BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. Hành chánh
Họ tên BN: NGUYỄN THỊ HỒNG XUÂN
Giới tính: Nữ. Tuổi: 38
Nghề nghiệp : Công nhân
Địa chỉ: xã Trung Thành Tây, H. Vũng Liêm, T. Vĩnh Long
Thời gian vào viện: 23 giờ 35 phút ngày 02/01/2023
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: đau háng P
2. Bệnh sử: Cách nhập viện 2h, khi đang điều khiển xe máy chạy cùng chiều với
xe ô tô thì xe phanh gấp làm bệnh nhân phanh xe không kịp và va chạm mặt
trong đùi P vào phần sau xe ô tô làm ngã té xuống đường. . Bệnh khai đau
nhiều vùng khớp háng P, vận động hạn chế. Sau đó được đưa đến BVĐK Cầu
Ngang bằng xe ô tô, tại đây được chụp X quang khung chậu và xương đùi và
đặt nẹp cố định. Do ngoài phạm vi chuyên môn nên được tư vấn và chuyển
đến BV ĐKTƯ Cần Thơ (bằng xe ô tô )
3. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa
- Sản khoa: PARA 3003
b. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4. Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
- Sinh hiệu:
HA: 120/60 mmHg, Mạch: 112 lần/phút, Nhịp thở: 20 lần/phút, t0: 370C
- Không yếu liệt chi
- Đau nhiều vùng háng P, cử động tăng đau vết xây xát #5cm vùng gối P
● Xử trí cấp cứu:
- Huyết thanh kháng độc tố uốn ván tinh thể (SAT) 1500UI/1ml x 1 ống
- ACUPAN 20mg x 1 ống (TB)
5. Chẩn đoán lâm sàng: Trật khớp háng (P)
6. Cận lâm sàng và kết quả
- Tổng phân tích tế bào máu (3/1/2023)
 WBC: 14.08 x 109/l  MCH: 29.3 pg
 NEU: 12.38 x 10 /l9
 PLT: 505 x 109/l
 RBC: 3.49 x 1012/l  PT: 89%
 Hb: 10.2 g/dL  APTT: 27.9%
 Hct: 30.1%  INR: 1.08
 MCV: 84.6 fl
- Hóa sinh máu (3/1/2023)
 Ure: 3.9 mmol/L  ALT: 20 U/L
 Glucose: 6.3 mmol/L  Na+: 136 mmol/L
 Creatinin: 56 umol/L  K+: 3.7 mmol/L
 AST: 35 U/L  Cl-: 105 mmol/L

- CT scan (4/1/2023)
 1/3 trên xương đùi 2 bên: Gãy chỏm xương đùi P+ có mảnh rời vùng khớp
háng
Khớp háng 2 bên: trật khớp háng ra sau trên
Xương chậu 2 bên: gãy bờ sau ổ cối P
Kết luận:
Trật khớp háng P ra sau trên+ Gãy bờ sau ổ cối P loại I (theo Thomson &
Epsin) +Gãy chỏm xương đùi P có mảnh rời vùng khớp háng loại I (theo
Pipkin)

- Xquang khung chậu thẳng (4/1/2023)

 Gãy chỏm xương đùi P đường gãy chéo, kiểu gãy đơn giản
Trật khớp háng P kiểu chậu ra sau lên trên
Kết luận: Trật khớp háng+ gãy chỏm xương đùi P loại I (theo Pipkin)
- Siêu âm Doppler tim (4/1/2023)
Cơ tim co bóp đồng bộ
Các buồng tim không dãn
Chức năng tâm thu thất trái EF: 66%
Áp lực động mạch phổi PAPs: 21mmHg
Không huyết khối trong buồng tim
Không tràn dịch màng ngoài tim
Vách liên nhĩ+ vách liên thất nguyên vẹn
- Siêu âm mạch máu chi dưới (4/1/2023): chưa ghi nhận bất thường
- ECG: Nhịp xoang đều tần số 75l/p
7. Chẩn đoán xác định: Gãy trật khớp háng P
 Bênh nhân được chỉ định phẫu thuật: nắn trật khớp háng P (3/1/2023)+ phẫu
thuật nắn trật khớp háng P và kết hợp xương (9/1/2023)
8. Tường trình phẫu thuật
Ngày 3/1/2023
- Bệnh nằm ngủ
- Gây mê nội khí quản
- Sát trùng điểm bám
- Tiến hành nắn trật khớp
- Sau khi nắn ghi nhận khớp háng trật lại
- Mạch mu chân P bắt được
- Kết thúc thủ thuật
Ngày 9/1/2023
- Tê tủy sống
- Rạch đường vào phía sau
- Vào bao khớp phía sau.
