BÁO CÁO THỰC HÀNH SỬ DỤNG THUỐC

BÀI 2
THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH COPD

I. Thông tin chủ quan

Họ và tên: Nguyễn Văn H

Tuổi 60

Giới tính Nam

Nghề nghiệp: Công nhân nhà máy may đã về hưu

Địa chỉ: Thạch Thất- Quốc Oai- hà Nội

Ngày vào viện: 8h30 ngày 22/11/2020

II) Tóm tắt bệnh sử.

Lý do vào viện: khó thở, ho khạc đờm.

Bệnh sử:

3 tháng nay bệnh nhân xuất hiện những cơn khó thở khi gắng sức nhẹ.
Khi khó thở bệnh nhân có dùng Brodual xịt 2 nhát khó thở có giảm nhưng
không hết hẳn. 4 ngày trước khi nhập viện bệnh nhân thấy xuất hiện ho, các
cơn khó thở đến nhiều hơn và khó thở ngay cả khi bệnh nhân khi đi lại chậm
trong phòng. Cách nhập viện 1 hôm, bệnh nhân ho khạc nhiều hơn khoảng
15ml/ ngày, đờm có màu trắng đục, không có mùi, khó thở khò khè ngày một
tăng. Bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém.
Tình trạng lúc nhập viện:

● Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

● Ho đàm trắng đục.

● Khó thở, khi thở co kéo các cơ hô hấp phụ, thở chu môi.

● Nhiệt độ: 37.5

● Huyết áp 150/90 mmHg, Spo2: 94%

● Nhịp thở 24l/ phút

● Mạch 110l/phút

● Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, phổi có ran rít, ran ngáy 2 bên.

Tiền sử

Bản thân:

● Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá 12 năm. Mỗi ngày hút khoảng 6 điếu
thuốc.

● 5 năm nay bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng khó thở, khò khè, ho đờm tái
phát nhiều lần. Bệnh nhân bắt đầu thấy khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi cách đây
khoảng 3 tháng.

● Cách đây 5 năm bệnh nhân được chẩn đoán bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính tại bệnh viện tuyến tỉnh

● Cách đây 2 năm bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp mức độ I

● 6 tháng bệnh nhân đã phải nhập viện vì đợt cấp COPD

● 1 tháng trở lại đây bệnh nhân sử dụng thuốc không đều.

● Bệnh nhân chưa ghi nhận tiền sử dị ứng với thuốc, hải sản.

Tiền sử dùng thuốc:

● Lần nhập viện cách đây 6 tháng: ventolin 100mcg dạng hít, mỗi lần 2
nhát khi khó thở + Theostat 0,3mg uống ngày 1 viên.
● Enalapril 5mg/ ngày uống vào buổi sáng.

Gia đình: không ai mắc bệnh hen hay dị ứng, không có ai mắc COPD, tăng
huyết áp.
Khám lâm sàng:

a. Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

Chiều cao 165cm, Cân nặng 50kg BMI =18.3

M: 110l/ phút, t: 37,5 C, HA 150/90 mmHg, NT: 24l/p,

b. Khám hô hấp:

Nhìn: Lồng ngực hình thùng, các khoảng gian sườn giãn rộng, co kéo các cơ
hô hấp phụ, nhịp thở nông

Sờ: rung thanh giảm cả hai bên phổi, phổi có ran rít ngáy 2 bên.

Gõ: vang

Nghe: Thông khí phổi hai bên giảm,.

c. Khám tim:

Tim T1, T2 đều rõ

TS 110ck/phút

d. Khám bụng:

Bụng mềm, di động tương đối đều theo nhịp thở

Gan không sờ thấy , lách không to

e. Khám cơ quan khác:

Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

II. Thông tin khách quan

CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu:

CTM 22/12 27/12 Đơn vị

HC 4,34 3,65 T/l
Hb 134 114 g/L
Hct 38,9 32,2 %
MCV 89,6 88,2 fl
MCHC 344 354 g/dL
TC 240 226 G/L
BC 11,6 12,5 G/L
NEU 78 73 %
CRP 2,3 mg/l

Chỉ số Hóa sinh máu 22/12 28/12 Đơn vị

Ure 5.6 7.5 mmol/l
Creatinin 86 78 mmol/l
GOT 24 25 U/L
GPT 22 24 U/L
Protein 59.5 g/l
Na 143 128 mmol/l
K 3.5 3.5 mmol/l
Cl 104 100 mmol/l

Khí máu động mạch

Khí máu động 22/11/2020 27/11/2020
mạch

Pao2 27 29 mmHg

PaCO2 70 65 mmHg
 PH 7.35 7.32 mmHg
ECG
- Trục lệch phải
- nhịp tim 115l/phút
- nhịp nhanh xoang
Xét nghiệm đo chức năng hô hấp
sau khi dùng thuốc giãn phế quản
FEV1/FVC: 60%

⇒ theo thang điểm GOLD bệnh nhân COPD ở mức độ II.

X quang phổi

Hình ảnh X quang phổi cho thấy:

● Trường phổi 2 bên tăng sáng do ứ khi.

● Bóng tim hình giọt nước.

● Không thấy xuất hiện hình ảnh đám mờ bất thường trên phổi.

● Không thấy hình ảnh tổn thương xương lồng ngực.

