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·获奖论文·

股骨头坏死骨吸收区对股骨头内
应力分布及疾病进展的影响
刘光波 1 梅玉倩 2 马海洋 1 卢强 1 孟昊业 1 全琦 1 张宇轩 1
赵军 1 李获 1 汪爱媛 1 辛海莉 3 陈端端 2 卢世璧 1 彭江 1
1
解放军总医院第一医学中心骨科， 北京 100853；2 北京理工大学生命学院
100081；3 解放军总医院医疗保障中心药剂科， 北京 100853
通信作者： 彭江，Email: pengjdxx@126.com

【摘要】 目的 探讨股骨头坏死骨吸收区对股骨头内应力分布及疾病进展的影响。方法 回顾性分析 2014 年 4 月

至 2018 年 9 月诊断为 ARCOⅡ、Ⅲ期股骨头坏死的患者 94 例（155 髋），男 77 例，女 17 例；年龄（39.90±10.45）岁（范围 18~64
岁）。依据是否含骨吸收区将患髋分为有骨吸收区组和无骨吸收区组，比较两组 ARCO 分期的差异。在无骨吸收区组选
取 1 例 ARCOⅡ期髋关节，模拟 5、7、10、14、18、23 mm 六个不同直径大小的球形骨吸收区，通过有限元方法模拟人在慢速
行走时的髋关节负重，观察分析股骨头不含骨吸收区以及含不同直径大小骨吸收区时坏死区最大应力、平均应力和骨吸
收区周围 1 mm 区域内的最大应力值。结果 有骨吸收区组 67 髋，其中 ARCOⅡ期 17 髋、ARCOⅢ期 50 髋；无骨吸收区组
88 髋，其中 ARCOⅡ期 58 髋、ARCOⅢ期 30 髋。有骨吸收区组 ARCOⅢ期比例（74.6%，50/67）明显高于无骨吸收区组
（34.1%，30/88），差异有统计学意义（χ2=25.03，P=0.000）。有限元应力云图显示在骨吸收区的上方存在应力集中区；有骨
吸收区组的骨吸收区周围 1 mm 区域内最大 von Mises 应力为（6.94±1.78）MPa，高于无骨吸收区组的（5.01±0.35）MPa，差
异有统计学意义（t=3.139，P=0.026）。线性回归分析显示股骨头内坏死区的最大应力、平均应力以及骨吸收区周围 1 mm
区域内最大应力值与骨吸收区直径呈线性正相关。结论 骨吸收区可增加坏死区的最大应力和平均应力，骨吸收区越大
应力增加越明显；
骨吸收区周围可产生应力集中区，加速股骨头塌陷。
【关键词】 股骨头坏死；
骨质吸收；
有限元分析
【证据等级】 预后性研究Ⅳ级
81603008，
【基金项目】 国家自然科学基金（81972047， 81572148）
DOI: 10.3760/cma.j.cn121113⁃20200227⁃00106

