PJESA E PËRGJITHËSHME

Fiziopatologjia e termorregullimit, çrregullimet e temperaturës së trupit nga veprimi

i agjentëve të jashtëm:

Hipertermia ambientale.
Hipotermia ambientale.
Fiziopatologjia e ethes. Hipertermia malinje.

1
 HIPERTERMIA AMBIENTALE
Viktor Gjini, Dr. Shk.
Tek një njeri i shëndoshë temperatura e trupit ruhet brenda kufijve normalë pavarësisht
ndryshimeve të saj në mjedisin e jashtëm ose gjatë aktivitit fizik që kryhet. Një gjë e tillë
ndodh edhe në shumicën e shpendëve dhe gjitarëve që janë qënie homeotermike, ose qënie
me gjak të ngrohtë.
Temperatura trupore normale luhatet brenda 36.8±0.4° C(98.6° F). E matur per rectum ajo
është 0.6° C më e lartë. Temperatura trupore paraqet një ritëm cirkadian, ajo është më e
ulët në orën 6 para dite dhe më e lartë në orët 4-6 pas dite, diferencë që luhatet 0,5-1° C,
dhe përgjithësisht ruhet edhe gjatë gjëndjeve që karakterizohen me rritje të temperaturës
trupore. Tek gratë gjatë gjysmës së dytë të ciklit menstrual, temperatura trupore është 0,5°
C më e lartë se gjatë gjysmës së parë të tij. Edhe në fillim të menopauzës gratë kanë një
temperaturë më të lartë, por që më vonë rikthehet në normë. Ruajtja pak a shumë konstante
e temperaturës trupore realizohet nga bashkëveprimi i proçese të prodhimit dhe eliminimit
të nxehtësisë.
Termorregullimi
Kontrolli i temperaturës trupore është rezultat i aktivitetit të bashkëvepruar të strukturave
të ndryshme të SNQ duke filluar nga hipotalamusi, sistemi limbik, formacioni retikular,
medula spinale, ganglioneve simpatike dhe termoreceptorëve.
a) Termoreceptorët që sensojnë temperaturën trupore janë dy llojesh:
Termoreceptorët sipërfaqësorë të vendosur në lëkurë dhe që i përgjigjen
ndryshimeve të temperaturës së saj;
Termoreceptorët e thellë te vendosur në hipotalamus ose pranë tij, që i përgjigjen
ndryshimeve të lehta të temperaturës së gjakut që perfuzon këtë pjesë të SNQ.
Termoreceptorët e thellë janë 10 herë më të ndjeshëm se ata sipërfaqësorë ndaj
ndryshimeve të temperaturës trupore dhe nxitjen e mekanizmave termolitikë.
b) Strukturat përpunuese qendrore(hipotalamike) që përcaktojnë në se
temperatura e sensuar është normale, e rritur, ose e ulët dhe sipas rastit përcjellin impulset
përkatëse tek mekanizmat efektore. Mendohet se janë 2 qendra të tilla, të vendosura në
corpus striatus, ajo e pasme që drejton proceset e prodhimit dhe konservimit të nxehtësisë,
dhe ajo e përparme, aktivizimi i së cilës nxit reaksionet termolitike. Keto 2 qendra lidhen
me njera tjetrën me neurone të shumtë dhe aktivizimi i njërës frenon tjetrën. Impulset e
lindura në to percillen drejt kores trunore dhe mekanizmave efektore. Impulset që
mbërrijne drejt korteksit cerebral janë përgjegjës për ndjesimin e të ngrohtit apo të ftohtit si
dhe ndërmarrjen e veprimeve të ndërgjegjshme që shoqërojne ekspozimin në ambiente të
ngrohta ose të ftohta. Dëmtimi i qendrave hipotalamike rezulton në poikilotermi, gjendje
kur temperatura e trupit barazohet me atë të mjedisit dhe varion në varësi të kësaj të fundit.
Për qendrat hipotalamike të termorregullimit flitet më gjerësisht tek ETHJA.

2
 c) Mekanizmat efektore janë vazomotorë, sudomotorë dhe metabolikë.
Gjithë sistemi i mësipërm vepron sipas parimit të "negative feed back". Rritja e
temperaturës trupore inicion mekanizmat termolitikë, kurse rënia e saj bën të kundërtën. I
gjithë ky sistem krahasohet me një termostat të rregjistruar për të ruajtur një temperaturë të
caktuar.
Në mënyrë skematike sistemi i termorregullimit jepet në diagramën e mëposhtme:

GJAKU ARTERIAL

QENDRAT
TERMO-SENSITEVE

QENDRA QENDRA
TERMOPRODHUESE TERMOELEMINUESE

- VAZOKONSTRIKSIONI I LEKURES - VAZODILATACIONI I LEKURES

- RRITJA E METABOLIZMIT (NS simpatik) - FRENIM ADRENERGJIK
- RRITJA E TONUSIT MUSKULAR - SHTIM I DJERSITJES
- FRISONET

Devijimi i temperaturës trupore 3-3.5° C nga vlerat normale nuk i cënon rëndë funksionet e
organizmit. Konvulsionet tek fëmijët shfaqen më shpesh kur temperatura rritet >41° C, por
mund të ndodhin edhe në temperatura më të ulta si 38,5 dhe 39 gradë celsius, sidomos tek
neonatët, kjo për shkak të përfundimit më vonë të mielinizimit. Kur temperatura rritet mbi
42.2° C dëmtimet mund të bëhen të parikthyeshme, për shkak të denatyrimit të proteinave
që ndodh në temperatura të tilla. Sidoqoftë, tek njerëzit normalë, si pasojë e funksionimit të
mekanizmave termorregullatorë të sipërpërmendur, rrallë qëllon që temperatura të rritet
>41° C.
Kur temperatura trupore ulet nën 32.8° C humbet vetëdija, nën 25-26° C humbet kontrolli i
mëtejshëm i temperaturës dhe shfaqet poikilotermia.

Kontrolli i temperatures trupore prishet në disa grupe patologjish, ku përfshihen:

1) Sëmundjet e SNQ që mund të prekin qendrat përkatëse hipotalamike, ku
përfshihen tumoret, infeksionet, insultet, M. Parkinson, traumat, sëmundjet e ndryshme
psikike.
2) Sëmundjet endokrine dhe metabolike si tireotoksikoza dhe hipotireoza (hormonet
e tiroides luajnë një rol të rëndësishëm në metabolizmin bazal), M. Addison (insuficienca
suprarenaliene), diabeti i sheqerit, obeziteti, hipokalemia, alkoolozmi, etj.

3
 3) Insuficienca kardiake kongjestive. Pacientë të tillë kanë një temperaturë trupore
rreth 0.5° C më të lartë se personat normalë, për shkak të alterimit të termolizës nga
vazokonstriksioni i lëkurës që shoqëron këtë sindrom, rolit izolues të edemave si dhe
aktivitetit të shtuar muskular gjatë dispnesë.
4) Sëmundjet e lëkurës si ichtiosis, që karakterizohet me keratinizim të shtuar dhe
humbje të gjendrrave të djerses, sclerodermia, dëmtimet funksionale dhe/ose organike të
gjendrrave të djersës, etj.
5) Barnat e ndryshme si atropina, skopolamina (qe pakësojnë djersitjen), diuretikët
(që predispozojnë për hipovolemi), metildopa, antihistaminikët, -bllokuesit,
simpatomimetikët, etj.

SINDROMAT E TË NXEHTIT

Shoqëria njerëzore është ballafaquar me dëmtimet nga të nxehtit prej shekujsh. Në vitin
1743 një valë të nxehti në Pekin shkaktoi 11.000 viktima. Në një valë tjetër nxehtësie që
përfshiu Italinë dhe Greqinë në vitin 1987 u regjistruan mijëra të vdekur kryesisht të
moshuar.
Përshkruhen 3 sindroma kryesore të të nxehtit. Pavaresisht specifikave që ka gjithësecila,
ato kanë edhe pika të përbashkëta. Ato ndodhin përgjithësisht, por jo domosdoshmërisht,
në temperatura të larta të mjedisit (në përgjithësi >32° C), në kushtet e lagështisë së lartë të
mjedisit (>60%), gjatë/ose pas sforcimeve fizike, në personat e moshuar, në pacientë me
sëmundje mendore, alkoolistët, ose ata që mjekohen me barna antipsikotikë, diuretikë, apo
kolinergjikë, në personat që jetojnë në mjedise pak të ajrosura, etj. Sindromat e të nxehtit
ndodhin kryesisht ditët e para të qendrimit në ambient të nxehtë, përpara se të ndodhë
aklimatizimi.
Aklimatizimi ndaj te nxehtit
Përkufizohet si një tërësi masash përshtatjeje fiziologjike që shfaqen në një person normal
si rezultat i ekspozimit të përsëritur në temperatura të larta. Ekspozimi i përditshëm prej
100 min në temperatura të larta do të rezultonte në aklimatizim thuajse maksimal pas 7-14
ditësh.
Ky fenomen përfshin:
1) Përshtatjen cirkulatore ku përfshihen (a) rritja e volumit sistolik dhe debitit
kardiak; (b) pakësimi i frekuencës kardiake maksimale, (c) vazodilatacioni periferik,
sidomos ai i lëkurës, çka rrit në mënyrë të ndjeshme sasinë e gjakut që arrin në lëkurë dhe
për pasojë edhe sipërfaqen e shkëmbimit të nxehtësisë midis organizmit dhe mjedisit të
jashtëm, (d) spostimi i lëngjeve nga hapësira ekstra në atë intravaskulare për të ruajtur
vëllinin qarkullues.
2) Modifikimin e djersitjes si një nga mekanizmat kryesorë të eleminimit të
nxehtësisë. Ky modifikim përfshin:
4
 (a) Shfaqjen më të shpejtë të djersitjes (uljen e pragut të djersitjes) dhe
shtimin e sasisë së saj. Një person i papërshtatur mund të djersijë 1-2 l/orë, kurse një i
aklimatizuar deri 3-4 l/orë.
(b) Pakësimin e përqendrimit të kripërave në djersë, kryesisht të NaCl që,
nga 65 mEq/l zbret në 5mEq/l. Ky është një mekanizëm kompensator për të ruajtur nivelin
e tyre në organizëm. Megjithatë, në një person të aklimatizuar për shkak të sasisë së madhe
të djersës së jashtëqitur mund të humbasë një sasi e konsiderueshme kripërash, ndaj për të
evituar shfaqjen e sindromave të të nxehtit është e domosdoshme dhënia e kripërave,
sidomos tek personat e rrezikuar.
3) Përshtatjen humorale
Shkak për aktivizimin e mekanizmave humoralë është gjendja e dehidrimit hipertonik që
krijohet nga djersitja profuze. Një gjë e tillë nxit prodhimin dhe sekretimin e HAD, i cili
shkakton thithjen e ujit në tubulat kolektorë të veshkës, gjë që synon ruajtjen e volemisë.
Pakësimi i vëllimit arterial efektiv nxit aksin renin-angiotenzin-aldosteron (RAA), që
rezulton në ripërthithjen e Na dhe ujit në tubulat renale. Një gjë e tillë shoqërohet me
kaliurezë të shtuar, që predispozon për hipokalemi. Në fund të javës së dytë të
aklimatizimit sasia totale e kaliumit në organizëm bie me rreth 20%, fakt ky që duhet pasur
parasysh në trajtimin e përshtatshëm dhe stabilizimin e gjendjes së këtyre personave.
4) Përshtatjen metabolike që konsiston në rritjen e efiçiencës metabolike.
Në mënyrë të përmbledhur mekanizmat efektorë të aktivizuar për të ulur temperaturën
trupore paraqiten në diagramën e mëposhtme:

HIPOTALAMUS

Nervat Nervat
simpatike motore

Nxitje Frenim Frenim

GJENDRRAT VAZAT MUSKUJT

E DJERSES KUTANE SKELETIKE

Djersitja Vazodilatacion Tonusi muskular

Frenim i frisoneve

Avullimi Temperatura
e lekures

 Çlirimi i  Çlirimi i nxehtesise  Prodhimi i

nxehtesise nepermjet rrezatimit nxehtesise
dhe konduksionit

5
Faktorët predispozues për dëmtimet nga rritja e temperaturës së mjedisit.
Duke pasur parasysh sa u tha me sipër për mekanizmat aklimatizues, dështimi i
aklimatizimit, apo predispozimi për t'u dëmtuar më shpesh dhe më shpejt prej të nxehtit
është më i mundshëm në rastet e mëposhtme:
Prodhimi i tepërt dhe/ose i vazhdueshëm i nxehtësisë prej organizmit. Dëmtimet e të
nxehtit shfaqen më shpesh në persona që punojnë, ose ushtrohen në temperatura të larta të
mjedisit. Po ashtu më të prirur për dëmtime të tilla janë pacientët që vuajnë nga
hipertireoza, feokromocitoma, apo pacientë që marrin barna simpatomimetikë
(amfetaminë).
Moseleminimi i përshtatshëm i nxehtësisë
Më të prirur janë pacientët me sëmundje të zemrës, të cilët janë të paaftë të rrisin volumin
goditës dhe debitin kardiak për të siguruar eleminimin adekuat të nxehtësisë. Dehidrimi
është një faktor tjetër që pengon aklimatizimin e përshtatshëm dhe predispozon për
shfaqjen e sindromave të të nxehtit. Çrregullimet e funksionit të lëkurës të karakterizuara
me uljen e aftësisë së saj djersitëse është një faktor tjetër që predispozon për dëmtime nga
të nxehtit.
Sindromat kryesore që hasen gjatë temperaturave të larta janë:
krampet nga të nxehtit,
raskapitja nga të nxehtit dhe
goditja nga të nxehtit.
Dy format e para janë pasojë e veprimit të mekanizmave aklimatizues, ndaj temperatura
trupore e personave të prekur në përgjithësi është normale. Goditja nga të nxehtit ndodh si
pasojë e dështimit të mekanizmave termorregullatorë, ndaj temperatura trupore e këtyre
pacientëve është e rritur.
Krampet nga të nxehtit që ndryshe quhen edhe "krampet e minatorëve", përbëjnë formën
më të lehtë të dëmtimeve nga të nxehtit. Temperatura e lartë e mjedisit të jashtëm nuk
është domosdoshmëri për shfaqjen e tyre, sepse ato mund të ndodhin edhe në temperatura
jo shumë të larta, por në ambiente me lagështirë të tepërt, sidomos në persona obezë dhe të
veshur trashë. Karakterizohen nga krampe (kontraksione të dhimbshme) të muskujve
skeletike, sidomos të atyre punues. Kur lokalizohen në muskulaturën e barkut mund të
simulojnë një abdomen akut. Këto krampe përgjithësisht ndodhin pas aktivitetit fizik, gjatë
relaksimit, në dallim me krampet muskulare të sportistëve, që ndodhin gjatë sforcimit dhe
qetësohen me masazh muskular. Temperatura trupore e personave të prekur, si rregull,
është normale dhe dersitja e shtuar. Shkaku qendron në varfërimin sodik si pasojë e
djersitjes së tepërt, ndaj mjekimi konsiston në nxjerrjen në ambient të freskët dhe të ajrosur
dhe dhënien e kripës.
Në raste të rralla mund të vihen re edema të këmbëve, apo artikulacioneve, të cilat lidhen
me rritjen e presionit hidrostatik në vazat e lëkurës, që predispozon për daljen e lëngjeve
6
jashtë tyre. Ato nuk kanë të bëjnë me dëmtimin e funksionit kardiak apo renal, nuk kanë
asnjë rëndësi klinike dhe nuk meritojnë mjekim me diuretikë.
Raskapitja nga të nxehtit sikurse edhe krampet, është një nga format më të lehta të
dëmtimeve nga të nxehtit, por që haset dendur në shërbimet e urgjencës. Shkaktohet nga
varfërimi sodik ose hidrik.
Raskapitja nga varfërimi sodik prek më shpesh personat e papërshtatur, sidomos ata që
punojnë ose sforcohen në mjedise të nxehta. Këta paciente jo rrallë marrin sasi të
mjaftueshme uji, por jo kripë. Klinikisht paraqesin alteracione të gradave të ndryshme të
vetëdijes, dhimbje koke, dobësi të shprehur trupore, diare, mialgji, takikardi, hiperventilim,
etj. Presioni arterial është normal ose i ulur. Temperatura trupore është përgjithësisht
normale, lëkura e lagur nga djersët. Në matjet laboratorike bien në sy hiponatremia dhe
hipoosmolariteti jashtëqelizor i cili nxit zhvendosjen e lëngjeve drejt hapësirës
intraqelizore.
Raskapitja nga varfërimi hidrik prek kryesisht moshat e mëdha, ata me sëmundje të
aparatit kardio-vaskular, SNQ, ata që marrin sasi të pamjaftueshme uji gjatë ekspozimit në
temperatura të larta. Fillimisht paraqesin etje të shprehur e më pas dhimbje koke,
konfuzion mendor, ankth, axhitim, etj. Presioni arterial është i ulur, sikurse edhe diureza.
Presioni arterial mund të bjerë në vlera shumë të ulëta dhe të arrihet deri në gjendje kolapsi
nga mospërputhja e shprehur midis masës qarkulluese të pakësuar dhe shtratit vaskular të
zgjeruar. Temperatura trupore është përgjithësisht normale, ose pak e rritur. Në dallim nga
raskapitja prej varfërimit sodik, ajo prej varfërimit hidrik karakterizohet me pakësim të
sasisë së djersës së jashtëqitur.Në matjet laboratorike bie në sy hipernatremia dhe rritja e
osmolaritetit të likidit jashtëqelizor, që detyron zhvendosjen e lëngjeve jashtë qelizës
(dehidrim intraqelizor), çka shpjegon etjen e shprehur të personave të prekur. N.q.s. nuk
trajtohet në kohë dhe në mënyrë adekuate kjo formë mund të thellohet në goditjen nga të
nxehtit. Mjekimi konsiston në nxjerrjen në ambient të freskët dhe të ajrosur si dhe
korrigjimin e çrregullimeve hidroelektrolitike.
Goditja nga të nxehtit është një gjendje e rëndë që karakterizohet me dështimin e
mekanizmave termorregullues, që rezulton në rritjen e temperaturës trupore në vlera
ekstreme (zakonisht >41° C) dhe dëmtime indore dhe organore multisistemike. Shkalla e
dëmtimeve është në funksion jo vetëm të temperaturës së mjedisit, por edhe të faktorëve të
tjerë siç janë kohëzgjatja e ekspozimit, gjendja e perfuzionit indor, prania ose jo e
aktivitetit fizik, faktorë individualë, etj. Dëmtimin më të rëndë, dhe më karakteristik e
pëson SNQ, kryesisht truri. Klinikisht karakterizohet me gjendje komatoze, pasojë e
edemës cerebrale. Haset në formën klasike dhe atë të efortit.
Goditja klasike nga të nxehtit prek kryesisht moshat e rritura, sidomos ata që vuajnë nga
sëmundje të aparatit kardio dhe cerebrovaskular, apo nga sëmundjet e përmendura më lart.
Shfaqet kur temperatura e mjedisit arrin vlera të larta. Pacientët paraqesin hipertermi
(temperatura trupore >41° C), dëmtime të rënda të vetëdijes (duke filluar nga konfuzioni
7
mendor deri në koma) dhe ndërprerje të djersitjes si pasojë e dëmtimit të qendrave
cerebrale që kontrollojnë këtë proces.
Goditja nga të nxehtit e efortit ndodh kur nxehtësia e prodhuar në organizëm nga puna e
tepërt muskulare e tejkalon termoeleminimin. Haset më shpesh tek sportistët, ku përbën
shkakun e 3 të vdekshmërisë midis atleteve. Edhe këta pacientë paraqesin hipertermi dhe
alteracione serioze të vetëdijes, por, në dallim nga forma klasike, lëkura e tyre është e
njomë si rezultat i ruajtjes së djersitjes. Përpara se të bien në gjendje kome, pacientët mund
të paraqesin ankesa dhe shenja të tjera si cefale, kriza konvulsive, etj. Përveç SNQ
dëmtohen edhe sistemet e tjera si ai kardiovaskular (hipotension, aritmi, insuficiencë
kardiake, etj), mëlçia (nekrozë e hepatociteve dhe rritje e transaminazave), veshkat
(insuficiencë renale akute nga mioglobinuria dhe rhabdomioliza), muskujt (rhabdomioliza
difuze), çrregullime metabolike (acidozë metabolike laktike në formën e efortit dhe
alkalozë respiratore hiperkapnike në atë klasike), elektrolitike (hipokalemi në formën
klasike, kurse në atë të efortit mund të këtë edhe hiperkalemi nga rhabdomioliza difuze),
etj. Në bazë të këtyre dëmtimeve qëndron shkatërrimi i sistemeve enzimatike termolabile,
që në varësi të shkallës së dëmtimit dhe kohëzgjatjes së tij mund të jenë të rikthyeshme ose
jo.
Mjekimi i pacientëve të goditur nga të nxehtit përbën urgjencë mjekësore dhe konsiston në
aplikimin e masave reanimatore dhe uljen sa më të shpejtë të temperaturës. Për këtë qëllim
pacientet duhen futurë vaska, apo banja me ujë të ftohtë deri sa temperatura trupore të
zbresë nën 39° C. Jo më pak të rëndësishëm janë korrigjimi i çrregullimeve
hidroelektrolitike dhe acido-bazike, mjekimi i sëmundjeve bazë, etj.

8
 HIPOTERMIA AMBIENTALE
Vikor Gjini, Dr. Shk.

Aklimatizimi në temperatura të ulëta. Aftësitë adaptuese të organizmit në temperaturë të

ulët janë shumë më të kufizuara se në temperaturë të lartë. Në kushte të tilla organizmi
reagon duke rritur termogjenezën dhe duke pakësuar termoeleminimin.
Rënia e temperaturës trupore nxit vazokonstriksionin e lëkurës. Në një person të shëndoshë
eutermik me peshe 70 kg fluksi kutan i gjakut është rreth 200-250 ml/min. Gjatë stresit
termik ky fluks rritet deri 7000 ml/min, kurse gjatë ekspozimit në temperature të ulët ai
zbret deri në 50 ml/min. Një fenomen e tillë është më i shprehur në pjesët e zbuluara të
trupit siç janv duart dhe gishtat e tyre. Kjo realizon shuntimin e gjakut nga kjo pjesë e
organizmit dhe kufizon humbjen e nxehtësisë. Për të ndihmuar aklimatizimin në
temperatura të ulëta njerëzit përdorin veshjet e trasha që synojnë të pakësojnë sipërfaqen e
kontaktit midis organizmit dhe mjedisit dhe intensitetin e shkëmbimit të nxehtësisë midis
tyre.
Mekanizmi kryesor i rritjes së prodhimit të nxehtësisë gjatë ekspozimit në temperatura të
ulëta është rritja e aktivitetit të muskujve skeletikë, që manifestohet me dridhjet e
pavullnetshme të tyre (frisonet) (shivering thermogenesis). Këto janë rezultat i tkurrjeve
sinkrone i grupeve të vogla njësish motore, që nuk jep lëvizje, apo zhvendosje të anësive.
Rënia e temperaturës trupore nxit termoreceptorët hipotalamikë, që rezulton në rritjen e
çlirimit të katekolaminave, stimulimin e funksionit tiroidien, përgjigje këto që nxisin
reaksionet termogjenike të organizmit.
Tek fëmijët e vegjël një rol të rëndësishëm termogjenik luan indi dhjamor kafe i vendosur
nën lëkurë në regjionin cervikal pranë shpatullave, qafës, vazave të thella të gjakut, si dhe
më thellë përreth aortës medulës spinale dhe veshkave (nonshivering thermogenesis). Ky
ind karakterizohet nga vaskularizim i shtuar dhe bollëk mitokondresh ( me përmbajtje të
lartë citokromesh të pasura me hekur ç’ka i jep ngjyrën kafe). Aktivizimi i sistemit nervor
simpatik nxit hidrolizën e triglicerideve të këtij indi në glicerol dhe acide të lira yndyrore,
që rezulton në prodhimin e nxehtësisë. Në dallim nga indi dhjamor i bardhë (normal), ai
kafe nuk çliron acide yndyrore, por i përdor ato për risintezën e triglicerideve.
Nonshivering thermogenesis është veçanërisht e rëndësishme te gjitarët e vegjël.

9
 HIPOTALAMUSI

Nervat Nervat
simpatikë TRF motorë

Adenohipofiza

Nxitje
TSH
Medula
adrenale Tiroide

Frenim Katekolaminat T3, T4

Nxitje

GJENDRRAT VAZAT INDI DHJAMOR INDE MUSKUJT

E DJERSES KUTANE NGJYRE KAFE TE TJERE SKELETIKE

Djersa Vazokonstriksion Nonshivering Tonusi muskular

thermogenesis Frisone

Avullimi  Temperatura
e lekures

 Çlirimi  Çlirimi i nxehtesise Prodhimi Prodhimi

i nxehtesise nepermjet rrezatimit i nxehtesise i nxehtesise
dhe konduksionit

Shpejtësia e rënies së temperaturës trupore varet nga temperatura e mjedisit, kohëzgjatja e

ekspozimit në të, gjendja aktuale e organizmit, shkalla e rritjes së termogjenezës, etj. Këto
mekanizma frenohen kur temperatura trupore zbret deri në 300° C, pas kësaj kemi rënien e
temperaturës trupore në mënyrë pasive dhe barazimin e saj me atë ambientale.
Në mënyrë të përmbledhur mekanizmat efektorë të aktivizuar për të ulur temperaturën
trupore paraqiten në diagramën e mësipërme.
Nga sa u përmend më sipër kuptohet se temperatura trupore mund të ulet nëpërmjet
veprimit të paktën një prej 3 mekanizmave të mëposhtëm:
1) Pakësimit të prodhimit të nxehtësisë prej organizmit;
2) Humbjes së tepërt të saj;
3) Dëmtimit të mekanizmave rregullues të temperaturës.
10
Pakësimi i prodhimit të nxehtësisë prej organizmit është një shkak tepër i rrallë i gjendjeve
hipotermike, që mund të vihet re gjatë karencave të thella energjetike, apo gjatë
çrregullimeve metabolike të karakterizuara me ulje të funksionit tiroidien. Megjithatë,
aktivizimi i mekanizmave të tjerë termokonservues bën që rënia e temperaturës trupore në
këto raste të jetë përgjithësisht i parëndësishëm.

Hipotermia aksidentale
Është një komplikacion i shpeshtë që shfaqet gjatë ekspozimit të zgjatur në temperatura të
ulëta të mjedisit. Ajo përkufizohet si një gjendje e karakterizuar me rënien e paqëllimshme
të temperaturës së brendshme trupore nën 35° C në mungesë të dëmtimeve të qendrave
termorregulluese hipotalamike.
Në historinë njerëzore përshkruhen raste aksidentesh masive nga ekspozimi i zgjatur në
temperaturë të ulët. Hannibali humbi thuajse gjysmën e ushtrisë së tij prej 46 000 vetësh
gjatë kalimit të Pirenejve në vitin 218 BC. Kryekirurgu i Napoleonit, Larrey, tregon se
vetëm 350 nga 12 000 ushtarët francezë mbijetuan të ftohtit rus gjatë tërheqjes nga Rusia
në vitin 1812. Ai është i pari që raportoi vdekje masive të ushtarëve pas ngrohjes së
menjëhershme në zjarret e ndezur. Aksidente të tilla janë të shpeshta edhe në kohët
moderne. Rreth 10% e ushtarëve amerikanë të vdekur në luftën e Koresë mendohet të kenë
qenë viktima të të ftohtit. Shtrirja e gjerë e sporteve të dimrit jashte palestrave e ka rritur
numrin e personave të konstatuar me hipotermi aksidentale.
Zhvillimi i saj favorizohet nga faktorë të shumtë si mosha (në një studim të kryer në
Britaninë e Madhe më 1973, 11.4% e personave të moshuar u gjetën hipotermikë), gjendja
e shëndetit (pacientët miksedematozë, adisonikë, ata me pamjaftueshmëri të funksionit
hipofizar, diabetikët, pacientët me insuficiencë kardiake, cirrozë hepatike, etj, janë më të
prirur për të tilla ngjarje), ushqyerja (eksperimentet e kryera kanë treguar se 85% e lepujve
të ushqyer me dietë të pasur me yndyrna i rezistuan qendrimit në temperaturën -2° C,
përkundrejt 50% të lepujve të ushqyer me dietë eukalorike, por të pasur me glucide), barnat
e ndryshme që ndikojne mbi proceset e termorregullimit, etj.
Pas ekspozimit në temperaturë të ulët ndodh aktivizimi i mekanizmave adaptues (të
përmendur tek aklimatizimi), nga të cilët hipertonia simpatike, vazokonstriksioni kutan dhe
rritja e tonusit muskular jane të menjëhershëm.
Severiteti i dëmtimeve korrelon me atë të hipotermisë, që klasifikohet në 3 grada, e lehtë
(35-32.2° C), e moderuar (32.2-28° C) dhe e rëndë (<28° C).
Pas një takikardie fillestare, pasojë e hipertonisë simpatike, zhvillohet një bradikardi
progresive. Në temperaturën trupore 28° C pulsi zbret në 50% të vlerave bazale. Të njëjtën
ecuri ka edhe debiti kardiak.
Hipotermia deprimon gradualisht funksionin e SNQ. Metabolizmi cerebral bie 6-7% për 1°
C rënie të temperaturës trupore. Nën 33.5° C shfaqen alteracione serioze të aktivitetit
elektrik të trurit. EEG bëhet e heshtur nën 19-20° C. Ashtu sikurse zemra, edhe truri ka një
11
periudhë kritike brenda së cilës i reziston hipotermisë. Parikthyeshmëria e dëmtimeve
lidhet me dëmtimin e sistemeve enzimatike temperaturë-dependente.
Ekspozimi në të ftohtë nxit shtimin e diurezës ("diureza e të ftohtit"), që mund të çojë deri
në deplecion hidrik. Vazokonstriksioni kutan çon në rritjen e vëllimit të gjakut qendror
(nga pakësimi i kapacitancës së pemës arteriale), që rrit fluksin në organet e brendshme
dhe veshka. Faktore kontribues janë edhe anomalitë tubulare si dhe frenimi i sekretimit të
HAD. Më pas fluksi renal pakësohet dhe në temperaturat 27-30° C ai zbret në 50% të
vlerave bazale.
Përgjigja respiratore fillestare ndaj ekspozimit në temperaturë të ulët është rritja e
frekuencës respiratore, që më vonë ia lë vendin rrallimit të saj, shprehje e pakësimit të
metabolizmit. Personat e prekur paraqiten të zbehtë, të ftohtë, lëkura me kokrriza (lëkura e
patës), si dhe kanë hipertoni të muskujve skeletike. Kur temperatura e trupit bie nën 32° C
fillon alterimi i vetëdijes. N.q.s. pacienti nuk largohet nga ambienti i ftohtë gjendja e tij
mund të ndërlikohet më tej deri në insuficiencë renale akute si pasojë e rënies së fluksit
renal (i cili bie në 50% të normës kur temperatura trupore zbret në 29° C), apo çrregullime
serioze të aparatit kardiovaskular si aritmi, hipotension arterial deri në kolaps cirkulator si
pasojë e pakësimit të masës qarkulluese nga inondimi i gjakut në inde dhe vazodilatacionit
periferik. Ky fakt ka një rëndësi të madhe praktike për mjekimin e këtyre viktimave.
Ngrohja e menjëhershme e tyre do të thellonte vazodilatacionin dhe hipovoleminë dhe për
pasojë do ta rendonte më tej gjendjen e pacientit. Në të kundërt, keta pacientë kanë nevojë
në rradhë të parë për mbushjen e shtratit vaskular dhe pasi të jetë bërë një gjë e tillë duhen
marrë masa për ngrohjen e tyre, proces që duhet bërë gradualisht.

Hipotermia sekondare në dallim nga ajo aksidentale nuk lidhet me rënien e temperaturës
së ambientit të jashtëm, por me alterimin e mekanizmave termorregullues. Haset në
pacientë me sëmundje kronike si insuficiencë kardiake, diabet, uremi, insuficiencë
respiratore kronike, etj, apo gjatë kalimit të sëmundjeve të ndryshme akute. Jo rrallë këta
pacientë bëjnë rënie të temperaturës trupore deri në shifrat 34-35° C. Mjekimi konsiston në
mjekimin e sëmundjes bazë, korrigjimin e faktorit shpërthyes dhe ringrohjen e pacientit.

Dëmtimet lokale nga të ftohtit

Dëmtimet lokale nga të ftohtit ndahen në direkte dhe indirekte.
Dëmtimet direkte nga të ftohtit ndodhin në nivel qelizor dhe indor dhe lidhen me ngrirjen
e ujit në keto nivele. Janë shumë më të rralla se ato indirekte. Këto dëmtime paraprihen nga
vazokonstriksioni mikrocirkulator dhe rrjedhja e plazmës nga vazat në intersticium. Ngrirja
e ujit dhe formimi i kristaleve të akullit ndodh fillimisht në intersticium e më pas në qeliza.
Madhësia e kristaleve përcaktohet nga vlera e temperaturës dhe veçoritë e indit ku ajo
vepron. Dëmtimet qelizore shpjegohen me përqendrimet e mëdha jashtëqelizore të
kripërave në momentin e ngrirjes, që kushtëzon daljen e ujit jashtë qelizave për të
12
rivendosur ekuilibrin osmotik. Kjo çon në dehidrim dhe kolabim qelizor. Përveç kësaj,
kristalet e akullit ushtrojnë presion mbi membranat qelizore dhe strukturat vaskulare fqinjë.
Dëmtimet indirekte nga të ftohtit lidhen me veprimin e temperaturës së ulët në tonusin e
vazave periferike, kryesisht atyre të mikroqarkullimit. Në varësi të gravitetit të fenomeneve
dhe dukurive që shfaqen dallohen:
1) Forma e këmbës së zhytur që shfaqet gjatë ekspozimit të zgjatur në temperatura
të ulëta, por jo të ngrirjes. Dëmtimet primare i pësojnë muskujt dhe nervat e pjesës së
ekspozuar dhe ndodhin në 3 faza:
(a) Faza e iskemisë që lidhet me vazokonstriksionin reflektor të zonës së
prekur, masë kompensatore për të pakësuar termoeleminimin. Vazokonstriksioni i zgjatur
jep iskeminë e paretit vazal që predispozon për fillimin e procesit të endoarteritit obliterant.
(b) Faza e hiperemisë ose më saktë e kongjestionit që është pasojë e
iskemisë, gjatë së cilës çlirohen substanca të shumta vazoaktive si histamina, serotonina,
prostaglandinat, bradikininat, adenozina, etj, të cilat japin vazodilatacion dhe rritje të
përshkueshmërisë së paretit vaskular, rezultat i të cilave janë hiperemia dhe ekstravazimi.
Në këtë stad, që ndodh 48-72 orë pas ekspozimit, pjesa e prekur ka ngjyrë të kuqe dhe
edematizohet. Largimi i lëngjeve drejt intersticiumit dëmton rëndë mikroqarkullimin e
zonës së prekur, që karakterizohet nga pellgëzimi i eritrociteve (sludging), agregimi
trombocitar dhe tromboza. Ngrohja do ta thellonte dëmtimin, sepse do të thellonte
vazodilatacionin. Në varësi të intensitetit të dëmtimeve dhe kohëzgjatjes së ekspozimit
dëmtimet e mësipërme mund të avancojne drej nekrozës, ose rekuperimit. Gangrena ndodh
ngadalë dhe duhen rreth 2-3 muaj për demarkacionin e saj përfundimtar nga zona e
shëndoshë ("Ngrirja në Janar, amputimi në Korrik")
(c) Faza e rekuperimit ndodh pas rivendosjes së temperaturës.
2) Ngrirja. Gjatë ngrirjes ndodhin dëmtime indore dhe çlirimi i proteinave qelizore
që normalisht nuk janë në kontakt me sistemin imun të organizmit. Ato luajnë rolin e
autoantigjeneve dhe japin fillesën e reaksioneve autoimune gjatë të cilave çlirohen
substanca hemolitike, fibrinolitike dhe prokoaguluese. Këto të fundit çojnë në formimin e
trombeve dhe koagulave intravaskularë që mbyllin enët e gjakut dhe mund të çojne deri në
gangrenë indore. Në fazat e hershme procesi mund të jetë i rikthyeshëm, kurse në ato të
avancuara bëhet i parikthyeshëm.

13
 FIZIOPATOLOGJIA E ETHES
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Ethja është një ngritje e temperaturës së trupit, mbi kufirin normal cirkadian si rezultat i
një ndryshimi në qëndrën e termorregullimit të lokalizuar në hipotalamusin anterior.
Zakonisht mbahet një temperaturë normale e trupit, megjithë ndryshimet e ambientit,
nëpërmjet aftësisë së qendrës termorregulluese për të ekuilibruar prodhimin e nxehtësisë
nga indet me harxhimin e saj. Gjatë ethes ekuilibri çvendoset duke rritur temperaturën e
trupit. Hipertermia është një rritje e temperaturës së trupit si pasojë e disocijimit të
proçeseve të termoprodhimit e termoeliminimit nga rigradimi në një nivel më të lartë i
qendrës termorregullatore, rritja e metabolizmit dhe/ose alterimi i mekanizmave
termolitike.

Etiologjia e ethes është e shumëllojshme, por si shkaqe më të shpeshta mund të jenë:

1-Infeksionet nga viruset, bakteriet dhe parazitë më të mëdhenj. Paterni i ethes

nganjëherë është karakterisik për sëmundje të veçanta si malaria, bruceloza etj.
2-Aksidentet vaskulare: prezenca e ethes ka vlerë në diagnozën e infarktit të
miokardit, të trurit ose të mushkërive.
3-Tumoret: disa tumore janë përgjegjës për ethen, p.sh: tumori Ewing i kockës, ose
ethja ciklike në sëmundjen Hodkin. Në këto raste ethja mund të lidhet me vetë
proçesin tumoral, metastazat apo infeksionin që mbivendoset mbi vatrën tumorale.
4-Hemoragjia: sidomos ato të traktit gastro-intestinal ose në barrat ekstrauterine si
dhe sëmundjet e gjakut që shoqërohen me hemolizë.
5-Dëmtimi i trurit: hemoragjia cerebrale, sidomos në regionin e ponsit dhe lezionet
e tjera intrakraniale mund të çrregullojnë mekanizmat centralë rregullatorë.
6-Sëmundjet e indit lidhor (kolagjenozat), si dhe sëmundjet autoimmune.
7-Ethja Mesdhetare familjare: trashëgohet si veçori recesive autozomale,
karakterizohet me atake rekurente etheje e poliserozite. Patogeneza është e
panjohur, por mund të jetë defiçiencë e C5a – inhibitorit.
8-Të ndryshme: ethja është tipar i rëndësishëm në reaksionet medikamentoze, në
hiperfunksionin e tiroides, në insufiçiencën kardiake kongjestive, etj.
9-Ethja me origjinë të panjohur, ku nuk gjenden shkaqe të qarta si nga historia e
sëmundjes, nga ekzaminimi klinik dhe të dhënat laboratorike. Kjo mund të zgjasë
tre javë e më tepër dhe zakonisht karakterizohet nga një temperature mbi 38 gradë.
Patogeneza e ethes
Substancat qe shkaktojnë ethe quhen pirogjenë dhe mund të jenë pirogjenët e jashtëm e të
brendshëm. Në pirogjenët e jashtëm përfshihen mikroorganizmat, produktet e tyre ose
toksinat. Tipi më karakteristik i pirogjenëve te jashtëm konsiston në një grup molekulash
14
heterogjene që janë zakonisht baktere gram negativë, kryesisht endotoksinat e tyre. Burim i
pirogjenëve të jashtëm janë gjithashtu organizmat gram positivë.
Pirogjenët e jashtëm veprojnë fillimisht duke induktuar formimin e pirogjenëve të
brendshëm nëpërmjet stimulimit të qelizave të bujtësit, zakonisht monociteve dhe
makrofagëve. Megjithatë dallimi midis pirogjenëve të jashtëm e atyre të brëndshëm është
nganjëherë i dyshimtë; p.sh. disa lipopolisakaride të pirogjenëve të jashtëm mund te
veprojnë direkt në qelizat endoteliale të trurit dhe të shkaktojnë ethe, ndërsa shumë
pirogjenë të jashtëm çojnë në prodhimin e pirogjenëve të brendshëm e pastaj shkaktojnë
ethe. Këto substanca endogjene shpesh janë në përbërje të komplekseve antigjen-antikorp
me komplementin.
Pirogjenët e brëndshëm jane polipeptide te prodhuara nga qeliza të ndryshme të bujtësit
veçanërisht nga monocitet e makrofagët. Pirogjenët e brëndshëm të prodhuara ose në
mënyrë sistemike ose lokalisht, hyjnë në qarkullim dhe shkaktojnë ethe në nivel të qëndrës
termorregulluese në hypothalamus.
Më parë mendohej se ekzistonte vetëm një pirogjen i brëndshëm. Në modelet
eksperimentale standarte u përdorën injeksione me leukocite natyrale ose të thara nga
lepujt febrilë në lepujt normalë, dhe u arrit në përfundimin se ka dy pirogjenë të
brëndshëm: interleukina (IL)1∂ dhe (IL)1. Këto dy interleukina kanë një peshë
molekulare, afërsisht 17.5 kDa, kanë vetëm 26% sekuenca aminoacide homologe, dhe
lidhen në të njëjtët receptorë. Fillimisht u mendua se prodhoheshin vetëm nga fagocitet,
por IL –1∂ ose IL –1prodhohen gjithashtu nga qelizat endoteliale, limfocitet B, qelizat
natyrale killer, fibroblastet, qelizat e muskulaturës së lëmuar, keratinocitet dhe qelizat
gliale. Këto interleukina dhe të tjera janë quajtur me termin e përgjithshëm citokina, që
janë polipeptide regulatorë të prodhuar nga një varietet i madh qelizash nukleare. Citokinat
veprojnë lokalisht duke shfaqur efekte autokrine(self stimulating) ose parakrine(nearby
stimulating).
Citokinat kryesore që shkaktojnë ethe janë IL–1∂, IL–1faktori i nekrozës tumorale
(TNF∂), interferori (IFN)∂ dhe IL–6, këta të fundit u zbuluan më vonë. Kur administrohet
njëra nga këto citokina në venë tek njeriu, ethja zhvillohet brënda një ore. IL–1∂, IL–
1janë më etheprurëse, me doza 1–10 ng/kg peshë e ngrenë temperaturën 390C, 100 ng/kg
shkaktojnë temperaturë shumë të lartë e rigor. TNF∂ e ngre temperaturën deri në 39 0C në
doza më të larta (50 deri në 100ng/kg), IL–6 është më pak pirogjenike, ngre temperaturën
deri në 390C në dozen 10 ng/kg. IFN∂ dhe IFNjanë administruar fillimisht në rrugën
subkutane dhe ethja është zhvilluar vetëm pas 3 deri 4 orësh. Pra interferoni është më
pak i fuqishëm se IL–1 ose TNF∂ dhe i ngjashëm me IL–6.
Kontrolli hipotalamik i ethes: Temperatura e trupit kontrollohet nga hipotalamusi.
Neuronet që ndodhen në hipotalamusin anterior preoptik dhe posterior marrin dy lloj
sinjalesh: njërin nga nervat periferikë që reflekton receptorët për ngrohje e ftohje dhe
15
 tjetrin nga temperatura e gjakut që
lag këtë region. Këto dy sinjale
integrohen nga qëndra
termoregulatore e hipotalamusit për
të mbajtur një temperaturë normale.

Fig.1 - Kronologjia e ngjarjeve që lidhen

me rritjen e temperaturës
Gjithashtu ka grupe neuronesh në
hipotalamusin preoptik anterior që
lagen nga një rrjet i madh, i pasur me
vaza gjaku me kufizim të funksionit
të barrierës hemato–encefalike. Ky
rrjet i specializuar vaskular quhet
organum vaskulosum laminae
terminalis (LVOT). Qelizat
endoteliale të LVOT çlirojnë
metabolitë të acidit arakidonik kur
ekspozohen ndaj pirogjenëve endogjenë gjatë qarkullimit. Këta pirogjenë endogjenë dhe
veçanërisht IL1, është një proteinë me peshë molekulare të madhe që nuk e kalon dot
barrierën hemato-encefalike, por vepron mbi receptorët e vet të LVOT duke prodhuar
metabolitët e mësipërm. Këta metabolitë dhe kryesisht prostaglandina E2(PGE2) difuzojnë
në regionin preoptik anterior hypotalamik dhe shfaqin ethen. PGE2 ose produkte të tjera të
acidit arakidonik induktojne një lajmës të dytë që është AMP ciklike, e cila si përgjigje rrit
gradën e termorregulatorit në një pikë më të lartë. PGE2 që shërben si mediator i përgjigjes
febrile, është substanca më e fuqishme etheprurëse kur injektohet direkt ne hipotalamus
dhe mendohet se është përgjegjëse për rritjen e temperaturës në këtë pikë. Me këtë
rigradim të ri të temperaturës në një shkallë më të lartë, temperatura normale konsiderohet
si temperaturë e ulët prej këtij termostati dhe kështu aktivizohen proçeset termogjenike e
frenohen ato termolitike. Kështu nxitet prodhimi i katekolaminave, të cilat rrisin
frekuencën kardiake dhe debitin kardiak; sinjalet shkojnë në nervat e ndryshëm eferentë
veçanërisht në ato të fibrave nervore simpatike që inervojne vazat periferike të gjakut, të
cilat si përgjigje fillojnë vazokonstriksionin dhe ngrejnë në një shkallë më të lartë
konservimin e ngrohtësisë. Qëndra termorregulluese dërgon gjithashtu sinjale në kortekstin
cerebral, ndryshime në sjellje, kërkesa për mbulesa të ngrohta, rroba, pozicione speciale.
Me shuntimin e gjakut nga periferia dhe nga sa thamë më sipër, temperatura e trupit
zakonisht rritet 2 ose 3 gradë; në qoftë se hypotalamusi kërkon për më shumë ngrohtësi
atëhere kemi frisonet(kontraksione muskulare të pavullnetëshme) që rrisin prodhimin e
nxehtësisë.
16
Një mekanizëm tjetër që çon në rritjen e prodhimit të nxehtësisë është prodhimi i shtuar i
hormonit tireostimulues prej hipofizës anteriore. Ky nxit prodhimin dhe sekretimin e
hormoneve tiroidiene(T3, T4) të cilët nxisin metabolizmin bazal dhe prodhimin e
nxehtësisë prej organizmit.
Kombinimi i konservimit të nxehtësisë dhe rritjes së prodhimit të nxehtësisë vazhdojnë
derisa temperatura e gjakut që shplan hypotalamusin anterior fiton një gradë të re (“new
setting”). Në këtë pikë hypotalamusi ruan një temperaturë të re febrile.
Në qoftë se ky rigradim zhvendoset poshtë për shkak të zhdukjes së stimulacionit nga
pirogjenët endogjenë ose nga frenimi i sintezës lokale të prostaglandinave nga frenuesit e
ciklo-oksigjenazës siç është aspirina, ibuprofeni ose acetominofeni, vazodilatacioni e
djersitja e ulin nxehtësinë nëpërmjet radiacionit dhe konduksionit nga lëkura, ndryshohet
sjellja, hiqen rrobat, etj.(Shih fig. 2).
Ekzistojnë gjithashtu substanca antipiretike endogjene. Këto përfshijnë argininën,
vazopresinën, adrenokortikotropinën, hormonin melanocit stimulues, hormonin
kortikotropin-çlirues. Secili nga këta alteron aftësinë e pirogjenëve endogjenë për të
stimuluar prodhimin e prostaglandinave.

Fosfolipidet e membranes qelizore

Kortikosteroidet
Fosfolipaza A2

Aspirina

Acidi arakidonik

Ciklooksigjenaza

PGE2

Rritja e prodh. te nxehtesise

Ulja e elim. te nxehtesise Rigradimi i q.temp. Hipotalamusi

Fig. 2 - Veprimi i aspirinës dhe kortikosteroideve në ndërprerjen e ethes.

Siç shihet nga skema më sipër, aspirina frenon ciklooksigjenazën, pra frenon efektin e IL
(jo prodhimin e IL); kortikosteroidët frenojnë lipooksigjenazën, kështu pengojnë
prodhimin e acidit arakidonik si dhe frenojnë aktivizimin e makrofagëve e për rrjedhojë
prodhimin e IL. Pra këto pakësojnë prodhimin e IL e njëkohësisht pengojnë veprimin e
tyre.

17
Aktiviteti biologjik i IL-1 dhe IL-6 e TNF
IL1 dhe TNF japin një emigracion qelizor lokal fagocitar dhe aktivizimin e çlirimin e PGE 2,
tromboksanit dhe faktorit aktivizues eritrocitar (PAF). IL-1 indukton sintezën e IL-8 që
është një faktor kemiotaktik për neutrofilet e monocitet, stimulon çlirimin e enzimave nga
neutrofilet duke zgjeruar sulmin e bujtësit ndaj invadimit të mikrobeve.
Këto citokina pirogjenike direkt ose indirekt japin vazodilatacion, aktivizim të
glukoproteinave adhesive, shtim të qelizave fagocitare killing, aktivizim të limfociteve B e
T. Përgjigja në fazën akute shprehet me ndryshime të sintezës së proteinave në mëlçi. Ulet
niveli i albuminave serike dhe rritet prodhimi i proteinave të fazës akute, duke përfshirë
antiproteazat, komponentët e komplementit, fibrinogjenin, ferritinën, ceruloplazminën,
haptoglobinën, proteina C-reaktive rritet. IL-1 dhe TNF veprojnë në mënyrë sinergjike për
të dhënë efekte inflamatore sistemike e lokale duke shkaktuar insufiçiencë multiorganore.
Frenimi i njërës ose të dy citokinave mund të ketë një efekt terapeutik sinjifikant për të
bllokuar këtë toksicitet sinergjik. IL-1 e TNF nxisin proteolizën dhe glikogjenolizën
muskulare si dhe japin anoreksi, duke shkaktuar kaheksi në rastet e gjëndjeve ethore të
zgjatura. Këto nuk persistojnë gjatë në qarkullim ne ndryshim nga IL-6. Mendohet që
nivelet e IL-6 në gjak korelojnë më mirë me ethen dhe shenjat e tjera patologjike në
sëmundjet e ndryshme për shkak të persistencës së saj në qarkullim. Megjithatë nuk ka të
dhëna që kjo është një citokinë vdekjeprurëse.
Nga ana patogjenetike ethja klasifikohet:
A – Ethe infeksioze që lidhet me veprimin e agjentëve mikrobialë e pastaj me prodhimin e
pirogjenëve te brendshëm.
B – Ethe joinfeksioze që mund të jetë:
1-Ethe imune që përfshin:
a)-imunitetin humoral i cili realizohet me anë të komplekseve imune. Këta
aktivizojnë rrugën klasike të komplementit që rezulton në formimin e faktorëve C3a e C5a
që janë substanca të fuqishme anafilaktoide dhe aktivizojnë makrofagët, të cilët veç të
tjerash prodhojne edhe IL – 1. Kjo është karakteristikë për sëmundjen e serumit;
b)-imunitetin qelizor, ku rolin kryesor e luajnë qelizat e sensibilizuara(limfocitet T)
të cilat prodhojnë limfokina(ku bëjnë pjesë edhe IL–1), karaketeristikë për sëmundjet e
indit lidhor(kolagjenozat).
2-Ethe jo imune si ajo
a)-traumatike (traumat e regjionit hipotalamik),
b)-ethja tumorale etj.

Dinamika e ethes.
Përshkruhen tre stade të gjëndjes ethore:
Stadi i ftohtë. Me fillimin e sëmundjes kemi një ndjenjë intense të të ftohtit,
vazokonstriksioni periferik manifestohet me zbehtësi, pacienti fillon të dridhet. Kërcëllitjet
18
e dhëmbëve plotësojnë pamjen e zakonshme të rigorit, kemi ereksion të muskujve erektor
pilli (që shpjegon “lekurën si të patës”). Prodhimi i nxehtësisë rritet dhe humbja e
nxehtësisë reduktohet, temperatura rritet sikurse dhe presioni i gjakut, pulsi rritet, për çdo
rritje të temperaturës me 1o C, pulsi rritet me 18 rrahje.
Stadi i nxehtë. Ndërkohë që temperatura arrin pikun, vazokonstriksioni periferik
relaksohet dhe pacienti është i ngrohtë dhe i thatë. Humbja e nxehtësisë balancon tani
fitimin e nxehtësisë dhe temperatura qëndron konstante. Mekanizmi i rregullimit të
nxehtësisë është i kontrolluar, por termostati trunor është rigraduar në një nivel më të lartë
se norma. Nxehtësia e prodhuar është rezultat i ritmit metabolik të shkaktuar nga ethja.
Hiperpireksia është rezultat i dështimit të këtij ekuilibri. Gjatë kësaj faze presioni i gjakut
bie, RQ është i ulët, (koefiçienti respirator- RQ është raporti : volumi i CO2 të prodhuar ),
volumi i O2 të konsumuar
ka tendencë per ketozë.
Humbja e yndyrnave dhe proteinave (dobësimi) ndodh bashkë më rritjen e ekskretimit të
nitrogenit në urinë.
Faza e njomë, e djersitjes. Temperatura fillon të bjerë, pacienti ka ndjenjën e nxehtësisë,
heq rrobat, zbulohet, djersitja bëhet profuze dhe teperatura kthehet në normë. Kjo rënie e
temperaturës përshkruhet se bie per crisis. Në raste të tjera ajo bie gradualisht, pa djersitje
profuze: per lisis.

Karakteristikat e ethes.
Përdorimi i gjerë i antipiretikëve, glukokortikoideve dhe antibiotikëve e kanë alteruar
dekursin e ethes, kështu që nuk shihet një patern “klasik” i ethes. Ethja mund të jetë e
qëndrueshme, intermitente, remitente ose recidivante.
Një ethe është e qëndrueshme kur temperatura e rritur persiston, me ndryshime të vogla.
Ethja intermitente shprehet me një ndryshim të madh të ritmit normal cirkadian; kur ky
ndryshim është shumë i madh, ethja quhet hektike ose septike. Paternët intermitente,
hektike dhe septike janë të zakonëshme në infeksionet sistemike, në sëmundjet malinje dhe
në ethen e shkaktuar nga medikamentet.
Ethja quhet remitente kur temperatura bie çdo ditë, por jo në normë dhe është tipike për
tuberkulozin, sëmundjet virale, infeksionet bakteriale dhe në kushte jo infeksioze. Duhet
theksuar se të porsalindurit, pleqtë, pacientët me insufiçiencë renale ose hepatike kronike,
pacientët që marrin glukokortikoide ose ata me shok bakteremik mund të mos bëjnë
temperaturë, hipotermia është shenjë e një infeksioni të rëndë.
Në ethen recidivante, episodet febrile janë të ndara nga intervale me temperaturë normale;
kur ndodhin paroksizma në ditën e parë e të tretë, ethja quhet tre ditëshe. Plasmodiumi
vivax shkakton ethe terciane. Ethja katër ditëshe shoqërohet me paroksizma në ditën e parë
e të katërt, e shkaktuar nga plasmodiumi malariae. Ethja Pel-Ebstein me periudha që
zgjasin nga tre deri në dhjetë dite, te pasuara nga periudha afbrile prej tre deri dhjetë ditësh,
19
është karakteristike për limfogramulomatozën Hodgkin ose limfoma të tjera. Në
neutropeninë ciklike ethet ndodhin çdo 21 ditë.

Simptomat shoqëruese të ethes.

Këto mund të përfshijnë dhimbjet e trupit, dhimbje muskulare e gjeneralizuar, anoreksi,
përgjumësi. Këto simptoma mund të reduktohen nga frenuesit e ciklooksigjenazës. Ndjenja
e të ftohtit është një përgjigje e CNS (sistemit nervor qëndror) ndaj qendrës
termorregulluese për më shumë nxehtësi. Rigori, një ndjenjë e të ftohtit më të thellë, me
ereksion të qimeve (lëkura e patës) e shoqëruar me kërcëllitje të dhëmbëve dhe dridhje të
shumta, është zakonisht karakteristikë e sëmundjeve bakteriale, riketciozave dhe gjëndjeve
gripale(por jo në sëmundje të tjera virale). Alteracionet e gjëndjes mendore dhe
konvulsionet janë të zakonshme në pacientët shumë të rinj dhe pleqtë me demencë,
insufiçiencë hepatike ose insufiçiencë renale kronike. Konvulsionet tipike zhvillohen në të
porsalindurit febrilë dhe në fëmijët e vegjël më pak se 5 vjeç, me temperaturë të lartë më
shume se 40o C.

Rëndësia klinike e ethes.

Në shumë situata rritja e temperaturës së trupit rrit shanset për të mbijetuar. Rritja dhe
virulenca e specieve të ndryshme bakteriale dëmtohet në temperatura të larta; kështu p.sh.
terapia me ethe është përdorur në formën nervore të sifilizit përpara erës së antibiotikëve.
Tipi i tretë i pneumokokëve janë veçanërisht të ndjeshëm ndaj temperaturave të larta dhe
ne 41o C mund të autolizohen. Temperaturat në kuotën febrile duket se rrisin aktivitetin
fagocitar e baktericid të neutrofileve dhe efektet citotoksike të limfociteve. Duke e
konsideruar një përgjigje adaptuese të organizmit, janë të ndryshme mendimet për trajtimin
e ethes. Megjithatë ethja ka pasoja për organizimin siç i kemi përmendur më sipër, gjë që e
bën të vlefshëm në shumë raste trajtimin e saj.
Megjithëse është bërë punë e madhe për të hedhur dritë në misterin e ethes, duhet akoma
të studiohet. Do të ishte inkurajuese të mendohej që rritja e temperaturës gjatë një
infeksioni është një reaksion i organizmit. Janë studjuar disa proteina të veçanta si çelës me
vlerë për ethen në rastet e luftimit të infeksioneve. Dihet prej shumë vitesh që të gjitha
organizmat i përgjigjen rritjes së temperaturës me sintezën e shpejtë të një grupi proteinash
të quajtura “heat shock proteins (HSPs)” ose proteina goditëse të nxehtësisë. Funksioni i
tyre duhet të jetë të organizojnë hapat në sintezën dhe organizimin e proteinave brënda në
qelizë: ato janë quajtur “molecular chaperons”. Detajet për rolin e tyre në metabolizmin e
qelizës janë të skicuara por mund të mendohet që si përgjigje ndaj ethes qelizat e bujtësit
mund të krijojnë më shumë HSPs dhe kështu janë në një farë mënyre të mbrojtura. Pra
mendohet që ky të jetë një mekanizëm imun që sulmon HSPs e bujtësit dhe bëhet shkak
për autoimunitet.

20
HI PERTERMIA MALINJE
Që në fillim të këtij shekulli janë bërë të njohura ethja e papritur, konvulsionet dhe vdekja
gjatë anestezisë. Disa konvulsione janë përshkruar si konvulsione nga etheri.Ky sindrom
është përshkruar për herë të parë në 1962 nga Michael Denborough në Australi.
Karakterizohet nga një rritje e shpejtë e temperaturës së trupit gjatë anestezisë së
përgjithshme, në shumicen e rasteve gjatë anestetikëve inhalatorë, veçanërisht halotanit,
pasuar nga një depolarizues skeletik relaksant siç është kloruri i suksinilkolinës. Më i
zakonshëm, por jo konstatnt, tipari i hershëm i hypertemisë malinje është rigiditeti
muskular skeletik, pak pas administrimit të suksinilkolinës. Në vend të relaksimit
muskular, ka kontrakturë muskulare, shpesh fillon nga muskujt përtypës sa që intubimi
është i vështirë ose i pamundur. Në shumicën e rasteve kemi rritje të tonusit muskular. Në
18% të rasteve nuk ka rritje të rigiditetit muskular. Megjithatë rritja e prodhimit të
nxehtësisë në muskujt skeletikë besohet të jetë shkaku i rritjes së temperaturës. Një shenjë
shumë e hershme është rritja e tensionit end-tidal te CO2, shpejt zhvillohet takikardia,
takipnea, aritmitë ventrikulare, instabilitet i tensionit arterial, acidozë respiratore e
metabolike. Tipare të tjera janë hiperkalemia, hiperglicemia, cianoza lara lara etj. Progresi
i pireksisë mund të jetë shumë i shpejtë, megjithë masat dhe trajtimin, temperatura rritet
tepër, 43o – 46oC, vdekja ndodh për shkak të aritmive ventrikulare e fibrilacionit
ventrikular. Shkaqe të tjera vdekjeje janë edema pulmonare akute, koagulimi intravaskular
i diseminuar, insufiçienca renale akute shoqëruar me obstruksion tubular nga mioglobina
dhe rënia e volumit urinar, ose më shpesh edema cerebrale dhe vdekja e trurit.
Incidenca e hipertermisë malinje shpesh njihet si familjare. Forma e zakonëshme tek njeriu
trashëgohet si dominante dhe është gjetur të jetë gjenetikisht heterogene. Kështu ne disa
raste geni mutant vendoset ne krahun e gjatë të kromozomit 19, në disa forma ai vendoset
në kromozomin 17, ndërsa në disa të tjera nuk dihet. Megjithatë ka shumë faktorë të
përfshirë në patogenezën e hipertermisë malinje dhe administrimi paraprak i anestetikëve
të përgjithshëm ka qënë i pamjaftueshëm për zhvillimin e hipertermisë malinje.
Identifikimi i subjekteve me risk përfshin një anamnezë të kujdesëshme të pacientit ose të
anëtarëve të familjes që mund të kenë pasur reaksione anormale gjatë anestezisë. Në disa
raste mund të gjëndet një rritje e CPK në plazëm dhe kjo paralajmëron për një turbullim të
mundshëm. Në disa familje ku trashëgohet si autosomale recesive mund të vërehet anomali
muskuloskeletike dhe e indit konjuktiv, trup i shkurtër, qafë e shkurtër, kifozë torakale etj.
Incidenca e saktë e genit mutant varion nga një popullim etnik në një tjetër. Një test i
besueshëm mund të jetë biopsia muskulare. Patogeneza është e paqartë. Normalisht
retikulumi sarkoplazmik kap kalçiumin gjatë relaksimit muskular dhe e lidh atë me një
proteinë, Calsequestrinën; kjo çliron kalçiumin gjatë kontraksionit. Në disa pacientë të
prirur për të bërë hipertermi malinje ekziston një defekt në genin që kodon për këtë
proteinë (proteinë që luan rol në çlirimin e kalçiumit, Ca++ - induced Ca++ - release ion
channel, quhet receptor i ryanodinës), në krahun e gjatë të kromozomit 19. Receptori i
21
ryanodinës kontrollon çlirimin e kalçiumit nga retikulumi sarkoplazmik; nëqoftëse ka
defekt, çlirohet shumë kalçium në mioplazëm, i cili shkakton rritje të tonusit muskular e
kështu rritje të prodhimit të nxehtësisë. Me rritjen e temperaturës muskulare, ngjarjet bëhen
të vetëqëndrueshme, sepse rritja e temperaturës eleminon nevojën e kalçiumit për
intereaksionin aktinë–miozinë. Një pjesë e kalçiumit të shtuar kapet nga mitokondret dhe
niveli i rriturr i kalçiumit frenon troponinën dhe ndan fosforilimin oksidativ nga transporti i
elektroneve, bie prodhimi i ATP, por oksidimi i vazhdueshëm paraprin prodhimin e
nxehtësisë.

22
 FIZIOPATOLOGJIA E DHIMBJES
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Qëllimi i mjeksisë është të ruajë e të përtërijë shëndetin si dhe të lehtësojë vuajtjen.

Kuptimi i dhimbjes është esencial për të dyja këto qëllime. Meqënëse dhimbja nënkupton
në mënyrë të përgjithshme një shenjë të sëmundjes është simptomi më i zakonshëm që e
çon pacientin tek mjeku. Funksioni i sistemit sensor të dhimbjes është të diktojë, të
lokalizojë dhe të identifikojë proçeset e dëmtimit indor.
Dhimbja është një ndjesi e pakëndëshme e lokalizuar në një pjesë të trupit, shpesh
përshkruhet si një proçes penetrues ose destruktiv indor si therrës, djegës, përdredhës,
çjerrës, shtrëngues dhe/ose një reaksion emocional trupor, i tmerrshëm, i neveritshëm, i
pështirë. Megjithatë çdo dhimbje me intensitet të moderuar ose të lartë shoqërohet me një
ankth dhe dëshirë të madhe për t’i dhënë fund ose për të shpëtuar nga kjo ndjenjë. Këto
veçori ilustrojnë dualitetin e dhimbjes: sensacioni dhe emocioni.
Nociceptori aferent primar
Nervi periferik përbëhet nga një
akson me tre tipa të ndryshëm
neuronesh: aferentët sensorë
primarë, neuronet motore dhe
neuronet simpatike postganglionare.
Qeliza e trupave të aferentëve
primarë është lokalizuar në
ganglionin e rrënjës dorsale, në
foramen vertebrale. Aksoni i
aferentit primar bifurkohet duke
Fig. 1 – Komponentet e nervit periferik dërguar një proçes në kordën spinale
dhe tjetrin të inervojë indet. Aferentët primarë klasifikohen në bazë të diametrit të tyre,
shkallës së mielinizimit dhe shpejtësisë së konduksionit. Fibrat me diametër më të madh A-
βi përgjigjen maksimalisht prekjes së lehtë dhe/ose stimulit lëvizës; ato janë prezente
kryesisht në nervat që inervojnë lëkurën. Në individët normalë, aktiviteti i këtyre fibrave
nuk shkakton dhimbje. Njihen dy klasa të tjera të aferentëve primarë: aksonet me diametër
të vogël, të mielinizuar, A -  dhe ata të pamielinizuar, fibrat C. Këto fibra janë prezente
në nervat e lëkurës dhe në strukturat e thella somatike e viscerale. Disa inde, si kornea, etj.,
janë të inervuara vetëm me aferentë A - dhe C. Shumica e aferentëve A - dhe C
pergjigjen maksimalisht vetëm ndaj stimulit intens (duke shkaktuar dhimbje) dhe
shkaktojnë dhimbje kur stimulohen elektrikisht; kjo i përcakton ata si noticeptorë aferentë
primarë (receptorë të dhimbjes). Aftësia për të diktuar stimulin e dhimbjes zhhduket
komplet kur aksonet A - dhe C bllokohen. Nociceptorët aferentë primarë individualë

23
mund të përgjigjen ndaj tipave të ndryshëm të stimulit të dëmshëm, shumica e
nociceptorëve i përgjigjen nxehtësisë, stimulit mekanik intens siç është pickimi dhe
aplikimit të irrituesve kimikë.
Dhimbja klasifikohet në dy tipe të mëdha: dhimbja e shpejtë dhe ajo e ngadalshme.
Dhimbja e shpejtë fillon pas 0.1 sek, ndërkohë që ajo e ngadalshme fillon pas 1 sek ose më
shumë dhe pastaj rritet ngadalë për disa sekonda e nganjëherë me minuta.
Dhimbja e shpejtë përshkruhet si dhimbje e mprehtë, shpuese, akute, dhimbje elektrike etj.,
dhimbja e ngadalshme mund të jetë si dhimbje djegëse, përvëluese, e neveritshme,
pulsuese, kronike. Kjo dhimbje shoqërohet zakonisht me destruksion të indit. Ajo mund të
zgjasë dhe mund të ndodhë në lëkurë dhe thellë në inde e organe.
Dhimbja e shpejtë transmetohet nëpërmjet fibrave A-δ dhe ajo e ngadalshme lind nga
stimulimi i fibrave C. Tre tipa të ndryshëm stimujsh eksitojnë receptorët e dhimbjes: stimuj
mekanikë, termikë e kimikë.
Fibrat e shpejta përgjigjen ndaj stimujve mekanikë e termikë, ato të ngadalshme përgjigjen
ndaj stimujve mekanikë, termikë dhe kimikë.
Receptorët e dhimbjes kanë vecorinë e mosadaptimit. Në ndryshim nga shumica e
receptorëve sensorë të trupit, receptorët e dhimbjes adaptohen shumë pak dhe nganjëherë
aspak. Në disa rrethana eksitimi i fibrave nervore rritet progresivisht sa që stimuli i
dhimbjes vazhdon. Kjo rritje e sensitivitetit të receptorëve të dhimbjes quhet hiperalgjezia.
Pra mund të kuptohet rëndësia e pamundësisë së receptorëve të dhimbjes për t’u adaptuar,
gjë që të bën të mendosh se stimuli dëmtues që shkakton dhimbje zgjat për aq kohë sa ai
vepron.
Kur një stimul intens përsëritet ose kur stimuli zgjatet në prezencën e një dëmtimi indor
ose inflamacioni, pragu i aktivizimit të nociceptorëve aferentë primarë ulet dhe frekuenca e
goditjes është e lartë për të gjitha intensitetet e stimujve. Mediatorët inflamatorë si
bradikininat, disa prostaglandina, leukotrinat, kontribuojnë në këtë proçes që quhet
sensitivizim. Në indet e sensitivizuara stimuli normal mund të shkaktojë dhimbje.
Sensitivizimi është një proçes klinik i rëndësishëm që kontribon në ndjeshmërinë e
hiperalgjezinë. Një shembull i qartë është sensitivizimi i lëkurës së djegur nga dielli, një
prekje e lehtë e së cilës mund të shkaktojë dhimbje të fortë. Të krahasuara me strukturat
siperfaqësore (lëkura, kornea), viscerat janë relativisht të pandjeshme ndaj stimulit të
dëmshëm në kushte normale, përkundrazi kur preken nga një proçes patologjik me
komponent inflamator, strukturat e thella siç janë artikulacionet ose organet, bëhen shumë
të ndjeshme ndaj stimulit mekanik. Shumica e aferentëve A-dhe C që inervojnë viscerat
janë komplet të pandjeshëm kur indet janë normale, pa inflamacion. Kështu ato nuk mund
të aktivizohen nga stimujt mekanikë e termikë si dhe spontanisht. Megjithatë në prezencë
të mediatorëve inflamatorë, aferentët bëhen të ndjeshëm ndaj stimulit mekanik. Këto
aferentë quhen nociceptorë të heshtur dhe veçoritë karakteristike të tyre mund të

24
shpjegojnë se si në kushte patologjike strukturat e thella relativisht të pandjeshme mund të
bëhen burim i ndjeshmërisë dhe i dhimbjeve shumë të forta.

Inflamacioni i induktuar nga nociceptorët

Shumica e aferentëve A-dhe C që inervojnë viscerat janë komplet të pandjeshëm kur indi
është normal, i painflamuar. Në prezencë të mediatorëve inflamatorë ata bëhen të ndjeshëm
ndaj stimujve mekanikë. Këta aferentë quhen
nociceptorë të heshtur dhe vecoritë e tyre
karakteristike mund të shpjegojnë se si në
kondita patologjike strukturat e thella
relativisht të pandjeshme mund të bëhen burim
i dhimbjeve të forta. Një koncept i rëndësishëm
vitet e fundit është se nociceptorët aferentë
kanë gjithashtu efekt neuroefektor. Shumica e
nociceptorëve përmbajnë mediatorë
polipeptidë që çlirohen nga terminacionet
periferike kur ata aktivizohen. Substanca P, një
peptid me 11 amino-acide, çlirohet nga
nociceptorët aferentë primarë dhe ka aktivitete
biologjike të shumta: është një vazodilatator i
fuqishëm, degranulon qelizat mastocite, është
kemioatraktant për leukocitet dhe rrit
prodhimin dhe çlirimin e mediatorëve
inflamatorë. Nociceptorët aferentë primarë nuk
janë thjesht lajmëtarë pasivë të dëmtimit të
indeve, por luajnë një rol aktiv në mbrojtjen e
indit nëpërmjet këtyre funksioneve
neuroefektore.
Fig. 2 - Ngjarjet që paraprijnë aktivizimin, sensitivizimin dhe shpërndarjen e sensitivizimit nëpërmjet
terminacioneve të nociceptorit aferent primar:

A. Aktivizimi direkt nëpërmjet presionit intens dhe si konseguencë dëmtimit të indit.

Dëmtimi qelizor bën që të çlirohet kaliumi dhe të sintetizohen prostaglandinat e
bradikininat. Prostaglandinat rrisin sensitivitetin e terminacioneve nervore ndaj
bradikininës dhe substancave të tjera dhimbje prodhuese.
B. Aktivizimi sekondar. Impulset e lindura në terminacionet e stimuluara përhapen jo
vetëm në kordën spinale por dhe në degë të tjera terminale ku nxisin çlirimin e
peptideve, duke përfshirë dhe substancën P (SP). Kjo e fundit shkakton një
vazodilatacion dhe edemë neurogjenike me grumbullim të mëtejshëm të bradikininës.
25
 Substanca P shkakton gjithashtu çirimin e histamiës (H) prej mastociteve dhe
serotoninës (5HT) prej trombociteve.

Rrugët centrale të dhimbjes. Medula spinale dhe dhimbja e referuar.

Aksonet e nociceptorëve aferentë primarë hyjnë në medulën spinale nëpërmjet rrënjës
dorsale. Ato përfundojnë në kornin dorsal të substancës gri të medulës spinale.
Hipoteza e konvergjencës për dhimbjen e referuar.
Sipas kësaj hipoteze, nociceptorët aferentë visceralë (S) konvergojnë në të njëjtat neurone
që projektojnë dhimbjen sikurse dhe aferentët nga strukturat somatike në të cilat
perceptohet dhimbja. Truri nuk ka rrugë për të njohur burimin aktual të hyrjes dhe
gabimisht “projekton” sensitivitetin në strukturat somatike.
Terminacionet e aksoneve aferentë primarë kontaktojnë neuronet spinale që transmetojnë
sinjalet e dhimbjes në vënde të trurit duke përfshirë edhe perceptimin e dhimbjes. Aksoni i
secilit aferent primar kontakton shumë neurone spinale dhe secili neuron spinal merr rrugë
konvergente nga shumë aferentë primarë.
Nga pikpamja klinike, konvergjenca e shumë rrugëve sensore, në një neuron të vetëm
spinal që transmeton dhimbjen ka një rëndësi të madhe, sepse ka të bëjë me fenomenin e
dhimbjes së referuar. Të gjitha neuronet spinale që marrin informacion nga viscerat dhe
strukturat e thella muskulo-skeletike, marrin gjithashtu informacione dhe nga lëkura.
Konvergjenca realizohet nga ganglionet e rrënjës dorsale që pajis inervimin aferent të një
strukture: p.sh. aferentët që inervojnë diafragmën centrale dalin nga ganglioni i tretë e i
katërt cervikal i rrënjës dorsale. Aferentët primarë të qelizave të trupit po në të njëjtin
ganglion furnizojnë lëkurën e shpatullës dhe të pjesës së poshtëme të qafës, kështu rrugët
sensore të dyja si nga lëkura e shpatullës dhe nga qëndra e diafragmës, konvergojnë në
neuronet e transmetimit të dhimbjes në segmentet e tretë e të katërt spinalë cervikalë. Për
shkak të kësaj konvergjence dhe faktit që neuronet spinalë aktivizohen më shpesh nga
rrugët e lëkurës, aktiviteti i ngjallur në neuronet spinale nga strukturat e thella,
mislokalizohet nga pacienti në një vënd që është i bashkështrirë afërsisht në regionin e
lëkurës të inervuar nga i njëjti segment spinal. Kështu inflamacioni afër diafragmës
shpjegohet zakonisht si një diskomfort afër shpatullës. Kjo çvendosje në hapësirë e
ndjeshmerisë së dhimbjes nga vëndi i dëmtimit që e shkakton atë, njihet si dhimbja e
referuar. Po kështu shpjegohen dhe
dhimbjet në infarktin akut të miokardit.

Fig. 3 – Hipoteza e konvergjencës për

dhimbjen e referuar.

Sipas kësaj nociceptorët aferentë

visceralë (S) konvergojnë në të njëjtat

26
neurone që projektojnë dhimbjen sikurse dhe aferentët nga strukturat somatike në të cilat
perceptohet dhimbja. Truri nuk ka rrugë për të njohur burimin aktual te hyrjes dhe
gabimisht “projekton” sensitivitetin në strukturat somatike.

Rrugët ascendente të transmetimit të dhimbjes

Transmetimi i dyfishtë i dhimbjes në SNQ

Të gjitha mbaresat e dhimbjes janë funde të lira nervash. Këto funde përdorin dy rrugë të
ndara për transmetimin e sinjaleve të dhimbjes në SNQ. Të dy rrugët korrespondojnë me
dy tipa të ndryshëm dhimbjesh: rruga e shpejtë e transmetimit dhe ajo e ngadalshme.
Sinjalet e fibrave të shpejta transmetohen në nervin periferik në medulën spinale me anë
fibrave të vogla A-δ, me shpejtësi 6-30 m/sek. Nga ana tjetër dhimbja e ngadalshme
transmetohet me fibrat C me shpejtësi 0.5-2 m/sek. Kur fibrat A-bllokohen pa u bllokuar
C, me anë të një kompresioni të moderuar të trunkut nervor, dhimbja e shpejtë zhduket. Po
kështu, kur fibrat C bllokohen pa u bllokuar ato A-nga koncentrime të vogla anestetikësh
lokalë, dhimbja kronike, e ngadalshme, zhduket.
Duke hyrë në kordën spinale, sinjalet e dhimbjes marrin dy rrugë të ndryshme për në tru,
nëpërmjet traktit neospinotalamik e paleospinotalamik. Të dy bashkë përbëjnë traktin
spinotalamik antero-lateral të transmetimit të dhimbjes.
Trakti neospinotalamik ose lateral është karakteristikë për dhimbjen e shpejtë.
Transmeton kryesisht dhimbjen mekanike e termike me anë të fibrave A-δ. Këto
përfundojnë në lamina marginalis të korneve dorsalë. ( neuroni i I ). Këtu fillon neuroni i
II, fibra të gjata që kalojnë në anë të kundërt nëpërmjet komisurës anteriore dhe pastaj
ngjiten sipër në kolonat antero-laterale. Disa fibra të traktit neospinotalamik përfundojnë
në arean retikulare, por shumica arrijnë në talamus, në kompleksin ventrobazal e posterior.
Këtu mbaron neuroni i II i rrugës ascendente, prej këtej sinjalet transmetohen në areat
bazale të trurit në korteksin sensor somatik. Dhimbja e shpejtë mund të lokalizohet më
ekzakt në pjesë të ndryshme të trupit se sa dhimbja e ngadalshme, sidomos kur përveç
receptorëve të dhimbjes stimulohen dhe
ata taktilë.

Trakti Paleospinotalamik ose

anterior, që transmeton dhimbjen
kronike, të ngadalshme, është sistem
më i vjetër, transmetohet nëpërmjet
fibrave C. Me këtë rrugë fibrat
periferike përfundojnë në laminën e II-
III të kornit dorsal që së bashku quhen
27
Fig. 4 – Transmetimi i dyfishtë i sinjaleve te
dhimbjes nëpër kordën spinale.
substanca gelatinoza dhe kalojnë e ngjiten sipër në traktin anterolateral. Fijet e ngadalshme
përfundojne gjërësisht në tru në një area të madhe. Vetëm 1/10 –1/4 e fijeve shkojnë për
në regionin talamik. Të tjerat përfundojnë kryesisht në medulë, pons e mesencefalon. Ky
region është mjaft i rëndësishëm për dhimbjen vuajtëse (ana emocionale e dhimbjes). Prej
areas retikulare shumë neurone me fije të shkurtra ritransmetojnë sinjalet e dhimbjes sipër
në neuronet intralaminarë të talamusit dhe në regione të tjera të afërta. Ky quhet ndryshe
edhe trakti spino-retikulotalamik.
Lokalizimi i dhimbjes së transmetuar me anë të traktit paleospinotalamik është shumë i
varfër. Studimet elektrofiziologjike sugjerojnë se lokalizimi është shpesh në një pjesë të
madhe të trupit, por jo të detajuar. Kjo shpjegohet me lidhjet e shumta sinaptike difuze në
tru. Pas prerjes bilaterale të trakteve spinotalamike, njeriu përsëri mund të ndjejë dhimbje,
si rezultat i mundësisë së ekzistencës së rrugëve te tjera që marrin pjesë në transmetimin e
dhimbjes. Një rruge e tillë është trakti spinocervikal që vendoset në funikulin dorsolateral
të medules spinale.
Talamusi dhe sistemi retikular, dhe
qendra të tjera më të ulta mund të
ndërgjegjësojnë perceptimin e
dhimbjes. Por besohet që korteksi
luan një rol të rëndësishëm në
interpretimin e kualitetit të
dhimbjes. Megjithëse perceptimi i
dhimbjes mund të jetë kryesisht
funksion i qendrave më të ulta.
Modulimi i dhimbjes
Dhimbja e shkaktuar nga dëmtime
të ngjashme ndryshon (është
variabël) në situata të ndryshme dhe
në njerëz të ndryshëm. P.sh atlehtët
edhe me fraktura serioze kanë patur
dhimbje të pakta. Në luftën e dytë
botërore shumë njerëz janë
plagosur nëpër beteja dhe nuk janë
ankuar aq sa do ankoheshin për
Fig. 5 – A. Sistemi i trasmetimit të mesazheve dhimbje të padurueshmë personat
nociceptivë; B. Rrugët e modulimit të dhimbjes

civilë. Bile dhe këshillimi për lehtësimin e dhimbjes ka pasur një efekt analgjezik
sinjifikativ.
Nga ana tjetër shume paciente edhe me dëmtime fare të vogla ose ndërhyrje të durueshme
(si venopunktura) kanë demonstruar dhimbje pa stimul të dëmshëm. Efekti i fuqishëm i
28
pritjes ose i ankthit për të demonstruardhimbje dhe variacione të tjera fiziopatologjike në
perceptimin e intensitetit të dhimbjes, ka të bëjë me ekzistencën në tru të qarqeve që mund
të modulojnë aktivitetin e rrugëve të transmetimit të dhimbjes. Megjithatë mendohet se ka
qarqe të ndryshme që mund të modulojnë dhimbjen, por njëri nga këta është studiuar më
gjerësisht. Ky qark ka lidhje me hipotalamusin, trurin e mesëm dhe medulën dhe
kontrollon në mënyrë selektive neuronet spinale të transmetimit të dhimbjes nëpërmjet
rrugës descendente. (Shih Fig. 5) Kjo rrugë konsiston në tre komponentë madhorë:
informacionet nga korteksi frontal e hipotalamusi zbresin në area gri periakueduktale në
mezencefalon dhe në pjesën e sipërme të ponsit, që rrethon akueduktus Silvii. Nga kjo
area neuronet dhe sinjalet e tyre zbresin në nukleusin “raphe magnus”, një nukleus i hollë, i
lokalizuar në mes e në pjesën e poshtme të ponsit e pjesën e sipërme të medulës. Që këtej
sinjalet transmetohen poshtë kolonave dorso-laterale të medulës spinale në një kompleks
frenues të dhimbjes të lokalizuar në kornin dorsal të medulës spinale. Në këtë pikë sinjalet
analgjezike mund të bllokojnë dhimbjen që arrin prej nervave periferikë para se të
ritransmetohet në tru. Sinjalet e frenimit vijnë në fibrat A-e C, ku ato sinapsojnë në
kornet dorsale. Kështu sistemi i analgjezisë mund të bllokojë sinjalet e dhimbjes në pikën
fillestare të hyrjes në kordën spinale (Shih fig. 5). Mendohet se qarku në fjalë i modulimit
të dhimbjes kontribuon në efektin lehtësues të dhimbjes së medikamenteve analgjezikë
narkotikë. Secili komponent i strukturave të kësaj rruge përmban receptorë opioidë dhe
është i ndjeshëm nga aplikimi direkt i drogave opioide. Megjithatë lezionet e këtij sistemi
reduktojnë efektin analgjezik të opioidëve të administruara në mënyrë sistemike siç është
morfina. Bashkë me receptorët opioidë, komponenti nuklear i qarkut (rrugës) së modulimit
të dhimbjes përmban peptide opioide endogjene siç janë enkefalinat dhe beta-endorfinat.
Enkefalinat shpërndahen kryesisht në indin nervor të kolonave spinale posteriore, në
nukleus amigdaloideus dhe në hipotalamus; ato prodhohen dhe në gjendrën suprarenale,
indin kromafin, traktin tretës etj. Në gjendrat suprarenale prodhohen së bashku me
katekolaminat, depozitohen në të njëjtat vezikula dhe çlirohen njëkohësisht, pra rritet niveli
i tyre gjatë stressit. Endorfinat janë derivate të β-lipotropinës, veprojnë kryesisht në
nivelin e trurit dhe jo në periferi, prodhohen nga hipofiza anteriore dhe hipotalamusi. β-
lipotropina si prekursore e β-endorfinës, prodhohet nga hipofiza në formën e
propriomelanokortinës (POMC) që përmban sekuencat e plota të ACTH, është prekursori
i vetëm i tij, pra sa herë që çlirohet ACTH, çlirohet dhe β-lipoproteinë. Këto opioide
endogjenë pasi lidhen me receptorët përkatës opioidë, aktivizojnë proteinën G që frenon
adenilatciklazën dhe rezulton në pakësimin e sintezës së AMPc dhe të subtancës P prej
neuroneve që marrin pjesë në transmetimin e dhimbjes.
Mënyra më e besueshme për aktivizimin e sistemit endogjen të modulimit të dhimbjes
është dhimbja e zgjatur dhe/ose frika. Është e qartë se opioidet endogjenë çlirohen pas

29
procedurave operative si dhe në pacientët që iu është dhënë placebo për përmirësimin e
dhimbjes.
Modulimi i dhimbjes është bidireksional. Qarqet e modulimit të dhimbjes jo vetëm që
shkaktojnë analgjezi, por kanë mundësi edhe të shtojnë dhimbjen. Të dyja, si neuronet që
frenojnë dhimbjen, edhe ato dhimbje-lehtësuese (kur ulet pragu i dhimbjes, stimulimi i
mbaresave nervore viscerale ul së tepërmi pragun e ngacmimit te atyrë sipërfaqësore që
mbulohen nga e njëjta zonë e medulës spinale. Kështu që edhe një stimul normalisht i
padhimbshem, stimul i nënpragut, mund të perceptohet i dhimbshëm) në medula
projektojnë dhe kontrollojnë neuronet spinale të transmetimit të dhimbjes. Meqë neuronet e
transmetimit të dhimbjes mund të aktivizohen nga neuronet modulatorë, teorikisht është e
mundur që të lindi sinjali i dhimbjes pa stimul periferik të dëmshëm. Një mekanizëm i tillë
mund të jetë përgjigja për dhimbjen e induktuar vetëm nga sugjestioni dhe të nënkuptojë se
si faktorët psikologjikë mund të kontribuojnë në dhimbjen kronike.

Klasifikimi i dhimbjeve:
Klasifikohen në dy grupe të mëdha:
Dhimbje organike dhe dhimbje funksionale
- Dhimbjet funksionale-janë të ashtuquajtura neurotike, shfaqen në mungesë të
dëmtimeve organike dhe të veprimit të stimulit të dëmshëm, përfaqësojnë një grup
sëmundjesh të ashtuquajtura neuroza
- Dhimbjet organike–janë rezultat i dëmtimeve të indeve dhe organeve dhe
klasifikohen në somatike dhe neuropatike.
- Dhimbjet neuropatike–janë rezultat i dëmtimeve kronike të rrugëve sensore
periferike dhe/ose qëndrore. Pra dëmtimet mund të lokalizohen në nivel të
mbaresave nervore, nervave, medulës spinale, trurit. Lokalizohen keq, mund të
shfaqen edhe në mungesë të një stimuli nociceptiv të dukshëm, qetësohen pak nga
analgjezikët, shoqërohen me disfunksion të nervit të prekur si ulje e ndjeshmërisë
së zonës përkatëse, dobësi muskulare, hiperalgjezi, etj. Dëmtimin primar këtu e
pësojnë mbaresat nervore dhe aksonet e vegjël që i pasojnë ato. Si sëmundje mund
të përmendim neuropatinë diabetike.
- Dhimbjet somatike – klasifikohen në dhimbje sipërfaqësore e të thella.
- Dhimbjet sipërfaqësore–karakterizohen nga intensitet i mprehtë, lokalizim me
saktësi i vendit të dhimbjes, mungesa e përhapjes, reagimi i shpejtë ndaj tyre dhe
përgjigje e dyfishtë.
- Dhimbjet e thella–klasifikohen në dhimbje muskulo-skeletike e dhimbje viscerale.
- Dhimbjet viscerale – kanë karakter bezdisës, nuk janë të forta, ato bëhen të tilla kur
shoqërohen me prekjen e cipave seroze, kanë një diapazon të gjerë lokalizimi, ( për
karakteristikat e tyre kemi folur gjerësisht më sipër ), dukuritë e konvergjencës dhe
të lehtësimit janë karakteristika të dhimbjes viscerale.
30
Neurofiziologët e konsiderojnë dhimbjen si përjetim psikologjik personal. Reagimi ndaj
dhimbjes varet së tepërmi nga gjendja emocionale e personit. Reagimi ndaj saj është
individual. Përveç gjendjes psiqike, në të ndikojnë mosha (fëmijët reagojnë më vrullshëm
sesa të moshuarit), si dhe eksperienca.
Reaksionin në dhimbje e ndryshojnë euforia dhe amnesia, po ashtu mund të veprojnë
sugjestioni, autosugjestioni dhe hipnoza; janë të njohura dhe ndikimet placebo, kushtet e
ndryshuara klimaterike, uria, lodhja, stressi dhe inkubacioni i infeksionit virusal apo
bakterial, ndikojnë në ndryshimin e reaktivitetit të organizmit, pra duke reaguar
intensivisht në dhimbje. Vetë dhimbja ndikon mbi humorin e njeriut, duke e ulur atë, një
pjesë e konsiderueshme e pacientëve me dhimbje kronike vuajnë nga depresioni dhe
krijojnë një sjellje të veçantë ndaj dhimbjes.

31
Çrregullimet metabolike të organizmit si rezultat i veprimit të faktorëve të jashtëm:

Fiziopatologjia e nënushqyerjes primare, sindromat e nënushqyerjes.

Fiziopatologjia e obezitett.

32
 FIZIOPATOLOGJIA E NËNUSHQYERJES PRIMARE, SINDROMAT E
NËNUSHQYERJES
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Ushqyerja e përshtatëshme është esenciale për shëndetin dhe trajtimin e sëmundjes. Të

ngrënit është me ndërprerje, ndërsa nevojat e energjisë janë të vazhdueshme. P.sh është
esenciale të mbash një furnizim të qëndrueshëm me energji të trupit, i cili kërkon rreth
5g/kg glukozë, si në gjendje ushqyerje dhe në gjendje qetësie. Për të plotësuar këto nevoja,
kontrolli metabolik e hormonal vë në lëvizje rezervat ushqimore gjatë stadit absorptiv, në
formën e glikogjenit dhe indit dhjamor, dhe rivendosjen e tyre përsëri në periudhën
postabsorptive. Stabiliteti i peshës së trupit kërkon që energjia e marrë dhe e shpenzuar të
jenë të balancuara tërësisht. Prishja e kësaj balance për kohë të gjatë mund të shkaktojë
obezitetin nga njëra anë ose anoreksinë nga ana tjetër.

