1. Điều Dưỡng Hạng II

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG

THEO TIÊU CHUẨN CHỨC DANH NGHỀ NGHIỆP
ĐIỀU DƯỠNG HẠNG II
(Ban hành theo Quyết định số 2598/QĐ-BYT ngày 21/6/2019 của Bộ Y tế)
1
MỤC LỤC
Chuyên đề NỘI DUNG Trang

Phần I
KIẾN THỨC VỀ CHÍNH TRỊ, QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC
VÀ CÁC KỸ NĂNG CHUNG
1 Quản lý nhà nước trong xu thế hội nhập và phát triển 4
2 Quản lý nguồn nhân lực sự nghiệp y tế trước những thách thức mới 20
3 Chính phủ điện tử và hệ thống thông tin bệnh viện 43
4 Kỹ năng tạo động lực làm việc và xử lý xung đột 61
5 Kỹ năng quản lý sự thay đổi 86
Chuyên đề báo cáo: Những thách thức trong quản lý nhà nước
6 103
về dịch vụ công lĩnh vực y tế
PHẦN II
KIẾN THỨC, KỸ NĂNG NGHỀ NGHIỆP CHUYÊN NGÀNH
VÀ ĐẠO ĐỨC NGHỀ NGHIỆP
1 Quản lý điều dưỡng 106
2 Quản lý Công tác đào tạo liên tục cho điều dưỡng 136
3 Đặc điểm tài chính y tế và bảo hiểm y tế Việt Nam 157
4 An toàn người bệnh 215
Các phương pháp tiếp cận cải tiến chất lượng bệnh viện theo
5 270
hướng hội nhập (Tiêu chuẩn JCI), 5S, Lean, six sigma, Iso
6 Xây dựng hướng dẫn thực hành chăm sóc dựa vào bằng chứng 322
7 Giám sát tuân thủ thực hành Kiểm soát nhiễm khuẩn 334
Tổ chức đào tạo truyền thông, tư vấn giáo dục sức khỏe cho
8 350
điều dưỡng
Kiểm soát yếu tố nguy cơ và phòng chống thảm họa trong một
9 372
số tình huống đặc biệt tại cơ sở y tế
10 Huy động, quản lý nhân lực, trang thiết bị chăm sóc 387
11 Các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe - hội nhập 409
12 Tổng quan về đạo đức và đạo đức nghề nghiệp điều dưỡng 434
13 Văn hóa ứng xử trong một số tình huống đặc biệt 477
2
Phần I
KIẾN THỨC VỀ CHÍNH TRỊ, QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC
VÀ CÁC KỸ NĂNG CHUNG
3
CHUYÊN ĐỀ 1
QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC
TRONG XU THẾ HỘI NHẬP VÀ PHÁT TRIỂN
THỜI LƯỢNG HỌC TẬP

Tổng số tiết: 8 tiết, trong đó:
Lý thuyết: 4 tiết
Thảo luận, thực hành: 4 tiết
MỤC TIÊU
Sau khi học xong chuyên đề, học viên cần đạt:
1. Hiểu được nội hàm của các khái niệm quản lý nhà nước và quản lý hành chính
nhà nước.
2. Nắm vững các nguyên tắc cơ bản của quản lý nhà nước ở Việt Nam
3. Nắm được các phương pháp, phương tiện quản lý nhà nước.
4. Nhận thức được những thách thức và những nội dung quản lý nhà nước trong
trong bối cảnh toàn cầu hóa hội nhập và phát triển của Việt Nam.
5. Nhận thức được bản chất, sự tất yếu và xu hướng cải cách hành chính.
6. Có khả năng đánh giá, rút ra các bài học kinh nghiệm để vận dụng vào thực tiễn
nhằm nâng cao chất lượng hoạt động của cơ quan, đơn vị.
NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ
I. ĐẶC ĐIỂM VÀ NGUYÊN TẮC CƠ BẢN CỦA QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC
1.1. Khái niệm
Quản lý nhà nước là một dạng quản lý xã hội đặc biệt, xuất hiện và tồn tại
cùng với sự xuất hiện và tồn tại của nhà nước. Đó chính là hoạt động quản lý gắn
liền với hệ thống các cơ quan thực thi quyền lực nhà nước - bộ phận quan trọng
của quyền lực chính trị trong xã hội, có tính chất cưỡng chế đơn phương đối với
xã hội.
Quản lý nhà nước được hiểu trước hết là hoạt động của các cơ quan nhà
nước thực thi quyền lực nhà nước.
Về nguyên tắc, quyền lực nhà nước hiện nay ở mọi quốc gia trong quá trình
thực thi đều được chia thành ba bộ phận cơ bản là: quyền lập pháp, quyền hành
pháp và quyền tư pháp.
4
- Quyền lập pháp là quyền ban hành và sửa đổi Hiến pháp và luật, tức là
quyền xây dựng các quy tắc pháp lý cơ bản để điều chỉnh tất cả các mối quan hệ
xã hội theo định hướng thống nhất của nhà nước. Quyền lập pháp do cơ quan lập
pháp thực hiện.
- Quyền hành pháp là quyền thực thi pháp luật, tức là quyền chấp hành luật
và tổ chức quản lý các mặt của đời sống xã hội theo pháp luật. Quyền này do cơ
quan hành pháp thực hiện, bao gồm cơ quan hành pháp trung ương và hệ thống cơ
quan hành pháp ở địa phương.
- Quyền tư pháp là quyền bảo vệ pháp luật do cơ quan tư pháp (trước hết là
hệ thống Toà án) thực hiện.
Theo cơ chế đó, quyền lập pháp được trao cho một cơ quan duy nhất thực
hiện là Quốc hội. Quyền hành pháp được trao cho Chính phủ và bộ máy hành
chính địa phương thực hiện bao gồm quyền lập quy và điều hành hành chính.
Quyền tư pháp được trao cho hệ thống Viện kiểm sát và hệ thống Toà án nhân dân
các cấp thực hiện.
Như vậy, nói một cách chung nhất, quản lý nhà nước chính là hoạt động
thực thi quyền lực nhà nước do các cơ quan quản lý nhà nước tiến hành đối với tất
cả mọi cá nhân, trên tất cả các mặt của đời sống xã hội bằng cách sử dụng quyền
lực nhà nước có tính cưỡng, chế đơn phương nhằm mục tiêu phục vụ lợi ích chung
của cả cộng đồng, duy trì ổn định, an ninh trật tự và thúc đẩy xã hội phát triển theo
một định hướng thống nhất của nhà nước.
1.2. Đặc điểm quản lý nhà nước
Các đặc điểm chung của quản lý nhà nước như sau:
- Nhà nước quản lý toàn dân là nhà nước quản lý toàn bộ những người sống
và làm việc trên lãnh thổ quốc gia, bao gồm công dân và những người không phải
là công dân.
- Nhà nước quản lý toàn diện là nhà nước quản lý toàn bộ các lĩnh vực
của đời sống xã hội theo nguyên tắc kết hơp quản lý theo ngành với quản lý
theo lãnh thổ.
- Nhà nước quản lý toàn bộ các lĩnh vực đời sống xã hội có nghĩa là các cơ
quan quản lý điều chỉnh mọi khía cạnh hoạt động của xã hội trên cơ sở pháp luật
quy định.
5
- Nhà nước quản lý bằng pháp luật là nhà nước lấy pháp luật làm công cụ
xử lý các hành vi vi phạm pháp luật theo luật định một cách nghiêm minh.
Quản lý nhà nước ở nước ta có các đặc điểm cơ bản sau đây:
- Quản lý nhà nước mang tính quyền lực (mang tính bắt buộc thực hiện),
đặc biệt là tính tổ chức rất cao;
- Pháp luật là phương tiện chủ yếu để Nhà nước quản lý xã hội;
- Quản lý nhà nước có mục tiêu chiến lược, chương trình, kế hoạch để thực
hiện mục tiêu;
- Quản lý nhà nước theo nguyên tắc tập trung dân chủ;
- Quản lý nhà nước không có sự tách biệt tuyệt đối giữa chủ thể quản lý và
khách thể quản lý. Nhà nước có thể trao quyền lực cho cá nhân, tổ chức xã hội
thay mặt Nhà nước thực hiện chức năng quản lý nhà nước;
- Quản lý nhà nước bảo đảm tính liên tục và ổn định trong tổ chức
1.3. Các nguyên tắc cơ bản
a. Nguyên tắc Đảng lãnh đạo
Hoạt động quản lý nhà nước luôn nằm dưới sự lãnh đạo của đảng cầm
quyền. Đảng cầm quyền lãnh đạo nhà nước là để hoạt động của bộ máy nhà nước
đi đúng đường lối, chủ trương của Đảng, phục vụ cho mục tiêu hiện thực hóa
đường lối chính trị của đảng cầm quyền trong xã hội. Do đó, sự lãnh đạo của đảng
cầm quyền đối với hoạt động quản lý nhà nước là tất yếu.
Ở Việt Nam, hoạt động quản lý nhà nước nằm dưới sự lãnh đạo trực tiếp và
toàn diện của Đảng Cộng sản Việt Nam. Điều 4 Hiến pháp sửa đổi năm 2013 quy
định: Đảng Cộng sản Việt Nam là lực lượng lãnh đạo Nhà nước và xã hội. Đảng
thực hiện quyền lãnh đạo của mình đối với nhà nước thông qua các hoạt động cơ
bản sau:
Đảng đề ra đường lối, chủ trương và định hướng lớn sự phát triển xã hội.
Nhà nước có chức năng thể chế hoá đường lối, quan điểm của Đảng thành các quy
định pháp luật trong Hiến pháp và các quy định pháp luật khác
Đảng lãnh đạo nhà nước thông qua đội ngũ đảng viên của mình trong bộ
máy nhà nước, trước hết là đội ngũ đảng viên giữ cương vị lãnh đạo trong bộ máy
nhà nước. Để đưa đảng viên vào bộ máy nhà nước, Đảng định hướng cho quá trình
tổ chức, xây dựng nhân sự nhà nước, nhất là nhân sự cao cấp; đồng thời, Đảng
6
phát hiện, đào tạo, bồi dưỡng những người có phẩm chất, năng lực và giới thiệu
vào đảm nhận các chức vụ trong bộ máy nhà nước thông qua con đường bầu cử
dân chủ;
Đảng kiểm tra hoạt động của các cơ quan nhà nước trong việc thực hiện
đường lối, chủ trương của Đảng;
Các cán bộ, đảng viên và các tổ chức Đảng gương mẫu trong việc thực hiện
đường lối, chủ trương của Đảng.
Nguyên tắc này một mặt đòi hỏi trong tổ chức và hoạt động quản lý nhà
nước phải thừa nhận và chịu sự lãnh đạo của Đảng, luôn đề cao vai trò lãnh đạo
của Đảng. Mặt khác, cần phải tránh việc Đảng bao biện, làm thay nhà nước, can
thiệp quá sâu vào các hoạt động quản lý của nhà nước làm mất đi tính tích cực,
chủ động và sáng tạo của nhà nước trong quá trình quản lý của mình. Hoạt động
của nhà nước nằm dưới sự lãnh đạo của Đảng nhưng có tính độc lập tương đối, với
các công cụ và phương thức quản lý riêng của mình.
b. Nguyên tắc pháp quyền
Nguyên tắc pháp quyền trong quản lý nhà nước là việc xác lập vai trò tối
cao của pháp luật; là việc tiến hành các hoạt động quản lý nhà nước băng pháp luật
và theo pháp luật, lấy pháp luật làm căn cứ để tiến hành hoạt động công vụ.
Thực hiện nguyên tắc pháp quyền đòi hỏi các cơ quan trong bộ máy nhà
nước phải được thành lập theo các quy định của pháp luật và hoạt động trong
khuôn khổ, đúng trình tự được pháp luật quy định. Những quyết định quản lý nhà
nước do các cơ quan nhà nước ban hành không được trái với nội dung và mục đích
của luật, không vượt quá giới hạn và quy định của pháp luật.
Ở Việt Nam, Nhà nước được tổ chức và hoạt động theo Hiến pháp và pháp
luật, quản lý xã hội bằng Hiến pháp và pháp luật.
c. Nguyên tắc phục vụ
Nhà nước với tư cách là bộ máy được nhân dân trao quyền để thực hiện
quản lý trong xã hội, do đó phải hoạt động phục vụ xã hội và chịu sự giám sát của
nhân dân. Hoạt động của các cơ quan trong hệ thống bộ máy nhà nước phải hướng
tới bảo vệ quyền dân chủ và phục vụ cho những nhu cầu, lợi ích hợp pháp của
công dân và tổ chức trong xã hội. Điều đó càng thể hiện rõ nét trong quan điểm
xây dựng nhà nước của nhân dân, do nhân dân và vì nhân dân.
7
Các cán bộ, công chức, viên chức mặc dù nắm quyền lực cưỡng chế của nhà
nước trong tay nhưng phải trở thành những người phục vụ cho lợi ích của công dân
và xã hội, trở thành công bộc của dân. Nhà nước phải công khai và có cam kết về
chất lượng các dịch vụ mà mình cung cấp cho xã hội để nhân dân có thể giám sát.
Nhà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là nhà nước pháp quyền xã
hội chủ nghĩa của Nhân dân, do Nhân dân, vì Nhân dân. Các cơ quan nhà nước,
cán bộ, công chức, viên chức phải tôn trọng Nhân dân tận tụy phục vụ Nhân dân,
liên hệ chặt chẽ với Nhân dân, lắng nghe ý kiến và chịu sử giám sát của Nhân dân;
kiên quyết đấu tranh chống tham những, lãng phí và mọi biểu hiện quan liêu, hách
dịch, cửa quyền.
d. Nguyên tắc hiệu lực, hiệu quả
Hiệu lực của hoạt động quản lý nhà nước thể hiện ở mức độ hoàn thành các
nhiệm vụ của bộ máy nhà nước trong quá trình quản lý xã hội.
Hiệu quả của hoạt động quản lý nhà nước phản ánh mối tương quan giữa
kết quả của hoạt động so với chi phí bỏ ra để đạt kết quả đó.
Hoạt động quản lý nhà nước không chỉ hướng tới hiệu lực cao nhất, hoàn
thành các chức năng, nhiệm vụ duy trì trật tự xã hội và thúc đẩy xã hội phát triển;
mà còn phải hướng tới giảm chi phí, nâng cao chất lượng hoạt động.
II. PHƯƠNG TIỆN, PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC
2.1. Phương tiện quản lý nhà nước
Nhà nước thực hiện quản lý xã hội bằng nhiều phương tiện khác như chính
sách, kế hoạch, giáo dục tư tưởng, đạo đức,...Trong đó, pháp luật là được xem là
phương tiện quan trọng nhất.
Nhờ có pháp luật, nhà nước phát huy được quyền lực của mình và kiểm tra,
kiểm soát được các hoạt động của mọi cá nhân, tổ chức, cơ quan trong phạm vi
lãnh thổ của mình .
Với những đặc điểm riêng của mình, luật pháp có khả năng triển khai những
chủ trương, chính sách của nhà nước một cách nhanh nhất, đồng bộ và có hiệu quả
nhất trên quy mô rộng lớn nhất. Cũng nhờ có luật pháp, quốc gia có cơ sở để phát
huy quyền lực của mình và kiểm soát các hoạt động của các tổ chức, các cơ quan,
các viên chức nhà nước và mọi công dân.
Ở Việt Nam, Nhà nước được tổ chức và hoạt động theo Hiến pháp và pháp
8
luật, quản lý xã hội bằng Hiến pháp và pháp luật, thực hiện nguyên tắc tập trung
dân chủ.
2.2. Phương pháp quản lý nhà nước
Các cơ quan nhà nước, trong tổ chức và hoạt động của mình sử dụng rất
nhiều phương pháp quản lý. Các phương pháp có thể phân thành 2 nhóm lớn:
a. Nhóm phương pháp quản lý chung, bao gồm:
+ Phương pháp kế hoạch hóa
Các cơ quan nhà nước sử dụng phương pháp này để xây dựng chiến lược
phát triển kinh tế - xã hội, lập quy hoạch, dự báo xu thế phát triển, đặt chương
trình, mục tiêu, xây dựng kế hoạch...
+ Phương pháp thống kê
Dùng phương pháp này để thu thập số liệu, khảo sát, phân tích, tổng hợp
tình hình và nguyên nhân của các hiện tượng quản lý, làm căn cứ cho việc ra quyết
định quản lý hành chính nhà nước.
+ Phương pháp tâm lý - xã hội
Phương pháp này nhằm tác động vào tâm tư, tình cảm của người lao động,
tạo cho họ không khí phấn khởi, tạo động cơ làm việc, giải quyết những khó khăn,
vướng mắc trong công việc.
+ Phương pháp sinh lý học
Bố trí nơi làm việc phù hợp với sinh lý của con người, tạo ra sự thoải mái
trong khi làm việc và tiết kiệm các thao tác không cần thiết nhằm nâng cao năng
xuất lao động, như bố trí phòng làm việc, vị trí ngồi, vị trí để điện thoại, tài liệu,
màu sắc, ánh sáng trong phòng làm việc...
b. Nhóm phương pháp đặc thù
+ Phương pháp giáo dục
Phương pháp giáo dục là cách thức tác động vào nhận thức của con người
trong tổ chức, nhằm nâng cao tính tự giác và khả năng lao động của họ trong việc
thực hiện nhiệm vụ.
Các phương pháp giáo dục dựa trên cơ sở vận dụng các quy luật nhận thức
của con người. Đặc trưng của các phương pháp này là tính thuyết phục, tức là giúp
cho con người phân biệt được phải - trái, đúng - sai, lợi - hại, đẹp - xấu, thiện - ác.
Trên cơ sở nhận thức đúng, họ sẽ hành động đúng, hành động có lương tâm, có
9
trách nhiệm đối với công việc.
+ Phương pháp tổ chức
Phương pháp tổ chức là cách thức tác động lên con người thông qua mối
quan hệ tổ chức nhằm đưa con người vào khuôn khổ, kỷ luật, kỷ cương của tổ
chức. Phương pháp này được áp dụng thông qua hai hướng.
Một là, các cơ quan nhà nước thành lập các tổ chức hoặc cho phép thành lập
các tổ chức và kiểm soát hoạt động của các tổ chức này.
Hai là, trong từng cơ quan nhà nước phải xây dựng nội quy, quy chế, quy
trình hoạt động của cơ quan, bộ phận, cá nhân và kiểm tra, xử lý kết quả thực hiện
một cách dân chủ, công bằng.
+ Phương pháp kinh tế
Phương pháp kinh tế là cách thức tác động vào đối tượng quản lý thông qua
các lợi ích kinh tế, để cho đối tượng quản lý tự lựa chọn phương án hoạt động có
hiệu quả nhất trong phạm vi hoạt động của họ.
Tác động thông qua lợi ích kinh tế chính là tạo ra động lực thúc đẩy con
người tích cực làm việc. Thực chất của các phương pháp kinh tế là đặt mỗi người,
mỗi bộ phận vào những điều kiện kinh tế để họ có khả năng kết họp đúng đắn lợi
ích của minh với lợỉ ích của tổ chức, cho phép mỗi người lựa chọn con đường có
hiệu quả nhất để thực hiện nhiệm vụ của mình.
Áp dụng phương pháp kinh tế thông qua sử dụng các đòn bẩy kinh tế như:
tiền lương, tiền thưởng, phụ cấp, giá cả, thuế,...
+ Phương pháp hành chính
Phương pháp hành chính là cách thức tác động trực tiếp của các chủ thể nhà
nước lên đối tượng quản lý bằng các quyết định hành chính mang tính bắt buộc.
Phương pháp này dựa trên mối quan hệ quyền lực - phục tùng, tức mối quan hệ
quyền hành trong tổ chức.
Vai trò của phương pháp hành chính trong quản lý rất to lớn, nó xác lập trật tự
kỷ cương làm việc trong hành chính nhà nước, kết nối các phương pháp quản lý khác
và giải quyết các vấn đề đặt ra trong quản lý hành chính nhà nước rất nhanh chóng.
Không có phương pháp hành chính thì không thể quản lý hệ thống có hiệu lực.
III. NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC TRONG XU THẾ HỘI NHẬP VÀ
PHÁT TRIỂN
10
3.1. Hoạch định chính sách công
Chính sách công do Nhà nước ban hành là một trong những công cụ cơ bản
được Nhà nước sử dụng để thực hiện chức năng, nhiệm vụ quản lý của mình.
Chính sách công ở Việt Nam là sự cụ thể hóa đường lối, chiến lược và các
định hướng lớn của Đảng Cộng sản Việt Nam, thường được thể chế hóa thành các
văn bản quy phạm pháp luật nhằm tạo căn cứ pháp lý cho việc thi hành.
Hoạch định chính sách được coi như là bước khởi đầu trong chu trình chính
sách. Đây là bước đặc biệt quan trọng. Hoạch định chính sách đúng đắn, khoa học sẽ
xây dựng được chính sách tốt, là tiền đề để chính sách đó đi vào cuộc sống và mang
lại hiệu quả cao. Ngược lại, hoạch định sai cho ra đời chính sách không phù hợp với
thực tế, thiếu tính khả thi sẽ mang lại hậu quả không mong muốn trong quá trình
quản lý. Những tổn hại này không chỉ tạm thời, cục bộ, mà nó ảnh hưởng lâu dài, liên
quan tới nhiều lĩnh vực, ngành nghề khác nhau.
3.2. Ban hành pháp luật
Pháp luật là công cụ để Nhà nước quản lý xã hội. Pháp luật chính là hệ
thống các văn bản quy phạm pháp luật do Nhà nước ban hành:
Văn bản quy phạm pháp luật là văn bản chứa đựng các quy tắc xử sự chung,
do nhà nước ban hành nhằm điều chỉnh các quan hệ xã hội và được Nhà nước đảm
bảo thực hiện bằng các biện pháp cưỡng chế Nhà nước..
Theo Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật, năm 2015, hệ thống văn
bản quy phạm pháp luật của Việt Nam bao gồm:
- Hiến pháp;
- Bộ luật, luật, nghị quyết của Quốc hội;
- Pháp lệnh, nghị quyết của Ủy ban thường vụ Quốc hội;
- Lệnh, quyết định của Chủ tịch nước;
- Nghị định của Chính phủ;
- Quyết định của Thủ tướng Chính phủ;
- Nghị quyết của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao;
- Thông tư của Chánh án Tòa án nhân dân tối cao; của Viện trưởng Viện
kiểm sát nhân dân tối cao;
- Thông tư của Bộ trưởng; quyết định của Tổng Kiểm toán nhà nước…
- Nghị quyết của Hội đồng nhân dân các cấp
11
- Quyết định của Ủy ban nhân dân các cấp.
3.3. Tổ chức thực hiện pháp luật
Để quản lý xã hội bằng pháp luật và pháp luật có vị trí thượng tôn, việc tổ chức
thực hiện pháp luật là một yếu tố rất quan trọng. Một mặt, Nhà nước có trách nhiệm
tổ chức thực hiện pháp luật một cách có hiệu quả, hiệu lực nhất, mặt khác, bản thân
Nhà nước cũng phải tuyệt đối tuân thủ các quy định của pháp luật.
Các yêu cầu đặt ra đối với việc tổ chức thực hiện pháp luật:
- Thực hiện pháp luật phải đạt được các mục tiêu. Trong hoạt động xây
dựng pháp luật, bất kỳ một văn bản quy phạm pháp luật nào được ban hành đều
nhằm tới những mục tiêu nhất định. Đây là tiêu chí cơ bản nhất để đánh giá việc
thực hiện pháp luật, vì nếu không đạt được những mục tiêu chính sách đặt ra thì
các quy phạm pháp luật cũng không có giá trị thực tế. Việc ban hành các văn bản
quy phạm pháp luật nhưng không đạt được những mục tiêu đã định sẽ làm giảm
tính nghiêm minh của hệ thống pháp luật, và có thể dẫn tới việc làm giảm ý thức
tuân thủ pháp luật của người dân, vốn là một trong những yếu tố cản trở lớn nhất
đối với hiệu quả tổ chức thực hiện pháp luật.
- Chi phí thực hiện pháp luật phải hợp lý. Việc xem xét đến yếu tố chi phí có
ý nghĩa rất lớn đối với quá trình thực hiện pháp luật. Điều này, hướng tới việc đạt
được hiệu quả, hiệu lực của pháp luật gắn với chi phí bỏ ra phải ở mức hợp lý.
- Thực hiện pháp luật phải đảm bảo tôn trọng quyền con người. Trong Nhà
nước pháp quyền, việc xây dựng pháp luật cũng như thực hiện pháp luật đều phải
đảm bảo nguyên tắc tôn trọng quyền con người. Các biện pháp tổ chức thực hiện
pháp luật phải đáp ứng những nguyên tắc cơ bản của quyền con người. Đó chính
là việc bảo đảm quyền tự do, dân chủ của công dân; bảo đảm quyền được xét xử
theo pháp luật và quyền được đối xử công bằng…
- Tổ chức thực hiện pháp luật phải phù hợp với các quy định của hệ thống
pháp luật. Việc tổ chức thực hiện pháp luật phải nằm trong khuôn khổ pháp luật
nhất định và phải có tính thống nhất với tổng thể hệ thống pháp luật. Tổ chức thực
hiện pháp luật trong Nhà nước phảp quyền không được tuỳ tiện hoặc ngẫu nhiên,
mà phải tuân theo các tiêu chuẩn đã định.
- Thực hiện pháp luật phải đảm bảo sự công bằng, bình đẳng, nhất quán và
nghiêm minh. Chỉ có một hệ thống pháp luật cho tất cả thảnh viên trong xã hội,
12
không phân biệt người giàu hay người nghèo, nam hay nữ, sang hay hèn, người
lãnh đạo quốc gia hay người dân thường...
Mặt khác, pháp luật là chuẩn mực cao nhất và không thể bị lấn át bởi bất kỳ
chuẩn mực nào khác trong việc chi phối hành vi xã hội của công dân.
Đảm bảo sự công bằng, bình đẳng, nhất quán và nghiêm minh trong việc tổ
chức thực hiện pháp luật là yếu tố hết sức cần thiết để bảo đảm ý thức tuân thủ pháp
luật của người dân. Điều này là một trong những điều kiện cần thiết để xây dựng
Nhà nước pháp quyền cũng như đảm bảo sự phát triển của một quốc gia.
- Thực hiện pháp luật phải đảm bảo sự công khai, minh bạch. Yêu cầu công
khai, minh bạch đươc hiểủ giản dị là sự rõ ràng, rành mạch, ái cũng có thể tiếp cận,
ai cũng có thể hiểu. Trong việc tổ chức thực hiện pháp luật, công khai, minh bạch
được thể hiện thông qua việc công khai, minh bạch chính sách, pháp luật cũng như
cách thức tổ chức thực hiện chính sách pháp luật trừ những nội dung thuộc bí mật
nhà nước và những nội dung khác theo quy định của pháp luật.
- Đảm bảo sự độc lập của cơ quan tư pháp. Sự độc lập của cơ quan tư pháp
là điều kiện cần thiết để các chủ thể trong xã hội có thể tiếp cận được với công lý,
đảm bảo sự nghiêm minh của pháp luật. Các hành vi lạm qụyền hoặc vi phạm các
quyền tự do cơ bản của công dân có thể bị khởi kiện và được xem xét theo những
thủ tục độc lập, rõ ràng và công minh sẽ là cơ sở cho việc làm tăng niềm tin của
người dân vào hệ thống pháp luật nói chung và việc thực hiện pháp luật nói riêng.
Đây có thể nói là một trong những yếu tố cơ bản nhất làm tăng ý thức tuân thủ
pháp luật của các chủ thể trong xã hội, là cơ sở cho việc thực hiện pháp luật có
hiệu quả.
3.4. Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm pháp luật
a. Thanh tra
Về Mục đích, Điều 2 của Luật Thanh tra năm 2010 quy định về mục đích
thanh tra như sau: "mục đích thanh tra nhằm phát hiện những sơ hở trong cơ chế
quản lý, chính sách, pháp luật để kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền
các biện pháp khắc phục; phòng ngừa, phát hiện và xử lý các hành vi vi phạm
pháp luật; giúp cơ quan, tổ chức, cá nhân thực hiện đúng quy định của pháp luật;
phát huy nhân tố tích cực; góp phần nâng cao hiệu lực, hiệu quả quản lý nhà nước;
bảo vệ lợi ích của nhà nước, quyền và lợi ích hợp pháp của cơ quan, tổ chức, cá
13
nhân".
Cơ quan thực hiện chức năng thanh tra
- Cơ quan thanh tra nhà nước, bao gồm:
+ Thanh tra Chính phủ;
+ Thanh tra bộ, cơ quan ngang bộ (sau đây gọi chung là Thanh tra bộ);
+ Thanh tra tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi chung là
Thanh tra tỉnh);
+ Thanh tra sở;
+ Thanh tra huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là
Thanh tra huyện).
- Cơ quan được giao thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành. Đó là các
cơ quan Nhà nước trong quá trình hoạt động có chức năng thanh tra trong lĩnh vực
mà mình được phân cấp quản lý. Ví dụ: Cục Quản lý dược; Cục Quản lý khám,
chữa bệnh; Cục Quản lý môi trường y tế; Cục Y tế dự phòng; Cục An toàn vệ sinh
thực phẩm…
Nguyên tắc hoạt động thanh tra
- Tuân theo pháp luật; bảo đảm chính xác, khách quan, trung thực, công
khai, dân chủ, kịp thời.
- Không trùng lặp về phạm vi, đối tượng, nội dung, thời gian thanh tra giữa
các cơ quan thực hiện chức năng thanh tra; không làm cản trở hoạt động bình
thường của cơ quan, tổ chức, cá nhân là đối tượng thanh tra.
b. Kiểm tra
Hiểu một cách chung nhất, kiểm tra là loại hoạt động mà chủ thể kiểm tra
tiến hành xem xét tình hình thực tế của đối tượng kiểm tra để đưa ra những đánh
giá, nhận xét, kiến nghị, xử lý.
Chủ thể kiểm tra. Chủ thể tiến hành hoạt động kiểm tra đa dạng. Chủ thể
tiến hành kiểm trà có thể là Nhà nước hoặc cũng có thể là một tổ chức chính trị, tổ
chức chính trị-xã hội đối với các thành viên của mình (Đảng, Công đoàn, Mặt trận,
Đoàn thanh niên, Hội phụ nữ...); hoạt động kiểm tra trong nội bộ một doanh
nghiệp: Kiểm tra của Giám đốc đối vơi các phòng ban, kiểm tra của quản đốc đối
với người lao động.
Đối tượng kiểm tra. Do chủ thể thực hiện việc kiểm vừa đa dạng nên đối
14
tượng của kiểm tra cũng là đa dạng. Tùy theo thẩm quyền của chủ thể thực hiện
hoạt động kiểm tra, đối tượng kiểm tra có thể là Đảng viên, tổ chức đảng; công
chức, cơ quan - tổ chức cấp dựới trong hệ thống cơ quan nhà nước; người lao
động, phòng - ban trong doanh nghiệp.
- Những mục tiêu mà hoạt động kiểm tra hướng tới là:
+ Theo dõi để cho hoạt động của tổ chức phù hợp với chức năng, nhiệm vụ
và sự phân công giữa các đơn vị;
+ Quan sát để đảm bảo rằng nhiệm vụ được giao có đủ điều kiện thực hiện,
phù họp với thực tế. Hướng dẫn và điều chỉnh kịp thời để đảm bảo hiệu suất công
việc của từng đơn vị:
+ Kiểm tra kết quả cuối cùng, đánh giá hiệu quả thực tế của các hoạt động
theo kế hoạch đặt ra.
Trong quản lý nhà nước, kiểm tra có mục đích là tìm kiếm động cơ, nguyên
nhân cán bộ làm tốt (hay không làm tốt) nhiệm vụ được giao; chỉ ra những yếu
kém bất cập trong quản lý, nguyên nhân của chúng nhằm đưa ra những biện pháp
khắc phục; Phát hiện kịp thời các vi phạm pháp luật, nguyên nhân, điều kiện đẫn
đến những vi phạm pháp luật để có những biện pháp xử lý kịp thời, xây dựng
những biện pháp phòng ngừa.
- Ý nghĩa của kiểm tra:
+ Kiểm tra là một trong những chức năng của quản lý nói chung, quản lý
nhà nước nói riêng;
+ Kiểm tra góp phần nâng cao hiệu lực hiệu quả của quản lý nhà nước;
+ Kiểm tra là một trong những phướng thức bảo đảm pháp chế XHCN, kỷ
luật trong quản lý nhà nước;
+ Kiểm tra góp phần phòng ngừa, ngăn chặn, phát hiện, xử lý những hành vi
vi phạm pháp luật;
- Các yêu cầu đối với kiểm tra
+ Tính chính xác;
+ Tính khách quan;
+ Tính công khai.
- Phân loại các hoạt động kiểm tra
Có nhiều cách phân loại hoạt động kiểm tra, dựa trên những tiêu chí phân
15
loại cụ thể:
+ Dựa vào chủ thể tiến hành kiểm tra, kiểm tra gồm có: Kiểm tra đảng (do
cơ quan ủy ban Kiểm tra đảng các cấp); Kiểm tra hành chính (đo người có thẩm
quyền kiểm tra hành chính tiến hành);
+ Dựa vào thời gian tiến hành kiểm tra: Kiểm tra theo kế hoạch; Kiểm tra
đột xuất.
+ Dựa vào phạm vi kiểm tra: Kiểm toa toàn diện; Kiểm tra trong một phạm
vi cụ thể.
- Phân biệt thanh tra với kiểm tra
+ Một là về chủ thể tiến hành: Giữa kiểm tra và thanh tra có một mảng giao
thoa về chủ thể, đó là Nhà nước. Nhà nước tiến hành cả hoạt động thanh tra và
kiểm tra. Tuy nhiên, chủ thể của kiểm tra rộng hơn của thanh tra rất nhiều. Trong
khi chủ thể tiến hành thanh tra phải là Nhà nước, thì chủ thể tiến hành kiểm tra có
thể là Nhà nước hoặc có thể là chủ thể phi nhà nước, chẳng hạn như hoạt động
kiểm tra của một tổ chức chính trị, tổ chức chính trị- xã hội (Đảng, Công đoàn,
Mặt trận, Đoàn thanh niên...), hay như hoạt động kiểm tra trong nội bộ một doanh
nghiệp.
+ Hai là về mục đích thực hiện: Mục đích của thanh tra bao giờ cũng rộng hơn,
sâu hơn đối với các hoạt động kiểm tra. Đặc biệt, đối với các cuộc thanh tra để giải
quyết khiếu nại, tố cáo thì sự khác biệt về mục đích, ý nghĩa giữa hoạt động thanh tra
và kiểm tra càng rõ hơn nhiều, bởi: thông thường khiếu nại, tố cáo phản ánh sự bức
xúc, bất bình của nhân dân trước những việc mà nhân dân cho là quyền và lợi ích hợp
pháp của mình bị vi phạm cho nên mục đích của hoạt động thanh tra không còn chỉ là
xem xét, đánh giá một cách bình thường nữa.
+ Ba là về phương pháp tiến hành: Với mục đích rõ ràng hơn, rộng hơn, khi
tiến hành thanh tra, Đoàn thanh tra cũng áp dụng những biện pháp nghiệp vụ sâu
hơn, đi vào thực chất đến tận cùng của vấn đề như: xác minh, thu thập chứng cứ,
đối thoại, chất vấn, giám định...
Đặc biệt, quá trình thanh tra các Đoàn thanh tra còn có thể áp dụng những
biện pháp cần thiết để phục vụ thanh tra theo quy định của pháp luật về thanh tra
để tác động lên đối tượng bị quản lý.
+ Bốn là về trình độ nghiệp vụ: Hoạt động thanh tra đòi hỏi thanh tra viên
16
phải có nghiệp vụ giỏi, am hiểu về kinh tế - xã hội, có khả năng chuyên sâu vào
lĩnh vực thanh tra hướng đến. Do nội dung hoạt động kiểm tra ít phức tạp hơn
thanh tra và chủ thể của kiểm tra bao gồm lực lượng rộng lớn có tính quần chúng
phổ biến nên nói chung, trình độ nghiệp vụ kiểm tra không nhất thiết đòi hỏi như
nghiệp vụ thanh tra.
+ Năm là về phạm vi hoạt động: Phạm vi hoạt động kiểm tra thường theo bề
rộng, diễn ra liên tục, ở khắp nơi với nhiều hình thức phong phú, mang tính quần
chúng. Phạm vi hoạt động thanh tra thường hẹp hơn hoạt động kiểm tra.
+ Sáu là về thời gian tiến hành: Trong hoạt động thanh tra thường có nhiều
vấn đề phải xác minh, đối chiếu rất công phu, nhiều mối quan hệ cần được làm rõ,
cho nên phải sử dụng thời gian nhiều hơn so với kiểm tra.
Thanh tra và kiểm tra tuy có sự phân biệt nhưng chỉ là tương đối. Khi tiến
hành cuộc thanh tra, thường phải tiến hành nhiều thao tác nghiệp vụ đó thực chất
là kiểm tra. Ngược lại, đôi khi tiến hành kiểm tra để làm rõ vụ việc, lại lựa chọn
được nội dung thanh tra. Kiểm tra và thanh tra là hai khái niệm khác nhau nhưng
có liên hệ qua lại, gắn bó. Do vậy, khi nói đến một khái niệm người ta thường
nhắc đến cả cặp với tên gọi là thanh tra, kiểm tra hay kiểm tra, thanh tra.
c. Xử lý vi phạm pháp luật
Vi phạm pháp luật là hành vi không làm đúng với những quy định trong các
quy phạm pháp luật, gây tổn hại cho xã hội của các chủ thể pháp luật. Nói cách
khác, vi phạm pháp luật là hành vi (hành động hoặc không hành động) trái pháp
luật và có lỗi do chủ thể có năng lực trách nhiệm pháp lý thực hiện, xâm hại tới
các quan hệ xã hội được pháp luật xã hội chủ nghĩa bảo vệ.
Vi phạm pháp luật là cơ sở để truy cứu trách nhiệm pháp lý. Trách nhiệm
pháp lý được hiểu là hậu quả bất lợi (sự phản ứng mang tính trừng phạt của nhà
nước) mà cá nhân, tổ chức phải gánh chịu khi không thực hiện đúng mệnh lệnh
của nhà nước đã quy định trong các quy phạm pháp luật. Trong đó có:
- Trách nhiệm hình sự: Được Tòa án áp dụng đối với những người có hành
vi phạm tội được quy định trong Bộ luật Hình sự, chế tài trách nhiệm hình sự là
nghiêm khắc nhất (đó là hình phạt: tù có thời hạn, tù chung thân hoặc tử hình,...).
- Trách nhiệm hành chính: chủ yếu do các cơ quan quản lý nhà nước hay
nhà chức trách có thẩm quyền áp dụng đối với các chủ thể có hành vi vi phạm
17
hành chính.
- Trách nhiệm dân sự: là loại trách nhiệm pháp lý do Tòa án áp dụng đối với
các chủ thể vi phạm dân sự.
- Trách nhiệm kỷ luật: là loại trách nhiệm pháp lý áp dụng đối với chủ thể vi
phạm kỷ luật, do thủ trưởng các cơ quan, đơn vị tiến hành.
CÂU HỎI ÔN TẬP

Câu 1. Quản lý nhà nước là gì và những nguyên tắc của quản lý nhà nước ở Việt
Nam
Câu 2. Vì sao nhà nước phải quản lý xã hội bằng pháp luật? Những phương pháp
cơ bản được dùng để quả lý nhà nước ở Việt Nam hiện nay?
Câu 3. Những nội dung cơ bản của quản lý nhà nước ở Việt Nam trong xu thế hội
nhập hiện nay
Câu 4. Thanh tra, kiểm tra là gì? Phân biệt thanh tra với kiểm tra.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Đăng Dung (2008), Chỉnh phủ trong nhà nước pháp quyền, NXB. Đại
học Quốc gia Hà Nội.
2. Đinh Văn Mậu (2003), Quyền lực nhà nước và quyền công dân, NXĐ. Chính
trị quốc gia, Hà Nội
3. Vũ Đăng Minh (Chủ biên), Sổ tay về quản lý nhà nước và kỹ năng làm việc
dành cho cán bộ, công chức xã, phường, thị trấn, NXB. Chính trị Quốc gia Sự
thật
4. Quốc Hội (2010), Luật Thanh tra, Luật số: 56/2010/QH12
5. Quốc Hội (2013), Hiến pháp Nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam ban
hành ngày 28 tháng 11 năm 2013.
6. Quốc Hội (2015), Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật, sổ
80/2015/QH13 ngày 22 tháng 06 năm 2015
7. Quốc Hội (2015), Luật Tổ chức chỉnh quyền địa phương, sổ 77/2015/QH13
ngày 19 thảng 06 năm 2015.
8. Quốc Hội (2010), Luật Viên chức, số 58/2010/QH12 ngày 15 thảng 11 năm
9. Quốc Hội (2008), Luật Cán bộ, Công chức, sổ 22/2008/QH12 ban hành ngày
18
13 tháng 11 năm 2008.
10.Đào Trí Úc (2005), Xây dựng nhà nước pháp quyền XHCN Việt Nam, NXB
Chính trị quốc gia, Hà Nội
19
Chuyên đề 2
QUẢN LÝ NGUỒN NHÂN LỰC SỰ NGHIỆP Y TẾ
TRƯỚC NHỮNG THÁCH THỨC MỚI

MỤC TIÊU
1. Hiểu được tầm quan trọng và đặc trưng nguồn nhân lực hoạt động trong lĩnh
vực y tế;
2. Hiểu được nguyên tắc và nội dung cơ bản của quản lý nguồn nhân lực trong lĩnh
vực y tế;
3. Nhận thức được những thách thức về chất lượng, chế độ chính sách, đạo đức
nghề nghiệp, sự cạch tranh trên thị trường đang đặt ra đối với công tác quản lý
nhân lực trong ngành y tế hiên nay;
4. Nhận biết được những thay đổi trong quản lý nguồn nhân lực ngành y;
5. Nắm được những quy định cơ bản về chức danh nghề nghiệp điều dưỡng Hạng
II theo quy định của Nhà nước;
6. Trên cơ sở đó, học viên có thể tham mưu, tư vấn cho các nhà quản lý trong xây
dựng chính sách và thực hiện các hoạt động quản lý nguồn nhân lực nhằm cải
thiện hiệu quả hoạt động quản lý nguồn nhân lực trong cơ quan, đơn vị nơi học
viên đang công tác.
NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ
I. VAI TRÒ, ĐẶC ĐIỂM NGUỒN NHÂN LỰC SỰ NGHIỆP Y TẾ
1.1. Vai trò
Thực hiện chăm sóc sức khỏe cần nhiều nguồn lực khác nhau nhưng nhân
lực là nguồn lực quan trọng nhất trong các nguồn lực.
Nguồn nhân lực quyết định toàn bộ số lượng cũng như chất lượng các hoạt
động và dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Các cơ sở y tế, các nhà quản lý nếu không
chú ý đến quản lý và phát triển nhân lực đúng mức sẽ không thể hoàn thành được
20
nhiệm vụ của cơ sở mình, vì thế nhiệm vụ quản lý nhân lực cần được mọi cán bộ,
đặc biệt là các cán bộ quản lý có nhận thức đầy đủ và quan tâm đúng mức đến
công tác quản lý nhân lực.
Quản lý nhân lực chặt chẽ nhằm góp phần thực hiện công tác quy hoạch và
phát triển, bồi dưỡng cán bộ ngày càng hợp lý, góp phần đảm bảo số lượng, chất
lượng cán bộ, nâng cao chất lượng toàn diện mọi mặt công tác chăm sóc sức khỏe
nhân dân.
Mọi cá nhân, mọi cơ sở đều cần thực hiện quản lý nhân lực trong phạm vi
trách nhiệm của mình. Quản lý tốt nguồn nhân lực cũng có nghĩa là phải xây dựng
kế hoạch phát triển nhân lực hợp lý, xác định các loại hình cán bộ và tổ chức đào
tạo, triển khai và sử dụng đúng số lượng, đúng khả năng và trình độ ngành đào tạo
của cán bộ.
1.2. Đặc điểm
Nghề y là một nghề đặc biệt, cần được tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi
ngộ đặc biệt…”. Để đổi mới quản lý nhà nước về nguồn nhân lực y tế, cần có nhận
thức đúng về tính đặc thù của nguốn nhân lực y tế.
Thứ nhất, hoạt động của ngành y tế liên quan trực tiếp đến sức khỏe nhân
dân, tính mạng người bệnh và đòi hỏi nhiều lao động.
Nguồn nhân lực trong ngành y tế có vai trò quan trọng vì liên quan trực tiếp
đến tính mạng người bệnh, sức khỏe của nhân dân, chất lượng cuộc sống, chất
lượng nguồn nhân lực phục vụ công cuộc bảo vệ và xây dựng đất nước. Việc cung
ứng các dịch vụ y tế theo từng người bệnh về bản chất đòi hỏi sử dụng nhiều lao
động. Trong cung ứng mỗi dịch vụ y tế, ít nhất cần có sự tiếp xúc riêng trực tiếp
giữa nhân viên y tế và người bệnh. Trong những ca phức tạp có thể cần tới cả một
kíp (tập thể) với các thành phần khác nhau dành riêng cho việc chăm sóc cho một
người bệnh. Thậm chí có những ca đơn giản nhưng vẫn cần hàng loạt các dịch vụ
kỹ thuật, chuyên môn khác nhau phối hợp chăm sóc cho một người bệnh. Vì vậy,
bản chất của việc cung ứng dịch vụ y tế đòi hỏi một lực lượng nhân lực đủ lớn, và
bất chấp nguồn chi trả, tỷ lệ tương đối lớn ngân sách chăm sóc sức khỏe cần được
dành cho nhân lực y tế. Việc đầu tư cho nguồn nhân lực y tế rất có ý nghĩa về mặt
kinh tế và xã hội, và cũng như việc đầu tư vào lĩnh vực khác, khi đầu tư vào nhân
lực y tế cần bảo đảm rằng nguồn lực này được sử dụng hợp lý và tránh lãng phí.
21
Nhân lực trong ngành y tế thường phải làm việc với cường độ lớn (đội khi liên tục
24/24 giờ; nhất là ở các bệnh viện quá tải); môi trường làm việc độc hại (dịch
bệnh, truyền nhiễm, phóng xạ,…) Chính vì thế họ cần được đãi ngộ đặc biệt.
Thứ hai, giáo dục và đào tạo nhân lực y tế cần sự đầu tư lớn, sự phối hợp
chặt chẽ và có kế hoạch
Vì quy mô nhân lực y tế rất lớn, khoản đầu tư vào các cơ sở đào tạo nhân
lực y tế cũng phải rất lớn để duy trì quy mô và đáp ứng nhu cầu gia tăng theo dân
số. Thêm vào vấn đề quy mô đội ngũ nhân lực rất lớn, việc đào tạo cán bộ y tế và
đặc biệt là đội ngũ bác sỹ, cần một khoảng thời gian rất dài với sự kiểm tra giám
sát chặt chẽ và rất tốn kém. Ví dụ như một bác sỹ phải qua 6 năm đào tạo trên
giảng đường đại học mới có được kiến thức cơ bản và phải mất vài năm dưới sự
kèm cặp của các bác sỹ kinh nghiệm khác trong các cơ sở y tế mới có đủ năng lực
để hành nghề có hiệu quả. Với một số chuyên ngành/chuyên khoa thì thời gian đào
tạo và thực hành thậm chí còn lâu hơn. Các cơ sở đào tạo và giáo viên cần tính đến
không chỉ nhu cầu chăm sóc sức khỏe, phòng bệnh hiện nay, mà còn phải tính đến
xu hướng nhu cầu trong tương lai. Tuy nhiên, do sự tăng trưởng và già hóa dân số,
sự biến đổi về kinh tế và xã hội và sự xuất hiện của các bệnh mới và tái phát bệnh
cũ, nên nhu cầu chăm sóc sức khỏe về mặt quy mô và cơ cấu đang thay đổi nhanh
chóng. Để đáp ứng với những thay đổi nhanh chóng và cung cấp dịch vụ y tế,
trang thiết bị, thuốc và vật tư tiêu hao y tế phù hợp nhằm đáp ứng với nhu cầu
chăm sóc sức khỏe hiện nay và trong tương lai, đòi hỏi sự hợp tác, phối hợp và
xây dựng kế hoạch lâu dài trong và giữa hai ngành giáo dục và y tế.
Các phương pháp phòng và chữa bệnh cũng có tiến bộ nhanh chóng (ước
tính chu kỳ phân rã kiến thức về y tế - tức là thời gian để một nửa kiến thức trở
thành lạc hậu không dùng được nữa - là khoảng 5 năm).
Sự phát triển không ngừng của công nghệ và kỹ thuật trong y tế đòi hỏi các
cơ sở đào tạo phải thường xuyên cập nhật chương trình giảng dạy và những người
hành nghề y phải liên tục nâng cao kiến thức và kỹ năng của mình trong suốt đời
làm việc.
Thứ ba, nhân lực ngành y tế làm việc trong môi trường có nhiều rủi ro và
độc hại.
Tình hình sức khỏe và các can thiệp y tế luôn luôn chứa đựng nhiều rủi ro
22
và sự không chắc chắn. Bệnh nhân không thể biết gặp ai khám để được chữa trị tốt
nhất, hoặc không thể biết đâu là phương pháp chữa trị tốt nhất. Những người khám
bệnh cũng không thể chẩn đoán bệnh chính xác mọi lúc, hoặc biết chính xác mỗi
bệnh nhân sẽ phản ứng như thế nào đối với phương pháp điều trị. Mặc dù sự
không chắc chắn là không thể tránh được, các thầy thuốc hay lờ đi tầm quan trọng
của nó. Cách mà các thầy thuốc phản ứng lại với sự không chắc chắn trong chẩn
đoán và điều trị, và những chất vấn của người bệnh và thân nhân về cách hành
nghề có thể có tác động xấu tới những quá trình ra quyết định phức tạp này, dẫn
đến chỉ định quá nhiều dịch vụ chẩn đoán nhằm giảm đến mức tối thiểu mọi sự
không chắc chắn. Bản chất không chắc chắn nói trên đòi hỏi tăng các cơ hội chia
sẻ kinh nghiệm lâm sàng, nhưng cũng đòi hỏi giám sát và điều tra khi nào có tai
biến xảy ra nhằm rút kinh nghiệm và giúp cải tiến quá trình ra quyết định của các
thầy thuốc đang đối mặt với nhiều sự không chắc chắn.
Thứ tư, nhân lực y tế có đặc thù riêng về đạo đức nghề nghiệp
Ở Việt Nam, ngành y tế lúc nào cũng nhắc đến lời dạy của Chủ tịch Hồ Chí
Minh “Lương y như từ mẫu”. Cố thủ tướng Phạm Văn Đồng dã từng phát biểu về
đặc trưng của nghề y: “Ít có nghề nghiệp nào mà xã hội đòi hỏi về phẩm chất và
tài năng cao như đối với người làm công tác y tế. Ðó là một nghề đặc biệt, đòi hỏi
hiểu biết sâu rộng, tấm lòng nhân ái, sự từng trải và kinh nghiệm, một nghề mà
mọi công việc dù là nhỏ, đều có liên quan đến tính mạng con người và hạnh phúc
gia đình…”
Nghề y là một nghề cao quý, được xã hội tôn trọng trước hết bởi vì có
nhiệm vụ chữa bệnh cứu người, bảo vệ sự sống và nâng cao sức khỏe của nhân
dân. Đó là một nghề đòi hỏi phải có lòng nhân ái, dám chịu đựng vất vả, hy sinh
để cứu người, tôn trọng nhân phẩm và quyền lợi bệnh nhân, thực hiện các quy tắc
ứng xử có trách nhiệm và không phân biệt đối xử... Tuy nhiên, kỳ vọng rất cao của
xã hội đối với người thầy thuốc cả về chất lượng và đạo đức lại bị đe dọa bởi áp
lực tất lớn từ bất cập của thị trường và các quy định và chế tài chưa đầy đủ để đảm
bảo các chuẩn mực cao về y đức và chất lượng chăm sóc y tế tốt cho tất cả mọi
người, không phụ thuộc vào khả năng chi trả.
23
II. QUẢN LÝ NGUỒN NHÂN LỰC SỰ NGHIỆP Y TẾ
2.1. Khái niệm
- Nhân lực sự nghiệp y tế
Năm 2006, WHO đã đưa ra định nghĩa: “Nhân lực y tế bao gồm tất cả
những người tham gia chủ yếu vào các hoạt động nhằm nâng cao sức khoẻ”.
Theo đó, nhân lực y tế bao gồm những người cung cấp dịch vụ y tế, người
làm công tác quản lý và cả nhân viên giúp việc mà không trực tiếp cung cấp các
dịch vụ y tế. Nó bao gồm CBYT chính thức và cán bộ không chính thức (như tình
nguyện viên xã hội, những người CSSK gia đình, lang y...); kể cả những người
làm việc trong ngành y tế và trong những ngành khác (như quân đội, trường học
hay các doanh nghiệp).
Theo định nghĩa nhân lực y tế của WHO, ở Việt Nam các nhóm đối tượng
được coi là “Nhân lực y tế” sẽ bao gồm: các cán bộ, NVYT thuộc biên chế và hợp
đồng đang làm trong hệ thống y tế công lập (bao gồm cả quân y), các cơ sở đào
tạo và nghiên cứu khoa học y/dược và tất cả những người khác đang tham gia vào
các hoạt động quản lý và cung ứng dịch vụ CSSK nhân dân (nhân lực y tế tư nhân,
các cộng tác viên y tế).
- Quản lý nhân lực y tế
Có nhiều cách hiểu khác nhau về quản lý nguồn nhân lực do ảnh hưởng
cách tiếp cận và nhận thức khác nhau. Cho dù tiếp cận ở góc độ nào thì đều có
những điểm chung là :
- Quản lý nguồn nhân lực được thực hiện thông qua nhiều hoạt động khác nhau
như thu hút, đào tạo, phát triển, sử dụng, đánh giá con người trong tổ chức,...
- Quản lý nguồn nhân lực nhằm giúp cho tổ chức có được nguồn nhân lực
đáp ứng được yêu cầu về cả số lượng và chất lượng.
- Quản lý nguồn nhân lực nhằm đạt được kết quả tối ưu cho tổ chức và cho
người lao động.
- Theo Tổ chức Y tế thế gới Khu vực Tây Thái bình dương (Western Pacific
Region (WPRO)), “quản lý nguồn nhân lực là một quá trình tạo ra môi trường tổ
chức thuận lợi và đảm bảo rằng nhân lực hoàn thành tốt công việc của mình bằng
việc sử dụng các chiến lược nhằm xác định và đạt được sự tối ưu về số lượng, cơ
cấu và sự phân bố nguồn nhân lực với chi phí hiệu quả nhất. Mục đích chung là để
24
có số nhân lực cần thiết, làm việc tại từng vị trí phù hợp, đúng thời điểm, thực hiện
đúng công việc, và được hỗ trợ chuyên môn phù hợp với mức chi phí hợp lý”.
Từ các điểm chung đó, quản lý nguồn nhân lực là tất cả các hoạt động của
tổ chức để thu hút, phát triển, sử dụng, đánh giá, duy trì một nguồn nhân lực phù
hợp với yêu cầu công việc của tổ chức cả về mặt số lượng và chất lượng
2.2. Các nguyên tắc cơ bản
a. Đảm bảo tuyển dụng nhân lực và bố trí nhân lực theo quy định chung
Thực hiện các quy định về hợp đồng, tuyển dụng nhân lực theo luật lao
động của Nhà nước. Tuyển dụng và bố trí cán bộ công chức phải phù hợp với
ngành nghề được đào tạo và có quan tâm đến khả năng của họ. Đảm bảo số biên
chế theo quy định hiện hành của Nhà nước và nghĩa vụ quyền lợi của cán bộ công
chức trong cơ quan, tổ chức. Quy hoạch đội ngũ cán bộ công chức, tiến tới thực
hiện đồng bộ tiêu chuẩn hoá cán bộ công chức cho các vị trí công tác để đáp ứng
ngày càng tốt hơn nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân.
b. Quyết định phân công nhiệm vụ cho cán bộ hợp lý để phát huy tối đa
hiệu quả của nguồn nhân lực hiện có
Phân công nhiệm vụ một cách hợp lý là một trong các nội dung cơ bản của
quản lý nhân lực y tế. Phân công nhân lực hợp lý nhằm phát huy tối đa khả năng
của cán bộ và đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ của tổ chức, đồng thời đảm bảo tính công
bằng, từ đó động viên được cán bộ thực hiện nhiệm vụ của mình.
c. Chú trọng quy hoạch bồi dưỡng phát triển nguồn nhân lực
Làm tốt công tác quy hoạch, bồi dưỡng phát triển nguồn nhân lực là một
yêu cầu nhằm đảm bảo cho quá trình phát triển cơ quan tổ chức. Các nhà quản lý
phải thấy được tầm quan trọng của vấn đề này để có kế hoạch bồi dưỡng, phát
triển nguồn nhân lực hợp lý, vừa đảm bảo hoàn thành nhiệm vụ của cơ quan tổ
chức, vừa tạo điều kiện thuận lợi động viên khuyến khích cán bộ có thể học tập
nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ và tổ chức quản lý. Cần chủ động trong
đào tạo cán bộ, tránh tình trạng hụt hẫng cán bộ trong các giai đoạn chuyển giao
cán bộ. Bản thân mỗi cán bộ cũng cần có kế hoạch tự học tập vươn lên để tự
khẳng định khả năng, năng lực của mình, đáp ứng được yêu cầu, nhiệm vụ trong
cơ quan, tổ chức.
2.3. Nội dung quản lý
25
a. Nắm chắc tất cả nguồn nhân lực hiện có
Bộ phận quản lý nhân lực trong mỗi đơn vị y tế cần nắm được các loại nhân
lực hiện có về các đặc tính cá nhân như: tuổi, giới, nghề nghiệp, quá trình đào tạo,
năm tuyển dụng, quá trình công tác, vị trí chức năng nhiệm vụ của mỗi cán bộ
v.v..., đây là các thông tin cơ bản, cần thiết về nhân lực y tế, cho biết tổng thể về
nhân lực, làm cơ sở cho mọi hoạt động quản lý và phát triển nhân lực của cơ quan
tổ chức.
b. Sử dụng tốt nguồn nhân lực hiện có
Một nội dung quản lý nhân lực quan trọng là sử dụng tốt nguồn nhân lực
hiện có và có kế hoạch bồi dưỡng nhân lực hợp lý để hoàn thành tốt chức năng,
nhiệm vụ của cơ quan, tổ chức và có thể đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe hiện
tại và tương lai.
Để sử dụng tốt nguồn nhân lực cần có bản mô tả rõ chức năng nhiệm vụ của
mỗi cá nhân, mỗi bộ phận. Sự phân công nhiệm vụ phải cụ thể, rõ ràng, dựa trên
nhiệm vụ của cơ quan, tổ chức và khả năng cán bộ, có cân nhắc đến nguyện vọng
cá nhân. Khi phân công nhiệm vụ cần phải trả lời câu hỏi: Ai làm nhiệm vụ gì,
chịu sự chỉ đạo, giám sát điều hành của ai. Phân công nhiệm vụ cho cán bộ một
cách công bằng và hợp lý cũng là một động lực quan trọng để cán bộ tin tưởng vào
lãnh đạo trong tổ chức và làm việc tự nguyện, tự giác. Trực tiếp quản lý, sử dụng
cán bộ là thủ trưởng các đơn vị. Cán Bộ Y tế thuộc cơ sở nào thì chịu sự phân
công nhiệm vụ của thủ trưởng trực tiếp cơ sở đó.
c. Có kế hoạch phát triển nhân lực
Quản lý tốt nguồn nhân lực cũng có nghĩa là phải có kế hoạch phát triển nhân
lực hợp lý, bao gồm cả việc bồi dưỡng đào tạo tại chỗ, đào tạo lại cho cán bộ.
Cần xác định các hình thức đào tạo phù hợp cho mỗi loại cán bộ. Triển khai
và sử dụng đúng số lượng, đúng khả năng, trình độ ngành nghề mà cán bộ đã được
đào tạo. Đảm bảo cơ cấu tỷ lệ hợp lý các loại cán bộ như: y tá/bác sỹ, kỹ thuật
viên y/ bác sỹ, nữ hộ sinh/ bác sỹ, trung cấp, đại học và sau đại học. Mỗi đơn vị
cần xác định nhu cầu cán bộ và xây dựng quy hoạch, kế hoạch phát triển nhân lực
y tế cụ thể. Kế hoạch phát triển nhân lực y tế cần được lồng vào toàn bộ kế hoạch
y tế, đảm bảo được sự phát triển cân đối hài hoà giữa số lượng, trình độ cán bộ với
cơ sở vật chất kỹ thuật, trang thiết bị.
26
Phát triển nhân lực y tế phải được thực hiện ở tất các cấp khác nhau của
dịch vụ chăm sóc sức khỏe và có sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ sở đào tạo với
cơ sở tiếp nhận và cung cấp dịch vụ y tế.
Các cơ quan đào tạo cần nhạy bén trong xác định nhu cầu đào tạo để có thể
đáp ứng kịp thời những đổi mới trong hệ thống chăm sóc sức khỏe và thực hiện
các hoạt động phù hợp với đường lối kế hoạch phát triển chung của ngành y tế
cũng như của xã hội. Chương trình đào tạo của các cơ sở đào tạo cần được sửa
đổi, bổ sung, chú trọng đến đào tạo kỹ năng, tạo ra và sử dụng môi trường cho
sinh viên học tập giống như môi trường sau này họ hành nghề trong tương lai. Xây
dựng kế hoạch phát triển nhân lực định hướng cho cán bộ là tạo điều kiện thuận
lợi để nhân viên y tế có thể tự rèn luyện nâng cao kiến thức, kỹ năng, thái độ, đáp
ứng tối đa đòi hỏi của thực tế trong hoạt động của hệ thống y tế hiện tại và trong
tương lai. Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực là một trong các nội dung quản
lý nhân lực quan trọng nhằm động viên cán bộ và tạo ra động lực để nâng cao
năng lực cán bộ, không ngừng đáp ứng nhu cầu ngày càng cao về công tác chăm
sóc sức khoẻ.
Yêu cầu của kế hoạch phát triển nhân lực nhằm:
- Đáp ứng tối đa nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng.
- Xây dựng năng lực cho cán bộ làm việc có hiệu quả, với những kỹ năng
chuyên môn và quản lý thích hợp, phù hợp với tổ chức, nhóm công tác cũng như
khi làm việc độc lập.
- Đào tạo các cá nhân làm việc có hiệu quả trong các nhóm y tế tổng hợp
như một thành viên tích cực hay như một người lãnh đạo trong nhóm.
- Nâng cao kỹ năng giao tiếp của cán bộ y tế với những người lãnh đạo cộng
đồng, cộng đồng và với những người sử dụng dịch vụ để có được sự tham gia của
họ vào các chương trình và hoạt động chăm sóc sức khỏe.
- Động viên cách sống lành mạnh thông qua việc nâng cao sức khỏe, phòng
bệnh và các chương trình giáo dục sức khỏe trên cơ sở cá nhân và cộng đồng cùng
chia sẻ trách nhiệm.
- Theo dõi và áp dụng những tiến bộ mới nhất của khoa học sức khỏe và
đánh giá có phê phán sự thích hợp của các kỹ thuật chăm sóc sức khỏe.
- Đưa ra những quyết định chính xác, khả thi phù hợp với thực tế trong lĩnh
27
vực công tác của mỗi cán Bộ Y tế.
- Làm cho mỗi cán Bộ Y tế tự phát triển vươn lên, đáp ứng nhu cầu thay đổi
khác nhau trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
- Đảm bảo sự đoàn kết nhất trí trong mỗi đơn vị, phấn đấu vì mục tiêu của
tổ chức.
d. Động viên khuyến khích
Động viên khuyến khích là một nội dung không thể thiếu trong công tác
quản lý nhân lực, là làm cho cán bộ được hài lòng, phấn đấu vươn lên để hoàn
thành nhiệm vụ, có nghĩa là làm thỏa mãn nhu cầu của cán bộ. Khuyến khích động
viên cán bộ kịp thời bằng các biện pháp:
- Đối xử công bằng và bình đẳng với mọi người;
- Đánh giá đúng các thành công của cán bộ;
- Khen thưởng kịp thời;
- Đề bạt kịp thời những người có khả năng;
- Đào tạo bồi dưỡng cán bộ thường xuyên;
- Khuyến khích, phối hợp hoạt động trong nhóm;
- Phát hiện và giải quyết xung đột hợp lý để đảm bảo tính bền vững và phát
triển của tập thể.
III. NHỮNG THÁCH THỨC TRONG QUẢN LÝ NGUỒN NHÂN LỰC SỰ
NGHIỆP Y TẾ
3.1. Chất lượng nguồn nhân lực
Chất lượng nguồn nhân lực y tế là yếu tố quan trọng, là điều kiện quyết định
chất lượng và hiệu quả hoạt động của hệ thống y tế trong bối cảnh kinh tế - xã hội
ngày càng phát triển. Trong giai đoạn hiện nay, chất lượng nguồn nhân lực sự
nghiệp y tế đang đối mặt với những khó khăn và thách thức lớn như:
Chất lượng nhân lực y tế, đặc biệt là ở tuyến xã trong sơ cấp cứu, chẩn đoán
và điều trị một số bệnh, cũng như kiến thức về xử lý bệnh dịch còn hạn chế. Theo
một nghiên cứu ở khu vực miền núi, chỉ có 17,3% số bác sĩ và y sĩ được hỏi có
kiến thức và kỹ năng đúng trong xử trí sơ cấp cứu, 17% biết được các dấu hiệu
nguy hiểm trong thời kỳ phụ nữ mang thai, 50,5% biết cách chẩn đoán tăng huyết
áp và 15,6% biết cách xử trí một vụ dịch...) 1. Phân bổ nhân lực y tế còn nhều
1
Bộ Y tế: Báo cáo tổng quan ngành y tế năm 2015, Nxb Y học, Hà Nội, tr.37
28
bất cập. Hiện nay, cán bộ y tế có trình độ đại học trở lên tập trung chủ yếu ở các
thành phố và khu vực kinh tế phát triển. Hiện có tới 45% nhân lực y tế có trình
độ đại học trở lên ở tuyến trung ương, trong khi ở địa phương chỉ là 23% 2.
3.2. Các chế độ và chính sách đãi ngộ
Theo chủ trương, chính sách của Đảng, Nhà nước đã có những chính sách
tương đối bảo đảm cho ngành y tế. Chẳng hạn như:
Quyết định số 75/2009/QĐ-TTg ngày 11-5-2009 của Thủ tướng Chính phủ
về việc quy định chế độ phụ cấp đối với nhân viên y tế thôn, bản; Nghị định số
64/2009/NĐ-CP ngày 30-7-2009 của Chính phủ về chính sách đối với cán bộ, viên
chức y tế công tác ở vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn; Nghị định
số 56/2011/NĐ-CP ngày 4-7-2011 của Chính phủ quy định chế độ phụ cấp ưu đãi
theo nghề đối với công chức, viên chức công tác tại các cơ sở y tế công lập. Nghị
định này quy định dải tần ưu đãi là 20-70% lương tối thiểu. 70% dành cho những y
sĩ, bác sĩ làm về bệnh lây nhiễm cấp tính và nguy hiểm như: Phong, lao, tâm thần,
HIV-AIDS… 20% dành cho những người làm công tác trạm y tế…; Quyết định số
73/2011/QĐ-TTg ngày 28-12-2011 của Thủ tướng Chính phủ về việc quy định một
số chế độ phụ cấp đặc thù đối với công chức, viên chức, người lao động trong các
cơ sở y tế công lập và chế độ phụ cấp chống dịch;
Những chính sách của Nhà nước đã bảo đảm bước đầu cho hoạt động của
đội ngũ cán bộ y tế.
Tuy nhiên, chế độ đãi ngộ đối với cán bộ y tế chưa phù hợp, lương và phụ
cấp cho cán bộ y tế quá thấp, không tương xứng với thời gian học tập, công sức
lao động, môi trường lao động, điều kiện làm việc vất vả. Mức lương khởi điểm
của bác sĩ học 6 năm cũng chỉ bằng cử nhân 4 năm (2,34 lần mức lương tối thiểu).
Đặc biệt chưa thực sự có thể thu hút người tài về vùng sâu, vùng xa chăm sóc sức
khỏe cho nhân dân
3.3. Đạo đức nghề nghiệp
Ngành Y tế đã có những chủ trương, biện pháp với quyết tâm củng cố và
nâng cao y đức để xây dựng và phát triển ngành.
Ngày 23/3/1996, Bộ Y tế đã có Chỉ thị số 04-BYT về vấn đề y đức; Ngày
6/11/1996, Bộ Y tế có quyết định số 2088/BYT-QĐ, 12 điều về y đức; Ngày
2
Bộ Y tế: Báo cáo tổng quan ngành y tế năm 2015, Nxb Y học, Hà Nội, tr.38
29
25/02/2014, Bộ Y tế tiếp tục ban hành Thông tư số 07/2014/TT-BYT quy định về
quy tắc ứng xử của công chức, viên chức, người lao động tác cơ sở y tế; Ngày
04/6/2015, Bộ Y ban hành quyết định số 2151/QĐ-BYT phê duyệt kế hoạch thực
hiện “Đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của cán bộ y tế hướng tới sự hài lòng
của người bệnh”.
Bên cạnh những kết quả đạt được, trên thực tế vẫn còn một bộ phận nhỏ cán
bộ y tế xuống cấp về đạo đức, vi phạm y đức như: kê đơn thuốc không đúng phác
đồ điều trị; móc nối bệnh nhân về phòng khám tư; thiếu tôn trọng bệnh nhân và thân
nhân người bệnh; gây khó khăn, có thái độ giao tiếp ứng xử thiếu hòa nhã, lơ là, thờ
ơ với bệnh nhân, nhất là bệnh nhân nghèo. Một số trường hợp do nhân viên y tế
thiếu trách nhiệm, chuyên môn kém, không chịu đầu tư, học tập củng cố kiến thức,
khám bệnh qua loa, sơ sài, có tính chủ quan đã để xảy ra sai sót làm tổn hại đến sức
khỏe, tính mạng người bệnh, gây bức xúc cho bệnh nhân, thân nhân người bệnh và
gây bất bình trong nhân dân, làm ảnh hưởng đến hình ảnh, uy tín và giá trị cao đẹp
của người thầy thuốc. Bên cạnh đó do đời sống của cán bộ y tế còn gặp nhiều khó
khăn; chế độ chính sách đãi ngộ chưa tốt, mặt trái của kinh tế thị trường có những
tác động tiêu cực đến một bộ phận cán bộ y tế.
3.4. Cạnh tranh thị trường lao động
Trong quá trình phát triển, Việt Nam luôn đẩy mạnh hội nhập quốc tế, mở
của thị trường, chính điều này đã tạo ra nhiều cơ hội và mang lại không ít thách
thức cho các ngành, lĩnh vực trong đó có lĩnh vực y tế. Đến năm 2015, Việt Nam
có quan hệ ngoại giao và thương mại với trên 170 nước. Đặc biệt, việc hình thành
cộng đồng ASEAN vào cuối năm 2015, tham gia Hiệp định đối tác xuyên Thái
Bình Dương (TPP), Hiệp định thương mại tự do với Liên minh châu Âu (EVFTA)
và các đối tác lớn khác sẽ tạo những thuận lợi và cơ hội phát triển mới trong giai
đoạn sắp tới.
Về mặt thuận lợi, có thể thấy hàng hóa và người lao động Việt Nam nói
chung và trong lĩnh vực y tế nói riêng có cơ hội thâm nhập vào thị trường thế giới.
Việc hội nhập và mở cửa thị trường cung ứng dịch vụ CSSK cũng giúp người dân
có thêm nhiều cơ hội lựa chọn các dịch vụ có chất lượng cao ngay trong nước, đáp
ứng nhu cầu ngày càng cao của một bộ phận người dân. Cán bộ y tế Việt Nam có
cơ hội làm việc ở các bệnh viện chất lượng và có thu nhập tốt ở trong khu vực.
30
Bên cạnh đó, việc hội nhập, đặc biệt là việc công nhận và cho phép hành
nghề trong cộng đồng ASEAN tạo áp lực cạnh tranh với các cơ sở y tế trong nước
ngay trên sân nhà.
IV. ĐỔI MỚI HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ NGUỒN NHÂN LỰC SỰ NGHIỆP
Y TẾ
Quyết định 816/QĐ-BYT năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt “Quy
hoạch phát triển nhân lực y tế giai đoạn 2012-2020”;
Quyết định số 2992/QĐ-BYT ngày 17/07/2015 của Bộ Y tế về phê duyệt kế
hoạch phát triển nhân lực trong hệ thống khám bệnh chữa bệnh giai đoạn 2015 –
2020;
Nghị Quyết 46-NQ/TW của Bộ chính trị về “Công tác bảo vệ, chăm sóc và
nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới”
4.1. Mục tiêu cải cách
a. Mục tiêu chung:
Phát triển nhân lực y tế đủ số lượng, chất lượng, cơ cấu và phân bố hợp lý,
để góp phần nâng cao chất lượng công tác y tế, dân số, và đáp ứng nhu cầu về bảo
vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe của nhân dân hướng tới mục tiêu công bằng,
hiệu quả và phát triển.
b. Mục tiêu cụ thể
- Phát triển nhân lực y tế đủ về số lượng, chất lượng, có cơ cấu và phân bố
hợp lý.
- Nâng cao chất lượng đào tạo nhân lực y tế đáp ứng nhu cầu phát triển của
xã hội và hội nhập quốc tế.
- Nâng cao năng lực quản lý điều hành nhân lực y tế.
- Xây dựng chế độ, chính sách, môi trường làm việc và chế độ đãi ngộ hợp
lý cho nhân lực y tế, đặc biệt là ở các vùng miền núi, khó khăn, vùng có nhiều
đồng bào dân tộc thiểu số, và một số lĩnh vực kém thu hút.
4.2. Nội dung đổi mới
Đổi mới, xây dựng các chính sách, cơ chế, công cụ để quản lý hiệu quả
nguồn nhân lực y tế như qui trình hoạt động chuẩn, bản mô tả chức năng, nhiệm
vụ, vị trí việc làm, theo dõi, giám sát, đánh giá kết quả hoạt động của nhân lực y
tế, thực hiện chế độ đãi ngộ gắn với mức độ hoàn thành công việc.
31
Có chính sách ưu tiên về giáo dục, đào tạo tuyển dụng, và sử dụng nhân lực
y tế cho các chuyên khoa khó tuyển và vùng khó khăn, y tế các tuyến huyện, xã.
Coi trọng hơn nữa công tác tuyển dụng và sử dụng nhân lực y tế.
Nâng cao năng lực cho cán bộ quản lý.
Có các chính sách để bảo vệ quyền lợi và rủi ro nghề nghiệp cho viên chức
y tế
Cải thiện môi trường, điều kiện làm việc cho viên chức y tế, đặc biệt ở
chuyên ngành khó tuyển, vùng khó khăn, và y tế cơ sở.
4.3. Một số giải pháp
4.3.1. Giải pháp chính sách
a) Chính sách tăng cường tuyển dụng và đãi ngộ cho đội ngũ nhân lực y tế
tại khu vực nông thôn, miền núi, địa bàn khó khăn;
Khuyến khích ưu tiên và tăng tuyển dụng nhân lực y tế cho khu vực nông
thôn, miền núi, địa bàn khó khăn, đồng thời hạn chế gia tăng tuyển dụng tại tuyến
trung ương;
Tiếp tục phát huy hiệu quả của các chính sách hiện có về phụ cấp, trợ cấp
khích lệ đối với cán bộ, viên chức y tế công tác ở nông thôn, miền núi, địa bàn khó
khăn. Triển khai thí điểm các mô hình mới, thu hút, tuyển dụng thích hợp tại các
khu vực khó khăn với các hình thức hợp đồng ưu đãi tài chính (phụ cấp, lương) và
ưu đãi phi tài chính (cơ hội được biên chế chính thức, được đào tạo nâng cao trình
độ);
Giải pháp dài hạn: Có các hình thức hỗ trợ tài chính để giúp tăng số lượng
tuyển sinh – đào tạo nhân lực là người địa phương, đặc biệt là các địa phương
thuộc vùng kinh tế – xã hội khó khăn. Cấp học bổng, miễn giảm học phí và các
điều kiện ưu đãi khác để học viên từ khu vực nông thôn, miền núi, địa bàn khó
khăn có cơ hội được đào tạo chính quy hoặc liên thông tại chức;
Các chính sách ưu đãi về lương, phụ cấp, cơ hội phát triển nghề nghiệp, thăng tiến
cho cán bộ y tế làm việc tại khu vực nông thôn, miền núi, địa bàn khó khăn cần được
nghiên cứu, thử nghiệm và đưa vào thực tế theo một chiến lược dài hạn.
b) Chính sách tăng cường nhân lực y tế tại tuyến cơ sở
- Ưu tiên đáp ứng các yêu cầu chiến lược về nguồn nhân lực CSSK cho kiện
toàn và phát triển y tế cơ sở;
32
- Rà soát và điều chỉnh về chức năng và “phạm vi thực hành”của cán bộ y
tế, nhất là bác sỹ, công tác tại tuyến xã, kiện toàn đội ngũ y tế cơ sở, thúc đẩy mô
hình bác sĩ gia đình tại cơ sở;
- Thí điểm các mô hình với các phương thức chi trả hợp lý và khuyến khích
gói lợi ích trực tiếp cho cán bộ y tế cơ sở theo hướng làm cho công tác CSSK cộng
đồng trở nên hấp dẫn hơn.
- Hỗ trợ kinh tế cho tuyến huyện, thành thị để thu hút bác sỹ về làm việc tại
các trạm Y tế cơ sở, đặc biệt với vùng sau, vùng đặc biệt khó khăn. Đẩy mạnh
thực hiện bồi thường, hoàn trả kinh phí đào tạo đối với cán bộ được cử đi đào tạo
theo hình thức cử tuyển.
- Thực hiện chế độ luân phiên có thời hạn đối với người hành nghề tại cơ sở
khám, chữa bệnh theo quyết định số 14/2013/QĐ-TTg ngày 20/02/3013 của Thủ tướng
Chính phủ nhằm tăng cường nhân lực khám chữa bệnh cho tuyến cơ sở đồng thời góp
phần đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn cho cán bộ tuyến dưới.
c) Chính sách phát triển nhân lực y tế ngoài công lập và tận dụng một số các
nguồn nhân lực có tiềm năng khác.
- Khuyến khích và tạo điều kiện phát triển nhân lực y tế thuộc khu vực
ngoài công lập;
- Gia tăng tuyển dụng nguồn nhân lực đã được đào tạo về y tế, nhưng hiện
chưa có vị trí công tác trong hệ thống CSSK;
- Dưới nhiều hình thức phù hợp, khuyến khích và tạo điều kiện để các cán
bộ y tế có trình độ chuyên môn sâu mới nghỉ hưu có thể tiếp tục hành nghề (tự
nguyện) ở các tuyến, đặc biệt là tuyến cơ sở và vùng nông thôn, tham gia thực
hiện mô hình bác sỹ gia đình;
- Phát triển nhân lực y học cổ truyền, trên cơ sở khảo sát, đánh giá nhu cầu,
đặc biệt là số lượng và phân bố lương y đang thực sự hành nghề trong cả nước để
có chính sách phát huy vai trò tích cực của nguồn nhân lực này.
4.3.2. Giải pháp đào tạo
a) Tăng công suất và nâng cấp chất lượng hệ thống đào tạo để đáp ứng nhu
cầu gia tăng nhân lực y tế về cả số lượng và chất lượng. Mở rộng và cân đối quy
mô đào tạo theo các bậc học, ngành học nhằm đáp ứng nhu cầu đa dạng về nhân
lực cho thực hiện nhiệm vụ phòng bệnh, khám, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
33
Quy mô và chương trình đào tạo cần đáp ứng yêu cầu nhân lực đa khoa thực hành,
CSSK theo mô hình bác sỹ gia đình, chú trọng các nội dung CSSK người cao tuổi
và công tác xã hội là những lĩnh vực chuyên môn được dự báo với nhu cầu lớn
trong trung và dài hạn;
b) Thông qua các dự án đào tạo để tăng số lượng bác sỹ chuyên khoa, từng
bước giải quyết sự thiếu hụt nghiêm trọng về bác sỹ chuyên khoa thuộc 6 chuyên
ngành ưu tiên sau đây: Ung thư, tim mạch, chỉnh hình, nhi khoa và truyền nhiễm
và bác sỹ gia đình;
c) Ưu tiên đào tạo liên tục và đào tạo theo địa chỉ cho các địa phương nhằm
tăng cường số lượng bác sỹ chuyên khoa tại tuyến cơ sở, đặc biệt là đối với bệnh
viện tuyến tỉnh và huyện. Trên cơ sở đó, gia tăng cung cấp dịch vụ khám chữa
bệnh chuyên khoa ngay tại địa phương;
d) Chú trọng đào tạo bác sỹ và nhân viên y tế cho các TYT xã để có thể
triển khai các hoạt động đa khoa thực hành, vận hành mô hình bác sỹ gia đình,
thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và bao phủ CSSK toàn dân;
e) Khuyến khích và hỗ trợ người theo học các ngành học và bậc học ưu tiên
theo các định hướng phát triển, cũng như một số chuyên ngành có sức thu hút
thấp, ít hoặc không có lợi thế thị trường. Đào tạo một số lĩnh vực như chuyên
ngành bác sỹ gia đình và chăm sóc dựa vào cộng đồng, y học phục hồi chức năng
và một số chuyên ngành thuộc khu vực công nghệ cao.
g) Nâng cao chất lượng đào tạo nhân lực y tế
- Xây dựng và áp dụng hệ thống công nhận chất lượng để đảm bảo các tiêu
chuẩn về cơ sở đào tạo và chất lượng chung trong hệ thống đào tạo nhân lực y tế;
- Xây dựng và thực hiện hiệu quả các tiêu chuẩn điều dưỡng và đảm bảo
chất lượng đào tạo điều dưỡng, nhất là với các cơ sở đào tạo địa phương;
-Thúc đẩy nhanh việc triển khai hệ thống đăng ký, cấp chứng chỉ, cấp phép
với những hướng dẫn rõ ràng về các yêu cầu cấp chứng chỉ, cấp phép hoạt động để
có thông tin đầy đủ hơn cho công tác quản lý về số và chất lượng nhân lực phục
vụ các kế hoạch phát triển nhân lực trong lĩnh vực khám chữa bệnh;
- Tập trung đào tạo theo nhu cầu thực tế để giải quyết các ưu tiên chăm sóc
sức khỏe ban đầu, chăm sóc lão khoa, đáp ứng đa dạng về văn hóa trong CSSK
người dân thuộc các thành phần khác nhau, với các đặc tính riêng khi tìm kiếm và
34
sử dụng dịch vụ CSSK.
4.3.3. Giải pháp về quản lý và ứng dụng công nghệ thông tin
a) Nâng cao năng lực và hiệu quả hoạt động của bộ máy quản lý và các cán
bộ quản lý trong các bệnh viện, nhất là bệnh viện tỉnh và huyện;
b) Tăng cường năng lực lập kế hoạch và triển khai kế hoạch phát triển nhân
lực của các cán bộ quản lý về nhân lực tại các Sở Y tế và các bệnh viện;
c) Tăng cường năng lực nghiên cứu về quản lý và phát triển nhân lực y tế,
về chính sách y tế công cộng, kinh tế y tế và các nghiên cứu ứng dụng các mô hình
tiên tiến trong sử dụng và phát huy nhân lực y tế tại cơ sở;
d) Tăng cường hiệu lực của hoạt động kiểm tra, giám sát đối với việc thực
hiện các chính sách về nhân lực y tế để kịp thời điều chỉnh, sửa đổi những bất cập
trong chính sách hiện hành.
e) Ứng dụng rộng rãi công nghệ thông tin trong quản lý nhân lực. Chuẩn
hóa hệ thống thông tin quản lý bệnh viện để hỗ trợ công tác quản lý tài chính,
nhân lực cũng như công tác lập kế hoạch phát triển, theo dõi, giám sát công tác tổ
chức triển khai kế hoạch/chính sách phát triển nhân lực.
4.3.4. Giải pháp tài chính
a) Xây dựng cơ chế tài chính, chế độ đãi ngộ đặc biệt, các chỉ tiêu biên chế
cụ thể và các điều kiện liên quan bao gồm tăng phân bổ ngân sách, trợ cấp y tế
nông thôn để thu hút, tuyển dụng và giữ nhân lực y tế ở nông thôn, miền núi và
các vùng khó khăn và tạo điều liện cho họ làm việc có hiệu quả;
b) Xây dựng chính sách tài chính để tăng cường hơn nữa chương trình đào
tạo liên tục cho cán bộ y tế làm việc trong khu vực nông thôn, miền núi và các
vùng khó khăn. Phối hợp với Bộ Tài chính để đảm bảo kế hoạch mở rộng đào tạo
cán bộ y tế theo địa chỉ với mức hỗ trợ hợp lý hơn về tài chính như chi phí đào tạo,
ăn ở, đi lại.
4.3.5. Giải pháp hợp tác quốc tế
a) Tăng cường hợp tác quốc tế, đặc biệt với các tổ chức y tế quốc tế, các đối
tác truyền thống và với các nền y tế tiền tiến.Thông qua hợp tác quốc tế, tranh thủ
các nguồn tài chính, huy động ODA, nguồn công nghệ cao và các điều kiện quốc
tế khác cho phát triển nguồn nhân lực y tế;
b) Thông qua hợp tác quốc tế, nâng cao năng lực đào tạo chuyên môn và
35
chuyển giao công nghệ, đào tạo về quản lý nguồn nhân lực, đảm bảo chất lượng,
đánh giá/ xếp hạng cơ sở y tế và cơ sở đào tạo y tế, phát triển hệ thống chương
trình đào tạo điện tử tại các cơ sở đào tạo quy mô lớn;
c) Ưu tiên hợp tác quốc tế cho đào tạo nhân lực trình độ cao, các chuyên
ngành ưu tiên, đào tạo quản lý bệnh viện và kinh tế y tế.
4.4. Đổi mới hoạt động quản lý nguồn nhân lực điều dưỡng
Theo thống kê, ngành y tế hiện quản lý hơn 430 nghìn cán bộ, nhân viên,
trong đó có hơn 126 nghìn người (gần 30%) trình độ trung cấp. Đáng chú ý, số cán
bộ có trình độ trung cấp là điều dưỡng, nữ hộ sinh đang công tác tại các bệnh viện
tuyến tỉnh chiếm tỷ lệ cao nhất (49,8%), giảm dần qua các bệnh viện tuyến quận,
huyện (29,1%); bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế (12,2%), các bệnh viện ngoài công
lập (8%) và thấp nhất tại các bệnh viện trực thuộc các bộ, ngành khác (0,9%).
Tại nhiều quốc gia trong khu vực và trên thế giới, trình độ điều dưỡng, hộ
sinh phải từ cao đẳng trở lên, thì tại Việt Nam, điều dưỡng, nữ hộ sinh trình độ
trung cấp chiếm phần lớn (74,6%), vẫn còn 1,6% số điều dưỡng, nữ hộ sinh trình
độ sơ cấp3… Như vậy, có thể khẳng định, nguồn nhân lực điều dưỡng, hộ sinh của
Việt Nam hiện nay không chỉ thiếu về số lượng, mà trình độ chuyên môn chưa phù
hợp để được đăng ký hành nghề và công nhận là điều dưỡng giữa các quốc gia
trong khu vực.
Để chuẩn hóa cán bộ, cũng như đáp ứng nhu cầu hội nhập trong khối
ASEAN và các nước trên thế giới, Bộ Y tế, Bộ Nội vụ phối hợp xây dựng và ban
hành các văn bản quy phạm pháp luật về chức danh nghề nghiệp viên chức chuyên
ngành y tế, trong đó có Thông tư số 26/2015/TTLT-BYT-BNV (Thông tư số 26)
quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y.
Theo đó, đến ngày 1-1-2021, ngành y tế chỉ tuyển nhân lực có trình độ từ cao đẳng
trở lên, đối với điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật y và dược; từ ngày 1-1-2025, số
viên chức đã được tuyển có trình độ trung cấp phải chuẩn hóa để đạt trình độ cao
đẳng, đến thời điểm đó sẽ không còn chức danh trình độ trung cấp
Bộ Y tế kết hợp với Bộ Giáo dục và Đào tạo xây dựng cơ chế đặc thù riêng
trong việc đào tạo liên thông nói riêng và kể cả trong việc đào tạo nguồn nhân lực
3
Trung Tuyến, Tiến tới không đào tạo, sử dụng nhân lực y tế trình độ trung cấp,
https://nhandan.com.vn/, cập nhật 09/3/2016
36
y tế nói chung. Bộ Y tế cũng yêu cầu các cơ sở y tế trong cả nước lấy nguồn kinh
phí từ quỹ hỗ trợ đào tạo của đơn vị mình để hỗ trợ người đi học (những người có
trình độ trung cấp) nâng cao trình độ; đồng thời cần phải ưu tiên cho từng đối
tượng cụ thể, cũng như sắp xếp hợp lý nguồn nhân lực để bảo đảm tốt công tác
khám, chữa bệnh cho người dân trên địa bàn.
Chuyển đổi cơ sở đào tạo hệ trung cấp thuộc công lập, hoặc dân lập thành
trường cao đẳng nếu có đủ điều kiện.
V. CHỨC DANH NGHỀ NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG HẠNG II
Tiêu chuẩn chức danh điều điều dưỡng hạng II được quy định tại Thông
tư liên tịch 26/2015/TTLT-BYT-BNV quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh
nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y do Bộ trưởng Bộ Y tế - Bộ Nội vụ
ban hành.
5.1. Đạo đức nghề nghiệp và nhiệm vụ của điều dưỡng Hạng II
a. Đạo đức nghề nghiệp
Điều 3, Thông tư liên tịch 26/2015/TTLT-BYT-BNV ban hành: Tiêu chuẩn
chung về đạo đức nghề nghiệp, đối với điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y:
1. Tận tụy phục vụ sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân.
2. Hiểu biết và thực hiện đúng quy tắc ứng xử của viên chức ngành y tế.
3. Thực hành nghề nghiệp theo đúng quy chế, quy định, quy trình chuyên
môn kỹ thuật và các quy định khác của pháp luật.
4. Không ngừng học tập nâng cao trình độ, năng lực chuyên môn nghiệp vụ.
5. Tôn trọng quyền của người bệnh, tôn trọng phụ nữ, quyền con người;
6. Trung thực, khách quan, công bằng, trách nhiệm, đoàn kết, tôn trọng và
hợp tác với đồng nghiệp trong thực hành nghề nghiệp
b. Nhiệm vụ điều dưỡng Hạng II
1) Chăm sóc người bệnh tại cơ sở y tế:
Khám, nhận định, xác định vấn đề, lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá kết
quả chăm sóc người bệnh;
37
Nhận định tình trạng sức khỏe người bệnh và ra chỉ định chăm sóc, theo dõi
phù hợp với người bệnh;
Tổ chức thực hiện, kiểm tra, đánh giá diễn biến hằng ngày của người bệnh;
phát hiện, phối hợp với bác sĩ điều trị xử trí kịp thời những diễn biến bất thường
của người bệnh;
Tổ chức thực hiện và kiểm tra, đánh giá công tác chăm sóc giảm nhẹ cho
người bệnh giai đoạn cuối và hỗ trợ tâm lý cho người nhà người bệnh;
Tổ chức thực hiện và kiểm tra, đánh giá việc thực hiện kỹ thuật điều dưỡng
cơ bản, kỹ thuật chuyên sâu, kỹ thuật phục hồi chức năng cho người bệnh;
Phối hợp với bác sĩ đưa ra chỉ định về phục hồi chức năng và dinh dưỡng
cho người bệnh một cách phù hợp;
Tổ chức thực hiện và kiểm tra, đánh giá công tác chăm sóc dinh dưỡng cho
người bệnh;
Tổ chức thực hiện, kiểm tra đánh giá việc ghi chép hồ sơ theo quy định;
Tổ chức xây dựng và triển khai thực hiện quy trình chăm sóc người bệnh.
2) Sơ cứu, cấp cứu:
Chuẩn bị sẵn sàng thuốc và phương tiện cấp cứu;
Đưa ra chỉ định về chăm sóc; thực hiện kỹ thuật sơ cứu, cấp cứu và một số
kỹ thuật sơ cứu, cấp cứu chuyên khoa;
Tổ chức thực hiện, kiểm tra, đánh giá và tham gia cấp cứu dịch bệnh và
thảm họa.
3) Truyền thông, tư vấn, giáo dục sức khỏe:
Lập kế hoạch, tổ chức, thực hiện tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh;
Tham gia xây dựng nội dung, chương trình, tài liệu và thực hiện truyền
thông, tư vấn, giáo dục sức khỏe;
Tổ chức đánh giá công tác truyền thông, tư vấn, giáo dục sức khỏe.
4) Chăm sóc sức khỏe cộng đồng:
38
Tổ chức thực hiện truyền thông, giáo dục vệ sinh phòng bệnh tại cơ sở y tế
và cộng đồng;
Tổ chức thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu và tham gia các chương trình
mục tiêu quốc gia;
Nhận định và chẩn đoán chăm sóc, can thiệp điều dưỡng tại nhà: tiêm,
truyền, chăm sóc vết thương, chăm sóc người bệnh có dẫn lưu và chăm sóc phục
hồi chức năng.
5) Bảo vệ và thực hiện quyền của người bệnh:
Thực hiện quyền của người bệnh, biện hộ quyền hợp pháp của người bệnh
theo quy định của pháp luật;
Tổ chức thực hiện và đánh giá hiệu quả biện pháp bảo đảm an toàn cho
người bệnh.
6) Phối hợp, hỗ trợ công tác điều trị:
Thực hiện phân cấp chăm sóc người bệnh;
Phối hợp với bác sĩ điều trị tổ chức thực hiện công tác chuyển khoa, chuyển
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, ra viện;
Hỗ trợ, giám sát và chịu trách nhiệm về chuyên môn đối với việc thực hiện
nhiệm vụ của điều dưỡng cấp thấp hơn;
Tổ chức, thực hiện quản lý hồ sơ, bệnh án, buồng bệnh, người bệnh, thuốc,
trang thiết bị y tế, vật tư tiêu hao.
7) Đào tạo, nghiên cứu và phát triển nghề nghiệp:
Tổ chức đào tạo và hướng dẫn thực hành cho học sinh, sinh viên và viên
chức điều dưỡng;
Tổ chức, thực hiện nghiên cứu khoa học, sáng kiến cải tiến kỹ thuật trong
chăm sóc người bệnh; áp dụng cải tiến chất lượng trong chăm sóc người bệnh;
Cập nhật, đánh giá và áp dụng bằng chứng trong thực hành chăm sóc;
Xây dựng chương trình, tài liệu đào tạo liên tục và đào tạo chuyên khoa đối
với viên chức điều dưỡng
39
5.2. Tiêu chuẩn về trình độ đào tạo, bồi dưỡng:
a) Tốt nghiệp chuyên khoa cấp I hoặc thạc sĩ trở lên chuyên ngành điều dưỡng;
b) Có trình độ ngoại ngữ bậc 3 trở lên theo quy định tại Thông tư
số 01/2014/TT-BGDĐT ngày 24 tháng 01 năm 2014 của Bộ Giáo dục và Đào tạo
ban hành khung năng lực ngoại ngữ 6 bậc dùng cho Việt Nam hoặc có chứng chỉ
tiếng dân tộc đối với vị trí việc làm có yêu cầu sử dụng tiếng dân tộc;
c) Có trình độ tin học đạt chuẩn kỹ năng sử dụng công nghệ thông tin cơ
bản theo quy định tại Thông tư số 03/2014/TT-BTTTT ngày 11 tháng 3 năm 2014
của Bộ Thông tin và Truyền thông quy định chuẩn kỹ năng sử dụng công nghệ
thông tin;
d) Có chứng chỉ bồi dưỡng tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng hạng II.
5.3. Tiêu chuẩn về năng lực chuyên môn, nghiệp vụ
a) Hiểu biết về quan điểm, chủ trương đường lối của Đảng, chính sách, pháp
luật của Nhà nước về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân;
b) Hiểu biết về sức khỏe, bệnh tật của cá nhân, gia đình và cộng đồng, đưa
ra chẩn đoán chăm sóc, phân cấp chăm sóc, chỉ định chăm sóc và thực hiện can
thiệp điều dưỡng bảo đảm an toàn cho người bệnh và cộng đồng;
c) Thực hiện thành thạo kỹ thuật điều dưỡng cơ bản, sơ cứu, cấp cứu, đáp
ứng hiệu quả khi có tình huống cấp cứu, dịch bệnh và thảm họa;
d) Có khả năng tư vấn, giáo dục sức khỏe và giao tiếp hiệu quả với người
bệnh và cộng đồng;
đ) Có kỹ năng tổ chức đào tạo, huấn luyện, nghiên cứu khoa học, hợp tác
với đồng nghiệp và phát triển nghề nghiệp điều dưỡng;
e) Chủ nhiệm hoặc thư ký hoặc tham gia chính (50% thời gian trở lên) đề tài
nghiên cứu khoa học cấp cơ sở trở lên hoặc sáng kiến/phát minh khoa học/sáng
kiến cải tiến kỹ thuật chuyên ngành đã được nghiệm thu đạt;
g) Viên chức thăng hạng từ chức danh nghề nghiệp điều dưỡng hạng
III lên chức danh nghề nghiệp điều dưỡng hạng II phải có thời gian giữ chức danh
nghề nghiệp điều dưỡng hạng III hoặc tương đương tối thiểu là 09 năm, trong đó
40
có thời gian gần nhất giữ chức danh nghề nghiệp điều dưỡng hạng III tối thiểu
là 02 năm.

Câu 1. Phân biệt người làm việc trong tổ chức hành chính nhà nước với người làm
việc trong tổ chức tư nhân?
Câu 2. Nội dung nào trong quản lý nguồn nhân lực của ngành y tế cần được quan
tâm trong giai đoạn hiện nay ở Việt Nam?
Câu 3. Những điểm mới trong quản lý nhân lực ngành y tế hiện nay?
Câu 4. Việc thực hiện công việc của điều dưỡng trong ngành y tế có những thuận
lợi và khó khăn nào?
Câu 5. Để thực hiện tốt hơn nữa công tác quản lý nguồn nhân lực trong ngành y
cần phải thực hiện những vấn đề nào?

1. Chính phủ, Quyết định số 75/2009/QĐ-TTg ngày 11-5-2009 của Thủ tướng
Chính phủ về việc quy định chế độ phụ cấp đối với nhân viên y tế thôn, bản;
2. Chính phủ, Nghị định số 64/2009/NĐ-CP ngày 30-7-2009 về chính sách đối với
cán bộ, viên chức y tế công tác ở vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó
khăn;
3. Chính phủ, Nghị định số 56/2011/NĐ-CP ngày 4-7-2011 quy định chế độ phụ
cấp ưu đãi theo nghề đối với công chức, viên chức công tác tại các cơ sở y tế
công lập.
4. Chính phủ, Quyết định số 73/2011/QĐ-TTg ngày 28-12-2011 của Thủ tướng
Chính phủ về việc quy định một số chế độ phụ cấp đặc thù đối với công chức,
viên chức, người lao động trong các cơ sở y tế công lập và chế độ phụ cấp
chống dịch;
5. Bộ Giáo dục và Đào tạo, Thông tư số 01/2014/TT-BGDĐT ngày 24 tháng 01 năm
2014 ban hành khung năng lực ngoại ngữ 6 bậc dùng cho Việt Nam hoặc có
chứng chỉ tiếng dân tộc đối với vị trí việc làm có yêu cầu sử dụng tiếng dân tộc;
6. Bộ Thông tin và Tuyền thông, Thông tư số 03/2014/TT-BTTTT ngày 11 tháng 3
năm 2014 quy định chuẩn kỹ năng sử dụng công nghệ thông tin;
41
7. Bộ Y tế - Bộ Nội vụ, Thông tư liên tịch 26/2015/TTLT-BYT-BNV quy định mã
số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y
8. Bộ Y tế, Chỉ thị số 04-BYT ngày 23/3/1996 về vấn đề y đức;
9. Bộ Y tế, Quyết định số 2088/BYT-QĐ, ngày 6/11/1996, về 12 điều về y đức;
10.Bộ Y tế, Thông tư số 07/2014/TT-BYT, ngày 25/02/2014quy định về quy tắc
ứng xử của công chức, viên chức, người lao động tác cơ sở y tế;
11.Bộ Y tế, Quyết định số 2151/QĐ-BYT, ngày 04/6/2015 phê duyệt kế hoạch thực
hiện “Đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của cán bộ y tế hướng tới sự hài
lòng của người bệnh”.
12.Bộ Nội vụ (2018), Tài liệu Bồi dưỡng ngạch chuyên viên chính, Ban hành theo
Quyết định số 2720/QĐ-BNV, ngày 28 tháng 12 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ
Nội vụ
13.Lê Thanh Hà (chủ biên): Giáo trình quản trị nhân lực, Trường Đại học Lao
động xã hội, NXB Lao động xã hội, 2009.
14.Nguyễn Thị Hồng Hải, Lựa chọn ưu điểm phù hợp của mô hình chức nghiệp và
việc làm cho nền công vụ Việt Nam, Tạp chí Tổ chức nhà nước số 3/2010.
15.Nguyễn Hữu Thân, Giáo trình quản trị nhân sự, NXB Thống kê, 2001.
16.Võ Kim Sơn và Nguyễn Thị Hồng Hải, Chuyên đề “Công vụ - công chức”
trong, Tập bài giảng phần Khoa học hành chính, Chương trình cao cấp lý luận
chính trị - hành chính, 2009.
17.Võ Kim Sơn, Lê Thị Vân Hạnh và Nguyễn Thị Hồng Hải: Giáo trình Tổ chức
nhân sự hành chính nhà nước dùng cho hệ cử nhân hành chính, NXB Thống
kê, 2003.
Chuyên đề 3
CHÍNH PHỦ ĐIỆN TỬ
VÀ HỆ THỐNG THÔNG TIN TRONG BỆNH VIỆN

42
MỤC TIÊU
Trang bị cho học viên cách tiếp cận đa chiều trong việc triển khai nền hành chính
điện tử, chính phủ điện tử (CPĐT), chỉ ra tính tất yếu của việc xây dựng và phát
triển CPĐT, dịch vụ công trực tuyến ở Việt Nam; kinh nghiệm triển khai các dịch
vụ công trực tuyến ở một số quốc gia; giải pháp phát triển CPĐT ở Việt Nam.
1. Hiểu được các khái niệm, mục tiêu, lợi ích của CPĐT.
2. Hiểu được quá trình phát triển CPĐT, các dịch vụ công trực tuyến ở Việt Nam.
3. Nhận thức được thực trạng về dịch vụ công trực tuyến ở Việt Nam và trong
ngành y tế giai đoạn hiện nay.
4. Nhận thức được về các nội dung và giải pháp phát triển, ứng dụng công nghệ
thông tin trong xây dựng CPĐT và trong ngành y Việt Nam.
B. NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ
I. NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ CHÍNH PHỦ ĐIỆN TỬ
Trong những năm gần đây, Công nghệ thông tin (CNTT) đã trở thành
phương tiện trọng yếu để nâng cao tính hiệu quả trong hoạt động của nhà nước,
sức cạnh tranh của nền kinh tế và tạo nên sức hấp dẫn của một quốc gia. Do đó,
việc xây dựng chính phủ điện tử (CPĐT) đã trở thành xu thế tất yếu của mọi quốc
gia trong quá trình hội nhập.
Ở Việt Nam, yêu cầu cải cách hành chính càng làm vấn đề xây dựng CPĐT
trở nên cấp thiết. Vì thế, đẩy nhanh quá trình xây dựng CPĐT để hướng tới một
nền hành chính hiện đại, đủ sức đáp ứng yêu cầu phát triển của đất nước là nhiệm
vụ cấp bách hiện nay.
1.1. Khái niệm chính phủ điện tử
CPĐT nhận được nhiều sự quan tâm từ các tổ chức và các quốc gia trên thế
giới, do đó có rất nhiều khái niệm khác nhau về chính phủ điện tử.
Theo Bách khoa toàn thư mở (Wikipedia): Chính phủ Điện tử là ứng dụng
công nghệ thông tin và truyền thông (ICT) để các cơ quan của Chính quyền từ
trung ương và địa phương đổi mới, làm việc có hiệu lực, hiệu quả và minh bạch
hơn; cung cấp thông tin, dịch vụ tốt hơn cho người dân, doanh nghiệp và các tổ
chức; và tạo điều kiện thuận lợi hơn cho người dân thực hiện quyền dân chủ và
43
tham gia quản lý Nhà nước.
Tổ chức Hợp tác và phát triển kinh tế thế giới (OECD): CPĐT (E-
Government) là việc Chính phủ sử dụng các công nghệ thông tin và truyền thông
(ICT), đặc biệt là Internet, như một công cụ để đạt được hiệu quả tốt hơn.
Liên Hợp quốc định nghĩa: CPĐT là việc sử dụng Internet và mạng toàn cầu
cung cấp thông tin và dịch vụ của chính phủ cho công dân để cải thiện và/hoặc
nâng cao hiệu quả và hiệu quả của cung cấp dịch vụ trong khu vực công.
Tại Việt Nam: Chính phủ điện tử được định nghĩa chính thức tại Khung
Kiến trúc Chính phủ điện tử Việt Nam Phiên bản 1.0 (Ban hành kèm theo Văn bản
số 1178/BTTTT-THH ngày 21/4/2015 của Bộ Thông tin và Truyền thông) như
sau: “Chính phủ điện tử là Chính phủ ứng dụng CNTT nhằm nâng cao hiệu lực,
hiệu quả hoạt động của cơ quan nhà nước, tăng cường công khai, minh bạch
thông tin, cung cấp dịch vụ công tốt hơn cho người dân và doanh nghiệp”
Có thể rút ra một số đặc điểm chung về chính phủ điện tử như sau:
- CPĐT là chính phủ sử dụng công nghệ thông tin và viễn thông để tự động
hóa và triển khai các thủ tục hành chính.
- CPĐT cho phép công dân có thể truy cập các thủ tục hành chính thông qua các
phương tiện điện tử như internet, điện thoại di động, truyền hình tương tác...
- CPĐT là chính phủ làm việc với người dân 24/24 giờ, 7 ngày mỗi tuần, 365
ngày mỗi năm và người dân có thể thực hiện các dịch vụ công dù ở bất cứ đâu.
- CPĐT hướng tới mục tiêu cung cấp dịch vụ công tốt hơn cho người dân và
doanh nghiệp
1.2. Mục tiêu và lợi ích của chính phủ điện tử
a. Mục tiêu
Mục tiêu chung là tăng cường năng lực, nâng cao hiệu quả điều hành nhà
nước của chính phủ, mang lại thuận lợi cho dân chúng, tăng cường sự công khai
minh bạch, giảm chi tiêu chính phủ.
Mục tiêu cụ thể là:
- Nâng cao năng lực quản lý điều hành của Chính phủ và các cơ quan chính
quyền các cấp (trao đổi văn bản điện tử, thu thập thông tin chính xác và kịp thời ra
quyết định, giao ban điện tử …)
- Cung cấp cho người dân và doanh nghiệp các dịch vụ công tạo điều kiện
44
cho nguời dân dễ dàng truy nhập ở khắp mọi nơi
- Người dân có thể tham gia xây dựng chính sách, đóng góp vào quá trình
xây dựng luật pháp, quá trình điều hành của chính phủ một cách tích cực.
- Giảm chi phí cho bộ máy chính phủ
- Thực hiện một chính phủ hiện đại, hiệu quả và minh bạch
Chính phủ điện tử sẽ tạo ra phong cách lãnh dạo mới, phương thức mới,
cung cấp dịch vụ cho người dân và nâng cao được năng lực quản lý điều hành đất
nước. Do vậy mà trong thời gian qua, các nước đều cố gắng đầu tư xây dựng
CPĐT. Xây dựng CPĐT ở Việt Nam là một yêu cầu cấp thiết, nó là một phần quan
trọng trong tiến trình cải cách nền hành chính quốc gia.
b. Lợi ích của chính phủ điện tử
Thứ nhất, chính phủ điện tử góp phần minh bạch hóa nền hành chính quốc
gia. CPĐT với việc cung cấp dịch vụ công cho người dân, cho doanh nghiệp theo
hướng công khai, minh bạch sẽ hạn chế sự phiền hà, sách nhiễu, sẽ góp phần đẩy
lùi căn bệnh tham nhũng, quan liêu, độc quyền, lười biếng của đội ngũ cán bộ,
công chức.
Người đứng đầu các cơ quan quản lý thông qua các công cụ của CPĐT dễ
dàng quản lý và nắm bắt được tiến trình giải quyết công việc của công chức, đánh
giá chính xác hiệu quả công việc.
Thứ hai, chính phủ điện tử góp phần tinh giản biên chế, tiết kiệm chi phí và
nâng cao năng lực điều hành của chính phủ. Nếu Chính phủ truyền thống cần
nhiều công chức tiếp nhận, giải quyết hồ sơ, giấy tờ và sau đó chuyển lên quản lý
cấp cao hơn thì trong CPĐT, tốc độ xử lý văn bản, năng suất lao động của cán bộ
sẽ tăng lên nhiều lần so với cách làm thủ công trước đây.
CPĐT cho phép thực hiện việc giao ban điện tử, họp trực tuyến, nên giảm
được giấy tờ, đi lại, lưu trú... Với những tiện ích đó, chi phí hoạt động của Chính phủ
sẽ được giảm đi đáng kể mà năng lực quản lý của Chính phủ lại được nâng lên.
Thứ ba, chính phủ điện tử góp phần phát huy quyền làm chủ của nhân dân.
CPĐT cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết cho người dân, cập nhật thường xuyên
tin tức sẽ giúp người dân nhanh chóng tiếp cận khối lượng thông tin chuẩn xác
một cách dễ dàng và thường xuyên.
CPĐT còn cung cấp dịch vụ công trực tuyến nên giúp người dân và doanh
45
nghiệp giảm thiểu thời gian chờ đợi và chi phí đi lại. Khi có CPĐT, người dân và
doanh nghiệp có thể thực hiện việc cần làm qua cổng thông tin điện tử ở bất cứ nơi
đâu, bất cứ lúc nào mà không phải chờ đợi tại các trụ sở cơ quan nhà nước trong
giờ hành chính như trước kia.
CPĐT người dân có điều kiện thực hiện tốt hơn chức năng giám sát, kiểm
tra của mình; Tóm lại, CPĐT đã nâng cao vai trò làm chủ của người dân, đã đưa
chính phủ tới gần dân và đưa dân tới gần chính phủ.
Sự hoạt động của CPĐT sẽ chuyển sang nền hành chính phục vụ; chuyển từ
quan hệ “xin - cho” sang quan hệ phục vụ, cung ứng dịch vụ hiện đại. Là phương
tiện hữu hiệu để đạt được các mục tiêu mà công cuộc cải cách hành chính đặt ra,
xây dựng chính phủ điện tử là bước đi tất yếu trong tiến trình cải cách hành chính
ở Việt Nam.
1.3. Chính phủ điện tử ở Việt Nam
a. Kết quả xây dựng
Trong những năm qua, Đảng, Chính phủ luôn quan tâm, coi trọng phát triển
ứng dụng công nghệ thông tin, xây dựng Chính phủ điện tử trong hoạt động của cơ
quan nhà nước và phục vụ người dân, doanh nghiệp. Trên cơ sở đó, các bộ, ngành,
địa phương đã có nhiều cố gắng và đạt được những kết quả bước đầu trong triển
khai xây dựng Chính phủ điện tử, như:
- Ban hành các văn bản quy định, hướng dẫn để hoàn thiện hành lang pháp
lý, thúc đẩy việc xây dựng Chính phủ điện tử;
- Xây dựng và đưa vào vận hành Cơ sở dữ liệu quốc gia về Đăng ký doanh
nghiệp, từng bước triển khai xây dựng Cơ sở dữ liệu quốc gia về Bảo hiểm, Cơ sở
dữ liệu Đất đai quốc gia, Cơ sở dữ liệu quốc gia về Dân cư;
- Cung cấp một số dịch vụ công trực tuyến thiết yếu cho doanh nghiệp và
người dân như: đăng ký doanh nghiệp, kê khai thuế, nộp thuế, hải quan, bảo hiểm
xã hội...; một số bộ, ngành đã xử lý hồ sơ công việc trên môi trường mạng;
- Một số địa phương, hệ thống thông tin một cửa điện tử được đưa vào vận
hành, nâng cao tính minh bạch và trách nhiệm của đội ngũ công chức; chất lượng
nhân lực về công nghệ thông tin của Việt Nam cũng được nâng cao.
Theo Báo cáo đánh giá về Chính phủ điện tử của Liên hợp quốc, năm 2016,
Chỉ số phát triển Chính phủ điện tử (EGDI) của Việt Nam xếp hạng thứ 89/193
46
quốc gia, tăng 10 bậc, trong đó chỉ số thành phần về dịch vụ công trực tuyến (OSI)
tăng 08 bậc, lên thứ hạng 74/193 quốc gia (so với năm 2014); đến năm 2018, Chỉ
số phát triển Chính phủ điện tử của Việt Nam xếp hạng thứ 88/193 quốc gia, tăng
01 bậc, trong đó chỉ số thành phần về dịch vụ công trực tuyến (OSI) tăng 15 bậc,
lên thứ hạng 59/193 quốc gia (so với năm 2016).
b. Hạn chế
Bên cạnh đó, nhiều nội dung triển khai Chính phủ điện tử chưa được như
mong đợi, kết quả đạt được vẫn còn rất khiêm tốn như:
- Xếp hạng về Chính phủ điện tử còn thấp, dưới mức trung bình trong
ASEAN, chỉ số hạ tầng viễn thông (TII) giảm 10 bậc, xuống thứ hạng thứ 100/193
quốc gia (so với năm 2016);
- Thiếu khung pháp lý đồng bộ về xây dựng Chính phủ điện tử;
- Việc xây dựng các cơ sở dữ liệu quốc gia, hạ tầng công nghệ thông tin nền
tảng phục vụ phát triển Chính phủ điện tử còn chậm, bảo mật, an toàn, an ninh
thông tin thấp, chưa kết nối, chia sẻ dữ liệu giữa các hệ thống thông tin;
Cơ chế đầu tư, thuê dịch vụ công nghệ thông tin vẫn còn vướng mắc; ứng
dụng công nghệ thông tin được triển khai chưa hiệu quả, việc giải quyết thủ tục
hành chính và xử lý hồ sơ công việc còn phụ thuộc nhiều vào giấy tờ, thủ công; tỷ
lệ sử dụng dịch vụ công trực tuyến còn rất thấp.
c. Giải pháp
Nghị quyết số 17/NQ-CP, ngày 07/03/2019 của Chính phủ về một số nhiệm
vụ, giải pháp trọng tâm phát triển Chính phủ điện tử giai đoạn 2019 - 2020, định
hướng đến 2025 đã đề ra một số giải pháp quan trọng:
Một là, đẩy nhanh việc xây dựng, hoàn thiện thể chế tạo cơ sở pháp lý đầy
đủ, toàn diện cho việc triển khai, xây dựng phát triển Chính phủ điện tử
Nền tảng thể chế Chính phủ điện tử phải đi trước để bảo đảm hành lang
pháp lý phát triển Chính phủ điện tử dựa trên dữ liệu mở, ứng dụng các công nghệ
mới hướng tới nền kinh tế số, xã hội số.
Hai là, hoàn thành các cơ sở dữ liệu quốc gia mang tính chất nền tảng
Hoàn thiện xây dựng các cơ sở dữ liệu nền tảng quốc gia, đặc biệt là cơ sở
dữ liệu quốc gia về dân cư, đất đai... Và để bảo đảm hiệu quả sử dụng của các cơ
sở dữ liệu quốc gia này cần tiến hành xây dựng nền tảng tích hợp, chia sẻ dữ liệu
47
giữa các hệ thống thông tin ở Trung ương và địa phương;
Ba là, thiết lập các hệ thống ứng dụng phục vụ người dân, doanh nghiệp và
phục vụ quản lý điều hành của Chính phủ
Tích cực việc xây dựng Cổng dịch vụ công quốc gia và triển khai Hệ thống
thông tin một cửa điện tử kết nối Cổng dịch vụ công bộ, ngành, địa phương; đây là
hệ thống quan trọng để kết nối Chính phủ với người dân và doanh nghiệp, thể hiện
tinh thần phục vụ của Chính phủ.
Để phục vụ việc quản lý, điều hành của Chính phủ, thời gian tới, các Hệ
thống thông tin Chính phủ không giấy tờ; Hệ thống điện tử về tham vấn chính
sách; Hệ thống thông tin báo cáo quốc gia tiến tới xây dựng Trung tâm chỉ đạo,
điều hành của Chính phủ và Thủ tướng Chính phủ đang được tập trung nghiên
cứu, thiết lập.
Bốn là, rà soát, sắp xếp lại và huy động mọi nguồn lực cả về tài chính và
con người
Điều chỉnh cơ chế đầu tư đặc thù cho công nghệ thông tin, tăng cường xã
hội hóa để phát huy hiệu quả hợp tác công - tư trong công tác này.
Năm là, phát huy vai trò người đứng đầu, nâng cao hiệu quả thực thi và
trách nhiệm giải trình
Các nhiệm vụ triển khai Chính phủ điện tử sẽ được đánh giá gắn liền với
trách nhiệm cá nhân người đứng đầu từng bộ, ngành, địa phương và được đo
lường qua bộ chỉ tiêu đánh giá hiệu quả, đo lường chất lượng kết quả xây dựng
Chính phủ điện tử để bảo đảm tính chính xác và công bằng thông qua Tổ công tác
giúp việc của Ủy ban.
Xây dựng Chính phủ điện tử hướng tới Chính phủ số, nền kinh tế số là một
chủ trương lớn cần được đẩy mạnh triển khai trong thời gian tới. Để hoàn thành
được các mục tiêu đã đề ra cần có sự vào cuộc với quyết tâm cao của cả hệ thống
chính trị tạo ra một phương thức điều hành mới, một cách làm mới nhằm góp phần
quan trọng trong việc thúc đẩy phát triển, ứng dụng rộng rãi công nghệ thông tin
nhằm phát triển kinh tế - xã hội và bảo vệ Tổ quốc; tận dụng tối đa lợi ích của
công nghệ số mang lại, bảo đảm phát triển nhanh, bền vững đất nước.
II. DỊCH VỤ CÔNG TRỰC TUYẾN
2.1. Những vấn đề chung về dịch vụ công trực tuyến
48
2.1.1. Khái niệm
Khái niệm: Dịch vụ công trực tuyến là dịch vụ hành chính công và các dịch
vụ khác của cơ quan nhà nước được cung cấp cho các tổ chức, cá nhân trên môi
trường mạng.
Các loại hình dịch vụ công trực tuyến:
- Dịch vụ hành chính công trực tuyến
- Dịch vụ sự nghiệp công trực tuyến
- Dịch vụ công ích trực tuyến
2.1.2. Dịch vụ hành chính công trực tuyến
a. Khái niệm
Dịch vụ hành chính công là những dịch vụ liên quan đến hoạt động thực thi
pháp luật, không nhằm mục tiêu lợi nhuận, do cơ quan nhà nước (hoặc tổ chức,
doanh nghiệp được ủy quyền) có thẩm quyền cấp cho tổ chức, cá nhân dưới hình
thức các loại giấy tờ có giá trị pháp lý trong các lĩnh vực mà cơ quan nhà nước đó
quản lý.
Từ định nghĩa trên có thể rút ra, dịch vụ hành chính công trực tuyến là việc
thực hiện dịch vụ hành chính công trên môi trường mạng.
b. Các mức độ của dịch vụ công trực tuyến
Dịch vụ công trực tuyến mức độ 1: là dịch vụ bảo đảm cung cấp đầy đủ các
thông tin về thủ tục hành chính và các văn bản có liên quan quy định về thủ tục
hành chính đó.
Dịch vụ công trực tuyến mức độ 2: là dịch vụ công trực tuyến mức độ 1 và
cho phép người sử dụng tải về các mẫu văn bản và khai báo để hoàn thiện hồ sơ
theo yêu cầu. Hồ sơ sau khi hoàn thiện được gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu
điện đến cơ quan, tổ chức cung cấp dịch vụ.
Dịch vụ công trực tuyến mức độ 3: là dịch vụ công trực tuyến mức độ 2 và
cho phép người sử dụng điền và gửi trực tuyến các mẫu văn bản đến cơ quan, tổ
chức cung cấp dịch vụ. Các giao dịch trong quá trình xử lý hồ sơ và cung cấp dịch
vụ được thực hiện trên môi trường mạng; việc thanh toán phí, lệ phí (nếu có) và
nhận kết quả được thực hiện trực tiếp tại cơ quan cung cấp dịch vụ hoặc qua dịch
vụ bưu chính.
Dịch vụ công trực tuyến mức độ 4: Đáp ứng các yêu cầu của dịch vụ công
49
trực tuyến mức độ 3; Cung cấp chức năng thanh toán trực tuyến để người sử dụng
thực hiện được ngay việc thanh toán phí, lệ phí (nếu có) qua môi trường
mạng;Việc trả kết quả cho người sử dụng có thể được thực hiện trực tuyến, qua
dịch vụ bưu chính hoặc trực tiếp.
c. Đặc điểm
Dịch vụ công trực tuyến là dịch vụ hành chính công được thực hiện trên môi
trường mạng máy tính nên có một số đặc điểm khác biệt so với các dịch vụ công
thông thường:
Ít hạn chế về mặt không gian: Khác với dịch vụ công truyền thống, chỉ có
thể thực hiện được tại trụ sở của các cơ quan Nhà nước (là đơn vị cung cấp dịch
vụ công) còn đối với dịch vụ công trực tuyến, mọi công dân và tổ chức có thể thực
hiện các thủ tục hành chính công ở bất kỳ nơi đâu, miễn là nơi đó có máy tính kết
nối mạng Internet.
Không hạn chế về thời gian: Về lý thuyết, dịch vụ công trực tuyến có thể
cung cấp ở mọi thời điểm (24/24h và 7/7 ngày), không phụ thuộc vào ngày nghỉ,
lễ và giờ hành chính của các cơ quan nhà nước.
Các đơn vị cung cấp dịch vụ công trực tuyến phải đảm bảo được một số
điều kiện:
- Đảm bảo về nhân lực xử lý dịch vụ công trực tuyến; nhân lực quản trị kỹ
thuật;
- Phải đầu tư và thực hiện bảo trì, bảo dưỡng, duy trì hoạt động, nâng cấp,
chỉnh sửa cổng thông tin điện tử, các phần mềm chuyên dụng;
- Bảo đảm đường truyền, máy móc, trang thiết bị phục vụ việc thu thập, xử
lý thông tin;
- Bảo đảm an toàn thông tin và dữ liệu trên môi trường mạng vv…
Người sử dụng dịch vụ phải có những điều kiện nhất định:
- Như phải có máy vi tính có kết nối mạng Internet, phải có hiểu biết và sử
dụng tốt về máy tính, về mạng Internet, biết sử dụng các phần mềm chuyên dụng
hoặc trên website của cơ quan nhà nước vv…
- Một số dịch vụ (như khai thuế điện tử, nộp thuế điện tử ….) còn yêu cầu
người dân, doanh nghiệp bắt buộc phải có chữ ký số được cấp bởi nhà cung cấp
dịch vụ chứng thực chữ ký số thì mới được đăng ký và sử dụng dịch vụ công trực
50
tuyến.
Một điểm khác biệt cơ bản nữa giữa dịch vụ công trực tuyến và dịch vụ
công truyền thống là việc tiếp xúc trực tiếp giữa nhân viên công vụ của nhà nước
với người dân, doanh nghiệp là không còn. Mọi giao dịch, tiếp nhận, xử lý, hỗ trợ
đều được thực hiện trên môi trường mạng máy tính hoặc điện thoại.
2.1.3. Các dịch vụ công trực tuyến khác
a. Dịch vụ sự nghiệp công
Là loại dịch vụ cung cấp các hàng hóa dịch vụ về giáo dục- đào tạo, chăm
sóc sức khỏe, văn hóa tinh thần do các tổ chức sự nghiệp cung ứng không thu tiền
hoặc có thu tiền một phần nhưng không vì mục tiêu lợi nhuận.
Dịch vụ sự nghiệp công có những tính chất đặc thù sau:
Thứ nhất, đáp ứng những nhu cầu cơ bản về phát triển cá nhân của con người.
Thứ hai, do các tổ chức chuyên ngành, có chuyên môn sâu cung cấp.
Thứ ba, cung cấp chủ yếu các hàng hóa phi vật chất. Phạm vi của dịch vụ sự
nghiệp công do nhà nước cung cấp, tập trung vào các lĩnh vực giáo dục và đào tạo,
y tế, khoa học và công nghệ, văn hóa, thể dục, thể thao, lao động, việc làm, an sinh
xã hội vv…
b. Dịch vụ công ích
Dịch vụ công ích là hoạt động cung ứng các hàng hóa, dịch vụ có tính chất
kinh tế đáp ứng nhu cầu vật chất thiết yếu cho sinh hoạt của người dân, nó gắn liền
với việc cung ứng của các cơ sở hạ tầng kỹ thuật cơ bản.
Dịch vụ công ích có những tính chất chủ yếu sau:
Thứ nhất, đáp ứng nhu cầu tối thiểu gắn với đời sống vật chất hàng ngày
của người dân. Thường xuất hiện và được thực hiện ở các đô thị, các vùng khó
khăn và các đối tượng dễ bị tổn thương.
Thứ hai, là loại hình dịch vụ công chịu ảnh hưởng ít hơn về vai trò điều
tiết của nhà nước (so với hai loại dịch vụ công nêu trên), đồng thời là loại hình
dịch vụ công có khả năng thu hút sự tham gia của nhiều thành phần kinh tế
nhất.
Thứ ba, các hàng hóa cung cấp là các hàng hóa vật chất thường do doanh
nghiệp thực hiện, nguồn tài chính được huy động từ đóng góp trực tiếp của người
dân, nhưng chất lượng, giá cả chịu sự điều tiết của nhà nước.
51
Các loại dịch vụ công ích thường được các hính phủ quan tâm thực hiện
gồm: Vệ sinh môi trường, cấp nước sạch, vận tải công cộng đô thị, cấp điện chiếu
sáng công cộng, bưu chính, chăm sóc công viên, cây xanh, dịch vụ nghĩa trang
vv…
2.2. Hệ thống thông tin y tế (HTTTYT)
a. Ý nghĩa của HTTTYT
Hệ thống thông tin y tế là một bộ phận của hệ thống thông tin Quốc gia với
chức năng chính là thu thập, lưu trữ, xử lý, phân tích, phiên giải, chuyển tải và phổ
biến thông tin.
Hệ thống thông tin y tế không chỉ cung cấp những thông tin về hoạt động
của lĩnh vực y tế mà còn cung cấp các thông tin liên quan đến sức khỏe của con
người. Chính vì vậy sản phẩm của Hệ thống đóng một vai trò quan trọng trong
quản lý, điều hành, xây dựng kế hoạch và hoạch định chính sách của ngành.
Thông tin từ hệ thống là căn cứ quan trọng trong việc phân tích, đánh giá, xây
dựng kế hoạch và hoạch định chính sách chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân.
b. Mục tiêu
- Mục tiêu tổng quát
Đến năm 2020 hệ thống thông tin y tế được cải thiện ở tất cả các cấp từ
tuyến Trung ương đến tuyến xã/phường và hoạt động có hiệu quả, đáp ứng đầy đủ,
kịp thời,chính xác nhu cầu thông tin cho công tác quản lý, điều hành các hoạt động
của ngành y tế ở mọi tuyến, mọi lĩnh vực góp phần nâng cao chất lượng công tác
chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Phấn đấu đến năm 2030 hệ thống thông tin y tế Việt Nam phát triển thống nhất,
đồng bộ theo hướng tin học hóa và đạt được trình độ tiên tiến trong khu vực.
- Mục tiêu cụ thể
+ Thông tin lãnh đạo, quản trị
Tăng cường năng lực quản trị của ngành y tế thông qua thông tin tích hợp
và HTTTQLYT được cải thiện.
Tăng cường năng lực quản trị của ngành y tế thông qua thông tin chuẩn;
thống nhất các chỉ số, đánh giá chất lượng các cơ sở y tế công lập và tư nhân.
Tăng cường năng lực quản trị thông qua cải thiện giám sát tỷ lệ tử vong,
phân tích nguyên nhân tử vong. Sử dụng thông tin để hoạch định chính sách.
52
+ Thông tin về nhân lực, tài chính và sản phẩm y tế
Tăng cường phát triển nhân lực y tế, công tác lập kế hoạch và thực hiện
thông qua cải tiến cơ sở dữ liệu kiểm kê và các tiêu chuẩn, nâng cao năng lực và
tính chuyên nghiệp của công tác thống kê.
Cải thiện chính sách, phân phối nguồn lực và công tác lập kế hoạch thông
qua vi tính hóa thông tin tài chính bao gồm cả dữ liệu về bảo hiểm.
Cải thiện công tác lập kế hoạch nguồn lực thông qua nâng cấp hệ thống vi
tính tại các đơn vị sản phẩm thuốc và vắc- xin.
+ Thông tin về cung ứng dịch vụ
Xây dựng các tiêu chuẩn và thực hiện vi tính hóa ngành y tế từ tuyến cơ sở
trở lên, tiếp tục cải thiện chất lượng và tích hợp thông tin.
Mở rộng độ bao phủ của hoạt động giám sát ngành y tế, bao gồm cả khu
vực tư nhân, tăng tính kịp thời, chất lượng của các chương trình y tế công cộng, kể
cả các bệnh không lây nhiễm và tàn tật.
Chuẩn hóa sổ sách ghi chép tại bệnh viện, các thuật ngữ y tế và các quy
trình kỹ thuật; nâng cao chất lượng dịch vụ và hoạt động bệnh viện.
Tăng cường sự tiếp cận của bệnh nhân và khách hàng đến các thông tin sức
khỏe của chính họ, tăng cường an ninh và bảo mật các bệnh án của bệnh nhân.
2.3. Đẩy mạnh dịch vụ công trực tuyến trong lĩnh vực y tế.
Trong thời gian qua, ngành y tế đã tích cực đẩy mạnh dịch vụ công trực
tuyến tạo điều kiện thuận lợi cho người dân và doanh nghiệp.
Dịch vụ công trực tuyến: 100 % (293 TTHC) thủ tục hành chính công thuộc
thẩm quyền của Bộ Y tế được cung cấp trực tuyến trên Cổng thông tin điện tử Bộ
Y tế mức độ 2, có 5 dịch vụ công trực thuyến mức độ 3; 34 dịch vụ công trực
tuyến mức độ 4 (tích hợp ứng dụng chữ ký số).
Hệ thống quản lý và điều hành văn bản điện tử: Kết nối liên thông với
Chính phủ, BHXHVN và 13 UBND tỉnh (Bắc Cạn, Bến Tre, Đắklắk, Đồng Nai,
Hà Giang, Hà Tĩnh, Kiên Giang, Ninh Bình, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Quảng
Ninh, Tuyên Quang, Vĩnh Phúc), Công khai tiến độ giải quyết hồ sơ của Bộ Y tế
trên Cổng thông tin điện tử Chính phủ.
Thành công trong việc kết nối liên thông giữa cơ sở khám chữa bệnh của 63
tỉnh/thành phố với cơ quan bảo hiểm xã hội. Kết quả cụ thể đã kết nối liên thông
53
giữa 63 Sở Y tế, 63 cơ quan Bảo hiểm xã hội, 1.356 bệnh viện các tuyến, 704 cơ
quan Bảo hiểm xã hội quận/huyện, 704 Trung tâm y tế huyện; 710 trung tâm y tế
cơ quan xí nghiệp và 11.105 Trạm y tế xã, phường trên cả nước với nhau. Như
vậy, đã có hơn 99,5% cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại 63 tỉnh, thành phố trên toàn
quốc đã kết nối liên thông với hệ thống giám định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
III. HỆ THỐNG THÔN TIN TRONG BỆNH
3.1. Mục tiêu và lợi ích của hệ thống thông tin bệnh viện
Hệ thống thông tin bệnh viện tiếng Anh là Hospital Information System,
viết tắt HIS. Hệ thống thông tin bệnh viện thường được biết đến với tên gọi khác
là "Hệ thống quản lý bệnh viện";
Mục đích: phục vụ công tác quản lý, điều hành tại Bệnh viện.
Chức năng chính: quản lý thông tin bệnh nhân và bệnh sử; quản lý bệnh
nhân đến khám và điều trị nội và ngoại trú, quản lý bệnh án, dược, tài chính, viện
phí, trang thiết bị vật tư y tế, nhân sự...
Ngày nay, HIS là công cụ tối ưu hóa trong quản lý điều hành; phục vụ điều
trị; phục vụ nghiên cứu và đào tạo; thống kê, dự báo, dự phòng... tại các Bệnh
viện.
a. Mục tiêu
- Tận dụng tối đa sức mạnh của công nghệ thông tin trong việc xử lý, quản
lý và lưu trữ dữ liệu.
- Khai thác tối đa sức mạnh công nghệ y khoa hiện đại có tại các bệnh viện
- Truy vấn và tham khảo hồ sơ bệnh án nhanh.
- Nâng cao chất lượng dịch vụ khám và điều trị cho người dân
b. Lợi ích của hệ thống thông tin bệnh viện
- Lợi ích đối với lãnh đạo bệnh viện
Giám sát hoạt động bệnh viện một cách toàn diện, ngay tại bàn làm việc,
theo thời gian thực. Không cần chờ báo cáo từ cấp dưới. Dữ liệu được lưu dưới
dạng số hóa, truyền qua mạng, đến ngay bàn làm việc của giám đốc. Dễ dàng
thống kê. Số liệu báo cáo tuyệt đối chính xác. Số liệu được hiển thị dưới dạng biểu
đồ.
Giám sát hoạt động bệnh viện từ xa: Với hệ thống internet ban giám đốc có
thể truy cập vào máy chủ bệnh viện để kiểm tra số liệu tất cả mọi mặt hoạt động
54
của bệnh viện: nhân sự, tài chánh, lâm sàng… theo thời gian thực.
Minh bạch thông tin tài chính trong bệnh viện: Các thông tin tài chính và
thuốc men được nhập liệu chính xác và quản lý theo quy trình, loại bỏ hoàn toàn
các sai sót;
Tiết kiệm giấy tờ, phim ảnh: Các thông tin nội bộ có thể truyền qua hệ
thống mạng, xóa bỏ hình thức thông tin trên giấy. Phim ảnh x quang hay các hình
ảnh y khoa lưu trữ dưới dạng Digital, dễ dàng nhân bản và chia sẻ.
Y học thực chứng, chứng cứ pháp lý: Các thông tin dù nhỏ cũng được lưu
trữ giúp làm bằng chứng khoa học và pháp lý. Lãnh đạo bệnh viện có thể truy
nguyên sai sót khi có sự cố xảy ra.
Báo cáo lên cấp trên (Bộ Y Tế, Sở Y Tế, Bảo Hiểm Y Tế): Các số liệu
chuyên môn được thống kê ngay tức thì và chuyển qua mạng internet có thể giúp
nhà quản lý y tế như Bộ Y Tế, Sở Y Tế có ngay số liệu phục vụ cho quản lý cộng
đồng và quản lý dịch bệnh. Các mẫu báo cáo thống kê được thiết kế sẵn theo
chuẩn của các cơ quan quản lý. Cập nhật nhanh chóng thay đổi của BHYT.
- Lợi ích đối với bác sĩ, y tá, nhân viên y tế
Tiết giảm thời gian làm việc: Do tất cả các công việc liên quan đến dữ liệu
được lập trình, các thao tác phức tạp trước đây được đơn giản hóa.
Kế thừa thông tin: các đơn vị chức năng không cần phải nhập liệu lại những dữ
liệu đã được người khác nhập rồi. Ví dụ tên bệnh nhân, đơn thuốc bác sĩ…
Hội chẩn online: các bác sĩ cùng làm việc trên hệ thống và thấy được dữ
liệu của nhau, cùng phát hiện sai sót và cùng đối chiếu công việc của nhau.
Chẩn đoán từ xa: các thông tin bệnh nhân dưới dạng digital có thể gởi lên
mạng Ineternet hoặc email để cùng hội chẩn từ xa.
Giảm thiểu sai lầm y khoa: các thông tin giúp trí nhớ như bài giảng y khoa,
thông tin thuốc, xét nghiệm được cung cấp cho bác sĩ ngay khi bác sĩ cần. Các hệ
thống hỗ trợ chẩn đoán, hỗ trợ điều trị được lập trình sẵn giúp tránh sai sót. Các
đơn thuốc được in ấn rõ ràng, tránh nhầm lẫn khi dùng thuốc.
Hệ thống thông tin nội bộ: các bác sĩ có thể trao đổi thông tin chuyên
môn qua các forum nội bộ. Hệ thống này có thể dùng làm hội chẩn và đào tạo
liên tục (CME). Giám đốc có thể gửi ngay thông điệp mỗi ngày đến toàn thể
nhân viên, những thông tin này lập tức xuất hiện ngay trên màn hình làm việc
55
của nhân viên
Nghiên cứu khoa học: những dữ liệu bệnh án được lưu trữ và dễ dàng trích
xuất, thống kê một cách nhanh chóng và chính xác.
- Lợi ích đối với bệnh nhân:
Tiết giảm thời gian chờ đợi của bệnh nhân: các thông tin hành chính bệnh
nhân được lưu trữ trên thẻ bệnh nhân và trên máy chủ. Có thể dùng lại qua thời
gian. Các thông tin thường xuyên không cần lập lại. Với số lượng bệnh nhân đông,
việc tiết giảm thời gian sẽ rất đáng kể. Có thể lập nhiều trạm thu phí ở nhiều chỗ
khác nhau giúp thuận tiện cho bệnh nhân nộp phí.
Không cần mang theo hồ sơ: Tài liệu bệnh nhân được lưu trữ trong hệ thống
mạng, sắp xếp theo mã số bệnh nhân. Khi bệnh nhân đến khám các tài liệu của
bệnh nhân được thể hiện đầy đủ trên màn hình. Đây là điều quan trọng đối với
bệnh nhân có bệnh mạn tính.
Sao chép hồ sơ: bệnh nhân có thể yêu cầu sao chép toàn bộ hồ sơ một cách
nhanh chóng mà không làm mất hồ sơ gốc tại bệnh viện.
Tài liệu y khoa rõ ràng: Bệnh nhân nhận được các tài liệu in dưới dạng vi
tính, đẹp mắt, rõ ràng, tránh nhầm lẫn nguy hiểm do chữ viết tay không rõ ràng.
Dịch vụ an toàn: Bệnh nhân nhận được dịch vụ khám và điều trị an toàn nhờ
hệ thống hỗ trợ chẩn đoán và hỗ trợ điều trị. Hệ thống không chỉ là nơi lưu trữ
thông tin mà còn là phương tiện nhắc nhở bác sĩ đối với những sai sót thường ngày
như trùng tên thuốc, chống chỉ định thuốc…
Truy cập internet để sao lục thông tin sức khỏe của mình. Những tài liệu y
khoa như xét nghiệm, nội soi, đơn thuốc… được lưu trữ trong website của bệnh
viện trong những thư mục riêng giúp bệnh nhân có thể truy cập bất cứ lúc nào, bất
cứ nơi đâu. Bệnh nhân có hẳn một bộ bệnh án đầy đủ, tích lũy từ nhiều lần khám
bệnh, giúp xem xét lại toàn bộ lịch sử bệnh tật của mình.
Hóa đơn tài chính minh bạch: Bệnh nhân cảm thấy thoải mái khi nhận hóa
đơn minh bạch từ hệ thống máy vi tính.
3.2. Thực trạng hệ thống thông tin bệnh viện ở Việt Nam
a. Triển khai các phần mềm quản lý bệnh viện
Triển khai phần mềm quản lý thông tin bệnh viện (HIS): 100% các bệnh
viện triển khai phần mềm HIS. Trong đó có một số bệnh viện tự phát triển phần
56
mềm HIS, còn lại phần lớn các bệnh viện (chiếm 92,3%) dùng phần mềm HIS của
các doanh nghiệp CNTT (FPT, Links Toàn Cầu, Đăng Quang, OneNet, Hà Thắng,
Isoft, …);
Triển khai ứng dụng phần mềm quản lý thông tin xét nghiệm (LIS): 36 bệnh
viện trực thuộc Bộ Y tế (chiếm 92,3%) trang bị phần mềm LIS;
Hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh (RIS-PACS): Cả nước có hơn 20
bệnh viện đã trang bị hệ thống RIS-PACS;
Về triển khai phần mềm quản lý điều hành (văn bản điện tử, thư điện tử): 34
bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế đã triển khai phần mềm (chiếm 87,2%);
Triển khai Cổng/Trang thông tin điện tử: khoảng 92,3% các bệnh vện hạng
I có cổng hoặc trang thông tin điện tử bệnh viện.
b. Đề án thí điểm hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh (PACS) tại bệnh
viện (Quyết định số 4868/QĐ-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế)
Với mục tiêu thí điểm ứng dụng hệ thống PACS trong quản lý và xử lý hình
ảnh, đọc kết quả, trả kết quả chẩn đoán hình ảnh không sử dụng phim, trên cơ sở đó
Bộ Y tế đánh giá chi phí hiệu quả để có thể áp dụng trên phạm vi toàn quốc.
Đến nay có 20 bệnh viện (Hữu Nghị, Đa khoa quốc tế Hải Phòng, Đa khoa
tỉnh Phú Thọ, Đại học Y Dược TP.HCM, Quận Thủ Đức, Nhân dân Gia Định, Đa
khoa Thành phố Vinh, Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, Đa khoa Trung ương Quảng Nam,
Thống Nhất, Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Đại học Y Hà Nội, Hữu Nghị Việt
Tiệp Hải Phòng, Nhi Trung Ương, Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê – Phú Thọ,..)
đã triển khai thành công PACS không sử dụng phim.
c. Triển khai hoạt động y tế từ xa
Bệnh viện Bạch Mai (BV hạt nhân) triển khai tư vấn y tế, khám chữa bệnh
từ xa với 11 bệnh viện vệ tinh tuyến tỉnh/thành phố (Bệnh viện Đa khoa: Bắc
Giang, Vĩnh Phúc, Thái Bình, Thanh Hóa, Hà Tĩnh, Lào Cai, Ninh Bình, Hòa
Bình, Phú Thọ, Quảng Ninh, Xanh Pôn – Thành phố Hà Nội);
Bệnh viện Việt Đức (BV hạt nhân) triển khai tư vấn y tế, khám chữa bệnh
từ xa với 7 bệnh viện vệ tinh tuyến tỉnh/thành phố (Bệnh viện Đa khoa: Hà Giang,
Quảng Ninh, Ninh Bình, Thái Bình, Điện Biên, Lào Cai, Bắc Giang. Bộ Y tế đã
bổ sung thêm các bệnh viện hạt nhân (Bệnh viện Nội tiết trung ương, Bệnh viện
Thống Nhất, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đại học Y
57
Hà Nội,...) tham gia Đề án Bệnh viện vệ tinh theo Quyết định số 774/QĐ-BYT của
Bộ Y tế. Bộ Y tế sẽ xây dựng kế hoạch để triển khai Dự án Telemedicine đến các
bệnh viện hạt nhân còn lại thuộc Đề án Bệnh viện vệ tinh.
3.3. Hoàn thiện và sử dụng hệ thống thông tin bệnh viện
- Hoàn thiện chính sách về ứng dụng CNTT trong khối bệnh viện, cụ thể
xây dựng và ban hành chuẩn về hệ thống thông tin y tế bệnh viện. Trước mắt
chuẩn hóa biểu mẫu, hồ sơ bệnh án và các chuẩn liên quan đến phần mềm ứng
dụng quản lý bệnh viện.
- Tăng cường và mở rộng triển khai ứng dụng công nghệ thông tin trong việc
cung cấp dịch vụ tư vấn và khám chữa bệnh từ xa nhằm đảm bảo mọi người dân tiếp cập
được các dịch vụ y tế, đặc biệt là những người dân ở vùng sâu vàng xa.
- Tiến hành đánh giá phần mềm hiện có tại các bệnh viện, lựa chọn phần
mềm tối ưu để triển khai cho các bệnh viện, hạn chế kinh phí đầu tư và tăng cường
hiệu quả về ứng dụng CNTT
- Mở rộng ứng dụng DICOM và PACS phục vụ tốt cho việc chẩn đoán và
điều trị của bệnh viện
- Nghiên cứu và xây dựng bệnh án điện tử thuận tiện cho việc khai thác
thông tin và phục vụ nghiên cứu khoa học.
- Xây dựng cơ sở hạ tầng về CNTT bệnh viện, trang bị máy chủ và máy bàn
và đường truyền đáp ứng yêu cầu của phần mềm quản lý bệnh viện.
- Củng cố bộ phận (tổ) CNTT, đảm bảo đủ số lượng và chất lượng cán bộ
CNTT để triển khai ứng dụng y tế điện tử.
3.4. Ứng dụng hệ thống thông tin trong công việc của điều dưỡng viên
Trong giai đoạn hiện nay, ứng dụng công nghệ thông tin trong ngành y tế đã
và đang được triển khai mạnh mẽ, tạo ra những chuyển biến tích cực trong hoạt
động bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Với mục tiêu, xây dựng hệ
thống chăm sóc sức khỏe và phòng bệnh thông minh, góp phần thực hiện thành
công chương trình sức khỏe Việt Nam, những chương trình lớn về ứng dụng công
nghệ thông tin đang được triển khai như: Xây dựng và triển khai hồ sơ sức khỏe
điện tử toàn dân: Hồ sơ sức khỏe điện tử ghi lại và lưu trữ thông tin tóm tắt các đợt
khám chữa bệnh xuyên suốt theo thời gian sống của người, quản lý sức khỏe cá
nhân phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu. Phấn đấu đến năm 2025 bảo đảm 100%
58
người dân có hồ sơ sức khỏe điện tử; Tin học hóa hoạt động trạm y tế: Xây dựng,
triển khai phần mềm quản lý hoạt động trạm y tế, bảo đảm kết nối và chia sẻ thông
tin với các hệ thống thông tin bệnh viện, hồ sơ sức khỏe điện tử, hệ thống giám định
và thanh toán bảo hiểm y tế, hệ thống thống kê y tế điện tử trong toàn quốc; Ứng
dụng trí tuệ nhân tạo và các công nghệ thông minh trong phòng bệnh, môi trường,
an toàn thực phẩm, dinh dưỡng và phòng chống HIV/AIDS. Ưu tiên triển khai các
ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong việc theo dõi, cảnh báo dịch bệnh trên cả nước; Phát
triển các ứng dụng cung cấp tri thức phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh, chăm sóc
sức khỏe người dân; các thông tin về cơ sở y tế, bác sĩ, dịch vụ y tế trên môi
trường web, di động, giúp người dân có thể tra cứu thông tin y tế dễ dàng, hiệu quả,
kịp thời, mọi lúc, mọi nơi, kết nối với hệ tri thức Việt số hóa; Phát triển các ứng
dụng thông minh cho phép cung cấp các dịch vụ theo dõi, trợ giúp, chăm sóc sức
khỏe người dân từ xa, kết nối trực tuyến giữa người bệnh, các thiết bị theo dõi sức
khỏe và cán bộ y tế.
Trước yêu cầu ngày càng cao của người dân về dịch vụ chăm sóc sức khỏe,
cũng như những chương trình về ứng dụng công nghệ thông tin đang diễn ra, yêu
cầu đặt ra cho mỗi cán bộ, nhân viên ngành y tế không ngừng nâng cao trình độ
tay nghề, đổi mới tinh thần, tác phong và thái độ làm việc, thì một vấn đề đặt ra
nữa là phải có năng lực sử dụng, ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động
chuyên môn của mình, trong đó có đội ngũ viên chức điều dưỡng.
Việc ứng dụng công nghệ thông tin đối với viên chức điều dưỡng sẽ mang lại
nhiều lợi ích trong các công việc như: chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh, người bệnh; lập
kế hoạch, tổ chức, thực hiện chăm sóc; tổ chức thực hiện và kiểm tra việc theo dõi,
đánh giá diễn biến hằng ngày; giám sát, thực hiện chăm sóc giảm nhẹ và hỗ trợ tâm
lý. Tổ chức khám và quản lý thai đối với sản phụ trong trường hợp sản phụ không thể
đến cơ sở y tế, lập kế hoạch, tổ chức, thực hiện khám, chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh
trong giai đoạn sau sinh tại nhà;giám sát, hỗ trợ hoạt động chăm sóc sức khỏe bà mẹ
và trẻ sơ sinh, kế hoạch hóa gia đình tại cộng đồng… được diễn ra thuận lợi, dễ dàng

Câu 1. Thảo luận về thực trạng các dịch vụ công trực tuyến ở Việt Nam hiện nay.
Liên hệ với dịch vụ công trực tuyến của cơ quan, đơn vị nơi anh (chị) công
59
tác.
Câu 2. Tác động của dịch vụ công trực tuyến đến cải cách hành chính nhà nước và
phát triển kinh tế xã hội ở Việt Nam?
Câu3. Thảo luận về các giải pháp phát triển CPĐT và dịch vụ công trực tuyến ở
Việt Nam.
Câu 4. Ứng dụng CNTT trong cơ quan đơn vị đang công tác diễn ra như thế nào?
Câu 5. Những khó khăn, thách thức đối với ứng dụng CNTT trong cơ quan, đơn vị
anh (chị)?
Câu 6. Nhận xét của anh (chị) về những thay đổi trong cải cách hành chính ở Việt
Nam nói chung và địa phương nói riêng?
1. Chính phủ Việt Nam, Nghị định số 43/2011/NĐ-CP ngày 13/6/2011 của Chính
phủ quy định về việc cung cấp thông tin và dịch vụ công trực tuyến trên trang
thông tin điện tử hoặc cổng thông tin điện tử của cơ quan nhà nước.
2. Đảng Cộng sản Việt Nam: Chỉ thị 58-CT/TW ngày 17/10/2000 của Ban chấp
hành Trung ương Đảng về đẩy mạnh ứng dụng và phát triển CNTT phục vụ
công nghiệp hóa, hiện đại hóa.
3. Quốc hội Việt Nam: Luật Giao dịch điện tử năm 2005.
4. Quốc hội Việt Nam: Luật Công nghệ thông tin năm 2006.
5. Nguyễn Văn Minh, Trần Hoài Nam, Giao dịch thương mại điện tử, NXB
Chính trị quốc gia, 2008.
6. Trần Văn Hoè, Giáo trình thương mại điện tử căn bản, NXB Đại học Kinh tế
quốc dân, 2007.
Chuyên đề 4
KỸ NĂNG TẠO ĐỘNG LỰC LÀM VIỆC VÀ XỬ LÝ XUNG ĐỘT

