CÂU HỎI BÀI CHƯƠNG II – TIM MẠCH - THẦN KINH

A - NỘI DUNG ÔN BÀI KIỂM TRA - THI

I. Tăng huyết áp
1. Định nghĩa huyết áp?
- Là áp lực của máu tác động lên thành động mạch. Huyết áp được tính bằng đơn vị
mmHg.
-
2. Cơ chế của huyết áp? (Cung lượng tim x Sức cản ngoại biên)
- HA= cung lượng tim X sức cản ngoại biên (tiền ĐM, MM, TM, tiểu ĐM, MM, TM)
- HA= V máu cuối thời kì tâm trương X sức có bóp cơ tim X sức cản động mạch (chủ-
phổi) X tần số tim X sức cản ngoại biên
- 5 yếu tố HA chịu sự ảnh hưởng của:
o Thần kinh thực vật
o Nội tiết
o Ion (sự co bóp của cơ trơn)

3. Định nghĩa các loại huyết áp? (Huyết áp kẹp?, Huyết áp trung bình?,…)
- Huyết áp kẹt hay còn gọi là huyết áp kẹp, là hiện tượng khi hiệu số giữa huyết áp tâm
thu trừ đi huyết áp tâm trương nhỏ hơn hoặc bằng 20mmHg. Khi hiệu số này nhỏ hơn
hoặc bằng 25mmHg cũng được xếp vào huyết áp kẹt. Huyết áp kẹt xảy ra khi huyết áp
tâm thu giảm hoặc huyết áp tâm trương tăng.
- Huyết áp trung bình động mạch ước tính = áp huyết tâm trương + ⅓ (áp huyết tâm thu –
áp huyết tâm trương)
-
4. Định nghĩa Tăng huyết áp? (Theo các tiêu chuẩn chẩn đoán và lưu ý theo tuổi)
- Tăng huyết áp (THA) nên được chẩn đoán khi huyết áp tâm thu (SBP) ≥ 140 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương (DBP) ≥ 90 mmHg sau khi kiểm tra lặp lại hoặc đang sử
dụng thuốc THA, định nghĩa này áp dụng cho tất cả người lớn (> 18 tuổi).
- Tăng huyết áp tâm thu đơn độc được xác định là SBP tăng (≥ 140 mm Hg) và DBP thấp
(< 90 mm Hg) phổ biến ở người trẻ tuổi và người cao tuổi.
-
5. Phân loại tăng huyết áp? (Ví dụ: tăng huyết áp áo choàng trắng?, tăng huyết áp khẩn
trương?, Tăng huyết áp cấp cứu?,…)
- Tăng huyết áp áo choàng trắng là tình trạng huyết áp của bệnh nhân đột ngột tăng cao
khi gặp bác sĩ, những người mặc áo blouse trắng. Nhưng khi về nhà thì huyết áp của bệnh
nhân lại trở lại bình thường. Để xác định tình trạng này, cần đo huyết áp ít nhất 2 lần, ở 2
thời điểm khác nhau, khi ở nhà và khi ở cơ sở y tế.
- Tăng huyết áp khẩn trương là tình huống lâm sàng có huyết áp tăng cao kịch phát
(HATT ≥ 180mmHg hoặc HATTr ≥ 120mmHg), nhưng không có bằng chứng tổn thương
cơ quan đích. Thường gặp ở những bệnh nhân không tuân thủ điều trị, hoặc ngưng thuốc
hạ áp đang dùng.
- Tăng huyết áp cấp cứu là tăng huyết áp nghiêm trọng (huyết áp tâm thu ≥ 180mmHg,
và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 120mmHg), có kèm theo tổn thương cơ quan đích mới
xuất hiện hoặc nặng hơn.
 + Tổn thương cơ quan đích thường gặp là: Bệnh não tăng huyết áp, xuất huyết nội sọ, đột
quỵ thiếu máu não, nhồi máu cơ tim cấp, suy thất trái cấp tính kèm phù phổi, đau ngực
không ổn định, phình tách động mạch chủ, suy thận cấp và sản giật.
-
- Phân loại tăng huyết áp theo nguy cơn tim mạch

Huyết áp (mmHg)

Bình Tăng
Yếu tố Bình
thường độ I Tăng độ II Tăng độ III
nguy cơ thường
cao HATT HATT 160- HATT >
HATT
HATT 140- 179 180
120-129
130-139 159 HATTr 100- HATTr >
HATTr
HATTr HATTr 109 110
80-84
84-89 90-99
Nguy
Không có cơ Nguy cơ Nguy cơ
Nguy cơ Nguy cơ
YTNC cộng cộng thêm cộng thêm
thấp TB
khác thêm TB cao
thấp
Nguy
Nguy cơ Nguy cơ
cơ Nguy cơ Nguy cơ
1-2 cộng cộng
cộng cộng thêm cộng thêm
YTNC thêm thêm
thêm TB rất cao
thấp thấp
TB

≥3
YTNC
Nguy
hoặc tổn
Nguy cơ Nguy cơ cơ Nguy cơ Nguy cơ
thương
cộng cộng cộng cộng thêm cộng thêm
cơ quan
thêm TB thêm cao thêm cao rất cao
đích hoặc
cao
đái tháo
đường

Nguy
Tình Nguy cơ
Nguy cơ cơ Nguy cơ Nguy cơ
trạng lâm cộng
cộng cộng cộng thêm cộng thêm
sàng đi thêm rất
thêm cao thêm rất cao rất cao
kèm cao
rất cao
Chia thành 4 mức độ tương ứng với tiên lượng bệnh nhân sẽ có nguy cơ gặp các sự cố tim mạch
nặng trong vòng 10 năm là:
- Nguy cơ cộng thêm thấp: < 15%
- Nguy cơ cộng thêm trung bình: 15 – 20%
- Nguy cơ cộng thêm cao: 20 – 30%
- Nguy cơ cộng thêm rất cao: > 30%

6. Nguyên nhân gây tăng huyết áp?

- 90 – 95% THA không có nguyên nhân; 5% có nguyên nhân.
- Tăng huyết áp nguyên phát: hầu hết không phát hiện được nguyên nhân thực thể.
- Tăng huyết áp thứ phát: xu hướng xuất hiện đột ngột
o Hẹp động mạch thận
o Bệnh thận mô kẽ
o Hẹp cung động mạch chủ
o Nội tiết
o Ngưng thở khi ngủ
o Nguyên nhân khác: thuốc tránh thai, thuốc gây co mạch,…
7. Yếu tố nguy cơ tăng huyết áp:
- Di truyền, tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành, tăng huyết áp
- Giới tính (nam, nữ mãn kinh)
- Tuổi > 65 tuổi
- Tiền căn bản thân: nhịp tim > 80 lần/phút, mắc bệnh mạch vành,…
- Thói quen xấu: hút thuốc lá, ít vận động, uống rượu nhiều,….
- Đái tháo đường
- Rối loạn lipid máu
- Thừa cân hoặc béo phì
- Yếu tố tâm lý, kinh tế xã hội,…
- Hội chứng chuyển hoá: khi có 3/5 tiêu chuẩn sau:
 Chu vi vòng bụng ≥ 101,6cm (40 inches) ở nam hoặc 88,9cm (35 inches) ở nữ
 Huyết áp từ 130/85 mmHg trở lên hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp
 Đường huyết đói ≥ 130mg/dL hoặc đang dùng thuốc hạ đường huyết
 Triglyceride ≥ 150mg/dL
 HDL < 40mg/dL ở nam hoặc < 50mg/dL ở nữ

