Dismenorea, dispareunia, dhimbja në komblik dhe sindroma

premenstruale
Dismenorea
Dismenorea (dysmenorrhoea), menstruacioni i dhimbshëm paraqitet në më tepër se 50%
të femrave. Ndahet në primare, pa shkak organik, sekondare, të shkaktuar nga sëmundje të
ndryshme organike dhe të ashtuquajturën dismenorenë membranaceu.
Dismenorea sekondare është pasojë e sëmundjeve organike dhe çrregullimeve
(endometrioza, adenomioza, pezmatimet kronike të komblikut, stenozat e qafës së mitrës,
polipet cervikale ose miomat, anomalitë e ndërtimit ose pozitës së mitrës) për të cilat më
detalisht do të bëhet fjalë në kapitujt tjerë përkatës të kësaj libre. Dismenorea
membranacea është çrregullim i shkolitjes së dhe hedhjes së mukozës së mitrës në një akt
gjatë hyrjes pamjaftueshëm të hapur që shkakton kontraksione spazmike dhe të
dhimbshme të mitrës. Kontraksione të ngjajshme të dhimbshme mund të shkaktojë
dispozitivi kontraceptiv intrauterin (IUD).
Më herët dismenorea primare është konsideruar sëmundje psikoorganike. Bestytnia dhe
mosnjohja e fiziologjisë së cikit menstrual kanë qenë shkaktarë të ndalimit të bisedës për
menstruacionin dhe manifestimet e tij si nga femrat ashtu edhe nga shoqëria në tërësi.
Menstruacioni, dhe posaçërisht dismenorea, ka qenë e lidhur me çrregullime psiçike tek
femrat, vetëvrasje të shpeshta, reaksione neurotike dhe në përgjithësi, me adaptim më të
lehtë. Në harmoni me këto kuptime mjekimi i dismenoresë është kryer me veprime të
ndryshme psikoterapike, me aplikim të narkotikëve, ushtrimeve trupore, ushqimit të
posaçëm dietal, e nganjëherë edhe kirurgjikisht, duke përfshirë edhe histerektominë. Sot
dismenorea mbahet si pasojë e prodhimit të shtuar të prostaglandinave posaçërisht në
fazën sekretore (luteinike). Përqendrimi i shtuar i prostaglandinave shkakton tension të
shtuar në mitër, kontraksion të shtuar të mitrës dhe iskeminë e mitrës. Gjendja psiçike e
personit mundet dukshëm të ndikojë në fuqinë e simptomeve. Aftësia e zvogluar punuese,
e shkallës më të vogël ose më të madhe, shkakton mërzi dhe prish marrëdhëniet shoqërore
që dukshëm përkeqëson pamjen klinike dhe mundësinë e qasjes terapeutike.
Dismenorea në parim paraqitet deri në dy vjet pas menstruacionit të parë. Dhimbjet tek
dismenorea primare në parim fillojnë disa orë para fillimit të menstruacionit dhe zgjasin
prej 42 deri 72 orë. Dhimbja është më intensive mbi pubis ose në pjesën lumbale të
kolonës vertebrale dhe përhapet kah ana e brendshme e kofshëve. Krahas kësaj jo rrallë
paraqitet mundimi, vjellja, diarea dhe jo rrallë të fikët. Dhimbja paraqitet në formë të
gërçeve. Për dallim nga dhimbjet tjera abdominale lëvizjet, masazhi ose presioni
zvoglojnë dhimbjen. Diagnoza bazohet në anamnezën e hollësishme dhe ekzaminimin
klinik. Gjatë ekzaminimit bimanual, tek e sëmura në sulmin e dismenoresë, gjendet
dhimbja e madhe e mitrës pa dhimbje të adnekseve dhe qfës së mitrës. Gjetja palpatore e
mitrës dhe adnekseve është normale. Nuk ka ndjeshmëri të dhimbshme në palpacion të
abdomenit e as defans të murit të abdomenit. Gjetja e ultrazërit dhe laparoskopike e
mitrës, tubit të mitrës dhe vezores është normale. Në anamnezën diagnostike diferenciale
më së shpeshti dismenorenë primare, në rast të pasigurisë së diagnozës ose mossuksesit në
mjekim, nevojitet ta dallojmë prej dismenoresë sekondare dhe gjatë kësaj nevojitet të

326
përdoren procedurat e shumta diagnostike të lartë diferencuara (ultrazëri, laparoskopia,
CT, MR) ashtu që të përjashtohen shkaqet organike.
Barnat josteroide antiinflamatore janë preparate të zgjedhura në mjekimin e
dismenoresë. Ato formojnë grupin e madh të barnave të cilat veprojnë në mënyrë
inhibuese në prostaglandin sintetazën dhe pamundësojnë, në masë më të vogël ose më të
madhe, sintezën e prostaglandinave. Ndërmjet tyre më së shpeshti përdoren preparatet e
acidit asectilsalicilik (Aspirina), fenilbutazonit, indometacinës dhe acidit arilpropionik,
ibuprofen 1200-1800 mg/në ditë, ketoprofeni (Knavoni, Ketofeni, Ketonali) 2 deri 3 x 50
mg/në ditë. Efekti i tyre manifestohet në zvoglimin e presionit intrauterin dhe
kontraksionet e mitrës që sjell deri te zvoglimi i dhimbjeve në dismenore. Zgjedhja e barit
bazohet në përvojën klinike, dobinë për pacienten dhe efektet anësore të mundshme.
Sinteza e prostaglandinave në endometër është proces i pandërprerë, më intensivi gjatë
fillimit të menstruacionit. Inhibimi i sintezës së tyre gjatë menstruacionit më së miri është
të arrihet me aplikimin e preparateve shpejtë resorbuese antiprostaglandike. Me mjekimin
është e mjaftueshme të fillohet ditën e parë të menstruacionit; me përjashtim tek personat e
rinjë, të cilët nuk janë seksualisht aktive dhe të cilët kanë dhimbje shumë të forta spazmike
të përcjellura me mundim dhe vjellje, është e dobishme që mjekimin ta fillojmë një deri dy
ditë para fillimit të menstruacionit. Para përdorimit të këtyre barnave duhet pasur kujdes
se a kanë efekte të padëshirueshme në sistemin digjestiv dhe sistemin nervor qendror.
Posaçërisht theksohet mundësia e zvoglimit të numrit dhe funksionit të trombociteve dhe
zgjatjes së kohës së gjakderdhjeve që është përjashtimisht me rëndësi për personat të cilët
kanë mekanizmat e çrregulluara të koagulimit, ose për personat tek të cilët planifikohet
ndërhyrja kirurgjike. Tek personat të cilët janë seksualisht aktivë, të cilët janë të sëmurë
prej dismenoresë, të cilët duan edhe kontracepcionin, metodë terapeutike e zgjedhjes është
kontracepsioni oral hormonal. Femrat të cilat marrin mjete hormonale orale kontraceptive
kanë nivel të prostaglandinave nën vlerat normale. Deri te vlerat e ula të prostaglandinave
vie për shkak të rritjes së zvogëluar të endometrit dhe anovulimit e cila formon
parakushtet të cilat nuk janë të volitshme për sintezën e prostaglandinave. Femrat
seksualisht aktive do ta pranojnë mjekimin e dismenoresë me kontracepsion hormonal oral
si shumfish të dobishme (menstruacione të padhimbshme, kontracepsion i sigurtë). Nëse
kontracepsioni nuk nevojitet ose për shkak të arsyeve të ndryshme nuk është e
pranueëshëm kontracepsioni hormonal oral mud të ndërprehet pas 3 deri 6 muaj të
aplikimit. Pacientet disa muaj në vijim nuk do të kenë dismenorea, si duket për shkak të
ciklit anovulator. Me rastin e përsëritjes së paraqitjes së simptomeve të sëmundjes veprimi
mund të përsëritet.
Krahas barnave josteroide antiinflamatore dhe kontracepcionit hormonal oral
veçanërisht në mjekimin e dismenoresë përdoren antagonistët e kalciumit (nifedipina,
verapamili) të cilët zvogëlojnë kontraksionet e mitrës të shkaktuara nga prostaglandinat.
Efekt të ngjajshëm kanë edhe betamimetikët. Antagonistët e kalciumit dhe betamimetikët
kanë vlerë shumë të kufizuar në mjekimin e dismenoresë dhe aplikohen si mjet i fundit
dhe kur procedurat tjera dështojnë ose kur ekzistojnë kundërindikimet e për aplikim të
mjeteve josteroide antiinflamatore.
Ushtrimet e relaksimit, aktivitetit fizik dhe psikoterapia përmirësojnë disponimin dhe
largojnë depresionin dhe kështu pjesërisht largojnë mundimet dismenoroike. Veprimet e
ndryshme dietetike dhe procedurat alternative mjekësore janë vlera të diskutueshme dhe

327
me besueshmëri të pavërtetuar. Ndërpreja e pirjes së duhanit dhe alkoolit është e
pranueshme dhe e dobishme.
Shumica e barnave të cilët aplikohen në mjekimin e simptomeve të dismenoresë
veprojnë në mënyrë preventive, ndërsa dukshëm më pak për zvoglim të dhimbjeve. Vlera
e mjekimit nuk mund të vlerësohet në një cikël të vetëm por nevojitet periudhë prej disa
cikleve. Koha prej 3 deri 6 muajve është e mjaftueshme që, nëse nuk ka ardhur deri te
përmirësimi, posaçërisht pas aplikimit të kontracepsionit hormonal oral, të aplikohen të
gjitha procedurat diagnostike në disponim ashtu që me siguri të dallohet amenorea primare
prej sekondares, të kushtëzuar organikisht.

Dispaurenia
Dispaurenia (dyspaurenia) është dhimbja në zonën e organeve gjenitale të femrës,
menjëherë, gjatë ose pas marrëdhënies seksuale. Dhimbja e përsëritur e marrëdhënies
seksuale mund të shkakton shmangie të plotë të marrëdhënies seksuale, t'i prish raportet
reciproke të çrregulluara të patnerëve dhe të sjellin deri tek çrregullimet serioze psiçike të
femrave. Dispaurenia mund të jetë e vazhdueshme ose e kohëpaskohshme gjegjësisht
primare ose sekondare. Primarja fillon me aktin e parë seksual, sekondarja ose e fituar
paraqitet më vonë, zakonisht dhjetëra ose më tepër vite pas fillimit të jetës seksuale.
Dispaurenia mbahet si çrregullim më i shpeshtë disfunksional dhe mund të gjendet në
rreth dy të tretat e të gjitha femrave seksualisht të pjekura. Mund të shkaktohet nga
çrregullimet psiçike dhe sëmundjet organike.
Dhimbjet në zonën e organeve të jashtme gjenitale udhëzojnë në vulvitin kronik ose
mbindjeshmërinë e klitorisit. Shkak i dhimbjes në zonën e introitusit mund të jenë himeni
rigjid, ndryshimet e forta cikatriciale pas epiziotomisë, çrregullimet e zhvillimit të kanalit
të Müllerit, vulvovaginiti i etiologjisë së ndryshme (Candida, Trichomonas vaginalis),
vulvovaginiti alergjik ose iritues për shkak të mbindjeshmërisë në materie të ndryshme të
cilat përdoren për mbajtje të higjienës. Infeksionet vulvo-vaginale janë shkak i shpeshtë i
dispaurenisë por edhe shkak i cili mjekohet më me sukses. Shkak i dispaurenisë mund të
jetë lagështia e pamjaftueshme e vagjinës dhe vulvës që mund të korrigjohet me aplikimin
e lubrifikantëve të tretshëm në ujë. Atrofia vulvo-vaginale për shkak të hipoestrogjenizmit
(gjatë kohës së gjidhënies, në menopauzë) mjekohet me sukses me terapi zëvendësuese
hormonale lokale ose sistemike. Sindromi vulvo-vestibular është shkak i dhimbjeve të
forta gjatë tentimit të kalimit të introitusit të vagjinës. Etiologjia është e panjohur dhe
mjekimi është empirik. Infeksionet vulvo-vaginale dhe iritimet mjekohen me procedurat e
zakonshme në harmoni me shkaktarët etiologjik. Qasja kirurgjike është përjashtimisht dhe
aplikohet vetëm në format e rënda të dispaurenisë që nuk përgjigjen në asnjë fornë tjetër të
mjekimit.
Dhimbjet në mesin e vagjinës janë pasojë e vagjinës kongjenitale të shkurtër, stenozës së
lindur ose të fituar të vagjinës, cistitit intersticial ose uretritit.
Dispaurenia e thellë vaginale shkaktohet nga joelasticiteti i vagjinës, vagjinë të shkurtër,
ndryshimeve atrofike të vagjinës për shkak të mungesës së estrogjeneve, ndryshimeve
infeksioze kronike të komblikut të vogël, endometriozës, mitrës së fiksuar
retroverteralisht, tumorëve në komblik të vogël, mitrës së rritur ose miomatoze,
ndryshimeve inflamatore të zorrëve, çrregullimeve të tonusit të muskujve të komblikut të

328
vogël, kontraksioneve spazmike të mitrës gjatë marrëdhënieve seksuale dhe proceseve
tjera patologjike.
Shkaktarët psiçikë të dispaurenisë janë më të shpeshtë. Zakonisht janë pasojë e
çrregullimeve të rritjes, traumave seksuale (dhunimeve) dhe raporteve të parregulluara
ndërmjet partnerëve dhe çrregullimeve tjera psiçike.
Diagnoza e dispaurenisë bazohet në anamnezën e hollësishme të fillimit dhe
manifestimit të pengesave dhe ekzaminimin detal klinik i cili në harmoni me etiologjinë
duhet të përkrahet me veprime tjera specifike diagnostike.
Mjekimi i dispaurenisë është shumë i komplikuar. Në qasje mjekimi më i mirë është
etiologjik, nëse është i mundur. Rëndësi të posaçme në mjekimin e dispaurenisë ka qasja
interdisciplinare (gjinekologu, psikiatri, urologu). Mjekimi është afatgjatë dhe kërkon
besim dhe durim ndërmjet mjekut dhe të sëmurës.

Dhimbja e komblikut
Dhimbja në komblik (pelvialgia) është sindrom shumë i shpeshtë tek femrat dhe
klinikisht mund të manifestohet si akute, ciklike dhe kronike. Dhimbja akute e komblikut
paraqitet si dhimbje e papritur e pandërprerë ose si spazmike në barkun e poshtëm. Mund
të shkaktohet nga komplikimet akute të shtatzanisë dhe sëmundjeve tjera akute
gjinekologjike: shtatzanisë jashtëmitrës, abortit spontan, nekrozës akute të miomit,
torsionit të miomit ose tumorëve adneksalë, infeksionit akut të komblikut dhe abscesit
tuboovarial. Endometrioza dhe varikozitetet e venave të komblikut konsiderohen si shkaqe
të shpeshta të dhimbjeve në komblik si edhe çrregullimet akute të sisemit digjestiv,
apendiciti akut, divertikuliti akut, ileusi si dhe sëmundjet e sitemit urinar, apendiciti akut,
cistititi akut dhe pielonefriti, urolitiaza dhe tromboflebiti aku i komblikut etj. (tbl. 1).
Dhimbja ciklike e komblikut është e lidhur me ciklin menstrual si dismenore primare ose
sekondare. Dhimbjet akute dhe ciklike të komblikut etiologjikisht janë të lidhura me
sëmundje të ndryshme akute organike ose çrregullimet disfunksionale dhe për etiologjinë,
patofiziologjinë, simptomatologjinë, diagnozën dhe mjekimin e tyre do të bëhet fjalë në
kapitujt tjerë të këtij libri.
Dhimbja kronike e komblikut definohet si dhimbje që zgjat më tepër se 6 muaj. Mund të
jetë pasojë e sëmundjeve kronike të mitrës, tubit të mitrës dhe vezoreve, sëmundjeve
kronike të tretjes, urogjenitale, neurologjike dhe muskuloro-kockore dhe çrregullimeve
psikoemocionale (tbl. 2). Dhimbja e komblikut është simptom më i shpeshtë në
gjinekologji për të cilën femrat paraqiten në kontroll. Në rreth 60 deri 80% të këtyre të
sëmurëve me diagnostikë të mëvonshme nuk është gjetur shkaku organik i dhimbjes.
Rreth 2% e të gjitha femrave kanë më pak ose më shumë të theksuar simptomatologjinë e
dhimbjes kronike të komblikut. Dhimbja kronike e komblikut tek këto të sëmura
etiologjikisht lidhet me statusin e tyre psikologjik-emocional, edhe pse duhet të mendohet
sesi nuk duhet të jetë gjithmonë ashtu. Arsye për shkak të asaj se shkau i tillë i shpeshtë i
përshkruhet çrregullimeve psiçike dhe emocionale është në atë që ekzistimi i sëmundjes
organike me veprimet e sotshme diagnostike nuk ka pasur sukses të vërtetohet ose është
lëshuar të vërtetohet. Sëmundja ndoshta është me origjinë vaskulare dhe nuk është e
mundur të vërtetohet substrati patologjik (lloj i migrenës vaskulare të komblikut) ose është
me origjinë ekstragjenitale (urinare, tretëse, muskulo-kockore). Gjendja etiologjike psiçike
dhe emocionale stresuese mund të jetë e vështirësuar edhe nga përvojat e kqija nga

329
fëmijëria, suksese të dobëta ose kurrfare në mjekimin dhe mbështetjen e dobët të rrethinës.
Nëse nuk ekziston shkaku organik, për shkak të pamundësisë së kontrollit të dhimbjes,
pamundësisë së njohjes së shkaqeve dhe pasojave dhe paparashikueshmërisë së
shpeshtësisë së paraqitjes së dhimbjes, dhimbja kronike e komblikut tek të sëmurat
shkakton brengosje të rëndë psiçike. Objektivisht nuk është e mundur të dallojmë
dhimbjen e shkaktuar organikisht prej asaj të shkaktuar psiçikisht. Dhimbja kronike
thellon çrregullimet psiçike dhe emocionale dhe rrit shpeshtësinë dhe forcën e dhimbjes
kronike. Çrregullimet psiçike shkaktojnë depresion tek të sëmurat që sjell deri te
somatizimi i sëmundjes e cila kthehet në intervale gjithnjë e më të shkurtra, por pa shkaqe
të dukshme organike.
Diagnoza e dhimbjes kronike të komblikut është shumë e rëndë. Në mënyrë
anamnestike duhet hulumtuar natyrën, vendosjen dhe përhapjen e dhimbjes, gjendje në të
cilat dhimbja rritet ose zvogëlohet, lidhja e dhimbjes me ciklin menstrual, punën, stresin
dhe aktin seksual. Duhet hulumtuar ekzistimin e gjendjeve të posaçme shoqërore ose të
punës në të cilat sëmundja paraqitet. Klinikisht duhet ekzaminuar abdomenin e tërë dhe
pastaj të kryhet ekzaminimi detal i organeve të jashtme dhe të brendshme. Në numër të
caktuar të të sëmurave duhet kryer edhe procedura tjera diagnostike (ultrazëri,
laparoskopia, CT, MR) ashtu që të përjashtohen shkaqet organikë të dhimbjes së
komblikut. Laparoskopia sot është metoda më e shpeshtë diagnostike në dhimbjen kronike
të komblikut. Në raste të paqarta duhet konsultuar edhe specialistë tjerë (internistin,
urologun, kirurgun). Në të sëmurat te të cilat nuk është gjetur shkaku organik, gjegjësisht
në të cilat ekziston e ashtuquajtura dhimbja kronike idiopatike e komblikut, qasja duhet të
jetë interdisciplinare, gjatë së cilës krahas ekzaminimit gjinekologjik vend të posaçëm ka
ekzaminimi i psikiatrit.
Mjekimi i këtyre të sëmurave përbëhet prej dhënies së antidepresivëve dhe barnave
kundër dhimbjeve. Aktiviteti fizik, treningjet e relaksimit dhe psikoterapia mund të jenë
mjaft të dobishme, sepse përmirësojnë qarkullimin e gjakut në komblikun e vogël dhe
zvogëlojnë shpeshtësinë dhe forcën e dhimbjes së komblikut. Ndërhyrjet kirurgjike
(reseksioni i lig. sacrouterina, liza e adhezionit, neurektomia presakrale, histerektomia)
nganjëherë përdoren në mjekimin e dhimbjes kronike të komblikut, por në mjekimin e
dhimbjes kronike idiopatike të komblikut vleftëshmëria e tyre është e diskutueshme.
Përpjekjet, në procedurat me të sëmurat me dhimbje kronike të komblikut, duhet të jenë të
orientuara nga kërkimi i shkaqeve, duke aplikuar të gjitha procedurat bashkëkohore
diagnostike, ashtu që sa më pak të sëmura të mbesin në grupin e atyre me shkaqe të
panjohura të sëmundjes.

Tabela 1. Diagnoza diferenciale e sëmundjes akute të dhimbjes në komblik

________________________________________________________________________
Dhimbja akute
Komplikimet e shtatzanisë
- pëlcitja e tubitë të mitrës në shtatzanitë jashtëmitrës
- aborti, kërcënues ose jo i plotë
- nekroza e miomeve
Infeksionet akute
- endometriti
- sëmundja inflamatore e pelvikut (PID akut)

330
 - abscesi tuboovarial
Sëmundjet e adneksit
- corpus haemorrhagicum
- torsioni i adnekseve
- ruptura e cistës funksionale ose neoplastike të vezores
- torsioni i cistës paraovariale
Dhimbja e përsëritur (rekurrente) e komblikut
- dhimbja në mes të ciklit (Mittelschmerz)
- dismenorea primare
- dismenorea sekondare
Shkaqet gastrointestinale
- gastroenteriti
- apendiciti
- obstruksioni i zorrëve
- divertikuliti
- sëmundjet inflamatore të zorrëve
- koloni iritabil
Shkaqet urogjenitale
- cistiti
- pielonefriti
- ureterolitiaza
Sëmundjet e sistemit muskulo-skeletor
- hematoma e murit abdominal
- hernia
Shkaqet tjera
- forma akute e porfirisë
- tromboflebiti i komblikut
- aneurizma
- angina abdominale
________________________________________________________________________

Tabela 2. Shkaqet e dhimbjes kronike në komblik

________________________________________________________________________
Jociklike
aderencat
endometrioza
salpingoophoritis
- akut
- subakut
kongjestioni në komblik
neoplazmat ovariale
relaksimi i komblikut

Ciklike
dismenorea primare
dismenorea sekondare

331
 - himeni i paperforuar
- septumi transverzal i vagjinës
- stenoza cervikale
- anomalitë e mitrës
- aderencat intruterine (sy. Asherman)
- polipi endometrial
- miomi i mitrës
- adenomioza
- kongjestioni i komblikut (varikozitetet)
- endometrioza
dhimbja atipike ciklike
- endometrioza
- adenomioza
- cistat funksionale kronike
Shkaqet gastrointestinale
koloni iritabil
koliti ulçeroz
Sëmundja e Kronit
karcinoma
enterokoliti infeksioz
obstruksionet e pjesërishme recidivuese të zorrëve
divertikuliti
hernia
angina abdominale
apendiciti subakut
Shkaqet urogjenitale
cistiti recidivues
sindromi uretral
cistiti intersticial
polipi uretral ose divertikuli
karcinoma e fshikzës së urinës
obstruksioni uretral
veshka komblikore
________________________________________________________________________

Sindromi premenstrual
Sindromi premenstrual (syndroma premenstruationis, PMS) është çrregullim
psikoendokrin me bazë biologjike, psikologjike dhe sociale. Ky sindrom më së shpeshti
paraqitet ndërmjet moshës 20 dhe 40 vjeçare, por mund të paraqitet edhe më herët edhe
më vonë. Rreth 90% të femrave nganjëherë e ka shijuar simptomet e përsëritura të
sindromit premenstrual, rreth 20 deri 40% vuan nga kufizimet e caktuara fizike dhe
psiçike, ndërsa rreth 5% e përjetëson sindromin premenstrual si formë të rëndë të stresit
psikofizik.
Etiologjia e sindromit premenstrual nuk është e njohur edhe pse ekzistojnë disa teori: 1.
teoria hormonale: raporti jo i ekuilibruar i estrogjenit dhe progesteronit, prodhimi i rritur i

332
aldosteronit, hiperprolaktinemia, prodhimi i shtuar i prostaglandinave, 2. teoria
johormonale: hipoglikemia, hipovitaminoza, infeksionet, çrregullimet në sintezën e
neurotransmetuesve (rënia premenstruale e endorfinave), 3. teoria psikogjene: depresioni,
tendosja psiçike etj. Në kohët e fundit gjithnjë e më tepër flitet për etiologjinë
biopsikosociale të sindromit premenstrual. Ky model interpretimi i tij supozon
ndërveprimin reciprok ndërmjet shkaktarëve biologjikë, shoqërorë dhe psikologjik.
Ndryshimet hormonale të fazës premenstruale (fazës luteinike) për shkak të përqendrimit
të rritur dhe raporteve të çrregulluara të estrogjenit dhe progesteronit nxisin paraqitjen e
këtij sindromi tek femrat të cilat janë të prirura biologjikisht dhe psikologjikisht në
zhvillimin e sindromit premenstrual. Edhe pse ndryshimet hormonale janë të rëndësishme
për zhvillimin e tij duket se vetëm ato nuk janë të mjaftueshme. Paraqitja individuale e
simptomeve të sindromit premenstrual, krahas ndryshimeve hormonale, varet edhe nga
predispozitat biologjike, psikologjike dhe sociale.
Simptomet e sindromit premenstrual paraqiten ekskluzivisht në gjysmën e dytë të ciklit
menstrual. Simptomet më të shpeshta janë edema, rritja e peshës trupore, lodhja,
ndjeshmëria emocionale dhe tendosja psiçike (fig. 1).

VËSHTIRËSIA E
SIMPTOMEVE

ASIMPTOMATIKE

-------------------------------------------------------------------------------------------

\\\\\\\\\ \\\\\\\\\
\\\\\\\\\ \\\\\\\\\\
MENSTRUACIONI OVULACIONI MENSTRUACIONI

FIG. 1. Vështirësia e simptomeve në sindromin premenstrual

Krahas këtyre simptomeve paraqiten edhe pengesa të pacaktuara abdominale,

kokëdhimbja, fryerja, çrregullimi i gjumit, ndryshimet e disponimit, izolimi shpqëror,
çrregullimi i aktiviteteve, qarja dhe ndryshimi i aktivitetit seksual. Simptomatologjia e
sindromit premenstrual nuk është në tërësi e njohur dhe deri sot përmenden rreth 150
simptome (tbl. 3). Kriteret klasike për vërtetim të sindromit premenstrual janë
mosekzistimi i simptomeve më së paku shtatë ditët e para në gjysmën e parë të ciklit dhe
ajo që simptomet duhet përsëritur më së paku gjatë tre cikleve të pandërprera dhe duhet të
jenë mjaft të shprehura që të kërkojnë veprim mjekësor (fig. 2).

333
Tabela 3. Simptomet e SPM-së
______________________________________________________________
Psikologjike Fizike
______________________________________________________________
*agresiviteti *tendosja e gjoksit
*ankthi *dhimbja në gjoks
*sulmet e qarjes konstipacioni
*depresioni diarrea
*shqetësimi valë të ngrohtësisë
*humbja e përqendrimit kokëdhimbja
*tensionimi dhimbja në nyje
agjitacioni migrenat
aknet dhimbja në muskuj
anoreksia neveria
labiliteti emocional edemat
disponimi i keq oliguria
hutueshmëria dhimbja në fosën iliaka
uria dhimbja në pjesën e poshtme të barkut
libido e ulur dhimbja në komblik
dëshprimi poliuria
ngrënia e tepërt çrregullimi i koordinimit
sjellja impulsive dismenorea premenstruale
libido e ngritur kruarja
pagjumësia sinusiti
humbja e inspirimit kullimi vagjinal
letargjia marramendjet
humbja e përqendrimit shtimi i peshës (në të vërtetë)
humbja e vetëbesimit
humbja e vetëkontrollit
ndryshimet e disponimit
vjellja
dobësia
shtimi në peshë (subjektivisht)
___________________________________________________________________
* simptomet më të shpeshta

Anamneza e saktë dhe e hollësishme dhe ekzaminimi detal klinik janë veprime të
pashmangshme në vendosjen e diagnozës së sindromit premenstrual. Nevojitet të
përjashtohen shkaqet e pengesave organike nga ana e sistemit gjenital, urinar dhe tretës.
Është më rëndësi që simptomet të cilat e sëmura i përmend nuk dobësohen, por poashtu
njejtë nuk bëhen te theksuara. Simptomet e sindromit premenstrual në shumicën e të
sëmurave janë shumë specifike, mirë të lokalizuara dhe përsëriten në intervale të rregullta
të kohës. Nganjëherë mund të përkeqësohen për shkak të arsyeve psiçike dhe emocionale
dhe të manifestohen me forcë të posaçme si kokëdhimbje migrenoze të cilës mund t'i
paraprijnë skotomet vizuale dhe vjellja. Forca dhe numri i simptomeve dallohen prej të
sëmurës në të sëmurë, por në të sëmurën e njejtë simptomet nuk ndryshojnë në parim.

334
Vëmendje të posaçme duhet kushtuar në atë që çrregullimet psikiatrike munden dukshëm
ta çrregullojnë dhe përkeqësojnë pamjen e këtij sindromi. Tek këto femra nevojitet trajtimi
psikiatrik.

\\\ MENSTRUACIONI

ASIMPTOMATIKE ------------------------------------------------

\\\ \\

NDRYSHIMET
FIZIOLOGJIKE ------------------------------------------------
PREMENSTRUALE

\\ \\

SINDROMI PRIMAR
PREMENSTRUAL ------------------------------------------------

\\\ \\

SINDROMI
SEKONDAR ------------------------------------------------
PREMENSTRUAL

\\\ \\

SËMUNDJET JO ------------------------------------------------
TË LIDHURA ME
MENSTRUACION
\\\ \\

FIG. 2. Klasifikimi i simptomatologjisë premenstruale

335
 Simptomatologjia e përëbërë dhe etiologjia e paqartë e sindromit premenstrual e
përcaktojnë edhe ndërlikueshmërinë e qasjes terapeutike. Mjekimi i sindromit
premenstrual mund të ndahet në tri grupe: a) mjekimi simptomatik, b) mjekimi me
hormone dhe kundërhormone të cilët shkaktojnë anovulacionin dhe amenorenë, c)
mjekimi dietetik ose alternativ (tbl. 4).

Tabela 4. Qasjet terapeutike në mjekimin e sindromit premenstrual

________________________________________________________________________
Hormonale Johormonale Jofarmakologjike
________________________________________________________________________
progesteroni piridoksina pushimi
gestagjen acidet yndyrore izolimi
esenciale
kontracepcioni vitaminat edukimi
oral
testosteroni diuretikët joga
danazoli aldosteroni psikoterapia grupore
bromokriptina klonidina këshillimoret
implantatet NSAR elektrostimulimi
hormonale intravaginal
analogjet e GnRH vitaminat dieta
mifepristoni betabllokatorët muzikoterapia
zinku preparatet homeopatike
antidepresivët akupunktura
fenobarbitoni hipnoza
komplekset imune ablacioni i endometrit
ovariektomia e dyanshme
rrezatimi i vezoreve
histerektomia
________________________________________________________________________

Mjekimi simptomatik kryesisht konsiston në aplikimin e analgjetikëve, diuretikëve dhe

antihistaminikëve. Këto mjete më së shpeshti përdoren për luftimin e simptomeve të
caktuara të sindromit premenstrual. Për kokëdhimbje premenstruale jepen analgjetikë ose
antiprostaglandinat. Anksiolitikët dhe antidepresivët mund të aplikohen vetëm disa ditë
në muaj. Mastodinia në këtë sindrom mjekohet me bromokriptinë në dozën prej 2,5 mg në
ditë në gjysmën e dytë të ciklit. Aplikimi i vaginaletave me progesteron, progesteronit të
mikroniziruar ose të preparatit me progesteron megestrol acetatit ose të
medroksiprogesteronit oralisht në gjysmën e dytë të ciklit nuk është treguar efikase aq sa
është pritur. Për zvoglim të edemave ciklike mund të jenë të dobishëm diuretikët, por
përdorimin afatgjatë duhet ta shmangim.
Sindromi premenstrual etiologjikisht është i lidhur drejtëpërdrejtë me cikël menstrual.
Kontracepsioni hormonal oral është metodë e zgjedhur për ndalimin e ovulacionit dhe
mjekimin e sindromit premenstrual. Në shumicën e femrave me aplikimin e
kontracepsionit hormonal oral pengesat premenstruale zvogëlohen, por për fat të keq, në

336
një numër të konsiderueshëm të femrave kontracepsioni hormonal mund të rrisë
simptomet e sindromit premenstrual ose edhe ti shkaktojnë. Aplikimi i danazolit dhe
agonistëve të GnRH mund të jetë e dobishme në forma të rënda të këtij sindromi, por
vetëm për përdorim të shkurtër ose, nganjëherë, për vendosje të diagnozës diferenciale.
Terapia me multivitamina me sasi të mëdha të vitaminave, posaçërisht i vitaminës B 6
dhe magnezit, shpesh rekomandohet për mjekimin e sindromit premenstrual. Megjithatë,
dozat e mëdha të vitaminave duhet t'i shmangim sepse mund të sjellin deri te pengesat e
padëshirueshme posaçërisht neurologjike. Krahas kësaj terapie ekziston edhe një varg i
tërë i veprimeve tjera terapeutike të cilat bazohen në teoritë alternative të SPM-së. Në këtë
grup më së shpeshti përmenden antibiotikët, imunoterapia, masazhat e sistemit muskulo-
skeletorë. Vlera e kësaj qasje në mjekim deri tash nuk është vërtetuar.
Sindromi premenstrual në raste të theksuara mundet dukshëm të ndikojë në shëndetin e
femrës dhe cilësinë e jetës. Këtyre femrave mund t'i çrregullohet ritmi normal i jetës dhe
aftësia e punës çka shkakton vështirësi në vendin e punës dhe në familje. Pasojë është
izolimi shoqëror. Qasja ndërdisciplinore (gjinekologjike, psikiatrike) e femrave me
sindrom premenstrual është e nevojshme për kuptimin e ndërlikueshmërisë së këtij
çrregullimi dhe përcaktimi i mënyrës së mjekimit të tij (skema 1).

337
SKEMA 1. Veprimi në mjekimin e sindromit premenstrual

këshillimi/edukimi Ulja e nivelit

të stresit &
FIZIOLOGJIKE teknikat e re-
laksimit

piridoksina
acidet yndyrore
esenciale

SIPMTOMET E
LEHTA

SIMPTOMET inhibuesit re-uptake

MESATARISHT TË të serotoninës
SHPREHURA

mjetet orale gestagjenet/progesteroni

kontraceptive

danazoli

SIMPTOMET ngjitësit e estradiolit +gestagjenet ciklike

RËNDË TË ose implantatet
SHPREHURA

analogjet e GnRH +/- estrogjeni/progesteroni

ooforektomia + estrogjenet përherë të

SIMPTOMET e dyanshme ose pakundërshtueshme
EKSTREMISHT histerektomia
TË SHPREHURA

338
Endometrioza
I pari endometriozën e ka përshkruar hollësisht qysh në vitin 1860 Rokitansky, por kjo
sëmundje, përkundër kohës së kaluar edhe më tutje mbetet sfidë profesionale dhe
shkencore për mjekësinë bashkëkohore. Në dekadën e fundit prapëseprapë janë bërë
shtytje kah kuptimi më i mirë i esencës së saj.
Endometrioza manifestohet nga prania e endometrit ektopik i cili ka rëndësi histologjike
të endometrit normal (gjëndrat, stroma, makrofagët e mbushur me hemosiderinë) krahas
aktivitetit qelizor dhe zhvillimit të lezionit që shfaqet me formimin e aderencave dhe
pengimin e proceseve normale fiziologjike.

Epidemiologjia
Prevalenca në popullatën femërore është rreth 5%. Në grupet e posaçme me probleme
gjinekologjike të shprehura dhe tek femrat që iu nënshtrohen sterilizimit me
laparoskopështë gjetur shpeshtësia rreth 20%. Tek femrat infertile është rreth shtatë herë
më e shpeshtë sesa tek popullata tjetër reproduktive, dmth është deri 35%, e më së
shpeshti endometrioza gjendet gjatë laparoskopisë për shkak të sindromit të dhimbjes së
komblikut edhe atë deri 50%.

Etiologjia
Teoria më e hershme e paraqitjes së endometriozës nga metaplazioni i epitelit celomik të
peritoneumit të komblikut është e Majerit. Ajo në kohë të fundit është përforcuar me
njohjen që mezoteli i komblikut dhe mezenkima kanë aftësi potenciale të "sistemit
sekondar të Müllerit". Është e panjohur se çka e nxit metaplazionin.
Më së miri është pranuar teoria implantuese e Sampsonit e cila paraqitjen e
endometriozës e interpreton me refluksin retrograd të gjakut dhe grimcave endometriotike
gjatë menstruacionit. Me laparoskopi është zbuluar që më tepër se në 90% të femrave vie
deri te paraqitja e refluksit të gjakut menstrual në zgavrën e barkut.
Me vërejtjen e ndryshimeve në ngjarjet imunologjike tek femrat të cilat vuajnë nga
endometrioza, është vendosur edhe teoria e vetisë autoimune të mundshme të sëmundjes.
Pasi në të afërmit e një gjaku ekziston gjasa më e madhe për sëmurje, kështu që është
vendosur edhe hipoteza poligjenike, multifaktoriale e trashëgimisë së kësaj sëmundje.

Patogjeneza
Është pranuar gjerë parimi etiologjik i formimit të implantatit endometrial prej grimcave
të endometrit të cilat arrijnë në peritoneumin e komblikut me refluks të menstruacionit. Në
tbl. 1 janë paraqitur arsyet dhe mekanizmat e mundshëm të paraqitjes së implantatit
primar.

339
Tabela 1. Arsyet dhe mekanizmat e mundshëm të paraqitjes së implantatit primar
________________________________________________________________________
sasia dhe shpeshtësia e gjakderdhjes retrograde
disperistaltika e mitrës
abnormaliteti funksional i qelizave të endometrit
përgjigjja e dobësuar imuno-inflamatore e komblikut
angiogjeneza e rritur lokale
gjendja e peritoneumit të komblikut
aderenca (integrinat, kaderinat)
proteoliza e matriksit jashtëqelizor
rritja dhe migrimi
________________________________________________________________________

Përveq nga forca, vëllimi dhe shpeshtësia e refluksit menstrual ardhja e qelizave
endometriale në komblik varet edhe prej çrregullimeve peristaltike të mitrës të cilat edhe
në periudhën pa menstruacion hedhin qeliza endometriale në komblik. Karakteristikat
reaktive të rrethinës së komblikut varen prej paprekshmërisë strukturale të peritoneumit
dhe nga rrethanat imunologjike të përgjithshme. Qelizat e endometrit tek femrat me
endometriozë janë dukshëm më rezistente në apoptozë dhe tajimin e ndërmjetësuar
imunologjikisht. Në stromën e endometrit ektopik vie deri te aromatizimi lokal i
androgjeneve në estrogjene, ndryshimeve në përbërje të enzimeve proteolitike dhe
faktorëve të caktuar të rritjes. Mbahet se përveq kësaj vie në shprehje roli selektiv i
rrethinës lokale të komblikut si gjatë vendosjes së implantatit primar, ashtu edhe gjatë
përparimit ose shkatërrimit të mëtejmë të saj. Është e qartë sesi rrethina është e ndryshme
për lokalizime të ndryshme të endometrit ektopik, por në rrethinën më të shpeshtë,
komblikun, janë të theksuara ndryshimet karakteristike të rritjes diskrete të vëllimit të
lëngut peritoneal, rritet përmbajtja e makrofagëve të aktivizuar, është zvogëluar numri i
qelizave-T, dukshëm është zvogëluar aktiviteti i qelizave vrasëse natyrale, janë të
pranishme ndryshimet në përbërjen e faktorëve lokal të rritjes, citokinave të caktuara,
albuminave specifike dhe faktorëve të angiogjenezës.
Implantimi fillon me veprimin e aderencës gjatë së cilës rol luajnë molekulat adhezive
dhe dëmtimet e mundshme të peritoneumit. Pastaj vie deri te proteoliza e matriksit
jashtëqelizor dhe rritjes, përhapjes dhe migrimit të lezionit.
Endometri ektopik i vendosur me gjëndra diferencuese dhe stromën në të shumtën për
zhvillimin e saj të mëtutjeshme duhen estrogjenet të cilët nuk kanë qenë të domosdoshëm
gjatë formimit të implantatit primar.
Indi i endometrit ektopik merr pjesë në përgjigjjen imuno-inflamatore reaktive të
rrethinës së komblikut kështu që formohen antitrupat antiendometrike dhe zvogëlohet
imuniteti qelizor i endometrit ektopik. Edhe pse vetëm formimi i implantatit primar mund
të shkaktojë edema të mezotelit, efekt i njejtë mund të paraqitet edhe për shkak të betejës
imunologjike për largimin e tij. Gjatë kësaj në këtë rrethinë reaktive mund të vie edhe deri
te tajimi i stimuluesit të metaplazionit të epitelit celomik.

340
Patohistologjia
Në mënyrë patohistologjike së pari vie deri te implantati nga i cili paraqitet lezioni
submezotelial dhe pastaj tipik endometrial i peritoneumit, vezikulat seroze-hemorragjike.
Cista endometriotike e vezores paraqitet me invaginim të korteksit të tij në vendin e
aderencave krahas implantatit sipërfaqësor endometriotik të peritoneumit. Pamje të
posaçme histologjike të proliferimit nodular të indit fibromuskular shfaq endometrioza në
strukturat mbajtëse të komblikut, indit lidhor dhe muskular të ligamenteve uterosakrale
dhe septumit rektovaginal. Është vërejtur që format e caktuara të lezioneve endometriotike
i përgjigjen moshës së femrës. Kështu në pjesën më të madhe paraqiten lezionet e
jopigmentuara të vaskularizimit të dobët dhe shkallës së ulët të mitozës, pastaj të kuqe,
shumë të vaskularizuara, të indeksit të lartë të mitozës, agresive të cilat me kohë kalojnë
në lezione të kaltra të errëta dhe të zeza tipike të rrethuara me fibrozë.

Ecuria natyrale e sëmundjes

Për ecurinë natyrale të sëmundjes njohuritë janë jashtëzakonisht të rralla që rrjedhin prej
përcjelljes longitudinale të të sëmurave të pamjekuara me laparoskopim periodik. Kështu
në interval prej gjashtë muajve në 53% të të sëmurave është gjetur gjendje gati e
pandryshueshme ose përmirësim, derisa në 47% të tyre sëmundja ka përparuar. Është
vërtetuar mundësia e tërheqjes spontane të sëmundjes në forma më të lehta, deria
shtatzania sjell vetëm deri tek përmirësimi kalimtar.

Simptomet
Simptomatologjia e endometriozës varet nga vendosja e lezionit. Manifestohet me
simptome të ndryshme prej të cilëve më të shpeshta janë dhimbja dhe pengesat në
riprodhim.
Përhapja e sëmundjes dhe simptomatologjia nuk janë detyrimisht në pajtueshmëri, ashtu
që edhe shkallët më të larta të sëmundjes munden nganjëherë të jenë pa simptoma të
rëndësishme. Dhimbja në komblik është simptomi udhëheqës i endometriozës. Paraqitet si
dismenore sekondare dhe dispaureni. Nuk duhet të jetë e lidhur me ngjarje ciklike dhe
mund të jetë difuze, me karakter të pacaktuar. Shenjat më tipike klinike janë gjetja e
nyjeve të dhimbshme në hapësirën e Daglasit, në zonën e ligamenteve uterosakrale dhe
septumit rektovaginal dhe dhimbja gjatë lëvizjes së mitrës, adneksi i dhimbshëm i rritur
dhe fiksimi i adnekseve dhe fiksimi i mitrës në retroversion.
Varësisht prej lokalizimeve të rralla (vagjina, sistemi urinar, sistemi tretës, mushkëritë,
muskuli, eshtrat, sistemi nervor qendror) munden të paraqiten edhe simptome tjerë, më të
ndryshëm. Mekanizmi i dhimbjes në endometriozë nuk është sqaruar plotësisht, e
hulumtimet më të reja tregojnë në mundësinë e lidhjes së dhimbjes dhe thellësisë së
infiltrimit të lezionit endometriotik (fig. 1).
FIG. 1. Lokalizimi i endometriozës: 1 - zorra e hollë, 2 - ureteri, 3 - peritoneumi i
komblikut, 5 - vezorja, 6 - koloni sigmoid, 7 - miometri, 8 - qafa e mitrës, 9 - vagjina, 10 -
perineumi, 11 - vulva (+gjëndrat vestibulare), 12 - regjioni inguinal, 13 - hapësira

341
uterovezikale, 14 - fshikëza e urinës, 15 - unaza inguinale, 16 - lig. rotundum, 17 -
cikatriksi postoperativ, 18 - mitra, 19 - cekumi, 20 - kërthiza

Diagnoza
Anamneza cak dhe ekzaminimi i organeve të jashtme janë fillim i pashmangshëm i
veprimeve diagnostike. Gjatë ekzaminimit duhet kushtuar vëmendje në ligamentet
uterosakrale, septumin rektovaginal, rritjen dhe fiksimin e adnekseve dhe në dhimbjen e
mitrës gjatë lëvizjes. Ekzaminimin e vagjinës duhet plotësuar me atë rektal.
Veprim themelor diagnostik është vizualizimi i drejtëpërdrejtë i lezioneve
endometriotike me laparoskop. Laparoskopinë eksplorative më së miri është ta kryejmë në
periudhën perimenstruale, e nëse përsëritet duhet harmonizuar me fazën e ciklit në të cilën
është kryer e mëparshmja. Vizualizimi i lezioneve endometriotike peritoneale është i
llojllojshëm: mund të jenë të jopigmentuara, të kuqe, të zeza të kaltra, të kafta, të verdha,
të bardha dhe atipike (opacitetet, njollat, polipet, vezikulat, adhezionet, fibroza, defektet,
xhepat, hipervaskularizimi). Nëse nga pamja nuk është plotësisht e qartë se bëhet fjalë për
endometriozën duhet bërë biopsitë e lezioneve të dyshimta dhe në mënyrë patohistologjike
të vërtetohet sëmundja.
Ultrazëri ka vlerë të kufizuar të faktorit shtesë në vlerësimin diagnostik. Është i
dobishëm në diagnostikimin e formës, madhësisë dhe vendosjes së endometriomeve të
cilët zakonisht janë të përforcuar, ekosonicitet të mesëm ose periferik, si dermoid, cistës
hemorragjike ose cistës së trupit të verdhë. Në formën cistike të endometriozës
rektovaginale ekzaminimi vaginal dhe rektal me ultrazë poashtu i kontribuojnë vlerësimit
diagnostik (fig. 2 dhe 3).
FIG. 2. Prerje përmes vezores me cistë endometriotike
FIG. 3. Paraqitja me ultrazë e endometriomës
Prej karakteristikave të serumit të cilat mund të ndihmojnë gjatë sqarimit të diagnozës
më së tepërmi përdoret CA-125 (antigjeni i tumorëve epitelial të vezoreve). Për fat të keq,
shumë femra me forma të lehta të sëmundjes nuk kanë përqendrime të rritura të CA-125,
edhe pse kjo veti mirë korelon me shkallën e sëmundjes. Kur sëmundja njëherë është
vërtetuar përcaktimi i përqendrimit të CA-125 mund të jep pamje indirekte për ecurinë e
saj të mëtutjeshme dhe rezultatet e mjekimit. Përndryshe në rrethana fiziologjike CA-125
në periudhën perimenstruale është i ngritur, ndërsa në ato patologjike gjatë inflamacioneve
dhe neogjenezës.
Vetëm prej arsyeve shkencore hulumtuese përcaktohen prodhimet e endometrit ektopik,
rrethinë së komblikut dhe makrofagëve të aktivizuar, që është përmendur më herët.

Klasifikimi
Nevoja për krahasimin e elementeve diagnostike (deskriptive) dhe terapeutike
(predikuese) të sëmundjes ka kushtëzuar formimin e klasifikimit të veçantë, për shkak të
nevojës së unifikimit të shumë propozimeve të klasifikimit. Akoma është në fuqi
klasifikim i ndryshuar i vitit 1985 i Shoqatës amerikane për fekondim (AFS) e cila merr
parasysh për përfshirjen e peritoneumit, vezoreve dhe tubave të mitrës me endometriozë,
dendësisë së aderencave, thellësisë së depërtimit të lezioneve të endometriozës, mbylljes
së hapësirave të Dagllasit. Me endometriozë minimale konsiderohen rastet me1 deri 5

342
pikë, të lehtë prej 6 deri 15, mesatare prej 6 deri 40, dhe të fuqishme prej më tepër se 40
pikë.
Klasifikimi i cili tash vlen është i bazuar kryesisht në prognozën e plleshmërisë, por nuk
ka tregues të saktë se në këtë sipërfaqe është e besueshme, kështu që mund të konsiderohet
vetëm si përcaktim i ashpër dhe i përafërt i shkallës së klasifikimit të potencialit të
ardhshëm fertil. Për klasifikim të ri propozohet qasja gjithëpërfshirëse e cila do t'i merr
parasysh ngjyrën, numrin dhe thellësinë e lezioneve, diametrin e endometriomës, llojin
dhe lokacionin e aderencave, analizën histologjike të lezioneve, sistemin për poentim të
dhimbjes së komblikut dhe raporti i dhimbjes ndaj tipit të lezioneve, ndërsa do të futej
edhe shkalla e 5-të, shkalla e endometriozës "inoperabile".

Endometrioza dhe reprodukimi

Prej të sëmurave me endometriozë epidemiologjikisht paraqiten karakteristika

reprodukuese vijuese: paraqitja më e hershme e menarkës, gjakderdhjet më të mëdha të
zgjatura, paraqitja më e vonshme e shtatzanisë së parë, gjidhënie më e shkurtër, dhe në
përgjithësi potencial i zvogëluar reproduktiv.
Në tabelën 2 janë paraqitur faktorët e plleshmërisë së zvogëluar tek endometrioza.

TABELA 2. Faktorët e plleshmërisë së zvogëluar tek endometrioza

_________________________________________________________________
mekanike (tuboovariale)
imunologjike
endokrinologjike
pengimi i transportit të spermatozoideve
pengimi i ndërveprimit të gametit
hullëzimi i ngadalësuar i zigotit
receptiviteti i zvogëluar i endometrit
shkalla e rritur e humbjes së shtatzënisë
__________________________________________________________________

Më të qartat janë ato të natyrës mekanike me çrregullim të raportit tuboovarial,

jokalueshmërisë së tubave të mitrës, aderencave obstruktive. Për faktorët imunologjikë
lidhja nuk është aq e dukshme. Janë propozuar pika të shumta të veprimit prej zvogëlimit
të aftësisë së fekondimit të qelizave spermatike dhe vezë, pengimit të ndërveprimit të tyre
dhe deri te ngadalësimi i ndarjes së zigotit. Për shkak të rritjes së përqendrimit të
opioideve dhe citokinave mund të vie deri te çrregullimi i tajimit të GnRH dhe si pasojë
folikulogjeneza e çrregullt krahas luteinizimit të folikulit të papëlcitur dhe insuficiencës së
trupit të verdhë.
Për shkak të ndryshimeve në receptivitetin e endometrit dhe reaktivitetin imunologjik
vie deri te implantimi i pasuksesshëm dhe aborti spontan.
Përveq arsyeve mekanike duhet theksuar se asnjëra nga ngjarjet e përmendura nuk mund
të emërohet në mënyrë të argumentuar me arsye të vërteta të plleshmërisë së zvogëluar tek
femrat me endometriozë.

343
Mjekimi i endometriozës
Suksesi i mjekimit tek të sëmurat prej endometriozës vërtetohet në tri mënyra themelore:
përhapjen e zvogëluar topografike të sëmundjes, zvogëlimin ose largimin e dhimbjes dhe
përmirësimin e vetive reproduktive.
Reduktimi i përhapjes kontrollohet me krahasimin e pikave të AFS para dhe pas
mjekimit, dhimbja përcaktohet me ekzaminim dhe pyetësorin e tabelës së dhimbjes,
ndërsa mundësitë përmirësuese reproduktive vlerësohen me shkallë kumulative të
fekondimit në periudhën deri në një vit pas mjekimit të aplikuar. Krahas kësaj vlerësohen
recidivat dhe dukuritë përcjellëse, posaçërisht në mjekimin medikamentoz.
Në tbl. 3. janë paraqitur mundësitë bazë të mjekimit.

TABELA 3. Mundësitë e mjekimit të endometriozës

_____________________________________________________________
Mjekimi medikamentoz
- gestagjenet
- danazoli
- analogjet e GnRH
- serumi, antiangiogjenikët, modulatorët e matriksit jashtë qelizor
Mjekimi kirurgjik (laparoskopia, laparotomia)
- konservativ
- definitiv
- denervator
Mjekimi i kombinuar
- preoperativ medikamentoz
- postoperativ medikamentoz
_______________________________________________________________

Strategjia e mjekimit mund të orientohet drejtë kah reduktimi i procesit endometriotik që

si pasojë ka përmirësimin e simptomeve (dhimbja, joplleshmëria) ose, ndaj vetë
simptomeve, duke shmangur praninë e endometriozës.
Mjekimi medikamentoz. Parakusht për mjekim medikamentoz është laparoskopia
diagnostike, e në raste të pasigurta edhe diagnoza patohistologjike. Aplikohen gestagjenet,
kontraceptivët monofazor peroral, danazoli dhe analogjet e GnRH.
Gestagjenet (acetati i medroksiprogesteronit, didrogesteroni) veprojnë në mënyrë pseudo
gestative, inhibojnë mbushjen e sërishme të receptorëve estrogjenik të citosolit në qelizat
e endometrit, shkaktojnë shndërrim sekretor, decidualizim të stromës, nekrobiozë dhe
resorbim. Varësisht prej llojit të gestagjenit, dozës dhe kohëzgjatjes së mjekimit
manifestohen efektet sekondare. Më të shpeshta janë gjakderdhjet e çrregullta, mundimi,
ndjeshmëria e gjinjve, retencioni i lëngut, edemat, rritja e masës trupore, fryerja,
depresioni dhe ndryshimet negative në lipidogram.
Efekt i ngjajshëm arrihet me kontraceptivë peroral monofazor të cilët janë në përdorim
shumë të gjerë për shkak të tolerimit të mirë dhe për shkak të veprimit në zvogëlimin e
simptomeve të dhimbjes.
Gestrinoni është 19-norsteroid i posaçëm me efekt të lehtë androgjenizues dhe veprim
kundër estrogjenik, kundër progesteronik dhe kundër gonadotropik. Lidhet për receptorë

344
progesteronik dhe androgjenik, inhibon mekanizmin e fidbekut pozitiv dhe
steroidogjenezën ovariale, ul përqendrimin e SHBG, pengon aktivizimin e makrofagëve.
Në mënyrë patohistologjike shkakton atrofinë graduale të endometrit. Prej efekteve
sekondare më së shumti paraqiten gjakderdhjet, rritja e peshës trupore, zvogëlimi i gjinjve
dhe gërçet në muskuj.
Danazoli, derivat i 17α-etinil testosteronit ka veprim androgjenik dhe anabolik. Pengon
sekretimin pulsatil të gonadotropinës, pengon fidbekun pozitiv, inhibon steroidogjenezën,
pengon receptorët androgjenik, estrogjenik dhe progesteronik dhe ul nivelin e SHBG.
Shkakton atrofinë dhe regresionin e endometrit. Shkakton mjaft dukuri përcjellëse si rritje
të masës trupore, lëkurë të yndyrshme, retencion të lëngjeve, gërçe të muskujve,
maskulinizim, ndryshime negative të lipidogramit, rritje të enzimave të mëlqisë, por një
pjesë e tyre mund të zbutet me ushtrime trupore. Gjatë aplikimit të danazolit klinikisht
është me rëndësi që ekzistimi ose mungesa e gjakderdhjeve nga mitra nuk vepron në
vendimin e lezioneve endometriotike. Në literaturë shpesh kalon vlerësimi për veprimin
imunosupresiv të barit çka do të duhej të përparojë shkallën e fekondimit, megjithatë në
hulumtimin e kontrolluara të randomizuara kjo nuk është vërtetuar.
Analogjet e hormonit lirues të gonadotropinave (anGnRH) shkaktojnë
pseudomenopauzën. Veprimi iu bazohet në desensitizimin e zgjatur të receptorëve të
GnRH të hipofizës, si pasojë përqendrimin e ulët të përqendrimit të gonadotropinave dhe
përqendrimeve të ulta kronike të estradiolit prej 15 deri 40 pg/ml. Vie deri te atrofia,
regresioni dhe resorbimi i endometrit. Dukuritë përcjellëse janë të ngjajshme me ato në
postmenopauzë. Nga ana mjekësore, gjatë mjekimit të gjatë, ka veprim të rëndësishëm në
zvogëlim të masës trabekulare të eshtrave për 6% gjatë gjashtë muajve, që është
reversibile, e krahas kësaj mund të zvogëlohet me marrjen paralele të progestinës. Veprimi
në lezionet endometriotike është paralel me veprimin e danazolit. Mënyra e aplikimit të
preparatit është zakonisht me efekt të zgjatur ose përdorim çdo ditor i sprejit nazal.
Mund të përfundojmë se në parim nuk ekziston ndryshim i rëndësishëm në efikasitetin e
medikamenteve që aplikohen në mjekimin e endometriozës edhe atë, as në veprimin e tyre
në zvogëlimin e endometriozës (AFS), as në largimin e dhimbjes dhe përsëritjes së
paraqitjes së sëmundjes, deri sa ka dallim të rëndësishëm në veprimet sekondare.
Padyshim veprojnë në zvogëlim të sëmundjes dhe dhimbjes çka dëshmojnë rezultatet në
grupet e kontrollit. Me ndërprerjen e mjekimit në përqindje të lartë vie deri te kthimi i
sëmundjes, posaçërisht në endometriozat mesatare dhe shumë të shprehura.
Përveq përdorimit të barnave të lartëpërmendura, sapo janë fituar përvojat e para klinike
në mjekimin e endometriozës me barna antiestrogjene, antiangiogjene dhe modulator të
matriksit jashtë qelizor.

345
Mjekimi kirurgjik

Varësisht prej përvojës dhe shkathtësisë së kirurgut, si edhe të pajisjeve teknike të

spitalit, shumica e ndërhyrjeve kirurgjike të cilat aplikohen në mjekimin e endometriozës
mund të kryhet në mënyrë laparoskopike, e vetëm një pjesë me laparotomi. Laparotomisë
duhet dhënë përparësi nëse ekzistojnë aderencat e mëdha dhe të forta, posaçërisht me
zorrë, në endometrioma të diametrit më të madh se 4 cm tek femrat e reja, endometriozat e
septumit rektovaginal dhe strukturave edhe në lidhësen e gjerë (plica lata), në
endometriozat e thella të komblikut dhe tek aplikimi i neurektomisë presakrale për shkak
të sindromit të dhimbjes së komblikut.
Mjekimi më së shpeshti është konservativ sepse fjala është kryesisht për femra në
periudhën reproduktive, e në raste të veçanta të endometriozës shumë të përhapur, me
reprodukim të kryer në moshën më tepër se 40 vite, vie në shprehje edhe veprimi definitiv
radikal i heqjes së mitrës dhe adnekseve.
Me mjekim kirurgjik arrihen zvogëlimet e përhershme të përhapjes së endometriozës
(pikët AFS) dhe zvogëlimi i përhershëm i dhimbjes. Krahas kësaj zvogëlohet rëndësishëm
shkalla e paraqitjes së sërishme të endometriozës, përmirësohen edhe aftësitë
reproduktive.
Veprimet kirurgjike shtesë të cilët pacienten e lehtësojnë nga dhimbja e komblikut,
kryesisht të shkaktuar nga endometrioza, janë ablacioni laparoskopik i nervave të mitrës
(LUNA) që konsiston nga prerja e fijeve sensitive nervore që e lënë mitrën përmes
ligamenteve uteroskarale dhe neurektomia presakrale e cila tek ne kryhet kryesisht me
laparotomi.
Nuk ka arsye të vërtetë për dhënie preoperative ose postoperative të barnave kundër
endometriozës, përveq në situatat kur pas periudhës së shkurtër të përmirësimit së shpejti
prapë paraqiten pengesat.

Mjekimi i plleshmërisë së zvogëluar

Sa i përket mjekimit medikamentoz të plleshmërisë së zvogëluar të shkaktuar nga

endometrioza padyshim është dëshmuar që në mjekimin e shkallës së I. dhe II. të
endometriozës nuk ka efekt të rëndësishëm të barnave në shkallën e fekondimit. Poashtu
njejtë është treguar që as ndërmjet barnave nuk ka dallim në efektin e mundshëm në
përmirësimin e plleshmërisë.
Përkundrazi, është vërtetuar se në shkallën e I. dhe II. të endometriozës ablacioni
elektro- ose laserik të implantateve ektopike rëndësishëm përparon shkallën kumulative të
fekondimit. Poashtu njejtë është kuptuar që edhe në shkallën III. dhe IV. të sëmundjes
intervenimi laparoskopik ose laparotomik e përmirësojnë mundësinë e fekondimit.
Nuk janë dëshmuar përmirësime të plleshmërisë me aplikimin preoperativ të danazolit
ose anGnRH, por ndërhyrjet e caktuara kirurgjike teknikisht është më lehtë të kryhen pas
mjekimit të mëparshëm me anGnRH.

346
Veprimet e reprodukimit të ndihmuar (asistuar)

Pasi që në endometriozë shpesh është fjala për faktorë të shumëfishtë, jo plotësisht të

njohur të cilët dukshëm zvogëlojnë plleshmërinë, kjo gjatë zgjidhjes së problemeve të
rënda dhe afatgjatë duhet shfrytëzuar veprimet e reprodukimit të asistuar. Të gjithë
veprimet e tilla e përparojnë shkallën momentale të fekondimit, por nuk e përmirësojnë
plleshmërinë në periudhë më të gjatë. Kjo është logjike sepse veprimet nuk marrin
parasysh sëmundjen bazë, ndërsa zgjedhin vetëm njërën nga pasojat e sëmundjes,
plleshmërinë e zvogëluar ose joplleshmërinë.
Zakonisht kryhen fekondimi jashtëtrupor, bartja e gameteve në tubin e mitrës,
inseminimi krahas superovulacionit të kontrolluar. Edhe pse disa hulumtues kanë
raportuar për përgjigje të dobët ovariale në stimulim, numër më të vogël të oociteve të
fituara, përqindjes së zvogëluar të fekondimit dhe hullizimit, përqindjes së dobët të
implantimit dhe numrit më të madh të aborteve të hershme varësisht prej shkallës së
endometriozës, prapëseprapë analiza gjithëpërfshirëse kritike e rezultateve të veprimeve të
reproduktimit të ndihmuar nuk ka treguar dallime të rëndësishme statistikore në fekondim
ndaj grupit për shkaqe tubare të joplleshmërisë.

Përfundimet

Krahas endometriozës shpesh është e zvogëluar plleshmëria. Shkaqet e kësaj lidhje nuk
janë kuptuar në tërësi. Mjekimi medikamentoz nuk përmirëson plleshmërinë më tepër se
veprimi pritës, ndërsa mjekimi kirurgjik e përmirëson. Pas dy viteve të përpjekjeve
sistematike mjekësore me qëllim të fekondimit, ndërsa pa rezultate, duhet shqyrtuar
aplikimin e reprodukimit të ndihmuar i cili mund të tejkalojë problemin e joplleshmërisë.
Në vijim është përpunimi i klasifikimit të ri të endometriozës i cili i kushton kujdes më
tepër formave të posaçme të sëmundjes dhe raportit të tyre me joplleshmërinë. Nevojiten
edhe shumë hulumtime eksperimentale si edhe klinike të randomizuara, kontrolluara që të
gjendet rruga më e mirë e përparimit të plleshmërisë tek femrat që janë të sëmura nga
endometrioza. Në qasjen e përgjithshme të mjekimit të sëmundjes duhet përdorur
njohuritë e deritashme për rëndësitë mbrojtëse të peritoneumit të paprekur të komblikut,
zhvilluar tentimet e ndërhyrjes në proceset e aderencës qelizore gjegjësisht vendosjes së
implantatit primar dhe hulumtuar rrugët biologjike të zhvillimit dhe tërheqjes së lezioneve
endometriotike.

Adenomioza
Adenomioza (adenomyosis) është endometriozë miometriale. E karakterizon prania e
gjëndrave dhe stromës së endometrit në shtresën muskulare të mitrës. Vatrat adenomiotike
mund të jenë të izoluara brenda miometrit, por mund edhe të shkrihen në lezion difuz të
lidhur me endometrin. Kryesisht paraqitet tek femrat e moshës reproduktive të vonshme
dhe në perimenopauzë. E gjejmë në 20% të histerektomive të kryera. Dyshohet në
adenomiozë paraoperative në më pak se 1/3 e të sëmurave. Konsiderohet që dëmtimi i
mukozës së mitrës (lindja, aborti, kiretazha) faktor kryesor etiologjik. Në favor të kësaj flet
fakti që adenomioza shumë rrallë (5 deri 8% të rasteve) paraqitet tek femrat që nuk kanë
lindur.

347
 Simptomet janë:
 hipermenorea (50%)
 dismenorea (30%).
Për shkak të menstruacioneve të mëdha adenomiozën zakonisht e përcjell anemia.
Krahas adenomiozës në 50 deri 60% të rasteve gjendet miomi i mitrës, pak më rrallë
endometrioza e komblikut (15 deri 20%). Këtu duhet përmendur që në 30% të rasteve nuk
janë theksuar kurrfarrë simptomash.
Në adenomiozë mund të dyshohet me ekzaminim themelor klinik dhe më ultrazë (mitra
e rritur në mënyrë difuze) tek femra e cila:
 ka 36 deri 45 vjet
 ka pasur shumë lindje
 ka dismenore dhe hipermenore.
Mjekimi i adenomiozës është kirurgjik. Histerektomia është metodë zgjedhëse nëse e
sëmura nuk do të lind më. Volitshëm vepron edhe tamponi uterin i cili liron gestagjene
(LNG-IUD MIRENA).

Inflamacionet e pjesës së poshtme të organit gjenital të

femrës
Për inflamacionet gjinekologjike flitet në dy kapituj të kësaj libre. Këtu janë përsjkruar
inflamacionet e vulvës, vagjinës dhe qafës së mitrës, e në kapitullin vijues inflamacionet e
mitrës, tubit të mitrës dhe vezoreve. Inflamacionet e qafës së mitrës, posaçërisht virusale,
janë përshkruar detalisht në kapitullin e për lezionet premalinje të qafës së mitrës. Njejtë
vlen edhe për ndryshimet inflamatore të vulvës dhe vagjinës të cilat lidhen me human
papiloma virusin. Gjithsesi që kjo ndarje është e kushtëzuar, sepse organi gjenital është një
tërësi anatomike dhe funksionale. Prandaj shkaktarët e inflamacionit shpesh e ndërrojnë
lokacionin dhe përhapen në rrethinë. Tërheqim vërejtjen në këtë lidhje, e vetëm për arsye
mësimore kemi zgjedhur këtë ndarje të inflamacioneve sipas regjioneve.
Simptomet që i formojnë inflamacionet e organit gjenital të poshtëm të femrës janë
arsyeja më e shpeshtë për kërkim të ndihmës tek gjinekologu. Shumë inflamacione të
organit të poshtëm gjenital barten me marrëdhënie seksuale. Prandaj quhen sëmundje
seksuale transmetuese ("sexually transmitted diseases - STD"). Në to posaçërisht do të
tërheqim vërejtjen. Disa sëmundje inflamatore janë të përbashkëta për vulvën dhe vagjinën
kështu që edhe do të përshkruhen.

Inflamacionet e vulvës
Lëkura e vulvës është e përbërë prej epitelit shumështresor pllakësor i cili përmban
qime, gjëndra dhjamore, të djersës dhe aromatike. Në indin nënlëkuror (subcutis) gjenden
gjëndrat e Bartholinit dhe strukturat tjera (gjëndrat e Skeneut). Gjëndrat e përmendura e
lagështojnë vulvën që mund të veprojnë në mënyrë mbrojtëse, por edhe mund ta favorizon
inflamacionin. Ndryshimet e lagështisë, ndikimet hormonale, metabolike dhe alergjike
favorizojnë paraqitjen e inflamacionit. Si edhe vagjina, edhe vulva ka florë bakteriale
rezidente e cila nuk mund me asgjë të çrrënjoset. Vulva është e mbuluar me rroba mjaft që
i favorizon anaerobët. Në vulvë mund edhe në mënyrë sekondare të shpërngulen

348
shkaktarët nga vagjina, uretra dhe anusi. Ato këtu mund të jenë mikroorganizma të
përkohshëm ose të shkaktojnë inflamacion. Mikroorganizmat më të shpeshtë rezidentë të
vulvës janë: Acinetobacter, Corynebacterium, Micrococcus, Peptostreptococus dhe
Staphylococus. Stafilokoku i artë nuk është në këtë grup.
Inflamacionet e vulvës (vulvitis) ndahen në primare dhe sekondare siç është paraqitur
në tbl. 1.

Tabela 1. Inflamacionet e vulvës

______________________________________________________
Primare:
virusale
- molluscum contagiosum - poksvirus
- condylomata acuminata - HPV
- herpes genitalis - HSV
bakteriale
- granuloma inguinale
- lymphogranuloma venereum
- chancroid
- abscessus gl. Bartholini - bartholinitis
- piodermitë
folliculitis, furunculus, carbunculus, impetigo,
ecthyma, erysipelas, hidradenitis suppurativa
- sifilisi
parazitare
- pediculosis pubis
- scabies
Sekondare:
candidiasis
trichomoniasis
inflamacionet e përziera bakteriale
_______________________________________________________

Inflamacionet primare të vulvës shpesh janë virusale. Sekondaret kryesisht janë

vulvovaginitet. Këto janë sëmundjet më të shpeshta gjinekologjike.
Simptomet kryesore dhe shenjat e vulvitit janë kruarja, eritema, edema dhe ulçeracionet
sipërfaqsore. Iritimi i vulvës dhe kruarja e vagjinës janë shenjë e shpeshtë e inflamacionit
primar të vagjinës. Arsye është ajo që lëkura e vulvës ka mbaresa nervore sensibile më
shumë se vagjina. Urina dhe kullimi uretral mund të shkaktojnë maceracion të lëkurës së
vulvës, e cila atëherë është përherë e lagësht. Iritimi i vulvës është, dmth, shenjë e
shpeshtë dhe nuk mund të tregon në etiologji. Përveq inflamacionit mund ta shkaktojnë
alergjenet, ndryshimet primare të lëkurës, spermicidet, lubrikantët, sapunët, parfumët dhe
gjëra tjera higjienike. Me rëndësi të madhe është të mbahet lëkura e vulvës e thatë. Në
vulvë mund të gjenden edhe sëmundje të shumta të lëkurës të cilat nuk janë inflamatore.

349
Inflamacioni i gjëndrave të Bartholinit (abscessus gl. Bartholini,
bartholinitis)

Gjëndra e Bartholinit është me madhësi të bizeles dhe në kushte normale nuk preket. Kjo
gjëndër çifte gjendet në hyrje të vagjinës në pjesën e poshtme të buzëve (në ora 5 dhe 7).
Zmadhimi i saj më së shpeshti është në dilatimet cistike të kanalit të saj dalës. Kjo gjendje
rregullisht i paraprin inflamacionit dhe abscesit të gjëndrave të Bartholinit. Abscessus gl.
Bartholini është inflamacion polibakterial qelbëzues në të cilin mund të gjenden deri në 60
lloje të ndryshme të baktereve, ndërsa 65% prej tyre janë anaerobë. Diagnoza vendoset me
ekzaminim gjinekologjik. Abscesi zhvillohet në 2 deri 4 ditë dhe atëherë spontanisht
pëlcet. Dhimbja është simptom kryesor. Mjekimi është kirurgjik dhe medikamentoz.
Incizioni dhe evakuimi i qelbit janë ndërhyrje të thjeshta me shkallë të lartë të recidivit.
Më së miri është të bëhet "marsupializimi" i cili mundëson drenimin. Deri te recidivi pas
kësaj ndërhyrje vie vetëm në 5 deri 10% të rasteve. Pas evakuimit të qelbit në zgavrën e
abscesit mund të vendoset edhe kateteri i vogël i Foleyit që për 3 deri 4 javë do të
mundëson epitelizimin. Gjëndrën dhe kanalin dalës duhet në tërësi ta largojmë nëse
sëmundja paraqitet përsëri ose nëse mosha e femrës (>40 vjeç) krijon rrezik për kancer
(fig. 1).
FIG. 1. Inflamacioni i gjëndrës së Bartholinit

Molluscum contagiosum
Kjo është sëmundje virusale asimptomatike e lëkurës së vulvës. Shkaktar është
poksvirusi i cili bartet përmes seksit (STD). Më rrallë mund të sëmuret edhe pa
marrëdhënie seksuale. Karakterizohet me papula të vogla (1 deri 5 mm). Komplikimi është
mbiifeksion bakterial. Nëse nuk vjen deri te vetëshërimi, nevojitet të evakuohet papula,
dhe bazën e saj ta mjekojmë me tretësirën e Monselit.

Condyloma acuminatum (kondiloma e thepisur)

Kondilomat e thepisura janë sëmundje seksualisht transmisive virale të cilën e bart HPV
tip 6 dhe 11. Sëmundja është me kontagjiozitet të lartë kështu që pas kontaktit seksual
sëmuret 60% të partnerëve. Sëmundja përhapet me vetë inokulim. Mjekimi është me
shumë mënyra dhe varet prej madhësisë dhe numrit të kondilomave (fig. 2).
FIG. 2. Condyloma acuminatum (kondiloma e thepisur)
Mjekimi i kondilomave të thepisura mund të jetë:
 10 deri 25% tretësirë podofilinë, një herë në javë, gjatë 4 deri 6 javë;
susksesshmëria 45 deri 88%
 acidi trikloroctenik, suksesshmëria 80%
 krioterapia, suksesshmëria 63 deri 88%
 elektrorezeksioni, suksesshmëria 40 deri 99%
 ekscizioni, suksesshmëria 89 deri 93%
 interferoni, suksesshmëria 11 deri 60%.

350
 Shkalla e recidivave pas mjekimit është i lartë, dhe varësisht prej llojit të mjekimit është
11 deri 70%.
Më detalisht për lezionet e HPV është shkruar në kapitullin e lezioneve të qafës së
mitrës.

Ulçerat gjenitale
Ulçera në organet gjenitale mund të formojnë herpesi, granuloma inguinale,
limfogranuloma venerum, shankri (ulcus molle, chancroid) dhe sifilisi. Çdo herë duhet
menduar në atë që një person mund të ketë edhe më tepër STD, të cilat shkaktojnë
inflamacion.

Herpesi gjenital (herpes genitalis)

Herpesi i organeve gjenitale sipas të gjitha gjasave është sëmundja më e shpeshtë
seksuale transmetive e ditës së sotme. Është shumë infeksioze, kështu që kontakti me
personin e sëmurë sjell deri te bartja e sëmundjes në 75% të rasteve. Shkaktar është herpes
simplex virus 1 dhe 2 (HSV 1 dhe HSV 2). Inflamacionet dhe recidivat i formon më
shpesh HSV 2. Inflamacioni primar është sëmundje lokale dhe sistemike. Pas inkubimit
prej ditës 4 deri 6 fillojnë parestezitë e vulvës dhe formojnë vezikulat e shumëfishta. Prej
tyre shfaqen ulçerime të shumta të cilat janë shumë të dhimbshme. Këto ndryshime shpesh
janë të krahasueshme me efloreshenca të njejta në vagjinë dhe qafë të mitrës. Pas 2 deri 4
javë ulçerat shërohen pa cikatriks. Simptomet akute zgjasin 10 deri 14 ditë, e krahas të
përmendurës pacientja ka temperaturë, limfodenopati dhe dhimbje në vulvë. Hospitalizimi
nevojitet në 10 deri 15% të infeksioneve HSV. Sëmundja primare rrallë është subklinike
dhe e qetë. Recidivat janë të shpeshta dhe paraqiten në 6 deri 12 muajt e parë në 50 deri
80% të pacienteve. Ato janë vetëm lokale, ndërsa simptomet janë më të lehta. Sëmundja
është çdo herë më e rëndë me recidiva të shpeshta (edhe deri 4 herë në vit) tek infeksioni i
HSV 2. Në fazën e latencës HSV është e vendosur në ganglionet e pasme të pjesës sakrale
të medullës spinale.
Diagnoza vendoset me anamnezë, inspeksion dhe kulturë të virusit. Komplikimi më
serioz i herpesit sistemik është encefaliti. Mjekimi i formave të rënda të sëmundjes akute
është me aplikimin e e aciklovirit (Zovirax) në infuzion, per os ose/dhe lokalisht, ndërsa
zgjat 5 deri 10 ditë. Zgjedhje tjetër është valacikloviri (Valtrex) i cili poashtu shumë mirë
vepron per os. Me rëndësi është që barnat per os të merren prej fillimit të prodromit.
Prej simptomeve prodromale deri te zhdukja e plotë e ulçerimeve është e mundur bartja
e virusëve tek partneri. Prandaj pacienteve i këshillohet abstinenca në kohën e zgjatjes së
sëmundjes. Vaksina është akoma në hulumtim.

351
Granuloma inguinale dhe lymphogranuloma venerum
Këto janë tek ne sëmundje shumë të rralla, më shpesh janë në vende tropikale.
Vërtetohet me vërtetimin e shkaktarit (Calymmatobacterium granulomatis gjegjësisht
Chlamydia trachomatis), ndërsa mjekohet me doksiciklinë, eritromicinë ose azitromicinë.
Mjekimi duhet të zgjasë 2 deri 3 javë. Mjekimi kirurgjik rrallë nevojitet.

Shangri (ulcus molle, chancroid)

Kjo është sëmundje seksualisht transmetive e vulvës. Është më e shpeshtë tek meshkujt.
E shkakton Haemophilus ducreyi. Ai depërton përmes lëndimit në vulvë edhe për 3 deri 4
ditë formon papulat të cilat shpejtë ulçerojnë. Pastaj formohet ulçera e butë (ulcus molle).
Ndryshimet zakonisht janë multiple. Vërtetohet mikrobiologjikisht. Mjekohet me
eritromicinë ose azitromicinë. Këto inflamacione nganjëherë shoqërohen me HSV, sifilis
dhe HIV.

Sifilisi
Sifilisi është sëmundje kronike bakteriale e shkaktuar nga spiroketa, Treponema
pallidum. Kjo është sëmundje seksualisht transmetive e cila në fillim i përfshin mukozat.
Treponema është anaerob i cili shihet vetëm nën mikroskop me fushë të errët dhe atëherë
diagnoza është më e sigurtë. Vërtetohet me teste serologjike VDRL dhe TPI. Inkubacioni
zgjat 3 deri 8 javë. Sifilisi nuk është shumë kontagjioz dhe me kontakt të parë do të
sëmuret vetëm 5 deri 10% e personave. Pacienti është infeksioz në fazën e parë e të dytë
dhe në fillim të fazës latente të kësaj sëmundje. Faza e parë e sifilisit karakterizohet me
paraqitjen e ulçerës së fortë në vendin e hyrjes së spiroketës. Këto janë më së shpeshti
lëndimet ose ulçeracionet në vulvë, vagjinë ose qafë të mitrës. Kjo ulçerë e padhimbshme
(ulcus durum) mund të gjendet edhe jashtë organeve gjenitale. Ajo spontanisht zhduket
për gjashtë deri tetë javë. Prandaj sifilisi lehtë mund të parashikohet në këtë fazë. Sifilisi
sekondar është sëmundje sistemike sepse përhapet me rrugë hematogjene. Aktivizohet dy
deri gjashtë javë pas paraqitjes së lezionit primar. Në këtë fazë edhe në vulvë mund të
gjenden makulat dhe papulat e më të theksuara janë condyloma lata. Shkaktojnë
limfadenopati dhe ulçera por e gjitha është e padhimbshme (për dallim prej herpesit).
Faza latente e sifilisit pason atë sekondare dhe zgjat 2 deri 20 vjet. Sifilisi terciar
shkakton dëmtime në tru, palcë dhe inde tjera. Formon abscese të ftohta të cilat quhen
guma. Sifilisi i hershëm në fillim mjekohet me penicilinë, një herë, 2,4 milion njësi të
penicilinës G i.m. ose eritromicinë 4 herë në ditë 500 mg/14 ditë. Alternativë njejtë e
vlefshme është doksiciklina, 200 mg në ditë gjatë 14 ditëve.

Folliculitis, furunculus, cabunculus i vulvës

Inflamacionet bakteriale të vulvës janë edhe piodermitë të cilat mund të shkaktojnë
inflamacionin e folikulit të qimes, gjëndrave apokrine ose lëkurës. Më të shpeshtë janë
folikulitet, prej të cilave lehtë paraqiten furunkuli dhe karbunkuli. Shkaktar është
rregullisht Staphylococcus aureus. Varësisht prej vëllimit të inflamacionit zgjedhet edhe

352
mjekimi. Nëse fjala është për folikulitin sipërfaqsor mjekimi lokal do të jetë i
mjaftueshëm. Ai konsiston në dezinfektimin dhe aplikimin e yndyrës bacitracin ose
neomicin. Inflamacioni i thellë dhe konfluimi i furunkulit kërkon incizion (nëse nuk
rupturohet spontanisht) dhe përdorim oral të antibiotikëve (cefalosporina të gjeneratës së
2. ose të 3.).

Impetigo contagiosa, ecthyma dhe erysipelas

Këto janë inflamacione bakteriale sipërfaqsore të lëkurës të cilat i shkaktojnë
stafilokokët ose streptokokët. Në fillim formohen pustulat të cilat lehtë pëlcasin dhe lënë
ulçerime të dhimbshme. Inflamacioni lehtë bartet me autoinokulim. Mjekimi konsiston
prej pastrimit, aplikimit lokal të antibiotikut dhe aplikimit të cefalosporinave. Tek erisipela
inflamacioni përfshin edhe rrjetin limfatik kështu që mundet shpejtë të përhapet. Pasi që
shkaktohet prej streptokokeve mjekimi më i mirë është me penicilinë.

Hidradenitis suppurativa (hidradeniti qelbëzues)

Kur inflamacioni piogjen përfshin gjëndrat apokrine atëherë kemi rrjedhë serioze të
vulvitit. Duket se hiperandrogjenizmi mund të përforcojë aktivitetin e këtyre gjëndrave, e
kur të mbyllen kanalet më lehtë vie deri te inflamacioni. Tek hidradeniti qelbëzues
formohen nyjet qelbëzuese të cilat edhe spontanisht pëlcasin. Sëmundja është kronike dhe
lë cikatrikse të vogla. Shkaktarët janë aerobë dhe anaerobë. Prandaj në mjekim aplikohen
kombinimet e cefalosporinave dhe metronidazolit (ose klindamicinës). Jo rrallë në këtë
mjekim inkuadrohet edhe ndërhyrja kirurgjike. Operacioni për shkak të inflamacionit të
thellë qelbëzues dhe multicentrik kryhet në mënyrë të posaçme. Disa në terapi përfshijnë
edhe antiandrogjenet.

Pediculosis pubis (veshët e vulvës) dhe scabies (zgjebja)

Vulva është vend i infestimit të mundshëm me parazitin Phthirius pubis. Veshët e vulvës
barten me kontakt tek marrëdhënia seksuale. Shumë lehtë bartet në qime gjenitale dhe pas
kontaktit të parë 90% të partnerëve do të jetë i infektuar. Paraziti ushqehet me gjak, ndërsa
përgjatë folikulit të qimes i lëshon vezët. Kjo shkakton reaksion alergjik dhe kruarje të
madhe. Me inspektim me lentë do të gjendet shkaktari, vezët dhe fecesi. Për shkak të
gërvishtjes vie deri te infeksioni sekondar.
Zgjebën e shkakton paraziti tjetër, S. scabiei. Bartet në mënyrë të njejtë, shkakton
pengesa të ngjajshme. E favorizon lëkura e nxehtë kështu që atëherë lëviz edhe 2 deri 3
cm në minut. Zgjebja më e madhe është natën. Mund të shkaktojë papula dhe vezikula.
Mjekimi i të dy sëmundjeve parazitare konsiston prej shkatërrimit të parazitëve dhe
vezëve. Përdoret permetrini, piretrini (Bubil) ose shamponi lindan (Milinor). Rrobat dhe
çarçafët duhet të dezinfektohen. Në shtatzani këto preparate mund të pëdoren vetëm
njëherë.