Effects of bone⁃resorptive lesion on stress distribution of the femoral head and on progression in patients with osteone⁃
crosis of the femoral head
Liu Guangbo1, Mei Yuqian2, Ma Haiyang1, Lu Qiang1, Meng Haoye1, Quan Qi1, Zhang Yuxuan1, Zhao Jun1, Li Huo1, Wang Aiyuan1,
Xin Haili3, Chen Duanduan2, Lu Shibi1, Peng Jiang1
1
Department of Orthopaedics, the First Medical Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China; 2 School of Life Sci⁃
ence, Beijing Institute of Technology, Beijing 100081, China; 3 Department of Pharmacy, Medical Security Center, Chinese PLA Gen⁃
eral Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: Peng Jiang, Email: pengjdxx@126.com
【Abstract】 Objective To investigate effects of bone⁃resorptive lesion on stress distribution of femoral head and on pro⁃
gression in patients with osteonecrosis of the femoral head (ONFH). Methods From April 2014 to September 2018, a total of 155
femoral heads from 94 patients diagnosed with ARCO stage II and III ONFH were retrospectively reviewed, including 77 males
and 17 females with aged 39.90±10.45 years old (ranged from 18-64 years). The hips were divided into two groups according to
whether there were bone⁃resorptive lesions. Further, we compared whether there was statistical difference between the two groups
in staging. Then, a case of ARCO II hip joint without bone⁃resorptive lesion was selected from the included patients. Six femoral
head with different diameters of spherical bone⁃resorptive lesion of 5 mm, 7 mm, 10 mm, 14 mm, 18 mm, and 23 mm were simulat⁃
ed. The influence of bone⁃resorptive lesion on the stress distribution of necrotic area and a spherical shell extending 1 mm radially
around the bone⁃resorptive lesion was investigated by finite element method in slow walking conditions. Results Of the 155 ON⁃
FH hips, 67 hips are complicated by bone⁃resorptive lesions, of which 17 were ARCO II, 50 were ARCO III. A total of 88 hips did
not contain bone⁃resorptive lesions, of which 58 were ARCO II, ARCO III 30 cases. The proportion of ARCO stage II in the group
with bone⁃resorptive lesions was significantly higher than that in the group without bone⁃resorptive lesions (χ2=25.03，P=0.000).
The finite element stress distribution cloud diagram showed that there was a stress concentration area around the bone⁃resorptive
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lesions. The maximum von Mises stress around bone⁃resorptive lesions in the models that contained a synthetic bone⁃resorptive le⁃
sions were significantly higher than those reported in the matched, non⁃synthetic bone⁃resorptive lesions finite element models (t=
3.139，P=0.026). The values for maximum von Mises stress around bone⁃resorptive lesions were 6.94±1.78 MPa and 5.01±0.35
MPa for the group with synthetic bone⁃resorptive lesions and the group non⁃synthetic bone⁃resorptive lesions, respectively. There
was a positive correlation between the diameter of bone⁃resorptive lesions and the maximum and mean von Mises stress of necrotic
areas as well as the maximum von Mises stress around bone⁃resorptive lesions. Conclusion Bone⁃resorptive lesions can increase
the maximum stress and average stress in the necrotic area. The larger the bone⁃resorptive lesion, the more the stress increases.
There is a stress concentration area around the bone⁃resorptive lesions, which may accelerate the collapse of the femoral head.
【Key words】 Femur head necrosis; Bone resorption; Finite element analysis
【Fund program】 National Natural Science Foundation of China (81972047, 81603008, 81572148)
DOI: 10.3760/cma.j.cn121113⁃20200227⁃00106

股骨头坏死是股骨头血供中断或受损，引起骨 中［13］。骨吸收区内骨小梁被纤维肉芽组织取代［9］，
细胞及骨髓成分死亡，随后的修复导致股骨头结构 在股骨头内部形成空洞，且骨吸收区主要位于股骨
改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的局部骨代谢异 头的负重区［7，9］。因此我们推测，骨吸收区会降低股
常性疾病，具体发病机制尚未完全阐明［1-2］。在股骨 骨头的负重能力，破坏股骨头正常的力学稳定性，
头坏死的病情进展过程中影像学上会出现骨密度 从而加速股骨头的塌陷。
降低、硬化带、骨吸收、新月征、关节面塌陷等改 本研究回顾性分析含骨吸收区及不含骨吸收
变［3］，其中塌陷是股骨头坏死病情进展的重要标 区的骨坏死髋关节的病因及分期，并通过有限元方
志。股骨头关节面塌陷可继发髋关节骨关节炎，导 法模拟有不同直径骨吸收区时坏死区与骨吸收区
致严重的髋关节疼痛和功能障碍，最终不得不采用 周围 1 mm 区域的应力分布。研究目的：①探讨骨吸
关节置换［4-5］。因此，在疾病早期识别诱发塌陷的高 收区对股骨头内应力分布的影响及在患者病情进
危因素，及时采取合适的干预措施对患者的预后具 展中的作用；②探讨股骨头坏死骨吸收区的形成机
有重要意义。 制及其对骨坏死治疗的指导作用。
引起股骨头坏死关节面塌陷的机制尚未完全
资 料 与 方 法
明确。既往研究表明坏死区的大小和位置与塌陷
密切相关，即坏死区累及范围越大、累及区域越靠 一、纳入及排除标准
近负重区，患髋塌陷的概率越高，预后越差［6］。而近 本研究经解放军总医院伦理委员会批准（伦审
年来有研究表明骨吸收区可通过破坏股骨头力学 第 S2019⁃019⁃01 号）。
稳定性增加股骨头塌陷的风险，从而加速病情进 纳入标准：①诊断为股骨头坏死；②ARCOⅡ期
展，影响患者的预后［7-8］。在国际骨循环研究会（As⁃ 或 ARCOⅢ期；③行髋部 CT 扫描；④观察 ARCO 分
sociation Research Circulation Osseous Committee， 期进展及有限元应力分布。
ARCO）分期系统中，骨结构吸收消失并被囊性组织 排除标准：①患髋有手术治疗史；②坏死的股
取代为 ARCOⅡ期出现的典型表现，在 X 线片上表 骨头合并原发性骨囊性变；③伴有髋关节骨关节
现为密度降低的透光区［3］，病理研究提示骨吸收区 炎、先天性畸形等其他髋关节疾病。
的空腔主要被一些纤维肉芽样组织所填充［9］。伴有 2014 年 4 月至 2018 年 9 月因股骨头坏死于解放
骨吸收区的股骨头坏死更容易出现微骨折、塌陷和 军总医院第一医学中心骨科康复病区门诊及住院
新月征，提示股骨头结构不稳定，因此认为股骨头 治疗的患者 120 例，依纳入与排除标准纳入 94 例
坏死骨吸收区在加重股骨头塌陷过程中起重要作 （155 髋）。男 77 例，女 17 例；年龄（39.90±10.45）岁
用［7- 8，10］。但既往研究仅观察了含有骨吸收区的 （范围 18~64 岁）；体质指数（25.59±3.53）kg/m（范围
2

