BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Nguyễn Thị My Giới: Nữ Năm sinh: 1957 (66 tuổi)

Nghề nghiệp: Làm vườn Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt nam
Số điện thoại liên lạc: Địa chỉ: Huyện Cai Lậy – Tỉnh Tiền Giang
Nhập viện lúc: 08 giờ 15 phút, ngày 28/02/2023
Khoa: Ngoại Gan – Mật – Tụy Phòng: 10 Giường: 61
II. LÝ DO NHẬP VIỆN

- Bệnh nhân nhập viện vì: Đau hạ sườn (P)

III. BỆNH SỬ

- Cách nhập viện 2 ngày BN đau hạ sườn (P), khởi phát đột ngột khi đang nằm nghỉ
ngơi, không liên quan ăn uống, đau quặn từng cơn, đau lan lên vai (P) và ra sau lưng,
không yếu tố tăng giảm đau, đau quặn dữ dội làm BN không sinh hoạt được, trong
cơn đau kèm theo buồn nôn và nôn, sau nôn không giảm đau.

- Sau 12 giờ thì BN có sốt (không rõ nhiệt độ) kèm lạnh run, sốt liên tục, có uống
thuốc hạ sốt nhưng không giảm sốt, không giảm đau. Sau đó nhập BV Tiền Giang,
được chẩn đoán Viêm tụy cấp/ Tắc mật do sỏi túi mật – Đái tháo đường type 2, điều
trị nội khoa (sử dụng thuốc không rõ loại) không giảm đau và sốt nên chuyển đến BV
Chợ Rẫy

- Trong quá trình bệnh, BN đi tiểu sậm màu – lượng bình thường, không phù, không
sụt cân, không tiêu chảy, có táo bón – màu phân bình thường, không đầy bụng, không
đau đầu – chóng mặt, không vã mồ hôi, không mệt mỏi, không đau nhức cơ.

- Tình trạng lúc nhập viện: Nhập viện lúc 8 giờ 15 phút, ngày 28/02/2023.
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Niêm vàng, củng mạc mắt vàng.
Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P), đề kháng thành bụng (-)
 Thở: 20 l/p Mạch: 98 l/p Huyết áp: 170/100 mmHg To: 37oC

IV. TIỀN CĂN

1. Nội khoa
- BN có đau bụng với tính chất tương tự cách đây 3 tháng trước nhưng mức độ nhẹ
hơn, được chẩn đoán sỏi túi mật ở BV Tiền Giang, không rõ điều trị
- Đái tháo đường type 2 được chẩn đoán cách đây 6 năm điều trị liên tục bằng
thuốc uống.
- Không tăng huyết áp.
- Không viêm gan, không xơ gan. Chưa chích ngừa viêm gan B.
- Không thiếu máu, không tán huyết. Chưa từng truyền máu.
2. Ngoại khoa
- Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương.
3. Sản phụ khoa
- PARA 5005
- Đã mãn kinh.
4. Thói quen
- Không hút thuốc lá, không uống rượu bia.
- Không sử dụng thuốc nam, thuốc bắc, thuốc giảm cân.
- Không có thói quen ăn thực phẩm dầu mỡ, không có thói quen ăn thực phẩm
sống.
5. Dị ứng
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn.
6. Gia đình
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý tương tự trong gia đình, chưa ghi nhận tiền căn
bệnh lý ác tính, u, viêm gan, sỏi mật, huyết học trong gia đình.
VII. LƯỢC QUA CƠ QUAN
- Tim mạch: Không hồi hộp, không đau ngực.
- Hô hấp: Không khó thở, không ho, không khò khè.
 - Tiêu hóa: Không tiêu chảy, không táo bón, không ợ hơi - ợ chua.
- Tiết niệu: Nước tiểu vàng sậm, lượng bình thường, không gắt buốt.
- Thần kinh: Không đau đầu, không chóng mặt, không dấu thần kinh khu trú.
- Cơ xương khớp: Không biến dạng
VIII. KHÁM LÂM SÀNG (7h sáng ngày 03/03/2023)
1. Tổng quát
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu ổn.
- Mạch 90 l/p T0: 370C HA: 110/70 mmHg Thở 18 l/p
- Da niêm vàng nhạt, củng mạc mắt vàng nhạt.
- Môi khô, lưỡi dơ.
- Không ghi nhận sang thương do cào gãi
1. Đầu – mặt – cổ

- Cân đối, tuyến giáp không to.