Nevojat dhe toleranca ushqimore

Trupi përmban mijëra tipa molekulash, por për shëndetin kërkon marrjen vetëm të një
numri të vogël përbërësish organikë: 9 aminoacide esencialë (Tre, Val, Izolec, Len, Lys,
Tryp, Met, Phen, Hist,), dy acide yndyrorë (acidi linolik dhe ai linoleik) dhe 13 vitamina
(A, D, E, K, C, B1, B2, B6, B12, niacina, acidi pantoneik), përveç energjisë së
nevojëshme, ujit dhe mineraleve. Pjesa më e madhe e përberësve organikë në ushqim,
megjithëse metabolizohen e asimilohen nga trupi, janë joesencialë në sensin që mungesa e
tyre në dietë nuk shkakton sëmundje. Thjeshtësia e nevojave ushqimore të një individi të
shëndetshëm, në kontrast me kompleksitetin kimik të trupit, është rezultat i kapacitetit të
çuditshëm për sintezën endogjene të një numri mjaft të madh molekualsh organike. Nga
ana tjetër shumica e molekulave inorganike janë esenciale në ushqyerje: kalçiumi, fosfori,
kaliumi, natriumi, klori dhe magnezi janë përbërës madhorë të trupit; kërkohen sasi të
moderuara të kaliumit dhe zingut; ndërsa fluori, bakri, jodi, mangani, molibdeniumi e
seleniumi kërkohen në sasi fare të vogla (më pak se 1 mg/d).
Nevoja për një lëndë ushqyese esenciale është përcaktuar si sasia më e vogël e saj që
siguron një masë normale të trupit, përbërjen kimike, morfologjinë dhe funksionin
fiziologjik normal, dhe që parandalon çdo shenjë klinike e kimike të një gjëndjeje
defiçitare korresponduese. Për shumicën e lëndëve ushqyese esenciale kjo vlerë është mjaft
e vështirë të përcaktohet bile edhe për adultët e shëndoshë; nevojat mund të ndryshojnë në
periudha të ndryshme të jetës, si gjatë zhvillimit embrional, fëmijës në rritje, gruas
shtatzanë ose në laktacion. Nevojat minimale ndryshojnë midis individëve normalë për
shkak të rrethanave të ndryshme, ndryshimeve gjenetike, hormonale e fiziologjike. Në
sensin klinik koncepti që standartet ushqimorë do të jenë të bazuara në nevojat ushqimore
absolute, është zëvendësuar nga tolerancat dietetike të rekomanduara (RDA), që do të thotë

33
se marrja e lëndëve ushqyese esenciale bazohet në njohuritë shkencore të nxjerra nga bordi
kombëtar për ushqimin e individit të shëndoshë, sipas tabelave të veçanta.
Ashtu sikurse marrja e një lënde ushqyese esenciale mbi një nivel të caktuar çrregullon
strukturën dhe funksionin e organizmit, marrja e sasive ushqimore më të mëdha se
toleranca ditore maksimale jep çrregullime akute, progresive ose permanente. Obeziteti,
fluoroza, ateroskleroza, hipervitaminozat A dhe D janë shprehje e marrjes me shumicë dhe
për kohë të gjatë të tyre; manifestimet akute të intolerancës së dietës përfshijnë nauze, të
vjella, krampe abdominale dhe diare; aritmi (intoksikacioni me kalium); dhe hiponatremi
(intoksikacioni me natrium). Një dietë e shëndetëshmë parashikon nivelin e marrjes së
ushqimit midis dy pragjeve të nevojave minimale dhe tolerancës maksimale.
Toleranca ditore maksimale nënkupton sasinë maksimale të një substance që nuk
turbullon funksionin dhe strukturën e organizmit. Toleranca maksimale tejkalohet kryesisht
gjatë ushqyerjes parenterale, sepse gjatë asaj orale çfaqja e shenjave të digjestive si të
vjellat, diareja, etj., parandalojnë kalimin e tolerancës maksimale.
Alteracioni i nevojave ushqimore.
Si toleranca maksimale dhe RDA per çdo lëndë ushqyese influencohen nga faktorë të
ndryshëm: mosha, ritmi i rritjes, aktiviteti fizik, barra dhe laktacioni, përbërja e dietës,
sëmundjet shoqëruese dhe medikamentet.
Faktorët fiziologjikë–Rritja, aktiviteti i madh fizik, barra dhe laktacioni rrisin nevojat për
energji dhe për lëndë ushqyese esenciale. Në kushtët klimaterike ekstreme, nevojat
ushqimore mund të rriten ose të paksohen në vartësi nga shpenzimi i energjisë. Tek i
moshuari nevojat për lëndë ushqyese e energji për unite të masës së dobët të trupit, janë
njësoj si tek inddividët e rinj. Megjithatë për shkak të pakësimit të masës së dobët të trupit
në moshën e avancuar si dhe reduktimit të aktivitetit fizik, nevojat energjitike zakonisht
ulen me moshën, po ashtu dhe për arsye sociale e mjekësore. Këto mosha zakonisht mund
të jenë pre e nënushqyerjes proteinë-energji dhe të defiçiencës së mikroelementëve si acidit
askorbinik e atij folik.
Përbërja e dietës–Në dietat me përbërës ushqimorë të njëjtë, vlera biologjike e lëndëve
ushqyese mund të ndryshojë: p.sh. të gjitha proteinat nuk kanë vlerë të njëjtë biologjike
dhe kjo në lidhje me përmbajtjen e sasisë së aminoacideve në to, për të mbajtur nje linjë
rritjeje maksimale tek fëmijët. Proteinat në vezë, qumësht dhe mish kanë vlera të larta
biologjike, në krahasim me ato në drithra. Bile edhe kur dieta është adekuate, faktorë
individualë mund të influencojnë në thithjen ose absorbimin e substancave ushqimore,
p.sh. thithja e kalçiumit dhe magnezit mund të dëmtohet nga fitinat (fitatet) në dietë.
Rruga e administrimit–Lëndët ushqimore merren nëpërmjet traktit gastrointestinal.
Absorbimi i aminoacideve të marra, karbohidrateve, yndyrnave, natriumit, klorit dhe
kaliumit është kaq efiçient sa që RDA-të janë të njëjta si për personat me ushqim
parenteral ashtu edhe për ata me ushqim oral. Megjithatë për shumicën e mineraleve,
thithja është vetëm 50% ose më pak, dhe nevojat minerale për ushqimin parenteral janë më
34
të pakta se ato në ushqimin oral. Ka rëndësi gjithashtu koha e administrimit. Marrja e
menjëherëshme e në sasi të madhe të aminoacideve nuk depozitohet, por kthehet në
energji, ndërkohë që të gjitha aminoacidet esenciale nevojiten për të mbajtur sintezën e
proteinave.
Sëmundjet–Sëmundja mund të alterojë nevojat dhe tolerancën ushqimore me anë të
mekanizmave të ndryshëm si: anoreksisë (kanceri, AIDS, obstruksioni gastrointestinal),
përdorimit të rritur të lëndëve ushqyese (ethja, infeksioni, trauma, hemoliza, kanceri,
rekonvaleshenca pas nënushqyerjes), malabsorbimit (fibroza cistike, Sprue), dëmtimit të
metabolizmit të lëndëve ushqyese (sëmundjet e veshkave e të mëlçisë), humbjeve të
shumta të lëndëve ushqyese (djegiet, hemorragjitë, thithja nazogastrike, diarea),
hiperabsorbimt (hiperkalçiuria, hemokromatoza), dëmtimit të funksionit renal (uremia) dhe
terapisë me medikamente.

Vlerësimi i gjëndjes së të ushqyerit.

Bazohet në tre aspekte të ushqyerjes në përgjithësi: në balancin energjitik, proteinik dhe
atë të mikroelementëve; dhe përfshin tre komponentë: historinë e të ushqyerit,
ekzaminimin fizik të përcaktuar nga matjet e thjeshta antropometrike dhe studimet
laboratorike.
Organizmi i njeriut është i përbërë nga 4 pjesë: lëngu jashtëqelizor, ai intraqelizor, kockat
dhe indi dhjamor; tre të parat përbëjnë masën e dobët (“lean body mass”) të oraganizmit.
Pjesët e sipërpërmeëndura përbëjnë respektivisht 50%, 24%, 7% dhe 19% të masës së
përgjithshme të organizmit normal. Muskujt përbëjnë 30% të “lean body mass” dhe
organet e brëndëshme 20% të tij.
Metoda më e thjeshtë dhe praktike për vlerësimin e gjëndjes së ushqyerjes është
përcaktimi i raportit midis masës reale dhe e asaj ideale. Masa ideale llogaritet në varësi
të moshës, seksit, gjatësisë në bazë të formulave të ndryshme sipas tabelave të caktuara.
Vlerësimi i indeksit të masës së trupit (Body Mass Index ose BMI që është pesha në kg
pjesëtuar për gjatësinë, në m2) ka avantazh për thjeshtësinë e përdorimit dhe është i
dobishëm për vlerësimin si në nënushqyerje dhe obezitet.
Përveç peshës, e cila parashikon vlerësimin e balancit energjitik, shpesh është e
nevojëshme të kemi të dhëna mbi aspektet specifike të kompozimit të trupit, veçanërisht
për dhjamin dhe masën muskulare. Kështu për këtë ka vlerë matja e trashësisë së plikave të
lëkurës që siguron një indeks të masës së dhjamit ose matja e muskulit triceps që të jep të
dhëna për raportin e pjesës muskulare, po kështu matja e cirkumferencës së krahut etj.
Për të gjykuar me përafërsi për alteracionet e pjesëve të caktuara të organizmit, përdoret
matja në laborator e substancave që shpërndahen në mënyrë pak a shumë selektive në to.
Kështu alteracionet e pjesës intraqelizore vlerësohen ma anë të matjes së balancit të azotit,
asaj jashtëqelizore me anë të balancit të klorit, kockat me anë të balancit të kalciumit etj.

35
Vlerësimi i nevojës energjitike të organizmit.
Nevoja totale energjitike ditore konsiston në ritmin metabolik bazal, plus energjinë gjatë
aktivitetit ditor, plus efektin termik të ushqimit.
Ritmi i metabolizmit bazal (BMR) ose më i përcaktuar ritmi i metabolizmit të qetësisë
(RMR), është sasia e energjisë së shpenzuar në pushim, pa ngrënë; energjia e aktivitetit
është ajo që shpenzohet në aktivitetet e ndryshme fizike; termogjeneza e induktuar nga
ushqimi (DIT, e quajtur efekti termik i ushqimit ose veprim dinamik specifik), është rritja
e shpenzimit të energjisë mbi vlerat bazale e shoqëruar me konsumin e ushqimit. Llogaritja
e metabolizmit bazal mund të bëhet me formulat e mëposhtme:
BMRgra = 655 + (9.5xP) + (1.8xL) - (4.7xM)
BMR burra = 66 + (13.7xP) + (5xL) – (6.8xM)
ku P është pesha aktuale, L gjatësia, M mosha.
Termogjeneza e induktuar nga ushqimi (DIT) ndahet në dy komponentë: termogjeneza
obligatore dhe fakultative. Termogjeneza obligatore është ajo që shpenzohet për tretje,
transport e përpunim të ushqimit. Mbetja, pjesa tjetër e energjisë, është ajo që influencon
në mbajtjen e peshës dhe prevenimin e obezitetit. Efekti termogjenik i proteinave është më
i lartë, pastaj ai i karbohidrateve, e më pak efektive janë yndyrnat. Efekti kalorigjenik i
ushqimeve duhet të jetë i lidhur ngushtë me energjinë që nevojitet për formimin e ATP-ve,
në të cilin proteinat janë substrati oksidativ.
Energjia e shpenzuar gjatë aktivitetit fizik llogaritet si 1/3 e energjisë totale të shpenzuar.
Disa tipe punësh mund të shkaktojnë lodhje por jo harxhim energjie, disa harxhojnë më
shumë kalori si p.sh vrapuesit. Nevojat energjitike gjatë sëmundjeve ndryshojnë mjaft; ato
rriten gjatë ethes e inflamacionit. Ndërkohë që rritet konsumi i O2, DIT ulet dhe aktiviteti
energjitik shpesh bie. Për këtë arsye, nevoja ditore energjitike në një person është
zakonisht lehtësisht më e lartë se në një person të shëndoshë. Në të vërtetë nevoja
energjitike për shumicën e pacientëve, bile edhe gjatë sëmundjeve të rënda, rrallë i kalon
3000 kal në ditë. Është llogaritur se kaloritë suplementare janë në vartësi të llojit të
sëmundjes; në sëmundjet e lehta kemi një rritje 10% të RMP, 25% për sëmundjet e
moderuara dhe arrin deri në 150% për sëmundjet e rënda.

Vlerësimi i nevojës proteinike.

Balanci i proteinave sikurse ai energjitik, është në funksion të marrjes së tyre i lidhur ky
me përdorimin dhe humbjen. Normalisht azoti i nxjerrë nga aminoacidet humbet me urinë,
feçe e nga lëkura. Përveç energjisë së depozituar në trigliceride e glikogjen, proteinat ose
aminoacidet nuk janë të depozituara vetëm për përdorim të mëtejshëm. Çdo proteinë ka ose
funksion struktural ose metabolik; kur merren sasi të mëdha proteinash, aminoacidet
transaminohen dhe pjesa azotike e molekulës shërben si burim i kalorive për t’u depozituar
si glikogjen ose yndyrë.

36
Humbjet e detyrueshme të nitrogenit: Urea llogaritet mbi 80% e azotit urinar, pjesa tjetër
ekskretohet si kreatininë, porfirinë dhe përbërës të tjerë. Azotiuria është e lidhur me RMR,
sa më të mëdhenj të jenë muskujt e trupit aq më shumë ndodh transaminimi i aminoacideve
për të përmbushur nevojat energjitike. Çdo kkal e nevojitur për metabolizmin bazal
shoqërohet me ekskretimin e 1–1.3mgr azot urinar. Për të njëjtat arsye ekskretimi i azotit
rritet gjtaë ushtrimeve dhe punës së rëndë. Nevojat për proteina janë më të larta gjatë rritjes
së menjëherëshme, fëmijërisë e adoleshencës. Gjatë fëmijërisë rezerva totale e proteinave
është më e ulët, humbjet e detyrueshme janë më të mëdha, kështu në këtë kohë mund të
ndodhin defiçite për proteinat. Nevoja për proteina fillon të bjerë pas fëmijërisë e rritet
përsëri në adoleshencë. Nevojat minimale për këto stade të jetës janë rreth 1.5 g/kg peshë
në ditë. Po kështu nevojat për proteina rriten gjatë barrës e laktacionit, ndërsa ulen në
insufiçiencën renale e hepatike. Nevojat e ulura në insufiçiencën hepatike shpjegohen me
ngadalësimin e katabolizimit të aminoacideve esenciale dhe jo esenciale, kurse në
insufiçiencën renale për faktin se amoniumi mund të ripërdoret për sintezën e
aminoacideve joesencialë. Në të dyja rastet, si në insufiçiencën hepatike dhe atë renale,
toleranca për proteinat e dietës ulet gjithashtu, se marrja normale e proteinave mund të
precipitojë encefalopatinë në pacientët me cirrozë hepatike dhe të keqësojë stadin e
uremisë në ata me insufiçiencë renale.
Nevoja absolute për yndyrna është vetëm 1g/d acid linoleik për sintezën e prostaglandinës.
Në dietën tipike amerikane, 35% të kalorive e përbëjnë yndyrnat, por për të minimizuar
aterosklerozën, rekomandohet që jo më shumë se 30% e kalorive të jenë nga yndyrnat dhe
jo më shumë se 1/3 e yndyrnave të marra të jenë yndyrna të ngopura. Në përgjithësi
sheqernat zëvendësojnë yndyrën në dietë. Përzgjedhja e saj duhet bërë më kujdes pasi
mund të çojë në sindroma të nënushqyerjes siç është ajo proteinë-kalorike.

Sindromat e nënushqyerjes.
Konsumi insufiçient i proteinave dhe energjisë shkakton humbje të masës së trupit dhe
indit adipoz, megjithatë në një individ mund të predominojë njëra humbje ose tjetra.
Nënushqyerja proteinë-energji (PEM), ndodh në dy rrethana: në kombet e zhvilluara
mund të jetë prezente në formën endemike dhe në kushte urie prevalenca mund të jetë
afërsisht 25%. Forma primare e sëmundjes ka të bëjë me kufizim në sasi e cilësi të
ushqimit si pasojë e faktorëve social-ekonomikë, sidomos kur proteinat vegjetariane me
vlerë biologjike të ulët janë përbërësit kryesorë në dietë dhe kur incidenca e sëmundjeve
infektive është e lartë. Gjëndja vështirësohet kur marrja e energjisë është insufiçiente,
kështu që proteinat e dietës oksidohen si karburant më tepër sesa përdoren për sintezën e
proteinave trupore. Në fëmijët e vëndeve të zhvilluara dallohen dy sindrome të PEM: 1-
Marasmus, e manifestuar me ndalim të rritjes, humbje të indit adipoz, humbje të
gjeneralizuar të masës proteinike, pa edema, mendohet të jetë pasojë e nënushqyerjes së
kombinuar proteinë-energji; 2- Kwashiorkor, e manifestuar me pakësim të rritjes, edema,
37
hipoalbuminemi, dhjamosje të heparit, ruajtje të indit dhjamor subkutan; mendohet të jetë
shkak i nënushqyerjes selektive proteinike.
Në vendet e zhvilluara, PEM ndodh kryesisht si çregullim sekondar tek njerëzit që janë
ushqyer mirë më parë, por që çrregullimet janë të lidhura me një sëmundje subakute ose
kronike. Faktorët predispozues përfshijnë anoreksinë, hipermetabolizmin, malabsorbimin,
abuzimin me droga ose alkol dhe në moshat e vjetra, mund të luajë rol depresioni, izolimi
nga jeta, etj.
Jo rrallë format primare dhe sekondare kombinohen, bashkëveprojnë e përforcojnë njëra
tjetrën: p.sh. anoreksia dhe hipermetabolizmi që vihen re gjatë infeksioneve, precipitojnë
defiçiencë ushqimore më shpejt në personat me ushqyerje në kufi, në krahasim me ata me
ushqyerje normale.
Sindromat e nënushqyerjes si rregull, zhvillohen nëpërmjet tre fazave:
1-Faza I konsiston në shfrytëzimin e depozitave rezervë. Gjatë kësaj faze mangësia
nuk ndjehet në nivel qelizor. Parametrat klinikë dhe biokimikë rezultojnë në normë. Kështu
hepari ka depozita të hekurit, vit. A, D, B12, etj. Indi dhjamor ka depozita të acideve
yndyrorë, muskujt të azotit, etj. Kur marrja ditore pakësohet këto depozita sigurojnë
përkohësisht nivelin normal në gjak të substancës në fjalë.
2-Faza II. Gjatë kësaj faze bie niveli plazmatik i substancës defiçitare, por akoma
nuk ka dëmtime morfologjike dhe/ose funksionale indore, sepse ende në to shkon sasia e
mjaftueshme e substancave në fjalë. Kjo fazë si rregull zgjat pak dhe n.q.se nuk vendoset
ushqyerja normale, ajo ja lë vëndin fazës së tretë.
3-Faza III, gjatë së cilës shfaqen shenjat klinike dhe/ose biokimike të
nënushqyerjes.

Nënushqyerja proteinë-energji ose nënushqyerja globale.

Kur marrja e energjisë bie nën kërkesat minimale, atëhere organizmi adaptohet
fiziologjikisht. Gjatë 24 orëve të para të gjëndjes esëll si burim energjitik i organizmit
shërbejnë glukoza, acidet yndyrorë dhe trigliceridet qarkulluese si dhe glikogjeni muskular
e hepatik. Në një person normal me peshë 70 kg, burimet e mësipërme sigurojnë një sasi
energjie rreth 1200 kkal., që është më e vogël se ajo që duhet për nevojat metabolike
bazale ditore.
Kur marrja defiçitare e kalorive zgjat, hyjnë në veprim një sërë mekanizmash përshtatës që
synojnë të konservojnë energjinë e pranishme dhe t’i sigurojnë organizmit energjinë e
nevojshme:
Reduktimi i aktivitetit fizik, i cili ul konsumin e energjisë dhe RMR ulet rreth 10%.
Dihet se efortet e lehta fizike e rrisin konsumin kalorik deri 30% mbi metabolizmin bazal;
ato të moderuara e rrisin konsumin kalorik 30-50% mbi metabolizmin bazal dhe efortet e
mëdha e rrisin konsumin kalorik më shumë se 50% mbi metabolizmin bazal.

38
 Pakësimi i prodhimit të insulinës, Rritja e prodhimit dhe sekretimit të hormoneve
antiinsulinike, (glukagonit, katekolaminave, glukokortikoideve dhe hormonit të rritjes).
Stimul për aktivizimin e këtyre mekanizmave është rënia e nivelit plazmatik të glukozës.
Dominimi i aktivitetit anti insulinik rezulton në:
Katabolizmin e triglicerideve të nxjerra nga indi adipoz në acide yndyrorë e trupa
ketonikë nga shumica e indeve, duke shërbyer si material energjitik për për organe të tilla
si zemra, veshkat, muskujt skeletikë. Gjatë 24 orëve të para truri mund të përdorë vetëm
rrugën glukolitike për të përftuar energji. Më vonë kur përqëndrimi i trupave ketonikë në
gjak rritet, ata bëhen material energjitik për trurin. Këta trupa ketonikë në mungesë të
glukozës nuk futen për t’u djegur plotësisht në ciklin e acideve trikarboksilikë (cikli i
Krebsit), por grumbullohen në gjak duke çfaqur efekte toksike për organizmin, në urinë e
zgjatur.
Nxitjen e neoglukogenezës që përfshin tërësinë e reaksioneve të sigurimit të
acideve trikarboksilikë, të aftë për t’u djegur plotësisht nga burime jogluçidike, siç janë
proteinat, etj. Depot kryesore proteinike janë muskujt, pastaj aparati tretës dhe veshkat,
sistemi nervor nuk preket. Ndërsa aminoacidet hyjnë për në glukoneogenezë dhe oksidim,
sinteza e proteinave pakësohet, ritmi metabolik bie dhe masa e dobët e trupit (lean body
mass) dhe indi adipoz kontraktohen. Gjatë javës së parë të urisë humbet 4 deri në 5 kg e
peshës së trupit, nga këto 25% i përkasin indit dhjamor, 35% lëngut jashtëqelizor dhe 40%
masës qelizore. Më tej, me zgjatjen e urisë, humbjet vazhdojnë, por më ngadalë dhe në
raporte të ndryshme. Kompartimentet e ndryshme kontraktohen me ritme të ndryshme:
muskuli skeletik më shpejt se ai kardiak; trakti gastro-intestinal dhe mëlçia më shpejt se
veshkat. Mobilizimi i aminoacideve nga muskujt ruan sintezën e disa albuminave, kështu
që hipoalbuminemia zhvillohet vonë.
Humbja e lëndëve minerale është pjesë e humbjes së përgjithshmë të masës trupore dhe e
lëngut jashtëqelizor, por kaliumi e magnezi nuk pakësohen në raport të njëjtë më masën e
trupit për shkak të rezervave intraqelizore.
Ulet niveli trijodtironinës në gjak, ndërsa niveli I reverse trijodtironinës rritet,
kështu ulet metabolizmi bazal dhe konsumi kalorik.
Pakësohet prodhimi hepatik i somatomedinës C, (proteinë që prodhohet në hepar e
vepron në kocka e kartilago), që shpjegon prapambetjen në zhvillimin fizik të fëmijëve,
ndonëse sekretimi i hormonit të rritjes është i rritur. (Disa nga funksionet metabolike të
hormonit të rritjes realizohen nga efekti indirekt i somatomedinës).
Siç e përmendëm dhe më sipër forma klinike më klasike e nënushqyerjes globale proteinë-
energji është Marasmus, me të gjitha karakteristikat përkatëse: prapambetje në rritje,
humbje të indit dhjamor, sidomos atij subkutan, pakësim të masës së kompartimenteve të
organizmit, por pa edema: këta pacientë kanë pamjen e “skeletit të mbuluar me lëkurë”.

39
Nënushqyerja proteinike.
Ndodh kryesisht nga marrja dietetike e kufizuar e proteinave dhe kur proteinat me vlerë
biologjike të ulët janë proteinat kryesore në dietë ose kur glukoza është e vetmja lëndë
ushqyese organike në ushqimin parenteral, kur pacientët nuk mund të ushqehen.
Proteinat e marra me anë të dietës i sigurojnë organizmit aminoacidet e nevojshme për
sintezën e proteinave endogjene dhe shërbejnë edhe si material energjitik rezervë. Një i
rritur normal ka nevojë për 9 aminoacide esenciale me kërkesa ditore nga 250-1100 mg.
Sasia e proteinave që duhet për të plotësuar këtë sasi të këtyre aminoacideve është në
varësi të vlerës së tyre biologjike, që në të njëjtën kohë përcakton dhe vlerën biologjike të
dietës së përdorur. Sa më i pasur të jetë një ushqim me aminoacidet esenciale, aq më e lartë
është vlera biologjike e tij dhe më e vogël sasia totale e proteinave që duhet të marrë, dhe
anasjelltas. Për një ushqim me vlera biologjike normale, nevojiten rreth 50 gr proteina në
ditë.
Mekanizmat fiziopatologjikë ne këtë sindrom varen nga sasitë e kalorive të marra; në rast
se këto sasi janë normale ose të rritura, atëhere niveli i lartë i glicemisë nxit prodhimin dhe
sekretimin e insulinës dhe frenimin e sekretimit të hormoneve anti insulinikë.
Frenohet lipoliza dhe neoglukogjeneza dhe nxitet lipogjeneza, duke nxitur kështu
konservimin e acideve yndyrorë në indin dhjamor.
Frenohet gjithashtu mobilizimi i aminoacideve nga muskujt si dhe shpërndarja e
tyre drejt mëlçisë. Kështu niveli i aminoacideve bie dhe dëmtohet sinteza e albuminave dhe
proteinave të tjera; hypoalbuminemia dhe edemat janë tipare karakteristike; si dhe
infiltrimi yndyror hepatik. Ky i fundit ndodh për shkak të ndërprejes së sintezës së
lipoproteinave nga mungesa e metioninës si dhe nga rritja e sintezës hepatike të
triglicerideve si rezultat i hiperinsulinemisë. Siç e kemi përmendur më sipër këto çfaqje
janë karakteristike për sindromin Kwashiorkor.
Gjatë nënushyqerjes proteinike zvogëlohet në radhë të parë masa qelizore, që sjell pasoja
serize për funksionimin normal të tyre, prandaj këta pacientë çfaqin një sërë shenjash e
simptomash:
Ngadalësim i rritjes, insufiçiencë organore, dëmtime hepatike, dëmtime të sistemit imun të
organizmit, si të atij humoral dhe atij qelizor, ndryshime në formulën e gjakut që shprehet
me anemi e leukopeni. Gjatë urisë totale të zgjatur prodhohet vetëm energjia e nevojshme
për metabolizmin bazal dhe minimizohet humbja e detyrueshme e proteinave, e cila shihet
fillimisht në përmbajtjen e azotit në urinë. Pas disa javësh urie, humbja e NH3 në urinë
mund të ulet më shumë se 65%. Megjithatë këto mekanizma homeostatikë nuk kompesojnë
plotësisht dhe krijohet balanc negativ kalorik dhe/ose proteinik me pasojat përkatëse.

40
 Disa manifestime te nenushqyerjes

Efektet e stressit fizik, ndikimi i tij në PEM.

Infeksioni, trauma dhe stresse të tjera fizike shaktojnë përgjigje inflamatore. Në këto
situata, proteinat dhe metabolizmi i energjisë ndryshojnë në mënyrë që të rrisin të dyja
kërkesat e energjisë dhe humbjet e NH3 dhe predispozojnë PEM. RMR rritet në mënyrë
dramatike gjatë sëmundjeve të rënda. Faktorët që kontribuojnë në rritjen e konsumit të
energjisë, përfshijnë rritjen në qarkullim të katekolaminave, rritjen e shpenzimit të
energjisë për glukoneogjenezën dhe hipermetabolizëm të shoqëruar me ethe. Humbjet e
NH3 gjatë sëmundjeve kritike rriten proporcionalisht me rëndimin e stressit, por kjo rritje
është më e madhe se rritja e konsumit të energjisë. Shumica e kësaj humbje vjen nga
muskujt skeletikë. Ky fluks i rritur prej muskujve skeletikë, është më shumë për shkak të
katabolizmit të rritur proteinik, se sa uljes së sintezës së tyre. Mobilizimi i aminoacideve
prej muskujve skeletikë është një përgjigje adaptuese. Këto aminoacide të çliruar përdoren
pjesërisht si lëndë djegëse. Ata gjithashtu çlirohen nga hepari dhe nga organe të tjera
(kompartimenti i proteinave viscerale). Faktorët hormonalë luajnë rol sinjifikativ në këtë
drejtim: niveli i kortizolit, glukagonit, epinefrinës e hormonit të rritjes, rriten në indin
fizikisht të stressuar. Rritja lokale e niveleve qarkulluese të interleukinës L1 dhe TNF-a në
pacientët me proçese inflamatore sistemike, luan një rol të rëndësishëm në kursimin e
proteinave viscerale dhe shpenzimin e proteinave të muskujve skeletikë. Defiçiti i
vazhdueshëm i proteinave dhe energjisë, veçanërisht kur shoqërohet me stress fizik, çon në
përdorimin e proteinave viscerale dhe në dëmtimin e funksioneve të organeve.

41
 FIZIOPATOLOGJIA E OBEZITETIT
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Obeziteti është një sëmundje kronike që ka prevalencë të rritur dhe përbën rrezik serioz për
zhvillimin e diabetit të sheqerit, hipertensionit, sëmundjeve të zemrës, atyre të tëmthit dhe
sëmundjes kanceroze. Obeziteti mund të shihet si konseguencë e ndërveprimit midis
forcave ambientale dhe substratit genetik individual ose ndjeshmërisë genetike. Këto gene
shtojnë akumulimin e yndyrës kur ushqimi kufizohet dhe rrisin rrezikun për obezitet kur
ushqimi është i bollshëm dhe pakësojnë shpenzimin e energjisë.
Prevalenca e obezitetit në SHBA u rrit gradualisht pas luftës së dytë botërore, dhe në
dekadat e mëvonshme u rrit rreth 30%.
Obeziteti nënkupton rritjen e përmbajtjes së indit adipoz në organizëm. Shpesh
përdoret sinonimi i mbipeshës sepse shkalla e mbipeshës mund të lidhet direkt me
rrezikun për obezitet. Shpërndarja regionale e dhjamit influencon gjithashtu në rrezikun
për sëmundje të ndryshme: p.sh. rritja e depozitimit të dhjamit nëpër organe ose në
abdomen, rrit rrezikun për sëmundje kardiovaskulare, diabet, hipertension, sëmundjet e
tëmthit dhe kancerin e gjirit.
Kufiri midis obezitetit dhe normës si dhe grada e tij është vështirë të përcaktohet; ka
teknika të ndryshme për vlerësimin dhe matjen totale të dhjamit, gjatësinë dhe peshën dhe
kështu vlerësimin e shkallës së obezitetit. Sasia regionale e dhjamit mund të matet me
rezonancë magnetike ose tomografi të kompjuterizuar; për qëllime praktike mund të matet
perimetri i mesit ose diametri gjatësor i tij. Mbipesha mund të vlerësohet në bazë të
tabelave të caktuara mbi gjatësinë e peshën, sipas formulës që lidhet me indeksin e masës
(BMI) që është peshë / (gjatësi), kg/m2. Një indeks mase midis 20 dhe 25 kg/m2 zakonisht
konsiderohet i kënaqshëm për shumicën e individëve. Kur BMI është mbi 27 kg/m2 kemi
mbipeshë; dhe mbi 30 kg/m2 vlerësohet si obezitet. Megjithatë këto vlerësime ndryshojnë
me seksin dhe moshën, si dhe me shkallën e aktivitetit fizik. Metoda më e saktë për
vlerësimin e obezitetit është matja e densitetit të trupit me metoda izotopike.

Patogeneza e obezitetit
Ndjeshmëria genetike: Faktorët genetikë luajnë rol kryesor në patogenezën e
obezitetit ose shtimi i ndjeshmërisë genetike favorizon çafqjen e tij. Janë klonuar 4 gene,
mutacionet e të cilëve kanë shkaktuar obezitet në kafshë dhe disa prej tyre janë parë të jenë
të rëndësishën në çafqjen e obezitetit tek njeriu. Leptin proteina normalisht sekretohet
vetëm nga qelizat dhjamore; kështu në personat obezë e kafshët eksperimetale është gjetur
i rritur si niveli i leptinës në qelizat dhajmore ashtu dhe niveli qarkullues i saj. Trajtimi i
minjve obezë me leptinë kufizon marrjen e ushqimit dhe dhjamosjen. Pra mendohet se ka
defekte të lidhjes me receptorët e leptinës të cilët janë përgjegjës për obezitetin edhe tek
njeriu. Ka dhe gene të tjera që luajnë rol në obezitetin tek njeriu si ata përgjegjës për
42
receptorët B3–adrenegjikë, faktorin e nekrozës tumorale, lipoproteinlipazën, por kontributi
i tyre është më i vogël. Është studjuar gjërësisht roli i ndjeshmërisë genetike për obezitetin
dhe mendohet se 30 – 50% e gjithë depozitave dhjamore të trupit janë të përcaktuara
gjenetikisht.
Qeliza dhjamore dhe obeziteti: Përveç rolit në depozitimin e yndyrnave, qeliza
dhjamore është një organ sekretor i rëndësishëm. Ajo prodhon lipoproteinlipazën që
hidrolizon trigliceridet nga lipoproteinat me densitet shumë të ulët (VLDL) dhe
hilomikronet. Adipociti gjithashtu prodhon citokina si faktorin e nekrozës tumorale
(TNFa), angiotensinogen dhe leptinë. Adipociti prodhon sasira të mëdha laktatesh e
metabolizantë të glukozës për të siguruar glycerol 3- fosfatin, për sintezën e triglicerideve.
Në kushtet e tepricës dietetike, adipocitet e njeriut sintetizojnë acide yndyrorë me varg të
gjatë. Shumica e formave të obezitetit shoqërohet me rritje, zmadhim të adipociteve dhe
ritme më të larta te lipolizës. Adipocitet shërbejnë gjithashtu si rezervuar për depozitimin e
acideve yndyrorë të çliruar gjatë qartësimit të hilomikroneve dhe mund t’i çlirojnë këto
acide yndyrorë me anë të lipazës intraqelizore hormonsensitive. Në shumë forma të rënda
të obezitetit, në fëmijëri, numri total i adipociteve rritet.
Faktorët ambientalë: Këta ndërverpojnë me ndjeshmërinë genetike në patogenezën
e obezitetit, p.sh. dëmtimi i hipotalamusit nga trauma ose kirurgjia, ose lezionet destruktive
në regionin e nukleusit ventromedial e paraventrikular të hipotalamusit mund të shkaktojnë
obezitet.
Dy faktorët madhorë në obezitetin hipotalamik janë hiperfagia dhe një çrregullim në
sistemin nervor autonom që konsiston në rritjen e aktivitetit parasimpatik dhe reduktimin e
aktivitetit nervor simpatik. Një shpjegim për këtë mund të jetë çrregullimi i sekretimit të
neuropeptidit y (NPY). Ky prodhohet në nukleusin arkuat dhe vepron në hipotalamus duke
stimuluar ngrënien; ai mund të dëmtojë gjithashtu funksionin riprodhues dhe të ndikojë në
funksionin e sistemit nervor autonom.

Marrja e lëndëve ushqimore dhe oksidimi i substratit

Për të mbajtur rezerva dhjamore normale duhet që lëndët ushqyese të oksidohen në trup në
raport me ato që ndodhen në dietë; pra raporti marrje /shpenzim energjitik të jetë në
ekuilibër. Me që marrja ditore e karbohidrateve është afërsisht e barabartë me rezervat e
glukozës, depozitat e karbohidrateve cënohen më shpejt se sa ato të yndyrnave e
proteinave. Oksidimi i ushqimit vlerësohet me anë të koefiçientit respirator (RQ që është
raporti i dioksidit të karbonit të çliruar ndaj oksigjenit të përdorur) ; kur bëhet oksidimi i
glukozës numri i molekulave të dioksidit të karbonit të çliruar është fiks i barabartë me
numrin e molekulave të oksigjenit të nevojshëm për proçesin oksidativ; kështu koefiçienti
respirator për glukozën është 1.00; për yndyrnat është 0.71, që do të thotë se p.sh. nga
oksidimi i trioleinës (që ndodhet me shumicë në organizëm), çlirohen 57 mol CO2
ndërkohë që përdoren 80 molekula O2; për proteinat ky koefiçient është 0.83. Kur
43
përqindja e yndyrës në dietë rritet, RQ duhet të zvoglohet që pesha të mbahet stabël. N.q.se
ky koefiçient nuk zvoglohet, trupi vazhdon të eliminojë rezervat e karbohidrateve dhe
mund t’i zëvendësojë këto duke ngrënë me shumicë për të marrë karbohidrate ose të
sintetizojë glukozë endogjene nga depot proteinike. Në qoftë se kjo ndodh në mënyrë
efiçiente, menjëherë mendohet se janë faktorë genetikë influencuesë.
Fiziologjikisht adaptimi ndaj një diete me sasi të lartë yndyre, kërkon një pakësim të
oksidimit të karbohidrateve për të ruajtur rezervat e tyre. Në qoftë se reduktohet oksidimi i
karbohidrateve, rritet oksidimi i yndyrnave për të siguruar nevojat ushqimore dhe kemi një
RQ më të ulët. Në qoftë se organizmi është i paaftë të pakësojë oksidimin e
karbohidrateve, mekanizmi kompensator ka të bëjë me rritjen e marrjes së substancave
ushqimore për të siguruar nevojat me karbohidrate me rritje të depozitimit të yndyrnave
deri në një pikë, në të cilën oksidimi i acideve yndyrorë rritet për të arritur një mesatare në
dietë. Ekziston një korelacion pozitiv midis shpenzimit të energjisë dhe masës së lirë të
dhjamit ose peshës së trupit. Për të ruajtur peshën trupore, personat e rëndë (me peshë),
duhet të marrin mesatarisht më shumë ushqim për të siguruar energjinë e nevojëshme.
Personat obezë tentojnë që të mos tregojnë si duhet se sa ushqim marrin në të vërtetë, ata
nuk bëjnë një raportim të saktë kur vijnë tek mjeku. Historitë dietetike për vlerësimin e
nevojave energjitike, për shkak të mosbesueshmërisë së tyre janë abandonuar. Në shumicën
e klinikave për përcaktimin e shpenzimit të energjisë tek obezët (në kkal), shumëzohet
pesha e trupit me 10; gjithashtu ka tabela ku merret në konsideratë gjatësia, pesha dhe
mosha për të vlerësuar shpenzimin energjitik bazal.
Njihen 3 faktorë parashikues për shtimin në peshë: një ritëm metabolik i ulët, RQ i
lartë duke bërë oksidimin e karbohidrateve dhe nevojën për të ngrënë, për t’i
zëvendësuar ato; dhe rezistenca insulinike. Rregullimi i marrjes së ushqimit shihet si një
sistem feedback me sinjale aferente dhe eferente.
Faktorët që nxisin urinë përfshijnë ulje të nivelit të glukozës në gjak, rritje të
kontraksioneve gastrike dhe një diskomfort abdominal. Këto sinjale periferike
transmetohen në sistemin nervor qëndror për të rregulluar marrjen e ushqimit. Përveç kësaj
disa neurotransmetuesë janë modulatorë specifikë për marrjen e njërës apo tjetrës lëndë
ushqyese (yndyrnave, karbohidrateve ose proteinave). Kështu për pakësimin ose shtimin e
marrjes së këtyre lëndëve ushqimore të veçanta përgjigjen neurotransmetuesit specifikë.
Këto peptide dhe substratet e tyre monoaminike sigurojnë një sistem të fortë për kontrollin
e sasisë dhe cilësisë së marrjes së ushqimit. Pra në rregullimin e marrjes së ushqimit
përfshihen katër proçese:
1- faktorët gustatorë dhe olfaktorë, këta mund të stimulojnë marrjen e ushqimit kur
ky është i shijshëm ose në të kundërt frenojnë marrjen e tij;
2- distensioni gastrointestinal;
3- çlirimi i hormoneve gastrointestinalë siç është kolecistokinina dhe peptidi që çliron
gastrinën;
44
 4- aktivizimi i një komponenti termogjenik i sistemit nervor simpatik eferent.
Këta faktorë veprojnë së bashku pas marrjes së ushqimit për të ngacmuar qëndrën e
ngopjes deri sa ulja përsëri e nivelit të glukozës në gjak dhe rritja e kontraksioneve gastrike
të shkaktojnë një nxitje të re për ushqimin.

Fig. Modeli i sistemit rregullues për

marrjen e ushqimit.
Sinjalet aferente sinjalizojnë trurin
për gjëndjen e rezervave ushqimore
dhe metabolizmin. Ky informacion
përpunohet në sistemin nervor
qëndror, i cili përdor sinjalet eferente
nervore dhe endokrine për të
moduluar marrjen e ushqimit dhe
metabolizmin me anë të një sistemi
kontrolli që tret, absorbon,
metabolizon, ose rezervon ushqimin
e marrë.

Patologji të ndryshme mund të shoqërohen me obezitet, që në këto raste është pasojë e

sëmundjes bazë. Ky përbën obezitetin sekondar.Megjithatë faktorët primarë e sekondarë
jo rrallë veprojnë së bashku. Ndër sëmundjet e karakterizuara me obezitet mund të
përmënden:
-Sëmundja Cushnig (hiperadrenokorticizmi) që karakterizohet me depozitimin e
indit dhjamor kryesisht në fytyrë (facies lunata) dhe në regionin cervikal e supraklavikular.
-Hipotiroidizmi, që karakterizohet me paksimin e nevojave metabolike.
-Insulinoma, që karakterizohet nga prodhimi i tepërt i insulinës dhe rezulton në
obezitet për shkak të marrjes së tepërt të kalorive si pasojë e hipoglicemive të shpeshta që
bëjnë këta të sëmurë.
-Çrregullimet hipotalamike, si sindromi Frὄhlich, që prek djemtë dhe
karakterizohet me obezitet dhe hipogonadizëm hipogonadotropik dhe që është rezultat i
disfunksioneve hipotalamike.

Obeziteti dhe rreziqet e tij

Sistemi kardiovaskular: Përveç rritjes së punës së zemrës, obeziteti shoqërohet gjithashtu
me rrezik të lartë për vdekje të papritur, probabilisht për shkak të aritmive dhe me rrezik të
lartë për aterosklerozë probabël për shkak të nivelit të ulët të HDL dhe rritjes së nivelit të
45
VLDL. Prevalenca e hipertensionit është e rritur, mekanizmi nuk është i qartë; ka një
hipotezë që sugjeron se hiperinsulinemina dhe rezistenca insulinike rrisin reabsorbimin e
natriumit në tubujt renalë dhe ngacmimin e sistemit nervor simpatik duke dhënë një
vazokonstriksion arterial.
Diabeti i sheqerit: Në personat me BMI nën 22 kg/m2 pothuajse nuk shfaqet diabeti i tipit
të II. Në personat obezë, me BMI mbi 30 kg/m2, diabeti i tipit të II zë rreth 20 – 30%,
ndërsa personat me diabet të tipit të II, 80 – 90% janë obezë. Kjo shpjegohet me
hiperinsulineminë dhe rezistencën insulinike si faktorë kontribues të rëndësishëm.
Sistemi endokrin: Hiperinsulinemia dhe rezistenca insulinike janë të lidhura me shkallën e
obezitetit. Sekretimi i hormonit të rritjes pakësohet, por nivelet e faktorit I, të rritjes,
insuline–like janë normale.
Nivelet e testosteronit në burra ulen, por nivelet e testosteronit të lirë bien vetëm në
obezitetin e rëndë. Obeziteti mund të japë tek gratë cikle të çrregullta ose anovulatore, ose
menopauzë të hershme.
Ndryshimet në hormonin e tiroides dhe metabolizmin e saj ndodhin bashkë me ndryshimet
në marrjen e lëndëve ushqimore. Trijodtironina (T3) mund të rritet nga mbiushqyerja dhe
të ulet gjatë urisë. Nivelet e T3 janë gjithashtu të rritura gjatë dietave me nivele të larta
karbohidratesh dhe e kundërta. Përkundrazi nivelet e tirotropinës (TSH) nuk ndikohen nga
dieta.
Në personat obezë është vërejtur gjithashtu incidencë më e lartë për sëmundje të vezikës
biliare, sindroma të hipoventilimit, osteoartrite, kancer i gjirit etj.

46
 Çrregullimet e metabolizmit të ujit dhe elektrolitëve:

Pak fiziologji: ekuilibri i ujit në organizëm; çrregullimet e osmolaritetit jashtëqelizor,

fiziopatologjia e sindromave të dehidrimit.
Fiziopatologjia e edemave, mekanizmat e edemës në insufiçiencën kardiake kongjestive,
cirrozën hepatike, sindromin nefrotik.
Çrregullimet e metabolizmit të kaliumit: hiperkalemitë, hipokalemitë.
Çrregullimet e metabolizmit të kalçiumit:hipokalçemitë, hiperkalçemitë.

47
 EKUILIBRI I UJIT NË ORGANIZËM; ÇRREGULLIMET E OSMOLARITETIT
JASHTËQELIZOR, FIZIOPATOLOGJIA E SINDROMAVE TË DEHIDRIMIT
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Volumi dhe përbërja e lëngjeve të organizmit

Per të matur me saktësi sasinë e ujit në organizëm përdoren "teknikat holluese", që
bazohen në përdorimin e lëndëve radioaktive si D2 (deuterium), D3 (tritium) dhe antipirina.
Duke përdorur këtë të fundit ka rezultuar se masa totale e ujit në një organizëm të
shëndoshë (pa çrregullime hidrolitike) përbën 54% të peshës trupore totale. Kjo sasi është
më e madhe tek fëmijët dhe bie me kalimin e moshës. Ajo është në përpjestim të zhdrejtë
me shkallën e obezitetit. Tek obezët vlerës që del i zbritet 10%, kurse për personat tepër
obezë 20%. Personave të dobët u shtohet 10%. Në personat edematozë sasia e ujit në
organizëm mund të dyfishohet, kurse në personat e dehidruar ajo ulet. Uljet >10% janë të
rralla, sepse si rregull, janë të papajtueshme me jetën.
Llogaritja e vëllimit brenda dhe jashtëqelizor është tepër e vështirë sepse sot për sot nuk
njihen ende substanca të tilla që të shpërndahen tërësisht brenda ose jashtë qelizës.
Megjithatë pranohen përgjithësisht vlerat e mëposhtme(vlerat absolute kanë parasysh një
subjekt me peshë 70 kg):
- Vëllimi brendaqelizor 60% (24 l)
- Vëllimi jashtëqelizor 40% (16 l)
Vëllimi intersticial 28% (11.2 l)
Vëllimi plazmatik 8% (3.2 l)
Vëllimi transqelizor 4% (1.6 l).
Pjesa transqelizore përfshin likidin e traktit gastroduodenal, SNQ, syrit, si dhe lëngjet
lubrifikues të cipave seroze.
Uji plazmatik konsiderohet si përcjellës midis një organi dhe një tjetri, midis organeve të
thithjes dhe atyre përdorues, dhe këtyre të fundit me organet ekskretues. Plazma përbën një
rrugë tranziti të shpejtë, kurse likidi intersticial shërben si zonë furnizimi për qelizat, që
duke i rrethuar ato nga çdo anë, lejon të gjithë sipërfaqen qelizore për shkëmbime lëndësh.
Likidi brendaqelizor përbën mjedisin ku kryhen reaksionet biologjike të qelizës, të cilat
veç të tjerash kërkojnë edhe një përqendrim pak a shumë të caktuar të substancave
intraqelizore. Një gjë të tillë qeliza e realizon me anë të pompave (transportuesve) të
shumta që vendosen në membranën e saj. Sa herë që një substancë rritet në qelizë rritet
edhe eksporti i saj dhe anasjelltas. Për këtë arsye nuk ka motive intraqelizore që të
kushtëzojnë de/hiperhidrimin qelizor. Këto gjendje ndodhin për shkak të ndryshimit të
osmolaritetit të likidit jashtëqelizor, në të cilin sasia e Na+ dhe Cl-, që janë përcaktuesit
madhorë të këtij osmolariteti, ndryshojnë vazhdimisht. Për më tepër, vëllimi i likidit
jashtëqelizor përcaktohet nga faktorë të pavarur nga Na+ dhe Cl-, siç është hormoni

48
antidiuretik (HAD), etj. Janë ndryshimet e osmolaritetit jashtëqelizor ato që çojnë në
ndryshime të vëllimit të likidit brenda dhe jashtëqelizor.

Ekuilibri i ujit në organizëm

Balanci i ujit në organizëm përcaktohet nga sasia e ujit të marrë dhe atij të eleminuar.
Rruga e vetme natyrale e marrjes së ujit është ajo orale, nëpërmjet pirjes së tij, kurse
eleminimi mund të kryhet me anë të :
- Lëkurës, nëpërmjet djersitjes dhe avullimit dhe ka si qëllim kryesor eleminimin
e nxehtësisë. Në raste të veçanta (gjatë oligurive) eleminimi i ujit me anë të
djersës merr vlerë vendimtare dhe në këtë rast lëkura kompenson insuficiencën
renale.
- Traktit respirator, me anë të të cilit jashtëqiten rreth 13 ml ujë për 100 kcal të
eleminuara.
- Traktit tretës, me anë të të cilit në një person normal humbasin rreth 100 ml ujë në
ditë. Kjo rrugë merr vlerë të madhe gjatë diareve, apo të vjellave, kur humbasin sasi të
mëdha uji të shoqëruara me kripërat përkatëse. Përveç rrugës normale(orale dhe anale)
humbjet nëpërmjet traktit tretës mund të kryhen edhe me anë të fistulave të ndryshme.
-Veshkave, që janë rruga kryesore e eleminimit të ujit dhe elektrolitëve.Reabsorbimi
i ujit në veshka bëhet me mekanizma aktivë dhe pasivë. Mekanizmat aktivë, për
funksionimin e të cilëve nevojitet energji, përfshijnë reabsorbimin e ujit që pason atë të
Na+ dhe Cl- (proçes që kryhet në pjesën ngjitëse të ansës Henle dhe tubulin distal të
nefronit) dhe ripërthithjen vetëm të ujit, siç ndodh në tubulin kolektor nën veprimin e
HAD. Mekanizmat pasivë përfshijnë thithjen pasive të ujit për shkak të osmolaritetit të
lartë të intersticiumit medular nga përqëndrimi i lartë i uresë në të.
Në mungesë të ethes ose djersitjes, sasia e ujit të jashtëqitur me anë të lëkurës është pak a
shumë fikse, kurse ajo e jashtëqitur me anë të veshkave varion së tepërmi, jo vetëm në
varësi të sasisë së kripërave që duhen ekskretuar, por edhe në varësi të osmolaritetit urinar
(aftësisë koncentruese të veshkave). P.sh. ekskretimi i një sasie kripërash prej 600 mosm
mund të arrihet me anë të një diureze prej 500 ml/24h (n.q.s. osmolariteit urinar është 1200
mosm/l), ose me anë të një diureze 15 l, n.q.s. osmolariteti urinar është 40 mosm/l.

Sindromat e dehidrimit
Këto sindroma ndodhin kur ekuilibri i ujit në organizëm bëhet negativ. Një gjë e tillë
ndodh kur:
1) Pakësohet sasia e ujit të marrë
2) Rritet sasia e ujit të eleminuar
3) Veprimi i kombinuar i dy mekanizmave të mësipërm

49
1) Pakësimi i sasisë së ujit të marrë
Sasia e ujit që merret prej organizmit përbëhet nga uji në brendësi të ushqimeve (uji i
gjellës), si dhe uji i pirë. Meqë uji i gatimit është në përgjithësi i pandryshuar dhe
përcaktohet nga preferencat e personit, nevojat hidrike plotësohen nga uji i pirë. Pirja e ujit
kushtëzohet nga etja.
Etja është një reaksion që i dedikohet ngacmimit të receptorëve me të njëjtin emër që
ndodhen në hipotalamusin anterolateral, pranë ventrikulit të tretë. Këto qeliza janë të afta
të sensojnë ndryshimet e lehta të osmolaritetit plazmatik, që është stimuli kryesor që i nxit
ose frenon ato. Rritja e tij(p.sh. gjatë hipernatremisë) nxit daljen e ujit nga këto qeliza, që
rezulton në rrudhosjen e tyre. Një gjë e tillë nxit stimujt etje-prurës, që duke nxitur pirjen e
ujit, ulin(normalizojnë) osmolaritetin plazmatik dhe uji rihyn në qeliza të cilat rimarrin
gjendjen normale. Kur osmolariteti jashtëqelizor rritet për shkak të rritjes së përqëndrimit
të një osmoli joefektiv(osmol joefektiv quhet ai që shpërndahet në mënyrë të barabartë
brenda dhe jashtë qelizës) nuk krijohet gradienti osmotik transmembranor, ndaj nuk ndodh
dalja e ujit jashtë qelizave dhe rrudhosja e tyre dhe për pasoje etja nuk nxitet. Glukoza
është osmol efektiv për shumë qeliza të organizmit, por jo për osmoreceptorët, ndaj rritja e
saj në persona normale nuk shkakton etje. Por në mungesë të insulinës(tek diabetikët), ajo
nuk kapet as nga osmoreceptorët dhe shndrrohet në një osmol "efektiv" e aftë për të nxitur
etjen.
Pakësimi i osmolaritetit plazmatik çon në futjen e ujit në këto qeliza dhe fryrjen e tyre, çka
nxit stimujt etje-frenues. Pakësimi i marrjes së ujit rrit(normalizon) osmolaritetin
jashtëqelizor dhe uji del nga qelizat të cilat rimarrin formën dhe gjendjen e mëparshme
normale.
Përgjigja e etjes ndaj stimujve osmotikë, d.m.th. pirja e ujit mund të jetë aq e shprehur sa
hipertoniciteti jashtëqelizor mund të mos zhvillohet edhe në mungesë të plotë të sekretimit
të HAD-it. Pragu osmotik për stimulimin e etjes tek njerëzit arrihet kur osmolariteti
jashtëqelizor rritet 2-3%.
Stimul tjetër i fuqishëm etje-shkaktues është hipovolemia, apo pakësimi i vëllimit arterial
efektiv, pavarësisht vlerave të osmolaritetit jashtëqelizor. Hipovolemia nxit prodhimin dhe
sekretimin e angiotenzinës II, e cila nxit osmoreceptorët hipotalamikë dhe etjen. Impulsi që
lind pas stimulimit të osmoreceptorëve hipotalamikë përcillet në koren e trurit dhe prej
andej lind përgjigja efektore. Etja mund të dëmtohet në rastet kur:
a) Dëmtohen osmoreceptorët nga proceset lokale;
b) Dëmtohet funksioni kortikal siç mund të ndodhë gjatë gjendjeve
komatoze, në rastet kur humbet vetëdija, etj.
c) Paaftesisë për të pirë ujë pavarësisht pranisë së ndjenjës së etjes, siç
ndodh gjatë dëmtimeve të n.n. glosofaringus, të cilët janë përgjegjës për aktin e gëlltitjes.

2) Rritja e eleminimit të ujit

50
Nga rrugët e përmendura më lart për eleminimin e ujit më e rëndësishmja është ajo renale.
Eleminimi i një sasie të tepërt urine quhet poliuri. Në mënyrë arbitrare, poliuri quhet
eleminimi i më shumë se 2.5 l urinë/24 orë, në kushtet e një marrjeje normale të ujit. Në
varësi të osmolaritetit të urinës, poliuria mund të jetë ujore (hidrike), osmotike, ose e
përzier.
Poliuria quhet ujore(hidrike) kur osmolariteti urinar është <60 mosm/orë. Në këtë rast
sasia totale e kripërave të jashtëqitura është normale, por osmolariteti urinar i ulët, ndaj
sasia totale e ujit të eleminuar është e madhe. Poliuria hidrike mund të jetë pasojë e:
-Prodhimit të mangët të HAD;
-Rënies së afinitetit të veshkave ndaj tij.
Hormoni antidiuretik prodhohet nga qelizat e bërthamave supraoptike dhe
paraventrikulare hipotalamike dhe mbartet me rrugë nervore në hipofizën posteriore ku
depozitohet në formë granulash dhe sekretohet në gjak kur ka stimuj për një gjë të tillë.
Sekretimi i HAD nxitet prej stimujve osmotikë dhe joosmotikë. Rregulluesi më i
rëndësishëm fiziologjik për sekretimin e HAD është osmolariteti jashtëqelizor, rritja e të
cilit nxit prodhimin dhe sekretimin e hormonit. Kjo realizohet nëpërmjet veprimit mbi
osmoreceptorët hipotalamikë të ventrikulit të tretë, të cilët ndodhen shumë pranë
osmoreceptorëve të etjes, por nuk janë të njëjtat qeliza.
Faktoret joosmotikë që rregullojnë prodhimin e HAD-it janë:
- Faktorët hemodinamikë si hipovolemia dhe hipotensioni arterial;
- Stimujt emetikë, nauzeja është një stimul i fuqishëm për sekretimin e HAD;
- Angiotenzina II nxit sekretimin e HAD duke vepruar mbi osmoreceptorët
hipotalamikë. Veprimi i saj është më i ndjeshëm në gjendjet hiperosmolarë dhe zbehet në
ato hipoosmolare;
- Stresi fizik dhe ai emocional;
- Hipoksemia dhe hiperkarbia. Rënia e pO2 nën 35 mm Hg nxit sekretimin e HAD
nëpërmjet aktivizimit të kemioreceptorëve karotidë. Të njëjtin efekt ka edhe rritja e shpejtë
e pCO2;
- Hipoglicemia me anë mekanizmash ende të paqartë nxit sekretimin e HAD;
- Sistemi nervor autonom, aktivizimi i tij frenon, kurse frenimi i tij nxit sekretimin
e HAD. Një rol shumë të rëndësishëm në prodhimin dhe sekretimin e HAD luajnë baro dhe
volumoreceptorët. Këta ndahen në:
- Baroreceptorët e presionit të ulët, që vendosen në venat e qarkullimit sistemik,
zemrën e djathtë dhe atriumin e majtë;
- Baroreceptorët e presionit të lartë që lokalizohen në harkun e aortës dhe sinusin
karotid. Aktiviteti elektrik i baroreceptorëve lidhet me shkallën e tendosjes së paretit
vaskular. Rritja e TA dhe tensionit mural vazal stimulon këta receptorë dhe anasjelltas.
Fibrat aferente nga baroreceptorët atrialë futen në brendësi të n.vagus, kurse ato të

51
receptorëve karotidë në brendësi të n.glosofaringus. Ngacmimi i baroreceptorëve,
veçanërisht atyre të atriumit të majtë, ushtron efekt frenues mbi prodhimin e HAD.
- Mediatorët që çlirohen gjatë gjendjeve të ndryshme patologjike si PGE2,
histamina, endorfinat, interleukinat, etj.
Fakti që personat normalë nuk realizojnë një diurezë hidrike, të bën të mendosh se
sekretimi i HAD ka karakter tonik dhe bëhet për të ruajtur normal osmolaritetin plazmatik.
Kështu, kur osmolariteti plazmatik është nën 280 mmol/kg, përqëndrimi plazmatik i HAD
është 0.5-1.5ng/l, kurse kur ky osmolaritet rritet mbi 280 mmol/kg, niveli plazmatik i HAD
rritet proporcionalisht me osmolaritetin plazmatik sipas formulës së mëposhtme:
[HAD] = 0.38 x ( Osm. plazm. - 280 )
Pra vlera 280mmol/kg e osmolaritetit plazmatik konsiderohet si pragu osmotik për
sekretimin e HAD. Ky prag është rreth 10% më i ulët se ai i nxitjes së etjes(~290
mmol/kg). Pra sekretimi i HAD hyn në lojë përpara nxitjes së etjes.
HAD ka natyrë peptidike me 8 aminoacide në përbërje të tij. Ai ka dy efekte kryesore me
të cilat lidhen edhe dy emrat e tij, efekti antidiuretik dhe ai vazopresiv(ndaj quhet edhe
argininë-vazopresinë).
Efekti antidiuretik lidhet me veprimin e tij mbi receptorët specifikë V2 të vendosur në
tubujt kolektorë të nefronit dhe pjesën medulare të krahut ngjitës të trashë të ansës Henle.
Veprimi i tij realizohet nëpërmjet hallkave të Proteinës Gs dhe adenilat ciklazës, që
rezulton në prodhimin e AMPc. Kjo e fundit nxit daljen në sipërfaqen apikale të
membranës qelizore të endozomeve që përmbajnë "kanalet e ujit", nëpërmjet të cilave
realizohet kalimi i ujit nga tubujt renalë drejt qelizave tubulare, e më tej drejt intersticiumit
dhe gjakut. Në mungesë të HAD fragmentet membranorë që përmbajnë këto kanale
ndodhen në brendësi të qelizave në formë endozomash.
HAD vepron edhe në pjesën e trashë ngjitëse të ansës Henle dhe nxit reabsorbimin e Na +
dhe Cl-. Kjo realizohet nëpërmjet nxitjes së sekretimit të K+ dhe reabsorbimit të Cl-.
Efekti vazopresiv lidhet me veprimin e HAD mbi receptorët V1 të vendosur në paretin
vazal. Lidhja me këta receptorë nxit rritjen e [Ca2+]i (intraqelizor), që shoqërohet me
vazokonstriksion.
Sikurse u përmend më sipër poliuria hidrike mund të jetë rezultat i:
1)Prodhimit të mangët të HAD, që mund të jetë pasojë e dëmtimit të
osmoreceptorëve hipotalamikë e karakterizuar me pakësimin e aftësisë për të ndjerë
ndryshimin e osmolaritetit plazmatik. Në keto raste HAD mund të prodhohet normalisht,
por nuk sekretohet për shkak të prishjes së osmoreceptoreve. Poliuria mund të shoqërohet
me dëmtim edhe të etjes (hipodipsi), për shkak të afërsisë së qelizave në fjalë. Kombinimi i
poliurisë me hipodipsinë e bën më të mundshëm deplecionin hidrik dhe hipernatreminë.
Për shkak të hipovolemisë, nxitet sekretimi i HAD që realizon koncentrimin e urinës,
prandaj këta pacientë karakterizohen me hipernatremi kronike dhe urinë kronikisht të
koncentruar.
52
Prodhimi i mangët(në përgjithësi, bëhet fjalë për prodhim të pamjaftueshëm dhe jo për
mosprodhim) i HAD mund të lidhet edhe me dëmtimin e bërthamave hipotalamike, traktit
hipotalamo-hipofizar, apo neurohipofizës. Shkaqet më të shpeshta të këtyre dëmtimeve
janë tumoret e trurit, apo metastazat e shpërndara aty, traumat e kokës, heqja kirurgjikale e
hipofizës, infeksionet e trurit, aksidentet cerebrovaskulare, etj. Cilido qoftë shkaku,
prodhimi dhe/ose sekretimi i mangët i HAD pakëson thithjen e ujit në veshka, pra jep
diurezë të shtuar. Është kjo arsyeja që sindromi quhet diabet(për analogji me diabetin
melit, që gjithashtu karakterizohet me poliuri)insipid qëndror.
2) Mospërgjigja e veshkave ndaj HAD
Në këto raste prodhimi dhe sekretimi i HAD është normal, bile edhe i rritur, por veshka
nuk përgjigjet ndaj tij. Gjendja, që quhet edhe diabet insipid nefrogjen, karakterizohet me
paaftësi të veshkës për të koncentruar urinën. Defekti, që mund të jetë i lindur dhe i lidhur
me kromozomin X, qëndron në receptorët renalë të HAD, ose në hallkat e mëposhtme të
veprimit të hormonit. Një shkak tjetër është paaftësia e veshkave për të sintetizuar sasinë e
nevojshme të uresë për të siguruar një osmolaritet të lartë të medulës renale, të nevojshëm
për të nxitur thithjen pasive të ujit në tubujt kolektorë të veshkës.
Poliuria quhet osmotike kur sasia e substancave osmolare të jashtëqitura me urinë është
mbi 60 mosm/orë, pavarësisht sasisë së ujit të eleminuar. Në rastet kur uji ndjek pasivisht
substancat osmotike(Na+, Cl-, urenë, etj), urina rezulton hiperosmotike dhe poliuria është
osmotike e pastër. Në rastet kur sasia e ujit të jashtëqitur është më madhe se ajo që
përcaktojnë lëndët osmotike, flitet për poliuri të përzier(hidrike dhe osmotike) dhe
osmolariteti i urinës nuk e kalon shumë atë të plazmës.

Tipat e Dehidrimit
Lëvizja e ujit në kufirin qelizë-intersticium përcaktohet vetëm nga gradienti osmotik midis
mjediseve të mësipërm. Kurse lëvizja e ujit në kufirin mjedis jashtëqelizor-mjedis i
jashtëm përcaktohet jo vetëm nga osmolariteti jashtëqelizor, por edhe nga faktorë të tjerë të
pavarur prej tij. Prandaj dehidrimi mund të karakterizohet me osmolaritet jashtëqelizor
normal, të ulur, ose të lartë. Në varësi të këtij osmolariteti dallohen:
1) Dehidrim izotonik;
2) Dehidrim hipertonik;
3) Dehidrim hipotonik.

1) Dehidrimi izotonik ndodh kur lëngjet e humbura janë izotonike në krahasim me

plazmën, si p.sh gjatë humbjeve me anë të aparatit tretës (të vjella, diarre, fistula, etj), gjatë
aspirimit të efuzioneve pleurale apo ascitike, etj. Në përgjithësi, kripërat humbasin në sasi
më të vogël se uji, por izotoniciteti vendoset shpejt nëpërmjet marrjes orale të ujit. Meqë
osmolariteti jashtëqelizor nuk ndryshon, sasia e ujit të humbur i përket vetëm pjesës
jashtëqelizore dhe nuk ndodhin shkëmbime midis mjedisit brenda dhe jashtëqelizor.
53
2) Dehidrimi hipertonik ndodh në rastet kur lëngjet e humbura prej organizmit janë
hipotonike në krahasim me plazmën, pra kur sasia e ujit të eleminuar është më e madhe se
ajo e kripërave. Shkaqet më të shpeshta të këtij tipi janë:
a) Poliuria hidrike;
b) Dëmtimi i reaksionit të etjes(hipodipsia);
c) Përdorimi i substancave hipertonike për rehidrim;
d) Diareja hidrike;
e) Djersitja profuze, etj.

Cilido qoftë shkaku, në këto raste ka një dëmtim të etjes, sepse n.q.s. ajo do të ishte
normale, marrja e ujit do të parandalonte shfaqjen e dehidrimit. Në këto raste sasia totale e
kripërave në organizëm mund të jetë normale, e ulur, ose e rritur, në varësi të shkakut të
sindromit. Karakteristikë dalluese është dehidrimi qelizor, rezultat i zhvendosjes së
lëngjeve nga qeliza jashtë saj, lëvizje që drejtohet nga gradienti osmotik në të dy anët e
membranës qelizore. Për këtë arsye ky sindrom karakterizohet me rënie të shprehur në
peshë, por me shenja të pakta hemodinamike, sepse masa qarkulluese përgjithësisht është e
ruajtur. Tablloja klinike mbizotërohet nga etja e shprehur(kur shkaku nuk është dëmtimi
parësor i saj), dhe shenjat neuropsikike. Mjekimi konsiston në dhënien e lëngjeve
hipotonike, por me kujdes për të shmangur edemën e trurit.

3) Dehidrimi hipotonik ndodh në rastet kur humbja e kripërave e tejkalon atë të ujit,
sikurse ndodh gjatë poliurisë osmotike në fazën poliurike të insufiçiencës renale kronike,
apo gjatë poliurisë osmotike me nivel të lartë HAD, gjatë përdorimit pa kriter të
substancave rehidruese hipotonike(ujë), etj. Pakësimi i osmolaritetit plazmatik frenon etjen
dhe sekretimin e HAD dhe nxit zhvendosjen e lëngjeve nga intersticiumi drejt qelizave.
Këto dy dukuri ulin më tej vëllimin qarkullues dhe thellojnë hipovoleminë, që nga ana e
saj nxit etjen dhe sekretimin e HAD, që synojnë të rivendosin masën qarkulluese.
Klinikisht këta pacientë nuk kanë shumë etje, kanë rënie të moderuar në peshë, por kanë
shenja të shprehura hemodinamike(hipotension). Mjekimi konsiston në dhënien e
solucioneve rehidrues hipertonikë, por korigjimi i shpejtë i hiponatremisë mund të çojë në
një komplikacion serioz siç është mielinoza pontine centrale.

Çrregullimet e osmolaritetit të likidit jashtëqelizor

Kontrolli i osmolaritetit plazmatik dhe përcaktuesit të tij kryesor, [NaCl], arrihet
nëpërmjet:
1) Konservimit të ujit të realizuar me anë të HAD;
2) Marrjes së ujit realizuar me anë të etjes.
Çrregullimi i osmolaritetit plazmatik(hipo dhe/ose hipernatremia), në përgjithësi është
pasojë e prishjes së balancit të ujit dhe jo të Na.
54
Osmolariteti plazmatik normal është 280 mosm/l, pra sa dyfishi i përqëndrimit serik të Na.
Në këtë vlerë prodhimi i HAD është i frenuar. Kur osmolariteti rritet mbi këtë vlerë, nxitet
prodhimi dhe sekretimi i HAD, që jep koncentrimin e urinës dhe mbajtje të ujit në
organizëm. Koncentrimi urinar bëhet maksimal kur osmolariteti plazmatik arrin 290
mmol/kg. Pra kur osmolariteti plazmatik është 280 mmol/kg urina është maksimalisht e
holluar, dhe kur ky arrin 290 mmol/kg, ajo është maksimalisht e përqëndruar.
Pragu osmotik për nxitjen e etjes është rreth 290 mmol/kg. Marrja e ujit nga jashtë ul
osmolaritetin nën këtë vlerë. Pra, në kushte normale osmolariteti plazmatik varion brenda
vlerave 280-290 mmol/kg.

Sindromat hipertonike
Rritja e osmolaritetit efektiv të likidit jashtëqelizor(LJQ) i dedikohet shtimit në të të
substancave të papërshkueshme nëpër membranat qelizore si NaCl, manitoli, glukoza(në
mungesë të insulinës), etj. Substanca të tilla quhen osmole efektive, sepse janë të afta të
krijojnë gradientë presioni osmotik dhe të nxisin zhvendosjen e ujit në kufirin qelizë-
intersticium. Më konkretisht osmolariteti serik jepet nga formula:

Osmolariteti serik (mosm/l) = Na serik (mEq/l) x 2 + glukozë

(mg/dl)/18 + BUN (mg/dl)/2.8 - 10,
ku BUN - përqendrimi plazmatik i azotit të uresë.
Substancat osmotikisht aktive brenda dhe jashtëqelizore janë respektivisht kripërat e
kaliumit dhe natriumit. Hipertoniciteti mund të rezultojë nga rritja e përmbajtjes së Na, K,
të dyve së bashku, ose nga varfërimi ujor.
Hiperkalemia nuk mund të jetë shkak i hipertonicitetit sepse përqëndrimi vdekjeprurës i
kaliumit jashtëqelizor është i ulët dhe nuk lejon rritjen e osmolaritetit jashtëqelizor. Prandaj
hipertoniciteti i LJQ mund të rezultojë nga rritja e natremisë dhe/ose dehidrimi
jashtëqelizor. Më rrallë ai mund të jetë pasojë e rritjes së nivelit plazmatik të substancave
të tjera osmotikisht aktive si manitoli, glukoza, gliceroli, etj. Në rastet e fundit,
përqëndrimi jashtëqelizor i Na mund të jetë normal, i ulur, ose i rritur.
Sindromat hipertonike karakterizohen nga dalja e ujit jashtë qelizave, që rrit osmolaritetin
qelizor dhe pakëson atë jashtëqelizor duke synuar rivendosjen e ekuilibrit midis tyre. Një
gjë e tillë rezulton në dehidrim qelizor dhe rrudhosje të qelizave.
Kur rritja e osmolaritetit jashtëqelizor lidhet me grumbullimin e lëndëve që hyjnë lirshëm
në qeliza, apo me grumbullimin e osmoleve joefektivë si ureja, alkooli, etj, ekuilibri
osmotik vendoset nëpërmjet futjes së tyre në qeliza, pa ndodhur lëvizja e ujit në kufirin
qelizë-intersticium.
Meqë shkaku më i shpeshtë i hipertonicitetit jashtëqelizor është hipernatremia, zakonisht
këto dy terma(hipertonicitet jashtëqelizor, hipernatremi) nënkuptojnë njeri-tjetrin.

55
Hipernatremia mund të shkaktohet nga humbja e ujit dhe/ose marrja e tepërt e Na. Në
shumicën e rasteve dy faktorët e sipërpërmendur veprojnë të kombinuar, pak a shumë sipas
skemës së mëposhtme: Hipernatremia nxit jashtëqitjen e ujit dhe Na, kurse hipovolemia(e
shkaktuar nga humbjet parësore të ujit) nxit mbajtjen e Na në veshka.
Hipernatremia mund të jetë rezultat i:
1) Marrjes me shumicë të natriumit në trajtë solucionesh hipertonike, ose
bikarbonatit të Na (NaHCO3).
2) Humbjeve të tepërta të ujit, që mund të ndodhin me rrugë:
a) Renale Diabet insipid qendror ose nefrogjen
Dëmtim i hipertonicitetit medular
Diureza osmotike gjatë hiperglicemisë
Përdorimi pa kriter i manitolit, apo substancave të tjera
osmotikisht aktive
b) Jo renale Djersitja profuze
Diareja osmotike
Djegiet masive, etj.
3) Marrjes së pamjaftueshme të ujit si pasojë e dëmtimit të etjes. Një gjë e tillë
mund të ndodhë gjatë:
-Gjendjeve komatoze;
-Hipernatremisë esenciale (primare), që është një gjendje e
karakterizuar me hipernatremi kronike, euvolemi, funksion renal normal, pakësim të
ndjenjës së etjes dhe përgjigje normale të veshkave ndaj HAD. Shkaku qëndron në rënien e
ndjeshmërisë së osmoreceptoreve hipotalamikë ndaj rritjes së osmolaritetit jashtëqelizor.
Por n.q.s. këta receptorë stimulohen elektrikisht, ata janë në gjendje të nxisin prodhimin e
HAD nga hipotalamusi.
Cilido qoftë shkaku, hipernatremia mund të parandalohet me anë të marrjes së sasisë së
nevojshme të ujit. Prandaj, çdo njeri me hipernatremi duhet konsideruar sikur ka marrë sasi
të pamjaftueshme uji, në mënyrë absolute ose relative, dhe duhen kërkuar shkaqet e kësaj
marrjeje defiçitare. Në se hipernatrenia është pasojë e marrjes së pakët të ujit, apo
eleminimit të tepërt të tij, kjo gjendet duke matur osmolaritetin urinar. N.q.s. ky është >700
mosm/l, shkaku është marrja e mangët e ujit dhe veprohet sipas skemës së mëposhtme:

56
 Diagnoza diferenciale e Hipernatremise

OSMOLARITETI URINAR

>700mosm/l 700 mosm/l - P osm <P osm

Vellimi urinar i paket Vellimi urinar Vellimi urinar i rritur

- Marrje e paket e ujit I larte Modest - Diabet insipid i plote

- Diabet insipid qendror - Diureze osmotike - Diabet insipid i pjesshem - Diabet insipid nefrogjen
(demtim i osmoreceptoreve) - Insuficience renale
- Diuretike

P osm - Osmolariteti plazmatik

Në varësi të sasisë totale të Na në organizëm, hipernatremitë ndahen në:

1) Hipernatremi me rritje të sasisë totale të Na
a) Hipodipsia primare me ose pa diabet insipid
b) Diabeti insipid i mjekuar me solucione kripore
c) Përdorimi i NaHCO3 për mjekimin e acidozës metabolike, apo
arrestit kardiak
d) Gjatë dializës, kur gabimisht përdoren solucione dializuese
hipernatremike
e) Përdorimi i solucioneve kripore në personat komatozë që nuk mund
të pijnë vetë
2) Hipernatremi me sasi totale normale të Na
a) Diabet insipid akut, kur nuk zëvendësohet sasia e mjaftueshme e ujit
b) Pacientët komatozë të pamjekuar
c) Mosmarrje e ujit dhe ushqimeve
3) Hipernatremi me pakesim të sasise totale të Na
a) Diureza osmotike
b) Diareja osmotike
c) Djersitja profuze
d) Të vjellat

Encefalopatia hipertonike
Pasojë e sindromave hipertonike, sidomos kur osmolariteti rritet nga grumbullimi i
substancave që lokalizohen jashtë qelizave, janë pakësimi i vëllimit qelizor dhe
encefalopatia hipertonike. Të gjitha qelizat e organizmit, duke përfshirë edhe ato të trurit,
janë lehtësisht të përshkueshme nga uji. Prandaj, rritja e osmolaritetit efektiv të LJQ do të
çojë në një ekuililibër të ri osmotik midis qelizave dhe LJQ dhe për rrjedhojë në rritjen e
osmolaritetit brendaqelizor. Ky ekuiliber mund të rivendoset në 3 mënyra:

57
 1) Në gjendjet hipertonike akute ekuilibri vendoset me anë të daljes së
shpejtë të ujit nga qeliza drejt LJQ, çka rezulton në pakësimin e shpejtë të vëllimit qelizor
dhe encefalopati hipertonike.
2) Në gjendjet hipertonike kronike qelizat e SNQ bëhen të afta të
grumbullojnë substanca osmotikisht aktive, të cilat e rrisin osmolaritetin qelizor dhe
parandalojnë daljen masive të ujit jashtë qelizave dhe shfaqjen e encefalopatisë
hipertonike.
3) Dy dukuritë e mësipërme mund të kombinohen së bashku dhe dëmtimet
trunore janë të një shkalle të ndërmjetme.
Pra efekti i hiperosmolaritetit të LJQ mbi trurin përcaktohet nga:
- Shkalla e hiperosmolaritetit;
- Kohëzgjatja e tij;
- Substancat përgjegjëse për hiperosmolaritetin.
Gjatë hiperosmolaritetit hipernatremik kronik rritja e osmolaritetit qelizor i dedikohet
grumbullimit në qeliza të osmoleve organike, të tillë si myo-inozitoli, taurina,
glicerilfosforilkolina, betaina, etj,(që sigurojne 50-60% të rritjes së tij), dhe elektrolitëve
(Na, K, Cl, etj). Rritja e nivelit qelizor të osmoleve organike lidhet me futjen e tyre nga
jashtë(qelizat sintetizojnë proteinat që kryejne transportin e tyre transmembranor), dhe/ose
sintezën e tyre prej vetë qelizave, të cilat sintetizojnë aparatin e nevojshëm enzimatik për
një gjë të tillë.
Pas normalizimit të natremise, d.m.th. rivendosjes së normosmolaritetit të LJQ, nevojiten
disa ore deri një ditë që aminoacidet e grumbulluara në qeliza t'i braktisin ato dhe të
rivendoset izotoniciteti qelizor. Kjo periudhë është e nevojshme për frenimin e influksit të
osmoleve organike, si dhe sintezën e kanaleve të tjerë membranorë që do të realizojnë
efluksin e tyre. Gjatë kësaj periudhe gradienti osmotik qelizë-intersticium do të kushtëzojë
futjen e tepërt të ujit në qeliza, ç’ka mund të rrezikojë çarjen e tyre. Për këtë arsye nuk
rekomandohet korigjimi i shpejtë i hipernatremisë.
Gjatë hiperosmolaritetit hiperglicemik, rritja e osmolaritetit qelizor i dedikohet glukozës
(20%) që futet në qeliza me mekanizma insulinë-independente, metabolitit te saj sorbitolit,
substancave elektrolitike(Na, K, Cl, etj) dhe grimcave të tjera osmotike të panjohura(por jo
aminoacideve), të cilat e braktisin menjëherë qelizën pas normalizimit të osmolaritetit
jashtëqelizor. Kjo shpjegon pse korigjimi i shpejtë i hiperglicemisë është pa pasoja të
rrezikëshme.

Sindromat hipotonike
Hiponatremia mund të shoqërohet me pakësim ose jo të sasisë totale të Na në organizëm.
Në rastin e fundit shkaku i saj qëndron në zhvendosjen e tij drejt qelizave.
Shkaqet madhore të hiponatremisë janë:
1) Zhvendosja e ujit nga qelizat drejt intersticiumit, siç ndodh gjatë gjendjeve
58
 që karakterizohen me rritje të osmolaritetit jashtëqelizor efektiv, të tilla si
hiperglicemia, infuzioni i manitolit, etj. Në kushtet e një volemie normale,
natremia bie1.5 mEq/l për çdo 100 mg rritje te glicemise, vlerë kjo më e
madhe në gjendjet e karakterizuara me dehidrim dhe më e vogël në ato me
hiperhidrim.
2) Zhvendosja e Na+ në qeliza siç ndodh gjatë humbjeve të kaliumit.
3) Mbajtja e tepërt e ujit në organizëm:
a) Sindromi i sekretimit te papërshtatshëm (rritur) të HAD, që mund të
jetë rezultat i prishjes së koordinimit midis osmolaritetit plazmatik
dhe sekretimit të tij , ose ndjeshmërisë së rritur të veshkave ndaj
HAD, i cili prodhohet dhe sekretohet në sasi normale. Shkaqet më
të shpeshta të këtij sindromi janë tumoret e ndryshme, dëmtimet e
SNQ, sëmundjet e mushkrive dhe barnat e ndryshme.
b) Gjendjet edematoze në terren të insuficiencës kardiake kongjestive,
sindromit nefrotik, cirrozës hepatike, etj..
4) Humbjet e tepërta të natriumit nëpërmjet veshkave, traktit tretës, apo
lëkurës.
Cilido qoftë shkaku i hiponatremisë, organizmi me anë të mekanizmave të vet
kompensatorë synon ta normalizojë atë. Hiponatremia frenon sekretimin e HAD, ç’ka
rezulton në diurezë ujore, pakësim të vëllimit plazmatik dhe normalizim të natremisë.
Persistenca për një kohë të gjatë e hiponatremisë është tregues i ekzistencës së faktorëve të
tjerë pergjëgjës për mbajtjen e saj, që janë:
1) Marrja e tepërt e ujit (polidipsia primare) nga dëmtimi i osmorecetorëve që
kontrollojnë etjen.
2) Eleminimi i mangët i ujit me anë të veshkave për shkak të:
a) Insuficiencës renale të përparuar.
b) Prodhimit të tepërt të HAD ose përgjigjes së shtuar ndaj tij.
c) Fluksit të pakët urinar.
d) Gjendjet edematoze.

59
 Diagnoza diferenciale e hiponatremive

Osmolariteti
efektiv

I LARTE I ULET NORMAL

Hiperglicemi Hiponatremi Pseudohiponatremia

Manitol e zakonshme - Hiperlipidemia
- Hiperproteinemia

Edema (+) Edema (-)

- Insuficience kardiake VAE i ulur VAE normal

- Sindroma nefrotike
- Cirroza hepatike
- Edema te tjera

Na urinar>20 mEq/l Na urinar<20 mEq/l Na urinar>20mEq/l

Humbje renale te Na Humbje jorenale te Na - SIADH

- Diuretiket - Diarreja - Semundje renale
- Insuf. Aldosteronike - Te vjellat
- Ins. renale kronike

Osmolariteti efektiv llogaritet si osmolaritet serik - osmolet joefektive.

VAE - Vellimi arterial efektiv
SIADH - Sindromi i sekretimit te papershtatshem te HAD

60
 FIZIOPATOLOGJIA E EDEMAVE
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Edema është përcaktuar si një sindrom klinik që shprehet me rritje të sasisë së lëngut
intersticial, që mund të arrijë në disa litra para se ajo të bëhet evidente. Kur sasia e
lëngut arrin 3-4 litra, edemat mund të bëhen të dukëshme, prandaj e rëndësishme është
peshimi i rregullt i të sëmurit. Në varësi të shpërndarjes së tyre ato mund të jenë të
lokalizuara ose të përgjithëshme( anasarka ose edema e gjeneralizuar).
Patogeneza: rreth 1/3 e ujit total të trupit është e përqëndruar në hapësirën ekstraqelizore.
Afërsisht 25% e kësaj të fundit është përbërëse e volumit plazmatik, dhe pjesa tjetër e
lëngut intersticial.
Forcat që rregullojnë dispozitën e lëngut midis dy komponentëve të përbëresve
ekstraqelizorë(plazmatik dhe intersticial), janë quajtur forcat e Starlingut. Presioni
hidrostatik brënda vazës dhe presioni koloidonkotik në intersticium tentojnë të lëvizin
likidin nga vaza në intersticium. Në të kundërtën, presioni koloidonkotik nga proteinat
plazmatike dhe presioni hidrostatik në likidin intersticial i quajtur si tension indor,
përcakton lëvizjen e likidit në vazat. Si konseguencë ka një lëvizje dhe diferencë të
solucionit nga lumeni vaskular në fundin arteriolar të kapilarit. Lëngu kthehet nga
intersticiumi në vaza në fundin venoz të kapilarit dhe në rrugët limfatike, përveç kur ato
janë të zëna. Aftësia drenuese e sistemit limfatik përcaktohet nga diferenca e presionit
hidrostatik midis intersticiumit dhe sistemit limfatik dhe nga përshkueshmëria e kapilarëve
limfatikë. Normalisht kjo diferencë varet kryesisht nga presioni hidrostatik intersticial, një
rritje e vogël e të cilit provokon një rritje të shprehur të fluksit limfatik. Presioni hidrostatik
në vazat e vogla limfatike është negativ, çka siguron lëvizjen e ujit nga intersticiumi drejt
tyre, dhe ruhet i tillë nga veprimi pulsues ritmik i këtyre vazave dhe nga prania në to e
valvulave që pengojnë rikthimin e limfës. Këto forca zakonisht janë të balancuara kështu
që ekziston një gjëndje e qëndrushme në masën e përbërësve vaskularë dhe intersticialë.
Në qoftëse alterohet në mënyrë sinjifikative njëra nga forcat hidrostatike ose onkotike,
ndodhin ndryshime në lëvizjen e lëngut nga njëri ambjent në tjetrin. Nga sa thamë më
sipër, sipas ligjit të Starlingut mbi shkëmbimet e lëngut në nivelin kapilar-intersticium,
kemi formulën:
Q = Kf x [(Pc – Pi) – ( c - i)],
ku: Q – sasia e ujit të transkapiluar;
Kf – koefiçienti i përshkueshmërisë kapilare;
Pc, Pi – presioni hidrostatik respektivisht në kapilarë dhe intersticium;
c, i - presioni onkotik respektivisht në kapilarë dhe intersticium (presioni i
turgorit indor).
Si vlera të përafërta kemi:
Pc= 40-45mmHg në anën arteriolare të kapilarit dhe 10-15mmHg në anën venulare;
61
Pi=-2 deri – -8mmHg;
πc – πi = 25-30mmHg.
Pra edemat do të formohen vetëm atëhere kur sasia e lëngjeve të dala nga ekstremiteti
arteriolar i kapilarit është më e madhe se sasia e rikthyer në ekstremitetin venoz të tij dhe e
drenuar nga sistemi limfatik. Grumbullimi i lëngjeve në intersticium do të rrisë presionin
hidrostatik në të, kështu do të zvogëlojë gradientin hidrostatik midis kapilarit e
intersticiumit dhe për rrjedhojë do të ngadalësojë ose do të ndërpresë formimin e
mëtejshëm të edemës.
Një faktor i rëndësishëm që përcakton sasinë e likidit që mund të grumbullohet është dhe
sasia e kolagjenit në indin ose organin në fjalë. Për shkak të rolit të tij konstriktiv,
kolagjeni nuk lejon rritjen e vëllimit të indit ose organit, prandaj grumbullimi i lëngjeve në
to do të rriste shumë presionin hidrostatik intersticial dhe për rrjedhojë do të ndërpriste
zhvillimin e mëtejshëm të edemës. Përkundrazi, prania në intersticium e
mukopolisakarideve(glukozaminglikaneve), që i bashkangjiten proteinave intersticiale dhe
kanë aftësi të bashkëveprojnë me elektrolitët dhe të rrisin përqëndrimin e tyre në
intersticium, rrisin osmolaritetin intersticial, që predispozon mbajtjen e ujit.
Një rritje e presionit kapilar si shkak i edemës mund të rezultojë prej rritjes së presionit
venoz për shkak të obstruksionit lokal në drenazhin venoz. Kjo rritje mund të
gjeneralizohet siç ndodh në insufiçiencën kardiake kongjestive. Presioni onkotik i plazmës
mund të reduktohet për shkak të ndonjë faktori që mund të shkaktojë hipoalbuminemi të
rëndë, siç është kequshqyerja, sëmundjet e mëlçisë, humbja e proteinave me urinë ose nga
trakti gastrointestinal, ose gjëndjet e rënda katabolike. Edema mund të rezultojë gjithashtu
nga dëmtimi i endotelit kapilar nga agjentë kimikë, bakterialë, si dhe nga trauma mekanike
ose termike; gjithashtu mund të jetë konseguencë e një reaksioni hipersensitiv dhe ka
karakteristikë një dëmtim imun. Dëmtimi i endotelit kapilar është përgjegjës për edemën
inflamatore, që është e lokalizuar dhe shoqërohet me shënja të tjera inflamacioni, skuqje,
nxehtësi, etj,. Në vartësi të mekanizmit të formimit të likidit, ky mund të jetë transudat ose
eksudat. Transudati formohet nga ekstravazimi që ndodh për shkak të gradientëve
hidrostatikë dhe osmotikë dhe karakterizohet me përqëndrim të ulët të proteinave në të.
Eksudati formohet edhe nga rritja e përshkueshmërisë kapilare, prandaj përqëndrimi i
proteinave në të është i rritur.
Kur trajtojmë fiziopatologjinë e edemës është e rëndësishme të veçojmë ngjarjet primare
siç është obstruksioni venoz limfatik, reduktimi i debitit kardiak, hipoalbuminemia,
grumbullimi i likidit në hapësira siç është ajo peritoneale, ose një rritje e permeabilitetit
kapilar dhe ato sekondare të cilat përfshijnë retensionin renal të kripës dhe ujit me qëllim
rivendosjen e volumit plazmatik. Të dyja ngjarjet primare dhe sekondare mund të
kontribuojnë në formimin e edemës.
Në shumë forma të edemës, volumi arterial efektiv(VAE), reduktohet e si konseguencë një
seri ngjarjesh fiziologjike vihen në lëvizje për ta rivendosur atë. Element kyç i këtyre
62
përgjigjeve është retensioni i natriumit dhe ujit, dhe në shumë raste kjo rrit VAE; shpesh
kjo ndodh pa zhvillimin e edemës së hapur. Në të kundërtën kur retensioni i natriumit dhe
ujit është insufiçient për të rivendosur VAE, stimuli nuk zhduket, retensioni i kripës dhe
ujit vazhdon dhe edema zhvillohet.
Debiti kardiak i reduktuar shoqërohet me reduktim të VAE si dhe fluksit renal plazmatik,
konstriksionit të arteriolave renale eferente dhe rritje të fraksionit të filtrimit: raporti i
filtracionit glomerular me ritmin e fluksit renal plazmatik. Në insufiçiencën e rëndë
kardiake ka një reduktim të ritmit të filtracionit glomerular. Aktivizimi i sistemit nervor
simpatik dhe sistemit reninë-angiotenzinë janë përgjegjës për vazokonstriksionin renal.
Faktorët renalë: debiti kardiak i reduktuar ul VAE. Ky rrit reabsorbimin tubular të filtratit
glomerular, i cili luan rol kryesor në retensionin e kripës dhe ujit. Në insufiçiencën
kardiake kemi rritje të reabsorbimit proksimal e distal. Alteracionet në hemodinamikën
renale duket se luajnë një rol sinjifikant. Insufiçienca kardiake me anë të shtimit të
konstriksionit renal arteriolar, redukton presionin hidrostatik dhe rrit presionin
koloidosmotik në kapilarët peritubularë, duke rritur kështu reabsorbimin e ujit dhe të kripës
në tubulin proksimal. Reduktimi i presionit të perfuzionit renal mund të jetë përgjegjës për
shtimin e reabsorbimit të natriumit në krahun ascendent të ansës Henle. Përveç kësaj
pakësimi i fluksit renal të gjakut, karakteristikë e gjëndjeve në të cilat VAE është i ulur, i
transmetohet qelizave renale jukstaglomerulare, një sinjal për rritjen e çlirimit të reninës.
Mekanizmat përgjegjës për këtë çlirim përfshijnë një përgjigje të baroreceptorëve:
perfuzioni renal i reduktuar rezulton në një mbushje jokomplete të arteriolave renale dhe
pakësimin e tendosjes së qelizave jukstaglomerulare, sinjal që përpunon e çliron reninë.
Një mekanizëm i dytë për çlirimin e reninës përfshin makula densa; si rezultat i reduktimit
të filtracionit glomerular, kloruri i natriumit që arrin në tubujt renalë reduktohet. Kjo
sensohet nga makula densa që jep sinjale në qelizat fqinje jukstaglomerulare për të
sekretuar reninë. Mekanizmi i tretë është ai i sistemit nervor simpatik dhe katekolaminave
qarkulluese. Aktivizimi i receptorëve  adrenergjikë në qelizat jukstaglomerulare,
stimulon çlirimin e reninës. Këto tre mekanizma zakonisht veprojnë së bashku.
Sistemi Reninë-Angiotenzinë-Aldosteron: angiotenzina II ka efekte vazokonstriktore të
gjeneralizuara, zakonisht vepron në arteriolat eferente dhe rrit në mënyrë të pamvarur
reabsorbimin e natriumit në tubin proksimal. Megjithatë ajo vepron dhe lokalisht. Të dyja,
AII qarkulluese dhe ajo intrarenale kontribuojnë në vazokonstriksionin renal dhe mbajtjen
e kripës dhe ujit. Efektet renale te AII lidhen me aktivizimin e receptorëve të tipit të parë të
AII. Kjo e fundit hyn gjithashtu në qarkullim dhe stimulon prodhimin e aldosteronit nga
zona glomeruloze dhe korteksi adrenal. Në pacientët me insufiçiencë kardiake, jo vetëm që
rritet sekretimi i aldosteronit, por zgjatet dhe gjysëm jeta biologjike, e cila rrit më tej
nivelin e hormonit në plazëm. Një ulje e fluksit hepatik të gjakut sidomos gjatë ushtrimit,
pasojë e debitit të ulur kardiak, është përgjegjëse për reduktimin e katabolizmit hepatik të

63
aldosteronit. Aldosteroni, nga ana tjetër, rrit reabsorbimin e natriumit(dhe ekskretimin e
kaliumit) në tubujt kolektorë. Aktivizimi i sistemit RAA është më i shprehur në fazën e
herëshme, akute të insufiçiencës kardiake.
Argininë Vazopresina(AVP) dhe endotelina: sekretimi i AVP ndodh si përgjigje e rritjes
së osmolaritetit intraqelizor dhe me anë të stimulimit të receptorëve V2 rrit reabsorbimin e
ujit të lirë në tubulin distal, duke rritur kështu ujin total të trupit. AVP qarkullues rritet në
shumë pacientë me insufiçiencë kardiake sekondare nga një stimul joosmotik akoma i
paidentifikuar, duke kontribuar kështu në retensionin e ujit dhe formimin e edemës.
Koncentrimi i endotelinës rritet në insufiçiencën kardiake dhe kontribuon kështu në
vazokonstriksionin renal, retensionin e natriumit dhe formimin e edemës.
Peptidi natriuretik(ANP): distensioni atrial dhe/ose mbingarkesa me natrium shkakton
çlirimin e ANP në qarkullim, që është një polipeptid; prekursori i ANP me peshë
molekulare të madhe depozitohet në granulat sekretore brënda miociteve atrialë. Çlirimi i
ANP shkakton (1) ekskretim të natriumit dhe ujit me anë të shtimit të ritmit të filtracionit
glomerular, frenimit të reabsorbimit të natriumit në tubulin proksimal, dhe frenimit të
çlirimit të reninës dhe aldosteronit; dhe (2) dilatacion arteriolar e venoz duke antagonizuar
veprimet vazokonstriktore të AII, AVP, dhe stimulimit simpatik. Kështu ANP ka aftësinë
të kundërshtojë retensionin e natriumit dhe rritjen e presionit arterial në gjëndjet
hipervolemike. Në gjëndjet hipovolemike frenohet stimulimi i këtij hormoni.
Shkaqet klinike të edemës. Në kushtet e obstruksionit venoz (dhe limfatik), presioni
hidrostatik kapilar sipër vëndit të ngushtimit rritet, kështu që më shumë likid del nga shtrati
vaskular në intersticium. Me që rrugët limfatike mund të jenë zënë gjithashtu, kjo ngjarje
shkakton një rritje të volumit të lëngut intersticial, p.sh. në një gjymtyrë duke reduktuar
kështu volumin arterial efektiv dhe si konseguencë kemi ngjarjet si në figurë:

64
 Insufiçiencë Asciti, efuzione te Nënushqyerja, ulja e Fistula Insuf. Renale,
kardiake tjera, Obstr. venoz sintezës hepatike, S. A-V gr. I-rë
nefrotik, humbjet G-I

Volumi i gjakut Presioni onkotik

e presionit
atrial e central
venoz ANP

Presioni kapilar
Debiti kardiak

Transudimi

Vazokonstriksioni
renal VAE
Volumi HAD
plazmatik

RPF GFR Renina

[[ Fraksioni
Fraksioni filtrimit]
filtrimit]

A II
Reabsorbimi
tubular proksimal
GFR / Nefron Na + H2O
Aldosteroni
Reabsorbimi
Volumi tubular proksimal
intersticial Na + H2O

Reabsorbim
tubular distal i Na Retensioni
distal
Retensioni renal i Na i H2O
dhe H2O

Volumi plazmatik

Transudimi Volumi intersticial

EDEMA

Fig. 1 – Ngjarjet që kanë të bëjnë me retensinin e Na dhe H2O dhe zhvillimin e edemës (RPF- fluksi
renal plazmatik; GFR-ritmi i filtracionit glomerular; ANP-peptidi atrial natriuretik
65
Fiziopatologjia e edemës në:
Insufiçiencën kardiake kongjestive: në këtë çrregullim zbrazja sistolike defektuoze dhe
/ose dëmtimi i relaksimit ventrikular çon në një akumulim të gjakut në zemër e në
qarkullimin venoz në kurriz të volumit arterial efektiv dhe fillojnë ngjarjet si në figurë. Kur
dëmtimet e zemrës janë të rënda, retensioni i lëngjeve nuk mund të rrisi VAE. Zbrazja jo
komplete ventrikulare(insufiçienca sistolike) dhe/ose relaksimi ventrikular i
papërshtatshëm (insufiçienca diastolike), të dyja çojnë në një rritje të presionit diastolik
ventrikular. Në qoftëse dëmtimi i funksionit kardiak përfshin ventrikulin e djathtë, rriten
presionet në venat sistemike e kapilarët, kështu shtohet likidi në intersticium. Presioni
venoz sistemik i rritur transmetohet në duktusin toracik, duke dhënë reduktim të drenazhit
limfatik, rritje të mëtejshme të edemës. Në qoftëse dëmtimi i funksionit kardiak përfshin
ventrikulin e majtë, atëhere presionet kapilare e venoze pulmonare rriten deri në edemë
pulmonare, kjo ndërthuret me zbrazjen sistolike të ventrikulit të djathtë duke dhënë rritje të
presionit diastolik të ventrikulit të djathtë dhe të presionit venoz central dhe edema.
Cirrozën hepatike: karakterizohet nga bllokimi i rrjedhjes venoze hepatike, gjë që
shkakton një rritje të volumit splanknik të gjakut dhe rritje të formimit të limfës hepatike.
Hipertensioni intrahepatik vepron si një stimul i fuqishëm për mbajtjen renale të natriumit
dhe ndoshta një vazodilatacion sistemik dhe si pasojë një reduktim të VAE. Këto
komplikohen shpesh me hipoalbuminemi sekondare si pasojë e reduktimit të sintezës
hepatike dhe ulje të mëtejshme të VAE, duke aktivizuar pastaj mekanizmat përkatës për
rritjen e këtij volumi. Koncentrimi i aldosteronit qarkullues rritet se dëmtohet metabolizimi
i tij për shkak të insufiçiencës hepatike. Fillimisht likidi intersticial lokalizohet sipër
sistemit venoz portal të kongjestionuar dhe obstruksionit të sistemit limfatik hepatik, pra në
kavitetin peritoneal. Në stadet e mëvonëshme, veçanërisht në hipoalbumineminë e rëndë,
zhvillohet edhe edema periferike.
Sindromin Nefrotik: çrregullimi primar në këtë sëmundje është një pakësim i presionit
koloido onkotik për shkak të humbjeve masive të proteinave me urinë. Kjo sjell si pasojë
një çvendosje të lëngjeve në intersticium, duke shkaktuar hipovolemi dhe formimin e
edemave me konseguencat e të gjitha ngjarjeve që përmëndëm më sipër.

