ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bài 1 : Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường .

-Có 1 trong 4 tiêu chuẩn :
+HbA1C >=6.5% .
+FPG (Fasting Plasma Glucose)(Đường huyết tương lúc đói) >=7 mmol/l .
+Two-hour PG (Glu sau nghiệm pháp dung nạp Glu) xn tĩnh mạch >=11.1 mmol/l
(200mg/dl)
+Glu tĩnh mạch bất kì >= 11.1 mmol/l + triệu chứng điển hình đái tháo đường ( ăn nhiều ,
uống nhiều, đái nhiều , gầy sút cân ??) ,( Cơn tăng đường máu cấp biểu hiện tăng ceton
máu , tăng áp lực thẩm thấu )
*HbA1C :
-Các đối tương không sử dụng HbA1c để chẩn đoán ĐTĐ :
+Thiếu máu tan máu .
+Truyền máu .
+Mất máu .
+Đang được điều trị bằng liệu pháp erythropoietin .
+Phụ nữ mang thai .
-HbA1c nếu muốn dùng để chẩn đoán phải phù hợp với tiêu chuẩn .( Việt Nam chưa có
nơi xn đủ tiêu chuẩn ??
-Ưu điểm : Rất ổn định .Phản ánh nộng độ Glu 3 tuần trước đó
*Tiêu chuẩn Glu lúc đói nghĩa là bệnh nhân không dung nạp carlo ít nhất 8 h trước đó .
Note :
-Theo ADA : Khi có chỉ số đơn thuần của các tiêu chuẩn 1,2,3 chỉ tăng hơn chỉ số bình
thường ít nên làm lại xét nghiệm đó đẻ khẳng định .
-Một số trường hợp như HbA1c =7% tăng nhẹ =>Cần làm lại xn này .
-Trường hợp HbA1c=7% ( tăng nhẹ ) , Glu = 6,8 mmol/l ( không qua tiêu chuẩn) =>Làm
lại chỉ số đã tăng để khẳng định bn có đái tháo đường không .
-Trường hợp HbA1c=7% ,Glu = 7,2 mmol/l có thể chẩn đoán là bn ĐTĐ luôn . Hoặc có
thể làm lại để chắc chắn hơn .
-Trường hợp bn xn cả 2 chỉ số 2 lần nhưng HbA1c tăng nhẹ nhưng Glu máu lúc đói lại
bình thường cả 2 lần thì vẫn chẩn đoán là ĐTĐ .(Có sự không tương ứng như thế này vì
có những bệnh nhân chỉ sau ăn mới làm glu máu tăng vọt).
Bài 2 :
*3 chỉ số kiểm soát glucose máu ở bn ĐTĐ được khuyến cáo :Tiêu chuẩn kiểm soát của
ADA.
-HbA1c <7.0%
-Glu huyết tương mao mạch trước ăn (trước ăn khác lúc đói): 80-130 mg/dl (4.4-
7.2mmol/l)
-Glu huyết tương mao mạch sau ăn đạt đỉnh (ng ta coi 1-2h sau khi bắt đầu ăn thì đạt
đỉnh) <180mg/dl (<10.0 mmol/l)
*3 chỉ số trên dựa trên 3 nghiên cứu cơ bản DCCT-EPIC ; UKPDS ;
ACCORD,ADVAMCE,VADT.
*Về chỉ số kiểm soát HbA1c
-Nếu giảm HbA1c xuống 6% thì giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ nhưng tăng
nguy cơ hạ glucose máu .
+Nếu người bệnh có khả năng kiểm soát biến chứng do hạ đượng máu ,thời gian mắc
bệnh sớm thường bn ĐTĐ typ 2, còn trẻ , chưa mắc các biến chứng mạch máu đáng kể
thì có thể kiểm soát bệnh nhân dưới 6.5% .
+Trong TH cụ thể 1 bệnh nhân lớn , mắc bệnh 20 năm ,đã biến chứng hoặc mắc các bệnh
kèm theo nặng thì việc kiểm soát HbA1c quá thấp lại không có lợi nên HbA1c có thể
kiểm soát dưới < 8%. 7% là số để dễ nhớ tùy trường hợp mà ta áp dụng . (Chính xác cụ
thể nên tham khảo khuyến cáo tiếng anh của ADA)
*Về vấn đề có cần quan tâm thêm chỉ số đường máu sau ăn không ?
-Chỉ làm khi glu máu mao mạch ổn định mà HbA1c không đạt mục tiêu nên làm glu máu
mao mạch sau ăn .

Bài 3 :Điều trị đái tháo đường type 1 .

I)Khuyến cáo :
1.Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ type 1 nên được điều trị với 3 -4 mũi trên ngày ( insulin trước
bữa ăn và insulin nền) hoặc truyền insulin dưới da liên tục
2.Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ type 1 nên được giáp dục điều chỉnh liều insulin phù hợp
lượng carbonhydrat sử dụng , và nồng độ glucose máu trước bữa ăn , và hoạt động thể
chất của bệnh nhân .
3.Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ type 1 nên sử dụng insulin analogs để giảm nguy cơ hạ đường
huyết .
II)Insulin analog và insulin người :
-Insulin analog (chất giống insulin) :2 loại .
+Rapid acting : phát huy sau 10-15 p , đạt đỉnh 1-1.5 h , kết thúc trước 4h (kết thúc trước
bữa ăn tiếp theo .
+Basal insulin :24h , không có đỉnh ->Phù hợp insulin sinh lý .