Chẩn đoán phân biệt

a) Với viêm phổi
Hình ảnh trên X quang không thấy xuất hiện đám mờ bất thường
CRP không tăng : không có nhiễm khuẩn cấp tính

Không có triệu chứng lâm sàng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở có mùi hôi

⇒ Loại trừ bệnh lý viêm phổi.

b) Hen phế quản
Hen phế quản BPTNMT

Thường bắt đầu khi còn nhỏ Thường bắt đầu khi tuổi > 40

Các triệu chứng biến đổi từng ngày Các triệu chứng tiến triển nặng nề

Tiền sử dị ứng Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào

Các triệu chứng thường xuất hiện khi Các triệu chứng xuất hiện khi hoặt
về đêm động gắng sức, sau đó khó thở liên
tục.

Ngoài cơn hen khi khám không thấy Luôn có triệu chứng khi khám phổi
dấu hiệu bất thường

FEV1/FVC > 70% sau test hồi phục FEV1/FVC < 70% sau test hồi phục

Hiếm có biến chứng tâm phế mạn Có biến chứng tâm phế mạn hoặc suy
hoặc suy hô hấp mạn hô hấp mạn ở giai đoạn nặng.

Chẩn đoán

Bệnh nhân bị COPD đợt cấp mức độ trung bình do có ⅔ tiêu chuẩn của một đợt
cấp COPD trên nền bệnh nhân COPD giai đoạn II theo thang điểm GOLD
nguyên nhân là do ngưng sử dụng thuốc, bệnh nhân tăng huyết áp độ I.
Xử trí:

a/ Đợt cấp COPD - Tăng huyết áp

- Thở oxy qua sonde mũi 2 lít/phút
- Giãn phế quản: Combivent - Nang 2.5mg, KD ngày 3 nang, chia 3 lần
- Pulmicort 0.5mg 2 nang x 2 phun khí dung mỗi 12h, súc miệng sau khi phun
khí dung
- Kháng sinh: Augmentin 625mg: 1v/lần x 2 lần/ngày (uống)
- Tăng huyết áp: Losartan 50mg 1v/ngày
- Thuốc long đờm: ACC (Acetylcystein 200mg): 1 gói/lần, ngày 2 lần
b/ COPD giai đoạn II ổn định - Tăng huyết áp
- Bỏ thuốc lá
- Vệ sinh mũi họng thường xuyên.
- Giữ ẩm khi trời lạnh
- Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt.
- Tiêm vacxin phòng nhiễm trùng đường hô hấp
- Berodual MDI xịt 2 nhát khi khó thở
- Seretide (25/250 mcg) (Salmeterol/Fluticasone)
Hít 2 nhát x 2 lần/ngày (sáng-tối)
- Losartan 50mg 1 viên/ngày
c/ Dặn dò
- Biết cách sử dụng thuốc tại nhà, đều đặn
- Điều trị tốt bệnh tai mũi họng,...
- Giữ ấm cơ thể khi trời lạnh
- Bỏ thuốc lá
- Đảm bảo dinh dưỡng tốt
II. Phác đồ chẩn đoán
● Biện luận chẩn đoán Đợt cấp COPD mức độ trung bình trên nền COPD
mạn giai đoạn II.
Dựa vào” Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính năm
2018 của Bộ y tế thì bệnh nhân “có các biểu hiện phù hợp như sau:
+ Ho tăng, khó thở tăng.
+ Khó thở tăng, khó thở khi thở co kéo các cơ hô hấp phụ, thở chu môi
+ Khạc đờm tăng và/hoặc thay đổi màu sắc của đờm: đờm chuyển thành đờm
màu trắng đục.
+ Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, phổi thấy có ran rít, ran ngáy 2 bên.
+ Chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test hồi phục phế quản.
- Mặt khác:
+ Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá 12 năm. Mỗi ngày hút khoảng 6 điếu thuốc.
+ Cách đây 5 năm bệnh nhân được chẩn đoán bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
+ Cách đây 2 năm bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp mức độ I
+ 6 tháng bệnh nhân đã phải nhập viện vì đợt cấp COPD. Bệnh nhân bắt đầu
thấy khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi cách đây khoảng 3 tháng và 1 tháng trở lại
đây bệnh nhân sử dụng thuốc không đều.
⭢ Những yếu tố tiền sử của bệnh nhân đều làm tăng khả năng dẫn đến đợt cấp
của COPD
 * Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo tình trạng suy hô hấp

Chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng

Khó thở Khi đi Khi đi chậm ở Khi nghỉ Khó thở dữ dội
nhanh,leo trong phòng

Lời nói Bình Từng câu Từng từ Không nói được

thường

Tri giác Bình Có thể kích Thường Ngủ gà, lẫn lộn,
thường thích kích thích hôn mê

Nhịp thở Bình 20-25 lần/phút 26-30 > 30 lần/phút

thường lần/phút

Co kéo cơ Không có Thường có Co kéo rõ Chuyển động ngực

hô hấp và – bụng bình
hõm ức thường

- Thay đổi Có 1 trong Có 2 Có 3 Có thể có 4 điểm, nhưng

màu sắc 4 điểm trong 4 trong 4 bệnh nhân thường
đờm này điểm này điểm này không ho khạc được nữa
- Tăng số
lượng đờm
- Sốt
- Tím
và/hoặc
phù mới

Mạch 60-100 100-120 >120 Chậm, có rối loạn

(lần/phút)