- Cắt gân cơ tháp chậu và gân cơ bịt trong, để lại lcm ở lỗ mẻ hông to.
- Rạch bao khóp theo bờ ố chảo để nắn.
- Làm sạch hõm khớp cho hết máu cục, tổ chức bờ viền bị rách, mảnh xương sụn
nhỏ.
- Nắn lại khớp
- Mạch mu chân (+)
9. Diễn tiến hậu phẫu
- Ngày 1: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, than đau âm ỉ vùng háng P
10. Khám lâm sàng (7 giờ ngày 10/01/2023)
a. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn :
 HA : 130/70mmhg
 Mạch : 80l/p
 Nhiệt độ : 37oC
 Nhịp thở : 20l/p
- Da niêm hồng hào, lông tóc móng không dễ rụng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
b. Thần kinh cơ xương khớp:
- Vết thương ở mặt trước gối P kích thước 3x5 cm, màu nâu sậm, đã đóng
mày,bề mặt khô , không rỉ dịch.
- Vị trí đùi và háng P còn sưng nhẹ, có vết mổ cũ kích thước khoảng 9cm, khô,
không rỉ dịch
- Hai chi trên và chân trái không ghi nhận vết thương hở, thay đổi màu sắc, u cục
bất thường
- Sưng nề vùng háng P
- Ấn đau vùng háng P
- Ổ khớp rỗng (-)
- Động mạch khoeo, mu bàn chân 2 bên đều rõ
- Các ngón chân cử động bình thường
- Cảm giác nông, cảm giác sâu 2 bên tốt
- Chân ống dẫn lưu khô, ống dẫn lưu khô ra khoảng 50ml dịch đỏ sậm
c. Hô hấp:
- Lồng ngực bệnh nhân cân đối di động đều theo nhịp thở
- Không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong đều 2 bên
- Nghe rì rào phế nang êm dịu hai phế trường
d. Tim mạch:
- Lồng ngực cân đối; mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái,
diện đập khoảng 2cm, không có diện đập bất thường.
- Không có rung miu.
- Nhịp tim đều theo nhịp mạch, T1 T2 đều rõ, không có âm thổi bệnh lý.
e. Bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
- Nhu động ruột 10 lần/ phút.
- Bụng gõ trong
- Bụng mềm
f. Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
11. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 38 tuổi vào viện vì đau vùng háng P, được chẩn đoán gãy trật
khớp háng P, được mổ chương trình, phương pháp vô cảm gây tê tủy sống
Hôm nay hậu phẫu ngày 1 , ghi nhận :
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
- Vết thương ở mặt trước gối P kích thước 3x5 cm, màu nâu sậm, đã đóng
mày,bề mặt khô , không rỉ dịch.
- Vị trí đùi và háng P còn sưng nhẹ, có 2 vết mổ cũ kích thước khoảng 9cm, khô,
không rỉ dịch
- Hai chi trên và chân trái không ghi nhận vết thương hở, thay đổi màu sắc, u cục
bất thường
- Sưng nề vùng háng P
- Ấn đau vùng háng P
- Ổ khớp rỗng (-)
- Động mạch khoeo, mu bàn chân 2 bên đều rõ
- Các ngón chân cử động bình thường
- Cảm giác nông, cảm giác sâu 2 bên tốt
- Chân ống dẫn lưu khô, ống dẫn lưu khô ra khoảng 50ml dịch đỏ sậm
- Tiền sử chưa ghi nhận bất thường
12. Kết luận
Hậu phẫu ngày 1, phẫu thuật kết hợp xương+ nắn trật khớp háng P/ Gãy trật
khớp háng P, diễn tiến ổn
13. Điều trị tiếp theo
- Hướng điều trị:
 Kháng viêm
 Giảm đau
 Tránh biến chứng loét tì đè
- Điều trị cụ thể:
 Tramadol 0.1mg 1 ống x2 (TB)
 Volaren 75mg 1v(u)
 Paracetamol 0.5g 2v x3(u)
 Thay đổi tư thế nằm tránh hiện tượng loét tì đè
 Cho đi nạng, tập vật lý trị liệu sau khi xương lành
14. Tiên lượng:
- Gần: khá, trên bệnh nhân chưa ghi nhận biến chứng chảy máu hay chèn ép
khoang cấp, bắt mạch kheo, mu chân còn rõ, khả năng cử động ngón chân ,
cảm giác nông, cảm giác sâu vẫn còn rất tốt, tiền sử bệnh nhân chưa ghi nhận
bệnh lý nội khoa hay ngoại khoa, bệnh nhân rất tuân thủ điều trị theo y lệnh của
bác sĩ.
