7/26/2020

KHÁNG SINH
Cơ chế đề kháng

TS. Nguyễn Sĩ Tuấn

Trưởng khoa Vi sinh – Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất
Hội Vi sinh Lâm sàng Tp. Hồ Chí Minh

Enzyme phá hủy Biến đổi cấu trúc đích

kháng sinh đối với kháng sinh

Thay đổi tính thấm Thay đổi con

với kháng sinh đường biến dưỡng

1
 7/26/2020

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA β-lactam

Pentapeptide

Transpeptidase Beta-lactam

D alanyl – D alanine

Các β-lactam diệt Ab bằng cách bất hoạt PBP ngăn liên kết
ngang pentapeptide của peptidoglycan làm yếu vách tế bào
và gây ly giải tế bào;
NGUYỄN SĨ TUẤN

Cơ chế tác động của aminoglycoside

Aminoglycoside gắn lên 30S ribosome

ngăn A P và ngăn proofreading

E P A
A U G U G A C A U G C C A UG C C C G U A U G A
Aminoglycoside

(1) Vị trí A trên ribosome đọc mã di truyền và kéo aminocyl-tRNA lại;

(2) Chuyển vị để A thành P, aminocyl-tRNA tạo peptidyl-tRNA nhờ peptidyl
transferase để kéo dài chuỗi peptide và thành peptidyl-tRNA ở vị trí mới P;
(3) Tiếp tục bước 2 cho tới khi vị trí A gặp mã kết thúc E

NGUYỄN SĨ TUẤN

2
 7/26/2020

Đề kháng
bằng enzyme
phá hủy hay
biến đổi
kháng sinh

-lactamase ở môi trường ngoại tế bào

-lactamase ở Gram [+]

6

3
 7/26/2020

-lactamase ở Gram [+]

 Cảm ứng hay liên tục
 Không tác động trên 2nd cepha
 Bị ức chế bởi -lactamase inhibitor

-lactamase ở Gram [-]

Không tiết ra
ngoại bào
mà tập trung ở
gian màng
(màng TB với
màng ngoài)

4
 7/26/2020

-lactamase ở Gram [-] tiến hóa

10

5
 7/26/2020

-lactams không tác động trên Gram [-] 1960

Ampicillin tác động trên Gram [-] 1961

-lactamase
cổ điển (TEM-1..)

70’s
Cephalosporin 2nd, 3rd, 4th 80’s
-lactamase
AmpC cảm ứng ESBL

Kháng cảm ứng

cephalosporin 3rd Kháng cephalosporin 3rd
Nhạy -lactamase inhibitors
Kháng cephalosporin 4th
-lactamase
AmpC gỉai ép
Kháng cephalosporin 3rd Tobiamycin
Kháng -lactamase inhibitors
Nhạy Cephalosporin 4th Cabapenems

11

ESBL – Các đặc điểm chính

(1) Gene treân plasmid, coù theå ñoät bieán töø caùc gen
saûn xuaát -lactamase kinh ñieån (TEM-1, SHV-1..)
(2) Coøn nhaïy vôùi caùc -lactamase inhibitors nhö
clavulanic acid, tazobactam  0 s/dung LS
(3) In – vitro coù chuûng saûn xuaát ESBL coøn nhaïy vôùi
moät 3rd hay 4th cephalosporin naøo ñoù, nhöng
trong thöïc teá ñieàu trò, haàu nhö thaát baïi khi duøng
3rd hay 4th cephalosporin duø in – vitro cho keát
quaû nhaïy caûm
(4) Nhaïy vôùi carbapenems, cephamicins, temocillin
(caáu truùc gaàn gioáng nhau)
(5) Khaùng cao vôùi fluoroquinolones, aminoglycosides

12

6
 7/26/2020

Phát hiện ESBL

PHƯƠNG PHÁP ĐĨA ĐÔI

Khoảng cách của hai loại

đĩa kháng sinh: Phải biết
trước Dmm vòng vô khuẩn

Kiểu ESBL mà vi khuẩn tiết

ra: ESBL kiểu CTX-M, kết quả
chỉ [+] với cefotaxime hoặc
cefpodoxime.

Cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone),

cefpodoxime, cefuroxime, hay aztreonam đặt cách đĩa kháng sinh -
lactam/ức chế -lactamase (amoxicillin/clavulanic acid, ampicillin/
sulbactams, ticarcillin/clavulanic acid, piperacillin/tazobactam) khoảng
15mm

13

Phát hiện ESBL

PHƯƠNG PHÁP ĐĨA KẾT HỢP

Độ nhạy
Ceftazidime ± clavulanic acid 88%
Cefotaxime ± clavulanic acid 66%
Cả hai cặp đĩa kháng sinh 93%
(+) giả
Một số VK có -lactamase AmpC gia
tăng đường kính vòng vô khuẩn khi
có clavulanic acid

ceftazidime và ceftazidime/clavulanic acid ESBL (+): hiệu số Dmm  5mm giữa

cefotaxime và cefotaxime/clavulanic acid ceftazidime/clavulanic acid và ceftazidime, hoặc
Trên cùng một đĩa thạch cho từng cặp cefotaxime/clavulanic acid và cefotaxime.
ESBL (-): hiệu số Dmm  5mm trên đồng thời cả hai