66
 ÇRREGULLIMET E METABOLIZMIT TË KALIUMIT
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Sasia totale e kaliumit në organizëm është rreth 45-50 mEq/kg peshë trupore, pjesa më e
madhe e të cilit ndodhet në indin muskular. Kaliumi është kationi kryesor brendaqelizor.
Përqëndrimi qelizor i tij([K+]i) është 150 mEq/l, kurse[K+]e është 3.5-5.0 mEq/l. Ky
gradient kaq i shprehur sigurohet nëpërmjet veprimit të pompës sodike Na-K-ATPazë që
nxjerr 3Na+ dhe fut 2K+. Aktiviteti i kësaj pompe nxitet nga insulina dhe stimulimi -
adrenergjik, ndaj dhënia e insulinës dhe katekolaminat nxisin futjen e K+ në qeliza..
Funksionet e kaliumit në organizëm janë të shumta, por më kryesorët përmenden:
1)Sigurimi i potencialit membranor të qetësisë(PMQ) për shkak të
përshkueshmërisë së madhe të membranës qelizore për K+ gjatë fazës 4 të PMQ.
Sipas Nernst vlera e PMQ jepet në bazë të formulës së mëposhtme:
PMQ = RT / F x ln([K+]i / [K+]e)
ku: R - konstantja e gazeve; T - temperatura absolute; F - kontantja e Faradeit;
Meqë vlerat e[K+]i janë shumë më të larta se[K+]e, ndryshime të vogla të përqëndrimit
jashtëqelizor të kaliumit japin ndryshime të ndjeshme të PMQ. Kështu rritja e[K +]e
rezulton në depolarizim(pakësim) të potencialit membranor, kurse rënia e tij në
hiperpolarizim të PMQ.
2)Roli përcaktues në potencialin e veprimit(PMV), gjatë të cilit jonet e K+ e
braktisin qelizën nëpërmjet një sërë kanalesh potasike si IKto, IK1, IK, IKATP, IKAch, IK-Ca, etj,
të cilët hapen në faza të ndryshme të potencialit të veprimit, apo në gjendje të ndryshme
fiziopatologjike. Anomalitë e lindura ose të fituara të disa prej kanaleve të sipërpërmendur
janë përgjegjës për disa patologji të caktuara kardiake dhe/ose të organeve dhe sistemeve të
tjera.
3)Garantimi i vlerave normale të osmolaritetit qelizor, që është përcaktuesi kryesor
për ruajtjen e vëllimit qelizor.
Funksione të tjera të rëndësishme të kaliumit janë pjesëmarrja në shumë reaksione
enzimatike si ato të sintezës së proteinave, glikogjeni, etj.
Balanci i kaliumit në organizëm përcaktohet nga raporti midis marrjes dhe
eleminimit të tij. Ai merret kryesisht me anë të ushqimit. Një dietë e zakonshme i shton
organizmit rreth 1 mEq/kg peshë në ditë.
Rrugët e eleminimit të kaliumit nga organizmi janë:
-Rruga digjestive, me anë të feçeve. Në kushte normale me këtë rrugë humbasin
5-10 mEq/ditë. Kjo sasi rritet së tepërmi gjatë diarresë.
- Djersa, me anë të së cilës humbasin rreth 15-18 mEq K+/l djersë. Kjo rrugë merr
rëndësi gjatë djersitjeve profuze.
- Veshkat janë rruga kryesore e jashtëqitjes së kaliumit. Roli i veshkave është ruajtja
e përqëndrimit jashtëqelizor të kaliumit brenda kufijve normalë. Sasia e kaliumit të
67
eleminuar nga veshkat varion nga disa në disa qindra mEq/ditë, në varësi të marrjes ditore
të tij dhe eleminimit me rrugët e tjera. Vetëm kur [K+]e është në kufijtë e normës, sasia e
kaliumit të eleminuar me veshka është e barabartë me atë të marrë me dietë.
Në veshka kaliumi i nënshtrohet proceseve të mëposhtme:
- Filtrimit glomerular;
- Reabsorbimit tubular, kryesisht në tubulin proksimal dhe më pak (sasi të
pakonsiderueshme) në atë kolektor dhe pjesën ngjitëse të ansës Henle.
- Sekretimit tubular kryesisht në tubulin distal dhe më pak në pjesën zbritëse të
ansës Henle dhe atë kortikale të tubulit kolektor. Sekretimi i kaliumit në tubulin distal
është në varësi të aldosteronit, i cili aktivizon pompën sodike Na-K-ATPazë, që vendoset
në anën bazale të qelizave tubulare. Aktivizimi i kësaj pompe nxit reabsorbimin e Na +,
ç’ka varfëron qelizën tubulare në Na+ dhe krijon një gradient kimik të tij, i cili nxit futjen
pasive të Na+ në qelizë. Një gjë e tillë shkakton elektronegativitetin e tubulit distal, për
neutralizimin e të cilit jonet e K+ dalin jashtë qelizës në tubul dhe eleminohen me urinë.
Eleminimi i kaliumit nga veshkat përcaktohet nga faktorët e mëposhtëm:
1- Aldosteroni;
2- Rritja e sasisë së Na+ që mbërrin në tubulin distal, që ndodh gjate përdorimit të
diuretikeve të ansës (furosemidit, acidit etakrinik, etj). Rritja e [Na+] në urinën e tubulit
distal krijon një gradient kimik midis tubulit dhe qelizës tubulare, që nxit futjen e tij pasive
në qelizat tubulare. Më tej procesi vazhdon njëlloj si për aldosteronin.
3-Rritja e sasisë së anioneve të pareabsorbueshëm që mbërrijne në tubulin distal.
Kjo shkakton elektronegativitetin e përmbajtjes tubulare për neutralizimin e së cilës
kaliumi del jashtë qelizave tubulare në tubujt renale dhe eleminohet me urinë.
4-Fluksi i urinës ne tubulin distal, me rritjen e të cilit rritet edhe sekretimi dhe
eleminimi i kaliumit.
5-Alkaloza, gjatë së cilës veshka në mënyrë kompensatore përpiqet të rrisë
ripërthithjen e joneve H+ duke e shkëmbyer atë me K+, çka rrit eleminimin e këtij të fundit.
Një proces tjetër që përcakton nivelin e [K+]e në gjak është zhvendosja e tij në brendësi të
qelizave të organizmit dhe anasjelltas. Faktorët që nxisin futjen e K+ në qeliza janë:
- Insulina dhe glukoza. Kaliumi futet në qeliza paralelisht me glukozën.
- Alkaloza, gjatë së cilës kaliumi futet në qeliza duke u shkëmbyer me H +,
mekanizëm ky kompensator për ruajtjen e pH jashtëqelizor. Gjatë alkalozës metabolike
kalemia ulet më tepër se sa gjatë asaj respiratore, sepse përveç pH bazik, kaliumin synon ta
ulë edhe bikarbonati i Na, i cili në alkalozën metabolike është i larte, kurse në atë
respiratore i ulur.
Në mënyrë skematike homeostaza e kaliumit në organizëm mund të përmblidhet si më
poshtë:

68
 Marrje e tepërt e K

Hiperkalemi

Rritje e gradientit Stimulimi i sekretimit Stimulimi i Stimulimi i

Transtubular të aldosteronit Na-K ATPazë renale sekretimit të insulinës

Rritje e sekretimit Kapje e shtuar e K

renal të K nga qelizat

Normalizim i kaliumit serik

Hiperkalemitë
Në varësi të përmbajtjes totale të kaliumit në organizëm hiperkalemitë klasifikohen në:
A) Hiperkalemi pa rritje të sasisë totale të kaliumit në organizëm
Këto i dedikohen daljes së tij nga qelizat jashtë tyre dhe ndodhin në rastet e mëposhtme:
1) Acidoza akute, gjatë së cilës kaliumi shkëmbehet me H+.
2) Hemoliza intravaskulare, rhabdomioliza, nekrozat indore masive(djegiet),
etj. Hiperkalemia lidhet me daljen në qarkullim të kaliumit qelizor.
3) Disa sëmundje të rralla muskulare.
4) Ushtrimi fizik i zgjatur. Për kompensimin e acidozes lokale (në muskujt
punues) ndodh futja e H+ në qeliza dhe dalja e K+ jashtë tyre.
B) Hiperkalemi me rritje të sasisë totale të kaliumit në organizëm
Shtimi i përmbajtjes së kaliumit i dedikohet mbajtjes së tij nga veshkat dhe ndodh në rastet
e mëposhtme:
1) Prodhimi i mangët i aldosteronit(hipoaldosteronizmi), që mund të ndodhë në
terren të një hipofunksioni të përgjithshëm të suprarenales, ose mund të jetë një anomali e
izoluar e prodhimit të aldosteronit, ndërkohë që prodhimi i glukokortikoideve është
normal. Prodhimi defiçitar i aldosteronit mund të jetë rezultat i defekteve enzimatike të
enzimave që marrin pjesë në sintezën e tij në surenale, ose i pamjaftueshmërisë së stimujve
të nevojshëm për prodhimin e tij. Në grupin e fundit shkaku më i shpeshtë është prodhimi i
mangët i reninës(hipoaldosteronizmi hiporeninemik), si rrjedhojë e dëmtimeve organike
dhe/ose funksionale të qelizave reninë prodhuese të aparatit juxtaglomerular, pamundësisë
së shndërimit të proreninës në reninë, apo e pakësimit të katekolaminave qarkulluese.
2) Mospërgjigja e veshkave ndaj aldosteronit(pseudohipoaldosteronizmi). Prodhimi
i aldosteronit në keto raste jo vetëm që nuk pakësohet, por përkundrazi është i shtuar.
Anomalia konsiston në defektet tubulare që karakterizohen me rritje të reabsorbimit të
joneve Cl-. Një gjë e tillë tenton të elektropozitivizojë përmbajtjen tubulare, ç’ka pengon
sekretimin e K+.
69
 3) Insufiçienca renale e avancuar gjatë së cilës veshka bëhet e paaftë të mbajë një
osmolaritet të lartë të intersticiumit medular, si pasojë e paaftësisë së saj për të prodhuar
sasinë e nevojshme të uresë. Për të realizuar nje gjë të tillë, ajo reabsorbon sasi të tepërta
kaliumi në tubulin kolektor medular.
4) Pakësimi i shprehur i sasisë së Na+ që mbërrin në tubulin distal të nefronit, që
vihet re gjatë hipovolemive, kur natriumi reabsorbohet në segmentet proksimale të
nefronit.

Manifestimet klinike kryesore të hiperkalemisë janë shenjat neuromuskulare të

shoqëruara me dobësi, pareza dhe paraliza muskulare. Karakteristikë janë shenjat
elektrokardiografike(EKG-ike), ku bien në sy valë T të larta, simetrike e me majë,
turbullime të përçimit atrioventrikular me zgjatje të segmentit PQ, zgjerimi i kompleksit
QRS dhe humbja e valës P e cila shkrihet brenda kompleksit QRS.

Hipokalemitë
Pakësimi i përqëndrimit plazmatik të kaliumit përbën çrregullimin elektrolitik më të
shpeshtë që haset në praktikën klinike. Hipokalemia(përqëndrimi i kaliumit në plazëm
zbret nën 3.5 mEq/l) konstatohet deri në 20% të pacientëve të shtruar në spitale për shkaqe
të ndryshme. Në shumicën e tyre kalemia luhatet në vlerat 3.0 - 3.5 mEq/l, dhe vetëm në
rreth 1/4 e pacienteve nën 3.0 mEq/l.
Në varësi të përmbajtjes totale të kaliumit në organizëm hipokalemitë klasifikohen në:
A) Hipokalemi pa ulje të sasisë totale të kaliumit në organizëm.
Kjo i dedikohet futjes së tij në qeliza dhe ndodh në rastet e mëposhtme:
1) Alkaloza akute, gjatë së cilës jonet K+ futen në qeliza duke u shkëmbyer me
H+. Në të njëjtën kohë veshkat shtojnë eleminimin e K+ për të konservuar
jonet H+ në organizëm. Tipik është rasti i alkalozës metabolike hipoklorhidrike
(pasoje e të vjellave të shumta), gjatë se cilës dhënia e klorit normalizon edhe
kaleminë.
2) Përdorimi i dozave të larta të insulinës dhe glukozës.
3) Disa sëmundje muskulare.
4) Helmimet me barium, që frenojnë daljen e K+ jashtë qelizës pa ndikuar në
kapjen e tij prej tyre.
5) Gjendjet me anabolizëm të rritur (periudha e rritjes, periudha pas kalimit të
sëmundjeve të rënda e të zgjatura, barra, etj), apo me ritëm të lartë të
shumëzimit qelizor(tumoret). Nevojat e tepërta proteinike që karakterizojnë
gjendjet e mësipërme bëjnë që kaliumi të futet në qeliza së bashku me anionet
proteinike.
B) Hipokalemi me ulje të sasisë totale të kaliumit në organizëm
Vihen re në rastet e mëposhtme:
70
 1) Pakësimi i marrjes dhe/ose shtimi i eleminimit të tij me rrugë digjestive(uri
e zgjatur, diare, etj).
2) Humbjet e tepërta të kaliumit me rrugë renale:
a) Hiperaldosteronizmi. Prodhimi i shtuar i aldosteronit mund të jetë
rezultat i hiperplazisë surenaliane(hiperaldosteronizmi primar), ose
prodhimit të shtuar të reninës(hiperaldosteronizmi sekondar). Në
rastin e parë aktiviteti plazmatik i reninës është i ulët, kurse në të
dytin i lartë.
b) Rritja e sasisë së Na+ që mbërrin në tubulin distal(diuretikët).
c) Rritja e sasisë së anioneve të pareabsorbueshëm që mbërrijnë në
tubulin distal.
Niveli plazmatik i K+ përcaktohet jo vetëm nga madhësia e humbjeve të tij, por edhe nga
shpejtësia me të cilën ndodhin këto humbje dhe aftësitë kompensatore të organizmit. Në
përgjithësi, niveli i kalemisë pakësohet me rreth 0.3 mmol/l për çdo 100 mmol K + të
humbur me rrugë të ndryshme.
Në diagramën e paraqitur më poshtë paraqitet një algoritëm i përshtatshëm për diagnozën
diferenciale të hipokalemisë.
Diagnoza diferenciale e hipokalemive

Hipokalemia

Presioni i gjakut Dalja e K+ nga qelizat

Normal HTA Alkaloza, insulina,

agonistet -adrenergjike.

Kaliumi urinar Renina plazmatike

<25 mmol/l >25 mmol/l E larte E ulet

HCO3- serik HCO3- serik HTA malinj Aldosteroni plazmatik

Tumor renine-sekretues

I ulet ose I larte I ulet I larte I larte I ulet

normal

Marrje e manget Diuretiket Acidose renale Te vjella Hiperaldosteronizem Teprice glukokortikoidesh

e K+ tubulare Diuretike
Humbje GI Acidoze diabetike
te poshtme

Shenjat klinike të hipokalemisë

Hipokalemia është një turbullim që përgjithësisht tolerohet mirë prej pacientëve, por kur
është e rëndë mund të bëhet kërcënuese për jetën e tyre, sidomos kur shfaqet në pacientë
me patologji kardiake. Prania ose jo e simptomave dhe intensiteti i tyre lidhet jo vetëm me
nivelin e hipokalemisë, por edhe me shpejtësinë e instalimit të saj.
Pakësimi i kaliumit serik mund të shoqërohet edhe me pakësimin e atij qelizor. Shenjat
dominuese janë ato të prekjes së sistemit neuromuskular dhe atij kardiovaskular. Ato janë
rezultat i hiperpolarizimit të potencialit membranor të qetësisë që rezulton nga pakësimi i

71
kaliumit jashtëqelizor. Në rastet e pakësimit edhe të kaliumit qelizor ky potencial mund të
jetë edhe i depolarizuar.
Ndër shenjat neuromuskulare bie në sy dobësia muskulare, paralizat, etj. Në zemër
hipokalemia rezulton në rritje të ritmit të depolarizimit spontan të qelizave pacemaker,
pasojë e të cilit është rreziku i lartë për aritmi ventrikulare serioze. Gjithashtu bien në sy
zgjatja e potencialit të veprimit(zgjatja e segmentit QT dhe shfaqja e valës U), etj.

72
 ÇRREGULLIMET E METABOLIZMIT TË KALÇIUMIT
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Një organizëm normal me peshë 70 kg përmban rreth 1.2 kg Ca, 99% e të cilit ndodhet në
kocka në trajtë të kristaleve të hidroksiapatitit[Ca10(PO4)6(OH)2]. Kalçiumi i kristaleve
kockore sipërfaqësorë është i shkëmbyeshëm me atë jashtëqelizorin dhe shërben si
rezervuar për të ruajtur përqëndrimin plazmatik të Ca të jonizuar[Ca2+]e.
Kalçiumi shpërndahet në mënyrë tepër të pabarabartë në mjedisin jashtë dhe brenda
qelizor. Përqëndrimi i tij jashtëqelizor është rreth 10 mg/dl(8.5-10.5 mg/dl), kurse ai në
qelizë është shumë i ulët. Në kushte qetësie[Ca2+]i në qelizën muskulare është rreth 10-7
mol/l(rreth 10000 herë më i ulët se në serum), kurse gjatë kontraksionit muskular arrin në
10-5 mol/l(përqëndrimi i Ca2+ 1 mmol/l është i barazvlershëm me 4 mg/dl). Një gradient i
tillë përqëndrimi do të nxiste futjen e Ca2+ në qelizë. Jonet Ca2+ janë shkatërrimtare për
qelizat sepse ato aktivizojnë shumë enzima qelizore me efekte litike, konsumojnë në
mënyrë të panevojshme ATP, çrregullojnë lëvizjen transmembranore të joneve të tjerë, etj.
Prandaj qelizat e "burgosin" Ca2+ në organele të caktuara si sistemi tubular dhe
mitokondre, apo e lidh atë me proteina të caktuara si kalmodulina, etj.
Kalçiumi serik ndodhet në 3 gjendje:
-I jonizuar, i cili merr pjesë në shkëmbimet qelizore dhe përbën 45% të sasisë
totale të Ca serik, d.m.th. rreth 4.5 mol/l.
-I pajonizuar, por i ultrafiltrueshëm, i lidhur në formë kompleksesh me anionet
joproteinike si fosfate, citrate, etj dhe merr pjesë në shkëmbimet qelizore. Përbën rreth
15% të sasisë totale të Ca serik, d.m.th. rreth 1.5 mol/l.
-I lidhur me proteinat e plazmës, kryesisht me albuminat dhe prealbuminat(60-
90%) dhe më pak me  dhe -globulinat. Përbën rreth 40% të Ca serik, d.m.th.
rreth 4 mol/l, dhe nuk merr pjesë në shkëmbimet qelizore. Sasia e Ca 2+ që lidhet me
proteinat plazmatike përcaktohet nga përqëndrimi i tyre dhe pH plazmatik. Meqe
Ca2+ konkuron me H+ për t'u lidhur me këto proteina, acidoza e pakëson, kurse
alkaloza e rrit shkallën e lidhjes së Ca2+ me proteinat plazmatike. Kjo është arsyeja
që acidoza jo rrallë e maskon klinikën e hipokalçemisë, kurse korigjimi i saj e
demaskon atë. Sasia e Ca2+ serik të lidhur me proteinat në mënyrë të përafërt jepet
nga formula:
Caprot = (0.0211 x albumin) - 0.42 x albumin / 47.4 x (7.42 - pH).
Funksionet e Ca në organizëm janë të shumta. Më të rëndësishmet përmenden:
1) Përbërësi mineral më i rëndësishëm i skeletit kockor.
2) Roli në potencialin membranor të veprimit dhe përçimin e impulsit.
3) Roli në kontraksionin muscular.
4) Roli në koagulimin e gjakut dhe aktivizimin e sistemit të komplementit.
5) Koferment në shumë reaksione enzimatike.
73
 6) Rregullues i aktivitetit të shumë gjendrave endo dhe ekzokrine.
Homeostaza e Ca në organizëm sigurohet me pjesëmarrjen e hormonit paratiroidien(PTH),
Vit D dhe kalçitoninës.
PTH(polipeptid me 84 aminoacide dhe peshë molekulare 9500 Da) rrit nivelin e Ca
në gjak nëpërmjet efekteve të mëposhtme:
1) Nxit shndërrimin nga veshkat të 25-hidroksivit. D3 në formën aktive
1, 25 dihidroksivit. D3, e cila rrit ripërthithjen e Ca në zorrë.
2) Aktivizon osteoklastet dhe osteocitet, ç’ka nxit daljen e Ca nga indi kockor në
plazëm.
3) Nxit reabsorbimin e Ca në veshka, sidomos në tubulin e përdredhur distal.
Çlirimi i PTH nxitet nga hipokalçemia, hiperkalçemia e frenon një gjë të tillë.

Vit. D nxit thithjen e Ca në zorrë dhe reabsorbimin e tij në veshka. Roli i saj në
kocka është i diskutueshëm dhe përcaktohet nga përqëndrimi jashtëqelizor i fosforit. N.q.s.
ka hipofosfatemi, vit. D nxit daljen e Ca dhe P nga kockat dhe anasjelltas, n.q.s. ka
hipofosfatemi, vit. D nxit futjen e tyre në kocka.

Kalçitonina(polipeptid me 32 aminoacide i prodhuar nga qelizat parafolikulare të

tiroides) ka efekte të kundërta me PTH. Çlirimi i saj nxitet nga hiperkalçemia dhe frenohet
nga hipokalçemia.
Niveli i kalçemisë përcaktohet nga raporti midis sasisë së Ca që merret me ushqime, që
eleminohet me veshka dhe asaj që shpërndahet në kufirin intersticium-qelizë(kryesisht
kocka). Sasia e Ca që merret gjate ditës varion në shifrat 600-1000 mg, kurse absorbimi i
tij në zorrë arrin 25-75% në varësi të përqëndrimit të 1,25 dihidroksivit. D3. Sa më e lartë
të jetë përmbajtja e Ca në ushqim, aq më i ulët është ritmi i thithjes së tij në zorrë. Veshka
luan një rol të rëndësishëm në homeostazën e Ca. Ajo reabsorbon 98% të Ca të filtruar në
glomerul, 50-60% reabsorbohet në tubulin proksimal, 20-30% në ansën Henle dhe 10-15%
në tubulin distal. Ripërthithja e Ca bëhet me mekanizma aktive, me pjesëmarrjen e
pompave:
Na-Ca, që realizon lëvizjen e tyre në kahe të kundërt
Ca-ATPazë Mg dependente.
Në mënyrë të përmbledhur homeostaza a Ca jepet në skemën që vijon:

74
 Hipokalcemia

Rritet sekretimi Pakësohet reabsorbimi

i PTH renal i P

Nxitet sekretimi i Hipofosfatemi

1,25 dihidrovit. D3

Nxitet çlirimi i Nxitet absorbimi i Nxitet reabsorbimi i

Ca nga kockat Ca në zorre Ca në veshka

Normalizimi i
Ca serik

Faktorët që ndikojnë në eleminimin e Ca nga veshkat grupohen në:

A) Faktorë që rrisin ekskretimin e Ca: B) Faktorët që pakësojnë ekskretimin e Ca:
1) Hipervolemia 1) Hipovolemia
2) Diuretikët e ansës dhe ata osmotikë 2) Diuretikët tiazidikë
3) Kalçitonina 3) Hipokalçemia
4) Acidoza 4) PTH dhe Vit. D
5) Hipofosfatemia 5) Alkaloza
6) Hiperkalçemia 6) Hiperfosfatemia

Hipokalçemia
Shkaqet e hipokalçemisë mund të grupohen si më poshtë:
1) Hipoparatiroidizmi
a) Gjenetik
b) Idiopatik
c) Kirurgjikal
d) Dëmtim i fituar i paratiroides nga rrezatimi,
hemokromatoza, metastazat kanceroze, etj.
2) Defiçiti i vit. D, apo rezistenca ndaj saj.
a) Ushqimore, si në rastet e kequshqyerjes apo keqthithjes
b) Pamjaftueshmëri e ekspozimit në diell
c) Pamjaftueshmëri e funksionit renal apo hepatik, organe ku kryhet
sinteza endogjene e vit. D.

75
 3) Mospërgjigja e indeve ndaj PTH(pseudohipoparatiroidizmi), ndërkohë që
sekretimi i tij është normal, bile i rritur. Mospërgjigja tipike është ajo e tubujve proksimalë
të veshkave, të cilat janë të paaftë për të shkaktuar fosfaturi në përgjigje të PTH.
4) Rritja e sasisë së Ca që depozitohet në inde dhe kocka:
a) Pankreatiti akut, ku Ca depozitohet në inde.
b) Tumoret osteoblastike, ku Ca depozitohet në kocka.
5) Hipoalbuminemia, gjatë së cilës pakësohet vetëm fraksioni i lidhur me
albuminat, kurse ai i jonizuar mbetet normal, prandaj këto forma kanë shenja të pakta dhe
të lehta klinike.
Manifestimet klinike
Shenjat më karakteristike klinike të hipokalçemisë janë ato neuromuskulare, që përfshijnë
tetaninë, krampet muskulare, stridorin laringeal, konvulsionet epileptiforme dhe shenjat
ekstrapiramidale. Në EKG aspekti karakteristik i hipokalçemisë është zgjatja e segmentit
QT dhe ST.

Hiperkalçemia
Në dallim nga hipokalcemia, organizmi i njeriut nuk disponon mjete të mjaftueshme për ta
parandaluar dhe për t'u mbrojtur nga hiperkalçemia. Kjo sepse nëse gjatë hipokalçemisë
çlirimi i Ca prej kockave nxitet prej disa mekanizmave hormonale(PTH, Vit. D),
depozitimi i tij në to(gjatë hiperkalçemisë) është më i vështirë dhe mund të shkaktohet
vetëm nga rritja e produkteve kalçike-fosfatike. Në mënyrë pasive hiperkalçemia mund të
frenojë sekretimin e PTH dhe të reduktojë rezorbimin kockor, por një mekanizëm i tillë
nuk është gjithmonë efektiv në parandalimin e këtij fenomeni.
Në shumicën e rasteve të hiperparatiroidizmit primar, çlirimi i Ca nga kockat është në
ekuilibër me depozitimin e tij në to. Rezorbimi i shtuar kockor nga PTH balancohet nga
depozitimi kockor i Ca i nxitur nga hiperkalçemia. Hiperkalçemia mbahet nga rritja e
reabsorbimit tubular të Ca, rezultat i veprimit të PTH. Çdo rritje, qoftë edhe e lehtë, e
kalçemisë, do të tentojë të frenojë sekretimin e PTH dhe të pakësojë absorbimin intestinal
të Ca dhe rezorbimin kockor, si dhe do të tentojë të rrisë ekskretimin renal të Ca. Kështu,
hiperkalçemia do të jetë e qëndrueshme(hiperkalcemi e ekulibruar) dhe luhatjet e Ca serik
të lehta.
Në të kundërt, kur rezorbimi kockor e kalon ndjeshëm formimin e tyre, siç ndodh gjatë
hiperkalçemisë malinje, ose hiperparatiroidizmit të rëndë, hiperkalçemia është e
paqëndrueshme(hiperkalçemi e paekuilibruar), sepse luhatjet e Ca serik do të prevenohen
vetëm me anë të mekanizmave renalë. Në prani të një funksioni renal normal, aftësitë
ekskretore të veshkave për Ca janë të mëdha dhe mund të parandalojnë rritjen e Ca serik.
Por rregullimi i Ca serik nëpërmjet mekanizmave renalë është i paqëndrueshëm, sepse
hiperkalçemia mund të shkaktojë pakësimin e ekskretimit urinar të Ca me anë të disa
mekanizmave. Të vjellat dhe anoreksia mund të rrisin Ca serik nëpërmjet dehidrimit, që
76
nga ana e tij pakëson ritmin e filtrimit glomerular dhe rrit reabsorbimin tubular të Ca. Vetë
hiperkalçemia mund të pakësojë filtrimin glomerular direkt ose nëpërmjet nefrokalçinozës.
Në mënyrë të përmbledhur dukuritë e mësipërme paraqiten në skemën e mëposhtme:

Hiperkalcemia

Anoreksi, të vjella Nefrokalcinozë

Poliuri

Dehidrim Ritmi i filtrimit

glomerular

Rritet reabsorbimi Pakësohet filtrimi

i Ca i Ca

Hiperkalcemi më e shprehur

Shkaqet e hiperkalçemisë
A) Sekretimi i tepërt i PTH(hiperparatiroidizmi) është shkaku më i shpeshtë i
hiperkalçemisë në popullatën e përgjithshme. Ai mund të jetë:
1) Parësor, shkaku më i shpeshtë i të cilit është adenoma e paratiroides, dhe
më rrallë kanceri i saj.
2) Dytësor, si rezultat i stimulimit kronik të paratiroides nga defiçienca e
metabolitëve të vit. D, që ndodh gjatë insuficiencës renale kronike.
B) Hiperkalçemia malinje është shkaku më i shpeshte i shtrimit në spital nga
hiperkalçemia. Ajo mund të rezultojë nga sekretimi prej qelizave tumorale i lëndëve të
ngjashme me PTH(hiperkalçemia humorale), ose prej shkatërrimit kockor prej faktorëve
aktivizues të osteoklasteve të prodhuara prej qelizave tumorale ose metastazave të tyre
(hiperkalçemia osteolitike).
C) Hipervitaminoza D në pacientët e mjekuar me doza te larta të saj për shkak të
hipoparatiroidizmit.
D) Rezorbimi kockor i shtuar nga agjentë të tjerë përveç PTH
1) Intoksikimi me vit. A, e cila nxit sekretimin e PTH.
2) Hipertiroidizmi
E) Rritja e reabsorbimit tubular të Ca
1) Hiperkalçemia familjare hipokalçiurike, e transmetuar në mënyrë
autozomale dominante, konsiston në një reabsorbim të shtuar tubular të Ca.
2) Diuretikët tiazidikë

77
 F) Rritja e sasisë së Ca të lidhur me proteinat
1) Dehidrimi
2) Insufiçienca e medulës surenaliane.
3) Mieloma multiplex.
Rritja i përket vetëm fraksionit të lidhur me proteinat, kurse kalçemia totale mbetet
normale.

Shenjat klinike
Neuromuskulare: Konfuzion deri në koma, eksitabilitet i dobësuar neuromuskular, dobësi
muskulare, lodhje, etj.
Gastrointestinale: Dhimbje barku, nauze, të vjella, anoreksi, sekretim gastrik i shtuar,
pankreatit.
Kardiovaskulare: Shkurtim i segmentit ST dhe intervalit QT, hipertension.
Renale: Nefrokalçinozë, diabet insipid nefrogjen, nefrolitiazë, pakësim i ritmit te filtrimit
glomerular, nefropati intersticiale, acidozë renale tubulare distale.
Kalçifikime metastatike në veshka(nefrokalçinozç), mushkri(edemë ose infiltrate
pulmonare), pankreas, mëlçi, shpretkë, zemër(turbullime të përçimit), vazat e gjakut,
korne, lëkurë, etj.

78
 Çrregullimet e ekuilibrit acido-bazik:

Acidoza e alkaloza metabolike, kompensimi.

Acidoza dhe alkaloza respiratore, kompensimi.
Çrregullimet e përzjera të ekuilibrit acido-bazik.

79
 ÇRREGULLIMET E EKUILIBRIT ACIDO-BAZIK: ACIDOZA E ALKALOZA
METABOLIKE, KOMPENSIMI
Viktor Gjini, Dr. Shk.

Aciditeti i një solucioni përcaktohet duke matur përqëndrimin e joneve H + në të. Në

sistemet biologjike ky përqëndrim është shumë i vogël, i rendit ng/l(10 -9 mol/l).
- pH i një mjedisi është logaritmi negativ i përqendrimit të joneve H+ i shprehur në mol/l.
Kështu, n.q.s.[H+] është 40 nmol/l logaritmi rezulton -7.4 dhe pH 7.4. Kur ky përqëndrim
dyfishohet, pH zvogëlohet në 7.1.
pH i një solucioni përcaktohet nga ekuacioni i Henderson-Hasselbalch, sipas të cilit:
pH = pK + log[A-] / [HA]
ku, K-konstantja e disocijimit të acidit; pK - -log K; [A-] - përqëndrimi i mbetjes acide;
[HA] - përqëndrimi i acidit të padisocijuar.
- Acidoza (alkaloza) nënkupton rënien(rritjen) e pH të gjakut, ose një gjendje që synon ta
ulë(rrisë) atë, si pasojë e shtimit të acideve(bazave), ose eleminimit të bazave(acideve) prej
organizmit.
- Bufer quhet ajo substancë ose përzierje substancash prania e të cilave në një solucion
tenton të minimizojë ndryshimet e pH nga shtimi në solucion i një acidi, ose baze. Prania e
tyre në lëngjet e organizmit minimizon ndryshimet e pH që do të ndodhin si rezultat i
prodhimit të rreth 70 mEq acide/ditë. Zakonisht sistemet buferike përbëhen nga kombinimi
i një acidi të dobët dhe një kripë e tij me një bazë të fortë(NaHCO 3-H2CO3). Sistemet
buferike kryesore të organizmit janë buferi bikarbonat, fosfat inorganik(Na 2HPO4-
NaH2PO4), fosfat organik(RH2PO4-R2HPO4), proteinik[roli buferik i proteinave lidhet me
praninë në to te radikaleve acide(COOH) dhe bazike(NH2)], hemoglobinik, etj.
Buferi bikarbonat është buferi më i rëndësishëm jashtëqelizor i organizmit, sepse ndodhet
në përqëndrim më të lartë se të tjerët në lëngjet e trupit, produktet fundore të tij(uji dhe
CO2) jashtëqiten nga organizmi dhe shërben si tregues edhe i buferave të tjerë.
Sistemet buferike të organizmit mund të asnjanësojnë një ngarkesë acidike akute prej 15
mEq/kg peshë trupore. Nuk dihet në ç'raport sasior dhe funksional janë buferat brenda dhe
jashtëqelizorë, ndërkohë që një pjesë e mirë e aftësisë buferike lokalizohet në kocka.
Në çdo kohë pH i lëngjeve të trupit do të varet nga raporti HCO3 / H2CO3. Acidi karbonik
është një acid i dobët dhe si i tillë shpërbëhet thuajse tërësisht në H2O dhe CO2, prandaj në
raportin e mësipërm vendin e H2CO3 mund ta zërë CO2 dhe në këtë rast ekuacioni i
Henderson-Hasselbalch merr formën:
pH = pK + log [HCO3] / pCO2.
Vlera e pK së këtij reaksioni është 6.1 dhe kur HCO3 dhe CO2 ndodhen në përqëndrimet e
tyre normale(respektivisht, 24 mEq/l dhe 1.2 mmol/l), vlera e pH rezulton 7.4. Kjo është
vlera normale e pH të likidit jashtëqelizor dhe plazmës.

80
Meqë vlera e pH varet nga raporti HCO3 / CO2, ndryshimet e përqëndrimit të bikarbonatit
do të çojnë në ndryshim të pH, n.q.s. ato nuk shoqërohen me ndryshimin proporcional të
CO2. Gjithashtu, rritja(ulja) e CO2 do të ulë(rrisë) pH, n.q.s. nuk shoqërohet me ndryshimin
në kah të njëjtë të HCO3.
- Acidozë metabolike quhet rënia e pH jashtëqelizor nga pakësimi parësor i
bikarbonateve plazmatike;
- Acidozë respiratore quhet rënia e pH jashtëqelizor nga rritja e përqëndrimit të CO2
në plazëm;
- Alkalozë metabolike quhet rritja e pH jashtëqelizor nga rritja e përqëndrimit të
bikarbonateve plazmatike;
- Alkalozë respiratore quhet rënia e pH jashtëqelizor nga pakësimi i CO2 në plazëm.

ÇRREGULLIMI pH HCO3- pCO2

Acidoza metabolike   1  2
Acidoza respiratore   2  1
Alkaloza metabolike   1  2
Alkaloza respiratore   2  1

1 - ngjarje parësore; 2 - ngjarje kompensatore.

Acidoza metabolike
Kusht i nevojshëm për shfaqjen e acidozës metabolike është pakësimi i përqëndrimit të
bikarbonateve jashtëqelizore, që mund të ndodhë nga:
1) Rritja e vëllimit jashtëqelizor pa rritjen përkatëse të bikarbonateve;
2) Dalja e joneve H+ nga qelizat jashtë tyre;
3) Pakësimi i sasisë totale të bikarbonateve në organizëm.
Dy mekanizmat e parë janë shkaqe të rralla dhe acidoza metabolike e prodhuar prej tyre
është e lehtë dhe e vetëkufizuar. Në shumicën dërmuese të rasteve pakësimi i përmbajtjes
së bikarbonateve rezulton nga humbja e tyre. Bikarbonatet mund të humbasin kur konsumi
i tyre(humbjet e jashtme ose titrimi i tyre) e tejkalon prodhimin. Në një organizëm normal
që merr një dietë normale prodhohen rreth 70 mEq acide jovolatile në ditë. Burimi kryesor
i prodhimit të tyre janë aminoacidet që përmbajnë squfur, gjatë metabolizmit të të cilëve
prodhohet acid sulfurik. Në organizëm prodhohet një sasi jo e vogël edhe acidesh organikë
që titrojnë bikarbonatin dhe prodhojnë anione organikë. Shumica e këtyre anioneve
metabolohen menjëherë dhe japin të njëjtën sasi bikarbonati, por disa prej tyre eleminohen
me urinë. Vetëm ky porcion i fundit(anionet organike urinare) së bashku me sulfatet
urinare perfaqësojnë prodhimin endogjen të acideve.

81
Absorbimi nëpërmjet traktit digjestiv i kationeve të pametabolueshme(Na +, K+, Ca2+, Mg2+,
etj) së bashku me anionet e metabolueshëm(citratet) rezulton në prodhim bikarbonati.
Absorbimi i anioneve të pametabolueshëm(Cl-, HPO4-, etj) së bashku me kationet e
metabolueshëm(aminoacidet kationike) rezulton në humbje bikarbontesh. Meqë dieta e
zakonshme përmban më shumë katione të pametabolueshëm se sa anione të
pametabolueshëm, efekti neto i dietës është shtimi i alkaleve në organizëm.
Nga sa u tha më lart kuptohet se:
Prodhimi endogjen i acideve=(sulfatet urinare + anionet organike urinare)
absorbimin gastrointestinal të alkaleve.
Prodhimi endogjen i acideve përballohet nga prodhimi i së njëjtës sasi bikarbonatesh
nëpërmjet ekskretimit të acideve nga veshkat. Prodhimi renal i bikarbonateve realizohet me
anë të aciditetit të titrueshëm dhe amoniogjenezës. N.q.s. veshka do të dështojë të
reabsorbojë një pjesë të bikarbonateve të filtruar, sasia e bikarbonateve të humbura me
urinën duhet zbritur nga sasia e acideve të ekskretuar. Termat ekskretim neto i acideve dhe
prodhim renal i bikarbonateve janë ekuivalente. Në mënyrë që përmbajtja totale e
bikarbonateve të mbetet konstante, duhet që:
Prodhimi endogjen i acideve=ekskretimin e acideve
(humbja e bikarbonateve) =(prodhimi i bikarbonateve)
Acidoza ndodh atëherë kur prishet barazimi i mësipërm në favor të prodhimit acidik dhe/
ose humbjes së bikarbonateve.
- N.q.s. acidoza është rezultat i rritjes së prodhimit endogjen të acideve, ajo quhet acidozë
metabolike jashëveshkore;
- N.q.s. ajo rezulton nga pakësimi i ekskretimit renal të acideve, quhet acidozë metabolike
veshkore;
Dallimi midis formës veshkore dhe asaj jashtëveshkore, ndonëse arbitrar, ka vlerë të
veçantë klinike. Gjatë formës jashtëveshkore, veshkat rrisin në mënyrë kompensatore
eleminimin e acideve(rrit prodhimin e bikarbonatit) dhe si rezultat pH ulet pak ose
normalizohet ploësisht. Aftësitë kompensatore të veshkave janë të tilla që ato mund
ekskretojnë deri ne 300 mmol/24 orë(normalisht veshkat ekskretojnë 70 mmol/24 orë), pra
ta 4-fishojnë aftësinë e tyre ekskretore. Për këtë arsye, forma jashtëveshkore është një
çrregullim akut, por i vetëkufizuar. Gjatë formës renale veshkat nuk janë në gjendje të
ekskretojnë sasinë e duhur të acideve, prandaj kjo formë si rregull ka ecuri të ngadaltë, por
të pandërprerë dhe kompensimin kryesor e bën aparati i frymemarrjes. Gjatë acidozës
renale proksimale(shih më poshtë) mundet që veshkat të kompensojne mire dhe anomalia
të jetë e vetëkufizuar.
Në mënyrë skematike dallimi midis formës renale dhe asaj jorenale paraqitet si vijon:

82
 Acidoza Kompensimi renal
ekstrarenale

Acidoza Kompensimi renal

renale

Ekskretimi i acideve( prodhimi i bikarbonateve)

Prodhimi i acideve(konsumi i bikarbonateve)

Klasifikimi etiopatogjenetik i acidozës metabolike

A) Acidoza metabolike jashtëveshkore

1) Acidoza e hollimit
2) Dalja e joneve H+ jashtë qelizave
3) Konsumi ose humbjet e tepërta të bikarbonateve
a) Prodhimi i shtuar endogjen i acideve(gjendjet katabolike)
b) Dhënia nga jashtë e acideve(klorurit të amoniumit, squfurit)
c) Humbjet jorenale të bikarbonateve(diareja)
d) Acidoza organike(laktike, ketoacidoza, etj)
e) Acidoza e shkaktuar nga toksinat ekzogjene(metanoli, etilen
glikoli, salicilatet, etj)
B) Acidoza metabolike veshkore
1) Acidoza uremike
2) Acidoza renale tubulare.

Acidoza e hollimit ka të bëjë me rënien e përqëndrimit plazmatik të bikarbonateve si

pasojë e rritjes së vëllimit qarkullues, por sasia totale e tyre në organizëm mbetet e
83
pandryshuar. Haset gjate infuzioneve të shpejta të sasive të konsiderueshme të lëngjeve.
Përgjithësisht është formë e lehtë sepse buferat qelizorë minimizojnë pakësimin e
përqëndrimit të bikarbonateve.
Dalja e joneve H+ jashtë qelizave është një dukuri që vihet re gjatë gjendjeve që
karakterizohen me mbajtje të kaliumit në organizëm dhe hiperkalemi. Futja e K+ në qeliza,
mekanizëm kompensator që synon të normalizojë hiperkaleminë, shoqërohet me daljen
jashtë tyre të joneve Na+ dhe H+.

Prodhimi i tepërt endogjen i acideve sidomos atij sulfurik ndodh gjatë gjendjeve që
karakterizohen me katabolizëm të shtuar dhe në prani të dietës së pasur me proteina dhe
aminoacide S-përmbajtës. Megjithatë, në prani të një funksioni veshkor normal, rritja e
prodhimit endogjen të acideve shkakton vetëm një rënie të vogël të bikarbonateve serike,
ç’ka stimulon veshkat për të rritur ekskretimin e acideve.
Dhënia nga jashtë e një sasie acidesh që tejkalon mundësitë kompensatore të veshkave
do të çojë në acidozë metabolike. Acidet më të shpeshtë që mund të merren nga jashtë janë
kloruri i amoniumit, kloruri i kalçiumit, kripërat klorike të aminoacideve kationike dhe
squfuri. Sasia e acidit që duhet marrë për të dhënë acidozë në prani të një funksioni renal
normal varet nga efektiviteti i anionit të tij për të nxitur ekskretimin e acideve. Kështu,
sasia e nevojshme e acidit nitrik dhe sulfurik ështe më e madhe se ajo e acidit klorhidrik.
Humbjet joveshkore të bikarbonateve shkaktojnë acidozë metabolike në disa gjendje si
diaretë, fistulat pankreatike(përqëndrimi i bikarbonateve në lëngun pankreatik është 150
mEq/l dhe volumi i tij >1 l/24 h) dhe intestinale, djegiet, etj.
Ketoacidoza.
Yndyrnat depozitohen në indin dhjamor në trajtë trigliceridesh(TG) që vazhdimisht
zbërthehen në glicerol dhe acide të lirë yndyrore(ALY). Një pjesë e ALY përdoren si
material energjetik nga muskujt, kurse pjesa tjetër transportohet drejt mëlçisë ku
reesterifikohen në TG dhe inkorporohen në trajtë lipoproteinash plazmatike me peshë
shumë të ulët(VLDL), që hidhen në qarkullim, ose metabolohen në mitokondret hepatike
në acetil CoA. Kjo e fundit ka 3 fate metabolike:
1) Cikli i acideve trikarboksilike, produkt fundor i të cilit është NADH që
duhet për sintezën e ATP;
2) Kthimi në ALY;
3) Shndrrimi në acid acetoacetik dhe hidroksibutirik, që quhen edhe
ketoacide.
Këto jane forma e oksiduar dhe e reduktuar e njëra tjetrës dhe mund të shndrrohen në
njëra-tjetrën me anë të enzimës -hidroksibutirat dehidrogjenaze, sipas reaksionit:
Acetoacetat + NADH + H+ -hidroksibutirat + NAD.

84
Ketoacidet përdoren gjerësisht nga indet johepatikë, sidomos nga truri e zemra, si
substanca energjetike. Gjatë ketoacidozës sasia e ketoacideve të prodhuar është shumë e
madhe gjë që sjell edhe pasojat.
Përcaktuesi kryesor i prodhimit të ketoacideve është sasia e ALY që hyn në mitokondret
hepatike, që nga ana e saj varet nga sasia e ALY që vjen në hepar dhe transporti i tyre
nëpër citoplazëm për në mitokondre, transport që kryhet me ndërmjetësimin e kompleksit
acyl-karnitinë që kërkon enzimën acyl karnitinë transferazë, e cila nxitet nga glukagoni.
Gjatë gjendjeve të karakterizuara me prodhim të mangët ose mosprodhim të insulinës
(diabet mellitus, uri e zgjatur, etj), ose prodhim të shtuar të hormoneve antiinsulinike
(glukagon, kortizol, katekolamina, etj), nxitet lipoliza dhe rritet përqëndrimi plazmatik i
ALY.

1. Defiçiti insulinik
2. Hormonet lipokinetike

(Indi dhjamor) TG ALY

1. Rritja e glukagonit
2. Defiçiti insulinik
ALY
Sinteza e TG

(Mëlçi) Kapja mitokondriale dhe

-oksidimi ne Acetil CoA

Sinteza e ALY Acetil CoA

Cikli i Krebs Formimi i ketoacideve

(Indet periferike) Pakësim i përdorimit Defiçiti insulinik

indor të ketoacideve

Në mungesë të insulinës, ose rritjes së hormoneve antiinsulinike, rritet transporti i ALY

drejt mëlçisë dhe metabolizmi i tyre mitokondrial. Në mitokondre acetil CoA shuntohet
drejt prodhimit të ketoacideve sepse mungesa e insulinës pengon sintezën e ALY dhe
frenon përdorimin indor të ketoacideve, që çon në grumbullimin e tyre në gjak dhe
ketoacidozë.
Duke përmbledhur, defiçiti i insulinës çon në ketoacidozë me anë të mekanizmave
të mëposhtem:
1) Nxitjes së lipolizës dhe rritjes së çlirimit të ALY nga indi dhjamor;
2) Nxitjes së transportit të tyre në mitokondre për -oksidim dhe formim
85
 ketonesh;
3) Pakësimit të ritmit të përdorimit të ketoneve nga indet.
Shkaqet e ketoacidozes.
1) Diabeti i sheqerit;
2) Uria e zgjatur;
3) Dieta e pasur me yndyrna;
4) Alkoolizmi;
5) Defiçitet enzimatike të lindura;
6) Barnat dhe toksinat e ndryshme.
Acidoza laktike
Përdorimi i glukozës për prodhimin e ATP kalon nëpër stadin anaerob(shtegu i Embden-
Myerhof), që e shndrron glukozën në piruvat dhe stadin aerob(cikli i acideve
trikarboksilike) që ndodh në mitokondre dhe kryen oksidimin e mëtejshëm të piruvatit dhe
çon në formimin e NADH. Gjatë fazës anaerobe NAD reduktohet në NADH, kurse gjatë
asaj aerobe NADH shndrrohet në NAD dhe formohet ATP si produkt fundor. NADH është
një nga hallkat e zinxhirit të oksidimit biologjik, hallka e fundit e të cilit është O 2. Në
kushtet e mungesës ose mangësisë së O2 ndërpritet proçesi i transportit të elektroneve dhe
rritet përqëndrimi i NADH që me mekanizma allosterikë frenon futjen e acidit piruvik në
fazën aerobe. Grumbullimi i acidit piruvik dhe NADH nxisin reaksionin:
Piruvat + NAD + H+ Laktat + NAD.
Pra acidi laktik është produkt fundor i glikolizës anaerobe.
Acidoza laktike mund të jetë e tipit A, n.q.s. shkaktohet nga hipoksia indore, ose e tipit B
n.q.s. lidhet me shkaqe të tjera.
Shkaqet e saj mund të përmblidhen si më poshtë:
A) Acidoza laktike nga hipoksia indore(tipi A)
1) Shoku
2) Sforcimi fizik, konvulsionet e përgjithshme, etj
3) Arresti kardio-respirator
4) Shkaqe të tjera si edema pulmonare akute, insuficienca kardiake e rëndë,
anemitë e rënda, etj.
B) Barnat dhe toksinat e ndryshme si metformina, etanoli, metanoli, papaverina,
salicilatet, etj.
C) Idiopatike
D) Defiçite enzimatike të lindura si ai i glukozë 6-P-dehidrogjenazës, piruvat
dehidrogjenazes, etj.
Acidoza metabolike veshkore
Acidoza metabolike veshkore është rezultat i paaftësisë së veshkave për të prodhuar sasinë
e nevojshme të bikarbonateve(ekskretuar sasinë e nevojshme të acideve) në kushtet e një

86
konsumi normal të tyre nga prodhimi endogjen i acideve. Acidoza metabolike veshkore
ndahet në dy kategori të mëdha:
1) Acidoza metabolike veshkore uremike
2) Acidoza metabolike veshkore tubulare
Acidoza metabolike veshkore uremike ndodh gjatë insufiçiencës renale akute dhe
kronike. Mekanizmi përgjegjës për pakësimin e ekskretimit të acideve është pakësimi i
ekskretimit të amonjakut. Aciditeti i titrueshem, që varet kryesisht në ekskretimin e
fosfateve mbahet normal ose thuajse normal për shkak të hiperparatiroidizmit sekondar.
Pakësimi i ekskretimit të amonjakut është pasojë e reduktimit të numrit të qelizave tubulare
proksimale që janë qelizat kryesore amonjak-ekskretuese. Një mekanizëm shtesë, por më
pak i rëndësishëm, i acidozës uremike është rënia e lehtë e pragut të bikarbonateve, që
shpjegon tendencën për humbje të bikarbonateve që vihet re në keta pacientë. Si rregull,
acidoza renale uremike ndodh kur ritmi i filtrimit glomerular(GFR) bie nën 25 ml/min, por
ndikohet edhe nga faktorë të tjerë si:
1-Dieta hiperproteinike dhe gjendjet hiperkatabolike që rrisin prodhimin endogjen të
acideve dhe predispozojnë për acidozë uremike edhe në vlera më të larta të GFR;
2-Pakësimi i vëllimit arterial efektiv i cili ul GFR dhe predispozon për insufiçiencë renale;
3-Hiperkalemia që frenon amoniogjenezën.
Acidoza metabolike veshkore tubulare është pasojë e pakësimit të ekskretimit veshkor të
acideve nga dëmtimi i funksionit tubular. Në këto raste masa e nefroneve funksionues dhe
GFR mund të jenë normal ose pak të ulur. Dëmtimet tubulare të ekskretimit të joneve H +
mund të jenë pjesë e shumë sëmundjeve të tjera renale që ulin edhe GFR, dhe në këto raste
dallimi midis acidozës veshkore tubulare dhe asaj uremike bëhet i vështirë, bile shpesh i
pamundur.
Acidoza metabolike veshkore tubulare mund të jetë:
Distale(me dëmtim te acidifimit të urinës)
- Hipokalemike(tipi I ose klasik)
- Hiperkalemike
Proksimale(tipi II)
Tipi IV
1) Distale që karakterizohet me pakësim të acidifikimit të urinës, pH i së cilës si rregull
është mbi 5.5. Një urinë e tillë alkaline pengon aciditetin e titrueshëm dhe amoniogjenezën
dhe si rrjedhojë edhe ekskretimin acidik. Në disa raste pH urinar rritet së tepërmi(>6.0) dhe
veshkat shndrrohen nga organe që prodhojnë bikarbonate në organe acid-prodhuese.
Acidoza tubulare distale nga ana e saj mund të jetë:
a)Hipokalemike(forma klasike, ose tipi I) që lidhet me defektin e sekretimit të H+,
rezultat i aktivitetit të ulët të pompes së H+, ose me ripërthithjen(backleak) e joneve H+ të
sekretuar në tubula. Anomali shoqëruese janë defektet në reabsorbimin tubular të joneve
Na+, që nxit sekretimin e aldosteronit(hiperaldosteronizëm sekondar hiporeninemik) dhe
87
shkëmbimin e joneve Na+-K+. Humbjet renale të kaliumit janë përgjegjëse për
hipokaleminë. Mendohet se ka edhe defekte parësore në reabsorbimin tubular të kaliumit
që rrisin humbjet e tij me anë të veshkave dhe shpjegojnë hipokaleminë e këtyre
pacientëve.
b)Hiperkalemike, që lidhet me ripërthithjen defektoze te Na+ në tubulin distal nga
pakësimi i sasisë së tij që arrin në këtë tubul(cirrozë hepatike, dehidrim i rëndë) dhe/ose
ripërthithjen defektoze të Na+ në tubulin kolektor nga pakësimi i elektronegativitetit në të
(sëmundje të ndryshme renale dhe barnat). Hiperkalemia dhe acidoza janë pasojë e
pakësimit të sekretimit tëe K+ dhe H+ në tubulin distal dhe në atë kolektor.
2)Proksimale(tipi II) që lidhet me pakësimin e reabsorbimit të bikarbonateve në tubulin
proksimal. Në kushtet e një përqëndrimi plazmatik normal, ekskretimi urinar i më shumë
se 15% të sasise së bikarbonateve të filtruar flet për defekt në reabsorbimin tubular
proksimal të tyre. Ekskretimi i shtuar i bikarbonateve ul përqëndrimin e tyre plazmatik, që
shërben si stimul që nxit reabsorbimin e tyre dhe n.q.s. anomalia është e lehtë, rivendoset
një ekuilibër dinamik midis prodhimit dhe eleminimit të acideve. Për këtë arsye, kjo formë
e acidozës metabolike veshkore mund të jetë e vetëkufizuar. N.q.s. anomalia renale është e
kufizuar vetëm në tubulin proksimal, futja në lojë e mekanizmave kompensatorë të tubujve
distalë, bën që eleminimi i HCO3- të kufizohet. Prandaj, n.q.s. gjatë acidozës renale
tubulare proksimale pH vjen duke u ulur progresivisht duhet menduar edhe për një anomali
të amoniogjenezës.
3)Acidoza metabolike veshkore tubulare hiperkalemike, por me acidifikim të ruajtur
të urines(tipi IV). Shkaku u saj qëndron në pakësimin e prodhimit të aldosteronit, ose
mospërgjigjen e veshkave ndaj tij. Hipoaldosteronizmi(parësor, ose dytësor) shpjegon
hiperkaleminë. Acidoza lidhet me frenimin që hiperkalemia i bën amoniogjenezës dhe
sekretimin e mangët të H+ në duktin kolektor. Ndonëse sekretimi i H+ është i ulur, pH
urinar është shumë i ulet(<5.0), për shkak të pakësimit të ndjeshëm të ekskretimit të
amonjakut(substancë alkaline).

Efektet klinike të acidozës metabolike

Efektet më të rëndësishme të acidozës metabolike akute janë vazodilatacioni arteriolar,
pakësimi i kontraktilitetit të zemrës dhe konstriksioni venoz. Kolapsi vaskular, që mund të
jetë edhe vdekjeprurës, rezulton nga dilatacioni arteriolar dhe intropizmi negativ mbi
miokard. Venokonstriksioni mund të çojë në kongjestion dhe edemë pulmonare. Kur vlerat
e pH ulen pak(pH > 7.1) shfaqet takikardia, pasojë e çlirimit të shtuar të katekolaminave.
Kur pH bie nën 7.1 ajo ia lë vendin bradikardisë që është efekti direkt i acidozës mbi
zemër.
Acidoza metabolike ngadalëson glikolizën dhe prodhimin e 2,3-difosfogliceratit(2,3-DPG)
eritocitar. Meqë acidoza e devijon kurbën e disocijimit të Hb djathtas, kurse 2,3-DPG
majtas, efekti rezultant është një disocijim thuajse normal i Hb. Korrigjimi i menjëhershëm
88
i acidozës mund të rezultojë në një anomali të kesaj kurbe për shkak të persistencës së
vlerave të rritura të 2,3-DPG.
Acidoza renale distale klasike(tipi I) karakterizohet me një incidencë të lartë të
nefrokalçinozës dhe nefrolitiazës, që lidhen me faktorët e mëposhtëm:
- Acidoza rrit ekskretimin urinar të Ca;
- Alkaliniteti i urinës që karakterizon tipin I rrit përqëndrimin urinar të HPO42- në
raport me H2PO4-. HPO42- lidhet me Ca në forme kristalesh fosfatike.
- Acidoza redukton sekretimin urinar të citrateve, që nga ana e tyre pengojnë
formimin e gurëve kalçikë.

Kompensimi i acidozës metabolike

Perpjekja fillestare e organizmit për t'u mbrojtur ndaj acidozës jashtëveshkore është
kompensimi renal. Në rast se ky nuk është efektiv, përqëndrimi plazmatik i bikarbonateve
bie dhe acidemia rezultante inicion kompensimin respirator.
Kompensimi renal është më efektiv kur shkaku i acidozës është jashtë veshkave. Rritja e
reabsorbimit të bikarbonateve në tubulin proksimal ul pH urinar dhe nxit proçeset e
aciditetit të titrueshem dhe amoniogjenezës.
Aciditeti i titrueshëm kryhet me pjesëmarrjen e buferit fosfat dhe më pak të kreatininës
dhe uresë. Aftësitë kompensatore të aciditetit të titrueshëm janë të kufizuara dhe mund të
titrojë deri 250 mEq/24 h. Mekanizmi i funksionimit të buferit fosfat jepet në skemën e
mëposhtme:

LUMENI TUBULAR QELIZA TUBULARE INTERSTICIUMI

Na2HPO4
Na+ Na+
NaHCO3
NaHPO4- H+ H+ + HCO3-

NaH2PO4 H2CO3
A.C.

CO2 + H2O
URINË
A.C. - Anhidraza karbonike

Sasia e joneve H+ të ekskretuar në urinë me anë të mekanizmit të mësipërm mund të matet

me saktësi duke titruar urinën me lëndë alkaline, ç’ka shpjegon edhe emërtimin "aciditet i
titrueshëm".
Amoniogjeneza është rruga më e rëndësishme për kompensimin renal të acidozës dhe
bëhet plotësisht efektive pas 2-4 ditësh. Në dallim nga forma e parë, reaksioni i formimit të
89
amonjakut(NH3) është i parikthyeshëm edhe n.q.s. urina titrohet me lëndë bazike.
Pavarësisht se amonjaku nuk është një bufer efektiv nga pikëpamja e rendimentit të tij,
prodhimi i vazhdueshëm e bën atë shumë të rëndësishëm. Gjatë acidozave të rënda
prodhimi i amonjakut në tubulin proksimal arrin deri 500 mEq/24 h, si pasojë e rritjes së
sasisë së glutaminës(substrati kryesor i prodhimit të amonjakut) që sintetizohet nga hepari
(sasia e NH3 të prodhuar normalisht në tubujt renalë është 30-50 mEq/ditë), dhe mund të
rritet edhe më shumë po të jepet glutaminë. Amoniogjeneza rritet në mënyrë dramatike
sidomos gjatë acidozës metabolike që shkaktohet nga rritja e sasisë së acideve inorganike
(HCl, H2SO4, HNO3) dhe më pak në acidozën organike dhe gjatë humbjes së bikarbonateve
me anë të diaresë(dehidrimi që krijohet ul GFR). Mekanizmi i funksionimit të
amoniogjenezës jepet në skemën e mëposhtme:

LUMENI TUBULAR QELIZA TUBULARE INTERSTICIUMI

CO2 + H2O
A.C.
H2CO3
NaA Na+ Na+ Na+
NaHCO3
H+ H+ + HCO3- HCO3-

A-
NH3 NH3

NH4A GLUTAMINA

URINE

Gjate acidozës metabolike renale kompensimi renal nuk ka të njëjtin efikasitet si në

acidozën jashtëveshkore, megjithatë kjo varet nga tipi i acidozës. Në formën proksimale
kompensimi mund të jetë edhe i plotë dhe zakonisht ndodh me një përqendrim plazmatik të
ulur të bikarbonateve. Në formën klasike(tipi I) kompensimi nuk është i plotë dhe balanci i
vazhdueshëm negativ i bikarbonateve çon në acidozë progresive. Edhe në tipin IV dhe
acidozën uremike nuk ndodh kompensimi i plotë.
Kompensimi respirator i acidozës metabolike konsiston në nxitjen e hiperventilimit dhe
është pothuajse i menjëhershëm. Mekanizmat përgjegjës për hiperventilimin janë:
1) Rënia e pH të gjakut stimulon kemioreceptorët karotidë dhe ata aortalë, të cilët
nxisin në mënyrë të menjëhershme qendrën e frymëmarrjes dhe japin
hiperventilim.
2) Buferimi i acideve të formuar nga bikarbonatet jashtëqelizore çon në formimin e
90
 CO2, rritja e përqëndrimit të të cilit në gjak nxit qendrën e frymëmarrjes.
3) Ndryshimet e pH të gjakut i përcillen edhe likidit cerebrospinal që perfuzon
qendrën respiratore dhe janë përgjegjëse për një kompensim të plotë dhe më të
zgjatur të acidozës për të cilën kërkohen rreth 12-24 orë.
Hiperventilimi pakëson presionin pjesor të CO2 dhe synon të rivendosë vlerat e pH
plazmatik. Shkalla e rënies së pCO2 varet nga gjendja funksionale e mushkrive dhe
kompensimi akut ose kronik. Duke matur shkallen e rënies së pCO 2, pH dhe[HCO3-] mund
të gjykohet për masën e kompensimit respirator. Një formulë e përafërt për vlerësimin e
rënies së pCO2 për të pasur një kompensim respirator adekuat është:
pCO2 = 1.2 x HCO3- ± 2.
Pra, pCO2 zvogëlohet me 1.2 mm Hg për çdo mmol/l pakësim të HCO3-.
Kompensimi pulmonar ndodh në acidozat e lehta dhe të moderuara, dhe përgjithësisht nuk
është i plotë. Kur pH plazmatik bie nën 7.1, vendin e hiperventilimit mund ta zërë
hipoventilimi.
Rritja e pCO2 gjatë acidozës metabolike mund të ndodhë për dy shkaqe:
1) Kohës së pamjaftueshme për kompensim(24 orët e para)
2) Acidozës respiratore parësore të njëkohshme.
Një mekanizëm tjetër kompensator gjatë acidozës metabolike renale kronike është çlirimi i
vazhdueshëm i bikarbonateve prej buferave kockorë, të cilët mund të buferojnë deri 37
mEq acid në ditë.
Në praktikën e përditshme klinike dhe atë laboratorike acidoza metabolike klasifikohet
edhe në varësi të boshllëkut anionik(anionic gap). Në gjendje normale sasia totale e
kationeve serike është e barabartë me sasinë totale të anioneve serikë. Kationet serikë janë
Na+(140 mEq/l), K+(4.5 mEq/l), Ca2+(5 mEq/l), Mg2+(1.5 mEq/l). Në rutinën laboratorike
matet Na+, kurse të tjerët përfshihen nën një emer të përbashkët, katione të pamatshëm.
Anionet serike janë Cl-(104 mEq/l), HCO3-(24 mEq/l), proteinat(15 mEq/l), PO4-(2 mEq/l),
SO4-(1 mEq/l), anionet organikë(5 mEq/l). Në rutinën laboratorike matet vetëm Cl - dhe
HCO3-, kurse të tjerët përfshihen nën një emër të përbashkët, anione të pamatshëm.
Në një gjendje normale:
(Cl- + HCO3-) + Anione të pamatshëm = Na+ + Katione të pamatshëm
Boshllëk anionik(AG) quhet diferenca midis anioneve të pamatshëm me kationet e
pamatshëm, ose AG = Na+ - (Cl- + HCO3-). Vlera normale e tij është 12 mEq/l. Acidoza
metabolike është një gjendje që karakterizohet me pakësimin e [HCO3-].
- N.q.s. kjo rënie nuk shoqërohet me rritjen ekuivalente të [Cl -], atëhere AG do të rritet dhe
flitet për: Acidozë metabolike me boshllëk anionik të rritur(normokloremike), që
përfshin:
- ketoacidozën;
- acidozën laktike dhe hidroksibutirike;

91
 - acidozën uremike;
- N.q.s. pakësimi i HCO3- shoqërohet me rritjen ekuivalente të Cl-, atëherë flitet për:
Acidozë metabolike me boshllëk anionik normal(hiperkloremike), që përfshin:
- acidozën renale tubulare;
- acidozën uremike të hershme
- acidozën pas kalimit të alkalozës respiratore;
- humbjen intestinale të bikarbonateve;
- acidozën e hollimit;
- dhënien nga jashtë të NH4Cl, arg-HCl, etj;
- acidozën nga dalja e H+ jashtë qelizave.

Alkaloza metabolike
Alkaloza metabolike karakterizohet me rritjen e pH jashtëqelizor si pasojë e rritjes së
përqëndrimit të bikarbonateve në këtë mjedis. pH qelizor në këto gjendje mund të jetë
normal, bile edhe i ulur.
Që alkaloza metabolike të jetë e qëndrueshme duhen plotësuar dy kushte:
1) Prania e mekanizmave që rrisin përqëndrimin e bikarbonateve jashtëqelizore;
2) Mekanizmat që parandalojnë veshkat të ekskretojnë tepricën e bikarbonateve, pra
të rrisin pragun renal të tyre.
Çdo ditë në veshka filtrohen rreth 4500 mEq bikarbonate, ndërkohë që në urinë sasia e tyre
është pothuajse 0. Kjo sepse ato reabsorbohen tërësisht. Reabsorbimi kryesor i
bikarbonateve, rreth 85% ndodh në tubulin proksimal. Proçesi është në varësi të aktivitetit
të anhidrazës karbonike(A.C.), që siguron rreth 80% të reabsorbimit. Pjesa tjetër e tyre
reabsorbohet në segmentet e tjerë të nefronit.
Reabsorbimi renal i bikarbonateve varet së tepërmi nga përqëndrimi i tyre plazmatik. Ai
është maksimal kur ky përqëndrim është nën vlerat 24 mEq/l. Kur këto rriten mbi 25-27
mEq/l, bikarbonatet fillojnë të shfaqen në urinë. Kapaciteti ekskretues i veshkave për
bikarbonatet është kaq i madh, sa që prodhimi i sasive të mëdha të tyre deri 1700 mEq/24
h, e rrit në mënyre modeste përqëndrimin e tyre plazmatik dhe pH e gjakut.
Prag renal i bikarbonateve quhet përqëndrimi më i vogel plazmatik mbi të cilin
bikarbonatet shfaqen në urinë. Meqë tubuli proksimal është vendi kryesor i reabsorbimit të
bikarbonateve, pragu renal përcaktohet nga aktiviteti i qelizave tubulare proksimale dhe
ndikohet nga faktorët e mëposhtëm:
1) Përqëndrimi i tyre në tubul. Reabsorbimi rritet progresivisht me rritjen e këtij
përqëndrimi dhe merr vlerat maksimale në përqëndrimin 45 mEq/l.
2) Ritmi i filtracionit glomerular, rritja e të cilit rrit reabsorbimin e bikarbonateve.
3) pH tubular, rritja e të cilit frenon, kurse rënia nxit reabsorbimin e tyre.
4) Vëllimi jashtëqelizor dhe ai qarkullues, pakësimi i të cilëve nxit reabsorbimin e
bikarbonateve.
92
 5) Deplecioni potasik nxit reabsorbimin e bikarbonateve.
6) Deplecioni klorik nxit reabsorbimin e bikarbonateve në tubulin proksimal me
mekanizëm direkt dhe indirekt nëpërmjet pakësimit të vëllimit qarkullues.
7) PTH, Ca dhe fosfori. PTH frenon, hiperkalcemia nxit dhe hipofosfatemia frenon
reabsorbimin e bikarbonateve në tubujt proksimale.

Mekanizmat që rrisin përqëndrimin jashtëqelizor të bikarbonateve

A) Rritja reale e bikarbonateve:
1) Humbja e HCl nëpërmjet stomakut(të vjella, ose feçe, kloridorrea e lindur).
2) Dhënia e alkaleve ose pararendësve të tyre
3) Prodhimi i shtuar renal i bikarbonateve
a-Rritja e sasisë së Na+ në nefronin distal(diuretikët). Në këto raste
ripërthithja e sasive të larta të Na+ shoqërohen me sekretimin e shtuar të H+.
b-Rritja e sasisë së anioneve pak të reabsorbueshëm(infuzionet e
sulfateve). Elektronegativiteti tubular distal dhe kolektor që shoqëron këtë
gjendje çon në sekretimin e tepërt të H+ për ta asnjanësuar atë.
c-Acidoza respiratore
d-Hiperaldosteronizmi
e-Deplecioni potasik
f-Reabsorbimi i tepërt proksimal i bikarbonateve (hipoparatiroidizmi)
B) Futja e joneve H+ në qeliza(hipokalemia)
C) Pakësimi i vëllimit jashtëqelizor pa rritjen absolute të sasisë së
bikarbonateve në organizëm(alkaloza e dehidrimit).
Humbjet e acidit klorhidrik. Sekretimi i HCl në stomak shoqërohet me prodhimin e së
njëjtës sasi bikarbonatesh që kalon në gjak. Kur HCl hyn në duoden, ai vepron me
bikarbonatet e atjeshëm(për çdo jon bikarbonat që sekretohet në duoden, në gjak kalon një
jon H+). Kështu që në tërësi organizmit nuk i shtohen apo pakësohen bikarbonate. N.q.s.
HCl eleminohet me të vjella ose me rrugë të tjera, mostitrimi i tij në duoden do t'i shtojë
organizmit sasi ekuivalente bikarbonatesh.
Hipokalemia predispozon për alkalozë metabolike në sajë të efekteve të mëposhtme:
-Rritjes së reabsorbimit të bikarbonateve në tubulin proksimal,
- Nxitjes së sekretimit të H+ në tubulin distal,
- Nxitjes së amoniogjenezës.
Hiperaldosteronizmi parësor rrit sekretimin e H+ në tubulin distal dhe duktin kolektor të
nefroneve. Veprimi indirekt ushtrohet nëpërmjet hipokalemisë që shkakton
hiperladosteronizmi.
Futja e H+ në qeliza ndodh gjatë hipokalemisë, kur në qelizë futen Na+ dhe H+ për të
siguruar elektroneutralitetin e saj.
93
Mekanizmat që e mbajnë të lartë përqëndrimin jashtëqelizor të bikarbonateve
mund të përmblidhen si më poshtë:
1) Deplecioni potasik
2) Rënia e vëllimit arterial efektiv
3) Hiperkapnia(rritja e pCO2) e cila rrit pragun renal të bikarbonateve, pH
qelizor gjatë hiperkapnisë mund të jetë i ulur
4) Hipoparatiroidizmi dhe hiperkalçemia
5) Rritja e sekretimit tubular të H+ nga hiperaldosteronizmi dhe rritja e sasisë
së Na+ në tubulin distal
6) Deplecioni klorik
7) Insufiçienca renale e avancuar si pasojë e së cilës veshkat bëhen të paafta
të jashtëqisin sasi të tepërta bikarbonati.

Kompensimi respirator i alkalozës metabolike

Prania e alkalozës metabolike tregon se veshkat ose janë shkak parësor i saj ose nuk janë
në gjendje të ekskretojnë sasinë e duhur të bikarbonateve që të kompensojë në mënyrë
adekuate rritjen e tyre në plazëm. Kështu që mekanizmat kompensatorë që do të
minimizojnë ndryshimet e pH janë me natyrë respiratore. Rritjes së përqëndrimit të
bikarbonateve respiracioni i kundërvë hipoventilimin, me anë të të cilit rritet pCO2 dhe
synohet të ruhet vlera e raportit HCO3- / pCO2. Hipoventilimi çon në hipoksemi, që nga ana
e saj nxit qendrën e frymëmarrjes. Hipokalemia, një gjetje e shpeshtë gjatë alkalozës
metabolike, duke predispozuar për acidozë qelizore, pengon kompensimin respirator. Për
këtë arsye nga të 4 tipat e çrregullimeve acido-bazike, alkaloza metabolike është më pak e
kompensuara. Për të parashikuar shkallën e ndryshimit të pCO2 gjatë alkalozës metabolike
përdoret formula e mëposhtme:
pCO2 (mm Hg) = 0.7 x HCO3- (mEq/l) ± 5.
Në mënyrë skematike diagnoza diferenciale e alkalozës metabolike paraqitet në algoritmin
e mëposhtëm:
DIAGNOZA DIFERENCIALE E ALKALOZES METABOLIKE

ALKALOZA METABOLIKE

Cl urinar i ulur Cl urinar i larte

>30 mEq/l

Humbje GI Humbje renale Kaliumi Kaliumi

te acideve normal i ulur

Te vjella Pas hiperkapnise Nefreokalcinoze ose Hipertension Hipotension ose

Adenoma viloze Diuretke te kaluar rritje e kreatinines tension normal
Alkaloza e lindur

Ngarkese me alkale Aldosteroni Aldosteroni Diuretike

Transfuzione masive i rritur i ulur Deficit i K/Mg

Hiperaldosteronizem primar Sindromi Cushing

HTA malinj Sindroma adrenogjenitale
Tumore renine-sekretues Mineralokortikoide ekzogjene

94
 ALKALOZA DHE ACIDOZA RESPIRATORE, KOMPENSIMI
Viktor Gjini, Dr. Shk.

Alkalozë respiratore quhet rritja e pH jashtëqelizor nga rritja e pCO2, si rezultat i

hiperventilimit. Hiperventilimi thuajse gjithmonë është rezultat i stimulimit të qendrës së
frymëmarrjes, me përjashtime të rralla, siç mund të jenë hiperventilimi i vullnetshëm, apo
gjatë respiracionit artificial. Stimulimi i qendrës respiratore mund të jetë direkt, ose
nëpërmjet stimulimit të kemoreceptorëve periferikë ose qëndror, ose nëpërmjet stimujve
reflektorë.
Hipoksia është një stimul i rëndësishëm fiziologjik për nxitjen e frymëmarrjes. Efekti i saj
ushtrohet me anë të stimulimit të kemoreceptorëve karotidë dhe aortikë. Gjatë hipoksisë
akute nxitja e menjëhershme e ventilimit shkakton rritjen e pH në qelizat trunore, që behet
shkak për uljen e frekuencës respiratore. Gjatë hipoksisë kronike, futja në lojë e
mekanizmave kompensatorë metabolikë nuk lejon rritjen e pH në qelizat trunore dhe
prandaj hiperventilimi zgjat.

Shkaqet më të shpeshta të alkalozës respiratore

1) Hipoksia, që haset në gjendjet e mëposhtme:
- Të jetuarit në lartësi të mëdha;
- Sëmundjet e mushkrive. Thuajse çdo sëmundje pulmonare mund të japë
hiperventilim, për shkak të mosperputhjes së ventilimit me perfuzionin. Në fazat e
para të tyre hipoksia e shkaktuar nga hiperventilimi jep alkalozë
respiratore, por më vonë vendin e saj e zë acidoza respiratore.
2) Barnat dhe toksinat e ndryshme si salicilatet, adrenalina, teofilina, nikotina, etj.
3) Çrregullimet e SNQ si ankthi, nervozizmi, histeria, etj.
4) Fazat e para pas kalimit të acidozës metabolike, etj.

Kompensimi i alkalozës respiratore ndodh ne dy faza. Faza e parë është e

menjëhershme, brenda disa minutash, por kapaciteti i saj kompensues është modest. Ajo i
dedikohet veprimit të buferave indorë dhe qarkullues. Rreth 1/3 e efektit tampon lidhet me
buferat eritrocitarë.
Reaksionet përkatëse jepen në skemën e mëposhtme:

CO2 + H2O H2CO3 Na+ + HCO3- NaHCO3 (LJQ)

NaBuff H+ + Buff- HBuff (Qeliza)

95
Siç shihet edhe nga skema, në kufirin LJQ - qelizë ndodh shkëmbimi Na+ - H+.
H+ lidhet me HCO3- dhe jep H2CO3 që shpërbëhet në CO2 dhe ujë. Rritja e pCO2 dhe rënia
e HCO3- synojnë të rivendosin vlerën e raportit HCO3- / pCO2. Burim i furnizimit me H+
janë qelizat dhe kockat.
Faza e dytë e cila ndodh brenda 2-3 ditëve ndërmjetësohet nga mekanizmat renalë. Ajo
është mjaft efektive dhe pH i gjakut shpesh ruhet normal. Kompensimi renal konsiston në
pakësimin e ekskretimit renal të acideve, si pasojë e reduktimit të ndjeshëm të
amoniogjenezës dhe aciditetit të titrueshëm. Anionet e acideve endogjene eleminohen si
kripëra te natriumit dhe kaliumit në vend të atyre të amoniumit, ç’ka rezulton në
hipokalemi.
Midis HCO2- dhe pCO2 në alkalozën respiratore kronike të kompensuar është gjetur
lidhja e mëposhtme:
HCO3- (mEq/l) = pCO2 (mm Hg) x 0.2 ± 2.5

Acidoza respiratore
Acidozë respiratore quhet rënia e pH të likidit jashtëqelizor nga rritja parësore e pCO2
në të. Ajo është rezultat i ventilimit të pamjaftueshëm. Shumë sëmundje pulmonare
shkaktojnë hipoksemi, por acidoza respiratore zhvillohet rrallë, sepse transporti i O 2
alterohet shumë më lehtë se ai i CO2. Acidoza respiratore mund të jetë rezultat i
çrregullimeve të qendrës së frymëmarrjes, nervave dhe muskujve respiratorë, kafazit
torakal, rrugëve të frymëmarrjes, si dhe vetë mushkrive.
Më hollësisht shkaqet e acidozës respiratore jepen më poshte:
A) Depresioni i qendrës së frymëmarrjes
1) Anestetikët e përgjithshem
2) Narkotikët dhe sedativët
3) Tumoret e medulës oblongata, poliomieliti bulbar, meningiti, tromboza
ose embolia e arteries vertebrale, etj.
4) Rritja e presionit intrakranial(tumoret e trurit, etj)
B) Defektet e nervave dhe muskujve respiratorë: Poliomieliti, sindromi Guillain-
Barre, dëmtimet e shtyllës kurrizore, paralizat hipo dhe hiperkalemike, etj
C) Çrregullimet e kafazit torakal:
1- Deformimi i tij
2-Sindromi Pickwick
3-Pnumotoraksi
D) Obstruksioni i rrugëve ajrore
E) Sëmundjet pulmonare si bronkopneumopatia kronike obstruktive,
pneumopatitë e rënda, krizat astmatike, kongjestioni pulmonar, etj.

96
Kompensimi i acidozës respiratore
Ky fenomen ndodh në dy faza. Faza e parë i përket veprimit të buferave qelizorë dhe
indorë dhe ndodh menjherë. Reaksionet përkatëse jepen në skemën që vijon:

BHCO3 H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O (LJQ)

HBuff B+ + Buff- BBuff (Qeliza)

B+ - nënkupton Na+ ose K+.

Siç shihet nga kjo skemë, H+ futen në qeliza dhe shkëmbehen me jonet e Na+ ose K+, që
dalin jashtë tyre. Kjo shoqërohet me shtimin e sasisë së HCO3- ne mjedisin jashtëqelizor,
që synon të rivendosë vlerën e raportit HCO3- / pCO2. Midis HCO3- (mEq/l) dhe pCO2
(mm Hg) në acidozën respiratore akute është gjetur lidhja e mëposhtme:
HCO3- = pCO2 x 0.07 ± 1.5
Faza e dytë, për të cilën nevojiten rreth 5 ditë, përfshin kompensimin renal, gjatë të cilit
rritet ekskretimi i acideve në rradhë të parë me anë të shtimit të amoniogjenezës. Midis
HCO3- dhe pCO2 në fazën kronike të acidozës respiratore kronike është gjetur lidhja:

HCO3- = pCO2 x 0.4 ± 3.

97
 ÇRREGULLIMET E PERZIERA TE EKUILIBRIT ACIDO-BAZIK
Viktor Gjini, Dr. Shk.

Nënkuptojnë gjendjet e bashkëekzistencës së dy ose më shumë çrregullimeve parësore të

ekulibrit acido-bazik. Modeli i përgjithshëm i paraqitjes së tyre është ai i një çrregullimi të
pakompensuar plotësisht.
Kur dy çrregullime ndikojnë në kahe të kundërt, pH i gjakut do të përcaktohet nga ai
dominues. N.q.s. çrregullimet neutralizojnë njëri-tjetrin, pH do të jetë normal.
5 janë mundësitë e ekzistencës së formave të përziera të turbullimeve të ekuilibrit acido-
bazik:
1) Acidoza respiratore me alkalozë metabolike
- Sëmundje pulmonare kronike ku mbishtohet:
mjekimi me diuretikë
mjekimi me steroidë
të vjellat
ventilimi i tepërt
2) Acidoza respiratore me acidozë metabolike
- Arresti kardiopulmonar
- Edema pulmonare
- Sëmundje pulmonare me insufucuencë renale ose sepsis
3) Alkaloza respiratore me acidozë metabolike
- Mbidozim salicilatesh
- Sepsis
- Insufiçiencë renale dhe hepatike
4) Alkaloza respiratore me alkalozë metabolike
- Të vjellat e barrës
- Sëmundje kronike të mëlçisë të mjekuara me diuretikë,
- Arrest kardiopulmonar i mjekuar me bikarbonate dhe hiperventilim
5) Acidoza metabolike me alkalozë metabolike
- Të vjellat në teren të:
insufiçiencëes renale
acidozës diabetike
ketoacidozës alkoolike

Acidoza respiratore me acidozën metabolike

Një kombinim i tillë mund të paraqitet me një nga 3 variantet e mëposhtme të gazeve në
gjak:

98
 1) Rënie të bikarbonateve dhe rritje të pCO2. Diagnoza në këto raste është e qartë
dhe nuk lë shteg për diskutime. Shembull klinik klasik është ai i shokut septik(acidozë
metabolike laktike) në një pacient me sëmundje pulmonare kronike(acidozë respiratore).
2) Rënie të bikarbonateve(acidozë metabolike parësore) dhe rënie të pamjaftueshme
të pCO2, shprehje e një kompensimi respirator të pamjaftueshëm. Mund të vihet re në
pacientë qe zhvillojnë acidozë metabolike dhe kanë funksion pulmonar në kufij.
3) Rritje e pCO2(acidozë respiratore parësore) dhe rritje e pamjaftueshme e
bikarbonateve. Një gjë e tillë haset jo rrallë në pacientë me sëmundje kronike të aparatit
respirator që zhvillojnë edhe insufiçience renale për shkaqe të ndryshme.

Acidozë respiratore me alkalozë metabolike

Një kombinim i tillë karakterizohet me vlera të larta të bikarbonateve dhe pCO 2, kurse pH
do të jetë i rritur n.q.s. anomalia dominuese është alkaloza metabolike, dhe i ulur në rast të
dominimit të acidozes respiratore. Diagnoza bazohet në vlerësimin e kompensimit
respirator n.q.s. pH është alkalin, dhe të kompensimit metabolik n.q.s. pH është acid. Një
kombinim i tillë mund të vihet re në pacientë me bronkopneumopati kronike obstruktive
(cor pulmonar) të mjekuar me diuretikë.

Alkaloza respiratore me acidozë metabolike

Ky kombinim karakterizohet me nivele të ulëta plazmatike të pCO 2 dhe bikarbonateve.
Çrregullimi dominues do të përcaktojë edhe vlerën e pH. pH do të jetë acid n.q.s. dominon
acidoza metabolike dhe alkalin në rast të mbizotërimit të alkalozës respiratore. Diagnoza
bazohet në vlerësimin e shkallës së kompensimit, në bazë të parashikimit të vlerave te
HCO3- dhe pCO2.

Alkaloza respiratore me alkalozë metabolike

Mund të konstatohen 3 variante të kombinimit të bikarbonateve dhe pCO2.
1) Rritje e bikarbonateve dhe ulje e pCO2. Diagnoza është e qartë.
2) Ulje e pCO2(alkalozë respiratore parësore) e kombinuar me pakësimin e
pamjaftueshëm të bikarbonateve(kompensim i pamjaftueshëm metabolik)
3) Rritje e bikarbonateve(alkalozë metabolike parësore) dhe ulje e pamjaftueshme e
pCO2(kompensim i pamjaftueshëm respirator).

Acidozë metabolike me alkalozë metabolike

Në dallim nga alkaloza respiratore që nuk mund të bashkëekzistojë me acidozën respiratore
(sepse pCO2 nuk mund të jetë në të njëjtën kohë i rritur dhe i ulur), format metabolike
mund të bashkëekzistojnë. Në keto raste përqëndrimi i bikarbonatit mund të jetë normal, i
lartë ose edhe i ulur, në varësi të çrregullimit dominues. Po ashtu edhe vlera e pH
plazmatik. Në mungesë të çrregullimeve respiratore, vlera e pCO 2 do të rregullohet në
99
varësi të përqëndrimit të bikarbonateve. Diagnoza do të varet tërësisht mbi të dhënat
klinike. Shembull klinik mund të jetë ai i një pacienti anurik që merr sasi të tepërta
bikarbonati.
Shkallët e duhura të kompensimit të çrregullimeve të vetme acido-bazike jepen në tabelën
e mëposhtme.

Tipi i çrregullimit Shkalla e kompensimit Koha deri në kompensim

Acidoza metabolike
Alkaloza metabolike
Acidoza respiratore akute
Acidoza respiratore kronike
Alkaloza respiratore akute
Alkaloza respiratore kronike
pCO2 = HCO3- x 1.2 ± 2 12-24 h
pCO2 = HCO3- x 0.7 ± 5 12-24 h
HCO3- = pCO2 x 0.07 ± 1.5 disa min
HCO3- = pCO2 x 0.4 ± 3 3-5 ditë
HCO3- = pCO2 x 0.2 ± 2.5 disa min
2-3 ditë
HCO3- = pCO2 x 0.5 ± 2.5

100
 Çrregullimet e metabolizmit të substancave themelore të organizmit:

Fiziopatologjia e metabolizmit të proteinave.

Fiziopatologjia e metabolizmit të karbohidrateve: fiziopatologjia e hipoglicemisë.
Fiziopatologjia e hiperglicemisë: Diabeti mellitus.
Fiziopatologjia e hiperlipoproteinemive.

101
 FIZIOPATOLOGJIA E METABOLIZMIT TË PROTEINAVE
Viktor Gjini, Dr. Shk.

Proteinat, term që u përdor për herë të parë më 1839 nga Mulder, janë komponentë të
pazëvendësueshëm të jetës. Jeta, sipas Engelsit, është mënyra e ekzistencës së trupave
proteinike. Kudo ku ka jetë ka edhe proteina, dhe kudo ku ka metabolizëm proteinik, me
siguri ka edhe jetë. Lidhja kaq e ngushtë midis proteinave dhe ekzistencës së jetës buron
nga funksionet e shumta dhe të rëndësishme që ato kryejnë në organizmin e gjallë.
Emri i proteinave plazmatike përgjithësisht buron nga metoda e përdorur për ndarjen dhe
identifikimin e tyre. Kështu fibrinogjeni eshtë proteina që formon rrjetën e patretshme të
fibrinës gjatë koagulimit. Pjesa e mbetur është menduar si një proteine e vetme(shek. 19) e
quajtur albuminë.
Kur si metodë për ndarjen e proteinave është përdorur ndryshimi i temperaturës, janë
dalluar proteina të tilla si Bence-Jones, piroproteinat, krioglobulinat, etj. Në varësi të
përbërjes së tyre kimike proteinat mund të jenë lipoproteina, glikoproteina, etj. Kurse në
varësi të startimit në fushën elektroforetike ato mund të jenë albumina, 1-, 2-, - dhe -
globulina.
Funksionet fiziologjike të tyre lidhen me përbërjen aminoacidike(strukturën parësore), dhe
me organizimin hapësinor të molekulës së tyre(strukturën sekondare, terciare dhe
kuaternare).
Niveli i proteinave në organizëm është rezultat i proçeseve të sintezës, shpërndarjes dhe
katabolizmit të tyre. Një nivel normal mund të jetë shprehje e një gjendjeje me të vërtetë
normale, por mund të ndodhë edhe në terren të një proçesi që modifikon në mënyrë të
balancuar sintezën dhe katabolizmin e tyre.
Çrregullimet e metabolizmit të proteinave shkaktohen në rrethanat e mëposhtme:
1) Marrja e pamjaftueshme me ushqime;
2) Defektet e tretjes dhe thithjes;(Për keto aspekte është folur më hollësisht
tek "Nënushqyerja").
3) Defektet e sintezës. Sinteza e proteinave ndodh në mëlçi(thuajse për të gjitha
proteinat), plazmocite(imunoglobulinat), makrofagë(faktoret C2, C3, C4 të komplementit,
etj), zorrë(chilomikronet, VLDL), etj.
Sinteza proteinike modifikohet nga faktorë nxitës dhe frenues(shih tabelën):

Faktorët nxitës Faktorët frenues

- Barra - Marrja defiçitare
- Gjendjet hiperplastike (kequshqyerje, keqthithje, kaheksi, etj)
(-patitë monoklonale) - Pakësimi i numrit të qelizave të afta për
- Gjendjet neoplastike të sintetizuar proteina:

102
 (mieloma multiplex) - I lindur
- Gjendjet reaktive - Toksike (barna, toksina, rrezatim)
(inflamacioni, kolagjenozat) - Proçese inflamatore-nekrotike
(hepatit kronik, cirrhosis, etj),
- Paaftësia e qelizave për të sintetizuar
proteina(imunodefiçienca e lindur
dhe/ose e fituar)
4) Sëmundje që shoqërohen me katabolizëm të rritur proteinik.
Teorikisht katabolizmi i proteinave ndodh në të gjitha qelizat e organizmit, por disa organe
si mëlçia(sidomos për glikoproteinat e desialinizuara), sistemi retikulohistiocitar(sidomos
për komplekset proteinë-substrat, p.sh. Hp-Hb) janë vendi kryesor i këtij proçesi.
Në kushte patologjike katabolizmi rritet sidomos në qelizat e SRE. Sasia e proteinave të
kataboluara në ditë përbën rreth 1/10 e masës së përgjithshme të proteinave plazmatike.
Njihen 3 mundësi katabolike në raport me përqëndrimin plazmatik:
a) Ritmi i katabolizmit(fractional chatabolic rate, FCR) është konstant dhe i
pavarur nga përqëndrimi plazmatik (Ig M).
b) FCR është invers proporcional me përqëndrimin plazmatik(haptoglobina,
fibrinogjeni).
c) FCR është proporcional me përqëndrimin plazmatik(albuminat, Ig G, etj).
5) Sëmundje që shoqërohen me humbje të proteinave.
Normalisht proteinat eleminohen me rrugë renale(në varësi të madhësisë së molekulës së
tyre), digjestive(me këtë rrugë humbasin thuajse të gjitha proteinat), gjendrat ekzokrine,
organet gjenitale, etj.
Humbjet e jashtme mund të bëhen të rëndësishme në disa gjendje patologjike si:
- Hemorragjitë;
- Gastroenteropatitë proteinë humbëse, që kanë si shkak anomalitë
histologjike të mukozës intestinale, prodhimin e tepërt të mukusit prej saj,
përshkueshmërinë e rritur të kapilarëve të mukozës së zorrës, anomalitë e
vazave limfatike, etj.
- Nefropatitë, sidomos sindromi nefrotik, gjatë të cilit humbjet ditore të
proteinave nëpërmjet proteinurisë arrijnë disa gram.
- Djegiet
- Drenimi i likidit nga kavitetet serike(ascit, hidrotoraks, perikardit
eksudativ, etj).
6) Sëmundje që shoqërohen me formim proteinash jo fiziologjike.
Këto proteina patologjike prodhohen gjatë sëmundjeve të ndryshme, sidomos
kolagjenozave.