60
I. KỸ NĂNG TẠO ĐỘNG LỰC LÀM VIỆC
MỤC TIÊU
Giúp cho học viên có công cụ để tạo lập và duy trì động lực làm việc, làm
cho cán bộ nhân viên trung thành và gắn bó với tổ chức, sẵn sàng huy động sức
lực và khả năng của mình để thực hiện mục tiêu chung của tổ chức.
Sau khi học xong, học viên cần đạt được:
1. Hiểu được tầm quan trọng của động lực, tạo động lực làm việc trong tổ chức nói
chung và trong tổ chức y tế nói riêng.
2. Nắm vững một số vấn đề cơ bản về tạo động lực làm việc.
3. Vận dụng được các phương pháp đo lường động lực làm việc trong tổ chức, trên
cơ sở đó đánh giá được thực trạng, nguyên nhân của thực trạng động lực làm việc
của nhân viên.
4. Xác định được những công việc của nhà quản lý, lãnh đạo cần làm, những kỹ
năng cần phát triển để tạo động lực làm việc cho cấp dưới.
5. Vận dụng một cách linh hoạt và phù hợp các biện pháp tạo động lực làm việc
cho cấp dưới.
NỘI DUNG
1.1. Động lực và tạo động lực làm việc cho viên chức điều dưỡng
a. Động lực và tạo động lực
- Đông lực
Có nhiều cách hiểu khác nhau về động lực. “Động lực là lý do để thực hiện
hành vi”4 hay “Động lực là cái thúc đẩy con người làm hoặc không làm một điều
gì đó”5. Tuy nhiên, trong nhiều tài liệu về quản lý nguồn nhân lực (human
resource management) hay hành vi tổ chức (organisational behaviour), động lực
được hiểu là sự khao khát và tự nguyện của con người để nâng cao mọi nỗ lực của
mình nhằm đạt được mục tiêu hay kết quả cụ thể nào đó. Động lực là những nhân
tố bên trong kích thích con người nỗ lực làm việc trong điều kiện cho phép, tạo ra
năng suất, hiệu quả cao.
4
Guay, F et al., (2010) Intrinsic, identified, and controlled types of motivation for school subjects in
young elementary school children. British Journal of Educational Psychology, 80(4), 711-735.
5
Broussard, s.c and Garrison, M.E.B (2004), The relationship between classroom motivationand
academic achievement in elementary school-aged children. Family and Consumersciences Research
Journal, 33(2), 106-120.
’Douglas McGregor: “The Human Side of Enterprise”, Publisher: McGraw-Hill/Irwin,1985.
61
- Động lực lao động (Động lực làm việc)
Động lực lao động là sự khao khát, tự nguyện của người lao động để tăng
cường nỗ lực nhằm hướng tới một mục tiêu, kết quả nào đó.
Động lực lao động là những nhân tố bên trong kích thích con người tích cực
làm việc trong điều kiện cho phép tạo ra năng suất, hiệu quả cao. Biểu hiện của
động lực là sự sẵn sàng, nỗ lưc, say mê làm việc nhằm đạt được mục tiêu của tổ
chức cũng như bản thân người lao động”.
Động lực làm việc là sự thúc đẩy con người làm việc hăng say, giúp cho họ
phát huy được sức mạnh tiềm tàng bên trong và do vậy họ có thể vượt qua được
những thách thức, khó khăn để hoàn thành công việc một cách tốt nhất. Động lực
lý giải cho lý do tại sao một người lại hành động. Một người có động lực là khi
người đó bắt tay vào làm việc mà không cần có một sự cưỡng bức, khi đó, họ có
thể làm được nhiều horn điều mà cấp trên mong chờ ở họ. Động lực làm việc thể
hiện dưới nhiều khía cạnh khác nhau như sự nhiệt tình, sự chăm chỉ, sự bền bĩ,...
Như vậy động lực xuất phát từ bản thân của mỗi con người. Khi con người
ở những vị trí khác nhau, với những đặc điểm tâm lý khác nhau sẽ có những mục
tiêu mong muốn khác nhau. Chính vì động lực của mỗi con người là khác nhau vì
vậy nhà quản lý cần có những cách tác động khác nhau đến mỗi người lao động để
đạt được mục tiêu trong quản lý.
Động lực lao động đóng vai trò quan trọng trong sự tăng năng suất lao động
khi các điều kiện đầu vào khác không đổi.
- Tạo động lực lao động: “Tạo động lực trong lao động là hệ thống các chủ
trương, chính sách và biện pháp quản lý tác động đến người lao động nhằm làm
cho người lao động có được động lực để làm việc”.
b. Đặc điểm nghề nghiệp và vai trò của tạo động lực làm việc cho viên chức
điều dưỡng.
- Đặc điểm nghề nghiệp
Là một phần trong hệ thống nhân lực ngành y tế, nên đặc điểm nghề nghiệp
của điều dưỡng cũng chính là đặc điểm chung của nghề y.
Thứ nhất, hoạt động của ngành y tế liên quan trực tiếp đến sức khỏe nhân
dân, tính mạng người bệnh và đòi hỏi nhiều lao động.
Nguồn nhân lực trong ngành y tế có vai trò quan trọng vì liên quan trực tiếp
62
đến tính mạng người bệnh, sức khỏe của nhân dân, chất lượng cuộc sống, chất
lượng nguồn nhân lực phục vụ công cuộc bảo vệ và xây dựng đất nước. Việc cung
ứng các dịch vụ y tế theo từng người bệnh về bản chất đòi hỏi sử dụng nhiều lao
động. Trong cung ứng mỗi dịch vụ y tế, ít nhất cần có sự tiếp xúc riêng trực tiếp
giữa nhân viên y tế và người bệnh. Trong những ca phức tạp có thể cần tới cả một
kíp (tập thể) với các thành phần khác nhau dành riêng cho việc chăm sóc cho một
người bệnh. Thậm chí có những ca đơn giản nhưng vẫn cần hàng loạt các dịch vụ
kỹ thuật, chuyên môn khác nhau phối hợp chăm sóc cho một người bệnh. Vì vậy,
bản chất của việc cung ứng dịch vụ y tế đòi hỏi một lực lượng nhân lực đủ lớn, và
bất chấp nguồn chi trả, tỷ lệ tương đối lớn ngân sách chăm sóc sức khỏe cần được
dành cho nhân lực y tế. Việc đầu tư cho nguồn nhân lực y tế rất có ý nghĩa về mặt
kinh tế và xã hội, và cũng như việc đầu tư vào lĩnh vực khác, khi đầu tư vào nhân
lực y tế cần bảo đảm rằng nguồn lực này được sử dụng hợp lý và tránh lãng phí.
Nhân lực trong ngành y tế thường phải làm việc với cường độ lớn (đội khi liên tục
24/24 giờ; nhất là ở các bệnh viện quá tải); môi trường làm việc độc hại (dịch
bệnh, truyền nhiễm, phóng xạ,…) Chính vì thế họ cần được đãi ngộ đặc biệt.
Thứ hai, giáo dục và đào tạo nhân lực y tế cần sự đầu tư lớn, sự phối hợp
chặt chẽ và có kế hoạch. Vì quy mô nhân lực y tế rất lớn, khoản đầu tư vào các cơ
sở đào tạo nhân lực y tế cũng phải rất lớn để duy trì quy mô và đáp ứng nhu cầu
gia tăng theo dân số. Thêm vào vấn đề quy mô đội ngũ nhân lực rất lớn, việc đào
tạo cán bộ y tế và đặc biệt là đội ngũ bác sỹ, cần một khoảng thời gian rất dài với
sự kiểm tra giám sát chặt chẽ và rất tốn kém. Ví dụ như một bác sỹ phải qua 6 năm
đào tạo trên giảng đường đại học mới có được kiến thức cơ bản và phải mất vài
năm dưới sự kèm cặp của các bác sỹ kinh nghiệm khác trong các cơ sở y tế mới có
đủ năng lực để hành nghề có hiệu quả. Với một số chuyên ngành/chuyên khoa thì
thời gian đào tạo và thực hành thậm chí còn lâu hơn. Các cơ sở đào tạo và giáo
viên cần tính đến không chỉ nhu cầu chăm sóc sức khỏe, phòng bệnh hiện nay, mà
còn phải tính đến xu hướng nhu cầu trong tương lai. Tuy nhiên, do sự tăng trưởng
và già hóa dân số, sự biến đổi về kinh tế và xã hội và sự xuất hiện của các bệnh
mới và tái phát bệnh cũ, nên nhu cầu chăm sóc sức khỏe về mặt quy mô và cơ cấu
đang thay đổi nhanh chóng. Để đáp ứng với những thay đổi nhanh chóng và cung
cấp dịch vụ y tế, trang thiết bị, thuốc và vật tư tiêu hao y tế phù hợp nhằm đáp ứng
63
với nhu cầu chăm sóc sức khỏe hiện nay và trong tương lai, đòi hỏi sự hợp tác,
phối hợp và xây dựng kế hoạch lâu dài trong và giữa hai ngành giáo dục và y tế.
Các phương pháp phòng và chữa bệnh cũng có tiến bộ nhanh chóng (ước
tính chu kỳ phân rã kiến thức về y tế - tức là thời gian để một nửa kiến thức trở
thành lạc hậu không dùng được nữa - là khoảng 5 năm).
Sự phát triển không ngừng của công nghệ và kỹ thuật trong y tế đòi hỏi các
cơ sở đào tạo phải thường xuyên cập nhật chương trình giảng dạy và những người
hành nghề y phải liên tục nâng cao kiến thức và kỹ năng của mình trong suốt đời
làm việc.
Thứ ba, nhân lực ngành y tế làm việc trong môi trường có nhiều rủi ro và
độc hại. Tình hình sức khỏe và các can thiệp y tế luôn luôn chứa đựng nhiều rủi
ro và sự không chắc chắn. Bệnh nhân không thể biết gặp ai khám để được chữa
trị tốt nhất, hoặc không thể biết đâu là phương pháp chữa trị tốt nhất. Những
người khám bệnh cũng không thể chẩn đoán bệnh chính xác mọi lúc, hoặc biết
chính xác mỗi bệnh nhân sẽ phản ứng như thế nào đối với phương pháp điều trị.
Mặc dù sự không chắc chắn là không thể tránh được, các thầy thuốc hay lờ đi
tầm quan trọng của nó. Cách mà các thầy thuốc phản ứng lại với sự không chắc
chắn trong chẩn đoán và điều trị, và những chất vấn của người bệnh và thân
nhân về cách hành nghề có thể có tác động xấu tới những quá trình ra quyết
định phức tạp này, dẫn đến chỉ định quá nhiều dịch vụ chẩn đoán nhằm giảm
đến mức tối thiểu mọi sự không chắc chắn. Bản chất không chắc chắn nói trên
đòi hỏi tăng các cơ hội chia sẻ kinh nghiệm lâm sàng, nhưng cũng đòi hỏi giám
sát và điều tra khi nào có tai biến xảy ra nhằm rút kinh nghiệm và giúp cải tiến
quá trình ra quyết định của các thầy thuốc đang đối mặt với nhiều sự không chắc
chắn.
Thứ tư, nhân lực y tế có đặc thù riêng về đạo đức nghề nghiệp. Ở Việt Nam,
ngành y tế lúc nào cũng nhắc đến lời dạy của Chủ tịch Hồ Chí Minh “Lương y như
từ mẫu”. Cố thủ tướng Phạm Văn Đồng dã từng phát biểu về đặc trưng của nghề
y: “Ít có nghề nghiệp nào mà xã hội đòi hỏi về phẩm chất và tài năng cao như đối
với người làm công tác y tế. Ðó là một nghề đặc biệt, đòi hỏi hiểu biết sâu rộng,
tấm lòng nhân ái, sự từng trải và kinh nghiệm, một nghề mà mọi công việc dù là
nhỏ, đều có liên quan đến tính mạng con người và hạnh phúc gia đình…”
64
Nghề y là một nghề cao quý, được xã hội tôn trọng trước hết bởi vì có
nhiệm vụ chữa bệnh cứu người, bảo vệ sự sống và nâng cao sức khỏe của nhân
dân. Đó là một nghề đòi hỏi phải có lòng nhân ái, dám chịu đựng vất vả, hy sinh
để cứu người, tôn trọng nhân phẩm và quyền lợi bệnh nhân, thực hiện các quy tắc
ứng xử có trách nhiệm và không phân biệt đối xử... Tuy nhiên, kỳ vọng rất cao của
xã hội đối với người thầy thuốc cả về chất lượng và đạo đức lại bị đe dọa bởi áp
lực tất lớn từ bất cập của thị trường và các quy định và chế tài chưa đầy đủ để đảm
bảo các chuẩn mực cao về y đức và chất lượng chăm sóc y tế tốt cho tất cả mọi
người, không phụ thuộc vào khả năng chi trả.
- Vai trò của tạo động lực làm việc cho điều dưỡng viên
Mục đích quan trọng nhất của tạo động lực là sử dụng một cách hợp lý
nguồn lao động, khai thác một cách có hiệu quả nguồn lực công người nhằm
không ngừng nâng cao năng suất lao động của tổ chức. Bên cạnh đó, tạo động lực
còn nhằm mục đích thu hút và gắn bó các cá nhân với tổ chức bởi vì khi người lao
động có động lực làm việc thì họ hăng say với công việc, với tổ chức. Tạo động
lực làm việc cho cán bộ, công chức trong tổ chức của nhà nước vì thế có ý nghĩa
rất lớn
Tạo động lực làm việc là một trong những chức năng quan trọng của lãnh
đạo, quản lý, nó là yếu tố mang tính quyết định hiệu quả làm việc và khả năng
phát triển của tổ chức dù đó là tổ chức, đơn vị của nhà nước hay tư nhân.
Đối với các đơn vị sự nghiệp công lập của nhà nước (như bệnh viện, trường
học…) hoạt động mang tính phụ vụ công với nguồn kinh phí lấy từ ngân sách nhà
nước. Nếu thiếu động lực làm việc, quyền lực và pháp luật của Nhà nước có thể bị
vi phạm, đơn vị hoạt động không những không hiệu quả mà còn gây lãng phí lớn
về cả tài lực vật chất mà còn làm giảm niềm tin của nhân dân vào Nhà nước.
Bên cạnh đó, trong bối cảnh hiện nay, các đơn vị sự nghiệp công lập của
nhà nước đang đối mặt với tình trạng “cháy máu chất xám” của đội cán bộ, người
lao động có trình độ cao ra làm cho các tổ chức tư nhân hoặc nước ngoài. Đó là
thực tế và là một thách thức lớn đối với các cơ quan đơn vị và người đứng đầu.
Bởi vậy, tạo động lực lao động cho người lao động phải được đổi mới, điều chỉnh
phù hợp với sự vận động của xã hội.
Từ những vấn đề trên, có thể thấy, tạo động lực làm việc cho viên chức điều
65
dưỡng viên có ý nghĩa hết sức quan trọng:
Với cá nhân người lao động là điều dưỡng. Giúp họ đạt được mục tiêu của
bản thân, có cơ hội để thành công trọng công việc và cuộc sống. Nếu có động lực
người lao động sẽ hài lòng với công việc và có ý thức tự phát triển và hoàn thiện
bản thân.
Với tổ chức, đơn vị: viên chức điều dưỡng có động lực làm việc sẽ tăng hiệu
quả công việc, năng suất lao động được nâng cao, góp phần nâng cao chất lượng khám
và chữa bệnh, thu hút được người bệnh (với tư cách là khách hàng). Mặt khác, tạo
động lực làm việc còn giúp tổ chức thu hút, giữ chân những người lao động có trình
độ, tay nghề, có kỹ năng tốt từ đó nâng cao vị thế, uy tín đối xã hội.
Các nhà quản lý thường đặt câu hỏi: “Làm thế nào để nhân viên cung cấp
dịch vụ tốt hơn cho khách hàng, công dân; làm thế nào để nhân viên không ngừng
đổi mới, sáng tạo hơn và làm việc với kết quả cao hơn?”. Để trả lời câu hỏi này,
người ta thường cố gắng tuyển dụng những nhân viên đáp ứng yêu cầu công việc,
tiến hành các hoạt động đào tạo, bồi dưỡng nâng cao năng lực nhân viên hay đầu
tư hàng loạt để cải thiện điều kiện làm việc và áp dụng công nghệ cao. Những nỗ
lực này, dù rất cần, nhưng chưa đủ để khiến cho nhân viên làm việc hiệu quả hơn.
Theo Carter, s., Shelton, M (2009), Blumberg, M. và Pringle (1982), hiệu
suất làm việc của nhân viên phụ thuộc đồng thời vào 3 yếu tố :
Năng lực của bản thân cá nhân đổ’, là khả năng của cá nhân đó trong thực
hiện và giải quyết công việc. Năng lực cũng bao gồm kiến thức, kỹ năng, hiểu biết
và kinh nghiệm cho phép cá nhân hoàn thành công việc được giao. Nói cách khác,
cá nhân cần “biết làm” công việc đó.
Nguồn lực, điều kiện để thực thi công việc, gồm: công cụ, trang thiết bị, nguyên
vật liệu, sự hỗ trợ, cơ chế... để cá nhân có thể phát huy được năng lực của mình. Nói
cách khác, cá nhân cần có điều kiện để “có thể làm ” công việc đó.
Động lực làm việc : cá nhân phải mong muốn đạt kết quả cao trong công
việc. Nói cách khác, cá nhân cần “muốn làm” công việc đó với kết quả cao.
Để cá nhân có được kết quả làm việc cao, cần hội đủ ba yếu tố này. Nếu
một trong ba yếu tố này không được đảm bảo, sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả
làm việc của cá nhân và nhóm làm việc.
Cụ thể hơn, Carter, s., Shelton, M (2009) đưa ra công thức về hiệu suất làm
66
việc như sau6:
P=AxRxM
Trong đó:
P: Hiệu suất làm việc (Performance)
A: Khả năng /năng lực làm việc (Ability)
R: Nguồn lực (Resources)
M: Động lực/động cơ làm việc (Motivation)
Công thức này cho thấy tầm quan trọng của động lực làm việc đối với kết
quả làm việc của mỗi cá nhân trong tổ chức, và do đó ảnh hưởng đến hiệu suất làm
việc của cả tổ chức. Nếu động lực làm việc bằng 0 thì một người dù có khả năng
làm việc tốt và có đầy đủ nguồn lực cũng cổ thể không thực hiện được mục tiêu
Nhưng một người có động lực làm việc cao có thể đạt hiệu suất lảm việc như
mong đợi, kể cả khi người đó hạn chế về kiến thức, kỹ năng. Một ví dụ rõ nhất có
thể minh hoạ cho trường hợp này là một người mới được tuyển vào làm việc cho
tổ chức mặc dù có kỹ năng và kinh nghiệm ít nhưng nếu có động lực làm việc cao
có thể làm cho họ tích cực học tập và phát triển nhằm khắc phục những hạn chế và
đạt được kết quả như mong muốn.
Ngoài hiệu suất, động lực làm việc của người lao động còn ảnh hưởng đến
những khía cạnh khác trong tổ chức. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi người
lao động có động lực làm việc thì tai nạn nghề nghiệp ít xảy ra hơn, các vấn đề vi
phạm đạo đức, bỏ việc hoặc tỉ lệ vi phạm kỷ luật cũng ít hơn. Người có động cơ
làm việc cũng sẽ ít cảm thấy bị trầm cảm hơn, thấy công việc thú vị hơn và do đó
sức khoẻ về thể chất và tỉnh thần tốt hơn. Người cỗ động lực làm việc cao sẽ gắn
kết với tổ chức hơn, họ cũng sáng tạo hơn và phục vụ nhu cầu của khách hàng tốt
hơn, do đó họ sẽ đóng góp vào thành công của tổ chức. Chính vì vậy, những người
lao động có động lực làm việc của tổ chức được coi là tài sản quý giá nhất của bất
cứ tồ chức nào. Trong tổ chức càng nhiều người lao động có động lực làm việc thì
nguồn nhân lực của tổ chức càng ồn định ít người muốn rời tổ chức, ngược lại họ
muốn gắn bó lâu dài với tổ chức; các mối quan hệ hợp tác trong tố chức và môi
trường làm việc của tổ chức cũng tốt hơn.
6
Xem Carter, S-, Shelton, M., The Performance Equation - What makes truly real,
sustainable performance", Apter Development LLP (2009)
67
Như vậy, tạo động lực làm việc là một trong những chức năng quan trọng
của nhà quản lý, nó là yếu tố mang tính quyết định hiệu quả làm việc và khả năng
cạnh tranh của tổ chức cho dù đó là tổ chức của nhà nước hay tổ chức tư. Tuy
nhiên đối với bất cứ quốc gia nào, việc tạo động lực cho đội ngũ cán bộ, công
chức có tầm quan trọng đặc biệt vì họ là bộ phận quan trọng nhât quyết định đến
hiệu lực, hiệu quả của bộ máy nhà nước. Động lực có ảnh hưởng đến hiệu suất làm
việc của cá nhân và tổ chức. Điều này luôn luôn đúng với bất cứ tổ chức nào,
nhưng đối với tổ chức nhà nước điều này quan trọng hơn bời vì nếu cán bộ, công
chức không có động cơ làm việc hoặc động cơ làm việc không tích cực thì sẽ ảnh
hưởng đến hiệu suất làm việc của cơ quan nhà nước và điều này sẽ có tác động
không tốt đến xã hội, đến công dân (đối tượng phục vụ của các cơ quan nhà nước)
Cơ quan nhà nước là những tổ chức do nhà nước thành lập để thực thi
quyền lực nhà nước, hoạt động mang tính phục vụ công với nguồn kinh phí lấy từ
ngân sách nhà nước. Nếu thiếu động lực làm việc, quyền lực và pháp luật của Nhà
nước có thể bị vi phạm, cơ quan nhà nước hoạt động không những không hiệu quả
gây lãng phí lớn cả về tài lực lẫn vật lực mà còn làm giảm niềm tin của nhân dân
vào Nhà nước.
Nước ta đang tiến hành tiến hành cải cách hành chính ở tất cả các cấp, các
ngành và trên tất cả các lĩnh vực của đời sổng xã hội. Công cuộc cải cách hành
chính sẽ không thể thành công nếu không có đội ngũ cán bộ, công chức có đủ
năng lực, trinh độ và động lực làm việc. Đội ngũ cán bộ, công chức là chủ thể của
các hành động trong quá trình thực hiện cải cách hành chính. Họ là người thể chế
hóa các quy định của pháp luật để đưa vào cuộc sống, xây dựng nên bộ máy quản
lý và các quy định về sử dụng các nguồn lực trong quá trình.quản lý, hay nói cách
khác công chức chính là người đề ra các quy định và họ cũng chính là người thực
thi các quy định đó. Vì vậy, trình độ, năng lực của cán bộ, công chức có ý quan
trọng đối với hiệu lực, hiệu quả của công tác quản lý hành chính nhà nước. Tuy
nhiên, nếu có đội ngũ công chức có nâng lực, trình độ thì chưa hẳn là đã làm cho
hiệu quả quàn lý hành chính được nâng lên nếu bản thân người công chức thiếu
động lực làm việc. Do đó, để nâng cao chất lượng và hiệu quả làm việc của cấp
dưới, nhà quản lý cần phải quan tâm trước hết đến tạo động lực làm việc cho họ.
Mặt khác, trong bổi cảnh hiện nay các cơ quan nhà nước đang đổi mặt với “làn
68
sóng ra đi” của đội ngũ cán bộ, công chức ra làm cho các tổ chức tư nhân hoặc tổ
chức nước ngoài. Đây cũng là một thách thức lớn đối với các cơ quan nhà nước
khi phải cạnh tranh rất mạnh với các tổ chức trong khu vực tư để thu hút và giữ
chân người tài.
1.2. Một số lý thuyết cơ bản về tạo động lực làm việc
a. Thuyết về nhu cầu của Abraham Maslow
Theo nhà tâm lý học người Mỹ, Abraham Maslow: nhu cầu của cong người
được chia thành 5 loại và được xếp hạng như sau:
Nhu cầu vật chất (sinh lý): là những nhu cầu cơ bản để có thể duy trì bản
thân cuộc sống của con người như: thức ăn, nước uống, quần áo, nhà ở. .. khi nhu
cầu này chưa được thỏa mãn thì các nhu cầu khác sẽ không thúc đẩy được người
lao động làm việc..
Nhu cầu an toàn: là những nhu cầu về sự an toàn cho bản thân, sự ổn định
cuộc sống cũng như nhu cầu tránh sự nguy hiểm về thân thể và sự đe dọa mất việc
làm, mất tài sản; được làm việc trong môi trường đảm bảo về y tế, môi đảm bảo
các trợ cấp, phúc lợi xã hội cần thiết.
Nhu cầu xã hội: là những nhu cầu được quan hệ với những người khác để
trao và nhận tình cảm, sự quý mến hay sự chăm sóc của mọi người. Đây chính là
nhu cầu về tình bạn, tình yêu, tình cảm gia đình hay các nhu cầu hội nhập vào
cuốc sống xã hội.
Nhu cầu được tôn trọng: là nhu cầu có địa vị, được người khác công nhận
và tôn trọng. Loại nhu cầu này dẫn tới sự mong muốn đạt được quyền lực, uy tín,
địa vị, lòng tự tin, cơ hội thăng chức.
Nhu cầu tự hoàn thiện: Nhu cầu này cũng thể hiện sự khát vọng, nỗ lực để
đạt được mong muốn của bản thân. Khi họ làm được những công việc nào đó theo
sở thích và thành công thì họ mới cảm thấy hài lòng.
Thuyết nhu cầu của Maslow có ý nghĩa quan họng đổi với các nhà quản lý.
Muổn động viên người lao động, nhà quản lý cần hiếu họ đang ở cấp bậc nhu cầu
nào. Từ sự hiểu biết đỏ cho phép nhà quản lý đưa ra các giải pháp phù hợp với
việc thỏa mãn nhu càu cùa người lao động đồng thời đảm bảo đạt đến các mục tiêu
tổ chức. Nhà quản lý cần hiểu được nhân viên đang ở cấp độ nhu cầu nào, trên Cơ
sở đó đưa ra các biện pháp phù hợp để thỏa mãn nhu cầu của nhân viên, tạo động
69
lựccho họ hoàn thành công việc với chất lượng cao.
b. Thuyết hai yếu tố của Frederic Herzberg
F. Herzberg đưa ra lý thuyết về sự thỏa mãn công việc và việc tạo động lực.
Theo học thuyết này, sự thỏa mãn hay không thỏa mãn đối với công việc được
chia thành 2 nhóm:
Nhóm yếu tố duy trì: là những yếu tố thuộc về môi trường tổ chức như: các
chính sách và chế độ quản trị của công ty, sự giám sát công việc, tiền lương, các
quan hệ con người, điều kiện làm việc. Nếu các yếu tố này mang tính chất tích cực
sẽ có tác động tạo động lực lao động cho người lao động.
Nhóm yếu tố thúc đẩy: là các yếu tố then chốt tạo nên sự thỏa mãn công việc
như: sự thành đạt, sự thừa nhận thành tích, bản chất bên trong của công việc, sự
thăng tiến, trách nhiệm lao động. Ông cũng cho rằng, khi các yếu tố này được thỏa
mãn thì mới có thể tạo nên động lực và sự thảo mãn trong công việc. Do đó, các
nhà quản lý muốn tạo động lực cho người lao động thì phải chú ý kết hợp hài hòa
hai nhóm yếu tố đó.
c. Thuyết xác lập mục tiêu của Edwin A.Locke
Edwin Locke chỉ ra rằng, quá trình làm việc hướng tới mục tiêu là nguồn
gốc chủ yếu của động lực lao động. Khi một người có mục tiêu rõ ràng sẽ giúp họ
tập trung nỗ lực vào thực hiện công việc.
Có thể tạo động lực làm việc và cải thiện kết quả làm việc của người lao
động nếu mục tiêu đó được họ chấp nhận và được tổ chức hỗ trợ và tạo các điều
kiện cần thiết để thực hiện.
Các bước thiết lập mục tiêu. Để đặt mục tiêu hợp lí cần sự phối hợp chặt
chẽ giữa nhà quản trị và người lao động theo 3 bước cơ bản sau:
Bước 1, xác định mục tiêu phù hợp
Mục tiêu nên cụ thể, lượng hóa được và có tính thách thức với người lao
động. Xác định rõ mục tiêu khiến người lao động hiểu yêu cầu của tổ chức, đơn vị,
giúp giảm thiểu hành vi sai trái, thúc đẩy họ làm việc chăm chỉ hơn để khẳng định
bản thân.
Bước 2, làm cho người lao động chấp nhận mục tiêu
Nhà quản trị phải cho người lao động thấy mục tiêu là hợp lí, thì người lao
động mới có nỗ lực để đạt mục tiêu.
70
Điều này có thể thông qua giải thích để họ hiểu rõ mục tiêu, cho họ tham
gia vào quá trình xây dựng mục tiêu và ấn định cơ chế thù lao tương ứng, người
lao động sẽ thấy đó là mục tiêu của chính họ chứ không phải là mục tiêu của
người khác và ép buộc họ chấp nhận.
Bước 3, tạo điều kiện môi trường và cung cấp thông tin phản hồi
Cần cung cấp các thông tin phản hồi về những việc đã hoàn thành, chưa
hoàn thành, nguyên nhân giúp người lao động tăng cường nỗ lực để đạt mục tiêu.
Bổ sung các kĩ năng cần thiết cho người lao động qua đào tạo, ủng hộ và
cung cấp thông tin để người lao động thực hiện thành công các mục tiêu của
doanh nghiệp.
Cuối cùng phải cho người lao động thấy rõ chế độ thù lao cho các nỗ lực
bản thân để thực hiện có kết quả tốt các mục tiêu của tổ chức.
1.3. Phương pháp và công cụ tạo động lực cho điều dưỡng viên
Tạo động lực làm việc cho người lao động nói chung và cho điều dưỡng
viên nói riêng là một quá trình. Quá trình đó, cần phải tuân thủ và thực hiện theo
các bước cụ thể.
a. Nhận diện nhu cầu và động lực làm việc của điều dưỡng viên
Vấn đề nhận diện nhu cầu và động lực làm việc tức là trả lời câu hỏi: Người
điều dưỡng có nhu cầu, động lực làm việc hay không?. Để trả lời câu hỏi này, người
đứng đầu đơn vị có thể nhận biết được thông qua một loạt các biểu hiện:
+ Sự kiên trì trong thực hiện công việc;
+ Sẵn sàng thích ứng với những thay đổi;
+ Hiệu suất sử dụng thời gian làm việc;
+ Mức độ nỗ lực trong thực hiện công việc;
+ Sự gắn bó trong công việc, yêu thích công việc;
+ Mức độ luân chuyển công việc;
+ Tỷ lệ bỏ việc;
+ Tỷ lệ vắng mặt;
+ Kết quả làm việc;
+ Tiến độ triển khai công việc;
+ Các yếu tố khác
Những biểu hiện trên có thể nhận biết được thông qua phương pháp quan
71
sát, điều tra, khảo sát hoặc qua phỏng vấn,
Xác định nguyên nhân. Xác định nguyên nhân của vấn đề phải tim được câu
trả lời cho câu hỏi: tại sao người điều dưỡng trong cơ quan, tổ chức lại mất động
lực làm việc? tại sao họ chán nản và không muốn làm việc, không muốn gắn bó
với cơ quan, tổ chức? tại sao kết quả làm việc của họ không cao? ....
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến động lực làm việc của các cá nhân trong
cơ quan, tổ chức. Các yếu tố này có thể là:
+ Các yếu tố xuất phát từ bản thân cá nhân;
+ Các yếu tố xuất phát từ công việc;
+ Các yếu tố xuất phát từ cơ quan, tổ chức.
b. Phương pháp và công cụ tạo động lực làm việc cho điều dưỡng viên
Thứ nhất, tạo động lực làm việc thông qua tác động vào nhu cầu
- Thường xuyên tìm hiểu để phát hiện các nhu cầu chưa được thỏa mãn
bằng cách:
+ Xác định nhu cầu nổi trội của cá nhân; mức độ đáp ứng của điều kiện làm
việc hiện tại đối với nhu cầu của cá nhân; những điều cần thay đổi để cải thiện
công việc, tạo ra sự tương hợp giữa nhu cầu của cá nhân và loại hình công việc,
cho phép thỏa mãn tốt hơn nhu cầu của nhân viên.
+ Thu thập, phân tích thông tin; xác định loại công việc khiến người lao
động hài lòng nhất;
+ Thảo luận về công việc, phân tích phản ứng của họ.
- Tạo điều kiện thuận lợi để thỏa mãn nhu cầu nổi trội, bằng cách:
+ Xác định điều kiện thuận lợi trong công việc tương ứng với mỗi loại nhu cầu;
+ Tạo ra các điều kiện thuận lợi đó, tạo sự hài hòa giữa nhu cầu cá nhân và công
việc, cho phép thỏa mãn tối đa nhu cầu của cán bộ, công chức, viên chức.
Thứ hai, tạo động lực làm việc thông qua công việc
Tạo động lực làm việc thông qua công việc có thể được thực hiện thông qua
các biện pháp sau:
- Phân công công việc phù hợp với khả năng, năng lực và sở trường
+ Khi người làm công tác chữa bệnh nhận được công việc phù họp với khả
năng, sở trường của họ thì họ sẽ phát huy năng lực làm việc của họ một cách tối đa
dù những điều kiện dù bình thường nhất. Nhà quản ỉý cần dựa vào những đặc
72
điểm tâm lý cá nhân, tính cách của các dược sĩ để sắp xếp công việc cho phù hợp
với họ. Muốn vậy cần phải đảm bảo các nguyên tắc trong phân công công việc
như sau:
+ Phân công công việc phù họp với kiến thức, kỹ năng hiện có và khả năng
phát triển trong tương lai.
+ Phân công công việc phải tạo cơ sở, nền tảng cho thành viên phát huy khả
năng, tiềm năng và óc sáng tạo của mình.
+ Phân công công việc phải gắn liền với kết quả thiết kế và phân tích công việc.
+ Xác định rõ ràng mục tiêu/kết quả cần đạt được của từng cá nhân.
Thứ ba, tạo động lực làm việc thông qua giao quyền và huy động sự tham
gia cấp dưới.
Mở rộng quyền hạn cho người lao động, giảm bớt sự kiểm soát, trao quyền
tự chủ và trao trách nhiệm cho người lao động, cho phép và thu hút người lao
động thực hiện những nhiệm vụ mà trước đây là công việc của các nhà quản lý.
Việc trao quyền bao gồm cả trách nhiệm và thẩm quyền trong thực thi công việc
một cách rõ ràng cho người lao động để họ chủ động thực hiện những nhiệm vụ
được giao đó. Điều này, sẽ góp phần tạo ra sự tự tin về khả năng thực thi công
việc của mình và do đó công việc được họ thực hiện sẽ tốt hơn, kết quả cao hơn
đồng thời với kết quả đạt được đó họ sẽ có thêm động lực làm việc.
Sự tham gia vào công tác quản lý có thể được thực hiện thông qua việc
khuyến khích và huy động sự tham gia của viên chức trong xác định mục tiêu, ra
quyết định, giải quyết vấn đề và thiết kế và đổi mới tổ chức. Huy động sự tham gia
của viên chức không những phát huy được trí tuệ của tập thể mà còn thể hiện sự
tin tưởng, tôn trọng đánh giá cao viên chức. Đây là cơ sở quan trọng để tạo động
lực cho người làm công tác về dược.
Thứ tư, tạo động lực làm việc thông qua lương thưởng và các chế độ đãi
ngộ đối
Việc tạo động lực làm việc thông qua lương thưởng và các chế độ đãi ngộ
đối phải đảm bảo được các yêu cầu sau:
+ Đảm bảo lương, thưởng, chế độ đãi ngộ thỏa mãn nhu cầu cá nhân
+ Đảm bảo các nguyên tắc trả lương, tiền thưởng dựa trên kết quả công
việc. Điều này dẫn đến yêu cầu phải xây dựng các tiêu chí cụ thể, khách quan và
73
quy trình công khai, minh bạch, công bằng để đánh giá chất lượng làm việc và
đóng góp.
Thứ năm, tạo động lực làm việc thông qua công nhận sự đóng góp
Điều này, thể hiện niềm tin của lãnh đạo cũng là một cách thể hiện sự trân
trọng và góp phần nâng cao tinh thần trách nhiệm của nhân viên cấp dưới.
Khi cấp dưới làm việc tốt, người lãnh đạo cần công nhận sự đóng góp của
họ bằng nhiều hình thức khác nhau như: Khen thưởng, giao công việc thử thách
hơn, hoặc giao quyền nhiều hơn. Khen thưởng và công nhận thành tích của người
làm việc xuất sắc không chỉ là có tính chất động viên, đánh giá cá nhân về vật chất
và tinh thần của họ, mà còn qua đó khuyến khích các cá nhân khác cố gắng noi
theo tấm gương của những cá nhân thành công để phát triển bản thân hơn nữa.
Thứ sáu, tạo động lực trong việc thông qua việc tạo điều kiện cho cấp dưới
phát triển
Tạo điều kiện cho viên chưc phát triển còn thể hiện thông qua tạo cơ hội
thăng tiến cho họ. Thăng tiến là quá trình một người làm việc trong tổ chức nói
chung và cơ quan nhà nước nói riềng được chuyển lên một vị trí cao hơn trong tổ
chức, việc này thường được đi kèm với việc lợi ích vật chất của cá nhân người
được tháng tiến sẽ được tăng lên đồng thời đây cũng là cơ hội để họ phát huy được
năng lực của mình, được khẳng định vả thể hiện mình.
Bất cứ cá nhân nặo cũng mong muốn có những bước tiến trong sự nghiệp.
Thăng tiến là một nhu cầu thiết thực của người làm việc trong cơ quan nhà nước vì
sự thăng tiến tạo cơ hội cho sự phát triền cá nhân, tăng địa vị, uy tín cũng như
quyền lực của họ. Chính sách về sự thăng tiến có ý nghĩa trong việc hoàn thiện cá
nhân, tăng động lực làm việc cho cá nhân viên chức. Đồng thời là cơ sở để thu hút,
giữ chân người giỏi đến và làm việc với tổ chức.
Thứ bảy, tạo động lực thông qua tạo môi trường làm việc lành mạnh và
thuận lợi
Một môi trường làm việc có hiệu quả là môi trường ở đó mọi người có ý
thức trách nhiệm, tự do và binh đẳng; minh bạch và lắng nghe; tin cậy và tham
gia; phát triển cá nhân; trao đổi thông tin; hiệu suất cao. Môi trường làm việc trong
bất cứ tổ chức nào luôn được các cá nhân quan tâm và để ý vì mỗi trường làm việc
là yếu tố chủ yếu liên quan đến sự thuận tiện cá nhân và nó cũng là nhân tố giúp
74
người làm việc trong tổ chức hoàn thiện tốt nhiệm vụ của họ.
Ngoài các điều kiện vật chất để giúp thực hiện tốt công việc, người làm việc
trong tổ chức luôn muốn có được mối quan hệ tốt với mọi người trong cùng một tổ
chức đó. Nếu nhà quản lý chủ động hoặc khuyến khích cho nhân viên tạo được
bầu không khí làm việc thân thiện trong tổ chức cũng có thể đem lại hiệu quả nhất
định.
c. Một số trở ngại đối với việc có động lực và tạo động lực làm việc cho
điều dưỡng viên
- Một trong những khó khăn trong tạo động lực làm việc trong tổ chức là du
nhu cầu và sự mong đợi của người lao động trong tổ chức rất đa dạng và phú phú.
Mỗi cá nhân trong tổ chức rất khác nhau và niềm tin, thái độ, giá trị, suy nghĩ, mục
tiêu khác nhau. Chính sự đa dạng này của các cá nhân trong tổ chức làm cho việc
tạo động lực trở nên khó khăn. Nếu không nhận thức được tính đa dạng của nguồn
nhân lực trong tổ chức và không hiểu rõ về các biện pháp tạo động lực phù hợp thì
khó có thể tạo động lực làm việc thành công.
- Động lực làm việc của người lao động không thể nhìn thấy mà chỉ có thể
giả định, nên trong nhiều trường hợp khó xác định được lý do tạo động lực làm
việc thực sự cho người họ. Ví dụ, có hai cá nhân trong một tổ chức có hiệu suất
làm việc khác nhau mặc dù bằng tuổi nhau, tương đương về trình độ và kinh
nghiệm thì lý do tạo được động lực làm việc cho người này chưa chắc đã là lý do
tạo động lực làm việc cho người kia.
- Bản chất của nhu cầu con người cũng tạo ra những thách thức trong việc
tạo động lực cho người lao động. Một cá nhân tại một thời điểm nào đó có thể có
nhu cầu và những mong đợi khác nhau. Thêm nữa, những điều này có thể thay đổi
liện tục và đôi khi mâu thuẫn với nhau. Điều này làm cho các nhà quản lý khó
khăn trong việc tìm ra biện pháp phù hợp để thỏa mãn các nhu cầu đó.
Đối với các đơn vị sự nghiệp công lập nói chung và các bệnh viện nói riêng, vấn
đề có động lực và tạo động lực cũng đang đặt ra nhiều khó khăn, thách thức:
- Nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân ngày càng tăng cao, mô hình
bệnh tật thay đổi, một số bệnh truyền nhiễm có xu hướng quay trở lại, các bệnh
không truyền nhiễm, tai nạn, thương thích ngày càng tăng, các dịch bệnh mới,
bệnh lạ diễn biến khó lường trước; ngày càng nhiều yếu tố như môi trường, biến
75
đổi khí hậu, xã hội và lối sống có ảnh hưởng xấu đến sức khỏe nhân dân. Điều này
tạo ra những áp lực lớn cho ngành y cũng như cho công việc của bác sĩ và nhân
viên y tế.
- Hệ thống các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế chưa đáp ứng yêu cầu. Tình
trạng quá tải đã được cải thiện nhưng tại các bệnh viện tuyến TW, tuyến cuối ở
các TP lớn công suất sử dụng giường bệnh vẫn còn cao, tình trạng nằm ghép còn
phổ biến ở nhiều bệnh viện. Cơ sở vật chất y tế tuyến cơ sở xuống cấp, trang thiết
bị y tế thiếu, lạc hậu, không đồng bộ, gây ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ y tế.
Người dân chưa tin tưởng vào chất lượng dịch vụ y tế tuyến cơ sở.
- Chế độ đãi ngộ đối với cán bộ y tế chưa phù hợp, lương và phụ cấp cho cán
bộ y tế quá thấp, không tương xứng với thời gian học tập, công sức lao động, môi
trường lao động, điều kiện làm việc vất vả, nhất là ở khu vực miền núi, nông thôn
- Cơ chế tài chính chậm được đổi mới. Giá dịch vụ y tế mới được điều chỉnh
nhưng vẫn chưa thực hiện tính đúng và thu đủ chi phí, không đảm bảo cân đối thu,
chi của đơn vị, các đơn vị chưa có nguồn tài chính vững bền để tái đầu tư và nâng
cao chất lượng dịch vụ. Phương thức chi trả dịch vụ khám chữa bệnh vẫn chủ yếu
là thanh toán theo dịch vụ.
- Hệ thống văn bản quy phạm pháp luật còn chưa đồng bộ, nhiều luật, quy
định mới được ban hành nhưng việc xây dựng các văn bản hướng dẫn thực hiện
còn chậm. Điều này dẫn đến tình trạng thiếu công khai minh bạch, thiếu dân chủ
trong một số cơ quan, đơn vị; chế độ khen thưởng, kỷ luật chưa hợp lý.
II. KỸ NĂNG XỬ LÝ XUNG ĐỘT

A. MỤC TIÊU
Phát triển cho học viên kỹ năng quản lý xung đột một cách hiệu quả trong môi
trường làm việc, có thể nhận diện, phân tích, tháo gỡ xung đột, giảm thiểu tác hại,
đồng thời tận dụng được các khía cạnh tích cực mà xung đột có thể mang lại
1. Phân tích được xung đột: Nhận diện được các dấu hiệu của xung đột, loại hình
xung đột, các giai đoạn xung đột, hậu quả của xung đột, nguyên nhân dẫn đến
xung đột, xác định được đặc thù của xung đột trong hoạt động công vụ.
2. Xác định được chiến lược quản lý xung đột phù hợp đối với mỗi xung đột trong
76
tổ chức.
3. Sử dụng được các công cụ đàm phán, hòa giải và họp tác để giải quyết xung
đột.
4. Thông qua thảo luận các tình huống cụ thể, làm sáng tỏ những khó khăn và cách
thức vượt qua những khó khăn khi giải quyết xung đột trong hoạt động công vụ.
B. NỘI DUNG
2.1. Khái niệm xung đột
Theo Từ điển Tiếng Việt: Xung đột: sự va chạm, đánh nhau, tranh giành
giữa những nhóm người, tập đoàn người hay giữa các quốc gia, dân tộc vì những
mâu thuẫn đối địch về tư tưởng, ý thức, về quyền lợi vật chất, về tôn giáo, chủng
tộc hay lãnh thổ, vvv. Xung đột có thể dùng lại ở mức “chiến tranh lạnh” vấn đề
được giải quyết thông qua đối thoại, hòa giải nhưng cũng có thể bùng nổ lên thành
những cuộc ẩu đả bằng bạo lực, thành những cuộc nội chiến hay chiến tranh biên
giới đẫm máu, nhất là những xung đột về tôn giáo và sắc tộc.
Theo Bách khoa toàn thủ mở (Wikipedia): Xung đột có thể hiểu là sự đối
lập về những nhu cầu, giá trị và lợi ích giữa cá nhân, nhóm hay tổ chức
Theo các nhà xã hội học: Xung đột là quá trình mà trong đó một bên (cá
nhân hoặc tập thể) nhận ra rằng quyền lợi của mình hoặc đối lập hoặc bị ảnh
hưởng tiêu cực bởi một bên khác (cá nhân hoặc tập thể). Nó là tình trạng mà: mục
tiêu, cảm xúc, quan điểm hoặc hành động của một bên (cá nhân hoặc tập thể) can
thiệp hoặc cản trở bên kia (cá nhân hoặc tập thê), làm cho hoạt động của họ (một
hoặc cả hai bên) kém hiệu quả, thậm chí làm các bên khó có thể chung sống và
làm việc hoặc phối hợp với nhau.
Trong phạm vi của chuyên đề này, khái niệm xung đột được dùng theo quan
điểm của các nhà xã hội học – xung đột trong một tổ chức, đơn vị. Trên cơ sở đó,
có thể phân loại một số loại xung đột thường gặp sau:
- Dựa vào bản chất của xung đột ta có hai loại hình xung đột chính sau:
+ Xung đột chức năng. Xung đột chức năng là xung đột liên quan đến sự
khác biệt trong công việc, cách nhìn nhận vấn đề, thường là những bất đồng căn
bản về mục đích, mục tiêu cần theo đuổi hoặc phương tiện để đạt mục tiêu.
Trong loại xung đột này, các bên xung đột đều nhận thức được sự cần thiết
phải tỉm ra giải pháp thân thiện, phù hợp, hài hòa với tất cả các bên.
77
+ Xung đột cảm xúc. Xung đột cảm xúc là sự xung đột mà ở đó có sự căng
thẳng về cảm xúc các bên. Nó thường xuất phát từ các xung khắc cá nhân, liên
quan đến các vấn đề về quan hệ, biểu hiện bằng các xúc cảm như tức giận, oán
hận,... Xung đột cảm xúc thường rất khó giải quyết và tác động lâu dài của nó có
thể rất nặng nề đối với tổ chức, đơn vị và cá nhân. Xung đột càng kéo dài, hố sâu
ngăn cách giữa các bên xung đột càng lớn.
- Dựa vào cấp độ của xung đột
+ Xung đột nội tại bên trong cá nhân. Đó là xung đột do sự giằng xé bên
trong mỗi cá nhân. Nó xảy ra khi có sự không tương thích (có thực hoặc theo cảm
nhận) giữa mong đợi của cá nhân và mục tiêu mà tổ chức đặt ra cho họ hoặc khi
họ phải tiến hành một lựa chọn nào đó.
+ Xung đột liên cá nhân. Đó là xung đột do mâu thuẫn giữa hai cá nhân trở
lên với nhau. Xung đột liên cá nhân có thể là xung đột mang tính chức năng hoặc
cảm xúc, hoặc cả hai. Đây là cấp độ xưng đột dễ xảy ra vi liên quan mật thiết với
tính cách, khí chất,... của từng cá nhân.
+ Xung đột giữa các nhóm. Xưng đột giữa các nhóm xảy ra khi có sự đối
đầu giữa hai nhóm trở lên trong cùng một tổ chức. Xung đột này thường xảy ra do
trở ngại trong giao tiếp và phối họp giữa các nhóm.
+ Xung đột giữa các tổ chức. Xung đột giữa các tổ chức xảy ra khi có sự đối
đầu giữa hai tổ chức trở lên trong cùng trong một hệ thống.
- Dựa vào tính chất ảnh hưởng của xung đột
+ Xung đột có ảnh hưởng tích cực. Có xung đột sẽ có sự phát triển. Khi
xung đột hiện diện với bản chất của nó liên quan đến sự khác biệt công việc chứ
không phải là sự xung đột cá nhân, và khi tổ chức kiểm soát được quá trình phát
triển của nó, xung đột có thể là cơ sở của những hệ quả tích cực nhất định như:
khích lệ sự thay đổi, có những ý tưởng mới và sự sáng tạo trong thực hiện; làm
cho các công sở trở nên sống động hơn, thật hơn; các cá nhân cũng có cảm giác
sống thật hơn, cảm giác cần đấu tranh cho quan điềm của mình chứ không phải là
cảm giác thấy nhạt nhẽo, buồn tẻ, một chiều; phản ảnh các khúc mắc, bế tắc, mâu
thuẫn đang tồn tại trong công sở; tăng cường sự gắn kết của cá nhân với tổ chức
khi họ có nhu cầu, trông đợi và có cơ hội để thỏa mãn những trông đợi đó; giúp cá
nhân và nhóm học được cách đề cao sự khác biệt, đặc thù; giúp tạo nên dấu ấn cá
78
nhân, nhóm.
+ Xung đột có ảnh hưởng tiêu cực. Khi xung đột hiện diện ở mức độ không
kiểm soát nổi, với tần suất lớn, hệ lụy của nó có thể rất lớn. Nó có thể đe dọa sự ổn
định của đơn vị; nó có thể dẫn đến sự xao nhãng, lệch trọng tâm: thay vì chú trọng
vào các nhiệm vụ trọng tâm vào công việc, tổ chức bị phát triển thiên lệch vào các
quan hệ và tổn thất nguồn lực cho việc tìm kiếm các biện pháp giải quyết các vấn
đề của quan hệ nhân sự chứ không phải là đế giải quyết công việc hay cải thiện
đời sống; xụng đột làm cho không khí làm việc ngột ngạt, căng thẳng, thậm chí
thù địch. Xung đột cũng có thể dẫn đến phá vỡ sự gắn kết tổng thể, tạo thành các
bè phái đối lập nhau, Xung đột làm giảm năng suất lao động. Và từ xung đột này
cũng có thể sẽ dẫn đến những xung đột khác.
2.2. Các nguyên nhân dẫn đến xung đột
Có rất nhiều những nguyên nhân khác nhau của xung đột, có thể nhóm các
nguyên nhân xung đột vào hai nhóm chính sau đây:
a. Nhóm nguyên nhân từ các yếu tố liên quan đến cá nhân
Trong nhóm các yếu tố liên quan đến cá nhân, có thể kể đến một số các
nguyên nhân xung đột thường gặp sau đây:
+ Nguyên nhân do sự đối lập về tính cách cá nhân: Xung đột cá nhân liên
quan đến tính cách con người, thường gắn liền với yếu tố cảm xúc cá nhân. Đó là,
cảm giác thích hay không thích tính cách của một ai đó. Do vậy, nguyên nhân và
quá trình phát triến của xung đột mang tính cảm tính.
+ Nguyên nhân do sự khác biệt về quan điểm và kỳ vọng vào công việc, tổ
chức và cộng sự.
+ Nguyên nhân do sự thiếu hiểu biết hoặc không tôn trọng đúng mức về
trách nhiệm và chuyên môn giữa các cá nhân.
+ Nguyên nhân do sự khác biệt về nguồn gốc cá nhân: Đó là những khác
biệt về tuổi tác, điều kiện kinh tế gia đình,...
+ Nguyên nhân do sự khác biệt về năng lực công tác và cách thức hoạt động.
+ Nguyên nhân do sự xuất hiện của nhân vật thứ ba tiêu cực: Nhân vật thứ ba tiêu
cực có thể là tác nhân “đổ thêm dầu vào lửa” làm cho xung đột được nảy sinh.
b. Nhóm nguyên nhân từ các yếu tố liên quan đến tổ chức
Trong nhóm các yếu tố liên quan đến tổ chức, có thế kể đến một số các
79
nguyên nhân xung đột thường gặp sau đây:
+ Nguyên nhân do cơ cấu tổ chức bất hợp lý: Trong tổ chức cố quá nhiều tầng
nấc, đầu mối trung gian. Hạn chế của nó là chỉ thị từ trên xuống mất rất nhiều thời
gian và cấp dưới thưởng bị chậm thời hạn; bên cạnh đó, các kiến nghị, đề xuất từ
dưới lên cũng bị sàng lọc quá nhiều mới lên đến cấp quản lý cao nhất.
+ Nguyên nhân do tổ chức không có chiến lược: Thiếu chiến lược, thiếu
định hướng, tổ chức sẽ rơi vào tinh trạng hỗn loạn, không phương hướng và tốn
kém cả về thời gian, tiền bạc, sức lực và ảnh hưởng đến uy tín của nhà quản lý. Sự
thiếu định hướng này chính là nguyên nhân của sự rời rạc, thiếu tập trung, thiếu
gắn kết và tình trạng không thể kiểm soát nổi. Đó là một môi trường lý tưởng cho
xung đột nảy sinh. Điều này xảy ra ngay cả trong trường hợp tổ chức có đầy đủ cả
chiến lược và kể hoạch nhưng chỉ là hình thức chứ không có hiệu lực thực tiễn.
+ Nguyên nhân do sự không tương thích giữa trách nhiệm và thẩm quyền.
Khi cá nhân được phân công trách nhiệm, họ cần thẩm quyền tương ứng - bao
gồm điều kiện vật chất cũng như hỗ trợ về tinh thần (sự phối hợp của đồng nghiệp,
ừang thiết bị, kinh phí...). Thiếu những điều kiện này, và trong trường hợp tồi tệ
nhất, cá nhân sẽ bị bất lực trước những yêu cầu của nhiệm vụ. Khi đó, xung đột sẽ
xảy rạ không chỉ giữa các cá nhân liên quan trong nhóm hành động mà còn xảy ra
trực tiếp giữa họ và các nhà quản lý.
+ Nguyên nhân do sự phân công công việc không hợp lý dẫn đến sự không
tương thích về năng lực và chức trách. Nhân viên thiếu các kiếri thửc, quan điểm,
kỹ năng và kiêu thái độ cân thiêt đê thực thi, Phân công và đánh giá không hợp lý
như xáo trộn thường xuyên hoặc đột xuất về chức trách hoặc giữa các cá nhân, đặc
biệt liên quan đến việc đánh giá kết quả thực thi là nguyên nhân của các xung đột.
+ Nguyên nhân do sự thiếu tính minh bạch và sự tham gia trong tổ chức lao
động.
+ Nguyên nhân dó hệ thống quy trình, thủ tực làm việc không được xây
dựng và tổ chức thực hiện một cách khoa học có thể dẫn đến lối mỏn và sự nhàm
chán trong thực hiện cũng là nguyên nhân dẫn đến xung đột,
+ Nguyên nhân do đánh giá kết quả không thực chất, không lấy kết quả thực
hiện làm đối tượng chính, chế tài khen thưởng và kỷ luật không hợp lỷ.
+ Nguyên nhân do quá trình giao tiếp mang tính tiêu cực. Khi công sở duy
80
trì một lối sống xa cách, nghi kỵ, tôn vinh thái quá các quan hệ không chính thức,
thiếu một cơ chế giao tiếp mở và dân chủ trong ban hành quyết định, hệ lụy của nó
là sự ngột ngạt, căng thẳng và lệch trọng tâm trong hành động. Cũng có tình trạng
thông tin không được cung cấp một cách đầy đủ và chính xác hoặc theo cách phù
hợp. Chính sự úp mở hay bưng bít thông tin này dẫn đến thái độ nghi kỵ, cảm giác
bị đối xử bất công bằng trong việc hưởng quyền được thông tin và dẫn đến các
bình luận khác nhau về vấn đề - tức là có những đồn đại không đáng có. Nếu như
các nhà quản lý và tập thể có thói quen né tránh, không có chiến lược để đối diện
và tìm cách giải quyết, thì các xung đột có xu hướng ngày càng nhiều hơn, trầm
trọng hơn.
2.3. Quy trình giải quyết xung đột
Quản lý xung đột cần được tiến hành theo từng giai đoạn. Giai đoạn đầu
tiên trong quản lý xung đột là phân tích xung đột. Phân tích xung đột sẽ cung cấp
cho nhà quản lý nguồn thông tin quan trọng để quản lý xung đột.
Để phân tích xung đột, cần tiến hành các bước sau:
Bước 1. Nhận diện tình hình
Ở bước này, cần xem xét vấn đề thực sự ở đâu? Điều gì đang thực sự diễn
ra, ai đang tham gia vào quá trinh xung đột, có cần thêm thông tin để làm sáng tỏ
vấn đề không? Trả lời các câu hỏi này cho phép chúng ta tập trung vào trọng tâm
của xung đột (vấn đề thực sự) thay vì bàn về triệu chứng của xung đột;
Bước 2. Xác định nhu cầu của các bên
Xác định các cá nhân liên quan đến xung đột, mỗi cá nhân thực sự muốn gì.
Xác định được nhu cầu của các bên cho phép tìm kiếm các giải pháp cả hai bên
đều đồng thuận. Ngay cả khi không thể thực hiện được điều này, cần xác định rõ
mục đích của các bên để có sự hiểu biết lẫn nhau;
Bước 3. Đánh giá tình hình
Xung đột thuộc quy mô có thể quản lý được hay phải phân tách thành nhiều
vẩn đề nhỏ? Nếu tham gia giải quyết xung đột, liệu có khả năng “thanh toán” được
xung đột?
Bước 4. Quyết định trình tự xử lý xung đột
Hai bên xung đột lựa chọn quy trình nào để giải quyết xung đột? Có cần
phải thảo luận vấn đề theo một trật tự cụ thể hay không? Chương trình như thế
81
nào? Thời hạn ra sao? Quy tắc đàm phán như thế nào? Ai triệu tập và chủ trì các
cuộc họp ? Có ký thỏa thuận cuối cùng hay không ? Ngoài ra, cần xác định loại
quy trình đàm phán - chính thức (có người trung gian) hoặc phi chính chính thức
thông qua thảo luận (với sự hỗ trợ của người điều hành thảo luận,v.v.)
Bước 5. Tìm kiếm giãi pháp
Xem xét xem liệu các bên có muốn thương lượng về các vấn đề ? Người
hòa giải có phải đưa ra các giải pháp thỏa hiệp cụ thể ? Các bên có cần phải xây
dựng đề xuất riêng của mình hay phải làm việc cùng nhau trên cơ sở thỏa thuận
chung và sau đổ thương lượng từng phần?
Giai đoạn này cần tiến hành với sự có mặt của cả hai bên. Trong giai đoạn
này, hai bên cần lắng nghe nhau. Điều quan trọng là các bên cần hiểu mục đích và
nhu cầu của nhau để có thể đi đến giải pháp làm hài lòng tất cả mọi người. Thông
thường, ở đây, cần sử dụng kỹ năng đàm phán. Khi thảo luận về giải pháp, nhu
cầu cùa các bên và giải pháp cần được mô tả một cách hết sức cụ thể.
Bước 6. Xây dựng kế hoạch hành động
Khi đã đạt được thỏa thuận, hai bên cần có cùng cách nhìn nhận đối với kết
quả. Đe thẩm định điều này, hai bên cùng xây dựng và thống nhất kế hoạch hành
động cần tiến hành. Kê hoạch hành động này cần há sức cụ thể và khả thi.
2.4. Các phương pháp giải quyết xung đột và vận dụng cho điều dưỡng viên
Trong giải quyết xung đột, có thể lựa chọn các phương pháp, biện pháp giải
quyết sau đây:
- Phương pháp né tránh (lảng tránh). Là phương pháp giải quyết xung đột
bằng cách phó mặc cho đối phương định đoạt hoặc người thứ ba định đoạt.
Phương pháp này thường áp dụng khi vấn đề không quan trọng, hoặc người thứ ba
có thể giải quyết vấn đề tốt hơn, hoặc hậu quả giải quyết vấn đề lớn hơn lợi ích
đem lại.
Lựa chọn biện pháp này có thể đem lại cái lợi trước mắt. Nó giúp các cá
nhân có thời gian suy ngẫm về những gỉ đã và đang diễn ra giữa họ, các nguyên
nhân và các vấn đề liên quan. Do vậy, thời gian cho phép các bên trở nên bỉnh tĩnh
và sáng suôt hơn trong nhìn nhận vấn đề.
Tuy nhiên, về lâu dài, trong một số trường hợp mức độ trầm trọng của xung
đột sẽ tăng lên nếu không có phương pháp giải quyết nào phù hợp.
82
- Phương pháp nhường nhịn (nhượng bộ. Là phương pháp xử lý xung đột
bằng cách sẵn sàng hy sinh quyền lợi của mình mà không đòi hỏi hành động tương
tự từ phía bên kia. Cách thức này thường được áp dụng khi giữ gìn mối quan hệ
tốt đẹp là ưu tiên hàng đầu hoặc khi cả thấy vấn đề quan trọng với người khác hơn
với mình.
Phương pháp này, chỉ có tác dụng trong thời gian ngắn. Nếu phải nhường
nhịn trong thời gian dài, dân đên sự thua thiệt quá nhiêu vê phía bản thân, thì bên
nhường nhịn cũng có thể sẽ thay đổi.
- Phương pháp cạnh tranh. Bản chất của cạnh tranh là khi mỗi bên chỉ quan
tâm đến lợi ích và quan điểm của bản thân và thậm chí cho rằng trong mọi trường
họp chỉ có một bên duy nhất thắng cuộc hoặc thống trị. Một bên không chấp nhận
bên kia hoặc lấn át bên kia.
Theo phương pháp này, cả hai bên đều sẽ không có lợi. Thông thường, khi
đã rơi vào tâm trạng hiếu thăng, tự tin rằng lý lẽ của mình là đúng nên cần phải đạt
thế thống trị. Những va chạm trong giao tiếp, kể cả khi bên kia chấp nhận nhường
nhịn, vẫn có thể dẫn đến việc bên hiếu thắng đưa ra những lời lẽ kiểu tấn công
hoặc thậm chí xúc phạm bên kia. Chính vì vậy, xung đột sẽ ngày càng trở nên
trầm trọng hơn và các bên không dễ kiểm soát được tình thế. Nhiều khi sẽ đẫn đến
kết cục bi kịch.
- Phương pháp thỏa hiệp. Phương pháp thỏa hiệp là khi một hoặc các bên
quan niệm rằng để đạt được một mục tiêu nhất định cần phải chấp nhận một số
điều. Họ có thể thỏa thuận với nhau anh được một cái gì đó và tôi cũng được một
cái-gì-đó hơn là cả hai phủ nhận nhau hoàn toàn và không được gì.
Có thể là do một lý do nào đó kiểu như “bỏ con săn sắt, bắt con cá rô” hay
“lùi một bước tiến ba bước” nhưng cũng có thể do áp lực của một bên thứ ba nào
đó chẳng hạn như tập thể.
Theo phương pháp này, các bên chấp nhận một số quan điểm hoặc hành
động của bên kia cho dù họ không tin là điều đó đúng. Sự chấp nhận thua thiệt này
có thể là tích cực cũng có thể là tiêu cực cho tổ chức.
- Phương pháp họp tác. Là phương pháp giải quyết xung đột bằng cách thỏa
mãn tất cả mọi người có liên quan. Khi họp tác cá nhân thường cố gắng phối hợp với
người khác để tìm ra giải pháp sao cho cả hai bên đều cảm thấy hài lòng. Nó thường
83
được sử dụng trong tình huống cả hai bên đều có những quyền lợi rất quan trọng cần
thoả hiệp và cần tạo dựng mối quan hệ lâu dài giữa các bên.
Sở dĩ có hợp tác là khi một hoặc các bên quan niệm rằng xung đột trong tổ
chức là đương nhiên, là hệ quả của sự tương tác và phụ thuộc lẫn nhau, vì vậy, các
bên cần cộng tác để tìm ra giải pháp vì lợi ích đa phương. Đồng thời, các bên cũng
không xem sự cộng tác, phối họp tìm giải pháp là biểu hiện của sự nhường nhịn.
Phương pháp này dẫn đến các bên sẵn sàng chấp nhận sự khác biệt, trái ngược và
mâu thuẫn; sẵn sàng tìm hiểu mối quan tâm và thái độ của bên kia. Cả hai bên
cùng cởi mở bàn bạc, giải thích nguyên nhân, cảm nhận. Cùng nhau lựa chọn cách
giải quyết vì lợi ích của các bên.
Phương pháp này sẽ góp phần củng cố không khí hài hòa, đoàn kết trong
nội bộ. Mỗi bên rút được kinh nghiệm để tránh dẫn đến xung đột.
- Phương pháp quyền lực. Giải quyết xung đột bằng phương pháp quyền lực
là khi người có thẩm quyền quyết định chấm dứt xung đột bằng chính quyền lực
mình có. Đây là, một phương pháp quyết đoán nhưng không mang nhiều tính hợp
tác, bởi nó là cách giải qụyết thiên về hướng quyền lực. Phương pháp này sử dụng
tốt nhất trong những tình huống đòi hỏi vấn đề cần được giải quyết nhanh chóng
(ví dụ như trọng trường hợp khẩn cấp), người quyết định biết chắc mình đúng và
xung đột không phải lâu dài và định kỳ.
- Phương pháp giúp đỡ. Phương pháp giúp đỡ là phương pháp mà khi người
có điều kiện giúp đỡ đối tượng đê giải quyêt xung đột. Sự giúp đỡ này có thê bỏ
qua quyền lợi của chính họ để thoả mãn nhu cầu của người khác. Phương pháp
này có thể phát huy hiệu quả tốt nhât khi vấn đề cần giải quyết trở nên đặc biệt
quan trọng với người khác hơn là bản thân người giúp đỡ, hoặc khi người giúp đỡ
đặt tiêu chí duy trì sự hoà đồng và hài hoà trong tổ chức lên hàng đầu.
- Phương pháp nhân vật thứ ba tích cực. Trong rất nhiều trường hơp, nên
lựa chọn nhân vật thứ ba tích cực làm trung gian hòa giải. Đây là một trong những
biện pháp phổ biến ở nhiều công sở. Nhân vật này có thể chính danh là thành viên
của các tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức xã hội trong cơ quan
(như công đoàn hoặc nữ công) nhưng cũng có thể là không phải nằm trong các tổ
chức đó.
Điều quan trọng là nhân vật thứ ba này phải là người có uy tín, cỏ khả năng
84
giao tiếp, thuyết phục tốt, và điều quan trọng nhất là không có xung đột trực tiếp
với đối tượng. Ngoài ra, nhân vật này không nên chỉ hòa giải mà cần có thành ý
thực sự đối với các bên đang gặp khó khăn và vì sự đoàn kết chung của cả tổ chức.
Bên cạnh đó, bất kế nhân vật thứ ba này có tài giỏi và được trông cậy nhiều đến
đâu, họ cần biết tôn trọng ranh giới và phạm vi của tư vấn, còn giải pháp phải là
do các bên trực tiếp đưa ra.
Ở đây cần phải khẳng định rằng, cái gốc của việc giải quyết xưng đột thành
công là bản lĩnh của mỗi cá nhân. Khí nhân viên có bản lĩnh, họ dám đối mặt và
dám tính đến các phương án xử lý xung đột và dám chịu đối phó với các cấn đề
nảy sinh. Và điều quan trọng hơn cả là phải biết phòng ngừa từ xa đối với xung
đột trước khỉ đế xẩy ra xung đột.
CẦU HỎI VÀ BÀI TẬP VẬN DỤNG

Câu hỏi
Câu 1. Anh/chị có nhận xét gì về mối quan hệ giữa đánh giá cán bộ, công chức,
đào tạo, bồi dưỡng cán bộ, công chức với động lực làm việc của họ ở Việt
Nam hiện nay?
Câu 2. Mối quan hệ giữa tiền lương và cách trả lương trong khu vực nhà nước đối
với tạo động lực làm việc cho cán bộ, công chức, viên chức?
Câu 3. Những khó khăn trong tạo động lực làm việc cho cán bộ, viên chức của khu
vực nhà nước so với tạo động lực làm việc cho người lao động trong khu
vực tư nhân. Hãy đưa ra những giải pháp khắc phục?
Câu 4. Xung đột trong các cơ quan, đơn vị sự nghiệp công gì khác với các loại
xung đột khác?
Câu 5. Khi giải quyết xung đột trong công tác cần lưu ý những vấn đề gì?
Bài tập
Bài tập 1. Anh/chị hãy mô tả một xung đột đã hoặc đang diễn ra trong cơ quan, đơn vị
nơi anh/chị công tác. Sau đó vận dụng kiến thức lý thuyết đã học để phân tích
xung đột đó (xác định triệu chứng, loại hình, nguyên nhân, hậu quả). Qua đó
xác định chiến lược và kế hoạch hành động để tháo gỡ xung đột; đồng thời xác
định các kỹ năng mà anh/chị dự kiến sẽ áp dụng để giải quyết xung đột và giải
thích lý do anh/chị sử dụng các kỹ năng đó.
85
Bài tập 2: Xây dựng kế hoạch hành động nhằm cải thiện động lực làm việc của cán bộ,
công chức tại một cơ quan, đơn vị cụ thể hoặc nơi học viên công tác
1. Trần Kim Dung (2009), Quản trị nguồn nhân, NXB.Thống kê, Hà Nội.
2. Lê Thanh Hà (2009), Giáo trình quản trị nhân lực, NXB. Lao động xã hội, Hà Nội
3. Nguyễn Hữu Lam (2007), Hành vi tổ chức, NXB.Thống kê, Hà Nội
4. Nguyễn Văn Thâm (2003), Tổ chức điều hành hoạt động của các công sở,
NXB. Chính trị Quốc gia, Hà Nội
5. Nguyễn Hữu Thân (2001), Giáo trình quản trị nhân sự, NXB.Thống kê, Hà Nội
6. Warren Blank (2005), 108 kỹ năng của nhà lãnh đạo bẩm sinh, NXB Tri thức.
7. Rupert Eales – White (2008), Lãnh đạo hiệu quả, NXB Tổng hợp TP. Hồ Chí
Minh.
8. Ken Blanchard, Bill Hybels, Phil Hodges (2011), Lãnh đạo là phục vụ, NXB
Văn hóa - Thông tin.
Chuyên đề 5
KỸ NĂNG QUẢN LÝ SỰ THAY ĐỔI

MỤC TIÊU
1. Nhận thức được những vấn đề cơ bản về sự thay đổi trong tổ chức: Khái niệm
86
về thay đổi, nguồn gốc của thay đổi, sự cần thiết và sự tất yếu của thay đổi và
quy trình quản lý sự thay đổi.
2. Xác định được vai trò của người đứng đầu và các các nhân trong tổ chức về quá
trình thay đổi trong cơ quan, đơn vị nơi học viên công tác.
3. Phân tích được các điều kiện kỹ thuật, văn hóa, tâm lý và chính trị (động thái
chính trị mang tính vi mô) ảnh hưởng đến thay đổi trong tổ chức.
4. Phân tích được sự phản kháng đối với sự thay đổi và sử dụng được những công
cụ cơ bản để quản lý sự phản kháng đối với thay đổi trong đơn vị.
5. Sử dụng được các kỹ năng cơ bản để thực hiện một cách hiệu quả quá trình thay
đổi trong cơ quan, đơn vị nơi học viên công tác.
NỘI DUNG
I. NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ SỰ THAY ĐỔI
1.1. Khái niệm sự thay đổi
Thay đổi trong tổ chức hoàn toàn có thể diễn ra một cách ngẫu nhiên, tự phát
ngoài tầm kiểm soát hoặc có thể kiểm soát, quản lý và định hướng sự thay đổi
Tính khách quan: Thay đổi không phụ thuộc vào ý muốn chủ quan của con
người. Sự thay đổi do tác động của nhiều yếu tố cả bên trong và bên ngoài chi phối.
Tính phổ biến: Thay đổi diễn ra trên tất cả mọi lĩnh vực của đời sống, của
mọi cá nhân và tổ chức;
Kết quả của thay đổi: Có thể tích cực (tiến bộ), có thể tiêu tực (thụt lùi)
1.2. Phân loại sự thay đổi
a. Thay đổi về cơ cấu tổ chức
Là thay đổi các yếu tố cấu thành một tổ chức, trong đó mục tiêu và chiến
lược là một trong những yếu tố vô cùng quan trọng.Những thay đổi về môi trường
chính trị, kinh tế, văn hóa, xã hội là những thay đổi bên ngoài (ngoại vi) có tác
động tới những thay đổi tương ứng bên trong các cơ quan, tổ chức đó
Vì dụ: Cải cách hành chính theo mô hình “một cửa, một dấu” dẫn tới những
thay đổi đáng kể trong cơ cấu tổ chức bộ máy, nhân sự và lề lối làm việc của nhiều
cơ quan, tổ chức công quyền.
b. Thay đổi về kỹ thuật công nghệ
Cách mạng khoa học - công nghệ phát triển mạnh mẽ và nhanh chóng, trở
thành động lực, nền tảng của sự phát triển. Khoa học và công nghệ đã thâm nhập
87
vào mọi lĩnh vực, của đời sống xã hội làm biến đổi sâu sắc xã hội. Sự phát triển và
tác động của KH-CN đã làm thay đổi phương tiện, phương pháp và cách thức hoạt
động của tổ chức
c. Thay đổi sản phẩm
Thay đổi sản phẩm là kết quả tất yếu của thay đổi cơ cấu tổ chức và sự ứng
dụng của khoa học công nghệ. Thay đổi sản phẩm là thay đổi chất lượng của sản
phẩm và theo khuynh hướng là tốt hơn.
Có những sản phẩm thay đổi có thể nhìn thấy được nhưng có những thay
đổi không nhìn thấy được. Ví dụ, thay đổi các sản phẩm dịch vụ
d. Thay đổi nhân sự
Thay đổi về con người thường có thể là những thay đổi về cách bố trí sắp
xếp người lao động trong tổ chức. Theo xu thế phát triển thì những thay đổi về con
người thường gắn với việc nâng cao trình độ, kỹ năng của người lao động. Đó là
thay đổi nâng cao chất lượng nguồn nhân lực.
Xây dựng nguồn nhân lực có chất lượng cao đáp ứng yêu cầu phát triển kinh tể
- xã hội, hội nhập kinh tế quốc tế và công nghiệp hóa, hiện đại hóa; trong đó, tập
trung nguồn nhân lực cho những ngành, lĩnh vực có vai trò quyết định, tạo bước đột
phá trong phát triển kinh tế - xã hội; đặc biệt cần quán triệt tinh thần tập trung một
phần nguồn nhân lực chất lượng cao cho khu vực quản lý công.
e. Thay đổi về văn hóa
Bao gồm những thay đổi về thái độ, các chuẩn mực trong đối xử, các giá trị
chung có liên quan đến hành vi của con người trong một tổ chức. Sự thay đổi này
được thể hiện qua: đặc điểm của các thành viên trong tổ chức, mối quan hệ giữa
người người trong tổ chức, các chuẩn mực đạo đức của tổ chức và cấu trúc của tổ
chức.
1.3. Các xu hướng thay đổi hiện nay
Thay đổi từ môi trường bên trong: Từ những mục tiêu của tổ chức, nhà quản
trị quyết định sự thay đổi cần thiết trong tổ chức. Sự thay đổi xuất phát từ nội bộ
tổ chức có thể từ các lý do như có sự thay đổi về mục tiêu hoạt động, sự thay đổi
ừong hoạt động đòi hỏi những sự thay đổi khác, sự thay đổi trong nguồn nhân
lực,...
88
Thay đổi từ đối thủ cạnh tranh: Những động thái từ đối thủ cạnh tranh
như thêm sản phẩm mới, hạ giá sản phẩm, tăng cường các dịch vụ hỗ trợ,... là
những nguyên nhân buộc nhà quản trị phải nghĩ đến việc thay đổi tổ chức của
mình.
Thay đổi từ môi trường bên ngoài: Do có sự thay đổi trong hệ thống pháp
lý, thay đổi về phía các nhà đầu tư như áp lực về cổ tức, thay đổi về phía khách
hàng như sự trung thành của khách hàng, ỷ kiến đóng góp của khách hàng, ... cũng
buộc các nhà quản trị quyết định sự thay đổi cần thiết.
1.4. Các nguyên nhân của sự thay đổi
- Nguyên nhân bên ngoài.
Những yếu tố thuộc môi trường xung quanh như sự phát triển của khoa học,
sự vận động không ngừng của cuộc cạnh tranh trong nước và quốc tế trong đó ưu
thế luôn nghiêng về những tố chức có khả năng thay đổi theo kịp với môi trường
hoạt động, sự thay đổi của các quy định, quy chế do Nhà nước hay chính quyền
ban hành, sự thay đổi trong nhu cầu và thị hiếu của cộng đồng. Có thể chia ra làm
ba nhóm nguyên nhân:
+ Nhòm các nguyên nhân xã hội: Những xu hướng chung trong xã hội
không những ảnh hưởng đến con người mà còn ảnh hưởng đến hoạt động của các
cơ quan, tổ chức, cá nhân. Chúng ảnh hướng đến vàn hóa công sở, đến văn hóa
lãnh đạo, đến các nguyên tắc vận hành của tổ chức.
+ Nhóm các nguyên nhân kinh tế: Xu hướng thay đổi kinh tế khá chậm
nhưng có một sức mạnh khó lay chuyển được. Tuy nhiên trong xu hướng tương
đối ồn định đó, thị trường và dỗng tiền có thể biến động mạnh ảnh hưởng tới cuộc
sống, tác phong của người dân, tới các cơ quan, tố chức và cá nhân trong đó có cả
cán bộ, công chức.
+ Nhóm các nguyên nhân về công nghệ: Cách mạng công nghệ thông tin
(IT) với tốc độ ngày càng gia tăng ảnh hưởng mạnh mẽ đến phương pháp quản lý,
tổ chức, điều hành, phục vụ của cơ quan, đơn vị.
- Nguyên nhân bên trong
+ Năng lực của cơ sở. Nhu cầu thay đổi trong hoạt động quản lý nói chung
sẽ không giảm ngay trong thời gian tớỉ. Ở bất kỳ nơi nào, trong lĩnh vực nào,
những va chạm với những rủi ro lớn và những cơ hội tốt là điều tất yếu, nhất là
89
chúng được tạo ra bởi quá trình toàn cầu hóa nền kinh tế theo xu hướng xã hội và
công nghệ. Một tổ chức thuần túy trong thế kỷ XXI không hoạt động tốt trong một
môi trường thay đổi nhanh chóng, nếu không có chiến lược quản ỉý sự thay đổi
một cách đứng đắn và hợp lý. Cơ cấu, hệ thống, thực tiễn và văn hóa chậm chạp
trong sự thay đôi hơn là được thúc đẩy.
+ Biến động chức năng, nhiệm vụ. Cách thức một tổ chức tiến hành công
việc được phản ánh qua cơ cấu của nó và ngược lại. Một số cơ cấu dễ dàng thích
nghi với những thay đổi hơn những cơ cấu khác.
1.5. Nội dung của sự thay đổi
- Thay đổi nhân sự
Trong tổ chức thay đổi nhân sự cũng tạo nên sự đổi mới. Thay đổi nhân sự có
thể tiến hành trong nội bộ tổ chức, giữa tổ chức với bên ngoài. Sự thay đổi tổ chức
diễn ra do những yêu cầu của tổ chức và có thể để đáp ứng, theo kịp với sự thay đổi
của môi trường, đối thủ cạnh tranh. Thay đổi nhân sự được thực hiện thông qua các
quá trình: tuyển dụng, thuyên chuyển hay đề bạt trong tổ chức. Để sự thay đổi đạt
được thành công thì tổ chức cần những nhân viên có kỹ năng khác nhau. Việc tuyển
dụng, huấn luyện, xử phạt, điều động, cất nhắc, thậm chí sa thải những nhân viên
không đáp ứng với vị trí công việc đều là những biện pháp thay đổi nhân sự cần
phải quan tâm. Thay đổi về nhân sự có thể mang lại kết quả tốt, ngoài mong đợi
như: năng suất và hiệu quả cao. Tuy nhiên, thay đổi nhân sự cũng còn nhiều thách
thức như: nhân sự mới không có năng lực chuyên môn phù hợp, việc sắp xếp nhân
lực của nhà quản trị không khoa học dẫn đến kết quả không như mong đợi. Sự bất
bình trong đội ngũ lao động, kết quả công việc thực hiện không cao.
Để việc thay đổi nhân sự mang lại hiệu quả cao cần có sự hợp tác giữa
người quản lý và nhân viên, người quản lý cần sự khích lệ đối với nhân viên mới,
đánh giá đúng năng lực của nhân viên.
- Thay đổi về văn hóa
“Văn hóa” là một khái niệm hết sức đa nghĩa, thể hiện sự phong phú, đa
dạng của bản thân nó và sự bao trùm, chi phối mạnh mẽ của nó lên toàn bộ mọi
hoạt động, mọi lĩnh vực của xã hội, của mỗi cộng đồng, mỗi gia đình cho tới từng
cá nhân. Thông thường, khái niệm văn hóa ở cấp độ chung biểu thị trình độ phát
triển mang tính lịch sử cụ thể của xã hội, của sức sáng tạo và những năng lực đặc
90
biệt của con người thể hiện trong những kiểu loại, những hình thức khác nhau của
cơ cấu đời sống và giữa chúng lại có những liên hệ khăng khít, biện chứng, tác
động lẫn nhau để sinh ra các giá trị vật chất và tinh thần. Trong hoạt động quản lý
ở bất kỳ một tổ chức nào cũng đều chịu ảnh hưởng của văn hoá mà tổ chức đó
đang tồn tại. Thay đổi văn hoá chính là người đứng đầu tổ chức thực thi việc chiết
ghép và tổ chức lại về văn hoá, thực hiện rộng rãi các quan niệm về giá trị và các
nhân tố văn hoá thích hợp, tạo ra tác dụng tập hợp và khích lệ đối với nhân viên,
từ đó thực hiện mục tiêu của tổ chức.
II. QUẢN LÝ SỰ THAY ĐỔI
Quản lý sự thay đổi là quá trinh dự báo thay đổi, tạo ra thay đổi, khuyến
khích thay đổi và học hỏi từ thay đổi nhằm tăng cường năng lực thích ứng của tổ
chức trước những đòi hỏi mới. Quản lý sự thay đổi là một nhiệm vụ mang tính
chiến lược vì sự tồn tại và phát triển của tổ chức.
2.1. Lựa chọn sự thay đổi
Thứ nhất, đánh giá tình trạng hiện thời. Việc đánh giá tình trạng hiện thời
được tiến hành trong những cuộc họp tổng kết định kỳ, các phản hồi từ bên ngoài,
các ý kiến từ cấp dưới giúp nhà quản lý có cái nhìn đầy đủ, toàn diện: mặt được
chưa được; tiềm năng, lợi thế, khó khăn, thách thức… của tổ chức
Thứ hai, xác định yêu cầu thay đổi. Đây là giai đoạn làm cho nhu cầu thay
đổi trở nên rõ ràng đến mức mọi cá nhân, nhóm đều nhận ra được và thừa nhận là
không thể không thay đổi. Có thể sử dụng nhiều kỹ thuật để làm cho mọi thành
viên trong tổ chức nhận thức được yêu cầu thay đổi.
Thứ ba, xác định mục tiêu thay đổi. Làm cho mọi người hình dung được mô
hình tương lai sẽ đạt đến và con đường để đến đó. Do đó, cần có những tuyên bố
rõ ràng về mục tiêu cần đạt được từ quá trình thay đổi
2.2. Hoạch định sự thay đổi
2.2.1. Xác định các yếu tố kìm hãm quá trình thay đổi
- Về thái độ trước sự thay đổi
Khi phải đối mặt với những nguy cơ thay đổi, thường người ta phản ứng
bằng cách xem những thay đổi đó như một mối đe dọa, nhất là khi họ không được
tham gia bàn bạc về những tác động của sự thay đổi.
Những “rào cản” có thể là khách quan bên ngoài như các quy định lỗi thời
91
hay không tương ứng của hệ thống pháp luật, những hạn chế, cấm đoán của khung
pháp lý; những yếu kém, hạn chế của bản thân nền kinh tế; sự lạc hậu, thiếu thốn
của trang thiết bị, cơ sở vật chất; những ràng buộc của truyền thống văn hóa,
những mặc cảm của tâm lý xã hội.
Bên cạnh đó, những “rào cản” còn có thể mang tính chủ quan, xuất phát từ
các mối quan hệ tổ chức - nhân sự, những đặc điểm tâm lý con người. Đặc biệt ở
đây là thái độ của con người trước những thay đổi.
Sự lo lắng hay nghi ngờ đối với những đề nghị thay đổi là điều có thể lường
trước được. Ai mà biết được rồi ngày mai sẽ ra sao khi chấp nhận những thay đổi?
Trong khi đó, hãy cứ để mọi thứ diễn ra như xưa nay vẫn thế xem ra “dễ chịu” hơn
nhiều.
Đối mặt với những thay đổi bao giờ cũng luôn xuất hiện những “chống đối”
khác nhau và do vậy các nhà quản lý phải biết vận dụng các kỹ năng thuyết phục
và tính khéo léo. Những “chống đối” có thể tự triệt tiêu, song nhiều khi rất cần sự
“uốn nắn” kịp thời.
Người ta có thể “chống đối” thay đổi vì lo ngại bị mất chức vụ hay vị trí hiện
tại; lo lắng trước triến vọng nghề nghiệp có thể bị ảnh hưởng; lo ngại mất nguồn thu
nhập. Hơn thế nữa người ta còn có thể cảm thấy tức giận vì tất cả công sức mà họ đã
bỏ ra để xây dựng hệ thống công việc nay lại bị vứt bỏ, rồi người ta không còn kiểm
soát được vận mệnh của mình, rơi vào tình trạng bất an.
Sự “chống đối” trước sự thay đổi là phản ứng tự nhiên của con người. Tuy
nhiên, vấn đề là ở chỗ phải biết cách nhận ra những mặt tích cực của các thay đổi
để phát huy, đồng thời cũng thấy được những mặt tiêu cực để phòng ngừa và có
những biện pháp hữu hiệu để loại bỏ, vượt qua. Những biện pháp hành chính đơn
thuần, khiên cưỡng rất có thể sẽ đem lại những hậu họa khôn lường. Có thế dễ
dàng nhận thấy những nguyên nhân sau đây:
- Lãnh đạo cấp cao dẫn dắt sự thay đổi không hiệu quả. Đây là một trong
những thách thức lớn với những vấn đề thường gặp, bao gồm:
+ Thiếu sự kết nối chặt chẽ giữa định hướng và mục tiêu của thay đổi;
+ Lãnh đạo thiếu cam kết trong việc quản lý quá trình thay đổi;
+ Lãnh đạo có những ưu tiên khác thậm chí mâu thuẫn với đề án thay đổi;
+ Sự thay đổi lãnh đạo không đủ;
92
+ Thiếu lãnh đạo quyết liệt hoặc tầm ảnh hưởng của người chủ trì quá trình
thay đổi;
+ Thiếu hoặc không có sự gắn kết với lãnh đạo cấp phòng, ban.
- Không đủ nguồn lực để quản lý sự thay đổi:
+ Con người và tài chính là những nguồn lực có ảnh hưởng trực tiếp đến
việc lên kế hoạch và thực hiện quản lý sự thay đổi. Cụ thể, những hạn chế dưới
đây sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả của sự thay đổi:
+ Không đủ nguồn lực để hỗ trợ quá trình quản lý sự thay đổi cần thiết cho
đề án;
+ Nhân sự chủ chốt không làm việc toàn thời gian tại tổ chức;
+ Thiếu kiến thức và kỹ năng quản lý sự thay đổi để dẫn dắt các hoạt động
quản lý thay đổi một cách hiệu quả;
+ Chậm trễ bổ sung các nguồn lực cho quản lý sự thay đổi trong khuôn khổ
chương trình công tác;
Một đề án thay đổi cơ cấu sẽ thành công hơn nếu được bổ sung nguồn lực
đủ tốt. Nếu thiếu nhân tố này, mọi hoạt động sẽ trượt khỏi kế hoạch ban đầu và
thậm chí không đạt mục tiêu. Đảm bảo nguồn lực quản lý cho sự thay đổi sẽ khó
thực hiện được nếu sự thay đổi không phải là ưu tiên hàng đầu.
- Sự phản kháng từ phía người lao động: Sự phản kháng từ phía người lao
động có thể do:
+ Cán bộ, viên chức không hiểu được lý do cho sự thay đổi;
+ Cán bộ, viên chức gần đến tuổi về hưu sẽ không muốn có sự xáo trộn nào cả;
+ Cán bộ, viên chức hoàn toàn thỏa mãn với hoàn cảnh hiện tại và không
muốn phải tìm hiểu những hệ thống hay công cụ mới;
+ Sợ mất vị trí công việc và quyền lợi hiện tại;
+ Cán bộ, viên chức bị hàng loạt những thay đổi cùng lúc trong tổ chức
choáng ngợp;
+ Không muốn thay đổi vì đã có tiền lệ thay đổi thất bại/yếu kém trong quá
khứ. Trong thay đổi, không thể tránh khỏi phản kháng từ phía cán bộ, viên chức,
nhưng nếu hiểu được căn nguyên của những hành động, tư tưởng đó lãnh đạo hoàn
toàn có thể có đối sách phù hợp. Phần lớn cán bộ, viên chức có những phản ứng
tiêu cực đối với sự thay đổi là do chưa nhận thức được sự cần thiết phải có thay
93
đổi và họ sợ rằng quyền lợi của mình sẽ bị ảnh hưởng.
Lãnh đạo nên tập trung làm để tìm được sự đồng thuận của cán bộ, viên
chức: Giúp họ hiểu rằng vì sao thay đổi vào lúc này là cần thiết và chỉ rõ cho họ
thấy những thay đổi này sẽ ảnh hưởng trực tiếp tới họ như thế nào.
- Truyền thông kém hiệu quả: Có rất nhiều lý do dẫn tới truyền thông không
như mong muốn như:
+ Thông điệp truyền thông không nhất quán.
+ Truyền thông không chỉ rõ được đâu là yếu tố cần thiết hay lý do cho
sự thay đổi.
+ Truyền thông không tới được cán bộ, công chức do những lý do nhất định.
+ Truyền thông không liên tục và kịp thời: Khi thực hiện truyền thông tới
cán bộ, công chức, viên chức thông điệp truyền thông về sự thay đổi được coi là
hiệu quả phải chỉ rõ sự thay đổi này giúp người nghe có được lợi ích gì, đồng thời
đưa ra một vài giải thích về lý do cho sự thay đổi một cách chân thành và rành
mạch. Trong truyền thông, diễn giả có vai trò quan trọng không kém nội dung
thông điệp muốn truyền tải. Có thể nói truyền thông hiệu quả là truyền tải một
thông điệp chính xác và do một người am hiểu vấn đề, có sức hút và đủ tầm ảnh
hưởng phát ngôn. Trái lại, một chương trình truyền thông kém hiệu quả lại có xu
hướng chú trọng nhiều vào chi tiết chuyên sâu của dự án thay vì nói về lý do cần
phải có thay đổi, và thường do một nhân vật có am hiểu về dự án truyền đạt (như
trưởng dự án hay chuyên gia truyền thông). Trên thực tế, những gì gắn với thực
tiễn, gần gũi với cán bộ, công chức, viên chức sẽ là kim chỉ nam cho lãnh đạo
trong việc tạo ra một kế hoạch truyền thông hoàn hảo.
2.2.2. Xây dựng các phương án quản lý các phản ứng đối với sự thay đổi
Việc vượt qua những chống đối không dễ dàng, luôn tiềm ấn những sai lầm
và hệ quả là những thất bại khó tránh khỏi. Dưới đây là một số bí quyết có thể
giúp cá nhân quản lý các phản ứng đối với sự thay đổi:
+ Giữ bình tĩnh khi làm việc với những người khác;
+ Dự đoán trước những áp lực và trải qua nó một cách nhẹ nhàng hơn và có
hiệu quả hơn;
+ Không nên quá bảo thủ bảo vệ ý kiến của mình khi người khác bất đồng ý
kiến với mình;
94
+ Đưa ra những giải pháp có tính sáng tạo để giải quyết vấn đề;
+ Chấp nhận mạo hiểm và thử áp dụng những ý tưởng mới;
+ Đánh giá và xếp thứ tự những việc nên làm theo điều kiện của sự thay đổi;
+ Tỏ ra phấn khởi đối với sự thay đổi và quyết tâm đạt được những mục
tiêu lâu dài;
+ Cởi mở và chân thật khi làm việc với những người khác;
+ Tham gia tích cực vào quá trình thay đổi;
+ Quyết định dứt khoát khi cần thiết, tránh chần chừ lâu.
2.2.3. Xây dựng phướng án cho sự thay đổi trong đồng thuận.
Muốn có được sự thay đổi trong đồng thuận, người hoạch định cần quan tâm:
- Phân tích những phản đối: Mọi thay đổi đối với họ đều tiềm ẩn những
nguy cơ nhất định, đặc biệt là khi chúng làm cho họ bị khác đi, mất đi những thói
quen và có cảm giác như không còn là chính mình. Sự thay đổi luôn là thử thách.
Thay đổi không dễ dàng, và nhất định sẽ gặp phải những cản trở, nhất là trong giai
đoạn ban đầu. Nhưng hoàn toàn có thể thực hiện những thay đổi một khi phải tự ý
thức được rằng bản thân mình có thật sự muốn nghiêm túc thay đổi hay không,
đồng thời xác định rõ ràng là tất cả những thay đổi đầu gặp những trở lực, rào cản,
chống đối và do đó phải sẵn sàng đối đầu với nó,
Do đó hãy suy nghĩ kỹ về những phản đối, cho phản đối là:
+ Phản ứng tự nhiên như phản ứng tự bảo vệ mình;
+ Một bước tích cực để tiến tới thay đổi;
+ Tạo thêm năng lượng để cùng làm việc;
+ Là nguồn thông tin quan trọng trong quá trình thay đổi;
+ Không phải là cản trở để tiến tới sự thay đổi.
- Có phương án giúp nhân viên những bước đầu tiên:
Công việc của nhà quản lý là khởi xướng việc thay đổi. Dẫn dắt, chỉ đạo sự
thay đổi, nhà quản lý cần làm sao đạt được sự ảnh hưởng đến cán bộ, công chức,
sự tin cậy và lòng tôn trọng, tinh thần hợp tác tự nguyện và sự tận tâm với công
việc từ phía họ.
Hơn ai hết nhà quản lý thường là người phải chịu nhiều áp lực nhất trước
những thay đổi và các thành viên khác mong đợi họ phải là một tiêu điểm trong
mọi hoạt động. Quản lý cấp cao lên kế hoạch thay đổi và cuối cùng cán bộ, công
95
chức là người chịu ảnh hưởng. Nhưng chính nhà quản lý trực tiếp (lãnh đạo) tổ
chức mới là người trực tiếp biến những kế hoạch trên thành hiện thực. Do đó, nhà
lãnh đạo, quản lý tổ chức có vai trò:
+ Đề xướng sự thay đổi: trong nhiều trường hợp ban lãnh đạo cấp cao
thường khởi xướng sự thay đổi. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng nhất thiết làm
như vậy,
+ Nhận biết những thay đổi tiềm năng.
+ Tính toán các chi phí để thực hiện sự thay đổi.
+ Xác định mức độ khả thi.
+ Cung cấp thông tin phản hồi.
+ Hoạch định kế hoạch triển khai công việc cho cán bộ, công chức, viên chức.
+ Tìm cách tốt nhất cập nhật thông tin đầy đủ, kịp thời cho mọi thành viên
trong tổ chức của mình,
+ Thuyết phục tổ chức tin tưởng và ủng hộ thay đổi.
+ Trao quyền cho nhóm nhằm ứng phó với những thay đổi: Thuyết phục
không chưa đủ, mà còn cần phải trao quyền để nhóm quản lý công việc theo cách
riêng của họ.
+ Xây dựng tinh thần làm chủ cho cả nhóm đối với thực hiện thay đổi: Khi đã
thiết lập được ý tưởng về sự thay đổi cho cán bộ, công chức, viên chức cần hoàn tất
bằng việc làm cho họ hiểu được rằng không bị bưng bít thông tin, không chỉ đứng
quan sát công việc từ bên ngoài, không chỉ đơn thuần là người giúp thực hiện những
kế hoạch quản lý do ban lãnh đạo đề ra, mà chính họ là những người kiểm soát công
việc. Nếu làm được việc đó, các thành viên sẽ nỗ lực hết mình cho sự thay đổi và còn
động viên những đồng nghiệp khác cùng thực hiện theo.
+ Tổ chức hậu cần: Cung cấp cho nhóm các điều kiện vật chất cần thiết để
ứng phó với sự thay đổi.
+ Đảm bảo công việc vẫn trôi chảy trong khi diễn ra những thay đổi: Không
gây ra những xáo trộn gay gắt khi tiến hành những thay đổi; đảm bảo cho công
việc thay đổi diễn ra một cách dễ dàng thông qua việc áp dụng những phương
pháp thích hợp trong từng hoàn cảnh.
- Xác định phương án tạo khả năng giúp mọi người cùng thay đổi:
+ Thông qua khuyến khích kinh tế. Những khuyến khích kinh tế bao giờ
96
cũng rất quan trọng trong đời sống xã hội. Một khi sự do dự là do những nguyên
nhân kinh tế, thì mọi khuyến nghị phi kinh tế đều trở nên vô nghĩa.
+ Thông qua đối thoại. Những thay đổi vấp phải sự chống đối một khi
người ta thiếu thông tin về cái gì sẽ xảy ra và tại sao phải xảy ra. Trong trường
hợp này chỉ có thông qua đối thoại mới có thể giải quyết được vấn đề. Khi một sự
thay đổi lớn được dự liệu thì người lãnh đạo và cán bộ, công chức cần cùng nhau
bàn bạc để xử lý tình huống.
+ Thông qua quyết định nhóm. Một trong những kỹ thuật hiệu quả để giảm
thiểu sự chống đối đối với thay đổi là cuốn hút sự tham gia của mọi người vào quá
trình đưa ra các quyết định theo nhóm.
+ Thông qua thương lượng. Sự khác biệt giữa quyết định nhóm với thương
lượng là ở chỗ: trong khi ra quyết định nhóm thì nhóm có quyền tự do, dù là trong
khuôn khổ được phép, đưa ra quyết định của mình, còn thương lượng là các thành
viên bàn bạc và nỗ lực hướng tới thỏa hiệp nhằm thông qua đề nghị giải pháp của
nhóm đối với những thay đổi. Tất nhiên, nhà quản lý không thể chấp nhận mọi đề
nghị của nhóm, mà thông thường chỉ chấp nhận một vài đề nghị nào đó và đổi lại,
nhóm chấp thuận những mong muốn của người quản lý. Sự thương lượng có thể là
hàm ẩn hay hiện hữu.
+ Thông qua thăm dò đối với thay đổi. Khi mọi người được tham gia vào
việc đưa ra quyết định cuối cùng đối với việc có tiến hành hay không sự thay đổi
thì việc thăm dò dư luận có những lợi thế nhất định.
+ Thông qua duy trì các giá trị biểu trưng. Một khi tiến hành những thay đổi có
liên quan đến các biểu tượng của tổ chức, cần làm cho mọi người hiểu những thay đổi
đó không làm mất đi những giá trị truyền thống mà các biểu tượng đó vốn có.
+ Làm chậm lại hay thúc đẩy cho nhanh hon. Nếu tiến hành quá nhanh, đột
ngột dễ gây sốc cho mọi người, song có trường hợp việc thay đổi diễn ra quá chậm
chạp chỉ làm cho tình hình trở nên căng thẳng và kết quả nhiều khi không được
như mong muốn ban đầu dẫn tới những chán nản, bỏ cuộc không cần thiết, hoặc
mọi người không nhận thức được điều gì mới mẻ đang diễn ra, từ đó họ tiếp tục
úng xử như đã quen và sẽ chẳng có gì thay đổi diễn ra hết.
+ Những kỹ thuật khác: Tư vấn; luận giải; tạo áp lực; tránh thay đổi khi
chưa đủ uy tín: Người lãnh đạo có thể có ngay uy lực chính thức, song không dễ
97
có ngay uy tín phi chính thức. Nếu chỉ có uy lực chính thức không dễ làm cho
người ta chấp thuận thay đổi, cần phải có đủ uy tín lãnh đạo, khi đó những chống
đối sẽ được giảm thiểu tối đa.
- Ưu tiên thay đổi ở những lĩnh vực chính, sau đó hãy tập trung diện rộng
hơn. Chẳng hạn, cần lưu ý những điểm sau:
+ Những thay đổi trong cách làm việc;
+ Những thay đổi trong cách làm việc của nhóm;
+ Các nhu cầu về huấn luyện - đào tạo;
+ Những thay đổi trong cách trao đổi thông tin.
- Phải có mục tiêu rõ ràng: Quy trình thay đổi nên được bắt đầu với những
tuyên bố rõ ràng và chi tiết về các mục tiêu mà nhà quản lý muốn vươn tới.
Các mục tiêu này nên được trình bày trong bối cảnh tình hình thực tế và liên
quan với mục đích chung của cơ quan. Điều này yêu cầu hoạt động thông tin và
giao tiếp nội bộ phải được đảm bảo thông suốt để toàn bộ cán bộ, công chức, viên
chức đều chắc chắn rằng tập thể cơ quan đang đi đúng hướng, đồng thời các mục
tiêu lớn của tổ chức không mâu thuẫn với nhu cầu của cán bộ, công chức, viên
chức.
Nói tóm lại, thay đổi trong tổ chức là sự thay đổi có kế hoạch là một quá
trình tạo ra những thay đổi có hệ thống nhằm tái tạo tổ chức theo cách giúp nó có
năng lực thích nghi tốt trước những mục tiêu mới và phát triển hơn nữa.
Như vậy, thay đổi có kế hoạch khác với thay đổi vô kế hoạch - những thay
đổi ngẫu hứng, đối phó và bị động ở chỗ nó: tác nhân thay đổi từ bên trong; mang
tính hệ thống; ảnh hưởng đến toàn bộ tổ chức và nhằm nâng cao năng lực của tố
chức chứ không đơn thuần giải quyết các vấn đề nhỏ lẻ, và do đó, thay đổi có kế
hoạch nhằm vào toàn bộ tổ chức hoặc những phần cốt yếu của tổ chức nhằm giúp
tổ chức sẵn sàng thích ứng với thay đổi về định hướng vả mục đích.
2.3.Vượt qua các cản trở
2.3.1. Vượt qua các phản ứng đối với thay đổi
Trong phần lớn các trường hợp, con người phản ứng theo lôgic cá nhân của
họ chứ không theo cách người khác nghĩ. Cá nhân và nhóm có thể có các phản
ứng như sau:
- Chống đối hoặc từ chối
98
- Hoài nghi
- Dèm pha
- Thỏa thuận
- Tin cậy
- Ủng hộ
Chính vì vây, để quản lý sự thay đổi nhà quản lý cần:
- Dự báo được những chống đối
- Có kế hoạch để tăng cường sự tham gia
- Có biện pháp hỗ trợ phù hợp
- Làm tăng cam kết và sự trung thành
2.3.2. Đối diện với chỉ trích và chống đối
Về cơ bản, không thể có tình trạng không chống đối đối với thay đối bởi vì cái
thay đổi mà chúng ta nói đến là những thay đổi mang tính bản chất, động chạm đến tổ
chức một cách toàn diện. Chính vì vậy, điều cần quan tâm là nguồn gốc của sự chống
đối và các chỉ trích. Các ý kiến và hành động chống đối, chỉ trích có thể xuất hiện ở dạng
hữu hình hoặc vô hình. Chống đối hữu hình là khi cá nhân từ chối thay đổi một cách
công khai. Chống đối vô hình nguy hiểm hơn, bởi vì nó liên quan đến những lời chỉ
trích, những hành động không có tính xây dựng một cách ngấm ngầm.
Thái độ chống đối đối với thay đổi có thế là hệ quả của một số lý do như:
Một là, nhận thức của cá nhân về mục tiêu, chiến lược cùa tổ chức. Đôi khi
nhân viên không hiểu về mục đích sâu xa của tố chức do những yếu kém về vấn đề
giao tiếp kiểu như không có đủ thông tin không chính xác.
Hai là, lợi ích cá nhân bị đe dọa. Mỗi người đi làm đều trông đợi được trả
công, đánh giá xứng đáng, có đủ điều kiện làm việc, an toàn nghề nghiệp và được
ghi nhận. Khi thay đổi xảy ra, họ phải đối mặt với nguy cơ bất ổn.
Ba là, xung đột cá nhân, đặc biệt là khi người khởi xướng hoặc tổ chức thực
hiện sự thay đổi vốn đối lập với cách thức làm việc, quan điểm và quyền lợi của
những bên thực hiện thay đổi.
Bốn là, sự yếu kém về năng lực. Thiếu năng lực công tác dẫn đến tâm lý e
ngại thay đổi ở nhân viên sẽ tạo ra khó khăn trong tổ chức. Tuy nhiên, sự yếu kém
về năng lực của nhà quản lý sẽ là một tai họa cho quá trình thay đối tượng tổ chức,
cụ thể là cho các nhân viên trong tổ chức đó. Sự yếu kém về năng lực có thể dẫn
99
đến thái độ nghi ngờ (về thiện ý, mục tiêu thay đổi cũng như khả năng thay đổi đó
tạo ra kết quả tích cực). Bên cạnh đó, sự yếu kém năng lực cũng dẫn đến tâm trạng
lo sợ rằng sẽ không không kiểm soát nổi quá trình thay đổi, sợ mất uy tín vì phải
trả giá cho sự “khác đi”, sợ tốn kém (cả sức lực và tiền bạc), sợ mất cơ hội thể
hiện.
Đối với các nhà quản lý, sự yếu kém có thể liên quan đến phong cách lãnh
đạo. Một vài biểu hiện cụ thể là:
+ Thái độ thiếu bản lĩnh, thiếu trách nhiệm, dẫn tới việc khích các cá nhân,
đơn vị phản bác nhau, đã phá nhau, (mình chỉ việc chọn kẻ sống sót - dễ ra quyết
định và trách nhiệm thuộc về kẻ khác).
+ Công khai chỉ trích, đe dọa, làm cho nhân viên bất ổn, bất an; hẹp hòi
khích lệ và khen thưởng.
+ Xem sự khác biệt như là dấu hiệu của bất tuân và của sự thất bại của mình.
+ Không muốn nghe nhân viên góp ý khi sai sót, thất bại xảy ra.
+ Kiểm soát mọi thứ chặt chẽ, đảm bảo quy trình, thủ tục được nhất nhất
tuân theo.
+ Bí mật ra quyết định thay đổi, đột ngột bung ra làm nhân viên chỉ còn biết
chấp nhận tuân theo.
+ Bí mật ra quyết định thay đổi, đột ngột bung ra làm nhân viên chỉ còn biết
chấp nhận sự đã rồi.
+ Bí mật thông tin: Ai cần thì hỏi vì sào? Đe làm gì? Và có ý là không được
phát tán.
+ Chuyền bóng cho cấp dưới nhất là trường hợp các thay đổi khó khăn đối
với cá nhân như sa thải người, chuyển vị trí, phê bình....
Năm là, văn hóa tổ chức tiêu cực. Văn hóa ảnh hưởng quan trọng đến cách
thức hành vi của các cá nhân. Với mỗi người, thói quen làm việc hiện thời đơn giản
mang đến cho họ vùng “an toàn” nhất định. Chính vì vậy, có thể nói sự trì trệ, sức ỳ
từ bên trong đôi khi cản trở thay đổi ghê gớm hơn sự chống đối từ bên ngoài.
Tạo ra thay đổi là một quá trình đòi hỏi thời gian và sự kiên trì. Những thay
đổi nhỏ, không bản chất không phải là mục tiêu bản chất của quản lý thay đổi.
Những thay đổi bản chất thường xảy ra và tạo ra kết quả sau một quá trình thường
là “đau đớn”.
100
Trong quá trình thay đổi, một quá trình có thể mang tính bất ổn, hồ nghi, sợ
hãi, mất phương hướng, giảm năng suất và cụ thể hơn là đối phó với các chống đối
và chỉ trích, các nhà quản lý cần một số kỹ năng quan trọng như giao tiếp, tăng
cường sự tham gia, hỗ trợ và thậm chí cưỡng chế. Hơn thế nữa, nhà quản lý còn
cần phải tỏ ra lạc quan và truyền cho người khác tỉnh cảm đó.
2.3.3. Vượt qua các khó khăn về nguồn lực
Ngoài những nguồn lực vật chất, thông tin cho thử nghiệm và thay đổi, một
yếu tố quan trọng cần cho thay đổi là thời gian.
Một trong những thách thức quan trọng đối vơi quản lý thay đổi là sự cân
bằng giữa thay đổi và ổn định. Nói cách khác, đừng tạo ra khủng hoảng, bạo động
và chống đối. Mỗi cá nhân, tổ chức rất cần có thời gian để chấp nhận từ bỏ tình
trạng hiện tại và thích nghi với cái mới
CÂU HỎI VÀ BÀI TẬP VẬN DỤNG

Câu 1. Những thách thức đặt ra đối với các nhà quản lý của các cơ quan hành
chính nhà nướcViệt Nam trong quá trình quản lý sự thay đổi?
Câu 2. Trong bối cảnh khu vực công Việt Nam hiện nay, nhà lãnh đạo, quản lý cần
có năng lực gì để có thể vượt qua thách thức, quản lý hiệu quả quá trình
thay đổi (đề nghị phân biệt cấp độ năng lực của nhà quản lý cao cấp, trung
cấp và các nhà quản lý trực tiếp)?
Câu 3. Tại sao trong quá trình quản lý thay đổi của cơ quan, đơn vị, người ta lại
phải quan tâm đến quản lý các cá nhân?
Câu 4. “Phản kháng trước sự thay đổi là điều bình thường”, anh/chị có đồng ý với
quan điểm này không? Vì sao? Hãy chia sẻ thực tế của cơ quan, đơn vị
mình trong việc quản lý sự phản kháng trước sự thay đổi?
Câu 5. Tại sao phải quản lý con người trong bối cảnh thay đổi?
Bài tập vận dụng: Hãy sử dụng các mô hình lý thuyết nêu trên để phân tích một
thay đổi mà anh/chị đã hoặc đang trải qua trong cơ quan, đơn vị và đề xuất
các biện pháp để tiến hành thay đổi thành công.

1. Bộ Nội vụ, Chương trình bồi dưỡng ngạch chuyên viên cao cấp, Ban hành theo
101
Quyết định số 1107/QĐ-BNV, ngày 8 tháng 10 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ
Nội vụ
2. Cẩm nang kinh doanh Harvard (2005), Quản lý sự thay đổi và chuyển tiếp,
NXB TP.HCM.
3. Nguyễn Thị Bích Đào (2008), Bài giảng Quản trị sự thay đổi, Trường ĐH
Kinh tế ĐHQGHN.
4. Nguyễn Văn Đáng và Vũ Xuân Hương (1996), Văn hóa và nguyên lý quản trị,
NXB Thống kê.
5. Nguyễn Văn Điềm, Nguyễn Ngọc Quân (2004), Giáo trình Quản trị nhân lực,
NXB Lao động Xã hội.
6. Nguyễn Hồi Loan (2008), Bài giảng Quản trị hành vi tổ chức, Trường
ĐHKHXH&NVĐHQGHN
7. Peter Drucker (2003), Những thách thức của quản lý trong thế kỷ XXI, NXB
Trẻ TP.HCM.
Chuyên đề báo cáo

NHỮNG THÁCH THỨC TRONG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ DỊCH VỤ
CÔNG LĨNH VỰC Y TẾ
I. THỜI LƯỢNG
Tổng số tiết: 8 tiết
II. MỤC ĐÍCH, YÊU CẦU
102
Mục đích
Chuyên đề báo cáo giúp học viên liên hệ, vận dụng, đối chiếu so sánh giữa
lý thuyết được cung cấp trong phần kiến thức chung với thực tiễn quản lý hành
chính nhà nước của đơn vị mình đang công tác.
Yêu cầu
Sau khi học xong 5 chuyên đề của phần I, học viên sẽ viết một báo cáo
chuyên đề với các yêu cầu dưới đây:
Số trang của chuyên đề từ 10-15 trang, font chữ Times New Roman, cỡ chữ
13 đến 14, giãn dòng 1,5;
III. NỘI DUNG VÀ BỐ CỤC BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
1.1. Nội dung:
Đề tài: Những thách thức trong quản lý nhà nước về dịch vụ công lĩnh
vực y tế
Trong đó, học viên tập trung làm rõ những vấn đề cụ thể sau
1. Xác định ranh giới giữa khu vực công và khu vực tư trong cung ứng dịch
vụ y tế công
2. Việc thu tiền từ người sử dụng dịch vụ y tế công
3. Khả năng tiếp cận của người nghèo đến các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thiết
yếu
4. Thách thức từ các tiêu cực phát sinh trong quá trình xã hội hóa dịch vụ y tế
5. Những định hướng nâng cao hiệu quả quản lý nhà nước về cung ứng dịch
vụ công lĩnh vực y tế
1.2. Bố cục báo cáo chuyên đề
Những gợi ý sau đây nhằm hỗ trợ cho quá trình xây dựng và trình bày báo cáo.
Bìa: Nêu rõ tên tiểu luận, tên tác giả
Phần đầu báo cáo: cần có các mục sau:
Mục lục
Bảng chú giải các ký hiệu, đơn vị đo, từ viết tắt, thuật ngữ
Phần chính báo cáo: nên chia thành các mục như sau:
I. Đặt vấn đề:
Giới thiệu về chủ đề và các nội dung cơ bản mà học viên muốn trình bày trong báo cáo
chuyên đề với mục đích nêu lên lý do lựa chọn chủ đề viết báo cáo.
Mục đích yêu cầu của chuyên đề: Trình bày các mục đích của báo cáo
III. Nội dung của báo cáo:
103
3.1. Các luận điểm lý thuyết chính của nội dung chuyên đề đã quy định
3.2. Vận dụng các luận điểm, lý thuyết vào thực tiễn hoạt động ở các mức độ cá
nhân, đơn vị, ngành.
- Các vấn đề thực tiễn ở mức độ cá nhân, đơn vị, ngành liên quan tới các nội dung
lý thuyết được học.
- Bàn luận về những thuận lợi và khó khăn áp dụng lý thuyết vào thực tiễn;
- Phân tích và rút ra những bài học kinh nghiệm thực tiễn.
IV. Kết luận và kiến nghị:
Rút ra những kết luận chính.
Khuyến nghị.
V. Tài liệu tham khảo:
Cách trích dẫn tài liệu tham khảo tuân thủ đúng yêu cầu trích dẫn tài liệu tham
khảo của Bộ Giáo dục và đào tạo.
Ví dụ cho cách viết trích dẫn tài liệu tham khảo:
Tài liệu là sách, luận án, báo cáo: Đảng Cộng sản Việt Nam (1997', Nghị quyết
trung ương ba, khóa VIỈI, NXB CTQG, Hà Nội .
Tài liệu là bài báo trong tạp chí, trong sách: Phan Văn Tường( 1998) “Đánh giá
nhu cầu đào tạo về lập kế hoạch bệnh viện của cán bộ quản lý bệnh viện huyện năm
1997”, Tạp chí Y học thực hành, NXB Y học, (3) tr. 10-16.
Tài liệu trên Internet: Phạm Đình Thành (2012), Bào hiểm XH - Trụ cột chính
trong hệ thống an sinh XH quốc gia, http://tapchibaohiemxahoi.gov.vn, trích dẫn
30/5/2016.
Tài liệu tham khảo sắp xếp theo thứ tự bảng chữ cái tiếng Việt chữ cái đầu tiên
trong tên của tác giả hoặc tên cơ quan ban hành.
VI. Phụ lục: Những tài liệu, hình, ảnh cần thiết để làm sáng tỏ báo cáo, nếu
đưa vào báo cáo sẽ quá dài thì đưa vào phụ lục.
104
PHẦN II
KIẾN THỨC, KỸ NĂNG NGHỀ NGHIỆP CHUYÊN NGÀNH VÀ ĐẠO
ĐỨC NGHỀ NGHIỆP
CHUYÊN ĐỀ 1
QUẢN LÝ ĐIỀU DƯỠNG

105
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong, hoc viên có khả năng:
1- Trình bày được tổ chức ngành điều dưỡng Việt Nam
2- Trình bày được ba lĩnh vực, các tiêu chuẩn năng lực điều dưỡng Việt Nam
3- Mô tả vai trò, chức năng, nhiệm vụ của điều đưỡng trưởng: Khoa, Khối, Bệnh viện
4- Thực hiện lập kế hoạch công tác điều dưỡng của khoa phòng theo năm
5- Trình bày quy trình quản lý
6- Trình bày phong cách Lãnh đạo - Quản lý điều dưỡng
7- Trình bày và áp dụng phương pháp giải quyết mâu thuẫn trong thực tế công việc
8- Trình bày phương pháp giải quyết vấn đề
9- Trình bày nội dung quản lý đào tạo điều dưỡng
10- Trình bày nội dung chăm sóc người bệnh toàn diện
NỘI DUNG
1. Hệ thống tổ chức ngành điều dưỡng Việt Nam
Hệ thống điều dưỡng được quản lý thống nhất từ bộ y tế tới các bệnh viện
Trung ương, các Sở y tế, đến các bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh.
- Cấp bộ Y tế, Từ 1992 Bô y tế đã cho thành lập Phòng y tá, nay là Phòng
Điều dưỡng, dinh dưỡng và kiểm soát nhiễm khuẩn là đơn vị cấp phòng thuộc Cục
Quản lý khám chữa bệnh, tham 5mưu cho lãnh đạo Cục để lãnh đạo, hướng dẫn
công tác nghiệp vụ, chăm sóc, quản lý điều dưỡng thống nhất từ các sở y tế, các
bệnh viện trung ương tới bệnh viện, cơ sở y tế các địa phương.
- Cấp sở y tế, từ 1999, Bộ y tế đã ban hành chức danh Điều dưỡng trưởng
sở, trực thuộc phòng nghiệp vụ y phụ trách chuyên môn, nghiệp vụ về điều dưỡng
trong toàn bộ các cơ sở y tế thuộc sở quản lý.
- Tại các bệnh viện từ 150 giường bệnh trở lên, Bộ Y tế quy định
(570/BYT-QĐ) phải thành lập phòng Điều dưỡng.
Căn cứ TT 07/2011 Điều 16 quy định về Hệ thống tổ chức chăm sóc người
bệnh như sau:
106
Cấp bệnh viện
- Bệnh viện công lập từ hạng III trở lên thành lập Hội đồng Điều dưỡng và
phòng Điều dưỡng
- Các bệnh viện khác thành lập Hội đồng Điều dưỡng, phòng Điều dưỡng
hay tổ Điều dưỡng tùy theo điều kiện của từng bệnh viện.
- Tổ chức, nhiệm vụ và hoạt động của Hội đồng Điều dưỡng được quy định
tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này.
- Phòng Điều dưỡng có Trưởng phòng, các Phó trưởng phòng phụ trách
khối. Tổ chức và nhiệm vụ phòng Điều dưỡng được quy định tại Phụ lục II ban
hành kèm theo Thông tư này.
- Nhiệm vụ, quyền hạn của Trưởng phòng Điều dưỡng được quy định tại
Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này.
Cấp khoa
- Mỗi khoa có Điều dưỡng trưởng khoa, Hộ sinh trưởng khoa hoặc Kỹ thuật
viên trưởng khoa. Điều dưỡng trưởng khoa, Hộ sinh trưởng khoa và Kỹ thuật viên
trưởng khoa do Giám đốc bệnh viện quyết định bổ nhiệm.
- Nhiệm vụ, quyền hạn của Điều dưỡng trưởng khoa, Hộ sinh trưởng khoa
được quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư 07.
- Nhiệm vụ, quyền hạn của Kỹ thuật viên trưởng khoa được quy định tại
Phụ lục V ban hành kèm theo Thông tư 07.
2. Chuẩn năng lực của điều dưỡng
Bộ chuẩn năng lực cơ bản của Điều dưỡng Việt Nam được ban hành 2012,
cấu trúc theo khuôn mẫu chung của điều dưỡng khu vực châu Á Thái Bình Dương
và ASEAN để đáp ứng yêu cầu của khu vực và dễ so sánh với chuẩn năng lực điều
dưỡng các nước.
Chuẩn năng lực cơ bản Điều dưỡng Việt Nam được cấu trúc thành 03 lĩnh
vực, 25 tiêu chuẩn và 110 tiêu chí.
Trong đó 03 lĩnh vực là: Năng lực thực hành lâm sàng gồm 15 tiêu chuẩn;
Năng lực quản lý và phát triển nghề nghiệp gồm 8 tiêu chuẩn và năng lực pháp
luật và đạo đức nghề nghiệp gồm 2 tiêu chuẩn.
107
Mỗi tiêu chuẩn thể hiện 1 phần của lĩnh vực và bao hàm 1 nhiệm vụ của
người điều dưỡng. Mỗi tiêu chí là một thành phần của tiêu chuẩn. Một tiêu chí có
thể áp dụng chung cho các tiêu chuẩn và các lĩnh vực. Cụ thể như sau:
Lĩnh vực thực hành chăm sóc
Năng lực 1: Thể hiện sự hiểu biết về tình trạng sức khỏe, bệnh tật của các cá
nhân, gia đình và cộng đồng
Tiêu chí 1: Xác định được nhu cầu chăm sóc sức khỏe và tình trạng sức
khỏe của các cá nhân, gia đình và cộng đồng.
Tiêu chí 2: Giải thích được tình trạng sức khỏe của cá nhân, gia đình và
cộng đồng.
Năng lực 2: Đưa ra các quyết định chăm sóc điều dưỡng phù hợp với nhu
cầu của các cá nhân, gia đình và cộng đồng
Tiêu chí 1: Thu thập thông tin, phân tích và xác định các vấn đề về sức
khỏe, bệnh tật cá nhân, gia đình và cộng đồng.
Tiêu chí 2: Lựa chọn các hoạt động chăm sóc điều dưỡng phù hợp với mỗi
người bệnh, gia đình và cộng đồng; các can thiệp điều dưỡng phù hợp với văn hóa,
tín ngưỡng của người bệnh, gia đình và cộng đồng.
Tiêu chí 3: Thực hiện các can thiệp điều dưỡng để hỗ trợ cá nhân, gia đình
và cộng đồng nhằm giải quyết các vấn đề về sức khỏe/bệnh tật đã được xác định.
Tiêu chí 4: Theo dõi đánh giá kết quả của các can thiệp điều dưỡng đã thực hiện.
Năng lực 3: Xác định ưu tiên dựa trên nhu cầu chăm sóc của người bệnh,
gia đình và cộng đồng
Tiêu chí 1: Phân tích và xác định được những nhu cầu chăm sóc ưu tiên của
cá nhân, gia đình và cộng đồng.
Tiêu chí 2: Thực hiện các can thiệp chăm sóc đáp ứng nhu cầu chăm sóc ưu
tiên của cá nhân, gia đình và cộng đồng.
Năng lực 4: Sử dụng quy trình điều dưỡng làm khung mẫu để lập kế hoạch
chăm sóc và thực hiện các can thiệp điều dưỡng
Tiêu chí 1: Thực hiện nhận định người bệnh toàn diện và có hệ thống.
Tiêu chí 2: Tập hợp và ghi đầy đủ thông tin thích hợp vào hồ sơ điều dưỡng.
Tiêu chí 3: Phân tích và diễn giải các thông tin về người bệnh một cách chính xác.
108
Tiêu chí 4: Lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng dựa trên nhận định người
bệnh và có sự thống nhất với đồng nghiệp, người nhà người bệnh về các vấn đề ưu
tiên, sự mong muốn và kết quả mong đợi của người bệnh.
Tiêu chí 5: Giải thích các can thiệp cho người bệnh, gia đình người bệnh và
thực hiện các can thiệp theo kế hoạch chăm sóc điều dưỡng, bảo đảm an toàn,
thoải mái, hiệu quả cho người bệnh.
Tiêu chí 6: Hướng dẫn người bệnh, gia đình người bệnh các phương pháp tự
chăm sóc một cách phù hợp.
Tiêu chí 7: Đánh giá kết quả của quá trình chăm sóc và điều chỉnh kế hoạch
chăm sóc dựa vào tình trạng sức khỏe người bệnh và kết quả mong đợi.
Tiêu chí 8: Thực hiện các công việc cần thiết để hỗ trợ người bệnh xuất viện.
Tiêu chí 9: Tuyên truyền giáo dục sức khỏe và hướng dẫn cách phòng bệnh
cho người bệnh.
Năng lực 5: Tạo sự an toàn, thoải mái và kín đáo cho người bệnh
Tiêu chí 1: Thực hiện các biện pháp an toàn trong chăm sóc cho người bệnh.
Tiêu chí 2: Tạo môi trường chăm sóc thoải mái trong khi chăm sóc người bệnh.
Tiêu chí 3: Bảo đảm sự kín đáo trong khi chăm sóc người bệnh.
Năng lực 6: Tiến hành các kỹ thuật điều dưỡng đúng quy trình
Tiêu chí 1: Thực hiện đúng các kỹ thuật điều dưỡng trong phạm vi chuyên môn.
Tiêu chí 2: Tuân thủ các quy định về vô khuẩn và kiểm soát nhiễm khuẩn.
Năng lực 7: Dùng thuốc đảm bảo an toàn hiệu quả
Tiêu chí 1: Khai thác tiền sử dị ứng thuốc của người bệnh.
Tiêu chí 2: Tuân thủ quy tắc khi dung thuốc.
Tiêu chí 3: Hướng dẫn người bệnh dùng thuốc đúng và an toàn.
Tiêu chí 4: Phát hiện kịp thời và xử lý ban đầu các dấu hiệu của phản ứng
có hại của thuốc và báo cáo kịp thời cho bác sĩ và điều dưỡng phụ trách.
Tiêu chí 5: Nhận biết sự tương tác thuốc giữa thuốc với thuốc và thuốc với thức ăn.
Tiêu chí 6: Đánh giá hiệu quả của việc dung thuốc.
Tiêu chí 7: Ghi chép và công khai việc sử dụng thuốc cho người bệnh.
109
Năng lực 8: Đảm bảo chăm sóc liên tục
Tiêu chí 1: Bàn giao tình trạng của người bệnh với nhóm chăm sóc kế tiếp
một cách cụ thể, đầy đủ và chính xác.
Tiêu chí 2: Phối hợp hiệu quả với người bệnh, gia đình và đồng nghiệp để
đảm bảo chăm sóc liên tục cho người bệnh.
Tiêu chí 3: Thiết lập các biện pháp để thực hiện chăm sóc liên tục cho người bệnh.
Năng lực 9: Sơ cứu và đáp ứng khi có tình huống cấp cứu
Tiêu chí 1: Phát hiện sớm những thay đổi đột ngột về tình trạng sức khỏe
của người bệnh.
Tiêu chí 2: Ra quyết định xử trí sơ cứu, cấp cứu kịp thời và phù hợp.
Tiêu chí 3: Phối hợp hiệu quả với các thành viên nhóm chăm sóc trong sơ
cứu, cấp cứu.
Tiêu chí 4: Thực hiện sơ cứu, cấp cứu hiệu quả cho người bệnh.
Năng lực 10: Tăng cường mối quan hệ điều dưỡng – người bệnh
Tiêu chuẩn 1: Tạo dựng sự tin tưởng và tôn trọng lẫn nhau giữa điều dưỡng
và người bệnh.
Tiêu chí 2: Nhạy cảm với các nhu cầu về thể chất, tình cảm và tinh thần của
người bệnh.
Tiêu chí 3: Lắng nghe và giải đáp những băn khoăn, lo lắng của người bệnh
và người nhà người bệnh.
Năng lực 11: Giao tiếp hiệu quả với người bệnh và gia đình người bệnh
Tiêu chí 1: Nhận biết tâm lý, nhu cầu chăm sóc điều dưỡng qua những biểu
hiện nét mặt và ngôn ngữ cơ thể của người bệnh.
Tiêu chí 2: Giao tiếp hiệu quả với các cá nhân, gia đình và cộng đồng có các
trở ngại về giao tiếp do bệnh tật, do những khó khăn về tâm lý.
Tiêu chí 3: Thể hiện lời nói, cử chỉ động viên, khuyến khích người bệnh an
tâm điều trị.
Tiêu chí 4: Thể hiện sự hiểu biết văn hóa, tín ngưỡng trong giao tiếp với
người bệnh, gia đình và nhóm người.
110
Năng lực 12: Sử dụng hiệu quả các kênh truyền thông và phương tiện nghe
nhìn trong giao tiếp với người bệnh và gia đình người bệnh
Tiêu chí 1: Sử dụng các phương tiện nghe nhìn sẵn có để truyền thông và hỗ
trợ giao tiếp với người bệnh, gia đình và cộng đồng.
Tiêu chí 2: Sử dụng các phương pháp, hình thức truyền thông hiệu quả và
thích hợp với người bệnh và gia đình người bệnh.
Năng lực 13: Cung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe cho người bệnh và
người nhà người bệnh có hiệu quả và phù hợp
Tiêu chí 1: Xác định những thông tin cần cung cấp cho người bệnh và gia đình.
Tiêu chí 2: Chuẩn bị về tâm lý cho người bệnh và gia đình trước khi cung
cấp những thông tin “xấu”.
Năng lực 14: Xác định nhu cầu và tổ chức hướng dẫn, giáo dục sức khỏe
cho cá nhân, gia đình và cộng đồng
Tiêu chí 1: Thu thập và phân tích thông tin về nhu cầu hiểu biết của cá
nhân, gia đình và cộng đồng về hướng dẫn, giáo dục sức khỏe.
Tiêu chí 2: Xác định nhu cầu và những nội dung cần hướng dẫn, giáo dục
sức khỏe cho cá nhân, gia đình và cộng đồng.
Tiêu chí 3: Xây dựng kế hoạch giáo dục sức khỏe phù hợp với văn hóa, tín
ngưỡng của cá nhân, gia đình và cộng đồng.
Tiêu chí 4: Xây dựng tài liệu giáo dục sức khỏe phù hợp với trình độ của đối tượng.
Tiêu chí 5: Thực hiện tư vấn, truyền thông giáo dục sức khỏe phù hợp, hiệu quả.
Tiêu chí 6: Đánh giá kết quả giáo dục sức khỏe và điều chỉnh kế hoạch giáo
dục sức khỏe dựa trên mục tiêu và kết quả mong chờ.
Năng lực 15: Hợp tác với các thành viên nhóm chăm sóc
Tiêu chí 1: Duy trì tốt mối quan hệ với các thành viên trong nhóm, coi
người bệnh như một cộng sự trong nhóm chăm sóc.
Tiêu chí 2: Hợp tác tốt với các thành viên trong nhóm chăm sóc để đưa ra
các quyết định phù hợp nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc.
Tiêu chí 3: Hợp tác tốt với các thành viên trong nhóm chăm sóc trong việc
theo dõi, chăm sóc, điều trị người bệnh và thực hiện nhiệm vụ được giao.
111
Tiêu chí 4: Tôn trọng vai trò và quan điểm của đồng nghiệp.
Tiêu chí 5: Chia sẻ thông tin một cách hiệu quả với các thành viên trong
nhóm chăm sóc.
Tiêu chí 6: Thực hiện vai trò đại diện hoặc biện hộ cho người bệnh để đảm
bảo các quyền, lợi ích và vì sự an toàn của người bệnh.
Lĩnh vực quản lý và phát triển nghề nghiệp
Năng lực 16: Quản lý, ghi chép và sử dụng hồ sơ bệnh án theo quy định
Tiêu chí 1: Thực hiện các nguyên tắc quản lý hồ sơ bệnh án theo đúng quy
định của Bô Y tế.
Tiêu chí 2: Bảo mật thông tin ghi trong hồ sơ bệnh án và phiếu chăm sóc
Tiêu chí 3: Ghi chép hồ sơ điều dưỡng đảm bảo tính khách quan, chính xác
đầy đủ và kịp thời.
Tiêu chí 4: Sử dụng các dữ liệu thu thập được về tình trạng sức khỏe của
người bệnh làm cơ sở để theo dõi, chăm sóc người bệnh.
Tiêu chí 5: Bảo quản hồ sơ chăm sóc, các tài liệu liên quan đến người bệnh, các
vấn đề sức khỏe của người bệnh phù hợp với các tiêu chuẩn thực hành chăm sóc.
Năng lực 17: Quản lý công tác chăm sóc người bệnh
Tiêu chí 1: Quản lý công việc, thời gian của cá nhân hiệu quả và khoa học.
Tiêu chí 2: Xác định các công việc hoặc nhiệm vụ cần hoàn thành thoe thứ
tự ưu tiên.
Tiêu chí 3: Tổ chức, điều phối, phân công và ủy quyền nhiệm vụ cho các
thành viên của nhóm chăm sóc một cách khoa học, hợp lý và hiệu quả.
Tiêu chí 4: Thể hiện sự hiểu biết về mối quan hệ giữa quản lý và sử dụng
các nguồn lực có hiệu quả để đảm bảo chất lượng chăm sóc và an toàn cho người
bệnh.
Tiêu chí 5: Sử dụng công nghệ thông tin trong quản lý và chăm sóc người
bệnh cũng như cập nhật kiến thức chuyên môn.
Năng lực 18: Quản lý, vận hành và bảo dưỡng các trang thiết bị y tế có hiệu quả
112
Tiêu chí 1: Thiết lập các cơ chế quản lý, phát huy tối đa chức năng hoạt
động của các phương tiện, trang thiết bị phục vụ cho chăm sóc và điều trị.
Tiêu chí 2: Lập và thực hiện kế hoạch bảo trì phương tiện, trang thiết bị do
mình phụ trách.
Tiêu chí 3: Vận hành các trang thiết bị, phương tiện sử dụng trong chăm
sóc bảo đảm an toàn, hiệu quả và phòng tránh nhiễm khuẩn liên quan đến chăm
sóc y tế.
Năng lực 19: Sử dụng nguồn lực thích hợp và hiệu quả trong chăm sóc
người bệnh hiệu quả
Tiêu chí 1: Nhận biết được hiệu quả kinh tế khi sử dụng các nguồn lực sẵn
có tại nơi làm việc để sử dụng thích hợp, hiệu quả.
Tiêu chí 2: Xây dựng và thực hiện kế hoạch sử dụng các nguồn lực trong
phạm vi phân công hiệu quả.
Năng lực 20: Thiết lập môi trường làm việc an toàn và hiệu quả
Tiêu chí 1: Tuân thủ các tiêu chuẩn và nguyên tắc về an toàn lao động.
Tiêu chí 2: Tuân thủ các chính sách, quy trình về phòng ngừa cách ly kiểm
soát nhiễm khuẩn.
Tiêu chí 3: Tuân thủ các quy định về kiểm soát môi trường chăm sóc (tiếng
ồn, không khí, nguồn nước…)
Tiêu chí 4: Tuân thủ quy định về quản lý, xử lý chất thải.
Tiêu chí 5: Tuân thủ các bước về an toàn phòng cháy chữa cháy, động đất
hoặc các trường hợp khẩn cấp khác.
Tiêu chí 6: Thể hiện sự hiểu biết về những khía cạnh có liên quan đến sức
khỏe nghề nghiệp và luật pháp về an toàn lao động.
Năng lực 21: Cải tiến chất lượng quản lý nguy cơ trong môi trường chăm sóc
Tiêu chí 1: Nhận thức được sự cần thiết về các hoạt động bảo đảm chất lượng, cải
tiến chất lượng thông qua sự nghiên cứu, phản hồi và đánh giá thực hành thường xuyên.
Tiêu chí 2: Phát hiện, báo cáo và đưa ra các hành động khắc phục phù hợp
các nguy cơ trong môi trường chăm sóc người bệnh.
Tiêu chí 3: Nhận phản hồi từ người bệnh, gia đình và các đối tượng liên
quan để cải tiến chất lượng các hoạt động chăm sóc.
113
Tiêu chí 4: Áp dụng các phương pháp cải tiến chất lượng phù hợp.
Tiêu chí 5: Tham gia các hoạt động cải tiến chất lượng tại cơ sở.
Tiêu chí 6: Chia sẻ các thông tin liên quan đến tình trạng người bệnh với
các thành viên trong nhóm chăm sóc.
Tiêu chí 7: Bình phiếu chăm sóc để cải tiến và khắc phục những tồn tại về
chuyên môn và thủ tục hành chính.
Tiêu chí 8: Đưa ra những đề xuất phù hợp về các biện pháp chăm sóc và
phòng ngừa bệnh.
Tiêu chí 9: Sử dụng bằng chứng áp dụng vào thực hành chăm sóc để tăng
cường sự an toàn trong chăm sóc người bệnh.
Năng lực 22: Nghiên cứu khoa học và thực hành dựa vào bằng chứng
Tiêu chí 1: Xác định và lựa chọn các lĩnh vực và vấn đề nghiên cứu phù
hợp, cần thiết và khả thi.
Tiêu chí 2: Áp dụng các phương pháp phù hợp để tiến hành nghiên cứu
những vấn đề đã lựa chọn.
Tiêu chí 3: Sử dụng phương pháp thống kê thích hợp để phân tích và diễn
giải dữ liệu thu thập được.
Tiêu chí 4: Đề xuất các giải pháp thích hợp dựa trên kết quả nghiên cứu.
Tiêu chí 5: Trình bày, chia sẻ kết quả nghiên cứu, kinh nghiệm với đồng nghiệp.
Tiêu chí 6: Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực hành điều dưỡng. sử dụng các
bằng chứng từ nghiên cứu khoa học để cải tiến thực hành chăm sóc điều dưỡng.
Năng lực 23: Duy trì và phát triển năng lực cho bản thân và cho đồng nghiệp
Tiêu chí 1: Xác định rõ mục tiêu, nguyện vọng phát triển nghề nghiệp, nhu
cầu học tập, điểm mạnh, điểm yếu của bản thân.
Tiêu chí 2: Học tập liên tục để cập nhật kiến thức, kỹ năng và ứng dụng kiến
thức đã học để nâng cao chất lượng thực hành chăm sóc điều dưỡng.
Tiêu chí 3: Tham gia vào các hoạt động của tổ chức nghề nghiệp.
Tiêu chí 4: Quảng bá hình ảnh của người điều dưỡng, thể hiện tác phong và
tư cách tốt, trang phục phù hợp, lời nói thuyết phục và cách cư xử đúng mực.
114
Tiêu chí 5: Thể hiện thái độ tích cực với những đổi mới và quan điểm trái
chiều, thể hiện sự lắng nghe các kiến nghị và đề xuất, thể hiện những phương pháp
mới và thích nghi với những thay đổi.
Tiêu chí 6: Thực hiện chăm sóc theo các tiêu chuẩn chăm sóc điều dưỡng.
Tiêu chí 7: Đóng góp vào việc nâng cao vai trò, vị thế của người điều
dưỡng, ngành điều dưỡng trong ngành Y tế và trong xã hội.
Lĩnh vực pháp luật và đạo đức nghề nghiệp
Năng lực 24: Hành nghề theo quy định của pháp luật
Tiêu chí 1: Hành nghề theo quy định của pháp luật liên quan đến y tế, quy
định cuả Bộ Y tế.
Tiêu chí 2: Tuân thủ các quy định của cơ sở nơi làm việc.
Tiêu chí 3: Thực hiện tốt quy tắc ứng xử của cán bộ viên chức y tế.
Năng lực 25: Hành nghề theo Chuẩn đạo đức nghề nghiệp của điều dưỡng
viên Việt Nam
Tiêu chí 1: Chịu trách nhiệm cá nhân khi đưa ra các quyết định can thiệp chăm sóc.
Tiêu chí 2: Thực hiện đúng Chuẩn đạo đức nghề nghiệp của điều dưỡng
viên trong thực hành điều dưỡng.
Tiêu chí 3: Báo cáo những hành vi của người hành nghề vi phạm Chuẩn đạo đức
nghề nghiệp với cơ quan có thẩm quyền và chịu trách nhiệm cá nhân về báo cáo đó.
3. Nhiệm vụ và quyền hạn của điều dưỡng trưởng bệnh viện, điều dưỡng trưởng
khoa
3.1 Điều dưỡng trưởng bệnh viện:
Dưới sự lãnh đạo của Giám đốc bệnh viện, Trưởng phòng Điều dưỡng bệnh
viện chịu trách nhiệm giúp Giám đốc tổ chức, thực hiện công tác chăm sóc người
bệnh trong bệnh viện.
Nhiệm vụ
Tổ chức thực hiện đầy đủ các nhiệm vụ của phòng Điều dưỡng;
Xây dựng kế hoạch hoạt động của phòng Điều dưỡng và công tác điều
dưỡng trong toàn bệnh viện;
115
Hỗ trợ Điều dưỡng trưởng khoa, Hộ sinh trưởng khoa, Kỹ thuật viên trưởng
khoa xây dựng kế hoạch công tác chăm sóc người bệnh tại các khoa và theo dõi
triển khai thực hiện;
Phối hợp với phòng Tổ chức cán bộ xây dựng bản mô tả công việc cho điều
dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên và hộ lý trong bệnh viện để trình Giám đốc
bệnh viện phê duyệt;
Tổ chức công tác giám sát sự thực hiện các quy định kỹ thuật bệnh viện, các
quy định chuyên môn của Bộ Y tế và các quy định của bệnh viện. Báo cáo kịp thời
cho Giám đốc bệnh viện các việc đột xuất có liên quan đến công tác chăm sóc xảy
ra ở các khoa;
Tham gia nghiên cứu khoa học, huấn luyện và chỉ đạo tuyến trong lĩnh vực
chăm sóc người bệnh;
Tham gia xây dựng kế hoạch mua sắm, phân bổ vật tư tiêu hao và dụng cụ y
tế cho công tác chăm sóc phục vụ người bệnh và giám sát sử dụng vật tư tiêu hao
bảo đảm hợp lý và hiệu quả;
Hướng dẫn, kiểm tra việc ghi hồ sơ điều dưỡng của điều dưỡng viên, hộ
sinh viên và kỹ thuật viên trong bệnh viện;
Phối hợp với khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn tổ chức giám sát công tác vệ
sinh, kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện;
Uỷ viên thường trực kiêm Thư ký Hội đồng người bệnh cấp bệnh viện;
Định kỳ sơ kết, tổng kết, báo cáo công tác chăm sóc người bệnh trong bệnh viện;
Thực hiện các nhiệm vụ khác khi được Giám đốc bệnh viện phân công.
Quyền hạn
Chủ trì giao ban phòng hằng ngày và dự giao ban bệnh viện;
Chủ trì các cuộc họp điều dưỡng trưởng khoa của bệnh viện;
Phối hợp với các khoa, phòng khác đề xuất ý kiến với Giám đốc về:
Tuyển dụng, thuyên chuyển, khen thưởng, kỷ luật, tăng lương và học tập
đối với điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên và hộ lý;
Bổ nhiệm hoặc miễn nhiệm Điều dưỡng trưởng khoa, Hộ sinh trưởng khoa
và Kỹ thuật viên trưởng khoa;
116
Phối hợp với các khoa, phòng liên quan trình Giám đốc bệnh viện điều động
tạm thời điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên và hộ lý khi cần theo quy
định của bệnh viện để kịp thời chăm sóc và phục vụ người bệnh;
Đề nghị cấp phát, bổ sung vật tư tiêu hao cho các khoa khi có yêu cầu đột xuất;
Được tham gia các Hội đồng theo quy định của Nhà nước và sự phân công
của Giám đốc bệnh viện.
3.2 Điều dưỡng trưởng khoa
Dưới sự chỉ đạo của Trưởng khoa, Điều dưỡng trưởng khoa, Hộ sinh trưởng
khoa có nhiệm vụ, quyền hạn sau:
Nhiệm vụ
Lập kế hoạch, tổ chức thực hiện công tác chăm sóc người bệnh trong khoa
và tổ chức thực hiện kịp thời các chỉ định điều trị, theo dõi, xét nghiệm, chăm sóc
của các bác sĩ điều trị.
Phân công công việc và phân công trực cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên
và hộ lý trong khoa;
Kiểm tra, đôn đốc việc thực hiện các quy định, quy trình kỹ thuật bệnh viện,
các quy định về vệ sinh, kiểm soát nhiễm khuẩn. Báo cáo kịp thời cho Trưởng
khoa các việc đột xuất và những diễn biến bất thường của người bệnh để kịp thời
xử lý;
Quản lý buồng bệnh, đề xuất việc sửa chữa, bảo dưỡng cơ sở hạ tầng, trang
thiết bị của khoa;
Dự trù y dụng cụ, vật tư tiêu hao; kiểm tra việc quản lý, sử dụng tài sản, vật
tư theo quy định hiện hành;
Tổ chức và giám sát việc ghi hồ sơ điều dưỡng, sổ sách hành chính, thống
kê và báo cáo trong khoa;
Tham gia đào tạo liên tục cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên, học viên, hộ lý, y
công; tham gia nghiên cứu khoa học và công tác chỉ đạo tuyến theo sự phân công;
Theo dõi, chấm công lao động hằng ngày và tổng hợp ngày công để báo cáo;
Tham gia thường trực và chăm sóc người bệnh khi cần thiết;
Uỷ viên thường trực kiêm thư ký Hội đồng người bệnh cấp khoa;
Định kỳ sơ kết, tổng kết, báo cáo công tác điều dưỡng trong khoa;
117
Thực hiện các nhiệm vụ khác khi được Trưởng khoa, điều dưỡng trưởng
bệnh viện phân công.
Quyền hạn
Phân công công việc cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên và hộ lý trong khoa;
Giám sát điều dưỡng viên, hộ sinh viên và hộ lý trong khoa thực hiện các
quy định chuyên môn về chăm sóc điều dưỡng người bệnh, các quy định của khoa
và bệnh viện;
Tham gia nhận xét, đề xuất khen thưởng, kỷ luật, tăng lương và học tập đối
với điều dưỡng viên, hộ sinh viên và hộ lý trong khoa.
4. Lập kế hoạch công tác điều dưỡng
4.1 Định nghĩa:
Lập kế hoạch là gì?
Kế hoạch là một tập hợp những hoạt động được sắp xếp theo lịch trình, có
thời hạn bắt đầu và kết thúc, có ấn định nguồn lực để thực hiện nhằm đạt được
mục tiêu và kết quả đã đề ra.
Lập kế hoạch là quá trình đưa ra những dự định sẽ thực hiện nhằm đạt được
mục tiêu đã đề ra.
Lập kế hoạch là một trong các chức năng cơ bản của người quản lý để biến
những điều mong muốn thành hiện thực.
Mục đích của việc xây dựng kế hoạch là để triển khai các kế hoạch của cấp
trên và thực hiện các hoạt động thực tiễn của đơn vị nhằm sử dụng nguồn lực hiện
có một cách hiệu quả nhất.
Lập kế hoạch là quá trình bao gồm việc xác định các kết quả mong đợi, các
hoạt động và nguồn lực cần thiết để trình cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.
Kế hoạch được viết dưới hình thức văn bản quy phạm pháp luật, hoặc văn
bản hành chính.
4.2 Nguyên tắc:
Xây dựng kế hoạch từ trên xuống (top to down). Đây là quá trình chuyển
các kế hoạch vĩ mô thành kế hoạch hoạt động của cơ sở, hiện thực hóa các chủ
trương, chính sách, kế hoạch hành động vĩ mô của Nhà nước trong lĩnh vực y tế
thông qua các hoạt động cụ thể tại cơ sở. Hoặc căn cứ vào kế hoạch chung của
118
bệnh viện 6 tháng và hàng năm để xây dựng kế hoạch cụ thể cho công tác chăm
sóc người bệnh. Dựa trên các chỉ tiêu được phân bổ, các đơn vị sẽ xây dựng kế
hoạch hoạt động của mình nhằm đạt được các chỉ tiêu đó. Phương pháp này không
dựa trên nhu cầu thực tế của địa phương nên tính hiệu quả thường không cao. Đặc
biệt đối với công tác điều dưỡng thường bị bỏ qua hay đề cập rất sơ sài trong kế
hoạch của cấp trên.
Xây dựng kế hoạch từ dưới lên (botton to top). Đây là quá trình xây dựng kế
hoạch dựa trên nhu cầu thực tế tại cơ sở, được xây dựng không chỉ những nhà lãnh
đạo mà còn có sự tham gia của các thành viên trong tổ chức. Phương pháp này có
ưu điểm là xác định được các vấn đề một cách cụ thể, thiết thực, ngoài ra còn trao
trách nhiệm và quyền chủ động giải quyết cho cấp dưới, huy động được nguồn lực
và sáng kiến của cán bộ viên chức.
Phòng Điều dưỡng bệnh viện cần xây dựng kế hoạch công tác điều dưỡng
của bệnh viện từ việc tổng hợp kế hoạch công tác điều dưỡng của các khoa và thảo
luận với các điều dưỡng trưởng khoa trước khi trình giám đốc bệnh viện phê
duyệt.
Các nguyên tắc lập kế hoạch
Mục tiêu: Trong lập kế hoạch phải lấy người bệnh, đối tượng phục vụ làm trung
tâm là cơ sở cho việc triển khai các hoạt động, theo dõi, giám sát và đánh giá.
Đảm bảo tính khoa học: Mọi sản phẩm của quá trình lập kế hoạch chỉ có
hiệu quả nếu có căn cứ khoa học. Tính khoa học chính là yếu tố đảm bảo chất
lượng và độ tin cậy của các kế hoạch được thảo ra.
Thực tế: Kế hoạch phải căn cứ vào phân tích hiện trạng và căn cứ vào thực
tế của mỗi đơn vị.
Đảm bảo sự cân đối: Cân đối giữa nhu cầu, giữa các yếu tố, các bộ phận,
các lĩnh vực và quá trình trong hệ thống tổ chức để đảm bảo thuận lợi nhất cho
việc thực hiện mục tiêu đã lựa chọn.
Tính chấp nhận: Kế hoạch được lập ra phải được sự chấp nhận của các cấp
lãnh đạo và sự đồng tình của những người trực tiếp thực hiện.
4.3 Các nội dung chính của bản kế hoạch:
Áp dụng công thức 5W-2H-1C-5M
119
Xác định mục tiêu, kết quả cần đạt được 1W (What results- cần đạt được kết
quả gì?)
Xác định hoạt động/công việc cần làm 1W (What tasks/activities - Cần phải
làm gì và chỉ ra các bước để thực hiện công việc đó.)
Xác định cách thức thực hiện 2H (How - làm việc đó như thế nào và How
many - bao nhiêu?).
Xác định 3W (Where , when, who: làm việc đó ở đâu, khi nào và ai làm?)
Xác định 1C (Control - hoạt động nào cần kiểm tra, kiểm tra ở đâu, khi nào
và kiểm tra như thế nào).
Xác định nguồn lực thực hiện 5M (Manpower - nhân lực, Money - kinh phí,
matertial - vật tư, thiết bị và methods - phương pháp).
4.4 Các bước lập kế hoạch
4.4.1. Đánh giá hiện trạng
Đánh giá hiện trạng làm cơ sở cho việc xây dựng kế hoạch, nên sử dụng
một trong những kỹ thuật phân tích SWOT. Phân tích SWOT (SWOT Analysis) là
một kỹ thuật phân tích rất mạnh trong việc xác định Điểm mạnh và Điểm yếu, để
từ đó tìm ra được Cơ hội và Thách thức.
Điểm mạnh:
- Lợi thế của bệnh viện, khoa phòng, Điều dưỡng là gì?
- Bệnh viện, khoa phòng, Điều dưỡng làm được những gì tốt hơn những nơi
khác?...
Điểm yếu:
- Bên trong: những vấn đề gì cần cải tiến?
- Bên ngoài: yếu kém của tổ chức là gì?
Cơ hội: Những cơ hội đến từ
Hội nhập trong nước (các Hội chuyên ngành) và quốc tế (WHO, ICN)
Thay đổi về chính sách và cơ chế hoạt động
Thay đổi về công nghệ trang thiết bị…
Thách thức đe dọa:
120
Những thay đổi có tác động bất lợi đến tổ chức của bạn hay không ?
Liệu có điểm yếu nào của bạn đe dọa công việc của bạn không?
Điểm mạnh và điểm yếu thường là xuất phát từ nội tại trong tổ chức của
bạn. Cơ hội và thách thức thường liên quan tới những nhân tố từ bên ngoài.
Xác định vấn đề và nguyên nhân
Để xác định được vấn đề ưu tiên cần đưa vào kế hoạch chúng ta cần xác
định các nguyên nhân của vấn đề và xác định tác động ảnh hưởng của vấn đề đối
với tổ chức và đối tượng phục vụ nếu vấn đề khong được giải quyết hiệu quả.
4.4.2 Xác định mục tiêu (kết quả mong đợi ) và các chỉ số đánh giá
Mục tiêu
Mục tiêu là kết quả mong đợi cần đạt được. Căn cứ vào thời gian người ta
chia kết quả thành các mức độ sau:
Kết quả đầu ra: có ngay sau khi hoàn thành hoạt động.
Kết quả ngắn hạn được xác định < 2 năm.
Kết quả trung hạn được xác định từ 3-4 năm.
Kết quả dài hạn được xác định từ 5 năm trở lên. Kết quả dài hạn là tác động
cuối cùng được lũy tích từ các kết quả ngắn hạn và trung hạn đã đạt được ở giai
đoạn trước đó.
Chỉ số đánh giá:
Các chỉ số đánh giá bao gồm các chỉ số định lượng và chỉ số định tính như:
Tỉ lệ Điều dưỡng chăm sóc/người bệnh; tỉ lệ ĐDV trình độ sau đại học, đại học; tỉ
lệ NKBV; tỉ lệ loét tì đè, tỉ lệ ngã, Ty lệ người bệnh được đánh giá, lập kế hoạch
chăm sóc, tỉ lệ được giáo dục sức khỏe, tỉ lệ sự cố do dùng thuốc; tỉ lệ tuân thủ vệ
sinh tay; tỉ lệ người bệnh được cung cấp chế độ ăn bệnh lý; tỉ lệ người bệnh hài
lòng, v,v. Phòng Điều dưỡng bệnh viện, Điều dưỡng trưởng các khoa phối hợp
xây dựng các danh mục chỉ số để theo dõi đánh giá sự thay đổi và kết quả thực
hiện theo thời gian của bệnh viện.
Xác định các hoạt động can thiệp
Hoạt động can thiệp được xác định dựa theo nguyên nhân. Mỗi nguyên
nhân có thể có phải có một hoặc nhiều hoạt động để giải quyết.
4.5 Viết kế hoạch và trình phê duyệt
121
Khung bản kế hoạch:
Liệt kê các hoạt động sẽ phải tiến hành theo trật tự hợp lý.
Dự kiến thời gian bắt đầu và thời gian kết thúc cho từng hoạt động. - Xác
định rõ địa điểm tiến hành.
Phân công trách nhiệm thực hiện rõ ràng
Dự trù tài chính, trang thiết bị, cơ sở vật chất. - Dự kiến kết quả đầu ra cho
từng hoạt động.
4.6 Triển khai thực hiện kế hoạch
Xây dựng các quy định cụ thể
Phân bổ các nguồn lực phù hợp
Thiết lập hệ thống báo cáo.
Mô tả công việc và phân công cho từng cá nhân, đơn vị cụ thể.
Điều phối: phối hợp các hoạt động giữa các cá nhân, bộ phận liên quan
Kiểm tra, giám sát việc thực hiện kế hoạch đã được phê duyệt.
4.7 Các phương thức đánh giá thực hiện kế hoạch
Đánh giá ban đầu
Đánh giá tiến độ thực hiện
Đánh giá kết thúc
Đánh giá tác động
Quy trình quản lý
Khái niệm: Quản lý là việc đạt tới mục đích của tổ chức một cách có kết
quả và hiệu quả thông qua quá trình từ lúc lập kế hoạch, tổ chức, lãnh đạo và sử
dụng các các nguồn lực của tổ chức để triển khai kế hoạch và cuối cùng là kiểm
tra, đánh giá kết quả đạt được.
Tất cả các nhà quản lý đều thực hiện 4 chức năng: Hoạch định - tổ chức -
chỉ đạo – kiểm tra, đánh giá. 4 chức năng này thực chất là một chuỗi công việc kế
tiếp nhau theo một cấu trúc vòng khép kín mà người ta gọi là chu trình quản lý.
Trong quá trình quản lý, chu trình này luôn được lặp lại.
Bốn tiêu chí quản lý hiệu quả:
122
Đổi mới và cải tiến liên tục
Xây dựng được một tổ chức hoạt động hiệu quả
Hài hòa lợi ích của bản thân với lợi ích của tổ chức và lợi ích của nhân viên
Đào tạo và phát triển nguồn nhân lực
Quản lý dựa vào kết quả: Quản lý dựa vào kết quả là một cách tiếp cận tham
gia và linh hoạt để quản lý dự án hoặc kế hoạch công tác của một bộ phận, một
đơn vị, nó nhấn mạnh vào các kết quả đạt được
Các bước áp dụng Quản lý dựa vào Kết quả (RBM)
Khi áp dụng lần đầu phương pháp Quản lý dựa vào kết quả bạn cần đọc kỹ
tài liệu để hiểu rõ các thuật ngữ liên quan đến Quản lý dựa trên Kết quả và chú ý
phần Chuỗi kết quả và kết quả trung hạn, kết quả ngắn hạn. Để lập kế hoạch theo
phương pháp Quản lý dựa vào kết quả cần tiến hành theo 4 bước sau:
Bước 1: Phác thảo khung lập kế hoạch
Khung quản lý dựa vào kết quả bao gồm các nội dung sau:
Xác định các lĩnh vực hoạt động: Ví dụ các lĩnh vực của công tác điều
dưỡng bệnh viện có thể gồm các lĩnh vực chính như sau:
+ Lĩnh vực 1: Các hướng dẫn, quy định được xây dựng, và chỉnh sửa
+ Lĩnh vực 2: Người bệnh được chăm sóc an toàn và hiệu quả
+ Lĩnh vực 3: Hệ thống điều dưỡng trưởng được củng cố và hoạt động
hiệu quả.
+ Lĩnh vực 4: Tăng cường năng lực nhân viên
Xác định các kết quả trung hạn và các chỉ số
Xác định các kết quả ngắn hạn cho từng kết quả trung hạn và chỉ số
Xác định các hoạt động cho từng kết quả ngắn hạn.
+ Lĩnh vực 5: Đảm bảo trang thiết bị máy móc, vật tư, thuốc: đủ, hoạt động.
Bước 2: Kết quả trung hạn (Outcomes) và kết quả ngắn hạn (Outputs)
Bạn hãy bắt đầu với kết quả trung hạn. Ví dụ trong lĩnh vực 1 “người bệnh
được chăm sóc an toàn và hiệu quả” bạn có thể đưa ra một số kết quả trung hạn,
một trong các kết quả trung hạn có thể đặt ra là: Giảm nhiễm khuẩn vết mổ
123
(NKVT) từ 6% (năm 2019) xuống <2% vào năm 2024. Số lượng kết quả trung hạn
tùy thuộc vào mục tiêu hoạt động của đơn vị và vào dự án. Ghi các kết quả trung
hạn bạn mong muốn đạt được vào ô thích hợp vào khung lập kế hoạch.
Sau đó bạn hãy xác định các kết quả ngắn hạn cần có để đạt được từng kết
quả trung hạn. Ví dụ để đạt được kết quả trung hạn giảm tỉ lệ NKVM xuống <2%
vào năm 2024 bạn có thể đặt ra một số kết quả ngắn hạn như sau:
+ Tỉ lệ tuân thủ chuẩn bị da NB trước mổ, tỉ lệ tuân thủ Vệ sinh tay, tuân
thủ kháng sinh dự phòng, QT chăm sóc VT tăng từ thời điểm lập kế hoạch (2019),
lên 100% vào 2024.
+ Giảm NKVM lần lượt xuống 5% năm 2020, 4.5% năm 2021, 4% năm
2022, 3% năm 2023, 2% vào năm 2024.
Bước 3: Xác định các hoạt động và các tiêu chí
Để có được hai kết quả ngắn hạn đã nêu trên cần có các hoạt động sau:
+ Hoạt động 1: Xây dựng và ban hành “hướng dẫn phòng ngừa nhiễm
khuẩn vết mổ.
+ Hoạt động 2: Đào tạo, phổ biến, thực hiện các hướng dẫn đã ban hành
+ Hoạt động 3: Cung cấp các phương tiện vệ sinh tay có chứa cồn tại các
buồng bệnh
+ Hoạt động 4: Phát động chiến dịch vệ sinh bàn tay
+ Hoạt động 5: Khảo sát tỉ lệ tuân thủ: VST, Chuẩn bị da trước mổ, kháng
sinh dự phòng, chăm sóc vết thương, khảo sát tỉ lệ NKVM 1 lần/quý
Căn cứ vào các hoạt động đã được xác định để đưa ra các tiêu chí thực hiện
cho từng hoạt động. Các tiêu chí có thể gồm:
+ Tiêu chí cấu trúc
+ Tiêu chí quá trình
+ Tiêu chí đầu ra
Bước 4: Rà soát và hoàn thiện bản dự thảo kế hoạch
Rà soát lại các kết quả trung hạn và ngắn hạn. Xem xét thời gian thực hiện
sao cho phù hợp (ngắn hạn, trung hạn). Đảm bảo đó là những kết quả cần đạt
được, chứ không phải là những hoạt động đã hoàn thành.
124
Các hoạt động là những công việc bạn sẽ triển khai để nhằm đạt được các
kết quả ngắn hạn. Không nên đặt ra quá nhiều các kết quả ngắn hạn cho từng kết
quả trung hạn. Tốt nhất là 2-3 kết quả ngắn hạn cho mỗi kết quả trung hạn trong
mỗi bản kế hoạch.
Khi bạn đã đưa đầy đủ các nội dung vào các ô của khung xây dựng Kế
hoạch theo phương pháp Quản lý dựa vào kết quả dưới đây. Bạn đã có được bản
kế hoạch hoàn chỉnh./.
Các Kết quả trung hạn (2-4 năm) Tiêu chí đo lường Kết quả trung hạn
1) .............................................. .............................................
2) .............................................. ..............................................
Kết quả ngắn Tiêu chí đo lường Hoạt động

hạn/đầu ra
1) 1.1 -
2)
Phong cách Lãnh đạo

Định nghĩa: Lãnh đạo là quá trình tạo ảnh hưởng tới những người khác để
họ tin, đi theo và làm theo cách thức mà người lãnh đạo đề ra.
Người lãnh đạo cần xác định mục tiêu, tầm nhìn, đề ra đường lối cho tổ
chức của mình, chấp nhận những thách thức và nhìn nhận những con đường người
khác né tránh là một cơ hội cho một lợi thế cạnh tranh và sẵn sàng phá vỡ những
rào cản, những nguyên tắc cố hữu để đạt đến thành công.
Người lãnh đạo tập trung vào con người, tạo dựng lòng trung thành của
nhân viên, động viên, tạo cảm hứng cho người khác, chấp hành là việc làm tự
nguyện và người lãnh đạo không thể chỉ giao việc mà không truyền cảm hứng cho
người thừa hành. Ngoài ra, một khác biệt quan trọng giữa lãnh đạo và quản lý là ở
chỗ trong khi người quản lý làm việc theo đúng cách mà pháp luật quy định thì
người lãnh đạo làm đúng việc và xác định cách làm đúng, đường lối đúng.
Người lãnh đạo hiệu quả là người xác định được các trọng tâm hoạt động và
tập trung vào 6 nhiệm vụ dưới đây:
125
Thiết lập tầm nhìn cho tổ chức
Tập hợp và động viên toàn bộ nhân viên
Xây dựng chiến lược phát triển cho tổ chức
Ra quyết định đúng lúc
Lãnh đạo thực hiện những sự đổi mới trong tổ chức
Tạo dựng môi trường làm việc lành mạnh
Mô hình quản lý lãnh đạo:
Mô hình lấy con người là trung tâm
Tạo môi trường làm việc thân thiện.
Thúc đẩy động cơ làm việc.
Thúc đẩy ý thức làm việc theo nhóm.
Quan tâm đến lợi ích của mọi nhân viên.
Giúp đỡ nhân viên giải quyết những vấn đề riêng tư của họ.
Đối xử với nhân viên một cách thân thiện và gần gũi.
Khen thưởng kịp thời những nhân viên hoàn thành tốt công việc.
Mô hình lấy sản phẩm làm trung tâm
Thiết lập các tiêu chuẩn công việc.
Phân công nhân viên đảm nhiệm từng công việc cụ thể.
Cung cấp phương tiện theo yêu cầu của công việc.
Đưa ra quy trình công việc.
Kiểm tra, giám sát kết quả thực hiện.
Giải quyết mâu thuẫn
Mâu thuẫn là sự bất hòa bên trong hoặc bên ngoài do sự khác biệt về quan
điểm, giá trị, cảm xúc, giữa hai hoặc nhiều người.
Tiến trình của mâu thuẫn 5 giai đoạn: từ mâu thuẫn ngầm => mẫu thuẫn cảm
nhận thấy => mâu thuẫn tình cảm => mâu thuẫn công khai => mâu thuẫn tác hại
Các chiến lược giải quyết mâu thuẫn
Né tránh mâu thuẫn.
126
Họ né tránh mâu thuẫn và hy vọng rằng mâu thuẫn sẽ tự sinh tự diệt mà
không cần thiết họ phải tham gia giải quyết. Người né tránh mâu thuẫn sẽ đối diện
với rủi ro là vấn đề vượt ra ngoài tầm kiểm soát.
Nhượng bộ.
Thường dành phần nhiều chú ý cho sự thông cảm (nghĩ về đối phương) hơn
là cái tôi (nghĩ về bản thân mình).
Cạnh tranh.
Những người có phong cách cạnh tranh, sẵn sàng đấu tranh để bảo vệ cái
tôi. Họ thường gây áp lực để người khác chấp nhận và chịu thỏa hiệp cho quan
điểm và nhu cầu của họ qua các hình thức như tranh cãi, buộc tội, bạo lực, …
Thương lượng.
Người có phong cách thương lượng là những người thể hiện sự cân bằng
giữa cái tôi (nghĩ về bản thân) và sự thông cảm (nghĩ về người khác).
Hợp tác.
Người có phong cách hợp tác thường tìm kiếm giải pháp để thỏa mãn cả hai
bên. Họ đề cao bản thân (cái tôi) nhưng họ cũng nghĩ về lợi ích của đối phương
(sự thông cảm).
Đặt việc duy trì mối quan hệ lên trên hết
Tập trung vào hiện tại
Chấp nhận và không đổ lỗi
Biết lắng nghe
Sẵn sàng tha thứ
Nhận diện vấn đề
Kỹ năng giải quyết mâu thuẫn hiệu quả bao gồm những kỹ năng sau đây:
Quản lý cảm xúc – Duy trì trạng thái cảm xúc bình tĩnh. Cách giao tiếp chỉ
có thể hiệu quả khi trong trạng thái cảm xúc bình tĩnh. Thấu hiểu nhu cầu người
đối diện thông qua ngôn ngữ có lời và không lời. Biểu đạt nhu cầu của mình một
cách nhẹ nhàng không gây áp lực, đe dọa, áp đặt lên người đối diện.
Nhận diện và tôn trọng sự khác biệt – Bằng sự thông cảm và tôn trọng sự
khác biệt, bạn sẽ giải quyết vấn đề nhanh hơn.
127
Phương pháp giải quyết vấn đề
Quy trình giải quyết vấn đề bao gồm 5 bước: Nhận biết vấn đề và xác định
vấn đề ưu tiên, phân tích nguyên nhân, đề ra các giải pháp phù hợp, thực hiện các
giải pháp và đánh giá kết quả can thiệp.
8.1. Nhận biết vấn đề
Để giải quyết vấn đề thì điều trước tiên chúng ta phải nhận biết được vấn đề
và mô tả vấn đề một cách ngắn gọn, chính xác. Vấn đề cần được diễn tả càng cụ
thể càng tốt.
Vấn đề được nhận diện thông qua việc quan sát, giám sát, phân tích số liệu,
thảo luận với nhân viên hoặc thông qua các kênh truyền thông.
Nếu có nhiều vấn để cần giải quyết, chưa biết chọn vấn đề nào ưu tiên, chúng ta
có thể dựa vào các tiêu chí như: tính cấp bách, phạm vi ảnh hưởng, khả thi, mỗi tiêu
chí chia điểm từ 0,1,2, rồi công dồn tìm vấn đề ưu tiên hơn cần giải quyết.
Sai lầm trong xác định vấn đề
- Xác định vấn đề không lấy đối tượng phục vụ làm trung tâm. Sai lầm
thường gặp đối với các điều dưỡng trưởng là ít quan tâm đến các vấn đề của người
bệnh mà hay quan tâm đến vấn đề của điều dưỡng viên. Do đó, chưa chuyển hóa
được vấn đề điều dưỡng trưởng quan tâm thành vấn đề quan tâm của lãnh đạo
bệnh viện.
- Xác định vấn đề quá mơ hồ hay quá rộng. Ví dụ, Người bệnh chưa được
chăm sóc toàn diện hay đạo đức nghề nghiệp xuống cấp, kỹ năng giao tiếp kém
- Xác định vấn đề quá hẹp dẫn đến lạc hướng. Ví dụ: Điểm học tập của con
mình không bằng điểm của con người bạn. Có thể điểm thấp không phải là do con
mình thiếu nỗ lực trong học tập mà còn do nhiều nguyên do khác, vì vậy, ép con
học có thể làm vấn đề trầm trọng hơn.
- Xác định vấn đề dựa trên giải pháp cho vấn đề. Ví dụ: Người bệnh phải
nằm ghép vì thiếu bệnh viện. Giải pháp được đề xuất ở đây là xây thêm bệnh viện,
nhưng có thể xây thêm bệnh viện không phải là giải pháp cơ bản vì việc xác định
vấn đề và giải pháp đề ra đã định hướng sai cho việc giải quyết vấn đề.
8.2. Phân tích nguyên nhân
128
Chưa hiểu rõ nguồn gốc của vấn đề sẽ dẫn đến cách giải quyết sai lệch hay
nói cách khác là “chẩn đoán không đúng bệnh thì chỉ định điều trị sẽ sai” và đôi
khi “tiền mất, tật mang”.
8.2.1 Phân tích nguyên nhân gốc bằng kỹ thuật “5 Why”
Chiến lược 5WHY được sử dụng để phân tích tìm nguyên nhân của vấn đề
bằng cách đặt câu hỏi “Tại sao xảy ra vấn đề đó?”. Thông thường, câu trả lời cho
câu hỏi “tại sao” đầu tiên sẽ gợi cho câu hỏi “tại sao” thứ hai, rồi thứ ba, thứ tư và
thứ năm.
5 WHY là một kỹ thuật đơn giản có thể giúp bạn nhanh chóng tìm ra
nguyên nhân của một vấn đề nhưng đối với những vấn đề phức tạp thì “5
WHY” có thể không giúp bạn giải quyết được nguyên nhân gốc và đôi khi
sẽ đưa bạn đi sai đường, nếu bạn nhận thấy nó không nhanh chóng đưa ra câu trả
lời đúng đắn và rõ ràng thì bạn cần đến những kỹ thuật tinh vi hơn.
8.2.2 Phân tích nguyên nhân gốc bằng kỹ thuật “Xương cá - Fishbone”
Các bước phân tích theo sơ đồ xương cá “FISHBONE CHART”
- Bước 1: Vẽ sơ đồ xương cá
- Bước 2: Viết vấn đề ở “đầu cá”
- Bước 3: Đặt tên cho mỗi khúc xương cá các yếu tố như con người, phương
pháp/chính sách, Phương tiện/vật liệu; môi trường/công việc
- Bước 4: Sử dụng kỹ thuật “động não” để xác định các nguyên nhân chính
và nguyên nhân phụ ở từng khúc xương bằng cách đặt các câu hỏi “Tại sao điều
đó xảy ra”. Các câu hỏi có tính logic như: A xảy ra là do B, B xảy ra là do C và C
xảy ra là do D.
- Bước 5: Khi xác định được nguyên nhân cốt lõi cần đánh số thứ tự ưu tiên
để dễ nhận biết các nguyên nhân liên quan đến vấn đề.
8.3. Chọn giải pháp và hoạt động ưu tiên
Sau khi đã tìm hiểu được nguyên nhân gốc của vấn đề và kết quả mong đợi,
nhà quản lý sẽ đưa ra những giải pháp và hoạt động theo từng giải pháp. Sau đó,
cân nhắc lựa chọn những giải pháp tối ưu và phù hợp nhất để giải quyết vấn đề. Sự
động não và sáng tạo sẽ giúp nhà quản lý tìm được giải pháp đôi khi hơn cả mong
đợi. Cần lưu ý là một giải pháp tối ưu phải đáp ứng được ba yếu tố: giải quyết vấn
đề dài lâu, có tính khả thi, và có tính hiệu quả.
129
Sau khi đã đề ra được các giải pháp tối ưu, ứng với mỗi giải pháp bạn cần
đưa ra các hoạt động tương ứng bằng cách đặt ra các câu hỏi như sau:
- Các giải pháp sẽ được thực hiện như thế nào và hoạt động nào là tốt nhất?
- Chúng sẽ đáp ứng được mục tiêu và kết quả mong đợi đến mức độ nào?
- Phí tổn (về tài chính, thời gian, công sức…) cho việc áp dụng mỗi giải
pháp là bao nhiêu?
- Giải pháp nào tốt hơn, giải pháp nào tốt nhất?
8.4. Thực thi giải pháp/hoạt động lựa chọn
Khi bạn tin rằng mình đã hiểu được vấn đề và biết cách giải quyết nó, bạn
có thể bắt tay vào thực hiện các hoạt động để tạo nên sự thay đổi theo chiều hướng
tích cực. Để đảm bảo các giải pháp được thực thi hiệu quả, bạn cần phải xây dựng
thành kế hoạch triển khai, xác định ai là người có liên quan, ai là người chịu trách
nhiệm chính trong việc thực thi giải pháp và các hoạt động, thời gian để thực hiện
là bao lâu, những nguồn lực cần có để thực hiện là gì?
Trong quá trình triển khai thực hiện, bạn cần phải dành thời gian để điều
phối các nguồn lực, hỗ trợ giải quyết các vấn đề phát sinh, đồng thời kiểm tra bảo
đảm các hoạt động được thực hiện đúng tiến độ và các nguồn lực được sử dụng
hiệu quả.
8.5. Đánh giá kết quả
Sau khi kế hoạch giải quyết vấn đề đã được triển khai thực hiện, bạn cần đánh
giá xem cách giải quyết đó có tốt không, có đạt được mục tiêu đề ra không và việc
giải quyết vấn đề đó có phát sinh những hệ lụy cần tiếp tục giải quyết không.
Để đánh giá kết quả giải quyết vấn đề bạn cần sử dụng các phương pháp
như: phỏng vấn những người có liên quan, quan sát tại chỗ, thực hiện các đo
lường, thu thập và phân tích số liệu.
Trên cơ sở kết quả đánh giá bạn xác định xem vấn đề đã được giải quyết
chưa và có cần tiếp tục cải tiến để giải quyết triệt để hơn không hay bạn đã hài
lòng với các kết quả đạt được.
Trên thực tế, không phải lúc nào vấn đề cũng được giải quyết sau khi thực
hiện. Nếu kết quả thực hiện không được như mong muốn, có thể phải xem lại từ
đầu từ bước xác định nguyên nhân, đến việc đưa ra mục tiêu và các giải pháp cũng
130
như quá trình thực hiện các giải pháp. Những bài học rút ra từ những thất bại sẽ
giúp bạn tránh được những sai sót ở những vấn đề khác lần sau.
Công tác quản lý đào tạo điều dưỡng
Một trong những nhiệm vụ quan trọng của người Điều dưỡng trưởng là đào
tạo, hướng dẫn lâm sàng cho nhân viên, học sinh, sinh viên. Một Điều dưỡng
trưởng có kiến thức cập nhật và có năng lực giảng dạy luôn được nhân viên tin
tưởng và đánh giá cao, vì thế công việc điều hành của Điều dưỡng trưởng trở nên
thuận lợi và hiệu quả. Theo hướng dẫn thông tư 23/2013 về đào tạo liên tục, Điều
dưỡng trưởng nói riêng và điều dưỡng nói chung cần thực hiện các nội dung sau:
Trách nhiệm trong đào tạo liên tục
Cán bộ y tế phải có nghĩa vụ tham gia các khóa đào tạo liên tục; Đây là một
trong những tiêu chí để thủ trưởng đơn vị đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ.
không thực hiện đủ nghĩa vụ đào tạo trong 2 năm liên tiếp theo quy định tại Thông
tư này còn bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định của pháp luật về khám
bệnh, chữa bệnh.
Người đứng đầu cơ sở y tế có trách nhiệm tạo điều kiện để cán bộ y tế được
tham gia các khóa đào tạo liên tục.
Thời gian đào tạo liên tục: tối thiểu 48 tiết học trong 2 năm liên tiếp.
9.2 Các hình thức đào tạo liên tục và nguyên tắc quy đổi
Tập huấn, đào tạo, chuyển giao kỹ thuật, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ
ngắn hạn trong và ngoài nước theo hình thức tập trung hoặc trực tuyến (E-
learning) được cấp chứng chỉ, chứng nhận, xác nhận: thời gian tham gia đào tạo
liên tục được tính theo thực tế chương trình đào tạo.
Hội thảo, hội nghị, tọa đàm khoa học trong và ngoài nước về lĩnh vực
chuyên môn y tế có xác nhận của đơn vị chủ trì tổ chức căn cứ vào chương trình
của hội thảo, hội nghị, tọa đàm: thời gian tham gia đào tạo được tính cho người
chủ trì hoặc có bài trình bày tối đa 8 tiết học và người tham dự tối đa 4 tiết học cho
mỗi hội thảo/hội nghị/tọa đàm.
Thực hiện nghiên cứu khoa học; hướng dẫn luận án, luận văn; viết bài báo
khoa học đã được công bố theo quy định: được tính tối đa 12 tiết học cho người
hướng dẫn luận án, chủ trì/thư ký đề tài cấp Nhà nước hoặc cấp Bộ; 8 tiết học cho
hướng dẫn luận văn hoặc chủ trì/thư ký đề tài cấp cơ sở (tính tại thời điểm luận
văn được bảo vệ thành công hoặc đề tài được nghiệm thu đạt).
131
Biên soạn giáo trình chuyên môn được tính tối đa không quá 8 tiết đối với 1
tài liệu do người đứng đầu đơn vị xem xét (tính vào thời điểm xuất bản); cán bộ y
tế không phải là giảng viên của cơ sở giáo dục tham gia giảng dạy liên quan đến
chuyên môn nghiệp vụ được tính theo thời gian thực tế.
9.3 Giảng viên đào tạo liên tục
Các khóa đào tạo liên tục phải bố trí đủ giảng viên, trợ giảng đạt tiêu chuẩn
về trình độ, kinh nghiệm, chuyên môn theo hướng dẫn của Bộ Y tế để bảo đảm
chất lượng đào tạo.
Giảng viên đào tạo liên tục phải được đào tạo về phương pháp dạy - học y
học.
Giảng viên dạy lâm sàng phải là người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và
được đào tạo về phương pháp giảng dạy lâm sàng.
9.4 Trách nhiệm quản lý công tác đào tạo liên tục
Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo có trách nhiệm:
Tổ chức thẩm định phê duyệt, lưu trữ chương trình và tài liệu đào tạo của
các cơ sở đào tạo liên tục quy định tại Khoản 3 Điều 8;
Quản lý mã số đào tạo, triển khai công tác bảo đảm chất lượng, xây dựng cơ
sở dữ liệu quốc gia về đào tạo liên tục cho cán bộ y tế;
Quản lý công tác đào tạo liên tục, cấp chứng chỉ đào tạo liên tục do cơ quan
Bộ Y tế tổ chức đào tạo.
Sở Y tế có trách nhiệm:
Giao phòng chức năng chịu trách nhiệm quản lý đào tạo liên tục của địa
phương do lãnh đạo sở phụ trách và có cán bộ chuyên trách hoặc kiêm nhiệm;
Quản lý chương trình và tài liệu đào tạo liên tục do sở y tế thẩm định và phê
duyệt; chương trình tài liệu dạy - học của các cơ sở đào tạo liên tục trực thuộc;
Quản lý mã số chứng chỉ do sở y tế cấp cho các cơ sở đào tạo;
Xây dựng, cập nhật cơ sở dữ liệu đào tạo liên tục của tỉnh và tích hợp với cơ
sở dữ liệu quốc gia về đào tạo liên tục của ngành y tế;
Quản lý hồ sơ khóa học và cấp giấy chứng chỉ cho các khóa đào tạo do sở y
tế tổ chức.
Cơ sở đào tạo liên tục có trách nhiệm:
132
Cử cán bộ làm công tác tổ chức và quản lý đào tạo liên tục của đơn vị do
Lãnh đạo đơn vị phụ trách và các nhân viên giúp việc;
Tổ chức công tác đào tạo liên tục theo quy định tại Thông tư này;
Quản lý và lưu trữ chương trình và tài liệu các khóa đào tạo liên tục của đơn vị;
Quản lý hồ sơ khóa học (bao gồm cả danh sách học viên, giảng viên);
Quản lý phôi và việc cấp chứng chỉ đào tạo liên tục theo đúng quy định của
Thông tư này.
Quản lý chất lượng cơ sở đào tạo liên tục
Giám đốc Sở Y tế tổ chức thực hiện các quy định của pháp luật về bảo đảm
chất lượng và chịu trách nhiệm về chất lượng đào tạo liên tục của sở y tế và các
đơn vị trực thuộc.
Thủ trưởng các cơ sở đào tạo liên tục tổ chức triển khai thực hiện các quy
định của pháp luật về đảm bảo chất lượng và chịu trách nhiệm về chất lượng đào
tạo liên tục do cơ sở thực hiện.
Bộ Y tế giao Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo tổ chức quản lý chất
lượng cơ sở đào tạo liên tục cho cán bộ y tế.
Chăm sóc người bệnh toàn diện
10.1 Khái niệm chăm sóc toàn diện
Quy chế BV năm 1997 định nghĩa: CSNBTD là sự theo dõi và chăm sóc
người bệnh của bác sĩ và điều dưỡng trong suốt thời gian người bệnh nằm viện
Chỉ thị 05/2003/CT-BYT của Bộ Y tế quy định: CSNBTD là nhiệm vụ của
cán bộ, công chức, viên chức và nhân viên trong toàn bệnh viện nhằm đảm bảo
chất lượng chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh.
Thông tư 07/2011/TT-BYT đưa ra khái niệm: CSNBTD là sự chăm sóc của
người hành nghề và gia đình người bệnh lấy người bệnh làm trung tâm, đáp ứng
các nhu cầu điều trị, sinh hoạt hàng ngày nhằm bảo đảm an toàn, chất lượng và hài
lòng của người bệnh.
10.2 Nội dung chăm sóc người bệnh toàn diện
Nội dung chăm sóc người bệnh được Thông tư 07/2011/TT-BYT quy định
trên cơ sở tham khảo một số lý thuyết điều dưỡng thịnh hành, trong đó có lý
133
thuyết về nhu cầu cơ bản (của Virgina Henderson) và lý thuyết về các mức độ phụ
thuộc, tự chăm sóc của người bệnh (Dorothea Orem) dưới đây.
10.3 Các giải pháp tăng cường công tác chăm sóc người bệnh toàn diện
Thay đổi nhận thức về công tác điều dưỡng về chăm sóc toàn diện với toàn
thể cán bộ nhân viên y tế.
Triển khai thực hiện Thông tư 07/2011/TT-BYT về Hướng dẫn điều dưỡng
về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện.
Đào tạo, tập huấn chăm sóc người bệnh toàn diện cho toàn bộ nhân viên
bệnh viện bao gồm những nội dung chăm sóc nêu trên.
Tuyên truyền, giáo dục người bệnh, người nhà người bệnh cùng phối hợp để
thực hiện CSNBTD.
Giao nhiệm vụ cụ thể tới từng đơn vị, cá nhân trong toàn bệnh viện bằng
văn bản cụ thể.
Tăng cường nhân lực điều dưỡng, phân công và phân biệt nhiệm vụ điều
dưỡng theo văn bằng đào tạo và kinh nghiệm công tác.
Tăng cường các phương tiện chăm sóc
Bổ sung, cập nhật các quy trình làm việc, quy trình kỹ thuật chăm sóc cho
hợp lý, giảm thời gian chờ đợi của người bệnh, giảm thời gian làm việc gián tiếp
của điều dưỡng để tập trung thời gian chăm sóc người bệnh.
Tăng cường công tác giám sát, đôn đốc toàn thể nhân viên tham gia chăm
sóc người bệnh.
Tổ chức phong trào giao tiếp, học tập gương Bác Hồ và những gương tận
tụy trong chăm người bệnh, nêu tấm gương tốt trong chăm sóc và có chế tài
thưởng, phạt trong thực hiện phong trào.