14

7
 7/26/2020

Phát hiện ESBL

PHƯƠNG PHÁP MIC và E-TEST

Thực hiện MIC

ceftazidime và ceftazidime/clavulanic acid,
cefotaxime và cefotaxime/clavulanic acid

Kết quả
ESBL (+): MIC ceftazidime/clavulanic acid
giảm ít nhất 3 lần so với ceftazidime, hoặc
cefotaxime/clavulanic acid so với cefotaxime.
ESBL (-): MIC giảm không quá 2 lần trên
đồng thời cả hai cặp kháng sinh.

Phát hiện ESBL bằng phương pháp E-test

A: ESBL [+], B: [-] giả do sự mở rộng mũi elip
(TZL: Ceftazidime/ clavulanic acid, TZ: Ceftazidime,
CTL: Cefotaxime/ clavulanic acid, CT: Cefotaxime)

15

SUPERBURG tiết carbapenemase

Carbapenemase là men phá huỷ được tất cả β-lactam kể cả carbapenem,
có 4 lớp:
 Lớp A, gồm các loại sau:
 Nguồn gốc NST, ức chế bởi clavulanic acid: IMI, NMC-A and
SME, tìm thấy ở Enterobacter cloacae và Serratia marcescens;
 Nguồn gốc plasmid: KPC tìm thấy trong Enterobacteriaceae;
 GES-type tìm thấy trong Enterobacteriaceae và P. aeruginosa
 Lớp B, quan trọng nhất về lâm sàng, đó là metallo-beta-
lactamases IMP, VIM. Nguồn gốc plasmid và intergon. Tìm thấy
nhiều nơi trên thế giới. Mới đây là NDM-1 được cảnh báo là nguy
hiểm nhất vì lan truyền cao
 AmC beta-lactamase, nguồn gốc plasmid, là CMY-10. có hoạt tính
cephalosporinase và một số carbapenemase
 Lớp D, chủ yếu tìm thấy ở Acinetobacter baumanii, làm yếu đi hoạt
tình của imipenem và meropenem

16

8
 7/26/2020

Nhận diện β-LM cổ điển, AmpC, ESBL,

và carbapenemase đọc kết quả KSĐ
Amox Amox/Clav 3rd Cefa Cefoxitin Ertapenem
BLM cổ điển R S S S S
AmpC R R S R S
cảm ứng1
AmpC R R R R S
giải ép2
ESBL2 R R R S S
NDM1/KPC R R R R R
1Xác định bằng kiểu hình;
2Xác định bằng kiểu hình hay có điều kiện xác định bằng kiểu gen

17

Lưu ý trong thực hành

Đặt đĩa kháng sinh cho vi khuẩn Enterobacteriacea

Ct Cefotaxim
Phát hiện ESBL
bằng ppháp đĩa đôi

Zt Cn Cefoxitin
Clav/cefotaxim

Ac Amox/clav
Phát hiện ampC và
Phát hiện ESBL bằng ampC cảm ứng
ppháp đĩa kết hợp
Cz
Ep Ertapenem Ceftazidim

Phát hiện NDM1/KPC Zc

Clav/ceftazidim

18

9
 7/26/2020

Phát hiện AmpC cảm

ứng bằng phương
pháp đĩa đối kháng
Cn: Cefoxitin
Cz: Ceftazidime

19

 Kháng aminoglycoside bằng

phosphorylation, acetylation, adenylation
Streptomycin và kanamycin không còn tác dụng
trên Gram [-] vì sự đề kháng này
Trên các vi khuẩn, Amikacin là aminoglycoside
kháng được cơ chế này. Tuy nhiên P. aeruginosa
vẫn có thể kháng được amikacin bằng cơ chế
trên.

 Kháng Chloramphenicol bằng acetyl

transferase.

 Kháng Erythromycin và tetracycline cũng

có cơ chế biến đổi kháng sinh

20

10
 7/26/2020

21

Đề kháng
bằng biến đổi
cấu trúc đích
của kháng sinh

22

11
 7/26/2020

23

 Kháng thuốc 1 cấp nếu chỉ một gen chịu

trách nhiệm
MRSA kháng methicillin do gen mecA tạo
PBP2a không còn ái lực với -lactam.
 Kháng thuốc nhiều cấp nếu do nhiều gen
chịu trách nhiệm.
S. pneumoniae kháng penicillin là kháng thuốc
nhiếu cấp: PSSP, PISP, PRSP.