8. Các triệu chứng lâm sàng (hỏi và khám) của tăng huyết áp?
Cơ năng (hỏi bệnh Tại chỗ Đau đầu không rõ nguyên nhân, chóng mặt,
sử) mờ mắt, + khó thở, đau ngực.
Nóng phừng mặt
Hồi hộp, đánh trống ngực, loạn nhịp tim,
phù ngoại biên.
Triệu chứng của Triệu chứng tổn thương cơ quan đích do
biến chứng THA: Phù, tiểu ít, rối loạn nhịp tim,..
Toàn thân yếu cơ hoặc chuột rút.
Yếu tố nguy cơ tiền căn bản thân và gia đình
Thường xuyên thức đêm
Ăn mặn nhiều
Rối loạn lipid máu
Khám Đo trị số huyết áp B1: Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị dụng cụ
B2: Đo
 Số lần đo ≥ 2 lần, khoảng thời gian nghỉ
giữa 2 lần đo liên tiếp ≥ 1 phút. Nếu
 chênh nhau ≥ 5 mmHg → đo lần 3 và lấy
giá trị trung bình.
 Đo 2 tay. Chênh lệch khi HA tâm thu ≥
20 mmHg, HA tâm trương ≥ 10 mmHg
 Đo thêm HA tư thế đứng ở người lớn tuổi
và đái tháo đường: đo huyết áp ở thời
điểm 1 phút và 3 phút sau khi đứng.
 Đo huyết áp bang máy đo HA 24h khi
nghi ngờ THA cơn, THA kháng trị, THA
áo choàng trắng.
đo nhịp tim, trị số khối cơ thể, đo chu vi vòng bụng, khám -> đánh
giá nguy cơ tim mạch
dấu hiệu gợi ý tăng âm thổi ở tim, bụng
huyết áp

Phân loại mức độ tăng huyết áo theo khuyến cáo Hội tim Mạch Việt Nam

Phân loại mức độ THA theo JNC VII

 9. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán tăng huyết áp?
- Xét nghiệm thường quy:
o ECG (điện tâm đồ)
o Phân tích nước tiểu
o Đường huyết và hematocrit (Hct)
o Điện giải đồ; K+, Ca++
o Creatinin huyết thanh, đánh giá độ lọc cầu thận.
o Định lượng lipid máu.
- Xét nghiệm bổ sung:
o Định lượng albumin niệu hoặc chỉ số albumin/creatinin.
- Xét nghiệm chuyên sâu tìm nguyên nhân:
o Chỉ được chỉ định khi không thể kiểm soát được HA.
- Chẩn đoán các yếu tố nguy cơ:
o Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm
o Đánh giá nguy cơ cần loại trừ trong điều trị THA
10. Hướng điều trị?
- Nguyên tắc điều trị:
o Điều trị sớm và lâu dài.
o Kết hợp điều trị thuốc với chế độ sinh hoạt hợp lý.
o Từ từ đưa huyết áp về mức mục tiêu.
o Chọn ít tác dụng phụ, phù hợp đối tượng bệnh.
o Giảm HA từ từ. Lần đầu 25%/ 1 giờ đầu

Thuốc Điều trị triệu chứng Ức chế men chuyển: cơ chế ức chế men chuyển làm giãn mạch
máu (lisinopril, enalapril…).
Kháng thụ thể angiotensin II: ibersartan, losartan, valsartan…
Chẹn kênh canxi: ngăn chặn canxi vào cơ trơn của tim và
mạch máu (amlodipine, felodipine..).
Lợi tiểu: giúp thải NaCl, có 3 loại lợi tiểu: lợi tiểu thiazide, lợi
tiểu tiết kiệm kali và lợi tiểu quai.
Thuốc chẹn beta: giảm tần số tim (bisoprolol, metoprolol).
Thuốc chủ vận alpha 2 (methyldopa, clonidin, guanabenz,
guanfacine): kích thích thụ thể alpha-2-adrenergic ở thân não,
 làm giảm hoạt động thần kinh giao cảm nên hạ huyết áp, lưu ý
tác dụng phụ: buồn ngủ, lơ mơ, trầm cảm
Ổn định huyết áp
Dự phòng biến
chứng
Dự phòng tái phát
Không Điều trị nâng đỡ Ngừng hút thuốc lá
dùng Giảm cân (nếu thừa cân)
thuốc Tiết chế rượu (nam < 20-30g ethanol/ngày, nữ < 10-20g
ethanol/ngày)
Hạn chế ăn mặn (2,4-6 g NaCl/ngày), ăn nhiều rau quả.
Tăng cường hoạt động thể lực (30-45 phút/ngày)
Giảm rượu bia, đồ béo

Dự phòng tái phát

11. Cách theo dõi đáp ứng điều trị? (Ví dụ: mục tiêu điều trị?)
- Huyết áp đạt mục tiêu điều trị chưa? (Đối với người được chẩn đoán là THA và đang
điều trị HA)
o Rồi -> Duy trì tình trạng, duy trì điều trị
o Chưa -> Tìm lí do
 Yếu tố nguy cơ
 Thuốc không đủ liều, cơ chế thuốc không phù hợp
 THA kháng trị -> theo phác đồ điều trị
- Đối với người chưa từng chẩn đoán THA hoặc được chẩn đoán THA nhưng chưa dùng
thuốc điều trị:
o Huyết áp hằng ngày: Để xem có thật sự bị THA hay không.
o Huyết áp cơn
 HA áo choàng trắng
 HA kẹp = HATT - HATTr <= 25mmHg + triệu chứng lâm sàng (HA cấp
cứu)
 HA khẩn trương: HATT >=180mmHg, HATTr >= 80mmHg => điều trị
tích cực tỏng ngày
 HA cấp cứu: HATT >=180mmHg, HATTr >= 120mmHg + dấu hiệu rối
loạn thần kinh/ + vấn đề về tim => giảm từ từ trong ngày
- Huyết áp mục tiêu:
o Cần thiết giảm huyết áp ít nhất 20/10 mmHg, lý tưởng là < 140/90mmHg.
o Đối với người < 65 tuổi: huyết áp mục tiêu < 130/80mmHg (nhưng >
120/70mmHg)
o Đối với người ≥ 65 tuổi: huyết áp mục tiêu < 140/90mmHg, nhưng lưu ý đến yếu
tố cá thể và khả năng dung nạp điều trị
o Đối với bệnh nhân đái tháo đường, bệnh thận mạn, bệnh mạch vành, suy tim, tai
biến mạch máu não: huyết áp mục tiêu < 130/80mmHg.
Giảm tối đa các biến chứng và tử vong do tăng huyết áp.
Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm (nếu có)
 12. Biến chứng có thể có? Hoặc tổn thương các cơ quan đích nào và như thế nào? (Ví
dụ: mắt: xuất huyết, xuất tiết võng mạc,….)
Do tăng sức cản ngoại vi, co mạch nên một loạt hậu quả có thể xảy ra trên các cơ quan đích
(tim, mắt, thận, não:
- Hay gặp nhất là biến chứng tim: thất trái sẽ dần dần phì đại do phải thắng áp lực cao ở hệ
động mạch, cuối cùng là suy tim trái với các hậu quả của nó (hở van động mạch chủ cơ
năng, loạn nhịp tim, thiếu máu não, thiếu máu mạch vành, suy tim phải, phù phổi,…)
- Giảm cung cấp máu tới các nội tặng có thể dẫn đến tắc động mạch khi xơ vữa động mạch
phát triển: suy thận, hẹp động mạch võng mạc, phù võng mạc, tắc động mạch não, cơn
đau thắc ngực, nhồi máu cơ tim.