SpO2% >90% 88-90% 85-88% <85%

PaCO2 mmHg <45 45-54 55-60 >65

pH máu 7.37 – 7.31-7.36 7.25-7.30 <7.25

7.42

* Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen

1. Mức độ nặng: Khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm
mủ.
2. Mức độ trung bình: Có 2 trong 3 triệu chứng của mức độ nặng.
3. Mức độ nhẹ: Có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng kèm theo: ho, tiếng
rít, sốt không vì nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5
ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng >20% so với ban đầu.
🡺Bệnh nhân có 2 triệu chứng của mức độ nặng là khó thở tăng và số lượng đờm
tăng) nên ở mức độ trung bình
🡺Dựa vào cả 2 tiêu chuẩn để đánh giá mức độ thì chẩn đoán của bác sĩ là bệnh
nhân ở mức độ trung bình là chính xác
● Biện luận chẩn đoán tăng huyết áp độ 1.
* Căn cứ để xác định bệnh nhân bị tăng huyết áp độ 1: Dưới đây là bảng
phân độ tăng huyết áp Theo khuyến cáo về chẩn đoán tăng huyết áp 2018 –
Hội tim mạch quốc gia Việt Nam.

- Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp độ I cách đây 2 năm nhưng uống thuốc
không đều, và có tiền sử hút thuốc lá cũng là các yếu tố nguy cơ của tăng
huyết áp.

- Căn cứ vào mức huyết áp lúc nhập viện là 150/90mmHg nên bác sĩ chẩn
đoán bệnh nhân bị tăng huyết áp độ I là chính xác.

III. Đánh giá tình trạng bệnh nhân

a)Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở:

Giai đoạn GOLD Giá trị FEV1, sau test hồi phục phế quản

Giai đoạn 1 FEV1>=80% trị số lý thuyết

Giai đoạn 2 50%=<FEV1< 80% trị số lý thuyết

Giai đoạn 3 30%=<FEV1<50% trị số lý thuyết

Giai đoạn 4 FEV1< 30% trị số lý thuyết

⇒ Bệnh nhân COPD ở giai đoạn 2.
b) Đánh giá nguy cơ đợt cấp
- Số đợt cấp/năm: 0-1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập viện, không sử dụng
kháng sinh hoặc corticoid) được định nghĩa là nguy cơ thấp.
- Số đợt cấp/năm lớn hơn hoặc 2 hoặc có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện
hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinh hoặc corticoid
được định nghĩa là nguy cơ cao
⇒ Bệnh nhân được xếp vào có nguy cơ trung bình.
c) Đánh giá triệu chứng và mức độ ảnh hưởng của bệnh

Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC Điểm

Khó thở khi gắng sức mạnh 0

Khó thở khi đi vội trên đường 1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại 2
để thở khi đi cùng tốc độ với người bằng tuổi trên đường bằng

Phải dừng lại để thở khi đi 100m hay vài phút trên đường 3
bằng

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà hay khi thay 4
quần áo
🡺 Bệnh nhân khó thở ở mức 3 điểm tương đương với mức C
d) Theo “Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp 2020” của Bộ Y Tế
Phân độ tăng huyết áp theo Hội tăng huyết áp thế giới 2020
Bệnh nhân có triệu chứng của tăng huyết áp: chóng mặt, huyết áp 150/90
mmHg.
🡺 Tăng huyết áp độ I
e) Dựa vào phác đồ chẩn đoán và điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn tính năm 2018
của Bộ Y Tế thì bệnh nhân có biểu hiện phù hợp: khó thở tăng, khạc đờm.
🡺 Bệnh nhân vào đợt cấp COPD mức độ trung bình.
IV. Kế hoạch chăm sóc

Đối với bệnh nhân:

● Giải thích cho BN hiểu rõ về bệnh
● Cải thiện về dinh dưỡng, ổn định tinh thần cho bệnh nhân
● Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân
● Kiểm tra lại bệnh nhân đã hiểu phác đồ điều trị: trao đổi với bệnh nhân về
vai trò của từng thuốc trong điều trị, đánh giá nhu cầu sử dụng các thuốc
long đờm.
● Tăng thông khí cho bệnh nhân, làm giảm nguy cơ thiếu oxy trong máu
● Chống nhiễm khuẩn cho bệnh nhân
● Phải thường xuyên theo dõi tình trạng bệnh nhân
● Hướng dẫn bệnh nhân cách nhận biết các dấu hiệu của đợt cấp: tăng khó thở,
tăng lượng đàm, đàm đục; biết cách tăng liều thuốc giãn phế quản khi vào
đợt cấp và đi khám bệnh.
Đối với việc sử dụng các dụng cụ y tế:
● Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng dạng hít
● Hướng dẫn và đánh giá việc sử dụng máy khí dung. Chuyển sang dạng hít
khi có thể (ít nhất 24h trước khi xuất viện)
● Giám sát tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp
● Sử dụng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm
● Thực hiện kháng sinh theo y lệnh, phải hết sức chú ý đến cơ địa dị ứng của
bệnh nhân.
● Kiểm tra huyết áp thường xuyên và dùng thuốc đầy đủ.
Biện pháp cai thuốc lá:
● Nêu rõ tác hại của thuốc lá tới bệnh COPD
● Tư vấn bệnh nhân cai thuốc lá:
- Kẹo nhai, viên nuốt, thuốc hít, xịt mũi,
 - Thay đổi thói quen hằng ngày, xác định tư tưởng rõ ràng, lên kế hoạch
dùng thuốc, tập luyện thể dục
- Ăn uống điều độ, thay đổi thói quen hàng ngày
● Có thể dung thuốc thay thế: Bupropion ER(Zyban), Varenicline
(Champix)

