PHẦN HÀNH CHÍNH

Thời gian Diễn tiến Y lệnh

Ngày + giờ -Tri giác: Bé tỉnh/Bé quấy khóc/Bé đừ/Bé -Tư thế
26/06/2023 ngủ yên – Bé nằm yên/Di chứng não, Bại -Oxy và các phương pháp hỗ trợ hô hấp
7h30 não, GCS = <2 tuổi, từ 2 tuổi trở lên, -Máu và các chế phẩm máu
Blantyre <5 tuổi. (Đặt nội khí quản? -Dịch truyền
Verbal?) -Thuốc:
+Truyền: Kháng sinh truyền
-Cơ năng: Vận mạch
<6th: Ăn, bú: mạnh, khá, yếu, bỏ bú, bú kém An thần
Đi tiêu phân? Lượng? tính chất: sệt, Kháng viêm
lỏng +Tiêm mạch chậm
Đi tiểu: lượng? màu?, khi đi tiểu: đau, +Uống: Viên
rát, gắt buốt? (Đặc biệt: mùi? Một số RLCH Gói
sẽ làm nước tiểu có mùi đặc biệt) Syrup
Ngủ, chơi giỡn Ống
Sốt? +Đặt
Hết sốt = Hết sốt mấy ngày? +Khí dung
Còn sốt: sốt liên tục ngày thứ mấy? (Sốt >7
ngày = Sốt kéo dài, Sốt 2 pha = Sốt Dengue, +Chế độ ăn: Sữa, cháo, cơm
…) TM01
Sốt lại N1, sốt lại N2 DD01
Trẻ lớn:
Ăn uống +Chăm sóc cấp: I, IA, …
Tiêu, tiểu
Ho, khò khè, khó thở, đau ngực, đau
đầu, nôn ói, đau bụng, tiêu lỏng, tiểu gắt,
tiểu buốt,…
HẾT SỐT x ngày -> tiêu chuẩn xuất viện
-Thực thể:
Da niêm: hồng, hồng nhợt, nhợt,
xanh xao, vàng, tím/khí trời, khí phòng, oxy
qua [cannula, mask túi] 2 lít/phút
Chi ấm? Chi lạnh ẩm?
CRT<2 giây, CRT #3 giây, CRT >3 giây
DHST:
Nhiệt độ
Mạch: Khám đâu ghi đó? Tính chất
(đều, ko đều, nhanh, chậm, khó bắt, nhẹ,
rõ,…) tần số lần/phút
HA: trẻ nhỏ, trẻ lớn
Thở: đều? không đều? kiểu thở
(nông, sâu) tần số lần/phút?
SpO2?/Oxy?
Tim: đều, không đều, T1, T2? Âm
thổi? Lan
Phổi? ran? Không ran? Giảm âm?
 Thô? ứ đọng
Bụng: mềm? chướng? Gan lách?
Hạch?
Tai?
Mắt?
Họng?
Ban da?
(Loại trừ SXH: Không có dấu xuất huyết;
Không sang thương tay chân miệng,…)
Thần kinh khu trú?
Cổ mềm?Cứng? gượng?
Đồng tử (chấn thương đầu, co giật,
∆:

Tim bẩm sinh tím/không tím, có tăng tuần hoàn phổi không?, có tăng áp phổi?, do? Vd Thông liên
thất? Thông liên nhĩ? Còn ống động mạch?,… biến chứng? (tuy tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,
viêm phổi tái diễn)/bệnh nền?

Thông liên thất vị trí? (phần màng? Cơ bè? Buồng nhận?,..) kích thước lỗ thông? Shunt? Có biến chứng

Viêm phổi cộng đồng/bệnh viện, giai đoạn nào?, mức độ? Thể? (điển hình, không điển hình), tác nhân
(vi rus, vi khuẩn, kí sinh trùng, không nhiễm trùng,..) biến chứng?/ tim bẩm sinh,…

Bệnh gì? Giai đoạn? Mức độ? Thể? Loại? Nguyên nhân? Biến chứng? Bệnh nền.