Professional Documents
Culture Documents
bệnh án vảy nến
bệnh án vảy nến
I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên: Nguyễn Văn T.
- Tuổi: 74 Giới: Nam
- Nghề nghiệp: công an nghỉ hưu
- Địa chỉ: Hưng phú, phường 10, quận 8, TPHCM
- Ngày vào viện: 06/11/2022
- Ngày làm BA: 08/11/2022
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đỏ da, bong vảy
III. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 2 tháng, NB thấy xuất hiện vết đỏ da, bề mặt có vảy trắng, khô, dễ bong, kích
thước khoảng 2-3 cm, rải rác ở 2 tay, mặt và da đầu, NB tự mua thuốc bôi (không rõ loại).
Sau 1 tháng, các tổn thương lan rộng và to hơn (kích thước khoảng 10-12cm) lan bụng lưng
và 2 chi dưới, ngứa nhiều khiến NB hay cào gãi. NB khám BV Da liễu điều trị 15 ngày thì
đỡ, sau đó được kê đơn ngoại trú (không rõ loại thuốc)
Cách nhập viện 2 ngày, NB thấy đỏ da lan rộng thành mảng ở cẳng chân, cẳng tay, bụng,
lưng, tình trạng tăng dần NB nhập viện khoa Da liễu BV 30/4.
Trong quá trình bệnh, NB không đau ngực, không hồi hộp trống ngực, không khó thở, không
sốt, không ho, không đau bụng, không đầy bụng, không nôn ói, không đổ mồ hôi, không
chảy máu, không co giật, không dùng thuốc.
Y HỌC CỔ TRUYỀN
I. KHÁM YHCT: (Khám vào lúc 8H ngày 30/03/2022)
1. Vấn + Bệnh sử
a. Da:
Sẩn đỏ tập trung thành từng mảng (10-12cm), ranh giới rõ với da lành, đối xứng hai bên, nằm
ở cẳng chân, mặt duỗi cẳng tay, bụng, lưng, kèm rải rác các dát đỏ kích thước khoảng 2 cm
tập trung nhiều ở khuỷu tay, đầu gối, thân mình, mặt, da đầu, trên nền sẩn đỏ có vảy trắng
khô, dễ bong.
b. Hàn – nhiệt và mồ hôi:
- NB không ớn lạnh, không sợ lạnh
- Không tự hãn, không đạo hãn, mồ hôi không có màu bất thường, không có mùi bất
thường, không nhớt.
c. Đầu, mình, ngực và cơ xương khớp:
- Không đau đầu, ngực, bụng không đau, không tức ngực.
d. Ăn uống, khẩu vị:
- Ăn uống kém, chán ăn thời gian dài 2-3 năm, không chướng bụng, không ợ chua, miệng
không đắng,
- Miệng khát, thích uống nước khi bệnh xảy ra, 2 tháng trước
d. Ngủ:
- Mất ngủ (4 – 5 tiếng mỗi đêm), ngủ khó vào giấc, ngủ không sâu, 1 năm trước
- Khi ngủ không mộng mị, nhưng sáng ngủ dậy người mệt.
e. Đại tiện và tiểu tiện:
- Nước tiểu vàng, lượng ít, tiểu đêm (3 – 4 lần mỗi đêm)
- Đại tiện 5 lần/tuần, phân khô.
f. Tai, mắt:
- Mắt nhìn được cả 2 bên
- Tai: nghe được cả 2 bên. Tai nghe rõ.
g. Tình chí: NB thường lo nghĩ quá nhiều 2-3 năm nay, không nóng giận, cáu gắt.
2. Vọng:
a. Toàn thân:
- Bệnh nhân còn thần, tiếp xúc tốt.
- Sắc mặt: hồng nhạt.
- Hình thái: thể trạng trung bình, cơ nhục không teo.
- Dáng đi: bệnh nhân đi lại thoải mái, không giới hạn.
- Động thái: tự nhiên, không kích động.
b. Từng phần:
- Lông, tóc: khô, không hói, tóc bạc nhiều.
- Móng: ngả vàng, khô, mất bóng, có sọc.
- Mắt: nhìn rõ, kết mạc mắt không vàng.
- Mũi: đầu mũi không có màu bất thường, không phập phồng cánh mũi, không có nước
mũi.
- Môi: hơi nhạt, hơi khô, không nứt, không méo lệch.
- Tai: không có dịch bất thường.
- Răng: răng hơi vàng, nhuận, cao răng hơi dày.
- Tứ chi:
+ Tứ chi không yếu, không run, không vận động hạn chế.
+ Cơ bắp: cân đối, không teo
+ Các khớp: không dị dạng, không sưng đỏ, không xuất huyết các khớp ngoài cơ quan bệnh.
- Thiệt chẩn:
+ Chất lưỡi:
Hình thái: Lưỡi sưng to, hơi bệu, không có vết nứt lưỡi, không có điểm ứ huyết,
không có dấu cắn răng.
Động thái: Lưỡi linh hoạt
Màu sắc: lưỡi nhợt nhạt.
Độ nhuận táo: lưỡi khô.
+ Rêu lưỡi: có rêu vàng mỏng, khô
+ Tĩnh mạch lưỡi:không có điểm xuất huyết
3. Văn:
- Tiếng nhỏ yếu, lúc nhanh lúc chậm.
- Không ho; không ợ hơi, không nấc; không sôi ruột.
- Thở nhẹ, êm dịu, không khò khè.
- Không ngửi có mùi hôi bất thường.
4. Thiết:
- Xúc chẩn:
+ Lòng bàn tay, bàn chân ấm, hơi khô.
+ Da khô, không có mồ hôi, da ấm
+ Cơ nhục không teo nhão, không co cứng.
- Phúc chẩn: Bụng mềm, không u cục.
- Kinh lạc chẩn: Ấn không đau theo đường kinh
- Mạch chẩn: Mạch huyền, tế.
Phòng phong 4g Phát biểu, tán phong, trừ thấp
Thục địa 12g Bổ huyết, dưỡng huyết
Sinh địa 4g Bổ huyết, tư âm, thanh nhiệt
Đương qui 4g Bổ huyết, dưỡng huyết
Thuyền thoái 4g Tán phong nhiệt giải kinh
Địa phụ tử 2g Mạnh Thận cố chân dương lợi khử thấp
Khổ sâm 4g Thanh nhiệt hóa thấp
Bạch tiễn bì 4g Thanh nhiệt lợi thủy, hóa thấp
Bạch tật lê 4g Bình Can, tán phong thấp, hành huyết
Thương truật 4g Kiện Tỳ táo thấp
Bạch truật 4g Bổ Tỳ kiện vị hóa thấp