103
Ndër proteinat jo fiziologjike përmenden paraproteinat(proteinat monoklonale), proteina
Bence-Jones, krioglobulinat, piroglobulinat, proteina C reaktive, faktori rheumatoid, etj.
Krioglobulinat kanë marrë këtë emër sepse në temperaturë të ulët ato precipitojnë dhe
bllokojnë një pjesë ose të gjithë lumenin kapilar, duke shkaktuar dëmtime të rënda të
qarkullimit të gjakut, të cilat zhduken me ringrohjen e të gjithë organizmit ose pjesëve të
prekura të tij. Sa më e lartë të jetë temperatura e precipitimit të tyre, aq më e rëndë është
klinika e sëmundjes bazë.
Piroglobulinat në dallim me krioglobulinat precipitojnë në temperaturë të larte dhe kanë të
njëjtat pasoja me to.
Turbullimet e spektrit elektroforetik të proteinave serike
Njohja dhe diagnostikimi i çrregullimeve proteinike ka evoluar së tepërmi. Rol vendimtar
në këtë drejtim ka luajtur aplikimi i metodave elektroforetike. Për herë të parë
elektroforeza e proteinave plazmatike është përdorur më 1937 nga Tiselius, i cili arriti të
ndaje 4 fraksione që i quajti albumina, ,  dhe globulina. Më vonë teknika u
përmirësua, u përsos e u pasurua me metoda enzimatike e radioimunologjike, ç’ka solli si
rezultat gjurmimin dhe kuantifikimin e shumë fraksioneve që me metodat e zakonshme
nuk zbuloheshin për shkak të sasisë së vogël dhe/ose superpozimit me fraksionet e tjerë.
Sot janë zbuluar mbi 500 fraksione të proteinave serike.
Duke filluar nga poli anodik drejt atij katodik në fushën elektroforetike proteinat migrojnë
si më poshtë:
Zona e prealbuminës shtrihet në ekstremitetin anodik të fushës elektroforetike.
Përqëndrimi normal i prealbuminave është 20-45 mg/dl. Ato kanë për funksion
transportimin e hormoneve tiroidiene, ndaj quhen edhe albuminat lidhëse të tiroides.
Megjithatë roli i tyre në transportin e hormoneve të tiroides në përgjithësi është i
parëndësishëm, pasi thuajse e gjithë sasia e T4 lidhet me globulinën përkatëse dhe
transportohet prej saj. Prealbuminat pakësohen gjatë proceseve inflamatore akute e
sidomos gjatë insufiçiencës hepatoqelizore, ku shërbejnë edhe si kriter i rëndesës së saj.
Zona e albuminës
Albuminat përbëjnë rreth 50-60% të sasisë totale të proteinave plazmatike. Përqëndrimi
serik është 3.3-5.0 g/dl. Ato sintetizohen në mëlçi dhe sekretohen direkt në plazëm. Çdo
ditë katabolohen rreth 6-10% e albuminave intravaskulare, proçes ky që kryhet në mëlçi,
SRE, aparatin tretës, etj. FCR është proporcional me përqëndrimin plazmatik të tyre.
Modifikimi i përqëndrimit plazmatik të albuminave përfshin:
Hiperalbumineminë, e cila vihet re vetëm gjatë gjendjeve të dehidrimit akut.
Analbumineminë, që karakterizohet me mungesën e plotë të albuminave në plazëm dhe
ka natyrë gjenetike. Si rregull, këta paciente kanë hipotension arterial dhe edema të lehta.
Hipotensioni konsiderohet si mekanizëm kompensator që synon të parandalojë

104
ekstravazimin e lëngjeve(formimin e edemave), që predispozohet nga vlerat e ulëta të
presionit onkotik të plazmës.
Hipoalbumineminë, që mund të jetë rezultat i:
a) Pakësimit të sintezës së tyre që ndodh gjatë urisë së zgjatur, malabsorbimit,
hepatopative, apo ka natyrë të trashëguar.
b) Shpërndarjes jo normale të albuminave siç ndodh gjatë cirrozës hepatike
ascitogjene, karcinozës peritoneale, inflamacionit, etj.
c) Katabolizmit të rritur, siç ndodh gjatë hiperkorticizmit( katabolizmi
dominon mbi sintezën), gjatë infeksioneve(rritet prodhimi indor), tumoreve
malinje(fagocitohen nga qelizat tumorale), etj.
d) Humbjeve të tepërta gjate hemorragjive, nefropative të karakterizuara me
proteinuri, patologjive gastro-intestinale, djegieve, aspirimit të likideve nga
kavitetet seroze, etj.
Interzona albuminë - 1-globulinë, ku migrojnë 2 proteina me rëndësi klinike, -
fetoproteina dhe -lipoproteina.
Zona e 1-globulinës
Në këtë zonë migrojnë 1-antitripsina(1-AT), inhibitori interalfa(I-1), 1-
antichimotripsina, 1-glikoproteina acide, etj. Proteina më e rëndësishme është 1-AT, që
bën pjesë në grupin e "inhibitorëve të proteazave", term ky që nënkupton një grup
proteinash që kanë për funksion neutralizimin e veprimit të enzimave proteolitike me
origjinë bakteriale, leukocitare, apo makrofagale që çlirohen në vatrën e dëmtimit.
Zona e 2-globulinës
Në këtë zonë migrojnë 2-makroglobulina(2-M), haptoglobina(Hp), ceruloplazmina, etj.
Hp përbëhet nga dy zinxhirë të lehtë() dhe dy të rëndë(). Hp ka veti të lidhë formën
dimerike() të hemoglobines(Hb), por jo atë tetramerike normale(). Kompleksi
Hp-Hb kapet nga qelizat e sistemit retikuloendocitar. Deri në moshën 13 vjeç, niveli
plazmatik i Hp është nën atë të të rriturit. Sinteza e saj, që kryhet në hepar dhe më pak në
qelizat e SRE, shpretkë e limfonoduj, nxitet nga inflamacioni dhe frenohet gjatë
hepatopative të përparuara. Hp rritet gjatë gjendjeve inflamatore, tumoreve dhe djegieve
dhe pakësohet gjatë insufiçiencës hepatoqelizore, hemolizave intravaskulare(sepse lidhet
me Hb dhe eleminohet nga SRE), hemoglobinopative, etj.
Zona e -globulinës mbizotërohet nga dy proteina, transferina dhe faktori C3 i
komplementit.
Transferina (Tf) niveli normal i së cilës është 150-350 mg/dl, ka për funksion transportin e
hekurit plazmatik. Ajo sintetizohet në mëlçi, gjë që rritet gjatë mangësisë së hekurit në
organizëm, dhënies së estrogjenve, etj. Sinteza e Tf pakësohet gjatë insufiçiencës
hepatoqelizore.

105
Faktori C3 i komplementit (përqëndrimi plazmatik normal 75-150 mg/dl) shërben si
mediator i shumë reaksioneve imunitare. Pakësimi i C3 mund të jetë shprehje e konsumit të
tij nga aktivizimi i komplementit. C3 rritet gjatë proceseve inflamatore, por në fazat e vona
të tyre.
Zona e -globulinave përfshin imunoglobulinat, sidomos Ig G. Në anën anodike të zones 
migrojne Ig A, pas tyre Ig G, e në zonën katodike Ig M. Por meqë Ig(A, G, M) kanë
madhësi e ngarkesë heterogjene, ato mund të migrojnë jo vetëm në zonën , por edhe më
gjerë duke filluar nga zona  apo (fuzioni apo ura).
Rritja e Ig mund të jetë difuze ose mund t'i përkasë klasave të caktuara të tyre. Forma e
fundit, që mund të jetë poli ose monoklonale(-patitë mono ose poliklonale), është
karakteristikë per diskrazitë e qelizave plazmatike ku përfshihen:
Mieloma multiplex që shoqërohet me rritje të Ig G, ose Ig A, ose Ig M, ose Ig E, ose
vargjeve të lehta te Ig G(proteina Bence-Jones).
Proteina Bence-Jones ka peshë molekulare të vogel(45 000 Da), dhe si e tillë e kalon lehtë
filtrin glomerular dhe eleminohet me urinë. N.q.s. urina e pacientëve ngrohet në
temperaturën 45-50° C, këto proteina koagulojne, por ritreten përsëri kur ngrohja vazhdon
deri në vlim.
Sëmundjet e vargjeve të rënda, ku si pasojë e anomalive të formimit të vargjeve të lehta
të Ig, sintetizohen vetëm vargjet e rëndë të Ig G(zinxhiret ), Ig A(zinxhirët ), Ig M
(zinxhirët ), apo zinxhirët  të Ig D.
Në pacientë të caktuar vihen re pakësim i sasisë së -globulinave
(hipogamaglobulinemitë), që mund të kenë natyrë të lindur(të lidhur ose jo me seksin), ose
të fituar dhe mund të prekë të gjitha klasat e Ig, ose në mënyrë selektive një ose disa prej
tyre.
Në bandën Ig M migrojnë edhe faktorët reumatoide, që janë Ig M anti Ig G humane
(autoantitrupa), pjesë integrale e një sistemi rregullues të imunitetit qelizor dhe humoral.
Faktorët reumatoidë janë karakteristikë për artritin reumatoid(gjëndet në rreth 70% te
pacientëve me këtë sëmundje) dhe sindromin Sjögren. Ata gjenden edhe në 5% të
personave normalë, sidomos në moshat mbi 65 vjeç. Prania e tyre nuk ka vlerë diagnostike,
por ka vlerë monitoruese për ndjekjen e ecurisë së sëmundjes.
Në polin katodik të fushës elektroforetike migron proteina C reaktive(PCR). PCR ka
peshë 120 000 Da dhe përbëhet nga 6 nën njësi. Emri i saj lidhet me aftësinë që ka për të
lidhur, në prani të joneve të Ca2+, polisaharidin C të kapsulës së pneumokokut, duke luajtur
kështu rol mbrojtës. PCR ka edhe veti të tjera si aktivizimi i komplementit me rrugën
klasike, lidhet me limfocitet T dhe ndikon në funksionin e tyre, nxit fagocitozën, frenon
agregimin trombocitar, etj. PCR sintetizohet në mëlçi, e cila në prani të faktorëve nxitës
(steroidet, inflamacioni, sidomos ai bakterial, nekrozat qelizore, etj) e 3-4 fishon sintezën e
saj. Rritja e nivelit plazmatik të PCR ndodh nga rritja e sintezës së saj gjatë infeksioneve
106
bakteriale, proçeseve inflamatore, neoplazive, barrës, etj. PCR bën pjesë në "proteinat e
fazës akute" të inflamacionit niveli i të cilave rritet shumë shpejt(1-10 orët e para) dhe
ndjeshëm(deri 3000 herë) gjatë inflamacionit akut. E tillë është edhe 1-antichimotripsina,
kurse proteinat e tjera si 1-glikoproteina acide, fibrinogjeni, Hp, 1-AT rriten ngadalë(për
5-7 ditë) dhe mbeten të tilla për 4-6 javë.

Spektri elektroforetik i proteinave të serumit

Zona e prealbuminës
Zona e albuminës
Interzona albuminë - 1-globulinë
-fetoproteina
-lipoproteina
Zona e α1-globulinës
1-antitripsina
1-glikoproteina acide
Zona e 2-globulinës
2-makroglobulina
haptoglobina
ceruloplazmina
Zona e -globulinës
transferina
C3
Zona e -globulinave (G, A, M, D, etj)
Faktorët reumatoide
Proteina C reaktive

107
 FIZIOPATOLOGJIA E METABOLIZMIT TË KARBOHIDRATEVE
FIZIOPATOLOGJIA E HIPOGLICEMISË
Viktor Gjini, Dr. Shk.

Glukoza përbën burimin kryesor të energjisë për sistemin nervor qëndror(SNQ), prandaj
është e rëndësishme që përqëndrimi i saj në gjak të mbahet brënda vlerave të caktuara, të
pranuara si normale. Nga ana tjetër duhet thënë se SNQ nuk është në gjëndje të sintetizojë,
të depozitojë( në sasi të mëdha), apo ta marrë glukozën nga qarkullimi i gjakut në sasi të
konsiderueshme. Si pasojë një hipoglicemi e çastit mund të shkaktojë një disfunksion të
rëndë të trurit, ndërsa një hipoglicemi e zgjatur mund të çojë deri në vdekje të tij.
Mbajtja e përqëndrimit të glukozës në gjak brënda kufijve të norms(70-150mg/dl ose 3.9-
8.3mmol/litër) realizohet nga sistemi glukorregullator i organizmit. Vetëm në sajë të
funksionimit të këtij sistemi është e mundur që pamvarësisht nga luhatjet e mëdha të
influksit(gjatë vakteve të të ngrënit), dhe të efluksit(p.sh. gjatë ushtrimeve fizike) të
glukozës, vlerat e përqëndrimit të saj në gjak të mbahen brënda vlerave normale. Sistemi
glukorregullator i organizmit përbëhet nga krahu hipoglicemiant(insulina), i cili
vazhdimisht tenton të ulë përqëndrimin e glukozës në gjak, dhe krahu hiperglicemiant
(adrenalina, glukagoni, kortizoli dhe hormoni i rritjes), i cili tenton të rrisë përqëndrimin e
saj në gjak.
Meqënëse krahu hiperglicemiant është shumë efikas, hipoglicemia nuk është një çrregullim
klinik i zakonshëm. Ajo që ndeshet më shpesh në praktikën klinike është hiperglicemia që
vjen si pasojë e insufiçiecës së krahut hipoglicemiant(nga mungesa e insulinës) të sistemit
glukorregullator.
Që glukoza të ruhet brënda vlerave normale në organizëm, duhet që konsumi i glukozës të
jetë në ekuilibër me prodhimin endogjen të saj apo me marrjen ekzogjene me dietë. Në
periudhën post-absorptive(që fillon 5-6 orë pas ngrënies), përqëndrimi i glukozës në gjak
është stabël gjë që tregon se prodhimi dhe konsumi i glukozës janë në ekuilibër. Rreth ¾ e
prodhimit hepatik të glukozës vjen nga glikogjenoliza dhe vetëm ¼ nga glukoneogjeneza.
Përsa i përket konsumit të glukozës duhet thënë se 60% e glukozës konsumohet nga truri
ndërsa pjesa tjetër që mbetet i shkon indeve glikolizues si p.sh. elementeve të figuruar të
gjakut, medulës renale, muskujve dhe indit adipoz.
Pas një ngrënieje, absorbimi i glukozës bën që shpërndarja e glukozës ekzogjene në
qarkullim të jetë dy herë më e madhe se prodhimi endogjen i glukozës në periudhën
postabsorptive gjë që varet nga përmbajtja në karbohidrate e dietës dhe shkalla e
absorbimit të glukozës. Ndërsa glukoza absorbohet frenohet prodhimi endogjen i saj nga
mëlçia, muskujt dhe indi adipoz. Kështu me asimilimin e glukozës ekzogjene, niveli i saj
në gjak kthehet ne vlerat e periudhës post-absorptive.
Faktorët glukorregullues

108
Në faktorët glukorregullues të balancës së glukozës përfshihen faktorët hormonalë, neuralë
dhe ata të lidhur me substratin.
Faktorët hormonalë. Në hormonet glukorregullatorë bëjnë pjesë: insulina, glukagoni,
adrenalina, kortizoli dhe hormoni i rritjes. Insulina është hormoni kryesor që përgjigjet
për uljen e sheqerit në gjak. Këtë ajo e realizon duke frenuar prodhimin endogjen të
glukozës dhe duke rritur konsumin e saj nga indet. Insulina prodhohet nga qelizat β të
ishujve të Langerhansit dhe pasi derdhet në gjak vepron si në hepar, duke frenuar
glikogjenolizën dhe glikoneogjenezën, ashtu dhe në indet e tjera insulinë-sensitive si
muskujt dhe indi adiopz duke nxitur përdorimin e glukozës prej tyre. Ndër hormonet që
rrisin sasinë e sheqerit në gjak përfshihen: glukagoni, adrenalina, kortizoli dhe hormoni i
rritjes. Glukagoni sekretohet nga qelizat α të ishujve pankreatikë dhe vepron në hepar duke
rritur prodhimin e endogjen të glukozës nëpërmjet nxitjes së glikogjenolizës dhe
glikoneogjenezës. Kjo rritje është kalimtare.
Efekti hiperglicemik i adrenalinës është më kompleks. Ajo nxit prodhimin hepatik të
glukozës dhe kufizon përdorimin e saj. Veprimet e adrenalinës janë direkte dhe indirekte,
dhe ndërmjetësohen nga receptorët α dhe β adrenergjikë. Veprimi indirekt i saj lidhet me
pakësimin e sekretimit të insulinës nëpërmjet veprimit të saj me receptorët α adrenergjikë.
Veprimi direkt i saj lidhet me nxitjen e sekretimit të glukagonit nëpërmjet receptorëve β.
Adrenalina gjithashtu, nxit glikogjenolizën dhe glikoneogjenezën hepatike nëpërmjet
veprimit të saj me receptorët β2-adrenergjikë.
Përsa i përket hormonit të rritjes dhe kortizolit është parë se nivelet e tyre të larta në gjak
për një kohë të gjatë kanë sjellë kufizimin e konsumit të glukozës dhe nxitjen e prodhimit
të saj. Është parë që efekti hiperglicemiant i hormonit të rritjes shfaqet pas disa orësh
ndërsa ai i kortizolit pas 2-3 orësh.
Faktorët neuralë. Në këta faktorë bëjnë pjesë: SNS simpatik me neurotransmetues
noradrenalinën që çlirohet nga mbaresat nervore të nervave simpatikë post-ganglionarë.
Mendohet se efekti hiperglicemik realizohet me të njëjtin mekanizëm si tek adrenalina.
Stimulimi elektrik i nervave simpatikë hepatikë jep ulje të përmbajtjes në glikogjen, rritje
të çlirimit të glukozës nga hepari dhe hiperglicemi.
Faktorët që lidhen me substratin. Përveç atyre që përmëndëm më sipër ekziston edhe
autorregullimi i glukozës si një faktor i rëndësishëm. Është parë që me rritjen e sasisë së
sheqerit në gjak, glukoza “per se” nxit metabolizmin hepatik në favor të depozitimit të
glikogjenit.

Kontrolli i faktorëve të glukorregullimit

Hipoglicemia frenon sekretimin e insulinës dhe nxit sekretimin e glukagonit, adrenalinës,
kortizolit dhe hormonit të rritjes. Ajo gjithashtu nxit edhe çlirimin e noradrenalinës dhe
acetilkolinës nga neuronet post-ganglionare simpatike dhe parasimpatike. Përgjigjet
sekretore të insulinës e glukagonit ndaj hipoglicemisë nuk varen nga SNQ ndërsa përgjigjet
109
sekretore të të medulës së suprarenales, të hormonit të rritjes dhe kortizolit ndërmjetësohen
nga SNQ.

Parimet e kundër-rregullimit të glukozës.

Këto mund të përmblidhen si më poshtë:
1-Megjithëse pakësimi i sekretimit të insulinës luan një rol të rëndësishëm, parandalimi
ose korigjimi i hipoglicemisë nuk i dedikohet vetëm uljes së nivelit të insulinës.
2-Ekzistenca e një hierarkie midis faktorëve të glukorregullimit. Pakësimi i nivelit të
insulinës është pa dyshim faktori më i rëndësishëm mbrojtës i organizmit kundrejt uljes së
sheqerit në gjak. Glukagoni luan një rol primar si kundër-rregullator. Adrenalina
megjithëse nuk kërkohet normalisht bëhet kritike kur sekretimi i glukagonit është i
pamjaftueshëm. Gjithashtu adrenalina në shoqërim me glukagonin mund të shërbejë për të
parandaluar hipogliceminë, kur niveli i sheqerit në gjak është i ulur veprimi vetëm i
glukagonit është i pamjaftueshëm. Edhe autorregullimi i glukozës, kortizoli dhe hormoni i
rritjes mund të veprojnë gjatë hipoglicemisë së zgjatur, por veprimi i tyre është më i dobët
në krahasim me faktorët e tjerë kundër-rregullues. Hormonet e tjerë, neurotransmetuesit
dhe efektet e lidhura me substratin, luajnë një rol të vogël. Hipoglicemia ndodh kur sasia e
glukagonit dhe e adrenalinës janë të pamjaftueshme dhe insulina është e pranishme ose
veprimi i saj i tepruar.

FIZIOPATOLOGJIA E HIPOGLICEMISË
Manifestimet klinike të hipoglicemisë
Simptomat e hipoglicemisë ndodhin si rezultat i çlirimit të katekolaminave nga medula
suprarenale dhe që ndërmjetësohet nga SNQ. Këto simptoma ndodhin më shpesh si pasojë
e uljes së shpejtë të glukozës në gjak. Këtu përfshihen: djersitja, palpitacionet, tremori,
nervoziteti, mpirja orale e periorale, dobësi, të fikëti, etj,.
Si pasojë e dëmtimit të SNQ nga hipoglicemia, në klinikën e hipoglicemisë do të bëjnë
pjesë edhe simptomat neuroglikopenike të cilat variojnë nga anomali të lehta deri në komë
dhe vdekje. Këto shenja predominojnë kur kemi ulje graduale të nivelit të sheqerit në gjak.
Simptomat më të zakonëshme janë: dhimbje koke, ndjenjë urie e theksuar, diplopi,
konfuzion, inkoordinim motor, vertizhe, letargji, nryshime të sjelljes dhe defiçite
neurologjike fokale. Konvulsionet janë karakteristike për fëmijët. Gjatë hipoglicemisë së
thellë çfaqet hipotermia, deviacioni i syve, rigiditet ekstensor i anësive, trizmus dhe shenja
e Babinskit. Simptomat dhe shenjat e hipoglicemisë janë përgjithësisht të rikthyeshme, por
në qoftëse hipoglicemia është e rëndë dhe e zgjatur mund të shkaktohen dëmtime
përfundimtare të trurit.

Diagnoza e Hipoglicemisë.

110
Manifestimet klinike të hipoglicemisë nuk janë specifike. Ato variojnë nga njëri individ tek
tjetri dhe në të njëjtin individ në funksion të kohës. Pra megjithëse anamneza ka rëndësinë
e vet pasi sugjeron mundësinë e një hipoglicemie, diagnoza nuk mund të vendoset as
vetëm mbi bazën e matjes së nivelit të glicemisë. Për të vendosur diagnozën e
hipoglicemisë bazohemi në triadën e WHIPPLE:
-simptomatologjia
-niveli i ulët i glukozës në gjak
-qetësimi i simptomave kur normalizohet përqëndrimi plazmatik i glukozës
Mekanizmi i hipoglicemisë.
Ulja e përqëndrimit plazmatik të glukozës tregon se efluksi i glukozës nga qarkullimi
tejkalon influksin e saj. Teorikisht hipoglicemia mund të vijë nga:
-rritja e tepruar e efluksit(rritje e konsumit nga humbjet externe),
-pakësimi i influksit(prodhim i pamjaftueshëm endogjen),
-të dyja së bashku.
Ekzistojnë situata të caktuara në të cilat të kemi rritje të shprehur të përdorimit të glukozës
(p.sh. gjatë ushtrimeve, barrës apo tumoret me përmasa të mëdha). Gjithashtu ekzistojnë
edhe situata gjatë të cilave humbjet renale ndodhin edhe në përqëndrime normale të
glukozës në gjak(p.sh. glukozuria renale, barra). Megjithatë hpoglicemia klinike vetëm si
pasojë e efluksit të tepruar është e rrallë pasi kapaciteti i madh i heparit bën të mundur
rritjen disa herë të prodhimit të glukozës. Më e shpeshtë është hipoglicemia si pasojë e
uljes absolute të prodhimit hepatik ose uljes relative në lidhje me ritmin e përdorimit të
glukozës. Në përgjithësi hipoglicemia mund të ndodhë si rezultat i defekteve regullatore,
enzimatike ose të substratit.

Klasifikimi klinik i hipoglicemisë.

Hipoglicemia mund të klasifikohet në bazë të mekanizmave patogjenetkë ose sipas
grupeve të sëmundjeve. Sipas klasifikimit të fundit hipoglicemia ndahet në post-prandiale
dhe post-absorptive.

Hipoglicemia post-absorbtive
Quhet ndryshe edhe hipoglicemia esëll. Ajo mund të vijë nga:
A-BARNAT. Shumica e gjëndjeve hipoglicemike vijnë nga përdorimi i barnave të tilla si:
insulina, sulfanilurea, alkooli, pentamidina, kinina dhe më rrallë nga salicilatet dhe
sulfonamidet.
Insulina: hipoglicemia është një fenomen i zakonshëm tek të sëmurët me diabet mellitus
insulino-vartës që duhet të mjekohen me insulinë për gjithë jetën. Pacientët që përdorin
terapinë konvecionale bëjnë një episod hipoglicemie në javë, ndërsa ata që përdorin
terapinë intensive bëjnë dy episode në javë. Mekanizmi i hipoglicemisë është mungesa e
sekretimit të glukagonit kur ulet niveli i sheqerit në gjak. Ky është një defekt i fituar që
111
zakonisht shfaqet brënda viteve të para të sëmundjes. Kjo mospërgjigje është selektive pasi
përgjigja sekretore e glukagonit ndaj stimujve të tjerë është intakte. Si pasojë e mungesës
së përgjigjes sekretive të glukagonit parandalimi ose korrigjimi i hipoglicemisë në këta të
sëmurë është adrenalinë-dependente. Pra këtu kemi alterim të kundër-rregullimit të
glukozës por që shpesh maskohet nga kompensimi i adrenalinës. Në disa pacientë me
diabet mellitus insulino-vartës është parë edhe mungesë e përgjigjes sekretore të
adrenalinës ndaj uljes së nivelit të sheqerit në gjak. Në të tillë persona rritet 25 herë më
shumë mundësia për të bërë hipoglicemi jatrogjenike gjatë trajtimit intensiv. Një faktor
risku i mirënjohur i hipoglicemisë jatrogjenike në pacientët me diabet mellitus insulino-
vartës, është sasia e tepërt e insulinës që mund të vijë ose nga përdorimi i dozave të larta
ose nga shpërndarja jo e mirë e saj ose kur influksi i glukozës ekzogjene është i ulët ose
kur prodhimi endogjen i saj është i dëmtuar. Faktorë të tjerë janë edhe rritja e konsumit të
glukozës nga indet insulinë-indipendentë(si p.sh. gjatë ushtrimeve), rritja e sensitivitetit
ndaj saj ose kur pakësohet klirensi i saj.
Sulfanilurea: kjo çon në uljen e përqëndrimit të glukozës në gjak nëpërmjet rritjes së
sekretimit të insulinës dhe fuqizimit të efektit të saj në periferi. Ajo përdoret gjërësisht në
të sëmurët me diabet mellitus jo insulino-vartës dhe mund të shkaktojë hipoglicemi.
Alkooli: hipoglicemia nga alkooli ndodh në personat që konsumojnë sasi të mëdha alkooli
me sasi të vogla ushqimesh. Metabolizmi i alkoolit në hepar çon në formimin e
acetaldehidës dhe acetatit të cilat pakësojnë NAD-in hepatik që është një kofaktor i
rëndësishëm për shtegun neoglukogjenik. Pasojë e këtij veprimi është frenimi i
neoglukogjenezës. Etanoli gjithashtu frenon përgjigjet e kortizolit dhe hormonit të rritjes
ndaj hipoglicemisë ndërkohë që vonon përgjigjen e adrenalinës.
Barnat e tjera: është parë që përdorimi i salicilateve në doza të mëdha(4-6 gr/ditën) mund
të shkaktojë hipoglicemi me mekanizëm të panjohur sidomos në fëmijët. Përdorimi për një
kohë të zgjatur i pentamidinës dhe kininës shkakton hipoglicemi si pasojë e veprimit nxitës
mbi sekretimin e insulinës nga qelizat β të pankreasit.

B. INSUFIÇIENCAT E RËNDA ORGANORE

Sëmundjet hepatike: duke qënë se mëlçia ka kapacitet të rritur për të prodhuar sasi të
mëdha glukoze hipoglicemia si pasojë e prishjes së glikogjenolizës dhe glukoneogjenezës
ndodh në ato sëmundje që shoqërohen me dëmtim të shpejtë dhe masiv të hepatociteve si
në hepatitin viral fulminant, në infiltrimin yndyror të mëlçisë nga nënushqyerja ose alkooli,
në kolangitis dhe në obstruksionin biliar.
Në insufiçiencën hepatike shkaku i hipoglicemisë është ulja e klirensit të insulinës si
pasojë e formimit të shunteve porto-sistemike nga disfunksioni parenkimal.
Semundjet kardiake: hipoglicemia ndeshet në të sëmurët me insufiçiencë kardiake të
etiologjive të ndryshme. Patogjeneza është e panjohur. Në hipotezat që janë hedhur
përfshihen kongjestioni hepatik, pakësimi i substratit glikoneogjenik dhe hipoksia
112
hepatike. Në këta të sëmurë janë gjetur nivele të rritura të laktatit në gjak që të bën të
mendosh për një frenim të glukoneogjenezës.
Sëmundjet renale: insufiçienca renale ndeshet mjaft shpesh në të sëmurët me hipoglicemi.
Mekanizmi i hipoglicemisë mendohet se është pakësimi i substratit për neoglukogjenezë.
Në këta pacientë janë gjetur: pakësimi i turnover-it të glukozës, pakësim i
neoglukogjenezës nga alanina dhe pakësim i turnover-it të alaninës.
Sepsis: shpesh herë gjëndjet septike shoqërohen me hipoglicemi. Mekanizmi i mundshëm
qëndron në rritjen e konsumit të glukozës si nga muskujt skeletikë ashtu dhe nga indet e
pasura me makrofagë si hepari, lieni dhe ileumi. Ndër faktorët përgjegjës për rritjen e
konsumit të glukozës përmendim interleukinën 1 që rrit sekretimin e insulinës in vitro dhe
TNF që nxit transportin e glukozës në qeliza.
Kaheksia: hipoglicemia mund të ndodhë në gjëndjet e zgjatura të urisë. Mendohet se kjo
vjen nga konsumi i shtuar i saj pasi hipoglicemia persiston edhe pas dhënies së infuzioneve
të mëdha të glukozës. Nga analizat e bëra ka rezultuar se glukoza është i vetmi metabolit
energjitik kur ka pakësim total të yndyrnave në organizëm.

C. MUGESAT HORMONALE
Me përjashtim të të sëmurëve me diabet mellitus insulino-vartës hipoglicemia nga
anomalitë glukorregullatore është e rrallë. Këtu përfshihen hipoglicemitë nga mungesa e
kortizolit dhe GH dhe mungesa e glukagonit dhe adrenalinës.
Mugesa e kortizolit dhe GH: hipoglicemia post-absorptive nga mungesa kronike e këtyre
hormoneve ndodh kryesisht në fëmijët nën 5 vjeç dhe në periudhën neonatale.
Hipoglicemia në këta fëmijë paraprihet nga një periudhë me mungesë kalorike ose mund të
provokohet pas një periudhe 24-30 orë pa ngrënë. Këto të dhëna tregojnë se shkaku i
hipoglicemisë mund të jetë një defekt në glukoneogjenezë kur depot hepatike të
glukogjenit janë pakësuar. Terapia zëvendësuese me kortizol si nxitës i glukoneogjenezës
parandalon shfaqjen e hipoglicemisë në këta të sëmurë.
Mungesa e glukagonit dhe adrenalinës: nga studimet e bëra ka rezultuar se hipoglicemia
post-absorptive ndodh vetëm në mungesat e kombinuara të sekretimit të glukagonit dhe
adrenalinës dhe asnjëherë në ato të izoluara.
Mungesa e hormoneve të tjera: hipotiroidizmi shpesh shoqërohet me hipoglicemi por
mekanizmi është i panjohur.

D. TUMORET E QELIZAVE JO β
Hipoglicemia takohet në tumore me prejardhje nga inde të ndryshme. Më të shpeshtët janë
të tipit mezenkimal si fibrosarkoma, liposarkoma, mezotelioma, rabdomiosarkoma,
neurofibroma dhe limfosarkoma. Në tumoret e tipit epithelial që shoqërohen me
hipoglicemi përmendim hepatomat, tumoret adrenokortikalë dhe tumoret karcinoide në
ileum, bronke dhe pankreas. Mekanizmi i hipoglicemisë është multifaktorial. Në disa raste
113
ajo shpjegohet me shtimin e konsumit të glukozës dhe në raste të tjera me pakësimin e
prodhimit hepatik të saj. Në disa tumore është vënë re një prodhim i tepruar i IGF 2
(insulin-like factor 2) i cili përveç efektit hipoglicemik të drejtpërdrejtë ndërmjetëson edhe
frenimin e sekretimit të GH që mund të kontribuojë në shfaqjen e hipoglicemisë.

E. HIPERINSULINIZMI ENDOGJEN
Kjo gjëndje mund të vijë nga çrregullimet e qelizave β(përfshirë edhe insulinomat), nga
prania e një sekretagogu të qelizave β(p.sh. sulfanilurea), nga mekanizma të nryshme
autoimunë dhe ndoshta nga sekretimi ektopik i insulinës. Në të sëmurët me insulinoma,
shkaku i hipoglicemisë është mospakësimi i sekretimit të insulinës kur ulet niveli i sheqerit
në gjak. Në hipogliceminë nga mekanizma të ndryshëm autoimunë përfshihen ato situata
që shoqërohen me praninë e antikorpeve insulinikë, me antikorpe ndaj receptorëve
insulinikë dhe antikorpe ndaj qelizave β të pankreasit. Antikorpet insulinikë mund të
shfaqen si në njerëzit që marrin insulinë jo të purifikuar ekzogjene ashtu dhe në njerëzit që
nuk i janë nënështruar administrimit të insulinës. Në pacientët tek të cilët janë gjetur
antikorpe ndaj receptorëve të insulinës hipoglicemia i atribuohet veprimit agonist insulin-
like të këtyre antikorpeve.

F. HIPOGLICEMIA NË FËMIJËRI
Fetusi e merr glukozën nga qarkullimi i nënës. Menjëherë pas lindjes neonati duhet të
kalojë nga furnizimi maternal me glukozë në prodhimin endogjen të saj. Glukoza
endogjene fillimisht vjen nga glikogjenoliza dhe më vonë nga glukoneogjeneza.
Mekanizmat rregullatorë përgjegjës për këtë kalim përfshijnë: nivelin e ulur të insulinës
dhe nivelin e rritur të glukagonit dhe katekolaminave.
Hipoglicemia neonatale: kjo mund të ndodhë në 72 orët e para pas lindjes dhe ka si shkak
hiperinsulinizmin kalimtar. Shembulli më i mirë janë fëmijët e lindur nga nënat diabetike.
Në rastet kur diabeti i nënëes nuk është i ekuilibruar, fetusi është hiperglicemik. Kjo çon në
rritjen e sekretimit të insulinës fetale. Është pikërisht kjo hiperinsulinemi fetale që
persiston në periudhën neonatale dhe shkakton hipoglicemi kalimtare. Një shkak tjetër i
hipoglicemisë neonatale është edhe dëmtimi i glukoneogjenezës si rezultat i papjekurisë së
aparatit enzimatik glukoneogjenik sidomos në fëmijët prematurë.
Mungesat kongenitale të enzimave glukogjenike: këtu futen ato sëmundje që
karakterizohen nga mungesa e një ose disa enzimave që marrin pjesë në metabolizmin e
ndërmjetëm të glucideve. Këtu përmendim disa sëmundje të depozitimit të glikogjenit si
p.sh. sëmundja Von Gierke(mungesa e glukozë fosfatazës) që shoqërohet me hipoglicemi
post-absorbtive, acidozë metabolike dhe hepatomegali nga grumbullimi i glikogjenit;
sëmundje nga mugesa e glikogjen sintetazës. Hipoglicemia mund të vijë edhe nga mungesa
e enzimave glukoneogjenike si: fruktozë 1,6 bifosfatazë, fosfoenolpiruvat karboksikinazë
dhe piruvat karboksilazë. Ndër mungesat e enzimave që marrin pjesë në metabolizmin e
114
acideve yndyrore dhe që shoqërohen me hipoglicemi përmendim mungesën e karnitinës, të
karnitin-palmitoil-transferazës dhe të disa enzimave të tjera që marrin pjesë në beta-
oksidimin e acideve yndyrore.
Hipoglicemia ketozike e fëmijërisë: kjo shfaqet midis moshës 2-5 vjeç dhe bën remision
përpara moshës 10 vjeç. Hipoglicemia çfaqet 8-16 orë pas ngrënies dhe shoqërohet me
hipoinsulinemi dhe hiperketonemi. Patogjeneza e këtij çrregullimi ka të bëjë me pakësimin
e sasisë së alaninës të ardhur nga muskujt që është substrati madhor hepatik
glukoneogjenik. Infuzionet me alaninë çojnë në rritjen e përqëndrimit të glukozës në gjak.

HIPOGLICEMIA POST-PRANDIALE
Kjo lloj hipoglicemie ndodh brënda 4 orëve pas marrjes së ushqimit. Kjo mund të shfaqet
në këto situata:
Në fëmijët e vegjël me mungesë kongenitale të enzimave të metabolizmit të glucideve si
p.sh. në galaktozemi dhe intolerancën e trashëguar të fruktozës. Mungesa e enzimës
galaktozë-1-fosfat-uridil-transferazë(shkaku i galaktozemisë), jep hipoglicemi pas marrjes
së galaktozës. Mekanizmi i hipoglicemisë është frenimi akut i glikogjenolizës. Në këto
raste hipoglicemia shmanget duke eliminuar galaktozën nga dieta. Në intolerancën e
trashëguar të fruktozës defekti qëndron në mugesën e enzimës fruktozë-1-fosfat-aldolazë.
Substrati i grumbulluar( fruktozë-1-fosfati) frenon glikogjenolizën dhe jep hipoglicemi pas
marrjes së fruktozës.
Hipoglicemia alimentare: kjo shfaqet në personat që i janë nënështruar ndërhyrjeve
kirurgjikale si gastrektomi, gastroenterostomi, piloroplastikë, by-pass gastrik në të cilat
ndodh rritje e shpejtësisë së tranzitit intestinal. Mekanizmi i hipoglicemisë në këto raste,
mendohet të jetë hiperinsulinemia e shkaktuar nga absorbimi i shpejtë i ushqimeve dhe
rritja e sekretimit të faktorëve insulino-tropikë të zorrës. Hipoglicemia çfaqet 1,5-3 orë pas
marrjes së ushqimit. Simptomat e hipoglicemisë duhet të dallohen nga ato të sindromit
Dumping(ndjenjë e fryrjes së barkut, nauze, dobësi) të cilat ndodhin brënda orës së parë
pas ngrënies.
Hipoglicemia idiopatike post-prandiale: ky sindrom zë rreth 60% të hipoglicemive post-
prandiale. Patogjeneza e kësaj hipoglicemie është akoma e panjohur, megjithëse shpesh
herë si shkaktarë të saj akuzohen çrregullime të sekretimit të hormoneve të ndryshme si
insulina, glukagoni dhe adrenalina. Simptomatologjia e kësaj hipoglicemie lidhet kryesisht
me rritjen e sekretimit të adrenalinës. Diagnoza diferenciale e saj duhet bërë me gjëndjet
anksioze psikoneurotike.

115
 FIZIOPATOLOGJIA E HIPERGLICEMISË:
DIABETI MELLITUS
Viktor Gjini, Dr. Shk.

Diabeti mellitus përfshin një grup çrregullimesh hiperglicemike me etiologji dhe klinikë të
ndryshme. Hiperglicemia është pasojë e mungesës absolute ose relative të insulinës në
prani të një teprice relative ose absolute të glukagonit. Insulina është një hormon
polipeptid që prodhohet në retikulumin endoplazmik të qelizave β të pankreasit në formën
e proinsulinës dhe më pas depozitohet në granulat sekretore të këtyre qelizave. Çlirimi i
insulinës nga këto granula vjen si pasojë e veprimit nxitës të glukozës. Sekretimi i
insulinës realizohet me dy faza. Fillimisht ndodh një çlirim i menjëhershëm i insulinës së
paraformuar që pasohet nga një çlirim në mënyrë të vazhdueshme të një sasie konstante
insuline të sintetizuar de novo.

KLASIFIKIMI I DIABETIT
A. Forma parësore, e cila më tej ndahet në:
1- IDDM (TIPI I)
2- NIDDM (TIPI II)
a- forma jo-obeze (tip I IDDM në evolucion)
b- forma obeze
c- MODY (maturity-onset diabetes of the young)
B. Forma dytësore, si pasojë e:
1- Sëmundjeve të pankreasit
2- Anomalive hormonale
3- Përdorimit të disa barnave apo lëndëve kimike
4- Anomalive të receptorëve të insulinës
5- Patologjive gjenetike
6- Shkaqeve të tjera.
Termat insulinë dependent dhe jo-dependent tregojnë se në rastin e parë pacienti mund të
zhvillojë ketoacidozë, ndërsa në rastin e dytë jo. Termat tipi I dhe tipi II i referohen
mekanizmave patogjenetikë. Tipi I ndërmjetësohet nga mekanizma immune ndërsa tipi II
nga mekanizma të tjerë. Meqënëse në tipin II futen edhe pacientë që me kalimin e kohës
bëhen plotësisht të varur nga insulina, zhvillojnë gjëndje ketoacidozike, nuk janë obezë,
kanë antigjen HLA të ngjashëm me ata të tipit I, dhe paraqesin antikorpe ndaj qelizave β të
ishujve të Langerhansit, klasifikimi i diabetit për formën primare mund të modifikohet në:
1. Tipi I IDDM
2. Tipi I NIDDM
3. Tipi II NIDDM.

116
Tipi I IDDM, mund të konsiderohet si IDDM në evolucion ku shkatërrimi i qelizave β
ndodh shumë ngadalë dhe si pasojë zhvillimi i gjëndjeve acido-ketozike nga mugesa e
insulinës vërehet në një kohë më të vonët.
Si shkaqe të formës sekondare të diabetit mund të jenë:
1. Sëmundjet pankreatike si pankreatiti kronik i alkolistëve që karakterizohet nga
shkatërrimi masiv i qelizave β.
2. Anomalitë hormonale si feokromocitoma, akromegalia, S.Cushing. mekanizmat
me të cilat këto sëmundje japin hiperglicemi konsistojnë në kombinimin e
dëmtimit të çlirimit të insulinës dhe krijimit të rezistencës ndaj saj.
3. Përdorimi i një sërë barnash, të cilat në pjesën më të madhe të rasteve shkaktojnë
një dëmtim të tolerancës së glukozës si p.sh. terapia me glukokortikoide.
4. Anomalitë në nivelin e receptorëve të insulinës mund të japin hiperglicemi dhe
nganjëherë gjëndje ketoacidoze. Këto anomali konsistojnë në defekte sasiore ose
cilësore të vetë receptorëve në praninë e antikorpeve ndaj tyre. Mekanizmi i
hiperglicemisë lidhet me zhvillimin e rezistencës insulinike.
5. Një numër sëmundjesh gjenetike si lipodistrofitë, distrofia miotonike dhe ataksia
teleangiektazike me një mekanizëm të padeterminuar plotësisht.

Patogeneza e Diabetit Mellitus të tipit I

Në përgjithësi proçesi patogjenetik ndjek I IDDM ndjek këtë skemë:
Predispozicion gjenetik – Faktori ambiental – Insulitis – Shndërrim i qelizave β në
qeliza të huaja për organizmin – Aktivizim i sistemit imun – Shkatërrim i qelizave β –
Diabet Mellitus.
Prania e predispozicionit gjenetik favorizon shfaqjen e diabetit melit të tipit I. Faktori
ambiental që vepron mbi personat me predispozicion gjenetik mendohet se është një
infeksion viral. Hallka e tretë në skemë i përket një përgjigjeje inflamatore të pankreasit e
quajtur insulitis që karakterizohet nga infiltrimi i ishujve me limfocite T të aktivizuara.
Hallka e katërt ka të bëjë me transformimin e sipërfaqes së qelizave β dhe shndërimin e
tyre në qeliza të huaja për sistemin imun të organizmit. Aktivizimi i sistemit imun do të çojë
në shfaqjen e antikorpeve citotoksike e shoqëruar kjo edhe me pjesëmarrjen e imunitetit
qelizor. Si pasojë e këtyre fenomeneve ndodh shkatërrimi i qelizave β dhe shfaqja e
diabetit. Në raste të rralla diabeti mellitus i tipit I mund të vijë nga veprimi vetëm i faktorit
ambiental si diabet mellitus i shkaktuar nga marrja e Vacor( një lloj helmi minjsh). Në
raste të tjera është vënë re zhvillimi i diabet mellitus thjesht gjenetik pa pjesëmarrjen e
faktorit ambiental.

Gjenetika e Diabetit Mellitus Tipi I

Tipi i trashëgimisë për këtë lloj diabeti mbetet akoma i panjohur megjithëse janë propozuar
mekanizma dominantë, recesivë, intermediarë e poligjenikë. Nga analizat e paraardhësve
117
shihet një prevalencë e ulët e transmetimit direkt vertikal(nga prindët tek fëmijët).
Prezenca e diabetit mellitus Tipi II në njërin prej prindërve rrit riskun për zhvillimin e
diabetit Tipi I në njerin prej fëmijëve. Predispozicioni gjenetik i diabetit mellitus Tipi I
lidhet me kompleksin madhor të histiokompaktibilitetit(MHC) të vendosur në krahun e
shkurtër të kromozomit 6 (MHC janë molekula imunokompetente që realizojnë dialogun
midis limfociteve dhe qelizave të tjera të organizmit. Shif imunologjinë viti III). Këto gene
kodojnë për disa HLA(human leukocyte antigen) dhe disa glikoproteina të vendosura në
membranën plazmatike të qelizave. Lokuset e studjuara në kromozomin 6 shënohen me
gërmat A,B,C,D ndërsa alelet e ndryshme shënohen me numra arabe. Sipas funksionit
produktet gjenike të MHC ndahen në molekula të klasës së parë që përfshijnë lokuset
HLA-A,B,C dhe molekula të klasës së dytë që përfshijnë lokusin HLA-D. Antigjenet HLA
të vendosura në membranën plazmatike shërbejnë si sinjale njohjeje ose programimi për
fillimin dhe amplifikimin e përgjigjeve immune në organizëm. Molekulat e klasës së parë
janë të pranishme në çdo qelizë me bërthamë të trupit dhe luajnë një rol të rëndësishëm në
mbrojtjen kundrejt infeksioneve kryesisht atyre virale(nëpërmjet limfociteve T-killer
citotoksike). Molekulat e klasës së dytë janë të pranishme kryesisht në makrofagët indorë
dhe ata qarkullues, në qelizat endoteliale dhe në limfocitet B dhe T. Ato marrin pjesë në
sistemin rregullator (helper-supressor) të qelizave T dhe në sëmundjet autoimune si DM.
Njohja e antigenit dhe aktivizimi i përgjigjes immune ndodh kur antigjeni i lidhur me
HLA-në e vet në sipërfaqen e qelizës, përshtatet me receptorin e limfocitit T. Pra
aktivizimi i limfocitit T citotoksik(për të luftuar infeksionin viral) kërkon formimin e një
neoantigjeni të përbërë nga molekulat e klasës së parë dhe antigjeni viral.
Faktori ambiental: ky mendohet se është një virus i aftë të infektojë qelizat β.
Etiologjia virale bazohet në: sezonalitetin e sëmundjes; paraprirja e shfaqjes së diabetit nga
sëmundje të tjera si parotiti, hepatitis, rubeola, infeksionet nga koksakiet. Në përkrahje të
teorisë virale flet edhe fakti që në pankreasin e një të sëmuri(të vdekur nga ketoacidoza) u
izolua virusi i koksakie B4 dhe u vu re rritje e titrit të antikorpeve neutralizues ndaj këtij
virusi.
Insulitis: karakteristikë e të sëmurëve me DM tipi I është infiltrimi limfocitar që
vërehet në sëmundjet e tjera autoimmune.
Shndërrimi i qelizave β në qeliza të huaja për organizmin dhe aktivizimi i
sistemit imun: të dhënat që vërtetojnë se DM tipi I është sëmundje autoimmune mund të
përmblidhen si më poshtë:
1- lidhja e DM tipi I me antigjenët specifikë të klasës së dytë karakteristikë për
sëmundjet autoimmune.
2- Bashkekzistenca e DM tipi I me endokrinopati autoimmune(si tireotoksikoza,
tiroiditi Hashimoto, M.Adison).
3- Insulitis limfocitar i ishujve të Langerhansit.
4- Prania e titrit të lartë të antikorpeve ndaj qelizave të ishujve.
118
 5- Numri i rritur i limfociteve T killer në 50-60% të fëmijëve të sëmurë me DM tipi I.
6- Zhvillimi i insulitis në pankreasin e transplantuar nga binjaku monozigot jo diabetik
në atë diabetik.
7- Remisionet e formave të reja të DM tipi I mund të arrihen me përdorimin e terapisë
imunosupresore.
Në favor të teorisë autoimmune flet edhe raporti i rritur i qelizave T helper me ato
supresore në qarkullim si pasojë e pakësimit të qelizave T supresore. Kjo favorizon rritjen
e formimit të antikorpeve ndaj antigjenit të ekspozuar. Natyra e shndërrimit të qelizave β të
huaja për organizmin dhe aktivizimi i proçesit autoimun janë akoma të panjohura. Sipas
njërës prej teorive të propozuara, hallka kyçe në patogjenezën e DM tipi I është shfaqja e
molekulave të klasës së dytë të MCH në sipërfaqen e qelizave β si përgjigje ndaj një virusi.
Prania e këtij antigjeni e bën qelizën të paraqitet si e huaj për organizmin. Si rrjedhim
sistemi imun i organizmit do të fillojë të prodhojë antikorpe ndaj këtyre qelizave. Me
kalimin e kohës këto antikorpe pakësohen deri në zhdukje.Prania e antikorpeve korelon me
masën reziduale të qelizave β të afta për të çliruar insulinën endogjene si përgjigje ndaj një
stimuluesi energjitik. Me zhdukjen e aftësisë për të prodhuar insulinë zhduken antikorpet
ndaj qelizave β. Pra ndërsa qelizat β vdesin zhduket stimuli për përgjigjen immune.
Shkatërrimi i qelizave β dhe zhvillimi i DM tipi I: ky shkatërrim ndodh si pasojë
e aktivizimit të dy mekanizmave imunë, si atij qelizor ashtu dhe atij humoral. Në gjakun e
këtyre personave janë gjetur dy lloje antikorpesh: citoplazmike dhe sipërfaqësore.
Antikorpet sipërfaqësore kanë aftësi të fiksojnë komplementin dhe të lizojnë qelizat β. Ato
bashkëveprojnë me një antigjen membranor të identifikuar. Sot mendohet se këto antigjene
drejtohen ndaj proteinës transportuese të glukozës specifike për qelizat β pasi në të gjitha
format e diabetit është pre humbja e përgjigjes sekretuese të insulinës ndaj glukozës. Përsa
i përket mekanizmave qelizorë mendohet se limfocitet T citotoksike dhe limfocitet T killer
vetë apo me ndërmjetësinë e IL-1 dhe TNF-alfa sjellin shkatërrimin e plotë të qelizave
ishullore.

PATOGJENEZA E DIABETIT MELLITUS TIPI II

Në kontrast me diabetin mellitus tipi I, shfaqja e DM tipi II në personat e së njëjtës familje
është një fenomen i zakonshëm. Nga studimet gjenetike që janë bërë nuk rezulton asnjë
lidhje midis DM tipi II dhe antigjenëve HLA. Përsa i përket lidhjes me genet e tjera, së
fundi është gjetur një shoqërim midis DM tipi II, grupit të gjakut Rhezus dhe
haptoglobinës. Prania e alelit të haptoglobinës 1 shoqërohet me rritjen e prevalencës së DM
tipi I në masën 50%. Mënyra e trashëgimisë të DM tip II mendohet se është
multifaktoriale. DM tip MODY trashëgohet sipas tipit autozomal dominant. Shumica e të
sëmurëve me këtë patologji janë asimptomatikë dhe jo obezë.
Të sëmurët me DM tipi II kanë dy defekte fiziologjike:

119
 1- sekretim anormal të insulinës
2- rezistenca periferike ndaj insulinës
Akoma nuk është arritur të identifikohet faktori primar midis këtyre dy faktorëve. Shumica
e të sëmurëve me DM tipi II janë obezë dhe si pasojë rezistenca insulinike e induktuar nga
obeziteti mund të çojë në lodhje të qelizave β. Sipas kësaj teorie defekti sekretor është
sekondar. Nga ana tjetër shumë persona obezë mund të mos zhvillojnë kurrë DM tipi II,
gjë që tregon se kur kemi përgjigje sekretore normale të qelizave β obeziteti nuk çon në
DM tipi II. Observimet e bëra tregojnë se edhe hiperglicemia “per se” mund të çojë në
dëmtim të funksionit sekretor të qelizave β dhe mungesa relative e insulinës të sjellë
rezistencën insulinike. Normalizimi i glicemisë me mbajtjen e një diete të rreptë ose
përdorimin e terapisë insulinike mund të restaurojë kapacitetin sekretor të insulinës si dhe
ndjeshmërinë ndaj veprimit të saj. Në DM tipi II qelizat β janë intakte ndërkohë që vërehet
një rritje e sasisë së qelizave alfa dy herë mbi normë. Kjo do të sjellë një rritje të sasisë së
glukagonit të sekretuar, karakteristikë kjo për DM tipi II. Megjithëse rezistenca insulinike
në DM tipi II është e lidhur me pakësimin e numrit të receptorëve, nga studimet e
deritanishme mendohet se defekti është i tipit post-receptorial. Rezistenca insulinike mund
të jetë e pamvarur nga obeziteti. Në pankreasin e të sëmurëve me DM tipi II janë gjetur
depozitime të amilinës, një peptid i përbërë nga 37 aminoacide, që normalisht paketohet
me insulinën në granulat, sekretohet njëherazi me të nën veprimin e stimujve sekretagogë.
Depozitimi i saj në ishuj mund të vijë si pasojë e prodhimit të tepruar të induktuar nga
rezistenca insulinike në të cilën ajo kontribuon. Është raportuar gjithashtu se amilina
frenon sintezën e glikogjenit në muskujt skeletikë, proçes ky i induktuar nga insulina.
Një formë e rrallë e DM tipi II vjen si pasojë e prodhimit të një insuline jo normale që nuk
lidhet me receptorët insulinikë. Këta persona i përgjigjen mirë mjekimit me insulinë
ekzogjene.

120
 FIZIOPATOLOGJIA E HIPERLIPOPROTEINEMIVE
Viktor Gjini, Dr. Shk.

Dislipidemitë janë nga çrregullimet metabolike që hasen më shpesh në praktikën

klinike. Në dallim me shumë turbullime të tjera metabolike, ato lipidiket për shkak të
mungesës së shenjave klinike, në pjesën më të madhe të rasteve hasen në persona “të
shëndoshë”. Zbulimi i tyre jo rrallë bëhet spontanisht gjatë matjeve laboratorike rastësore,
ku mund të evidentohet rritje ose ulje e nivelit të tyre në gjak. Varianti i dytë, si rregull,
nuk ka rëndësi klinike, n.q.s. nuk ndodh në terren të një kequshqyrje të rëndë, bile futet në
grupin e sindromave të jetëgjatësisë("longlivety syndromes").
Në të kundërt, rritja e nivelit plazmatik të yndyrnave ka një rëndësi të veçantë, sepse
konsiderohet si një faktor i rëndësishëm rreziku për sëmundje serioze si ateroskleroza, apo
pankreatiti akut.
Dikur flitej për rritje të nivelit plazmatik të kolesterolit, apo triglicerideve(TG), por më
vonë, kur u pa se ato nuk qarkullojnë të lira në plazëm, por në trajtë kompleksesh
lipoproteinike(LP), filloi të përdoret termi hiperlipoproteinemi.
HiperLP-emia mund të rezultojë nga prodhimi i tepërt dhe/ose largimi i mangët i LP nga
plazma. Këto anomali mund të jenë parësore, kur nuk zhvillohen si pasojë e sëmundjeve të
tjera, ose dytësore. Format parësore mund të jenë familjare, gjatë të cilave vihet re një
predispozitë gjenetike(mono ose poligjenike), ose sporadike kur nuk evidentohet as
predispozita gjenetike, as shkaku parësor.
HiperLP-emitë mund të jenë pasojë e:
1) Dietës së pasur me yndyrna, sidomos kolesterol dhe acide yndyrore të ngopur. Dieta
është shkaku më i shpeshtë i hiperkolesterolemisë. Sidomos të pasura ne kolesterol
janë ushqimet me origjinë shtazore(qumësht, gjalp, djathë, mish, etj). Yndyrnat
bimore, për shkak të përmbajtjes me shumicë të acideve yndyrore të pangopur, janë
më pak të rrezikshme.
2) Çrregullimeve gjenetike që alterojne gjenet përgjegjës për receptoret dhe/ose
proteinat që marrin pjesë në hallkat metabolike të lipoproteinave. Në këto raste, në
varësi të anomalive, hasen nivele relativisht të larta kolesteroli dhe/ose TG.
3) Çrregullimeve të tjera metabolike dhe endokrine(hiperLPemitë dytësore) si
hipotireoza, diabeti, alkoolizmi, sëmundjet e veshkave, mëlçisë, përdorimi i barnave,
etj.

KLASIFIKIMI I HIPERLIPOPROTEINEMIVE
Ndonëse janë propozuar shumë klasifikime, asnjë prej tyre nuk është i përkryer dhe pa të
meta. Më poshtë po paraqesim dy nga klasifikimet ekzistues, njeri i bazuar mbi
fiziopatologjinë dhe tjetri mbi të dhënat e matjeve laboratorike.
Klasifikimi fiziopatologjik
121
Ky klasifikim bazohet në mekanizmin e rritjes së nivelit plazmatik të LP dhe paraqitet në
tabelën e mëposhtme:

MEKANIZMI ÇRREGULLIMI LPE ATEROSKL

E
Primar Sekondar RRITUR HERSHME
1) Prodhim i rritur i HiperTG-emia Gjendje VLDL - (?)
TG; familiare hiperinsulinemike VLDL + HM
Rritje e sintezës , obezitet, diabet
endogjene të tipi II, terapi
VLDL kortizonike, etj.
-
Defiçiti i LPL Alkoolizëm, VLDL + HM
2) Largim i mangët Defiçit i Apo C- barra, uremia,
i TG. II hipotireoza,
Funksion jo normal Frenimi i LPL hiperinsulinizëm,
i LPL etj.

3) Largim i mangët
i mbetjeve të Hipotireoza Mbetjet e Koronaropati
VLDL Dis--LPemia VLDL, HM, Arteriopati
a) Grumbullimi i Apo E periferike
lipideve të Hepatopati HDL
brendësisë së LP Defiçiti i LCAT diskoidale
b) Grumbullimi i
lipideve të
sipërfaqes së LP
Hipotireoza, LDL Koronaropati
4) Largim i mangët Hiperkolesterol anoreksia mentale
i LDL emia familiare
Apo B100
defektive
familiare
Hipotireoza, LDL, VLDL Koronaropati
5) Mekanizma të Hiperlipidemia sindromi nefrotik,
panjohur. familiare e terapi kortizonike,
HiperLP të kombinuar etj.
kombinuara

Klasifikimi laboratorik
Ky klasifikim është formuluar në vitin 1969 nga Fredrickson dhe Lees. Ai bazohet në
matjet laboratorike të yndyrnave të plazmës, por nuk merr në konsideratë aspektet
fiziopatologjike të tyre dhe nuk mat HDL. Sipas autoreve të mësipërm hiperLP-emitë
ndahen në 5 tipa:

122
TIPI GJETJET ANOMALIA FORMAT
LABORATORIKE GJENETIKE SHOQERUESE
I HM, Kol normal Mungesa familiare e LPL Disglobulinemia,
TG Deficit i Apo C-II pankreatit, diabet melit i
pakontrolluar.
II-a LDL dhe Kol Hiperkolesterolemia Hipotireoza, porfiria,
TG dhe VLDL normal familiare. nefrosis, disglobulinemi,
Anomali i receptoreve te LDL anoreksia mentale
Hiperlipidemia familiare e
kombinuar
Hiperkolesterolemia
poligjenike

Hiperkolesterolemia
II-b LDL, VLDL, Kol dhe familiare.
TG Hiperlipidemia familiare e
kombinuar

Dis--LPemia familiare
III VLDL-Kol / VLDL- Diabeti melit, hipotireoza
TG > 0.35
HiperTG familiare
IV HM dhe TG Glikogjenoza, hipotireoza,
Kol normal ose i larte diabeti melit, nefrosis,
alkooli, insuficienca
HiperTG familiare renale akute.
V HM dhe Kol, Hiperlipidemia familiare me Diabet melit i
TG LP multiple pakontrolluar,
LDL glikogjenoza, hipotireoza,
sindroma nefrotike, barra

HiperLP e tipit I
Është përshkruar për herë të parë në vitin 1932 nga Burger dhe Grutz. Transmetohet si një
defekt autozomal reçesiv. Karakterizohet me rritjen e e nivelit plazmatik të HM. Në matjet
laboratorike rezulton rritje e shprehur e TG(mbi 1500 mg/dl), kurse fraksionet e tjera
lipoproteinike janë normale. Plazma e këtyre pacientëve ka pamje laktashente. Në personat
normale HM rriten shumë pas ushqimit, por zhduken shpejt nga qarkullimi, sepse i
nënshtrohen metabolizmit indor. Në pacientët në fjalë, HM mbeten të larta për mbi 12 orë
pas ushqimit. Shkaku qëndron në bllokimin e metabolizmit indor të HM që mund të jetë
rezultat i:
a) Defiçitit ose mungesës së plotë të lipoproteinlipazës(LPL) indore, enzimë e cila
shkëput TG nga HM. Gjeni përgjegjës për sintezën e LPL lokalizohet në kromozomin
8. Mutacionet e këtij gjeni dëmtojnë aktivitetin katalitik të LPL pa ndikuar në masën
e përgjithshme të saj. Përpara se të mendohet për mungesën e LPL, këtyre pacientëve
123
 u jepet heparinë, e cila shkëput LPL nga endoteli në vaza. N.q.s. edhe pas heparinës,
HM mbeten të larta, atëhere flitet për mungesë të LPL.
b) Defiçitit të Apo C-II, që shërben si koenzimë për LPL. Ky variant është më i rrallë
se(a), dhe zbulohet me elektroforezë të proteinave serike ose metoda
radioimunologjike.
HiperLP e tipit I haset më shpesh në moshat fëminore. Pavarësisht niveleve të larta të
kolesterolit dhe TG, ky variant nuk shoqërohet me rrezik të lartë për aterosklerozë. Në këta
fëmijë vihet re një tendencë e rritur për pankreatit akut. Kjo shpjegohet me veprimin e
lipazës pankreatike mbi HM, veprim që shoqerohet me çlirimin e sasive të mëdha të
acideve yndyrore dhe lizolecitinës. Kjo e fundit për shkak të veprimit detergjent mbi
membranat qelizore, dëmton tërësinë e tyre, që çon në daljen jashtë qelizave të enzimave të
fuqishme proteolitike të pankreasit, pasojë e të cilave është pankreatiti akut.

HiperLP e tipit II
Karakterizohet me rritjen e kolesterolit plazmatik, pikërisht fraksionit të tij të lidhur me
LDL(LDL-K). Rritja e LDL-K mund të shoqërohet( tipi II-b) ose jo(tipi II-a) me rritjen e
VLDL.
Shkaku më i shpeshtë i rritjes së LDL-K në tipin II-a është moslargimi i tyre nga plazma.
Sëmundja ka karakter gjenetik dhe transmetohet si karakter autozomal dominant. Forma
homozigote ka një incidencë 1:1.000.000, kurse ajo heterozigote 3-4:1000. Anomalia
konsiston në gjenin përgjegjës për sintezën e receptorëve qelizorë të LDL. Graviteti i
vlerave të LDL varet nga varianti gjenetik. N.q.s. pacienti është homozigot për gjenin
anormal, mungesa e receptorëve është thuajse e plotë(nuk ka më shumë se 10% të sasisë
totale të tyre) dhe niveli plazmatik i kolesterolit arrin vlera të larta(300-1200 mg/dl). Në
rastet e heterozigoteve janë të pranishem rreth 50% e numrit të receptoreve dhe niveli i
kolesterolit arrin 200-300 mg/dl. Në këta pacientë rritet edhe niveli plazmatik i Apo B100,
apoproteinës kryesore të LDL. Vlerat normale të Apo B100 janë 100-200 mg/dl. Në formën
homozigote ky nivel arrin 400-500 mg/dl, kurse në atë heterozigote 180-250 mg/dl.
Receptorët qelizorë të LDL janë glikoproteina me peshë molekulare 160.000 D, që
sintetizohen në aparatin Golxhi e më pas migrojnë drejt membranës qelizore. Një qelizë në
fazën e riprodhueshmërisë së saj, kur nevojat për kolesterol rriten, ka rreth 40.000 proteina
të tilla receptore në sipërfaqen e saj membranore. Fundi karboksilik(COOH) i proteinës
zhytet në brendësi të citoplazmës, kurse ai aminik(NH2) ndodhet në pjesën e jashtme të
qelizës. Pranë këtij të fundit lokalizohet edhe qendra e lidhjes me LDL, e cila përbëhet nga
40 aminoacide, ku mbizotërojne ata të ngarkuar negativisht. Ngarkesa(-) e kësaj qendre
favorizon lidhjen me mbetjet elektropozitive të Lys dhe Arg të pranishme tek Apo B 100.
Gjeni përgjegjës për sintezën e receptorëve të LDL ndodhet në kromozomin 19q13. Ky
gjen përmban 18 ekzone dhe 13 introne dhe kodon për një polipeptid me 866 aminoacide,
që është proteina receptore e LDL.
124
 Goldstein dhe Broën përshkruajnë 4 lloje mutacionesh të receptorëve të LDL:
1) Mutacione që kushtëzojnë prodhimin e proteinës receptore;
2) Mutacione që kushtëzojnë transportimin e saj për në membranën qelizore;
3) Mutacione që kushtëzojnë anomalinë funksionale të receptorëve, d.m.th. ata nuk i
njohin LDL.
4) Mutacione që kushtëzojnë mosinternalizimin e receptorëve, që çon në konsumimin
e shpejtë të tyre.
Në raste të rralla anomalia mund të ketë edhe karakter poligjenik.
Një shkak tjetër i shpeshtë i rritjes së përqëndrimit plazmatik të LDL janë defektet e
sintezës së Apo B100, e cila realizon kapjen e tyre nga receptorët qelizorë dhe largimin nga
plazma. Apo B100 është një proteinë me 4536 aminoacide. Qendra aktive e saj, e përbërë
nga 27 aminoacide, ndodhet në gjysmën COOH-fundore të molekulës. Kodi për sintezen e
apo B100 arshivohet në një gjen të vendosur në kromozomin 2p24 i cili përmban 29 ekzone
dhe 28 introne. Anomalitë e apo B100 përfshijnë mos sintezën e saj dhe/ose sintezën e
formave jo normale, të paafta për të njohur receptorët qelizorë. Një formë e tillë rezulton
nga zëvendësimi i Arg me Glu në pozicionin 3500.
Shkak tjetër i rritjes së LDL është edhe prodhimi i tepërt i tyre. Një gjë e tillë ndodh kur
IDL nuk kapen nga mëlçia, dhe për rrjedhojë shndrrohen në LDL.
Largimi i LDL nga plazma kryhet në disa rrugë:
- Kapja e LDL nga indet periferikë me mekanizëm receptori, që përbën rrugën
kryesore(për hollësi të mëtejshme shih tekstin “BIOKIMIA MJEKESORE”).
- Kapja e LDL nga makrofagët e sistemit retikuloendotelial(scavenger cells).
Makrofagët nuk i njohin LDL native. Ata sintetizojnë dhe nxjerrin në sipërfaqe të tyre
neoreceptorë, që njohin dhe fagocitojne vetëm LDL e modifikuara(format e oksiduara,
acetiluara, ose glikoziluara) dhe mund të pastrojnë deri 1/3 e LDL totale. Kjo rrugë bëhet
kryesore në pacientet me hiperLP të tipit II. Një karakteristikë esenciale e neoreceptorëve
për LDL e modifikuara është paaftesia e tyre për t'u vetërregulluar("down regulation"),
dukuri që konsiston në ndryshimin e numrit të tyre në varësi të përqëndrimit të kolesterolit
në qeliza.(për proçesin e vetërregullimit të receptoreve shih tekstin “BIOKIMIA
MJEKESORE”). Kjo bën që futja e kolesterolit në qeliza të jetë e pakontrolluar dhe këto të
mbingarkohen me kolesterol duke u shndrruar në qeliza të shkumëzuara("foam cells") e
më pas të nekrotizohen. Makrofaget e ngopur me LDL depozitohen në vende të caktuara si
në kapakët e syve, bërryla, etj, në formë të ksantemave dhe ksantelazmave.
- Në qelizat endoteliale të sinusoideve hepatikë ekziston edhe futja pasive e
kolesterolit në qeliza, pa mekanizëm receptori. Gjatë hiperkolesterolemive kjo rrugë merr
një vlerë të veçantë.
HiperLP e tipit II-a(hiperkolesterolemia familjare) përmban një rrezik të lartë për
ateroskleroze. Në format homozigotë ateroskleroza zhvillohet që në mosha të reja dhe ka

125
ecuri të shpejtë. Jo rrallë komplikacionet e aterosklerozës, si infarti akut i miokardit, etj,
zhvillohen që në dekadën e parë të jetës së këtyre pacientëve.
HiperLP e tipit II-b, që quhet edhe hiperlipidemia familjare e kombinuar, paraqitet më
shpesh se tipi II-a. Personat dhe familjarët e prekur paraqesin një fenotip shumë të
larmishëm, duke përfshirë që nga hiperkolesterolemia familjare, deri tek hiperTG
familjare. Në familjet e prekura, rreth 1/3 e pacientëve paraqesin hiperkolesterolemi
(sidomos gratë), 1/3 hiperTG të izoluar dhe 1/3 hiperkolesterolemi të kombinuar me
hiperTG. Anomalia konsiston në prodhimin e tepërt hepatik të VLDL që reperkutohet edhe
në nivelin e LDL, sepse VLDL shndrrohen në LDL. Niveli i kolesterolemisë është më i
ulet se në tipin II-a(400-600 mg/dl). Rreziku aterogjen është i lartë, por në dallim nga tipi
II-a, ajo shfaqet në moshë më të madhe(40-50 vjeç.

HiperLP e tipit III

Ky tip konsiston në rritjen e Kol. dhe TG, por Kol. rritet më shumë. Normalisht raporti
VLDL-Kol/VLDL-TG është nën 0,2. Në këta pacientë ky raport rritet mbi 0,35.
Kolesterolemia arrin 300-1000 mg/dl, kurse TG 200-900 mg/dl. Tipi III i hiperLP
karakterizohet me rritjen e mbetjeve të VLDL(VDLD remnants), ose të IDL, ndërkohë që
LDL dhe HDL, si rregull, janë të ulura. Anomalia konsiston në moskapjen e tyre nga
mëlçia, si rrjedhojë e mosnjohjes nga receptorët hepatikë. Njohja e mbetjeve të VLDL
nga mëlçia realizohet nëpërmjet Apo E që ato përmbajnë.
Apo E sintetizohet në mëlçi dhe përmban 299 aminoacide. Qendra lidhëse e receptorit, e
përberë nga 18 aminoacide, ndodhet në pozicionin 140-160 të vargut polipeptidik të saj.
Gjeni që kodon sintezën e Apo E ndodhet në kromozomin 19q13 dhe përmban 4 ekzone
dhe 3 introne. Për këtë gjen njihen 3 alele E2, E3, E4, me frekuencë respektivisht 8%, 77%
dhe 15%. Rreth 60% e popullsisë normale janë homozigotë për alelin E3. Duke e
konsideruar këtë alel si normal, aleli E4 rezulton nga një mutacion në pozicionin 112 ku
Cys zëvendësohet me Arg, kurse aleli E2 rezulton nga mutacioni i Arg me Cys në
pozicionin 158. Në 90% të pacientëve me hiperLP të tipit III është gjetur aleli E 2E2. Apo E,
që sintetizohet nga ky alel shfaq vetëm 1-2% të aftësisë lidhëse normale që karakterizon
alelet E3 dhe E4.
Një tjetër shkak i hiperLP së tipit III është pakësimi i numrit të receptorëve hepatikë të
mbetjeve të VLDL. Kjo ndodh sidomos në personat që përdorin dietë të pasur me yndyrna
dhe është një mekanizëm vetërregullues për të parandaluar mbingarkimin e mëlçisë me
yndyrna. Pra paaftësia e LP që përmbajne Apo E2 për t'u lidhur me receptorët hepatikë
dhe/ose pakësimi i numrit të receptorëve të Apo E çojnë në grumbullimin e mbetjeve të
VLDL në plazmën e këtyre pacienteve. Rreziku aterogjen është i lartë dhe ateroskleroza
shfaqet që në mosha të reja.

126
HiperLP e tipit IV
Karakterizohet me rritjen e TG dhe VLDL që i transportojnë ato. Përqëndrimi plazmatik i
TG arrin 200-1000 mg/dl, dhe raporti TG / Kol > 2,5. Plazma e këtyre pacienteve ka pamje
të turbullt. Anomalia mund të ketë natyrë gjenetike, ose të jetë sekondare. HiperTG
endogjene familjare është një çrregullim gjenetik autozomal dominant me incidencë 1:100.
Rritja e VLDL lidhet me rritjen e sintezës së tyre nga mëlçia. TG luhaten nga 200-500
mg/dl. Rreziku për aterosklerozë është deri diku i lartë.

HiperLP e tipit V
Karakterizohet me vlera të larta HM dhe VLDL në plazëm në gjendje esëll. Përqendrimi
plazmatik i Kol arrin 300-500mg/dl, kurse i TG 100-200mg/dl. Në dallim nga tipi III,
raporti VLDL-Kol/VLDL-TG < 0,3. Incidenca është 2:1000, dhe prek më shpesh meshkujt
dhe moshat e rritura. Mund të ketë natyrë gjenetike, ose të jetë një çrregullim sekondar. Për
format gjenetike nuk ka një mënyrë të përcaktuar trashëgimie. Në pacientët me hiperLP të
tipit V janë gjetur mangësi të LPL dhe/ose Apo C-II. Format sekondare hasen më shpesh
në terren të obezitetit, alkoolizmit, terapisë estrogjenike, kortizonike, etj. N.q.s. si pasojë e
mjekimit ulet niveli i HM, atehere tipi V shndrrohet në tipin IV ose II-b. Rreziku që
përmban ky tip për aterosklerozë nuk është i sigurt.

Hiperlipidemia dhe diabeti i sheqerit

Anomalitë e transportit të yndyrnave janë të mirënjohura tek diabetikët. Nga studimet
masive ka rezultuar se 1/3 e diabetikëve kanë hiperTG e cila lidhet me rolin kyç të
insulinës si në prodhimin endogjen ashtu edhe në largimin e VLDL nga plazma. Prania e
insulinës është e nevojshme për veprimin e LPL, ndaj mungesa e saj rezulton në pakësimin
e largimit të TG nga plazma dhe për rrjedhojë në grumbullimin e VLDL dhe/ose HM(tipi
IV dhe/ose V). 40% e diabetikëve kanë hiperLP të tipit V. Por edhe në gjendjet
hiperinsulinemike, sikurse është diabeti mellitus joinsulinovartës(ku anomalia konsiston në
mospërgjigjen e indeve ndaj insulinës dhe jo në mos prodhimin e saj), apo obeziteti,
shfaqet hiperlipidemi, e cila lidhet me prodhimin e shtuar endogjen të VLDL nga nxitja që
insulina i bën këtij proçesi.
Në pacietët diabetikë mund të shfaqet edhe hiperkolesterolemi nga rritja e LDL. Kjo ndodh
sepse insulina nxit kapjen e LDL nga receptorët qelizorë, ndaj mungesa e saj rezulton në
pakësimin e largimit të LDL nga plazma, pra në hiperkolesterolemi(tipi II-b).

Hiperlipidemia dhe hipotireoza

Prania e hormoneve të tiroides është e nevojshme për aktivitetin normal të LPL, ndaj gjatë
hipotireozës vihet re rritje e TG, e cila zhduket pas mjekimit zëvendësues me hormonet
përkatës. Gjatë hipotiroidzmit ndodh edhe grumbullimi i mbetjeve të VLDL dhe HM,

127
gjendje që njihet me emrin e përgjithshëm dis--lipoproteinemi. Hormonet e tiroides luajnë
rol edhe në largimin e LDL me anë të receptoreve të vet, ndaj hipotireoza mund të
shoqërohet edhe me rritje të LDL.

Dislipidemitë dhe ateroskleroza

Efektet e dëmshme të dietës hiperkalorike jane njohur që në lashtesi. Lukreci në veprën e
tij "Mbi natyrën" shkruan: "Dikur zija e bukës i shtynte trupat e dergjur në vdekje, tani
mirëqënia i çon ata në varr." Rreziku për aterosklerozë, në varësi të tipave, vjen duke
rënë si më poshtë: tipit II-a, II-b, III IV-V, I. Me gjuhën e LP, LDL janë më të
rrezikshmet, dhe pas tyre vijnë IDL dhe VLDL, kurse HDL konsiderohen faktorë mbrojtës
për aterosklerozën. Me gjuhën e lipideve, rrezikun më të lartë e përmban kolesteroli e pas
tij TG.
Meqë LDL dhe VLDL konsiderohen faktorë aterogjenë, kurse HDL faktorë mbrojtës,
rreziku real do të përcaktohet nga raporti(LDL+VLDL)/HDL, i cili në personat e
shëndoshë duhet të jetë<1,6. Po ashtu raporti LDL / HDL > 5 konsiderohet aterogjen.

Efekti proaterosklerotik i kolesterolit provohet nga faktet e mëposhtme:

- Studimet anatomopatologjike kanë gjetur sasi të mëdha kolesteroli në pllakat
aterosklerotike.
- Studimet epidemiologjike kanë treguar lidhje të rëndësishme dhe të qëndrueshme
midis kolesterolemisë dhe incidencës së aterosklerozës.
- Në modelet eksperimentale ateroskleroza është shkaktuar nëpërmjet përdorimit të
dietave hiperkolesterolike.
- Ecuria e proçesit ngadalësohet dhe/ose frenohet me aplikimin e masave dietetike
dhe/ose farmakologjike që ulin kolesteroleminë(secondary prevention trials). Rënia
26-35% e vlerave të kolesterolemisë ka rezultuar në pakësimin prej 25-31% të
krizave kardiake, kurse rënia 10% e kolesterolemisë është gjetur ta ulë 30%
vdekshmërinë nga sëmundja koronare. Po ashtu, përdorimi i këtyre masave
parandalon edhe shfaqjen e aterosklerozës(primary prevention trials).

Mekanizmat me anë të të cilëve kolesteroli dhe LDL ushtrojnë veprimin e tyre të dëmshëm
janë të shumtë:
1) Rritja e LDL nxit dëmtimet endoteliale dhe prodhimin prej tij të faktorëve të
rritjes, aktivizon makrofagët dhe i nxit ata të prodhojnë faktorë rritjeje dhe lëndë të tjera
toksike, si radikalet e lira të O2, që dëmtojnë qelizat përreth.
2) Prishja(në favor të kolesterolit) e raportit Kol/fosfolipide në brendësi të
membranave qelizore, i bën ato më rigide, më viskoze dhe ju humbet fluiditetin

128
karakteristik. Një gjë e tillë, sidomos në vende te tilla si bifurkacionet e arterieve, ku stresi
është më i lartë, dëmton lidhjet qelizë-qelizë, ç’ka prish përshkueshmërinë endoteliale.
3) Rritja e kolesterolit në qeliza shoqërohet me rritjen paralele të lecitinës, substancë
me veti të shprehura detergjente, që prish përshkueshmërinë membranore të qelizave.
Ndonëse midis kolesterolemisë dhe incidencës së aterosklerozës është gjetur një lidhje e
vazhdueshme, që nënkupton se nuk ka një kufi që të shënojë fillimin e rrezikut aterogjen,
vlerat normale të kolesterolemisë konsiderohen deri 200 mg/dl. Vlerat 200-240 mg/dl
konsiderohen vlera në kufij. Në mungesë të faktorëve të tjerë të rrezikut ato përmbajnë risk
të vogël, kurse në prani të dy ose më shumë faktorëve të tjerë riskant, ose në prani të
aterosklerozës së deklaruar, ato konsiderohen të rrezikshme. Vlerat e kolesterolemisë> 240
mg/dl kanë rrezik të larte aterogjen pavarësisht pranisë ose jo të faktorëve të tjerë riskantë.
Kur niveli i kolesterolemisë rritet > 250 mg/dl, rreziku aterogjen dyfishohet, dhe për vlera
> 300 mg/dl 4-fishohet.
Opinionet në lidhje me rrezikun aterogjen të TG janë kundërvënëse. Shumica e autorëve
mendojnë se hiperTG e izoluar nuk duhet konsideruar faktor rreziku për aterosklerozë, por
të kombinuara me hiperkolesteroleminë, TG e rrisin së tepërmi potencën aterogjenike të
kolesterolit. HiperTG konsiderohet faktor rreziku për shfaqjen e formave aktive të
sëmundjes. Në pacientët me sëmundje të arterieve koronare, prania e hiperTG e rrit shumë
rrezikun për infarkt akut miokardi(IAM), apo angor të paqëndrueshem. Një gjë e tillë
lidhet me ndikimin dëmtues të TG mbi funksionet hemostatike dhe fibrinolitike normale.
Hipotezat e para të rolit mbrojtës të HDL në aterosklerozë janë hedhur në vitin 1950,
kurse në vitin 1977 u publikuan të dhëna bindëse në lidhje me to. HDL realizojnë
transportin revers të kolesterolit nga indet drejt mëlçisë. Fillimisht, nëpërmjet Apo A1 që
përmbajnë, HDL lidhen me receptorët qelizorë. Pesha dhe struktura e këtyre receptorëve, si
dhe mARN përgjegjëse për sintezën e tyre sot njihen plotësisht. Lidhja e HDL me
receptorët e vet pasohet me lindjen e sinjaleve intraqelizore, që përfshijnë proteinkinazën
C, ndoshta edhe kinaza të tjera, dhe si rezultat ndodh zhvendosja e kolesterolit të lirë nga
citoplazma drejt membranës qelizore, ku kapet prej HDL. Largimi i kolesterolit të lirë prej
qelizës nxit deesterifikimin e depozitave qelizore të estereve të kolesterolit, dhe për
rrjedhojë pakësimin e përmbajtjes intraqelizore të tij.
Përveç mekanizmit të mësipërm, HDL e ushtrojnë efektin e tyre mbrojtës edhe nëpërmjet
mekanizmave të tjerë shtesë si:
- HDL zotërojnë veti antioksiduese. Ato frenojnë prodhimin e peroksideve lipidike
dhe parandalojnë oksidimin e LDL, moment i rëndësishëm në aterogjenezë.
- HDL rrisin prodhimin e prostaciklinës(PgI2) dhe frenojnë agregabilitetin
trombocitar.
- Apo A1, apoproteina kryesore e HDL, stabilizon Pg I2 dhe nxit fibrinolizën.
- Nivelet e larta të HDL pakësojnë lidhjen e LDL me receptorët qelizorë.
- HDL parandalojnë kapjen e LDL prej makrofagëve.
129
 - HDL, in vitro, frenojnë aktivizimin trombocitar të nxitur nga LDL nëpërmjet
fosfatidilinozitolit.
- Nivelet e ulëta të HDL janë markues të një metabolizmi anormal të LP të pasura me
TG(triglyceride-rich lipoproteins).
Një vend të veçantë në faktorët e rrezikut të aterosklerozës zënë apoproteinat, bile disa
autorë thonë se vlera parakallzuese e tyre është më e lartë se ajo e kolesterolit. Apo A1,
apoproteina e HDL, konsiderohet faktor mbrojtës. Apo B100, apoproteina kryesore e
LDL, konsiderohet faktor i pavarur rreziku për aterosklerozë. Apo E, apoproteina e
IDL dhe VLDL, me mision njohjen e receptorëve hepatikë, konsiderohet si faktor i pavarur
rreziku për aterosklerozë.
Sot flitet shumë për rolin e lipoproteinës(a)[LP (a)] në zhvillimin e aterosklerozës. LP(a),
e zbuluar në vitin 1963, ka një përqëndrim plazmatik 25-30 mg/dl. Lp(a) ka strukturë të
ngjashme me LDL dhe ka si apoproteinë shtesë(përveç Apo B100) apoproteinën(a), e cila
lidhet me lidhje disulfite me Apo B100. Kjo e fundit, gjeni përgjegjës për sintezën e së
cilës ndodhet në kromozomin 6q pranë gjenit që kodon për sintezën e plazminogjenit,
paraqet ngjashmëri strukturore me plazminogjenin, ç’ka e lejon atë të lidhet me aktivatorin
indor të plazminogjenit(t-PA) dhe të alterojë fibrinolizen. LP(a) ka edhe veti
protrombotike. Ajo konsiderohet jo vetëm si faktor i pavarur rreziku, por edhe si tregues i
një ateroskleroze të shprehur dhe të hershme.

130
 FIZIOPATOLOGJIA E SHOKUT
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Shoku është një gjëndje fiziopatologjike ose një sindrom që karakterizohet nga
insufiçienca cirkulatore akute dhe progresive gjatë së cilës debiti kardiak i
pamjftueshëm nuk është në gjëndje të plotësojë nevojat indore me lëndë energo –
plastike dhe të largojë prej andej mbeturinat katabolike, duke rezultuar në vuajtje
qelizore. Sindromi në fjalë njihet klinikisht si shok cirkulator. Termi “shok” në vetvehte
paraqet një reduktim kritik të qarkullimit plazmatik sistemik.
Për të përcaktuar mekanizmat hemodinamikë primarë të shokut si dhe direktivat për
trajtimin e tij, është e nevojshme të konceptohet një model i thjeshtë i sistemit qarkullues
(si në figurë):

Njihen 8 komponentë kryesorë të

sistemit qarkullues:
1–Volumqarkullues intravaskular,
i cili moderon kthimin venoz dhe
parangarkesën; 2.-Zemra, roli i së
cilës përcaktohet nga funksioni
pompë, frekuenca e ritmi kardiak;
3.-Rezistencat vaskulare periferike
që përfshijnë arteriet dhe arteriolat,
ndryshimet në rezistencat arteriolare
Fig. 1 – Komponentët funksionalë të sistemit qarkullues
moderojnë parangarkesën kardiake; 4.–Shtrati kapilar ku kryhen shkëmbimet e ujit dhe të
metabolitëve midis hapsirave intra dhe ekstravaskulare; 5 – Shtrati venoz që përfshin
venulat postkapilare dhe probabilisht venat e vogla; 6 – Metaarteriolat që realizojnë
shumtimin e gjakut nga rezistencat arteriolare në vazat venoze postkapilare; 7 -
Kapacitanca venoze që përbëhet nga venat e mëdha e të mesme, (përfshirë edhe venën
kava). Ky shtrat i kapacitancës venoze shërben si rezervuar për lëngjet intravaskularë.
Afërsisht 70 - 80% e volumit të gjakut përmbahen brënda këtij shtrati. Ndryshimet në
kompliancën venoze ulin kapacitancën venoze. Kjo nga ana e saj rregullon volumin efektiv
qarkullues si dhe kthimin venoz, që është përcaktuesi kryesor i parangarkesës; 8 – Pengesa
në rrjedhën e rrymës së gjakut, si pasojë e pengesave në venat kava ose kompresioni
perikardial, pengesat mekanike në zemër apo në qarkullimin pulmonar, diseksioni ose
komprimimi i aortës. Anomalitë e këtyre faktorëve të kombinuar ose veçmas çojnë në
sindromin e shokut që përcaktuam më sipër; anomalitë shkurtimisht janë:
1 – Pakësimi i volumit qarkullues
2 – Insufiçienca e funksionit pompë të zemrës
3 – Rritja e rezistencave periferike
131
4 – Dëmtimi i shkëmbimit në nivel kapilar
5 – Rritja e shprehur e rezistencave postkapilare të venulave e venave të vogla
6 – Shuntet arterio – venoze
7 – Pellgëzimi i gjakut në shtratin venoz të zgjeruar
8 – Pengesat në rrjedhën e fluksit të gjakut

Klasifikimi i shokut
Nga pikpamja kliniko – etiologjike shoku ndahet në 4 forma:
 Hipovolemik
 Kardiogjen
 Obstruktiv
 Distributiv
Tre format e para të quajtura dhe “hipodinamike ose të ftohta”, karakterizohen të paktën
në fazën fillestare, me shtim të rezistencave vaskulare periferike dhe me pakësim të
përmbajtjes së oksigjenit në arterien pulmonare, si rezultat i shtimit të largimit të tij nga
indet periferike.
Forma e fundit e quajtur dhe “hiperdinamike ose e nxehtë”, karakterizohet në fazën
fillestare nga vazodilatacioni arterio–venoz dhe rritja e koncentrimit të oksigjenit në
arterien pulmonare. Kjo formë e fundit, tipike e shokut septik, është quajtur “distributive”
për të theksuar keqshpërndarjen e fluksit të gjakut në indet e ndryshme, si konseguencë e
vazodilatacionit periferik.
Është i rëndësishëm interpretimi i këtij klasifikimi, në sensin dinamik, mund të kalohet nga
njëra formë në tjetrën në kohët e mëvonëshme. Faza terminale e të gjitha tipeve të shokut
është gjithmonë hipodinamike.
Shoku hipovolemik
Është forma më e shpeshtë. Karakterizohet nga reduktimi kritik i volumit qarkullues.
Pacienti është i zbehtë, i ftohtë, me djersë, takipnoe.
Shoku kardiogjen
Shkaku kryesor është insufiçienca e pompës kardiake. Mund të jetë primare ose shfaqet në
fazën evolutive e terminale të një tipi tjetër të shokut.
Shoku obstruktiv
Shkaktohet nga obstruksioni në nivel kritik i një ngushtice vaskulare të rëndësishme.
Shoku distributiv
Karakterizohet nga një shtim i madh i kapacitetit vaskular me konseguenca
keqshpërndarjen e fluksit dhe/ose të volumit qarkullues. Fillimisht pacienti ka ekstremitete
të ngrohta. Në qoftë se nuk trajtohet në mënyrë të menjëherëshme, energjike, ky tip i
shokut merr karakteristikat klinike të formave të mëparshme. Nga pikëpamja direkte
fiziopatologjike, mund të dallohet forma ose faza hipodinamike, në të cilën kemi pakësim

132
të debitit kardiak e fluksit plazmatik indor, dhe forma ose faza hiperdinamike, në të cilën
rritet debiti kardiak ose ky mund të jetë edhe brënda kufijve të normës. Në këtë rast nevojat
metabolike të indeve janë të rritura, kështu sasia e gjakut që ju shkon indeve është e
pamjaftueshme, ndaj fillon vuajtja qelizore.

Tabela 1. KLASIFIKIMI I SHOKUT.