13. Cách chẩn đoán của riêng mỗi biến chứng (nếu có)?
Tình trạng lâm sàng khi tổn
Tổn thương cơ quan đích tiền lâm
Cơ quan Bù trừ thương cơ quan đích có triệu
sàng
chứng
Bệnh tim: nhồi máu cơ tim, cơn
đau thắt ngực, tái tưới máu mạch
Dày thất trái (phát hiện trên điện
Phì đại cơ vành, suy tim sung huyết.
tâm đồ hoặc siêu âm tim)
Tim tim thất trái Bệnh mạch máu: túi phình bóc
Mảng xơ vữa (Siêu âm hoặc XQ)
tách, bệnh động mạch có triệu
chứng.

Tăng nồng độ creatinin huyết

tương (nam: 115 – 133 Mmol/l;
Bệnh thận: bệnh thận do đái tháo
Có xuất hiện nữ: 107 – 124 Mmol/l)
đường, suy thận (creatinin huyết
lợm cợm Giảm mức lọc cầu thận (độ
tương nam > 133 mmol/l, nữ >
Thận trắng trắng thanh thải creatinin < 60 ml/phút)
124 mmol/l; protein niệu > 300
trong nước Microalbumin niệu: 30 – 300
mg/24h).
tiểu mg/24h
Vi đạm niệu (tổng phân tích
nước tiểu)
Hẹp lan tỏa hoặc khu trú các
Bệnh võng mạc do THA tiến triển:
động mạch võng mạc.
xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai
Mắt Xuất huyết võng mạc (soị̣ đấy
thị: mờ, thấy đốm đen, mù.
mắt)

Yếu liệt nửa người,méo mặt

(chụp não đồ)
Bệnh mạch máu não: nhồi máu
Glucose máu (xét nghiệm đường
não, xuất huyết não, cơn thiếu
Não huyết)
máu não thoáng qua.
Lipid máu
Bệnh đái tháo đường
Xơ vững (siêu âm động mạch
cảnh)
-
14. Hướng điều trị của riêng mỗi biến chứng (nếu có):

II. Bệnh động mạch vành

1. Định nghĩa bệnh động mạch vành?
- Bệnh động mạch vành là một loại bệnh tim phát triển khi các động mạch của tim không
thể cung cấp đủ máu giàu oxy đến tim
- Do:
o Tổn thương động mạch vành: rối loạn thần kinh thực vật, xơ vững, rối loạn lipid
máu, cục huyết khối
o Nhu cầu oxy của tim:
2. Cơ chế gây bệnh động mạch vành (sinh lý bệnh)?
- Các yếu tố quyết định chính đến nhu cầu oxy của cơ tim là nhịp tim, sức co bóp cơ tim và
sức căng của thành cơ tim
o Nhịp tim: Tăng
o Sức co bóp cơ tim: Tăng
o Sức căng của thành cơ tim: Tăng
- Nhu cầu oxy của tim được đáp ứng bởi khả năng thay đổi sức cản của mạch vành. Thông
thường, sức cản của các mạch máu trong cơ tim cho thấy khả năng giãn nở rất lớn.
- Thiếu máu cục bộ cơ tim có thể do:
 Nhu cầu oxy của cơ tim tăng (như gắng sức hoặc hưng phấn)
 Hoặc lòng mạch bị hẹp do xơ vữa mạch máu, co thắt ( đau thắt ngực Prinzmetal),
huyết khối động mạch, phì đại thất trái
-
3. Phân loại bệnh động mạch vành?
- Bệnh tim thiếu máu cục bộ
- Bệnh động mạch vành không tăc nghẽn
- Bệnh động mạch vành tắc nghẽn
- Bệnh vi mạch vành (tắc nghẽn mạch máu não)
-
4. Nguyên nhân gây bệnh động mạch vành?
Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh lý mạch vành là do mảng xơ vữa làm nghẽn lòng
động mạch vành. Các yếu tố nguy cơ chính làm tăng xơ vữa động mạch gồm:
 Tình trạng cao huyết áp
 Bệnh đái tháo đường
 Rối loạn lipid máu
 Hút thuốc lá
Ngoài ra, những người có các yếu tố dưới đây dễ tăng nguy cơ bị bệnh động mạch vành:
 Tuổi: tuổi càng cao càng tăng nguy cơ bị bệnh, nam >45 tuổi, nữ > 55 tuổi sau mãn
kinh
 Giới tính: bệnh động mạch vành tắc nghẽn phổ biến ở nam giới, bệnh động mạch
vành không tắc nghẽn phổ biến ở nữ giới.
 Tiền căn gia đình: nguy cơ tăng cao nếu cha/anh trai mắc bệnh tim mạch trước 55
tuổi, hoặc mẹ/chị em gái mắc bệnh tim mạch trước 65 tuổi.
 Chủng tộc: Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho những người
thuộc hầu hết các nhóm chủng tộc và sắc tộc ở Hoa Kỳ, bao gồm người Mỹ gốc Phi,
người Tây Ban Nha và người da trắng.
 Môi trường và nghề nghiệp: không khí ô nhiễm làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch
vành; làm việc ca đêm, tiếp xúc độc tố, bức xạ…
  Lối sống: hút thuốc lá thụ động hoặc chủ động, ít vận động, ngủ không đủ chất lượng,
căng thẳng, ăn uống không lành mạnh.
 Bệnh lý đi kèm: huyết áp cao, đái tháo đường,….