ARCOⅢ期患者，也未进一步对骨吸收区加速股骨 33.80~17.02 kg/m2）；单 侧 坏 死 26 例 ，双 侧 坏 死 68

头塌陷的机制进行验证。 例；左侧 85 髋，右侧 70 髋；ARCOⅡ期 75 髋，ARCO
目前关于股骨头坏死的塌陷机制有两种假说： Ⅲ期 80 髋。
一种为破骨细胞活跃导致骨小梁强度降低，使其承 二、CT 数据采集和分组
载关节面的能力降低［11-12］；另一种为修复区骨小梁 所有患者均行双髋关节 CT 检查。CT 扫描参数：
增厚，使其与坏死区的骨小梁交界处产生应力集 层厚≤1 mm，层间距≤0.6 mm，像素大小≤0.8 mm。
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将 CT 图像以 Dicom 格式导入 Mimics 21.0 软件（Ma⁃ 了使模拟骨吸收区大小符合临床特点，预先测量纳

terialise，比利时），在三维视图下观察 CT 图像。骨 入的 67 髋内 108 个骨吸收区的大小。测量方法：在
吸收区内骨结构消失，CT 图像上主要表现为低密度 股骨头 CT 影像上，取骨吸收区冠状面中间位置，测
的透光区，依此确定患髋是否含有骨吸收区，并根 量其互相垂直的长径和横径的大小，取长径和横径
据是否含有骨吸收区将纳入的坏死股骨头分为有 平均值作为骨吸收区的直径大小。测量结果显示
骨吸收区组和无骨吸收区组。 骨吸收区直径为（9.64±4.56）mm（范围 2.71~25.35
三、有限元分析 mm）。据此选择 5、7、10、14、18、23 mm 作为模拟骨
（一）股骨头三维模型的构建：选取 1 例 ARCO 吸收区的直径进行有限元分析，得到含有骨吸收区
Ⅱ期不含骨吸收区的髋关节 CT 图像，CT 扫描参数： 的股骨头三维重建模型（图 2）。
电压 120 kV，电流 234 mA，层厚 1.0 mm，扫描间隔 （三）网格划分和材料属性赋值：将上述建立好
0.6 mm，像素间距 0.8 mm×0.8 mm。将原始的 Dicom 的模型导入 3⁃matic 12.0（Materialise，比利时）软件
格式 CT 数据导入 Mimics 软件；依据灰度值（Houn⁃ 进行网格划分，有限元网格采用 solid 187 四面体单
sfield unit，HU）提取股骨头骨结构（HU： 226~1 624）， 元。所有模型平均单元数为 279 516，平均节点数为
在每一 CT 层面手动完善股骨头结构细节； 参考既往 382 922。在 Mimics 软件中对网格模型材料进行材
文献方法 ［14-15］
，依据硬化带的位置和坏死区与正常 料赋值［16-20］：骨组织泊松比为 0.3，弹性模量依据灰
区骨密度不同，在每一个层面将坏死区分割出来； 度值赋值， 赋值公式为：
将分割完成的股骨头、坏死区进行三维重建，得到 ρ（g/cm3）=0.477+0.000 398 HU
其立体结构，并对表面进行光滑处理，使其更加符 E（MPa）=3 790 ρ3
合解剖学特点（图 1）。 HU 为所在像素点的影像灰度值。参考既往文
（二）模拟骨吸收区构建和装配：在三维平面视 献，将骨吸收区组织弹性模量设为 1 MPa，泊松比为
图下，于股骨头内部模拟构建骨吸收区空洞。骨吸 0.49［21-23］。
收区的构建条件如下：①根据既往文献报道股骨头 （四）约束条件和加载：在 Ansys Workbench 18.0
坏死骨吸收区主要位于股骨头前外侧负重区且多 （ANSYS Inc.，美国）软件中进行有限元计算。股骨
位于硬化带附近［7，9］，设计模拟骨吸收区主体部分位 远端设置为零位移约束条件，各部件之间采用绑定
于股骨头的前外侧区，且在多个 CT 层面均位于硬化 接触。设置股骨头所受股骨头载荷为人体体重的
带上；②骨吸收区与股骨头的软骨下骨板不接触； 2.5 倍［24］，股骨头与髋臼的接触面（髋关节接触力受
③骨吸收区周围至少存在 1 mm 的周围骨组织。为 力区）为一近似椭圆形的曲面，其范围大约与股骨