24

12
 7/26/2020

Đề kháng
bằng thay
đổi đường
biến dưỡng

25

• Đề kháng sulfonamides và trimethoprim

• Vd: Enterococci kháng Bactrim bằng

cách sử dụng acid folic từ môi trường
mà không cần tổng hợp nữa

26

13
 7/26/2020

Đề kháng
bằng khép
kênh porin
ngăn cận
chuyển
kháng sinh
vào tế bào

27

P. aeruginosa và A. baumannii kháng nhiều -lactam

ngăn không cho qua kênh porin. Imipenem, ertapenem
có cấu trúc switterion nên qua màng ngoài dễ dàng
28

14
 7/26/2020

Đề kháng
bằng bơm
vận chuyển
kháng sinh
ngược ra
khỏi màng
tế bào

29

Bơm đẩy kháng sinh ra ngoài

một cơ chế giúp P. aeruginosa kháng nhiều kháng sinh

Cephems Fluoroquinolones Cephems Fluoroquinolones

Macrolides TMP-SMX Macrolides TMP-SMX
Ficidic acid Penems Ficidic acid Penems
Meropenem Tetracyclines Meropenem Tetracyclines
Rifampicins Chloramphenicol Rifampicins Chloramphenicol

30

15
 7/26/2020

Cô cheá khaùng Khaùng sinh Ví duï

Tieát men huyû KS -lactams -lactamases: penicillinases,
cephalosporinases, carbapenases
Aminoglycosides Aminoglycoside-modifying enzymes
cuûa VK Gram [-] vaø Gram [+]
Thay ñoåi -lactams Thay ñoåi penicillin binding proteins
caáu truùc ñích cuûa VK Gram [-] vaø Gram [+]
Tetracyclines, Thay ñoåi caáu truùc ribosome
erythromycin, aminoglycosides
Quinolones Thay ñoåi DNA gyrase
Sulfonamides, Thay ñoåi enzyme
trimethoprim
Thay ñoåi -lactams Thay ñoåi porins cuûa VK Gram [-],
söï vaän chuyeån giaûm khaùng sinh ñi vaøo teá baøo
khaùng sinh Aminoglycosides Giaûm löïc di chuyeån proton,
giaûm khaùng sinh ñi vaøo teá baøo
Tetracyclines, Taêng thaûi khaùng sinh khoûi teá baøo
Erythromycin

31

Vi khuaån Khaùng sinh Cô cheá khaùng Cô cheá khaùng khaùc

thöôøng gaëp
Staphylococci Penicillin Penicillinase Bieán ñoåi PBP
Pase R penicillin Bieán ñoåi PBP Bieán ñoåi PBP, taêng saûn xuùaât
PNCase, methicillinase
Quinolone Taêng thaûi, bieán ñoåi DNA Giaûm thaám
gyrase
Erythromycin Bieán ñoåi ribosome ñích Taêng thaûi
S. pneumoniae -lactams Bieán ñoåi PBP
Erythromycin Bieán ñoåi ribosome ñích
Enterococcus -lactams Bieán ñoåi PBP -lactamase
Aminoglycosides Möùc thaáp: giaûm thaám Bieán ñoåi ribosome ñích
Möùc cao: Men bieán ñoåi
KS
Glycopeptides Bieán ñoåi protein gaén
H. influenzae -lactams -lactamase Bieán ñoåi PBP
Chloramphenicol Acetyl transferase Bieán ñoåi vaän chuyeån maøng
N. gonorrhoeae Penicillin Penicillinase Bieán ñoåi PBP
N. meningitidis Penicillin Penicillinase, bieán ñoåi PBP

32

16
 7/26/2020

Vi khuaån Khaùng sinh Cô cheá khaùng Cô cheá khaùng khaùc

thöôøng gaëp
Enterobacteriaceae -lactams Bieán ñoåi porin, Bieán ñoåi PBP, giaûm proton
-lactamase motive force, ESBL
Aminoglycosides Giaûm thaám, bieán ñoåi
porin, men bieán ñoåi KS
Quinolones Bieán ñoåi DNA gyrase Bieán ñoåi vaän chuyeån qua
maøng ngoaøi
Tetracyclines Taêng thaûi
Bactrim Bieán ñoåi enzyme ñích
Pseudomonas -lactams Giaûm thaám, bieán ñoåi Bieán ñoåi PBP, giaûm proton
porin, -lactamase motive force, ESBL
Aminoglycosides Giaûm thaám, bieán ñoåi
porin, men bieán ñoåi KS
Quinolones Bieán ñoåi DNA gyrase

33

Nguồn gốc đề kháng

34

17
 7/26/2020

NHIỄM SẮC THỂ

PLASMID

35

Bacteria can communicate with

members of both their species and
others thereby allowing them to
coordinate their activities
Science May 1999, 284: 1302

36

18
 7/26/2020

Tích hợp các

gen kháng
thuốc vào
plasmid làm
cho vi khuẩn
kháng đa
kháng sinh

37

19