5. Các triệu chứng lâm sàng (hỏi và khám) của bệnh động mạch vành?
Cơ năng (hỏi Tại chỗ  Đau thắt ngực: do bệnh mạch vành có hai dạng: đau thắt ngực
bệnh sử) ổn định và đau thắt ngực không ổn định.
 Đau thắt ngực ổn định: khởi phát thường khi căng thẳng về
thể chất (hoạt động gắng sức) hoặc căng thẳng cảm xúc
(stress tâm lý). Có thể giảm và mất trong vòng vài phút khi
nghỉ ngơi hoặc hết căng thẳng.
 Đau thắt ngực không ổn định: có thể xuất hiện cả khi đang
nghỉ ngơi, đang ngủ hoặc sinh hoạt bình thường. Thường
kéo dài hơn. Cơn xuất hiện ngày càng nhiều, cường độ đau
tăng và có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim và tử vong
- Đau ngực (co bóp chặt + đau đầu nhiều
- Vị trí: đau lan mặt trong cánh tay, lên hàm hoặc đau sau
xương ức hoặc đau ngực trái
- Hoàn cảnh khởi phát:
- Cụ thể: đau thắt ngực ổn định (gắng sức, cảm xúc)
- Không cụ thể: đau thắt ngực không ổn định (rối loạn động
mạch, xơ vữa, huyết khối tắt mạch) đau kéo dài 10 phút
- Triệu chứng kèm theo: đau đầu, nóng bừng mặt,..
Toàn thân hụt hơi, nôn ói, chóng mặt, hồi hộp,…
Khám (thực - Nhìn: Thở vội, lơ mơ
thể: nhìn – sờ - Nghe (bắt mạch): nhịp tim nhanh, huyết áp cao.
- gõ – nghe) - Sờ: nhiệt độ thân nhiệt hơi cao
-

6. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh động mạch vành?
- ECG (điện tâm đồ)
- Siêu âm tim
- Test gắng sức
- Thông tim và chụp mạch vành (chẩn đoán và điều trị)
- Chụp CTA
- Đo điện tim Holter24h.
- Chẩn đoán hình ảnh khác: MRI tim, PET giúp chẩn đoán bệnh vi mạch vành.
- XQ ngực thẳng
- Xét nghiệm máu: men tim cao (Troponin I, Troponin T, Creatinine kinase – CK), nồng
độ cholesterol,….

7. Hướng điều trị?

Thuốc Điều trị triệu chứng  Thuốc điều chỉnh cholesterol: nhóm statin
ưu tiên sử dụng trên đối tượng có nguy cơ
mắc bệnh mạch vành, đột quỵ, đái tháo
đường và ở độ tuổi 40 – 75 tuổi.
  Thuốc kháng kết tập tiểu cầu: aspirin,
clopidogrel: giúp ngăn ngừa tắc nghẽn mạch
vành
 Thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển:
làm giảm nhịp tim, giảm huyết áp, giảm nhu
cầu oxy của tim.
 Thuốc chẹn kênh canxi: giúp cải thiện triệu
chứng đau ngực, giãn mạch
 Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II: giảm
huyết áp, ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh
mạch vành.
 Thuốc nitrate (nitroglycerin ngậm dưới
lưỡi): giảm đau ngực bằng cách tạm thời
làm giãn động mạch vành và giảm nhu cầu
máu tới tim.
 Tái tưới máu mạch vành:
 Tái thông mạch vành qua da.
 Phẫu thuật bắc cầu mạch vành

Phòng ngừa
Dự phòng tái phát Thuốc phòng chống tắc mạch tiểu cầu
Xơ vững: điều trị lipid máu

Không dùng thuốc Điều trị nâng đỡ  Thay đổi lối sống
 Tập thể dục và duy trì thói quen ăn uống
lành mạnh
 Giải tỏa căng thẳng, cải thiện sức khỏe tâm
thần

Phòng ngừa  Kiểm tra sàng lọc: khi 20 tuổi nếu

không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào,
trẻ em có thể cần được kiểm tra khi có
các yếu tố nguy cơ như béo phì, mức
độ hoạt động thể chất thấp, tiền căn
gia đình. Đánh giá sàng lọc lập lại mỗi
4 – 6 năm ở người từ 20 – 79 tuổi
không bị bệnh tim mạch. Các kiểm tra
sàng lọc gồm:
 Đánh giá yếu tố nguy cơ
 Kiểm tra chỉ số huyết áp
 BMI
 Xét nghiệm máu: nồng độ cholesterol
máu, chỉ số đường huyết
• Thay đổi lối sống nhằm giảm thiểu các
yếu tố nguy cơ: tập luyện, chế độ ăn,
 thuốc lá…
Hướng điều trị Triệu chứng  Rối loạn vận mạch: tác động vào thần
kinh giao cảm => giãn mạch
 Hẹp mạch vành do xơ vững: Nông chỗ
hẹp
 Hẹp mạch vành do huyết khối: tan
huyết khối

-
8. Cách theo dõi đáp ứng điều trị? (Ví dụ: mục tiêu điều trị?)
-
9. Biến chứng có thể có?
- Hội chứng vành cấp như nhồi máu cơ tim: huyết khối tắc hoàn toàn động mạch vành, dẫn
đến thiếu máu nuôi cơ tim, gây hoại tử cơ tim.
- Suy tim: do một vùng trong tim thiếu máu nuôi một thời gian dài dẫn đến giảm khả năng
hoạt động của tim.
- Rối loạn nhịp tim: cung cấp máu không đủ cho tim hoặc tổn thương cơ tim có thể cản trở
các xung điện trong tim gây ra nhịp tim bất thường.
- Sốc tim: tình trạng tụt huyết áp và giảm tưới máu tổ chức do suy giảm cung lượng tim,
gây rối loạn thần kinh, khó thở, thở nhanh, khò khè; mạch nhanh, nhỏ, co mạch ngoại vi;
thiểu niệu (nước tiểu < 30 ml/giờ). Tỉ lệ tử vong cao.
- Ngưng tim đột ngột.
-
10. Cách chẩn đoán của riêng mỗi biến chứng (nếu có)?
- Hội chứng vành: thông tim và chụp mạch vành
- Suy tim: siêu âm tim, đo thông suất tống máu
- Rối loạn nhịp tim: ECG

11. Hướng điều trị của riêng mỗi biến chứng (nếu có)?
- Hội chứng vành:
o Tắc nghẽn do xơ vững: đặt stent
o Tắc nghẽn do huyết khối: thuốc tiêu sợi huyết, luồng thiết bị lấy cục huyết khối
- Rối loạn nhịp tim: (nút xoang)
o Nhồi máu cơ tím cấp: điều trị ổn định nhiệt
o Còn nhồi máu bất thường: đốt điện

III. Đột quỵ (Tai biến mạch máu não)

1. Định nghĩa đột quỵ?
- Đột quỵ hay còn gọi là tai biến mạch máu não (TBMMN), xảy ra khi mạch máu vận
chuyển oxy và chất dinh dưỡng đến não bị tắc nghẽn do cục máu đông hoặc vỡ mạch
khiến cho một phần não không thể nhận được oxy vì vậy các tế bào não sẽ chết trong vài
phút. (ghi theo WHO)

2. Cơ chế gây đột quỵ (sinh lý bệnh)?

 Nhồi máu não cấp tính do huyết khối hoặc cục tắc làm thiếu máu cục bộ, dẫn đến thiếu
oxy và giảm ATP tế bào, ảnh hưởng tới sự chênh lệch nồng độ ion qua màng tế bào, gây
phù tế bào não:
- Vùng trung tâm và vùng rìa ổ nhồi máu
- Dòng thác thiếu máu cục bộ
- Nhồi máu chuyển dạng xuất huyết
- Phù não và co giật sau đột quỵ