1. Bộ Y tế 2012. Tài liệu đào tạo tăng cường năng lực quản lý điều dưỡng.
2. Bộ Y tế 2011. Thông tư 07, Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc
người bệnh trong bệnh viện.
3. Bô y tế 2013. Thông tư 22, Hướng dẫn việc đào tạo liên tục cho cán bộ y tế.
134
4. Bessie L. Marquis and Carol J Huston 2017. Leadership role and management
functions in nursing, Ed 9th, Lippincott Williams & Wilkins.
5. Eleanor J., Sullivan and Philip J. Decker 2018. Effective Leadership and
Management in Nursing, 9th edition. Addison Wesley.
6. Joan Gratto Liebler and Charles R. McConnell 2017 Management principles
for health Professionals 7th Ed Jones and Bartlett.
7. United Nation Development Group 2010. Results - Based Management
Handbook.
CHUYÊN ĐỀ 2
QUẢN LÝ CÔNG TÁC ĐÀO TẠO LIÊN TỤC CHO ĐIỀU DƯỠNG

135
1. Trình bày được kế hoạch đào tạo liên tục 5 năm của bệnh viện
2. Lập kế hoạch cho một khóa đào tạo liên tục tại bệnh viện
3. Nêu được các nội dung quản lý một chương trình đào tạo và đánh giá kết quả
đào tạo liên tục tại bệnh viện
NỘI DUNG
1. Xây dựng khoá đào tạo liên tục tại bệnh viện
Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2018, chuẩn năng lực của điều dưỡng Việt
Nam được xây dựng năm 2008 và được công bố năm 2012 bao gồm 3 lĩnh vực,
110 tiêu chí. Ba lĩnh vực đó là: năng lực thực hành chăm sóc, năng lực quản lý và
phát triển nghề nghiệp, năng lực thực hành nghề theo đạo đức và pháp luật nghề
nghiệp. So sánh với 5 lĩnh vực cốt lõi về năng lực điều dưỡng ASEAN, chuẩn
năng lực điều dưỡng Việt Nam đang thiếu 2 lĩnh vực là năng lực đào tạo và nghiên
cứu khoa học, năng lực phát triển cá nhân và nâng cao chất lượng. Trong đó có thể
nhận thấy năng lực phát triển cá nhân được tích lũy thông qua các khóa học đào
tạo liên tục.
Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra thuật ngữ phát triển nghề nghiệp liên tục
(Continuing Professional Development viết tắt là CPD). CPD được xây dựng dựa
trên nhu cầu chuyên môn của cán bộ y tế đồng thời cũng là giải pháp chính để cải
thiện chất lượng. Khác với đào tạo chính quy hay đào tạo sau đại học được thực
hiện theo các quy định và quy tắc cụ thể thì CPD lại chủ yếu là các hoạt động học
tập trên cơ sở định hướng cá nhân và thực hành để thúc đẩy nâng cao năng lực
nghề, nhằm duy trì và nâng cao năng lực từng cá thể để đáp ứng được các nhu cầu
ngày càng tăng của người bệnh và của hệ thống y tế. Bên cạnh CPD, hiện nay ở
nước ta đang đồng nhất giữa CPD và CME. CME - viết tắt của Continuing
Medical Education (Đào tạo y khoa liên tục) là quá trình cán bộ y tế không ngừng
cập nhật những kiến thức và tiến bộ mới nhất trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe.
Công tác đào tạo liên tục tuy đã triển khai trong ngành khá lâu, tuy nhiên khó
khăn chủ yếu nhất là cách tổ chức đào tạo và đặc biệt là vấn đề kinh phí cho đào
tạo liên tục, do vậy Thông tư số 22/2013/TT-BYT đã chỉ ra để có thể triển khai tốt
công tác này thì cần phải xây dựng kế hoạch. Trên cơ sở đó mới có nguồn lực bao
gồm, nhân lực, vật lực và tài lực cho công tác đào tạo liên tục. Thông tư có riêng
Điều 12 về xây dựng và phê duyệt kế hoạch đào tạo liên tục trong đó đã chỉ ra:
136
- Các cơ sở đào tạo liên tục có trách nhiệm xây dựng kế hoạch trình cấp có
thẩm quyền phê duyệt.
- Thẩm quyền phê duyệt kế hoạch đào tạo liên tục:
+ Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt hoặc ủy quyền phê duyệt kế hoạch đào tạo
liên tục 5 năm của Bộ Y tế và của các cơ sở đào tạo liên tục trực thuộc Bộ Y tế.
+ Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phê duyệt hoặc
ủy quyền cho Sở Y tế phê duyệt kế hoạch đào tạo liên tục 5 năm của tỉnh và các
cơ sở đào tạo liên tục trực thuộc Sở Y tế.
+ Bộ trưởng, Thủ trưởng các Bộ, Ngành phê duyệt kế hoạch đào tạo liên tục
5 năm của các đơn vị đào tạo liên tục thuộc Bộ, Ngành.
+ Thủ trưởng các cơ sở đào tạo liên tục tổ chức xây dựng, phê duyệt kế hoạch
đào tạo liên tục hằng năm của đơn vị trên cơ sở kế hoạch 5 năm đã được cấp có
thẩm quyền phê duyệt.
Như vậy kế hoạch đào tạo liên tục bao gồm kế hoạch dài hạn và kế hoạch
hàng năm. Trong các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế có nhiệm vụ chỉ đạo tuyến thì
việc xây dựng kế hoạch đào tạo liên tục gồm có 2 loại là:
- Kế hoạch đào tạo liên tục trong 5 năm
- Kế hoạch đào tạo liên tục hàng năm
1.1. Kế hoạch đào tạo liên tục 5 năm
1.1.1. Kế hoạch của bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế
Vì việc đào tạo liên tục thường là thời gian ngắn (dưới 1 năm) nên kế hoạch
đào tạo liên tục của các bệnh viện có nhiệm vụ chỉ đạo tuyến thường là kế hoạch 5
năm và cần trình Bộ Y tế phê duyệt vì vậy quy trình xây dựng và phê duyệt đòi
hỏi có đủ thời gian để xem xét và báo cáo các cơ quan có thẩm quyền nhà nước
đưa vào kế hoạch kinh phí cho năm sau, vì vậy quy trình thông thường như quy
trình xây dựng kế hoạch của ngành cụ thể như sau:
Tháng quý 3 hàng năm: xây dựng kế hoạch 5 năm tại bệnh viện
- Thu thập thông tin và tiến hành xây dựng kế hoạch đào tạo liên tục
- Xin góp ý của các bộ phận liên quan trong bệnh viện
- Hoàn thiện và trình giám đốc bệnh viện xem xét để có tờ trình Bộ Y tế xin
thẩm định, phê duyệt (do lãnh đạo bệnh viện ký trình Bộ Y tế)
137
Tháng 10: Trình bản dự thảo kế hoạch dài hạn xin Bộ Y tế thẩm định và phê
duyệt (theo quy trình thẩm định và phê duyệt của Bộ Y tế)
- Cục khoa học công nghệ và Đào tạo đầu mối báo cáo Bộ trưởng thành lập
hội đồng thẩm định (phối hợp với Vụ Kế hoạch- Tài chính).
- Sau khi hội đồng thẩm định thông qua, Cục khoa học công nghệ và Đào tạo
đầu mối phối hợp Vụ Kế hoạch – Tài chính trình Bộ trưởng phê duyệt.
Lưu ý: Bộ Y tế phê duyệt kế hoạch 5 năm của bệnh viện thuộc Bộ về đào tạo
liên tục. Nếu được ủy quyền thì giám đốc bệnh viện mới phê duyệt.
Tháng 11: Bộ Y tế (Vụ Kế hoạch - Tài chính) tổng hợp và đưa vào kế hoạch
chung hàng năm của Bộ để trình các cơ quan chính phủ cấp kinh phí.
Tháng 12. Bộ Kế hoạch đầu tư, Bộ tài chính thông báo kế hoạch cho Bộ Y tế
Trước 31/12. Bộ Y tế thông báo cho các bệnh viện thuộc Bộ kế hoạch năm
sau (trong đó có kế hoạch đào tạo liên tục của bệnh viện).
Từ tháng 1 năm tới cho đến hết kỳ kế hoạch 5 năm: Các bệnh sau khi nhận
được kế hoạch của Bộ Y tế
- Đưa vào kế hoạch hàng năm,
- Tổ chức triển khai thực hiện theo kế hoạch năm
- Giám sát việc thực hiện kế hoạch (giám sát giữa kỳ)
- Điều chỉnh kế hoạch 5 năm (nếu cần thiết)
1.1.2. Kế hoạch của bệnh viện trực thuộc Sở Y tế và các Bộ, Ngành
Quy trình xây dựng kế hoạch đào tạo liên tục 5 năm cũng tương tự như quy
trình của các bệnh viện trung ương, có điểm khác biệt sẽlà cấp trên quản lý trực
tiếp của bệnh viện phê duyệt kế hoạch (Sở Y tế). Sau đó Sở sẽ tập hợp báo cáo
tỉnh để đưa vào kế hoạch chung của tỉnh/thành phố.
Để triển khai đào tạo có hiệu quả, sau khi đã khảo sát thực trạng và xác định
được nguyên nhân của việc cung cấp dịch vụ chưa tốt là do cán bộ y tế thiếu hụt
kiến thức hoặc thực hành chưa chuẩn mực thì lập kế hoạch đào tạo là bước kế tiếp
cơ sở đào tạo liên tục cần tiến hành. Một kế hoạch đào tạo cụ thể, khả thi sẽ tạo
thuận lợi cho việc tổ chức thực hiện đào tạo và quyết định sự thành công của khoá
đào tạo.
138
1.2. Các bước lập kế hoạch cho một khóa đào tạo liên tục
Kế hoạch 5 năm và kế hoạch hàng năm sẽ là căn cứ để các nhà quản lý điều
dưỡng xây dựng kế hoạch cho các khóa đào tạo cụ thể
Để tiến hành lập kế hoạch cho một khoá đào tạo người ta thường đặt ra các
câu hỏi, câu trả lời cho mỗi câu hỏi tương ứng với mỗi bước của quá trình lập kế
hoạch.
STT Câu hỏi Bước lập kế hoạch
1 Thực tế có vấn đề gì về kiến thức, Xác định chủ đề đào tạo
thái độ và kỹ năng của cán bộ y tế (Tiêu đề khóa học)
làm ảnh hưởng đến chất lượng
cung cấp dịch vụ cần phải đào tạo?
2 Đối tượng đào tạo là ai? Lựa chọn học viên
3 Họ sẽ làm được gì sau khoá đào Xác định mục tiêu khoá đào tạo
tạo?
4 Họ sẽ được đào tạo những gì? Xây dựng nội dung khoá đào tạo
5 Họ sẽ được đào tạo bằng cách nào? Chọn lựa phương pháp đào tạo thích
hợp
6 Cần có những phương tiện, công Chuẩn bị phương tiện, công cụ, tài
cụ, tài liệu hỗ trợ gì ? liệu cho đào tạo
7 Khóa đào tạo sẽ được tổ chức ở Quyết định địa điểm và thời gian
đâu và khi nào tiến hành đào tạo
8 Kết quả của khoá học ra sao? Chọn lựa phương pháp và nội dung
đánh giá
9 Ai sẽ là giảng viên? Chọn lựa giảng viên thích hợp
10 Kinh phí lấy từ đâu? Dự toán kinh phí và xác định nguồn
11 Làm thế nào để đảm bảo sau khoá Xây dựng kế hoạch giám sát sau
đào tạo học viên sẽ áp dụng được đào tạo
các kiến thức và kỹ năng mới sau
khi kết thúc khoá đào tạo
139
1.2.1. Xác định chủ đề đào tạo/tiêu đề khoá học
Chủ đề/tiêu đề khoá đào tạo liên tục thường xuất phát từ lượng giá nhu cầu
đào tạo (LGNC). Dựa vào những thiếu hụt về kiến thức/thái độ/kỹ năng thu được
qua khảo sát việc thực hiện nhiệm vụ của cán bộ y tế để xác định chủ đề/tiêu đề
khoá đào tạo. Những nhiệm vụ này có thể là những nhiệm vụ họ vẫn làm hàng
ngày nhưng chưa chuẩn mực theo quy định hoặc những nhiệm vụ mới cần họ đảm
nhiệm trong tương lai do nhu cầu thực tế đòi hỏi. Chủ đề thường được viết ngắn
gọn, cụ thể.
Một số thí dụ về chủ đề/tiêu đề của khoá đào tạo liên tục:
- Dự phòng và xử trí một số bệnh truyền nhiễm mới nổi
- Quản lý bệnh phổi mạn tính tại cộng đồng
- Nhiễm khuẩn bệnh viện
- Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
Moore et al (2018) đã chỉ ra một mô hình đánh giá nhu cầu đào tạo liên tục
căn cứ vào đánh giá những thiếu hụt
140
Xác định những thiếu
hụt về tình trạng sức
khỏe NB
hụt trong thực hành
lâm sàng Xác định những thiếu
hụt về năng lực của
cá nhân hay nhóm
chăm sóc
hụt về kiến thức của
cá nhân hay của nhóm
chăm sóc
Mô hình đánh giá nhu cầu (Moore et al, 2018)
1.2.2. Lựa chọn học viên
Học viên của các khoá đào tạo liên tục có thể là điều dưỡng ở các trình độ
khác nhau hoặc đôi khi là những đối tượng khác như bác sĩ, kỹ thuật viên, dược
sĩ…khi nhà quản lý quan tâm đến những nội dung đào tạo liên ngành. Chọn lựa
học viên phù hợp sẽ tạo nên sự thành công của khoá học. Tuy nhiên khi tuyển
chọn học viên cho các khoá đào tạo liên tục thường gặp phải một số vấn đề như:
- Có quá nhiều học viên hoặc quá ít học viên đăng ký
- Họ muốn đến học nhưng không có đủ những kiến thức hoặc kỹ năng cần
thiết
- Có thể có học viên không thể theo học đủ lịch trình của khoá học do bận công
việc
- Các học viên đăng ký có chuyên môn khác nhau do vậy khi đào tạo có thể nội
dung sẽ thích hợp với một số người này nhưng lại không thích hợp với một số người
khác
- Có thể có học viên sau khoá đào tạo lại chuyển sang công tác khác
Để tránh các vấn đề trên, trước khoá đào tạo ban tổ chức cần đưa ra các tiêu chí
lựa chọn học viên bằng văn bản gửi về các cơ sở y tế. Những tiêu chí lựa chọn là:
- Năng lực và thời gian công tác cần có ở lĩnh vực sẽ được đào tạo.
- Học viên phải đảm bảo tham dự được toàn bộ khoá đào tạo
- Học viên phải đảm bảo tiếp tục thực hành trong lĩnh vực được đào tạo.
141
- Cơ sở gửi học viên đi đào tạo phải đảm bảo có đủ điều kiện để học viên có
thể thực hiện được kỹ năng mới sau đào tạo.
Số lượng học viên cho mỗi khoá đào tạo liên tục thường phụ thuộc vào mục
tiêu khoá đào tạo và khả năng cung cấp các phương tiện thực hành của cơ sở đào
tạo.
Có một điều cũng cần lưu tâm, hiện nay hầu hết các khóa đào tạo liên tục
được mở ra nhằm đáp ứng nhu cầu cho một số lượng người tham gia được coi là
vừa đủ hay phù hợp với kế hoạch ban đầu. Chúng ta chưa thực sự quan tâm đến
nhu cầu/ mong muốn của người học, như mục tiêu của CPD. Một nghiên cứu tổng
quan hệ thống đã chỉ ra rằng hiệu quả của chương trình đào tạo liên tục càng cao
khi có tỷ lệ lớn những người quan tâm đến nội dung tham gia (Ronald and Julie,
2014).
1.2.3. Xác định mục đích và mục tiêu khoá đào tạo
Mục đích hay mục tiêu khái quát của khoá đào tạo là những mong muốn học
viên có thể đạt được vào cuối khoá. Mục đích thường rộng và không cụ thể. Thí dụ
mục đích của khoá đào tạo phương pháp sư phạm cho giảng viên của các khoá đào
tạo liên tục là tăng cường kiến thức và kỹ năng dạy học cơ bản cho học viên.
Mục tiêu khoá đào tạo là những nhiệm vụ cụ thể mà học viên cần đạt được
sau khoá đào tạo về kiến thức, thái độ và kỹ năng. Mục tiêu khoá đào tạo được xác
định dựa vào kết quả LGNC. Khác với mục đích, mục tiêu cần được viết một cách
cụ thể, chính xác, đo lường được, quan sát được, thực hiện được và phải sát hợp
với nhu cầu của học viên.
- Thí dụ về mục tiêu kiến thức: Mô tả được 4 mô hình phân công chăm sóc và
ưu, nhược điểm của từng mô hình, khả năng áp dụng trong điều kiện thực trạng
của bệnh viện.
- Thí dụ về mục tiêu thái độ: Tôn trọng, hợp tác và chia sẻ với các cán bộ, nhân
viên trong đơn vị để thực hiện tốt công tác chăm sóc người bệnh trong bệnh viện.
- Thí dụ về mục tiêu kỹ năng: Lựa chọn được mô hình chăm sóc thích hợp
cho khoa/phòng nơi học viên công tác.
1.2.4. Chọn lựa nội dung khoá đào tạo
Nội dung được xác định dựa vào mục tiêu của khoá đào tạo. Nội dung đào tạo
có thể thuộc lĩnh vực kiến thức, thái độ hoặc kỹ năng và dựa vào nội dung để quyết
định thời lượng cần có cho khoá đào tạo cũng như thời lượng cho từng nội dung.
142
1.2.5. Chọn lựa phương pháp đào tạo:
Phương pháp đào tạo được chọn lựa dựa trên các nguyên tắc sau đây:
- Tạo cơ hội tối đa để học viên tham gia tích cực vào việc học như được trao
đổi thảo luận chia sẻ kinh nghiệm với giảng viên và đồng nghiệp, được áp dụng
các kiến thức đã học để giải quyết các vấn đề của thực tế ngay trong thời gian
tham gia khoá đào tạo…
- Đa dạng phương pháp dạy-học để gây hứng thú và phù hợp với các phong
cách học tập khác nhau của học viên.
- Kết hợp giữa học kiến thức với thực hành kỹ năng, cùng lúc tác động vào
nhiều giác quan để tăng khả năng ghi nhớ
- Phù hợp với điều kiện về cơ sở và phương tiện dạy-học hiện có của bệnh viện
Hiện nay, phương pháp đào tạo trực tuyến được các cơ sở y tế quan tâm bởi
một số hiệu quả như hạn chế thời gian di chuyển của các học viên, giảm chi phí
đào tạo khi mong muốn nhận được nhiều thông tin từ các chuyên gia trong lĩnh
vực đang thực hiện đào tạo. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có những hạn chế
nhất định như không hỗ trợ được các kỹ năng thực hành của học viên và đòi hỏi sự
hỗ trợ của công nghệ thông tin.
1.2.6. Chuẩn bị phương tiện, công cụ, tài liệu và vật liệu cho đào tạo:
Các phương tiện, công cụ, tài liệu và vật liệu có thể có sẵn, có thể chính
giảng viên phải chuẩn bị cho phù hợp với nội dung đào tạo nhằm làm cho việc học
của học viên thuận lợi hơn và hiệu quả hơn.
Phương tiện và công cụ: Có hai loại phương tiện và công cụ cần chuẩn bị đó là:
- Phương tiện và công cụ sử dụng cho phương pháp dạy học như bảng/phấn,
bảng/bút, bảng lật, máy tính, máy chiếu, đầu vidio, giấy A0, giấy A4 các màu,
dao, kéo, băng dính…
- Phương tiện và công cụ sử dụng cho đào tạo chuyên môn như dụng cụ phẫu
thuật, mô hình, băng, bông, máy siêu âm, …
Tài liệu: Có thể chọn lựa các tài liệu đã được xuất bản/trên mạng/tài liệu phát
tay do giảng viên soạn/các bài giảng của giảng viên dưới dạng powerpoint.
Vật liệu: Vật liệu là các tình huống lâm sàng được giảng viên chọn lựa từ
thực tế và biên soạn lại cho phù hợp mục tiêu và nội dung đào tạo, các kịch bản
143
dùng cho đóng vai, các bảng kiểm/quy trình kỹ thuật, các băng ghi hình mô tả
cách tiến hành các thủ thuật/kỹ thuật…
1.2.7. Chọn địa điểm và thời gian tổ chức khoá đào tạo
Địa điểm đào tạo: Các khoá đào tạo liên tục thường được tổ chức ngay tại
bệnh viện do vậy các cơ quan quản lý cần khảo sát các điều kiện về cơ sở vật chất
phục vụ đào tạo trước khi cho phép bệnh viện tham gia đào tạo liên tục nhằm đảm
bảo chất lượng đào tạo. Tuy nhiên điều quan trọng cần lưu ý đó là một cơ sở như
thế nào thì đủ tiêu chuẩn để trở thành một cơ sở đào tạo lâm sàng:
- Đa dạng về thể loại bệnh và có đủ bệnh nhân hoặc khách hàng liên quan đến
chủ đề và nội dung đào tạo
- Cơ sở đào tạo cần có đủ trang thiết bị, thuốc và các phương tiện phục vụ
cho đào tạo
- Nhân viên sẵn sàng tiếp nhận và tham gia vào khoá đào tạo, thường xuyên
cập nhật kiến thức và kỹ năng, đang áp dụng các quy trình kỹ thuật được sử dụng
trong khoá đào tạo để cung cấp các dịch vụ cho bệnh nhân/khách hàng và thực
hiện đúng quy trình phòng chống nhiễm khuẩn
- Việc tiến hành khoá đào tạo tại bệnh viện sẽ không làm ảnh hưởng đến các
hoạt động cung cấp dịch vụ hàng ngày của bệnh viện do phải chia sẻ nguồn lực
cho khoá đào tạo
Thời gian tiến hành đào tạo: Nên chọn thời gian dựa trên các nguyên tắc sau đây:
- Có một lượng bệnh nhân hoặc khách hàng đủ cho đào tạo, không quá nhiều
và cũng không quá ít
- Tránh những thời điểm bệnh viện có những hoạt động bận rộn như tổng kết
cuối năm, hội nghị, kiểm tra hoặc đang tiến hành một khoá đào tạo khác
Bản kế hoạch cần xác định rõ thời gian bắt đầu, thời gian kết thức khoá đào tạo.
1.2.8. Chọn lựa phương pháp đánh giá
- Lượng giá học viên: Ngay từ khi lập kế hoạch đào tạo đã phải xác định
phương pháp, nội dung lượng giá học viên và phát triển công cụ lượng giá trước,
trong và cuối khoá đào tạo. Các phương pháp và công cụ lượng giá học viên cần đảm
bảo kiểm định được mục tiêu, đảm bảo tính chính xác, khách quan và công bằng.
Trên cơ sở kết quả lượng giá, cơ sở đào tạo có thể cấp chứng chỉ cho học viên.
144
- Đánh giá khoá đào tạo: Đánh giá khoá là đánh giá toàn bộ các khâu cũng
như các thành phần tham gia vào khoá đào tạo. Kết quả đánh giá sẽ giúp cho cơ sở
đào tạo rút ra được những kinh nghiệm để điều chỉnh kịp thời cho các khoá đào
tạo tiếp theo.
1.2.9. Chọn lựa giảng viên:
Tiêu chí chọn lựa giảng viên
- Là những người có kinh nghiệm về chủ đề đào tạo
- Là những người có kinh nghiệm sử dụng các phương pháp đào tạo khích lệ
sự tham gia tích cực của học viên mà người lập kế hoạch đã lựa chọn
- Là những người có khả năng làm việc nhóm với đồng nghiệp và với học viên
- Là những người nhất trí với kế hoạch đào tạo do bệnh viện đề xuất kể cả nội
dung, phương pháp và thời gian biểu
Số lượng giảng viên: Nên chọn một nhóm giảng viên đa dạng cả về giới, nền tảng
văn hoá và trình độ chuyên môn. Nhóm giảng viên đa dạng sẽ có thể hỗ trợ nhau về
chuyên môn, tạo ra sự đa dạng về phong cách đào tạo do vậy có thể phù hợp với
kinh nghiệm chuyên môn cũng như các phong cách học tập khác nhau của học viên.
1.2.10. Dự toán kinh phí và tìm nguồn tài trợ
Sau khi tìm được nhà tài trợ thì cơ sở đào tạo cần dự toán kinh phí cho khoá
đào tạo. Khi dự toán kinh phí cần lưu ý đến các quy định về mức chi cũng như các
khoản mục được chi theo quy định của từng nhà/đơn vị tài trợ.
1.2.11. Xác định phương pháp giám sát sau đào tạo
Mục đích của giám sát sau đào tạo là để hỗ trợ học viên áp dụng được những
kiến thức và kỹ năng mới thu nhận được từ khoá đào tạo. Do vậy ngay từ khi lập kế
hoạch khoá đào tạo thì cơ sở đào tạo đã phải xây dựng được kế hoạch giám sát sau
đào tạo. Kinh phí tổ chức khoá đào tạo phải bao gồm cả kinh phí giám sát sau đào
tạo. Giám sát sau đào tạo thường được tiến hành 3 đến 6 tháng sau khi kết thúc khoá
đào tạo.
1.3. Phát triển chương trình đào tạo liên tục
Chương trình đào tạo liên tục do cơ sở đào tạo xây dựng phải được thẩm định,
ban hành theo quy định thông tư 22/2013/TT-BYT trước khi triển khai đào tạo:
Chương trình đào tạo liên tục có các mục sau:
145
- Tên khóa học và giới thiệu chung về khóa học;
- Mục tiêu khóa học (về kiến thức, thái độ, kỹ năng);
- Đối tượng, yêu cầu đầu vào đối với học viên;
- Chương trình chi tiết (cụ thể đến tên bài, tiết học);
- Tên tài liệu dạy - học chính thức và tài liệu tham khảo;
- Phương pháp dạy - học;
- Tiêu chuẩn giảng viên và trợ giảng;
- Thiết bị, học liệu cho khóa học (kể cả thực hành lâm sàng);
- Hướng dẫn tổ chức thực hiện chương trình;
- Đánh giá và cấp giấy chứng nhận đào tạo liên tục.
Ví dụ về Chương trình chi tiết của một khóa học đào tạo liên tục “Chăm sóc
người bệnh toàn diện”
Tổng
TT Nội dung LT TH
số
1. Bài 1: Tổng quan về công tác điều dưỡng 3 1 2
và chăm sóc người bệnh toàn diện theo
quy định tại thông tư 07/2011/TT-BYT
- Khái niệm, chức năng và vai trò, nghĩa
vụ và quyền hạn của người điều dưỡng.
- Khái niệm và nội dung chăm sóc người
bệnh toàn diện
- Trách nhiệm của các cá nhân trong chăm
sóc người bệnh toàn diện
- Liệt kê những điều kiện bảo đảm công
tác chăm sóc người bệnh.
- Các giải pháp tăng cường công tác chăm
sóc toàn diện của bệnh viện.
2. Bài 2: Lập kế hoạch tổ chức thực hiện 2 1 1
chăm sóc nguời bệnh toàn diện Theo quy
định của thông tư 07/2011/TT-BYT
146
- Khái niệm về kế hoạch và vai trò của
việc lập kế hoạch;
- Viết kế hoạch;
- Xây dựng kế hoạch tổ chức thực hiện
CSNBTD;
3. Bài 3: Chuẩn đạo đức nghề nghiệp của 2 1 1
điều dưỡng viên Việt Nam
- Khái niệm
- Sự cần thiết
- Mục đích
- Nội dung chuẩn đạo đức nghề nghiệp
- Kế hoạch triển khai
4. Bài 4: Phân cấp chăm sóc và hỗ trợ người 3 1 2
bệnh – chăm sóc vệ sinh cá nhân cho
người bệnh
- Phân cấp chăm sóc, hỗ trợ người bệnh
trong bệnh viện.
- Chăm sóc vệ sinh cá nhân cho người
bệnh.
- Thực hiện được: kỹ thuật vệ sinh răng
miệng cho người bệnh hôn mê, kỹ thuật
gội đầu cho nguời bệnh tại giường, kỹ
thuật tắm cho nguời bệnh tại giường theo
đúng qui trình.
5. Bài 5: Tổ chức chăm sóc dinh dưỡng cho 2 1 1
người bệnh
- Tầm quan trọng của Dinh dưỡng lâm
sàng.
- Giải pháp tăng cường chế độ dinh dưỡng
bệnh lý cho người bệnh.
147
6. Bài 6: Phục hồi chức năng và phòng ngừa 4 1 3
biến chứng trong chăm sóc người bệnh
toàn diện
- Tầm quan trọng của chăm sóc phục hồi
chức năng
- Xác định nhu cầu hỗ trợ vận động, phục
hồi chức năng của người bệnh
- Tăng cường phục hồi chức năng cho
người bệnh
- Kế hoạch tổ chức thực hiện phục hồi
chức năng cho người bệnh
7. Bài 7: Tổ chức ghi chép phiếu theo dõi, 2 1 1
chăm sóc người bệnh và bình hồ sơ điều
dưỡng
- Tầm quan trọng và trách nhiệm của điều
dưỡng trong ghi chép theo dõi, chăm sóc
người bệnh.
- Hồ sơ điều dưỡng và cách ghi hồ sơ.
- Quy trình và nội dung bình hồ sơ điều
dưỡng.
8. Bài 8: Tổ chức truyền thông giáo dục sức 3 1 2
khỏe
- Khái niệm truyền thông và Giáo dục sức
khỏe;
- Mục đích của Truyền thông- Giáo dục
sức khỏe trong chăm sóc, bảo vệ và nâng
cao sức khỏe cho mọi nguời;
- Tác động của Truyền thông - Giáo dục
sức khỏe
- Tổ chức buổi Truyền thông- Giáo dục
sức khỏe hiệu quả;
148
- Các qui định của tổ chức thực hiện
Truyền thông, Giáo dục sức khỏe
9. Kiểm tra truớc và kết thúc khóa học 1 1
10. Khai mạc, bế mạc 2 2
Tổng cộng 24 11 13
Thông thường sau khi thiết kế chương trình, trước khi mở rộng quy mô đào
tạo (Mở nhiều khoá) thì cần tiến hành đào tạo thử nghiệm chương trình với một số
lượng học viên hạn chế. Tổ chức đào tạo thử nghiệm để thử nghiệm tất cả các
khâu của quá trình đào tạo từ tiêu chuẩn chọn lựa học viên, chọn lựa giảng viên,
mục tiêu đào tạo, nội dung và thời lượng ấn định cho từng nội dung, phương pháp
đào tạo, tài liệu /vật liệu /phương tiện sử dụng cho đào tạo, phương pháp đánh giá
cho đến việc tổ chức khoá học.
Trong khoá đào tạo thử nghiệm cần có một thư ký theo dõi liên tục, ghi lại
đầy đủ và chi tiết diễn biến của khoá đào tạo, thời lượng thực tế của từng nội
dung, những vấn đề nẩy sinh và cách giải quyết trong quá trình tiến hành khoá đào
tạo. Kết thúc khoá đào tạo thử nghiệm cần lấy ý kiến phản hồi của học viên, giảng
viên, quan sát viên và những người tổ chức sau đó tổ chức rút kinh nghiệm và điều
chỉnh những vấn đề chưa phù hợp.
2. Quản lý và đánh giá chương trình
2.1. Quản lý quy trình xây dựng, nội dung, tài liệu đào tạo liên tục
2.1.1. Quản lý quy trình xây dựng chương trình như sau:
- Truớc hết cần điều tra xác định nhu cầu đào tạo liên tục của các đối tượng
cán bộ y tế.
- Mô tả nhiệm vụ: Phải liệt kê được các nhiệm vụ người cán bộ đang thực
hiện tại cơ sở, tìm hiểu xem những thiếu hụt mà chương trình dự kiến sẽ bổ xung,
cập nhật cho họ.
- Xây dựng mục tiêu đào tạo bao gồm Mục tiêu chung và các mục tiêu cụ thể.
Mục tiêu chung là cái nhìn tổng thể mà người cán bộ y tế có được sau khóa học.
Mục tiêu cụ thể bao gồm các nội dung chi tiết về kiến thức, kỹ năng và thái độ của
học viên có khả năng nhận được sau khi kết thúc khóa học.
- Xác định quỹ thời gian cho toàn khóa học
149
- Từ đó tiến hành xác định nội dung học tập của khóa học
- Xây dựng chương trình (kế hoạch học tập) cho khóa học
+ Xác định mục tiêu từng bài học
+ Hình thành nội dung từng bài học (giờ lý thuyết và thực hành) trong mỗi
bài học.
+ Chỉ ra cơ sở thực tập, thực hành tiền lâm sàng, thực hành lâm sàng và thực
tế cộng đồng
+ Xác định lượng giá thường xuyên, lượng giá kết thúc khóa học
2.1.2. Quản lý chương trình đảm bảo chất luợng
- Quản lý mục tiêu đào tạo: một chương trình đào tạo khi thực hiện chúng ta
phải kiểm soát chất luợng bằng cách xem chương trình đó có đạt mục tiêu đưa ra
ban đầu hay không.
- Quản lý nội dung chương trình đào tạo: xem tất cả các nội dung trong
chương trình có được giảng dạy và học tập đầy đủ hay không, cả lý thuyết và thực
hành, đặc biệt là thực hành lâm sàng. Việc đánh giá thực hiện chương trình phải
đầy đủ, khách quan có giá trị.
- Quản lý kế hoạch thực hiện chương trình bao gồm quản lý kế hoạch giảng
dạy từng bài học, quản lý kế hoạch toàn khoá học. Các kế hoạch đó phải được
thực hiện đầy đủ, trôi chảy, các khó khăn vướng mắc đều được giải quyết hợp lý
không ảnh hưởng đến chất lượng đào tạo. Kế hoạch dạy học là văn bản quan trọng
nhất khi triển khai chương trình đào tạo liên tục.
- Quản lý phương pháp lượng giá và kết quả lượng giá học viên.
Phương pháp lượng giá có ý nghĩa đối với tính giá trị và độ tin cậy của kết quả
lượng giá. Mọi kết quả lượng giá học viên đều được ghi nhận và phản ánh toàn
diện quá trình học tập của học viên.
- Quản lý chỉ tiêu thực hành tay nghề. Ðây là nội dung đã được đề cập nhiều
nhưng lại ít được quan tâm đúng mức. Ðối với cán bộ y tế, mọi khóa đào tạo liên
tục phải có chỉ tiêu thực hành tay nghề, nhất là các môn lâm sàng. Chỉ tiêu thực
hành được dùng để lượng giá khi kết thúc khóa học. Chuẩn năng lực điều dưỡng
được xem là một trong các chỉ tiêu được sử dụng để đánh giá thực hành điều
dưỡng.
150
- Quản lý kế hoạch dạy-học: Mỗi giảng viên khi lên lớp đều phải có kế hoạch
dạy-học. Kế hoạch dạy học là văn bản pháp lý đánh giá chất lượng giảng dạy của
giảng viên. Kế hoạch dạy-học cần thường xuyên cập nhật thông tin mới, sinh động.
2.1.3. Quản lý tài liệu dạy học
- Tài liệu theo sát chương trình: tài liệu mới biên soạn hay sử dụng tài liệu có
sẵn đều cần căn cứ vào chương trình đã phê duyệt để có tài liệu phù hợp, sát với
chương trình, nội dung cần cô đọng, chỉ nên đưa ra những nội dung mà chúng ta
thường nói PHẢI HỌC, rất hạn chế những nội dung mà giảng viên thích thú
nhưng không phải cốt lõi và tuyệt đối không đưa vào tài liệu các nội dung biết thì
tốt. Vì là đào tạo liên tục nên nội dung phải là cập nhật nhưng phải đảm bảo chính
xác, khoa học.
- Lưu trữ tài liệu. Việc lưu trữ tài liệu rất quan trọng để đảm bảo các khóa
đào tạo liên tục đúng các hướng dẫn của Bộ Y tế, việc lưu trữ còn phục vụ cho
việc thanh tra, kiểm tra của cơ quan quản lý giáo dục sau này.
2.2. Thẩm định chương trình và đánh giá kết quả đào tạo liên tục tại bệnh viện
2.2.1. Một số quy định chung về thẩm định, phê duyệt chương trình và tài liệu
đào tạo liên tục
- Nguyên tắc chung: cơ sở đào tạo có trách nhiệm xây dựng chương trình, tài
liệu dạy học và trình phê duyệt trước khi tổ chức khoá đào tạo.
Việc phê duyệt của người có thẩm quyền phải dựa trên biên bản chấp thuận
của Hội đồng thẩm định chuyên môn.
- Chương trình và tài liệu dạy- học có thể riêng biệt hoặc gộp chung, nhưng
phải thể hiện rõ 2 phần: Chương trình đào tạo và Tài liệu dạy-học.
Bộ Y tế khuyến khích các cơ sở đào tạo ứng dụng công nghệ thông tin và
truyền thông trong việc xây dựng các tài liệu dạy-học.
- Theo Ðiều 8 của Thông tư 22/2013 quy định Chương trình và tài liệu đào
tạo liên tục phải được cấp có thẩm quyền thẩm định, ban hành trước khi tổ chức
đào tạo, cụ thể như sau:
1. Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương ban hành quyết
định thành lập Hội đồng thẩm định chương trình và tài liệu đào tạo liên tục của
151
tỉnh; chỉ định chủ tịch Hội đồng; hiệu trưởng trường đại học, cao đẳng và trung
cấp y tế của tỉnh là phó chủ tịch, cán bộ phụ trách đào tạo liên tục của Sở Y tế là
thư ký.
Giám đốc Sở Y tế phê duyệt chương trình và tài liệu dạy - học của các cơ sở
đào tạo liên tục thuộc thẩm quyền quản lý trên cơ sở đề nghị của Hội đồng thẩm
định chương trình và tài liệu. Thời gian thẩm định không quá 30 ngày kể từ khi
nhận được hồ sơ hợp lệ của đơn vị.
2. Người đứng đầu các cơ sở giáo dục chuyên nghiệp/dạy nghề y tế; các cơ sở
giáo dục khác có đào tạo mã ngành thuộc khối ngành khoa học sức khỏe và các
bệnh viện, viện có giường bệnh, viện nghiên cứu có trung tâm đào tạo hoặc được
giao nhiệm vụ đào tạo sau đại học phê duyệt chương trình và tài liệu đào tạo liên tục
tương ứng với mã đào tạo đã được giao trên cơ sở thẩm định của Hội đồng do đơn
vị thành lập.
3. Bộ Y tế giao Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo phê duyệt chương trình,
tài liệu của các cơ sở đào tạo liên tục không thuộc Khoản 1 và Khoản 2 Điều này,
các chương trình mục tiêu quốc gia; dự án y tế trong, ngoài nước; các hội nghề
nghiệp và theo đề nghị của đơn vị trên cơ sở thẩm định của Hội đồng chuyên môn
cấp Bộ hoặc có thể phân cấp cho đơn vị tổ chức thẩm định, phê duyệt trong trường
hợp cần thiết. Thời gian hoàn thành việc thẩm định không quá 30 ngày, kể từ khi
nhận được hồ sơ hợp lệ.
2.3. Quy trình thẩm định chương trình và tài liệu đào tạo liên tục
“Chương trình và Tài liệu đào tạo liên tục do cơ sở đào tạo xây dựng phải được
thẩm định, ban hành truớc khi triển khai đào tạo”
- Giám đốc Sở Y tế ra quyết định thành lập Hội đồng chuyên môn thẩm định
chương trình và tài liệu đào tạo liên tục cán bộ y tế của tỉnh (hội đồng gồm 7
người, do một Lãnh đạo Sở là chủ tịch, lãnh đạo trường y tế tỉnh làm phó chủ tịch
và các uỷ viên lựa chọn trong tỉnh như lãnh đạo bệnh viện, các bác sĩ chuyên khoa
có uy tín, chuyên viên phụ trách công tác đào tạo liên tục ở sở y tế là thư ký Hội
đồng). Chương trình và tài liệu đào tạo liên tục của các bệnh viện tỉnh sẽ do Hội
đồng này thẩm định.
152
- Ở các bệnh viện và viện nghiên cứu Trung ương đã được ủy quyền thẩm
định chương trình và tài liệu thì giám đốc ra quyết định thành lập Hội đồng thẩm
định chương trình và tài liệu đào tạo liên tục.
- Sau khi nhận được chương trình/ tài liệu của một cơ sở đào tạo gửi về, thư
ký báo cáo Chủ tịch hội đồng chọn 2 người có chuyên môn trong lĩnh vực đó làm
nhận xét, phản biện (có thể trong hoặc ngoài hội đồng)
- Thư ký gửi chương trình/ tài liệu cho từng ủy viên hội đồng đọc trước khi
họp ít nhất 1 tuần và giấy mời họp.
- Tổ chức họp hội đồng (tương tự hội đồng khoa học)
- Nếu chương trình/tài liệu đã được Hội đồng thông qua: Thư ký dự thảo
quyết định kèm biên bản, trình lãnh đạo quyết định phê duyệt là chương trình/ tài
liệu sử dụng chính thức. Nếu chưa được thông qua cần báo lại đơn vị để chuẩn bị
lại và sẽ tổ chức buổi họp hội đồng lần sau.
Lưu ý là chương trình và tài liệu do hội đồng do Sở y tế phê duyệt thì chỉ
dùng trong sở y tế. Chương trình do bệnh viện/viên nghiên cứu trung ương phê
duyệt chỉ dùng khi bệnh viện đứng tư cách pháp nhân mở lớp. Chương trình do
các truờng y tế phê duyệt thì chỉ dùng cho các lớp do trường tổ chức. Chỉ có
chương trình do Bộ Y tế phê duyệt mới được sử dụng trong toàn quốc.
2.4. Đánh giá kết quả đào tạo liên tục tại bệnh viện
Ðánh giá đào tạo liên tục của bệnh viện không chỉ đơn thuần là đánh giá kết
quả học tập của học viên trong các khóa ÐTLT mà là một quá trình đánh giá từ khi
lập kế hoạch, tổ chức khóa đào tạo, theo dõi kết quả học viên và tác động của
ÐTLT đến chất lượng nguồn nhân lực y tế.
2.4.1. Mục đích đánh giá kết quả đào tạo liên tục tại bệnh viện
Ðánh giá ÐTLT của bệnh viện nhằm mục đích:
- Xác định xem các khóa ÐTLT có đạt được các mục tiêu không
- Ðánh giá tính phù hợp và giá trị của các chương trình ÐTLT của bệnh viện.
- Xác định những lĩnh vực của chương trình ÐTLT cần cải thiện.
- Xác định các đối tượng CBYT phù hợp cho các chương trình ÐTLT trong
tương lai.
153
- Rà soát và củng cố các điểm mấu chốt trong nội dung của các chương trình
ÐTLT.
- Chỉnh sửa hoặc cải tiến thiết kế khóa ÐTLT để áp dụng trong tương lai.
- Nhận xét về sự thành công hoặc thất bại của công tác ÐTLT của bệnh viện.
- Xem xét khả năng tiếp tục thực hiện chương trình ÐTLT tại bệnh viện và
chuyển giao để nhân rộng chương trình ÐTLT cho bệnh viện khác.
Tham gia đánh giá đào tạo liên tục của học viên có thể là:
- Các giảng viên
- Học viên
- Cán bộ quản lý ÐTLT
- Cơ quan quản lý, cơ quan tài trợ, v.v.
2.4.2. Các hoạt động đánh giá kết quả đào tạo liên tục tại bệnh viện
Quá trình đánh giá ÐTLT gồm các hoạt động sau đây:
- Ðánh giá hàng ngày: Giúp cho giảng viên và người tổ chức khóa đào tạo
giải quyết ngay các các ý kiến phản hồi của học viên, những vấn đề liên quan đến
khóa đào tạo giúp học viên hoàn thành các mục tiêu đào tạo
- Ðánh giá định kỳ: Giúp giảng viên và nguời tổ chức khóa đào tạo cải tiến
cách thức và chỉnh sửa các vấn đề nhỏ trước khi chúng trở thành các vấn đề lớn,
mang lại lợi ích cho học viên ngay trong quá trình đào tạo
- Ðánh giá khi kết thúc khóa đào tạo: Giúp giảng viên và người tổ chức khóa
đào tạo cải tiến các hoạt động trong tương lai và lập kế hoạch cho việc giám sát hỗ
trợ các học viên đã được đào tạo
- Ðánh giá học viên sau khi đã trở về nơi làm việc: Giúp giảng viên và người
tổ chức khóa đào tạo thu nhận được kết quả và tác động của học viên đã được đào
tạo vào thực tế làm việc
Ðánh giá đào tạo liên tục có nhiều mức khác nhau, thường người ta chia làm
4 cấp độ, tùy theo mục tiêu của cuộc đánh giá, những người tham gia đánh giá
ÐTLT của bệnh viện lựa chọn cấp độ đánh giá cho phù hợp
+ Cấp độ 1: Phản ứng của học viên đối với khóa đào tạo. Nếu học viên “hài
lòng”, có nhiều ‘niềm vui” trong khi đào tạo sẽ tác động đến thành công của khoá
đào tạo. Ðánh giá cấp độ 1 được tiến hành trong suốt khóa huấn luyện và ở cuối
154
khóa huấn luyện. Ðể đánh giá phản ứng của học viên với khóa đào tạo (về nội
dung, tài liệu, phương pháp dạy học, giảng viên, môi truờng học tập, hậu cần …)
có thể sử dụng các Phiếu hỏi ý kiến học viên, các bài tập, các trò chơi, hộp thư
trong lớp học để thu nhận những phản hồi của học viên
+ Cấp độ 2: Ðánh giá kết quả học tập của học viên. Cụ thể là những kiến
thức, kỹ năng học viên đã đạt được trong quá trình tham dự khóa ÐTLT. Ðược
tiến hành trong hoặc ngay sau khóa đào tạo. Bao gồm các bài kiểm tra trước và
sau khóa học; các bảng kiểm, thang điểm đánh giá kỹ năng, thái độ; các câu hỏi trả
lời miệng, câu hỏi tự luận, các bài kiểm tra bằng trắc nghiệm khách quan; các bài
tập tình huống (tham khảo nội dung Đánh giá người học – Tài liệu bồi dưỡng theo
chuẩn chức danh nghề nghiệp Điều dưỡng hạng III).
+ Cấp độ 3: Ðánh giá việc thay đổi hành vi và khả năng học viên áp dụng
các kiến thức và kỹ năng đã được đào tạo vào thực tế công việc của họ. Việc này
có thể được tiến hành tại nơi học viên đang làm việc 3-6 tháng sau khóa đào tạo.
Ðánh giá ở cấp độ 3 nhằm đánh giá các kết quả lâu dài hơn của khóa đào tạo.
Phương pháp đánh giá bao gồm quan sát CBYT (đã được ÐTLT) thực hiện các kỹ
năng; phỏng vấn, thảo luận nhóm cùng CBYT hoặc cũng có thể là các cuộc khảo
sát với các bài kiểm tra lại kiến thức. Các sản phẩm là kết quả của các khóa đào
tạo liên tục tại bệnh viện cũng được kể đến như các sáng kiến cải tiến kỹ thuật, các
hướng dẫn lâm sàng được các học viên sau khi tham gia ĐTLT xây dựng và áp
dụng tại khoa/phòng nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc.
+ Cấp độ 4: Ðánh giá kết quả hoặc tác động của nguồn nhân lực đã được
ÐTLT đối với công tác CSSKND. Tác động ngắn hạn của nguồn nhân lực đã được
đào tạo có thể là những sự thay đổi tốt lên của các chỉ số sức khỏe, có thể là sự
tăng lên số nguời sử dụng dịch vụ CSSK do người CBYT đã được ÐTLT ... Ðánh
giá cấp độ 4 bao gồm các con số thống kê về dịch vụ CSSK, các cuộc phỏng vấn
những người sử dụng dịch vụ y tế, những chỉ số về CSSK. Tuy nhiên khi đánh giá
cấp độ 4 thường gặp phải khó khăn đó là có nhiều yếu tố tác động đến việc cải
thiện chất lượng dịch vụ y tế ngoài ÐTLT.
Do vậy cần phải loại trừ các yếu tố này bằng cách khảo sát song song với
nhóm đối chứng (những CBYT không được ÐTLT).
+ Ngoài ra, trong khía cạnh kinh tế - y tế của bối cảnh đổi mới kinh tế-xã
hội của nuớc ta hiện nay cũng cần đề cập đến việc đánh giá chi phí của các hoạt
động ÐTLT. Ðó là phương pháp đánh giá bằng cách so sánh lợi ích kinh tế của kết
155
quả, tác động ÐTLT CBYT với chi phí của các khóa ÐTLT (tài liệu đào tạo, trang
thiết bị, giảng viên và học viên …). Có người xếp nội dung đánh giá này vào mức
độ 4, cũng có người đề nghị xếp thành mức độ 5. Trong phạm vi đào tạo liên tục
cán bộ y tế của một bệnh viện, chúng tôi chỉ đề cập tới nội dung này nhằm mục
đích tham khảo mà chưa sắp xếp vào cấp độ đánh giá. Cán bộ quản lý đào tạo liên
tục của bệnh viện thực hiện chức năng tổ chức hoạt động đánh giá ÐTLT CBYT
của bệnh viện thông qua các hoạt động sau:
Phối hợp cùng giảng viên tổ chức các hoạt động thu nhận phản hồi của học
viên (hộp thư, phiếu hỏi ý kiến học viên, các trò chơi ...) để đánh giá cấp độ 1 của
các khóa ÐTLT CBYT do bệnh viện tổ chức.
Tham gia cùng với các giảng viên thực hiện các hoạt động đánh giá học viên
trong quá trình tham dự các khóa ÐTLT do bệnh viện tổ chức, đánh giá ở cấp độ
2. Biên soạn các bộ công cụ đánh giá, lập kế hoạch đánh giá, tổ chức các cuộc
đánh giá ÐTLT của bệnh viện ở cấp độ 3 và cấp độ 4. Tổng hợp và báo cáo kết
quả các cuộc đánh giá theo cấp độ của từng khóa, hay một số khóa ÐTLT do bệnh
viện tổ chức được tổ chức trong khoảng thời gian nhất định (6 tháng, 1 năm).
Sức khỏe cộng đồng

Sức khỏe của người
bệnh
Hiệu quả
Kỹ năng/ năng lực
Học tập
Hài lòng
Tham gia
Than
Khung hiệu quả chương trình đào tạo liên tục (Moore, et al 2018)

1. Bộ Y tế. Thông tư 22/2013/TT-BYT ngày 9/8/2013 Hướng dẫn việc đào tạo liên
tục cho cán bộ y tế.
2. Bộ Y tế (2014). Tài liệu đào tạo quản lý đào tạo liên tục tại bệnh viện
156
3. Bộ Y tế (2013). Chương trình đào tạo chăm sóc người bệnh toàn diện
4. Moore, D.E., Chappell, K., Sherman, L., Vinayaga-Pavan, M. (2018). A
conceptual V framework for planning and assessing learning in continuing
education activities designed for clinicians in one profession and/or clinical
teams. Medical teacher. https://doi.org/10.1080/0142159X.2018.1483578 .
5. Ronald M. Cervero and Julie K. Gaines (2014). Effectiveness of Continuing
Medical Education: Updated Syntheses of Systematic Reviews, Accreditation
Council for Continuing Medical Education.
CHUYÊN ĐỀ 3
ĐẶC ĐIỂM TÀI CHÍNH Y TẾ VÀ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM
157
MỤC TIÊU
1. Mô tả một số khái niệm liên quan đến Tài chính Y tế và Bảo hiểm Y tế.
2. Phân tích thực trang các nguồn tài chính cho y tế và một số giải pháp.
3. Mô tả nguyên lí căn bản và các loại hình Bảo hiểm Y tế.
4. Mô tả đặc thù, đánh giá thực trạng của Bảo hiểm Y tế.
NỘI DUNG
1. Tài chính y tế
1.1. Khái niệm về Tài chính y tế
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tài chính Y tế (TCYT) là một chức năng
của hệ thống y tế, thực hiện việc huy động, tập hợp và phân bổ nguồn kinh phí cho
nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân, cho cá nhân và cộng đồng.
TCYT không chỉ là tạo đủ nguồn kinh phí cho chăm sóc sức khỏe, mà còn là
việc tạo nguồn tài chính sao cho công bằng (ai đóng góp và đóng góp bao nhiêu),
và sử dụng nguồn tiền có được sao cho có hiệu quả nhất. Hơn thế nữa, năm 2007,
WHO cho rằng: “Một hệ thống TCYT tốt huy động đủ tiền để người dân có thể sử
dụng dịch vụ y tế khi cần, và được bảo vệ trước chi phí y tế thảm họa hoặc bảo vệ
không bị nghèo hóa do phải chi trả chi phí y tế. Hệ thống TCYT tốt khuyến khích
cung ứng và sử dụng dịch vụ một cách hiệu quả”.
Cũng theo WHO (2010), mục đích của hệ thống TCYT mà mọi quốc gia,
giàu cũng như nghèo hướng tới là tăng cường tiếp cận dịch vụ y tế có chất lượng
cho tất cả mọi người dân mà không ai phải đối mặt với chi phí y tế lớn.
1.2. Các nguồn Tài chính Y tế
Hệ thống TCYT Việt Nam là hệ thống hỗn hợp, đa nguồn bao gồm: Ngân
sách nhà nước (NSNN), BHYT, chi tiền túi từ hộ gia đình, viện trợ và nguồn khác.
158
1.2.1. Nguồn Ngân sách nhà nước
Cũng như nhiều nước có thu nhập thấp và trung bình trên thế giới, hệ thống
TCYT Việt Nam là một hệ thống hỗn hợp, trong đó nguồn từ NSNN có vai trò
quan trọng để thực hiện các chức năng của nhà nước trong công tác bảo vệ sức
khỏe cộng đồng và đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe.
Trong nhiều năm qua, Nhà nước luôn xác định ưu tiên ngân sách cho lĩnh
vực y tế, đặt mục tiêu tăng tỉ lệ chi NSNN cho y tế cao hơn tỉ lệ tăng chi NSNN,
đổi mới trong cơ chế phân bổ ngân sách y tế, trong đó 20% ngân sách y tế được sử
dụng để hỗ trợ người dân tham gia BHYT.
Trong 9 năm thi hành Luật Khám bệnh, chữa bệnh (2011 - 2019), tốc độ tăng
chi từ NSNN cho y tế luôn cao hơn tốc độ tăng chi bình quân chung của NSNN.
Cùng với đó, công tác xã hội hóa, thu hút các nguồn lực ngoài nhà nước đầu
tư cho y tế tăng nhanh. Các cơ sở KCB công lập được huy động vốn, liên doanh,
liên kết trên nguyên tắc đảm bảo nhiệm vụ cung cấp dịch vụ công, bảo toàn vốn và
tài sản nhà nước, công khai, minh bạch. Cơ sở KCB tư nhân phát triển nhanh, từ
chỗ không có các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế tư, năm 1993 tới nay đã có 206 các
cơ sở cung cấp dịch vụ y tế tư nhân với 15.475 giường bệnh và trên 35.000 phòng
khám tư nhân. Đặc biệt đã xuất hiện một số mô hình các cơ sở cung cấp dịch vụ y
tế, phòng khám tư nhân hoạt động không vì lợi nhuận.
Thực hiện chủ trương đổi mới cơ chế quản lí và lộ trình điều chỉnh giá dịch
vụ công, các dịch vụ y tế đã được chuyển từ thu một phần viện phí sang cơ chế giá
dịch vụ, thực hiện theo quy định của pháp luật về giá. Đây là bước đổi mới cơ bản
nhất, quan trọng về TCYT, khắc phục tình trạng “bao cấp qua giá”, là điều kiện cơ
bản để các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính,
tăng sự lựa chọn của người sử dụng dịch vụ.
Mục tiêu của đổi mới cơ chế quản lí đối với đơn vị sự nghiệp trong việc tổ
chức công việc, sắp xếp lại bộ máy, sử dụng nguồn lực tài chính để hoàn thành
nhiệm vụ được giao; phát huy khả năng của đơn vị để cung cấp dịch vụ với chất
lượng chuyên môn cao; tăng nguồn thu nhằm từng bước giải quyết thu nhập cho
159
người lao động; huy động sự đóng góp của cộng đồng xã hội để phát triển các hoạt
động sự nghiệp, từng bước giảm dần bao cấp từ NSNN.
Theo số liệu của Bộ Y tế, năm 2014, tỉ lệ chi cho y tế chiểm 8,2% tổng chi
NSNN, tăng so với năm 2010 là 7,7%. Theo số liệu báo cáo thực hiện dự toán
Ngành Y tế 2011–2015, chi NSNN cho y tế trong giai đoạn 2011–2015 tăng qua
các năm với tỉ lệ tăng cao hơn so với chi NSNN, đạt chỉ tiêu theo NQ 18 của Quốc
hội (trừ năm 2011 có mức tăng trưởng âm sau khi trừ đi tỉ lệ giảm phát GDP)
(Hình 1).
Hình 1: NSNN chi cho y tế giai đoạn 2011 – 2015

(Nguồn: Vụ KHTC, Bộ Y tế)
Bộ Y tế được Chính phủ đánh giá là một trong những Bộ tiên phong trong
việc đổi mới cơ chế tài chính, cơ chế hoạt động của các đơn vị sự nghiệp.
Tuy nhiên mức chi NSNN cho y tế vẫn chưa đạt mức đề ra trong kế hoạch
bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2015 là 10%.
Mức tăng cao của NSNN cho y tế trong vài năm gần đây một phần là do tác
động lớn của nguồn trái phiếu Chính phủ cho các đề án:
- Từ 2013, nguồn NSNN cho y tế có thêm một nguồn tài chính mới, đó là
Quỹ phòng, chống tác hại thuốc lá. Theo Luật Phòng chống tác hại thuốc lá, Quỹ
Phòng, chống tác hại thuốc lá được hình thành từ nguồn đóng góp của các doanh
nghiệp sản xuất, nhập khẩu thuốc lá. Mỗi năm Quỹ có khoảng 400–500 tỉ đồng và
160
được sử dụng toàn bộ cho các hoạt động phòng chống tác hại thuốc lá, các hoạt
động truyền thông, xây dựng chính sách, tìm hiểu khảo sát kinh nghiệm nước
ngoài…
- Nâng cấp các cơ sở y tế bao gồm Đề án nâng cấp các cơ sở cung cấp dịch
vụ y tế huyện theo Quyết định số 47/2008/QĐ-TTg.
- Đề án nâng cấp các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế tuyến tỉnh và trung ương theo
Quyết định số 930/QĐ-TTg. Do vậy chưa thể coi đây là mức ổn định cho những năm tới.
Hình 2: Cơ cấu chi NSNN cho y tế giai đoạn 2011 – 2015
2015
2014
2013
2012
2011
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Chi đầu tư XDCB Chi ĐTPT từ TPCP

Chi CTMTQG Chi mua BHYT cho các ĐT
Chi TX cho TƯ Chi TX cho địa phương
(Nguồn: Vụ KHTC, Bộ Y tế)

- Chi thường xuyên chiếm tỉ lệ khoảng 55% trong đó phần lớn được phân bổ
về cho các địa phương.
- Phần kinh phí cấp từ trái phiếu chính phủ cho các đề án nâng cấp các cơ sở
y tế bao gồm Đề án nâng cấp các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế huyện theo Quyết
định 47/2008/QĐ-TTg và Đề án nâng cấp các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế tuyến
tỉnh và trung ương theo Quyết định 930/QĐ-TTg (2009) và đầu tư phát triển trung
tâm y tế huyện và trạm y tế xã theo Quyết định số 950/QĐ-TTg (2007).
- Phần chi từ NSNN mua toàn bộ hoặc hỗ trợ một phần thẻ BHYT cho các
đối tượng quy định theo Luật BHYT chiếm tỉ lệ trên dưới 20% tổng NSNN chi
cho y tế.
161
- Trong tổng chi từ NSNN cho y tế, tỉ lệ chi cho chi đầu tư phát triển bao
gồm cả đầu tư từ trái phiếu chính phủ đạt tỉ lệ dao động trên dưới 20% (Hình 2).
1.2.2. Nguồn Bảo hiểm Y tế
Thực hiện chủ trương phát triển BHYT xã hội như một cơ chế tài chính chủ
yếu cho y tế Việt Nam, chính sách BHYT được triển khai từ năm 1992, Luật Bảo
hiểm Y tế đã được ban hành năm 2008 và sửa đổi vào năm 2014. Chính phủ đã
phê duyệt lộ trình bao phủ BHYT toàn dân; năm 2014, đã có 71% dân số tham gia
BHYT.
Tuy nhiên, đóng góp tài chính từ BHYT vào tổng chi y tế toàn xã hội chưa
tương xứng với tỉ lệ người tham gia BHYT. Năm 2012, nguồn từ BHYT đóng góp
xấp xỉ 16% tổng chi y tế toàn xã hội. Mức đóng góp này không tương xứng với tỉ
lệ bao phủ BHYT là 66,4% dân số. Mức đóng BHYT cũng tăng lên theo lộ trình
tăng lương.
Nhiều doanh nghiệp chưa tuân thủ đóng BHYT, số tiền nợ đọng BHXH,
BHYT không ngừng gia tăng. Nguyên nhân của tình trạng này liên quan đến nhiều
vấn đề:
- Do quy định mức lãi suất chậm đóng BHXH thấp hơn mức lãi suất vay
ngân hàng nên đại bộ phận doanh nghiệp cố tình nợ BHXH, chấp nhận chịu phạt
để chiếm dụng quỹ BHXH;
- Chế tài xử lí vi phạm trong lĩnh vực BHXH còn nhiều bất cập như: mức xử
phạt thấp, thủ tục xử phạt phức tạp, không quy định xử lí hình sự khi chiếm dụng
tiền đóng BHXH của người lao động;
- Cơ quan BHXH lại không có chức năng thanh tra, xử phạt vi phạm BHXH
nên khi kiểm tra, phát hiện các đơn vị sử dụng lao động vi phạm pháp luật về
BHXH chỉ nhắc nhở và đề nghị doanh nghiệp chấp hành, sau đó dừng lại ở việc
phản ánh với Ủy ban Nhân dân tỉnh hoặc huyện xử lí.
Độ bao phủ (tỉ lệ tham gia) BHYT tốt ở khu vực có thu nhập cao và khu vực
thu nhập thấp, nhưng mức độ bao phủ kém ở khu vực người lao động phi chính
thức có thu nhập trung bình (Missing middle problem) và nhóm lao động trong các
doanh nghiệp.
Tỉ lệ tham gia BHYT ở nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình đang ở mức
thấp nhất (Bảng 1).
162
Các nhóm đối tượng có mức độ bao phủ gần như toàn bộ 100% đó là nhóm
hành chính sự nghiệp, nhóm hưu trí trợ cấp BHXH, nhóm nghèo, dân tộc thiểu số.
Đơn vị: Người
Đối tượng đích

Nhóm đối tượng Thực hiện Tỉ lệ (%)
(ước tính)
Nhóm do người lao

động và sử dụng lao 13.257.552 12.594.674 95,0
động đóng
Nhóm do cơ quan
3.047.068 3.047.068 100,0
BHXH đóng
Nhóm do NSNN đóng 34.215.442 3.4215.442 100,0
Nhóm do NSNN hỗ trợ 17.718.356 16.566.663 93,5
Nhóm tham gia BHYT

25.194.844 14.765.663 58,6
theo hộ gia đình
Cộng 93.433.261 81.188.991 86,9
Bảng 1: Số người tham gia BHYT theo nhóm đố tượng (9/2018)

(Nguồn: Công văn số 3681/BHXH-CSYT bổ sung nội dung báo cáo
tình hình thực hiện chế độ chính sách BHYT ngày 20/9/2018)
Mức phí BHYT hiện là 4,5% đối với người làm công ăn lương, tuy nhiên việc
áp dụng mức đóng theo luật định là 6% khó thực hiện trong ngắn hạn, do quỹ
BHYT đang trong giai đoạn cân đối được thu chi và do tình hình kinh tế vĩ mô và
hoạt động sản xuất kinh doanh hiện nay đang có những khó khăn.
Vấn đề lựa chọn ngược đang thể hiện rõ ở khu vực tham gia BHYT tự
nguyện. Nhóm tự nguyện chỉ đóng góp 9% kinh phí quỹ BHYT trong khi chiếm
11,4% tổng số người có BHYT, có tần suất và chi phí khám chữa bệnh cao gấp
nhiều lần các nhóm khác.
BHYT thương mại phát triển nhanh nhưng thiếu sự quản lí của Nhà nước.
Hoạt động của BHYT thương mại được điều chỉnh bởi Luật Kinh doanh bảo hiểm.
163
Các chương trình BHYT thương mại hay Bảo hiểm phi nhân thọ đã bao phủ hàng
chục triệu người, chủ yếu nhằm vào các đối tượng khoẻ mạnh hoặc có thu nhập
cao. Tuy nhiên, hiện không có số liệu theo dõi, đánh giá về hoạt động của BHYT
thương mại và sự đóng góp của BHYT thương mại vào chi tiêu y tế ở Việt Nam.
1.2.3. Nguồn chi tiền túi hộ gia đình
Tỉ lệ chi trả tiền túi ở mức 48,8% là một thách thức lớn cho Việt Nam thực
hiện mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân. Các chỉ số về bảo vệ tài chính
như tỉ lệ hộ gia đình mức chi phí y tế thảm họa, tỉ lệ nghèo hóa do chi phí y tế
chưa được cải thiện rõ rệt. Chưa có bằng chứng thuyết phục về tác động bảo vệ tài
chính của BHYT. Bệnh nhân BHYT vẫn phải tự chi trả khi đi KCB do nhiều
nguyên nhân trong đó có cả tình trạng bệnh nhân có BHYT nhưng không dùng
thẻ, bệnh nhân vượt tuyến, trái tuyến. Một trong những mặt trái và nguy cơ của
việc thực hiện chính sách tự chủ các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công chính là
làm gia tăng chi phí tiền túi của bệnh nhân, kể cả bệnh nhân BHYT.
Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong việc tăng các nguồn tài chính công thông
qua tăng cấp NSNN cho y tế, mở rộng BHYT song tỉ lệ chi tiền túi từ hộ gia đình
của Việt Nam vẫn cao với tỉ trọng 48,8% năm 2012 và có xu hướng tăng nhẹ
trong vài năm gần đây. Phân tích số liệu lịch sử cho thấy trong giai đoạn 2008 -
2012 chứng kiến sự biến động khá rõ rệt của chỉ số này (Hình 3).
Tỉ lệ chi tiền túi giảm từ 52,4% năm 2008 xuống còn 44,8% năm 2010, tuy
nhiên sau đó lại có xu hướng tăng lên với mức gần 50% vào năm 2012.
52.4
50.5
48.8
45.6
44.8
2008 2009 2010 2011 2012
Hình 3: Tỉ lệ chi tiền túi trong tổng chi y tế giai đoạn 2008 – 2012
164
(Nguồn: Tài khoản Y tế quốc gia 1998 - 2012)
Phân tích số liệu Tài khoản Y tế quốc gia năm 2011 cho thấy toàn bộ chi tiền
túi của các hộ gia đình là cho khám chữa bệnh trong đó 55,8% là chi trả cho dịch
vụ khám chữa bệnh nội trú, 43,7% chi cho tự mua thuốc, chỉ có 0,5% chi cho
khám bệnh ngoại trú. Trong tổng chi tiền túi của hộ gia đình cho khám chữa bệnh
thì 62,5% chi trả cho cơ sở KCB công lập, 37,5% chi cho các cơ sở KCB tư nhân.
Theo WHO khó có thể đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân về dịch vụ y tế
nếu chi y tế từ tiền túi chiếm hơn 30% tổng chi y tế - Việt Nam còn một khoảng
cách rất lớn để đạt tới mục tiêu này.
1.2.4. Nguồn viện trợ, vốn vay
Nguồn hỗ trợ tài chính quốc tế cho y tế Việt Nam được dự báo sẽ giảm dần
và ít ưu đãi hơn do mức độ phát triển kinh tế Việt Nam tăng lên.
Từ năm 2010 khi Việt Nam đạt GDP bình quân đầu người hơn 1000
USD/năm, nguồn vốn vay ODA với các điều kiện ưu đãi dành cho Việt Nam sẽ
giảm, thay vào đó vốn vay ODA với các điều kiện kém ưu đãi hơn sẽ tăng lên.
Đối với Ngành Y tế, nguồn hỗ trợ quốc tế, dù chiếm một tỉ lệ không lớn,
nhưng vẫn nằm trong chiến lược chung của các nhà tài trợ cũng như định hướng
chính sách của Chính phủ trong phân bổ, quản lí và sử dụng nguồn vốn này. Dự
báo chung là hỗ trợ quốc tế cho y tế sẽ thay đổi về cơ cấu, hình thức và nội dung.
Các nhà tài trợ có thể sẽ tập trung hơn vào các chương trình mục tiêu quốc gia đi
đôi với việc đòi hỏi các phương thức tiếp cận mới, hỗ trợ chương trình, tiếp cận
ngành.
Trong bối cảnh Việt Nam đã trở thành nước có thu nhập trung bình thấp, các
nguồn viện trợ cho Việt Nam có xu hướng bị cắt giảm. Tỉ lệ nguồn chi cho y tế từ
viện trợ và vốn vay giảm khá rõ trong những năm gần đây. Năm 2012 tỉ lệ này
ước tính là 1,6% giảm so với các năm trước (2,9% năm 2010 và 2,3% năm 2011).
Kinh phí cho y tế từ bên ngoài do Bộ Y tế quản lí gồm 2 nguồn:
(1)- Hỗ trợ phát triển chính thức (ODA): các lĩnh vực chủ yếu được hỗ trợ từ
các dự án ODA bao gồm:
- Nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị y tế;
- Hỗ trợ y tế dự phòng;
- Hỗ trợ y tế cơ sở;
165
- Hỗ trợ triển khai các Chương trình mục tiêu y tế quốc gia;
- Hỗ trợ phát triển y tế, phát triển chính sách nâng cao năng lực quản lí.
(2)- Viện trợ từ các tổ chức phi chính phủ (NGO): Đối với nguồn viện trợ phi
chính phủ, trong vòng 10 năm từ 2003 - 2013, tổng số dự án do Bộ Y tế quản lí là
384 dự án với tổng giá trị đạt trên 400 triệu đô la Mỹ.
Bên cạnh đó, các tổ chức phi chính phủ nước ngoài còn cung cấp một số
lượng lớn các dự án thuộc lĩnh vực y tế thông qua UBND các tỉnh/thành trên cả
nước.
Các dự án viện trợ tổ chức phi chính phủ nước ngoài bao phủ nhiều lĩnh vực
y tế, góp phần cải thiện cơ sở vật chất, kĩ thuật, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế ở
các tuyến và định hướng ưu tiên phân bổ cho Y tế Dự phòng, y tế cơ sở, miền núi,
vùng sâu, vùng xa và hỗ trợ các đối tượng chính sách xã hội, thực hiện mục tiêu
công bằng trong CSSK đóng góp vào thành tựu chung của Ngành Y tế trong
CSSK nhân dân.
Liên quan đến nguồn viện trợ, nổi lên một số vấn đề liên quan chủ yếu đến
hiệu quả và giải ngân. Để sử dụng hiệu quả nguồn viện trợ đang có xu hướng giảm
đi, Ngành Y tế đã có các báo cáo tổng kết, đánh giá và phân tích các nguyên nhân
hạn chế hiệu quả các nguồn viện trợ liên quan đến:
- Công tác điều phối nguồn viện trợ;
- Các thủ tục hành chính;
- Năng lực thực hiện;
- Công tác theo dõi, đánh giá.
Tuy nợ công của Việt Nam vẫn nằm trong giới hạn an toàn, nhưng khả năng
vay nợ không còn nhiều.
Tổng nợ quy đổi của Việt Nam hiện nay là 37% GDP, nằm trong khoảng an
toàn (40% GDP là mức an toàn theo khuyến cáo của IMF), nhưng khả năng vay
nợ của Việt Nam không còn nhiều.
Đối với Ngành Y tế, việc đột ngột thiếu đi nguồn hỗ trợ quốc tế sẽ tăng gánh
nặng tài chính, đặc biệt là đối với ngân sách các địa phương ở các vùng khó khăn
và một số chương trình lớn (Chương trình phòng chống HIV/AIDS). Tương tự,
kinh phí đầu tư cơ sở vật chất cho hệ y tế dự phòng phụ thuộc nhiều vào nguồn
vốn viện trợ. Hơn nữa, các hỗ trợ này có vai trò quan trọng trong chuyển giao kĩ
166
thuật tiên tiến và là những “bà đỡ” cho phát triển các chiến lược phù hợp của
ngành.
1.2.5. Nguồn khác
Ngoài các nguồn tài chính chủ yếu như trên, kinh phí đầu tư cho CSSK còn
được huy động từ khu vực tư nhân dưới hình thức “Xã hội hóa”.
Thực hiện Nghị quyết 46 về việc “khuyến khích các thành phần kinh tế đầu
tư phát triển các dịch vụ chăm sóc và nâng cao sức khoẻ”, các nguồn lực ngoài
NSNN được huy động để đầu tư phát triển các cơ sở y tế công lập hiện đang được
thực hiện dưới hai hình thức chủ yếu:
- Liên doanh, liên kết để đầu tư nâng cấp trang thiết bị y tế tại các các cơ sở
cung cấp dịch vụ y tế công.
- Phát triển các dịch vụ theo yêu cầu tại các các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế
công.
Báo cáo kiểm tra các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công năm 2014 ghi nhận
hầu hết các các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công lớn đều thành lập Khoa khám
chữa bệnh theo yêu cầu, được đầu tư cơ sở tiện nghi, trang thiết bị hiện đại từ
nguồn xã hội hóa. Hoạt động liên doanh, liên kết tại các cơ sở cung cấp dịch vụ y
tế công công đã góp phần đáp ứng nhu cầu cấp thiết về đổi mới trang bị kĩ thuật y
tế, đặc biệt những trang thiết bị kĩ thuật cao, phục vụ nhu cầu KCB của nhân dân
trong hoàn cảnh kinh phí Nhà nước chưa cung cấp đủ để mua sắm các trang thiết
bị này.
Tuy nhiên, các các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công có xu hướng chỉ quan
tâm đến lĩnh vực có thu, tập trung kinh phí để phát triển khu dịch vụ theo yêu cầu,
đầu tư TTB chưa tương xứng với năng lực, trình độ chuyên môn, nhu cầu KCB;
cung ứng dịch vụ quá mức cần thiết đối với thiết bị xã hội hóa, chưa quan tâm đầy
đủ đến công tác kiểm tra, giám sát, thực hiện quy chế dân chủ. Sự tham gia góp
vốn và điều hành của tư nhân với động cơ vì lợi nhuận trong các dự án liên doanh
liên kết đầu tư TTBYT tại các cơ sở y tế công lập, có nguy cơ làm tăng các chỉ
định không cần thiết, dẫn đến tình trạng tỉ lệ chi phí y tế do người dân tự chi trả sẽ
ngày càng tăng cao nếu không có cơ chế kiểm soát việc chỉ định và sử dụng trang
thiết bị kĩ thuật cao.
167
Đầu tư cho các cơ sở y tế công lập từ nguồn xã hội hóa đã góp phần đổi mới
trang thiết bị kĩ thuật đáp ứng nhu cầu CSSK nhưng cũng có những tác động
không mong muốn.
1.3. Một số vấn đề đặc thù của Tài chính Y tế và Bảo hiểm Y tế của Việt Nam
1.3.1. Đặc thù trong cung cấp Tài chính Y tế
Hệ thống TCYT Việt Nam là hệ thống hỗn hợp, đa nguồn bao gồm: NSNN,
BHYT, chi tiền túi từ hộ gia đình, viện trợ và nguồn khác.
Những vấn đề do mặt trái của cơ chế thị trường mang lại đã gây một sức ép
mới với Ngành Y tế. Tăng trưởng kinh tế mà ít quan tâm đến đầu tư cho sức khoẻ;
sự phân hoá giàu nghèo gây khó khăn trong việc thực hiện “Công bằng” trong
CSSK; các tệ nạn xã hội xuất hiện ngày một nhiều và mang tính đa dạng phức tạp,
ảnh hưởng không nhỏ đến mô hình bệnh tật; tư tưởng chạy theo lợi nhuận làm
giảm tính nhân đạo vốn có của Ngành Y tế.
Mặt khác, các cơ sở y tế không có đủ ngân sách để trang trải các dịch vụ y tế
thiết yếu theo cách bao cấp như trước đây, chứ chưa nói đến thực hiện các kĩ thuật
cao.
Cơ chế tài chính có một vai trò hết sức quan trọng cho nền y tế trong cơ chế
thị trường và xác định cơ chế TCYT là một bộ phận rất quan trọng cho việc hoạch
định chiến lược y tế trong tình hình mới.
TCYT trong cơ chế thị trường có chức năng:
- Huy động các nguồn TCYT một cách thích hợp;
- Quản lí và phân bổ nguồn tài chính;
- Khuyến khích việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và phát triển kĩ thuật y tế;
- Bảo vệ người dân trước các rủi ro do các chi phí quá lớn cho y tế gây ra để
họ không bị nghèo hoá.
TCYT là một yếu tố quan trọng để đảm bảo tính công bằng trong CSSK và
đảm bảo an sinh xã hội. Cách huy động các nguồn tài chính và cách phân bổ tài
chính sẽ quyết định việc có giúp người dân, nhất là người nghèo vượt qua những
khó khăn và rủi ro do chí phí dành cho CSSK gây ra hay không. Nói một cách
khác là việc xác định được cơ chế tài chính đúng sẽ làm giảm nguyên nhân gây ra
nghèo đói do chi phí dành cho CSSK gây ra và thông qua đó mà ảnh hưởng rất lớn
đến việc xoá đói giảm nghèo và an sinh xã hội.
168
Hơn thế nữa, cho đến nay trên thế giới chưa có một mô hình y tế nào vận
hành và phù hợp theo phương hướng cơ chế thị trường kiểu Việt Nam.
Một số đặc điểm của y tế hiện nay liên quan đến tài chính:
- Nhu cầu tài chính dành cho y tế ngày một tăng do dân số tăng;
- Mô hình bệnh tật thay đổi, nhiều bệnh mới xuất hiện và tính nguy hiểm cao;
- Chi phí cho các dịch vụ y tế càng cao; xu thế chạy theo lợi nhuận không thể
tránh khỏi hoàn toàn trong một nền kinh tế thị trường với các biểu hiện khác nhau:
lạm dung thuốc, lạm dụng kĩ thuật, coi người bệnh là đối tượng để tăng doanh thu
của cơ sở dịch vụ...
- Khoản tiền để người dân chi cho các dịch vụ CSSK đã trở thành gánh nặng
trong chi tiêu, nhất là người nghèo. Khoản chi phí này làm cho người nghèo không
có khả năng trang trải ngay mà phải có được bằng cách vay nợ.
Đó là lí do coi chi trả trong CSSK là một nguyên nhân hay dẫn đến nghèo
đói. Để đánh giá việc chi trả cho các dịch vụ y tế của một nước ảnh hưởng đến
việc gây ra sự nghèo đói, người ta dùng một số chỉ số như chỉ số Impoor, chỉ số
CATA.
- Chỉ số Impoor phản ánh tỉ lệ hộ gia đình không nghèo được điều tra sau khi
trải qua khám chữa bệnh thì trở nên nghèo;
- Chỉ số CATA phản ánh tỉ lệ hộ gia đình (cả nghèo lẫn không nghèo) được
điều tra rơi vào tình trạng CATA sau khi trải qua khám chữa bệnh (tình trạng
CATA là tình trạng mà chi trả bằng tiền túi từ hộ gia đình cho khám chữa bệnh
bằng hoặc lớn hơn 40% chi tiêu ngoài lương thực của hộ gia đình).
- Những quy luật chung của kinh tế nhiều khi không thể áp dụng máy móc
trong quản lí y tế: “Cống hiến và hưởng thụ”, các dịch vụ y tế đặc biệt là các dịch
vụ mang tính chất cấp cứu.
Những nội dung chính của cơ chế tài chính dành cho y tế nhằm giải quyết
vấn đề đặc thù trong TCYT và BHYT của Việt Nam:
- NSNN: chủ yếu lấy từ thuế để chi cho y tế, ngoài ra nhà nước có thể có các
nguồn khác như tập hợp viện trợ của các tổ chức quốc tế và vay vốn với lãi xuất
ưu đãi từ các ngân hàng quốc tế, các nước giàu có.
- BHYT với các hình thức BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.
- Viện phí hay còn gọi là chi trả từ túi người bệnh (Pocket money).
169
Có hai điều quan trọng cần nhận thức về nguồn tài chính cho y tế:
Tính chất của mỗi nguồn xét dưới giác độ công bằng trong CSSK. Nếu xét
các nguồn TCYT dưới các góc độ “Công bằng”, “Cộng đồng”, “Giảm nghèo
đói” và “An sinh xã hội” thì nguồn NSNN thông qua thuế có tính ưu việt nhất
trong các nguồn ngân sách cho y tế. Đó là giải pháp tốt nhất trong việc chia sẻ
những khó khăn về tài chính để chăm sóc sức khoẻ giữa người giàu với người
nghèo, giữa vùng giàu với vùng nghèo, giữa người đang độ tuổi lao động với trẻ
em và người già, giữa người khoẻ với người rủi ro về sức khoẻ.
Ngoài khái niệm BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện còn có khái niệm
BHYT toàn dân, nói lên mức độ dân chúng tham gia BHYT cả bắt buộc lẫn tự
nguyện.
BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện là chương trình mà mức phí đóng góp
được xác định theo xác xuất rủi ro mắc bệnh của người hay nhóm người tham gia
BHYT. Ở các nước khác thì BHYT tự nguyện mang tính vì lợi nhuận và không do
nhà nuớc đứng ra tổ chức nên còn đuợc gọi là BHYT thương mại hay BHYT tư
nhân.
Ở nước ta BHYT tự nguyện đuợc hiểu là loại chương trình phi lợi nhuận với
phí đóng góp đồng mức cho từng nhóm đối tượng ở từng khu vực và do BHXH
Việt Nam đứng ra tổ chức.
Tính chất chia sẻ trong cộng đồng của BHYT bắt buộc sẽ cao hơn BHYT tự
nguyện vì trong BHYT bắt buộc người tham gia đóng bảo hiểm theo phần trăm
thu nhập trong khi ở bảo hiểm tự nguyện mọi người đều có mức đóng như nhau.
Bảng 2: So sánh cơ chế TCYT công - tư
Cơ chế TCYT Tổ chức theo kiểu Tổ chức theo kiểu tư
công lập (Nhà nước) nhân
Cơ chế tài chính công Công bằng được Công bằng vẫn đuợc
(NSNN + BHYT) đảm bảo (+++++) đảm bảo (+++)
Cơ chế tài chính tư (viện Công bằng chưa chắc Không có công bằng
phí) đã đảm bảo
Việt Nam đã dùng NSNN để mua BHYT cho người nghèo và những người
thuộc diện chính sách cần hỗ trợ (đồng bào dân tộc thiểu số khó khăn, những xã
nghèo...) hoặc mua một phần BHYT bắt buộc cho những công chức hưởng lương
170
nhà nước. Điều này có nghĩa là nhà nước chuyển hình thức phân bổ ngân sách trực
tiếp cho các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế sang chi trực tiếp cho người thụ hưởng
dịch vụ y tế.
Xét về khía cạnh “sở hữu”, thì hai nguồn NSNN và BHYT mang tính công
hữu. Vì vậy người ta hay xếp chung vào trong một nhóm là: “Ngân sách
công”. Trái lại, viện phí là khoản ngân sách do bệnh nhân tự chi trả trực tiếp,
nên được coi là: “Ngân sách tư”.
Chart Title
8 7,3
7
6,0
6 5,4
5 4,4 4,5
4,0 4,2
4
3,0
3
1,8 1,9
2
1
0
n m
a
Là
o
e sia ys
ia
p or
e
pi
n
La
n
uô
c
am ch
ia
p i N
ya on al
a ga il i á g
Q ệ t p u
M In
d M Si
n Ph Th run Vi am
T C
Hình 4: Tổng chi y tế so với tổng thu nhập quốc nội

một số nước trong khu vực (2012)
(Nguồn: World Health Statistics 2015)
Tỉ trọng giữa ngân sách công và ngân sách tư: Tỉ lệ giữa ngân sách công và
ngân sách tư trong tổng chi xã hội cho y tế của một nước được người ta rất quan
tâm vì nó phản ánh xem nền y tế nước đó có xu thế tài chính như thế nào để đảm
bảo công bằng. Theo Tổ chức y tế thế giới, nếu ngân sách tư chiếm trên 50% tổng
chi xã hội y tế thì nền y tế đó có xu thế đi đến cực kỳ mất công bằng. Những hậu
quả sau đây của nền y tế được cảnh báo khi ngân sách tư chiếm trên 50% tổng chi
tiêu y tế của một quốc gia:
- Nền y tế rất không công bằng;
- Khác biệt lớn giữa các nhóm dân cư;
171
- Mức đầu tư vào sức khoẻ thấp;
- Khác biệt lớn trong khả năng tiếp cận và chất lượng;
- Tiếp cận tài chính và dịch vụ rất hạn chế với người nghèo;
- Thiếu cơ chế hạ tầng;
- BHYT kém phát triển;
- Kích cầu cao từ phía cung cấp dịch vụ (Provider induced demand);
- Quản lí kém các nguồn lực;
- Thiếu mạng lưới an sinh xã hội;
- Nghèo đói tăng
Cách tổ chức cơ chế tài chính công (gồm NSNN và BHYT) hay cơ chế tài
chính tư (viện phí) sẽ ảnh hưởng đến định hướng “Công bằng” trong CSSK còn
hơn cả cách tổ chức công lập hay tư nhân trong một hệ thống y tế.
Nếu áp dụng cơ chế tài chính công ngay trong các các cơ sở cung cấp dịch vụ
y tế tư nhân thì nền y tế vẫn giữ được công bằng, trái lại nếu chỉ thực hiện cơ chế
tài chính tư thì dù cho tất cả các các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế là của công nhưng
chưa chắc đã có công bằng, vì những các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công sẽ hoạt
động như một các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế tư, thậm chí còn tệ hại hơn ở chỗ nó
ẩn mình dưới dạng các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công.
1.3.2. Thực tế cung cấp Tài chính Y tế
(1)- Tổng chi tiêu y tế so với GDP:
Mức chi tiêu y tế ở Việt Nam tiếp tục gia tăng và đạt mức cao so với một số
nước trong khu vực. Theo số liệu Tài khoản Y tế quốc gia, tổng mức chi toàn xã
hội cho y tế của Việt nam năm 2012 ước tính ở mức 6% so với GDP.
172
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
0
2008 2009 2010 2011 2012
Chi y te bình quân đầu người (giá thực tế)

Chi y te bình quân đầu người (giá so sánh 2010)
Hình 5: Mức chi y tế bình quân đầu người, giai đoạn 2008 - 2012
(Nguồn: Tài khoản Y tế quốc gia 2012)
Trong giai đoạn 2010 - 2012, tốc độ gia tăng bình quân hàng năm tổng chi y
tế là 2,9%, thấp hơn so với tốc độ gia tăng bình quân GDP cùng kỳ là 6,7% (theo
giá so sánh).
Trong giai đoạn trước từ 1998 - 2008, tốc độ tăng chi y tế bình quân hàng
năm đạt 9,8%, cao hơn so với tốc độ tăng GDP bình quân hàng năm là 7,2%. So
với nhiều nước trong khu vực, Việt Nam có tỉ lệ tổng chi y tế so với GDP ở mức
cao (Hình 4).
(2)- Chi tiêu y tế bình quân đầu người:
Chi tiêu y tế bình quân đầu người ở Việt Nam cao hơn so với các nước Đông
Nam Á. Mức chi y tế bình quân đầu người Việt Nam năm 2012 là 2.184.000 đồng,
xấp xỉ 300 USD PPP, cao hơn so với một số nước khu vực Đông Nam Á (79
USD), cũng như so với mức bình quân các nước thu nhập trung bình thấp (86
USD).
173
3000000
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
0
ĐB sông Đông bắc Tây bắc Bắc Trung Duyên hải Tây Đông Nam ĐB sông
Hồng Bộ miền trung nguyên bộ Cửu long
Hình 6: Mức chi y tế bình quân đầu người theo các vùng kinh tế - xã hội
(Nguồn: Tài khoản Y tế quốc gia 2012)
Chi phí y tế bình quân đầu người tăng trong những năm gần đây. Tính theo
giá thực tế thì chi phí y tế bình quân đầu người tăng gấp 3,5 lần trong vòng 5 năm
từ 2008 đến 2012, nhưng khi điều chỉnh theo chỉ số giảm phát với chỉ số giảm
phát có năm gốc là 1994 của Việt Nam thì mức tăng chi y tế bình quân đầu người
là 1,3 lần.
(3)- Có sự chênh lệch khá rõ về mức chi y tế bình quân đầu người giữa các
vùng kinh tế xã hội trong cả nước. Bình quân một người dân tại vùng Đông Nam
Bộ có mức chi y tế gấp 2 lần vùng Tây Bắc (Hình 6). Sự chênh lệch về mức chi y
tế phản ánh sự khác biệt về tần suất sử dụng DVYT cũng như mức giá dịch vụ y tế
tại các địa phương này.
(4)- Tỉ trọng các nguồn tài chính trong tổng chi tiêu y tế:
Chỉ tiêu y tế từ tiền túi vẫn đang ở mức cao. Tỉ lệ chi tiền túi của hộ gia đình
cho y tế năm 2012 là 48,8%, tỉ lệ chi công cho y tế (bao gồm NSNN và BHYT) là
42,6% (hình 7). Nguồn viện trợ chiếm 1,5%, còn lại là 7,1% từ các nguồn khác.
174
1,5% 7,1%
26,8%
48,8%
15,8%
NSNN BHXH Hộ gia đình Viện trợ Khác
Hình 7: Mức Cơ cấu các nguồn TCYT, 2012

+ Trong tổng chi ở các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công, tỉ trọng chi cho con
người dao động trong khoảng từ 22 - 45% (so với mức chi cho con người ở các
nước phát triển là 70 - 80%; tỉ trọng chi cho thuốc cao, trong khi việc kiểm soát
cung ứng và sử dụng thuốc còn nhiều khó khăn.
Theo Tài khoản Y tế quốc gia, năm 2011, trong tổng chi NSNN cho y tế, chi
cho đầu tư phát triển (bao gồm chi mua tài sản cố định và xây lắp) thấp, ở mức
7,8%. Gần đây, nhờ có nguồn đầu tư từ trái phiếu chính phủ, tỉ trọng chi cho đầu
tư phát triển của ngành y tế đã tăng lên đáng kể.
(6)- Nguồn BHYT
Thực hiện chủ trương phát triển BHYT xã hội như một cơ chế tài chính chủ
yếu cho y tế Việt Nam, chính sách BHYT được triển khai từ năm 1992, Luật
BHYT đã được ban hành năm 2008 và sửa đổi vào năm 2014. Chính phủ đã phê
duyệt lộ trình bao phủ BHYT toàn dân; năm 2014, đã có 71% dân số tham gia
BHYT.
Đóng góp tài chính từ BHYT vào tổng chi y tế toàn xã hội chưa tương xứng
với tỉ lệ người tham gia BHYT. Năm 2012, nguồn từ BHYT đóng góp xấp xỉ 16%
tổng chi y tế toàn xã hội. Mức đóng góp này không tương xứng với tỉ lệ bao phủ
BHYT là 66,4% dân số. Mức đóng BHYT cũng tăng lên theo lộ trình tăng lương.
175
120
100
80
60
40
20
0
2011 2012 2013 2014
- Hành chính sự nghiệp - Doanh nghiệp và tổ chức khác

