国际口腔医学杂志 第  46卷 1 期 2019年 1 月 www.gjkqyxzz.

cn ••

·专家笔谈·
正中关系的可重复性考察及对其历史和发展的考量

刘洋
口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心
四川大学华西口腔医院颞下颌关节科 成都 610041

[摘要]   正中关系是口腔医学界争议极大的一个概念，争论的焦点集中在髁突在关节窝内的空间位置关系。而关
于该空间位置的争议，对临床工作的指导意义不大；使用时应回到正中关系概念的本源，即用于建立健康、稳定
且功能良好的咬合关系的颌位。随着口颌系统功能检查手段与技术的日趋完善，以一个可重复的颌位为参考起
点，可通过不断试错的方式，逐步寻找到该最适建颌位。这样可避免现有的各种正中关系记录法可重复性低且
技术敏感度高的缺点。笔者通过改良现有的“下颌参考位”记录法，为这一过程找到一个可重复性高、操作简便
易行的参考点获取办法，可获得良好的临床效果。
[关键词]   正中关系； 下颌参考位； 可重复性； 治疗性颌位
[中图分类号] R 783.4 [文献标志码] A [doi] 10.7518/gjkq.2019.01.001

Repeatability of centric relation registration methods and their effect on concept development Liu Yang. (State Key
Laboratory of Oral Diseases & National Clinical Research Center for Oral Diseases & Dept. of Temporomandibular Joint,
West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)
[Abstract] Centric relation (CR) is the most controversial concept in dentistry. The spatial relationship of the condyle
within the fossae has been widely explored, however the author believes that studies should focus on the origin of the
concept, which is, a favorable mandible position for developing occlusion that can maximize the function and health of
the orofacial system. With numerous techniques to test mandible functions, an ideal CR can be found via a trial and error
process, starting from a suitable and repeatable reference. The author developed a highly repeatable and convenient way to
record the reference mandible position with favourable clinical outcomes and better repeatability than conventional highly
skill sensitive methods by modifying the registration method of a previous reference position.
[Key words] centric relation; reference position; repeatability; therapeutic position

一百多年前，出于全口义齿治疗的需要，出 富争议的一个概念[1]。以历史悠久的口腔修复学辞
现了正中关系（centric relation）的概念[1]。正中关 典（Glossary of Prosthodontic Terms，GPT）为
系的主要作用是给无牙患者提供稳定、可重复 例，自1956年第1版发布以来，正中关系至少出现
的颌位用于建。发展至今，不仅全口义齿、天 过7种主要定义[1,3]。定义的混乱导致口腔医学不同
然 牙列的咬合重建以及颞下颌关节紊乱综合征 的专科医生之间无法有效沟通[4]，也严重影响了口
（temporomandibular disorders，TMD）的治疗， 腔医学教育内容的统一性和序贯性[5]，自然对临床
都需使用到正中关系[2]。百年来，学者们从有限的 工作缺乏有效的指导价值；这也同时反映了不同
检查手段和临床证据出发，基于不同的理念提出 治疗理念之间的冲突。
了多种正中关系的定义，使其成为口腔医学界最
1 正中关系的核心价值和历史沿革
[收稿日期] 2018-05-20； [修回日期] 2018-09-14

[作者简介] 刘洋，副教授，博士，Email：liu@scu.edu.cn 一个正确的正中关系概念，对口腔医学的临

[通信作者] 刘洋，副教授，博士，Email：liu@scu.edu.cn 床、科研和教学都有重大意义。历史上，不断有
•• 国际口腔医学杂志 第 46卷 1 期 2019年 1 月 www.gjkqyxzz.cn