Phân tích thuốc

(Căn cứ theo phác đồ “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn
mãn tính” (2018) của Bộ Y tế)
A. Đơn thuốc trước khi vào viện
- Ventolin 100mcg dạng hít, mỗi lần 2 nhát khi khó thở

Sự kết hợp 1 thuốc cường beta2 tác dụng ngắn và 1 thuốc kháng cholinergic
được khuyến khích trong điều trị đợt cấp
=> Bác sĩ điều trị hợp lý

- Theostat 0,3mg uống ngày 1 viên.

Theophylin thuốc dẫn chất xanthin sử dụng riêng rẽ hoặc phối hợp, thường
dùng đường uống. Trên cơ trơn đường hô hấp, Theophylin làm giãn cơ, giảm
mỏi cơ và tăng khả năng hoạt động của cơ, đây là lợi thế của Theophylin, đặc
biệt ở bệnh nhân bị co thắt phế quản nặng. Tuy nhiên do đồng thời có tác dụng
lên nhiều bộ phận khác của cơ thể như thần kinh trung ương và cơ tim nên gây
nhiều tác dụng không mong muốn. Các tác dụng phụ thường gặp nhất là buồn
nôn, nôn, đau đầu và mất ngủ. Phạm vi điều trị hẹp là một hạn chế của thuốc
này. Để hạn chế tác dụng phụ và nâng cao hiệu quả điều trị, nên sử dụng loại
chế phẩm giải phóng kéo dài và phải giám sát nồng độ thuốc trong máu. (Theo
Dược lâm sàng - Những nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị)

=> Bác sĩ thay đổi thuốc hợp lý.

- Enalapril 5mg/ ngày uống vào buổi sáng.

Do Enalapril có tác dụng không mong muốn trên hô hấp (ho khan) , bệnh
nhân sử dụng thuốc không đều, huyết áp vào viện cao 150/90mmHg nên bác sĩ
chuyển sang Losartan 50mg 1 viên/ngày

=> Bác sĩ sử dụng thuốc hợp lý.

B. Đơn thuốc khi ở viện

1. Oxygen
- Có vai trò quan trọng trong điều trị đợt cấp COPD trong bệnh viện, yêu cầu
oxy cần phải đạt được SpO2>90% và cần thử lại khí máu 30 phút/lần khi có
điều kiện. Không nên oxy bão hòa quá 93%.
- Thở oxy theo phác đồ: Thở oxy 1-3 lít/phút, duy trì SpO2 ở mức 90-92%
=> Hợp lý

2. Combivent (ipratropium + salbutamol):

- Ipratropium là một chất giúp giảm tiết dịch và làm giãn phế quản,
Salbutamol là chất có tác dụng ngắn làm giãn phế quản, thường được sử
dụng để điều trị hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD).
- Chỉ định: Combivent dung dịch dùng cho khí dung trong lọ đơn liều được
chỉ định để kiểm soát co thắt phế quản có hồi phục do bệnh lý tắc nghẽn
đường hô hấp ở những bệnh nhân cần nhiều hơn một thuốc giãn phế quản.
- Dãn nhanh phế quản trong trường hợp hen cấp giúp cho bệnh nhân dễ thở
hơn. Liệu pháp giãn phế quản là biện pháp quan trọng trong kiểm soát cơn
cấp tính của COPD, trong cơn cấp tính cần tăng liều dùng hoặc tăng số lần
dùng thuốc.
- Sự kết hợp 1 thuốc cường beta2 tác dụng ngắn và 1 thuốc kháng cholinergic
được khuyến khích trong điều trị
=> Bác sĩ sử dụng thuốc hợp lý
3. Pulmicort (Budesonide)
- Chỉ định: Điều trị hen phế quản. Pulmicort có thể được sử dụng khi cần thiết
phải thay thế hoặc giảm liều steroid đường uống.
- Theo phác đồ trị đợt cấp mức độ trung bình, nên sử dụng thêm corticoid
uống, hoặc tĩnh mạch, liều: 1mg/kg/ngày. Thời gian dùng corticoid: thường
không quá 5-7 ngày.
🡺 Bệnh nhân đang bị đợt cấp trung bình, khuyến nghị dùng corticosteroid
toàn thân, tuy nhiên dùng corticoid dạng uống kéo dài có thể gây nhiều tác
dụng phụ trên hệ tiêu hóa, gây loãng xương, hoại tử xương, tăng huyết áp, teo
cơ, giảm sức đề kháng của cơ thể,... nên khi bị BPTNMT chỉ dùng corticoid
dạng uống trong thời gian ngắn (5-14 ngày) giúp cải thiện chức năng hô hấp.
Sau giai đoạn cấp, có thể chuyển sang dùng corticoid dạng phun hít. Tuy
corticoid dạng phun hít ít có tác dụng hơn dạng uống nhưng lại được sử dụng
rộng rãi hơn vì tính an toàn của nó. Ở dạng phun hít, thuốc có tác dụng trực
tiếp lên đường dẫn khí nên ít có ảnh hưởng đến toàn thân như dạng uống.

