‫نموذج الحادث العرضي‬

‫‪ .1‬عــــام‬
‫تفاصيل المصاب‪:‬‬
‫الجـــنس‪ ..............................:‬العمر ‪..............:‬‬ ‫االســـم (الشخص المتضرر)‪.............................................. :‬‬
‫رقم الملف‪ ................................................................... :‬العـــنوان‪ ............................ :‬الهاتف‪.......................:‬‬
‫‪ ‬أدوات‬ ‫‪ ‬زائر او مرافق‬ ‫‪ ‬عامل‪/‬موظف‬ ‫‪ ‬مريض‬ ‫المتضرر من الحادث‪:‬‬
‫قسم او إدارة او مكان‪ ....................................... :‬المكان بالتحديد‪............................................ :‬‬ ‫مكان الحادث‪:‬‬
‫التاريخ‪202..../.............../.............. /‬م‬ ‫الساعة‪......................................... :‬‬ ‫زمن الحادث‪:‬‬
‫‪ .2‬تصنيف (نوع) الحادث ‪:‬‬
‫أ‪ .‬الحوادث المتعلقة باألشخاص‬
‫حوادث متعلقة بإعطاء الدم ومشتقاته‬ ‫حوادث متعلقة بالعالج‬
‫‪ ‬خطأ غير معروف السبب‬ ‫تفاعل ناتج عن نقل الدم‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬إعطاء العالج للمريض الخطأ‬ ‫عدم أعطاء العالج‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬أخرى‬ ‫عدم تطابق فصيلة الدم‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬وقف العالج بدون آمر‬ ‫أعراض جانبية‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫رفض نقل الدم‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬عدم توثيق أعطاء العالج‬ ‫إعطاء العالج خاطئ‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫خطأ باألجراء أثناء نقل الدم‬ ‫‪‬‬ ‫إعطاء الجرعة خاطئة ‪ ‬خطأ في وصف العالج‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫توقيت خاطئ لنقل الدم‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬أخرى‬ ‫طريقة خاطئة‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫خطأ في توثيق عملية نقل الدم‬ ‫‪‬‬ ‫إعطاء العالج بتوقيت خاطئ‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫الصق خاطئ بنوع الدم‬ ‫‪‬‬ ‫إعطاء العالج بدون آمر الطبي‬ ‫‪‬‬
‫خطأ بصرف العالج من الصيدلية‬ ‫‪‬‬
‫حوادث متعلقة بالمختبر‬ ‫حوادث متعلقة بالسقوط‬
‫‪ ‬تأخير وقت إجراء الفحص‬ ‫‪ ‬خطأ في العينة‬ ‫عن السرير‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬خطأ في تدوين النتائج‬ ‫‪ ‬خطأ في تسمية العينة‬ ‫عن الكرسي‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬مضاعفات نتيجة سحب العينة مثل التجمع‬ ‫‪ ‬فقدان العينة‬ ‫عن مقعد الحمام‬ ‫‪‬‬
‫الدموي‬ ‫‪ ‬خطأ فني في المختبر‬ ‫أثناء االستحمام‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬عدم تطابق الطلب مع العينة‬ ‫‪ ‬خطأ مخبري للفحص‬ ‫عن الطاولة او النقالة‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬أخرى‬ ‫‪ ‬اختالط العينة‬ ‫أثناء نقل المريض‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬خطأ في طلب العينة ونوع الفحص ‪‬‬ ‫وجد على األرض‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬خطأ في التوقيع او تأريخ العينة‬ ‫أخرى‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬خطأ في نقل العينة‬ ‫‪‬‬
‫التمريض‬ ‫حوادث متعلقة بالتوثيق واالتصاالت‬ ‫حوادث متعلقة بغرفة العمليات‬
‫‪ ‬قرحة الفراش‬ ‫‪ ‬خطأ في إعطاء اآلمر‬ ‫خطأ في التخدير‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬تركيب ومتابعة القسطرة الوريدية الطرفية‬ ‫‪ ‬تعبئة النماذج بالطريق الخطأ‬ ‫خطا في التعقيم‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬تركيب ومتابعة القسطرة الوريدية المركزية‬ ‫‪ ‬خطأ في توثيق الفحوصات والنتائج‬ ‫إلغاء او تأخير العملية‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬التأخر في االستجابة‬ ‫‪ ‬أخرى‬ ‫خطأ في التحضير للعمليات‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬خطأ في هوية المريض‬ ‫حدددوث إصدددابات تيددر متوقعدددة للمددريض مثدددل الحدددرو‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬التأخير في مواعيد العمليات واالجراءات‬ ‫السحجات او أي رد فعل‪...‬‬
‫‪ ‬أخرى‬ ‫التفويض باألجراء تير موجود‬ ‫‪‬‬
‫أخرى (وضح ذلك ) مثل جراحة موقع خاطئ‬ ‫‪‬‬
‫حوادث الوخز باإلبر او األدوات الطبية‬
‫مرض التهاب الكبد (ج)‬ ‫مرض التهاب الكبد (ب)‬ ‫مرض االيدز‬
‫‪ ‬سلبي‬ ‫‪ ‬ايجابي‬ ‫‪ ‬سلبي‬ ‫‪ ‬ايجابي‬ ‫‪ ‬سلبي‬ ‫‪ ‬ايجابي‬ ‫الشخص المسبب لإلصابة‪...............................‬‬
‫‪ ‬سلبي‬ ‫‪ ‬ايجابي‬ ‫‪ ‬سلبي‬ ‫‪ ‬ايجابي‬ ‫‪ ‬سلبي‬ ‫‪ ‬ايجابي‬ ‫الشخص المصاب‪....................................‬‬
‫* إذا كان الحادث يحتوي على أكثر من مصاب فانه يجب كتابة تقرير منفصل لكل مصاب‬
‫* المصاب هو أي شخص تعرض لحادث سواء كان مريض‪ ،‬عامل في الهيئة او زائر او مرافق او تيرهم‬