353
Inflamacionet e vagjinës (vaginitis, colpitis)
Epiteli i vagjinës (vagina) përbëhet prej epitelit shumështresor pllakësor i cili nuk
brirëzohet. Vagjina nuk ka gjëndra.
Kullimi vaginal (fluor vaginalis) çdo herë është i pranishëm në vagjinë dhe nuk duhet
të tregojë në inflamacion. Kullimi normal vaginal konsiston prej transudatit (ujit), mukusit
cervikal, qelizave të larguara epiteliale, florës bakteriale rezidente, elektrolitëve dhe
përbërësve tjerë kimik. Sasia dhe vetitë e kullimit ndryshohen nën ndikimin e hormoneve.
Prandaj ai është i pakët në parapubertet dhe postmenopauzë, dhe më i madh në moshën
gjenerative të gruas. Poashtu ndryshohet në faza të caktuara të ciklit menstrual. Kullimi
normal vaginal është i bardhë, me viskozitet të lartë, si fije fjolle dhe pa erë. Është i
pranishëm vetëm në shtresat e thella të vagjinës. Nëse kullimi vaginal është i madh, në
toptha, i verdhë, shkumak dhe me aromë të pakëndshme, atëherë sigurisht fjala është për
inflamacionin e vagjinës. Kullimi patologjik zakonisht është i ngjitur për murin e
përparëm dhe anësor të vagjinës. Kushtet normale në vagjinë janë të ruajtur me
mekanizëm të komplikuar të mbajtjes së ph acidike e cila është 3,8 deri 4,2. Estrogjenet
nxisin formimin e glikogjenit në epitelin e vagjinës. Glikogjeni me ndihmën e
laktobacileve, enzimeve dhe baktereve tjera metabolizon në acidin laktik dhe acide tjera
organike. Me këtë realizohet pH acidike (rreth 4) me të cilin pengohen bakteret patogjene
dhe protozotë. Prandaj përcaktimi i pH së vagjinës është metodë shumë e dobishme
diagnostike në vaginit. pH i ngritur (bazik) mbi 5 tregon inflamacionin me trikomoniazë
ose vaginozë bakteriale. pH është i ngritur kur nuk ka estrogjene, që dmth në kushte
atrofike. pH i ulur, nën 4,5 flet për kullim normal ose inflamacion kërpodhor. Mukusi i
bollshëm cervikal, lëngu nga mitra ose tubi i mitrës, lubrifikimi i shtuar tek ekscitimi
seksual dhe ejakulati munden përkohësisht të ndryshohen dhe të neutralizojnë aciditetin e
vagjinës. Sperma e neutralizon aciditetin vaginal 6 deri 8 orët e ardhshme. Shplarja e
vagjinës nuk e ndryshon dukshëm as afatgjatë pH. Shkaktarëve të inflamacionit dmth i
favorizon niveli i ulët i estradiolit, që rrit pH. Prandaj vaginitet në moshën rinore,
postmenopauzë, pas menstruacionit dhe në puerperium janë intenzivë dhe këmbëngulës.
Ekosistemin normal të vagjinës e mban Lactobacillus acidophilus (shkopinjët e
Döderleinit). Këto janë aerobë të cilët gjenden në 70 deri 90% të femrave pa inflamacion.
Është me rëndësi që ato të jenë në përqendrime të mjaftueshme. Në vagjinën normale pa
inflamacion ka 17 deri 30 lloje të ndryshme të baktereve. Përqendrimi normal i tyre është
108 deri 109 e kolonive në 1 ml të kullimit vaginal. Anaerobët janë pesë herë më të
shpeshtë se sa aerobët. Aerobët më të shpeshtë janë difteroidet, streptokokët,
Staphylococcus epidermidis dhe Gardnerella vaginalis. Anaerobët i gjejmë në 80 deri
90% të femrave normale. Më të shpeshtit janë Peptococcus, Peptostreptococcus dhe
Bacterioides. Kandida dhe mikoplazma poashtu janë gjetje e shpeshtë tek femrat pa
simptoma të inflamacionit të vagjinës. Është i paqartë roli i lizozomeve, laktoferinës
zinkut dhe përbërësve tjerë në ruajtjen e ekosistemit normal vaginal (tbl. 2 dhe 3).

354
Tabela 2. Bakteret në kullimin normal të vagjinës pa inflamacion
_________________________________________________________________
Bakteria Shpeshtësia e gjetjes
_________________________________________________________________
Aerobët dhe anaerobët fakultativ
Lactobacillus 70-90%
Difteroidët 40-50%
Staphylococcus epidermidis 40-55%
Staphylococcus aureus 5%
Enterococcus faecalis 5-10%
Beta-H streptococcus 20%
D-streptococcus 35-55%
Escherichia coli 20-30%
Klebsiella 10%
Proteus mirabilis 10-15%
Enterobacter 5%
Citrobacter 2-5%
Pseudomonas aeruginosa 2-5%
Anaerobët
Peptococcus 10-70%
Peptostreptococcus 25-35%
Bacteroides 25-45%
Fusobacterium 5-25%
Clostridium 5-20%
Eubacterium 5-35%
Veillonella 10-30%
___________________________________________________________________

Tabela 3. Vetitë e kullimit vaginal

________________________________________________________________________
Vetitë e kullimit Normale Vaginoza bakteriale Trichomonas Candida
________________________________________________________________________
pH 3,8-4,2 >5 >5 <4,5
i pranishëm në hyrje jo po po jo
ngjyra e bardhë e përhimët e verdhë e përhimët e bardhë
viskoziteti i lartë i ulët i ulët i lartë
konsistenca si fije floku shkumike homogjene si fije floku
lokalizimi në i thellë i ngjitur në murin i ngjitur në murin i ngjitur në
vagjinë lateral lateral murin lateral
aroma pa e pakëndshme e pakëndshme pa
________________________________________________________________________

Prej të lartëpërmendurës del se vaginitin do ta shkaktojë përqendrimi i lartë i

shkaktarëve patogjenik të cilët kanë hasur në mbrojtje të dobët, gjegjësisht pH i ngritur i
vagjinës. Prandaj është e kuptueshme që vagjina e cila kurrë nuk është sterile, nuk mund të
jetë normale pa një numër të madh të baktereve. Kështu që është e diskutueshme dhe

355
plotësisht i panevojshëm aplikimi afatgjatë i antibiotikëve për shkak të gjetjeve të
baktereve rezidente në strishon e vagjinës. Pa gjetje klinike të kolpitit aplikimi i
antibiotikëve do të jetë kundërproduktiv sepse do të ndryshojë baraspeshën e ekosistemit
vaginal.
Përveq analizës së pH, anamnezës dhe inspektimit në diagnostikimin e kolpitit
shërbehemi me klasifikim e Schröderit të shkallës së klasifikimit të pastërtisë së kullimit
vaginal. Janë tri shkallë të pastërtisë sipas gjetjes mikroskopike të strishos i cili është i
ngjyrosur me 0,5% krezil brilianti (ose ngjajshëm):
 Shkalla I.: në strisho gjenden laktobacilet shkopore (bacilet e Döderleinit),
qelizat epiteliale të vagjinës, ndonjë leukocit dhe baktere
 Shkalla II.: në strisho është ndonjë bacil i Döderleinit, pak qeliza të vogla
normale vaginale, mjaft leukocite dhe mjaft baktere
 Shkalla III.: në strisho mbizotërojnë leukocitet dhe bakteret, qelizat vaginale
janë shpesh të shkatërruara, nuk ka bacile shkopore (fig. 3 a, b, c).
FIG. 3. Paraqitja mikroskopike e shkallëve të pastërtisë së vagjinës, shkalla I, II, III dhe
Trichomonas vaginalis
Në përshkrimin e gjetjes mikroskopike të inflamacionit posaçërisht përmendet gjetja e
trikomonias, kandidës ose dyshimit në gardnerellë.
Ekzistojnë edhe ekzaminime shtesë për diagnozën e vaginitit (kolpitit) të cilat do ti
përshkruajmë më vonë.
Janë tre grupe të mëdha të vaginitit:
 vaginozat bakteriale - 50% shpeshtësi
 trichomoniasis - 25% shpeshtësi
 candidiasis - 25% shpeshtësi
Inflamacionet virale të vagjinës janë të përbahkëta për vagjinën, vulvën dhe shpesh
qafën e mitrës. Forma të posaçme janë kolpiti juvenil dhe senil të cilat janë përshkruar në
vend tjetër në libër.

Candidiasis (Candida vaginitis, Monilia vaginitis)

Inflamacionet kërpudhore të vagjinës janë shumë të shpeshta dhe përbëjnë 25 deri 35%
të të gjitha vaginiteve. Në 80 deri 90% të rasteve inflamacionin e shkakton Candida
albicans, kërpudha dimorfe e cila tek njeriu mund të gjendet në dy forma. Këto janë
blastosporet dhe micelet. Kolpitin kërpudhor në 5 deri 20% të rasteve e shkaktojnë
Candida glabrata dhe Candida tropicalis. Kandida është kërpudhë patogjene kushtëzuese,
sepse në 20 deri 25% të femrave pa simptome gjendet në vaginë si saprofit. Dukshëm më
shpesh gjendet në rektum dhe buzë dhe buzë.Tek femrat me sëmundje të sheqerit,
shtatzani, pas marrjes së kortikosteroideve ose antibiotikëve çrregullohet ekuilibri i
baktereve dhe rritet numri i kërpudhave. Numri i kërpudhave, dmth sporeve hifave dhe
pseudohifave nuk është gjithmonë në harmoni me fuqinë e infeksionit. Nganjëherë edhe
numri i vogël i shkaktarëve shkakton hipersensibilitet dhe iunfeksion të fuqishëm. Rritja e
candidës është e inkibuar me laktobacile dhe korinobakterie, poashtu me saprofite
komenzale të vagjinës.
Candida vaginitis shumë shpesh shkakton inflamacionin sekondar të vulvës dhe kështu
paraqitet vulvovaginiti. Kandidiaza rrallë zhvillohet në parapubertet dhe postmenopauzë.
Në këto situata vulvovaginiti kërpudhor është këmbëngulës dhe shpesh paraqitet përsëri.

356
 Candida vulvovaginitis më e shpeshtë është në shtatzani. Në këto kushte dhe pas
mjekimit vie deri te 20 deri 80% të pacienteve deri te recidivi.
Kandida më së shpeshti është shkaktar i pavarur i vulvovaginitit. Rrallë e gjejmë krahas
vaginozave bakteriale, trikomonas ose sëmundjet tjera seksualisht transmetive.
Candida albicans zhvillon forma filamentoze (hifa dhe pseudohifa) dhe ovoide
(konidiet, sporet, bulëzat). Përkundër kësaj, Candida glabrata nuk formon forma
filamentoze.
Rritja e këpurdhave është e lidhur me ndryshimin e nivelit të estrogjeneve. Prandaj më e
fuqishme është pas menstruacionit dhe në shtatzani. Rritja e numrit të këpurdhave është e
vërtetuar tek ato femra të cilat marrin doza të larta të kontracepcionit hormonal.
Rënia e imunitetit poashtu është nxitje për rritje të këpurdhave që mund të shihet në
pacientet me AIDS.
Simptomet dhe shenjat klinike. Kandidiaza vulvovaginale karakterizohet me kruarje,
skuqje, edemë dhe kullim karakteristik vaginal. Kullimi është i bardhë, i dendur, shpesh
topthor (fjollor) dhe nuk ka aromë të posaçme. Për shkak të kruarjes mund të paraqiten
ekskoriacionet dhe inflamacioni sekondar (pustulat). Në spekulum shihet kullim djathor
dhe në murin e vagjinës pllaka të ngjitura. Është e dobishme të përcaktohet pH i cili
rregullisht është nën 4,5.
Diagnoza. Me gjithë anamnezën tipike, kandidiazën vulvovaginale nuk është çdoherë
lehtë ta vërtetojmë. Me ekzaminim të kullimit (preparatit të lëngët) në 40 deri 50% të
rasteve nuk gjejmë hife. Ato nuk i formon C. glabrata e cila në 15% të rasteve është
shkaktar. Diagnoza mikroskopike ka ndjeshmëri 65%. Diagnoza vendoset me
ekzaminimet vijuese me rradhë:
 anamneza: kruarja, djegia, pacientet në gjendje të posaçme (shtatzania, post
menstruacioni). Inflamacioni nuk duhet të lidhet më marrëdhënie seksuale as me
partner
 inspeksioni: skuqja, edema, pllaka
 kullimi: i bardhë, si djath, i dendur, pa aromë, ph nën 4,5
 preparati i lagësht: krahas shtimit të 10 deri 20% të tretësisrës së hidroksidit të
kaliumit (KOH). Me zhdukjen e eritrociteve dhe leukociteve më lehtë paraqiten
hifat dhe pseudohifat (fig. 4 ab)
 kultura në mjedis të posaçëm (Nickerson): më tepër se 103 të mikroorganizmave
 slide latex testi (zgjat 2 min): ndjeshmëria 75%.
FIG. 4. a) Candida vaginitis
FIG. 4. b) Candida albicans - rritja e hifave dhe pseudohifave
Mjekimi i kandidiazës vulvovaginale duhet të jetë sistemik ose lokal, e shpesh i
kombinuar. Duhet llogaritur që me mjekim simptomet zgjidhen në 90% të rasteve, por
pasi paraqitja e sërishme e sëmundjes është e shpeshtë, posaçërisht në shtatzani.
Përmenden 20 deri 40% të inflamacioneve të përsëritura 4 deri 6 javë pas mjekimit të
pranuar. Pa marrë parasysh në atë që vetëm 10 deri 15% të partnerëve sëmuret nga
kandidiaza çdoherë është e dobishme në të njejtën kohë ta mjekoni edhe partnerin. Në
mjekim lokalisht aplikohen imidazoli sintetik ose flukonazoli oralisht. Mundësitë në
mjekim janë paraqitur në tbl. 4.

357
Tabela 4. Mjekimi i vulvovaginitit këpurdhor
________________________________________________________________________
Lokalisht:
- nistatina (Mycostatin): tek ne në kombinim me oksitetraciklinën (Geonistin, 6 di-
të vaginalisht)
- nistatina (Mycostatin): 15 ditë vaginalisht
- klotrimazoli (Canesten, Plimycol): 1 ose 3 ditë vaginaleta dhe yndyrë për përdo-
rim të jashtëm
- mikonazoli (Rojazol, Gyno-Daktarin): 7 ditë vaginalisht dhe yndyrë për përdor-
im të jashtëm
- ekonazoli (Ecalin): 3 ditë vaginalisht
Sistematikisht:
- flukonazoli (Diflucan): doza e vetme 150 mg/njëherë per os ose 7 ditë 50 deri
100 mg në ditë per os
- itrakonazoli (Orungal): 4 ditë 100 mg në ditë per os
________________________________________________________________________

Disa antimikotikë sistemik munden (rrallë) të jenë hepatotoksike. Shumicën e

antimikotikëve (përveq nistatinës) duhet përpjekur t'i shmangim në tremujorin e parë të
shtatzanisë dhe në kohën e gjidhënies. Për fat të keq me nistatinë arrihet edhe shkalla më e
dobët e mjekimit të shtatzanisë (70 deri 80%).
Veq është theksuar sesi recidivat janë të shpeshta. Atëherë detyrimisht kombinohet
mjekimi sistemik dhe lokal. Në mjekimin e kandidiazës këmbëngulëse përdoren shplarjet
e vagjinës me gentiana violet 1%, acid borik dhe povidon-jodid. Është e dobishme edhe
ngritja e nivelit të laktobacileve. Në gjendjet hipoestrogjenike jepen si shtesë edhe
estrogjenet. Disa rekomandojnë edhe terapinë perimenstruale profilaktike tek recidivat e
shpeshta.
Mjekimi sistemik i kandidiazës është shumë efikas dhe në mjekim të njëhershëm. Sipa
analizave të rezultateve të mjekimit të cilat janë publikuar në literaturën botërore suksesi
në mjekimin e kandidiazës jashtë shtatzanisë arrihet në 80 deri 90% të rasteve.

Trichomoniasis (vaginiti trihomonas)

Trichomonas vaginalis është parazit njëqelizor anaerob (protozoa) i cili mund të gjendet
në vagjinë, sistemin e poshtëm urinar dhe kanalet e Skeneut. Ky flagjelat (ka 4 kërbaçë)
është shkaktar i shpeshtë i vaginitit. Edhe pse incidenca e vaginitit e shkaktuar nga
trikomonaza është në rënie, ky inflamacion është arsye mjaft e shpeshtë e vizitës tek
gjinekologu. Pas virusëve dhe klamidies, Trichomonas vaginalis është shkaktar i tretë
sipas rradhës i vaginitit (rreth 25% të të gjitha vaginiteve). Kjo është sëmundje seksualisht
transmetive e cila mund të paraqitet vetëm ose e shoqëruar me sëmundje tjera seksualisht
ransmetive. Shumë femra me Trichomonas vaginalis në vagjinë edhe nuk kanë simptome,
e vetëm gjysma ka kullim të shtuar vaginal. Kështu mund ta gjejmë në 10% të femrave
plotësisht asimptomatike. Nëse femra është bartëse e Trichomonas vaginalis atëherë do të
sëmuren 40 deri 50% të partnerëve. Përkundër kësaj ai prej meshkujve do të bartet në 85%
të femrave. Trichomonas vaginalis është parazit rezistent dhe mund të mbijetojë një ditë
në peshqirin e lagësht. Pasi që për inflamacionin aktiv të vagjinës nevojitet inokulimi me 5

358
deri 10 mijë organizma, është mundësia e dobët që ai të bartet përmes peshqirit ose me
larje në bazen (fig. 5).
FIG. 5. Pamja tipike e Trichomonas vaginalis në preparatin e lagësht (zmadhim i madh)
Inkubimi për kolpit i shkaktuar nga trikomoniasa zgjat 4 deri 20 ditë. Ky parazit është
me formë ovoide, pak më i madh se leukociti. Lëviz me përdridhjen e kërbaçëve. Në
kushtet e pH normale, acidike, trikomonaza nuk mund të shkaktojë inflamacion. Atë do ta
mundësojë zhdukja e laktobacileve dhe rritja e pH mbi 5 (shih fig. 3C).
Simptomet dhe shenjat klinike. Këto janë shenja të inflamacion akut ose kronik në
vagjinë dhe vulvë. Nganjëherë është përfshirë edhe qafa e mitrës, kështu që do të paraqitet
gjakderdhja e kontaktit. Simptomi kryesor është kullimi i madh vaginal. Ai gjendet
gjithkund në vagjinë dhe e lagështon shumë vulvën. Në vulvë gjendet edema, skuqja dhe
ekskorimet. Kullimi është me ngjyrë të verdhë të gjelbërt, shkumik dhe me aromë të
pakëndshme. Në 10% të të sëmurëve prej trikomonas vaginitis në murin e vagjinës dhe
qafën e mitrës gjejmë gjakderdhje si pika ("pikat e dredhëzës"). Një e katërta e pacienteve
do të ketë kruarje të madhe të vulvës, dhe 20% dizuri. Dispareunia është përcjellës i
shpeshtë i kolpitit të shkaktuar nga trikomonaza.
Diagnoza e vaginitit të shkaktuar nga trikomonaza vendoset nga anamneza, inspektimi
dhe me analizë të kullimit vaginal. Parimet bazë janë:
 anamneza: të dhënat për partnerin, fillimi i pengesave, cilat janë pengesat,
kualiteti i kullimit, dizuria
 inspeksioni dhe ekzaminimi me spekulum: kullimi i madh i verdhë gjelbërt edhe
në muret anësore të vagjinës, edema, skuqja, ekskorimet, "vagjina dhe qafae mitrës
si dredhëz"
 kullimi vaginal: i madh, shkumik, i verdhe gjelbërt, aromë të pakëndshme,
pH>5,0
 preparati i lagësht (shkalla e pastërtisë) mikroskopik: preparati i lagësht dhe i
nxehtë nuk ka laktobacile, leukocite të shumta, qeliza të shumta normale të epitelit
vaginal, Trichomonas vaginalis i cili lëviz shpejtë (preparati i nxehtë) ose është i
palëvizshëm, me formë ovoide (preparati i ftohtë)
 kultura: besueshmëria 90 deri 93%
 testi me antitrupa monoklonik: besueshmëria 90%.
Shkalla e pastërtisë (preparati i lagësht) ka besueshmëri në diagnozë prej 80 deri 90%.
Strishoja sipas Papanikolaut është i besueshëm në gjithsejt 50 deri 60% të rasteve.
Mjekimi. I vetmi mjekim efikas i trikomonias së inflamacionit të sistemit të poshtëm
gjenital dhe urinar është metronidazoli.
Mënyra e dhënies së metronidazolit (Fasigyn, Flagyl, Medazol, Efloran) është sistemike,
lokalisht vaginale ose e kombinuar, siç është paraqitur në tbl. 5.

359
Tabela 5. Mjekimi i vaginitit të shkaktuar nga trikomoniaza
________________________________________________________________________
Sistemike:
- metronidazol: 4 tableta prej 400 deri 500 mg: në të njejtën kohë per os ose 2 tab-
leta të dozës së njejtë në mëngjes dhe 2 tableta në mbrëmje per os
- metronidazol 3 herë në ditë nga 250 mg per os 5 deri 7 ditë ose 2 herë në ditë
nga 400 mg per os 5 deri 7 ditë
Lokalisht:
- metronidazol: 1 vaginaletë në ditë prej 500 mg gjatë 10 ditëve
________________________________________________________________________

Çdoherë duhet në të njejtën kohë të mjekojmë partnerët. Suksesi arrihet në 90 deri 95%
të rasteve. Metronidazoli nuk jepet në tremujorin e parë të shtatzanisë. Më vonë në
shtatzani jepet vetëm krahas indikacionit serioz. Është i kundërindikuar në ndjeshmërinë
në metronidazol dhe sëmundjet e SNQ-së. Pacientet që japin gji poashtu duhet shmangur
këtë preparat. Duhet tërhequr vërejtjen për mundimet, vjelljen, urtikarien dhe shijen
metalike në gojë, që në 5 deri 10% të rasteve janë dukuri përcjellëse të këtij bari. Pas këtij
mjekimi mund të aktivizohet Candida albicans. Krahas metronidazolit nuk guxon të
merret alkooli.
Veprim të dobët në kolpit të shkaktuar nga Trichomonas vaginalis kanë klindamicina,
ampicilina dhe cefalosporinat. Antimikotikët (mikonazoli, klotrimazoli) kanë veprim të
volitshëm në trikomoniazë.
Nevojitet të mjekohen edhe femrat edhe meshkujt asimptomatikë. Në shtatzani (tre
mujorin e parë) për inflamacion të shkaktuar nga trikomoniaza jepet vaginalisht
klotrimazoli.
Trichomonas vaginalis duhet çrrënjosur, sepse mund të shërben si vektor për bartje të
shkaktarit të inflamacioneve të komblikut (PID). Në mjekim nuk duhet harruar se ai është
përcjellës i shpeshtë i sëmundjeve tjera seksualisht transmetive.

Vaginozat bakteriale
Vaginoza bakteriale është sindrom i cili shenon çekuilibrin ndërmjet numrit të zvogëluar
të laktobacileve dhe baktereve anaerobe, posaçërisht Gardnerella vaginalis, të cilat janë në
rritje. Ky emërtim është zëvendësim për vaginitin jospecifik të dikurshëm. Vazhdimi -osis
(vaginosis) shenon gjendje të sëmurë në të cilën diçka jonormale është rritur. Ky sindrom
nuk është inflamacion i vërtetë sepse nuk i ka të gjitha vetitë e inflamacionit. Vaginoza
bakteriale mund të jetë sëmundje seksualisht transmetive me inkubacion prej 5 deri 10
ditë.
Vaginozat bakteriale kryesisht janë inflamacione të qeta, asimptomatike të cilat
paraqiten me sinergjizmin e anaerobëve të shumtë dhe gardnerelës. Kur formojnë
simptome klinike shpeshtësia e gjetjes së Gardnerelës është gjithnjë e më e madhe.
Vaginozat bakteriale përbëjnë 50% të të gjitha inflamacioneve të vagjinës. Duket se si
rritja e baktereve për 500 deri 1000 herë shkakton pengesa dhe rrit rrezikun prej
përforcimit dhe përhapjen e inflamacionit nga vagjina. Dihet se anaerobët dhe Gardnerella
baktere të shpeshta rezidente në vagjinë. Femrat pa simptome të vaginitit, madje edhe ato
pas mjekimit energjik, në 40% të rasteve kanë kulturë pozitive në Gardnerellë. Nëse në 1

360
ml të kullimit vaginal rriten anaerobët (më së shumti Mobiluncus) për 10 herë, ndërsa
Gardnerella për 1000 herë, prej gjendjes asimptomatike do të paraqitet gjendja klinike
simptomatike. Në të njejtën kohë shumë bie numri i laktobacileve.
Shenjat dhe simptomet klinike. Simptomi më i shpeshtë është kullimi i shtuar vaginal
pa kruarje dhe djegie. Kullimi ka aromë të pakëndshme (si peshk), posaçërisht pas
menstruacionit dhe aktit seksual. Sperma alkaline liron aminat aromatike që rrit aromën.
Me ekzaminim me spekulum gjendet kullimi i hollë pastoz, vende vende i ngjitur
përgjatë mureve anësore të vagjinës. Ai nuk e lagështon vulvën dhe nuk shkakton kruarje
dhe iritim të vulvës.
Pesëdhjetë përqind e femrave me vaginozë bakteriale nuk ka simptome të shprehura.
Simptom kryesor është kullimi me aromë të pakëndshme. Shenja të tjera të vaginitit janë
të përjashtuara.
Diagnoza. Anamneza orienton në trajtimin e mëtutjeshëm. Kriteret për diagnozën e
vaginozës bakteriale janë:
 anamneza: aroma e fortë, kutërbuese (si peshk), e pakëndshme rritet pas
menstruacionit dhe raportit seksual
 kullimi: i përhimët dhe i ngjitur për murin anësor të vagjinës, pH ndërmjet 5 dhe 6.
Me shtimin e KOH 10% rritet aroma e pakëndshme ("whiff test")
 preparati i lagësht (shkalla e pastërtisë): laktobacilet janë të rralla ose mungojnë,
ka pak leukocite, qelizat epiteliale të vagjinës nga jashtë janë të zëna me baktere të
shumta - clue cells (së paku 20% e qelizave) (fig. 6).
 kultura: nuk nevojitet në diagnozën e vaginozës bakteriale.
FIG. 6. Vaginoza bakteriale
Nëse vërtetohen tri gjetje pozitive, pH>4,5, clue cells, KOH pozitiv dhe kullim homogjen
atëherë me 90% siguri diagnostikohet vaginoza bakteriale. duhet theksuar që "ëhiff testi"
pozitiv ka edhe kullim tek vaginiti trikomonioz. Vaginoza bakteriale është seksualisht
transmetive dhe 90% e meshkujve bart poashtu Gardnerellën vaginalis.
Mjekimi. Vaginoza bakteriale mjekohet si inflamacion anaerob. Prandaj mjekimi më i
mirë është me metronidazol. Mjekimi shtatë ditor jep rezultate më të mira sesa aplikimi
njëditor i metronidazolit (95% gjegjësisht 75% të shërimit). Zgjedhje tjetër është
klindamicina ose ampicilina. Akoma bëhen diskutime a duhen mjekuar vaginozat
bakteriale asimptomatike, si edhe a nevojitet paralelisht të mjekohet partneri. Ne jemi të
mendimit që vaginozën bakteriale gjithmonë duhet mjekuar në të njejtën kohë me
partnerin. Këtë qëndrim e mbështesim në faktin që vaginozën asimptomatike në 50 deri
70% të pacienteve do të kalon në afat prej 1 deri 2 vjet në simptomatike. Vaginoza e qetë
bakteriale do të shkakton inflamacion klinik me rastin e çdo operacioni gjinekologjik.
Vaginozat bakteriale janë të lidhura me komplikime të shumta në shtatzani. Nëse nuk e
mjekojmë partnerin recidivat janë të shpeshta (tbl. 6).

361
TABELA 6. Mjekimi i vaginozës bakteriale
________________________________________________________________________
Sistemik:
- metronidazoli: 2 gram në ditë per os, njëherë ose e ndarë në dy doza gjatë tera-
pisë njëditore
- metronidazoli: 2 herë 500 mg në ditë per os gjatë 7 ditëve ose 3 herë nga 250 mg
në ditë per os gjatë 7 ditëve
- klindamicina: 2 herë nga 300 mg per os gjatë 7 ditëve
- azitromicina (Sumamed): 1 gram per os, njëherë
- amoksicilina + acidi klavulanik (Klavocin): 3 herë nga 375 mg në ditë per os gja-
të 7 ditëve
Lokalisht:
- metronidazoli: një herë në ditë vaginalisht 500 mg, gjatë 7 ditëve; dy herë në
ditë gel 5 g (0,75%) gjatë 5 ditëve
- klindamicina (Dalacin vaginaleta): njëherë në ditë aplikim kremë 2% (5g) gjatë
7 ditëve
Metronidazol oralisht gjatë 7 ditëve jep rezultate më të mira në mjekim në 85 deri 100%
të rasteve
________________________________________________________________________

Kundërindikacionet dhe dukuritë përcjellëse e mjekimit të tillë janë përshkruar më herët

(shih trikomonas). Recidivat në afat prej një deri dy muaj janë mjaft të shpeshtë, madje në
5 deri 15% të rasteve. Pas mjekimit pas një muaji çdo herë e kryejmë testin e shërimit.
Është e dobishme të përmendet që pas mjekimit me metronidazol më së miri ripërtrin
laktobacili.
Si edhe në flora tjera bakteriale rezidente muk guxojmë të presim se mjekimi do t'i
çrrënjosë anaerobët dhe Gardnerellën. Ato çdoherë do të jenë të pranishme, por tash në
përqendrimet e tyre fiziologjike (100 deri 1000 herë janë më të ulta).
Në shtatzani shenjat e vaginozës bakteriale paraqiten në 15 deri 41% të rasteve. Për
shkak të rreziqeve tashmë të përshkruara në shtatzani, lindje dhe babinjë, vaginozat
bakteriale simptomatike padyshim duhet mjekuar. Mjekimi duhet të jetë sistematik
(metronidazol ose klindamicin) pas tremujorit të parë të shtatzanisë, më së miri pas javës
së 20. Është vërtetuar se me dhënien vetëm të barnave vaginale (klindamicin) vie deri te
rritja e mëvonshme e numrit të E. coli dhe enterokokëve në vagjinë që poashtu paraqet
rrezik prej paraqitjes së infeksionit intraamnial.
Sindromi i shokut toksik. Në vagjinën e 5 deri 17% ekziston Staphylococcus aureus.
Nëse vie deri te lirimi i ekzotoksinave të tij në qarkullim të gjakut mund të zhvillohet
shoku toksik. Kjo është sëmundje serioze sistemike e cila në 2 deri 8% të rasteve
përfundon me përfundim të vdekjes. Shpesh ky sindrom fillon menjëherë pas
menstruacionit. Temperatura e ngritur, kukunjaz, hipotensioni, vjellja dhe kokëdhimbja
janë shenja më të shpeshta të sëmundjes. Mjekohet me doza të larta të antibiotikëve
(penicilinë, klindamicinë, gentamicinë) dhe të kortikosteroideve.

362
Inflamacionet e klamidisë
Chlamydia trachomatis është shkaktar më i shpeshtë i sëmundjeve seksualisht
transmetive. Ajo shkakton cervicit mukopurulent (endocervicit). Ky inflamacion ngjason
me inflamacionin e vagjinës, por mund të sjell deri te kjo. Shpesh gjendet në inflamacione
të kombinuara vaginit-cervicit, dhe është përcjellës i gonoresë. Klamidia është parazit i
obligueshëm brenda qelizor. Ekzistojnë 15 serotipe të klamidisë prej të cilave disa
shkaktojnë trahomë, disa limfogranuloma venerum, ndërsa serotipet prej D deri K
shkaktojnë sëmundje seksualisht transmetive. Në endocerviks sulmon qelizat epiteliale si
truptha elementarë. Në qafën e mitrës gjendet në 12 deri 18% të femrave të moshës
reproduktive, e dukshëm më shpesh (30 deri 40%) tek ato me joplleshmëri tubare dhe
shtatzani jashtëmitrës. Klamidia shkakton inflamacione të qeta të cilat kanë formë
subklinike, madje edhe kur me ngjitje nga lartë shkaktojnë salpingit. Klamidia nuk sulmon
epitelin pllakësor kështu që drejtëpërdrejtë nuk shkakton vaginit. Ai si inflamacion i
kombinuar përcjell cervicitin. Inflamacionet e klamidisë shkaktojnë cervicit, bartolinit,
uretrit, endometrit dhe salpingit. Lidhet edhe me lindje të parakohshme, konjunktivit të të
porsalindurit (40%) dhe inflamacion të mushkrive (20%). Partneri mashkull do të fitojë
uretrit klamidik (simptomatik ose asimptomatik). Klamidia është 5 deri 6 herë shkaktar më
i shpeshtë se sa gonorea. Këto inflamacione janë shumë të shpeshta tek adoleshentët.
Në paraqitjen e cervicitit të shkaktuar nga klamidia (si dhe të shkaktarëve tjerë) i
rëndësisë së posaçme është mukusi cervikal. Normalisht ai është pengesë fizike dhe
bakteriostatike sepse përmban antitrupa dhe qeliza antiinflamatore. Femrat që marrin
kontracepsion hormonal kanë dy deri tri herë më shpesh klamidie në qafën e mitrës.
Kualiteti i çrregulluar i mukusit cervikal lehtëson depërtimin e virusit dhe bakterieve. Me
këtë paraqitet endocerviciti të cilën e shkakton klamidia dhe gonorea, ndërsa
ekzocervicitin më së shpeshti e shkaktojnë virusët, HPV dhe HSV.
Simptomet dhe shenjat klinike. Endocerviciti klamidik karakerizohet me kullim
mukopurulent, gjakderdhje postkoitale dhe vaginit. Qafa e mitrës është edematoze me
ektopium të shpeshtë. Në kullim gjenden mjaft leukocite. Jo rrallë vie deri te uretriti dhe
salpingiti.
Diagnoza vendoset me kulturë të qelizave (qelizat McCoy). Ekzaminimet serologjike
dhe PAPA-testi nuk janë mjaft të besueshme. Përveq kulturës, besueshmëri të lartë dhe
ndjeshmëri kanë testi me antitrupa monoklonik dhe ELISA.
Të gjitha të dhënat anamnestike dhe klinike janë jospecifikë.
Mjekimi është sisiemik. Përdoren tetraciklinat dhe preparatet e tyre (makrolidet) (tbl. 7).
TABELA 7. Mjekimi i inflamacionit me klamidi
________________________________________________________________________
azitromicin (Sumamed): 1 gram në ditë per os, njëherë
doksiciklin (Hiramicina): 2 herë 100 mg në ditë per os, gjatë 7 deri 10 ditëve
eritromicin: 4 herë 500 mg në ditë per os, gjatë 7 ditëve
amoksicilin: 3 herë 500 mg në ditë per os, gjatë 7 ditëve
ofloksacin: 2 herë 300 mg në ditë per os, gjatë 7 ditëve
________________________________________________________________________

Në shtatzani, krahas dozave të njejta dhe mënyrës së aplikimit, rekomandojnë

eritromicin, amoksicilin dhe azitromicin.

363
 Të gjitha tetraciklinat dhe makrolidët nganjëherë formojnë pengesa tretëse. Rrallë e
dëmtojnë mëlqinë.
Çdoherë njëkohësisht mjekohen partnerët.

Gonorea - cerviciti gonokoksik

Gonorea është, për fat, sëmundje seksualisht transmetive gjithnjë e më rrallë tek ne.
Derisa në SHBA shpeshtësia e saj është akoma e lartë (20 deri 40% e cervicitit dhe rreth
60% e salpingitit) në vendet evropiane dhe Kroaci vetëm 5 deri 10% e inflamacioneve
gjinekologjike lidhet më gonorenë. Gonorea shkakton cervicit mukopurulent dhe salpingit
akut. Përcjellës i shpeshtë i inflamacioneve gonokoksike është klamidia.
Neisseria gonorrhoeae është diplokok gram-negativ i cili bartet seksualisht dhe
shkakton inflamacion të endocerviksit dhe sistemit të sipërm gjenital. Zhvillohet në pH
bazik dhe temperaturë prej 36 deri 37°C. Shumica e inflamacioneve gonokoksike
paaraqitet tek adoleshentët. Pas kontaktit të parë rreziku i inflamacionit është 50%, krahas
3 deri 5 ditëve të inkubacionit. Në 20% të pacienteve gonorenë e gjejmë në shumë vende
(vagjina, ureteri, rektumi, orofarinksi). Gonorea tek femrat është më shpesh inflamacion
asimptomatik, i qetë.
Simptomet dhe shenjat klinike. Gonorea endocervikale karakterizohet me kullim
mukopurulent, gjakderdhje dhe dizuri. Forma e qetë e inflamacionit është fajtor kryesor
për vendosje të vonshme të diagnozës dhe bartje të sëmundjes. Këtë situatë më tepër e
komplikojnë inflamacionet paralele të klamidisë ose trikomoniasës. Gonorea mundet në
mënyrë sekondare të shkaktojë bartolinit, vaginit dhe salpingit. Prej gonoresë
endocervikale në 10 deri 20% të femrave zhvillohet salpingiti. Çlirimi i endotoksinës dhe
diseminimit të gonokokëve (2 deri 5%) do të sjell deri te pengesat sistematike dhe
shenjave. Kolonizimi rektal dhe faringeal me gonore janë pa simptoma.
Inflamacioni gonokoksik në shtatzani ka ecuri jo të volitshme për shkak të
korioamnionitit, pëlcitjes së parakohshme të amnionit dhe lindjes së parakohshme.
Diagnoza. Kultura e organizmit prej sistemit urinar është bazë për diagnozë. Me rëndësi
është që mostrat të mbahen në temperaturë të volitshme, të thatë dhe krahas CO 2 5%. Me
ekzaminim të preparatit të lagësht nën mikroskop do të gjejmë numër të madh të
leukociteve. Nëse i ngjyrosim sipas Gramit diplokoket gjenden brenda qelizave,
leukociteve. Klamidia përcjell 50% të inflamacioneve gonokoksike të qafës së mitrës.
Mjekimi. Për shkak të shpeshtësisë gjithnjë e më të madhe të rezistencës në penicilinë,
gonorenë e sistemit gjenital të poshtëm dhe urinar e mjekojmë me cefalosporina,
doksiciklinë dhe azitromicinë. Terapia e kombinuar është zgjedhje e mirë për shkak të
inflamacioneve paralele me klamidi. Gonorea gjithmonë mjekohet me aplikim sistematik
të antibiotikëve. Më e mira është aplikimi i njëhershëm i cefalosporinës baktericide krahas
mjekimit shtesë të klamidisë. Jepet:
 amoksicilin + acid klavulanik (Klavocin): tri herë në ditë 500 mg per os, gjatë 7
deri 10 ditëve
 ceftriakson (Rocephin): 125 deri 250 mg i.m.
 ofloksacin (Tarvid): 400 mg per os, njëherë.
Rekomandohet si shtesë mjekimi me azitromicin ose doksiciklin. Aplikimi vetëm i
tetraciklinave në mjekimin e gonoresë është e suksesshme në 80 deri 90% të të sëmurëve.
Çdo herë duhet mjekimi energjik i partnerëve.

364
Mikoplazmat gjenitale
Mycoplasma hominis dhe Ureaplasma urealyticum janë mikroorganizma të dobët
virulent të cilët në shkallë të shpeshtë gjenden në sistemin e poshtëm gjenital të femrës.
Këto janë organizma ndërmjet baktereve dhe virusëve, ndërsa quhen edhe molikute. Ato
në vagjinë dhe qafë të mitrës mund ti gjejmë në 30 deri 90% të femrave asimptomatike.
Nuk është sqaruar saktë roli i tyre në inflamacionet e sistemit gjenital të femrës. Lidhen
me papjellshmëri, infertilitet dhe komplikime në shtatzani. Kjo posaçërisht vlen për abort,
lindje të parakohshme dhe ngecje në rritje të fëmisë. Prapëseprapë, studimet e kontrollit
nuk kanë vërtetuar këtë lidhje. Mbahet se mikoplazmat kanë ndonjë rol në paraqitjen e
salpingitit.
Për shkak të lidhjes së pavërtetuar me vështirësi të shumta reproduktive është diskutabile
nevoja për mjekim.
Molikutat mjekohen me doksiciklinë, tetraciklinë dhe azitromicinë.

Sëmundjet seksualisht të transmetueshme

Është një grup i madh i inflamacioneve të cilat barten me marëdhënie seksuale prej njërit
te partneri tjetër. Shpeshtësia e sëmundjeve seksualisht transmetive (sexually transmitted
diseases - STD) është në ngritje të përhershme. Posaçërisht janë të shpeshta tek të rinjët,
në moshën kur më shpesh ndërrohen partnerët. Sëmundjet tradicionale seksuale, gonorea
dhe sifilisi, sot sipas shpeshtësisë janë ndërruar me klamidinë dhe inflamacionet virusale.
Sëmundjet seksualisht transmetive janë të rëndësisë së madhe shëndetësore për shkak të:
 problemeve akute shëndetësore
 lidhjes me sëmundje premalinje
 lidhjes me inflamacione të komblikut
 lidhjes me jopjellshmëri dhe infertilitet
 lidhjes me dëmtimin e tubit të mitrës dhe shtatzaninë jashtëmitrës
 çrregullimeve të mundshme në shtatzani, lindje dhe lehoni
 shkaktimit të mundshëm të inflamacionit tek i porsalinduri
 vështirësive të mundshme shëndetësore, prej të cilave disa mund të shkaktojnë dhe
sjellin deri te përfundimi me vdekje.
Për disa sëmundje seksualisht transmetive kjo nuk është rruga e vetme e infeksionit. Kjo
vlen për sëmundje virusale: hepatit B, HIV, CMV.
Tek sëmundjet seksualisht transmetive (përveq sëmundjes HIV) vlejnë padyshim
njohjet:
 qysh në kontaktin e parë femra më lehtë dhe më shpesh infektohet sesa mashkulli
 sëmundja ka ecuri serioze dhe pasojat tek femrat
 tek meshkujt sëmundja më shpesh është asimptomatike dhe më e lehtë.
Sëmundjet seksuale transmetive mund të jenë të izoluara (një shkaktar), por janë më
shpesh të shumëfishta, ku paralelisht veprojnë shumë shkaktarë. Në këtë fakt duhet
çdoherë të mendojmë para mjekimit, gjithsesi para vendosjes së diagnozës (tbl. 8).

365
TABELA 8. Sëmundjet seksualisht transmetive dhe shkaktarët
________________________________________________________________________
Sëmundja Shkaktari
________________________________________________________________________
Bakteria:
gonorea Neisseria gonorrhoeae
inflamacionet klamidike Chlamydia trachomatis
sifilisi Treponema pallidum
chancroid Haemophilus ducreyi
granuloma inguinale Calymmatobacterium granulomatis
vaginiti (vaginozat bakteriale) Gardnerella vaginalis, anaerobët
inflamacionet streptokoksike Streptococcus B
mikoplazmat Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum
Virusët:
condyloma acuminatum HPV - human papiloma virusi
sëmundja-HIV HIV - virusi i imunodeficiencës njerëzore
hepatiti HBV - virusi i hepatitit B
herpes genitalis HSV - herpes simpleks virusi
molluscum contagiosum poksvirusi
inflamacioni me citomegalovirus CMV - citomegalovirusi
Protozotë dhe këpurdhat:
vaginiti Trichomonas vaginalis
vulvovaginiti Candida albicans
Parazitët:
scabies Sarcoptes scabiei
pediculosis pubis Phthirrius pubis
________________________________________________________________________

Tek të gjitha sëmundjet seksualisht transmetive çdoherë duhet në të njejtën kohë të

mjekojmë partnerët, e jo vetëm femrën. Për shkak të simptomeve të dobëta mashkulli
shpesh e refuzon mjekimin që rregullisht është shkak i riinfeksioneve dhe përhapjes së
sëmundjes.
Pas mjekimit kontrollat janë të obligueshme sepse rrallëherë shërimi është i
qindpërqindtë.
Sëmundjet seksualisht transmetive sot kanë domethënie të epidemisë kështu që është e
domosdoshme t'i edukojmë të rinjët për rreziqe, mënyrës së bartjes, mbrojtjes dhe
mjekimit efikas.
Sëmundjet seksualisht transmetive kanë rëndësi të posaçme në shtatzani dhe lehoni, dhe
si inflamacione të mundshme të të porsalindurit. Disa nga to janë të lidhura me abort,
lindje të parakohshme dhe ngecje në rritje të fëmisë.
Disa sëmundje dhe gjendje janë të lidhura me shkaktarë seksualisht të transmetueshëm:
 inflamacionet e komblikut, jopjellshmëria, shtatzania jashtëmitrës - gonorea,
klamidia, mikoplazmat, anaerobët
 cerviciti - klamidia, gonorea, HPV, HSV
 korioamnioniti - streptokoku, gonorea, mikoplazma, E. coli, klamidia, HSV
 ulçeracionet gjenitale - HSV, treponema, H. ducreyi, C. granulomatis, klamidia

366
 Shumicën e sëmundjeve seksualisht të transmetueshme i kemi përshkruar më parë në
këtë kapitull. Për sëmundje njësoj të rëndësishme siç janë hepatiti B, CMV dhe sëmundja
e HIV-it duhet kërkuar në tekste tjerë.

Inflamacionet e sistemit të sipërm gjenital të femrës

Sëmundja inflamatore e komblikut (Pelvic Inflammatory Disease - PID) shenon
inflamacionin e pjesës së sipërme të sistemit gjenital. Mund të bëjë me inflamacion të
cilitdo, ose të të gjitha strukturave anatomike të pjesës së sipërme të sistemit gjenital:
endometrit (endometritis), tubit të mitrës (salpingitis), vezores (oophoritis), miometrit
(myometritis), serozës së mitrës dhe parametrit (parametritis) dhe peritoneumit të
komblikut. Paraqitet më së shpeshti me përhapje ascendente të mikroorganizmave prej
pjesës së poshtme të sistemit gjenital. Formën akute të PID-it shumica e autorëve e
njëjësojnë me salpingitin i cili është më i shpeshti si edhe me pasojat e tij. Shprehja
inflamacion kronik i komblikut sot nuk përdoret më përveq në rastin e tuberkulozës dhe
aktinomikozës. Sëmundja inflamatore e komblikut numërohet në mesin e lëmive më të
rëndësishme gjinekologjike për shkak të disa arsyeve:
 shpeshtësisë së lartë
 harxhimeve të mjekimit
 komplikimeve.
Rreth 2% i femrave seksualisht aktive më të reja se 25 vjeç do të sëmuret prej sëmundjes
inflamatore të komblikut. Pas moshës 30 vjeçare shpeshtësia dyfish zvogëlohet. Sëmundja
inflamatore e komblikut është e rrallë në postmenopauzë dhe para menarkës.
Harxhimet indirekte dhe direkte të mjekimit dhe komplikimeve të të sëmurave me
sëmundje inflamatore të komblikut në SHBA gjatë këtij viti do të jenë rreth 4 miliard
dollarë, e prej vitit tjetër madje 10 miliard në vit. Kjo përfshin 2,5 milion ekzaminime, 300
000 hospitalizime dhe 150 000 ndërhyrje kirurgjike.
Në tbl. 1 janë paraqitur faktorët themelorë të rrezikut të sëmurjes prej inflamacioneve të
pjesës së poshtme të sistemit gjenital. Në më shumë se 3/4 e rasteve sëmundja inflamatore
e komblikut paraqitet tek femrat seksualisht aktive në moshën reproduktive. Më së
shpeshti fjala është për femrat më të reja se 25 vjeç (75%). Sëmundja inflamatore e
komblikut është shprehimisht e rrallë tek femrat të cilat nuk janë seksualisht aktive ose
janë amenoroike (para menarkës, shtatzënës, postmenopauza).

TABELA 1. Faktorët e rrezikut të sëmuarjes nga inflamacioni i pjesës së sipërme të

sistemit gjenital të femrës
________________________________________________________________________
Ekzogjen
- fillimi i hershëm i aktivitetit seksual
- shpeshtësia dhe natyra e jetës seksuale
- numri i partnerëve seksualë
- kontracepsioni
- manipulimet transcervikale dhe ngjarjet natyrore
Endogjen
- anatomia e qafës së mitrës
- mukusi cervikal

367
 - menstruacioni
- peristaltika e mitrës
- trupi i huaj (IUD)
________________________________________________________________________

Tek femrat me promiskuitet ekziston pesë herë mundësia më e madhe që të sëmuren prej
sëmundjes inflamatore të pelvikut. Ekziston lidhje e fortë ndërmjet shpeshtësisë së
sëmundjeve seksualisht të transmetueshme dhe sëmundjes inflamatore të komblikut për
popullatën e caktuar. Tek ato që janë shëruar nga sëmundja inflamatore e komblikut
ekziston 25% gjasa që sëmundja do të përsëritet, sipas të gjitha gjasave për shkak të
shpeshtësisë dhe natyrës së jetës seksuale. Përdorueset e mjeteve perorale kontraceptive iu
janë ekspozuar infeksionit me klamidia të sistemit të poshtëm gjenital, por janë pak më të
mbrojtura nga depërtimi i shkaktarëve në pjesën e sipërme për shkak të funksionit më të
mirë mbrojtës të tamponit mukozal cervikal dhe kohëzgjatjes së shkurtër të
menstruacionit. Përveq kësaj simptomatologjia e sëmundjes inflamatore të komblikut tek
përdoruesit e mjeteve perorale kontraceptive është më e lehtë, posaçërisht në rastin e
infeksionit me klamidi për shkak të zvoglimit të përgjigjes hiperimune. Metodat e
kontracepcionit barrierë (kondomi, kapela cervikale etj.) e zvogëlojnë shpeshtësinë e
sëmundjes inflamatore të komblikut. Në faktorët e jashtëm të rrezikut numërohen edhe
gjendjet e hapjes më të madhe natyrale të kanalit cervikal si lindja, lehonia dhe aborti, si
edhe të gjitha manipulimet transcervikale nga ana e mjekut (aborti i provokuar, kiretazha,
biopsia e endometrit, histerosalpingografia, histeroskopia, persuflimi). Ato janë shkaqe të
sëmundjes inflamatore të komblikut në 15% të rasteve.
Faktorët endogjenë reduktohen në qafën më të shkurtër dhe më të hapur të mitrës,
madhësisë së zonës eritroplakëse, mukusin e dobët cervikal, nivel më të ulët të antitrupave
mbrojtës, kohëzgjatja e menstruacionit dhe çrregullimet e peristaltikës së mitrës dhe tubit
të mitrës. Dispozitivi brenda mitror (IUD) rrit rrezikun per paraqitjen e sëmundjes
inflamatore të komblikut 3 deri 5 herë. Rreziku më i madh ekziston prej momentit të
vendosjes së dhe në 3 deri 4 javët vijuese. Më së shpeshti paraqitet endometriti progresiv
(menoragjia, metroragjia, leukorea) në të cilin lidhet parametriti, formimi i abscesit
tuboovarial dhe peritoniti. Nuk është dëshmuar se IUD është faktor i pavarur në paraqitjen
e sëmundjes inflamatore të komblikut. Është treguar sesi tek femrat bartëse të rrezikut të
ulët për paraqitje të sëmundjeve seksuale transmetive, e me vetë këtë edhe të sëmundjes
inflamatore të komblikut, me IUD nuk ekziston shpeshtësia më e madhe e paraqitjes së
kësaj sëmundje sesa tek popullata e përgjithshme.

Etiologjia
Në numrin më të madh të rasteve fjala është për shkaktarët e sëmundjeve seksualisht
transmetive siç janë Chlamydia trachomatis, anaerobë të ndryshëm (gardnerella,
peptostreptokoku, bakteroidet, fuzobakteret, klostridiet, bacilus fragilis, prevotela),
gonokoket dhe mikoplazmat. Shpesh janë agjentë etiologjik edhe Escherichae coli.
Dëshmitë mikrobiologjike vendosen me analize të themeltë të strishos vaginale ose
cervikale, biopsisë endometrike, shplarjes së hapësirës së Douglasit të fituar me
kuldocentezë ose prej mostrave të marrura me laparoskopi (tbl. 2).

368
TABELA 2. Mikroorganizmat e izoluara prej tubit të mitrës tek femrat të cilat janë të
sëmura prej sëmundjes inflamatore të komblikut
________________________________________________________________________
Sëmundjet seksualisht transmetive Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Mycoplasma hominis
Aerobët Streptococcus species
Staphylococus species
Haemophilus species
Escherichia coli species
Anaerobët Bacteroides species
Peptococcus species
Peptostreptococcus species
Clostridium species
Actynomyces species
________________________________________________________________________

Numri i infeksioneve serioze të pjesës së sipërme të sistemit gjenital të cilat janë shkaktuar
nga klamidia. Në vendet evropiane pjesëmarrja e gonoresë është gjithnjë e më e vogël,
ndërsa në SHBA ajo është akoma mjaft e përhapur në disa mjedise qytetare. Mbahet se në
përqindje të madhe njëkohësisht janë të pranishme edhe gonokoket dhe klamidia. Është
numër i madh i infeksioneve të etiologjisë polimikrobike, të ashtuquajturat infeksionet e
përziera të cilat janë posaçërisht të shpeshta në proceset më tepër të theksuara inflamatore
(abscesi tuboovarial).
Lokalizimi tipik i gonoresë është në epitelin kolumnar ose transitor të endocerviksit ose
ureterit. Është i ngjajshëm edhe lokalizimi primar i klamidisë e cila poashtu vepron brenda
qelizës, e më ngadalë shumohet se gonokoku.
Kultura pozitive e shkaktarëve në strishon cervikale në 50% të rasteve gjendet në
kulturën e përmbajtjes së tubit të mitrës (tbl. 3).

TABELA 3. Inflamacioni akut i komblikut - krahasimi i shkaktarëve të izoluar në strishon

cervikale dhe përmbajtjen e tubit të mitrës
________________________________________________________________________
Shkaktari Endocerviciti Tubi i mitrës
________________________________________________________________________
N. gonorrhoeae 20 deri 30% 18 deri 20%
Chlamydia trachomatis 29% 35 deri 40%
Bacteroides 47%
Peptostreptococcus anaerobët 49%
Gardnerella vaginalis 64%
Staphylococcus 38%
E. coli aerobët 13%
Streptococcocus 24%
________________________________________________________________________

369
Rrugët e përhapjes së infeksionit
Progresioni ngjitës është parim bazë i inflamacionit të pjesës së poshtme të sistemit
gjenital, e me përhapjen e tyre në nivele më të larta vie deri te gjendjet gjithnjë e më të
rrezikshme për shëndet dhe jetë të të sëmurës. Lokalizimet themelore janë përmendur në
tbl. 4 me atë që inflamacioni i përhapur përmban në vëllimin e saj të gjitha sëmundjet e
poshtme inflamatore.

TABELA 4. Inflamacioni i organeve të sipërme gjenitale femërore - sëmundjet

inflamatore të pelvikut
________________________________________________________________________
- cerviciti mukopurulent
- endometriti
- salpingiti
- ooforiti
- abscesi tuboovarial
- abscesi i komblikut/abdomenit
- pelveoperitoniti/peritoniti
________________________________________________________________________

Rruga ngjitëse e paraqitjes së sëmundjes inflamatore të kombliut është shumë më e

shpeshtë edhe atë në kohën e menstruacionit. Me rrjedhjen e gjakut menstrual alkalik
largohet mukusi në kanalin endocervikal, dhe alkalizohet përndryshe mjedisi acidik i
vagjinës. Me këtë zhduket mbrojtja natyrale që lehtëson depërtimin e shkaktarit. Me
depërtimin e baktereve prej mukozës së mitrës (endometritis) në tubat e mitrës vie deri te
edema dhe hiperemia e mukozës së tubit të mitrës (endosalpingitis). Me tajimin e shtuar të
eksudatit inflamator grumbullohet sekreti i cili në fillim është seroz, më vonë bëhet
qelbëzues (pyosalpinx) (fig. 1). FIG. 1. Piosalpinksi i madh
Kur inflamacioni përfshin edhe shtresën muskulare të tubit të mitrës vie deri te edema e
fimbrieve dhe tërheqja e unazës muskulare që sjell deri te mbyllja e tubit të mitrës kah
zgavra e barkut (mekanizëm mbrojtës). Me ndërprerjen e ndryshimeve akute inflamatore
muri i tubit të mitrës hollohet, e në brendësi më së shpeshti mund të gjendet sekreti seroz
(hydrosalpinx) (fig. 2).
FIG. 2. a) Hidrosalpinksi i vogël dhe i mesëm, b) hidrosalpinksi i madh cistik
Me depërtimin e inflamacionit në vezore, më së shpeshti në vendin e folikulit të
rupturuar, paraqitet ooforiti (oophoritis). Nëse vie deri te depërtimi i eksudatit inflamator
përmes murit të tubit të mitrës të ngjitur formohet abscesi tuboovarial. Në abscesin
tuboovarial shpesh ngjiten zorra afër dhe omentumi që e quajmë kompleks tuboovarial.
Qelbi shpesh derdhet në komblikun e vogël ku me zorrën e hollë dhe të trashë dhe
omentumin formon abscessus cavi Douglasi. Në më pak se 2% të rasteve sëmundja
inflamatore e komblikut paraqitet me përhapjen e inflamacionit prej organeve të zgavërta
(apendiksi i perforuar ose divertikuli) edhe atë më së shpeshti në post menopauzë.
Përhapja limfogjene e inflamacionit në parametrium më së shpeshti është pasojë e
ndërhyrjeve kirurgjike të cilat nuk janë kryer në kushte aseptike, për shembull konizimi,
kiretazha dhe teë tjera (tbl. 5).

370
TABELA 5. Rrugët e përhapjes së infeksionit në sëmundjen inflamatore të komblikut
________________________________________________________________________
ngjitëse mukozale
na vazhdimësi përmes murit të organi të zgavërtë
vektoriale (spermatozoidet, trikomonas)
hematogjene (tbc)
limfogjene (parametriti)
proceset inflamatore të afërta (apendiciti, divertikuliti)
________________________________________________________________________

Simptomet
Simptomatologjinë duhet ndarë në kuadër sipas lokalizimit bazë gjegjësisht vëllimit të
procesit inflamator dhe sipas shkaktarëve të inflamacionit.
Simptomet klasike (temperatura e ngritur, sedimenti i rritur, dhimbja) mund të gjenden
në vetëm 17% të femrave me diagnozë të vërtetuar me laparoskopi të sëmundjes
inflamatore të komblikut.
Shenjat klinike të sëmundjes akute inflamatore të komblikut kryesisht janë jospecifike.
Nuk është e rrallë paraqitja e adneksitit asimptomatik. Madje 50% të femrave jopjellore
me tuba të pakalueshëm të mitrës nuk vëren kurrfarë simptome. Diagnoza kryesisht
vendoset në bazë të shenjave klinike.Vërtetohet me laparoskop në rreth 65% të rasteve. Në
mbi 90% të të sëmurave paraqitet dhimbja në pjesën e poshtme të abdomenit,
dhimbshmëria e adnekseve dhe dhimbja e theksuar gjatë lëvizjes së qafës së mitrës tek
ekzaminimi bimanual. Përqindje e madhe e femrave (75%) ka kullim mukopurulent prej
kanalit endocervikal. Temperaturën e ngritur mbi 38° e gjejmë në vetëm 30% të rasteve.
Gjakderdhjet abnormale janë dukuri pak më të shpeshta në kuadër të sëmundjes
inflamatore të pelvikut (40%) Testet laboratorike kanë specificitet dhe ndjeshmëri të ulët.
Më pak se 50% të të sëmurave kanë leukocitozë > 10000 L/mm3. Sedimenti i ngritur mbi
15 është gjetje pak më e shpeshtë. Proteina C-reaktive (CRP) nuk është treguar si
karakteristikë e mirë si për diagnozë ashtu edhe për përcjelljen e sëmundjes inflamatore të
komblikut. Është me rëndësi të theksohet sesi në gati 3 deri 4% të femrave me dyshim në
sëmundjen inflamatore të komblikut vie deri te shtatzania jashtë mitrës. Përcaktimi i β-
hCG duhet të jetë në kuadër të trajtimit të sëmundjeve inflamatore të komblikut (tbl. 6).

TABELA 6. Shpeshtësia e simptomeve në inflamacionet akute të komblikut

________________________________________________________________________
dhimbja në pjesën e poshtme të barkut 95%
dhimbja e adnekseve në palpacion 92%
sedimentimi i ngritur 76%
kullimi abnormal vaginal 63%
gjakderdhjet e çrregullta 36%
temperatura e ngritur 33%
simptomet urinare 19%
simptomet tretëse 10%
________________________________________________________________________
Jacobson dhe bashkëpunëtorët, 1969.

371
 Inflamacioni akut i qafës së mitrës karakterizohet me skuqje dhe lëndueshmëri të
porcionit, kullim mukopurulent me ngjyrë të verdhemtë të gjelbër dhe gjetje të më tepër se
20 leukociteve në fushën vizive me zmadhim prej 1000 herë. Në gati 50% të rasteve
izolohen klamidia dhe/ose gonokoket.
Inflamacioni i mukozës së mitrës, endometritis, paraqitet në forma të ndryshme dhe
gjendjeve biologjike të femrës, e në 50% të rasteve me cervicit akut mukopurulent. Kështu
shfaqet në gjendje pas ndërhyrjes kirurgjike brenda mitrës, gjatë përdorimit të tamponit
brenda mitror, në puerperium, në piometra si endometrit specifik tuberkuloz. Simptomet
janë në numër më të madh të rasteve mjaft jospecifikë dhe të lehtë, e zakonisht
manifestohen me ndjeshmëri të dhimbshme dhe gjakderdhje abnormale. Pasi që neutrofilet
dhe limfocitet normalisht paraqiten në endometër në fazën luteinike të ciklit prania e tyre
nuk duhet të shenojë endometritin. Gjetja e plazma-qelizave, që është përgjigje imune në
antigjene bakteriale ose dëshmi për shkaktarët specifikë, në mënyrë diagnostike e vërteton
endometrin. Vëmendje të posaçme duhet kushtuar në përdorueset e tamponit brenda
mitror, tek të cilat në 5% të rasteve gjendet aktinomikoza në strishon cervikale, dhe e cila
e popullzon tamponin. Nëse infeksioni është simptomatik, duhet larguar tamponin dhe
kryer mjekimin. Entitet i posaçëm është endometriti plazmocelular kronik i shkaktuar nga
klamidia, i cili mund të gjendet në 80% të femrave me salpingit akut. Endometriti i
pamjekuar mund të zhvillohet në salpingit.
Simptomet e infeksionit gonokoksik paraqiten në 2 deri 5 ditë pas kontaminimit, e
manifestohen me kullim të shtuar vaginal dhe vështirësi dizurike. Rreth 50% të femrave
janë pa simptome, në rreth 15% vie deri te inflamacioni i mëtejmë ngjitës i komblikut, e
në rreth 2% edhe deri te infeksioni i përhapur. Për shkak të replikimit të ngadaltë të
klamidisë simptomet e para paraqiten 1 deri 4 javë pas inflamacionit, e shumë shpesh janë
plotësisht të fshehta dhe jospecifike ashtu që infeksioni zbulohet vonë. Kështu që
infeksionin me klamidie të pjesës së sipërme të organit gjenital e quajmë edhe të qetë ose
të mbuluar, për dallim prej klasike gonokoksike, edhe pse lë pasoja njete të rënda
patohistologjike të cilat rezultojnë me jopjellori, shtatzani tubare ose dhimbje kronike të
komblikut.
Salpingiti, inflamacioni i tubit të mitrës, tek ne shpesh i njohur si adneksit, është
lokalizim i fundit i inflamacionit para përhapjes së saj në hapësirën intraperitoneale. Në
tubin e mitrës së pari formohet eksudati inflamator i cili pjesërisht mund të del përmes
hyrjes abdominale në komblik, por mekanizmi i zakonshëm i mbrojtjes natyrale është
mbyllja terminale e tubit të mitrës dhe pengimi i daljes së përmbajtjes inflamatore në
zgavrën e barkut. Me zhvillimin e mëtejshëm të procesit inflamator eksudati shndërrohet
në qelb që grumbullohet në tubin e mbyllur terminal të mitrës (piosalpinks), që me
përmirësimin e procesit inflamator gradualisht do të vie deri te vendosja e tij, kështu që
përmbajtja qelbëzuese shndërrohet në transudat i cili mbetet në tubin përherë të mbyllur të
mitrës (hidrosalpinksi).
Salpingiti i pamjekuar ose i mjekuar në mënyrë jo adekuate kalon në kronik me të gjitha
pasojat: cikatrikset, mbylljet e tubit të mitrës dhe aderencave të komblikut që shkakton
pengesa kronike me përkeqësime të kohëpaskohshme, zvogëlim të fertilitetit, ose
infertilitet dhe sindrom të dhimbjes së komblikut (fig. 3).
FIG. 3. a) Salpingiti i hershëm akut, b) salpingiti i përparuar me aderenca

372
 Në komplikimet e pjesës së sipërme të sistemit gjenital numërohet edhe ooforiti. Ky
është inflamacion i vezores i cili më së shpeshti paraqitet si pasojë e salpingitit për shkak
të ngjitjes së hyrjes abdominale të tubit të mitrës për vezore, posaçërisht nëse ai është
lokalisht vulnerabil (trupi i verdhë i freskët). Inflamacioni i vezores përndryshe mund të
paraqitet edh në mënyrë hematogjene, posaçërisht në gjendje septike, sëmundjeve
sistemike dhe parotitit. Komplikim i mëtejmë serioz është formimi i abscesit tuboovarial
si edhe piosalpinksi kërcënon me pëlcitje dhe me hyrje të qelbit në zgavrën e lirë
peritoneale.
Abscesi tuboovarial (ATO) është stadi i fundit i sëmundjes inflamatore të komblikut i
cili përfshin vetëm organet gjenitale. Në 10 deri 15% të femrave me sëmundje inflamatore
të komblikut zhvillohet abscesi tuboovarial, e madje në 30 deri 35% të atyre që janë
hospitalizuar për shkak të sëmundjes inflamatore të komblikut. Abscesi tuboovarial më së
shpeshti paraqitet tek femrat më të vjetra se se 30 vjeç, e më tepër se gjysma e tyre ka
lindur. në 30 deri 50% të të sëmurave me absces tuboovarial në anamnezë gjenden
karakteristikat e sëmundjes inflamatore të komblikut. Rreth 25 deri 65% të femrave të cilat
kanë absces tuboovarial më së shpeshti me vite përdorin tampon brendamitror. Kështu që
abscesi tuboovarial mund të paraqitet në fazën fillestare të sëmundjes ose si rezultat i
infeksionit subklinik (fig. 4).
Sëmundja manifestohet me dhimbje në pjesën e poshtme të barkut, leukocitozë dhe
temperaturë të ngritur. Abscesi kronik nuk duhet të tregojë simptome tipike të sëmundjes.
Përbërjen e mikroorganizmave në abscesin tuboovarial është vështirë ta caktojmë sepse të
sëmurat para marrjes së përmbajtjes kryesisht kanë përdorur antibiotikë. Prapëseprapë,
kryesisht fjala është për florë të përzier me mbizotërim të baktereve anaerobe.
Diagnoza e abscesit tuboovarial vendoset në bazë të të dhënave anamnestike, shenjave
tipike klinike dhe simptomeve të sëmundjes, me palpacion të masave adneksale dhe me
ekzaminim me ultrazë.
Problem i posaçëm është paraqitja e abscesit tuboovarial në postmenopauzë. Kryesisht
është gjetje e rastësishme gjatë operacionit. Etiologjia e paraqitjes së abscesit tuboovarial
në postmenopauzë është plotësisht e ndryshme nga mosha reproduktive. Më së shpeshti
fjala është për sëmundjen e shoqëruar malinje (25%), perforimi i organeve të zbrazëta
(apendiciti, divertikuliti) ose perforimi i mitrës me rastin e kiretazhës së fraksionuar.
Mjekimi i abscesit tuboovarial (shih skemën 1) sot në rradhë të parë është
medikamentoz, nëse nuk ka shenja të iritimit të peritoneumit. Rreth 50 deri 70% të rasteve
të të sëmurave me mjekim adekuat me antibiotikë e shmang ndërhyrjen kirurgjike. Prej
shumicës së kombinimeve me antibiotikë më të suksesshmit janë treguar klindamicina,
metronidazoli dhe cefalosporinat e gjeneratës së III-të. Në këtë mënyrë nëse qelbi deri
diku është i lokalizuar, formohen absceset e komblikut, më së shpeshti abscesi në
hapësirën e Douglasit, e nëse vie deri te përhapja më e madhe e përmbajtjes mund të
paraqiten pelveoperitoniti dhe peritoniti, gjendje të cilat, krahas sepsës, janë të rrezikshme
për jetë.
Nëse dyshohet në rupturën e abscesit ose fjala është për pacienten jostabile, indikohet
ndërhyrja kirurgjike. Tek femrat e moshuara kryesisht kryhet histerektomia me
adnesektomi të dyanshme, deri sa tek më të rejat tentohet mënyra më konservatore të
largohet abscesi (më së shpeshti adnesektomia). Për teknikat tjera të zbrazjes së abscesit
me kuldocentezë, me punksion perkutan ose me laparoskop flitet më vonë.

373
 Entitet i posaçëm mbahet sindromi i Fitz-Hugh-Curtisit i cili është si pasojë e peritonitit
të shkaktuar me sëmundjen inflamatore të pelvikut, e simptomet paraqiten për shkak të
aderencave që formohen për shkak të inflamacionit të kapsulës së mëlqisë. Kështu që
simptom kryesor i sëmundjes është dhimbja që paraqitet në kuadrantin e sipërm të djathtë
të abdomenit, posaçërisht në inspirium. Përfshirja e kapsulës së mëlqisë me inflamacion
mund të paraqitet në rreth 5% të femrave me salpingit, e shkaktarët më të shpeshtë janë
gonokokët dhe klamidia.

SKEMA 1. Procedura në mjekimin e abscesit tuboovarial

Abscesi tuboovarial

ruptura dyshuese ATO i parupturuar

diagnoza e pasigurtë pacientja stabile

ndërhyrja urgjente terapia antimikrobike laparoskopia

kirurgjike (shih tbl. 10) drenimi

reaksion i keq (30 deri 40%) reaksion i mirë drenimi

 temperatura e ngritur (60 deri 70%) perkutan
rritja e abscesit
 leukocitoza persistente,
CRP e ngritur
 dyshimi në rupturë përgjigje e përhershme

ndërhyrja kirurgjike adnesektomia e njëanshme

ose histerektomia
me adnesektomi të dyanshme

374
Diagnoza
Diagnozën e sëmundjes inflamatore të pelvikut duhet ta vendosim edhe nëse ekziston
dyshimi më i vogël. Për shkak të pasojave të shpeshta dhe serioze më mirë është të bëhet
mjekimi me antibiotikë sesa t'i lihet rastit e të paraqiten dëme të papërnirësueshme siç janë
infertiliteti, dhimbja kronike në komblik dhe/edhe shtatzania jashtëmitrës.
Diagnoza e hershme e inflamcionit të organeve gjenitale femërore është veprim i
dëshirueshëm strategjik për shkak të mjekimit me kohë dhe zvoglimit të pasojave, por për
fat të keq është e vështirësuar për shkak të pasigurisë së simptomeve dhe shenjave të
sëmundjes. Domethënë, në rreth 50% të femrave që kanë inflamacion të adnekseve mjaft
të fuqishëm që të shkaktojë joplleshmëri nuk vendoset diagnoza për shkak të mungesës së
simptomeve. Më tepër janë të theksuara simptomet në vetëm një të tretën e këtyre
femrave.
Laparoskopitë kontrolluese kanë treguar se në rastin e mbajtjes rigjide të kritereve të
ashpra diagnostike, diagnoza shpesh vendoset tepër vonë ose një numër i mirë i salpingitit
parashikohet. Përkundër kësaj, me përdorimin e kritereve të lira në mjekim përfshihet
numër i madh i rasteve false pozitive.
Në tbl. 7 janë paraqitur kriteret themelore për diagnozën klinike të sëmundjes
inflamatore të komblikut. Përbëhen prej kritereve minimale (simptomet e sëmundjeve) dhe
kritereve shtesë (shenjat ndihmëse të sëmundjes). Me kombinimin e të gjitha kritereve
kryesore dhe një sekondare fitohet saktësia diagnostike prej rreth 78%, me shtimin e dy
kritereve sekondare saktësia e pritur është rreth 90%, ndërsa me përmbledhjen e tre
kritereve pozitive sekondare arrihet saktësia diagnostike prej rreth 95%.

TABELA 7. Kriteret klinike për diagnozën e sëmundjes inflamatore të komblikut

________________________________________________________________________
Kriteret minimale
- ndjeshmëria e dhimbshme e abdomenit të poshtëm
- dhimbshmëria në lëvizje të qafës së mitrës të tre shenjat
- ndjeshmëria e dhimbshme e adnekseve
Kriteret shtesë
- temperatura > 38°C
- proteina C-reaktive e rritur
- sedimentimi i rritur njëra nga shenjat
- gjetja pozitive mikrobiologjike e strishos cervikale
- abscesi i komblikut osekompleksi palpator ose UZ
________________________________________________________________________
Qendra për kontrollin e sëmundjeve (SHBA), 1993.

Metoda më e sigurtë diagnostike është laparoskopia. Ajo në disa mjedise gjatë

inflamacioneve të komblikut është aplikuar në mënyrë rutinore, si për qëllime diagnostike
ashtu edhe për ato kuruese. Sot indikacionet kryesore për përdorimin e laparoskopisë janë
diagnoza e pasigurtë, nevoja për dallimin diferencialo-diagnostik prej proceseve
jashtëgjenitale në komblik dhe shtatzanisë jashtëmitrës, inflamacioneve të komblikut të
cilat nuk tërheqen me mjekim antibiotik dhe nevoja e identifikimit dhe drenimit perkutan
të absceseve të komblikut. Me laparoskop mund të vërtetohet adneksiti në 2/3 e të

375
dyshimtëve klinikisht. Në rreth 20% të tyre gjetja ëshytë e rregulltë, e në 15% ekziston
patologjia jashtë gjenitale. Në vetëm 45% të gjetjeve pozitive laparoskopike, të sëmurat
kanë temperaturë më të lartë se 38°C, rreth 50% ka leukocite të rregullta, ndërsa 25% ka
sedimentim të rregullt. Të gjitha këto rrethana tregojnë në vështirësi të vendosjes së
diagnozës së sigurtë klinike.
Gjatë laparoskopisë merren strishot sterile për analizën mikrobiologjike të shkaktarëve
të inflamacionit.
Weströmi në mënyrë laparoskopike ka zbuluar që joplleshmëria si pasojë tek femrat të
cilat kanë vuajtur nga sëmundja inflamatore e komblikut varet si prej numrit të recidivave
ashtu edhe prej fuqisë së procesit inflamator (tbl. 8).

Tabela 8. Shkaku tubar i joplleshmërisë pas sëmundjes inflamatore të komblikut

________________________________________________________________________
Numri i epizodeve të SIK-it Shtatzania tubare
________________________________________________________________________
inflamacioni i parë 9%
inflamcioni i dytë 20%
inflamacioni i tretë 40 deri 75% (varësisht prej moshës)
________________________________________________________________________
Weström dhe bashkëp. 1992.

Analiza mikrobiologjike e strishos së kanalit cervikal, zgavrës së mitrës, mikrobiopsisë

endometrike, strishos së hyrjes abdominale të tubit të mitrës ose lokacioneve tjera në
komblik si edhe përmbajtjes së fituar me punksion kryhet duke filluar prej ngjyrosjes së
thjeshtë sipas Gramit gjatë dyshimit në gonokoke, përmes kultivimit specifik, testeve
imunoenzimatike, me ndihmën e antitrupave monoklonik dhe përcaktimin e e specificitetit
të shkaktarit ADN (PCR/LCR).
Ultrazëri mund të shërbejë si mjet ndihmës diagnostik gjatë zbulimit të piosalpinksit,
abscesit tuboovarial dhe absceseve të komblikut të lokalizimev të ndryshme, si edhe gjatë
definimit të masave inflamatore në të sëmurat shumë të trasha ose shumë të ndjeshme.
Poashtu është i përshtashëm për kontrollin e gjendjeve pas evakuimit të qelbit me
punksion.
Në praktikë për fatë të keq përtej 90% të partnerëve seksualë nuk mjekohet se nuk
kryhet procedura diagnostike e marrjes së strishos uretrale bile për monokok dhe klamidia,
kështu që duhet insistuar në këtë procedurë diagnostike.
Për nga diagnoza diferenciale në sëmundjen inflamatore të komblikut në konsideratë
vijnë: fekondimi jashtë mitrës, apendiciti, divertikuliti, tumorët e vezoreve dhe zorrëve,
endometrioza, ruptura e cistës së vezores, torzioni i adnekseve dhe iskemia në miomë dhe
adenomiozë. Tek femrat që e kemi vendosur klinikisht diagnozën e inflamacionit të
komblikut laparoskopia tregon në 20 deri 25% të rasteve se kjo diagnozë është jo e saktë.
Disa karakteristika të inflamacionit të organeve të sipërme gjenitale seksuale:
 nëse inflamacioni i komblikut zhvillohet tek femrat në postmenopauzë çdoherë
duhet menduar në sëmundjet malinje gjinekologjike, sëmundjen e sheqerit ose
sëmundje të zorrëve.
 në tri javët e para pas vendosjes së DIU-it dukshëm është ngritur rreziku për
sëmundjen inflamatore të komblikut

376
  endocervit me kullim uretral gjejmë në 75% të pacienteve me sëmundje
inflamatore të komblikut.
 vetëm 35% të femrave me inflamacion akut të komblikut ka temperaturë të rritur
mbi 38°C. Më pak se 50% të pacienteve ka leukocitozë mbi 10000 L/mm3
 dhimbje në pjesën e poshtme të barkut ndien 90% të të sëmurave
 shpeshtësia e abscesit tuboovarial tek femrat me inflamacion akut të komblikut
është evidentuar në 20% të rasteve.

Mjekimi

Për mënyrën adekuate të mjekimit të sëmundjes inflamatore të komblikut, posaçërisht

inflamacionit të adnekseve, nevojitet të vlerësohet vështirësia e sëmundjes, të mjekohet
infeksioni me pengim të pasojave, nëse nevojitet të duhet të ndërmerren masat shtesë të
përgjithshme, me kujdes të përcjellet pacientja dhe të mjekohet partenri i saj seksual.
Pasoja të rëndësishme janë shtatzania ektopike e cila tek femrat me salpingit të shëruar
është dhjetë hërë më e shpeshtë sesa tek femrat pa inflamacion të shëruar, pastaj
joplleshmëria për shkak të arsyes tuboovariale e cila varet nga rreptësia e sëmundjes dhe
numri i recidivave dhe paraqitja e sërishme e inflamacionit dhe sindromi i dhimbjes së
komblikut. Është e qartë se mjekimi duhet t'i përshtatet edhe moshës së femrës, gjegjësisht
anamnezës së saj reproduktive (skema 1).
Mjekimi mund të jetë medikamentoz, intervenues (instrumentalisht) dhe parandalues.
Në mjekim me medikamente duhet dalluar të sëmurat tek të cilat nevojitet mjekimi
spitalor (tbl. 9), prej atyre te të cilat mjekimi mund të kryhet në mënyrë ambulantore (tbl.
10).
Tabela 9. Mjekimi spitalor i sëmundjes inflamatore të komblikut
________________________________________________________________________
klindamicin 3 x 900 mg i.v. / në ditë gjatë
+ 48 orëve
A gentamicin 3 x 120 mg i.v. / në ditë
më tutje doksiciklin ose klindamicin per os
________________________________________________________________________
B ceftazidim (Mirocef) + doksiciklin (shih tbl. 10)
________________________________________________________________________
cefuroksim (Ketocef) 3 x 1,5 g i.m. / i.v.
+
C gentamicin 3 x 120 mg i.m. / i.v.
+
metronidazol 3 x 500 mg i.v.
________________________________________________________________________
Tabela 10. Mjekimi ambulantor i sëmundjes inflamatore të komblikut
________________________________________________________________________
ceftazidim (Mirocef) ose cefotaksim (Makrocef) 2 g njëherë
A +
doksiciklin (Hiramicin) 2 x 100 mg per os (14 ditë)
________________________________________________________________________
ofloksacin (Tarvid) 2 x 400 mg per os (14 ditë)

377
 ose
azitromicin (Sumamed) 1,5 g njëherë
B +
klindamicin 3 x 300 deri 400 mg per os (14 ditë)
ose
metronidazol 2 x 400 mg per os (14 ditë)
________________________________________________________________________
Duhet të hospitalizohen nuliparat, ato me sëmundje klinikisht më shumë të shprehur
ato me dyshim me shtatzani koekzistente, me masa të theksuara adneksale, përdorueset e
tamponit brendamitror dhe ato me diagnozë të pasigurtë dhe ato që nuk përgjigjen në
mjekimin e aplikuar me antibiotikë.
Parimet bshkëkohore të mjekimit të sëmundjes inflamatore të komblikut bazohen në
njohuritë se në numër të rëndësishëm të të sëmurave fjala është për infeksionin e përzier
polimikrobik. Kështu që mjekimi medikamentoz i rekomanduar mbështetet në mjekimin
nga përvoja me antibiotikë të veprimit të gjerë ose dhe të shkaktarit të vërtetuar, me atë që
me mjekim janë përfshirë edhe gonokokët edhe klamidia trahomatis.
Në infeksionin gonokoksik më së miri veprojnë cefalosporinat e gjeneratës së tretë siç
janë ceftriaksoni, cefuroksimi dhe cefiksimi dhe barnat si ciprofloksacina dhe ofloksacina.
Në infeksionin klamidik mirë veprojnë azimitromicina, doksiciklina, ofloksacina dhe
eritromicina. Në mikoplazma të cilat nuk janë aq virulente, por gjenden në 50% të
endometritit post partal dhe në 10% të salpingitit, favorshëm ndikojnë tetraciklinat.
Anaerobët marrin pjesë në të gjitha infeksionet e përziera, e veçanërisht nxiten nga
traumatizimi i indeve dhe me përdorim të antibiotikëve kundër baktereve aerobe. Me
anaerobe ekziston prirja e formimit të absceseve gjatë së cilës si shtesë prodhohet gazi,
çka gjatë hapjes së këtyre absceseve ose marrjes së mostrave të qelbit manifestohet me
kundërmim të rëndë. Me infeksione anaerobe në komblik ekziston rreziku i shtuar prej
tromboembolisë. Mjekimi medikamentoz i infeksionit të përzier në të cilin marrin pjesë
anaerobët kryhet me klindamicinë, metronidazol, imipenem, cefalosporina të caktuara të
gjeneratës së tretë, si dhe me amoksicilinë me shtim të acidit klavulonik.
Që të mos humbet kohë në pritje të rezultateve të ekzaminimit mikrobiologjik i cili, për
fat të keq, mund të jetë edhe e pasuksesshme dhe e pasaktë, rekomandohet në kushte
spitalore mjekimi medikamentoz i sëmundjes së rëndësishme inflamatore të komblikut të
fillohet me aplikimin intravenoz të klindamicinës me shtim të gentamicinës ose
ofloksacinës, të paktën edhe një kohë të shkurtër pas shërimit klinik të të sëmurës, dhe të
vazhdohet me terapi perorale me klindamicinë ose doksiciklinë deri te zgjatja e terapisë
me antibiotikë për 14 ditë. Për të sëmurat ambulantore mjekimi mund të fillon me
kombinimin e ofloksacinës dhe metronidazolit, dhe me tërheqjen e vështirësive kryesore të
vazhdohet mjekimi me doksiciklinë në kohëzgjatje të përgjithshme prej dy javësh.
Vëmendje të posaçme kërkon mjekimi me infeksion me klamidie sepse të sëmurat mund
të kenë ndjenjë që janë të shëruara e të jenë pa simptome, ndërsa infeksioni në të vërtetë
vetëm është përmbajtur, por jo shëruar, kështu që vazhdimi subklinik i infeksionit
shkakton dëmtim të mëtejshëm të tubit të mitrës. Kështu që mjekimin duhet vazhduar deri
në arritjen e gjetjeve negative të kulturave kontrolluese.
Mjekimi intervenues konsiston në punksionin dhe evakuimin e përmbajtjes qelbëzuese:
drenimit të absceseve të komblikut, ndërhyrjes laparoskopike diagnostiko-terapeutike ose
laparotomisë. Gjatë kësaj rol kryesor do të luan gjendja klinike e të sëmurës dhe mosha e

378
saj, gjegjësisht anamneza reproduktive. Në pacientet e moshuara të cilat nuk do të lindin
më do të veprohet, me qëllim që të arrihet shërimi përfundimtar, më radikalisht se sa tek të
sëmurat e reja para të cilave akoma qëndron ardhmëria reproduktive. Zakonisht kur të
arrihet zbutja e simptomeve dhe shenjave klinike nën mbikqyrjen e ultrazërit punktohen
dhe zbrazen piosalpinkset, absceset tuboovariale ose absceset e komblikut, e gjatë kësaj
mund të vendosen drenimet perkutane abdominale ose vaginale. Nëse përsëri vie deri te
grumbullimi i përmbajtjes punksioni mund të përsëritet. Përmbajtja analizohet
mikrobiologjikisht, e të gjitha ndërhyrjet kryhen nën mbrojtje të antibiotikëve.
Laparoskopia vie në shprehje si në fazën e hershme të procesit inflamator, ashtu edhe më
vonë, sepse mundëson orientim të mirë për vëllimin e procesit, siguron mostra të pastërta
për kultivim, mundëson zgjedhje të hershme të adrencave të hershme, evakuim të qelbit,
zbulim të abscesit, vendosjes së drenimit, si dhe ndërhyrja kirurgjike nëse nevojitet.
Indikacionet për laparotomi janë pelveoperitoniti dhe peritoniti, gjendjet septike të cilat
nuk tërheqen me mjekim me antibiotikë, absceset rezistente të komblikut ose absceset
tuboovariale që kërcënojnë me shpërthim, ose që përherë ripërtriten. Tek laparotomia me
gjetje themelore, gjendjes klinike, moshës dhe anamnezës reproduktive bihet vendimi për
vëllimin e ndërhyrjes: prej konzervative e deri te nxjerrja radikale e mitrës dhe adnekseve
me drenim vaginal të hapësirave të Dagllasit, që nganjëherë vetëm kjo mund ta shpëtojë
jetën e të sëmurës.
Mjekimi i plotë, i cili përbëhet prej tentimit të shërimit të plotë me sa më pak psoja të
padëshirueshme, kryesisht është medikamentoz, e sipas nevojës intervenues, që dmth sesi
përfshin përcjelljen e pacientes e cila pas një infeksioni i nënshtrohet tjetrit ose paraqitjes
së sërishme të sëmundjes, mjekimi i partnerit seksual dhe edukimit detal për sëmundjet
seksualisht transmetive.
Në veprimin preventiv të procedurës, krahas edukimit, rol jashtëzakonisht i rëndësishëm
është diagnoza e hershme dhe mjekimi i inflamacionit të organeve të poshtme gjenitale
femërore ashtu që të pengohet depërtimi i shkaktarit dhe rrezikun jatrogjen ta reduktojmë
në masën më të vogël të mundshme (të nevojshme ndërhyrjet transcervikale, tamponët
brendamitrorë).
Përfundimisht duhet të përkujtohet që shkaktarët kryesorë të sëmundjes inflamatore të
komblikut janë sëmundjet seksualisht transmetive të cilat më të shpeshta janë tek popullata
e re seksualisht aktive, me shumë partnerë seksual. Për fat të keq, sëmundjet seksualisht
transmetive janë shpesh asimptomatike, si te kfemrat ashtu edhe tek meshkujt. Madje, disa
simptome mund të paraqiten në femra plotësisht të shëndoshë ndërsa tëk të sëmurat nuk
paraqiten. Edukimi për sëmundjet seksualisht transmetive është arma më e fuqishme në
parandalimin e tyre. Diagnoza e hershme dhe terapia e mirë antimikrobike zvogëlon
gjasat për sëmurjen dhe pasojat e sërishme, e duhet përfshirë edhe partnerin seksual.
Dëshmi e mjekimit të mirë, pas inflamacionit të shëruar të organeve të sipërme gjenitale
femërore, në moshën reproduktive paraqet shtatzania e rregulltë brenda mitrës.
Në kuadër të mjekimit, por edhe të edukimit të pacienteve, çdo herë nevojitet të kemi në
mendje pasojat serioze të sëmundjes inflamatore të komblikut, e këto janë jopjelloria,
shtatzania jashtë mitrës, dhimbja kronike në komblik etj.