学术机构进行这样的尝试。仍以GPT为例，第2版 于天然牙列的咬合重建 [12]，该方法依靠操作者引

出现了7个定义；第3~6版，正中关系的定义统一 导，技术敏感度高，结果的可重复性差 [13-14]。本
为1个；而到了第7、8版，正中关系的定义重新变 课题组考察了上述各种方法结果的可重复性，发
为7个，反映的正是学者们对正中关系的认识不断 现针对无颞下颌关节病史的健康受试者，多次使
地变化[1,3]。在2017年最新的第9版中，GPT再次确 用哥特式弓描记与双手诱导法记录正中关系，髁
定了正中关系的唯一定义 [6]，但是该定义即使在 突的空间位置误差范围约2 mm。颏点引导法与正
GPT所代表的美国修复学会内部也并没有得到广 中咬合法分别可以看成是上述2种方法的变种，其
泛的认同[7]。可以推断，在出现更好的研究手段、 可重复性也较差[9]。
更有说服力的临床证据之前，要得到一个公认的 哥特式弓描记与双手诱导法所依据的正中关
正中关系定义并不太实现。 系定义和理论背景完全不同。哥特式弓描记会把
抛开关于定义的学术争论，临床涉及正中关 髁突引导到最后退位，而双手诱导法则会将髁突
系的应用时，其最重要的作用是提供“一种临床 引导到前、上位[1-2]。这种对髁突在关节窝内相对
上确定的上下颌位置关系”、“与牙齿接触不相 位置，以及关节盘与髁突的相对位置关系的争
关的下颌位置”、“下颌垂直向、前后向及左右 议，一直是正中关系定义争论的焦点[1,15-16]。虽然
向运动的起点”、“一个临床上可重复的参考位 前述几种记录方法都能达到临床可接受的结果，
置，用以上架、建立功能性咬合关系”[8]；对这 但是经过反复测量后，其可重复性均存在相当的
些特点，学术界高度认同[8]。正中关系是一个可以 误差。
让口颌系统具有良好功能并且长期健康的上下颌
位置关系；在不少的临床治疗体系中，这一位置 3 基于历史的思考和改进
关系又被更准确地描述为“治疗性颌位”。
从实际应用出发，该颌位应具有以下几个重 在正中关系的定义中过分强调解剖结构的空
要的临床特征，包括：“良好的临床可操作 间关系，而不考虑个体之间的差异，试图通过规
性”、“稳定可重复”、“可作为颌位调整的参 定“髁突-关节窝”或“髁突-关节盘”的位置关
考起点”。良好的临床可操作性要求获取正中关 系以适用各种情况，不可取。正中关系的临床目
系的临床操作方法简单、便于推广。稳定可重复 的是为了确定一个能够让口颌系统稳定协调的建
要求临床操作方法在不同医生、不同患者和不同 颌位；而要达到该目标，只需确定一个可重复
临床情况下，获得的正中关系咬合记录的误差应 的参考起点，再通过不断试错的方法找到个体最
尽量小，才能达到具有作为“颌位调整的参考起 适建颌位即可。现有的检查手段如：以颞下颌
点”的应用价值。 关节紊乱综合征诊断标准（diagnostic criteria for
temporomandibular disorders，DC/TMD）为代表的
2 现有理论体系的缺陷 临床检查标准、影像学检查结果、髁突轨迹描
记、关节音分析和咀嚼肌电生理分析等，能比较
由此可见，稳定可重复对临床上应用正中关 系统地评价特定下颌位置上的口颌系统功能状
系而言，具有核心价值；而目前的正中关系记录 态，即评价确定的治疗性颌位是否正确。如此，
方法，其结果都存在问题。 便可以通过一个稳定的起点和反复调整试错的方
目前，记录正中关系的常见办法有：哥特式 式来确定最适建颌位。
弓描记（Gothic arch tracing）、双手诱导法 目前，与该思路最接近的正中关系记录方法
（bimanual manipulation）、颏点引导法（chin 是“下颌参考位”（reference position）的概
guidance）、正中咬合法（power centric bite）[9]。 念 [17]。其记录方法的技术敏感性相对前述几种方
哥特式弓使用针-板描记，整个过程中受操作者的 法低，去除了术者或描记设备的干扰，其记录的
影响小，受到描记装置的影响大；该方法最早用 可重复性略优于双手诱导或者哥特式弓描记（统
于获取全口义齿的治疗性颌位，一度被认为是最 计结果参见表1）。经本课题组改良，临床操作进
有效的描记方式 [10]；但是，在应用到有牙颌患者 一步简化，技术敏感性进一步降低，更适于在临
中时，该方法的可重复性差 [11]。双手诱导法常用 床广泛使用。
国际口腔医学杂志 第  46卷 1 期 2019年 1 月 www.gjkqyxzz.cn ••

表 1 不同记录方法下，不同健康受试者的髁突位置偏差
Tab 1 The internal variation of the condylar position between different registering methods among healthy volunteers
under different registration methods mm

方向 哥特式弓描记 双手诱导法 改良“下颌参考位”记录法

矢状向 2.03±1.77 3.02±1.59 0.78±1.25

垂直向 0.58±1.00 1.02±0.89 0.61±0.89

水平向 0.48±0.37 0.64±0.42 0.52±0.63

改良“下颌参考位”记录的基本过程分为以 察运动的可重复性。4）制取全牙列咬合记录：在
下4步。1）咀嚼肌去极化。2）制取前牙区咬合记 患者双侧后牙区放置咬合记录材料，嘱患者闭口
录：在患者上前牙舌侧放置咬合记录材料，嘱患 咬到下前牙接触咬合记录的颌位（即步骤2记录的
者自然闭口到下前牙接触咬合记录材料而牙列不 颌位），待咬合记录硬固后可取下用于上架
接触的状态并保持。3）检查可重复性：咬合记录 （图1）。
材料硬化后，嘱患者在小范围内快速张闭嘴，观