3. Phân loại đột quỵ?

- Thiếu máu cục bộ (nhồi máu não) (71%)
- Xuất huyết não (26%)
- Nguyên nhân khác (3%)
-
4. Nguyên nhân gây đột quỵ?
- Hai nguyên nhân chủ yếu gây nên hiện tượng đột quỵ là do thiếu máu cục bộ (tắc nghẽn
động mạch) hoặc do xuất huyết não (mạch máu bị vỡ):
Thiếu máu não cục bộ (nhồi máu não) Xuất huyết não
Huyết khối mạch máu: cục máu đông hình thành trong các Là: Mạch máu não bị vỡ hoặc rò rỉ
mạch máu não do: tạo khối choán chổ -> áp lực lên các
+ Tăng huyết áp tế bào não.
+ Vữa xơ động mạch Vị trí: giữa màng nuôi và màng nhện
+ Viêm động mạch
+ Nguyên nhân khác: bệnh hồng cầu lưỡi liềm, đông máu rải Xuất huyết nội sọ (phổ biến)
rác, tăng độ nhớt của máu… Chảy máu vào trong như mô não
Tắc mạch: cục tắc từ nơi khác di chuyển lên mạch não Xuất huyết dưới nhện (ít gặp)
+ Từ tim trong các bệnh tim mắc phải như rung nhĩ, nhồi máu Chảy máu trong não vào khoang
cơ tim, sa van 2 lá dưới nhện và vào não tuỷ
+ Từ mạch máu: cục tắc là mảng xơ vữa hoặc tổ chức bệnh lý Dị dạng động tĩnh mạch
của các mạch máu lớn bong ra đi theo dòng máu gây tắc mạch
não
Giảm tưới máu toàn thân do:
+ Suy tim, giảm thể tích tuần hoàn
Nhồi máu lỗ khuyết:
+ Tắc 1 nhánh xiên nhỏ do:
+ Vữa xơ động mạch
+ Thoái hoá thành mạch do tăng huyết áp, đái tháo đường, rối
loạn mỡ máu.
+ Hậu quả của ổ chảy máu hoặc ổ phù não nhỏ
Cơn thiếu máu thoáng qua (TIA)
Còn gọi: “cơn đột quỵ nhỏ”
Do: tắc nghẽn động mạch não trong thời gian ngắn (không quá 5 phút), dòng máu phục hồi trước
khi tế bào não chết đáng kẻ.
Các triệu chứng có thể hồi phục trong 24 giờ)

TIA là dấu hiệu quan trọng cho các vấn đề sau:

- Cảnh báo cơn đột quỵ trong tương lai.
- TIA là một trường hợp cấp cứu y tế, giống như cơn đột quỵ lớn.
- Không thể phân biệt triệu chứng của TIA và đột quỵ ngay từ đầu.
 - Giống đột quỵ do thiếu máu cục bộ.
- Hơn 1/3 người bị TIA và không được điều trị sẽ bị đột quỵ nặng trong vòng 1 năm. Khoảng
10 – 15% người sau bị TIA trong vòng 3 tháng sẽ bị đột quỵ nặng.

Yếu tố nguy cơ
- Về lối sống
- Thừa cân hoặc béo phì
- Không hoạt động thể chất
- Nghiện rượu
- Sử dụng chất kích thích
- Hút thuốc lá hoặc tiếp xúc khói thuốc thụ động
- Yếu tố liên quan đến bệnh lý:
- Huyết áp cao, cholesterol cao, đái tháo đường, khó thở khi ngủ.
- Bệnh tim mạch, bao gồm: suy tim, tim bẩm sinh, nhiễm trùng tim hoặc nhịp tim
bất thường, chẳng hạn như rung tâm nhĩ.
- Tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị đột quỵ, đau tim hoặc cơn thiếu máu cục bộ
thoáng qua.
- Yếu tố khác:
- Tuổi tác: những người từ 55 tuổi trở lên có nguy cơ đột quỵ cao hơn những người
trẻ tuổi.
- Chủng tộc: người Mỹ gốc Phi có nguy cơ đột quỵ cao hơn những người thuộc các
chủng tộc khác.
- Giới tính: đàn ông có nguy cơ đột quỵ cao hơn phụ nữ. Phụ nữ thường già hơn khi
bị đột quỵ và họ có nhiều khả năng tử vong vì đột quỵ hơn nam giới.
- Nội tiết tố: sử dụng thuốc tránh thai hoặc liệu pháp hormone bao gồm estrogen
làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
-
5. Các triệu chứng lâm sàng (hỏi và khám) của đột quỵ?
Cơ năng Tại Thiếu - Thiếu máu cục bộ
(hỏi chỗ máu  Khởi phát đột ngột
bệnh sử) cục bộ  Mất thị lực tạm thời
 Tuỳ vào vị trí:
 Liệt mặt, khiếm khuyết cảm giác nửa mặt
 Bán manh đồng danh hoặc mất thị lực góc phần tư
 Mất phối hợp động tác và đầu xoay về phía tổn thương
 Giảm trí nhớ

Xuất  Khởi phát đột ngột, diễn tiến nhanh, nặng và nguy cơ tử vong cao
huyết hơn nhồi máu não.
 Dấu hiệu và triệu chứng thường không xác định được phạm vi
mạch máu tổn thương, nhưng nếu nguyên nhân là do tăng huyết
áp sẽ có những triệu chứng gợi ý vị trí tổn thương

Toàn Hội  Liệt nhẹ vận động đơn thuần nửa mặt, tay và chân.
thân chứng  Thất điều
lỗ  Loạn vận ngôn – hội chứng bàn tay vụng về
khuyết
 Thiếu Liệt ½ người đối bên tổn thương
máu  Giảm cảm giác ½ người đối bên tổn thương
cục bộ  Nếu tổn thương vùng Broca’s: mất ngôn ngữ hoặc nói ngập
ngừng hoặc khó diễn tả thành lời nhưng vẫn hiểu được lời nói.
 Nếu tổn thương vùng Wernick’s: mất khả năng định danh,
không hiểu được lời nói, nói líu ríu khó hiểu.
- Giảm cảm giác đau/nhiệt ½ người
- Thất điều, ngã về bên tổn thương

Xuất  Triệu chứng chung:

huyết  Nôn ói, ngủ gà
 Đau đầu dữ dội
 Thất điều
 Liệt ½ người đối bên tổn thương
 Nặng có thể lơ mơ, hôn mê

Khám Nhìn:
(thực - Mặt méo một bên
thể: nhìn - Mắt lờ mờ
– sờ - gõ - Một bên tay đột ngột bị buông lỏng
– nghe) - Yếu 1 bên người
Nghe:
- Nói lớ ngớ

6. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán đột quỵ?