A B

C D E

图 1 在 Mimics 软件内依据 CT 数据图像重建股骨头及坏死区三维立体结构 A 于 CT 图像上逐层描绘出股骨头轮廓 B 根据硬化带的位

置及坏死区骨密度降低的特点，将坏死区在股骨头内逐层分割出来 C 三维重建股骨头 D 三维重建坏死区 E 得到坏死股骨头的立
体结构
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A B

C D

图 2 在 Mimics 软件内构建股骨头内部模拟骨吸收区三维结构 A-C 在三维平面视图下，于股骨头的前外侧和

硬化带附近，构建直径为 10 mm 的球形骨吸收区 D 调整球形的位置，使其模拟的骨吸收区不与软骨下骨板直
接接触，且模拟骨吸收区周围至少存在 1 mm 的周围骨组织， 由此得到含有骨吸收区的股骨头三维重建模型

头前后方向中心线成 80°角、与股骨头内外方向中 （一）ARCO 分期：是目前临床常用的股骨头坏

心线成 40°角［25］（图 3）。通过患者体重和受力区域 死分期系统。ARCOⅠ期，CT 无明显异常，MRI T1
面积，即可根据下列公式计算股骨头表面所承受的 像上坏死区周围出现低信号带；ARCOⅡ期，为股骨
压应力： 头坏死早期阶段，CT 影像主要表现为硬化带形成和
2.5mg 坏死区骨密度降低，股骨头关节面尚未塌陷；ARCO
p（Pa） =
s
Ⅲ期，影像学上表现为软骨下骨折、关节面塌陷等
公式中 m 为体重，s 为受力区面积，p 为压应力， 征象，保髋治疗的成功率大幅降低［1，3］；ARCOⅣ期，
g=10 N/kg。该患者体重 95 kg，经测量髋关节椭圆 CT 影像可见髋关节骨关节炎伴关节间隙狭窄、髋臼
形受力区域面积为 602.01 mm2，因此荷载大小设为 改变及破坏。通过比较有骨吸收区组和无骨吸收
3.945 MPa。 区组 ARCOⅡ期、Ⅲ期是否存在差异，推测骨吸收区
四、观察指标 是否会加速疾病的进展。

载荷

载荷

约束

约束
A B

图 3 设置有限元模型的约束条件和加载 A 有限元计算时股骨远端被固定设置为零位移端 B 髋关节

接触力受力区是一个近似椭圆形的曲面，其范围大约与股骨头前后方向中心线成 80°角、与股骨头内外方向中
心线成 40°角，模型股骨头表面压应力为 3.945 MPa
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（二）坏死区最大 von Mises 应力和平均 von Mis⁃ 二、有无骨吸收区组 ARCO 分期的比较