379
Sëmundja inflamatore kronike e komblikut

Aktinomikoza e komblikut
Aktinomicetet, më së shpeshti Actinomyces israelii, janë shkak shumë i shpeshtë i
sëmundjes inflamatore të komblikut. Aktinomicetet janë baktere anaerobe gram- pozitive.
Izolohen si shkaktarë të sëmundjes inflamatore të komblikut në 8 deri 13% të rasteve.
Shumë shpesh shkaktojnë inflamacion të komblikut tek femrat që përdorin tampon brenda
mitror (angl. IUD - Intra Uterine Device). Qëndron se rreziku prej paraqitjes së sëmundjes
inflamatore të komblikut tek femrat që përdorin tampon brenda mitror është dy deri katër
herë më i madh sea tek femrat që nuk përdorin këtë formë të kontracepcionit. Rol i saktë i
Actinomyces israelii në patogjenezën e sëmundjes inflamatore të komblikut është i
panjohur. Konsiderohet që qafa e mitrës është vendbanim i infeksionit primar me
aktinomiceta. Këto baktere banojnë kriptat endocervikale dhe shkaktojnë endocervicit
kronik i cili kryesisht mbetet i panjohur për shkak të simptomeve të pakta ose kurrfaë
simptomesh. Nëse tek këto të sëmura vendoset tamponi brendamitror ai bëhet mjet ideal
(bartës) për ngjitje (ascendim) të aktinomiceteve në endometrium dhe mukozë të tubit të
mitrës. Besohet se si defekti ovulator në korën e vezores është vend hyrës përmes së cilit
këto baktere e kolonizojnë vezoren. Sëmundjen inflamatore të komblikut të shkaktuar nga
aktinomicetat e karakterizon ecuria më e gjatë, kronike.
Në pamjen klinike të inflamacionit të përparuar mbizotërojnë:
 dhimbja në komblik
 temperatura e ngritur trupore
 diarretë, tenezmat (përmbajtja qelbëzuese në hapësirën e Dagllasit).
Krahas kësaj e sëmura zakonisht ka leukocitozë mesatare (12 deri 18000 L/mm 3),
sedimentim të shpejtuar të eritrociteve, lëvizje të lehtë në të majtë në pasqyrën e gjakut
(numri i granulociteve të josegmentuara është 15 deri 20%).
Me ekzaminim në spekulum shihet përmbajtje e dendur mukopurulente e cila rrjedh prej
kanalit endocervikal. Me ekzaminim klinik zakonisht gjejmë tumor të dhimbshëm dhe
shpesh (60 deri 70% të rasteve) të dyanshëm adneksal (piosalpinksi, pioovariumi, abscesi
tuboovarial).
Diagnozën e vendosim në bazë të:
 anamnezës (IUD)
 ekzaminimit klinik
 ekzaminimit me ultrazë
 ekzaminimit mikrobiologjik të strishos së endocerviksit
 ekzaminimit mikrobiologjik të punksionit të abscesit (gjatë operacionit).
Mjekimi varet prej gjetjes klinike dhe mund të jetë:
 konservativ
 kirurgjik.
Mjekimin konservativ (antibiotikët) kryesisht e aplikojmë në mjekimin e endocervicitit
aktinomikotik, endometritit dhe endosalpingitit. Zakonisht aplikohet penicilina.
Rekomandohet doza ditore prej 10 deri 30 milion njësi. Për mjekim kirurgjik vendosim në
fazën e përparuar të sëmundjes inflamatore të komblikut (abscesi tuboovarial). Vëllimi i

380
ndërhyrjes varet prej gjetjes intraoperative, moshës së të sëmurës dhe anamnezës
reproduktive.

Tuberkuloza gjenitale (tuberculosis genitalis)

Tuberkuloza e organeve gjenitale femërore gati gjithmonë është sekondare dhe paraqitet
me përhapje të sëmundjes nga ndonjë vatër jashtë gjenitale (mushkëritë, veshkat, eshtrat).
Në 95% të rateve shkaktar është Mycobacterium tuberculosis i njeriut. Në 5% të të
sëmurave shkaktar është Mycobacterium bovis. Atëherë sëmundja përhapet me diseminim
prej vatrës primare në zorrë dhe/ose nyjeve limfatike mezenteriale. Sëmundja prej vatrës
primare përhapet me rrugë hematogjene. Zakonisht zbulohet tek femrat e moshës
reproduktive (20 deri 40 vjet) gjatë trajtimit të sterilitetit ose amenoresë sekondare. Më
tepër se 90% të të sëmurave ka pasur në fëmijëri ose rini të hershme kontakt afatgjatë me
shkaktarë të tuberkulozit (anëtarët e sëmurë të familjes). Prapëseprapë, sot tuberkuloza
gjenitale në Kroaci është sëmundje e rrallë. Prej organeve të brendshme gjenitale me
tuberkulozë më së shpeshti përfshihet tubi i mitrës, e pastaj vezorja. Mukoza e mitrës
zakonisht infektohet në mënyrë sekondare me zbritje të infeksionit prej tubit të mitrës.
Kur me tuberkulozë përfshihet endometri, kjo rregullisht do të thotë sesi inflamacioni
ekziston në tuba të mitrës.
Tuberkuloza gjenitale gati gjithmonë ka ecuri kronike. Tuberkuloza në tuba të mitrës
shkakton endo- ose ekzosalpingit, aderenca dhe ndryshime fibroze.
Tuberkuloza e tubit të mitrës mund të shkaktojë piosalpinks ose fibrozë të tubit të
mitrës. Sëmundja në 30% të rasteve bartet rastësisht edhe në vezore. Në fazën e
mëvonshme vie deri te kalcifikimi i murit të tubit të mitrës dhe nyjeve limfatike.
Endometriti tuberkular do të sjell deri te dëmtimi i endometrit që ka për pasojë
gjakderdhje të çrregullta nga mitra, menstruacione të pakta (hipomenore) ose amenore për
shkak të paraqitjes së aderencave (sy. Netter-Musset). Lokalizime të rralla të tuberkulozës
gjenitale janë në vulvë, vagjinë ose qafë të mitrës.
Tuberkuloza gjenitale bart rrezik të lartë për joplleshmëri (rreth 70%). Në gjysmën e
pacienteve menstruacionet janë të rregullta. Dhimbje kronike të komblikut ka 20 deri 35%
e të sëmurave me tuberkulozë gjenitale, ndërsa shpeshtësia më e madhe është e ascitit.
Diagnoza vendoset në bazë të simptomeve dhe shenjave të përmendura. Më e
rëndësishme në raste të paqarta të inflamacionit të komblikut dhe dhimbjes dhe
infertilitetit është të mëndohet në mundësinë e tuberkulozës gjenitale. Këtu çdoherë
ndihmojnë të dhënat anamnestike për tuberkulozën endemike ose sëmundjen në rrethinë.
Gjatë vendosjes së diagnozës së tuberkulozës gjenitale karakteristikat bazë janë:
 anamneza familjare dhe personale
 amenorea primare e mitrës
 gjakderdhjet e çrregullta
 inflamacioni i paqartë i komblikut, dhimbja e komblikut
 infertilitetit
 asciti.
Diagnoza vendoset me analizë patohistologjike dhe mikrobiologjike (kultura dhe
eksperimenti biologjik) të mostrës së kiretazhës ose gjakut menstrual (dita e parë). Më
vështirë vendoset nëse nuk është përfshirë edhe endometri. Histerosalpingografia ka gjetje

381
karakteristike të tubave të mitrës (qeska e duhanit, llulla), shpesh shihen kalcifikimet. Të
rregullta janë intravazimet e kontrastit.
Mjekimi është afatgjatë (9 deri 12 muaj), dhe përdoret kombinimi i zakonshëm i
antituberkulotikëve. Nëse pas shërimit edhe vie deri te shtatzania, ajo në vetëm 20 deri
30% të rasteve përfundon me lindje. Në mënyrë të konsiderueshme atëerë janë më të
shpeshta shtatzania jashtëmitrës dhe abortet spontane.

Urogjinekologjia
Sistemi gjenital femëror është në afërsi të menjëhershme me pjesën e poshtme të sistemit
urinar, e ndërmjet vete i lidhin lidhëset lidhore, sistemi limfatik dhe i enëve të gjakut dhe
inervimi lokal.
E njejtë është edhe, për shembull, edhe baza embrionale (sinus urogenitalis) për
zhvillim të kanalit urinar (uretrës ose fshikzës) dhe vagjinës.
Dislokacionet anatomo-topografike në sistemin gjenital (lëshimi ose rënia e mitrës,
lëshimi i murit të përparëm të vagjinës) direkt ndikojnë në funksionin e kanalit urinar dhe
bazës së fshikzës së urinës kështu që diagnostika dhe mënyra e mjekimit është e njejtë (fig.
1). Për shkak të qasjes kryesisht vaginale të mjekimit kjo lëmi është e kufizuar, ndërmjet
gjinekologjisë dhe urologjisë, kryesisht në fushën e gjinekologjisë.
Në mënyrë etiologjike janë përmendur çrregullimet më së shpeshti të lidhur me humbjen
ose dobësimin e statikës së organeve në komblikun e vogël, e më këtë edhe i mbështetjes
anatomike të segmentit uretrovezikal. Nëse dëmtimi i statikës është i rëndësishëm,
problemet (inkontinenca stresuese ose statike e urinës) paraqiten në moshën gjenerative të
femrës, nëse jo, atëherë paraqiten në premenopauzë dhe postmenopauzë kur këtyre
shkakqeve iu bashkohen edhe hipotrofia hormonale (estrogjenike) të organeve gjenitale
dhe kanalit urinar.
Përveq inkontinncës stresuese (statike), e cila ka incidencë prej 20 deri 30%, edhe atë
kryesisht tek femrat e moshës së vjetër jetësore, urogjinekologjia merret edhe me
çrregullime tjera të urinimit të cilat poashtu janë përshkruar në këtë kapitull.
Pasi që rrjedhja e pakontrolluar e urinës së pari është pakënaqësi e madhe, e cila
rëndësishëm e pengon gjendjen psikofizike të femrës dhe është shkak i infeksioneve
recidivuese urinare (posaçërisht kjo ka të bëjë me inkontinencën stresuese ose statike)
është e qartë që, përveq që negativisht ndikon në kualitetin e jetës, drejtëpërdrejtë rrezikon
shëndetin trupor të femrës.
Për këtë mjeku duhet njohur sëmundjen, të kryejë procedurat e nevojshme diagnostike
dhe sa më parë të fillohet me mjekimin e shkakut.

Fiziologjia e miksionit
Funksioni normal i fshikzës së urinës varet prej veprimit të harmonizuar dhe efikas të
sistemit nervor qendror dhe periferik, m. detrusor (emërtimi i përbashkët i muskulaturës së
fshikzës së urinës), dhe funksionit të rregullt dhe raportit anatomik të qafës së fshikzës së
urinës dhe ureterit.
Cikli miksional përbëhet prej fazës së depozitimit dhe fazës së zbrazjes së urinës prej
fshikzës së urinës dhe ureterit. Se a do të vie deri te mbushja e fshikzës së urinës ose
miksionit varet prej ndërveprimit të presionit uretral të mbylljes dhe m. detrusor.

382
 Fshikza urinare mbushet me urinë me shpejtësi prej 0,5 deri 1 ml/min me kontraksione
peristaltike të ureterit. Përkundër mbushjes së pandërprerë presioni brenda fshikzës së
urinës gjatë fazës së ruajtjes rritet minimalisht (jo më shumë se 15 cm H 2O) deri te
kapaciteti maksimal cistometrik i cili normalisht është 400 deri 600 ml. Kjo ëshë e mundur
për shkak të elasticitetit të muskulaturës së lëmuar të m. detrusor, organizimit struktural të
fijeve kolagjene ndërmjet qelizave të muskulaturës së lëmuar, adaptimit të
mekanoreceptorit për tendosje në fshikzën e urinës në shpejtësi të ndryshme dhe vëllim të
mbushjes, dhe përmbajtjeve të kontraksionit refleksiv të detrusorit në disa nivele.
Në të njejtën kohë me mbushjen e fshikëzës së urinës mbahet presioni i lartë uretral i
mbylljes me efektin pasiv dhe aktiv të muskulaturës së lëmuar dhe tërthorovijore uretrale,
indit elastik dhe gërshetimeve submukozale të enëve të gjakut. Me zgjerim të murit të
fshikzës së urinës gjatë mbushjes me urinë fijet aferente nervore bartin impulset kah
qendra sakrale miksionale (S2-S4). Ai në to jep përgjigje eferente motorike që sjell deri te
kontraksioni refleksiv i detrusorit e cila përcillet me relaksimin e mekanizmit të sfinkterit
të kanalit urinar. Ky refeleks miksional mund të jetë i përmbajtur ose i shpejtuar me rrugë
zbritëse prej sistemit nervor qendror.
Miksionit i paraprinë faza e fillimit në të cilën vie deri te relaksimi i muskujve të fundit
të komblikut të vogël dhe rënies së presionit uretral disa sekonda para kontraksionit të
detrusorit gjegjësisht fazës së zbrazjes së fshikzës urinare. Rënia e presionit uretral është
pasojë e relaksimit të muskujve tërthorovijorë periuretral dhe muskulaturës së lëmuar të
uretrës. Relaksimi i muskujve të fundit të komblikut sjell deri te lëshimi i bazës së
fshikzës së urinës dhe segmentit uretrovezikal, dhe shkurtimit të uretrës në pjesën
proksimale. Disa sekonda më vonë vie deri te kontraksioni i detrusorit dhe rritjes së
presionit intravezikal me të cilin fillon urinimi. Pas përfundimit të miksionit vie deri te
relaksimi i detrusorit, rritjes së presionit uretral dhe rënies së atij intravezikal, me të cilin
fillon cikli i ardhshëm miksional.
Funksioni i sistemit të poshtëm urinar është nën kontrollin e mekanizmave të përbërë
refleksiv të cilët mundësojnë që njësia uretrovezikale të jetë nën kontrollë të vullnetshme,
që të harmonizohet veprimi i muskujve të lëmuar dhe tërthorovijor, që fshikza urinare
mbushet nën presionin e ulët intravezikal, dhe që zbrazet pa mbetje.
Fshikëza e sistemit të poshtëm urinar është nën kontrollin e sistemit nervor autonom dhe
somatik. Fijet e pakta nervore eferente simpatike nisen prej segmentit T10-L2 dhe hyjnë
në përbërjen e pleksusit të sipërm hipogastrik prej të cilit ndahet nervi i majtë dhe i djathtë
hipogastrik dhe hyjnë në pleksusin e poshtëm hipogastrik. Fijet e shumta parasimpatike
eferente nisen prej segmentit S2-S4 në pleksusin e poshtëm të komblikut prej të cilit
vazhdon pleksusi vezikal i cili, ndërkaq, gjendet në anën anësore të fshikzës së urinës dhe
inervon fshikzën e urinës dhe uretrën Sfinkterin e jashtëm uretral e inervojnë somatikisht
fijet e nervit pudendal (fig. 2).
FIG. 2. Inervimi qendror dhe periferik i fshikzës së urinës; 1 - korja e trurit, 2 - ponsi, 3 -
nn. hypogastrici, 4 - nervat parasakral hipogastrik të komblikut, 5 - fshikza e urinës, 6 -
sfinkteri uretral, 7 - muskujt e fundit të komblikut, 8 - n. pudendus, 9 - qendra sakrale
miksionale (S2-S4).
Qelizat e muskulaturës së lëmuar të sistemit të poshtëm urinar janë inervuar nga sistemi
transmetues ekscitues dhe inhibitor.
Sistemi ekscitues përfshin receptorët e acetilkolinik dhe kolinergjik, receptorët e
noradrenalinës dhe alfaadrenergjik dhe në kohë të re sistemi i hulumtuar i

383
neurotransmetuesve i cili shenohet si sistem joadrenergjik jokolinergjik (NANC), sepse
funksionet e tij nuk mund të pengohen as me antikolinergjikë as me antiadrenergjikë.
Shpërndarja e receptorëve kolinergjik dhe adrenergjik në fshikzën e urinës dhe uretër
është e tillë që receptorët kolinergjik janë të pranishëm në të gjitha pjesët e sistemit urinar
me dendësi më të madhe ne detrusor, në të cilin receptorët kolinergjik janë të pranishëm
në të gjitha pjesët e sistemit urinar me dendësi më të madhe në detrusor, në të cilin
receptorët adrenergjik janë shumë të pakët. Receptorët adrenergjik me dendësinë më të
madhe i gjejmë në bazën e fshikzës së urinës dhe uretrës proksimale. Receptorët
alfaadrenegjik mbizotërojnë në zonën e qafës së fshikzës së urinës dhe uretrës, në të cilën
shkaktojnë kontraksion të muskulaturës së lëmuar, e receptorët β2-adrenergjik të cilët janë
përgjegjës për relaksim muskular i gjejmë në zonën e m. detrusor.
Gjatë fazës së mbushjes së fshikzës urinare mbizotëron pjesa simpatike e inervimit të
fshikzës së urinës të cilët me stimulimin e receptorëve betadrenergjikë në trupin e fshikzës
së urinës shkakton relaksimin e m.detrusor, e më stimulimin e receptorëve alfaadrenergjik
në zonën e njësisë uretrovezikale rritet presioni uretral i mbylljes. Gjatë kohës së miksionit
mbizotëron sistemi parasimpatik ekscitues i cili shkakton kontraksionin e m. detrusor dhe
relaksimin uretral që rezulton me zbrazjen e fshikzës së urinës.

Mekanizmi i mbajtjes së kontinencës së urinës

Kontinenca e urinës përcaktohet si aftësi e mbajtjes së urinës në fshikzën urinare
ndërmjet epizodeve të miksionit të vullnetshëm.
Pozita anatomike e qafës së fshikzës urinare dhe uretrës, gradienti pozitiv i presionit
ndërmjet uretrës dhe fshikzës së urinës dhe mekanizmat e mbylljes së uretrës janë faktorë
kryesorë të mbajtjes së kontinuitetit.
Mbështetjen anatomike të segmentit uretrovezikal e përbëjnë diafragma e komblikut dhe
urogjenitale dhe perineumi të cilët formojnë strukturë të veçantë muskulofasciale nga
tërësia e të cilit varet statika e organeve në komblikun e vogël. Nëse me traumë është
ndërprerë ose tërhequr një pjesë e sistemit mbështetës vie deri te humbja e rezistencës së
përshtatshme të segmentit vezikouretral i cili është përgjegjës për miksion normal.
Mbësjtetës të rëndësishëm qafës së fshikzës së urinës dhe uretrës proksimale është fascija
pubocervikale e cila si pjesë e fascies së veçantë endopelvikale mban edhe levatorët buzët
e brendshme të së cilëve janë mbështetje të këtij sistemi. Fletën e pasme të fascies së
levatorit e përbën vazhdimi i fascies cervikale të diafragmës urogjenitale e cila përbën
mbështetjen në kufirin ndërnjet një të tretës së mesme dhe të poshtme të ureterit. Është
vërtetuar se m. levator përbëhet prej 80% të fijeve ngadalë kontraktuese dhe 20% të fijeve
shpejtë kontraktuese të cilat veprojnë në mekanizmin e kontinencës ashtu që fijet shpejtë
kontraktuese veprojnë tek rritja e papritur e presionit intraabdominal, ndërsa të
ngadalshmet marrin pjesë në kontinuitetin pasiv. Me traumë të diafragmës urogjenitale
dëmtohen m. transversus perinei profundus dhe superficialis dhe m. bulbocavernosus, që
ka si pasojë mbylljen e dobësuar të uretrës dhe formimit të uretrokelës. Qafa e fshikzës
urinare ka mbështetje në ligamentin pubouretral si edhe në fascien e muskulit
pubokokcigeal të cilët e mbajnë qafën e fshikzës urinare në zonën abdominale të presionit
dhe kështu sigurojnë bartjen e përshtatshme të presionit intraabdominal. Me dobësimin e
këtyre strukturave qafa e fshikzës së urinës lëshohet dhe destabilizohet çka sjell deri te ajo

384
që hapja e përhershme e uretrës ose ajo hapet tek rritja e papritur e presionit
intraabdominal që klinikisht manifestohet me inkontinencë të urinës.
Enhorningu më 1961 ka vërtëtuar që kontinuiteti mbahet kur presioni uretral i mbylljes
është më i lartë se presioni intravezikal gjatë fazës së mbushjes dhe nëse vie deri te rritja e
menjëhershme e presionit intraabdominal.
Presioni pozitiv uretral i mbylljes paraqitet me veprimin e muskulaturës periuretrale të
lëmuar dhe tërthorovijore, dhe ligamenteve përgjegjëse për suspensionin e njësisë
uretrovezikale, fijeve elastike dhe kolagjene, të pleksusit submukozal të enëve të gjakut
dhe faktorëve hormonal të cilët së bashku kontribuojnë mbylljes së kanalit urinal.

Inkontinenca e urinës
Ekzistojnë shkaqet uretrale dhe jashtë uretrale të rrjedhjes së pakontrolluar të urinës.
Shkaqet uretrale të inkontinencës së urinës numërohen:
 inkontinenca stresuese (inkontinenca statike, e vërtetë)
 detrusori jostabil
- idiopatik ose primar
- hiperrefleksioni i detrusorit
 ishuria paradoksale ose inkontinenca e mbushujes tepër (overflow) e cila paraqitet
tek retencioni më imadh i urinës i paraqitur për shkak të ndryshimeve funksionale
ose organike
 shkaqet kongjenitale, përshembull epispadia dhe hipospadia e uretrës
 marrja e barnave (psh bllokatorët alfaadrenergjik, stimulatorët betaadrenergjik)
 infeksionet e sistemit të poshtëm urinar
 shkaqet psikosomatike.
Shkaqet ekstrauretrale e inkontinencës së urinës janë:
 kongjenitale: ektopia e ureterit, ekstrofia e fshkzës urinare
 fistulat (jukstavezikale ureterike, vezikale, uretrale).

Inkontinenca statike ose stresuese e urinës

Inkontinenca statike ose stresuese e urinës (ISU) tek femrat paraqet problem të përbërë
klinik. Përshkruhet si rrjedhje e pavullnetshme e urinës nëpër uretrën e paprekur e cila
paraqitet kur presioni intraabdominal dhe intravezikal në mungesë të aktivitetit të
detrusorit e përballon mekanizmin e dobësuar intrauretral të ndërprerjes.
Inkontinenca stresuese e urinës paraqitet në 20 deri 30% të femrave. Gati një e treta e
popullatës femërore të moshës së vjetër jetësore përfshihet me këtë sëmundje. Esenca
shëndetësore e inkontinencës stresuese të urinës është në infeksionet e përsëritura të cilat
paraqiten për shkak të retencionit në urinës në bazën e lëshuar të fshikzës së urinës pas
urinimit të vullnetshëm. Urina mbetëse është mjedis i volitshëm për shumimin e
mikroorganizmave të ndryshëm, veçanërisht baktereve uropatogjene (Escherichia coli,
Pseudomonas sp. Proteus mirabilis, Klebsiella etj.) me mundësi të depërtimit të tyre në
veshka dhe zhvillim të pielonefritit progresiv kronik.

385
Etiologjia

Inkontinenca stresuese e urinës paraqitet për shkak të dëmtimeve të lindura ose të fituara
të statikës së organeve në komblikun e vogël që rezulton me humbjen e mbështetjes
anatomike të segmentit vezikouretral. Në 85% të rasteve paraqitet si pasojë e dëmtimeve
të aparatit mbështetës të fundit të komblikut të vogël në lindje dhe lehoni. Aparati
muskulofascial i fundit të komblikut të vogël është i ndërtuar ashtu që me largim të
thjeshtë dhe tërheqje të mundësojë lindjen. Me largim afatgjatë dhe tërheqje të muskujve
dhe fascisë endopelvikale gjatë lindjes mund të vijë deri te ndryshimet iskemike dhe
neurologjike me dëmtim të mundshëm ireversibil të qelizave muskulare.
Nëse koka e fëmisë qëndron tepër gjatë, një orë në daljen e komblikut presioni i saj do të
dëmtojë indet që i mban të tërhequr maksimalisht, kështu që shërimi i mëvonshëm i tyre
është më i dobët, ndërsa pasojë është butësia e strukturave muskulare dhe lidhore në
komblikun e vogël.
Jo rrallë gjatë daljes së kokës së fëmisë ndihmohet me kapje të Kristellerit (presioni me
dorë në fundin e mitrës) që përveq kësaj e ngarkon fundin e komblikut.
Nëse me kohë kryhet epiziotomia dukshëm do të shkakrkohet fundi i komblikut të vogël
në lindje dhe kështu të pengohet lëshimi i mëvonshëm i mitrës dhe paraqitja e
inkontinencës stresuese. Kryerja e lindjes me instrumente (forcepsi, ekstraksioni me
vakuum) mund të shkaktojë dëmtime të drejtëpërdrejta ose jo të drejtëpërdrejta të
strukturave të rëndësishme për mbajtje të statikës së organeve në komblik të vogël si edhe
të vazhdueshmërisë.
Dëmtimet statike manifestohen më shpesh tek ato që kanë shumë lindje sesa te ato në
lindje të parë.
Ndryshimet involutive gjatë lehonisë përfshijnë tërë sistemin urogjenital, posaçërisht
fundi i komblikut dhe fshikza e urinës. Gjatë kohëzgjatjes së proceseve riparuese të
aparatit suspenzor dhe sustenzor (mbajtës) të komblikut të vogël duhet shmangur
mundimet e mëdha fizike, por duhet kryer edhe ushtrime për forcim të muskujve të fundit
të komblikut ashtu që të shmangen dëmtimet e muskulaturës dhe inervimi i strukturës në
komblikun e vogël. Lëshimi i organeve urogjenitale (descensusi dhe prolapsi i mitrës,
cistocela, uretrocela) zakonisht përcjell inkontinencën stresuese të urinës, por ajo mund të
jetë e pranishme edhe pa lëshim të manifestuar. Në përafërsisht 20% të të sëmurave me
cistocelë të theksuar (me muri të përprëm të lëshuar të vagjinës) nuk paraqitet
inkontinenca e urinës. Arsye për këtë është ndarja e murit të lëshuar prej bazës së fshikzës
së urinës dhe kanalit urinar.
Sulmet e gjata dhe të shpeshta të kollitjes (astma bronkiale, tuberkuloza e mushkërive,
bronkiti kronik etj.) janë shkak i mundshëm i inkontinencës stresuese urinare. Rritja e
shpeshtë dhe e papritur e presionit intraabdominal në intervale të parregullta dhe me
veprim afatgjatë e shtyn mitrën në pozitë më të ulët, kështu edhe strukturat me të cilat
është e lidhur.
Puna e rëndë fizike, dhe posaçërisht ngritja e objekteve të rënda, e rrisin presionin
intraabdominal i cili mbizotëron presionin maksimal uretral të mbylljes që klinikisht
manifestohet me simptome të rrjedhjes së pakontrolluar të urinës.
Faktor i rëndësishëm i rrezikut në paraqitjen e inkontinencës stresuese të urinës është
hipotrofia hormonale (mungesa e estrogjenit) në vagjinë, mitër dhe kanal urinar. Kur ky

386
faktor i bashkohet dëmtimeve ekzistuese statike paraqitet numri më i madh i
inkontinencave, më së shpeshti në premenopauzë dhe postmenopauzë.
Fibroza periuretrale me dëmtim të inervimit lokal si pasojë e ndërhyrjeve të mëparshme
kirurgjike korrigjuese shpesh është e lidhur me paraqitjet e sërishme të inkontinencës së
urinës. Bllokada alfaadrenergjike dhe stimulimi betaadrenergjik janë faktorë të mundshëm
farmakologjik të inkontinencës. Dobësia kongjenitale e muskujve dhe anomalitë
kongjenitale, siç janë ektopia e ureterit dhe ekstrofia e fshikzës së urinës, janë shkaqe të
rralla të mundshme të inkontinencës së urinës. Sëmundjet metabolike siç janë sëmundja e
sheqerit dhe sëmundjet e tiroidesë përveq tjerash e dobësojnë sistemin miksional dhe
statikën e organeve në komblikun e vogël.

Mekanizmat e paraqitjes së inkontinencës stresuese (ose statike) të

urinës (ISU)

Inkontinenca stresuese e urinës paraqitet nëse presioni intraabdominal dhe intravezikal

mbizotëron presionin uretral të mbylljes që më së shpeshti paraqitet si pasojë e humbjes së
mbështetjes anatomike dhe hipermobilitetit të qafës së fshikzë së urinës dhe kanalit urinar
gjegjësisht mekanizmit ndërprerës të kanalit urinar i cili është përgjegjës për miksion
normal.
Intensiteti i inkontinencës stresuese të urinës përcaktohet me shkallën e abnormalitetit të
presionit maksimal uretral të mbylljes në qetësi dhe sforcim, ndryshimeve të presionit
uretral dhe intraabdominal dhe nga përgjigjja e kanalit urinar në stres.
Ndryshimet e pozicionit të hyrjes së fshikzës së mitrës dhe kanalit urinar të paraqitura
nga humbja e mbështetjes anatomike gjatë rritjes së presionit abdominal tek të sëmurat me
inkontinencë stresuese të urinës mundësojnë lëvizje rrotulluese të hyrjes së fshikzës së
urinës dhe kanalit proksimal urinar nga pozita e tyre anatomike, rritjes së këndit që e
formon boshti uretral me normalen në më tepër se 30° (këndi i pjerrtësisë) që sjell deri te
hipermobiliteti uretral, dhe rritje të këndit të pasëm uretrovezikal i cili normalisht është më
i vogël se 100°.
Gjithë kjo rezulton me bartje jo proporcionale të presionit intraabdominal në uretër gjatë
stresit që shkakton rrjedhjen e pakontrolluar të urinës.

Diagnostika e çrregullimeve të pjesës së poshtme të sistemit urinar

Të dhënat anamnestike të marra detalisht me ndihmën e të cilave marrim informata të

rëndësishme për llojin, kohëzgjatjen dhe intensitetin e vështirësive na mundësojnë
orientimin e mëtejshëm të veprimeve diagnostike.
Pas anamnezës pason ekzaminimi gjinekologjik me të cilin fitojmë pasqyrë në gjendjen
e sistemit mbështetës dhe mbajtës të organeve nnë komblikun e vogël, vlerësimin klinik të
lëshueshmërisë së segmentit uretral, dhe na mundëson që të përjshtojmë shkaqet lokale të
detrusorit hiperaktiv siç janë proceset inflamatore në vagjinë dhe qafën e mitrës.
Është i nevojshëm ekzaminimi target neurologjik që të përjashtohet hiperrefleksioni i m.
detrusor tek të sëmurat me sëmundje të ndryshme neurologjike dhe dëmtimit të mundshëm
të boshtit pontinosakral tërësia e të cilit është e rëndësishme për ruajtjen e mekanizmave
refleksiv të cilët sigurojnë funksion normal të fshikzës së urinës dhe kanalit urinar.

387
 Ekzaminimet rutinore të urinës të cilat përfshijnë ekzaminimin bakteriologjik dhe
analizën citologjike të urinës na shërbejnë për përjashtim të shkaqeve inflamatore të
detrusorit jostabil, për çrrënjosje preoperative të shkaktarit, dhe për përjashtim të
proceseve të mundshme malinje në fshikzën e urinës.
Objektivizimi klinik i rrjedhjes së pakontrolluar të urinës kryhet me testin e Bonney-it e
të ngjajshëm.
E sëmura gjendet në pozitë të shtrirë, me këmbë të hapura. Pas mbushjes cistometrike të
fshikzës së urinës deri rreth 200 ml e sëmura kollitet ose përkulet. Nëse ekziston
inkontinenca stresuese padashur do ti rrjedhë urina. Pas kësaj me ndihmën e dy gishtave
ose me instrument e ngrisim murin e përparëm të vagjinës edhe atë në sipërfaqen e bazës
dhe një të tretës së sipërme të kanalit urinar. E sëmura kollitet përsëri, por tash urina nuk i
rrjedh. Në këtë rast thuhet se testi i Bonneyit është pozitiv sepse me të dëshmohet
klinikisht që shkaku i inkontinencës është rënia e bazës së fshikzës së urinës dhe pjesës së
sipërme të kanalit urinar.
Uretrocistoskopia na mundëson vizualizimin e mukozës së fshikzës së urinës dhe kanalit
urinar me të cilin mund të dëshmojmë shkaqet inflamatore kronike të detrusorit jostabil siç
janë cistiti intersticial ose post rrezatues, e shërben edhe për vlerësimin e insuficiencës së
hyrjeve ureterike dhe hyrjes së brendshme të kanalit urinar.
Me vlerësim endoskopik të shkallës së insuficiencës së hyrjes së brendshme të kanalit
urinar vlerësojmë shkallën e dëmtimit të segmentit uretrovezikal për vlerësimin e nevojës
së ndërhyrjes kirurgjike.
Uretrocistoskopin e fusim në kanalin urinar gjithë deri sa hyrja e nrendshme e tij nuk
fillon të zvoglohet që dmth se e kemi kalu zonën e një të tretës së sipërme të kanalit urinar,
ndërsa pjesa tjetër me mukozën e saj do ta mbuloj pamjen në hyrjen e brendshme dhe
qafën e fshikzës urinare. Vlerësohet dinamika e qafës së fshikzës urinare më bashkëpunim
aktiv me të sëmurën e cila tenton së pari të urinojë me vullnet, e pastaj ta ndërprejë
urinimin.
Shkallët e insuficiencës (sipas Miličićit):
 nëse gjatë ndërprerjes së urinimit buza e poshtme e hyrjes së brendshme të kanalit
urinar ngritet aq sa mbyll 3/4 e hyrjes së brendshme e cila dmth, mbetet e hapur
për 1/4 në pjesën e sipërme, fjala është për shkallën e insuficiencës prej 25%
 nëse buza e poshtme e hyrjes ngritet deri te gjysma e hyrjes, e gjysma e sipërme
mbetet e hapur, fjala është për insuficiencën 50% të mekanizmit ndërprerës të
kanalit të urinës
 nëse buza e poshtme ngritet për vetëm 1/4 e lartësisë së hyrjes së brendshme, e 3/4
mbetet i hapur, mekanizmi i kanalit urinar është insuficient 75%
 nëse buza e poshtme e hyrjes së brendshme të kanalit urinar fare nuk tregon
kurrfarë dinamike gjatë së cilës hyrja e brendshme mbetet plotësisht e hapur,
mekanizmi ndërprerës i kanalit urinar është insuficient 100%, që shihet shumë
rrallë.
Trajtimi urodinamik përfshin vlerësimin e funksionit të fshikzës së urinës dhe kanalit
urinar dhe përbëhet prej veprimeve të lidhura për vlerësimin e aftësive të deponimit dhe
sekretimit të urinës.
Periudha e mbushjes së fshikzës së urinës. Cistometria është metodë me të cilën matet
raporti ndërmjet presionit intravezikal dhe vëllimit të fshikzës së urinës. Përdoret për
vlerësimin e aktivitetit refleksiv dhe ndjeshmërisë së detrusorit, pranisë ose mungesës së

388
kontraksioneve joinhibuese të detrusorit, kapacitetit dhe elasticitetit të fshikzës së urinës
(fig. 3).
PRESIONI INTRAVEZIKAL
(cm H2O)
A

VËLLIMI (ml)

PRESIONI INTRAVEZIKAL
(cm H2O)

VËLLIMI (ml)

FIGURA 3. Paraqitja skematike e cistometrisë: a) kontraksioni tipik fazik i detrusorit

jostabil, b) rritja graduale e presionit të m. detrusor gjatë mbushjes së fshikzës urinare
karakteristikë për zvogëlim të elasticitetit të fshikzës së urinës

Nga pikëpamja urodinamike detrusori mund të jetë normal ose stabil, dhe hiperaktiv ose
jostabil.
Funksioni normal i detrusorit karakterizohet me presion të ulët intravezikal gjatë
mbushjes së fshikzës së urinës, pa paraqitje të kontraksioneve të pavullnetshme megjithë
testet provokuese. Detrusori hiperaktiv karakterizohet me kontraksione të pavullnetshme
të detrusorit gjatë mbushjes së fshikzës së urinës, qoftë spontanisht ose në teste
provokuese.
Instinkti urgjent është dëshira e fortë për të urinuar e përcjellur me frikë nga rrjedhja e
pakontrolluar e urinës ose dhimbjes. Dallojmë urgjencën motorike (detrusori hiperaktiv)
dhe senzorike (detrusori hipersensitiv). Inkontinenca urgjente është rrjedhja e
pakontrolluar e urinës e shkaktuar më dëshirën e fortë për urinim.
Profili i presioneve uretrale në qetësi dhe përpjekje. Profili i presioneve uretrale shenon
regjistrimin e presioneve në çdo pjesë të kanalit urinar prej portës së fshikzës së urinës
deri te hapja e jashtme e kanalit të urinës. Presioni intrauretral mund të matet në qetësi me
vëllim të njohur të fshikzës së urinës, gjatë kohës së kollitjes ose tensionimit dhe gjatë
kohës së urinimit. Zbritja e vlerave të presionit intravezikal prej atij uretral fitohet profili i

389
presionit uretral të mbylljes së kanalit urinar. Presioni maksimal uretral është presioni më i
madh intrauretral i matur. Presioni maksimal uretral i mbylljes është ndryshimi i presionit
uretral maksimal dhe presionit intravezikal, e gjatësia funksionale e kanalit urinar është
ajo gjatësi e kanalit urinar në të cilën presioni intrauretral e tejkalon presionin intravezikal.
Gjatë kohës së mbushjes së fshikzës urinare mekanizmi i mbylljes së kanalit urinar mund
të jetë normal ose i pamjaftueshëm. Mekanizmin normal të mbylljes së kanalit urinar e
mban presioni pozitiv uretral i mbylljes gjatë kohës së mbushjes së fshikzës urinare dhe
nëse vie deri te rritja e papritur e presionit intraabdominal. Mekanizmi inkompetent i
mbylljes së kanalit urinar lejon ikjen e urinës pa kontraksion të detrusorit (fig. 4).

presioni intrauretral (cm H2O)

120
presioni maksimal uretral i mbylljes presioni maksimal uretral
100

80

60 presioni intravezikal

40

20 gjatësia funksionale
gjatësia në total

0
0 1 2 3 4 5 6
largësia (cm)

FIG. 4. Paraqitja skematike e profilit të presionit intrauretral tek femra (emërtimi i

rekomanduar nga Shoqata ndërkombëtare për kontinencë)

Gjatë kohës së urinimit uretra mund të jetë normale ose obstruktive. Uretra normale
mundëson hapje normale dhe lejon zbrazjen e fshikzës së urinës. Uretra obstruktive
gjendet tek obstruksioni mekanik dhe funksional. Obstruksioni funksional ose disinergjia
detrusor-sfinkter do të thotë se sfinkteri uretral shtrëngon, por edhe relakson, në të njejtën
kohë me kontraksion të detrusorit.
Parametrat urodinamik janë karakteristik për inkontinencën stresuese të urinës janë:
 zvoglimi i presionit maksimal të mbylljes së uretrës në qetësi dhe sforcim
 zvoglimi i gjatësisë funksionale të uretrës
 insuficienca e mekanizmit sforcues të uretrës
 zvoglimi i bartjes së presionit intraabdominal në pjesën proksimale të uretrës që
shprehet me zvoglimin e ndryshimit të presionit intrauretral dhe intravezikal.
Në fig. 5 janë paraqitur ndryshimet në parametrat urodinamik ndërmjet dy çrregullimeve
më të shpeshta të sistemit të poshtëm urinar, inkontinencës stresuese të urinës dhe
detrusorit jostabil.
FIG. 5. Ndryshimet urodinamike ndërmjet inkontinencës stresuese të urinës dhe detrusorit
jostabil

390
 Matja e rrjedhjes së urinës ("uroflow"). Rrjedhja e urinës mund të jetë e vazhdueshme
ose e ndërprerë. Shpejtësia e rrjedhjes përcaktohet si sasia e lëngut i cili kalon përmes
uretrës në njësi të kohës. Parametrat që aplikohen për karakterizimin e rrjedhjes së
vazhdueshme dhe intermitente të urinës janë: vëllimi i urinuar, shpejtësia maksimale e
rrjedhjes, koha e rrjedhjes dhe koha e rrjedhjes maksimale
Matja e rrjedhjes së urinës përdoret për zbulim të obstruksionit urinar ("outflow") ose të
detrusorit hipotonik.
Elektromiografia është matja e potencialeve elektrike në m. detrusor dhe uretër të cilët
paraqiten me depolarizim të muskujve. Me studimin e përçueshmërisë së nervave, latencës
së reflekseve, përgjigjeve të ndjellura dhe testimit të ndjeshmërisë, është e mundur të
diagnostikohen shkaqet neurologjike të inkontinencës së urinës dhe çrregullimeve të tjera
të sistemit të poshtëm urinar.
Ultrazëri transvaginal është metodë e thjeshtë, e ndjeshme dhe specifike për studim të
statikës dhe dinamikës së raporteve anatomike të qafës, bazës së fshikzës urinare dhe
uretrës në raport me buzën e poshtme të simfizës si dhe të vlerësimit të efikasitetit të
ndërhyrjeve kirurgjike për korrigjim të inkontinencës stresuese të urinës. Kjo metodë
mund të krahasohet me uretrocistografi pavarësisht nga qasja e cila mund të jetë
abdominale, vaginale, perianale ose rektale. Përfshin përcaktimin e pozitës dhe
lëvizshmërisë së qafës së fshikzës urinare dhe ndryshimet e këndit të pasëm uretrovezikal,
vlerësimit të shkallës së lidhshmërisë së uretrës dhe sasisë së urinës reziduale përgjegjëse
për përsëritje të infeksionit urinar.
Tek të sëmurat me inkontinencë statike të urinës me ultrazë vlerësohet pozita e qafës së
fshikzës së mitrës e cila është dukshëm më e ulët (më kaudale), dhe në qetësi dhe në
kollitje është më prapa sesa tek femrar kontinente. Tek femrat kontinente qafa e fshikzës
së urinës lëshohet vertikalisht më poshtë se 10 mm në raport me buzën e poshtme e cila
shërben si pikë referente. Rënia e njësisë uretrovezikale më tepër se 10 mm është në lidhje
me shkallën e inkontinencës statike të urinës.

Mjekimi

Mjekimi kirurgjik

Metodë e zgjedhjes në mjekimin e të sëmurave me inkontinecë stresuese të urinës është

ndërhyrja korrijguese kirurgjike. Ajo kirurgjikisht zgjidhet me qasje abdominale, vaginale
dhe abdominale-vaginale. Ekzistojnë më tepër se qindra metoda kirurgjike dhe
modifikimeve të tyre që dëshmon seriozitetin e problemit dhe mundësitë e ndryshme të
mjekimit kirurgjik të inkontinencës stresuese. Qëllimi i mjekimit kirurgjik të
inkontinencës stresuese është të restaurohen raportet normale anatomike dhe të sigurohet
mbështetja adekuate e njësisë vezikouretrale e cila do të mundëson funksionin normal
dinamik të qafës së fshikzës së urinës dhe pjesës proksimale të uretrës, dhe kështu të
rregullojë, gjegjësisht të zvogëlojë këndin e pasëm uretrovezikal dhe të përmirësojë
bartjen e presionit intraabdominal në uretër. Me ngritjen e segmentit uretrovezikal zhduket
pishina e urinës reziduale, e me këtë edhe të mundësisë së uroinfeksioneve të mëtejshme
dhe të komplikimeve të veshkave. Gjatë kësaj është e nevojshme ngritja elastike e portës
së fshikzës urinare që mundëson vendosjen e përshtatshme dinamike të daljes së qafës së
fshikzës së mitrës të nevojshme për urinim normal.

391
 Cistouretropeksinë vaginale e fusin Kelly dhe Kennedy. Përdorimi i ligamenteve të
rrumbullakta si struktura suspenzore i fut në praktikën klinike Bagovići dhe
bashkëpunëtorët gjatë së cilës poashtu aplikohet qasja vaginale, sepse me të mund më mirë
të vlerësohet sa dhe si të ngritet njësia uretrovezikale sesa me qasje abdominale.
Me këtë rritet presioni maksimal uretral i mbylljes, zgjatet gjatësia funksionale e uretrës
dhe mundëson bartjen adekuate të presionit intraabdominal në zonën e qafës së fshikzës së
urinës dhe pjesës proksimale të uretrës. Operacioni i Marshall-Marchetti-Krantzit është
metodë abdominale në të cilën përdoret pala e dyfishtë e murit të vagjinës të cilat në
regjionin e njësisë uretrovezikale përforcohet në periost të sipërfaqes së pasme të simfizës.
Kolpsuspensioni i Burchut është ndërhyrje rutinore kirurgjike abdominale të korrigjimit të
inkontinencës stresuese e cila përdor ligamentet ileopektale si struktura suspenzore të cilat
lidhen për fascinë e përpunuar paravaginale në lartësi të portës së fshikzës së urinës dhe
uretrës proksimale. Kolposuspensioni i jonë abdominal (Miličić-Orešković-Bagović i riu.)
përdor ligg. rotunda si struktura suspenzore të cilat qepen në kufirin e një të tretës së
sipërme dhe të mesme të vagjinës (në lartësi të bashkimit uretrovezikal) pas
histerektomisë. Sot ekzistojnë një varg i modifikimeve të kolposuspenzive të Burchut të
cilat kryhen me laparoskop dhe përmes vagjinës duke aplikuar teknikën "gjilpërë" (Gilja
dhe bashkëp.). Suspezionet retropubike të njësisë vezikouretrale përshkruajnë edhe të
ashtuquajturat suspensione "gjilpërë" siç janë Stamey, Pereyra, Raz dhe modifikimet e
tyre. Karakteristikat më të rëndësishme të suspensionit "gjilpërë" janë mungesa e
materialeve të huaja për mbështetje dhe aplikim të fascisë endopelvike dmth, fascisë
vezikopelvike dhe ligamentit uretropelvik si strukturë mbështetëse. Operacionet "sling"
(varëse, lidhëse) e shfrytëzojnë fascinë, materialet sintetike, durën liofilizuese që futen me
qasje të kombinuara suprapubike-vaginale në lartësi të bashkimit uretrovezikal.

Elektrostimulimi funksional (ESF)

Elektrostimulimi funksional është metodë e cila me stimulim të pjesës aferente të harkut

pudend refleksiv përdoret për forcim të tonusit dhe kontraktilitetit të muskujve të fundit të
komblikut dhe për relaksim të m. detrusor të fshikzës së urinës.
Për inkontinencën stresuese aplikohet stimulimi i përhershëm me rrymë në kohëzgjatje
prej 1,5 deri 2 orë në ditë gjatë tre muajve. Rryma është me fuqi 35 mA që është e
mjaftueshme për arritjen e kontraksioneve të muskujve të fundit të komblikut .
Në mjekimin e inkontinencës urgjente aplikohet elektrostimulimi maksimal akut me
rrymë të fuqisë 65 deri 100 mA në kohëzgjatje prej 20 minuta në ditë gjatë pesë ditëve.
Impulset e paraqitura me stimulim të fijeve të nervave aferente të muskujve të fundit të
komblikut vijnë deri te qendra sakrale miksionale, dhe kthehen impulset eferente motorike
në muskujt e komblikut duke shkaktuar kontraksione. Pas elektrostimulimit ndryshohen
lakorja cistometrike dhe profili i presioneve uretrale. Inkontinenca mesatare stresuese me
ndryshime minimale, ose pa ndryshime anatomike të vagjinës, mund të mjekohet me
ushtrime të Kegelit të cilat i paraprijnë elektrostimulimit funksional.

Pesarët

Gjithsejt rreth 5% e femrave me inkontinencë stresuese të urinës mjekohet në mënyrë

konservatore me aplikimin e pesarëve vaginal edhe atë vetëm kur ekzistojnë

392
kundërindikacionet për ndërhyrje kirurgjike për shkak të pleqërisë ose të gjendjes së
përgjithshme të keqe të të sëmurës. Ky mjekim është vetëm i përkohshëm dhe i orientuar
vetëm në zbutjen e gjendjes ekzistuese. Me vendosjen e unazës së gomës, të ashtuquajtur
pesar, me madhësi të përshtatshme në vagjinë ngritet qafa e fshikzës së urinës dhe uretrës
që pëngon ose dukshëm zvogëlon rrjedhjen e pakontrolluar të urinës dhe nuk lejon rënien
e vagjinës dhe mitrës. Megjithatë, komplikimet e mundshme siç janë vaginiti, më së
shpeshti të shkaktuar nga Trichomonas vaginalis, dekubitet e vagjinës, gjakderdhjet e të
ngjajshme kufizojnë aplikimin e tyre edhe përkundër arritjes së kontinencës.

Estrogjenet

Uretra dhe sistemi gjenital zhvillohen prej bazës së përbashkët embrionale - sinusit
urogjenital dhe janë me ndjeshmëri të njejtë hormonale.
Përqendrimi i receptorëve estrogjenikë në mukozën uretrale është e njejtë me
përqendrimin e receptorëve të njejtë në mukozën vaginale, e dukshëm më e madhe se në
trigonumin dhe pjesët tjera të fshikzës së urinës. Me këtë interpretohet ndjeshmëria e lartë
e shtresave anatomike të uretrës në terapinë lokale estrogjenike.
Procesi i të ashtuquajturit plakje urogjenitale përfshin më së paku 50% të femrave në
postmenopauzë. Një e treta e femrave në moshën jetësore mbi 60 vjeç ka simptome të
mungesës së estrogjeneve, e pas moshës 75 vjeçare gati dy të tretat e femrave ka vështirësi
urogjenitale për shkak të humbjes së estrogjenit.
Ndryshimet atrofike të vagjinës përfshijnë shkurtimin dhe ngushtimin e vagjinës,
ngjyrën karakteristike rozë të qelur të vagjinës për shkak të zvoglimit të vaskularizimit,
thatësisë vaginale për shkak të formimit të zvogluar të mukusit nga gjëndrat që lagin
vagjinën, ndryshimet në popullatën qelizore (më tepër qeliza parabazale dhe më pak
sipërfaqsore), sintezën minimale të glikogjenit, zhdukja e Lactobacilusit që sjell deri te
rritja e pH të vagjinës prej 4,0 deri 5,5 në 6,0 deri 8,0. Mjedisi bazik në vagjinë e
favorizon rritjen dhe zhvillimin e baktereve të ndryshme, për shembull streptokokeve,
stafilokokeve, baktereve koliforme etj.
Mungesa e estrogjenit në postmenopauzë është faktor i rëndësishëm i paraqitjes së
ndryshimeve strukturale dhe funksionale në të gjitha shtresat anatomike të vagjinës,
uretrës dhe fshikzës së urinës që klinikisht manifestohet me një varg simptomesh siç janë
thatësia vaginale, djegia, dispaurenia, urinimi i shpeshtë ditor dhe i natës, infeksionet e
përsëritura urinare, urgjenca, inkontinenca urgjente dhe statike e urinës.
Mjekimi sistemik zëvendësues hormonal (MSZH) është treguar efikas në pengimin dhe
shtyrjen e efekteve afatshkurtër dhe afatgjatë e humbjes së estrogjenit.
Por, ndryshimet atrofike urogjenitale reagojnë dukshëm më dobët në MSZH. Në një
studim klinik është treguar që madje 40% të femrave te të cilat aplikohet mjekimi
hormonal zëvendësues përmend vështirësitë e përhershme të thatësisë vaginale, derisa
studimi tjetër përmend rezultatet që në madje 55% të femrave të cilat kështu mjekohen
është diagnostikuar sindromi uretral dhe trigoniti paraqitja e të cilit lidhet me mungesë të
estrogjenit.
Në rastin e intolerancës së mjekimit sistemik zëvendësues hormonal, simptomeve dhe
shenjave të atrofisë së sitemit urogjenital pa vështirësi tjera karakteristike për menopauzë,
dhe ekzistimi i vështirësive urogjenitale edhe përkundër mjekimit sistemik zëvendësues
përdoren preparate lokale estrogjenike në formë të kremrave estrogjenike vaginale të cilat

393
përmbajnë estrogjenin e konjuguar ose estradiolin, unazat vaginale estriolike dhe
estradiolike ose tableta vaginale me lëshim gradual të 17β-estradiolit.
Në mjekimin e vaginitit atrofik, uretritit atrofik, cistitit, sindromit uretral, inkontinencës
senzorike urgjente dhe inkontinencës statike të urinës përdoren preparatet estrogjenike për
përdorim lokal. Me aplikimin lokal të preparateve estrogjenike arrihet përqendrim i lartë
lokal i estrogjenit me resorbim minimal që dukshëm zvogëlon efektin sistemik, ose çka
është më me rëndësi efektin në endometrium.
Uretriti atrofik klinikisht manifestohet me simptome të pengesave ngacmuese kronike të
urinimit, e përdorimi i preparateve lokale estrogjenike sjell deri te përmirësimi i
mbështetjes mukozale uretrale me revitalizim të uroepitelit, me rritje të aktivitetit të
qelizave të lënnuara muskulare dhe përmbajtjeve të fijeve kolagjene me veprim në rrjetet e
enëve submukozale të gjakut.
Te të sëmurat me inkontinencë stresuese të urinës terapia lokale estrogjenike vepron me
mekanizmat e njejtë me nxitje të përgjigjes së muskujve të lëmuar uretral në
katekolaminat endogjene. Objektivisht, vie deri te rritja e presionit uretral të mbylljes,
gjatësisë funksionale të uretrës dhe rezistencës uretrale. Përveq në mjekimin e
inkontinencës fillestare stresuese aplikimi i preparateve lokale estrogjenike rekomandohet
edhe para ndërhyrjes kirurgjike për përmirësim të vitalitetit të mukozës vaginale të
femrave në postmenopauzë.
Pasi që rritet pjesëmarrja e femrave të moshës së vjetër jetësore për shkak të zgjatjes së
pritur të kohëzgjatjes së jetës, konsiderohet se numri i femrave me vështirësi urogjenitale
do të rritet. Kështu që nevojitet që pjesë të rëndësishme të vëmendjes t'i kushtohet
parandalimit dhe mjekimit jo vetëm të pasojave të enëve të gjakut dhe kockore të
mungesës së estrogjenit, por edhe simptomeve të plakjes urogjenitale.

Detrusori jostabil
Kjo është gjendje në të cilën detrusori tregon kontraksione spontane ose të shkaktuara
gjatë kohës së mbushjes së fshikzës së urinës të cilën e sëmura nuk mund ta pengojë në
mënyrë të vullnetshme.
Ky çrregullim është gjetur në rreth 30 deri 50% të femrave urodinamikisht të
ekzaminuara dhe është shkaku më i shpeshtë i inkontinencës së urinës të femrave në
postmenopauzë. Jostabiliteti i detrusorit me ekzistim të lezionit neurologjik definohet si
hiperrefleksion të detrusorit.
Shkaqe të shumta të jostabilitetit të detrusorit janë paraqitur në tbl. 1.

TABELA 1. Shkaqet jostabile të detrusorit

________________________________________________________________________
Primare
- idiopatike
Sekondare
- neurologjike (lezioni i motoneuronit të sipërm)
sëmundja cerebrovaskulare
skleroza multiple
sëmundja e Parkinsonit
tabes dorsalis

394
 demenca senile
tumorët e trurit
meningonielocela
traumat dhe dëmtimet e boshtit pontinosakral
- lokale
cistiti
uretriti
sindromi uretral
gurët në fshikzën urinare
tumorët në fshikzën e urinës
prania e penjëve joresorbues në fshikzën e urinës
- farmakologjike
parasimpatomimetikët
- psikosomatike
- obstruksioni "outflow"
- korrigjimi kirurgjik i inkontinencës statike të urinës
________________________________________________________________________

Klinikisht jostabiliteti i detrusorit manifestohet me urgjencë, inkontinencë urgjente,

urinim të shpeshtë ditën dhe natën, inkontinencë të përzier (incontinentia mixta), enurezë
të natës, dhe rrallë me inkontinecë koitale.
Në fig. 6 është paraqitur gjetja cistometrike dhe EMG të sfinkterit uretral tek e sëmura
me lëndim të palcës kurrizore.
FIG. 6. EMG e sfinkterit uretral tek e sëmura me lëndim të palcës kurrizore
Hulumtimet e reja për shkaqet e kontraksioneve të joinhibuara të detrusorit janë të
orientuara në hulumtimin e rolit biologjik të kalciumit, magnezit dhe prostaglandinave si
modulatorë të aftësisë kontraktile të detrusorit.
Sfidë e re në zbulimin e shkaqeve të çrregullimit të sistemit të poshtëm urinar janë
neuropeptidet, veçanërisht enkefalinet endogjene, peptidet vazointestinale dhe ATP të cilët
kanë rol të rëndësishëm në aktivitetin e muskujve të lëmuar të fshikzës urinare dhe uretrës,
posaçërisht nëse dihet se tek të sëmurat me detrusor jostabil është i zvogëluar numri i
receptorëve kolinergjik e se si madje edhe deri 50% të fuqisë kontraktile të m. detrusor
mund të jetë ndërmjetësuar me sistemin NANC në të cilën neuropeptidet e përmendur janë
transmetues kryesorë.

Mjekimi

Në farmakoterapi, sot në formën më të shpeshtë të aplikuar të mjekimit, përdoren barnat

që zvogëlojnë kontraktilitetin e fshikzës së urinës dhe/ose rrisin rezistencën uretrale.
Mekanizmi i veprimit të atyre barnave është modifikimi i kontrollit autonom me qëllim të
vendosjes së baraspeshës ndërmjet inervimit parasimpatik dhe simpatik edhe atë ose me
veprim direkt në receptorët periferik ose me modifikim të ndjeshmërisë së receptorëve
ose, edhe, me veprimin në sintezë, akumulim dhe lëshim të neurotransmetuesit. Për uljen e
kontraktilitetit të fshikzës së urinës më së shpeshti në praktikën klinike aplikohen
antikolinergjikët, propantelina dhe emepronium bromidi, dhe kombinimi i imipramin

395
hidrokloridit dhe propantelin bromidit, derisa për rritjen e rezistencës uretrale më së
shpeshti përdoret terapia hormonale lokale me estrogjene dhe agonistët alfaadrenergjik.
Teknika "biofidbek" përdor sinjalin zanor, prekës ose pamor të kontraksioneve të
pavullnetshme të detrusorit me të cilën nxitet i sëmuri që të relakson detrusorin që të
zvogëlohet numri i sinjaleve të shenuara dhe të pengohen kontraksionet e pavullnetshme të
detrusorit.
Mossuksesi i farmakoterapisë në mjekimin e detrusorit jostabil ka sjellur deri te
zhvillimi i metodave kirurgjike për zvogëlim të kontraktilitetit të detrusorëve si edhe për
rritje të rezistencës uretrale. Fjala është për veprime qendrore dhe periferike denervuese të
cilat aplikohen vetëm te ato të sëmura të cilat janë refraktore në të gjitha format tjera të
mjekimit të detrusorit hiperaktiv.

Inkontinenca nga mbushja e tepërt (inkontinenca "owerflow",

ischuria paradoxa)
Inkontinenca pasive e mbushjes teëpr është simptom për një varg sëmundjesh të cilat
vështirësojnë rrjedhjen normale të urinës për shkak se fshikza e urinës është tepër e
zgjeruar dhe për shkak të pamundësisë së zbrazjes së saj.
Shkaqet më të shpeshta të ishurisë paradoksale janë: lezionet neurologjike të
motoneuronit të sipërm dhe të poshtëm, proceset inflamatore (uretriti, herpes vulvitis,
vaginiti), obstruksioni (stenoza uretrale dhe striktura, edema uretrale pas ndërhyrjes
kirurgjike ose lindjes, fibroza e paraqitur për shkak të rrezatimit, masat e komblikut,
prolapsi i plotë i mitrës dhe i vagjinës, distorzioni uretral për shkak të cistocelës së
madhe), shkaqet miogjene (detrusori sekondar atonik për shkak të tejzgjerimit kronik)
sëmundjet themelore (neuropatia diabetike, hipotiroidizmi, psikoza), marrja e barnave të
ndryshëm (antidepresivët triciklikë, antikolinergjikët, stimulatorët alfaadrenergjik,
analgjezia epidurale etj.), dhe shkaqet funksionale psikosomatike.
Klinikisht manifestohet me urinime të shpeshta të sasive të vogla të urinës me ndjenjë të
urinimit jo të plotë, dhe rrjedhjes së pakontrolluar të urinës.
Pasojë e urinimit jo të plotë është retencioni i urinës e cila mund të jetë akute ose
kronike, e pjesshme ose e plotë. Për shkak të urinës së paraqitur reziduale të sëmurat janë
të prirura me infeksione të shpeshta urinare.
Të sëmurat me ishuri paradoksale mjekohen me largimin e shkakut që ka sjell deri te
çrregullimet e lartëpërmendura me stimulim kolinergjik në të njejtën kohë të
kontraktilitetit të detrusorit dhe mjekimi i infeksionit aktual urinar.

Infeksionet e sistemit urinar

Infeksionet urinare shpesh paraqiten në fëmijëri, moshën gjenerative dhe në
postmenopauzë. Infeksioneve të shpeshta të urinës tek femrat i favorizojnë raportet
anatomike, topografike dhe funksionale. Uretra e shkurtër mundëson qasje të thjeshtë
baktereve në fshikzën e urinës. Afërsia e vulvës, vagjinës dhe rektumit, menstruacionet,
jeta seksuale, abortet, lëndimet dhe traumat, mungesa e estrogjenit posaçërisht në
postmenopauzë, sëmundjet e ndryshme seksuale transmetuese, higjiena e pamjaftueshme
organit të jashtëm gjenital janë faktorë predisponues të cilët favorizojnë paraqitjen e

396
inflamacioneve akute dhe kronike të sistemit urinar tek femrat. Në shtatzani fshikza e butë
dhe e zgjeruar e urinës me stazë të urinës e favorizon zhvillimin e infeksionit të urinës dhe
është shkak i mundshëm i komplikimeve të rëndësishme në shtatzani. Obstruksioni ose
ngushtimi në cilëndo pjesë të sistemit urinar (stenoza uretrale dhe ureterale ose refluksi
vezikouretral) poashtu favorizojnë zhvillimin e proceseve kronike të sistemit urinar.
Infeksionet e sistemit urinar mund të paraqiten për shkak të kateterizimit të shpeshtë të
fshikzës urinare, gjatë ndërhyrjeve abdominale dhe, veçanërisht, atyre vaginale, gjatë
lindjes së zgjatur dhe të kryer instrumentalisht, që mund të dëmtojë sistemin e poshtëm
urinar. Dëmtimi i statikës së organeve të komblikut të vogël, çrregullimi i mbështetjes
anatomike të njësisë e përcjellur me rrjedhjen e pakontrolluar të urinës shpesh përcillet me
infeksione urinare. Shkak i kësaj është urina mbetëse e cila është mjedis ideal per shumim
të baktereve uropatogjenike të cilat shkaktojnë infeksion lokal dhe ascendent të sistemit
urinar.
Mungesa e estrogjenit në postmenopauzë është faktor i rëndësishëm i paraqitjes së
ndryshimeve strukturale dhe funksionale në të gjitha shtresat anatomike të vagjinës,
uretrës dhe fshikzës së urinës që klinikisht mund të manifestohet me urinim të shpeshtë
ditën dhe natën, infeksione të përsëritura urinare, urgjencë, inkontinencë urgjente dhe
statike të urinës.
Shkaqet më të shpeshta të infeksioneve të sistemit urinar tek femrat janë Escheria coli,
Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Streptococcus, Morganella, Chlamydia
etj. Shkaqet e përmendura mund të vijnë në sistem urinar me rrugë ascendente,
descendente, hematogjene ose limfatike.
Nëse dyshohet në infeksion urinar nevojitet që përveq trajtimit laboratorik rutinor çdo
herë të bëhet analiza bakteriologjike e urinës dhe antibiogrami i urinës. Për analizë
bakteriologjike merret çurgu i mesëm i urinës. Mjekimi i infeksionit të sistemit urinar
është etiologjik. Aplikohen barnat antimikrobike dhe uroantiseptikët sipas antibiogramit
krahas hidratimit të madh. Me mjekimin adekuat të inflamacionit akut të sistemit urinar do
të pëngohet paraqitja e infeksionit kronik të urinës, pielonefritit akut dhe kronik.

Shkaqet kongjenitale të inkontinencës

Zhvillimi abnormal i uretrës, fshikzës urinare dhe ureterit rrallë mund të jetë shkak i
inkontinencës urinare në fëmijëri.
Numri më i madh i vajzave përmend pengesat në urinim sikur enurezis nokturna dhe
inkontinencës urinare të cilat paraqiten si pasojë e pjekjes së shtyrë të mekanizmave
kontrollues miksional dhe më së shpeshti nuk kërkojnë mjekim sepse vie deri te vendosja
spontane e urinimit normal.
Grupin tjetër e përbëjnë vajzat të cilave iu është bazë e pengesave të përmendura refluksi
vezikouretral. Grupin e tretë e përbëjnë vajzat të cilat janë inkontinente për shkak të
anomalive strukturale kongjenitale të cilat mund të jenë me origjinë uretrale (epispadia
dhe hipospadia e uretrës) ose ekstrauretrale (ektopia e ureterit, abnormalitetet e sinusit
urogjenital ose ekstrofisë së fshikzës së urinës), dhe lezioneve kongjenitale neurologjike të
medullës spinale (ageneza sakarale, spina bifida). Anomalitë e përmendura gati çdo herë
përfshijnë sipërfaqen e qafës së fshikzës së urinës, i cili është përgjegjës për miksion
normal dhe mbajtje të kontinencës.

397
Fistulat
Fistulat urinare janë lidhëse të uretrës, fshikzës së urinës dhe ureterit me organe dhe inde
fqinjë. Më së shpeshti janë të lidhura drejtëpërdrejtë me vagjinë pose indirekt përmes
mitrës (menouria). Më tutje, mund të komunikojnë me zgavër të barkut, pastaj përmes
murit të barkut kah jashtë, dhe me zorrë të hollë dhe të trashë.
Fistulat urinare ndahen në:
 fistulat e uretrës: fistulat uretrovaginale
 fistulat e fshikzës urinare: fistulat vezikovaginale, vezikocervikovaginale,
vezikouterovaginale, vezikouterine (fistula e Yousefit), vezikoabdominale,
vezikoumbilikale, vezikotegmentoabdominale dhe vezikointestinale
 fistulat e ureterit: fistulat ureterovaginale, ureterouterovaginale, ureteroabdominale
dhe ureterointestinale
 fistulat e kombinuara të fshikzës urinare me ureterë dhe me uretër: fistulat
ureterovezikovaginale dhe uretrovezikovaginale.
Në vendet e zhvilluara të botës shkaku më i shpeshtë i paraqitjes së fistulave urinare janë
dëmtime direkte ose indirekte të uretrës, fshikzës së urinës dhe ureterit gjatë ndërhyrjeve
kirurgjike vaginale dhe abdominale gjinekologjike dhe urologjike. Sipas Symmondsit dhe
bashkëpunëtorëve 85% të fistulave genitourinare paraqitet pas ndërhyrjeve kirurgjike
gjinekologjike, 10% e fistulave është pasojë e rrezatimit, e vetëm 5% e fistulave paraqitet
si rezultat i traumës së lindjes.
Në obstetrikë fistulat paraqiten si rezultat i lindjeve të zgjatura si pasojë e hernisë
afatgjatë dhe kompresionit të uretrës, fshikzës së urinës dhe ureterit ndërmjet kokës së
fëmisë dhe eshtrave të komblikut që shkaktojnë iskeminë dhe nekrozën e indeve me
fistulë.
Fistulat mund të paraqiten me shkatërrimin e murit të sistemit kanalor të sistemit urinar
nga sëmundje të përparuara malinje të sistemit gjenital, dhe rrallë për shkak të proceseve
inflamatore specifike dhe jospecifike (tuberkuloza, aktinomikoza, sëmundja e Crohnit
etj.).
Më së vështiri është të mjekohen fistulat e paraqitura pas ndërhyrjes së kombinuar
radikale gjinekologjike kirurgjike dhe rrezatimit që mund të sjellin deri te shkatërrimi i
rëndësishëm i indeve për shkak të dëmtimit të furnizimit me enë të gjakut dhe inervim të
asaj sipërfaqe.
Komunikimi abnormal ndërmjet sistemit urinar dhe gjenital klinikisht më së shpeshti
manifestohet me rrjedhjen e pakontrolluar të urinës. Kur ekzistojnë fistula të mëdha të
fshikzës së urinës dhe fistulat e të dy ureterëve, sasia e përgjithshme e urinës rrjedh në
mënyrë të pakontrolluar përmes kanalit të fistulës edhe atë më së shpeshti në vagjinë. Në
rastin e fistulave të vogla të sistemit kanalor të sistemit urinar një pjesë e urinës rrjedh
gjatë miksionit normal, e pjesa tjetër spontanisht dhe në mënyrë të pakontrolluar në
vagjinë 9të ashtuquajturat fistula ventilore).
Në diagnostikën e fistulave urinare shërbehemi me të dhëna anamnestike për ndërhyrjet
e mëhershme kirurgjike dhe rrezatimin e kaluar, ekzaminimin gjinekologjik dhe aplikimin
intravenoz ose injektimin e drejtëpërdrejtë të tretësirës së të kaltrës së metilenit në
fshikzën urinare. Në vagjinë vendosen tre rrotulla të gazës ("tupfera"): në një të tretën e
sipërme, të mesme dhe të poshtme të vagjinës, dhe pastaj në fshikzën e urinës injektohet
100 deri 200 ml të kaltrës së metilenit të holluar. Tuferët e ngjyrosur të lagësht dëshmojnë

398
praninë e fistulës vezikovaginale, ndërsa të pangjyrosur, por të lagësht fistulën e ureterit
(sipas Miličićit). Cistoskopia dhe pielografia intravenoze zbulojnë se cilit ureter i takon
fistula, dhe vendosja e saktë e tyre.
Nëse kateterizimi i vazhdueshëm transuretral i fshikzës së urinës në kohëzgjatje prej 4
deri 6 javë pas ndërhyrjes ndaj shkakut nuk ka sjellë deri te mbyllja spontane e fistulës
pason mjekimi kirurgjik i fistulës. Sot ekzistojnë një varg i ndërhyrjeve kirurgjike vaginale
(Latzko, Lawson-Taith, Moir, Miličić) dhe abdominale të cilat me sukses aplikohen në
mjekimin e fistulave urinare.

Malpozicioni i organeve të komblikut, prolapsi gjenital dhe

torzioni i organeve të komblikut
Mitra është organ qendror gjenital i femrës sipas të cilës e caktojmë pozicionin e
organeve tjerë gjenitalë, sepse ndryshimet e pozitës së mitrës sjellin deri te ndryshimi i
pozitës së të gjitha organeve tjera të komblikut.
Me rastin e përshkrimit të pozitës së mitrës zakonisht shërbehemi me shtatë terme:
 positio - pozita e mitrës në komblik
 versio - pjerrtësia e mitrës në tërësi në raport me boshtin gjatësor të vagjinës
 flexio - përkulja e trupit të mitrës në raport me qafën e mitrës
 elevatio - ngritja e tërë mitrës mbi pozicionin e zakonshëm
 torsio - rrotullimi i tërë mitrës rreth boshtit gjatësor
 inversio - shtrembërimi (përmbysja) i mitrës në tërësi
 descensus - lëshimi i mitrës nën pozicionin e zakonshëm në komblik. Tek lëshimi
i mëtejshëm i mitrës descensus kalon në subtotal, e pastaj edhe në prolapsin e plotë
të mitrës (fig. 1).
FIG. 1. a) Versio uteri - pjerrtësia e mitrës ndaj boshtit të vagjinës, b) flexio uteri -
pjerrtësia e trupit të mitrës ndaj qafës së mitrës
Zakonisht mitra është e vendosur në mesin e komblikut, njejtë e larguar prej murit të
majtë dhe të djathtë të komblikut, si edhe prej simfizës dhe sakrumit. Qafa e mitrës është
në lartësi të vijës interspinale.
Mitra zakonisht gjendet në anteversion/fleksion (anteversio/flexio - AVF) që dmth se
boshti i qafës së mitrës është i përkulur kah përpara në raport me boshtin gjatësor të
vagjinës dhe hyrja e jashtme e mitrës shikon kah kupa e poshtme e vagjinës, ndërsa trupi i
mitrës përkulet kah përpara në raport me boshtin e qafës së mitrës (fig. 2)
FIG. 2. Mitra në anteversion/fleksion
Në këtë pozitë mitra është elastike në të gjitha drejtimet që konsiderojmë si dukuri
fiziologjike. Psh, fshikëza urinare e mbushur do të shtyjë mitrës kah prapa dhe kranialisht,
rektumi i mbushur do ta shtyjë kah përpara dhe poashtu kranialisht, derisa presioni i
ngritur intraabdominal da ta shtyjë kaudalisht kah fundi dhe dalja e komblikut.
Tek femrat e shëndosha mitra pas ndërprerjes së veprimit të faktorëve të ngjajshëm do të
kthehet në pozitë fillestare.
Në pozitën e këtillë të përshkruar mitrën e mban aparati muskulo-lidhor i komblikut i
cili është elastik dhe mundëson ndryshimet e përkohshme të pozitës. Ky aparat përbëhet
prej pjesës sustenzore dhe suspenzore. Të dy pjesët funksionojnë në mënyrë të

399
harmonizuar edhe pse aparati sustenzor është më i rëndësishëm në mbajtjen e pozitës
fiziologjike të mitrës dhe organeve tjera gjenitale.
Aparati sustenzor (mbështetës) është pjesë elastike të kanalit të lindjes. Ndahet në
diafragmën e komblikut dhe urogjenitale.
Diafragma e komblikut (diaphragma pelvis) është pjesa e pasme më e madhe e cila e
mbyll hapjen e pasme të fundit të komblikut, e përbëhet prej mm. levatores ani dhe
muskujve kokcigeal dhe membranave lidhëse. Këta muskuj kanë rol më të madh në
mbajtjen e pozitës së organeve të komblikut përkundër presionit intraabdominal. Tufat e
levatorit medialisht e kufizojnë hiatus urogenitalis përmes të cilit kalojnë pjesët kaudale të
rektumit, vagjinës dhe uretrës.
Diafragma urogjenitale (diaphragma urogenitalis) është pllakë lidhore-muskulare e cila
mbyll pjesën e përparme të fundit të komblikut ndërmjet levator anus dhe simfizës. Pjesën
më të thellë, kraniale e formon m. transversus perinei profundus, ndërsa pjesën e jashtme,
kaudale e formon m. transversus perinei superficialis, m. ischiocavernosus dhe m.
bulbocavernosus me fascije lidhore që i takojnë. Përmes kësaj pjese të fundit të komblikut
kalojnë pjesët kaudale të uretrës dhe vagjinës.
Aparati sustenzor është i lidhur për pjesën kockore të kanalit të lindjes, e tërësia e
shkalla e dëmtimit në masën më të madhe ndikojnë në pozicion normal dhe funksion të
organeve të komblikut.
Aparatin suspenzor e formojnë lidhëset lidhore të mitrës dhe adnekset varen në
komblikun e vogël. E përbëjnë ligamentet (ligamentum infundibulopelvicum dhe
ligamentum rotundum) të cilët lidhen për trup të mitrës, dhe pjesë të parametriumit
(retinaculum) të cilët lidhe në qafën e mitrës. Parametriumi ndahet në pjesën e përparme
(pars anterior) të cilën e formojnë ligamentum vesicale dhe ligamentum vesicouterinum,
pjesën anësore (pars lateralis) të cilën e formon ligamentum sacrouterinum. Aparati
suspenzor mundëson përkulshmërinë e mitrës dhe adnekseve, por nuk mund të sigurojë
pozitë stabile të organeve të komblikut nëse vie deri te lëshimi i aparatit sustenzor.