- Xa: khá, việc phẫu thuật tại vị trí khớp háng do ít mạch máu nuôi,dẫn đến ảnh
hưởng lâu dài đến khả năng di chuyển của bệnh nhân, bệnh nhân không thể tập
vận động sớm làm tăng các bệnh viêm phổi,tắc mạch,...vị trí phẫu thuật chỏm
xương đùi việc sử dụng vít kim loại cũng liên quan đến các vấn đề miễn dịch,
tăng nguy cơ nhiễm trùng sau này. Ngoài ra việc hạn chế đi lại cũng làm tăng
các biến chứng muộn như cal xương, khớp giả
15. Dự phòng:
- Tuân thủ theo y lệnh của bác sĩ
- Chăm sóc theo dõi thay băng mỗi ngày
- Tập vận động nhẹ trên giường, thay đổi tư thế nằm thường xuyên tránh loét tì
đè
- Tránh tập đi lại quá sớm
- Sử dụng kháng sinh dự phòng,cấy dịch làm KSĐ khi nghi ngờ nhiễm trùng
- Tái khám khi có dấu hiệu bất thường
16. Nhận xét:
- Khi xảy ra tại nạn giao thông bệnh nhân bị chấn thương vùng háng P được đưa
ngay vào bệnh viện vào sơ cấp cứu kịp thời, cố định băng nẹp hiệu quả nên
không làm tình trạng gãy xương nặng thêm. Tuy nhiên do cở sở vật chất cũng
như chuyên môn của tuyến dưới chưa chẩn đoán chính xác bệnh kịp thời, chỉ
 sơ cứu ban đầu và chuyển lên tuyến trên nên kéo dài thời gian diễn tiến bệnh có
thể dẫn đến nguy cơ shock chấn thương có thể làm điều trị khó khăn hơn
- Tại BVĐK TW Cần Thơ bệnh nhân bệnh nhân có các triệu chứng điển hình
của trật khớp háng P được ghi nhận: triêu chứng chắn chắn ( chiêu dài tương
đối chi bên P ngắn hơn bên T, vùng tam giác Scarpa không chạm được khối
cứng của chỏm xương đùi), triệu chứng không chắn chắn (sưng đau vùng háng
P, mất tầm hoạt đông khớp háng) và được chẩn đoán khi vào viện là Trật khớp
háng P nên được chỉ định nắn trật khớp háng P cấp cứu ngay vì có nguy cơ liệt
dây thần kinh hông to, không đợi CT scan vì mất thời gian quý báu, tuy nhiên
sau khi nắn thì khớp háng trật lại nên chuyển lên khoa điều trị các tổn thương
kèm theo và chờ kết quả CT scan để chuyển mổ phiên
- Các cận lâm sàng được chỉ định bao gồm Xquang khung chậu thẳng, CT scan
để chẩn đoán xác định chấn thương vùng khung chậu cũng như củng cố lâm
sàng, ngoài ra còn thực hiện thêm Siêu âm Doppler mạch máu để xác định xem
có biến chứng tắc mạch máu chi dưới hay không, đây là 1 biến chứng thường
hay bỏ qua nếu không khảo sát kĩ sẽ dẫn đến tắc mạch chi dưới gây các biến
chứng (phù nề, hoai tử chi,...) dẫn đến điều trị không thành công
- Sau khi có kết quả CT scan (Trật khớp háng P ra sau trên+ Gãy bờ sau ổ cối P
+Gãy chỏm xương đùi P có mảnh rời) và dựa vào lâm sàng nên chẩn đoán Gãy
trật khớp háng P và chuyển sang mổ phiên.
- Trong thời gian chờ đợi mổ phiên bệnh được chăm sóc điều trị nội khoa giảm
đau và kháng viêm để giảm bớt đau đớn cho bệnh nhân cũng như ổn định các
chỉ sổ huyết học và hóa sinh phục vụ cho cuộc mổ an toàn
- Chỉ định: Phẫu thuật kết hợp xương và nắn trật khớp háng P là phương pháp
điều trị triệt để nhằm giải quyết các vấn đề của bệnh nhân giúp kết hợp xương
cũng như đưa chỏm xương đùi vào ổ chảo, khôi phục vận động về sau
- Sau phẫu thuật bệnh nhân được tiếp tục điều trị nội khoa ( giảm đau và kháng
viêm). Hướng dẫn thân nhân giúp xoay trở thường xuyên để tránh biến chứng
loét tì đè, tránh tập vận động quá sớm và tập vật lý trị liệu sau khi xương lành
để khôi phục vận động