- Hạch cổ không sờ chạm.
- Tĩnh mạch cổ nổi 450 (-), phản hồi gan – cảnh (-)
2. Ngực
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không biến dạng, không dấu xuất
huyết, không tuần hoàn bàng hệ, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ,
khoảng liên sườn không dãn rộng.
- Mỏm tim ở KLS IV, đường trung đòn T, diện đập 1*1 cm2
- Tim đều, T1, T2 rõ.
- Không âm thổi, không tiếng tim bệnh lý.
- Thở êm, không khò khè, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Gõ trong, rung thanh đều, rì rào phế nang êm dịu, không ran.
3. Bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở.
 - Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, không dấu
xuất huyết dưới da, không phù, không sẹo mổ cũ.
- Không nghe thấy âm thổi, nhu động ruột 6 l/p, cường độ và âm sắc bình thường.
- Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P), không đề kháng thành bụng.
- Túi mật không to. Gan, lách không sờ chạm.
IX. TÓM TẮT BỆNH ÁN
- BN nữ, 66 tuổi nhập viện vì đau hạ sườn (P) và sốt
Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau hạ sườn (P)
+ Sốt cao, lạnh run
+ Nước tiểu vàng sậm
- Triệu chứng thực thể
+ Môi khô – lưỡi dơ
+ Vàng da – vàng mắt.
- Tiền căn:
+ Sỏi túi mật cách đây 3 tháng
+ PARA 5005
X. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Đau bụng cấp
2. Hội chứng nhiễm trùng
3. Hội chứng vàng da
XI. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
1. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm đường mật cấp do sỏi kẹt ống mật chủ - Đái tháo
đường type 2
2. Chẩn đoán phân biệt: Viêm túi mật cấp do sỏi – Hội chứng Mirizzi – Đái
tháo đường type 2
XII. BIỆN LUẬN
 Với các vấn đề là đau hạ sườn (P), hội chứng nhiễm trùng và hội chứng vàng
da trên BN, có thể nghĩ đến các nguyên nhân
- Viêm đường mật cấp do sỏi kẹt OMC: bệnh cảnh phù hợp, khởi phát đột
ngột, đau quặn ¼ trên phải, không liên quan bữa ăn, lan lên vai (P) và ra sau
lưng, không có yếu tố tăng giảm. Sau cơn đau cấp có sốt kèm lạnh run, vàng da
vàng mắt nên nghĩ nhiều => đề nghị CTM, CT scan bụng có cản quang, ERCP.
- Viêm túi mật cấp do sỏi: BN là nữ, lớn tuổi, đã sinh 5 con, có thể gặp trong
trường hợp sỏi kẹt cổ túi mật, BN đau quặn cơn có kèm sốt, tiền căn có sỏi túi
mật tuy nhiên chưa ghi nhận thực hiện nghiệm pháp Murphy lúc nhập viện,
khám không thấy túi mật to, BN có vàng da kèm theo nên ít nghĩ nhưng không
loại trừ trường hợp rơi vào hội chứng Mirizzi => đề nghị Siêu âm bụng, CT
scan bụng có cản quang, MRCP.
- Viêm đường mật cấp do sỏi đường mật trong gan: không phù hợp do bệnh
cảnh đau đột ngột, mức độ nặng, lan lên vai và sau lưng, gan không sờ chạm,
Bn có vàng da nên ít nghĩ => đề nghị sinh hóa chức năng gan AST, ALT,
GGT, ALP.
- Viêm tụy cấp: do khởi phát không liên quan bữa ăn, không buồn nôn – nôn,
không bí trung – đại tiện, đề kháng thành bụng (-) nên ít nghĩ => đề nghị
Amylase máu, Lipase máu để loại trừ.
- U đầu tụy: cơn đau khởi phát cấp tính, mức độ nặng, không sờ thấy khối u
trên bụng nên không nghĩ.
- Bệnh lý gan: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, không có dấu hiệu hội chứng
Suy tế bào gan, không hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, gan không sờ
chạm nên không nghĩ.
- Bệnh lý đại tràng: BN không có tiêu chảy, bụng mềm, đề kháng thành bụng
(-) nên không nghĩ.
- Bệnh lý ác tính tiêu hóa: bệnh cảnh cấp tính, không ghi nhận sụt cân có ý
nghĩa, khám hạch Virchow không sờ chạm nên không nghĩ.
XIII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. Cận lâm sàng chẩn đoán
- Công thức máu
- Bilirubin CB/total
- AS, ALT, ALP, GGT
- Siêu âm bụng tổng quát
- CT-scan bụng có cản quang
- MRCP
- ERCB
2. Cận lâm sàng thường quy
- Tổng phân tích nước tiểu
- Đường huyết đói
- BUN, Creatinine
- Điện giải đồ
- Bilan lipid