FORMA HIPODINAMIKE OSE “ SHOKU I FTOHTË”

I. SHOKU HIPOVOLEMIK
A. HEMORAGJIK: 1. Humbjet gastrointestinale
2. Traumat
3. Hemorragjitë interne:

a. Frakturat e baçinit dhe të kockave të

gjata
b. Rrupturë e aneurizmës së aortës
abdominale

c. Hemorragjitë retroperitoneale
d. Dëmtimet penetrante
B. JO HEMORRAGJIK: 1. Humbjet gastrointestinale:
a. Të vjella

b. Diare
2. Humbjet renale:
a. Diureza osmotike
b. Diabet insipid
C. TE NDRYSHME: 1. Pankreatiti

2. Peritoniti

II. SHOKU KARDIOGJEN

A. DEMTIM I KONTRAKTILITETIT:

133
 1. Infarkt miokardi
2. Miokardiopati
B. ARITMITE: 1. Bradiaritmitë
2. Takiaritmitë
C. TRAUMAT

D. INSUFIÇIENCA VALVULARE:
1. Aortale
2. Mitrale

III. SHOKU OBSTRUKTIV

A. DEMTIM NE MBUSHJEN VENTRIKULARE:

1. I brëndëshëm:
a. Stenoza mitrale

b. Trombi atrial
c. Miksoma atriale
2. I jashtëm:
a. Tamponada kardiake
b. Perikarditi konstriktiv

B. DEMTIM NE ZBRAZJEN VENTRIKULARE:

1. I brëndëshëm:
a. Stenoza e aortës
b. Stenoza subvalvulare e aortës

2. I jashtëm:
a. Embolia massive pulmonare
b. Disekimi i aortës

134
 c. Hipertensioni pulmonar me semundje
kronike zemër-mushkëri

FORMA HIPERDINAMIKE OSE “SHOKU I NXEHTE”

IV. SHOKU DISTRIBUTIV OSE KEQSHPERNDARES
1. Anafilaktik
2. Septik

Kriteret klinike të diagnozës së shokut janë:

1 – TA sistolik < 90 mm Hg, ose 30 mm nën vlerat bazale për të paktën 30 minuta;
2 – Debiti urinar < 20 ml/h);
3 – Lëkura e ftohtë, e njomë, e zbehtë ose cianotike;
4 – Alteracione të gradave të ndryshme të vetëdijes;
5 – Acidoza metabolike.
Këto kritere nuk janë absolute, kanë vlerë orientuese. Një pacient hipertonik mund të jetë
në gjëndje shoku edhe me TA sistolik > 90 mmHg ndërkohë që TA mund të jetë < 90 mm
Hg dhe pacienti të mos jetë i shokuar.

Mekanizmat fiziopatologjikë:
Mekanizmat fiziopatologjikë indorë e qelizorë ndodhin në vijim të njëra tjetrës, duke
përcaktuar kështu dhe fazat e shokut.
Faza fillestare e shokut lidhet me përgjigjen fiziologjike të organizmit për të kompensuar
dhe minimizuar efektet negative të faktorit dëmtues:
- Ngjarja primare, themelore ka të bëjë me pakësimin e furnizimit me oksigjen në nivel
indor, e pasuar kjo me një defiçit të mikroqarkullimit e pastaj me aktivizimin e çlirimin e
mediatorëve qelizorë:
Rritja e tonusit të sistemit nervor simpatik dhe çlirimit të katekolaminave qarkulluese,
shprehje e të cilave është rritja e frekuencës kardiake dhe vazokonstriksioni selektiv
periferik, që përjashton nga qarkullimi sektorë më pak të rëndësishëm si lëkura, muskujt
skeletikë, organet e brëndëshme e veshkat, si dhe rishpërndan gjakun në favor të organeve
vitale si truri dhe zemra.
Për pasojë në sektorët e sipërpërmendur ku furnizimi me gjak dhe O2 pakësohet,
zhvillohet metabolizmi anaerob. Metabolizmi i glukozës ndalet në stadin e piruvatit e të
laktatit, grumbullimi i të cilëve është përgjegjës për acidozën metabolike laktike që luan rol
kryesor në ecurinë e mëtejshme të ngjarjeve. Kështu pakësohet ndjeshëm aftësia për të
sintetizuar ATP, niveli indor i së cilës ulet ndjeshëm. Alterohet pompa e protoneve në nivel

135
të membranës qelizore, me pasoja të grumbullimit intraqelizor të ujit dhe natriumit dhe
humbjes së kaliumit e magnezit. Pakësimi i prodhimit të ATP-ve shkakton ndryshime
ultrastrukturale si fryrje endoplazmatike e mitokondriale deri në rupturë lizozomiale. Këto
dëmtime bëhen të pariparueshme kur ndodh ruptura e membranës qelizore. Acidoza lokale
dhe prodhimi i shtuar lokal i 2,3,difosfogliceratit(2,3,DPG), ulin afinitetin e Hb për O2,
ç’ka lehtëson shkëputjen e tij prej Hb në inde. Një gjë e tillë rrit diferencën arterio–venoze
të O2.
Pakësimi i fluksit renal të gjakut(vazokonstriksioni renal) nga rritja e tonusit simpatik
dhe nivelit të katekolaminave qarkulluese.
Nxitet prodhimi dhe sekretimi i reninës nga qelizat e aparatit jukstaglomerular, nxitet
prodhimi i angiotenzinës I(AI), që nën veprimin e enzimës së vet konvertuese(ACE)
shndrrohet në amgiotenzinën II(AII), e cila zotëron veti të fuqishme vazokonstriktore duke
vepruar direkt mbi tonusin vazal si dhe rrit ndjeshmërinë e vazave ndaj katekolaminave e
vazokonstriktorëve të tjerë.
AII nxit gjithashtu prodhimin dhe sekretimin e aldosteronit prej korteksit suprarenal.
Aldosteroni nxit ripërthithjen e natriumit e ujit në tubujt renalë distalë dhe synon kështu
rritjen e vëllimit qarkullues. Nën veprimin e katekolaminave e boshtit reninë–angiotenzinë
–aldosteron ndodh rishpërndarja e gjakut edhe brënda veshkës. Pjesa më e madhe e tij
shkon në favor të nefroneve juxtamedularë, të cilët për shkak të presionit të lartë të
medulës renale, realizojnë një koncentrim të shprehur të urinës, pra një ripërthithje të
madhe të ujit. AII vepron mbi qëndrat hipotalamike të etjes dhe HAD-it dhe i nxit ato.
Marrja e ujit nën veprimin e etjes dhe pakësimi i eleminimit të tij nëpërmjet HAD-it,
synojnë të rrisin volumin qarkullues. Nga ana tjetër HAD-i ka dhe efekte vazokonstriktore.
Qëllimi i këtyre mekanizmave kompensatorë është të arrijë: rivendosjen e vëllimit
qarkullues dhe ruajtjen e perfuzionit të organeve vitale. Kur faktorët dëmtues veprojnë
për kohë të gjatë ose në mënyrë të përsëritur, këto mekanizma dështojnë, gjëndja thellohet
dhe futet në fazën e dekompensuar.
Tabela 2
DEFIÇIT I MIKROQARKULLIMIT

HIPOPERFUZION INDOR

HIPOKSI QELIZORE:
glikoliza anaerobe rritja e prodhimit të laktateve acidozë metabolike defiçit
mitokondrial, çlirim i enzimave lizozomiale, alterazione të receptorëve qelizorë.

VDEKJA QELIZORE
136
 ÇLIRIMI I MEDIATOREVE DISFUNKSION INDOR DHE
QELIZORE ORGANIK
- Citokina Zëmra, mushkëritë, veshkat,
- Metabolitë të acidit arakidonik Sistemi nervor qëndror, zorrët
- Sistemi i koagulimit
- Komplementi
- Faktori depresant miokardial (M.D.F.)
- Faktori aktivizues trombocitar (P.A.F.)

Acidoza metabolike lokale dhe ulja e PH indor lokal pakëson ndjeshmërinë e arteriolave
ndaj katekolaminave dhe substancave të tjera vazokonstriktore. Ndërkohë tonusi dhe
ndjeshmëria e venulave post kapilare ruhet, se janë ambientuar në mjedise me PH më acid
se arteriolat. Tonusi i arteriolave bie edhe si pasojë e substancave të tjera që krijohen në
kushtet e metabolizmit anaerob, si më sipër tek tabela. Një efekt tjetër shumë i rëndësishëm
i mediatorëve të mësipërm është rritja e përshkueshmërisë kapilare, që lejon daljen jashtë
vazave të lëngjeve qarkullues dhe thellon më shumë hipovoleminë.
Po përmendim mediatorët më të rëndësishëm humoralë dhe qelizorë që çlirohen në
gjëndjet shokale, pasojë e stressit dhe hipoperfuzionit indor:
 Sistemi neuro–endokrin: katekolaminat, sistemi reninë–angiotenzinë–aldosteron,
HAD, ACTH
 Metabolitët e acidit arakidonik: prostaglandinat, tromboksani, leukotrieni, lipoksina.
 Komplementi: C3a, C5a
 Sistemi i koagulimit intrinsek dhe ekstrinsek
 P.A..F.(Faktori aktivizues i trombociteve)
 B–endorfina
 Toksinat bakteriale(Endo–toksinat)
 Citokinat(IL1, IL6, IL8, TNF)
 Kininat(bradikinina)
 Endotelina
 Oksidi nitrik(NO)

Vazodilatacioni arteriolar, hapja e sfinktereve prekapilare dhe mbetja mbyllur e shtratit

venular bëjnë që gjaku të inondojë indet, sektorët që më parë ishin të përjashtuar nga
qarkullimi. Rritja e përshkueshmërisë kapilare bën që një pjesë e plazmës të kalojë në
intersticium. Rrjedhojë e këtyre ngjarjeve janë ulja e ndjeshme e volumit arterial efektiv
dhe thellimi i hipovolemisë, duke e futur proçesin në një cirkulus vicioz.

137
Dalja e lëngjeve jashtë vazave shkakton hemokoncentrim, kjo e vështirëson më tej
qarkullimin, për shkak të rritjes së viskozitetit të gjakut, gjë që favorizon agregimin e
elementëve të figuruar, eritrociteve, leukociteve e trombociteve duke realizuar fenomenin
e baltëzimit ( sludging ).
Sistemi i komplementit aktivizohet direkt nga endotoksinat, kryesisht nëpërmjet rrugës
intrinseke të kaskadës së koagulimit. Kjo shpjegon kagulimin intravaskular me konsumin
e faktorëve të koagulimit, fibrinolizën me çlirim të monomerëve të fibrinës dhe me
produkte të shpërbëra fibrine, së bashku me trombocitopeninë progresive dhe pakësimin e
fibrinogjenit. Këto karakterizojnë sindromin klinik të koagulimit intravaskular të
diseminuar (KID). Nga sa thamë më sipër shpjegohen nekrozat difuze dhe fenomenet
hemoragjike që ndodhin jo rrallë në gjëndjet shokale.

Ndryshimet fiziopatologjike organore në gjëndjet shokale

Zemra: Disfunksioni kardiak është i shpeshtë gjatë shokut. Në shokun kardiogjen ky
disfunksion rezulton zakonisht nga infarkti i miokardit ose ishemia. Disfunksioni
miokardial nga ana tjetër mund të shkaktojë ishemi miokardiale duke krijuar një cirkulus
vicioz. Presionet e rritura diastolike ventrikulare si rezultat i insufiçiencës kardiake
reduktojnë presionin e perfuzionit koronar dhe, përveç kësaj stressi mural rrit kërkesat e
miokardit për oksigjen. Takikardia pakëson kohën e mbushjes diastolike, duke
kompromentuar më tej fluksin koronar të gjakut. Ishemia ul kompliancën duke dhënë rritje
të mëtejshme të presioneve të mbushjes ventrikulare. Në format e tjera të shokut, sidomos
atij septik, ishemia është më pak e rëndësishme; disfunksioni miokardial shoqërohet me
çlirimin e substancave qarkulluese miokardial depresante. Ekzistojnë mediatorë që kanë
efekt direkt mbi kontraktilitetin miokardial. Më i rëndësishmi, i ashtuquajtur M.D.F.
(faktori depresant miokardial), shfaqet në fazën prekokse të shokut septik; studime të tjera
kanë identifikuar një citokinë(TNFa ose IL1).
Sistemi nervor qëndror: Shumica e pacientëve me insufiçiencë cirkulatore kanë anomali
të gjëndjes psiqike, që zakonisht manifestohet si konfuzion mendor. Etiologjia është
multifaktoriale, hipoperfuzioni, hipoksemia, anomalitë e ekuilibrit acido–bazik, si dhe
çrregullimet elektrolitike. Truri, me anë të mekanizmave vetërregulluese e kompenson këtë
deri në një farë mase(vazodilatacioni cerebral si rezultat i rritjes së PaCO2 dhe rënies së
PaO2), por kur presioni arterial mesatar është <60 mm Hg, mekanizmat çedojnë dhe
hipoperfuzioni i shprehur cerebral mund të çojë në ishemi ose infarkt të trurit. Disfunksioni
hipotalamik shoqërohet me humbje të kontrollit të termorregullimit, disfunksioni hipofizar
është përgjegjës për diabet insipid.
Mushkritë: Janë organet që dëmtohen më shumë e që në fazat e hershme janë shumë të
ndjeshme ndaj veprimit të mediatorëve. Leukotrieni, tromboksani e disa agjentë të
prostaglandinave, si në nivel lokal e sistemik, shkaktojnë vazokonstriksion pulmonar,
prishje të raportit ventilacion/perfusion e si pasojë hipokseminë. Shtimi i permeabilitetit
138
vaskular i shoqëruar me vazokonstriksion, favorizon transudacionin e likidit në hapësirën
alveolare, me shfaqjen e një sindromi klinik shumë të rëndësishëm A.R.D.S.(sindromi i
distressit respirator), që është shpesh shkaku i vdekjes së pacientëve që nuk trajtohen në
kohë. Nga ana patologjike në A.R.D.S.-në e hershëm vërehen agregate me neutrofile dhe
fibrinë në mikroqarkullimin pulmonar. Me progresimin e gjëndjes vërehet një përhapje e
inflamacionit në intersticium dhe alveola si dhe eksudat me likid proteinik në hapësirën
alveolare. Në stadet e fundit konsolidohet fibroza pulmonare.
Veshkat: Një komplikacion i shpeshtë dhe i rëndë i gjëndjeve shokale është insufiçienca
renale akute(IRA). Shfaqet 36–72 orë pas instalimit të insufiçiencës cirkulatore kur fluksi
renal zbret në rreth 10% të vlerave bazale. Dëmtimet kryesore i pësojnë tubujt renalë
(nekroza tubulare). Mbyllja e tubujve si pasojë e grumbullimit në to të mbeturinave të
qelizave nekrotike rrit presionin tubular dhe detyron difuzionin e filtratit urinar drejt
intersticiumit tubular. Edema intersticiale mund të japë kolapsin tubular. Rritja e presionit
tubular i transmetohet në mënyrë retrograde glomerulit, ç’ka pakëson presionin e filtrimit
glomerular dhe ritmin e filtrimit glomerualr(GFR).
Sistemi gastrointestinal: Vërehet ishemi e mukozës gastrointestinale në fazat e hershme
të shokut, kur fluksi i gjakut shuntohet në organet e tjera si mekanizëm kompensator. Në
nivelin hepatik, hipoperfuzioni i parenkimës kompromenton aktivitetin metabolik e
fagocitar. Dëmtimi i funksionit metabolik përmbledh dëmtimin e sintezës dhe të
detoksikimit. Rritet niveli i transaminazave në gjak dhe i bilirubinës. Ulet niveli i
albuminave dhe i faktorëve të koagulimit; rritja dramatike e transaminazave mund të
shihet në hipoksinë ose hipotensionin e thellë(mëlçia e shokut). Këto dëmtime janë të
kthyeshme me reperfuzionin. Në nivel intestinal, ishemia alteron integritetin e mukozës
dhe lejon përhapjen e baktereve prezente në lumenin intestinal, me rrezikun e zhvillimit të
sepsisit dhe aktivizimit të kaskadës së mediatorëve inflamatorë.
Dëmtime të mikroqarkullimit e koagulimit: Reduktimi i debitit kardiak e
vazokonstriksioni arteriolar paksojnë fluksin e mikroqarkullimit. Reduktimi i fluksit
shoqërohet me modifikim e deformime të eritrociteve, duke predispozuar formimin e
agregacioneve dhe shtimin e viskozitetit të gjakut. Edema intersticiale shton distancën
interkapilare duke kontribuar në rëndimin e hipooksigjenimit indor.
KID–i është një komplikacion serioz i shokut që i detyrohet aktivizimit patologjik të
proçeseve të koagulimit, të provokuar nga faktorët endotelialë, indorë dhe të jashtëm, që
janë ekzotoksinat bakteriale. Mikrotrombozat që formohen keqësojnë më tej dëmtimet
indore.
Mushkujt skeletikë: Pakësimi i fluksit të gjakut këtu është shumë i shprehur. Shterimi i
rezervave energjitike pakëson potencialin trasnmembranor dhe transportin transmembranor
të lëndëve. Më shumë këtë e ndjejnë muskujt respiratorë dhe diafragma, të cilët veç të
tjerash duhet të kryejnë një punë të madhe për të përballuar furnizimin me O2. Pikërisht

139
këta muskuj janë të parët që lodhen dhe bëjnë të shafqet hipoventilimi alveolar, i cili
shoqërohet me hipoksemi.
Tabela 3 - Evolucioni Fiziopatologjik i shokut:
FAZA E PARE
TRAUMA

SHOKU HIPOVOLEMIK – TRAUMATIK

Disa
orë AKTIVIZIMI I SISTEMIT HUMORAL – QELIZOR
ÇLIRIMI I MEDIATOREVE

PERGJIGJA INFLAMATORE SISTEMIKE

ORGANET NE SHOK
Lezione morfologjike ultrastrukturale, funksioni i ruajtur

140
 FAZA E DYTE
ORGANET NE SHOK

PERHAPJE BAKTERIALE DEMTIME INDORE JO

1-3 ditë INFEKSIOZE

SINDROMI I PERGJIGJES INFLAMATORE SISTEMIKE

( SIRS)

DISFUNKSION I HERSHEM I ORGANEVE

Shfaqja e simptomave klinike:
Hipoksemi, hiperbilirubinemi, oligoanuri

FAZA E TRETE
DISFUNKSION I HERSHEM I ORGANEVE

INFEKSION SPITALOR – PERHAPJE BAKTERIALE

Dita e
katërt AKTIVIZIM I METEJSHEM I SISTEMIT QELIZOR
? (polimorfonuklearë, makrofagë, qeliza endoteliale, citokina)

HUMBJE E FUNKSIONIT TE ORGANEVE

INSUFIÇIENCA MULTIORGANORE

Insufiçiencë respiratore acute (ARDS), insufiçiencë renale e hepatike akute,

pankreatit akut, encefalopati, insufiçiencë kardiake, koagulopati (KID), çrregullime
metabolike, ulçera stresi të aparatit gastrointestinal, koleçistit alitiazik

141
 PJESA SPECIALE
Fiziopatologjia e aparatit kardio-vaskular:

Fiziopatologjia e aterosklerozës.
Fiziopatologjia e sëmundjes iskemike të zemrës dhe infarktit akut të miokardit.
Fiziopatologjia e insufiçiencës kardiake kongjestive: mekanizmat kompensatorë
kardiakë dhe neurohumoralë.
Fiziopatologjia e hipertensionit arterial.
Fiziopatologjia e sëmundjeve të valvulave të zemrës.

142
 FIZIOPATOLOGJIA E ATEROSKLEROZËS
Viktor Gjini, Dr. Shk.

Ateroskleroza, shkaku më i shpeshtë i vdekjeve në vendet e zhvilluara, është një

proçes morboz që zakonisht fillon që në fëmijëri, por manifestimet klinike i shfaq në
moshat e mesme dhe të rritura.
Në vitin 1986 në SHBA u rregjistruan 57 milion njerëz që kishin çrregullime
kardiovaskulare me origjinë aterosklerotike, nga të cilët 43 milion ishin nën moshën 65
vjeç. Në SHBA ,në vitin 1995 prej sëmundjes vaskulare vdiqën rreth 455.000 burra dhe
505.000 gra, vlera këto dy herë më të larta se vdekjet nga kanceri që zë vendin e dytë. Për
trajtimin e saj kryhen çdo vit rreth 1 milion ndërhyrje.
Më parë ateroskleroza konsiderohej sëmundje degjenerative, për shkak të gjetjes me
shumicë të lipideve dhe mbeturinave nekrotike në lezionet e avancuara. Tashmë, ajo
konsiderohet si një proçes multifaktorial, ngjarje fillestare të së cilës janë ndryshimet
morfologjike dhe funksionale të endotelit vaskular, që pasohen nga reaksionet
inflamatore dhe më tej ndodhin proçeset degjenerative, produkt i të cilave është formimi
i pllakës aterosklerotike.
Emri aterosklerozë, me origjinë greke, nënkupton të dy komponentët përbërës të pllakës,
"atheroma" - përshkruan pjesën e brendshme dhe të butë të saj, kurse "sclerosis" - pjesën
e fortë dhe fibrotike të pllakës. Raporti midis këtyre dy elementëve fizikë të pllakës është
shumë i ndryshueshëm, duke përfshirë një spektër të gjerë, nga pllaka thuajse tërësisht
fibrotike, në pllaka thuajse tërësisht ateromatoze.
Ndonëse kësaj sëmundje i janë kushtuar mijëra studjues e studime, ende nuk është e
mundur të flitet për shkaqet e mirëfillta të saj, por konsiderohet si proçes multifaktorial. Në
pamundësi të zbulojne shkaqet e sëmundjes, studimet e kryera kanë evidentuar shumë
faktorë rreziku të saj.
Faktorë rreziku konsiderohen disa zakone, tipare, anomali e karakteristika, që, duke
vepruar vetëm apo në mënyrë të gërshetuar, rrisin së tepërmi mundësinë e zhvillimit të
sëmundjes në çdo moshë, gjini dhe etni. Faktorët e rrezikut nuk janë shkaqe të mirëfillta të
sëmundjes, sepse, me përjashtim të hiperkolesterolemisë familiare(hiperLP e tipit II-a), për
faktorët e tjerë nuk është gjetur një lidhje e qëndrueshme shkak-pasojë midis tyre dhe
aterosklerozës. (E. Braunwald”Textbook of Cardiovascular Medicine”, 6th edition, 2000).
Faktorët e rrezikut të aterosklerozës ndahen në:
- Faktorë madhorë: dislipidemitë, duhani, hipertensioni arterial(HTA).
- Faktorë të rëndësishëm: mosha, seksi, diabeti, etj.
- Më pak të rëndësishëm: obeziteti, trashëgimia, jeta sedentare, tipi i
sjelljes, stresi, alkooli, etj.

143
Patogeneza e aterosklerozës
Formimi i pllakës aterosklerotike është rezultat i 3 proçeseve kryesore:
1) Shumëzimit të qelizave të muskulaturës së lëmuar vaskulare(smooth
muscle cells, SMC), së bashku me makrofagët dhe limfocitet T;
2) Formimit të matriksit të indit lidhor prej qelizave muskulare proliferuese;
3) Depozitimit të yndyrnave, kryesisht kolesterolit(Kol) të lirë dhe të
esterifikuar në brendësi të qelizave dhe indit lidhor përreth.
Teoritë kryesore që shpjegojnë mekanizmin e formimit të pllakës aterosklerotike janë:
1) Teoria e përgjigjes ndaj dëmtimit;
2) Teoria monoklonale.

Teoria e përgjigjes ndaj dëmtimit

Kjo teori është formuluar për herë të parë nga Ross dhe Harker në vitin 1976 dhe është
revizionuar nga Ross në vitin 1986, kur autori e zgjeroi konceptin e dëmtimit endotelial.
Sipas teorisë në fjalë, ateroskleroza e merr zanafillën nga dëmtimet e përsëritura të
endotelit vazal. Me dëmtim endotelial kuptohet:
a) Deendotelimi(denudimi), që nënkupton prishjen e tërësisë histologjike të
endotelit si pasojë e shkolitjes së qelizave të tij.
b) Disfunksioni endotelial, që nënkupton prishjen e vetive funksionale të endotelit,
ndërkohë që ruhet tërësia histologjike e tij.
Muri vaskular përbëhet nga intima(që përfshin endotelin, membranën bazale dhe pjesën
muskulare deri te lamina elastica interna), tunica media(e cila përbëhet nga SMC të
lokalizuara midis dy laminave elastike) dhe adventicia.
Endoteli vaskular nuk është një veshje e thjeshtë e pjesës së brendshme të murit vazal, por
një element shume i rëndësishëm funksional me veti të shumta si:
- Funksion barrierë, pasi pengon daljen jashtë vazës të qelizave të gjakut dhe
substancave makromolekulare që qarkullojnë në të.
- Funksion hemostatik. Endoteli normal pengon grumbullimin mbi sipërfaqe të tij
të trombociteve. Kjo lidhet me prodhimin prej tij të trombomodulinës, substancë, që pasi
lidhet me trombinën, inaktivizon faktorin V të koagulimit. Po ashtu, endoteli prodhon
prostaciklinë(Pg I2), lëndë me veti antiagreguese dhe vazodilatatore, si dhe heparansulfat.
Qelizat endoteliale prodhojnë edhe plazminogjen(substance fibrinolitike), si dhe faktorin
von Ëillebrand(që ndërmjeteson në agregimin trombocitar dhe në fiksimin e trombociteve
mbi sipërfaqen endoteliale).
- Pengon grumbullimin mbi sipërfaqe të tij të qelizave të gjakut, veti që njihet me
emrin leuko dhe eritrorezistencë.
- Ai sekreton substanca të shumta me veti vazoaktive e mitogjene. Më të
rëndësishmet ndër to përmenden EDRF(endothetial derived releasing factor), që është një
substancë e fuqishme vazodilatatore dhe antiagreguese; endotelina, që zotëron veti të
144
fuqishme vazokonstriktore; renina, angiotenzina, PDGF(platelet derived growth factor),
që nxit shumëzimin dhe migrimin e SMC dhe makrofagëve.
Disfunksioni endotelial nënkupton prishjen e një ose disa prej vetive të mësipërme të
endotelit.
Në varësi të shkallës së tyre, dëmtimet endoteliale ndahen në 3 tipa:
1) Tipi I konsiston në alteracionet funksionale të endotelit pa ndryshime
morfologjike;
2) Tipi II nënkupton denudimin endotelial, por pa prekje të lamina elastica interna.
3) Tipi III përfshin lesionet e thella që prekin edhe median vazale.
Dëmtimi endotelial shkaktohet nga veprimi i faktorëve të rrezikut, të cilët veprojnë
mekanikisht(stresi i rritur muror si pasojë e rritjes së TA, ose vazokonstriksionit), ose
kimikisht(hiperkolesterolemia).
Qelizat endoteliale të dëmtuara karakterizohen nga një ritëm i lartë zëvendësimi(turnover),
që synon rivendosjen e tërësisë histologjike dhe/ose funksionale të tij. Shumëzimi i
qelizave endoteliale në buzët e vatrës së dëmtimit i dedikohet prodhimit dhe veprimit të
faktorëve të rritjes, të tillë si bFGF(basic fibroblastic groëth factor), TGF(transforming
growth factor). Vjen një moment që ritmet e zëvendësimit të këtyre qelizave zvogëlohen
(në eksperiment një gjë e tillë është vënë re pas rreth 6 javësh), kurse më pas ai ndërpritet
krejtësisht, duke lënë në këtë mënyrë zona disfunksionante dhe/ose të denuduara, mbi të
cilat ngjiten trombocitet dhe marrin fillesën reaksionet e adezimit dhe agregimit
trombocitar. Rezultat i këtyre reaksioneve është çlirimi i tromboksanit A2(Tx A2), substancë
me veti të fuqishme vazokonstriktore dhe proagreguese, PDGF, që siç u theksua nxit
proliferimin e SMC dhe migrimin e tyre drejt intimës.
Në modelet eksperimentale të aterosklerozës është vënë re se proliferimi i SMC fillon
menjëherë pas dëmtimit endotelial dhe bëhet maksimal pas 48 orëve. Këto qeliza jo vetëm
shumëzohen, por edhe migrojnë drejt intimës, proçes që fillon nga dita 4 pas dëmtimit dhe
arrin maksimumin ditën e 7 dhe vazhdon deri në javën 8-12. Nga reaksioni i agregimit
trombocitar lindin edhe lëndë të tjera me veti kemotaktike për monocitet dhe limfocitet T,
të cilët grumbullohen në zonat e dëmtuara edhe për shkak se endoteli i dëmtuar humbet
leukorezistencën.
Grumbullimi i monociteve dhe shndrrimi i tyre në makrofagë është një nga ngjarjet
kryesore të proçesit aterosklerotik. Rekrutimi i tyre fillon me kemotaksisin dhe ngjitjen pas
paretit vaskular, dukuri që ndërmjetesohet nga disa glikoproteina të sipërfaqes monocitare
si GP90, GP160, GP155, etj, sekretimi i të cilave ndodh nën veprimin e stimujve aterogjenë.
Efekt kemotaktik ndaj monociteve zotërojne edhe trombina, produktet e degradimit të
proteinave të indit lidhor, LDL e oksiduara dhe para së gjithash MCP-1.
MCP-1 është një polipeptid(përmban 99 aminoacide në formën e papjekur dhe 76 në atë
mature) që prodhohet nga SMC, qelizat endoteliale dhe vetë monocitet. Prodhimi i saj
nxitet nga IL-1, TNF, etj.
145
Vetë qelizat endoteliale disfunksionante prodhojnë një proteinë të veçantë të quajtur V-
CAM-1(vascular cell addesion molecule 1), e cila nxit ngjitjen e monociteve mbi paretin
vaskular.
Pasi ngjiten mbi këtë paret, monocitet e kalojnë endotelin "per diapedesis", proçes që
lehtësohet nëpërmjet çlirimit prej tyre të disa enzimave litike si metaloproteinaza dhe
serinoproteinaza që kanë veprim litik mbi kolagjenin e tipit V, si dhe elastaza dhe
katapsina që degradojnë lamininën, etj. Në intima ata aktivizohen dhe shndërohen në
makrofagë.
Produkt i aktivizimit të tyre është çlirimi i sasive të mëdha të shumë faktorëve të rritjes që
nxisin jo vetëm shumëzimin e SMC, por edhe migrimin e tyre drejt intimës. SMC
proliferuese kanë edhe vetë veti të prodhojnë faktorë rritjeje, si dhe përbërësit e matriksit të
indit lidhor (kolagjen, elastinë, proteoglikane, etj). Makrofagët e aktivizuar prodhojnë
gjithashtu substanca oksiduese, ku më të rëndësishmet janë radikalet e lira të O2 dhe
enzima të tjera me anë të të cilave dëmtojne indin ku vendosen. Makrofagët prodhojnë
edhe lëndë kemotaktike për limfocitet T, që pasi vijnë në vatrën e demtimit, aktivizohen
dhe prodhojnë limfokina siç janë IL-1-6 dhe -interferoni. IL nxisin proliferimin e
mëtejshëm të SMC dhe kanë veti kemotaktike, -Interferoni frenon shumëzimin e SMC
dhe nxit ato për të sintetizuar dhe nxjerrë në sipërfaqe të tyre receptorë të aftë për të njohur
LDL (scavenger receptors), pra i shndrron SMC në qeliza të afta për të fagocituar LDL.
Në këtë mënyrë edhe SMC shndrrohen në makrofagë. Qelizat makrofagale(monocitet
dhe SMC) kanë një veti të rëndësishme, paaftësinë për të vetërregulluar numrin e këtyre
receptorëve. Në këtë mënyrë LDL do të futen vazhdimisht dhe në mënyrë të pakontrolluar
në këto qeliza, duke i shndrruar ato në qeliza të shkumëzuara e më pas shkaktojnë vdekjen
e tyre.
Pasi vijnë në vatrën e dëmtimit, LDL kalojnë endotelin dhe grumbulohen në intima. Ritmi i
depërtimit nëpër endotel përcaktohet nga madhësia e molekulës së LDL(sa më e madhe të
jetë ajo, aq më vështirë do të kalohet endoteli. Madhësia e molekulës së LDL përcaktohet
nga përmbajtja në të e Kol, TG, dhe Apo B. Sa më e madhe të jetë pjesa e komponentes
proteinike, aq më e vogël është madhësia e molekulës së LDL), përqëndrimi plazmatik i
LDL dhe shkalla e dëmtimit endotelial.
Përpara se të fagocitohen prej makrofagëve, LDL i nënshtrohen reaksionit të oksidimit.
Makrofagët e shkëputur nga vatra aterogjene nuk janë të aftë të fagocitojnë LDL e
plazmës, sepse receptorët pastrues të tyre njohin vetëm LDL e modifikuara. Oksidimi i
LDL ndodh në matriksin e indit lidhor intimal, ku një rol të rëndësishëm luajnë radikalet e
lira të O2, të çliruara prej vetë makrofagëve, si dhe enzimat proteo-hidrolitike. Momenti i
parë i oksidimit të LDL është lidhja e tyre me proteoglikanet e sulfuruara të matriksit
jashtëqelizor të intimës. Një gjë e tillë rrit kohëqendrimin e LDL në intima dhe u jep kohë
enzimave të sipërpërmendura të veprojne më gjatë. Afiniteti i proteoglikaneve për LDL

146
përcaktohet nga sasia e Kol në përbërje të LDL dhe pozitiviteti i molekulës së LDL. Në
vargun polipeptidik ndodh shkëputja e lidhjeve peptidike, kurse pjesa lipidike i nënshtrohet
oksidimit.
LDL e oksiduara kanë efekte të rëndësishme si:
- Vetëm ato njihen prej makrofagëve;
- Efekt kemotaktik për monocitet;
- Efekt frenues mbi makrofagët e vatrës duke mos i lejuar ata të largohen prej saj;
- Efekt citotoksik dhe nxisin dëmtimin endotelial dhe nekrozën qelizore;
- Nxisin çlirimin e faktorëve kemotaktikë dhe citokinave prej qelizave endoteliale.

Kjo ishte pak a shumë dinamika e ngjarjeve aterogjene sipas teorisë së përgjigjes ndaj
dëmtimit. Kjo teori, e cila konsideron si lezion preaterosklerotik shiritëzat yndyrorë që
ndodhen edhe në aortat normale të fëmijëve, nuk sqaron dot natyrën vatrore të
sëmundjes, sepse, ndërsa faktorët e rrezikut veprojnë gjatë gjithë pemës arteriale, dëmtimet
aterosklerotike kanë natyrë vatrore.
Dukuritë fiziopatologjike të sipër përmendura përmblidhen në skemën e mëposhtme:

LDL-Kolesteroli

Infiltrim dhe grumbullim

i LDL ne intima Aktivizim i monociteve

HTA Qeliza te shkumezuara

Duhani Demtim endotelial
Diabeti Shirita yndyrore

Agregim trombocitar

Prodhim dhe sekretim

i “growth factors”

Shumezim i SMC
Aktivizim i monociteve dhe neutrofileve

Lezion aterosklerotik i avancuar

Teoria monoklonale
Sipas kësaj teorie fenomeni nismëtar i aterosklerozës është shumëzimi monoklonal i SMC.
Qelizat që ndodhen në vatrën aterosklerotike e marrin fillesën nga një qelizë e vetme e
quajtur "qeliza mëmë" (stem cell) e intimës ose medias vazale. Kjo qelizë nën veprimin e

147
stimujve të ndryshëm, ndoshta me natyrë virale, del nga faza e qetësisë(G 0) dhe fillon
shumëzimin. Në këtë mënyrë ateroskleroza është një proces i ngjashëm me atë tumoral
(tumor-like).
Autorë të ndryshëm kanë provuar se SMC e pllakës ateromatoze kanë origjinë klonale. Në
vitin 1973 Benditt dhe Benditt me metoda gjenetike provuan se tek gratë zezake,
heterozigote për gjenin e glukozë 6-fosfat dehidrogjenazës(i lidhur me kromozomin X),
SMC e pllakës aterosklerotike ishin homogjene përsa i përket allotipit të këtij gjeni, kurse
SMC e pjesës tjetër të paretit vazal ishin heterogjene. Prandaj, deduktuan autorët e
mësipërm, SMC e pllakës aterosklerotike burojnë nga një qelizë e vetme. Studimet e
mëvonshme jo vetëm i vërtetuan rezultatet e Benditt, por i plotësuan më tej ato. Sipas tyre,
lezioni aterosklerotik fillon në intimën vaskulare dhe prek në mënyrë parësore SMC
intimale, apo ato të ardhura nga tunica media. SMC e pllakës aterosklerotike dallohen në
shumë aspekte nga ato të paretit normal. Ato kanë fenotip sintetik dhe aspekt epiteloid të
ngjashëm me paretin vaskular fetal, në dallim me SMC normale që kanë fenotipi
kontraktil. Tipar esencial i SMC së pllakës aterosklerotike është aftësia për t'u shumëzuar
edhe në mungesë të faktorëve të rritjes, bile ato janë vetë në gjendje të prodhojnë faktorë
rritjeje. Qeliza të tilla shëbejnë si "qeliza mëmë", prej nga merr fillesën pllaka
aterosklerotike.

Prania e qelizave të tilla në paretin vazal shpjegohet me:

- Mbetjen apo trashëgiminë e tyre nga jeta fetale;
- Transformimin e SMC në qeliza me fenotip fetal, d.m.th. të afta për të proliferuar
spontanisht. Ky transformim realizohet nën veprimin e stimujve të ndryshëm(faktorëve të
rrezikut).
- Dëmtime të përgjithshme të membranës dhe citoplazmës së SMC, që
karakterizohen me ndjeshmërinë e rritur të tyre ndaj stimujve normalë të rritjes. Është
parë se SMC e pllakës aterosklerotike kanë aktivitet të shtuar të proteinkinazës C dhe
sintetizojnë proto-onkogjene(c-myc, c-fos), që amplifikojnë efektin e faktorëve fiziologjikë
të rritjes.
Teoria monoklonale konsideron si lezion preaterosklerotik trashjet intimale fokale, që
ndodhen normalisht në murin vazal, sidomos në vendet ku stresi muror është i lartë. Kjo
teori nuk shpjegon shumë aspekte të sëmundjes dhe sidomos mekanizmin e grumbullimit
të LDL në pllakën aterosklerotike.

Roli i agjentëve infeksiozë në proçesin aterosklerotik

Vitet e fundit, sidomos pas zbulimit të Helicobacter pylori si shkaktar i ulçerës peptike,
vihet re një rritje e ndjeshme e interesit në lidhje me implikimin e agjentëve të ndryshëm
infektivë në fillimin dhe/ose zhvillimin e aterosklerozës. Agjentë të ndryshëm janë akuzuar
si pjesëmarres në proçesin aterosklerotik, por të dhëna më bindëse janë mbledhur për
148
citomegalovirusin(CMG), herpesvirusin human dhe Clamidia pneumoniae. Vetëm këta
agjentë plotësojnë postulatet e Kochut që lidhin një agjent infeksioz me sëmundjen:
1-Agjenti i akuzuar duhet të izolohet prej organizmit të prekur;
2-Agjenti infeksioz duhet izoluar direkt në kultura ose të shihet me mikroskop;
3- Agjenti i akuzuar duhet të shkaktojë sëmundjen n.q.s. futet në një organizëm tjetër.

Chlamydia
CMG
pneumoniae
Seroepidemiologjia
Ateroskleroza + +
Restenoza + +
Patogjeni i pranishëm ne ateromë + +
Shkaktimi i ateromës në kafshë + 

Mekanizmat e implikimit të agjentëve të mësipërm në proçesin aterogjen janë të shumtë

dhe klasifikohen në: të drejtpërdrejtë dhe jo të drejtpërdrejtë.
Në mekanizmat e drejtpërdrejtë përfshihet dëmtimi ose transformimi i qelizave endoteliale
dhe muskulare të paretit vazal, kurse në mekanizmat jo të drejtpërdrejtë përfshihen
dëmtimet që lidhen me aktivizimin dhe aktivitetin leukocitar.

Agjenti infeksioz
(CMG, C. pneumoniae)

Infektimi ose transformimi i SMC ose qelizave endoteliale

Disfunksion endotelial Disfunksion i SMC

 Vetitë prokoagulante  Proliferimi
Fibrinoliza Apoptoza
Adezioni leukocitar Esterifikimi i kolesterolit
Prodhimi i citokinave Prodhimi i citokinave

Rekrutimi dhe aktivizimi i leukociteve

Mekanizmat e drejtpërdrejtë të veprimit të agjentëve infeksiozë. Agjentët

mikrobialë mund t’i infektojnë dhe në rastin e viruseve edhe t'i transformojnë qelizat e
paretit vaskular. Dëmtimet që rezultojnë mund të jenë të parikthyeshme.

149
 Agjenti infeksioz
(CMG, C. pneumoniae)

Infektimi ose aktivizimi i leukociteve në vaza

Fagocitet mononukleare Qelizat T

 Vetitë prokoagulante  Proliferimi
 Fibrinoliza  Prodhimi i citokinave
Alterohet metabolizmi lipidik  Shkatërrimi i qelizave vazale
 Prodhimi i citokinave
 Çlirimi i radikaleve të lira të O2

Aktivizimi ose dëmtimi i SMC dhe endotelit

Mekanizmat jo të drejtpërdrejtë të veprimit të agjentëve infeksiozë. Agjentët

mikrobialë mund të infektojnë leukocitet duke përfshirë makrofagët dhe limfocitet e
pranishëm në pllakën aterosklerotike. Leukocitet e infektuar mund të aktivizohen dhe të
kryejnë funksione "maladaptuese” si ato të përshkruara në skemë, të cilat
përshpejtojnë zhvillimin e proçesit aterosklerotik.

Aspektet morfologjike të aterosklerozës

Nga pikëpamja morfologjike lezionet aterosklerotike zhvillohen në 5 stade evolutive:
- Stadi i parë përfshin trashjet intimale fokale ekscentrike ku lokalizohen edhe
qeliza makrofagale dhe të shkumëzuara. Ky stad është i padukshëm me sy të lirë. Trashjet
intimale fokale lokalizohen përgjithësisht në anën e kundërt të degëzimeve të aortës, ku
edhe stresi muror është më i lartë.
- Stadi i dytë karakterizohet me shtimin e makrofagëve në vatër dhe depozitimin e
pikëzave të Kol. në to. Makroskopikisht ky stad karakterizohet me praninë e shiritëzave
yndyrore, që përgjithësisht janë të sheshtë, ose pak të ngritur mbi sipërfaqen luminale të
vazës. Në 8% të njerëzve këto lezione përparojnë drejt stadeve të metëjshëm.
- Stadi i tretë, ose preateroma, karakterizohet me mikrovatra të shumta në
brendësi të vatrës së madhe. Makroskopikisht korespondon me shiritat yndyrorë që ngrihen
dukshëm mbi sipërfaqen brendshme të paretit vazal dhe duken qartë me sy të lirë.
- Stadi i katër, ose ateroma e formuar, gjatë të cilit mikrovatrat bashkohen në një
vatër të vetme.
- Stadi i pestë konsiston në formimin e stromës fibrotike, që mbulon ateromën.
Në grupmoshat 15-30 vjeç lezionet e përparuara janë gjetur të pranishme në 10-31% të
subjekteve të studjuar.

150
 Pllaka aterosklerotike përbëhet(duke filluar nga jashtë brenda) nga kapsula fibroze
me përbërje kolagjenike, që sekretohet nga makrofagët dhe SMC. Kapsula popullohet nga
një numër i madh limfocitesh C, që përbëjnë rreth 20% të numrit të përgjithshëm të
qelizave që ndodhen në pllakë. Nën kapsul ndodhen SMC dhe nën to qelizat e
shkumëzuara që janë makrofagë që kanë fagocituar LDL. Në qendër të pllakës ndodhet
masa kazeoze e përbërë nga kristale kolesteroli dhe mbeturina të qelizave të nekrotizuara.

Ecuria e pllakës aterosklerotike

Ndjekja në dinamikë e modeleve eksperimentale të aterosklerozës, së bashku me studimet
klinike kanë treguar se pllaka aterosklerotike mund të bëjë një nga ecuritë e mëposhtme:
- Rritje graduale e përmasave të saj duke zënë një pjesë të lumenit vaskular. Një gjë e tillë
alteron furnizimin me gjak dhe jep isheminë e indeve që perfuzohen prej vazës së prekur.
- Zvogëlimi i përmasave të pllakës. Tanimë është e sigurtë se n.q.s. meren masat e duhura
dietetike-terapeutike që eleminojne faktorët e rrezikut, pllaka zvogëlohet progresivisht.
- Kalçifikimi i pllakës.
- Çarja e pllakës ndodh atëherë kur presioni brenda saj e tejkalon rezistencën e kapsulës.
Tendenca për t'u çarë përcaktohet nga sasia e masës kazeoze brenda pllakës dhe nga vetitë
fizike të kapsulës. Çarja e pllakës favorizohet nga spazma e vazës së prekur, shtimi i sasisë
së Kol. në brendësi të saj, prodhimi i tepërt i enzimave litike prej makrofagëve, etj.
Materiali ateromatoz që del prej pllakës së çarë mund të embolizojë dhe të mbyllë një vazë
tjetër. Siperfaqja endoteliale e dëmtuar dhe e çrregullt që mbetet pas çarjes së pllakës
predispozon për zhvillimin shumë shpejt të proçesit aterosklerotik si dhe për formimin e
trombeve.
- Tromboza ndodh si rezultat i formimit të trombeve mbi sipërfaqen e dëmtuar endoteliale
që vesh pllakën. Trombi i formuar ngushton më tej lumenin vazal dhe/ose e mbyll
krejtësisht atë. Në shumë raste, në vend të trombeve të vërtetë krijohen agregate
trombocitare, që përveç ngushtimit mekanik, japin edhe vazokonstriksion të shprehur si
rezultat i çlirimit të substancave vazoaktive.

Turbullimet funksionale të vazave aterosklerotike

Vazat aterosklerotike kanë prirje për dukuri vazospastike. Kjo prirje lidhet me:
- Pakësimin e prodhimit të substancave vazodilatatore prej endotelit të dëmtuar.
- Rritjen e prodhimit të substancave vazokonstriktore dhe/ose rritjen e ndjeshmërisë
së muskulaturës së lëmuar vaskulare ndaj tyre.
Në përgjigje të stimujve të ndryshëm fiziologjike(rritja e fluksit të gjakut në vaza), ose
farmakologjike(acetilkolina, serotonina, peptidi atrial natriuretik, bradikinina, etj) endoteli
normal prodhon substanca vazodilatatore, ndër të cilat më e rëndësishmja është EDRF, që,
pasi kalon në median vaskulare nxit vazodilatacionin. Endoteli i vazave aterosklerotike e
ka të dëmtuar aftësinë për të prodhuar sasinë e nevojshme të EDRF, ose edhe n.q.s. ajo
151
prodhohet e kalon me vështirësi intimën e trashur për të arritur në median muskulare ku
shfaq efektin e vet.
Endoteli i vazave aterosklerotike prodhon sasi të tepërt substancash vazokonstriktore si
endotelinë, dhe/ose reagon në mënyrë të ekzagjeruar ndaj saj. Ai reagon në mënyrë
paradoksale ndaj shumë stimujve vazodilatatorë, si acetilkolina, serotonina, etj, ndaj të
cilëve reagon me vazokonstriksion, në vend të vazodilatacionit.
Anomalitë e mësipërme nuk lokalizohen vetëm në zonën e pllakës aterosklerotike, por janë
difuze dhe shtrihen gjatë gjithë vazës së prekur duke përfshirë edhe mikroqarkullimin. Për
këtë arsye, autorët mendojnë se ateroskleroza dëmton në mënyrë difuze sistemin arterial,
pavarësisht lokalizimit vatror të pllakave ateromatoze. Dëmtimi i tonusit vazal shënon
fillimin e proçesit, kurse formimi i pllakave aterosklerotike është ngjarje e vonë e
aterosklerozës. Gjetja e hipertonisë vazale edhe në personat hiperkolesterolemikë pa prani
të pllakave aterosklerotike sugjeron se rritja e tonusit vazal është rezultat i
hiperkolesterolemisë dhe jo i aterosklerozës.

152
 FIZIOPATOLOGJIA E SËMUNDJES ISKEMIKE TË ZEMRËS
Viktor Gjini, Dr. Shk.

Sëmundja iskemike e zemrës(SIZ) përbën problemin shëndetësor publik më të

rëndësishëm. Incidenca vjetore e saj është rreth 213/1000 banorë mbi 30 vjeç. Vlerësohet
se SHBA ka rreth 16,500,000 persona që vuajnë me angina pektoris. SIZ është shkaku
kryesor i vdekjeve në vendet e zhvilluara. Në vitin 1988 në SHBA prej saj humbën jetën
mbi 51000 persona. Sipas të dhënave të Organizatës Botërore të Shëndetësisë(OBSH) në
këtë vend vdesin çdo vit 55:100.000 banorë, në Zvicër 33:100.000 dhe Japoni 15:100.000
banorë. Këto shifra kanë bërë që SIZ t'i kushtojnë studimet e tyre mijëra kërkues. Rezultat i
punës së tyre është ndriçimi i shumë aspekteve të sëmundjes dhe përcaktimi i masave
parandaluese efikase, zbatimi i të cilave e ka ulur ndjeshëm vdekshmërinë prej saj.
- Hipoksia (hipoksemia) nënkupton pakësimin e furnizimit të indeve me O2 si
rrjedhojë e rënies së përqëndrimit të tij në gjak, pavarësisht perfuzionit indor normal.
Termi anoksi përdoret për hipoksitë e thella.
- Iskemia nënkupton vuajtjen indore nga pakësimi i furnizimit të tyre me O 2, si
rrjedhojë e pakësimit të perfuzionit indor, ndërkohë që gjaku është i oksigjenuar
normalisht.
Koncepti i pakësimit të furnizimit me O2 është një koncept relativ. Ai nënkupton jo vetëm
pakësimin absolut të perfuzionit, por edhe pakësimin e tij relativ në raport me nevojat
metabolike të miokardit, të cilat varen së tepërmi nga aktiviteti i tij. Iskemia ndodh atëhere
kur perfuzioni koronar nuk është në gjendje të sigurojë O2 e nevojshëm për nevojat
energjetike të miokardit, pra lind mospërputhja midis furnizimit me gjak(ofertës) dhe
nevojave miokardiale(kërkesës).

Faktorët që përcaktojne furnizimin e miokardit me gjak(oferta) janë fluksi koronar,

aftësia transportuese e gjakut për O2, dhe diferenca arteriovenoze e pO2. Aftësia e gjakut
për të transportuar O2 përcaktohet nga niveli i Hb dhe afiniteti i saj për O2. Është kjo
arsyeja që jo rrallë episodet iskemike shpërthehen nga gjëndjet anemike.
Diferenca arterio-venoze e O2 si rregull nuk ndryshon, sepse miokardi, në dallim nga
muskulatura skeletike, e shkëput maksimalisht O2 prej gjakut, dhe nuk ka rezervë për ta
shfrytëzuar në rast nevoje.
Fluksi i gjakut koronar përcaktohet nga presioni i perfuzionit koronar dhe rezistencat
koronare.
Presion perfuzioni koronar quhet diferenca midis presionit në aortë dhe atij në
sinusin koronar. Meqë presioni në sinusin koronar është thuajse i barabartë me atë të
atriumit të majtë, dhe ky i fundit, në mungesë të stenozës mitrale, është thuajse sa presioni
telediastolik i ventrikulit të majtë(VM), presioni i perfuzionit koronar llogaritet si diferenca
midis presionit në aortë dhe atij telediastolik të VM. Me mekanizmin e rënies së presionit
153
të perfuzionit koronar shpjegohet iskemia miokardiale gjatë gjendjeve hipotensive, apo
atyre të shoqëruara me rritje të presionit telediastolik të VM.
Rezistencat koronare përcaktohen nga diametri i lumenit të a.a. koronare, që nga
ana e tij përcaktohet nga tonusi i arteriolave koronare dhe arterive intramurale(vazat e
rezistencës), kurse a.a. koronare epikardiale janë vaza kapacitance. Rezistencat koronare
përcaktohen nga faktorë humorale(katekolaminat), nervorë(stimulimi i 1- dhe 2-
adrenoceptorëve nxit koronarokonstriksionin, kurse stimulimi i  1- dhe 2-adrenoceptorëve
nxit koronarodilatacionin), mekanikë, metabolikë(adenozina dhe derivatet e saj, CO2 dhe
acidoza nxisin dilatacionin koronar), vetërregullatorë(EDRF, endotelina, PG, bradikininat,
leukotrienet, etj).
Faktorët mekanikë kanë të bëjnë me komprimimin e vazave koronare gjatë sistolës
ventrikulare. Meqë sistola e VM është shumë e fuqishme, gjatë saj vazat koronare thuajse
mbyllen krejtësisht dhe furnizimi me gjak i VM bëhet thuajse tërësisht(mbi 2/3) gjatë
diastolës. Kurse shtypja që ushtrohet mbi vazat e ventrikulit të djathtë(VD) gjatë sistolës së
tij nuk është kaq e shprehur sa t'i mbyllë ato, prandaj furnizimi i VD ndodh si gjatë
diastolës edhe gjatë sistolës.
Faktorët që përcaktojnë konsumin e O2(kërkesa) prej miokardit janë të shumtë, por më
të rëndësishmit përmënden frekuenca e zemrës, kontraktiliteti i saj dhe stresi muror.
Rritja e frekuencës kardiake(norma 60-100 rrahje\min) rrit konsumin e O2, jo
vetëm sepse rrit fraksionin kohor energji-harxhues, por edhe sepse shkurton diastolën,
gjatë së cilës ndodh furnizimi me gjak i ventrikulit të majtë. Rritja 50% e frekuencës
kardiake e rrit 50% konsumin miokardial të O2.
Kontraktiliteti(inotropizmi), faktori tjetër madhor i konsumit miokardial të O2, rritet
gjatë stimulimit -adrenergjik dhe substancave që nxisin futjen e kalçiumit në qelizat
miokardiale. Në kushte bazale, për shkurtimin e fibrës miokardiale harxhohen rreth 80% e
energjisë. Rritja 50% e kontraktilitetit e rrit 45% konsumin e O2 në miokard.
Stresi muror llogaritet sipas formulës së La Place:
S = P x r / h,
ku, S - stresi muror, P - presioni në kavitetin e ventrikulit të majtë(VM), r-rrezja e
kavitetit të VM, h-trashësia e murit të VM.
Meqënëse presioni në kavitetin e VM gjatë sistolës merr vlera të larta(120-140 mm Hg),
kurse gjatë diastolës vlera përgjithësisht të ulëta(8-12 mm Hg), stresi muror nënkupton
përgjithësisht stresin sistolik. Rritja 50% e vlerave të tij e rrit 25% konsumin miokardial të
O2 .
Stresi muror rritet nga të gjithë ata faktorë që rrisin -P-, ku përfshihen faktorët që rrisin
pasngarkesën e VM(HTA, stenoza e aortës), rrisin -r-(dilatacioni i VM), zvogëlojnë -h-,
ose faktorët që veprojnë në mënyrë të kombinuar.

154
Mospërputhja kërkesë-ofertë që qëndron në themel të ishemisë miokardiale mund të jetë
rrjedhojë e:
1) Pakësimit të ofertës, d.m.th. pakësimit të furnizimit të miokardit me gjak. Një
gjë e tillë mund të jetë rezultat i ngushtimit të a.a. koronare si rrjedhojë e pllakave
aterosklerotike që zënë një pjesë të konsiderueshme të lumenit të tyre(ngushtime fikse),
dhe/ose e spazmave koronare(ngushtimeve dinamike).
2) Rritjes së kërkesave miokardiale për O2 në kushte kur zemrës i duhet të
përballojë një sforcim fizik apo mendor të organizmit. Si rregull, në mungesë të
ngushtimeve koronare, rritja vetëm e kërkesave për O2 është e pamjaftueshme për të dhënë
iskemi, por ajo mund ta shpërthejë atë në terren të ngushtimeve jo shumë të rëndësishme të
a.a. koronare.
3) Kombinimit të ofertës së ulur me kërkesat e rritura.
Këto janë situatat më të zakonshme të shfaqjes së iskemisë miokardiale. Në praktikën
klinike situata më tipike e shfaqjes së dhimbjeve anginoze është gjatë sforcimeve fizike.
Shkaku më i shpeshtë i SIZ është ngushtimi aterosklerotik i a.a. koronare. Që të japë
iskemi, ngushtimi duhet të zërë një pjesë të konsiderueshme të lumenit koronar. Kur
pllakat aterosklerotike zënë nën 50% të këtij lumeni, iskemia shmanget për shkak të
aftësive vetërregulluese që zotëron qarkullimi koronar.
Vetërregullimi koronar realizohet nëpërmjet:
- Futjes në lojë të vazave të reja që normalisht nuk janë të hapura. Në një zemër
normale ka rreth 2000 kapilarë/mm3(mesatarisht 1 kapilar/fibër musklare), nga të cilët
vetëm 60-80% janë funksionale. Kur nevojat për O2 rriten, ose furnizimi me të pakësohet
ndodh hapja e kapilarëve rezervë.
- Hapjes së vazave kolaterale. Miokardi ka një qarkullim kolateral të shprehur, i cili
zhvillohet midis degëve të vazave të ndryshme, ose degëve të së njëjtës vazë. Zhvillimi i
qarkullimit kolateral bën që ndonëse ena koronare mbyllet, miokardit që ajo perfuzon t'i
sigurohet një fluks gjaku i njëjtë me atë që do të lejonte një stenozë 90% e saj, që është
plotësisht i mjaftueshëm për të siguruar mbijetueshmërinë miokardiale. Zhvillimi i
kolateraleve fillon 5-10 min pas mbylljes së vazës dhe rritet progresivisht gjatë 24 orëve në
vazhdim.
- Vazodilatacionit të vazës së prekur distalisht vendit të ngushtimit, që rrit
presionin e perfuzionit të asaj vaze. Dilatacioni është produkt i substancave të ndryshme si
adenozina dhe derivatet e saj, PG, bradikininave, joneve H+, etj të cilat krijohen në vatrën
ishemike.
Mekanizmat e sipërpërmendur bëjnë që me gjithë ngushtimin koronar, miokardit t'i
sigurohet fluksi i nevojshëm i gjakut për të kryer aktivitetin e tij në kushte normale. Por
n.q.s. zemrës i imponohet një mbingarkesë, këto mekanizma bëhen të pamjaftueshëm dhe
për rrjedhojë prishet balanci midis ofertës dhe kërkesës, ç’ka rezulton në iskemi të

155
miokardit. Kjo shpjegon pse ankesat e para të sëmurët koronaropatë i shfaqin në sforcime
fizike.
Me thellimin e ngushtimit koronar, kur pllaka zë >90% të sipërfaqes tërthore të vazës,
fluksi koronar bëhet i pamjaftueshëm për të plotësuar nevojat metabolike të miokardit
qoftë edhe në kushte qetësie, dhe pacientët ankojnë dhimbje gjoksi edhe në qetësi.
Iskemia prek të gjithë trashësinë e murit ventrikular, por ajo preferon më shumë shtresën
subendokardiale. Kjo shpjegohet me:
- Rrugën më të gjatë që i duhet gjakut për të mbëritur në shtresën subendokardiale.
A.a. koronare vendosen në subepikard dhe prej andej lëshojnë degëzimet e tyre që
depërtojnë vertikalisht nëpër trashësinë e murit ventrikular deri në subendokard.
- Komprimit më të fuqishem sistolik të vazave subendokardiale në krahasim me ato
subepikardiale. Kontraksioni i subendokardit, për shkak të vendosjes cirkulare të miociteve
në të, është më i fuqishëm se ai subepikardial, ku qelizat miokardiale vendosen në mënyrë
gjatësore.
- Presioni i perfuzionit koronar është më i vogël në subendokard se sa në
subepikard, sepse presioni telediastolik i VM është më i lartë se presioni diastolik
subepikardial.
Për këto arsye, mekanizmat koronarodilatatorë vetërregulluesë veprojnë më fuqishëm në
regjionin subendokardial. Është e pritshme që pikërisht në këtë regjion ato edhe të
dështojnë së pari, ndaj edhe iskemia, si rregull, më herët dhe më rëndë prek subendokardin.

Efekti i iskemisë miokardiale mbi funksionin e zemrës

Iskemia dëmton funksionin sistolik dhe diastolik të zemrës dhe alteron vetitë
elektrofiziologjike të qelizave miokardiale, ç’ka predispozon për aritmi.

Disfunksioni sistolik shfaqet që kur perfuzioni koronar bie me 20% të vlerave normale.
Forma më e lehtë e tij është kontraksioni asinergjik(disocijimi në kohë midis kontraksionit
të pjesës së prekur dhe pjesës tjetër të zemrës). Me rënien e mëtejshme të fluksit koronar
thellohet shkalla e dëmtimit sistolik. Kur ky fluks zbret në 20% të vlerave normale, shfaqet
akinezia e zonës së prekur, dhe kur fluksi koronar zbret në 5% të vlerave bazale shfaqet
diskinezia e kësaj zone, e cila në vend të shkurtimit sistolik pëson lëshim të mëtejshëm të
saj. Zona a/diskinetike rrethohet nga një zonë hipokinetike, kurse pjesa tjetër e miokardit
paraqet kontraksion hiperkinetik kompensator. Në tërësi, funksioni sistolik i VM, që
paraqitet nëpërmjet fraksionit të ejeksionit të tij, mund të jetë i rënë, ose i ruajtur, në varësi
të shtrirjes së zonës iskemike, shkallës së iskemisë dhe gjendjes funksionale të zonës së
shëndoshë. Shtrirja e zonës iskemike varet nga madhësia e vazës së ngushtuar. Sa më e
madhe dhe më e rëndësishme të jetë ajo vazë, aq më i shprehur disfunksioni që rezulton
nga ngushtimi i saj.

156
Nga pikëpamja hemodinamike, rënia e funksionit sistolik të VM karakterizohet me
devijimin poshtë të kurbës presion-vëllim sistolik të VM, që ka si pasojë pakësimin e
vëllimit sistolik.
Në grafikun përbri paraqitet lidhja
P
midis vëllimit dhe presionit C
ventrikular në diastol dhe sistol. AB
përfaqeson diastolën izotonike, BC D
D' C'
dhe BC' sistolën izometrike
(hipertonike) normale dhe në kushte
B
ishemie, CD dhe C'D' shkurtimin A
sistolik, kurse DA dhe D'A diastolën V
izometrike. AB - Kurba P-V diastolik
Në kushte normale vëllimi sistolik DC - Kurba P-V sistolik normal
D'C' - Kurba P-V sistolik iskemik
jepet nga sipërfaqja e trapezit ABCD.
Në terren të spostimit poshtë të kurbës P-V telesistolik, vëllimi sistolik do të përcaktohet
nga sipërfaqja e trapezit ABC'D', që sikurse shihet qartë është më e vogël se ajo ABCD.
Disfunksioni sistolik iskemik është një fenomen tërësisht i rikthyeshëm pas rivendosjes
së perfuzionit koronar. Rivendosja e tij nuk është e menjëhershme. Pas iskemisë miokardi
mbetet për pak kohe i "ngathët"(stunned myocardium), pra ndonëse perfuzioni koronar
rivendoset thuajse tërësisht, ai mbetet hipokontraktil.
Ky fenomen duhet dalluar nga ai i letargjisë miokardiale(myocardial hibernation), që
nënkupton disfunksionin sistolik në prani të një perfuzioni koronar defiçitar. Letargjia
konsiderohet një fenomen kompensator, që, duke pakësuar kontraktilitetin, synon të
pakësojë konsumin miokardial të O2 në prani të furnizimit të pamjaftueshëm me të, pra
synon të ruajë balancin ofertë-kërkesë dhe të shmangë iskeminë(më mirë në gjumë, por i
gjallë se sa të vdesësh duke punuar).
Disfunksioni sistolik post iskemik shpjegohet me grumbullimin e joneve Ca 2+ në
citoplazmën e qelizave iskemike, efektin deprimues të radikaleve të lira të O 2, që krijohen
në momentin e reperfuzionit, si dhe mangësinë e ATP së nevojshme për kontraksion.

Mekanizmi i disfunksionit sistolik iskemik

Dikur është menduar se rënia e fuqisë tkurrëse të zemrës lidhet me pakësimin e ATP që
ndodh nga mosregjenerimi i saj në mungesë të O2. Studimet e mëvonshme treguan se
përmbajtja e ATP në qelizat miokardiale iskemike ruhet mirë, për shkak të defosforilimit të
kreatin fosfatit. Disfunksioni sistolik lidhet me pakësimin e sasisë së Ca 2+ të çliruar nga
retikuli endoplazmik, pakësimin e afinitetit të aparatit kontraktil ndaj Ca2+, dhe acidozën
qelizore që shoqëron iskeminë si pasojë e metabolizmit anaerob. Jonet H+ konkurojnë me
ato të Ca2+ për t'u lidhur me troponinën C. Lidhja e H+ me troponinën nuk shoqërohet me

157
eleminimin e efektit frenues të kësaj të fundit mbi kompleksin aktinë-miozinë dhe për
pasojë pakësohet kontraktiliteti miokardial.

Disfunksioni diastolik iskemik lidhet me dëmtimin e relaksimit dhe zgjerimit diastolik të

ventrikujve. Relaksimi ventrikular, proçes për kryerjen e të cilit nevojitet energji, ka të bëjë
me rënien e shpejtë të tonusit të fibrave miokardiale menjëherë pas sistolës. Iskemia
dëmton edhe mbushjen ventrikulare, sepse ventrikujt bëhen më pak kompliantë.
Nga pikëpamja hemodinamike, P
disfunksioni diastolik karakterizohet
C
me devijimin lart të kurbës presion -
vëllim diastolik. Një gjë e tillë D
karakterizohet me pakësimin e B'
vëllimit goditës të VM, sepse, siç
A' B
shihet në figurë, sipërfaqja e trapezit A
A'B'CD është më e vogël se ajo V
ABCD. AB - Kurba P-V diastolik
DC - Kurba P-V sistolik normal
Dëmtimi i funksionit diastolik të A'B' - Kurba P-V diastolik iskemik
zemrës bën që VM të mos zgjerohet
mirë, dukuri kjo që shoqërohet me rritjen e presionit telediastolik të tij.
Vështirësimi dhe pakësimi i mbushjes ventrikulare sjell si pasojë:
- Rënien e vëllimit goditës të VM;
-Rritjen e presionit telediastolik të VM, që pakëson në mënyrë të ndjeshme
presionin e perfuzionit koronar(diferenca midis presionit diastolik në aortë dhe atij
telediastolik të VM). Një gjë e tillë rrezikon ta thellojë më shumë iskeminë dhe
disfunksionin diastolik të VM.
Disfunksioni diastolik iskemik lidhet me pakësimin e shkëputjes së joneve Ca 2+ nga aparati
kontraktil, dhe pakësimin e kapjes së tyre nga retikuli endoplazmik, si pasojë e dëmtimit të
pompës Ca-ATPazë.
Pasojat e iskemisë miokardiale mbi funksionin sistolik dhe diastolik jepen në mënyrë të
përmbledhur në figurën e mëposhtme:

158
Siç duket qartë sipërfaqja e trapezit P
A'B'C'D'(që paraqet vëllimin goditës të
VM në kushte ishemie) është ndjeshëm C
më e vogël se ajo ABCD.
D C'
Pasojat elektrofiziologjike të D' B'
iskemisë:
Gjatë iskemisë alterohen vetitë A' B
A
elektrofiziologjike të fibrave V
miokardiale. Pakësimi i përmbajtjes AB - Kurba P-V diastolik
qelizore të ATP aktivizon një korrent DC - Kurba P-V sistolik normal
A'B' - Kurba P-V diastolik iskemik
repolarizues IKATP. Për rrjedhojë D'C' - Kurba P-V sistolik iskemik
shkurtohet kohëzgjatja e potencialit
membranor të veprimit, masë kjo kompensatore që synon pakësimin e futjes së Ca 2+ në
qeliza dhe dobësimin e kontraktilitetit miokardial. Dalja jashtë qelizave e K + dhe
grumbullimi i tij në kleftat miokardiale rrit nivelin jashtëqelizor të K+ që rezulton në
depolarizim të qelizave miokardiale. Një gjë e tillë inaktivizon korentin e shpejtë të Na +
dhe për pasojë zgjat refraktaritetin miokardial dhe ul shpejtësinë e fazës 0 të potencialit
membranor të veprimit, pasojë e të cilit është çrregullimi i përçimit ventrikular.
Alteracionet e sipërpërmendura krijojnë kushtet për lindjen e aritmive.

Metabolizmi i miokardit iskemik

Efektet e dëmshme të iskemisë lidhen me furnizimin e pamjaftueshëm me O 2 dhe me
grumbullimin në miokard të produkteve fundore dhe intermediare të metabolizmit.
Mangësia e furnizimit me O2 rezulton në pakësimin e regjenerimit të substancave
makroergjike. Megjithatë, sasia e ATP në fibrat miokardiale nuk ulet shumë. Një gjë e tillë
lidhet me konsumin e kreatin fosfatit dhe transportin e fosforit të tij në drejtim të sintezës
së ATP. Depozitat qelizore të ATP nuk bien nën 60% të vlerave bazale. N.q.s. ato bien në
më pak se 30%, qeliza dëmtohet në mënyrë të parikthyeshme. Qelizat e sigurojnë energjinë
e nevojshme nga shndrrimi i ATP në ADP. Në kushtet e iskemisë, kur regjenerimi i ATP
pakësohet, si burim energjitik përdoren edhe reaksionet e shndrrimit të ADP në AMP dhe
AMP në adenozinë . Adenozina metabolohet më tej në derivatet e saj, inozinë, ksantinë
dhe hipoksantinë, të cilat grumbullohen në vatrën iskemike dhe, sikurse edhe adenozina,
ushtrojnë veprim koronarodilatator. Pakësimi i adenozinës vështirëson regjenerimin e ATP
pas rivendosjes së qarkullimit koronar, sepse qelizat miokardiale nuk janë të afta të
sintetizojnë me lehtësi substancat me bazë purine, si adenozina. Ky është një nga
mekanizmat që shpjegon dukurinë e "stunned myocardium".
Iskemia ka një efekt bifazik mbi glikolizën. Gjatë iskemisë së lehtë ajo stimulohet sepse
rritet kapja e glukozës dhe glikogjenoliza. Ritmet e larta të glikolizës lidhen në rradhë të
parë me efektin nxitës të fosfofruktokinazës. Ato i sigurojnë qelizave miokardiale sasinë e
159
nevojshme të ATP për të siguruar gradientët jonikë, por pamjaftueshëm për nevojat
energjetike për një kontraktilitet normal.
Metabolizmi gluçidik në miokardin iskemik kryhet kryesisht në shtegun anaerob, që
karakterizohet me prodhimin e shtuar dhe grumbullimin e laktateve. Acidoza që krijohet si
pasojë e tyre ka veprim koronarodilatator dhe inotrop(-), si dhe frenon glikolizën. Matja e
nivelit të laktateve dhe adenozinës me derivatet e saj në sinusin koronar ka vlerë për të
gjykuar për praninë e iskemisë dhe për shkallën e saj.
Acidet yndyrore janë burimi kryesor energjetik i miokardit normal, prej oksidimit të të
cilëve zemra siguron rreth 60-90% të energjisë së nevojshme. Në kushte iskemike, si
pasojë e mungesës së O2(hallka e fundit në zinxhirin e oksidimit biologjik), rritet raporti
NADH/NAD, ç’ka frenon ciklin e acideve trikarboksilike dhe -oksidimin e acideve
yndyrore. Kjo çon në grumbullimin dhe rritjen e përqëndrimit miokardial të acideve të lirë
yndyrorë, acylCoA dhe acyl karnitinës, ç’ka dëmton disa funksione të rëndësishme të
membranës qelizore si atë të pompës sodike, etj. Gjithashtu zbërthimi i fosfolipideve
membranorë nga fosfolipazat alteron më tej strukturën dhe funksionin e membranës
qelizore.
Gjate iskemisë alterohet proçesi i sintezës së proteinave dhe ndodh shkatërrimi i tyre si
pasojë e veprimit të proteazave lizozomale që aktivizohen gjatë iskemisë. Në indin iskemik
rritet niveli i alaninës, jo vetëm për shkak të ndërprerjes së sintezës së proteinave, por edhe
nga rritja e prodhimit të alaninës prej transaminimit të piruvatit.

160
 FIZIOPATOLOGJIA E INFARKTIT AKUT TË MIOKARDIT
Viktor Gjini, Dr. Shk.

Infarkti akut i miokardit(IAM) është një nga format e SIZ. Në SHBA çdo vit
kalojnë IAM rreth 1,5 milion persona(4000 infarkte në ditë ose 3 në çdo minutë), 600.
000 prej të cilëve vdesin papritur pa arritur në spital. IAM është shkaku i 1/3 së vdekjeve
dhe shkaku më i shpeshtë i vdekjeve të papritura. Përdorimi i terapisë revaskularizuese
(trombolitike ose PTCA) e ka ulur 20% mortalitetin e hershëm, që do të thotë të shpëtojnë
rreth 100.000 jetë njerëzish në vit. Çdo pacient i shtruar në spital për IAM i kushton
shoqërise(amerikane) rreth 25 000 USD.
Infarkt quhet nekroza iskemike e një indi.
Nekroza e qelizave miokardiale paraprihet nga vuajtja iskemike e cila në varësi të rëndesës
mund të jetë:
Iskemi e tolerueshme, kur fluksi koronar reduktohet në rreth 50% të vlerave
normale. Një iskemi e tillë mund të tolerohet gjatë, bile përgjithmonë.
Iskemi kritike, kur fluksi koronar bie në 20-40% të vlerave bazale. Mbijetesa
miokardiale në raste të tilla zgjat disa orë.
Iskemia letale, kur fluksi koronar bie në 20% të vlerave normale dhe mund të
tolerohet për rreth 30-45 min.

Iskemi e tolerueshme Iskemi kritike Iskemi letale Infarkt

Në lidhje me thellësinë e shtrirjes së tij, IAM ndahet në:

- IAM transmural, i cili prek të gjithë trashësinë e murit ventrikular. Në bazë të tij
qendron ateroskleroza koronare mbi të cilën mbivendoset trombi koronar.
- IAM shtresor, i cili lokalizohet në pjesën subendokardiale të murit ventrikular
dhe ka lidhje me aterosklerozën e shprehur koronare. Edhe infarkti transmural fillesën e vet
e merr në shtresën subendokardiale dhe më vonë përhapet në trajtë valore drejt pjesës tjetër
të murit ventrikular.
Nga pikëpamja klinike IAM transmural ka rëndësi më të madhe.
Në patogjenezën e IAM transmural rolin kryesor e luan tromboza koronare e cila vendoset
mbi pllakat aterosklerotike të ndërlikuara. Lidhja midis IAM dhe trombozës koronare
vërtetohet nga:
1) Raportet statistikore. Trombi është gjetur në 85-90% të autopsive të pacientëve
të vdekur nga IAM transmural, si dhe është demonstruar në mbi 90% të angiografive
koronare të kryera 6 orët e para pas fillimit të ngjarjes. Ndërkohë, incidenca e trombit është
gjetur shumë më e ulët në infarktet shtresore.
2) Raportet kohore. Përdorimi i metodave me shënim radioaktiv(fibrinogjen i
shënuar me I125) ka treguar se mosha e trombit është më e madhe se ajo e infarktit.
161
 3) Raportet vendore. Trombi vendoset 1-2 cm sipër vendit ku fillon nekroza
miokardiale dhe jo në qendër të zonës nekrotike.
Mosgjetja e trombit koronar nuk hedh poshtë rolin e tij në IAM, por flet për natyrën shumë
shkakësore të sëmundjes. Në raste të rralla IAM ndodh në prani të a.a. koronare normale.
Shkaqet më të shpeshta të IAM në këto raste jane trombembolia koronare, spazma e fortë
dhe e zgjatur e tyre, si dhe në disa raste të rralla janë gjetur anomali të lindura të a.a.
koronare, apo mungesa e tyre e plotë.
Si fole për formimin e trombit koronar shërben pllaka aterosklerotike e komplikuar(e çarë,
ulçeruar, apo hemorragjike). Në përgjithësi, pllakat aterosklerotike përgjegjëse për IAM
janë ato me përmasa relativisht të vogla deri mesatare(nën 60-70%) dhe të parëndësishme
për të pakësuar fluksin koronar. Tendenca për t'u çarë përcaktohet në radhë të parë nga
përmbajtja e pllakës. Pllakat me përmbajtje të shtuar lipidesh dhe me kapsulë të hollë janë
veçanërisht të prirura për një dukuri të tillë. Çarja e pllakës, që ndodh kryesisht në anët e
saj, mund të ndodhë nga faktorë që veprojnë brenda ose jashtë saj. Ndër faktorët që
veprojnë jashtë pllakës përmenden ata hemodinamike, që e dëmtojnë pllakën mekanikisht,
dhe kimikë si hiperkolesterolemia. Ndër faktorët që veprojnë brenda pllakës përmenden
rritja e presionit brenda saj nga shtimi i masës ateromatoze dhe/ose spazma koronare, dhe
sidomos veprimi i makrofagëve dhe limfociteve T që ndodhen në brendësi të saj, të cilët
sintetizojnë dhe çlirojnë proteaza të afta për të degraduar indin lidhor të kapsulës.
Çarja e pllakës bën që përmbajtja e brendshme e saj të komunikojë lirshëm me rrjedhën e
gjakut. Makrofagët e pllakës kanë aftësi të sintetizojnë një numër të madh faktorësh indore
me veti prokoaguluese, të cilët nxisin formimin e trombit mbi pllakë.

IAM dhe trombocitet

Roli i trombociteve në IAM është thelbësor. Ruptura e pllakës aterosklerotike nxit
grumbullimin mbi të të trombociteve dhe reaksionet pasuese të adezimit dhe agregimit
trombocitar, që çojnë në formimin e agregateve trombocitarë, të cilët zmadhohen
gradualisht dhe shërbejnë si bërthama për trombet e kuq, që kompletojnë mbylljen e vazës.
Është vënë re se trombocitet e pacientëve me IAM kanë një tendencë të lartë për t'u
agreguar. Në rast se ngushtimi koronar është shumë i shprehur, vetë agregati mund ta
mbyllë krejtësisht enën dhe të japë IAM. Për më tepër, substancat e shumta vazoaktive që
çlirohen gjatë agregimit trombocitar(Tx A2) japin koronarospazëm që mund ta mbyllë
krejtësisht vazën dhe japë IAM.

IAM dhe spazma koronare

Studimet hemodinamike kanë provuar përfundimisht rolin e spazmes koronare në IAM.
Provokimi spontan ose i qëllimshëm i saj gjatë angiografive koronare ka riprodhuar të
gjitha shenjat klinike(dhimbjet) dhe elektrokardiografike të IAM. Është provuar se vazat
aterosklerotike kanë një ndjeshmëri të shprehur ndaj stimujve vazokonstriktorë.
162
Vazospazma mund ta mbyllë plotësisht vazën e ngushtuar, ose mund të shkaktojë rupturën
apo hemorragjinë e pllakës aterosklerotike, ç’ka nxit formimin e trombit, i cili kompleton
mbylljen e vazës. Spazma e zgjatur nxit dëmtimin endotelial, i cili bëhet shkak për
agregimin trombocitar me pasojat e përmendura më sipër.
Vazat aterosklerotike karakterizohen nga një hipertonicitet muskular, që lidhet me:
- Prishjen e balancit midis substancave vazodilatatore dhe vazokonstriktore që
prodhon vetë endoteli.
- Rritjen e ndjeshmërisë së paretit vaskular ndaj stimujve konstriktorë normalë, si
katekolaminat, acetilkolina, etj.
- Prodhimin e tepërt tëe substancave vazokonstriktore si katekolaminat gjatë
stresit, etj.

Mekanizmi i nekrozës miokardiale

Sikurse u përmend më sipër, IAM ndodh nga mbyllja ose ngushtimi shumë i shprehur i
a.a. koronare dhe përjashtimi i muskulit kardiak nga furnizimi me lëndë energjetike dhe
mos largimi prej tij i mbeturinave të metabolizmit.
Kohëzgjatja e mbylljes e nevojshme për të dhënë nekrozë ka qenë objekt i shumë
studimeve, dhe pavarësisht prej tyre ende nuk ka një mendim unik. Studimet e kryera në
kafshët eksperimentale kanë treguar se n.q.s. mbyllja e a. koronare zgjat 15 min,
reperfuzioni arrin ta shpëtojë të gjithë miokardin e rrezikuar, d.m.th. dëmtimet janë
tërësisht të rikthyeshme. Kur mbyllja e a.a. koronare zgjat mbi 40 min fillojnë dëmtimet e
parikthyeshme, por reperfuzioni ende shpëton një pjesë të mirë të miokardit të rrezikuar
(60-70% të tij), dhe nekroza lokalizohet kryesisht në subendokard. N.q.s. mbyllja koronare
zgjat 2-3 orë, nekroza shtrihet në gjithë trashësinë e murit ventrikular, por rivendosja e
qarkullimit arrin përsëri të shpëtojë një pjesë të tij. N.q.s. përjashtimi nga qarkullimi zgjat
mbi 6 orë, nekroza përfshin thuajse të gjithë miokardin e rrezikuar, dhe reperfuzioni jo
vetëm që nuk arrin të shpëtojë ind miokardial, po përkundrazi është parë që e thellon më
tej shkallën e dëmtimit(dëmtimet e reperfuzionit).
Një dukuri interesante e përshkruar fillimisht në kafshët ekperimentale, dhe më vonë tek
njerëzit është ajo e ambientimit miokardial iskemik(myocardial preconditioning). Ky
është mekanizmi kardioprotektiv më i sigurtë pas reperfuzionit koronar. Thelbin e tij e
përbën fakti që një ose disa episode iskemike joletale me kohëzgjatje të pamjaftueshme për
të dhënë infarkt(nekrozë) pakësojnë shkallën e dëmtimit qelizor ndaj episodeve iskemike
letale të mëpastajme. Pra, mbylljet e shpeshta, por të shkurtra të a.a.koronare e bëjnë
miokardin më rezistent ndaj mbylljeve pasuese. Në eksperimentet e kryera tek qentë është
vënë re se IAM pas mbylljes 40 minutëshe të a.a. koronare është 25% më i vogël, n.q.s.
mbyllja paraprihet nga 4 episode të shkurtra mbylljeje prej 5 min. të ndara nga pauza 5
min. Studimet biokimike kanë gjetur nivele më të ulëta miokardiale laktatesh dhe
derivatesh të adenozinës dhe nivele më të larta ATP, glukozë dhe jone K + qelizor në këto
163
raste në krahasim me rastet e mungesës së ambientimit. Ndonëse jo plotësisht e qartë, kjo
dukuri mendohet se lidhet me
- rolin frenues të adenozinës mbi çlirimin lokal të katekolaminave,
- aktivizimin e shtegut të proteinkinazës C(PKC), që fosforilon receptorët
adrenergjikë dhe kanale të tjerë membranorë,
- hapjen e kanaleve potasike ATP-dependente(KATP), që rezulton në
shkurtimin e kohëzgjatjes së potencialit të veprimit të qelizave miokardiale
dhe për pasojë, pakësimin e sasisë së joneve Ca2+ që hyn në këto qeliza gjatë
platosë së këtij potenciali.
Ekstrapolimi i këtyre gjetjeve nga kafshët tek njerëzit duhet bërë me rezervë, sepse
modelet eksperimentale të IAM nuk janë identike me ndodhjen spontane të tij tek njerëzit.
IAM në kafshë shkaktohet duke mbyllur në mënyrë të menjëhershme(zakonisht duke
lidhur) a. koronare, kurse tek njerëzit IAM ndodh kryesisht në terren të aterosklerozës
koronare. Trombet koronare që zhvillohen tek njerëzit mund të mos mbyllin krejtësisht
vazat, por t'i ngushtojnë ato në mënyrë të shprehur, prandaj prania ose jo e nekrozës tek
njerëzit është në varësi të severitetit të ngushtimit dhe kohëzgjatjes së tij. Pllakat
aterosklerotike duke u formuar në mënyrë graduale krijojnë mundësi për zhvillimin e
qarkullimit kolateral, i cili është një faktor shumë i rëndësishëm mbrojtës qe siguron
mbijetesën miokardiale edhe në kushtet e mbylljes së ndonjë ene koronare. Për këtë arsye,
ka shumë të ngjarë që tek njerëzit të duhet një kohë më e gjatë për të dhënë nekrozë të
qelizave miokardiale.

mbijetesë

tromboliza

20-60 min 2-6 ore

ISKEMIA NEKROZË

Kolaterale (-) Kolaterale (+)

Ngjarjet që çojnë në parikthyeshmërinë e dëmtimeve miokardiale iskemike, pra në

nekrozë, lidhen me dëmtimin e membranave qelizore dhe daljen në qarkullim të enzimave
intraqelizore, dhe në mënyrë të përmbledhur jepen në skemën e mëposhtme:

164
 ISKEMIA
 Prodhim i ATP  Grumbullimi i
kataboliteve

 Permbajtja gradienti  Laktatet, Acyl Carnitine Adenin

ATP Na-K H+, NADH Acyl CoA nukleotidet

Mbingarkese ne Ca2+ Edeme qelizore Radikalet e lira te O2

Fosfolipazat

Proteazat Çarja e membranava qelizore

Demtimet
citoskeletike VDEKJE QELIZORE

Rezervat energjetike të kufizuara dhe kërkesat e rritura energjetike të miokardit

kushtëzojnë praninë e një furnizimi të vazhdueshëm të tij me O2 dhe metabolitë për të
ruajtur funksionin kontraktil dhe metabolik normal. Depozitat miokardiale të fosfateve
makroergjike janë të kufizuara dhe ndodhen kryesisht në formë ATP dhe kreatin fosfati.
Iskemia miokardiale shoqërohet me ndalimin e fosforilimit oksidativ, kështu që
aktivizohen shtigje të tjera për të siguruar fosfatet makroergjike. Një prej tyre është
glikoliza anaerobe, që ka një rendiment të ulët dhe prodhon më pak se 10% të ATP së
kërkuar për një funksion normal të zemrës, pra është e paaftë për të siguruar
mbijetueshmërinë për një kohë të gjatë. Sasi të pakta ATP prodhohen edhe nga
defosforilimi i kreatin fosfatit. Rezervat e pakta të kreatin fosfatit dhe paaftësia e glikolizës
anaerobe çojnë në harxhimin e shpejtë të ATP, 50% e së cilës harxhohet 15 min e para të
mbylljes së vazës. Zbërthimi i ATP në ADP, e më pas në AMP, adenozinë dhe derivatet e
saj, bën që jo vetëm të pakësohet sasia e ATP miokardiale, por edhe bazat purine të
domosdoshme për regjenerimin e saj, të cilat qelizat miokardiale i sintetizojnë me
vështirësi. Parikthyeshmëria e dëmtimeve ndodh kur rezervat qelizore të ATP bien në 30%
të atyre bazale.
Sipas një teorie tjetër(modeli i "nivelit kritik"), kalimi nga iskemi në nekrozë nuk lidhet
me pakësimin e sasisë totale të ATP në qelizat miokardiale, por me shterimin e rezervave
të ATP në afërsi të sistemeve enzimatike, kështu që këto të fundit nuk mund ta
shfrytëzojnë atë.
Dukuritë kryesore që mendohet se çojnë në parikthyeshmërinë e dëmtimeve iskemike janë:
1) Prishja e ekuilibrit jonik dhe rritja e Ca2+ në qeliza
2) Formimi i radikaleve të lira të O2.
3) Dëmtimet membranore që karakterizohen me pakësimin e

165
 fosfolipideve membranore dhe rritjen e përmbajtjes së acideve
yndyrore në përbërje të saj.
Pakësimi i ATP bën që të mungojë energjia e nevojshme për pompën sodike Na-K-ATP-
azë, funksioni i së cilës është nxjerrja jashtë qelizës e 3 Na+ në këmbim të 2 K+(3 Na+2
K+). Pamjaftueshmëria e kësaj pompe rezulton në rritjen e përqëndrimit qelizor të Na +,
rritjen e osmolaritetit qelizor, grumbullimin e ujit në to, edemë qelizore, që mund të arrijë
deri në çarje të membranave qelizore.
Rritja e [Na+]i aktivizon pompën Na-Ca që realizon lëvizjen në kahe të kundërt të 3 Na+
2Ca2+ , pra nxit futjen e Ca2+ në qeliza dhe rritjen e përqëndrimit qelizor të tij. Pakësimi
i rezervave qelizore të ATP reperkutohet edhe në paaftësinë e retikulit endoplazmik për të
kapur jonet Ca2+, si rrjedhojë e disfunksionit të pompës Ca-ATPazë, që vihet re gjatë
iskemisë. Futja e pakontrolluar e Ca2+ në qeliza dhe moskapja e tij nga retikuli
endoplazmik rezulton në rritjen e ndjeshme të [Ca2+]i ("calcium out of control"), që është
një nga nga ngjarjet fiziopatologjike thelbësore të IAM.
Rritja e [Ca2+] i alteron vetitë diastolike të zemrës që rezulton në dëmtimin e mbushjes
ventrikulare dhe rritjen e presionit të mbushjes së VM, që pakëson presionin e perfuzionit
koronar dhe furnizimin e miokardit me gjak.
Ca2+ ka shumë efekte të dëmshme për qelizat. Ai aktivizon një sërë proçesesh për të cilat
nevojitet energji, pra keqpërdor edhe atë pak ATP që gjendet. Kështu, Ca 2+ lidhet me
proteinat kontraktile dhe jep rritje të kontraktilitetit(të ashtuquajturat banda kontraktile, që
vihen re gjatë ekzaminimit morfopatologjik).
Ca2+ aktivizon fosfolipazën C dhe atë A2, të cilat veprojnë mbi fosfolipidet membranorë
dhe i zbërthejnë ato duke dhënë substanca me veti detergjente që prishin tërësinë
strukturore dhe funksionale të membranave qelizore.
Një nga rrugët për të larguar Ca2+ nga qelizat është futja e tij në mitokondre. Mbingarkesa
mitokondriale në Ca2+ rezulton në aktivizimin e proteazave, të cilat veprojnë mbi
membranat qelizore dhe i dëmtojnë ato. Nëpërmjet aktivizimit të proteazave të ndryshme,
Ca2+ dëmton edhe matriksin ndërqelizor.
Një rol shumë të rëndësishëm në patogjenezën e nekrozës qelizore gjatë IAM luajnë edhe
radikalet e lira të O2. Këto janë substanca që kanë tepricë elektronesh, ç’ka i bën ato tepër
aktive. Radikalet e lira të O2 më kryesore janë anioni superoksid(O2-), peroksidi i
hidrogjenit(H2O2), dhe radikali hidroksil(OH-). Prodhimi i tyre gjatë ishemisë së rëndë
rritet për shkak të:
1) Prishjes së transportit intramitokondrial të elektroneve.
2) Rritja e Ca2+ gjatë iskemisë aktivizon fosfolipazën C dhe atë A2, që duke vepruar
mbi fosfolipidet membranore, çojnë në prodhimin e endoperoksideve membranorë dhe më
vonë të acidit arakidonik. Gjatë këtyre reaksioneve prodhohen edhe këto radikale.

166
 3) Iskemia shndëron enzimën miokardiale ksantinë dehidrogjenazë në ksantinë
oksidazë, e cila në prani të ksantinës(që është derivat i adenozinës dhe çlirohet gjatë
iskemisë) jep radikale të tillë.
4) Gjatë iskemisë aktivizimi i proteazave të ndryshme aktivizon kaskadën e
komplementit, ç’ka shoqërohet me çlirimin e substancave anafilaktoide(C5a, C3a), të cilat
ushtrojnë efekte kemotaktik mbi makrofagët. Grumbullimi i makrofagëve në vatrën
nekrotike dhe aktivizimi i tyre shoqërohet me prodhimin e radikaleve të tillë.
Radikalet e lirë të O2 janë lëndë tepër aktive që veprojnë thuajse me çdo substancë në
afërsi me to. Duke peroksiduar membranat qelizore këto të fundit dëmtohen dhe si rezultat
ndodh prishja e kontrollit të shkëmbimit të lëndëve në qeliza, që çon në vdekjen e tyre.
Përdorimi i substancave spastruese të radikaleve të lira duket se ka dhënë rezultate të mira
në minimizimin e dëmtimeve iskemike, reperfuzive, apo mbi aritmitë iskemike.

Ndikimi i IAM mbi funksionin e zemrës

Ndikimi i IAM mbi funksionin sistolik përcaktohet nga madhësia e zonës nekrotike,
lokalizimi i saj dhe funksioni i pjesës tjetër të zemrës. Si rregull, disfunksioni sistolik varet
direkt nga madhësia e nekrozës. Kjo e fundit përcaktohet nga:
- Madhësia e enës së mbyllur;
- Shpejtësia e mbylljes, që përcakton mundësinë e zhvillimit ose jo te qarkullimit
kolateral;
- Prania dhe shkalla e spazmës koronare, etj.
N.q.s. nekroza prek nën 8% të miokardit te VM, ajo jep vetëm disfunksion diastolik të tij.
N.q.s. ajo prek 8-15% të sasisë së VM, rezulton në rritjen e presionit telediastolik të VM
dhe ulje të fraksionit të hedhjes(FE) së tij. Nekroza e mbi 25% të miokardit të VM rezulton
në insufiçiencë akute të VM dhe edemë pulmonare akute. Prekja e mbi 40% të masës së
VM si rregull çon në shok kardiogjen.
Në raste të rralla edema pulmonare dhe/ose shoku kardiogjen mund të rezultojnë edhe nga
nekroza të vogla, por me lokalizim "strategjik". E tillë është nekroza e muskujve papilarë
të VM, e cila jo rrallë rezulton në këputje të tyre dhe regurgitacion mitral akut, gjendje që
karakterizohet me rritjen e menjëhershme të presionit venokapilar pulmonar(edemë
pulmonare akute) dhe rënie të ndjeshme të vëllimit goditës dhe debitit kardiak(shok
kardiogjen).
IAM i VD, si rregull, karkterizohet me rënien e ndjeshme të debitit kardiak dhe presionit
arterial, bile edhe shok kardiogjen, si pasojë e pakësimit të ndjeshëm të parangarkesës së
VM.
Fenomenet e disinkronisë, hipo/akinezisë, diskinezisë dhe hiperkinezisë, si dhe dukuria e
"stunned myocardium", që vihen re gjatë IAM janë përshkruar te SIZ.
Rritja e vëllimit dhe presionit telediastolik të VM rrit parangarkesën dhe pasngarkesën e tij,
që nga ana e tyre rrisin stresin muror të VM, që siç është theksuar është përcaktues madhor
167
i konsumit miokardial të O2. Një gjë e tillë thellon më tej disbalancën ofertë-kërkesë dhe
pasojat që e shoqërojnë atë.
Disfunksioni diastolik gjatë IAM zhvillohet jo vetëm nga iskemia, por edhe nga fibroza që
zhvillohet në vendin e nekrozës. Indi fibrotik e vështirëson relaksimin ventrikular.