a. Hinh ảnh học có giá trị trong chẩn đoán và phân biệt các thể đột quỵ
- CTscan não không cản quang: hình ảnh chảy máu trong não, thiếu máu cục bộ, khối u
hoặc tình trạng khác. Sử dụng cấp cứu để phân biệt đột quỵ do nhồi máu và xuất huyết,
trong vài giờ đầu. (Khó phát hiện nhồi máu nhỏ).
- MRI giúp phát hiện những tổn thương nhồi máu nhỏ trên CTscan não cấp cứu không
phát hiện được.
- Siêu âm động mạch cảnh: hình ảnh chi tiết bên trong động mạch cảnh ở cổ cho thấy sự
tích tụ lipid và lưu lượng máu trong động mạch cảnh
- Siêu âm tim: có thể tìm thấy nguồn gốc của cục máu đông trong tim có thể đã di
chuyển từ tim đến não và gây ra đột quỵ
- CTA/MRA (đánh giá mức độ thông thoáng của mạch máu và các tổn thương nội mạch
nếu có.
o Chụp CT mạch máu não (Computer Tomographic Angiography - CTA): kỹ
thuật hình ảnh tiên tiến không xâm lấn nhằm khảo sát mạch máu trong não. Sử
dụng thuốc cản quang tiêm vào tĩnh mạch để hiển thị mạch máu
o MRA: chụp cộng hưởng từ mạch não (để chẩn đoán phình động mạch não).
Có hoặc không có tiêm chất cản quang

-
b. Xét nghiệm thường quy
- XQ,
 - ECG,
- Công thức máu,
- Điện giải đồ,
- Chức năng đông cầm máu,
- Glucose máu,
- Tổng phân tích nước tiểu,
- …..
- Nhằm phát hiện các bệnh đi kèm, hỗ trợ và theo dõi việc điều trị.
-

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não

- Chụp cộng hưởng từ não
- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
 Siêu âm doppler xuyên sọ
 Siêu âm tim
 Chụp XQ ngực
 Chụp động mạch não
- Xét nghiệm máu
-
7. Hướng điều trị?
Tùy thuộc vào nguyên nhân do thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết não. Nguyên tắc điều trị chung:
 Không hạ huyết áp nhanh đột ngột (làm nặng tình trạng thiếu máu sẵn có).
 Mục tiêu huyết áp ở hầu hết bệnh nhân đột quỵ < 130/80 mmHg, và đối với bệnh nhân
đái tháo đường kiểm soát đường huyết nên được cá nhân hóa nhưng hầu hết mục tiêu
HbA1C ≤ 7%
 Duy trì thể tích nội mạch với dung dịch đẳng trương
 Can thiệp ngoại khoa khi cần (chèn ép thân não, não úng thủy..)
 Điều trị phục hồi sau đột quỵ

Thuốc Điều trị triệu Mất thăng bằng

chứng Tầm nhìn bị mờ
Một bên mặt bị méo xệ xuống
Tay hoặc cánh tay bị yếu liệt
Gặp khó khăn trong giao tiếp
Do thiếu máu cấp tính

Nhanh chóng khôi phục lượng máu lên não bằng các phương
pháp sau:
 Tiêm thuốc làm tan cục máu đông (rtPA): sử dụng càng
sớm càng tốt trong vòng 4.5 giờ, tốt nhất trong vòng 3 giờ
đầu khởi phát triệu chứng.
 Cơ chế làm tan cục máu đông gây đột quỵ.
 Nguy cơ gây chảy máu tiềm ẩn trong não.
 Can thiệp nội mạch khẩn cấp: thực hiện càng sớm càng
tốt. Có 2 phương pháp
 Đưa rtPA trực tiếp vào não: thông qua 1 catheter được
luồn từ động mạch bẹn, đưa rtPA trực tiếp vào nơi xảy ra
 đột quỵ.
 Loại bỏ cục máu đông bằng đặt stent: dùng dụng cụ luồn
vào catheter và lấy cục máu đông, được sử dụng cho
những trường hợp cục máu đông lớn không thể làm tan
bằng rtPA, có thể phối hợp với rtPA tiêm.
Do xuất huyết não
Điều trị khẩn cấp, lưu ý trong việc ổn định các dấu hiệu sinh tồn
do bệnh nhân xuất huyết não thường nhập viện trong tình trạng
nặng như hôn mê hoặc ngưng hô hấp tuần hoàn, ngoài ra tập
trung vào việc kiểm soát chảy máu và giảm áp lực nội sọ.
Các phương pháp cụ thể gồm:
 Các biện pháp khẩn cấp: ngăn cản tình trạng chảy máu
bằng thuốc cầm máu, giảm áp lực nội sọ, hạ huyết áp,
ngăn ngừa co thắt mạch máu và động kinh.
 Phẫu thuật: nếu chảy máu nhiều hoặc nghi ngờ các tình
trạng dị dạng mạch máu
 Phẫu thuật kẹp clip: giữ cho túi phình không bị vỡ hoặc có
thể giữ cho túi phình không bị chảy máu trở lại.
 Đặt coil: đặt các cuộn dây nhỏ có thể tháo rời vào túi
phình để lấp đầy túi phình

Dự phòng biến
chứng
Dự phòng tái
phát
Giờ vàng để bắt đầu điều trị cho Trong vòng 3 giờ để cấp cứu (có thể kéo dài ko quá 6 giờ), gọi
đáp ứng tốt nhất? 115 càng sớm càng tốt.

Không dùng Điều trị nâng

thuốc đỡ

Dự phòng tái  Thay đổi lối sống, giảm nguy cơ xơ vữa động mạch, tập
phát thể dục thường xuyên.
 Đối với bệnh nhân TIA hoặc hẹp động mạch cảnh, đột
quỵ trước đó cần sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu
(nếu không có chống chỉ định), hạ mỡ máu, điều trị huyết
áp được khuyến cáo với mục đích giảm nguy cơ đột quỵ
(mức khuyến cáo IA)
 Bệnh nhân TIA hoặc đột quỵ do thiếu máu cục bộ trong
vòng 6 tháng có hẹp động mạch cảnh nặng một bên (70 –
99%) nên cắt nội soi động mạch cảnh (carotid
 endarterectomy – CEA) được khuyến cáo nhằm làm giảm
nguy cơ đột quỵ trong ương lai nếu nguy cơ mắc bệnh và
tử vong quanh phẫu thuật ước tính < 6% (mức khuyến cáo
IA) .

8. Cách theo dõi đáp ứng điều trị?

9. Biến chứng có thể có?
Có thể để lại di chứng tạm thời hoặc vĩnh viễn phụ thuộc vào thời gian nhu mô não bị tổn
thương. Các di chứng gồm:
 Yếu liệt hoặc mất vận động cơ: yếu liệt một bên hoặc mất kiểm soát một vùng nhất định.
 Khó nói hoặc nuốt, khó khăn giao tiếp bằng ngôn ngữ.
 Giảm hoặc mất trí nhớ, tư duy khó khăn.
 Trầm cảm hoặc khó khăn trong việc kiểm soát cảm xúc.
 Đau đầu hoặc một vùng cơ nhất định.
 Giảm khả năng tự chăm sóc.

10. Cách chẩn đoán của riêng mỗi biến chứng (nếu có)?
11. Hướng điều trị của riêng mỗi biến chứng (nếu có)?

B - NỘI DUNG MỞ RỘNG

I. Triệu chứng ho (phân biệt với bệnh do hô hấp)
1. Định nghĩa
2. Cơ chế (sinh lý bệnh)
3. Một số bệnh lý có thể gây ho
Mở rộng: a. Cách tiếp cận bệnh nhân ho
Hướng điều trị triệu chứng ho
b. Cách tiếp cận bệnh nhân ho khan
Hướng điều trị triệu chứng ho khan
c. Cách tiếp cận bệnh nhân ho đàm
Hướng điều trị bệnh nhân ho đàm

II. Triệu chứng khó thở (phân biệt với bệnh do hô hấp)
1. Định nghĩa
- Là thở không thuận lợi hoặc có khó khăn trong khi thở.