4. Augmentin (Amoxicillin + Clavulanate):

 - Chỉ định: Augmentin được chỉ định điều trị ngắn hạn các nhiễm khuẩn
gây bởi các vi khuẩn nhạy cảm với amoxicillin-clavulanate, điển hình
như: Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới như đợt cấp của viêm phế quản
mạn, viêm phổi thùy và viêm phế quản phổi, điển hình gây bởi
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Moraxella
catarrhalis.
- Kháng sinh được dùng khi có chẩn đoán đợt cấp Anthonisen mức độ
nặng hoặc trung bình (có dấu hiệu đờm mủ).
- Bệnh nhân lớn tuổi, đợt cấp COPD nặng nên việc điều trị kháng sinh để
dự phòng nhiễm khuẩn là cần thiết.

🡺 Bác sĩ sử dụng thuốc hợp lý

5. Losartan:
- Chỉ định: điều trị tăng huyết áp, đặc biệt ở bệnh nhân bị ho khi dùng
thuốc ức chế men chuyển angiotensin và làm giảm nguy cơ đột quỵ ở
bệnh nhân có phì đại tâm thất trái.
- Một số lưu ý về thuốc tim mạch: (Theo phác đồ trị bệnh đồng mắc với
BPTNMT)
− Thuốc ức chế men chuyển (ACEIs): có thể gây ho nhưng không chống
chỉ định.
− Thuốc ức chế thụ thể angiotensine (ARBs): không gây ho, có thể thay
thế thuốc ức chế men chuyển.
− Thuốc ức chế kênh calci: đối kháng sự co thắt của cơ trơn phế quản, có
thể tăng hiệu quả của thuốc chủ vận β2.
− Thuốc lợi tiểu: lưu ý tác dụng giảm K+ trong máu nhất là khi dùng
chung thuốc chủ vận β2 và corticoid toàn thân. Nên dùng kèm loại giữ
K+.
=> Bác sĩ sử dụng thuốc hợp lý.

6. Acetylcystein:
Thuốc thuộc nhóm loãng đờm. Cơ chế: Làm đứt gãy các cầu nối disulfit
của các glucoprotein có nhiều trong đờm. Từ đó làm thay đổi cấu trúc
chất nhầy, giảm độ nhớt. Vì vậy đờm dễ được phản xạ ho tống ra ngoài.
Được chỉ định làm thuốc tiêu nhầy (đờm) trong các bệnh lý về hô hấp.
=> Bác sĩ sử dụng thuốc hợp lý

C. Đơn thuốc khi ra viện

1. Seretide (Salmeterol + Fluticasone Propionate):
- Chỉ định: Giảm co thắt phế quản (kiểm soát triệu chứng) và kháng viêm
(kiểm soát căn nguyên bệnh) và phòng ngừa các đợt cấp.
=> Bác sĩ sử dụng thuốc trong điều trị giai đoạn ổn định là hợp lý.

Theo dõi điều trị:

- Hiện tại bệnh nhân giảm khó thở, giảm ho, bạch cầu giảm so với lúc mới vào
viện, tình trạng toan máu được cải thiện.
🡺 Đáp ứng phù hợp với phác đồ điều trị
 2. LIỀU DÙNG - CÁCH DÙNG
Thuốc Liều dùng- Liều khuyến Tư vấn ADR
Cách dùng cáo
Acetylcystein 1 gói/lần x 2 200 mg (1 gói) Để giảm khả năng nôn Bệnh nhân hen phế quản
lần/ngày 3 lần một do thuốc có thể pha cần được theo dõi chặt
200 mg
ngày. Liều loãng dung dịch uống. chẽ trong quá trình điều
Hòa tan với
khuyến cáo tối trị; nếu xảy ra co thắt
nước trước
đa hàng ngày phế quản, nên ngừng
khi uống.
600 mg / ngày. điều trị ngay lập tức
=> Hợp lý
Combivent Khí dung 1 đơn vị liều Cẩn thận không để Nhiễm axit lactic đã
UDV duy nhất ba dung dịch hoặc khí được báo cáo kết hợp với
Ngày 3 nang
hoặc bốn lần dung bắn vào mắt, đặc điều trị cao liều
(500 mcg x 3 lần/ ngày
mỗi ngày. biệt với người bệnh bị salbutamol, chủ yếu ở
Ipratropium
=> Hợp lý (EMC) glaucom. Cần sử dụng bệnh nhân điều trị co thắt
bromide/ 3 mg
mặt nạ phù hợp, vừa phế quản cấp tính
salbutamol
khít khi khí dung.
sulfat)  Tăng mức lactate có thể
Không trộn dẫn đến khó thở và thậm
COMBIVENT với các chí giảm thông khí mặc
thuốc khác trong cùng dù có thể có sự cải thiện
một máy phun sương. trong thở khò khè. 
Pulmicort 2 nang x 2 Thường 1 - 2 Không sử dụng máy  Không sử dụng máy
Respules 0,5 lần. Phun khí mg x 2 lần / phun sương siêu âm phun sương siêu âm với
mg dung mỗi ngày (EMC) Pulmicort Respules
với Pulmicort
12h
(Budesonide, Dùng 5 ngày Thời gian Respules  
0,25 mg / ml) => Hợp lý dùng thông Súc miệng bằng
thường không nước. Nhổ ra
quá 5-7 ngày. nước. Nếu sử dụng
một
mặt nạ, rửa mặt luôn

