中华口腔医学杂志 2018 年 4 月第 53 卷第 4 期 Chin J Stomatol, April 2018, Vol. 53, No.

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椅旁计算机辅助设计与辅助制作嵌体冠粘接
修复大面积缺损根管治疗牙的利与弊
包旭东
100081 北京大学口腔医学院·口腔医院牙体牙髓科 口腔疾病国家临床研究中心 口腔
数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室，Email：
baoxudong@vip.163.com， 010-82195386
电话：
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2018.04.002

【摘要】 根管治疗牙因牙齿结构完整性被破坏而抗力下降，冠方修复时应尽量多地保存健康牙
体组织。嵌体冠利用粘接和髓腔机械固位形获得固位，具有微创、技术敏感性低等优势。椅旁计算机
辅助设计与辅助制作（computer aided design and computer aided manufacture，CAD/CAM）技术的发展使
嵌体冠应用得越来越多，但临床上也应注意把握适应证，保证有效粘接，选择生物力学性能类似于牙
体组织的材料以减少嵌入性修复体的侧向应力。
【关键词】 计算机辅助设计； 牙，
失活； 牙修复体； 牙粘合

Advantages and disadvantages of endocrown restorations of endodontically treated teeth with large
coronal destruction Bao Xudong
Department of Cariology and Endodontology, Peking University School and Hospital of Stomatology &
National Clinical Research Center for Oral Diseases & National Engineering Laboratory for Digital and
Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100081, China
(Bao XD), Email: baoxudong@vip.163.com, Tel: 0086-10-82195386
【Abstract】 The strength of endodontically treated teeth were reduced apparently because of
structural damage, therefore further reduction of healthy tissue should be avoided as much as possible in
restoration. Endocrown made by chair-side CAD/CAM is some kind of minimal invasive restoration, and the
retention of restoration is achieved by reliable bonding and macromechanial retention forces. Without post
preparation, the root structure could be resevered. Following the indications and use of biomechanical
dentin-like CAD/CAM materials could reduce the adverse effect of tensile stress on cervical part.