2. Cơ chế (sinh lý bệnh)

- Trong bệnh tim: xuất hiện từ từ, tăng lên khi gắng sức, khi nằm khó thở hơn khi ngồi.
- Phân mức độ khó thở trong bệnh tim:
 Độ 1: khó thở khi gắng sức.
 Độ 2: khó thở khi hoạt động bình thường so với lứa tuổi.
 Độ 3: khó thở khi hoạt động nhẹ
 Độ 4: khó thở khi cả nghỉ ngơi và hoạt động rất nhẹ.

3. Một số bệnh lý có thể gây khó thở

 - Hen
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( COPD)
- Suy tim
- Viêm phổi

Mở rộng:
Cách tiếp cận bệnh + Hỏi và khám lâm sàng xem bệnh nhân cảm thấy khó thở ở vị trí nào?
nhân khó thở + Xem tình trạng của bệnh nhân:
. Các dấu hiệu sinh tồn cần được đánh giá: sốt, nhịp tim nhanh và thở
nhanh.
. Hỏi tiền sử bản thân: hút thuốc lá, mắc các bệnh hô hấp mạn tính
(BPTNMT, hen phế quản, giãn phế quản), bệnh tim mạch (tăng huyết áp,
suy tim), bệnh dị dứng (dị ứng thời tiết, dị ứng thuốc, thức ăn).
Cơn khó thở xuất hiện đột ngột hay từ từ.
Tiến triển của cơn khó thở: Liên tục hay từng cơn, liên quan đến nhịp ngày
đêm hay theo mùa.
Hoàn cảnh xuất hiện: Lúc nghỉ ngơi hay khi gắng sức, mức độ gắng sức
làm xuất hiện khó thở.
Diễn biến cơn khó thở: Cấp tính, mạn tính hoặc tái phát nhiều lần.
Khó thở thay đổi theo tư thế bệnh nhân: Khó thở khi nằm, khi thay đổi từ
tư thế nằm sang tư thế ngồi hoặc đứng.
Biến đổi theo các yếu tố môi trường: Khí hậu, nơi ở, nơi làm việc.
Khó thở lúc hít vào hay thở ra hay khó thở cả hai thì.
Phát hiện những yếu tố làm cho cơn khó thở nặng thêm (hút thuốc lá, dị
nguyên, bụi khói) hoặc các yếu tố làm khó thở giảm đi: tư thế bệnh nhân
(nằm đầu cao, tư thế ngồi) hoặc do dùng thuốc (thuốc giãn phế quản, thuốc
lợi tiểu, thuốc trợ tim...).
Triệu chứng kèm theo khác: đau ngực, ho, khạc đờm, đánh trống ngực,
tiếng thở rít, tiếng ngáy lúc ngủ. Sốt, mệt mỏi, sút cân, rối loạn ý thức, tâm
thần.
♦ Khám lâm sàng
Quan sát kiểu thở, thể trạng, tư thế bệnh nhân giúp chẩn đoán nguyên nhân
khó thở.
Biến dạng lồng ngực:
+ Lồng ngực hình thùng: khí phế thũng, BPTNMT, hen phế quản.
+ Lồng ngực không cân đối: Lồng ngực bên bệnh bị lép, khoang liên sườn
hẹp do xẹp phổi. Lồng ngực vồng lên ở 1 bên, xương sườn nằm ngang,
khoang liên sườn giãn rộng do tràn dịch màng phổi hoặc tràn khí màng
phổi nhiều.
+ Biến dạng lồng ngực do gù vẹo cột sống hoặc lồng ngực hình ngực gà.
Đếm tần số thở: Bình thường tần số thở 16-20 lần/phút. Nếu tần số thở >
20 lần/phút là có khó thở nhanh nếu tần số thở < 16 lần/phút được gọi là
khó thở chậm.
Rối loạn nhịp thở:
+ Khó thở kiểu Kuss maul: Bốn thì: Hít vào - Nghỉ - Thở ra - Nghỉ.
+ Khó thở kiểu Cheynes- stokes: thở nhanh, cường độ thở tăng dần, sau đó
cường độ thở giảm dần rồi nghỉ.
Hướng điều trị triệu + Sử dụng thuốc giãn phế quản đối với hen xuyễn:
 chứng khó thở • Levalbuterol
• Albuterol
• Pirbutero

+ Thông đường thở: Hút đờm dãi, hút rửa phế quản nếu có ứ đọng, đặt
canuyn Mayo chống tụt lưỡi, nghiệm pháp Heimlich nếu nghi ngờ có dị vật
đường thở,…

+ Thở OXI:
• Xông mũi: FiO2 tối đa đạt được xấp xỉ 40% (6 lít/phút).
• Mặt nạ: FiO2 tối đa đạt được xấp xỉ 60% (8 lít/phút).
• Mặt nạ có túi dự trữ: FiO2 tối đa đạt được xấp xỉ 80% (9 lít/phút).

III. Triệu chứng xanh (trắng nhợt), tím (xem tài liệu ngoài: Harrison’s tiếng Việt hoặc Anh)
1. Định nghĩa
2. Cơ chế (sinh lý bệnh):
- Xuất hiện khi lượng hemoglobin khử trong máu mao mạch > 3 mmol/l. Tím thấy rõ ở
môi, niêm mạc miệng, móng và da.
- Bệnh nhân COPD để lâu cũng có hiện tượng tím đầu chi
- Phân loại:
- Tím trung ương: móng tay dùi trống, móng tay khum. Liên quan đến trung ương, phổi
- Tím ngoại biên: Liên quan đến tĩnh mạch, động mạch ngoại biên

3. Các yếu tố tác động gây cơ chế xanh, tím

Mở rộng: Cách tiếp cận bệnh nhân xanh, tím
Hướng điều trị triệu chứng xanh, tím

IV. Triệu chứng đau ngực (phân biệt với các loại đau ngực khác ngoài tim)
1. Định nghĩa:
- Làm việc không gắng sức nhưng lại thấy nhói lên ở vị trí sau xương ức (hoặc thượng vị)
- Đau ngực có thể dữ dội hoặc âm ỉ. Có thể cảm thấy căng tức, đau nhức.
- Động mạch vành:
o Đau thắt ngực ổn định: liên quan đến gắng sức(đau tăng khi gắng sức), liên quan
đến tâm lí, cảm xúc
o Đau thắt ngực không ổn định: Do rối loạn vận mạch, huyết khối, xơ vững làm hẹp
đáng kể
2. Cơ chế:
- Thường gặp đau ngực trong bệnh tim là do thiếu máu cơ tim cục bộ biểu hiện bằng cơn
đau thắt ngực.
- Cơn đau thắt ngực: đau do co thắt động mạch vành, có hoặc không có nhồi máu cơ tim.
Tính chất đau:
Hoàn cảnh khởi phát sau một gắng sức, nhiễm lạnh, xúc cảm
mạnh hoặc khi nghỉ ngơi.
Vị trí bên ngực trái hoặc sau xương ức
Hướng lan lên cổ, lan lên vai xuống cánh tay, cẳng
tay, mô út bàn tay, ngón út tay trái.
Cường độ đau như bóp chặt hay xé ngực.
 Tần suất cơn đau kéo dài 2 – 10 phút, nếu nhồi máu
cơ tim thì cơn đau kéo dài hơn.
Yếu tố tăng, giảm giảm khi ngưng mọi hoạt động hoặc ngậm
nitroglycerine.
Triệu chứng kèm theo mệt, khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn.
-
- Đau (ở bất kì vị trí nào) ĐỘT NGỘT, DỮ DỘI => bệnh động mạch (do bị tắt)
- Bệnh động mạch vành: Đau thắt ngực, sau xương ức, lan qua ngực trái, lan qua vai trái,
lan qua bờ trong cánh tay trái, đến ngón út và ngón áp út(không vượt đến ngón giữa), 1/3
cánh tay trái; có thể lan lên bờ dưới mặt (không lan bờ trên). Gương mặt tím tái