Augmentin 1viên /lần *2 AUGMENTIN Nên nuốt cả viên và Tiêu hóa: Tiêu chảy
(625g) lần /ngày 625mg x 2 không được nhai. Nếu (9%), buồn nôn, nôn (1 -
(uống sáng- lần/ngày. cần, có thể bẻ đôi viên 5%) (dùng liều 250 mg
500 mg
tối) thuốc rổi nuốt và acid clavulanic tăng
amoxicilin/ (Dược thư)
không được nhai. nguy cơ lên 40% so với
125 mg acid Dùng 7-10
dùng liều 125 mg).
clavulanic. ngày
Da: Ngoại ban, ngứa
=> Hợp lý
(3%).
Losartan 1v/ngày 50mg/ Có thể kết hợp/không Tim mạch: Hạ huyết áp,
potassium lần/ngày với thức ăn đau ngực.
Uống sáng
50mg (EMC)
Hãy duy trì việc dùng TKTW: Mất ngủ, choáng
=> Hợp lý
thuốc Losartan thường váng,
xuyên để đạt được Nội tiết - chuyển hóa:
nhiều lợi ích nhất. Để Tăng kali huyết, hạ
dễ nhớ lịch uống glucose máu.
thuốc, hãy uống thuốc Tiêu hóa: Ỉa chảy, khó
vào những thời điểm tiêu.
giống nhau mỗi ngày Thần kinh cơ - xương:
Đau lưng, đau chân,
Hô hấp: Ho (ít hơn khi
dùng các chất ức chế
ACE), sung huyết mũi,
viêm xoang.
Berodual MDI Xịt 2 nhát khi 1-2 nhát Cẩn thận không để Run cơ xương, căng
khó thở. Sử xịt/mỗi lần dung dịch hoặc sương thẳng và khô miệng; ít
(20mcg
dụng bình xịt dùng, tối đa 8 mù vào mắt. gặp hơn là nhức đầu,
ipratropium
định liều nhát xịt mỗi chóng mặt, nhịp tim
bromide
ngày.(MIMS) nhanh và đánh trống
khan/50mcg
ngực, ho, kích ứng cục
fenoterol
bộ
hydrobromide)
Seretide Xịt 2 nhát/lần 2 nhát/lần x 2 Cẩn thận không để Nhiễm trùng nấm
Evohaler (sáng- tối) lần/ngày dung dịch hoặc sương Candida miệng và họng,
25/250 (MIMS) mù vào mắt. viêm phổi (ở bệnh nhân
Sử dụng bình
(Fluticasone mắc bệnh phổi tắc nghẽn
xịt định liều.
propiontae mãn tính-COPD).
250mg/
salbutamol 25
mg)
SỬ DỤNG CÁC DỤNG CỤ TRONG ĐIỀU TRỊ

1) MÁY KHÍ DUNG

Có 2 dạng máy khí dung là dạng khí nén và siêu âm

- Ưu điểm: sử dụng cho bệnh nhân yếu hoặc không thể sử dụng thuốc dạng
xịt, hít; bệnh nhân không phối hợp động tác nhấn xịt và hít đồng thời, cho
phép dùng liều thuốc lớn hơn.

- Nhược điểm: cồng kềnh, thời gian cài đặt và sử dụng lâu hơn, giá thành cao
hơn, có thể cần nguồn khí nén hoặc oxy (với máy phun tia).

- Các dụng cụ bao gồm: bộ nén khí, ống đựng thuốc, ống ngậm hoặc mask và
dụng cụ đo liều thuốc.

● Cách dùng:

Đặt trên mặt phẳng.

- Lắp các bộ phận của máy và cắm nguồn điện.
- Rửa tay.
- Dùng ống nhỏ giọt hoặc ống tiêm sạch để lấy một lượng nước muối sinh lý
0,9% (theo liều lượng đã được bác sĩ quy định) cho vào cốc đựng thuốc. Nếu
dùng loại thuốc đã pha sẵn thì không cần dùng nước muối.
- Dùng ống nhỏ giọt hoặc ống tiêm sạch để lấy một lượng thuốc (theo liều
lượng đã được bác sĩ quy định) cho vào cốc đựng thuốc cùng với nước muối.
Có thể dùng loại đã phân sẵn từng liều nhỏ trong ống nhựa.
- Đóng nắp.
- Gắn phần đầu của ống đựng thuốc với ống ngậm hoặc mask.
- Gắn phần cuối của ống đựng thuốc với ống nối phần nén khí.
- Đặt mặt nạ lên mặt và chỉnh dây cho mặt nạ áp sát vừa khít (hoặc đưa ống
ngậm vào miệng).
- Bật máy và kiểm tra xem thuốc có được phun ra không.
- Thở chậm và sâu bằng miệng (hít vào sâu, ngưng lại 1-2 giây rồi thở ra) cho
đến khi hết thuốc trong cốc đựng, khoảng 10-20 phút.
- Trong khi khí dung định kỳ theo dõi đáp ứng của bệnh nhân để kịp thời phát
hiện các bất thường.
- Dừng máy ngay khi không thấy khí phun ra.
- Các tác dụng phụ tại chỗ khi sử dụng máy khí dung: ho, khàn giọng, nhiễm
nấm vùng hầu họng, kích thích niêm mạc hầu họng hoặc kích thích da mặt
 nếu sử dụng mặt nạ. Do đó khi sử dụng mask cần lắp vừa khít và sau khí
dung nên súc miệng sạch.
- Sau khi dùng: tháo mặt nạ hay ống ngậm, cốc đựng thuốc ra khỏi ống dẫn
nhựa. Rửa mặt nạ, ống ngậm, cốc đựng thuốc dưới vòi nước, để khô. Lắp trở
lại vào ống dẫn rồi mở công tắc cho máy chạy khoảng 10-20 giây để làm khô
phía trong. Bầu khí dung, mặt nạ, ống ngậm, dây nối với máy khí dung là
các dụng cụ dùng riêng cho từng bệnh nhân. Không được dùng chung để
tránh lây nhiễm từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác.
2) BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU

Bình hít định liều (MDIs) là thiết bị phun hít cầm tay dùng lực đẩy để phân
bố thuốc. MDI có hộp kim loại có áp lực chứa thuốc dạng bột hoặc dung dịch,
chất surfactant, propellant, van định liều. Hộp kim loại này được bọc bên ngoài
bằng ống nhựa, có ống ngậm.

- Ưu điểm của MDIs: dễ mang theo, khả năng phân bố đa liều, ít nguy cơ
nhiễm khuẩn.
- Nhược điểm: cần sự khởi động chính xác và phối hợp tốt giữa động tác
thuốc
với hít vào. Kiểm tra thuốc trong bình còn hay hết bằng cách: cho hộp thuốc vào
trong một bát nước, nếu hộp thuốc nổi và nằm ngang trên mặt nước nghĩa là
trong bình hoàn toàn hết thuốc.

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” Bộ
Y tế - 2018

3. TƯƠNG TÁC THUỐC

● Trong đơn điều trị (Tra cứu trên Drug.com)
* Tương tác thuốc – thuốc
Losartan – Budesonide: Tương tác mức độ vừa phải.
- Budesonide có thể đối kháng với tác dụng của thuốc hạ huyết áp do làm tăng
lượng natri và giữ nước.
- Xử trí: Bệnh nhân điều trị corticosteroid liều cao hoặc kéo dài (tức là hơn một
tuần) phải được theo dõi huyết áp, nồng độ điện giải và trọng lượng cơ thể
thường xuyên, và được theo dõi sự tiến triển của phù và suy tim sung huyết.
Salbutamol – Budesonide: Tương tác mức độ nhẹ.
- Việc sử dụng đồng thời thuốc chủ vận beta-2 adrenergic và corticosteroid có
thể dẫn đến tăng tác dụng hạ kali máu. Vì chất chủ vận beta-2 đôi khi có thể gây
kéo dài khoảng QT, sự tăng hạ kali máu có thể làm tăng nguy cơ loạn nhịp thất
bao gồm xoắn đỉnh. Những bệnh nhân đang sử dụng các thuốc điều trị toàn thân
hoặc khí dung của chất chủ vận beta-2, liều lượng cao của chất chủ vận beta-2
dạng hít, hoặc liệu pháp corticosteroid toàn thân có thể có nguy cơ bị hạ kali
máu cao hơn.
- Xử trí: Do là tương tác mức độ nhẹ nên bệnh có thể bù kali bằng việc bổ sung
thêm các loại thức phẩm giàu kali như chuối, khoai lang, bông cải xanh...Và
bệnh nhân phải xét nghiệm Kali máu định kỳ để theo dõi nồng độ K+ trong
máu.
* Tương tác thuốc – thức ăn.
- Losartan: Tương tác mức độ vừa phải.
+ Chế độ ăn uống vừa phải đến nhiều kali, đặc biệt là các chất thay thế muối, có
thể làm tăng nguy cơ tăng kali máu ở một số bệnh nhân đang sử dụng thuốc
chẹn thụ thể angiotensin II (ARB). ARB có thể thúc đẩy tăng kali máu thông
qua việc ức chế bài tiết aldosterone do angiotensin II gây ra. Bệnh nhân tiểu
đường, suy tim, mất nước hoặc suy thận có nguy cơ cao bị tăng kali huyết.
Xử trí: Tư vấn cho bệnh nhân về chế độ ăn uống và khuyến cáo không sử dụng
các chất thay thế muối có chứa kali hoặc các chất bổ sung kali không kê đơn mà
không hỏi ý kiến bác sĩ. Nếu sử dụng đồng thời các chất thay thế muối, nên theo
dõi thường xuyên nồng độ kali huyết thanh bằng cách xét nghiệm Kali máu định
kì. Khuyên bệnh nhân nên đi khám nếu họ gặp các triệu chứng của tăng kali
máu như suy nhược, nhịp tim không đều, lú lẫn, ngứa ran tứ chi hoặc cảm giác
nặng nề ở chân.
+ Nước bưởi có thể làm giảm nhẹ và làm chậm quá trình chuyển đổi Losartan
thành chất chuyển hóa có hoạt tính của nó là E3174. Cơ chế là Losartan ức chế
chuyển hóa qua trung gian CYP450 3A4 ở thành ruột bởi một số hợp chất có
trong quả bưởi.
Xử trí: Nên tránh ăn bưởi và nước ép bưởi khi bệnh nhân dùng Losartan.
- Khi dùng Budesonide: Tương tác mức độ vừa phải.
+ Nước bưởi có thể làm tăng nồng độ thuốc trong huyết tương và tác dụng toàn
thân của budesonide đường uống. Cơ chế là do ức chế chuyển hóa qua trung
gian CYP450 3A4 ở thành ruột bởi một số hợp chất có trong quả bưởi. Tác
dụng toàn thân của Budesonide đường uống tăng gấp đôi sau khi uống nhiều
nước bưởi.
Xử trí: Bệnh nhân dùng Budesonide nên tránh dùng thường xuyên bưởi và
nước ép bưởi để ngăn ngừa sự gia tăng quá mức mức budesonide trong huyết
tương và các tác dụng toàn thân.
● Trong đơn sau điều trị: Không tìm thấy tương tác thuốc ( Tra cứu trên
Drug.com)
4. Phân tích dặn dò
Bác sĩ có thể dặn dò thêm kĩ hơn cho bệnh nhân về chế độ sinh hoạt như sau:
- Uống thuốc đều đặn, đúng giờ.
- Ngừng hoàn toàn hút thuốc lá.
- Hạn chế tiếp xúc với củi, than, khói thuốc, khí độc.
- Tăng cường tập thể dục với những bài tập thích hợp như đi bộ nhẹ
nhàng...tránh tập quá sức.
- Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp:
+ Tiêm phòng vắc xin cúm vào đầu mùa thu và tiêm nhắc lại hàng năm.
+ Tiêm phòng vắc xin phế cầu mỗi 5 năm 1 lần.
- Vệ sinh mũi họng thường xuyên.
- Giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh.
- Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm
mặt, các bệnh đồng mắc.
- Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).
- Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi.
- Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no.
- Duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI) từ 18,5 đến 22,9
kg/m2.
- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ.
- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi
hợp lý.
V. Các câu hỏi cho nhóm thuyết trình ( Nhóm 2 tổ 1)
1. Bệnh nhân có chỉ số FEV1/FVC = 40% và được chẩn đoán ở mức độ nặng
thì có phải thở oxy không vì trong đơn bác sĩ kê chưa thấy có?
- Trả lời: Cần thiết cho bệnh nhân thở oxy 1 - 2 lít/phút sao cho SpO2 đạt 90 -
92% vì bệnh nhân đang ở đợt cấp COPD mức độ nặng ( Dựa vào Hướng
dẫn chẩn đoán và phác đồ điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của Bộ Y tế
năm 2018)
2. Trong bệnh án ban đầu thiếu phần dặn dò của bác sĩ.
3. Phần kế hoạch điều trị thiếu phần dặn dò chế độ ăn và luyện tập cho bệnh
nhân tăng huyết áp
● Trả lời: Chế độ ăn và luyện tập cho bệnh nhân tăng huyết áp như:
- Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).