Ndryshimi i pozitës së mitrës

Edhe pse mitra e lëvizshme në të vërtetë ka mundësi të kufizuara të ndryshimit të pozitës
pozita e saj në komblik varet nga shkalla e mbushjes së fshikzës së urinës dhe rektumit,
ndryshimit të presionit intraabdominal, psh gjatë kollitjes, rritjes së përpjekjes fizike dhe
nga ndryshimi i pozitës së trupit. Mitra gjendet më poshtë kur gruaja është në këmbë sesa
kur është e shtrirë, derisa më së poshti gjendet gjatë përkuljes.
Ngritja e mitrës (elevatio) më së shpeshti shkaktohet nga tumorët e vagjinës ose të
indeve përreth, tumorëve në sipërfaqe të ligamenteve si edhe tumorëve të vetë mitrës
(posaçërisht miomët cervikalë), tumorëve që mbushin komblikun dhe hapësirën e
Douglasit (cavum Douglasi, kombliku i vogël), grumbullimit të përmbajtjes së lëngshme
në komblik (gjak, qelb, transudatë), dhe tumorë mbi komblik të cilët më aderenca janë të
lidhur me mitër. Vetë ndryshimi i pozitës së mitrës nuk kërkon intervenim, por nevojitet të
mjekohet shkaku i çrregullimit.
Lëvizja anësore e mitrës (lateropositio, lateroversio, lateroflexio) dhe torsioni (torsio)
shkaktohen nga tumorët e njëanshëm ose me grumbullimin e lëngut në komblik,
posaçërisht brenda ligamentit, aderencave pas sëmundjes inflamatore të komblikut,
tumorëve të vetë mitrës, deformiteteve të mitrës (mitra njëbrirëshe, uterus unicornis), si

400
edhe të ndërhyrjeve të hershme të kirurgjisë (salpingektomia, adnesektomia). Nevojitet
mjekimi në rast të ekzistimit të tumorit, edhe pse ekzistimi i aderencave me organe
rrethuese mund të shkaktojë pengesa subjektive.
Lëvizja e mitrës kah përpara zakonisht është e lidhur me tumorët në hapësirën e
Douglasit ose të grumbullimit të lëngut prapa mitrës. Ndryshimet inflamatore me aderenca
poashtu do të tërheqin mitrën kah simfiza. Në hiperantefleksion më së shpeshti gjendet
mitra infantile, hipoplastike gjatë së cilës edhe trupi i mitrës është nën kënd të ashpër i
përkulur në raport me qafën e mitrës. Ndryshime të tilla të pozicionit të mitrës mund të
shkaktojnë dismenoretë si edhe vështirësitë me urinim për shkak të futjes së trupit të
mitrës në fshikzën urinare dhe ndryshimit të raporteve anatomike ndërmjet fshikzës dhe
uretrës.
Lëvizja e mitrës nga prapa është normale gjatë fshikzës së mbushur të urinës si edhe në
rast të ekzistimit të tumorit ndërmjet simfizës dhe mitrës, e mund të jetë edhe i lindur.
Nevojitet të dallohet edhe retropozicioni i mitrës kur mitra në tërësi është e shtyrë kah
prapa, dhe retroversioni kur boshti gjatësor i qafës së mitrës është i drejtuar përpara dhe
kah simfiza dhe retrofleksioni kur boshti i trupit të mitrës është i kthyer kah prapa në
raport me boshtin e qafës së mitrës. Forma të ndryshme të këtyre çrregullimeve të
pozicionit të mitrës gjenden në rreth 15 % të femrave.
Lëvizja e mitrës kah prapa është anomalia më e shpeshtë në zhvillimin e mitrës,
posaçërisht nëse është zbuluar në femrat që skanë lindur. Përveq nëse anomalia e lëvizjes
së mitrës kah prapa paraqitet edhe gjatë lëshimit të mitrës (descensusi, prolapsi), tek
tumorët beninjë ose malinjë të komblikut, tek ekzistimi i aderencave pas sëmundjes
inflamatore të komblikut ose tek endometrioza në komblik dhe në puerperium (fig. 3).
FIG. 3. a) Lateropositio, b) lateroversio, c) elevatio, d) descensus uteri
Nevojitet të theksohet sesi mitra e lëvizshme, jo e fiksuar në retropozicion, retrofleksion
ose retroversion zakonisht është asimptomatike dhe paraqitet si gjetje rastësore gjatë
ekzaminimit fizikal. Përkundër kësaj, retropozicioni i fiksuar ose retroversioni dhe
retrofleksioni i mitrës mund të tregoj shumë simptome të ndryshme. Për shkak të
vështirësisë së rrjedhjes së gjakut menstrual mund të paraqiten dismenoretë. Me këtë
pozicion të mitrës shpesh në lidhje vihet sindromi i kongjestionit në komblik, dmth
drenimi i vështirësuar i komblikut që shkakton dhimbje në komblik dhe pjesën e poshtme
të shpinës. Marrëdhëniet e dhimbshme seksuale (dispaurenia, dyspaurenia) poashtu lidhen
me retroversion të mitrës. Abortet spontane në kohën e sotshme nuk lidhen aq me pozitën
e vetë mitrës se sa me çrregullimin e qarkullimit në mitër. Për shkak të ndaljes së gjakut në
mitër mund të paraqitet edhe kullimi i madh nga mitra.
Tek retropozicioni i fiksuar i mitrës në rradhë të parë duhet mjekuar shkakun: të largohet
tumori, të mjekohet sëmundja inflamatore e komblikut ose të mjekohet endometrioza në
mënyrë konservative ose kirurgjike.
Mitra lëvizëse, retroversioni jo i fiksuar ose retrofleksioni mjekohet vetëm në rastet
specifike edhe atë në mënyrë konservative ose operative (fig. 4).
FIG. 4. a) Retroverziofleksioni i mitrës, b) retroversiofleksioni i fiksuar i mitrës
Mitrën në retroversionin lëvizës ose retrofleksion mund ta reponojmë me metodën
bimanuale sipas Schultzit. Sekreti i suksesit është në shtyerjen e qafës së mitrës kah prapa
që automatikisht e rrotullon fundin kah përpara, ndërsa me dorën e jashtme tentojmë ta
përfshijmë fundusin dhe ta shtyejmë kah simfiza. Gjatë reponimit të mitrës mund të
ndihmojmë edhe me vendosjen e pesarit unazor të Hodgeovit i cili futet në vagjinë dhe e

401
mban mitrën në anteversion/fleksion. Kjo prapë nuk mund të jetë zgjidhje e përhershme
përveq tek femrat e moshuara, e përkohësisht mund të përdoret edhe në puerperium.
Për mjekim kirurgjik të këtyre çrregullimeve ekzistojnë rreth 200 teknika të ndryshme.
Në mes të metodave operative më të shpeshta numërohet operacioni sipas Webster-Baldy-
it gjatë së cilit ligg. rotunda fiksohen në murin e pasëm të mitrës. Tek operacioni i
Gilliamit ligg. rotunda nxjerren nga përpara dhe fiksohen për fascien e muskujve të drejtë
abdominal. Ventrosuspenzionet laparoskopike sot për shkak të invazivitetit të zvogëluar
janë gjithnjë e më të shpeshta dhe zëvendësojnë teknikat e mëhershme operative.
Inversioni i mitrës mund të jetë jo i plotë dhe i plotë. Kjo është dukuri e rrallë gjatë së
cilës fundi i mitrës përmbyset dhe prolabon përmes qafës së mitrës sikur gishtat e krhyer
mbrapsht në dorëza.
Inversioni akut paraqitet me udhëheqjen jo të rregulltë të periudhës së tretë të lindjes, me
tëheqjen e placentës adherente për kërthizë ose me shtyrje shumë të fortë të fundit të
mitrës (kapja e Credé-it). Gjatë kësaj vie deri te gjakderdhja e rëndë, por edhe të shokut,
kështu që nevojitet që të sëmurën ta anestezojmë për shkak të largimit të shokut dhe të
tentohet repozicioni manual i fundusit. Përfundimi me vdekje i kësaj situate është shumë i
shpeshtë.
Inversioni kronik i mitrës mund të shfaqet spontanisht në hije, por mund të shkaktohet
edhe nga tumorët e komblikut. Këto tumore (më së shpeshti këto janë miome
submukozale në kkomblik që lëshohe nnga fundusi) mitra tenton t'i hudh si trupa të huaj e
më këtë shtyen fundusin gjithë e më thellë në zgavrën e mitrës.
Descensusi dhe prolapsi është lëshim i përhershëm i mitrës dhe vagjinës kah dalja e
komblikut dhe është çrregullim me masë të shpeshtë që e përcjellin simptome të
ndryshme, prej tërësisht të lehtave e deri te gjendjet të cilat pamundësojnë punën normale
dhe jetën shoqërore të femrës. Dallojmë tri shkallë të lëshimit të mitrës dhe vagjinës.
Në shkallën e parë mitra lëshohet në mënyrë të përhershme nën pozicionin e saj të
zakonshëm, por koka e mitrës mbetet brenda vagjinës, edhe pse e lëshuar nën vijën
interspinale.
Në shkallën e dytë qafa e mitrës gjatë tendosjes lëshohet përpara vulvës.
Shkalla e tretë e descensusit quhet prolaps ose procidentia (prej latinishtes procidere -
me ra). Gjatë kësaj qafa dhe trupi i mitrës biejnë pjesërisht përpara vulvës (prolapsi
subtotal) ose në tërësi (prolapsi total) duke tërhequr me vete edhe vagjinën (fig. 5).
FIG. 5. a) Descensus uteri, b) prolapsi subtotal i mitrës me prolaps të plotë të vagjinës, c)
prolapsi i plotë i mitrës
Etiologjikisht descensusi dhe prolapsi janë pasojë e lëshimit të aparatit sustenzor dhe
suspenzor të komblikut në kombinim me ngritjen e shpeshtë ose të përhershme të presionit
intraabdominal.
Faktorët favorizues mund të jenë të ndryshëm, siç vijon.
Dobësia e lindur ose zhvillimore e indit lidhor është momenti më i rëndësishëm në
praqitjen e descensusit dhe proapsit që posaçërisht pasqyrohet në prirjen familjare ndaj
këtyre çrregullimeve. Shpesh edhe tek femrat që skanë lindur me ekzaminim mund të
vërtetohet atonia dhe dobësia e strukturave lidhore dhe mureve të kanalit të lindjes. Mund
të gjendet edhe vagjina e shkurtër me kupa të theksuara dobët. Është paradoksale që
femrat me struktura të dobëta lidhore shpesh në anamnezë përmendin lindjet e lehta dhe të
shpejta sepse dobësia e indit lidhor mundëson zgjerimin e lehtë dhe të shpejtë të kanalit të
butë të lindjes.

402
 Prolapsi kongjenital zakonisht shoqërohet me spina bifida.
Lëndimet gjatë lindjes prapëseprapë janë faktorë më së shpeshti të përmendur gjatë
zhvillimit të descensusit. Lindja vaginale në mënyrë të pashmangshme sjell deri te
tërheqja dhe dëmtimi i aparatit sustenzor të komblikut. Kjo dukuri është më e theksuar në
rastin e periudhës së dytë të lindjes. Gjatë kësaj strukturat muskulo-lidhore të komblikut
një kohë të gjatë janë të tërhequra çka sjell deri te çrregullimi i qarkullimit të gjakut dhe
iskemisë me nekroza, por edhe deri te pëlcitja e muskujve e veçanërisht të fascieve lidhore
të komblikut të cilat janë të përbëra nga kolagjeni, elastinës dhe tufave të muskujve të
lëmuar dhe nuk janë të afta të mbajnë tërheqje shumë të mëdha të cilave iu ekspozohet
lindja e zgjatur. Kryerja me kohë të duhur e epiziotomisë (episiotomia lateralis - prerja
anësore) është preventiva më e rëndësishme e paraqitjes së prolapsit të vonshëm të mitrës
dhe vagjinës. Lindjet e papritura, e posaçërisht të kryera në mënyrë instrumentale poashtu
munden në mënyrë të përhershme të dëmtojnë strukturat e dyshemesë së komblikut.
Prolapsi i mitrës dhe vagjinës shumë rrallë gjendet tek femrat të cilat kanë lindur me prerje
cezariane.
Ulja e mitrës mund të paraqitet si pasojë e operacionit të hershëm, psh të histerektomisë,
veçanërisht nëse rastësisht cungu i vagjinës nuk ka qenë i fiksuar në mënyrë të drejtë ose
të mjaftueshme me ndihmën e kërcinjve të ligamenteve të ndara të cilët më herët e kanë
mbajtur mitrën.
Krahas të gjithë të përmendurës, dobësitë e lindura dhe kongjenitale të aparatit sustenzor
dhe suspenzor, si edhe traumat gjatë lindjes nuk duhen në tërësi të manifestohen deri në
menopauzë. Me pakësimin e funksionit të vezoreve dhe rënien e nivelit të hormoneve
seksuale edhe më tepër dobësohen strukturat muskulo-lidhore të komblikut pas së cilës
edhe çrregullimi më i vogël është i mjaftueshëm që zbritja e organeve të komblikut bëhet i
dukshëm.
Janë përshkruar rastet tek të cilët deri te prolapsi i plotë i mitrës dhe vagjinës menjëherë,
në afat prej vetëm disa muajsh, edhe pse në parim ulja dhe rënia e mitrës dhe vagjinës
zhvillohet gradualisht gjatë shumë viteve.
Nëse dobësia e dyshemesë së komblikut dhe lëndimet e përmendura janë të pranishme,
ulja e dukshme klinike e organeve të komblikut do të paraqitet si pasojë e rritjes së
presionit intraabdominal. Më së shpeshti kjo është pasojë e punëve të rënda fizike, ngritjes
së peshës tepër të rëndë, por edhe të sëmundjeve kronike obstruktive të frymëmarrjes me
kollitje të shpeshtë. Çrregullimet e tretjes me zbrazje të vështirësuara të zorrëve poashtu
sjellin deri te rritja e shpeshtë dhe e përhershme e presionit intraabdominal. Prania e sasisë
më të madhe të ascitit si pasojë e tumorit ose e sëmundjeve tjera mund të sjell deri te
manifestimi i papritur i descensusit dhe prolapsit të mitrë dhe vagjinës.
Ndërhyrjet e kryera ashpër gjatë së cilave mitra tërheqet kah vulva (kiretazha) poashtu
mund të përkeqësojnë gjendjen tashmë ekzistuese.
Simptomet e uljes së organeve të komblikut janë të llojllojshme, ndërsa ndjenjat
subjektive të papëlqyeshmërisë shumë dallohen prej të sëmurës në të sëmurë dhe nuk
duhen t'i përgjigjen shkallës së vërtetuar klinike të descensussit.
Simptomet më të shpeshta janë ndjenja e mbushjes së vagjinës dhe ndjenja "se diçka po
bie". Me të zakonisht shoqërohet edhe ndjenja e rëndimit në komblik dhe dhimbjet në
pjesën e poshtme të shpindës. Është me rëndësi të përmendet sesi simptomet e përmendura
zakonisht nuk paraqiten në pozicionin e shtrirë, derisa nga ana tjetër përkeqësohen gjatë
ditës ose pas aktivitetit të rëndë fizik.

403
 Nëse është i lëshuar muri i përparëm i vagjinës (cystocele) me raporte të
çrregulluara të fshikzës së urinës dhe uretrës simptomi më i theksuar (dhe arsyeja më e
shpeshtë e drejtimit tek mjeku) do të jetë inkontinenca e urinës e cila mund të variron prej
inkontinencës statike (stress) gjatë mundimeve e deri te pamundësia e zbrazjes së fshikzës
së urinës (ischiuria paradoxa) në prolapsin e plotë të mitrës dhe vagjinës.
Ulja e theksuar e murit të pasëm të vagjinës (rectocele) dhe kupës vaginale (enterocele)
mund të sjellin deri te zbrazja e vështirësuar e zorrëve.
Me ekzaminim zakonisht gjendet edhe kullimi i theksuar nga vagjina i cili mund të jetë
qelb me gjak ose me gjak si pasojë e dekubitusit të murit të vagjinës ose qafës ë mitrës.
Diagnoza e drejtë tek ulja e organeve të komblikut bazohet në anamnezën cak e cila
veçanërisht është e rëndësishme gjatë diagnostikës së inkontinencës së urinës dhe
ekzaminimit fizik. Ajo do të mundësojë zgjedhjen e mënyrës së drejtë të mjekimit dhe
shmangies së ndërhyrjeve të panevojshme të cilat munden jo vetëm të ndihmojnë por edhe
të përkeqësojnë gjendjen ekzistuese.
Ekzistojnë sisteme të ndryshme për klasifikimin dhe peshën e defekteve të dyshemesë së
komblikut si edhe të vlerësimit të suksesit të mjekimit. Për fat të keq akoma nuk ekziston
qëndrimi i përbashkët për shkak të së cilit është shumë vështirë në mënyrë objektive të
krahasohen rezultatet e studimeve të ndryshme.
Për shkak të prakticitetit sot defektet e dyshemesë së komblikut zakonisht i ndajmë në tri
ndarje të cilat prapësëprapë janë të lidhura ndëmjet veti dhe që mbështeten ndërmjet veti:
 ndarja e përparme përfshin uljen e murit të përparën të vaginës e cila manifestohet
si cistokela dhe uretrokela, zakonisht me pasojë inkontinencën e urinës
 descensusi dhe prolapsi i mitrës bëjnë pjesë në defektet e ndarjes së mesme, derisa
defekti i ndarjes së pasme manifestohet me uljen e murit të pasëm të vaginës në
formë të enterokelës dhe rektokelës.
Secili prej këtyre defekteve është pasojë e pjesëve të ndryshme të aparatit suspenzor dhe
sustenzor të komblikut dhe mund të paraqiten në mënyrë të ndarë, por edhe të
njëkohshme.
Ekzaminimi fizikal kryhet ashtu që e sëmura është në pozitë të shtrirë ose edhe më mirë,
në pozitë gjysmë të ulur.
Me palpacion bimanual vërtetohet madhësia dhe pozita e mitrës, mundësia e pranisë së
tumorit në komblik, e mund të vlerësohet edhe tonusi i butë i kanalit të lindjes dhe forca
ose shkalla e dëmtimit të muskujve të fundit të komblikut.
Me futjen e spekulumit të pasëm paraqitet muri i përparëm i vagjinës dhe vërtetohet
ekzistimi dhe vëllimi i defektit të ndarjes së përparme dhe të mesme të dyshemesë së
komblikut. Përveq ekzaminimit në qetësi nevojitet të vlerësohet shkalla e uljes së
organeve të komblikut edhe gjatë sforcimeve (psh kollitjes). Gjatë mundimeve muri i
përparëm i vagjinës (cistokela) do të ulet kah introitusi, ndërsa këndi ndërmjet uretrës dhe
fshikzës së urinës do të rrafshohet. Prania e inkontinencës së urinës mund atëherë të
vërtetohet me teste klinike (psh testi i Bonneyit). Nevojitet të vërehet a ulet së bashku me
murin e përparëm të vagjinës edhe qafa e mitrës dhe e tërë mitra.
Me futjen e spekulumit të përparëm vërtetohet pozita e murit të pasëm të vagjinës në
qetësi edhe gjatë sforcimit dhe vërtetohet ekzistimi i enterokeles (gjatë së cilës vie deri te
mbyllja e kupës së pasme të vagjinës) dhe rektokeles.
Për diagnostikim detal të inkontinecës së urinës nevojiten ekzaminime shtesë dhe trajtim
urodinamik.

404
 Parandalimi i uljes së organeve të komblikut konsiston në rradhë të parë nga udhëheqja e
kujdesshme e periudhës së dytë të lindjes, shmandjes së mbetjes së gjatë të kokës së të
porsalindurit në fundin e komblikut dhe kryerjes me kohë të duhur të epiziotomisë. Pas
lindjes, por edhe gjatë jetës është mirë të kryhen ushtrime për forcim të muskujve të
dyshemesë së komblikut (ushtrimet e Kegelit). Mjekimi i sëmundjeve kronike obstruktive
të frymëmarrjes mundet poashtu dukshëm të zvogëlon incidencën e descensusit dhe
prolapsit të organeve të komblikut. Tek femrat në postmenopauzë është i dëshirueshëm
mjekimi zëvendësues hormonal i cili do të mbajë aftësinë funksionale dhe tonusin e
indeve lidhorë dhe muskujve.
Mjekimi i organeve të ulura të komblikut mund të jetë kirurgjikal dhe konservativ.
Sot ekzistojnë afërsisht 260 metoda kirurgjike për zgjidhje të defektit të fundit të
komblikut dhe descensusit dhe prolapsit të mitrës dhe vagjinës (Stanton, 1986). Ndërhyrja
kirurgjike mund të kryhet me rrugë vaginale, abdominale, me përdorim të lakut
(operacionet "sling"), ndërsa ndërhyrjet endoskopike dhe minimale kirurgjike janë të
përfaqësuara gjithnjë e më shumë.
Vlen të përmendet që me rastin e ndërhyrjeve kirurgjike duhet të konsiderohet raporti i
tërësishëm i organeve të komblikut. Rekonstruktimi i njërës prej ndarjeve më herët të
përmendura të fundit të komblikut shpesh sjell deri te ngarkesa e shtuar, që ka si pasojë
uljen e ndarjeve tjera të fundit të komblikut.
Tek të sëmurat e moshuara tek të cilat ekziston rreziku i shtuar nga ndërhyrjet kirurgjike
descensusi dhe prolapsi i mitrës dhe vagjinës munden në mënyrë konservative të
mjekohen me vendosjen e pesarit unazor i cili, me mbështetjen përpara në simfizë, mbrapa
në sakrum dhe në muret anësore të komblikut do të mban mitrën dhe vagjinën në pozitë
funksionale. Kontrolli i rregulltë dhe mjekimi i inflamacionit të vagjinës si edhe
parandalimi i dekubitusit janë të domosdoshme.

Torsionet e organeve të komblikut

Torsionet (rrotullimet, përdredhjet e mitrës) janë të shpeshta, posaçërisht në shtatzani,
por nuk kanë rëndësi klinike nëse mitra përndryshe është e shëndoshë.
Torsionet simptomatike të mitrës janë të lidhura me parregullsi në zhvillimin e mitrës
(uterus bicornis, uterus unicornis) ose varen prej sëmundjeve tjera të organeve të
komblikut (tumorët, aderencat, endometrioza). Dhimbjet në komblik janë simptom më i
shpeshtë, si edhe dismenoretë, por është i mundur edhe zhvillimi i ngacmimit peritoneal,
peritonitit dhe shokut.
Torsionet e miomëve subseroz në kërbisht nuk janë dukuri e rrallë, ndërsa nekroza e
miomëve për shkak të ndërprerjes së qarkullimit mund të sjell deri te pamja e abdomenit
akut që për diagnozë diferenciale është shumë me rëndësi.
Torsioni i tubit të mitrës më së shpeshti është pasojë e obstruksionit tashmë ekzistues
dhe hidrosalpinksit. Pengimi i qarkullimit të gjakut shndërron hidrosalpinksin në
hematosalpinks krahas paraqitjes së ngacmimit peritoneal. Tubi i mitrës gati çdoherë është
i përdredhur dhe gjatë torsionit të cistave paraovariale si edhe tumorit të vezoreve.
Tumorët e vezoreve munden të përdredhen gjatë ndryshimit të papritur të pozitës së
trupit dhe gjatë mundimeve. Pamja klinike varet prej shkallës së torsionit të tumorit.
Torsioni i lehtë komprometon drenimin venoz dhe sjell deri te staza, edema, por edhe

405
gjakderdhjeve dhe nekrozës së tumorëve. Simptomet zhvillohen ngadalë si ngacmim
peritoneal me dhimbje, vjellje, diarre dhe temperaturë të lartë trupore.
Nëse torsioni është i plotë vie deri te ndërprerja e plotë e qarkullimit. Në këtë rast janë të
përdredhur lig. ovarii proprium, lig. latum, lig. infundibulopelvicum dhe tubi i mitrës.
Krahas simptomeve të përmendura më herët në këtë rast vie deri te shoku i papritur
peritoneal i cili mund të përfundojë edhe me vdekje. Problem shtesë përbën zhvillimi i
infeksionit në tumorin nekrotik.
Për nga diagnoza diferenciale nevojitet që torsionet t'i dallojmë prej ndryshimeve
inflamatore të adnekseve, rupturës së cistës së vezoreve, gjakderdhjeve në zgavrën
abdominale, apendicitit dhe divertikulitit, nekrozës së tumorëve tjerë të organeve gjenitale
ose sëmundjeve të zorrëve.
Torsionet e tumorëve të vezoreve dhe strukturave rrethuese zgjidhen në mënyrë
kirurgjike, e vëllimi i ndërhyrjes kirurgjike varet prej peshës së ndryshimeve dhe paritetit
të të sëmurës.

Themelet e kirurgjisë gjinekologjike

Në mënyrë anatomo-topografike dallohet pjesa e sistemit gjenital femëror e cila është
jashtë komblikut prej tjetrës, pjesës më të madhe, e cila është e vendosur brenda komblikut
të vogël.
Pjesën e jashtme të sistemit gjenital e përbën vulva me paradhomën (vestibulum) e
vagjinës dhe klitorisit, dhe në kuptim të gjerë gjinjët. Vagjina, mitra, tubat e mitrës dhe
vezoret (adneksa), dhe ligamentet përkatëse e përbëjnë organin e brendshëm gjenital.
Funksioni i tyre i përbashkët del prej lidhjes së ndërmjetme me sistemin e enëve të gjakut,
limfatik dhe nervor, dhe ndikimit lokal dhe sistematik hormonal (fig. 1).

FIG. 1. Paraqitja e anatomisë së komblikut të vogël: 1 - cavum uteri et canalis cervicis, 2 -

plica rectouterina, 3 - excavatio rectouterina, 4 - ampulla recti, 5 - fornix vaginae, 6 -
oriffitium urethrae internum, 7 - vestibulum vaginae, 8 - oriffitium urethrae externum, 9 -
labium vaginae, 10 - clitoris, 11 - excavatio et plica vesico uterina, 12 - peritoneum
parietalis, 13 - tuba uterina, 14 - ovarium, 15 - ureter

Edhe pse fjala është për pjesën relativisht të vogël të trupit organet gjenitale femërore
janë të rëndësisë së madhe mjeksore. Prej fiziologjikes, siç janë fekondimi, shtatzania dhe
lindja, deri te paraqitja e sëmundjeve, çrregullimeve të ndryshme dhe tumorëve. Gjatë
plakjes vie deri te dobësimi i funksionit endokrin të vezoreve, pengesave urogjenitale,
osteoporozoës dhe dhe lajmërimi i shpeshtë i disa proceseve malinje.
Tumorët më të shpeshtë malinjë tek femrat janë në gjinjë, qafë dhe trup të mitrës, vezore
dhe në vulvë, e dukshëm më të rrallë në vagjinë dhe tuba të mitrës. Në praktikë shërimi
është i mundur me ndërhyrje të hershme dhe adekuate kirurgjike.
Vend të rëndësishëm ka kirurgjia gjinekologjike edhe në mjekimin e tumorëve beninjë,
proceseve inflamatore, uljes së organeve të jashtme me inkontinencë përcjellëse urinare.
Fusha e kirurgjisë konservatore ka të bëjë në rradhë të parë me ndërhyrje në tuba të
urinës, vezore ose mitër në mjekimin e sterilitetit nga shkaku mekanik. Prej paraqitjes së
fekondimit jashtë trupor është zvogëluar nevoja për korrigjime të pasigurta prognostike në
tuba të mitrës, por për këtë është perfeksionuar heqja e septumit dhe miomave

406
submukozale me histeroskopi ose zgjidhja laparoskopike e aderencave, largimi i cistave,
miomave etj.
Në fëmijëri dhe adoleshencë mund të zbulohen dhe të mjekohen kirurgjikisht anomali
të caktuara gjenitale ose urogjenitale. Për këtë moshë janë të lidhura edhe disa probleme
tjera siç janë tumorët embrionalë malinjë të vezoreve dhe formë e posaçme e sarkomës
(tipi botrioid, në formë të vileve të rrushit), e nganjëherë edhe cista të mëdha, më së
shpeshti beninje të cilat me shumë sukses largohen.
Ndërhyrjet kirurgjike në organin gjenital femëror ndahen sipas qasjes në
abdominale, vaginale, abdominale-vaginale, dhe ndërhyrjet endoskopike kirurgjike. Sipas
kryerjes ndahen në ndërhyrje të vogla, të mëdha dhe radikale kirurgjike, e sipas
nxitueshmërisë në ndërhyrje urgjente dhe jourgjente (të ashtuquajtura të ftohta).
Sipas arritshmërisë ndërhyrjet kirurgjike në gjinekologji mund të jenë të plota, të
pjesshme, paliative, e nganjëherë vetëm eksploratuese. Në përcaktime të rëndësishme
numërohen edhe aftësia dhe shkathtësia e kirurgut, stërvitja e tërë ekipit, kujdesi dhe
pajisja e mirë anesteziologjike, por gjithsesi edhe gjendja e përfgjithshme e të sëmurës.
Etika mjekësore jep që ndërhyrja e përcaktuar dhe e mundshme kirurgjike t'i sqarohet të
sëmurës e cila pas kësaj e jep (ose nuk e jep) pëlqimin me shkrim të saj.
Veçanëria e kirurgjisë gjinekologjike konsiston në atë që operacioni ndodh në thellësi të
komblikut të vogël, në hapësirën relativisht të ngushtë në të cilën janë të vendosura enët e
mëdha të gjakut, ureterët, fshikza e urinës dhe pjesa pëfundimtare e zorrës së trashë.
Me rastin e kryerjes së ndërhyrjeve gjinekologjike kirurgjike janë të mundshme
kompikimet intraoperative dhe ato të hershsme dhe të vonshme të cilat përfshijnë
gjakderdhjen intraabdominale, lëndimet e ureterit, fshikzës së urinës, zorrës së hollë dhe
zorrës së trashë, incidentet tromboembolike, arresti kardiak e të ngjajshme.
Gjinekologu duhet të njohë mënyrat e kujdesjes së lëndimit të zorrëve, fshikëzës urinare
dhe ureterit, dhe detyrë e tij është që në bashkëpunim me kirurgun abdominal ose
urologun të kujdeset për lëndimet e paraqitura.
Veçanëri tjetër e ndërhyrjes kirurgjike është prirja ndaj gjakderdhjes më të madhe në
komblikun e vogël se kështu hapësira e furnizuar me enë të gjakut me shpejtësi mbushet
me gjak dhe mbulon burimin e gjakderdhjes. Zgjidhja e vetme është zbrazja e
menjëhershme e gjakut nga kombliku, më së miri me duar, sepse zakonisht vetëm ashtu
është e mundur të gjendet dhe të lidhet ena e dëmtuar e gjakut. Zbrazja e komblikut me
aspirim vie në shprehje në gjakderdhje më pak të mëdha.
Pas çdo ndëhyrje kirurgjike, e posaçërisht pas ndërhyrjes së kryer në komblikun e vogël,
janë të mundura komplikimet siç janë tromboza dhe embolia. Që të parandalohen para
ndërhyrjes përshkruhet heparina, e tek të sëmurat te të cilat ekziston rreziku i paraqitjes së
tromboembolisë për shkak të përhapjes dhe stazës në enë të gjakut, flebotrombozës së
thellë të këmbëve ose të dhënave anamnestike për incidente të mëparshme
tromboembolike, vazhdon mbështetja antikoaguluese postoperative me përcjellje të
rregulltë të parametrave të koagulimit. Në rast të paraqitjes së incidenteve tromboembolike
kryhet mjekimi antikoagulues me doza të larta të heparinës e pastaj të antikoagulantëve
peroral.
Ndërhyrje më të vogla diagnostike dhe terapeutike janë:
 dilatimi dhe kiretazha

407
  punksioni i hapësirës së Douglasit (psh tek dyshimi për gjak në hapësirën e zgavrës
abdominale për shkak të rupturës së tubave të mitrës tek shtatzania jashtëmitrës,
abscesit të "Douglasit" e të ngjajshme)
 ndërhyrjet në qafën e mitrës
- ablacioni i polipit cervikal
- biopsia e vogël ose "punch"
- kauterizimi
- krioterapia
- diatermia radikale, dmth ekscizioni me lak diatermik
- konizimi me lak elektrik (LLETZ:"Large Loop Excision of the Transformation
Zone")
- vaporizimi laserik
- koagulimi i ftohtë
- konizimi
- amputimi i qafës së zgjatur (elonguar) të mitrës
 largimi i kondilomës së thepisur (condylomata acuminata) të vulvës, vagjinës dhe
regjionit perianal
- lyerja me podofilinë dhe mjete antivirale (aciklovir, interferon)
- elektrorezeksioni
 incizioni i abscesit ose ekstirpimi i cistës së gjëndrrës së Bartholinit
 operacionet histeroskopike
- biopsia e endometrit
- ablacioni i polipit endometrial gjegjësisht endometrit
- largimi i miomave submukozale
- rezeksioni i septumit të mitrës.

Parimet e kryerjes së ndërhyrjeve gjinekologjike në vulvë

Vulva është e mbuluar me qime dhe gjëndra të lëkurës të cilat kufizohen me mukozë të
parahyrjes së vagjinës. Në moshën gjenerative dukshëm më shumë, e më vonë gjinthnjë e
më dobët, lagështimi i parahyrjes së vagjinës ka origjinë nga kanalet dalëse të gjëndrrave
të Bartholinit, nga sekreti i vagjinës me origjinë nga gjëndrat e kanalit të qafës së mitrës,
dhe proceseve lokale fiziologjike dhe inflamatore të epitelit të vagjinës. Vulva është e
përshkuar me rrjetë të degëzuar me enë limfatike dhe pleksus të të dendur të enëve të
gjakut, kryesisht në zonën e klitorisit (fig. 2).
FIG. 2. Paraqitja e nyjeve limatike të vulvës
Pas përgatitjes paraoperative e cila përfshin rruajtjen dhe dezinfektimin e fushës
operative dhe drenimin transuretral të fshikzës së urinës, pason ndërhyrja kirurgjike e cila
varet nga madhësia dhe natyra e ndryshimit në vulvë.

Ndryshimet beninje të vulvës

Ndryshimet beninje të vulvës të cilat përfshijnë abscesin (furunkuli, karbunkuli),
limfadenoma, retenca e dhjamit në gjëndër, lipoma pendulues ose fibroma zgjidhen me
incizion ose ekstirpim të këtyre formacioneve.

408
 Për shkak të mbylljes së kanalit përçues të gjëndrës së Bartholinit jo rrallë paraqitet
abscesi i cili klinikisht në fillim manifestohet si edemë e vogël dhe shumë e ndijshme në
dhimbje në anën e majtë ose të djathtë të pjesës mukozo-lëkurore të një të tretës së
poshtme të buzës së madhe të vulvës, e cila në këtë shkallë mjekohet konservativisht me
kompresa dhe antibiotikë. Nëse rritet deri në madhësi të vezës së pulës ose më tepër me
fenomen të fluktuacionit, atëherë mundet spontanisht të çahet dhe jo plotësisht të zbrazet
përmbajtja e qelbit. Për këtë është e nevojshme të kryhet incizioni në vendin e
fluktuacionit edhe atë sa më poshtë në pjesën mukozale të edemës. Incizioni ka përparësi
para rupturës spontane së pari për shkak të këndeve të drejta të plagës, por më së tepërmi
pas incizionit kirurgjikal abscesi mekanikisht e pastaj edhe me shplarje, pastrohet me
themel, e atëherë është e mundur të kryhet marsupializimi i cili është i rëndësishëm për
pengim të recidivit.
Marsupializimi është procedurë me të cilën mukoza e gjëndrës së Bartholinit me penjë
nxjerret në lëkurë që të pengohet shërimi i shpejtë i plagës për shkak të drenimit më të
gjatë të gjirit të abscesit. Nganjëherë, përveq procedurës së përshkruar, vendoset edhe
dreni i hollë i gomës, i cili, megjithatë, në këtë regjion lehtë bie, e nëse mbetet më gjatë,
mund të bëhet edhe "urë" e riinfeksionit. Kur formohet cista e Bartholinit duhet hequr në
tërësi me hemostazë të sigurtë, posaçërisht në bazë të gjëndrës në të cilën furnizimi me
gjak është më i madh, sepse përndryshe mund të paraqitet hematoma e vulvës (fig. 3).
FIG. 3. Paraqitja e marsupializimit

Ndryshimet malinje të vulvës

Kanceri i vulvës është më i shpeshtë tek moshat e vjetra edhe pse ekzistojnë raste të
përshkruara edhe tek femrat shumë të reja. Si edhe çdo proces malinj, sa më parë të
diagnostikohet, aq më lehtë dhe me sukses mjekohet. Arsyet për të cilat pavarësisht prej
qasjes, numrin e madh të karcinomave të vulvës e zbulojmë si të përparuara janë në atë që
femrat më të moshuara jo me qejf shkojnë tek gjinekologu, nuk i tregojnë për të as të
afërmëve dhe mjekohen me tampona, barishte, yndyra e të ngjajshme, derisa gjendja nuk i
shtyn të kërkojnë ndihmën e mjekut.
Në onkologjinë gjinekologjike ekziston klasifikimi dhe stadifikimi i karcinomës së
vulvës sipas së cilës përcaktohet procedura terapeutike. Në raste krejt fillestare nuk
nevojitet vulvektomia, por rezeksioni i pjesës së ndryshueshme të vulvës.
Vulvektomia mund të jetë parciale, e thjeshtë totale dhe radikale e cila përfshin
limfadenektominë regjionale. Vulvektomia kryhet me thikë elektrike (termokauter) për
shkak të zvogëlimit të gjakderdhjes e cila teknikisht do të zgjaste kohëzgjatjen e
operacionit, ndërsa limfadenektomia me instrumente të ftohta. Limfadenektomia e vërtetë
radikale përfshin edhe gjëndrat limfatike në komblikun e vogël, e jo vetëm në regjionin
inguinal dhe femoral. Metodat jokirurgjike të mjekimit të karcinomës së vulvës, rrezatimi
dhe kimioterapia janë mundësi shtesë të mjekimit.

Ndërhyrjet kirurgjike në vagjinë

Ndërhyrjet më të vogla në vagjinë përfshijnë largimin e cistave beninje, gungave
polipoze, cistave të Gartnerit në kupën e vagjinës, dhe operacionet plastike të vagjinës.

409
 Ndërhyrjet radikale në vagjinë janë të kufizuara për shkak të komplikimeve (rreziku prej
gjakderdhjeve të rëndësishme, lidhja e ngushtë me fshikzën urinare dhe rektumin, afërsia e
uretrës dhe ureterit). Në rast të vulvektomisë radikale largohet edhe pjesa distale e
vagjinës, derisa një e treta e sipërme e vagjinës largohet tek operacioni radikal për shkak të
karcinomës së qafës së mitrës (operacioni sipas Werthajmit).
Nëse është fjala për karcinomën primare të pjesës së mesme të vagjinës mjekimi kryhet
me rrezatim dhe/ose citostatikë. Në kohë të tashme, krahas pranisë së shpeshtë të human
papilomavirusit (HPV), zbulohen edhe proceset intraepiteliale malinje në vagjinë të
femrave të reja të cilat mjekohen me vaporizim dhe /ose aplikimin lokal të citostatikëve
(më së shpeshti 5-fluorouracili).

Operacionet gjinekologjike abdominale

Indikacionet për operacionet gjinekologjike me laparotomi janë karcinoma e organit
gjenital të brendshëm, tumorët tjerë të vezoreve, tumorët e mëdhenjë beninjë të mitrës,
ndërhyrjet në tuba të mitrës dhe proceset në hapësirën e Douglasit (shtatzania në
peritoneum të "Daouglasit", endometrioza nyjore, aborti tubar, abscesi tuboovarial me
qelb n këtë hapësirë e të ngjajshme).

Tumorët beninjë të mitrës

Miomët janë tumorët më të shpeshtë beninjë të organit gjenital femëror. Miomët në
parim duhet operuar kur shpejtë rriten, kur shkaktojnë gjakderdhje të shtuara dhe të
zgjatura (hipermenorea ose menoragjia) me anemi sekondare si pasojë dhe kur shkakton
dhimbje. Dhimbjet mund të paraqiten kur miomët janë të mëdhenj dhe bëjnë presion në
afërsi ose janë të vendosur brenda ligamenteve, dmth rriten anash brenda plicae latae dhe
bëjnë presion në sistemin nervor dhe të enëve të gjakut i cili në këtë zonë është mirë i
zhvilluar, por edhe për shkak të tërheqjes së hapësirës relativisht të vogël në të cilën rriten.
Nganjëherë edhe miomi më i vogël duhet të heqet nëse është i vendosur, psh, në bririn e
mitrës, dhe e shtyp pjesën intramurale të tubit të mitrës dhe e pengon funksionin e tubit të
mitrës në fekondim. Nëse kjo është e mundur, tek femrat e reja largohet vetëm miomi ose
miomët (të ashtuquajturat miomektomia ose enukleimi i miomit) gjatë së cilës tentohet që
sa më pak të dëmtohet muri i mitrës, edhe nëse nuk nevojitet, që të mos hapet zgavra e
mitrës. Me qepjen e defektit të shfaqur sipas shtresave sërish vendoset tërësia e mitrës që
është me rëndësi për shtatzanitë dhe lindjet e mëvonshme. Nëse ndërhyrja e përmendur
kryhet mirë, rupturat e këtyre cikatrikseve në shtatzani dhe lindje janë të rralla. Psh, shumë
më të rralla janë nga rupturat e cikatrikseve pas prerjes cezariane.
Nëse mitra e ndryshuar miomatoze është shumë e zmadhuar, me shumë miomë të
lokalizimeve të ndryshme (subserozë, submukozë dhe intramural) atëherë kryhet
histerektomia, dmth largohet tërë mitra edhe te femrat e reja, si edhe atëherë kur është
fjala për vetëm miomin e vetmuar, por të madh, kryesisht në zgavër të mitrës.
Tek femrat të cilat më parë kanë lindur edhe në moshë mbi 40 vjeç zakonisht (me
pranim me shkrim) largohet mitra. Adnekset largohen së bashku me mitër nëse është e
domosdoshme për shkak të ndryshimeve në to, gjegjësisht në mënyrë rutinore largohen
mbi moshën 45 vjeçare. Deri sa nuk ka patur mjekim zëvendësues hormonal, ka
mbizotëruar qëndrimi konservativ i ruajtjes së vezoreve, por në kohë të tashme vezoret tek

410
moshat e vjetra largohen për shkak të rritjes së shpeshtësisë së karcinomës së vezores në
moshën e vjetër.

Tumorët malinjë të mitrës

Në tumorë malinjë të mitrës numërohen karcinoma e qafës dhe trupit të mitrës dhe
sarkoma. Karcinoma fillestare (intraepiteliale) e qafës së mitrës nuk ka veti të rëndësishme
të karcinomave, dmth rritje invazive. Ai është potencialisht invaziv, por në çfarë përqindje
dhe në çfarë kohe vështirë është të caktohet saktë. Procesi i tillë largohet me ndërhyrje
kirurgjike në vetë qafën e mitrës. Pasi që prerja ka formë të konit ndërhyrja kirurgjike
quhet konizim. Së pari konizimi kryhet me thikë kirurgjike, e në kohë të fundit ekzistojnë
modifikime gjithnjë e më shumë (thikë elektrike, laser, diatermi, krioterapi, koagulim të
ftohtë etj.). Arsyet për modifikim nuk duhet kërkuar në diagnostikën më të mirë ose
shërimin më të mirë, por në ndërhyrjen më konservatore. Tek femrat e reja, veçanërisht
ato që nuk kanë lindur, përparësi ka dëmtimi më i pakët i qafës së mitrës, por vetëm nëse
është përmbushur kushti më i rëndësishëm, dmth që me biopsi indi i hequr ka përfshirë
neoplazinë në tërësi, në epitel rreth hyrjes së jashtme dhe epitelit të kanalit cervikal (fig.
4).
FIG. 4. Paraqitja e teknikës së konizimit
Histologjikisht me rëndësi është të dallohet se a gjendet epiteli malinj në buzë të indit të
hequr (buza e jashtme dhe maja e konusit) ose jo, dhe a ekziston depërtimi i procesit
malinj përmes membranës bazale të epitelit. Nëse procesi malinj është përhapur është me
rëndësi të vërtetohet se sa milimetra dhe në cilin vend, nga e cila varet procedura e
mëtejme kirurgjike.
Në postmenopauzë kufiri ndërmjet epitelit pllakor dhe cilindrik gjendet në kanalin
cervikal, kështu që atëherë aty është vendi predisponues i paraqitjes së karcinomës së
qafës së mitrës. Në këtë moshë më e shpeshtë është karcinoma e trupit të mitrës, por pasi
që edhe njëra edhe tjetra manifestohen me gjakderdhje, nevojitet që me kiretazhë të
fraksionuar të zbulohet lokalizimi i procesit. Kiretazha e fraksionuar përbëhet prej dy
pjesëve (fraksioni i parë dhe i dytë). Më së pari me kohle gërryhet muri i endocerviksit, e
pastaj me kiretë gërryhet muri i brendshëm i trupit të mitrës. Secila mostër dërgohet
posaçëm në analizën histologjike ashtu që të përcaktohet se cilës pjesë të mitrës i përket
indi malinj. Sipas kësaj gjetje përcaktohet mjekimi i mëtutjeshëm. Nëse rezultati tregon në
invazionin e tumorit të qafës ose trupit të mitrës ndërhyrja kirurgjike duhet të jetë radikale,
nëse gjendja e përgjithshme e të sëmurës këtë e lejon. Në këtë rast rrezatimi dhe
kimioterapia janë metoda zëvendësuese dhe plotësuese të mjekimit.
Kur ekzistojnë kundërindikacione për ndërhyrje radikale kirurgjike atëherë rrezatimi dhe
kimioterapia duhet të jenë "radikale".
Komplikimi më i rëndë deri te i cili vie gjatë dilatimit dhe kiretazhës është perforacioni i
mitrës (fig. 5 dhe 6).
FIG. 5. Sondimi dhe dilatimi i mitrës FIG. 6. Paraqitje të perforimit të mitrës
Në postmenopauzën e vonshme, në pleqëri, rritja e mitrës mund të tregojë për karcinomë
ose sarkomë. Gjakderdhja nuk duhet të paraqitet si simptom për shkak të atrezionit
involutiv të kanalit cervikal. Shpesh as me sondën më të hollë nuk mund të kalohet për

411
mes kanalit cervikal dhe në këtë rast pa diagnozë paraprake duhet të heqet mitra me
adnekse.
Gabim më i vogël është nëse operojmëendometritin qelbëzues senil (pyometra) për
shkak të pamundësisë së diagnostikimit sesa nëse parashikojmë procesin malinj.
Në të gjitha rastet e përmendura nuk vie në shprehje operacioni vaginal por vetëm ai
abdominal. Operacioni vaginal sipas Schautit nuk kryhet më tek karcinoma invazive e
qafës së mitrës, sepse nuk është mjaft radikale. Me të, dmth, nuk mund të heqen nyjet
limfatike në komblik, e aty kanceri i qafës së mitrës metastazon.

Ndërhyrjet kirurgjike gjinekologjike vaginale

Histerektomia vaginale me adneksektomi ose pa të kryhet më së shpeshti kur mitra është
e ulur dhe e përkulshme. Për të sëmurën operacioni vaginal është më i lehtë sesa ai
abdominal, ndërsa plaga e cila mbetet është fundi i qepur i vagjinës. Indikacionet për
histerektominë vaginale janë descensusi dhe prolapsi i mitrës. Pasi që në këto gjendje
lidhen edhe inkontinencat urinare (kryesisht statike ose stresuese), nganjëherë edhe
inkontinenca e jashtëqitjes (incontinentio alvi), me operacion vaginal kryhen edhe metoda
të shumta të korrigjimit të çrregullimeve të përmendura. Me rrugë vaginale largohet
nganjëherë edhe mitra me një ose më shumë miomeve të vegjël nëse është e lëvizshme çka
dmth se nuk ka aderenca më të mëdha të mitrës me organe tjera ose struktura rrethuese.
Nëse bëhet fjalë për murin e trashë të barkut, dhe mitrës lehtë të disponueshme dhe të
lëvizshme, histerektomia vaginale shumë më lehtë kryhet sesa ajo abdominale. Për
adnesektomi krahas histerektomisë vaginale vlejnë rregulla të njejta sesi janë përshkruar
tek procedura abdominale. Vetëm tek ekzistimi i tumorit adneksal detyrimisht kryhet
operacioni abdominal. Janë dy arsye themelore për këtë. Kur tumori është i vogël dhe
është e mundur heqja vaginale ekziston mundësia që të jetë malinj. Nëse tumori është i
madh nuk është e mundur pa zbrazjen e përbërjes së tij dhe copëtimin të nxjerret
vaginalisht që ka një varg pasojash negative, madje edhe kur është beninj (psh prej
përbërjes mucinoze mund të paraqitet pseudomiksoma). Nëse është malinj, me këtë
veprim gjasat për mjekim dukshëm zvogëlohen për shkak të përhapjes së procesit.

Ndërhyrjet kirurgjike në adnekse

Ndërhyrjet kirurgjike të kufizuara vetëm në adnekse në parim kryhen më rrugë
abdominale. Këto janë ndërhyrjet në tuba të mitrës si heqja e njërit (rrallë të dy) tub të
mitrës - salpingektomia ose incizioni i tubit të mitrës dhe ekspresioni i vezës tek shtatzania
jashtëmitrës - salpingotomia. Cistat beninje të vezores mund të heqen në tërësi me
cistektomi, me ose pa rezeksion të pjesës tjetër të vezores, e nëse formacioni cistik në
tërësi përfshin vezoren, atëherë vezorja së bashku me cistën do të largohet, dhe flasim për
ovarektominë.
Nëse ndryshimet kanë përfshirë edhe vezoren edhe tubin e mitrës mund të kryhet
adnesektomia, dmth në mënyrë të njëanshme të largohet vezorja dhe tubi i mitrës.
Teratomat solide të vezores dukshëm janë më të rrallë se ato të formacioneve cistike dhe
jo rrallë janë malinje që mund të dëshmohet me analizë urgjente intraoperative
patohistologjike. Në këtë rast duhet të kryhet histerektomia, adnesektomia e dyanshme dhe
limfadenektomia.

412
 Në kohë të tashme ndërhyrjet kirurgjike endoskopike i zëvendësojnë një pjesë të
ndërhyrjeve klasike gjinekologjike, sepse kanë përparësi për shkak të qasjes më të lehtë,
dëmtimit më të vogël të indeve dhe shërimit më të shpejtë të të sëmurës me komplikime
më të vogla postoperative. Sot endoskopikisht kryhen shumë ndërhyrje në gjinekologji
prej adnesektomisë, histerektomisë deri te histerektomisë së asistuar laparoskopikisht
vaginale, korrigjimit urogjinekologjik dhe limfadenektomisë.
Kirurgjia endoskopike ka vend të rëndësishëm në gjinekologji, por përvoja e mëtejme
klinike dhe qasja kritike gjithsesi do të përcaktojë rolin e vërtetë dhe largësinë e ndërhyrjes
në kirurgji në përgjithësi, si edhe në kirurgjinë gjinekologjike.
Në kirurgji në mënyrë racionale dhe etike do të thotë të gjendet masa ndërmjet
kohëzgjatja e operacionit, rrezikut të metodës së caktuar kirurgjike dhe sigurisë së
mjekimit.

Teknikat kirurgjike në gjinekologji

Laparotomia fillon me prerjen e murit të barkut nën kërthizë. Prerja kirurgjike mund të
jetë gjatësore (laparotomia e poshtme mediane) dhe tërthorë (e ashtuquajtura prerja sipas
Phnnenstielit). Laparotomia gjatësore pason linea alba prej kërthizës deri në simfizë.
Shtresat të cilat hasen duke i prerë janë lëkura, indi dhjamor nënlëkuror (paniculus),
fascija abdominale, muskujt rektalë, të cilët nuk prehen por vetëm preparohen, e shtresa e
fundit të murit të barkut është peritoneumi parietal (fig. 7).
FIG. 7. Paraqitja e shtresave anatomike të murit të barkut me enë të gjakut: 1 - m. rectus
abdominalis, 2 - m. obliquus exterior, 3 - linea alba, 4 - a. epigastrica superficialis, 5 - lig.
inguinale, 6 - anulus inguinalis superficialis, 7 - a. pudenda ext., 8 - m. pyramidalis, 9 - m.
rectus abdominalis, 10 - a. epigastrica inferior, 11 - a. circumflexa ilium prof., 12 - linea
arcuata, 13 - m. obliquus int., 14 - a. epigastrica superior
Kur të hapet fleta parietale e peritoneumit duhet të kapet dhe të ngritet nga përmbajtja e
barkut që të mos të vie deri te lëndimi i zorrëve, pas së cilës përhapet hapja nga lartë dhe
poshtë nën kontrollin e syrit. Buzët e peritoneumit në të dy anët kapen me kapëse dhe
përforcohen për buzën e "kompresës" së pëlhurtë me të cilën është i mbuluar barku sipas
planit të caktuar të laparotomisë.
Ekzistojnë edhe prerja pararektale, laterale dhe suprasimfizore të cilat kryhen në vijën e
cila bashkon dy spina iliaka anterior. Tek kjo prerje zakonisht prehen njëri ose të dy
muskujt rektalë ashtu që të fitohet më tepër hapësirë për ndërhyrjen e nevojshme. Për
shkak të tërheqjes së pjesëve të prera të muskujve rektalë ata me ndihmën e tri të
ashtuqajturës qepje "u" përforcohet krahas buzës së prerë të fascies abdominale ashtu që
pas kryerjes së operacionit mund të bashkohen në mënyrë optimale.

Teknika e histerektomisë abdominale

Largimi i mitrës përmes murit të barkut fillon me kapjen (më së shpeshti me kapëse të
ndryshme ose turjelë) dhe ngritjen e fundit të mitrës për shkak të qasjes më të lehtë ndaj
strukturave të cilat e mbajnë. Nëse është fjala për kancerin e trupit të mitrës vendoset
majtas dhe djathtas qepje e fortë me të cilën e përfshijmë tubin e mitrës, lig. rotundum dhe
lig. ovarii proprium krahas mitrës dhe e lidhim. Arsye për këtë është tendenca që tek
manipulimet me mitër të mos i lejohet indit malinj dalja përmes tubave të mitrës në

413
zgavrën peritoneale, dhe për këtë nuk guxon me dara ose turjelë të bëhet hapje në mitër
ose të copëtohet. Mirë është që para fillimit të laparotomisë, për shkak të kancerit të trupit
të mitrës, me qepje të shtyhet edhe hyrja cervikale, sepse me këtë pengohet dalja e
mundshme e indit malinj nga mitra në zgavrën abdominale gjatë nxjerrjes së mitrës së
liruar nga jashtë.
Pas kapjes dhe ngritjes së mitrës, varësisht prej vendimit se a do të kryhet adnesektomia
ose jo, pason veprimi i mëtutjeshëm.
Nëse kryhet histerektomia dhe adnesektomia së pari kapet mitra, e pastaj me kapëse
ovariale kapen tubi i mitrës dhe vezorja. Pas kësaj me pehan kapen ligg.
infundibulopelvica dhe ligg. rotunda, dhe më gërshërë prehen së bashku me lidhësen e
gjerë (plica lata) dhe lidhen me penj. Hapet plica e përparme (plica vesicouterina) dhe e
pasme (plica rectouterina), dhe së bashku me peritoneum të plikës dhe ligg. sacrouterina
e shtypin nga prapa. Nëse mbesin adnekset, në vend të ligg. infundibulopelvica kapen ligg.
ovarii propria, tubi i mitrës dhe ligg. rotunda krahas mitrës. Pastaj me pehan kapen,
prehen dhe lidhen me penj enët e gjakut (arteria dhe vena uterina) majtas dhe djathtas
krahas istmusit ose qafës së mitrës. Pason kapja e pjesëve laterale të parametriumit afër
qafës së mitrës, dhe pastaj prehen dhe lidhen me penj. Qafa e mitrës nga vagjina lirohet
me ndihmën e dy pehanëve në "këndet" e vagjinës krahas të cilëve prehet indi dhe lidhet
me penj. Tek kapja e ligg. infundibulopelvica ekziston rreziku prej prerjes ose dëmtimit të
pjesës së mesme të tubit të mitrës, e rreziku i njejtë i tillë ekziston gjatë kapjes së pjesëve
laterale të parametriumit dhe vagjinës ku ureteri është i larguar rreth 2 cm. Kështu që
duhet në mënyrë rigoroze të lëvizet përgjatë murit të qafës së mitrës.
Pjesa tjetër e kupës së vagjinës me qafë të mitrës lirisht prehet pas së cilës është hequr
"preparati" në tërësi. Pason mbyllja e hapjes së paraqitur vaginale me qepje vazhduese.
Kur të vërtetohet që hemostaza është e plotë me ndihmën e qepjes vazhduese mbulohet
"fusha" operative e peritoneumit (peritonizimi). Pason mbyllja e murit të barkut me qepjen
e shtresave të tyre (fig. 8).
FIG. 8. Teknika e kryerjes së histerektomisë abdominale
Qafa e mitrës mund të lirohet edhe me të ashtuquajturën metodën intrafasciale sipas
Aldridg-it me të cilën prehet në mënyrë rrethore fascia e qafës së mitrës dhe brenda saj
nxjerret qafa e mitrës që sot nuk bëhet shpesh.
Përparësi i jepet ndërhyrjes kirurgjike e cila nuk lë mbetje të indit cervikal pas
ekstirpimit të plotë të mitrës, për dallim prej ekstirpimit supravaginal të mitrës, gjegjësisht
supracervikal ose vetëm defundimit (heqjes së fundusit të mitrës).
Interpretimi i cili kundërshton kryerjen e operacioneve supravaginale bazohet në
shpeshtësinë më të madhe të karcinomës së trungut të qafës së mitrës i cili atrofon për
shkak të çrregullimit në furnizimin e kësaj zone me gjak. Ekziston edhe interpretim tjetër
sipas të cilit ndërhyrja kirurgjike me lënie të qafës së mitrës me lidhëset e saj përgjatë
murit të komblikut të vogël siguron statikë më të mirë të vagjinës, fshikzës së urinës dhe
pjesës përfundimtare të zorrës së trashë. Mendimi është që atrofia e qafës së mitrës nuk
është shkas për zgjerim progresiv me të cilën teoria e mëhershme relativizohet, e teoria e
re ka bazë logjike dhe praktike. Pa dyshim më mirë është të heqet në tërësi mitra, dhe me
ndihmën e teknikave tashmë të njohura të sigurohet statika e vagjinës (me ndihmën e ligg.
rotunda, ligg. sacrouterina, mbylljen e hapësirës së Douglasit etj.). Kur ekzistojnë
"pengesat e mëdha" për heqje të qafës së mitrës (parametriti kronik, endometrioza etj.)

414
heqja dorë prej ekstirpimit të qafës së mitrës mund të pengojë lëndimet serioze të ureterit,
rektumit dhe fshikzës së urinës.

Apendiksi
Apendiksi detyrimisht duhet të ekzaminohet tek çdo laparotomi. Nëse është i injektuar
(vaskularizuar), i trashë, në aderenca ose është shumë i gjatë dhe lëshohet deri te adnekset,
më mirë është të heqet.
Apendiksin e retroponuar i cili është aderuar dobët ose më fortë përgjatë murit të pasëm
të cekumit mund ta largojë kirurgu me përvojë.
Qëndrimi që secili apendiks, si edhe ai i cili është i paprekur dhe normalisht i vendosur,
në mënyrë preventive gjithsesi është i mirë, vetëm se në rast të komplikimeve kirurgu
përgjigjet për zgjerim të paindikuar të ndërhyrjes (fig. 9).
FIG. 9. Teknika e apendektomisë
Në apendektomi më së rëndësishmi është që të lidhet mirë arteria appendicularis, sepse
hematoma në murin e cekumit, posaçërisht nëse paraqitet pas laparotomisë dhe është
shkak i relaparotomisë, mund të ketë pasoja serioze. Nëse menjëherë vërehet dhe kapet
arteria hematoma e vogël e cila është paraqitur nën serozën e cekumit nuk do të shkaktojë
komplikime.

Histerektomia vaginale
Pas pastrimit dhe dezinfektimit të vulvës dhe vagjinës, qafa e mitrës kapet me dy kapëse
dhëmbëzore dhe tërheqet fortë ka vetja. Me thikë kirurgjike (skalpel) ose thikë elektrike
(termokauter) prehet në mënyrë rrethore fascija cervikale rreth 2 cm prej hyrjes së jashtme
cervikale. Kur qafa e mitrës është e gjatë (e zgjatur) prerja lëviz kah prapa sa është e
nevojshme që me preparim më lehtë vie deri te pjesa laterale e parametriumit (ligg.
cardinalia, ligg. Mackenrodt) dhe ligamenteve të pasme ose sakrouterine.
Zakonisht me pehan kapen së bashku pjesa laterale e parametriumit dhe ligamentet
sakrouterine, ndërsa enët e gjakut të mitrës veçanërisht.
Nëse ligamentet janë të holla dhe të përkulshme së bashku me to mund të kapen edhe
enët e gjakut të mitrës. Ajo që kapet pastaj prehet me gërshërë dhe lidhet me suturë.
Trupi i mitrës mundet pastaj të luksohet përpara (nëse hapet plica vesicouterina) ose, që
është më shpesh, prapa kur hapet plica rectouterina. Nëse dëshirohet që mitra të nxjerret
me adnekse, atëherë vezorja dhe hyrja abdominale e tubit të mitrës kapet me kapëse
ovariale për shkak të mbajtjes, e pastaj me pehan kapen ligg. infundibulopelvica dhe plica
lata, derisa ligg. rotunda nganjëherë kapen me të në pehanin e njejtë ose kapen veçmas,
nëse ka për qëllim që të përdoren më pastaj si mbështetëse për vagjinë, operacion plastik
ose të ngjajshme.
Kur mitra heqet pa adnekse procedura është më e thjeshtë. Në këtë rast me pehan kapen
ligg. rotunda, ligg. ovarii propria dhe tubat e mitrës krahas trupit të mitrës, prehen dhe
lidhen me suturë. Pas lirimit prej lidhëseve të saj mitra heqet në tërësi. Mbetet hapja e
peritoneumit dhe hapja në kupën e vagjinës. Me suturë rrethore mbyllet peritoneumi,
ndërsa hapja në vagjinë mund të mbyllet në mënyrë të njejtë ose me qepje të posaçme (fig.
10).
FIG. 10. Paraqitja e teknikës së histerektomisë vaginale

415
 Pasi që fjala më së shpeshti është për murin vaginal kryhen të ashtuquajturat "plastika"
të vagjinës kur teprica e murit vaginal prehet, ndërsa ligg. rotunda e qepim si mbështetëse.
Plaga në vagjinë në këtë rast mbyllet varësisht prej mënyrës me të cilën është kryer
ndërhyrja kirurgjike, por gjithmonë duke pasur parasysh sigurinë e mbylljes, hemostazën
dhe ruajtjen e zgavrës vaginale.

Ndërhyrjet gjinekologjike abdominale radikale kirurgjike

Në përgjithësi në ndërhyrjet kirurgjike gjinekologjike radikale numërohen vulvektomia
radikale me limfadenektomi, operacioni sipas Uerthajmit, operacioni vaginal radikal sipas
Schautit, operacioni radikal tek karcinoma invazive e trupit të mitrës, operacioni radikal
tek shkallët e caktuara klinike të karcinomës së vezoreve dhe më në fund heqja thelbësore
e organeve të komblikut të vogël sipas Brunshuajgut.
Në tekstin e mëtejshëm flitet për operacionet radikale kirurgjike të cilat kryhen me rrugë
abdominale.
Më i vjetri e akoma aktual është operacioni i Uerthajmit, i cili kryhet tek karcinoma e
qafës së mitrës dhe me të cilin në, mënyrë radikale heqet mitra, adnekset, një e treta e
vagjinës, indi parauterin dhe paravaginal, dhe nyjet limfatike regjionale në rrethinë të
arteries hipogastrike dhe iliake dhe nervit obturator ku karcinoma e qafës së mitrës më së
shpeshti metastazon (fig. 11).
FIG. 11. Paraqitja skematike e nyjeve limfatike në të cilat më së shpeshti metastazon
karcinoma e qafës së mitrës
Tek kanceri invaziv i trupit të mitrës duhet patjetër të kryhet histerektomia abdominale
dhe adnesektomia e dyanshme, omentektomia dhe limfadenektomia (fig. 12).
FIG. 12. Paraqitja skematike e nyjeve limfatike në të cilat më së shpeshti metastazon
kanceri i trupit të mitrës: 1 - nyjet paraaortale limfatike, 2 - nyjet iliake limfatike, 3 - nyjet
inguinale limfatike
Shtrirja e ndërhyrjes kirurgjike të karcinomës së vezoreve është e ndryshme dhe varet
prej shkallës klinike. Për shembull, qysh në karcinomën e vezoreve të shkallës I A
ndërhyrja kirurgjike dukshëm dallohet prej shkallës I C te të cilat janë gjetur qelizat
malinje në lëngun e lirë ose shplarjes së zgavrës peritoneale. Tek e sëmura me karcinomë
të vezores të shkallës I C, krahas histerektomisë dhe adnesektomisë së dyanshme duhet të
heqet edhe omentumi i madh në tërësi (omentektomia). Shkalla e dytë e karcinomës së
vezoreve është operabile dhe kërkon krahas omentektomisë edhe limfadenektomi (fig. 13).
FIG. 13. Paraqitja skematike e nyjeve limfatike te të cilat karcinoma e vezoreve më së
shpeshti përhapet
Në shkallën e tretë klinike me rëndësi është të heqet sa më shumë që është e mundur
masë e shkrifët karcinomatoze nga barku (citoreduksioni), ndërsa zakonisht mitrën dhe
adnekset nuk është e mundur të heqen, së paku jo në tërësi. Qëllimi i kësaj ndërhyrje
kirurgjike me zvogëlim të masave karcinomatoze është mundësimi i mjekimit efikas me
citostatikë. Zakonisht në shkallën e tretë të karcinomës së vezoreve nuk është e mundur në
tërësi të heqet omentumi i madh për shkak të ngatërrimit të tij dhe aderencave me zorrë,
kështu që mund të bëhet omentektomia e pjesërishme. Pas kimioterapisë së suksesshme
me ndërhyrje të mëpastajshme kirurgjike duhet hequr organin e brendshëm gjenital në
tërësi, pjesën e mbetur të omentumit, dhe ndoshta të tentohet limfadenektomia. Shkalla e

416
katërtë e karcinomës së vezores nuk është e shërueshme, por me veprim të njejtë dhe
kimioterapi të mëvonshme ka sukses të zgjasë jetën e të sëmurës për periudhë të shkurtër.
Kur është fjala për karcinomën primare të tubit të mitrës, edhe me invazion fillestar,
prognoza është edhe më e keqe, sepse shpejt metastazon. Kështu që qasja në mjekim duhet
të jetë radikale, e mjekimi plotësues i orientuar në karakteristikat histologjike të tumorit.
Eviscerimi i komblikut sipas Brunshweigut (heqja e plotë e të gjitha organeve dhe
nyjeve limfatike nga kombliku i vogël me nxjerrje të urinës dhe jashtëqitjeve në lëkurë të
abdomenit) si shumë radikale, me shkallë të lartë të invaliditetit, gati plotësisht është
ndërprerë së kryeri. Aty ku ajo ka qenë e indikuar kanë ekzistuar zakonisht edhe
metastazat e largëta, e nëse është kryer në karcinomat fillestare ishte preradikale për
rezultat, e dukshëm ka zvogëluar kualitetin e jetës së të sëmurës.
Në onkologjinë bashkëkohorë gjinekologjike mbizotëron qëndrimi që krahas mundësisë
së sotshme të mjekimit me kimioterapi dhe/ose me rrezatim të shmangen ndërhyrjet tepër
radikale për shkak të komplikacioneve të mundshme, invaliditetit dhe cilësisë së
diskutueshme të jetës, e rezultatet e mjekimit në të dy mënyrat e mjekimit (kirurgjia
radikale dhe rrezatimi radikal) janë përafërsisht të njejta.

Parimet e teknikës mikrokirurgjike, indikacionet dhe llojet e

ndërhyrjeve mikrokirurgjike në gjinekologji
Mikrokirurgjia ose "kirurgjia nën zmadhim" para së gjithash është parim sesa teknikë, e
mundëson vërejtjen precize të detajeve të imta anatomike, dhe restaurim të njejtë të
raporteve të prishura anatomike krahas dëmtimit minimal të indeve.
Parimi themelor i mikrokirurgjisë (tbl. 1) është përdorimi i thjerrëzave ose mikroskopit
operativ që mundëson njohjen e shpejtë të ndryshimeve abnormale morfologjike dhe
shmangia e dëmtimit të indeve. Gjatë kësaj përdoren instrumente mikrokirurgjike të
dizajnuara posaçërisht, dhe gjilpëra të posaçme me kualitet të lartë atraumatike dhe penjë
sintetikë resorbues dhe penjë joresorbues. Përdorimi i energjisë elektrike dhe laserike me
anë të pajisjeve posaçërisht të dizajnuara dhe instrumenteve mundësojnë hemostazë
precize dhe prerje të indeve me dëmtim minimal të strukturave rrethuese. Gjatë tërë kësaj
pandërprerë kryhet shplarja e fushës operative me tretësirë të heparinizuar të Ringerit
ashtu që të pengohet tharja dhe të mbahet lagështia e nevojshme e sipërfaqeve të buta
seroze, dhe të pengohet grumbullimi i materieve të cilat mund të jenë arsye e dëmtimit
sekondar të indeve dhe paraqitjes së aderencave. Për arsye të njejta pas përfundimit të
operacionit në zgavrën abdominale mbesin tretësirat makromolekulare.
Për arsye se lëvizjet e dorës dhe gishtave ndodhin në fushën e zmadhuar vizive
nganjëherë është vështirë për kirurgun e papërgatitur të kryejë veprime dhe lëvizje shumë
të komplikuara të cilat krahas kësaj duhet të jenë të sinkronizuara në mënyrë perfekte.
Kështu që krahas përshtatjes në pamjen e zmadhuar të raporteve anatomike me ushtrime
arrihet shkallë më e madhe e shkathtësisë së kirurgut. Gjithë kjo së bashku mundëson
arritjen e rezultateve superiore postoperative, në raport me makrokirurgjinë, sidomos në
mikrokirurgjinë e organeve të brendshme gjenitale të rëndësishme për reprodukim, e për
funksionin e të cilëve nevojitet rekonstruktimi preciz anatomik.

417
Tabela 1.
________________________________________________________________________
përdorimi i zmadhuesve operativë ose mikroskopit operativ
përdorimi i energjisë elektrike ose laserike me anë të pajisjes të dizajnuar posaçërisht
përdorimi i instrumenteve mikrokirurgjike të dizajnuar posaçërisht
përdorimi gjilpërave me kualitet të lartë atraumatike mikrokirurgjike me penjë resorbues
dhe jo resorbues
shplarja e përhershme e fushës operative me tretësirë të heparinizuar të Ringerit
(lagshmëria e fushës operative)
hemostaza e plotë
manipulimet minimale me ind
lënia e tretësirës makromolekulare në abdomen pas ndërhyrjes
________________________________________________________________________

Pajisja mikrokirurgjike

Zmadhuesit operator dhe mikroskopët

Teleskopi është shpikur në shekullin e 13, ndërsa mikroskopi me të gjitha pjesët e tij
përbërëse vonë në shekullin e 16. Operacionet e para mikroskopike i kanë kryer
oftalmologët dhe otorinolaringologët, që vetëm me paraqitjen e mikroskopit operativ
OPMI-1 (Carl Zeiss, 1954) teknikën mikrokirurgjike e kanë pranuar edhe specialitetet e
ndryshme. Kurt Suolin ne Suedi më 1967 i pari e ka aplikuar mikroskopin në një
operacion gjinekologjik duke kryer salpingostominë (hapja dhe rekonstruktimi i pjesës së
mbyllur të tubit të mitrës i cili është shndërruar në formacion qeskor, saktosalpinks,
shpesh i mbushur me përmbajtje të lëngët, më së shpeshti pasojë e infeksionit bakterial).
Pajisjen mikrokirurgjike e cila shërben për pamje më të mirë në strukturat anatomike e
përbëjnë zmadhuesit operator dhe mikroskopët. Zmadhuesit operator janë teleskopë të
cilët vendosen në sy të kirurgut, qoftë që instalohen në syze që i ka kirurgu ose që
përforcohen në bartës të konstruktuar posaçëm në kokën e kirurgut (fig 1).
FIG. 1. Zmadhuesit operativ
Në këtë mënyrë mund të fitohet zmadhim i fiksuar i fushës operative, prej 2,5 deri 8 herë.
Përparësia e zmadhuesve operativ nga mikroskopi operativ është në atë që janë më të lirë,
më të thjeshtë për përdorim, dhe mundësojnë pamje më të mirë në thellësi të komblikut.
Por, nga ana tjetër, zmadhimi është më i dobët se sa tek aplikimi i mikroskopit, e tek
operacioni më i gjatë lodhja dhe tremori i qafës së kirurgut e vështirësojnë punën për
shkak të ndryshimit të përhershëm të fokusit. Janë të dobishëm tek zgjidhja e aderencave
ose heqja e vatrës së endometriozës në thellësi të komblikut dhe gjatë kirurgjisë
konservative të shtatzanisë tubare. Mikroskopi operativ (fig. 2) përbëhet prej sistemit të
thjerrëzave të cilat mundësojnë zmadhimin deri 40 herë, ndriqim kualitativ, mekanizmit
mekanik dhe automatik për drejtim të pjesëve të caktuara të mikroskopit me pajisje shtesë
për fotografim. Mikroskopi stereoskopik operativ siguron thellësi të nevojshme të
perceptimit me sistem të pavarur optik për secilin sy çka mundëson pamjen në fushën
operative nga kënde të ndryshme. Në mikrokirurgjinë gjinekologjike asistenti duhet së

418
bashku me kirurgun të jetë në fushën operatore, e idealisht është nëse ulet përballë
kirurgut.

Instrumentet operative
Që të mund të kryhet ndërhyrja kualitative mikrokirurgjike nevojiten tri lloje të
instrumenteve:
 instrumentet për laparotomi
 instrumentet speciale makrokirurgjike
 instrumentet mikrokirurgjike.
Instrumentet për laparotomi janë të njejtë si në çdo laparotomi tjetër gjinekologjike.
Instrumentet speciale makrokirurgjike mundësojnë që të kryhet përgatitja para përdorimit
të zmadhuesve ose mikroskopit operativ. Instrumente të tillë janë: elevatori uterin ose
shtrënguesja, darat atraumatike, mbajtësi i butë i gjilpërës për penjë 6 deri 0, gërshërët e
vogla, mbajtësi i tubit të mitrës dhe vetëmbajtësi me të cilin nxjerret indi.
Instrumentet mikrokirurgjike miniaturale, delikate janë të dizajnuar ashtu që është i
mundur manovrimi dhe manipulimi preciz me ind nën zmadhim. Janë të ndërtuar nga
çeliku i pandryshkur, legura e kromit, volframit ose titanit. Maja e instrumentit më së
shpeshti është 0,5 mm, ndërsa gjatësia zakonisht është prej 14 deri 18 cm. Instrumente të
rëndësishme mikrokirurgjike janë pincetat mikrokirurgjike ose kapëset, mbajtëset e
gjilpërës, gërshërët (fig. 3), dhe mikroelektrodat monopolare (fig. 4).
FIG. 3. Instrumentet kryesore mikrokirurgjike: gërshërët, pincetat (kapëset), mbajtëset e
gjilpërave
FIG. 4. Mikroelektrodat monopolare
Pincetat e lira të stolive, numër 3, 4 dhe 5 janë plotësisht të përshtashme për mikrokirurgji.
Mbajtësit mikrokirurgjikë të gjilpërës dallohen sipas konfigurimit të mbajtësit, kështu që
mund të jenë të lakuar ose të drejtë, të rrafshtë ose të rrumbullakët, me spirale ose pa të.
Njejtë vlen edhe për gërshërë mikrokirurgjike. Është e dëshirueshme të kemi elektroda
mikrokirurgjike me diametër të majës prej 0,1 deri 0,2 mm për hemostazë të imët.
Instrumente të pashmangshme për operacion të suksesshëm mikrokirurgjik janë irigatorët,
gjegjësisht aspiratorët (fig. 5) të cilët shërbejnë për ujitje dhe shplarje të përhershme të
fushës operative, por edhe për përcaktim më të lehtë të fushës operative, por edhe për
përcaktim më të lehtë të vendit të gjakderdhjes që mundëson hemostazë precize dhe
dëmtim më të vogël të strukturave rrethuese me rastin e manipulimeve me mikroelektroda
ose me rreze të laserit. Instrumentet më të mirë të këtij lloji janë ato që mundësojnë ujitjen
dhe aspirimin njëkohësisht, gjegjësisht largimin e indit të devitalizuar. Shkopinjë të imët
dhe delikatë atraumatik për mbajtje dhe manipulim të strukturave delikate dhe të
ndieshme, si tubi i mitrës, më së shpeshti në formë të shkronjës L, me gjatësi 17 deri 23
cm, me formë cilindrike ose të mprehur në fund, nga qelqi ose tefloni, poashtu janë pjesë
përbërëse e kompletit mikrokirurgjik (fig. 6).
FIG. 6. Shkopinjtë atraumatikë të teflonit
Në mikrokirurgji posaçërisht janë të rëndësishëm penjtë, sepse traumatizojnë indin dhe
paraqesin trup të huaj të përkohshëm ose të përhershëm në plagë. Prandaj rekomandohen
materiale të imëta, të buta dhe më pak reaktiv për qepje. Prandaj në gjinekologjinë
mikrokirurgjike përdoren materiale sintetike resorbuese (Dexon, Vicryl) ose joresorbuese
(Prolen), sepse reaksioni indor në to është minimal, dhe prania e gjatë e këtyre penjëve,

419
është dëshmuar, nuk ndikon në funksionin e organeve (psh të tubit të mitrës). Materialet
për qepje janë vendosur në gjilpërat mikrokirurgjike prej çelikut të pandryshkur, me
trashësi prej 6 deri 10-0. Për shkak të traumatizimit më të vogël të indit është mirë që
gjilpëra të jetë e rrumbullakët, e mprehtë dhe sa më e hollë.

Pajisja elektrokirurgjike
Shumica e gjeneratorëve të mirë dhe modernë elektrokirugjikë mund të përdoren për
punë në shumicën e specialiteteve kirurgjike, si edhe në mikrokirurgji. Gjeneratorët
elektrokirurgjik mundësojnë koagulimin monopolar dhe bipolar dhe prerjen mnonopolare.
Diatermia kirurgjike e cila përdoret për shkatërrim të indeve bazohet në përqëndrimin e
nxehtësisë në fushën e kufizuar të elektrodës aktive, e paraqitet si pasojë e veprimit të
rrymës me frekuencë të lartë, e cila hyn përmes elektrodës aktive në pacientë dhe kthehet
në gjenerator përmes elektrodës tjetër më të gjerë, të ashtuquajtur elektrodës dispersive në
të cilën pacienti shtrihet. Veprimi i prerjes së indit arrihet me rrymë të përhershme me
frekuencë të lartë që formon temperaturë të lartë dhe rezulton me vaporizim të shpejtë të
lëngut qelizor dhe shpërthim të qelizës. Koagulimi monopolar shkakton shkatërrimin e
indeve prapa fushës kontaktuese të elektrodës aktive. Gjatë kësaj duhet ditur që pas fazës
së dehidrimit ose tharjes së qelizës me rritje të rezistencës së indit mund të vie deri te
shkëndijat ndërmjet elektrodës dhe indit përreth që sjell deri te dëmtimi i indit rethues.
Tek koagulimi bipolar efekti termik është i kufizuar në indin ndërmjet dy elektrodave
kështu që është më e sigurtë. Për koagulim bipolar shërbejnë mikropincetat bipolare ose
pincetat (fig. 7). FIG. 7. Mikropincetat bipolare ose pincetat

Laser
Laseri është shtesë e re e pajisjes mikrokirurgjike. Në kirurgji e kanë futur oftalmologët
në vitin 1960, por së shpejti ka filluar përdorimi i tij edhe në lëmi të tjera kirurgjike. Në
gjinekologji për herë të parë është pranuar në vitin 1973 në mjekimin e lezioneve të qafës
së mitrës, e më 1974 në kirurgjinë rekonstruktive të komblikut. Lidhja e laserit të CO 2 në
mikroskopin operativ me mikromanipulator ka mundësuar precizitet të lartë në punën
kirurgjike, posaçërisht tek prerja e indit dhe hemostazës. Transmisioni fiberoptik i rrezes
laserike ka mundësuar përdorimin e tij edhe në kirurgjinë endoskopike.
Laseri-CO2 aplikohet në kirurgjinë gjinekologjike për prerje të indeve, vaporizim dhe
koagulim. Nd: YAG, argoni dhe KTP-laseri janë më pak efikas në mikrokirurgji, sepse
depërtojnë më thellë dhe dëmtojnë indin rrethues. Kështu që zona e dëmtimit të nxehtësisë
shumë e thellë dhe shumë më e gjerë, që është pafavorshëm për punë precize në
mikrokirurgji. Por mundësia e zbatimit përmes fiber optikës i bën këto lloje të laserit të
përshtatshëm për kirurgji endoskopike. Në këtë mënyrë laseri mund të futet përmes
laparoskopit ose histeroskopit dhe të aplikohet për prerje të indit me prekje. Përhapja dhe
reflektimi i dukshëm i rrezes laserike mund të shkaktojnë dëmtim të retinës, kështu që
mund të vështirësojë pamjen në strukturat e komblikut. Është shqyrtuar edhe efekti i
dëmshëm i tymit i cili paraqitet si pasojë e veprimit të rrezes laserike në ind. Duket se si
ajo është biologjikisht joaktive, por me futjen në alveole formohet efekt i ngjajshëm me
tymin e cigareve. Prandaj thithja, gjegjësisht largimi i tymit tek ndërhyrja është masë e
dobishme.

420
 Laseri-CO2 në gjinekologji aplikohet për të gjitha ndërhyrjet kirurgjike në tuba të mitrës,
metroplastikë (zgjidhja e septumit në mitër), miomektomi (heqja e miomit të mitrës),
kirurgji konservative të endometriozës, vaporizim të shtatzanisë jashtëmitrës dhe prerje të
gjerë të vezores. Shumë kanë tentuar të tregojnë precizitet më të madh dhe aplikim më të
lehtë të laserit-CO2, në kirurgjinë gjinekologjike në raport me elektromikrokirurgjinë
konvencionale. Duket se si përdorimi i laserit në mikrokirurgji mundëson precizitet më të
madh, shkurton kohën e operacionit, zvogëlon gjakderdhjen dhe kursen indin. Megjithatë,
është treguar sesi rezultatet e operacioneve laserike mikrokirurgjike në gjinekologji sipas
suksesit janë tënjejtë me ato në elektromikrokirurgji. Duhet theksuar se fjala ëshë për
pajisjen jashtëzakonisht të shtrenjtë.

Indikacionet për mikrokirurgji dhe llojet e operacioneve në

gjinekologji

Në gjinekologji parimet mikrokirurgjike dhe teknika më së shpeshti aplikohen në

ndërhyrjet kirurgjike të cilat duhet të jenë konservatore ashtu që të ruhet aftësia
reproduktive e femrës (shtatzanitë jashtëmitrës) ose në mjekimin kirurgjik të tubave të
dëmtuar të cilat janë shkaku më i shpeshtë i infertilitetit martesor. Me ndihmën e
ekzaminimeve të cilat sot i kryejmë për vlerësimin e shkallës së dëmtimit të tubit të mitrës,
siç është çarja e tubit të mitrës ose insuflimi, histerosalpingografia (HSG) dhe
histerosonografia (HyCoSy), dhe laparoskopia moderne dhe diagnostikisht më e sigurtë,
histeroskopia dhe tuboskopia, është e mundur që me siguri të lartë të zgjedhen pacientet të
cilave ndërhyrja mikrokirurgjike në organet e brendshme gjenitale, më së shpeshti në tuba
të mitrës dhe vezore, dhe mundësive dhe përparësive të cilave këtyre pacienteve iu ofron
metoda e reproduimit të asistuar, sikur fekondimi jashtëtrupor. Poashtu njejtë duhet
menduar për ndërhyrjen mikrokirurgjike laparoskopike, e cila sot është e mundur krahas
pajisjes gjegjëse dhe trajnimit të kirurgut reproduktiv laparoskopik. Nevojitet poashtu
njejtë të thuhet se përkundër mundësive të shkëlqyeshme të ndërhyrjeve korrektuese
endoskopike kirurgjike të cilat janë njejtë të suksesshme si edhe ato në mikrokirurgjinë
klasike edhe më tutje, për disa lloje të këtyre ndërhyrjeve duhet dhënë pëparësi
mikrokirurgjisë klasike.

Llojet e operacioneve mikrokirurgjike në gjinekologji

Për shkak të llojit dhe shkallës dhe lokalizimit anatomik të dëmtimeve të tubit të mitrës
dhe vezoreve sot në gjinekologji ndërhyrjet më të shpeshta mikrokirurgjike
janë:
 salpingoovarioliza (fig. 8 dhe 9) - ndarja e aderencave të tubit të mitrës dhe
vezoreve ndërmjet veti ose nga strukturat rrethuese dhe vendosja e raportit më të
mirë anatomik të vezores dhe tubit të mitrës, të ashtuquajturit raportit tuboovarial
 fimbrioplastika (fig. 10) - ndarja e fimbrieve të ngjitura dhe zgjerimi i pjesës
përfundimtare të tubit të mitrës, të ashtuquajturës fimozë
 salpingoneostomia (fig. 11) - hapja dhe rekonstruksioni i pjesës së mbyllur
terminale të tubit të mitrës, e shndërruar në formacion të pakalueshëm qeskor,
shpesh të mbushur me përmbajtje të lëngët - saktosalpinksi

421
  anastomozat - largimi i pjesës së dëmtuar, të pakalueshme të tubit të mitrës dhe
bashkimi i pjesëve tjera të shëndosha. Për shkak të lokalizimit anatomik të
dëmtimit janë të shpeshta anastomozat tubotubare (fig. 12), derisa rrallë kryhet
anastomoza tubokornuale (fig. 13).
FIG. 8. Salpingoliza FIG. 9. Ovarioliza FIG. 10. Fimbrioplastika
FIG. 11. Salpingostomia FIG. 12. Anastomoza tubotubare FIG. 13. Anastomoza
tubokornuale

Mikrokirurgjia endoskopike
Në mënyrë të pakundërshtueshme është se futja e parimeve mikrokirurgjike në
kirurgjinë gjinekologjike, krahas instrumenteve të dizajnuara posaçërisht, mikroskopeve
operative, përdorimin e energjisë elektrike ose laserit, ka sjellur deri te përmirësimi i
dukshëm i rezultateve postoperative ne raport me makrokirurgjinë gjinekologjike
rekonstruktive. Gjithsesi, deri te paraqitja e pajisjes kualitative endoskopike dhe
fekondimit jashte trupor kjo ishte mënyrë e vetme që t'i ndihmohet femrave me tuba të
dëmtuar të cilat kanë dëshiruar të mbesin shtatzanë.
Me paraqitjen e pajisjes kualitative endoskopike dhe videoteknikës kualitative, është
paraqitur mundësia e ndërhyrjes korrigjuese në tuba të mitrës me rrugë endoskopike, në
fillim me makroistrumente. Me kohë janë dizajnuar edhe instrumente të posaçme
mikrokirurgjike për ndërhyrje korrigjuese endoskopike. Pastaj aplikohen penjtë
mikrokirurgjik tashmë ekzistues. Prandaj qysh sot një numër i mirë i kirurgëve endoskopik
në riprodhimin human ka qëndrim se krahas pajisjes ekzistuese mikroskopike kirurgu i
trajnuar endoskopik mund me këtë teknikë të arrijë në shumicën e indikacioneve
mikrokirugjike rezultate njejtë të mira postoperative, si kirurgu klasik mikrokirurgjik në
abdomenin e hapur. Pa marrë parasysh në vështirësitë dhe problemet të cilat akoma duhet
përballuar, mikrokirurgjia endoskopike sipas të gjitha gjasave është ardhmëria e
mikrokirurgjisë në gjinekologji.
Me futjen e mikrokirurgjisë në gjinekologji, sidomos në operacionet e rëndësishme për
reprodukim, shumë femrave me dëmtim të tubave të mitrës i është mundësuar që të
realizojnë dëshirat e tyre reproduktive. Megjithë sukseset e lakmueshme të cilat arrihen në
fekondimin jashtë trupor, kjo metodë nuk ja mundëson këtyre femrave me tuba të mitrës të
dëmtuara që të mbesin shtatzanë. Prandaj qasja mikroskopike, qoftë në abdomenin e hapur
ose me rrugë endoskopike, do të mbesë edhe më tutje metodë e zgjedhjes të cilën duhet
zhvilluar dhe perfeksionuar.
Poashtu njejtë duhet thënë që parimet mikrokirurgjike duhej futur dhe të përmbahen, me
përdorim të pajisjes mikrokirurgjike, tek të gjitha operacionet në abdomen të femrave,
sidomos të vajzave dhe femrave të reja të cilat akoma nuk i kanë realizuar dëshirat
reprodukuese. Me këtë qasje do të pengoheshin shumë dëmtime sekondare të panevojshme
të organeve të brendshme gjenitale, të rëndësishme për reprodukim dhe do të zvogëlohej
numri i femrave jopjellore për shkak të dëmtimeve të këtyre organeve.