3. Một số bệnh lý có thể gây đau ngực

- Đau tức ngực từ dưới xương ức lên: Có thể mắc các vấn đề về dạ dày.
- Đau ngực bên phải: Đường tiêu hoá như sỏi mật,…
- Đau ngực căng tức + khó thở: bệnh COPD
- Đau 2 bên ngực + sốt + ớn lạnh + ho có đàm: Viêm phổi.
- Đau tức ngực + thở khò khè: Hen xuyễn.
Mở rộng:
Cách tiếp cận bệnh + Xác định đặc điểm, vị trí của đơn đau
nhân + Hỏi thăm tình trạng tâm sinh lý của bệnh nhân như: gần đây có
stress không? Có gặp vấn đề gì về tim mạch không? Có mắc các bệnh nền
liên quan đến phổi, dạ dày, túi mật,…?
+ Hỏi bệnh nhân đau ngực khi nào, bao lâu?
+ Hỏi bệnh nhân có gặp các triệu chứng đi kèm như sốt, ho có
đàm, ớn lạnh,….?
Hướng điều trị triệu + Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân qua: đo huyết áp, nhịp tim,
chứng nhịp thở, nhiệt độ cơ thể,…
 + Khuyên bệnh nhân nên đi làm các xét nghiệm đánh giá chuyên sâu
như:
• Điện tâm đồ 12 chuyển đạo
• Xét nghiệm máu
• Marker sinh học cơ tim (TnT; CK-MB,…)
• D-Dimer
 • BNP, NT Pro- BNP
• X-quang tim phổi
• Siêu âm tim, siêu âm đánh dấu mô
• Chụp CT scan động mạch phổi, CT động mạch vành, động mạch chủ,
…
• Chụp động mạch vành

V. Triệu chứng phù

1. Định nghĩa:
- Là hiện tượng ứ nước trong khoảng gian bào.
2. Cơ chế:
- Sự thoát nước lớn từ lòng mạch vào mô kẻ do sự mất cân bằng của các yếu tố giữ nước
và đẩy nước: áp suất thủy tĩnh, ấp suất keo, áp suất thẩm thấu.
3. Các yếu tố tác động gây cơ chế phù:
- Áp suất thủy tính lòng mạch: Tăng
- Áp suất keo lòng mạch (Albumin): Giảm
- Áp suất thẩm thấu lòng mạch: Tăng
- Áp suất thủy tính gian bào: giảm
- Áp suất keo gian bào: tăng
- Áp suất thẩm thấu gian bào: giảm
- Do bệnh lí: bệnh thận, bệnh tim, suy gan, suy dinh dưỡng,…
Mở rộng:
Cách tiếp cận bệnh nhân - Phù ít: ấn xương chài của cơ
- Phù nhiều: ấn lên xương chài hoặc mắt cá chân
Ấn để 10s -> buông ra -> thấy vết lõm từ từ hồi lên trở lại
- Phù có đối xứng không? Tim, suy thận: Phù đối xứng, phù theo trọng
lực
- Hỏi vị trí và thời gian phù của bệnh nhân?
- Nếu là bệnh nhân nữ thì hỏi có đang mang thai không?
- + Hỏi bệnh nhân có thường xuyên sử dụng bia, rượu không?
- + Hỏi bệnh nhân có tiền sử bị bệnh gì hay không?
- + Hỏi bệnh nhân dạo gần đây có chán ăn hay khó chịu gì không?
Hướng điều trị triệu - Tổn thương gan -> Giảm Albumin -> giảm giữ nước lòng mạch:
chứng - Xơ gan: giảm keo+ tăng thủy tĩnh (giữ muối nước, hormon sinh dục):
bù đạm, lợi tiểu (giảm nước)
- Suy tim (máu ko bơm đi được, ứ ở tĩnh mạch ngoại biên) -> tăng áp
suất thủy tĩnh: lợi tiểu
- Bệnh tim (do tim phải suy, không hút máu về tĩnh mạch) -> ứ máu
tĩnh mạch chủ dưới ->
- + Có thể dùng nước ấm chườm hoặc ngâm vùng bị sưng phù
- + Kê đơn thuốc lợi tiểu cho bệnh nhân như amiloride ,
triamterene , spironolactone , eplerenone
-
- + Khuyên bệnh nhân ít ăn mặn
- + Uống nhiều nước
- + Sử dụng thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2
(SGLT2) (ví dụ canagliflozin , dapagliflozin, empagliflozin)
VI. Triệu chứng chóng mặt
1. Định nghĩa
2. Phân biệt chóng mặt và hoa mắt
3. Cơ chế (sinh lý bệnh)
4. Các yếu tố tác động gây cơ chế chóng mặt
Mở rộng: Cách tiếp cận bệnh nhân chóng mặt
Hướng điều trị triệu chứng chóng mặt

VII. Hội chứng suy tim (xem tài liệu ngoài: Bộ Y tế hoặc Harrison’s tiếng Việt hay Anh hoặc
Sách triệu chứng học nội khoa,….)
1. Định nghĩa
2. Cơ chế (sinh lý bệnh)
3. Phân loại suy tim
4. Các triệu chứng thường gặp của suy tim: cơ năng và thực thể
5. Một số bệnh lý có thể gây suy hô hấp
6. Cách chẩn đoán suy hô hấp
Mở rộng: Cách tiếp cận bệnh nhân suy hô hấp
Hướng điều trị suy hô hấp

VIII. Hạ huyết áp (tài liệu tham khảo: Bộ Y tế, Sách bệnh học nội khoa của các trường, Tài liệu
internet của các hiệp hội hô hấp Việt Nam – có thể tìm trên mạng, Sách bệnh học nội khoa của
nước ngoài như: Harrison’s)
1. Định nghĩa hạ huyết áp?
2. Phân loại hạ huyết áp? (ví dụ: hạ huyết áp tư thế,…)
3. Nguyên nhân gây hạ huyết áp?
4. Các triệu chứng lâm sàng (hỏi và khám) của viêm họng cấp?
5. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán viêm họng cấp?
6. Hướng điều trị?
- Thuốc
- Không dùng thuốc
7. Biến chứng có thể có?