- Hưu trí, trợ cấp BHXH - Người nghèo, dân tộc thiểu số
- Trẻ em dưới 6 tuổi Cận nghèo
HSSV Tự nguyện
Hình 8: Tỉ lệ tham gia BHYT theo nhóm đối tượng đích giai đoạn 2011 - 2014
(Nguồn: BHXH Việt Nam, 5/2015)
Nhiều doanh nghiệp chưa tuân thủ đóng BHYT, số tiền nợ đọng BHXH,
BHYT không ngừng gia tăng. Theo số liệu công bố gần đây của cơ quan BHXH
Việt Nam, có đến 400 doanh nghiệp còn nợ đọng BHXH, BHYT với số tiền nợ
tính đến tháng 11/2012 là 8700 tỉ đồng, trong đó nợ BHYT là 2100 tỉ đồng.
Nguyên nhân của tình trạng này liên quan đến nhiều vấn đề: do quy định mức
lãi suất chậm đóng BHXH thấp hơn mức lãi suất vay ngân hàng nên đại bộ phận
doanh nghiệp cố tình nợ BHXH, chấp nhận chịu phạt để chiếm dụng quỹ BHXH;
chế tài xử lí vi phạm trong lĩnh vực BHXH còn nhiều bất cập như: mức xử phạt
thấp, thủ tục xử phạt phức tạp, không quy định xử lí hình sự khi chiếm dụng tiền
đóng BHXH của người lao động; cơ quan BHXH lại không có chức năng thanh
tra, xử phạt vi phạm BHXH nên khi kiểm tra, phát hiện các đơn vị sử dụng lao
động vi phạm pháp luật về BHXH chỉ nhắc nhở và đề nghị doanh nghiệp chấp
hành, sau đó dừng lại ở việc phản ánh với Ủy ban Nhân dân tỉnh hoặc huyện xử lí.
Độ bao phủ (tỉ lệ tham gia) BHYT tốt ở khu vực có thu nhập cao và khu vực
thu nhập thấp, nhưng mức độ bao phủ kém ở khu vực người lao động phi chính
thức có thu nhập trung bình - (Missing middle problem) và nhóm lao động trong
176
các doanh nghiệp. Các nhóm đối tượng có mức độ bao phủ gần như toàn bộ 100%
đó là nhóm hành chính sự nghiệp, nhóm hưu trí trợ cấp BHXH, nhóm nghèo, dân
tộc thiểu số. Nhóm học sinh, sinh viên cũng có tỉ lệ tham gia rất cao lên tới 94%
năm 2014. Cả hai nhóm này đều được NSNN hỗ trợ một phần phí BHYT. Tỉ lệ
tham gia BHYT ở nhóm tự nguyện và nhóm doanh nghiệp đang ở mức thấp nhất
(Hình 8).
Mức phí BHYT hiện là 4,5% đối với người làm công ăn lương, tuy nhiên
việc áp dụng mức đóng theo luật định là 6% khó thực hiện trong ngắn hạn, do quỹ
BHYT đang trong giai đoạn cân đối được thu chi (kết dư liên tục trong ba năm với
số lũy kế năm 2012 ước tính là 7722 tỉ đồng) và do tình hình kinh tế vĩ mô và hoạt
động sản xuất kinh doanh hiện nay đang có những khó khăn.
Vấn đề lựa chọn ngược đang thể hiện rõ ở khu vực tham gia BHYT tự
nguyện. Nhóm tự nguyện chỉ đóng góp 9% kinh phí quỹ BHYT trong khi chiếm
11,4% tổng số người có BHYT, có tần suất và chi phí khám chữa bệnh cao gấp
nhiều lần các nhóm khác.
BHYT thương mại phát triển nhanh nhưng thiếu sự quản lí của Nhà nước.
Hoạt động của BHYT thương mại được điều chỉnh bởi Luật Kinh doanh bảo hiểm.
Các chương trình BHYT thương mại hay Bảo hiểm phi nhân thọ đã bao phủ hàng
chục triệu người, chủ yếu nhằm vào các đối tượng khoẻ mạnh hoặc có thu nhập
cao. Tuy nhiên, hiện không có số liệu theo dõi, đánh giá về hoạt động của BHYT
thương mại và sự đóng góp của BHYT thương mại vào chi tiêu y tế ở Việt Nam.
(7)- Nguồn chi tiền túi hộ gia đình:
Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong việc tăng các nguồn tài chính công thông
qua tăng cấp NSNN cho y tế, mở rộng BHYT song tỉ lệ chi tiền túi từ hộ gia đình
của Việt Nam vẫn cao với tỉ trọng 48,8% năm 2012 và có xu hướng tăng nhẹ trong
vài năm gần đây. Phân tích số liệu lịch sử cho thấy trong giai đoạn 2008 - 2012
chứng kiến sự biến động khá rõ rệt của chỉ số này (Hình 9).
177
Theo Tổ chức Y tế thế giới khó có thể đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân về
dịch vụ y tế nếu chi y tế từ tiền túi chiếm hơn 30% tổng chi y tế. Rõ ràng, Việt
Nam còn một khoảng cách rất lớn để đạt tới mục tiêu này.
52.4
50.5
48.8
45.6
44.8
2008 2009 2010 2011 2012
Hình 9: Tỉ lệ chi tiền túi trong tổng chi y tế giai đoạn 2008 - 2012
Tài khoản Y tế quốc gia năm 2011 cho thấy toàn bộ chi tiền túi của các hộ
gia đình là cho khám chữa bệnh trong đó 55,8% là chi trả cho dịch vụ khám chữa
bệnh nội trú, 43,7% chi cho tự mua thuốc, chỉ có 0,5% chi cho khám bệnh ngoại
trú. Trong tổng chi tiền túi của hộ gia đình cho khám chữa bệnh thì 62,5% chi trả
cho cơ sở KCB công lập, 37,5% chi cho các cơ sở KCB tư nhân.
Tỉ lệ chi trả tiền túi ở mức 48,8% là một thách thức lớn cho Việt Nam thực
hiện mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân. Các chỉ số về bảo vệ tài chính
như tỉ lệ hộ gia đình mức chi phí y tế thảm họa, tỉ lệ nghèo hóa do chi phí y tế
chưa được cải thiện rõ rệt. Chưa có bằng chứng thuyết phục về tác động bảo vệ tài
chính của BHYT. Bệnh nhân BHYT vẫn phải tự chi trả khi đi KCB do nhiều
nguyên nhân trong đó có cả tình trạng bệnh nhân có BHYT nhưng không dùng
thẻ, bệnh nhân vượt tuyến, trái tuyến. Một trong những mặt trái và nguy cơ của
việc thực hiện chính sách tự chủ các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công chính là
làm gia tăng chi phí tiền túi của bệnh nhân, kể cả bệnh nhân BHYT.
(8)- Nguồn viện trợ, vốn vay:
Trở thành nước có thu nhập trung bình thấp, các nguồn viện trợ cho Việt
Nam có xu hướng bị cắt giảm. Tỉ lệ nguồn chi cho y tế từ viện trợ và vốn vay
178
giảm khá rõ trong những năm gần đây. Năm 2012 tỉ lệ này ước tính là 1,6% giảm
so với các năm trước (2,9% năm 2010 và 2,3% năm 2011).
Kinh phí cho y tế từ bên ngoài do Bộ Y tế quản lí gồm 2 nguồn là hỗ trợ phát
triển chính thức (ODA) và viện trợ từ các tổ chức phi chính phủ (NGO). Đối với
nguồn viện trợ ODA, trong giai đoạn 1993 - 2013, Bộ Y tế đã quản lí 162 chương
trình, dự án ODA. Trong đó có 130 dự án viện trợ không hoàn lại, 24 dự án vốn
vay và 08 dự án hỗn hợp (cả vốn vay và không hoàn lại). Tổng kinh phí của các
chương trình, dự án là: 2,7 tỉ USD, trong đó nguồn ODA là: 2,5 tỉ USD, chiếm
90,8% tổng kinh phí chương trình, dự án và vốn đối ứng là 252 triệu USD, chiếm
9,2% tổng kinh phí chương trình, dự án. Trong tổng vốn ODA của các chương
trình, dự án, thì vốn ODA viện trợ không hoàn lại là: 1,2 tỉ USD chiếm 48,3%,
vốn ODA vay nợ là 1,28 tỉ USD) chiếm 51,7%. Các lĩnh vực chủ yếu được hỗ trợ
từ các dự án ODA bao gồm: nâng cấp cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết bị y tê,
hỗ trợ y tế dự phòng, hỗ trợ y tế cơ sở, hỗ trợ triển khai các CTMTYTQG, hỗ trợ
phát triển y tế, phát triển chính sách nâng cao năng lực quản lí.
Nguồn hỗ trợ tài chính quốc tế cho y tế Việt Nam được dự báo sẽ giảm dần và
ít ưu đãi hơn do mức độ phát triển kinh tế Việt Nam tăng lên. Từ năm 2010 khi Việt
Nam đạt GDP bình quân đầu người hơn 1000 USD/năm, nguồn vốn vay ODA với
các điều kiện ưu đãi dành cho Việt Nam sẽ giảm, thay vào đó vốn vay ODA với các
điều kiện kém ưu đãi hơn sẽ tăng lên. Đối với ngành y tế, nguồn hỗ trợ quốc tế, dù
chiếm một tỉ lệ không lớn, nhưng vẫn nằm trong chiến lược chung của các nhà tài
trợ cũng như định hướng chính sách của Chính phủ trong phân bổ, quản lí và sử
dụng nguồn vốn này. Dự báo chung là hỗ trợ quốc tế cho y tế sẽ thay đổi về cơ cấu,
hình thức và nội dung. Các nhà tài trợ có thể sẽ tập trung hơn vào các chương trình
mục tiêu quốc gia đi đôi với việc đòi hỏi các phương thức tiếp cận mới, hỗ trợ
chương trình, tiếp cận ngành.
Tuy nợ công của Việt Nam vẫn nằm trong giới hạn an toàn, nhưng khả năng
vay nợ không còn nhiều. Tổng nợ quy đổi của Việt Nam hiện nay là 37% GDP,
nằm trong khoảng an toàn (40% GDP là mức an toàn theo khuyến cáo của IMF),
nhưng khả năng vay nợ của Việt Nam không còn nhiều. Đối với ngành y tế, việc
đột ngột thiếu đi nguồn hỗ trợ quốc tế sẽ tăng gánh nặng tài chính, đặc biệt là đối
với ngân sách các địa phương ở các vùng khó khăn và một số chương trình lớn (ví
dụ Chương trình phòng chống HIV/AIDS). Tương tự, kinh phí đầu tư cơ sở vật
chất cho hệ y tế dự phòng phụ thuộc nhiều vào nguồn vốn viện trợ. Hơn nữa, các
179
hỗ trợ này có vai trò quan trọng trong chuyển giao kĩ thuật tiên tiến và là những
“bà đỡ” cho phát triển các chiến lược phù hợp của ngành.
9)- Nguồn khác:
Ngoài các nguồn tài chính chủ yếu như trên, kinh phí đầu tư cho CSSK còn
được huy động từ khu vực tư nhân dưới hình thức “xã hội hóa”. Việc “khuyến
khích các thành phần kinh tế đầu tư phát triển các dịch vụ chăm sóc và nâng cao
sức khoẻ”, các nguồn lực ngoài NSNN được huy động để đầu tư phát triển các cơ
sở y tế công lập hiện đang được thực hiện dưới hai hình thức chủ yếu:
+ Liên doanh, liên kết để đầu tư nâng cấp trang thiết bị y tế tại các các cơ sở
cung cấp dịch vụ y tế công.
+ Phát triển các dịch vụ theo yêu cầu tại các các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế
công.
Đầu tư cho các cơ sở y tế công lập từ nguồn xã hội hóa đã góp phần đổi mới
trang thiết bị kĩ thuật đáp ứng nhu cầu CSSK nhưng cũng có những tác động
không mong muốn. Báo cáo kiểm tra các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công năm
2014 ghi nhận hầu hết các các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công lớn đều thành lập
Khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu, được đầu tư cơ sở tiện nghi, trang thiết bị
hiện đại từ nguồn xã hội hóa. Hoạt động liên doanh, liên kết tại các cơ sở cung cấp
dịch vụ y tế công công đã góp phần đáp ứng nhu cầu cấp thiết về đổi mới trang bị
kĩ thuật y tế, đặc biệt những trang thiết bị kĩ thuật cao, phục vụ nhu cầu KCB của
nhân dân trong hoàn cảnh kinh phí Nhà nước chưa cung cấp đủ để mua sắm các
trang thiết bị này. Tuy nhiên, các các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công có xu
hướng chỉ quan tâm đến lĩnh vực có thu, tập trung kinh phí để phát triển khu dịch
vụ theo yêu cầu, đầu tư TTB chưa tương xứng với năng lực, trình độ chuyên môn,
nhu cầu KCB; cung ứng dịch vụ quá mức cần thiết đối với thiết bị xã hội hóa,
chưa quan tâm đầy đủ đến công tác kiểm tra, giám sát, thực hiện quy chế dân chủ.
Sự tham gia góp vốn và điều hành của tư nhân với động cơ vì lợi nhuận trong các
dự án liên doanh liên kết đầu tư TTBYT tại các cơ sở y tế công lập, có nguy cơ
làm tăng các chỉ định không cần thiết, dẫn đến tình trạng tỉ lệ chi phí y tế do người
dân tự chi trả sẽ ngày càng tăng cao nếu không có cơ chế kiểm soát việc chỉ định
và sử dụng trang thiết bị kĩ thuật cao.
180
1.4. Thực trạng tự chủ về tài chính của các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế
1.4.1. Tự chủ của các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế
Quá trình tự chủ trong đó có tự chủ về tài chính được thực hiện ở nhiều nước
trên thế giới cùng với xu thế đổi mới quản lí khu vực công diễn ra vào đầu những
năm 80 của thế kỉ trước. Cho đến nay vẫn chưa có một khái niệm rõ ràng về tự chủ
trong các cơ sở y tế công, mỗi nước đang tìm một mô hình tối ưu và phù hợp nhất
với nước mình.
Đối với nhưng cở sở y tế tư nhân, hoạt động tài chính diễn ra theo kiểu tự
chủ. Còn đối với các cơ sở y tế công lập, nếu áp dụng cách quản lí tài chính như
thời kỳ bao cấp thì không tránh khỏi sự trì trệ trong quản lí và sử dụng ngân sách
không có hiệu quả.
Để khắc phục trì trệ của hệ thống công, người ta đã đưa những cải tiến trong
quản lí theo hướng phân cấp quản lí để người quản lí được tự chủ hơn trong tạo và
sử dụng nguồn vốn.
Ban đầu chỉ đề cập đến tự chủ tài chính vì tính cấp thiết của việc tìm nguồn
vốn cho các hoạt động và tự chủ tài chính cũng ở mức quản lí thống nhất nguồn
thu, khuyến khích tăng thu, đảm bảo trang trải kinh phí hoạt động, tăng thu nhập
cho người lao động. Sau đó tự chủ tài chính được nâng cao theo hướng phát huy
tối đa tự chủ: hoàn toàn được chủ động về nguồn thu tài chính, được khuyến khích
chuyển sang loại hình doanh nghiệp, tự chủ trong việc trích lập các quỹ (quỹ phát
triển sự nghiệp, quỹ phúc lợi, quỹ khen thưởng...) được phép sử dụng tài sản để
liên doanh liên kết hoặc góp vốn liên doanh với các tổ chức, cá nhân trong và
ngoài nước đầu tư xây dựng, mua sắm máy móc thiết bị phục vụ hoạt động dịch
vụ.
Tự chủ tài chính còn được đi kèm với tự chủ về biên chế lao động và bộ máy.
Việc phân cấp quản lí và trao quyền tự chủ cho các đơn vị y tế công lập được
nhiều người kỳ vọng là một phép màu để thay đổi bộ mặt trì trệ của y tế công theo
kiểu bao cấp và hành chính hóa, mang lại hiệu quả cao trong hoạt động, tiết kiệm
chi phí, tăng nguồn thu từ các dịch vụ, tăng tính sẵn có của dịch vụ, làm cho người
sử dụng dịch vụ có nhiều khả năng lựa chọn dịch vụ. Nhưng những điều này chỉ
diễn ra một khi năng lực quản lí được nâng cao, tăng cường trách nhiệm giải trình
và nâng cao tính minh bạch tài chính, thường xuyên có cơ chế kiểm tra và thanh
tra thích hợp. Nếu không có những điều kiện này đi cùng thì rất nhiều khả năng tự
181
chủ sẽ làm cho xuất hiện rào cản với người nghèo trong tiếp cận các dịch vụ y tế
và làm tăng nguy cơ mất công bằng trong CSSK.
Theo đó, các đơn vị sự nghiệp của Bộ Y tế được giao tự đảm bảo toàn bộ chi
phí hoạt động thường xuyên được quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tổ chức bộ
máy, tuyển dụng viên chức gồm: thành lập, sáp nhập, giải thể các tổ chức thuộc
đơn vị ngoài các tổ chức trong cơ cấu tổ chức được phê duyệt trong quy chế tổ
chức hoạt động của đơn vụ theo hướng tinh gọn hiệu quả phù hợp chức năng
nhiệm vụ của đơn vị và đúng trình tự, thủ tục theo quy định của pháp luật.
Các đơn vị sự nghiệp được quyết định vị trí việc làm, cơ cấu viên chức theo
chức danh nghề nghiệp và số lượng người làm việc theo phân cấp; được tổ chức
tuyển dụng viên chức của đơn vị theo quy định pháp luật. Với quy định về quyền
tự chủ, người đứng đầu đơn vị sự nghiệp trực thuộc Bộ Y tế được giao tự đảm bảo
toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên có trách nhiệm xây dựng bổ sung sửa đổi
quy chế tổ chức và hoạt động thường xuyên.
Nhìn rộng hơn, tự chủ BV công không nằm ngoài cái đích hướng tới đẩy
mạnh chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh; là động lực để các BV cải tiến, tự hoàn
thiện và thay đổi mình nhằm mang lại chất lượng phục vụ tốt nhất cho người bệnh.
Và chính chỉ số hài lòng của người bệnh sẽ góp phần phản ánh đáng kể chất lượng
phục vụ của các BV. Trong cơ chế cạnh tranh, thì cuộc đua để nhận được sự hài
lòng của bệnh nhân và người nhà họ không chỉ dành cho các cơ sở cung cấp dịch
vụ y tế công.
Trên thực tế, sau hơn 10 năm thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, đến nay,
nhiều BV công đã tự chủ động được phần lớn kinh phí hoạt động, đồng thời có
bước chuyển từ tư duy phục vụ sang tư duy cung ứng dịch vụ, đáp ứng hài lòng
Việc giao tự chủ cho BV không có nghĩa là để các BV “tự bơi” trong cơ chế
thị trường, mà Nhà nước tạo điều kiện về cơ chế chính sách để các BV phát triển
phù hợp với cơ chế thị trường. Những BV công thuộc khu vực khó khăn, BV công
thuộc lĩnh vực chuyên khoa đặc thù như tâm thần, phong, HIV/AIDS thì Nhà nước
vẫn “bao cấp” để đảm bảo chính sách an sinh xã hội.
Theo quy định mới của Bộ Y tế, việc tự chủ tài chính trong các BV công lập
tới đây sẽ là tự chủ hoàn toàn, từ tài chính, nhân sự.
182
1.4.2. Kết quả tự chủ trong Ngành Y tế
Theo Bộ Y tế, tính đến 2018, cả nước có khoảng 160 đơn vị đã tự bảo đảm
chi thường xuyên, chiếm 7,6% tổng số đơn vị sự nghiệp (năm 2013 mới có 28 đơn
vị chiếm 1,3%), là các các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công có quy mô lớn. Đối
với 1.364 đơn vị tự chủ một phần chi thường xuyên thì mức tự chủ cũng rất cao;
nhiều đơn vị đã tự chủ được 80 - 90% chi thường xuyên.
Đối với các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế quản lí, trong năm 2017, 2018 do thực
hiện được giá dịch vụ có tiền lương nên đã chuyển 12 các cơ sở cung cấp dịch vụ
y tế công từ nhóm tự bảo đảm một phần chi thường xuyên sang nhóm đơn vị tự
bảo đảm chi thường xuyên. Đến nay đã có 23 các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công
tự bảo đảm được toàn bộ chi thường xuyên. Giảm cấp ngân sách hàng chục nghìn
tỉ đồng/năm để chuyển sang mua và hỗ trợ mua thẻ BHYT. Các các cơ sở cung
cấp dịch vụ y tế công thuộc Bộ đã giảm được 25.362 người hưởng lương ngân
sách với số tiền khoảng 2.127 tỉ đồng/năm.
Theo Bộ Y tế, việc tự chủ tài chính trong các các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế
công trực thuộc Bộ đã giúp tiết kiệm khoảng 1.500 tỉ đồng/năm từ NSNN.
Khi thực hiện tự chủ, Nhà nước sẽ giảm gánh nặng đầu tư cho các BV và có
thể sử dụng khoản kinh phí tiết kiệm này điều tiết cho những lĩnh vực y tế khác
đang cần để phục vụ an sinh xã hội tốt hơn như: Y tế dự phòng, y tế cơ sở, đào tạo
nhân lực.
Tính đến hết năm 2018, 100% số đơn vị sự nghiệp y tế trong cả nước đã được
phân loại, giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên
chế và tài chính theo các nhóm quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, Nghị
định số 16/2015/NĐ-CP, trong đó 7,6% tự đảm bảo chi thường xuyên (160 đơn vị),
65% tự chủ một phần chi hoạt động thường xuyên (1.364 đơn vị), còn lại do NSNN
đảm bảo toàn bộ chi thường xuyên.
Cơ chế giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính đã từng bước phát
huy tính năng động của một số đơn vị; khuyến khích và tạo điều kiện cho các đơn vị
trong việc huy động các nguồn vốn ngoài ngân sách để đầu tư, mua sắm trang thiết
bị, phát triển các hoạt động sự nghiệp; tạo điều kiện cho người dân được tiếp cận
các dịch vụ kĩ thuật y tế tiên tiến hiện đại đồng thời tăng nguồn thu cho các cơ sở
cung cấp dịch vụ y tế công. Việc thực hiện xã hội hóa, liên doanh, liên kết đầu tư đã
làm thay đổi nhận thức của nhiều đơn vị, không trông chờ, ỷ lại vào NSNN mà chủ
động huy động các nguồn ngoài ngân sách để đầu tư cơ sở, trang thiết bị nhằm phát
183
triển kĩ thuật, nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị, từng bước đáp ứng nhu cầu
khám, chữa bệnh (KCB) ngày càng đa dạng của các tầng lớp nhân dân.
1.4.3. Bất cập trong tự chủ của các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế
Việc tự chủ tài chính trong các BV công vẫn còn nhiều gian nan:
(1)- Thiếu cơ chế tự chủ rõ ràng: Tự chủ về mặt quản trị, nhưng mô hình hiện
tại, hội đồng quản trị lại như một tổ chức mặt trận. Một khi quan điểm không
thông dẫn đến chính sách không rõ, và không có hành lang pháp lí khiến lãnh đạo
các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công chọn cách đi an toàn, tránh rủi ro về sự
nghiệp chính trị.
Khảo sát của bộ Y tế cũng chỉ ra, nhiều đơn vị đã tự bảo đảm được kinh phí
hoạt động từ các nguồn thu, tự bảo đảm tiền lương cho người lao động nhưng do
là “đơn vị sự nghiệp” nên bị hạn chế trong việc phát triển nguồn nhân lực.
Báo cáo xuất bản năm 2011 của bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới viết: “Người
làm việc trong các đơn vị sự nghiệp vừa là “Công chức” đối với lãnh đạo, vừa là
“Viên chức” đối với người không phải là lãnh đạo đơn vị, nên phải thực hiện việc
tuyển dụng, sử dụng, bổ nhiệm, miễn nhiệm, khen thưởng, kỉ luật theo quy định
của “Luật Công chức”, “Luật Viên chức”…
Hiện nay, cơ chế không cho Hội đồng Quản trị thành viên kiêm giám đốc các
cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công. Giám đốc các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công
vừa phải báo cáo cho Sở Y tế, vừa phải giải trình, báo cáo với hội đồng thành viên
giám sát.
Là công chức, nên tương lai giám đốc phụ thuộc vào nhiệm kỳ bổ nhiệm, vì
thế không tránh khỏi cách làm an toàn, hơn là tìm cách đột phá, dễ gặp rủi ro.
Nghiên cứu Kinh tế y tế và Quản trị các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công
TP.HCM: “các các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công nhà nước hiện đang thực hiện
trên 90% tổng lượng dịch vụ y tế trên cả nước, hay nói theo cách của kinh tế thị
trường là khối nhà nước đang chiếm thị phần 90% thị trường dịch vụ chăm sóc sức
khỏe, nên việc xem xét các yếu tố mô hình theo chủ sở hữu cũng là một yếu tố
quan trọng trong đánh giá thị trường dịch vụ y tế hiện nay.
Một số các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công tự chủ tài chính nhưng chưa thể
được coi là hoạt động có lợi nhuận vì nhiều yếu tố tài chính liên quan không tính
được trong bảng cân đối tài chính của các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế.
184
Nếu coi Nhà nước là cổ đông của các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công và
Nhà nước quyết định không thu lợi nhuận thì điều này còn chưa có trong luật.
NSNN không thể tiến hành đầu tư mà không thu lợi nhuận nếu không phải là các
dịch vụ xã hội tối cần thiết. Bộ Y tế cũng không phải là đơn vị có chức năng kinh
doanh vốn để có thể quản lí được hiệu quả tài chính của các các cơ sở cung cấp
dịch vụ y tế công. Bộ Y tế hay UBND các cấp cũng không thể ra quyết định dùng
NSNN đề đầu tư cho các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế trên cơ sở hiệu quả tài chính
của việc đầu tư.
Các nhà lãnh đạo các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế đều cho rằng, khi tự chủ
hoàn toàn về tài chính, người đứng đầu cơ quan có thể phát huy hết khả năng lãnh
đạo của mình. Tuy nhiên, quá trình thực hiện tự chủ, kể cả tự chủ tài chính toàn
phần, vẫn có một số điểm bất hợp lí trong tuyển dụng nhân sự, mua sắm, đầu tư
xây dựng.
(2)- Đang quen sống dựa vào ngân sách, việc chuyển sang tự chủ, đứng vững
trong nền kinh tế thị trường là điều không hề dễ dàng.
(3)- Quá trình thực hiện đã nảy sinh những hạn chế, bất cập từ chính sách so
với thực tế, chưa phân định rõ nhiệm vụ theo chức năng, nhiệm vụ Nhà nước giao
và hoạt động dịch vụ; việc tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế còn chậm.
(4)- Cơ chế tự chủ nửa vời: có những BV chỉ được tự chủ về tài chính, chưa
được tự chủ tìm kiếm nguồn nhân lực chất lượng cao.
(5)- Nghịch lí khác nữa là trong khi cơ chế tự chủ thời gian qua giúp các BV
tuyến trung ương, tuyến trên cải thiện đáng kể thu nhập của nhân viên y tế. Tự chủ
là khó khăn đối với một số BV tuyến quận, huyện...
Khoảng cách, năng lực khám chữa bệnh giữa các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế
tuyến trung ương và tuyến dưới có khuynh hướng tăng lên sau khi thực hiện tự
chủ tài chính. Việc huy động các nguồn lực để đầu tư phát triển y tế công lập
thông qua liên doanh, liên kết để đầu tư trang thiết bị y tế và phát triển dịch vụ
khám chữa bệnh theo yêu cầu, dễ dẫn tới tình trạng tăng chỉ định sử dụng các xét
nghiệm và trang thiết bị kĩ thuật cao ở một số các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công
.
(6)- Người dân lo ngại khi tự chủ tài chính, sẽ xuất hiện các hiện tượng tiêu
cực như BV tìm mọi cách trục lợi BHYT, “tận thu” của bệnh nhân để tăng thu,
tăng lợi nhuận. Hạn chế trong việc giao tự chủ cho các các cơ sở cung cấp dịch vụ
y tế công như gia tăng chỉ định dịch vụ cận lâm sàng, kéo dài thời gian nằm điều
185
trị, có xu hướng tiết kiệm nhân lực, giảm chi phí tối thiếu để tăng chênh lệch thu
chi.
1.5. Thực trạng Tài chính Y tế nước ta và một số giải pháp
1.5.1. Thực trạng Tài chính Y tế nước ta
(1)- Tạo nguồn TCYT chưa thực sự bền vững: nguồn tài chính cho y tế chưa
bền vững, với tỉ trọng OOP chiếm xấp xỉ 50% tổng chi tiêu y tế, trong khi mức độ
tuân thủ tham gia BHYT của khu vực lao động chính quy cũng như lao động phí
chính quy chưa tốt và mức phân bổ NSNN cho y tế khó có thể tăng thêm trong
thời gian tới.
(2)- Phương thức tập hợp, phân bổ quỹ (Pooling) chưa sát với mục tiêu chia
sẻ rủi ro:
- Phân bổ NSNN từ trung ương theo đầu dân, nhưng phân bổ NSNN cho y tế
tại các địa phương mới chủ yếu dựa trên đầu vào (theo giường bệnh, theo biên
chế).
- Phân bổ từ quỹ BHYT: Qũy được quản lí tập trung thống nhất nhưng chưa
có nguyên tắc phân bổ, chia sẻ rủi ro qũy BHYT một cách rõ ràng. Cũng chưa có
nguyên tắc trong phân bổ, sử dụng qũy tập trung cho các dịch vụ có tính chi phí
hiệu quả cao.
- Việc sử dụng qũy BHYT tại mỗi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương chủ
yếu được ấn định thông qua số chi lịch sử và 90% số thu BHYT trên địa bàn tỉnh,
thành phố đó (Quỹ khám chữa bệnh theo Nghị định 105/2014/NĐ-CP).
(3)- Tính hiệu quả trong sử dụng quỹ (Mua dịch vụ y tế) chưa cao:
- Gói quyền lợi (thuốc, dịch vụ và vật tư y tế) chưa được xác định dựa trên bằng
chứng về chi phí hiệu quả). Thách thức trong sử dung thuốc generic, quản lí giá thuốc
thiết yếu cũng như biệt dược, quản lí đấu thầu trong quan hệ giá và chất lượng thuốc.
Thách thức trong việc loại bỏ bớt những dịch vụ/ thuốc biệt dược có chi phí - hiệu quả
thấp.
- Phương thức chi trả chủ yếu dựa trên phí dịch vụ trong bối cảnh toàn bộ hệ
thống cung ứng dịch vụ y tế, công và tư, đều có mục tiêu tối đa hóa nguồn thu từ
phí dịch vụ.
- Chưa sử dụng công cụ giá một cách chiến lược để điều chỉnh số lượng, chất
lượng dịch vụ; ví dụ để khuyến khích cung ứng nhiều hơn các dịch vụ có chi phí
186
hiệu quả cao, giảm bớt các dịch vụ y tế chuyên sâu có tính chi phí hiệu quả thấp;
để khuyến khích nâng cao chất lượng dịch vụ cung ứng ở tuyến y tế cơ sở.
1.5.2. Một số giải pháp về Tài chính Y tế
(1)- Bảo vệ tài chính: giảm chi tiêu tiền túi của người dân trong tổng chi tiêu
y tế. Giảm tỉ lệ hộ gia đình có chi phí y tế thảm họa và bị nghèo hóa do chi phí y tế
vẫn ở mức cao;
(2)- Công bằng: trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế, đặc biệt Nhà nước
quan tâm nhiều hơn nhóm có thu nhập thấp, người sống ở khu vực kinh tế, xã hội
kém phát triển
(3)- Phát triển bền vững:
- Mở rộng diện bao phủ dân số một cách bền vững, tiến tới bao phủ BHYT toàn
dân.
- Đảm bảo tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế chất lượng, công bằng, hiệu quả,
đặc biệt là các dịch vụ CSSK ban đầu.
- Tăng cường bảo vệ tài chính cho người dân.
(4)- Đảm bảo thực thi 3 chức năng của hệ thống TCYT:
- Huy động nguồn tài chính (Revenue collection)
- Quản lí, phân bổ quỹ nhằm mục tiêu chia sẻ rủi ro (Pooling)
- Mua dịch vụ y tế (purchasing)
(5)- Huy động nguồn tài chính từ BHYT và từ NSNN:
- Các giải pháp huy động nguồn tài chính cho chăm sóc sức khỏe cần đảm bảo
tính bền vững và công bằng tài chính (đóng góp của mỗi cá nhân căn cứ vào khả
năng tài chính của mình, người có thu nhập cao đóng nhiều, người có thu nhập thấp
đóng ít; người không có thu nhập được sự hỗ trợ đóng góp từ NSNN). Huy động tài
chính đề cập ở đây không bao gồm góp vốn của tư nhân nhằm mục đích kinh doanh
vì lợi nhuận.
- Đảm bảo nguồn thu BHYT ở khu vực lao động chính quy: Xây dựng và
thực hiện các thiết chế giám sát có hiệu quả, xử lí vi phạm thích đáng để đảm bảo
sự tuân thủ tham gia BHYT ở khu vực lao động chính quy.
- Đổi mới phương thức bao phủ BHYT theo hộ gia đình: thực hiện bao phủ
BHYT theo hộ gia đình ở khu vực lao động chính thức cũng như khu vực phi
187
chính thức, trong đó hộ gia đình khu vực lao động chính thức phải bao gồm cả
thân nhân phụ thuộc.
- Sử dụng nguồn NSNN một cách hợp lí hơn để hỗ trợ cho các nhóm dân cư
yếu thế và nhóm dân cư khó có khả năng đóng phí, trong đó có người nghèo,
người cận nghèo, người cao tuổi chưa có chế độ hưu trí.
(6)- Quản lí, phân bổ nguồn tài chính từ NSNN: ưu tiên phân bổ NSNN để
chi đầu tư cho y tế cơ sở; Các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công ở vùng khó khăn;
Các trung tâm y tế dự phòng, các cơ sở Kiểm nghiệm vùng; Các viện nghiên cứu y
học. Ưu tiên phân bổ NSNN cho chi thường xuyên đối với: Y tế dự phòng; Các
chương trình mục tiêu; Các các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế phong, tâm thần, các
các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế ở vùng kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
Từng bước cải cách phương pháp phân bổ NSNN theo đầu vào (đổi mới phân
bổ NSNN theo giường bệnh đối với các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế, theo biên chế
đối với khu vực dự phòng) sang phân bổ, chi trả theo hoạt động, theo kết quả.
Đổi mới việc tiếp nhận nguồn ODA, NGO theo chương trình, dự án sang hỗ
trợ ngân sách để chủ động điều hành các hoạt động cần thiết. ODA ưu tiên đầu tư
cơ sở hạ tầng, trang thiết bị.
(7)- Quản lí, phân bổ nguồn tài chính từ BHYT:
- Khắc phục tình trạng “bao cấp ngược”, hạn chế chia sẻ rủi ro của quỹ
BHYT khi phân bổ quỹ KCB cho địa phương theo số thu BHYT của từng địa
phương.
- Từng bước loại bỏ phương pháp tính quỹ, tính trần BHYT theo chi phí lịch
sử.
- Mở rộng phạm vi chi trả của quỹ BHYT cho: Các dịch vụ ngoại trú tại y tế
tuyến xã, phường; Các dịch vụ CSSK ban đầu (chăm sóc sức khỏe tại cộng đồng,
chăm sóc sức khỏe tại nhà); Các dịch vụ y tế dự phòng cho cá nhân (dịch vụ tư
vấn đối với người bệnh điều trị các bệnh không lây nhiễm và các bệnh mạn tính).
(8)- Mua dịch vụ y tế; thực hiện “mua dịch vụ y tế một cách chiến lược”,
nhằm tăng cường hiệu quả và công bằng trong sử dụng nguồn tài chính, theo
nguyên tắc:
- Lựa chọn các dịch vụ y tế đáp ứng nhu cầu CSSK của người dân, dựa trên
bằng chứng về chi phí - hiệu quả;
188
- Quản lí giá dịch vụ y tế theo nguyên tắc tính đủ, khuyến khích dịch vụ có
tính chi phí hiệu quả cao;
- Có phương thức chi trả phù hợp;
- Thực hiện hợp đồng mua dịch vụ minh bạch, có theo dõi, giám sát;
- Xây dựng gói dịch vụ y tế dựa trên bằng chứng về chi phí – hiệu quả, ưu
tiên đưa vào gói dịch vụ y tế;
- Các dịch vụ, thuốc có tính chi phí - hiệu quả cao;
- Các dịch vụ CSSK BĐ, dự phòng và kiểm soát bệnh KLN, bệnh mạn tính ở
người cao tuổi cung ứng ở YTCS.
- Quản lí giá: Thực hiện lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế. Quản lí
hiệu quả giá thuốc và vật tư y tế. Thực hiện từng bước việc đầu thầu tập trung,
đàm phán giá. Định giá cao hơn để khuyến khích cung ứng có tín dịch vụ chi phí
hiệu quả cao.
- Sửa đổi phương thức chi trả: Xây dựng và áp dụng các phương thức chi trả
thích hợp với hệ thống cung ứng dịch vụ và loại hình dịch vụ (định suất, DRGs,
phí dịch vụ), trong đó có phương thức chi trả theo kết quả (RBP, P4P).
- Xây dựng phương thức chi trả phù hợp và khuyến khích YTCS, khuyến
khích YTCS, CSSK BĐ: Khuyến khích cung ứng DV ở YTCS, DV phòng chống
BKLN, quản lí sức khỏe NCT bằng cách áp dụng nguyên tắc một giá cho các
tuyến chuyên môn kĩ thuật.
- Chi trả khuyến khích chất lượng: áp giá cao hơn cho các cơ sở y tế được
chứng nhận đạt chuẩn chất lượng. Áp dụng hướng dẫn điều trị chuẩn cho các dịch
vụ trong gói dịch vụ.
- Đảm bảo và tăng cường sự minh bạch, kịp thời thông tin giữa cơ quan
BHXH và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong thực hiện các hợp đồng KCB BHYT.
- Có cơ chế, chính sách chi trả phù hợp để huy động y tế tư nhân vào cung
ứng dịch vụ CSSK BĐ trong mạng lưới y tế cơ sở.
- Khuyến khích mô hình tự vay vốn đầu tư, hợp tác đầu tư, kết hợp công tư
trong y tế, tuy nhiên cần xây dựng và thực hiện các giải pháp đồng bộ, có hiệu quả
(như quản lí giá, phương thức chi trả, quản lí chất lượng v.v.) để hạn chế tác động
không mong muốn của việc cung ứng dịch vụ vì lợi nhuận.
1.6. Nâng cao hiệu quả quản lí tài chính của các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế
189
1.6.1. Mục tiêu của nâng cao hiệu quả quản lí tài chính của các cơ sở cung cấp
dịch vụ y tế
(1)- Khắc phục mặt trái của tự chủ của các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế:
Tự chủ là xu thế tất yếu đối với các đơn vị cung cấp dịch vụ công nói chung
và các đơn vị cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh nói riêng. Việc giao quyền tự chủ
vừa giảm chi từ NSNN vừa giúp các các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công chủ
động thực hiện biện pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, đáp ứng nhu cầu
ngày càng cao của người dân.
Tuy nhiên, việc các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công thực hiện tự chủ cũng
sẽ có những mặt trái, cho nên cần có biện pháp khắc phục. Tự chủ, các cơ sở cung
cấp dịch vụ y tế công được tự quyết định về nhân lực, phần lớn các đơn vị sẽ “tiết
kiệm” nguồn nhân lực, duy trì số lượng nhân lực ở mức vừa phải để giảm bớt chi
phí. Thực tế hiện nay có các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế bình quân khoảng 1,3 cán
bộ y tế/giường bệnh, nhưng cũng có đơn vị, tỉ lệ này chỉ khoảng 0,8 cán bộ/giường
bệnh.
Do vậy, bên cạnh việc ban hành các quy trình chuẩn về chuyên môn, trang
thiết bị, Ngành Y tế cũng cần có những quy chuẩn về tỉ lệ nhân lực và giường
bệnh. Nguồn nhân lực bảo đảm về số lượng và chất lượng không chỉ duy trì chất
lượng khám chữa bệnh mà còn là biện pháp bảo đảm an toàn cho người bệnh và
nhân viên y tế, nhất là bảo đảm quyền lợi theo Luật Lao động cho thầy thuốc.
Thực hiện tự chủ về tài chính tạo ra áp lực các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế
công phải tăng nguồn thu để chi trả các chi phí thường xuyên duy trì hoạt động
của đơn vị và tích lũy cho đầu tư phát triển. Thời gian qua, để tăng nguồn thu, tại
một số các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế đã xảy ra tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế,
trục lợi quỹ BHYT. Do đó, tự chủ tài chính không chỉ là lo tăng nguồn thu mà còn
phải khắc phục tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế. Cần bảo đảm hài hòa quyền lợi
các bên, các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công tăng nguồn thu nhưng phải tương
xứng với chất lượng khám, chữa bệnh và các dịch vụ. Các cơ sở cung cấp dịch vụ
y tế công cần hợp tác với bảo hiểm xã hội để bảo đảm nguồn thu mà vẫn bảo tồn
quỹ BHYT. Với vai trò là trung tâm, người bệnh cần được bảo đảm hưởng chất
lượng dịch vụ y tế cũng như tinh thần phục vụ ngày càng cao và được bảo đảm an
toàn ở mức cao nhất.
Trong các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công, hiện có rất nhiều nguy cơ có thể
gây mất an toàn cho người bệnh và cả nhân viên y tế như: phẫu thuật nhầm; kê,
190
phát thuốc nhầm; chất lượng trang thiết bị, chất lượng thuốc… An toàn người
bệnh không chỉ trong việc mổ xẻ hay trong quá trình sử dụng dịch vụ y tế mà ngay
cả việc sử dụng các phương tiện, thiết bị, dịch vụ trong các cơ sở cung cấp dịch vụ
y tế công như thang máy, xe đẩy, nhà vệ sinh... Ðã có những người bệnh bị ngã,
đột quỵ trong nhà vệ sinh. Do đó, khi tự chủ tài chính, không còn NSNN cấp thì
các cơ sở y tế vẫn phải đặt tiêu chí an toàn người bệnh lên hàng đầu, từ lúc họ vào
viện đến lúc ra viện.
(2)- Nâng cao hiệu quả quản lí tài chính của các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế
phải gắn liền với cải cách thu nhập cho nhân viên y tế:
Xét dưới góc độ y tế phục vụ con người thì con người là mục tiêu phục vụ
của Ngành Y tế, nhưng xét dưới góc độ xây dựng và phát triển y tế thì cán bộ và
nhân viên y tế (hay gọi chung là nhân viên y tế) không những là mục tiêu phục vụ
của của các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế mà còn là chủ thể xây dựng và phát triển y
tế.
Có các hình thức như sau để cải thiện thu nhập của nhân lực y tế:
+ Tăng thu nhập lương: có bậc lương khởi điểm và tăng lương định kỳ một
cách ưu đãi, có chính sách phụ cấp đặc thù nghề nghiệp cho nhân lực y tế (phụ cấp
nghề nghiệp, phụ cấp độc hại, phụ cấp trực, phụ cấp phẫu thuật…).
+ Tạo thuận lợi cho thu nhập ngoài lương bằng hành nghề y tế: cho thầy thuốc
được làm tư ngoài giờ hành chính hoặc làm thêm tại các cơ sở y tế tư nhân, mở thêm
các khu dịch vụ theo yêu cầu tại các cơ sở y tế công lập hay thành lập các khu bán
công, huy động vốn của cán bộ nhân viên để mua sắm trang thiết bị và chia nhau lãi
xuất….
1.6.2. Nâng cao hiệu quả quản lí tài chính của các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế
1.6.2.1. Quản lí thu, chi
Các giải pháp cơ bản của nâng cao hiệu quả quản lí tài chính của các cơ sở
cung cấp dịch vụ y tế công:
- Giải pháp “Quản lí nguồn thu”: tận thu và nuôi dưỡng nguồn thu.
- Giải pháp “Quản lí nguồn chi”: tiết kiệm chi, tăng cường chi cho phát triển
dịch vụ, nâng cao chất lượng và phát triển nhân lực
Công cụ quản lí tài chính của các vi mô bao gồm: lập kế hoạch tài chính, tổ
chức thực hiện và giám sát sử dụng hiệu quả các nguồn tài chính của đơn vị.
191
1.6.2.2. Công cụ quản lí tài chính các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công
(1)- Lập kế hoạch tài chính:
Kế hoạch tài chính (còn gọi là dự toán, bản dự trù tài chính/ kinh phí) là một
bản kế hoạch về tài chính, là phác thảo những nguồn lực cần thiết của một hoạt
động y tế, hoặc của một cơ sở y tế. Tài chính thể hiện kế hoạch thu, kế hoạch chi
của một đơn vị, một chương trình hay một hoạt động. Tài chính thường được lập
dựa trên kế hoạch một hoạt động hoặc kế hoạch của toàn đơn vị. Thông qua tài
chính người ta có thể dự kiến về chi tiêu; Dự kiến về các nguồn thu trong một
khoảng thời gian nhất định, thường là một năm.
Lập kế hoạch tài chính là một hoạt động quan trọng của người cán bộ quản lí
trong công tác quản lí nói chung và trong công tác quản lí tài chính nói riêng. Lập
tài chính tốt sẽ giúp cho người quản lí sử dụng tốt các tài nguyên, sử dụng tốt đồng
tiền, khai thác triệt để các nguồn thu, phát hiện sớm những khó khăn và thuận lợi
về tài chính để có kế hoạch chi tiêu và thực hiện đúng và tránh được những sai
phạm về chế độ, qui định của Nhà nước về tài chính.
Bản dự toán, bản kế hoạch tài chính có tầm quan trọng trong quản lí tài chính
của các đơn vị: công cụ đối ngoại và kiểm toán. Cung cấp thông tin cho người
quản lí về: Sự phân bổ nguồn lực; Tính hiệu quả; Tính công bằng; Tính thực thi và
điều chỉnh kế hoạch.
Để lập kế hoạch tài chính có hiệu quả cần tuân thủ qui trình lập kế hoạch tài
chính theo qui trình sau:
(a)- Xem xét lại mục tiêu kế hoạch y tế.
(b)- Xem xét lại các giải pháp của kế hoạch.
(c)- Rà soát lại tất cả các hoạt động có trong kế hoạch hoạt động.
(d)- Nghiên cứu các văn bản hướng dẫn về chi tiêu của Nhà nước…
(e)- Lập dự toán ban đầu.
(g)- Thảo luận dự toán ban đầu với các cá nhân, các cấp có thẩm quyền.
Thường các cán bộ quản lí y tế không có nghiệp vụ về tài chính, kế toán,
chính vì vậy để nâng cao hiệu quả của bản kế hoạch tài chính các cán bộ quản lí
cần phải tuân thủ một số nội dung sau:
- Nêu thật rõ mục tiêu để mọi người cùng hiểu.
192
- Mỗi mục tiêu phải xác định rõ giải pháp.
- Mỗi giải pháp có bao nhiêu hoạt động.
- Mỗi hoạt động cần có bao nhiêu tiền, vào thời gian nào, chi cho việc gì,
định mức, đơn giá, thủ tục…
(2)- Nội dung của công tác quản lí tài chính tại các cơ sở cung cấp dịch vụ y
tế công:
(a)- Lập dự toán ngân sách - xây dựng kế hoạch tài chính cho hoạt động y tế
của các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công:
(b)- Căn cứ cơ bản để xây dựng kế hoạch tài chính là:
+ Kế hoạch hoạt động của đơn vị.
+ Nguồn ngân sách có được của đơn vị.
+ Hướng dẫn của các cơ quan quản lí.
(c)- Nội dung cơ bản của kế hoạch tài chính là:
+ Nguồn thu.
+ Nguồn chi.
(3)- Tổ chức thực hiện kế hoạch tài chính của các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế
công:
- Tổ chức hệ thống sổ sách.
- Chế độ chứng từ kế toán.
- Vai trò người thủ trưởng.
- Vai trò kế toán trưởng.
- Kiểm kê tài sản.
- Báo cáo quyết toán.
- Kiểm toán nội bộ.
1.6.2.3. Giám sát thực hiện kế hoạch tài chính
Lập kế hoạch tài chính là một công việc quan trọng nhưng cũng chỉ là bước
đầu tiên trong chu kì tài chính. Việc theo dõi và giám sát kế hoạch tài chính cũng
không kém phần quan trọng. Theo dõi và kiểm soát kế hoạch tài chính càng tốt,
càng sớm phát hiện và hạn chế được các vấn đề do tài chính gây ra.
193
Mục tiêu của giám sát tài chính tại các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công:
- Theo dõi thu nhập và chi tiêu theo kế hoạch tài chính.
- Dự báo thu nhập và chi tiêu trong tương lai.
- Phát hiện các vấn đề về tài chính và kế hoạch để điều chỉnh kịp thời nếu cần
thiết.
- Nâng cao hiệu quả sử dụng tài chính.
- Kiểm soát chi tiêu theo định mức của từng hạng mục.
- Tìm nguồn kinh phí bổ sung và điều chuyển khi cần.
Công cụ phục vụ giám sát tài chính tại các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế công:
Kế toán là một công cụ đắc lực cho việc giám sát. Kế toán là công việc lưu
trữ các sự kiện tài chính xảy ra trong một tổ chức, một đơn vị, hoặc một chương
trình. Công cụ của công tác kế toán là hệ thống sổ sách kế toán, gồm có:
- Sổ theo dõi tiền mặt;
- Sổ kiểm kê kho, tài sản;
- Bảng, sổ theo dõi chi tiêu theo tài chính và chi tiêu thực tế;
- Bảng theo dõi thu nhập;
- Bảng cân đối tài chính, bảng cân đối tài sản...
Mục đích của sổ sách kế toán là cung cấp bằng chứng cho cơ quan kiểm tra,
kiểm toán thấy các công việc giao dịch của cơ sở để chứng tỏ tiền đã được chi
đúng mục đích, cung cấp thông tin phục vụ quản lí về:
- Theo dõi thực hiện và chi tiêu cho kế hoạch.
- Tính duy trì, tính bền vững của kế hoạch.
- Khả năng sẵn có của luồng vốn, luồng tiền.
- Bảng theo dõi chi tiêu theo tài chính và chi tiêu thực tế.
2. Bảo hiểm y tế
2.1. Khái niệm Bảo hiểm Y tế
Có nhiều khái niệm về BHYT, trong phạm vi chuyên đề này chúng tôi xin
đưa ra một số khái niệm sau:
194
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): “Bảo hiểm Y tế xã hội là một hoạt động
dựa vào sự đóng góp của cá nhân, hộ gia đình, doanh nghiệp và Chính phủ; lấy số
đông bù số ít nhằm giúp các thành viên khi họ gặp rủi ro về sức khỏe, Bảo hiểm Y
tế giúp người bệnh chia sẻ gánh nặng về tài chính và đề cao tính cộng đồng xã
hội”.
Tại Việt Nam, Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 định nghĩa: “Bảo hiểm
Y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không
vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách
nhiệm tham gia theo quy định của Luật này”.
Ngày 13/6/2014, Quốc hội ban hành Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung
một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế định nghĩa: “Bảo hiểm Y tế là hình thức bảo
hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của luật này để
chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.
BHYT có tác dụng góp phần khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng
nhu cầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện
công bằng trong khám chữa bệnh cho nhân dân.
Như vậy, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe (CSSK), không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực
hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT.
Người tham gia BHYT sẽ đóng một mức phí từ trước khi đau ốm trong một thời
hạn nhất định, nếu trong khoảng thời gian đó mà người tham gia BHYT có vấn đề
sức khoẻ và cần sử dụng dịch vụ CSSK thì sẽ được cơ quan BHYT thanh toán
toàn bộ hoặc một phần chi phí CSSK. Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một
khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng
vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lí, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có
một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi
người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó mà không phải
trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan Bảo hiểm Xã hội (BHXH) sẽ thanh
toán khoản chi phí này theo qui định của Luật BHYT.
Bản chất BHYT là nhu cầu khách quan, đa dạng và phức tạp của xã hội.
BHYT là một chính sách xã hội nằm trong hệ thống các chính sách “An sinh xã
hội” của mỗi quốc gia. Tính san sẻ tài chính, chia sẻ rủi ro luôn là nội dung quan
trọng nói lên bản chất của BHYT. Các mối quan hệ trong BHYT có thể gồm nhiều
bên, tùy theo loại hình BHYT.
195
Bảo hiểm Y tế toàn dân: là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT
đều tham gia BHYT. “Toàn dân” được định nghĩa là đảm bảo tất cả mọi người khi
cần đều có thể sử dụng dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị và phục hồi
chức năng và chăm sóc giảm nhẹ có đủ chất lượng và hiệu quả, đồng thời đảm bảo
việc sử dụng các dịch vụ này không làm cho người sử dụng gặp khó khăn về tài
chính.
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các
nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB)
cho người tham gia BHYT, chi phí quản lí bộ máy của tổ chức BHYT và những
khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.
Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu: Là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu
tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT.
Các yếu tố cấu thành cơ bản của BHYT là: Quỹ BHYT, người sử dụng lao
động, giám định bảo hiểm, hộ gia đình/cá nhân tham gia bảo hiểm, gói dịch vụ cơ
bản do quỹ BHYT chi trả, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh BHYT ban đầu.
Theo quy định của Luật BHYT, quỹ BHYT được quản lí tập trung, thống nhất,
công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lí trong hệ thống tổ chức BHYT. Luật
BHYT quy định Chính phủ thống nhất quản lí nhà nước về BHYT, Bộ Y tế thực hiện
quản lí nhà nước về BHYT. Các bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ,
quyền hạn của mình thực hiện quản lí nhà nước về BHYT. Uỷ ban nhân dân các cấp
thực hiện quản lí nhà nước về BHYT trong phạm vi địa phương theo phân cấp của
Chính phủ.
Khái niệm về Quỹ Bảo hiểm Y tế:
Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 định nghĩa: “Quỹ
Bảo hiểm Y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng Bảo hiểm Y tế và
các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa
bệnh cho người tham gia Bảo hiểm Y tế, chi phí quản lí bộ máy của tổ chức Bảo
hiểm Y tế và những chi phí hợp pháp khác liên quan đến Bảo hiểm Y tế”. Luật
cũng khẳng định Chính phủ thống nhất quản lí nhà nước về BHYT.
Quỹ BHYT là một quỹ tài chính độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào số
lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp của mỗi thành viên đó. Quỹ
BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng của người tham gia BHYT, gọi là
phí bảo hiểm. Ngoài ra, quỹ còn được bổ sung bằng một số nguồn khác: hỗ trợ của
196
ngân sách nhà nước, các khoản đóng góp tài trợ, viện trợ của các tổ chức cá nhân
từ thiện trong và ngoài nước; lãi do đầu tư tăng trưởng phần quỹ còn tạm thời
nhàn rỗi theo quy định, các nguồn thu hợp pháp khác.
Sử dụng quỹ BHYT: Tùy theo mô hình tổ chức thực hiện BHYT ở mỗi quốc
gia, thông thường quỹ BHYT dành một tỉ lệ nhất định để chi cho bộ máy hoạt
động tổ chức điều hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ BHYT dùng để chi trả chi phí
KCB cho người tham gia BHYT. Ở Việt Nam quỹ BHYT được phân bổ và sử
dụng như sau:
- Dành 90% số tiền đóng Bảo hiểm Y tế cho khám bệnh, chữa bệnh;
- Dành 10% số tiền đóng Bảo hiểm Y tế cho quỹ dự phòng, chi cho quản lí
BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng Bảo hiểm Y tế cho quỹ dự phòng.
2.2. Nguyên lí căn bản và các loại hình Bảo hiểm Y tế
2.2.1. Nguyên lí căn bản Bảo hiểm Y tế
BHYT được thực hiện theo những nguyên lí cơ bản nhằm bảo đảm sự công
bằng và hiệu quả, giúp phân biệt BHYT xã hội với các loại hình BHYT kinh
doanh (BHYT thương mại).
(1)- Tính phi lợi nhuận:
BHYT xã hội được tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận là một
trong những nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại hình BHYT thương mại
khác. Theo đó mọi nguồn thu của quỹ BHYT, kể cả số tiền lãi thu được từ hoạt
động đầu tư tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí khám
chữa bệnh cho cộng đồng.
(2)- Đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT, đảm bảo sự
hỗ trợ chéo giữa các nhóm tham gia BHYT:
Nhóm có nguy cơ bệnh tật thấp (nhóm hành chính, doanh ngiệp…) hỗ trợ
nhóm có nguy cơ mắc bệnh cao hoặc không còn ở độ tuổi lao động (nhóm hộ
nghèo, cận nghèo, hưu trí…); nhóm đang ở độ tuổi lao động hỗ trợ nhóm chưa ở
độ tuổi lao động (nhóm trẻ em, nhóm học sinh, sinh viên…). Như vậy phân phối
trong BHYT là không đều, không bằng nhau, nghĩa là không phải ai tham gia cũng
được phân phối và phân phối với số tiền như nhau, nguyên tắc này được quán triệt
trong quá trình phân phối bồi thường.
(3)- Đóng góp theo thu nhập, mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật:
197
Theo nguyên tắc này, mức đóng BHYT của mỗi cá nhân được xác định theo
tỉ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp, tiền lương hưu hoặc mức
lương cơ sở của khu vực hành chính. Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật,
nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
(4)- Chi trả trước:
Người tham gia BHYT có trách nhiệm đóng góp phí BHYT trước vào quỹ
BHYT khi chưa ốm đau, để được hưởng quyền lợi khi đau ốm.
2.2.2. Các loại hình Bảo hiểm Y tế
Hiện nay ở Việt Nam có 2 loại hình BHYT:
- BHYT xã hội, là loại hình bảo hiểm bắt buộc toàn dân, mang tính cộng
đồng chia sẻ, nhằm bảo đảm cho mọi công dân đều được chăm sóc sức khỏe,
không vì mục đích lợi nhuận và được Nhà nước tổ chức thực hiện theo Luật Bảo
hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014.
- BHYT thương mại/tư nhân: mang tính kinh doanh, hoạt động có lợi nhuận
theo Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000 và Luật sửa
đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm số 61/2010/QH12 ngày
24/11/2010.
BHYT thương mại/tư nhân: Là chương trình kinh doanh BHYT vì lợi nhuận;
mức phí BHYT được xác định theo xác suất rủi ro mắc bệnh của người hoặc nhóm
người tham gia BHYT (dựa vào tuổi, giới tính, nghề nghiệp, tiền sử bệnh...). Khác
với BHYT xã hội, quyền lợi của người tham gia BHYT thương mại tùy thuộc vào
mức phí BHYT đã đóng. Nhà nước thường không tổ chức kinh doanh loại hình
BHYT thương mại mà để cho tư nhân kinh doanh, nên còn gọi là BHYT tư nhân.
BHYT thương mại là hình thức BHYT tự nguyện, nên ở một số nước, BHYT
thương mại còn được gọi là BHYT tự nguyện.
Sự giống và khác nhau của 2 loại hình bảo hiểm:
(1)- Giống nhau:
- Một nguyên tắc chung mà ai tham gia 2 loại bảo hiểm này đều phải thực
hiện đó là: phải đóng phí bảo hiểm thì mới được hưởng quyền lợi, không đóng phí
thì không được hưởng quyền lợi.
198
- Hai loại hình bảo hiểm này đều hướng tới bảo vệ sức khỏe cho người tham
gia bảo hiểm. Họ sẽ nhận được các khoản tiền trợ cấp khi họ ốm đau, bệnh tật, gặp
tai nạn…, cụ thể là người tham bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm chi trả một
phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men điều
trị.
- Cách hoạt động của hai loại hình bảo hiểm này đều giống nhau, số tiền của
nhiều người tham gia bảo hiểm sẽ được chia sẻ cho một số ít người gặp phải các
vấn đề về sức khỏe.
(2)- Khác nhau:
- BHYT thương mại được tạo ra vì mục tiêu tạo ra lợi nhuận cho các công ty
bảo hiểm thì mục tiêu của BHYT xã hội là nhằm thực hiện chính sách xã hội của
Nhà nước, giúp đời sống người dân được ổn định hơn. BHYT xã hội là hoạt động
phi lợi nhuận và nhằm mục đích an sinh xã hội. Vì vậy mục tiêu của 2 loại bảo
hiểm này là khác nhau
- BHYT xã hội chỉ có tác dụng trong từng quốc gia cung cấp loại bảo hiểm
này. Còn BHYT thương mại có thể được sử dụng ở nhiều quốc gia khác nhau tùy
thuộc vào khả năng của các công ty bảo hiểm.
- Mức phí phải đóng BHYT xã hội dựa vào thu nhập từ tiền lương của người
tham gia, mức lương cơ sở và mức hưởng được thực hiện theo quy định chung của
Luật Bảo hiểm y tế. Trong khi đó mức đóng phí của BHYT thương mại là quan hệ
tỉ lệ thuận, tức là mức phí đóng bảo hiểm càng cao thì bạn sẽ nhận được càng
nhiều quyền lợi và chất lượng phục vụ tốt hơn.
2.3. Đặc thù của Bảo hiểm Y tế Việt Nam
2.3.1. Chính sách Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam
(1)- Quá trình phát triển BHYT Việt Nam từ trước năm 1992 và từ 1992 –
2012:
Chương trình BHYT Việt Nam được thí điểm năm 1989 đến năm 1990 có
10% dân số có Bảo hiểm Y tế. Thực hiện Điều 39 Hiến pháp nước Cộng hòa xã
hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992: “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người
dân được chăm sóc sức khỏe” và qua tổng kết rút kinh nghiệm triển khai thí điểm,
Hội đồng Bộ Trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT
kèm theo điều lệ BHYT Việt Nam đánh dấu sự ra đời chính sách BHYT ở Việt
Nam, thời gian này BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế.
199
Chính sách BHYT được đông đảo nhân dân đồng tình ủng hộ. Số người tham
gia BHYT tăng nhanh qua các năm: Năm 1993 chỉ có 3,7 triệu người tham gia
BHYT; năm 1998 là 9,9 triệu người; năm 2003 là 16,4 triệu người.
Từ ngày 01/01/2003 BHYT Việt Nam chuyển sang BHXH Việt Nam theo
Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24/01/2001 của Thủ tướng Chính phủ và
thực hiện chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam
quy định tại Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 06 tháng 12 năm 2002 của
Chính phủ.
Năm 2005 điều lệ về BHYT được ban hành trong đó quy định các đối tượng
tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Đến năm 2006 số người tham gia
Bảo hiểm Y tế đã tăng lên 36,7 triệu người, tăng 58% so với năm 2005 (23,2 triệu
người) và bằng khoảng 42% dân số cả nước. Riêng đối tượng tham gia BHYT tự
nguyện năm 1993 chỉ có 320.000 người thì đến năm 2006 là 11,1 triệu người.
Sau 17 năm thực hiện chính sách BHYT, năm 2008 Quốc hội nước Cộng hoà
xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã ban hành Luật BHYT. Luật đã quy định về chế độ,
chính sách Bảo hiểm Y tế, bao gồm đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương
thức đóng Bảo hiểm Y tế; thẻ Bảo hiểm Y tế; phạm vi được hưởng Bảo hiểm Y tế;
tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia Bảo hiểm Y tế; thanh toán chi
phí khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm Y tế; quỹ Bảo hiểm Y tế; quyền và trách
nhiệm của các bên liên quan đến Bảo hiểm Y tế. Đây là một đạo luật quan trọng
nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nền kinh tế thị trường theo định hướng xã hội
chủ nghĩa và quá trình tiến tới BHYT toàn dân. Tuy nhiên, sau hơn 04 năm triển
khai Luật BHYT hiện hành cũng đã bộc lộ một số bất cập, như quy định tham gia
BHYT chưa có tính ràng buộc cao, điều này dẫn đến việc tiếp tục mở rộng các đối
tượng tham gia BHYT gặp nhiều khó khăn, thách thức. Các chế tài xử phạt khi
không tham gia BHYT chưa đủ mạnh để mọi người phải tham gia BHYT theo luật
định vì vậy mục tiêu hướng tới bao phủ y tế toàn dân khó có thể thực hiện.
(2)- Chính sách Bảo hiểm Y tế Việt Nam từ 2013 đến nay:
Quá trình thực hiện chính sách BHYT từ 1992 đến năm 2012 đã đạt được
nhiều thành tựu hết sức quan trọng như trên đã đề cập. Tuy nhiên, với tỉ lệ bao phủ
còn thấp, khó có thể thực hiện lộ trình BHYT toàn dân. Đây là thách thức lớn đòi
hỏi các nhà hoạch định chính sách phải xây dựng phương án và đưa ra giải pháp
đồng bộ và cụ thể, thiết thực phù hợp với sự phát triển của xã hội với sự tham gia
của cả hệ thống chính trị.
200
Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường
sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác Bảo hiểm Xã hội, BHYT giai đoạn 2012 –
2020 đã được cụ thể hóa bằng quyết định số 538/2013/QĐ –TTg ngày 29/03/2013
của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt đề án lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai
đoạn 2012 - 2015 và 2020.
Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi, bổ sung có 8 điểm mới mang tính đột phá tạo
hành lang pháp lí giúp thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân:
- Quy định BHYT là hình thức bắt buộc;
- Quy định BHYT theo hộ gia đình;
- Quy định BHYT đối với trẻ em dưới 06 tuổi;
- Quy định mở thông tuyến khám chữa bệnh BHYT;
- Tăng quyền lợi BHYT và mức hưởng BHYT;
- Quy định về tỉ lệ thanh toán;
- Quy định mới về mức đóng BHYT.
- Quy định về thanh toán chi phí KCB trong trường hợp người có thẻ BHYT
đang điều trị tại cơ sở khám, chữa bệnh nhưng thẻ Bảo hiểm Y tế hết hạn sử dụng.
Quá trình hình thành và phát triển chính sách Bảo hiểm Y tế ở nước ta được
khái quát trên hình 11.
Hình 11: Các giai đoạn hình thành và phát triển BHYT Việt Nam
(3)- Tình hình bao phủ BHYT ở Việt Nam:
201
Trong những năm qua, số người tham gia BHYT ở Việt Nam ngày càng tăng,
tính đến cuối 2010, tỉ lệ người dân tham gia BHYT là 60%, tỉ lệ này tăng lên
81,7% vào năm 2016 và tỉ lệ này đã là 86,4% năm 2017. Như vậy có thể thấy với
nhiều nỗ lực, Việt Nam đã đạt được mục tiêu bao phủ BHYT 80% sớm hơn dự
kiến là năm 2020.
2.3.2. Giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại Việt
Nam
Theo Luật Bảo hiểm Y tế: “Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do cơ
quan Bảo hiểm Xã hội tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lí của việc cung cấp dịch
vụ y tế cho người tham gia Bảo hiểm Y tế, làm cơ sở thanh toán chi phí khám,
chữa bệnh BHYT”.
Công tác giám định của cơ quan BHXH luôn được xác định là một nhiệm vụ
trọng tâm trong quản lí sử dụng quỹ BHYT. Nghiệp vụ giám định luôn phải
thường xuyên xử lí một khối lượng lớn thông tin để giải đáp các vấn đề về sử dụng
thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế, dịch vụ y tế… hợp lí, phù hợp
với chẩn đoán bệnh, hiệu quả trong KCB BHYT được thực hiện theo những
nguyên tắc sau trước khi thanh toán:
(1)- Đúng chế độ:
- Dịch vụ kĩ thuật (DVKT) được thanh toán là DVKT thuộc danh mục đã
được cấp có thẩm quyền phê duyệt và mức giá theo quy định phù hợp với tuyến
chuyên môn kĩ thuật của cơ sở y tế. Người thực hiện DVKT phải được cấp chứng
chỉ hành nghề theo đúng quy định.
- Thuốc được thanh toán theo chế độ BHYT là thuốc nằm trong danh mục
thuốc do Bộ Y tế quy định, được xây dựng phù hợp với tuyến chuyên môn kĩ thuật
và phân hạng bệnh viện, thuốc được mua sắm theo đúng quy định của Luật đấu
thầu và các văn bản hướng dẫn.
- Vật tư y tế (VTYT) được thanh toán phải nằm trong Danh mục do Bộ Y tế
quy định được sử dụng trong và ngoài DVKT, quỹ BHYT thanh toán theo tiêu chí
sau:
- Không thanh toán riêng các VTYT đã được kết cấu và tính trong giá của
DVKT, giá ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo ca bệnh.
- Những loại VTYT nào chưa được kết cấu và tính trong giá của DVKT, giá ngày
giường điều trị hoặc thu trọn gói theo ca bệnh thì quỹ BHYT sẽ thanh toán riêng.
202
Hình 12: Tỉ lệ bao phủ BHYT Việt Nam giai đoạn 2005 - 2017
(2)- Đúng người:
Đảm bảo người được hưởng quyền lợi khám, xét nghiệm, DVKT, thuốc, thủ
thuật, phẫu thuật… phải là người tham gia BHYT.
(3)- Đúng bệnh:
Việc chỉ định các thuốc, các dịch vụ y tế cụ thể cho người bệnh trong khám
bệnh, điều trị phải phù hợp với tình trạng bệnh, đúng liệu trình, đúng thời lượng,
đúng quy trình chuyên môn trong hướng dẫn điều trị.
(4)- Đúng chi phí:
Được phản ánh thông qua số lượng sử dụng đúng và áp giá đúng, đảm bảo số
lượng sử dụng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật, phẫu thuật, thuốc,
VTYT… thống kê để thanh toán BHYT là số lượng sử dụng thực cho bệnh nhân
BHYT, bệnh nhân BHYT được thụ hưởng phù hợp với chẩn đoán và điều trị.
Giá trong thanh toán BHYT chính là giá trên hóa đơn chứng từ hợp lệ theo
quy định của Bộ Tài chính và phù hợp phương thức mua sắm được lựa chọn. Máu
và chế phẩm máu được thanh toán theo giá quy định của Bộ Y tế.
Hoạt động thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ sở y tế với cơ quan
BHXH luôn tiềm ẩn những sai sót, từ dữ liệu đầu vào như ghi chép, thực hiện
khám bệnh, chẩn đoán, điều trị, thống kê chi phí… cho người bệnh có thẻ BHYT
đến thông tin đầu ra trình bày và thuyết minh các khoản mục chi phí chăm sóc sức
khỏe trong hồ sơ thanh toán.
203
Mức độ sai sót cần xem xét trong từng trường hợp cụ thể: quy mô (định
lượng) và tính chất (định tính), bao gồm:
- Sai do không đủ thủ tục hành chính: thiếu chữ ký bệnh nhân, thuốc có dấu
(*) phải hội chẩn khi chỉ định sử dụng cho người bệnh lại thiếu biên bản hội chẩn.
- Sai sót do áp sai giá: dịch vụ kĩ thuật, thuốc, VTYT, giường…
- Do áp dụng sai danh mục: chỉ định không có trong danh mục thanh toán
với BHYT, hoặc sai mục chi phí như thuốc, vật tư y tế tiêu hao đã tính trong chi
trả trọn gói của dịch vụ kĩ thuật nhưng tách riêng thanh toán BHYT (thuốc cản
quang, thuốc thụt tháo dùng trong siêu âm và chụp đại tràng, …)
- Sai sót về quy chế chuyên môn trong KCB như chỉ định các dịch vụ xét cận
lâm sàng, thuốc không phù hợp với chẩn đoán; thực hiện dịch vụ chưa được cấp
có thẩm quyền phê duyệt; người thực hiện kĩ thuật y tế chưa đủ các điều kiện về
chuyên môn theo quy định.
- Sai do thống kê: thừa hoặc thiếu ngày giường, thừa CĐHA, siêu âm, thừa
thuốc…
Kết quả giám định BHYT cho thấy có tình trạng lạm dụng BHYT cả về phía
cán bộ y tế cũng như người có thẻ BHYT. Những vi phạm phổ biến là lạm dụng
xét nghiệm, thuốc, hóa chất, vật tư y tế, kê đơn thuốc ngoài danh mục cho phép,
kê khống tiền thuốc, bệnh nhân nằm ghép nhưng vẫn thanh toán mỗi người/1
giường bệnh, lập hồ sơ bệnh án khống (như làm giả kết quả xét nghiệm), sử dụng
chung xét nghiệm ở một số bệnh viện để thanh toán với quỹ BHYT; có nơi, cán bộ
y tế ở bệnh viện sử dụng thẻ BHYT của người thân để làm thủ tục lấy thuốc ở
bệnh viện; người có thẻ BHYT lạm dụng thông qua việc cho mượn thẻ, đi khám
nhiều nơi trong ngày (nhất là các bệnh mạn tính), cho thuê thẻ BHYT và thuê
người bị bệnh mạn tính đi KCB để lấy thuốc. Tuy nhiên số hồ sơ bệnh án giám
định chỉ chiếm khoảng 20% nên chưa đảm bảo việc thanh toán chính xác, chưa thể
phát hiện đầy đủ việc lạm dụng BHYT ở các bệnh viện. Các bệnh viện được thực
hiện cơ chế tự chủ tài chính và xã hội hóa đã tìm cách để tăng nguồn thu từ dịch
vụ y tế làm phát sinh nhiều hình thức lạm dụng BHYT tinh vi khó phát hiện và
kiểm soát, đồng thời vai trò quản lí nhà nước ở các địa phương còn hạn chế.
Tại Việt Nam, công tác giám định quản lí theo ngành dọc từ Trung ương đến
địa phương, dưới sự chỉ đạo của Ban Thực hiện chính sách BHYT, Ban Dược và
Vật tư y tế. Cơ quan BHXH thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách nhiệm
về kết quả giám định theo quy định của pháp luật về BHYT. Cơ sở khám chữa
204
bệnh BHYT cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám chữa bệnh của
người bệnh BHYT theo yêu cầu của cơ quan BHXH. Cơ quan BHXH tiếp nhận
danh sách bệnh nhân và dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT đề nghị quyết toán
của cơ sở KCB BHYT. Nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT (gọi tắt là
nghiệp vụ giám định) do giám định viên của cơ quan BHXH thực hiện. Nghiệp vụ
giám định được thực hiện trước, trong hoặc sau khi người bệnh ra viện và phải bảo
đảm tính chính xác, công khai, minh bạch. Mọi chi phí khám, chữa bệnh BHYT
của cơ sở y tế được cơ quan BHXH giám định theo nguyên tắc: đúng chế độ -
đúng người - đúng bệnh - đúng chi phí trước khi thực hiện thanh quyết toán. Kết
quả giám định được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở KCB, trong đó nêu
cụ thể những vấn đề còn tồn tại cần khắc phục, những chi phí không chấp nhận
thanh toán. Cơ sở KCB tiến hành kiểm tra lại và có trách nhiệm chấp hành kết quả
giám định đã được thống nhất giữa hai bên. Trường hợp chưa thống nhất thì phải
ghi rõ ý kiến của các bên và báo cáo với cấp trên để giải quyết. Trong thời gian
chờ ý kiến chỉ đạo của cơ quan có thẩm quyền, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm
thực hiện thông báo kết quả giám định của cơ quan BHXH.
- Nội dung công tác giám định BHYT, yêu cầu thực hiện theo trình độ đào
tạo, cụ thể như sau:
+ Cán bộ có trình độ y, dược đại học có nhiệm vụ thực hiện nghiệp vụ giám
định chuyên sâu về y tế nhằm đánh giá tính hợp lí và hiệu quả của chỉ định chẩn
đoán và điều trị của cơ sở KCB thông qua phân tích các biểu báo cáo của cơ sở y
tế và giám định trực quan từng hồ sơ bệnh án; xem xét sự phù hợp của danh mục
thuốc, dịch vụ y tế tại cơ sở KCB BHYT.
+ Cán bộ được đào tạo về công nghệ thông tin: có nhiệm vụ tổng hợp, kiểm
tra dữ liệu báo cáo của cơ sở KCB trên các Mẫu 79a, 80a, 19/BHYT, 20/BHYT,
21/BHYT (các biểu mẫu trên do Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam quy định).
Phân tích đánh giá sơ bộ chi phí KCB BHYT tại cơ sở y tế tăng, giảm... Báo cáo
những vấn đề phát hiện thông qua xử lí số liệu bằng phần mềm, những vấn đề cần
lưu ý chuyển cho cán bộ có chuyên môn y dược (bệnh nhân có chi phí lớn, trường
hợp đi khám chữa bệnh nhiều lần, gia tăng chi phí không hợp lí ...).
+ Cán bộ có chuyên ngành tài chính kế toán và chuyên ngành khác (kinh tế,
luật) kiểm tra việc thống kê tổng hợp chi phí KCB BHYT và lập các biểu quyết
toán cho công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH với
cơ sở KCB BHYT (Biểu C82); xác định nguồn quỹ, kinh phí tạm ứng, quyết toán.
205
2.3.3. Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
Phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đã được thay đổi
nhiều lần qua 3 lần ban hành Điều lệ BHYT. Theo quy định hiện hành, có 3
phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT, đó là thanh toán theo phí dịch vụ,
theo định suất và theo ca bệnh.
(1)- Theo phí dịch vụ (Fee-for-service payment) là phương thức thanh toán
trong giai đoạn từ 23/11/1994 đến 19/12/1998.
Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định theo: Nghị định
số 95/CP và các Thông tư số 20/TT-LB ngày 23/11/1994 của Bộ Y tế, Tài chính,
Lao động TBXH và Ban Vật giá Chính phủ, Thông tư số 14/TTLB ngày
30/9/1995 của liên Bộ Y tế, Tài chính, Lao động, Thương binh và xã hội và Ban
vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện Nghị định số 95/CP về việc thu một phần
viện phí.
Nghị định số 95/CP quy định “người có thẻ BHYT được cơ quan BHYT trả
một phần viện phí cho các cơ sở khám, chữa bệnh” (khoản 3, Điều 3). Phương
thức thanh toán một phần viện phí là “thu theo dịch vụ đối với người bệnh ngoại
trú và thu theo ngày giường điều trị đối với người bệnh nội trú” (Khoản 2, Điều 5
của Nghị định) theo khung giá được ban hành theo Thông tư liên bộ số 20/TT-LB
ngày 23/11/1994 và sau đó Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995.
Như vậy, từ 23/11/1994 phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh
BHYT đã có bản chất là chi trả theo phí dịch vụ cho cả hai khu vực nội trú và
ngoại trú. Riêng khu vực ngoại trú, vẫn tiếp tục thực hiện trần thanh toán theo một
tỉ lệ quỹ BHYT của số người đăng ký tại từng cơ sở y tế. Quy định thanh toán chi
phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ không có trần khống chế trong giai đoạn này
đã dẫn tới tình trạng mất cân đối thu chi quỹ BHYT tại nhiều địa phương trong
năm 1996 và 1997. Xuất phát từ nhu cầu thực tế, việc xem xét tìm kiếm phương
thức thanh toán phù hợp đã được đề cập tới và thảo luận lần đầu tiên trong hệ
thống BHYT.
Với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, cơ sở cung ứng dịch vụ được
hoàn trả cho mỗi dịch vụ đơn lẻ được cung cấp cho khách hàng. Phương thức này
có thể dựa trên đầu vào hoặc đầu ra. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ cũng
còn những bất cập, tạo nên những rào cản về tài chính, cản trở khả năng tiếp cận
và sử dụng dịch vụ CSSK cơ bản của người dân nhất là ở nhóm thu nhập thấp. Khi
phải chi trả tiền túi cho CSSK, người dân phải đối mặt với nguy cơ chịu chi phí
206
quá mức và bị đẩy vào bẫy nghèo đói. Với các chương trình BHYT, phương thức
thanh toán theo dịch vụ là một trong những nguyên nhân chủ yếu làm tăng chi phí
CSSK.
Tuy nhiên, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ cũng có những lợi thế
nhất định. Thứ nhất, phương thức thanh toán này có thể dễ dàng được thực hiện
mà không cần yêu cầu quá nhiều về năng lực mà chỉ cần dựa trên các biểu phí.
Thứ hai, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ phản ánh chính xác hơn các dịch
vụ thực sự đã thực hiện, mở rộng hơn so với phương thức thanh toán theo mục
ngân sách. Do đó khuyến khích cơ sở cung ứng phí dịch vụ làm việc nhiều giờ hơn
và cung cấp nhiều dịch vụ hơn. Thứ ba, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ
được cho là cải thiện sự tiếp cận và sử dụng cho những vùng khó khăn, cho người
nghèo và cũng cho những dịch vụ ưu tiên. Thứ tư, nếu việc xác định phí dịch vụ
phù hợp thì phương thức chi trả này có thể khuyến khích việc cung cấp các dịch
vụ có tính chi phí-hiệu quả cao.
Mặc dù phương thức chi trả theo phí dịch vụ vốn là một phương thức thanh
toán có nhiều bất lợi trong tài chính y tế, hiện nay phương thức thanh toán này vẫn
đang là phương thức thanh toán được sử dụng rộng rãi trong toàn bộ hệ thống
cung ứng dịch vụ cho bệnh nhân BHYT.
(2)- Theo định suất (Per capita/Capitation):
Thanh toán theo định suất được hiểu là một phương thức trả trước cho cơ sở
cung cấp dịch vụ, theo đó tổng quỹ mà cơ sở cung ứng dịch vụ nhận được phụ
thuộc vào số người đăng ký và mức phí cố định theo mỗi đầu thẻ tại đó nhưng
không phụ thuộc vào số lượng dịch vụ đã thực hiện. Luật BHYT ngày 14/11/2008
được Quốc hội thông qua cũng đề cập: “Thanh toán theo định suất là thanh toán
theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT
được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong một khoảng thời gian
nhất định”. Khái niệm này được sửa đổi trong Luật sửa đổi, bổ sung một số điều
của Luật BHYT ngày 13/6/2014 của Quốc hội qui định lại là: “Thanh toán theo
định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ
cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời
gian nhất định”.
Cách tính phí trong phương thức thanh toán theo định suất được thực hiện
dưới hai hình thức:
207
- Tính theo tỉ lệ phần trăm cố định của số thu mà cơ quan bảo hiểm đã thu
nhận;
- Tính theo giá chi phí thực tế cho từng thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch
vụ dựa vào mức giá viện phí, phạm vi quyền lợi, mức cùng chi trả, số lượng người
đăng ký, tính chất đăng ký (cá nhân, tập thể).
Cách tính phí trong phương thức thanh toán theo định suất được thực hiện là
một cơ chế cung ứng dịch vụ có kiểm soát do có hợp đồng giữa cơ quan BHYT và
cơ sở cung ứng dịch vụ y tế.
Trong hệ thống thanh toán theo định suất, cơ sở cung ứng dịch vụ được chi
trả trước một tỉ lệ kinh phí cố định được xác định trước để cung cấp các dịch vụ đã
được xác định cho mỗi cá nhân đăng ký với cơ sở cung ứng dịch vụ trong một
khoảng thời gian cố định. Nguyên tắc của phương thức thanh toán này không liên
quan đến đầu vào mà cơ sở cung ứng dịch vụ sử dụng hoặc khối lượng dịch vụ
được cung cấp.
Vì vậy, một số rủi ro được chuyển từ người mua dịch vụ sang cho cơ sở cung
ứng dịch vụ. Nếu cơ sở cung ứng dịch vụ phải chịu chi phí lớn hơn ngân sách theo
định suất, cơ sở cung ứng dịch vụ phải tự chịu trách nhiệm. Nếu cơ sở cung ứng
dịch vụ đạt được hiệu suất và chi phí thấp hơn so với ngân sách theo định suất, số
dư có thể được giữ lại và tái đầu tư.
Phương thức thanh toán trong giai đoạn từ 1/7/2005 đến 30/6/2009 được quy
định tại Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 63, bao gồm các phương thức
thanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo định suất, theo nhóm chẩn đoán hoặc
các phương thức thanh toán phối hợp khác. Thông tư liên tịch số 21/2005 ngày
27/7/2005 của liên bộ hướng dẫn chi tiết hai phương thức thanh toán giữa quỹ
BHYT và cơ sở y tế là thanh toán theo phí dịch vụ có trần và thanh toán theo định
suất. Theo đó, cơ sở KCB lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp để ký hợp
đồng với cơ quan BHXH.
Cả hai phương thức thanh toán theo phí dịch vụ và theo định suất đang được
áp dụng phổ biến nhưng đều có những vướng mắc: chi phí khám chữa của bệnh
nhân được giới thiệu khám, chữa bệnh tại tuyến trên cao, luôn là nguy cơ gây ra
chi phí vượt trần của tuyến dưới do đó cơ sở KCB phải đưa ra các giải pháp hạn
chế quyền lợi củangười bệnh BHYT. Nhiều cơ sở y tế hạn chế gửi bệnh nhân lên
tuyến trên, có thể ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ y tế của người tham gia BHYT.
Ngay tại bệnh viện tuyến tỉnh, chi phí KCB của bệnh nhân ở ngoại tỉnh cũng có
208
thể khiến bệnh viện mất khả năng cân đối và phải hạn chế chi phí cho bệnh nhân
BHYT.
(3)- Theo trần thanh toán:
Theo trần thanh toán là phương thức thanh toán trong giai đoạn từ
19/12/1998 đến 1/7/2005 với bản chất là thu phí dịch vụ theo hướng dẫn tại thông
tư liên bộ số 14/TTLB nói trên, nhưng đã có những giải pháp nhằm khống chế tình
trạng gia tăng chi phí y tế, theo hướng dẫn tại Thông tư số 17/1998/TT-BYT của
Bộ Y tế ngày 19/12/1998. Bản chất phương thức thanh toán trong giai đoạn này là:
- Khu vực ngoại trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần thanh toán bằng
45% quỹ khám, chữa bệnh của số thẻ đăng ký tại cơ sở y tế. Chi phí khám, chữa
bệnh ngoại trú tuyến trên cũng được tính vào trần thanh toán này;
- Khu vực nội trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần, trần thanh toán bằng
(Chi phí khám, chữa bệnh nội trú bình quân một đợt điều trị năm trước x tổng số
bệnh nhân ra viện trong kỳ thanh toán x 1,1);
- Chi phí vượt trần được cân đối, thanh toán vào quý đầu năm tài chính kế
tiếp; Ngoài ra, cơ sở y tế được sử dụng 5% quỹ KCB cho hoạt động chăm sóc sức
khỏe ban đầu.
(4)- Theo nhóm chẩn đoán (Dianogsis related group: DRG)
Quyết định số 488/QĐ-BYT đã phê duyệt đề án xây dựng và thí điểm
phương thức chi trả chi phí khám chữa bệnh theo nhóm chẩn đoán liên quan
(DRG). Phương thức thanh toán này được sử dụng trong thanh toán trong bệnh
viện như một cơ chế để kiểm soát chi phí và giảm công suất sử dụng giường bệnh
trong lĩnh vực bệnh viện. Khi thanh toán theo trường hợp bệnh, tất cả các trường
hợp bệnh nằm trong một số nhóm thanh toán được xác định trước. Nhóm thanh
toán thường được xác định theo mức độ sử dụng nguồn lực bình quân. Tất cả các
trường hợp bệnh nằm trong một nhóm chẩn đoán được hoàn trả ở tỉ lệ như nhau.
Bằng chứng trên Thế giới cho thấy thanh toán bệnh viện theo trường hợp
bệnh liên quan đến việc giảm bình quân ngày điều trị nội trú. Sự giảm thời gian
nằm viện được quan sát có ý nghĩa thống kê chủ yếu cho các nhóm bệnh mạn tính;
bình quân ngày điều trị nội trú các bệnh cấp tính không bị ảnh hưởng đáng kể.
Tuy nhiên, thanh toán theo trường hợp bệnh có thể làm tăng cả số người bệnh
nhập viện và số người bệnh tái nhập viện không cần thiết.
209
Ở Hungary, Nga và nhiều nước khác, số người bệnh nhập viện tăng đáng kể
sau khi hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh được áp dụng. Phương thức
thanh toán này cũng dẫn đến việc để có lợi cho mình, các bệnh viện thường cố
gắng nhận các trường hợp bệnh ít tốn kém hơn trong một nhóm thanh toán, tránh
các trường hợp yêu cầu điều trị tốn kém. Ngoài ra cơ sở cung cấp dịch vụ y tế
cũng có xu hướng phân chia các trường hợp bệnh cần nhiều nguồn lực trong điều
trị (chi phí đắt) thành nhiều đợt nằm viện. Những điểm trên cũng có thể tạo ra rào
cản tiếp cận dịch vụ y tế cho người bệnh nặng. Để giảm những tác động bất lợi,
các phương pháp phân biệt giữa các trường hợp có mức độ nguồn lực khác nhau
đã được áp dụng, phương thức thanh toán theo nhóm bệnh như DRG đã được phát
triển và liên tục được hoàn thiện.
Hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh cũng còn có một số nhược điểm
khác, bao gồm:
- “Chuyển dịch mã bệnh”, trong đó cơ sở cung ứng dịch vụ có khả năng mã
người bệnh vào một nhóm với điểm (hoặc chỉ số) cao để có được sự bồi hoàn lớn
hơn (như đã thấy ở Croatia, Hungary và Slovenia).
- “Chuyển dịch chi phí”, trong đó cơ sở cung ứng dịch vụ thay đổi mô hình
chăm sóc và chi phí cho người bệnh không thuộc nhóm chẩn đoán.
- Khuyến khích xuất viện sớm, trong đó chi phí được chuyển sang dịch vụ
ngoại trú, chăm sóc tại nhà và chăm sóc tại nhà dưỡng lão (làm giảm chất lượng
chăm sóc do gián đoạn) hoặc cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết, không đáp ứng
nhu cầu điều trị thực sự của người bệnh BHYT.
2.4. Đánh giá thực trạng Bảo hiểm Y tế nước ta và một số giải pháp
Việc tham gia BHYT đã trở thành nghĩa vụ bắt buộc gắn với lộ trình thực
hiện BHYT toàn dân. Tỉ lệ người dân tham gia BHYT so với dân số ngày càng
tăng, từ 46,6% năm 2008 lên 86,7% năm 2018; số thu BHYT năm 2018 khoảng
92.000 tỉ đồng. Trong đó, đối tượng được NSNN đóng, hỗ trợ tiền đóng BHYT
bằng khoảng 61%. Số tiền NSNN đóng, hỗ trợ cho một số đối tượng so với tổng
số tiền đóng BHYT bằng khoảng 41%.
Ngoài ra, các đối tượng chính sách như người có công, người nghèo, trẻ em
dưới 6 tuổi, người trên 80 tuổi, đồng bào dân tộc thiểu số vùng kinh tế - xã hội khó
khăn và các đối tượng yếu thế cũng được NSNN đóng, hỗ trợ tiền đóng BHYT.
Bên cạnh đó, thị trường bảo hiểm sức khỏe phát triển khá nhanh, gần 40 doanh
nghiệp tham gia kinh doanh và trên 16,5 triệu hợp đồng, doanh thu trên 13.300 tỉ
210
đồng. Tỉ trọng chi tiền túi của người dân cho KCB giảm từ 63% năm 1993 xuống
còn 38,5% năm 2016.
Qua 25 năm thực hiện chính sách pháp luật về BHYT, nhất là sau hơn 2 năm
thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, chất lượng KCB
BHYT ngày càng cải thiện, người dân được tiếp cận dịch vụ kĩ thuật y tế hiện đại,
nhiều thuốc mới hiệu quả cao, giúp nhiều người vượt qua ốm đau và các căn bệnh
hiểm nghèo. Quỹ BHYT đang trở thành nguồn tài chính cơ bản phục vụ cho hoạt
động của BV. Tuy nhiên, lộ trình tiến tới BHYT toàn dân và xây dựng nền y tế
công bằng, hiệu quả và phát triển cho thấy vẫn còn một số khó khăn, vướng mắc.
Chính sách BHYT đang ngày càng đi vào cuộc sống, khi huy động được cả
hệ thống chính trị cùng vào cuộc và đạt được nhiều kết quả quan trọng. Tuy nhiên,
việc thực hiện chính sách này vẫn còn không ít khó khăn, vướng mắc.
(1)- Theo Bộ Y tế, sau hơn 2 năm thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số
điều của Luật BHYT, bên cạnh những kết quả đáng ghi nhận, cũng còn một số
vướng mắc, nhất là liên quan đến mở rộng độ bao phủ BHYT. Cụ thể, những NLĐ
làm việc theo Hợp đồng lao động (HĐLĐ) không xác định thời hạn, HĐLĐ có
thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên, NLĐ là người quản lí doanh nghiệp hưởng tiền
lương đều có trách nhiệm tham gia BHYT- không phân biệt là người nước ngoài
hay người Việt Nam. Tuy nhiên, việc bắt buộc tham gia BHYT đối với nhóm đối
tượng là NLĐ nước ngoài làm việc tại Việt Nam (nhưng hưởng lương tại nước
ngoài); người nước ngoài đang sinh sống và kết hôn với người Việt Nam rất khó
thực hiện.
(2)- Cùng với đó, theo Khoản 5 Điều 12, Khoản 3 Điều 13, Khoản 6 Điều 15,
tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình tham gia BHYT cùng một thời điểm- theo
phương thức thông qua đại diện hộ gia đình (trừ các đối tượng quy định tại Khoản
1, Khoản 2, Khoản 3 và Khoản 4 Điều 12). Song, quá trình thực hiện các quy định
của Luật Bảo hiểm Y tế đã phát sinh một số khó khăn, vướng mắc.
Ngoài ra, theo số liệu tổng hợp của BHXH Việt Nam, trong năm 2016 vẫn có
32 địa phương chưa đạt chỉ tiêu về bao phủ BHYT theo Quyết định số 1167/QĐ-
TTg của Thủ tướng Chính phủ. Trong đó, tỉ lệ tham gia BHYT của những người
thuộc hộ nông- lâm- ngư- diêm nghiệp có mức sống trung bình và tỉ lệ tham gia
BHYT của nhóm hộ gia đình vẫn còn thấp, đặc biệt là với những lao động tự do,
người buôn bán nhỏ di cư từ nông thôn lên các thành phố lớn.
211
(3)- Luật Bảo hiểm Y tế có quy định người tham gia BHYT khi đi KCB
BHYT không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng và với tỉ lệ
tương ứng là 40%, 60%, 70%. Trong thực tế, hệ thống các cơ sở KCB rất đa dạng,
ngoài các BV còn có hệ thống các viện, trung tâm y tế tuyến tỉnh, tuyến huyện có
chức năng KCB. Vì vậy, quy định này đã gây khó khăn cho các cơ sở y tế như
viện, trung tâm y tế trong tổ chức triển khai thực hiện, làm ảnh hưởng tới quyền
lợi của người tham gia BHYT.
Đáng chú ý, chính sách thông tuyến KCB đã góp phần tăng tiếp cận dịch vụ y
tế, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, đặc biệt là đối với người nghèo,
người dân tộc thiểu số… Nhưng, một số người lợi dụng quy định này để đi khám
nhiều lần trong ngày, trong tháng tại nhiều cơ sở y tế khác nhau, có trường hợp đã
bị phát hiện và phải trả lại tiền cho cơ quan BHXH. Một số cơ sở KCB dùng mọi
cách thu hút người bệnh, nhằm mục đích lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
Việc thông tuyến KCB BHYT cũng có nguy cơ “phá vỡ” cơ chế chuyển
tuyến của ngành Y tế. Do đó, chính sách thông tuyến cần được nghiên cứu, đánh
giá kĩ, để có điều chỉnh cho phù hợp. Đặc biệt, việc quy định thông tuyến huyện
trong cả nước từ ngày 1/1/2016, trong khi tuyến xã, PKĐK chỉ được thông tuyến
trong địa bàn tỉnh cũng gây khó khăn trong tổ chức thực hiện và khó giải thích cho
người dân.
(4)- Ngoài ra, hiệu quả đầu tư nguồn lực cho y tế cơ sở cũng bị hạn chế, số
lượt KCB tại Trạm Y tế xã giảm, trong khi nhiều Trạm Y tế đã được đầu tư cơ sở
vật chất, trang thiết bị và nhân lực. Trong khi đó, ở tuyến huyện, việc đầu tư
nguồn lực chưa đáp ứng được nhu cầu, dẫn đến việc có nơi bị quá tải, chất lượng
KCB chưa được như mong muốn.
(5)- Qua hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam, khá
nhiều cơ sở khám chữa bệnh vì làm sai quy định trong KCB BHYT. Tuy nhiên, cơ
quan chức năng Ngành Y tế cho rằng nhiều trường hợp bị xuất toán qua việc giám
định của cổng thông tin này không phù hợp với thực tế.
(6)- Chưa có sự quản lí/phối hợp hiệu quả cơ quan BHXH và các cơ quan
quản lí. Hệ thống BHXH cồng kềnh ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả quản lí
BHYT. BHXH là cơ quan thực hiện chính sách, không được chủ động trong việc
xây dựng mức đóng, và chức năng mua chủ yếu được chỉ đạo bởi BYT. Năng lực
xây dựng và thực hiện chính sách, năng lực giám sát và thanh tra từ trung ương
đến địa phương còn hạn chế. Thiếu sự phối hợp đồng bộ của các bên liên quan.
212
1. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (2018), Báo cáo tình hình triển khai thực hiện Luật
BHYT giai đoạn 2015-2018.
2. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (2018) Báo cáo tình hình thực hiện chế độ, chính
sách BHYT.
3. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (2018), Báo cáo tình hình sử dụng quỹ KCB
BHYT.
4. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (2018), Báo cáo tình hình sử dụng quỹ BHYT năm
2017.
5. Bộ Y tế, Tài khoản Y tế quốc gia 2009 – 2011, 1998 – 2012.
6. Bộ Y tế và Nhóm đối tác y tế (2018), Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế
năm 2016: Hướng tới mục tiêu già hóa khỏe mạnh ở Việt Nam, Hà Nội.
7. Bộ Y tế và Nhóm đối tác y tế (2015), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm
2014: Tăng cường dự phòng và kiểm soát bệnh không lây nhiễm, Hà Nội.
8. Bộ Y tế (2013), Báo cáo 20 năm hơp tác phát triển giữa Việt Nam và các nhà
tài trợ.
9. Bộ Y tế (2014), Báo cáo kiểm tra bệnh viện.
10.Bộ Y tế và Nhóm đối tác quốc tế (2014), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế
các năm 2008, 2013, 2014.
11.Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (2017), Thông báo số 789/TB_BHXH
VN kết luận của Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến và Tổng Giám đốc
BHXH Việt Nam.
12.Bộ Y tế (2017), Thông tư số 39/2017/TT-BYT ngày 18 tháng 10 năm 2017 về
quy định gói dịch vụ y tế cơ bản cho tuyến y tế cơ sở.
13.Bộ Y tế & Bộ Tài Chính (2015), Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-
BTC ngày 29 tháng 10 năm 2015 về quy định thống nhất giá dịch vụ khám
bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.
14.Bộ Y tế & Bộ Tài Chính (2014), Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT- BYT-
BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 về hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm Y tế.
15.Bộ Y tế (2018), Thông tư số 15/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 5 năm 2018 về
quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các
bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi
phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp.
213
16.Bộ Y tế (2013), Báo cáo 20 năm hơp tác phát triển giữa Việt Nam và các nhà tài
trợ.
17.Phạm Trí Dũng. Quản lí Tài chính Y tế. NXB Y học, Hà Nội, 2002.
18.Pham Trí Dũng. Kinh tế Y tế. NXB Quân đội nhân dân, 2003.
19.Nguyễn Phú Trọng (2017). “Nghị quyết số 20-NQ/TƯ ngày 25 tháng 10 năm
2017 của Ban Chấp Hành Trung Ương về Tăng cường công tác bảo vệ, chăm
sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới”.
20.Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (2013). Dự thảo báo cáo Đánh giá 3 năm
thực hiện Luật Bảo hiểm y tế.
21.Viện nghiên cứu Kinh tế và Chính sách (VEPR) (2015). Dự báo kinh tế-xã hội
Việt Nam giai đoạn 2016 – 2020.
22.Government, V. (2014), Decree Number 105/2014/NĐ-CP guildline on
implementation of Health Insurance Law.
23.Ministry of Health Viet Nam and Health Parnership Group (2008), Joint
Annual Health Review 2008, p. 25-26.
24.Ministry of Health Viet Nam and Health Partnership Group (2013), Joint
Annual Health Review 2013: Towards Universal Health Coverage.
25.Sherman Folland, Allen C. Goodman and Miron Stano, The Economics of
Health and Health Care, 5th edition, Prentice Hall, 2006.
26.Thomas E. Getzen, Health Economics: Fundamentals and Flow of Funds, 2nd
edition. Wiley, 2004.
27.Walter Nicholson and Christopher Snyder, 2008. Microeconomic Theory:
Basic Principles and Extensions, 10th edition. South Western Learning.
28.World Bank (2014), Moving Towards Universal Coverage of Social Health
Insurance in Vietnam: Assessment and Options.
214
Chuyên đề 4
AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1- Nêu được 10 vấn đề ưu tiên liên quan đến an toàn người bệnh theo Tổ chức Y
tế thế giới.
2- Trình bày được các biện pháp phòng ngừa sự cố y khoa.
NỘI DUNG
1. Mười vấn đề ưu tiên liên quan đến an toàn người bệnh (theo WHO)
1.1. Sự cố y khoa gánh nặng bệnh tật thứ 14 trên toàn cầu
Ước tính hàng năm có 421 triệu ca nhập viện tại tất cả bệnh viện trên toàn
cầu, trong số bệnh nhân nhập viện này, có khoảng 42,7 triệu sự cố y khoa bất lợi
xảy ra. Dữ liệu thống kê mới nhất của TCYTTG cho thấy sự cố y khoa là nguyên
nhân gây tử vong đứng hàng thứ 14 trên toàn cầu.
1.2. Cứ 10 bệnh nhân nhập viện thì có 1 bệnh nhân bị sự cố bất lợi
Ước tính cho thấy ở các nước có thu nhập cao, có đến 1/10 bệnh nhân bị
sự cố y khoa trong thời gian được chăm sóc tại bệnh viện. Gần 50% các sự cố có
thể phòng ngừa được. Trong một nghiên cứu về tần số và khả năng phòng ngừa
các sự cố bất lợi tại 26 quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, tỷ lệ các sự cố bất
lợi là 8%, trong đó 83% có thể được phòng ngừa và 30% dẫn đến tử vong.
Khoảng 2/3 các sự cố y khoa xảy ra ở những nước có thu nhập thấp và trung bình.
1.3. Hàng triệu trường hợp sử dụng thuốc không an toàn
Thực hành sử dụng thuốc không an toàn và sai sót về thuốc là nguyên nhân
hàng đầu gây tổn hại có thể tránh được trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên
toàn thế giới. Trên toàn cầu, chi phí liên quan đến các sai sót về thuốc ước tính là
215
42 tỷ đô la mỗi năm, chưa tính đến chi phí tiền lương, năng suất và chi phí chăm
sóc sức khỏe. Số tiền này chiếm gần 1% chi tiêu toàn cầu về sức khỏe. Lỗi
hệ thống và lỗi con người như mệt mỏi của nhân viên, điều kiện làm việc kém,
gián đoạn công việc hoặc thiếu nhân viên.
1.4. Chi phí tiêu tốn cho các sự cố y khoa chiếm 15% tổng chi phí
Bằng chứng gần đây cho thấy 15% chi tiêu của bệnh viện ở các nước
thuộc khối OECD (Tổ chức Hợp tác kinh tế và phát triển) là chi phí trực tiếp của
các biến cố y khoa bất lợi, các sự cố nặng nề nhất bao gồm huyết khối tĩnh mạch,
loét do nằm và nhiễm trùng. Ước tính tổng chi phí tổn hại do sự cố y khoa tại mỗi
nước thuộc khối OECD lên đến hàng tỷ tỷ đô la mỗi năm
1.5. Đầu tư cho hoạt động an toàn người bệnh có thể tiết kiệm đáng kể tài chính
Đầu tư vào việc giảm sự cố y khoa và gia tăng an toàn cho người bệnh có thể
tiết kiệm tài chính đáng kể, chưa kể đến kết quả điều trị cho bệnh nhân sẽ tốt
hơn. Tại Hoa Kỳ, các cải tiến an toàn người bệnh đã tiết kiệm được ước tính trị giá
28 tỷ đô la tại các bệnh viện tham gia khám chữa bệnh BHYT (Medicare) trong
giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2015
1.6. Nhiễm trùng bệnh viện ảnh hưởng đến 14/100 bệnh nhân nhập viện
Trong số 100 bệnh nhân nhập viện tại bất kỳ thời điểm nào, có 7 bệnh nhân ở
các nước có thu nhập cao và 10 bệnh nhân ở các nước có thu nhập thấp và trung
bình, sẽ bị nhiễm trùng bệnh viện, ảnh hưởng đến hàng trăm triệu bệnh nhân trên
toàn thế giới mỗi năm. Mỗi năm có khoảng 3,2 triệu bệnh nhân bị nhiễm
trùng bệnh viện tại các nước thuộc khối Liên minh Châu Âu và có 37.000
trường hợp tử vong vì hậu quả trực tiếp. Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát
nhiễm khuẩn đơn giản và chi phí thấp, chẳng hạn như vệ sinh tay thích hợp, có thể
giảm tần suất nhiễm trùng bệnh viện xuống hơn 50%.
1.7. Hơn 1 triệu bệnh nhân tử vong hàng năm do biến chứng phẫu thuật
Ít nhất có 7 triệu người mỗi năm trải qua các biến chứng phẫu thuật, hơn 1
triệu người chết vì các biến chứng này. Mặc dù tỷ lệ tử vong liên quan đến
tai biến phẫu thuật và gây tê đã giảm dần trong 50 năm qua, do nỗ lực cải thiện sự
an toàn của bệnh nhân trong môi trường phẫu thuật, hiện nay, tử vong do tai biến
phẫu thuật ở các nước có thu nhập thấp và trung bình cao hơn 2 đến 3 lần so với
các quốc gia có thu nhập cao.
1.8. Chẩn đoán muộn hoặc không chính xác
216
Nghiên cứu cho thấy ít nhất 5% bệnh nhân tại Mỹ gặp phải lỗi chẩn đoán
tại khu vực điều trị ngoại trú, lỗi chẩn đoán đóng góp vào khoảng 10% số ca tử
vong. Tại Malaysia, một nghiên cứu cắt ngang, xác định tỷ lệ mắc các lỗi chẩn
đoán là 3,6%, đánh giá hồ sơ bệnh án cho thấy lỗi chẩn đoán chiếm từ 6 đến 17%
tất cả sự cố y khoa trong bệnh viện. Bằng chứng từ các nước thu nhập thấp và
trung bình bị hạn chế; tuy nhiên, tỷ lệ dự kiến cao hơn ở các nước có thu nhập cao
1.9. An toàn bức xạ là một mối đáng quan tâm
Việc sử dụng các thiết bị y tế có bức xạ ion hóa y tế là tăng nguy cơ tiếp xúc
của người dân với bức xạ. Trên thế giới, có hơn 3,6 tỷ lượt khám có sử dụng kỹ
thuật x-quang được thực hiện mỗi năm, với 10% bệnh nhân này là trẻ em. Ngoài
ra, hàng năm có hơn 37 triệu lượt sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị liên
quan đến y học hạt nhân và 7,5 triệu lượt liên quan đến xạ trị được tiến hành. Việc
sử dụng các kỹ thuật bức xạ y tế không tuân thủ những quy định nghiêm ngặt về
an toàn bức xạ có thể dẫn đến các mối nguy hiểm cho cả bệnh nhân và nhân viên y
tế.
1.10. Lỗi quản trị tại các cơ sở y tế chăm sóc ban đầu
Các công trình nghiên cứu gần đây cho thấy rằng các lỗi trong chăm sóc ban
đầu xảy ra từ 5 đến 80 lần cho mỗi 100.000 tham vấn tại các cơ sở chăm sóc sức
khoẻ ban đầu. Các lỗi liên quan đến hệ thống và quy trình cung cấp dịch vụ chăm
sóc là loại lỗi được báo cáo thường xuyên nhất. Ước tính từ 5 đến 50% các lỗi
trong chăm sóc ban đầu là các lỗi quản trị
2. Biện pháp phòng ngừa sự cố y khoa
2.1. Nguyên tắc trong phòng ngừa sự cố y khoa
2.1.1. Nguyên tắc chung
a) Việc phòng ngừa sự cố y khoa trên cơ sở nhận diện, báo cáo, phân tích tìm
nguyên nhân, đưa ra các khuyến cáo phòng ngừa, tránh tái diễn sự cố y khoa để
nâng cao chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, an toàn cho người bệnh và
không nhằm mục đích khác.
b) Việc phòng ngừa sự cố y khoa được khuyến khích, động viên và được bảo
vệ.
c) Hồ sơ phòng ngừa sự cố y khoa được quản lý theo quy chế bảo mật thông tin.
217
d) Việc phòng ngừa sự cố y khoa là trách nhiệm của lãnh đạo và nhân viên y
tế làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2.1.2. Nguyên tắc cụ thể
2.1.2.1. Quản lý thông tin
Quản lý thông tin bao gồm thu thập, lưu trữ, trích xuất, chuyển tải, phân tích,
kiểm soát, phân phối, và sử dụng dữ liệu hoặc thông tin, cả trong nội bộ cơ sở và
với bên ngoài, theo đúng luật pháp và các qui định. Ngoài các thông tin bằng văn
bản và lời nói, công nghệ thông tin hỗ trợ và các dịch vụ thông tin hỗ trợ khác
cũng nằm trong qui trình quản lý thông tin.
Quản lý thông tin hỗ trợ cho việc ra quyết định kịp thời và hiệu quả ở tất cả
mọi cấp độ của cơ sở. Các qui trình quản lý thông tin hỗ trợ các quyêt định về mặt
quản lý và thực hiện, các hoạt động cải tiến việc thực hiện, và các quyết định về
chăm sóc, điều trị, và phục vụ bệnh nhân. Việc đưa ra quyết định về chuyên môn
và mang tính chiến lược tuỳ thuộc vào thông tin từ nhiều nguồn khác nhau, bao
gồm hồ sơ bệnh nhân, thông tin dựa trên kiến thức, dữ liệu/thông tin có tính so
sánh, và dữ liệu/thông tin tồng thể.
Để hỗ trợ việc ra quyết định về chuyên môn, thông tin trên hồ sơ bệnh nhân
phải gồm các điểm sau:
- Sẵn sàng để khai thác trên toàn hệ thống
- Được lưu lại chính xác
- Hoàn chỉnh
- Được sắp xếp để trích xuất có hiệu quả các dữ liệu cần thiết - Đúng hạn -
Các dữ liệu và thông tin mang tính so sánh về việc thực hiện phải sẵn sàng để ra
quyết định, nếu áp dụng
- Cơ sở có khả năng thu thập và tổng hợp dữ liệu và thông tin để hỗ trợ việc
chăm sóc và phục vụ, gồm những việc sau: Chăm sóc cá nhân và chăm sóc nói
chung, quản trị và nghiệp vụ chuyên môn, phân tích các xu hướng theo thời gian,
so sánh việc thực hiện theo thời gian trong nội bộ cơ sở và với các cơ sở khác, cải
tiến nghiệp vụ chuyên môn và kiểm soát nhiễm khuẩn.
Quản lý tốt thông tin đòi hỏi:
- Khuyến khích trao đổi và hợp tác giữa bác sĩ và điều dưỡng hoặc các nhân
viên chăm sóc khác. Tránh văn hoá theo thứ bậc
218
- Xây dựng và khuyến khích hệ thống báo cáo không khiển trách, khuyến
khích nhân viên báo cáo các tai nạn, sự ngừng hoạt động, hoặc cận sự cố. Có thể
sử dụng những từ như tai nạn hoặc sự ngừng hoạt động thay vì lỗi, và trách nhiệm
thay vì khiển trách. Cho phép báo cáo bí mật hoặc vô danh về các tai nạn y tế, cận
tai nạn, và rủi ro trong qui trình hoặc môi trường chăm sóc.
- Khuyến khích việc sử dụng những phương tiện không chính qui để trao đổi
về các bức xúc, các vấn đề, và các sai sót liên quan đến sự an toàn.
- Hỗ trợ việc chia sẻ các bài học kinh nghiệm để tạo sự thay đổi về hành vi
bên trong và bên ngoài cơ sở. Chia sẻ những bài học liên quan đến các đề xuất an
toàn trong một cơ sở y tế là một phương pháp tốt để giúp thúc đẩy một không gian
văn hoá an toàn. Sự chia sẻ như thế thông qua những câu chuyện kể và những giai
thoại cá nhân sẽ khiến người nghe chú ý, nhờ đó cải thiện cơ hội cho người nghe
nắm được thông điệp. có thể được chia sẻ trong các buổi họp nhân viên, ở các hội
nghị, thông qua các bài báo được xuất bàn, và bằng việc trao đổi thông tin.
- Huấn luyện có năng lực làm việc trong môi trường đồng đội và làm theo các
hệ thống và qui trình sẽ hiếm khi nào phạm sai lầm ảnh hưởng đến sự an toàn ở
cấp độ cơ sở. Do đó lãnh đạo phải bảo đảm việc huấn luyện toàn diện và kịp thời
cho tất cả nhân viên trong các qui trình và phương thức thao tác.
- Cung cấp nguồn lực cần thiết để bảo đảm quản lý thông tin hiệu quả. Dữ
liệu phải đồng bộ, kịp thời, và chính xác, và các phương thức thực hiện và các qui
trình phải được lưu hồ sơ cẩn thận nhằm giảm bớt hoặc xoá bỏ những biến đổi
hoàn toàn không cần thiết.
2.1.2.2. Xác định người bệnh
* Các nguyên tắc chung trong xác định người bệnh:
- Cần xác định một cách đáng tin cậy cá nhân đó chính là người mà ta phải
chăm sóc, điều trị, và phục vụ
- Cần ráp nối việc chăm sóc, điều trị, và phục vụ của người bệnh với nhau
* Các nội dung cần thiết trong xác định người bệnh:
- Phải có hai mẫu thông tin để nhận dạng bệnh nhân (ví dụ, tên và ngày sinh
của bệnh nhân). Có thể sử dụng băng cổ tay có ghi tên và một con số riêng biệt
của bệnh nhân để nhận dạng chính xác bệnh nhân (tên và con số riêng biệt là hai
mẫu thông tin).
219
- Hai công cụ nhận dạng cụ thể này phải được gắn kết trực tiếp với bệnh
nhân, và cũng hai công cụ ấy phải được gắn kết trực tiếp với thuốc men, các sản
phẩm về máu, các ống chứa mẫu vật lưu (chẳng hạn trên nhãn được dán vào).
2.1.2.3. Cải tiến việc trao đổi thông tin của nhân viên.
Trao đổi là qui trình nhờ đó thông tin được trao đổi giữa các cá nhân, các
khoa phòng, hoặc các cơ sở. Việc trao đổi phải đi vào mọi khía cạnh của cơ sở y
tế, từ thực hiện việc chăm sóc cho đến cải tiến, dẫn đến những tiến bộ đáng kể
trong chất lượng và trong việc thể hiện chức trách. Các công đoạn của qui trình
trao đổi thông tin gồm có:
- Trao đổi giữa nhà cung cấp dịch vụ y tế và/hoặc nhân viên y tế và bệnh nhân.
- Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình họ.
- Trao đổi và hợp tác giữa các nhân viên.
- Phân phối thông tin.
- Làm việc theo đội ngũ đa ngành.
* Các nguyên tắc chung trong cải tiến việc trao đổi thông tin của nhân viên:
- Lãnh đạo bệnh viện cần thông tin cho NVYT về vai trò của cải tiến việc
trao đổi thông tin đối với chất lượng và sự an toàn trong chăm sóc sức khoẻ.
- Thất bại trong trao đổi thông tin phải được nhìn nhận là do lỗi hệ thống hơn
là quy cho bất cứ một nhân viên cụ thể nào.
- NVYT phải nắm được lợi ích của việc làm việc nhóm, sự hợp tác, và trao
đổi thông tin. để có được sự trao đổi thành công trong công việc
- Ngoài việc trao đổi giữa các thầy thuốc với nhau, và với các chuyên gia y tế
khác, trao đổi giữa thầy thuốc với bệnh nhân và gia đình họ là rất cần thiết. Bệnh
nhân và các thành viên trong gia đình cũng cần được giáo dục về giá trị của việc
trao đổi thông tin với người chăm sóc sức khoẻ cho mình.
- Cơ sở y tế cần phải nắm chắc bệnh nhân là ai.
* Các nội dung cần thiết để cải tiến việc trao đổi thông tin của nhân viên:
- Xác định rõ ràng các phương pháp trao đổi thông tin được mong đợi. Sử
dụng các tiến bộ ở nhiều lĩnh vực khác nhau để cải tiến việc trao đổi thông tin giữa
các thầy thuốc. Trao đổi trực tiếp giữa các nhân viên y tế thường là cách tốt nhất
220
để mang lại sự chăm sóc an toàn, chất lượng cao. Sử dụng tư liệu viết tay cần triển
khai và thực hiện. Chú ý các tài liệu viết tay nhất thiết phải dễ đọc.
- Xây dựng hệ thống và qui trình để hoàn thiện việc trao đổi thông tin liên quan
đến nhu cầu của bệnh nhân trong thời gian điều trị. Với sự tham gia của bác sĩ và các
nhân viên điều trị khác, lãnh đạo phải xây dựng và thực hiện các hệ thống thông tin
để chuyển tải thông tin từ người này qua người kia. Các báo cáo miệng trực tiếp và
các tư liệu bằng văn bàn và điện tử là những thứ hiệu quả nhất. Các báo cáo thu qua
băng đĩa, mặc dù thường được xem là phương tiện hỗ trợ, cũng không tạo cơ hội cho
người chăm sóc sau đặt câu hỏi với người chăm sóc trước đó. Tuy nhiên, băng đĩa có
thể được tham khảo nhiều lần và bởi nhiều người. Điều cần chú ý là bác sĩ và điều
dưỡng phải nhận được tất cả mọi thông tin cần thiết khi bắt đầu chăm sóc một người
bệnh. Các điều dưỡng phải lưu trữ những điểm quan trọng bằng phương tiện được
triển khai ở cơ sở mình để chuyển giao cho ca trực kế tiếp.
- Xác định và đánh giá các phương pháp trao đổi thông tin được sử dụng tại
cơ sở, bao gồm nói miệng, văn bản, và điện tử. Nhân viên nên khảo sát một cách
có hệ thống các phương pháp trao đổi thông tin sẽ được sử dụng để xác định
những phương pháp nào có thể bị lỗi. Việc chăm sóc dựa trên rất nhiều sự trao đổi
bằng miệng và bằng văn bản và phương pháp nào cũng có thể bị lỗi. Việc lưu trữ
hồ sơ điện tử và vi tính hoá việc kê đơn thuốc là hai việc giúp giảm rắc rối liên
quan đến việc đưa ra y lệnh.
- Triển khai và thực hiện các phương thức hiệu quả để liên lạc với các chuyên
gia. Liên lạc nhanh chóng với các chuyên gia và cố vấn là điều rất quan trọng của
cơ sở y tế để bảo vệ người bệnh khỏi những hậu quả xấu và bảo đảm điều trị được
liên tục. Ví dụ, một bác sĩ cấp cứu cần liên lạc các chuyên gia như bác sĩ phẫu
thuật chấn thương và bác sĩ phẫu thuật tim qua máy nhắn tin, điện thoại, hoặc các
phương tiện khác để chăm sóc đúng cho bệnh nhân đang trong phòng cấp cứu với
vết thương do súng đạn và cơn nhồi máu cơ tim.
- Khuyến khích thắc mắc khi nhận y lệnh không rõ ràng hoặc mang tính
cưỡng bức. Nhân viên nên được khuyến khích đặt câu hỏi và thắc mắc về những gì
không rõ ràng hoặc những y lệnh không thích hợp.
2.2. Mục tiêu của việc xử lý cần đạt được khi có sự cố y khoa xảy ra
- Duy trì hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nơi xảy ra sự cố y khoa nhằm
đảm bảo triển khai công tác chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân trên địa bàn đồng
221
thời khẩn trương triển khai các giải pháp cụ thể nhằm hạn chế đến mức thấp nhất
sự cố y khoa xảy ra trong tương lai.
- Xác định nguyên nhân của sự cố y khoa để có các phương án giải quyết
hợp pháp, hợp lý và đôi khi hợp tình
- Đảm bảo giải quyết thoả đáng nhất các khiếu kiện của bệnh nhân, người
nhà bệnh nhân trên cơ sở thoả thuận, thương thuyết là chính nhưng phải đảm bảo
phù hợp với quyền và lợi ích hợp pháp của các bên liên quan trong khiếu kiện.
2.3. Biện pháp phòng ngừa
Hiện nay, sự cố y khoa có qui mô rộng, mang tính phổ biến và hậu quả
nghiêm trọng, được đưa thành vấn đề y tế công cộng. Đây là một chương trình cần
đưa thành ưu tiên quốc gia và cần tiếp cận trên quy mô toàn bộ hệ thống cung cấp
dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu chỉ dựa vào việc chỉnh đốn khắc phục các thiếu
sót khuyết điểm của cá nhân người hành nghề thì sẽ không thể giải quyết một cách
cơ bản và hiệu quả. Các quốc gia đã đi tiên phong trong việc xây dựng các mô
hình quản lý an toàn người bệnh và chuyên ngành An toàn người bệnh “ Patient
Safety Discipline” đã ra đời nhằm hỗ trợ người hành nghề, người quản lý các cơ
sở y tế, người sử dụng dịch vụ y tế đưa ra các giải pháp hiệu quả nhằm hạn chế sự
cố y khoa tới mức thấp nhất. Những biện pháp được áp dụng hiện nay tại các quốc
gia bao gồm:
2.3.1. Thành lập Ủy ban quốc gia về chất lượng chăm sóc y tế và an toàn người bệnh
Sự cố y khoa không mong muốn đã vượt ra tầm điều chỉnh các sai sót mang
tính cá nhân người hành nghề. Sự cố y khoa có quy mô rộng cần có sự tham gia
của toàn bộ hệ thống, sự phối hợp giữa các ngành nghề trong lĩnh vực y tế. Cần
thiết có một cơ quan chỉ đạo ở quy mô quốc gia như kinh nghiệm của nhiều quốc
gia đi tiên phong đã triển khai (Mỹ, úc, Canada, New Zealand, Malaysia..). Ủy ban
này sẽ đưa ra các mục tiêu quốc gia về chất lượng và an toàn y tế, đề xuất các
chương trình nghiên cứu, các công cụ, xây dựng các báo cáo đánh giá hàng năm
và đưa ra các khuyến nghị cho cả các cơ sở y tế nghiên cứu áp dụng.
2.3.2. Thiết lập hệ thống báo cáo sự cố y khoa bắt buộc và báo cáo tự nguyện:
Hiện nay, bức tranh về sự cố y khoa không đầy đủ do chưa có hệ thống báo
cáo bắt buộc sự cố y khoa. Những thông tin trên đài, báo chí mới chỉ là phần nổi
của tảng băng lớn. Ngành Y tế thiếu thông tin để xác định quy mô và chiều hướng
của các sự cố y khoa nên chưa có biện pháp khắc phục và cải tiến hiệu quả. Cơ
222
quan quản lý thường rơi vào tình trạng bị động chạy theo báo chí. Theo kinh
nghiệm của các nước, hệ thống báo cáo sự cố y khoa bao gồm các thành tố sau:
- Cơ sở pháp lý: Quy định về quy trình giải quyết sự cố y khoa, quy định
pháp lý về báo cáo và sử dụng thông tin về sự cố y khoa và các cơ chế tài chính 19
của cơ quan bảo hiểm từ chối hoặc cắt giảm chi trả cho các trường hợp liên quan
tới sự cố y khoa.
- Về chuyên môn: xây dựng danh mục các sự cố y khoa phải báo cáo bắt
buộc bất cứ khi nào về Bộ Y tế;
- Về phân tích nguyên nhân gốc: Thông tư số 19/2013/TT-BYT về hướng
dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh trong các bệnh viện 21 đã quy
định các bệnh viện cần xây dựng quy trình đánh giá sai sót chuyên môn, sự cố y
khoa để xác định nguyên nhân gốc, nguyên nhân có tính hệ thống và nguyên nhân
liên quan tới nhân viên y tế; Việc xác định nguyên nhân gốc cần coi trọng các yếu
tố liên quan tới các cá nhân và các yếu tố hệ thống, khi cả yếu tố cá nhân (lỗi hoạt
động) và các yếu tố nguy cơ gián tiếp (lỗi hệ thống) được loại bỏ thì chắc chắn sẽ
giảm được sự cố y khoa.
- Về báo cáo: Các cơ sở cung cấp dịch vụ CSSK, các Sở Y tế và Bộ Y tế cần
xây dựng báo cáo hàng năm về chất lượng dịch vụ y tế, tình hình sự cố y khoa và
các biện pháp đã thực hiện;
- Từng bước minh bạch thông tin về sự cố y khoa: việc được thông tin về các
tai biến, sự cố y khoa là quyền của người bệnh đã được đề cập trong Luật Khám
bệnh, chữa bệnh. Minh bạch thông tin về sự cố y khoa thể hiện sự tôn trọng của
các hệ thống y tế đối với người bệnh và thể hiện trách nhiệm của các cấp của hệ
thống y tế khi sự cố xảy ra.
Kinh nghiệm một số nước tiên phong, việc công khai minh bạch thông tin về
sự cố y khoa làm giảm áp lực của cộng đồng cho ngành y tế và ngành y tế nhận
được sự thông cảm, chia sẻ của người bệnh và cộng đồng về tính chất phức tạp và
đa dạng của sự cố y khoa. Tại Mỹ, hầu hết các Bang đã thông qua Luật về báo cáo
sự cố y khoa (The Adverse Health Events Reporting Law) vào năm 2003 và sửa
đổi vào năm 2004. Tiếp đó các nước như Úc, Canada, New Zealand… đã thực
hiện hệ thống báo cáo sự cố y khoa bắt buộc và hệ thống báo cáo tự nguyện tại các
cơ sở y tế.
Ngoài ra, các cơ sở y tế cần được khuyến khích báo cáo những sự cố y khoa
tự nguyện. Có nhiều cách khác nhau để nhận thông tin về các sai sót, sự cố y khoa
223
thông qua khuyến khích báo cáo tự nguyện như: báo cáo qua Email, qua đường
dây nóng, qua người phụ trách bộ phận quản lí chất lượng hoặc một cán bộ lâm
sàng được tin tưởng. Các quy định báo cáo mang tính hành chính cứng nhắc sẽ
không có kết quả.
2.3.3. Cải thiện môi trường làm việc của cán bộ y tế.
Môi trường y tế trong đó các bác sĩ, điều dưỡng cung cấp dịch vụ đang phải
đối mặt với nhiều yếu tố rủi ro liên quan tới hệ thống như: (1) người bệnh quá tải;
(2) nhân lực thiếu dẫn đến thời gian khám và tiếp xúc với người bệnh ngắn; (3)
thiếu phương tiện để chăm sóc đáp ứng nhu cầu người bệnh; (4) áp lực tâm lý do
pháp lý bảo vệ người hành nghề còn bất cập.
Đội ngũ điều dưỡng, hộ sinh có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc giảm
thiểu sự cố y khoa bởi các lý do sau: (1) Dịch vụ do điều dưỡng, hộ sinh cung cấp
được WHO đánh giá là một trong những trụ cột của hệ thống cung cấp dịch vụ y
tế (số lượng đông nhất, tiếp xúc với người bệnh nhiều nhất và số lượng dịch vụ
cung cấp nhiều nhất); (2) Hầu hết các chỉ định của bác sĩ điều trị đều thông qua
người điều dưỡng để thực hiện trên người bệnh; (3) Công việc chuyên môn của
điều dưỡng luôn diễn ra trước và sau công tác điều trị và bảo đảm cho công tác
điều trị an toàn.
Hiện nay, môi trường công việc của điều dưỡng, hộ sinh còn nhiều khó khăn
bất cập. Gần 50% điều dưỡng, hộ sinh chưa hài lòng với công việc. Nguyên nhân
do: (1) nghề nghiệp chưa được đánh giá và tôn trọng đúng mức; (2) chưa được tạo
điều kiện để hành nghề chủ động trong lĩnh vực chăm sóc; (3) nhân lực thiếu -
công việc nhiều; (4) ca kíp kéo dài. Đã có nhiều bằng chứng nghiên cứu khẳng
định tỷ lệ điều dưỡng thấp so với người bệnh sẽ dẫn đến hậu quả tăng sai sót, tăng
nhiễm trùng bệnh viện.
Các bệnh viện cần xây dựng mô hình thực hành để khẳng định vai trò chủ động
nghề nghiệp trong CSNB tương xứng với trình độ điều dưỡng hiện nay đã được đào
tạo ở trình độ cao đẳng, đại học và sau đại học và vượt trội trình độ của y sĩ.
2.3.4. Xây dựng văn hóa an toàn người bệnh - tập trung giải quyết lỗi hệ thống
Nhận thức và quan điểm của người quản lý về văn hóa an toàn người bệnh
quyết định kết quả triển khai chương trình an toàn người bệnh. Trước hết, người
quản lý cần quan tâm khắc phục lỗi hệ thống. Theo các nhà nghiên cứu y khoa,
70% các sự cố y khoa không mong muốn có nguồn gốc từ các yếu tố của hệ thống
và chỉ có 30% là do cá nhân người hành nghề. Trong thực tế vấn đề sự cố y khoa
224
hiện nay đã trở thành vấn đề y tế công cộng, không thể thành công nếu chỉ trông
chờ vào sự khắc phục của các cá nhân người hành nghề mà toàn bộ hệ thống y tế,
tất cả các nghề trong lĩnh vực y tế cần vào cuộc. Kinh nghiệm chỉ ra rằng, khi có
một lỗi hoạt động xảy ra thường liên quan tới 3-4 lỗi hệ thống.
Duy trì việc tiếp cận nhằm vào việc quy chụp trách nhiệm cho cá nhân sẽ dẫn
đến văn hóa giấu diếm sự thật và đã được chứng minh ít hiệu quả trong việc mang lại
những kết quả dài hạn. Bằng chứng là trong hầu hết các Sổ sai sót chuyên môn của
các khoa hiện nay việc ghi theo dõi các sự cố mang tính hình thức và ít hiệu quả.
Chủ động đánh giá rủi ro, rà soát lại các thông tin từ các báo cáo chính thức
cũng như không chính thức, qua đó sẽ chủ động thực hiện các can thiệp.
Tiếp tục ban hành mới và cập nhật các Hướng dẫn điều trị, hướng dẫn quy
trình chăm sóc dựa vào bằng chứng, các Bộ tiêu chuẩn chất lượng trong các lĩnh
vực bệnh viện, trong đó bao gồm các chuẩn quốc gia về an toàn người bệnh.
Thực hiện những đổi mới về văn hóa kiểm tra đánh giá: Cơ sở y tế chủ động áp
dụng và tự nội kiểm theo các bộ Tiêu chuẩn chất lượng, loại bỏ lối tư duy đối phó,
chạy theo thành tích. Khuyến khích việc ra đời và vận hành các cơ quan đánh giá ngoại
kiểm độc lập theo quy định của luật Khám bệnh, chữa bệnh. Thực hiện mô hình chăm
sóc y tế lấy người bệnh làm trung tâm (patient - Centered Care). Hệ thống cung cấp
dịch vụ CSSK thế kỷ XXI cần được tổ chức theo hướng “ Lấy người bệnh làm trung
tâm”. Tăng cường mối quan hệ đối tác giữa một bên là người bệnh/gia đình người
bệnh và một bên là CBYT. Người bệnh và gia đình họ cần được khuyến khích tham
gia vào quá trình chăm sóc điều trị, được thông tin đầy đủ, được tư vấn cụ thể để chấp
nhận các phương pháp điều trị một cách chủ động...
2.3.5. Triển khai bảo hiểm nghề nghiệp theo Luật khám bệnh, chữa bệnh.
Những trải nghiệm đối với các cá nhân người hành nghề và của các cơ sở
cung cấp dịch vụ y tế trong thời gian qua rất phức tạp cần có sự quan tâm vào cuộc
của toàn bộ hệ thống và định hướng dư luận của cơ quan báo chí để phòng ngừa
những hậu quả xấu mang tính xã hội có thể xảy ra, đó là:
- Tình trạng cán bộ y tế bị đe dọa sức khỏe, thậm trí bị bắn chết, bị đâm chết
ngay trong khi làm nhiệm vụ. Nhiều trường hợp phải trốn, phải rời bỏ vị trí làm
việc trong khi đang phải thường trực cấp cứu người bệnh.
- Dựa vào sự cố y tế để gây rối loạn trật tự xã hội: đưa quan tài vào bệnh
viện, vào nhà lãnh đạo bệnh viện, vào nhà bác sĩ trực, đưa quan tài diễu phố…
225
- Đập phá tài sản của bệnh viện: ngay sau khi sự cố xảy ra, chưa xác định rõ
nguyên nhân thì một số người đã quá khích lăng mạ cán bộ y tế và đập phá tài sản, máy
móc trong bệnh viện và lực lượng bảo vệ hầu như rơi vào tình trạng mất kiểm soát.
- Gây áp lực yêu cầu cá nhân và cơ sở cung cấp dịch vụ y tế bồi thường tài
chính theo mức tăng dần, trong khi cơ chế tài chính thu một phần viện phí và
không có mục chi tai nạn sự cố y tế.
Để giảm áp lực trực tiếp cho người hành nghề và của cơ sở cung cấp dịch vụ y
tế cần sớm triển khai hệ thống bảo hiểm nghề nghiệp để khi sự cố xảy ra sẽ có cơ
quan bảo hiểm nghề nghiệp trực tiếp làm việc với người bệnh và gia đình người
bệnh.
2.3.6. Triển khai thực hiện các giải pháp kỹ thuật bảo đảm an toàn người bệnh
Tại Điều 7 Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12 tháng 7 năm 2013 về
hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh trong các bệnh viện đã quy
định các cơ sở y tế cần phải thiết lập chương trình và xây dựng các quy định cụ thể
bảo đảm an toàn người bệnh và nhân viên y tế với các nội dung chủ yếu sau:
Xác định chính xác người bệnh, tránh nhầm lẫn khi cung cấp dịch vụ; An
toàn phẫu thuật, thủ thuật; An toàn trong sử dụng thuốc; Phòng và kiểm soát
nhiễm khuẩn bệnh viện; Phòng ngừa rủi ro, sai sót do trao đổi, truyền đạt thông tin
sai lệch giữa nhân viên y tế; Phòng ngừa người bệnh bị ngã; và An toàn trong sử
dụng trang thiết bị y tế.
Các quy định trên đây phù hợp với các khuyến cáo chuyên môn của Tổ chức
y tế Thế giới vì vậy các cơ sở y tế cần xây dựng các hướng dẫn chi tiết đối với
từng nhóm sự cố y khoa, tổ chức đào tạo, triển khai áp dụng và kiểm tra đánh giá
các kết thực hiện.
2.4. Nghiên cứu một số tình huống
Tình huống 1: Điều dưỡng ở 1 khoa phẫu thuật nhận máu tại ngân hàng
máu. Cô ấy nói “Cho xin túi máu của bệnh nhân Lan”. Vào thời điểm đó, có hai
túi máu của hai khoa khác nhau, nhưng đều cùng tên Lan. Nhân viên ngân hàng
máu đưa bịch máu của bệnh nhân Lan của khoa khác. Điều dưỡng nhận về. BS thử
phán ứng chéo có thấy hơi có ngưng tụ nhưng cho là không vấn đề gì và vẫn cho
truyền. Bệnh nhân nhận được máu không đúng với mình; phản ứng truyền máu
xảy ra và bệnh nhân tử vong.
226
Tình huống 2: Một bác sỹ trực cấp cứu đang chuẩn bị ra về thì được yêu cầu
xem bệnh nhân cuối cùng. Bệnh nhân 18 tuổi, theo người nhà nghĩ là uống
paracetamol quá liều vì thấy l5 viên thuốc đã uống hết. Bệnh nhân đang được điều
trị tâm lý và khẳng định chỉ uống vài viên cách nhập viện 10 giờ. BS giải thích
không cần súc rửa dạ dày và cho làm xét nghiệm kiểm tra paracetamol and
salicylate. Khoa xét nghiệm báo qua điện thoại là salicylate âm tính. Khi nói đến
paracetamol, kỹ thuật viên nói “2” rồi ngừng một chút tiếp tục nói “1,3” . Điều
dưỡng nghe máy ghi là 2.13. BS nhận kết quả và so trên biểu đồ thấy thấp hơn
mức độ bình thường nên không xử trí gì. KQ thật sự là 213. Hai ngày sau BN bị
suy gan và tử vong 10 ngày sau đó.
3. Truyền thông giao tiếp trong phòng ngừa sai sót, sự cố y khoa
3.1. Truyền thông giao tiếp hiệu quả và không hiệu quả
3.1.1. Làm thế nào để giao tiếp có hiệu quả với bệnh nhân?
Điều tối quan trọng đầu tiên phải xác định được chúng ta đang nói chuyện
với ai. Hãy thử kiếm tra một số thông tin sau trước cuộc giao tiếp:
- Khả năng nói, khả năng sử dụng ngôn ngữ
- Có sử dụng “ngoại”ngữ không? (không thuộc ngôn ngữ chính mà chúng ta
đang dùng)
- Khung thời gian mà chúng ta và người bệnh có cho cuộc giao tiếp
- Giao tiếp trực tiếp mặt đối mặt hay gián tiếp
- Tình trạng bệnh
- Trạng thái tinh thần thay đổi
- Có bị tác dụng phụ do đang dùng thuốc hay không?
- Rối loạn tâm lý, trầm cảm, xuống tinh thần…
- Đặc điểm dân số học: tuổi, giới, dân tộc, văn hóa, học vấn, nghề nghiệp
- Giao tiếp đơn lẻ hay cùng với người thân của bệnh nhân
- Khác
3.1.2. Một số lời khuyên quan trọng để đạt hiệu quả cao trong giao tiếp với
người bệnh:
3.1.2.1. Hãy tìm hiểu kỹ những gì bệnh nhân đã biết
227
Trước khi cung cấp thông tin, hãy tìm hiểu bệnh nhân đã biết những gì về
tình trạng của mình. Nhiều trường hợp có thể các bác sĩ khác hoặc các nhà cung
cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ khác đã truyền đạt thông tin cho bệnh nhân, có thể
có tác dụng làm nhiễu loạn nhận thức của bệnh nhân và thậm chí có thể gây nhầm
lẫn khi thông tin mới được chúng ta giới thiệu. Ví dụ, một bác sỹ chuyên khoa về
thận có thể nói về bệnh nhân "tình trạng đã cải thiện tốt hơn" dựa trên việc cải
thiện trong xét nghiệm chức năng thận, trong khi bác sĩ tim mạch tập trung vào
bệnh cơ tim nặng, không thể phục hồi của bệnh nhân. Dẫn đến 2 luồng thông tin
có thể làm bệnh nhân bối rối về tình trạng của mình. Hoặc bệnh nhân đã tìm kiếm
thông tin về tình trạng bệnh lý của mình và có những quan điểm nhận thức riêng
của mình rằng tình trạng của mình. Khi trao đổi, cách dẫn dắt của chúng ta có thể
đối nghịch với những thông tin bệnh nhân đã đọc trên internet dẫn đến bệnh nhân
có những sự hoang mang. Chúng ta đang sống trong thời đại bùng nổ công nghệ
thông tin, việc những thông tin y tế tràn lan một cách thiếu kiếm soát và người
bệnh cái gì cũng có thể hỏi Bác Gu Gồ và tự “bắt mạch – kê đơn” cho mình là rất
phổ biến. Do đó, điều quan trọng trước tiên là phải xác định những gì một bệnh
nhân đã hiểu - hoặc hiểu sai - ngay từ đầu.
3.1.2.2. Tìm hiểu xem bệnh nhân đang muốn/cần biết những thông tin gì
Không phải tất cả các bệnh nhân có cùng một chẩn đoán đều muốn cùng mức
chi tiết trong thông tin được cung cấp về tình trạng của họ hoặc về điều trị. Các
nghiên cứu đã phân loại bệnh nhân trên hành vi tìm kiếm thông tin liên tục, từ
những người muốn rất ít thông tin cho đến những người muốn từng chi tiết của
bác sĩ có thể cung cấp. Vì vậy, nhân viên y tế chúng ta nên đánh giá xem bệnh
nhân mong muốn thông tin gì, hoặc sẽ có thể hiểu được những thông tin nào, cần
thêm thông tin gì. Đối với trường hợp chúng ta không biết gì về nhu cầu thông tin
của bệnh nhân, mức độ nhu cầu này sẽ xuất hiện theo cấp bậc trong cuộc thảo luận
mở và khi chúng ta nỗ lực tổng hợp và trình bày thông tin một cách rõ ràng và dễ
hiểu cho bệnh nhân.
Một phương cách trong việc đưa ra thông tin cho bệnh nhân là mô tả những
rủi ro và lợi ích của điều trị và sau đó chỉ đơn giản là cho phép bệnh nhân quyết
định xem họ cần thêm bao nhiêu thông tin. Tuy nhiên, việc này có thể cần thực
hiện các câu hỏi trực tiếp, chiến lược im lặng và kiểm tra thường xuyên rằng thông
tin cung cấp thực sự được hiểu.
Một dấu hiệu cho biết bệnh nhân có hiểu thông tin là bản chất của các câu hỏi
bệnh nhân hỏi; nếu các câu hỏi phản ánh sự hiểu biết của thông tin vừa được trình
228
bày, thì có thể đảm bảo lại bằng cách khai thác ở một mức độ chi tiết hơn nữa.
Nếu các câu hỏi phản ánh sự nhầm lẫn, khuyên chúng ta nên quay trở lại thông tin
cơ bản. Nếu bệnh nhân không có câu hỏi hoặc rõ ràng là không thoải mái, đây là
cơ hội tốt để bác sĩ ngừng thảo luận, hỏi rõ số lượng thông tin mà bệnh nhân mong
muốn và điều chỉnh cho phù hợp. Tiếp tục cung cấp thêm thông tin không ngừng
nghỉ không phải lúc nào cũng là cách tiếp cận giao tiếp tốt nhất với người bệnh.
3.1.2.3. Đồng cảm
Đồng cảm là một kỹ năng cơ bản mà mỗi chúng ta nên phát triển để giúp nhận ra
những cảm xúc gián tiếp diễn tả của bệnh nhân. Một khi chúng ta cảm nhận được
những xúc cảm của người bệnh, những cảm xúc này cần phải được thừa nhận và khám
phá sâu hơn trong cuộc gặp gỡ trò chuyện NVYT-bệnh nhân. Hơn nữa, chúng ta không
nên bỏ qua hoặc giảm thiểu cảm xúc đồng cảm với bệnh nhân với việc chuyển hướng
của cuộc nói chuyện không ngừng tập trung vào việc khai thác các triệu chứng "thực
sự". Sự hài lòng của bệnh nhân có thể được tăng cường bởi việc nhân viên chúng ta thể
hiện sự đồng cảm và thấu hiểu cảm xúc của bệnh nhân. Bệnh nhân dễ có suy nghĩ nếu
chúng ta ít làm điều này đồng nghĩa với việc chúng ta ít quan tâm đến họ. “Bệnh nhân
sẽ không bao giờ biết chúng ta hiểu biết như thế nào cho đến khi họ thấy và cảm nhận
được chúng ta quan tâm họ như thế nào”.
3.1.2.4. Chậm rãi và từ tốn
Chúng ta nên cung cấp thông tin một cách chậm rãi và thận trọng trong
khoảng thời gian cho phép cần thiết để bệnh nhân hiểu được thông tin mới. Chúng
ta nên sử dụng việc ngắt, nghỉ, tạm dừng, im lặng trong một thời gian cho phép.
Việc trao đổi chậm với thời gian dừng, nghỉ thích hợp cũng cho người nghe thời
gian xây dựng các câu hỏi mà chúng ta có thể sử dụng để cung cấp thêm các thông
tin mục tiêu. Do đó, một cuộc đối thoại với những khoảng dừng, ngắt nghỉ hợp lý
sẽ cải thiện sự hiểu biết sâu sắc hơn về cả hai mặt. Một nghiên cứu cho thấy các
bác sỹ thường đợi 2-3 giây sau khi bệnh nhân bắt đầu miêu tả lời than phiền chính
của mình trước khi làm gián đoạn và chuyển hướng thảo luận. Sự chuyển hướng
sớm có thể dẫn đến các mối quan tâm phát sinh muộn và bỏ lỡ cơ hội thu thập dữ
liệu quan trọng.
Một lưu ý quan trọng đó là sự hài lòng của bệnh nhân cũng cao hơn khi thời
gian trò chuyện với nhân viên y tế đạt như mong muốn của họ trước khi chờ đợi.
Trong các tình huống liên quan đến việc cung cấp tin xấu, kỹ thuật đơn giản là nêu
rõ tin tức và tạm dừng có thể đặc biệt hữu ích trong việc đảm bảo rằng bệnh nhân
229
và gia đình bệnh nhân sẽ nhận và hiểu đầy đủ thông tin. Thời gian dừng lúc này
được dùng cho sự im lặng, nước mắt (khóc lóc), và các câu hỏi có thể là cần thiết.
3.1.2.5. Đơn giản hoá thông tin truyền đạt
Lượng thông tin truyền đạt cho dù chúng ta nắm bắt rõ đối tượng, dù chúng
ta có thời gian rộng rãi để trò chuyện với bệnh nhân nhưng nếu chúng ta sử dụng
những từ ngữ khó hiểu/ngoại ngữ/chuyên môn học thuật thì là con đường dẫn đến
một cuộc giao tiếp thất bại. Vì vậy, cố gắng đơn giản hóa các thông tin truyền đạt
sao cho mang tính đại chúng và đặc hiệu đến từng đối tượng để đối tượng nắm bắt
và tuân thủ những thông tin hướng dẫn.
Nên hiểu “đơn giản hóa” chứ không phải là “đơn giản nhất”. Nghĩa là chúng
ta làm nó đơn giản và dễ hiểu đối với chính đối tượng mà chúng ta đang giao tiếp.
Không có nghĩa là bệnh nhân nào cũng sử dụng một kiểu thông tin “đơn giản
nhất” mà cần có chọn lọc phù hợp với mong muốn, kỳ vọng, nhận thức của bệnh nhân.
3.1.2.6. Nói đúng sự thật
Đây là vấn đề mà chúng ta cần phải chú ý vì có nhiều tình huống rất khó thực
hiện. Đó là việc chúng ta hay nói tránh đi, hoặc mượn một số câu nói, từ ngữ để
ám chỉ điều chúng ta đang định truyền đạt. Tuy nhiên, điều này cần phải được cân
nhắc kỹ lưỡng bởi nó là con dao hai lưỡi có thể dẫn đến việc hiểu sai thông tin.
Điển hình như: “không cần kiêng cử gì, về muốn ăn gì thì ăn đồng nghĩa với muốn
nói “sắp chết”; Chúng ta hoàn toàn hiểu rằng việc nói giảm nói tránh để người
bệnh hoặc thân nhân bệnh nhân đón nhận thông tin xấu cũng là một cách tốt cho
cảm xúc của họ. Tuy nhiên, chúng ta cần xác định rằng việc chúng ta nói phải
đúng lúc, đúng hoàn cảnh, tùy đối tượng để tránh tình trạng hiểu sai thông tin.
Chúng ta cần xác định rõ những cụm từ nói giảm nói tránh nó không được áp dụng
để làm lệch nghĩa, hoặc bị lạm dụng.
3.1.2.7. Niềm tin và hy vọng
Mặc dù sự cần thiết phải nói lên sự thật là quan trọng, nhưng giá trị tinh thần
của việc truyền đạt hy vọng trong những tình huống có vẻ như vô vọng không nên
bị đánh giá thấp. Đặc biệt trong bối cảnh bệnh tật giai đoạn cuối và chăm sóc giảm
nhẹ những ngày cuối đời, hy vọng không nên nản chí.
Ví dụ, trong những tình huống như cái chết sắp xảy ra của bệnh nhân, hy
vọng có thể được chuyển tải đến gia đình bằng cách đảm bảo rằng liệu pháp có thể
có hiệu quả trong việc giảm đau và khó chịu. Vì vậy, ngay cả khi các bác sĩ phải
230
truyền đạt tiên lượng ác tính cho bệnh nhân hoặc phải thảo luận cùng với các
thành viên trong gia đình, có thể hứa hẹn sự thoải mái và đau khổ tối thiểu.
3.1.2.8. Quan sát sắc mặt, cử chỉ, hành động
Phần lớn những gì được chuyển tải giữa nhân viên y tế và bệnh nhân trong
một cuộc gặp lâm sàng xảy ra thông qua giao tiếp phi ngôn ngữ. Đối với cả nhân
viên y tế và bệnh nhân, hình ảnh của ngôn ngữ cơ thể và biểu hiện trên khuôn mặt
có thể sẽ được ghi nhớ lâu hơn sau cuộc gặp gỡ hơn là bất kỳ ký ức về lời nói.
Cũng cần phải nhận ra rằng cuộc gặp gỡ của NVYT-bệnh nhân liên quan đến việc
trao đổi hai chiều các thông tin “không lời”.
Biểu hiện trên khuôn mặt của bệnh nhân thường là chỉ số tốt về nỗi buồn, lo
lắng, hoặc sợ hãi hay thậm chí là giận dữ. NVYT đáp ứng với mối quan tâm thích
hợp với những tín hiệu phi ngôn ngữ này có thể ảnh hưởng đến bệnh tật của bệnh
nhân ở mức độ cao hơn bác sĩ muốn truyền tải thông tin thực tế.
Ngược lại, ngôn ngữ cơ thể của NVYT và biểu hiện trên khuôn mặt, hành
động cũng tác động đáng kể với người bệnh. NVYT đã gấp gáp đi vào phòng
khám vài phút do muộn hoặc có việc gấp, có những ghi chú vội vàng, và quay đi
trong khi bệnh nhân đang nói chuyện, gần như chắc chắn truyền tải sự thiếu kiên
nhẫn và quan tâm đến bệnh nhân. Trong một số cuộc gặp gỡ như vậy, bệnh nhân
có thể giải thích hành vi phi ngôn ngữ như một thông điệp rằng thông tin của bác
sỹ là không quan trọng, bất kể nội dung lời nói ngược lại. Do đó, điều bắt buộc là
NVYT phải nhận thức được những thông điệp tiềm ẩn của chính mình, cũng như
nhận ra những tín hiệu phi ngôn ngữ của bệnh nhân.
3.1.2.9. Chuẩn bị cho những phản ứng của đối phương
Bệnh nhân là đa dạng mỗi người một tính cách, không chỉ trong khả năng sẵn
sàng và khả năng tiếp nhận thông tin mà quan trọng trong phản ứng của họ đối với
thông tin của NVYT vừa cung cấp.
Ví dụ, cùng một tin tức xấu được đưa ra, có người thì im lặng, người thì la
hét, người thì khóc lóc, người thì tỏ vẻ tươi cười… quan trọng đó là việc nắm bắt
phản ứng hiện tại để có chiến lược đường hướng tư vấn và trao đổi một cách phù
hợp nhất.
Một tỷ lệ phần trăm nhất định các bệnh nhân gặp khó khăn khi hình thành
mối quan hệ tin cậy với nhân viên y tế, thậm chí có thể phản ứng với những tin
xấu với sự ngờ vực, tức giận, và đổ lỗi. Đối với những bệnh nhân như vậy, thiết
231
lập sự tin cậy lâu dài của họ dành cho chúng ta có thể cực kỳ khó khăn, và mặc dù
tất cả các nỗ lực giao tiếp nên được tạo ra. Để đáp lại bất kỳ phản ứng nào của
bệnh nhân, điều quan trọng là được chuẩn bị. Bước đầu tiên là để chúng ta nhận ra
phản hồi, cho bệnh nhân đủ thời gian để hiển thị đầy đủ cảm xúc. Quan trọng nhất,
chúng ta đơn giản chỉ cần nghe nhẹ nhàng và chăm chú đến những gì bệnh nhân
hoặc gia đình hãy nói/phản ứng. Đôi khi, chúng ta có thể khuyến khích bệnh nhân
thể hiện cảm xúc, thậm chí có thể yêu cầu họ mô tả cảm xúc của họ. Ngôn ngữ cơ
thể của chúng ta có thể rất quan trọng trong việc mang lại sự quan tâm đồng cảm
trong những tình huống này. Đối thoại bệnh nhân - NVYT chưa kết thúc sau khi
thảo luận chẩn đoán, xét nghiệm và điều trị. Đối với bệnh nhân, điều này chỉ là
một sự khởi đầu; tin tức đang chìm trong rất nhiều. NVYT nên dự đoán sự thay
đổi về cảm giác về bản thân của bệnh nhân, cần được được xử lý như là một phần
quan trọng của cuộc giao tiếp.
3.1.2.10. Linh hoạt và sáng tạo
Phụ thuộc vào kỹ năng giao tiếp cá nhân của từng NVYT, thậm chí là năng
khiếu của mỗi người. Bởi lẽ, hầu như chúng ta ít được kinh qua trường lớp nào
dạy tỉ mỉ cho chúng ta điều này. Mà sự cải thiện của chúng ta chỉ xuất hiện khi
chúng ta thực hành, thực hành và thực hành mỗi ngày. Với đặc thù đối tượng mà
chúng ta đang giao tiếp thì chúng ta cố gắng thả lỏng mình ra và đặt giả định một
cuộc đối thoại với bệnh nhân như là cuộc đối thoại với chính mình/người thân của
mình. Chỉ khi chúng ta trong tình huống đó chúng ta mới dễ dàng thấu hiểu, đồng
cảm và có thể đạt được hiệu quả giao tiếp cao nhất, tránh để tình trạng đáng tiếc
xảy ra do giao tiếp kém hiệu quả. Ví dụ: nếu chúng ta được thông báo tin đó thì
chúng ta sẽ như thế nào? Nếu chúng ta được khen ngợi vì tuân thủ điều trị tốt
chúng ta có vui không? Nếu chúng ta nhìn thấy NVYT nhau mày, nhăn mặt hay
bực tức liên tục thì chúng ta có sợ không?...
3.2. Làm việc nhóm và thông tin liên lạc
Đây là một kỹ năng mềm cực kì quan trọng trong các hoạt động quản lý chất
lượng và an toàn người bệnh trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở y tế.
Khả năng làm việc nhóm (teamwork) được xem như là một trong những nhân
tố chính tạo nên sự phát triển toàn cầu
3.3. Văn hóa an toàn
Hiệp hội An toàn người bệnh quốc gia tại Mỹ (2001), văn hóa an toàn người
bệnh là văn hóa thể hiện năm thuộc tính ở mức cao mà nhân viên y tế nỗ lực đưa
232
vào thao tác thông qua việc triển khai thực hiện các hệ thống quản lý an toàn mạnh
mẽ; (1) văn hóa trong đó mọi nhân viên y tế (gồm những người trực tiếp điều trị
cho người bệnh, và cán bộ quản lý điều hành) đứng ra chịu trách nhiệm về an toàn
của bản thân, của đồng nghiệp, bệnh nhân, thân nhân người bệnh và khách đến
thăm; (2) văn hóa ưu tiên đặt an toàn lên trước mục tiêu về tài chính và tổ chức;
(3) văn hóa khuyến khích và khen thưởng nỗ lực phát hiện, thông báo và giải
quyết các vấn đề an toàn; (4) văn hóa trong đó tổ chức có cơ hội rút kinh nghiệm
từ sự cố/tai biến; (5) văn hóa cung cấp nguồn lực, cơ cấu và trách nhiệm giải trình
phù hợp để duy trì hiệu quả các hệ thống đảm bảo an toàn.
Một tổ chức được xem là có văn hoá an toàn khi mỗi thành viên của tổ chức
đó, bất chấp ở cương vị nào, đều thể hiện vai trò chủ động trong phòng ngừa sai
sót, và vai trò của từng cá nhân nhân này được sự hỗ trợ của tổ chức (AHRQ,
2004). Nghiên cứu về văn hóa an toàn người bệnh, các tác giả đã đúc kết bảy yếu
tố cấu thành văn hóa an toàn người bệnh trong bệnh viện, (1) Lãnh đạo xem an
toàn người bệnh là ưu tiên hàng đầu trong mọi hoạt động của bệnh viện, (2) các
hoạt động trong bệnh viện được tổ chức làm việc theo đội/nhóm một cách hiệu
quả, (3) thực hành dựa vào chứng cớ như phác đồ điều trị của bệnh viện phải dựa
trên cơ sở y học chứng cớ, và thực hành lâm sàng tuân thủ phác đồ điều trị, (4)
mọi người được quyền nói và chỉ ra những nguy cơ, sai sót trong khoa mình, được
tham gia sáng kiến cải tiến về an toàn người bệnh, (5) cách thức bệnh viện tổ chức
học hỏi từ sai sót, và cải tiến từ sai sót; (6) đảm bảo công bằng, xem xét lỗi hệ
thống trước khi kết luận lỗi cá nhân và nguyên tắc thứ 7 rất quan trọng và xuyên
suốt hoạt động công tác của bất cứ một tổ chức y tế nào chính là “lấy người bệnh
làm trung tâm”.
4. Phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc
4.1.Các thuật ngữ
4.1.1. Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc:
- Một sai sót trong sử dụng thuốc được định nghĩa là một một thuốc được
sử dụng khác với y lệnh trong hồ sơ bệnh án của người bệnh. Sai sót này bao gồm
bất kỳ sai sót nào xảy ra trong quá trình kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc, bất kể sai
sót đó có dẫn đến kết quả bất lợi hay không.
- Sai sót trong kê đơn (Prescribing error): lựa chọn thuốc không chính xác
(dựa vào chỉ định, chống chỉ định, tiền sử dị ứng thuốc, các thuốc đã được sử dụng
và các yếu tố khác), là các sai sót về liều dùng, đường dùng, dạng bào chế, số
233
lượng, nồng độ thuốc, hướng dẫn sử dụng của thuốc trong đơn hay thẩm quyền kê
đơn của bác sỹ, đơn thuốc hoặc các chữ viết tắt không đọc được dẫn đến dùng sai
thuốc hoặc sai người bệnh.
- Sai sót trong cấp phát thuốc (Deteriorated drug error): Cấp phát các thuốc
đã hết hạn hoặc chất lượng không đảm bảo cho người bệnh.
- Sai sót trong giám sát thuốc (Monitoring error): Thất bại trong việc kê
đơn theo phác đồ điều trị cho phù hợp với chẩn đoán hay thất bại trong đánh giá
người bệnh thông qua các dữ liệu lâm sàng hoặc các xét nghiệm phù hợp.
4.1.2. Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc theo biến cố
- Dùng thuốc không được kê trong đơn (Unauthorized drug error): Cho người
bệnh dùng thuốc không được kê trong đơn/bệnh án
- Sai về thời điểm dùng thuốc (Wrong time error): dùng thuốc không đúng
theo thời gian quy định của thuốc
- Sai liều (Improper dose error): Cho người bệnh sử dụng thuốc với liều
lượng lớn hơn hoặc ít hơn theo yêu cầu của người kê đơn hoặc cho người bệnh
dùng liều bị trùng lặp.
- Sai dạng thuốc (Wrong dosage-form errore): Cho người bệnh dùng thuốc
khác dạng bào chế theo yêu cầu của người kê đơn
- Sai sót trong pha chế thuốc (Wrong drug preparation error): Thuốc được
pha chế không đúng hoặc thao tác không đúng trước khi sử dụng.
- Sai kỹ thuật trong thực hiện thuốc (Wrong administrate technique error):
Sai quy trình hoặc kỹ thuật trong sử dụng thuốc.
- Sai sót trong tuân thủ điều trị (Compliance error): Người bệnh không hợp
tác và không tuân thủ dùng thuốc theo quy định.
4.1.3. Phân loại các sai sót trong sử dụng thuốc theo mức độ nghiêm trọng
Chưa gây sai sót A Sự cố có khả năng gây sai sót
Sai sót, không gây Sai sót đã xảy ra nhưng không ảnh hưởng tới
B
tổn hại người bệnh
Sai sót đã xảy ra ảnh hưởng tới người bệnh
C
nhưng không gây tổn hại
D Sai sót đã xảy ra ảnh hưởng tới người bệnh,
234
yêu cầu giám sát và báo cáo kết quả có tổn hại
đến người bệnh không hoặc có biện pháp can
thiệp làm giảm tổn hại.
Sai sót đã xảy ra gây tổn hại tạm thời đến
E
người bệnh, yêu cầu có can thiệp
Sai sót đã xảy ra gây tổn hại tạm thời đến
F người bệnh, yêu cầu nằm viện hoặc kéo dài
thời gian nằm viện.
Sai sót, gây tổn hại
Sai sót đã xảy ra gây tổn hại vĩnh viễn đến
G
người bệnh
Sai sót đã xảy ra, yêu cầu tiến hành các can
H thiệp cần thiết để duy trì cuộc sống của người
bệnh.
Sai sót dẫn đến tử
I Sai sót đã xảy ra gây tử vong.
vong
4.2.Các yếu tố liên quan
Các yếu tố Sai sót có thể xảy ra
1. Thông tin về người bệnh - Thất bại trong hiệu chỉnh liều cho
người bệnh suy gan, suy thận - Không
(VD: tên, tuổi, giới tính, chẩn đoán,
biết tiền sử dị ứng của người bệnh
có thai không, dị ứng, cân nặng,
- Chỉ định các thuốc cấm chỉ định cho
chiều cao, các xét nghiệm đã làm,
phụ nữ có thai
kết quả điều trị các lần trước, các
thông số chức năng sống như mạch, - Thất bại trong điều trị thuốc nhóm
nhiệt độ, huyết áp,,,khả năng chi trả, opioids cho người bệnh suy hô hấp
người bệnh có BHYT hay không - Nhầm người bệnh
có…) - Người bệnh không có khả năng chi trả
Thông tin cần thiết về BN cần có chi phí trong điều trị
sẵn và dễ dàng tra cứu khi kê đơn, - Cân nặng của người bệnh không phù
cấp phát và giám sát sử dụng thuốc hợp với liều
2. Thông tin thuốc - Không thu thập đầy đủ thông tin về các
Liều tối đa, dạng thuốc, đường thuốc đang sử dụng thuốc của người
bệnh
235
- Không có đầy đủ thông tin thuốc dẫn
đến kê sai liều hoặc sai đường dùng
dùng, chú ý khi sử dụng, cảnh thuốc.
báo đặc biệt, tương tác thuốc… - Cán bộ y tế không giám sát chặt chẽ
Các thông tin thuốc đặc biệt cần các thuốc mới hoặc các thuốc cần lưu ý
thiết trong kê đơn, cấp phát,quản lý đặc biệt
sử dụng thuốc
- Không biết hoặc bỏ qua các tương tác
có hại của thuốc
- Hỏi không rõ ràng hoặc yêu cầu thuốc
3. Trao đổi thông tin
không rõ ràng
Trao đổi thông tin cởi mở giữa bác
- Đơn thuốc viết không rõ ràng
sỹ, dược sỹ và điều dưỡng/nữ hộ
- Thông tin về thuốc được yêu cầu
sinh
không không đầy đủ: thiếu liều dùng,
Cách thức trao đổi thông tin
hàm lượng, đường dùng hoặc tổng liều
thuốc và sử dụng thuốc là tiêu
thuốc kê đơn cho người bệnh ngoại trú.
chuẩn hoá và tự động hoá giảm
- Chữ viết tắt không rõ ràng (µg và mg)
thiểu các sai sót trong sử dụng
- Nghe không rõ tên thuốc hoặc tên
thuốc
người bệnh
- Các thuốc nhìn giống nhau, tên gói
giống nhau, đóng gói giống nhau dễ bị
nhầm lẫn.
4. Tên thuốc, nhãn thuốc và
dạng đóng gói - Các nhãn thuốc khó hiểu hoặc không
rõ ràng
Nhãn thuốc rõ ràng giúp xác định
tên thuốc, hàm lượng trên tất cả các - Thuốc hoặc bơm thuốc không có nhãn
dạng bao gói. - Dịch truyền không có nhãn hoặc dung
dịch pha truyền không ghi rõ thành phần
Nhãn thuốc rõ ràng, dễ đọc nhằm
giảm thiểu nhẫm lẫn với các thuốc - Thông tin quan trọng trên nhãn thuốc
nhìn giống nhau và đóng gói giống bị che khuất
nhau. - Cấp phát sô lượng lớn nhưng không
ghi rõ tên BN
- Thuốc không có nhãn
5. Tiêu chuẩn hoá bảo quản, - Nhiều dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch
tồn trữ thuốc pha sai nồng độ
236
- Điều dưỡng chuẩn bị dung dịch tiêm
truyền
Bảo quản thuốc, cấp phát thuốc, pha - Sử dụng dung dịch pha thuốc không
chế thuốc, nồng độ thuốc đúng
Dung dịch truyền tĩnh mạch, nồng - Lựa chọn thuốc không đúng do lỗi bảo
độ thuốc và thời gian truyền cần quản tại kho thuốc và hộp thuốc của BN
được chuẩn hoá - Các hoá chất độc, bốc hơi để cùng
nhau bị ảnh hưởng
Thuốc được cấp phát đến người
bệnh an toàn và kịp thời - Sai thời điểm dùng thuốc
- Sử dụng thuốc không kịp thời do yêu
cầu thuốc chậm
6.Thiết bị hỗ trợ dùng thuốc - Bơm tiêm điện bị lỗi
VD: dây truyền, bơm tiêm, thiết bị - Không kiểm soát được tốc độ truyền
cấy thuốc vào cơ thể, bơm tiêm pha dịch do lỗi của dây truyền dẫn đến sai
thuốc, dụng cụ theo dõi đường huyết liều thuốc
Các thiết bị hỗ trợ dung thuốc - Các thiết bị truyền dịch không tương
đạt chuẩn thông qua quá trình thích với nhau dẫn đến sai sót trong
mua sắm, bảo quản và sử dụng dùng thuốc (kim truyền và dây truyền)
sẽ giảm thiểu được các nguy cơ - Cung cấp thiết bị hỗ trợ dùng thuốc
do người sử dụng không đầy đủ (thiếu bơm tiêm điện)
7.Các yếu tố môi trường làm - Thuốc sắp xếp lộn xộn do thiếu không
việc ảnh hưởng đến nhân viên gian hoặc do môi trường làm việc không
y tế. gọn gàng, hoặc do quá nhiều thuốc và
Ví dụ: đồng nghiệp, sức khoẻ, không thể sắp xếp được.
cách tổ chức đơn vị, ánh sáng, - Hiểu sai đơn đặt hàng do quá ồn và
tiếng ồn, quá tải trong công việc, mất tập trung
lịch làm việc… - Sai sót trong chuẩn bị thuốc do thiếu
Việc sử dụng thuốc bao gồm kê ánh sáng và thiếu tủ đựng thuốc
đơn, cấp phát thuốc, thực hiện - Nhân sự không đủ dẫn đến quá tải
thuốc và giám sát sử dụng thuốc trong công việc và các thủ tục hành
cần được tiến hành trong một chính
môi trường làm việc thích hợp có - Cán bộ y tế mệt mỏi gây sai sót và kém
đủ ánh sáng,
237
hiệu quả trong công việc.
- Nghỉ ngơi không đủ dẫn đến quá tải về
tinh thần và tăng khả năng gây sai sót
- Thiếu kế hoạch dự phòng về nhân sự
cho nghỉ ốm và nghỉ lễ
- Không chuẩn bị nhân lực cho các dịch
vụ kỹ thuật mới
- Thiếu hiểu biết về các quy tắc trong
thực hành và môi trường làm việc dẫn
8. Năng lực và đào tạo của cán đến chậm trễ và sai sót gây ra hiểu lầm
bộ y tế giữa điều dưỡng và dược sỹ.
(Ví dụ: chuyên khoa tạo, bằng cấp, - Thiếu hiểu biết về đánh giá và theo dõi
năng lực chuyên môn, kỹ năng, các người bệnh dẫn đến sai sót hoặc sử dụng
hoạt động chuyên môn đã tham gia, thuốc không đúng.
các bằng cấp khác…) - Nhân viên mới, thiếu kinh nghiệm có
Cán bộ y tế được đào tạo đầy đủ, thể gây các sai sót do quá tải về nhiệm
đúng chuyên ngành và được đánh vị và chưa thành thạo các quy trình làm
giá năng lực chuyên môn và kỹ năng việc
hàng năm có liên quan đến việc sử - Sai sót trong sử dụng thuốc liên quan
dụng thuốc an toàn, hợp lý đến phân công công việc không phù hợp
Cán bộ y tế cần được đào tạo liên với chuyên ngành, định hướng hoặc
tục về phòng ngữa các sai phân công cho người mới, chưa quen
sót có liên quan đến sử dụng với công việc
thuốc và an toàn trong sử dụng - Thiếu thông tin về thuốc mới (liều
thuốc để tránh các nguy cơ tiềm dùng, cách pha thuốc, chỉ định, tác dụng
ẩn nếu xảy ra các biến cố bất lợi. phụ, tương tác thuốc…) gây sai sót.
- Sai sót do không báo cáo hậu quả các
sai sót đã xảy ra để phòng tránh
- Người bệnh không thoải mái khi hỏi
9. Đào tạo người bệnh nhân viên y tế về các thuốc họ đang
(Ví dụ: bảng thông tin thuốc, cách dùng và cách dùng thuốc.
sử dụng các thuốc, hướng dẫn dùng - Người bệnh có thể không hiểu thông
thuốc khi ra viện, cách tránh các sai tin các thuốc họ đang dùng do không
238
hiểu các thuật ngữ về thuốc hay do rào
cản về ngôn ngữ
- Thông tin thuốc từ các tờ hướng dẫn sử
sót khi dùng thuốc,
dụng không đầy đủ hoặc người bệnh
…)
không đọc kỹ dẫn đến không hiểu cách
Người bệnh là một đối tác tích
dung thuốc
cực quan trọng trong việc tự
- Người bệnh có thể không nhớ cách sử
chăm sóc thông qua tư vấn về
dụng các thuốc đang dùng, dẫn đến gây
thuốc và cách phòng tránh các
ra sai sót. Vấn đề tăng lên khi bác sỹ kê
sai sót trong sử dụng thuốc
quá nhiều thuốc trong cùng 1 đơn.
- Người bệnh thiếu thông tin về nguyên
nhân gây ra sai sót và cách phòng tránh.
10. Quy trình quản lý chất
lượng và rủi ro - Thiếu lãnh đạo và chi phí hỗ trợ cho
(Ví dụ: văn hoá, lãnh đạo, báo việc an toàn trong sử dụng thuốc
cáo sai sót, các chiến lược an - Tâm lý xấu hổ, đổ lỗi, sợ trách nhiệm,
toàn, …) … là rào cản cho các báo cáo sai sót
Hội đồng quản trị, các nhà lãnh đạo trong hệ thống.
và các nhà quản lý phải xây dựng và - Văn hoá giữ bí mật và đổ lỗi ngăn cản
hỗ trợ hệ thống không trừng phạt việc thông báo các sai sót cho người
nhằm giảm các sai sót bệnh và người nhà người bệnh
- Tỷ lệ các sai sót thông qua các báo cáo
Cán bộ y tế được khuyến khích không chính xác.
phát hiện và báo cáo sai sót. Một - Giải pháp phòng tránh sai sót thiếu tính
nhóm gồm các thành viên thuộc đồng bộ của tập thể nên thiếu hiệu quả.
nhiều lĩnh vực thường xuyên - Thiếu kiến thức chuyên môn một cách
phân tích các sai sót đã xảy ra hệ thổng dẫn đến không giải quyết sai
nhằm cơ cấu lại tổ chức để hỗ sót một cách triệt để.
trợ tốt nhất cho sự an toàn
4.3.Nguyên nhân của sai sót trong sử dụng thuốc
Một số vấn đề hay gặp liên quan đến sai sót trong sử dụng thuốc có thể
giải quyết bao gồm:
1. Sự quá tải và mệt mỏi trong công việc của cán bộ y tế
2. Cán bộ y tế thiếu kinh nghiệm làm việc hoặc không được đào tạo đầy đủ,
đúng chuyên ngành
239
3. Trao đổi thông tin không rõ ràng giữa các cán bộ y tế (VD: chữ viết xấu,
kê đơn bằng miệng)
4. Các yếu tố về môi trường như thiếu ánh sáng, quá nhiều tiếng ồn hay
thường xuyên bị gián đoạn công việc
5. Số lượng thuốc dùng cho một người bệnh nhiều
6. Việc kê đơn, cấp phát hay thực hiện thuốc phức tạp
7. Sử dụng nhiều chủng loại thuốc và nhiều dạng dùng (VD thuốc tiêm) gây
ra nhiều sai sót liên quan đến thuốc
8. Nhẫm lẫn về danh pháp, quy cách đóng gói hay nhãn thuốc
9. Thiếu các chính sách và quy trình quản lý thuốc hiệu quả
4.4.Nghiên cứu một số tình huống
4.4.1. Sai sót liên quan đến kê đơn thuốc
Đơn thuốc là căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc
theo đơn và sử dụng thuốc. Rất nhiều sai sót liên quan đến kê đơn không được
phát hiện và báo cáo. Tuy nhiên, các bằng chứng nghiên cứu đến nay cho thấy, sai
sót thuốc trong kê đơn là vấn đề thực tế rất quan trọng. Trong một phân tích về
ảnh hưởng của các sai sót y tế với đối tượng trẻ em đã xác định các sai sót chiếm
24,5% các can thiệp y tế được ghi nhận, sai sót phổ biến nhất thuộc về các sai sót
trong kê đơn chiếm 68,3%. Các sai sót trong kê đơn nếu không được phát hiện có
thể gây ra các sai sót trong thực hành. Tuy nhiên, dược sĩ và y tá có thể tham gia
phát hiện tới 70% các sai sót thuốc trong đơn thuốc. Đối với đơn thuốc ngoại trú,
các thông tin trong đơn cần ghi rõ: Họ tên đầy đủ và địa chỉ liên lạc của người
bệnh, các thông tin khác về người bệnh: tuổi, giới tính, cân nặng, dị ứng thuốc…,
tên thuốc (nên là tên generic), nếu là tên biệt dược, nên ghi thêm tên hoạt chất,
hàm lượng/ nồng độ của thuốc, dạng bào chế thuốc, số lượng thuốc (ghi rõ số
lượng sử dụng theo đơn vị, không nên ghi theo đơn vị đóng gói), hướng dẫn dùng
thuốc, bao gồm cách dùng, đường dùng, liều dùng, (ghi rõ: “Dùng theo chỉ dẫn
của bác sỹ”). Đối với người bệnh nội trú, bác sỹ cần khai thác đầy đủ thông tin bao
gồm: chức năng gan, thận, tuổi, cân nặng để tính liều dùng thuốc hoặc các chống
chỉ định cho người bệnh.
Một số sai sót thường gặp trong kê đơn thuốc
- Thiếu thông tin người bệnh: tên, tuổi (tháng với trẻ em nhỏ hơn 3 tuổi), cân
nặng…
240
- Ghi sai tên thuốc (các thuốc tên giống nhau)
- Ghi thiếu hàm lượng thuốc
- Ghi thiếu hướng dẫn sử dụng thuốc
- Kê các thuốc có tương tác mức độ nguy hiểm
- Chữ viết quá khó đọc, gây nhầm lẫn khi cấp phát và thực hiện thuốc (ví
dụ: 500mg thay vì 0,5g, 125mcg thay vì 0,125mg)
- Viết tắt trong đơn, gây nhầm lẫn (VD: µg thay vì mcg, U thay vì Unit)
4.5.Giải pháp bảo đảm an toàn trong sử dụng thuốc
Một số cách ngăn chặn các sai sót trong dùng thuốc, đặc biệt trong bệnh
viện bao gồm:
- Giải pháp mang tính hệ thống
- Xây dựng các giải pháp với các đối tượng có liên quan: Bác sỹ, dược sỹ,
điều dưỡng.
- Giám sát và quản lý sai sót
4.5.1. Giải pháp mang tính hệ thống
4.5.1.1. Cung cấp đầy đủ chính xác thông tin người bệnh
- Trả kết quả xét nghiệm qua mạng
- Thông báo về tiền sử dị ứng của người bệnh cho bác sỹ/dược sỹ trước khi
cấp phát và giám sát sử dụng thuốc
- Liệt kê các phản ứng dị ứng và chẩn đoán trên y lệnh hoặc đơn thuốc
- Đeo vòng đeo tay đánh dấu người bệnh có tiền sử dị ứng
- Luôn mang theo y lệnh khi giám sát sử dụng thuốc, tư vấn cho người bệnh
trước khi cấp phát thuốc
- Yêu cầu theo dõi kỹ người bệnh có nguy cơ cao: béo phì, hen, ngưng thở
khi ngủ… khi sử dụng thuốc nhóm opioids
4.5.1.2. Cung cấp đầy đủ thông tin thuốc cho bác sỹ, điều dưỡng
- Cập nhật kịp thời thông tin thuốc
- Có dược sỹ tư vấn cho người bệnh về thuốc
241
- Cung cấp thông tin dưới dạng biểu đồ, quy trình, hướng dẫn, checklist cho
các thuốc có cảnh báo cao
- Liệt kê liều tối đa của các thuốc có cảnh báo cáo, thông tin dưới dạng phiếu
yêu cầu hoặc cảnh báo thông qua hệ thống mạng của bệnh viện
- Có dược sỹ xem xét các đề nghị sử dụng các thuốc cần yêu cầu trước khi sử
dụng
4.5.1.3. Đảm bảo trao đổi thông tin giữa bác sỹ-dược sỹ-điều dưỡng đầy
đủ, chính xác
- Sử dụng hệ thống kê đơn điện tử và hệ thống mạng bệnh viện
- Sử dụng mẫu yêu cầu thuốc chuẩn và đầy đủ thông tin
- Hạn chế yêu cầu thuốc qua điện thoại, đặc biệt các thuốc điều trị ung thư
(Trừ trường hợp khẩn cấp)
- Đọc lại các yêu cầu về thuốc đảm bảo thông tin đầy đủ và chính xác.
- Xây dựng quy trình, thống nhất từng bước tiến hành khi yêu cầu thuốc
- Gửi tất cả các yêu cầu thuốc cho khoa Dược, kể cả các thuốc có sẵn hay
các thuốc không có sẵn.
4.5.1.4. Đảm bảo tên thuốc, nhãn thuốc và dạng đóng gói rõ ràng, đúng quy cách
- Lưu ý các thuốc nhìn giống nhau hoặc tên thương mại giống nhau
- Cấp phát cho khoa lâm sàng thuốc có tên thuốc, hàm lượng.
- Dán nhãn cho tất cả các thuốc, làm nổi bật tên thuốc và hàm lượng
- Trong khoa lâm sàng, các thuốc uống được bảo quản trong hộp đến tận khi
cấp phát cho người bệnh.
- Sắp xếp các thuốc nhìn giống nhau tại các nơi riêng biệt tránh nhầm lẫn
- Sử dụng các nhãn cảnh báo cho nhân viên y tế về các thuốc có chỉ dẫn đặc
biệt về bảo quản hoặc độ an toàn
- Đảm bảo các thuốc đều dễ đọc và dễ hiểu
4.5.1.5. Bảo quản, tồn trữ thuốc đạt tiêu chuẩn GSP: dễ thấy, dễ lấy, dễ tìm,
tránh nhầm lẫn, hư hỏng
- Chuẩn hoá nồng độ của Insulin, Heparin, Morphin
242
- Sử dụng các dung dịch tiêm truyền đã pha sẵn
- Hạn chế việc điều dưỡng pha dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch trong trường
hợp cấp cứu
- Xây dựng quy định lĩnh thuốc hàng ngày, thuốc cấp cứu cho nhân viên y tế
- Bảo quản chặt các thuốc cảnh báo cao, các thuốc dùng cho người bệnh đặc
biệt, thuốc cần quản lý theo quy định
- Không để các dung dịch điện giải đậm đặc tại các hộp thuốc cá nhân của
người bệnh
- Cấp phát thuốc cho người bệnh theo liều dùng, không cấp phát theo tổng
liều điều trị
- Loại bỏ các thuốc sử dụng không liên tục ra khỏi các thiết bị kịp thời
- Không vay mượn thuốc của người bệnh trong quá trình điều trị
- Thiết lập tủ thuốc cấp cứu tại các khoa lâm sàng
4.5.1.6. Đảm bảo lựa chọn các thiết bị hỗ trợ dùng thuốc phù hợp với bệnh viện
và trình độ chuyên môn
- Kiểm tra kỹ các thiết bị trước khi mua và sử dụng
- Hạn chế sử dụng nhiều loại bơm tiêm nhằm sự chuyên nghiệp của nhân
viên y tế trong thực hành
- Cấm sử dụng các thiết bị truyền dịch không kiểm soát được tốc độ truyền dịch
- Đào tạo kỹ cho nhân viên y tế về các thiết bị mới và kỹ thuật mới trước khi
sử dụng
- Kiểm tra hai lần (double- check) khi truyền dịch bao gồm: dịch truyền, các
thiết bị hỗ trợ, tình trạng người bệnh trước khi truyền các thuốc cảnh báo cao
4.5.1.7. Đảm bảo môi trường làm việc không ảnh hưởng đến nhân viên y tế
- Đảm bảo đầy đủ ánh sáng không gian, trong kho thuốc bao gồm tủ đựng
thuốc và hệ thống cấp phát thuốc tự động
- Xây dựng môi trường làm việc không làm mất tập trung cho việc yêu
cầu/đặt đơn hàng thuốc
- Bố trí các khu vực để thuốc tiêm truyền, thuốc uống, thuốc pha chế riêng
biệt, tránh tiếng ồn, đi lại nhiều và các tác động gây mất tập trung.
243
- Trang bị tủ lạnh có đủ diện tích để bả quản thuốc
- Có kế hoạch về nhân sự thay thế cho cán bộ y tế khi nghỉ ốm, nghỉ phép và
nghỉ lễ.
- Quy định rõ ràng về thời gian nghỉ giải lao và nghỉ ăn trưa, ăn tối cho cán
bộ y tế.
- Quản lý và giám sát thời gian làm việc của cán bộ y tế, đảm bảo được nghỉ
ngơi đầy đủ sau ca trực và không làm việc quá 12h mỗi ngày.
- Hạn chế tối đa việc sử dụng nhân viên y tế tạm thời
- Thông báo cho tất cả cán bộ y tế có liên quan về kế hoạch và thực hiện dịch
vụ kỹ thuật mới, bao gồm cả chi phí cần thiết bổ sung đảm bảo sự an toàn cho
người bệnh.
4.5.1.8. Đào tạo và đánh giá thường xuyên năng lực của cán bộ y tế, bố trí công
việc phù hợp
- Bố trí công việc đúng theo chuyên ngành đào tạo, định kỳ đánh giá
- Bố trí công việc hợp lý giảm quá tải trong công việc
- Yêu cầu các điều dưỡng mới phải thực tập tại khoa Dược để làm quen với
công việc cấp phát thuốc.
- Yêu cầu các dược sỹ mới phải thực tập tại khoa lâm sàng để làm quen với
quy trình sử dụng thuốc.
- Cung cấp thông tin thuốc mới trước khi đưa vào sử dụng
- Khoa Dược dán nhãn cảnh báo cho điều dưỡng các thông tin cần lưu ý
với các thuốc cảnh báo cao
- Bố trí nhân viên y tế đã được đào tạo về sai sót trong sử dụng thuốc trong
đơn vị nhằm ngăn chặn các sai sót xảy ra.
- Mô tả và đánh giá công việc cụ thể về trách nhiệm đối với người bệnh.
- Cung cấp cho cán bộ y tế những hỗ trợ cần thiết và thời gian để tham dự các
khoá học trong và ngoài nước về phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc.
4.5.1.9. Tư vấn người bệnh về thông tin thuốc và tuân thủ điều trị
- Tư vấn người bệnh cách chủ động trong việc tìm hiểu và xác định đúng
trước khi nhận thuốc hay sử dụng thuốc
244
- Cung cấp thông tin cho người bệnh hoặc gia đình người bệnh về tên thuốc
(bao gồm tên biệt dược và hoạt chất) cách sử dụng, mục đích điều trị, liều dùng và
cách phản ứng phụ nghiêm trọng
- Hỏi ý kiến dược sỹ về cách sử dụng thuốc nêu người bệnh dùng trên 5 loại
thuốc
- Khuyến khích người bệnh hỏi về các thuốc điều trị
- Trả lời đầy đủ các câu hỏi của người bệnh về thuốc (nếu có) trước khi điều
trị.
- Cung cấp cho người bệnh thông tin về các thuốc cảnh báo cao kê trong đơn
thuốc khi xuất viện
- Cung cấp cho người bệnh số điện thoại và người để liên lạc khi cần hỏi
thông tin về thuốc sau khi xuất viện
- Khuyến khích người bệnh giữ tất cả thông tin về đơn thuốc đã dùng, các
thuốc không kê đơn, thuốc đông dược, vitamin và đưa cho nhân viên y tế khi nhập
viện hoặc điều trị tại nhà.
4.5.1.10. Xây dựng quy trình quản lý chất lượng và rủi ro tại đơn vị
- Công bố vấn đề an toàn cho người bệnh là nhiệm vụ của đơn vị
- Đào tạo cho cán bộ quản lý bậc trung để đánh giá hiệu quả về năng lực và
khả năng giải quyết các vấn đề phức tạp.
- Thay đổi cách nghĩ đổ lỗi khi xảy ra sai sót trong sử dụng thuốc, khi các
lỗi đó không dự đoán hoặc không đo đếm được.
- Thúc đẩy việc báo cáo thường xuyên và duy trì các sai sót từ các khoa
phòng điều trị.
- Thông tin tất cả các sai sót cho người bệnh
- Định kỳ thảo luận nhóm về các sai sót đã xảy ra và cách phòng tránh.
- Xây dựng nhóm đa ngành thường xuyên phân tích, đánh giá các sai sót và
các dữ liệu về an toàn người bệnh để thiết lập hệ thống đảm bảo an toàn cho
người bệnh.
- Mời đại diện hội đồng người bệnh tham gia thảo luận về vấn đề an toàn,
khuyến khích cùng tham gia.
- Phổ biến rộng rãi thông tin về các giải pháp phòng ngừa sai sót.
245
- Sử dụng công nghệ mã hoá bệnh nhân trong điều trị.
4.5.2. Giải pháp với các đối tượng có liên quan
4.5.2.1. Đối với bác sỹ
- Lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, tham khảo ý kiến dược sĩ và tư vấn
với các bác sĩ chuyên ngành sâu.
- Đánh giá tổng trạng của người bệnh và xem xét tất cả các thuốc đang
điều trị để xác định tương tác thuốc. Theo dõi các triệu chứng lâm sàng và các kết
quả xét nghiệm cần thiết để đánh giá và tối ưu hóa điều trị và khả năng đáp ứng
với điều trị bằng thuốc của người bệnh.
- Bác sỹ cần biết về hệ thống quản lý thuốc tại bệnh viện, bao gồm: danh
mục thuốc bệnh viện, quy trình điều tra sử dụng thuốc, hội đồng có thẩm quyền
quyết định lựa chọn thuốc, quy trình thông tin thuốc mới, các quy định về quản lý
thuốc và quy định kê đơn thuốc.
- Đơn thuốc cần ghi đầy đủ các thông tin: Họ tên người bệnh, tên thuốc
(tên gốc và tên thương mại), nồng độ/hàm lượng, đường dùng, dạng dùng, liều
lượng, số lượng, tần suất sử dụng, tên bác sỹ kê đơn.
- Đơn thuốc được ghi rõ ràng, dễ đọc, dễ hiểu:
- Không sử dụng chữ viết tắt.
- Ghi cách sử dụng cụ thể cho mỗi loại thuốc trong đơn
- Ghi rõ số lượng cần sử đúng theo đơn vị đo lường (mg, ml), không nên
ghi theo đơn vị đóng gói (lọ, hộp), ngoại trừ các thuốc dạng phối hợp.
- Kê đơn tên thuốc theo tên gốc, tránh: kê thuốc tên địa phương (thuốc bà
lang…), tên hóa học, viết tắt tên thuốc.
- Luôn sử dụng một số 0 trước đơn vị nhỏ hơn 1 (ví dụ: 0,5 ml). Với đơn
vị lớn hơn 1, không đượ thêm số 0 vào sau (ví dụ: 5,0 ml ).
- Ghi rõ đơn vị tính, tránh nhầm lẫn (Ví dụ: 10 units Unsulin thay vì 10U,
có thể nhầm là 100)
- Đơn thuốc và chữ ký bác sỹ phải rõ ràng. Nếu có thể nên sử dụng máy
tính hoặc kê đơn thuốc qua hệ thống máy tính.
- Với các y lệnh hoặc kê đơn thuốc bằng miệng, bác sỹ chắc chắn người
thực hiện hiểu đúng đơn thuốc bằng cách đọc lại đơn thuốc cho bác sỹ.
246
- Hạn chế kê đơn thuốc tiêm
- Giải thích với người bệnh hoặc người nhà về các lưu ý và tác dụng phụ
của thuốc
- Theo dõi người bệnh và định kỳ khám lại
4.5.2.2. Đối với dược sỹ
- Triển khai hoạt động Dược lâm sàng tại bệnh viện, có dược sỹ tham gia
giám sát điều trị bằng thuốc (tham gia từ khi khám bệnh, lựa chọn thuốc điều trị
thích hợp, dùng thuốc, xem xét khả năng tương tác thuốc, trùng lặp thuốc, đánh
giá triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm thích hợp với người bệnh), điều tra
sử dụng thuốc để giúp sử dụng thuốc an toàn, hợp lý [4].
- Sẵn sàng cung cấp thông tin về thuốc cho bác sỹ và điều dưỡng
- Hiểu rõ về các quy trình và quy định trong cung ứng thuốc tại bệnh viện,
kể cả thuốc cấp phát nội trú, ngoại trú và nhà thuốc bệnh viện
- Đảm bảo hiểu rõ đơn thuốc trước khi cấp phát
- Sắp xếp khu vực chuẩn bị thuốc gọn gàng, sạch sẽ và tránh gián đoạn khi
chuẩn bị.
- Trước khi cấp phát thuốc hàng ngày, cần kiểm tra kỹ đơn thuốc. Đảm bảo
thực hiện đúng quy trình cấp phát. Đối với các thuốc cảnh báo cao (thuốc điều trị
ung thư, thuốc cấp cứu…) cần kiểm tra 2 lần.
- Nên sử dụng nhãn phụ để cảnh báo các thuốc có nguy cơ cao và chú ý
cách sử dụng thuốc. Ngăn ngừa các sai sót liên quan đến tên thuốc “nhìn giống
nhau”, “đọc giống nhau” (LASA)
1. Cung cấp thông tin về các thuốc LASA cho bác sỹ, điều dưỡng, dược sỹ
trong bệnh viện
2. Xác định mục đích sử dụng thuốc trước khi cấp phát thuốc hay sử dụng
thuốc.
3. Chỉ chấp nhận y lệnh bằng miệng khi thật sự cần thiết, trừ với các thuốc
điều trị ung thư.
4. Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) cần xem xét các thuốc khi lựa chọn
thuốc vào Danh mục thuốc bệnh viện, tránh các thuốc nhìn giống nhau, đọc giống nhau
247
5. Kê đơn thông qua hệ thống mạng, tránh nhầm lẫn tên thuốc do chữ viết
khó đọc
6. Thay đối cách nhận biết về tên các thuốc nhìn giống nhau (cả trong hệ
thống kho tàng và máy tính) bằng cách đánh dấu, viết chữ cái cao hơn
(DAUNOrubicin và DOXOrubicin)
7. Cảnh báo nguy cơ sai sót do nhầm lẫn thông qua hệ thống mạng bệnh
viện
8. Sắp xếp các thuốc LASA tại các vị trí khác nhau trong kho thuốc, tủ
thuốc, hộp thuốc của người bệnh…. Dán các nhãn cảnh báo cho cán bộ y tế trên
các lọ thuốc.
9. Đề nghị báo cáo các trường hợp sai sót để có biện pháp phòng tránh kịp
thời.
- Đảm bảo thuốc được cấp phát kịp thời, đảm bảo thời gian điều trị
- Giám sát chất lượng và quy trình sử dụng các thuốc tại tủ trực thuốc tại
các khoa lâm sàng, đảm bảo tối ưu hóa trong điều trị
- Giám sát chất lượng và quy trình trả thuốc từ các khoa lâm sàng. Đánh
giá các thuốc không sử dụng do quên liều.
- Với các đơn thuốc kê cho người bệnh xuất viện, tư vấn cụ thể cho người
bệnh hoặc người nhà cách sử dụng của từng thuốc, các lưu ý và cẩn trọng khi sử
dụng.
- Thu thập và lưu trữ các dữ liệu về sai sót trong sử dụng thuốc để phòng
ngừa và điều chỉnh các hoạt động về sử dụng thuốc
4.5.2.3. Đối với điều dưỡng
- Hiểu rõ về các quy trình và quy định trong cung ứng thuốc tại bệnh viện,
kể cả thuốc cấp phát nội trú, ngoại trú
- Dùng thuốc đúng theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
- Chuẩn bị đủ và phù hợp các phương tiện cho người bệnh dùng thuốc; khi
dùng thuốc qua đường tiêm phải chuẩn bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu và phác đồ
chống sốc, chuẩn bị đúng và đủ dung môi theo quy định của nhà sản xuất.
- Kiểm tra thuốc (tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, liều dùng một lần, số lần
dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng
248
thuốc và đường dùng thuốc so với y lệnh). Kiểm tra hạn sử dụng và chất lượng
của thuốc bằng cảm quan: màu sắc, mùi, sự nguyên vẹn của viên thuốc, ống hoặc
lọ thuốc
- Thực hiện 5 đúng khi dùng thuốc cho người bệnh: đúng người bệnh, đúng
thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian dùng thuốc.
- Bảo đảm người bệnh uống thuốc ngay tại giường bệnh trước sự chứng
kiến của điều dưỡng viên, hộ sinh viên.
- Ghi hoặc đánh dấu thuốc đã dùng cho người bệnh và thực hiện các hình
thức công khai thuốc phù hợp theo quy định của bệnh viện.
- Theo dõi, phát hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc, tai biến
sau dùng thuốc và báo cáo kịp thời cho bác sĩ điều trị. Điền thông tin cần thiết
vào mẫu báo cáo ADR và thông báo cho dược sỹ phụ trách.
- Hướng dẫn, giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị. Giải thích cho
người bệnh và người nhà về tác dụng và quy trình dùng thuốc. Với người bệnh từ
chối điều trị theo y lệnh, báo cáo cho bác sỹ điều trị.
- Phối hợp giữa các bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên, hộ sinh viên trong
dùng thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị bằng thuốc và hạn chế sai sót trong chỉ
định và sử dụng thuốc cho người bệnh.
4.5.3. Giám sát và quản lý sai sót trong sử dụng thuốc
4.5.3.1. Giám sát chặt các yếu tố có khả năng gây sai sót
- Ca trực (tỷ lệ sai sót xảy ra cao hơn khi đổi ca)
- Nhân viên mới (thiếu kinh nghiệm và chưa được đào tạo đầy đủ)
- Các đối tượng bệnh nhân: người già, trẻ sơ sinh, bệnh nhân ung thư.
- Bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc (dễ xảy ra tương tác thuốc)
- Môi trường làm việc (ánh sáng, tiếng ồn, hay bị gián đoạn)
- Cán bộ y tế quá tải và mệt mỏi
- Trao đổi thông tin giữa các cán bộ y tế không đầy đủ, rõ ràng
- Dạng thuốc (VD: giám sát sử dụng thuốc tiêm chặt chẽ)
- Bảo quản thuốc không đúng
- Tên thuốc, nhãn thuốc, cách đóng gói dễ gây nhầm lẫn
249
- Nhóm thuốc sử dụng nhiều
- Chữ viết tay trong bệnh án hoặc đơn thuốc không rõ ràng
- Hình thức kê đơn, yêu cầu thuốc bằng miệng dễ gây nhầm lẫn
- Các quy trình làm việc chưa hiệu quả
- Hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị (có chức năng giám sát) chưa
hiệu quả.
4.5.3.2. Quản lý các sai sót trong sử dụng thuốc
- Đảm bảo hỗ trợ và cung cấp cho người bệnh các liệu pháp khắc phục khi
xảy ra sai sót
- Ghi chép và báo cáo ngay các sai sót khi được phát hiện theo các mẫu
quy định của từng bệnh viện (mẫu báo cáo ADR, báo cáo chất lượng thuốc…).
- Với mỗi sai sót xảy ra, cần thu thập các thông tin và báo cáo đầy đủ bằng
văn bản các nội dung, bao gồm: vấn đề xảy ra, nơi xảy ra, tại sao và như thế nào,
các đối tượng có liên quan. Thu thập và giữ lại các bằng chứng có liên quan đến
sự việc (vỏ thuốc, bơm tiêm) để tìm nguyên nhân và cách phòng tránh.
- Lãnh đạo bệnh viện, hội đồng quản lý chất lượng, trưởng khoa (phòng)
và cá nhân có liên quan bệnh viện xem xét các sai sót và biện pháp khắc phục kịp
thời.
- Nên thông tin rộng rãi về nguyên nhân và cách giải quyết các sai sót đã
xảy ra. Các sai sót thường mang tính hệ thống, không nên xử lý bằng biện pháp
kỷ luật mà khuyến khích báo cáo để có biện pháp phòng ngừa.
- Thông tin từ các báo cáo sai sót nên được làm tài liệu để đào tạo cho cán
bộ y tế hoặc để làm căn cứ xây dựng các quy định phòng cách phòng tránh sai sót.
- Lãnh đạo bệnh viện và các hội đồng có liên quan định kỳ đánh giá các sai
sót và xác định nguyên nhân gây sai sót và xây dựng các giải pháp phòng tránh
(đào tạo, luân chuyển cán bộ, sửa đổi chính sách và quy trình, thay thế các trang
thiết bị không phù hợp, …)
- Báo cáo các sai sót lên trung tâm quốc gia để tổng hợp và có chiến lược
phòng tránh sai sót trên toàn quốc.
250
5. Phòng ngừa sai sót, sự cố y khoa trong phẫu thuật
5.1.Tổng quan
Phẫu thuật là một kỹ thuật y tế được thực hiện với mục đích để chẩn đoán
bệnh, điều trị, chỉnh hình, ghép tạng, giảm đau … được tiến hành phổ biến trong
chăm sóc người bệnh. Tuy nhiên trong quá trình tiến hành phẫu thuật, sai sót và
sự cố có thể xảy ra. Mọi biến cố và tai biến có thể xảy ngay trước cuộc mổ bắt
đầu (phản ứng thuốc mê, tê) … cho đến thời gian về sau, thậm chí hàng năm sau
khi người bệnh đã ra viện (để quên đồ, gạc trong cơ thể người bệnh), gây ảnh
hưởng sức khỏe, cả về thể lực và tâm lý lâu dài. Hậu quả không chỉ làm ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc mổ, còn làm tăng thời gian điều trị và nằm viện, tăng
chi phí điều trị, người bệnh giảm thu nhập, tăng tỷ lệ mắc và tử vong, những đau
đớn mà người bệnh phải gánh chịu cũng như vấn đề kiện cáo và pháp luật.
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới WHO, mỗi năm trên toàn thế giới
ước chừng có trên 230 triệu năm ca phẫu thuật được thực hiện tương đương (1:25
người), gấp 2 lần số trẻ được sinh ra. Biến chứng xảy ra gây nguy hiểm đến tính
mạng tới 7 triệu trường hợp (khoảng 16%), trong đó gần 1 triệu trường hợp tử
vong liên quan đến an toàn phẫu thuật ( gần 10%) các biến chứng chết người xảy
ra tại các phòng mổ lớn. Cứ 150 người bệnh nhập viện, có 1 trường hợp tử vong
do sự cố y khoa và 2/3 sự cố xảy ra trong bệnh viện liên quan đến phẫu thuật. Sự
cố y khoa tác động đến 1/10 bệnh nhân trên toàn thế giới. Theo những báo cáo gần
đây cho thất tỷ lệ sự cố liên quan đến phẫu thuật chủ yếu xảy ra ở các nước kém
và đang phát triển chiếmkhoảng 18%. Các bệnh lý cần can thiệp phẫu thuật ngày
càng tăng do: bệnh lýtim mạch tăng, tăng tai nạn thương tích và nhiều người bệnh
chấn thương, bệnh lý ung thư, tăng tuổi thọ… Và đương nhiên nguy cơ xảy ra sự
cố hoặc sai sót y khoa liên quan hầu hết đến phẫu thuật.
5.2.Phân loại sai sót, sự cố y khoa liên quan đến phẫu thuật
5.2.1. Định nghĩa sự cố, sai sót y khoa liên quan tới phẫu thuật, thủ thuật.
a. Sai sót (Error): Là thất bại khi thực hiện kế hoạch được đề ra trước đó hoặc
là triển khai sai kế hoạch nên không thể để đạt được mục đích. Đôi khi là đưa ra
kế hoạch sai dẫn đến sai sót. Sai sót cũng có thể xảy ra khi làm ngược lại với kế
hoạch. Ví dụ điều dưỡng để quên gạc khi phẫu thuật viên đóng ổ bụng và làm cho
phẫu thuật viên phải mở lại bụng tìm gạc để quên.
b. Sự cố y khoa (Adverse event): Hoặc các tai biến/biến chứng xảy ra ngoài ý
muốn, hậu quả làm cho việc điều trị kéo dài, tăng tỷ lệ mắc và tử vong của người
251
bệnh. Nếu sự cố do nguyên nhân sai sót, hoàn toàn có thể phòng tránh được. Ví dụ
trường hợp sót gạc được lấy ra và có thể tránh được áp xe trong ổ bụng. Tuy nhiên
những trường hợp sau phẫu thuật bụng có biến chứng áp xe nhưng không phải do
nguyên nhân sót gạc, thì khó có thể phòng tránh. Theo các chuyên gia, đến hơn
50% các trường hợp sự cố là có thể phòng tránh được.
- Những sai sót trong phần hành chính của phẫu thuật: sai bệnh nhân, sai vị
trí phẫu thuật, sai về cơ quan nội tạng, quên dụng cụ phẫu thuật trong cơ thể bệnh
nhân.
- Sai sót trong phẫu thuật: Phẫu thuật viên có thể cắt sai hoặc phạm các sai
sót khác.
- Sai sót trong gây mê: Nhiều thuốc gây mê quá hoặc ít quá (đau hoặc tỉnh
dậy trong lúc mổ).
- Các biến chứng của phẫu thuật : Chảy máu, thủng tạng, tổn thương tạng
khác …
- Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật: Còn gọi là nhiễm khuẩn do thầy thuốc.
- Truyền sai nhóm máu.
5.2.2. Phân loại sự cố, sai sót theo mức độ nguy hại:
a. Sự cố, sai sót gần như sắp xảy ra
- Do điều kiện làm việc không đảm bảo
- Sự cố xảy ra nhưng không ảnh hưởng đến người bệnh do may mắn
- Sự cố xảy ra nhưng không ảnh hưởng đến người bệnh do phản ứng kịp
thời của nhân viên y tế
b. Sự cố xảy ra nhưng không nguy hại đến người bệnh
- Sự cố tác động đến người bệnh nhưng không nguy hại, hoặc sai sót do sự
sao nhãng, ví dụ quên đưa thuốc, thuốc đưa không đúng liều cho người bệnh.
- Sự cố tác động đến người bệnh nhưng được theo dõi giám sát chặt chẽ đề
phòng nguy hại xảy ra.
c. Sự cố nguy hại đến người bệnh
- Người bệnh bị ảnh hưởng tạm thời, cần phải điều trị can thiệp phẫu thuật
để sửa chữa
252
- Người bệnh bị ảnh hưởng tạm thời, cần phải kéo dài thời gian nằm viện
- Người bệnh bị ảnh hưởng gây tác hại thường xuyên
- Người bệnh bị ảnh hưởng và cần phải can thiệp điều trị để cứu tính mạng
d. Chết
- Hậu quả sự cố làm dẫn đến tử vong
5.3.Nguyên nhân sai sót, sự cố y khoa liên quan đến phẫu thuật
Các biến chứng xảy ra liên quan đến nhiều yếu tố như: lỗi con người, lỗi kỹ
thuật, thiếu sự phối hợp đồng bộ trong quá trình thực hiện phẫu thuật nhất là nhóm
gây mê và phẫu thuật viên, cũng như lỗi phương tiện sử dụng do thiếu hoặc hỏng
hóc.
Công việc hành chính trong khoa ngoại cũng có thể dẫn đến sai sót. Trong
một số trường hợp, có những biến chứng và nguy cơ của phẫu thuật dù đã được dự
báo trước nhưng cũng không thể tránh khỏi được.
Những nguyên nhân chính dẫn đến sai sót, sự cố được xếp theo mức độ:
- Bất cẩn/thiếu quan tâm
- Nhân viên chưa được đào tạo/thiếu kinh nghiệm
- Tuổi và sức khỏe của “Kíp phẫu thuật”
- Thiếu thông tin liên lạc
- Chẩn đoán sai
- Nhân viên làm việc quá sức, áp lực công việc
- Đọc toa thuốc sai hoặc sai sót trong cấp phát thuốc, bao gồm cả việc ghi
chép không “rõ ràng” trong hồ sơ bệnh án hoặc do nhầm nhãn
- Thiếu công cụ (Bảng kiểm) để chắc chắn mọi thứ được kiểm tra kỹ lưỡng
- “Kíp phẫu thuật” chưa thực sự ăn ý và gắn kết
- Áp lực giảm thời gian phẫu thuật
- Phương pháp phẫu thuật yêu cầu các thiết bị hoặc tư thế người bệnh khác
biệt
- Văn hóa tổ chức/ làm việc
- Mức độ thân thiện, an toàn của môi trường làm việc
253
- Chăm sóc / theo dõi tiếp tục sau phẫu thuật
- Đặc điểm người bệnh, nhất là khi người bệnh có nguy cơ như: béo phì, bất
thường giải phẫu,
- Sự hiểu nhầm giữa Người bệnh – Nhóm phẫu thuật do bất đồng ngôn ngữ:
khách du lịch, dân tộc thiểu số …
- Do bản thân người bệnh gây ra: do rối loạn ý thức, thiếu sự hợp tác.
5.4.Mười mục tiêu an toàn phẫu thuật theo khuyến cáo của WHO.
Dựa trên kết quả áp dụng thử trên thế giới, theo ý kiến các chuyên gia,
WHO đã đề ra 10 mục tiêu chính trong việc thực hiện An Toàn Phẫu Thuật –
ATPT:
1. Phẫu thuật đúng bệnh nhân, đúng vùng mổ
2. Khi làm giảm đau, sử dụng các phương pháp phù hợp tránh gây tổn hại
cho bệnh nhân.
3. Đánh giá và chuẩn bị đối phó hiệu quả với nguy cơ tắc đường thở và chức
năng hô hấp
4. Đánh giá và chuẩn bị tốt để xử lý nguy cơ mất máu.
5. Tránh sử dụng đồ hay thuốc gây dị ứng ở những bệnh nhân biết có nguy cơ
dị ứng
6. Áp dụng tối đa các phương pháp giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng ngoại
khoa
7. Tránh để quên dụng cụ mổ hay bông gạc trong vùng mổ
8. Kiểm tra đối chiếu kỹ bệnh phẩm phẫu thuật
9. Thông báo kết quả và trao đổi thông tin đến người tổ chức thực hiện an
toàn phẫu thuật
10. Các bệnh viện và hệ thống Y tế thành lập bộ phận có nhiệm vụ thường
xuyên theo dõi số lượng và kết quả phẫu thuật.
5.5.Nghiên cứu tình huống
Tình huống: Bệnh nhân Đ., 22 tuổi, nhập bệnh viện đa khoa tỉnh với triệu
chứng đau bụng. Bệnh viện tiếp nhận khám chẩn đoán bệnh nhân bị viêm ruột
thừa. Các y, bác sĩ tiến hành các bước phẫu thuật cho bệnh nhân. Sau một thời
254
gian hậu phẫu, bệnh nhân có biểu hiện đau bụng, siêu âm phát hiện có ổ tụ dịch
(áp-xe tồn lưu) nên tiến hành mổ lại lần 2. Quá trình phẫu thuật lần 2, êkip mổ lấy
được 1 gạc nhỏ từ ổ áp xe tồn lưu vùng bụng phải. Sau phẫu thuật lần 2, bệnh
nhân hồi phục sức khỏe tốt. Bệnh viện đã quyết định kỷ luật kíp phẫu thuật lần
đầu.
5.6.Hướng dẫn bảng kiểm an toàn phẫu thuật
Chương trình phẫu thuật an toàn cứu sống người bệnh được tổ chức y tế
thế giới – WHO xây dựng nhằm mục đích giảm số ca biến chứng và tử vong liên
quan phẫu thuật trên toàn thế giới. Những nguy cơ gây trong phẫu thuật không an
toàn như thiếu thông tin và sự kết nối của các thành viên trong nhóm phẫu thuật,
không kiểm tra kỹ người bệnh, vùng mổ, cũng như phương tiện sử dụng trong quá
trình phẫu thuật... Mặc dù là những điều khá phổ biến nhưng có thể ngăn ngừa
được. Với sự giúp đỡ của các chuyên gia: phẫu thuật viên, gây mê hồi sức, điều
dưỡng, và chuyên gia về an toàn người bệnh đã xác định những mục tiêu cơ bản
của an toàn phẫu thuật và đưa vào Bảng kiểm và đưa vào áp dụng. Từ bảng kiểm
đầu tiên do WHO đề xuất, năm 2009 chỉnh sửa là Bảng kiểm cuối cùng gồm có 16
mục cho phù hợp việc áp dụng và được đa số các chuyên gia tán thành. Chúng tôi
xin được giới thiệu ở đây. Để sử dụng bảng kiểm, bệnh viện. khu mổ cần phân
công việc cụ thể cho nhân viên phụ trách việc điền thông tin bảng kiểm. Thường là
điều dưỡng của khu mổ: nhân viên chạy ngoài, hoặc có thể là bất kể nhân viên nào
tham gia cuộc mổ.
Trong Bảng kiểm này cụm từ “Kíp phẫu thuật” được hiểu là bao gồm các bác
sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê, điều dưỡng và kỹ thuật viên và các nhân viên khác
của nhóm liên quan đến phẫu thuật. Tuy phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng
đối với thành công cuộc mổ, xong việc chăm sóc người bệnh cần phải có sự phối
hợp của toàn nhóm. Mỗi thành viên của “Kíp phẫu thuật” đều có vai trò riêng
trong việc đảm bảo sự an toàn và thành công của ca phẫu thuật. Bảng kiểm được
chia ra làm 3 giai đoạn, mỗi giai đoạn lại tương ứng với một thời điểm cụ thể
trong quy trình thao tác: Giai đoạn tiền mê – Giai đoạn gây mê và trước khi rạch
da – Giai đoạn trong suốt quá trình phẫu thuật, ngay sau khi đóng da và chuẩn bị
chuyển người bệnh ra khỏi phòng mổ. Người phụ trách Bảng kiểm cần phải xác
nhận rằng nhóm mình đã hoàn thành những phần việc trước khi chuyển sang giai
đoạn khác.
255
Bảng kiểm đánh giá an toàn phẫu thuật
Giai đoan tiền mê:
Tất cả những bước cần được kiểm tra bằng lời với mỗi thành viên có liên
quan trong “Kíp phẫu thuật” để đảm bảo rằng những hành động chủ chốt được
thực hiện. Do vậy trước khi gây mê người phụ trách Bảng kiểm sẽ kiểm tra lại
bằng lời với bác sĩ gây mê và người bệnh (trường hợp người bệnh có thể nói được)
để xác định nhận dạng, phương pháp và vùng mổ là đúng khi đó người bệnh đồng
ý cho tiến hành phẫu thuật. Trường hợp người bệnh không thể xác nhận được vì
nhiều lý do như: bệnh nhân mê, trẻ em … một người giám hộ của gia đình người
bệnh sẽ đứng ra chịu trách nhiệm. Tình huống cấp cứu mà không có ai giám hộ
được, cả nhóm sẽ hội ý thống nhất để thực hiện bước này.
Người phụ trách “Kíp phẫu thuật” diễn đạt bằng lời và hình ảnh xác nhận rằng
vùng mổ đã được đánh dấu (nếu phù hợp). Việc đánh dấu vết mổ do phẫu thuật
256
viên thực hiện (thường bằng bút) nhất là trong trường hợp có liên quan đến những
vị trí có ở cả hai bên (bên trái và bên phải) hoặc phối hợp nhiều lớp, tầng (ngón
tay, chân, đốt sống …). Việc đánh dấu nhất quán trong tất cả các trường hợp,
nhiều khi là cơ sở để xác nhận đúng thủ thuật và đúng chỗ cần phẫu thuật. Sau đó
họ sẽ trao đổi với bác sĩ gây mê các vấn đề quan tâm: nguy cơ mất máu, khó thở,
dị ứng của người bệnh, cũng như hoàn tất việc kiểm tra toàn bộ máy móc gây mê
và thuốc gây mê. Lý tưởng nhất là phẫu thuật viên nên có mặt thời điểm này vì
những thông tin trao đổi sẽ giúp cho bác sĩ phẫu thuật biết được diễn biến ca mổ
và những nguy cơ có thể xảy ra như tiên lượng máu mất, dị ứng, các yếu tố biến
chứng khác của người bệnh.
Kiểm tra thiết bị đo bão hòa oxy trong máu gắn trên người bệnh để đảm bảo
thiết bị hoạt động bình thường là một khâu quan trọng, nên để chỗ dễ quan sát
thấy của cả nhóm. Việc sử dụng thiết bị đo bão hòa oxy máu được WHO đặc biệt
khuyến cáo để bảo đảm an toàn gây mê. Trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật
khẩn cấp để cứu tính mạng, nhưng thiết bị này có vấn đề thì cả nhóm cần phải
thống nhất bỏ qua và có sự theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình phẫu thuật.
Ngoài các vấn đề được lưu ý như người bệnh có tiền sử dị ứng? người bệnh
có biểu hiện khó thở/nguy cơ hít khí thở …để điều chỉnh phương pháp gây mê
phù hợp, ví dụ gây mê vùng nếu có thể và chuẩn bị sẵn các thiết bị cấp cứu cần
thiết. Việc gây mê chỉ có thể tiến hành khi bác sĩ gây mê xác nhận đã có đầy đủ
các thiết bị và sự hỗ trợ cần thiết bên cạnh người bệnh đối với những người bệnh
có nguy cơ ảnh hưởng đường thở hoặc có biểu hiện khó thở. Việc mất máu trong
quá trình phẫu thuật được dự tính trước, đặc biệt lưu ý khả năng mất trên 500ml
máu (hoặc tương đương 7ml/kg ở trẻ em). Trước mổ cần được tính toán để dự trữ
máu. Trong quá trình phẫu thuật, phẫu thuật viên thường xuyên trao đổi với bác sĩ
gây mê và nhóm điều dưỡng để chuẩn bị đường truyền khi cần.
Giai đoạn gây mê và trước khi rạch da:
Trước khi rach da, mỗi thành viên trong nhóm sẽ giới thiệu tên tuổi và vai
trò. Nếu là nhóm tham gia phẫu thuật hàng ngày thì chỉ cần xác nhận mọi người
trong nhóm đã có mặt đầy đủ và xác nhận mọi người trong nhóm đều
biết nhau. Lần nữa toàn nhóm cần xác nhận họ thực hiện phẫu thuật cho đúng
người bệnh và xác nhận bằng lời giữa các thành viên, sau đó là những điểm chủ
yếu trong các kế hoạch phẫu thuật sử dụng Bảng kiểm làm cơ sở hướng dẫn. Mọi
người cùng xác nhận việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong vòng 60 phút trước
mổ. Nếu kháng sinh dự phòng chưa được dùng, cần cho ngay trước khi rạch da.
257
Trường hợp đã cho người bệnh sử dụng kháng sinh quá 60 phút “Kíp phẫu thuật”
có thể cân nhắc để bổ xung nếu cần. Trường hợp kháng sinh dự phòng được cho là
không phù hợp (không rạch da, người bệnh đã bị nhiễm khuẩn trước đó và đã
dùng kháng sinh rồi) thì sẽ đánh dấu vào ô “không áp dụng” với sự xác nhận của
cả nhóm. Tiếp theo đó, cả nhóm cần liên tục trao đổi các thông tin như: Tiên
lượng các biến cố, những bước chính và dự tính có xảy ra việc gì bất thường trong
mổ? Thời gian phẫu thuật dự kiến? Những lo ngại về phía phẫu thuật viên, về phía
bác sĩ gây mê … Điều dưỡng kiểm tra lại tình trạng vô trùng của vùng mổ người
bệnh, cũng như các dụng cụ, thiết bị trước khi tiến hành rạch da: máy hút, dao mổ
điện, dàn mổ nội soi …
Hình ảnh hiển thị tại phòng mổ là việc cần thiết đảm bảo cho việc lên kế
hoạch mổ như đường mổ, cách thức phẫu thuật. Hiển thị hình ảnh cần được đảm
bảo cả trong suốt quá trình phẫu thuật.
Giai đoạn trong suốt quá trình phẫu thuật, ngay sau khi đóng da và
chuẩn bị chuyển người bệnh ra khỏi phòng mổ:
Trước khi rời phòng mổ, cả nhóm đánh giá lại cuộc mổ, hoàn thành việc
kiểm tra thiết bị sử dụng cho cuộc mổ, gạc phẫu thuật và dán mác bệnh phẩm
phẫu thuật. Do trong quá trình phẫu thuật có thể thay đổi hoặc mở rộng
tùy theo tình trạng tổn thương nên người phụ trách Bảng kiểm cần xác nhận với
“Nhóm phẫu thuật “xem chính xác là phẫu thuật/thủ thuật gì đã được thực hiện.
Câu hỏi thường đặt ra như “Chúng ta vừa tiến hành thủ thuật/phẫu thuật gì? “hoặc
xác nhận “Chúng ta vừa tiến hành thủ thuật X có đúng không?”
Một bước không kém phần quan trọng là dán nhãn bệnh phẩm hoặc đọc to
nhãn bệnh phẩm bao gồm cả tên người bệnh. Do việc dán nhãn không đúng bệnh
phẩm là nguy cơ tiềm ẩn đối với người bệnh, thậm chí mất bệnh phẩm sẽ dẫn đến
những sai sót hoặc khó khăn trong việc điều trị người bệnh về sau nên việc dán
nhãn cần được lưu ý. Người phụ trách cần xác nhận việc dán nhãn bệnh phẩm thu
được trong quá trình phẫu thuật là đúng bằng cách đọc to tên người bệnh, mô tả
bệnh phẩm và ghi thông tin người bệnh lên trên. Nhóm phẫu thuật cũng cần đánh
giá lại hoạt động của trang thiết bị, những hỏng hóc xảy ra nếu có hoặc những vấn
đề liên quan cần giải quyết. Cuối cùng cả nhóm sẽ trao đổi kế hoạch chính và
những vấn đề liên quan tới xử lý hậu phẫu và phục hồi của người bệnh trước khi
chuyển người bệnh ra khỏi phòng mổ. Trong quá trình phẫu thuật, đặc biệt các
phẫu thuật phức tạp, nhiều chuyên khoa … việc cử người phụ trách Bảng kiểm để
giám sát mọi thành viên, tránh bỏ sót trong tất cả mọi Giai đoạn. Chừng nào mà
258
các thành viên của “Kíp phẫu thuật” còn phải làm quen với những khâu liên quan,
người phụ trách Bảng kiểm sẽ tiếp tục hướng dẫn cả “Kíp phẫu thuật” thông qua
quy trình bảng kiểm này. Do người phụ trách Bảng kiểm có quyền dừng không
cho tiến hành các bước tiếp theo nếu các bước trước đó chưa được hoàn thành,
đảm bảo cho cuộc mổ an toàn nên họ có thể gặp xung đột với một vài các thành
viên khác của nhóm. Vì vậy việc lựa chọn người phụ trách Bảng kiểm cần phù
hợp: có trách nhiệm và cả có tiếng nói đối với mọi người
5.7.Giải pháp bảo đảm an toàn người bệnh trong phẫu thuật
5.7.1. Giải pháp chung phòng ngừa sự cố y khoa trong phẫu thuật:
Để việc thực hiện phẫu thuật thành công, giảm thiểu nguy cơ biến chứng và
sự cố, mọi nhân viên y tế liên quan đến chăm sóc người bệnh cần phải nắm rõ
thông tin của người bệnh, hiểu rõ về chức năng sinh lý của người bệnh cũng như
loại bệnh họ mắc phải, phương thức phẫu thuật, vấn đề tâm lý, thông tin thành
công của ca phẫu thuật và sự phục hồi của người bệnh. Bên cạnh đó, cần chuẩn bị
kỹ lưỡng trước mỗi ca phẫu thuật từ nhỏ đến lớn, từ đơn giản đến phức tạp: thuốc,
máu, dịch truyền, các phương tiện cần thiết …để đảm bảo ung ứng tốt nhất cho
cuộc mổ thành công, cũng như các biến chứng xảy ra sau này. Một trong những
yếu tố quan trọng để thực hiện phẫu thuật an toàn là sự gắn kết nhóm phẫu thuật
(phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, điều dưỡng và nhóm phụ giúp) và thông tin đầy
đủ về người bệnh cũng như phương pháp phẫu thuật sẽ được tiến hành. Yếu tố con
người đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa sự cố, sai sót y khoa trong
phẫu thuật, gồm nhiều yếu tố như trình độ chuyên môn, tuối tác và sức khỏe, phân
công công việc hợp lý, đặc biệt là được cảnh báo về sự cố và những biện pháp
phòng ngừa. Bệnh viện có thể đưa ra chính sách như khen thưởng, động viên kịp
thời những trường hợp tránh được sự cố và sai sót, phát hiện và sử trí sự cố kịp
thời, cứu được người bệnh … Các bệnh viện, cơ sở y tế nên tổ chức các khóa học
hoặc tọa đàm chủ đề sai sót, sự cố y khoa để nhắc nhở nhân viên y tế thường
xuyên.
5.7.2. Áp dụng Bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
Tổ chức Y tế Thế giới đã cố gắng nỗ lực để làm giảm bớt các nguy cơ dẫn
đến việc phẫu thuật không an toàn như xây dựng chương trình an toàn người bệnh,
bao gồm an toàn phẫu thuật, áp dụng bảng kiểm - check list trong phòng phẫu
thuật …Mục đích của chương trình này tạo nên sự phối hợp , chia xẻ thông tin
cũng như việc chuẩn bị tốt người bệnh giữa các nhóm chăm sóc và phẫu thuật ,
gây mê liên quan quá trình tiến hành phẫu thuật từ phòng bệnh đến phòng bệnh
259
(room to room) có nghĩa là người bệnh được an toàn từ lúc rời khỏi phòng bệnh
cho đến khi trở lại phòng bệnh. Bảng kiểm đã được áp dụng tại nhiều nước trên
thế giới và cho thấy hiệu quả rõ rệt. Được sự giúp đỡ của WHO, Việt nam đã tiến
hành áp dụng thử bảng kiểm bước đầu tại một số cơ sở ngoại khoa lớn năm 2011
và cho kết quả rất khả quan. Bảng kiểm ATPT đã được áp dung trên thế giới và
cho kết quả khả quan qua nhiều số liệu và các báo cáo liên quan. Triển khai an
toàn trong phẫu thuật là một chương trình mà Bộ Y tế đã đề ra (Thông tư số
19/2013/TT-BYT về triển khai các biện pháp bảo đảm an toàn người bệnh và nhân
viên y tế). Do vậy mọi nhân viên y tế tại các cơ sở y tế chăm sóc người bệnh cần
biết và thực hiện nghiêm túc. Trên cơ sở pháp lý này cũng như hiệu quả của áp
dụng Bảng kiểm trên thế giới, việc triến khai áp dụng Bảng kiểm ATPT được coi
như một trong những biện pháp hữu hiệu nhằm giảm thiểu sự cố, sai sót y khoa
liên quan đến phẫu thuật trong điều kiện của Việt nam hiện nay
6. Tổ chức công tác chăm sóc bảo đảm an toàn người bệnh
6.1. Xây dựng quy trình chăm sóc người bệnh toàn diện
6.1.1. Khái niệm chăm sóc toàn diện
Quy chế BV năm 1997 định nghĩa: CSNBTD là sự theo dõi và chăm sóc
người bệnh của bác sĩ và điều dưỡng trong suốt thời gian người bệnh nằm viện.
Chỉ thị 05/2003/CT-BYT của Bộ Y tế quy định: CSNBTD là nhiệm vụ của
cán bộ, công chức, viên chức và nhân viên trong toàn bệnh viện nhằm đảm bảo
chất lượng chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh.
Thông tư 07/2011/TT-BYT đưa ra khái niệm: CSNBTD là sự chăm sóc của
người hành nghề và gia đình người bệnh lấy người bệnh làm trung tâm, đáp ứng
các nhu cầu điều trị, sinh hoạt hàng ngày nhằm bảo đảm an toàn, chất lượng và hài
lòng của người bệnh.
6.1.2. Nội dung chăm sóc người bệnh toàn diện
Nội dung chăm sóc người bệnh được Thông tư 07/2011/TT-BYT quy định
trên cơ sở tham khảo một số lý thuyết điều dưỡng phổ biến, trong đó có lý thuyết
về nhu cầu cơ bản (Virgina Henderson) và lý thuyết về các mức độ phụ thuộc, tự
chăm sóc của người bệnh (Dorothea Orem) dưới đây.
6.1.2.1. Lý thuyết Nhu cầu cơ bản của con người của Virgina Henderson
Mỗi cá nhân đều có 14 nhu cầu cơ bản, khi chăm sóc người bệnh, người điều
dưỡng cần đáp ứng các nhu cầu cơ bản của người bệnh, bao gồm:
260
- Hít thở bình thường;
- Ăn, uống đầy đủ;
- Bài tiết bình thường;
- Di chuyển và duy trì tư thế mong muốn;
- Giấc ngủ và nghỉ ngơi;
- Chọn quần áo, trang phục thích hợp, thay và mặc quần áo;
- Duy trì nhiệt độ cơ thể trong phạm vi bình thường bằng cách điều chỉnh
quần áo và môi trường;
- Giữ cơ thể sạch và bảo vệ da;
- Tránh nguy hiểm trong môi trường và tránh làm tổn thương người khác;
- Giao tiếp với người khác thể hiện được các cảm xúc, nhu cầu, sợ hãi; -
Niềm tin về tôn giáo hoặc một người nào đó;
- Tự làm một việc gì đó và cố gắng hoàn thành;
- Chơi và tham gia một hình thức vui chơi giải trí nào đó;
- Tìm hiểu, khám phá hoặc thỏa mãn sự tò mò cá nhân để phát triển và có sức
khỏe bình thường.
6.1.2.2. Lý thuyết Tự chăm sóc của Dorothea Orem
Ngoài 14 nhu cầu cơ bản của con người nêu trên, lý thuyết về Sự hạn chế tự
chăm sóc của Dorothea Orem (USA) cũng cần được áp dụng. Đó là, người điều
dưỡng cần đưa ra những hành động chăm sóc để thỏa mãn nhu cầu chăm sóc của
người bệnh/khách hàng của họ và những hành động chăm sóc này phụ thuộc vào
nhu cầu của mỗi người. Mặt khác, người điều dưỡng cần nhận định mức độ hạn
chế tự chăm sóc của người bệnh để phát hiện nhu cầu chăm sóc của họ mà đáp
ứng, phụ vụ. Tùy thuộc vào mức độ hạn chế tự chăm sóc, người bệnh được xếp
vào 1 trong 3 cấp độ phụ thuộc vào sự chăm sóc, bao gồm: phụ thuộc hoàn toàn,
phụ thuộc một phần và không phụ thuộc (tự chăm sóc được). Nhân viên y tế cần
hiểu các thành phần tạo nên sự chăm sóc y tế bao gồm:
- Con người là đối tượng chăm sóc, bao gồm cả thể chất, tinh thần niềm tin,
yếu tố xã hội và kiến thức y học của mỗi cá nhân, gia đình hoặc cộng đồng.
- Môi trường tác động lên con người bao gồm cả yếu tố bên trong của mỗi
người và yếu tố bên ngoài tác động nên tình trạng sức khỏe của mỗi người.
261
- Sức khỏe: là tình trạng khỏe mạnh hoặc ốm đau mà mỗi con người trải qua.
- Chăm sóc điều dưỡng là những hành động, những đặc tính và thái độ của
người chăm sóc. Khi chăm sóc người bệnh, người điều dưỡng cần nhận định
người bệnh và phân cấp chăm sóc, mỗi người bệnh thuộc 1 trong 3 cấp độ sau:
+ Phụ thuộc hoàn toàn: Điều dưỡng phải thực hiện các hoạt động chăm sóc,
điều trị, hỗ trợ toàn bộ cho người bệnh
+ Phụ thuộc một phần: Điều dưỡng thực hiện các hoạt động điều trị là chính,
hỗ trợ những hoạt động chăm sóc mà người bệnh không tự chăm sóc được.
+ Tự chăm sóc: Người bệnh tự chăm sóc nhưng vẫn cần sự hỗ trợ trong điều
trị, chăm sóc khi cần và họ cần được hướng dẫn, giáo dục sức khỏe để tự chăm sóc
và phòng ngừa biến chứng, phòng ngừa mắc bệnh khác.
6.1.2.3. Nội dung chăm sóc toàn diện (theo Thông tư 07/2011/TT-BYT)
* Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe
- Bệnh viện có quy định và tổ chức các hình thức tư vấn, hướng dẫn giáo dục
sức khỏe phù hợp.
- Người bệnh nằm viện được điều dưỡng viên, hộ sinh viên tư vấn, giáo dục
sức khỏe, hướng dẫn tự chăm sóc, theo dõi, phòng bệnh trong thời gian nằm viện
và sau khi ra viện.
* Chăm sóc tinh thần
- Người bệnh được điều dưỡng viên, hộ sinh viên và người hành nghề khám
bệnh, chữa bệnh khác chăm sóc, giao tiếp với thái độ ân cần và thông cảm.
- Người bệnh, người nhà người bệnh được động viên yên tâm điều trị và phối
hợp với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị và chăm
sóc.
- Người bệnh, người nhà người bệnh được giải đáp kịp thời những băn khoăn,
thắc mắc trong quá trình điều trị và chăm sóc.
- Bảo đảm an ninh, an toàn và yên tĩnh, tránh ảnh hưởng đến tâm lý và tinh
thần của người bệnh.
* Chăm sóc vệ sinh cá nhân
- Chăm sóc vệ sinh cá nhân cho người bệnh hằng ngày gồm vệ sinh răng
miệng, vệ sinh thân thể, hỗ trợ đại tiện, tiểu tiện và thay đổi đồ vải.
262
- Trách nhiệm chăm sóc vệ sinh cá nhân: Người bệnh cần chăm sóc cấp I do
điều dưỡng viên, hộ sinh viên và hộ lý thực hiện; Người bệnh cần chăm sóc cấp II
và cấp III tự thực hiện dưới sự hướng dẫn của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và
được hỗ trợ chăm sóc khi cần thiết.
* Chăm sóc dinh dưỡng:
- Điều dưỡng viên, hộ sinh viên phối hợp với bác sĩ điều trị để đánh giá tình
trạng dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh.
- Hằng ngày, người bệnh được bác sĩ điều trị chỉ định chế độ nuôi dưỡng
bằng chế độ ăn phù hợp với bệnh lý.
- Người bệnh có chế độ ăn bệnh lý được cung cấp suất ăn bệnh lý tại khoa
điều trị và được theo dõi ghi kết quả thực hiện chế độ ăn bệnh lý vào Phiếu chăm
sóc.
- Người bệnh được hỗ trợ ăn uống khi cần thiết. Đối với người bệnh có chỉ
định ăn qua ống thông phải do điều dưỡng viên, hộ sinh viên trực tiếp thực hiện
* Chăm sóc phục hồi chức năng
- Người bệnh được điều dưỡng viên, hộ sinh viên hướng dẫn, hỗ trợ luyện tập
và phục hồi chức năng sớm để đề phòng các biến chứng và phục hồi các chức
năng của cơ thể.
- Phối hợp khoa lâm sàng và khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng để
đánh giá, tư vấn, hướng dẫn và thực hiện luyện tập, phục hồi chức năng cho người
bệnh.
* Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật:
- Người bệnh được điều dưỡng viên, hộ sinh viên hướng dẫn và hỗ trợ thực
hiện chuẩn bị trước phẫu thuật, thủ thuật theo yêu cầu của chuyên khoa và của bác
sĩ điều trị.
-Trước khi đưa người bệnh đi phẫu thuật, thủ thuật, điều dưỡng viên, hộ sinh
viên phải:
+ Hoàn thiện thủ tục hành chính;
+ Kiểm tra lại công tác chuẩn bị người bệnh đã được thực hiện theo yêu cầu
của phẫu thuật, thủ thuật;
263
+ Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng người bệnh và báo cáo lại cho bác sĩ
điều trị nếu người bệnh có diễn biến bất thường.
- Điều dưỡng viên hoặc hộ sinh viên hoặc hộ lý chuyển người bệnh đến nơi
làm phẫu thuật, thủ thuật và bàn giao người bệnh, hồ sơ bệnh án cho người được
phân công chịu trách nhiệm tiếp nhận của đơn vị thực hiện phẫu thuật hoặc thủ
thuật.
- Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh Khi dùng thuốc cho
người bệnh, điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải:
+ Dùng thuốc đúng theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
+ Chuẩn bị đủ và phù hợp các phương tiện cho người bệnh dùng thuốc; khi
dùng thuốc qua đường tiêm phải chuẩn bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu và phác đồ
chống sốc, chuẩn bị đúng và đủ dung môi theo quy định của nhà sản xuất.
+ Kiểm tra thuốc (tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, liều dùng một lần, số lần
dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng
thuốc và đường dùng thuốc so với y lệnh). Kiểm tra hạn sử dụng và chất lượng của
thuốc bằng cảm quan: màu sắc, mùi, sự nguyên vẹn của viên thuốc, ống hoặc lọ
thuốc.
+ Hướng dẫn, giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị.
+ Thực hiện 5 đúng khi dùng thuốc cho người bệnh: Đúng người bệnh, đúng
thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian dùng thuốc.
+ Bảo đảm người bệnh uống thuốc ngay tại giường bệnh trước sự chứng kiến
của điều dưỡng viên, hộ sinh viên.
+ Theo dõi, phát hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc, tai biến sau
dùng thuốc và báo cáo kịp thời cho bác sĩ điều trị.
+ Ghi hoặc đánh dấu thuốc đã dùng cho người bệnh và thực hiện các hình
thức công khai thuốc phù hợp theo quy định của bệnh viện.
+ Phối hợp giữa các bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên, hộ sinh viên trong dùng
thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị bằng thuốc và hạn chế sai sót trong chỉ định và
sử dụng thuốc cho người bệnh.
* Chăm sóc người bệnh giai đoạn hấp hối và người bệnh tử vong
- Người bệnh ở giai đoạn hấp hối được bố trí buồng bệnh thích hợp, thuận
tiện cho việc chăm sóc, điều trị tránh ảnh hưởng đến người bệnh khác.
264
- Thông báo và giải thích với người nhà người bệnh về tình trạng bệnh của
người bệnh và tạo điều kiện để người nhà người bệnh ở bên cạnh người bệnh. c)
Động viên, an ủi người bệnh và người nhà người bệnh.
- Khi người bệnh tử vong, điều dưỡng viên hoặc hộ sinh viên phối hợp với hộ
lý thực hiện vệ sinh tử thi và thực hiện các thủ tục cần thiết như quản lý tư trang
tài sản của người bệnh tử vong, bàn giao tử thi cho nhân viên nhà đại thể.
* Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng
- Bệnh viện có các quy định, quy trình kỹ thuật điều dưỡng phù hợp, cập nhật
trên cơ sở các quy định, hướng dẫn của Bộ Y tế.
- Điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải tuân thủ quy trình kỹ thuật chuyên môn,
kỹ thuật vô khuẩn.
- Điều dưỡng viên, hộ sinh viên thực hiện các biện pháp phòng ngừa, theo dõi
phát hiện và báo cáo kịp thời các tai biến cho bác sĩ điều trị để xử trí kịp thời.
- Dụng cụ y tế dùng trong các kỹ thuật, thủ thuật xâm lấn phải bảo đảm vô
khuẩn và được xử lý theo Thông tư số 16/2018/TT-BYT quy định kiểm soát
nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các quy định khác về kiểm
soát nhiễm khuẩn.
* Theo dõi, đánh giá người bệnh
- Người bệnh đến khám bệnh được điều dưỡng viên, hộ sinh viên khoa Khám
bệnh đánh giá ban đầu để sắp xếp khám bệnh theo mức độ ưu tiên và theo thứ tự.
- Điều dưỡng viên, hộ sinh viên phối hợp với bác sĩ điều trị để đánh giá, phân
cấp chăm sóc và thực hiện chăm sóc, theo dõi phù hợp cho từng người bệnh.
- Người bệnh cần chăm sóc cấp I được bác sĩ điều trị, điều dưỡng viên, hộ
sinh viên nhận định nhu cầu chăm sóc để thực hiện những can thiệp chăm sóc phù
hợp.
- Bệnh viện có quy định cụ thể về theo dõi, ghi kết quả theo dõi dấu hiệu sinh
tồn và các can thiệp điều dưỡng phù hợp với tính chất chuyên môn và yêu cầu của
từng chuyên khoa.
- Người bệnh được đánh giá và theo dõi diễn biến bệnh, nếu phát hiện người
bệnh có dấu hiệu bất thường, điều dưỡng viên, hộ sinh viên và kỹ thuật viên phải
có ngay hành động xử trí phù hợp trong phạm vi hoạt động chuyên môn và báo
cáo cho bác sĩ điều trị để xử trí kịp thời.
265
* Bảo đảm an toàn và phòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật trong
chăm sóc người bệnh
- Bệnh viện xây dựng và thực hiện những quy định cụ thể về an toàn cho
người bệnh phù hợp với mô hình bệnh tật của từng chuyên khoa.
- Điều dưỡng viên, hộ sinh viên thực hiện các biện pháp phòng ngừa nhiễm
khuẩn bệnh viện, bảo đảm an toàn, tránh nhầm lẫn cho người bệnh trong việc dùng
thuốc, phẫu thuật và thủ thuật.
- Bệnh viện thiết lập hệ thống thu thập và báo cáo các sự cố, nhầm lẫn, sai sót
chuyên môn kỹ thuật tại các khoa và toàn bệnh viện. Định kỳ phân tích, báo cáo
các sự cố, sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc và có biện pháp phòng
ngừa hiệu quả.
* Ghi chép hồ sơ bệnh án
- Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo dõi chức
năng sống, phiếu điều dưỡng và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số
4069/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế
và theo tính chất chuyên khoa do bệnh viện quy định.
- Tài liệu chăm sóc người bệnh trong hồ sơ bệnh án phải bảo đảm các yêu cầu
sau:
+ Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan.
+ Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của điều dưỡng
viên, hộ sinh viên và của bác sĩ điều trị. Những khác biệt trong nhận định, theo dõi
và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa
những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh;
+ Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng.
- Hồ sơ bệnh án phải được lưu trữ theo quy định tại Khoản 3 Điều 59 của
Luật Khám bệnh, chữa bệnh.
6.2. Bảo đảm trao đổi thông tin trong chăm sóc và phối hợp điều trị
Thông tư 07/2011/TT-BYT, ngày 26 tháng 01 năm 2011 của Bộ Y tế hướng
dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện đã quy định cụ
thể về trao đổi thông tin trong chăm sóc và phối hợp điều trị giữa bác sỹ và điều
dưỡng như sau:
266
- Trách nhiệm của bác sĩ điều trị: 1) Phối hợp chặt chẽ với điều dưỡng viên,
hộ sinh viên của khoa trong việc đánh giá, phân cấp chăm sóc người bệnh và phối
hợp trong việc thực hiện kế hoạch chăm sóc cho từng người bệnh; 2) Phối hợp với
điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên trong thực hiện các phẫu thuật, thủ
thuật, hướng dẫn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh; 3) Kiểm tra việc thực hiện
các chỉ định điều trị, theo dõi, chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên, hộ sinh
viên và kỹ thuật viên.
- Trách nhiệm của điều dưỡng viên, hộ sinh viên: 1) Thực hiện nghiêm túc
các nhiệm vụ chăm sóc người bệnh; 2) Phối hợp chặt chẽ với bác sĩ điều trị, điều
dưỡng viên, hộ sinh viên và kỹ thuật viên trong công tác chăm sóc người bệnh; 3)
Tuân thủ các quy trình kỹ thuật điều dưỡng, các quy định của Bộ Y tế và của bệnh
viện; 4) Thực hiện quy tắc ứng xử và thực hành giao tiếp với đồng nghiệp, người
bệnh và người nhà người bệnh.
6.3. Tổ chức đội, nhóm chăm sóc người bệnh.
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh căn cứ vào đặc điểm chuyên môn của từng
khoa để áp dụng một trong các mô hình phân công chăm sóc sau đây:
- Mô hình phân công điều dưỡng chăm sóc chính: Một điều dưỡng viên hoặc
một hộ sinh viên chịu trách nhiệm chính trong việc nhận định, lập kế hoạch chăm
sóc, tổ chức thực hiện có sự trợ giúp của các điều dưỡng viên hoặc hộ sinh viên
khác và theo dõi đánh giá cho một số người bệnh trong quá trình nằm viện.
- Mô hình chăm sóc theo nhóm: Nhóm có từ 2-3 điều dưỡng viên hoặc hộ
sinh viên chịu trách nhiệm chăm sóc một số người bệnh ở một đơn nguyên hay
một số buồng bệnh.
- Mô hình chăm sóc theo đội: Đội gồm bác sĩ, điều dưỡng viên hoặc hộ sinh
viên và người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh khác chịu trách nhiệm điều trị,
chăm sóc cho một số người bệnh ở một đơn nguyên hay một số buồng bệnh.
- Mô hình phân chăm sóc theo công việc: Mô hình này được áp dụng trong
các trường hợp cấp cứu thảm họa hoặc ở chuyên khoa sâu đòi hỏi điều dưỡng
chuyên khoa thực hiện kỹ thuật chăm sóc đặc biệt trên người bệnh.
Bệnh viện tổ chức cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên làm việc theo ca tại các
khoa, đặc biệt là ở các khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực, khoa Phẫu thuật,
khoa Sản và khoa Sơ sinh. Mỗi ca làm việc áp dụng mô hình phân công chăm sóc
phù hợp với đặc điểm chuyên môn của từng khoa.
267
6.4. Giám sát công tác chăm sóc người bệnh các cấp độ: nhân viên; khoa
phòng; cơ sở; Sở Y tế; Bộ Y tế.
6.4.1. Đối với nhân viên y tế:
a. Bác sĩ điều trị
- Phối hợp chặt chẽ với điều dưỡng viên, hộ sinh viên của khoa trong việc
đánh giá, phân cấp chăm sóc người bệnh và phối hợp trong việc thực hiện kế
hoạch chăm sóc cho từng người bệnh.
- Phối hợp với điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên trong thực hiện
các phẫu thuật, thủ thuật, hướng dẫn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh.
- Kiểm tra việc thực hiện các chỉ định điều trị, theo dõi, chăm sóc người bệnh
của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và kỹ thuật viên.
b. Đối với điều dưỡng viên, hộ sinh viên
- Thực hiện nghiêm túc các nhiệm vụ chăm sóc người bệnh toàn diện
- Phối hợp chặt chẽ với bác sĩ điều trị, điều dưỡng viên, hộ sinh viên và kỹ
thuật viên trong công tác chăm sóc người bệnh.
- Tuân thủ các quy trình kỹ thuật điều dưỡng, các quy định của Bộ Y tế và
của bệnh viện.
- Thực hiện quy tắc ứng xử và thực hành giao tiếp với đồng nghiệp, người
bệnh và người nhà người bệnh.
6.4.2. Đối với cấp khoa/phòng:
- Mỗi khoa có Điều dưỡng trưởng khoa, Hộ sinh trưởng khoa hoặc Kỹ thuật
viên trưởng khoa. Điều dưỡng trưởng khoa, Hộ sinh trưởng khoa và Kỹ thuật viên
trưởng khoa do Giám đốc bệnh viện quyết định bổ nhiệm.
- Nhiệm vụ, quyền hạn của Điều dưỡng trưởng khoa, Hộ sinh trưởng khoa,
Kỹ thuật viên trưởng khoa được quy định cụ thể bao gồm nhiệm vụ giám sát công
tác chăm sóc người bệnh toàn diện tại khoa.
- Trưởng khoa chịu trách nhiệm trước Giám đốc bệnh viện về việc tổ chức
thực hiện đầy đủ các nhiệm vụ chăm sóc người bệnh toàn diện, Phối hợp với
phòng Điều dưỡng, phòng Tổ chức cán bộ trong bố trí nhân lực, tổ chức mô hình
chăm sóc phù hợp và thường xuyên kiểm tra, đánh giá chất lượng chăm sóc người
bệnh.
268
6.4.3. Đối với cấp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
- Giám đốc bệnh viện chịu trách nhiệm về công tác chăm sóc người bệnh của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Bảo đảm kinh phí, cơ sở vật chất, nhân lực, phương tiện, thiết bị và vật tư
cho chăm sóc người bệnh.
- Chỉ đạo tổ chức huấn luyện, đào tạo, nghiên cứu khoa học, kiểm tra, giám
sát thực hiện công tác chăm sóc người bệnh.
- Phát động phong trào thi đua và thực hiện khen thưởng, kỷ luật về công tác
chăm sóc người bệnh
6.4.4. Sở Y tế
- Phân công cán bộ chuyên trách công tác điều dưỡng của các cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh trực thuộc (điều dưỡng trưởng Sở Y tế).
- Xây dựng kế hoạch về công tác điều dưỡng, chăm sóc người bệnh của địa
phương.
- Tổ chức các hoạt động kiểm tra, đánh giá, giám sát và hỗ trợ kỹ về công tác
chăm sóc người bệnh đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc.
6.4.5. Bộ Y tế
Phòng Điều dưỡng, Dinh dưỡng, Kiểm soát nhiễm khuẩn của Cục Quản lý
Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế là bộ phận trực tiếp phụ trách công tác điều dưỡng,
chăm sóc người bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc. Bên
cạnh chức năng là đầu mối tham mưu, đề xuất cho Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,
Bộ Y tế về các kế hoạch, chính sách, hướng dẫn, quy định trong lĩnh vực chăm sóc
người bệnh, còn có nhiệm vụ của kiểm tra, đánh giá, giám sát và hỗ trợ kỹ về công
tác chăm sóc người bệnh đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong toàn quốc.
269
Chuyên đề 5
CÁC PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG BỆNH
VIỆN THEO HƯỚNG HỘI NHẬP (TIÊU CHUẨN JCI), 5S, LEAN, SIX
SIGMA, ISO