【Key words】 Computer-aided design; Tooth, nonvital; Dental prosthesis; Dental bonding

在牙体硬组织破坏的基础上，根管治疗过程不 对传统嵌体冠一种改良修复方式，包括两个部分：
可避免地进一步消弱了牙齿结构的完整性使其抗 一部分是用树脂类材料与牙体组织粘接形成的基
力下降。对于经根管治疗的后牙，中华口腔医学会 底修复体，另一部分是用可切削瓷 CAD/CAM 冠部
牙体牙髓病学专业委员会和美国牙髓病协会制定 修复体，两者通过粘接技术结合形成完整的牙体
的根管治疗指南中均建议进行覆盖牙尖式修 修复。
[1-2]
复 。嵌体冠（endocrown）是覆盖牙尖的修复方式 嵌体冠的提出与应用基于以下考虑：根管治疗
之一，定义为将桩延伸入髓腔和（或）根管的全冠， 后，牙颈部剩余牙体组织减少，成为应力集中区和
包含一个与剩余牙体组织呈对接形式的边缘和深 抗力薄弱区，传统修复方式制作桩道和颈部牙体预
[3]
入髓腔的中心固位形 ，它是在椅旁计算机辅助设 备可进一步削弱牙体组织，嵌体冠修复可最大程度
计与辅助制作（computer aided design and computer 保存牙体组织的完整性，维持牙颈部抗力，并可降
aided manufacture，CAD/CAM）技术发展起来后临床 低桩道预备的技术敏感性以及桩核使用过程中牙
采用的一种大面积缺损牙的修复方法；国内也有学 根纵裂的风险。但嵌体冠作为冠内固位修复体，受
[4-5]
者将其译为髓腔固位冠 。本文提及的嵌体冠是 力时不可避免地对剩余牙体组织产生一定拉应力，
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可对牙齿造成损害。然而随着复合树脂粘接修复 械固位形和应力分布设计需要，须进一步磨除正常
技术和材料的成熟，特别是椅旁 CAD/CAM 材料的 的牙体组织，而且这种情况主要发生于牙颈部，可
发展，临床实践表明，将剩余牙体、基底树脂修复体 从牙体外部削弱颈部抗力。而桩道预备又进一步
与冠方修复体粘接形成一体，在合理选择适应证以 削弱根部上段的自身抗力，且桩道预备的技术敏感
及设计方案的条件下可较好地规避侧向应力的不利 性高，有根管穿孔的风险，根部抗力的削弱和应力
影响。近年临床研究结果也显示嵌体冠可获得良好 集中也可增加根折、根纵裂的风险[13-14]。
的中远期修复效果 [3，6-8]。笔者应用椅旁 CAD/CAM 3. 根管治疗后的牙颈部成为唯一的应力集中
修复大面积缺损根管治疗牙已近 10 年，现从根管 区：牙颈部是牙体缩窄处，该处釉质较薄甚至缺如，
治疗牙生物力学特性、嵌体冠修复应力分布特点和 牙体组织量少。对于完整健康的牙齿而言，由于边
适应证等几个方面展开，进一步探讨可能出现的问 缘嵴和牙尖嵴等抗力结构的保护，咀嚼应力相对均
题和解决的办法。 匀地分布于强大坚实的冠部 [15]。根管治疗中髓室
一、根管治疗后牙齿生物力学的变化 顶的去除、便利形的制备和根管预备以及修复时的
牙齿抗力取决于牙体组织量及其结构的完整 桩道预备，可从牙体内部削弱牙齿抗力，而牙冠预
性。对于龋坏等各种原因引起的牙体缺损，根管治 备则从牙体外部削弱牙齿的整体抗力。因此，根管
疗和牙体修复过程均不可避免地减少牙体组织量、 治疗牙的颈部成为主要的薄弱环节，受力时易在牙
破坏牙体组织的完整性、降低牙齿抗力。 颈部形成应力集中，产生不利的拉应力[15]。
1. 抗力下降：牙齿重要的抗力结构如边缘嵴、 另外，根管治疗牙的髓室顶缺失，支点下移至
斜嵴和牙尖嵴等可以保护牙尖，维持这些结构的完 髓腔底部即牙颈部，轴壁相对高度大大增加，受力
整性是维护牙齿抗力、抵抗咀嚼应力而避免牙齿折 支点下移。在相同 力加载的条件下，力臂的增长
裂的重要保障。根管治疗前的牙齿龋坏可能已经 使力矩明显增加，在边缘嵴破坏、牙尖失去保护时，
破坏了牙齿的固有结构，导致抗力大大下降[9]。 更易出现牙颈部应力集中及颈部折裂，若折裂较深
根管治疗中髓腔入路的制备需要额外磨除一 则有可能导致牙齿拔除。
