Đại học Quốc Gia Hà Nội Bộ Y Tế

Trường Đại học Y Dược Bệnh viện E

Bệnh án Nhi khoa

Khoa Tim Nhi

Họ và tên sinh viên: Chu Thị Minh Phương

Mã sinh viên: 18100280

Lớp: QH.2018.Y - Răng Hàm Mặt CLC

Nhóm thực tập: Nhóm 1

A, Hành chính:

Họ và tên: Nguyễn Hà An Sinh ngày: 28/09/2021

Giới tính: Nữ Tuổi: 8 tháng

Nghề nghiệp: Trẻ em dưới 6 tuổi Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Thôn Tân Tiến, thị xã Thái Hòa, tỉnh nghệ An
Địa chỉ liên lạc: Bố - Nguyễn Xuân Vũ - 0369224548
Mẹ - Vũ Thị Thơm - 0964567994
Ngày vào viện: 09h00 ngày 11/05/2022
Ngày khám: 09h00 ngày 12/05/2022

B, Chuyên môn:

1, Lý do vào viện:
Khám theo hẹn

2, Bệnh sử:
Trẻ được phát hiện tim bẩm sinh vào 7 tháng bào thai tại bệnh viện E. Trẻ ăn và
bú mẹ được, tăng cân đều, cân nặng hiện tại là 7,5kg. Trẻ không khó thở, không
xuất hiện cơn tím, ho kèm theo ít đờm trắng, chảy nước mũi ít, không khó thở,
không thở khò khè, không sốt, không nôn, không quấy khóc và ăn tốt.
=> Trẻ nhập viện lúc 09h00 ngày 11/05/2022 theo lịch hẹn với bác sĩ để theo dõi
và điều trị.
Sau nhập viện 1 ngày, trẻ được cho sử dụng siro Halixol uống 2,5ml/lần x 2
lần/ngày và xịt rửa mũi Sterimar 3 lần/ngày.

Hiện tại, sau 1 ngày điều trị tại bệnh viện:

+ Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da, niêm mạc hồng
+ Trẻ còn ho kèm theo ít đờm trắng, chảy mũi ít, không khó thở, không thở
khò khè
+ Trẻ không xuất hiện cơn tím, tự thở
+ Trẻ ăn đều, bú mẹ đều, không quấy khóc
+ Trẻ tiểu tiện, đại tiện bình thường
 + Trẻ không sốt, không buồn nôn và nôn

3, Tiền sử:

3.1, Tiền sử bản thân:

- Tiền sử sản khoa:
+ Con thứ 3, tiền thai Para 3003, sinh đủ tháng, đẻ thường, sau đẻ trẻ
khóc ngay
+ Cân nặng lúc sinh: 2,9kg
- Tiền sử nội khoa: Phát hiện tim bẩm sinh từ 7 tháng bào thai tại bệnh viện
E
- Dinh dưỡng: Bú mẹ ngay sau sinh, hiện tại chế độ ăn của trẻ bao gồm sữa
mẹ và chá, 3 bữa/ngày; từ lúc nhập viện đến thời điểm hiện tại, trẻ không
quấy khóc, ăn tốt
- Phát triển tinh thần, vận động: Đạt các mốc (nói ê,a, phát âm các nguyên
âm,...; lẫy, bò,...) bình thường
- Phát triển thể chất: nặng 7,5kg, dài 70cm
- Tiền sử ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường
- Tiền sử dị ứng: Chưa phát hiện thuốc, thức ăn gây dị ứng
- Tiêm chủng: Đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng và hướng
dẫn của Bộ Y Tế

3.2, Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4, Khám bệnh:

4.1, Khám toàn thân:

- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- DHST: Mạch: 110 lần/phút
Huyết áp: 120/60 mmHg
Nhiệt độ: 37 C
Nhịp thở: 35 lần/phút
SpO2: 93%, tự thở
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Lông tóc móng không phát hiện bất thường
- Hạch ngoại vị không sờ thấy
- Tuyến giáp không to
- Cân nặng 7,5kg, dài 67cm, BMI = 16.71
4.2, Khám cơ quan:
Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ
- Nhịp tim nhanh, T1 T2 rõ, nhịp tim 120 lần/phút, tiếng thổi toàn tâm thu
lan toàn bộ ngực, không lan lên vai và sau lưng, cường độ 2/6

Hô hấp
- Phổi thông khí đều, nhịp thở 35 lần/phút
- Thở đều, không có tiếng khò khè
- Rì rào phế nang rõ, phổi không rale

Tiêu hoá
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có vết mổ sẹo cũ, không có
vết loét, không có u cục, không tuần hoàn bàng hệ
- Bụng mềm, không chướng
- Gõ vang đều khắp ổ bụng
- Không có điểm đau, không sờ thấy gan

Tai mũi họng

- Tai không chảy dịch
- Mũi chảy ít dịch trong
- Họng đỏ

Thận-tiết niệu
- Hố thận 2 bên không đầy
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5, Tóm tắt bệnh án:

Trẻ nữ, 8 tháng, phát hiện tim bẩm sinh từ 7 tháng bào thai tại bệnh viện E, đến
khám theo lịch hẹn với bác sĩ. Trẻ không khó thở, không xuất hiện cơn tím, ho
kèm theo ít đờm trắng, chảy nước mũi ít, không thở khò khè, không sốt, ít quấy
khóc và ăn tốt. Hiện tại, sau 1 ngày điều trị tại bệnh viện, qua thăm khám và hỏi
bệnh, phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Hội chứng viêm long đường hô hấp (+/-): ho ít đờm, chảy mũi ít
- Hội chứng suy hô hấp (-): trẻ không xuất hiện cơn tím, SpO2 93%, tự thở
- Hội chứng nhiễm trùng (-): trẻ không sốt, môi không khô, lưỡi không bẩn
- Hội chứng thiếu máu (-): da, niêm mạc hồng
 - Nhịp tim nhanh, T1,T2 rõ, tiếng thổi toàn tâm thu lan toàn bộ ngực, không
lan lên vai và sau lưng, cường độ 2/6; phổi thông khí tốt, không rale
- Tai không chảy dịch, mũi chảy ít dịch trong, họng đỏ
- Không xuất huyết dưới da, không sốt, không phù

6, Chẩn đoán sơ bộ:

Tim bẩm sinh - theo dõi thông liên thất

7, Cận lâm sàng đã tiến hành:

Siêu âm Doppler tim:

(11/05/2022)
- Fallot IV thể đẹp
- Chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường

ĐỀ XUẤT THÊM CẬN LÂM SÀNG:

- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Xét nghiệm sinh hóa máu
- Điện tim đồ
- Chụp X-Quang tim phổi thẳng

8, Chẩn đoán xác định: Tứ chứng Fallot