MỤC TIÊU HỌC TẬP:
Sau khi học xong bài này, học viên có thể:
1- Định nghĩa được các phương pháp tiếp cận cải tiến chất lượng bệnh viện theo
hướng hội nhập
2- Áp dụng các phương pháp tiếp cận cải tiến chất lượng bệnh viện theo hướng hội
nhập vào trong thực tiễn.
3- Ứng dụng các nội dung trên vào công tác điều dưỡng thật hiệu quả
NỘI DUNG
1. Đại cương về quản lý chất lượng bệnh viện
1.1.Khái niệm chất lượng bệnh viện
Chất lượng là những tiêu chí cụ thể được miêu tả bằng những ngôn từ định
tính hay được định lượng rõ ràng.
Có nhiều định nghĩa về chất lượng:
Juran định nghĩa: chất lượng là những đặc điểm thích hợp cho sử dụng.
Deming định nghĩa: chất lượng là thỏa mãn nhu cầu khách hàng.
Crosby định nghĩa: chất lượng là làm đúng theo nhu cầu.
Chất lượng bệnh viện là toàn bộ các khía cạnh liên quan đến người bệnh,
người nhà người bệnh, nhân viên y tế, năng lực thực hiện chuyên môn kỹ thuật;
các yếu tố đầu vào, yếu tố hoạt động và kết quả đầu ra của hoạt động khám, chữa
bệnh.
270
Một số khía cạnh chất lượng bệnh viện là khả năng tiếp cận dịch vụ, an toàn,
người bệnh là trung tâm, hướng về nhân viên y tế, trình độ chuyên môn, kịp thời,
tiện nghi, công bằng, hiệu quả…
Chất lượng của bệnh viện bao gồm những yếu tố:
- Chất lượng dịch vụ gồm chuyên môn, kĩ thuật, chất lượng chăm sóc, chất
lượng cung ứng bữa ăn, quần áo và thông tin cho bệnh nhân.
- Là chất lượng đảm bảo an toàn cho người bệnh và cho nhân viên gồm có:
hệ thống kĩ thuật, chất lượng gây mê hồi sức, chất lượng phẫu thuật, sản khoa, nhi
khoa.
- Chất lượng là có độ hài lòng của bệnh nhân cao qua công việc hàng ngày,
qua mức độ hấp dẫn thu hút bệnh nhân được đánh giá qua thăm dò ý kiến của
bệnh nhân và qua hình ảnh của bệnh viện trước công chúng.
- Chất lượng còn đánh giá dựa theo đánh giá mức độ hài lòng của nhân viên,
mức độ thu nhập va thu hút hấp dẫn của nghề nghiệp và mức độ phàn nàn, khiếu
nại của nhân viên.
1.2.Các nguyên tắc chất lượng
Năng lực lãnh đạo: Đó là việc phát triển và đào tạo về kỹ năng lãnh đạo
chứ không phải về quản lý. Đó là làm điều đúng đắn, kết hợp với việc làm đúng
mọi việc. Đó là việc đào tạo và phát triển các kỹ năng như lắng nghe, lấy mọi
người làm trọng tâm, có tầm nhìn xa trông rộng, xây dựng nhóm hợp tác làm
việc, xây dựng sự đồng thuận và xác lập các mục tiêu vv. Nhà lãnh đạo là người
biết đánh giá đổi mới, cải tiến và thành tích cao.
Cam kết: Cam kết của lãnh đạo có ý nghĩa rất quan trọng trong việc duy
trì và thể chế hoá vấn đề chất lượng và sự cải thiện hoạt động trong các tổ chức y
tế. Cam kết có nghĩa là tham gia chủ động, hỗ trợ chủ động và hào phóng qua
việc bố trí nguồn nhân lực và vật lực cho các nỗ lực cải tiến chất lượng và sự
tham gia chủ động của lãnh đạo trong các hoạt động cải thiện thành tích và trong
các nhóm liên quan đến chất lượng.
Lấy khách hàng làm trọng tâm: Trước hết phải biết ai là khách hàng, cả
bên trong và bên ngoài tổ chức. Sau đó phân loại họ thành nhóm khách hàng
‘sống còn’ và khách hàng quan trọng. Sau khi đã xác định được khách hàng,
phải áp dụng các quy trình để nhận biết nhu cầu và mong đợi của khách hàng, rồi
tìm ra cách đáp ứng nhu cầu và mong đợi đó.
271
Cải tiến theo định hướng quy trình: đối lập với cải tiến theo định
hướng cấu trúc và định hướng kết quả. Theo Deming, “mỗi tổ chức được tạo
thành bởi hàng ngàn quy trình”, do đó cải thiện các quy trình này sẽ dần dần từng
bước và cuối cùng dẫn đến việc cải tiến tổ chức. Vì vậy, đòi hỏi tổ chức phải tự
xác định những quy trình sống còn nhất, tìm cách nghiên cứu, phân tích những
quy trình đó và xây dựng các biện pháp cải tiến.
Tính hệ thống: Avedis Donabedian đưa ra lý thuyết mẫu để đánh giá chất
lượng tổ chức y tế, trong đó, mỗi một tổ chức là một hệ thống với 3 thành phần
chính: Cấu trúc (nguồn lực), quy trình và kết quả. Vì thế, chúng ta cần phải
nghiên cứu tổ chức trong bối cảnh mà các thành phần của nó có liên kết với nhau
và đều cần được phân tích và xác định các thành tố cần phải cải thiện và tăng
cường thêm.
Quản lí có sự tham gia của tập thể: so với phương thức quản lý dân chủ
là hình thức quản lýtheo đó các quyết định của một nhóm sẽ được đưa ra trên
nguyên tắc đồng thuận. Đồng thuận ở đây bao gồm cả sự ủng hộ “thống nhất”
của tất cả thành viên trong nhóm và là phương thức để đạt được đồng thuận về
mọi quyết định mà nhóm sẽ đưa ra kể cả với các mức độ ủng hộ và nhiệt tình
khác nhau. Phương thức này gắn với nghệ thuật đàm phán, thuyết phục và thái độ
quả quyết.
Trách nhiệm cá nhân. Trong một tổ chức có chất lượng, các nhân viên chịu
trách nhiệm về những công việc hàng ngày cũng như kết quả làm việc của
mình sao cho công việc thể hiện trực tiếp kết quả làm việc, tính cách cũng như sự
hài lòng về công việc. Trong một tổ chức như vậy, mỗi người lao động đều nhận
thức được môi trường làm việc, nhu cầu, khách hành cũng như trách nhiệm của
bản thân mình. Mục đích chính của họ là bảo đảm hoàn thành nhiệm vụ cũng
như kết quả làm việc đạt mức hoàn hảo mà không cần ai phải bảo họ nên hay
không nên làm điều gì. Chỉ khi nhân viên hành động theo cách đó họ mới có thể
tự phát hiện những lĩnh vực dễ xảy ra sai sót và khắc phục chúng, cũng như tự
phát hiện thiếu sót để sửa chữa.
Trao quyền cho nhân viên. Khi bạn tới thăm một tổ chức cho dù là trực
tiếp hay trực tuyến, nếu cán bộ mà bạn tiếp xúc được trao quyền thì người đó có
thể làm mọi việc cần thiết để đáp ứng nhu cầu của bạn với tư cách là một
khách hàng cho dù đó có phải là trách nhiệm của họ hay không. Nếu vấn đề
không thuộc trách nhiệm của họ, họ sẽ tìm ra câu trả lời hoặc cách thức để đáp
ứng được điều bạn muốn bằng mọi cách,trong khả năng của họ.
272
Hạn chế sự khác biệt. Tiêu chuẩn hóa là một phương thức để kiểm soát sự
khác biệt vì mọi người đều có thể sử dụng và áp dụng những tiêu chuẩn giống
nhau cho các quy trình và cấu trúc. Kiểm soát sự khác biệt có ý nghĩa vô cùng
quan trọng vì sự khác biệt có tác động tiêu cực tới việc dự báo kết quả cũng
như các nhu cầu cần thiết về nguồn lực. Sự khác biệt (là dao động của một quy
trình xung quanh mức trung bình – có thể cao hơn hoặc thấp hơn mức đó) có thể
sẽ khiến cho một quy trình khó có thể đoán trước được, vì thế kết quả của quy
trình đó cũng khó dự đoán và ta khó có thể chuẩn bị đầy đủ để đối phó với tác
động của nó. Vì vậy, một trong các mục tiêu của chương trình chất lượng là giảm
bớt sự khác biệt, qua đó giảm bớt dao động của các quy trình xung quanh một
điểm trung bình, điều này sẽ nâng cao kết quả dự báo, tiết kiệm nguồn lực và
tăng cường hiệu năng.
Can thiệp đón đầu: Đối lập với các can thiệp sau, và là cách cải thiện kết
quả hoạt động có hiệu quả nhất. Thay vì để tình hình trở nên xấu đi mà không
làm gì, các tổ chức có chất lượng nên tìm cách để xác định những lĩnh vực dễ có
sai sót và can thiệp đón đầu TRƯỚC KHI vấn đề xảy ra.. Điều này thực ra cũng
giống nguyên tắc dự phòng ban đầu nhằm loại bỏ căn nguyên của sai sót trước
khi nó có thể gây hại cho hệ thống. Trong phương pháp này một lĩnh vực có vấn
để được xác định trước khi nó trở nên có vấn đề và sẽ được loại bỏ hoặc cải
thiện.
Một quy trình không phải là một chương trình: nghĩa là sự cải tiến phải
được thực hiện liên tục giống như một quy trình, chứ không phải như một
chương trình có điểm bắt đầu và điểm kết thúc.
Đánh giá và công nhận: Một vấn đề liên quan đến việc đánh giá là nên thực
hiện đánh giá liên tục, không phải một lần trong năm hoặc là định kỳ. Tại sao
phải đợi đến kỳ hạn định sẵn mới nói với một công nhân là anh ta làm việc
tốt hay kém. Tại sao không làm như vậy thường xuyên và thực hiện thưởng cho
việc làm tốt và kết quả hiệu quả. Công nhận thành tích cũng nên được thực hiện
một cách tự do và tiên phong. Nó có thể được thực hiện theo nhiều cách khác
nhau bao gồm và không chỉ giới hạn ở hình thức thưởng tiền cũng như thưởng
bằng các hình thức khác.
Số liệu có vai trò quyết định: Trong kỷ nguyên mà thực hành đều dựa vào
bằng chứng, các tổ chức phải trở thành người sử dụng hiệu quả các dữ liệu và
có sẵn số liệu phục vụ cho việc phân tích và hành động. Không nên quyết định
tuỳ tiện mà phải dựa trên các số liệu chính xác. Ở đây, kỹ năng quản lý số liệu
273
theo cách thích hợp cần phải được đưa vào áp dụng trong tổ chức, bao gồm việc
thu thập, phân tích và báo cáo số liệu một cách hiệu quả nhằm chuyển số liệu
thành các thông tin hữu ích.
Hợp tác nhóm: Có rất nhiều lý do giải thích tại sao làm việc nhóm lại có
thể có hiệu quả tích cực cho kết quả cuối cùng. Nhóm có hiệu ứng cộng lực kết
hợp các ý tưởng, kiến thức và kinh nghiệm của các thành viên trong nhóm. Xây
dựng các nhóm làm việc hiệu quả có xác định rõ nhiệm vụ, gồm những thành
viên có khả năng đáp ứng cao và các lãnh đạo năng động là mục tiêu của bất
kỳ chương trình chất lượng nào đặc biệt là chương trình của một tổ chức hoạt
động có hiệu quả cao.
Liên ngành: Một nhóm đơn ngành chỉ bao gồm các thành viên trong một
lĩnh vực chuyên ngành ví dụ nhóm bác sĩ hoặc nhóm điều dưỡng… Nhóm đa
ngành là nhóm tập hợp các cá nhân ở một vài chuyên ngành khác nhau như trong
một hội đồng hoặc một đội công tác và thường có hơn một lĩnh vực chuyên ngành
tham gia. Tuy nhiên trong một nhóm liên ngành, mối quan hệ giữa các thành
viên được củng cố vững chắc và tập trung vào một chức năng và một quy trình.
Giữa các thành viên có một số điểm chung: ví dụ nhóm làm giảm thời gian chờ
của bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh ngoại trú có sự tham gia của các
bác sĩ khoa ngoại trú, y tá, kỹ thuật viên Xquang và nhân viên phụ trách đăng ký
khám và phụ trách bệnh viện, mỗi thành viên đại diện cho một bước hoặc một
phần của quy trình khám chữa bệnh ngoại trú.
Giáo dục và đào tạo: Gần như tất cả các chuyên gia về chất lượng đều đồng
ý rằng đào tạo rất quan trọng trong việc tăng cường và bổ sung các kỹ năng mới
cho nhân viên. Biện pháp hiệu quả nhất là đào tạo tại chỗ - nhân viên được
đào tạo ngay tại nơi họ làm việc và có thể ngay lập tức áp dụng những kiến thức
đã học trực tiếp lên môi trường làm việc của mình. Tất nhiên phát triển chuyên
môn đến mức cao nhất vẫn là đạt được trình độ học vấn cao hơn và điều này đi
liền với việc giáo dục và đào tạo thường xuyên là cơ chế để tăng cường thành tích
hoạt động của nhân.
Quản lý dự phòng: Dựa trên nguyên lý dự phòng là cách tôt nhất để chống
lại bênh tật, và quản lý dự phòng là cách tốt nhất để giải quyết các vấn đề về quản
lý. Đây cũng chính là nguyên tắc góp phần làm nên lý thuyết cho rằng việc xác
định các lĩnh vực có khả năng dễ xảy ra sai sót nhất, hoặc xác định sớm các vấn
đề (khi nó còn chưa đáng kể) là cách tốt nhất để hạn chế thiệt hại tiềm tàng do
các vấn đề trên có thể gây ra nếu để chúng xảy ra, trở nên lớn hơn hoặc diễn ra
274
kinh niên hơn.
Chuẩn hoá: Có 2 loại chuẩn hoá là chuẩn hoá theo quy trình và chuẩn hoá
theo kết quả. Dù là loại nào thì nó đều là quá trình tìm được sự xuất sắc về thành
tích trong một tổ chức và học cách làm và đạt được điều tương tự như vậy. Trong
chuẩn hoá theo kết quả, một bệnh viện luôn luôn xem xét các bệnh viện có thành
tích xuất sắc trong một hoạt động hoặc một lĩnh vực (ví dụ như một bệnh viện có
tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện thấp) và lấy đó làm mục tiêu cần đạt được trong hệ
thống của mình. Trong chuẩn hoá theo quy trình, bệnh viện sẽ nắm bắt vấn đề
đó thêm bằng cách cử một nhóm nhân viên (ví dụ nhóm bác sĩ) tới thăm bệnh
viện có thành tích nổi trội trên để học cách đạt được mức thành tích cao để đưa
về thực hiện trong bệnh viện của mình.
1.3.Các phương pháp chất lượng
Có rất nhiều phương pháp chất lượng, nhưng trong phạm vi bài này, chúng
tôi xin giới thiệu 3 phương pháp chất lượng chính thường được sử dụng:
[1] – Chuẩn thiết yếu quốc tế về chất lượng y tế và an toàn cho người bệnh
(JCI)
[2]- 5S
[3] –Quản lí tinh gọn (Lean )
[4]- Six Sigma (6 Sigma)
[5]- ISO
1.3.1. Chuẩn thiết yếu quốc tế về chất lượng y tế và an toàn cho người bệnh
(JCI)
JCI là tổ chức giám định chất lượng bệnh viện tại Mỹ. Tổ chức được thành
lập năm 1994. JCI là bộ tiêu chuẩn cao nhất trong lĩnh vực thẩm định chất lượng y
tế đang được thế giới áp dụng với 14 chương chức năng, 321 tiêu chuẩn, 1312 yếu
tố đo lường. Với các tiêu chuẩn so sánh quốc tế chi tiết và toàn diện, JCI là sự bảo
chứng cho chất lượng DVYT trên phạm vi toàn cầu.
Tư tưởng cốt lõi tạo bên giá trị và sự khác biệt của JCI là đặt người bệnh là
trọng tâm, trong đó đề cao việc đảm bảo an toàn tuyệt đối cho người bệnh. Nội
dung của giá trị này được JCI quy định rất rõ ràng trong từng tiêu chí: Tiếp cận
chăm sóc và chăm sóc liên tục, Quyền của bệnh nhân và gia đình, Chăm sóc bệnh
275
nhân, Chăm sóc phẫu thuật gây mê, Quản lý và sử dụng thuốc, Giáo dục bệnh
nhân và gia đình
Bộ tiêu chuẩn thiết yếu này xác định 5 lĩnh vực trọng tâm liên quan đến chăm
sóc người bệnh, cải tiến chất lượng và an toàn cho người bệnh được đúc kết từ các
nghiên cứu và y văn. Mỗi lĩnh vực có 10 tiêu chí, tổng cộng có 50 tiêu chí.
Các tiêu chí cung cấp những chiến lược rõ ràng và có thể đạt được giúp giảm
thiểu nguy cơ và rủi ro. Từng tiêu chí có 4 mức độ nỗ lực. Các mức độ nỗ lực
được xác định cho mỗi tiêu chí này sẽ cung cấp phương tiện giúp cho việc đánh
giá tiến trình giảm thiểu rủi ro, nguy cơ và mức độ cải tiến mà mình đã làm được.
Các mức độ nỗ lực:
Mức 0: Không có mong muốn thực hiện các hoạt động của tiêu chí này
hoặc hầu như không có hoạt động nào tại bệnh viện liên quan đến việc giảm
nguy cơ rủi ro liên quan đến tiêu chí này.
Mức 1: Có bắt đầu các hoạt động nhưng chưa hệ thống, đầy đủ và hiệu quả.
Mức 2: Có triển khai các hoạt động tại bệnh viện và các hoạt động này có
hệ thống, có hiệu quả giúp giảm nguy cơ rủi ro tại bệnh viện.
Mức 3: Có dữ liệu chứng minh sự thành công của các hoạt động, nguy cơ
được giảm thiểu và có sự cải tiến liên tục.
CHUẨN THIẾT YẾU QUỐC TẾ VỀ
CHẤT LƯỢNG Y TẾ VÀ AN TOÀN CHO NGƯỜI BỆNH
Tổng quan của các lĩnh vực nguy cơ
Lĩnh vực 1 2 3 4 5
nguy cơ
Cách thức Lực lượng An toàn môi Chăm sóc lâm Cải thiện
lãnh đạo và lao động giỏi trường cho nhân sàng cho người chất lượng
Tiêu chí
trách và thành thạo viên và người bệnh và an toàn
 nhiệm giải bệnh
trình
276
1 Cách thức Hồ sơ cá nhân Thanh tra các tòa Nhận diện đúng Có hệ
lãnh đạo và và bản mô tả nhà thường xuyên thống báo
bệnh nhân
trách nhiệm công việc cáo sự cố
giải trình
được xác
định
2 Sự lãnh đạo Sự thẩm tra Kiểm soát các vật Sự ưng thuận Sự cố rủi ro
đối với chất chứng nhận liệu nguy hại đồng thuận có am y khoa
lượng và an bằng cấp và hiểu của người được phân
toàn bệnh phạm vi hoạt bệnh tích
nhân động chuyên
môn của bác
sĩ
3 Sự cộng tác Sự thẩm tra Chương trình an Đánh giá y khoa Các quá
và sự hợp chứng nhận của bác sĩ và đánh trình nguy
toàn cháy nổ
tác ở tất cả bằng cấp của giá điều dưỡng cơ cao và
các cấp điều dưỡng cho mọi bệnh người bệnh
nhân nguy cơ
cao được
theo dõi và
giám sát
4 Những yêu Sự thẩm tra An toàn trang Dịch vụ xét Sự hài lòng
cầu về chất giấy thiết bị y tế nghiệm sẵn sàng của
lượng trong và tin cậy
phép và bằng bệnh nhân
các hợp
cấp của các được theo
đồng về y tế
chuyên gia y dõi
và quản lý
tế khác
5 Chất lượng, Nhân viên Nguồn nước và Dịch vụ chẩn Sự hài lòng
an toàn được đoán hình ảnh sẵn của
nguồn điện ổn
bệnh nhân sàng và tin cậy
định hướng định nhân viên
và quản lý
công việc được theo
nguy cơ rủi
dõi
ro được
phối hợp
chặt chẽ
277
6 Tuân thủ Giám sát sinh Sự phối hợp của Các chăm Có quá
luật pháp và viên và người sóc/điều trị được trình tiếp
chương trình
qui định đang được hoạch định và nhận và xử
phòng ngừa và
huấn luyện, được ghi chép vào lý than
kiểm soát nhiễm
đào tạo hồ sơ bệnh án phiền,
khuẩn
khiếu nại
của khách
hàng
7 Cam kết Huấn luyện kĩ Giảm nhiễm trùng Gây mê và an Các hướng
thực hiện thuật hồi sức liên quan đến y tế dẫn lâm
thần/giảm đau
quyền của sàng và
được sử dụng một
người bệnh phác đồ
cách thích hợp
và thân điều trị có
nhân sẵn và được
sử dụng
8 Chính Giáo dục nhân Sử dụng thiết bị Dịch vụ phẫu Nhân viên
sách/qui viên về phòng bảo hộ thuật thích hợp hiểu
trình cho ngừa và kiểm với nhu cầu người
cách thức
các phẫu soát nhiễm bệnh
cải tiến các
thuật/thủ khuẩn
quá
thuật và
trình/qui
bệnh nhân
trình
nguy cơ cao
9 Giám sát Truyền thông Tiêu hủy vật sắc Việc sử dụng Kết quả
thực hiện giữa những nhọn và kim tiêm thuốc được quản lâm sàng
nghiên cứu người chăm đúng cách lý một cách an được theo
trên cơ thể sóc bệnh nhân toàn dõi
người
10 Giám sát Chương trình Tiêu hủy chất thải Người bệnh được Truyền đạt
việc hiến bảo vệ sức y tế lây nhiễm hướng dẫn để thông tin về
tạng, ghép khỏe và an đúng tham gia vào quá chất lượng
tạng và mô toàn cho nhân trình và an toàn
cách
cơ thể viên cho nhân
điều trị cho họ
viên
278
LĨNH VỰC NGUY CƠ 5 - CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG VÀ AN TOÀN
Các tổ chức cung cấp dịch vụ y tế và bệnh nhân của họ sẽ tiếp tục gánh
chịu các nguy cơ từ việc chăm sóc điều trị kém chất lượng và không an toàn, nếu
các tổ chức không học hỏi những kinh nghiệm dù tốt hay xấu từ chính họ và
không có hành động cải tiến liên tục. Dữ liệu là chìa khóa, là cốt lõi của quá
trình học hỏi này. Các tổ chức cần hiểu được giá trị của việc thu thập và phân
tích dữ liệu trong quá trình thực hiện cải tiến. Cần học hỏi để cải tiến cách xác
định các vấn đề ưu tiên, cách thu thập, trình bày dữ liệu để phân tích tốt hơn, và
cuối cùng là hoạch định và triển khai các chiến lược cải tiến. Khi các nhà lãnh
đạo cam kết để thực hiện cải tiến chất lượng thì các dữ liệu sẽ là cơ sở để làm
chứng cứ cho quá trình học hỏi, văn hóa của tổ chức sẽ tập trung vào chất lượng
và an toàn. Điều này giúp tạo ra một môi trường không trừng phạt và khuyến
khích đẩy mạnh việc xây dựng hệ thống báo cáo các sự cố y khoa. Nó cũng
giúp đẩy mạnh tinh thần đồng đội ở tất cả các cấp và cả bệnh nhân cũng sẽ như
một thành viên quan trọng của nhóm ê kíp điều trị, chăm sóc cho họ.
Hầu hết các tổ chức đều biết cần phải thực hiện điều gì để hổ trợ chăm sóc
chất lượng và an toàn cho bệnh nhân nhưng thường không nhất quán trong cách
họ thực hiện. Giảm thiểu sự khác biệt giữa các bác sĩ và điều dưỡng trong việc
chăm sóc cho bệnh nhân, giảm sự khác biệt trong việc chăm sóc giữa các ngày
trong tuần và giữa các đơn vị chăm sóc bệnh nhân, là một sự thách thức rất lớn.
Các tiêu chí trong Lĩnh Vực Trọng Yếu này đề cập đến các giải pháp chiến lược
then chốt cần thiết để bắt đầu những nỗ lực này.
TIÊU CHÍ 1: Có hệ thống báo cáo sự cố
Có hệ thống báo cáo sự cố hiệu quả, không mang tính trừng phạt, dựa trên
một định nghĩa rõ ràng của những gì cần được báo cáo, và báo cáo hiệu quả.
MỐI LIÊN KẾT VỚI LĨNH VỰC NGUY CƠ
Tần số, cường độ, và tác động của sự cố chỉ được biết nếu dữ liệu được thu
thập và phân tích.
Thông thường, việc xem xét dữ liệu sẽ giúp thuyết phục tổ chức rằng rủi
ro/nguy cơ thực sự hiện diện và có tác động đáng kể do đó phải có hành động
để giảm thiểu rủi ro. Một thách thức thực sự là làm sao để xây dựng một quá
trình báo cáo sự cố rủi ro không có ngụ ý chỉ trích hay trừng phạt.
MỨC NỖ LỰC
279
Cấp độ 0: Sự cố y khoa không được báo cáo hoặc ít khi được báo cáo.
Cấp độ 1: Các nhà lãnh đạo cam kết thực hiện quá trình báo cáo, các sự cố cần
được báo cáo được xác định rõ ràng, và có chính sách hay qui trình cho quá
trình báo cáo.
Cấp độ 2: Qui trình báo cáo sự cố được thực hiện, dữ liệu được thu thập
đúng với các định nghĩa.
Cấp độ 3: Có dữ liệu được dùng để giáo dục nhân viên và cải thiện qui trình
báo cáo.
TIÊU CHÍ 2: Sự cố/rủi ro y khoa được phân tích

Tổ chức có phân tích các sự cố/rủi ro y khoa riêng lẻ cũng như tổng hợp
các dữ liệu về các sự cố này. Phân tích tìm cách xác định nguyên nhân gốc rễ
của rủi ro sự cố và tạo sự thay đổi trong các qui trình chăm sóc/điều trị để ngăn
ngừa sự lặp lại đó.
Một trong những hoạt động mạnh mẽ nhất giúp làm giảm thiểu rủi ro là
điều tra nguyên nhân cơ bản (nguyên nhân gốc) của sự cố nghiêm trọng và thay
đổi các qui trình để ngăn chặn sự cố tái diễn. Một số sự cố nhất định như bệnh
nhân đột tử hoặc phẫu thuật sai bệnh nhân hoặc sai vị trí sẽ khởi động hoạt động
này một cách hiệu quả. Những dữ liệu sự cố khác có thể được tổng hợp để hiểu
các chiều hướng định dạng như trường hợp bệnh nhân té ngã hay sai sót trong sử
dụng thuốc. Các tổ chức có thu thập dữ liệu nhưng không phân tích dữ liệu và
không có hướng hành động thì vẫn còn là một tổ chức có rủi ro cao. Chỉ thu
thập dữ liệu thôi thì vẫn không giảm thiểu được rủi ro.
MỨC NỔ LỰC
Cấp độ 0: Không có mong muốn thực hiện và quá trình phân tích dữ liệu một
cách thường xuyên.
Cấp độ 1: Có thiết lập quá trình phân tích dữ liệu.
Cấp độ 2: Quá trình đã thiết lập được sử dụng đồng nhất để rút ra các bài học
từ các sự cố.
Cấp độ 3: Những kết quả phân tích sẽ được ứng dụng trong các thay đổi
280
được thực hiện để giảm thiểu rủi ro tương tự.
TIÊU CHÍ 3: Các quá trình nguy cơ cao và người bệnh nguy cơ cao
được theo dõi và giám sát
Các lãnh đạo cần xác định các quá trình chăm sóc có nguy cơ cao và
nhóm bệnh nhân nguy cơ cao. Thiết lập các chỉ số và tiêu chí để giám sát và
thu thập dữ liệu về các quá trình chăm sóc và đối tượng bệnh nhân này
MỐI LIÊN KẾT VỚI LĨNH VỰC NGUY
CƠ
Sự giảm thiểu nguy co, rủi ro cần tập trung để có hiệu quả. Điểm tập
trung cần thiết đầu tiên mà các nhà lãnh đạo lâm sàng và người khác cần tập
trung vào là các quá trình chăm sóc có nguy cơ cao nhất ( ví dụ chăm sóc cấp
cứu, hồi sức) và các đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ, bệnh nhân
suy giảm hệ miễn dịch, bệnh nhân hôn mê). Giám sát các quá trình chăm sóc
này và các đối tượng bệnh nhân này sẽ giúp phát hiện các chiều hướng tích cực
và tiêu cực; tốt và xấu theo thời gian và sẽ hướng đến sự cải tiến để làm giảm
thiểu các nguy có đó.
MỨC NỖ LỰC
Cấp độ 0: Không thiết lập quá trình để giám sát các thủ thuật/phẩu thuật có
nguy cơ cao và đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao.
Cấp độ 1: Những bệnh nhân có nguy cơ cao và các phẫu thuật/thủ thuật có
nguy cơ cao được xác định, và sự giám sát được bắt đầu.
Cấp độ 2: Có dữ liệu theo dõi, giám sát được phân tích về chiều hướng và
những sự khác biệt, thay đổi.
Cấp độ 3: Những dữ liệu theo dõi giám sát sẽ tạo ra những thay đổi để giảm
thiểu nguy cơ và rủi ro trong các quá trình điều trị và những bệnh nhân được
theo dõi đó.
TIÊU CHÍ 4: Sự hài lòng của bệnh nhân được theo

dõi
Có quá trình theo dõi đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân với quá trình chăm
281
sóc, môi trường chăm sóc, và nhân viên của tổ chức.
Sự hài lòng của bệnh nhân với quá trình chăm sóc, môi trường chăm sóc,
và các nhân viên tham gia trong quá trình chăm sóc điều trị cho họ là thông
tin quan trọng để giúp xác định được chất lượng và an toàn bệnh nhân.
Thông tin này rất hữu dụng trong việc xác định các vấn đề ưu tiên để cải thiện
và giúp nhận biết/nhìn thấy nếu sự cải thiện này có làm gia tăng sự hài lòng
bệnh nhân.
MỨC NỖ LỰC
Cấp độ 0: Không có tổ chức qui trình thu thập thông tin về sự hài lòng bệnh
nhân.
Cấp độ 1: Có công cụ và qui trình hỗ trợ để theo dõi sự hài lòng bệnh
nhân.
Cấp độ 2: Sự hài lòng bệnh nhân được theo dõi thường xuyên và có dữ liệu
phân tích.
Cấp độ 3: Định hướng sự hài lòng bệnh nhân được sử dụng để xác định các
khu vực ưu tiên cho việc cải tiến và đánh giá về sau
TIÊU CHÍ 5: Sự hài lòng của nhân viên được theo dõi
Có quá trình theo dõi sự hài lòng của nhân viên với các quá trình
chăm sóc/điều trị, môi trường chăm sóc, sự hướng dẫn/đào tạo và sẵn sàng
hỗ trợ kỹ thuật để hỗ trợ họ trong quá trình chăm sóc bệnh nhân hay các
nhiệm vụ khác.
Biết được sự hài lòng của nhân viên với quá trình chăm sóc/điều trị,
môi trường chăm sóc,hướng dẫn đào tạo, và hỗ trợ kỹ thuật sẽ giúp xác định
các vấn đề về chất lượng và an toàn bệnh nhân. Thông tin này rất hữu ích để
xác định những vấn ưu tiên cho việc cải thiện cũng như cho biết sự cải thiện
này có giúp nhân viên hài lòng hơn không. Những nhân viên được hài lòng sẽ
cung cấp dịch vụ chăm sóc an toàn và tận tình, chu đáo cho bệnh nhân.
MỨC NỖ LỰC
Cấp độ 0: Không tổ chức qui trình thu thập thông tin về sự hài lòng nhân viên.
282
Cấp độ 1: Có công cụ và qui trình hỗ trợ theo dõi sự hài lòng nhân viên.
Cấp độ 2: Sự hài lòng nhân viên thường xuyên được theo dõi và được phân
tích dữ liệu.
Cấp độ 3: Các khuynh hướng về sự hài lòng nhân viên được sử dụng để xác
định ưu tiên cho các cải thiện và đánh giá về sau.
TIÊU CHÍ 6: Có quá trình tiếp nhận và xử lý than phiền và khiếu nại
Có quá trình để tiếp nhận và xử lý các than phiền và khiếu nại từ bệnh nhân,
thân nhân, và những đối tượng khác.
Các than phiền và khiếu nại thường là dấu hiệu đầu tiên cho thấy các qui trình
của bệnh viện có trục trặc và những bệnh nhân khác có thể đang chịu nguy
cơ tương tự. Do đó, than phiền và khiếu nại phải được tiếp nhận thông qua
một quá trình được thiết lập để có thể theo dõi và có hành động giải quyết.
MỨC NỖ LỰC
Cấp độ 0: Không có qui trình giải quyết than phiền và khiếu nại.
Cấp độ 1: Có chính sách hay qui trình tiếp nhận than phiền, khiếu nại nhưng
chỉ thỉnh thoảng mới được sử dụng. Tuy nhiên, quá trình tiếp nhận và giải
quyết không được chuẩn hóa.
Cấp độ 2: Có qui trình tiếp nhận và giải quyết than phiền, khiếu nại mà kết
quả được theo dõi, xem xét, và giải quyết.
Cấp độ 3: Dữ liệu than phiền, khiếu nại giúp xác định các vấn đề ưu tiên
cho việc cải thiện.
283
TIÊU CHÍ 7: Các hướng dẫn lâm sàng và phác đồ điều trị có sẵn và được
sử dụng
Có qui trình để xác định các hướng dẫn lâm sàng và các phác đồ điều trị
của những đối tượng bệnh nhân và các dịch vụ điều trị thường gặp nhất, có sự
điều chỉnh để các phác đồ được đúng đắn, thích hợp và luôn sẵn sàng để sử
dụng
Giảm thiểu sự khác biệt sẽ làm giảm nguy cơ. Hướng dẫn lâm sàng và
phác đồ điều trị là công cụ để ứng dụng nghiên cứu khoa học vào thực hành và
do đó giảm sự khác biệt giữa các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc
MỨC NỖ LỰC
Cấp độ 0: Không có qui trình xác định những hướng dẫn lâm sàng và phác
đồ điều trị liên quan.
Cấp độ 1: Hướng dẫn lâm sàng và phác đồ điều trị được xác định đối với
một số loại bệnh nhân và dịch vụ điều trị.
Cấp độ 2: Hướng dẫn lâm sàng và phác đồ điều trị được sử dụng cho một số
loại bệnh nhân và dịch vụ điều trị.
Cấp độ 3: Có những dữ liệu hữu ích trong quá trình sử dụng hướng dẫn lâm
sàng và phác đồ điều trị để hiểu rõ và giảm đi những rào cản trong việc sử dụng
nó theo thời gian.
TIÊU CHÍ 8: Nhân viên hiểu cách thức cải tiến các quá trình/qui trình
Nhân viên được đào tạo về các nguyên tắc của cải tiến chất lượng phù
hợp với sự tham gia của họ trong hoạt động cải tiến chất lượng.
Khi nhân viên nhận thức được về vấn đề chất lượng an toàn bệnh nhân
nhưng không có kiến thức hay công cụ để cải tiến, những rủi ro vẫn còn và có
khả năng tiềm ẩn. Điều quan trọng là khi có cơ hội hay một ưu tiên để thiết lập
cải tiến, nhân viên tham gia vào quá trình thực hiện cải tiến được đào tạo kiến
thức căn bản về thực hiện cải tiến chất lượng.
MỨC NỖ LỰC
284
Cấp độ 0: Nhân viên không có cơ hội được đào tạo về cải tiến chất lượng.
Cấp độ 1: Có cơ hội được đào tạo nhưng còn giới hạn.
Cấp độ 2: Có tổ chức chương trình đào tạo cho nhân viên tham gia các hoạt
động cải tiến chất lượng và an toàn bệnh nhân.
Cấp độ 3: Những tác động và hiệu quả của chương trình đào tạo được ghi chép
bằng văn bản và được dùng để cải tiến nội dung/mục tiêu trọng tâm của chương
trình về sau
TIÊU CHÍ 9: Kết quả lâm sàng được theo dõi
Bệnh viện có theo dõi kết quả chăm sóc bệnh nhân với những chẩn đoán
thường gặp nhất và kết quả của các phẫu thuật thường gặp cũng như những
hoạt động phổ biến nhất để cải tiến theo thời gian.
HƯỚNG ĐẾN AN TOÀN VÀ CHẤT LƯỢNG
Mục đích của việc chăm sóc bệnh nhân là làm giảm bệnh tật, loại bỏ
hay làm dịu các triệu chứng, và để kéo dài cuộc sống có chất lượng cao. Kết
quả của bất kỳ một giai đoạn nào của quá trình chăm sóc không chỉ dựa vào
mức độ mong muốn của bệnh viện có thể đạt được mà còn phải so sánh với các
kết quả trước đó, kết quả của các bệnh viện đồng cấp và những kết quả đã được
công bố. Sẽ có nhiều nguy cơ nếu kết quả lâm sàng không được theo dõi, sẽ có
ít kết quả tối ưu theo các chuẩn mực mong đợi và những nguy cơ cho bệnh
nhân sẽ không được giảm thiểu về sau.
MỨC NỖ LỰC
Cấp độ 0: Không có hiểu biết về kết quả của những chăm sóc người bệnh
thường gặp nhất được cung cấp tại bệnh viện.
Cấp độ 1: Một vài kết quả chăm sóc được theo dõi theo cách xem xét đánh giá
đồng nghiệp, nhưng kết quả không được truyền đạt.
Cấp độ 2: Dữ liệu kết quả được so sánh so với các giai đoạn trước đây và
công bố các tiêu chuẩn định mức nếu có; so sánh với các số liệu ở các tổ chức
tương tự, nếu sẵn có.
Cấp độ 3: Bệnh viện có hệ thống và chủ động tìm kiếm các dữ liệu về kết quả điều trị
từ các tổ chức tương tự và công bố định mức và so sánh với kết quả của mình.
285
TIÊU CHÍ 10: Truyền đạt thông tin về chất lượng và an toàn cho nhân viên
Nhân viên nhận thức được hoạt động chất lượng và an toàn bệnh nhân
trong tổ chức thông qua các báo cáo định kỳ, bản tin, áp phích quảng cáo và
những phương tiện khác.
Những nỗ lực về chất lượng và an toàn bệnh nhân của một tổ chức sẽ bị đe
dọa nếu nhân viên tin rằng chương trình này chỉ là một hoặc hai sự kiện chứ
không hoạt động liên tục, hoặc nếu nhân viên cảm thấy chương trình không liên
quan đến công việc của họ hoặc được thực hiện bởi người khác. Thường xuyên
thông báo đến nhân viên các thông tin về chất lượng và an toàn bệnh nhân sẽ
giúp nhân viên nhìn thấy chương trình này liên quan nhiều đến các hoạt động
công việc của họ.
MỨC NỔ LỰC
Cấp độ 0: Thông tin về chất lượng và an toàn bệnh nhân không thường
xuyên được thông báo cho nhân viên.
Cấp độ 1: Thông tin về chất lượng và an toàn bệnh nhân thỉnh thoảng được
thông báo cho nhân viên.
Cấp độ 2: Thông tin chất lượng và an toàn bệnh nhân thường xuyên được thông
báo cho nhân viên.
Cấp độ 3: Nhân viên sử dụng thông tin được lượng giá này để cải tiến trách
nhiệm công việc của nhân viên có liên quan đến thông tin đã công bố.
286
1.3.2. 5S
5S là nền tảng cơ bản để thực hiện các hệ thống đảm bảo chất lượng xuất
phát từ quan điểm: Nếu làm việc trong một môi trường lành mạnh, sạch đẹp, thoáng
đãng, tiện lợi thì tinh thần sẽ thoải mái hơn, năng suất lao động sẽ cao hơn và có
điều kiện để việc áp dụng một hệ thống quản lý chất lượng hiệu quả hơn. Phương
pháp 5S được phát mình bởi người Nhật và họ cũng rất tự hào khi cả thế giới áp
dụng phương pháp này của họ.
Vậy, 5S là gì?
5S là chữ cái đầu của các từ tiếng Nhật: “SERI”, “SEITON”, “SEISO”,
SEIKETSU” và “SHITSUKE”
Theo tiếng Anh là: “ SORT”, “SET IN ORDER”, “STANDARDIZE”,
“SUSTAINT” và “SELF-DISCIPLINE”
Dịch sang tiếng Việt thì cũng tạo được 5 chữ S, đó là “SÀNG LỌC”, “SẮP
XẾP”, “SẠCH SẼ”, SĂN SÓC” và “SẴN SÀNG”
SERI (Sàng lọc): Là xem xét, phân loại, chọn lựa và loại bỏ những thứ
không cần thiết tại nơi làm việc. Mọi thứ (vật dụng, thiết bị, nguyên vật liệu, đồ
dùng hỏng …) không/chưa liên quan, không/chưa cần thiết cho hoạt động tại
một khu vực sẽ phải được tách biệt ra khỏi những thứ cần thiết sau đó loại bỏ
hay đem ra khỏi nơi sản xuất. Chỉ có đồ vật cần thiết mới để tại nơi làm việc. S1
thường được tiến hành theo tần suất định kì.
SEITON (Sắp xếp): Sắp xếp là hoạt động bố trí các vật dụng làm việc, bán
287
thành phẩm, nguyên vật liệu, hàng hóa … tại những vị trí hợp lý sao cho dễ
nhận biết, dễ lấy, dễ trả lại. Nguyên tắc chung của S2 là bất kì vật dụng cần thiết
nào cũng có vị trí quy định riêng và kèm theo dấu hiệu nhận biết rõ ràng. S2 là
hoạt động cần được tuân thủ triệt để.
SEISO (Sạch sẽ): Là giữ gìn vệ sinh tại nơi làm việc, máy móc, thiết bị,
dụng cụ làm việc hay các khu vực xung quanh nơi làm việc để đảm bảo môi
trường, mỹ quan tại nơi làm việc. S3 cũng là hoạt động cần được tiến hành định
kì.
SEIKETSU (Săn sóc): Săn sóc được hiểu là việc duy trì định kì và chuẩn
hóa 3S đầu tiên (Seri, Seiton và Seiso) một cách có hệ thống. Để đảm bảo 3S
được duy trì, người ta có thể lập nên những quy định chuẩn nêu rõ phạm vi trách
nhiệm 3S của mỗi cá nhân, cách thức và tần suất triển khai 3S tại từng vị trí. S4
là một quá trình trong đó ý thức tuân thủ của CBCNV trong một tổ chức được
rèn rũa và phát triển.
SHITSUKE (Sẵn sàng): Là tạo thói quen tự giác tuân thủ nghiêm ngặt các
qui định tại nơi làm việc. Sẵn sàng được thể hiện ở ý thức tự giác của người lao
động đối với hoạt động 5S. Các thành viên đều nhận thức rõ tầm quan trọng của
5S, tự giác và chủ động kết hợp nhuần nhuyễn các chuẩn mực 5S với công việc
để đem lại năng suất công việc cá nhân và năng suất chung của Công ty cao
hơn.
1.3.2.1. Ý nghĩa của hoạt động 5S:
 Đảm bảo sức khoẻ của nhân viên
 Dễ dàng, thuận lợi, tiết kiệm thời gian trong quá trình làm việc
 Tạo tinh thần làm việc và bầu không khí cởi mở
 Nâng cao chất lượng cuộc sống
 Nâng cao năng suất
Bắt nguồn từ truyền thống của Nhật bản, ở mọi nơi, trong mọi công việc,
người Nhật luôn cố gắng khơi dậy ý thức trách nhiệm, tự nguyện, tính tự giác
của người thực hiện các công việc đó. Người Nhật luôn tìm cách sao cho người
công nhân thực sự gắn bó với công việc của mình. Ví dụ, trong phân xường,
người quản lý sẽ cố gắng khơi dậy ý thức trong người công nhân đây là “công
việc của tôi”, “chỗ làm việc của tôi”, “máy móc của tôi”. Từ đó người lao động
sẽ dễ dàng chấp nhận chăm sóc “chiếc máy của mình”, “chỗ làm việc của mình”
và cố gắng để hoàn thành “công việc của mình” một cách tốt nhất.
1.3.2.2. Lợi ích của 5S:
1. Nơi làm việc trở nên sạch sẽ và ngăn nắp hơn.
2. Tăng cường phát huy sáng kiến cải tiến
288
3. Mọi người trở nên có kỷ luật hơn.
4. Các điều kiện hỗ trợ luôn sẵn sàng cho công việc
5. Chỗ làm việc trở nên thuận tiện và an toàn hơn.
6. Cán bộ công nhân viên tự hào về nơi làm việc sạch sẽ và ngăn nắp của
mình.
7. Đem lại nhiều cơ hội kinh doanh hơn.
Thực hiện tốt 5S sẽ đóng góp cho các yếu tố PQCDSM:
 Cải tiến Năng suất (P – Productivity)
 Nâng cao Chất lượng (Q – Quality)
 Giảm chi phí (C – Cost)
 Giao hàng đúng hạn (D – Delivery)
 Đảm bảo an toàn (S – Safety)
 Nâng cao tinh thần (M – Morale)
Khi thực hiện 5S thành công trong công ty, 5S sẽ đưa lại sự thay đổi kỳ
diệu. Những thứ không cần thiết sẽ được loại bỏ khỏi nơi làm việc, những vật
dụng cần thiết được xếp ngăn nắp, gọn gàng, đặt ở những vị trí thuận tiện cho
người sử dụng, máy móc thiết bị trở nên sạch sẽ, được bảo dưỡng, bảo quản. Từ
các hoạt động 5S sẽ nâng cao tinh thần tập thể, khuyến khích sự hoà đồng của
mọi người, qua đó người làm việc sẽ có thái độ tích cực hơn, có trách nhiệm và
ý thức hơn với công việc.
1.3.2.3. Bốn yếu tố cơ bản để thực hiện thành công 5S
- Lãnh đạo luôn cam kết và hỗ trợ: Điều kiện tiên quyết cho sự thành công
khi thực hiện 5S là sự hiểu biết và ủng hộ của lãnh đạo trong việc hình thành các
nhóm công tác và chỉ đạo thực hiện
- Bắt đầu bằng đào tạo: Đào tạo cho mọi người nhận thức được ý nghĩa của
5S, cung cấp cho họ những phương pháp thực hiện là khởi nguồn của chương
trình. Khi đã có nhận thức và có phương tiện thì mọi người sẽ tự giác tham gia
và chủ động trong các hoạt động 5S
- Mọi người cùng tự nguyện tham gia: Bí quyết thành công khi thực hiện
5S là tạo ra một môi trường khuyến khích được sự tham gia của mọi người
- Lặp lại vòng 5S với tiêu chuẩn cao hơn: Thực hiện chương trình 5S là sự
lặp lại không ngừng các hoạt động nhằm duy trì và cải tiến công tác quản lý.
1.3.2.4. Các bước áp dụng 5S
Bước 1: Chuẩn bị, xem xét thực trạng
Bước 2: Phát động chương trình
289
Bước 3: Mọi người tiến hành tổng vệ sinh
Bước 4: Bắt đầu bằng Seiri
Bước 5: Thực hiện Seiri, Seiton và Seiso hàng ngày
Bước 6: Đánh giá định kỳ
1.3.2.5. Gợi ý để thực hiện thành công 5S
- Hai cái đầu luôn tốt hơn một cái đầu – phát huy tối đa phương pháp huy
động trí não .
- Luôn ý thức tìm ra các điểm không thuận tiện để cải tiến.
- Luôn ý thức tìm ra những nơi làm việc không ngăn nắp để cải tiến.
- Tìm ra những khu vực làm việc không an toàn để cải tiến.
- Tìm ra những nơi chưa sạch sẽ để cải tiến.
- Tìm ra các điểm lãng phí để loại bỏ.
- Mở rộng phạm vi vệ sinh bề mặt máy móc.
- Chú ý tới các khu vực công cộng như căng tin, nhà vệ sinh, vườn, hành
lang ngoài và bãi đỗ xe.
- Chỉ ra những bằng chứng mà nhân viên cần phải tăng cường hoạt động 5S.
- Sử dụng hữu hiệu cách thức kiểm soát bằng trực quan.
1.3.3. Quản lí tinh gọn (Lean)
Nhiều khái niệm về Quản lí tinh gọn bắt nguồn từ Hệ thống sản xuất
Toyota (TPS) và đã được dần triển khai xuyên suốt các hoạt động của Toyota
từ những năm 1950. Từ trước những năm 1980, Toyota đã ngày càng được
biết đến nhiều hơn về tính hiệu quả trong việc triển khai hệ thống sản xuất
Just-In-Time (JIT). Ngày nay, Toyota thường được xem là một trong những
công ty sản xuất hiệu quả nhất trên thế giới và là công ty đã đưa ra chuẩn mực
về điển hình áp dụng quản lí tinh gọn.
Quản lí tinh gọn đang được áp dụng ngày càng rộng rãi tại các công ty sản
xuất hàng đầu trên toàn thế giới, dẫn đầu là các nhà sản xuất ôtô lớn và các nhà
cung cấp thiết bị cho các công ty này. Quản lí tinh gọn đang trở thành đề tài
ngày càng được quan tâm tại các công ty sản xuất ở các nước phát triển khi các
công ty này đang tìm cách cạnh tranh hiệu quả hơn đối với khu vực châu Á.
Trong y tế, quản lí tinh gọn cũng ngày càng được áp dụng rộng rãi với góc
nhìn bệnh viện là một hệ thống phức tạp với hàng loạt các quy trình và mối liên hệ.
Chi phí y tế đang ngày càng gia tăng nhanh chóng, nhiều sai sót có thể
phòng ngừa được đã xảy ra. Quản lí tinh gọn có thể áp dụng tại bệnh viện và
các cơ sở y tế nhằm làm giảm lãng phí và các chi phí không cần thiết.
290
291
Các nguyên tắc chính trong quản lý tinh gọn có thể được tóm tắt như sau:
Nhận thức về sự lãng phí – Bước đầu tiên là nhận thức về những gì có và
những gì không làm tăng thêm giá trị từ góc độ khách hàng. Bất kỳ vật liệu, quy
trình hay tính năng nào không tạo thêm giá trị theo quan điểm của khách hàng
được xem là thừa và nên loại bỏ. Ví dụ như việc giảm thời gian và khoảng cách
đi lại của nhân viên y tế và người bệnh trong bệnh viện.
2. Chuẩn hoá quy trình – Lean đòi hỏi việc triển khai các hướng dẫn chi
tiết gọi là Quy trình chuẩn, trong đó ghi rõ nội dung, trình tự, thời gian và kết
quả cho tất cả các thao tác do nhân viên thực hiện. Điều này giúp loại bỏ sự khác
biệt trong cách các nhân viên y tế thực hiện công việc.
3. Quy trình liên tục – Trong sản xuất, Lean thường nhắm tới việc triển
khai một quy trình sản xuất liên tục, không bị ùn tắc, gián đoạn, đi vòng lại, trả
về hay phải chờ đợi. Khi được triển khai thành công, thời gian chu kỳ sản xuất
sẽ được giảm đến 90%. Trong y tế điều này có thể nhận thấy và áp dụng trong
quy trình khám bệnh, quy trình phẫu thuật, xuất viện v.v…
4. Sản xuất “Pull” – Còn được gọi là Just-in-Time (JIT), sản xuất Pull chủ
trương chỉ sản xuất những gì cần và vào lúc cần đến. Sản xuất được diễn ra dưới
tác động của các công đoạn sau, nên mỗi phân xưởng chỉ sản xuất theo yêu cầu
của công đoạn kế tiếp.
5. Chất lượng từ gốc – Lean nhắm tới việc loại trừ phế phẩm từ gốc và
việc kiểm soát chất lượng được thực hiện bởi các công nhân như một phần công
việc trong quy trình sản xuất.
6. Liên tục cải tiến – Lean đòi hỏi sự cố gắng đạt đến sự hoàn thiện bằng
cách không ngừng loại bỏ những lãng phí khi phát hiện ra chúng. Điều này cũng
đòi hỏi sự tham gia tích cực của nhân viên trong quá trình cải tiến liên tục.
Các chuyên gia y tế ước tính rằng, khoảng 30-50% các hoạt động y tế có
thể được coi là lãng phí. Cơ hội sử dụng Lean để giảm chi phí là rất lớn, mang
lại lợi ích cho người bệnh, nhân viên y tế, bệnh viện, cơ sở y tế và cộng đồng.
1.3.4. Six Sigma (6 sigma)
6 Sigma là một phương pháp được tiến hành một cách chặt chẽ, khoa học,
tập trung vào việc thực hiện có hiệu quả các kỹ thuật và các nguyên tắc quản lý
chất lượng đã được thừa nhận. Bằng việc kết hợp các yếu tố trong nhiều lĩnh vực
công nghệ khác nhau, 6 Sigma tập trung vào việc mà không có lỗi hay khuyết
tật. Chữ Sigma (d) theo ký tự Hy Lạp đã được dùng trong kỹ thuật xác suất –
thống kê để đánh giá sự sai lệch của các quá trình. Hiệu quả hoạt động của một
công ty cũng được đo bằng mức Sigma mà công ty đó đạt được đối với các quá
trình sản xuất kinh doanh của họ. Các công ty truyền thống thường đặt 3 hoặc 4
Sigma là mức Sigma chuẩn cho công ty, mặc dù ở mức đó, xác suất lỗi có thể
xảy ra là từ 6200 tới 67000 trên một triệu cơ hội. Nếu đạt tới mức 6 Sigma, con
292
số này chỉ còn là 3,4 lỗi trên một triệu cơ hội. Ðiều này cho phép đáp ứng được
sự mong đợi ngày càng tăng của khách hàng cũng như sự phức tạp của các sản
phẩm và quy trình công nghệ mới ngày nay.
6 Sigma không hẳn là một kỹ thuật thống kê hay một công nghệ cao, 6
Sigma dựa trên chính những kỹ thuật đã được thử nghiệm và được khẳng định
giá trị từ hàng chục năm nay. Về thực chất, 6 Sigma đã loại bỏ khá nhiều các
yếu tố phức tạp, 6 Sigma chỉ lựa chọn các công cụ hữu dụng nhất và đã được
kiểm chứng và đào tạo cho một số nhỏ cán bộ kỹ thuật chủ chốt. Những người
này sẽ được gọi là "Ðai đen 6 Sigma" và có chức năng làm đầu mối chỉ đạo việc
triển khai thực hiện ở tầm vĩ mô. Vì vậy, các kỹ thuật do nhóm đai đen này sử
dụng thường là các ứng dụng công nghệ cao, chẳng hạn như là các chương trình
ứng dụng máy tính tiên tiến nhất. Còn các công cụ được sử dụng phổ biến nhằm
cải tiến hiệu quả hoạt động được gọi tắt là DMAIC (viết tắt của các từ tiếng
Anh: Define-xác định; Measure - đo lường; Analyze- phân tích; Improve-cải
tiến; Control- kiểm soát). Nội dung các yếu tố này được mô tả trong bảng sau:
Xác định mục tiêu của các hoạt động cải tiến. ở tầm vĩ mô
trong công ty, các mục tiêu này chính là mục tiêu chiến lược,
chẳng hạn như tăng lợi nhuận trên vốn đầu tư (ROI) hay tăng
thị phần. ở quy mô phòng ban chức năng, các mục tiêu này
có thể là năng suất hay hiệu quả hoạt động của một bộ phận
sản xuất. Còn ở quy mô tác nghiệp cụ thể thì đó có thể là
D (Define) Xác mục tiêu giảm tỷ lệ khuyết tật hoặc tăng số sản phẩm đầu ra
định đạt chất lượng... Ðể xác định các mục tiêu cho hoạt động cải
tiến có thể dùng phương pháp phân tích dữ liệu thông kê để
tìm kiếm các cơ hội có thể cải tiến.
Ðo lường hệ thống hiện hành. Cần thiết lập một hệ thống có

đủ độ tin cậy cần thiết để giám sát các hoạt động cải tiến
M Ðo đang được tiến hành để tiến tới mục tiêu. Bắt đầu bằng việc
(Measure) lường xác định vị trí hiện tại. Có thể sử dụng các phương pháp
phân tích và mô tả dữ liệu nhằm dễ dàng nắm bắt vấn đề
293
Phân tích hệ thống nhằm tìm ra cách tốt nhất vượt qua
Phân khoảng cách giữa hiệu quả đang đạt được của hệ thống hay
A(Analyze)
tích quá trình để đạt tới mục tiêu mong muốn. áp dụng các kỹ
thuật thống kê là một cách tốt để phân tích.
Cải tiến hệ thống. Cố gắng tìm tòi sáng tạo để tìm ra cách
thực hiện công việc một cách tốt hơn, rẻ hơn, nhanh hơn. Sử
I (Improve) Cải tiến dụng phương pháp quản lý dự án và các phương pháp hoạch
định và quản lý khác để quản lý việc triển khai các ý tưởng
cải tiến mới. Sử dụng kỹ thuật thống kê để đánh giá hiệu quả
của việc cải tiến.
Kiểm soát hệ thống sau khi cải tiến. Thể chế hoá hệ thống
sau khi cải tiến bằng cách thay đổi các vấn đề về lương
Kiểm thưởng, chính sách, các quy trình công việc, việc hoạch định
C (Control) soát nguồn lực, ngân quỹ, hướng dẫn công việc và các vấn đề
quản lý khác. Sử dụng ISO 9000 để thể chế hoá và văn bản
hoá công việc là một phương tiện rất tốt trong trường hợp
này.
6 Sigma là khái niệm đang và sẽ được sử dụng ngày càng rộng rãi hơn
trong các cơ sở y tế trong vài năm tới, đặc biệt trong một số lĩnh vực thực hiện
kỹ thuật lặp lại với số lượng lớn như xét nghiệm y học hay chẩn đoán hình
ảnh.
Hãy làm một phép so sánh giữa năng lực của một hoạt động (bệnh viện,
hãng hàng không, cung cấp điện) điển hình với năng lực là 3.8 Sigma với việc
đạt được năng lực là 6 Sigma.
3.8 Sigma 6
Sigma
5000 ca phẫu thuật thất bại hàng
1.7 ca phẫu thuật thất bại hàng tuần
tuần
2 chuyến bay gặp sự cố mỗi ngày Trong 5 năm mới có 1 chuyến bay
gặp sự
200. 000 đơn thuốc bị kê sai mỗi
68 đơn thuốc kê sai mỗi năm
năm
Mỗi tháng có 7 giờ bị mất điện 34 năm mới có 1 giờ bị mất điện
Mỗi một phương pháp và công cụ cải tiến chất lượng như trên đều có đặc
điểm riêng. Việc áp dụng các phương pháp và mô hình chất lượng trong bệnh
viện đang được các bệnh viện quan tâm. Đã có một số bệnh viện đi tiên phong
294
trong việc áp dụng các phương pháp và mô hình quản lý chất lượng mang lại
hiệu quả thiết thực góp phần hội nhập quốc tế và nâng cao chất lượng KCB có
thể kể đến Bệnh viện Nhi Đồng I, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí áp
dụng mô hình TQM/CQI; Bệnh viện FV áp dụng 6 Sigma, Lean; Bệnh viện Mắt
Cao thắng áp dụng mô hình công nhận chất lượng HAS, JCI. Bệnh viện Chợ
Rẫy thành lập đơn vị Quản lý Rủi ro; một số bệnh viện khác đã áp dụng tiêu
chuẩn ISO, 5S … trong việc cải thiện và nâng cao chất lượng KCB.
Hiện nay, tính hiệu quả của các mô hình và phương pháp chất lượng trên
thế giới còn có nhiều đánh giá khác nhau. Các bệnh viện nên bắt đầu áp dụng
một phương pháp, mô hình quản lý chất lượng cụ thể để bước đầu thiết lập hệ
thống chất lượng tại bệnh viện và từng bước hoàn thiện, góp phần nâng cao chất
lượng DVYT mà bệnh viện cung cấp.
1.3.5. ISO
ISO là viết tắt của cụm từ tiếng Anh “International Organization for
Standardization” có nghĩa là Tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế. Tổ chức này là
một cơ quan tiêu chuẩn quốc tế bao gồm các đại diện từ các tổ chức tiêu chuẩn
quốc gia khác nhau. ISO được thành lập vào ngày 23 tháng 2 năm 1947, với trụ
sở tại Geneva, Thụy Sĩ và hoạt động ở 162 quốc gia khác nhau. Đây là một
trong những tổ chức đầu tiên được cấp phép tư vấn chung với Hội đồng Kinh tế
và Xã hội của Liên hợp quốc.
Tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế là một tổ chức độc lập, phi chính phủ, các
thành viên của tổ chức này là các tổ chức tiêu chuẩn của 162 quốc gia thành
viên. Đây là nhà phát triển lớn nhất thế giới về các tiêu chuẩn hóa quốc tế tự
nguyện và tạo điều kiện thuận lợi cho thương mại thế giới bằng cách cung cấp
các tiêu chuẩn chung giữa các quốc gia. Hơn 20.000 tiêu chuẩn đã được thiết lập
bao gồm tất cả mọi thứ từ sản phẩm sản xuất, công nghệ đến an toàn thực phẩm,
nông nghiệp và chăm sóc sức khỏe.
Các tiêu chuẩn này được xây dựng nhằm mục đích tạo ra các sản phẩm và
dịch vụ an toàn, đáng tin cậy và có chất lượng tốt. Các tiêu chuẩn mà ISO đưa ra
giúp các doanh nghiệp tăng năng suất trong khi giảm thiểu sai sót và lãng phí.
Nó cho phép so sánh sản phẩm từ các thị trường khác nhau và tạp điều kiện cho
các doanh nghiệp tham gia và một thị trường mới, đồng thời hỗ trợ sự phát triển
thương mại toàn cầu trên cơ sở công bằng. Các tiêu chuẩn cũng có tác dụng bảo
vệ người tiêu dùng- người dùng cuối của sản phẩm và dịch vụ để đảm bảo rằng
các sản phẩm được chứng nhận tuân thủ các tiêu chuẩn tối thiểu được thiết lập
quốc tế.
295
Việc thực hiện các tiêu chuẩn ISO có thể giúp các đơn vị:
⇒ Giảm chi phí năng lượng.
⇒ Đảm bảo tiêu chuẩn chất lượng dịch vụ của bạn được duy trì.
⇒ Cung cấp sự tự tin và đảm bảo cho khách hàng / các bên liên quan của
bạn, dữ liệu của họ được bảo vệ.
⇒ Tuân thủ mọi quy định quốc tế.
⇒ Cải thiện hiệu suất trong toàn tổ chức.
⇒ Đảm bảo sức khỏe & an toàn tại nơi làm việc.
Tiêu chuẩn ISO đang được thực hiện trong lĩnh vực y tế
¤ Chứng nhận ISO 13485
¤ Chứng nhận OHSAS 18001
Các thành viên của tổ chức ISO
ISO gồm 162 thành viên được chia thành 3 dạng:
 Hội viên: Đây là cơ quan tiêu chuẩn đại diện ở mỗi quốc gia và là những
thành viên duy nhất của ISO có quyền biểu quyết.
 Thành viên thường trực: Là những quốc gia không có tổ chức tiêu chuẩn
của riêng họ. Các thành viên này được thông báo về công việc của ISO, nhưng
không tham gia vào việc ban hành tiêu chuẩn.
 Thành viên đăng ký: Là những quốc gia có nền kinh tế nhỏ. Họ cần trả lệ
phí thành viên và có thể theo dõi sự phát triển của các thành viên.
1.3.5.1.ISO 13485 là gì?
ISO 13485- Hệ thống quản lý chất lượng y tế là tiêu chuẩn được quốc tế
đồng ý đưa ra các yêu cầu đối với hệ thống quản lý chất lượng dành riêng cho
ngành thiết bị y tế. Tiêu chuẩn này được thiết kế để được sử dụng bởi các tổ
chức tham gia vào việc thiết kế, sản xuất, lắp đặt và bảo dưỡng các thiết bị y tế
và các dịch vụ liên quan. Nó cũng có thể được sử dụng bởi các cơ quan bên
trong và bên ngoài, chẳng hạn như các cơ quan chứng nhận để giúp họ với các
quy trình kiểm toán.
1.3.5.2.ISO 9001
296
ISO 9001 (cách gọi tắt của ISO 9001:2015 - phiên bản mới nhất của tiêu
chuẩn ISO 9001) là một tiêu chuẩn về Hệ thống quản lý chất lượng do Tổ chức
Tiêu chuẩn hóa quốc tế phát triển và ban hành vào ngày 24 tháng 9 năm
2015 [1]. Tiêu chuẩn này có tên đầy đủ là ISO 9001:2015 - Hệ thống quản lý
chất lượng - Các yêu cầu. ISO 9001 đưa ra các yêu cầu được sử dụng như một
khuôn khổ cho một Hệ thống quản lý chất lượng. Tiêu chuẩn này cũng được sử
dụng cho việc đánh giá chứng nhận phù hợp với Hệ thống quản lý chất lượng
của một tổ chức.
Mô hình hệ thống quản lý chất lượng theo ISO 9001:2015

Lợi ích của tổ chức khi áp dụng hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu
chuẩn ISO 9001:2015
a) khả năng cung cấp một cách ổn định các sản phẩm và dịch vụ đáp ứng
yêu cầu của khách hàng, yêu cầu luật định và chế định hiện hành;
b) tạo thuận lợi cho các cơ hội nâng cao sự thỏa mãn của khách hàng;
c) giải quyết rủi ro và cơ hội liên quan đến bối cảnh và mục tiêu của tổ
chức;
d) khả năng chứng tỏ sự phù hợp với các yêu cầu quy định của hệ thống
quản lý chất lượng.
e) Áp dụng ISO 9001 tạo tiền đề cho việc áp dụng thành công những hệ
thống quản lý tiên tiến khác như hệ thống ERP (Enterprise Resource Planning -
Hoạch định nguồn lực doanh nghiệp) và CRM (Customer Relationship
Management – Quản lý quan hệ với khách hàng)
297
2. Hướng dẫn công tác quản lý chất lượng bệnh viện
2.1.Các nhiệm vụ quản lý chất lượng
2.1.1. Lập kế hoạch, đề án về quản lý chất lượng bệnh viện
Bệnh viện phải xây dựng, ban hành, phổ biến mục tiêu về chất lượng
của bệnh viện. Mục tiêu về chất lượng của bệnh viện phù hợp với chính sách
chất lượng của quốc gia và nguồn lực của bệnh viện.
Kế hoạch và chương trình quản lý chất lượng của bệnh viện được lồng
ghép vào kế hoạch hoạt động hằng năm và 5 năm của bệnh viện.
Lập các đề án cải tiến chất lượng thông qua việc xác định các vấn đề ưu
tiên để triển khai các hoạt động cải tiến chất lượng phù hợp với nguồn lực hiện
có của bệnh viện.
2.2.2. Áp dụng tiêu chuẩn, mô hình, phương pháp quản lý chất lượng
Hiện nay, có nhiều phương pháp và mô hình quản lí chất lượng. Bệnh
viện có thể áp dụng một hoặc kết hợp nhiều tiêu chuẩn, mô hình, phương pháp
quản lý chất lượng cho tất cả các lĩnh vực hoặc từng lĩnh vực cụ thể của bệnh
viện, ví dụ:
 Áp dụng quản lý chất lượng dựa trên các bộ tiêu chuẩn: Đánh giá và
chứng nhận chất lượng bệnh viện theo tiêu chuẩn chất lượng do Bộ Y tế ban
hành hoặc bộ tiêu chuẩn chất lượng bệnh viện nước ngoài, hoặc bộ tiêu chuẩn
chất lượng bệnh viện do tổ chức chứng nhận chất lượng đối với các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh trong nước xây dựng được Bộ Y tế thừa nhận; Hiện nay,
đã có 19 tổ chức chứng nhận chất lượng nước ngoài và 35 bộtiêu chuẩn đã
được ISQua công nhận.
Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày
27/9/2011 đã quy định cụ thể về tổ chức và hoạt động của tổ chức chứng nhận
chất lượng ở Việt Nam. Trong thời gian tới, một số tổ chức chứng nhận chất
lượng sẽ được thành lập theo quy định của Nghị định số 87 và triển khai xây
dựng Bộ Tiêu chuẩn chất lượng bệnh viện và tổ chức đánh giá chứng nhận chất
lượng.
 Hệ thống quản lý chất lượng theo ISO. Đã có một số bệnh viện áp dụng
hệ thống quản lí chất lượng ISO 9001-2008. Hệ thống quản lí chất lượng xét
nghiệm y học ISO 15189 là một trong các bộ tiêu chuẩn được xây dựng dành cho
các phòng thí nghiệm, phù hợp với các khoa xét nghiệm bệnh viện. Các đơn vị
trong bệnh viện như: các phòng chức năng, khoa dược, trung tâm khử khuẩn tiệt
khuẩn … có thể áp dụng hệ thống quản lí chất lượng ISO 9001- 2008.
 Áp dụng chu trình cải tiến chất lượng, quản lý chất lượng toàn diện; Với
298
các bệnh viện có nguồn lực hạn chế, việc áp dụng chu trình chất lượng, trong đó
lựa chọn những lĩnh vực ưu tiên thông qua khảo sát đánh giá hài lòng người bệnh
và nhân viên y tế, có tính khả thi cao. Những vấn đề chất lượng thường gặp hiện
nay tại các bệnh viện gồm:
- Thời gian chờ lâu: chờ khám, xét nghiệm, phẫu thuật
- Thái độ, ứng xử
- Chất lượng chuyên môn: sai sót chuyên môn kỹ thuật, lạm dụng thuốc,
xét nghiệm, kỹ thuật hoặc sử dụng dưới mức cần thiết.
- An toàn bệnh nhân: Nhiễm khuẩn bệnh viện, sai sót trong sử dụng thuốc,
nhầm lẫn người bệnh, v.v…
- Môi trường bệnh viện, vệ sinh, xử lý chất thải v.v…
Việc sử dụng các công cụ chất lượng, áp dụng chu trình cải tiến chất
lượng (PDCA, PDSA, chu trình giải quyết vấn đề, chu trình 10 bước) thông
qua lựa chọn vấn đề chất lượng ưu tiên từng bước sẽ giúp bệnh viện cải tiến
chất lượng, đáp ứng ngày càng tốt hơn sự hài lòng người bệnh và nhân viên y
tế.
Quản lý chất lượng toàn diện (TQM) là một triết lý quản lý. Mục tiêu của
TQM là cải tiến chất lượng sản phẩm, dịch vụ và nâng cao sự thoả mãn khách
hàng ở mức tốt nhất. Đặc điểm nổi bật của TQM so với các phương pháp quản
lý chất lượng trước đây là cung cấp một hệ thống toàn diện cho công tác quản
lý và cải tiến mọi khía cạnh có liên quan đến chất lượng và huy động sự tham
gia của mọi bộ phận và mọi cá nhân để đạt mục tiêu chất lượng đã đề ra.
Các đặc trưng cơ bản của TQM:
- Chất lượng được tạo nên bởi sự tham gia của tất cả mọi người
- Chú ý đến mối quan hệ với các lợi ích xã hội khác.
- Chú ý đến công tác giáo dục và đào tạo.
- Đề cao tính tự quản: chất lượng được tạo ra từ ý thức tự giác.
- Quản lý dựa trên sự kiện thực tế.
- Xây dựng và triển khai hệ thống chính sách trên toàn tổ chức
- Thúc đẩy ý thức tự quản và hợp tác của người lao động.
- Chia sẻ kinh nghiệm và khuyến khích các ý tưởng sáng tạo và cải tiến
- Thực hiện xem xét của lãnh đạo và đánh giá nội bộ đảm bảo hệ thống
hoạt động thông suốt.
299
- Sử dụng các phương pháp thống kê.
2.2.Hệ thống quản lý chất lượng trong bệnh viện
2.2.1. Tổ chức hệ thống quản lý chất lượng trong bệnh viện
Hệ thống quản lý chất lượng trong bệnh viện gồm: Hội đồng quản lý chất
lượng bệnh viện, các ban liên quan đến quản lý chất lượng bệnh viện, phòng
hoặc tổ quản lý chất lượng, cán bộ chuyên trách về quản lý chất lượng, mạng
lưới quản lý chất lượng phù hợp với quy mô của bệnh viện.
Tùy theo quy mô, điều kiện của từng bệnh viện có thể thành lập phòng hoặc
tổ quản lý chất lượng.
Mạng lưới quản lý chất lượng bệnh viện: được thiết lập từ bệnh viện đến
các khoa, phòng, đơn vị trong bệnh viện.
Cơ chế hoạt động của hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện:
a) Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện tổ chức các cuộc họp thường kỳ
và đột xuất nhằm giám sát, hỗ trợ và có các khuyến nghị liên quan đến
quản lý chất lượng.
b) Các ban liên quan đến chất lượng bệnh viện triển khai thực hiện các
nhiệm vụ theo sự phân công của Chủ tịch Hội đồng và theo kế hoạch về chất
lượng.
c) Chủ tịch Hội đồng phân công nhiệm vụ cho các thành viên và xây dựng
cơ chế hoạt động của Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện.
Giám đốc bệnh viện thiết lập hệ thống quản lý chất lượng, xây dựng và
ban hành các văn bản về quản lý chất lượng của bệnh viện.
2.2.2. Tổ chức và nhiệm vụ của Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện
2.2.2.1. Tổ chức:
a) Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện do Giám đốc bệnh viện ra
quyết định thành lập. Chủ tịch hội đồng là Giám đốc hoặc Phó Giám đốc bệnh
viện. Thư ký thường trực là trưởng phòng/tổ trưởng quản lý chất lượng bệnh
viện.
b) Số lượng thành viên hội đồng tùy thuộc vào quy mô của bệnh viện do
Giám đốc bệnh viện quyết định. Các thành viên hội đồng gồm đại diện các
khoa, phòng liên quan.
2.2.2.2. Nhiệm vụ:
a) Tư vấn cho Giám đốc về định hướng, tiêu chuẩn, mô hình, phương
pháp, kế hoạch bảo đảm và cải tiến chất lượng trong bệnh viện.
300
b) Đề xuất, bổ sung, bãi bỏ và xây dựng mới các quy định, tiêu chuẩn, chỉ
số đo lường, hướng dẫn chuyên môn về quản lý chất lượng bệnh viện.
c) Tham gia đào tạo, nghiên cứu, tư vấn về chất lượng bệnh viện. d) Ban
hành quy chế và duy trì hoạt động của Hội đồng.
2.2.3. Tổ chức và nhiệm vụ của Phòng (Tổ) Quản lý chất lượng
2.2. 3.1. Tổ chức:
a) Phòng Quản lý chất lượng bệnh viện có trưởng phòng, phó trưởng
phòng, một số nhân viên tùy thuộc vào quy mô bệnh viện và do Giám đốc
quyết định.
b) Tổ quản lý chất lượng bệnh viện trực thuộc phòng Kế hoạch tổng hợp,
do lãnh đạo phòng phụ trách phối hợp chặt chẽ với phòng điều dưỡng để thực
hiện nhiệm vụ quản lý chất lượng bệnh viện.
2.2. 3.2. Nhiệm vụ:
Là đơn vị đầu mối tham mưu cho giám đốc bệnh viện và Hội đồng quản
lý chất lượng bệnh viện và triển khai các hoạt động về quản lý chất lượng bệnh
viện:
a) Xây dựng kế hoạch và nội dung hoạt động quản lý chất lượng trong
toàn bệnh viện để trình Giám đốc phê duyệt.
b) Tổ chức thực hiện, theo dõi, giám sát, đánh giá, báo cáo, phối hợp, hỗ
trợ việc triển khai các hoạt động về quản lý chất lượng cho các khoa phòng.
c) Thu thập, tổng hợp, phân tích dữ liệu, quản lý và bảo mật thông tin liên
quan đến chất lượng bệnh viện.
d) Xây dựng kế hoạch và triển khai huấn luyện về quản lý chất lượng.
đ) Xây dựng kế hoạch và triển khai đánh giá chất lượng nội bộ của bệnh
viện dựa trên các bộ tiêu chuẩn chất lượng được Bộ Y tế ban hành hoặc thừa
nhận.
e) Triển khai thực hiện đánh giá việc tuân thủ các hướng dẫn chẩn đoán,
điều trị, hướng dẫn quy trình kỹ thuật, hướng dẫn quy trình chăm sóc dựa
trên các hướng dẫn của Bộ Y tế và các hướng dẫn chuyên môn chi tiết của
bệnh viện đã được Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện thông qua.
g) Xây dựng và triển khai thực hiện chương trình an toàn người bệnh.
2.2.4. Nhiệm vụ và quyền hạn của Trưởng phòng (tổ trưởng) quản lý chất
lượng
Theo nội dung dự thảo Thông tư, Trưởng phòng (tổ trưởng) quản lí chất
301
lượng có các nhiệm vụ và quyền hạn như sau:
2.2.4.1. Nhiệm vụ:
a) Tổ chức thực hiện đầy đủ các nhiệm vụ của phòng (tổ) quản lý chất
lượng và chịu trách nhiệm về các hoạt động của phòng (tổ) quản lý chất lượng
của bệnh viện;
b) Tổng kết, báo cáo hoạt động của phòng (tổ) quản lý chất lượng và kết
quả công tác quản lý chất lượng trong toàn bệnh viện.
c) Hỗ trợ các nhóm chất lượng tại các khoa, phòng thực hiện các đề án cải
tiến chất lượng.
d) Tham gia đánh giá chất lượng bệnh viện khi được yêu cầu.
đ) Là thư ký của Hội đồng quản lý chất lượng bệnh viện.
2.2.4.2. Quyền hạn:
a) Là thành viên của một số hội đồng của bệnh viện theo sự phân công của
Giám đốc.
b) Kiểm tra và yêu cầu các khoa, phòng, cá nhân thực hiện đúng kế
hoạch quản lý chất lượng của bệnh viện.
c) Đề xuất với Giám đốc biểu dương khen thưởng các cá nhân và tập
thể thực hiện tốt nhiệm vụ quản lý chất lượng.
2.2.5. Cán bộ chuyên trách về quản lý chất lượng bệnh viện
Cán bộ chuyên trách về quản lý chất lượng bệnh viện có các nhiệm vụ và
quyền hạn sau:
2.2.5.1. Nhiệm vụ:
a) Thực hiện các nhiệm vụ của phòng/tổ quản lý chất lượng theo sự
phân công của Trưởng phòng/tổ trưởng quản lý chất lượng bệnh viện.
b) Hỗ trợ các nhóm chất lượng tại các khoa, phòng thực hiện các đề án cải
c) Tham gia đánh giá chất lượng bệnh viện khi được yêu cầu.
2.2.5.2. Quyền hạn:
a) Kiểm tra, giám sát các hoạt động quản lý chất lượng bệnh viện của
các khoa, phòng.
b) Tham mưu đề xuất khen thưởng đối với các đơn vị, cá nhân trong bệnh
viện thực hiện tốt công tác quản lý chất lượng.
Tất cả cán bộ, viên chức, nhân viên y tế phải tham gia các hoạt động
302
bảo đảm và cải tiến chất lượng tùy theo chức trách, nhiệm vụ của từng cá
nhân trong lĩnh vực công tác của mình.
3. Đo lường chất lượng bệnh viện
3.1. Giới thiệu về đo lường chất lượng bệnh viện
Đo lường chất lượng là hoạt động quan trọng không thể thiếu trong QLCL
• Cần thiết lập hệ thống quản trị dữ liệu hiệu quả, xây dựng một bộ chỉ số chất
lượng tốt để làm tiền đề triển khai hoạt động cải tiến và quản lý chất lượng
Vai trò của đo lường trong quản lí chất lượng là không thể thiếu được,
không đo lường cũng đồng nghĩa là không cải tiến chất lượng.
Đo lường: PM (Performance Measurement) là quá trình định lượng thuộc
tính của một hoạt động, đưa ra kết quả là con số từ quá trình định lượng và dùng
con số đó vào quá trình so sánh • Đo lường cho phép chuyển đổi các thuộc tính
của hoạt động thành hình thức có thể định lượng được, thực hiện qua 3 bước: 1.
Xác định một đơn vị đo lường (lượng giá thuộc tính của hoạt động) 2. Thiết lập
một công cụ đo lường với đơn vị đo đã xác định 3. Áp dụng công cụ đo lường
cho hoạt động cần đo lường để định lượng thuộc tính và biểu đạt, diễn giải theo
đơn vị đo lường
Việc công bố chất lượng bệnh viện đã được nhiều quốc gia áp dụng thể
hiện sự minh bạch và có tác dụng khuyến khích cải tiến chất lượng, đồng thời là
yếu tố để giúp người bệnh có thông tin để lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ. Tại
Đức, mỗi bệnh viện bắt buộc phải báo cáo chất lượng định kỳ 2 năm. Tại
Singapore, hàng năm bệnh viện đều công bố một số chỉ số chất lượng trên trang
web của bệnh viện để người bệnh, cơ quan quản lí biết.
3.2. Dữ liệu và đo lường chất lượng
Để thực thi việc đo lường, cần xây dựng cơ sở dữ liệu về quản lý chất
lượng, trong đó ứng dụng công nghệ thông tin trong xây dựng cơ sở dữ liệu,
phân tích, xử lý thông tin liên quan đến quản lý chất lượng bệnh viện là hết
sức cần thiết và phải được thực hiện thường xuyên, liên tục, mang tính chất
định kỳ, đều đặn.
3.3. Phương pháp đo lường
Trong những thập niên 60 của Thế kỷ 20, Avedis Donabedian đã đưa ra lý
thuyết đo lường chất lượng cả về cấu trúc, quy trình và kết quả.
Đo lường cấu trúc, bao gồm cả về thiết kế, chính sách và phương pháp, số
lượng và chất lượng nhân lực, trình độ cán bộ, trang thiết bị, vật tư, cơ sở hạ
tầng.
303
Đo lường quy trình lượng giá các quy trình hoạt động có được thực thi
đúng cách nhằm đạt được kết quả mong muốn hay không.
Đo lường kết quả nhằm đánh giá sự thay đổi về sức khỏe của người
bệnh sau khi đã thực hiện hàng loạt các quy trình.
Đo lường hiện trạng (baseline measurement) và đo lường xu hướng
(trending measurement):
Đo lường hiện trạng là đo lường lúc khởi đầu các biện pháp can thiệp
về chất lượng nhằm đánh giá chất lượng y tế tại thời điểm trước can thiệp. Sau
khi triển khai các giải pháp can thiệp về chất lượng, đo lường xu hướng giúp
đánh giá hoặc xem xét các giải pháp can thiệp về chất lượng có mang lại hiệu
quả hay không.
3.4. Công cụ đo lường
Ngày 29 tháng 11 năm 2016, Bộ trưởng Bộ Y tế ký Quyết định số
7051/QĐ-BYT về việc ban hành hướng dẫn xây dựng thí điểm một số chỉ số cơ
bản đo lường chất lượng bệnh viện được áp dụng tại các bệnh viện công lập và
tư nhân
304
3.4.1. Mục tiêu chung của Bộ tiêu chí
Khuyến khích, định hướng và thúc đẩy các bệnh viện tiến hành các hoạt
động cải tiến và nâng cao chất lượng nhằm cung ứng dịch vụ y tế an toàn, chất
lượng, hiệu quả và đem lại sự hài lòng cho người bệnh, người dân và nhân viên
y tế, đồng thời phù hợp với bối cảnh kinh tế - xã hội đất nước.
3.4.2. Mục tiêu cụ thể của Bộ tiêu chí
1. Cung cấp công cụ đánh giá thực trạng chất lượng bệnh viện Việt Nam.
2. Hỗ trợ cho các bệnh viện xác định được mức chất lượng tại thời điểm
đánh giá để tiến hành các hoạt động can thiệp nâng cao chất lượng bệnh viện.
3. Định hướng cho bệnh viện xác định vấn đề ưu tiên để cải tiến chất
lượng.
4. Cung cấp tư liệu, căn cứ khoa học cho quy hoạch, đầu tư, phát triển bệnh viện.
5. Cung cấp tư liệu, căn cứ khoa học cho việc xếp loại chất lượng bệnh
viện, thi đua và khen thưởng.
3.4.3. Ý nghĩa của Bộ tiêu chí
- Là công cụ để cơ quan quản lý hướng dẫn bệnh viện triển khai các hoạt
động cải tiến chất lượng theo Thông tư Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày
12/7/2013.
- Là căn cứ để bệnh viện triển khai các hoạt động đánh giá chất lượng
nhằm cung ứng dịch vụ y tế an toàn, chất lượng, hiệu quả, mang lại sự hài lòng
cao nhất cho người bệnh, người nhà người bệnh và nhân viên y tế.
- Là công cụ, thước đo để bệnh viện tự xác định được đang đứng ở đâu
trong hệ thống bệnh viện, thông qua việc đánh giá chất lượng, bao gồm tự đánh
giá, cơ quan quản lý và tổ chức kiểm định chất lượng độc lập đánh giá.
- Góp phần từng bước thay đổi quan điểm của lãnh đạo bệnh viện, quản lý
cần hướng đến người bệnh và phát triển con người.
- Từng bước đưa hệ thống bệnh viện Việt Nam hội nhập quốc tế.
3.4.4. Quan điểm sử dụng bộ tiêu chí
Các bệnh viện sử dụng Bộ tiêu chí như một công cụ đo lường, “tấm gương”
để so sánh liên tục thực trạng chất lượng đang ở vị trí nào và những việc đã làm
được; không chạy theo thành tích, tự xếp ở mức chất lượng cao hoặc cao hơn
thực tế hiện có mà ít quan tâm đến những việc chưa làm được để cải tiến chất
lượng.
305
Nếu áp dụng sai quan điểm, mục đích của Bộ tiêu chí sẽ không xác định
được thực trạng chất lượng, không biết điểm mạnh, yếu ở đâu; dẫn đến hệ quả
không xác định được hoặc xác định sai vấn đề cần ưu tiên để cải tiến chất lượng.
Về mặt lâu dài, chất lượng bệnh viện sẽ ngày càng giảm đi, người bệnh đến
ngày càng ít hơn, nguy cơ ảnh hưởng đến sự tồn tại của bệnh viện.
Bộ tiêu chí bao gồm 83 tiêu chí chính thức, được chia làm 5 phần A, B, C, D, E:
– Phần A: Hướng đến người bệnh (19 tiêu chí)
– Phần B: Phát triển nguồn nhân lực (14 tiêu chí)
– Phần C: Hoạt động chuyên môn (35 tiêu chí)
– Phần D: Cải tiến chất lượng (11 tiêu chí)
– Phần E: Tiêu chí đặc thù chuyên khoa (4 tiêu chí)
Mỗi phần A, B, C, D, E được chia thành các chương. Trong mỗi chương có
một số tiêu chí (mỗi chương có thể được xem xét như là một tiêu chuẩn chất
lượng).
Bố cục của Bộ tiêu chí được trình bày theo thứ tự như sau:
– Phần: A, B, C, D, E
– Chương: A1, A2, B2, C3…
– Tiêu chí: A1.1, A1.2, B2.3, C5.4…
– Mức: 1, 2, 3, 4, 5.
– Tiểu mục: 1, 2, 3, 4, 5, 6…
Bộ tiêu chí tiếp tục được bổ sung các tiêu chí khác để bao phủ toàn bộ các
hoạt động của bệnh viện.
CHƯƠNG C6. HOẠT ĐỘNG ĐIỀU DƯỠNG VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
C6.1 Hệ thống quản lý điều dưỡng được thiết lập đầy đủ và hoạt động
hiệu quả
Căn cứ  Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 hướng dẫn
đề xuất công tác điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh.
và ý
 Thông tư 26/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015
nghĩa
Quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ
sinh, kỹ thuật y.
 Hệ thống quản lý điều dưỡng giúp tổ chức, điều hành, giám sát,
đánh giá công tác chăm sóc người bệnh và đào tạo phát triển năng
306
lực nhân viên.
Các bậc thang chất lượng
1. Chưa thành lập hội đồng điều dưỡng.
2. Chưa thành lập phòng điều dưỡng (hoặc tổ điều dưỡng với bệnh
viện hạng IV và chưa phân hạng).
Mức 1
3. Chưa bổ nhiệm đầy đủ các vị trí điều dưỡng trưởng trong bệnh viện
(không áp dụng với khoa có điều dưỡng trưởng vừa nghỉ trong
vòng 6 tháng).
4. Đã thành lập hội đồng điều dưỡng, có trên 50% là điều dưỡng
trưởng.
5. Đã thành lập phòng điều dưỡng (hoặc tổ điều dưỡng với bệnh viện
hạng IV và chưa phân hạng).
Mức 2 6. Bổ nhiệm đầy đủ điều dưỡng trưởng khoa (điều dưỡng trưởng được
bổ nhiệm trong vòng 6 tháng nếu có người nghỉ hoặc chuyển công
tác).
7. Có quy định cụ thể về nhiệm vụ, quyền hạn và mối quan hệ công
tác của phòng/tổ điều dưỡng với các khoa/phòng liên quan.
Mức 3 8. Phòng (hoặc tổ) có bản mô tả công việc cho các vị trí điều dưỡng.
9. Phòng (hoặc tổ) điều dưỡng xây dựng kế hoạch hoạt động hàng
năm (trong quý I hoặc quý IV của năm trước) và được ban giám
đốc phê duyệt.
10. Phòng (hoặc tổ) điều dưỡng là đầu mối triển khai các nội dung
công việc theo như kế hoạch đã phê duyệt.
11. Phòng điều dưỡng xây dựng các bộ công cụ về kiểm tra, giám sát,
đánh giá công tác chăm sóc người bệnh và phổ biến cho các khoa
áp dụng.
12. Phòng (hoặc tổ) điều dưỡng theo dõi tình hình và cập nhật thông tin
hằng ngày về nhân lực điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên và người
bệnh để điều phối nhân lực trong phạm vi phòng quản lý cho phù
hợp giữa các khoa và phục vụ công tác quản lý.
13. Tỷ lệ điều dưỡng trưởng có trình độ đại học chiếm từ 30% trở lên
(trên tổng số các điều dưỡng trưởng).
14. Tỷ lệ điều dưỡng trưởng có chứng chỉ quản lý điều dưỡng* (hoặc
tương đương, hoặc có bằng thạc sĩ quản lý bệnh viện) chiếm từ
307
30% trở lên (trên tổng số các điều dưỡng trưởng).
15. Hội đồng điều dưỡng rà soát, cập nhật, bổ sung các quy định, quy
trình kỹ thuật chăm sóc người bệnh và duy trì sinh hoạt định kỳ ít
nhất 1 năm 1 lần.
16. Phòng (hoặc tổ) điều dưỡng theo dõi tình hình và cập nhật thông tin
hằng ngày về nhân lực điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên và người
bệnh dựa trên phần mềm để điều phối nhân lực trong phạm vi
phòng quản lý cho phù hợp giữa các khoa và phục vụ công tác quản
lý.
17. Tỷ lệ điều dưỡng trưởng có trình độ đại học chiếm từ 50% trở lên
(trên tổng số điều dưỡng trưởng).
18. Tỷ lệ các điều dưỡng trưởng có chứng chỉ quản lý điều dưỡng*
(hoặc tương đương, hoặc có bằng thạc sĩ quản lý bệnh viện) chiếm
từ 50% trở lên (trên tổng số điều dưỡng trưởng).
19. Hội đồng điều dưỡng xây dựng và cập nhật các quy trình chăm sóc
người bệnh.
Mức 4 20. Phòng điều dưỡng xây dựng ít nhất 10 chỉ số đánh giá chất lượng
chăm sóc người bệnh và công tác điều dưỡng, trong đó có 5 chỉ số
cụ thể như tỷ lệ loét do tỳ đè, tỷ lệ tuân thủ quy trình kỹ thuật, tỷ lệ
sự cố y khoa do dùng thuốc cho người bệnh, tỷ lệ điều dưỡng tham
gia đào tạo liên tục, tỷ số điều dưỡng/giường bệnh…
21. Tiến hành đo lường, đánh giá định kỳ (do bệnh viện tự quy định)
kết quả thực hiện các chỉ số hàng tháng, hàng quý hoặc hàng năm.
22. Tiến hành theo dõi sự thay đổi các chỉ số theo thời gian, có biểu đồ
theo dõi, phân tích xu hướng biến động các chỉ số.
23. Phòng điều dưỡng đánh giá kết quả thực hiện kế hoạch hàng năm
về hoạt động điều dưỡng và nâng cao chất lượng chăm sóc người
bệnh, có báo cáo đánh giá, trong đó có chỉ ra những mặt hạn chế
cần khắc phục.
Mức 5 24. Tỷ lệ điều dưỡng trưởng có trình độ đại học chiếm từ 70% trở lên
(trên tổng số điều dưỡng trưởng).
25. Tỷ lệ điều dưỡng trưởng có chứng chỉ quản lý điều dưỡng* (hoặc
tương đương, hoặc có bằng thạc sĩ quản lý bệnh viện) chiếm từ
70% trở lên (trên tổng số điều dưỡng trưởng).
26. Áp dụng kết quả báo cáo đánh giá việc thực hiện kế hoạch vào việc
308
cải tiến chất lượng chăm sóc người bệnh và công tác điều dưỡng.
27. Tiến hành nghiên cứu, đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh và
công tác điều dưỡng dựa trên các chỉ số đã xây dựng.
28. Áp dụng kết quả nghiên cứu vào việc cải tiến chất lượng chăm sóc
người bệnh và công tác điều dưỡng.
29. Phòng (hoặc tổ) điều dưỡng có ít nhất một sáng kiến mới về cải tiến
chất lượng chăm sóc người bệnh, được giám đốc phê duyệt và áp
dụng rộng rãi trên phạm vi bệnh viện.
30. Đánh giá kết quả áp dụng các sáng kiến mới đã áp dụng và chỉnh
sửa, bổ sung các sáng kiến cải tiến chất lượng chăm sóc người bệnh
khác.
 *Lớp đào tạo quản lý điều dưỡng theo chương trình được Bộ Y tế
Ghi
phê duyệt. Đơn vị tổ chức có chức năng đào tạo về quản lý điều
chú
dưỡng và chứng chỉ được cấp mã đào tạo liên tục theo quy định.
C6.2 Người bệnh được tư vấn, giáo dục sức khỏe khi điều trị và trước
khi ra viện
Căn cứ  Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 hướng dẫn
đề xuất công tác điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh (Điều 4 quy định
và ý nhiệm vụ của điều dưỡng trong việc hướng dẫn, tư vấn, giáo dục
nghĩa sức khỏe cho người bệnh).
 Mục đích quan trọng của việc tư vấn điều trị và giáo dục sức khỏe
là giúp người bệnh có kiến thức, kỹ năng để có thể tự phòng bệnh,
theo dõi tiến trình bệnh tật và tự nguyện tuân thủ các hướng dẫn
chuyên môn.
1. Không có quy định cụ thể về việc tư vấn, giáo dục sức khỏe cho
người bệnh.
Mức 1
2. Không có các tài liệu truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người
bệnh.
3. Sẵn có các tài liệu truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người bệnh
do các cơ quan có thẩm quyền ban hành (Bộ Y tế, Sở Y tế, trung
Mức 2
tâm truyền thông..) theo định kỳ hoặc theo chiến dịch, chương trình
truyền thông như tờ rơi, tranh, ảnh, băng hình…
309
4. Các tài liệu truyền thông, giáo dục sức khỏe người bệnh được phổ
biến cho nhân viên y tế, người bệnh, người nhà người bệnh bằng
các hình thức (như được treo, dán ở vị trí dễ thấy đối với tranh ảnh,
dễ lấy đối với tờ rơi…).
5. Có ban hành các quy định hoặc hướng dẫn cụ thể về việc tư vấn,
giáo dục sức khỏe cho người bệnh (và người nhà người bệnh).
6. Tỷ lệ điều đưỡng, hộ sinh được đào tạo, tập huấn kỹ năng tư vấn,
truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người bệnh chiếm từ 50% trở
Mức 3 lên.
7. Nhân viên y tế tại các khoa/phòng thực hiện đầy đủ các quy định
của bệnh viện về hoạt động truyền thông, giáo dục sức khỏe cho
người bệnh trong quá trình khám và điều trị.
8. Tỷ lệ người bệnh nội trú được điều đưỡng, hộ sinh tư vấn, truyền
thông, giáo dục sức khỏe chiếm từ 50% trở lên.
9. Lập danh mục các bệnh hoặc vấn đề sức khỏe (theo mô hình bệnh
tật của bệnh viện) và lộ trình cần ưu tiên xây dựng, cập nhật tài liệu
truyền thông, giáo dục sức khỏe.
10.Phòng (hoặc tổ) điều dưỡng làm đầu mối hoặc tham gia xây dựng
các nội dung, tài liệu truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người
bệnh theo lộ trình đã lập, có tham khảo các tài liệu khác (trong
nước và nước ngoài).
11.Các tài liệu truyền thông, giáo dục sức khỏe do bệnh viện xây dựng
được họp góp ý và được cấp có thẩm quyền (hội đồng điều dưỡng,
hội đồng khoa học kỹ thuật hoặc ban giám đốc bệnh viện) phê
duyệt, thông qua.
Mức 4 12.Tỷ lệ điều đưỡng, hộ sinh được đào tạo, tập huấn kỹ năng tư vấn,
lên.
13.Người bệnh được tư vấn, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh khi
vào viện, trong quá trình điều trị và lúc ra viện.
14.Người bệnh có được các kiến thức, thực hành thiết yếu để tự theo
dõi, chăm sóc, điều trị và phòng các biến chứng cho bản thân.
15.Người bệnh được điều đưỡng, hộ sinh nhận định nhu cầu tư vấn,
giáo dục sức khỏe và ghi vào “Phiếu chăm sóc điều dưỡng”.
Mức 5 16.Tỷ lệ điều đưỡng, hộ sinh được đào tạo, tập huấn kỹ năng tư vấn,
310
lên.
17.Tiến hành đánh giá (hoặc nghiên cứu) hiệu quả hoạt động truyền
thông, giáo dục sức khỏe cho người bệnh; có báo cáo đánh giá,
trong đó có chỉ ra những nhược điểm cần khắc phục và đề xuất giải
pháp cải tiến chất lượng.
18.Có hình thức công bố, thông báo hoặc phản hồi kết quả đánh giá tới
các khoa liên quan bằng các hình thức như bản tin nội bộ, gửi báo
cáo, thư điện tử….
19.Thực hiện các giải pháp cải tiến chất lượng công tác tư vấn, truyền
thông, giáo dục sức khỏe cho người bệnh dựa trên kết quả đánh giá.
C6.3 Người bệnh được theo dõi, chăm sóc phù hợp với tình trạng bệnh
và phân cấp chăm sóc
Căn cứ  Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009.
đề xuất
 Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 hướng dẫn
và ý
công tác điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh.
nghĩa
1. Có xảy ra vụ việc theo dõi, chăm sóc người bệnh không đúng so
với các hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên môn, gây hậu quả
người bệnh tử vong hoặc tổn thương không hồi phục nhưng không
Mức 1 được tự nguyện báo cáo kịp thời (báo cáo về cơ quan quản lý trước
khi phương tiện truyền thông đưa tin).
2. Bệnh viện chưa có quy định theo dõi, chăm sóc, vệ sinh, phục hồi
chức năng cho người bệnh.
3. Có quy định cụ thể về theo dõi, chăm sóc, vệ sinh cá nhân và phục
hồi chức năng cho người bệnh.
4. Điều dưỡng, hộ sinh, các nhân viên y tế có liên quan được phổ
Mức 2 biến, tập huấn, đào tạo về các quy định theo dõi, chăm sóc, vệ sinh
cá nhân và phục hồi chức năng cho người bệnh.
5. Điều dưỡng và các nhân viên y tế có liên quan hướng dẫn người
bệnh, người nhà người bệnh cách theo dõi, chăm sóc người bệnh.
Mức 3 6. Có đầy đủ các phương tiện, dụng cụ cơ bản phục vụ cho việc chăm
311
sóc thể chất và vệ sinh cá nhân cho người bệnh.
7. Người nhà người bệnh được điều dưỡng tập huấn và làm mẫu thực
hiện chăm sóc người bệnh theo đúng kỹ thuật chăm sóc.
8. Người nhà người bệnh tham gia chăm sóc nhưng không làm các
việc liên quan đến chuyên môn (như rửa vết thương, thay băng,
thay dịch truyền…).
9. Điều dưỡng, hộ sinh phối hợp với bác sĩ điều trị trong việc đánh giá
phân cấp chăm sóc người bệnh.
10.Điều dưỡng trưởng khoa thực hiện việc đi buồng kiểm tra, giám sát
việc tuân thủ thực hiện quy trình kỹ thuật và chăm sóc người bệnh
hằng ngày và khi cần thiết.
11.Người bệnh có chế độ ăn bệnh lý, có chỉ định ăn qua ống thông
được điều dưỡng, hộ sinh kiểm soát thực hiện và ghi kết quả vào
phiếu chăm sóc.
12.Người bệnh có yêu cầu chăm sóc như cho ăn uống, vận động, phục
hồi chức năng…được điều dưỡng (hoặc nhân viên y tế khác) thực
hiện.
13.Các can thiệp chăm sóc điều dưỡng được ghi lại trong hồ sơ bệnh
án.
14.Người bệnh được điều dưỡng, hộ sinh hướng dẫn hỗ trợ và tập
phục hồi chức năng (nếu có nhu cầu).
15.Toàn bộ người bệnh chăm sóc cấp I* được điều dưỡng, hộ sinh
đánh giá, xác định nhu cầu và lập kế hoạch chăm sóc để thực hiện.
16.Toàn bộ người bệnh cần chăm sóc cấp I* được các nhân viên y tế
theo dõi, chăm sóc toàn diện, bao gồm chăm sóc thể chất và vệ sinh
cá nhân.
17.Người bệnh có phẫu thuật* được điều dưỡng, hộ sinh hướng dẫn,
hỗ trợ và thực hiện chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy định của
bệnh viện.
18.Người bệnh“giai đoạn cuối”* được điều dưỡng chăm sóc hỗ trợ
giảm đau, hỗ trợ thể chất và tinh thần.
Mức 4 19.Toàn bộ người bệnh chăm sóc cấp II* được điều dưỡng, hộ sinh
đánh giá, xác định nhu cầu và lập kế hoạch chăm sóc để thực hiện.
20.Toàn bộ người bệnh cần chăm sóc cấp II* được các nhân viên y tế
312
theo dõi, chăm sóc toàn diện, bao gồm chăm sóc thể chất và vệ sinh
cá nhân.
21.Có các phương tiện để phòng chống loét do tỳ đè.
22.Có nhân viên y tế hoặc dịch vụ hỗ trợ chăm sóc thể chất và vệ sinh
cá nhân cho người bệnh (tắm, gội đầu, vệ sinh răng miệng, xoay
trở, vỗ rung).
23.Xây dựng các chỉ số đánh giá chất lượng công tác theo dõi, chăm
sóc người bệnh (như tỷ lệ người bệnh loét do tỳ đè, tỷ lệ người
bệnh bị viêm phổi do ứ đọng…) và tiến hành đo lường, theo dõi các
chỉ số đó.
24.Phòng điều dưỡng so sánh, theo dõi chất lượng công tác chăm sóc
người bệnh giữa các khoa lâm sàng dựa trên vẽ biểu đồ so sánh các
chỉ số của các khoa.
25.Các khoa lâm sàng tự tiến hành theo dõi chất lượng công tác chăm
sóc người bệnh dựa trên vẽ biểu đồ so sánh các chỉ số theo thời
gian.
Mức 5 26.Tiến hành đánh giá (hoặc nghiên cứu) công tác theo dõi, chăm sóc
người bệnh; có báo cáo đánh giá trên phạm vi bệnh viện, trong đó
có chỉ ra những nhược điểm cần khắc phục và đề xuất giải pháp cải
27.Tỷ lệ người bệnh loét do tỳ đè giảm dần hàng năm (hoặc tỷ lệ này
bằng 0%).
28.Tỷ lệ người bệnh bị viêm phổi do ứ đọng giảm dần hàng năm, tiến
đến không có (hoặc tỷ lệ này bằng 0%).
29.Thực hiện các giải pháp cải tiến chất lượng công tác theo dõi, chăm
sóc người bệnh dựa trên kết quả đánh giá và đo lường các chỉ số đã
xây dựng.
 *Nếu bệnh viện không có người bệnh chăm sóc cấp I/II, người bệnh
Ghi có phẫu thuật hoặc người bệnh “giai đoạn cuối” thì không đánh
chú giá các khoản có đề cập đến nội dung này và được tính coi như là
đạt.
4. Cải tiến chất lượng bệnh viện

4.1. Tầm quan trọng của cải tiến chất lượng bệnh viện
313
Cải tiến chất lượng là góp phần đề cao các chỉ số chất lượng đối với một
loại hàng hoá dịch vụ. Khi dịch vụ khám chữa bệnh được định nghĩa là một loại
hình của dịch vụ y tế bao gồm tất cả các hoạt động về quản lý, chuyên môn, nhu
cầu của người bệnh liên quan đến việc thăm khám bệnh và chữa bệnh. Từ đó có
thể hiểu nâng cao chất lượng khám chữa bệnh có nghĩa là nâng cấp, tận dụng tối
đa, cập nhật ứng dụng cơ sở vật chất, trang thiết bị của bệnh viện để khám chữa
bệnh đạt hiệu quả tốt hơn.
4.1.1. Nâng cao dịch vụ KCB để phù hợp với điều kiện hội nhập quốc tế
Nhu cầu khám chữa bệnh của người dân càng ngày càng tăng cao cả về số
lượng và đặc biệt yêu cầu về chất lượng, bên cạnh đó việc hội nhập quốc tế cũng
ảnh hưởng đến mức độ cung cấp dịch vụ y tế với việc tiếp cận các dịch vụ y tế,
kỹ thuật y học mới và hiện đại. Các cơ sở y tế dễ dàng tiếp cận được với các
trang thiết bị hiện đại mà trước đó không có. Chất lượng các dịch vụ y tế tăng
lên và loại hình dịch vụ cũng đa dạng hơn nhờ tiếp cận tốt hơn với khoa học
công nghệ thế giới và dược phẩm nhập khẩu. Do đó các bệnh viện trung ương
cần thấy được sự quan trọng trong việc nâng cao vị thế của bệnh viện trong hội
nhập qua việc nâng cao chất lượng dịch vụ KCB ngày càng tiến tới tiêu chuẩn
của thế giới.
4.1.2. Tăng sức cạnh tranh của các bệnh viện công lập đối với bệnh viện tư
nhân, bệnh viện có vốn đầu tư nước ngoài ở trong và ngoài nước
- Tác động tích cực tới nhân viên y tế
+ Nâng cao dịch vụ khám, chữa bệnh tạo môi trường làm việc thuận lợi
cho cán bộ, nhân viên y tế
+ Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB nhằm tăng cường thu hút nhân tài,
giảm thiểu hiện tượng “chảy máu chất xám” cho các bệnh viện công lập tại Việt
Nam.
+ Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB là nâng cao y đức và thái độ, kỹ
năng giao tiếp ứng xử của nhân viên y tế với người bệnh
- Đáp ứng được lượng “cung” so với nhu cầu khám, chữa bệnh ngày càng
cao của người dân hiện nay
- Việc nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh sẽ là nâng cao chất
lượng toàn diện ở rất nhiều lĩnh vực như đầu tư nâng cấp cơ sở hạ tầng tiến tới
tiêu chuẩn quốc tế, cung ứng TTB kỹ thuật hiện đại, đội ngũ NVYT đáp ứng đủ
yêu cầu,… điều này sẽ giải quyết được tình trạng quá tải hiện nay tại các cơ sở y
tế công lập.
- Giảm các thủ tục hành chính
314
- Đảm bảo mục tiêu chiến lược “Người bệnh là trung tâm” mà toàn xã hội
hướng tới
- Tăng hiệu quả, hiệu suất, tiết kiệm chi phí, đạt được các tiêu chuẩn hóa
hướng tới bộ tiêu chuẩn quốc tế và thực hiện yêu cầu công khai kết quả thực
hiện nhiệm vụ
4.2. Các phương pháp cải tiến chất lượng
4.2.1. Các chỉ số đo lường về cải tiến chất lượng
Chỉ số chất lượng chăm sóc sức khỏe là 1 công cụ để đo lường chất
lượng chăm sóc và dịch vụ, nó phải có liên hệ với những kết quả sức khỏe tốt
hơn, phù hợp với những hiểu biết về khoa học hiện tại cũng như đáp ứng
được nhu cầu và mong đợi của khách hàng.
Đặc tính quan trọng của chỉ số:
- Có liên quan chặt chẽ với t́nh trạng sức khỏe tốt hơn
- Tính khoa học và cập nhật
- Phù hợp với nhu cầu người sử dụng dịch vụ
4.2.2. Các phương pháp cải tiến
- Tiêu chuẩn 5S: Sàng lọc - Sắp xếp - Sạch sẽ - Săn sóc - Sẵn sàng
- Bộ tiêu chuẩn chất lượng JCI (Join Commision International): JCI là tổ
chức giám định chất lượng bệnh viện tại Mỹ. Tổ chức được thành lập năm 1994.
JCI là bộ tiêu chuẩn cao nhất trong lĩnh vực thẩm định chất lượng y tế đang
được thế giới áp dụng với 14 chương chức năng, 321 tiêu chuẩn, 1312 yếu tố đo
lường. Với các tiêu chuẩn so sánh quốc tế chi tiết và toàn diện, JCI là sự bảo
chứng cho chất lượng DVYT trên phạm vi toàn cầu.
Tư tưởng cốt lõi tạo bên giá trị và sự khác biệt của JCI là đặt người bệnh là
trọng tâm, trong đó đề cao việc đảm bảo an toàn tuyệt đối cho người bệnh. Nội
dung của giá trị này được JCI quy định rất rõ ràng trong từng tiêu chí: Tiếp cận
chăm sóc và chăm sóc liên tục, Quyền của bệnh nhân và gia đình, Chăm sóc
bệnh nhân, Chăm sóc phẫu thuật gây mê, Quản lý và sử dụng thuốc, Giáo dục
bệnh nhân và gia đình
- Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn ISO: Hệ thống các tiêu
chuẩn quản lý chất lượng do Tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế (ISO) ban hành. Hệ
thống tiêu chuẩn này là tổ chức, công cụ, phương tiện để thực hiện mục tiêu,
cũng như đánh giá, chứng nhận hoạt động quản lý chất lượng.
- Chu trình PDCA (Plan: Lập kế hoạch  Do: Triển khai  Check: Kiểm
tra Act: Hành động/Điều chỉnh: Đây là chu trình cải tiến liên tục được Tiến
315
sĩ Deming giới thiệu cho người Nhật trong những năm 1950, khái quát hóa được
các bước đi thông thường trong công tác cải tiến chất lượng. Tất cả các khâu
trong chu trình chính đều phải thực hiện theo một chu trình PDCA phụ, nghĩa là
trong mọi hoạt động từ hoạch định, thực hiện, kiểm tra đến phòng ngừa đều phải
đi theo 1 chu trình PDCA nhỏ hơn. Điều đó sẽ giúp cho hoạt động cải tiến liên
tục đạt hiệu quả cao, ít sai sót hơn. Chu trình PDCA là nền tảng cho các phương
pháp quản lý chất lượng toàn diện.
- Phương pháp SIX-SIGMA: 6 Sigma là hệ thống bao gồm các công cụ và
chiến lược nhằm nâng cao quá trình hoạt động nhằm mục đích giúp các doanh
nghiệp nâng cao chất lượng phục vụ. Một khung 6 Sigma đơn giản gồm: xác
định, đo lường, phân tích và kiểm soát. Khi thực hiện theo phương pháp cải tiến
6 Sigma, các tổ chức, doanh nghiệp có thể giảm chi phí sản xuất, giảm chi phí
quản lý, thời gian được tiết kiệm. Nó có thể làm tăng hiệu suất chất lượng công
việc và có thể làm tăng sự hài lòng của khách hàng.
- Quản lý tinh gọn – LEAN management: Các nguyên tắc chính trong quản
lý tinh gọn Lean bao gồm Nhận thức về lãng phí; Xác định chuỗi giá trị; Xây
dựng dòng chảy của vật liệu, sản phẩm hoặc dịch vụ; Sản xuất “PULL”; Chất
lượng từ gốc và Cải tiến liên tục.
Đánh giá chung:
Mỗi một phương pháp và công cụ cải tiến chất lượng như trên đều có đặc
điểm riêng. Việc áp dụng các phương pháp và mô hình chất lượng trong bệnh
viện đang được các bệnh viện quan tâm. Đã có một số bệnh viện đi tiên phong
trong việc áp dụng các phương pháp và mô hình quản lý chất lượng mang lại
hiệu quả thiết thực góp phần hội nhập quốc tế và nâng cao chất lượng KCB có
thể kể đến Bệnh viện Nhi Đồng I, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí áp
dụng mô hình TQM/CQI; Bệnh viện FV áp dụng 6 Sigma, Lean; Bệnh viện Mắt
Cao thắng áp dụng mô hình công nhận chất lượng HAS, JCI. Bệnh viện Chợ
Rẫy thành lập đơn vị Quản lý Rủi ro; một số bệnh viện khác đã áp dụng tiêu
chuẩn ISO, 5S … trong việc cải thiện và nâng cao chất lượng KCB.
Hiện nay, tính hiệu quả của các mô hình và phương pháp chất lượng trên
thế giới còn có nhiều đánh giá khác nhau. Các bệnh viện nên bắt đầu áp dụng
một phương pháp, mô hình quản lý chất lượng cụ thể để bước đầu thiết lập hệ
thống chất lượng tại bệnh viện và từng bước hoàn thiện, góp phần nâng cao chất
lượng DVYT mà bệnh viện cung cấp.
4.3. Lập kế hoạch chiến lược và đề án cải tiến chất lượng bệnh viện
4.3.1. Lập kế hoạch
316
Lập kế hoạch là công tác căn bản trong quản lý, giúp đưa ra các định
hướng hoạt động nhằm cải tiến chất lượng.
Lập kế hoạch chất lượng được định hướng bằng những mục tiêu cụ thể.
Bản kế hoạch mô tả cơ cấu tổ chức, các nguồn lực, phương pháp chất lượng... để
đạt được các mục tiêu đó. Do đó, bản kế hoạch chất lượng được dùng làm khuôn
khổ và các nguyên tắc chỉ đạo cho hành động trong các vấn đề về chất lượng.
4.3.2. Lập kế hoạch chiến lược
Loại kế hoạch này chủ yếu được các cán bộ quản lý cao cấp trong tổ
chức xây dựng. Đây là những người có thẩm quyền ban hành quyết định và
xác định các định hướng về mặt chính sách của tổ chức. Kế hoạch chiến lược
có tính dài hạn và sử dụng thông tin của tổ chức, kết hợp với thông tin bên
ngoài. Một thách thức rất lớn khi xây dựng kế hoạch chiến lược là đòi hỏi
những người tham gia xây dựng cần có tầm nhìn xa, kết hợp với khoa học dự
báo trên cơ sở phân tích các số liệu và xu hướng phát triển.
Kế hoạch cải tiến chất lượng có vai trò rất quan trọng trong cải tiến chất
lượng của tổ chức. Nếu không có kế hoạch cải tiến chất lượng cụ thể, một tổ
chức sẽ khó đạt được mục tiêu cải tiến chất lượng do không xác định được đích
đến là gì, cải tiến cái gì, lấy nguồn lực ở đâu, dựa vào phương pháp gì... để cải
Bản kế hoạch cải tiến chất lượng sẽ cụ thể hóa kế hoạch chiến lược theo
từng giai đoạn, từng công việc và giúp xác định các mục tiêu cụ thể, nguồn lực,
lộ trình thời gian cụ thể và phương pháp cụ thể để đạt được các mục tiêu đó.
Bản kế hoạch này cũng giúp xác định nhiệm vụ và phân công nhiệm vụ cho
từng đối tượng tham gia vào hoạt động cải tiến chất lượng.
4.3.3. Quy trình lập kế hoạch
4.3.3.1 .Phân tích thực trạng
Tuy nhiên, đối với các bệnh viện nếu như việc xây dựng kế hoạch chiến
lược và kế hoạch cải tiến chất lượng chỉ dựa vào các yếu tố nội tại của bệnh
viện sẽ không hoàn chỉnh. Đích đến của tất cả các bệnh viện đều là người bệnh,
vì vậy cần đặt người bệnh ở vị trí trung tâm và xác định các vấn đề tồn tại liên
quan trực tiếp đến người bệnh. Cần xác định người bệnh cần gì khi đến bệnh
viện, từ đó đánh giá thực trạng bệnh viện đã đáp ứng như thế nào.
4.3.3.2. Phân tích thực trạng điểm mạnh và yếu của bệnh viện
Để phân tích sâu sắc các vấn đề tồn tại, điểm mạnh, điểm yếu của bệnh
viện có thể sử dụng một công cụ hữu ích là phương pháp SWOT. Phân tích
SWOT là việc đánh giá một cách chủ quan các dữ liệu được sắp xếp theo định
317
dạng SWOT dưới một trật tự lô gíc dễ hiểu, dễ trình bày, dễ thảo luận. Mẫu
phân tích SWOT được trình bày dưới dạng một ma trận 2 hàng 2 cột, chia làm
4 phần: Điểm mạnh, điểm yếu, cơ hội và mối nguy cơ (Strengths,
Weaknesses, Opportunities, Threats).
ĐIỂM MẠNH ĐIỂM YẾU