- Uống thuốc đều đặn, đúng giờ

- Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi.

- Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no.

- Duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI) từ 18,5 đến 22,9
kg/m2.

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm
ở nữ.

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư
giãn, nghỉ ngơi hợp lý.

- Kiểm tra huyết áp hàng ngày bằng máy huyết áp tự động tại
nhà.
4. Căn cứ vào đâu để các bạn nhận xét về liều dùng đơn bác sĩ kê là hợp lý hay
chưa hợp lý
Trả lời:
+ Seretide (Salmeterol/fluticasone) 25/250: 2 liều hít x 2 lần/ngày.
Thuốc này đã hợp lí vì dựa trên liều tra trong EMC đối với
người bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là trùng khớp.
+ Berodual (Fenoterol/ipratropium bromide) 20/50: 2 liều hít khi
khó thở. Nhận xét: Dựa theo Hướng dẫn chẩn đoán và phác đồ
điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của Bộ Y tế năm 2018 thì
 dạng xịt dùng liều 0,02 mg/ 0,05mg cho một liều xịt: xịt ngày 3
lần, mỗi lần 2 nhát. Nên cần bổ sung thêm 1 ngày dùng 3 lần.
5. Trong phần cận lâm sàng của bệnh nhân mình chưa thấy có xét nghiệm khí
máu động mạch trong khi bệnh nhân đây là 1 bệnh nhân Copd mức độ nặng, cần
phải thở oxy.
6. Trong đơn thuốc điều trị của bác sĩ mình có thấy sử dụng thuốc corticoid
dạng uống nhưng sau đó không thấy cách xử trí hạ liều của thuốc (ví dụ: chuyển
sang dạng xịt…), cần nhóm thuyết trình xem xét thêm đơn thuốc.
7. Bệnh nhân bị tăng huyết áp, dù bệnh nhân không nhớ rõ thuốc mình uống,
các bạn cũng cần đưa cho bệnh nhân phương thức xử trí, tư vấn cho các bác sĩ
nên dùng thuốc tăng huyết áp nào là an toàn nhất tránh tương tác nhiều với đơn
thuốc hiện tại. Việc đơn không có nhắc đến thuốc tăng huyết áp là rất thiếu sót.
Phân công công việc

Phác đồ chẩn đoán COPD cấp và

tăng huyết áp độ I, phân tích
tương tác thuốc và dặn dò bệnh
nhân.

Bằng chứng khách quan phần xử

trí, phân tích thuốc dùng trong
điều trị, kế hoạch chăm sóc

Bệnh án, đánh giá tình trạng bệnh

nhân

Liều dùng- cách dùng, sử dụng

các dụng cụ trong điều trị