Kirurgjia endoskopike në gjinekologji

Kirurgjia endoskopike është teknikë kirurgjike "pa prerje" me të cilën mjeku operon nën
mbikqyrjen e videokamereës duke futur instrumente në zgavrën abdominale përmes disa

422
shpuarjeve të ngushta në murin e abdomenit ose edhe në mitër përmes kanalit cervikal. Me
këtë teknikë moderne kirurgjike mund të kryhet shumica e operacioneve në gjinekologji.
Suksesi është i njejtë si tek operacionet e kryera në mënyrë klasike, përmes prerjes në
bark, dmth me laparotomi. Pacientet jashtëzakonisht mirë i pranojnë operacionet
endoskopike për shkak të përparësive të dukshme në raport me kirurgjinë në barkun e
hapur (tbl. 1). Kirurgjia endoskopike është më konservative, shkurton dhe lehtëson
shërimin e pacienteve dhe mundëson largimin nga spitali qysh ditën e parë pas
operacionit.

TABELA 1. Përparësitë e kirurgjisë laparoskopike

________________________________________________________________________
operim më preciz për shkak të zmadhimit të pamjes
hemostazë më e mirë
ndrydhje më e mirë e indeve dhe tharje të mukozës
tamponada e panevojshme e zorrëve
më pak e dhimbshme dhe shërim të shpejtë
më pak cikatriks në lëkurë edhe në fushë operative
ngritje më e shpejtë nga shtrati, mobilizim më i shpejtë i pacienteve, më pak rrezik për
tromboemboli dhe trombozë
shërim më i shkurtër
kthim më i shpejtë në aktivitetet e përditshme
ulje e hargjimeve të fondeve shëndetësore
________________________________________________________________________

Në dekadën e kaluar kirurgjia endoskopike ka pasur rol të rëndësishëm në zhvillimin e

kirurgjisë gjinekologjike. Edhe pse qysh para disa dekadave ka qene mirë e njohur
rëndësia e laparoskopisë diagnostikuese si metodë për diagnozë të sigurtë dhe të
besueshme të sëmundjeve dhe gjendjeve të ndryshme ne gjinekologji, vetëm zhvillimi i
video endoskopisë në fund të viteve të tetëdhjetë të shekullit të kaluar ka mundësuar
aplikimin e gjerë të endoskopisë jo vetëm si metodë diagnostike por edhe terapike në të
gjitha degët e mjekësisë.
Laparoskopia në dy dekadat e fundit nga veprimi diagnostik është rritur në teknikë
kirurgjike me të cilën mund të mjekohet shumica e sëmundjeve beninje dhe gjendjeve në
gjinekologji duke filluar nga shtatzania jashtëmitrës, "lidhja e tubit të mitrës" (sterilizimi),
e deri te tumorët dhe cistat e vezores, nyjeve miomatoze në mitër, dhe rrjedhjeve të
pavullnetshme të urinës. Operacioni laparoskopik i gurëve në fshikëz të tëmthit dhe
hernieve inguinale në ndërkohë është bërë veprim rutinor edhe në kirurgjinë abdominale.
Janë tre lloje të ndërhyrjeve endoskopike në gjinekologji:
 laparoskopia: ndërhyrja diagnostike dhe/ose kirurgjike në organe të ndryshme në
zgavrën e barkut
 histeroskopia: ndërhyrja diagnostike dhe/ose kirurgjike në mitër
 tuboskopia/salpingoskopia: ndërhyrja diagnostike në tuba të mitrës e cila futet si
procedurë rutinore diagnostike. Sisteme shumë të holla, fleksibilë fiberoptikë të
cilat futen në tuba të mitrës, qoftë përmes hyrjes së tubit në mitër, qoftë përmes
hyrjes së jashtme të tubit, gjatë laparoskopisë japin më tepër informata për

423
 kalueshmërinë e tubave të mitrës dhe gjendjes së mukozës së tubit të mitrës.
Aplikimi i kësaj metode diagnostike akoma është në fillime.

Laparaoskopia - instrumentet dhe teknika

Pajisja endoskopike
Pajisja komplete dhe plotësisht e rregulltë endoskopike dhe instrumentet janë parakushte
themelore për kryerje të operacioneve endoskopike, natyrisht me njohuri dhe përvojë të
kirurgut. Në ofertën e madhe e cila sot ekziston, qoftë nëse është fjala për instrumentet për
përdorim të njëhershëm ose të shumëhershëm, me rëndësi është të gjenden instrumente të
nevojshme të thjeshta, lehtë të palosshme dhe të ndashme. Mbajtja e thjeshtë është me
rëndësi të pallogaritshme sepse gjatë manipulimit dhe pastrimit dëmtohen dhe thyhen më
së shumti instrumentet. Instrumentet munden më vonë të plotësohen ashtu që përshtaten
nivelet e teknikës laparoskopike kirurgjike.
Shumica e aparateve të nevojshme për kryerje të ndërhyrjeve endoskopike kirurgjike
vendoset në karroca me rrota (fig. 1), kështu që zvogëlohet mundësia e dëmtimit gjatë
manipulimit. FIG. 1. Shtylla endoskopike me pajisje komplete
Instrumentet duhet veç e veç të sterilizohen në foli të posaçme dhe të ruhen në vend lehtë
të disponueshëm. Në mënyrë optimale duhet të kemi autoklav të posaçëm për instrumente
endoskopike sepse janë më të ndjeshëm sesa ato klasike.
Tavolina operative duhet të mundësojë vendosjen e pacienteve në pjerrtësi negative,
dmth pozitën me kokë kah poshtë, të ashtuquajturin pozitën Trendelenburg deri 30°. Sipas
mundësisë duhet zgjedhur të ashtuquajturët mbajtëset për këmbë të Allenit (fig. 2) ose së
paku mbajtëset gjinekologjike mirë të vendosura.
FIG. 2. Mbajtësi për këmbë i Allenit

Instrumentet dhe pajisja specifike për kirurgji laparoskopike

Insuflatori i dioksidit të karbonit

Zgavra e barkut është hapësirë virtuale në të cilën gjenden organet e barkut edhe atë në
kontaktin e ngushtë me murin e barkut. Tek laparoskopia nevojitet të krijohet hapësirë
reale mbi organet e barkut, e posaçërisht mbi zorrë, në të cilën është e mundur të
manipulohet me instrumente. Kjo arrihet me fryerjen e CO 2 i cili ngrit murin e barkut.
Presioni i CO2 në bark nuk guxon të jetë mbi 12 mmHg, sepse tek presioni i lartë rritet
komplianca e mushkërive për shkak të presionit në diafragmë dhe shpejton resorbimin e
CO2 përmes peritoneumit. Insuflatorët modern kanë ekran në të cilin në mënyrë të
vazhdueshme tregojnë presionin e CO2 në bark, qarkullimin e CO 2 në litra në minut dhe
harxhimi i përgjithshëm i CO2. Insuflatorët kanë limitues të dy parametrave të parë të cilët
mund të vendosen në nivel të dëshirueshëm. Insuflatorët më modern kanë nxemës të CO 2
që pamundëson uljen e temperaturës së pacienteve gjatë operacioneve më të gjata.

424
Burimi i dritës dhe kablloja fiberoptike

Burimi i dritës më së shpeshti është llampa e ksenonit e fuqisë prej 150 deri 300 W e cila
jep dritë të ftohtë. Drita bartet përmes kabllos fiberoptike në teleskop. Intensiteti i bartjes
së dritës varet jo vetëm nga fuqia e burimit por edhe nga diametri i kabllos fiberoptike,
gjegjësisht të rregullsisë së saj. Kabllo fiberoptike përmban numër të madh të fijeve optike
të cilat thyhen tek përdorimi i pakujdesshëm, dmth te përkulja e tepruar e kabllos. Për fat
të keq, çdo prodhues ka mënyrën e tij origjinale të kyçjes së kabllos optike në teleskop dhe
shtypjes së majës së kabllos në burimin e dritës. Pjesë të ndryshme të prodhuesve të
ndryshëm mund të kombinohen vetëm me adoptues të posaçëm. Burimet e mëdha të dritës
në mënyrë automatike adoptojnë fuqinë e dritës sipas sinjalit nga videokamera. Sasia e
madhe e gjakut në bark merr jashtëzakonisht shumë dritë, kështu që në këto kushte mund
të ketë përshtypje sikur diku ka ardhur deri te prishja. Për shkak të kësaj gjakun gjithmonë
duhet shplarë nga zgavra e barkut.

Kamera

Kamerat elektronike në kirurgjinë endoskopike janë të lehta dhe me rezolucion shumë

kualitativ, e gjenerata më e re ka fotografi digjitale. Impulsi dmth pamja nga kamera bartet
në monitor i cili ka rezolucion prej 600 deri 700 të vijave horizontale. Para çdo operacioni
duhet kryer të ashtuquajturin "ekuilibër të bardhë", dmth të vërtetohen të gjitha ngjyrat në
raport me të bardhën që bëhet me sustën për "ekuilibër të bardhë" gjatë së cilit teleskopi
është i orientuar në bazë plotësisht të bardhë (psh tufer i pastër).

Shplarësi

Në kirurgjinë endoskopike mund të përdoret edhe shplarësi për kirurgji klasike, edhe pse
ekzistojnë shumë sisteme të adoptuar ndaj kirurgjisë endoskopike me gyp pesëmilimetrik i
cili në vete ka ndërprerësin për ujitje dhe aspirim të lëngut nën presion të caktuar. Është i
nevojshëm për laparoskopinë kirurgjike. Pasi CO2 me ujë në peritoneum krijon acidin
karbonik peritoneumi është në acidozë. Prandaj gjatë operacionit laparoskopik në vend se
me tretësirë fiziologjike peritoneumi shplahet me Ringer laktat i cili puferon acidozën dhe
zvogëlon rrezikun nga paraqitja e aderencave.
Gjeneratori i rrymës me frekuencë të lartë duhet të ketë mundësi të shfrytëzimit edhe të
rrymës monopolare edhe bipolare. Mjeku i cili merret me kirurgji endoskopike duhet mirë
të njoh karakteristikat fizikale të të dy tipeve të rrymës me frekuencë të lartë. Në të
kundërtën janë të mundshëm komplikime serioze.
Ekzistojnë lloje të ndryshme të elektrodave monopolare. Më së shpeshti përdoren ato me
diametër 5 mm me majë në formë të gjilpërës, lugës (fig. 3), ose të grepit. varësisht prej
fuqisë dhe llojit të rrymës monopolare (80 deri 100 W) dhe formës së majës së elektrodës
secila elektrodë realizon efekt ose prerje ose koagulim të indeve. Rryma monopolare,
megjithatë, mund të jetë e rrezikshme sepse ka prirje të kërcimit në organet e zbrazëta siç
janë zorrët.
FIG. 3. Elektroda monopolare prej 5 mm
Elektroda bipolare në të vërtetë është pincetë në të cilën rryma bipolare rrjedh vetëm
ndërmjet krahëve të pincetës, kështu që është më e besueshme gjatë koagulimit të vendit të

425
gjakderdhjes (fig. 4 dhe 5). Për efekt me ndihmën e elektrodës bipolare është e
mjaftueshme fuqia e rrymës prej 20 deri 30 W.
FIG. 4. Pinceta bipolare FIG. 5. Maja e pincetës bipolare

Manipulatori

Manipuluesit e mitrës dhe llojet e ndryshme të kanilës të cilat shërbejnë për lëvizje të
mitrës dhe për insuflim të ngjyrës së kaltër në laparoskopinë diagnostike lehtësojnë
kirurgjinë laparoskopike. Manipuluesi më i mirë është Valtchev (fig. 6) i cili mundëson
hiperanteversionin dhe lateroversionin e mitrës.
FIG. 6. Manipuluesi Valtchev i mitrës

Gjilpëra e Veressit

Kjo gjilpërë mundëson pneumoperitoneumin, e njëkohësisht pengon lëndimin e zorrëve.

Mbështjellësi i jashtëm i gjilpërës ka maje të mprehtë, ndërsa pjesa e brendshme majë të
topitur e cila është në sustë (fig. 7). Gjatë futjes së gjilpërës përmes fascies pjesa e topitur
retrakohet ashtu që pjesa e mprehtë pa vështirësi kalon përmes bazës së fortë. Sapo të
zhduket rezistenca, dmth sapo gjilpëra të kalon përmes fascies dhe peritoneumit, susta e
shtyn majën e topitur e cila kërcen para majës. Sistemi i tillë i sigurisë kërkon manipulim
shumë të kujdesshëm dhe vërtetim të përhershëm të rregullsisë së mekanizmit.
FIG. 7. Gjilpëra e Veresit

Teleskopi (laparoskopi)

Gjatë zgjedhjes së teleskopit parametrat më të rëndësishëm janë të pamjes kualitative,

niveli i deformimit optik të pamjes, shkalla e zmadhimit dhe niveli i përçimit të dritës. Në
gjinekologji në mënyrë rutinore përdoret teleskopi 10 mm me thjerrza të forta dhe kënd
prej 0° pa kanal punues (fig. 8). FIG. 8. Laparoskopi prej 10 mm
Jep pamje jashtëzakonisht kualitative, me kënd të gjerë me dritë të mjaftueshme.
Teleskopët e hollë diagnostikues, të ashtuquajturit minilaparoskopë, me diametër 2 deri 3
mm kryesisht janë fiberoptik dhe nuk i nënshtrohen autoklavimit. Të gjithë teleskopët
modernë 10 mm mund të sterilizohen në autoklav dhe zakonisht kanë në vete shenjë të
gjelbërt "134C". Mundësi e re janë teleskopët pa thjerrëza, me çip në maje të teleskopit.
Tek futja në bark teleskopi i ftohtë menjëherë mjegullohet, që zgjedhet me fshirje të
lehtë të majës për zorrë ose për fundus të mitrës ose me nxemje të mëparshme të teleskopit
në nxemës të posaçëm.

Trokarët

Trokari i parë më së shpeshti është i diametrit të 11 mm dhe futet përmes prerjes në

kërthizë. Trokarët në vete kanë ventil për insuflim të CO 2. Valvulat iu janë të ndryshme, e
të gjithëve iu është qëllimi që tek vendosja e pneumoperitoneumit gjatë nxjerrjes së
teleskopit nuk humb CO2. Trokari komplet përbëhet prej këmishëzës nëpër të cilën futet
laparoskopi ose instrumentet dhe fishekut metalik i cili vendoset në këmishëz vetëm tek
futja e trokarit përmes murit të barkut (fig. 9). Fisheku metalik i trokarit mund të ketë maje

426
piramidale ose konike. Nëse ka maje konike duhet më tepër forcë gjatë futjes, ndërsa
piramidale duhet duhet të jetë shumë i mprehtë. Trokarët njëpërdorimësh kanë sistem të
mirë të mbrojtjes së trokarit gjatë futjes në bark, por janë shumë të shtrenjtë.
FIG. 9. Trokari i parë me diametër 11 mm
Trokarët ndihmës zakonisht janë me diametër 5 ose 10 mm (fig. 10). Ata me diametër
prej 10 mm kanë zakonisht adoptues prej 10 në 5 mm. Ekzistojnë lloje të ndryshme të
trokarit. Shumica e kirurgëve i jep përparësi atyre me valvulë të silikonit, sidomos tek
qepja. FIG. 10. Trokarët ndihmës me diametër 5 mm

Instrumentet tjerë

Gërshërët janë ose të lakuara (Metzenbaum) dhe atëherë shërbejnë për preparim ose të
drejta me të cilat prehet indi dhe penjtë (fig. 11). Në kompletin laparoskopik duhet patur të
dy llojet.
Ka lloje të ndryshme të pincetave, me diametër 5 dhe 10 mm (fig. 12). Në komplet duhet
të ketë disa pinceta atraumatike dhe pinceta te forta traumatike për largim të indeve.
Mund të jenë të izoluar me plastikë ose plotësisht metalike. Nëse përdoret rryma
monopolare në kyçjen e tyre, duhet të jenë të izoluara.
FIG. 11. Maja e gërshërëve laparoskopike prej 5 mm
FIG. 12. Pincetat prej 5 mm, majtas është paraqitur maja e pincetës
Edhe mbajtës të gjilpërave ka të llojeve të ndryshme. Më të miraët janë ata që
automatikisht fiksojnë gjilpërën në pozicionin e dëshirueshëm (fig. 13). Për qepje
laparoskopike mund të përdoren edhe penjtë endoskopikë ose penjtë për kirurgji klasike.
FIG. 3. Mbajtësi i gjilpërës
Penjtë mund të lidhen në bark (intrakorporal) ose jashtë barkut (ekstrakorporal).
Prerësit (morcelatorët) janë pajisje me të cilat njëkohësisht prehet indi i fortë, psh
miomi, dhe heqet përmes trokarit (fig. 14).
FIG. 14. Indi i miomit i rezekuar me prerës (morcelator) nxjerret përmes trokarit prej 10
mm
Endo-qeskat janë qeska sterile plastike të madhësisë së ndryshme të cilat futen në
zgavrën e barkut përmes trokarit. Në to hudhet indi i hequr dhe se pastaj nxjerret përmes
shpimit në murin e barkut pa rrezik që përmbajtja, psh cistat e hequra, të derdhen në
zgavrën e barkut ose të kontaminohet vendi i shpimit. Ka prodhues të ndryshëm të endo-
qeskave, por për shkak të kursimit ato mund të zëvendësohen edhe me dorëza kirurgjike
(fig. 15).
FIG. 15. Cista e hudhur në dorëz sterile kirurgjike
Ekzaminimet paraoperatore të nevojshme për laparoskopi janë:
 anamneza
 ekzaminimi detal klinik, ekzaminimi gjinekologjik dhe PAPA-strisho
 ekzaminimi laboratorik, grupi i gjakut
 ekzaminimi anesteziologjik, EKG
 strishot cervikale dhe mjekimi i mundshëm i infeksioneve të sistemit gjenital
 pranimi i informuar i pacientit.

427
Vërtetimi i instrumenteve

Kirurgu është përgjegjës për vërtetimin e rregullsisë së instrumenteve para futjes së

pacienteve në sallën operative. Mjeku juridikisht është përgjegjës nëse pacientja pëson për
shkak të pajisjes së parregullt. Duhet, dmth, të vërtetohet rregullsia e burimit të dritës,
insuflatorit të CO2, përmbajtja e shishes me CO2, rregullsia e elektrogjeneratorit. Shumë
shpesh prej laparoskopisë diagnostike do të kalohet në operative. Të gjitha instrumentet e
nevojshme duhet të jenë lehtë të arritshëm dhe të rregullt.

Anestezioni dhe vendosja e pacientes

Laparoskopia kryhet në sallën e operacionit në anestezionin e përgjithshëm endotraheal.

Aparati anesteziologjik do të duhej mundësuar përcjelljen e pandërprerë të saturimit me
oksigjen, pCO2, me mbikqyrje të parametrave tjerë standard.
Anestezioni i përgjithshëm ofron dobi më të mirë edhe pacientes edhe kirurgut dhe ofron
siguri më të madhe anesteziologut. Edhe pse për këtë më tepër do të bëhet fjalë në
kapitullin "Anestezioni dhe analgjezioni në gjinekologji", ja disa vërejtje të përgjithshme.
Për shkak të hiperkapnisë nganjëherë nevojitet hiperventilimi i pacientes. Kirurgu qëndron
përgjatë anës së majtë të pacientes, ndërsa asistenti përgjatë të djathtës. Kështu që kanilën
i.v. duhet, sipas mundësisë ta vendosim në dorën e djathtë të pacientes.
Menjëherë para induksionit të anestezionit pacientja duhet urinuar ose duhet vendosur
kateteri. Më së shpeshti kjo harrohet nëse pacientja është gjatë në hapësirën paraoperative,
e ka urinuar në mëngjes në rroba. Pacientja shtrihet në tavolinë me këmbë në mbajtëse, e
jo të shtrira në pjesën e poshtme të rrafshtë të tavolinës. Në këtë mënyrë është lehtësuar
qasja ndaj vagjinës, në të njëtën kohë duhet bërë edhe histeroskopia dhe të vendoset
manipuluesi i mitrës. Kirurgu duhet me kujdes të vendos këmbët e pacientes në mbajtëse
ashtu që të pamundësojë shtypjen e nervave dhe enëve të gjakut gjatë ndërhyrjes. Vulva
dhe gluteuset e pacientes duhet të jenë në vetë buzën distale të tavolinës që lehtëson
manipulimin me spekulum tek histeroskopia dhe lëvizja e manipuluesit të mitrës. Nëse
konsiderojmë që do të jetë e nevojshme rryma monopolare menjëherë duhet vendosur
elektrodën në kofshën e pacientes.

Teknika e laparoskopisë
Laparoskopinë duhet kryer me ecuri logjike.

Përgatitja e perineumit dhe fshikëzës

Pacientja në shtëpi duhet rruar së paku pjesën e poshtme të barkut në zonën ku do të
vendosen trokarët ndihmës. Para larjes është e domosdoshme të bëhet ekzaminimi
gjinekologjik dhe të vërtetohet se a është fshikëza e zbrazët. Nëse ekziston dyshimi,
fshikëzën duhet kateterizuar. Nëse pritet operacioni afatgjatë vendoset kateteri i
përhershëm. Së pari pastrohen dhe dezinfektohen me mjete antiseptike perineumi dhe
vagjina e pastaj barku i pacientes. Pason mbulimi i barkut dhe këmbëve me kompresa

428
sterile dhe vetëm në fund vendosja e manipuluesit të mitrës (natyrisht, vetëm nëse gruaja
nuk është shtatzane).

Testimi i pajisjes dhe instrumenteve

Pas pastrimit dhe dezinfektimit të duarve dhe veshjes së mantelit steril kirurgjik duhet të
vërtetohen instrumentet sterile (fig. 16). Në gjilpërën e Veressit vërtetohet a funksionon
susta e pjesës topitëse të gjilpërës dhe kontrollohet pjesa e mprehtë. Gjilpërën duhet kyçur
në zorrën e silikonit përmes së cilës merr CO2 dhe të vërtetohet kalueshmëria e saj.
Teleskopi kyçet në kamerë të mbuluar me futrollë sterile dhe pas kësaj vërtetohet kualiteti
i fotografisë dhe ngjyrës me ndihmën e "ekuilibrit të bardhë". Të gjitha pjesët lëvizëse të
instrumenteve dhe trokarit (valvulat) duhet vërtetuar, sepse tek pastrimi dhe sterilizimi
pjesët e pastruara keq mund të ngecin. FIG. 16. Kompleti themelor i instrumenteve për
laparoskopi

Pneumoperitoneumi
Futja e gjilpërës së Veressit dhe trokarit të parë padyshim është hapi më kritik. Futen
përmes prerjes në kërthizë e cila mund të jetë gjatësore dhe vertikale, që varet prej formës
së kërthizës.

Inspeksioni, palpacioni dhe perkusioni i abdomenit

Prerja në murin e barkut, mundësia e ekzistimit të aderencave, tumorët palpabilë në bark
kushtëzojnë si dhe ku do të futet gjilpëra dhe trokari i parë. Kështu që duhet me kujdes të
palpohet barku kur pacientja është në anestezion.

Futja e teleskopit
Teleskopi futet në bark dhe së pari vërtetohet se a ka ardhur deri tek dëmtimi i organeve
intraabdominale me gjilpërë ose trokar. Pastaj sistematikisht vërtetohet zgavra e barkut. Së
pari ekzaminohet abdomeni i sipërm, e vetëm pas kësaj tavolina vendoset në pozicionin e
Trendelenburgut. Vazhdohet me ekzaminim të mitrës dhe adnekseve duke pasuar me
shenjën e pikëpyetjes, dmth së pai adneksa e majtë, dhe mitra, dhe adneksa e djathtë dhe
në fund hapësira e Douglasit, dhe apendiksi.

Futja e instrumenteve shtesë

Secili trokar shtesë futet nën mbikqyrjen e teleskopit. Trokarët lateralë futen përmes
incizioneve në lëkurë lateralisht prej buzës së m. rectus abdominis, sepse krahas buzës së
saj laterale kalon a. epigastrica inferior, degë direkte e a. hypogastricae. Nëse trokari
vendoset shumë afër ose pretangjencialisht në murin e barkut mund të vie deri te lezioni i
arteries dhe hematomës në murin abdominal që është komplikim mjaft i shpeshtë. Kur
futet trokari çdoherë ne mendime e kemi qëllim fundusin e mitrës. Trokari futet çdoherë

429
vertikalisht në murin abdominal, kurrë tangjencialisht! Trokari i majtë suprapubik futet me
shumë kujdes sepse zakonisht është shumë afër krahas murit lateral të komblikut sigma e
tërhequr.
Ekzaminimi me laparoskop duhet të jetë sistematik dhe i kujdesshëm.

Nxjerrja e instrumenteve qepja e vendeve të shpimit

Kur ndërhyrja laparoskopike është kryer çdoherë duhet vërtetuar se a ka diku
gjakderdhje ose lezione të panjohura të organeve dhe indeve. Instrumentet me ndihmën e
trokarit nxjerren nën mbikqyrjen e kamerës, si edhe trokarët ndihmës. Vërtetohen vendet e
shpimit për shkak të gjakderdhjes së mundshme pas nxjerrjes së trokarit. Nxjerret
teleskopi dhe largohet CO2 sa të jetë e mundshme. Muri i barkut shtypet me dorë të majtë,
ndërsa trokari nxjerret me të djathtën. Nëse mbetet gazi në bark pacientja do të ketë
dhimbje në supin e djathtë 48 orë në vijim. Vendet e shpimit prej 5 mm qepen sipas
nevojës edhe atë vetëm lëkura. Të gjitha shpimet më të gjera se 10 mm qepen në dy
shtresa, dmth fascia dhe lëkura të ndara për shkak të rrezikut prej hernisë postoperative
ose inkarcerimit të të zorrës së hollë në vendin e shpimit.

Indikacionet për laparoskopi

Laparoskopia diagnostike. Kjo teknikë është e rëndësishme në vlerësimin dhe
zbulimin e shkaqeve të dhimbjes akute ose kronike në komblikun e vogël. Shtatzania
jashtëmitrës, sëmundja inflamatore e pelvikut (adneksiti), endometrioza, torsioni i
vezoreve dhe/ose tubave të mitrës, dhe sëmundjet tjera dhe gjendjet në komblikun e vogël
dhe në tërë zgavrën e barkut është e mundur me laparoskop të diagnostikohen edhe në këtë
akt të njejtë të mjekohen kirurgjikisht. Dobia më e madhe e laparoskopisë është zbulimi i
hershëm dhe prandaj edhe numri i zvogëluar i komplikimeve të sëmundjeve dhe gjendjeve
të caktuara (tbl. 2). Laparoskopikisht poashtu zbulohen dhe mjekohen shkaqet e
infertilitetit. Paraqitja detale dhe vlerësimi i shtrirjes së aderencave në komblik si edhe të
shkallëzimi i endometriozës së peritoneumit dhe vezores mundësojnë zgjedhjen e mënyrës
optimale të mjekimit. Poashtu me laparoskopi zbulohen dhe klasifikohen anomalitë e
kanalit të Müllerit.

TABELA 2. Indikacionet për laparoskopinë diagnostike

________________________________________________________________________
joplleshmëria
dhimbja në komblik
endometrioza
adneksiti
shtatzania jashtëmitrës
dhimbja e pasqaruar në bark
vlerësimi i tumorit në komblik
cista e vezores
miomi
anomalitë e lindura të organit gjenital
sindromi i vezoreve policistike

430
laparoskopia "shikimi i dytë"
pas mjekimit të sëmundjes malinje
pas operacionit në tuba të mitrës të shkaktuara për shkak të joplleshmërisë
________________________________________________________________________

Laparoskopia operative. Përveë zbulimit të sëmundjeve dhe gjendjeve me laparoskopi

sigurisht mund të kryhen numër i madh i ndërhyrjeve operative. Indikacionet për këtë lloj
të ndërhyrjes janë të njejta si ato të ndërhyrjeve kirurgjike klasike në barkun e hapur (tbl.
3). Laparoskopia megjithatë sot ka rëndësi të kufizuar në diagnostikimin dhe mjekimin e
sëmundjeve malinje gjinekologjike, si edhe në përcjelljen e ketyre pacienteve.
Parapëseprapë, histerektomia radikale, limfadenektomia e komblikut dhe paraaortale dhe
ndërhyrjet tjera onkologjike veq janë kryer me sukses dhe se pritet që pas disa viteve të
ardhshme laparoskopia të merr vend të shembullt në kirurgjinë onkologjike.

TABELA 3. Indikacionet për laparoskopinë operative

________________________________________________________________________
sterilizimi i tubit të mitrës
zgjidhja e aderencave në tuba të mitrës dhe vezore, salpingostomia,
salpingektomia/salpingotomia tek shtatzania jashtë mitrës
cistektomia
"ovarian drilling" në sindromën e veshkave policistike
ablacioni laparoskopik i nervave uterosakralë tek dhimbja kronike e sëmundjes
ekscizioni i cistave endometriotike në vezore dhe vatrat nëpër peritoneum
enukleimi i miomave
operacionet korrigjuese tek inkontinenca e urinës dhe çrregullimeve të statikës së fundit të
komblikut
histerektomia ose histerektomia vaginale e asistuar me laparoskop, histerektomia
supracervikale
ndërhyrjet korrigjuese në tuba të mitrës për shkak të joplleshmërisë
limfadenektomia e komblikut dhe paraaortale
________________________________________________________________________

Kundërindikacionet për laparoskopi

Kundërindikacionet absolute më të rëndësishme janë ato që pamundësojnë hyrje të
shpejtë dhe të sigurtë në zgavrën e barkut (tbl. 4).
TABELA 4. Kundërindikacionet për laparoskopi
________________________________________________________________________
sëmundja e rëndë kardiorespiratore
gjakderdhja e madhe intraabdominale
ileusi akut
aderencat e mëdha të zorrëve në zgavrën abdominale
tumorët e mëdhenj intraabdominal
shtatzania e përparuar
sëmundja e pamjekuar e përparuar malinje
________________________________________________________________________

431
 Shoku hemorragjik, gjakderdhja masive intraabdominale, obstruksioni akut i zorrëve
(ileusi), peritoniti difuz, hernia diafragmale, të sëmurat e komprometuara
kardiorespiratorisht numërohen në këtë grup.
Edhe pse pelveoperitoniti është kundrindikacion laparoskopia është metodë e mirë e
zbulimit të pelveoperitonitit dhe abscesit tuboovarial. Pacientja me shtatzani jashtëmitrës
mund të ketë shenja klinike të gjakderdhjes intraperitoneale dhe peritonitit, por ekziston
indikacioni për laparoskopi gjinthnjë derisa pacientja është stabile me zemër dhe
qarkullim të gjakut.
Tek pacientja me herni diafragmale dhe me vështirësi të rënda kardiorespiratore gjendja
mund të keqësohet për shkak të shtypjes së diafragmës me pneumoperitoneum, pozitës së
Trendelenburgut dhe zvogëlimin e rrjedhjes venoze për shkak të shtypjes së presionit të
dioksidit të karbonit në venën kava. Pacienteve jostabile me gjakderdhje të madhe
intraperitoneale statusi kardiorespirator edhe ashtu i komprometuar mund t'i përkeqësohet
gjatë laparoskopisë. Përvoja e laparoskopistit është vendosëse në këto paciente. Më e
rëndësishmja është vlerësimi i tij se sa shpejt mund të ndalet gjakderdhja me qasjen
laparoskopike.
Kundërindikacionet relative janë pesha jashtëzakonisht e madhe trupore e pacientes,
sëmundjet inflamatore të zorrëve, tumorët e mëdhenj në bark dhe shtatzania e përparuar.
Trashësia e tepruar vështirëson futjen e thjeshtë dhe të sigurtë të trokarit në zgavrën
abdominale dhe vështirëson manipulimin me instrumente ndihmëse për shkak të trashësisë
së murit abdominal. Këto paciente edhe ashtu më së shpeshti kanë pengesa
kardiorespiratore të cilat pozita e Trendelenburgut dhe pneumoperitoneumi edhe më
shumë e përkeqësojnë. Tek pacientet e dobëta ekziston rreziku i madh që do të vie deri te
perforimi i zorrëve dhe enëve të mëdha të gjakut sepse këto organe janë të vendosura
shumë afër murit të përparëm të barkut. Këtë fakt gjithmonë duhet patur në mendje.
Aderencat e zorrëve përgjatë murit të përparëm të barkut dukshëm rrisin rrezikun për
perforacion të zorrëve gjatë futjes së trokarit, ndërsa tumorët e mëdhenj në bark dhe
shtatzania e përparuar pamundësojnë manipulimin me instrumente, zvogëlojnë
dukshmërinë dhe rrisin rrezikun prej komplikimeve.
Operacionet e mëparshme në zgavrën e barkut nuk janë kundërindikacione për ndërhyrje
kirurgjike laparoskopike. Pacientet me ndërhyrje të mëparshme në zorrë edhe ato për të
cilat është e sigurtë që kanë aderenca të mëdha duhet të vlerësohen dhe të operohen.
Ekzistojnë disa teknika të ndryshme të futjes së sigurtë në zgavrën e barkut, e optimalja
është futja e minilaparoskopit më diametër 2 mm në pikën e Palmerit e cila gjendet nën
harkun e majtë brinjor në vijën mediklavikulare. Ky është vend për rrezikun më të ulët të
dëshmuar statistikisht për aderenca. Me minilaparoskop paraqitet zgavra abdominale dhe
është nën kontrollë të syrit futet trokari i parë prej 11 mm në kërthizë ose në vendin ku
nuk ka aderenca.
Natyrisht që njëri nga kundërindikacionet është pajisja jo e plotë endoskopike dhe
papërvoja e kirurgut.

432
Ndërhyrjet laparoskopike operative në gjinekologji

Ndërhyrjet korrigjuese në tuba të mitrës

Sterilizimi, dmth, mbyllja e tubit të mitrës në mënyrë mekanike ose elektrokirurgjike,
është njëra nga ndërhyrjet më të shpeshta dhe më të vjetra në kirurgjinë laparoskopike në
gjinekologji. Kjo është metodë shumë besnike e sterilizimit, e thjeshtë dhe e sigurtë.
Salpingostomia dhe salpingektomia për shkak të shtatzanisë jashtëmitrore janë ndërhyrje
tjera më të shpeshta në tuba të mitrës. Qasja laparoskopike në numrin më të madh të
studimeve është treguar si veprim i cili shkakton më pak dhimbje, vështirësi, shërimi është
më i shpejtë, ndërhyrja është më e lirë sesa tek ndërhyrjet klasike. Qasja laparoskopike e
mjekimit të shtatzanisë jashtëmitrore kontrbuon edhe mënyrës konservative të mjekimit të
kësaj sëmundje, kështu që gjithnjë e më tepër kryhet salpingotomia, ëe nuk heqen tubat e
mitrës. Nëse ndërhyrjen kirurgjike e kryen kirurgu me përvojë ekzistojnë gjasat që pas
salpingotomisë do të vijë deri te mbarsimi në 50% të rasteve.
Zgjidhja e aderencave rreth tubit të mitrës dhe salpingostomia, dmth hapja e tubit të
mbyllur të dëmtuar të mitrës tek pacientet jo të plleshme është ndërhyrje mikrokirurgjike
laparoskopike e cila bëhet me përmirësim të teknikave të thjeshta njejtë efikase sikur edhe
ndërhyrja mikrokirurgjike në barkun e hapur, por natyrisht, pa të metat të cilat janë pasojë
e ndërhyrjes kirurgjike të hapur.

Cistat e vezoreve
Operacionet laparoskopike të cistave të vezoreve sot janë procedurë rutinore e mjekimit
të cistave për të cilat para operacionit supozohet se janë beninje. Cistektomia dhe
ovariektomia janë ndërhyrje relativisht të thjeshta dhe të shpejta të cilat mundësojnë
shërimin e shpejtë të pacientes. Ekziston, megjithatë, rreziku i caktuar tek operimi
laparoskopik i kancerit të panjohur të vezores që rrit rrezikun nga derdhja e përmbajtjes së
tumorit cistik nëpër peritoneum. Kjo do të mund në grupin e caktuar të pacienteve të
ngrisë shkallën e kancerit të vezoreve dhe të përkeqësojë mbijetesën. Me trajtim të
kujdesshëm paraoperator, ekzaminimeve me ultrazë, përcaktimin e nivelit të tipareve të
tumorëve në gjak këto rreziqe do të mund të ulen në minimum, e kjo është nën 1%. Masa
e nevojshme preventive është futja e endo-qeskës në të cilën tumori i padëmtuar cistik
vendoset dhe heqet nga zgavra e barkut ose me shpim në murin e barkut ose me kolpotomi
të pasme. Nëse gjatë kohës së kryerjes së ndërhyrjes dyshohet në tumor malinj nevojitet
analiza urgjente histologjike, e në rastin e vërtetimit histologjik të tumorit malinj është e
domosdoshme që ndërhyrja të vazhdohet në bark të hapur sipas rregullave të kirurgjisë
onkologjike.

Endometrioza
Endometrioza e peritoneumit sipas të gjitha gjasave është indikacioni më ië shpeshtë për
ndërhyrje laparoskopike kirurgjike. Është treguar sesi ajo është metodë e shkëlqyeshme e
mjekimit të të gjitha shkallëve të kësaj sëmundje. Vatrat sipërfaqsore të endometriozës
nëpër peritoneum mund të prehen me gërshërë ose mund të koagulojnë me kapëse

433
bipolare. Endometriomat ovariale, dmth cistat e çokolladës mund të hapen, drenohen, e
kapsula dmth gëzhoja e endometriomit të shkolitet në tërësi që është teknika që jep
rezultatet më të mira, sidomos nëse është fjala për pacienten e cila mjekohet prej
infertilitetit (fig. 17, 18). Endometrioza e përparuar e hapësirës së Douglasit e cila infiltron
thellë septumin rektovaginal dhe zorrën e trashë është ndërhyrje jashtëzakonisht kërkuese
laparoskopike të cilën mund ta kryejnë vetëm ekspertët kulmor. Qasja laparoskopike e cila
mundëson zmadhimin e pamjes, afrimin ndaj lezionit dhe përdor instrumentari
teknologjike të re (laseri, skalpeli harmonik, staplerat) është teknikë optimale kirurgjike në
mjekimin e endometriozës së përparuar.
FIG. 17. Cista endometriotike në vezore
FIG. 18. Shkallët e operacionit laparoskopik të cistës endometriotike dhe gjendja
përfundimtare pas ndërhyrjes së përfunduar kirurgjike

Sindroma e vezoreve policistike

Tek pacientet jo të plleshme të cilat nuk kanë ovulacion është i mundur të nxitet me
barna të ndryshme (klomifen citrati, gonadotropinat menopauzale humane) në të cilat në
shumicën e pacienteve arrihen rezultate të mira. Me terapi medikamentoze mjekohen edhe
problemet kozmetike të cilat i përcjellin këtë sëmundje (leshatakësia e shtuar, eknet e të
ngjajshme). Megjithatë, në numër të caktuar të pacienteve ky lloj i terapisë nuk sjell deri te
rezultati, kështu që teknika laparoskopike e reduktimit të indeve të vezoreve ose me
shpimin laserik të kores së vezores ose me koagulim të kores së vezores me rrymë
monopolare dhe bipolare me frekuencë të lartë është metodë e zgjedhjes e cila është
treguar shumë e suksesshme.

Ablacioni laparoskopik i nervit uterosakral (laparoscopic

uterosacral nerve ablation - LUNA)
Dismenoreja, dhimbje shumë e fortë në komblik dhe dispaurenia pa substrat anatomik
mjekohen me sukses me këtë teknikë laparoskopike. Suttoni më 1993 i pari ka paraqitur
teknikën laparoskopike të prerjes së ligamenteve sakrouterine me laser duke ndërprerë
kështu nervat senzorike të cilat inervojnë mitrën.

Miomët
Miomët subserozë, si dhe intramuralë është e mundur të heqen relativisht thjeshtë pa
marrë parasysh në madhësinë, e për intramurale është e domososhme përvoja kirurgjike,
teknika e mirë e qepjes laparoskopike dhe rekonstruktimi i murit të mitrës, dhe prerësi
elektrik i miomëve i cili mundëson heqjen e pjesëve të miomit përmes shpimit prej 10 mm
(fig. 19).
FIG. 19. Teknika e operacionit laparoskopik të miomit intramural

434
Histerektomia

Në fokus të interesimit sot janë teknikat laparoskopike të cilat mundësojnë që mitra të

largohet në mënyrë laparoskopike. Histerektomia e plotë laparoskopike është ndërhyrje e
cila kërkon aftësi të jashtëzakonshme të kirurgut dhe pajisje të sofistikuar laparoskopike.
Kështu që shumica e kirurgëve laparoskopik më tepër ka dëshirë, nëse ekzistojnë
ndryshimet patologjike të adnekseve ose aderencat e përhapura në komblik të cilat
pamundësojnë histerektominë primare vaginale, që vetëm një pjesë të ndërhyrjes ta bëjë
në mënyrë laparoskopike, e më tutje të vazhdojë me qasje vaginale. Fjala është për
histerektominë e asistuar laparoskopike vaginale (HALV). Kjo qasje e kombinuar
laparoskopike-vaginale e shkurton kohëzgjatjen e ndërhyrjes, zvogëlon rrezikun nga
komplikimet (lezionet e ureterit, hematomet në parametrium) dhe është i pranueshëm për
shumicën e kirurgëve. Mbikqyrja laparoskopike e aderencës vaginale në fund të
operacionit dukshëm zvogëlon rrezikun nga gjakderdhja. Nga ana tjetër kjo qasje është
trening për revitalizim të teknikës së përdorur gjithnjë e më rrallë të histerektomisë
vaginale. Fernandezi dhe bashkëpunëtorët kohëve të fundit kanë treguar sesi pranimi i
teknikës së histerektomisë së laparoskopisë së asistuar vaginale dukshëm zvogëlon numrin
e laparotomive, e dukshëm rrit përqindjen e histerektomive vaginale në numrin e
përgjithshëm të histerektomive.

Kolposuspensioni laparoskopik dhe ndërhyrjet tjera korrigjuese të

dëmtimit të fundit të komblikut
Modifikimi laparoskopik i teknikës klasike të ngritjes së portës së fshikëzës sipas
Burchut tek rrjedhjet e pavullnetshme të urinës të shkaktuara nga çrregullimet e statikës së
fundit të komblikut sot përdoret gjithnjë e më tepër si njëra nga metodat më të mira të
korrigjimit.

Kirurgjia laparoskopike në onkologjinë gjinekologjike

Qasja minimale invazive ndaj fushës operatore të cilën e mundëson laparoskopia bëhet
interesante edhe për onkologët gjinekologjikë. Si mënyrë e mbikqyrjes së pacientes me
kancer të vezoreve laparoskopia tashmë një kohë të gjatë është teknikë standarde. Tash për
tash teknika laparoskopike më interesante e limfadenektomisë së komblikut dhe
paraaortale është si "skelë" e veprimit tek pacientet me kancer të qafës së mitrës dhe
endometrit. Limfadenektomia laparoskopike mundëson revitalizimin e teknikës së lënë të
histerektomisë radikale sipas Schautit. Limfadenektomia "skelë" në kancerin fillestar të
vezores akoma kryhet vetëm në mjedise të mëdha onkologjike në të cilat kryhen studimet
multicentrike. Në praktikën rutinore onkologjike nevojitet akoma kohë dhe hulumtime
ashtu që të sillet qëndrim përfundimtar për vendin e vërtetë të kirurgjisë laparoskopike në
gjinekologjinë onkologjike.

435
Komplikimet
Shumica e komplikimeve në kirurgjinë laparoskopike është shumë e ngjajshme ose e
njejtë me ato që mund të vie në kirurgjinë klasike (tbl. 5). Komplikimet specifike për
ndërhyrjet kirurgjike laparoskopike janë të lidhura me futjen e instrumentit të ashpër
(gjilpëra e Veressit ose trokari) në mënyrë të verbër në zgavrën e barkut. Këtu numërohen
lezionet e enëve të mëdha të gjakut, zorrëve, fshikëzës. Ky lloj i komplikimeve nuk është e
mundur të shmanget plotësisht, por është e mundur të ulet në masën më të vogël të
mundshme me edukimin e drejtë dhe zgjedhjen e drejtë të teknikës së hyrjes në zgavrën
abdominale për çdo paciente individualisht. Herniet në vendin e futjes së trokarit më të
shpeshtat janë në shpimet më të mëdha se 10 mm, kështu që në këto vende fascien duhet
qepur.
Dioksidi i karbonit mund të shkaktojë emfizemë subakute, ose të futet në përmes lezionit
të enës më të madhe të gjakut në qrkullim, dhe nëse nuk njihet me kohë, mund të
shkaktojë emboli me dështim të zemrës.
Përdorimi jokritik i rrymës me frekuencë të lartë tek operacionet laparoskopike mund të
shkaktojë dëmtime të papërmirësueshme teknike të organeve vitale siç janë zorrët,
fshikëza, ureteri. Prandaj nevojitet, njohja e mirë e vetive fizike të rrymës me frekuencë të
lartë, dhe aplikimi i kujdesshëm i saj.
Pajisja kualitative dhe e rregulltë, edukimi i mirë dhe teknika e mirë kirurgjike do të
zvogëlojë rrezikun nga komplikimet. Prapëseprapë, mundësia që komplikimet të paraqiten
gjatë kirurgjisë laparoskopike mbetet e njejtë si në kirurgjinë klasike.

TABELA 5. Komplikimet laparoskopike

____________________________________________________________
lëndimi gjatë futjes së trokarit të parë
lezionet e enëve të mëdha të gjakut
perforimi i zorrëve
perforimi i fshikëzës
lëndimi gjatë futjes së trokarit ndihmës
lezioni i a. epigastrika inferior
hernia në vendin e shpimit
hematoma në vendin e shpimit
vështirësitë gjatë insuflimit të CO2
emfizema
embolia venoze me gaz
ndryshimet inflamatore
ethet postoperatore
infeksioni i plagës
inflamacioni në komblik
dëmtimi i ureterit
embolia mushkërore
komplikimet anesteziologjike
_____________________________________________________________

436
Histeroskopia

Instrumentet dhe teknika

Instrumentet

Histeroskopi me diametër 5 deri 6,5 mm (fig. 20) jep pamje të qartë të kanalit
endocervikal dhe tërë mitrës. Sot më së shpeshti në përdorim janë histeroskopët me
teleskop të fortë me diametër 3 deri 4 mm të cilët kanë fushë vizive nën kënd prej 30° që
mundëson vizualizim të shkëlqyeshëm edhe të pjesëve laterale të mitrës. Histeroskopët
fleksibilë përdoren më pak për shkak të pamjes së kualitetit më të dobët.
FIG. 20. Histeroskopi diagnostik me kanal punues dhe pincetë
Mitra është hapësirë virtuale. Ashtu që të paraqitet qartë endometri i mitrës duhet të
tërheqet dhe të ndriqohet. Prandaj histeroskopi përveq teleskopit ka edhe këmishën
metalike me diametër 6 deri 8 mm përmes majës së të cillit në mitër ose fryhet dioksidi i
karbonit ose pompohet tretësira e kthjellët me viskozitet të ulët. Për veprime diagnostike
mund të përdoret edhe tretësira fiziologjike. Tek histeroskopia operative mjedisi i lëngët
për fryerje duhet të jetë pa elektrolitë (4% sorbitol-manitol, 1,5% glicinë, 5% glukozë) për
shkak të komplikimeve të mundshme me rrymë monopolare me frekuencë të lartë.
Tretësira në mitër futet përmes kanalit në këmishëz e cila është e lidhur me zorrë të
silikonit me pompë rrotulluese të formësuar posaçërisht në të cilën ekziston rregullatori
elektronik i sasisë së lëngut të futur, presionit nën të cilin lëngu pompohet në mitër dhe
shpejtësisë së futjes. Për histeroskopi operative nevojitet histeroskopi rrjedhës i cili në
këmishëz ka dy kanale, njëri për futje të lëngut në mitër, e tjetri për zbrazje të lëngut. Në
këtë mënyrë fusha e pamjes përherë shplahet nga gjaku dhe mundëson dukshmëri të mirë
në fushën operative. Histeroskopi operativ ka teleskop prej 12°. Në këmishëz është ose
kanali punues për mes të cilit mund të futen gërshërët ose pinceta (fig. 21) ose
histeroresektoskopi (fig. 22). Ai në majë mund të ketë elektrodë lëvizëse në formë të
gjilpërës, lakut (fig. 23) ose cilindrike.
FIG. 21. Maja e histeroskopit me pincetë në kanalin punues
FIG. 22. Pjesët përbërëse të histeroresektoskopit
FIG. 23. Maja e histeroresektoskopit me lak elektrik

Teknika e histeroskopisë

Ekzaminimi histeroskopik kryhet çdoherë në fazën e parë të ciklit. Endometri është i

hollë dhe nuk ekziston mundësia e rrezikimit të shtatzanisë me këtë ekzaminim e as te ai i
shkaktimit të gjakderdhjes.
Ndërhyrjet diagnostike dhe ndërhyrjet më të vogla operative mund të kryhen sipas
parimeve të kirurgjisë njëditore, dmth ambulantore. Shumica e veprimeve diagnostikuese
nuk kërkon kurrfarë anestezioni, vetëm analgjezion paracervikal nëse nevojitet dilatimi i
kanalit endocervikal.
Ndërhyrjet më të mëdha operatore kërkojnë anestezion të përgjithshëm.
Pas dezinfektimit të vagjinës dhe portës së mitrës zgjerohet kanali endocervikal, nëse
nevojitet, por vetëm deri te direkt mbi hyrjen e brendshme të qafës së mitrës. Në të

437
kundërtën dilatatorëve iu dëmtohet mukoza e mitrës çka zvogëlon dukshmërinë.
Histeroskopi futet gradualisht përmes kanalit endocervikal. Njëkohësisht hapet ventili i
kanalit për futjen e lëngut. Pas disa minutave lëngu fryen mitrën, kështu që histeroskopi
futet në hapësirën e fryrë, kështu që nuk ekziston rreziku nga prekjet e mukozës me
histeroskop. Prandaj, është jashtëzakonisht e rëndësishme të futet histeroskopi pa prekjen
e mureve të mitrës. Nëse prapëseprapë vie deri te gjakderdhja, ventili përçues hapet dhe
me të rregullohet lëshimi i lëngut të turbullt fryrës. Gjatë histeroskopisë diagnostike duhet
pasur parasysh që mitra shihet nën kënd pre 30°. Kur arrihet dukshmëria e kënaqshme në
mnëyrë sistematike ekzaminohet mitra duke lëvizur histroskopin majtas-djathtas, duke e
rrotulluar rreth boshtit gjatësor, duke tentuar kështu të paraqiten të dy hyrjet e tubit të
mitrës, fundi i mitrës, muri i përparëm dhe i pasëm si edhe muret anësore të mitrës. Në
fund në nivel të hyrjes së brendshme ndalet histeroskopi dhe paraqitet pamja panoramike e
mitrës, e pas kësaj ekzaminohet kanali endocervikal.

Indikacionet për histeroskopi

Histeroskopia diagnostike

Gjakderdhja e çrregullt ose e madhe nga mitra sipas të gjitha gjasave është arsyeja më e
shpeshtë e ardhjes tek gjinekologu. Nëse gjakderdhja e çregulltë në perimenopauzë nuk
është ndërprerë krahas terapisë hormonale, ndërsa me ekzaminim gjinekologjik nuk është
gjetur kurrfarë shkaku organik i gjakderdhjes, rregull i zakonshëm është të bëhet kiretazha
e fraksionuar. Para kiretazhës është i nevojshëm ekzaminimi me ultrazë sepse është e
mundur të dyshohet në aderencat e ndryshme brenda mitrës, sikur polipi ose miomi
submukozal dhe intramural.
Pa marrë parasysh në rezolucionin e sondës së ultrazërit dhe përvojës së ultrasonistit
është shumë vështirë në hapësirën virtuale të mitrës saktë të vlerësohet se sa një miom
intramural shtrihet në mitër e sa e deformon, gjegjësisht sa është e vendosur pjesa e
miomit brendamurit, e sa nën mukozë. Kështu që sonohisterografia teknika më e
përshtatshme e vlerësimit paraoperator të zgavrës. Tretësira fiziologjike shihet si kontrast i
errët në pamjen e ultrazërit çka mundëson që të "rriturat" solide në zgavër të vizatohen
qartë.
Kiretazha e fraksionuar është e nevojshme tek çdo grua e cila gjakderdh në mënyrë të
çrregulltë në peri- e sidomos në postmenopauzë. Edhe pse rreziku nga zhvillimi i kancerit
të endometrit është rreth 1:200 në perimenopauzë, e madje 1:5 në postmenopauzë,
kiretazha në parim kryhet. Nëse, megjithatë, gruaja edhe pas kiretazhës negative gjakderdh
në mënyrë të çrregulltë detyrimisht kryhet histeroskopia. Dmth, lezionet fokale në zgavër
sikur polipet (fig. 24), kancerit të lokalizuar të endometrit ose miomit submukozal (fig. 25)
shumë shpesh "kalohen" tek kryerja e kiretazhës së fraksionuar, problemet akoma
ekzistojnë, ndërsa shkaku organik është i panjohur. Përsëritja e kiretazhës nuk ka kuptim.
Është e nevojshme histeroskopia, me të cilën do të sqarohej shkaku i gjakderdhjes dhe në
të njejtën vepër të operohet.
FIG. 24. Polipi endometrioz FIG. 25. Miomi submukozal
Infertiliteti. Histeroskopia është ndërhyrje komplementare ndaj histerosalpingografisë
tek pacientet me aborte të shpeshta. Është diskutabile se a është histeroskopia e nevojshme
në fazën e hershme të trajtimit të këtyre pacienteve sepse anomalitë janë rrallë shkak

438
themelor i infertilitetit. Aparatet moderne tredimensionale të ultrazërit janë treguar si
metodë relativisht e besueshme joinvazive diagnostike. Kateterizimi i tubit të mitrës, dmth
tuboskopia gjatë histeroskopisë mund të jep informata të caktuara për gjendjen e mukozës
së tubit të mitrës.
Trupi i huaj në mitër. Histeroskopia është metodë shumë e dobishme e lokalizimit dhe
largimit të tamponit brendamitror i cili është futur në endometrium ose është këputur peri
me të cilin përndryshe tamponi brendamitror nxjerret, nëse me ultrazë është vërtetuar se
është akoma në mitër. Heqja nën kontrollin e drejtëpërdrejtë të syrit me ndihmën e
pincetës histeroskopike (fig. 26) është relativisht thjeshtë. Pjesë të eshtrave të fetusit
nganjëherë munden të mbesin në mitër pas ndërprerjes së shtatzanisë dhe mund të jenë
shkak i infertilitetit sekondar (fig. 27).
FIG. 26. Heqja e tamponit brenda mitror të futur me pincetë histeroskopike
FIG. 27. Heqja e pjesës së mbetur të eashtit të fetusitvpas ndërprerjes jo të plotë të
shtatzanisë me pincetë histeroskopike
Polipët dhe miomët intrauterin. Polipët beninjë intrauterin janë të lëmuar, të butë dhe
të lëvizshëm, janë me ngjyrë rozë, ngjajshëm me endometrin (sh. fig. 24). Mund të jenë
me madhësi të ndryshme dhe rrallë janë nekrotikë. Miomët submukozalë (sh. fig. 25) janë
pak më të ndritshëm, më të dobët sesa polipët, janë të lëmuar dhe me vizatim më pak të
theksuar vaskular. Me madhësinë e tij zakonisht deformojnë mitrën dhe endometrin kështu
që janë shkak i shpesht i infertilitetit dhe gjakderdhjeve të mëdha.
Kanceri i endometrit duket si trashje e çrregullt e mukozës, zakonisht nekrotik ose e
ulçeruar, me ngjyrë të verdhemtë, zakonisht gjakderdh. Është e mundur që me
histeroskopi jo vetëm të zbulohet kanceri i endometrit, por edhe të vlerësohet edhe
lokalizimi i tij dhe përhapja eventuale. Biopsia e endometrit nën kontrollin e syrit është e
nevojshme nëse ekziston dyshimi për kancer të endometrit.

Histeroskopia operative

Ablacioni i endometrit. Largimi i endometrit me rrugë histeroskopike në disa vite të

kaluara është bërë alternativë ndaj histrektomisë gjatë mjekimit të gjakderdhjeve të
çrregullta pa shkaqe organike. Pasiqë endometri është ind i cili mirë rigjenerohet, gjatë
ablacionit është me rëndësi të heqet shtresa e tij bazale ashtu që ndërhyrja të jetë e
suksesshme. Ndërhyrja kryhet menjëherë pas përfundimit të menstruacionit kur endometri
është më i hollë. Është e nevojshme të dihet rezultati i bopsisë së endometrit
paraablacionit ashtu që të përjashtohet rreziku nga ablacioni gjatë kancerit të endometrit.
Indikacionet për zgjedhjen e pacienteve për ablacion të endometrit janë të përmendura në
tbl. 6.
TABELA 6. Indikacionet për ablacionin e endometrit
________________________________________________________________________
mitra me sondë më e shkurtër se 10 cm
mitra e madhësisë së rregullt gjatë palpacionit
miomët submukozalë më pak se 2 cm
pamja histologjike beninje e endometrit
pa dëshirë për lindje të mëtejshme
mungesa e gjendjeve tjera patologjike e sistemit urogjenital të cilat kërkojnë operacion më
të madh

439
 Rezeksioni histeroskopik kryhet me lak elektrik (fig. 28) ose me cilindër. Me aplikimin e
kësaj teknike arrihet suksesi në rreth 75% të rasteve (suksesi pesëvjeçar), e rezultatet më të
këqija janë tek pacientet me adenomiozë.
Për ablacion të endometrit mund të përdoret edhe laseri. Zhvillohen edhe teknikat e
shpejta dhe relativisht të thjeshta të termoablacionit të endometrit me instrumente të
formësuar posaçërisht të cilat përdorin ujin e nxehtë ose balonin në të cilin janë vendosur
elektrodat të cilat e djegin endometrin për një kohë shumë të shkurtër. Secila teknikë e
ablacionit të endometrit i ka mangësitë dhe përparësitë e veta. Vetëm me ablacionin
histeroskopik merret mostra e indit për analizën histologjike.
Miomektomia histeroskopike. Miomi submukozal e deformon zgavrën, e ngrit
endometrin dhe e hollon atë, e nganjëherë e rrit shumëherë sipërfaqen e endometrit. Gjithë
kjo sjell deri te gjakderdhja më së shpeshti e rregulltë, por shumë të madhe me koagule
dhe infertilitetit. Prandaj, menorragjia, me adenomiozë, gjithmonë ngjall dyshim edhe në
miomin submukozal.
Shoqata evropiane për histeroskopi ka klasifikuar miomët submukozalë në mënyrë
vijuese:
 tipi 0 - miomi submukozal i cili del gati me tërë diametrin në zgavër, shpesh në
syth të ngushtë
 tipi 1 - miomi submukozal i cili del në zgavër me gjysmën më të madhe të
diametrit të tij, e me pjesë më të vogël është i vendosur brenda murit
 tipi 2 - miomi submukozal i cili del në zgavër me gjysmën më të vogël të diamëtrit
të tij, e me pjesë më të madhe është vendosur brendamurit
Miomët submukozal i tipit 0 janë indikane të vërteta për rezeksion histeroskopik nëse
janë më pak se 6 cm, ndërsa gjatësia nuk është përtej 10 cm. Tek rezeksioni i miomit
submukozal të tipit 2 ekziston rrezik i madh nga intoksikimi me ujë dhe zhvillimi i edemës
së mushkrive, dhe sipas gjasave të mëdha për kryerje të operacionit në aktin e dytë, kështu
që është qëndrim për t'u hequr në mënyrë laparoskopike. Nëse miomi është më i madh se 4
cm, indikohet dhënia e agonistit të GnRH gjatë disa muajve me shpresë që pas zvogëlimit
të miomit është më lehtë të rezekohet. Suksesi i mjekimit histeroskopik të menorragjive të
shkaktuara nga miomet submukozale sillet rreth 90%.
Adhezioliza histeroskopike. Sindromi i Ashermanit është bashkërritja (aderenca) e
plotë ose e pjesshme e murit të mitrës dhe në 90% të rasteve është pasojë e kiretazhës të
lidhur me shtatzani. Rastet tjera janë pasojë e rezeksionit të septumit të mitrës ose miomit
submukozal ose tuberkulozës (sindromi i Netterit). Simptome janë menstruacionet shumë
të pakta pas kiretazhës ose amenorreja sekondare çka varet nga madhësia e aderencave.
Ekzistojnë disa tipe të klasifikimit të aderencave brendamitrore, e të gjitha bazohen në
madhësinë dhe fortësinë ë aderencave në mitër.
Për zgjidhjen histeroskopike gjithmonë përdoren gërshërët nën mbikqyrjen e
laparoskopit ose ultrazërit. Tek aderencat e mëdha ekziston rreziku i madh i perforimit të
mitrës dhe mundësitë e kryerjes së operacionit në aktin e dytë. Ashtu që të pengohet
formimi i sërishëm i aderencave pas operacionit vendoset dispozitivi intrauterin gjatë dy
cikleve ose menjëherë fillohet me dhënien e dozave të larta të estrogjenit.
Rezekimi i septumit. Septumi i mitrës është njëra nga anomalitë më të shpeshta të
mitrës. Histeroskopia është metodë e zgjedhjes në zgjidhjen e këtij shkaku relativisht të
shpeshtë të aborteve spontane dhe shtatzanive të parakohshme (fig. 29).

440
FIG. 29. Rezeksioni histeroskopik i septumit të mitrës
Ndërhyrja është relativisht e thjeshtë dhe e shpejtë, shërimi është i shkurtër, ndërsa është e
mundur lindja vaginale. Vlen të theksohet se si, prej të gjitha anomalive të mitrës, vetëm
septumi mund të zgjidhet në mënyrë histeroskopike. Mitrën dybrirëshe (uterus bicornis
unicollis) duhet rikonstruktuar me operacion klasik në bark të hapur. Kështu që është
shumë me rëndësi të diagnostikohet saktë lloji i anomalisë dhe të planifikohet ndërhyrja
adekuate. Ultrazëri tredimensional dhe laparoskopia diagnostike janë të nevojshme për
vlerësimin përfundimtar të llojit të anomalisë.
Septumi është e mundur të prehet me gërshërë ose me histeroresektoskop me gjilpërë
elektrike në majë. Mbikqyrja laparoskopike ose me ultrazë gjatë rezeksionit të septumit
është preventivë e mirë e perforimit të mitrës. Dhënia postoperative e dozave të larta të
estrogjenit dhe vendosja e dispozitivit intruterin janeë të dobishme për parandalimin e
aderencave brendamitrore.
Sterilizimi histeroskopik. Ekzistojnë teknika të ndryshme të mbylljes së hyrjeve të
brendshme të tubave të mitrës nën kontrollin e histeroskopit. Sistemi ovabloc i (ventila të
silikonit) përdor silikon të lëngshëm i cili injektohet në hyrjen e tubit të mitrës në mënyrë
histeroskopike, sot është i vetmi që mund të gjendet në treg. Suksesshmëria e këtyre
ndërhyrjeve është rreth 88%, rikanalizimi i tubave është i pamundur. Ovabloc nuk është
shumë i përhapur për shkak të rrezikut relativisht të lartë për shtatzani.

Kundërindikacionet për histeroskopi

Pezmatimet akute në komblik (adneksitet) dhe shtatzania janë kundërindikacione
absolute për histeroskopi. Histeroskopia gjatë gjakderdhjes nga mitra kërkon shkathtësi
dhe përvojë dhe është e mundur vetëm me histeroskop qarkullues. Gjetja pozitive e
analizës mikrobiologjike të strishos së qafës së mitrës, dyshohet në kancerin e
endocerviksit dhe endometrit janë kundërindikacionet relative për histeroskopi.

Komplikimet
Në tbl. 7 janë paraqitur komplikacionet e mundshme histeroskopike. Histeroskopia
operative kërkon edukim të mirë, kështu që ndërhyrjet diagnostike mund të jenë përgatitje
e mirë për ndërhyrje operative histeroskopike.
TABELA 7. Komplikimet gjatë histeroskopisë
________________________________________________________________________
intraoperative
- perforimi i mitrës
- lezioni mekanik ose termik i zorrëve dhe enëve të mëdha të gjakut në bark
- gjakderdhja
- intoksikimi me ujë
të hershme postoperative
- inflamacioni
- gjakderdhja
të vonshme
recidivi i simptomeve
mjekimi jo i plotë

441
 Perforimi i mitrës është komplikimi më i shpeshtë. Deri te ky vie në rreth 1% të rasteve
gjatë histeroskopisë operative. Nëse perforimi është paraqitur gjatë dilatimit të kanalit
endocervikal ose futjes së histeroskopit, ndërsa nuk ka gjakderdhje të madhe, është e
mjaftueshme vetëm të përcjellet pacientja. Deri te perforimi sigurisht ka ardhur nëse
përnjëherë humbet përndryshe dukshmëria e shkëlqyeshme në mitër ose njihen
gjarpërimet e e zorrëve në fushën vizive. Në këtë rast ndërhyrja duhet ndërprerë menjëheë.
Nëse është përdorur laku elektrik ose gjilpëra është e nevojshme të eksplorohet zgavra e
barkut dhe të përjashtohet mundësia e lezionit termik të zorrëve. Në literaturë janë
përshkruar rastet e ngjajshme me përfundim me vdekje. Në shtatzani pas perforimit të
mitrës ekziston rreziku nga ruptura e mitrës në tremujorin e dytë.

Rreziqet prej intravazimit të tretësirës hipoosmolale e cila përdoret për

distendim të mitrës

Deri te intravazimi i rëndësishëm i tretësirës distenduese gjatë histeroskopisë operative

vie gjatë 0,6% të rasteve. Tretësira hipoosmolale resorbohet në qrkullim përmes enëve të
hapura të gjakut në mitër dhe përmes peritoneumit. Prandaj futja e lëngut dhe vëllimi i
lëngut i marrë përmes kanalit dalës të histeroskopit duhet përherë të matet. Ndërhyrja
duhet ndërprerë nëse dallimi është më i madh se 1500 ml. Simptomet e lidhura me
intoksikim me ujë dhe hiponatremi si pasojë janë të njohur në urologji si sindromi post-
TURP (rezeksioni transuretral i prostatës). Fjala është për nauze, marramendje, konfuzion,
çrregullim të shikimit, letargji. Nëse pengesat nuk njihen me kohë si simptome të
intoksikimit me ujë mund të paraqitet edhe deri te përfundimi me vdekje. Hiponatreminë
akute organizmi vështirë e toleron e nëse nivelet e natriumit në serum janë nën 120
mmol/L mund të vie deri te mielinoza qendrore e ponsit dhe përfundimi fatal. Prandaj
është e nevojshme mbikqyrja e përhershme e dallimit në vëllimin e lëgut fryrës.

Gjakderdhja

Më e shpeshtë (deri 1%) është tek ablacioni i endometrit dhe rezeksioni i miomit
submukozal. Vendosja e kateterit të Foleyit të cilit baloni i është i mbushur me 30 deri 50
ml të tretësirës fiziologjike më së shpeshti e ndal gjakderdhjen në afat prej 24 orëve.

Inflamacioni

Inflamacioni pas operacioneve histeroskopike është i rrallë, edhe pse janë përshkruar
edhe rastet e abscesit tuboovarial dhe shokut septik. Tek pacientet me adneksit në
anamnezë ekziston gjasa pak më e madhe për këtë lloj të komplikimeve.

Gjendjet urgjente në gjinekologji

Simptomet të cilat karakterizojnë gjendjet urgjente në gjinekologji janë gjakderdhja,
dhimbja dhe kullimi i shtuar vaginal. Gjendjet më të shpeshta urgjente janë gjakderdhjet e
çrregullta dhe të mëdha nga mitra, gjakderdhja intraabdominale tek shtatzania
jashtëmitrës, ruptura e cistës së vezoreve, gjakderdhjet e paraqitura nga lëndimi i organeve

442
të jashtme (perforimi i mitrës i paraqitur tek aborti i qëllimshëm ose kiretazhës
eksplorative, lëndimet gjatë rrëzimit, dhunimit etj.). Dhimbja në regjionin e abdomenit të
poshtëm është simptomi i dytë i cili është karakteristik për gjendjet urgjente në
gjinekologji, e paraqitet tek torsionet e cistës ovariale, shtatzanisë jashtëmitrës,
dismenoresë dhe inflamacionet e organeve të komblikut. Kullimi i madh vaginal është
simptom i kolpitit, cervicitit, endometritit, adneksitit dhe kancerit të organeve të jashtme.
Për shkak të llojllojshmërisë dhe shpeshtësisë gjendjet urgjente në gjinekologji sipas
periudhës jetësore të femrës mund të ndahen në:
 gjendjet urgjente në fëmijëri dhe pubertet
 gjendjet urgjente në periudhën e pjellorisë
 gjendjet urgjente në klimakterium dhe perimenopauzë.
Gjendjet urgjente në fëmijëri dhe pubertet janë:
 metrorrhagia juvenilis
 commotio et laceratio genitalis
 defloratio et ruptura hymenalis, ruptura e vagjinës
 corpus alienum in vagina
 torsio tumoris adnexorum
 ruptura tumoris ovarialis.
Gjendjet urgjente të periudhës fertile janë:
 abortus
 graviditas extrauterina
 graviditas canalis cervicalis
 menometrorrhagia
 abscessus glandulae Bartholini
 sbcessus tuboovarialis
 pelveoperitonitis (abscessus cavi Douglasi)
 dysmenorrhoea
 contusio et laceratio genitalis
 carcinoma cervicis, haemorrhagia gravis
 ruptura cystis ovarialis
 torsio tumoris adnexorum
 perforatio uteri violenta.
Gjendjet urgjente në klimakterium dhe perimenopauzë janë:
 carcinoma cervicis, haemorrhagia gravis
 ruptura cystis ovarialis
 torsio tumoris adnexorum.
 perforatio uteri violenta.
Gjendjet urgjente në klimakterium dhe perimenopauzë janë:
 carcinoma cervicis, haemorrhagia gravis
 ruptura cystis ovarialis
 torsio tumoris adnexorum.
Numër i madh i gjendjeve urgjente në gjinekologji mund të sjell në pyetje jetën e të
sëmurës, e këto janë: shoku hemorragjik, shoku endotoksik, shoku anafilaktik, embolia
mushkërore dhe gazore.

443
 Pasi që të gjitha ndërhyrjet kirurgjike në gjinekologji dhe obstetrikë kryhen në
anestezion lokal ose të përgjithshëm si dhe të gjitha komplikimet e mundshme paraqesin
gjendje urgjente në zgjidhjen e të cilave nevojitet bashkëpunimi i anesteziologut dhe
gjinekologut. Rëndësi më të madhe kanë dështimi akut i zemrës, dështimi i funksionit të
veshkës dhe komplikimet tjera të paraqitura tek anestezioni i përgjithshëm dhe lokal.

Shoku hemorragjik
Shoku hemorragjik paraqitet për shkak të humbjes së gjakut. Në pamjen klinike të
shokut mbizotërojnë pengesat në hemodinamikë të cilat në rrjetën kapilare periferike
manifestohen në furnizimin e zvogëluar me gjak të indeve, mungesës së oksigjenit dhe
acidozës. Pasojë e kësaj janë shkatërrimi i qelizave dhe indeve dhe çlirimi i substancave
vazoaktive. Në inde paraqitet hiperosmoza, rrjeti kapilar bëhet më lëshues. Së pari
mikroqarrkullimi është i dëmtuar në shok me vazokonstriksion të shkaktuar nga tajimi i
katekolaminave me pqllim që qarkullimi i gjakut të orientohet në organe vitale. Të gjitha
gjakderdhjet në patologjinë gjinekologji mund të sjellin deri te shoku. Ai mund të
paraqitet tek gjakderdhjet e çrregullta nga mitra, shtatzanitë jashtëmitrës, ruptura e cistës
ovariale, lëndimi dhe karcinomat e përparuara të organeve gjenitale.
Diagnoza. Për vlerësimin e shpejtë të shkallës së shokut është më rëndësi të përcjellet:
presioni i gjakut, pulsi, sasia e gjakut të humbur dhe ngjyra e lëkurës dhe mukozës. Tek
shoku reversibil humbja e gjakut është rreth 30% të vëllimit të gjakut (rreth 1000 ml të
gjakut), presioni i gjakut është në kufinj të normales, pulsi më i ulët se 100 rrahje/min. Tek
humbjet më të mëdha të gjakut (deri në 50% të vëllimit) paraqitet shoku ireversibil,
humbja e gjakut > 1500 ml, presioni sistolik presioni sistolik i gjakut është më i ulët se
9kPa (70 mmHg), pulsi më i madh se 100 të rrahura në minut, lëkura dhe mukoza janë
dukshëm të zbehta, paraqitet cianoza, përgjumja, frymëmarrja është e çrregulluar, ekziston
nevoja e shtuar për oksigjen. Për vlerësimin e mëtejmë të zhvillimit të shokut është e
nevojshme të kontrollohet diureza. Oliguria është gjendje e cila paraqitet kur për një orë
tajohet urinë më pak se 20 ml. Në anuri për një orë tajohet më pak se 5 ml urinë. Tek
shoku hemorragjik nevojitet më shpesh të kontrollohet hematokriti, numri i eritrociteve
dhe sasia e hemoglobinës, elektrolitët në serum, ekuilibrin acidobazik dhe testet e
koagulimit.
Mjekimi. Parimet e përgjithshme të mjekimit të shokut janë: ndalja e gjakderdhjes dhe
kompenzimi i gjakut të humbur (transfuzioni i gjakut).
Në gjinekologji janë të shpeshta komplikimet e gjakderdhjes dhe shoku hemorragjik,
prandaj të sëmurat gjinekologjike janë konsumuese të shpeshta të gjakut dhe preparateve
të tij. Përkundër aplikimit të gjakut dhe preparateve të gjakut duhet qasur në mënyrë të
arsyeshme dhe efikase. Për shkak të sigurisë së gjakut dhe preparateve të gjakut, është
harmonizuar qëndrimi që duhet zvogëluar aplikimin e transfuzioneve të panevojshme.
Vendimin për nevojën e transfuzionit duhet bazuar në vlerësimin klinik të gjendjes së
pacientes. Gjatë kësaj duhet vlerësuar dobinë e mundshme dhe rreziqet e njohura të
transfuzionit me qasje alternative. Mjekimi me kohë i të sëmurës me anemi dhe dakordimi
për kriteret kur duhet dhënë transfuzionin për shkak të rrethanave në sistemin shëndetësor
janë me rëndësi për zhvillim të punës kualitative në gjinekologji.
Sot tentohet të zvogëlohen transfuzionet e papërshtatshme të gjakut ashtu që në këtë
mënyrë të shmangen ato rreziqe të cilat në këtë mënyrë mund të shmangen. Transfuzionin

444
e gjakut dhe preparateve të gjakut duhet aplikuar vetëm te ato të sëmura në të cilat me të
vërtetë nevojitet. Edhe pse gjaku sot është më i sigurtë por nganjëherë ekziston rreziku nga
infeksioni: citomegalovirusi, Parvoviridae, posaçërisht B19, HIV, herpesvirusi 8, virusi i
hepatitit C, përfaqësuesit akoma të panjohur Flaviridae ose Circinoviridae, prionet,
hemoparazitët, etj. Komplikimet tek transfuzioni i gjakut janë të shumta. Edhe pse për
shumicën për to shpeshtësia e mundshme është e ulët (psh. reaksioni anafilaktik 1/150
000, infeksioni me HIV gjatë kohës së mosekzistimit të përgjigjes imunitare 1/400 000
deri 3 000 000), disa janë të shpeshta (HLA aloimunizimi 10%, reaksionet hemolitike dhe
johemolitike me pasojë febrilitetin, rashin, urtikarien, takikardinë dhe hiotensionin deri
13% të rasteve). Raportet të cilat flasin për atë që imunomodulimi i shkaktuar nga
transfuzioni shkurton kohën e mbijetesës së pacientëve onkologjik dhe rrit shpeshtësinë e
infeksionit postoperativ më tej paralajmërojnë për rreziqet për të cilat akoma dihet pak.
Për disa komplikime potencialisht vdekjeprurëse shkalla e shpeshtësisë është e panjohur,
për shembull për ngritje të hekurit të lirë ose gabimit administrativ.
Nevoja e transfuzionit bazohet në kriteret e vlerave të ulta të hemoglobinës (Hb<70g/L)
dhe simptomeve klinike (hipovolemia, takikardia, hipotensioni ortostatik). Për përdorim
optimal të gjakut nevojitet njohuria për efektet e anemisë dhe hemodilucionit, sidomos për
efektet e tyre në gjendjet e posaçme fiziologjike. Vlerat e hemoglobinës dhe hematokritit
para dhe pas operacionit nuk ofrojnë vlerësim të sigurtë për humbjen e gjakut, sepse varen
nga dallimet personale në vëllim të plazmës gjatë kompenzimit intravenoz të vëllimit (fig.
1).
FIG. 1. Embolizimi i a. uterinae e shkaktuar para operacionit të mitrës së madhe
miomatoze
Për zvogëlimin e humbjes së gjakut ose kontrollin e gjakderdhjes ekzistojnë disa
procedura (p.sh. transfuzioni autolog, hemodilutimi perioperativ, ritransfuzioni
intraoperativ, embolizimi i arterieve të mitrës dhe ablacioni histeroskopik i endometrit etj).
Procedurat për aplikimin e transfuzionit janë treguar të dobishme atëherë kur analizat
laboratorike janë të mundura të kryhen në vendin e ofrimit të kujdesit, e japin të dhëna për
parametra fiziologjik dhe specifikë për pacientë në bazë të të cilave mund të vlerësohet
përfundimi dhe të merret vendimi për nevojën e transfuzionit. Me zhvillimin e treguesve
të rëndësishëm fiziologjik për të cilët varet transfuzioni i gjakut racionalizohet përdorimi i
gjakut dhe preparateve të caktuara të gjakut.
Tek shoku hemorragjik dhe anemitë e rënda do të indikohet transfuzioni i gjakut.
Tek anemitë mesatarisht të rënda mund të shpejtohet mjekimi me dhënien e
eritropoetinës. Eritropoetina shpejton eritropoezën. Mjekimi shtatëditor i mjekimit me
eritropoetinë i përgjigjet një doze të gjakut, derisa mjekimi 28 ditor i përgjigjet marrjes së
pesë dozave të gjakut. Hulumtimet kanë treguar se 100 mg të hekurit elementar të cilat
merren me ushqim normal, që do të mbulojë nevojën e shtuar për hekur gjatë mjekimit me
eritropoetinë. Doza e përgjithshme e eritropoetinës prej 300 j./kg të peshës trupore jepet 6
herë gjatë tri javëve. me këtë mjekim mund të pritet ngritja e hemoglobinës prej 1 gram në
javë.

Shoku endotoksik (septik, bakterial)

Shoku endotoksik paraqitet për shkak të çrregullimit të mikroqarkullimit të shkaktuar
nga toksinat bakteriale dhe nuk është i rrallë tek të sëmurat gjinekologjike. Çrregullimi

445
konsiston në atë që paraqitet koagulimi intravasal i diseminuar (KID) dhe dëmtimi i
veshkës, mushkërive, muskujve, dhe SNQ-së. Më së shpeshti bëhet fjalë për endotoksina
të baktereve gram-negative. Hyrja e endotoksinave të baktereve gram-negative në
qarkullim sjell deri te dëmtimi i endotelit të enëve periferike të gjakut dhe aktivizimi i
faktorëve të koagulimit, paraqitjes së KID-it me mikroemboli në organe çka sjell deri te
hipoksia, anoksia dhe dëmtimi i qelizave.
Diagnoza bazohet në përcjelljen e presionit të gjakut, pulsit, gjendjes së përgjithshme të
të sëmuarës dhe izolimit të shkaktarëve. Gjendja e përgjithshme e të sëmurës akoma është
e rëndë dhe e karakterizojnë temperaturat septike, oliguria ose anuria hipotonia, takikardia.
Është i çrregulluar sistemi i koagulimit.
Në rradhë të parë nevojitet të mjekohet infeksioni me terapi cak të antibiotikut, infuzion
të dekstranit (Soludeks), elektrolitëve, glukozës etj. Mjekohet edhe çrregullimi i
koagulimit. Në shprehje vie edhe terapia me heparinë.
Nëse gjendja e shokut për 24 orë dhe pas mjekimit nuk përmirësohet duhet qasur
largimit të vatrës bakteriale (pelveoperitoniti, peritoniti, piosalpinksi etj.).

Shoku anafilaktik
Shoku anafilaktik është insuficiencë e qarkullimit të paraqitur si pasojë e reaksionit
anafilaktik. Shkak mund të jenë të gjitha barnat. Reaksionet anafilaktike në formë të
shokut paraqiten si pasojë e formimit të bujshëm dhe specifik të kompleksit antigjen-
antitrup. Me rastin e formimit të këtij kompleksi lirohen sasitë e mëdha të histaminës,
bradikininës dhe serotoninës të cilët në qarkullim sjellin deri te rënia e presionit të gjakut
dhe zvogëlimi i sasisë së gjakut qarkullues. Rënia e shtypjes së gjakut shkakton ndaljen në
qarkullim, hipoksinë, anoksinë dhe nekrozën e qelizave.
Diagnoza vendoset në bazë të të dhënave për marrjen e barit. Shenjat e shokut
anafilaktik janë rënia e shtypjes së gjakut, takikardia, zbehja e lëkurës dhe e mukozave,
djersitja e ftohtë, dispnea deri te simptomi i ngulfatjes dhe ndërprerjes së plotë të
frymëmarrjes, humbja e vetëdijes, edema angioneurotike dhe urtikaria. Gjetjet laboratorike
tregojnë acidozën, hipoksinë dhe hiperkapninë, leukopeninë, trombocitopeninë dhe
eozinofilinë. EKG tregon dëmtime iskemike të miokardit.
Mjekimi bëhet me dhënien e adrenalinës i.v., aminofilinës, kortikosteroideve, infuzionit
të dekstranit. Kryhet aspirimi i rrugëve të sipërme të frymëmarrjes, sipas nevojës intubimi
dhe dhënia e oksigjenit, dhe vendoset frymëmarrja e kontrolluar. Nëse dështon zemra,
aplikohet masazhi i jashtëm i zemrës.

Sëmundja tromboembolike
Tromboza është koagulim intravaskular i gjakut. Nëse shkëputet trombi dhe mbyll enën
e madhe ose të vogël do të sjell deri te infarkti i indeve. Staza e gjakut, dëmtimi i endotelit
të enëve të gjakut dhe hiperkoagulibilitetit do të sjell deri te tromboza. Pas ndërhyrjeve
kirurgjike, posaçërisht në komblikun e vogël, shpesh paraqitet tromboza. Trombi i
shkëputur vie deri te vena kava inferior, kalonpërmes veshëzës së djathtë, barkushës së
djathtë, arteries pulmonare dhe pastaj shkakton embolinë e mushkërive dhe infarkt
mushkëror. Flebotromboza e venave të thella të gjymtyrëve të poshtme diagnostikohet në
bazë të shenjave klinike: këmbëve edematoze dhe të zbehta, dhimbjeve në shputa, tetivat e

446
dhimbshme të Akilit. Përveq shenjave lokale ekzistojnë edhe shenjat e përgjithshme:
subfebriliteti ose febriliteti, takikardia me prirje të theksuar për kah ngritja. Me vendosjen
e manzhetës së aparatit për matjen e presionit në faqen e këmbës së sëmurë do të
shkaktohet dhimbje e madhe tek vlerat plotësisht të ulëta të shtypjes së gjakut.
Embolia e mushkërive diagnostikohet nëse paraqitet papritur dhumbja në gjoks, shpesh
në zonën e zemrës, therje në shpinë, dhimbje gjatë frymëmarrjes, zbehje ose cianozë e
lëkurës dhe mukozave. Shenjat tjera janë takipnea, ndjenja e ngulfatjes, pështymë me qelb
dhe gjak, takikardia deri 160 rr./min, rënie të shtypjes së gjakut. Gjetje negative të
rendgenit të mushkërive nuk e përjashton diagnozën. EKG tregon zemër mushkërore
akute.
Gjetjet laboratorike: sedimenti i ngritur i gjakut dhe leukocitoza (10 000 deri 15 000
leukocite).
Diagnoza diferenciale. Infarkti i zemrës dhe sëmundja abdominale akute.
Mjekimi. Imobilizimi i pacientes dhe dozat e lartë të heparinës deri 40 000 njësi/ditë.