Mekanizmat përgjegjës për nekrozën e miokardit

ISKEMIA
 Furnizimi Grumbullimi i
me O2 kataboliteve

 Metabolizmi
mitokondrial

ATP Metabolitët e acideve Laktatet

yndyrore H+, CO2

Frenim i pompave  Laktatet, Acidozë e rëndë

jonike H+, NADH qelizore

Aktivizimi i
fosfolipazave
Sinteza e ATP

Humbje e K+ Ca2+ Dëmtim Aktivizim

membranor lizozomal

Kontrakturë Dëmtim
mitokondrial

Shtim i iskemisë Çlirim enzimash Proteolizë

INFARKT

168
 FIZIOPATOLOGJIA E INSUFIÇIENCËS KARDIAKE KONGJESTIVE:
MEKANIZMAT KOMPENSATORË KARDIAKË DHE NEUROHUMORALË
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Insufiçienca kardiake është një gjëndje fiziopatologjike gjatë së cilës dëmtimi i

funksionit kardiak është përgjegjës për paaftësinë e zemrës për të pompuar gjak në
përputhje me kërkesat e indeve dhe/ose e realizon këtë duke rritur presionet e mbushjes.
Një alternativë tjetër për përkufizimin e insufiçiencës kardiake, e cila merr më tepër
parasysh konseguencat klinike të saj, është ai sipas Packer: “Insufiçienca kardiake
kongjestive paraqet një sindrom klinik kompleks që karakterizohet nga anomali të
funksionit të ventrikulit të majtë dhe rregullimit neurohumoral, të cilat shoqërohen me
intolerancë ndaj efortit, mbajtje të ujit dhe pakësim të jetëgjatësisë.”
Klasifikimi i insufiçiencës kardiake
Insufiçienca kardiake përshkruhet në disa forma:
-Insufiçienca kardiake sistolike
-Insufiçienca kardiake diastolike
Këto lidhen me atë që anomalia kryesore është paaftësia e zemrës për t’u kontraktuar
normalisht dhe për të hedhur në qarkullim sasinë e mjaftueshme të gjakut, ose paaftësia për
t’u relaksuar e mbushur normalisht.
-Insufiçienca kardiake me debit të lartë
-Insufiçienca kardiake më debit të ulët
E para është karakteristikë në disa sëmundje, si hipertiroidizën, anemi, barrë, fistulat
arterio-venoze, beri-beri; forma e dytë është sekondare, pas sëmundjes ishemike të zemrës,
hipertensionit, kardiomiopatisë së dilatuar, sëmundjeve vaskulare dhe perikardiale.
-Insufiçienca kardiake akute
-Insufiçienca kardiake kronike
Në rastin e parë i sëmuri është tërësisht mirë, por papritur bën një infarkt të madh miokardi
ose rupturë të valvulës së zemrës; insufiçienca kronike është tipike për të sëmurët me
kardiomiopati të dilatuar ose disa sëmundje të valvulave të zemrës dhe zhvillohet ngadalë e
progresivisht.
-Insufiçienca kardiake e djathtë
-Insufiçienca kardiake e majtë
Disa nga manifestimet klinike të insufiçiencës kardiake rezultojnë si pasojë e akumulimit
të sasisë së shtuar të likidit pas njërit ose të dy ventrikujve, p.sh. pacientët në të cilët
ventrikuli i majtë është i mbingarkuar mekanikisht(stenozë aorte) ose i dobësuar(pas
infarktit të miokardit), kanë dispne dhe ortopne si rezultat i kongjestionit pulmonar; kur
anomalitë prekin ventrikulin e djathtë fillimisht(stenoza valvulare pulmonare ose
hipertensioni pulmonar sekondar pas trombembolisë pulmonare), simptomat e
kongjestionit pulmonar si ortopnea ose dispnea paroksistike nokturne janë më pak të
169
zakonshme, dhe edema, zmadhimi kongjestiv i heparit, distensioni venoz sistemik janë më
të shprehura.
-Insufiçienca kardiake retrograde
-Insufiçienca kardiake anterograde
Koncepti i insufiçiencës kardiake retrograde nënkupton atë që njëri ose tjetri ventrikul nuk
ka mundësinë të mbushet normalisht. Si konseguencë presionet në atrium dhe në sistemin
venoz pas ventrikulit insufiçient rriten, retensioni i ujit dhe natriumit ndodh si pasojë e
rritjes së presionit venoz sistemik dhe kapilar dhe transudimit të likidit në intersticium.
Përkundrazi manifesitmet klinike në insufiçiencën kardiake anterograde rezultojnë direkt
nga zbrazja e papërshtatëshme e gjakut në sistemin arterial. Sipas këtij koncepti, retensioni
i natriumit dhe ujit është konseguencë e pakësimit të perfuzionit renal dhe reabsorbimit të
shtuar tubular proksimal të natriumit nëpërmjet aktivizimit të sistemit reninë-angiotenzinë-
aldosteron. Megjithatë nuk ka ndarje të prerë midis tyre pasi të dy mekanizmat mund të
shfaqen bashkë në një pjesë të mirë të pacientëve.
Nga pikpamja kliniko-fiziopatologjike kemi klasifikimin si më poshtë:
a-kompromentimi i funksionit kardiak, sistolik e diastolik(insufiçienca miokardiale);
b-furnizimi i papërshtatshëm i pompës për shkak të pengesës në mbushjen ventrikulare
(stenozë mitrale e trikuspidale apo perikardit konstriktiv me funksion kardiak normal);
c-mbingarkesë ventrikulare akute e rëndë(krizë hipertensive apo insufiçiencë akute mitrale
ose aorte);
d-debit i ulët kardiak nga reduktimi edhe i volumit qarkullues(hipovolemia nga hemoragjia
ose vazodilatacioni akut);
e-debiti kardiak i rritur në mënyrë kronike, por i papërshtatshëm për shkak të kërkesave
metabolike jo proporcionale, si në gjëndjet febrile, anemi e rëndë, në fistulat arterio –
venoze etj. Këto realizojnë kuadrin e insufiçiencës kardiake me debit të lartë.

Shkaqet e insufiçiencës kardiake

Nga pikpamja klinike shkaqet e insufiçiencës kardiake ndahen në:
-Shkaqe bazë dhe themelorë
-Shkaqe precipitues ose shpërthyes të insufiçiencës kardiake
Shkaqet bazë përfshijnë anomalitë strukturale kongenitale ose të fituara, që prekin vazat
periferike dhe ato koronare, perikardin, miokardin ose valvulat e zemrës dhe çojnë në
rritjen e një ngarkese hemodinamike ose miokardiale, ose koronare, përgjegjëse për
insuficiençë kardiake. Shkaqet themelore nëpërmjet mekanizmave biokimikë e fiziologjikë
ose rrisin ngarkesën hemodinamike ose paksojnë sasinë e oksigjenit në miokard duke
rezultuar kështu në dëmtimin e kontraksionit miokardial.
Shkaqet shpërthyese precipitojnë insufiçiencën kardiake në 50-90% të rasteve. Është e
rëndësishme të njihen si shkaqet bazë dhe ato shpërthyese, pasi trajtimi i sëmundjes bazë,
(si korrektimi kirurgjikal i një vesi ose trajtimi medikamentoz i hipertensionit), mund të
170
parandalojnë zhvillimin e insufiçiencës kardiake. Ka rëndësi gjithashtu të prevenohen
shkaqet shpërthyese.
Ndër faktorët shpërthyes vlejnë të përmënden:
Ndërprerja e papërshtatëshme e mjekimit të përdorur, aritmitë, infeksionet sistemike,
embolia pulmonare, faktorët ambjentalë, stressi psikoemocional, infeksioni dhe
inflamacioni i miokardit, sëmundjet e palidhura me zemrën, administrimi i medikamenteve
kardio–depresante ose ato që mbajnë kripën, gjëndjet me debit të rritur, zhvillimi i një
forme tjetër të sëmundjes së zemrës.

Mekanizmat adaptuesë të insufiçiencës kardiake

Mekanizmat kryesorë përgjegjës për modifikimet fizio–patologjike që ndodhin gjatë
insufiçiencës kardiake, janë mekanizma që veprojnë në zemër dhe mekanizma
neurohumoralë që veprojnë në gjithë organizmin.
Mekanizmat që veprojnë mbi zemër janë:
- mekanizmi Frank – Starling
- hipertrofia e miokardit
- çlirimi i tepërt i katekolaminave

Roli i zemrës si pompë

Dy mekanizmat kryesorë nëpërmjet të cilëve zemra mundohet të mbajë një debit kardaik të
përshtatshëm për të gjitha nevojat metabolike, janë: ndryshimet e frekuencës kardiake,
ndryshimet e volumit goditës.
Shtimi i frekuencës kardiake është në gjëndje të garantojë një shtim të debitit brënda
limiteve të caktuara, që varen nga mosha, eforti fizik dhe kushtet klinike. Dihet se si
frekuenca kardiake influencohet nga faktorët e brendshëm miokardialë dhe faktorët e
jashtëm miokardialë, si ata të sistemit nervor autonom(sistemi nervor simpatik e
katekolaminat: veprim eksitues; ai parasimpatik, vagusi: veprim frenues). Për shembull,
çfarëdo situate që të jetë(hipovolemi, sforcim fizik etj), stimujt baroreceptorë të harkut të
aortës induktojnë me rrugë reflektore aktivizimin e nukleuseve simpatikë, duke shtuar
frekuencën kardiake. Shtimi maksimal efikas është i barabartë me dy herë e gjysëm
frekuencën bazë: përtej këtij limiti, zvogëlimi i kohës së mbushjes ventrikulare shkakton
një reduktim të shprehur të parangarkesës, të tillë që influencon negativisht mbi volumin
goditës.
Volumi goditës rregullohet kryesisht nga ndërveprimi i mekanizmave të adaptimit të
shpejtë(parangarkesa, pasngarkesa e kontraktiliteti) dhe ato të adaptimit të ngadalshëm
(hipertofia e dilatacioni ventrikular).

Mekanizmat e adaptimit të shpejtë:

171
Parangarkesa. Ventrikuli mund të shtojë volumin goditës duke rritur volumin
telediastolik, sipas Ligjit të Frank–Starling. Përshkruhet aftësia e fibrave muskulare
miokardiale për të realizuar një forcë tkurrëse proporcionale me gjatësinë e tyre fillestare,
deri në një zgjatje maksimale të sarkomerit të barabartë me 2.2m,(në këtë gjatësi
filamentet e aktinës e miozinës janë të vendosur në mënyrë optimale kundrejt njëri–tjetrit
për të formuar numrin më të madh të mundshëm si gjenerator të forcës kontraktuese).
Volumi telediastolik përcaktohet nga kthimi venoz, mbetja e gjakut në fund të sistolës dhe
distensibiliteti ventrikular ose performanca ventrikulare. Shih tabelën:

Kthimi venoz
(Volumi total i gjakut, shpërndarja midis kompartimentit intra dhe
ekstra torakal)
Volumi Mbetja pas sistolës
telediastolik (Volumi i gjakut që mbetet në ventrikul pas kontraksionit sistolik)
Distensibiliteti ventrikular
(Karakteristika të brëndëshme)

Ndërsa mbetja post–sistolike është funksion i potencialitetit inotropik të miokardit dhe i

rezistencës së efluksit(shih pasngarkesën), distensibiliteti ventrikular është një gjëndje e
brendëshme e miofibrilit që përmbush si karakteristikat anatomike ashtu dhe ato biokimike
lokale(koncentrimi i Ca++ brënda qelizor, etj.).
Shtimi i volumit post–sistolik sjell një rritje të presionit diastolik që distendon dhomën
ventrikulare. Në kushte normale, ndryshime të vogla të gjatësisë së fibrave provokojnë një
ndryshim modest të presioneve të mbushjes duke sjellë një rritje sinjifikative të volumit
goditës.
Forca që distendon ventrikulin në fund të mbushjes, përbën një rezervë funksionale që
zemra ka në dispozicion për shtimin e volumit të saj goditës. Ky është një mekanizëm me
anën e të cilit të dy ventrikujt janë në gjëndje të ekuilibrojnë hedhjen e tyre(p.sh. gjatë
respiracionit), ose të shtojnë debitin kardiak në kushtet klinike të karakterizuara nga një
shtim i kthimit venoz, i shoqëruar me ulje të rezistencave vaskulare periferike(sforcimi
fizik, ethja, gravidanca, fistulat arterio–venoze). E gjithë kjo që kërkon një distension
ventrikular si efekt i mbushjes diastolike(parangarkesës), paracakton një shtim sinjifikativ
të volumit goditës, proporcional, brënda kufijve të caktuar, me gradën e distensionit të
fibrave muskulare të miokardit.
Në zemrën e dilatuar që ka arritur tashmë distensionin e nevojshëm maksimal, çdo rritje e
mëtejshme e parangarkesës provokon vetëm një shtim të ndjeshëm të presionit
telediastolik, pa rritje të volumit goditës.

172
Meqënëse volumi dhe presioni telediastolik janë të lidhur normalisht midis tyre, ata
përdoren në klinikë si tregues të parangarkesës me anë të kurbës së funksionit ventrikular.

Fig. 1 – Kurba presion – volum e funksionit ventrikular.

A. Kushte bazale B e C. Respektivisht në kushtet e

shtimit dhe te pakësimit të inotropizmit.
Pasngarkesa. Pasngarkesa përfaqëson forcën që ushtron
ventrikuli për zbrazjen sistolike. Ajo varet nga tensioni i
paretit ventrikular dhe nga rezistencat që kundërshtojnë
kontraksionin: sistemike për ventrikulin e majtë dhe
pulmonare për ventrikulin e djathtë.
Tensioni i paretit ventrikular ose stressi mural është i
lidhur direkt me presionin intrakavitar dhe me rrezen e
kavitetit dhe indirekt me trashësinë e paretit, sipas ligjit të
Laplassit (PxR/2h). Në një dhomë të zemrës stressi
mural është aq më i madh, sa më shumë të rritet raporti i
rezes me trashësinë e murit si dhe presioni endokavitar,
dhe në të kundërtën zvogëlohet me rritjen e trashësisë së
paretit.
Pasngarkesa nga ana e saj influencon në zgjatjen dhe në
sasinë e zbrazjes sistolike duke ndikuar kështu në
volumin telesistolik, duke kontribuar në këtë mënyrë në
përcaktimin e parangarkesës për kontraksionet pasuese.
Me konceptin e rezervës së parangarkesës, kuptojmë se
çdo shtim i mëtejshëm i trashësisë së murit, përveç shtimit
të presionit telediastolik sjell një pakësim të volumit goditës, pra një pakësim të sasisë së
gjakut që hidhet gjatë sistolës(faza descendente e kurbës së funksionit ventrikular). Shih
Fig. 1. Në këto kushte, presioni sistolik e volumi goditës bëhen të varur nga pasngarkesa.
Çdo rritje e mëtejshme e pasngarkesës çon në një ulje të presionit sistolik e volumit
goditës e për pasojë në një shtim të volumit telesistolik(ose të parangarkesës, në
kontraksionet pasuese).
Megjithëse për arësye didaktike parangarkesa e pasngarkesa paraqiten të ndara nga njëra
tjetra, varësia e tyre është e evidentuar qartë.

173
 Tab. 2- Lidhjet midis komponentëve të ndryshëm që kushtëzojnë funksionin e
zemrës si pompë

KONTRAKTILITETI PASNGARKESA
-
PARANGARKESA
-
VOLUMI I
KONTRAKSION I VENTRIKULIT TE
+
MIOFIBRILIT MAJTE

KONTRAKSION
FREKUENCA I VOLUMI GODITES
+
MIOFIBRILIT
KARDIAKE

REZISTENCA DEBITI KARDIAK

+
PERIFERIKE

PRESIONI ARTERIAL

Kontraktiliteti. Mekanizmi i tretë me qëllim modifikimin e volumit goditës, është

kontraktiliteti ose më mirë gjëndja inotropike e miokardit, që është e pamvarur nga para e
pasngarkesa. Faktorët që shtojnë kontraktilitetin, si rritja e frekuencës kardiake e stimulimi
simpatik, shkaktojnë një kontraksion më të shpejtë e më të fuqishëm që duke rezultuar në
një zbrazje më të madhe ventrikulare, duke përmirësuar performancën dhe duke zgjatur
kohën në dispozicion për mbushjen distolike, rrisin në këtë mënyrë volumin goditës
pasues.
Në kushte fiziologjike mekanzmi biokimik bazë i kontraktilitetit ka të bëjë me shtimin e
koncentrimit ose më mirë me disponsibilitetin e jonit të kalçiumit në nivel intraqelizor. Kjo
rregullohet kryesisht nga sistemi nervor simpatik dhe në veçanti nga katekolaminat
qarkulluese. Duke stimuluar B1 receptorët kardiakë, katekolaminat shtojnë koncentrimin
intraqelizor të AMP–së ciklike. Ky mediator aktivizon kinaza specifike që veprojnë në
nivel të membranës qelizore, duke stimuluar hapjen e kanaleve që rregullojnë hyrjen e
kalçiumit në qelizën muskulare kardiake. Ekzistojnë faktorë të ndryshëm që kushtëzojnë

174
gjëndjen inotropike të miokardit. Ulja e kontraktilitetit është një element që karakterizon
insufiçiencën miokardiale.
Mekanizmat e adaptimit të ngadalshëm. Në kushtet e persistencës së mbingarkesës(të
presionit ose volumit) ose reduktimit të kontraktilitetit, zemra përgjigjet me modifikime
strukturale si hipertrofia e dilatacioni.
Hipertrofia. Mbingarkesa kronike e presionit(sekondar nga hipertensioni arterial ose
stenoza e aortës), provokon një hipertrofi koncentrike që karakterizohet nga trashja e
qelizës miokardiale me replikacione të sarkomerëve në paralel, pa shtim të numrit, ose
me reduktim të rrezes së kavitetit. Në të tilla kushte, në fazën e kompensimit, stresi sistolik
i paretit(sipas Ligjit të Laplassit) rikthehet në nivelet e normës. Hipertrofia ventrikulare
megjithatë, rrit nevojat e miokardit për oksigjen, rrit presionin intramural duke ndikuar mbi
fluksin koronar, ul performancën ventrikulare, me shtim te presionit diastolik ventrikular.
Në fazën e avancuar vërehet një dëmtim i miociteve të hipertrofizuar, humbje e tyre e
zëvendësim me ind fibrotik.
Mbingarkesa volumore kronike, nëpërmejt shtimit të stresit diastolik të paretit shkakton një
hipertrofi ekscentrike, që karakterizohet me një shtim proporcional të trashjes parietale, të
rrezes së kavitetit, nëpërmjet zgjatjes e trashjes së miociteve të veçanta, me replikacion të
sarkomerëve në seri dhe pjesërisht në paralel dhe hiperplazi të qelizave intersticiale.
Distensioni maksimal i sarkomerëve(>2.2m) për çdo shtim të mëtejshëm të volumit
provokon një shtim të rëndësishëm të presionit teledistolik ventrikular.
Dilatacioni. Sinteza e sarkomerëve në seri e në paralel, shtimi në gjatësi të njëjtë e
rrëshqitja midis fibrave e miofibrileve, janë mekanzimat kryesorë bazë të dilatacionit të
kaviteteve të zemrës. Kapaciteti diastolik i dhomës ventrikulare është i rëndësishëm, me
anë të të cilit ajo mund të përshtatet për volume të mëdha para se të zvogëlojë në mënyrë
sinjifikative kompliancën e saj me pasojë rritjen e presionit telediastolik ventrikular. Shih
Fig. 2.

175
 HIPOTEZA
Stimuli primar
-

MBINGARKESA
Rritja e Rritja e Replikimi Trashje HIPERTROFI
PRESIVE presionit stresit në paralel i e murrit KONCENTRIKE
Sistolik sistolik miofibrileve ventrikul
ar

Rritja e Rritja e Replikimi Zmadhim i HIPERTROFI

MBINGARK. presionit stresit në seri i dhomave EKSCENTRIKE
VOLUMORE diastolik diasistolik miofibrileve ventrikulare

Fig. 2 – Hipoteza që lidhet me stresin mural dhe hipertrofine ventrikulare

Në stadet e avancuara pakësohen efektet pozitive të ligjit të Starlingut(volum–ejeksion)

dhe në të kundërtën mbizotërojnë efektet negative të shtimit të diametrit të kavitetit
ventrikular.
Mënyra se si një stimul mekanik shndërohet në stimul rritjeje mbetet i paqartë. Gjatë
mbingarkesës rritet prodhimi lokal i shumë faktorëve të rritjes si A II, endotelina, IGR–1
(insuline growth factor 1), etj., të cilët veprojnë duke u lidhur me receptorët qelizorë
specifikë të qelizave miocitare. Kjo shoqërohet me aktivizimin e proteinës G dhe protein-
kinazave citoplazmike. Më tej reaksionet zhvillohen në bërthamën e qelizës. Kinazat nxisin
proto-onkogjenët e ndryshëm që lidhen me AND-në e gjeneve të ndryshëm, në këtë rast të
atyre që janë përgjegjës për sintezën e proteinave kontraktile(ndodh shndërimi i tyre nga
izoforma adulte në atë fetale). Në qelizën miokardiale fetale në ndryshim nga ajo adulte,
nën veprimin e faktorëve të rritjes ndodhin ndryshime të tilla që janë përgjegjëse për
hipertrofinë miokardiale.
Përsa i përket funksionit të miokardit hipertrofik ka diskutime të shumta. Në momentet e
para të instalimit të hipertrofisë është parë një dobësim i inotropizmit(eksperimentalisht në
muskul të izoluar), që shprehet me pakësimin e shpejtësisë maksimale të shkurtimit(V
maksimale) të fibrës miokardiale. Në stadet e mëvonshme janë vënë re alteracione të
shprehura të kontraktilitetit, që karakterizohen me rënien e shpejtësisë maksimale dhe
zvogëlimin e madhësisë së forcës. Debiti kardiak dhe volumi goditës në gjëndje bazale
ruhen relativisht mirë, por nuk rriten në mënyrë adekuate gjatë sforcimit fizik. Me rritjen e

176
mëtejshme të stresit muror, debiti kardiak dhe volumi goditës bien edhe në kushte bazale.
Shkaku nuk qëndron në pakësimin e rezervave energjitike, por në alteracionet që pësojnë
proteinat kontraktile(shndërimi i izoformës V 1 ose izomiozinës adulte në izomiozinën V3
ose atë fetale, që ka aktivitet të ulur ATP-azik). Një gjë e tillë që rezulton në zvoglimin e
shpejtësisë së instalimit të lidhjeve aktinë-miozinë, sjell si pasojë rënien e inotropizmit
miokardial, zgjatjen e kohës së ejeksionit dhe pakësimin e konsumit të energjisë prej
miokardit. Ky konsiderohet si një mekanizëm kompensator, sepse rrit sasinë e energjisë
mekanike të përftuar prej çdo molekule ATP, pra rrit efiçiencën e muskulit kardiak.

Mekanizmat përshtatës neurohumoralë në insufiçiencën kardiake kongjestive(CHF)

Një kompleks ndryshimesh neuro–humorale ndodhin si pasojë e dy ndryshimeve të mëdha
hemodinamike në insufiçiencën kardiake: reduktimit të debitit kardiak dhe rritjes së
presioneve atriale. Mjaft nga këto ndryshime neurohumorale ndodhin si përgjigje e
volumit qarkullues të papërshtatshëm, karakteristikë e insufiçiencës sistolike të zemrës. Në
stadet e herëshme të insufiçiencës kardiake sistolike, këto ndryshime si rritja e përgjigjes
adrenergjike, aktivizimi i boshtit reninë–angiotenzinë–aldosteron dhe shtimi i çlirimit të
vazopresinës, janë në të vërtetë mekanizma kompensatorë dhe veprojnë që të mbajnë
perfuzionin e organeve vitale dhe të shpërndajnë volumin e papërshtatshëm të gjakut
arterial. Kur insufiçienca kardiake bëhet kronike, këto tre mekanizma kompensatorë mund
të shkaktojnë efekte të padëshirueshme siç janë: vazokonstriksioni i shprehur, rritja e
pasngarkesës, retensioni i shtuar i kripës dhe ujit, anomalitë elektrolitike dhe aritmitë.
Përkundrazi, çlirimi i peptidit atrial natriuretik(ANP) si përgjigje e distensionit atrial,
vepron si një hormon i kundërt regulator, i cili shkakton vazodilatacion dhe rritje të
ekskretimit të kripës dhe ujit.

Sistemi nervor simpatik

Njihet prej shumë kohësh rritja e aktivitetit të sistemit nervor simpatik në insufiçiencën
kardiake. Studimet e hershme kanë treguar se ekskretimi i norepinefrinës(noradrenalinës
urinare) rritet progresivisht me rëndimin e insufiçiencës kardiake. Kjo rritje është paralele
me rritjen e koncentrimit të noradrenalinës në plazëm, gjë që lidhet me shkallën e
disfunksionit të ventrikulit të majtë. Katekolaminat e tjera si adrenalina(epinefrina)
zakonisht nuk rriten në insufiçiencën kardiake kronike. Zemra dhe veshkat kontribuojnë
afërsisht në 60% të nivelit të noradrenalinës totale të të gjithë trupit në CHF. Niveli i saj
rritet shumë më herët në zemër se sa në veshka ose muskujt skeletikë gjatë disfunksionit të
ventrikulit të majtë, bile para rritjes së volumit dhe presionit telediastolik dhe bile para
fillimit të simptomave.

177
Roli i aktivitetit të rritur simpatik ne CHF
Shtimi i aktivitetit simpatik në CHF fillimisht është përmirësues. Ai rrit debitin kardiak dhe
rishpërndan gjakun nga zonat splanknike në zemër dhe muskujt skeletikë.
Vazokonstriksioni renal mban ujin dhe kripën dhe ndihmon për përmirësimin e perfuzionit
të organeve vitale. Megjithatë stimulimi i qëndrueshëm simpatik ne CHF, aktivizon
sistemin RAAS dhe neurohormonet e tjera. Kjo çon në një mbajtje progresive të kripës dhe
ujit, vazokonstriksion, edemë, rritje të para e pas ngarkesës. Këto rrisin stresin mural, rrisin
kërkesat për oksigjen të miokardit duke dhënë isheminë miokardiale. Aktiviteti i shtuar
simpatik mund të predispozojë për aritmi ventrikulare. Noradrenalina ka efekte direkte mbi
miocitet, duke induktuar programet fetale të geneve, vetërregullimin për genet përgjegjës
të rregullimit të kalçiumit, hipertrofinë miocitare me humbje të funksionit të tyre,
apoptozën dhe nekrozën. Rritja e induktuar nga noradrenalina nuk është “natyrale”.
Kardiomiocitet adulte nuk kanë aftësinë të pjesëtohen(ose e kanë shumë pak), prandaj
noradrenalina vetëm stimulon shprehitë e produkteve të geneve specifike fetale të miocitit
(të sakomerëve). Këta nuk kanë aftësinë të kontraktohen normalisht dhe kjo shkakton një
keqësim progresiv të funksionit kontraktues mbetës të miokardit.
Miokardi insufiçient paraqet një përgjigje të ulur ndaj katekolaminave ekzogjene dhe
endogjene. Densiteti i receptorëve beta–adrenergjikë reduktohet duke u shoqëruar me ulje
proporcionale të aktivitetit të adenilatciklazës dhe agonistëve që stimulojnë kontraksionin
muskular. Beta-1 receptorët vetërregullohen në mënyrë selektive. Megjithatë ky fenomen
nuk ndodh uniformisht në të gjithë miokardin, duke kontribuar në dëmtime mekanike dhe
elektrofiziologjike që janë tipike për CHF. Të gjitha këto të dhëna ngrehin hipotezën se
pacientët me CHF janë më pak përgjegjes ndaj stimulit adrenergjik se sa individët normalë
dhe se ky efekt pozitiv i stimulimit simpatik zvogëlohet në kohë, ndërsa ndodh
vetërregullimi i receptorëve.
Muskuli kardiak në pacientët me CHF të rëndë, bëhët më pak përgjegjës jo vetëm ndaj
stimulit inotropik, por edhe ndaj drogave të tjera(kjo probabilisht për shkak të miociteve
fetale). Defekti specifik molekular që shkakton rezistencë ndaj katekolaminave është i
panjohur.
Pakësimi i përgjigjes ndaj katekolaminave që ndodh në CHF është selektiv për
miokardin. Katekolaminat nuk shterojnë në veshka ose në vazat periferike, ku aktiviteti
simpatik shtohet. Ky kontribuon në efektin dëmtues të zgjatur të katekolaminave. Rritja e
aktivitetit simpatik periferik jep një vazokonstriksion të shprehur me rritje të pasngarkesës
ventrikulare. Nëpërmjet stimulimit të RAAS, kemi retension të shprehur të lëngjeve, gjë që
rrit parangarkesën ventrikulare, kështu që i imponon një ngarkesë më të madhe miokardit.

Cili është mekanizmi i aktivizimit të shprehur simpatik?

Mekanizmat që janë përgjegjës për aktivizimin simpatik në CHF nuk janë krejtësisht të
qartë. Reduktimi i klerancës së noradrenalinës për shkak të debitit të ulët kardiak
178
kontribuon probabilisht në nivelet e saj të larta qarkulluese. Megjithatë niveli i lartë i saj në
plazëm është më shumë për shkak të rritjes së sekretimit të saj. Stimuli për këtë është një
dobësim i hershëm dhe i qëndrueshëm i kontrollit baroreceptor kardiak dhe arterial të
aktivitetit nervor simpatik, shkaktuar nga dëmtimi funksional dhe\ose organik i rrugëve
aferente baroreceptore nga nënmbushja arteriale. Kur CHF stabilizohet, rritja e
sensibilitetit kimioreceptor periferik dhe shtimi i mekanoreceptorëve muskularë mund të
modulojnë aktivitetin simpatik.

Sistemi reninë–angiotenzinë–aldosteron
Rëndësia e RAAS në CHF njihet mirë që prej 50 vjetësh. Renina çlirohet si përgjigje e një
numri stimujsh që janë të zakonshëm në CHF(pakësimi i presionit të perfuzionit renal,
rritja e aktivitetit simpatik renal, pakësimi i shpërndarjes së natriumit në makula densa dhe
përdorimi i diuretikëve). AII, produkti aktiv i aktivitetit të reninës, është një
vazokonstriktor i fuqishëm. Përveç kësaj ajo shton çlirimin presinaptik të noradrenalinës
dhe stimulon çlirimin e aldosteronit, i cili shton mbajtjen e natriumit dhe ujit nga veshkat.
AII ka gjithashtu efekte direkte mbi veshkat. Ajo jep konstriksion të arteriolave eferente
dhe ndihmon për ruajtjen e ritmit të filtracionit glomerular; ajo gjithashtu shkakton
reabsorbim të natriumit me veprim direkt në tubujt renalë. Indirekt, nëpërmjet stimulimit të
etjes dhe çlirimit të vazopresinës, AII shton retensionin e ujit.
Aktiviteti i RAAS në gjak në pacientët me CHF ka variabilitet të madh. Ai zakonisht rritet
në fazën e herëshme të CHF dhe normalizohet në fazën kronike të mëvonëshme. Rritet në
pacientët me CHF të rëndë, të patrajtuar dhe në pacientët nën diuretikë. Studime të holla të
bëra në qen(konstriksioni i venës kava inferor dhe arteries pulmonare), kanë ndihmuar në
shpjegimin e variabilitetit dhe mungesën e aktivitetit të RAAS në CHF. Është parë rritja e
menjëhershme e aktivitetit plazmatik të reninës pas konstriksionit dhe kthimi në nivel
normal kur volumi plazmatik dhe tensioni arterial vijnë në normë.
Kontrolli feed back negativ i RAAS nëpërmjet volumit dhe presionit arterial, i cili ndodh
në pacientët me CHF dhe në individët e shëndoshë, mund të ndihmojë për të shpjeguar
variabilitetin në aktivizimin e RAAS që ndodh në CHF.

Roli i aktivitetit të rritur të RAAS në insufiçiencën kardiake kronike

Efektet fillestare përmirësuese të aktivizimit të RAAS në CHF(ruajtja e ritmit të filtracionit
glomerular dhe presionit arterial) mund të bëhen të dëmshme me zgjatjen e tyre dhe mund
të keqësojnë punën e zemrës. Përveç kësaj, megjithëse aktivizimi i RAAS fillimisht mban
ritmin e filtrimit glomerular, ai së fundi e redukton atë për shkak të vazokonstriksionit në
arteriolat aferente dhe eferente. Për këtë arësye stadet e fundit të insufiçiencës kardiake
mund të shoqërohen me insufiçiencë renale. Kundrejt këtij efekti organizmi reagon duke
çliruar substanca vazodilatatore si PGE2 dhe bradikininat(të cilat zgjerojnë arteriolat renale
aferente dhe rrisin fluksin renal të gjakut, presionin dhe ritmin e filtrimit glomerular). Në
179
miokard aktiviteti i RAAS dhe prodhimi lokal i AII influencojnë tek miocitet e fibroblastet,
duke dhënë hipertrofi, nekrozë ose apoptozë dhe rritje të prodhimit të indit të kolagenit.
Përveç mobilizimit të kalçiumit nga rezervat intraqelizore, AII aktivizon(nëpërmjet
receptorëve të tipit I të AII-kardiak) një gen me përgjigje të shpejtë që luan rol të
rëndësishëm në kaskadën sinjalizuese, për të dhënë hipertrofi miokardiale. AII është
përgjegjëse direkte për lezionet që rrisin përshkueshmërinë e arterieve koronare, duke lënë
të difuzojnë faktorët e rritjes në intersticiumin miokardial; AII stimulon sekretimin e
aldosteronit, gjë që nuk ka vetëm konseguenca hemodinamike, por stimulon gjithashtu
sintezën e kolagenit me anë të fibroblasteve miokardiale. Këto efekte anësore së bashku, të
aktivizimit të RAAS mund të kontribuojnë në remodelimin progresiv ventrikular dhe në
keqësimin e insufiçiencës kardiake.

Mekanizmi i rritjes së aktivitetit të RAAS në insufieçiencën kardiake kronike

Në individët normalë RAAS nuk aktivizohet dhe nuk luan një rol fiziologjik sinjifikant.
Megjithatë në gjëndjet me debit të ulët kardiak e humbje të kripës, gjatë hipotensionit dhe
në CHF, RAAS aktivizohet dhe ushtron efektin e saj vazokonstriktor dhe atë të mbajtjes së
ujit dhe kripës. Rritja e çlirimit të reninës prej qelizave jukstaglomerulare varet nga
ndryshimet e debitit kardiak dhe nga kufizimi i fluksit renal e i presionit të perfuzionit.
Përveç kësaj ndryshimet në koncentrimin e jonit të natriumit në regionin e makula densa
ndikojnë në ritmin e çlirimit të reninës. Përgjigja e sistemit rritet shumë nga stimujt
adrenergjikë, të cilët veprojnë duke rritur pragun e çlirimit të reninës.

Peptidi atrial dhe ai i trurit natriuretik(ANP) dhe(BNP)

ANP dhe BNP janë pjestarë të familjes së peptideve dhe sintetizohen fillimisht në miocitet
atriale e çlirohen si përgjigje e tendosjes atriale. Këto peptide kanë veti natriuretike,
vazodilatatore dhe antimitogjenike. Ata antagonizojnë shumicën e vazokonstriktorëve
endogjenë nëpërmjet pakësimit të aktivitetit simpatik, dhe duke frenuar çlirimin e reninës
dhe aldosteronit. Veprimet biologjike të ANP e BNP arrihen nëpërmjet receptorit të
zakonshëm të quajtur NPR–A, i cili lidhet me GMP–ciklike(guanozinë monofosfatin
ciklik). Nivelet e ANP dhe BNP rriten në stadet e hershme të CHF, bashkë me aktivitetin e
sistemit nervor simpatik. Kjo rritje paraprin aktivizimin e RAAS dhe ndodh para çfaqjes së
simptomave të disfunksionit të VM.

Roli i rritjes së ANP e BNP në insufiçiencën kardiake kronike

Koncentrimet e rritura të tyre në gjakun e të sëmurëve me CHF duket se janë për shkak të
çlirimit të shtuar nga muskulatura atriale e mbitendosur. Studimet në kafshë kanë sugjeruar
se çlirimi i hershëm i ANP është përgjegjës për mbajtjen e balancës së natriumit dhe
frenimin e RAAS, në raport me rritjen e presionit atrial dhe rëndimin e disfunksionit të
VM. Kjo rritje e ANP nga ana tjetër frenon çlirimin e noradrenalinës nga terminacionet
180
nervore, si dhe veprimin vazokonstriktor të noradrenalinës në vazat sistemike. ANP
gjithashtu frenon formimin e reninës dhe kundërshton veprimin vazokonstriktor sistemik të
AII, si dhe aftësinë e saj për të stimuluar etjen dhe sekretimin e aldosteronit. Të gjithë këta
mekanizma veprojnë së bashku duke ulur rezistencat vaskulare sistemike dhe duke ulur
eleminimin e natriumit, kështu ulin ngarkesën e zemrës dhe reduktojnë konsumin e
energjisë. Megjithatë në insufiçiencën e rëndë kardiake me gjithë rritjen e shprehur të ANP
dhe BNP, përgjigja vazodilatatore e natriuretike e këtyre peptideve dobësohet. Ky fenomen
mund të kontribuojë në mbajtjen e kripës dhe ujit, dhe në vazokonstriksionin renal e
sistemik që vërehet në insufiçiencën e rëndë kardiake. Mekanizmat përgjegjës për
dobësimin e përgjigjes janë të paqartë. Mund të përfshihen një numër faktorësh si ulja e
fluksit renal të gjakut, rritja e aktivitetit renal simpatik, vetërregullimi i receptorëve dhe
degradimi enzimatik i shtuar i peptideve. Përveç kësaj ANP e BNP mund të ushtrojnë një
veprim antirimodelues nëpërmjet efekteve të tyre antimitogjenike, por kjo nuk është
plotësisht e qartë.
Matja e ANP dhe BNP është një vlerësues i rëndësishëm për disfunksionin e ventrikulit të
majtë dhe është quajtur si parashikues i fuqishëm për mortalitetin kardiovaskular dhe
zhvillimin e CHF(Survival and Ventrikular Enlargement, SAVE trial). Në pacientët me
CHF, BNP është një parashikues i pamvarur dhe superior ndaj ANP, për mortalitetin
kardiovaskular.

Hormone të tjera që aktivizohen gjatë insufiçiencës kardiake kronike

Argininë Vazopresina (AVP)
Është një tjetër hormon vazokonstriktor dhe mbajtës i ujit, me veti mitogjenike që mund të
jenë të dëmshme në CHF. Pak dihet mbi rolin e saj në CHF. AVP rritet në disa por jo në të
gjithë pacientët me CHF. Në kushte normale, osmoreceptorët janë kryesorët për çlirimin e
AVP, megjithatë në CHF, kontrolli joosmotik i çlirimit të AVP, bëhet më i rëndësishëm.
Stimuli i rëndësishëm joosmotik lind nga baroreceptorët e presionit të lartë e të ulët, AII,
ANP dhe aktivizimi simpatik. Përveç kësaj veprojnë gjithashtu stimujt centralë
dopaminergjikë dhe ata të lidhur me prostaglandinat.
Disa stimuj joosmotikë janë anormalë në CHF. Prandaj me gjithë hipoosmolaritetin dhe
hiponatreminë që ndodh shpesh në CHF-në e rëndë,(që do frenonte AVP), nivelet
qëndrojnë të larta. AVP vepron në receptorët–1 të vazopresinës, në muskulaturën e lëmuar
të vazave duke dhënë vazokonstriksion, dhe në receptorët–2 të vazopresinës, në tubujt
distalë dhe duktusin kolektor duke rritur reabsorbimin e ujit. AVP probabilisht kontribuon
në vazokonstriksion dhe mbajtjen e ujit në CHF. Nivelet e larta të AVP mund të
kontribuojnë gjithashtu në hiponatreminë e hollimit në insufiçiencën e rëndë kardiake, tipar
që tregon prognozë të keqe.

Endotelinat
181
Endotelina është një vazokonstriktor i fuqishëm që çlirohet në CHF. Endotelinat
shkaktojnë vazokonstriksion periferik nëpërmjet ndërveprimit në receptorët specifikë të
tyre që gjënden në zemër, veshka suprarenale dhe në tru. Çlirimi i endotelinës rrit
pasngarkesën në insufiçiencën kardiake. Endotelina–1 ka gjithashtu efekte të rëndësishme
mitogjenike, përfshirë hipertrofinë e miociteve dhe prolifermimin e matriksit kardiak
intersticial. Ajo indukton gjithashtu një numër vetish hipertrofike në kardiomicitet
neonatale. Në kardiomicitet adulte endotelina–1 stimulon hidrolizën e fosfoinozidit dhe
transkriptimin e ngjarjeve në bërthamë. Prandaj luan rol në rritje, dhe për konseguencë në
rimodelimin progresiv që karakterizon CHF.

Hormoni i rritjes
Sekretohet nga hipofiza anteriore; efektet e tij ndërmjetësohen nëpërmjet aktivizimit të
faktorit–1 të rritjes, insulin–like. Nivelet e hormonit të rritjes rriten në insufiçiencën
kardiake të rëndë të patrajtuar dhe me debit të lartë dhe në pacientët me kaheksi kardiake.
Roli i saktë i tij në CHF është i panjohur. Kortizoli është një tjetër hormon që gjithashtu
rritet në CHF, ndoshta si përgjigje e stresit.

Peptidi i lidhur me genin e kalçitoninës

Ky peptid është një vazodilatator i fuqishëm që çlirohet gjatë CHF. Lokalizohet bashkë me
substancën P dhe peptidet intestinale vazoaktive në mbaresat e nervave parasimpatikë të
zemrës, vazave të gjakut dhe sistemit nervor.

182
 FIZIOPATOLOGJIA E HIPERTENSIONIT ARTERIAL (HTA)
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Hipertensioni, me gjithë përhapjen e gjërë dhe rrezikun që e shoqëron, mbetet i patrajtuar

si duhet në shumicën e pacientëve. HTA është faktor madhor rreziku për sëmundjen
vaskulare koronare, cerebrale e renale, duke shkaktuar më shumë se gjysmat e vdekjeve në
SH.B.A. Në studimin e Framinghamit risku i zhvillimit të sëmundjs koronare, rritet
progresivisht me rritjen e presionit sistolik e diastolik në moshën e mesme dhe të
vonëshme. Në një studim(NHANES III) mbi popullsinë e SH.B.A-së të ekzaminuar gjatë
viteve 1988–1991, vetëm 21% e personave hipertensivë kishin presion të kontrolluar në
vlerat nën 140/90 mmHg. Është parë vitet e fundit një rritje e ndjeshme e hipertonikëve që
është rezultat jo vetëm i rritjes reale të tyre, por edhe i përcaktimit ndonjëherë arbitrar të
hipertensionit.
Zakonisht përdoret termi hipertension në kufi, kur presioni diastolik i kalon 90 mm Hg. 30-
40% e pacientëve, në të cilët matjet diastolike i kalojnë 90 mm Hg, duhet t’i përsërisin këto
matje herë pas here dhe t’u bëhet e ditur për probabilitetin e hipertensionit.
Klasifikimi HTA për adultët(mbi 18 vjeç) është paraqitur në tabelën e mëposhtme, sipas
kritereve të vendosura në raportin e Komitetit Kombëtar(INCV) për diagnostikimin,
vlerësimin dhe trajtimin e HTA.

Stadi i HTA Sistolik Diastolik

Normal < 130 < 85
Kufiri maksimal i normës 130-139 85-89
Hipertensioni
Stadi I (i lehtë) 140-159 90-99
Stadi II (i moderuar) 160-179 100-109
Stadi III (i rëndë) 180-209 110-119
Stadi IV (shumë i rëndë) >210 >120

Nga pikëpamja etiologjike, HTA klasifikohet në:

1- HTA primar(esencial), ku nuk dihet shkaku dhe përbën përqindjen më të lartë, rreth
90%.
2- HTA sekondar që mendohet se përfshin rreth 10% të njerëzve me HTA. Në këto raste
ky është pasojë e një sëmundjeje tjetër, shih mëposhtë:
HTA
A - Primar, esencial ose idiopatik
B - Sekondar.
1. Renal
a-Sëmundje renale parenkimatoze(glomerulonefrit akut, kronik etj)
183
b-Renovaskular(stenozë e arteries renale etj)
c- Tumore që prodhojnë reninë
d- Retension primar i natriumit(Lidtle’ syndrom, etj)
2. Endokrine
a- Akromegalia
b- Hipo e hipertiroidizmi
c- Hiperparatiroidizmi
d- Feokromocitoma
e- S. Cushing
f- Hiperaldosteronizmi primar
3. Koarktacioni i aortës
4. HTA nga barra
5.Sëmundjet neurologjike(tumoret, etj)
6. Stresi akut, edhe kirurgjikal
7.Përdorimi i alkolit e i drogave, etj.
Nga pikpamja klinike HTA klasifikohet në:
- HTA stadi i I-rë, gjatë të cilit nuk vihen re dëmtime në vaza e organe
- HTA staidi i II-të, që karakterizohet me hipertrofi të mureve të ventrikulit të majtë
dhe/ose hiperplazi të paretit vaskular
- HTA staidi i III-të, gjatë të cilit dëmtohen edhe organet e tjera, kurse në zemër
hipertrofia ja lë vëndin dilatacionit të ventrikulit të majtë

Mekanizmat e HTA primar(esencial)

Nuk dihet ndonjë shkak i njohur specifik për të ashtuquajturin HTA primar ose esencial.
Meqë HTA persistent mund të zhvillohet si përgjigje e debitit të rritur kardiak ose e rritjes
së rezistencave periferike, defektet mund të jenë prezente në një ose më shumë nga
faktorët e shumtë që prekin këto të dyja.

184
 Autorregullimi
PRESIONI I GJAKUT = DEBITIN KARDIAK (DK) X REZISTENCAT PERIFERIKE
(PR)
Hipertensioni = DK i rritur dhe/ose Rritja e PR

Parangarkesa Kontraktiliteti Vasokonstriksioni Hipertrofia

Strukturale

Volumi i Konstriksioni
gjakut venoz

Retension Rritja e Rritja e Arteracion

i renal i Ulja e Sip. aktivitetit të aktivitetit i membr. Hiperinsulinemia
natriumit së filtrimit SNS të RAA qelizore

Alteracion Obezitet Clirim i fakt.

Stres gjenetik Endotelial
Marrja me Alteracion
shumice e gjenetik
natriumit

Fig. 1 – Disa nga faktorët qe luajnë rol në HTA, sipas ekuacionit : Presioni i gjakut = DK x PR

Ndryshimet hemodinamike
Përpara se të përshkruajmë anomalitë e faktorëve të ndryshëm specifikë, siç tregohen në
figurë, duhet marrë në konsideratë paterni hemodinamik për HTA.
Presioni i gjakut = Debitin kardiak x rezistencat periferike(PR)
Hipertensioni = Rritjen e D.K dhe/ose rritjen e PR
Kur presioni i gjakut rritet, faktorët që ndikojnë në rritjen e tij, mund të mos shfaqen më,
sepse ata mund të jenë “normalizuar” nga mekanizmat kompensatorë. Megjithatë kur një
grup pacientësh të rinj, hipertensivë, të patrajtuar, u morën në studim, fillimisht debiti
kardiak ishte normal ose lehtësisht i rritur dhe rezistencat periferike ishin normale. Pas 20
vjetësh, në këta persona me HTA, debiti kardiak ra progresivisht, ndërsa rezistencat
periferike u rritën. Në një studim akoma më të madh që përfshinte mbi 2600 subjeke, në
Framingham, të ndjekur për 4 vjet me ekokardiografi, rritja e indeksit kardiak dhe stresit
mural tele-sistolik, lidheshin me hipertensionin, por këto matje hemodinamike nuk ishin
parashikuesë sinjifikantë për kohë të gjatë, kur mosha nuk ishte e përshtatëshme(pra në
subjekte më të vjetër).

185
Predispozita genetike
Ndryshimet genetike mund të fillojnë kaskadën e HTA permanent. Trashëgimia luan një
rol, megjithëse vetëm një hallkë është e shpjeguar, që përfshin regionin brënda ose afër
genit të angiotenzinogenit. Kontributi genetik mendohet se është 30-60%. Megjithatë
ambienti luan një rol relativisht të rëndësishëm, pra ekziston një bashkëveprim midis
geneve dhe ambientit “në të cilin presioni mesatar i popullsisë përcaktohet nga ambienti,
por klasifikimi i HTA përcaktohet kryesisht nga genet”.

Ambienti fetal
Faktorët ambientalë mund të ndikojnë shumë herët. Pesha e vogël në lindje si pasojë e një
nënushqyerje fetale, shoqërohet me rritje të incidencës për HTA, më vonë gjatë jetës.
Ushqyerja e shumtë pas lindjes në fëmijët e lindur nën peshë, nuk alteron presionin e
gjakut gjatë 8 vjetëve të para të jetës, megjithatë mendohet se egziston një gjurmë e
përhershme. Brenner dhe Chertow hipotezojnë se ulja e numrit të nefroneve shërben si një
defekt i përhershëm, i pariparueshëm që çon eventualisht në hipertension. Pra sipas kësaj
hipoteze pesha e ulët në lindje bëhet shkak për oligonefropati që shoqërohet me pakësim të
sipërfaqes filtruese. Më vonë zhvillohet HTA(sistemik e glomerular), që shoqërohet me
sklerozë glomerulare e insufiçiencë renale në stadet e fundit. Ngjarjet futen në rreth vicioz.
Kjo hipotezë shpjegon konceptin se HTA mund të fillojë si pasojë e retensionit renal të
natriumit të induktuar nga ulja e sipërfaqes së filtrimit(FSA).

Retensioni i shtuar renal i natriumit

Mendohet se një rol në gjenezën e HTA luan natriumi. Për të dhënë hipertension, duhet që
një sasi e shtuar natriumi të mbahet nga veshkat. Një retension i tillë mund të arrihet në
disa mënyra, që përfshijnë:
1-Pakësimi i sipërfaqes së filtrimit nga një defiçiencë kongenitale ose e fituar në numrin e
nefroneve ose funksionin e tyre.
2-Rregullimi i presionit në lidhje me natriurezën; në se ka një rritje presioni, fillon një
ekskretim i menjëhershëm renal i natriumit, duke pakësuar volumin plazmatik e duke e
kthyer presionin në normë, kjo në subjektet normalë. Në subjektet hipertensivë një sërë
mekanizmash renalë favorizojnë një reabsorbim tubular të natriumit dhe një pakësim të
eliminimit të jonit pa modifikime të tjera të volemisë.
Në praktikë, ndërsa në subjektet normalë ekziston një rregullim progresiv i vlerave të
presionit në sajë të një përgjigjeje renale që pakëson volumin ekstraqelizor, në subjektet
hipertensivë bilanci sodik rivendoset me kusht rritjen e vlerave të presionit.
Nga studimet e bëra ne transplantimet e veshkave në kafshët eksperimentale, (hipertensive
e normotensive), mendohet se në ato hipertensive ekziston një defekt i brëndshëm
përgjegjës për alteracione të ekskretimit të natriumit, përgjegjës pra për kuadrin
hipertensiv. Gjithashtu Guyton ka argumentuar gjatë për një rirregullim(re-setting) të kësaj
186
lidhjeje si një defekt themelor që duhet të jetë prezent për të shpjeguar persistencën e HTA.
Shih fig. 2.

Fenomeni
Presion / natriurezë
Në pacient. normotensivë “Re-setting”
Në pacient. normotensive

Shtimi i presionit arterial

Shtim i rezistencave
vaskulare renale

Shtim i presionit hidrostatik Shtim i fraksionit te filtrimit

peritubular
(VFG / FPR)

Shtim i presionit onkotik

peritubular

Pakësim i reabsorbimit te Shtim i reabsorbimit

natriumit te natriumit

Fig. 2 – Fenomenet “presion / natriurezë” në subjektet normotensivë dhe mekanizmat e “Re-setting”

në ata hipertensivë.

3-Heterogjeniteti i nefronit, i hipotezuar sipas Sealey, që ka të bëjë me një numër të vogël

nefronesh, ose një nëngrup që janë ishemikë ose nga vazokonstriksioni arteriolar aferent
ose nga ngushtimi i brëndshëm i lumenit. Sekretimi i reninës nga ky grup i vogël nefronesh
është i rritur. Ky sekrecion i rritur i reninës ndërhyn tek nefronet normale që këta të
adoptohen e të sekretojnë natrium me qëllim të rregullojnë presionin e gjakut të çrregulluar
më parë.
4-Ekzistenca e një frenuesi të fituar të pompës sodike që ndikon në transportin e natriumit
nëpërmjet membranës qelizore. Në veshka ai rregullon ekskretimin urinar të natriumit
kështu që balanca e natriumit është afërsisht e barabartë me subjektet normale që marrin të
njëjtën sasi natriumi, duke bërë kështu të vështirë një rritje të dukëshme të volumit të
lëngut jashtëqelizor. Në arteriola ai shkakton një rritje të koncentrimit të natriumit
intraqelizor, i cili si pasojë rrit koncentrimin e kalçiumit intraqelizor dhe rrit kështu
aktivitetin vaskular, pra rrit tonusin e vazave.
5-Përgjigja defiçitare e hormonit atrial natriuretik. Megjithëse ANP e BNP luajnë një rol
të rëndësishëm në ruajtjen e balancit të natriumit dhe rregullimin e presionit të gjakut, të
dhënat për rolin e tyre në gjenezën e hipertensionit janë të pakta. Subjekte të ndryshëm
187
kanë ndjeshmëri të ndryshme ndaj natriumit gjë që shpjegon për disa njerëz përgjigjen ndaj
shtimit të sasisë së natriumit e për disa jo.

Defektet në lidhjet dhe transportin qelizor

Shumica e këtyre defekteve që ndryshojnë funksionin membranor qelizor janë parë edhe
tek eritrocitet. Sipas kësaj teorie përshkruhet një defiçit i pompës Na-K-ATP-azë që
shoqërohet me rritjen e sasisë së natriumit brëndaqelizor dhe pastaj atë të kalçiumit
brëndaqelizor, i cili rrit tonusin vaskular dhe kontraktilitetin.
Së dyti, është parë një defiçit primar në lidhjet e kalçiumit në pjesën e brëndshme të
membranës qelizore, gjë që mendohet se rrit koncentrimin e kalçiumit brëndaqelizor, duke
verpuar kështu përsëri mbi tonusin vazal.
Së treti, janë gjetur defekte të pompës Na-H, që realizon transport në kahe të kundërt të
joneve Na+ e H+, kështu rritet natriumi intraqelizor dhe shoqërohet me rritje të PH
intraqelizor, gjë që nxit sintezën e ADN-së, duke shkaktuar rritje ose hipertrofinë vaskulare
(si në figurë).
Është arritur në konkluzionin se hipoteza më unike është ajo që shpjegon se të gjitha
anomalitë e mësipërme kanë të bëjnë me çrregullimet e vetive fizikokimike të lipideve të
membranës qelizore në pacientët hipertensivë.

Na – K ATPazë
( ? co-transport)

Na qelizor

Fluksi i Na
Fluks i K

Depolarizim
Lidhjet e Ca

Ca ATPazë Na qelizor Kontraktiliteti

(etj.)

Retensioni i Na

Na – H antitrans. PH qelizor Rritje

Fig. 3 - Hipoteza mbi defektet në lidhjet dhe transportin qelizor

188
Hipertrofia vaskulare
Marrja me shumicë e natriumit dhe retensioni renal i tij do të ndikonin të dyja në rritjen e
volumit të gjakut dhe të debitit kardiak. Duke pasur parasysh BP=COxPR, një numër i
madh faktorësh ndikojnë mbi PR(rezistencat periferike), duke rritur kështu presionin e
gjakut.
Mjaft substanca vazoaktive veprojnë si faktor rritje për hipertrofinë vaskulare. Veprimi i
këtyre substancave të quajtuara si nismëtare të rritjes dhe presore mund të ndikojnë si në
kontraksionin vaskular dhe hipertrofinë njëkohësisht.
Mendohet se defektet në membranën qelizore vaskulare dhe veprimi i mekanizmave të
ndryshëm trofikë mund të shkaktojnë hipertrofinë vaskulare direkte si “mekanizëm presor
i ngadalshëm”. Ndërsa efekti presor i shpejtë realizohet nga rritja e kalçiumit të lirë
intraqelizor, hipertrofia vaskulare(mekanizëm presor i ngadalshëm), mendohet se përfshin
metabolizmin e fosfatidil-inositolit dhe aktivizimin e tirozinë kinazës në membranën
qelizore. Pra, këto dy efekte i atribuohen promotorëve presorë dhe të rritjes që ndikojnë
me anë të efektit të shpejtë(presor) dhe atij të ngadalshëm(hipertrofik), në rritjen e
rezistencave periferike, pra dhe në rritjen e presionit të gjakut.

Obeziteti Stresi Shtimi i Na Ishemia renale Akromegalia

(Insulina) (Katekolaminat) (H.Natriuretik) (Angiotenzina) (H. i rritjes)

PROMOTORET PRESORE
DHE TE RRITJES

Ndryshime Crregullime te Faktorë autokrinë

gjenetike e parakrinë
fosfolipideve
të membranes qelizore

Rritja e Ca Rritja e shkembimit

Intraqelizore Na / H

Rritja e PH

Kontraksion i
musk. së lëmuar ipertrofi vaskulare

Rritja e rezistencave
Periferike

HTA

Fig. 4 - Skema e HTA nga veprimi i faktorëve presorë dhe të rritjes

189
Hiperaktiviteti nervor simpatik
Subjektet e reja hipertensivë kanë nivele të rritura të katekolaminave qarkulluese, ritëm të
shpejtë të zemrës dhe reaktivitet të shtuar vaskular ndaj norepinefrinës si dhe shtim të
intervimit simpatik në muskuj. Këto mund të rrisn presionin e gjakut në disa mënyra, ose
vetëm ose bashkë me stimulimin e çlirimit të reninës nga katekolaminat, duke dhënë një
konstriksion venoz dhe arteriolar, rritje të debitit kardiak ose alterim të kurbës normale
renale presion–volum. Përveç kësaj stimulimi kardiak nga aktiviteti simpatik, përgjigjet
vagale frenuese ndaj baroreceptorëve dhe disa stimuj të tjerë janë gjithashtu të
rëndësishëm. Rritja tranzitore e epinefrinës gjatë stresit mund të kërkojë një përgjigje
presore më të zgjatur që lehtësohet me çlirimin e norepinefrinës nga neuronet simpatike.
Rëndësi ka rritja e aktivitetit -simpatik(që ndodh herët në mëngjes para zgjimit) dhe
ndryshimi i presionit ngritur nga shtrirë. Kjo shoqërohet me një rritje të menjëhershme të
aktivitetit simpatik dhe presionit të gjakut që është përgjegjës për katastrofat
kardiovaskulare të orëve të hershme të mëngjesit.

Sistemi Reninë–Angiotenzinë
Mekanizmi R-A, si mekanizëm presor direkt dhe promotor i hipertrofisë luan rol të
rëndësishëm në patogenezën e HTA. Të gjitha funksionet e reninës realizohen nëpërmjet
sintezës së angiotenzinës II. Ky sistem është stimuli primar për sekrecionin e aldosteronit
dhe që këtej për mbajtjen e natriumit e ujit duke rritur ngarkesën volumore. Kur marrja e
natriumit pakësohet ose volumi plazmatik efektiv bie, rritja e R-A II stimulon sekrecionin e
aldosteronit dhe kështu rritet retensioni renal i natriumit dhe ujit.Sipas mekanizmit feed-
back, çdo rritje e presionit të gjakut frenon çlirimin e reninës prej qelizave renale
jukstaglomerulare. Prandaj, hipertensioni primar(esencial) do të pritej që të shoqërohej me
nivele të ulta të prodhimit të reninës. Nga studimet e bëra në grupe të mëdha popullimesh,
është parë se vetëm rreth 30% kanë pasur prodhim të ulur të reninës, ndërsa 50% kanë
pasur nivele normale, 20% kanë rezultuar me nivele të larta të reninës.
Për shpjegimin e HTA me reninë normale ose të lartë është marrë në konsideratë koncepti
“i heterogenitetit të nefronit”nga Sealey e bp., i cili pranon sit të vërtetë një përgjigje të
nefroneve normale dhe ishemike, të shkaktuar nga një ngushtim i arteriolës aferente; shtimi
i reninës nga nefronet ishemikë mund të rrisi në total nivelin e reninës plazmatike, në
shkallë të ndryshme, dhe të shkaktojë tek disa rritje të nivelit të reninës e HTA dhe tek disa
të tjerë nivele normale të reninës. Renina e rritur nga nefronet ishemike, diluohet në
sistemin qarkullues, duke dhënë nivele “normale” të reninës që janë të zakonëshme në
pacientët me HTA primar, tek të cilët do të pritej të ndërpritej sekrecioni i reninës dhe
nivelet saj do të ishin të ulta. Këto nivele të holluara janë të mjaftueshme për të dëmtuar
ekskrecionin e natriumit në nefronet joishemikë të hiperfiltrueshëm, por janë tepër të ulta

190
për të mbajtur tonusin eferent në nefronet ishemike, dhe po kështu pakësimin e ekskretimit
të natriumit në to.
Sistemi R-A është aktiv në shumë organe, ose nga sinteza in situ, ose nëpërmjet transportit
nga qelizat renale jukstaglomerulare në qarkullim. Prezenca e sistemit të plotë në qelizat
endoteliale, tru, zemër dhe korteksin e suprarenales zgjeron rolet e fuqishme të këtij
mekanizmi. Angiotenzina luan rol direkt ne hipertrofinë vaskulare, e pamvarur kjo nga
faktorët ose efektet homodinamike.

Hiperinsulinemia / Insulinë Rezistenca

Bashkekzistenca e HTA me hiperinsulineminë njihet prej vitesh, veçanërisht me obezitetin
shoqërues, por gjithashtu dhe në hipertensivët joobezë. Kjo është gjetur zakonisht në
aziatikët dhe ata me ngjyrë, sikurse dhe në popullsinë e bardhë.
Të gjithë obezët janë hiperinsulinemikë sekondarë nga rezistenca insulinike dhe për më
tepër të tillë që obeziteti është predominues në organe, si në abdomen ose pjesën e sipërme
të trupit, ku ulja e kapjes hepatike të insulinës kontribuon në hiperinsulinemi.
Hiperinsulinemia në HTA, rritet gjithashtu si konseguencë e rezistencës ndaj efekteve të
insulinës në përdorimin periferik të glukozës. Shkaku për këtë rezistencë të insulinës është
i panjohur, kjo reflekton një paaftësi të thjeshtë të insulinës për të arritur qelizat e
muskujve skeletikë, ku zhvillohen reaksionet periferike më të rëndësishme të metabolizmit
të glukozës. Kjo mund të jetë rezultat i nje defekti në efektin e zakonshëm vazodilatator të
insulinës që ndërmjetësohet nëpërmjet sintezës së rritur të NO(oksidit nitrik), i cili
normalisht kundërshton efektet e shumta presore të insulinës. Këto efekte presore përveç
aktivizimit të aktivitetit simpatik, përfshijnë një veprim trofik në hipertrofinë vaskulare dhe
rritjen e reabsorbimit renal të natriumit. Rëndësia e vazodilatacionit për të antagonizuar
efektet e shumta presore të insulinës, siç duket përfundon me një rritje të presionit të gjakut
që mund të jetë ose një shkak primar i HTA, ose të paktën një shkak sekondar përforcues.
Përveç kësaj resistenca bazale e insulinës shpesh shoqërohet me nje sindrom të plotë, që
përfshin dislipideminë dhe diabetin gjithmonë me HTA, që kombinohet kështu për të qënë
një faktor rreziku madhor për sëmundjen koronare të herëshme.

Disfunksioni endotelial qelizor

Dëmtimi i vazodilatacionit normal i parë në sindromin e rezistencës insulinike përfshin një
insufiçiencë të sintezës normale të faktorit relaksues të endotelit(EDRF) ose oksidit nitrik.
Flitet për një rol aktiv të shpejtë të qelizave endoteliale, që janë burimi i një sërë
substancash konstriktore e relaksuese, shumica e të cilave kanë veprim lokal, parakrin, në
qelizat e muskulaturës së lëmuar.
Oksidi nitrik: Pacientët hipertensivë, disa, por jo të gjithë, është parë se kanë një pakësim
të përgjigjes vazodilatatore ndaj stimujve të ndryshëm të çlirimit të NO. Përveç kësaj,
hipertensivët paraqesin një ulje më të pakët të presionit në parakrah kur infuzohet një
191
frenues i sintezës së NO, gjë që tregon për një çlirim të ulur bazal të NO nga qelizat
endoteliale të subjekteve hipertensivë në krahasim me atë të subjekteve normotensivë. Ky
presion në parakrah stabilizohet vetëm me medikamente antihipertensivë.
Shoqërimi i shpeshtë i HTA me dislipoproteineminë, mund të bazohet në frenimin e
vazodilatacionit endotel–dipendent nga lipoproteinat e oksiduara.
Endotelina: E zbuluar ne 1988. Njihen 4 lloje endotelinash që kanë strukturë peptidike
dhe përmbajnë nga 21 aminoacide. Pasi lidhet me receptorët e vet membranorë, vepron një
lloj si AII. Endotelina gjithashtu është parë se bllokon dhe kanalet e k-ATP sensitive(k-
ATP channels), që rezulton në depolarizimin e qelizave dhe futjen e tepërt të Ca ++ në to.
Përveç efektit vazokonstriktor që është 10 herë më i shprehur se ai i AII, endotelina ka
edhe efekte të tjera si frenimin e çlirimit të ANP, efekt inotrop+mbi miokard dhe nxit
agregimin trombocitar; zotëron veti mitogjene dhe nxit ndarjen e qelizave të muskulaturës
së lëmuar vaskulare dhe sintezën e ADN-së e hipertrofinë e atyre miokardiale nëpërmjet
induktimit të proto-onkogjenëve.
Mekanizma të tjerë, të mundshëm mund të japin kontributin e tyre në patogenezën e HTA
primar. Njihen hormone të tjerë presorë, përfshi edhe vazopresinën, por roli i mundshëm i
tyre në HTA human mbetet i panjohur. Njihen edhe një sërë hormonesh vazodepresorë, por
funksioni i tyre mbetet gjithashtu i panjohur. Këto përfshijnë kalikreinën e medulipinën, që
është një lipid renomedular.
Sistemi kalikreinë-kininë renale(CCR)
Megjithë identifikimin e sistemit CCR si dhe korelacionet me RAA, roli fiziopatologjik i
tij akoma nuk është përcaktuar përfundimisht.
Në terminacionet enzimatike të sistemit CCR me bazë veprimin e enzimës proteolitike
kalikreinë, katalizohet prodhimi i peptideve me veprim të fuqishëm vazodilatator siç janë
kininat(bradikinina).
Nga ana tjetër A-I nuk është substrati i vetëm i ACE. Kjo enzimë është një peptidazë që ka
dy qëndra aktive, një për A-I dhe tjetrën për bradikininat që shkaktojnë vazodilatacion
nëpërmjet nxitjes së çlirimit të prostaglandinave(PGI2/PGE2).

192
 Renina
Kalikreina

Angiotenzinogeni Kininogeni
Enzima e konversionit
(ACE) ose
kinaza II
Kalidina
Angiotenzina I

Bradikinina
Angiotenzina II

Angiotenzinaza Kinaza I

Peptide inaktive Peptide inaktive

Prostaglandina
(PGI2 / PGE2)

Fig. 5 – Lidhjet midis sistemit CCR e RAA

Sistemi i prostaglandinës renale(PG)
Veshka është një nga indet më aktive për sintetizimin e prostaglandinave dhe është në
gjëndje të krijojë të gjithë spektrin e përbërsve që rrjedhin nga metabolizmi i acidit
arakidonik.
Në veshkën humane produktet kryesore të transformimit të acidit arakidonik janë
prostaglandinat PGI2, PGE2 dhe tromboksan A2(TXA2), përgjegjës për kontrollin e
hemodinamikës glomerulare(PGI2) e medulare(PGE2), dhe proçeseve të transportit jonik në
nivel tubular(PGE2).
Fosfolipidet Fosfolipazat

Acidi arakidonik
Ciklo-oksigjenaza

Endoperoksidi
PGG2, PGH2

Tromboksan A2 (TXA2) PGE2, PGF2 alfa Prostaciklina (PGI2)

Fig. 6 - Derivatet kryesore të metabolizmit të acidit arakidonik

193
Si përfundim mund të themi se hipotezat mbi natriumin dhe kalçiumin intraqelizor si
dhe ajo mbi mekanizmat promotorë presorë dhe të rritjes për hipertrofinë vaskulare,
duken më të përshtatshëm për të shpjeguar patogenezën e HTA primar.
Pasojat e HTA janë të shumta dhe lidhen me:
a-vlerat e larta të HTA: insufiçiencë kardiake kongjestive, insult hemoragjik,
nefrosklerozë, disekim i aortes, etj.
b-aterosklerozën që predispozon HTA: sëmundje të arterieve koronare, çrregullime të
ritmit kardiak, insult trombotik, vdekje e papritur, vaskulopati periferike, etj.

194
 FIZIOPATOLOGJIA E SËMUNDJEVE TË VALVULAVE TË ZEMRES
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Sëmundjet valvulare përfshijnë kryesisht sëmundjet e valvulës mitrale që është dhe

patologjia më e përhapur, sëmundjet e valvulës së aortës dhe ato të valvulës trikuspidale.
Funksioni normal i pompës kardiake varet nga integriteti anatomo-funksional i aparatit
kardio-vaskular. Një numër faktorësh etiologjikë mund të interesojnë valvulat e zemrës
duke dhënë ngushtim ose zvogëlim të sipërfaqes së hapjes(stenozë), mbyllje jo komplete të
saj(insufiçiencë), ose të dyja së bashku. Këto ndryshime modifikojnë në radhë të parë
ngarkesën në kavitetet e zemrës.
Mbingarkesa vepron në dy mënyra: rritja e parangarkesës ose sasisë së gjakut që arrin
në ventrikul gjatë diastolës(mbingarkesë volumore ose diastolike) dhe shtim i rezistencës
së ejeksionit gjatë sistolës(mbingarkesë presore ose sistolike).
Në format e valvulopative me zhvillim gradual ose kronik, adaptimi i shtimit të ngarkesës
paraqitet me shtimin e masës miokardiale ose hipertrofisë. Në mbingarkesën volumore,
hipertrofia shoqërohet me dilatacion të kavitetit ventrikular ose hipertrofi ekscentrike, me
prevalencë replikimin në seri të sarkomerëve; në mbingarkesën presore kaviteti ventrikular
është i reduktuar në volum ose hipertrofi koncentrike, me prevalencë replikimin në paralel
të sarkomerëve. Këto modifikime për kohë të gjatë ruajnë brënda kufijve të normës debitin
kardiak e funksionin sistolik, me gjithë kompromentimin e aparatit valvular(faza e
kompensuar).
Në fazat e avancuara, ky mekanizëm adaptues çedon me çfaqje të dëmtimeve progresive të
miokardit e keqësim të funksionit sistolik, deri në insufiçiencë kardiake(faza e
dekompensuar). Çrregullimet funksionale të valvulopative, kur janë prezente i referohen dy
mekanizmave: i pari shprehet me shtim të presionit në majë të valvulës së interesuar me
transmetim retrograd respektiv venoz sistemik ose pulmonar; i dyti shprehet me rënie të
debitit kardiak ose me papërshtatshmëri të këtij të fundit në lidhje me kërkesat e
organizmit. Këto manifestime lidhen me tipin, gradën ose stadin e evolucionit si dhe llojin
e valvulopatisë akute ose kronike.

Stenoza e valvulës mitrale

Shkaku predominues i stenozës mitrale është ethja reumatizmale, më pak frekuente është
origjina kongenitale dhe kjo shihet kryesisht në fëmijët e vegjël dhe në adultët e rinj.
Shumë rrallë stenoza mitrale është si komplikacion i karcinoidit malinj, lupusit eritematoz
sistemik, artritit rheumatoid, etj. Tumoret e atriumit të majtë, veçanërisht miksomat,
trombet e mëdhenj, të rrumbullakët, endokarditi infektiv me vegjetacione të mëdha, një
membranë kongenitale në atrium të majtë(cor triatriatum), etj, mund të obstruktojnë rrugët
e zbrazjes së atriumit të majtë duke simuluar kështu stenozën mitrale. Rreth 25% e të

195
sëmurëve me sëmundje reumatizmale të zemrës kanë stenozë mitrale të pastër dhe 40% e
tyre kanë sëmundje të kombinuar mitrale.
Fiziopatologjia: Në adultët normalë sipërfaqja e orificiumit mitral është 4-6cm2. Kur
orificiumi reduktohet afërsisht në 2cm2, që konsiderohet si stenozë e lehtë, gjaku do një
shtytje të lehtë të kalojë nga atriumi i majtë në ventrikul të majtë, megjithë gradientin e
presionit anormal. Kur orificiumi mitral reduktohet në 1cm2, që konsiderohet si një stenozë
mitrale kritike, gradienti i presionit atrioventrikular të majtë prej rreth 20mmHg(kur
presioni telediastolik i ventrikulit të majtë është normal, presioni mesatar i atriumit të majtë
është afërsisht 25mmHg) kërkohet të mbajë normal debitin kardiak në qetësi. Presioni i
rritur i atriumit të majtë, si pasojë rrit presionin e venave pulmonare dhe atë kapilar
pulmonar, duke rezultuar në dispnenë e efortit. Frekuenca kardiake e rritur shkurton
diastolën në mënyrë proporcionale dhe shkurton kohën që i duhet fluksit të gjakut të
rrjedhë nëpër vrimën mitrale. Prandaj për një debit kardiak të dhënë, takikardia shton
gradientin e presionit transvalvular mitral dhe rrit më tej presionet e atriumit të majtë. Kjo
shpjegon shfaqjen e menjëherëshme të dispnesë dhe edemën pulmonare në pacientët me
stenozë mitrale, asimptomatikë më parë, të cilët bëjnë papritur një rritje të frekuencës
kardiake.
Presionet intrakardiake e intravaskulare: Presioni diastolik i ventrikulit të majtë është
normal në pacientët me stenozë të pastër mitrale. Në rreth 85% të pacientëve me stenozë të
pastër mitrale, volumi telediastolik është brënda kufijve të normës, ndërkohë që reduktohet
më vonë. Në rreth 1/4 e pacientëve me stenozë të pastër mitrale, fraksioni i ejeksionit dhe
tregues të tjerë të funksionit sistolik, janë nën normë, më tepër si rezultat i reduktimit
kronik të parangarkesës dhe pasngarkesës së rritur, e lidhur më vonë me pakësimin kronik
të debitit kardiak. Në pcientët me stenozë mitrale të lehtë deri të moderuar, pa rritje të
rezistencave vaskulare pulmonare, presioni arterial pulmonar mund të jetë normal ose
lehtësisht i rritur në qetësi dhe mund të rritet vetëm gjatë ushtrimit fizik. Megjithatë në
pacientët me stenozë mitrale të rëndë dhe/ose tek ata në të cilët rezistenca vaskulare
pulmonare është e rritur në mënyrë sinjifikative, presioni arterial pulmonar rritet kur
pacienti është në qetësi, dhe në raste të rralla të rritjes ekstreme të rezistencave vaskulare
pulmonare, ai mund të kalojë presionin arterial sistemik. Me rritjen e moderuar të presionit
të arteries pulmonare(presioni sistolik: 30-60mmHg), performanca e ventrikulit të djathtë
zakonisht ruhet. Megjithatë një rritje e presionit sistolik pulmonar që kalon 60mmHg,
paraqet një pengesë serioze të zbrazjes së ventrikulit të djathtë dhe mund të shkaktojë
insufiçiencë të ventrikulit të djathtë me rritje të presioneve të atriumit të djathtë dhe atij
telediastolik të ventrikulit të djathtë.
Hipertensioni pulmonar në pacientët me stenozë mitrale rezulton nga: 1- transmetim pasiv
i presionit të rritur të atriumit të majtë, 2- konstriksion arteriolar pulmonar, i cili siç
duket mbahet nga presioni i rritur i atriumit të majtë e hipertensioni venoz pulmonar
(hipertensioni reaktiv pulmonar); dhe 3- ndryshimet organike obliteruese në shtratin
196
vaskular pulmonar, të cilat mund të konsiderohen si komplikacion i stenozës mitrale të
rëndë e të zgjatur. Në të njëjtën kohë, hipertensioni i rëndë pulmonar rezulton në
insufiçiencën e anës së djathtë të zemrës me zmadhim të ventrikulit të djathtë e zgjerim të
anulusit trikuspidal, i shoqëruar me insufiçiencë të valvulës trikuspidale e nganjëherë asaj
pulmonare. Mendohet se këto ndryshime në shtratin vaskular pulmonar mund të ushtrojnë
një efekt mbrojtës: rezistenca e rritur prekapilare bën që zhvillimi i simptomave të
kongjestionit pulmonar të jetë më i pakët duke tentuar të parandalojë sasinë e madhe të
gjakut në shtratin kapilar pulmonar dhe duke e bllokuar kështu pas valvulës mitrale
stenotike, megjithëse kjo ndodh në kurriz të reduktimit të debitit kardiak. Në pacientët me
stenozë të rëndë mitrale zhvillohen shuntet pulmonare veno-bronkiale. Gjithashtu pacientët
me stenozë të rëndë mitrale manifestojnë një reduktim të dukshëm të kompliancës
pulmonare, një rritje të ritmit të frymëmarrjes dhe një rishpërndarje të fluksit të gjakut në
mushkri nga bazat në apeks.
Kombinimi i sëmundjes së valvulës mitrale dhe inflamacioni atrial sekondar nga karditi
reumatizmal shkaktojnë zgjerim të atriumit të majtë, fibrozë të murit atrial dhe
disorganizim të bandave muskulare atriale. Kështu mund të precipitojë fibrilacioni atrial,
fillimisht mund të jetë një episod, pastaj bëhet më persistent. Fibrilacioni atrial shkakton
atrofi difuze të muskulit atrial, më tej zmadhim të atriumit të majtë, jo homogjenitet të
refraktaritetit e konduksionit; së fundi këto ndryshime çojnë në fibrilacion atrial të
pakthyeshëm.

Insufiçienca e valvulës mitrale

Aparati valvular mitral përfshin fletët mitrale, kordat tendine, muskujt papilarë dhe
anulusin mitral. Anomalitë e çdonjërës prej këtyre strukturave mund të shkaktojnë
regurgitacionin mitral. Një shkak i rëndësishëm i regurgitacionit mitral është sindromi i
prolapsit të valvulës mitrale. Regurgitacioni mtral si rezultat i prekjes së fletëve mitrale ka
si shkak më të zakonshëm sëmundjen kronike reumatizmale të zemrës, që shoqërohet me
shkurtim, rigiditet, deformim, dhe tërheqje të njërës ose të të dy kuspiseve mitralë, e
shoqëruar kjo me shkurtim dhe fuzionim të kordave tendine dhe muskujve papilarë.
Endokarditi infektiv mund të shkaktojë regurgitacion mitral si pasojë e perforimit të fletëve
valvulare; vegjetacionet mund të pengojnë mbylljen e kuspiseve ose të shkaktojnë
retraktim të fletëve valvulare. Kalçifikimi idiopatik degjenerativ i anulusit mitral mund të
jetë shkak gjithashtu për regurgitacionin mitral. Ky kalçifikim degjenerativ shtohet nga
hipertensioni sistemik, stenoza e aortës, diabeti, si dhe në sindromin Marfan, në të cilin
anulusi është dhe mjaft i zgjeruar. Ruptura e kordave tendine mund të jetë primare si
rezultat i dëmtimeve kongenitale të kordave tendine, ose sekondare, nga endokarditi,
trauma, ethja reumatizmale, etj. Sëmundjet e muskujve papilarë shpesh shkaktojnë
regurgitacion mitral, shkalla e të cilit është në varësi të prekjes së tyre. Bazë për këtë është

197
ishemia ose infarkti i miokardit. Shkak tjetër është kardiomiopatia hipertrofike obstruktive,
fibroza endomiokardiale, etj.
Fiziopatologjia: Megjithëse orificiumi regurgitues mitral është funksionalisht paralel me
atë aortal, pengesa ndaj zbrazjes ventrikulare reduktohet në insufiçiencën mitrale. Si
konseguencë regurgitacioni mitral lehtëson zbrazjen e ventrikulit të majtë. Pothuajse
gjysma e volumit regurgitues shkon në atrium të majtë para hapjes së valvulave të aortës.
Volumi i regurgitacionit mitral varet nga pengesa e zbrazjes së ventrikulit të majtë dhe
rritet nga hipertensioni e stenoza e aortës. Volumi i fluksit regurgitues mitral varet nga
kombinimi i madhësisë së orificiumit regurgitues dhe(indirekt) nga gradienti i presionit
midis ventrikulit të majtë e atriumit të majtë. Të dy këta faktorë janë labilë. Presioni
sistolik i ventrikulit të majtë dhe si pasojë gradienti ventrikul i majtë-atrium i majtë, varet
nga rezistenca vaskulare periferike dhe në pacientët në të cilët anulusi mitral është
normalisht fleksibël, sipërfaqja e anulusit mitral mund të ndryshojë nga disa ndërhyrje.
Kështu rritja e para dhe pasngarkesës dhe ulja e kontraktilitetit, rrisin madhësinë e
ventrikulit të majtë dhe zgjerojnë anulusin mitral, e kështu dhe orificiumin regurgitues.
Sipas ligjit të La-Place, stresi mural i miokardit është produkt i presionit intraventrikular
dhe rezes ventrikulare. Megjithëse insufiçienca akute mitrale i redukton të dyja, presionin
sistolik ventrikular dhe rezen, tensioni mural ventrikular i majtë bie ndjeshëm(dhe
proporcionalisht më shumë se presioni i ventrikulit të majtë), duke lejuar një rritje
reciproke në zgjatjen dhe shpejtimin e shkurtimit të fibrave miokardiale. Kështu ulja e
pasngarkesës së ventrikulit të majtë bën që një pjesë më e madhe e energjisë kontraktuese
të miokardit të shpenzohet në shkurtimin se sa në tensionin e fibrave miokardiale duke
shpjeguar se si ventrikuli i majtë mund të adaptohet ndaj ngarkesës nga insufiçienca
mitrale. Raporti i h me r është më i vogël dhe fraksioni i shkurtimit të fibrave miokardiale
më i madh në pacientët me insufiçiencë mitrale se sa në ata me insufiçiencë aorte.
Ventrikuli i majtë gjatë zhvillimit të insufiçiencës akute mitrale fillimisht kompensohet:
pjesërisht me anë të zbrazjes më komplete dhe pjesërisht me anë të rritjes së prengarkesës,
në bazë të ligjeve të Starlingut. Kur regurgitacioni, sidomos ai i madh(grada e III-IV),
bëhet kronik, volumi telediastolik i ventrikulit të majtë rritet. Sipas ligjit të La-Place, ky
rrit tensionin mural në nivele mbi normë.
Regurgitacioni i madh mitral i induktuar eksperimentalisht shkakton një rritje të lehtë të
konsumit të O2 në miokard, sepse shkurtimi i fibrës miokardiale, i cili rritet në
insufiçiencën mitrale, nuk është njëri nga përcaktuesit kryesorë të konsumit të O 2 në
miokard. Një nga këta, tensioni mesatar i murit të ventrikulit të majtë, mund të reduktohet
në insufiçiencën mitrale, ndërsa dy të tjerët, kontraktiliteti dhe ritmi i zemrës mund të
preken pak. Këto lidhen dhe me incidencën e ulët të manifestimeve klinike të ishemisë
miokardiale në pacientët me insufiçiencë mitrale të shprehur duke i krahasuar me ato që
ndodhin në stenozën e aortës ose regurgitacionin aortal, kushte në të cilat shtohen kërkesat
e miokardit për O2. Në pacientët me insufiçiencë mitrale kronike, të dyja si volumi
198
telediastolik i ventrikulit të majtë dhe masa e tij rriten; zhvillohet hipertrofia ekscentrike
tipike si pasojë e mbingarkesës volumore.

Senoza e valvulës së aortës

Mund të jetë me origjinë të lindur, në të cilën valvula e aortës mund të jetë unikuspide,
bikuspide e trikuspide; në këtë të fundit njëri nga kuspiset mund të jetë më i vogël dhe me
një fuzionim komisural. Stenoza e fituar mund të jetë me origjinë reumatizmale, që është
më e rrallë, dhe me origjinë degjenerative(senile) e kalçifikuar, ose dhe aterosklerotike
(zakonisht në pacientët me hiperkolesterolemi të rëndë).
Fiziopatologjia: ventrikuli i majtë i përgjigjet obstruksionit të menjëhershëm, të rëndë, të
traktit të hedhjes me reduktim të volumit goditës. Megjithatë në adultët me stenozë aorte,
obstruksioni zhvillohet gradualisht dhe për një periudhë të gjatë. Debiti kardiak mbahet
nga prezenca e hipertrofisë së ventrikulit të majtë, gradienti aortal transvalvular mund të
jetë i lartë për shumë vjet pa reduktuar debitin kardiak, pa dhënë dilatacion të ventrikulit të
majtë ose zhvillim të simptomave. Një gradient sistolik maksimal që kalon 50mmHg, në
prezencë të një debiti kardiak normal ose një sipërfaqe efektive të orificiumit aortal më pak
se rreth 0,8cm2, në një adult me masë mesatare, p.sh. 0,5cm2/m2 të sipërfaqes së trupit(më
pak se rreth 1/4 e orificiumit normal), zakonisht konsiderohet se ka një obstruksion kritik
të rrugëve të zbrazjes së ventrikulit të majtë.
Presioni i rritur telediastolik i ventrikulit të majtë, i cili është karakteristikë e stenozës së
theksuar, nuk shpreh dilatacionin e ventrikulit të majtë ose insufiçiencën e tij, por shpesh
reflekton pakësimin e kompliancës së murit të ventrikulit të majtë të hipertrofuar;
zakonisht kjo rezulton nga kombinimi i dy proçeseve. Në pacientët me stenozë aorte të
theksuar, çfaqen valë a të mëdha në kurbën e presionit të atriumit të majtë, për shkak të
kombinimit të kontraksionit të shtuar të atriumit të majtë të hipertrofuar dhe zvogëlimit të
kompliancës së ventrikulit të majtë. Kontraksioni atrial luan një rol veçanërisht të
rëndësishëm në mbushjen e ventrikulit të majtë në stenozën e aortës. Ai rrit presionin
telediastolik të ventrikulit të majtë pa shkaktuar një rritje shoqëruese të presionit mesatar të
atriumit të majtë. Kjo parandalon rritjen e presionit kapilar pulmonar dhe kongjestionin
pulmonar, ndërsa në të njëjtën kohë rrit presionin telediastolik të ventrikulit të majtë në
nivele të tilla të nevojshme për një sistol efektive të ventrikulit të majtë. Mungesa e
kontraksionit atrial siç ndodh në fibrilacionin atrial mund të çojë në një keqësim të shpejtë
klinik të pacientit me stenozë aorte.
Megjithëse debiti kardiak në qetësi është brënda kufijve të normës në pjesën më të madhe
të pacientëve me stenozë aorte të rëndë, shpesh bie gjatë efortit fizik. Në dekursin e
vonshëm të sëmundjes, debiti kardiak, volumi goditës, dhe si pasojë gradienti i presionit
transvalvular bien, ndërkohë që presioni mesatar i atriumit të majtë, presioni pulmonar dhe
ai kapilar pulmonar, presioni i atriumit të djathtë, e ai sistolik e diastolik i ventrikulit të
djathtë rriten. Volumi telediastolik i ventrikulit të majtë zakonisht qëndron normal deri
199
vonë në dekursin e sëmundjes, por masa e ventrikulit të majtë rritet si përgjigje e ngarkesës
presive kronike, duke rezultuar në një rritje të raportit masë/volum. Stresi sistolik mural i
rritur i induktuar nga stenoza e aortës ndikon në replikimin në paralel të sarkomerëve dhe
hipertrofi koncentrike, dhe rritja e trashësisë së murit të ventrikulit të majtë shpesh është e
aftë të kundërbalancojë presionin e rritur, kështu që tensioni mural maksimal sistolik
kthehet në normë ose qëndron aq, nëqoftëse obstruksioni zhvillohet ngadalë. Ekziston një
lidhje inverse midis stresit mural dhe fraksionit të ejeksionit në pacientët me stenozë aorte.
Kjo sugjeron se ulja e fraksionit të ejeksionit dhe shpejtësisë së shkurtimit të fibrave
miokardiale që ndodh në disa pacientë, janë si konseguencë e trashjes murale të
papërshtatëshme, duke rezultuar në një çrregullim të pasngarkesës(afterload mismatch).
Me qëllim që të vlerësohet funksioni miokardial në pacientët me stenozë aorte, treguesit e
fazës së ejeksionit siç është fraksioni i ejeksionit dhe shkurtimi i fibrës miokardiale, do të
lidheshin me tensionin mural ekzistues. Trashësia murale është një përcaktues kritik i
performancës ventrikulare në pacientët me stenozë aorte; hipertrofia e papërshtatëshme,
ulja intrinseke e kontraktilitetit miokardial, ose kombinimi i këtyre dy defekteve mund të
çojë në një ulje të performancës ventrikulare. Dëmtimi i funksionit sistolik ndodh
gjithashtu në stenozën e rëndë të aortës, të zgjatur, me hipertrofi të shprehur të ventrikulit
të majtë(masa e ventrikulit të majtë >300g/m2). Kjo shoqërohet me ndryshime
degjenerative në ultrastrukturë, përfshi këputje të sarkomerëve dhe rritje të fibrozës
intersticiale.
Vetitë diastolike: megjithëse hipertrofia ventrikulare është një mekanizëm adaptues i
mbingarkesës presive, ajo ka konseguenca fiziopatologjike si: paksimi i relaksimit
ventrikular(rritja e ngurtësimit diastolik). Si pasojë kërkohet presion më i madh intrakavitar
për mbushjen ventrikulare. Disfunksioni diastolik mund të jetë përgjegjës për edemën
pulmonare në stenozën e aortës.
Ishemia: në stenozën e rëndë të aortës mund të kemi oksigjenim të papërshtatshëm edhe në
mungesë të sëmundjes koronare. Rritja e masës së ventrikulit të majtë, rritja e presionit
sistolik dhe zgjatja e ejeksionit, të gjitha rrisin konsumin e O2 në miokard, dhe kompresioni
i arteries koronare e kalon presionin e perfuzionit koronar, duke ndikuar kështu në fluksin
koronar e duke çuar kështu në një disbalancë midis ofertës dhe kërkesës për O 2. Perfuzioni
miokardial dëmtohet gjithashtu dhe nga presioni relativ i kapilarëve miokardialë, si dhe
nga rritja e presionit telediastolik të ventrikulit të majtë, i cili ul gradientin e presionit
ventrikul i majtë/aortë në diastol.

