THA a9

I- Hành chính
Trương Thị Hoàng 65T
II- Bệnh án
A- BÁ YHHĐ
1) LDVV: đau bụng thượng vị, hoa mắt, chóng mặt
2) Bệnh sử
15 năm trước BN xuất hiện đau tức bụng vùng thượng vị, âm ỉ, liên tục,
không lan xuyên , thường xuất hiện khi thay đổi thời tiết ( trời lạnh)
kèm ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, chướng hơi, đại tiểu tiện bình thường, đi
khám tại viện 10 được chẩn đoán loét dạ dày- hành tá tràng, điều trị
thuốc theo đơn số 12, bệnh ổn định từng đợt.
Cách vào viện 2 năm, BN xuất hiện đau đầu âm ỉ kèm hoa mắt, chóng
mặt, ătng khi thay đổi tư thế, không đau ngực không khó thở, không
nhìn mờ nhìn đôi vào a2 khám được chẩn đoán THA giai đoạn 1 điều trị
Amlor 5mg, bệnh ổn định , duy trì thuốc 7 tháng BN tự bỏ thuốc
Cách vào viện 1 năm, bệnh nhân điều trị thoái hóa khớp bằng thuốc
giảm đau( không rõ loại) xuất hiện đau tăng vùng thượng vị với tính
chất tương tự như trên, tự điều trị không rõ thuốc, bệnh đỡ ít
Cách vào viện 1 tuần, BN xuất hiện đau bụng thượng vị trở lại với tính
chất tương tự lần trước kèm theo đau đầu, hoa mắt, chóng mặt đau khớp
háng (P), khớp gối 2 bên, vào khoa A9 viện 103 khá m và điều trị.
Hiện tại: BN hết đau bụng,hết đau đầu, hết hoa mắt chóng mặt, hết hồ
hộp trống ngực, khớp háng và đầu gối đỡ đau. Còn khó ngủ.

3) Tiền sử: THK gối 2 bên, THK háng

4) Khám bệnh
1) Toàn thân
- Tỉnh tx tốt da nm bt
- K phù k sốt
- Thể trạng gầy BMI 18
2) Tuần hoàn
- HA vv 140/80mmHg, HA cao nhất 170/100mmHg, M 78
3) Hô hấp
- K KT, f 17ck/p
 4) Tiêu hoá:
- Bụng mềm, k chướng
- Ấn điểm TV đau
- DH Mendel (+)
5) Thân tiết niệu
6) Cơ xương khớp:
- Khớp háng, khớp gối P k sưng nóng đỏ, ấn các khe khớp đau
- NP ép bửa khung chậu (+-)
- NP Patrick (+) P
- DH BBXBC (-)
7) Thần kinh: GCS 15, TC TKKT (-) HCMN (-)
8) Cơ quan khác
5) CLS:
- CTM: HST 115
- SHM: ure, cre bt, GOT/GPT 49/45
- Điện tim bt
- XQ : HẢ THK gối 2 bên
- NS: Viêm hang vị dạ dày, viêm tá tràng
6) TTBA
BN nữ 65T tsu THK háng, THK gối 2 bên, vv vì đau bụng
thượng vị, đau đầu, hoa mắt chóng mặt, bệnh biểu hiện với
HC, TC sau:
- HC đau:
Đau bụng vùng thượng vị âm ỉ, liên tục, tăng khi thay đổi thời tiết
ấn tức vùng thượng vị
Dấu hiện mendel (+)
- HC RLTH: đầy bụng, chướng bụng, ợ hơi, ợ chua
- NS: Viêm hang vị dạ dày, viêm tá tràng
- Đau đầu, hoa mắt chóng mặt, hồi hộp trống ngực, có cơn bốc hoả, mất
ngủ
- HA vv 140/70, HA ca nhất 170/100
- Đau âm ỉ khớp gối 2 bên, đau khớp háng P lan xuống mặt trong đùi
- XQ
- Hiện tại: HA 130/70….
7) Chẩn đoán:Viêm hang vị dạ dày, viêm tá tràng, THA gđ 1/ THK háng,
THK gối 2 bên.
B- BÁ YHCT
1- Vọng chẩn:
- Thần còn thần
- Sắc bt
- Hình thái gầy, hđ bt
- Trạch tươi nhuận
- Ngũ quan: bt
- Lưỡi: hình thái bt, chất lưỡi hồng, rêu lưỡi trắng mỏng ướt
- Da lông: tóc bạc, bóng, rụng nhiều(huyết hư), da mặt hồng, k ban, k XH
dưới da
2- Văn chẩn
- Âm thanh: Tiếng nói bình thường, hơi thở bt, k ho k nấc
- Mùi : cơ thể, hơi thở k có mùi lạ
3- Vấn chẩn
- Hàn nhiệt: k sốt, thích mát, có cơn bốc hoả
- Mồ hôi:
- Đau: đau bụng thượng vị âm ỉ, liên tục, không lan xuyên
đau âm ỉ nửa đầu
đau khớp háng P lan xuống mặtj trong đùi, đau khớp gối 2 bên. ấn
đau . Không đau ngực
- Hoa mắt, chóng mặt,k ù tai
- ợ hơi, ợ chua
- Ăn uống : khát nước, uống nhiều nước, thích ăn đồ mát
- Đại tiểu tiện bt
- Ngủ: khó vào giấc ngủ, hay tỉnh, dậy sớm
- Kinh nguyệt: mãn kinh
- Tiền sử
4- Thiết chẩn
- Xúc chẩn: Da: khô, chân tay nóng, Bụng mềm k chướng đau, Mồ hôi
tay chân
- Mạch trầm
5) Chẩn đoán:
1- Bát cương Lý hư nhiệt
2- Tạng phủ can thận âm hư
Can vị bất hòa
3- Nguyên nhân: nội nhân+ngoại nhân
C- Điều trị:
1) YHCT:
- Pháp: bổ Can Thận âm, sài hồ sơ can tán
- Phương: đối pháp lập phương
- Không dùng thuốc: xoa bóp bấm huyệt, điện châm, hào châm thủy
châm
- Thuốc hạ HA, giảm tiết

Lý: Biểu:
Lý hư: mệt mỏi, đau đầu chóng K có sốt, sợ gió sợ lạnh, mạch
mặt, mất ngủ phù
Cân cốt, khí huyết âm dương,
mạch
Bệnh kéo dài 2 năm
Hư: Thực:
âm hư( người gầy, chóng mặt hồi Cấp tính, đau dữ dội, chạm đau
hộp mất ngủ, lòng bàn tay chân tăng
nóng, mồ hôi trộm.
huyết hư( tóc bạc, rụng nhiều)
Đau âm ỉ mạn tính kéo dài, thích
đc xoa bóp
Nhiệt Hàn
Thích mát, có cơn bốc hoả, lòng Sợ lạnh thích ấm, chân tay lạnh,
bàn tay chân nóng, rêu lưới hồng chất lưỡi trắng
Âm dương

Can âm hư Hoa mắt chóng mặt, lòng bàn

tay chân nóng, mồ hôi trộm,
chất lưỡi hồng
Thận âm hư Hoa mắt, ù tai, tóc rụng, mất
ngủ, lòng bàn tay chân nóng, thể
trạng gầy, chất lưỡi hồng rêu
lưỡi ít

Thể
- can dương thượng cang
- Can thận âm hư
- Âm dương lưỡng hư
- Đàm trọc ứ trệ
- Xung nhâm thất điều