Gjakderdhjet e çrregullta nga mitra

Gjakderdhjet e çrregullta nga mitra janë simptom i shpeshtë i ndryshimeve patologjike

të organeve të jashtme, por shpesh paraqiten edhe tek çrregullimet e koagulimit. Njohja e
patofiziologjive të këtyre gjakderdhjeve të shpeshta të çrregullta do ti ndihmojë
gjinekologut në vendosjen e diagnozës dhe mjekmit të tyre. Për vendosjen e diagnozës së
gjakderdhjeve të çrregullta nga mitra me rëndësi të jashtëzakonshme është anamneza e
marrë mirë. Për shkak të mjekimit të sukseshëm nevojitet të vërtetohet se a është
gjakderdhja pasojë e dëmtimit të funksionit të vezoreve, ndryshimeve anatomike të mitrës
ose çrregullimit të koagulimit.
Gjakderdhjet e çrregullta disfunksionale (metrorrhagia dysfunctionalis) më së shpeshti
paraqiten në fillim të periudhës gjenerative të femrës (gjakderdhjet juvenile) dhe në
klimakterium kur gradualisht ndërprehet funksioni gjenerativ i vezoreve (gjakderdhjet
klimakterike). Karakteristikë e rëndësishme e gjakderdhjeve disfunksionale është se janë
pasojë e ovulacionit të munguar. Këto zakonisht janë gjakderdhjet e mëdha (metrorrhagia)
në të cilat është përjashtuar shtatzania dhe shkaku lokal (miomi, endometrioza etj.).
Pamja klinike është karakteristike. Pas amenorresë në kohëzgjatje prej pesë deri në
shtatë javë ose disa muaj pason gjakderdhja e madhe e cila zgjat dy deri katër javë, si edhe
më gjatë. Gjakderdhjet e forta ose të gjata shkaktojnë anemi të rënda sideropenike.
Këtë tip të gjakderdhjeve, sipas periudhave të jetës në të cilat paraqitet, e ndajmë në dy
grupe: metrorrhagia iuvenilis, dhe metrorrhagia climacterica. Ndarja është e rëndësishme
për shkak të vendosjes së diagnozës dhe mënyrës së mjekimit.
Metrorrhagia iuvenilis quhet gjakderdhja e madhe dhe e gjatë në intervale të çrregullta
tek vajzat ndërmjet moshës 12 dhe 18 vjeçare. Paraqitet zakonisht pas amenoresë së gjatë
ose të shkurtër. Gjakderdhja mund të shkaktojë anemi të rëndë sideropenike, bile mund të
rrezikojë edhe jetën e të sëmuarës. Metroragjia juvenile shpesh paraqitet përsëri. Për
vendosje të diagnozës nevojitet anamneza e saktë për llojin e gjakderdhjeve dhe
ekzaminimi gjinekologjik. Në parim gjakderdhja është disfunksionale, e më rrallë është e
shkaktuar me ndryshime organike (tumorët adneksalë, polipët, koagulopatia) (skema 1).

447
SKEMA 1. Diagnoza diferenciale e gjakderdhjeve nga vagjina nëse përjashtohet
shtatzania

Gjakderdhja e madhe tek cikli i Gjakderdhja e çrregullt

rregullt menstrual

EKZAMINIMI GJINEKOLOGJIK

tamponi brendamitror lezioni i uretrës

miomi i mitrës lezioni i vulvës
lezioni i vagjinës
lezioni i qafës së mitrës
tumori i vezoreve

NUK ËSHTË GJETUR SHKAKU LOKAL

Nëse ëshë gjakderdhja e madhe:

femrat në perimenopauzë: femrat e reja:

mos të mjekohen me hormone, të tentohet të mjekohet
gestagjene

Kiretazha e fraksionuar/laparoskopia/histeroskopia

endometrioza gjakderdhja disfunksionale

adenomioza karcinoma
e mitrës polipi i endometrit
koagulopatia sëmundja inflamatore e
komblikut

448
 Ndalimi i gjakderdhjeve. Me terapi hormonale mundet sigurisht të ndalet gjakderdhja.
Nëse gjakderdhja zgjat më tepër se dy javë së pari duhet të arrihet rigjenerimi i endometrit
me estrogjene, e menjëherë pastaj me ndihmën e gestagjeneve transformimin e tij sekretor.
48 orë pas marrjes së tabletës së fundit të gestagjenit përsëri paraqitet gjakderdhja. Tek
gjakdedhja e shkurtër (deri në dy javë), deri sa ekziston endometri hiperplastik,
gjakderdhja mund të ndalet me gestagjene. Gestagjenet duhet të jepen pesë deri në shtatë
ditë. Dy deri tre ditë pas ndërprerjes së mjekimit përsëri paraqitet gjakderdhja. Paraqitja e
sërishme e metroragjisë juvenile mund të pengohet me dhënien e gestagjeneve prej ditës
së 19 të ciklit gjatë shtatë ditëve.
Metrorrhagia climacterica është gjakderdhja e çrregullt në kohën kur ndërprehet
funksioni gjenerativ i vezoreve, dmth në kalimin në postmenopauzë. Simptomatologjia
është e njejtë si edhe tek metroragjitë juvenile. Gjakderdhja e madhe paraqitet pas
amenoresë së gjatë ose të shkurtër. Ekziston prirje e madhe ndaj recidivave. Shumë shpesh
në këtë periudhë shkak i gjakderdhjeve të çrregullta janë proceset në qafë dhe trup të
mitrës, prandaj së pari duhet përjashtuar shkaqet organike të gjakderdhjeve. Për këtë nuk
është i mjaftueshëm vetëm ekzaminimi i saktë gjinekologjik por edhe nevojitet edhe
kiretazha e mitrës dhe ekzaminimi histologjik i materialit të marrë. Tek gjakderdhjet
disfunksionale të kësaj përiudhe për nga diagnoza diferenciale vijnë në shprehje:
karcinoma e qafës dhe trupit të mitrës, polipet, miomet, endometrioza, aborti, shtatzania
dhe koagulopatia. Për këtë shkak kiretazha nuk guxon kurrë të mungojë, e veçanërisht jo
në rastet te të cilat gjakderdhja është paraqitur pas amenorresë prej gjashtë ose më tepër
muaj.
Mjekimi. Kiretazha diagnostike zakonisht është edhe terapi. Pasi që të përjashtohen
proceset malinje mund të kryhet terapia hormonale në mënyrë të njejtë si edhe te
gjakderdhjet juvenile.
Tek gjakderdhjet disfunksionale ekziston prirja ndaj recidivave. Prandaj, nevojitet pas
ndalimit të gjakderdhjes, të pengohet përsëritja, dmth. duhet rregulluar ciklin. Duke
kontrolluar ritmin e gjakderdhjes dhe sasisë së gjakut të humbur, me marrje të njëkohshme
të hekurit, nëse nevojitet edhe të eritropoetinës, mundësohet që e sëmura të shërohet dhe të
korrigjohet anemia sideropenike.
Hipermenorea është menstruacioni i madh jonormal. Tek femrat me hipermenore është e
shpeshtë anemia sideropenike. Shkaqet janë organike dhe funksionale. Shkaqet organike
mund të gjenden në 90% të të sëmurave, e mund të jenë gjenitale dhe ekstragjenitale.
Shkaqe gjenitale mund të jenë miomi, endometrioza, polipet e endometrit, endometriti,
ndalja e gjakut në komblikun e vogël për shkak të retrofleksionit të mitrës ose të proceseve
kronike inflamatore në komblikun e vogël. Miomët submukozalë zakonisht shkaktojnë jo
vetëm menstruacion shumë të fortë por edhe të zgjatur (menometrorrhagia).
Shkaqet ekstragjenitale janë trombocitopenia, koagulopatitë, gabimet e dekompenzuara
të zemrës, hipertensioni, sëmundjet e veshkave, ndalja e gjakut për shkak të sëmundjeve të
mushkrive.
Tek femrat në preklimakterium, ato që kanë lindur disa herë, nganjëherë gjejmë mitrën e
rritur me fibrozë të miometrit, të ashtuquajtur uterus metriticus. Në këto femra për shkak
të zgavrës më të madhe të mitrës dhe zvogëlimit të aftësisë së kontraksionit të mitrës
ekzistojnë hipermenoretë.
Në më shumë se 90% të të sëmuarave shkaqet e hipermenoresë janë organike. Mjekimi
varet prej llojit të sëmundjes. Për diagnozë të saktë shpesh nuk mjafton ekzaminimi i

449
zakonshëm gjinekologjik. Në disa raste ekzaminimi me ultrazë, kiretazha e fraksionuar
ose histeroskopia do të zbulon miomin submukozal, polipin ose endometriozën e
brendshme të mitrës.
Ablacioni i endometrit është metodë më e re e cila shpesh përdoret si alternativë e
nxjerrjes së mitrës (fig. 2).
FIG. 2. Ablacioni me mikrovalë i endometrit
Nëse ekziston dyshimi në çrregullim të koagulimit me anamnezë cak duhet të njihen të
dhënat për fuqinë e gjakderdhjes tek lëndimet ose tek ndërhyrjet kirurgjike. Ekzistimin e
koagulopatisë sistemike do ta vërtetojë gjakderdhja e madhe gjatë kohës së lëndimeve të
ndryshme ose ndërhyrjeve kirurgjike. Paraqitja e anemisë sideropenike ose nevoja për
transfuzion të gjakut do të jetë dëshmi objektive për humbjen e rëndësishme të gjakut.
Vlerësohet se si një e katërta e femrave me nivel të hemoglobinës më të ulët se 100 g/L
njëkohësisht ka çrregullim të koagulimit.
Hemostaza mund të ndahet në tri faza: 1. formimi i trombit trombocitopenik, 2. formimi
i trombit fibrinoz, 3. shkatërrimi i trombit (fibrinoliza). Dëmtimi i hemostazës primare
manifestohet si gjakderdhje në në mukoza dhe lëkurë (epstaksa, gjakderdhja nga mishi i
dhëmbëve, menoragjia dhe hipermenorea). Koha e gjakderdhjes është e zgjatur.
Çrregullimi i fazës sekondare të gjakderdhjes sjell deri te gjakderdhjet në indet e buta
(muskujt, nyjet). Gjatë kohës së operacionit çrregullimi i fazës primare të koagulimit sjell
deri te gjakderdhjet e mëdha. Përkundër kësaj, dëmtimi i procesit të koagulimit
(hemostaza sekondare) do të rezulton me gjakderdhje disa orë pas ndërhyrjes kirurgjike.
Edhe çrregullimi i fibrinolizës poashtu rezulton me paraqitjen e gjakderdhjes disa orë pas
ndërhyrjes kirurgjike. Anamneza familjare për sëmundje të mundshme trashëguese të
gjakut do të ndihmojë në vendosjen e diagnozës së drejtë (hemofilia, sëmundja e von
Willebrandtit, deficiti i faktorit V, X, hipofibrinogjenemia etj.) Nuk duhet harruar të bëhet
pyetje për barnat të cilat momentalish merren dhe të cilat mund të sjellin deri te
çrregullimi i koagulimit (aspirina e tjerë). Kombinime të ndryshme të barnave poashtu
mund të rrisin humbjen e gjakut gjatë kohës së menstruacionit. Çdo humbje e gjakut > 80
ml konsiderohet gjakderdhje jonormale. Për fat të keq, nuk ka metoda praktike të matjes
së saktë të humbjes së gjakut. Mjekët zakonisht japin të dhëna për gjakderdhjen e gjatë
(>7ditë), simptomin e zvogëlimit të vëllimit të gjakut gjatë kohës së menstruacionit,
gjakdërdhjes së madhe me koagula dhe paraqitjen e anemisë sideropenike.
Në fazën e ardhshme, hemostazën sekondare, vie deri te aktivizimi i faktorit të
koagulimit çka sjell deri te formimi i trombit fibrinoz. Këto reaksione paraqiten në vendin
e trombit trombinoz dhe me këtë mbajnë stabilitetin e trombit. Mungesa kongjenitale dhe
e fituar e faktorëve të koagulimit do të rezultojë me paraqitjen e koagulopatisë. Mungesa e
faktorëve të koagulimit shpesh ëshë e shoqëruar me gjakderdhje spontane në nyje dhe inde
të buta, por edhe me gjakderdhje të mëdha nga mitra. Koha e trombinës (KT) dhe koha
parciale e aktivizimit të tromboplastinës (KPAT) shërbejnë si test fillestar i zgjedhur për
diagnozën e koagulopatisë, derisa shumë teste specifike, duke përfshirë përcaktimin e
nivelit të faktorëve të koagulimit, kohës së protrombinës, fibrinoliza e prodhimeve të
zbërthyera fibrinës/fibrinogjenit të nevojshëm për diagnozë të saktë.
Sëmundjet e hemostazës primare janë trombocitopenia dhe sëmundja e von
Willebrandit. Janë të rëndësishme në evakuimin e femrave me gjakderdhje të mëdha dhe
të çrregullta nga mitra. Mungesa e faktorëve të koagulimit si edhe të faktorëve të cilët
rregullojnë sistemin fibrinolitik mund të jenë shkak i menoragjisë. Diagnoza e saktë e

450
çrregullimit të hemostazës është e rëndësishme për mjekim të duhur, si dhe të mjekimit të
menoragjive.

Gjakderdhjet të cilat nuk janë të lidhura me cikël menstrual

Këto janë gjakderdhje të cilat janë paraqitur tek lëndimet e organeve të jashtme, ureterit,
kancerit të vagjinës, polipit cervikal, kancerit të qafës së mitrës, polipit të endometrit,
kancerit të trupit të mitrës, kancerit të tubit të mitrës dhe kancerit të vezoreve.
Trauma akute paraqitet gjatë rrëzimit, goditjes, dhunimit, futjes së trupit të huaj e të
ngjajshme. Dukja e plagës varet prej mënyrës dhe objektit me të cilin është shkaktuar
plaga dhe nga ajo se a është fjala për vajza gjegjësisht plaka ose për femra të pjekura
seksualisht. Tek të parat lëndimi zakonisht është i lokalizuar rreth komisurës së pasme dhe
shkon kah septumi rektovaginal, ndërsa tek femrat e pjekura seksualisht më së shpeshti
është e lënduar zona e klitorisit dhe uretrës.
Lëndimet e paraqitura tek marrëdhënia seksuale. Shumica e lëndimeve më të vogla
në zonën e himenit dhe hyrjes në vagjinë paraqitet gjatë kohës së marrëdhënies seksuale.
Zakonisht këto janë laceracionet sipërfaqsore të komisurës së pasme. Lëndimet e shfaqura
nga dhunimi mund të jenë të mëdha. Mund të paraqitet gjakderdhja profuze për shkak të
lëndimit të klitorisit ose deflorimit të himenit. Nëse himeni është më i trashë mund të
paraqitet laceracioni i perineumit, madje edhe të rektumit.
Mjekimi është kirurgjik dhe varet prej gjetjes lokale, llojit dhe madhësisë së lëndimit.
Zakonisht përbëhet nga kujdesi kirurgjik. Mjeku duhet përshkruar gjetjen e tërësishme dhe
kohën e ekzaminimit të parë. Në rastin e dhunimit duhet kryer ekzaminimi i përgjithshëm i
personit të lënduar dhe të konstatohet prania eventuale e spermatozoidëve në vulvë,
vagjinë dhe mukus cervikal për shkak se këto raste shpesh përfundojnë me proces
gjyqësor.
Laceracionet në vulvë dhe perineum shpesh shërohen pa cikatrikse të dukshme.
Lëndimet e rastësishme. Lëndimet e zakonshme janë hematomat në zonën e vulvës
(fig. 3) të cilat paraqiten nga rrëzimi.
FIG. 3. Lëndimet e vulvës - hematoma e buzës së madhe
Kontuzionet më të vogla mjekohen me kompresa të ftohta. Hematomat e mëdha duhet
evakuuar, drenuar dhe përshkruar antibiotik. Duhet përjashtuar lëndimet e uretrës,
fshikëzës së urinës dhe rektumit. Më së shpeshti vie deri te lëndimi i venave prandaj
nevojitet të kryhet hemostaza e saktë. Me vendosjen e jastukut nën kryqe të sëmurës duhet
ngritur komblikun, e në vend të hematomës duhet vendosur kompresën me akull.
Aktivitetet rekreative si skijim në borë dhe ujë, kalërimi dhe rrëzimi i rastësishëm janë
shkaqe të shpeshta të paraqitjes së hematomës së vulvës.
Vendosja e kateterit të përhershëm nevojitet tek dyshimi në lëndim të uretrës dhe
fshikëzës së urinës ose kur ekzistojnë hematomet e mëdha retroperitoneale ose lëndimet e
dhimbshme vulvare dhe perineale (fig. 4).
FIG. 4. Lëndimi i himenit i paraqitur me rrëzim të rastësishëm

451
Lezionet e uretrës, vagjinës dhe qafës së mitrës
Simptomet e divertikulitit dhe karcinomës së uretrës janë gjakderdhja, dispaurenia dhe
dhimbja tek urinimi. Nëse ekziston urinimi i vështirësuar, e tek ekzaminimi gjendet trashja
në zonën e hyrjes së jashtme të uretrës duhet menduar në karcinomë të uretrës.
Gjakderdhja mund të jetë edhe simptom i parë i kancerit të vagjinës. Më së shpeshti
është karcinoma pllakore, e dukshëm më rrallë karcinoma gjëndrore. Karcinoma e
vagjinës mund të jetë primare dhe metastazike e cila paraqitet me përhapjen e karcinomës
së qafës së mitrës ose të vezores. Koriokarcinoma poashtu mund të metastazoj në vagjinë.
Gjakderdhja është simptom i shpeshtë i ndryshimeve në qafën e mitrës siç janë erozioni,
polipi cervikal dhe karcinoma. Për vendosje të diagnozës së saktë të këtyre ndryshimeve
nevojitet diagnoza citologjike gjegjësisht patohistologjike.
Polipet e endometrit janë grumbuj të vegjël të endometrit. Mund të shkaktojnë
menoragji ose gjakderdhje të çrregullta.
Kanceri i trupit të mitrës përshkruhet si karcinomë e endometrit e cila rritet mbi hyrjen e
brendshme të mitrës. Më së shpeshti është kanceri gjëndror, e rrallë pllakor. Mund të
përhapet në zonën e uretrës, vagjinës, qafës së mitrës, vezoreve dhe brendaperitoneumit.
Mund të paraqiten edhe metastazat e largëta në mushkëri, eshtra dhe më së shpeshti në
nyje të limfatike paraaortale. Simptomi më i shpeshtë është gjakderdhja në postmenopauzë
e cila nganjëherë mund të jetë e madhe. Tek femrat në premenopauzë do të paraqiten
gjakderdhjet e çrregullta. Në të gjitha këto raste duhet kryer kiretazhën e fraksionuar.
Mjekimi është kirurgjik (histerektomia dhe adnesektomia) dhe radioterapik.
Nganjëherë karcinoma e tubit të mitrës dhe tumori i vezoreve mund të kenë simptom të
njejtë - gjakderdhje të çrregullt.

Dhimbja në komblik të femrave të cilat nuk janë shtatzanë

Të dhënat për paraqitjen, fuqinë, lokalizimin dhe shoqërimin e dhimbjes me ciklin
menstrual dhe dispaurenia janë të rëndësishme në vendosjen e diagnozës së rregullt.
Dhimbja akute e komblikut të vogël paraqitet tek torsioni, ruptura dhe gjakderdhjet e
tumorit adneksal. Tek torsioni i paraqitur i tumorit nevojitet laparotomia urgjente.
E sëmura me hiperstimulim të vezoreve shpesh ka hipotension dhe vezore dukshëm të
zmadhuara. Në pasqyrën e gjakut vie deri te rritja e hematokritit (skema 2).

452
SKEMA 2. Diagnoza diferenciale e dhimbjes akute të paraqitur në komblik

Dhimbja akute e komblikut

e lidhur me cikël menstrual nuk është e lidhur me cikël menstrual

menstruacioni retrograd dhimbja e paraqitur papritur dhimbja e paraqitur gradualisht

palpohet tumori nuk palpohet tumori palpohet tumori nuk palphet tumori

torsioni i tumorit ruptura e cistës salpingooforiti piometra

gjakderdhjet në tumor perforimi neoplazma e vezoreve apendiciti
adneksal të mitrës hiperstimulimi ureterolitiaza

ruptura e abscesit obstruksioni i

tuboovarial ureterit

Dhimbja akute në komblik

Dhimbja akute e paraqitur në fillim të menstruacionit është karakteristike për
menstruacionin retrograd, gjegjësisht iritimin e peritoneumit të paraqitur me rrjedhjen
retrograde të gjakut menstrual përmes tubave të mitrës në zgavrën e barkut.
Tumorët e vezoreve mund të jenë beninjë dhe malinjë.
Torsioni është komplikim i shpeshtë i tumorëve të vezoreve të cilët varen në bisht.
Bishtin e formon mesovariumi dhe lig. ovarii proprium dhe lig. suspensorium ovarii.
Nganjëherë bishtin e formon edhe tubi i mitrës dhe lig. latum uteri (plica lata). Në bisht
gjenden ramus ovaricus e arteries uterine dhe venës dhe arterie e vezores dhe venat. Sa më
i gjatë është bishti dhe sa më shumë ka hapësirë në abdomen (lehonia, muri i butë i barkut)
aq më lehtë paraqitet torsioni. Shkak janë lëvizjet e papritura të trupit të cilat barten në
tumor: rrotullimi i shpejtë në krevat, ngritja e shpejtë, ngritja e peshës, kërcimi. Përsëritja
e lëvizjeve me ndërprerje të shpejtë (kërcimi) mundet poashtu të shkaktojë torsionin.
Tumori në bishtin e gjatë dhe të hollë është më së shpeshti i prirur ndaj këtyre
komplikimeve. Teratomat cistike beninje (cistat dermoide) janë posaçërisht të prira ndaj
torsionit. Torsioni i cistës së vezoreve sjell deri te dhimbjet e forta të papritura të
shoqëruar me mundim dhe vjellje. Nëse torsioni është jo i plotë, okluzioni parcial i enëve
të gjakut do të sjell derit te staza venoze me ekstravazim të serumit dhe gjakut në zgavrën
e cistës. Tumori do të rritet shpejtë, bëhet i tendosur dhe kërcënon ruptura dhe
gjakderdhja. Me ekzaminim fizikal do të gjendet tendosje e murit të barkut. Me
ekzaminim të brendshëm do të gjendet tumor i fortë, i tendosur por gjetja mund të jetë e
ndryshme çka varet nga madhësia dhe vendosja e tumorit. Nëse torsioni ka sjellur deri te
obstruksioni i enëve arteriale të gjakut do të paraqitet nekroza e tumorit çka mund të
rezultojë me perforim dhe peritonit.

453
 Gjakderdhja në cistën ovariale është komplikim i shpeshtë dhe mund të paraqitet
spontanisht ose pas traumës. Nganjëherë mund të paraqitet gjakderdhja profuze e cila do të
mbush dhe të rrisë cistën. Gjakderdhja e kohëpaskohshme do të rezulton me rritje të
ngadaltë dhe trashje të kapsulës që është shpesh në endometriomë.
Infeksioni dhe qelbëzimi i tumorit paraqitet në rreth 2% të të sëmurave edhe atë më së
shpeshti pas torsionit në lehoni. Infeksioni paraqitet me kalimin e baktereve prej zorrëve
adherente, më rrallë me rrugë limfogjene ose hematogjene. Paraqiten temperaturat e larta
septike me simptome të theksuara peritoneale. Nëse tumori perforon, paraqitet peritoniti
difuz çka gjithmonë sjell në pyetje jetën e pacientes.
Inkarcerimi i tumorit është dukuri e rrallë dhe paraqitet vetëm në tumore të cilët shtrihen
thellë në komblik. Paraqiten pengesat për shkak të presionit në fshikëz dhe rektum. Nëse
për shkak të edemave presioni rritet dhe nëse zgjat më gjatë mund të paraqitet dekubiti në
këto organe me formim të fistulave.
Ruptura e tumorit paraqitet vetëm tek tumorët cistik edhe atë spontanisht ose për shkak
të traumës (rënia, goditja në bark, ekzaminimi i vrazhdë gjinekologjik). Përmbajtja e cistës
derdhet në zgavrën e barkut prandaj mund të paraqiten varësisht prej cistës metastazat
implantuese ose peritoniti toksik dhe bakterial (cistadenoma seroze dhe mucinoze, tumori i
infektuar).
Perforimi i mitrës mund të paraqitet pas insertimi të dispozitivit intrauterin ose gjatë
kohës së kiretazhës. Simptome janë dhimbja e fshehtë, e përhershme dhe gjakderdhja.
Nevojitet të kryhet laparotomia dhe laparoskopia.
Sëmundjen inflamatore të komblikut e karakterizon paraqitja akute e dhimbjeve. Me
ekzaminim të mitrës zakonisht do të gjendet kullimi i madh qelbëzues vaginal, tendosja e
forniksit dhe ndjeshmëria e dhimbshme gjatë lëvizjes së qafës së mitrës. Nëse vie deri tek
ruptura e abscesit tuboovarial mund të paraqitet peritoniti difuz dhe shoku endotoksik.
Dhënia ekzogjene e gonadotropinave në mjekimin e sterilitetit mund të rezultojë me
hiperstimulim të vezoreve. Rritja e shpejtë e folikulave të shumta mund të sjell deri te
dhimbjet akute difuze në abdomenin e poshtëm. Tek ekzaminimi do të gjenden vezoret e
dyanshme të rritura. Mund të paraqitet asciti, hidrotoraksi dhe tromboza e enëve të gjakut.
Në raste të rënda të hiperstimulimit të vezoreve tek pacientet do të paraqitet hipotensioni,
e me përcjelljen e pasqyrës së gjakut do të vërehet rritja e hematokritit.
Tekkarcinoma cervikale e cila e ka shkatërruar hyrjen e brendshme të mitrës mund të
paraqitet piometra. Tek ekzaminimi do të gjendet kullimi i shtuar qelbëzues dhe mitra
lehtësisht e rritur. Me ultrazë do të vërtetohet gjetja, e lehtësimi do të paraqitet pas
dilatimit të kanalit cervikal.

Dhimbja kronike e komblikut

Në skemën 3 është paraqitur diagnoza diferenciale e dhimbjes kronike të komblikut.

454
SKEMA 3. Diagnoza diferenciale e dhimbjes kronike të komblikut

Dhimbja kronike e komblikut

e lidhur me cikël menstrual nuk është e lidhur me cikël menstrual

dismenorea primare dispaurenia nuk ka dispaureni

e thellë e cekët

sindromi premenstrual sëmundja inflamatore lezioni i vulvës koloni iritues

e komblikut

dhimbja tek ovulimi endometrioza anomalia e vagjinës mb. Crohn

atrofia, cikatrikset
kolpiti divertikuliti
sëmundja inflamatore e patologjia e vezoreve obstruksioni
komblikut

endometrioza prolapsi karcinoma

hematokolpos, hematometra vagjina e shkurtër lezioni i uretrës apendiciti

dispozitivi intrauterin aderencat vaginale okluzioni i

enëve të
gjakut të
kongjestioni i komblikut kongjestioni i komblikut mezenterit
uroinfeksioni

ureterolitiaza
karcinoma

Dhimbjet e lidhura me ciklin menstrual. Nganjëherë nuk është e lehtë të dallohet

dismenorea primare nga ajo sekondare. Dismenorea primare zakonisht paraqitet ditën e
parë të menstruacionit, paraqitet te vajzat dhe dhe femrat e reja. Shkaktohet nga sinteza e
shtuar e PgF2α. Mjekohet me analgjetikë.

455
 Dismenorea sekondare shkaktohet nga çrregullimet organike (endometrioza, miomi,
inflamacioni, dispozitivi intrauterin etj.), ndersa mjekohet me largimin e këtij çrregullimi.
Sindromi premenstrual është problemi më i shpeshtë i femrave në vitet e njëzeta dhe të
tridhjeta. Sindromin e karakterizojnë pengesat të cilat paraqiten disa ditë para fillimit të
mënstruacionit siç janë kokëdhimbja, depresioni, agresiviteti, pengeat në përqëndrim dhe
motivim. Mjekimi me gestagjene në gjysmën e dytë të ciklit, diuretikë dhe sedativë mund
të zvogëlojë problemet.
Dhimbja gjatë kohës së ovulacionit zakonisht shoqërohet me gjakderdhje të pakët me
kohëzgjatje të shkurtër.
Tek endometrioza dhe sëmundja inflamatore e pelvikut ekziston dhimbja e përhershme
në barkun e poshtëm dhe në kryqe e cila përkeqësohet gjatë kohës së menstruacionit. Për
diagnozë të saktë të dhimbjes kronike nevojitet laparoskopia.
Dhimbja kronike paraqitet edhe në anomali të mitrës dhe vagjinës të cilat sjellin deri te
paraqitja e hematokolposit dhe hematometrës.
Septumi transverzal i vagjinës - diafragma ose septumi i vagjinës rrallë është anomali e
lindur. Në cilëndo qoftë lartësi, prej derës së mitrës deri në himen, gjendet septumi tërthor
si membranë. Ky septum mund të jetë i plotë ose në të ekziston hapja përmes së cilës
rrjedh gjaku menstrual. Diafragma e plotë e vagjinës pengon rrjedhjen e gjakut menstrual
dhe mund të shkakton hematometrën, hematosalpinksin dhe simptomet e abdomenit akut.
Hymen imperforatus është himeni i cili si membranë, pa hapje ndan hyrjen e vagjinës
nga vagjina. Pengesat paraqiten zakonisht tek pas pubertetit sepse është pamundësuar
rrjedhja e gjakut menstrual prandaj paraqiten hematometra, hematosalpinksi dhe
simptomet e abdomenit akut.
Mjekimi konsiston në incizionin e septumit transversal të vagjinës dhe himenit të
paperforuar.
Uterus bicornis unicollis cum cornu rudimentario është keqformim i mitrës te e cila në
bririn e rudimentuar nganjëherë ekziston zgavër e mbështjellur me endometrium prandaj
paraqitet hematometra dhe hematosalpinksi. Ashtu që të pengohet grumbullimi i
mëtejshëm i gjakut nevojitet të heqet briri i rudimentuar.
Uterus duplex et vagina duplex unilateralis atretica është keqformim në të cilin vie deri
te mbajtja e pjesshme e gjakut menstrual. Këto të sëmura kanë dy mitra dhe dy vagjina
prej të cilave njëra përfundon verbërisht. Pengesat paraqiten menjëherë pas menarkës e
manifestohen me dhimbje të mëdha, dismenore, e nganjëherë shpëjt zhvillohet edhe pamja
e abdomenit akut. Gjaku i grumbulluar, hematokolposi, hematometra, hematosalpinksi
gjatë ekzaminimit palpohen si tumore elastike të tendosura ose të buta të madhësisë së
ndryshme. Në këto paciente në anën e vagjinës së verbër gjithmonë nuk ekziston veshka
çka lehtëson vendosjen e diagnozës.
Mjekimi i këtij keqformimi është operativ, e konsiston në formimin e hapjes së re
ndërmjet vagjinës së verbër dhe të pandryshuar ose në prerjen e septumit i cili i ndan.
Venat varikoze të komblikut mund të shkaktojnë të ashtuquajturin kongjestionin e
komblikut, e pengesat mund të jenë dispaurenia, dismenorea dhe ndjenja e tendosjes në
pjesën e poshtme të abdomenit.
Dispaurenia shpesh paraqitet tek femrat me vezoren (vezoret) e mbetur pas
histerektomisë. Prolapsi gjenital shpesh shoqërohet me dhimbje të përhershme në komblik
dhe kryqe. Pengesat zvogëlohen gjatë kohës së shtrirjes. Dispaurenia mund të paraqitet
edhe tek retroversioni i mitrës dhe tek vagjina e shkurtër.

456
 Atrofia e vulvës dhe vagjinës, karcinoma e vulvës dhe vagjinës poashtu sjellin deri te
dispaurenia. Dhimbshmëria e fortë e vulvës paraqitet tek infeksioni primar me herpes të
jashtëm. Me ekzaminim do të gjenden ulçeracione të vulvës dhe vagjinës, nganjëherë edhe
të ekzocerviksit. Diagnoza mund të vendoset me citologji eksfoliative, gjetjen e
inkluzioneve karakteristike intranukleare dhe qelizave dhe qelizave gjigante
multinukleare. Diagnoza e sigurtë vendoset në bazë të izolimit të HSV 2.
Bartoliniti (bartholinitis, abscesi i Bartholinit). Gjëndra e Bartolinit shtrihet në një të
tretën e pasme të buzëve të mëdha dhe tajon sekret në parahyrjen e vagjinës. Gjatë
formimit të abscesit në kanalin përçues paraqitet në pjesët e pasme të buzëve të mëdha
edemë shumë e madhe, e skuqur intensivisht, mund të jetë i madhësisë së vezës së pulës.
Shkaktarët e inflamacionit janë në shumicën e rasteve stafilokokët, gonokokët dhe bakteret
gram-negative. Bartolinitin e gjejmë tek femrat e rritura në çdo periudhë të jetës, por më
tepër janë të goditura femrat e reja. Pezmatimet e gjëndrave të Bartolinit shfaqen nga
infeksioni i vulvës. Pasojë është mbyllja e kanalit përçues me stazë, prandaj sekreti nga
gjëndra nuk mund të rrjedhë. Formohet pseudoabscesi, gjegjësisht empiema, sepse qelbi
grumbullohet në hapësirën e perforuar. Në fazën akute ekziston dhimbje e madhe për
shkak të inflamacionit dhe tendosjes së indeve gjatë ecjes, uljes dhe defekimit.
Temperatura është shumë e rritur, shpesh me konvulsione. Në stadin akut gjejmë
ndryshimet tipike në pjesën e pasme të buzëve të mëdha dhe të vogla. Ky vend është i
ënjtur, i skuqur, i tendosur dhe i dhimbshëm. Mjekimi është kirurgjik (incizioni, drenimi).
Në rast të formës kronike recidivuese veprohet në mënyrë të njejtë si në stadin akut.
Ashtu që të pengohet paraqitja e sërishme, nevojitet që në mënyrë radikale të ekstirpohet
gjëndra e Bartholinit ose të kryhet marsupializimi.

Sëmundjet të cilat sjellin deri te rrjedhja e shtuar nga vagjina

Nëse nuk ekziston pezmatimi lokal kullimi i shtuar mund të jetë fiziologjik ose të
paraqitet për shkak të vaginozës anaerobe (psh. Gardnerella vaginalis). Vaginoza e
shkaktuar nga gardnerella zakonisht karakterizohet me kullim të përhimët, shkumbëzues
me aromë të pakëndshme. Në preparatin nativ do të gjenden "qelizat çelës", e në qelizat
epiteliale janë baktere të imëta të fiksuara në sipërfaqen e tyre.
Kolpitis (colpitis). Numri më i madh i rasteve është i shkaktuar nga Candida albicans
dhe Trichomonas vaginalis. Infeksionet me Candida albicans janë të shpeshta në shtatzani.
Trichomonas vaginalis bartet me rrugë gjenitale.
Cerviciti akut rrallë gjendet i izoluar, zakonisht është i shoqëruar me infeksion të
përgjithshëm gjenital. Qafa e mitrës është e skuqur, edematoz me kullim qelbëzues. Qafa e
mitrës është e skuqur, edematoze me kullim qelbëzues. Paraqitet tek infeksioni me
gonokoke, klamidia dhe virus. Simptomet e cervicitit kronik janë kullimi i shtuar
qelbëzues. dhimbje në komblik dhe kryqe dhe dispaurenia.
Kur flasim për sëmundjen inflamatore të pelvikut mendojmë për inflamacionin e
endometrit, tubit të mitrës, vezores, lidhëses së gjerë të mitrës me mezosalpinks dhe
mezovarium (adneksa), parametria dhe pezmatimi lokal i peritoneumit. Shkaktarët janë
bakteret e ndryshme gram-negative dhe gram-pozitive, gonokoku, aktinomikoza,
Chlamydia trachomatis dhe tuberkuloza Më së shpeshti fjala është për infeksionet
acsendente, por mund të paraqitet edhe me rrugë hematogjene. Deri tek infeksioni më së
shpeshti vie pas shtatzanisë, abortit dhe ndërhyrjeve brendamitrore. Këto infeksione në

457
rradhë të parë përfshijnë mitrën. Mund të përhapen në adnekse dhe parametrium edhe më
tutje në organe të komblikut të vogël. Prandaj, janë të mundshme inflamacionet
postoperative pas ndërhyrjeve kirurgjike gjinekologjike, urologjike dhe abdominale. Këtu
në të shumtën fjala është për peritonitin, abscesin intraperitoneal dhe ekstraperitoneal,
inflamacioneve flegmonoze të fundit të komblikut dhe trombozat dhe tromboflebitin e
venave të fundit të komblikut. Tromboflebitet paraqiten zakonisht për shkak të
hematomeve ose nekrozave të cilat janë pasojë e ndërhyrjeve kirurgjike, veçanërisht
gjinekologjike.
Inflamacioni akut i adnekseve mund, varësisht prej lokalizimit dhe përhapjes së abscesit,
të paraqitet në formë të salpingitit, salpingoforitit, perisalpingitit, peritonitit dhe abscesit
adneksal.
Inflamacionet e adnekseve më së shpeshti paraqiten tek femrat e moshës gjenerative, e
dukshëm më rrallë para pubertetit dhe në pstmenopauzë. Shkalla më e madhe e
inflamacionit sjell deri te grumbullimi i qelbit në tubin e mitrës dhe deri te mbyllja e
hyrjes së barkut. Ky lloj i endosalpingitit akut i cili paraqitet me grumbullimin e qelbit në
tubin e mbyllur të mitrës quhet pyosalpinx ose sactosalpinx purulenta. Në ecurinë e
mëtejme inflamacioni kalon në vezore dhe kushtëzon zhvillimin e periooforitit. Qelbi
mund të depërtojë septumin ndërmjet zgavrës qelbëzuese në vezore dhe tubit qelbëzues të
mitrës, dhe kështu paraqitet qeska e përbshkët e qelbit, abscesi tuboovarial. Tek rastet
tipike të inflamacionit akut të adnekseve qelbi shpesh lëshohet në vendet më të ulta të
zgavrës së barkut, në hapësirën e Dagllasit. Kjo quhet abscessus cavi Douglasi. Virulenca
më e madhe e baktereve ngjitëse e depërton murin e zgavrave të infektuara dhe formohet
pelveoperitoniti. Rruga ascendente e baktereve dhe paraqitja e inflamacionit shpesh lidhet
me menstruacion ose abort me simptome të menjëhershme (temperatura e lartë, dhimbje të
mëdha, ndjeshmëria në presion dhe tendosje të barkut të poshtëm). Kësaj i bashkangjitet
nauzea dhe obstipacioni tek i cili vie për shkak të ngacmimit të organeve fqinje.
Nganjëherë janë të theksuara më tepër simptomet e peritoneumit, e në disa raste paraqitet
diarea me jashtëqitje me mukus, gjak me qelb dhe kolika të zorrëve. Kullimi është i shtuar.
Ekziston ngacmimi në urinim si edhe dhimbjet gjatë urinimit. Paraqiten edhe dhimbjet në
kolonën lumbosakrale. Pjesa e poshtme e barkut është aq e tendosur dhe e dhimbshme
ashtu që me dorë nga jashtë nuk mund të shtypet muri i barkut. Tek ekzaminimi i
brendshëm është tipike ndjeshmëria e fortë në presion dhe rezistenca në indin e kupës së
vagjinës e cila manifestohet me dhimbje gjatë lëvizjes së qafës së mitrës.
Janë të rritura sedimentimi dhe leukocitet me lëvizje të pasqyrës diferenciale të gjakut
nga majtas. Faza febrile e inflamacionit akut me remisione të larta të temperaturës mundet
me javë të zgjasë. Rritja e temperaturës mund të paraqitet pas çdo menstruacioni,
sforcimi, ekzaminimi gjinekologjik dhe pas marëdhënieve. Simptome të bujshme shpejt
zhduken pas disa ditëve.
Faza akute febrile mundet nganjëherë plotësisht të mungojë ose të kalojë gati
pavërejtshëm. Mund të ekzistojë edhe gjetje e madhe në adnekse, e në anamnezë asgjë nuk
ka orientuar në simptome karakteristike.
Në fillim të inflamacionit akut gjetja palpatore është minimale, por zakonisht me trashje
të dhimbshme të adnekseve. Në raste të lëna pas dore shpesh gjejmë tumore
konglomerante. Shpesh shumë muaj dhe vjet persistojnë tumorë të dyanshëm të mëdhenj,
përkundër të gjitha mënyrave të aplikuara të mjekimit.

458
 Simptome të përgjithshme dhe ndjeshmëria e theksuar në presion lehtësojnë diagnozën e
inflamacionit akut të adnekseve. Me rëndësi tek inflamacioni i adnekseve është që me
kohë të diagnostikohet zhvillimi eventual i peritonitit difuz.
Parimi themelor i mjekimit është përdorimi i antibiotikëve. Tek abscesi tuboovarial
nevojitet mjekimi kirurgjik.

Kontracepcioni urgjent
Kontracepcioni hormonal postkoital është efikas nëse aplikohet disa orë pas
marrëdhënies seksuale (jo më gjatë se 72 orë). Më së shpeshti merren tabletat të cilat
përmbajnë etinilestradiol dhe l-norgestrel. Kështu shkurtohet faza luteinike, ndryshohen
vetitë biokimike të endometrit që do të mundësojë implnatimin e qelizës vezë së
fekonduar e kjo konsiderohet si mekanizëm më të rëndësishëm të veprimit.
Dispozitivi intrauterin poashtu mund të përdoret pas marrëdhënies sepse pengon
implantimin. Ashtu që të jetë efikas duhet vendosur pesë ditë pas prej ditës së ovulimit.

Anestezioni dhe analgjezioni në gjinekologji

Me përparim të mjekësisë dhe teknologjisë kirurgjia gjinekologjike ka marrë vend të
rëndësishëm në gjinekologji dhe obstetrikë. Sot përfshin një spektër të gjerë të ndërhyrjeve
kirurgjike, prej atyre minimale (bopsia, kiretazha etj.) deri te operacionet endoskopike dhe
radikale me limfadenektomi të komblikut. Ekziston një varg i tërë i qasjeve operative dhe
teknikave në kirurgjinë gjinekologjike:
 operacionet vaginale
 operacionet endoskopike
 operacionet e kombinuara vaginale-endoskopike
 laparotomitë klasike
 kirurgjia obstetrike.
Varësisht prej madhësisë së ndërhyrjes së operacionit gjinekologjik mund të kryhen:
 ambulatorisht - biopsitë, histeroskopitë diagnostike, kiretazhat e fraksionuara etj.
 mjekimi njëditor spitalor - ndërhyrjet e thjeshta endoskopike, histeroskopia
operative
 mjekimi shumëditor spitalor - laparotomitë, endoskopia etj.
Numër i madh i faktorëve ndikon në suksesin e përfundimit të ndërhyrjeve kirurgjike në
gjinekologji. Nevojitet të plotësohen disa parime themelore ("arti i mjekësisë moderne")
ashtu që të arrihen rezultate sa më të mira. Këto janë:
 trajtimi i pacientes - vendosja e diagnozës së saktë
 zgjedhja e pacientes - zgjedhja e qasjes së drejtë kirurgjike varësisht prej diagnozës
së vendosur
 teknikat kirurgjike dhe mjeshtria e kirurgut
 kujdesi postoperator dhe përcjellja e pacientes
 rehabilitimi dhe arritja e kualitetit të jetës.
Njëri nga faktorët më të rëndësishëm është zgjedhja e drejtë e pacienteve. Dihet se rreth
50% të simptomeve të cilët vendosen si indikacione për ndërhyrje operative në
gjinekologji mund të mjekohen në mënyrë konservative. Kështu, psh, gjakderdhjet e

459
çrregullta në perimenopauzë shpesh merren si indikacion për histerektomi edhe pse në
numër më të madh të rasteve mund të mjekohen në mënyrë konservatore (terapia
hormonale ose ablacioni i endometrit). Vendosja e indikacionit të drejtë për ndërhyrje
kirurgjike në kuadër të zgjedhjes së pacienteve është puna më e rëndësishme e kirurgut.
Pasojat e ndërhyrjes kirurgjike të paarsyeshme në parim janë të rënda. Ndërhyrja
kirurgjike kryer teknikisht në mënyrë të drejtë pa indikacion nuk është sukses i kirurgut.
Janë tre qëllime themelore ndaj të cilave duhet synuar çdo kirurg para se të vendos në
ndërhyrjen operative:
 të shpëtoj jetën e pacientes
 të zvogëloj pengesat dhe të përmirësoj shëndetin
 të largoj procesin patologjik për të cilin vendos për operacion.
Anestezioni dhe analgjezioni janë pjesë përbërëse dhe jashtëzakonisht e rëndësishme
përcjellëse e kirurgjisë gjinekologjike. Kjo ka të bëjë me trajtimin dhe zgjedhjen e
pacienteve, ecurinë e ndërhyrjes kirurgjike si dhe kujdesin postoperativ.
Nuk ka ndërhyrje të vogla, të parëndësishme ose të thjeshta. Përgatitja paraoperatore
është sfidë edhe për gjinekologun edhe për anesteziologun, sepse përfshin një varg të
faktorëve të mjekësisë klinike. Vetëm përgatitja e themeltë çon kah rezultati i
susksesshëm.

Përgatitja paraoperatore e pacienteve

Përgatitja paraoperatore e pacienteve përfshin: a) përgatitjen e pacientes, b) dhënien e
udhëzimit dhe pranimin për operacion, c) mbrojtjen me antibiotik, d) tromboprofilaksën,
d) premedikacionin.

Përgatitja e pacienteve
A mund të parashikohen komplikimet anesteziologjike?
Takimi i pacientes dhe anesteziologut është pjesa më e rëndësishme e përgatitjes
paraoperative. Shkëmbimi i informatave tek pacientet në masë të madhe e zvogëlon frikën.
Grumbullimi i të gjitha informatave të nevojshme mjekësore, evaluimi i pacientes,
përcaktimi i rreziqeve të mundshme në peridhën perioperative dhe dhënia e udhëzimeve
preoperative janë detyra themelore të anesteziologut në përgatitjen e pacientes për
ndërhyrje kirurgjike.
Anesteziologët klasifikojnë ndërhyrjet kirurgjike sipas rrezikut nga përfundimi me
vdekje për pacienten.
Drippsi më 1961 i pari ka publikuar treguesit për përcaktimin e rrezikut për vdekje në
ndërhyrjet më të mëdha kirurgjike. Shkallën e tij të statusit fizikal e ka përvetësuar edhe
Shoqata amerikane anesteziologjike (ASA - American Society of Anesthesiolgists) dhe e
ka hartuar shkallën ASA (tbl. 1).

TABELA 1. Shkalla e vdekshmërisë Dripps - ASA

___________________________________________________________________
ASA I pacienti ishëndoshë
ASA II sëmundja e lehtë sistemike, pa kufizime funksionale
ASA III sëmundja serioze sistemike, me dëmtime funsionale

460
ASA IV sëmundja serioze sistemike, kërcënim i përhershëm jetësor
ASA V pacienti në agoni, nuk pritet mbijetimi në 24 orë me ose pa ndërhyrje
kirurgjike
___________________________________________________________________

Operacionet urgjente dyfishojnë rrezikun nga përfundimi fatal për grupin ASA I, II dhe
III, lehtësisht e rrisin për grupin ASA IV, ndërsa nuk e ndryshojnë në grupin ASA V.
Hirsch ka qëndrim se 5 deri 10% të vdekshmërisë së tërësishme pas operacionit është e
lidhur drejtëpërdrejtë me komplikimet anesteziologjike. Shumica e vdekjeve e shkaktuar
me anestezion i përshkruhet gabimit njerëzor.
Klasifikimi i pacienteve në njërin nga grupet ASA kërkon trajtim të drejtë i cili
konsiston nga ekzaminimi fizikal dhe vlerësimi i sistemeve vijuese:
 kardiovaskular dhe të enëve të gjakut
 respirator
 urinar
 tretës
 endokrinologjik.
Në bazë të ekzaminimit fizikal do të përcaktohen ekzaminimet laboratorike dhe të tjera
të cilat nevojitet të kryhen para operacionit.
Ekzistojnë rekomandimet për gjendje dhe gjetje të veçanta:
 hipertensioni: janë të shpeshta përfundimet e këqija tek hipertensionet e
pamjekuara (RR(170/100) prandaj rekomandohet të shtyhet ndërhyrja kirurgjike
nëse presioni diastolik është më i madh se 110 mmHg
 astma: tek pacientet në terapi të përhershme të cilët e tolerojnë mirë sforcimin
fizik rrallë paraqiten probleme gjatë periudhës perioperatore. Pacientët që janë
mjekuar drejtëprdrejtë (një kohë të caktuar para operacionit) me kortiko steroide
ose kanë qenë të hospitalizuar, nevojiten trajtim dhe vlerësim të hollësishëm
(spirometri, ASTRUP, rendgen të mushkërive dhe zemrës, ekzaminim fizik).
Astmatikëve me infeksion akut të sistemit të sipërm respirator duhet shtyrë
ndërhyrja operative
 obeziteti: shpesh e përcjellin sëmundje tjera si hipertensioni, sëmundjet e zemrës,
sëmundja e shëqerit, hernitë hiatale. Në mënyrë intraoperative më së shpeshti
paraqiten probleme me vendosjen e rrugës venoze, intubim të vështirësuar dhe
ventilim të mushkërive dhe rreziku i shtuar nga aspirimi ose regurgitimi e
përmbajtjes së lukthit
 sëmundja e sheqerit: forma mirë e kontrolluar jo insulinovartëse (NIDDM) nuk
sjell deri te problemet. Hipoglikemikët oral duhet ndërprerë që të merren para
operacionit. Glukoza në gjak duhet të jetë në kufij të normales (nën 10 mml/L, pa
ketozë). Diabeti melit insulinovartës (IDDM) shpesh është i lidhur me komplikime
dhe dëmtime të sistemit kardiovaskular, nervor, veshkor që rrit rrezikun
intraoperativ. Rekomandohet profilaksa antibiotike për shkak të prirjes ndaj
infeksioneve. Poashtu shumë më mirë është që ndërhyrjet kirurgjike në të sëmurët
nga sëmundja e sheqerit të kryhen në orët e hershme të mëngjesit.
Ekzaminimet laboratorike dhe tjera. Ekzaminimet rutinore tek pacientet e reja, të
shëndosha nuk janë të nevojshme. Anesteziologu ose internisti duhet përcaktuar
ekzaminimet e nevojshme sipas statusit fizik të pacienteve dhe llojit të ndërhyrjes

461
kirurgjike. Kështu, psh, rendgeni i mushkërive nuk duhet të jetë ekzaminim rutinor.
Ngjajshëm është me EKG, sepse incidenca e çrregullimit të EKG-së rritet me vite.
Indikacionet për EKG preoperatore janë përmendur në tbl. 2.

TABELA 2. Indikacionet për EKG preoperative

___________________________________________________________________
dhimbja në gjoks
palpitacionet
dispnea
sëmundja e mëhershme e zemrës
çrregullimet endokrinologjike (sëmundja e tiroidesë, sëmundja e sheqerit)
barnat kardioaktivë
hipertensioni
___________________________________________________________________

Ekzaminimet e obligueshme laboratorike janë:

 përcaktimi i pasqyrës së gjakut dhe hemoglobinës nëse:
- anamneza orienton në anemi të mundshme (menoragji, sëmundje të veshkave,
gjakderdhje rektale, gjakderdhje nga sistemi tretës)
- pacientet vuajnë nga anemitë kronike, e janë të hidruara dhe oksigjenuara
mirë, dhe nuk kanë rrezik të shtuar nëse Hb është më e madhe se 7g/L
 kreatinina, urea - nëse në anamnezë është sëmundja e veshkave ose hipertensioni
 elektrolitët përcaktohen tek hipertonikët të cilët përdorin diuretikë dhe tek vjelljet
dhe diarrea
 sedimentimi i urinës është ekzaminim i lirë dhe i thjeshtë. Rekomandohet si
ekzaminim rutinor preoperativ
 koagulogrami nevojitet të bëhet nëse në anamnezë ekziston mungesa e njërit faktor
të koagulimit, prirja ndaj gjakderdhjes, nëse pacientja ka kaluar tromboflebitin,
hepatitin, nëse ekziston dëmtimi i funksionit të mëlqisë ose varikozitetet.
Ekzaminimet laboratorike duhet kryer me qëllim edhe atë varësisht prej simptomeve të
sëmundjes dhe statusit fizik të pacientes si edhe llojit të ndërhyrjes kirurgjike.

Dhënia e udhëzimeve dhe pëlqimi për operacion

Pëlqimi për operacion përmban të dhëna themelore për llojin e anestezionit i cili do
të aplikohet dhe vërejtje të posaçme për komplikime të mundshme. Si dokument i
rëndësishëm mjeko-ligjor duhet të jetë në formë të shkruar.
Udhëzimet e shkruara përmbajnë:
 udhëzimet për "uri" para operacionit (mos të merret ushqim i ngurtë 6 orë para
operacionit as lëng 2 deri 3 orë para operacionit)
 udhëzimet për marrjen e terapisë së rregullt
- duhet vazhduar me marrjen e:
- antihipertensivëve
- antikonvulsivëve
- bronkodilatatorëve
- steroidëve

462
 - terapisë zëvendësuese hormonale
- duhet ndërprerë me marrjen e:
- inhibitorëve të monoaminooksidazës (MAO)
- hipoglikemikëve oral
- insulinës
- antikoagulansëve
- diuretikëve
- mjeteve kontraceptive orale (estrogjen).

Mbrojtja me antibiotikë
Shkaqet kryesore të vdekshmërisë postoperative janë infeksioni i plagës dhe
inflamacionet në komblik. Aplikimi i antibiotikëve për qëllime profilaktike në kirurgjinë
gjinekologjike është bërë rutinor. Kjo vlen kryesisht në raste kur ekziston rreziku i
rëndësishëm klinik i për paraqitje të infeksionit postoperativ. Pasoja të operacioneve
gjinekologjike janë hipoksia e indeve dhe grumbullimi i gjakut ose lëngut seroz në
komblik. Ato paraqesin terrene ushqyese ideale për baktere. Profilaksa antibiotike
konsiston në dhënien e antibiotikëve pacienteve të cilat nuk kanë infeksion të komblikut.
Sot në parim kryhet gjatë kohës ose pas të gjitha ndërhyrjeve më të mëdha kirurgjike.
Qëllimi i aplikimit profilaktik të antibiotikut në rradhë të parë është të pengohet
infeksioni i cili mund të shkaktohet nga flora rezidente e sistemit gjenital femëror.
Antibiotikët jepen për qëllime profilaktike edhe atëherë kur incidenca e infeksionit
postoperativ është e ulët, por rezultatet e ndërhyrjes kirurgjike do të mund të jenë
seriozisht të kërcënuar nga infeksioni (psh. rekonstruktimi i tubit të mitrës).
Qysh më 1961 John Burke ka vendosur bazat e përdorimit profilaktik të antibiotikëve.
Studimi i tij ka treguar sesi teprica e përqendrimit të antibiotikut në indin e operuar duhet
të jetë i kohës së duhur. Kjo dmth në kohën e kontaminimit të pritur me baktere dhe pak
kohë pas saj. Burke ka përcaktuar tre orë të para pas operacionit si koha më e rëndësishme
e veprimit të antibiotikut. Në këtë kohë indi i operuar është më i rrezikuari. Vetë ndërhyrja
kirurgjike dhe anestezioni janë stres për organizëm. Në stres ndryshon funksioni i qelizave
të bardha të gjakut, ulen limfocitet T dhe B (madje për 50%), si përgjigje e limfociteve
dhe aktivitetit të tyre kemotaktike. Formimi i antitrupave dhe funksioni i tyre fagocitoz
ndryshon pas ndërhyrjeve më të mëdha kirurgjike.
Faktorët e rrezikut për paraqitjen e infeksionit postoperativ janë:
 terapia imunosupresive, sëmundja e sheqerit, obeziteti, mungesa e estrogjenit,
kequshqyerja, mosha e vjetër, sëmundjet seksualisht të transmetueshmë
 qasja vaginale ose abdominale, kohëzgjatja e operacionit dhe madhësia e
ndërhyrjes kirurgjike.
Detyrat dhe vetitë e përdorimit profilaktik të antibiotikëve janë:
 efikasiteti, jotoksiciteti dhe profitabiliteti (çmimi i ulët)
 zvogëlimi i numrit të baktereve në fushën operative
 efikasiteti në mikroorganizma të pranishme normalisht në florën endogjene të
sistemit reproduktiv femëror (flora normale vaginale ka 1x10 8 baktere aerobe dhe
anaerobe në 1 ml të kullimit vaginal).
Antibiotikët më të shpeshtë për profilaksë preoperative në gjinekologji janë:
 cefalosporinat e gjeneratës së I: cefazolin (Kefzol 1 g i.v. 30 min para operacionit)

463
  cefalosporinat e gjeneratës së II: cefuroksim (Ketocef 1,5 g para fillimit të vetë
operacionit)
 ofloksacin/klindamicin.
Studime të shumta komparative orientojnë efikasitetin afatshkurtër të aplikimit
profilaktik të antibiotikut. Aplikimi i njëhershëm ka treguar efikasitet të njejtë si dhënia e
antibiotikut gjatë 24 orëve. Deri te komplikimet e shkaktuara me aplikimin e terapisë me
antibiotik (psh zhvillimi i reaksioneve alergjike ose, edhe, formimi i llojeve rezistente të
baktereve) më së shpeshti vie deri te aplikimi afatgjatë i antibiotikëve.
Cefalosporinat janë barna baktericidë antimikrobial. Tajohen me urinë në mënyrë
kryesisht të pandryshuar edhe atë me sekretim aktiv në tubule veshkore. Tek të sëmurat
me funksion të dëmtuar të veshkës dozën duhet përshtatur. Cefalosporinat kanë gjysmë
kohë të shkurtër të zbërthimit (përveq ceftriaksonit), zakonisht më pak se 60 minuta.

Tromboprofilaksa

Tromboflebiti i venave të komblikut ose i venave të këmbës paraqitet në 25% të

pacienteve me tumor beninjë dhe 40% të pacienteve me tumor malinj në komblik.
Moseri dhe bashkëpunëtorët kanë raportuar në madje 40% të pacienteve me trombozë të
thellë e cila nuk manifestohet me simptome të qarta zhvillohet edhe embolia e mushkërive.
Ndryshimet patofiziologjike të cilat favorizojnë zhvillimin e tromboflebitit dhe/ose
embolisë së mushkrive janë:
 lëndimi i venave të mëdha të komblikut
 staza cirkulatore
 gjendjet hiperkoagulabile
 infeksionet anaerobe.
Preventiva konsiston në zbulimin e e pacienteve me faktorë të shtuar të rrezikut.
Faktorët e rrezikut të lartë për paraqitjen e sëmundjeve tromboembolike janë:
 tromboflebiti ose embolia e shëruar
 prirja familjare ndaj hiperkoagulimit
 shërimi i mëhershëm me rrezatim
 sëmundja kongjestive e zemrës
 obeziteti
 sëmundjet e venave
 edema e këmbëve
 inflamacioni akut i komblikut
 marrja e mjeteve orale kontraceptive
 qëndrimi i gjatë në spital para operacionit.
Masat preventive të cilat zvogëlojnë shpeshtësinë e paraqitjes së trombozës dhe
sëmundjes embolike janë:
 ndërprerja e marrjes së mjeteve orale kontraceptive 4 javë para ndërhyrjeve më të
mëdha kirurgjike (mjetet kontraceptive zvogëlojnë përqendrimin e antitrombinës
III, inhibitorit më të madh natyral të koagulimit dhe ndikojnë në veprimin e
aktivatorit plazminogjen i cili aktivizon sistemin fibrinolitik mbrojtës). Këto të
dhëna nuk kanë të bëjnë në aplikimin e mjekimit zëvendësues hormonal
 bartja e çorapave elastike, fashave elastike

464
  ngritja e hershme nga kreveti
 terapia fizikale gjatë kohës së shtrirjes
 pozita e ngritur e këmbëve.
Në të gjitha pacientet në të cilat nga arsyet e përmendura ekziston rreziku i shtuar për
paraqitje të tromboembolisë nevojitet aplikimi i masave profilaktike.
Profilaksa farmakologjike e tromboembolisë konsiston në dhënien e:
 heparinës së pafraksionuar 5000 i.j. subkutan 2 orë para operacionit, vazhdimi i
terapisë 5000 i.j. çdo 12 ose 8 orë subkutan
 heparinës me molekulë të vogël (LMW - low molecular weight) i cili ka
gjysmëkohë më të gjatë të veprimit, gati 100% të biodisponibilitetit, nuk paraqitet
trombocitopenia pas pas aplikimit të gjatë, psh reviparin (Clivarin) 0,25 ml (1750
i.j.) subkutan 2 orë para operacionit. Vazhdimi i terapisë: 1750 i.j. (0,25 ml) pas 8
ose 12 orë. Rreziku i lartë: 0,60 ml (4200 i.j.) subkutan, 10 deri 12 orë para
operacionit. Vazhdimi i terapisë 10 deri 12 orë pas operacionit 1 x në 24 orë.

Përgatitja për ndërhyrje operative në anestezionin e përgjithshëm

Çdo ndërhyrje kirurgjike kërkon:
 përgatitjen e pacientes për ndërhyrje operative
 nënshkrimi i pëlqimit në ndërhyrje kirurgjike
 përgatitjen e barnave
 përgatitjen në sallën operative (kontrolli i rregullshmërisë së instrumenteve).
Pas futjes së pacienteve në sallën operative veprohet si në mënyrë vijuese:
 premedikimi: midazolam (Dormicum) 5-7,5 mg i.m. + atropin 0,5 mg)
 vendosja e braunilës
 plotësimi i pyetësorit anesteziologjik.

Premedikimi
Përgatitja e pacientes para vetë ndërhyrjes operative quhet premedikim dhe ajo përfshin:
 anksiolizën dhe sedatimin
 zvogëlimi i rrezikut nga aspirimi ose regurgitimi i përmbajtjes gastrike
 zvogëlimi i nauzesë dhe vjelljes postoperatore (PONV)
 tjetër (psh profilaksa e sulmit astmatik).
Mënyra e aplikimit të barnave në premedikim:
 intravenoze (vetëm pacienteve të përcjellura dhe të mbikqyrura mirë)
 intramuskulare
 per os.
Sedatimi dhe anksioliza. Shumica e pacienteve është anksioze para ndërhyrjes
kirurgjike. Më së shpeshti fjala është për përsona të rinjë, paciente të cilat për herë të parë
shkojnë në operacion dhe atyre të cilat kanë përvoja të këqija (qoftë në lidhje me
anestezion, operacion të mëparshëm ose të ngjajshme).
Anksiolitiku jepet 45 deri 60 minuta para fillimit të ndërhyrjes kirurgjike. Më së shpeshti
përdoren: benzodiazepina të veprimit të shkurtër edhe atë: midazolam (Dormicum) 5 deri
7,5 mg i.m. ose diazepam (Apaurin, Normabel) 5 deri 10 mg i.m.

465
 Profilaksa e refluksit dhe aspirimit të përmbajtjes së lukthit.Tek pacientet
gjinekologjike ekziston rreziku i shtuar prej paraqitjes së refluksit dhe aspirimit të
përmbajtjes së lukthit. Tek shtatzanat në mënyrë të vonshme zbrazet lukthi dhe është
zvogëluar tonusi i sfinkterit të poshtëm ezofagal. Ndërhyrjet laparoskopike me presion të
lartë intraabdominal dhe pozita e Trendelenburgut si edhe obeziteti janë faktorë shtesë të
rrezikut.
Refleksi i vjelljes, e detyra e vjelljes është të çlirohet trupi nga materiet toksike dhe të
dëmshme, poashtu paraqitet tek çrregullimet në metabolizmin bazik (ndërhyrja kirurgjike,
shtatzania ose lëvizja). Refleksi i vjelljes ka dy detektorë kryesorë: sistemin digjestiv dhe
zonën triger kemoreceptore (CTZ):
 rruga periferike - është e stimuluar përmes zorrëve (te brendshmeve) dhe dërgon
impulse përmes nervit aferent vagal në SNQ (nucleus tractus solitarius)
 në SNQ, në zonën triger kemoreceptor e (e vendosur në area postrema të medula
oblongatës) mund të jetë e aktivizuar me materie toksike të cilat qarkulojnë në gjak
ose në lëngun cerebrospinal (CSF).
Në profilaksë më së shpeshti përdoren:
 ranitidina (Peptoran - antagonist i receptorëve histaminik H 2) 50 deri 100 mg i.v.
ose 150 mg per os. Doza të larta (300 mg per os në mbrëmjen para ndërhyrjes
kirurgjike) zvogëlojnë nauzenë dhe vjelljen postoperative
 metoklopramidi (Reglan) 10 mg i.v. ose per os 60 min para ndërhyrjes kirurgjike.
Metoklopramidi vepron:
 në mënyrë qendrore: bllokon receptorët e dopaminës në qendrën për vjellje në
medula oblongata. Qendra për vjellje nuk lëviz por koordinon aktiv e vjelljes duke
pranuar ngacmimet nga burime të ndryshme (psh: zona triger kemoreceptore,
sistemi vestibular, periferia - distenzioni i zorrëve, infarkti, gurët në tëmth ose në
veshkë; qendrat kortikale). Qendra për vjellje përmban shumë receptorë
muskarinik kolinergjik dhe histaminik. Zona triger kemoreceptore përmban shumë
receptorë të dopaminës (vendi i veprimit të metoklopramidit). Dukuritë përcjellëse
të cilat paraqiten më së shpeshti tek dhënia e antagonistëve të receptorëve të
dopaminës janë distonia ekstrapiramidale, spazma faciale, trismusi dhe paqetësia
motorike)
 periferike: nxit veprimin e acetilkolinës në sinapsat muskarinike në sistemin
digjestiv (rrit tonusin e sfinkterit të poshtëm ezofageal, relakson antrumin e
pilorusit, e rrit peristaltikën).
Barnat tjerë të cilat përdoren në profilaksën e vjelljes janë:
ondansetroni (Zofran) tbl. ā 8 mg, amp. ā 8 mg - antagonist i lartë i selektiv i receptorëve
5HT (5HT3 është 5-hidroksitriptamina, dmth neurotransmetuesi serotoninë). Receptorët
5HT3 përmbajnë qeliza të muskulaturës së lëmuar, trombocitet, indi nervor i sistemit
nervor periferik dhe qendror. Jepen 16 mg per os ose 4 deri 8 mg i.v. 1 orë para
operacionit.

Kirurgjia gjinekologjike dhe spitali ditor

466
 Në mesin e viteve të 90-ta të shekullit të kaluar ASA (American Society of
Anesthesiologists) në punët e tyre të shkruara përmend të dhënën që më tepër se 60% të të
gjitha ndërhyrjeve kirurgjike janë kryer në kushte ambulantore. Natyrisht, spitalet ditore
përfaqsohen ndryshëm në vende të caktuara. Mënyra e këtillë e punës është treguar në
mënyrë shëndetësore dhe ekonomike e arsyeshme, e përshtatshme për pacientet dhe
familjet e tyre, si edhe për mjekët.
Është vërtetuar se si siguria e pacienteve nuk varet prej asaj se a është e sëmura e
operuar në entin stacionar ose ambulantor sesa në zgjedhjen e vetë operacionit, pacientes
dhe anestezionit.
Spitali ditor nuk është vend për fillestar dhe amatorë! Prandaj këto masa paraprake të
shkurtëra do t duhej të ishin drejtime në zgjedhjen e teknikës më të mirë të operacionit,
anestezionit më të mirë dhe më të sigurtë, dhe analgjezionit më efikas ashtu që pacientet të
shkojnë në shtëpi të sigurta dhe të kënaqura!
Tek pacientet është parë incidencë e shtuar e nauzesë dhe vjelljes postoperative!
Testi i shtatzanisë kryhet nëse pacientja nuk është në menopauzë ose vie për shkak të
ndërprerjes së shtatzanisë!
Llojet e ndërhyrjes brendamitrore:
 dilatimi dhe kiretazha
 histeroskopia
 evakuimi i përmbajtjes mbetëse pas abortit spontan
 ndërprerja e shtatzanisë
 ablacioni i endometrit.
Dukuritë përcjellëse tek anestezioni:
 rreziku i shtuar i regurgitimit të përmbajtjes gastrike
- pozita e Trendelenburgut
- ndikimi i shtatzanisë së hershme në zbrazjen e lukthit dhe tonusit të sfinkterit
të poshtëm ezofageal
 stimulimi i n. vagus
- bradikardia për shkak të tërheqjes dhe dilatimit të qafës së mitrës
 gjakderdhja
- relaksimi i mitrës për shkak të përdorimit të anestetikut inhalator
 vjellja dhe dhimbja
- nauzea dhe vjellja për shkak të prostaglandinave të përdorura për kryerje të
shtatzanisë
- nauzea dhe vjellja për shkak të përdorimit të oksitocinës dhe ergometrinës
 edema e mushkërive dhe ngarkimi me lëng (gjatë ablacionit histeroskopik ose
endometrit)
- përdorimi i tretësirës për distendim dhe shplarja e mitrës nën presion të
madh
- në ndërhyrjet të cilat zgjasin më tepër se 45 min.
Llojet e anestezionit:
 i përgjithshëm
- anestezioni i përgjithshëm endotraheal (OET), intubimi
- intravenoz
 lokal
- blloku paracervikal

467
  regjional
- blloku epidural
- blloku subarahnoidal.
Preparatet që përdoren për analgjezion:
 dhimbja e mitrës është e lidhur me prostaglandina, kështu që janë efikasë
antireumatikët josteroid (NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drugs):
diklofenak - Voltaren (supp., tabl., amp.)
ketoprofen - Knavon, Ketonal
ibuprofen - Brufen
 të sigurohen edhe pas lëshimit!
Ndërhyrjet laparoskopike
 diagnostika (dhimbja në komblikun e vogël, steriliteti)
 sterilizimi
 mjekimi operativ i endometriozës
 kirurgjia intraabdominale (operacioni i cistave të vezoreve, miomeve të mitrës).
Dukuritë përcjellëse tek ndërhyrjet laparoskopike:
 rreziku i shtuar prej regurgitimit dhe aspirimit të përmbajtjes së lukthit
- pozita e Trendelenburgut
- presioni i shtuar intraabdominal (maksimum 12 mmHg)
- obeziteti
 stimulimi i n. vagus
- bradikardia gjatë distendimit të abdomenit
- bradikardia gjatë përdorimit të miorelaksantit vecuron (Norcuron)
 problemet kirurgjike intraperitoneale
- perforimet e zorrëve
- dëmtimi i enës së madhe të gjakut
- embolia CO2
 nauzea dhe vjellja postoperative (PONV - postoperative nausea and vomiting)
- mund të jetë shkak i mbajtjes së pacientes gjate natës
- laparoskopitë, sidomos sterilizimet, kanë incidencë të madhe të PONV
 dhimbja postoperative
- procedura e dhimbshme për shkak të distendimit të peritoneumit
- gazi joplotësisht i nxjerrë nga zgavra abdominale
- dhimbja shumë e madhe postoperative mund të jetë shenjë e gjakderdhjes
intraabdominale ose perforimeve të zorrëve.
Llojet e anestezionit:
 ndërhyrjet laparoskopike kryhen në anestezion të përgjithshëm endotraheal (OET)
 aplikimi i maskës laringeale (LMA) edhe më tutje është i dyshimtë për shkak të
rrezikut prej regurgitimit dhe aspirimit të përmbajtjes së lukthit në pozicionin e
Trendelenburgut.
Preparatet të cilat përdoren për analgjezion:
 antireumatikët josteroidë (NSAID) - diklofenak, ketoprofen, ibuprofen
 opioidet perioperative (alfentanil, fentanil)
 instilimi e anestetikut lokal me veprim të gjatë (bupivakain) në vendin e shpimit
me trokarë

468
  instilimi intraperitoneal i bupivakainit 0,125% 80 ml nën të dy diafragmat.
Ndërhyrjet kirurgjike në vulvë dhe qafën e mitrës:
 cista e gjëndrës së Bartholinit ose abscesi
 biopsia e tumorit të buzëve të vogla dhe të mëdha
 biopsia e qafës së mitrës, LLETZ, konizimi.
Veprimet gjatë ndërhyrjeve të caktuara kirurgjike:
 gjëndra e Bartolinit
- anestezioni lokal është i kundërindikuar nëse ekziston procesi inflamator
- cistat shumë të mëdha dhe absceset janë të pavolitshëm për spital ditor
 procedurat në buzë
- anestezioni lokal
- anestezioni lokal me sedatim
- anestezioni i përgjithshëm intravenoz
 qafa e mitrës
- anestezioni lokal me ose pa sedatim
- blloku paracervikal
- anestezioni regjional (blloku subarahnoidal)
- anestezioni i përgjithshëm intravenoz.
Gjatë apikimit të anestezionit përdoren barnat e përmendur në tbl. 3.

TABELA 3. Barnat me të cilat kryhet anestezioni

_________________________________________________________
benzodiazepinat diazepam (Apaurin, Normabel)
midazolam (Dormicum)
anestetikët intravenoz barbituratet (tiopenton)
propofoli (Diprivan)
etomidati (Nalgol, Hypnomidate)
anestetikët inhalator halotani
sevoflurani
izoflurani
relaksantët muskular sukcinilhidrokloridi (leptosukcin)
pankuronij (Pavulon)
vekuronij (Norcuron)
rokuronij (Esmeron)
opioidet fentanili
alfentanili (Rapifen)
_____________________________________________________________

Anestetikët lokal
Anestetikët lokal veprojnë në indin nervor duke penguar paraqitjen dhe përçimin e
impulsit nervor. Poashtu veprojnë në mbaresat nervore aferente, senzore dhe motorike dhe
në sistemin nervor qendror. Veprimi i anestetikut lokal ndërprehet me largimin e tij nga
vendi i aplikimit. Prandaj gjithë çka ngadalëson resorbimin e anestetikëve në qarkullim
zgjat efektin e tij lokal dhe zvogëlon toksicitetin sistemik. Për këtë shkak tretësirave të
anestetikëve lokal i jepet epinefrinë (adrenalinë) 1: 400 000 (0,05 ml 1: 1 000 epinefrinë)

469
në 20 ml të anestetikut lokal (1 ampullë epinefrinë është tretësirë 0,1% e holluar në masën
1: 1 000; 1 ml = 1 mg).
Anestetikët lokal më së shpeshti të aplikuar janë lidokaina (1%, 2%) për anestezion
lokal, dhe bupivakaina (0.25%, 0,5%) për anestezion regjional, dhe për analgjezion
epidural në obstetrikë (tbl. 4).

TABELA 4. Anestetikët lokal

________________________________________________________________________
Doza maksimale Fillimi i veprimit Kohëzgjatja Toksiciteti
________________________________________________________________________
esteret
prokaina (3%, 5%, 10%) 1000 mg 4-6 min 45 min 1
tetrakaina (0,5%, 1%, 5%) 200 mg 2-3 min 85 min 10
amidet
lidokaina (1%*, 1,5%, 2%) 500 mg 3-5 min 60 min 2
bupivakaina (0,25%, 0,5%) 150-200 mg 8-15 min 120 min 8
________________________________________________________________________
*1% = 10 mg/ml

Dukuritë përcjellëse të anestetikëve lokal

Reaksioni alergjik - shoku anafilaktik

Shoku anafilaktik është gjendje e çrregullimit të rëndë qarkullues i cili manifestohet me

furnizimin e zvogëluar të indeve, mungesën e oksigjenit, dhe me acidozë respiratore dhe
metabolike. Ky është reaksion sistemik deri te i cili vie në shumë sisteme organike.
Paraqitet shumë shpejtë, qysh në minutat e parë pas aplikimit të anestetikut lokal. Prandaj
mjekimi duhet të jetë i shpejtë dhe efikas (tbl. 5).

TABELA 5. Shenjat klinike të shokut anafilaktik

________________________________________________________________________
Sistemi Simptomet Shenjat klinike
______________________________________________________________
respirator uria për ajër kollitja, fishkëllimi
dispnea edema e laringut, edema e
shtypja në gjoks mushkërive
kardiovaskular dobësia hipotensioni, aritmia
diskomfort takikardia, humbja e vetëdijes,
retrosternal humbja e pulsit periferik
i lëkurës urtikaria edema e syrit, e gjuhës,
eritema e lëkurës e mukozave
skuqje, kruarje
________________________________________________________________________

Në rast të paraqitjes së reaksionit alergjik ose të shokut anafilaktik duhet vepruar si në

mënyrën vijuese dhe aplikimi i barnave të përmendur në tbl. 6:

470
  të ndërprehet me hënien e anestetikut lokal!
 të mbahen rrugët respiratore të kalueshme! O2 100%!
 vendosja e rrugës venoze!
- infuzioni i koloideve dhe kristalideve!
 adrenalinë (1: 1 000)
- 1 ml të tretet me 9 ml aquae destillatae = 0,1mg/ml
- 0,1 deri 0,5 mg i.v. menjëherë!
 lëngje
- plazmazgjerues (Soludeks 70, Haemaccel, HAES-steril 6%)
 të përsëritet adrenalina
- 0,5 mg i.v. (ose në tubus ednotraheal!!)
 të intubohet!
- ventilim me O2 100%!
 humbja e pulsit
- masazhë e jashtme e zemrës
 EKG - fibrilacion ventrikular
- të defibrilohet!

TABELA 6. Barnat për mjekimin e reaksionit alergjik

____________________________________________________________
antihistaminikët i.v. klopiramina i.v.
kortikosteroidet hidrokortizoni 500 mg
bronkospazmolitikët metilprednizoloni 1 g
aminofilinë 6 mg/kg
hipotensioni persistent infuzioni me adrenalinë
acidoza metabolike 8,4% NaHCO3 (bikarbonate) 100 ml

Reaksioni toksik

Deri te toksiciteti sistemik i anestetikut lokal vie për shkak të:

 injektimi i rastësishëm i anestetikut lokal në enë të gjakut
 aplikimit të dozës tepër të madhe
Veprimi toksik i anestetikut lokal në rradhë të parë do të godasë sistemin nervor qendror
(SNQ) dhe sistemin kardiovaskular. Sistemi kardiovaskular është më rezistent, dhe
veprimi toksik së pari do të manifestohet me simptome nga ana e SNQ-së.
Simptomet e veprimit toksik të anestetikëve lokalë:
 konfuzioni
 përgjumja
 dezorientimi
 humbja e vetëdijes
 konvulsionet.
Veprimet terapeutike:
 hipoksia, hiperkapnia, acidoza
- ventilimi me O2 100%
 konvulsionet

471
 - barbiturati me veprin të shpejtë (tiopentoni 2 mg/kg)
- diazepam 10 mg i.v.
- midazolam 5 - 10 mg i.v.
 intubimi
- miorelaksant (sukcinilklorid 1-2 mg/kg)
- rokuronij (0,6 mg/kg).

Kardiotoksiciteti

Bupivakaina është jashtëzakonisht kardiotoksik nëse injektohet rastësisht direkt në enë

të gjakut ose edhe aplikohet doza shumë e madhe e përgjithshme. Prandaj, ndryshimet në
zemër, më parë do të shihen se në sistemin nervor qendror.
Kardiotoksiciteti manifestohet me shenjat klinike siç janë:
 gjendja e përgjithshme e keqe
 trokitja e zemrës
 djersitja
 shqetësimi
 humbja e vetëdijes.
Të gjitha këto janë shenja të hipotensionit të përcjellura me takikardi, dhe bradikardi,
aritmi dhe fibrilacion ventrikular.
Terapia përfshin aplikimin e:
 atropinës 1 mg i.v.
 adrenalinës 0,5 - 1 mg i.v.
 kompenzimi i lëngut me tretësira kristaloide (Tretësira e Ringerit, NaCl 0,9%), dhe
tretësira koloide (Suludeks 70, Haemaccel, HAES-steril 6%)
 defibrilimin (fibrilacioni ventrikular).

Planifikimi familjar
Në planifikim familjar mund për shkak të seksualitetit të njeriut dhe reprodukimit të
shikohet ga pikënisje të ndryshme: personale, shoqërore, mjekësore dhe juridiko-ligjore.
Me planifikim familjar të drejtë mashkulli dhe femra me vetëdije dhe me përgjegjësi
vendosin për lindjen e fëmisë së parë, distancave të drejta ndërmjet lindjes dhe numrit të
përgjithshëm të fëmijëve. Kjo është e drejtë dhe detyrë e prindërve të cilët pranojnë
konceptin e prindshmërisë së përgjegjshme. Ashtu që kjo tërësisht të arrihet nuk është e
mjaftueshme vetëm të shtyhet lindja dhe të pengohet fekondimi, por edhe të mundesohet
lindja në ato raste në të cilat ekzistojnë pengesa në realizimin e funksionit të riprodhimit.
Prandaj, nga pikëpamja mjekësore, në planifikim familjar numërohet nga njëra anë metoda
e aplikuar për për pengim të fekondimit - kontracepcioni, e nga ana tjetër të gjitha masat
për hulumtim dhe mjekim të fertilitetit të zvogëluar, duke përfshirë edhe të gjitha metodat
e riprodhimit të asistuar. Për atë se a duhet në planifikim familjar të numërohet edhe
ndërprerja artificiale e shtatzanisë (abortus artificialis) mendimet janë të ndara.
Megjithatë, gjithë deri sa në këtë mënyrë realizohen disa nga qëllimet e planifikimit të
familjes, ndërprerjen artificiale të shtatzanisë nuk mundemi ta përjashtojmë, edhe pse kjo

472
padyshim është mënyra më e keqe dhe nga shumë pikëpamje më e papranueshme e
planifikimit të familjes.