部分牙体组织，若存在髓腔便利形的不适当制备、 总之，根管治疗后牙齿抗力已经下降，而修复
根管预备过度，还会从髓腔内侧过度切削牙颈部和 过程中的牙体切削可使牙齿抗力进一步降低，牙颈
根部的牙本质，从而进一步降低牙齿抗力。2010 年 部成为最薄弱的部分和应力集中区。保存颈部健
Clark 和 Khademi[10]提出颈周牙本质的概念，范围大 康组织和在此区域形成可靠的粘接，是保证远期效
致由牙槽嵴顶冠向 4 mm 至根向 4~6 mm，这部分牙 果的关键。
本质的健康完整有利于分散 力，对牙齿的长期稳 二、嵌体冠修复大面积缺损根管治疗牙的优势
固有重要作用。根管治疗过程有可能从牙齿内部 早在 Bindle 和 Wörmann[3]提出嵌体冠的概念之
削弱颈部组织，导致颈部抗力下降，这种情况常在 前，临床已有类似的应用。以机械固位为主的传统
修复环节被忽略。 修复理论体系中，若牙冠高度不足，则在全冠预备
另外，根管治疗中次氯酸钠的使用有可能改变 的基础上需将修复体伸入髓腔以获得额外的冠内
牙本质的理化特性。已有研究显示，次氯酸钠冲洗 固位。后者利用髓腔固位的同时仍然进行全冠预
液可溶解牙本质胶原纤维，尤其与乙二胺四乙酸 备，因此还是会破坏颈部牙体组织。而早期的修复
（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）溶液交替 材料以镍铬金属为主，其弹性模量（145~203 GPa）
使用时可造成根管壁牙本质的明显脱矿侵蚀，降低 远大于牙本质（15~23 GPa）[16]，易在颈部产生应力
牙齿抗力[11-12]。因此根管治疗中需限制高浓度次氯 集中，增加牙齿折裂的风险。因此传统修复并不建
酸钠溶液的使用时间或避免使用，且 EDTA 仅作为 议采用嵌体冠修复根管治疗牙。但近年牙本质粘
末次冲洗剂使用。 接技术及新材料的出现较好地解决了固位和应力
2. 传统修复时牙体预备可进一步削弱牙齿抗 问题，嵌体冠修复也可提高牙颈部粘接的位置，不
力：传统的修复思路以机械固位作为主要的固位方 在牙颈部寻求冠外机械固位形，因此也可更好地保
式，若冠方固位不足，则需从牙根部寻求固位，为此 存颈部健康的牙体组织。已有研究证实这种嵌体
桩核冠修复成为大面积缺损根管治疗牙的常规修 冠修复的抗折能力高于传统的纤维桩核冠修复[17]。
复方式。采用这种方式，牙体预备中由于抗力、机 嵌体冠的修复要点：①髓腔深部采用复合树脂
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粘接修复，形成完整一体的基底修复体；②椅旁 应力集中，嵌体冠修复中应力分布与材料力学性
CAD/CAM 修复体伸入髓腔获得机械固位，同时利 能、界面粘接效果以及牙齿自身的抗力相关。
用粘接固位；③边缘与剩余牙体组织呈对接形式， 1. 材料性能对应力的影响：已有研究显示，采
保留了更多的颈部牙体组织；④冠核一体，修复系 用力学性能与牙体组织相似的材料修复可获得均
统稳定。嵌体冠修复大面积缺损根管治疗牙的临 匀的应力分布 [9，18]。以材料的弹性模量为例，牙釉
床 实 践 显 示 ，其 具 备 较 多 传 统 桩 核 冠 不 具 备 的 质的弹性模量为 76~130 GPa，牙本质的弹性模量在
优势。 15~23 GPa 之间，修复材料的弹性模量越接近牙体
1. 维持颈部抗力并降低技术敏感性：首先，嵌 组织，越不易在界面产生应力集中。传统修复材料
体冠通过髓腔获得机械固位和粘接固位，并不通过 镍铬合金、钴铬合金的弹性模量分别为 145~203 和
桩道预备制作桩核获取修复体的额外固位，可从牙 125~220 GPa，
均显著高于牙本质[16]。椅旁CAD/CAM
体内部避免颈周牙本质的破坏。椅旁 CAD/CAM 嵌 修复早期较常用的长石质陶瓷的弹性模量为60 GPa，
体冠的粘接修复中，牙本质粘接可减少对传统机械 介于牙本质和牙釉质之间；多项有限元模型分析研
固位的要求，以保存更多的健康牙体组织。其次， 究显示，使用该材料进行嵌体冠修复时，剩余牙体