S W
CƠ HỘI THÁCH THỨC

O T
Để thực hiện phân tích SWOT cho đánh giá thực trạng bệnh viện (hoặc của
khoa/phòng), có thể đặt các câu hỏi sau:
- Điểm mạnh:
+ Ưu thế của bệnh viện là gì?
+ Lĩnh vực chuyên môn nào đang làm tốt nhất?
+ Ưu thế để phát triển các lĩnh vực mũi nhọn khác?
+ Nguồn lực nào bệnh viện cần, có thể sử dụng?
- Điểm yếu:
+ Công việc nào bệnh viện làm tồi nhất?
+ Có thể cải thiện những lĩnh vực gì?
+ Cần tránh làm gì?
Khi phân tích điểm mạnh, điểm yếu cần phải xem xét vấn đề trên cơ sở
bên trong và cả bên ngoài bệnh viện. Người khác có thể nhìn thấy yếu điểm mà
bản thân bệnh viện không thấy. Vì sao người bệnh, người dân chưa hài lòng
với các dịch vụ y tế mình cung cấp? Quá trình phân tích các điểm yếu cần phải
nhận định một cách thực tế và đối mặt với sự thật, nhìn thẳng vào các khuyết
điểm đang tồn tại.
- Cơ hội:
+ Cơ hội tốt đang ở đâu?
318
+ Có thể tận dụng các ưu thế nào của bệnh viện?
+ Các ưu thế này có mở ra cơ hội mới nào không?
+ Có thêm cơ hội nào xuất hiện nếu loại bỏ được các yếu điểm của bệnh
viện hoặc khoa/phòng mình?
+ Dự báo xu hướng phát triển và nhu cầu của người dân?
Thách thức:
+ Những trở ngại nào hiện nay đang phải?
Các phân tích thách thức thường giúp tìm ra những việc cần phải làm
và biến điểm yếu thành triển vọng.
Mô hình phân tích SWOT thích hợp cho việc đánh giá hiện trạng của
một đơn vị trên phạm vi rộng như toàn bệnh viện hoặc trên phạm vi hẹp như
khoa/phòng thông qua việc phân tích tình hình bên trong (Điểm mạnh và Điểm
yếu) và bên ngoài (Cơ hội và Thách thức). SWOT thực hiện lọc thông tin
theo một trật tự dễ hiểu và dễ xử lý, giúp bệnh viện xây dựng kế hoạch cải tiến
chất lượng được chi tiết, khả thi.
Các yếu tố bên trong cần phân tích có thể là:
+ Văn hóa chất lượng bệnh viện
+ Hình ảnh, uy tín, y hiệu bệnh viện
+ Cơ cấu, tổ chức
+ Nhân lực chủ chốt
+ Khả năng sử dụng các nguồn lực
+ Kinh nghiệm đã có, "bề dày” truyền thống
+ Danh tiếng, y hiệu
+ Hiệu quả hoạt động, Năng lực hoạt động
+ Đối tượng người bệnh và mô hình bệnh tật của bệnh viện
+ Nguồn tài chính
4.3.3.3. Phân tích nhu cầu người bệnh
Để xây dựng một kế hoạch cải tiến chất lượng tốt thì không thể không
quan tâm đến các nhu cầu, nguyện vọng người bệnh, người dân.”Người bệnh là
trung tâm” cần được là quan điểm chủ đạo và xuyên suốt của đề án cải tiến chất
lượng.
Một số vấn đề và câu hỏi quan trọng cần đặt ra và phân tích:
319
+ Người bệnh cần gì khi đến bệnh viện?
+ Xác định và phân tích các nhu cầu, nguyện vọng của người bệnh?
+ Theo cách nhìn của người bệnh, chất lượng bệnh viện là gì?
Một số nghiên cứu đã phân tích và chỉ ra một số mong muốn, nguyện vọng
cơ bản của người dân khi đến bệnh viện, đó có thể là:
+ Đừng làm tôi đau thêm,
+ Hãy giúp bệnh tình của tôi trở nên tốt hơn,
+ Hãy điều trị tôi với tấm lòng bao dung, nhân hậu,
+ Đừng quát mắng tôi,
+ Đừng bắt tôi phải chờ đợi nhiều...
Việc phân tích nhu cầu người bệnh và thực sự hiểu người bệnh cần gì,
muốn gì sẽ giúp bản kế hoạch chất lượng hướng đến người bệnh, gần gũi với
người bệnh mà không xa rời thực tế hoặc tránh việc cải tiến chất lượng là ”câu
chuyện riêng” của bệnh viện.
4.4. Vai trò của người điều dưỡng trong quản lý chất lượng bệnh viện
Điều dưỡng là khối ngành rất quan trọng trong bệnh viện..nhất là trong hoạt
động Quản Lý Chất Lượng - An Toàn Người Bệnh. Bác sĩ giỏi thu hút người bệnh
đến bệnh viện, nhưng điều dưỡng là người sẽ giữ người bệnh ở lại với bệnh viện..thời
gian người điều dưỡng tiếp xúc với người bệnh - thân nhân là nhiều nhất..."
4.5. Tình hình hội nhập điều dưỡng hiện nay
Năm 2006, Chính phủ Việt Nam đã ký Thỏa thuận với các quốc gia thành
viên ASEAN thừa nhận điều dưỡng có trình độ cao đẳng trở lên. Và một trong
những thách thức lớn nhất đối với Việt Nam khi hội nhập là việc tự do lưu
chuyển lao động có tay nghề. Nếu Việt Nam không nâng cao chất lượng của
điều dưỡng và hộ sinh thì sẽ gặp rất nhiều khó khăn trong quá trình hội nhập
ASEAN.
Bộ Y tế đã xây dựng và ban hành Chuẩn năng lực cơ bản điều dưỡng
(2012) và hộ sinh (2014). Các chuẩn này xây dựng dựa trên yêu cầu chăm sóc
sức khỏe của người dân Việt Nam, có tham khảo các chuẩn của khu vực và quốc
tế. Đây là những tiêu chí cơ bản để các điều dưỡng và hộ sinh phải đạt được khi
hành nghề cũng như là cơ sở để các cơ sở đào tạo xác định chuẩn đầu ra, và các
cơ sở y tế có kế hoạch hàng năm rà soát lại năng lực của điều dưỡng và hộ sinh
trong bệnh viện.
320
Năm 2017, Việt Nam và các nước trong khu vực tiếp tục bổ sung những
thông tin và triển khai những hoạt động còn thiếu để từng bước thực hiện hóa
thỏa thuận với các quốc gia thành viên ASEAN thừa nhận điều dưỡng có trình
độ cao đẳng trở lên. Nổi bật là việc rà soát chuẩn năng lực điều dưỡng cơ bản
của tất cả các nước so với 5 năng lực tối thiểu cần có khi dịch chuyển điều
dưỡng trong khu vực bởi các chuyên gia Thái Lan và Singapore. Kết quả cho
thấy, trong 5 năng lực tối thiểu của điều dưỡng ASEAN cần có, bộ chuẩn năng
lực cơ bản điều dưỡng của Việt Nam chỉ đáp ứng được 3. Chính vì vậy, năm
2017, Bộ Y tế đã có chủ trương chỉnh sửa, cập nhật Chuẩn năng lực cơ bản điều
dưỡng cho phù hợp với tình hình thực tế hiện nay và đáp ưng với Hội nhập
ASEAN.
So sánh chuẩn năng lực cơ bản điều dưỡng của Việt Nam
với 5 năng lực tối thiểu của ASEAN
321
1. Bộ Y tế (2014), Quản lý bệnh viện, Dự án tăng cường chất lượng nguồn
nhân lực trong khám chữa bệnh, Nhà xuất bản Y học.
2. Bộ Y tế (2014), Tài liệu đào tạo liên tục Quản lý chất lượng bệnh viện,
Dự án tăng cường chất lượng nguồn nhân lực trong khám chữa bệnh, Nhà
xuất bản Y học.
3. Bộ Y tế (2016), Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện (phiên bản
2.0).
4. Lê Thu Thủy (2017), Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh của
các bệnh viện trung ương tren địa bàn Hà Nội, Tóm tắt Luận án Tiến sỹ
kinh tế chính trị.
5. Thomas L. Jackson, Nguyên tắc 5S trong y tế, Tài liệu nội bộ của CLB
Quản lý Chất lượng An Toàn Người Bệnh – Chương trình dịch sách #1.
322
Chuyên đề 6
XÂY DỰNG HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
CHĂM SÓC DỰA VÀO BẰNG CHỨNG

MỤC TIÊU BÀI HỌC:
Sau khi học xong bài này học viên có khả năng:
1. Nêu được khái niệm và vai trò của thực hành điều dưỡng dựa vào bằng
chứng.
2. Phân tích được các bước xây dựng một chương trình thực hành điều dưỡng
dựa vào bằng chứng.
3. Trình bày được các cấp độ bằng chứng được sử dụng trong thực hành điều
dưỡng.
4. Thực hành xây dựng một can thiệp điều dưỡng dựa trên bằng chứng.
NỘI DUNG:
1. Khái niệm y học dựa vào bằng chứng
1.1.Khái niệm thực hành điều dưỡng dựa vào bằng chứng
Thực hành điều dưỡng dựa trên bằng chứng là việc sử dụng có chủ ý, chọn
lọc nền tảng lý thuyết y học, các kết quả nghiên cứu liên quan đến sức khỏe của
con người để hướng dẫn các hành động trong thực hiện quy trình điều dưỡng.
Thực hành điều dưỡng dựa vào bằng chứng là một quá trình thu thập, giải
thích, thẩm định và tích hợp các kết quả nghiên cứu có ý nghĩa lâm sàng và ứng
dụng vào trong thực hành điều dưỡng. Thực hành điều dưỡng dựa vào bằng
chứng là một phương pháp thực hành dựa vào phối hợp kĩ năng lâm sàng với
bằng chứng khoa học nhằm đem lại lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân. Thực hành
dựa trên bằng chứng đòi hỏi sự tích hợp của chứng cứ tốt nhất từ các nghiên cứu
khoa học với kinh nghiệm lâm sàng vào tình huống cụ thể của người bệnh.
323
Thực hành điều dưỡng dựa vào bằng chứng là một hình thức thực hành dựa
trên bằng chứng, được định nghĩa là sự tích hợp các bằng chứng nghiên cứu tốt
nhất với chuyên môn lâm sàng và giá trị người bệnh (Sackett et al. 1996).
Thực hành điều dưỡng dựa vào bằng chứng là một quá trình liên tục mà
bằng chứng, lý thuyết điều dưỡng và kinh nghiệm lâm sàng được đánh giá và
xem xét nghiêm túc, kết hợp với sự tham gia của bệnh nhân, để cung cấp dịch
vụ chăm sóc điều dưỡng tối ưu cho người bênh (Scott, K. & McSherry, R.
2009).
1.2.Tầm quan trọng của thực hành điều dưỡng dựa vào bằng chứng
Thực hành điều dưỡng dựa vào bằng chứng giúp đưa ra quyết định rõ ràng
và hợp lý về việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các cá nhân hoặc
nhóm bệnh nhân dựa trên các bằng chứng phù hợp từ kết quả nghiên cứu, nền
tảng lý thuyết và nhu cầu chăm sóc.
Mục tiêu của Thực hành điều dưỡng dựa vào bằng chứng là cải thiện sức khỏe
và sự an toàn của bệnh nhân đồng thời cung cấp dịch vụ chăm sóc một cách hiệu
quả về mặt chi phí để cải thiện kết quả cho cả bệnh nhân và hệ thống chăm sóc sức
khỏe.
Người điều dưỡng có thể đưa ra những quyết định, hành động trong chăm
sóc phù hợp với từng đối tượng dựa trên các nghiên cứu, thống kê có giá trị. Từ
đó nâng cao hiệu quả trong chăm sóc cũng như nâng cao chất lượng dịch vụ
chăm sóc.
Người điều dưỡng phải thực hành dựa vào bằng chứng vì: Chi phí công và
tư cho y tế ngày càng tăng trên toàn cầu làm cho chính phủ của các quốc gia cần
bảo đảm chắc chắn rằng chi phí cho chăm sóc sức khỏe đạt được mục tiêu cung
cấp dịch vụ y tế hiệu quả với những kết quả đầu ra tích cực cho công chúng và
tiết kiệm chi phí. Số lượng tài liệu liên quan đến chăm sóc sức khỏe đang tăng
lên theo cấp số nhân. Quyết định chăm sóc sức khỏe chuyển qua người chi trả.
Trách nhiệm của người làm chuyên môn tăng lên. Thay đổi sự kỳ vọng của công
chúng, người dân quan tâm đến chất lượng dịch vụ hơn, người dân hiểu biết hơn
và cũng khắt khe hơn (nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhiều hơn và yêu cầu cũng
cao hơn). Sự tin tưởng rằng áp dụng kết quả nghiên cứu có chất lượng tốt sẽ cải
thiện kết quả cho người bệnh do vậy đó là điều quan trọng với chất lượng chăm
sóc người bệnh.
2. Các bước thực hành y học dựa vào bằng chứng
Thực hành dựa vào bằng chứng gồm 5 bước sau:
2.1.Đặt câu hỏi PICOT
324
Bước 1: Phát hiện tình huống/vấn đề và chuyển thành câu hỏi có thể trả lời
được. Diễn dịch một vấn đề lâm sàng thành một câu hỏi có thể trả lời được là
một việc làm hết sức quan trọng và là vấn đề mấu chốt trong quy trình thực hành
dựa vào bằng chứng.
Một câu hỏi tốt nên có 4 phần (PICO):
- Người bệnh (Patient): là ai?, bị bệnh gì?
- Can thiệp (Intervention): dùng thuốc, phương pháp chăm sóc, xét nghiệm,
có yếu tố nguy cơ, v.v…
- So sánh (Comparison): So sánh với phương pháp khác.
- Kết quả đầu ra (Outcome): chỉ số lâm sàng, thời gian nằm viện.
- Thời gian (Time):
Khi các câu hỏi được hỏi theo định dạng PICOT, nó sẽ mang lại kết quả tốt
nhất, phù hợp và tiết kiệm thời gian, ngược lại, một câu hỏi không phù hợp sẽ
dẫn đến một kết quả tìm kiếm có thể bao gồm hàng trăm tóm tắt không thể sử
dụng và không liên quan. Câu hỏi PICOT rõ ràng sẽ giúp việc tìm kiếm, thực
hiện các buốc tiếp theo một cách hiệu quả nhất.
2.2.Tìm kiếm, tổng hợp các bằng chứng.
Bước 2: Tìm kiếm bằng chứng “tốt nhất”.
Bằng chứng là cơ sở để tin tưởng, thực tế hoặc có giấy tờ xác nhận, kết
luận, thông tin (từ cá nhân, từ tài liệu) hướng tới hình thành một sự thật, dùng để
chỉ thị, làm chứng. Một nguyên tắc cơ bản để được gọi là bằng chứng là dù bằng
chứng thu được bằng cách nào đi chăng nữa thì cũng phải có thể quan sát độc
lập được và kiểm định được.
Bằng chứng khoa học là những dữ liệu rút ra từ những nghiên cứu đã qua
thẩm định và được công bố trên các tạp chí y học chuyên môn được nhiều người
thừa nhận). Bằng chứng khoa học cũng được phân loại theo mức độ tin cậy từ
cao đến thấp.
Nguồn bằng chứng có thể từ các nghiên cứu lâm sàng có giá trị khoa học,
có độ tin cậy, cũng có thể từ các khung lý thuyết đã được xây dựng dựa trên một
hệ thống các nghiên cứu.
Việc tìm kiếm bằng chứng tốt nhất nên bắt đầu bằng cách xem xét các yếu
tố của câu hỏi PICOT. Mỗi từ khóa từ PICOTquestion nên được sử dụng để bắt
đầu tìm kiếm. Loại nghiên cứu sẽ cung cấp câu trả lời tốt nhất cho câu hỏi can
thiệp sẽ đánh giá hệ thống hoặc phân tích tổng hợp, được coi là bằng chứng
mạnh mẽ nhất để đưa ra quyết định can thiệp. Có nhiều bằng chứng khác nhau
325
cho từng loại câu hỏi PICOT. Mặc dù có nhiều hệ thống bằng chứng có sẵn
trong tài liệu để trả lời các câu hỏi PICOT can thiệp
2.3.Đánh giá giá trị bằng chứng
Bước 3: Đánh giá nghiêm túc những kết quả nghiên cứu được lựa chọn.
Bước này trong quy trình THỰC HÀNH DỰA VAO BẰNG CHỨNG là
rất quan trọng, trong đó nó liên quan đến việc đánh giá quan trọng các bằng
chứng thu được từ quá trình tìm kiếm. Mặc dù các chuyên gia chăm sóc sức
khỏe có thể coi việc đánh giá quan trọng là một quá trình tốn nhiều thời gian,
nhưng bước đầu tiên của việc đánh giá quan trọng có thể được thực hiện một
cách hiệu quả bằng cách trả lời ba câu hỏi chính như một phần của quy trình
đánh giá quan trọng nhanh chóng trong đó các nghiên cứu được đánh giá tính
hợp lệ của chúng, độ tin cậy và khả năng ứng dụng để trả lời câu hỏi lâm sàng
đặt ra.
1) Kết quả nghiên cứu có hợp lệ không? (validity) Đó là, kết quả càng gần
với sự thật càng tốt? Các nhà nghiên cứu đã tiến hành nghiên cứu bằng cách sử
dụng các phương pháp nghiên cứu tốt nhất có thể?
Ví dụ, trong các thử nghiệm can thiệp, điều quan trọng là xác định liệu các
đối tượng được phân ngẫu nhiên vào các nhóm điều trị hoặc nhóm kiểm soát và
liệu họ có bằng nhau về các đặc điểm chính trước khi điều trị hay không.
2) Kết quả là gì? (reliability) Ví dụ, trong một thử nghiệm can thiệp, điều
này bao gồm (a) liệu can thiệp có hiệu quả hay không, (b) hiệu quả điều trị đạt
được lớn như thế nào và (c) liệu các bác sĩ lâm sàng có thể mong đợi kết quả
tương tự nếu họ tự thực hiện can thiệp thiết lập thực hành lâm sàng (nghĩa là sự
chính xác của hiệu ứng can thiệp). Trong các nghiên cứu định tính, điều này bao
gồm việc đánh giá liệu phương pháp nghiên cứu có đúng mục đích của nghiên
cứu hay không, cùng với việc đánh giá các khía cạnh khác của nghiên cứu.
3) Kết quả có giúp chăm sóc bệnh nhân không? (Khả năng áp dụng) Câu
hỏi thẩm định quan trọng thứ ba này bao gồm hỏi liệu (a) các đối tượng trong
nghiên cứu có giống với bệnh nhân được chăm sóc hay không, (b) lợi ích lớn
hơn rủi ro điều trị (nghĩa là có khả năng gây hại), (c) việc điều trị là khả thi để
thực hiện trong môi trường thực hành và (d) bệnh nhân mong muốn điều trị.
Các câu trả lời cho những câu hỏi này đảm bảo sự liên quan và khả năng áp
dụng của bằng chứng cho đối tượng chăm sóc.
2.4.Ứng dụng vào thực hành điều dưỡng
Bước 4: Tích hợp bằng chứng với kiến thức, kinh nghiệm lâm sàng và các
ưu tiên của người bệnh để áp dụng giải quyết tình huống lâm sàng.
326
Bước quan trọng tiếp theo trong THỰC HÀNH DỰA VAO BẰNG
CHỨNG là ứng dụng các bằng chứng tốt nhất tìm thấy từ tài liệu, các ưu tiên và
giá trị của người bệnh để thực hiện quyết định hành động ưu tiên. Sau khi thẩm
định bằng chứng, cần phải tích hợp nó với chuyên môn của nhà cung cấp và sở
thích của bệnh nhân. Bệnh nhân được khuyến khích thực hành tự chủ và tham
gia vào quá trình ra quyết định. Do đó, ngay cả khi nghiên cứu có kết quả thành
công, bệnh nhân có thể từ chối điều trị. Kết quả đánh giá và tiền sử bệnh nhân
có thể tiết lộ thêm các chống chỉ định đối với một điều trị dựa trên bằng chứng
nhất định. Cuối cùng, sự sẵn có của các nguồn lực chăm sóc sức khỏe có thể hạn
chế việc thực hiện điều trị ngay cả khi nó được chứng minh là có hiệu quả trong
một nghiên cứu.
2.5.Đánh giá việc ứng dụng
Bước 5: Đánh giá hiệu quả việc dùng bằng chứng về việc tiến hành các
bước từ 1 đến 4 để cải thiện cho lần sau.
Trong tất cả các can thiệp lâm sàng thì việc lượng giá kết quả luôn là quan
trọng nhất, nó giúp đánh giá được hiệu của của việc thực hành dựa trên những
bằng chứng đã tìm được. Kết quả đánh giá này sẽ là cơ sở để đưa ra những quyết
định chăm sóc lâm sàng tiếp theo trên người bệnh, giúp cho thực hành lâm sàng
ngày càng hoàn thiện và có hiệu quả hơn trên từng đối tượng cụ thể.
Bước 5 trong thực hành dựa vào bằng chứng là đánh giá dựa trên bằng
chứng về cách thay đổi ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân hoặc hiệu quả của
quyết định lâm sàng đối với một bệnh nhân hoặc cơ sở thực hành cụ thể. Loại
đánh giá này rất cần thiết trong việc xác định liệu sự thay đổi dựa trên bằng
chứng dẫn đến kết quả mong đợi khi được thực hiện trong môi trường thực hành
lâm sàng thực.
Đo lường kết quả là quan trọng để xác định và ghi lại tác động của thay đổi
thực hành dựa vao bằng chứng đến chất lượng chăm sóc sức khỏe và / hoặc kết
quả của bệnh nhân. Nếu một sự thay đổi trong thực hành dựa trên bằng chứng
không tạo ra những kết quả giống như đã được chứng minh trong nghiên, người
điều dưỡng lâm sàng nên đặt ra nhiều câu hỏi khác nhau.
Việc đánh giá phải có sự so sánh kết quả mong muốn trước và sau khi áp
dụng hướng dẫn vào thực tế. Nếu kết quả tốt hơn, điều này cho thấy bằng chứng
thu được phù hợp với thực tế, nếu kết quả không như mong đợi cần phải xem lại
bằng chứng, hướng dẫn áp dụng đã phù hợp với thực tế tại cơ sở chưa, từ đó có
những điều chỉnh phù hợp.
Nếu kết quả tốt hơn, bằng cách chia sẻ kết quả của quá trình thực hành dựa
trên bằng chứng, những cơ sở khác có thể được hưởng lợi và áp dụng. Một số
327
phương pháp để phổ biến thông tin bao gồm thuyết trình tại các hội nghị, báo
cáo trong tổ chức của chính mình và các ấn phẩm tạp chí.
3. Phương pháp tìm kiếm, tổng hợp các bằng chứng.
Phương pháp tìm kiếm, tổng hợp các bằng chứng là việc tìm và tổng hợp
những thông tin có giá trị giúp cho việc áp dụng vào việc đưa ra những quyết
định chăm sóc người bệnh phù hợp. Nguồn thông tin có thể thu thập đó là từ các
nghiên cứu, những học thuyết, hay những hướng dẫn thực hành cụ thể đã được
các tác giả, tổ chức xây dựng dựa trên các nghiên cứu, tài liệu phù hợp, có giá
trị.
Có rất nhiều nguồn các tạp chí có giá trị khoa học cao, người tìm kiếm có
thể sử dụng các công cụ tìm kiếm như: Google Scholar, hay ISI Web of
Knowledge, hoặc IEEE Xplore… Điều quan trọng là phải tìm được những bài
báo mới nhất trong lĩnh vực đang quan tâm. Điều này không khó nếu biết lựa
chọn khéo léo các từ khóa (key words). Hoặc cũng có thể vào trực tiếp các tạp
chí online và tìm các nội dung phù hợp với vấn đề quan tâm.
Khi tìm kiếm thông tin dựa trên bằng chứng, người ta nên chọn mức độ
bằng chứng cao nhất có thể - đánh giá có hệ thống hoặc phân tích tổng hợp. Các
đánh giá có hệ thống, phân tích tổng hợp và các chủ đề / bài viết được đánh giá
phê bình đều đã trải qua một quy trình đánh giá: chúng đã được "lọc". Thông tin
chưa được thẩm định được coi là "chưa được lọc".
Tuy nhiên, khi bạn di chuyển lên kim tự tháp trong quá trình tìm kiếm
thông tin, có ít nghiên cứu hơn; điều quan trọng là phải nhận ra rằng mức độ
bằng chứng cao có thể không tồn tại cho câu hỏi lâm sàng của bạn. Nếu đây là
trường hợp, bạn sẽ cần phải di chuyển xuống kim tự tháp nếu nhiệm vụ tìm kiếm
tài nguyên của bạn trên đỉnh kim tự tháp không thành công.
4. Đánh giá giá trị bằng chứng
4.1.Đánh giá giá trị bằng chứng dựa trên thiết kế nghiên cứu
Khi tìm kiếm thông tin dựa trên bằng chứng, người ta nên chọn mức độ
bằng chứng cao nhất có thể - đánh giá có hệ thống hoặc phân tích tổng hợp. Các
đánh giá có hệ thống, phân tích tổng hợp và các chủ đề / bài viết được đánh giá
phê bình đều đã trải qua một quy trình đánh giá: chúng đã được "lọc". Thông tin
chưa được thẩm định được coi là "chưa được lọc".
Tuy nhiên, khi bạn di chuyển lên kim tự tháp trong quá trình tìm kiếm
thông tin, có ít nghiên cứu hơn; điều quan trọng là phải nhận ra rằng mức độ
bằng chứng cao có thể không tồn tại cho câu hỏi lâm sàng của bạn. Nếu đây là
328
trường hợp, bạn sẽ cần phải di chuyển xuống kim tự tháp nếu nhiệm vụ tìm kiếm
thông tin trên đỉnh kim tự tháp không thành công.
Dựa trên thiết kế nghiên cứu để phân ra thành các nhóm bằng chứng như
sau:
Phân tích tổng hợp (Meta-Analysis): Một tổng quan hệ thống sử dụng các
phương pháp định lượng để tóm tắt kết quả.
Đánh giá hệ thống (Systematic Review): Các tác giả đã tìm kiếm, đánh giá
và tóm tắt một cách có hệ thống tất cả các tài liệu y khoa cho một chủ đề cụ thể.
Chủ đề được đánh giá cao (Critically Appraised Topic): Các tác giả đánh
giá và tổng hợp nhiều nghiên cứu.
Các bài viết, bài báo được đánh giá cao (Critically Appraised Articles): Các
tác giả đánh giá và đồng bộ các nghiên cứu cá nhân.
Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized Controlled Trials):
Bao gồm một nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên trong một nhóm thử nghiệm và một
nhóm đối chứng. Các nhóm này được theo dõi cho các biến / kết quả quan tâm.
Nghiên cứu đoàn hệ (Cohort Study): Xác định hai nhóm (đoàn hệ) bệnh
nhân, một nhóm đã nhận được sự quan tâm và một nhóm không, và theo dõi các
đoàn hệ này về phía trước cho kết quả quan tâm.
Nghiên cứu trường hợp kiểm soát (Case-Control Study): Xác định bệnh
nhân có kết quả quan tâm (trường hợp) và kiểm soát bệnh nhân mà không có kết
quả tương tự, và tìm kiếm sự tiếp xúc của mối quan tâm.
Thông tin cơ bản / Ý kiến chuyên gia (Background Information/Expert
Opinion): Sổ tay, bách khoa toàn thư và sách giáo khoa thường cung cấp một
nền tảng hoặc giới thiệu tốt và thường bao gồm thông tin khái quát về một điều
kiện. Mặc dù thông tin cơ bản trình bày một bản tóm tắt thuận tiện, thường phải
mất khoảng ba năm để loại tài liệu này được xuất bản.
Nghiên cứu động vật / Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm (Animal
Research/Lab Studies): Thông tin bắt đầu ở dưới cùng của kim tự tháp: đây là
nơi diễn ra ý tưởng và nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Ý tưởng biến thành
liệu pháp và công cụ chẩn đoán, sau đó được thử nghiệm với các mô hình phòng
thí nghiệm và động vật.
4.2.Bảng kiểm đánh giá bằng chứng
Bảng kiểm đánh giá các mức độ của bằng chứng được chi làm 7 mức độ và
mỗi mức độ chia làm 3 loại: Chất lượng cao; chất lượng tốt; và chất lượng thấp.
Cách chia và phân loại mức độ cũng như chất lượng trên mỗi mức độ dựa vào
329
chất lượng của nghiên cứu, giá trị nội dung, tính khoa học, độ tin cậy và mức độ
cập nhật.
Bảng kiểm đánh giá các mức độ bằng chứng sử dụng trong thực hành điều
dưỡng
STT Nội dung Mức Chất lượng Chất lượng Chất lượng
độ cao tốt thấp
1 Bằng chứng từ các Cấp I: Kết quả nhất Kết quả Ít bằng
nghiên cứu đánh giá có quán, khái hợp lý phù chứng với
hệ thống hoặc phân quát; cỡ mẫu hợp; cỡ kết quả
tích tổng hợp các thử đủ cho thiết mẫu đủ cho không nhất
nghiệm đối chứng kế nghiên thiết kế quán;
ngẫu nhiên cứu; trình nghiên cứu; không đủ
2 Bằng chứng từ các Cấp bày cân đối; một số kết cỡ mẫu cho
nghiên cứu thử nghiệm II: kết luận dứt quả, kết thiết kế
đối chứng ngẫu nhiên khoát; luận khá nghiên cứu;
được thiết kế tốt khuyến nghị dứt khoát; kết luận
nhất quán khuyến không thể
dựa trên tổng nghị hợp lý được rút ra;
3 Bằng chứng từ các Cấp quan tài liệu, phù hợp hoặc đưa ra
nghiên cứu thử nghiệm III: kết quả của dựa trên kết luận
kiểm soát được thiết nghiên cứu; đánh giá tài không rõ
kế tốt không ngẫu có tính khoa liệu khá ràng.
nhiên học. toàn diện
bao gồm
một số tài
4 Bằng chứng từ các Cấp liệu tham
nghiên cứu trường hợp IV: khảo có
hoặc đối chứng bằng chứng
khoa học.
5 Bằng chứng từ các Cấp Tài liệu Tài liệu Tài liệu
nghiên cứu tổng hợp độ V: chính thống chính thức không được
có hệ thống về các được công công bố công bố bởi
nghiên cứu mô tả hoặc bố bởi một tổ đăng bởi một tổ chức
định tính chức có uy một tổ chức hoặc cơ
tín; tài liệu có uy tín; quan chính
tìm kiếm có chiến lược thức; chiến
hệ thống; kết tìm kiếm có lược tìm
quả phù hợp hệ thống kiếm tài
330
với đủ số hợp lý và liệu không
lượng nghiên thích hợp; xác định,
cứu được kết quả phù xác định
thiết kế tốt; hợp, đủ số kém, hoặc
đánh giá dựa lượng hạn chế;
trên tiêu chí nghiên cứu không đánh
về sức mạnh được thiết giá điểm
khoa học kế tốt; đánh mạnh và
tổng thể và giá điểm hạn chế của
chất lượng mạnh và các nghiên
của các hạn chế của cứu được
nghiên cứu các nghiên đưa vào,
được đưa cứu được không đủ
vào và kết đưa vào với bằng chứng
luận dứt kết luận với kết quả
khoát; khá dứt không nhất
chuyên môn khoát; quán, có
rõ ràng; tài chuyên thể rút ra
liệu sử dụng môn rõ kết luận;
được phát ràng; tài không được
triển hoặc liệu sử sửa đổi
sửa đổi trong dụng được trong vòng
vòng 5 năm phát triển 5 năm qua
qua. hoặc sửa
đổi trong
vòng 5 năm
qua
6 Bằng chứng từ một Cấp Mục đích và Mục đích Mục đích
nghiên cứu mô tả hoặc VI: mục tiêu rõ và mục tiêu và mục tiêu
định tính ràng; kết quả rõ ràng; kết không rõ
nhất quán quả nhất ràng hoặc
trên nhiều quán cho còn thiếu;
nội dung; kết một nội kết quả
luận dứt dung duy không nhất
khoát; nhất; cải quán; cải
khuyến nghị thiện chất thiện chất
phù hợp với lượng hoặc lượng được
tài liệu tham phương xác định
khảo có bằng pháp đánh kém,
331
chứng khoa giá được sử phương
học dụng; pháp đánh
khuyến giá tài
nghị hợp lý chính hoặc
phù hợp chương
với một số trình kém;
tài liệu khuyến
tham khảo, nghị không
có bằng thể được
chứng khoa thực hiện
học
7 Bằng chứng từ ý kiến Cấp Chuyên môn Chuyên Chuyên
chuyên gia độ rõ ràng; đưa môn có vẻ môn không
VII: ra kết luận đáng tin thể nhận
dứt khoát; cậy; rút ra thấy hoặc
cung cấp cơ kết luận không rõ
sở khoa học; khá dứt ràng; kết
nhà quản lý, khoát; cung luận không
chuyên gia cấp lập thể được
am hiểu luận hợp lý rút ra
trong lĩnh cho các ý
vực chăm kiến
sóc
5. Xây dựng hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng
5.1.Lựa chọn chủ đề
Quá trình xây dựng hướng dẫn thực hành dựa vào bằng chứng phải biết lựa
chon một chủ đề, nhóm chuyên đề cho thực hành phù hợp với thực tế lâm sàng,
có tính mới, cũng như có vấn đề thực tế đang gặp phải trên lâm sàng, cần phải
cải thiện chất lượng chăm sóc, chất lượng dịch vụ. Khi xây dựng tác giả phải
đưa ra những câu hỏi và thấy được mức độ cấp thiết, phù hợp của chủ đề cần
xây dựng.
Ví dụ: Nhiễm khuẩn trong chăm sóc vết thương: vấn đề có tồn tại không?
Tỉ lệ là bao nhiêu? Hậu quả để lại thế nào?....
5.2.Xác định vai trò tham gia của người bệnh và gia đình
Vai trò của người nhà, người bệnh đối với chủ đề nghiên cứu có mối liên
quan gì? Vai trò ở đây không những là tác động đến vấn đề chăm sóc-chủ đề mà
332
còn sự sẵn sàng tham gia của họ vào trong quá trình thực hành, sự đồng ý, chấp
thuận cũng như tinh thần tham gia trong việc thực hiện quyết định chăm sóc.
5.3.Thành lập và xác định vai trò của nhóm xây dựng hướng dẫn
Để xây dựng được một quy trình hướng dẫn cần phải làm rõ vai trò của mỗi
thành viên trong nhóm. Cần phải thành lập nhóm cụ thể- chi tiết, trong đó cần
xác đinh rõ vai trò, chức năng cụ thể của từng thành viên trong nhóm xây dựng
hướng dẫn, từ đó các thành viên sẽ hoàn thành nhiệm vụ được giao trong nhóm.
Thực hành điều dưỡng dựa vào bằng chứng là sự kết hợp giữa cơ sở lý
luận- bằng chứng và áp dụng trên lâm sàng, do đó nhóm xây dựng cũng cần phải
dựa trên chủ đề để chon người xây dựng hướng dẫn, cần phải có những thành
viên am hiểu về chuyên môn lâm sàng và có những thành viên nắm chắc cơ sở
lý luận…. đảm bảo các kỹ năng xây dựng trong Quy trình phải đều có các thành
viên có kinh nghiệm thực hiện.
5.4.Tổng quan hệ thống
Hệ thống hóa các văn bản, quy định trong thực hành lâm sàng, đây là cơ sở
pháp lý cho việc đưa ra các quyết định lâm sàng phù hợp.
Hệ thống hóa cơ sở lý luận- nghiên cứu có ý nghĩa khoa học và liên quan
đến chủ đề cần xây dựng. các thông tin cần được chọn lọc kỹ, phù hợp với đối
tượng cần can thiệp. khi áp dụng những kết quả của Thế giới vào điều kiện hoàn
cảnh thực tiễn của Việt Nam cần phải chỉnh sửa cho phù hợp với ngữ cảnh.
Hệ thống hóa các vấn đề liên quan đến chủ đề xây dựng để có cái nhìn tổng
quát, tìm ra nguyên nhân, những điểm mù, điểm yếu trong thực hành điều dưỡng
từ đó chọn ra những can thiệp phù hợp. Ví dụ: nguyên nhân gây nhiễm khuẩn
vết thương: nguyên nhân tại vết thương, nguyên nhân tại người bệnh, nguyên
nhân trong chăm sóc, điều trị, phẫu thuật… Khi đã hệ thống hóa sẽ dễ nhận thấy
nguyên nhân nào hay gặp hơn, và có nhưng nghiên cứu nào đã chứng minh điều
đó. Từ đó đưa ra can thiệp phù hợp trên đối tượng.
Có nhiều hướng dẫn đã xây dựng trên Thế giới cũng có thể áp dụng vào đối
tượng cần can thiệp, tuy nhiên do cơ sở vật chất, điều kiện, hoàn cảnh kinh tế, xã
hội, văn hóa… cần phải có những thay đổi nhất định để phù hợp hơn.
5.5.Thiết kế hướng dẫn
Quá trình thiết kế hướng dẫn dựa trên tổng quan tài liệu hệ thống kết hợp
với điều kiện hoàn cảnh tại mỗi cơ sở. Một hướng dẫn tốt khi áp dụng bằng
chứng trên thực tế một cách phù hợp nhất, sự phù hợp này càng cao thì hiệu quả
của can thiệp càng lớn.
333
Thiết kế hướng dẫn phải cụ thể, chi tiết, và chỉ rõ cần phải làm gì và làm
như thế nào.
5.6.Tổng hợp ý kiến chuyên gia
Một phần không thể thiếu trong bất kỳ chương trình nào đó là tổng hợp
nhận xét từ các chuyên gia trọng lĩnh vực- chủ đề đang xây dựng. Họ sẽ đưa ra
cái nhìn đa chiều hơn về hướng dẫn, và sẽ nêu ra được các vấn đề mà nhóm có
thể chưa nhận ra. Ý kiến của các chuyên gia giúp nhóm xây dựng hướng dẫn
thay đổi sửa chưa lại cho phù hợp hơn, hiệu quả hơn.
5.7.Trình bày và phổ biến bản hướng dẫn thực hành
Bản hướng dẫn ban đầu cần phải được trình bày và thực hiện tại cơ sở, sau
đó đánh giá lại hiệu quả của hướng dẫn có như mong đợi hay không. Khi đã đạt
thì nên nhân rộng, và cập nhật trong toàn cơ sở, hoặc đưa lên các tập san, tạp chí
để phổ biến, nhân rộng bản hướng dẫn trong thực hành điều dưỡng. Từ đó nâng
cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
1. Bernadette, M.M & Ellen, F.O (2012).Evidence Based Practice in Nursing &
Healthcare. A Guide to best practice. Second edition. Lippimcott Williams &
Wilkins, Philadelphia.
2. Melnyk, B.M. & Fineout-Overholt, E. (2015). Evidence-based practice in
nursing & healthcare: A guide to best practice (3rd ed.). Philadelphia, PA:
Wolters Kluwer Health. p. 45. ISBN 978-1-4511-9094-6.
3. Melnyk, B.M. (2011). Evidence-based practice in nursing & healthcare: A
guide to best practice. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. pp. 3–
7. ISBN 978-1-60547-778-7.
4. Scott, K. & McSherry, R. "Evidence Based Nursing: clarifying the concepts for
nurses in practice." Journal of Clinical Nursing 2009; 18(8): 1085-95.
Chuyên đề 7
GIÁM SÁT TUÂN THỦ THỰC HÀNH KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN

MỤC TIÊU BÀI HỌC:
334
Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
1- Trình bày được mục tiêu của công tác giám sát thực hành Kiểm soát nhiễm
khuẩn và giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện.
2- Trình bày được chức năng, nhiệm vụ của mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn.
NỘI DUNG BÀI HỌC:
1. Tầm quan trọng của giám sát tuân thủ thực hành về kiểm soát nhiễm
khuẩn
1.1. Mối quan hệ giữa chăm sóc người bệnh và nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối
quan tâm hàng đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. NKBV có thể được
xem như là bệnh gây ra bởi bệnh viện, vì đây là những nhiễm khuẩn mắc phải
chỉ trong thời gian bệnh nhân nằm viện. Những nghiên cứu cho thấy rằng
NKBV làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng
kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh và chi phí điều trị. Cùng với sự xuất hiện
một số bệnh gây ra bởi những vi sinh vật kháng thuốc, hoặc bởi những tác nhân
gây bệnh mới, NKBV vẫn còn là vấn đề nan giải ngay cả ở các nước đã phát
triển. Thống kê cho thấy tỉ lệ NKBV vào khoảng 5-10% ở các nước đã phát triển
và lên đến 15-20% ở các nước đang phát triển.
Có thể ngăn ngừa NKBV qua những chương trình kiểm soát NKBV.
Chương trình kiểm soát NKBV tốt đưa những chuẩn mực về chất lượng chăm
sóc vào trong những thực hành lâm sàng. Nghiên cứu về hiệu quả của chương
trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện SENIC (Study on the Efficacy of
Nosocomial Infection Control) năm 1970 -1976 đã chứng minh rằng một
chương trình kiểm sóat NKBV bao gồm giám sát và áp dụng kỹ thuật có thể làm
giảm 33% NKBV. Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện như thế có ý nghĩa thiết
thực trong góp phần nâng cao chất lượng điều trị và nâng cao hiệu quả kinh tế.
Việc kiểm soát và dự phòng NKBV hiệu quả được xem như là một tiêu chuẩn
quan trọng nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh của bệnh viện.
1.2. Thực trạng giám sát tuân thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn
Giám sát là hoạt động chủ yếu của nhiều chương trình kiểm soát nhiễm
khuẩn. Giám sát trong kiểm soát nhiễm khuẩn bao gồm giám sát quá trình (giám
sát tuân thủ thực hành KSNK) và giám sát đầu ra (giám sát NKBV). Có nhiều
cách giám sát trong kiểm soát nhiễm khuẩn. Tùy thuộc mục tiêu của bệnh viện,
năng lực thực tế của đội ngũ cán bộ KSNK và cơ sở vật chất phục vụ cho giám
sát, khoa kiểm soát nhiễm khuẩn có thể lựa chọn phương pháp giám sát thích
hợp. Hình thức giám sát này có ý nghĩa đặc biệt quan trọng với các hoạt động
335
thực hành KSNK. Giám sát thực hành vừa giúp cho người thực hành tự điều
chỉnh các hoạt động mà chuyên môn kỹ thuật yêu cầu cần có khi thực hành
KSNK, vừa giúp cho người thực hành tự đào tạo cho mình những kiến thức
chưa đáp ứng với thực hành cần có. Tổ chức giám sát do từng cá nhân, nhóm
công việc, các bộ phận chuyên trách thực hiện thường qui, đột xuất, theo nhu
cầu để xác định vị trí, mức độ, qui mô, nội dung giám sát.
Trong hoạt động KSNK, việc giám sát thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn
được hiểu như là công việc kiểm tra tuân thủ thực hiện các qui trình chuyên môn
trong chăm sóc, thăm khám, can thiệp thủ thuật… theo một chuẩn mực về kiểm
soát nhiễm khuẩn. Trong thực tế, mỗi bệnh viện có qui mô hoạt động và năng
lực thực hành của nhân viên y tế ở trình độ rất khác nhau. Năng lực thực hành
của NVYT phụ thuộc vào môi trường đào tạo, môi trường làm việc sau tốt
nghiệp, kỹ năng tự đào tạo, kỹ năng tìm tòi hoàn thiện thực hành.
Để giúp cho các hoạt động thực hành trong NVYT hàng ngày được hoàn
thiện, đáp ứng nhu cầu chuyên môn và chuẩn mực về kiểm soát nhiễm khuẩn,
việc giám sát tuân thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn rất được coi trọng tại
các nước có nền y tế phát triển cao. Tại Việt Nam, việc giám sát thực hành kiểm
soát nhiễm khuẩn đã được chú trọng trong những năm gần đây thông qua
chương trình đào tạo liên tục và chương trình đánh giá chất lượng hàng năm của
các bệnh viện.
1.3. Giám sát tuân thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trong tiêu chí đánh
giá chất lượng bệnh viện
Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn và giám sát tuân thủ thực hành kiểm soát
nhiễm khuẩn được quy định cụ thể trong Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh
viện như sau:
CHƯƠNG C4. PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM
KHUẨN (6)
40 C4.1 Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn 74
41 C4.2 Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các
75
quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
42 C4.3 Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ vệ sinh tay 76
43 C4.4 Giám sát, đánh giá việc triển khai kiểm soát nhiễm
77
khuẩn trong bệnh viện
44 C4.5 Chất thải rắn y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn
78
và tuân thủ theo đúng quy định
336
45 C4.6 Chất thải lỏng y tế được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn
80
và tuân thủ theo đúng quy định
Chi tiết đánh giá chất lượng về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn cũng như
giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Phụ lục kèm theo.
2. Xây dựng chính sách về giám sát thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn của
bệnh viện
2.1. Các quy định về giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám
Theo quy định của Thông tư 16/2018/TT-BYT ngày 20/7/2018 của Bộ
trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn trong các
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, việc xây dựng chính sách về giám sát thực hành
kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quy định
như sau:
Điều 3. Xây dựng, phổ biến các hướng dẫn, quy định, quy trình, kế hoạch
kiểm soát nhiễm khuẩn
1. Xây dựng, phê duyệt và phổ biến các hướng dẫn, quy định, quy trình
(gọi chung là quy định) kiểm soát nhiễm khuẩn theo quy định tại Thông tư này.
2. Xây dựng, phê duyệt, phổ biến kế hoạch kiểm soát nhiễm khuẩn trên cơ
sở kế hoạch hành động quốc gia, mục tiêu chất lượng về kiểm soát nhiễm khuẩn
phù hợp với nguồn lực và điều kiện thực tiễn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
theo từng giai đoạn.
Điều 5. Giám sát tuân thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn
1. Kiểm tra, giám sát tuân thủ các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn đặc
biệt khi thực hiện phẫu thuật, thủ thuật và các kỹ thuật xâm lấn khác đối với tất
cả người hành nghề, người làm việc khác (gọi chung là nhân viên y tế), học sinh,
sinh viên, học viên (gọi chung là học viên), người bệnh, người nhà người bệnh
và khách thăm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Hướng dẫn, nhắc nhở nhân viên y tế, học viên, người bệnh, người nhà
người bệnh và khách thăm tuân thủ các quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn.
2.2. Xây dựng quy định về giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn
Bên cạnh quy định về việc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải xây dựng,
phổ biến các hướng dẫn, quy định, quy trình, kế hoạch kiểm soát nhiễm khuẩn,
Thông tư 16/2018/TT-BYT còn quy định việc xây dựng chính sách về giám sát
tuân thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh được quy định như sau:
Điều 4. Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện và các bệnh truyền nhiễm có
nguy cơ gây dịch
337
1. Giám sát, phát hiện, báo cáo và quản lý dữ liệu nhiễm khuẩn bệnh viện,
vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh, các trường hợp mắc hoặc nghi ngờ mắc bệnh
truyền nhiễm có nguy cơ gây dịch.
2. Thực hiện biện pháp can thiệp kịp thời nhằm làm giảm nhiễm khuẩn
bệnh viện và các bệnh truyền nhiễm có nguy cơ gây dịch, sử dụng kháng sinh
hợp lý trên cơ sở kết quả giám sát.
2.3. Xây dựng quy trình giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn
2.3.1. Lựa chọn phương pháp giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện
Có nhiều phương pháp giám sát có thể áp dụng trong giám sát NKBV. Tùy
theo mục tiêu, quy mô giám sát và nguồn lực sẵn có cho giám sát để lựa chọn
một hoặc một số phương pháp giám sát thích hợp.
2.3.1.1. Ưu tiên giám sát chủ động thay cho giám sát thụ động
- Giám sát thụ động: Người phát hiện và báo cáo ca bệnh NKBV không
phải là nhân viên giám sát NKBV chuyên trách mà là NVYT trực tiếp chăm sóc,
điều trị NB chưa được đào tạo về chẩn đoán và thông báo NKBV. Hạn chế của
phương pháp này là NVYT thường không dành nhiều thời gian cho việc phát
hiện NKBV, xác định ca bệnh sai hoặc báo cáo sót ca bệnh NKBV.
- Giám sát chủ động: Là quá trình chủ động giám sát xác định ca bệnh
NKBV do nhân viên chuyên trách đã được đào tạo giám sát NKBV phối hợp với
các bác sỹ lâm sàng thu thập trên NB và từ các nguồn dữ liệu khác. Giám sát
chủ động cho kết quả chính xác hơn, có hệ thống hơn giám sát thụ động, cần
được ưu tiên áp dụng.
2.3.1.2. Ưu tiên giám sát tiến cứu thay cho giám sát hồi cứu
- Giám sát tiến cứu: Theo dõi NB trong thời gian NB còn ở bệnh viện hoặc
giám sát NKVM sau xuất viện. Ở loại giám sát này, nhân viên giám sát trực tiếp
khám bệnh và xem xét các dữ liệu khác để xác định ca bệnh NKBV. Giám sát
này đòi hỏi phải có nguồn nhân lực và kinh phí thực hiện.
- Giám sát hồi cứu: Xem lại hồ sơ bệnh án sau khi NB đã xuất viện. Các
thông tin liên quan tới NKBV thường không đầy đủ, kết quả giám sát thường
không phản ánh đúng thực trạng, do vậy cần hạn chế áp dụng phương pháp giám
sát này.
2.3.1.3. Ưu tiên giám sát dựa vào người bệnh thay cho giám sát dựa vào kết
quả xét nghiệm vi sinh
- Giám sát dựa vào NB: Căn cứ vào danh sách NB nhập viện để giám sát,
phát hiện NKBV. Các thông tin liên quan tới xác định NKBV, yếu tố nguy cơ,
các quy trình/thực hành chăm sóc và điều trị được thu thập thông qua việc
338
nghiên cứu hồ sơ bệnh án, theo dõi, thăm khám trực tiếp NB và cùng thảo luận
với NVYT trực tiếp chăm sóc, điều trị NB.
- Giám sát dựa vào kết quả xét nghiệm vi sinh: Căn cứ vào danh sách NB
có kết quả nuôi cấy dương tính do khoa Vi sinh cung cấp, nhân viên giám sát
tìm tới NB để xác định NKBV. Mặc dù số NKBV xác định theo phương pháp
này rất đáng tin cậy nhưng có nhược điểm căn bản là bỏ sót NKBV (ví dụ: có
NKBV nhưng không được làm xét nghiệm vi sinh hoặc có làm xét nghiệm vi
sinh nhưng lại âm tính) hoặc nhầm lẫn NKBV với trường hợp mang vi khuẩn
định cư. Một nhược điểm nữa của phương pháp này là không kiểm soát mẫu số
(những NB không mắc NKBV) nên khó đánh giá các yếu tố nguy cơ. Nhìn
chung, giám sát dựa vào NB cần được ưu tiên áp dụng hơn là giám sát dựa vào
xét nghiệm vi sinh.
2.3.1.4. Ưu tiên giám sát tỷ lệ mới mắc thay cho tỷ lệ hiện mắc
- Giám sát tỷ lệ hiện mắc: Phát hiện các ca NKBV hiện có vào ngày giám
sát (Point Prevalence Surveillance) hoặc trong khoảng thời gian ngắn giám sát
(Period Prevalence Surveillance). Dữ liệu giám sát được thu thập bằng điều tra
cắt ngang (hay điều tra tỷ lệ hiện mắc) 1 ngày hoặc trong một khoảng thời gian
dự kiến. Giám sát ngang cho phép xác định tỷ lệ hiện mắc NKBV nói chung (tất
cả các loại NKBV) hoặc một loại NKBV nào đó (ví dụ, nhiễm khuẩn huyết liên
quan đến ống thông mạch máu, NKTN, NKVM, viêm phổi bệnh viện…). Căn
cứ vào cỡ mẫu cần thiết để quyết định một hay nhiều lần cắt. Thời gian giữa hai
đợt giám sát cần đủ lớn để bảo đảm hầu hết NB được giám sát trong đợt giám
sát này không hiện diện trong đợt giám sát tiếp theo và nên giám sát vào cùng
thời kỳ hằng năm. Ưu điểm của giám sát ngang là không đòi hỏi nhiều về nguồn
lực, cho phép xác định nhanh tỷ lệ hiện mắc NKBV, loại NKBV thường gặp và
căn nguyên NKBV.
- Giám sát tỷ lệ mới mắc: Phát hiện NKBV mới xuất hiện trong khoảng
thời gian giám sát. Đây là giám sát chủ động, tiến cứu trong đó người giám sát
theo dõi NB có cùng nguy cơ hoặc có cùng đặc điểm chung (thở máy, đặt ống
thông tiểu, phẫu thuật tim hở, trẻ sơ sinh …) từ khi nhập viện cho tới khi xuất
viện và cũng có thể sau xuất viện về tình trạng NKBV và các yếu tố nguy cơ.
Phương pháp giám sát này cho phép xác định được diễn biến của NKBV cũng
như tỷ lệ tấn công, đồng thời xác định được yếu tố nguy cơ NKBV, do vậy cần
được khuyến khích áp dụng. Tuy nhiên loại giám sát này đòi hỏi nhiều nguồn
lực, trong đó đặc biệt là nguồn nhân lực phải được đào tạo tốt.
2.3.1.5. Ưu tiên giám sát trọng điểm thay cho giám sát toàn diện
- Giám sát trọng điểm: Theo phương pháp này, mục tiêu và quy mô giám
sát chỉ tập trung vào một vài khu vực trọng điểm (ví dụ: khoa Hồi sức tích cực)
339
hoặc một vài nhóm NB có nguy cơ cao mắc NKBV (Ví dụ: NB có đặt ống thông
mạch máu) hoặc có thể chỉ 7 tập trung giám sát một loại căn nguyên gây bệnh
phổ biến. Phương pháp này cần được ưu tiên áp dụng trong giám sát NKBV vì
tiết kiệm được nguồn lực và kinh phí giám sát nhưng vẫn đạt được mục tiêu
chính là phát hiện được những vấn đề nổi cộm ở những khu vực, đối tượng NB
có nguy cơ cao để kịp thời triển khai can thiệp phòng ngừa NKBV.
- Giám sát toàn diện: Là giám sát liên tục mọi NB về mọi yếu tố liên quan
(Ví dụ: giám sát toàn bệnh viện hoặc giám sát mọi loại NKBV ở một khu vực
hoặc ở nhiều khoa lâm sàng). Phương pháp này thường tiêu tốn nhiều nhân lực
và chi phí nên cần hạn chế áp dụng.
2.3.1.6. Ưu tiên giám sát theo yếu tố nguy cơ thay cho giám sát chung
- Giám sát theo yếu tố nguy cơ: Tỷ lệ một loại NKBV phản ánh sự tác động
của một/một số yếu tố nguy cơ chính dẫn tới loại NKBV đó (Ví dụ: Viêm phổi
bệnh viện thường xảy ra ở NB có đặt nội khí quản và/hoặc thở máy). Theo
phương pháp này, các tỷ lệ/mật độ NKBV có thể so sánh được theo các đợt
giám sát hoặc giữa các cơ sở KBCB.
- Giám sát chung: Tỷ lệ NKBV thu được qua giám sát là tỷ lệ thô phản ánh
sự tác động của nhiều yếu tố nguy cơ tới tất cả các loại NKBV. Phương pháp
giám sát này ít có ý nghĩa trong việc xác định yếu tố nguy cơ của 1 loại NKBV
hoặc hiệu quả can thiệp của một biện pháp KSNK cụ thể. Tóm lại, những
phương pháp giám sát NKBV cần được ưu tiên lựa chọn gồm: giám sát chủ
động, tiến cứu, dựa vào NB, theo tỷ lệ mới mắc và theo yếu tố nguy cơ.
2.3.2. Xác định quần thể, đối tượng, nội dung và mục tiêu giám sát
2.3.2.1. Xác định quần thể giám sát:
Ở cấp bệnh viện, quần thể giám sát có thể là NB nội trú trong toàn bệnh
viện, trong một khu vực lâm sàng (nội, ngoại, hồi sức cấp cứu, nhi), tại một
khoa lâm sàng hoặc theo một loại yếu tố nguy cơ. Căn cứ vào mục tiêu và loại
hình giám sát để lựa chọn quần thể giám sát. Ví dụ, để xác định tỷ lệ NKBV
chung trong toàn bệnh viện thì cần giám sát ở mọi NB trong toàn bệnh viện.
Ngược lại, để xác định tỷ lệ NKVM thì chỉ giám sát những NB có phẫu thuật.
2.3.2.2. Xác định đối tượng giám sát
- Tùy theo quần thể cần giám sát, đối tượng được giám sát NKBV có thể là
tất cả NB nội trú, NB được phẫu thuật, NB có thủ thuật xâm lấn hoặc NB mang
các tác nhân thường gây NKBV…Ví dụ, trong giám sát ngang toàn bệnh viện
thì đối tượng giám sát sẽ là mọi NB nội trú có thời gian nhập viện ≥48 giờ (2
ngày); trong giám sát tiến cứu phát hiện NKVM thì đối tượng giám sát là mọi
NB được phẫu thuật trong khoảng thời gian giám sát.
340
- Để xác định đối tượng “có nguy cơ cao” NKBV cần căn cứ vào nhóm NB
chủ yếu, loại bệnh chủ yếu, loại TTXL chính, nhóm NB nào làm tăng chi phí
điều trị/làm NVYT bận tâm nhất.
- Những NB có nguy cơ cao mắc NKBV gồm: Người cao tuổi, người suy
giảm miễn dịch, ghép tạng, HIV/AIDS, phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh, NB lọc máu
chu kỳ, người mắc bệnh tiểu đường… và đặc biệt là những NB có phẫu thuật,
TTXL.
2.3.2.3. Xác định nội dung giám sát
- Khi lựa chọn nội dung (vấn đề) giám sát cần cân nhắc các yếu tố sau: Tần
suất xuất hiện, mức độ chi phí/tác động, khả năng phòng ngừa, mục tiêu, yêu
cầu, nguồn lực giám sát của cơ sở KBCB.
- Tại cơ sở KBCB còn hạn hẹp về nguồn lực thì cần tập trung vào giám sát
những NB có nguy cơ cao, loại NKBV thường gặp hoặc loại TTXL chính để tập
trung can thiệp phòng ngừa.
2.3.2.4. Xác định mục tiêu giám sát
- Mục tiêu giám sát NKBV cần phù hợp với năng lực giám sát và mục tiêu
chương trình KSNK của cơ sở KBCB và của Bộ Y tế.
- Các mục tiêu giám sát có thể là tỷ lệ NKBV hiện mắc, tỷ lệ NKBV mới
mắc, các hậu quả của NKBV như tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện, chi phí phát
sinh do NKBV…hay các yếu tố nguy cơ NKBV.
- Mục tiêu giám sát NKBV cần thường xuyên được đánh giá lại và cập
nhật.
2.3.3. Thu thập dữ liệu giám sát
2.3.3.1. Nguồn dữ liệu
Có thể sử dụng nhiều nguồn dữ liệu cho hoạt động giám sát. Người giám
sát cần có kế hoạch phối hợp với các NVYT khác trong cơ sở KBCB để tiếp cận
và thu thập dữ liệu một cách tốt nhất. Nhìn chung cần tiếp cận tối đa các nguồn
dữ liệu để bảo đảm thu thập đầy đủ và chính xác thông tin cần giám sát. Nguồn
dữ liệu có thể gồm:
- Hồ sơ bệnh án: Là nguồn dữ liệu chính của giám sát NKBV. Hồ sơ bệnh
án ghi chép các dữ liệu trước nhập viện, khi nhập viện và toàn bộ quá trình chẩn
đoán và điều trị tại cơ sở KBCB. Thông tin thu thập từ bệnh án gồm các biểu
hiện lâm sàng, các kết quả xét nghiệm, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh
và các dữ liệu hành chính khác.
- Người bệnh: Qua hỏi bệnh và trực tiếp thăm khám NB, nhân viên giám
sát có thể thu thập được những dấu hiệu, triệu chứng, diễn biến của bệnh trong
ngày giám sát (với giám sát ngang 1 ngày) hoặc trong suốt thời gian NB nằm
341
viện (với giám sát dọc). Thực tế có những dấu hiệu, triệu chứng hoặc diễn biến
của bệnh có thể không được ghi vào hồ sơ bệnh án nên chỉ có thể thu thập được
bằng cách hỏi và thăm khám trực tiếp NB.
- Nhân viên y tế: Là những người trực tiếp chăm sóc, theo dõi, điều trị NB
hằng ngày nên nắm được chi tiết diễn biến của bệnh. Trao đổi trực tiếp các đối
tượng này giúp có thêm dữ liệu để xác định ca bệnh hay yếu tố nguy cơ của
NKBV.
- Sổ kết quả xét nghiệm: Bên cạnh kết quả xét nghiệm có trong hồ sơ bệnh
án, nhân viên giám sát nhiều khi phải xem sổ kết quả xét nghiệm để xác minh
thêm dữ liệu cho giám sát. Hầu hết các khoa xét nghiệm như vi sinh, huyết học,
sinh hóa… đều có số lưu kết quả xét nghiệm tại khoa.
- Sổ ghi chép khác: Bao gồm sổ theo thõi NB nhập/xuất khoa, sổ phát
thuốc, sổ vật tư tiêu hao, sổ theo dõi thủ thuật… Các sổ ghi chép này đều là
nguồn dữ liệu cho giám sát NKBV.
- Mạng máy tính bệnh viện: Khai thác thông tin từ cơ sở dữ liệu trên mạng
máy tính bệnh viện là xu hướng giám sát NKBV hiện đại đang được quan tâm
phát triển. Mạng máy tính của bệnh viện cho phép khai thác hầu hết các thông
tin cần thiết cho giám sát NKBV.
2.3.3.2. Thông tin cần thu thập
Từ đối tượng và mục tiêu giám sát, nhóm giám sát xác định chi tiết, cụ thể
các thông tin cần thu thập (biến số giám sát). Các thông tin cơ bản cần thu thập
thường gồm:
- Thông tin chung liên quan NB: Mã số NB, tuổi, giới tính, ngày nhập viện,
ngày xuất viện/tử vong.
- Thông tin liên quan tới NKBV: Thời gian, vị trí mắc NKBV, triệu chứng
và diễn biến NKBV, quá trình điều trị, tác nhân VSV gây NKBV và mức độ đề
kháng kháng sinh.
- Thông tin liên quan tới các yếu tố nguy cơ NKBV: Bệnh lý nền, ngày bắt
đầu/loại bỏ TTXL và các yếu tố nguy cơ khác…
- Tiền sử và các yếu tố dịch tễ học liên quan khác.
2.3.3.3. Xây dựng công cụ thu thập dữ liệu
- Từ các thông tin (biến số) giám sát cần thu thập, nhóm giám sát cần xây
dựng công cụ thu thập dữ liệu phù hợp để bảo đảm thu thập được các thông tin
thiết yếu nhất phục vụ mục tiêu giám sát. Các thông tin không phục vụ mục tiêu
giám sát cần được loại bỏ để bảo đảm phiếu giám sát được ngắn ngọn nhất có
thể.
- Công cụ thu thập dữ liệu (phiếu giám sát) cần được xây dựng trước khi
tiến hành giám sát. Nhóm giám sát cũng có thể xin ý kiến tư vấn của các chuyên
342
gia trong và ngoài cơ sở KBCB để xây dựng phiếu giám sát cho phù hợp. Các
phiếu giám sát cần được Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) và Giám
đốc cơ sở KBCB phê duyệt.
- Có 2 mẫu phiếu giám sát chính phục vụ 2 phương pháp giám sát thường
được áp dụng là phiếu giám sát NKBV hiện mắc (giám sát ngang) và phiếu giám
sát NKBV mới mắc (giám sát dọc, tiến cứu).
2.3.3.4. Phương pháp thu thập dữ liệu
- Các phương pháp thu thập dữ liệu thường áp dụng trong giám sát NKBV
là khai thác hồ sơ bệnh án, quan sát và thăm khám NB, truy cập mạng bệnh
viện, kết quả xét nghiệm, phỏng vấn NB/người nhà NB/nhân viên y tế…
- Để bảo đảm thu thập chính xác các dữ liệu giám sát, các thành viên tham
gia thu thập dữ liệu cần được tập huấn thống nhất mục tiêu, phương pháp giám
sát, cách thức thu thập và điền dữ liệu, quản lý dữ liệu…
2.3.4. Phân tích dữ liệu và đánh giá kết quả giám sát
2.3.4.1. Phân tích các tỷ lệ, chỉ số:
- Dựa trên kết quả thu thập các dữ liệu giám sát về “tử số”, “mẫu số” người
giám sát tính toán các tỷ số, tỷ lệ, tỷ suất và các chỉ số khác theo mục tiêu giám
sát. Để bảo đảm tính chính xác và phân tích có hiệu quả dữ liệu giám sát, các dữ
liệu giám sát cần được quản lý trên phần mềm thống kê chuyên dụng, do nhân
viên KSNK đã qua đào tạo quản lý và thực hiện.
- Các chỉ số thường được phân tích trong giám sát NKBV gồm: Tỷ lệ
NKBV hiện mắc, tỷ lệ tử vong do NKBV, tỷ lệ NKBV mới mắc, mật độ mới
mắc (của tất cả hoặc từng loại NKBV), tỷ suất sử dụng TTXL …
2.3.4.2. Phân tích NKBV theo các nhóm đối tượng người bệnh:
Tùy thuộc vào đặc điểm của từng nhóm NB được giám sát để phân tích
những dữ liệu NKBV trên nhóm NB đó về mức độ xuất hiện cũng như những
yếu tố liên quan, yếu tố nguy cơ NKBV. Mẫu số trong trường hợp này là dữ liệu
phản ánh nhóm đối tượng NB khác nhau.
2.3.4.3. Phân tích NKBV theo các khu vực chăm sóc người bệnh:
Phân tích các tỷ lệ, chỉ số NKBV cũng như các yếu nguy cơ, yếu tố liên
quan tới NKBV theo khoa/khu vực lâm sàng. Phân tích tỷ lệ NKBV theo khu
vực chăm sóc NB còn có ý nghĩa xác định giả thuyết lan truyền tác nhân gây
NKBV.
2.3.4.4. Phân tích NKBV theo thời gian:
343
Mục đích của việc phân tích dữ liệu NKBV theo thời gian là phát hiện sự
thay đổi của số mắc và tử vong do NKBV theo thời gian, qua đó theo dõi xu
hướng xuất hiện bệnh, sự thay đổi các yếu tố nguy cơ, yếu tố liên quan để phát
hiện quy luật và đưa ra dự báo, đề xuất chiến lược phòng ngừa.
2.3.4.5. Xác định dịch hoặc bùng phát dịch nhiễm khuẩn bệnh viện:
- Thực hiện giám sát NKBV thường xuyên, phân tích dữ liệu giám sát theo
đối tượng, địa điểm và thời gian giúp xác định tỷ lệ lưu hành NKBV, qua đó xác
định sớm đợt bùng phát hoặc dịch NKBV. Xác định có dịch hoặc bùng phát dịch
NKBV nếu tỷ lệ NKBV ghi nhận được trong đợt giám sát vượt quá tỷ lệ NKBV
lưu hành. Sự bùng phát dịch NKBV có thể xảy ra theo từng khu vực, từng loại
đối tượng, loại NKBV hoặc liên quan tới loại thủ thuật can thiệp. Nhận định tình
hình nhiễm khuẩn bệnh viện Từ kết quả phân tích dữ liệu giám sát, nhóm giám
sát cần đưa ra nhận định về tình hình NKBV:
- Số mắc, tỷ lệ NKBV không thay đổi, thấp hơn hoặc tăng lên so với kỳ
giám sát trước hoặc với tỷ lệ lưu hành NKBV đã được xác định tại bệnh viện.
- Các yếu tố nguy cơ NKBV.
- Vi khuẩn gây NKBV và mức độ đề kháng kháng sinh.
- Có/không có dịch NKBV.
- Hậu quả của NKBV: Tỷ lệ tử vong, chi phí điều trị và thời gian nằm viện
gia tăng do NKBV.
2.3.5. Đề xuất biện pháp can thiệp
- Một giám sát không được coi là đạt mục đích nếu kết quả giám sát không
được sử dụng tốt cho các can thiệp làm giảm NKBV. Căn cứ vào kết quả giám
sát, đặc biệt là căn cứ vào mức độ, xu hướng diễn biến NKBV cũng như các yếu
tố liên quan, nhóm giám sát cần đề xuất các biện pháp can thiệp cụ thể, phù hợp
với điều kiện của cơ sở KBCB.
- Để phát huy hiệu quả giám sát, các nhà quản lý cơ sở KBCB cần xem xét
kỹ lưỡng các đề xuất can thiệp dựa trên các bằng chứng thu được từ cơ sở mình
để xây dựng kế hoạch đầu tư và triển khai các biện pháp KSNK phù hợp.
2.3.6. Thông báo và báo cáo kết quả giám sát
- Theo định kỳ, kết quả giám sát NKBV cần được thông báo kịp thời đến
đúng người cần biết gồm NVYT trực tiếp chăm sóc NB (bác sỹ, điều dưỡng,
nhân viên khác), Hội đồng KSNK và Lãnh đạo cơ sở KBCB. Việc thông báo kết
quả giám sát tới những NVYT trực tiếp chăm sóc NB có thể là bản báo cáo hoàn
chỉnh, nhưng quan trọng hơn là cần phản hồi nhanh những trường hợp NKBV
nhằm thay đổi nhận thức và hành vi của NVYT.
344
- Khi kết thúc đợt giám sát, kết quả giám sát cần được báo cáo tới các cá
nhân và tổ chức có liên quan như Ban giám đốc, Hội đồng KSNK và các cơ
quan quản lý y tế cấp trên theo quy định. Chế độ báo cáo này cũng cần được đưa
vào kế hoạch giám sát.
3. Xây dựng bộ công cụ giám sát
Bộ công cụ giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện và giám sát tuân thủ thực hành
liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây
dựng dựa trên hướng dẫn được ban hành theo Quyết định số: 3916/QĐ-BYT
ngày 28/8/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Mỗi một công việc, kỹ thuật được xây dựng một công cụ giám sát riêng
dựa theo quy trình kỹ thuật đã được bệnh viện ban hành hoặc theo các hướng
dẫn chuyên môn của Bộ Y tế
4. Xây dựng quy trình giám sát thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn
4.1. Lập kế hoạch giám sát
Kế hoạch giám sát tuân thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn được xây
dựng theo các mức độ: hàng năm, hàng quý và các lịch giám sát hành tuần, hành
tháng.
Trong quá trình lập kế hoạch giám sát cần chỉ rõ các câu hỏi: về nhân lực
(đầu mối và phối hợp), địa điểm, thời gian, ai được giám sát, nội dung giám sát,
công cụ giám sát, số lượng, tần xuất….
Việc xây dựng kế hoạch giám sát còn lưu ý đến việc đề xuất giám sát lại để
theo dõi, đánh giá mức độ cải thiện sau giám sát, phản hồi.
4.2. Chuẩn bị công cụ phương tiện
Công cụ giám sát tuân thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn được cơ sở
khám bệnh xây dựng và ban hành theo các hướng dẫn của Bộ Y tế cho mỗi một
nội dung giám sát riêng biệt như: giám sat vệ sinh tay, giám sát thực hành phòng
ngừa chuẩn, giám sát vệ sinh môi trường….
4.3. Thực hiện/phối hợp giám sát
Giám sát tuân thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn không phải là nhiệm
vụ của riêng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn mà là nhiệm vụ chung của tất cả các
nhân viên y tế, các khoa phòng. Đặc biệt là sự tham gia của mạng lưới kiểm soát
nhiễm khuẩn trong bệnh viện và các phòng chức năng như phòng quản lý chất
lượng, phòng điều dưỡng của bệnh viện.
345
Trong quá trình xây dựng kế hoạch giám sát thường quy cũng như giám sát
đột xuất việc chỉ rõ, phân công sự tham gia của các cá nhân, bộ phận liên quan
là hết sức cần thiết
4.4. Tổng hợp kết quả giám sát, đề xuất giải pháp cải thiện
Sau giám sát, kết quả giám sát phải được tổng hợp phân tích ngay và báo
cáo theo quy định kèm theo những phân tích về nguyên nhân có thể có dẫn đến
kết quả giám sát.
Bệnh viện cần xây dựng quy trình giám sát tuân thủ thực hành trong đó chỉ
rõ thời gian, phương thức và đối tượng cần được báo cáo sau các giám sát tuân
thủ thực hành.
Song song với việc phân tích số liệu giám sát, việc đề xuất các giải pháp
can thiệp dựa theo phân tích nguyên nhân gốc rễ và đánh giá ưu tiên cần được
nhóm giám sát và khoa KSNK đưa ra.
4.5. Báo cáo, phản hồi
Kết quả giám sát phải được tổng hợp phân tích ngay và báo cáo theo quy
định của bệnh viện
Việc báo cáo phản hồi có được thực hiện ngay sau giám sát với đối tượng
được giám sát để góp ý trực tiếp và tổng hợp báo cáo.
Báo cáo phản hồi cần được thực hiện theo văn hóa không phê phán, trách
phạt đối với đối tượng được giám sát.
5. Theo dõi, đánh giá cải thiện tuân thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn
Việc thực hiện thảo dõi, đánh giá, cải thiện mức độ tuân thủ thực hành
kiểm soát nhiễm khuẩn là nội dung đặc biệt quan trọng của giám sát tuân thủ
thực hành. Nếu giám sát tuân thủ thực hành không đi kèm theo việc theo dõi
đáng giá cải thiện sau giám sát phản hồi thì việc giám sát không có ý nghĩa.
Việc theo dõi, đánh giá, cải thiện mức độ tuân thủ thực hành phải được
thực hiện có kế hoạch và nên được thực hiện với quy trình, công cụ, phương
pháp…. như các lần giám sát trước để việc so sánh kết quả giám sát có ý nghĩa.
6. Quản lý công tác giám sát tuân thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn
Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn là đầu mối phụ trách công tác giám sát tuân
thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong
quá trình triển khai cần phối hợp với các phòng ban và bộ phận liên quan như:
phòng điều dưỡng, phòng quản lý chất lượng, các khoa lâm sàng, cận lâm sàng
và đặc biệt là mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn của các khoa.
346
Kế hoạch giám sát tuân thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn được xây
dựng hàng năm bao gồm giám sát thường quy và các giám sát đột xuất.
Bệnh viện cần xây dựng quy trình giám sát tuân thủ thực hành kiểm soát
nhiễm khuẩn trong đó nêu rõ sự phối hợp và trách nhiệm của các bộ phận tham
gia giám sát cũng như việc phản hồi kết quả sau giám sát.
7. Giám sát phòng ngừa các bệnh dịch mới nổi trong bệnh viện
Giám sát phòng ngừa các bệnh dịch mới nổi trong bệnh viện và giám sát
bệnh, dịch bệnh truyền nhiễm được thực hiện theo quy định của 17/2019//TT-
BYT gày 17 tháng 7 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn giám sát và
đáp ứng với bệnh, dịch bệnh truyền nhiễm như sau:
7.1. Đối tượng giám sát
7.1.1. Đối tượng giám sát
- Người mắc bệnh truyền nhiễm, người mang mầm bệnh truyền nhiễm và bị
nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm;
- Tác nhân gây bệnh truyền nhiễm;
- Ổ chứa, trung gian truyền bệnh truyền nhiễm và các yếu tố nguy cơ.
7.1.2. Bệnh truyền nhiễm cần giám sát thực hiện theo phân loại tại Điều 3
Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm.
7.2. Loại hình giám sát
Giám sát bệnh, dịch bệnh truyền nhiễm bao gồm các loại hình sau:
7.2.1. Giám sát dựa vào chỉ số: là việc thu thập thông tin về các bệnh, dịch bệnh
truyền nhiễm cụ thể theo các chỉ số và biểu mẫu quy định. Bao gồm các loại
hình sau:
- Giám sát thường xuyên: là việc thu thập thường xuyên, liên tục có hệ
thống các thông tin cơ bản về bệnh, dịch bệnh truyền nhiễm dựa vào cơ sở y tế
được thực hiện trên phạm vi cả nước;
- Giám sát trọng điểm: là việc thu thập thường xuyên, liên tục có hệ thống
các thông tin chuyên sâu về một số bệnh, dịch bệnh truyền nhiễm và một số vấn
đề y tế ưu tiên tại một số điểm giám sát được lựa chọn trong một khoảng thời
gian nhất định.
7.2.2. Giám sát dựa vào sự kiện: là việc thu thập thông tin, sàng lọc, xác minh
các dấu hiệu cảnh báo từ các nguồn tin của cộng đồng, mạng xã hội, mạng lưới
thông tin truyền thông, cơ quan, tổ chức và mạng lưới y tế.
7.3. Địa điểm giám sát
347
Giám sát bệnh, dịch bệnh truyền nhiễm được thực hiện trên toàn bộ phạm
vi địa bàn quản lý hành chính được phân công giám sát, chú trọng tại:
- Cơ sở y tế.
- Khu vực cách ly bệnh truyền nhiễm.
- Khu vực đang có ổ dịch, dịch; khu vực có ổ dịch cũ, khu vực có nguy cơ
xảy ra dịch bệnh.
- Nơi cư trú, học tập, làm việc, điểm đến du lịch, lưu trú của người mắc
bệnh truyền nhiễm, người mang mầm bệnh truyền nhiễm, người bị nghi ngờ
mắc bệnh truyền nhiễm.
- Khu vực cửa khẩu đường bộ, đường sắt, đường hàng không, đường thủy.
- Khu vực xảy ra thiên tai, thảm họa.
7.4. Nội dung giám sát
7.4.1. Đối với người mắc bệnh truyền nhiễm, người mang mầm bệnh truyền
nhiễm, người bị nghi ngờ mắc bệnh truyền nhiễm, các nội dung giám sát
gồm:
- Họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, điện thoại liên lạc, địa chỉ nơi sinh
sống, nơi học tập, làm việc; địa điểm và thời gian mắc, khởi phát bệnh, diễn biến
bệnh, triệu chứng, chẩn đoán và quá trình điều trị, cơ sở y tế chăm sóc, điều trị
trước khi mắc bệnh; thông tin về xét nghiệm khẳng định tác nhân gây bệnh phù
hợp; tiền sử sản khoa, tiền sử tiêm chủng vắc xin phòng bệnh và tình trạng miễn
dịch, tiền sử đi lại trong và ngoài nước, các thông tin về tiền sử phơi nhiễm, tiếp
xúc và yếu tố dịch tễ liên quan;
- Điều kiện kinh tế, văn hóa, xã hội tại địa điểm giám sát; mức sống, lối
sống, điều kiện sống, phong tục tập quán, cơ cấu dân cư, cơ cấu dân tộc, cơ cấu
bệnh tật; địa lý, khí hậu, thời tiết bao gồm: khu vực địa dư, mùa, nhiệt độ, lượng
mưa, độ ẩm, hướng gió và các yếu tố nguy cơ khác.
7.4.2. Đối với tác nhân gây bệnh truyền nhiễm: chủng, loài, nhóm, týp, phân
týp, gen, kiểu gen, các đặc tính sinh học về tính kháng thuốc, biến đổi về hình
thể, gen và phương thức lây truyền.
7.4.3. Đối với trung gian truyền bệnh
- Động vật: số lượng, mối liên hệ với con người và các đặc điểm khác theo
yêu cầu. Riêng đối với côn trùng cần giám sát thêm: đặc điểm sinh vật học,
thành phần loài, các chỉ số giám sát, tính nhạy cảm với hóa chất;
348
- Thực phẩm: nguyên liệu, nguồn gốc, phương thức chế biến, bảo quản, vận
chuyển và phân phối;
- Môi trường: đất, nước, không khí;
- Các vật khác mang tác nhân gây bệnh truyền nhiễm.
7.4.4. Căn cứ vào bệnh, dịch bệnh truyền nhiễm, đối tượng giám sát, yêu cầu
của các loại hình giám sát, đơn vị chịu trách nhiệm giám sát lựa chọn các nội
dung giám sát phù hợp.
7.5. Quy trình giám sát
- Thu thập số liệu, thông tin.
- Phân tích số liệu, phiên giải và đánh giá kết quả.
- Đánh giá nguy cơ, nhận định tình hình bệnh, dịch bệnh truyền nhiễm.
- Đề xuất biện pháp can thiệp.
- Báo cáo và chia sẻ thông tin.

1. Hướng dẫn thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn môi trường bệnh viện, Bộ Y tế,
Nhà xuất bản Y học, 2013.
2. Quyết định số 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc
phê duyệt các Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh.
3. Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 09 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ
Y tế về việc ban hành các hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn áp dụng trong
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Quyết định số 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc
ban hành hướng dẫn giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện trong các cơ sở khám
5. Thông tư 16/2018/TT-BYT ngày 20 tháng 7 năm 2018, quy định về kiểm soát
nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
349
Chuyên đề 8
TỔ CHỨC ĐÀO TẠO TRUYỀN THÔNG, TƯ VẤN GIÁO DỤC SỨC
KHỎE CHO ĐIỀU DƯỠNG

1. Xác định nhu cầu đào tạo về truyền thông, giáo dục, tư vấn sức khỏe của điều
dưỡng và hộ sinh.
2. Xây dựng chương trình đào tạo về truyền thông, giáo dục sức khỏe cho điều
350
dưỡng và hộ sinh.
3. Lập kế hoạch và tổ chức đào tạo truyền thông, giáo dục, tư vấn sức khỏe cho
điều dưỡng
NỘI DUNG
1. Xác định nhu cầu đào tạo về truyền thông, giáo dục, tư vấn sức khỏe của
điều dưỡng
1.1. Đánh giá nhu cầu đào tạo
1.1.1. Nhu cầu đào tạo
Nhu cầu đào tạo là "khoảng cách'' hay sự khác biệt giữa những năng lực
hiện có và những năng lực mong muốn để một cá nhân có thể thực hiện nhiệm
vụ của mình hiệu quả như yêu cầu đặt ra. Như vậy nhu cầu đào tạo về truyền
thông, giáo dục sức khỏe (TT-GDSK), tư vấn sức khỏe (TVSK) cho điều dưỡng
chính là sự thiếu hụt về năng lực của họ để thực hiện công tác TT-GDSK,
TVSK. Nhu cầu này cần được xác định đúng để có thể xây dựng chương trình
đào tạo, tiến hành đào tạo nhằm lấp đầy sự thiếu hụt năng lực này, giúp người
học đạt được những năng lực mong muốn, cần thiết.
Xác định nhu cầu đào tạo là quá trình thu thập và phân tích thông tin nhằm làm
rõ nhu cầu cần cải thiện kết quả thực hiện công việc và xác định đào tạo là giải pháp
nâng cao hiệu quả làm việc, khả năng phát triển với nhân viên điều dưỡng cụ thể.
Phân tích nhu cầu đào tạo là một quá trình mang tính hệ thống nhằm xác
định và xếp thứ tự các mục tiêu đào tạo, định lượng các nhu cầu và quyết định
các mức độ ưu tiên trong lĩnh vực đào tạo. Công tác đào tạo phải giúp ích cho
việc thực hiện mục tiêu chung của cơ sở y tế, nói cách khác là không có mâu
thuẫn giữa mục tiêu chung của tổ chức và mục tiêu của của chương trình đào
tạo. Vì vậy, nhu cầu đào tạo nhân viên được xem xét bắt đầu từ chính nhu cầu
của cơ sở y tế.
Để xác định, phân tích nhu cầu đào tạo về TT-GDSK, TVSK của cơ sở y
tế, người quản lí cần trả lời các câu hỏi:
- Yêu cầu đặt ra về TT-GDSK, TVSK đối với cơ sở của mình hiện tại và
tương lai là gì?
- Nhân viên của cơ sở y tế có khả năng đáp ứng các đòi hỏi của người dân,
của khách hàng, người bệnh đến đâu?
- Nhân viên điều dưỡng còn thiếu những năng lực TT-GDSK, TVSK gì để
thực hiện hiệu quả vị trí việc làm của mình?
351
Nhu cầu đào tạo của mỗi nhân viên có những điểm khác biệt do kiến thúc cơ
bản, tiềm năng và hoài bão phát triển của họ không giống nhau. Vì thế, cần thiết kế
chương trình sao cho có thể đáp ứng được nhu cầu của từng nhóm đối tượng nhân
viên.
Nhu cầu đào tạo quyết định mục tiêu đào tạo, chương trình đào tạo, nội
dung đào tạo, phương pháp đào tạo. Không có bất kỳ chương trình hay phương
thức nào phù hợp với mọi nhu cầu. Các chương trình đào tạo được xây dựng
trên cơ sở dung hoà mong muốn của các cá nhân với mục tiêu của tổ chức. Đào
tạo gắn liền với phát triển nhân sự của tổ chức và cần chú trọng làm tốt để phát
triển chất lượng đội ngũ nhân sự và nâng cao hiệu quả thực hiện nhiệm vụ của
nhân viên.
1.1.2. Cơ sở để xác định nhu cầu đào tạo
Những căn cứ để xác định nhu cầu đào tạo phải xuất phát từ mục tiêu, kế
hoạch, chiến lược, chỉ số đánh giá của cơ sở y tế. Trong nhiều lĩnh vực hoạt
động chuyên môn có lĩnh vực TT-GDSK, TVSK cho các nhóm đối tượng đích
khác nhau. Hiệu quả thực hiện công việc nói chung của nhân viên trong đó có
hiệu quả thực hiện các hoạt động TT-GDSK, TVSK cho khách hàng, người
bệnh.
Những căn cứ cụ thể hơn như năng suất, chất lượng thực hiện công việc; sự
hài lòng của khách hàng, người bệnh; sự hợp tác, tuân thủ của người bệnh,
khách hàng trong quá trình điều trị, chăm sóc sức khỏe, sử dụng dịch vụ, …
Bên cạnh đó, định hướng phát triển, kế hoạch phát triển nguồn nhân lực
của cơ sở y tế chính là những căn cứ quan trọng để xác định nhu cầu đào tạo nói
chung, nhu cầu đào tạo TT-GDSK, TVSK nói riêng cho điều dưỡng.
1.1.3. Xác định nhu cầu đào tạo
Phân tích công việc giúp người làm đào tạo xác định được nhu cầu đào tạo
cho nhân viên y tế. Phân tích công việc là nghiên cứu công việc một cách chi tiết
nhằm làm rõ các nhiệm vụ, trách nhiệm và các yêu cầu năng lực về kiến thức, thái
độ, kĩ năng, kinh nghiệm đối với người thực hiện công việc ở ở một vị trí việc làm
cụ thể. Kết quả phân tích công việc làm cơ sở thiết kế các chương trình đào tạo phù
hợp. Người điều dưỡng cần có những năng lực cụ thể để thực hiện nhiệm vụ
chuyên môn của mình nói chung và TT-GDSK), tư vấn sức khỏe (TVSK). Những
năng lực chính thường thể hiện trong ba lĩnh vực năng lực khác nhau là kiến thức,
thái độ và kĩ năng. Ví dụ, một trong những năng lực quan trọng của người điều
dưỡng là năng lực TT-GDSK, TVSK cho các nhóm đối tượng đích. Điều này đòi
hỏi họ phải có kiến thức về TT-GDSK, về TVSK, có thái độ tích cực về những
hoạt động này, có kĩ năng tư vấn sức khỏe về các chủ đề, vấn đề liên quan chuyên
352
môn mà khách hàng, người bệnh quan tâm, thể hiện nhận thức đúng và có trách
nhiệm trong công tác TT-GDSK, TVSK; và có những kĩ năng mềm để có thể giáo
dục, tư vấn hiệu quả cho các cá nhân hay nhóm đối tượng đích.
Từ các nhóm năng lực chính, các năng lực cụ thể được xác định để làm cơ
sở phát triển các nội dung chi tiết tương ứng cho một chương trình đào tạo cụ
thể. Chương trình đào tạo sẽ có những chuẩn đầu ra (learning outcomes) tương
ứng với những chuẩn năng lực (competencies) của người học, để giúp cho người
học sau khi học xong chương trình sẽ hoàn thiện, củng cố năng lực của mình để
đảm nhận, thực hiện nhiệm vụ ở vị trí việc làm được mô tả cụ thể trong bản mô
tả công việc của cá nhân.
Bản mô tả công việc của cá nhân rất hữu ích để phân tích công việc, năng
lực hiện tại và xác định nhu cầu đào tạo. Bản mô tả công việc thường thể hiện:
- Liệt kê các nhiệm vụ, công việc chính.
- Tần suất thực hiện các nhiệm vụ, công việc.
- Điều kiện thực hiện nhiệm vụ, công việc.
- Tiêu chuẩn cho từng nhiệm vụ, công việc.
- Năng lực cần có để hoàn thành nhiệm vụ, công việc (đạt các tiêu chuẩn
của từng nhiệm vụ, công việc).
Từ bản mô tả công việc, phân tích mức độ kết quả đạt được so với những
tiêu chuẩn, chỉ tiêu đặt ra; xem xét năng lực thực tế của nhân viên; xác định
khoảng cách, sự thiếu hụt về năng lực (kiến thức, thái độ, kĩ năng) so với năng
lực cần có, mong muốn để từ đó xác định nhu cầu đào tạo.
Việc xác định nhu cầu đào tạo có thể được minh họa qua bảng sau:
Năng lực hiện tại Năng lực cần có Nhu cầu đào tạo
Thiếu kiến thứcvề Có đủ kiến thức về TT- Củng cố kiến thức về

TVSK; GDSK, TVSK; cập nhật GDSK, cập nhật kiến
Kĩ năng GDSK trực kiến thức mới. thức về TVSK.
tiếp; kĩ năng tư vấn còn Tự tin trong GDSK trực Rèn luyện kĩ năng
yếu; chưa tự tin trong tiếp và TVSK; giúp đối GDSK, TVSK.
quá trình tư vấn cho tượng có quyết định phù
khách hàng. hợp.
Có thể khái quát đánh giá nhu cầu đào tạo theo các bước như sau:
- Xác định các năng lực cá nhân tương ứng với nhiệm vụ, công việc cụ thể.
353
- So sánh các năng lực hiện tại với năng lực cần có để hoàn thành nhiệm
vụ, công việc theo các tiêu chuẩn đặt ra tương ứng.
- Xác định khoảng cách, thiếu hụt về năng lực của nhân viên để từ đó thiết
kế chương trình đào tạo nhằm cải thiện, nâng cao năng lực nhân viên.
- Sơ đồ phân tích sau đây cũng giúp người quản lí đào tạo xem xét, quyết
định có cần tiến hành đào tạo và hình thức đào tạo về TT-GDSK, TVSK phù
hợp cho nhân viên y tế
Có đáp ứng được tiêu chuẩn năng lực về TT-GDSK không?
Đáp ứng được một phần Không đáp ứng được
Tìm nguyên nhân: Tìm nguyên nhân:

Thiếu kiến thức, kĩ năng TT- Chưa có kiến thức, kĩ năng TT-
GDSK GDSK
Vị trí việc làm chưa hợp lý Không làm đúng chuyên môn
Tâm lí không ổn định
Giải pháp: Giải pháp:

Đào tạo lại, bổ sung kiến thức, Bố trí công việc đúng chuyên
kĩ năng TT-GDSK; môn
Bố trí công việc hợp lí. Có thể đào tạo mới kiến thức, kĩ
năng TT-GDSK để đảm nhận
nhiệm vụ.
354
Sơ đồ: Sơ đồ phân tích nhu cầu đào tạo
1.2. Xây dựng chương trình đào tạo
Từ nhu cầu đào tạo đã được xác định, các chuẩn đầu ra (learning outcomes)
hay còn gọi là mục tiêu học tập của một chương trình đào tạo được hình thành.
Chương trình đào tạo trong một thời gian nhất định nhằm giúp người học đạt
được những năng lực cần thiết.
Chương trình đào tạo được hiểu là toàn bộ các hoạt động học tập được thiết kế
để đạt được các chuẩn đầu ra đào tạo cụ thể (Bevis 1982). Thuật ngữ này còn đề
cập cả các tài liệu viết và việc triển khai thực tế một chương trình đào tạo. Mỗi
chương trình đào tạo là riêng biệt và dựa trên nhu cầu đào tạo của người học.
Phát triển chương trình đào tạo là một quá trình có tính hệ thống, kết nối
các đặc điểm, nhu cầu của người học, nội dung đào tạo, phương pháp đào tạo,
đánh giá kết quả học tập của học viên so với các chuẩn đầu ra học tập mong
muốn người học đạt được. Trong quá trình này, thiết kế chương trình đào tạo là
việc tổ chức và xắp xếp thứ tự các yêu cầu của khóa học để tạo nên chương trình
đào tạo tổng thể. Một chương trình đào tạo hay một khóa học tốt là tạo nên sự
kết nối logic giữa các chuẩn đầu ra mong (expected learning outcomes), phương
pháp đào tạo và đánh giá kết quả học tập của học viên. Sơ đồ sau minh họa quá
trình phát triển và thiết kế chương trình đào tạo.
Chuẩn năng lực mong

muốn đạt được
Chuẩn đầu ra của khóa học (kiến thức, thái độ, kĩ

năng)
Hình thành mục tiêu đào tạo
Nội dung Phương pháp giảng Họat động dạy- Đánh giá người
khóa học dạy học học
Theo dõi và đánh giá

chương trình đào tạo
Sơ đồ: Phát triển và thiết kế chương trình đào tạo
355
Yêu cầu chuẩn năng lực quyết định chuẩn đầu ra của khóa học. Chuẩn đầu
ra quyết định những nội dung gì cần đưa vào chương trình đào tạo để giúp người
học đạt được các năng lực mong muốn. Chuẩn đầu ra của khóa học cũng quyết
định phương pháp đào tạo và đánh giá kết quả của người học thế nào cho phù
hợp. Nói cách khác, phương pháp đào tạo, các hoạt động học tập và đánh giá là
cách thức đảm bảo đầu ra của chương trình đào tạo.
Các phương pháp được sử dụng trong quá trình đào tạo sẽ quyết định việc chuẩn
bị, biên soạn tài liệu và công cụ cần thiết để giảng dạy và đánh giá người học.
1.2.1. Chuẩn đầu ra hay mục tiêu đào tạo
Chuẩn đầu ra (CĐR) hay còn gọi là mục tiêu đào tạo là yêu cầu tối thiểu về
kiến thức, kĩ năng, thái độ, trách nhiệm nghề nghiệp mà người học đạt được sau
khi hoàn thành chương trình đào tạo, được cơ sở đào tạo cam kết với người học,
với xã hội và công bố công khai cùng với các điều kiện đảm bảo thực hiện.
CĐR là lời khẳng định về điều mà người học cần biết, hiểu và có khả năng
làm được khi kết thúc chương trình đào tạo. CĐR có thể đặt ra cho một giờ học,
một học phần hoặc toàn bộ khóa đào tạo. Vì CĐR mô tả những gì người học có
thể làm được khi hoàn thành khóa đào tạo, mà trước khi đào tạo học chưa học
hoặc chưa làm được. Trong quản lí đào tạo, CĐR được sử dụng để định hướng,
lựa chọn nội dung, phương pháp, phương tiện đào tạo, là tiêu chuẩn để đánh giá
kết quả học tập của học viên. Do đó, CĐR cần được viết, mô tả đơn giản, rõ
ràng và phải đánh giá được.
Một CĐR tốt phải chỉ ra: (1) Hành động mong muốn người học làm, thực
hiện được; (2) Điều kiện để hành động có thể diễn ra như mong muốn; (3) Tiêu
chuẩn để đo lường kết quả đạt được. Khi viết CĐR chú ý đảm bảo các yêu cầu
sau:
- Cụ thể, đặc thù (specific): nghĩa là phải chỉ ra ai, làm gì, ở đâu, khi nào
và thường được diễn tả bởi một động từ hành động kèm một công việc
cụ thể.
- Đo lường được (measurable): nghĩa là kết quả của hành động, việc làm
đó có thể đo được, tính được và thường được diễn tả bằng số lượng, tỉ
lệ, mức độ cụ thể.
- Khả thi, có thể đạt được (achievable): nghĩa hành động, việc làm đó có
thể thực hiện được, có thể đạt được mức độ mong muốn trong điều kiện,
hoàn cảnh cụ thể mà hành động, công việc diễn ra.
- Phù hợp (relevant): nghĩa là hành động, công việc phù hợp với mục tiêu
công việc, mục tiêu chung của cá nhân, tổ chức.
356
- Xác định về thời gian (time bound): nghĩa là hành động, công việc khi
nào hoàn thành, khi nào có kết quả.
Người ta thường dùng chữ SMART (viết tắt chữ đầu tiên của các yêu cầu
trên bằng tiếng Anh) để minh họa các yêu cầu của CĐR. CĐR viết càng
SMART thì càng giúp cho người làm đào tạo cũng như người học đạt được
những yêu cầu mục tiêu đề ra. Một số ví dụ về CĐR như sau:
- CĐR của khóa học: Sau khi hoàn thành khóa học về TVSK, điều dưỡng
viên có khả năng tư vấn hiệu quả cho người bệnh trước khi ra viện.
- CĐR của học phần: Sau khi hoàn thành học phần lí thuyết TVSK, điều
dưỡng viên có khả năng lập kế hoạch buổi tư vấn về biện pháp tự chăm
sóc cho người bệnh.
- CĐR của bài học: Sau khi hoàn thành bài học, điều dưỡng viên có khả
năng tư vấn một cách tự tin cho người bệnh.
Dựa vào nhu cầu đào tạo thực tế, nguồn lực phục vụ công tác đào tạo hiện
có, người quản lí đào tạo có thể xây dựng được những CĐR phù hợp cho
chương trình đào tạo cụ thể. CĐR của chương trình đào tạo tập trung vào 3 lĩnh
vực chính nhằm đạt được các năng lực tương ứng về kiến thức, thái độ và kĩ
năng. Kiến thức là những gì người học cần biết; kĩ năng là người học làm gì và
làm như thế nào hoặc thể hiện, ứng xử như thế nào; và thái độ là cảm nhận, quan
điểm về những gì người học biết và thực hiện. Dưới đây là vài ví dụ về CĐR của
3 lĩnh vực vừa nêu
CĐR về kiến thức
- Nêu các nguyên nhân gây loét ở người bệnh nằm viện.
- Mô tả khẩu phần dinh dưỡng của người bệnh sau mổ.
- Giải thích những lợi ích của nuôi con bằng sữa mẹ.
CĐR về thái độ
- Thể hiện sẵn sàng hỗ trợ người bệnh trong quá trình điều trị tại bệnh
phòng.
- Biểu hiện sự cảm thông khi người bệnh đau đớn.
- Thể hiện sự thân thiện, quan tâm khi GDSK cho người bệnh tại giường
bệnh.
CĐR về kĩ năng
- Xác định đúng nhu cầu GDSK của người bệnh về biện pháp phòng di
chứng sau khi xuất viện.
357
- Tư vấn một cách tự tin về nuôi con bằng sữa mẹ cho phụ nữ mang thai.
- Thực hiện khám thai định kì cho phụ nữ mang thai thành thạo theo qui
trình chuẩn.
Mỗi câu tuyên bố về CĐR thường bao gồm 3 nội dung sau:
Thời gian thể hiện kiến thức hoặc kĩ năng: thường bắt đầu với mệnh đề "Sau
khi hoàn thành khóa học/học phần/bài học này...", hay "Sau khi kết thúc buổi
thực hành này ..."
Người thực hiện: chỉ rõ người thực hiện "Sau khi…, người học có khả năng…".
Nội dung: Đây là phần nội dung chính của CĐR, diễn đạt những kiến thức, kĩ
năng và thái độ mà người học cần đạt được và là những chủ điểm chính sẽ được
trình bày, thảo luận trong quá trình đào tạo. Phần này thường bắt đầu bằng động
từ hành động và nội dung chi tiết của hành động và mức độ đạt được.
Ví dụ: Sau khi hoàn thành buổi học thực hành này, người học có khả năng
tư vấn một cách tự tin về biện pháp tự chăm sóc tại giường bệnh cho người
bệnh.
Viết CĐR của khóa đào tạo rõ ràng, cụ thể sẽ tạo điều kiện thuận lợi để
phát triển nội dung chi tiết, áp dụng các phương pháp dạy học phù hợp, chuẩn bị
những tài liệu, phương tiện phục vụ quá trình dạy-học và đánh giá người học.
Các hoạt động cụ thể trong CĐR mô tả việc người học cần làm để thể hiện
năng lực cần có. Một số động từ hành động phổ biến nên sử dụng khi viết CĐR
học tập để tăng khả năng ''đo lường được" trình bày ở bảng sau.
Động từ để viết chuẩn đầu ra học tập
Lĩnh vực kiến Lĩnh vực kĩ năng Lĩnh vực thái độ Tránh dùng
thức
Nêu Làm theo Chấp nhận Tin tưởng
Chỉ ra Điều chỉnh Hỗ trợ Tiếp thu
Liệt kê Sắp xếp Lựa chọn Biết
Mô tả Thu thập Tuân thủ Nhận thức
Phân tích Kiểm tra Thích nghi Hiểu biết
Giải thích Định vị Hợp tác Nắm
Phân loại Tạo mô hình Bảo vệ Tìm hiểu
So sánh Tổ chức Thể hiện
Phân biệt Thực hiện Giúp đỡ
358
Ước lượng Tiến hành Lắng nghe
Đánh giá Thực hành Tham gia
Dự đoán Chuẩn bị Đồng cảm
Tổng hợp Chăm sóc Chia sẻ
… … …
Tùy thuộc mức độ kiến thức, thái độ và kĩ năng người học cần đạt được
mà việc lựa chọn, sử dụng các động từ để viết CĐR tương ứng với các mức độ
mong muốn cho phù hợp. Ví dụ kiến thức ở mức độ nhớ lại ''nêu triệu chứng…",
thì ở mức cao hơn có thể là ''phân tích nguyên nhân…" hoặc ''giải thích cơ chế";
hoặc cao hơn nữa là ''đánh giá …; tổng hợp…''. Kĩ năng ở mức độ thấp là ''làm
… theo hướng dẫn'' nhưng ở mức kĩ năng cao hơn là ''thực hiện thành thạo …''
Ví dụ về CĐR của khóa học về kế hoạch hóa gia đình cho Điều dưỡng viên
Năng lực chính: Điều dưỡng viên có thể cung cấp các dịch vụ kế hoạch hóa gia
đình phù hợp về văn hóa, có chất lượng cao và toàn diện.
CĐR của khóa học: Sau khi hoàn thành khóa học, người học có khả năng:
1. Vận dụng kĩ năng giao tiếp phù hợp khi tư vấn cho khách hàng.
2. Tư vấn hiệu quả cho khách hàng về giảm nguy cơ mắc các bệnh lây qua
đường tình dục.
3. Giải thích hiệu quả của các biện pháp tránh thai cho khách hàng.
4. Xác định biện pháp kế hoạch hóa gia đình phù hợp với mỗi khách hàng.
5. Tư vấn để khách hàng lựa chọn áp dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình
phù hợp.
7. Khám vùng chậu đúng qui trình kĩ thuật.
1.2.2. Chương trình và nội dung đào tạo
Từ các CĐR của khóa học, các CĐR cụ thể, nội dung đào tạo được tổng
hợp, lựa chọn hay biên soạn bổ sung để đáp ứng yêu cầu của CĐR, giúp người
học đạt được năng lực mong muốn sau khi học.
Nội dung đào tạo là những nội dung viết chi tiết về lí thuyết, thực hành liên
quan đến CĐR của chương trình đào tạo. Nguồn thông tin để lựa chọn nội dung
đào tạo từ các tài liệu, sách tham khảo liên quan với chủ đề, đóng góp của
chuyên gia.
359
Nội dung đào tạo phải có tính đúng, chính xác, cập nhật, liên quan trực tiếp
đến các CĐR của chương trình đào tạo, thiết yếu đối với việc phát triển năng lực
thực hiện nhiệm vụ của người học.
Nội dung đào tạo được sắp xếp hệ thống, logic để giúp người học tiếp thu,
thực hành hiệu quả trong trong một thời gian nhất định. Nội dung được lựa
chọn, xem xét để tránh sự trùng lặp nội dung khi trình bày.
Nội dung đào tạo được sắp xếp từ những nội dung cơ bản, lí thuyết cơ bản
đến các phương pháp, kĩ năng thực hiện rồi đến các nội dung về giám sát, đánh
giá… Nội dung có thể trình bày từ chung đến cụ thể hoặc ngược lại. Nội dung
được sắp xếp, trình bày từ dễ đến khó, từ đơn giản đến phức tạp; từ quen thuộc
đến nội dung mới đối với người học. Nội dung cũng có thể sắp xếp, trình bày
theo trình tự thực hiên công việc (qui trình thực hiện các thủ thuật trên lâm
sàng…).
Nội dung biên soạn có thể phân thành 3 nhóm chính: "phải biết'', ''cần biết''
và ''nên biết''. Những nội dung phải biết được ưu tiên tổng hợp, lựa chọn, sắp
xếp, biên soạn phù hợp theo định hướng của CĐR. Tiếp theo là nhóm nội dung
cần biết cũng được trình bày tương tự nhóm phải biết và cuối cùng là nhóm nên
biết với những gợi ý tìm hiểu thêm ở các nguồn thông tin khác nhau.
Một chương trình học là tài liệu thiết kế cho một khóa học nhằm cung cấp
tất cả các thông tin cơ bản về khóa học. Chương trình đào tạo, tập huấn thường
được phát cho học viên vào ngày đầu tiên của khóa học, bao gồm những thông
tin sau:
- Tên khóa học và mô tả khóa học
- Đối tượng học và các điều kiện tham gia khóa học
- Thời lượng (số tín chỉ, số tiết học), khoảng thời gian tổ chức khóa học
- Địa điểm học lí thuyết, thực hành
- CĐR của khóa học
- Nội dung và các phương pháp dạy học
- Mô tả tài liệu học tập
- Mô tả phương thức đánh giá học viên
- Mô tả các nhiệm vụ của học viên
- Thời gian biểu cụ thể
Phần mô tả khóa học: Khóa học cần có tiêu đề mô tả khóa học. Mô tả khóa học
là đoạn ngắn giới thiệu khóa học, CĐR, nội dung chính. Dưới đây là ví dụ về
phần mô tả một khóa học.
Khóa học về kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) này được thiết kế để trang
bị cho các điều dưỡng và hộ sinh trở thành những người cung cấp dịch vụ
360
KHHGĐ chuyên nghiệp. Sau khi hoàn thành khóa học, học viên có thể tư
vấn cho khách hàng về các biện pháp KHHGĐ; đánh giá tình trạng khách
hàng, cung cấp các biện pháp KHHGĐ phù hợp và quản lí sức khỏe
khách hàng.
Phần chuẩn đầu ra của khóa học: CĐR định hướng nội dung, phương pháp để
lập kế hoạch dạy học cho từng bài học, từng chủ đề.
Phương pháp đào tạo (dạy-học): Mô tả khái quát các phương pháp dạy-học dự
định áp dụng trong quá trình đào tạo, ví dụ: thuyết trình có sự tương tác, nghiên
cứu trường hợp, thảo luận nhóm, trình bày kết quả thảo luận, làm bài tập theo
nhóm, đóng vai, trình diễn, thực hành trên mô hình hoặc trên người bệnh, đi lâm
sàng, v.v.
Tài liệu: Nêu rõ những tài liệu được sử dụng trong khoá học (sách, bài báo, tình
huống, hướng dẫn làm bài tập, v.v.) và cách sử dụng những tài liệu này trong
khóa học.
Nhiệm vụ của người học: Học viên thường rất quan tâm tới những nhiệm vụ
mà họ phải hoàn thành và trình bày trong khoá học (ví dụ: báo cáo, các bài tập lí
thuyết, trình diễn kĩ năng). Vì vậy, cần nêu rõ nhiệm vụ của người học để họ chú
ý thực hiện.
Phương pháp đánh giá: Phương pháp đánh giá cần được nêu rõ, cụ thể cho
từng phần kiến thức, thái độ và kĩ năng (ví dụ: đánh giá kiến thức bằng hình
thức thi viết, vấn đáp, bài trắc nghiệm, v.v.; đánh giá thái độ, kĩ năng thông qua
quan sát, sử dụng bảng kiểm để đánh giá kĩ năng thực hiện các thao tác, các qui
trình kĩ thuật chuyên môn, quá trình GDSK, TVSK cho khách hàng). Giải thích
rõ tiêu chuẩn đánh giá mức độ đạt được về kiến thức, thái độ, kĩ năng.
2. Lập kế hoạch và tổ chức tập huấn truyền thông, giáo dục, tư vấn sức
khỏe cho điều dưỡng
Hoạt động đào tạo sẽ được triển khai khi thỏa mãn các nội dung sau:
- Nhu cầu đào tạo và đối tượng đào tạo đã được xác định rõ.
- CĐR của chương trình đào tạo đã được xác định cụ thể.
- Nguồn lực phục vụ công tác đào tạo đã chuẩn bị sẵn sàng.
- Kế hoạch đào tạo phù hợp với hoạt động chuyên môn của cơ sở và người
học.
TT-GDSK và TVSK là những nhiệm vụ quan trọng, thường xuyên được
thực hiện trong quá trình công tác của người điều dưỡng và hộ sinh; căn cứ kết
quả đánh giá nhu cầu đào tạo về TT-GDSK, TVSK đã được xác định, nhóm
quản lí đào tạo và thực hiện công tác đào tạo xây dựng CĐR cụ thể cho khóa tập
361
huấn; chuẩn bị nội dung, phương pháp, hình thức tập huấn; chuẩn bị các nguồn
lực phục vụ tập huấn sẵn sàng và triển khai thực hiện tập huấn.
2.1. Lập kế hoạch tập huấn truyền thông, giáo dục, tư vấn sức khỏe
2.1.1. Kế hoạch chung
Kế hoạch tập huấn trình bày các nội dung sau:
- Nêu rõ tiêu đề khóa tập huấn, ví dụ: tập huấn nâng cao năng lực tư vấn
sức khỏe cho điều dưỡng bệnh viện …
- Nêu rõ đối tượng học, ví dụ: điều dưỡng hoặc hộ sinh của bệnh viện …
- Nêu rõ thời gian tập huấn: tổng số tiết, số buổi hay số tín chỉ; diễn ra
trong khoảng thời gian nào.
- Nêu rõ chuẩn đầu ra (mục tiêu) của khóa tập huấn
- Nêu rõ nội dung các bài học, chuẩn đầu ra của từng bài học.
- Nêu rõ phương pháp dạy học.
- Nêu rõ các tài liệu, phương tiện hỗ trợ dạy học, sử dụng thực hành.
- Nêu rõ giảng viên, trợ giảng (lí thuyết, thực hành)
- Nêu rõ phương pháp đánh giá người học.
- Lịch đào tạo, tập huấn chi tiết của khóa học.
- Những thông tin khác về hậu cần, trách nhiệm của các bên tham gia…
2.1.2. Kế hoạch dạy học
Trong nội dung kế hoạch khóa đào tạo, tập huấn, phần kế hoạch dạy học
cho từng bài, từng phần lí thuyết và thực hành rất quan trọng. Kế hoạch dạy học
là căn cứ, công cụ để giảng viên tiến hành buổi giảng hiệu quả, giúp người học
đạt được các CĐR mong muốn.
Nội dung bản kế hoạch dạy học thường gồm tiêu đề "kế hoạch dạy học'';
tên bài; số tiết học; đối tượng học; chuẩn đầu ra của bài học; tiến trình dạy học;
phương pháp đánh giá học viên; tài liệu tham khảo; giảng viên, trợ giảng.
Tùy thuộc điều kiện thực tế để bố trí thời gian cho các bài giảng, buổi
giảng. Thông thường mỗi buổi giảng được sử dụng để tiến hành dạy-học một bài
học, một chủ đề chính trong khoảng thời gian 4-5 tiết học, mỗi tiết học 50 phút.
Mỗi bài học thường không quá 5 CĐR. Các CĐR có thể tập trung vào cả
kiến thức, thái độ hoặc kĩ năng người học cần đạt được hoặc chỉ tập trung vào
kiến thức hoặc thái độ và kĩ năng liên quan đến qui trình, thao tác kĩ thuật
chuyên môn của người điều dưỡng.
Tiến trình dạy học thường được thiết kế theo trình tự các hoạt động dạy học
và thường có 3 giai đoạn chính: mở đầu, nội dung chính và kết thúc. Các
phương pháp dạy học được áp dụng phù hợp tương ứng với từng giai đoạn. Thời
362
lượng cho phần mở đầu và kết thúc thường được bố trí như nhau và thường
chiếm khoảng 5% thời lượng buổi giảng.
Các hoạt động dạy học được sắp xếp trình tự theo cấu trúc nội dung chuyên
môn, từ khái quát đến cụ thể, từ đơn giản đến phức tạp, lí thuyết đến thực hành.
Mỗi phần hoạt động dạy học thường được chia theo từng nhóm nội dung, chủ đề
chính để tác nghiệp dạy học trong thời lượng nhất định của từng tiết học; thời
gian tối thiểu cho hoạt động dạy học một nội dung chính thường là 5-10 phút.
Tương ứng với từng hoạt động dạy học, các hoạt động tương ứng của giảng
viên và của học viên được xác định. Tài liệu, phương tiện dạy học cũng được
xác định rõ cho từng hoạt động dạy học. Kết quả mong đợi của từng nhóm hoạt
động dạy học chính tương ứng với từng nhóm nội dung, chủ đề chính cũng được
chỉ ra trong kế hoạch dạy học để giúp giảng viên lượng giá kết quả đạt được
trong quá trình học của học viên để có phương án hỗ trợ, điều chỉnh kịp thời,
phù hợp.
Để ước tính, lượng giá kết quả học tập của học viên, những hình thức,
phương pháp lượng giá được dự kiến áp dụng trong tiến trình dạy học cũng
được nêu rõ trong kế hoạch dạy học. Câu hỏi ngắn, trắc nghiệm, yêu cầu làm bài
tập (lí thuyết hoặc thực hành) có thể được áp dụng phù hợp. Kết quả trả lời câu
hỏi, thực hiện theo yêu cầu trên lớp được sử dụng để lượng giá học viên tương
ứng theo CĐR của bài học.
Kế hoạch dạy học có thể trình bày như sau:
- Tên bài: ……….
- Đối tượng học: ……….
- Số tiết học: ……….
- Chuẩn đầu ra của bài học: ……….
- Tiến trình dạy học:
Tiến Thời Hoạt động của Hoạt động của Kết quả mong
trình gian giảng viên học viên đợi
Mở đầu 5 phút Làm quen, khởi Làm theo hướng Hiểu rõ điều gì
5 phút động dẫn cần đạt được sau
Giới thiệu bài Lắng nghe, hỏi… khi học
học, CĐR, cách
học…
Nội 15 phút Trình bày nội Quan sát, lắng Nhớ nội dung
dung dung 1; nêu câu nghe, nêu câu chính
chính hỏi; … hỏi…
363
15 phút Trình bày nội Thảo luận, làm Làm được theo
… dung 2; nêu câu bài tập, trình hướng dẫn
hỏi; … bày… theo yêu
cầu
Kết 5 phút Tóm tắt ý chính Trả lời câu hỏi; Nhớ, nhắc lại
thúc 5 phút Lượng giá nhanh hỏi để làm rõ các đúng ý chính
chủ điểm quan Biết học, làm gì
5 phút Giới thiệu nội tâm
dung tiếp theo tiếp theo
2.2. Tổ chức thực hiện tập huấn

2.2.1. Chuẩn bị thực hiện tập huấn
Sau khi hoàn thiện kế hoạch tập huấn TT-GDSK hoặc TVSK, nhóm quản lí
đào tạo hay nhóm giảng viên tiến hành chuẩn bị đầy đủ các nguồn lực phục vụ
khóa tập huấn: thời gian, địa điểm, phòng học, nơi thực hành, tài liệu, phương
tiện hỗ trợ dạy học, gửi lịch học, tiếp đón học viên, các nội dung hậu cần khác
để sẵn sàng triển khai tập huấn theo kế hoạch. Trước khi tiến hành tập huấn cần
rà soát các tài liệu, phương tiện dạy học, kiểm tra tình trạng phòng học, phương
tiện dạy học … để chủ động tiến hành thuận lợi.
Khi lựa chọn phương pháp đào tạo, hãy chú ý cân nhắc:
- CĐR của khóa tập huấn, của bài học là gì. Nếu CĐR chú trọng nâng cao
kiến thức của học viên thì phương pháp thuyết trình, thảo luận, làm bài
tập, giải quyết tình huống … là phù hợp. Nếu chú trọng tăng cường kĩ
năng, thái độ thì nên lựa chọn phương pháp đóng vai, trình diễn, thực
hành trên mô hình hoặc trên lâm sàng.
- Nguồn lực phục vụ đào tạo: Một số phương pháp yêu cầu thêm tài liệu,
công cụ và trang thiết bị; cân nhắc tính sẵn có của các nguồn lực hỗ trợ
để quyết định.
- Yêu cầu về điều kiện đặc biệt như phòng bệnh, phòng khám, phòng thực
hành kĩ năng; tính sẵn có như thế nào. Nếu chú trọng cải thiện kĩ năng
mà lâm sàng không khả thi thì phải chuẩn bị nơi thực hành mô phỏng.
- Số lượng học viên: Một số phương pháp thích hợp với nhóm nhỏ hơn;
cân nhắc về phòng học, phòng thực hành, lâm sàng để lựa chọn giải
quyết tình huống hay thực hành trên mô hình hay chỉ xem trên video…
- Có cần thiết phải sắp xếp lại phòng học để tăng tính tương tác giữa các
học viên không.
- Phối hợp các phương pháp để dạy học hiệu quả, tránh nhàm chán.
364
Dưới đây là một số phương pháp thường được sử dụng trong tập huấn
tương ứng với CĐR của bài học.
Phương pháp Mô tả Chuẩn đầu ra
Động não Liệt kê những ý tưởng, suy nghĩ, các Kiến thức
giải pháp cho một vấn đề, luận điểm
cụ thể. Động não khuyến khích sự tư
duy và sáng tạo và thường được sử
dụng trong thảo luận nhóm.
Bài tập tình Sử dụng các kịch bản thực tế về vấn Kiến thức; thái
huống đề cụ thể; chủ điểm, luận điểm cụ thể. độ
Học viên đọc, nghiên cứu và giải
quyết tình huống theo cá nhân hay
theo nhóm.
Mô phỏng thực Thực hiện, trình bày thao tác chuyên Kiến thức; kĩ
hành môn trên mô hình hoặc người bệnh năng; thái độ
giả định.
Thao diễn Giảng viên trình diễn mẫu qui trình Kĩ năng
chuyên môn, kĩ thuật; sau đó học viên
làm theo, có nhận xét, góp ý.
Thảo luận Quá trình tương tác trong đó học viên Kiến thức; thái
chia sẻ các ý tưởng, suy nghĩ, nhận độ.
xét câu trả lời về những câu hỏi, chủ
đề chuyên môn cụ thể trong một
nhóm; giảng viên tham gia bình luận,
nhận xét, đánh giá.
Thực hành có Cơ hội áp dụng kiến thức đã học vào Kiến thức; kĩ
điều kiện thực hành trên mô hình, người bệnh năng; thái độ
giả định hoặc người bệnh trên lâm
sàng.
Giảng viên hướng dẫn, giải thích các
thủ tục, chỉ ra các nhiệm vụ và thao
tác chính xác; quan sát thực hiện và
phản hồi liên tục cho học viên.
Đóng vai Là hoạt động trong đó các học viên Kiến thức; kĩ
đóng vai trong tình huống mô phỏng năng; giao tiếp;
có liên quan tới mục tiêu học tập cụ
365
thể. thái độ.
Đi thực địa, lâm Là hoạt động học tập diễn ra ngoài Kiến thức; kĩ
sàng phòng học trong bối cảnh giống nơi năng; thái độ
học viên công tác; là cơ hội vận dụng
kiến thức, kĩ năng, rèn luyện kĩ năng
đã học.
Việc dạy học sẽ hiệu quả hơn nếu sử dụng nhiều tài liệu thích hợp. Tài liệu
được giảng viên và học viên sử dụng trong các khoá học khác nhau là khác
nhau. Trong hầu hết các khoá học tài liệu được sử dụng bao gồm sách giáo
khoa, sách bài tập, tài liệu phát tay hoặc các chương trình học trên máy tính.
Một số tài liệu mang lại hiệu quả hơn cho việc dạy học các khái niệm và
nguyên tắc cơ bản, trong khi những tài liệu khác lại có ích cho dạy học kĩ năng.
Chú ý những điều sau đây khi lựa chọn, chuẩn bị tài liệu:
- Các tài liệu có thích hợp với CĐR học tập không?
- Thông tin trong tài liệu có cập nhật, thống nhất và đúng chuyên môn, kĩ
thuật không?
- Phương tiện hỗ trợ dạy học có sẵn không?
- Độ khó về đọc hiểu của tài liệu có phù hợp với học viên không?
Xây dựng lịch học
Lịch học tổng thể có thể thiết kế như sau:
- Tên khóa tập huấn:…
- Đối tượng học:
- Thời gian: từ …đến…
- Chuẩn đầu ra của khóa tập huấn:…
- Lịch tập huấn:
Thời gian Chủ đề Tài liệu Giảng viên
(ngày…)
Ngày 1 Giới thiệu Tài liệu 1 GV A
Lí luận về GDSK, TVSK
Ngày 2 Giao tiếp hiệu quả với Tài liệu 2 GV A
người bệnh Bài tập 1
Ngày 3 Tư vấn sức khỏe Tài liệu 3 GV B
Tình huống 1
Ngày … Thực hành, trình diễn Tài liệu 4 GV A, B
366
GDSK, TVSK
Ngày cuối Tổng kết GV A, B
2.2.2. Tiến hành dạy học
Bám sát kế hoạch tập huấn chung, kế hoạch dạy học từng bài, từng buổi tập
huấn cụ thể để triển khai. Phần mở đầu cần chú ý tạo được mối quan hệ tốt với
học viên, tạo sự thân thiện, tin cậy của học viên đối với giảng viên, với khóa
học. Nêu rõ mục đích, ý nghĩa khóa tập huấn, làm rõ các CĐR học tập để học
viên xác định đích cần đạt được sau khi học. Làm rõ cách thức tác nghiệp dạy
học để học viên chủ động tham gia tích cực.
Phần nội dung chính chiếm nhiều thời gian nhất. Giảng viên cần chú ý áp
dụng phương pháp dạy học tích cực, phối hợp các phương pháp hài hòa để dạy
học về kiến thức hoặc thái độ hoặc kĩ năng. Chú ý cân nhắc lượng nội dung
chuyên môn, thời gian, phương tiện dạy học, bối cảnh thực tế để vận dụng các
phương pháp dạy học phù hợp với người học, giúp người học đạt được CĐR của
bài học, của khóa tập huấn.
Phần kết thúc bài học cần chú ý nhấn mạnh, nhắc lại các điểm chính, những
nội dung quan trọng, những điểm người học cần nhớ, cần làm được, làm đúng.
Dành thời gian để lượng giá nhanh kết quả đạt được của người học thông qua
đặt câu hỏi ngắn, trắc nghiệm hoặc thông qua kết quả làm bài tập cá nhân hoặc
nhóm. Nêu kết quả đạt được, động viên, ghi nhận kết quả đạt được của học viên.
Giới thiệu những nội dung học tập tiếp theo để học viên chủ động tìm hiểu trước
khi tham gia buổi học tiếp theo.
2.2.3. Đánh giá học viên
Đánh giá học viên khi kết thúc khóa tập huấn cần được thực hiện theo kế
hoạch đào tạo. Các lĩnh vực kiến thức, thái độ và kĩ năng liên quan với TT-
GDSK, TVSK về các chủ đề sức khỏe cần được đo lường để phân tích, xác định
mức độ đạt được so với CĐR của khóa tập huấn.
Đánh giá học viên được giảng viên thực hiện thông qua việc sử dụng các
công cụ đánh giá như các câu hỏi ngắn, câu hỏi dành cho viết bài luận, câu hỏi
trắc nghiệm, câu hỏi giải quyết tình huống, câu hỏi nghiên cứu trường hợp hoặc
đánh giá kĩ năng thực hành thao tác, qui trình kĩ thuật trên mô hình hoặc trên
người bệnh bằng bảng kiểm hoặc thang điểm.
Hình thức tự đánh giá dành cho học viên nên được áp dụng. Học viên tự trả
lời câu hỏi ngắn, câu hỏi trắc nghiệm hoặc sử dụng bảng kiểm, thang điểm để
đánh giá thực hành của mình. Việc tự đánh giá mang lại cho học viên trải
367
nghiệm đánh giá và có bài học kinh nghiệm để cải thiện kiến thức và kĩ năng
của mình về TT-GDSK, TVSK.
Có nhiều yêu cầu đối với đánh giá học viên, nhưng tính giá trị và tin cậy
của đánh giá là rất quan trọng.
Tính giá trị: Tính giá trị của đánh giá thể hiện bài thi, kiểm tra có đánh
giá được những gì CĐR của khóa tập huấn, của bài học nêu ra không? Đánh giá
được coi là có giá trị nếu đo lường đầy đủ, thích đáng xem người học có đạt
được những CĐR về kiến thức, kĩ năng và thái độ đã nêu ra không. Các câu hỏi
đánh giá bám sát nội dung đào tạo, tập huấn; phù hợp với mức độ của các CĐR
thì thường đảm bảo tính giá trị.
Tính tin cậy: Tính tin cậy của đánh giá phản ánh tính thống nhất của các
kết quả khi người học trả lời, thực hiện nhiều lần khác nhau hoặc người đánh giá
khác nhau. Nếu người đánh giá khác nhau cho kết quả khác nhau thì thể hiện
tính tin cậy thấp.
Giảng viên và những người tham gia đánh giá học viên cần chú ý hai yêu
cầu này để thiết kế câu hỏi đánh giá, công cụ đánh giá phù hợp để có thể đánh giá
đúng mức độ cải thiện của người học về kiến thức, thái độ, kĩ năng mà các CĐR
đã chỉ ra.
Lựa chọn phương pháp đánh giá
CĐR của bài học quyết định phương pháp, hình thức đánh giá tương ứng.
Đánh giá học viên đo lường sự hiểu biết (kiến thức), hoặc khả năng thực hiện
công việc (kĩ năng), hoặc biểu cảm, xu hướng, quan điểm (thái độ).
Đánh giá kiến thức học viên thường sử dụng một số phương pháp được
trình bày tóm tắt trong bảng sau:
Phương pháp Mô tả
đánh giá kiến thức
Trả lời câu hỏi ngắn Đánh giá qua kết quả trả lời các câu hỏi ngắn
tại lớp hoặc trả lời câu hỏi khi đi lâm sàng
hoặc trả lời câu hỏi trên giấy tại lớp.
Làm bài trắc nghiệm Đánh giá qua kết quả trả lời nhiều câu hỏi
dạng đúng / sai; chọn 1 trong nhiều phương án
trả lời; ghép cặp; điền chỗ trống; …
Bài tập viết luận Dạng bài tập có một số câu hỏi mở liên quan
đến kiến thức đã học (trả lời theo câu hỏi hoặc
viết luận theo câu hỏi gợi ý sau khi đọc tình
368
huống, xem tình huống trên tranh ảnh hoặc
video, v.v.).
Sử dụng tình huống, kịch Xem, đọc tình huống, kịch bản, sau đó trả lời
bản điều trị, chăm sóc người câu hỏi dạng: câu hỏi mở hoặc trắc nghiệm
bệnh, quản lí bệnh nhân đúng/sai; chọn một trong nhiều phương án.
Viết báo cáo Viết tổng quan tài liệu hoặc tóm tắt bài báo
hoặc báo cáo trường hợp sau khi phỏng vấn,
chăm sóc người bệnh.
Thi thực hành theo cấu trúc Thi thực hành theo cấu trúc có thể đánh giá cả
mục tiêu (OSPE) kiến thức, kĩ năng và thái độ của học viên.
Học viên di chuyển đến những vị trí có câu hỏi
để trả lời (trả lời miệng hoặc bài viết) hoặc có
yêu cầu thực hiện thao tác chuyên môn, kĩ
thuật dưới sự quan sát, đánh giá của người
đánh giá.
Đánh giá thái độ và kĩ năng của học viên thường tiến hành đồng thời và
thường được đánh giá bằng những phương pháp sau:
Phương pháp Mô tả
đánh giá thái độ, kĩ năng
Quan sát trực tiếp Người đánh giá quan sát học viên thể hiện thái
độ và kĩ năng trong quá trình thực hành, thực
hiện qui trình, thao tác chuyên môn, kĩ thuật cụ
thể (tình huống mô phỏng hoặc hoặc thực hiện
trên lâm sàng).
Đánh giá qua Nhật kí thực Đánh giá qua việc xem xét nhật kí công việc;
hiện công việc, kế hoạch thái độ và kĩ năng được đánh giá gián tiếp qua
chăm sóc người bệnh… việc mô tả kế hoạch chăm sóc người bệnh; quá
trình thực hiện, cách giải quyết vấn đề, quan
điểm, …
Phương pháp này cũng đánh giá được kiến thức
của học viên.
Thi thực hành theo cấu Thi thực hành theo cấu trúc có thể đánh giá cả
trúc mục tiêu (OSPE) kiến thức, kĩ năng và thái độ của học viên.
Học viên di chuyển đến những vị trí có câu hỏi
369
để trả lời (trả lời miệng hoặc bài viết) hoặc có
yêu cầu thực hiện thao tác chuyên môn, kĩ thuật
dưới sự quan sát, đánh giá của người đánh giá.
Thi thực hành theo cấu Như phương pháp OSPE nêu trên, nhưng được
trúc mục tiêu (OSCE) tiến hành tại giường bệnh, phòng bệnh trên
người bệnh đã được chuẩn bị. Phương pháp này
đánh giá cả kiến thức, kĩ năng và thái độ của
học viên trong bối cảnh thực tế lâm sàng.
Học viên được yêu cầu trả lời câu hỏi và giao
tiếp với người bệnh; thực hiện thao tác chuyên
môn, kĩ thuật dưới sự quan sát, đánh giá của
người đánh giá.
Bảng sau nêu một số ví dụ về phương pháp đánh giá học viên:
Chuẩn đầu ra học tập Phương pháp đánh giá

Áp dụng kĩ năng giao tiếp có hiệu Quan sát và sử dụng bảng kiểm hoặc
quả khi nói chuyện với người bệnh. thang điểm đánh giá quá trình giao
tiếp với người bệnh để đánh giá kĩ
năng giao tiếp của học viên.
Tư vấn cho người bệnh về biện pháp Quan sát và sử dụng bảng kiểm hoặc
phòng tránh nguy cơ mắc loét do tì thang điểm đánh giá quá trình tư vấn
đè. trên người bệnh giả định hoặc tại lâm
sàng để đánh giá kĩ năng, thái độ và
kiến thức của học viên.
Đánh giá bạn học trong phòng thực
hành kỹ năng (quá trình). Giảng viên
trực tiếp quan sát .
Giải thích các ưu nhược điểm của Thi/kiểm tra bằng bài trắc nghiệm;
từng biện pháp tránh thai; Hoặc bằng bài viết trả lời câu hỏi
Liệt kê chỉ định và chống chỉ định ngắn.
của từng biện pháp tránh thai.
Trình diễn cách khám kiểm tra Quan sát trực tiếp học viên thực hiện
khung xương chậu. trên mô hình hoặc trên người bệnh và
sử dụng bảng kiểm hoặc thang điểm
để đánh giá.
370
Trong các khóa tập huấn TT-GDSK, TVSK về các chủ đề sức khỏe cho
điều dưỡng và hộ sinh, người quản lí đào tạo, giảng viên căn cứ điều kiện thực
tế của lớp tập huấn để lựa chọn các phương pháp đánh giá phù hợp, hiệu quả
tương xứng với các CĐR của khóa học.

1. Bộ Y tế (2016). Phương pháp dạy-học lâm sàng. NXB Y học.
2. Trường Đại học Y tế công cộng. Phương pháp Dạy-Học. Tài liệu tham
khảo.
3. WHO (2005). Giảng dạy hiệu quả. Tài liệu dành cho nhân viên y tế.
(Trường Đại học Y tế công cộng biên dịch).
371
Chuyên đề 9
KIỂM SOÁT YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ PHÒNG CHỐNG THẢM HỌA
TRONG MỘT SỐ TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT TẠI CƠ SỞ Y TẾ

1- Giải thích bảy thuật ngữ cơ bản sử dụng trong quản lý nguy cơ thảm họa.
2- Liệt kê những hậu quả của thảm họa đối với cơ sở y tế.
3- Phân tích nguyên tắc quản lý nguy cơ thảm họa trong cơ sở y tế.
NỘI DUNG
1. Khái niệm về quản lý nguy cơ
1.1.Những thuật ngữ cơ bản trong quản lý nguy cơ thảm họa
Bảy thuật ngữ cơ bản thường được sử dụng trong quản lý thảm họa bao gồm:
- Hiểm họa
- Cộng đồng
- Tính dễ bị tổn thương
- Nguy cơ
- Năng lực (sự chuẩn bị sẵn sàng ứng phó với tình trạng khẩn cấp)
- Tình huống khẩn cấp
- Thảm họa
Các tác giả khác nhau có thể định nghĩa những thuật ngữ này theo các cách
khác nhau (WHO, 1999). Tuy nhiên, chúng ta có thể dễ dàng nhận thấy các khía
cạnh chung trong những định nghĩa. Những điểm chung trong các định nghĩa
khác nhau về những thuật ngữ trên được tóm tắt dưới đây:
372
Hiểm họa (Hazard)
Hiểm họa là khả năng gây hại tiềm tàng. "Hiểm họa là bất cứ hiện tượng
nào có khả năng phá vỡ hay gây thiệt hại cho con người và môi trường" (WHO,
1999, tr.31). Nói cách khác, hiểm họa là hiện tượng/sự kiện có thể gây chết
người, chấn thương và gây thiệt hại về kinh tế hay phá hủy môi trường. Ví dụ:
bão, lũ lụt, động đất, cháy, sóng thần, núi lửa phun, rò rỉ hóa chất độc hại, rõ rỉ
chất phóng xạ, tràn dầu…
Có một số cách phân loại hiểm họa khác nhau cùng tồn tại. Về cơ bản hiểm
họa có thể chia làm 2 loại là hiểm họa tự nhiên (bão, lụt, động đất,…) và hiểm
họa do con người gây ra (cháy, nổ, sập công trình xây dựng,…). Một cách phân
loại khác là dựa vào bản chất hiểm họa, người ta có thể phân làm bốn loại sau:
Hiểm họa tự nhiên (lũ lụt, động đất, bão,…)
Hiểm họa kĩ thuật (hiểm họa hạt nhân, xây dựng, …)
Hiểm họa sinh học (bệnh dịch: bệnh than, đậu mùa, …)
Hiểm họa xã hội (chiến tranh, khủng bố, bạo động, …)
Cộng đồng (Community)
Theo nghĩa thông thường, cộng đồng được hiểu là một nhóm người sống
trong một khu vực địa lý, có tổ chức xã hội và hành chính, có chia sẻ về nguồn
lực và trách nhiệm. Trong lĩnh vực quản lý thảm họa, cộng đồng bao gồm năm
thành phần sau đây:
- Người
- Tài sản (tài sản cá nhân, cơ sở hạ tầng)
- Dịch vụ (dịch vụ hành chính, y tế, du lịch, thương mại, giao thông vận
tải v.v)
- Sinh kế (nghề nghiệp, phương thức kiếm sống)
- Môi trường (tự nhiên và xã hội)
Tính dễ bị tổn thương (Vulnerability)
Tính dễ bị tổn thương là tính nhạy cảm của cộng đồng với một loại hiểm
họa nhất định. Tính dễ bị tổn thương liên quan tới mức độ thiệt hại hay hậu quả
có thể xảy ra khi một hiểm họa tác động tới cộng đồng. Có nhiều yếu tố ảnh
373
hưởng tới tính dễ bị tổn thương của một cộng đồng, ví dụ: đặc điểm địa lý, nhân
khẩu, tuổi, giới, dân tộc, trình độ học vấn, khả năng hồi phục của môi trường,
trình độ phát triển khoa học kĩ thuật, sự khác biệt về xã hội, cũng như nền kinh
tế, chính trị của vùng và toàn cầu.
Yếu tố địa lý: đặc điểm địa lý là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tính dễ bị
tổn thương. Ví dụ: cộng đồng sống ở vùng đất thấp (đồng bằng sông Cửu Long)
dễ bị tổn thương bởi lũ lụt; cộng đồng sống gần sông suối, khe núi ở vùng núi
phía Bắc dễ bị tổn thương bởi lũ quét và sạt lở đất; cộng đồng sống ở vùng ven
biển miền Trung dễ bị tổn thương bởi bão, lụt.
Yếu tố đặc điểm sinh học: người già, trẻ em, phụ nữ, người tàn tật là những
người có nhiều hạn chế trong việc tự di chuyển và thực hiện các biện pháp để
bảo vệ chính mình, do đó nhóm người này dễ bị tổn thương trước những hiểm
họa hơn so với những nhóm người khác.
Tuy nhiên, nhữngcộng đồng cùng sống trong những vùng địa lý giống nhau
nhưng trình độ phát triển khoa học kĩ thuật khác nhau thì tính dễ bị tổn thương
cũng sẽ khác nhau. Ví dụ: nếu cộng đồng sống tại vùng ven biển miền Trung
sống trong những ngôi nhà được thiết kế và xây dựng đúng tiêu chuẩn có thể
chịu được bão lớn thì tính dễ bị tổn thương của cộng đồng đó sẽ được giảm đi.
Ví dụ: ở Nhật Bản, một đất nước có nền khoa học kĩ thuật phát triển nhưng lại
thường có động đất. Tại những vùng hay xảy ra động đất, các công trình xây
dựng đều phải đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn để có thể không sụp đổ khi có động
đất xảy ra với một cường độ nhất định. Kết quả là tính dễ bị tổn thương của các
công trình xây dựng và dân cư trong khu vực được giảm đi.
Kinh tế, trình độ khoa học và khả năng/ sự chuẩn bị sẵn sàng của cộng
đồng là yếu tố cực kỳ quan trọng ảnh hưởng đến tính dễ bị tổn thương của cộng
đồng. Ví dụ: mặc dù động đất ở Chi Lê (27 tháng 2 năm 2010) có cường độ cao
hơn động đất ở Haiti (13 tháng 1 năm 2010) nhiều lần nhưng thiệt hại về người
lại rất nhỏ (hơn 700 người chết) so với thiệt hại về người do động đất ở Haiti
(trên 200.000 người chết). Nguyên nhân chính là do Chi Lê có nền kinh tế phát
triển hơn nên có điều kiện xây dựng những công trình bảo đảm chống được
động đất, trong khi đó ở Haiti, do hạn chế về kinh tế nên phần lớn các công trình
không được xây dựng đủ tiêu chuẩn để chống được động đất. Hơn nữa, Chi Lê
nằm trong khu vực có nguy cơ động đất cao hơn nên ngoài việc các công trình
được xây dựng đủ tiêu chuẩn chống động đất, cộng đồng còn thường xuyên
được đào tạo, diễn tập phòng chống tác hại động đất nên khi có động đất xảy ra,
người dân đã đáp ứng nhanh, hiệu quả dẫn đến số người bị thiệt mạng được
giảm thiểu.
374
Nguy cơ (Risk)
Nguy cơ là khả năng một hậu quả không mong muốn có thể xảy ra khi hiểm
họa tác động đến cộng đồng. Những hậu quả đó là khả năng bị tử vong, bị
thương, mắc bệnh, bùng phát dịch, ảnh hưởng tâm lý, sức khỏe tâm thần, cơ sở
vật chất bị hư hỏng hay phá hủy. Nguy cơ có thể được xem như sự tương tác
giữa hiểm họa và tính dễ bị tổn thương. Sự tương tác này có thể được minh họa
bằng mô hình sau đây:
TÍNH DỄ BỊ TỔN THƯƠNG
NGUY CƠ = HIỂM HỌA *

NĂNG LỰC
Từ mô hình này ta có thể thấy: nếu có hiểm họa nhưng không có tính dễ bị tổn
thương, thì sẽ không có thảm họa và nếu có tính dễ bị tổn thương nhưng không
có hiểm họa thì cũng không có thảm họa. "Một thảm họa xảy ra khi có một số
lượng lớn người dễ bị tổn thương trải qua một hiểm họa và chịu những thiệt hại
và/hoặc sự phá vỡ nghiêm trọng nguồn sống của họ ở mức không thể hồi phục
được nếu không có sự trợ giúp từ bên ngoài" (Blaikie và cs. 1994, tr. 21). Nếu
cộng đồng có khả năng ứng phó cao, đồng nghĩa với tính dễ bị tổn thương giảm
đi thì nguy cơ sẽ giảm. Như vậy, hiểm họa luôn tồn tại, không thể loại trừ được
hết hiểm họa, do đó tăng khả năng ứng phó của cộng đồng, giảm tính dễ bị tổn
thương là trung tâm của quản lý thảm họa.
Năng lực (sự chuẩn bị sẵn sàng - Capacity/Readiness)
Chuẩn bị sẵn sàng là yếu tố quyết định mức độ nghiêm trọng và khả năng
quản lý những hậu quả của thảm họa. Chuẩn bị sẵn sàng làm cho cộng đồng sẵn
sàng với một thảm họa có thể xảy ra. Năng lực ứng phó của cộng đồng đối với
thảm họa bao gồm tất cả những nguồn lực của cộng đồng (kiến thức, kỹ năng,
khoa học kỹ thuật, tài chính, luật pháp…) và những hoạt động nhằm giảm nguy
cơ. Năng lực cũng bao gồm sự thích ứng với các hiểm họa của cộng đồng và khả
năng phục hồi sau thảm họa. Sau đây là một số ví dụ về một số hoạt động chuẩn
bị sẵn sàng ứng phó với thảm họa:
- Đào tạo cán bộ y tế nhằm nâng cao năng lực quản lý thảm họa
- Truyền thông, giáo dục cộng đồng biết cách trú ẩn, thoát ra khỏi vùng
nguy hiểm khi có động đất, lũ lụt, cháy v.v.
- Xây dựng hệ thống cảnh báo sớm (còi báo động, kẻng, hệ thống thông
tin v.v.)
- Xây dựng hệ thống thông tin trong tình trạng khẩn cấp
375
- Chuẩn bị sẵn trang thiết bị, phương tiên, nhân lực,….
- Hướng dẫn người dân chuẩn bị túi thuốc cấp cứu gia đình
- Chuẩn bị những vật dụng cần thiết trong trường hợp bị lụt (lương thực,
chất đốt, đèn pin, quần áo v.v.)
- Lập kế hoạch sơ tán, kế hoạch tìm kiếm cứu nạn, kế hoạch quản lý chấn
thương hàng loạt v.v.
- Diễn tập, v.v
Tình huống khẩn cấp (Emergency)
Là một sự kiện xảy ra đòi hỏi phải có những hành động đáp ứng ngay lập
tức để phòng và giảm tác động của sự kiện đó đối với tính mạng, tài sản và môi
trường. Trong tình trạng khẩn cấp, cộng đồng vẫn đủ nguồn lực và khả năng đáp
ứng với tình trạng này, chưa cần đến sự trợ giúp từ bên ngoài. Ví dụ: một cơn
bão cấp 12 sắp đổ bộ vào các tỉnh miền Trung trong 12 giờ tới, một vụ động đất
cấp 8 xảy ra trên biển có cảnh báo sóng thần, ... Những sự kiện này đều đòi hỏi
cộng đồng có hành động ứng phó ngay lập tức (sơ tán khỏi vùng nguy hiểm…).
Thảm họa (Disaster)
Là tình huống khẩn cấp trong đó nhu cầu của cộng đồng vượt quá khả năng
đáp ứng của cộng đồng bị ảnh hưởng do đó cần sự hỗ trợ từ bên ngoài (quốc gia
hoặc quốc tế). Định nghĩa về thảm họa và phân loại thảm họa sẽ được trình bày
chi tiết trong Mục 1.2. Các định nghĩa trên đây về bảy thuật ngữ cơ bản được
tóm tắt trong Bảng 1.
Bảng 1. Tóm tắt định nghĩa bảy thuật ngữ cơ bản

Khung logic các thuật ngữ cơ bản
Hiểm họa (Hazard) Nguy cơ (Risk)
Bất kì mối đe dọa tiềm tàng nào đối Những hậu quả có thể xảy ra khi hiểm
với an toàn/sức khỏe của cộng họa tác động tới cộng đồng
đồng
Tình huống khẩn cấp Tính dễ bị tổn thương (Vulnerability)
(Emergency) Những yếu tố quyết định mức độ nghiêm
Bất kì mối đe dọa thực sự nào đối trọng của những hậu quả của thảm họa
với an toàn/sức khỏe của cộng
đồng
Thảm họa (Disaster) Năng lực (Capacity)
376
Là tình huống khẩn cấp trong đó Là yếu tố quyết định mức độ nghiêm
nhu cầu của cộng đồng vượt quá trọng và khả năng quản lý những hậu quả
khả năng đáp ứng của cộng đồng bị của thảm họa.
ảnh hưởng, do đó cần sự hỗ trợ từ
bên ngoài (quốc gia hoặc quốc tế).
Cộng đồng (Community): người, tài sản, dịch vụ, sinh kế và môi trường
(những yếu tố phơi nhiễm với hiểm họa)
1.2. Nguyên tắc quản lý nguy cơ thảm họa trong cơ sở y tế
Những nguyên tắc Quản lý nguy cơ thảm họa chung cũng được áp dụng
trong Quản lý nguy cơ thảm họa trong cơ sở y tế. Quản lí nguy cơ là một chiến
lược tổng hợp nhằm giảm nguy cơ đối với cộng đồng thông qua giảm phơi
nhiễm với hiểm họa, giảm tính dễ bị tổn thương (của cộng đồng và cơ sở y tế),
tăng cường sự chuẩn bị sẵn sàng và năng lực đáp ứng với thảm họa.
Quản lý nguy cơ thảm họa được tóm tắt trong Mô hình Quản lý nguy cơ
thảm họa sau:
TÍNH DỄ BỊ TỔN THƯƠNG
NGUY CƠ = HIỂM HỌA *

NĂNG LỰC
Như đã đề cập trên đây, muốn quản lý tốt nguy cơ, phải tác động đồng thời
các thành phần trong mô hình. Trong đó:
- Đối với “Hiểm họa”: Xác định những loại hiểm họa đối với cơ sở y tế
(bão, lụt, sạt lở đất, cháy nổ,….)
- Đối với “Tính dễ bị tổn thương”: Xác định thành phần của cộng đồng dễ
bị tổn thương với loại hiểm họa cụ thể. Phân tích các đặc điểm của từng
thành phần của cộng đồng để xác định ưu tiên tính dễ bị tổn thương trong
cộng đồng (bệnh nhân, cán bộ y tế, khoa,…).
- Đối với “Năng lực”: Đánh giá năng lực chuẩn bị sẵn sàng hiện có, xác
định sự thiếu hụt về năng lực. Tực hiện các can thiệp nhằm nâng cao năng
lực của cơ sở y tế (cơ sở hạ tầng, sự chuẩn bị sẵn sàng, nâng cao năng lực
ứng phó của cán bộ y tế, người bệnh,…)
- Qui trình quản lý nguy cơ bao gồm:
CHÍNH SÁCH CỦA CHÍNH PHỦ
377
XÁC ĐỊNH MỤC TIÊU GIẢM NGUY
CƠ
PHÁT HIỆN HIỂM HỌA
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ
Sáng kiến của Chính phủ: Quản lýKẾ

LẬP nguy cơ thảm
HOẠCH họaLÝkhởi
QUẢN NGUYđầu bằng sự cam
kết mạnh mẽ từ chính phủ. Chính phủ Việt Nam
CƠ đã thể hiện sự cam kết mạnh
mẽ thông qua việc:
- Xây dựng và ban hành Chiến lược quốc gia giảm nhẹ thiên tai.
THỰC HIỆN KẾ HOẠCH QUẢN LÝ
- Quốc hội thông qua Luật phòng chống NGUY thiên
CƠ tai ngày 19 tháng 6 năm
2013, có hiệu lực từ ngày 1 tháng 5 năm 2014.
- Tham gia tích cực Công ước Liên hợp quốc về chống biến đổi khí hậu và
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THỰC HIỆN
các hoạt động quốc tế chống biến đổi khí hậu.QLNC
KẾ HOẠCH
- Xây dựng kịch bản biến đổi khí hậu cho từng vùng của Việt Nam.
- Xây dựng kế hoạch quốc gia chống biến đổi khí hậu.
Xác định mục tiêu giảm nguy cơ
Các hướng dẫn về quản lý nguy cơ phải phản ánh nhu cầu xã hội bảo vệ
tính mạng và tài sản trước thiên tai, làm rõ những mục tiêu cần đạt được thông
qua việc triển khai một hệ thống quản lý nguy cơ từ Trung ương đến địa
phương.
Phát hiện hiểm họa
Trong quá trình phát hiện hiểm họa, những hiểm họa chính được xác định
dựa trên những sự kiện thảm họa trong lịch sử, hậu quả và mức độ nghiêm trọng
quan sát được trong những sự kiện thảm họa của một quốc gia cũng như của các
quốc gia khác. Để phát hiện hiểm họa một cách hiệu quả cần sử dụng những
phương pháp thích hợp, có sự tham gia của các bên liên quan, đặc biệt là sự
tham gia của cộng đồng sống trong vùng có hiểm họa.
Đánh giá nguy cơ
Đánh giá nguy cơ đượ thực hiện nhằm ước lượng số lượng thiệt hại có thể
xảy ra do thiên tai và tác động của thiên tai tới xã hội. Khi nào không thể tiến
hành đánh giá định lượng nguy cơ được, đánh giá định tính được thực hiện để
đánh giá nguy cơ. Kết qảu đánh giá nguy cơ đầy đủ và sát thực rất quan trọng
cho việc tìm giải pháp giảm thiểu nguy cơ. Kịch bản ứng phó với thảm họa cũng
được được xây dựng dựa trên kết quả đánh giá nguy cơ.
Lập kế hoạch quản lý nguy cơ
Kết quả đánh giá nguy cơ được sử dụng để xây dựng những mục tiêu và
chính sách cụ thể, chỉ rõ những nguy cơ chính cần được quản lý (ví dụ loại thảm
họa, khu vực cần ưu tiên bảo vệ,…). Trong quá trình này, những đặc điểm của
378
nguy cơ chủ yếu, kinh phí, các giai đoạn của dự án và những ưu tiên được xác
định. Một kế hoạch tổng thể sau đó được xây dựng, xem xét đến các chủ đề như
sự liên tục của nội dung trong kế hoạch tổng thể, phương pháp phù hợp, cơ chế
và phân công trách nhiệm.
Thực hiện kế hoạch quản lý nguy cơ
Sau khi kế hoạch được phê chuẩn, kế hoạch phải được thực hiện. Những
hoạt động ưu tiên cần được thực hiện trước, trong khi đó các hoạt động khác
trong kế hoạch cũng cần được thực hiện theo lộ trình.
Đánh giá thực hiện kế hoạch
Hiệu quả của việc thực hiện kế hoạch quản lý nguy cơ cần được đánh giá
định kỳ và đánh giá khi kế thúc kế hoạch. Việc đánh giá định kỳ nhằm phát hiện
những khó khăn, những điều chưa phù hợp với thực tế để có điều chỉnh phù hợp.
Đánh giá khi kết thúc kế hoạch nhằm xác định hiệu quả của việc thực hiện kế
hoạch, rút ra những kinh nghiệm trong triển khai kế hoạch và đặc biệt có thể
phát hiện những nguy cơ mới hoặc những thay đổi trong các nguy cơ đã phát
hiện và can thiệp từ kế hoạch trước. Kết quả đánh giá sau khi thực hiện kế hoạch
là cơ sở cho việc xây dựng kế hoạch quản lý nguy cơ trong giai đoạn tiếp theo.
2. Hậu quả của thảm họa đối với cơ sở y tế và quản lý hậu quả của thảm
họa
2.1.Hậu quả của thảm họa đối với cơ sở y tế
Cơ sở y tế cũng là một trong năm thành phần của cộng đồng, do đó cơ sở y
tế cũng tồn tại những nguy cơ và có thể chịu những hậu quả khi xảy ra thảm
họa. Bệnh viện, phòng khám, trung tâm y tế, trang thiết bị y tế, thuốc,… và nhân
viên tại các cơ sở này có thể chịu những tác động của thảm họa. Những thiệt hại
này lại xảy ra vào thời điểm bất lợi nhất, khi mà nhu cầu về chăm sóc sức khỏe
của cộng đồng ở mức độ cao hơn.
2.1.1. Cơ sở hạ tầng y tế bị phá huỷ
Thảm họa có thể trực tiếp làm hư hại hay phá huỷ hoàn toàn cơ sở chăm
sóc y tế, gây ra các mức độ tàn phá khác nhau về mặt cấu trúc (là các phần chịu
lực trong toà nhà như tường, khung nhà) và phi cấu trúc (là các cấu phần của
một toà nhà không đóng vai trò chịu lực như trần nhà, cửa, mái hiên, trang thiết
bị v.v.). Khi cấu trúc của cơ sở y tế bị ảnh hưởng, mọi hoạt động đều bị ngưng
trệ. Ngay cả khi các cơ sở y tế có cấu trúc vững chắc, các cơ sở này cũng có thể
chịu ảnh hưởng trong thời gian dài do hệ thống cung cấp các dịch vụ thiết yếu
như điện, nước hay đường xá bị ở ngoài khu vực cơ sở y tế phá huỷ. Hàng ngày,
các cơ sở y tế muốn hoạt động được phải cần đến các đơn vị cung cấp các dịch
379
vụ thiết yếu như điện nước, thông tin liên lạc. Hệ thống cấp cứu cũng phải phụ
thuộc vào các cơ quan phụ trách giao thông, để đảm bảo đường xá có thể đi lại
được. Mọi thiên tai đều tiềm ẩn khả năng các dịch vụ thiết yếu này bị phá huỷ.
Điện có thể bị cắt, đường dây thông tin liên lạc có thể bị khá vỡ, mặt đường có
thể bị vỡ hay bị xới lật tung lên. Đường ống ngầm chứa nước sạch, nước thải…
có thể bị nứt, vỡ. Các hệ thống xử lý nước có thể bị quá tải do lượng nước lớn từ
các trận lũ lụt mang lại. Nếu thiếu các dịch vụ thiết yếu này, hệ thống chăm sóc
y tế không thể hoạt động được. Các cơ sở y tế lớn như bệnh viện thường duy trì
các hệ thống dự phòng để sử dụng trong trường hợp cơ sở hạ tầng bị thiên tai
ảnh hưởng (Shoaf & Rottman, 2000).
Lực tác động của động đất, gió lốc có thể phá huỷ vật tư, trang thiết bị y tế
khi chúng rơi, đổ xuống sàn hoặc bị vật khác va vào. Việc phá huỷ trang thiết bị,
vật tư y tế, đặc biệt là những tổn thất liên quan đến các hoạt động xét nghiệm và
dược đặt thêm gánh nặng cho cơ sở y tế vốn đang phải nỗ lực cung cấp dịch vụ
trong khi số lượng bệnh nhân tăng lên. Bên cạnh đó, việc mất hồ sơ bệnh án
cũng làm tăng thêm gánh nặng cho hệ thống y tế.
Hệ thống giao thông cũng rất dễ chịu ảnh hưởng của nhiều loại hình thiên
tai khác nhau. Sự phá huỷ hệ thống giao thông kết hợp với việc hệ thống thông
tin liên lạc bị phá vỡ sẽ gây ảnh hưởng nặng nề tới khả năng ứng phó với thảm
họa của ngành y tế. Chẳng hạn hệ thống giám sát dịch bệnh có thể bị ngưng trệ,
dẫn tới việc kiểm soát các bệnh truyên nhiễm bị thất bại, tăng nguy cơ bùng phát
dịch bệnh.
Một ví dụ về tác động trực tiếp của thảm họa lên hệ thống chăm sóc y tế là
sự kiện các bệnh viện bị phá huỷ sau trận động đất năm 1994 ở Northridge, Mỹ.
18 bệnh viện chịu các mức độ tàn phá khác nhau về mặt cấu trúc và phi cấu trúc.
Một số bệnh viện phải sơ tán bệnh nhân. Nhiều bệnh viện không thể chữa trị cho
những người đến cấp cứu. Các ảnh hưởng lên hoạt động của cơ sở y tế không
chỉ xuất phát từ nguyên nhân bị tàn phá về cấu trúc. Trong trận động đất ở
Northridge, Mỹ nêu trên, phần phá huỷ nặng nề nhất của các bệnh viện nằm ở
đường ống dẫn nước. Nhiều bệnh viện, mặc dù có cấu trúc chắc chắn nhưng
cũng không hoạt động được do hệ thống dẫn nước bị phá vỡ, làm ngập nước
nhiều hồ sơ bệnh án, trang thiết bị y tế, máy tính và các thiết bị điện tử khác
(Shoaf & Rottman, 2000). Trong trận động đất xảy ra vào tháng 4 năm 2015 tại
Nepal, theo đánh giá nhanh của Tổ chức Y tế thế giới ở thời điểm một tuần sau
trận động đất, toàn bộ bệnh viện tại 4 trong số 12 khu vực chịu tác động nặng nề
nhất ở Nepal là Ramechhap, Trihuli, Chautaratara và Rasuwa đều bị phá huỷ
hoàn toàn hoặc bị tàn phá nặng nề đến mức không thể hoạt động được. Năm
bệnh viện lớn còn lại tại các khu vực chịu ảnh hưởng nặng nhất chỉ hoạt động
380
cầm chừng trong trạng thái thiếu thốn rất nhiều thuốc và trang thiết bị (World
Health Organization, 2015). Ở Việt Nam, Tổ chức y tế thế giới đã thực hiện một
số đánh giá về thiệt hại cơ sở y tế sau thiên tai. Theo báo cáo đánh giá nhanh
thiệt hại về y tế sau bão Xangsane năm 2006 thực hiện tại ba tỉnh chịu thiệt hại
nặng nề nhất là Huế, Đà Nẵng, Quảng Nam, 36,7% số bệnh viện tuyến tỉnh đã bị
ảnh hưởng. Tốc mái và đổ tường bao là những thiệt hại phổ biến nhất tại các cơ
sở y tế này. Tỷ lệ cơ sở y tế tuyến huyện bị ảnh hưởng bởi bão Xangsane tại ba
tỉnh lên tới 75%. Hầu hết các cơ sở y tế tuyến huyện bị ảnh hưởng vẫn duy trì
hoạt động, mặc dù rất khó khăn. Có một bệnh viện huyện tại Huế gần như bị phá
huỷ hoàn toàn và phải di chuyển đến địa điểm gần đó để tiếp tục hoạt động. Tỷ
lệ trạm y tế xã bị ảnh hư hại do bão là 46,9%. Riêng ở Đà Nẵng, 100% trạm y tế
đều bị ảnh hưởng. Chi phí khôi phục các cơ sở y tế tuyến huyện và xã tại ba tỉnh
ước tính lên tới khoảng 4,5 triệu đô la Mỹ. Các chi phí này chủ yếu sử dụng cho
việc sửa chữa tường, mái, cửa sổ, cửa ra vào cùng các trang thiết bị quan trọng
như máy X quang.
2.1.2. Tổn thất về nhân lực y tế

Bên cạnh những tổn thất về cơ sở hạ tầng, các nhân viên y tế cũng có thể là
nạn nhân của thảm họa. Khi thảm họa xảy ra, nhân viên y tế có thể bị tử vong, bị
thương, mất người thân, nhà cửa của họ có thể bị phá huỷ. Ngay cả khi họ đủ
sức khỏe thể chất để làm việc nhưng vẫn phải đương đầu với các vấn đề liên
quan đến cảm xúc và tâm lý. Họ cần được biết là gia đình mình có ổn hay
không. Họ cũng cần thời gian để sửa chữa nhà cửa, sắp xếp việc nhà. Những nhu
cầu này của nhân viên y tế lại đến cùng lúc với tình trạng bệnh nhân tăng lên,
vượt quá khả năng đáp ứng của các cơ sở y tế. Tình trạng này có thể dẫn đến
việc thiếu nhân lực y tế làm việc sau khi thảm họa xảy ra và ảnh hưởng đến cung
cấp dịch vụ y tế cho cộng đồng. Báo cáo về thiệt hại do thảm họa động đất, sóng
thần và hạt nhân tại tỉnh huyện Soso thuộc Fukushima Nhật Bản năm 2011 cho
thấy những thiệt hại nặng nề về nhân lực của các bệnh viện ở địa phương này.
Tình trạng thiếu nhân lực y tế đạt đỉnh điểm trong vòng một tháng đầu tiên sau
thảm họa (chỉ có 47% nhân viên đi làm). Sự thiếu hụt nhân viên văn phòng là
trầm trọng nhất (chỉ có 38% báo cáo là quay trở lại với công việc), tiếp đó là
thiếu y tá (48% báo cáo quay trở lại nơi làm việc). Tình trạng thiếu nhân lực vẫn
tiếp diễn ngay cả ở thời điểm 18 tháng sau khi thảm họa diễn ra (thời điểm tiến
hành thống kê thiệt hại nhân lực) (Tsubokura et al, 2011). Những bằng chứng
này cho thấy sau một thảm họa mà những tổn thất về chức năng của bệnh viện
vượt xa các tổn thất về cơ sở hạ tầng, việc hỗ trợ nhân lực quy mô lớn ở giai
đoạn ngay sau khi thảm họa xảy ra mà hỗ trợ nhân lực quy mô nhỏ hơn ở giai
381
đoạn sau đó là cần thiết, không chỉ nhân lực ở khối lâm sàng mà cả nhân lực
không thuộc khối lâm sàng.
2.1.3. Năng lực cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu bị ảnh hưởng
Bên cạnh các tác động trực tiếp, thảm họa cũng gây ra các tác động gián
tiếp lên sức khỏe người dân. Những tác động này chủ yếu xuất phát từ những
tổn thất trong công tác chăm sóc y tế thường quy do hệ thống y tế bị phá huỷ và
sự quá tải của các cơ sở y tế trong thời điểm xảy ra thảm họa. Những tổn thất,
hư hại của hệ thống y tế có thể có tác động rất lớn đối với sức khỏe của người
dân trong khu vực chịu ảnh hưởng của thiên tai. Bên cạnh nhu cầu chăm sóc sức
khỏe khẩn cấp do thảm họa gây ra, còn thêm nhu cầu của những người vốn có
bệnh từ trước đó, do thảm họa xảy ra mà họ không được chữa trị kịp thời. Có
những nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu nếu không được đáp ứng có thể có
ảnh hưởng bất lợi tới quần thể. Tiêm chủng mở rộng, chăm sóc sức khỏe ban
đầu, quản lý bệnh mạn tính như tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim mạch cũng
như các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu khác cần phải được duy trì và cung
cấp cho cộng đồng bị ảnh hưởng bởi thảm họa. Một số thành viên trong một
cộng đồng có thể còn có các nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt, cần sử dụng
các thuốc phải kê đơn. Nếu các dịch vụ cung ứng thuốc bị ngừng trệ thì những
người cần phải sử dụng các thuốc phải kê đơn sẽ không có thuốc để chữa trị
(Shoaf & Rottman, 2000).
2.2.Quản lý hậu quả của thảm họa đối với cơ sở y tế
Quản lý hậu quả của thảm họa đối với cơ sở y tế tại Việt Nam được thực
hiện theo Phương châm Bốn tại chỗ. Tại Việt Nam, phương châm Bốn tại chỗ
trong phòng chống thảm họa đã được hình thành và áp dụng rộng rãi trên cả
nước. Bốn tại chỗ bao gồm:
- Chỉ huy tại chỗ
- Lực lượng tại chỗ
- Phương tiện tại chỗ
- Hậu cần tại chỗ
Phương châm Bốn tại chỗ thể hiện rõ quan điểm khẳng định tầm quan trọng
của việc chuẩn bị sẵn sàng đáp ứng khi thảm họa xảy ra của cộng đồng. Việt
Nam đã có nhiều kinh nghiệm trong việc triển khai thực hiện phương châm Bốn
tại chỗ. Một số ví dụ cụ thể về việc áp dụng phương châm Bốn tại chỗ tại các
địa phương trong cả nước đã được tổng kết và ghi lại trong cuốn “Phương châm
Bốn tại chỗ tại Việt Nam” do dự án “Vận động chính sách phòng chống thiên
tai dựa vào cộng đồng” (JANI) thực hiện với sự tài trợ của Ủy Ban Nhân Đạo
382
Châu Âu (European Commission for Humanitarian Aids and Civil Protection
department-ECHO) (xem chi tiết trong “Phương châm Bốn tại chỗ tại Việt
Nam”).
Phương châm Bốn tại chỗ cũng đã được ngành Y tế vận dụng trong toàn hệ
thống, đặc biệt từ cấp tỉnh đến huyện và xã. Việc này thể hiện ở chỗ:
- Chỉ huy tại chỗ: Ban chỉ huy Phòng chống thiên tai và tìm kiếm cứu nạn
được thành lập tại các cấp của ngành y tế, từ Bộ Y tế đến Sở Y tế và
Trung tâm Y tế huyện (xem chi tiết trong bài Hệ thống tổ chức quản lý
thiên tại tại Việt Nam).
- Lực lượng tại chỗ: đó là nhân viên y tế tại các cơ sở y tế được huấn luyện
và giao nhiệm vụ cụ thể, tại các bệnh viện có các đội cấp cứu lưu động,
tại các Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, huyện có các đội phòng chống
dịch, vệ sinh môi trường. Lực lượng có thể được huy động thêm tùy tình
hình thiên tai thực tế.
- Phương tiện tại chỗ: bao gồm xe cứu thương, phương tiện và trang thiết
bị y tế, thuốc chữa bệnh và hóa chất phòng dịch, bảo vệ môi trường,…
- Hậu cần tại chỗ: hệ thống dự trữ thuốc, hóa chất, trang thiết bị y tế, vật tư
y tế cùng với hệ thống vận chuyển, phân phối tới những nơi bị thiên tai
được chuẩn bị sẵn sàng.
Phương châm bốn tại chỗ được thực hiện tại Việt Nam cũng phản ánh khái
niệm “Quản lý rủi ro thiên tai dựa vào cộng đồng” đang được áp dụng rộng rãi
trên thế giới.
Trong những năm gần đây, đặc biệt từ sau trận lũ lịch sử gây thiệt hại lớn
về người và kinh tế xảy ra tại miền Trung vào năm 1999, nhiều dự án tăng
cường năng lực phòng chống thảm họa cho cộng đồng đã được thực hiện, đặc
biệt nhiều dự án tập trung vào quản lý rủi ro thiên tai dựa vào cộng đồng đã
được triển khai và thu được kết quả tốt. Dưới đây là khái niệm cơ bản về Quản
lý rủi ro thiên tai dựa vào cộng đồng:
Quản lý rủi ro thiên tai dựa vào cộng đồng (QLRRTT-DVCĐ) là một
phương pháp tiếp cận giúp giảm nhẹ tình trạng dễ bị tổn thương và tăng cường
khả năng ứng phó của cộng đồng khi thảm họa xảy ra, hướng tới cộng đồng an
toàn hơn và có khả năng hồi phục nhanh hơn sau khi chịu tác động của thảm
họa. Phương pháp này đã chứng tỏ hiệu quả trong lĩnh vực giảm thiểu rủi ro
thiên tai và được áp dụng mạnh mẽ trong hơn 2 thập kỷ vừa qua. Tại Việt Nam,
QLRRTT-DVCĐ được giới thiệu từ đầu năm 2000 trong một số dự án của các
tổ chức phi chính phủ quốc tế và cho đến nay có rất nhiều dự án và chương trình
383
của nhà nước và quốc tế áp dụng. QLRRTT-DVCĐ gồm bốn giai đoạn kế tiếp
nhau sau đây:
- Giai đoạn 1: Xác định cộng đồng và Đánh giá rủi ro thiên tai có sự tham
gia
- Giai đoạn 2: Lập kế hoạch giảm thiểu rủi ro thiên tai
- Giai đoạn 3: Thực hiện các hoạt động giảm thiểu rủi ro
- Giai đoạn 4: Theo dõi và đánh giá có sự tham gia
Sau hơn 10 năm triển khai áp dụng Quản lý rủi ro thiên tai dựa vào cộng
đồng tại Việt Nam, năm 2009, Trung tâm nghiên cứu và hợp tác quốc tế (CECI)
chủ trì tổ chức biên soạn cuốn tài liệu “Hệ thống tài liệu hướng dẫn quản lý rủi
ro thiên tai dựa vào cộng đồng”. Cuốn tài liệu đã trình bày khái niệm cơ bản,
chi tiết về các bước thực hiện và công cụ thực hiện QLRRTT - DVCĐ. Một số
ví dụ điển hình cũng được tổng hợp trong cuốn tài liệu này. Do đó, cuốn tài liệu
là một nguồn tham khảo hữu ích cho tất cả những người tham gia vào hoạt động
phòng chống thảm họa.
Sau 10 năm thực hiện, “Khung hành động Hyogo 2005-2015 - Xây dựng
khả năng chống chịu thiên tai của các quốc gia và cộng đồng” thế giới đã đạt
được những thành quả rõ rệt về giảm nhẹ rủi ro thiên tai ở cấp quốc gia, khu vực
và thế giới. Những tiến bộ này dẫn đến giảm số người tử vong do thiên tai trên
toàn thế giới. Bên cạnh những thành quả đạt được, những bằng chứng về sự gia
tăng tiếp xúc với nguy cơ thiên tai đi kèm với quá trình phát triển kinh tế, xã hội,
tăng dân số, di dân từ nông thôn đến đô thị. Hậu quả của sự gia tăng tiếp xúc này
là tử vong, chấn thương và thiệt hại kinh tế do thiên tai trên thế giới vẫn rất
nghiêm trọng. Hội nghị toàn cầu lần thứ 3 của Liên Hợp Quốc (LHQ) về giảm
nhẹ rủi ro thiên tai (GNRRTT) (14-18/03/2015) tại Sendai, Miyagi, Nhật Bản,
đã thông qua “Khung hành động giảm nhẹ rủi ro thiên tai”. Bảy mục tiêu toàn
cầu của Khung hành động này bao gồm:
1. Giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do thiên tai trên toàn cầu vào năm 2030, nhằm
đạt tỷ lệ tử vong trung bình (1/100.000 người) trên quy mô toàn cầu giai
đoạn năm 2020-2030 thấp hơn so với giai đoạn năm 2005-2015.
2. Giảm đáng kể số người bị ảnh hưởng trên toàn cầu vào năm 2030, nhằm
đạt tỷ lệ trung bình (1/100.000 người) quy mô toàn cầu giai đoạn năm
2020-2030 thấp hơn so với giai đoạn năm 2005-2015.
3. Giảm tổn thất kinh tế do thiên tai trực tiếp gây ra tính theo GDP toàn cầu
vào năm 2030.
4. Giảm đáng kể thiệt hại do thiên tai gây ra đối với cơ sở hạ tầng trọng yếu
và sự gián đoạn của dịch vụ cơ bản, trong đó có các cơ sở y tế và giáo
384
dục, thông qua tăng cường khả năng chống chịu của các cơ sở này vào
năm 2030.
5. Gia tăng đáng kể con số các nước có chiến lược GNRRTT quốc gia và
chiến lược của địa phương vào năm 2020;
6. Nâng cao hợp tác quốc tế với các quốc gia đang phát triển thông qua hỗ
trợ đầy đủ và bền vững nhằm bổ sung cho hành động của các quốc gia
này trong việc thực khung hành động này đến năm 2030.
7. Tăng cường đáng kể khả năng tiếp cận và truy cập các hệ thống cảnh báo
sớm đa thảm họa, thông tin và các đánh giá về RRTT cho người dân vào
năm 2030.
Để đạt được các mục tiêu trên đây, những ưu tiên hành động bao gồm:
(i) Hiểu biết về rủi ro thiên tai;
(ii) Tăng cường công tác quản lý rủi ro thiên tai;
(iii) Đầu tư vào GNRRTT nhằm tăng cường khả năng chống chịu;
(iv) Tăng cường khả năng sẵn sàng để ứng phó hiệu quả và “Xây dựng lại
tốt hơn” trong công tác phục hồi và tái thiết.
(Chi tiết xem thêm trong tài liệu “Khung hành động Sendai về GNRRTT,
2015-2030”, bản dịch tiếng Việt trên trang web: phongchongthientai.vn).