es 应力：是有限元分析中评价股骨头力学性能，特 有骨吸收区组 ARCOⅡ期 17 髋、Ⅲ期 50 髋，无
别是评价股骨头塌陷风险的一个常见参量［14，26-27］。 骨吸收区组 ARCOⅡ期 58 髋、 Ⅲ期 30 髋，两组 ARCO
于有限元分析软件导出坏死区应力数据后，统计坏 分期的差异有统计学意义（χ =25.03， 2
P<0.001）。
死区最大 von Mises 应力和平均 von Mises 应力，分析 三、坏死区最大 von Mises 应力与骨吸收区直径
两者与骨吸收区直径的关系。 的关系
（三）骨吸收区周围 1 mm 区域最大 von Mises 应 无骨吸收区及骨吸收区直径为 5、7、10、14、18、
力：分析骨吸收区对周围区域应力分布的影响，将 23 mm 时的坏死区最大 von Mises 应力如表 2 所示。
围绕模拟骨吸收区径向延伸 1 mm 的球形外壳作为 采用线性回归曲线拟合骨吸收区直径与坏死区最
测量 von Mises 应力的区域［22］。导出有限元应力数 大 von Mises 应力的关系，结果显示骨吸收区直径与
据后，提取有骨吸收区组和无骨吸收区组在该区域 坏死区最大 von Mises 应力呈线性正相关（R2=0.964，
内的最大应力，比较两组之间是否存在差异，并分 F=135.084， P=0.000，图 4），拟合回归方程为：
析该区域内最大应力与骨吸收区直径的关系。 坏死区最大应力（MPa）=0.489×骨吸收区直径+3.794。
五、统计学处理
采用 Empower Stats 2.0 统计学软件（X&Y Solu⁃ 表 2 不同直径骨吸收区时坏死区及周围 1 mm 区域内的
von Mises 应力值（MPa）
tions，美国）进行数据分析。有骨吸收区组与无骨吸
骨吸收区 坏死区 坏死区 骨吸收区周围1 mm区域最大应力
收区组患者年龄、体质指数符合正态性分布及方差 直径 最大应力 平均应力 有骨吸收区组 无骨吸收区组
齐，以 x±s 表示，两组比较采用成组设计资料 t 检验；
0 mm 4.87 2.24 - -
两组性别、单双侧、左右侧别、ARCO 分期及病因的
5 mm 5.55 2.21 4.78 4.79
比较采用 χ2 检验； 两组骨吸收区周围 1 mm 区域最大
7 mm 6.83 2.33 5.35 4.87
von Mises 应力比较采用配对 t 检验；骨吸收区直径
10 mm 7.74 2.61 6.62 4.80
与坏死区最大 von Mises 应力、平均 von Mises 应力和
14 mm 11.38 2.89 7.12 4.90
骨吸收区周围 1 mm 区域最大 von Mises 应力的关系
18 mm 12.51 3.38 8.17 5.00
采用简单线性回归分析。检验水准 α 值取双侧 0.05。 23 mm 15.34 4.59 9.60 5.72

结 果
四、坏死区平均 von Mises 应力与骨吸收区直径
一、有无骨吸收区组一般资料的比较 的关系
纳 入 的 94 例 患 者 中 ，有 骨 吸 收 区 者 56 例 无 骨 吸 收 区 时 坏 死 区 平 均 von Mises 应 力 为
（60%），无骨吸收区者 38 例（40%）；纳入的股骨头坏 2.24 MPa，骨吸收区直径为 5、7、10、14、18、23 mm 时
死 155 髋中，含有骨吸收区的股骨头 67 髋（43%），无 坏死区平均 von Mises 应力分别为 2.21、2.33、2.61、
骨吸收区的股骨头 88 髋（57%）。6 例 9 髋失访，未 2.89、3.38、4.59 MPa（表 2）。骨吸收区直径与坏死区
获取身高、体重及病因信息。 平 均 von Mises 应 力 呈 线 性 正 相 关（R2=0.853，F=
有骨吸收区组患者年龄、体质指数、性别、单双 28.977，
P=0.003，图 5），拟合回归方程为：
侧、病因与无骨吸收区组的差异无统计学意义（P＞ 坏死区平均应力（MPa）=0.1×骨吸收区直径+1.793。
0.05），左右侧别的差异有统计学意义（χ2=4.157，P= 五、骨吸收区周围 1 mm 区域的最大 von Mises
0.042，表 1）。 应力

表1 有骨吸收区组和无骨吸收区组髋关节基线资料的比较
年龄 体质指数 性别 单双侧 侧别 病因
组别 髋数
（x±s，岁） （x±s，kg/m2） （男/女，例） （单/双，例） （左/右，例） （激素/酒精/特发，例）
有骨吸收区组 67 39.16±10.32（n=62） 25.94±3.22（n=62） 58/9（n=67） 15/52（n=67） 43/24（n=67） 10/21/31（n=62）
无骨吸收区组 88 40.64±10.16（n=84） 25.57±3.51（n=84） 71/17（n=88） 11/77（n=88） 42/46（n=88） 20/30/34（n=84）