‫الصفحة ‪ 1‬من ‪2‬‬

 ‫ب‪ .‬الحوادث المتعلقة بالمعدات واألجهزة‬
‫الحوادث المتعلقة بالسرقة‬ ‫‪‬‬
‫الحوادث المتعلقة بالحريق‬ ‫‪‬‬
‫الحوادث المتعلقة بتلف المعدات‬ ‫‪‬‬
‫أخرى‬ ‫‪‬‬
‫‪ .3‬تفاصيل الحادث ‪:‬‬
‫أ‪ .‬وصف مختصر للحادث‬
‫‪....................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪....................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪...............................................................................................................................................................................‬‬ ‫ب‪ :‬حالة الشخص المصاب‪:‬‬

‫التوقيع‪................................ :‬‬ ‫‪.........................................................................................‬‬ ‫ج‪ .‬الشخص الذي اكتشف الحادث وابلغ عنه‪ :‬االسـم‪:‬‬

‫التوقيع‪................................ :‬‬ ‫‪............................................................................................‬‬ ‫االسـم‪:‬‬ ‫د‪ .‬الشـــــاهـــد‬

‫م الحظةا‪ :‬الحوادثاالتياينتجاعنهااضرراأواوفاةايجباالتبليغاعنهاافورا ا‬
‫هـ‪ .‬اإلجراء الذي تم اتخاذه من قبل الكادر المعني بالحادث‪-:‬‬
‫‪ ‬الينطبق‬ ‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬
‫‪ -‬هل تم أعالم رئيس القسم بالحادث‬
‫‪ ‬الينطبق‬ ‫‪ ‬ال‬ ‫‪ ‬نعم‬
‫‪ -‬هل تم أعالم الطبيب االختصاصي المعني‬
‫‪ -‬وصف لإلجراء الذي تم اتخاذه للشخص المصاب‪................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................‬‬
‫و‪ .‬العوامل التي ساهمت في وقوع الحادث‬
‫بيئة العمل ‪:‬‬ ‫المريض ‪:‬‬
‫عدم كفاية الكادر‬ ‫‪‬‬ ‫كان المريض ضعيف و شديد المرض‬ ‫‪‬‬
‫عدم خبرة الكادر‬ ‫‪‬‬ ‫تأثر بالدواء‬ ‫‪‬‬
‫فترات استراحة تير منتظمة للكادر‬ ‫‪‬‬ ‫له عالقة بالذهان‬ ‫‪‬‬
‫ضغط العمل المطلوب من الكادر‬ ‫‪‬‬ ‫تسمم كحول أو أدوية‬ ‫‪‬‬
‫إشراك الكادر بأمور خارجة عن نطا العمل‬ ‫‪‬‬ ‫اللغة أو معيقات النطق‬ ‫‪‬‬
‫عدم كفاية الدعم اإلداري للعاملين‬ ‫‪‬‬ ‫أمور أخرى ‪.......................................‬‬ ‫‪‬‬
‫عدم توفر أسرة مناسبة للمرضى‬ ‫‪‬‬
‫عدم صيانة مرافق المستشفى‬ ‫‪‬‬
‫الواجبات ‪:‬‬ ‫مشاكل النظام ‪:‬‬
‫عدم وضوح متطلبات العمل للكادر‬ ‫‪‬‬ ‫عدم كفاية عمال التدبير المنزلي‬ ‫‪‬‬
‫عدم وجود سياسة او بروتوكول للعمل‬ ‫‪‬‬ ‫عدم توفر األجهزة المناسبة المطلوبة‬ ‫‪‬‬
‫عدم وجود او وضوح األوامر والتعليمات المكتوبة‬ ‫‪‬‬ ‫فشل في تطبيق السياسة الصحية او البرتوكول‬ ‫‪‬‬
‫عدم كفاية المعلومات الجيدة‬ ‫‪‬‬ ‫السياسة ‪ /‬البروتوكول ضعيفة ومبهمة وتير موجودة‬ ‫‪‬‬
‫عدم توفر او فاعلية األجهزة الموجودة‬ ‫‪‬‬

‫‪..........................................................................‬‬ ‫‪.4‬معبئ التقرير‪ .................................................................................................. :‬التاريخ والوقت‪/‬‬

‫‪...................................................................................‬‬ ‫التوقيع‪/‬‬

‫الصفحة ‪ 2‬من ‪2‬‬