A~C：记录过程；D：咬合记录。

图 1 改良后的“下颌参考位”记录方法

Fig 1 Improved method for recording mandibular reference position

与经典记录方法不同，该改良操作过程简化 功能，而不过多地拘泥于具体的髁突空间位置关
了咬合记录的制取方式（第2、4步），用硅橡胶 系，是一个值得广泛推广的治疗理念；改良的参
分次注射的方式替代了经典的硬质蜡基托加铝蜡 考下颌位记录方法，可以有效地配合该理念，记
的记录方式，在简化操作步骤的同时减薄了咬合 录到可重复的颌位分析起点。
记录的厚度，从而减小记录时升高垂直记录带来
的误差。此外，在操作过程中增加了检查可重复 4 参考文献
性的步骤（第3步），提高可重复性。整个记录过
程去除了术者的手法干扰，消除了技术敏感环 [1] Keshvad A, Winstanley RB. An appraisal of the lite-
节；经过简单培训，改良“下颌参考位”记录法 rature on centric relation. PartⅠ[J]. J Oral Rehabil,
可以在普通口腔门诊广泛推广。 2008, 27(10): 823-833.
确定“下颌参考位”后，便可以通过可逆的 [2] Palaskar JN, Murali R, Bansal S. Centric relation
诊断性干预手段（如咬合板），测试和调整口颌 definition: A historical and contemporary prostho-
系统功能。诊断性干预后，系统评估口颌系统的 dontic perspective[J]. J Indian Prosthodont Soc, 2013,
健康和功能状态，确认良好后，可以作为最适建 13(3): 149-154.
颌位；否则，对治疗性颌位进行调整，然后重 [3] The glossary of prosthodontic terms[J]. J Prosthet
复之前的测试和检查，直到找到最适建颌位。 Dent, 2005, 94(1): 10-92.
关于正中关系定义的争论会随着技术的进步 [4] Truitt J, Strauss RA, Best A. Centric relation: A survey
逐渐消弭，而出现更完善的新理论。目前，在下 study to determine whether a consensus exists be-
颌功能分析与检测都日臻完善的背景下，只要有 tween oral and maxillofacial surgeons and orthodon-
一个可靠的参考起点，就可以通过试错的方式获 tists[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2009, 67(5): 1058-
取最适建颌位。在临床工作中，当需要用到 1061.
“正中关系”概念时，更主动地关注口颌系统的 [5] Baker PS, Parker MH, Ivanhoe JR, et al. Maxillo-
••
mandibular relationship philosophies for prostho-
dontic treatment: a survey of dental educators[J]. J
Prosthet Dent, 2005, 93(1): 86-90.
[6] The glossary of prosthodontic terms: ninth edition[J].
J Prosthet Dent, 2017, 117(5S): e1-e105.
[7] Goldstein G, Andrawis M, Choi M, et al. A survey
to determine agreement regarding the definition of
centric relation[J]. J Prosthet Dent, 2017, 117(3):
426-429.
[8] Wiens JP, Goldstein GR, Andrawis M, et al. Defining
centric relation[J]. J Prosthet Dent, 2018, 120(1):
114-122.
[9] Swenson AL, Oesterle LJ, Shellhart WC, et al. Con-
dylar positions generated by five centric relation
recording techniques[J]. Oral Biol Dent, 2014, 2(1):
8.
[10] Watson CJ, Rowlands PW, Thomas S, et al. The
reproducibility of recording centric jaw relation in
the edentulous patient[J]. Quintessence Int, 1987,
18(1): 35-40.
[11] Grasso JE, Sharry J. The duplicability of arrow-point
tracings in dentulous subjects[J]. J Prosthet Dent,
·专家简介·
刘洋，副教授，现任四川大学华西口腔医院颞下颌关节科副主任。2000—2012年
就读于四川大学华西口腔医学院，并于2010—2012年赴美国印第安纳大学牙学院从事
口腔颌面部软骨的生物力学研究，2012年回国后获得口腔修复学博士学位。毕业后于
颞下颌关节科就职，自此长期专注于颞下颌关节病的诊治和咬合重建的临床研究。先
后主持了多项针对口颌面部软骨生理的国家级和省部级科研项目，并在国际高水平科
研期刊上发表论文数十篇，先后担任多部规划教材编委。2017年自主提出了牙列磨损
的病因假说和相关发病机制，2018年改进了针对合并有严重牙列磨损的颞下颌关节病
的临床诊疗流程；目前著有《咬合功能分析》和《调》等专著。
国际口腔医学杂志 第 46卷 1 期 2019年 1 月 www.gjkqyxzz.cn
1968, 20(2): 106-115.
[12] Tarantola GJ, Becker IM, Gremillion H. The repro-
ducibility of centric relation: a clinical approach[J]. J
Am Dent Assoc, 1997, 128(9): 1245-1251.
[13] Utz KH, Müller F, Lückerath W, et al. Accuracy of
check-bite registration and centric condylar posi-
tion[J]. J Oral Rehabil, 2002, 29(5): 458-466.
[14] Linsen SS, Stark H, Klitzschmüller M. Reproduci-
bility of condyle position and influence of splint
therapy on different registration techniques in asym-
ptomatic volunteers[J]. Cranio, 2013, 31(1): 32-39.
[15] Keshvad A, Winstanley RB. An appraisal of the
literature on centric relation. Part Ⅱ[J]. J Oral Reha-
bil, 2000, 27(12): 1013-1023.
[16] Keshvad A, Winstanley RB. An appraisal of the
literature on centric relation. Part Ⅲ[J]. J Oral Rehabil,
2001, 28(1): 55-63.
[17] Piehslinger E, Celar A, Celar R, et al. Reproducibility
of the condylar reference position[J]. J Orofac Pain,
1993, 7(1): 68-75.
（本文编辑 王姝）