统计值 - t=0.887 t=0.658 χ2=0.944 χ2=2.664 χ2=4.157 χ2=1.786

P=0.376 P=0.512 P=0.331 P=0.103 P=0.042 P=0.410
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20 有限元应力分布云图显示，在骨吸收区上方存
在应力集中区，且此区域范围随骨吸收区直径增大
15 而逐渐增大（表 2，图 6）。在骨吸收区周围 1 mm 区
最大应力（MPa）

域，有骨吸收区组的最大 von Mises 应力为（6.94±

10 1.78）MPa，高于无骨吸收区的（5.01±0.35）MPa，差
异有统计学意义（t=3.139，P=0.026）；骨吸收区直径
5
与骨吸收区周围 1 mm 区域最大 von Mises 应力呈线
性正相关（R2=0.986，F=282.765，P=0.000，图 7），拟
0
5 10 15 20 25 合回归方程为：
骨吸收区直径（mm） 骨吸收区周围 1 mm 区域最大应力（MPa）=0.259×骨吸
图 4 骨吸收区直径与坏死区最大 von Mises 应力呈线性正相关关 收区直径+3.622。
系，拟合回归方程为：坏死区最大 von Mises 应力（MPa）=0.489×骨吸
15
收区直径+3.794（R2=0.964，F=135.084，P=0.000）

最大应力（MPa）
10
4
平均应力（MPa）

2 5

0 0
5 10 15 20 25 5 10 15 20 25
骨吸收区直径（mm） 骨吸收区直径（mm）

图 5 骨吸收区直径与坏死区平均 von Mises 应力呈线性正相关关 图 7 骨吸收区直径与骨吸收区周围 1 mm 区域最大 von Mises 应力

系，拟合回归方程为：坏死区平均 von Mises 应力（MPa）=0.1×骨吸收 呈线性正相关关系，拟合回归方程为：最大 von Mises 应力（MPa）=
区直径+1.793（R2=0.853，F=28.977，P=0.003） 0.259×骨吸收区直径+3.622（R2=0.986，
F=282.765，
P=0.000）