1. Bộ y tế (2011), Quản lý y tế công cộng trong thảm họa
2. Chính phủ nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (2014), Nghị định Số:
66/2014/NĐ-CP, ngày 04 tháng 07 năm 2014 “Qui định chi tiết hướng dẫn thi
hành một số điều của Luật phòng, chống thiên tai”
3. Dự án vận động chính sách phòng chống thiên tai dựa vào cộng đồng (JANI)
(2010), Phương châm bốn tại chỗ trong phòng chống thiên tai.
4. Dự án vận động chính sách phòng chống thiên tai dựa vào cộng đồng (JANI)
(2010), Quản lý rủi do thiên tai dựa vào cộng đồng.
5. “Khung hành động Sendai về GNRRTT, 2015-2030”, bản dịch tiếng Việt trên
trang web: phongchongthientai.vn).
6. Quốc hội nước Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam (2013), Luật số
33/2013/QH ngày 19 tháng 6 năm 2013 “Luật phòng, chống thiên tai”.
385
Chuyên đề 10
HUY ĐỘNG, QUẢN LÝ NHÂN LỰC, TRANG THIẾT BỊ CHĂM SÓC

1. Trình bày được các nguyên tắcquản lý nhân lực
2. Trình bày được các nội dung của quản lý nhân lực
3. Phân tích được tình hình phát triển nhân lực điều dưỡng
4. Trình bày được các thách thức trong công tác quản lý trang thiết bị y tế.
NỘI DUNG
1. Quản lý nhân lực
1.1. Nguyên tắc quản lý nhân lực
1.1.1. Khái niệm về quản lý nhân lực
386
TỔ CHỨC NGƯỜI LAO ĐỘNG
Quản lý nguồn nhân lực là quá trình thỏa mãn nhu cầu của tổ chức và
người lao động. Mọi hoạt động quản lý ảnh hưởng đến mối quan hệ giữa tổ chức
và người lao đọng đều thuộc phạm vi quản lý nguồn nhân lực.
Quản lý nguồn nhân lực trong quá trình cung cấp dịch vụ nói chung, quản
lý dịch vụ y tế nói riêng còn khó khăn và phức tạp hơn nhiều so với quản lý
nhân lực trong sản xuất hàng hóa. Quản lý nhân lực được coi là một hướng tiếp
cận chiến lược liên kết vấn đề phát triển con người với việc đạt được các mục
tiêu tổ chức cung cấp dịch vụ y tế.
Quản lý nhân lực là khoa học về quản lý con người dựa trên niềm tin cho
rằng nhân lực đóng vai trò quan trọng bậc nhất tới sự thành công lâu dài của tổ
chức, đơn vị. Một tổ chức, đơn vị có thể tăng lợi thế cạnh tranh bằng cách sử
dụng nhân viên một cách hiệu quả, tận dụng những kiến thức, kỹ năng và kinh
nghiệm của đội ngũ và sự khéo léo của họ nhằm đạt được các mục tiêu đề ra.
Quản lý nhân lực y tế là quá trình tổ chức, khai thác, bảo vệ và phát triển
nguồn tài nguyên con người trong từ các đơn vị, tổ chức của hệ thống u tế không
phân biệt công hay tư.
1.1.2. Mục tiêu của quản lý nhân lực
Nâng cao tính hiệu Tăng năng suất lao

quả của tổ chức QLNL động
Tuân thủ pháp luật Kích thích, phát

và các quy chế lao huy năng lực cá
động của nhà nước nhân
Xây dựng lòng

trung thành, tận
tâm với tổ chức
Quản lý nhân lực giúp đảm bảo rằng tổ chức có đội ngũ cán bộ có năng lực,
cam kết và có động lực để đạt được lợi thế cạnh tranh bền vững.
1.1.3. Tầm quan trọng của công tác quản lý nhân lực
- Thúc đẩy động cơ làm việc của nhân viên
387
- Phát huy hiệu quả công tác của nhân viên
- Tiết kiệm được kinh phí
- Bảo đảm các quy định được tuân thủ
- Nâng cao đạo đức nghề nghiệp
1.1.4. Nguyên tắc quản lý nhân lực
Quản lý nhân lực liên quan đến các vấn đề về sử dụng con người trong tổ
chức ở tầm vi mô với hai nguyên tắc cơ bản:
(1)- Sử dụng có hiệu quả nguồn nhân lực nhằm tăng năng suất lao động
và nâng cao hiệu quả của tổ chức
(2)- Đáp ứng nhu cầu đời sống vật chất và tinh thần ngày càng cao của
người lao động; Tạo điều kiện cho mỗi người phát huy tối đa các tiềm năng của
cá nhân; Được động viên, khuyến khích nhiều nhất tại nơi làm việc, trên cơ sở
đó người lao động trung thành, tận tâm, cống hiến hết mình cho tổ chức
1.2.Phương pháp quản lý nhân lực
Sử dụng nhân viên hiệu quả, các co sở y tế cần tuân thủ các phương pháp
quản lý nhân lực cơ bản của quản lý nhân lực:
(1)- Quản lý sơ yếu lý lịch với đầy đủ các thông tin: họ tên, bí danh, ngày
sinh, nơi tinh, dân tộc, tôn giáo, số CMND, quê quán, họ khẩu thường trú, địa
chỉ tạm tú, điện thoại liên hệ…
(2)- Quản lý trình độ: trình độ học vấn, trình độ chuyên môn kỹ thuật, trình
độ ngoại ngữ, trình độ tiếng dân tộc, trình độ nhận thức chính trị…
(3)- Quản lý kinh nghiệm, uy tín công tác: phẩm chất đạo đức, ý thức trách
nhiệm, tính kỷ luật, kiến thức chuyên môn, kinh nghiệm công tác, năng lực đặc
biệt, uy tín công tác, quan hệ quần chúng,…
(4)- Quản lý thông tin cá nhân: tình trạng hôn nhân và gia đình, hồ sơ tư
pháp, quá trình phục vụ công tác, đảm đương các cương vị, vị trí, các đặc điểm
cá nhân, các danh hiệu được phong tặng, các khiếm khuyết về thể chất và tinh
thần…
(5)- Quản lý quá trình đào tạo: quá trình đào tạo, hình thức đào tạo, bằng
cấp, chứng chỉ…
(6)- Quản lí diễn biến công tác: trước khi tuyển dụng, quá trình điều động
bổ nhiệm hoặc thuyên chuyển giữa các đơn vị bộ phận, theo dõi quá trình công
tác, hợp đồng lao động, quá trình nghỉ việc, quá trình được cử đi đào tạo trong
nước và ngoài nước, quá trình khen thưởng kỉ luật…
388
(7)- Hệ thống tính lương:
- Hệ thống chấm công bằng thẻ từ, theo dõi thời gian vào ra của nhân viên.
- Hệ thống tình lương, thưởng, kỷ luật dựa trên nhiều chỉ tiêu tính lương
khác nhau: lương cơ bản, các khoản được cơ sở y tế thanh toán, các khoản khấu
trừ vào lương, các phụ cấp nghề nghiệp, trực, làm thêm giờ…
- Cấu trúc hệ thống tính lương gồm nhiều các chỉ tiêu tính lương như tuyến
tính, phi tuyến, đạt – không đạt, được tính riêng hoặc nhiều chỉ tiêu cho từng bộ
phận trong cơ sở y tế. Cấu trúc hệ thống tính lương có thể khai báo được rất
nhiều cách tính như sản phảm, quy mô cung cấp dịch vụ, ngày công, ý thức lao
động…
1.3.Một số nội dung quản lý nhân lực
1.3.1. Phân tích, dự báo và quyết định huy động nhân sự
Để thực hiện tốt công tác y tế, yêu cầu phải xây dựng hệ thống mạng lưới y
tế với nguồn nhân lực y tế, chủ trương: “Sắp xếp lại mạng lưới, mở rộng và nâng
cấp các cơ sở đào tạo, đáp ứng nhu cầu về cán bộ y tế phù hợp với quy hoạch
phát triển ngành; xây dựng một số trung tâm đào tạo cán bộ y tế ngang tầm các
nước tiên tiến trong khu vực. Tăng cường đào tạo cán bộ y tế theo hình thức cử
tuyển cho miền núi và đồng bằng sông Cửu Long”.
Trong đào tạo, bồi dưỡng, chú trọng phát triển số lượng đi liền với nâng
cao chất lượng chuyên môn, y đức nhằm hướng tới sự hài lòng của người bệnh,
đáp ứng sự kỳ vọng của xã hội: “Tăng cường đào tạo, phát triển nguồn nhân lực
y tế cả về số lượng và chất lượng. Nâng cao trình độ chuyên môn, trách nhiệm
và y đức của đội ngũ cán bộ y tế”.
Công tác sắp xếp và bố trí cán bộ được chú trọng để đội ngũ cán bộ trong
ngành hỗ trợ, bổ khuyết nhau, hạn chế tình trạng thiếu hụt hay dư thừa cán bộ ở
các vùng miền, ở tuyến cơ sở, ở các chuyên khoa khó tuyển dụng. “Thực hiện
việc luân chuyển cán bộ; khuyến khích thầy thuốc về công tác ở miền núi, vùng
sâu, vùng xa, vùng có nhiều khó khăn”. Cùng với đó là quan tâm “Hoàn chỉnh
quy hoạch, củng cố và nâng cấp mạng lưới y tế cơ sở, có bác sĩ làm việc ở tất cả
các trạm y tế xã đồng bằng và trung du, phần lớn xã miền núi. Nâng cấp bệnh
viện huyện, tỉnh; phát triển các bệnh viện đa khoa khu vực ở địa bàn xa trung
tâm tỉnh”. Trong chính sách đối với cán bộ y tế “Coi trọng việc đào tạo, sử dụng
và đãi ngộ nhân tài về y tế. Mở rộng việc đưa cán bộ có trình độ cao đi đào tạo ở
nước ngoài bằng nguồn kinh phí nhà nước, khuyến khích du học tự túc theo các
chuyên ngành đang có nhu cầu”.
389
Một trong những giải pháp xây dựng nguồn nhân lực y tế là chính sách đãi
ngộ phù hợp với những cống hiến, “có chính sách đãi ngộ để sử dụng tốt cán bộ
y tế, nhất là vùng khó khăn”(7) gắn với việc “cải thiện chính sách và chế độ thù
lao đối với cán bộ y tế, nhất là cán bộ y tế cơ sở và ở miền núi”(8).
Triển khai thực hiện Nghị quyết số 46/NQ-TW của Bộ Chính trị, Chính
phủ đã ban hành nhiều chương trình, nghị quyết về phát triển ngành y tế, trong
đó chú trọng xây dựng nguồn nhân lực: Quyết định số 153/2006/QĐ-TTg ngày
30-6-2006 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt Quy hoạch tổng thể phát
triển hệ thống Y tế Việt Nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm
2020; Quyết định số 122/QĐ - TTg ngày 10-1-2013 về việc phê duyệt Chiến
lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 -
2020, tầm nhìn đến năm 2030. Trong các chiến lược, quy hoạch xây dựng, phát
triển ngành y tế Việt Nam đã dành ưu tiên đối với công tác xây dựng đội ngũ
cán bộ y tế, xác định đây là một trong những nhiệm vụ then chốt để phát triển
ngành y tế.
1.3.2. Tuyển dụng, điều chỉnh, sắp xếp nhân sự
Có nhiều nguồn cung cấp nhân lực vào một vị trí của cơ sở cung cấp dịch
vụ y tế. Khác với đề bạt, bổ nhiệm nội bộ, tuyển dụng được thực hiện công khai
với các tiêu chuẩn rõ ràng đối với tất cả các ứng viên trong và ngoài cơ sở cung
cấp cịch vụ y tế.
Một điều rất quan trọng là phải biết chúng ta muốn tìm đối tượng nhân viên
như thế nào, càn phải trải qua rất nhiều khâu để tìm được một nhân viên phù hợp
với yêu cầu công việc. Để lựa chọn cán bộ cho một vị trí, có hai nguồn chủ yếu,
lựa chọn trong số nhân viện hiện có hoặc tuyển mới từ bên ngoài. So với các
ứng viên bên ngoài, các ứng viên trong cơ sở cung cấp dịch vụ y tế có những ưu
điểm sau:
Đã được thử thách về lòng trung thành, thái độ nghiêm túc, trung thực, tinh
thần trách nhiệm và ít bỏ việc.
Dễ dàng hơn trong việc thực thi công việc, nhất là trong thời gian đầu ở
cương vị, trách nhiệm mới.
Tạo nên sự thi đua rộng rãi giữa các nhân viên đang làm việc trong cơ sở
cung cấp dịch vụ y tế, kích thích họ làm việc tích cực, sáng tạo và hiệu quả hơn.
Tuy nhiên, các ứng viên trong cơ sở cung cấp dịch vụ y tế có các nhược
điểm sau:
Có thể có hiện tượng chai lì, xơ xứng, ảnh hưởng cách làm của người tiền
nhiệm đặc biệt với những cơ sở đang trì trệ, tất yếu không đổi mới. Ngược lại,
390
có thể có sự “phủ định sạch trơn” những thành quả đã có được của tập thể, thay
thế bằng một “cái khác” không hẳn là tiến bộ hơn.
Hiện tượng “Bụt chùa nhà không thiêng”, hiện tượng bất hợp tác, gây nên
hiện tượng chống đối lẫn nhau…
Việc tuyển dụng hay điều chỉnh, sắp xếp nhân sự cần phải tìm ứng viên đáp
ứng mục tiêu của tổ chức và phù hợp với công việc được mô tả.
 Mô tả công việc
Việc xây dựng bản mô tả công việc cho các các nhân trong hệ thống điều
dưỡng là vô cùng quan trọng, đây là hướng dẫn cho phạm vi công việc của một
cá nhân là điều dưỡng/hộ sinh/kỹ thuật viên. Tuy nhiên hiện hay việc xây dựng
bảng mô tả công việc và áp dụng cho các vị trí còn là hình thức đối phó như là:
Thiếu nhà thiết kế quy định, quy trình chuẩn, phù hợp với đặc thù của bệnh
viện.
Việc đào tạo cho các nhân viên để triển khai và áp dụng chưa triệt để
Công tác kiểm tra, giám sát còn sơ sài
Đôi khi không thực hiện được đúng công việc so với bảng mô tả công việc
vò nhiều lý do khác nhau.
1.3.2.1.Phân tích công việc
Bước đầu tiên của mô tả công việc là phân tích công việc, đó là một công
cụ cơ bản nhất của quản lý nhân lực. Phân tích công việc có thể được hiểu là:
“Thu thập, đánh giá và tổ chức một cách hệ thống các thông tin về công
việc” (Mc Graw Hill, 1993)
“Tiến trình xác định một cách có hệ thống các hệ thống các nhiệm vụ và
các kỹ năng cần thiết để thực hiện công việc trong một tổ chức” (R. Wayne
Wondy, 1992)
Các bước của phân tích công việc là:
- Nhận dạng công việc cần phân tích
- Xây dựng phiếu điều tra phân tích công việc
- Sử dụng các phương pháp thích hợp để thu thập các thông tin liên
quan đến công việc.
- Thực hiện đánh giá các thông tin và đưa ra các bản mô tả công việc
Sau khi phân tích công việc phải đạt được các kết quả sau đây:
- Mô tả được nhiệm vụ tổng quát, các nhiệm vụ cụ thể và các trách
nhiệm cụ thể của từng công việc.
391
- Mô tả được các điều kiện cụ thể và đặc biệt để tiến hành công viêc.
- Mô tả được các kết quả tối thiểu của công việc.
- Mô tả được những kiến thức, kỹ năng và các yếu tố cần thiết để
thực hiện tốt các nhiệm vụ và trách nhiệm cụ thể của công việc.
Các nhiệm vụ Các trách Các điều kiện - Kế hoạch
cụ thể nhiệm cụ thể làm việc cụ thể hóa nguồn
lực
- Tuyển
dụng nhân
Phân viên
tích công - Đào tạo
việc MÔ TẢ CÔNG VIỆC và phát
triển
- Trả công
- Đánh giá
thực hiện
công việc
Kiến thức lí Kỹ năng thực Các khả năng của nhân
thuyết hành cần thiết khác viên
Sơ đồ mô tả công việc trong quản lý nhân lực

Phân tích công việc có vai trò quan trọng:
- Việc phân tích các đặc điểm công việc chỉ ra loại nhân viên cần
thiết để thực hiện công việc một các tốt nhất. Các nhà quản lý sẽ
dùng những thông tin này để lập kế hoạch nguồn nhân lực và tuyển
dụng.
- Việc phân tích các đặc điểm công việc chỉ ra những nội dung và
chương trình cần đào tạo, huấn luyện và phát triển nhân lực.
- Việc phân tích các đặc điểm công việc chỉ ra mức hiệu quả tối
thiểu, đó là cơ sở để đánh giá kết quả, thành tích của cán bộ đảm
đương vị trí để có những biện pháp khuyến khích kịp thời.
Bản mô tả công việc (Job Description) là bản liệt kê các nhiệm vụ, trách
nhiệm và các điều kiện làm việc cũng như các khía cạnh khác của một công việc
cụ thể.
Chức năng chính của bản mô tả công việc là làm rõ trách nhiệm, công việc
của một cá nhân nào đó trong tổ chức, đáp ứng các mục tiêu nào đó trong công
tác tuyển dụng nhân sự.
Mỗi bản mô tả công việc cần bao gồm các thông tin sau đây:
- Tên công việc
- Tóm tắt công việc
392
- Các nhiệm vụ và trách nhiệm cụ thể
- Các tiêu chuẩn về kiến thức, kĩ năng và kinh nghiệm cân thiết cho
việc thực thi công việc.
- Các kết quả tối thiểu phải đạt được khi thực thi công việc
- Ở mỗi vị trí cần phải báo cáo công việc cho ai
- Ở mỗi cá nhân trong nhiệm vụ phải phụ trách quản lý ai
1.3.2.2.Lập bảng mô tả công việc có hiệu quả
Một bản mô tả công việc không rõ ràng, rắc rối hoặc không chính xác có
thể không biết chắc chắn công việc đòi hỏi những gì, khó gắn kết giữa công việc
với ứng viên cần tìm. Một bản mô tả công việc chính xác cũng giúp ích nhiều
cho việc thông báo tuyển dụng, thể hiện một cách rõ ràng là tổ chức đang tìm
kiếm năng lực cụ thể nào và để thu hút những ứng viên đáp ứng được yêu cầu
một cách tốt nhất.
(1)- Tránh những điều chung chung: khi mô tả nhiệm vụ và trách nhiệm
càng chi tiết càng tốt. Cân nhắc về những lợi ích mà nhân viên sẽ mang lại cho
tổ chức hoặc mang lại cho khách hàng.
(2)- Đặt thứ tự ưu tiên: Khi đã tạo ra một danh sách các trách nhiệm và
nhiệm vụ, tiếp theo là sắp xếp theo mức độ quan trọng: bắt đầu với các kỹ năng
cơ bản của công việc sẽ được thực hiện. Bằng cách này sẽ biết các kỹ năng nào
cần cho việc thực thi công việc, điều gì là thiết yếu nhất.
(3)- Sử dụng bộ tiêu chí có thể đo được: cần chỉ rõ cách thực hiện công
việc và sự mong đợi từ các nhân viên, định lượng các tiêu chí bằng chỉ số phù
hợp trong khoảng thời gian tối thiểu cần thiết có thể.
(4)- Bản mô tả cần tranh thủ ý kiến đóng góp từ các chuyên gia hoặc các
nhân viên có kinh nghiệm lâu năm về công việc cần mô tả.
1.3.3. Hội nhập nhân sự, đào tạo, đào tạo lại và bồi dưỡng nhân sự
1.3.3.1. Đào tạo lại
Theo các quy định của Luật Khám chữa bệnh và theo Thông tư số 22/2013-
BYT về hướng dẫn đào tạo liên tục cho cán bộ y tế thì vấn đề đào tạo liên tục đã
trở thành quy định bắt buộc đối với cán bộ y tế để được cấp chứng chỉ hành
nghề và duy trì giá trị pháp lý của chứng chỉ hành nghề.
1.3.3.2. Cơ sở pháp lý của đào tạo liên tục
a) Khái niệm đào tạo liên tục
Đào tạo liên tục là các khóa đào tạo bồi dưỡng để cập nhật, bổ sung kiến
thức, kỹ thuật thuộc lĩnh vực chuyên môn đang đảm nhận; đào tạo lại, đào tạo
393
theo nhiệm vụ chỉ đạo tuyến, đào tạo chuyển giao kỹ thuật và những khóa đào
tạo chuyên môn nghiệp vụ khác của ngành Y tế mà không thuộc hệ thống bằng
cấp quốc gia.
b) Về cấp và thu hồi chứng chỉ hành nghề
Điều 18 Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định các điều kiện để cấp chứng
chỉ hành nghề đối với người Việt Nam bao gồm:
- Văn bằng chuyên môn liên quan đến y tế được cấp hoặc công nhận
tại Việt Nam;
- Có văn bản xác nhận quá trình thực hành, trừ trường hợp là lương
y, người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh
gia truyên.
- Có giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa
bệnh.
Không thuộc trường hợp đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm làm
công việc liên quan đên chuyên môn y, được theo bản án, quyết định của Tòa
án; đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành bản án
hình sự; quyết định hình sự của Tòa án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý
hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ
luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa
bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự.
Điều 24 Luật Khám bệnh, chữa bệnh về xác nhận quá trình thực hành sau
tốt nghiệp quy định người có văn bằng chuyên môn liên quan đến y tế được cấp
hoặc công nhận tại Việt Nam trước khi được cấp chứng chỉ hành nghề, phải qua
thời gian thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cụ thể như sau:
18 tháng thực hành tại bệnh viện, viện nghiên cứu có giường bệnh (sau đây
gọi chung là bệnh viện) đối với bác sĩ
12 tháng thực hành tại bệnh viện đối với y sĩ;
9 tháng thực hành tại bệnh viện có khoa phụ sản hoặc tại nhà hộ sinh đối
với hộ sinh viên
9 tháng thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với điều dưỡng viên,
kỹ thuật viên.
Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm xác nhận
bằng văn bản xác nhận quá trình thực hành cho người đã thực hành tại cơ sở của
mình, bao gồm nội dung về thời gian, năng lực chuyên môn, đạo đức nghề
nghiệp. Điều dưỡng trưởng có trách nhiệm giúp cho lãnh đạo bệnh viện trong
394
việc hưỡng dẫn thực hành cho điều dưỡng viên và hộ sinh viên, đồng thời giúp
lãnh đạo bệnh viện quản lý thực hành lâm sàng của các đối tượng liên quan.
Điều 29 Luật Khám bệnh, chữa bệnh quy định một trong các điều kiện
người hành nghề bị thu hôi Chứng chỉ hành nghề là người hành nghề không
hành nghề trong thời hạn 02 năm liên tục.
c) Về thời gian đào tạo liên tục của cán bộ y tế
Thông tư 22/2013/TT-BYT về hướng dẫn đào tạo liên tục đối với cán bộ y
tế quy định như sau:
1. Cán bộ y tế đã được cấp chứng chỉ hành nghề và đang hành nghề khám
bệnh, chữa bệnh có nghĩa vụ tham gia đào tạo liên tục tối thiểu 48 tiết học trong
2 năm liên tiếp.
2. Cán bộ y tế không thuộc trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều này có
nghĩa vụ tham gia đào tạo liên tục tối thiểu 120 tiết học trong 5 năm liên tiếp,
trong đó mỗi năm tối thiểu 12 tiết học.
3. Cán bộ y tế tham gia các hình thức đào tạo liên tục khác nhau được
cộng dồn để tính thời gian đào tạo liên tục.
1.3.4. Duy trì/ động viên/ thu hút nhân sự
Muốn thực hiện tốt mục tiêu của chính sách phát triển nhân lực y tế đề ra
thì mỗi cơ sở y tế cần phải quan tâm điều chỉnh số lượng và chất lượng nhân
lực; tạo cơ chế quản lý nhân lực và chế độ đãi ngộ, môi trường làm việc và các
nguồn lực hỗ trợ vì trong thực tế vẫn còn rất nhiều vướng mắt trong chính sách
phát triển nhân lực của Nhà nước ta hiện nay như: tuyển dụng, sử dụng, đánh giá
nguồn nhân lực, chế độ tiền lương và các khoản phụ cấp; chính sách khen
thưởng, thu hút, đãi ngộ và tôn vinh; cơ hội phát triển chuyên môn; môi trường
làm việc. Do đó, để thực hiện tốt và có hiệu quả việc thực hiện chính sách phát
triển nhân lực y tế cơ sở y tế cần thực hiện đồng bộ, có hiệu quả các nhóm giải
pháp:
Điều chỉnh số lượng nhân lực: cần phải tiêu chuẩn hoá và cân đối nhu cầu
nhân lực y tế về số lượng, cơ cấu, chất lượng theo từng chuyên khoa và kiện
toàn đội ngũ cán bộ y tế, đội ngũ cán bộ quản lý, đảm bảo tiêu chuẩn hoá cán bộ
trong từng lĩnh vực quản lý; điều chỉnh số lượng nhân lực hiện tại của đơn vị
đảm bảo theo đúng quy định của Nhà nước
Nâng cao chất lượng nhân lực: Đào tạo nâng cao năng lực chuyên môn,
kiện toàn đội ngũ cán bộ y tế nhằm không ngừng nâng cao chất lượng và hiệu
quả các hoạt động chăm sóc sức khỏe. Đảm bảo ngày càng nâng cao chất lượng
395
nguồn nhân lực, đặc biệt là nhân lực chất lượng cao yên tâm công tác và phục vụ
lâu dài
Rà soát, bổ sung Đề án vị trí việc làm thường xuyên là một trong những
nhiệm vụ cấp thiết của các cơ sở y tế.
Hoàn thiện quy trình và kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng nhân lực. Quy trình
của đào tạo phải đạt được 4 yếu tố như sau: Xác định nhu cầu đào tạo; Xây dựng
kế hoạch đào tạo; Thực hiện kế hoạch đào tạo; Đánh giá đào tạo. Trong đó xác
định nhu cầu đào tạo là bước đầu tiên và cơ bản để thực hiện công tác đào tạo.
Hoàn thiện chế độ lương, thu nhập tăng thêm, tạo lập môi trường làm việc
và cơ hội thăng tiến.
1.3.5. Đánh giá nhân sự
1.3.5.1. Vai trò của đánh giá nhân lực y tế
Đánh giá nhân lực y tế sẽ có tác động lên cả tổ chức và cá nhân. Hệ thống
đánh giá năng lực thực hiện công việc, đánh giá nhân viên y tế nhằm nhiều mục
đích khác nhau:
- Cung cấp các thông tin phản hồi cho nhân viên biết đến mức độ
thực hiện công việc của họ so với tiêu chuẩn, so với nhân viêc khác
cùng lĩnh vực.
- Giúp nhân viên điều chỉnh, sửa chữa các khiếm khuyết trong việc thực
thi công việc.
- Kích thích, động viên nhân viên thông qua đánh giá, ghi nhận và hỗ
trợ.
- Cung cấp thông tin làm cơ sở cho đào tạo, trả lượng, thuyên
chuyển, cải tiến cơ cấu, cơ chế quản lý.
- Phát triển sự hiểu biết về cơ sở y tế và các nhân viên.
- Tăng cường quan hệ tốt đẹp, tăng cường sự hiểu biết và xây dựng văn
hóa tổ chức.
396
Thông tin phản hồi tổ chức
Mục đích
của tổ
chức Chuẩn mực Đánh Sử dụng trong kế
từ bản mô tả giá hoạch nguồn nhân
công việc và thực lực, trả lương,
mục đích của hiện khen thưởng, đào
tổ chức công tạo và kích thích
việc
Mục đích
của cá
nhân
Thông tin phản hồi cá nhân
Hệ thống đánh giá năng lực thực hiện công việc của nhân viên
Nguồn: Winstanley Nathan, Human resource management, USA
1.3.5.2. Nguyên tắc đánh giá
Việc thực hiện đánh giá nhân viên cần đảm bảo nguyên tắc:
(1)- Khách quan, trung thực, minh bạch, công khai trong thảo luận và chính
xác đối với người được đánh giá.
(2)- Kết quả, mức độ tình phù hợp của trình độ chuyên môn đối với nhiệm
vụ được giao, mức độ, kết quả hoàn thành công việc trên cơ sở kế hoạch được
giao.
(3)- Công bằng theo 3 nguyên tắc cơ bản sau:
- Với các người khác (cùng cấp, cùng lĩnh vực,…)
- Theo việc hoàn thành nhiệm vụ mang tính cá nhân và tính tập thể.
- Công bằng so với thị trường bên ngoài kể cả thu nhập và các cơ hội
khác.
(4)- Không tạo nên “Xung đột giá trị” – “Mất công bằng về thang giá trị”.
1.3.5.3. Hệ thống đánh giá
“Lát cắt dọc” gồm toàn bộ quy trình đánh giá, phương pháp đánh giá, các
bảng biểu mẫu đánh giá…
“Lát cắt ngang” gồm hai loại hình đánh giá là đánh giá năng lực và đánh
giá thành tích (hay đánh giá mức độ hoàn thành công việc)
Đánh giá năng lực dựa vào chuẩn hóa năng lực hoặc tiêu chuẩn chức danh
công việc của tổ chức. Việc đánh giá năng lực có mục tiêu phục vụ cho công tác
397
tuyển dụng, đào tạo, phát triển, luân chuyển, bổ nhiệm, sa thải, gắn liền với định
hướng thăng tiến cho nhân viên.
Đánh giá thành tích dựa trên kết quả công việc thực hiện của nhân viên,
thường dùng hệ thống “Chỉ số đo lường hiệu suất làm việc” (Key Performance
Indicator – KPI) và quản lý theo mục tiêu (Management By Objectives – MBO).
Ngoài ra, có nhiều tổ chức đề cập thêm đến các kết quả có thể đo đếm được cho
từng vị trí công việc chỉ số KRA (Key Results Areas)
Mục tiêu đánh giá thành tích chủ yếu phục vụ công tác lương thưởng, nhất
là lương mềm và thưởng cuối kỳ và cũng là một căn cứ chính xác chứng minh
năng lực nhân viên để phục vụ các công tác thăng tiến hay sa thải, luân chuyển,
…
Hiện nay tổ chức có xu hướng đánh kết hợp cả “Đánh giá thành tích” và
“Đánh giá năng lực” trong chương trình: “Đánh giá Kết quả thực hiện công việc
của nhân viên” theo các bước sau:
(1)- Xây dựng hệ thống bảng mô tả công việc theo định hướng kết quả
trong đó chỉ rõ KRA, KPI, “Năng lực cần thiết” để thực hiện công việc để làm
cơ sở cho việc thiết lập các chỉ số đánh giá theo: mục tiêu và năng lực.
(2)- Định kỳ, từng cá nhân tiến hành đăng ký theo “mục tiêu” theo KPI,
dựa vào kế hoạch hoạt động của tổ chức, của bộ phận. Mục tiêu cá nhân cơ bản
phải thực tế và phù hợp, có thể định lượng hoặc định tính. Tiêu chí năng lực
thông thường về kỹ năng, hành vi, thái độ cần thể hiện trong công việc.
(3)- Đánh giá giữa kỳ (nếu cần thiết)
(4)- Đánh giá cuối năm theo 02 tiêu chí: “mục tiêu thực hiện công việc đã
đăng ký” và “năng lực làm việc”. Xếp loại đánh giá A,B,C,D…
Đánh giá nhân sự là công việc khó khăn và đau đầu nhất trong công tác
quản lý nhân sự. Đánh giá nhân sự thành công còn có sự hậu thuẫn của cấp quản
lý cao nhất và năng lực, bản lĩnh của người đánh giá, với sự hỗ trợ của bộ phận
quản lý nhân sự.
Các tiêu chí đánh giá phụ thuộc vào từng lĩnh vực hoạt động chuyên môn.
Để có được tiêu chí đánh giá cho từng công việc thì người xây dựng tiêu chí
đánh giá phải thực sự có năng lực và kinh nghiệm, không chỉ về kiến thức và kỹ
năng quản lý nhân sự nói chung, kỹ năng xây dựng hệ thống đánh giá nói riêng
mà còn am hiểu tường tận lĩnh vực hoạt động chuyên môn của tổ chức.
1.3.5.4. Quy trình đánh giá
(1)- Xác định các yêu cầu cơ bản cần đánh giá
398
(2)- Lựa chọn phương pháp đánh giá phù hợp
(3)- Tập huấn các nhân viên đánh giá
(4)- Thảo luận với nhân viên về nội dung, phạm vi đánh giá
(5)- Thực hiện đánh giá theo tiêu chuẩn
(6)- Thảo luận với nhân viên về kết quả đánh giá.
(7)- Xác định mục tiêu, giải pháp để phát huy ưu điểm, khắc phục nhược
điểm của từng bộ phận và mỗi nhân viên.
1.3.5.5. Các phương pháp đánh giá kết quả công việc
a) Đánh giá bằng bảng điểm và đồ thị
Đây là phương pháp đơn giản và phổ biến nhất để đánh giá thực hiện công
việc. Trong bảng liệt kê những điểm chính yếu theo yêu cầu của công việc như
chất lượng, số lượng công việc… và sắp xếp thứ tự theo đánh giá thực hiện công
việc từ mức kém nhất đến xuất sắc, hoặc theo các thang điểm (thang điểm 10,
thang điểm 100). Mỗi nhân viên sẽ được cho điểm phù hợp với mức độ thực
hiện từng điểm chính theo yêu cầu của công việc. Sau đó tổng hợp lại, đưa ra
đánh giá chung về tình hình thực hiện công việc của mỗi nhân viên.
b) Phương pháp xếp hạng luân phiên
Phương pháp xếp hạng luân phiên là phương pháp tương đối đơn giản và
được áp dụng cho các cơ sở nhỏ. Tất cả các nhân viên trong cơ sở sẽ được sắp
xếp theo thứ tự tăng dần từ người có kết quả thấp nhất đến người có kết quả tốt
nhất, hoặc ngược lại về những điểm chính như: thái độ làm việc, kết quả thực
hiện công việc… khi tổng hợp kết quả sẽ cho biết vị trí của từng người trong
thang bậc được xếp. Đối với ngành Y tế và cơ sở cung cấp dịch vụ y tế có thể
xếp các nhân viên theo từng lĩnh vực, từng trình độ.
c) Phương pháp so sánh cặp
Phương pháp so sánh cặp tương tự như phương pháp xếp hạng luân phiên,
tuy nhiên mức độ xếp hạng hay phân loại sẽ chính xác hơn.
d) Phương pháp bảng kiểm
Phương pháp bảng kiểm đánh giá việc thực hiện công việc của nhân viên
căn cứ theo những yêu cầu, tiêu chuẩn chung đối với từng loại hình cán bộ với
khối lượng, chất lượng, tác phong, thái độ. Trưởng khoa, trưởng bộ phận có thể
đánh giá nhân viên của mình thông qua việc chấm điểm về kiến thức, hiểu biết,
kinh nghiệm làm việc, khả năng giải quyết vấn đề độc lập, sáng tạo, tính tự giác,
399
ý thức trách nhiệm. Mỗi nhân viên được đánh giá theo từng yêu cầu, sau đó tổng
hợp lại sẽ có kết quả đánh giá chung về từng nhân viên.
Từng nhân viên lần lượt được đem so sánh về những yêu cầu chính, đối
tượng được đánh giá tốt hơn hẳn sẽ được cho 4 điểm, tiếp là 3…, đối tượng
được đánh giá yếu hơn hẳn sẽ cho điểm 0. Khi tổng hợp sẽ lần lượt xếp điểm từ
cao nhất tới thấp nhất.
Nhân viên A B C D
A - 3 4 3
B 1 - 3 1
C 0 1 - 0
D 1 1 4 -
Tổng 2 5 11 4
Theo kết quả so sánh trên, nhân viên C được đánh giá tốt nhất, nhân viên A
được đánh giá kém nhất.
e) Phương pháp lưu giữ
Người phụ trách, ghi lại những sai lầm, trục trặc hay những đóng góp tốt,
kết quả tốt của từng nhân viên trong việc thực thi công việc. Những kết quả bình
thường sẽ không được ghi lại. Chính vì vậy, những nhân viên thực hiện công
việc rất tốt hoặc rất yếu sẽ được ghi lại và đánh giá riêng.
Đối với những nhân viên có sai sót lớn, sẽ được lưu ý kiếm tra lại xem đã
khắc phục được chưa. Phương pháp lưu giữ sẽ nhắc nhở các nhà quản lý nhớ về
những điểm yếu, những sai sót của cấp dưới và có biện pháp giúp đỡ họ làm
việc tốt hơn, tránh bớt lỗi trong thực hiện công việc.
g) Phương pháp quan sát hành vi
Phương pháp quan sát hành vi được thực hiện trên cơ sở quan sát hành vi
thực hiện công việc của nhân viên. Có thể sử dụng bảng kiểm để đánh giá việc
tuân thủ quy trình trong cơ sở cung cấp dịch vụ y tế:
- Chống nhiễm chéo
- Thực hiện các thủ thuật
- Chuẩn bị bệnh nhân cho phẫu thuật…
h) Phương pháp đánh giá theo mục tiêu
Phương pháp đánh giá theo mục tiêu cần chú trọng về:
400
- Sự phối hợp giữa nhà quản lý điều hành và nhân viên đối với việc sắp xếp
các hoạt động của mỗi nhân viên cho việc thực hiện mục tiêu chung.
- Định kỳ xem xét lại các tiến bộ của từng nhân viên và nhóm làm việc.
- Đánh giá mức độ hoàn thành mục tiêu đã đề ra.
Trong phương pháp đánh giá theo mục tiêu các nhà quản lý thường chú
trọng đến mục tiêu được lượng hóa, tuy nhiên không phải mọi công việc đều dễ
dàng lượng hóa được.
Ngoài ra trong quản lý nhân lực người ta còn sử dụng một số phương pháp
khác để đánh giá nhân viên và đánh giá bộ phận. Cần phải chú ý khi đánh giá bộ
phân (khoa, phòng…): từng nhân viên thực hiện tốt công việc của mình nhưng
kết quả chung có thể vẫn không tốt. Ngược lại có bộ phận từng cá nhân không
phải là “những người tuyệt vời” nhưng kết quả chung lại tốt. Để giải quyết hiện
tượng này chúng ta phải có cái nhìn tổng thể về nhóm, tổ chức nhóm, làm việc
theo nhóm và văn hóa nhóm.
i) Phương pháp đánh giá 360 độ
Làm thế nào để đánh giá cấp dưới một cách khách quan, cấp dưới không
cảm thấy bị xúc phạm, duy trì mối quan hệ giữa cấp trên và cấp dưới tốt đẹp.
Phương pháp đánh giá 360 độ có thể giải quyết được các nhạy cảm, là phương
pháp đánh giá dựa trên ý kiến phản hồi từ nhiều hướng khác nhau, từ các nhân
viên thuộc các nhóm khác, cấp trên trực tiếp, nhân viên thuộc cấp, thành viên
ban giám đốc đến khách hàng và nhà cung cấp…
Vào đầu những năm 90 thế kỷ trước, tại các nước Tây Âu hình thành một
phương pháp đánh giá nhân viên với tên gọi 360 độ (360o). Khi đánh giá 360o
các nhà quản lý nhân lực đã nghĩ tới tất cả các khía cạnh của việc đánh giá nhân
viên.
Việc đánh giá nhân viên là một vấn đề hết sức tế nhị và nhạy cảm. Các cấp
trên trực tiếp có đánh giá nhân viên theo cách phê bình hay không: đối với nhà
quản lý, phương pháp 360o thú vị và có lợi ở điểm đánh giá đa chiều và xem xét
lỗi hệ thống…
Đối với nhân viên phương pháp 360o cũng rất thú vị đối với họ, sử dụng
kết quả đánh giá không phải là một hình thức phạt hay cảnh cáo mà là một cơ
hội để tự nhìn lại mình, điều chỉnh để vươn lên. Khi họ hiểu được điều đó, sẽ
lớn lên về nhận thức cũng như về hành động: biết được mặt mạnh, mặt yếu để
điều chỉnh, để thăng tiến…
401
Đánh giá 360o là phương pháp tốt để đánh giá một cách toàn diện văn hóa
tổ chức, tính chính xác của các bản mô tả công việc, kết quả làm việc của nhân
viên, hiệu quả hoạt động thực tiễn và quy trình hoạt động của tổ chức.
1.3.6. Kế hoạch và tầm nhìn phát triển nhân lực điều dưỡng
1.3.6.1. Nhân lực theo quy định tại Thông tư 07/2011/TT-BYT
Theo Điều 17 Thông tư 07/2011/TT-BYT quy định về nhân lực điều dưỡng
viên, hộ sinh viên như sau:
Bệnh viện phải bảo đảm đủ nhân lực điều dưỡng viên (ĐDV), hộ sinh
viên (HSV) theo quy định tại Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV
ngày 5/6/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Nội vụ về Hướng dẫn
định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế Nhà nước để bảo đảm chăm
sóc người bệnh liên tục.
Bệnh viện xây dựng cơ cấu trình độ của điều dưỡng viên, hộ sinh viên
phù hợp với tính chất chuyên môn và phân hạng bệnh viện. Bảo đảm tỷ lệ điều
dưỡng viên, hộ sinh viên có trình độ cao đẳng và đại học đáp ứng yêu cầu Thỏa
thuận công nhận dịch vụ chăm sóc đã được Chính phủ ký kết với các nước
ASEAN ngày 8/12/2006.
Bệnh viện bố trí nhân lực điều dưỡng viên, hộ sinh viên hằng ngày hợp lý
tại các khoa và trong mỗi ca làm việc.
Phòng Điều dưỡng phối hợp với phòng Tổ chức cán bộ đề xuất Giám đốc
bệnh viện điều động bổ sung điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, hộ lý
và y công kịp thời cho khoa khi có yêu cầu để bảo đảm chất lượng chăm sóc và
phục vụ người bệnh.
1.3.6.2. Nhân lực ĐDV và HSV theo khuyến cáo của các nước
a) Số giờ chăm sóc trung bình/người bệnh/24 giờ
Chuyên khoa Thụy Điển (giờ) Philippine (giờ)

Nội khoa 5,2 3,4
Ngoại khoa 5,5 3,4
Sản khoa 4,0 3,0
Nhi khoa 4,2 4,6
b) Tỷ lệ bác sĩ/điều dưỡng-hộ sinh các nước
Tên nước Số BS Số ĐD Tỷ lệ
402
Thái Lan 12.713 153.296 1/12
Thụy Điển 21.700 228.800 1/10,5
Canada 52.863 333.675 1/6,3
Malaysia 7.012 32.889 1/4,7
Hồng Kông 6.544 29.062 1/4,4
Nhật 203.797 745.291 1/3,7
Indonesia 33.522 115.428 1/3,5
Nguồn Nursing in the World – Third edition, WHO
c) Các hoạt động chăm sóc trực tiếp
o Giao tiếp, tư vấn, giáo dục sức khỏe
o Chăm sóc thể chất
o Chăm sóc dinh dưỡng
o Chăm sóc dung thuốc cho người bệnh
o Thực hiện các kỹ thuật chăm sóc,
o Chăm sóc phục hồi
o Xét nghiệm
o Trợ giúp BS làm thủ thuật
o Theo dõi người bệnh
d) Các hoạt động chăm sóc gián tiếp
o Ghi phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc
o Viết báo cáo giao ban
o Thông tin báo cáo BS bằng lời
o Lĩnh thuốc, dụng cụ
o Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ
o Họp
o Các công việc hành chính phi điều dưỡng (thanh toán
viện phí, lập bảng tiêu hao vật tư cho người bệnh, thủ tục
thanh toán bảo hiểm)
e) Phân bố lao động theo ca và theo người bệnh:
403
Phân bố theo ca: Các nước bố trí nhân lực làm 3 ca theo tỷ lệ sau:
+ Ca sáng: 45%
+ Ca chiều: 37%
+ Ca đêm: 18%
Phân bố theo người bệnh:
Khoa phòng Tỷ lệ ĐD/ NB
2,5 - 3 ĐD / 100
Khoa Khám Bệnh NB
Khoa Cấp Cứu 4 ĐD/10 NB
Khoa Nội – Ngoại 2,5 - 3 ĐD / 24 NB
Khoa HSCC 1 ĐD / 1 NB
Khoa Sản 3 ĐD / 4 NB
Khoa Phẫu Thuật 4 ĐD / 2 NB
Theo tiêu chuẩn của Thái Lan cho BV hạng 1 và hạng 2

1.3.6.3. Các mô hình phân công chăm sóc
a) Nguyên tắc phân công chăm sóc
Căn cứ Thông tư số 07/2011/TT-BYT về hướng dẫn công tác điều dưỡng
trong chăm sóc người bệnh. Điều Dưỡng trưởng bệnh viện và Điều dưỡng
trưởng khoa dựa vào đặc điểm, tình hình bệnh tật của từng khoa để xác định mô
hình chăm sóc thích hợp cho từng khoa phòng đảm bảo nguyên tắc:
o Người bệnh là trung tâm của công tác chăm sóc nên phải được chăm
sóc toàn diện, liên tục, bảo đảm hài lòng, chất lượng và an toàn.
o Chăm sóc, theo dõi người bệnh là nhiệm vụ của bệnh viện, các hoạt
động chăm sóc điều dưỡng, theo dõi do điều dưỡng viên, hộ sinh
viên thực hiện và chịu trách nhiệm.
o Can thiệp điều dưỡng phải dựa trên cơ sở các yêu cầu chuyên môn và sự
đánh giá nhu cầu của mỗi người bệnh để chăm sóc phục vụ.
b) Các mô hình phân công chăm sóc
Điều 18 Thông tư số 07/2011/TT-BYT về hướng dẫn công tác
điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh quy định:
404
Bệnh viện căn cứ vào đặc điểm chuyên môn của từng khoa để áp dụng
một trong các mô hình phân công chăm sóc sau đây:
a) Mô hình phân công điều dưỡng chăm sóc chính: Một điều dưỡng
viên hoặc một hộ sinh viên chịu trách nhiệm chính trong việc nhận định, lập
kế hoạch chăm sóc, tổ chức thực hiện có sự trợ giúp của các điều dưỡng viên
hoặc hộ sinh viên khác và theo dõi đánh giá cho một số người bệnh trong quá
trình nằm viện.
b) Mô hình chăm sóc theo nhóm: Nhóm có từ 2-3 điều dưỡng viên
hoặc hộ sinh viên chịu trách nhiệm chăm sóc một số người bệnh ở một đơn
nguyên hay một số buồng bệnh.
c) Mô hình chăm sóc theo đội: Đội gồm bác sĩ, điều dưỡng viên hoặc
hộ sinh viên và người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh khác chịu trách
nhiệm điều trị, chăm sóc cho một số người bệnh ở một đơn nguyên hay một
số buồng bệnh.
d) Mô hình phân chăm sóc theo công việc: Mô hình này được áp dụng
trong các trường hợp cấp cứu thảm họa hoặc ở chuyên khoa sâu đòi hỏi điều
dưỡng chuyên khoa thực hiện kỹ thuật chăm sóc đặc biệt trên người bệnh.
Bệnh viện tổ chức cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên làm việc theo ca tại
các khoa, đặc biệt là ở các khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực, khoa Phẫu
thuật, khoa Sản và khoa Sơ sinh. Mỗi ca làm việc áp dụng mô hình phân
công chăm sóc phù hợp với đặc điểm chuyên môn của từng khoa.
2. Quản lý trang thiết bị y tế (TTBYT) chăm sóc
2.1.Thách thức trong quản lý trang thiết bị y tế tại cơ sở y tế
2.1.1. Hiệu quả đầu tư trong lĩnh vực TTBYT còn hạn chế
Trong quá trình hội nhập với thế giới thì nền y học của Việt Nam vẫn còn
non trẻ, hiệu quả việc đầu tư TTBYT hiện đại vẫn còn hạn chế. Các TTBYT còn
chưa đồng bộ nên hiệu quả sử dụng nhìn chung còn hạn chế.. Một số cơ sở y tế
có số bệnh nhân đông dẫn đến việc sử dụng quá tải các TTBYT khiến cho không
có thời gian cho công tác bảo dưỡng thiết bị.
Trong khi nhiều cơ sở y tế đang thiếu TTBYT thiết yếu, một số cơ sở y tế
khác lại mua sắm vượt quá nhu cầu cần thiết. Các cơ chế quản lý, giám sát của
Nhà nước để bảo đảm hiệu quả đầu tư TTBYT còn yếu. Công tác thanh tra trong
lĩnh vực mua sắm TTBYT giám sát tính hiệu quả của việc đầu tư TTBYT chưa
đầy đủ. Chưa thiết lập hệ thống báo cáo, theo dõi giám sát kịp thời tính hiệu quả
trong sử dụng kinh phí được cấp. Việc liên doanh, liên kết, huy động các nguồn
405
vốn tư nhân dưới hình thức “góp vốn, chia lãi” để lắp đặt TTBYT ở các cơ sở y
tế công lập có thể dẫn đến lạm dụng, gây lãng phí công sức và tiền của xã hội
2.1.2. Nguồn nhân lực trong lĩnh vực trang thiết bị y tế chưa đáp ứng nhu cầu
Căn cứ vào các đánh giá hiện tại, nguồn nhân lực hoạt động trong lĩnh vực
TTBYT chưa đáp ứng được nhu cầu thực thế cả về số lượng và chất lượng.
Quản lý đào tạo, phát triển nguồn nhân lực về TTBYT chưa đáp ứng yêu cầu
của ngành trong phạm vi cả nước. Bên cạnh đó, nội dung, chương trình của các
cơ sở đào tạo về TTBYT còn nghèo nàn, chưa thiết thực, chưa được cập nhật
thường xuyên đáp ứng với công nghệ và TTBYT mới và yêu cầu thực tế sử
dụng.
Các cơ sở đào tạo còn thiếu rất nhiều các trang thiết bị thí nghiệm và thực
hành cho các học viên. Trình độ chuyên môn của một số bác sĩ, nhân viên y tế,
nhân viên PTN chưa được nâng cao thích hợp để đáp ứng với công nghệ mới, vì
vậy chưa phát huy được hết hiệu quả của các TTBYT được đầu tư. Ngoài đào
tao và phát triển nhân lực, còn có những vấn đề khác liên quan đến lập kế hoạch
và quản lý nhân lực TTBYT.
2.1.3. Công tác bảo đảm chất lượng trang thiết bị y tế còn hạn chế
Công tác kiểm chuẩn, bảo hành, bảo dưỡng TTBYT chưa được quan tâm
đúng mức tạo nhiều cơ sở y tế (nhất là cơ sở y tế thuộc tuyến tỉnh, huyện và các
phòng khám khu vực), nên TTBYT bị xuống cấp nhanh, tuổi thọ giảm. Nguyên
nhân của tình trạng trên liên quan nhiều vấn đề về điều kiện kỹ thuật, chính sách
và yếu tố khuyến khích. Công tác kiểm tra chất lượng, đo chuẩn, hiệu chỉnh các
TTBYT nhập khẩu cũng như các trang thiết bị được sản xuất trong nước chưa
được thực hiện chặt chẽ. Hệ thống các tiêu chuẩn để đánh giá chất lượng của các
trang thiết bị chưa đầy đủ và đồng bộ gây khó khăn trong việc sản xuất và kiểm
định đánh giá chất lượng của các TTBYT. Còn thiếu nhiều thiết bị kiểm chuẩn
cả về số lượng và chủng loại nên còn hạn chế trong việc mở rộng chủng loại
TTBYT cũng như tần suất kiểm định.
Nhiều đơn vị chưa quan tâm chỉ đạo để bảo đảm sử dụng TTBYT đúng kỹ
thuật, chưa dành đủ kinh phí cho công tác bảo trì, bảo dưỡng thiết bị, lựa chọn
ký hợp đồng bảo trì, bảo dưỡng các thiết bị y tế hiện đại với các cơ sở dịch vụ
kỹ thuật thiết bị y tế đủ năng lực và có chức năng hành nghề. Lực lượng cán bộ
kỹ thuật để bảo quản, bảo dưỡng TTBYT của đơn vị vừa yếu lại vừa thiếu, do
đó công tác bảo dưỡng máy móc, thiết bị chưa được thực hiện thường xuyên.
Tình hình trên đã dẫn đến hiệu quả sử dụng các TTBYT còn chưa cao.
406
Sự độc quyền của một số nhà cung cấp thiết bị cũng là một yếu tố ảnh
hưởng đến công tác bảo trì, bảo dưỡng, cung cấp phụ tùng thay thế và vật tư tiêu
hao sau thời gian bảo hành.
2.1.4. Sự quản lý chưa phù hợp
Công tác tham mưu, giúp việc lập kế hoạch đầu tư, quản lý TTBYT tại
nhiều đơn vị còn hạn chế. Năng lực xây dựng hồ sơ mua sắm, thực hiện quy
trình đấu thầu chưa đầy đủ. Nhiều bệnh viện chưa quan tâm đúng mức đến công
tác quản lý TTBYT, nhất là các khâu tiếp nhận, lắp đặt, hướng dẫn sử dụng và
bàn giao nghiệm thu, đưa TTBYT mới mua sắm vào khai thác, sử dụng có hiệu
quả. Một số bệnh viện chưa quan tâm đến việc kiểm tra, đối chiếu giữa hợp
đồng và thực tế giao nhận cùng với các chứng từ quan trọng.
2.1.5. Khó khăn về kinh phí
Một trong những khó khăn nữa đó là nhiều đơn vị thiếu ngân sách và chưa
lập kế hoạch kinh phí dự trù cho việc phát triển về TTBYT tại cơ sở. Đầu tư vào
TTBYT đòi hỏi một nguồn kinh phí lớn để bắt kịp với sự phát triển của khoa
học kỹ thuật và công nghệ. Một số đơn vị có thể huy động được nguồn kinh phí
từ ngân sách Nhà nước, từ các dự án và các tổ chức phi chính phủ. Tuy nhiên,
không phải đơn vị nào cũng thu hút được sự đầu tư từ các doanh nghiệp hoặc
các dự án. Vì thế, mong muốn đổi mới TTBYT là một vấn đề nan giải đã kéo
dài trong nhiều năm.
2.2.Đề xuất giải pháp quản lý hiệu quả trang thiết bị cho chăm sóc sức khỏe
tại cơ sở y tế
Xây dựng danh mục trang thiết bị với đầy đủ thông tin và lịch sử hoạt
động, bảo trì – sửa chữa.
Xây dựng quy trình bảo dưỡng - bảo trì & sửa chữa chung cho toàn chuỗi
tuân thủ nghiêm ngặt các tiêu chí của bộ y tế.
Lập kế hoạch kiểm tra, bảo dưỡng – bảo trì rõ ràng cho tất cả các TTB theo
định kỳ, cơ sở xây dựng kế hoạch dựa theo tần suất khuyến cáo của NSX và tần
suất hoạt động của TTB. Đảm bảo chắc chắn 100% TTB được kiểm tra, bảo
dưỡng – bảo trì đúng thời hạn
Chuẩn hóa thiết kế cơ sở hạ tầng, lắp đặt TTBYT theo đúng khuyến cáo
của nhà sản xuất.
Xây dựng các quy trình, quy định quản lý TTBYT như: Quy trình mua sắm
trang thiết bị y tế; quy định quản lý & sử dụng trang thiết bị y tế nêu rõ trách
nhiệm của bộ phận thiết bị y tế và các khoa/phòng; quy định về sửa chữa và bảo
dưỡng trang thiết bị y tế, chương trình quản lý trang thiết bị xây dựng theo theo
407
tiêu chuẩn của Bộ Y tế, thường xuyên cập nhật để hạn chế các rủi ro do TTB
ảnh hưởng đến bệnh nhân và nhân viên y tế.
Tăng cường đào tạo đội ngũ kỹ sư, kỹ thuật viên cũng như đào tạo và tái
đào tạo liên tục cho nhân viên y tế vận hành trang thiết bị. - Có kế hoạch kiểm
tra và thanh tra việc tuân thủ các quy định về quản lý và sử dụng tại khoa/phòng
sử dụng trang thiết bị
Nhân sự quản lý TTBYT có chất lượng và được ưu đãi đặc biệt; định biên
nhân sự tăng theo số lượng chủng loại thiết bị được đầu tư cũng như số lượng
Bác sỹ, ĐD, Dược sĩ đảm bảo đủ quân số không kiêm nhiệm.
Dự trù ngân sách cho sửa chữa, bảo dưỡng – bảo trì TTB hàng năm, đảm
bảo kiểm soát mọi vấn đề và dự phòng được các rủi ro có thể xảy ra trong quá
trình vận hành TTB
Các TTB trong danh mục cần kiểm định, hiệu chuẩn được thực hiện cẩn
thận ngay sau quá trình lắp đặt hoàn thành và tái hiệu chuẩn, kiểm định theo
định kỳ. Đảm bảo TTB luôn ở trạng thái an toàn nhất cho cả bệnh nhân và nhân
viên y tế vận hành thiết bị.

1. Phạm Trí Dũng. Nguyên lý và các kỹ năng quản lý., Nhà xuất bản Y học, Hà
Nội, 2014.
2. Hội Điều dưỡng Việt Nam. Tài liệu Đào tạo quản lý Điều dưỡng. Module 2,
Các kỹ năng quản lý cơ bản. Nhà xuất bản Giao thông vận tải, 2018.
Chuyên đề 11
CÁC YẾU TỐ XÃ HỘI QUYẾT ĐỊNH SỨC KHỎE - HỘI NHẬP

408
MỤC TIÊU
1- Diễn giải được một số khái niệm, cấp độ phân tích và một số mô hình phân tích
các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe;
2- Thảo luận được khái niệm hội nhập, lợi ích, một số vấn đề trong hội nhập y tế
và thực tế hội nhập quốc tế trong lĩnh vực điều dưỡng của Việt Nam.
NỘI DUNG
1. Một số khái niệm cơ bản
1.1. Yếu tố quyết định sức khỏe
Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1948, đã định nghĩa sức khỏe là “trạng
thái hoàn toàn khỏe mạnh về thể chất, tâm thần, và xã hội chứ không chỉ là tình
trạng không bệnh tật và đau yếu”. Như vậy, theo định nghĩa này, sức khỏe tốt
mang hàm ý là sự cân bằng giữa con người và môi trường sống, trong đó cá
nhân ít đau ốm, có cuộc sống hạnh phúc, chất lượng cuộc sống được cải thiện,
có khả năng tham gia tốt hơn vào việc thực hiện các hoạt động phòng bệnh, xây
dựng chính sách…
Nghiên cứu về các yếu tố quyết định sức khỏe, được thực hiện từ những
năm 1990, đóng vai trò quan trọng đối với cả các nhà hoạch định chính sách,
quản lý y tế cũng như các nhân viên y tế nói trong và các điều dưỡng nó riêng
đang làm việc trong hệ thống chăm sóc sức khỏe. Thông tin về các yếu tố quyết
định sức khỏe nhằm giúp các nhân viên y tế hiểu được về tình hình bệnh tật, tử
vong cũng như những gánh nặng của bệnh tật.
Daniel Reidpath định nghĩa một yếu tố quyết định sức khỏe là “một yếu tố
gây ra sự thay đổi về sức khỏe theo hướng tốt hơn hoặc xấu đi”. Các yếu tố
quyết định sức khỏe bao gồm các yếu tố về xã hội, môi trường, văn hóa, dịch vụ
y tế và các yếu tố thuộc về gen và sinh học. Tuy nhiên, các nhóm yếu tố này
không tác động một cách độc lập mà giữa chúng có những mối liên hệ chặt chẽ
với nhau trong việc tác động đến sức khỏe. Những câu hỏi về mối liên hệ giữa
các nhóm yếu tố đã từng được bàn luận như: Các áp lực xã hội gây ảnh hưởng
đến sức khỏe của cá nhân như thế nào trong quá trình tác động qua lại với các
yếu tố sinh học của cơ thể? Yếu tố hành vi có ảnh hưởng như thế nào đến nguy
cơ bệnh tật? Các điều kiện xã hội góp phần làm gia tăng hay giảm thiểu các cơ
hội cải thiện sức khỏe như thế nào? v.v…
1.2. Các cấp độ phân tích yếu tố quyết định sức khỏe
409
Các yếu tố quyết định sức khỏe có thể tiếp cận theo các cấp độ khác nhau.
Điều này giúp chúng ta hiểu sâu hơn không chỉ về các vấn đề sức khỏe mà còn
đề ra được các giải pháp cần thiết để giải quyết các vấn đề đó. Theo Turrell và
cộng sự, có ba cấp độ về yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe: vĩ mô, trung mô và vi
mô.
Các yếu tố vi mô (downstream): Bao gồm hệ thống điều trị, quản lý bệnh
tật và đầu tư cho nghiên cứu lâm sàng.
Các yếu tố trung mô (midstream): Bao gồm các yếu tố thuộc về lối sống,
hành vi và các hoạt động phòng chống bệnh tật ở cấp độ cá nhân. Ví dụ,
đối với bệnh lao, các yếu tố trung mô có thể liên quan đến môi trường nhà
ở và trường học. Các chương trình can thiệp ở cấp độ trung mô có thể là tác
động nhằm giảm hoặc chấm dứt hành vi hút thuốc của cha mẹ, đảm bảo
việc cung cấp các bữa ăn tốt cho sức khỏe và các hoạt động thể thao phù
hợp trong trường học.
Các yếu tố vĩ mô (upstream): Các yếu tố ở cấp độ tác động rộng nhất đến
sức khỏe của cá nhân và sức khỏe quần thể. Nhóm các yếu tố ở cấp độ vĩ
mô bao gồm chính sách của nhà nước, các hiệp ước thương mại toàn cầu,
và các chương trình đầu tư trong nghiên cứu sức khỏe dân số v.v… Các
yếu tố vĩ mô quyết định sức khỏe liên quan đến các yếu tố thuộc về kinh tế
và xã hội. Thay đổi các yếu tố vĩ mô được thực hiện thông qua việc tác
động về mặt chính sách. Các chính sách cần tập trung giải quyết các vấn đề
liên quan đến bất bình đẳng về thu nhập vốn có tác động mạnh đến sức
khỏe.
Bên cạnh cách phân chia các yếu tố thành ba cấp độ như trên, các yếu tố
quyết định sức khoẻ cũng có thể chia thành hai cấp độ, đó là:
Cấp độ gần (proximal determinants): Các yếu tố ở cấp độ gần có tác động
trực tiếp đến việc làm thay đổi tình trạng sức khỏe. Các yếu tố ở cấp độ gần
tương đương với các yếu tố vi mô ở trên.
Cấp độ xa (distal determinants): Bao gồm các yếu tố có tác động gián
tiếp tới sự thay đổi tình trạng sức khỏe. Mối tương quan giữa sự thay đổi
của tình trạng sức khỏe và các yếu tố quyết định sức khỏe có thể là gián
tiếp và khó nhận biết do các yếu tố khác. Các yếu tố thuộc cấp độ xa tương
đương với các yếu tố trung mô và vĩ mô ở trên.
1.3. Yếu tố xã hội quyết định sức khỏe
Phân tích các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe (hay các yếu tố xã hội ảnh
hưởng đến sức khỏe) dựa trên tình hình thực tế là sức khỏe và bệnh tật có sự
410
biến đổi và khác biệt giữa người này với người khác, giữa nhóm xã hội này với
nhóm xã hội khác, giữa quần thể này với quần thể khác.
Theo cách tiếp cận xã hội học về sức khỏe, các yếu tố xã hội ảnh hưởng
đến sức khỏe được xem như là những điều kiện dẫn đến thay đổi tình trạng sức
khỏe của một cá nhân hay nhóm xã hội. Các điều kiện này nằm bên ngoài cá
nhân, quyết định hành vi của cá nhân, nhóm góp phần làm tăng hoặc giảm tình
trạng sức khỏe của cá nhân, nhóm.
Xác định các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe thu hút sự chú ý của khá
nhiều nhà nghiên cứu trong lĩnh vực sức khỏe. Tuy nhiên, danh sách các yếu tố
xã hội quyết định sức khỏe cũng khá phong phú, không có sự thống nhất hoàn
toàn. Điều này cũng dễ hiểu bởi tính đa dạng, phức tạp của chính các mối quan
hệ xã hội cũng như những đặc điểm khác biệt về không gian và thời gian tiến
hành nghiên cứu. Chẳng hạn, trường Đại học Chính sách y tế và Quản lý thuộc
Đại học York, Canada đã xuất bản cuốn sách về các yếu tố xã hội quyết định sức
khỏe, trong đó đề cập đến các điều kiện có nguy cơ như Stress, Phân bố về thu
nhập, Giáo dục, Việc làm và điều kiện làm việc, Nhà ở, Thời thơ ấu, An ninh
lương thực, Dịch vụ y tế, Giới, Khuyết tật… Trong báo cáo của Tổ chức Y tế
thế giới về các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe đã xác định 10 yếu tố quan
trọng bao gồm Bất bình đẳng xã hội, Căng thẳng, Thời thơ ấu, Cô lập xã hội,
Việc làm, Thất nghiệp, Hỗ trợ xã hội, Nghiện chất kích thích, Thức ăn, và Giao
thông.
Tuy nhiên, các quan điểm đều có sự thống nhất là các yếu tố xã hội quyết
định sức khỏe là những yếu tố xã hội ở bên ngoài cá nhân gây tác động lên sức
khỏe cá nhân, nhóm và ở một chừng mực nào đó các yếu tố xã hội này có thể
thay đổi được.
2. Một số mô hình phân tích các yếu tố quyết định sức khỏe
Trước những năm 1970, trên thế giới phổ biến một cách tiếp cận truyền
thống về sức khỏe thông qua quan điểm y sinh học xã hội 7. Quan điểm này đã bị
Thomas McKeown phê phán trong những năm từ 1970 đến 1980. Theo đó, sự cải
thiện về mức sống đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc nâng cao sức khỏe cộng
7
Quan điểm y sinh học xã hội chẩn đoán và giải thích nguyên nhân của bệnh tật như là sự hoạt động sai chức
năng về mặt sinh học của cơ thể con người . Mô hình y sinh học xã hội dựa trên giả định rằng mỗi bệnh tật đều
có nguyên nhân cụ thể ảnh hưởng một cách tự nhiên đến cơ thể con người và có thể dự đoán trước được. Điều
này có nghĩa là về mặt lý thuyết thì tất cả các loại bệnh đều có thể chữa trị được. Mô hình này liên quan đến
quan điểm cho rằng con người cũng là một khối được hình thành từ các bộ phận liên kết với nhau thông qua bộ
xương và hệ tuần hoàn. Theo cách giải thích của mô hình y sinh học thì vai trò của bác sĩ gần giống với việc sửa
chữa các bộ phận khi chúng bị hỏng (John Germov, 2005)
411
đồng hơn là các điều trị y học lâm sàng. Quan điểm y sinh học xã hội bị chỉ trích
phê phán bởi nó đã không đề cập tới những yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức
khỏe. Một số hạn chế của mô hình được xác định bao gồm:
 Chỉ tập trung vào những nguyên nhân mang tính đơn lẻ;
 Phân loại bệnh nhân theo dấu hiệu bệnh tật;
 Quy mọi nguyên nhân của bệnh tật về các yếu tố sinh học (tế bào, gen);
 Đề cao sự can thiệp và tập trung vào điều trị hơn là phòng bệnh;
 Giải thích sự bất bình đẳng về sức khỏe thông qua quy kết tình trạng sức
khỏe của cá nhân là kết quả của những lựa chọn mang tính cá nhân hay bởi
những hạn chế về tâm lý và sinh học của cá nhân.
Mặc dù những giải thích bệnh tật theo mô hình y sinh học đã có nhiều phát
minh liên quan đến bệnh truyền nhiễm như phát minh ra quy trình vệ sinh và khử
trùng, đặc biệt là trong quá trình phẫu thuật để ngăn ngừa sự lây nhiễm của vi
khuẩn; cấy ghép các bộ phận trong cơ thể; hay việc sử dụng những loại thuốc đặc
trị trong điều trị bệnh tật v.v… nhưng việc tập trung vào cá nhân đã giới hạn việc
hiểu rõ căn nguyên sâu xa của bệnh tật và việc tập trung vào điều trị đã hạn chế
cách tiếp cận mang tính dự phòng.
Trên cơ sở chỉ ra những hạn chế của mô hình y sinh học trong giải thích
nguyên nhân của các vấn đề sức khỏe, các nhà nghiên cứu về lĩnh vực sức khỏe
đã xây dựng mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe một cách toàn diện hơn.
Cho đến nay, có nhiều mô hình đã được công bố và ứng dụng trong các phân
tích về các yếu tố quyết định sức khỏe như Mô hình tình trạng sức khỏe y tế
công cộng và dự báo của Viện Y tế công cộng và Môi trường Hà Lan; Mô hình
các yếu tố quyết định sức khỏe của Dahlgren và Whitehead; Mô hình của Evans
và Stottard; Mô hình của Frenk và cộng sự; Mô hình của Hancock và Perkins;
Mô hình của Huynen và Martens; Mô hình của Lalonde v.v….
Nhìn chung, các mô hình yếu tố quyết định sức khỏe trên đã khắc phục
được cách nhìn chưa toàn diện trước đây về sức khỏe. Bên cạnh vai trò của các
yếu tố sinh học như gen, tế bào các mô hình đã tập trung chủ yếu vào việc phân
tích sự tác động của các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe của cá nhân và
cộng đồng.
Trong khuôn khổ của tài liệu giảng dạy này cho các điều dưỡng, chúng tôi
sẽ giới thiệu ba mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe của Lalonde; Dahlgren
và Whitehead; và John Germov. Trong đó, mô hình các yếu tố quyết định sức
khỏe của Lalonde, với tư cách là một cách tiếp cận mới đoạn tuyệt với quan
điểm truyền thống về các yếu tố quyết định sức khỏe và bệnh tật trước đó
412
(khoảng trước những năm 1970), cho chúng ta thấy một cách tiếp cận tổng thể
về các nhóm yếu tố quyết định sức khỏe. Mô hình của Dahlgren và Whitehead
cho chúng ta một cách nhìn chi tiết hơn các phân loại nhóm yếu tố quyết định
sức khỏe. Mô hình “Khung xã hội - Social Skeleton” của John Germov dựa trên
tiếp cận của xã hội học sức khỏe cho chúng ta thấy tác động của cấu trúc xã hội
lên sức khỏe của cá nhân như thế nào.
2.1 Mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe của Lalonde
Theo Marc Lalonde, sức khỏe bị ảnh hưởng bởi 4 nhóm yếu tố: sinh học,
môi trường, lối sống và dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Bốn nhóm yếu tố này được
tác giả xác định thông qua việc phân tích các yếu tố nguyên nhân của bệnh tật và
tử vong của người dân Canada.
Môi trường
tự nhiên & xã hội
Sức Hệ thống
Hành vi, lối
chăm sóc
sống khỏe sức khỏe
Sinh học
Hình 1. Mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe của Lalonde (Marc Lalonde,
1981)
Các yếu tố sinh học

Các yếu tố sinh học bao gồm các khía cạnh của sức khỏe về mặt thể chất
và tâm thần thuộc bên trong cơ thể của mỗi cá nhân. Nhóm yếu tố này bao
gồm gen di truyền của cá nhân, quá trình trưởng thành và già hóa, và nhiều cơ
quan bên trong cơ thể như xương, hệ thần kinh, cơ, nội tiết, hệ tiêu hóa v.v…
Cơ thể của con người là một cơ quan hữu cơ phức tạp nên vấn đề sức khỏe
liên quan đến yếu tố sinh học được xem là vấn đề quan trọng, đa dạng và phức
tạp. Nhóm yếu tố sinh học tác động đến tất cả các bệnh tật và tử vong như các
bệnh mãn tính và các bệnh khác (đột biến gen, dị tật bẩm sinh, chậm phát
413
triển trí tuệ).
Các yếu tố môi trường
Các yếu tố môi trường bao gồm các yếu tố liên quan đến sức khỏe tồn
tại bên ngoài cơ thể của con người và vượt ra ngoài phạm vi kiểm soát của cá
nhân hoặc nếu có thì sự kiểm soát đó cũng chỉ ở mức độ có giới hạn. Các cá
nhân tự họ không thể đảm bảo được những vấn đề như lương thực thực phẩm,
nước, thuốc, v.v… an toàn và không bị ô nhiễm; tự họ không thể kiểm soát ô
nhiễm không khí, ô nhiễm nước và tiếng ồn; hay ngăn chặn sự lan tràn của các
bệnh truyền nhiễm; giải quyết việc vứt rác thải, nước thải bừa bãi; cũng như họ
không thể kiểm soát được những biến đổi nhanh chóng của môi trường xã hội
để không gây ảnh hưởng xấu tới sức khỏe của họ như đô thị hóa, suy thoái
kinh tế, vấn đề di dân…
Hành vi, lối sống
Nhóm các yếu tố thuộc hành vi, lối sống liên quan đến sức khỏe là những
hành vi có thể nhận biết được dựa trên những lựa chọn mang tính cá nhân. Các
thói quen và quyết định của cá nhân có thể có lợi hoặc có hại cho sức khỏe của
họ. Khi các hành vi này dẫn đến bệnh tật và tử vong thì hành vi và lối sống của
nạn nhân thường được xem như là nguyên nhân dẫn đến bệnh tật và tử vong của
họ.
Hệ thống chăm sóc sức khỏe
Nhóm yếu tố về hệ thống chăm sóc sức khỏe bao gồm số lượng, chất
lượng, sự sắp xếp, bản chất và các mối quan hệ của con người và các nguồn lực
liên quan đến hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Hệ thống này bao
gồm thực hành lâm sàng, sự chăm sóc bệnh nhân, bệnh viện, nhà dưỡng lão,
thuốc điều trị, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe công và tư nhân, và các dịch vụ
chăm sóc sức khỏe khác.
Theo Lalonde, hầu hết những nỗ lực của xã hội trong việc nâng cao sức
khỏe đều tập trung phần nhiều cho hệ thống chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên,
nguyên nhân gốc rễ gây ra bệnh tật và tử vong lại thuộc nhóm ba yếu tố sinh
học, môi trường và lối sống. Hệ thống chăm sóc sức khỏe được sử dụng khi vấn
đề bệnh tật đã xảy ra và cần được điều trị. Do đó, việc tập trung vào ba nhóm
yếu tố đặc biệt là yếu tố môi trường và lối sống trong việc phòng tránh bệnh bật
và tử vong là việc làm quan trọng nhất.
Những đóng góp quan trọng trong mô hình của Lalonde
Mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe của Lalonde đánh dấu bước đầu
trong việc xác định được các nhóm yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe. Tác giả đã
414
chỉ ra những khác biệt mà mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe này đạt được,
bao gồm:
(1). Mô hình đã đề cập vai trò của các yếu tố về sinh học, môi trường và
lối sống ngang hàng với vai trò của hệ thống chăm sóc sức khỏe trong
quá trình ảnh hưởng tới sức khỏe. Đây là bước đột phá quan trọng vì các
quan điểm trước đó đều cho rằng vai trò quan trọng nhất trong việc nâng
cao sức khỏe là của hệ thống dịch vụ y tế.
(2). Đóng góp thứ hai của mô hình là sự toàn diện của nó. Bất cứ bệnh
tật nào cũng đều có thể tìm thấy nguồn gốc từ một hay kết hợp của cả 4
yếu tố. Đây là điểm rất quan trọng vì nó đảm bảo được việc xác định đầy
đủ tất cả các khía cạnh của vấn đề sức khỏe cũng như các bên có liên
quan tới vấn đề sức khỏe (ở cả cấp độ cá nhân và cấp độ cộng đồng,
bệnh nhân, nhân viên y tế tham gia vào điều trị, các nhà khoa học và
quản lý) đều có vai trò ảnh hưởng đến vấn đề sức khỏe.
(3). Đóng góp thứ ba của mô hình là cho phép sử dụng để phân tích bất
cứ một vấn đề sức khỏe nào thông qua hệ thống 4 nhóm yếu tố để đánh
giá mức độ quan trọng tương đối và sự tương tác giữa các nhóm yếu tố
này. Dựa trên nguồn số liệu quốc gia về sức khỏe của Canada, Lalonde
đã phân tích các yếu tố tác động tới tử vong do tai nạn giao thông và
thấy một thực tế rằng các nguyên nhân chính của tử vong do tai nạn giao
thông có thể do những yếu tố rủi ro gây ra bởi cá nhân, các yếu tố liên
quan đến phương tiện giao thông cũng như chất lượng đường xá, sự sẵn
sàng và kịp thời của hệ thống cấp cứu; các yếu tố về sinh học có vai trò ít
hơn hoặc thậm chí là không được đề cập trong vấn đề này. Sắp xếp theo
trật tự quan trọng giảm dần ảnh hưởng tới tử vong do tai nạn giao thông
gây ra sẽ là: hành vi/lối sống, môi trường, và hệ thống chăm sóc sức
khỏe (tỉ lệ phần trăm ảnh hưởng chiếm tỷ lệ tương đương là khoảng:
75%, 20% và 5%). Việc phân tích này cho phép các nhà hoạch định
chính sách tập trung sự chú ý của họ vào những yếu tố quyết định đóng
vai trò quan trọng nhất.
(4). Đóng góp thứ tư của mô hình là cho phép khu trú theo các nhóm yếu
tố. Điều này dễ dàng hơn cho việc phát triển sơ đồ mô tả mối liên hệ trực
tiếp nhất giữa các yếu tố quyết định sức khỏe. Trở lại với ví dụ về các
nguyên nhân tử vong do tai nạn giao thông, trong nhóm yếu tố thuộc
hành vi/lối sống chúng ta có thể tiếp tục phân tích các nguy cơ cụ thể
như do tay lái không vững, do sự bất cẩn và do sơ suất trong việc thắt
dây an toàn và tốc độ của phương tiện giao thông v.v.
415
(5). Cuối cùng, mô hình đã cung cấp một cách tiếp cận mới về sức khỏe,
trong đó cho phép có những cách suy nghĩ sáng tạo, cởi mở hơn trong
nhận thức. Một trong những vấn đề của nâng cao sức khỏe chính là
quyền lực hợp pháp để thực hiện nhiệm vụ này bị phân tán giữa các cá
nhân, các nhà quản lý, các chuyên gia sức khỏe.... Sự phân chia về trách
nhiệm nhưng thiếu kết nối có thể dẫn đến một hệ lụy là sự mất đi cách
tiếp cận toàn diện do mỗi bên tham gia chỉ chú trọng đến các giải pháp
liên quan đến một lĩnh vực nhất định. Thông qua mô hình này các bộ
phận vốn bị phân tán này được kết nối lại với nhau thành một hệ thống
mạng lưới thống nhất. Điều này cho phép xác định được tầm quan trọng
của tất cả các yếu tố trong đó bao gồm cả những vấn đề thuộc trách
nhiệm của các lĩnh vực khác, các bên tham gia khác.
2.2. Mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe của Dahlgren và Whitehead
Quan Hỗ trợ
hệ xã xã hội
hội
Hình 2. Mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe của Dahlgren và Whitehead
(1991)
Năm 1995, Dahlgren và Whitehead đã khái niệm hóa các yếu tố quyết
định sức khỏe dưới hình thức một sơ đồ được phân cấp thành các nhóm yếu tố
với những cấp độ khác nhau từ cấp độ gần (những yếu tố gần với cá nhân) đến
cấp độ xa (những yếu tố thuộc về cấu trúc xã hội, vượt ra khỏi sự kiểm soát của
cá nhân).
Mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe của Dahlgren và Whitehead được
cấu trúc thành 5 cấp độ. Nhóm các yếu tố được chia theo cấp độ từ gần tới xa, từ
vi mô tới vĩ mô (được thể hiện thành 5 vòng với một số yếu tố cụ thể).
Các nhóm yếu tố bao gồm:
416
 Tuổi, giới tính và các đặc trưng về di truyền
 Các yếu tố về hành vi và lối sống của cá nhân
 Các mạng lưới cộng đồng và xã hội
 Điều kiện sống và làm việc (môi trường làm việc, giáo dục, thất nghiệp,
nước và nước thải, dịch vụ chăm sóc sức khỏe và nhà ở v.v…)
 Các điều kiện kinh tế, xã hội, văn hóa và môi trường chung.
Nhóm các yếu tố sinh học gồm tuổi, giới tính và các yếu tố di truyền được
xếp ở vòng tròn trung tâm của mô hình (cấp độ gần nhất với cá nhân). Những
yếu tố này nhìn chung khó có thể thay đổi được trong khi đó, các nhóm yếu tố
còn lại về mặt lý thuyết có thể tác động làm thay đổi được. Vòng tròn tiếp theo
là nhóm các yếu tố thuộc về hành vi và lối sống của cá nhân. Các yếu tố này có
thể có lợi hoặc có hại đối với sức khỏe. Tuy nhiên, do các cá nhân có những mối
tương tác với gia đình, bạn bè và những nhóm xã hội khác nên hành vi và lối
sống của các cá nhân chịu ảnh hưởng bởi những tác động của cộng đồng và xã
hội. Các vòng tròn tiếp theo cho thấy sự tác động của các yếu tố về điều kiện
sống và làm việc của cá nhân (trong đó bao gồm cả việc tiếp cận tới các dịch vụ
và hỗ trợ chăm sóc y tế cần thiết). Bao trùm toàn bộ các nhóm yếu tố ảnh hưởng
đến sức khỏe là bối cảnh kinh tế, văn hóa, xã hội và môi trường chung.
Cách tiếp cận về mô hình đa cấp độ của Dahlgren và Whitehead đã được
áp dụng rộng rãi trong việc tìm hiểu về các yếu tố quyết định sức khỏe.
Những đóng góp quan trọng của mô hình
 Mô hình đã chỉ ra được các cấp độ ảnh hưởng khác nhau của các nhóm
yếu tố.
 Chỉ ra được mối liên hệ giữa các cấp độ với nhau và cả chiều hướng tác
động của các nhóm yếu tố đi từ vòng tròn to nhất tới trung tâm.
 Chỉ ra được các yếu tố cụ thể trong mỗi cấp độ ảnh hưởng đến sức khỏe.
2.3. Tiếp cận xã hội học về sức khỏe
Không thỏa mãn với sự phân tích nguyên nhân của sức khỏe và bệnh tật theo
tiếp cận của mô hình y sinh học (đã đề cập ở trên), các nhà xã hội học sức khỏe đã
phát triển một cách tiếp cận khác nhằm giải thích nguyên nhân của tình trạng sức
khỏe và bệnh tật. Cách tiếp cận này tập trung sự chú ý vào các yếu tố xã hội ảnh
hưởng đến sức khỏe, trong đó hệ thống y tế như là một trong những yếu tố xã hội đó.
Một điểm quan trọng cần lưu ý là tiếp cận xã hội học không loại bỏ sự tồn
tại của những khía cạnh về sinh học hay tâm lý ảnh hưởng tới bệnh tật và tầm
quan trọng của can thiệp mang tính lâm sàng. Tiếp cận xã hội học nhấn mạnh
417
rằng sức khỏe và bệnh tật luôn xuất hiện và tồn tại trong một bối cảnh xã hội cụ
thể và những can thiệp hiệu quả, cụ thể là những biện pháp phòng ngừa, cần
phải được ưu tiên hơn các can thiệp về y học thuần túy. Khi đề cập đến nguồn
gốc xã hội của bệnh tật, chúng ta cần phải hiểu rằng ở đây rất cần có sự cân bằng
giữa những can thiệp mang tính cá nhân và những can thiệp mang tính xã hội.
Các nhà xã hội học sức khỏe không có ý định thay thế mô hình y sinh học khi họ
phát triển tiếp cận xã hội học về sức khỏe, mà mục đích của họ chỉ nhằm mở
rộng cách hiểu và phân tích các vấn đề sức khỏe và bệnh tật.
Mô hình y sinh học dựa vào giả định rằng cá nhân phải hoàn toàn chịu
trách nhiệm đối với sức khỏe của mình, do đó mô hình này tập trung vào cấp độ
cá nhân của nguyên nhân và cách chữa trị bệnh tật. Trong khi đó, tiếp cận xã hội
học lại giả định sức khỏe là trách nhiệm của xã hội và tập trung vào tìm hiểu các
yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe. Vì vậy, trong khi mô hình y sinh học tập trung
vào việc chữa bệnh và những yếu tố nguy cơ của cá nhân, thì tiếp cận xã hội học
lại tập trung vào những yếu tố mang tính xã hội, những yếu tố được cho là có
nguy cơ đối với sức khỏe (như ô nhiễm môi trường, công việc căng thẳng, sự
phân biệt đối xử v.v...), và cụ thể là nhấn mạnh đến sự bất bình đẳng về sức
khỏe giữa các nhóm xã hội về giai cấp, giới, dân tộc, chủng tộc, nghề nghiệp.
Hình 2. Mô hình các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khoẻ (Social Skeleton)
(John Germov, 2005)
Mô hình Khung xã hội (the social skeleton) được xây dựng dựa trên tiếp
cận xã hội học về sức khỏe nhằm phân tích mối quan hệ giữa cấu trúc xã hội 8 và
cá nhân và những tác động của cấu trúc xã hội tới tình trạng sức khỏe của cá
nhân như thế nào.
Mô hình biểu thị bốn vòng tròn đồng tâm, mỗi vòng tròn là một cấp độ
nhóm các yếu tố tác động đến sức khỏe của cá nhân. Vòng tròn trong cùng chỉ
cấp độ yếu tố gần với cá nhân nhất (lối sống của cá nhân và đặc điểm sinh học
8
Cấu trúc xã hội (CTXH) là sự sắp xếp của các thành phần xã hội hoặc các đơn vị xã hội và sự tương tác của
chúng trong cả trạng thái tĩnh và trạng thái động (Ficher H).
418
của cá nhân), tiếp đến là các vòng tròn chỉ cấp độ tác động theo nhóm xã hội,
thiết chế xã hội và văn hóa. Thiết chế xã hội (như y tế, giáo dục, pháp luật, tôn
giáo...) là những cấu trúc chính thức trong một xã hội được hình thành nhằm đáp
ứng các nhu cầu xã hội như chăm sóc sức khỏe (thiết chế y tế), trang bị kiến
thức (thiết chế giáo dục)… Nhóm xã hội hình thành như là kết quả của việc tạo
lập các thiết chế xã hội (ví dụ, các giai cấp được hình thành từ hệ thống kinh tế;
văn hóa, luật pháp và giáo dục ảnh hưởng đến vai trò của phụ nữ và nam giới
cũng như thái độ đối với những người có những hành động khác với số đông
như các nhóm tôn giáo và dân tộc thiểu số). Các mối quan hệ xã hội cũng được
hình thành cùng với sự hình thành của các thiết chế xã hội (ví dụ, mối quan hệ
giữa bác sĩ, điều dưỡng và bệnh nhân trong thiết chế y tế, quan hệ giữa thầy giáo
và học sinh trong thiết chế giáo dục v.v…).
Cấu trúc xã hội có ảnh hưởng rất lớn đến tất cả chúng ta, nhưng ảnh
hưởng đó không phải là bất biến. Các mũi tên hai chiều trong Hình 3 thể hiện sự
tương tác qua lại giữa các lớp (vòng tròn) và giữa các yếu tố. Điều này có nghĩa
là, chúng ta là thành viên của nhóm, của một xã hội và chúng ta hành xử theo
cách của nhóm, xã hội mà chúng ta là thành viên.
Mô hình trên đề cập đến ba khía cạnh chính khi nghiên cứu về sức khỏe.
Ba khía cạnh này bao gồm: Sự phân bố xã hội về sức khỏe và bệnh tật (cấp độ
nhóm xã hội); Kiến tạo xã hội về sức khỏe và bệnh tật (cấp độ văn hóa) và Tổ
chức xã hội của chăm sóc sức khỏe (cấp độ thiết chế xã hội). Mô hình Khung xã
hội không chú trọng nhiều tới cấp độ gần với cá nhân nhất (gen và lối sống) mà
chú trọng tới ba cấp độ còn lại hơn.
Quan điểm của tiếp cận xã hội học cho rằng bất kỳ những cố gắng nào
nhằm mục đích cải thiện sức khỏe của cộng đồng đều phải tập trung toàn diện
vào các điều kiện sống và làm việc như nghèo đói, cơ hội việc làm, các điều
kiện làm việc và sự khác biệt về văn hóa. Tiếp cận xã hội học đặt ra những ưu
tiên ngang bằng cho cả biện pháp phòng bệnh và chữa bệnh và các mục tiêu
nhằm giảm bất bình đẳng về sức khỏe. Để làm được điều đó cần có sự tham gia
và ủng hộ của cộng đồng và can thiệp ở cấp độ vĩ mô bao gồm cả mặt dịch vụ xã
hội và chính sách công (như sự an toàn của nơi làm việc và kiểm soát ô nhiễm).
Tất cả những giải pháp này nằm bên ngoài hệ thống y tế và sự kiểm soát của cá
nhân. Điều này cũng có nghĩa là, các đề xuất giải pháp theo cách tiếp cận xã hội
học về sức khỏe rất phức tạp và thường là khó thực hiện đòi hỏi thời gian dài
hạn và cần có sự hợp tác của nhiều ngành, lĩnh vực có liên quan.
Bảng 1 dưới đây (John Germov, 2005) chỉ ra những yếu tố khác biệt của
tiếp cận y sinh học và tiếp cận xã hội học về sức khỏe thông qua việc so sánh
các khía cạnh về mối quan tâm chính, những giả định, những lợi ích, và hạn chế
419
của từng tiếp cận.
Bảng 1: Những đặc điểm chính của hai tiếp cận
Tiêu Tiếp cận y sinh học Tiếp cận xã hội học
chí về sức khỏe và bệnh tật về sức khỏe và bệnh tật
so sánh
Mối - Tập trung vào cấp độ cá nhân: - Tập trung vào cấp độ xã hội:
quan chữa bệnh cho từng cá nhân các điều kiện sống và làm việc
tâm - Các dịch vụ y tế, giáo dục sức ảnh hưởng đến sức khỏe
khỏe, tiêm chủng - Cơ sở hạ tầng y tế công
cộng/luật pháp, dịch vụ xã
hội, hành động của cộng
đồng, bình đẳng
Giả - Sức khỏe và bệnh tật là tình - Sức khỏe và bệnh tật là
định trạng sinh học mang tính khách những kiến tạo xã hội
quan - Xã hội ảnh hưởng đến sức
- Cá nhân chịu trách nhiệm về sức khỏe của cá nhân
khỏe của mình
Chỉ - Tình trạng bệnh của cá nhân - Bất bình đẳng xã hội
báo - Các yếu tố di truyền, giới tính, - Các nhóm xã hội: giai cấp,
chính tuổi giới, dân tộc, tuổi, nghề
của
bệnh - Các yếu tố nguy cơ (risk factors) nghiệp
tật của cá nhân như cao huyết áp, - Các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn
cholesterole cao v.v… bên ngoài cá nhân
Nguyê - Khiếm khuyết của gen và do các - Yếu tố chính trị/kinh tế/xã
n nhân vi sinh vật (vi rút, vi khuẩn) hội: sự phân phối tài sản/thu
của - Chấn thương (tai nạn) nhập/quyền lực, nghèo đói,
bệnh mức độ của dịch vụ xã hội
tật - Hành vi/lối sống có nhiều nguy
cơ (ăn mặn là hành vi nguy cơ - Yếu tố việc làm: cơ hội giáo
dẫn đến cao huyết áp) dục và việc làm, các công
việc nguy hiểm và căng
thẳng
- Yếu tố văn hóa (giá trị,
truyền thống), định kiến/sự
phân biệt (sự thành kiến về
giới, chủ nghĩa phân biệt
420
so sánh
chủng tộc)
Can - Chữa bệnh cho cá nhân thông - Chính sách công
thiệp qua dùng thuốc và phẫu thuật - Can thiệp ở cấp độ vĩ mô để
- Thay đổi hành vi (không hút làm giảm bất bình đẳng về
thuốc, thể dục thể thao, ăn sức khỏe và bệnh tật
kiêng) - Sự tham gia và ủng hộ của
- Giáo dục sức khỏe và tiêm cộng đồng, vận động chính
chủng trị
Mục - Chữa bệnh, làm giảm thương tật, - Phòng bệnh và làm giảm bất
tiêu và giảm các yếu tố nguy cơ để bình đẳng trong chăm sóc
phòng bệnh ở cấp độ cá nhân sức khỏe nhằm đạt một sự
bình đẳng về sức khỏe
Ưu - Tập trung vào tình trạng bệnh tật - Tập trung và xác định được
điểm và thương tật của bệnh nhân các yếu tố xã hội quyết định
sức khỏe;
- Nhấn mạnh đến nhu cầu có
các biện pháp phòng bệnh
bên ngoài sự điều trị của hệ
thống y tế.
Hạn - Tập trung vào chữa bệnh dẫn - Đề cập đến mục tiêu “không
chế đến ít nỗ lực trong phòng bệnh tưởng” về bình đẳng dẫn đến
- Quy giản bệnh tật về các nguyên tình trạng không thể thực
nhân đơn lẻ dẫn đến bỏ qua tính hiện được các giải pháp để
phức tạp của vấn đề sức khỏe và biến đổi xã hội;
bệnh tật - Quá nhấn mạnh đến những
- Sai lầm trong việc giải thích mặt hạn chế của tiếp cận y
nguồn gốc xã hội của bệnh tật học;
- Các quan điểm y học có thể dẫn - Đề xuất các giải pháp có thể
đến quy trách nhiệm cho cá nhân là phức tạp và khó thực hiện
trong thời gian ngắn;
- Quan điểm xã hội học có thể
đánh giá thấp trách nhiệm cá
421
so sánh
nhân và các yếu tố tâm lý.
Đóng góp quan trọng của tiếp cận xã hội học sức khỏe:
 Tập trung và xác định được các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe;
 Nhấn mạnh đến nhu cầu về các biện pháp phòng bệnh bên ngoài việc điều trị
của hệ thống y tế.
Tóm lại: Việc thống nhất một số khái niệm về các yếu tố quyết định sức khỏe
nói chung và các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe nói riêng cùng việc phân
tích 3 mô hình các yếu tố quyết định sức khỏe là những kiến thức cập nhật quan
trọng đối với các điều dưỡng. Những kiến thức này sẽ giúp các điều dưỡng nhìn
nhận về các yếu tố nguy cơ đối với sức khỏe một cách toàn diện và đầy đủ hơn.
Điều này sẽ giúp các điều dưỡng thực hiện các nhiệm vụ chăm sóc và quản lý
người bệnh cũng như thực hiện các công tác quản lý điều dưỡng theo chức năng
nhiệm vụ của viên chức điều dưỡng hạng II một cách hiệu quả hơn cho đơn vị
và hướng đến lợi ích lâu dài, bền vững về mặt sức khỏe của người dân.
3. Hội nhập quốc tế trong y tế
3.1 Giới thiệu về Hội nhập quốc tế
Hội nhập quốc tế (International integration) là một thuật ngữ được dùng
khá phổ biến ở Việt Nam hiện nay. Trên thực tế, có nhiều cách định nghĩa khác
nhau về thuật ngữ này. Mặc dù chưa có một định nghĩa nhận được sự nhất trí
hoàn toàn trong các nhà chuyên môn và các nhà hoạch định chính sách, trong đó
có định nghĩa sau đây được cho là khá đầy đủ và rõ ràng đó là: hội nhập quốc tế
được hiểu là quá trình các nước tiến hành các hoạt động tăng cường sự gắn
kết với nhau dựa trên sự chia sẻ về lợi ích, mục tiêu, giá trị, nguồn lực, quyền
lực (thẩm quyền quyết định chính sách) và tuân thủ các qui định chung trong
khuôn khổ các định chế hoặc tổ chức quốc tế. Như vậy, khác với hợp tác quốc
tế (hành vi các chủ thể quốc tế đáp ứng lợi ích hay nguyện vọng của nhau,
không chống đối nhau), hội nhập quốc tế vượt lên trên sự hợp tác quốc tế thông
thường: nó đòi hỏi sự chia sẻ và tính kỷ luật cao của các chủ thể tham gia. Hội
nhập quốc tế có thể diễn ra trên từng lĩnh vực của đời sống xã hội (kinh tế, chính
trị, an ninh-quốc phòng, văn hóa, xã hội, y tế, giáo dục,...), nhưng cũng có thể
đồng thời diễn ra trên nhiều lĩnh vực với tính chất (tức là mức độ gắn kết), phạm
vi (gồm địa lý, lĩnh vực/ngành) và hình thức (song phương, đa phương, khu vực,
liên khu vực, toàn cầu) rất khác nhau.
422
Hội nhập quốc tế là một xu thế tất yếu lớn của thế giới, đó là con đường
phát triển không thể nào khác đối với các nước trong thời đại toàn cầu hóa -
tham gia hội nhập quốc tế. Sự lựa chọn tất yếu này còn được quyết định bởi rất
nhiều lợi ích mà hội nhập quốc tế tạo ra cho các nước trong đó có ngành y tế.
Dưới đây, đề cập ngắn gọn những lợi ích chủ yếu của hội nhập quốc tế mà các
nước có thể tận dụng được:
- Quá trình hội nhập giúp mở rộng thị trường để thúc đẩy thương mại và
các quan hệ kinh tế quốc tế khác, từ đó thúc đẩy tăng trưởng và phát triển
kinh tế-xã hội.
- Hội nhập cũng tạo động lực thúc đẩy chuyển dịch cơ cấu kinh tế, cải thiện
môi trường đầu tư kinh doanh, từ đó nâng cao hiệu quả và năng lực cạnh
tranh của nền kinh tế, của các sản phẩm, dịch vụ và các đơn vị/tổ chức;
đồng thời, làm tăng khả năng thu hút đầu tư trong đó có ngành y tế.
- Hội nhập giúp nâng cao trình độ của nguồn nhân lực và nền khoa học
công nghệ quốc gia, nhờ hợp tác giáo dục-đào tạo và nghiên cứu khoa học
với các nước và tiếp thu công nghệ mới thông qua đầu tư trực tiếp nước
ngoài và chuyển giao công nghệ từ các nước tiên tiến.
- Hội nhập làm tăng cơ hội cho các doanh nghiệp, tổ chức y tế trong nước
tiếp cận quốc tế, nguồn đầu tư và các đối tác quốc tế.
- Hội nhập tạo cơ hội để các cá nhân được thụ hưởng các sản phẩm hàng
hóa, dịch vụ đa dạng về chủng loại, mẫu mã và chất lượng với giá cạnh
tranh; được tiếp cận và giao lưu nhiều hơn với thế giới bên ngoài, từ đó có
cơ hội phát triển và tìm kiếm việc làm cả ở trong lẫn ngoài nước.
- Hội nhập tạo điều kiện để các nhà hoạch định chính sách, quản lý nắm bắt
tốt hơn tình hình và xu thế phát triển của thế giới, từ đó có thể đề ra chính
sách phát triển phù hợp.
- Hội nhập giúp bổ sung những giá trị và tiến bộ của văn hóa, văn minh của
thế giới, làm giàu văn hóa dân tộc và thúc đẩy tiến bộ xã hội.
- Hội nhập tạo động lực và điều kiện để cải cách toàn diện hướng tới xây
dựng một xã hội mở, dân chủ hơn, và một nhà nước pháp quyền.
- Hội nhập tạo điều kiện để mỗi nước tìm cho mình một vị trí thích hợp
trong trật tự quốc tế, giúp tăng cường uy tín và vị thế quốc tế, cũng như
khả năng duy trì an ninh, hòa bình và ổn định để phát triển.
- Hội nhập giúp duy trì hòa bình và ổn định khu vực và quốc tế để các nước
tập trung cho phát triển; đồng thời mở ra khả năng phối hợp các nỗ lực và
nguồn lực của các nước để giải quyết những vấn đề quan tâm chung của
khu vực và thế giới.
- Đối với đặc thù của ngành y tế: Hội nhập cũng mang lại một số lợi ích rất
rõ nét như tăng cơ hội được tiếp cận và cập nhật các thông tin và kỹ thuật
423
mới qua trao đổi cơ hội đào tạo, sự sẵn có của các thông tin…; tăng nguồn
lực đầu tư cho y tế; tăng sự sẵn có của các loại dược phẩm…;
Tuy nhiên, hội nhập không chỉ đưa lại những lợi ích, trái lại, nó cũng
đặt các nước trước nhiều thách thức, trong đó đặc biệt là:
- Hội nhập làm gia tăng cạnh tranh gay gắt khiến nhiều doanh nghiệp,
ngành kinh tế, dịch vụ gặp khó khăn, thậm chí là phá sản, từ đó gây nhiều
hậu quả về mặt kinh tế-xã hội.
- Hội nhập làm tăng sự phụ thuộc của nền kinh tế. dịch vụ quốc gia vào thị
trường bên ngoài, do vậy, khiến nền kinh tế và các dịch vụ đang được
cung cấp dễ bị tổn thương trước những biến động của thị trường quốc tế.
- Hội nhập không phân phối công bằng lơi ích và rủi ro cho các nước và các
nhóm khác nhau trong xã hội, do vậy có nguy cơ làm tăng khoảng cách
giàu-nghèo, tăng bất công bằng (ví dụ, bất công bằng trong chăm sóc sức
khỏe).
- Trong quá trình hội nhập, các nước đang phát triển phải đối mặt với nguy
cơ chuyển dịch cơ cấu kinh tế tự nhiên bất lợi, do thiên hướng tập trung
vào các ngành sử dụng nhiều tài nguyên, nhiều sức lao động, nhưng có giá
trị gia tăng thấp. Do vậy, họ dễ có thể trở thành bãi rác thải công nghiệp
và công nghệ thấp, bị cạn kiệt nguồn tài nguyên thiên nhiên và hủy hoại
môi trường.
- Hội nhập có thể tạo ra một số thách thức đối với quyền lực Nhà nước
(theo quan niệm truyền thống về độc lập, chủ quyền) và phức tạp đối với
việc duy trì an ninh và ổn định, đặc biệt ở các nước đang phát triển.
- Hội nhập có thể làm gia tăng nguy cơ bản sắc dân tộc và văn hóa truyền
thống bị xói mòn trước sự “xâm nhập” của văn hóa nước ngoài.
- Hội nhập có thể đặt các nước trước nguy cơ gia tăng của tình trạng khủng
bố quốc tế, buôn lậu, tội phạm xuyên quốc gia, dịch bệnh, nhập cư bất
hợp pháp…
- Đối với đặc thù của ngành y tế: Hội nhập có thể làm tăng nguy cơ dịch
bệnh; tăng cạnh tranh trong thị trường thuốc và các sản phẩm, trang thiết
bị sử dụng trong chăm sóc sức khỏe; chuyển dịch nhân lực y tế chất lượng
cao và người bệnh ra nước ngoài để chăm sóc sức khỏe; hội nhập cũng có
thể làm tăng các hành vi nguy cơ đối với sức khỏe như sử dụng internet
quá mức, tăng việc sử dụng các chất gây nghiện…
Thực tế cho thấy không phải cứ hội nhập là sẽ được hưởng đầy đủ tất cả
các lợi ích và gánh mọi bất lợi như đã nêu trên. Việc khai thác được lợi ích đến
đâu và hạn chế các bất lợi, thách thức thế nào phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong
đó đặc biệt quan trọng là năng lực của mỗi quốc gia, ngành trước hết là các
424
chiến lược/chính sách, biện pháp hội nhập và việc tổ chức thực hiện. Nhiều nước
và nhiều ngành đã khai thác rất tốt các cơ hội và lợi ích của hội nhập để đạt
được tăng trưởng và phát triển kinh tế-xã hội cao, ổn định, nhanh chóng vươn
lên hàng các nước công nghiệp mới và tạo dựng được vị thế quốc tế đáng nể,
đồng thời xử lý khá thành công các bất lợi và thách thức của quá trình hội nhập,
đó là trường hợp Hàn Quốc, Đài Loan, Hồng Kông, Singapore, Trung Quốc,
Malaysia, Mexico, Brazil… Một số nước khác tuy vẫn gặt hái được nhiều lợi ích
từ hội nhập, song xử lý chưa tốt mặt trái của quá trình này, nên phải đối mặt với
nhiều khó khăn, thách thức lớn, như Thái Lan, Philippines, Indonesia, Việt
Nam, Hy Lạp, Bồ Đào Nha, Tây Ban Nha… Mặc dù vậy, nhìn chung lợi ích mà
hầu hết các nước đã thu được từ quá trình hội nhập vẫn lớn hơn cái giá mà các
quốc gia phải trả cho những tác động tiêu cực. Điều này lý giải tại sao hội nhập
quốc tế trở thành lựa chọn chính sách của hầu hết các nước trên thế giới hiện
nay và điều này cũng hoàn toàn đúng đối với lĩnh vực y tế của chúng ta.
Ở Việt Nam, tại Đại hội VIII (1996) lần đầu tiên thuật ngữ “Hội nhập”
chính thức được đề cập trong Văn kiện của Đảng, đó là “Xây dựng một nền kinh
tế mở, hội nhập với khu vực và thế giới”. Trong các kỳ đại hội tiếp theo và trong
Nghị quyết của Bộ Chính trị tư duy và nhận thức về hội nhập được Đảng ta phát
triển, mở rộng ngày càng toàn diện hơn. Chính phủ cũng đã ban hành Chiến
lược tổng thể hội nhập quốc tế đến 2020, tầm nhìn 2030, trong đó có nhấn mạnh
đến tầm quan trọng của việc nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới.
Việt Nam đã đạt được nhiều bước tiến lớn trong việc hội nhập quốc tế:
xây dựng các mối quan hệ đối tác toàn cầu cho phát triển kể từ năm 2000, trong
đó có việc gia nhập Tổ chức Thương mại Thế giới, mở rộng hợp tác với
ASEAN, làm ủy viên không thường trực Hội đồng Bảo an Liên hiệp quốc trong
một nhiệm kỳ (2008-2009). Cuộc bỏ phiếu Việt Nam ứng cử vào vị trí Uỷ viên
không thường trực Hội đồng Bảo an Liên hiệp quốc lần hai diễn ra vào tháng
6/2019. Việt Nam đã tham gia trong một số hiệp định thương mại tự do mới, ví
dụ Hiệp định Đối tác toàn diện và tiến bộ xuyên Thái Bình Dương (CPTPP), ký
kết vào tháng 3/2018. Để đảm bảo công bằng xã hội và tính bền vững của quá
trình phát triển đất nước, cần tiếp tục hội nhập và có những mối quan hệ đối tác
liên tục và mở rộng ở tất cả các lĩnh vực trong những năm sắp tới.
3.2 Hội nhập quốc tế trong y tế
Như ở trên đã trao đổi hội nhập quốc tế tại Việt Nam diễn ra sâu rộng trên
nhiều lĩnh vực Kinh tế-Xã hội-Văn hóa và điều này tạo nên những thay đổi
không nhỏ về các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe đã được phân tích ở phần
đầu cả ở cấp độ xa và gần, hoặc cả ở cấp độ vi mô, trung mô và vĩ mô. Tuy
nhiên trong khuôn khổ thời lượng và mục tiêu của chuyên đề này dành cho các
425
điều dưỡng đã có thâm niên công tác trong ngành y tế chúng tôi nhấn mạnh vào
một số ví dụ về việc hội nhập quốc tế trong y tế thể hiện ở cấp độ xa – các chính
sách y tế; hiệp ước thương mại, hoạt động dự phòng…, và cấp độ gần - các đầu
tư, phối hợp về kỹ thuật y học tiên tiến… từ đó đề cập đến một số kết quả đạt
được cũng như những lưu ý trong nhận thức về hội nhập quốc tế trong y tế đối
với các nhân viên y tế nói chung và điều dưỡng nói riêng.
Hội nhập sâu rộng trong các thiết chế khu vực và toàn cầu
Hội nhập quốc tế được xác định là một trong những mũi nhọn nhằm thu
hút thêm các nguồn lực phục vụ cho sự phát triển của ngành y tế và nâng cao
sức khỏe của người dân. Ngay từ năm 1978, khi trở thành thành viên chính thức
của Tổ chức y tế thế giới, Việt Nam đã từng bước tham gia và đóng góp tích cực
vào nhiều cơ chế song phương, đa phương và nhiều tổ chức, diễn đàn quốc tế
trong lĩnh vực y tế. Việt Nam cũng tích cực tham gia các chiến lược, chính sách,
chương trình và các sáng kiến quốc tế như các Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ,
các Mục tiêu phát triển bền vững liên quan đến y tế, Chương trình an ninh y tế
toàn cầu… Ngành y tế Việt Nam đã có những bước tiến quan trọng trong hội
nhập quốc tế, đóng góp tích cực vào sự phát triển của y tế trong nước và y học
thế giới, từng bước nâng cao được vai trò và vị thế của ngành y tế Việt Nam trên
trường quốc tế. Việt Nam cũng ngày càng thể hiện vai trò của mình tại các diễn
đàn khu vực như ASEAN, APEC,… Việt Nam đã ký kết Nghị định thư Hội
nhập ngành y tế ASEAN và có những hội nhâp sôi nổi trong ngành Y tế. Ngành
Y tế đã tích cực tham gia các hoạt động hợp tác và hội nhập với ASEAN trong
các lĩnh vực như y tế dự phòng, lĩnh vực dược và mỹ phẩm, lĩnh vực dịch vụ y
tế, an toàn vệ sinh thực phẩm, y dược học cổ truyền... Việt Nam cũng đã cử cán
bộ tham dự các cuộc họp xây dựng kế hoạch triển khai thực hiện Khung chiến
lược về Phát triển Y tế của ASEAN và chủ động là một trong những nước dẫn
đầu cho một số hoạt động của khu vực nhằm thực hiện Khung chiến lược về
Phát triển Y tế của ASEAN. Đối với các hoạt động thuộc Khung chiến lược về
Phát triển Y tế của ASEAN nhưng các Quốc gia thành viên phải thực hiện ở cấp
quốc gia, Việt Nam cũng đã tích cực triển khai những hoạt động này. Những
đóng góp đó của Việt Nam được cộng đồng quốc tế đánh giá cao và đây chính là
thời điểm phù hợp nhất để Việt Nam thể hiện được vai trò và trách nhiệm của
mình đối với cộng đồng quốc tế và đảm nhiệm những vị trí quan trọng trong các
thiết chế khu vực và toàn cầu.
Việt Nam đã giữ vai trò là Chủ tịch Hội nghị Bộ trưởng Y tế ASEAN
nhiệm kỳ 2014- 2016 và đã được bầu làm thành viên Ban chấp hành Đại hội
đồng Y tế thế giới của WHO nhiệm kỳ 2016- 2019. Hội đồng Chấp hành của
WHO là nơi đề xuất và chuẩn bị các chương trình nghị sự cho Đại hội đồng Y tế
426
Thế giới, do đó có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc hoạch định các chính
sách y tế chủ chốt trên cấp độ toàn cầu. Điều này đánh dấu một bước phát triển
quan trọng của ngành y tế Việt Nam trong quá trình hội nhập quốc tế. Sự kiện
này cùng với những vị trí khu vực và quốc tế khác của Việt Nam, như Chủ tịch
Hội nghị Bộ trưởng Y tế ASEAN năm 2015, Phó Chủ tịch Nhóm công tác Y tế
APEC 2017 cũng chứng tỏ sự ghi nhận của cộng đồng quốc tế đối với những nỗ
lực và thành tựu y tế của Việt Nam thời gian qua và sự tín nhiệm với những
đóng góp của Việt Nam trên bình diện quốc tế.
Liên tục trong các năm qua, Việt Nam đã đăng cai tổ chức và chủ trì thành
công nhiều hội nghị, hội thảo quốc tế lớn và các sự kiện quốc tế quan trọng như:
Hội nghị Bộ trưởng APEC về cúm gia cầm và đại dịch cúm; Hội nghị Bộ trưởng
Y tế ASEAN, ASEAN +3; Hội nghị các đối tác Liên minh tiêm chủng và
vaccine toàn cầu; Hội nghị khu vực Tây Thái Bình Dương của WHO. Việc tổ
chức thành công các sự kiện y tế quốc tế quan trọng đã khẳng định thêm một
bước quá trình hội nhập sâu rộng của Việt Nam vào nền y tế thế giới.
Việt Nam là quốc gia có trách nhiệm trong cộng đồng quốc tế, đặc biệt
trong lĩnh vực y tế. Việt Nam đã đào tạo nhiều thế hệ cán bộ y tế cho các nước
láng giếng như Lào, Campuchia. Trong những thiên tai thảm họa, như cơn bão
Nargis năm 2013, Việt Nam cử chuyên gia sang giúp đỡ Myanmar. Việt Nam
cũng đã cử hàng trăm lượt chuyên gia sang các nước châu Phi chữa bệnh cho
người dân và được các nước đánh giá cao. Khi xảy ra dịch bệnh, Việt Nam cử
đội ngũ chuyên gia y tế sang giúp các quốc gia.
Trong quá trình hội nhập quốc tế, Việt Nam đã đạt được một số thành tựu y
tế trong nước và ngày càng khẳng định vị thế trong một số lĩnh vực. Cụ thể như
sau:
Triển khai nhiều kỹ thuật tiên tiến
Y học Việt Nam khẳng định được vị thế của mình trong các lĩnh vực như:
ghép tạng, can thiệp tim mạch, ung bướu, nội soi phẫu thuật, can thiệp chấn
thương chỉnh hình, ứng dụng tế bào gốc, hỗ trợ sinh sản, tách song sinh, nhãn
khoa... Việc các cán bộ y tế Việt Nam ứng dụng và triển khai thành công những
kỹ thuật cao đã từng bước đáp ứng kịp thời nhu cầu khám, điều trị, chăm sóc sức
khỏe của người dân trong nước, góp phần hạn chế số người dân ra nước ngoài
chữa bệnh và bước đầu thu hút người nước ngoài sang Việt Nam chữa bệnh.
Khống chế thành công dịch bệnh
Trong công tác phòng chống dịch, Việt Nam đã góp phần quan trọng vào
lĩnh vực an ninh y tế toàn cầu. Việt Nam là quốc gia đầu tiên trên thế giới khống
chế thành công dịch SARS năm 2003, cũng như là quốc gia đầu tiên của Khu
427
vực Tây Thái Bình Dương thanh toán được bệnh bại liệt vào năm 2010. Năm
2013, Việt Nam được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận đạt các năng lực cốt lõi
của Điều lệ Y tế Quốc tế (IHR). Các dịch bệnh khác như cúm H5N1, H7N9,
H1N1, H2N3, Ebola… được khống chế thành công, không để dịch xâm nhập
vào Việt Nam. Với những thành công đó, Việt Nam là 1 trong 2 quốc gia trên
thế giới được chính phủ Hoa Kỳ chọn thí điểm tham gia Mạng lưới an ninh y tế
toàn cầu. Công tác phòng, chống lao, sốt rét, HIV cũng được được bảo đảm và
đạt các kết quả rất khả quan, là cơ sở để Việt Nam được các nước mời chia sẻ
kinh nghiệm trong các lĩnh vực này.
Đạt chuẩn quốc tế về vaccine
Sau 14 năm phấn đấu, Việt Nam đã chính thức trở thành 1 trong 39 nước
được WHO công nhận đạt tiêu chuẩn Hệ thống Quản lý Quốc gia về vaccine
(NRA) vào năm 2015. Thành công này không những giúp tiết kiệm chi phí nhập
khẩu vaccine ngoại mà còn mở ra cơ hội xuất khẩu cho vaccine nội, đồng thời
hỗ trợ tích cực cho công tác tiêm chủng mở rộng ở Việt Nam. Hiện nay, Việt
Nam đã chủ động sản xuất được nhiều loại vaccine, trong đó có 10 vaccine
trong Chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia. Việt Nam cũng đã học tập
được các công nghệ của Nhật Bản trong việc sản xuất và điều chế các loại
vaccine.
Sớm đạt một số mục tiêu thiên niên kỷ
Việt Nam là một trong 10 quốc gia đi đầu trên thế giới trong việc thực
hiện đúng lộ trình Các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ (MDGs). Tám MDGs
đều là các mục tiêu hoặc trực tiếp về y tế hoặc liên quan đến y tế từ góc nhìn của
các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe như đã đề cập ở trên, ví dụ vấn đề về
nghèo đói, giáo dục, môi trường... Việt Nam đã hoàn thành và cần duy trì bền
vững các chỉ tiêu giảm 1/2 tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em và giảm 1/2 tỷ lệ người
dân không được tiếp cận nước an toàn và điều kiện vệ sinh cơ bản.
Các mục tiêu còn lại đều đã giảm nhanh và đạt mục tiêu đề ra vào năm
2015, đó là: giảm 2/3 tỷ suất tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi; giảm 3/4 tỷ số tử vong
mẹ; phổ cập tiếp cận chăm sóc sức khỏe sinh sản; chặn đứng và bắt đầu đẩy lùi
sự lây lan của HIV/AIDS; tiếp cận phổ cập tới điều trị HIV/AIDS cho tất cả
những người có nhu cầu; chặn đứng và bắt đầu giảm số trường hợp mắc sốt rét
và các bệnh phổ biến khác. Tuy nhiên vẫn còn rất nhiều thách thức để có thể duy
trì và tiếp tục cải thiện tình hình. Cụ thể như sau:
Giảm tử vong ở trẻ em:
Mục tiêu thiên niên kỷ hướng tới giảm 2/3 số lượng tử vong trẻ em trong
vòng 24 năm (1990-2014). Việt Nam đã có những thành tựu đáng kể về giảm tử
428
vong trẻ em trong 15 năm đầu thực hiện. Trong giai đoạn 1990-2004, tỷ suất tử
vong ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm tử 58%o xuống còn một nửa và duy trì tốc độ
giảm trung bình khoảng 2%o/năm. Tỷ suất tử vong trẻ dưới 1 tuổi giảm từ 44%o
năm 1990 xuống 14,9%o năm 2014. Tỷ lệ này giảm 2,5 lần trong giai đoạn
1990-2004. Sau năm 2004, tỷ suất tử vong trẻ em dưới 1 tuổi giảm với tốc độ ổn
định trung bình 1%o/năm. Để phát huy những thành tựu này và đảm bảo vấn đề
tử vong trẻ em tiếp tục được cải thiện, một số lĩnh vực cần được chú ý, đặc biệt
là tử vong ở trẻ dưới 1 tháng tuổi, tử vong trẻ sơ sinh và tỉ lệ trẻ còi cọc.
Tăng cường sức khỏe bà mẹ:
Tỷ lệ tử vong bà mẹ liên quan đến thai sản đã giảm một cách đáng kể, từ
233/100.000 ca đẻ sống vào năm 1990 xuống còn 58,3/100.000 ca đẻ sống vào
năm 2015. Đầu những năm 2000, tốc độ giảm bình quân hàng năm là
9,8/100.000 ca đẻ sống; tuy nhiên, sau năm 2006, mức giảm giảm xuống còn
khoảng 2,14. Việt Nam đã có nhiều nỗ lực trong việc tăng cường khả năng tiếp
cận sức khoẻ sinh sản cho tất cả mọi người bao gồm chăm sóc sức khoẻ bà mẹ
và trẻ sơ sinh, kế hoạch hoá gia đình; tăng cường việc sử dụng các biện pháp
tránh thai hiện đại; xây dựng các chương trình, chính sách và luật pháp về sức
khoẻ sinh sản và quyền sinh sản, cũng như các dịch vụ có chất lượng tới người
nghèo và các nhóm dân số dễ bị tổn thương.
Một trong những chỉ số để đánh giá tiến độ giảm thiểu tỷ suất tử vong mẹ
liên quan đến thai sản là tỷ lệ ca sinh có sự trợ giúp của cán bộ có chuyên môn,
giúp giảm đáng kể sự cố sảy thai và các ca sinh phức tạp. Kết quả điều tra toàn
quốc năm 2014 cho thấy có 93,8% phụ nữ độ tuổi 15-49 có một ca đẻ sống được
hỗ trợ bởi nhân viên y tế có tay nghề cao trong lần đẻ sống gần đây nhất. Riêng
năm 2014, tỷ lệ này là 97,5%, theo thống kê của Bộ Y tế.
Mặc dù sức khoẻ bà mẹ đã được cải thiện một cách đáng kể nhưng tỷ suất
tử vong mẹ liên quan đến thai sản không có nhiều thay đổi trong giai đoạn 2006-
2009. Vẫn còn có sự khác biệt lớn về tỷ lệ tử vong mẹ giữa các vùng miền mà
chúng ta cần phải giải quyết. Tỷ lệ tử vong mẹ còn khá cao ở các khu vực miền
núi và đồng bào dân tộc thiểu số.
Ngăn chặn HIV/AIDS, sốt rét và các bệnh dịch khác:
Việt Nam đã có tiến bộ đáng kể trong việc xây dựng khung pháp lý và
chính sách trong những năm gần đây. Việt Nam có một chiến lược quốc gia tốt
và 9 kế hoạch để ứng phó với HIV. Đến tháng 3/2019, Việt Nam có 209.073 ca
dương tính với HIV hiện còn sống, 95.799 bệnh nhân AIDS, so với cùng kỳ năm
trước có giảm nhẹ. Các nghiên cứu cho thấy đang xuất hiện nguy cơ lây nhiễm
HIV mới giữa những người sử dụng ma túy đá là thanh niên, người đồng tính
429
nam và phụ nữ mại dâm sau khi sử dụng ma túy. Lây nhiễm qua đường tình dục
đã vượt qua lây nhiễm qua đường máu để trở thành đường lây nhiễm HIV phổ
biến nhất.
Mặc dù đã có tiến bộ trên nhiều lĩnh vực và Chính phủ Việt Nam đã nỗ
lực rất nhiều để ứng phó với HIV trong hơn 10 năm qua nhưng HIV hiện vẫn là
vấn đề rất thách thức đặc biệt trong bối cảnh nguồn lực hỗ trợ quốc tế ngày càng
giảm. Để có thể duy trì các thành quả đã đạt được và đẩy mạnh hơn nữa các biện
pháp nhằm phấn đấu đạt được mục tiêu 90-90-90: “đến năm 2020 có 90% số
người biết được tình trạng nhiễm HIV của mình, 90% số người đã chẩn đoán
nhiễm HIV được điều trị thuốc ARV liên tục và 90% số người được điều trị
ARV kiểm soát được tải lượng virus ở mức thấp và ổn định” Việt Nam cần huy
động và sử dụng ưu tiên nguồn lực để tập trung vào hai lĩnh vực trọng yếu là dự
phòng HIV và bảo đảm tính bền vững của ứng phó quốc gia với HIV.
Về sốt rét, Việt Nam cũng có những tiến bộ đáng kể trong việc giảm tử
vong do sốt rét. Từ năm 2000, số ca mắc và tử vong do sốt rét đã giảm khoảng
90%. Năm 2014, cả nước chỉ có 6 ca tử vong do sốt rét. Đối với bệnh lao, trong
giai đoạn 1990-2013, tỷ lệ mắc bệnh đã giảm 4,6%, tỷ lệ nhiễm mới giảm 2,6%,
và tỷ lệ tử vong giảm 4,4% mỗi năm.
Các bước tiến rất ấn tượng của Việt Nam trong lĩnh vực phòng, chống sốt
rét và lao cho thấy Việt Nam đã đạt được mục tiêu phát triển thiên niên kỷ về
phòng, chống sốt rét và lao. Việt Nam cũng được công nhận là đã khống chế rất
tốt các dịch bệnh khác như SARS, H5N1 và H1N1.
Hội nhập trong lĩnh vực nhân lực điều dưỡng:
Điều dưỡng viên là chuỗi mắt xích quan trọng trong quy trình khám chữa
bệnh, có vai trò đặc biệt trong việc tư vấn, chăm sóc sức khỏe người bệnh, góp
phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện, cơ sở y tế. Công tác
chăm sóc của điều dưỡng chiếm 70% công việc ở bệnh viện, cơ sở chăm sóc sức
khỏe và các chuyên gia Y tế cho rằng muốn hội nhập thì Việt Nam cần chuẩn
hoá trình độ cao đẳng cho nghề điều dưỡng. Thông tư liên tịch 26/2015/TTLT-
BYT-BNV của Bộ Y tế và Bộ Nội vụ cho biết từ năm 2021, các cơ sở y tế bệnh
viện toàn quốc sẽ ngừng nhận điều dưỡng hệ trung cấp. Từ thời điểm kể trên
ngành Y tế sẽ tuyển dụng đầu vào thấp nhất là trình độ cao đẳng đối với nghề
điều dưỡng. Theo đó, chương trình đào tạo nghề Điều Dưỡng phải được chuẩn
hóa, bảo đảm chất lượng điều dưỡng viên trong thời kỳ hội nhập.
Trước vấn đề gia tăng di cư điều dưỡng phạm vi toàn cầu, công tác điều
dưỡng đang là tâm điểm hội nhập quốc tế. Các nước phát triển không thể dựa
vào nhân lực trong nước làm công tác chăm sóc mà buộc phải thu hút điều
430
dưỡng nước ngoài. Nhu cầu hội nhập điều dưỡng đang đòi hỏi công tác đào tạo
điều dưỡng tại Việt Nam phải có nhiều đổi mới để đáp ứng nhu cầu trong nước
và hội nhập quốc tế. Ngành Điều dưỡng là một trong những ngành được thỏa
thuận công nhận văn bằng trong Cộng đồng Kinh tế ASEAN (AEC - được thành
lập từ ngày 31/12/2015), Điều dưỡng viên Việt Nam được tự do di chuyển và
làm việc tại các nước thuộc AEC và ngược lại. Đây sẽ là một cơ hội to lớn cho
những cá nhân chọn học ngành Điều dưỡng
Một số yêu cầu đặt ra cho hội nhập quốc tế về y tế của Việt Nam trong thời
gian tới
Tiến trình hội nhập quốc tế của Việt Nam trong nhưng năm tới sẽ ngày
càng sâu rộng hơn, và rõ ràng không chỉ có những thời cơ, thuận lợi mà còn phải
đối mặt với nhiều thách thức và khó khăn. Khác với các giai đoạn trước, hội
nhập quốc tế nói chung và trong y tế nói riêng ở giai đoạn hiện nay đòi hỏi đổi
mới tư duy, chuyển từ “mở rộng quan hệ, gia nhập và tham gia hợp tác quốc tế”
sang “chủ động đóng góp, tích cực khởi xướng và tham gia định hình các cơ chế
hợp tác”. Với tầm và quy mô hội nhập hiện nay, các mối quan hệ quốc tế của
nước ta không đơn thuần là “hội nhập” mà ở tầm “liên kết”.
Dưới đây là một số gợi ý về nhận thức và vấn đề đặt ra cần được thảo luận và
làm rõ để hội nhập quốc tế trong y tế của Việt Nam ngày càng đi vào thực chất,
hiệu quả hơn, đó là:
- Hội nhập quốc tế về y tế là sự nghiệp của cả ngành y tế nói chung và của
các đơn vị trong hệ thống nói riêng, dưới sự lãnh đạo của Đảng và sự
quản lý của Nhà nước. Mọi cơ chế, chính sách của ngành y tế cần phát
huy tính chủ động tích cực và khả năng sáng tạo của tất cả các tổ chức, cá
nhân trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe để khai thác hiệu quả tiềm năng
của toàn xã hội và các tầng lớp nhân dân bao gồm cả cộng động người
Việt Nam đang sinh sống và làm việc ở nước ngoài để góp phần vào sự
nghiệp chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân.
- Hội nhập quốc tế trong y tế trên cơ sở phát huy tối đa nội lực, gắn kết chặt
chẽ và thúc đẩy quả trình hoàn thiện thể chế, nâng cao chất lượng nguồn
nhân lực y tế (trình độ, kỹ năng, ngoại ngữ), nâng cao sức mạnh tổng hợp
và năng lực cạnh tranh của hệ thống y tế. Cần tăng cường cách tiếp cận đa
ngành, liên ngành và đa phương. Đây là xu thế khách quan trong bối cảnh
toàn cầu hóa phát triển mạnh mẽ, các nội hàm liên kết trở nên sâu rộng
hơn, với nhiều đối tác hơn, mang tính liên ngành, đa lĩnh vực, đa tầng nấc,
ở mọi cấp độ tiểu vùng, khu vực, liên khu vực và toàn cầu.
431
- Hội nhập trong lĩnh vực y tế cần phải được thực hiện đồng bộ trong một
chiến lược hội nhật quốc tế tổng thể của cả nước với lộ trình và bước đi
phù hợp với điều kiện thực tế và năng lực của đất nước. Phát triển hệ
thống y tế bền vững, sáng tạo và ứng phó chủ động với các thách thức về
toàn cầu là nội hàm quan trọng của hội nhập quốc tế.
- Hội nhập quốc tế trong y tế là quá trình vừa hợp tác vừa “đấu tranh” đảm
bảo luôn kiên định vì lợi ích của hệ thống chăm sóc sức khỏe của Việt
Nam.
- Nghiêm túc tuân thủ các cam kết quốc tế mà Việt Nam tham gia, đi đôi
với việc chủ động, tích cực xây dựng và tận dụng hiệu quả các qui tắc,
luật lệ quốc tế có liên quan đến y tế, tham gia các hoạt động của cộng
đồng y tế khu vực và quốc tế, chủ động đề xuất các sáng kiến, cơ chế hợp
tác trong lĩnh vực y tế trên nguyên tắc cùng có lợi; Củng cố và nâng cao
vai trò của Y tế Việt Nam trong cộng đồng khu vực và quốc tế góp phần
tích cực vào công tác chăm sóc và nâng cao sức khỏe toàn cầu.