嵌体冠的对接边缘不要求预备牙本质肩领和肩台， 组织的应力分布较均匀[17,19]。较早的临床研究也证
避免从牙体外部对颈部牙体组织的破坏，可较好地 实，长石质陶瓷在根管治疗牙的嵌体冠修复中可获
保存颈部健康牙体组织、保存颈部抗力、减少应力 得良好的临床效果[3，8]。
集中。桩道预备需要具备一定临床经验，无桩修复 近年，越来越多接近牙体组织力学性能的材料
也大大降低了技术敏感性。最后，嵌体冠覆盖全部 应用于临床，如混合物陶瓷的弹性模量在15~30 GPa
牙尖，受力时将侧向应力转化为轴向压应力，减少 之间，更接近牙本质，应力分布更均匀[20]。
拉应力，保护剩余牙体组织。 2. 界面粘接效果对应力的影响：嵌体冠修复
2. 维护颈部及牙周完整性：嵌体冠为对接边 中，使用流动树脂封闭不规则的髓腔底部及根管
缘，一般均为龈上，可维护颈部完整性和牙周健 口，然后用复合树脂垫底完成基底部分的修复，可
康。尤其在缺损接近龈缘时，若进行桩核冠修复则 较好地解决材料与牙体组织的粘接，最后将瓷修复
需预备 2 mm 的牙本质肩领，这样边缘常位于龈下， 体与基底修复体的树脂粘接形成一体。由于两次
不利于粘接；传统肩领预备也需去除颈部牙釉质， 粘接均可视、可控，修复体与牙体组织、复合树脂通
不利于粘接稳定性。龈下边缘的处理技术要求较 过粘接紧密结合，形成类似于釉质-牙本质的结
高，抛光较困难，边缘悬突易引起菌斑堆积，好发龋 合。受力时界面应力分布均匀，良好的粘接层还可
坏和牙周疾病。龈上边缘便于检查和远期维护，保 起应力缓冲的作用，并能同时增强修复体和剩余牙
证疗效。 体组织的抗力[21]。
3. 修复系统简单稳定：由于可粘接的瓷、复合 3. 颈部牙体组织抗力：剩余牙体组织的抗力决
树脂和粘接材料本身的物理化学性质接近，相互结 定远期修复效果，尤其是颈周牙本质厚度可影响牙
合可靠。嵌体冠与剩余牙体组织间的粘接依赖新 齿的抗折能力，该区域是牙齿折断和修复失败的多
型粘接剂，临床已证实无论在操作性和远期临床效 发部位，完整未受损的颈周牙本质对牙齿的长期稳
果上均可预期。 定有重要作用。已有研究显示，颈周牙本质厚度至
另外，对于部分特殊情况的大面积缺损牙，如 少应在 1 mm 以上才可保证较好的修复效果，若在
临床治疗效果肯定的塑化治疗牙、根管钙化闭塞、 2 mm 以上则具有更可靠的抗力，可获得较佳的长
严重弯曲根管和牙根过短等无法进行桩道预备的 期稳定性[8]。因此，保证颈周牙本质厚度 1 mm 以上
患牙，嵌体冠修复可增加保留天然牙的概率。 是选择嵌体冠修复的必要条件。
因此，嵌体冠修复大面积缺损根管治疗牙在微 四、嵌体冠修复的适应证和临床应用要点
创、保存颈部抗力，维护牙周健康和降低治疗并发 牙体缺损修复的生物力学原则是保证修复系
症方面具有较多优势。 统的抗力和固位，适应证选择即是在牙周健康的基
三、如何减少嵌体冠对剩余牙体组织的侧向 础上考察剩余牙体组织能否满足抗力和固位要
应力 求。对于大面积缺损牙，首先需考虑剩余牙体组织
通常在材料结合处的界面、结构薄弱处易产生 是否有足够的抗力。缺损过大、剩余组织壁过薄，
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则不可采用嵌体冠修复，因此嵌体冠修复需同时考
察髓腔壁厚度能否满足抗力要求。从固位角度，需
考察大面积缺损牙是否有足够的粘接面积以保证
粘 接 固 位 ，并 有 可 利 用 的 髓 腔 提 供 一 定 的 机 械
固位。
1. 适应证选择要点：
（1）髓腔壁厚度：嵌体冠作为冠内固位修复体，
受力后不可避免地产生一定拉应力，因此要求剩余
牙体组织本身具有足够的抗力。大面积缺损牙的
髓腔壁位于颈周位置，根据颈周牙本质的概念，为
保证良好的修复效果，要求髓腔壁剩余牙本质厚度
不能低于 1 mm，推荐在 2 mm 以上 [10]。同时也需考
虑咬合因素，若有夜磨牙症、紧咬牙等情况，则需慎
重选择该修复方式，或应严格保证髓腔壁厚度在
2 mm 以上。笔者近 10 年进行后牙嵌体冠修复时均