33 2.625
5 2.25
4.5 1.875
4.125 1.5
3.75 1.125
3.375 0.75
3 0.375
2.625 0
（MPa）
A B C

D E F G

图 6 有限元应力分布云图显示，与不含骨吸收区的股骨头相比，在模拟骨吸收区的上方存在应力集中区，且应力集中区随着骨吸收区直径的
增大而逐渐增大 A 无骨吸收区 B 骨吸收区直径 5 mm C 骨吸收区直径 7 mm D 骨吸收区直径 10 mm E 骨吸收区直径 14
mm F 骨吸收区直径 18 mm G 骨吸收区直径 23 mm
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讨 论
一、骨吸收区对股骨头内应力分布及病情进展
的影响
通过本组资料我们发现，与不含骨吸收区的股
骨头相比，有骨吸收区的股骨头 ARCOⅢ期的比例
更高，且差异有统计学意义，提示骨吸收区可能会
加速股骨头坏死的病情进展。有限元结果显示，随
骨吸收区直径增大，坏死区的最大应力和平均应力
值均逐渐增高，且骨吸收区周围存在应力集中区，
其周围最大应力也随骨吸收区直径增大而升高。
在比较两组患者的基线资料时，我们发现两组在左
右侧别上存在统计学差异。而既往文献研究显示
股骨头塌陷的风险高低主要与坏死区的大小、位置
相关［6］，没有坏死侧别与塌陷有相关性的文献报
道。因此我们认为，本研究中左右侧别上的统计学
差异不会对结果造成影响。
股骨头坏死的预后主要取决于关节面是否塌
陷 。既往研究证实坏死区内骨小梁结构强度降
［4-5］
低及股骨头内出现应力集中区是引起塌陷的主要
原因［26］。我们的有限元研究结果提示，骨吸收区的
形成增加了坏死区的最大应力和平均应力，且骨吸
收区周围存在应力集中区，从而增加了骨小梁骨折
的风险。此外，骨吸收区内部的骨结构消失［9］，可使
股骨头负重能力进一步降低，增加了股骨头塌陷的
风险，从而加速病情进展。
坏死区病变的位置被认为是塌陷的重要因
素。Ohzono 等［28］的研究结果提示，当坏死区累及负
重区外侧时往往预后极差。而 Kubo 等［29］发现，当坏
死灶累及前侧区域较多时，即使坏死灶位于内侧，
股骨头坏死也有较高的塌陷率。而骨吸收区主要
位于股骨头的前外侧，这可能会进一步降低股骨头
的机械强度及负重能力并加速塌陷。Yu 等［15］的研
究表明，硬化带通过为股骨头提供机械支撑可以延
迟或防止股骨头塌陷。而骨吸收区多数与硬化带
相连［7］，破坏了硬化边缘的完整性，从而降低对坏死
组织的保护，进一步增加股骨头塌陷的风险。Gao
等［7］通过分析 CT 图像中骨吸收区的位置特点发现，
骨吸收区主要位于股骨头的中间柱和外侧柱。他
们认为这破坏了股骨头内的主压应力骨小梁的完
整性，损伤了股骨头内正常的应力传递途径，增加
了股骨头内的平均应力，从而加速股骨头的塌陷。
本研究根据既往研究结果，设计模拟骨吸收区主体
部分位于股骨头的前外侧区，且在多个 CT 层面均位
于硬化带上， 符合临床上骨吸收区实际分布特点。
尽管目前对股骨头坏死的最佳治疗策略仍然
存在争议，但通常认为在塌陷前积极的保髋治疗可
以改善预后［30］。考虑到骨吸收区会增加塌陷的风
险，因此应对含骨吸收区的患者进行仔细评估、密
切 随 访 ，以 便 在 病 情 出 现 进 展 时 及 时 采 取 干 预
措施。
二、股骨头坏死骨吸收区的形成机制及其对治
疗的指导作用
目前对股骨头坏死骨吸收区形成机制的研究
较少。Gao 等［7］基于 CT 断层扫描的数据得出骨吸收
区主要位于股骨头的前侧、中间柱、外侧柱及硬化
带附近。本课题组基于三维重建技术，观察了 67 髋
含有骨吸收区的股骨头的三维结构，发现 78%的骨
吸收区位于正常区和坏死区交界处，54%位于股骨
头前外侧［31］，提示骨吸收区主要位于股骨头的应力
集中区。因此我们推测骨吸收区的形成可能是由
于应力诱导骨吸收导致的。在股骨头内部的应力
集中处，骨小梁承受的应力超过其最大承受强度时
会导致骨小梁微骨折［22，32］；不断的应力作用或负重
增加会使这一过程反复发生，随后骨折碎片被破骨
细胞吸收并被纤维肉芽组织取代［33-34］。有限元分析
证实，骨吸收区组织因强度降低使载荷传递受限，
在其周围产生的应力集中区会进一步促进应力诱
导的骨吸收，使骨吸收区不断扩大［22］。有文献报
道，在骨关节炎骨吸收区的发生、发展过程中，应力
增加引起的病理变化可使巨噬细胞反应增强，巨噬
细胞通过巨噬细胞-破骨细胞分化促进骨关节炎骨
吸收区周围软骨下骨的破骨细胞吸收，在骨吸收区
增大的骨溶解过程中发挥作用［35］。由于骨关节炎
与股骨头坏死骨吸收区之间存在相似的组织成
分［9，36］，这一生物学因素可能也有助于促进股骨头
坏死内骨吸收区的维持和扩大。然而目前我们还
没有进一步验证这一假设。
既往许多研究均支持骨吸收和塌陷进展具有
密切关系这一结论［12，37］。在一项动物实验中，骨吸
收增加是股骨头结构完整性丧失与股骨头畸形的
重要原因［38］。Plenk 等［39］提出股骨头坏死修复过程
分为三类：有限性修复、破坏性修复和重建性修
复。若修复以破坏性修复主导，则表现为破骨活动
活跃，形成骨空洞，纤维组织填充，表现为骨吸收区
形成及股骨头内部骨结构毁损。基于既往研究和
以上发现，我们认为：骨吸收区是导致股骨头坏死
塌陷的始动因素；防止骨吸收区的形成和发展是治
 中华骨科杂志 2020 年 4 月第 40 卷第 7 期 Chin J Orthop, April 2020, Vol. 40, No. 7 ·415·

疗早期股骨头坏死的必由之路。双膦酸盐可以促 10.1007/s007760200108
［4］Ohzono K, Saito M, Takaoka K, et al. Natural history of nontrau⁃
进破骨细胞凋亡从而抑制破骨细胞介导的骨吸收
matic avascular necrosis of the femoral head[J]. J Bone Joint Surg
活动，应用双膦酸盐治疗早期股骨头坏死在动物模
Br, 1991, 73(1): 68⁃72.
型中效果优异。Belfrage 等［40］采用唑来膦酸钠溶液 ［5］Lieberman JR, Berry DJ, Mont MA, et al. Osteonecrosis of the
浸润异体骨，将其置入固定于大鼠胫骨的骨髓腔 hip: management in the 21st century[J]. Instr Course Lect, 2003,
中，发现唑来膦酸钠处理后的异体骨骨量保留远远 52: 337⁃355.