1. CDC, 2008. Addressing the Social Determinants of Health: Accelerating the
Prevention and Control of HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD and TB -
Meeting report.
2. Cục Y tế dự phòng, 2017. Dấu ấn của ngành y tế trong hội nhập quốc tế.
Đường link: http://vncdc.gov.vn/vi/tin-tuc-quoc-te/974/dau-an-cua-nganh-y-
te-trong-hoi-nhap-quoc-te, truy cập ngày 5/3/2019.
3. Juha Mikkonen, Dennis Raphael, 2010. Social Determinants of Health - The
Canadian Facts.
4. Hoàng Khắc Nam, 2015. Quan hệ giữa đẩy mạnh hội nhập quốc tế và bảo tồn
bản sắc văn hóa dân tộc. Tạp chí Khoa học ĐHQGHN: Khoa học Xã hội và
Nhân văn, 31(3) 60-70.
5. National Committee for AIDS, Drugs, and Prostitution Prevention and
Control, 2012. Vietnam AIDS Response Progress Report 2012.
6. Ngân hàng thế giới (2011). Báo cáo hỗ trợ kỹ thuật: Đánh giá đô thị hóa ở
Việt Nam.
7. Ngân hàng thế giới (2017). Quản lý nguy cơ an toàn thực phẩm ở Việt Nam:
Những thách thức và cơ hội. Báo cáo kỹ thuật.
432
8. Nick Spencer tại
http://www.euro.who.int/socialdeterminants/socmarketing/20051214_1. Truy
cập ngày 20/4/2019.
9. Richard Wilkinson, Michael Marmot, 2003. The solid facts. 2 nd edition.
WHO Regional Office for Europe.
10.Solar O, Irwin A, 2010. A conceptual framework for action on the social
determinants of health. Social Determinants of Health Discussion, Paper 2
(Policy and Practice).
11.Tạp chí Sức khỏe đời sống, 2017. 6 điểm nhấn y tế hội nhập quốc tế. Đường
link: http://suckhoedoisong.vn/6-diem-nhan-y-te-hoi-nhap-quoc-te-2015-
n111483.html, truy cập ngày 15/4/2019.
12.Tổng cục thống kê, 2011. Di cư và đô thị hóa ở Việt Nam: Thực trạng, xu
hướng và những khác biệt.
13.UNAIDS, 2007. Reducing HIV Stigma and Discrimination: A critical part of
national AIDS programmes. Geneva: Joint United Nations Programme on
HIV/AIDS.
14.Văn phòng JICA Việt Nam (2015). Hiệp định TPP: Câu chuyện của Hội
nhập và Cải cách thể chế. Bản tin JICA Việt Nam.
15.Văn phòng JICA Việt Nam (2015). Hiệp định TPP: Câu chuyện của Hội
nhập và Cải cách thể chế. Bản tin JICA Việt Nam.
16. WHO, 2011. Closing the Gap: Policy into Practice on Social Determinants
of Health. Discussion paper.
CHUYÊN ĐỀ 12
TỔNG QUAN VỀ ĐẠO ĐỨC VÀ ĐẠO ĐỨC NGHỀ NGHIỆP
ĐIỀU DƯỠNG

433
1. Các kiến thức, kỹ năng liên quan đến đạo đức nghề nghiệp nơi công sở bao
gồm: Tính chuyên nghiệp, Tính trung thực, Tuyển dụng và sa thải, Phân biệt
đối xử, Lạm dụng tình dục, Quấy rối tình dục, An toàn tại nơi làm việc,
Phòng chống bạo hành tại nơi làm việc, Bảo mật và công bố thông tin
2. Các kiến thức và kỹ năng liên quan đến vấn đề đạo đức liên quan đến sức
khỏe sinh sản bao gồm: Vấn đề tránh thai và nạo phá thai; Vấn đề triệt sản
(tự nguyện/bắt buộc); Vấn đề tư vấn và xét nghiệm gen
3. Các kiến thức và kỹ năng liên quan đến vấn đề đạo đức liên quan đến quyết
định sự sống: “Sống thực vật” ; “Cái chết êm ái”
4. Các kiến thức và kỹ năng liên quan đến vấn đề đạo đức liên quan đến ý chí
cá nhân: “Di chúc sống” “Bản chỉ dẫn trước”
NỘI DUNG
1. Đạo đức nghề nghiệp nơi công sở
1.1. Tính chuyên nghiệp
Điều dưỡng (ĐD) thể hiện cách làm việc bài bản, thông suốt theo quy trình
ĐD khoa học, thuần thục, có kỹ năng theo quy trình đã được xác định và đạt
hiệu quả, an toàn. ĐD làm việc có tính chuyên nghiệp thể hiện sự am hiểu, có
kiến thức, chứng tỏ kỹ năng làm việc tốt và có thái độ chuẩn mực đối với công
việc của mình. Có 4 yếu tố cơ bản để xác định tính chuyên nghiệp của ĐD:
Một là, kiến thức chuyên môn, nghiệp vụ về công việc mà ĐD đảm nhận.
Có ba loại kiến thức mà ĐD cần phải tích lũy trong suốt thời gian làm việc là:
kiến thức cơ bản, kiến thức chuyên môn hẹp và kiến thức cần thiết để xử lý các
tình huống xảy ra. Kiến thức cơ bản làm nền tảng cho chuyên môn của ĐD.
Kiến thức chuyên môn hẹp là những kiến thức cần thiết phải có để thực hiện
công việc, nếu không có đầy đủ kiến thức chuyên môn hẹp thì ĐD khó có thể
thực hiện tốt công việc của mình. Những kiến thức cần thiết để ĐD xử lý các
tình huống xảy ra là kiến thức cần phải có liên quan đến công việc mà ĐD đang
đảm nhận để xử lý tình huống một cách tốt đẹp, có tình, có lý.
Hai là, kỹ năng thực hiện công việc. Nếu kiến thức là sự hiểu biết về công
việc thì kỹ năng chính là cách thức làm việc, là tổ chức triển khai công việc, là
trả lời câu hỏi: làm công việc đó như thế nào? Người có kỹ năng làm việc là
người tổ chức tốt công việc, làm việc một cách thành thục, trôi chảy có kết quả
tốt. Người chưa có kỹ năng làm việc thường vụng về. Không biết phải triển khai
434
công việc như thế nào, làm việc hay gặp trục trặc và kết quả làm việc thường
không cao. Kỹ năng làm việc không phải là thứ “trời cho”, mà do tập rèn mất
nhiều thời gian mới có được.
Ba là, xây dựng quy trình công việc. Công việc cần được chia thành các
phần việc nhỏ khác nhau và được sắp xếp tiến hành theo trình tự cần thiết nhất
định. Khi thực hiện các thao tác để hoàn thành từng phần việc nhỏ, thì từng
bước, ĐD đã thực hiện hoàn thành các phần việc theo trình tự được sắp xếp theo
quy định và kết quả là công việc được hoàn thành theo những chuẩn mực đã đề
ra từ trước. Bốn là, các yếu tố bổ trợ khác, như môi trường làm việc, cách thức
lãnh đạo, quản lý, thái độ làm việc, tình trạng sức khỏe, chế độ đãi ngộ, khen
thưởng, xử phạt đều là những yếu tố có tác dụng ảnh hưởng trực tiếp đến tính
chuyên nghiệp của đội ngũ ĐD. Là yếu tố bổ trợ, nhưng chúng có vai trò rất lớn
đối với tính chuyên nghiệp, như chế độ đãi ngộ thấp, không có tính cạnh tranh,
thì khó có thể nói đến sự nhiệt tình, tận tụy lâu dài đối với công việc, khó có thể
nói đến làm tốt, không sai sót, đúng thời gian của ĐD.
Để có được đội ngũ ĐD chuyên nghiệp không nên chú trọng yếu tố này,
xem nhẹ yếu tố kia, mà cần phải chú ý xây dựng, phát triển tất cả các yếu tố từ
kiến thức, kỹ năng, quy trình đến các yếu tố hỗ trợ khác.
Biện pháp nâng cao tính chuyên nghiệp cho đội ngũ ĐD
Xây dựng, phát triển và nâng cao tính chuyên nghiệp của ĐD là một yêu
cầu cấp thiết hiện nay. Để làm được điều đó cần thực hiện một số biện pháp sau:
Thứ nhất, bổ sưng, cập nhật kiến thức chuyên môn cần thiết cho ĐD. Đây
là nội dung quan trọng trong việc cung cấp, trang bị kiến thức chuyên ngành cơ
bản và kiến thức, chuyên môn, nghiệp vụ cho ĐD để làm việc tốt hơn, vì phần
lớn ĐD làm việc chưa đúng với chuyên ngành họ được đào tạo. Việc bổ sưng,
cập nhật kiến thức cần tiến hành thường xuyên, vì chúng ta đang sống trong một
thế giới thay đổi nhanh, khoa học công nghệ phát triển không ngừng. Tính
chuyên nghiệp cần được phát triển trên nền tảng của kiến thức, chuyên môn phù
hợp với công việc của ĐD. Việc bổ sưng, cập nhật kiến thức được tiến hành qua
các khóa đào tạo, bồi dưỡng và qua việc cung cấp các tài liệu cần thiết cho ĐD
tự nghiên cứu, học tập.
Thứ hai, bồi dưỡng, tăng cường kỹ năng làm việc. Tăng cường kỹ năng làm
việc cho ĐD luôn là yêu cầu cấp thiết để nâng cao hiệu quả làm việc, để chuẩn
hóa các yêu cầu và cách thức làm việc của ĐD. ĐD làm việc gì đều cần được
bồi dưỡng tăng cường kỹ năng để làm công việc đó. Việc bồi dưỡng này thông
qua các lớp bồi dưỡng kỹ năng thao tác thực hiện công việc, qua kèm cặp bồi
435
dưỡng của người thạo việc và có thể qua việc cung cấp các tài liệu nghe nhìn
được thiết kế theo chuẩn để ĐD có thể nghiên cứu, học tập.
Thứ ba, xây dựng và hoàn thiện quy trình làm việc. Đây là phần việc quan
trọng có tính chất quyết định trong xây dựng tính chuyên nghiệp của ĐD. Các
công việc cần được phân tích, chia nhỏ và thiết kế theo một trình tự nhất định
được chuẩn hóa. Có thể so sánh như việc tháo một cái đồng hồ cơ rồi lắp lại,
phải tuân theo đúng trình tự đã tháo ra, nếu lắp không đúng thì đồng hồ không
chạy được, phải làm lại. Để làm công việc này, bộ phận nhân sự kết hợp với đơn
vị sử dụng ĐD cùng nghiên cứu thiết kế quy trình công việc trên cơ sở các tài
liệu quy chuẩn đã có.
Thứ tư, động viên, thi đua, khen thưởng và luân chuyển, thuyên chuyển ĐD.
Động viên, thi đua, khen thưởng ĐD làm việc, không chỉ dừng lại ở vấn đề tinh
thần mà nên kết hợp với các điều kiện vật chất có thể; bên cạnh đó, cần thường
xuyên tôn vinh, đề cao những người làm tốt, xây dựng tấm gương, điển hình. Thực
hiện luân chuyển để tạo ra những ĐD giỏi nhiều việc, biết nhiều việc và thuyên
chuyển để tìm những việc phù hợp trong hệ thống việc làm đã có cho những người
khó có khả năng phát triển năng lực làm việc ở một công việc nào đó .
1.2.Tính trung thực
Trung thực là thành thực với chính mình, với mọi người, với công việc;
luôn tuân thủ chuẩn mực đạo đức, chân thật trong từn lời nói và hành động. Đó
là một trong những phẩm chất quan trọng nhất, tạo nên định hướng giá trị nhân
cách chân chính. Tính trung thực giúp con người được được tin cậy. Người
trung thực không chấp nhận gian đối trong bất kỳ việc gì. Trung thực làm nên
tính cách tự trọng, thẳng thắng của cá nhân; tạo nên uy tín, sức mạnh cho tập
thể. Sống trung thực đòi hỏi phải dũng cảm và nghiêm khắc với chính bản thân.
Do đó, trung thực luôn luôn gắn liền với trách nhiệm.
Trung thực là phẩm chất hàng đầu của cán bộ, đảng viên làm công tác lãnh
đạo, quản lý. Những người thiếu trung thực, sớm muộn cũng bị phát hiện, làm
mất lòng tin người khác. Người thiếu trung thực thì không thể duy trì mối quan
hệ chặt chẽ, lâu dài với những người xung quanh. “Một sự bất tín, vạn sự bất
tin”. Để cũng cố, tăng cường lòng tin của nhân dân đối với cán bộ, đảng viên;
của cán bộ, đảng viên nhân dân với sự lãnh đạo của Đảng, Nhà nước, cần đề cao
tính trung thực đi đôi với trách nhiệm của từng cấp ủy, tổ chức đảng, cơ quan,
đơn vị và mỗi đảng viên, nhất là cán bộ, đảng viên giử cương vị lãnh đạo, quản
lý.
Trung thực, trước hết là sự trung thực với chính mình, trung thực với người
khác, không được “nói mà không làm”, “hứa mà không làm”. Lời nói, lời hứa
436
chỉ có giá trị khi đi liền với việc làm cụ thể. “Làm” ở đây là hành động từ việc
nhỏ đến việc lớn, là hoạt động thực tiễn tổ chức thực hiện, đưa chủ trương,
đường lối của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước vào cuộc sống. Hồ chí
minh yêu cầu cán bộ, đảng viên “Nói ít, bắt đầu bằng hành động”; “Tốt nhất là
miệng nói, tay làm, làm gương cho người khác bắt chước”. Cán bộ, đảng viên
“cần phải óc nghĩ, mắt trông, tai nghe, chân đi, miệng nói, tay làm. Chứ không
phải chỉ nói suông, chỉ ngồi viết mệnh lệnh (…), phải thật thà nhúng tay vào
việc”. Đối với Đảng, Hồ Chí Minh yêu cầu: “Đảng phải luôn luôn xét lại những
nghị quyết và những chỉ thị của mình đã thi hành thế nào. Nếu không vậy thì
những nghị quyết và chỉ thị đó hóa ra như lời nói suông mà còn hại đến lòngtin
cậy của nhân dân đối với Đảng”. Đảng phải luôn luôn tự đổi mới, tự chỉnh đốn
để hoàn thành trách nhiệm trước nhân dân. Khi mắc sai lầm, khuyết điểm thì
dũng cảm nhận lổi trước dân và kiên quyết dựa vào dân để sửa chữa khuyết
điểm.
Trung thực trong tư tưởng đạo đức Hồ Chí Minh mang nội dung đạo đức
cao quý của người cộng sản, những người công khai nói về sự tự nguyện hy
sinh, cống hiến cả cuộc sống của mình cho mục tiêu giải phóng dân tộc, giải
phóng giai cấp, giải phóng con người. Trong công việc, trung thực phải luôn
luôn gắn bó với trách nhiệm.
Cụ thể, Điều 6 của Chuẩn đạo đức điều dưỡng Việt Nam quy định tính
Trung thực trong khi hành nghề như sau:
1. Trung thực trong việc quản lý, sử dụng thuốc và vật tư tiêu hao cho
người bệnh.
2. Trung thực trong việc thực hiện các hoạt động chuyên môn chăm sóc
người bệnh và thực hiện các chỉ định điều trị.
3. Trung thực trong việc ghi các thông tin trong hồ sơ bệnh án của người
bệnh.
1.3.Tuyển dụng và sa thải
Trình tự tuyển dụng lao động: theo Điều 5 Thông tư 23/2014/TT-BLĐTBXH
hướng dẫn nghị định 03/2014/NĐ-CP hướng dẫn bộ luật lao động về việc làm
quy định về trình tự tuyển dụng lao động như sau:
Thứ nhất: Ít nhất 05 ngày làm việc trước ngày nhận hồ sơ đăng ký dự tuyển
lao động, người sử dụng lao động hoặc tổ chức dịch vụ việc làm hoặc doanh
nghiệp cho thuê lại lao động phải thông báo công khai về nhu cầu tuyển lao
động. Nội dung thông báo bao gồm: Nghề, công việc, trình độ chuyên môn, số
437
lượng cần tuyển; Loại hợp đồng dự kiến giao kết; Mức lương dự kiến; Điều kiện
làm việc cho từng vị trí công việc.
Người sử dụng lao động, tổ chức dịch vụ việc làm, doanh nghiệp cho thuê
lại lao động phải thông báo công khai kết quả tuyển lao động trong thời hạn 05
ngày làm việc, kể từ ngày có kết quả tuyển lao động.
Việc thông báo công khai kết quả tuyển lao động được thực hiện thông qua
một trong các hình thức sau đây:
- Niêm yết tại trụ sở, chi nhánh, văn phòng đại diện nơi tuyển lao động;
- Thông báo trên các phương tiện thông tin đại chúng.
Thứ hai: Hồ sơ đăng ký dự tuyển lao động của người lao động gồm các văn
bản sau đây: Phiếu đăng ký dự tuyển lao động theo mẫu 04 do Bộ Lao động –
Thương binh và Xã hội quy định; Bản sao các văn bằng, chứng chỉ chứng minh
trình độ chuyên môn kỹ thuật; trình độ ngoại ngữ, tin học theo yêu cầu của vị trí
cần tuyển; Giấy chứng nhận sức khỏe theo quy định của Bộ Y tế; Các giấy tờ
cần thiết khác theo quy định của pháp luật.
Thứ ba: Khi nhận hồ sơ đăng ký dự tuyển lao động, người sử dụng lao
động hoặc tổ chức dịch vụ việc làm hoặc doanh nghiệp cho thuê lại lao động có
trách nhiệm quản lý hồ sơ và thông báo cho người lao động thời gian tuyển lao
động.
Thứ tư: Trường hợp người lao động không trúng tuyển hoặc không tham
gia dự tuyển, người sử dụng lao động hoặc tổ chức dịch vụ việc làm hoặc doanh
nghiệp cho thuê lại lao động phải trả lại đầy đủ hồ sơ đăng ký dự tuyển lao động
trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày người lao động yêu cầu.
Người lao động có nhu cầu trả lại hồ sơ đăng ký dự tuyển lao động phải
thực hiện yêu cầu bằng văn bản trong thời hạn 03 tháng, kể từ ngày thông báo
kết quả tuyển lao động.
Thứ năm: Người sử dụng lao động chi trả các chi phí cho việc tuyển lao
động và được hạch toán vào chi phí sản xuất, kinh doanh các khoản chi phí sau
đây: Thông báo tuyển lao động; Tiếp nhận, quản lý hồ sơ đăng ký dự tuyển lao
động; Tổ chức thi tuyển lao động; Thông báo kết quả tuyển lao động.
Căn cứ vào Khoản 1 Điều 123 Bộ luật Lao động 2012, nguyên tắc sa
thải như sau:
Người sử dụng lao động (NSDLĐ) phải chứng minh được lỗi của người lao
động;
Phải có sự tham gia của tổ chức đại diện tập thể lao động tại cơ sở;
438
Nhân viên phải có mặt và có quyền tự bào chữa, nhờ luật sư hoặc người
khác bào chữa; trường hợp là người dưới 18 tuổi thì phải có sự tham gia của cha,
mẹ hoặc người đại diện theo pháp luật;
Việc sa thải phải được lập thành biên bản.
Những trường hợp được áp dụng hình thức kỷ luật sa thải
Theo Điều 126 Bộ luật Lao động 2012, trong những trường hợp sau
NSDLĐ có thể sa thải nhân viên:
- Nhân viên có hành vi trộm cắp, tham ô, đánh bạc, cố ý gây thương tích,
sử dụng ma tuý trong phạm vi nơi làm việc, tiết lộ bí mật kinh doanh, bí
mật công nghệ, xâm phạm quyền sở hữu trí tuệ của người sử dụng lao
động, có hành vi gây thiệt hại nghiêm trọng hoặc đe doạ gây thiệt hại đặc
biệt nghiêm trọng về tài sản, lợi ích của người sử dụng lao động.
- Nhân viên xử lý kỷ luật kéo dài thời hạn nâng lương mà tái phạm trong
thời gian chưa xoá kỷ luật hoặc bị xử lý kỷ luật cách chức mà tái phạm.
- Nhân viên tự ý bỏ việc 05 ngày cộng dồn trong 01 tháng hoặc 20 ngày
cộng dồn trong 01 năm mà không có lý do chính đáng.
Bên cạnh đó, cần lưu ý rằng không được sa thải nhân viên nữ vì lý do kết
hôn, mang thai, nghỉ thai sản, nuôi con dưới 12 tháng tuổi (Điều 155 Bộ luật
Lao động 2012). Như vậy, tất cả các trường hợp sa thải không thuộc các trường
hợp đã nên trên đều là sa thải trái pháp luật.
Quy trình sa thải nhân viên
Căn cứ vào Điều 30, Nghị định 05/2015/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng
dẫn thi hành một số nội dung của Bộ luật Lao động, quy trình sa thải cần thực
hiện như sau:
- NSDLĐ gửi thông báo bằng văn bản về việc tham dự cuộc họp xử lý kỷ
luật lao động (trường hợp này là sa thải) cho Ban chấp hành công đoàn
cơ sở/ trên cơ sở, nhân viên, cha, mẹ hoặc người đại diện theo pháp luật
của nhân viên nếu nhân viên dưới 18 tuổi ít nhất 5 ngày làm việc trước
khi tiến hành cuộc họp.
- Cuộc họp sa thải được tiến hành khi có mặt đầy đủ các thành phần tham
dự được gửi thông báo. Trường hợp đã 03 lần thông báo bằng văn bản,
mà một trong các thành phần tham dự không có mặt thì có thể tiến hành
cuộc họp xử lý kỷ luật lao động, trừ trường hợp nhân viên:
 Nghỉ ốm đau, ĐD; nghỉ việc được sự đồng ý của NSDLĐ;
 Đang bị tạm giữ, tạm giam;
439
 Đang chờ kết quả của cơ quan có thẩm quyền điều tra xác minh và kết
luận đối với hành vi vi phạm là căn cứ sa thải;
 Lao động nữ có thai, nghỉ thai sản; người lao động nuôi con nhỏ dưới
12 tháng tuổi.
- Cuộc họp sa thải phải được lập thành biên bản và được thông qua các
thành viên tham dự trước khi kết thúc cuộc họp. Biên bản phải có đầy đủ
chữ ký của các thành phần tham dự cuộc họp và người lập biên bản.
Trường hợp một trong các thành phần đã tham dự cuộc họp mà không ký
vào biên bản thì phải ghi rõ lý do.
- Người giao kết hợp đồng lao động theo quy định tại Khoản 1 Điều 3
Nghị định 05/2015/NĐ-CP là người có thẩm quyền ra quyết định sa thải.
- Quyết định sa thải phải được ban hành trong thời hạn 06 tháng kể từ
ngày phát sinh hành vi vi phạm hoặc 12 tháng nếu hành vi vi phạm liên
quan trực tiếp đến tài chính, tài sản, tiết lộ bí mật công nghệ, bí mật kinh
doanh của NSDLĐ, Quyết định sa thải phải được gửi đến các thành phần
tham dự phiên họp xử lý kỷ luật lao động.
1.4.Phân biệt đối xử
Đối xử bình đẳng nơi làm việc, Bình đẳng trong tính lương
Hiến pháp Việt Nam bảo đảm quyền được trả lương bình đẳng, không phân
biệt giới tính đối với người lao động nam và nữ làm công việc như nhau. Bộ luật
Lao động đưa ra nguyên tắc trả lương bình đẳng cho công việc có giá trị như
nhau và yêu cầu người sử dụng lao động trả lương bình đẳng cho tất cả người
lao động không phân biệt giới tính.
Không phân biệt đối xử
Theo quy định tại Điều 26 của Hiến pháp, công dân nam và nữ có quyền
bình đẳng trong tất cả các lĩnh vực. Nhà nước có chính sách để đảm bảo quyền
và cơ hội bình đẳng giới. Theo quy định tại Điều 16 của Hiến pháp, mọi người
đều bình đẳng trước pháp luật và không ai bị phân biệt đối xử trong đời sống
chính trị, dân sự, kinh tế, văn hóa, xã hội.
Lao động nam và nữ phải được đối xử bình đẳng tại nơi làm việc. Người
lao động có quyền làm việc và tự do lựa chọn việc làm, nghề nghiệp mong
muốn. Họ cũng có thể tự do lựa chọn việc đào tạo nghề mà họ muốn tham gia và
có quyền nâng cao kỹ năng nghề nghiệp của họ. Nghiêm cấm các hành vi phân
biệt đối xử trên các cơ sở giới tính, dân tộc, màu da, thành phần xã hội, tình
trạng hôn nhân, tín ngưỡng, tôn giáo, nhiễm HIV, khuyết tật hoặc tham gia hoạt
động công đoàn tại nơi làm việc. Bộ luật Lao động nghiêm cấm hành vi phân
biệt đối xử dựa trên giới tính hoặc tình trạng hôn nhân. Người sử dụng lao động
440
phải tuân thủ và thực hiện nguyên tắc bình đẳng nam và nữ trong tuyển dụng,
giao việc, thời gian làm việc, thời giờ nghỉ ngơi, nâng bậc lương, tiền công. Việc
vi phạm pháp luật về bình đẳng giới trong lĩnh vực lao động bao gồm việc áp
dụng trình độ (tiêu chuẩn) khác nhau trong việc tuyển dụng lao động nam và nữ
cho cùng một công việc; từ chối hoặc hạn chế tuyển dụng lao động, sa thải
người lao động vì lý do giới tính hoặc do việc mang thai, sinh con hoặc nuôi con
của họ; phân biệt đối xử trong giao việc lao động nam và nữ dẫn đến chênh lệch
về thu nhập hoặc áp dụng mức lương khác nhau cho người lao động tương
đương về trình độ và năng lực vì lý do giới tính; và từ chối thực hiện các quyền
cụ thể cho lao động nữ đều được quy định trong pháp luật lao động.
Người sử dụng lao động bị cấm phân biệt đối xử với người lao động khuyết
tật trong mọi vấn đề liên quan đến việc làm. Người sử dụng lao động được yêu
cầu chăm sóc sức khoẻ người khuyết tật. Khuyết tật chỉ dẫn đến sự giảm thiểu
chức năng hoạt động, gặp khó khăn trong làm việc, sinh hoạt và học tập. Người
sử dụng lao động cần tạo điều kiện thuận lợi cho người khuyết tật làm việc,
trong đó bao gồm việc thích nghi với các phương tiện thích ứng, các thiết bị an
toàn, đảm bảo điều kiện thích hợp của máy móc, thiết bị, công cụ. Người sử
dụng lao động phải tham khảo ý kiến người lao động khuyết tật về các vấn đề
liên quan đến quyền và lợi ích của họ.
Cơ sở sản xuất, kinh doanh sử dụng từ 30% tổng số lao động trở lên là
người khuyết tật được hỗ trợ để cải tạo điều kiện, môi trường làm việc phù hợp
cho người khuyết tật; được miễn thuế thu nhập doanh nghiệp; được vay vốn với
lãi suất ưu đãi theo dự án phát triển sản xuất kinh doanh; được ưu tiên cho thuê
đất, mặt bằng, mặt nước và miễn, giảm tiền thuê đất, mặt bằng, mặt nước phục
vụ sản xuất, kinh doanh theo tỷ lệ lao động là người khuyết tật, mức độ khuyết
tật của người lao động và quy mô doanh nghiệp.
Người sử dụng lao động bị cấm các hành vi sau đây khi sử dụng lao động
khuyết tật: yêu cầu người lao động khuyết tật làm thêm giờ, làm việc vào ban
đêm đối với lao động khuyết tật bị suy giảm khả năng lao động từ 51% trở lên;
sử dụng người lao động khuyết tật làm những công việc nặng nhọc, nguy hiểm
hoặc tiếp xúc với các chất độc hại theo danh mục Bộ Lao động - Thương binh
và Xã hội, Bộ Y tế ban hành.
Hành vi kỳ thị và phân biệt đối xử đối với người nhiễm HIV cũng bị cấm
theo pháp luật. Người sử dụng lao động có trách nhiệm: tổ chức tuyên truyền,
giáo dục các biện pháp phòng, chống HIV/AIDS, chống kỳ thị và phân biệt đối
xử với người nhiễm HIV; bố trí công việc phù hợp với sức khỏe và trình độ
chuyên môn của người lao động nhiễm HIV; tạo điều kiện cho người lao động
tham gia các hoạt động phòng, chống HIV/AIDS.
441
Người sử dụng lao động không được có các hành vi sau đây: chấm dứt hợp
đồng làm việc hoặc gây khó khăn trong quá trình làm việc của người lao động vì
lý do người lao động nhiễm HIV; ép buộc người lao động còn đủ sức khoẻ
chuyển công việc mà họ đang đảm nhiệm vì lý do người lao động nhiễm HIV; từ
chối nâng lương, đề bạt hoặc không đảm các quyền, lợi ích hợp pháp của người
lao động vì lý do người lao động nhiễm HIV; yêu cầu xét nghiệm HIV hoặc xuất
trình kết quả xét nhiễm HIV đối với người dự tuyển lao động, từ chối tuyển
dụng vì lý do người dự tuyển nhiễm HIV, ngoại trừ một số nghề trong danh mục
Chính phủ quy định phải xét nhiệm HIV trước khi tuyển dụng.
Hành vi phân biệt đối xử với công đoàn cũng bị cấm theo Luật Công đoàn
và các hành vi gây bất lợi đối với người lao động vì lý do thành lập, tham gia và
tổ chức hoạt động công đoàn cũng được coi là hành vi phân biệt đối xử và bị
cấm.
Người sử dụng lao động phải đảm bảo quyền bình đẳng giữa lao động nam
và lao động nữ trong tuyển dụng, phân công, đào tạo, trả lương, thưởng, bổ
nhiệm, thanh toán tiền lương và các chính sách về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y
tế, bảo hiểm thất nghiệp, điều kiện làm việc, an toàn lao động, thời gian làm
việc, thời giờ nghỉ ngơi và các phúc lợi xã hội khác liên quan đến điều kiện vật
chất và tinh thần của người lao động.
Quyền làm việc
Hiến pháp bảo đảm quyền tự do làm việc cho mọi công dân. Theo quy định
tại Điều 33 của Hiến pháp, mọi người đều có quyền tự do kinh doanh trong các
lĩnh vực và ngành nghề mà pháp luật không cấm. Hiến pháp bảo vệ quyền của
người dân về quyền làm việc và lựa chọn nghề nghiệp, việc làm và nơi làm việc.
Điều 153-154 của Bộ luật Lao động bảo đảm quyền làm việc bình đẳng của
lao động nữ và khuyến khích sử dụng lao động tạo điều kiện để lao động nữ làm
việc thuận lợi. Tuy nhiên, một thông tư từ năm 2013 nghiêm cấm việc sử dụng
lao động nữ trong 77 ngành nghề, trong đó 38 ngành áp dụng cho tất cả các lao
động nữ và 39 ngành nghề/công việc còn lại được áp dụng cho lao động nữ
mang thai và cho con bú. Các công việc có thể ảnh hưởng xấu đến sức khỏe sinh
sản và nuôi con, làm việc trong các hầm mỏ, và làm việc dưới nước bị cấm theo
Luật Lao động.
1.5.Lạm dụng, quấy rồi tình dục
Quấy rối tình dục tại nơi làm việc là các hành vi có bản chất tình dục của
bất cứ người nào đối với người khác tại nơi làm việc mà không được người đó
mong muốn hoặc chấp nhận. Nơi làm việc là bất kỳ địa điểm nào mà người lao
442
động thực tế làm việc theo thỏa thuận hoặc phân công của người sử dụng lao
động.
Quấy rối tình dục “trao đổi” (nhằm mục đích đánh đổi) diễn ra khi người sử
dụng lao động, người giám sát, người quản lý hay đồng nghiệp thực hiện hay cố
gắng thực hiện nhằm gây ảnh hưởng đến quy trình tuyển dụng, thăng chức, đào
tạo, kỷ luật, sa thải, tang lương hay các lợi ích khác của người lao động để đổi
lấy sự thỏa thuận về tình dục.
Theo Bộ quy tắc ứng xử về quấy rối tình dục tại nơi làm việc, đây có thể là
những hành vi liên quan đến thể xác (tiếp xúc, vuốt ve, sờ mó, sàm sỡ, ôm ấp,
thậm chí là tấn công tình dục, cưỡng dâm, hiếp dâm), lời nói (gợi ý về tình dục,
mời đi chơi mang tính cá nhân liên tục…) hoặc cử chỉ, ngôn ngữ cơ thể (nhìn
gợi tình, nháy mắt liên tục, phô bày hình ảnh, màn hình máy tính… liên quan tới
tình dục).
Hình thức tồi tệ nhất của hành vi quấy rối tình dục là những hành vi tấn
công có tính chất tình dục hoặc hiếp dâm được quy định trong pháp luật xử lý vi
phạm hành chính hoặc pháp luật hình sự.
Những hành vi này có thể được thực hiện bởi người sử dụng lao động,
người giám sát hay người quản lý, cũng có thể là những người đồng nghiệp
thường xuyên làm việc với nhau. Từ đó, sẽ tạo ra môi trường làm việc bất ổn,
đáng sợ và khó chịu.
Như vậy, nếu được thông qua, định nghĩa này sẽ là căn cứ để người sử
dụng lao động thực hiện nghĩa vụ của mình - nghĩa vụ thực hiện các giải pháp
phòng chống quấy rối tình dục nơi làm việc (điểm mới của dự thảo) và là cơ sở
để xác định trách nhiệm của bất cứ ai có hành vi quấy rối tại nơi làm việc.
Quấy rối tình dục và ngược đãi người lao động bị cấm theo luật Lao động
(Điều 08). Người lao động có quyền đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động
nếu họ phải chịu sự ngược đãi, quấy rối tình dục, hoặc cưỡng bức lao động. Tuy
nhiên, không có hình phạt cho người vi phạm những điều trên được quy định
trong Bộ luật Lao động.
1.6.An toàn tại nơi làm việc
Điều 16 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015 đặt ra 06 nhóm trách nhiệm
cho doanh nghiệp phải thực hiện để đảm bảo an toàn lao động tại nơi làm việc
Về môi trường làm việc: Phải đạt yêu cầu về môi trường tối ưu (không
gian, độ thoáng, bụi, tiếng ồn, các yếu tố nguy hiểm,…); Định kỳ kiểm tra, đo
lường các yếu tố môi trường; Có đủ buồng tắm, buồng vệ sinh phù hợp.
443
Về phương tiện lao động: Sử dụng, bảo trì, bảo quản tại nơi làm việc theo
quy chuẩn, tiêu chuẩn kỹ thuật và theo nội quy, quy trình bảo đảm an toàn tại
nơi làm việc; Định kỳ kiểm tra, bảo dưỡng máy, thiết bị, vật tư, chất, nhà xưởng,
nhà kho.
Về trang bị bảo hộ lao động: Trang cấp đầy đủ các phương tiện bảo vệ cá
nhân khi làm công việc có yếu tố nguy hiểm, có hại; Trang bị các thiết bị an
toàn, vệ sinh lao động tại nơi làm việc.
Về phòng ngừa sự cố: Hằng năm hoặc khi cần thiết, tổ chức kiểm tra, đánh
giá các yếu tố nguy hiểm, có hại tại nơi làm việc; Cải thiện điều kiện lao động,
chăm sóc sức khỏe cho người lao động; Có biển cảnh báo, bảng chỉ dẫn đặt ở vị
trí dễ thấy đối với máy, thiết bị, vật tư và chất có yêu cầu nghiêm ngặt về an
toàn lao động tại nơi làm việc, nơi lưu giữ, bảo quản; Xây dựng và ban hành kế
hoạch xử lý sự cố, ứng cứu khẩn cấp tại nơi làm việc;
Về hoạt động tuyên truyền: Tuyên truyền, phổ biến nội quy, quy định, các
biện pháp phòng, chống yếu tố nguy hiểm, có hại tại nơi làm việc; Huấn luyện
cho người lao động biện pháp phòng, chống yếu tố nguy hiểm, có hại tại nơi làm
việc liên quan đến công việc;
Về xử lý sự cố: Xử lý sự cố, ứng cứu khẩn cấp; Báo cáo kịp thời với người
có trách nhiệm khi phát hiện nguy cơ hoặc khi xảy ra tai nạn, sự cố kỹ thuật gây
mất an toàn vượt khỏi khả năng kiểm soát.
1.7.Phòng chống bạo hành tại nơi làm việc
Định nghĩa: bạo hành nơi làm là việc cố tình sử dụng vũ lực hoặc quyền
lực, đe dọa hoặc tấn công trên thực tế chống lại người khác, nhóm hay cộng
đồng khác mà gây hậu quả của nó dẫn đến bị tổn thương, tử vong hoặc ảnh
hưởng tâm lý, sự phát triển của người bị bạo hành, các hành vi bạo hành bao
gồm: tấn công, đe dọa, lăng mạ, quấy rối, bắt nạt, quấy rối tình dục,…
Trên thế giới, nhân viên y tế thuốc nhóm có nguy cơ cao bị bạo hành, ước
tính 8% - 38% nhân viên y tế từng bị bạo hành thể chất trong quá trình công tác.
Trong số đó ĐD, và nhân viên khác trực tiếp chăm sóc bệnh nhân, nhân viên
phòng cấp cứu và nhân viên 115 là những nghề có nguy cơ cao hơn cả.
Bạo hành nhân viên y tế là hành vi không thể chấp nhận được. Nó không
chỉ tác động tiêu cực đến sức khỏe tâm lý và thể chất của nhân viên y tế mà còn
ảnh hưởng đến động lực làm việc của họ. Do đó, bạo lực này ảnh hưởng đến
chất lượng chăm sóc và dẫn đến tổn thất tài chính lớn trong ngành y tế.
Nguyên nhân bạo hành xuất phát từ các bên liên quan
444
Về phía người bệnh và người nhà người bệnh: Khi có bệnh hoặc vấn để sức
khỏe, người bệnh/ người thân có thể căng thẳng, mất bình tĩnh, dễ kích thích, dễ
tổn thương, đau đớn, lo lắng, mất mát…Ngoài ra họ có thể khó khăn về tài chính
hoặc sử dụng các chất kích thích như bia, rượu hoặc bản chất hung hăng, hay
gây hấn…; Có thể do thiếu hiểu biết về pháp luật, chuyên môn nên khi quan sát,
đánh giá xử trí chuyên môn của cán bộ y tế, họ có thể hiểu sai và bạo hành nhân
viên.
Về phía nhân viên y tế: Có thể thiếu kỹ năng giao tiếp ứng xử khi giải
quyết va chạm, xung đột với người bệnh, người nhà, làm họ bức xúc và có thể
dẫn đến bạo hành. Hoặc thiếu sự cảm thông, chia sẻ với người bệnh, hoặc vi
phạm quy tắc ứng xử, đạo đức nghề nghiệp… hoặc năng lực nghề nghiệp yếu,
không tuân thủ quy trình chuyên môn…
Về phía cơ sở y tế: có thể thiếu chính sách, chế tài, lực lượng bảo vệ, an
ninh để bảo vệ nhân viên và phòng chống bạo hành; chưa thực hiện hiệu quả
tuyên truyền, thông tin đầy đủ tới người bệnh…
Môi trường làm việc: Cơ sở vật chất thiếu, chật chội, quá tải…một số khu
vực cấp cứu, phòng hồi sức tích cực chưa cách ly người nhà và người bệnh;
chưa có chuông báo động để hỗ trợ nhân viên khi bị bạo hành.
Phòng ngừa và xử trí:
Đối với hệ thống:
Tổ chức huấn luyện, nâng cao kỹ năng giao tiếp ứng xử, kỹ năng xử lý tình
huống bạo hành nhân viên y tế, kỹ năng nhận diện ra nguy cơ bạo hành để
phòng tránh
Giám sát thường xuyên các vị trí có nguy cơ cao bạo hành, xây dựng quy
trình phòng ngừa và xử trí khi có bạo hành, hỗ trợ, chăm sóc và bảo vệ nhân
viên khi bị bạo hành.
Chủ động thông tin về quy trình khám, cấp cứu, chính sách, nội quy khám,
cấp cứu và điều trị cho người bệnh, người nhà.
Đảm bảo nguồn nhân lực đủ về số lượng và nâng cao chất lượng phục vụ
người bệnh
Đảm bảo cơ sở hạ tâng, thiết kế hệ thông chuông báo khi có sự cố, có cửa
hậu thoát hiểm cho nhân viên, lắp camera giám sát các vị trí nguy cơ bạo hành,
có hệ thống cửa an ninh, kiểm soát người ra vào khu vực cấp cứu, bệnh viện.
445
Xây dựng chính sách khen thưởng, xử lý nhân viên đối với những vi phạm
quy tắc ứng xử (TT07/2014 về giao tiếp ứng xử); Mua bảo hiểm rủi ro nghề
nghiệp cho nhân viên khi xảy ra sự cố.
Đối với nhân viên:
Thực hiện nghiêm quy tắc giao tiếp ứng xử, quy trình, quy định về chuyên
môn nghiệp vụ
Thể hiện sự cảm thông, chia sẻ với người bệnh, bằng hành động khẩn
trương khám, điều trị và cấp cứu người bệnh.
Thông tin đầy đủ, kịp thời cho người bệnh về quá trình chăm sóc và cung
cấp dịch vụ y tế.
Nhân diện sớm những biểu hiện bức xúc từ người bệnh để chủ động giải
quyết.
Có quyền tạm lãnh khỏi nơi làm việc khi bị mất an toàn và phải báo cáo
người có trách nhiệm.
Thông tin cho người có trách nhiệm về tình trạng của bản thân nếu bị bạo
hành nơi khoa phòng.
Xử trí khi có bạo hành:
Bước 1: phát hiện và hướng dẫn nhân viên y tế
Khi có dấu hiệu bị bạo hành, bản thân người bị bạo hành hoặc đồng nghiệp
gọi hỗ trợ an ninh khẩn cấp, đồng thời báo cấp có thẩm quyền đầy đủ thông tin
về tình trạng, vị trí, thời gian…
Bảo vệ đồng nghiệp ra khu vực an toàn và xử trí những thương tổn do bạo
hành nếu có, bảo vệ người bệnh tại khu vực, bảo vệ phương tiện, máy, hồ sơ,
thuốc…
Bước 2: Thăm hỏi , động viên kịp thời đối với nhân viên bị bạo hành
Tùy theo quy mô tổ chức, bệnh viện, khoa phòng, cấp quản lý trực tiếp, hội
nghề nghiệp thăm hỏi, động viên người bị bạo hành.
Bước 3: Tìm hiểu nguyên nhân để rút kinh nghiệm, đồng thời làm việc với các
bộ phận bảo vệ pháp lý, nếu cần chuyển hồ sơ sang cơ quan an ninh điều tra
Bước 4: lập hồ sơ theo dõi và báo cáo cấp trên
1.8.Bảo mật và công bố thông tin
Trong lĩnh vực đời sống xã hội
Hiến pháp Việt Nam năm 2013, Điều 21 quy định:
446
Mọi người có quyền bất khả xâm phạm về đời sống riêng tư, bí mật cá
nhân và bí mật gia đình; có quyền bảo vệ danh dự, uy tín của mình.; Thông tin
về đời sống riêng tư, bí mật cá nhân, bí mật gia đình được pháp luật bảo đảm an
toàn; Mọi người có quyền bí mật thư tín, điện thoại, điện tín và các hình thức
trao đổi thông tin riêng tư khác; Không ai được bóc mở, kiểm soát, thu giữ trái
luật thư tín, điện thoại, điện tín và các hình thức trao đổi thông tin riêng tư của
người khác.
Các văn bản quy phạm pháp luật quy định bảo vệ TTCN là quyền con người
được nhà nước tôn trọng và bảo vệ.
Bảo đảm bí mật TTCN của chủ thể là nguyên tắc tối ưu của pháp luật về
bảo vệ TTCN: Điểm đ, Khoản 1, Điều 16, Luật Viễn thông năm 2009 quy định
người sử dụng dịch vụ viễn thông được bảo đảm bí mật thông tin riêng theo quy
định của pháp luật; Điểm c Khoản 1 Điều 91, Luật Được năm 2016 quy định
người tham gia thử thuốc trên lâm sàng được giữ bí mật về TTCN có liên quan;
Khoản 2 Điều 30, Luật Bưu chính năm 2010 quy định người sử dụng dịch vụ
bưu chính được bảo đảm an toàn và an ninh thông tin. Điều 510, Bộ luật Tố
tụng dân sự năm 2015 quy định người tố cáo có quyền yêu cầu giữ bí mật họ,
tên, địa chỉ, bút tích của mình.
Để bảo vệ TTCN, trong tố tụng, pháp luật quy định xét xử kín để bảo vệ
TTCN. Hiến pháp Việt Nam năm 2013, khoản 3 Điều 103 đã khẳng định: “Tòa
án nhân dân xét xử công khai. Trong trường hợp đặc biệt cần giữ bí mật nhà
nước, thuần phong, mỹ tục của dân tộc, bảo vệ người chưa thành niên hoặc giữ
bí mật đời tư theo yêu cầu chính đáng của đương sự, Tòa án nhân dân có thể xét
xử kín”. Tinh thần của quy định này đã được thể hiện trong Bộ luật Tố tụng dân
sự năm 2015, Bộ luật Tố tụng hình sự năm 2015, Luật Tố tụng hành chính
năm 2015 và một số văn bản khác như Luật tố cáo, Pháp lệnh Tổ chức Tòa án
quân sự...
Thứ hai, các văn bản quy phạm pháp luật đã xác định trách nhiệm của các chủ
thể có nghĩa vụ bảo vệ TTCN là cơ quan nhà nước, các doanh nghiệp và các cá
nhân khác. Các chủ thể có nghĩa vụ thực hiện nguyên tắc tôn trọng và giữ bí
mật các TTCN.
Dưới cách thức quy định những điều không được làm, các điều luật đã
khẳng định việc bảo vệ thông tin trước hết là cấm thực hiện các hành vi như
trích dẫn, sử dụng, cung cấp, tiết lộ, xâm phạm an toàn thông tin... Khoản 4,
Điều 15, Luật Công nghệ - thông tin năm 2016 quy định “tổ chức, cá nhân
không được trích dẫn nội dung thông tin số của tổ chức, cá nhân khác trong
trường hợp chủ sở hữu thông tin số đã có cảnh báo hoặc pháp luật quy định việc
447
trích dẫn thông tin là không được phép”. Điều 46, Luật Giao dịch điện tử năm
2005 quy định “Cơ quan, tổ chức, cá nhân không được sử dụng, cung cấp hoặc
tiết lộ thông tin về bí mật đời tư hoặc thông tin của cơ quan, tổ chức, cá nhân
khác mà mình tiếp cận hoặc kiểm soát được trong giao dịch điện tử nếu không
được sự đồng ý của họ, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác”; Điều 4,
Luật An toàn thông tin mạng năm 2015 quy định “Tổ chức, cá nhân không được
xâm phạm an toàn thông tin mạng của tổ chức, cá nhân khác”.
Trong lĩnh vực báo chí lại quy định cơ quan báo chí bảo vệ TTCN theo
cách không được xuyên tạc, sai sự thật. Nếu thông tin sai sự thật, xuyên tạc, vu
khống, xúc phạm uy tín của cơ quan, tổ chức, danh dự, nhân phẩm của cá nhân
thì phải đăng, phát lời cải chính, xin lỗi trên báo chí và thông báo cho cơ quan,
tổ chức, cá nhân đó theo Điều 42 Luật Báo chí năm 2016.
Thứ ba, pháp luật bảo vệ TTCN còn quy định các chế tài xử phạt với những
hành vi vi phạm bảo vệ TTCN. Nếu có hành vi vi phạm, tùy vào mức độ nghiêm
trọng thì cá nhân, tổ chức có thể phải chịu các chế tài hành chính hoặc hình sự
theo quy định của pháp luật.
Chế tài hình sự
Theo quy định của Bộ Luật Hình sự năm 2015 thì việc xâm phạm TTCN
của người khác sẽ bị xử lý theo Điều 159 có thể bị phạt cải tạo không giam giữ
đến 3 năm.
Chế tài dân sự
Quyền bảo vệ TTCN là một quyền dân sự, việc bảo vệ quyền này được coi
là nguyên tắc trong pháp luật Dân sự. Khoản 1, Điều 9, Bộ luật Dân sự năm
2015 khẳng định: “Tất cả các quyền dân sự của cá nhân, pháp nhân, chủ thể
khác được tôn trọng và được pháp luật bảo vệ”. Tại Khoản 2 điều này đã ghi
nhận 5 hình thức chế tài dân sự: Khi quyền dân sự của một chủ thể bị xâm phạm
thì chủ thể đó có quyền tự bảo vệ theo quy định của Bộ luật này hoặc yêu cầu cơ
quan, tổ chức có thẩm quyền:
a) Công nhận quyền dân sự của mình;
b) Buộc chấm dứt hành vi vi phạm;
c) Buộc xin lỗi, cải chính công khai;
d) Buộc thực hiện nghĩa vụ dân sự;
e) Buộc bồi thường thiệt hại.
Chế tài hành chính: trong các lĩnh vực khác nhau, các mức hình phạt hành
chính khác nhau được quy định cụ thể.
448
Trong lĩnh vực y tế:
Luật khám chữa bệnh 2009, Điều 8. quyền được tôn trọng bí mật riêng tư
1. Được giữ bí mật thông tin về tình trạng sức khỏe và đời tư được ghi
trong hồ sơ bệnh án.
2. Thông tin quy định tại khoản 1 Điều này chỉ được phép công bố khi
người bệnh đồng ý hoặc để chia sẻ thông tin, kinh nghiệm nhằm nâng cao chất
lượng chẩn đoán, chăm sóc, điều trị người bệnh giữa những người hành nghề
trong nhóm trực tiếp điều trị cho người bệnh hoặc trong trường hợp khác được
pháp luật quy định.
Điều 10 Thông tư 46/2018/TT-BYT quy định về hồ sơ bệnh án điện tử do Bộ
trưởng Bộ Y tế ban hành, có hiệu lực từ 01/03/2019, có quy định tính riêng tư và
bảo mật của hồ sơ bệnh án điện tử như sau:
1. Việc truy cập, chia sẻ thông tin trong hồ sơ bệnh án điện tử cho các cơ
quan, tổ chức, cá nhân được thực hiện theo quy định tại Điều 7 Thông tư này và
các quy định liên quan khác của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có biện pháp sau đây:
a) Kiểm soát truy cập của người dùng gồm xác thực người dùng, phân
quyền người dùng theo từng vai trò công việc, thiết lập khoảng thời
gian giới hạn cho phép người dùng truy cập vào phần mềm.
b) Bảo vệ, ngăn chặn việc truy cập trái phép vào hồ sơ bệnh án điện
tử.
c) Phương án hoặc quy trình phục hồi dữ liệu trong trường hợp có sự
cố.
d) Phương án phòng ngừa, phát hiện, ngăn chặn và loại bỏ phần mềm
độc hại.
3. Việc liên thông, trao đổi dữ liệu hồ sơ bệnh án điện tử giữa các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh phải được mã hóa trong quá trình trao đổi dữ liệu.
4. Thông tin khám, chữa bệnh của người bệnh phải được mã hóa theo
hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế.
5. Phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử có khả năng ghi vết tất cả các giao dịch,
tương tác của người dùng trên phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử bao gồm ngày,
thời gian khi xem, nhập mới, chỉnh sửa, hủy, khôi phục dữ liệu, thông tin trong
hồ sơ bệnh án điện tử.
449
6. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải ban hành Quy chế về bảo mật thông
tin và quyền riêng tư của người bệnh trên cơ sở các khoản 1, 2, 3, 4 và 5 Điều
này.
2. Vận dụng xử lý một số vấn đề đạo đức nghề nghiệp
2.1. Vấn đề đạo đức liên quan đến sức khỏe sinh sản
Khái niệm
Sức khoẻ sinh sản là một trạng thỏi khỏe mạnh, hài hòa về thể chất, tinh
thần và xã hội trong tất cả mọi khớa cạnh liên quan đến hệ thống, chức năng và
qúa trình sinh sản chứ không phải chỉ là không có bệnh tật hay tổn thương hệ
thống sinh sản
Kế hoạch hoá gia đình là sự nỗ lực của nhà nước, xã hội để mỗi cá nhân,
mỗi cặp vợ chồng tự nguyện quyết định: Khi nào có con ? Khoảng cách giữa hai
lần sinh. Số con mong muốn. Khi nào thì dừng không sinh đẻ nữa
Biện pháp thực hiện kế hoạch hoá gia đình bao gồm:
Biện pháp tránh thai chủ động: Thuốc tránh thai, dụng cụ tử cung, bao cao
su…
Biện pháp tránh thai thụ động: Khi ngưòi phụ ữ có thai nhưng vì điều kiện
không để đẻ , người ta dùng bơm hút chân không hoặc dùng thuốc….để phá bỏ
thai gọi là BPTT thụ động.
Việc thực hiện tốt kế hoạch hóa gia đình, không chỉ mang lại lợi ích cho cá
nhân người phụ nữ về mặt sức khỏe, mà còn góp phần xây dựng gia đình hạnh
phúc, xã hội ổn định, phát triển. Tuy nhiên khi thực hiện KHHGĐ, người cung
cấp dịch vụ cũng như người thực hiện kế hoạch hóa gia đình phải đối diện với
các vấn đề đạo đức và văn hóa.
2.1.1. Vấn đề tránh thai và nạo phá thai
Giáo dục sức khỏe sinh sản vị thành niên. Đây là một vấn đề cấp bách và
nhiều khó khăn đòi hỏi phải giải quyết sớm và rộng rãi vì họ thường nhận được
rất ít thông tin hữu ích, đúng đắn về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, kể cả
các biện pháp tránh thai và cách sử dụng chúng. Mặt khác, những người
cung cấp dịch vụ như bác sỹ, y tá, giáo viên trong các trường học… không
được hoặc được đào tạo rất ít về vấn đề tình dục, kể cả kỹ năng truyền thông
một cách có hiệu quả cho những người ở độ tuổi vị thành niên.
Cần xây dựng các chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản phục vụ nhu
cầu của phụ nữ và vị thành niên, phải lôi cuốn phụ nữ tham gia vào công tác
lãnh đạo, lập kế hoạch, ra quyết định, quản lý, thực hiện, tổ chức và đánh giá
450
các dịch vụ. Bên cạnh đó cần phải đổi mới các chương trình để thông tin, tư vấn
và dịch vụ sức khỏe sinh sản tiếp cận được đến vị thành niên và nam giới.
Những chương trình như vậy sẽ giáo dục và đào tạo điều kiện cho nam giới chia
sẻ những trách nhiệm trong kế hoạch hóa gia đình, công việc nhà và chăm sóc
con cái một cách bình đẳng hơn và sẵn sàng chịu trách nhiệm lớn trong việc
phòng ngừa các bệnh lây truyền qua quan hệ tình dục.
2.1.1.1. Các biện pháp tránh thai
Biện pháp tránh thai chủ động:
Là các biện pháp ngăn ngừa không cho tinh trùng gặp noãn báo, do đó
không có sự thụ thai diễn ra.
Ví dụ : Thuốc tránh thai, dụng cụ tử cung, bao cao su…
Biện pháp tránh thai thụ động:
Khi người phụ nữ có thai nhưng vì điều kiện không để đẻ, người ta dùng
bơm hút chân không hoặc dùng thuốc….để phá bỏ thai gọi là BPTT thụ động.
2.1.1.2. Phân loại phá thai an toàn:
Hút phá thai sớm:
Là chấm dứt thai ghén bằng phương pháp bơm hút chân không. Để hút thai
trong tử cung từ tuần thứ 6 đến hết tuần thứ 12.
Phá thai bằng thuốc:
Là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng phối hợp thuốc
Mifeprispon và Misouproston gây sẩy thai
+ Loại áp dụng cho thai dưới 9 tuần (tuyến áp dụng cho bệnh viện
huyện, tuyến tỉnh)
+ Loại áp dụng cho thai từ 13-23 tuần (BV tuyến tỉnh)
Phá thai muộn
Bằng phương pháp nong và gắp từ tuần 13-18 (PP này áp dụng cho
tuyến trung ương và tỉnh).
2.1.1.3. Đối tượng cần phá thai:
Có thai không mong muốn:
+ Vỡ kế hoạch: Là những phụ nữ có thai không mong muốn, hoặc người
đó đã áp dụng biện pháp tránh thai nhưng vẫn có thai.
+ Thai nghén vị thành niên: Là những người phụ nữ trong lứa tuổi vị thành
niên mang thai ngoài y muốn, Họ không sinh con vì không đử điều kiện để nuôi
451
dạy
Có thai ở người có nguồn gốc bệnh di truyền, người HIV/AIDS người sống
trong môi trường có nguy cơ cao gây dị dạng cho thai:
Những người phụ nữ này sau khi đã được chẩn đoán là thai dị dạng, cần
tư
vấn để người phụ nữ yên tâm đi phá thai
2.1.1.4. Lợi ích và hậu quả chung của phá thai:
Lợi ích
Góp phần giảm tỷ lệ xuất sinh, góp phần giúp người phụ nữ sinh con theo
ý muốn để có điều kiện nuôi dạy, góp phần nâng cao chất lượng thế hệ tương
lai, góp phần năng cao sức khoẻ và giải phóng ngường phụ nữ, tạo điều kiện
tham gia công tác của xã hội, góp phần nâng cao địa vị của người phụ nữ
trong xã hội, góp phần cải thiện đời sống vật chất và tình thần cho gia đình và
xã hội
Hậu quả của phá thai:
Khi thực hiện phá thai có thể xảy ra một trong các hậu quả sau;
+ Choáng; do tinh thần, do đau hoặc mất máu.
+ Thủng tử cung: do kỹ thuật nạo phá thai không đúng kỹ thuật hoặc do
thai to (các phần của thai cứng) gây thủng tử cung.
+ Nhiễm khuẩn: sau phá thai bị nhiễm khuẩn do không đảm bảo vô khuẩn
trong quá trình phá thai, không chăm sóc tốt sau phá thai (không sử dụng đúng
và đủ kháng sinh dự phòng sau phá thai, vệ sinh bộ phận sinh dục không đảm
bảo hoặc do cơ thể giảm sút đề kháng…).
+ Vô sinh: do vòi trứng bị tắc lại vì nhiễm khuẩn
+ Dính buồng tử cung: Sau phá thai buồng tử cung bị viêm dính dẫn đến
vô sinh.
2.1.1.5. Hướng dẫn lựa chọn dịch vụ phá thai an toàn:
Y tế công:
- Tư vấn phụ nữ nên đến các cơ sở công cộng có đầy đủ phương tiện kỹ
thuật để phá thai an toàn.
- Phá tại các trạm y tế: chỉ phá thai bằng phương pháp hút chân không cho
thai dưới 7 tuần và người phụ nữ đó phải khoẻ mạnh.
- Khi thai từ 7 tuần trở lên phải tới cơ sở chuyên khoa từ tuyến tỉnh trở lên.
452
Y tế tư nhân:
- Phá thai dưới bẩy tuần ở các phòng khám có đăng ký hành nghề, có đầy
đủ trang thiết bị và có đủ kỹ thuật.
- Các bệnh viện tư nhân có thể phá thai dưới 22 tuần khi đủ phương tiện và
kỹ thuật.
2.1.1.6. Chuẩn bị trước khi phá thai:
- Sức khoẻ chung không nên phá thai khi người phụ nữ đang mắc các bệnh
nhiễm khuẩn cấp tính.
- Tinh thần: người phụ nữ khi phá thai cần được tư vấn trước để yên tâm,
không lo sợ tư vấn để tránh tư tưởng kỳ thị về phá thai.
- Vệ sinh: trước khi đi phá thai người phụ nữ được vệ sinh thân thể sạch
sẽ, đặc biệt là bộ phận sinh dục.
2.1.1.7. Theo dõi và chăm sóc sau phá thai:
- Kiêng giao hợp đến khi hết ra máu.
- Dùng thuốc theo chỉ định của bác sỹ.
- Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài ngày 3-4 lần.
- Chế độ ăn giàu dinh dưỡng dễ tiêu.
- Tự theo dõi các dấu hiệu ra máu, tăng nhiệt độ cơ thể … nếu thấy sốt ra
máu nhiều hoặc kéo dài trên 10 ngày cần khám lại ngay.
- Hẹn khám lại sau 1 tuần,1 tháng.
- Tư vấn tránh thai sau phá thai.
2.1.1.8. Tư vấn:
Tư vấn có thể được tiến hành trước trong và sau phá thai, nhưng hiệu
quả nhất trước và sau phá thai.
Tư vấn trước khi phá thai:
- Tư vấn thăm khám:
+ Giải thích quá trình và mục đích của việc thăm khám.
+ Các xét nghiệm cần làm và thủ tục hành chính.
+ Hỏi về tiền sử bệnh và tiền sử sản phụ khoa.
- Tư vấn quyệt định phá thai: người phụ nữ tự quyết định phá thai, không
được ép buộc
- Tư vấn phá thai thích hợp để người phụ nữ tự lựa chọn phương pháp
453
thích hợp và nơi thích hợp.
- Cần tư vấn và phát hiện những phụ nữ phá thai vì mục đích lựa chọn giới
tính, giải thích để họ và người nhà biết đây là điều pháp luật cấm để họ thay đổi
quyết định.
- Tư vấn các tai biến và hậu quả của phá thai.
- Tư vấn các biện pháp tránh thai sau phá thai để họ tự lựa chọn phương
pháp thích hợp, ký cam kết tự nguyện phá thai.
Tư vấn trong khi phá thai (Do CBYT làm):
- Trước khi phá thai cần giải thích để người phụ nữ hiểu quy trình phá thai,
thời gian, giảm đau, để họ yên tâm, giới thiệu về người làm thủ thuật.
- Trong khi làm thủ thuật: Vừa làm vừa động viên để người phụ nữ giảm
bớt lo âu
Tư vấn sau phá thai
Tư vấn cho các nhóm đối tượng đặc biệt:
Vị thành niên: khi tư vấn cho vị thành niên người tư vấn cần
- Dành đủ thời gian cho vị thành niên hỏi và gia quyết định.
- Đảm bảo tính bí mật.
- Tư vấn kỹ phương phát tránh thai bằng bao cao su để họ tự nguyện áp
dụng để tránh thai và phòng các BNTQĐTD.
- Cung cấp thông tin đầy đủ chính xác rõ ràng và phù hợp với vị thành
niên.
Những phụ nữ phải chịu bạo hành: Khi tư vấn cần đặc biệt chú ý:
- Thể hiện sự đồng cảm trong tư vấn nhận biệt sự buồn bã và sợ hãi của
người phụ nữ.
- Tạo mối quan hệ tốt và độ tin cậy với khách hàng.
- Giới thiệu phụ nữ với các dịch vụ xã hội để giúp vượt qua hoàn cảnh của
mình.
- Tư vấn và cung cấp dịch vụ tránh thai thích hợp để người phụ nữ chủ
động áp dụng được.
Những phụ nữ có HIV:
- Khi tư vấn phá thai cho ngững phụ nữ này cần chú ý những phụ nữ này
rễ bị sang chấn tâm lý, ngần gại không muốn phá thai, họ bị gia đình ruồng bỏ
và xã hội kỳ thị
454
- Khi tư vấn cần:
+ Chia sẻ với họ.
+ Không nên tỏ ra kỳ thị.
+ Khả năng lây chuyền từ mẹ sang con.
+ Tránh lây chuyền cho người khác.
+ Động viên cả gia đình và người phụ nữ.
2.1.2. Vấn đề triệt sản (tự nguyện/bắt buộc)
2.1.2.1. Thuận lợi và không thuận lợi
Thuận lợi:
- Hiệu quả tránh thai cao trên 99,5%. Tỷ lệ thất bại vào khoảng 0,1% đến
0,5%.
- Triệt sản không có ảnh huởng đến sức khoẻ, sinh lý và sinh hoạt tình dục.
- Không có tác dụng phụ, tác dụng không mong muốn.
- Kinh tế: thực hiện 1 lần tránh thai vinh viễn
- Thủ thuật đơn giản, nhanh chóng.
Không thuận lợi
- Chỉ áp dụng cho những người muốn tránh thai vinh viễn, nên luôn được
coi là
biện pháp tránh thai không hồi phục.
- Biện pháp tránh thai này không cho phép đề phòng các bệnh lây truyền
qua đường tình dục.
- Triệt sản đòi hỏi được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa đã được đào
tạo.
- Khách hàng phải chịu một phẫu thuật tuy nhỏ, có thể gặp một số biến
chứng sau phẫu thuật.
- Có thể gặp khó khăn khi khách hàng chịu ảnh hưởng của tôn giáo, tín
ngưỡng.
2.1.2.2. Phương pháp triệt sản nam:
Chỉ định.
Nam giới đã có dủ số con mong muốn, khỏe mạnh, tự nguyện dùng một
BPTT vĩnh viễn và không hồi phục sau khi đã được tư vấn đầy đủ.
455
Chống chỉ định (không có chống chỉ định tuyệt đối).
Cần thận trọng (có thể thực hiện bình thường khi có thêm những chuẩn bị cần
thiết) nếu khách hàng có một trong những dấu hiệu sau.
- Tiền sử chấn thương bìu hoặc bìu sưng to do giãn tinh mạch vùng thừng
tinh,
tinh hoàn lạc chỗ 1 bên.
- Bệnh lý nội khoa nhu tiểu đường, trầm cảm hoặc trẻ tuổi.
Hoãn thủ thuật nếu khách hàng có một trong những dấu hiệu sau.
- NKLTQÐTD cấp hoặc viêm (sưng, đau) đầu dương vật, ống dẫn tinh
hoặc tinh
hoàn hoặc nhiễm khuẩn tinh hoàn.
- Nhiễm khuẩn toàn thân hoặc bị bệnh phù chân voi.
Những vấn đề cần tư vấn cho khách hàng:
Tư vấn trước khi áp dụng:
- Lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về triệt sản nam.
- Hiệu quả, ưu điểm, nhược điểm của triệt sản nam (nhấn mạnh đây là
BPTT
không phục hồi, nên không thích hợp cho đối tượng còn trẻ chưa có con).
Biện pháp này không có tác dụng phòng tránh NKLTQÐTD, HIV/AIDS.
- Giải thích qui trình triệt sản nam.
- Ký đơn tình nguyện xin triệt sản.
Thời điểm thực hiện:
Bất kỳ thời gian nào thuận tiện.
Cán bộ dân số gửi khách hàng tới cơ sở y tế để được áp dụng.
Tư vấn khách hàng cần thăm khám truớc khi thực hiện thủ thuật (Việc làm này
do CBYT làm).
- Tìm hiểu kỹ xem khách hàng có đúng chỉ định không.
- Hỏi kỹ tiền sử bệnh tật nội ngoại khoa, khám toàn thân và bộ phận (tim,
phổi, ổ bụng). Ðặc biệt chú ý khám vùng sinh dục ngoài (bìu, tinh hoàn, mào
tinh).
- Xét nghiệm thường không cần thiết trừ khi hỏi tiền sử và thăm khám lâm
sàng
456
phát hiện những vấn đề cần thăm dò thêm. Những xét nghiệm có thể làm
là:
hemoglobin và/hay hematocrit, phân tích nước tiểu tìm glucose và protein.
- Khuyên khách hàng vệ sinh sạch sẽ vùng sinh dục và vùng đùi trên trước
phẫu
thuật; mặc quần lót sạch.
Tư vấn cách tự theo dõi và hướng dẫn khách hàng sau phẫu thuật:
- Tư vấn cho khách hàng biết sau thắt ống dẫn tinh, chỉ cần nghỉ ngơi thoải
mái trong vài giờ đầu tại co sở ytế, không cần nằm viện.
- Khách hàng có thể về nhà sau khi nghỉ ngơi tại chỗ một vài giờ. Khi về
nhà thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ.
- Hướng dẫn khách hàng tự chăm sóc.
 Khách hàng có thể có cảm giác tức nặng ở bìu nhưng không đau (nên
mặc quần lót chật trong vài ngày đầu giúp có cảm giác thoải mái).
 Có thể dùng túi nhỏ chứa nước đá áp lên vùng chung quanh bìu để
giảm sưng đau.
 Tránh lao động nặng trong 1 - 2 ngày đầu.
 Luôn giữ vết mổ sạch và khô. Có thể tắm sau 24 giờ nhưng tránh làm
uớt vết mổ. Sau 3 ngày có thể rửa vết mổ bằng xà phòng.
 Sau 1 tuần có thể sinh hoạt tình dục bình thuờng nhưng vẫn có thể có
thai. Cho nên cần áp dụng biện pháp tránh thai khác phối hợp.
 Hướng dẫn khách hàng tránh giao hợp hoặc dùng bao cao su hoặc
BPTT có hiệu quả khác trong vòng 12 tuần sau triệt sản nam.
 Tốt nhất là tư vấn khách hàng đến bệnh viện thử lại tinh trùng vài 3
lần. Khi nào chắc chắn tinh dịch không còn tinh trùng thì không cần áp
dụng phối hợp với các phương pháp khác.
- Khách hàng cần đến khám lại ngay nếu có những dấu hiệu như: sốt, chảy
máu, có mủ vết mổ, sưng đau ở vết mổ không giảm.
Tai biến và biến chứng:
Tư vấn cho khách hàng biết có thể có các biến chứng bao gồm chảy máu
trong lúc phẫu thuật và sau phẫu thuật, phản ứng thuốc tê, sưng đau, tụ máu sau
phẫu thuật, nhiễm khuẩn và trễ hơn có thể gặp viêm mào tinh và u hạt tinh
trùng. Việc phát hiện sớm và diều trị thích hợp là rất cần thiết. Ngoài ra có thể
gặp đau kéo dài (2 %), thuờng không quá 1 nam hoặc có thể hối tiếc sau triệt
sản.
457
Ðối với khách hàng HIV (+).
- Tư vấn cho khách hàng HIV (+) hoặc AIDS hoặc dang diều trị thuốc
kháng virus có thể sử dụng BPTT triệt sản nam. Cần có những chuẩn bị dặc biệt
khi thực hiện cho khách hàng có AIDS.
- Yêu cầu khách hàng sử dụng bao cao su kèm theo. Khi sử dụng dúng
cách và thuờng xuyên, bao cao su giúp ngan ngừa lây nhiễm HIV và các
NKLTQÐTD.
2.1.2.3. Phương pháp triệt sản nữ
Triệt sản nữ bằng phương pháp thắt và cắt vòi tử cung là một phẫu thuật
làm gián đoạn vòi trứng, không cho tinh trùng gặp noãn để thực hiện thụ tinh.
Triệt sản nữ là biện pháp tránh thai vĩnh viễn, hiệu quả tránh thai rất cao (trên
99%) và không ảnh huởng đến sức khỏe, quan hệ tình dục. Triệt sản nữ không
phòng tránh được NKLTQÐTD, HIV/AIDS.Và là biện pháp tránh thai không
phục hồi
Chỉ định.
- Phụ nữ đang ở dộ tuổi sinh đẻ đã có dủ số con mong muốn, các con khỏe
mạnh, tự nguyện dùng một BPTT vĩnh viễn và không hồi phục sau khi đã được
tư vấn đầy đủ.
- Phụ nữ bị các bệnh có chống chỉ định có thai.
Chống chỉ định: (không có chống chỉ định tuyệt đối).
Cần thận trọng (có thể thực hiện bình thường khi có thêm những chuẩn bị cần
thiết) nếu khách hàng có một trong những đặc điểm sau.
- Bệnh lý sản khoa (tiền sử hoặc hiện tại) nhu: tiền sử viêm vùng chậu từ
lần mang thai truớc, ưng thư vú, ư xơ tử cung hoặc tiền sử phẫu thuật vùng chậu
hoặc bụng duới.
- Bệnh lý tim mạch như: tăng huyết áp (140/90 - 159/99 mmHg), tiền sử
đột quị hoặc bệnh tim không biến chứng.
- Bệnh mạn tính nhu động kinh, tiểu đường chua có biến chứng, nhược giáp,
xơ gan còn bù, u gan hoặc nhiễm schistosomiasis gan, thiếu máu thiếu sắt mức dộ
vừa (hemoglobin 7 - 10 g/dl), bệnh hồng cầu hình liềm, thalassemia, bệnh thận,
thoát vị hoành, suy dinh dưỡng nặng, béo phì, trầm cảm hoặc còn trẻ.
Hoãn thực hiện nếu khách hàng có một trong những đặc điểm sau.
- Có thai hoặc trong thời gian 7 - 42 ngày hậu sản.
- Hậu sản của thai kỳ bị tiền sản giật nặng hoặc sản giật.
458
- Biến chứng sau sinh, sau nạo trầm trọng như: nhiễm khuẩn, xuất huyết
hoặc chấn thương hoặc còn ứ máu buồng tử cung nhiều hoặc ra huyết âm dạo
bất thuờng gợi ý bệnh lý nội khoa.
- Viêm vùng chậu hoặc viêm mủ cổ tử cung hoặc viêm cổ tử cung do
Chlamydia
hoặc lậu cầu.
- Ung thu vùng chậu hoặc bệnh tế bào nuôi ác tính.
- Bệnh lý túi mật có triệu chứng hoặc viêm gan siêu vi cấp.
- Thiếu máu thiếu sắt trầm trọng (hemoglobin < 7 g/dl).
- Bệnh phổi nhu: viêm phổi, viêm phế quản.
Nhiễm khuẩn toàn thân hoặc nhiễm khuẩn da bụng.
- Khách hàng chuẩn bị phẫu thuật do nguyên nhân cấp cứu hoặc do nhiễm
khuẩn.
2.1.2.4. Những vấn dề cần tu vấn cho khách hàng.
Tư vấn:
- Lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về triệt sản nữ. Luu ý
những
truờng hợp quyết định triệt sản trong những thời điểm bị sang chấn tâm lý
nhu sau sinh hay sau hu thai…
- Hiệu quả, uu, nhuợc điểm của triệt sản nữ (nhấn mạnh dây là BPTT
không hồi
phục).
- Biện pháp không ảnh huởng đến sức khỏe, giới tính và sinh hoạt tình dục.
- Sau triệt sản kinh nguyệt thuờng không thay dổi (trừ những truờng hợp
dang sử dụng DCTC hay tránh thai bằng nội tiết thì có thể thay đổi tạm thời
trong một khoảng thời gian sau khi ngưng sử dụng các phương pháp này).
- Biện pháp không có tác dụng phòng tránh NKLTQÐTD, HIV/AIDS.
- Giải thích qui trình triệt sản nữ.
- Ký đơn tình nguyện xin triệt sản.
Thời điểm thực hiện:
- Khi không có thai.
- Sau đẻ: thời điểm tốt nhất là trong vòng 7 ngày đầu hoặc trì hoãn đến
459
thời điểm sau 6 tuần sau đẻ.
- Sau phá thai: trong vòng 7 ngày đầu.
- Kết hợp triệt sản khi phẫu thuật bụng dưới vì một lý do khác (phẫu thuật
lấy thai, phẫu thuật u nang buồng trứng…) và có yêu cầu của khách hàng.
Cán bộ dân số gửi khách hàng tới cơ sở y tế để được áp dụng BPTT triệt
sản
Tư vấn khách hàng cần được thăm khám trước thủ thuật (Việc này do
CBYT làm)
Hỏi tiền sử: ngoài hỏi tiền sử nội, ngoại khoa cần luu ý:
- Tình trạng áp dụng BPTT hiện tại nếu có.
- Ngày đầu kỳ kinh cuối cùng.
- Tiền sử bệnh lý ở vùng chậu.
- Tiền sử sản khoa.
- Những phẫu thuật ở vùng chậu truớc dó.
Thăm khám thực thể:
- Cân nặng, mạch, nhiệt độ, huyết áp.
- Khám tim, phổi.
Khám bụng.
- Ðánh giá tình trạng dinh dưỡng.
- Trước khi thực hiện triệt sản nữ ở thời điểm không có thai: phẫu thuật
viên cần thăm khám vùng chậu để xác định kích thước tử cung, tính chất di
động và vị trí của tử cung để loại trừ những truờng hợp viêm vùng chậu và khối
u vùng chậu.
- Trước khi thực hiện triệt sản nữ sau sinh và sau phá thai: phẫu thuật viên cần
thăm khám kỹ để loại trừ những biến chứng sau sinh và sau phá thai.
Xét nghiệm:
- Hemoglobin và/hoặc hematocrit.
- Có thể thực hiện thêm những xét nghiệm khác tùy theo kết quả hỏi tiền
sử và
thăm khám lâm sàng.
Tư vấn tự theo dõi sau triệt sản ở nhà:
460
Ngay sau triệt sản theo dõi các dấu hiệu sinh tồn (toàn trạng, mạch, huyết áp,
nhịp thở trong 6 giờ đầu sau thủ thuật).
Có thể cho khách hàng về nhà khi ổn định (thông thuờng là trong ngày).
Những dấu hiệu chứng tỏ khách hàng đã ổn định là:
Dấu hiệu Romberg (khách hàng đứng vững khi nhắm 2 mắt và đưa thẳng
hai tay ra phía truớc).
Khách hàng tỉnh táo, tự mặc quần áo được.
Uống kháng sinh 5 ngày theo chỉ định của bác sĩ.
Giảm đau bằng paracetamol.
Hướng dẫn khách hàng chăm sóc vết mổ ngay sau triệt sản
 Giữ vết mổ khô, sạch. Có thể tắm sau 24 giờ, khi tắm tránh không làm
uớt vết mổ. Tránh đụng chạm vết mổ.
 Cắt chỉ vết mổ vào ngày thứ 6 tại nhà hay ở trạm y tế xã (nếu khâu
bằng chỉ không tiêu).
 Tránh làm việc nặng và tránh giao hợp 1 tuần.
Những dấu hiệu báo động: nếu có một trong các dấu hiệu sau cần báo ngay
cho cán bộ y tế hoặc trực tiếp tới co sở y tế để khám:
 Sốt.
 Ðau bụng không giảm hoặc tang.
 Chảy máu, mủ ở vết mổ.
 Sưng vùng mổ.
 Trễ kinh, nghi ngờ có thai.
Tư vấn các tai biến và biến chứng sau triệt sản nữ :
- Chảy máu ổ bụng.
- Nhiễm trùng vùng chậu, viêm phúc mạc.
- Hình thành khối máu tụ.
- Chảy máu và nhiễm trùng vết mổ.
- Hiếm gặp: tổn thương tử cung, ruột, bàng quang.
- Trường hợp thất bại sau triệt sản có thể gặp thai ngoài tử cung.
2.1.3. Vấn đề tư vấn và xét nghiệm gen
Những xét nghiệm di truyền sẵn có
461
Từ khi bộ gien DNA người được giải mã hoàn tất vào năm 2003, chúng ta
đã biết con người có khoảng 23.000 gen và việc giải mã toàn bộ hệ gien này
nhằm xác định gien gây bệnh.
Về sức khỏe sinh sản, xét nghiệm di truyền cho phép xét nghiệm vợ chồng
tần suất có bé sinh ra có tần suất mắc bệnh hiếm bao nhiêu?
Xét nghiệm tiền sản giúp phát hiện sớm các bất thường thai nhi.
Sàng lọc sơ sinh - Newborn screening nhằm phát hiện các rối loạn dị tật
bẩm sinh gây tử vong sớm hoặc ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ.
Xét nghiệm bệnh di truyền mang lại kết quả trong phát hiện các triệu chứng
bệnh mạn tính: hô hấp, miễn dịch, thần kinh, nội tiết...
Cuối cùng, xét nghiệm di truyền có thể giúp tiên lượng và định hướng điều trị
cho xét nghiệm các ung thư trẻ em, phân loại nguy cơ cho các phác đồ trị liệu.
Xét nghiệm tiền sản không xâm lấn
- Gọi tắt là NIPT, phương pháp phân tích DNA tự do của thai nhi
trong máu mẹ, để phát hiện sớm các bất thường của thai nhi như
Down, Edwards, Patau, Turner Klineefelter, Tam bội NST 13, Tam
bội NST 18, Tam bội NST 21.
- Ưu điểm của NIPT so với các xét nghiệm khác là bên cạnh độ chính
xác cao như các phương pháp xâm lấn (triple test/double test),
phương pháp này được xem là không xâm lấn cho chính bào thai, chỉ
lấy máu từ mẹ xét nghiệm cho con. Do đó tránh các rủi ro không an
toàn cho thai, không có nguy cơ gây sảy thai. Quan trọng là có thể
xét nghiệm ngay từ khi thai 10 tuần tuổi trở đi.
- Phụ nữ mang thai trên 35 tuổi nên làm xét nghiệm NIPT, nhóm nguy
cơ cao được xác định bằng các xét nghiệm sàng lọc dựa trên huyết
thanh. Phụ nữ từng mang thai có tiền sử mắc hội chứng Down,
Edwards, Patau… cần tư vấn các bác sĩ chuyên khoa sản để biết
thêm thông tin.
Giúp phát hiện bệnh lý ung thư ở trẻ
Trung bình mỗi năm, bệnh viện nhi trong thành phố tiếp nhận gần 200 ca
ung thư nhi.
Độ tuổi trung bình từ 0 - 14 tuổi, và cũng có thể kéo dài 15 - 19 tuổi. Tỷ lệ
ung thư ở trẻ cao nhất là ung thư máu (chiếm >30%), ung thư não (20%), ung
thư hạch lymphomas (11%); và các ung thư khác: u võng mạc, u nguyên bào
thần kinh, u wilms, u thận, u nguyên bào gan...
462
Nguyên nhân: Ung thư di truyền ở trẻ em chiếm 5 - 15%; còn lại là do yếu
tố môi trường sống tác động như thuốc lá, nhiễm hóa chất, lưu vết phóng xạ.
Thực tế, môi trường sống trong xã hội hiện đại có tác động ghi nhận đến nguyên
nhân gây bệnh: điện từ trường các đồ điện tử smart-phone, máy sấy tóc, khói
nấu ăn trong nhà, ánh sáng về đêm thay đổi đồng hồ sinh học trẻ trong giấc ngủ,
gây rối loạn các hormone tăng trưởng...
Tư vấn tầm soát, kiểm tra gien di truyền, đảm bảo môi trường sống an toàn
lành mạnh cho trẻ. Có thể thấy phát hiện sớm ung thư ở trẻ em có ý nghĩa rất
quan trọng bởi khi ung thư phát triển trên nền tế bào non trong cơ thể trẻ, gặp
thuốc sẽ đáp ứng nhanh. Và do đó, tỷ lệ sống sẽ cải thiện ở trẻ lên đến 70%.
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến ung thư trong đó khả năng ung thư di
truyền là 10 - 15% do các đột biến gien di truyền. Nếu trong gia đình có tiền sử
mắc bệnh, ba mẹ có thể cho trẻ thực hiện xét nghiệm di truyền để đánh giá nguy
cơ phát triển bệnh. 70% là do các nguy cơ chưa rõ ràng mà phần lớn mắc phải
có thể do các yếu tố môi trường, lối sống. Ba mẹ nên tạo thói quen sinh hoạt ăn
uống lành mạnh cho trẻ từ nhỏ để giảm thiểu các nguy cơ này.
Tuy nhiên, nếu phát hiện các triệu chứng lạ như sau, đặc biệt cần đi khám
chuyên khoa và có thể theo tư vấn chỉ định của bác sĩ để thực hiện các xét
nghiệm tầm soát hoặc sinh thiết lỏng nếu cần:
- Giảm cân đột ngột, mệt mỏi, xanh xao; đau ở xương và khớp khi
chơi hoặc khi tham gia vào các hoạt động khác.
- Đau kéo dài không lý giải được, đau đầu kèm theo nôn.
- Xuất hiện khối u hoặc sưng nề bất thường ở cổ, nách, háng và bụng;
sốt kéo dài không rõ nguyên nhân; dễ xuất hiện vết bầm tím (tụ máu)
và chảy máu không lý giải được.
- Xuất hiện đốm trắng trên võng mạc...
Ung thư đang là bệnh trẻ hóa, bệnh viện nhi đang nhận nhiều ca phát hiện
sớm ung thư. Nếu phát hiện sớm, tỷ lệ chữa khỏi luôn là trên 80 - 90%. Do đó
các ba mẹ luôn cần có kiến thức cơ bản về căn bệnh này để phòng ngừa và phát
hiện từ sớm khả năng mắc bệnh ung thư.
Nhận diện các bệnh truyền nhiễm
Bệnh di truyền là những mặt bệnh liên quan đến lỗi cấu trúc nhiễm sắc thể
và lỗi của gien gây ra triệu chứng bệnh lý.
Bệnh di truyền hiếm được định nghĩa khác nhau ở các quốc gia: Hoa Kỳ,
một căn bệnh hiếm gặp được xác định là tình trạng ảnh hưởng <1/ 200.000
người. ... Tại châu Âu, một căn bệnh được xác định là hiếm gặp khi nó ảnh
463
hưởng đến 1/2.000 người. Tại Nhật, định nghĩa: một căn bệnh không rõ nguyên
nhân không có cách điều trị hiệu quả, mang lại gánh nặng lớn về tài chính và
tâm lý gọi là bệnh hiếm.
Hầu hết các bệnh di truyền có mặt trong suốt cuộc đời của người bệnh,
ngay cả khi các triệu chứng không xuất hiện ngay lập tức.
Nhiều người không được chẩn đoán, chẩn đoán sai hoặc có nhiều chẩn
đoán trái ngược với các bác sĩ khác nhau, kể cả các nước có nền y học tiên tiến.
Bệnh có cùng các triệu chứng, chẳng hạn như co giật, thiếu máu, viêm
nhiễm kéo dài, đau, vấn đề về thị lực, chóng mặt hoặc suy hô hấp. Nhiều bệnh
khác nhau có thể gây ra các triệu chứng này, vì vậy chúng thường được gọi là
không đặc hiệu, nghĩa là không phải dấu hiệu của một bệnh cụ thể.
Các bác sĩ được đào tạo để xem xét các nguyên nhân gây bệnh phổ biến
hơn từ các triệu chứng trước tiên, vì vậy họ có thể không suy nghĩ về các bệnh
hiếm gặp khi lần đầu tiên khám cho bạn.
Một khó khăn khác là một số bệnh hiếm gặp không được diễn giải trong
sách y khoa. Đó là lý do Viện Y tế Quốc gia (NIH) Hoa Kỳ đã bắt đầu Chương
trình Bệnh không được chẩn đoán vào tháng 9 năm 2008. Cho đến nay kết hợp
với hơn 13 nhóm hiệp hội tim mạch, thần kinh, hô hấp, thận - nội tiết, nhi... có
tổng hợp khoảng hơn 6.000 bệnh, được diễn giải cung cấp và tham khảo về gien,
cơ chế bệnh cho các chuyên gia từng ngành. Con số tư liệu này rất quý và vẫn
đang cập nhật.
Tìm kiếm câu trả lời cho lý do tại sao và căn nguyên bệnh là một kinh
nghiệm lâu dài và cần nhiều nghiên cứu trên gen di truyền.
Tính khả thi tại Việt Nam
Trên thế giới nhiều bệnh hiếm vẫn chưa chữa trị hoàn toàn. Nhưng với các
phương pháp và kỹ thuật chẩn đoán gien, di truyền, phần lớn bệnh hiếm đều
được xác định.
Cùng với việc trang bị các hệ thống xét nghiệm sinh hoá, huyết học và di
truyền đã được cải tiến, các bệnh viện ở nước ta cũng có thể xác định chẩn đoán
các gien di truyền cho từng gói bệnh hiếm, sàng lọc dị tật sơ sinh và ung thư nhi.
Cùng với các chuyên gia, hiệp hội bệnh nhi nước ngoài, Việt Nam vẫn có
một số giải pháp điều trị và quản lý bệnh, chăm sóc giảm nhẹ một số triệu chứng
bệnh như chuyển hóa, động kinh... Một số nghiên cứu điều trị thử nghiệm mới
trong lâm sàng giúp gia đình bệnh nhân tiếp tục duy trì hy vọng chữa lành bệnh
ở tương lai.
464
Bên cạnh đó, truyền thông cũng đang hỗ trợ chia sẽ thông tin về việc phát
hiện bệnh, có hướng chữa trị sớm cho các bệnh nhân bệnh hiếm.
2.2. Vấn đề đạo đức liên quan đến quyết định sự sống
2.2.1. “Sống thực vật”
Định nghĩa: Trạng thái thực vật là một tình trạng lâm sàng hoàn toàn
không nhận thức được bản thân và môi trường, kèm theo chu kỳ đánh thức giấc
ngủ, với sự bảo tồn hoàn toàn hoặc một phần các chức năng tự động của vùng
dưới đồi và não.
Ngoài ra, bệnh nhân ở trạng thái thực vật cho thấy không có bằng chứng về
phản ứng hành vi duy trì, tái sản xuất, có mục đích hoặc tự nguyện đối với các
kích thích thị giác, thính giác, xúc giác hoặc độc hại; cho thấy không có bằng
chứng về sự hiểu biết ngôn ngữ hoặc biểu hiện; có ruột và bàng quang không tự
chủ; và có các phản xạ thần kinh sọ và cột sống được bảo tồn thường xuyên.
Trạng thái thực vật dai dẳng là trạng thái thực vật xuất hiện một tháng sau
chấn thương não cấp tính hoặc không đau hoặc kéo dài ít nhất một tháng ở
những bệnh nhân bị rối loạn thoái hóa hoặc chuyển hóa hoặc dị tật phát triển.
Không giống như chết não, trạng thái thực vật vĩnh viễn (PVS) được luật
pháp quy định công nhận là tử vong trong rất ít hệ thống pháp luật. Ở Mỹ và
nhiều nước trên thế giới trước khi ngừng điều trị duy trì sự sống, tòa án yêu cầu
có ý kiến chính thức từ các chuyên gia ý tế về không có cơ hội phục hồi nào của
các chức năng nhận.
Trạng thái không rõ ràng về luật pháp này đã dẫn đến những người ủng hộ
cho rằng những người sống thực vật nên được phép chết. Những người khác với
số lượng không kém xác định rằng, nếu người bệnh có thể phục hồi thì nên tiếp
tục chăm sóc. Sự tồn tại của một số lượng nhỏ các trường hợp sống thực vật
được chẩn đoán cuối cùng đã dẫn đến cải thiện khiến việc xác định phục hồi là
"không thể" đặc biệt khó khăn theo nghĩa pháp lý.Vấn đề pháp lý và đạo đức
này đặt ra câu hỏi về quyền tự chủ, chất lượng cuộc sống, sử dụng nguồn lực
phù hợp, mong muốn của các thành viên trong gia đình và trách nhiệm nghề
nghiệp.
Thực trạng ở Việt Nam , việc xác định người bệnh sống thực vật được xác
định bởi bác sỹ điều trị, sau khi tiếp nhận và điều trị, tiên lượng cho người bệnh.
Nếu xác định người sống thực vật, trách nhiệm bác sỹ và nhân viên y tế phải tiếp
tục nỗ lực điều trị, và giải thích toàn bộ thông tin tiên lượng, tiến trình điều trị
cho gia đình, từ đó quyền quyết định điều trị tiếp hay ngừng là do người thân
của người bệnh, tuy nhiên việc chấm dứt điều trị và chăm sóc cho người bệnh
465
thực vật vẫn là vẫn đề cần được giải quyết một cách cẩn trọng, tránh bỏ sót cơ
hội, cũng như quyền được chăm sóc và điều trị người bệnh.
2.2.2. “Cái chết êm ái”
Quyền được chết là một hành vi chọn cái chết của người đã thành niên
đang phải chịu sự đau đớn về thể chất hoặc tinh thần kéo dài và không thể chịu
đựng được sau một tai nạn hay một bệnh lý không thể cứu chữa, rơi vào tình
huống y tế không lối thoát.
“Cái chết êm ái”đề cập đến việc thực hành chấm dứt sinh mạng một con
người với mục đích làm giảm thời gian chịu đau đớn và đau khổ về mặt thể lý
cho người bệnh. Ủy ban đặc biệt của Thượng Nghị viện Anh về Đạo đức y học
định nghĩa về an tử là "một sự can thiệp cố ý được thực hiện với ý định rõ ràng
về sự kết thúc một cuộc sống, để xoa dịu sự đau đớn khó chữa.
Do những tranh cãi gay gắt về đạo đức và lo ngại những hệ lụy xấu do việc
trợ tử gây ra, tính đến năm 2015, trong tổng số 221 nước và vùng lãnh thổ trên
thế giới, chỉ có 3 nước cho phép trợ tử bệnh nhân là Hà Lan, Bỉ, Luxembourg
Tại Việt Nam, quyền được chết không được pháp luật quy định, tuy nhiên
trong quá trình xây dựng luật vẫn có những ý kiến đề nghị thể chế hóa quyền
này vào luật. Vào năm 2004, Quốc hội Việt Nam đã có một buổi thảo luận về
Bộ luật Dân sự sửa đổi. Nhiều ý kiến đề xuất đưa những vấn đề mới nảy sinh
trong xã hội như: quyền được chết, hiến nội tạng, xác định lại giới tính, mang
thai hộ vào trong luật.
PGS. TS. Phùng Trung Tập cho rằng: "Câu hỏi được đặt ra bao trùm toàn
bộ những quan niệm về sự sống và chết của cá nhân. Trước hết, nhân loại tồn
tại có ý nghĩa là sự sống và mỗi người sinh ra đều có quyền sống, quyền mưu
cầu hạnh phúc trong sự phát triển của xã hội. Pháp luật không nên quy định cho
cá nhân một loại quyền được chết hay quyền được lựa chọn cách chết hay
phương thức chết! Theo tôi, mọi cái chết chứa đựng tính cưỡng bức hay có chủ
tâm đều là những cái chết không bình thường và bất thường. Vì hệ quả của
những cái chết như vậy thường kéo theo nhiều vấn đề mang tính không tích cực
và còn ảnh hưởng đến tâm lý của những người khác. Con người là thực thể của
tự nhiên, cho nên sự sống và cái chết hãy để chúng diễn ra một cách tự nhiên.
Điều 19 của Hiến pháp năm 2013 quy định: "Mọi người có quyền sống.
Tính mạng con người được pháp luật bảo hộ. Không ai bị tước đoạt tính mạng
trái luật". Ngoài ra, không có bất cứ quy định nào về “quyền được chết”. Ngoài
ra, Việt Nam đã gia nhập Công ước Quốc tế về các Quyền dân sự và chính trị từ
ngày 24/9/1982, Khoản 1 điều 6 Công ước ghi rằng “mọi người đều có quyền cố
hữu là được sống. Quyền này phải được pháp luật bảo vệ. Không ai có thể bị
466
tước mạng sống một cách tuỳ tiện”. Theo pháp luật Việt Nam, chỉ có thể tước
đoạt cuộc sống của người khác thông qua việc tòa án xét xử và cho thi hành án
phạt tử hình. Việc đưa quyền được chết vào Bộ luật Dân sự (hoặc bất cứ luật
nào khác) đều là sự vi phạm Hiến pháp khá rõ ràng. Mặt khác, Điều 101 Bộ luật
hình sự 2009 cũng quy định "Tội xúi giục hoặc giúp người khác tự sát", việc
đưa ra quyền được chết cũng sẽ là vi phạm quy định tại Bộ luật hình sự.
Vậy đối với ĐD khi hành nghề, việc thực thi chỉ định điều trị của bác sỹ và
triển khai kế hoạch chăm sóc cho những ca bệnh nguy kịch, hoặc nặng không
qua khỏi, hoặc giai đoạn hấp hối, cần phải rất cẩn mật, xem xét thông hiểu thông
tin từ bác sỹ trao đổi với gia đình, tìm hiểu hoàn cảnh tín ngưỡng, tâm linh, văn
hóa, tập quán… của bệnh nhân, người thân của họ để hỗ trợ tối đa, nhằm cung
cấp dịch vụ chăm sóc cho người bệnh cần “an tử” hoặc chăm sóc giảm nhẹ theo
đúng quy định, pháp luật và phù hợp khía cạnh đạo đức, văn hóa xã hội.
2.3. Vấn đề đạo đức liên quan đến ý chí cá nhân
“Di chúc sống” và “Bản chỉ thị trước”
Tại Việt Nam, trước khi chết, muốn di chúc tài sản… cho ai đã được pháp
luật quy định rõ ràng, tuy nhiên khi ốm yếu bệnh tật thì phải có “di chúc sống”,
nghĩa là mình muốn sống như thế nào khi đã bệnh nặng đến nỗi không còn có
khả năng quyết định chuyện sống chết của mình nữa. Do đó, cần phải lập “di
chúc sống” nói rõ ước nguyện khi gần đất xa trời: có muốn được cứu sống để
phải lệ thuộc vào máy thở hay sống thực vật, thì chưa có văn bản pháp luật
hướng dẫn.
Tại các nước phát triển, việc thực hành Di chúc sống hoặc bản chỉ thị trước
đối với người bệnh đã có văn bản hướng dẫn rõ.
Định nghĩa: “di chúc sống” (living wills) là một phần của “bản chỉ thị trước”
(advance directives) gồm những liệt kê sẵn những phương pháp chăm sóc và
điều trị mà người bệnh muốn bác sĩ làm khi họ mất khả năng tự quyết định vì bị
hôn mê, chấn thương nghiêm trọng, sống thực vật. Do đó, là nhân viên chăm sóc
chuyên nghiệp cần hiểu ý nghĩa của “di chúc sống” và “bản chỉ thị trước”, cách
thành lập chúng và sự ích lợi của chúng đối với người bệnh, gia đình người
bệnh.
Bản chỉ thị trước
Bản chỉ thị trước là những chỉ dẫn được viết ra khi người ta còn bình tĩnh
sáng suốt về những săn sóc y khoa họ muốn được chọn lựa khi không còn khả
năng tự quyết định. Lúc đó, các bác sĩ và người thân của chúng ta sẽ dựa trên
467
bản hướng dẫn trước này để hành động. Tất cả những người trên 18 tuổi đều có
thể thành lập bản này.
Bản chỉ thị trước có thể gồm:
- Di chúc sống: Đây là một văn kiện có giá trị pháp lý nêu rõ những cách
điều trị và những biện pháp kéo dài sự sống mà người viết muốn hay không
muốn được thực hiện cho chính mình. Những biện pháp này gồm có: trợ thở
bằng máy, ăn bằng ống thông dạ dày, hồi sức tim phổi... Ở một vài tiểu bang của
Mỹ, di chúc sống có thể được gọi bằng những tên khác thí dụ như thông báo về
săn sóc y khoa hay hướng dẫn về săn sóc y khoa...
- Tờ thay mặt về y khoa (medical power of attorney): Đây cũng là một bản
văn có giá trị pháp lý cử một người thay mặt người ký tên để đưa ra những hành
động cứu chữa họ trong trường hợp họ không còn khả năng tự quyết định.
Những bản văn này cũng cho phép người thay mặt được dùng bản di chúc sống
hướng dẫn quyết định của họ và trong trường hợp xảy ra những chuyện không
được nói tới trong di chúc sống, họ có quyền quyết định theo tinh thần những
ước muốn của người ký tên. Nếu không có bản văn y khoa này, quyền quyết
định cách cứu chữa bạn sẽ thuộc về người phối ngẫu. Nếu bạn không có người
phối ngẫu, quyền này thuộc về người con đã trưởng thành hay cha mẹ của bạn.
- Yêu cầu 'không cấp cứu” (do not resuscitate order DNR): Đây là bản văn
“yêu cầu” các bác sĩ hay nhân viên y tế không cấp cứu khi tim bạn ngưng đập
hay bạn ngưng thở. Yêu cầu này có thể được bác sĩ đưa vào trong hồ sơ bệnh án.
- Máy trợ thở: Máy sẽ hoàn toàn “thở” cho người bệnh nếu không thở được
nữa. Phương pháp này được dùng trong những trường hợp chấn thương hay
bệnh khiến phổi không làm việc được hoặc nạn nhân không thể thở được. Bác sĩ
dùng cách này để giúp bệnh nhân thở trong khi chữa bệnh. Tuy nhiên nó sẽ
không giúp bệnh nhân ở giai đoạn cuối hay trường hợp bệnh quá nặng, mà chỉ
kéo dài sự sống nhân tạo. Nếu không dùng cách này, nạn nhân sẽ từ từ ngưng
thở và chết tuy có thể dùng thuốc để làm giảm bớt đau đớn.
- Thức ăn và nước uống: Bác sĩ có thể cho thức ăn và nước vào cơ thể bạn
bằng đường tĩnh mạch hay đặt ống vào bao tử. Dùng cách này để giúp nạn nhân
trong lúc bị bệnh không thể ăn uống được. Có lợi khi đây là một tình trạng bệnh
tạm thời, không giúp ích nếu đây là bệnh nặng ở giai đoạn cuối, chỉ kéo dài giai
đoạn hấp hối. Nếu không cho thức ăn và nước, nạn nhân sẽ đi vào hôn mê và
chết trong vòng 1 tới 3 tuần lễ.
- Lọc thận: Khi thận của bạn không còn làm việc nữa, những chất thải của
cơ thể cần phải được máy lọc ra. Khó có thể biết được chuyện lọc thận sẽ còn
468
phải kéo dài bao lâu. Nếu không lọc thận, những chất thải sẽ càng nhiều hơn
trong máu đưa đến hôn mê, trụy tim, chết.
- Chữa trị vào giai đoạn cuối : Gồm có thuốc trợ tim mạch, thuốc giảm đau,
máy trợ thở... Suy nghĩ xem bạn có muốn dùng tất cả các cách này cho dễ chịu
không. Nên nhớ những phương cách này cũng có thể chỉ làm cái chết lâu đến
hơn thôi. Nói một cách tổng quát, những phương cách cứu chữa này rất hiệu quả
trong những trường hợp bệnh ngắn hạn, bệnh nhân có nhiều cơ hội phục hồi.
Nhưng trong những trường hợp bệnh nặng đến giai đoạn cuối thì những cách
này chỉ làm đau đớn khó chịu thêm. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp nằm ở giữa,
cơ hội phục hồi không rõ ràng. Những trường hợp “khó” này là những lúc khó
quyết định.
- Hiến tặng mô, cơ quan của cơ thể khi chết
Suy nghĩ xem bạn có muốn hiến tặng những mô, cơ quan, bộ phận trong
người... hay hiến nguyên xác để nghiên cứu khoa học. Nếu muốn hiến nguyên
xác, có thể liên lạc với trường y khoa gần nơi mình ở nhất.
Điền đủ giấy tờ cần thiết
Tất cả những giấy tờ – di chúc sống, tờ thay mặt, lệnh không cấp cứu...đều
phải được viết ra rõ ràng. Mỗi tiểu bang có những luật lệ khác nhau về tờ chỉ thị
trước này. Bác sĩ của bạn có thể cho bạn những mẫu đơn cần thiết. Nhiều cơ
quan như National Hospice, Paliative Care Organization cho không những mẫu
này trên trang nhà của họ. Bạn có thể tham khảo ý kiến của 1 luật sư mặc dù
thường không cần thiết. Sau khi đã điền đầy đủ giấy tờ, nên đưa bản sao cho bác
sĩ của bạn, cho người thay mặt, các người thân trong gia đình, bạn bè...
Sức khỏe bạn có thể thay đổi và cái nhìn của bạn cũng có thể thay đổi. Do
đó thỉnh thoảng nên đọc lại những giấy tờ này để xem có cần sửa đổi không.
Nếu sửa đổi, cần dùng mẫu giấy tờ mới. Bàn với bạn bè, người thân và bác sĩ.
Xé bỏ tờ cũ.
Nếu không còn đủ thì giờ làm tờ mới và bạn muốn thay đổi, xóa bỏ cái cũ,
chỉ cần nói cho bác sĩ hay người thân biết. Khi nào bạn còn sáng suốt, hiểu rõ
tình trạng sức khỏe của mình, biết cân nhắc lợi và hại của những cách chữa trị,
và nói cho mọi người chung quanh hiểu, bạn sẽ là người nắm vận mạng của
chính mình.
Nói tóm lại, nếu người bệnh có tờ di chúc sống và bản chỉ thị trước, gia
đình họ có thể tránh được cảnh không thể hoặc khó đưa ra quyết định thay cho
người bệnh khi bạn đang nằm đó, không còn khả năng tự quyết định nữa.
469
Tại Việt Nam, việc người bệnh rất nặng, nguy kịch theo luật Nhân viên y tế
phải hết sức cứu chữa. Tuy nhiên thực tế lâm sang, Bác sỹ và ĐD cần giải thích
kỹ cho những trường hợp tiên lượng dài hạn nặng, không có cơ hội hồi phục, chỉ
có thể duy trì sự sống bằng hồi sinh tim, thở máy, nuôi ăn tĩnh mạch, thuốc trợ
tim… để người thân (theo luật dân sự quy định) biết, hiểu và ký hồ sơ bệnh án
nếu họ thay bệnh nhân quyết định không thực hiện các biện pháp can thiệp và
chăm sóc trên.
3. Thực hành
THỰC HÀNH KỸ NĂNG TỔ CHỨC MỘT BUỔI TƯ VẤN
SỨC KHỎE SINH SẢN
Mục tiêu
Học viên có kỹ năng tổ chức và thực hiện một buổi tư vấn sức khỏe sinh
sản
Nội dung
Chuẩn bị
- Phòng học đủ rộng, bố trí các bàn phù hợp với hoạt động nhóm
- Giấy Ao, bút dạ, máy tính, máy in (nếu cần), máy chiếu
Cách thức thực hiện
- Giảng viên chia học viên thành các nhóm nhỏ 3-5 người
- Các nhóm làm việc nhóm, các nhóm tự chọn chủ đề hoặc được giảng viên
gợi ý các chủ đề. Mỗi nhóm sẽ tự xác định mục tiêu và xây dựng và thực hiện
một buổi tư vấn sức khỏe sinh sản.
- Sử dụng phương pháp đóng vai để thực hiện
Tài liệu tham khảo: quy trình hướng dẫn một buổi truyển thông giáo dục sức
khỏe
 Chuẩn bị trước khi tư vấn sức khỏe sinh sản
 Chuẩn bị địa điểm thực hiện
Lựa chọn địa điểm yên tĩnh, thoáng mát, dễ nhìn, dễ nghe, phù hợp cho đối
tượng được tư vấn (có thể lựa chọn cho nhóm nhỏ). Ðảm bảo đủ các yếu tố vật
lý như ánh sáng, âm thanh, nhiệt độ trong phòng
 Chuẩn bị về phía người nghe
- Số lượng người nghe: tuỳ theo chủ đề, nhung không nên quá đông (15-20
người).
470
- Thông báo cho người nghe về mục đích và nội dung của buổi tư vấn sức
khỏe sinh sản.
- Khuyến khích mọi người tham gia đầy đủ.
 Chuẩn bị về phía cán bộ thực hiện buổi tư vấn sức khỏe sinh sản
- Xác định chủ đề: nên tìm hiểu trước các đối tượng tham dự để lựa chọn
chủ đề phù hợp.
- Lựa chọn phương pháp trình bày phù hợp, nên sử dụng tranh ảnh, mô
hình minh hoạ.
- Sắp xếp thời gian hợp lý. Thời gian của buổi nói chuyện nên kéo dài
khoảng 15 – 20 phút.
- Chuẩn bị đầy đủ hình ảnh và dụng cụ minh hoạ. Nên chuẩn bị một số ví
dụ cụ thể để minh chứng, làm rõ nội dung trình bày.
- Trang phục chỉnh tề, phù hợp.
- Chuẩn bị kỹ nội dung theo trình tự lôgic của vấn đề. Phải có kiến thức sâu
và đầy đủ liên quan dến nội dung của buổi nói chuyện.
- Nên có mặt tại dịa điểm tổ chức buổi nói chuyện giáo dục sức khoẻ truớc
10 – 15 phút để kiểm tra lại các trang thiết bị phục vụ cho buổi nói chuyện.
 Thực hiện buổi tư vấn sức khỏe sinh sản
 Cách bắt đầu nói chuyện
- Người thực hiện buổi tư vấn sức khỏe sinh sản Chào hỏi, làm quen với
mọi người
- Giới thiệu bản thân. Có thể mời người nghe tự giới thiệu về mình để tạo
không khí thân mật.
- Giới thiệu chủ đề của buổi nói chuyện. Nêu lợi ích và tầm quan trọng của
buổi nói chuyện để tạo sự chú ý theo dõi của người nghe.
- Nêu rõ mục tiêu mà người nghe cần đạt được sau buổi nói chuyện.
- Chỉ nên bắt đầu khi người nghe đã im lặng. Nên bắt dầu bằng những vấn
đề mà người nghe đã biết.
 Cán bộ thực hiện buổi tư vấn sức khỏe sinh sản
- Nói to, rõ ràng để mọi người tham dự nghe được.
- Kết hợp ngôn ngữ bằng lời và ngôn ngữ không lời khi nói chuyện để thu
hút sự chú ý của đối tượng, ngôn ngữ đơn giản, dễ hiểu.
471
- Quan sát, bao quát diễn biến của người tham dự để điều chỉnh cách trình
bày cho hợp lý hơn.
- Tập trung nhấn mạnh các nội dung trọng tâm của vấn để mà đối tượng
cần phải biết, không nên nói nhiều nội dung ngoài lề, không quan trọng.
- Nên kết hợp một số phương tiện hỗ trợ trong khi trình bày để chủ đề dễ
hiểu, dễ nhớ hơn như sử dụng tranh ảnh, hiện vật và mô hình minh hoạ.
- Nêu các ví dụ cụ thể sát với thực tế mà đối tượng có thể cảm nhận được
(tốt nhất là lấy ví dụ ngay trong bệnh viện hay ở dịa phương của đối tượng tham
dự).
- Ðặt ra câu hỏi để hỏi và tìm hiểu thêm nguyện vọng của người nghe nhằm
thay đổi không khí của buổi nói chuyện.
- Dùng các từ ngữ đơn giản, dễ hiểu, câu nói ngắn gọn, xúc tích. Hạn chế
dùng các thuật ngữ về y tế, từ chuyên môn khó hiểu.
- Trình bày theo lôgic của vấn đề dặt ra.
- Sau mỗi nội dung nên tóm tắt những điểm cốt lõi nhất và chuyển sang nội
dung tiếp theo hợp lý.
- Nếu có nội dung thực hành nên để đối tượng thực hành lại (ví dụ cách sử
dụng bao cao su…).
- Tránh một số khuynh hướng có thể xảy ra trong khi nói chuyện.
- Không quan tâm dến thái độ và sự lắng nghe của đối tượng tham dự.
- Nói lan man theo cảm hứng, không đi vào trọng tâm đã chuẩn bị, không
chủ động về thời gian.
- Nói trùng lặp nội dung.
- Không có cơ hội cho đối tượng tham dự nêu câu hỏi.
- Phê phán hay chỉ trích các câu hỏi, ý kiến không phù hợp mà các đối
tượng nêu ra làm cho họ cảm thấy bị xúc phạm.
- Phân bố thời gian nói chuyện không cân đối.
- Kết thúc vấn đề vội vàng, không hợp lý.
 Kết thúc nói chuyện tư vấn sức khỏe sinh sản
- Tóm tắt nội dung của buổi nói chuyện, nêu các nội dung chính mà đối
tượng cần nhớ, cần làm.
- Ðộng viên và cảm on những người tham dự, người tổ chức (nếu có).
472
- Có thể tiếp tục trao đổi với một số đối tượng nhằm làm rõ những ý kiến,
những câu hỏi riêng của đối tượng mà họ chưa có điều kiện phát biểu.
- Tạo điều kiện tiếp tục gặp gỡ, giúp đỡ đối tượng nếu có yêu cầu.
Đánh giá
Giảng viên lắng nghe nhóm đóng vai chương trình tư vấn, truyền thông
giáo dục sức khỏe cho người bệnh, trao đổi và thống nhất để chỉnh sửa các nội
dung cho phù hợp với yêu cầu đặt ra. Sử dụng bảng đánh giá người thực hiện tư
vấn sức khỏe sinh sản
BẢNG ĐÁNH GIÁ NGƯỜI THỰC HIỆN
TƯ VẤN SỨC KHỎE SINH SẢN
Nhóm thực hiện: ………………………….
Chủ đề: ……………………………………………………
Thời gian thực hiện: …………………………………………
TT Nội dung Chưa Có thực hiện Ghi
thực hiện chú
Chưa đạt Đạt Tốt
Chuẩn bị truớc khi thực hiện

1 Chuẩn bị môi trường
2 Chuẩn bị người nghe
3 Chuẩn bị người thực hiện
buổi tư vấn sức khỏe sinh sản
Thực hiện buổi tư vấn sức khỏe sinh sản
4 Bắt dầu hấp hẫn
5 Chào hỏi, làm quen với đối
tượng
6 Người nói chuyện giới thiệu
về
mình
7 Giới thiệu chủ đề nói chuyện,
tạo sự chú ý của người nghe
473
8 Nêu rõ mục tiêu của buổi tư
vấn sức khỏe sinh sản
9 Nói đủ to dể mọi người nghe
rõ
10 Trình bày nội dung chính
thích
hợp với chủ đề
11 Quan sát bao quát được đối
tượng nghe
12 Sử dụng ngôn ngữ đơn giản,
dễ hiểu
13 Sử dụng các tài liệu, phương
tiện thích hợp
14 Nêu ví dụ minh hoạ cho
nguời
nghe dễ hiểu
15 Kết hợp sử dụng ngôn ngữ
không lời
16 Tạo diều kiện để người nghe
đặt câu hỏi
17 Trả lời các câu hỏi của người
nghe ngắn gọn, đủ ý
18 Tóm tắt nội dung mấu chốt
từng phần trình bày
19 Tạo cơ hội cho người nghe
thực hành lại nếu có nội dung
thực hành
Kết thúc nói chuyện sức khoẻ
20 Tóm tắt toàn bộ chủ đề thảo
luận
21 Nhấn mạnh những điểm cần
nhớ, cần làm
474
22 Cảm ơn người nghe và người
tổ
chức
23 Tạo điều kiện tiếp tục hỗ trợ
đối tượng

1. Bộ luật Lao động 2012 Điều 5, 8, 154, 177, 178
2. Bộ Y tế 2013, Quy chế phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí của Bộ Y
tế, theo QĐ số 4445/QĐ-BYT, ngày 05/11/2013.
3. Công Đoàn Y Tế Việt Nam 2019, Hướng dẫn công đoàn cơ sở phòng và xử
trí khi có đoàn viên công đoàn, người lao động bị bạo hành tại cơ sở y tế.
4. Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 2013. Điều 16 và
26
5. Luật Khám Bệnh, Chữa Bệnh Năm 2009.
6. Luật Người khuyết tật 2010; Điều 2, 4, 14, và 34
7. Luật phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
ở người (HIV/ADIS) 2006 Điều 14
8. Luật Công đoàn 2012 Điều 9
9. Nguyễn Thị Nhuận 2016, Di chúc sống và bản chỉ thị trước, truy cập từ
https://www.nguoinam.com/phpbb/viewtopic.php?t=1339
10.Quốc Hội 2003. Pháp lệnh về dân số, Điều 9
11.Thủ tướng chính phủ 2018. Đề án Văn hóa công vụ phê duyệt theo QĐ
1847/QĐ-TTg ngày 27/12/2018
12.Tổ chức y tế thế giới 2012. Hướng dẫn giải quyết vấn đề bạo hành y tế, truy
cập 9/2019 từ
https://www.who.int/violence_injury_prevention/injury/work9/en/
13.Trần Thị Hồng Hạnh 2018. Vi phạm pháp luật về bảo vệ thông tin cá nhân ở
Việt Nam hiện nay - thực trạng, nguyên nhân và giải pháp Viện Nghiên cứu
quyền con người, nguồn truy cấp từ
http://lyluanchinhtri.vn/home/index.php/thuc-tien/item/2763-vi-pham-phap-
luat-ve-bao-ve-thong-tin-ca-nhan-o-viet-nam-hien-nay-thuc-trang-nguyen-
nhan-va-giai-phap.html
14.Uỷ ban Quan hệ lao động 2015. Bộ Quy Tắc Ứng Xử Về Quấy Rối Tình Dục
Tại Nơi Làm Việc 2015
475
15.Compassion in Dying 2018. Advance Decisions (Living Wills)
https://compassionindying.org.uk/making-decisions-and-planning-your-care/
planning-ahead/advance-decision-living-will/
16.Harris, NM. (Oct 2001). "The euthanasia debate". J R Army Med Corps 147
(3): 367–70. PMID 11766225
17.Multi-Society Task Force 1994. Các quan điểm về sống hực vật dai dẳng truy
cập từ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7818633 năm 2019
18.Royal College of Physicians 2013. Prolonged Disorders of Consciousness:
National Clinical Guidelines,
https://www.rcplondon.ac.uk/resources/prolonged-disorders-consciousness-
national-clinical-guidelines
476
Chuyên đề 13
VĂN HÓA ỨNG XỬ TRONG MỘT SỐ TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT
TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ

MỤC TIÊU
1. Phân tích về Y nghiệp và sự chuyên nghiệp trong nghề Y.
2. Diễn giải một số lý do cần bảo mật thông tin y tế và các loại thông tin y tế cần
bảo mật.
3. Thảo luận về thực trạng bảo mật thông tin y tế.
4. Thực hành xử lý một số tình huống đặc biệt trong giao tiếp, ứng xử của điều
dưỡng viên với người bệnh, truyền thông và đồng nghiệp.
NỘI DUNG
1. Giới thiệu một số vấn đề về Y nghiệp, tính chuyên nghiệp trong nghề Y
1.1. Y nghiệp
Để làm rõ hơn nội hàm của y đức, nhất là để phù hợp với nền kinh tế thị
trường hiện nay, Tổ chức y tế thế giới và một số nước đã đề cập đến một khái
niệm mới, đó là tính chuyên nghiệp y học hay còn gọi là y nghiệp.
Trong tiếng Anh có hai từ đều nói về nghề:
- Từ “occupation” được hiểu là nghề, nhưng nghề ở đây hàm ý là những
công việc mang tính thường quy, ít đòi hỏi kỹ năng, ít có tính trách nhiệm
đối với mọi người, và ít ảnh hưởng đến mọi người;
- Từ “profession” được hiểu là nghề nghiệp, đó là công việc đòi hỏi những
quy trình đặc biệt (phải được đào tạo cẩn thận và dài), kỹ năng cao, có
trách nhiệm và ảnh hưởng tới nhiều người. Cũng từ đó có
từ “professional” là tính chuyên nghiệp và từ “professionalism” là sự
chuyên nghiệp. “Medical professionalism” là sự chuyên nghiệp trong y
học.
477
Ở Việt Nam nhiều người gọi tắt là y nghiệp. Đó là một khái niệm mới,
được thể hiện cụ thể bằng 4 nội dung chính sau:
- Cán bộ y tế/nhân viên y tế nói chung và điều dưỡng viên nói riêng phải có
lòng vị tha: phải có lòng nhân ái, phải sẵn lòng cứu chữa người bệnh và quan
trọng nhất là phải đặt quyền lợi, tính mạng của người bệnh lên trên quyền lợi của
bản thân mình.
- Cán bộ y tế phải luôn trau dồi học vấn và kỹ năng nghề nghiệp, phải thực
sự có tay nghề giỏi, điêu luyện. Điều dưỡng viên phải luôn luôn nhớ một câu nói
liên quan đến nghề nghiệp của mình, đó là nghề y không phải là nghề chữa bệnh
mà là nghề chữa người bệnh. Ví dụ nhiều người cùng bị bệnh đái tháo đường,
nhưng khi chẩn đoán bệnh và điều trị, điều dưỡng viên còn phải tìm hiểu xem cơ
thể người bệnh, cuộc sống (hành vi, lối sống, kinh tế, quan hệ xã hội…) của
người bệnh có đặc điểm gì để lựa chọn cách chăm sóc, tư vấn để kiểm soát các
yếu tố nguy cơ phù hợp với người bệnh đó. Như vậy là điều dưỡng viên chăm
sóc, tham gia điều trị cho một con người cụ thể chữ không phải chữa một thứ
bệnh chung chung. Vì vậy, muốn trở thành điều dưỡng viên giỏi không có cách
nào khác là phải học hỏi, thực hành và tích lũy kinh nghiệm nghề nghiệp để điều
trị, chăm sóc cho các người bệnh với nhiều đặc điểm khác nhau. Hơn thế nữa
ngày nay khoa học phát triển như vũ bão trong đó có nhiều thành tựu liên quan và
ứng dụng cho y học như chẩn đoán hình ảnh, nội soi, tế bào gốc... và cả các
phương thuốc mới ngày càng mang tính đặc trị cao cũng các qui trình chăm sóc
tiên tiến đòi hỏi điều dưỡng viên cần liên tục học hỏi cập nhật và nâng cao trình
độ. Ngoài kinh nghiệm lâm sàng, ngày nay các trang thiết bị y tế hiện đại đã và
đang mang lại cho cán bộ y tế các thông tin rất chính xác về người bệnh. Nếu
không nắm được những kiến thức và kỹ thuật này thì chắc chắn sẽ rơi vào tình
trạng lạc hậu và không thể chăm sóc cứu chữa người bệnh một cách hiệu quả.
- Cán bộ y tế nói chung và điều dưỡng viên nói riêng phải có lòng tự trọng
và biết kiểm soát bản thân mình: ở mọi nơi mọi lúc phải luôn biết mình ở vào
hoàn cảnh nào, cương vị nào, mối quan hệ với người xung quanh ra sao, từ đó có
cách ứng xử thích hợp để thể hiện sự tôn trọng của mình với mọi người và nhận
lại được sự tôn trọng của mọi người với mình. Bên cạnh lòng tự trọng và tự kiểm
soát mình, người điều dưỡng viên còn phải biết hợp tác với đồng nghiệp: Hợp tác
được hiểu là học hỏi từ đồng nghiệp, cầu thị; giúp đỡ và chia sẻ với đồng nghiệp
những kinh nghiệm tốt của bản thân; đồng thời giúp đỡ đồng nghiệp nhận ra các
sai lầm trong nghề nghiệp, kịp thời phát hiện những hạn chế, hành vi chưa phù
hợp hoặc những sai sót của đồng nghiệp để giúp họ không gây ra tổn thất cho
người bệnh.
478
- Điều dưỡng viên cần thể hiện rõ cam kết trách nhiệm với xã hội qua một số
điểm sau: (i) Đóng góp ý kiến, đồng thuận và thực hiện các giải pháp chuyên
môn, bao gồm cả việc thực hiện việc truyền thông về các chính sách y tế và giáo
dục, tư vấn các kiến thức về chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân; (ii) tham
gia các hoạt động cộng đồng (hoạt động vì người nghèo, hiến máu nhân đạo, bảo
hiểm y tế (BHYT)….và tham gia các phong trào trong ngành y tế; (iii) gương
mẫu trước cộng đồng và được cộng đồng tin tưởng.
Như vậy cụm từ Y nghiệp có nội hàm bao gồm cả tiêu chí đức lẫn tài,
mang tính chắt lọc, tích lũy dài lâu, suốt cuộc đời, gắn với vận mệnh, vừa mang
tính quyết đoán, dấn thân vừa tự nguyện và cống hiến. Chỉ có hiểu về y nghiệp
một cách thấu đáo và mỗi cá nhân các điều dưỡng viên và cả hệ thống các bệnh
viện, phòng khám và rộng hơn nữa là cả hệ thống y tế thực hiện các nội dung của
y nghiệp chúng ta mới nâng cao được chất lượng các dịch vụ y tế đồng thời mới
có được niềm tin của người dân đối với điều dưỡng viên nói riêng và, các cán bộ
y tế, bệnh viện, ngành y tế nói chung.
1.2. Sự chuyên nghiệp trong thực hành nghề Y
Thảo luận:
Sự chuyên nghiệp trong thực hành nghề y là gì? Ví dụ cụ thể đối với điều
dưỡng viên?
Thực trạng và tại sao cần thiết phải tăng cường sự chuyên nghiệp trong
nghề y nói chung và điều dưỡng viên nói riêng?
Đề xuất các giải pháp nhằm tăng cường sự chuyên nghiệp trong thực hành
nghề y của điều dưỡng viên và trong đào tạo điều dưỡng (tại Việt Nam nói chung
và/hoặc tại đơn vị/tổ chức anh/chị làm việc nói riêng)?.
Khái niệm:
Sự chuyên nghiệp (professionalism) là một trong những khái niệm được đề
cập rộng rãi nhất trong chăm sóc sức khỏe nhưng đồng thời cũng là một trong
những khái niệm khó hiểu nhất. Sự chuyên nghiệp là nội dung trung tâm của mọi
vấn đề mà các cán bộ y tế nói chung và điều dưỡng viên nói riêng thực hiện trong
các công việc hàng ngày. Chúng ta nghĩ, chúng ta nói và viết về sự chuyên nghiệp
nhưng chúng ta vẫn đang có khó khăn để lượng hóa, hay đo lường được nó. Tuy
nhiên chúng ta đã xây dựng các qui trình, qui định và các văn bản qui phạm pháp
luật xung quan khái niệm này. Vì vậy chúng ta cần đưa ra được khái niệm phù
hợp của từ chuyên nghiệp này.
Sự chuyên nghiệp là một chủ đề phức tạp, bao hàm cả năng lực, đạo đức,
chính trực, trung thực, liêm khiết, đáng tin cậy, cam kết phục vụ người bệnh và
479
kiên định trong thực hành nghề nghiệp. Điều này bao gồm cả mối quan hệ của
cán bộ y tế với người bệnh và người thân của họ, với đồng nghiệp và những
người quản lý. Tính chuyên nghiệp đòi hỏi điều dưỡng viên thể hiện trong thực
hành nghề nghiệp của mình, đảm bảo rằng các điều dưỡng viên duy trì được kiến
thức, kỹ năng để cung cấp dịch vụ đạt tiêu chuẩn chất lượng cao, điều này đòi hỏi
các điều dưỡng viên phải liên tục cập nhật.
Tóm lại, sự chuyên nghiệp bao gồm mọi thứ mà người bệnh và xã hội kỳ
vọng ở các cán bộ y tế nói chung và điều dưỡng viên nói riêng. Vì vậy điều
dưỡng viên là người có trách nhiệm giải trình mang tính cá nhân cao. Nội hàm
của sự chuyên nghiệp bao gồm 5 khía cạnh chính mà người bệnh, xã hội và chính
các các bộ y tế mong đợi, đó là:
(1) Năng lực chuyên môn, bao gồm: kiến thức, kỹ năng, đạo đức nghề
nghiệp và việc áp dụng chúng và thực hành nghề nghiệp một cách phù hợp;
(2) Các mỗi quan hệ cá nhân.
(3) Quản lý giới hạn trong lĩnh vực nghề nghiệp.
(4) Sự kiên định và tin cậy trong thực hành nghề nghiệp.
(5) Tự rèn luyện và học tập.
(6) Cam kết phục vụ người bệnh và xã hội.
Như vậy nhiệm vụ của điều dưỡng viên là rất cao, nói một cách đơn giản
và ngắn gọn đó chính là luôn cần cố gắng đáp ứng kỳ vọng và làm hài lòng người
bệnh. Việc rèn luyện, chỉnh đốn khắt khe của mỗi cá nhân điều dưỡng viên chính
là nền tảng quan trọng. Khái niệm sự chuyên nghiệp gắn với công việc hàng ngày
của điều dưỡng viên chính là tuân thủ nghiêm túc các tiêu chuẩn, qui định, qui
trình đã được thống nhất ban hành của các cấp bên ngoài cơ sở khám chữa bệnh
(ví dụ Bộ Y tế, Sở Y tế, Trung tâm kiểm soát bệnh tật…) và chính đơn vị mà điều
dưỡng viên đang công tác. Điều này thường bao gồm rất nhiều điểm từ việc tuân
thủ các qui định về trang phục, giao tiếp đến các qui trình chuyên môn kỹ thuật.
Tại sao điều dưỡng viên cần chuyên nghiệp?
Nghề y không phải chỉ là nghề để kiếm sống đơn thuần mà là nghề đặc
biệt, mang sứ mênh và sự ủy thác của người bệnh và xã hội, có tác động đến tất cả
mọi người, đối tượng phục vụ chính là người bệnh. Người bệnh khi đi khám chữa
bệnh đều có chung tâm trạng: lo lắng thậm chí là hoảng sợ, chủ yếu họ không
hiểu biết về bệnh tật, dẫn đến tâm lý phó thác tính mạng cho cán bộ y tế, sẵn sàng
chấp nhận mọi yêu cầu của cán bộ y tế. Từ đó, các cán bộ y tế nói chung và điều
dưỡng viên nói riêng dễ nảy sinh ý nghĩ “lạm dụng” người bệnh, tư tưởng làm
giàu không chính đáng. Đặc thù trong ngành y cũng không dễ dàng kiểm soát
480
được tường tận toàn bộ các hoạt động về chuyên môn, một số trường hợp xảy ra
sự cố tai biến của người bệnh thì chỉ có lương tâm của chính cán bộ y tế và người
trong nghề y mới hiểu được lý do là từ đâu. Chăm sóc sức khỏe và khám, chữa
bệnh có một vai trò và vị trí đặc biệt trong xã hội, làm nghề y liên quan đến bảo
vệ tính mạng con người trước bệnh tật. Bệnh tật là một nguyên nhân quan trọng
dẫn đến đói nghèo và bệnh tật cũng là sự rủi ro có thể xảy ra với bất cứ ai, bất kỳ
khi nào và bất kỳ nơi nào, nó liên quan mật thiết đến an sinh xã hội vì vậy ngành
y mang tính nhạy cảm rất cao trong lĩnh vực an sinh xã hội.
Tinh thần, trách nhiệm, trình độ năng lực chuyên môn của các điều dưỡng
viên ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh, tác động đến mọi người trong xã hội
với mọi tầng lớp. Xuất phát từ đó các điều dưỡng viên phải có đạo đức nghề
nghiệp, trình độ chuyên môn giỏi, sư chuyên nghiệp trong y học cao. Nói đến y
đức thì phải hiểu nhiều yếu tố nội dung bên trong của nó: như tinh thần thái độ,
ứng xử, lòng nhân ái, trách nhiệm song hành là phải có trình độ chuyên môn kỹ
thuật giỏi. Cán bộ y tế nói chung và điều dưỡng viên nói riêng mà chỉ hiểu đơn
giản y đức là chỉ cần niềm nở, không gắt gỏng với người bệnh, không sách nhiễu,
vòi vĩnh, trong khi trình độ chuyên môn yếu kém, không rèn luyện học tập để
nâng cao năng lực chuyên môn thì những trường hợp như vậy không phải là
người có y đức tốt và sự chuyên nghiệp trong y học. Vì vậy cần phải đề cao tính
chuyên nghiệp để đáp ứng mong mỏi của người bệnh và tăng niềm tin của xã hội.
Đối với Việt Nam, đây là một khái niệm còn mới nên cần có lộ trình phù hợp để
từng bước nâng cao, tăng cường sự chuyên nghiệp trong y học. Tăng cường tính
chuyên nghiệp không chỉ là trách nhiệm của các bệnh viện, cả ngành y tế mà còn
là của toàn xã hội. Cán bộ y tế và các hội nghề nghiệp (như Hội điều dưỡng) cần
đặt ra trách nhiệm cho mình để giải quyết các vấn đề thời sự là: Các cán bộ y tế
Việt Nam sẽ làm gì để tăng cường tính chuyên nghiệp? Hội nghề nghiệp, các cơ
quan quản lý y tế và cơ sở đào tạo có vai trò gì trong lộ trình tăng cường sự
chuyên nghiệp của các điều dưỡng viên và của tất cả các loại hình cán bộ y tế
khác trong hệ thống y tế ở Việt Nam?.
2. Các vấn đề bảo mật thông tin trong y tế
2.1. Lý do cần bảo mật thông tin
Trong khám chữa bệnh, nhân viên y tế trong đó có điều dưỡng đặc biệt là
điều dưỡng viên trực tiếp chăm sóc và điều trị cho người bệnh là người biết nhiều
thông tin và là các thông tin "nhạy cảm" của người bệnh. Mức độ "nhạy cảm" của
thông tin tùy thuộc vào văn hóa từng quốc gia, nghề nghiệp của bệnh nhân và
trình độ cũng như nhận định của điều dưỡng viên. Tuy nhiên theo mọi khía cạnh
thì tất cả thông tin từ người bệnh dù có nhạy cảm hay không đều phải được bảo
mật. Trong ứng xử với người bệnh cần tôn trọng người bệnh và tôn trọng không
481
phải chỉ là đúng mực trong giao tiếp, trong thăm khám mà việc giữ kín thông tin
là rất quan trọng. Điều dưỡng viên không có quyền chia sẻ những gì mình biết về
người bệnh cho bất cứ ai khi chưa được người bệnh đồng ý cũng như chưa được
luật pháp cho phép.
Trên thực tế một số điều dưỡng viên có kinh nghiệm còn tư vấn thêm cho
người bệnh, người nhà của người bệnh cách tự giữ kín thông tin của mình/người
nhà của mình, thông tin nào nên chia sẻ, thông tin nào không nên chia sẻ cho
người xung quanh vì điều dưỡng viên đã từng biết thông tin đó có ảnh hưởng đến
nghề nghiệp, đến cuộc sống lâu dài của người bệnh và gia đình người bệnh. Làm
lộ thông tin của người bệnh do sơ suất, do vô tình đã là không nên, nếu dùng
thông tin của người bệnh để vụ lợi là vi phạm y đức, thậm chí là luật pháp. Ngay
cả khi chia sẻ thông tin với mục đích phục vụ giảng dạy, rút kinh nghiệm cho
chăm sóc, điều trị tốt hơn cũng chỉ được phép nêu tình huống, nếu sử dụng hình
ảnh phải che mặt và xin phép.
Xét về luật thì thông tin về người bệnh là bảo mật và chỉ được ghi chép
trong hồ sơ bệnh án, ngoài hồ sơ bệnh án ra thông tin đó muốn ghi vào bất cứ tài
liệu nào khác như nghiên cứu khoa học phải xin phép hội đồng khoa học, phải mã
hóa thông tin để bảo mật. Bệnh án không được mang ra khỏi nơi điều trị, không
được tự ý chụp hình hay lưu giữ dưới bất cứ hình thức khác. Ngay cả khi phục vụ
điều tra cũng phải có đủ thủ tục pháp lý mới được tham khảo hồ sơ bệnh án.
Hiện nay nhận thức về quyền lợi của bản thân người bệnh ngày càng cao,
người bệnh dễ dàng tìm hiểu được chuyện làm lộ thông tin người bệnh trong
khám chữa bệnh là phạm luật. Xã hội phát triển, dân trí ngày càng cao, nhân viên
y tế nói chung và điều dưỡng viên nói riêng cũng cần tìm hiểu thêm các luật liên
quan đến khám chữa bệnh để tránh những tình huống đáng tiếc kể cả do vô tình
và không vụ lợi.
Trong thời đại với nền công nghệ thông tin đa truyền thông phát triển như
vũ bão hiện nay, việc rò rỉ thông tin có tính chất riêng tư càng trở nên có nguy cơ
cao hơn bao giờ hết, tính riêng tư và bảo mật của người bệnh cũng nằm trong mối
nguy cơ đó. Sự rò rỉ thông tin có thể là vô ý, thiếu kiến thức và hiểu biết về
nghiệp vụ hoặc cố tình. Dù bất kỳ lý do nào, dưới mọi hình thức nào thông tin
riêng tư của người bệnh được công bố ra ngoài mà không có sự ưng thuận của
người bệnh, hoặc dưới một số quy định của luật pháp là có thể vi phạm quy định
nghề nghiệp, vi phạm pháp luật hay cả hai.
Trong lĩnh vực y tế tính riêng tư và quyền bảo mật cũng như mối quan hệ
nhân viên y tế bao gồm điều dưỡng với người bệnh còn được quy định chặt chẽ
hơn. Điều này không phải mới ở Việt Nam và cũng không có gì khác biệt với các
482
qui định quốc tế. Từ khi xã hội loài người được phân chia và quản lý bằng nhà
nước có pháp quyền, nền Y học hiện đại ra đời thì quyền riêng tư và bảo mật cũng
như quan hệ giữa nhân viên y tế và người bệnh cũng được thiết lập. Điều 8 trong
Luật Khám bệnh, chữa bênh (2009) đề cập đến Quyền được tôn trọng bí mật riêng
tư với 2 điều cụ thể: (1) Được giữ bí mật thông tin về tình trạng sức khỏe và đời
tư được ghi trong hồ sơ bệnh án; (2) Thông tin qui định tại khoản 1 Điều này chỉ
được phép công bố khi người bệnh đồng ý hoặc để chia sẻ thông tin, kinh nghiệm
nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, chăm sóc điều trị người bệnh giữa những
người hành nghề trong nhóm trực tiếp điều trị cho người bệnh hoặc trong trường
hợp khác được pháp luật qui định. Như vậy ngoài Bộ Luật dân sư qui định về
quyền được bảo vệ về bí mật đời tư, hình ảnh… của con người thì Luật Khám
bệnh, chữa bệnh còn qui định về quyền được giữ bí mật thông tin về hồ sơ bệnh
án của con người.
Sở dĩ như vậy là do tầm quan trọng, tính quyết định giúp cho nhân viên y tế
chẩn đoán, chữa trị, chăm sóc cho người bệnh từ những thông tin người bệnh
cung cấp. Nếu người bệnh không được đảm bảo những quyền đó thì họ sẽ e ngại
thông báo cho nhân viên y tế những thông tin có tính riêng tư mà lại có giá trị
chẩn đoán, chữa trị, chăm sóc cho người bệnh. Điều này càng rõ nét khi nền Y
học phát triển, những loại bệnh xã hội, như bệnh lây nhiễm qua đường tình dục,
mang trong đó cả đạo đức, nhân phẩm của người bệnh trong quan hệ xã hội; các
loại bệnh tâm thần, tâm lý, các vấn đề về stress do mối quan hệ trong gia đình,
cộng đồng thì thông tin có tính nghề nghiệp càng mang đặc tính riêng tư cao. Nếu
không có những quy định nghiêm ngặt và bảo đảm quyền riêng tư và bảo mật đó,
thì công việc chữa trị sẽ phải đương đầu với khó khăn là không khai thác được
thông tin từ người bệnh.
Trong thực tế nếu một người có đủ bằng chứng, cơ sở về việc cung cấp
thông tin trái với qui định pháp luật của nhân viên y tế nói chung và điều dưỡng
viên nói riêng, của cơ sở y tế thì người đó có thể chọn 1 trong các cách sau:
(1) Gửi đơn khiếu nạn đến Thủ trưởng cơ sở y tế theo trình tự Luật Khiếu
nại.
(2) Khởi kiện vụ án hành chính.
(3) Khởi kiện vụ án dân sự.
Ai phải chịu trách nhiệm về thông tin cá nhân của người bệnh?
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải xây dựng chính sách, qui định về bảo
mật thông tin và quyền riêng tư của người bệnh. Đối với hệ thống chẩn đoán hình
ảnh, thông tư cũng đã có các quy định để hình ảnh điện tử có thể sử dụng thay
483
phim, nếu cơ sở khám chữa bệnh đáp ứng các tiêu chuẩn ngành do Bộ Y tế đã
quy định, ngoài ra, còn phải có hệ thống lưu trữ dự phòng.
Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định tổ chức, cá nhân
được phép truy cập và khai thác hồ sơ bệnh án theo quy định tại Khoản 4, Điều 59
của Luật Khám bệnh, chữa bệnh. Tổ chức, cá nhân được phép truy cập và khai
thác hồ sơ bệnh án điện tử phải có trách nhiệm bảo vệ thông tin cá nhân trong hồ
sơ bệnh án điện tử theo đúng các quy định tại Mục 2 “Bảo vệ thông tin cá nhân”
của Luật An toàn thông tin mạng. Trong trường hợp dùng bệnh án điện tử thì
trách nhiệm lưu trữ bí mật thông tin cá nhân thuộc về bệnh viện/cơ sở y tế, chứ
không phải thuộc về bệnh nhân.
Ví dụ về chính sách /qui định về bảo mật thông tin của người bệnh của
Công ty TNHH Bệnh viện đa khoa Tâm Trí Sài Gòn.
(http://bvtamtrisaigon.com.vn/vn/chinh-sach-bao-mat-thong-tin.html).
CHÍNH SÁCH BẢO MẬT THÔNG TIN
1- Mục đích và phạm vi thu thập thông tin
Thuật ngữ “Thông tin cá nhân” trong Chính sách này nghĩa là thông tin nhận
diện hoặc có khả năng nhận diện danh tính cá nhân của khách hàng. Những loại
thông tin cá nhân mà chúng tôi xử lý (có thể khác nhau theo phạm vi quyền hạn
dựa trên luật pháp hiện hành) bao gồm:
Tên công ty, cửa hàng, đơn vị kinh doanh, địa chỉ giao dịch, mã số thuế, Họ
Tên,địa chỉ liên lạc, Email, số điện thoại di động, số điện thoại bàn…Chúng tôi
luôn thông báo cho khách hàng biết về mục đích cụ thể nếu cần thu thập những
thông tin cá nhân của khách hàng trên trang
web: www.bvtamtrisaigon.com.vn và mọi thông tin đều phải được khách hàng
tự nguyện cung cấp.
2- Phạm vi sử dụng thông tin
Thông tin cá nhân thu thập được sẽ chỉ được sử dụng trong nội bộ công ty.
Công ty có thể công bố các thông tin cá nhân thu thập từ khách hàng cho bên
khác như: bác sĩ, điều dưỡng, các bộ phận trực thuộc bệnh viện hoặc hợp tác
với bệnh viện nhằm cung cấp dịch vụ, sản phẩm đến cho khách hàng trong thời
gian sớm nhất theo thông tin đã được cung cấp .
Khi cần thiết, chúng tôi có thể sử dụng những thông tin này để liên hệ trực tiếp
với khách hàng dưới các hình thức như: xác nhận thông tin dịch vụ, email,
thông báo…để giúp khách hàng tham dự các hoạt động, hoặc khi luật pháp yêu
cầu.
484
3- Thời gian lưu trữ thông tin
Công ty sẽ lưu trữ các thông tin cá nhân do khách hàng cung cấp trên các hệ
thống nội bộ của chúng tôi, trong quá trình khách hàng cung cấp thông tin hoặc
khi khách hàng có yêu cầu hủy các thông tin đã cung cấp.
4- Địa chỉ của đơn vị thu thập và quản lý thông tin cá nhân
CÔNG TY TNHH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM TRÍ SÀI GÒN
Địa Chỉ: 171/3 Trường Chinh, P.Tân Thới Nhất, Q.12, TP.HCM
Hotline:08 6260 1100
Email: info.d12@tmmchealthcare.com
5- Phương tiện và công cụ để người dùng tiếp cận và chỉnh sửa dữ liệu cá
nhân của mình:
Khách hàng muốn chỉnh sửa thông tin cá nhân của mình vui lòng liên hệ
bộ phận chăm sóc khách hàng của công ty theo số hotline: 08 6260 1100
hoặc qua trang web này.
6- Cam kết bảo mật thông tin cá nhân khách hàng
Công ty sẽ không chia sẻ thông tin của quý khách cho bất kỳ một công ty nào
khác ngoại trừ bác sĩ, điều dưỡng, các bộ phận trực thuộc hoặc hợp tác với
bệnh viện nhằm cung cấp dịch vụ, sản phẩm đến cho khách hàng trong thời
gian sớm nhất theo thông tin đã được cung cấp .
Công Ty có thể bị yêu cầu phải tiết lộ thông tin cá nhân, ví dụ như khi có căn
cứ cho việc tiết lộ thông tin là cần thiết để ngăn chặn các mối đe dọa về tính
mạng và sức khỏe, hay cho mục đích thực thi pháp luật. Công ty cam kết tuân
thủ các quy tắc bảo mật thông tin cho khách hàng và các Nguyên tắc Bảo mật
Quốc gia.
2.2. Các thông tin của người bệnh cần bảo mật
Luật Khám bệnh, chữa bệnh (2009) đề cập đến Quyền được tôn trọng bí
mật riêng tư của người bệnh đã chỉ rõ các thông tin về tình trạng sức khỏe và đời
tư được ghi trong hồ sơ bệnh án của người bệnh đều phải được giữ bí mật. Thông
tin mà dịch vụ y tế lưu trữ về bệnh tình, việc chăm sóc và điều trị cho người bệnh
được các luật lệ bảo mật chi tiết riêng tư bảo vệ nghiêm ngặt. Nhân viên y tế có
thể cho người chăm sóc biết thông tin về người bệnh nếu người bệnh (hay người
được ủy quyền đại diện cho họ) cho phép. Nếu người bệnh không cho phép thì
thông tin về họ sẽ không được tiết lộ ngoại trừ trong trường hợp đặc biệt.
485
Trong thời đại công nghệ thông tin và mạng xã hội trở thành một phần
quan trọng của cuộc sống, việc bảo mật thông tin của người bệnhcàng trở thành
một vấn đề rất cần quan tâm. Hầu hết quốc gia trên thế giới đều có luật bảo vệ
dữ liệu cá nhân, trong đó bao gồm cả hình ảnh cá nhân. Thông thường, các nhân
viên y tế (bác sỹ, điều dưỡng, hộ sinh…) khi sử dụng hình ảnh của người bệnh
vào mục đích y học như lưu trữ, trao đổi với đồng nghiệp,… đều phải có sự cho
phép của người bệnh.
Tuy nhiên, nhiều vụ rò rỉ hình ảnh và thông tin người bệnh đã xảy ra khiến
nhiều nhân viên y tế bị đình chỉ, phạt tiền và làm giảm uy tín của bệnh viện. Ví
dụ:
- Năm 2015, bác sĩ John Kinahan của Bệnh viện Royal Jubilee (Victoria,
British Columbia, Canada) đã bị đình chỉ 6 tháng và phạt 20.000 USD do
chụp ảnh một bệnh nhân đang hôn mê trong tình trạng khỏa thân và gửi
cho một đồng nghiệp.
- Năm 2016, bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ nổi tiếng Martin Huang đã bị Hội
đồng Y tế Singapore (SMC) khiển trách và phạt 10.000 USD khi chăm
sóc một bệnh nhân 17 tuổi. Cô gái này đã có buổi khám với bác sĩ Duang
và lên tiếng bày tỏ sự không hài lòng khi bị chụp ảnh lúc không mặc quần
lót trước lúc thực hiện phẫu thuật.
- Năm 2017, ba bác sĩ của bệnh viện UPMC Bedford
Memorial (Pennsylvania, Mỹ) đã bị đình chỉ sau vụ việc một đám đông
khoảng 15 người là nhân viên bệnh viện vào phòng phẫu thuật, dùng điện
thoại chụp ảnh bộ phận sinh dục có dị vật mắc kẹt của bệnh nhân đang
hôn mê. Trong số 15 người có mặt, chỉ 6 người tham gia trực tiếp vào ca
chữa bệnh. Các nhân viên y tế thừa nhận đã chụp ảnh và chia sẻ với một
số người. Bệnh viện này bị chỉ trích vì vi phạm sự riêng tư của cá nhân,
cho phép người không có phận sự vào phòng và để họ sử dụng thiết bị cá
nhân chụp ảnh bệnh nhân. Một bác sĩ phẫu thuật bị đình chỉ công tác
trong vòng 7 ngày, người khác bị đình chỉ 28 ngày, giám đốc bộ phận
điều dưỡng phẫu thuật bị thay thế.
Ở một số nước nhân viên y tế có thể bị phạt tù vì tiết lộ thông tin bệnh nhân, ví dụ:
Mục 323, chương 2, Bộ luật Hình sự Thái Lan, quy định bất cứ ai biết hoặc
có khả năng tiếp cận với các thông tin riêng tư của một cá nhân dưới tư cách
nghề nghiệp như bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, hộ sinh,… mà tiết lộ thông tin đó
theo cách có khả năng gây hại cho bất cứ ai, sẽ bị phạt tù lên tới 6 tháng, phạt tối
đa 1.000 Baht hoặc cả hai.
486
Tại Mỹ, theo Luật bảo vệ dữ liệu và Quy định về quyền của bệnh nhân (do
Hiệp hội y tế Mỹ ban hành), mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân đều không
được phép tiết lộ hay công bố khi chưa có sự cho phép của người bệnh, trong đó
có bệnh án, tình trạng bệnh hay hình ảnh. Mức phạt cho hành vi xâm phạm
quyền riêng tư của cá nhân có thể lên tới 16.000 USD và 10 năm tù giam tùy
mức độ nghiêm trọng của vụ việc.
Tuy nhiên, trên thực tế có một số trường hợp ngoại lệ điều dưỡng viên,
chuyên viên quản lý hồ sơ bệnh án có thể cung cấp thông tin mà không cần giấy
uỷ quyền của đương sự: Nói chung ngoại lệ này có nhưng rất hạn hữu, một số nơi
được phép nhận thông tin bao gồm cả các thông tin cận lâm sàng trong hồ sơ
bệnh án cá nhân như:
- Toà án, giấy lệnh của toà án
- Uỷ ban, Hội đồng thừa lệnh luật pháp cần thông tin để giải quyết án
lệnh
- Nằm trong một phần của tiến trình điều tra trước khi ra toà của Công tố
viên theo trát lệnh của toà án
- Người phân xử hay hội đồng phân xử, khi sự phân xử đó theo luật phải
tiến hành theo trát lệnh của toà án
- Tổ chức được lệnh của chính phủ phát lệnh truy nã
Ngoài ra, trong một số trường hợp điều dưỡng viên hoặc chuyên viên quản
lý bệnh án có thể được phép thông báo một số giới hạn thông tin trong hồ sơ bệnh
án không cần phải có giấy uỷ quyền cho tùy theo bối cảnh và qui định của hệ
thống y tế. Vì vậy các thông tin dưới đây chỉ có tính chất tham khảo, điều dưỡng
viên cần phỉa đọc và nắm rõ các qui định cụ thể trong đơn vị để thực hiện cho
đúng các qui định về bảo mật thông tin người bệnh:
- Tiến trình thanh toán tài chính, thủ tục bồi hoàn chăm sóc y tế, xử lý số liệu
y học, hoặc các dịch vụ chăm sóc y tế, chuyên viên quản lý bệnh án khác.
- Các tổ chức hoặc các hội đoàn chuyên môn có thẩm quyền nghiên cứu
đánh giá chất lượng chăm sóc y tế.
- Các tổ chức cá nhân hoặc nhà nước có giấy phép hoạt động trong lĩnh vực
kiểm tra chất lượng cũng như cơ sở của các dịch vụ chăm sóc y tế, chuyên
viên quản lý bệnh án.
- Nhân viên điều tra vụ án trong tiến trình điều tra được xúc tiến bởi văn
phòng điều tra
- Các tổ chức, các đơn vị nghiên cứu, các tổ chức nghiên cứu y tế giáo dục
có liên quan với các dự án nghiên cứu, với điều kiện các thông tin đó
không thể dùng để nhận dạng được đương sự
- Những người chịu trách nhiệm trả bảo hiểm y tế
487
- Các tổ chức y tế nhà nước thu thập số liệu thống kê, nghiên cứu, với mục
đích vì lợi ích cho quốc gia, cộng đồng nhưng các thông tin phải được xử
lý ở mức độ không nhận dạng được cá nhân.
Tóm lại những trường hợp ngoại lệ về việc tiết lộ thông tin cá nhân bao gồm
cả các thông tin cận lâm sàng trong hồ sơ bệnh án không cần giấy uỷ quyền của
đương sự nằm trong ba mục đích chính: (a) liên quan đến sự an nguy tính mạng
của một số người khác, có tính cách pháp lý, ví dụ như một người bệnh đến tư
vấn với một điều dưỡng viên và thổ lộ mình có kế hoạch giết một người nào đó,
về mặt đạo đức nghề nghiệp thì đó là thông tin cá nhân, nhưng về mặt đạo đức xã
hội và luật pháp nếu thấy vấn đề có thể nghiêm trọng thì người điều dưỡng đó cần
phải thông báo cho cơ quan hữu trách theo dõi; hoặc một nạn nhân đến điều trị
với những vết thương nghi ngờ có liên quan hình sự như vết đạn bắn, dao đâm, thì
cần phải liên lạc với cơ quan tư pháp; (b) liên quan đến lợi ích cho cộng đồng xã
hội, như những trường hợp các bệnh truyền nhiễm (sởi, HIV/AIDS v..v..,); (c)
liên quan đến quan hệ bảo hiểm sức khoẻ giữa cá nhân với bộ phận trả bảo hiểm.
Trong mọi trường hợp có hay không cần giấy uỷ quyền thì các thông tin được
tiết lộ phải tuân thủ theo nguyên tắc: có đích nhận là những tổ chức có thẩm
quyền được cấp giấy phép về quyền nhận thông tin, và các thông tin cung cấp
phải được giới hạn ở mức đủ yêu cầu sử dụng.
2.3. Các giải pháp để đảm bảo được tính bảo mật của thông tin y tế
Trên thực tế, việc phát triển E-Health tại Việt Nam đã được triển khai, đi
đầu trong lĩnh vực này phải kể đến Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Việt
Đức… Kể từ ngày 01/7/2016, các cơ sở khám chữa bệnh trên cả nước đã triển
khai thực hiện giám định bảo hiểm y tế (BHYT) điện tử, các cơ sở y tế trên toàn
quốc đã kết nối thành công vào hệ thống thông tin giám định BHYT của Bảo
hiểm xã hội Việt Nam. Hệ thống hoạt động trực tuyến này cung cấp các công cụ
giúp cơ sở y tế khai thác thông tin, tra cứu thẻ BHYT, lịch sử khám chữa bệnh
của người bệnh có BHYT và quản lý thông tuyến trên cả nước, giúp cho việc
thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT hiệu quả, kịp thời hơn trước.
Ngày 27/02/2016, Thủ tướng chính phủ đã ký Quyết định số 316/QĐ-TTg,
phê duyệt Đề án tăng cường năng lực hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm y
học giai đoạn 2016-2025. Một trong ba mục tiêu quan trọng của đề án là liên
thông, công nhận kết quả xét nghiệm giữa các phòng xét nghiệm trên toàn quốc,
bảo đảm lộ trình: chậm nhất đến năm 2018, liên thông kết quả xét nghiệm đối với
các phòng xét nghiệm thuộc bệnh viện hạng đặc biệt, hạng 1 và tương đương;
chậm nhất đến năm 2020, liên thông kết quả xét nghiệm đối với các phòng xét
nghiệm có cùng mức chất lượng xét nghiệm trong phạm vi quản lý thuộc mỗi
488
tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; đến năm 2025, liên thông kết quả xét
nghiệm đối với các phòng xét nghiệm trên phạm vi toàn quốc.
Trong bối cảnh thông tin của người bệnh hiện đang được lưu trữ cả qua hệ
thống điện tử và giấy như hiện nay để đảm bảo bảo mật thông tin của người bệnh,
nhân viên y tế bao gồm cả điều dưỡng viên và các đơn vị y tế cần quan tâm một
số biện pháp sau:
Môi trường pháp lý: Mỗi đơn vị/tổ chức chăm sóc sức khỏe cần rà soát,
chỉnh sửa bổ sung, ban hành đầy đủ các quy chế, quy định về an toàn, an ninh
thông tin; Xây dựng các tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật về an toàn thông tin của
tổ chức.
Triển khai các giải pháp kỹ thuật đảm bảo an toàn, an ninh thông tin y tế:
Quan tâm đầu tư trang thiết bị về an toàn thông tin; Thường xuyên cập nhật các
bản vá lỗ hổng phần mềm từ các nhà cung cấp sản phẩm, dịch vụ; Đầu tư, trang bị
các hệ thống giám sát an toàn mạng và cảnh báo sớm các dấu hiệu tấn công mạng;
Thiết lập hệ thống sao lưu dự phòng, đảm bảo tránh rủi ro mất dữ liệu khi có sự
cố xảy ra.
Tăng cường công tác tuyên truyền, phổ biến: Tổ chức tuyên truyền để các
điều dưỡng viên và các nhân viên trong các cơ sở y tế, cũng như người bệnh luôn
nhận thức đầy đủ vị trí, vai trò và tầm quan trọng của công tác đảm bảo an toàn,
bảo mật thông tin; Điều dưỡng viên và các nhân viên y tế khác luôn có trách
nhiệm ghi nhận thông tin người bệnh chính xác và nhất quán; Giữ thông tin của
người bệnh là thông tin riêng tư và tại nơi được bảo mật an toàn; Công bố và sử
dụng thông tin của người bệnh một cách thận trọng và đúng qui định: phải có sự
đồng ý của người bệnh khi sử dụng thông tin cá nhân của họ mà không phải để
trực tiếp phục vụ cho việc điều trị và chăm sóc họ; tôn trọng quyết định của người
bệnh về việc hạn chế hoặc không đồng ý tiết lộ thông tin cá nhân của họ, trừ một
số trường hợp đặc biệt đã được qui định đã đề cập ở trên; trao đổi rõ ràng với
người bệnh/người nhà người bệnh để đảm bảo họ hiểu rõ tác động có thể của việc
họ đồng ý hoặc không đồng ý tiết lộ các thông tin cá nhân của người bệnh trong
hồ sơ bệnh án; Không bàn tán, nói chuyện tầm phào về thông tin cá nhân của
người bệnh; Thận trọng khi thảo luận về các trường hợp bệnh trước những người
khác.
Xây dựng nguồn nhân lực thực hiện công tác an toàn, an ninh thông tin y
tế: Thành lập bộ phận chuyên trách về an toàn, an ninh thông tin trong tổ chức y
tế; Tăng cường đào tạo, tập huấn bồi dưỡng kiến thức chuyên sâu về an toàn, an
ninh thông tin cho cán bộ chuyên trách về công nghệ thông tin.
489
Đẩy mạnh phối hợp trong công tác đảm bảo an toàn, an ninh thông tin y
tế: Phối hợp với các cơ quan chuyên trách về an toàn thông tin trong nước và các
tổ chức an ninh mạng để thực hiện các giải pháp an toàn, an ninh thông tin cũng
như kịp thời khắc phục sự cố về mạng.
Là một điều dưỡng viên, công việc hàng ngày của anh/chị là làm việc, giao
tiếp với người bệnh và khai thác, sử dụng các thông tin của họ (rà soát hồ sơ
bệnh án, hỏi và lắng nghe các thông tin về tình hình bệnh tật, phát và hướng dẫn
uống thuốc, các hoạt động chăm sóc khác với người bệnh…). Các điều dưỡng
viên bắt buộc phải đảm bảo việc bảo mật thông tin của người bệnh trừ những
trường hợp cần phải cung cấp theo các qui định của pháp luật hiện hành. Dưới
đây là 7 điểm quan trọng mà một điều dưỡng viên cần lưu ý để tránh việc có thể
bị vi phạm các vấn đề về bảo mật thông tin cá nhân của người bệnh:
- Hiểu và tuân thủ nghiêm ngặt qui định của pháp luật và các chính sách
của đơn vị/tổ chức trong việc bảo vệ tính bí mật các thông tin của người bệnh
- Hiểu định nghĩa về các thông tin được xác định là thông tin y tế của cá
nhân và cần được bảo mật và biết khi nào có thể chia sẻ, chia sẻ như thế nào,
chia sẻ với ai, bao gồm nhưng không bó hẹp trong thông tin chung/dân số học về
người bệnh; các đặc điểm/triệu chứng về sức khỏe bao gồm các kết quả chẩn
đoán và xét nghiệm; thông tin về hóa đơn và chi trả; các ảnh;…
- Học cách thực hiện các biện pháp bảo mật thông tin để tránh sự cố xảy ra
trường hợp thông tin của người bệnh bị “rò rỉ”.
- Luôn giữ bất kỳ thứ gì có chữa thông tin cá nhân của người bệnh khỏi
việc bị những người không có chức năng nhiệm vụ có thể đọc, xem, chụp…
- Học cách loại bỏ/tiêu hủy các thông tin cần bảo mât đúng qui định với các
chính xách hiện hành của tổ chức/đơn vị và của pháp luật.
- Tư vấn/báo cáo với đơn vị/người có trách nhiệm trong đơn vị/tổ chức về
bất cứ hoạt động nào có nghi ngờ là có thể làm ảnh hưởng đến tính bảo mật
thông tin cá nhân của người bệnh. Không nên ngại ngần khi cần phải hỏi để
được hướng dẫn về các qui định, thủ tục về bảo mật thông tin ở đơn vị/tổ chức
mà anh chị đang công tác.

1. Amanda J Wheeler, Shane Scahill, David Hopcroft, Helen Stapleton (2018).
Reducing medication errors at transitions of care is everyone’s business.
Australian prescriber. 41(3). nps.org.au/australianprescriber. Accessed
8/3/2019.
490
2. Bộ Y tế. Số 1450/KH-BYT ngày 29/12/2017. Kế hoạch học tập và làm theo tư
tưởng, đạo đức, phong cách Hồ Chí Minh thực hiện dân chủ cơ sở, Qui tắc
ứng xử, đổi mới phòng cách, thái độ phục vụ của cán bộ y tế, xây dựng cơ sở y
tế “Xanh-Sạch-Đẹp”, chất lượng bệnh viện hướng tới sự hài lòng của người
bệnh, người dân năm 2018.
3. Bộ Y tế. Thông tư số 07/2014/TT- BYT ngày 25/ 02/ 2014 Quy định về Quy
tắc ứng xử của công chức, viên chức, người lao động làm việc tại các cơ sở y
tế.
4. Bộ Y tế. Ban tổ chức Hội thi “Tuyên truyền về qui tắc ứng xử ngành Y tế”.
Bộ câu hỏi thi tuyên tuyền thực hiện qui tắc ứng xử tron ngành Y tế (Ban
hành kèm theo văn bản số 3717/BYT-TCCB, ngày 27/6/2011), 2011.
5. Gợi ý trả lời 35 câu phần thi giải quyết tình huống Hội thi Điều dưỡng trưởng
giỏi–thanh lịch ngành Y tế Quảng Bình.
https://www.google.com/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKE
wjNssiD1PjhAhWbP3AKHRc9BYMQFjAAegQIABAC&url=https%3A%2F
%2Fsyt.quangbinh.gov.vn%2F3cms%2Fupload%2Fsoyte%2FFile
%2F2018%2FVan%2520ban%2FB%25E1%25BB%2598%252035%2520C
%25C3%2582U%2520GI%25E1%25BA%25A2I%2520QUY%25E1%25BA
%25BET%2520T%25C3%258CNH%2520HU%25E1%25BB
%2590NG.doc&usg=AOvVaw1QGiOK1KUsNW7mDFONosh2. Tiếp cận
ngày 20/4/2019.
6. Phạm Mạnh Hùng. Rèn luyện và nâng cao tính chuyên nghiệp y học: Một việc
làm cấp bách để xây dựng y tế trong kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ
nghĩa ở Việt Nam.
7. Mahnaz Samadbeik, Zahra Gorzin, Masomeh Khoshkam, Masoud Roudbari.
Managing the Security of Nursing Data in the Electronic Health Record.
ACTA INFORM MED. FEB 23(1): 39-43. 2015. doi:
10.5455/aim.2015.23.39-43.
8. Melanie L. Balestra, JD, NP. Electronic Health Records: Patient Care and
Ethical and Legal Implications for Nurse Practitioners. The Journal for Nurse
Practitioners. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.nurpra.2016.09.010.
9. The U.S. Department of Health and Human Services. Guide to Privacy and
Security
of Electronic Health Information. 2015.
10.William C. Figg. & Hwee Joo Kam. Medical Information Security .
International Journal of Security. 5(1): 22-34. 2011.
491
492

1. Điều Dưỡng Hạng II

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

1. Điều Dưỡng Hạng II

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG

Chuyên đề NỘI DUNG Trang

THỜI LƯỢNG HỌC TẬP

CÂU HỎI ÔN TẬP

TÀI LIỆU THAM KHẢO

THỜI LƯỢNG HỌC TẬP

CÂU HỎI ÔN TẬP

TÀI LIỆU THAM KHẢO

THỜI LƯỢNG HỌC TẬP

CÂU HỎI ÔN TẬP

THỜI LƯỢNG HỌC TẬP

II. KỸ NĂNG XỬ LÝ XUNG ĐỘT

CẦU HỎI VÀ BÀI TẬP VẬN DỤNG

THỜI LƯỢNG HỌC TẬP

CÂU HỎI VÀ BÀI TẬP VẬN DỤNG

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Chuyên đề báo cáo

THỜI LƯỢNG HỌC TẬP

Kết quả ngắn Tiêu chí đo lường Hoạt động

Phong cách Lãnh đạo

TÀI LIỆU THAM KHẢO

THỜI LƯỢNG HỌC TẬP

Sức khỏe cộng đồng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

THỜI LƯỢNG HỌC TẬP

Hình 1: NSNN chi cho y tế giai đoạn 2011 – 2015

Chi đầu tư XDCB Chi ĐTPT từ TPCP

(Nguồn: Vụ KHTC, Bộ Y tế)

Đối tượng đích

Nhóm do người lao

Nhóm do NSNN đóng 34.215.442 3.4215.442 100,0

Nhóm do NSNN hỗ trợ 17.718.356 16.566.663 93,5

Nhóm tham gia BHYT

Cộng 93.433.261 81.188.991 86,9

Bảng 1: Số người tham gia BHYT theo nhóm đố tượng (9/2018)

2008 2009 2010 2011 2012

Hình 4: Tổng chi y tế so với tổng thu nhập quốc nội

Chi y te bình quân đầu người (giá thực tế)

NSNN BHXH Hộ gia đình Viện trợ Khác

Hình 7: Mức Cơ cấu các nguồn TCYT, 2012

- Hành chính sự nghiệp - Doanh nghiệp và tổ chức khác

2008 2009 2010 2011 2012

THỜI LƯỢNG HỌC TẬP

THỜI LƯỢNG HỌC TẬP

TIÊU CHÍ 2: Sự cố/rủi ro y khoa được phân tích

TIÊU CHÍ 4: Sự hài lòng của bệnh nhân được theo

Ðo lường hệ thống hiện hành. Cần thiết lập một hệ thống có

Mô hình hệ thống quản lý chất lượng theo ISO 9001:2015

4. Cải tiến chất lượng bệnh viện

ĐIỂM MẠNH ĐIỂM YẾU

CƠ HỘI THÁCH THỨC

THỜI LƯỢNG HỌC TẬP

THỜI LƯỢNG HỌC TẬP

TÀI LIỆU THAM KHẢO

THỜI LƯỢNG HỌC TẬP

Thiếu kiến thứcvề Có đủ kiến thức về TT- Củng cố kiến thức về

Có đáp ứng được tiêu chuẩn năng lực về TT-GDSK không?

Đáp ứng được một phần Không đáp ứng được

Tìm nguyên nhân: Tìm nguyên nhân:

Giải pháp: Giải pháp:

Chuẩn năng lực mong

Chuẩn đầu ra của khóa học (kiến thức, thái độ, kĩ

Theo dõi và đánh giá