200
 Stenoza e aortës

Obstruksioni i rrugëve të defluksit të ventrikulit të majtë (VM)

e presionit sistolik e kohës së e presionit e presionit të

të VM ejeks. te VM diastolik të VM aortës

e masës së
VM

Disfunksioni i konsumit të O2 e kohës diastolike

VM në miokard

e furnizimit të
miokardit me O2

Ishemi miokardiale

Insufiçiencë e VM

Fig. 1 – Fispatologjia e stenozës së aortës

Insufiçienca e valvulës së aortës

Regurgitacioni aortal mund të shkaktohet ose nga sëmundje primare e fletëve valvulare ose
e murit të rrënjës së aortës, ose të dyjave së bashku. Më shumë se gjysma e pacientëve me
regurgitacion aortal të pastër që kanë nevojë për zëvëndësim valvular, i përket atyre me
sëmundje të rrënjës së aortës. Ethja reumatizmale është shkaku më i zakonshëm si prekje
primare e fletëve valvulare. Kuspiset infiltrohen me ind fibrotik dhe retraktohen, proçes i
cili pengon mbylljen e plotë të fletëve në diastol, duke dhënë kështu një kthim të gjakut në
ventrikul të majtë. Shpesh shoqërimi me fuzionim të komisurave mund të rezultojë në një
ngushtim të sipërfaqes valvulare duke rezultuar kështu në një sëmundje të kombinuar:

201
stenozë e regurgitacion aortal. Shkak tjetër mund të jetë endokarditi infektiv, i cili mund
të shkatërojë fletët valvulare ose të perforojë ndonjërën prej tyre. Regurgitacioni aortal
mund të shoqërojë gjithashtu defektin e madh interventrikular; megjithatë numërohen edhe
shumë shkaqe të tjera. Regurgitacioni aortal kongenital i izoluar është një formë e
jashtëzakonëshme, e gjetur në studimet nekropsike, por edhe kur është prezent, valvula
është bikuspide. Siç e përmëndëm dhe më sipër një përqindje e madhe e regurgitacionit
aortal është sekondare si rezultat i sëmundjes së rrënjës së aortës(sindromi Marfan, aortiti
sifilitik etj.).
Në ndryshim nga regurgitacioni mitral, në të cilin një fraksion i volumit goditës të
ventrikulit të majtë ejektohet në një dhomë me presion të ulët siç është atriumi i majtë, në
regurgitacionin aortal, i tërë volumi goditës i ventrikulit të majtë ejektohet ne një dhomë
me presion të lartë siç është aorta(megjithëse presioni i ulët diastolik i aortës lehtëson
zbrazjen ventrikulare gjatë sistolës së herëshme). Ndërsa në regurgitacionin mitral
pakësimi i tensionit mural(reduktimi i pasngarkesës) lejon një zbrazje sistolike më të plotë,
në regurgitacionin aortal rritja e volumit telediastolik të ventrikulit të majtë(rritja e
parangarkesës), sjell kompensim të madh hemodinamik. Në regurgitacionin e rëndë aortal
mund të kemi një volum efektiv goditës normal dhe fraksion ejeksioni normal[totali(
volum sistolik+volum regurgitues)/volum telediastolik], bashkë me një volum
telediastolik të rritur të ventrikulit të majtë, rritje të presionit dhe stresit sistolik. Sipas ligjit
të La Place, dilatacioni i ventrikulit të majtë rrit tensionin mural e stresin sistolik të
ventrikulit të majtë që shprehet dhe me rritjen e presionit sistolik. Rritja e stresit mural
telediastolik çon në mbingarkesë volumore ose hipertrofi ekscentrike, me replikacion të
sarkomerëve në seri, zgjatje të fibrave miokardiale dhe trashje të murit të ventrikulit të
majtë, kështu që raporti trashësi e murit ventrikular/reze e kavitetit (h/r), qëndron normal
për të mbajtur ose kthyer në normë stresin mural telediastolik. Kjo është në kontrast me
ngjarjet në stenozën e aortës në të cilën kemi mbingarkesë presive ose hipertrofi
koncentrike me replikacion të sarkomerëve në paralel dhe rritje të raportit h/r. Në
regurgitacionin aortal masa e ventrikulit të majtë është shumë e rritur, më shumë se në
stenozën e izoluar të aortës dhe nganjëherë i kalon 1000gram. Zëmra mund të quhet Cor
bovinum( sidomos në regurgitacionin e rëndë aortal, kronik).
Funksioni i ventrikulit të majtë: Ndërsa funksioni i ventrikulit të majtë keqësohet,
ventrikuli i majtë dilatohet, volumi telediastolik rritet pa rritje të mëtejshme të volumit
regurgitues; raporti trashësi telediastolike me rezen e kavitetit bie, rritet tensioni mural
sistolik, duke reduktuar fraksionin e ejeksionit, volumin goditës dhe zbrazjen ventrikulare,
ndërsa volumi telesistolik rritet. Ndërkohë që ventrikuli i majtë dekompensohet, rritet
fibroza intersticiale dhe kështu ulet komplianca e rritet presioni telediastolik i ventrikulit të
majtë. Në stadet e avancuara mund të kemi rritje të konsiderueshme të presioneve të
atriumit të majtë, presionit kapilar pulmonar, presionit të arteries pulmonare, të ventrikulit
e atriumit të djathtë, si dhe ulje të debitit kardiak efektiv, fillimisht gjatë efortit dhe më
202
vonë edhe në qetësi. Pra zhvillohen simptomat e insufiçiencës kardiake sekondare nga
kongjestioni pulmonar. Në pacientët me regurgitacion të rëndë aortal kronik, kërkesat e
miokardit për O2 rriten me rritjen e masës së ventrikulit të majtë. Meqënëse pjesa më e
madhe e fluksit koronar realizohet gjatë diastolës, kur presioni arterial është më i ulët se
norma, presioni i perfuzionit koronar reduktohet. Kombinimi i kërkesës së rritur me ofertën
e ulur çon në ishemi të miokardit, sidomos gjatë efortit, gjë që luan rol në keqësimin e
mëtejshëm të funksionit të ventrikulit të majtë.

Regurgitacioni i aortës

Regurgitacioni diastolik

e volumit të e volumit e presionit diastolik volumit goditës

VM goditës të aortës efektiv

masës së
VM e kohës së
ejeks. VM
e presionit
sistolik
Disfunksioni i VM
e kohës
diastolike
konsumit të O2 e furnizimit të
në miokard miokardit me
O2

e pres.
telediast. VM

Ishemi
miokardiale

Insufiçiencë e
VM

Fig. 2 – Fispatologjia e regurgitacionit aortal

203
Stenoza e valvulës trikuspidale
Stenoza trikuspidale është pothuajse gjithmonë me origjinë reumatizmale. Shkaqe të tjera
të pengesës së zbrazjes së atriumit të djathtë janë të rralla dhe përfshijnë atrezinë
trikuspidale kongenitale, tumoret e atriumit të djathtë, sindromin karcinoid. Shumica e
rasteve me sëmundje reumatizmale të valvulës trikuspidale, paraqesin sëmundje të
kombinuar, pra stenozë dhe insufiçiencë trikuspidale. Sëmundja reumatizmale e valvulës
trikuspidale nuk është asnjëherë e izoluar, por përgjithësisht shoqërohet me patologjinë e
valvulës mitrale.
Fiziopatologjia: Gradienti mesatar diastolik i presionit midis atriumit të djathtë e
ventrikulit të djathtë jo më pak se 2mmHg, është i mjaftueshëm për të vënë diagnozën e
stenozës trikuspidale. Kur ky gradient i kalon 5mmHg, mund të rritë presionin mesatar të
atriumit të djathtë në të tilla nivele që të japë kongjestion venoz sistemik, me gjithë
dhënien e diuretikëve e kufizimin e kripës, dhe të shoqërohet me distension jugular venoz,
ascit dhe edema.

Insufiçienca e valvulës trikuspidale

Shkaku më i zakonshëm i insufiçiencës trikuspidale është dilatacioni i ventrikulit të djathtë
dhe anulusit trikuspidal, që mund të jenë komplikacione të insufiçiencës së ventrikulit të
djathtë nga ndonjë shkak dhe që në mënyrë sekondare shkaktojnë insufiçiencën
trikuspidale funksionale. Më e zakonëshmja është patologjia mitrale që në stadet e
avancuara shoqërohet me hipertension pulmonar, si pasojë insufiçiencë të ventrikulit të
djathtë, zgjerim të anulusit trikuspidal e regurgitacion trikuspidal funksional. Shkak tjetër
janë sëmundjet e lindura të zemrës që shoqërohen me hipertension pulmonar. Një prekje
organike e valvulës trikuspidale që jep regurgitacion trikuspidal, është patologjia e lindur,
Ebstein’s anomaly, kanali atrioventrikular, gjithashtu degjenerimi miksomatoz i valvulës
trikuspidale.
Hemodinamika: presioni telediastolik i atriumit të djathtë dhe ventrikulit të djathtë rriten,
këto për shkak të sëmundjes organike, primare, të valvulës trikuspidale ose sekondare nga
mbingarkesa sistolike e ventrikulit të djathtë(si hipertensioni pulmonar dhe stenoza
pulmonare). Traseja e presionit të atriumit të djathtë ka mungesë të krahut zbritës x dhe një
valë v prominente ose c-v(“ventrikularizim” i presionit atrial). Është karakteristikë një rritje
e presionit të ventrikulit të djathtë,ose ky mbetet i pandryshuar gjatë inspiracionit të thellë.
Presioni sistolik i arteries pulmonare mund të ndihmojë për të përcaktuar në se
regurgitacioni trikuspidal është primar apo funksional(sekondar). Një presion pulmonar ose
i ventrikulit të djathtë më pak se 40mmHg, është në favor të etiologjisë primare, ndërsa një
presion më shumë se 60mmHg, sugjeron etiologjinë sekondare të sëmundjes.

204
 Fiziopatologjia e aparatit respirator:

Pak fiziologji: fazat e respiracionit, vlerësimi funksional respirator, volumet respiratore

dhe flukset ekspiratore.
Fiziopatologjia e insufiçiencës respiratore obstruktive dhe restriktive.

205
 PAK FIZIOLOGJI: FAZAT E RESPIRACIONIT, VLERËSIMI FUNKSIONAL
RESPIRATOR, VOLUMET PULMONARE DHE FLUKSET EKSPIRATORE
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Funksioni kryesor i frymëmarrjes në organizmat shumëqelizorë qëndron në sigurimin e

oksigjenit(O2) për indet dhe eliminimin e produktit final të metabolizmit qelizor, anhidridit
karbonik(CO2), në ambjentin e jashtëm. Kjo bëhet e mundur në sajë të një mekanizmi
zinxhir kompleks ku marrin pjesë:
1-Aparati respirator(me rrugët ajrore, hapësirat alveolare dhe pompën respiratore) që ka
për detyrë të lejojë shkëmbimin e gazeve ndërmjet atmosferës dhe gjakut.
2-Aparati kardiovaskular dhe gjaku që ka për detyrë të transportojë gazet nga
mushkëritë në inde dhe anasjelltas.
3-Qeliza, që për të mbijetuar ka nevojë për O2 dhe eleminon CO2.
4-Qëndrat e frymëmarrjes që i japin vazhdimisht urdhëra pompës respiratore në varësi të
nevojave metabolike të organizmit.
Nga ana e këndvështrimit fiziopatologjik termi insufiçiencë respiratore shërben për të
treguar pamundësinë e zhvillimit normal të frymëmarrjes qelizore. Në praktikën klinike
flitet për insufiçiencë respiratore në prani të një alterimi funksional sinjifikativ të
aparatit respirator, domethënë për alterim të dy fazave të para të respiracionit.
Insufiçienca respiratore mund të jetë:
a)Akute: kur sëmundja shfaqet papritur, në subjekte pa alterime fiziopatologjike të
mëparshme të frymëmarrjes(p.sh: embolia pulmonare, infeksione të rënda pulmonare
sidomos tek ata me imunodepresion, etj); nuk lë pasoja në planin funksional.
b)Kronike: kur alterimi respirator vendoset ngadalë në vite(shembulli më tipik është
insufiçienca respiratore në emfizemën pulmonare kronike) dhe nuk është krejtësisht, e
kthyeshme, prandaj mbetet një defiçit respirator kronik.
c)Kronike e riakutizuar: kur një sëmundje akute(pneumonia, embolia pulmonare,
pneumotoraksi, etj) shfaqet në një pacient me funksion respirator të dëmtuar(p.sh.: në një
emfizematik). Nga pikëpamja klinike për shkak të rezervave funksionale më të vogla, këta
pacientë kompromentohen më shumë nga ana funksionale.

Mekanizmat fiziopatologjikë
Përpara se të shpjegojmë mekanizmat fiziopatologjikë të insufiçiencës respiratore,
rikujtojmë nga fiziologjia fazat respiratore. Njihen 4 faza të respiracionit(shih tabelën):

206
Tabela 1 – Fazat e respiracionit

ASPEKTET ÇRREGULLIMET
ANATOMOFUNKSIONALË FIZIOPATOLOGJIKE

AJRI ATMOSFERIK
HIPOVENTILACION
 Qendrat respiratore I ALVEOLAR
 Pompa inspiratore
FAZA O2 CO2  Rruget ajrore
VENTILATORE  Volumi alveolar
i ventiluar dhe i perfuzionuar

HIPERKAPNIA
(+HIPOKSEMIA)
ACIDOZE RESPIRATORE

AJRI ALVEOLAR

 V/Q (raporti ÇRREGULLIME TE

ventilacion /perfuzion) SHKEMBIMIT TE
GAZEVE
FAZA E  Koha e kontaktit
DIFUZIONIT CO2
O2 ajër- gjak
ALVEOLO-
KAPILAR  Trashësia e membranës
Alveolo/kapilare
P(A-a) O2

HIPOKSEMIA

GJAKU

 Pompa kardiake REDUKTIMI I

 Perfezioni në TRANSPORTIT TE O2
FAZA E O2 CO2 NE QELIZE
SHPERNDARJES organet e ndryshme
KARDIO-  Permbajtja e Hb
CIRKULATORE në gjak
ME NORMOKSEMI
RESPIRACIONI
QELIZOR QELIZAT

a) Faza ventilatore që ka për qëllim modifikimin e atmosferës alveolare duke futur O 2

dhe duke eleminuar CO2. Që të zhvillohet në mënyrën e duhur është i nevojshëm integriteti
anatomo-funksional:
-i rrugëve që lejojnë ajrin të arrijë në alveola(rrugët ajrore);

207
-i pompës që vë në lëvizje fluksin e ajrit(kafazi i kraharorit me muskujt dhe kockat);
-i sistemit të aktivizimit të pompës ventilatore dhe kontrollit të ventilimit(qëndra
respiratore bulbo-pontine, medula spinale, neuronet motore të bririt të përparshëm të
medulës spinale, inervimi i muskujve respiratorë, kimioreceptorët).
Pompa respiratore duhet ta marrë urdhërin e ventilimit nga qëndrat respiratore, në këtë
moment muskujt inspiratorë shkaktojnë një ulje të presionit intratorakal që, nëse rrugët
ajrore janë të lira, fut ajrin në alveola; faza ekspiratore në respiracionin e qetë ndodh në
mënyrë pasive, duke shfrytëzuar forcën e kthimit elastik pulmonar të mushkërive drejt
pozicionit të ekuilibrit elastik të sistemit kafaz torakal-mushkëri.
Normalisht, gjatë respiracionit të qetë ngarkesa e punës që duhet të ushtrohet mbi pompën
respiratore(presioni inspirator Pi) është shumë më e vogël se kapaciteti maksimal i vetë
pompës(presioni inspirator maksimal, Pimax). Siç do të shohim ekzistojnë një sërë
sëmundjesh në të cilat ky interval sigurie(raporti i ulur Pi/Pimax) reduktohet si pasojë e
rritjes së ngarkesës së punës që ushtrohet mbi pompën inspiratore(rritja e Pi) ose e uljes së
kapacitetit funksional maksimal të pompës(ulja e Pimax), si pasojë pompa inspiratore
mund të mos jetë më në gjëndje të kryejë punën që i kërkohet.
Volumi i ajrit që qarkullon gjatë një respiracioni të qetë quhet volumi frymëshkëmbyes
(VT) dhe prej këtij një pjesë është e nevojshme për të “mbushur” hapësirën e vdekur(VD),
kështu vetëm një pjesë arrin në hapësirat alveolare dhe merr pjesë në mënyrë efektive në
shkëmbimin e gazeve(ventilimi alveolar) me kusht që alveolat e ventiluara të jenë dhe të
perfuzionuara. Normalisht, në çdo cikël respirator volumi frymëshkëmbyes është rreth 500
ml, nga këto 150 ml ventilojnë hapësirën e vdekur(dmth mbushin rrugët ajrore konduktive)
dhe 350 ml marrin pjesë në mënyrë efektive në shkëmbimin e gazeve. Duke shumëzuar
volumin frymëshkëmbyes me frekuencën respiratore(FR) përftohet ventilimi për minutë, i
matur nga goja.
Kur faza ventilatore nuk arrin të plotësojë nevojat metabolike të organizmit ndodh
hipoventilimi alveolar, i karakterizuar nga grumbullimi i CO2 dhe nga ulja e O2 në
hapësirat alveolare, pra dhe në gjakun arterial(hiperkapnia dhe hipoksemia).
Korigjimi i hipoventilimit alveolar zakonisht bëhet me mbështetje mekanike ventilatore
(ventilim artificial) duke garantuar më parë vijueshmërinë e rrugëve ajrore;
b) Faza e difuzionit alveolo–kapilar ka për qëllim të lejojë shkëmbimin e gazeve
ndërmjet atmosferës alveolare dhe gjakut në kapilarët pulmonarë. Që të kryhet në mënyrë
korrekte është e nevojshme:
-integriteti anatomik i membranës alveolo-kapilare(MAC). Membrana alveolo–kapilare
është aq e “qëndrueshme” sa të ndajë gjakun nga hapësirat alveolare, duke penguar
përzjerjen e këtyre të fundit, por gjithashtu, është dhe aq e “hollë” sa të mos jetë një
pengesë sinjifikative për kalimin përmes saj të molekulave të gazit;
-që në të dy anët e MAC të ruhen nga njëra anë ventilimi pulmonar dhe nga ana tjetër
perfuzioni pulmonar(raporti ventilim/perfuzion, V/Q); raporti V/Q është i përshtatshëm
208
nëse ventilimi arrin të sjellë një sasi të mjaftueshme ajri në nivelin e njësive të ndryshme
alveolare për të oksigjenuar gjakun që i perfuzionon dhe për të eleminuar sasinë e duhur të
CO2. Një V/Q i alteruar mund të shkaktohet si nga pamjaftueshmëria e ventilimit
(hipoventilimi i alveolave të perfuzionuara, pra mbizotëron perfuzioni mbi ventilimin),
ashtu dhe nga shtimi i tepruar i tij(ventilimi i alveolave të paperfuzionuara, mbizotëron
perfuzioni mbi ventilimin).
Kur faza e difuzionit alveolo–kapilar bëhet joefikase(si pasojë e alterimit të V/Q, rritjes së
trashësisë së MAC ose shpejtësisë së rritur të qarkullimit në kapilarët pulmonarë që ul
ndjeshëm kohën e kalimit të rruazave të kuqe përgjatë MAC) ndodh një alterim i
shkëmbimit të gazeve që çon në një rritje të gradientit alveolo–arterial të O2, P(A-a)O2 (le
të kujtojmë se CO2 e kalon këtë membranë shumë më lehtë se O2) dhe që manifestohet me
shfaqjen e hipoksemisë arteriale, fillimisht gjatë efortit dhe pastaj dhe në qetësi. Rritja e
gradientit alveolo–arterial të O2, P(A-a)O2 është tregues i alterimit sinjifikativ të “tranzitit”
të gazeve(sidomos të O2 meqë CO2 është shumë më i tretshëm) përmes MAC: pra, për të
njëjtin presion të pjesëshëm alveolar të O2(PAO2), kemi një presion të pjesëshëm të O2 më
të vogël në gjakun arterial(PaO2).
Në sëmundjet që shkaktojnë një alterim të shkëmbimit të gazeve me rritje të P(A - a)O2,
hipoksemia mund të korigjohet duke rritur presionin alveolar të O 2, dmth duke pasuruar
ajrin e thithur me O2(oksigjenoterapi).
c) Faza kardiocirkulatore, me pjesën arteriale të saj, ka si qëllim të sigurojë transportin e
O2 nga pulmonet drejt indeve, dhe me pjesën venoze, të çojë CO2 e prodhuar nga qelizat në
pulmone. Që të kryhet në mënyrë korrekte janë të nevojshme:
-integriteti anatomo-funksional i pompës kardiake dhe shtratit vaskular që sigurojnë një
perfuzion të organeve të ndryshme të mjaftueshme për nevojat e tyre metabolike;
-një përqëndrim të mjaftueshëm të hemoglobinës(Hb) në gjak;
d) Faza qelizore në të cilën qelizat e veçuara konsumojnë O2 duke prodhuar CO2.
Kështu mund të alterohen nivele të ndryshme të zinxhirit respirator që manifestohen me
hipoksemi të shoqëruar ose jo me hiperkapni; kur kjo arrin në një fazë të caktuar ndërhyn
në respiracionin qelizor. Gjithashtu, kjo e fundit mund të alterohet nga një prurje e
pamjaftueshme e O2 në qeliza, në rast sëmundjesh që alterojnë fazën e shpërndarjes
kardiovaskulare ose nga një mospërdorim i vetë O2 si pasojë e alterimit të proçeseve
respiratore brëndaqelizore; në këto raste insufiçienca respiratore nuk vihet re për shkak të
modifikimit të presionit parcial të O2 në gjakun arterial(PaO2).

Vlerësimi funksional respirator

Për të kryer një bilanc të thjeshtë të dëmtimit funksional respirator duhet të kemi
parasysh:
1-vlerësimin e përqëndrimit të gazeve në gjakun arterial;
2-kontrollohet nëse ka alterime të volumit pulmonar apo të fluksit të ajrit;
209
3-vlerësimin e ciklit ventilator(frekuenca respiratore dhe thellësia e respiracionit).

Vlerësimi i përqëndrimit të gazeve

Duke bërë një analizë të gazeve në gjakun arterial mund të vlerësojmë:
 Presionin parcial të O2(PaO2). Hipoksemia konsiderohet sinjifikative kur PaO2 është
nën 60mmHg; nën këtë vlerë kurba e saturimit me O2 të hemoglobinës fillon të bëhet e
pjerrët(fig 1), prandaj themi se kemi të bëjmë me një ulje të konsiderueshme të O2 në
gjakun arterial. Nga pikëpamja fiziopatologjike hyjnë në lojë mekanizmat
kompensatorë si rritja e debitit kardiak, poliglobulia, etj.
Figura 1 - Kurba e saturimit me O2 të hemoglobinës

100
90
SaO2 (%)

75

50

28 40 60 100 150
PO2 (mmHg)

Hipoksemia mund të shkaktohet nga një oksigjenim i pamjaftueshëm i hapësirave

alveolare(hipoventilim alveolar shoqëruar nga hiperkapnia ose respirimi i ajrit me
përmbajtje të ulët oksigjeni). Në të dy rastet çrregullimi përgjegjës për hipokseminë është
prealveolar; ose më shpesh nga një alterim i shkëmbimit të gazeve(si pasojë e:
perfuzionimit të zonave të paventiluara ose pranisë së shuntit të vërtetë djathtas–majtas,
rritjes së trashësisë së MAC, uljes së kohës së qarkullimit në kapilarët pulmonarë). Në
këto raste çrregullimi përgjegjës për hipokseminë është në nivelin alveolar ose më saktë në
nivelin e MAC e marrë si njësi anatomo-funksionale, dhe është përgjegjës për një rritje të
gradientit alveolo-arterial të O2, P(A - a)O2.
Flitet për hiperkapni kur gjatë një hipoventilimi të alveolave të perfuzionuara, pra të
njësive, funksioni i të cilave është i nevojshëm për shkëmbimin e gazeve, vërehet një rritje
e presionit parcial të CO2(PaCO2) (>45mmHg).
Hipoventilimi alveolar mund të jetë pasojë e alterimit të mekanikës respiratore, të
kontrollit të respiracionit apo të pompës inspiratore(në këta pacientë sasia e ajrit që hyn në
hapësirat alveolare ulet); e anomalive të parenkimës pulmonare me rritje të hapësirës së
vdekur funksionale(dmth të alveolave të ventiluara por jo të perfuzionuara) dhe të raportit
hapësirë e vdekur/volum frymëshkëmbyes(VD/VT), (në këto subjekte sasia e ajrit që arrin
210
në alveola është normale, por një pjesë e saj nuk merr pjesë në shkëmbimin e gazeve
meqënëse ventilon zona që nuk perfuzionohen).
Hipoventilimi alveolar shoqërohet nga hipoksemia e cila, në hipoventilimin alveolar të
pastër, dmth në pulmone të shëndoshë rëndohet me rritjen e hiperkapnisë. Presioni
alveolar i O2(PAO2) është në përpjestim të drejtë me presionin e O2 në ajrin e inspiruar
dhe në përpjestim të zhdrejtë me PaCO2(që në thelb është i njëjtë me presionin alveolar të
CO2, PACO2). Gazi karbonik “zë” hapësirën alveolare: pra, nëse PACO2 rritet në të
njëjtën shkallë ulet PAO2(për ta kuptuar më mirë do të duhej t’i referoheshim ekuacionit të
gazeve alveolare). Në kushte normale duke mbledhur PaO2 + PaCO2 do të marrim një
vlerë të përafërt me atë fiziologjike(dmth PaO2 + PaCO2 = 90 + 40 = 130mmHg; në një
subjekt me hipoventilim alveolar të pastër, pa alterime të shkëmbimit të gazeve, mund të
vërehet: 80 + 50 = 130mmHg apo 70 + 60 = 130mmHg e kështu me radhë). Pra në
hipoventilimin alveolar të pastër hipoksemia mund të korigjohet pa e pasuruar ajrin e
inspiruar me O2, vetëm me ndihmën e ventilimit mekanik që është në gjëndje të korigjojë
hiperkapninë (pra, duke korigjuar hipoventilimin alveolar, alveolat “nxjerrin” CO2 duke e
zëvendësuar me O2).
Hiperkapnia është shkaku i acidozës respiratore. Hiperkapnia mund të shoqërohet me
një pH normal(acidoza respiratore e kompensuar) ose të ulur(acidoza respiratore e
pakompensuar) në varësi të faktit nëse ka patur apo jo kohë të vërë në punë mekanizmat
kompensatorë. Ndërsa PaCO2 rritet me theksimin e hipoventilimit alveolar, pH ulet në
mënyrë të konsiderueshme vetëm kur hiperkapnia është akute(hipoventilimi alveolar akut
dhe i pakompensuar).
Nga ana tjetër, në situatat kur kemi hiperventilim, ndrimi i shtuar i ajrit alveolar nxit
shfaqjen e hipokapnisë dhe alkalozës respiratore(që mund të jetë ose jo e kompensuar
metabolikisht në varësi të shpejtësisë me të cilën vendoset).
Do të ishte mirë të njihej dhe përqëndrimi i Hb sepse është treguesi që, së bashku me
saturimin me O2(SaO2) përcakton përqëndrimin e O2 në gjakun arterial. Pra, përqëndrimi i
O2 në gjakun arterial rritet jo vetëm me rritjen e SaO2(pra të PaO2), por edhe me rritjen e
sasisë së Hb: sa më shumë Hb që mund të saturohet të kemi, aq më shumë molekula O 2 do
të transportohen nga pulmonet drejt indeve. Për këtë arsye pacientët me hipoksemi kronike
zhvillojnë një poliglobuli kompensatore: duke rritur numrin e molekulave transportuese të
O2 kompensojnë saturimin e ulët, por si pasojë kemi hiperviskozitet të gjakut.

Si përkufizohen volumet pulmonare dhe flukset ekspiratore

Përveç vlerësimit të gazeve në gjakun arterial është e rëndësishme të studjohen me anë të
një ekzaminimi të plotë spirometrik, volumet pulmonare dhe flukset e ajrit.
Volumet pulmonare statike përfshijnë:

211
 Kapacitetin pulmonar total(CPT): volumi i ajrit që ka mushkëria pas një inspirimi
maksimal;
 Volumin rezidual(VR): volumi i ajrit që mbetet në mushkëri pas një ekspirimi
maksimal;
 Kapacitetin vital(CV): vëllimi maksimal i ajrit që mund të mobilizohet gjatë një cikli
të vetëm inspirator, nga VR në CPT ose ekspirator të ngadalshëm, pra nga CPT në VR.
 Kapacitetin rezidual funksional(CFR): vëllimi i ajrit që mbetet në mushkëri në fund
të një ekspirimi të qetë që përfaqëson pikën e ekuilibrit elastik të sistemit kafaz
kraharori-mushkëri në të cilin barazohen tendenca e kafazit torakal për t’u hapur, për të
arritur pozicionin e qetësisë elastike, dhe ajo e mushkërive për t’u mbledhur.
 Treguesin Motley që merret nga raporti ndërmjet volumit rezidual dhe kapacitetit
pulmonar total(VR/CPT%); rritet me rritjen e moshës dhe vlerat 35-40%
konsiderohen patologjike. Ky tregues është mjaft i vlefshëm për të treguar
hiperinsuflimin parenkimal, pra vëllimin e ajrit që mbetet në mushkëri dhe që në fakt
është ai volum që duhet të ventilohet për të modifikuar presionet e pjesëshme të gazeve
në atmosferën alveolare(si pasojë e hiperinsuflimit pulmonar).
Flukset ekspiratore kryesore janë:
 VEMS(volumi ekspirator maksimal në sekondë, FEV1): volumi i ajrit ekspirator në
sekondën e parë, me një manovër të sforcuar, i nisur nga CPT;
 Piku i fluksit ekspirator(PEF): shpejtësia maksimale e fluksit që mund të arrihet me
një ekspirim të sforcuar;

Fig. 2 – Skematizimi i paternit klasik spirometrik me paraqitjen e volumeve statike pulmonare

VT CV

CPT

CFR

VR

212
 FEF 25 – 75%: vlerësimi i shpejtësisë së fluksit gjatë një ekspirimi të sforcuar, gjatë
intervalit të mesëm të manovrës, atij që merret duke lënë mënjanë 25%-in e parë dhe të
fundit;
 Treguesi Tiffneau që merret nga raporti midis VEMS dhe kapacitetit vital(VEMS/CV,
%). Ky raport është shumë i vlefshëm për të vlerësuar obstruksionin ekspirator edhe në
prani të një alterimi të volumeve pulmonare statike(CV). Ulet me rritjen e moshës dhe
vlerat <70% konsiderohen patologjike.

Tabela 2 – Alterime të volumeve pulmonare statike dhe të flukseve ekspiratore në insufiçiencën

respiratore të tipit obstruktiv dhe restriktiv

SINDROMI OBSTRUKTIV SINDROMI RESTRIKTIV

CPT = () 
CV = () 
VR = () 
VR/CPT % = () =
VEMS  
PEF 

FEF 25 – 75%
 
VEMS/CV %
 =

213
FIZIOPATOLOGJIA E INSUFIÇIENCËS RESPIRATORE OBSTRUKTIVE DHE
RESTRIKTIVE
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Termi insufiçiencë respiratore shërben për të treguar pamundësinë e zhvillimit të

frymëmarrjes qelizore. Në klinikë flitet për insufiçiencë respiratore në prani të një
alterimi funksional sinjifikativ të aparatit respirator. Në bazë të studimit të volumeve
pulmonare statike dhe flukseve të ekspirimit të sforcuar sëmundjet pulmonare që çojnë në
një defiçit funksional ventilator(tab. më sipër) mund t’i klasifikojmë në:
 Insufiçiencë ventilatore e tipit restriktiv, e karakterizuar nga një ulje e volumeve
pulmonare statike me flukse ekspiratore të ruajtura.
Sindromat restriktive mund të shkaktohen si nga sëmundje të parenkimës pulmonare
(pneumonitë, atelektazat), ashtu dhe nga sëmundje ekstrapulmonare(miopatitë,
deformimet e kafazit torakal, si kifoskoliozat, grumbullimet e lëngjeve në hapsirën
pleurale, pneumotoraksi, etj).
 Insufiçiencë ventilatore e tipit obstruktiv, ku mbizotëron rënia e flukseve ekspiratore
të sforcuar me volume pulmonare statike relativisht të ruajtura.
Shkak për obstruksionin bronkial mund të jenë faktorë endobronkialë, si sekrecionet
që zvogëlojnë lumenin bronkial; faktorë parietalë, si spazmat e muskulaturës së
lëmuar të bronkeve(astma bronkiale), infiltrim inflamator ose edemë e paretit apo
hipertrofi e shtresës glandulare të tij; faktorë peribronkialë, si emfizema pulmonare
dhe kompresioni nga masa apo limfonodula të ndryshme.

Cikli ventilator
Vlerësimi funksional respirator mund të kompletohet me matjen e frekuencës respiratore:
ajo është e rritur në pacientët me alterime sinjifikative të shkëmbimit të gazeve(në këto
raste ka shpesh hiperventilim alveolar të vërtetë me hipokapni); ndërsa, në rastet e rëndimit
akut nga hipoventilimi alveolar kronik shfaqet takipnea sipërfaqësore me hiperventilim por
ulet ventilimi alveolar sepse rrit raportin hapësirë e vdekur/volum frymëshkëmbyes
(VD/VT) pasi ulet volumi frymëshkëmbyes.

Funksioni respirator gjatë sëmundjeve

Insufiçienca respiratore mund të shkaktohet nga mekanizma të ndryshëm, të cilët ndikojnë
si në fazën ventilatore ashtu dhe në atë të difuzionit alveolo-kapilar, duke dhënë
çrregullimet përkatëse.
1) Çrregullime të fazës ventilatore:

214
Karakteristikë për këtë fazë është hipoventilimi alveolar që do të thotë këmbim më i pakët i
ajrit alveolar me ulje të PAO2 dhe rritje të PACO2, pra në gjakun arterial kemi shfaqjen e
hiperkapnisë e shoqëruar kjo me hipoksemi.
Si shkaqe për hipoventilimin alveolar mund të përmendim: çregullimet e kontrollit të
ventilimit si apnea ose hipoventilimi alveolar central, situata në të cilat pompa inspiratore
nuk merr stimuj nga qëndra respiratore, sidomos gjatë gjumit, prandaj nuk lind forca
inspiratore dhe, si pasojë, nuk ka fluks ajror(obezitet, hipotiroidizëm, marrja e barnave që
deprimojnë qëndrat respiratore si benzodiazepinat, çrregullimet hidroelektrolitike etj);
apnea ose hipoventilimi alveolar obstruktiv, ku në gjumë, gjatë fazës inspiratore mbyllen
rrugët e sipërme respiratore me shfaqjen e gërhitjes dhe bllokimit të fluksit të ajrit, pra,
aktiviteti i pompës inspiratore është i pranishëm, por nuk ka fluks ajri në trake sepse nuk
garantohet lirshmëria e rrugëve të sipërme respiratore; obstruksioni “anatomik” i rëndë i
rrugëve të sipërme ajrore(faringu, laringu, trakea). Ky karakterizohet nga dispnea
inspiratore(epiglotiti, paraliza bilaterale e kordave zanore, tumore të laringut apo trakesë,
stenoza trakeale, prania e strumës, etj). Kujtojmë se gjumi, sidomos në fazën REM të tij
është një moment me një risk të veçantë për shfaqjen ose rëndimin e hipoventilimit
alveolar në të gjithë pacientët me sëmundje pulmonare.
Sindrom i rëndësishëm për të shkaktuar hipoventilim alveolar është sindromi restriktiv
nga sëmundjet ekstrapulmonare, në të cilat mund të grupojmë sëmundjet
neuromuskulare, ku ka një ka një çrregullim të përçimit të stimulit nga qëndrat respiratore
tek muskujt inspiratorë ose ekziston një miopati e muskujve respiratorë si pasojë e së cilës
pacienti nuk arrin të kryejë punën që duhet për të arritur një ventilim alveolar të
kënaqshëm(traumat e medulës mbi C4 që çojnë në paralizë të diafragmës, poliomieliti,
neuropatitë periferike, paraliza e nervit frenik, sëmundje të lidhjeve neuromuskulare si
miastenia, etj). Këtu kemi ulje të volumeve pulmonare dhe hipoventilim alveolar
(hiperkapni me hipoksemi) pa alterime të fluksit ekspirator, të shkëmbimit të gazeve, dhe
të forcës së kthimit elastik pulmonar; ulje të konsiderueshme të treguesve që vlerësojnë
funksionin e pompës inspiratore(p.sh. Pimax). Pra ky hipoventilim alveolar shfaqet sepse
muskujt inspiratorë nuk janë në gjëndje të kryejnë punën normale të nevojshme për të
garantuar një ventilim alveolar të kënaqshëm(rritja e raportit Pi/Pimax si pasojë e uljes së
Pimax). Këtu përmendim edhe sëmundjet e paretit torakal, në të cilat për shkak të një
alterimi të kafazit torakal, që ndërhyn në mekanikën respiratore, pompa inspiratore nuk
është në gjëndje të garantojë ventilimin alveolar(obeziteti, kifoskolioza, frakturat e brinjëve
me lembo të lëvizshme, sëmundje të pleurës si fibrotoraksi).
Hipoventilimi alveolar shfaqet sepse pompa inspiratore, funksioni i së cilës mund të
alterohet nga pozicioni jonormal i muskujve inspiratorë(ulje e mundshme e Pimax), nuk
është më në gjëndje të kryejë punën e nevojshme për të garantuar një ventilim alveolar të
kënaqshëm(rritet për shkak të rigiditetit të kafazit torakal, rritje e mundshme e Pi). Raporti
Pi/Pimax ka prirje të rritet si pasojë e rritjes së Pi(presioni që duhet përftuar në çdo akt
215
respirator) dhe uljes së Pimax. Ndonjëherë mund të kemi një ventilim të pamjaftueshëm
ose një atelektazë të disa zonave pulmonare të shtypura, me alterim të raportit V/Q
(perfuzioni i zonave të paventiluara) dhe çrregullime të shkëmbimit të gazeve(keqësim i
hipoksemisë).
Sëmundjet pleurale, si versamentet pleurale dhe pneumotoraksi mund të hyjnë në
kategorinë e sindromave restriktive ekstrapulmonare, pasi shkaktojnë një ulje të volumeve
pulmonare; në to zakonisht mbizotëron alterimi i raportit ventilim/perfuzion, për shkak të
perfuzionimit të zonave atelektazike me pasojë defiçitin e shkëmbimit të gazeve dhe
shfaqjen e mundshme të hipoksemisë.
Të sëmurët me sëmundje pulmonare obstruktive kronike(COPD), mund të bëjnë shpesh
hipoventilim alveolar, bile kronik. Proçesi fiziopatologjik që çon në shfaqjen e
hiperkapnisë nuk është sqaruar plotësisht dhe mekanizmat e mundshëm janë të lidhur me
një rendiment të pamjaftueshëm të pompës inspiratore(që vihet në dukje nga ulja e Pimax)
e shkaktuar nga shkurtimi i muskujve respiratorë dhe alterimi i aftësive kontraktuese të
tyre nga acidoza. Shpesh në këta pacientë shfaqet një rritje e frekuencës respiratore që
sidoqoftë nuk arrin të korigjojë hipoventilimin alveolar(në fakt është një takipne
sipërfaqësore që çon në hiperventilim të hapësirës së vdekur). Jo të gjithë pacientët me
COPD janë hiperkapnikë: ata më “dispneikët” zakonisht janë normokapnikë, kjo i
detyrohet faktit që qëndrat respiratore “luftojnë” kundër hipoventilimit me anë të një
stimulimi masiv të pompës inspiratore. Nëse mungon ky stimulim ose kur ai reduktohet
(si gjatë gjumit), pacienti mund të hipoventilohet duke u bërë hiperkapnik.
Si përfundim, patogjeneza e hiperkapnisë në pacientët me COPD, nuk është përcaktuar
akoma me siguri, por mendohet se është një ekuilibër i paqëndrueshëm ndërmjet rritjes së
punës që kërkohet nga pompa inspiratore dhe kapacitetit maksimal të ulur të saj: situata
mbahet stabile si pasojë e stimulimit masiv nga qëndra respiratore mbi pompën
inspiratore.

2) Çrregullime të fazës së difuzionit alveolo–kapilar:

Karakteristikë për këtë fazë është shfaqja e një alterimi të shkëmbimit të gazeve që
manifestohet me hipoksemi dhe që për të cilën mund të jenë përgjegjës disa mekanizma si
alterimet e raportit ventilim/perfuzion(V/Q); rritja e trashësisë së membranës alveolo-
kapilare(MAC) dhe shpejtësia e rritur e qarkullimt pulmonar(shkurtimi i kohës së kontaktit
eritrocit-alveolë).
Më të rëndësishëm nga mekanizmat e mësipërm janë alterimet e V/Q. Normalisht, koha e
nevojshme për të arritur ekuilibrin, në lidhje me O2 dhe CO2, ndërmjet ajrit alveolar dhe
gjakut është rreth 1/3 e kohës së kontaktit ndërmjet rruazave të kuqe dhe MAC; pra ka një
kufi të gjerë sigurie që lejon shkëmbimin e gazeve edhe nëse debiti kardiak rritet. Nëse
trashësia e MAC rritet, nevojitet më shumë kohë për të arritur ekuilibrin alveolo-kapilar:
kjo nuk do të ketë pasoja në qetësi por sidomos gjatë sforcimeve në ato sëmundje si fibroza
216
pulmonare, tromboembolia pulmonare ose emfizema pulmonare në të cilat amputimi i
pjesëshëm i shtratit vaskular pulmonar e drejton të gjithë fluksin e gjakut në kapilarët e
mbetur ku si pasojë rritet shpejtësia e qarkullimit. Alterimet e shkëmbimit të gazeve janë
sinjifikative si në sindromat obstruktive ashtu dhe në ato restriktive nga sëmundjet e
ndryshme pulmonare. Psh. në pacientët me emfizemë pulmonare kronike dhe në ata me
astëm bronkiale,(që bëjnë pjesë në sindromat obstruktive), ekzistojnë njësi alveolare me
raport V/Q të ulur(pra ka zona ku nga pikëpamja funksionale ka hipoventilim alveolar)
pranë zonave me V/Q normale. Gjaku që del nga të parat do të jetë hipoksemik dhe
hiperkapnik dhe përzihet me gjakun normoksemik dhe normokapnik që vjen nga të dytat.
Në këtë mënyrë bëhet stimulimi i qëndrave respiratore me hiperventilim alveolar, sidomos
i alveolave të ventiluara me V/Q normale(sigurisht hiperventilimi alveolar mund të ndodhë
nëse qëndrat respiratore janë “të ndjeshme”, pompa inspiratore nga pikëpamja funksionale
e aftë dhe rrugët ajrore jo shumë të mbyllura). Gjaku që del nga këto alveola do të bëhet
normoksemik dhe hipokapnik, pra persistenca e hipoksemisë me normo ose hipokapni
(sipas shkallës së hiperventilimit alveolar).
Përsa i përket sindromave restriktive nga sëmundje pulmonare mund të përmendim
pneumopatitë intersticiale difuze, atelektazat, sëmundjet vaskulare pulmonare. Në
pneumopatitë intersticiale kemi trashje të intersticiumit pulmonar, gjë që shkakton si
rritje të forcës së kthimit elastik pulmonar(përgjegjëse për shfaqjen e sindromit restriktiv)
dhe alterim të shkëmbimit të gazeve(përgjegjëse për hipokseminë si pasojë e gradientit të
rritur alveolo-arterial të O2). Shkëmbimi i gazeve është defiçitar si pasojë e alterimit të
raportit ventilim/perfuzion, rritjes së shpejtësisë së kalimit të gjakut në kapilarët pulmonarë
shoqëruar me ulje të kohës së kontaktit me MAC dhe rritje të trashësisë së MAC. Në këto
kushte shfaqet hipoksemia si pasojë e së cilës qëndrat respiratore stimulojnë pompën
inspiratore e cila, duke funksionuar mirë, garanton një hiperventilim alveolar. Por
hiperventilimi alveolar nuk korigjon defiçitn e shkëmbimit të gazeve prandaj hipoksemia
persiston(mund të korigjohet vetëm duke pasuruar ajrin e inspiruar me O 2) dhe shfaqet
hipokapnia(pasi një sasi më e madhe CO2 del jashtë).
Edhe në rastet e atelektazave, për shkak të “zbrazjes” së alveolave që nuk përmbajnë më
ajër, kemi alterim të raportit ventilim/perfuzion si pasojë e perfuzionit të alveolave të
paventiluara, që çon në alterim të shkëmbimit të gazeve(nga “efekti shunt”), me gradient të
rritur alveolo-arterial të O2 me shfaqjen e hipoksemisë arteriale; kjo, si pasojë, nëpërmjet
qëndrave respiratore, shkakton hiperventilim alveolar pasuar me hipokapni dhe alkalozë
respiratore(gjithmonë nëse pompa respiratore funksionon mirë). Volumet pulmonare ulen
(shfaqja e sindromit restriktiv) pasi një pjesë e parenkimës pulmonare është “ e amputuar”
nga pikëpamja funksionale meqë nuk arrihet më nga ajri i inspiruar.
Në sëmundjet vaskulare pulmonare mund të përmendim edemën pulmonare,
trombembolinë pulmonare, hipertensionin arteial pulmonar qoftë ky primar ose
sekondar. Edema pulmonare, (shtimi i likidit ekstravaskular pulmonar intersticial ose
217
alveolar) shprehet me alterim të shkëmbimit të gazeve si pasojë e alterimit të raportit
V/Q(për shkak të perfuzionit të alveolave të mbushura me transudat) dhe si pasojë
hipoksemi arteriale, me normo ose hipokapni(kjo e fundit vjen si pasojë e hiperventilimit
të alveolave të perfuzionuara). Gjithashtu kjo shoqërohet me obstruksion bronkial, nga
prania e likidit në brëndësi të rrugëve ajrore, si dhe nga rritja e tensionit sipërfaqësor
alveolar.
Në rastin e embolisë pulmonare(obstruksioni i degëve të arteries pulmonare nga embola që
vijnë nga zona të tjera vaskulare), kemi hipertension arterial pulmonar akut(përveç
obstruksionit vaskular kemi dhe vazokonstriksion reflektor si pasojë e çlirimit të
serotoninës nga pllakëzat e embolës) që çon në insufiçiencë të zemrës së djathtë dhe ulje të
kthimit venoz në zemrën e majtë e deri në gjëndje shoku nga hipoperfuzioni sistemik.
Përsa i përket alterimit në shkëmbimet e gazeve, ka hipoksemi e hipokapni arteriale.
Hipoksemia arteriale është pasojë e alterimit të raportit V/Q; indet e hipoperfuzionuara
shtojnë tërheqjen e O2 nga gjaku venoz i përzier duke ulur kështu PO2; për shkak të
obstruksionit të shtratit vaskular pulmonar, rritet shpejtësia e qarkullimit në nivel të MAC,
si dhe rritet trashësia e kësaj të fundit(nga edema intersticiale), duke çrregulluar kështu
difuzionin alveolo-kapilar. Hipokapnia arteriale ndodh nga hiperventilimi i shkaktuar për
të kompensuar rritjen e hapësirës së vdekur funksionale(ventilimi i alveolave të
paperfuzionuara).
Hipertensioni arterial pulmonar është kusht për shfaqjen e sëmundjes zemër-mushkri që
mund të jetë akute, si në rastin e embolisë pulmonare akute që përmendëm më sipër, ose
kronike, ku shkak janë sëmundjet obstruktive kronike pulmonare(COPD), që do t’i shohim
më poshtë. Rritja e presionit në qarkullimin pulmonar mund të shkaktohet nga sëmundje të
fituara të valvulave të zemrës si stenoza mitrale, ose të lindura si shuntet e gjakut midis
dhomave të zemrës ose enëve të mëdha të gjakut si Duktus Botalli i hapur etj. Gjithashtu
rritja e presionit pulmonar dhe e rezistencave vaskulare pulmonare, mund të jetë pasojë e
vazokonstriksionit në embolinë pulmonare, e vazokonstriksionit hipoksik në sëmundjet
obstruktive kronike(nga hiperkapnia dhe acidoza); nga reduktimi i shtratit vaskular, si në
emfizemën pulmonare, etj.
Sindromat obstruktive bronkiale: japin modifikime fiziopatologjike komplekse të
funksionit respirator që duhet të konsiderohen organike dhe janë mjaft të rëndësishme si
faktorë përgjegjës të sëmundjes,(shif tab.3). Në këtë grup përfshihen sëmundjet pulmonare
të karakterizuara nga obstruksioni bronkial kronik, kryesisht emfizema pulmonare kronike
(sëmundje e karakterizuar nga dilatacioni i hapësirave alveolare dhe prishja e septumeve
interalveolare) dhe bronkiti obstruktiv kronik. Ndikojnë disa faktorë të rëndësishëm që
janë në bazë të mekanizmave të sindromave obstruktive, përgjegjës për alterimet në fazat e
ndryshme të respiracionit si: rritja e trashësisë së paretit bronkial, reduktimi i diametrit të
lumenit të bronkiolave, ulja e forcave të kthimit elastik pulmonar(rritja e kompliancës
pulmonare) e si pasojë rritja e CRF(hiperinsuflimi pulmonar), qëndrimi inspirator i kafazit
218
të kraharorit që bën që muskujt inspiratorë të jenë pjesërisht të shkurtuar para fillimit të
inspirimit dhe kjo ul rendimentin e tyre(dëmtim funksional i pompës inspiratore që mund
të shprehet si ulje e Pimax). Faktorët e mësipërm zgjasin shumë ekspiracionin që mbaron
para zbrazjes fiziologjike(hiperinsuflimi parenkimal) duke krijuar një presion pozitiv, i cili
përbën një pengesë të rëndësishme për muskujt respiratorë. Këta pacientë kanë dispne, ata
hiperventilojnë vazhdimisht, janë rozë dhe quhen “pink puffers”, analiza e gjakut arterial
është e kënaqëshme. Si përfundim kanë një insufiçiencë të rëndë të tipit obstruktiv,
karakteristikë kjo për emfizemën panlobulare.

219
Tab. 3 – Skema e mekanizmave anatomo-funksionalë që mbajnë hipertensionin kronik pulmonar.

HIPOKSEMIA
KRONIKE INFLAMACIONI
BRONKIOLAR
ME NDERLIKIM TE
KAPILAREVE
TRASHJA E PULOMONARE
PARETIT TE REDUKTIM i
ARTERIOLAVE NUMRIT TE
PULOMONARE KAPILAREVE

HIPERTENSION
MEKANIZMI ARTERIAL
ANATOMIK PULMONAR

MEKANIZMI
FUNKSIONAL
VESHTIRESI TE ZGJERIMIT TE VAZAVE TE
HIPOPERFUZUARA

KOMPRESION
VAZOKONSTRIKSION MEKANIK i PEEP
POLIGLOBULI (COPD)
HIPERVISKOZITET HIPERKAPNI
I GJAKUT ACIDOZE

HIPOKSIA

Ndërsa në emfizemën centrolobulare predominon patologjia bronkiolare që shkakton rritje

të rezistencës ndaj fluksit ajror që rrit punën respiratore; këtu kemi një reduktim anatomik
të shtratit vaskular pulmonar, si pasojë e inflamacionit peribronkiolar; në zonat centrale
predominon shkatërrimi i lobit pulmonar me alterim të raportit ventilim/perfuzion dhe
defiçit pasues të shkëmbimit të gazeve dhe hipoksemi, e cila nxit vazokonstriksionin
hipoksik që rëndon reduktimin anatomik të shtratit vaskular pulmonar dhe favorizon
shfaqjen e hipertensionit arterial pulmonar; kjo, së bashku me poliglobulinë kompensatore
(dhe me presionin pozitiv intratorakal në fund të ekspirimit, PEEP), mbingarkon
ventrikulin e djathtë duke shkaktuar hipertrofi të tij e më vonë dilatacion e insufiçiencë të
djathtë, përgjegjës për sëmundjen zemër-mushkëri kronike. Këta pacientë, për shkak të
tolerancës së rritur të qëndrave respiratore ndaj vlerave të larta të CO 2, kanë prirje për të
qënë dhe hiperkapnikë; hiperkapnia dhe acidoza ulin kontraktilitetin e muskujve
respiratorë; quhen “blue boated”: blu sepse janë poliglobulikë dhe cianotikë, “të fryrë”
(bloated) sepse janë shpesh herë mbi peshë dhe edematozë dhe paraqesin një sindromë të
rëndë obstruktive me defiçit të rëndë të DLCO dhe alterime sinjifikative të analizës së
gjakut arterial.
220
Në bazë të mekanizmave fiziopatologjikë të paraqitur më sipër, kur kemi të bëjmë me një
defiçit respirator, duhet të vlerësojmë gjithnjë fazat e ndryshme të respiracionit. Fillimisht
vlerësojmë PaCO2: sa më i madh të jetë hipoventilimi i alveolave të perfuzionuara që
marrin pjesë në shkëmbimin e gazeve, aq më e rëndë është hiperkapnia. Duhet të kemi
parasysh gjithashtu edhe acidozën rëspiratore shoqëruese, në se është e kompensuar apo jo,
në mënyrë që të veprojmë intensivisht kur gjëndemi përballë një sëmundjeje akute
respiratore; të zbulojmë shkaqet e këtij hipoventilimi si p.sh. efiçiencën e pompës
inspiratore, qëndrat respiratore, Pimax, frekuencën dhe ciklin respirator, volumet
pulmonare statike, rrugët ajrore, etj.
Vlerësimi i PaO2: sa më i madh të jetë alterimi i shkëmbimit të gazeve aq më e rëndë
është hipoksemia(me kusht që të mos ketë hipoventilim alveolar të pastër PaO2 + PaCO2
> 120mmHg). Një ekzaminim më i avancuar dhe më i ndjeshëm është DLCO(difuzioni i
monoksidit të karbonit); me këtë ekzaminim mund të evidentohen alteracionet në
transferimin e gazeve prej ambjentit jashtë vazave. Alterimi i shkëmbimit të gazeve vjen
nga sëmundjet pulmonare dhe është shumë i rëndësishëm vlerësimi i tyre, si volumet
pulmonare statike, prania e sindromës restriktive në pneumopatitë intersiciale difuze, në
atelektazitë ose në mbajtjen e ajrit(në COPD) dhe flukset ekspiratore(të ulur në COPD,
sindromin obstruktiv). Pneumopatia shpesh mund të vihet në dukje edhe me ekzaminimin
objektiv e radiologjik. Duhet vlerësuar gjithmonë faza cirkulatore, hemodinamika
(frekuenca kardiake, presioni arterial sistemik, perfuzioni periferik) dhe përqëndrimi i Hb
në gjak.

221
 Fiziopatologjia e aparatit urinar:

Pak fiziologji mbi funksionin renal.

Fiziopatologjia e insufiçiencës renale akute(IRA).
Fiziopatologjia e insufiçiencës renale kronike(IRK).

222
 PAK FIZIOLOGJI MBI FUNKSIONI RENAL
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Veshka është organi kryesor i ekuilibrit të organizmit dhe ka tre funksione të

rëndësishme që kryhen njëkohësisht nga segmente të ndryshëm anatomikë:
1-eliminimi i produkteve finale të azotuara të metabolizmit proteinik, barnave dhe
toksinave,
2-rregullimi i volumeve dhe përbërjes së lëngjeve të trupit,
3-prodhimi i reninës, vitaminës D3 dhe eritropoetinës.
Funksioni filtrues është i domosdoshëm për të eleminuar mbetjet e azotuara dhe për të
ruajtur ekuilibrin hidro-elektrolitik të organizmit. Çdo veshkë ka 1-1,3 milion nefrone dhe
çdo nefron përbëhet nga glomeruli dhe tubulat. Glomeruli i vendosur në korteksin renal,
vepron si një ultrafiltrat mjaft selektiv, duke lënë të kalojë lirisht uji dhe duke mbajtur
substancat me peshë molelukare të madhe, si albuminat, të cilat mbahen thuajse tërësisht
(strukturat me peshë molekulare më të vogël se 5000 dalton filtrohen lehtë, ndërsa ato të
mëdha, si albumina me peshë molekulare 69000 dalton, filtrohen minimalisht). Filtri është
i përbërë nga tre shtresa: endoteli me pore(fenestrata), më i afërti me gjakun; membrana
bazale glomerulare(MBG); dhe qelizat epiteliale. MBG përbëhet nga një shtresë
proteoglikanesh me heparinë sulfat, të ngarkuara negativisht, që veprojnë si struktura
elektrikisht shtytëse. Pra themi se sasia e filtratit glomerular për një substancë të caktuar
është në përpjestim të zhdrejtë me dimensionet e saj dhe varet nga ngarkesa elektrike,(ajo
negative ngadalëson filtrimin). Filtrimi realizohet për efekt të forcave të Starlingut që
veprojnë në nivel të kapilarëve glomerularë dhe kapsulës Bowman ku mblidhet ultrafiltrati.
Volumi i filtratit glomerular(VFG), që është sasia e filtratit në njësinë e kohës, shprehet
me: VFG=Ks(ΔP-Δπ), ku K është permeabiliteti specifik, ose poroziteti i membranës, s-
sipërfaqja filtruese, ΔP diferenca e presioneve hidrostatike intrakapilare e kapsulare, Δπ
diferenca e presioneve onkotike inrakapilare e kapsulare. Gradienti midis ΔP e Δπ është
13mmHg në afërsi të arteriolës aferente dhe shkon në 0 në fund të glomerulit, para
arteriolave eferente; pra Δπ rritet si pasojë e rritjes së presionit onkotik të plazmës, për
shkak të humbjeve të ujit dhe ruajtjes së proteinave. Ultrafiltrimi përfundon kur është
filtruar rreth 20% e plazmës qarkulluese apo prurjes renale plazmatike(PRP).
Fraksioni i filtrimit(EF)=VGF/PRP,
tek njeriu VGF është 125ml/min dhe PRP 652ml/min, pra: EF = (125:652)x100=20%.
Funksioni tubular: glomeruli vazhdon me strukturën tubulare të nefronit e përbërë nga
disa segmente të diferencuara mirë nga pikpamja anatomike dhe funksionale. Pra tubuli ka
funksion kryesor të shndërojë 180 litra urinë ultrafiltrat ditor në 1-1,5 l urinë. Çdo segment
i nefronit ka një funksion specifik.
-Tubuli proksimal: ultrafiltrati në këtë tubul vjen direkt prej glomerulit. Lëngjet në të janë
izotonike në krahasim me plazmën. Këtu ndodh reabsorbimi i natriumit, anioneve dhe ujit.
223
Në pjesën terminale të tubulit proksimal osmolariteti i ultrafiltratit është i afërt me atë të
plazmës. Rreth 60-70% e natriumit që hyn në tubulin proksimal reabsorbohet. Reabsorbimi
i tij shtohet në prani të angiotenzinës dhe të glukokortikoidëve. Pamvarësisht prodhimit të
ultrafiltratit, përqëndrimi i natriumit të reabsorbuar në tubulin proksimal është relativisht
konstant. Natriumi i reabsorbuar çiftohet me kationet. Në pjesën proksimale të tubulit
natriumi çiftohet me bikarbonatet, aminoacidet, glukozën, fosfatet dhe laktatet. Ndërsa
përqëndrimi i klorit rritet në pjesën e dytë të tubulit, klori bëhet anioni kryesor që
absorbohet i çiftuar me natriumin. Glukoza, laktatet dhe aminoacidet absorbohen plotësisht
në tubulin proksimal.
-Ansa Henle: në këtë nivel reabsorbohet vetëm 20% e Na, K dhe Cl të filtruar. Parimi
bazë i funksionimit të Ansës Henle është përqëndrimi dhe hollimi i urinës që realizohet
nëpërmjet gradientit osmotik, ose rritjes së osmolaritetit në sajë të kundërrymës. Ky është
mekanizmi që çon osmolaritetin medular nga 285mOsm/kg në 1200mOsm/kg. Tre
elementët bazë të këtij mekanizmi janë:
1-struktura në formë U e ansës me drejtim të kundërt të fluksit në të dy krahët;
2-papërshkueshmëria nga uji që lidhet me absorbimin e Na+ në krahun ascendent;
3-përshkueshmëri e pakët vetëm për ujin por jo për Na+, në krahun descendent.
Pra nga një situatë ekuilibri krijohet një gradient anso-intersticial prej 200mOsm për shkak
të reabsorbimit aktiv të Na+, që nga ana e tij, do të hyjë në ekuilibër me ansën descendente
nëpërmjet të daljes së ujit prej saj. Osmolariteti maksimal në pjesën e kthesës mund të
arrijë deri në 1200mOsm/kg. Preurina që del
nga ansa ascendente është hipoosmotike në
krahasim me plazmën dhe reabsorbimi i Na+
në tubulin distal çon në një hollim të
mëtejshëm të preurinës(deri në 100mOsm/l).
-Në tubulin distal reabsorbohet rreth 12% e
Na+ dhe Cl- që reabsorbohet në tubula. Në
ndryshim nga pjesët e tjera të nefronit, tubuli
distal sekreton K+ dhe bikarbonate. Në
porcionin distal të tij gjënden dy lloje
qelizash: principale dhe interkalate; pikërisht
këto sekretojnë kalium dhe bikarbonate.
-Tubuli kolektor: ky bën rregullimin
përfundimtar të përqëndrimit të urinës, ai
është veçanërisht i ndjeshëm ndaj efektit të
Paraqitja skematike e nefronit hormoneve. Receptorët e aldosteronit që
Human Physiol. Guyton ndodhen në qelizat principale rrisin kapjen
+
dhe ekskretimin e K , ndërsa HAD shton reabsorbimin e ujit. Megjithëse edhe në mungesë

224
të HAD, tubuli kolektor është pothuajse i papërshkueshëm për ujin, HAD e ul edhe më
tepër këtë përshkueshmëri.
Ureja reabsorbohet pasivisht në pjesën medulare të brëndëshme të tubit kolektor.
Reabsorbimi i uresë varet nga diferenca midis përqëndrimeve të uresë në tubul dhe në
intersticiumin medular.

225
 FIZIOPATOLOGJIA E INSUFIÇIENCËS RENALE AKUTE(IRA)
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

IRA përkufizohet si një ulje e menjëherëshme dhe e rëndësishme(>50%) e shpejtësisë së

filtracionit glomerular(GRF) brënda disa orësh deri në disa ditë, shoqëruar kjo me
grumbullimin e mbetjeve azotike në organizëm. GRF pranohet si treguesi më i besueshëm
për funksionin renal. Matja e saktë e tij është e vështirë në kushte klinike, sidomos në ato
urgjente. Për këtë arësye përdoren gjërësisht përkufizime klinike të ARF të bazuara në
ndryshimet e treguesve të tërthortë të GRF(kreatinina, ureja, diureza). Filtrimi glomerular ,
siç e kemi përmendur ndodh në prani të gradientit të presioneve mes glomerulit dhe
kapsulës së Bowmanit; presioni glomerular varet në radhë të parë nga fluksi plazmatik
renal dhe kontrollohet nga kombinimi i rezistencave të arteriolave aferente dhe eferente.
Rol të rëndësishëm luan dhe përshkueshmëria e membranës glomerulare dhe sipërfaqja
glomerulare totale. Pamvarësisht nga shkaku i IRA, në bazë të fiziopatologjisë së dëmtimit
qëndron ulja e fluksit renal plazmatik që çon më tej në ulje të GRF. Pakësimi i filtracionit
glomerular mund të ndodhë nga:
1-pakësimi i presionit hidrostatik glomerular, si p.sh. në gjëndjet hipotensive,
2-rritja e presionit onkotik të plazmës, që vihet re gjatë disa çrregullimeve të
metabolizmit të proteinave,
3-rritja e presionit hidrostatik në tubujt renalë, që rezultojnë në rritjen edhe të
presionit intersticial të hapsirës së kapsulës Bowman. Kjo gjë ndodh gjatë pengesave apo
mbylljes së tubujve,
4-pakësimi i përshkueshmërisë dhe/ose sipërfaqes glomerulare totale.
Pamvarësisht shkakut të përmëndur më sipër, pakësimi i GRF çon në pakësimin e sasisë së
ujit dhe lëndëve të tjera që ultrafiltrohen, dhe kjo shoqërohet edhe me dëmtimin e proçesit
të sekretimit, rezulton në mbetjen dhe grumbullimin e tyre në organizëm.
Në vartësi të shkakut dhe nivelit të veprimit të tij, IRA klasifikohet në:
IRA prerenale, gjëndje me funksion tubular dhe glomerular normal, GRF ulet për
shkak të dëmtimit të perfuzionit renal;
IRA intrinseke, sëmundje të glomerulit apo të tubulit renal, të cilat shoqërohen me çlirim
të substancave që kanë veprim vazokonstriktor në arteriolën aferente;
IRA postrenale,(obstruktive), që shfaqet në terren të bllokimit akut të rrugëve urinare.
Fillimisht kjo shkakton rritje të presionit intratubular, duke ulur kështu filtrimin. Shpejt
gradienti i presionit barazohet, dhe ruajtja e GRF, sado minimale, varet nga
vazokonstriksioni aferent renal.
Shkaqet e IRA prerenale mund të jenë të ndryshme:
1-hipovolemia, si pasojë e diurezës së shtuar, hemorragjive, humbjeve
gastrointestinale, grumbullimeve në hapsirën e tretë(ascit, peritonit, pankreatit,
djegiet);
226
 2-ulja e debitit kardiak, si insufiçienca kardiake kongjestive, infarkti akut i
miokardit, perikarditi eksudativ ose tamponada, embolia pulmonare akute;
3-vazodilatacioni sistemik, si sepsisi, trajtimi i tepruar me antihipertensivë;
4-çrregullimi hemodinamik brënda veshkës, si gjatë anestezisë, kirurgjisë,
sindromi hepatorenal, blloku prostaglandinik, ciklosporinat, tromboza e arteries
renale, ngushtimi i arteries renale, frenuesit e enzimës së konversionit.
Në këto raste veshka dëmtohet në mënyrë sekondare; në qoftë se gjëndja e
hipoperfuzionit nuk zgjat, atëhere funksioni renal rikthehet plotësisht me korigjimin dhe
normalizimin e çrregullimit hemodinamik, në të kundërt dëmtimet mund të prekin edhe
parenkimën renale dhe mund të persistojnë edhe pas korrigjimit hemodinamik.
Rënia e volumit arterial efektiv stimulon baroreceptorët arterialë(sinusin karotid dhe
harkun e aortës) dhe kardiakë(atriumin e majtë, ventrikulin e majtë, junksionin
atrioventrikular). Stimulimi i baroreceptorëve të sipërpërmendur shoqërohet me rritjen e
tonusit simpatik dhe çlirimin e substancave vazokonstriktore, që synojnë të rrisin vlerat e
tensionit arterial dhe të përputhin masën qarkulluese me shtratin vaskular. Çlirimi i rritur i
katekolaminave rrit inotropizmin dhe frekuencën kardiake, duke synuar rivendosjen e
debitit kardiak. Vazokonstriksioni periferik ka karakter selektiv. Ai prek kryesisht sektorët
vaskularë kutanë, muskularë, splanknikë dhe renalë, duke synuar ruajtjen e fluksit të gjakut
në organet vitale, si truri dhe zemra. Rritja e tonusit simpatik dhe pakësimi i fluksit renal të
gjakut janë stimuj për prodhimin e reninës dhe aktivizimin e sistemit reninë-angiotenzinë-
aldosteron.
Angiotenzina II përveç efektit vazokonstriktor dhe prodhimit të aldosteronit, nxit
qëndrën e etjes dhe çlirimin e HAD-it si dhe ul ndjeshmërinë e baroreceptorëve atrialë të
tendosjes, këta të fundit dërgojnë impulse frenuese në qëndrat vazomotore dhe nxisin
prodhimin e peptidit atrial natriuretik. Sistemi reninë-angiotenzinë-aldosteron fillimisht
është i dobishëm, sepse ruan funksionin renal. Angiotenzina II jep vazokonstriksion të
arteriolës renale aferente, por sidomos asaj eferente. Kështu fluksi renal vërtet pëson një
farë rënie, por presioni i filtrimit glomerular, që është një përcaktues madhor i proçesit të
filtrimit renal, rritet, sikurse rritet edhe ritmi i filtrimit glomerular.
Më vonë efektet e angiotenzinës II bëhen të dëmëshme, për shkak të rritjes së
pasngarkesës dhe pakësimit ndjeshëm të sasisë së gjakut që shkon në veshka, gjë që
rrezikon për insufiçiencë renale. Ndaj këtyre efekteve veshkat reagojnë duke çliruar
substanca vazodilatatore si PGE2 dhe bradikininat, që zgjerojnë arteriolat renale aferente
dhe rrisin fluksin renal të gjakut, presionin dhe ritmin e filtracionit glomerular. Me anë të
këtij mekanizmi veshkat ruajnë funksionin e tyre nga veprimi i dëmshëm i angiotenzinës
II. Në rastet e pakësimit për kohë të gjatë të fluksit renal plazmatik mund të kemi dëmtime
të pakthyshme renale, pra ishemi dhe vdekje qelizore. Fillimi i ishemisë nxit prodhimin e
radikaleve të lira të oksigjenit dhe të enzimave, të cilat do të vazhdojnë të shkaktojnë
dëmtime qelizore edhe pas rivendosjes së fluksit renal të gjakut. Dëmtimi i qelizave
227
tubulare renale rezulton në prishje të “tight junctions” mes qelizave, duke lejuar rrjedhjen
prapsht të filtratit glomerular dhe duke ulur edhe më tepër GRF. Së fundi, qelizat e
vdekura do të hyjnë në tubula, do të formojnë cilindra që shkaktojnë obstruksion dhe ulin
edhe më tepër GRF duke shkaktuar oliguri. Kjo tregon se insufiçienca prerenale është
thelluar në atë renale ose intrinseke.
IRA renale ose intrinseke është një komplikacion i rëndë i shumë sëmundjeve që prekin
parenkimën renale, tubujt dhe/ose glomerulat. Në vartësi të shkakut primar dëmtimet
tubulare mund të jenë iskemike ose toksike. Dëmtimet parenkimatoze shpesh shoqërohen
me nekrozën e qelizave të tubujve.
Shkaqet e IRA renale ose intrinseke mund të jenë:
1-iskemike, kjo njihet me emrin dhe nekroza tubulare akute iskemike: pasojë e
kirurgjisë, hemorragjisë, nga traumat, sepsisi, hemorragjitë pas lindjes, pankreatitet,
embolia arteriale;
2-nefrotoksike: antibiotikët(aminoglukozidët, cefalosporinat), metalet e rënda,
pigmentet, paraproteinat(Mieloma Multiplex), mioglobina, hemoglobinuria;
3-nefritet intersticiale akute nga penicilinat, cefalosporinat, sulfonamidet, blloku
prostaglandinik, barna të tjera;
4-glomerulonefritet akute: ato nga mikropoliarteritet, glomerulonefritet me
evolucion të shpejtë, ato nga imunokomplekset(LES, poststreptokoksike, krioglobulinat),
etj.
Tre klasifikimet e fundit njihen si nekroza tubulare akute toksike. Iskemia renale, siç e
përmëndëm dhe më sipër, rezulton nga zgjatja tej mase e hipoperfuzionit dhe dështimi i
mekanizmave vetërregullues renalë. Vetë iskemia e qelizave endoteliale dëmton
prodhimin prej tyre të substancave vazodilatatore, pra të PGE2, NO, dhe nxit prodhimin e
atyre vazokonstriktore. Si përfundim mund të themi se iskemia renale çon në IRA
nëpërmjet:
1-pakësimit të GRF, si pasojë e hipoperfuzionit renal dhe dëmtimit të filtracionit
glomerular,
2-pengesës së fluksit të urinës nëpër tubujt renalë të bllokuar,
3-ripërthithjes së lëndëve të ndryshme të filtruara paraprakisht.
Shif skemën më poshtë:

228
 Ngushtim preferencial
I arterioles eferente (-)
Feedback
Vazokonstriksion renal Tubuloglomerular
Sinteza e PG (-) Kontraktim i qelizave
mezangiale
Veterregullimi

i NaCl
Reabsorbimi
Oksidi nitrik (-)
Iskemi e qelizave epiteliale
Endotelina (+) tubulare

Backleak i lendeve Mbyllje e

te filtruara tubujve
Presioni i filtrimit
Glomerular
Siperfaqe filtruese

GRF

Nga pikpamja klinike IRA klasifikohet në katër stade:

a-stadi i hershëm që zgjat deri 36 orët e para të fillimit dhe karakterizohet me rritjen
e nivelit plazmatik të kreatininës;
b-stadi oligurik që zgjat 4-5 ditë. Pakësimi i fluksit urinar lidhet me rikthimin e
urinës në tubuj si pasojë e disfunksionit të tyre;
c-stadi i hershëm poliurik gjatë të cilit fluksi urinar fillon të rritet. Fillimisht urina
është një filtrat plazmatik i lirë nga proteinat, si pasojë e dëmtimit tubular. Gjatë kësaj faze
humbin sasira të mëdha kriprash dhe lëngjesh. Më vonë funksioni fillon të vendoset
gradualisht;
d-stadi i rikuperimit gjatë të cilit aftësitë koncentruese të veshkave rimerren
gradualisht.
Diureza e reduktuar ose oliguria, mund të jetë rezultat i fuqizimit maksimal të fuqisë
koncentruese ose të riabsorbimit të natriumit(format prerenale), ose mund të jetë shprehje
e një dëmtimi renal të lidhur me një defekt në mekanizmin e përqëndrimit tubular(nekroza
akute tubulare).

229
Mund të vlerësohet duke llogaritur fraksionin e ekskretimit të natriumit (FeNa%), që është
sasia e Na+ e eliminuar në urinë/sasia e Na+ e filtruar nga glomeruli. Kur FeNa%
është i rritur kemi një kapacitet të ulur të absorbimit tubular (NTA); nëse është i ulur,
absorbimi tubular është efikas. Në mënyrë analoge, raporti ndërmjet osmolaritetit urinar
dhe atij plazmatik(Uosm/Posm) tregon se kapaciteti i absorbimit tubular është shumë më
efikas kur përqëndrimi i urinës e kalon atë të plazmës.
IRA postrenale ose obstruktive ndodh si rezultat i bllokimeve gjatë traktit urinar.
Kjo për shkak të:
1-obstruksionit ureteral, intraureteral, ekstraureteral(gurë, nekroza papilare,
koagul, edema, neoplazi, infeksion, fibroza retroperitoneale, lidhjet e ureterit ose traumat).
2-obstruksioni vezikal, anatomik ose funksional(hipertrofia e prostatës ose kanceri
i saj, neoplazi e vezikës, stenozë e qafës së vezikës, çrregullime vezikale
neurologjike).
Rritja e presionit hidrostatik sipër nivelit të bllokimit çon në shtimin e sasisë së urinës në
uretere, pielon dhe kaliçet renale si dhe rritjen e presionit hidrostatik të kapsulës Bowman
dhe kështu pakësimin e GRF. Nga kohëzgjatja e bllokimit varet edhe dëmtimi renal.
Prognoza e IRA varet në rradhë të parë nga rivendosja e fluksit renal të gjakut.
Normalizimi i shpejtë i këtij fluksi përcakton prognozë më të mirë dhe shërim më të
shpejtë. Në insufiçiencën prerenale, rivendosja e volumit qarkullues është zakonisht e
mjaftueshme. Në atë obstruktive, çlirimi shpejtë i rrugëve urinare shkakton ulje të shpejtë
të vazokonstriksionit. Në insufiçiencën renale intrinseke, vazokonstriksioni renal fillon të
pakësohet pas largimit të toksinave renale dhe fillimit të terapisë për sëmundjet
glomerulare. Pasi është vendosur fluksi i gjakut, nefronet që kanë mbetur funksionalë
shtojnë filtrimin dhe mund të hipertrofohen. Rivendosja e GRF varet plotësisht nga
nefronet e mbetur funksionantë. Nëse numri i nefroneve të mbetur është nën një vlerë
kritike, hiperfiltracioni i vazhdueshëm do të çojë në sklerozë glomerulare, dhe probabilisht
do të ndihmojë në humbjen e mëtejshme të nefroneve. Krijohet kështu një rreth vicioz,
humbja e vazhdueshme e nefroneve shkakton më shumë hiperfiltrim derisa stabilizohet
përfundimisht insufiçienca renale totale. Kjo teori quhet teoria e hiperfiltrimit e
insufiçiencës renale dhe shpjegon rastet e shumta kur vihet re insufiçiencë renale
progresive edhe pas një “shërimi” në pamjen e jashtëme nga IRA.

230
 FIZIOPATOLOGJIA E INSUFIÇIENCËS RENALE KRONIKE(IRK)
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Insufiçienca renale kronike karakterizohet nga shkatërrimi progresiv i masës renale, me

sklerozë ireversibile dhe me humbje të nefroneve brënda një periudhe disa mujore deri
në disa vjeçare, kjo në vartësi të etiologjisë. Me humbjen e nefroneve, gradualisht ulet dhe
GRF. Konsiderohen me insufiçiencë renale kronike pacientët që kanë GRF më pak se
30ml/min; me funksion renal të dëmtuar në mënyrë të moderuar konsiderohen ata me GRF
30-70ml/min. Themi se sëmundja renale është në stadin terminal, kur klinikisht përkon me
shenjat e uremisë, dhe gjëndet në pacientë me GRF më pak se 10ml/min. Nefropatitë
kryesore shkaktare të IRK mund të klasifikohen në bazë të pjesës së nefronit të interesuar
drejtpërdrejt. Por për shkak të ndërvarësisë reciproke të strukturave renale, dëmtimi i njërit
prej komponentëve u transmetohet në mënyrë të paevitueshme gjithë të tjerëve, deri në
rastet e avancuara me një kuadër patologjik të përbashkët ku nuk dallohet më origjina.
Shkaqet e insufiçiencës renale klasifikohen në:
1-nefropatitë glomerulare që janë primare si glomerulonefriti membranoz, ai
sklerozant fokal, glomerulonefriti me depozitim të IgA ose sëmundja Berger, etj,
dhe glomerulonefriti sekondar si ai në lupusin eritematoz sistemik dhe kolagjenozat
e tjera;
2-nefropatitë tubulointersticiale që janë bakteriale, pielonefriti akut dhe kronik,
dhe jobakteriale: nga analgjezikët, nga acidi urik, nga rrezatimi, nga substancat
toksike dhe barnat, në hipertiroidizëm nga hiperkalçemia, sarkoidozë, nga
obstruksionet me natyra të ndryshme;
3-nefropatitë vaskulare, si patologjitë nefrovaskulare, nefroangioskleroza primare
ose nga hipertensioni;
4-nefropatitë hereditare, si sëmundjet polikistike të të rriturit dhe të fëmijës;
5-nefropatitë sekondare, si ato nga sëmundjet e heparit, sëmundjet endokrine si
feokromocitoma, sëmundjet autoimmune të tiroides, S.Cushing, sëmundjet
metabolike, nefropatia e barrës, ajo diabetike, amiloidoza, etj,.
Në këto kushte me uljen e konsiderueshme të GRF, organizmi nxit disa mekanizma
përshtatës që synojnë të ruajnë këtë GRF, që janë:
A-hiperfiltracioni dhe hipertrofia e nefroneve reziduale. Kjo aftësi e nefroneve
siguron klirens normal të substancave që gjënden në plazëm. Prandaj ureja dhe kreatinina
fillojnë të paraqesin rritje të ndjeshme të nivelit të tyre plazmatik vetëm kur GRF është
reduktuar në 50%, dhe kur rezerva renale është ezauruar. Me reduktimin 50% të GRF, do
të kemi dyfishim të vlerave plazmatike të kreatininës.
Hiperfiltracioni dhe hipertrofia e nefroneve reziduale, konsiderohet si shkak madhor i
disfunksionit renal progresiv. Mendohet se kjo ndodh për shkak të presionit të lartë

231
glomerular, i cili dëmton kapilarët dhe çon në glomerulosklerozë fokale dhe segmentare, e
më vonë edhe në glomerulosklerozë globale.
Mekanizëm tjetër kompensator është:
B-rritja e presionit hidrostatik dhe rënia e atij onkotik peritubular, që
pakësojnë reabsorbimin e ujit dhe të klorurit të natriumit;
Mekanizmi i tretë kompensator është:
C-ai i vetërregullimit të hemodinamikës brënda veshkës(shih IRA).
Këto mekanizma bëhen të ndjeshëm kur GRF bie nën 50% të vlerave normale. Kur GRF
bie në rreth 25% të vlerave normale, ndodh grumbullimi në organizëm i produkteve të
azotuara dhe lëndëve të tjera, për shkak të pakësimit të eliminimit të tyre. Kjo varet nga
fakti në se eliminimi i këtyre lëndëve nëpërmjet veshkave kryhet vetëm me anë të filtrimit
glomerular, apo i nënështrohet dhe proçesit të sekretimit. Në varësi të kësaj rritet
përqëndrimi në gjak i tyre, krahas proçesit të vazhdueshëm të dëmtimit renal.
Produktet kryesore të azotuara që grumbullohen gjatë IRK janë:
1-ato që krijohen gjatë metabolizmit të proteinave dhe aminoacideve, 80% e të
cilave e përbën urea;
2-komponimet guanidike si guanidina, metilguanidina, kreatinina, kreatina, etj;
3-uratet dhe produktet e acideve nukleinikë, aminoacideve aromatikë, etj.
Produktet e azotuara mendohet se ushtrojnë efekt dëmtues mbi membranat qelizore duke
alteruar lëvizjen jonike transmembranore. Kjo çon në rritjen e përqëndrimit qelizor të
natriumit dhe pakësimin e kaliumit, duke rritur kështu osmolaritetin intraqelizor dhe
grumbullimin e tepërt të ujit deri në edemë qelizore. Edema e qelizave të trurit është
përgjegjëse për alteracionet e vetëdijes, humbjen e pjesëshme të kujtesës e shenja të tjera
që mund të çojnë deri në komë uremike.
Përqëndrimi në gjak i substancave që eliminohen vetëm duke u ultrafiltruar, siç
janë urea e kreatinina, rritet paralelisht, megjithëse jo në mënyrë lineare, me rënien e
GRF: kjo kur GRF bie në më shumë se 50% të vlerave normale dhe shërben si kriter për
vlerësimin e shkallës së rënies GRF.
Përqëndrimi në gjak i substancave që përveç ultrafiltrimit i nënështrohen edhe
sekretimit tubular, siç janë jonet kalium, hidrogjen, fosfatet, uratet, etj., rritet më ngadalë
se ai i substancave që vetëm filtrohen. Kjo shpjegohet me faktin se rënia e GRF
shoqërohet me rritjen e sekretimit tubular. Niveli i tyre në gjak rritet pasi GRF bie nën
25% të vlerave normale.
Në fazat e para të insufiçiencës renale kronike, kalemia ruhet përgjithësisht
normale, pamvarësisht rënies së GRF, si pasojë e shtimit të sekretimit tubular të tij nën
veprimin e aldosteronit. Gjithashtu ekskretimi i kaliumit rritet edhe nga rritja e
elektronegativitetit në lumen, kjo nga rritja e përqëndrimit të anioneve të
pareabsorbueshëm, si sulfatet dhe fosfatet, nga diureza osmotike e nefroneve funksionues,
në tubulin distal. Kur GRF bie nën 25ml/min fillon rritja e vlerave të kaliumit. Megjithatë
232
shenjat klinike të hiperkalemisë çfaqen më vonë, zakonisht kur GRF ulet nën 5ml/min, ose
kur rritet kaliumi në organizëm nga burime endogjene(si hemolizë, traumë, etj.) ose
ekzogjene. Ka disa faktorë që predispozojnë për hiperkalemi gjatë IRK, si
pamjaftueshmëria e sekretimit tubular për të kompensuar pakësimin e filtrimit glomerular
të kaliumit; hipoaldosteronizmi hiporeninemik, pasojë e pakësimit të sintezës së reninës
nga dëmtimi renal i avancuar; acidozës metabolike renale, që është shumë e shpeshtë në
IRK. Në pacientët e mjekuar me doza të larta diuretikësh mund të kemi hipokalemi, po
ashtu kur rritet eliminimi i tij me rrugë jashtëveshkore, etj,.
Substancat si natriumi dhe klori mbeten në nivel të pandryshuar në gjak
pothuajse gjatë gjithë ecurisë së IRK, pamvarësisht vlerave të GRF. Kjo lidhet me
pakësimin e ritmeve të reabsorbimit dhe rritjen e fraksionit të ekskretuar të këtyre
joneve në nefronet funksionues, që kompenson pakësimin e ndjeshëm të filtrimit të tyre.
Kështu, megjithëse GRF mund të zbresë në 5ml/min(nga 125ml/min, që është norma), ose
më poshtë, sasia e kripës së ekskretuar me urinë mund të mbetet pothuajse në normë. Në
ekskretimin fraksional të rritur adaptues të kripës ndihmojnë disa mekanizma. Me
pakësimin e nefroneve funksionues ndryshon presioni hidrostatik dhe onkotik në
kapilarët peritubularë në drejtim të tillë që frenon reabsorbimin e NaCL dhe ujit në
tubulin proksimal. Rritja e presionit hidrostatik në kapilarin peritubular është pasojë e
hipertensionit arterial, tipar i zakonshëm i insufiçiencës renale, presioni onkotik peritubular
ulet nga hipoalbuminemia. Gjithashtu në ekskretimin fraksional të rritur të kripës në
insufiçiencën renale mund të marrin pjesë disa substanca që rregullojnë transportin e saj
nëpër tubula, si: peptidi atrial natriuretik, që çlirohet në stadet hipervolumike dhe që
shkakton një natriurezë duke ulur reabsorbimin e natriumit në tubulin kolektor;
prostaglandina E që ul reabsorbimin e NaCl në ansën ascendente, të trashë.
Kjo gjë ndodh edhe me ujin, eliminimi i të cilit ruhet në sasi thuajse të njëjtë
pamvarësisht rënies së GRF. Ndonëse balanci i ujit ruhet normal, IRK karakterizohet nga
dëmtimi i aftësisë për të koncentruar urinën, e ashtuquajtur hipostenuria, fenomen që
fillon kur GRF bie nën 25ml/min. Kjo mund të çojë në eliminimin e një sasie të tepërt uji
në ngarkesat osmolare, gjë që rrezikon për hipovolemi, në qoftëse nuk zëvëndësohet nga
jashtë. Mendohet se defekti koncentrues nuk lidhet vetëm me humbjen e nefroneve të
dëmtuar, por gjithashtu, edhe me dëmtimin e aftësisë koncentruese të nefroneve që
funksionojnë. Meqënëse ulja e masës së nefroneve funksionues çon në rritjen e ekskretimit
fraksional të një numri substancash të tretura në filtrat, diureza e tyre tërheq një sasi uji
izoosmotike dhe pengon kështu formimin e urinës hipo ose hipertonike. Këtu ndikon edhe
prishja e arkitekturës së medulës renale; së fundi ka të dhëna se vetë uremia dëmton
përgjigjen e segmenteve të fundit të nefroneve ndaj vazopresinës.
Në gjëndjet normale rreth 80-90% e sasisë së fosfatit të filtruar reabsorbohet
kryesisht në tubulin proksimal. Parathormoni që frenon këtë proçes dhe rrit ekskretimin e
fosfatit në urinë, luan rol kyç në homeostazën e fosfatit.
233
Në IRK me avancimin e dëmtimit renal dhe uljen e vazhdueshme të FG, ulet sasia
totale e fosfatit të filtruar në glomerulat që funksionojnë dhe rritet lehtë sasia e fosfatit
në lëngun jashtëqelizor, pra dhe në plazëm. Kjo çon në ulje të lehtë të përqëndrimit të
kalçiumit të jonizuar në plazëm me rritje koresponduese të parathormonit.
Në stadin e kompensuar të IRK tubulat funksionues ruajnë përgjigjen fosfaturike ndaj
rritjes së parathormonit duke rivendosur nivelin normal të fosfatit në plazëm e për pasojë
dhe të kalçiumit.
Në stadet e dekompensuara kemi rritje progressive të parathormonit. Në rritjen e tij
ndikon gjithashtu edhe çrregullimi i metabolizmit të vitaminës D. Në uremi nuk ulet vetëm
niveli qarkullues i formës aktive të vitaminës D, por edhe numri i receptorëve me anën e të
cilëve realizohet veprimi i vitaminës D aktive në qelizat paratiroide. Vitamina D aktive,
frenon sekretimin e parathormonit nga paratiroidja, si dhe nxit reabsorbimin intestinal të
kalçiumit dhe fosfateve dhe futjen e tyre në kocka; pra në IRK kemi pakësim të ndjeshëm
të masës së indit renal, çka dëmton hidroksilimin e vitaminës D dhe rezulton në
hipokalçemi dhe mbajtjen e fosfateve në organizëm. Nivelet e larta të parathormonit
shpjegojnë shumë ndryshime kockore të osteodistrofisë renale. Çrregullimi i metabolizmit
të vitaminës D, acidoza metabolike kronike dhe humbja e rritur e kalçiumit me feçe
ndihmojnë në dëmtimet e kockës gjatë uremisë.

Ne figuren me poshte paraqiten ngjarjet suksesive qe mbajne insuficiencen renale dhe e

rendojne ate ne menyre progressive.

234
 Fiziopatologjia e aparatit gastrointestinal:

Fiziopatologjia e sëmundjes ulçeroze gastroduodenale.

Fiziopatologjia e diaresë.
Fiziopatologjia e konstipacionit.
Fiziopatologjia e malabsorbimit.

235
FIZIOPATOLOGJIA E SËMUNDJES ULÇEROZE GASTRODUODENALE
Ilir KAJO, Prof.Asoc. Dr.

Kontrolli i sekrecionit gastrk (sekrecionit te acidit klorhidrik dhe pepsinës) kalon sipas tre
fazave të mëposhtme: fazës cefalike, gastrike dhe asaj intestinale.
Faza cefalike, nënkupton ngacmimin e qëndrave të ndryshme në hipotalamus, sistemin
limbik dhe korteksin cerebral nëpërmjet stimujve vizivë, olfaktivë, gustativë, pregatitjes
për ngrënie, të cilat janë ngacmime të forta të qëndrave të përshkruara më sipër që shtojnë
sekrecionin e acidit klorhidrik dhe pepsinës kryesisht nëpërmjet nervit vagus. Kjo përgjigje
përfaqson rreth 10% të sekrecionit gastrik.
Faza gastrike e sekrecionit realizohet nëpërmjet ndikimit të ushqimeve, të lëndëve
alkalinizuse, distendimit të paretit gastrik, etj. Kjo realizohet pjesërisht nëpërmjet nervit
vagus. Marrja e aminoacideve ngacmon qelizat G antrale, të cilat sekretojnë gastrinën,
hormon me veprim të fortë stimulues në qelizat parietale të trupit të stomakut. Përsa i
përket veprimit stimulues të kafes, kjo nuk realizohet nëpërmjet kafeinës por nëpërmjet
peptideve dhe aminoacideve që përmban kafeja. Gjatë kësaj faze sekretohen rreth 2000 ml
lëng gastrik në ditë që përfaqsojnë rreth 66 % të sekrecionit gastrik.
Faza intestinale, ku përmbajtja gastrike sidomos ajo proteinike arrin në pjesën fillestare të
zorrës, shtohet sekrecioni i acidit klorhidrik dhe pepsinës, i cili realizohet nëpërmjet
sekretimit të gastrinës dhe nervit vagus.
Në qelizat parietale të trupit të stomakut ka tre receptorë; ato të gastrinës, të vagusit dhe
receptorët H2 të histaminës. Me zbulimin e receptorëve H2 të histaminës në qelizat
parietale, të gjithë mekanizmat e stimulimit të sekrecionit gastrik janë reduktuar tek
histamina si substancë efektore terminale. Histamina lidhet me receptorët H 2 në
membranën e qelizës parietale dhe nëpërmjet sistemit të AMP ciklike stimulon prodhimin
e joneve të hidrogjenit.
Krahas mekanizmave të stimulimit të sekrecionit kemi dhe tre lloje frenuesish të
sekrecionit të acidit klorhidrik dhe pepsinës. Frenuesi kryesor është vetë 1-
hiperklorhidria, e cila frenon sekretimin e gastrinës nga qelizat G antrale dhe duodenale.
Mekanizmi i dytë frenues është 2-prania e yndyrës në pjesën proksimale të zorrës. Yndyra
stimulon prodhimin e kolecistokininës, të sekretinës, të GIP (peptidi frenues gastrik); lloji i
tretë me veprim frenues janë 3-solucionet hipertonike në duoden, mekanizmi i të cilave
ende nuk dihet qartë, por dihet që hiperglicemia frenon veprimin e acidit klorhidrik
nëpërmjet nervit vagus.
Funksionin mbrojtës të stomakut e mundësojnë pesë mekanizma të cilat përbëjnë të
ashtuquajturën barrierë mukozale mbrojtëse dhe që përfshijnë: shtresën e mukusit, shkallën
e fortësisë midis qelizave parietale dhe shkallën e rigjenerimit të tyre, fluksin submukozal
të gjakut, fluksin e bikarbonateve dhe prostaglandinat.

236
Në formimin e ulçerës peptike përgjegjës është prishja e ekuilibrit midis faktorëve
agresivë (të përfaqsuar nga acidi klorhidrik dhe pepsina) dhe faktorëve mbrojtës (të
përfaqsuar nga elementët e barrierës mukozale mbrojtëse). Prishja e këtij ekuilibri do të
çojë në tre entitete klinike: ulçerën duodenale, ulçerën gastrike dhe gastrinomën (tumor i
qelizave delta, jo beta, të ishujve të pankreasit).
Ulçera duodenale: karakterizohet nga prodhim i shtuar i acidit klorhidrik dhe pepsinës
ndërkohë që fillimisht elementët e barrierës mukozale mbrojtëse janë të pacënuar.
Mekanizmat më të shpeshtë të përfshirë në prodhimin e shtuar të acidit klorhidrik dhe
pepsinës dhe faktorët që shkaktojnë ulçerën duodenale janë:
1-kapaciteti i rritur sekretor i qelizave parietale.
2-numri i shtuar i qelizave parietale.
3-baza gjenetike (hereditare).
4-ndjeshmëria e rritur e qelizave parietale ndaj ngacmuesve.
5-faktorët emocionalë. Të sëmurët me ulçer duodenale kanë prirje për stres, irritabilitet
dhe ankth me mekanizma ende të paqartë, por mendohet se është pasojë e stimulimit të
rritur të vagusit ashtu si dhe të zbrazjes gastrike.
6-ushqimi i pasur me proteina dhe distendimi i antrumit shtojnë prodhimin e gastrinës.
Tek këta lloj të sëmurësh konstatojmë dy çrregullime themelore: së pari është vërejtur një
zbrazje më e shpejtë e stomakut gjë që bën që në duoden të arrijë më shumë HCL dhe
pepsinë në njësinë e kohës, dhe konstatimi i dytë është pakësimi i sekrecioneve
pankreatike, hepatike dhe duodenale, gjë që bën të pamjaftueshëm neutralizimin e acidit
klorhidrik dhe pepsinës në duoden.
Helicobakter pylori(H.P.) Infeksioni nga ky lloj helikobakter konsiderohet si faktor i
rëndësishëm në patogjenezën e ulçerës pasi në mbi 90% e të sëmurëve është evidentuar
prezenca e tij. H.P. i klasifikuar si campylobacter pylori është një bakter gram negativ,
veçoria e tij kryesore është mburoja e shumëfishtë, flagela unipolare dhe aktiviteti i
fuqishëm i ureazës. Forma e organizmit dhe flagela lejojnë penetrimin dhe lëvizjen
nëpërmjet shtresës së mukusit, aktiviteti i ureazës është kryesor për kolonizimin dhe
mbijetesën. Aderimi direkt i organizmit në qelizat epiteliale, amoniemia e prodhuar nga
enzimat e ureazës dhe citotoksinat bakteriale mund të dëmtojnë membranën e qelizave
epiteliale. Enzimat e tjera bakteriale prishin barrierën mukozale mbrojtëse duke e bërë
sipërfaqen mukozale më të dëmtueshme nga acidi.
Për vite prodhimi i shtuar i acidit së bashku me faktorë të tjerë të panjohur mund të
dëmtojnë mukozën duodenale duke dhënë në duoden metaplazi gastrike. Ky epitel
metaplazik infektohet nga H.P., duke çuar në duodenit dhe eventualisht në ulçer duodenale.
Sekrecioni i shtuar i acidit klorhidrik mund të konstatohet me lehtësi duke përcaktuar
prodhimin bazal të acidit klorhidrik(BAO), prodhimin maksimal të acidit klorhidrik
(MAO), si dhe me testet e tjera të ngjashme.