Kontracepcioni
Kontracepcioni, pengimi i fekondimit, pengimi i shtatzanisë është mënyra më e
kuptimshme e kontrollit të plleshmërisë. Përfshin të gjitha mjetet dhe metodat me të cilat
në momentin e caktuar, e gjithsesi para implantimit të blastocistës, ndërprehen proceset
natyrale të riprodhimit. Kjo arrihet me veprimin në qelizën vezë, në spermatozoide, në
kontaktin e tyre, në motilitetin e tubit të mitrës dhe në procesin e implantimit.
Mjeti ideal për kontracepcion do të duhej të ishte plotësisht efikas, i padëmshëm për
përdorues dhe pasardhës të tyre, estetikisht dhe për të gjithë i pranueshëm, reversibil, i lirë
dhe i pavarur nga marrëdhënia seksuale. Edhe pse shënimet më të hershme për përdorimin
e disa metodave të kontracepcionit janë të vjetra madje pesë mijë vjet, as deri sot mjet
ideal kontraceptiv nuk është gjetur, e është pyetje e madhe se do të jetë ndonjëherë.
Prandaj duhet të ekziston, e sot edhe ekziston, zgjedhje shumë e gjerë e mjeteve dhe
metodave kontraceptive asht uqë për çdo çift të gjendet zgjidhje më e pranueshme.
Mjetet dhe metodat e sotshme kontraceptive janë:
 metodat natyrale dhe bihejvioristike të kontracepcionit
 kontracepcioni mekanik
 kontracepcioni kimik
 kontracepcioni hormonal
 kontracepcioni intrauterin
 kontracepcioni postkoital
 sterilizimi.
Mjetet dhe metodat kontraceptive mundemi t'i ndajmë sipas:
 përdoruesit: në ato që i përdorë femra dhe ato që i përdorë mashkulli
 mënyrës së veprimit: natyrale, mekanike, kimike dhe biologjike
 mënyrës së përdorimit: në të përgjithshme dhe lokale
 kohëzgjatjes së përdorimit: në të përkohshme dhe të përhershme
Të gjitha metodat e numëruara të kontraceptimit, përveq sterilizimit, janë të
përkohshme. Përveq ndërprerjes së marrëdhënies, aplikimi i kondomit dhe sterilizimi i
mashkullit, të gjitha metodat tjera kontraceptive për aplikimin e të cilave do të mund të
ishte përgjegjës mashkulli akoma janë në fazën e hulumtimit. Sipas kësaj aplikimi i
shumicës së mjeteve dhe metodave kontraceptive të sotshme bie në barrë të gruas.
Që të vërtetohet se në cilën masë një popullatë është e mbuluar mirë me mbrojtje
kontraceptive përdoret termi prevalenca e kontracepsionit. Kjo është përqindja e
femrave e moshës fertile në popullatën e caktuar e cila përdor njërën nga metodat e
kontracepcionit. Llogaritet sipas formulës:
Prevalenca e = numri i përdorueseve të kontracepsionit x 100
kontracepsionit numri i femrave të moshës fertile

Konsiderohet sesi popullata e caktuar është mirë e mbuluar me mbrojtje kontraceptive

nëse prevalenca e kontracepsionit 60 e më tepër përqind. 40% e femrave të mbetura të
moshës fertile, ose fare nuk i është ekspozuar rrezikut të paraqitjes së shtatzanisë së

473
padëshirueshme ose momentalisht numërohet në kategorinë e shtatzënave ose, edhe të
atyre që duan të bëhen. Është e qartë që shkalla e mbrojtjes kontraceptive nuk varet vetëm
prej prevalencës së kontracepsionit por, për shak të efikasitetit të ndryshëm të metodave të
caktuara kontraceptive, edhe më shumë prej llojit të metodave të aplikuara.
Gjatë vlerësimit të efikasitetit të metodave të ndryshme të kontracepsionit dallohet
efikasiteti teorik dhe përdorues. Efikasiteti përdorues përfshin edhe gabime në aplikim, e
jo vetëm gabimin e metodës, prandaj dukshëm dallohet në grupe të ndryshme të
përdoruesve.
Motivimi për përdorim të kontracepsionit, mosha dhe edukimi i përdoruesit janë faktorë
më të rëndësishëm subjektivë të cilët ndikojnë në shkallën e efikasitetit të metodës së
caktuar kontraceptive. Në vlerën e përgjithshme të metodës së caktuar kontraceptive,
përveq efikasitetit të saj në pengimin e paraqitjes së shtatzanisë, ndikon edhe shkalla e
kontinuitetit të përdorimit si edhe raporti ndërmjet dukurive të mundshme përcjellëse
pozitive jokontraceptive dhe rreziqeve për shëndet.
Efikasiteti i mjeteve dhe metodave kontraceptive së pari ka filluar të shprehet me
indeksin e shtatzanisë së Pearlit i cili shprehet sipas formulës:
IT = numri i shtatzanive x 12 (ose 13) x 100
numri i muajve të ekspozimit
Megjithatë, sesi shprehja e efikasitetit të kontracepsionit me indeksin e Pearlit ka të meta
të caktuara, prej 1996 për këtë qëllim ka filluar të përdoret metoda e tabelave jetësore. Me
këtë metodë llogaritet gjasa që gruaja të ngel shtatzanë përkundër aplikimit të ndonjë
metode të caktuar të kontracepsionit. Kjo gjasë zakonisht shprehet në 100 femra në vit.
Në tbl. 1 është paraqitur efikasiteti teorik dhe përdorues i metodave të sotshme më të
rëndësishme të kontracepsionit.

TABELA 1. Efikasiteti teorik dhe përdorues i metodave më të rëndësishme të

kontracepsionit në vitin e parë të përdorimit
________________________________________________________________________
Efikasiteti
Lloji i kontracepsionit Teorik (përqindja më e ulët Përdorues (përqindja e shta-
e shënuar e shtatzanive) tzanive në përdorues tipik)
________________________________________________________________________
coitus interruptus 16 23
ditët e sigurta 2-20 24
kondomi 2 10
diafragma 2 19
kapela cervikale 2 13
sfungjeri 9-11 10-20
kombinimi i OHK* 0,5 2,0
progestagjenet oral 1 2,5
progestagjenet në injeksione 0,25 0,25
IUK* 1,5 5,0
sterilizimi kirurgjik i femrës 0,4 0,4
vazektomia 0,4 0,4
Pa kontracepsion 90,0 90,0
________________________________________________________________________

474
*OHK - kontracepsioni hormonal oral
*IUK - kontracepsioni intrauterin

Kontracepsioni i përkohshëm

Metodat natyrale të kontracepsionit

Metoda natyrale ose bihejvioristike të kontracepsionit i quajmë ato metoda për

aplikimin e të cilave nevojitet vetëm sjellja e caktuar seksuale e bazuar në njohjen bazë të
njohjes së proceseve natyrale të reproduktimit. Në këtë grup numërohet para së gjithash
coitus interruptus - marrëdhënia e ndërprerë, gjatë së cilës marrëdhënia seksuale
ndërprehet para ejakulimit, e i cili në shumë mjedise, përkundër efikasitetit relativisht të
ulët, edhe më tutje është njëra nga metodat më së shpeshti të aplikuara të kontracepsionit.
Në këtë grup numërohen edhe metodat e ndryshme për llogaritje të të ashtuquajrurave
ditë të sigurta siç janë metoda kalendarike, temperaturale dhe e Billingsit, dhe metoda e
vërtetimit të ditëve të sigurta të përcaktimit të përqendrimit të metabolitit estradiol dhe LH
në urinë.
Të gjitha metodat për llogaritje të ditëve të sigurta bazohen në njohjen që në çdo cikël
menstrual ekziston vetëm një ovulacion dhe që kjo është koha e vetme në cikël kur është i
mundur koncepsioni. Qeliza vezë jeton dhe mbetet e aftë për fekondim gjithsejt disa orë
pas ovulimit, por gjatë llogaritjes, si kohë maksimale e mbijetesës së qelizës vezë, merret
koha prej 24 orëve. Spermatozoidet në sistemin gjenital femëror qëndrojnë të aftë për
fekondim 48 deri 72 orë. Në çdo cikël ekzistojnë, dmth, më së shumti katër ditë të
plleshme, tri para dhe një ditë pas ovulimit. Me shmangien e marrëdhënieve seksuale gjatë
kësaj kohe me gjasa të mëdha mund të shmanget fekondimi. Sot, për fat të keq, nuk
ekziston mënyrë e thjeshtë me të cilën tri ditë më parë mund të parashikohet koha e
ovulimit dhe kështu thjeshtë të dallohen ditët e plleshme nga ato jo të plleshme. Prandaj i
qaset mënyrave të ndryshme indirekte me të cilat këto ditë munden në mënyrë sa më
precize të dallohen. Njëra nga mënyrat është metoda kalendarike nismëtar të së cilës janë
japonezi Ogino dhe austriaku Knausi. Knausi me vërejtjen për kontraktilitetin e zvogëluar
të mitrës në fazën postovulatore të ciklit ka vërtetuar sesi kjo fazë zgjat saktë 14 ditë që
dmth se deri në ovulim vie diten e 15 para fillimit të menstruacionit të ardhshëm. Ogino
me inspektimin e vezoreve gjatë operacioneve abdominale poashtu ka ardhur në
përfundim se dita e ovulimit në mënyrë më të përcaktuar është e lidhur me menstruacionin
e ardhshëm sesa me të kaluarin. Përfundoi se si ekziston stabiliteti i caktuar i gjatësisë së
fazës postovulatore të ciklit, dhe se ovulimi 12 deri 16 ditë iparaprinë menstruacionit të
ardhshëm.
Për aplikimin sa më të sigurtë të metodës kalendarike rekomandohet të disponohet me
ekzaminim të gjatësisë së ciklit gjatë 12 muajve. Ai mundëson që të caktohet cikli më i
shkurtër (CMSH) dhe cikli më i gjatë (CMGJ). Metoda kalendarike, pa marrë parasysh se
a është fjala për llogaritjen e ditëve të plleshme nga ato jo të plleshme sipas metodës së
Knausit ose të Oginit, nuk është e volitshme për femrat me cikël jo të rregullt menstrual.
Kur, dmth, dallimi ndërmjet ciklit më të shkurtër dhe më të gjatë 12 muajve më i madh se
10 ditë, aplikimi i kësaj metode praktikisht nuk vjen në konsiderim sepse numri i ditëve të
mundshme të plleshmërisë është shumë i madh, ndërsa i jo të plleshmeve shumë i vogël.

475
 Sipas metodës së Knausit dita e parë e plleshme llogaritet sipas formulës CMSH-15- 2,
ndërsa e fundit: CMGJ - 15 +2. Sipas metodës së modifikuar të Oginit për llogaritje të
ditës së parë të plleshme përdoret formula CMSH - 18, e për të fundit CMGJ - 10. Nëse
cikli më i shkurtër gjatë 12 muajve do të ishte 25, e më i gjati 31 ditë, atëherë ditët e
plleshme sipas metodës së Knausit janë prej 8 deri 18 ditë (25 - 15 -2=8; 31 - 15 + 2=18),
e sipas Oginit prej 7 deri 21 ditë (25 -18=7; 31 - 10=21).
Metoda e temperaturës për përcaktimin e kohës së ovulimit bazohet në njohjen që 24
deri 72 orë pas ovulimit vie deri te rritja e kushtëzuar gestagjene e temperaturës bazale
trupore (TBT) për tre ose më tepër të qindtave të shkallës neë raport me vlerat
paraovulacionit. Me shmangien prej marrëdhënieve seksuale prej fillimit të ciklit e deri tre
ditë pas ngritjes së temperaturës bazale trupore, shumë ka gjasa që të shmanget fekondimi,
natyrisht nëse përjashtohen arsyet tjera të mundshme për ngritjen e temperaturës bazale
trupore.
Metoda e Billingsit për përcaktimin e ditëve të sigurta bazohet në dallimin e kushtëzuar
hormonal në sasinë dhe cilësinë e mukusit cervikal gjatë ciklit menstrual. Derisa
menjëherë pas gjakderdhjes menstruale tajimi i mukusit cervikal është shumë i pakët, me
kohën e afrimit të ovulimit, nën ndikimin dominant të estrogjeneve, fillon tajimi i mukusit
të madh, të rrallë dhe elastik i cili arrin maksimumin pak para ovulacionit (maja e
ndryshimit). Pas ovulimit nën ndikimin e veprimit dominant të progesteronit mukusi
cervikal bëhet i pakët, i dendur dhe i trashë. Sipas metodës së Billingsit periudha e
hershme e sigurtë ekziston në fillim të ciklit gjatë kohës së tajimit të mukusit të pakët
cervikal, që femra e vëren si ndjenjë e thatësisë ne vagjinë. Me tajim të shtuar të mukusit
cervikal dhe ndjenjë të lagështisë së rritur në vagjinë fillon periudha e pasigurtë gjatë së
cilës partnerët duhet të përmbahen nga marrëdhëniet seksuale. Periudha postovulatore, ose
e vonshme e sigurtë me tajim të sërishëm të pakët të mukusit cervikal fillon ditën e katërtë
prej majës së ndryshimeve dhe zgjat deri te gjakderdhja e ardhshme menstruale.
Ekziston edhe një mënyrë objektive e përcaktimit të sasisë së estron 3-glukoronidit,
metabolitit kryesor estradiolit dhe LH-së në urinë, e me rritjen e përqendrimit të tijnë
mënyrë më të sigurtë mund të parashikohet ovulimi (vlerat kulmore të estradiolit paraqiten
48 orë para ovulimit, sjellin deri te rritja e menjëhershme e përqendrimit të LH, pas së
cilës për 24 deri 36 orë vie deri te ovulimi). Përcaktimi individual i përqendrimit të këtyre
hormoneve kryhet me ndihmën e aparatit të posaçëm manual të quajtur Persona, në të
cilën mbështjellet shkopi i zhytur në urinën e parë të mëngjesit. Varësisht prej
përqendrimit të hormonit në urinë në aparat ndizet drita e kuqe për ditët e plleshmërisë, e e
gjelbër për jo të plleshme. Drita e kuqe e cila gjatë çdo cikli në monitor shihet 6 deri 10
ditë tregon ditët e plleshme që është koha e abstinencës seksuale. Aplikimi i kësaj metode
nuk ka traditë të madhe si metodat tjera për përcaktimin e ditëve të sigurta. Mbahet që
siguria e mbrojtjes prej shtatzanisë së padëshiruar rreth 94%.

Kontracepsioni mekanik

Prej mjeteve mekanike kontraceptive në përdorimin më të gjerë është kondomi për

meshkuj, pastaj diafragma, format e ndryshme të kapelave cervikale dhe kondomi për
femra (femidom). Siç thotë edhe vetë emri, me aplikimin e këtyre metodave në mënyrë
mekanike pengohet hyrja e spermatozoidëve në kanalin cervikal dhe me vetë këtë takimi i

476
tyre me qelizën vezë. Për shkak të rritjes së efikasitetit të të gjitha metodave të
kontracepsionit çdoherë duhet përdorur në kombinim me mjetet kimike kontraceptive.
Kondomi është njëri nga mjetet më të vjetra kontraceptive. Ekzistojnë të dhëna sesi
ndonjë paraformë të kondomit meshkujt e kanë përdorur qysh në Egjiptin e vjetër, Greqi
dhe Romë. Kondomi bashkëkohorë (prezervativi) është qeskë e gjatë e ndërtuar kryesisht
prej gomës së hollë ose poliuretanit edhe atë në tri madhësi, me rezervoarin për
grumbullim të ejakulatit ose pa të. Përparësia e kondomit ndaj mjeteve tjera kontraceptive
është mundësia e mbrojtjes prej infeksioneve
seksualisht transmetive, e në mënyrë indirekte, ndoshta, edhe prej karcinomës cervikale.
Pasi që asnjëra nga metodat tjera kontraceptive nuk ofron aso mbrojtje prej sëmundjeve
seksualisht transmetive sot rekomandohet e ashtuquajtura mbrojtja e dyfishtë, që do të
thotë përdorimin e kondomit si mbrojtje nga infeksionet seksualisht transmetive me
aplikimin e njëkohshëm të metodave të përkohshme kotraceptive me efikasitet më të lartë
siç janë kontracepcioni hormonal ose intrauterin. Kjo mënyrë e mbrojtjes së dyfishtë së
pari është propozuar në Holandë prandaj quhet edhe "holandezi i dyfishtë".
Dallimi ndërmjet efikasitetit teorik dhe përdorues të kondomit (2 dhe 10%) më së miri
tregon në rëndësinë e përdorimit të drejtë të kondomit. Kondomin duhet vënë në penis në
ereksion pak para marëdhënies seksuale, e raportin duhet ndërprerë pas ejakulimit derisa
akoma zgjat ereksioni që të shmanget, natyrisht patjetër duke e mbajtur për skaji të
kondomit, rënia e tij në vagjinë dhe derdhja e ejakulatit. Përveq kësaj gjatë vendosjes së
kondomit është çdo herë më rëndësi të lihet hapësira e zbrazët afër majës së kondomit për
grumbullim të ejakulatit. Edhe pse nga ana e jashtme kondomët e sotshëm më sëshpeshti
janë të lyer me mjete spermicide, prapëseprapë rekomandohet që krahas përdorimit të
kondomit nga ana e mashkullit femra brenda vagjinës të aplikojë njërën nga mjetet
kontraceptive kimike. Kundërindikacionet për përdorim të kondomit janë alergjia e
mundshme në material prej të cilit është punuar kondomi ose në spermicid.
Diafragma është mjet kontraceptiv mekanik të cilën e përdor femra, e përbëhet prej
unazës elastike që e përdor femra, e përbëhet prej uazës elastike me diametër 45 deri 100
mm (dallimi ndërmjet madhësive të caktuara është 2,5 mm) përtej së cilës në formë të
kupolës është vendosur membrana e hollë e gomës. Diafragma krahas shtimit të
spermicidit, vendoset në vagjinë në pozicion të shtrirë, në këmbë, në galuc ose ulur, me
gishta me unazë të shtypur, më së voni gjashtë orë para marrëdhënies. Nëse kjo periudhë
është më tepër se dy orë në vagjinë duhet aplikuar sasinë shtesë të spermicidit. Diafragma
mirë e vendosur qëndron ndërmjet kupës së pasme të vagjinës dhe buzës së pasme të
simfizës. Në këtë pozitë mbetet për shkak të tonusit gjegjës të vagjinës dhe elasticitetit të
unazës së saj, natyrisht, nëse është zgjedhur në mënyrë të drejtë madhësia e diafragmës.
Diafragma kështu e vendosur në mënyrë mekanike e ndan vagjinën në pjesën proksimale
në të cilën gjendet pjesa e mbuluar me diafragmë e qafës së mitrës dhe pjesa distale deri te
e cila vie deri te ejakulacioni. Diafragma largohet 2 deri 8 orë pas marrëdhënies së fundit,
pastrohet me ujë të vakët dhe sapun neutral, thahet, dhe i qitet talk dhe lihet ne kuti të
caktuar deri tek përdorimi i ardhshëm. Diafragma e mbajtur në mënyrë të rregullt mundet
me sukses të përdoret një kohë të gjatë, por prapëseprapë rekomandohet të zëvendësohet
çdo vit me të re. Përndryshe, pas lindjes, abortit dhe humbjes më të madhe të peshës
trupore duhet vërtetuar se a përgjigjet fillimisht madhësia e caktuar e diafragmës dhe më
tutje a duhet të ndërrohet me më të madhe. Kundërindikimet për përdorim të diafragmës
janë ndryshimet e pozitës së organeve gjenitale (descensus uteri et vaginae), ose alergjia

477
në spermicide ose material të diafragmës. Prej dukurive përcjellëse dhe komplikimeve
gjatë përdorimit të diafragmës përmendet iritimi i vagjinës, sidomos nëse diafragma me
kohë nuk largohet, dhe për shkak të presionit në uretër gjegjësisht pleksusi venoz
hemorroidal, shpeshtësia pak më e madhe e cistitit dhe hemorroideve.
Kapelat cervikale janë mjete kontraceptive mekanike në formë të gishtit. Janë të
ndërtuara prej gomës, plastikës ose metalit, në disa forma, dhe tri deri gjashtë madhësi.
Për dallim nga diafragma vendosen direkt në qafën e mitrës. Më së shpeshti rekomandohet
mënyra e njejtë e vendosjes dhe largimit si e diafragmës. Kapelat cervikale mund të
mbesin in situ edhe më gjatë. Poashtu përdoren në kombinim me spermicide. Vendosja e
drejtë e kapelës cervikale është pak më e komplikuar sesa vendosja e diafragmës. Në rastet
me mitër të lëshuar, që është kundërindikim për përdorim të diafragmës, është lehtësuese
vendosja e kapelës cervikale. Përveq alergjisë në spermicide dhe materialin prej të cilave
janë të ndërtuara, kapelat cervikale nuk duhet të përdoren as në raste të erozioneve,
laceracioneve, keqformimeve dhe pezmatimeve të qafës së mitrës.
Kombinim të mjeteve mekanike dhe kimike kontraceptive paraqet edhe sungjeri i
poliuretanit me spermicide të cilat para marrëdhënies seksuale thjeshtë vendosen në
vagjinë. Efikasiteti nuk iu është më pak i rëndësishëm prej atij gjatë përdorimit të
diafragmës, por për shkak të përdorimit të njëhershëm është mënyrë relativisht e re e
kontracepsionit.
Kondomi për femra (femidomi) ka formë të qeskës, është i ndërtuar nga poliuretani i
butë dyfish të trashë prej të cilit i cili përdoret për kondomin e meshkujve, e në të dy skajet
gjendet unaza fleksibile e ngjajshme me atë në diafragmë. Unaza e brendshme shërben për
fiksim të brendshëm deri te i cili vie gjatë vetë marëdhënies me shtypjen e qeskës së
femidonit kah kupat e vagjinës. Unaza e jashtme mbetet jashtë vagjinës dhe e mbron
organin gjenital të femrës nga infeksioni. Përparësi e femidomit në raport me kondomin
është në atë që femra merr përgjegjësi për mbrojtje nga shtatzania, sidomos kur është
vërejtur sesi meshkujt me shumë vetëdije dhe më me sukses përdorin kondomin si mjet
personal për mbrojtje nga infeksionet seksualisht transmetuese, sesa si do ta mbrojnë
partneren e saj nga shtatzania e padëshirueshme.

Kontracepsioni kimik

Mjetet bashkëkohore kontraceptive janë kombinim i bazës inerte themelore e cila

mekanikisht e pengon depërtimin e spermatozoideve kah pjesët proksimale të sistemit
gjenital femëror dhe materies aktive e cila me veprimin e saj spermatostatik dhe spermicid
pengon aftësinë e spermatozoideve për fekondim. Prej materieve aktive sot përdoren më
së shpeshti nonoksinol 9 ose menfegoli, e prej materieve inerte zhelatina, acidi stearik,
stearatet dhe gjalpi i kakaos. Sot më së shpeshti aplikohen spermicidet të cilët veprojnë në
mënyrë sipërfaqësore në mëmbranën e spermatozoideve duke pënguar marrjen e oksigjenit
dhe fruktolizën, dy procese themelore bazë në spermatozoide.
Mjetet kimike kontraceptive aplikohen në formë të kremit, zheles, suposteve,
kundërindikacioneve tjera me 11 deri 31% të shtatzanive në vitin e parë të përdorimit në
përgjithësi nuk është i lartë. Prandaj përdorimi i këtyre mjeteve kryesisht është i kufizuar
në kombinimin kryesisht me metodat mekanike të kontracepsionit, e mund të aplikohet
edhe në ato situata kur mundësia e paraqitjes së shtatzanisë përndryshe është më e vogël
(gjidhënia, perimenopauza etj.). Përveq reaksioneve të rralla alergjike në njërin nga

478
përbërësit kimik të mjeteve kontraceptive, kundërindikacione tjera për aplikim të kësaj
metode nuk ka, si edhe as komplikime, e në rastin e ngacmimit të vagjinës duhet
ndryshuar mjetin.

Kontracepsioni hormonal

Në fund të shekullit 19 ka ardhur deri te njohja që folikulet e vezores nuk zhvillohen në

shtatzani. Kjo ishte nxitje themelore e mendimeve sesi me rrugë artificiale të kryhet
gjendje e ngjajshme e qetësisë së vezoreve dhe mungesa e ovulcionit. Qysh në dekadën e
parë të shekullit 20, kur hormonet gradualisht të izoluara të vezoreve, estrogjenet dhe
progesteroni, janë krijuar parakushtet themelore për aktivitetet e mëtutjeshme në këtë
drejtim. Megjithatë, tek me sintezën e prostaglandinave ose gestagjeneve - komponimeve
të ngjajshme me progesteronin natyral, por për dallim prej tij ative edhe gjatë aplikimit
peroral, janë mbushur parakushtet themelore për ekzaminime të veprimit të kombinimeve
të estrogjenit dhe progestagjenit në pengimin e ovulimit.
Pas rezultateve të volitshme fillestare, në vitin 1959 është regjistruar tableta e parë e
kombinuar orale hormonale e cila ka përmbajtur si komponentë 0,15 mg mestranol (3-
metil eter etinil estradiol), e prej progestagjeneve 10 mg noretinodrel. Kjo sasi e
hormoneve ishte për estrogjene rreth 4 herë më e lartë, e për progestagjene madje 10 herë
më e lartë në raport me sasinë e tyre në shumicën e preparateve të cilat përdoren sot në
mjetet kontraceptive hormonale të kombinuara orale (OHK). Ulja e tillë e dozës së
hormoneve, krahas efikasitetit të pandryshuar kontraceptiv, ka sjellur deri te ulja e
dukshme e rrezikut nga kontracepsioni hormonal. Krahas me uljen e dozës së hormoneve
është punuar edhe në ndryshimet në përbërjen dhe mënyrën e aplikimit të këtij lloji të
kontracepsionit, si edhe në gjetjen dhe sintetizimin e përëbërësve të rinj hormonal. Derisa
në ndërkohë janë prodhuar shumë progestagjenë të ri, komponentën estrogjenike në
kontraceptivët hormonal edhe më tutje e përbëjnë etinilestradioli dhe metil eteri i tij,
mestranoli. Vetëm në kohë më të fundit tentohet me aplikimin e estrogjenëve natyral në
tabletat kontraceptive, por tash për tash akoma është fjala vetëm për tentimet.
Progestagjenet që përdoren në mjetet hormonale kontraceptive më së shpeshti janë
derivate të 19-nortestosteronit, 17α-hidroksiprogesteronit, e në kohë të fundit edhe
progestagjenet e së ashtuquajtur të gjeneratës së tretë (dezogestreli, gestodeni dhe
norgestimati) të cilët tregojnë afinitet më të fortë ndaj receptorëve progesteronik sesa ndaj
atyre androgjenik prandaj për këtë veprimi i tyre hormonal është i ngjajshëm me të atij të
progesteronit natyral.
Sot disponojmë me disa lloje të mjeteve kontraceptive hormonale të cilat mundemi t'i
ndajmë në dy grupe të mëdha: 1. mjetet hormonale kontraceptive orale të cilat më tutje
ndahen në: a) preparate të kombinuara njëfazore estrogjenike-gestagjenike, b) preparate
multifazore estrogjenike-gestagjenike, c) kontracepsion të vetë progestagjeneve; 2.
kontracepsioni hormonal me veprim të gjatë i cili aplikohet në formë të: a)
injeksioneve i.m., b) implantateve nënlëkurore, c) unazave vaginale dhe d) dispozitivëve
intrauterin me shtesë të hormonit.
Preparatet e kombinuara njëfazore estrogjeniko-progestagjenike të cilat sot më së
shpeshti përdoren janë të ashtuquajturat preparatet me dozë të ulët të cilat përmbajnë
vetëm 20 deri 50 μg etinil estradiol. Akoma janë ulur dukshëm edhe dozat e

479
progestagjenit. Se si ato dallohen ndërmjet vete sipas fuqisë, dallohen edhe në dozë e cila
varet prej kësaj fuqie, por i përgjigjet sasisë së noretinodronit prej 0,4 deri 0,5 mg.
Në metodën e kombinuar njëfazore aplikohen gjithmonë tabletat e të njejtës përbërje.
Aplikohen në kohëzgjatje prej tri javëve me ndërprerje prej shtatë ditëve ndërmjet cikleve
të veçanta të marrjes. Kur fillohet me aplikimin e kësaj metode të kontracepsionit
rekomandohet të fillohet ditën e 1-rë të gjakderdhjes menstruale (efikasiteti është më i
madh sesa kur fillohet ditën e 5-të). Në ndalimin shtatëditor ndërmjet cikleve të veçanta të
aplikimit të këtyre preparateve për shkak të ndërprerjes së veprimit të këtyrë preparateve
paraqitet gjakderdhja përmbysëse e cila përngjan me gjakderdhjen normale
menstruale.Tabletat duhet marrë me rregull, nëse është e mundur në të njejtën kohë të
ditës. Para fillimit të aplikimit të këtij lloji të kontracepsionit, përveq ekzaminimit komplet
gjinekologjik, ekzaminimit të gjinjve dhe matjes së peshës trupore dhe presionit të gjakut,
femrave të shëndosha me anamnezë të pangarkuar personale dhe familjare nuk nevojitet
në mënyrë rutinore t'i përcaktohen kurfarë ekzaminime laboratorike. Poashtu, gjithë derisa
ekziston mbrojtja kontraceptive, nëse nuk ka ardhur deri tek dukuritë përcjellëse dhe
komplikimeve të kësaj metode të kontracepsionit, nuk është e nevojshme të ndërprehet
marrja e tabletave. Të rekomandohet ndërprerjet prej 2 deri 3 muaj çdo vit, siç është
vepruar në vetë fillimet e aplikimit të kësaj metode të kontracepsionit, sot është vitium
artis i pastër. Me keto pauza e vetmja që mund të arrihet është shtatzania, pikërisht ajo që
me aplikim të kontracepsionit dëshirohet të arrihet!
Ekzaminimi kontrollues nevojitet pas tre muajve ashtu që të vërtetohet se femra e
toleron këtë lloj të kontracepsionit ose ka ndonjë problem ose nevojë për sqarime shtesë.
Ekzaminimet komplete gjinekologjike, me ekzaminim të gjinjve, matjes së peshës trupore
dhe tensionit të gjakut nevojiten në distanca gjatë vitit, me atë që në rast të amenoresë,
dukurive përcjellëse dhe komplikimeve femrën duhet menjëherë ta pranojmë në spital.
Gjatë aplikimit të mjeteve kontraceptive duhet pasur parasysh për interaksione të
steroideve kontraceptive me disa barna tjerë. Ngadalësimi i transformimit biologjik të disa
barnave, deri te i cili vihet nën ndikimin e steroideve sintetike, nuk ka rëndësi klinike. Për
dallim prej kësaj disa barna sikur barbituratet, antiepileptikët, disa antimikotikë
(griseofulvinet) dhe disa antibiotikëve (rifampicini) munden me stimulim të enzimeve të
cilat shpejtojnë zbërthimin e steroideve në metabolite fiziologjikisht më të dobëta aktive,
të zvogëlohet efikasiteti kontraceptiv i këtyre llojeve të mjeteve. Në këto raste, nëse fjala
është për mjekimin afatgjatë me cilindo nga këto barna, duhet ndryshuar metodën e
kontracepsionit ose, edhe preparatet me dozë të lartë hormonale.
Veprimi i mjeteve kontraceptive hormonale është i përgjithshëm, sepse ndikojnë në tërë
organizmin, e jo vetëm lokalisht në organe gjenitale. Mekanizmi kryesor i veprimit të
mjeteve kontraceptive hormonale është sinergjik, veprimi në qendër dhe inhibues i
veprimit të estrogjeneve dhe progestagjeneve në hipotalamus dhe hipofizë. Kjo sjell deri
tek vlerat e ulta të gonadotropinave të cilat nuk janë të mjaftueshëm për stimulim të
folikulave të vezoreve. Pasojë është mungesa e ovulimit. Përveq mënyrës themlore të
veprimit të mjeteve kontraceptive të kombinuara hormonale orale (OHK) shkaktojnë
ndryshim në cilësi dhe sasi të mukusit cervikal, e sjellin endometrin në gjendje të qetësisë
(mungojnë në proceset natyrale të ndryshimeve të kushtëzuara proliferative dhe sekretore),
e ndryshojnë edhe motilitetin e tubit të mitrës. Mu ky veprim i shumëfishtë i kushtëzuar
nga hormonet në ngjarje të reprodukimit në organizmin e femrës, e bën këtë metodë të

480
kontracepsionit, me mënyrë të drejtë të përdorimit, njërën nga metodat më efikase të
përkohshme të kontracepsionit.
Kundërindikacionet absolute për përdorim të OHK janë sëmundjet kardiovaskulare,
sëmundjet sistemike, dëmtimet e mëlqisë dhe tumorët e varur nga hormonet, ndërsa
relative janë mosha jetësore prej 35 vjetëve me pirje të duhanit ose faktor tjetër të rrezikut
për paraqitje të sëmundjeve kardiovaskulare (sëmundja e sheqerit, hipertensioni,
hiperlipidemia etj.). Prandaj kufiri i sipërm i moshës jetësore deri te i cili lejohet përdorimi
i OHK përputhet me kufirin e sipërm të moshës fertile të femrës. Gati është ngjajshëm
edhe me kufirin e poshtëm, sepse rekomandimet fillestare se me përdorimin e kësaj
metode të kontracepsionit tek adoleshentet guxon të fillohet vetëm pasi të kalojnë tre vjet
gjinekologjik kanë ndryshuar, ashtu që në disa rekomandime të reja si kusht për fillim të
aplikimit të mjeteve kontraceptive orale përmenden vetëm tre cikle të pandërprera të
rregullta.
Dukuritë përcjellëse të OHK të kombinuara mund të jenë pozitive dhe negative. Në
pozitive numërohen gjakderdhjet më të rregullta dhe më të pakta se në menstruacionin
normal, që vepron si preventivë në zhvillim të anemisë, pastaj zvogëlimi i dismenoresë
dhe simptomeve premenstruale. Dukuritë më të rëndësishme përcjellëse pozitive të OHK
janë ulja e shpeshtësisë së karcinomës së vezoreve dhe endometrit për rreth 50%, e sipas
disa njohurive të reja përdorueset e OHK më rrallë sëmuren edhe prej karcinomës
kolorektale. OHKC zvogëlon poashtu shpeshtësinë e cistave të vezoreve dhe tumorëve
beninjë të gjirit, dhe e ngadalësojnë humbjen e masës kockore duke penguar kështu
paraqitjen e mundshme të hershme të osteoporozës. Prej dukurive përcjellëse negative
duhet përmendur nauzenë, tendosjen në gjinj dhe retencën e lëngut që zakonisht paraqitet
në fillim të aplikimit të OHK dhe është me natyrë kalimtare. Në rreth 5% të përdorueseve
të OHK vie deri te prodhimi i shtuar i angiotenzinës që ka si pasojë ngritjen e presionit të
gjakut. Mundet, poashtu, të vijë deri te paraqitja e verdhëzës të kushtëzuar me funksionin
e ndryshuar të mëlqisë dhe kolostazës. Tek përdorueset e OHK mund të vie deri tek ngritja
e përqendrimit të triglicerideve, kolesterolit dhe lipoproteinave, dhe është e çrregulluar
edhe toleranca në glukozë. Të gjitha këto dukuri përcjellëse kryesisht i përshkruhen
ndikimit të estrogjeneve.
Prej dukurive përcjellëse të cilat janë rezultat i veprimit të progestagjeneve, veçanërisht
nëse është fjala për preparatet e 19-nortestosteronit, i cili përveq për receptorët
progesteronik lidhet edhe për ata androgjenik, me rëndësi është veprimi i tyre anabolik si
rritja e masës trupore dhe tajimit të shtuar të gjëndrave dhjamore, që rezulton me formimin
e akneve. Pasi estrogjenet zvogëlojnë tajimin e gjëndrave yndyrore, në mjekimin e akneve
rekomandohen preparatet me doza të larta të estrogjeneve në kombinim me gestagjene të
gjeneratës së tretë të cilët kryesisht lidhen vetëm në receptorët progesteronik. Nën
ndikimin e progestagjeneve mundet, për shkak të ndikimit të tij në zvogëlimin e numrit të
receptorëve të estrogjenit në endometër, që ka si pasojë zvogëlimin e proliferimit të
endometrit, të vijë deri tek mungesa e gjakderdhjes përmbysëse. Për shkak të mungesës
relative të estrogjenit mundet poashtu të vijë edhe deri te gjakderdhjet e ndërmjetme të
çrregullta. Të gjitha dukuritë tjera përcjellëse të progestagjenit mund të pengohen me
aplikimin e preparateve të kombinuara me dozë më të lartë të estrogjeneve.
Prej komplikimeve dhe rreziqeve nga kontracepsioni hormonal më së shpeshti
përmenden sëmundjet kardiovaskulare të cilat janë të dëshmuara, dhe mundësia e
paraqitjes së karcinomave (gjiri dhe qafa e mitrës) për çka akoma nuk ka dëshmi

481
definitive. Si njëri nga rreziqet kryesore nga aplikimi i OHK përmendet edhe mundësia e
shtuar e paraqitjes së adenomës së mëlqisë. Edhe pse është fjala për një tumor shumë të
rrallë dhe beninj, serioziteti i komplikimeve të mundshme e bën të rrezikshëm edhe për
jetë. Me ndërprerjen e përdorimit të kontracepsionit hormonal vie deri te tërheqja spontane
e adenomës së mëlqisë. Prirja e shtuar ndaj sëmundjeve tromboembolike të cilat mund të
sjellin deri te tromboza e thellë e venave, embolisë pulmonale dhe cerebrale dhe infarktit
të miokardit lidhet me ndryshimet në fiziologjinë vaskulare deri te e cila vie nën ndikimin
e hormoneve steroide, si edhe të ndikimit të tyre në disa faktorë të koagulimit. Këto
rreziqe për femrat e reja të shëndosha të cilat përdorin preparate me doza të vogla janë të
ulura në masën më të vogël të mundshme. Pa marrë parasysh se sot këto lloje të
komplikimeve paraqiten pakrahasimisht më rrallë se sa kjo ishte me aplikimin e
preparateve me dozë të lartë, të gjitha përdorueset e kontracepsionit duhet prapëseprapë të
mësohen që pas paraqitjes së simptomeve të cilat do të mundnin të tregojnë në ndonjërën
prej këtyre komplikimeve (dhimbje e madhe në pulpa të këmbës, kraharor ose bark,
kokëdhimbje madhe me pengesa të shikimit, verdhëza etj.), menjëherë të lajmërohen te
mjeku.
Fertiliteti pas ndërprerjes së përdorimit të OHK tek femrat me cikle të përparshme të
rregullta menstruale nuk është ndryshuar. Ciklet e rregullta gati menjëherë vendosen pas
ndërprerjes së OHK, me atë që cikli i parë mund të zgjatet për shkak të fazës së zgjatur të
proliferimit. Edhe pse në rreth 1 deri 2% të femrave pas përdorimit të OHK vie deri te e
ashtuquajtura amenorea post tabletore, as në këto raste vendosja e sërishme e fertilitetit
nuk është e diskutueshme sepse ky lloj i amenoresë mjekohet me sukses me preparate për
induksion të ovulimit.
Kontracepsioni sekuencor, multifazik estrogjenik-gestagjenik është version i
metodës së kombinuar njëfazore në të cilën përmbajtja e estrogjenit dhe progesteronit nuk
është i përhershëm por ndryshon në mënyrë të njejtë ashtu siç ndryshon përqëndrimi i
estrogjenit dhe progesteronit natyral në ciklin normal menstrual. Sot përdoren preparatet
trefazore që dmth se sasia e hormoneve ndryshon tre herë gjatë ciklit. Ky lloj i
kontracepsionit të kombinuar estrogjenik-gestagjenik është menduar me qëllim që sa më
shumë të imitohet cikli natyral. Përparësia kryesore në raport me preparatet njëfazore
është zvogëlimi i dukurive përcjellëse, veçanërisht të çrregullimeve të metabolizmit të
lipideve.
Indikacionet, kundërindikacionet, mekanizmi i veprimit, rreziqet dhe komplikimet nuk
dallohen dukshëm prej atyre tek aplikimi i metodës së kombinuar njëfazore e cila edhe
mëtutje është forma më shpesh e aplikuar e kontracepsionit hormonal.
Aplikimi oral i vetë progestagjeneve, të ashtuquajturat minitableta, është edhe një
mënyrë e aplikimit të kontracepsionit hormonal. Përbëhet prej marrjes së pandërprerë të
dozave të vogla të progestagjenit (350 μg noretinodron ose 30 μg levonorgestrel).
Mekanizmi i veprimit i këtij lloji të kontracepsionit bazohet në ndryshimet e cilësisë dhe
sasisë të mukusit cervikal e cila nën ndikimin e progestagjenit bëhet e pakët, e dendur dhe
vështirë e depërtueshme për spermatozoide, si edhe në ndryshime të endometrit i cili bëhet
i papërshtatshëm për implantim. Ovulimi është i penguar në vetëm një përqindje të vogël
të femrave për shkak të cilës edhe efikasiteti kontraceptiv i kësaj metode të
kontracepsionit është më i ulët se i atij tek aplikimi i preparateve të kombinuara
estrogjenike-progestagjenike. Tek përdorueset e mini tabletave kontrolli i ciklit është më i
dobët. I jepet kryesisht femrave të cilave marrja e estrogjenit nuk i preferohet, e për shkak

482
të asaj që nuk kanë efekt të pavolitshëm në gjidhënie rekomandohen si kontracepsion
shtesë gjatë kohës së gjidhënies.

Kontracepsioni hormonal me veprim të gjatë

Përbërësit kryesorë të shumicës së mjeteve kontraceptive për aplikim afatgjatë janë llojet
e ndryshme të progestagjenit. Për jashtim janë preparatet për aplikim muskular të cilët
përmbajnë 5 mg estradiol cipionat dhe 25 mg medroksiprogesteron acetat (MPA) ose 5 mg
estradiol valerat me 50 mg noretinodron enantat (NET-EN), e aplikohen një herë në muaj.
Ofrojnë shkallë shumë të lartë të mbrojtjes prej paraqitjes së shtatzanisë së padëshiruar,
por aplikimi i tyre përcillet me gjakderdhje të çrregullt, kokëdhimbje dhe marramendje të
shpeshtë.
Mjeti më i vjetër për kontracepsion afatgjatë hormonal që mund të aplikohet në
injeksionet i.m. është medoroksiprogesteron acetati depo (DMPA) në dozë prej 200 mg
çdo tetë javë.
Formë tjetër e kontracepsionit afatgjatë hormonal është aplikimi i implantateve
nënlëkurore të cilat më së shpeshti përmbajnë 6 x 36 mg levonorgestrel dhe lirojnë në
ditë rreth 80 μg e këtij hormoni, e pas vitit të parë kjo sasi zvogëlohet në rreth 30 μg dhe
mbetet në këtë nivel relativisht stabil gjatë pesë viteve. Në vijim janë hulumtimet me
vetëm një implantat nënlëkuror si edhe me aplikimin e implantateve biodegraduese.
Të gjitha këto metoda afatgjata të përshkruara të kontracepsionit sjellin në masë të
caktuar deri te pengimi i ovulacionit, por mekanizmi kryesor i veprimit të tyre është në
mukusin cervikal, endometër dhe motilitet të tubit të mitrës. Efikasiteti i tyrë është i lartë
dhe shkalla e shtatzanisë nuk kalon 1 në 100 femra në vit, por dukuritë përcjellëse siç janë
gjakderdhja e çrregullt, e tek implantati dhe aplikimi i vështirësuar dhe heqja e tij, janë
arsye kryesore për të cilat shumë femra i japin përparësi metodave tjera të kontracepsionit
hormonal.
Unazat vaginale janë të ndërtuara nga materiali i silastik, e diametri i tyre është 50 deri
60 mm. Mjetet aktive në unazat silastike janë ose vetë progestagjenet ose në kombinim
me estrogjene. Nga unaza silastike hormonet lirohen në sasi të pandryshuar, e përmes
murit të vagjinës kalojnë në qarkullim të gjakut. Unazat që përmbajnë estrogjene dhe
progestagjen mbesin në vagjinë tri javë dhe pastaj largohen, ashtu që pas gjakderdhjes
prapë të vendosen. Një unazë mund të përdoret më së paku gjashtë herë. Sasia ditore prej
20 μg norgestrel dhe 18 μg etinilestradiol është e mjaftueshme që të pengohet ovulimi.
Mekanizmi i veprimit të unazave të kombinuara vaginale është i ngjajshëm me atë për
OHK të kombinuar, kështu që as efikasiteti i tyre kontraceptiv nuk dallohet, e dukuritë
përcjellëse të cilat përndryshe i përshkruhen veprimit të estrogjenit nuk janë të shprehura.
Unazat që përmbajnë vetëm gestagjene mund të mbesin në vagjinë pandërprerë tre muaj,
lëshojnë 20 μg levonorgestrel në ditë, e veprojnë kryesisht lokalisht në mukusin cervikal
dhe endometër, pa inhibim të ovulimit, për këtë edhe efikasiteti i tyre është dukshëm më i
ulët.
Dispozitivët intrauterin me shtesë të progestagjenit janë bërë më të pranueshëm pasi
që afati i përdorimit iu është zgjatur prej një në pesë vjet. Dispozitivi i tillë intruterin me
shtesë të progestagjenit i cili mbetet efikas pesë vjet liron në ditë 20 μg levonorgestrel.
Përparësia e aplikimit të tillë të progestagjenit është në atë që veprojnë kryesisht lokalisht
në endometrium. Përqendrimi i levonorgestrelit në qarkullimin e gjakut është dukshëm më

483
i ulët sesa tek përdorueset e OHK të kombinuar ose implantateve nënlëkurore, por prandaj
në mitër lokalisht është 1000 herë më i madhe sesa në qarkullimin e gjakut. Për shkak të
këtij përqendrimi të lartë të progestagjenit në mitër vie deri tek atrofia e rëndësishme e
epitelit të gjëndrave endometriale me reaksion të fuqishëm decidual të stromës, ngjajshëm
me atë në shtatzaninë e hershme. Ekspozimi i përhershëm ndaj dozave të larta të
gestagjenit sjell edhe deri te pengimi i depërtimit të spermatozoideve dhe deri te
pamundësimi i implantimi i blastocistës në endometrin atrofik. Kjo këtë metodë e bën
njërën nga metodat më efikase të kontracepsionit të përkohshëm. Përveq efikasitetit më të
lartë, aplikimi i dispozitivëve intrauterin me levonorgestrel sjell deri tek zvogëlimi i
rëndësishëm i gjakderdhjes menstruale. E metë është që për shkak të atrofisë së përparuar
të endometrit mund të vie edhe deri tek amenorea.

Kontracepsioni intrauterin (KIU)

Edhe pse me shekuj dihet sesi trupat e huaj të futur në mitër pengojnë shtatzaninë, vetëm
në vitin 1909 Richteri ka raportuar për përvojat e tij fillestare me aplikimin e dispozitivëve
intrauterin (DIU). Kanë pasuar raportimet e Grafenbergut dhe Otit për aplikimin e
dispozitivëve intrauterin të ndërtuar nga përzierja e bakrit dhe argjendit. Përkundër
përvojave të tyre pozitive, për shkak të inflamacioneve përcjellëse përdorimi i tyre në
Evropë është ndërprerë, derisa në Japoni është vazhduar. Interesimi për këtë formë të
kontracepsionit është paraqitur përsëri vetëm më 1959 pas raportimeve pozitive të
Oppenheimerit dhe Ishihames, kështu që më 1962 ne Nju Jork është mbajtur konferenca e
parë ndërkombëtare për kontracepsionin intrauterin e cila ka përfaqësuar nxitje të
fuqishme për përdorim të gjerë të kësaj metode të kontracepsionit në tërë botën.
Dispozitivët intrauterin të cilët sot përdoren janë ndërtuar ose vetëm prej polietilenit
(dispozitivët jomjekësor) ose si shtesë kanë bakër gjegjësisht progestagjene (dispozitivë
mjekësor). Shumica e dispozitivëve të sotshëm intrauterin ka vazhdime transcervikale.
Prej dispozitivëve jomjekësor intrauterin më së shpeshti është përdorur laku i Lippesit (në
formë të shkronjës S të dyfishtë), e prej mjekësorëve variante të ndryshme të dispozitivëve
në formë të shkronjës T, me shtesë më së shpeshti të 200 deri 380 mm 2 bakër ose në formë
të spirales së telit të hollë të bakrit rreth krahut vertikal të dispozitivit intrauterin ose, edhe,
në formë të mveshjes së vogël të veçantë në krahun horizontal të dispozitivit. Dispozitivët
intrauterin me shtesë të bakrit lirojnë në ditë 30 deri 70 μg bakër.
Mekanizmi i saktë i veprimit të dispozitivit intrauterin si jomjeksorë ashtu edhe
mjekësor nuk dihet, por dihet se veprimi iu është biologjik. Supozohet sesi dispozitivi
intrauterin nxit fagocitozën, shkakton lirimin shtesë të prostaglandinave dhe pengon
veprimin enzimatik gjatë implantimit. Momentalisht mbizotëron mendimi që dispozitivi
intrauterin si trup i huaj shkakton reaksion pseudoinflamator të endometrit me infiltrim të
leukociteve polimorfonukleare dhe makrofagëve, për këtë mjedisi intrauterin bëhet
armiqësore si për spermatozoide në rrugën e tyre kah vendi fekondimit ashtu edhe për
implantim. Sipas raportit të grupit të ekspertëve të OBSH supozohet se fjala është për
veprimin e përbërë i cili përfshin pengimin e bartjes së gametit, pengimin e fekondimit
dhe bartjes së vezës së fekonduar, që e gjithë së bashku sipas të gjitha gjasave ka më tepër
domethënie se sa pengimi i implantimit të shkaktuar nga ndryshimet biokimike dhe
histologjike të endometrit. Bakri në dispozitivët intrauterin me pengim shtesë të proceseve

484
enzimatike, dhe veprimi në motilitetin e spermatozoideve gjatë kalimit të tyre nëpër
kanalin cervikal.
Kontracepsioni intrauterin është më i përshtatshëm për femrat të cilat së paku njëherë
kanë lindur, e jetojnë në lidhje stabile, pa ndryshim të partnerëve seksualë.
Kundërindikacionet për aplikim të kontracepsionit intrauterin janë inflamacionet
ekzistuese ose të shëruara të komblikut, keqformimet e mitrës, sëmundjet e zemrës, e nuk i
rekomandohen as femrave të cilat shpesh i ndërrojnë partnerët seksualë, as atyre që nuk
kanë lindur.
Insertimi i dispozitivit intrauterin mund të kryhet menjëherë pas gjakderdhjes, pas
lindjes dhe abortit ose edhe pas marrëdhënies së pambrojtur si formë të kontracepsionit
postkoital. Para futjes së dispozitivit intrauterin duhet, pas anamnezës detale, të kryhet
ekzaminimi komplet gjinekologjik me marrje të strishos vaginale për analizë citologjike.
Pastaj duhet kryer dezinfektimin e organeve gjenital, të kapet buzëa e përparme e porcionit
me pincetë me një dhëmb dhe me tërheqje të lehtë të sondohet mitra. Pas kësaj pason futja
e dispozitivit intrauterin me ndihmën e vendosësit të posaçëm, e gjatë insertimit duhet
saktë të pasohen udhëzimet specifike për çdo dispozitiv intrauterin, sepse nga futja e drejtë
varet suksesshmëria e kësaj metode të kontracepsionit. Pas futjes mirë është që me sondë
të vëretohet se a është i vendosur dispozitivi intrauterin lart në fundin e mitrës.
Dispozitivët jomjekësorë aplikimi i të cilëve nuk ka shkaktuar kurfarë dukri përcjellëse
as komplikime mund të mbesin në mitër aq gjatë sa femra ka nevojë për mbrojtje
kontraceptive, e largohet 6 deri 12 muaj pas menstruacionit të parë. Për dallim prej kësaj
dispozitivët intrauterin mjekësor bashkëkohorë janë të paraparë për pesë vite përdorim.
Gjatë largimit duhet pasuar procedurën e njejtë si edhe gjatë futjes, e nuk është e
rekomandueshme ta tërheqim dispozitivin intrauterin për vazhdimet transcervikale. Shumë
më mirë është që me pincetë të hollë me vazhdime transcervikale të kalohet përmes kanalit
cervikal, të kapet drejtë pjesa e poshtme e dispozitivit dhe më tërheqje të lehtë ta largojmë.
Pasi që efikasiteti i dispozitivëve intrauterin jomjekësorë varet nga madhësia e tyre,
gjegjësisht me sipërfaqen që vijnë në kontakt me endometrin, ata janë sipas dimensioneve
më të mëdha se ata mjekësorë efikasiteti i të cilëve varet prej sipërfaqes së telit të bakrit që
iu është shtuar, prandaj sipas dimensioneve janë më të vogla. Përparësi kryesore e atyre
mjekësorë në raport me dispozitivët intrauterin jomjekësorë është pikërisht në zvogëlimin
e madhësisë me mbajtje, gjegjësisht përmirësim të efikasitetit kontraceptiv. Dispozitivi më
i vogël intrauterin më lehtë mund të vendoset edhe në mitër më të vogël dhe më pak e
ngacmon, duke i zvogëluar kështu edhe efektet anësore të kontracepsionit intrauterin.
Dukuritë më të shpeshta përcjellëse të përdorimit të kontracepsionit intrauterin janë
gjakderdhjet dhe dhimbjet për shkak të cilave në vitin e parë të përdorimit të dispozitivëve
intrauterin ato heqen në 5 deri 10% të femrave. Gjakderdhjet paraqiten ose si hipermenore
ose si gjakderdhje intermenstruale. Humbja e gjakut gjatë menstruacionit është më i madh
tek përdorueset e dispozitivëve intrauterin jomjekësorë, pastaj në ato që përdorin
dispozitivin intrauterin me shtesë të bakrit, e është dukshëm më e zvogëluar tek
përdorueset e dispozitivëve intruterin me shtesë të progestagjenit. Gjakderdhjet janë më të
shpeshta në gjashtë muajt e parë e më vonë zvogëlohen, edhe pse edhe më tutje mbesin
dukuria më e shpeshtë përcjellëse e kontracepsionit intrauterin për këtë shkak në disa
përdoruese mund të vie deri tek anemia.
Daljet spontane të dispozitivëve intrauterin poashtu janë më të shpeshta në muajt e parë
të përdorimit. Më vonë janë shumë të rralla. Varen nga mënyra dhe koha e futjes, lloji i

485
dispozitivëve intrauterin dhe veçoritë e përdorueseve. Nëse vendosim për futje të sërishme
zgjedhet dispozitivi intrauterin me shkallë më të ulët të ekspulsioneve dhe në rreth
gjysmën e futjeve të sërishme nuk vie më deri tek ekspulsionet.
Problemet e mundshme shëndetësore për shkak të përdorimit të kontracepsionit
intrauterin janë perforimi i mitrës, paraqitja e shtatzanive dhe inflamacioneve të
komblikut. Perforimi është komplikim jazshtëzakonisht i rrallë deri te i cili më së
shpeshti vie me manipulim intrauterin ose gjatë futjes ose gjatë heqjes. Megjithatë,
mundet që edhe më vonë të vie deri te të ashtuquajtuarat perforime të qeta ose
asimptomatike në të cilat zakonisht dyshohet kur në ekzaminimin kontrollues nuk shihen
vazhdimet transcervikale. Në këto raste duhet vërtetuar se a është dispozitivi intrauterin në
mitër që në mënyrën më të thjeshtë mund të kryhet me sondimin e mitrës, ekzaminimin
me ultrazë, histeroskopi ose fotografim me rentgen. Nëse konstatohet se si dispozitivi
intrauterin është në zgavrën abdominale duhet hequr me ndërhyrje sa më të vogël (psh me
laparoskopi).
Shtatzania paraqitet në 0,5 deri 5% të rasteve në dy vite. Në një të tretën e femrave vie
deri te shtatzania pas ekspulsionit të pavërejtur të dispozitivëve intrauterin. Kjo shtatzani
ka ecuri të zakonshme. Kur shtatzania është shfaqur me dispozitiv uterin në mitër, rreziku
nga paraqitja e abortit spontan është 3 deri 5 herë më i madh se në shtatzanat pa dispozitiv
intrauterin. Prandaj rekomandohet që gjithsesi në fazën më të hershme të shtatzanisë të
heqet dispozitivi intrauterin, por vetëm nëse kjo mund të shkaktohet me tërheqje të
thjeshtë për fijet cervikale, e jo me manipulime brendamitrore. Nëse dispozitivi intrauterin
nuk mund të heqet atëherë këtë shtatzani duhet ta mbikqyrim si të rrezikshme. Nëse në
përdorueset e kontracepsionit intrauterin vie deri tek shtatzania, gjasat më të mëdha janë
për paraqitje të shtatzanisë jashtë mitrës (shtatzania jashtë mitrës paraqitet në 30 brenda
mitrore). Arsye për këtë mund të jenë salpingitet e lehta asimptomatike me ndryshime
anatomike dhe fiziologjike të tubit të mitrës për shkak të së cilëve veza e fekonduar mbetet
në tubin e mitrës. Sipas njërës teori kontracepsioni intrauterin më së shumti e mbron
femrën nga paraqitja e shtatzanisë intrauterine, më pak nga paraqitja e asaj tubare, e fare
nuk e mbron nga shtatzania ovariale.
Paraqitja e inflamacionit të komblikut është njëri nga rreziqet shëndetësore lidhja e të
cilëve me kontracepsion intruterin disa herë ka penguar aplikimin e kësaj metode të
kontracepsionit. Sipas të dhënave të OBSH-së, inflamacionet e komblikut paraqiten në 1,6
në 100 vitë të femrës. Në së shpeshti në ditët e para pas futjes, e rreziku për paraqitje
dukshëm është i lidhur me rrezik të përgjithshëm të infeksionit nga shkaktarët e
sëmundjeve seksualisht të transmetueshme. Pikërisht për këtë kontracepsioni intruterin
nuk është metodë më e përshtatshme për femra të cilat janë të ekspozuara ndaj këtyre
sëmundjeve. Me zbulimin e hershëm dhe mjekimin adekuat inflamacioni i komblikut (më
së miri me aplikimin parenteral të dy antibiotikëve të cilët ndikojnë në infeksionet aerobe
dhe anaerobe) shkurtohet kohëzgjatja e sëmundjes dhe paraqitja e dëmtimeve të cilat më
vonë mund të jenë shkak i plleshmërisë së zvogëluar. Për atë se a duhet, dhe kur, në rast të
inflamacionit të komblikut të heqet dispozitivi intrauterin mendimet janë të ndara. Në çdo
rast kur dispozitivi intrauterin heqet për shkak të dyshimit në inflamacion të komblikut
këtë duhet bërë krahas mbrojtjes me antibiotikë.
Tash për tash nuk janë vërtetuar as efektet kancerogjene as teratogjene të kontracepsionit
intrauterin. Aftësia fertile pas ndërprerjes së përdorimit të kontracepsionit intrauterin nuk
është zvogëluar dhe sipas rezultateve të hulumtimeve tona prej 578 femrave në të cilat

486
dispozitivi intrauterin është hequr për shkak të dëshirës për shtatzani kanë mbetur
shtatzanë 94,3% edhe atë më së shumti (55,9%) qysh në 3 muajt e parë pas heqjes së
dispozitivit intrauterin.
Femrat të cilave iu është vendosur dispozitivi intrauterin porositen në ekzaminime
kontrolluese 1, 3 ose 6 dhe 12 muaj pas futjes, e pastaj në intervale njëvjeçare.
Aplikimi i suksesshëm dhe efikasiteti i kontracepsionit intrauterin varen nga një varg
faktorësh prej të cilëve më të rëndësishmit janë: koha e futjes, karakteristikat e
dispozitivëve intrauterin, veçoritë e përdorueseve dhe përvoja e personit i cili
rekomandon, zgjedh dhe vendos dispozitivin intrauterin dhe kryen mbikqyrjen e
përhershme mjekësore mbi përdorueset.
Përkundër të gjitha mangësive, për shkak të motivimit të njëhershëm, mbrojtjes
relativisht të lartë, të sigurtë dhe të lirë pavarësisht nga marrëdhënia, kontracepsioni
intrauterin, së bashku me atë hormonal, merr rol udhëheqës ndërmjet metodave të
përkohshme të kontracepsionit.

Kontracepsioni postkoital

Vend të posaçëm në mes të metodave të kontracepsionit merr i ashtuquajturi

kontracepsioni urgjent ose postkoital. Aplikohet menjëherë, e më së voni deri në 72 orë
pas marrëdhënies së pambrojtur. Sot për këtë qëllim prej barnave aplikohen preparatet e
kombinuara estrogjenike-progestagjene, vetë progestagjenet ose preparati
antiprogesteronik Ru 486 - mifepristoni, e vie në shprehje edhe futja postkoitale e
dispozitivit intrauterin.
Viteve të fundit në botë janë regjistruar dhe në paketim të posaçëm prej 2 ose 4 tableta
shiten preparate hormonale për kontracepsion postkoital. Kur këso paketime të posaçme
nuk ka, mund të përdoren preparatet e zakonshëm të kombinuar njëfazor estrogjenik-
progestagjenik ose vetë gestagjenet. Preparatet e kombinuara njëfazore përdoren në dozën
e përgjithshme prej 0,5 mg levonorgestrel (ose 1,0 mg norgestrel) dhe 100 μg
etinilestradiol. Gjysma e kësaj doze merret sa më herët pas marrëdhënies, por gjithsesi
brenda 72 orëve, e gjysma tjetër 12 orë pas së parës. Për shkak të përmbajtjes së ndryshme
të hormoneve në preparatet e caktuara të kombinuara estrogjenike-progestagjenike
zakonisht duhet, varësisht prej fortësisë së tyre, të merren dy herë nga 2 deri 5 tableta me
distancë prej 12 orëve. Doza e përgjithshme e vetë progestagjenit për kontracepsion
postkoital është 1,5 mg levonorgestrel prej të cilave gjysma (0,75 mg) merret menjëherë, e
gjysma tjetër pas 12 orëve. Ru 486 për kontracepsion postkoital përdoret në dozë prej 600
mg.
Mekanizmi i saktë i veprimit të kontracepsionit postkoital hormonal nuk është i njohur,
por mendohet se si në fillim të ciklit aplikimi i hormoneve pengon ovulimin, e nëse janë
marrur pas ovulimit ato pengojnë ose fertilizimin ose implantimin. Prej dukurive
përcjellëse përdoren nauzea dhe vjellja, kështu që është e dobishme të përshkruhen
antiemetikë. Me aplikimin e kontracepsionit postkoital hormonal do të mbesin shtatzanë
vetëm 1 deri 2% të femrave pas marrëdhënies së pambrojtur.
Përparësia e futjes postkoitale të dispozitivit intrauterin është në atë që dispozitivi i futur
ashtu mund të qëndrojë in situ dhe të ofrojë mbrojtje afatgjatë nga shtatzania e
padëshirueshme. Gjatë kësaj natyrisht duhet respektuar të gjitha indikacionet dhe
kundërindikacionet për aplikimin e kontracepsionit intrauterin.

487
Metodat e përhershme të kontracepsionit
Sterilizimi është metodë e kontracepsionit me të cilën ndonjë personi përherë i merret
aftësia e fekondimit. Në shumë vende të botës sterilizimi sot është bërë metodë
udhëheqëse e kontracepsionit. Sterilizimi është e drejtë personale dhe mund të kryhet
vetëm me kërkesë të personit i cili e don atë. Në vendin tonë sterilizimi si metodë e
kontracepsionit është lejuar ligjërisht prej vitit 1978. Personi i interesuar ia shtron
kërkesën për sterilizim komisionit gjegjës të institucionit në të cilin mund të kryhet
ndërhyrja dhe nëse pas bisedës është e qartë që personi është i vetëdijshëm për peshën e
vendimit të cilin e ka marrë me kërkesën për sterilizim, dhe e ka mbushur moshën prej 35
vjetëve të cilën ligji i jonë e vendos si kufirin më të ulët të moshës pas së cilit sterilizimi
mund të miratohet, kërkesa pranohet. Mosha prej 35 vjetëve nuk është kusht për miratim
të sterilizimit për arsyeve mjekësore ose eugjenike dhe mund të kryhet në çdo periudhë
jetësore, por njejtë vetëm me kërkesë të personit të interesuar.
Sterilizimi i femrës kryhet me ndërprerjen e rrjedhës së tubit të mitrës, ndërsa sterilizimi
i mashkullit me ndërprerjen e rrjedhës së duktus deferensit. Për arsye të veçorive
anatomike sterilizimi i femrës është ndërhyrje shumë më e komplikuar sesa sterilizimi i
mashkullit. Pas sterilizimit kirurgjik femra menjëherë e humb aftësinë reproduktive, e tek
mashkulli kjo humbje duhet dëshmuar me paraqitjen e azoospermisë në dy spermiogramë
të njëpasnjëshëm, zakonisht tre deri katër javë pas ndërhyrjes.
Sterilizimi i femrës me ndërprerjen e rrjedhjes së tubit të mitrës mund të kryhet me
qasje të ndryshme ndaj tubbave të mitrës edhe atë: 1. përmes murit abdominal
(laparotomia, mini laparotomia, laparoskopia), 2. përmes kupës së pasme të vagjinës
(kolpotomia, kuldoskopia), 3. përmes kanalit cervikal dhe mitër deri te hapja uterine e
tubit të mitrës (në të verbër, me histeroskop ose me ndihmën e dispozitivit intrauterin).
Rrjedha e tubit të mitrës ndërprehet me lidhje, prerje, me kauterizim unipolar ose
bipolar, me vendosjen e kopsës ose unazës. Në fazën e hulumtimeve janë edhe forma të
ndryshme të sterilizimit jokirurgjik, sterilizimet kimike. Me këtë mënyrën e fundit materie
te ndryshme kimike përmes qafës, më së shpeshti me ndihmën e vendosësit intrauterin,
sjellen deri te hapja uterine e tubit të mitrës e cila për shkak të këtyre materieve do të
duhej të mbyllet. Pasi për obliterim nevojitet kohë, kjo është mënyra e vetme e sterilizimit
të femrës gjatë së cilit deri te humbja e aftësisë reprodukuese nuk vie menjëherë (fig. 1).
FIG. 1. Teknika e sterilizimit laparoskopik
Sterilizimi mund të kryhet pas menstruacionit, menjëherë pas abortit ose lindjes, dhe
gjatë operacioneve të ndryshme intraabdominale gjinekologjike.
Kundërindikacion për sterilizim është peritoniti, e format e tjera të inflamacioneve të
komblikut duhet të sanohen para sterilizimit eventual. Në rast të aderencave të komblikut,
sëmundjeve të zemrës, pengesave në koagulim të gjakut dhe sëmundjeve të ngjajshme të
cilat mund të numërohen në kundërindikacione relative, ndërhyrjes mund t'i qaset vetëm
krahas përgatitjes adekuate preoperative, veçanërisht për shkak se sterilizimet kirurgjike të
femrave zakonisht kryhen në anestezion të përgjithshëm.
Komplikimet e sterilizimit mund të jenë psiçike dhe somatike. Komplikimet psiçike
paraqiten për shkak të pendimit për humbjen e përhershme të aftësisë se reprodukimit dhe
femrat e tilla zakonisht shprehin dëshirën që të tentohet rekonstruktimi operativ i tubit të
mitrës me të cilin përsëri do të arrihet kalueshmëria e tyre. Ndërkaq, komplikimet

488
somatike varen nga mënyra e ndërhyrjes, e shpeshtësia e tyre varet prej gjendjes
shpirtërore të femrës dhe përvojës së operatorit në secilën teknikë të caktuar të sterilizimit.
Sterilizimi i mashkullit (vazektomia) kryhet me ndërprerjen e rrjedhës së duktus
deferensit. Duke iu falenderuar qasjes së lehtë ndërhyrja është teknikisht e thjeshtë dhe
mund të kryhet në mënyrë ambulantore në anestezion lokal. Duktus deferensi preket,
fiksohet me gishta rreth 1 cm mbi testis ku prehet lëkura dhe indi nën lëkuror i skrotumit
në gjatësi prej 0,5 deri 1 cm. Kështu vas deferens bëhet në dispozicion e prehet rreth 0,5
cm të gjatësisë së tij, e pjesa proksimale dhe distale furnizohen posaçërisht. Pas kësaj
vendoset sutura në lëkurë të skrotumit. Ndërhyrja në të dy duktuset zakonisht nuk zgjat më
shumë se 10 minuta.
Komplikimet pas ndërhyrjes mund të jenë psiçike dhe somatike. Komplikimet psiçike, si
edhe tek femrat, paraqiten për shkak të pendimit për humbjen e plleshmërisë. Prej
komplikimeve somatike mund të vie formimi i hematomës, granulomës spermatike, e
mund të paraqitet edhe infeksioni, dhe pezmatimi i testisit dhe epididimisit.
Përveq mënyrës klasike kirurgjike të sterilizimit së mashkullit, në fazën e hulumtimeve
janë tentimet e ndryshme të cilët sterilizimin e mashkullit prej të përhershëm do ta
shndërronin në metodë të përkohshme të kontracepsionit me ndihmën e tamponëve të
ndryshëm të cilët përkohësisht do të vendoseshin në duktus deferens.
Edhe pse sterilizimi është metodë shumë e sigurtë e kontracepsionit, madje edhe në 1
deri 4% të meshkujve të vazektomuar edhe deri 25 të femrave të sterilizuara mund të vie
deri te rikanalizimi spontan i duktus deferensit, e me vetë këtë edhe deri tek shtatzania. Për
dallim prej kësaj suksesshmëria e ndërhyrjeve kirurgjike për vendosje të sërishme të
kalueshmërisë së tubave të mitrës dhe duktus deferensit është relativisht e lartë, por për fat
të keq, nuk përcjellet edhe me numrin gjegjës të shtatzanive. Përveq kësaj pas sterilizimit
të femrës, nëse edhe vie deri tek shtatzania, gjasa është më e madhe që ajo të jetë
jashtëmitrës.
Përparësia e sterilizimit në raport me metodat tjera të kontracepsionit është në atë që
vendimi njëherë i marrur është përfundimtar, dhe arrihet mbrojtja më efikase
kontraceptive. Mangësia kryesore i është që më së shpeshti është i lidhur me ndërhyrje më
të vogla ose më të mëdha kirurgjike dhe që vështirë është të rivendoset gjendja para
sterilizimit.

Jopjelloria martesore
Emërtimi, definicioni
Akoma tek ne njejtësohet termi i jopjellorisë me sterilitetin. Kështu steriliteti primar
përshkruhet si gjendje në të cilën tek çifti në periudhën reproduktive krahas marrëdhënieve
të rregullta, të pambrojtura gjatë një viti nuk vie deri te shtatzania. Steriliteti sekondar
përcaktohet si gjendje e pamundësisë së arritjes së shtatzanisë pas së paku një shtatzanie të
mëparshme. Në literaturën anglosaksone termi sterilitet shenon pamundësinë absolute të
mbarsimit, e termi infertilitet i përgjigjet kuptimit tonë të termit sterilitet.
Tek ne, termi infertilitet shenon gjendjen e femrës deri atëherë të paaftë për lindje të
fëmisë së gjallë dhe të aftë për jetë. Termi kroat jopjellori etimologjikisht i përgjigjet
infertilitetit, por me domethënie krahasuese përcakton sterilitetin, kështu që flitet për
jojellorinë primare dhe sekondare.

489
 Jopjelloria e zvogëluar ose subfertiliteti shenon gjendjen në përpjekjen reproduktive të
çiftit gjatë së cilës shtatzania mund të paraqitet, por në parim paraqitet pas një periudhe të
gjatë sesa që është rasti me çiftin e ri normal të plleshëm tek i cili mundësia mesatare e
mbarësimit sipas ciklit (fekundabiliteti) është rreth 20%. Shkalla kumulative e fekondimit
shenon numrin e përgjithshëm akut të shtatzanive ose përqindjen e përgjithshme të
shtatzanive, zakonisht grupit të femrave në rrethana natyrore ose të nënshtruara procedurës
së caktuar të nxitjes së fekondimit në periudhën e shqyrtuar.

Epidemiologjia dhe kuptimi

Jopjellorinë e padëshiruar OBSH e ka shenuar si sëmundje. Pasi që njëra nga të drejtat
themelore të njeriut është e drejta në shëndet, dmth mjekimi i sëmundjes, në këtë mënyrë
duhet kuptuar edhe të drejtën në shëndetin reproduktiv, edhe pse veprimet e caktuara,
posaçërisht kur të përsëriten, janë shumë të shtrenjtë. Dhe në shumicën e vendeve më të
pasura çmimi i këtyre procedurave bie në barrë të çiftit i cili mjekohet.
Sipas statistikave kombëtare dhe të dhënave të OBSH-së vlerësohet se rreth 10% të
çifteve janë të paplleshëm kundër dëshirës së tyre, e akoma në rreth 10% të çifteve
shenohet pjelloria e zvogëluar, çka gjithsejt përbën pjesë të rëndësishme në shëndetin
reproduktiv. Jopjellorinë duhet kuptuar jo vetëm si problem personal psikofizik të çiftit
por edhe si pjesë specifike e popullacionit të interesit të çdo shoqërie.
Arsyeja e jopjellorisë tek çifti tregon në atë që në 40% të rasteve fjala është për
sëmundjet e meshkujve, e në femra në rreth 50% të rasteve, derisa arsyet janë të paqarta
dhe joplotësisht të sqaruara në rreth 10% të çifteve. Në rreth 1/3 e çifteve arsyet për
jopjellori janë të dyanshme. Në 40% të çifteve arsyeja e jopjellorisë është e shumëfishtë.

Etiologjia
Për qasje klinike është aplikuar ndarja vujuese e arsyeve të jopjellorisë:
 përdorimi jo adekuat dhe/ose transporti i spermës te mashkulli (40%)
 prodhimi jo adekuat i qelizës vezë tek femra (25%)
 pengesa në takimin e gametit (fekondimit) e transportit dhe implantimit të zigotës,
çka varet prej gjendjes së rrugës së fekondimit (25%)
 jopjelloria e pasqaruar (10%).
Pjesë e shkaktarëve etiologjik të jopjellorisë është trajtuar në mënyrë sistematike në
kapituj tjerë të tekstit (mungesa e ovulimit, inflamacionet e organit gjenital, sëmundjet
transmetive seksuale) dhe këtu vetëm në mënyrë të përmbledhur shkruhet.
Prodhimi dhe/ose transporti joadekuat i spermës ndahet në shkaktarë pregerminal,
germinal dhe postgerminal. Shkaktarët pregerminal janë me natyrë endokrine, e
çrregullimi është në pjesën qendrore të boshtit reproduktiv (hipofiza, truri). Manifestohen
me nivel të ulët të gonadotropinave që si pasojë ka nivel të ulët të testosteronit. Etiologjia
germinale e jopjellorisë bazohet në çrregullimet kromozomale, inflamacionit, ndikimit të
toksinave, ngjarjeve autoimune dhe varikocelës, e manifestohet me zvogëlimin e numrit
dhe cilësisë së qelizave spermatike.
Shkaktarët postgerminal bazohen në pengesat e transportit të spermës me rrugë përçuese
dhe në çrregullimet e cilësisë dhe sasisë së lëngut spermatik.

490
 Prodhimi joadekuat i qelizës vezë tek femrat, sindromi i ovulimit të munguar ose
anovulimi kronik, paraqitet për shkak të dy grupeve themelore të arsyeve: dëmtimit
qendror neuroendokrin dhe pengesave periferike endokrine. Në grupin me çrregullim
qendror (truri, hipofiza) dallohen çrregullimet neurofarmakologjike, psikoneuroendokrine,
të kushtëzuara nga ushqimi dhe ushtrimet trupore, traumat dhe tumorët e asaj zone. Në
grupin e pengesave periferike endokrine klinikisht të rëndësishme janë disfunksionet e
tiroidesë dhe gjëndrës mbiveshkore dhe prodhimi patologjik i steroideve seksuale në
gonade ose jashtë gjëndrave.
Pengesat e takimit të gametës - fekondimit dhe transportit dhe implantimi të
zigotës reduktohen në dëmtime inflamatore dhe mekanike, raporti i pavolitshëm
tuboovarial, në sekretim joadekuat cervikal, transporti i shpejtuar, i ngadalësuar ose i
penguar i qelizës vezë të fekonduar deri në mitër dhe gjendja e pavolitshme lokale e
endometrit për shkak të arsyeve inflamatore ose endokrine që vështirëson implantimin,
ushqimin dhe zhvillimin e proembrionit.
Praktika klinike ka treguar që dëmtimet më të rëndësishme të tubit të mitrës për shkak të
inflamacioneve të shkaktuara nga sëmundjet transmetuese seksuale, manipulimeve
transcervikale, për shkak të operacioneve të hershme abdominale, endometriozës,
sterilizimit të qëllimshëm ose deciliacionit e cila përparon me moshë biologjike. Shkaktari
më i shpeshtë dhe më i rëndësishëm etiologjik është inflamacioni dhe varësisht prej
përsëritjes dhe fuqisë së tij mund të pritet dobësimi progresiv i funksionit dhe
kalueshmërisë së tubit të mitrës.
Në këtë grup mund të numërohen edhe disa shkaktarë imunologjik të jopjellorisë.
Jopjelloria jo plotësisht e sqaruar ose e pasqaruar përfshin grupin heterogjen të
çifteve te të cilët janë dëshmuar ovulimi, kalueshmëria e tubit të mitrës, fertiliteti i
ejakulatit, penetrimi i spermatozoideve përmes mukusit cervikal dhe endometër të rregullt,
e prapëseprapë nuk vie deri te shtatzania. Shkaktarë të mundshëm të këtyre gjendjeve janë
çrregullimet okulte të funksionit të spermatozoideve, varikocelës, endometriozës, defektet
e receptivitetit të endometrit, çrregullimet dobët të theksuara të folikulogjenezës dhe
statusit endokrin dhe disfunksioni cervikal dhe reaksionet e paqarta imunologjike (tbl. 1).

TABELA 1. Shkaqet e jopjellorisë

________________________________________________________
Shkaku Shpeshtësia %
________________________________________________________
shkaktari mashkullor 25-40%
shaktari i përbshkët 10%
shkaktari femëror 40-55%
jopjelloria e pasqaruar (idiopatike) 10%
________________________________________________________
Shpeshtësia e jopjellorisë tek femrat
anovulimet 30-40%
shkaktari tubar/endometrioza 30-40%
jopjelloria e pasqaruar (idiopatike) 10-15%
shkaktarë tjerë 10-15%
Veprimet diagnostike

491
 Trajtimi i çiftit jo të plleshëm në parktikë fillon në ambulancën gjinekologjike nga arsyet
mjekësor dhe sociopsikologjike. Gjatë trajtimit dhe mjekimit të çiftit jo pjellor janë të
nevojshme, me qasje analitike profesionale, edhe mbështetja psikologjike dhe shkalla e
lartë e etikës. Për shkak të komplicitetit të problemit të jopjellorisë së çiftit, sëmundjes së
dy njerëzve, me shërimin e të cilëve realizohet njëri nga instinktet themelore të njeriut për
pasardhës, duhet të jemi të matur në qasje, gradual dhe real duke pasur gjithmonë në
mendje sesi fjala është për problemin e përbashkët të të dy njerëzve.
Në skemën 1 janë paraqitur procedurat diagnostike themelore në jopjellorinë martesore.
Në trajtim duhet të udhëheqet me logjikën e gradualitetit, dmth të kryhen ekzaminimet e
thjeshta dhe jo agresive, deri sa më të përbërat duhet lënë për më vonë. Së pari duhet
marrur të dhënat e sakta anamnestike për shëndetin e përgjithshëm dhe gjinekologjik të
femrës, për kohëzgjatjen e jopjellorisë dhe ekspozimit të vërtetë të mundësisë së
fekondimit. Pastaj pason ekzaminimi gjinekologjik dhe marrja e strishos citologjike dhe
evaluimi i pjellorisë së bashkëshortit me analizë të ejakulatit. Tek femrat dëshmohet
aftësia e ovulimit dhe gjendja themelore e rrugës fekonduese (kalueshmëria e tubit të
mitrës), e tek meshkujt me rezultate të themelta të analizës së ejakulatit vendoset për
nevojën e përsëritjes së gjetjes ose për veprimet e mëtutjeshme diagnostike.
Në ekipin për diagnostikë dhe mjekim të jopjellorisë me vlerësimin e fertilitetit të
mashkullit merret andrologu, por edhe çdo gjinekolog duhet të dijë kriteret themelore për
vlerësimin e ashpër citologjik të ejakulatit, kështu që në tbl. 2 janë paraqitur vlerat
normale të pranuara nga OBSH.
Andrologu poashtu merr anamnezën e hollësishme, ekzaminon organin dhe vlerëson
rezultatet e analizës citologjike dhe bologjike të ejakulatit. Krahas analizës citologjike e
cila zakonisht kryhet në mënyrë kompjuterike ashtu që të arrihet vlerësimi më objektiv,
për vlerësim më të plotë të pjellorisë së mashkullit janë të rëndësishme
edhe analizat biokimike, mikrobiologjike dhe imunologjike të ejakulatit.

SKEMA 1. Mjekimi i jopjellorisë

492
 FEMRA MASHKULLI

RRUGA E FEKONDIMIT OVULIMI PËRMIRËSIMI BIOLOGJIK I

FERTILITETIT (th. op)

MJEKIMI I INDUKTIMI I OVULIMIT PËRMIRËSIMI ARTIFICIAL I

INFLAMACIONIT FERTILITETIT
HIPERSTIMULIMI I
KONTROLLUAR

INTERVENIMET BONIFIKIMI I
EJAKULATIT
IUI
GIFT TESA, MESA
ZGJIDHJA TRANSCERVIKALE IVF
LCSI
KORRIGJIMI MIKROKIRURGJIK I
ADNEKSEVE (LSC, LAP)

KORRIGJIMI I ANOMALIVE TË
SISTEMIT GJENITAL

TABELA 2. Procedurat diagnostike në jopjellorinë martesore

________________________________________________________________________
Të përbashkëta Mashkulli Femra
ovulimi rruga e fekondimit
________________________________________________________________________
anamneza ejakulati temperatura bazale HSG
ekzaminimi - citologjik indeksi cervikal laparoskopia
testi postkoital - biokimik ekzaminimet endokrin. histeroskopia
- mikrobiologjik UZ ekz. mikrobiologjike
ekzam. histologjike
UZ
________________________________________________________________________
IVF ekz. endokrinologjike biosia e endometrit ekz. histokimike
ekz. imunologjike laparoskopia salpingoskopia
vazografia faloposkopia
biopsia e testiseve
________________________________________________________________________

Shkaqet e jopjellorisë martesore mund të ndahen në pesë grupe etiologjike:

493
  shkaqet testikulare të jopjellorisë (faktorët që ndikojnë dëmshëm në
spermatogjenezë)
 shkaqet posttestikulare (faktorët që dëmtojnë kanalet përçuese dhe shkaktojnë
disfunksionin seksual)
 shkaqet pretestikulare (çrregullimet hipotalamiko-hipofizare dhe endokrinopatitë
tjera)
 infeksionet e sistemit gjenital dhe urinar
 shkaqet imunologjike.
Çrregullimet e spermatogjenezës mund të paraqiten për shkak të:
 abnormaliteteve natyrale të trashëguara (sidromi i Klinefelterit ose i Daunit)
 çrregullimeve jogjenetike të zhvillimit të testiseve (kriptorkizmi, atrofia e testiseve,
aplazioni i qelizave të reja të spermatogjenezës, sindromi i qelizave të Sertolit)
 varikocelet, parotiti, orkiti, rrezatimet.
Keqformimet ose obstruksionet në kanalet ekskretore mund të paraqiten për shkak të
abnormaliteteve të lindura (mungesa e spermës ose stenoza e kanalit ejakulator si pasojë e
inflamacionit, dmth epididimitisi ose prostatiti pas ndërhyrjes kirurgjike (vazektomia).
Shkaktarë relativisht i rrallë i jopjellorisë mashkulore është ejakulimi retrograd si pasojë
e neuropatisë diabetike ose lëndimit të nervit simpatik. Endokrinopatitë e lidhura me
jopjellorinë mashkullore përfshijnë hipopituitarizmin, sindromin e Kallmanit,
prolaktinomën, mungesën e androgjeneve (feminizimi testikular, sindromi i
Reinfensteinit) dhe prodhimin e androgjeneve të të paplota (hiperplazioni i lindur adrenal).
Disfunksioni seksual përfshin faktorët koital ose problemet me sjelljen e spermës në
vagjinë (impotenca, hipospadia). Infeksionet e sistemit gjenital dhe urinar të shkaktuara
nga ureaplazma, klamidia dhe bakteret gram-negative poashtu mund të jenë shkaktarë të
jopjellorisë. Antitrupat spermal, veçanërisht kur është shtuar sasia e tyre në spermë, janë
shkaktar i rëndësishëm i jopjellorisë. Numrit të caktuar të pacienteve nuk mundet qartë t'i
caktohet shkaku i jopjellorisë, kështu që ato numërohen në kategorinë e jopjellorisë
idiopatike.
Që të vlerësohet jopjelloria mashkullore duhet të vërtetohen sëmundjet e mëparshme, të
kryhet ekzaminimi fizik, të kryhet analiza e spermës dhe të kryhen matjet hormonale.
Ekzaminimet biokimike të lëngut spermatik japin të dhëna për funksionin e prostatës
dhe fshikës spermatike duke treguar indirekt në çrregullime të mundshme të vetive dhe
metabolizmit të spermatozoideve. Mikroflora abnormale, posaçërisht e baktereve
virulente, zvogëlon vlerën e ejakulatit kështu që duhet kryer mjekimin. Hulumtimi i
lëvizshmërisë, vitalitetit dhe ndërveprimit imunologjik të spermë dhe mukusit cervikal
mund të kryhen me testin postkoital (PCT) tetë orë pas marrëdhënies seksuale gjatë së
cilës, me zmadhim të madh, në rast të gjetjes normale presim më së paku 10
spermatozoide lëvizëse në një fushë pamore. Me testin për penetrim të spermatozoideve
(SPT) nëpër mukusin cervikal të partneres ose femrës tjetër mundet poashtu te njohja për
ndërveprimin imunologjik të spermës dhe mukusit cervikal, e mund të përcaktohen edhe
antitrupat qarkullues dhe lokal në proteinat e spermatozoideve si nga gjaku ashtu edhe nga
mukusi cervikal i femrës. Në praktikë duhet të na brengos vetëm normozoospermia, dmth
karakteristikat e rregullta morfologjike të ejakulatit me PCT serike patologjike, edhe pse
teknikisht lehtë kalohet pengesa e faktorit cervikal, kështu që ekzaminimet e përmendura
nuk kanë atë rëndësi të cilë ne kanë pasur më herët. Aftësia fekonduese e spermatozoideve
mund të vlerësohet edhe me ekzaminimin e aftësive të tyre të penetrimit në qelizën vezë të

494
ketrit, me përcaktimin e reaksionit akrozomik dhe me mikrometër të formës së kokës, por
procedura eksperimentale me dozë të ulët e IVF është treguesi më i mirë i formimit të
interaksionit të gametës, dmth aftësisë fekonduese të spermatozoideve.
Ekzaminimet endokrinologjike (LH, testosteroni), diagnostikimi i varikocelës,
abnormaliteteve seksuale ose ejakulatore, dhe nëse nevojitet vazografia dhe biopsia e
testisit, plotësojnë zgjedhjen e mundësive diagnostike gjatë konstatimit të arsyeve të
plleshmërisë së zvogëluar mashkullore ose të jopjellorisë.

