Professional Documents
Culture Documents
Bệnh án ngoại trú y học cổ truyền
Bệnh án ngoại trú y học cổ truyền
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: AN QUANG THỊNH
2. Ngày sinh: 15/02/1958
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Dân tộc: Kinh
6. Quốc tịch:Việt Nam
7. Địa chỉ: phường Thanh Nhàn, quận Hai Bà Trưng, Hà Nội
8. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Con An An Toàn,
sđt : 0968273676
9.Ngày vào viện: 9 giờ 03 phút ngày 30/5/2022
10.Ngày khám: 31/05/2022
B. BỆNH ÁN
I. LÝ DO VÀO VIỆN
Đau lưng lan 2 bên liên sườn, gầy sút cân
II. BỆNH SỬ
Cách vào viện khoảng 1 tháng, người bệnh xuất hiện đau
lưng, đau lan sang 2 bên liên sườn, ăn ngủ kém, gầy sút cân. Gia
đình và người nhà chưa cho bệnh nhân dùng thuốc hay điều trị ở
đâu. Đến ngày 30/5/2022, thấy bệnh tình không thuyên giảm nên
gia đình đưa bệnh nhân đến khám và được chuyển vào khoa Y
học cổ truyền viện Thanh Nhàn để điều trị tiếp cùng ngày
Hiện tại sau 2 ngày điều trị:
+ Châm cứu: điện châm
Người bệnh đỡ đau lưng,đi lại vận động dễ dàng hơn.
III. TIỀN SỬ
- Bản thân: có phát hiện thoái hóa cột sống
- Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường
- Môi trường xung quanh: chưa phát hiện gì bất thường
C.KHÁM BỆNH
I. VỌNG CHẨN
-Người bệnh thể trạng teo tóp, sắc nhạt, trạch tươi nhuận
-Người bệnh tự đi lại được, đi hơi xiêu vẹo, ngực hơi ưỡn,
tay chống 2 hông
-Chân tay không run, không co quắp, chân phải vận động,
chân trái vận động bình thường
-Vùng cột sống thắt lưng cử động vẫn còn hạn chế
-Mũi: to,sắc mũi nhạt, không chảy nước mũi
-Mắt: Niêm mạc mắt hồng nhạt
Mắt sưng, không đỏ, không đau
-Môi: Môi không khô, hơi hồng, không lở loét
-Lưỡi: chất lưỡi bệu, sắc lưỡi hồng đậm, rêu lưỡi trắng
mỏng, khô ướt vừa phải
II. VĂN CHẨN
-Tiếng nói nhỏ, hơi thở mạnh, không hụt hơi ,không ho, không
ợ, không nấc.Không có mùi cơ thể, hơi thở không hôi.