237
Ulçera gastrike karakterizohet nga prishja e ekuilibrit midis faktorëve agresivë(acidit
klorhidrik dhe pepsinës), dhe faktorëve mbrojtës(barriera mukozale mbrojtëse). Kjo
prishje e ekuilibrit është në anën e dëmtimit të barrierës mukozale mbrojtëse ndërkohë që
sekrecioni i acidit dhe i pepsinës janë normalë ose të ulur. Të shumtë janë faktorët që
shpjegojnë patogjenezën e ulçerës gastrike siç janë faktorët gjenetikë, emocionalë, stresi,
ushqimi(alkoli, erëzat, pikantet, kafeja), por ajo që e karakterizon ulçerën gastrike në
drejtim të dëmtimit të elementëve të barrierës mukozale mbrojtëse është:
1-çrregullimi i funksionit motorik të “pompës pilorike”. Si pasojë e sekretimit të shtuar të
kolecistokininës dhe sekretinës ngacmohet shtresa muskulare e paretit duodenal, e cila
pasohet me një antiperistaltikë që bëhet shkak për refluktimin e lëngut biliopankreatik në
stomak. Refluktimi i përmbajtjes duodenale, përmbajtje e pasur me acide dhe kripra biliare
si dhe lizolecitinë, bëjnë që këto substanca të veprojnë mbi barrierën mukozale mbrojtëse
(shtresën e mukusit dhe lidhjet midis qelizave parietale) duke e bërë më të përshkueshme
atë për jonet e hidrogjenit. Do të kemi kështu difuzion mbrapsht të joneve H + dhe kështu
nuk do të neutralizohen të gjitha këto jone nga bikarbonatet e lëngjeve ekstraqelizore, duke
krijuar kështu kushtet për ulçer.
2-Lëvizshmëria e dobësuar e antrumit. Shpesh tek të sëmurët me ulçer gastrike është
konstatuar një distension i antrumit me mekanizma që nuk dihen akoma, distendim i cili
stimulon prodhimin e gastrinës, si dhe nga ana tjetër ky distendim bëhet shkak për stazë të
përmbajtjes gastrike, përmbajtje e cila dëmton elementët e barrierës mukozale.
3-Stresi. Është vërejtur një numër më i lartë i ulçerave gastrike në personat me gjëndje
stresi: ndërhyrjet e mëdha kirurgjikale, gjëndjet e ankthit, traumat, djegjet, etj. Mekanizmi
bazë në zhvillimin e këtyre ulçerave të stresit është pasojë e pakësimit të fluksit
submukozal të gjakut(element i barrierës mukozale mbrojtëse), i cili krijon zona iskemie
mukozale, iskemi e cila vështirëson përveç të tjerash rigjenerimin e shtresës epiteliale të
mukozës, vështirëson fluksin e bikarbonateve dhe favorizon difuzionin mbrapsht të joneve
të hidrogjenit, gjë që bëhet shkak për ulçerim.
4-Medikamentet dhe ushqimet. Medikamentet antiinflamatorë steroidienë dhe jo
steroidienë, medikamente që përdoren shpesh në praktikën e përditëshme, kanë veprim të
madh ulçerogen. Në ambientin acid të stomakut këto substanca nuk disociohen dhe si të
tretëshme në lipide kalojnë membranën dhe në mënyrë të drejtpërdrejtë dëmtojnë shtresën
e mukusit dhe qelizat epiteliale(elementë të barrierës mukozale mbrojtëse). Nga ana tjetër
këto medikamente frenojnë sintezën e prostaglandinave të cilat sigurojnë një qarkullim
normal të gjakut në mukozë, stimulojnë prodhimin e mukusit duke dëmtuar kështu disa
elementë të barrierës mukozale mbrojtëse. Etanoli në koncentrime mbi 10% dëmton direkt
shtresën e mukusit dhe të qelizave epiteliale.
Gastrinoma
E njohur si sindroma Zollinger-Ellison, gastrinoma është tumor i qelizave delta, jo beta, të
ishujve Langerhans, i cili prodhon gastrinë në sasira shumë të mëdha. Si pasojë e
238
hipergastrinemisë, mukoza e stomakut bëhet tepër hipertrofike, për pasojë rritet masa
absolute e qelizave parietale, gjë që të çon në hiperklorhidri duke krijuar kushtet për ulçera
multiple gastrike dhe duodenale.

Çrregullimet funksionale të stomakut të operuar

Çrregullimet funksionale të stomakut të rezekuar të njohura si Sindromi Dumping,
takohen tek ata të sëmurë në të cilët është aplikuar rezeksioni i stomakut, i tipit Billroth II
(gastrojejunoanastomozë), sindrom i cili mund të jetë i hershëm ose i vonshëm.
Sindromi Dumping i hershëm shfaqet shumë shpejt pas ngrënies, sidomos pas marrjes nga
goja të ushqimeve të pasura me karbohidrate. Pas dhjetë deri në njëzet minuta pas ngrënies,
tek i sëmuri shfaqen çrregullime vazomotore si hiperemi, djersitje, palpitacione, takikardi,
hipotension, kolika abdominale, nauze, ndonjëherë të shoqëruara me të vjella dhe diare.
Kalimi i shpejtë i përmbajtjes ushqimore hiperosmolare si pasojë e mungesës së sfinkterit
pilorik, bën që në lumenin e zorrës presioni i rritur osmotik të tërheqë lëngjet nga
qarkullimi dhe hapësirat ekstraqelizore dhe bashkë me zgjerimin e menjëhershëm të
kripteve jejunale, të çojë në një pakësim të masës qarkulluese me pasojë hipotensionin. Ky
zvogëlim i masës qarkulluese si dhe zgjerimi i kripteve jejunale shkaktojnë reflekse
autonome që shoqërohen me prodhimin e shtuar të serotoninës dhe GIP-it (peptidi frenues
gastrik) me veprim vazodilatator.
Sindromi Dumping i vonshëm që shfaqet dy deri në tre orë pas ngrënies së ushqimit, me të
dhëna të ngjashme klinike me atë të sindromit Dumping të hershëm, por me mekanizëm
fiziopatologjik të ndryshëm, është pasojë e hipoglicemisë reaktive. Si pasojë e thithjes së
menjëherëshme të karbohidrateve, thithje e shpejtë e ndikuar dhe nga jejuniti që takohet
shpesh tek këta të sëmurë, kemi një rritje të shpejtë të nivelit të glukozës në gjak dhe për
pasojë një hiperinsulinemi e cila(hiperinsulinemia) jo vetëm që normalizon nivelin e
glukozës, por çon në një hipoglicemi reaktive që është përgjegjëse për simptomatologjinë e
mësipërme.

239
 FIZIOPATOLOGJIA E DIARESË
Ilir KAJO, Prof. Asoc. Dr.

Me diare nënkuptohet një kuadër klinik i karakterizuar nga rritja e sasisë së masës
fekale të eliminuar gjatë 24 orëve. Ky manifestim mund të shprehet me rritjen e frekuencës
së defekimeve në 24 orë, rritjen e përmbajtjes fekale në tërësi si dhe me eliminimin e feçeve
me përmbajtje të shtuar likidesh.
Ndryshimet cilësore dhe/ose sasiore shprehen në raport me një normalitet që përfshihet
brënda limitesh mjaft variabël; konsiderohen vlera normale një numër mesatar prej 1-2
defekimesh në 24 orë, një masë prej 100-200 gr/ në 24 orë dhe një përmbajtje hidrike ditore
prej 60-75% të masës fekale totale.
Përpara se të shpjegojmë mekanizmat fiziopatologjikë të diareve rikujtojmë shkurtimisht
disa të dhëna fiziologjike mbi shkëmbimet hidroelektrolitike të zorrës.
Në brëndësi të lumenit të zorrës së hollë janë të pranishme në kushte esëll rreth 9 litra
përmbajtje hidrike: pjesa më e madhe vjen nga sekrecionet endogjene(1,5 litra me origjinë
nga pështyma; 2,5 litra nga lëngu gastrik; 1,5 litra nga sekrecionet pankreatike; 0,5 litra nga
sekrecionet biliare dhe intestinale), ndërsa 1-1,5 litra vijnë nga marrjet ushqimore ditore.
Rol i rëndësishëm i gjithe intestinit është që ai të favorizojë absorbimin e lëndëve ushqyese
esenciale dhe të elektrolitëve me një seri proçesesh pasuese që reduktojnë masën likide në
një volum modest(100-200 ml në 24 orë).
Zorra e hollë ka një aftësi të jashtëzakonshme absorbuese: ajo, potencialisht është në
gjëndje të absorbojë rreth 12 litra likide në ditë. Në kushte fiziologjike, pjesa më e madhe e
masës likide(80%) thithet në këtë pjesë dhe vetëm 1-1,5 litra arrijnë valvulën ileocekale.
Koloni paraqet një potencial thithës nëpërmjet proçeseve aktive, deri në 3,5 litra në ditë dhe
kjo sqaron sesi, në kushte fiziologjike, defekimi reduktohet në një volum mjaft modest. Kjo
aftësi e jashtëzakonshme e kolonit quhet me termin “shpëtimi kolik”.
Absorbimi i likideve ndodh në mënyrë jo uniforme në tubin tretës, pasi varet nga shkalla e
permeabilitetit, nga diferenca e potencialeve dhe nga absorbimi i molekulave osmotikisht
aktive dhe elektrolitëve. Ne fakt, muri i zorrës sillet si një membranë gjysëm e
përshkueshme, me një koefiçient përshkueshmërie që pakësohet në drejtim të kolonit,
ndërsa diferenca e presioneve rritet në të njëjtin drejtim.
Fluksi i elektrolitëve është bidireksional, d.m.th. nga lumeni në intersticium dhe
anasjelltas. Lëvizja e tyre nëpërmjet murit intestinal ndodh duke ndjekur rregullat e
difuzionit pasiv, d.m.th. duke lëvizur lirisht sipas gradientit të përqëndrimit midis lëngut të
lumenit dhe atij intra ose interqelizor, ose sipas rregullave të transportit aktiv, d.m.th.
kundër gradientit nëpërmjet përdorimit të transportuesve që punojnë duke harxhuar energji.
Lëvizja e likideve ndodh në përputhje me atë të elektrolitëve dhe/ose substancave
osmotikisht aktive.

240
Natriumi(Na+) sekretohet në mënyrë aktive nga brëndësia e qelizës intestinale drejt
intersticiumit, në sajë të një pompe natrium/kalium dipendente. Krijohet kështu një
gradient përqëndrimi që bën absorbimin e Na+ nga lumeni drejt brendësisë së qelizave.
Fluksi i Na+ nga lumeni në brendësi të qelizave është ndonjëherë sekondar ndaj
mekanizmit të transportit që shoqërojnë absorbimin e lëndëve të tjera të tretura si psh.
glukoza, aminoacidet apo sekrecioni i H+. Veç kësaj Na+ arrin intersticiumin i tërhequr
edhe nga fluksi i ujit që, për efekt të presionit osmotik, përshkon lidhjet interqelizore.
Kaliumi(K+) sekretohet në mënyëe aktive në lumenin intestinal si pasojë e akumulimit
intraqelizor në sajë të pompës natrium-kalium.
Klori(Cl-) sekretohet dhe rithithet, në mënyrë variabël në segmente të ndryshëm intestinalë,
duke marrë pjesë në shkëmbimin jonik me bikarbonatet (HC03-)
Bikarbonatet(HC03-) thithen duke reaguar me jonet H+ të ekskretuar, dhe formojnë CO2
që mund të përhapet lirshëm në intersticium; në lidhje me këtë, sekretohen me një
mekanizëm shkëmbimi jonik me Cl-.
Në jejunum riabsorbimi i likideve, për efekt të permeabilitetit të mukozës dhe të presionit
osmotik, varet kryesisht nga thithja e elektrolitëve, glukozës dhe përbërjeve të tjera të
ushqimit osmotikisht aktive. Fluksi i likideve nëpërmjet lidhjeve interqelizore përcakton
gjithashtu një absorbim të mëtejshëm të elektrolitëve.
Në ileum mukoza është më pak e përshkueshme dhe janë disponibël më pak substanca
nutritive që mund të krijojnë një gradient osmotik; ndaj absorbimi i elektrolitëve ndodh
kundër një gradienti të rritur elektrokimik. Në këtë nivel riabsorbohen kryesisht Na + dhe Cl-
me një mekanizëm shkëmbimi jonik respektivisht me H + dhe HC03-.
Koloni është në gjëndje të absorbojë sasi të rritura likidi, deri katër herë ngarkesën ditore.
Papërshkueshmëria relative e mukozës dhe mekanizmat e transportit aktiv përcaktojnë një
gradient të rritur elektrokimik; Na+ thithet nëpërmjet një mekanizmi shkëmbimi jonik me
K+(pjesërisht i rregulluar nga aldosteroni), ndërsa Cl- thithet nëpërmjet një mekanizmi
shkëmbimi me HC03-.
Rikujtojmë dhe një herë, se ekziston një sekrecion bazal i Cl- dhe HC03- drejt lumenit,
ndërsa për bikarbonatet është theksuar funksioni shkëmbyes, kloruret nxirren nëpërmjet
kanaleve selektive.

Mekanizmat fizpatologjikë të diaresë.

Duke marrë parasysh aftësitë thithëse të ileumit dhe kolonit, mund të kemi situatat e
mëposhtëme:
 aktivitet normal thithës i ileumit dhe kolonit = normalitet
 aftësi e ulur thithëse e ileumit e përfshirë në limitet fiziologjike nga
”shpëtimi kolik”=normalitet

241
 aftësi e ulur thithëse e ileumit që nuk arrin të kompensohet nga shpëtimi në
kolon=diare
 aftësi normale thithëse e ileumit dhe aftësi e ulur thithëse e kolonit=diare
Si klasifikihet diarea? Një episod diareik rrallë mund të shkaktohet vetëm nga një
mekanizëm, megjithatë për qëllime didaktike, diaretë klasifikohen vetëm në raport me
mekanizmin kryesor që e përfshin atë.
Do të flitet kështu për diare:
• eksudative
• osmotike
• sekretore
• nga motiliteti i shtuar
Shkaqet kryesore të diareve të lidhura me mekanizmin:
Diarea osmotike
1-Defiçite primare ose të fituara të enzimave që zbërthejnë disaharidet
2-Marrja e substancave osmotikisht aktive(manitoli, sorbitoli, laktuloza,etj.)
3-Malabsorbimi i gjeneralizuar i ushqimeve të ndryshme(osmotikisht aktive)

Diarea sekretore
1-Substanca që veprojnë mbi mekanizmat e pompës jonike, duke aktivizuar në mënyrë
të papërshtatshme mediatorët intraqelizorë(toksina kolerike, sekrecion papërshtatshëm i
VIP(peptidit vazoaktiv intestinal), sindromi Zollinger -Ellison, sindromi i karcinoidit).
2-Mekanizma inflamatore gjenerale(veprim mbi mekanizmat e transportit qelizor nga
ana e disa mediatorëve të inflamacionit.

Diarea eksudative
-Çdo mekanizëm që dëmton(lezione të tipit makroskopik ose mikroskopik) mukozën
intestinale(sëmundje inflamatore kronike të zorrës, infeksione nga mikroorganizma
invasivë, tumore, etj)

Diarea nga motiliteti alteruar

Çdo mekanizëm që ndërvepron me funksionin fiziologik motor të tubit tretës(sëmundje
endokrine, sëmundje të sistemit nervor autonom e të sistemit nervor qëndror, dëmtim i
drejtperdrejtë i plekseve nervore intraparietale).

Diarea osmotike
Është dytësore ndaj pranisë në lumenin intestinal të lëndëve të tretura jo të
absorbueshme, osmotikisht aktive; substancat e implikuara mund të jenë me origjinë
alimentare, si manitoli, sorbitoli, laktuloza, sulfati i natriumit, por edhe sheqernat e

242
pathithura në lumenin intestinal për shkak të defiçitit të enzimave përkatëse(laktaza,
maltaza, sakaraza, etj.). Edhe në malabsorbimin gjeneral, mund të hasen të njëjtat
kushte. Për shembull, marrja e një substance të pathithëshme dhe me përmbajtje të
lartë osmolare, pasi arrin në jejunum, favorizon mbledhjen e elektrolitëve, sidomos
natrium e ujë, nga intersticiumi për të ekuilibruar osmolaritetin e përmbajtjes
intestinale me atë plazmatike. Rritja e përqëndrimit të natriumit, i jep shkas një fluksi të
mëtejshëm uji edhe pasi vlerat e osmolaritetit të përmbajtjes luminale e të plazmës janë
ekuilibruar. Në kolon, pastaj uji rithithet dhe kështu graviteti i diaresë osmotike ulet
(“shpëtimi në kolon”).
Përkundrazi në pjesën distale të ileumit dhe në kolon ndodh një riabsorbim aktiv me
mekanizmat e transportit jonik, kështu që rithithen akoma Na + dhe H2O: në ileum
ndodh një riabsorbim aktiv i Na+, Cl+, ndërsa në kolon rithithja e Na + ndodh në sajë të
shkëmbimit me K +. Gjithashtu, nga momenti që në këtë organ ndodhin proçeset e
fermentimit të karbohidrateve të pathithshëm me prodhim të laktateve, propionateve
dhe butirateve, përqindja e bikarbonateve është më e vogël se ajo e parashikuar dhe
osmolariteti mund të jetë lehtësisht më i lartë se ai plazmatik. Klinikisht ky tip diareje
dallohet mirë pasi ndërpritet kur ndërpritet marrja e këtyre produkteve nga goja.
Përqëndrimi fekal i Na+ dhe K+ është më i ulët se ai i pranishëm në kushtet e
omolaritetit të njëjtë me një subjekt normal. Ky i ashtuquajtur "gap anionik"
shpjegohet me praninë në likidet fekale të lëndëve të tretura pak të thithshme(laktate
etj.)

Diarea sekretore
Ndodh nga një sekretim i rritur i elektrolitëve në nivelin e kripteve intestinale apo nga
një proçes i ulur absorbimi i tyre. Në përgjithësi, fenomenet janë të njëkohshme dhe
sjellin një inversion të flukseve fiziologjike. Ky tip diareje shkaktohet nga fakti që disa
toksina të prodhuara nga disa mikroorganizma(Vibrio cholerae, Escherichia coli,
Campylobacter, Clostridium difficile, Salmonelle, Shigelle, etj.) apo substanca te
caktuara(VIP, Secretina, Prostaglandina E, Bradikininat, etj. ) dhe disa agjentë kimikë
apo laksativë(vaj recini, kripëra biliare, fenolftaleina, kripërat e magneziumit, sena,
etj.), aktivizojnë disa mediatorë që çojnë në modifikimin e përqëndrimit intraqelizor të
AMPc dhe/ose GMPc, kalçiumin dhe kinazat proteinike(apo faktorë të tjerë të
panjohur plotësisht); këta bllokojnë proçeset e absorbimit te Na + dhe Cl - dhe
aktivizojnë sekretimin e Cl -, ndërsa të tjerë mekanizma si absorbimi i Na + i
ndërmjetësuar nga glukoza, nuk ndryshohen. Diarea sekretore ka disa pasoja klinike të
përcaktuara mirë:

243
a) osmolariteti dhe përmbajtja e elektrolitëve nuk ndryshojnë në mënyrë të
rëndësishme nga ato fiziologjike, edhe në prani të eleminimeve abondante të
likideve;
b) diarea nuk ndalon me qëndrimin pa ngrënë pasi mekanizmat sekretorë mbeten të
aktivizuar;
c) shpesh nuk ekzistojnë dëmtime anatomo-patologjike të strukturave të mukozës,
prandaj feçet nuk përmbajnë pus, mukus apo gjak.
Diarea eksudative
Kur mukoza intestinale është e inflamuar krijohen kushte që favorizojnë daljen e feçeve
diareike:
a) inflamacioni favorizon eksudacionin në lumenin intestinal të substancave(mukus,
pus, gjak) që munden nga ana e tyre të ushtrojnë një veprim osmotikisht aktiv;
b) humbja e masës(e shkaktuar nga lezionet inflamatore) favorizon edhe një sekretim
të vërtetë nga intersticiumi edhe pse në një sipërfaqe absorbuese të ulur, duke e
bërë kështu më kompleks absorbimin e likideve dhe të oligoelementeve;
c) së fundi, mediatorët e prodhuar nga proçesi inflamator(prostaglandina, citokina,
etj.) mund të stimulojnë motilitetin intestinal dhe, mbi të gjitha ushtrojnë një veprim
frenues në proçesin e riabsorbimit të likideve dhe elektrolitëve.
Shembuj klinikë që mund të nxisin këta mekanizma fiziopatologjikë janë sëmundjet
inflamatore kronike intestinale(rektokoliti ulçero-hemoragjik, M. Crohn), disa enterite
të shkaktuara nga mikroorganizmat që provokojnë dëmtim direkt të mukozës
intestinale(baktere enteroinvazive), enteritet, agjentë fizikë(enteritet nga rrezatimet).
Diarea nga motiliteti i alteruar intestinal
Si ulja ashtu dhe rritja e motilitetit intestinal mund t'i japin fillesën një diareje. Mund të
mendohet kështu që rritja e motilitetit të zorrës së hollë ose e aktivitetit propulsiv të
kolonit mund të favorizojnë një ulje të kohës së kontaktit dhe si pasojë një eliminim të
shtuar të përmbajtjes fekale. Nga ana tjetër është i njohur një ngadalësim i aktivitetit
propulsiv intestinal, siç mund të verifikohet në prani të ansave stanjante, favorizon
kontaminimin bakterial të zorrës së hollë me prodhim të substancave me veprim
diareik. Nga ana tjetër, në shumë gjëndje infektive dhe/ose inflamatore ekziston një
motilitet i shtuar që së bashku me proçeset e përshkruara më lart mund të favorizojë
shfaqjen e diaresë.
Mekanizmat e paraqitur më sipër janë thjeshtuar për qëllime didaktike pasi fenomeni
në përgjithësi paraqitet shumë më kompleks.

244
 FIZIOPATOLOGJIA E KONSTIPACIONIT
Ilir KAJO, Prof. Asoc. Dr.

Termi konstipacion përdoret për të treguar shqetësime ngandonjëherë nga më të

ndryshmet si defekime të rralla, jo të shpeshta, vështirësi për të defekuar, nxjerrje të
feçeve të forta dhe/ose të pakta. Disa pacientë thuhet se kanë konstipacion vetëm sepse
kanë një ndjenjë moszbrazjeje dhe/ose fryrje që persiston edhe pas defekimit. Pra nga sa
më sipër termi konstipacion do të përfshijë gjëndje polisimptomatike të ndryshme, shpesh
të ndërthurura, që kërkojnë si pasojë një studim të kujdesshëm anamnestik për një vlerësim
të saktë fiziopatologjik, diagnostik dhe terapeutik. Dhe në fakt mund të kuptohet se sa të
ndryshme janë midis tyre kushte, si psh. një ulje e shpeshtësisë së zbrazjes së zorrës nga
njëra anë dhe nga ana tjetër të një defekimi të përditshëm, por me vështirësi të kalimit të
feçeve nëpër kanalin anal. Të dy çrregullimet quhen me të njëjtin emër konstipacion, por
kërkojnë proçedura diagnostike dhe trajtime të ndryshme.
Konstipacioni përbën pa asnjë dyshim një prej shqetësimeve më të përhapura: vuan prej tij
rreth 20% e popullsisë në tërësi. Prek në mënyrë të veçantë seksin femër me një prevalencë
që shkon rreth 2,4% në femrat dhe 1,2% në meshkujt; është po ashtu i njohur fakti që
prevalenca rritet me moshën dhe është më e lartë në moshën 60-65 vjeçare. Konstipacioni
është një simptom që shpesh konsiderohet nga mjeku si banal, ndërsa mund të jetë në fakt
shprehje e një patologjie edhe serioze. Në pjesën më të madhe të rasteve kuadri klinik nuk
shoqërohet me lezione evidente makro dhe mikroskopike në nivelin e zorrës.
Faktorët kryesorë etiopatologjikë. Siç u tha më lart, konstipacioni mund të jetë simptom i
patologjive të ndryshme të tubit tretës, por edhe i sëmundjeve të organeve të tjera(tab. 1).
Shpeshtësia me të cilën konstipacioni mund të jetë pasojë e këtyre sëmundjeve nuk është
shumë e lartë, duke u përfshirë në 3-10 % sipas statistikave, si pasojë, në pjesën më të
madhe të rasteve bëhet fjalë për forma primitive në të cilat faktorët etiologjikë duhen
kërkuar në gabimet e ushqyerjes dhe në mënyrën e jetesës. Sigurisht konstipacioni është
problem i vëndeve perëndimore në të cilat dieta është e përberë kryesisht nga ushqime të
përpunuar, por prania apo jo e fibrave alimentare vegjetale, nuk është faktori i vetëm
ushqimor, mbase as më i rëndësishmi. Është parë që edhe një ulje e marrjes kalorike
totale, dhe në veçanti e komponentit lipidik, është shoqëruar me lindjen e konstipacionit.
Gjithashtu, vëzhgime të kohëve të fundit të bëjnë të gjykosh që jo vetëm karakteristikat e
ushqimeve, por edhe mënyra e ngrënies së vakteve mund të jenë në bazë të disa tipe
konstipacioni. Zakoni për të ngrënë shpejt, apo me orare të parregullta, apo duke e
shpërndarë ushqimin në vakte të ndryshme sipas mënyrash irracionale, deri në çrregullime
të sjelljes ndaj ushqimeve të mirëfillta, si bulimia nervore, shpesh shoqërohen me
konstipacion. Në fund, duhen rikujtuar se faktorë të tjerë etiologjikë të rëndësishëm janë:
jeta sedentare, stresi, zakoni për të frenuar stimulin defekues pasi jemi të zënë me punë të
tjera, marrja e laksativëve për të kryer një defekim të përditshëm.
245
Tabela 1-SHKAQE TË KONSTIPACIONIT SEKONDAR

A) Patologji intestinale:
Anus-rektum Ragade, fistula
Stenoza cikatriciale
Proktiti ulçeroz
Ulçera solitare e rektumit
Prolaps i mukozës së rektumit

Kolon Stenoza(ishemike ose nga rrezatimi)

Neoplazi
Invaginim,volvulus Sëmun.
Hirschprung Divertikuloza
Sëmundja e Crohn

B) Patologji ekstra-intestinale
Çrregullime metabolike
Hipo dhe Hipertiroidizmi
Hipo dhe Hiperparatiroidizmi
Hiperkalçemia që shoqëron sëmundjet
malinje
Porfiria

Çrregullime neurologjike Diabeti mellitus

Skleroza multiple
Lezione traumatike apo neoplazike të
palcës
Intoksikim nga metalet e rënda

Sëmundje sistemike Sklerodermia

Amiloidoza

Sindroma paraneoplazike Sindromi i Olgive

Miopati dhe neuropati Miopatia viscerale familjare

Hereditare Neurofibromatoza

Fiziopatologjia e përgjithëshme. Në kushte normale motiliteti gastrointestinal përbëhet nga

një tërësi aktivitetesh kontraksioni dhe lëshimi të shtresës muskulare të niveleve të
ndryshme të kanalit tretës, shumë të koordinuar me njëri tjetrin dhe që janë përgjegjës për

246
tranzitin e përmbajtës. Çdo ndryshim në këtë model fiziologjik quhet alterim i motilitetit
gastrointestinal.

Mekanizmat kryesorë te rregullimit të motilitetit janë dy: miogjen dhe neurogjen.

Çrregullimet e mekanizmit të kontrollit miogjen(d.m.th. të vetë qelizës muskulare të
lëmuar) shkaktojnë ulje të forcës së kontraksioneve pa prishur kordinimin normal të tyre.
Çrregullimet e sistemit të kontrollit neurogjen(sistemi nervor enterik dhe sistemi nervor
autonom ekstrinsek) shkaktojnë ndryshime kryesisht të koordinimit të kontraksioneve.
Rrjedhojë kryesore e alterimeve të motilitetit gastrointestinal është ndryshimi i shpejtësisë
të tranzitit. Më shpesh ky i fundit ngadalsohet. Në nivel intestinal manifestohet me ulje të
“klirensit” të lumenit deri në forma më të rënda që imitojne okluzione të vërteta intestinale
(pseudo obstruksion intestinal). Motiliteti karakterizohet nga kontraksione dhe relaksime të
shtresës muskulare të tubit tretës. Kjo shtresë përbëhet nga një komponent i brendshën
(cirkular) dhe një i jashtëm(longitudinal). Motiliteti rregullohet me mekanizma endokrinë
dhe neurologjikë. Këta të fundit mund të ndahen në ekstrinsekë(simpatikë dhe
parasimpatikë) dhe intrinsekë(pleksi muskular i Auerbach). Ky pleks nervor muskular ka
autonomi të madhe në kontrollin e aktiviteteve motorike më të thjeshta dhe është në
kontakt të ngushtë me pleksin submukozal(Meissner) si dhe me sistemet nervore intrinsek
dhe ekstrinsek që së bashku me mediatorët endokrinë rregullojnë aktivitetin e tyre.
Mekanizmat nëpërmjet të cilëve kjo seri faktorësh shkakton konstipacion ende nuk janë
sqaruar plotësisht; e sigurtë është që nxitet një rreth vicioz që përfshin alterim të florës
bakteriale intestinale, të riabsorbimit hidroelektrolitik nga ana e mukozës dhe të transportit
të përmbajtjes intraluminale.
Një faktor të cilit në teori mund t’i atribuohet një rol etiologjik i rëndësishëm është një
rithithje e tepruar e likideve nga lumeni intestinal me pasojë dehidrimin e feçeve dhe
transporim të vështirë të tyre. Studime të posaçme kanë përjashtuar praninë e një anomalie
të mukozës intestinale në këtë drejtim, prandaj formimi i feçeve te forta, ndonjëherë me
konsistencë të ngurtë, është gjithmonë pasojë dhe jo shkak i konstipacionit. Si konkluzion,
në bazë të një konstipacioni, si primitiv ashtu edhe dytësor, është gjithmonë një alterim i
motilitetit intestinal, në veçanti i zorrës së trashë. Pra, janë çrregullimet motore të kolonit
përgjegjësit, meqë disfunksioni i stomakut dhe zorrës së hollë nuk janë të aftë të shkaktojnë
konstipacion; tranziti nëpër rrugët e para digjestive kryhet brënda orësh, si pasojë qoftë
ngadalësimi i zbrazjes gastrike, qoftë zgjatja e kohës së transportit në zorrën e hollë, nuk
mund të krahasohen në mënyrë sinjifikante me tranzitin nëpër kolon që zgjat me ditë edhe
në subjektet normalë.
Fiziopatologjia e funksionit motor të kolonit. Në vitet e fundit është bërë një përmirësim i
dukshëm i njohjes së fiziologjisë së motorikës së kolonit si pasojë e perfeksionimit të
teknikave për matjet manometrike dhe për matjen e kohës së tranzitit intestinal. Tashmë në
botë është e zakonshme të vlerësohet pasazhi përgjatë segmenteve të ndryshme intestinale
247
nëpërmjet disa unazave të posaçme radioopake që gëlltiten bashkë me ushqimin dhe
pozicioni i të cilave përcaktohet duke bërë radiografi normale të abdomenit. Duke
vlerësuar numrin e markuesve të pranishëm në zorrë çdo ditë është bërë e mundur të matet
tranziti nëpër çdo segment të kolonit, duke dalluar kështu konstipacionin që shoqëron një
ngadalësim difuz në gjithë zorrën, nga një vonesë vetëm në disa segmente apo nga një
tranzit krejtësisht normal. Nga sa thamë më lart, nuk duhet të habitemi që ka pacientë që
ankohen për konstipacion edhe duke patur një kohë tranziti intestinal normal. Aktiviteti
motor i kolonit karakterizohet normalisht nga kontraksione të muskulaturës cirkulare të
quajtura segmentuese ose stacionare, sepse përfshijnë zona shumë të kufizuara të zorrës dhe
shfaqen në mënyrë sporadike, që zgjasin nga disa sekonda deri në disa minuta.
Kontraksionet segmentuese i japin kolonit pamjen karakteristike me haustra, dhe paraqesin
variacione të dukshme në madhësi dhe zgjatje midis zonave të ndryshme të kolonit, por
edhe midis momenteve të ndryshme në të njëjtën zonë. Si pasojë e stimujve të shumtë,
midis të cilëve më i rëndësishmi është padyshim ushqyerja, numri dhe madhësia e
kontraksioneve segmentuese rriten në mënyrë sinjifikante në çdo zonë të zorrës së trashë.
Kjo përgjigje motore e kolonit ndaj hyrjes së ushqimit në stomak ndodh në një kohë aq të
shkurtër saqë është quajtur " refleksi gastrokolik", por termi është i papërshtatshëm pasi ky
fenomen mediatohet edhe me rrugë hormonale. 40-60 minutash pas ushqyerjes, shfaqen në
kolonin transvers disa kontraksione me madhësi 3-4 herë më të lartë se ato segmentuese
dhe që përhapen në drejtim distal me një shpejtësi rreth 1 cm në sekondë. Periudha post-
prandiale karakterizohet nga manifestimi i një maksimumi prej tre kontraksioneve të tilla,
të quajtura nga radiologët që i zbuluan të parët më 1907, "lëvizje në masë" pasi
shoqërohen nga transportimi i sasive të mëdha të përmbajtjes intraluminale drejt pjesëve
më distale të kolonit. Fakti që në fazën post-prandiale, rektumi mbushet ose jo, si pasojë e
kontraksioneve të mësipërme, varet nga mbizotërimi i këtyre ndaj rezistencës që ofrohet
prej nxitjes fiziologjike e kontraksioneve segmentuese që ndodh në të njëjtën kohë në
kolonin deshendent dhe në sigmë.
Nga këto konsiderata mund të kuptohet se disfunksionet motore te kolonit përgjegjës për
konstipacionin mund të jenë dy llojesh: ulja e forcave shtytëse(propulsive) dhe rritja e
rezistenëcs nga theksimi i kontraksioneve segmentuese. Në secilin prej shkaqeve ndodh
një ngadalësim i transportimit nëpër kolon si pasojë e të cilit rektumi mbushet me ngadalë,
volumi i feçeve ulet dhe konsistenca e tyre rritet. Në kushte normale rektumi është i
zbrazur, prandaj mbërritja e përmbajtjes së zorrës distendon muret e tij, duke nxitur me
rrugë reflektore një rënie të tonusit të sfinkterit anal të brendshëm. Nëse vëllimi i mbushjes
rektale është i mjaftueshëm, distendimi i mureve përkthehet në SNQ si "nevojë për të
defekuar". Në këtë çast, ndodh një kontraktim i vullnetshëm i sfinkterit anal të jashtëm,
veprim ky që lejon mbajtjen e përmbajtjes rektale(ajër, feçe të lëngshme apo solide) derisa
të realizohen kushtet për të defekuar, sipas rregullave sociale. Në momentin e defekimit,
kontraktimi i muskulit elevator të anusit dhe lëshimi i muskulit pubo-rektal, bëjnë që këndi
248
midis kanalit anal dhe ampulës rektale të hapet. Tufat muskulare të muskulit pubo-rektal
rrethojnë kanalin anal, duke kontribuar në mënyrë sinjifikante në mbajtjen(e feçeve). Duke
drejtuar këndin midis rektumit dhe anusit, duke frenuar kontratimin e sfinkterit intern,
mjafton që të kryhet manovra Valsalva për të ushtruar presion mbi masën fekale që në këtë
mënyrë nxirret jashtë. Çdo modifikim i këtyre proçeseve motore, duke ndryshuar ekuilibrin
midis forcave ekspulsuese(nxjerrëse) dhe forcave mbajtëse, çon në konstipacion nga
evakuimi i bllokuar. Në të moshuarit dobësimi i muskulaturës së strijuar me pasojë
reduktimin e tkurrjes abdominale, është i mjaftueshëm për të kompromentuar ekspulsionin
e feçeve. Ndërsa në gratë, mekanizmi më i shpeshtë është disfunksioni i muskulit pubo-
rektal që, si pasojë e shkaqeve të pasqaruara plotësisht, nuk lëshohet gjatë defekimit; si
pasojë kanali anal mbetet i mbyllur dhe pacienti është i detyruar të rrisë intensitetin e
manovrës Valsalva. Ky lloj i çrregullimit motor, i quajtur "anizëm" nga anglosaksonët,
sidomos nëse ndodh njëkohësisht me faktorë të tjerë kauzalë, nxit një seri dëmtimesh në
kurriz të strukturave të dyshemesë pelvike, për të cilat në vite simptomatologjia e pacientes
shkon nga një defekim i vështirë në një paaftësi për të mbajtur në një kohë të parë gazet,
dhe më pas edhe feçet.
Në të gjitha rastet ku nxjerrja e përmbajtjes rektale është e paplotë apo mungon, muret
ampulare përshtaten me gjëndjen e distensionit në të cilën ndodhen dhe sfinkterat anale
kthehen në gjëndjen funksionale bazë. Stanjacioni në ampulë sjell një dehidrim akoma më
të madh të feçeve, faktor që influencon negativisht në mundësitë e defekimeve pasuese.
Konstipacionin mund ta ndajmë kështu në dy nëngrupe të mëdha fiziopatologjike:
konstipacioni nga disfunksioni motor i kolonit dhe konstipacioni nga evakuimi i
penguar. Është e kuptueshme që të dy mekanizmat mund të bashkëekzistojnë dhe kuadri
klinik do të ketë aspekte karakteristike, dhe matja e kohës së tranzitit me markues,
manometria ano-rektale dhe manometria e kolonit do të kenë të dhëna patologjike të
ndryshme, në varësi se kush është mekanizmi predominues.
Në konstipacionin kolonik kontraksionet me efekt propulsiv janë të reduktuara në numër
ose mungojnë. Në rastin kur edhe aktiviteti segmentues është njëkohësisht i ulur në të
gjithë zorrën, krijohet një kuadër klinik i quajtur “Inertia CoIi”: pacienti, më shpesh i
seksit femër, ndjen stimulin e zbrazjes edhe një herë në 8-10 ditë, volumi i feçeve është
normal dhe nxjerrja e tyre nuk është e penguar. Nuk referohet në përgjithësi një
simptomatologji e dhimbjes abdominale, por vetëm fryrje. Në këta pacientë janë
dokumentuar çrregullime hormonale, të sistemit nervor qëndror dhe atij autonom dhe të
motorikës edhe të pjesëve të tjera të tubit tretës. Konstipacionin mund ta shoqërojnë kështu
edhe simptoma të tjera: intestinale, si disfagia, dispepsia, ripërsëritja e fenomeneve
subokluzive por, edhe ekstraintestinale si dhimbja e kokës, hipotensioni ortostatik, “duart e
ftohta”, galaktorrea, amenorrea dhe çrregullime urinare. Një përqindje e lartë e këtyre
pacientëve pësojnë gjatë jetës së tyre dhe ndërhyrje kirurgjikale, pothuajse gjithmonë pa
efekt pozitiv mbi shqetësimet e tyre, pasi edhe këto ashtu si dhe konstipacioni janë pasojë e
249
disfunksioneve që nuk varen nga patologjitë organike. Terapia e këtij kuadri kompleks
klinik është e vështirë pasi duhet të veprojë mbi planin nutritiv, komportamental por edhe
farmakologjik, me ilaçe që stimulojnë motilitetin propulsiv(lëvizjen shtytëse).
Në rastin kur ulja e kontraksioneve të mëdha distale shoqërohet me një aktivitet segmentues
normal apo ndonjëherë edhe të shtuar në disa segmente të kolonit, siç është pjesa distale e
kolonit descendent dhe sigma, kuadri klinik mbizotërohet nga dhimbja e fortë, e përshkruar
si krampiforme, si ndjenjë rëndimi, dhe ndonjëherë si djegie. Dhimbja lokalizohet në
mënyrë tipike përgjatë kornizës së kolonit, dobësohet vetëm pas defekimit dhe/ose nxjerrjes
së gazrave si dhe gjatë natës. Në këta pacientë koha e tranzitit intestinal mund të jetë e
zgjatur, por siç është theksuar, mund të jetë edhe brënda limiteve të normës. Marrja e
laksativëve bëhet më tepër nga dëshira për të shtuar numrin e defekimeve në mënyrë që të
lehtësohet diskomforti abdominal sesa nga mungesa e stimulit. Ky kuadër klinik quhet
edhe “Konstipacion Spastik” dhe mund mund të konsiderohet një manifestim i Sindromit
te Zorrës së Irrituar, prandaj përpjekjet terapeutike konsistojnë në përfshirjen në dietë të
ushqimeve me fibra në sasi të konsiderueshme, barnave që frenojnë spazmat e muskulaturës
së lëmuar të kolonit, reduktimin e stimujve stresues, masave për një stil jete me aktivitet
fizik të vazhdueshëm dhe konstant, etj.
Konstipacioni nga evakuimi i penguar (rektal) karakterizohet nga një kalim i vështirë i
feçeve, në shumicën e rasteve të forta, të vogla, por që mund të jenë edhe të buta. Pacienti
ankohet për një ndjenjë peshe/fryrjeje të vazhdueshme rektale, deri në një dhimbje të
vërtetë të shkaktuar nga kontraksionet e forta të muskulaturës së rajonit. Për të favorizuar
pasazhin nëpër kanalin anal, përveç bërjes së klizmave dhe suposteve lubrifikante, mund të
ndihmohet duke kryer manovra të komplikuara të kompresionit mbi murin abdominal dhe
perineum duke arritur deri në nxjerrjen e feçeve duke përdorur gishtat. Për këtë formë
konstipacioni janë propozuar ndërhyrje të ndryshme kirurgjikale që kanë të përbashkët
objektivin për të eliminuar bllokimin e defekimit: incizimi i muskujve që nuk lëshohen në
mënyrë të mjaftueshme, eliminimi i një prolapsi të mukozës rektale që bllokon kanalin anal
të vërtetë kur njëkohësisht kryhet manovra Valsalva, etj. Por është parë sesi shpesh këto
gjëndje nuk janë shkaku por pasoja e konstipacionit. Në këto raste, ndërhyrja kirurgjikale pa
një korigjim të vërtetë të disfunksionit motor, nuk jep një përmirësim të qëndrueshëm, nga
probabiliteti i lartë që patologjia rektale të rishfaqet brënda një kohë të shkurtër. Është e
nevojshme, kështu, sidomos për këtë tip konstipacioni, të gjënden për çdo rast faktorët që
shkaktojnë simptomatologjinë e konstipacionit, të korigjohen dhe pastaj të eliminohen
dëmtimet e strukturave rektale.

250
 FIZIOPATOLOGJIA E MALABSORBIMIT
Ilir KAJO, Prof.Asoc.Dr.

Me termin malabsorbim kuptohet një kuadër klinik që manifestohet me alterime të

shumta të sistemeve të ndryshme, si pasojë e proçeseve fiziopatologjike që përfshijnë si
mekanizmat e zbërthimit të molekulave(tretja), ashtu edhe mekanizmat e absorbimit
(thithja) të vetë substancave.
Kujtojmë se në vija të përgjithëshme proçeset e absorbimit dhe tretjes përfshijnë etapa të
ndryshme si fragmentimi i pjesëzave, transformimi i tyre në solucione izotonike, emulsioni
i komponentëve hidrofobikë, tretja enzimatike e makromolekulave dhe në fund absorbimi
i molekulave me peshë të vogël molekulare përmes epitelit intestinal.
Glucidet përbëjnë burimin më të rëndësishëm kalorik; në kushtet e një ushqyerjeje normale
merren rreth 400g/ditë. Proçesi i parë i ndarjes realizohet nga amilaza e pështymës dhe ajo
pankreatike që e zhvillojnë funksionin e tyre duke thërmuar përbërje të thjeshta si maltoza
dhe dekstrina, më tej enzimat e epitelit intestinal shpërbëjnë disaharidet në monosaharide
të cilat kapen në mënyrë aktive nga ky epitel.
Përbërësit kryesorë alimentarë të serisë lipidike përbëhen nga trigliceridet, acide yndyrore të
esterifikuara të kolesterolit; në sasi të vogël janë të pranishme edhe fosfatidilkolina,
kolesteroli dhe vitaminat liposolubile(A,D,E,K). Tretja fillon që në stomak pastaj në jejunum
bëhet hidroliza nga lipaza pankreatike ku me anën e bilës bëhet emulsionimi. Kjo hidrolizë i
zbërthen yndyrnat në monogliceride, në acide yndyrore të paesterifikuar dhe kolesterol. Këto,
të përziera me kriprat biliare të konjuguara krijojnë mishelat, që janë komplekse të tretshme
në ujë dhe si të tilla hyjnë në enterocite ku bëhet risinteza e tyre dhe në formën e
kilomikroneve hyjnë në sistemin limfatik.
Proteinat fillimisht treten në sajë të enzimave tretëse(pepsina) në nivelin gastrik; enzimat
pankreatike(tripsina, kimiotripsina, fosfolipaza, etj) plotësojnë proçesin e tretjes duke
formuar oligopeptidet, dipeptidet dhe aminoacidet. Vetëm këto të fundit përthithen
drejtpërdrejtë, ndërsa dipeptidet kërkojnë një fazë të fundit që realizohet nga dipeptidaza në
nivelin e mikrovileve intestinale.
Thelbi fiziopatologjik i malabsorbimit është çrregullimi jo vetëm i thithjes së produkteve
ushqimore nga intestini por edhe çrregullimi i tretjes së këtyre produkteve.
Etapa e parë e proçesit është tretja që kryesisht është hidrolizë. Thithja realizohet nëpërmjet
katër mënyrave të transportit: transportit aktiv(kalimi i substancave kundrejt gradientit
kimik dhe elektrik, kalim i cili kërkon energji dhe ndërmjetsim), difuzionit pasiv(e kundërta
e atij aktiv), difuzionit të lehtësuar(është si difuzioni pasiv por ndryshon vetëm se kërkon
ndërmjetsim nga bartës) dhe endocitozës (që është proçes i ngjashëm me fagocitozën).
Për të kuptuar mekanizmat e malabsorbimit është e nevojshmne të shikohen rrugët përmes
të cilave mund të alterohen proçeset normale tretëse dhe absorbuese. Për t’i thjeshtuar,
proçeset e tretjes dhe absorbimit mund të ndahen në tre etapa themelore:
251
1. Faza intraluminale, që përfshin tërësinë e proçeseve të transformimit që zhvillohen
në brendësi të lumenit të aparatit tretës ku hyjnë tretja pankreatike dhe biliare e
triglicerideve, proteinave dhe karbohidrateve;
2. Faza intestinale, që përmbledh të gjitha funksionet e nevojshme për kapjen e
lëndëve ushqyese në brendësi të paretit dhe që kjo në vetvete përbëhet nga ajo
sipërfaqsore dhe ajo qelizore;
3. Faza e transportit, që përmbledh etapat e largimit të substancave të përthithura dhe
qarkullimin e tyre drejt organeve të ndryshme nëpërmjet sistemit limfatik intestinal
dhe atij vaskular venoz.
Faza intraluminale: Kjo fazë përfshin një seri momentesh digjestive ku hyjnë proçeset e
hidrolizës, sidomos të proteinave dhe lipideve, në sajë të enzimave pankreatike, zhvillohen
gjithashtu proçeset e emulsionit të komponentëve lipidikë që kërkojnë praninë e kripërave
biliare. Në këtë fazë gjithashtu realizohen modifikimet biologjike të nevojshme për
absorbimin e hekurit që transformojnë jonin e hekurit(Fe+++) në ferroz(Fe++), si dhe proçeset
e lidhjes së vitaminës B12 me faktorin intrinsek, etapë e domosdoshme për absorbimin e
saj.
Malabsorbimi i lipideve në këtë fazë ka të bëjë me tretjen e pakësuar të komponentëve
lipidikë që mund të vijë ose si pasojë e mungesës së enzimave ose për shkak të sasisë së
pakësuar të kripërave biliare. Nëse pankreasi është i prekur nga patologji të rënda, do të
kemi një sekretim të pakësuar të enzimave pankreatike(lipaza dhe kolipaza), të
domosdoshme për hidrolizen e triglicerideve. Vetë enzimat mund të inaktivizohen në kushtet
e sekretimit të tepërt të acidit gastrik(sindroma Zollinger-Ellison). Rikujtojmë se kripërat
biliare, në kushte fiziologjike, prodhohen nga hepatociti, sekretohen nga poli biliar,
bashkëshoqërohen me komponentë të tjerë të bilës në lumenin intestinal, modifikohen dhe
një pjesë e mirë(80%) riabsorbohen në nivelin e ileumit terminal. Kështu kemi nje pakësim
të aftësisë absorbuese të lipideve kur ka: një prodhim të pamjaftueshëm(sëmundje të rënda
të parenkimës hepatike); pamundësi për të arritur në duoden(obstruksioni i rrugëve
biliare); përqëndrim të ulur në lumen(agjentët kelantë); dekonjugim të papërshtatshëm
(kontaminimi bakterial intestinal); humbje të shtuar(rezeksione, sëmundje intestinale
difuze, mosçlirimi i kolecistokininës). Për shkak të defiçitit të kripprave biliare nuk bëhet
emulgimi i yndyrnave dhe formimi i mishelave. Lipoliza do të vazhdojë por nuk bëhet
absorbimi i mjaftueshëm i acideve yndyrorë dhe triglicerideve. Do të kemi steatore jo të
shprehur, por problemi më i madh do të jetë absorbimi i mangët i kolesterolit dhe i
vitaminave të tretshme në yndyrna.
Malabsorbimi i proteinave. Proçeset e para të tretjes së proteinave fillojnë që në stomak në
sajë të pepsinës. Zorra e hollë është vendi ku proteazat pankreatike(tripsina, kimiotripsina,
dhe enzima të tjera) zhvillojnë përqindjen më të madhe të proçeseve të ndarjes së
proteinave. Këto enzima veprojnë edhe mbi vitaminën B12 duke e ndarë nga proteina R dhe
duke bërë të mundur lidhjen me faktorin intrinsek. Alterime të këtyre proçeseve mund të
252
shfaqen vetëm në rastet e sëmundjeve të rënda e difuze të pankreasit(pankreatiti kronik,
fibroza cistike, rezeksioni, neoplazitë), pasi funksioni i gjendrës ruhet edhe në prani të
pjesëve të vogla të indit funksional rezidual.
Malabsorbimi i karbohidrateve. Amilaza pankreatike realizon ndarjen e amideve në
oligosaharide dhe monosaharide, por proçeset më të rëndësishme kryhen nga mekanizma të
mëtejshëm të tretjes dhe të thithjes dhe që hyjnë në lojë në fazën finale.
Thithja e pakësuar e lëndëve ushqimore të marra dhe kofaktorëve të nevojshëm për
absorbimin: në brendësi të lumenit intestinal mund të kemi një sasi lë ulur të vitaminës B 12
ose për shkak të mungesës së faktorit intrinsek si pasojë e gastrektomisë, ose për shkak të
pranisë së antikorpeve specifike; në raste të tjera mund të prodhohet një faktor intrinsek i
paaftë të lidhë. Në rrethana të tjera, si p.sh. kur prania e alterimeve të motilitetit intestinal
shkakton një rritje të tepërt të bakterieve që përdorin vitaminën B12, disa parazitë si
Difyillobotrium Latum ushtrojnë të njëjtin veprim sekuestrimi. Edhe absorbimi i kalçiumit
mund të jetë i pakësuar për shkak të përqëndrimit të tepërt intestinal të oksalateve që duke u
lidhur me jonet e kalçiumit formojnë përbërje të oksalatit të kalçiumit të patretshme e të
paabsorbueshme.
Faza intestinale: alterimet e mukozës së zorrës së hollë.
Gjatë kësaj etape mund të konstatohen:
1.Alterime të mekanizmave digjestivë të qelizave epiteliale.
Në sajë të enzimave të pranishme në epitelin e vijëzuar, oligosaharidet, komplekset
glucidike, ndahen në monasaharide të cilët mund të përthithen aktivisht përmes qelizave të
epitelit intestinal, nëse do të kemi një defiçit të disaharideve, oligoelementët nuk ndahen
por metabolizohen në sajë të bakterieve intestinale duke prodhuar gaz.
Defiçiti i laktazave(enzima që realizojnë ndarjen e laktozës në glukozë dhe galaktozë)
mund të jetë si pasojë e sëmundjeve intestinale(enterit infektiv, sëmundja celiake,
morbus Crohn) dhe më rralle është kongenitale.
2. Alterime të proçeseve të transportit intraqelizor.Gjëndje të ndryshme mund të alterojnë
disponsibilitetin e sipërfaqes absorbuese dhe të ulin aftësinë absorbuese të saj.
Rezeksioni kirurgjikal, por edhe probleme të tjera fiziopatoiogjike si sëmundja celiake,
Sprue tropikale apo kolagjenozat, enteriti nga rrezatimi, sëmundja Whipple dhe ishemia
intestinale mund të dëmtojnë sipërfaqen absorbuese apo të ulin funksionin e saj
Ka dhe disa barna si kolkicina dhe neomicina që, duke modifikuar metabolizmin apo duke
dhënë sheshim të vileve, ulin kapacitetin e absorbimit të mukozës intestinale. Disa
sëmundje gjenetike, relativisht të rralla, alterojnë transportin e glukozës dhe të galaktozës
tek neonati, transportin e aminoacideve(sëmundja Hartnup, homocistinuria) si dhe
transportin e yndyrnave(abetalipoproteinemia).
Ekzistojnë dhe forma të malabsorbimit të vitamines B12 dhe të folateve si pasojë e alterimit
të transportit intestinal.

253
Faza e transportit: vështirësi në transportin e lëndëve ushqyese.
Të gjitha ato situata që provokojnë një alterim të kalimit në vatrat limfatike dhe në kapilarët
venozë(limfangiektazia, tuberkulozi intestinal, limfomat, morbus Crohn, sëmundja e
Whipple, neoplazitë) mund të favorizojnë si shfaqjen e steatorresë për shkak të mungesës së
kilomikroneve, si një humbje intestinale të proteinave.
Përveç mekanizmave të përmëndur më sipër ka disa gjendje të lidhura me malabsorbimin,
mekanizmat patogjenetikë të të cilëve nuk janë të qarta, ndërmjet këtyre përmendim
amiloidozën, xhardiazën(lambliazën) dhe sindromin e imunodefiçiencës. Edhe
tireotoksokoza mund të favorizojë malabsorbimin si dhe diabeti(mbirritje bakteriale
intestinale, motilitet i alteruar). Mukoza intestinale e të moshuarve ka një kapacitet të ulur
absorbues. Tek amiloidoza është e vështirë të ndërlidhësh malabsorbimin me gradën e
infiltrimit të substancës amiloide, ashtu si tek xhardiaza, vetëm prania e mikroorganizmave
nuk justifikon kuadrin. Në AIDS, pavarësisht se ekziston një prani e rëndësishme e baktereve
që mund të jenë përgjegjës për fenomenet e malabsorbimit si Micobacterium avium,
megjithatë kuadri klinik nuk mund të jetë i lidhur vetëm me fenomenet me natyrë infektive.

254
 Fiziopatologjia e aparatit endokrin:

Fiziopatologjia e metabolizmit të hormoneve, çrregullimet e funksionit të gjendrës

tiroide, fiziopatologjia e hiper dhe hipotiroidizmit.
Fiziopatologjia e gjendrës mbiveshkore, hiperfunksioni dhe hipofunksioni i korteksit të
gjendrës mbiveshkore.
Fiziopatologjia e medulës së gjendrës mbiveshkore.

255
FIZIOPATOLOGJIA E METABOLIZMIT TË HORMONEVE, ÇRREGULLIMET
E FUNKSIONIT TË GJENDRËS TIROIDE, FIZIOPATOLOGJIA E HIPER DHE
HIPOTIROIDIZMIT
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Hapi i parë në veprimin e hormoneve është metabolizmi i hormonit qarkullues në formën e

tij aktive në plazëm(sikurse formohet AII nga A), në indet shenjë(sikurse bëhet shndërimi i
testosteronit në dihidrotestosteron), ose në indet sekondare për ritransportimin në plazëm
(sikurse kthimi i tiroksinës në trijodtironinë). Të gjithë hormonet veprojnë pastaj me anë të
lidhjeve nëpër receptorët që janë lokalizuar ose në qelizë ose në membranën qelizore.
Receptorët intraqelizorë: shumica e hormoneve intraqelizorë futen në citoplazëm me anë
të difuzionit që besohet se është një mekanizëm pasiv, kundrejt një gradienti aktiv e pastaj
lidhen me një proteinë receptore specifike për të formuar kompleksin hormon-receptor.
Ky kompleks i cili ose formohet në citoplazëm dhe lëviz në drejtim të bërthamës, ose
formohet brënda në bërthamë, ka aftësinë të atakojë sekuencat regulatore specifike në
ADN, (të ashtuquajtura elementë regullatorë hormonalë) dhe vepron me qëllim të
kontrollojë ritmin e transkripsionit të ARN-së nga genet nën kontrollin e këtyre elementëve
regullatorë. Si rezultat ose rritet ose pakësohet sinteza e ARN-së mesazhere(mARN), dhe
sinteza e proteinave citoplazmike që ndërmjetëson efektet mbi rritjen dhe uljen e nivelit të
hormoneve. Receptorët e kësaj klase mbartin sekuenca të dukëshme homologe tek njëri
tjetri, duke sugjeruar kështu se ata evoluojnë nga një regulator trashëgues i zakonshëm;
secili përmban një zonë hormon-lidhëse, një zonë lidhëse të ADN-së dhe një zonë N-
fundore të ndryshueshme ose imunodominante. Për hormone të caktuara ekziston më
shumë se një receptor. Komplekset hormon-receptor besohet se veprojnë si dimere dhe në
kontrollin e transkriptimit të ARN-së përfshihen edhe faktorë të tjerë regullatorë. Sqarimi i
strukturave të këtyre receptorëve bën të mundur të analizohen mutacionet që dëmtojnë
veprimin e hormoneve dhe shkaktojnë sindromat e hormon-rezistencës.
Receptorët lidhës membranorë: këta receptorë ndahen në disa klasa dhe secila nga këto
vepron me mekanizma të ndryshëm:
1- Shtatë receptorë transmembranorë: kjo familje receptorësh përfshin α dhe β
receptorët adrenergjikë dhe receptorët për PHT, vazopresinën, AII, glukagonin,
serotoninën, dopaminën, LH, FSH, TSH dhe prostaglandinat. Secili nga këta
receptorë vepron brënda citoplazmës me G proteinat(proteina lidhëse).
Bashkëveprimi i komplekseve hormon-receptor me G proteinat shërben si pikënisje
për reaksionet që shkaktojnë çlirimin e një mesazheri të dytë intraqelizor që
influencon në metabolizmin qelizor. Ky është AMP-ja ciklike; shumë veprime të
hormoneve ndërmjetësohen me anë të efekteve të adenilil ciklazës për të rritur ose
ulur AMP-ciklike qelizore, duke përfshirë veprimet e epinefrines dhe
norepinefrinës, vazopresinës, glukagonit, ACTH, LH, FSH dhe TSH.
256
 2- Receptorët proteinë-tirozinë-kinaza: receptorët e kësaj klase përfshijnë ata të
insulinës dhe ata të faktorit epidermal të rritjes etj. Veprimi i tirozinë-kinazës është
esencial për veprimin e insulinës.
3- Receptorët e hormonit të rritjes dhe prolaktinës(familja e receptorëve të
citokinave): receptori i hormonit të rritjes është rreth 25% homolog me receptorët e
prolaktinës që sugjeron se të dy receptorët kanë evoluar nga gjene me prejardhje të
njëjtë.
4- Receptorët e guanilil ciklazës: receptori për ANP-në është një guanilil ciklazë që
rrethon membranën plazmatike, përfaqësues ekstraqelizor i receptorëve lidhës
hormonalë dhe i rëndësishëm për sintezën intraqelizore të guanozinë 3,5
monofosfatit(GMP-ja ciklike), që shërben si mesazher sekondar për hormonin. Nuk
dihet mirë mekanizmi me anë të të cilit GMP-ja ciklike ndërmjetëson veprimin e
ANP-së.

Çrregullimet e metabolizmit të hormoneve

Endokrinopatia mund të rezultojë nga defiçienca hormonale, shtimi i hormonit, rezistenca
ndaj veprimit të hormonit ose mutacionet që aktivizojnë sistemet përgjegjëse hormonalë.
Anomalitë në më shumë se një sistem endokrin mund të bashkëekzistojnë në të njëjtin
individ.
Gjëndjet defiçitare: këto përfshijnë infeksionet(si insufiçienca adrenale nga tuberkulozi),
nekrozën indore(si insufiçienca e hipofizës pas lindjes), ose inflamacionin(si Diabeti
Mellitus sekondar nga pankreatiti); tumoret, proçeset autoimmune, që ose shkatërrojnë
organet(si tiroiditi Hashimoto), ose bllokojnë lidhjet trofike(si hipotiroidizmi idiopatik),
mospërshtatja dietetike(hipotiroidizmi nga defiçienca e jodit) dhe defektet hereditare në
sintezën hormonale. Nganjëherë etiologjia është e panjohur.
Prodhimi i rritur i hormonit: njihen katër tipa të prodhimit të shtuar hormonal:
a-hormon i superprodhuar nga gjëndra që është vëndi i zakonshëm i prodhimit
(hipertiroidizëm, akromegali, sëmundja Cushing). Në këtë situatë, prodhimi i shtuar i
hormonit është për shkak të insufiçiencës ose shmangjes së mekanizmave feedback që
kontrollojnë prodhimin normal si dhe mekanizmave të tjerë të ndryshëm, duke përfshirë
këtu dhe autoantikorpet që imitojnë veprimin e hormoneve natyralë(si në rastin e
imunoglobulinave tiroid stimuluese në hipertiroidizëm), mutacionet në mekanizmat
receptor-efektor që dëmtojnë mekanizmin feedback(si mutacioni i proteinave G në
hormonin e rritjes që sekretojnë adenomat e hipofizës), dhe zhvillimi i tumoreve me
origjinë të panjohur;
b-rezulton kur një hormon prodhohet nga një ind(zakonisht malinj) që nuk e sintetizon atë
normalisht (si p.sh. prodhimi i ACTH nga qelizat o-at të kancerit të mushkërisë, sekretimi i
hormonit të tiroides nga struma ovari);

257
c-përfshin mbiprodhimin e hormonit në indet periferike nga prekursorët qarkullues, p.sh
mbiprodhimi i estrogenëve në sëmundjet e mëlçisë për shkak të ndërhyrjes së prekursorit
androstenedion nga vëndet e zakonëshme në vëndet e formimit ekstragjëndëror të
estrogenit;
d-shtimi i hormonit nga shkaqe jatrogjenike(si komplikacionet nga terapia me
glukokortikoide ose nga vetëadministrimi si levotiroksina ose insulina).
Prodhimi i hormoneve anormale: këto mund të shkaktojnë sëmundjet endokrine. Një nga
format e Diabetit Mellitus është rezultat i mutacionit të një geni të vetëm që rezulton në
prodhimin e një insuline jonormale që është joefektive për shkak të lidhjeve defektuoze me
receptorin e insulinës. Në raste të tjera prekursorët hormonalë, hormonal subunits, ose
peptidet hormonale jokomplete mund të çlirohen në qarkullim, si i ashtuquajturi prodhim
hormonal ektopik nga neoplazia; ose imunoglobulinat mund të lidhen me receptorët
hormonalë dhe kështu të rrisin veprimet hormonale, si në rastin e imunoglobulinave
tireoidstimuluese që shtojnë veprimin e TSH-like në hipertiroidizëm ose antikorpet ndaj
receptorëve insulinikë që kanë veprime insuline-like.
Rezistenca hormonale: kjo shpesh shpjegohet me mutacionet që dëmtojnë veprimin
hormonal, por ajo mund të jetë për shkak të defiçiencave të fituara të receptorëve dhe
mekanizmave efektorë postreceptorialë të hormoneve, zhvillimit të antikorpeve që
bllokojnë hormonet ose receptorët e hormoneve, ose nga mungesa e qelizave target.
Anomalitë e receptorëve shkaktojnë gjithashtu sëmundje jashtë domenit endokrin, duke
përfshirë këtu edhe hiperkolesteroleminë. Rezistenca hormonale nuk është gjithmonë e
njëjtë në të gjitha indet: tipar i zakonshëm i rezistencës hormonale është prezenca e një
niveli normal ose të rritur të hormonit në qarkullim, megjithë veprimin defiçitar të tij. Kjo
është konseguencë e faktit se hormonet janë normalisht nën kontroll të rregullt feedback
dhe insufiçienca e veprimit hormonal çon në rritjen e prodhimit të hormonit(si përgjegjëse
mendohet se janë defektet molekulare në këto gjëndje, këtu çrregullimet janë gjenetikisht
heterogjene. Sot identifikohen defekte të lehta në funksionimin e receptorit). Analiza e
këtyre mutacioneve ka rezultuar në rivlerësime më të rëndësishme në lidhje me veprimin
hormonal, si p.sh rëndësia e tirozinkinazës në receptorët e insulinës, duke bërë të mundur
përcaktimin e domeneve të ndryshëm në receptorët intraqelizorë.

Çrregullimet e funksionit të gjendrës tiroide, fiziopatologjia e hiper dhe

hipotiroidizmit
Funksioni normal i gjendrës tiroide kontrollohet nga sekrecioni i L-tiroksinës(T4) dhe
3,5,3-trijod-L-tironinës(T3), hormoni tiroid aktiv që influencon në diversitetin e proçeseve
metabolike. Sëmundjet e tiroides manifestohen me alteracione sasiore e cilësore në
sekretimin e hormonit, zmadhimin e gjëndrës ose të dyja. Sinteza dhe sekretimi i hormonit
aktiv të tiroides ndahet në katër shkallë të njëpasnjëshme, secila nën kontrollin e TSH: Së
pari, transporti aktiv i jodit në qelizën e tiroides, proçes që ndërmjetësohet nëpërmjet një
258
proteine në membranën plazmatike të këtyre qelizave. Hapi i dytë përfshin oksidimin e
jodit në një shkallë të lartë. Formohen prekursorët mono e dijodtirozina. Më vonë këto i
nënështrohen oksidimit përsëri, reaksion që ndodh brënda molekulës së tiroglobulinës
nëpërmjet një peroksidaze, si rezultat kemi formimin e T3 e T4(tiroglobulina ndodhet më
shumë në gjëndër se në gjak dhe shërben si rezervë për hormonin e tiroides). Çlirimi i
hormoneve aktive në gjak shkaktohet nga hidrolizimi i tiroglobulinës nga proteazat. Së
fundi kemi çlirimin e T4 së lirë e T3 në gjak. Tiroidja është i vetmi burim për T4
endogjene; ndërsa vetëm 20% e T3 prodhohet nga tiroidja, pjesa tjetër nga indet
jogjendërorë. Jodi i çliruar nga hormonet e tiroides ripërdoret përsëri për sintezën e
hormonit, por një porcion i vogël çlirohet, mbetet në gjak dhe mund të shtohet në rrethana
të caktuara. Në gjak T3 e T4 janë pothuajse komplet të lidhura me proteinat plazmatike. T3
lidhet dhjetë deri njëzet herë më shumë se T4, pra si rezultat është disa herë më i madh se
kjo e fundit. Vetëm porcioni i lirë është i dobishëm për indet, prandaj gjëndja metabolike
lidhet shumë ngushtë me koncentrimin e hormonit të lirë se sa atë total në plazëm dhe
homeostaza e funksionit të tiroides varet direkt nga koncentrimi normal i hormonit të lirë.
Tiroidja ka mekanizma rregullatorë intra dhe ekstra tiroidienë, të nevojshëm për mbajtjen e
ritmit konstant të sekretimit të hormoneve. Mekanizmi kryesor i kontrollit ekstragjendëror
përfaqësohet nga kontrolli stimulues hipotalamik hipofizar dhe ai i ushtrimit negativ të
jodtironinës mbi sekretimin e tireotropinës(TSH), një glikoproteinë e ndërtuar nga dy
subunitete(α dhe β të sintetizuar në mënyrë të pamvarur, me dy sisteme gjenetike
kodifikuese të ndryshme). TSH stimulon funksionin e tireociteve(si kapjen aktive të jodit
dhe etapat kryesore të organizimit të tij) nëpërmjet ndërveprimit me receptorët e
membranës me afinitet të rritur. TSH nga ana e tij rregullohet nga peptidi stimulant
hipotalamik(TRH). Jodtironina nga ana e saj ushtron një kontroll negativ si në nivel
hipofizar ashtu dhe hipotalamik duke frenuar sintezën e TSH dhe TRH. Pra ky sistem i
kontrollit reciprok është boshti hipotalamik hipofizar. Përsa i përket faktorëve intrinsekë të
rregullimit të funksionit të tiroides, këta përfshijnë kryesisht transportin intragjëndëror.
(përmëndëm më sipër etapat e hormonogjenezës).
Nga ana fiziopatologjike, çrregullimet e funksionit të tiroides mund t’i klasifikojme si
më poshtë:
-Fiziopatologjia e hipertiroidizmit
-Fiziopatologjia e hipotiroidizmit
-Gusha e thjeshtë jo toksike, endemike ose sporadike
-Tiroiditi akut, subakut dhe kronik
-Tumoret beninje dhe malinje

Fiziopatologjia e hipertiroidizmit
Hipertiroidizmi është një gjëndje që karakterizohet me një funksion të rritur të tiroides, pra
me rritje të sintezës patologjike të sekrecionit të jodtironinës. Tireotoksikoza në të
259
kundërt mendohet se është një gjëndje që karakterizohet nga sasitë e rritura të
jodtironinës qarkulluese, përgjegjëse nga ana e saj për një sërë efektesh toksike në nivel të
indeve dhe organeve të ndryshme, pra me shenja dhe simptoma. Tireotoksikoza është
pothuajse gjithmonë e shoqëruar me hipertiroidizëm, por mund të çfaqet edhe në një
gjëndje funksioni normal të tiroides, psh. si rezultat i marrjes nga goja të jodtironinës
(tireotoksikoza fiktive, në pacientët me strumë multinodulare jotoksike që marrin sasi të
mëdha jodi).
Mekanizmat përgjegjës të zhvillimit të hipertiroidizmit mund të jenë nga:
1-Teprimi i stimulacionit funksional
2-Autonomia funksionale qelizore

Hipertiroidizmi nga teprimi i stimulimit funksional

Shëmbull tipik është sëmundja e Bazedovit. Hipertiroidizmi këtu mendohet të jetë si
rrjedhojë e prezencës së autoantikorpeve kundër receptorëve të TSH, e lidhur kjo me
stimulimin e tireociteve. Pra kemi të bëjmë me një sëmundje autoimune. Në 1956 Adams
dhe Purves kanë demonstruar për herë të parë këto antikorpe, duke deklaruar që injeksioni
i serumit të pacientëve me Bazedov në kaviet ishte në gjëndje të shkaktonte një stimulim të
funksionit të tiroides më të zgjatur kundrejt TSH(stimulatori tiroid me efekt të zgjatur ose
LATS). Janë zbuluar edhe metoda të dozimit të këtyre antikorpeve. Shkaku i sëmundjes
është i panjohur, megjithëse mendohet se ka faktorë të rëndësishëm gjenetikë(lidhja e saj
me disa antigjenë të histiokompaktibilitetit leukocitar). Në pacientët që i nënështrohen
shintigrafisë(ekzaminimi me jod me kontrast), mund të shfaqen shenjat e fenomenit
jodbazedov.
Në raste të rralla hipertiroidizmi mund të jetë si rrjedhim i mbiprodhimit të TSH nga
adenoma hipofizare TSH-sekretuese ose i substancave të ngjashme me TSH nga disa
tumore trofoblastike(p.sh. tumore me origjinë vezoriale ose një karcinomë metastatike
embrionale e testikulit).

Hipertiroidizmi nga funksioni qelizor autonom

Në këto raste një pjesë e indit tiroidien proliferon në mënyre autonome duke dhënë atë që
quajmë adenoma toksike(Plummer) dhe tjetër gusha multinodulare toksike. Në adenomën
toksike kemi një funksion pamvarësisht stimulimit të TSH. Ky sjell një ndryshim të
rregullimit feed-back sipas skemës së mëposhtëme:
1-prodhimi i tepërt i jodtironinës nga ana e adenomës ushtron efekt frenues në nivel
hipotalamik e hipofizar,
2-prodhimi i TSH është i bllokuar,
3-aktiviteti i tiroides së “shëndoshë”, me përjashtim të adenomës, tenton të ngadalësohet
bile të mos funksionojë.

260
Zakonisht hipertiroidizmi i ardhur nga adenoma i detyrohet më shumë një hipersekretimi të
T3 sesa të T4.
Gusha multinodulare toksike është pasojë e zhvillimit të një kloni qelizash folikulare që
marrin karakteristika të ngjashme me adenomën toksike. Kuadri klinik këtu shpesh
mungon dhe mund të qëndrojë për vite të tëra e padiagnostikuar.

Në figurën më poshtë janë skematizuar mekanizmat fiziopatologjikë nëpërmjet të cilëvë

variojnë format e hipertiroidizmit:

Kriza tireotoksike, ose stuhia tireotoksike përfaqëson një shtim fulminant të të gjitha
shenjave e simptomave të tireotoksikozës. Në të kaluarën kjo ndodhte në periudhën
postoperatore, në pacientët e papregatitur mirë për kirurgji. Sot, e ashtuquajtura stuhi
medikale është më e zakonëshme dhe ndodh në pacientët e patrajtuar. Precipiton gjatë
urgjencave kirurgjikale ose në komplikacionet e sëmundjeve si sepsisi. Ky sindrom
karakterizohet nga iritabilitet ekstrem, delirium ose koma, temperaturë të lartë, 41 gradë C
ose më shumë. Rrallë kuadri mund të jetë më i lehtë, me apati, prostracion, koma, rritje të
lehtë të temperaturës. Komplikacionet postoperatore si sepsisi, septicemia, hemorragjia,
transfuzionet ose reaksionet medikamentoze mund të imitojnë krizën tireotoksike. Faktorët
fiziopatologjikë që fillojnë krizën janë të panjohur. Nuk mendohet të jetë një rritje ose
rëndim i hiperfunksionit të tiroides, por mund të kemi një çvendosje të lidhjes proteinike
me hormonin e lirë, sekondare, për shkak të frenuesve qarkulluesë të lidhjeve gjatë
sëmundjes sistemike.

Fiziopatologjia e hipotiroidizmit
Me hipotiroidizëm kuptojmë uljen e pjesëshme ose të plotë të funksionit të tiroides me
rezultat reduktimin e efekteve periferike të jodtironinës në funksionin e organeve dhe
indeve. Në pjesën më të madhe të rasteve është rezultat i defiçitit të prodhimit të
hormoneve. Megjithatë edhe përgjigja joefektive periferike ndaj jodtironinës mund të

261
sjellë një gjëndjë hipotiroidizmi, pamvarësisht nga aktiviteti sekretor i vetë tiroides. Nga
ana fiziopatologjike hipotiroidizmi klasifikohet në:
1-lezione primitive të tiroides ose miksedema,
2-me origjinë më të lartë, hipotalamike ose hipofizare.
Hipotiroidizmi nga lezione primitive të tiroides(miksedema primare)
Është pasojë e një çrregullimi funksional të tiroides përgjegjës për një bllokim të sintezës
dhe sekrecionit të jodtironinës. Kjo sjell mungesë relative të efektit frenues të ushtruar nga
hormonet e tiroides në nivel hipofizar ose hipotalamik, me rrjedhojë rritjen e TSH. Format
më të shpeshta të hipotiroidizmit primar ose periferik, janë miksedema primare, tiroiditi
Hashimoto dhe forma jatrogjene. Dy format e para janë me prejardhje autoimmune.
Tiroiditi Hashimoto është një sëmundje autoimune, probabël me bazë gjenetke. Mund të
shoqërohet me gushë, por në disa raste tiroidja mund të paraqitet atrofike. Mekanizmi
fiziopatologjik kryesor mendohet të jetë prania e antikorpeve antitiroidiene duke dhënë një
aktivitet citotoksik. Format jatrogjene janë kryesisht pasojë e interventit të tireoidektomisë
totale ose subtotale. Në raste të tjera mund të vijë si pasojë e përdorimit të jodit në sasi të
tepërt ose medikamenteve apo substancave me veprim antitiroidien.
Hipotiroidizmi me origjinë të lartë hipotalamike ose hipofizare
Kjo formë mund të rrjedhë nga bllokimi ose mungesa e prodhimit të TSH në nivel
hipofizar, pas heqjes kirurgjikale të hipofizës ose si pasojë e proçeseve destruktive
tumorale. Në raste të rralla defiçiti i TSH mund të vijë nga lezionet parësore hipotalamike,
që sjellin një bllokim të prodhimit të TRH e për pasojë të TSH. Në çdo rast faktori
përgjegjës për hipotiroidizmin është defiçiti i TSH, që pasohet qartë me reduktimin e
sintezës hormonale. Prandaj në të gjitha rastet në gjakun periferik kemi një ulje të
jodtironinës dhe jo rralle dhe ulje të TSH.

Në figurën më poshtë janë skematizuar mekanizmat fiziopatologjikë kryesorë të

hipotiroidizmit:

262
 FIZIOPATOLOGJIA E GJENDRËS MBIVESHKORE, HIPERFUNKSIONI DHE
HIPOFUNKSIONI I KORTEKSIT TË GJENDRËS MBIVESHKORE
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Gjëndra mbiveshkore përbëhet nga pjesa kortikale dhe ajo medulare. Pjesa kortikale
karakterizohet nga prezenca e tre zonave të dallueshme morfologjikisht, me karakteristika
anatomofunksionale specifike: zona glomerulare, fashikulare, retikulare. Në këto zona
sintetizohen respektivisht mineralokortikoidet, glukokortikoidet dhe androgjenët.
Kolesteroli me origjinë ushqimore apo që ka prejardhje nga sinteza endogjene është
substrati fillestar për krijimin e hormoneve steroide të korteksit të gjendrës
mbiveshkore(steroidogjenezës). Njihen tre rrugë të ndryshme të biosintezës që të çojnë në
prodhimin e glukokortikoideve(kortizolit), mineralokortikoideve(aldosteronit) dhe
androgjenëve (dehidroepiandrosteronit).
Rregullimi i funksionit të korteksit të gjendrës mbiveshkore: ACTH stimulon korteksin
për çlirimin e kortizolit që nga ana e tij ushtron një efekt feedback negativ në hipofizën
anteriore. Edhe sinteza e sekretimi i androgjenëve janë nën kontrollin e ACTH. Sekretimi i
këtij të fundit stimulohet nga CRH hipotalamik dhe ky efekt mund të potencohet nga
sekretimi në gjakun hipofizar i argininë-vazopresinës(AVP). Çlirimi i epinefrinës si pasojë
e një stresi, potencon efektin e CRH.
Veprimi feedback negativ i kortizolit ndikon
edhe në nivelin e CRH, por kjo mund të
ndodhë kur ky nivel është i rritur.
Sekrecioni i CRH në hipotalamus
rregullohet dhe nga neurotransmetues të
tjerë, si p.sh.acetilkolina dhe serotonina
kanë efekt stimulues, kurse acidi gama
amino butirik(GABA), ka efekt frenues. Në
ndryshim nga glukokortikoidet dhe
androgjenët, sinteza dhe sekrecioni i
aldosteronit e mbi të gjitha ai i prekursorëve
të tij është vetëm nën kontrollin e ACTH.

Regullimi i aksit hipotalamo - hipofize-korteks suprarenal

Çrregullimet e funksionit të korteksit të gjendrës mbiveshkore i klasifikojmë në:

-fiziopatologji të hiperfunksionit të korteksit, ku futen
sekretimi i shtuar i kortizolit, i aldosteronit dhe i androgjenëve;
-fiziopatologji të hipofunksionit të korteksit të gjendrës.

263
Hiperfunksioni i korteksit të gjendrës mbiveshkore:
A-Sekretimi i shtuar i kortizolit(Sindromi Cushing)
Mund të vijë si shkak i hiperplazisë së dyanëshme të gjenrdave, nga sekretimi i shtuar i
ACTH nga hipofiza(sëmundja Cushing), ose nga indet ektopike hormon prodhuese; nga
adenoma ose karcinoma e gjendrës(Sindromi Cushing); si dhe nga mjekimi për kohë të
gjatë me glukokortikoide apo ACTH(sindromi jatrogjen Cushing).
Sëmundja Cushing si shkak ka çrregullime hipofizare e hipotalamike; sekretimi i ACTH
është i rritur, kemi hiperplazi të dyanëshme të gjendrës mbiveshkore, rritet niveli i
kortizolit, androgjenëve dhe mineralokortikoideve. Lidhja feedback negativ e frenimit të
ACTH nga glukokortikoidet është e çrregulluar(ACTH sekretohet në mënyrë të pamvarur
nga adenoma), në gjak gjejmë përqëndrime të larta të kortizolit dhe ACTH. Edhe sekretimi
i androgjenëve është i rritur pasi ata janë nën kontrollin e ACTH.
Sekretimi ektopik i ACTH nga tumore jo endokrine, si karcinoma bronkiale, tymoma ose
dhe tumore të pankreasit, japin ndryshime të ngjashme fiziopatologjike. Këtu përqëndrimet
e ACTH dhe kortizolit janë shumë të larta. Përveç kësaj rritet sekretimi edhe i β-LPH
(lipotropinës) dhe peptideve të tjera që janë pjesë e molekulës paraardhëse të pre-opio-
melanokortinës, kështu stimulohet sinteza e melaninës, që sjell hiperpigmentim të lëkurës,
duke vërtetuar vendosjen e tumorit jashtë gjëndrës surenale.
Sindromi Cushing shkak primar ka adenomën ose karcinomën e gjendrës mbiveshkore;
kështu kemi sekretim autonom të kortizolit, frenim të boshtit hipotalamo-hipofizar dhe
pakësim të sekretimit të ACTH. Kjo shoqërohet me atrofi të zonës fashikulare dhe
retikulare të korteksit të gjendrës. Rritja e kortizolit çon në neoglukogjenezë dhe rritje të
glukogjenit në mëlçi, hiperglicemi e Diabet Mellitus ose tolerancë të dëmtuar ndaj
glukozës. Rritja e katabolizmit proteinik çon në çlirimin e aminoacideve, një pjesë e të
cilëve shkojnë për neoglukogjenezë, një pjesë ekskretohen në urinë. Klinikisht këto
shprehen me dobësi e atrofi muskulare. Obeziteti i pjesës së sipërme të trupit e facies
lunata dhe anësitë e holla janë karakteristike për këtë sindrom, mekanizmi nuk është i qartë
plotësisht. Sasia e shtuar e kortizolit ndikon dhe në metabolizmin e kalçiumit duke frenuar
absorbimin e tij në zorrë dhe duke nxitur futjen e tij në qeliza, si rezultat rritet rezorbimi
kockor për shkak të hiperparatiroidizmit sekondar, gjë që çon në osteoporozë. Duke
frenuar aktivitetin e fosfolipazës A2, frenon prodhimin e prostaglandinave dhe kështu
qetëson reaksionet inflamatore.
Diagnoza diferenciale shpesh është e vështirë. Vetëm një diagnozë e saktë mund të
ndihmojë në vendosjen e drejtë të mjekimit që do të jetë i ndryshëm në varësi të shkakut
përgjegjës të hiperkortizolizmit.

264
 Aspekte fiziopatologjike te formave kryesore te Sindromit Chushing ACTH-dipendente dhe
ACTH-indipendente

B-Sekretimi i shtuar i aldosteronit(primar ose sindromi i Conn dhe sekondar)

Fiziopatologjia- prodhimi i shtuar i aldosteronit shoqërohet me një shtim të reabsorbimit të
natriumit në tubulin distal me pasojë shtim të volumit të lëngut jashtëqelizor. Kështu
frenohet sinteza e reninës. Absorbimi i shtuar i natriumit favorizohet gjithashtu nga humbja
urinare e joneve kalium e hidrogjen për shkak të shtimit të elektronegativitetit tubular.
HTA këtu vjen kryesisht si pasojë e rritjes së rezistencave arteriale periferike, që
shpjegohet me rritjen e përqëndrimit intraqelizor të Na në qelizat e muskulaturës së lëmuar
vaskulare, se sa me hipervoleminë. Kur hipervolemia persiston, mund të vërehet fenomeni
“escape” i veprimit të aldosteronit. Ky mekanizëm mund të sqarohet me anë të dy teorive
dhe është karakteristik kryesisht për aldosteronizmin parësor: sipas njërës mendohet se
rritja e volumit të lëngut jashtëqelizor e rrit filtracionin glomerular dhe zvogëlon
reabsorbimin e natriumit në tubulat proksimalë, për shkak të ndryshimeve të
hemodinamikës së veshkës; sipas teorisë tjetër, reabsorbimi i zvogluar i natriumit është
dytësor, për shkak të hormonit natriuretik i cili sekretohet nga atriumet në stadet
hipervolumike. Si shkak për hiperaldosteronizmin primar mund të jetë adenoma, më rrallë
karcinoma e surenales që shoqërohet me alterime fillimisht në zonën glomerulare dhe që
janë shkaku më i shpeshtë i hipertensionit endokrin. Hiperaldosteronizmi sekondar është
pasojë e patologjive që shoqërohen me reduktim të volemisë dhe rritje të prodhimit të
reninës si insufiçienca kardiake kongjestive; gjëndjet e shoqëruara me humbje të mëdha
265
likidesh: hemorragji, diare, të vjella, humbjet e mëdha të plazmës; përdorimi i shtuar i
diuretikëve; patologjitë e arterieve renale; sindromi nefrotik; sëmundjet e mëlçisë;
nënushqyerja kryesisht proteinike, etj.

C-Sekretimi i shtuar i androgjenëve

Quhet ndryshe Hiperplazia Adrenale Kongenitale ose CAH dhe përfshin një grup
patologjish që shkak kanë një mutacion gjenetik me pasojë reduktim ose mungesë të
aktivitetit të një nga 5 enzimat pjesëmarrëse në sintezën e kortizolit; më e shpeshta është
mungesa e enzimës C-21 hidroksilazë. Pra si rezultat përqëndrimi i kortizolit në plazëm
është i ulët, kështu sekretohet sasi e madhe ACTH, si pasojë e feed-back-ut negativ. Ky i
fundit stimulon në mënyrë kompensatore sintezën e kortizolit nga njëra anë dhe nga ana
tjetër ekzagjeron sintezën e aldosteronit si dhe sintezë të shtuar të androgjenëve duke
dhënë kështu një hiperplazi të gjendrës mbiveshkore(karakteristikë kjo që në fëmijëri).
Manifestimet klinike janë shumë të larmishme. Shtimi i prodhimit të androgjenëve mund të
ndikojë në zhvillimin e fetusit duke shkaktuar pseudohermafrodizmin femëror, në të
porsalindurin, dhe pseudopubertetin e parakohëshëm tek fëmijët e gjinisë mashkullore, ose
virilizmin tek fëmijët e gjinisë femërore. Çrregullimi i rëndë enzimatik mund të çojë në
insufiçiencë surenale, me mungesë të aldosteronit e humbje të kriprave.

Hipofunksioni i gjendrës mbiveshkore

Shenjat dhe simptomat e insufiçiencës së gjendrës mbiveshkore varen nga grada e defiçitit
të saj dhe nga koha kur shfaqet. Ato shfaqen kur të paktën 80-90% e korteksit të saj është
prekur nga lezioni patologjik. I pari që shfaqet është defiçiti glukokortikoid, ndërsa ai
mineralokortikoid mund të shfaqet më ngadalë, ose mungon(si në rastin e lezioneve
hipofizare e hipotalamike), apo mund të jetë i fshehur. Defiçiti i kortizolit është përgjegjës
për të gjitha shenjat dhe simptomat e uljes së sheqerit në gjak, ndërsa defekti i aktivitetit të
mineralokortikoideve shoqërohet me çrregullime elektrolitike. Më e rëndësishmja nga këto
është humbja e natriumit, duke ndikuar kështu në uljen e volumit plazmatik, hiperkalemia
dhe acidoza metabolike. Me kalimin e kohës në gra mund të shfaqet edhe defiçiti i
steroideve seksuale me shenjat përkatëse.
Në hipofunksionin primar të korteksit të gjendrës mbiveshkore(Morbus Addison), niveli
i ulur i kortizolit vepron me mekanizëm feed-back negativ në hipotalamus e hipofizë duke
rritur CRF e si rrjedhim edhe ACTH dhe peptidet e tjera rrjedhëse të pre-
opiomelanokortinës. Këto janë përgjegjëse për hiperpigmentimin kutan, si dhe në mukozat
e hapësirës së gojës. Hipersekrecioni i CRF(probabilisht dhe i faktorëve të rritjes),
provokon një hiperplazi të gjëndrës së hipofizës.
Në hipofunksionin sekondar, çrregullimi kryesor është mungesa e ACTH(shkak janë
tumoret në hipotalamus e hipofizë që shkatërrojnë qelizat kortikotrope të hipofizës), pasojë
e të cilit është pakësimi i prodhimit dhe sekretimit të hormoneve glukokortikoidë.
266
Fillimisht sekretimi i ACTH është normal, por rezerva hipofizare është e pakësuar, kështu
nuk kemi shtim të sekretimit të tij në gjëndjet stresante. Më vonë sekretimi i tij pakësohet,
duke dhënë kështu një atrofi të zonës fashikulare e retikulare të surenales dhe si rrjedhojë
edhe pakësim të sekretimit të kortizolit. Shpesh mungesa e ACTH shoqërohet me
panhipopituitarizëm. Funksioni mineralokortikoid mbetet zakonisht i ruajtur, i rregulluar
nga sistemi reninë-angiotenzinë. Në hipofunksionin sekondar mungon hiperpigmentimi
kutan, për shkak të përqëndrimit të ulur të ACTH dhe peptideve të tjerë të ngjashëm
hipofizarë në gjak.
Hipofunksioni sekondar mund të jetë edhe jatrogjen, si pasojë e mjekimit të zgjatur me
doza të mëdha glukokortikoidesh, të cilët me mekanizëm feed-back negativ, frenojnë
sekretimin e ACTH dhe CRF nga hipofiza dhe hipotalamusi, duke dhënë atrofi të
surenales nga mungesa e ACTH endogjen. Kështu mjekimi me glukokortikoide nuk
ndërpritet menjëherë, pasi mungon përgjigja hipofizare ndaj uljes së nivelit të kortizolit në
gjak dhe manifestohet me insufiçiencë të gjëndrës surenale gjatë gjëndjeve të stresit.

Aspekte fiziopatologjike te formave kryesore te insuficiences suprarenale

267
 FIZIOPATOLOGJIA E MEDULËS SË GJENDRËS MBIVESHKORE
Efrosina Kajo, Prof. Asc. Dr.

Medula surenale është burimi i prodhimit të katekolaminave. Adrenalina(epinefrina),

katekolamina kryesore, krijohet në gjëndrën surenale; noradrenalina(norepinefrina), burim
kryesor ka mbaresat nervore simpatike. Prandaj hipofunksioni i medulës surenale, nuk
përbën problem për pacientin, funksioni i katekolaminave mbulohet nga noradrenalina që
prodhohet në periferi. Bile edhe në qoftëse hiqen të dyja surenalet me rrugë kirurgjikale,
mjaftohet vetëm me dhënien plotësuese të hormoneve të korteksit të surenales.

Fiziopatologjia e hiperfunksionit të medulës së gjendrës mbiveshkore,

Feokromocitoma:
Për të interpretuar saktë kuadrin fiziopatologjik e klinik të hiperfunksionit medular,
rikujtojmë shkurtimisht efektet kryesore të katekolaminave në metabolizëm, në funksionin
endokrin dhe në atë kardiovaskular:
-katekolaminat rrisin konsumin energjitik duke stimuluar glikolizën, glikogjenolizën
hepatike, në muskuj, në zemër dhe lipolizën,
-stimulojnë sintezën e kolesterolit, triglicerideve(në fazën fillestare) dhe aktivitetin e
lipoproteinlipazës indore në muskuj,
-në disa muskuj të lëmuar(intestin, vezikë, bronke, etj.), shkaktojnë vazodilatacion(β2-
receptorët), në disa të tjerë(sfinkteret, muskujt e strijuar,etj.), shkaktojnë vazokonstriksion
(α-receptorët),
-influencojnë në lëvizjen transmembranore të ujit dhe joneve në nivel të indeve të
ndryshme. Norepinefrina në veshka stimulon reabsorbimin e natriumit, ndërsa dopamina
stimulon natriurezën; së bashku favorizojnë futjen e kaliumit në qeliza,
-favorizojnë agregacionin trombocitar,
-ndërhyjnë në përgjigjen imunitare,
-në nivel kardiovaskular, katekolaminat e surenales, marrin pjesë në qarkullimin periferik e
kardiak, si dhe në homeostazën në përgjithësi, luajnë rol themelor në mbajtjen e presionit
arterial dhe të debitit kardiak.
Prodhimi i tepërt i katekolaminave mund të vijë si pasojë e tumoreve me origjinë
suprarenale, pra i qelizave kromafine, të cilat sekretojnë sasi të mëdha katekolaminash,
adrenalinë dhe noradrenalinë. Sekretimi i noradrenalinës është në sasi më të madhe se sa
prodhohet normalisht në gjëndrën surenale. Këto katekolamina mund të prodhohen në
mënyrë episodike ose në mënyrë të vazhdueshme. Pamvarësisht nga mënyra e prodhimit,
kemi një rritje të tonusit të sistemit nervor simpatik, pasojë e të cilit është hipertensioni ose
krizat hipertensive në formë paroksizmash, takikardia, çrregullimet e tjera të ritmit gjatë
këtyre krizave, zbehja e fytyrës, dhimbjet e kokës, si dhe djersitja e skuqja e lëkurës më
vonë, etj. Një prodhim i tepërt i noradrenaliëns është shprehje e një tumori me origjinë
268
jashtë gjendrës mbiveshkore(neuroblastoma, ganglioneuroma). Duke pasur parasysh
veprimin e katekolaminave në metabolizmin e sheqernave dhe yndyrnave, hipersekretimi i
tyre shoqërohet me hiperglicemi, për shkak të çlirimit të glukozës nga hepari, stimulimit të
glikogjenolizës në muskuj, paksimit të prodhimit të insulinës, intensifikimit të lipolizës dhe
uljes së përqëndrimit të acideve të lira yndyrore në plazëm.

269