要求髓腔壁厚度大于 2 mm，尚未出现牙齿折裂的
现象。
（2）髓腔深度：嵌体冠修复需利用髓腔提供机
械固位。机械固位的要求是利用髓腔提供中心固
位形以获得箱型固位，因此患牙需要有可利用的髓
腔，并且髓腔深度应不低于 2 mm[22]。但冠方修复体
也不能伸入髓腔过深，一方面易在髓底产生侧向应
力，另一方面也影响数字印模的精确性，一般建议
髓腔深度不超过 5 mm。临床上可通过树脂基底修
复体调整髓腔深度。
（3）牙位选择：实际临床应用中嵌体冠主要伸
入髓腔获得机械固位，较少伸入根管。因此一般用
于根管治疗后大面积缺损的磨牙修复，较少用于前
牙。已有研究显示，前磨牙嵌体冠的脱落率相对较
高，分析认为前磨牙由于体积小、可提供的粘接面
积小而导致固位不良，因此不建议前磨牙进行嵌体
冠修复 [23]。另外，前磨牙颈部缩窄明显相对薄弱，
牙冠较高，嵌体冠修复易产生侧向应力，因此临床
应用应谨慎。
（4）粘接面积要求：目前尚无研究显示多大粘
接面可提供足够的粘接固位。一般磨牙髓腔体积
较大，可提供较大的牙本质粘接面积。这也提示医
师处理髓腔时应尽可能暴露天然牙本质壁，以保障
有效的牙本质粘接。嵌体冠修复，对接边缘常可提
供周缘完整的釉质粘接，使粘接固位和边缘封闭更
有保障。
并不是所有大面积缺损牙均适合进行嵌体冠
修复。当牙体缺损较大、不能提供可靠的冠方粘接
（包括足够的粘接面积和髓腔固位形）时，仍需要考
Chin J Stomatol, April 2018, Vol. 53, No. 4
虑传统桩核冠修复。若剩余牙体组织过少、抗力不
足，不足以承受正常 力时也应考虑拔除，或采用
其他可能的方式修复。
2. 临床操作要点：嵌体冠修复成功的要点是选
择正确的适应证、合适的材料以及保证有效的粘
接。在临床操作上，应注意通过保证有效粘接提供
固 位 和 减 少 颈 部 应 力 ，同 时 预 备 一 定 的 髓 腔 固
位形。
（1）形成基底修复体：去除多余牙胶至根管口
下 1 mm，保证所有粘接面洁净。正确涂布使用粘
接剂，先用流动树脂封闭根管口和不规则的髓腔底
部，再用复合树脂垫底，厚度不低于 1.5 mm。侧壁
倒凹可用复合树脂填充。
（2）制备冠部修复体洞型：利用原有髓腔形态
形成良好的摩擦力固位和抗旋转固位，侧壁外敞
10°~12°，洞底需平，线角圆钝。
（3）粘接界面处理：清理髓腔，暴露新鲜牙本质
和复合树脂，正确使用粘接剂。
综上所述，嵌体冠修复根管治疗后的大面积缺
损牙可减少牙体预备量、维护颈部抗力和牙周健
康，同时减少根管侧穿和修复后牙根折裂的风险，
尤其对不能进行桩道预备的特殊患牙也提供了保
存的机会。临床应用时需准确把握适应证，通过选
择力学性能与牙齿组织接近的材料、保障有效粘接
以减少修复体对颈部侧壁的不良影响。
目前关于嵌体冠的研究相对较少，虽然各种形
式的有限元研究已证实嵌体冠应力分布的合理性，
早期和近年的临床观察也显示了较好的修复效果，
但相对长期的临床数据还较缺乏，也缺少相对细化
的研究，比如髓腔深度、冠核比例对应力分布、固位
的影响，不同椅旁 CAD/CAM 材料的力学性能对应
力分布的影响，粘接固位和机械固位的权重等，这
些都需深入探究，以更好地为嵌体冠临床适应证的
选择和应用设计提供依据。
志谢 北京大学口腔医学院·口腔医院牙体牙髓科高学军教授的
指导、建议以及修改意见
利益冲突 无
参 考 文 献
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（收稿日期：2018-01-23）
（本文编辑：杨玉）
【作者简介】 包旭东 副主任医师、副
教授、硕士研究生导师。2008 年毕业于
北京大学口腔医学院获博士学位。
2012 至 2013 年于荷兰阿姆斯特丹大学
&阿姆斯特丹自由大学牙科研究中心
（Academic Centre for Dentistry
Amsterdam）进行博士后研究工作。现
任中华口腔医学会牙体牙髓病学专业
委员会委员、全国卫生产业企业管理协
会数字化口腔产业分会委员、中国整形