III) Ưu việt của MDI (nhiều mũi mỗi ngày) so với fixed dose ( 2 mũi mỗi ngày )
-Fixed dose là cách dùng insulin mixtard ( gồm 2 loại insulin là insulin regular và NPH)
tiêm 2 lần trong ngay .Ưu điểm rẻ dễ sử dụng , nhược điểm : Dễ gây hạ đường huyết ,
sinh hoạt ăn uống của bệnh nhân phụ thuộc vào liều insulin sử dụng ( khó điều chỉnh liều
liên quan ăn uống .
-MDI : dùng 2 loại insulin là insulin basal và rapid insulin giúp phù hợp sinh lý , điều
chỉnh liều theo chế độ , nhu cầu ăn uống
IV) Tính chỉ số insulin card (I:C) và chỉ số nhạy cảm insulin bệnh nhân ( ISF : insulin
sensi :
-Chỉ số I:C = 500/đơn vị insulin dùng hàng ngày .
VD :Bệnh nhân dùng 50 UI / ngày =>I:C =10 g Carbonhydrat sẽ đc cover bởi 1 UI .
V) Trường hợp lâm sàng :
-Tăng đường máu trước ăn :
+Chữa cháy :Dựa vào chỉ số ISF =>Liều :Liều chũ +(Đường máu-7)/ISF .
+Phòng cháy :Dựa vào nguyên nhân .
->Nếu tăng cả S,C,T :Nghĩ tới nguyên nhân do liều Levemir (basal insulin analog) chưa
đủ .
->Nếu chỉ tăng 2 buổi trong 3 buổi nghĩ tới tăng đường máu sau ăn của bữa trước ->Tăng
liều aspart bữa ăn trước đó giúp kiểm soát đường máu bữa ăn sau ăn .
*Nếu có càng nhiều thông tin càng tốt . Đường máu sau ăn ( nếu chế độ ăn đúng tiêu
chuẩn ) mà đường máu sau ăn vẫn tăng phụ thuộc vào yếu tố cơ bản như Glu mm trước
ăn cao hoặc liều insulin trước ăn .
Bài 4 : khuyến cáo điều trị ĐTĐ type 2
II)Phân tích phác đồ ĐTĐ Type 2 năm 2015 :
*Khuyến cáo của ADA 2015 :
-Mono therapy :Dùng metformin :
+Đầu tiên dùng metformin trong mono therapy đầu tay ( Mức độ A) .Nếu không có
chống chỉ định và dung nạp tốt thì là thuốc đầu tay sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 .
=>Vì là thuốc mạnh , không gây hạ đường huyết , tăng cân .Tác dụng phụ :Tăng acid
lactic rất hiếm xảy ra , chi phí thấp .Còn giảm yếu tố tim mạch .-AN TOÀN –HIỆU QUẢ
- CHI PHÍ THẤP .
+Nếu như mục tiêu HbA1c không đạt được sau 3 tháng điều trị mono therapy thì tiếp tục
vơi Dual therapy
-Dual therapy :
+Kết hợp metformin bất kì 1 trong 6 thuốc còn lại tùy thuộc vào từng bệnh nhân .
+Đối tượng dùng :
->Thu nhập thấp : SU .
->Ốm và muốn tăng cân : SU hoặc insulin nền.
->Mập , muốn giảm cân , giàu có : GLP-1 RA , SGLT -2i (sodium glucose linked
transporter 2) .Tránh TZD ,SU, Basal insulin
->Lớn tuổi nguy cơ cao hạ đường huyết : Tránh dùng SU và Basal insulin .
-> Bình thường không muốn mập :DPP-4 .
+Nếu bệnh nhân vào viện với HbA1c >= 9 % thì khởi trị từ dual therapy (vì metformin
trung bình chỉ giảm được 1,12% HbA1c) .Nếu như sau 3 tháng điều trị dual therapy
không đạt mục tiêu HbA1c thì chuyển sang triple therapy .
-Triple therapy :
+Cách nhớ , nhớ cặp không được kết hợp được với nhau .
->DPP4 I không kết hợp với GLP 1 RA .
->SPLT2 I không kết hợp với GLP 1 RA .
->Metformin + Basal insulin không nên kết hợp SU .
-Combination injectable therapy :
-Trong trường hợp HbA1c của bệnh nhân không đạt được mục tiêu trong 3 tháng khi
dùng Triple therapy . Hoặc trong trường hợp HbA1c>= 10-12% và/ hoặc đường máu
>=300-350 mg/dl nhất là trường hợp đã có triệu chứng hoặc biểu hiện hiện tượng di hóa
(vd : gầy như ở bn ĐTĐ type 1)
-Trường hợp 1: bệnh nhân đang dùng ba thuốc uống thì giữ lại metformin và 1 loại thuốc
uống , thay thế loại thành GLP hoặc insulin nền .Trường hợp 2 : Bệnh nhân đang dùng
step 3 với 3 thuốc co GLP-1-RA thì dùng thêm insulin nền . Trường hợp 3 : Bệnh nhân
đã dùng liều insulin nền tối ưu ( tức dùng liều insulin đã được tính để glucose máu trước
ăn ổn định nhưng HbA1c chưa ổn định ) thì cho bệnh nhân dùng thêm GLP-1 RA hoặc
Mealtime insulin ( chú ý khi dùng insulin mealtim thì không dùng các thuốc làm tăng
insulin như SU ,GLP -1 RA , DPP-4 I ) . Trong trường hợp 2,3 chỉ giữ lại metformin còn
TZD và SGLT2 I , chỉ sử dụng khi có sự đề kháng
*Muốn đổi đơn vị glucose từ mg/dl => mmol/l thì nhân 5.5/100