优于对照组，因此认为双膦酸盐能够减缓异体骨吸 ［6］Chen L, Hong G, Fang B, et al. Predicting the collapse of the fem⁃
oral head due to osteonecrosis: from basic methods to application
收，并可在异体骨小梁表面直接生成新生骨。As⁃
prospects[J]. J Orthop Translat, 2017, 11: 62⁃72. DOI: 10.1016/j.
trand 和 Aspenberg［41］将骨移植材料植入大鼠胫骨骨 jot.2016.11.002.
髓腔内，每周皮下注射唑来膦酸钠，发现经唑来膦 ［7］Gao F, Han J, He Z, et al. Radiological analysis of cystic lesion in
酸盐处理的标本既保留了旧骨，也出现了新形成 osteonecrosis of the femoral head[J]. Int Orthop, 2018, 42(7): 1615⁃

骨，在移植骨的小梁中排列着新生骨；而对照组几 1621. DOI: 10.1007/s00264⁃018⁃3958⁃z.

［8］Hamada H, Takao M, Sakai T, et al. Subchondral fracture begins
乎完全被吸收，移植物被骨髓替代。诸多临床研究
from the bone resorption area in osteonecrosis of the femoral
结果也证实双磷酸盐可通过降低破骨细胞活动延 head: a micro ⁃ computerised tomography study[J]. Int Orthop,
缓或防止股骨头的塌陷［37，42-43］。然而双磷酸盐通过 2018, 42(7): 1479⁃1484. DOI: 10.1007/s00264⁃018⁃3879⁃x.
抗骨吸收来预防塌陷的效果有限，这可能是因为坏 ［9］Resnick D, Niwayama G, Coutts RD. Subchondral cysts (geodes)
死区血供受损，传统的口服途径使药物很难达到坏 in arthritic disorders: pathologic and radiographic appearance of
the hip joint[J]. AJR Am J Roentgenol, 1977, 128(5): 799 ⁃ 806.
死区发挥作用。因此我们认为，局部应用唑来膦酸
DOI: 10.2214/ajr.128.5.799.
钠调节成骨、破骨细胞活性，有望成为治疗早期股
［10］Baba S, Motomura G, Ikemura S, et al. Quantitative evaluation of
骨头坏死的有效途径。 bone ⁃ resorptive lesion volume in osteonecrosis of the femoral
三、研究的局限性 head using micro ⁃ computed tomography[J]. Joint Bone Spine,
我们的研究仅探讨了骨吸收高发区域对股骨 2020, 87(1): 75⁃80. DOI: 10.1016/j.jbspin.2019.09.004.
［11］Kenzora JE, Glimcher MJ. Pathogenesis of idiopathic osteonecro⁃
头力学性能的影响，对骨吸收区形态特点的观察也
sis: the ubiquitous crescent sign[J]. Orthop Clin North Am, 1985,
仅设置了球形骨吸收区这一理想模型。实际上骨
16(4): 681⁃696.
吸收区形态并不规则，还有些骨吸收区周围存在硬 ［12］Li W, Sakai T, Nishii T, et al. Distribution of TRAP⁃positive cells
化区，位于前外侧的骨吸收区还可能会破坏软骨下 and expression of HIF⁃1alpha, VEGF, and FGF⁃2 in the repara⁃
骨板，因此需要进一步分析其他区域及不同形态特 tive reaction in patients with osteonecrosis of the femoral head[J].

征骨吸收区对股骨头坏死病情进展的影响。此外， J Orthop Res, 2009, 27(5): 694⁃700. DOI: 10.1002/jor.20802.

［13］Bullough PG, DiCarlo EF. Subchondral avascular necrosis: a com⁃
一部分骨吸收区分布位置并不位于我们假定的应
mon cause of arthritis[J]. Ann Rheum Dis, 1990, 49(6): 412⁃420.
力集中区，我们对骨吸收区形成机制的假设不能很 DOI: 10.1136/ard.49.6.412.
好地解释这部分骨吸收区的形成原因，提示骨吸收 ［14］Escudier JC, Ollivier M, Donnez M, et al. Superimposition of max⁃
区的形成是一个复杂的过程，需要对其形成机制进 imal stress and necrosis areas at the top of the femoral head in hip
一步深入研究。 aseptic osteonecrosis[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2018, 104
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（收稿日期：2019⁃12⁃01）
（本文编辑：马英）