Shkaqet e joplleshmërisë femërore

Pengesat tek femrat të cilat shkaktojnë jopjellorinë e saj ose pjellorinë e zvogëluar
rëndësishëm pjesërisht bazohen në mungesën kronike të ovulimit ose paraqitjen shumë
të rrallë të tij. Prandaj nuk ka çlirim të gametës mashkullore - qelizës vezë, e arsyet e kësaj
dukurie janë përshkruar në kapitullin e mungesës së ovulimit. Ato në mnëyrë të ashpër
diagnostike mund të klasifikohen si hipogonadizëm hipogonadotropik, anovulimi
normogonadotropik dhe hiperprolaktinemia në të cilat indukohet me sukses ovulimi dhe
hipogonadizmi hipergonadotropik (FSH dita e 3-të e ciklit > 25 i.j.) në të cilën induksioni i
ovulimit nuk ka kuptim. Dëshmitë më të sigurta diagnostike të aftësisë së ovulimit janë
përcjellja e folikulogjenezës me ultrazë, përcaktimi i përqendrimit periovulator të
estradiolit dhe hormonit luteinizues (LH) dhe progesteronit në mesin e fazës luteinike të
ciklit. Nuk duhet të harrohet krejt në format klasike indirekte të vërtetimit të aftësisë së
ovulimit siç janë lakorja e temperaturës bazale, faktori cervikal dhe biopsia e endometrit.
Qasja diagnostike e zbulimit të pengesave për takim me gametën dhe transporti dhe
implantimi i embrionit përbëhet nga ekzaminimet e gjendjes strukturale dhe funksionale
të rrugës fekonduese. Detyrë themelore e procedurave diagnostike qasja në cilësi dhe
kalueshmëri të rrugës prej hyrjes në vagjinë deri te hyrja abdominale e tubit të mitrës dhe
raportit tuboovarial me theks të posaçëm në kalueshmërinë dhe funksionin e tubit të
mitrës. Procedurat të cilat i kryejmë për arritjen e këtij caku janë histerosalpingografia
(HSG), laparoskopia (LSC), histeroskopia dhe tuboskopia dhe faloposkopia.
Histerosalpingografia, gjatë së cilës me kontrast të tretshëm në ujë të cilin e aplikojmë
përmes qafës së mitrës me anë të monitorit e marrim orinetimin dinamik për kanalin
cervikal, mitrën, tubat e mitrës dhe pjesërisht për zonën periadneksale, numërohet në
procedura të thjeshta. Gjatë kryerjes përpunohen imazhe ose videofotodokumentacion i
cili shërben për analizë të mëtejme.
Ndërhyrja, krahas mbrojtjes me antibiotikë, kryhet prej periudhës së ndërprerjes së
menstruacionit deri tek faza preovulatore e ciklit. Është e kundërindikuar gjatë
gjakderdhjes, në shtatzani, tek procesi inflamator akut dhe subakut i sistemit gjenital dhe
tek alergjia në jod. Është ideale që ndërhyrjen ta kryjë, ose së paku në monitor ta përcjell,
eksperti i cili merret me jopjellori sepse kështu interpretimi i gjetjeve është më i
besueshmi. Ndjeshmëria e kësaj metode për disa anomali të mitrës nuk është e besueshme,
por janë të rëndësishëm rezultatet që udhëzojnë në, në të vërtetë, në morfologjinë e sheshtë
të kanalit të tubit të mitrës, diametrit të tij, gjatësisë dhe lokalizimit të përafërt të
okluzionit. Me presion intraluminal të kontrastit gjatë aderencave dobët të theksuara
nganjëherë arrihet edhe efekti kurativ i përmirësimit ose rivendosjes së kalueshmërisë së
tubave të mitrës. Besueshmëria e gjetjeve histerosalpingografike është rreth 65%
përkundër kryerjes dhe interpretimit profesional kjo metodë kjo metodë nuk mund të jetë

495
metodë e vetme për vlerësimin e gjendjes normale të tubit të mitrës. Komplikacionet më të
shpeshta janë infeksioni, intravazimi i kontrastit, reaksioni alergjik ose ngacmimi
peritoneal vagal. Pjesën më të madhe të gjetjeve patologjike të histerosalpingografisë
duhet më tutje t'i vlerësojmë me procedura tjera diagnostike (laparoskopia, histeroskopia,
tuboskopia). Megjithatë, në raport me këto ekzaminime histerosalpingografia si procedurë
e thjeshtë dhe e lirë ka vlerën e saj komplementare, posaçërisht në evaluimin e gjendjes së
tubit të mitrës.
Histeroskopia është procedurë endoskopike e cila mundëson qasjen në kanalin e grykës
dhe zgavrës së trupit të mitrës. Nuk është në përdorim rutinor gjatë trajtimit të femrës
jopjellore, por si plotësim i histerosalpingografisë mundëson qasje të drejtpërdrejtë në
ekzistimin e aderencave të mitrës, septumit, miomeve submukozale, polipeve dhe
parregullsive tjera intrauterine. Kryhet në të dy fazat e ciklit, e si mjet i tërheqjes së mitrës
përdoren tretësirat makromolekulare të dendësisë më të madhe ose, për ekzaminim të
shkurtër orientues, edhe dioksidi i karbonit.
Laparoskopia është procedurë më e përbërë diagnostike. Zakonisht kryhet në
anestezion të përgjithshëm, kombinohet me instilimin transuterin të tretësirës së ngjyrosur
(kromopertubacioni) dhe jep informata për organet e brendshme gjenitale. Në hapësirën
intraperitoneale insuflohet dioksidi i karbonit, futet laparoskopi i cili me kamerë, dritë të
ftohtë dhe monitor mundëson me pamje shumë precize, të zmadhuar analizë të mirë të
strukturave të komblikut. Ofron të dhëna për anomali dhe ndryshime patologjike të mitrës,
tubit të mitrës, vezores, sistemit ligamentoz, të organeve tjera të komblikut dhe peritonitit
parietal dhe visceral. Mundëson vlerësimin e besueshëm të shkallës së endometriozës,
marrjes së mostrës së përmbajtjes së lëngshme të komblikut, ndryshimeve
cistikendryshimeve cistike të vezoreve si dhe të biopsisë së strukturave patologjike solide.
Kromo pertubacioni gjatë laparoskopisë për shhkak të dendësisë më të vogël të preparatit
të instiliruar dhe për shkak të anestezionit të përgjithshëm është mënyrë e besueshme e
ekzaminimit të kalueshmërisë së tubit të mitrës gjegjësisht lartësisë së mundshme të
okluzionit distal.
Qasja e drejtëpërdrejtë në gjatësinë e tubit të mitrës, pamjen e serozës, hyrjes
abdominale, gjendjes së aderencave, raportit tuboovarial, shenjave të ovulacionit në
vezore jep numër të rëndësishëm të informatave objektive të rëndësishme për vlerësimin e
gjendjes së pjellorisë si dhe për vlerësimin e arsyeshmërisë së operacionit në rastë të
gjetjes patologjike gjegjësisht vendimit për fekondim jashtë trupor (IVF).
Në kuptimin diagnostik laparoskopia është procedurë e shkallës më të lartë të vlerësimi
të jopjellorisë së femrës e cila plotëson dhe zgjeron të dhënat e fituara me
histerosalpingografi dhe histereoskopi. Komplikimet janë të mundshme për shkak të
anestezionit, pneumoperitoneumit, lezionit të organeve, gjakderdhjeve dhe infeksioneve.
Kundërindikacione absolute për kryerje të laparoskopisë janë shoku hipovolemik,
peritoniti septik dhe ileusi, ndërsa relative janë peritoniti i shëruar dhe operacionet e
hershme të shumëfishta në operacionin e poshtëm.
Njëra nga mangësitë kryesore të laparoskopisë është pamundësia e marrjes së
informatave për lumenin dhe mukusin e tubave të mitrës që mund të jetë faktor i
rëndësishëm prognostik i reprodukimit. Kjo e metë mund të largohet me kryerjen e
salpingoskopisë me rrugë laparoskopike. Në këtë mënyrë zbulohet sesi vetëm një e treta e
gjetjeve të rregullta histerosalpingografike dhe laparoskopike në tuba të mitrës vërtetë
është e rregullt. Ndërhyrje e ngjajshme, por akoma më e plotë endoskopike mund të kryhet

496
në mënyrë histeroskopike. Kjo është faloposkopia gjatë së cilës sonda optike futet nën
kontrollin e syrit përmes mitrës në tub të mitrës. Me faloposkopi zbulohet edhe edhe rreth
30 deri 40% të gjendjeve të reja patologjike intraluminale në tub të mitrës të cilat nuk kanë
qenë të zbuluar me histerosalpingografi dhe laparoskopi. Poashtu vërtetohet sesi pjesë e
gjetjeve patologjike histerosalpingografike dhe laparoskopike të tubave të mitrës është në
të vërtetë e rregullt.
Gjendja biologjike - funksionale e rrugës së fekondimit mund të hulumtohet nga
aspekti mikrobiologjik dhe histologjik. Për këtë merren strishot mikrobiologjike nga
vagjina, qafa e mitrës dhe zgavrës, e në mënyrë laparoskopike edhe nga tubi i mitrës dhe
fundi i komblikut. Njejtë poashtu në mënyrë mikrobiologjike, hstologjike dhe histokimike
mund të përpunohet cilado qoftë pjesë e mukozës së sistemit gjenital të marrrur me biopsi,
kiretazhë dhe në mënyrë laparoskopike, në bazë të së cilës kryhet mjekimi.
Me ultrazë është e mundur të vlerësohet trashësia dhe deridiku cilësia e endometrit
periovulator që mund të jetë në mënyrë prognostike e vlefshme për implantim të zigotës,
posaçërisht nëse këtë e vërteton edhe analiza endokrinologjike. Me dopler të ngjyrosur dhe
me ultrazë tredimensional mund të vlerësohet edhe cilësia e furnizimit me gjak të
endometrit si edhe të arkitekturës së brishtë të tij.
Qasja diagnostike problemit të joplleshmërisë së pasqaruar përfshin një varg të tërë të
veprimeve të ndjeshme sepse në aso popullata heterogjene shpesh gërshetohen shkaqe më
të vogla, të fshehta të jopjellorisë martesore. Kështu që hulumtimi është i orientuar në
zbulimin e anomalive të ndryshme të sistemit gjenital të femrës me histerosalpingografi,
histeroskopi dhe laparoskopi, në vlerësimin e raportit tuboovarial dhe endometriozës
okulte me laparoskop, zbulimi zbulimi me ultrazë dhe endokrinologjik i çrregullimeve të
folikulogjenezës, ovulimit dhe funksionit të trupit të verdhë, ekzaminimit biokimik dhe
imunologjik të mukusit cervikal, përcaktimi i antitrupave në gamete dhe zigotë, gjurmimi
për ndryshimet patologjike okulte të spermës, të mbuluara me infeksion të organit gjenital,
në hulumtimin e gjendjes së endometrit dhe hulumtimi gjentik i çiftit martesor. Gjatë kësaj
duhet menduar për procedurën eksperimentale të fekondimit jashtëtrupor që mund të sjell
deri te njohje të vlefshme diagnostike, e mund të kurorëzohet edhe me shtatzani.

Mjekimi i jopjellorisë
Me mjekim fillojmë pas ndërprerjes së procedurës diagnostike kur çifti martesor duhet
njohtuar me planin e mëtutjeshëm të mjekimit. Është i nevojshëm pranimi i tyre i
padyshimtë. Qëllimi është të lindet fëmiu i shëndoshë. Në së paku një të tretën e çifteve
zbulohen arsyet e shumta të jopjellorisë.
Vlerësimi i suksesit të mjekimit kryhet me krahasimin e shkallëve kumulative të
mbarësimit të grupit të femrave të mjekuara dhe grupit të femrave të pamjekuara me
pikënisje të njejta të jopjellorisë gjatë periuudhës së caktuar. Efikasiteti mund të vlerësohet
edhe me krahasimin e shkallës kumulative të mbarsimit sipas ciklit me shkallë natyrore
(rreth 20%).
Përveq për rezultatet e ekzaminimeve diagnostike në planin e mjekimit duhet marrë
parasysh edhe për kohëzgjatjen e jopjellorisë, moshës së femrës, efektivitetit dhe çmimit të
procedurës, konstelacionit psikologjik dhe stabilitetit të martesës, dhe në bazë të të gjithë
këtyre faktorëve, duke u udhëhequr me logjikë mjekësore dhe etikë ta orientojmë mënyrën
e mjekimit.

497
 Në tbl. 3 janë paraqitur vlerat normale të analizës së ejakulatit.

TABELA 3. Vlerat normale të analizës së ejakulatit

________________________________________________________________________
vëllimi 2 ml e më tepër
pH 7,2 - 8,0
përqendrimi i spermatozoideve 20 mil./ml e më tepër
lëvizshmëria (progresive 0-4) 50% e mëtepër ose 25% shpejt përparues
vitaliteti (eozin) 50% e më tepër
morfologjia 40% e më tepër me formë normale
leukocitet shumë të rrallë
imunobead testi më pak se 20% e spermatozoideve me grimca aderente
reaksioni i kryqëzuar më pak se 10% e spermatozoideve me grimac aderente
lëngëzimi brenda 20 minitave
________________________________________________________________________

Mjekimi i jopjellorisë së mashkullit në ndarjen ekipore të kujdesit për çiftin e

paplleshëm në pjesën më të madhe është në kompetencën e andrologut kështu që këtu janë
përmendur vetëm supozimet themelore strategjike të zbatimit.
Duhet theksuar se edhe krahas gjetjes së rregullt morfologjike të spermës gjatë veprimit
të ndjeshëm diagnostik në një të tretën e meshkujve në spermatozoide janë gjetur
zvogëlim i aftësisë së plleshmërisë. Në mjekimin e dëmtimit në nivel paragerminal
përdoren gonadotropinat ose barnat që rregullojnë tajimin e tyre (GnRH, klomifeni,
bromergokriptina). Dobësitë e nivelit germinal tentohet të mjekohen me androgjene me
përmirësim të pritshëm pas përfundimit të mjekimit, e në raste të dëshmuara të
mekanizmit autoimun jepen glukokortikoidet. Në nivel postgerminal volitshëm ndikon
mjekimi i infeksionit të dëshmuar. Prej procedurave instrumentale kryhet mjekimi i
varikocelës, rikonstruktimi i ductus deferensit dhe veprimet të cilat mundësojnë marrjen e
spermës nga testisi ose epididimisit.
Në bashkëpunim të gjinekologut me biologun dhe andrologun kryhen ekzaminimet e
zgjedhjes së spermës së cilësisë më të mirë me shplarje, centrifugim dhe selektim sipas
shkallës së dendësisë, që shërben në procedurat e reprodukimit të ndihmuar (të asistuar).
Gjatë mungesës kronike, shpeshtësisë së munguar të ovulacionit dhe gjatë procedurës së
reprodukimit të asistuar me barna nxitet ovulimi. Parakusht për induktim të ovulimit është
pamja e qartë në faktorët tjerë të jopjellorisë së çiftit martesor.
Janë tri qasje themelore gjatë induksionit të ovulimit.

 Largimi i disfunksionit brenda boshtit riprodhues (hipotalamus-hipofizë-

vezore) me barna të cilat janë prodhim i niveleve të caktuara të boshtit ose edhe
nxisin këto nivele në punë të sforcuar dhe të harmonishme. Varësisht prej llojit,
sasisë dhe gjatësisë së dhënies së preparateve arrihen ovulimet e njëhershme ose
të shumëhershme.
 Largimi i disfunksioneve jashtë boshtit riprodhues (tiroidea, gjëndra
mbiveshkore, pankreasi) me të cilin arrihet funksioni i rregullt i përndryshe
boshtit të shëndoshë që sjell deri te ovulimi i vetëm.

498
  Induksioni i qëllimshëm i shumfishtë i ovulacionit (superovulimi,
hiperstimulimi i kontrolluar i vezoreve) me qëllim të hapjes së mundësisë sa më
të madhe të fekondimit në një cikël, posaçërisht në veprime të riprodhimit të
asistuar ku planifikohet grumbullimi ose çlirimi i orientuar i numrit më të madh të
qelizave vezë të pjekura në periudhën e saktë të caktuar që më hollësisht është
përshkruar në kapitulin e riprodhimit të asistuar.
Në tbl. 4 janë paraqitur veprimet dhe mjetet themelore gjatë indukimit të ovulimit.

TABELA 4. Indukimi i ovulimit

_______________________________________________________________________
klomifen citrati
gonadotropinat menopauzale humane (FSH, LH)
analogjet e hormonit lirues të gonadotropinës (anGnRH)
mjekimi i endokrinopative të cilat pengojnë funksionin normal të boshtit riprodhues
- tiroidea
- gjëndra mbiveshkore
- hipofiza
- tiroidea
- pankreasi
- rezistenca në insulinë
elektrokauterizimi i vezoreve ("drilling") "shpimi"
_______________________________________________________________________

Clomifen citrati është zgjedhje e parë e mjekimit për mjekim të disfunksionit ovulator
për shkak të çmimit të ulët, aplikimit të thjeshtë, shkallës së ulët të shtatzanive të
shumëfishta (deri 5%), dhe gjasa më të vogla për hiperstimulim. Vepron në nivel të
receptorëveestrogjenik hipotalamik duke zvogëluar efektin negativ kthyes të estrogjeneve
endogjene në tajim të GnRH, e në lidhje këtë edhe të gonadotropinave, prandaj tajimi i
tyre shtohet. Parakusht i veprimit të klomifenit është boshti i rregullt struktural
reprodukues që siguron përqendrimin funksional të estrogjeneve endogjene që mund të
dëshmohet me test pozitiv të progesteronit. Dozimi i zakonshëm është 50 deri 100 mg në
ditë prej ditës së 5 deri 9 të ciklit me periudhën e pritur të ovulimit prej ditës së 6 deri 9
pas dozës së fundit të barit që mund të mbikqyret me ultrazë. Gjatë pesë cikleve të
përdorimit të barit ngel shtatzanë rreth 33% e femrave me indikacion për induksion të
ovulimit me klomifen. Induksioni i ovulimit me klomifen te disa femra mundet me
përqëndrim të shtuar të DHEA të kombinohet me doza të vogla të deksametazonit, e
klomifenit mund t'i shtohet edhe gonadotropina korionike humane (hCG) që të nxitet dhe
të drejtohet ovulimi kur me ultrazë konstatohet diametri i folikuleve prej 20 deri 22 mm.
Vetitë e tij antiestrogjenike munden në shtrirje më të vogël të ndikojnë në mukusin
cervikal dhe receptivitetit të endometrit. Efekte të padëshiruara kryesore janë valët e
nxehta, fryerja dhe nauzea. Në induksion të ovulimit tek sindromi i vezoreve policistike
klomifeni është poashtu zgjedhje e parë, por duhet të kemi kujdes dhe të fillohet me doza
të vogla me përcjellje me ultrazë, sepse në këtë grup më të shpeshtë janë hiperreaktorët.
Nëse marrja e klomifenit nuk sjell deri te fekondimi induksioni i ovulimit gjatë më tepër
se 6 cikleve nuk ka kuptim. Indukimi i ovulimit me klomifen nuk sjell deri te ngritja e
shkallës së anomalive fetale.

499
 Gonadotropinat humane janë mjet më efikas për indukim të ovulimit. Aplikohen qe 40
vite dhe preparatet në fillim kanë përmbajtur vetëm disa përqindje të albuminave të
efektshme e që sot bari me pastëriti të lartë të jetë me pastërti deri 98%. Në përdorim janë
dhe me teknikë rekombinante janë fituar gonadotropina shumë të pastërt të FSH dhe LH.
Ekzistojnë teknika të ndryshme të aplikimit të gonadotropinave. Procedura fillon me
ekzaminim të vezoreve me ultrazë zakoniisht menjëherë pas menstruacionit, ashtu që të
përjashtohen cistat folikulare të cilat do të mund të pengonin folikulogjenezën e nxitur.
Poashtu njejtë mundet para vetë indukimit me të cilën fillohet rreth ditës së 3 të ciklit të
përcaktohet përqendrimi fillesetar i estradiolit. Varësisht prej rastit jepen FSH dhe LH së
bashku ose në fazën e parë më tepër FSH, e në të dytën LH, ose edhe doza të vogla të
FSH. Është parim themelor që dozat e gonadotropinave harmonizohen me reaksion të
vezoreve, dmth që efekti i stimulimit të përcjellet me folikulometri me ultrazë dhe me
përcaktim të përqendrimit të estradiolit.
Në procedurën e zakonshme të indukimit të ovulimit me gonadotropina i cili zgjat prej 7
deri 12 ditë me përcjellje të rritjes së folikulit dhe përqendrimit të estradiolit (jo më tepër
se 2000pg/ml) gjatë gjëtjes me ultrazë të diametrit të folikulit ≥17 mm jepet 10 000 i.j.
hCG dhe çifti udhëzohet në nevojën e marrëdhënies seksuale 34 deri 36 orë pas injektimit
të hCG, sepse atëherë priten ovulimet. Nëse ekzistojnë shenjat e rrezikut të shtuar për
sindrom hiperstimulator jepet dozë më vogël e hCG, dhënia e tij plotësisht ndërprehet ose
për shkak të folikulave të shumta të cilët rrisin gjasat për shtatzani të shumëfishtë të
femrës rekomandohet konvertimi i veprimeve ne fekondimin jashtëtrupor (IVF) ose GIFT.
Shkalla e fekondimit sipas cikleve është rreth 25% për hipogonadizëm
hipogonadotropik, derisa për normogonadotropik pak më e ulët. Shtatzania e shumëfishtë
ndodh në 25 vderi 30% të femrave në të cilat ovulimi nxitet me gonadotropina. Numri i
anomalive më të vogla ose më të mëdha fetale nuk është i rritur gjatë mjekimit të
anovulimit me gonadotropina. Edhe pse ekzistojnë qëndrime të kundërta për mbështetje të
funksionit të trupi të verdhë ne periudhën e implantimit të pritur gjatë veprimeve të
indukimit të ovulimit, ai më së shpeshti kryhet edhe atë me progesteron intravaginal ose
peroral. Rezultatet e hulumtimeve tregojnë që kanceri i vezoreve është më i shpeshtë tek
jopjelloritë e pamjekuara sesa në femrat që indukohet ovulimi.
Komplikimi më i shpeshtë i indukimit të ovulimit është sindroma hiperstimuluese që
karakterizohet me rritjen e nxitur të vezores, përqendrimeve të mëdha të estradiolit në
serum dhe grumbullimin e eksudatit ekstravaskular për shkak të lëshueshmërisë së rritur të
enëve të gjakut kryesisht në zgavrën peritoneale. Zvogëlimi i vëllimit intravaskular sjell
deri te hemokoncentrimi dhe zvogëlimi i perfuzionit të organeve dhe e favorizon
paraqitjen e tromboembolisë. Ndarja e vjetër në formë të lehtë, të mesme dhe të lartë është
plotësuar me të renë, më paraktike dhe më precize, e cila dallon formën më të fortë dhe më
kritike të hiperstimulimit që në praktikën klinike është më e rëndësishme. Në formën më
të theksuar ekziston asciti me ose pa hidrotoraks, hematokriti është >45%, leukocitet janë
>15 000L/mm3, ekziston oliguria me vlera të kreatininës prej 1 deri 1,5 mg/dl dhe klirens
kreatininë ≥ 50 ml/min me disfunksion të mëlqisë dhe anasarkë. Niveli i hiperstimulimit
ovarial është kritik kur asciti bëhet i dendur, me ose pa hidrotoraks dhe rrjedhjes së
perikardit me hematokrit >55%, me leukocite ≥25 000L/mm 3, oligoanuri me kreatininë ≥
1,6 mg/dl dhe klirens kreatininë <50 ml/min dhe tromboemboli, dobësinë e veshkës ose
distres respirator akut.

500
 Faktori më i madh i rrezikut është aplikimi i hCG ekzogjen, si për nxitje të ovulimit
ashtu edhe gjatë fazës luteinike, si edhe paraqitja e hCG endogjene në shtatzani. Në fazën
më të hershme që paraqitet ditën e 3 deri 7 pas dhënies së hCG për nxitje të ovulimit
ekziston lidhja sipas nivelit të estradiolit dhe numrit të folikulave, deri sa në formën e
mëvonshme, që paraqitet ditën e 12 deri 17 pas injektimit të hCG, gjendet lidhja me
numrin e qeskave gestative.
Rrezik të lartë të hiperstimulimit kanë femrat me përqendrim të estradiolit >4 000 pg/ml
me >35 folikule të gjetura me ultrazë, ndërsa rreziku është i ulët te ato me përqendrim të
estradiolit < 4 000 pg/ml dhe me < 20 folikula. Në këtë ndarje janë të përfshirë kriteret që
vlejnë tek procedurat e riprodhimit të asistuar, ndërsa në indukimet klasike të ovulimit si
kufi kritik i përqendrimit të estradiolit konsiderohet ai prej rreth 2 000 pg/ml.
Sindromi etiologjik nuk është në tërësi i sqaruar por mbahet se faktorë themelor janë
angiotenzina II dhe renina të cilët rrisin lëshueshmërinë e enëve të gjakut dhe shkaktojnë
vazokonstriksionin dhe proliferimin neovaskular. Mjekimi i sindromit më tepër të theksuar
duhet të jetë spitalor. Konsiston nga qetësia dhe përcjellja e vlerave të hematokritit,
leukociteve, elektrolitëve, uresë dhe kreatininës, enzimave të mëlqisë, proteinave dhe
koagulogramit. Duhet pasur kujdes për baraspeshën e lëngjeve dhe infuzioneve të
tretësirës fiziologjike dhe glukozës si edhe të presionit onkotik me dhënien e albuminave
me kripshmëri të ulët. Kur asciti rritet mundet me punksion të evakuohet, e krahas kësaj
jepen edhe diuretikë. Nëse gjendja bëhet kritike dhe kërcënon dështim i funksionit të
veshkës duhet dhënë dopamina, e në rast të trombozës heparina. E nëse zhvillohet
sindromi i distresit respirator akut ose afunksioni i veshkës, ndërsa gruaja është shtatzanë,
duhet ndërpreë shtatzaninë.
Indukimi i ovulimit me hormonin lirues të gonadotropinës (GnRH) është procedurë e
zgjedhjes në hipogonadizmin hipogonadotropik me origjinë suprahipofizare
(hipotalamike). Zakonisht me pompë të infuzionit çdo 90 minuta jepet nga 10 μg GnRH
krahas përcjelljes së efektit me ultrazë dhe përcaktim të estradiolit. Rreziku nga
hiperstimulimi është i vogël, në rreth 80% të cikleve arrihet ovulimi. Shkalla e fekondimit
për cikël është rreth 27%. Shkalla kumulative e fekondimit në gjashtë cikle ngritet në
95%.
Me bromergokriptinë indukohet ovulimi tek femrat me hiperprolaktinemi. Para
mbarsimit të planifikuar duhet vërtetuar gjendja e hipofizës (CT) dhe të përjashtohet
hipotireoza, ndërsa ekzaminimet endokrinologjike, neurologjike dhe oftalmologjike mund
të kryhen edhe gjatë shtatzanisë. Pas testit pozitiv në shtatzani zakonisht ndërprehet
pëdorim i barit. Në rast të ngritjes së rëndësishme të përqendrimit të prolaktinës ose të
paraqitjes së pengesave të cilat tregojnë në rritjen e mundshme të adenomës mjekimi
mund të vazhdojë gjatë shtatzanisë. Në seri të mëdha arrihet shkalla kumulative e
mbarsimit prej 34 deri 70%. Në mjekim mund të përdoren edhe analogë tjerë të dopaminës
siç janë pergolidi dhe kabergolini.
Me rregullimin e punës së çrregulluar të tiroidesë ose gjëndrës mbiveshkore arrihet puna
normale e boshtit riprodhues, e më këtë edhe ovulacioniteti dhe kjo është një mënyrë e
indukimit të ovulimit. Veçantitë e indukimit të ovulimit në sindromin e vezoreve
policistike reduktohen në përdorimin e klomifenit, gonadotropinave humane, mjeteve që
nxisin ndjeshmërinë në insulinë dhe në elektrokauterizim të folikulave subkortikale
antrale.

501
 Rritja e incidencës së inflamacioneve të organeve gjenitale sjell deri te shpeshtësia më e
madhe e dëmtimit të tubit të mitrës që rezulton me jopjellori ose shtatzani tubare. Kur
tashmë janë paraqitur pasojat e përhershme, të dëshmuara me procedura diagnostike,
duhet me ekzaminime të themelta të gjetjeve ekzakte të gjykohet për arsyeshmërinë e
ndërhyrjes kirurgjike. Në kriteret e rëndësishme për mënyrën e mjekimit numërohen
mosha e femrës, kohëzgjatje e jopjellorisë, shkalla e dëmtimit të tubit të mitrës, njohuria
dhe mundësitë teknike të mjekut, raporti çmim/efekt dhe dëshira e pacientes. Shkalla e
dëmtimit të tubave të mitrës vlerësohet sipas lokalizimit të okluzionit, aderencave,
diametrit dhe trashësisë së murit të hidrosalpinksit, pamjes së mukozës dhe fimbrieve të
tubit të mitrës dhe sipas vlerësimit të gjatësisë postoperative të tubit të mitrës.
Ndërhyrjet korrigjuese në rikanalizimin e mbylljes proksimale të tubit të mitrës mund të
kryhen me kateterizim, rrugë ascendente dhe laparotomi ose laparoskopi. Kateterizimi
transvaginal i tubave të mitrës kryhet në mënyrë taktile, në mënyrë rendgenologjike ose
histeroskopike. Mundet të jetë laparoskopikisht e mbikqyrur. Me veprimet e të
ashtuquajturave salpingografi selektive dhe tuboplastikë cervikale me balon mund të
arrihet rikanalizimi në 80% të rasteve, ndërsa shkalla kumulative e mbarsimit është rreth
30%.
Në qasjen laparotomike dhe laparoskopike të mjekimit të dëmtimit të tubave të mitrës
dallohet qsja makrokirurgjike dhe mikrokirurgjike. Në ndërhyrjen mikrokirurgjike i
kushtohet më tepër kujdes hemostazës, lagështisë dhe ruajtjes së indeve, përdoren
instrumente delikate dhe gjilpëra dhe penj të hollë rreth së cilave nuk formohet fibroza.
Hemostaza precize arrihet me elektroda të holla bipolare dhe unipolare ose me laser.
Fusha operative gjatë laparotomisë mbikëqyret me lupa ose me mikroskop derisa
zmadhimi gjatë laparoskopisë ekziston normalisht. Pengohet formimi i aderencave të
mëvonshme dhe inflamacione të mundshme. Ndërhyrje të ngjajshme të rikanalizimit të
okluzionit proksimal të tubit të mitrës që mund të kryhen në mënyrë transvaginale kruhen
me laparoskop ose me laparotomi në atë mënyrë që pjesa e mbyllur e tubit të mitrës heqet
dhe kryhet anastomoza tubokornuale. Pas asaj ndërhyrje arrihet shkalla kumulative e
mbarsimit prej 45 deri 55%.
Ndërhyrjet laparoskopike ose laparotomike që kryhen në pjesën e mesme dhe distale të
tubit të mitrës japin rezultate të përafërta vijuese të përmirësimit të fertilitetit të shprehura
në shkallë kumulative të mbarsimit: salpingoliza (zgjidhja e aderencave rreth tubit të
mitrës) 40 deri 80%, fimbrioplastika (ndarja e fimbrieve të ngjitura) 30 deri 70%,
salpingostomia (rikonstruktimi i hyrjes abdominale të tubit të mitrës plotësisht të
mbyllur) 20 deri 25% dhe anastomozës istmiko-istmike 55 deri 75%. Duhet ditur sesi
vetëm 25 deri 50% të dëmtimeve të tubit të mitrës të volitshme për mjekim kirurgjik dhe
në vitin e parë pas operacionit mbarsohen rreth 60% të të gjitha femrave që do të mbesin
shtatzanë. Ekzistojnë vështirësi të mëdha në vlerësimin e rezultateve objektive të
ndërhrjeve të mëdha sepse nuk ka kritere të veçanta fillestare as përfundimtare, gati nuk ka
as grupe të kontrollit dhe është i pamundur randomizimi i të sëmurave.
Kriteret për procedurën primare të fekondimit jashtëtrupor tek dëmtimi i tubit të
mitrës janë jopjelloria afatgjatë, mosha e femrës përtej 35 vjet, shkalla e rëndë e dëmtimit
të tubit të mitrës, pamundësia e mbarsimit gjatë një viti pas ndërhyrjes korrigjuese dhe
paraqitjes së sërishme të shtatzanisë tubare.

502
 Ndërhyrjet e përmendura kirurgjike korrigjuese dhe manipulimet kryesisht do të duhej
t'i kryen ekipi i trajnuar i ekspertëve për lëmi të riprodhimt njerëzor në qendra të
specializuara.
Me histeroskop operativ mund të heqen formacione polipoze ose miomë më të vegjël
submukozal në bririn e mitrës që mund të pengojnë në mbarsim ose implantim të zigotës.
Krahas mjekimit me kohë dhe të drejtë të infeksioneve të rrugëve gjenitale dhe
mbështetjes endokrine të përgatitjes më të mirë të endometrit dhe endosalpinksit arrihen
kushte shtesë më të mira për takim të gametit dhe implantim të susksesshëm të zigotës.
Mjekimi i jopjellorisë martesore në grupet heterogjene të jopjellorisë së pasqaruar
reduktohet në drejtime që dalin nga vlerësimi i sërishëm i veprimeve themelore
diagnostike dhe procedurave të ndjeshme të përmendura në pjesën e trajtimit. Qëndrime
themelore në mjekim janë që deri në tre vjet mund të kërkohen bazat subtile, të fshehta
patofiziologjike të jopjellorisë, e pas kësaj periudhe kalohet në strategji empirike të rritjes
së mundësisë me superovulacion të lehtë deri të mesëm të kontrolluar, e pastaj, nëse nuk
arrihet sukses në procedura të thjeshta, pastaj në të përbëra të riprodhimit të asistuar.
Kështu në fazën e parë mund të heqen anomali më të vogla anatomike, e parregullsitë e
rritjes së folikulit, ovulimit dhe funskionit të trupit të verdhë mund të tentohet të
korrigjohen me indukim gjegjës të ovulimit dhe me mjekim zëvendësues hormonal.
Mukusi joadekuat cervikal mund ta kalohet me procedurën e inseminimit brendamitror.
Receptiviteti i endometrit mund të përmirësohet me mjekimin e inflamcionit të fshehur,
me nxitjen e furnizimit me gjak dhe me zëvendësim të gestagjenit. Në endometriozat
minimale arrihen rezultate të mira me elektrokauterizim të vatrës. Indukimi i ovulimit me
klomifen rrit mundësinë e mbarsjes për 1,8 herë, me gonadotropina për 2 herë, inseminim
artificial (IUI) për rreth dy herë, ndërsa kombinimi i indukimit të ovulimit me
gonadotropina me zbatim të IUI madje për pesë herë. Në mjekim janë shumë efikas edhe
veprimet e përbëra të riprodhimit të asistuar, të cilat mund të korrigjojnë dobësitë okulte të
spërmës, siç janë GIFT dhe IVF.
Po rritet njohuria për praninë dhe ndikimin e faktorëve psikologjik në jopjellori si edhe
që jopjelloria prodhon efekt negativ kthyes psikologjik në partnerë. Për të gjitha këto
duhet që gjatë mjekimit krahas profesionalizmit dhe etikës të fusim edhe mbështetjen
psikologjike ndaj çiftit martesor çka mund të përmirësojë rezultatin riprodhues.

Fekondimi jashtë trupor dhe metodat tjera të fekondimit të

asistuar tek njeriu
Prej vitit 1978 kur në botë ka lindur fëmiu i parë pas fekondimit të suksesshëm
artificial, me këtë metodë të mjekimit të jopjellorisë martesore kanë lindur më tepër se 100
mijë fëmijë. Sot fekondimi jashtë trrupor (fertilizimi in vitro, IVF) dhe metodat e
ngjajshme janë bërë nënyrë kryesore dhe e vetme e mjekimit të shumë çifteve jopjellore.
Në klinikën për sëmundje të femrave dhe lindjeve në Zagreb fëmiu i parë i mbarsuar me
IVF ka lindur qysh më 1983 dhe më këtë Kroacia ishte vendi i shtatë në botë e cila ka
arritur sukses me këtë metodë. Sot këto mëtoda bëhen në mënyrë rutinore në shumë
klinika prestigjioze në Zagreb dhe Kroaci.
Aftësia reprodukuese e njeriut është jo e përkryer në krahasim me llojet tjera. Për shkak
të dëmtimeve të shumta të mundshme të sistemit reproduktiv të femrës dhe mashkullit

503
madje 15% e çifteve martesore është e paplleshme. Arsye kryesore për jopjellori shtyerja e
shtatzanisë dhe lindjes së parë. Me rritjen e moshës rritet rreziku që faktorët e ndryshëm ta
dëmtojnë shëndetin reproduktiv. Kjo posaçërisht vlen për femra. Faktorët e përmendur dhe
të dëshmuar më poshtë tregojnë për plleshmërinë e zvogëluar të femrës edhe në kushte
normale:
 monoovulimet - pjeket vetëm një qelizë vezë
 ovulimet - nuk janë gjithmonë të rregullta
 aftësi reprodukuese e kualitetit të lartë është e kufizuar nga mosha (prej 18 deri
38 vjeç)
 janë të shpeshta abortet spontane (50 deri 60% e shtatzanive).
Nëse në kushte ideale natyrale shikohet fati i 100 mijë qelizave vezë do të kemi rezultate
vijuese:
 15% nuk do të mbarsohen
 15% nuk do të implantohen
 70% implantohen
 39% hudhen
 31% përfundojnë me lindje.
Ekzistojnë sëmundje të shumta të cilat duke u plakur krijojnë rrezik gjithnjë e më të
madh të dëmtimit të organeve reprodukuese të të dy patnerëve:
 inflamacionet e organeve gjenitale - sëmundjet seksualisht të transmetueshme
 endometrioza
 tumorët
 shtatzania jashtë mitrës
 operacionet gjinekologjike
 shkaktarët tjerë të njohur dhe të panjohur të jashtëm.
Lidhshmëria e moshës së femrës dhe jopjellorisë është vërtetuar mirë. Tek femrat më të
reja se 25 vjeç shpeshtësia e jopjellorisë është gjithsejt 7%, nga 35 deri 39 vjeç 22% e
femrave është e paplleshme. Pas moshës 40 vjeçare madje 29% e femrave është e
paplleshme. Është e dukshme që pas moshës 35 vjeçare lehtësisht bie aftësia reprodukuese
e femrës, e kjo rënie është shumë më e shpejtë pas moshës 38 vjeçare. Pas moshës 40
vjeçare femra gjithnjë e më tepër mbarset, e abortet spontane janë gjithnjë e më të
shpeshta.
Tek meshkujt spermatozoidet prodhohen në mënyrë ciklike deri në pleqërinë e thellë.
Aftësia fekonduese e mashkulit prapëseprapë bie pas 55 vjetëve.
Të gjitha këto janë arsye për shpeshtësi të lartë të jopjellorisë martesore e cila me moshë
rritet edhe më tepër. Metodat e reprodukimit të asistuar (metodat e fekondimit të asistuar
ose metodës së reprodukimit të asistuar - MAR) janë zhvilluar ashtu që të rriten gjasat për
shtatzani tek femrat me tuba të dëmtuar të mitrës, femrat me anovulim dhe endometriozë,
dhe tek meshkujt me spermë infertile. Me përdorimin e këtyre metodave është arritur
përparim i madh në mjekimin e jopjellorisë martesore. Derisa para 30 viteve shërimi i
përgjithshëm i formave më të rënda të jopjellorisë ishte rreth 45% sot shkalla kumulative e
shërimit është rreth 85%. Metodat e reprodukimit të asistuar aplikohen vetëm pas
mossuksesit të mënyrave tjera të mjekimit. Me këto metoda sot mjekohen 60 deri 70% të
të gjitha shkaqeve serioze të jopjellorisë martesore. Këto janë:
 tubat e dëmtuara të mitrës (inflamacionet, operacionet)

504
  sperma e paplleshme
 anovulimet
 endometrioza
 jopjelloria e kombinuar
 shkaqet e panjohura (steriliteti idiopatik).
Është me rëndësi të përmendet sesi para përdorimit të metodës IVF dhe ndihmave tjera
në reprodukim duhet kërkuar të gjitha arsyet për jopjellori dhe detalisht të trajtohet çifti
martesor. Poashtu, varësisht prej moshës së femrës, duhet tentuar edhe me të gjitha
mënyrat e thjeshta të mjekimit të jopjellorisë. Këto parime të trajtimit dhe mjekimit të
jopjellorisë martesore janë përshkruar në kapitullin e mëparshëm.
Diagnoza e shkaktarit të jopjellorisë martesore dhe indikacionet për llojin e mjekimit
bazohen në të gjitha njohuritë e vërtetuara në literaturën botërore e cila merret me mjekësi
reproduktive. Prandaj janë të papranueshme ato metoda të cilat nuk kanë dëshmi
profesionale dhe shkencore të kualitetit mjekësor. Ato mund të konsiderohen eksperiment
tek njeriu dhe komisionet etike nuk duhet t'i lejojnë. Shumë rekomandime të cilat duhet
pranuar ka dhënë OBSH-ja në botimet e saj për trajtimin dhe mjekimin e jopjellorisë
martesore. Padyshim duhet miratuar që metodat e reprodukimit të asistuar (MAR) nuk
janë zëvendësim për mënyrat tjera të mjekimit të jopjellorisë martesore (mikrokirurgjia,
kirurgjia endoskopike, indukimi i ovulimit, mjekimi i endometriozës). Këto janë metoda
komplementare dhe asnjëra nuk guxon të kapërcehet.
Sot ekzistojnë rekomandimet për përdorim të njëkohshëm të korrigjimit mikrokirurgjik
të tubave të mitrës dhe metodës së IVF-së. Kombinimi i tillë në mënyrë kumulative e rrit
suksesin e mjekimit për 10 deri 15%.

Metodat e reproduktimit të asistuar (fekondimit)

Këto janë metoda me të cilat kontrollohet dhe ndihmohet jo vetëm fekondimi i qelizës
vezë, por edhe transporti i gametit, implantimi dhe zhvillimi i shtatzanisë. Bazë e suksesit
të të gjitha metodave është pjekja e drejtë dhe e kontrolluar e një ose më tepër qelizave
vezë dhe kualiteti i veprimeve në laboratorin biologjik.
Këto janë:
 futja e spermës së burrit në mitër - inseminimi intrauterin (intrauterine
insemination - IUI, artificial insemination by husband - AIH)
 futja e spermës së burrit në tub të mitrës - inseminimi intratubar (intratubal
insemination - ITI)
 futja e spermës së dhënësit (donorit) në mitër ose tub të mitrës (artificial
insemination by donor - AID)
 fekondimi jashtëtrupor - fertilizimi in vitro (IVF) dhe bartja e embrionit (embryo
transfer - ET)
 futja e gametit në tuba të mitrës (gamete intrafallopian transfer - GIFT)
 bartja e zigotës ose embrionit në tub të mitrës (zygote intrafallopian transfer -
ZIFT, tubal embryo transfer - TET)
 ngrirja - shkrirja e embrionit dhe bartja në mitër (krioprezervimi)
 mikroinjektimi i spermatozoideve në qelizën vezë - injektimi intracitoplazmatik
i spermatozoideve (intracytoplasmic sperm injection - ICSI)

505
  biopsia preimplantuese citogjenetike e embrionit (blastomera).
Të gjitha metodat e përmendura në reprodukim mund të kryhen në cikin natyral
menstrual ose me cikle të indukuara me folikulogjenezë të shumëfishtë.
Të dy procedurat kanë përparësitë dhe mangësitë e tyre, por edhe suksesin.
Prapëseprapë, më tepër qeliza vezë të pjekura dhe embrione mundësojnë kryerjen më të
mirë dhe më të sigurtë të procedurave të komplikuara. Prandaj suksesi sipas një procedure
është më i madh. Përkundër kësaj, cikli natyral është zgjedhje më e mirë për gra të reja,
sepse nuk është i rrezikshëm dhe është shumë më i lirë.
Në ciklin natyral (spontan), si edhe indukimin e ovulimit me barna, rëndësi të posaçme
ka njohja e folikulogjenezës dhe parashikimi i ovulimit. Ngjarjet në ciklin natyral
menstrual janë përshkruar në kapitullin "Cikli menstrual". Në ciklet e indukuara ndryshon
fiziologjia kështu edhe gjetjet. Vetëm pjekja ideale e qelizës vezë është parakusht për
shtatzani.

Parashikimi i ovulimit
Shtatzania është shenja e vetme e sigurtë që ka ardhur deri te ovulimi. Të gjitha metodat
tjera janë indirekte. Ekzistojnë metoda të thjeshta dhe të përbëra të parashikimit të
ovulimit:
 ovulimi mund të llogaritet ashtu që nga kohëzgjatja mesatare e 3 deri 6 cikleve të
fundit menstrual zbriten 13 ditë
 dhimbja e njëanshme premenstruale
 gjakderdhja e pakët (spotting) një deri tri ditë para ovulimit
 formimi gjithnjë e më i madh i mukusit cervikal (prej qafës së mitrës). Ai mund të
shihet fillimisht gjashtë ditë paraovulimit. Një deri dy ditë para ovulimit mukusi
është më i madh, shumë elastik, i rrallë dhe i rrëshqitshëm.
 matja e temperaturës bazale (TB). Në temperaturën bazale paraovulatore duhet
njohur zbritjen e shpejtë të TB dhe si pasojë ngritjen e saj. Në dy ditët e kësaj
ngritje 85% e femrave kanë ovulim
 përcaktimi i nivelit të hormoneve dhe folikulometria me ultrazë janë përshkruar më
vonë
 përcaktimi cilësor i LH së ngritur
 menstruacionet e dhimbshme (dismenoretë spastike) më së shpeshti janë të lidhura
me cikël ovulator.
Disa nga shenjat biologjike të paraovulimit nuk janë të përdorshme në ciklet e indukuara
(klomifeni dhe të ngjajshëm), as kur ekziston inflamacioni lokal (fig. 1)
FIG. 1. Temperatura bazale (TB) dhe simptomet e praovulimit
Pasojnë metodat ndihmëse me të cilat orientohet klinicisti në diagnostikë më precize.
Megjithatë edhe ato janë ndihmë e madhe, posaçërisht në ciklet e rregullta natyrale.
Rritja e folikulit në ciklin natyral dhe të indukuar përcillet me:
 përcaktimin serik të nivelit të hormonit (estradiol - E2, rritja e LH)
 ultrazëri
 rritja e folikulit
 detajet intrafolikularë
 trashësia dhe kualiteti i endometrit (mukoza e mitrës)

506
  furnizimi me enë të gjakut - dopleri me nghyrë (CD)
 ultrazëri tredimensional
 ekzaminimi gjinekologjik - mukusi cervikal
 gjykimi klinik i pjekjes me krahasim të gjetjeve të mësipërme
 matja e temperaturës bazale poashtu mund të ndihmojë në vlerësimin e ovulimit
dhe kualitetit të ciklit.
Prej mesit të fazës folikulare (dita e 8 e ciklit) fillon të përcaktohet niveli i estradiolit në
gjak, si edhe ekzaminimet e rregullta me ultrazë (fig. 2 dhe 3).
FIG. 2. Dallimi i estradiolit të serumit (pg/ml) në ditët para ovulimit. Janë paraqitur
dallimet ndërmjet ciklit natyral dhe ciklit me indukim të ovulacionit
FIG. 3. Paraqitja me ultrazë i folikulogjenezës së shumëfishtë me aplikim të induktorit të
ovulimit
Niveli i estradiolit rritet dy deri tre ditë para ovulimit kur është edhe më i madhi. Në
mënyrë optimale, ky nivel është 150 deri 300 pg/ml për çdo folikul të pjekur. Atëherë
mukusi cervikal është më i madh, elastik dhe i tejdukshëm.
Folikuli i pjekur më i madh është në ciklin natyral (22 deri 28 mm në diametër), e në
ciklet e indukuara folikulat janë pak më të vogla - 16 deri 18 mm.
Endometri (mukusi i mitrës) duhet të jetë i përgatitur për implantim me hormone. Në
fazën paraovulatore ai m së shpeshti është me strukturë të rregullt, ekogjenicitet dhe
trashësi së paku 8 mm (fig. 4).
FIG. 4. Paraqitja me ultrazë e endometrit të rregullt proliferativ
Furnizimi me enë të gjakut i mitrës, vezoreve dhe folikulit mund të vlerësohet me dopler
me ngjyra. Sot në botë akoma bëhen debate për atë se sa është vlera prognostike e këtyre
gjetjeve. Fakt është që gjetja me dopler me ngjyra është e keqe tek pacientet me:
 operacione të mëparshme gjinekologjike
 gjetje të keqe të nivelit të hormoneve.
Për fat të keq deri sot nuk është gjetur mjekim efikas i këtyre gjendjeve.
LH - hormoni luteinizues fillon papritur të rritet 36 deri 38 orë para ovulimit. Rritja e
tij mbi vlerat themelore mund të vërtetohet në urinë ose në gjak. Nëse përcaktohet në
mënyrë të përsëritur, me fillimin e rritjes së LH mundet me shumë precizitet të
parashikohet ovulimi.
Mukusi cervikal është tregues i shkëlqyeshëm i nivelit dhe veprimit të estradiolit (E2).
Kjo vlen për cikël natyral dhe cikle të indukuara nëse nuk përdoret klomifeni. Përcjellet
rritja e sasisë së mukusit cervikal, elasticitetit të tij dhe ndryshimet e vetive fizike dhe
kimike. Femra e mësuar mundet edhe vetë të vërejë rritjen e sasisë së mukusit cervikal
para ovulimit.
Prej ditëve preovulatore, dhe në fazën e trupit të verdhë, gjithnjë më dobishëm është të
përcaktohet nivelin e progesteronit (P4) në gjak. Ky hormon shpejt rritet pas ovulimit. Në
ciklet e indukuara niveli i tij është 3 deri 5 herë më tepër sesa ai në ciklin natyral.

Indukimi i ovulimit - superovulimi i kontrolluar

Me hormonet natyrale femërore të hipofizës - gonadotropinat - hormoni
folikulostimulues (FSH) dhe hormoni luteinizues (LH) nxit rritjen dhe zhvillimin e shumë
folikuleve dhe pjekjen e shumë qelizave vezë. Ekzistojnë shumë skema dhe protokole për
dhënien e këtyre hormoneve. Ato aplikohen me shumë kujdes dhe më vëmendje për shkak

507
të komplikimeve të mundshme. Doza zgjedhet për çdo paciente veç e veç, e përdoren
gjetjet nga trajtimi i mëparshëm, dhe përvojat e mëparshme. Afërsisht 20% e pacienteve,
në mënyrë të përsëritur dobët reagon në gonadotropina. Niveli bazal i FSH mbi 10 i.j./L,
niveli i lartë i estradiolit dhe testi negativ i klomifenit janë gjetje të pavolitshme para
indukimit të ovulimit. Prandaj në 15 deri 20% të cikleve heq dorë nga veprimi. Është
posaçërisht me rëndësi që pjekja e shumë folikulave të jetë në mënyrë të sinkronizuar dhe
me kohë të duhur. Që të arrihet kjo krahas gonadotropinave mund të shtohen analogjet e
GnRH. Mbidozimi mund të shkaktojë hiperstimulimin (në 10 deri 20% të pacienteve). Ai
është më i rrezikshëm tek femrat me sindromin e vezoreve policistike.
Baza e indukimit të folikulogjenezës së shumëfishtë është ngritja e fuqisë së ndikimit të
vezoreve (me FSH dhe LH) për 5 deri 15%. Me këtë në grupin prej 20 folikuleve të cilët
rriten në fillim të çdo cikli, 5 deri 10 folikula do të shpëtojnë nga atrezioni. Prej tyre 2/3
do të jep qelizë vezë kualitative.
Përcaktimi i nivelit të hormoneve 2 deri 5-tën ditë të ciklit menstrual (niveli bazal) mund
të jetë prej dobisë së posaçme. Më së shpeshti zgjedhja e llojit të induktorit të ovulimit
bëhet në bazë të vlerave të (niveleve) të FSH, LH, PRL.
Gjetja me ultrazë e vezoreve policistike dhe cistave bazale poashtu është përgatitje e
nevojshme për zgjedhje të protokolit dhe indukim të ovulimit.
Para zgjedhjes së metodës dhe protokolit duhet më kujdes të analizohen tentimet e
mëparshme dhe të zvogëlohet rreziku prej hiperstimulimit.
FSH bazale e ngritur dukshëm zvogëlon suksesin e metodës së reprodukimit të asistuar
(MAR), sepse është vëshirësuar indukimi i ovulimit. FSH më tepër se 40 i.j./L është i
lidhur më së shpeshti me amenore. Amenoretë hipergonadotropike (menopauza e
parakohshme - menopausis praecox) nuk mjekohen me indukim të ovulimit dhe MAR,
sepse arrihen rezultate të dobëta (0 deri 2%). LH bazal i ngritur është i shoqëruar me
rrezik të lartë për hiperstimulim të vezoreve, suksesshmëri të dobët të MAR dhe me rrezik
të shtuar për abort të hershëm spontan. Rritja e parakohshme e LH paraovulatore dukshëm
e zvogëlon suksesin e MAR. Në ciklet e indukuara dhe MAR dy deri tre herë është më e
shpeshtë insuficienca e trupit të verdhë. Prandaj rregullisht vendosim për ndihmë
hormonale trupit të verdhë.
Mjekimi i endometriozës me barna kërkon protokol të posaçëm për indukim të ovulimit.
Mosha e femrës ndikon rëndësishëm në suksesin e indukimit të ovulimit dhe MAR. Tek
femrat më të vjetra se 40 vjeç rezultatet janë 3 deri 5% më të dobëta.
Inflamacionet e kaluara të sistemit gjenital dhe operacionet e mëparshme gjinekologjike
dukshëm zvogëlojnë suksesin e indukimit të ovulimit dhe MAR.

Fekondimi jashtëtrupor - fertilizimi in vitro (IVF)

Kjo është metodë themelore e fekondimit të asistuar dhe reprodukimit të njeriut. Me të
shmangen tubat e mitrës sepse gametet bashkohen jashtëtrupit.
Kjo metodë ka disa etapa, e për disa nga to veq është folur:
 përgatitja dhe trajtimi i pacientes
 indukimi i ovulimit
 kontrolli i rritjes së disa folikulave
 aspirimi i qelizave të pjekura vezë
 përgatitja e qelizave vezë dhe spermës në laborator

508
  fekondimi dhe kontrolli i embrionit
 bartja e embrionit - ET
 kontrolli i funksionit dhe ndihma e trupit të verdhë.
Kundërindikacione janë mosha e femrës, HIV pozitiviteti, sëmundjet në të cilat është e
kundërindikuar shtatzania.
Kur me metodën e përshkruar vërtetohet pjekja e folikulit pritet rritja endogjene e LH
ose shpesh, jepet zëvendësimi ekzogjen për kërcim të LH në formë të injeksionit të
gonadotropinës korionike humane (hCG). Ky injeksion është nxitës i ndryshimeve
paraovulatore të oocites. Për 34 deri 36 orë qelizat vezë aspirohen prej vezores me
ndihmën e ultrazërit transvaginal i cili i paraqet folikulat. Lëngu folikular me qeliza vezë i
jepet biologut për identifikim, pastrim, përgatitje dhe vlerësim të kualitetit (fig. 5 dhe 6).
FIG. 5. Qeliza vezë me qeliza-granuloze rrethuese
FIG. 6. Qeliza vezë e fekonduar. Shihen dy pronukleuse menjëherë para singamisë
Gjatë aspirimit embriologët identifikojnë numrin dhe kualitetin e qelizave vezë. Qelizat
vezë klasifikohen sipas gjendjes së pjekjes së tyre (të pjekura, të papjekura, të pjekura
kalimtare, tepër të pjekura, të degjeneruara) dhe kualitetit të tyre (morfologjia, struktura).
Kualiteti i qelizave vezë është i rëndësisë së madhe dhe është njëri nga faktorët vendimtar
për suksesin e fertilizimit.
Qelizat vezë njëherë të izoluara dhe të përpunuara vendosen në epruveta të caktuara në
inkubator me kushte rreptësisht të kontrolluara të temperaturës, CO2 dhe pH.
Për kohën e inseminimit (veprim në të cilin spermatozoidet dhe qeliza vezë vendosen së
bashku) vendos embriologu në bazë të pjekurisë së qelizave vezë.
Sperma poashtu jepet në vetë ditën e aspirimit. Mostra e spermës analizohet nën
mikroskop kur përcaktohen parametra të caktuar të rëndësishëm për shkak të zgjedhjes së
metodës së përpunimit të spermës dhe për shkak të përcaktimit të procedurës gjegjëse të
fekondimit jashtëtrupor. Parametrat për analizën e spermës janë:
 vëllimi i ejakulatit
 numri i spermatozoideve lëvizëse (progresivisht lëvizës dhe me lëvizshmëri të
zvogëluar) / ml
 numri i spermatozoideve të palëvizshëm / ml
 numri i përgjithshëm i spermatozoideve / ml
 aftësia kinetike
 morfologjia.
Pason përpunimi i spermës. Bazë e çdo metode të përdorur në reprodukimin e asistuar
është ndarja e spermatozideve të lëvizshëm dhe kinetikisht aktive prej atyre me
lëvizshmëri të zvogëluar ose me kurfare. Metoda më e shpeshtë e përdorur e përpunimit
është e ashtuquajtura metoda "swim-up",("kapërcim me not") e mund të aplikohet edhe
metoda në gradientin e Percollit.
Inseminimi është procedurë e bashkimit të oocites dhe spermatozoidit që të vie deri te
fekondimi (fertilizimi) i qelizës vezë.
Para vetë inseminimit, edhe njëherë nën mikroskop analizohet mostra e zgjedhur. Në
bazë të përqendrimit të marrë të spermatozoideve të lëvizshëm/ml pas përpunimit të
spermës merret vendimi përfundimtar për zgjedhjen e metodës më të përshtatshme të
reprodukimit të asistuar. Janë tri mundësi kryesore në veprimin me spermë.

509
  Fekondimi jashtëtrupor (fertilizimi in vitro - IVF): për rastet me
normozoospermi, dhe format e lehta të oligospermisë, astenozoospermisë dhe
oligoastenozoospermisë.
Numri i spermatozoideve të iseminuar është i ndryshëm, prej 150 000 deri 200
000 për oocit, varësisht prej gjetjes pas përpunimit. Inseminimi kryhet në vëll-
im prej 1 ml të mjedisit ushqimor.
 Teknika mikrodrop aplikohet në forma më të rënda të oligoastenozoospermisë
dhe oligozoospermisë. Numri i spermatozoideve të inseminuar pas përpunimit
variron prej 5 000 deri 10 000 për oocit. Tek mikrodropi dukshëm është zvogëluar
sipërfaqja e inseminimit ashtu që inseminimi kryhet në vëllimin e pikëzës prej 25
μl.
 Injektimi intracitoplazmatik i spermatozideve (ICSI) aplikohet në rastet e
oligoastenozoospermisë së rëndë, astenozoospermisë dhe oligozoospermisë. Me
ndihmë e mikroskopit invert të teknologjisë shumë të sofistikuara me mikropipetë
injektohet një spermatozoid brenda citoplazmës së qelizës vezë.
Koha e inseminimit përcaktohet për arsye të pjekurisë së oocitit. Sa më shumë që oocitet
janë të pjekura duhet sa më parë të inseminohen. Koha optimale për inseminim në rastet e
oociteve paraovulatore është dy orë pas aspirimit.
Kështu oocitet e inseminuara lihen në inkubator në 37°C 16 deri 20 orë.

Zhvillimi i embrionit
Faza pronukleare është dëshmi për fertilizimin e suksesshëm. nganjëherë mund të
identifikohen dy truptha polarë që poashtu është dëshmi e fekondimit, sepse qeliza vezë "e
hedh" trupthin e dytë polar vetëm nëse ka ardhur deri te hyrja e spermatozoidit brenda
oocitit. Oocitet me një pronukleus, tre pronukleus (triplodia) ose katër pronukleus
(tetraplodia) janë qeliza vezë me informatë jo adekuate gjenetike. Qelizat e tilla vezë dhe
embrionet nuk barten në ET.
Qelizat vezë të fekonduara vendosen në mjedis të pastër dhe lihen në inkubator. Njëherë
kur qeliza vezë është e fekonduar ajo mund të filon me hullizimin (ndarja).
Fillimi i hullizimit të qelizës vezë në fazën prej dy deri katër qeliza mund të vërtetohet
36 deri 48 orë pas fekondimit. Vërtetimi dhe analiza e embrionit kryhet nën mikroskopin
invert me rritje prej 200 herë. Nevojitet të identifikohen të gjitha embrionet të cilët kanë
filluar me ndarjen e tyre (hullizimin), dhe të përshkruhen detalisht (fig. 7a dhe b).
FIG. 7. Embrioni shumëqelizor: a) 4 blastomere, b) 8 blastomere
Bartja e embrionit (embryo transfer - ET) zakonisht zhvillohet 2 ose 3 ditë pas
aspirimit. Në këtë periudhë embrionet janë më së shpeshti dy- deri katërqelizor ose
shumëqelizor. Nuk zhvillohen të gjitha embrionet me dinamikën e njejtë që si përfundim
final nuk duhet të jetë vendimtar, sepse ndarja e mëtejme zhvillohet në mitër. Shtatzanitë e
rregullta janë paraqitur edhe pas transferit të embrionit të embrioneve dyqelizore si edhe
tetëqelizore. Nëse nevojitet është e mundur, duke iu falenderuar mjedisit të posaçëm
ushqimor (D3+) në të cilën embrionet vendosen pas 48 orëve, ta shtyjnë transferin edhe
deri 72 orë pas aspirimit. Sot është e mundur që transferi i embrionit kryhet pesë ditë pas
fekondimit kur embrionet janë në fazën e blastocistës. në mitër barten dy ose më së shumti
tre embrione dhe me këtë zvogëlohet rreziku nga shtatzanitë e shumfishta.

510
Injektimi intracitoplazmatik i spermatozoideve (ICSI)
Injektimi intracitoplazmatik i spermatozoideve është metodë që përbëhet nga futja e
drejtëpërdrejtë e një spermatozoidi në citoplazmën e qelizës vezë (fig. 8).
FIG. 8. Injektimi intracitoplazmatik i spermatozoideve (ICSI)
Injektimi intracitoplazmatik i spermatozoideve është metodë me të cilën mjekohet
jopjelloria mashkullore (oligo-, asteno- dhe oligoastenozoospermia). Është e mundur të
arrihet fekondimi, e me këtë edhe shtatzania madje edhe në rastet kur numri i
spermatozoideve në ejakulat është më i vogël se 100. Tek mashkulli me azoospermi (pa
spermatozoid në ejakulat) ose aspermi (pa ejakulat) me metodat e MESA (microsurgical
epididymal sperm aspiration), TESA (testicular sperm aspiration) ose PESA (percutaneous
epididymal sperm aspiration) vie deri tek spermatozidet drejtëpërdrejtë nga testiset ose
epididimisit. Spermatozoidet e fituar ashtu i nënshtrohen përpunimit të posaçëm, e pastaj
metodës së injektimit intracitoplazmatik të spermatozoideve. Kjo metodë përdoret edhe
tek sperma me tregues të mirë numerik nëse me veprimet e aplikuara më herët të
fekondimit jashtëtrupor nuk ka ardhur deri te fekondimi.
Injektimi intracitoplazmatik i spermatozoideve është veprim mikrokirurgjik i
fekondimit, kështu që për kryerjen e tij nevojitet pajisje e teknologjisë së lartë. Nevojitet
mikroskopi invert me fazë kontrast dhe sistemin e mikromanipuluesëve që mundësojnë
lëvizjet mikroskopike të dy mikropipetave të qelqit: mikropipetat për mbajtje të qelizës
vezë dhe mikropipetat për injektim të spermatozoideve brenda qelizës.

Bartja e embrionit - transferi i embrionit (ET)

Dy deri tre ditë (48 deri 72 orë) pas aspirimit të qelizave vezë të embrionit (ose të më
tepër embrioneve) kthehet në mitër. Me kontrolle të përsëritura në laboratorin IVF
vërtetohet kualiteti i fekondimit dhe hullëzimit.
Procedura kryhet ashtu që në spekulum paraqitet qafa e mitrës (cervix). Pasi që të
përsëritet mukusi, me kateter të hollë hyret në zgavrën e mitrës - gjysmë centimetri nën
kupën e tij (fundusit). Kështu që është mirë më herët të matet saktë gjatësia e kanalit
cervikal dhe mitrës.
Biologu nën mikroskop fut në kateterin e brendshëm embrionet me sasi minimale të
mjedisit ushqyes. Me këtë kateter kalohet përmes atij tashmë të vendosur në mitër.
Lehtësisht, dhe për femër pandjeshëm, embrionet shtyhen në mitër. Kateteri pastaj
vërtetohet nën mikroskop që të vërtetohet që embrionet nuk kanë mbetur në të (fig. 9).
FIG. 9. Embrioni në fazën e blastocitës menjëherë para transferit (dita e 5-të e zhvillimit).
Nëse me procedurën IVF janë zhvilluar më tepër se tre embrione atëherë ato të shumtat,
me pranim me shkrim të çiftit martesor, ngrihen. Embrionet e ngrira mund të përdoren për
ndonjë transfer të mundshëm të ardhshëm të embrionit. Me këtë mund të kryhen më tepër
tentime të shtatzanisë për një aspirin të qelizave vezë.
Embrionet e mbetura në mitër iu nënshtrohen ngjarjeve në të cilat nuk mundemi
drejtëpërdrejtë të ndikojmë. Ato dy deri tre ditë notojnë në lëng brenda mitrës. Duke
kërkuar vend në të cilin do të formojnë fole krejtësisht lehtë do të puthiten krahas
sipërfaqes së endometrit.

511
Faza e trupit të verdhë
Kemi shkruar më tepër sesi trupi i verdhë (ose disa prej tyre pas IVF/ET), të prodhojë
hormone të cilët duhet të përgatisin endometrin për implantim. Pas aspirimit të shumë
oociteve (qelizave vezë) dhe përdorimit të hormoneve për indukim të ovulimit funksioni i
trupit të verdhë është ipakët. Prandaj në parim, pas të gjitha metodave të reprodukimit të
asistuar të cilat përdorin gonadotropinat humane, në gjysmën e dytë të ciklit i cili
ndihmohet trupit të verdhë. Më së shpeshti jepet progesteroni oral, me injeksione ose
vaginalisht. Ky është hormon natyral i cili përmban edhe shtatzaninë dhe nuk vepron
dëmshëm në fryt. Jepet rregullisht dhe çdo ditë 12 deri 14 ditë. Në 20% të përdoruesve
progesteroni shkakton dukuri anësore.
Përveq progesteronit, ose me të, në fazën e trupit të verdhë jepet edhe hCG. Me
përdorimin e tij të njëhershëm ose të shumëhershëm nxitet trupi i verdhë në pranimin e
fuqishëm të progesteronit.
Në fazën e trupit të verdhë pacientet mund të vërejnë gjakderdhje të pakët (spotting), që
nuk duhet të tregojë në mossuksesin e veprimeve.

Metodat tjera të fekondimit të asistuar

Inseminimi homolog (AIH)

Kjo është metodë në të cilën menjëherë pas ovulimit në mitër futet në mënyra të
posaçme sperma e përgatitur e bashkëshortit. Parakusht bazë janë tubat e padëmtuar dhe të
kalueshëm.
Indikacionet janë:
 faktori i dobët cervikal
 bashkëshorti lehtësisht subfertil
 testi i dobët poskoital (PCT), jopjelloria imunologjike
 jopjelloria idiopatike.
Inseminimi homolog klasik nuk duhet të aplikohet më, sepse sipas ciklit arrihet sukses
vetëm në 2 seri 5% të rasteve. Kjo përqindje rritet në 10 deri 12% sipas ciklit nëse:
 kontrollohet ovulimi
 me ultrazë përcjellet rritja e folikulit
 në bazë të vlerave të hormonit parashikohet ovulimi (LH timing)
 kryhet përgatitja (kapacitacioni) e spermatozideve në laborator - ndarja nga lëngu
spermatik i spermatozoideve të lëvizshme (teknika "swim up", gradienti i Percollit
etj.)
 inseminohen spermatozoidet në mitër 30 deri 60 min para ovulimit.
Nëse kjo metodë nuk ka sukses në dy deri tre cikle natyrale (ose ekzistojnë anovulimet)
atëherë në dy deri tre cikle:
 indukohet dhe kontrollohet ovulimi
 procedura tjetër përsëritet siç është përmendur më parë.
Shumë autorë raportojnë sesi suksesi është më i madh në ciklet e indukuara. Numri më i
madh i shtatzanive arrihet në gjashtë ciklet e para me inseminim homolog.

512
Inseminimi intratubar (ITI)
Kjo është metodë me të cilën menjëherë para ovulimit përmes mitrës me kateter të
posaçëm hyhet në tubin e mitrës dhe këtu depozitohet sperma e përgatitur e bashkëshortit.
Aplikohet pas mossuksesit të inseminimit homolog. Tubat e kalueshëm të mitrës (ose
njëri tub i mitrës) janë parakusht për aplikimin e kësaj metode.
Indikacionet janë të njejta sikur tek inseminimi homolog. Aplikohet tre deri katër herë.
Suksesi arrihet në 15 deri 20% të rasteve për cikël (disa përmendin edhe më tepër) sipas
gjasave për shkak të rritjes së shumëfishtë të qelizave vezë me ndihmën e induktorëve të
ovulimit.
Parimet bazë janë:
 induksioni i ovulimit dhe kontrolli i tij (hCG)
 parashikimi i ovulimit - me ultrazë dhe vlera të hormonit
 përgatitja e spermës - në mënyrë të njejtë sikur tek inseminimi homolog
 vendosja (inseminimi) i spermës në njërin ose tubin tjetër edhe atë në mënyrë
retrograde transuterine (nën kontroll të ultrazërit, histeroskopit ose në prekje).
Për aplikim të kësaj metode duhet shumë përvojë dhe shkathtësi. Subfebriliteti i rëndë i
burrit nuk mund të mjekohet me metodat e sipërme.

Inseminimi heterolog (AID)

Përdoret sperma e dhënësit (donorit) i cili zgjedhet pas bisedës dhe vërtetimit të disa
vetive të partnerit.
Për aplikim të kësaj metode parakusht janë tubat e kalueshëm të mitrës.
Indikacionet janë:
 jopjelloria për shkak të azoospermisëtek bashkëshorti
 në epididimis dhe testis nuk ka prodhim të spermatogjenezës
 shmangia e bartjes së sëmundjeve trashëguese ose sëmundjeve imunologjike.
Aplikohet në cikël natyral, e në rast të mossuksesit (anovulimet) mundet edhe në ciklet e
indukuara. Rezultatet e mira arrihen në 10% të rasteve sipas ciklit, e në mënyrë
kumulative në 55 deri 70% të rasteve (në 8 deri 10 cikle). Suksesi më i mirë arrihet me
spermë të freskët (të përgatitur) sesa spermë të ngrirë. Rezultate pak më të mira arrihen në
cikle të indukuara. Tek aplikimi i spermës së freskët ekziston rreziku më i madh për
sëmundje seksualisht të transmetueshme.
Nevojitet:
 kontroll i posaçëm dhe hulumtim i dhënësit
 kontrolli dhe parashikimi i ovulimit (ultrazëri dhe LH timing).
Parimet tjera janë të bazuara në etikë dhe ligje. Nevojitet pranimi me shkrim i të dy
partnerëve martesorë.
Me spermën e njërit dhënës lejohet të arrihen më së shumti 5 shtatzani.
Kateteri dhe teknikat e inseminimit në të gjitha metodat e përmendura nuk ndikojnë
rëndësishëm në rezultate.

513
GIFT, ZIFT dhe metodat e ngjajshme
Kjo janë shkurtsa për emërtimin e metodave në të cilat në mënyrë laparoskopike në tuba
të mitrës futen gametet (qelizat vezë dhe spermatozoidet) ose zigota (qelizat vezë të
fekonduara).
Për aplikim të këtyre metodave parakusht është së paku një tub i kalueshëm i mitrës.
Indikacionet janë:
 bashkëshorti subfertil
 jopjelloria idiopatike
 jopjelloria imunologjike
 endometrioza.
Parimet janë:
 indukimi dhe kontrolli i folikulogjenezës së shumëfishtë, parashikimi i ovulimit
 aspirimi i qelizave vezë - në mënyrë laparoskopike (në anestezion të përgjithshëm)
 përgatitja e spermës
 bartja e gametit në tub të mitrës (zigotës) - njejtë në mënyrë laparoskopike (ose tek
ZIFT-i 18 deri 20 orë pas inseminimit).
Suksesi arrihet në 20 deri 40% të rasteve për cikël - tentim. Kjo metodë aplikohet 3 deri
4 herë.
Është me rëndësi të përmendet:
 më së shpeshti në çdo tub të kalueshëm të mitrës futen 50 deri 200 000
spermatozoid me një deri dy qeliza vezë
 qelizat tjera mbetëse mund të fekondohen, e embrionet të ngrihen
 aspirimi transvaginal i qelizave vezë me ultrazë dhe futja retrograde (transuterine)
e gametit në tuba të mitrës (GIFT-i retrograd) japin rezultate dukshëm më të
dobëta.

Ngrirja dhe shkrirja e embrionit dhe gametit (krioprezervacioni)

Indikacionet për krioprezervacion të embrionit janë:

 ruajtja e embrioneve për transfer të ardhshëm
 pamundësia e bartjes së embrionit në ciklin aktual të IVF-së, për shkak të
sëmundjes së pacientes, sindromit të hiperstimulimit, endometrit të keq
 mundësimi i diagnozës preimplantuese të sëmundjeve trashëguese
 ruajtja e embrionit para rrezatimit ose kemoterapisë
Kjo është metodë e cila e plotëson procedurën IVF/ET. Të gjitha embrionet që janë
krijuar me fekondim jashtëtrupor, e nuk janë bartur në mitër, me këtë procedurë ngrihen
(më tepër se 3 embrione) dhe ruhen në temperaturë prej -196°C në azot të lëngët.
Ekzistojnë shumë metoda për ngrirje dhe shkrirje të cilat janë me kualitet të ngjajshëm.
Kur paraqitet nevoja ato shkrihen dhe në ciklin natyral në fazën e trupit të verdhë barten
në mitër. Nëse indikohet përdoren edhe induktorët e ovulimit. Suksesi kësaj procedure dhe
transferit të embrionit është 8 deri 15% në një cikël. Ajo varet edhe për kualitetin e
embrioneve të shkrira. Embrionet ruhen, në harmoni me dispozitat ligjore, një deri dhjetë
vjet.

514
 Në këtë procedurë nevojitet:
 parashikimi dhe kontrolli i ovulimit me ultrazë
 analizat hormonale (LH timing, E2)
 kontrolli i kualitetit të endometrit
 ultrazëri, dopleri me ngjyrë.
Mund të ngrihen edhe gametet tek pacientet të cilat do të jenë të ekspozuara rrezatimit
ose kemoterapisë. Ngrirja e qelizave vezë tash për tash nuk rekomandohet për shkak të
rezultateve shumë të dobëta në procedurën e mëvonshme të fekondimit jashtëtrupor.

MESA, TESA DHE PESA

Këto janë metoda të mikroaspirimit të spermatozoideve (ose të parafazave) nga
epididimisi i sipërm ose testisi. Fjala është për metodat urologjike mikrokirurgjike të
aspirimit. I kryen urologu me përvojë tek azoospermia e cila më së shpeshti është
obstruktive. Spermatozoidet e fituara mund të ngrihen dhe ruhen.
PESA-n sot gjithnjë e më tepër e kryejnë gjinekologët. Me të përmes lëkurës (pa hapje të
testisit) së skrotumit aspirohen spermatozoidet. Këto metoda kombinohen dhe
sinkronizohen me procedurën e fekondimit jashtëtrupor. Spermatozoidet e fituara me
metodën e injektimit intracitoplazmatik të spermatozoideve mikroinjektohen në qelizat
vezë.
Rezultate të mira arrihen si edhe tek metoda IVF-ICSI.
Suksesi minimal i cili akoma pranohet është poashtu 10% për transfer të embrionit. Për
suksesshmërinë e këtyre metodave me rëndësi është edhe statusi hormonal i mashkullit.
Niveli i lartë i FSH zvogëlon mundësinë për sukses. Vëllimi i vogël i testiseve poashtu
mund të jetë arsye për mossukses të këtyre operacioneve.
Spermatozoidet prej indeve të testisit mund të ngrihen dhe kështu të presin procedurën
tek bashkëshortja.

Rreziqet dhe komplikimet e fekondimit jashtëtrupor dhe metodave

tjera të reprodukimit të asistuar
Komplikimet e veprimeve të MAR (IVF dhe të ngjajshme) janë të rralla dhe më së
shpeshti naive. Prapësepraë duhet t'i përmendim. Sipas përvojës sonë 16 vjeçare mund të
jenë: a) komplikimet gjatë aspirimit transvaginal të qelizave vezë me ultrazë, b) efektet e
padëshirueshëm të indukuesve të ovulimit dhe procedurat e fekondimit jashtëtrupor, c)
hiperstimulimi.
Shpeshtësia e komplikimeve gjatë aspirimit transvaginal të qelizave vezë me
ultrazë:
 gjakderdhja nga vagjina (>100 ml) 0,3 deri 0,6%
 gjakderdhja intraperitoneale në zgavrën e barkut 0,2 deri 0,8%
 inflamacionet e organeve të komblikut 0,6 deri 1,5%
 mossuksesi i aspirimit 2%
 lëndimet e organeve të komblikut 0%.
Shpeshtësia e efekteve të padëshirueshme të induktorëve të ovulimit dhe
procedurave të fekondimit jashtëtrupor:

515
  efektet anësore të marrjes së barnave 5 deri 8%
 sindromi i hiperstimulimit të vezoreve 4 deri 9%
 shtatzanitë e shumëfishta 18 deri 25%
 shtatzania jashtëmitrës 4 deri 5%
 shtatzania heterotopike 1 deri 1,5%
 mola hydatidosa 0,01%
 lipoproteinat e ngritura 1 deri 2%.
Në kohë të fundit janë paraqitur raportet për mundësinë e lidhjes së tumorëve të
vezoreve (beninjë dhe malinjë) dhe mjekimit të jopjellorisë me indukim të ovulimit. Të
gjitha studimet e deritanishme dhe hulumtimet e kontrolluara kanë vërtetuar sesi ky rrezik
nuk është i rritur.
Hiperstimulimi është komplikim i indukimit të ovulimit me gonadotropina humane i
cili mund të ketë pasoja serioze. Varësisht nga shkalla e shprehjes shpeshtësia është 2 deri
10%. Paraqitet 5 deri 10 ditë pas injektimit të hCG-së ose tepricës së nivelit të estradiolit.
Mund të jetë i lehtë (vezoret dri në 5 cm në diametër). Mekanizmi jo plotësisht i sqaruar
patofiziologjik sjell deri te asciti, hidrotoraksi, hemokoncentrimi, jo ekuilibret e
elektrolitëve dhe funksionet e zvogëluara të organeve vitale.
Rreziku i shtuar për hiperstimulim:
 femrat me hiperandrogjenizëm (sindromi i vezoreve policistike) - androgjenet e
rritura
 rritja e shpejtë e nivelit të E2 në gjak
 niveli i E2 në gjak >5 000 pg/ml
 më tepër se 15 folikula (shumica <9 mm në diametër)
 hiperstimulimi në anamnezë.
Preventiva e hiperstimulimit:
 dozat e ulta të FSH në indukim të ovulimit
 timing i kujdesshëm i ovulimit
 dhënia e shtyer e hCG
 doza e zvogëluar e hCG
 dhënia e zgjatur e analogëve të GnRH
 reduktimi i numrit të folikulave - punksioni paraovulator
 dhënia e infuzionit të albuminave pas aspirimit
 mos të përsëritet dhënia e hCG në fazën e trupit të verdhë.
Mjekimi është varësisht prej shkallës së shprehjes së sindromit të hiperstimulimit dhe
rezultateve laboratorike. Parimet themelore janë:
 qetësia
 dhënia e plazma ekspanderëve (lëngje me molekulë të lartë)
 dhënia e albuminave
 përcjellja e diurezës
 evakuimet e rralla të ascitit, hidrotoraksit
 baraspesha e elektrolitëve dhe faktorëve të koagulimit.

Efikasiteti i procedurave të reprodukimit të asistuar (fekondimit)

516
 Suksesi i cilësdo qoftë prej metodave të përmendura është vetëm lindja e fëmisë së gjallë
dhe të shëndoshë. Do t'i përmendim vetëm disa të dhëna nga bota, por edhe rezultatet tona.
Konsiderojmë që çifti martesor i cili është i përzgjedhur për këtë mënyrë të komplikuar të
mjekimit duhet të dijë cilat janë mundësitë e tyre për sukses. Rezultatet tregojnë sesi
suksesi individual (për 1 cikël) për cilëndo metodë të reprodukimit të asistuar arrihet në 12
deri 35% të rasteve. Ai varet prej:
 metodës që është zgjedhur
 disa sëmundjeve të sistemit reproduktiv (inflamacioneve, endometriozës)
 moshës së femrës dhe të kaluarës së saj reproduktive
 kualitetet e indukimi të ovulimit
 përgatitjes së qendrës së IVF
 përvojës së personelit të IVF
 kualitetet e punës në laboratorin e IVF.
Megjithatë, suksesi përmbledhës (kumulativ) i këtyre metodave të mjekimit është 45
deri 75% për 4 deri 6 cikle.
Sjellim pasqyrën përmbledhëse të rezultateve të procedurave të IVF në botë në vitin
1991./1993.

Mbi 1000 qendra IVF: 120 000 ET

rritja e efikasitetit në 5 vjet 75%
efikasiteti i përgjithshëm i shtatzanive klinike/tentimi i IVF-së 15,6 deri 28%
rritja e shpeshtësisë së jopjellorisë mashkullore 15,1 deri 21,5%
shtatzanitë jashtëmitrës 4,5 deri 7,5%
lindja e fëmisë së gjallë 75% të shtatzanive
prematuritet 32,1%
keqformime 2,1%
fëmijë të lindur gjallë nga transferi i embrionit 10,8 deri 16,4%
shtatzanitë e shumëfishta 18 deri 25,5%
hiperstimulimi 2,1 deri 9,2%
gjakderdhja në tremujorin e parë 15 deri 30%
lindja e parakohshme 18 deri 27%
pesha e vogël në lindje 36%
lindje me prerje cezariane 43 deri 54%

Në shtatzanitë pas aplikimit të procedurave të fekondimit jashtëtrupor dhe aplikimit të

metodave tjera të reprodukimi të asistuar (MAR) ekziston rreziku i shtuar nga aborti
spontan dhe shtatzanisë së mëvonshme patologjike. Kjo lidhet me moshën e shtatzanës,
patologjinë tjetër reproduktive dhe shtatzanitë më të shpeshta të shumëfishta.
Keqformimet kongjenitale dhe anomalitë kromozomale kanë shpeshtësi të njejtë si në
popullatën normale.

517
518