Toxoplasma gondii

A Toxoplasma gondii a macskák (és számos macskaféle) belében, mint elsődleges rezervoirban,
illetve végső gazdában élősködő obligát intracelluláris protozoon. Jóllehet definitív gazdája a macska,
számos más állatfajt és az embert is, mint köztigazdát képes megfertőzni akár tünetmentesen, akár
súlyos, a legkülönbözőbb szöveteket, szerveket érintő betegséget létrehozva. A toxoplasmosis
világszerte előfordul, a populáció átfertőzöttsége magas.

Fejlődési ciklus és patogenezis

A kórokozó fejlődési ciklusa bonyolult, még ma sem minden részletében tisztázott (3.5.22. ábra). A
macska bélcsatornájában az ott lezajló szexuális szaporodás révén kialakult spóra nélküli oocysták az
állat székletével ürülnek. Ezek a környezetben néhány nap alatt sporulálódnak, fertőzőképes, 9–13
µm átmérőjű, két sporocystát, bennük 4–4 sporozoitát tartalmazó oocystává fejlődnek (3.5.23. ábra).
A köztigazda állatok (és az ember), illetve újabb érzékeny macskák egyrészt ezen oocystákat
tartalmazó vízzel, élelmiszerrel fertőződnek. A köztigazda állatokban, illetve az emberben az oocysták
megnyúlt, 4–7 μm hosszú félhold alakú, gyorsan szaporodó tachyzoitokká alakulva a legkülönbözőbb
szerveket, izmokat, macrophagokat fertőzik. Ez a lépés felelős a kezdeti tünetekért,
szövetroncsolásért. Egyes sejtek e szövetekben cystákat képező ún. bradyzoitákká alakulnak.
A cysta 5–100 μm vagy nagyobb, aggregálódott toxoplasma bradyzoitákból és a paraziták termelte
membránból áll (3.5.23. ábra).

3.5.22. ábra. A toxoplasma fertőzés módjai. A piros nyilak az ember fertőződésének lehetséges
módjait jelölik. A részletes magyarázatot lásd a szövegben
3.5.23. ábra. A Toxoplasma gondii megjelenési formái. A: spóra nélküli oocysta, B: spórás, érett,
fertőzőképes, kép sporocystát tartalmazó oocysta, C: Tachyzoiták, D: szöveti cysta agyszövetben.
CDC, Division of Parasitic Diseases, Parasite Image Library ()

A szöveti cysták szintén fertőzőképesek. A sertés, a kérődzők nem kellően hőkezelt, szöveti cystákat
tartalmazó húsával az ember is fertőződhet. Fertőződhetnek így a macskák is, azaz fertőzött
táplálékállataik (egér, madarak) szerveiben kifejlődő cystákkal. Belőlük fejlődnek ki a macska belében
a gematocyták, melyek egyesülésével, az oocysták kialakulásával záródik a kórokozó fejlődési ciklusa.
Ez a szexuális szaporodás csak a macskafélék belében zajlik.

Az ember további, tehát az oocysták és szöveti cysták melleti fertőződési lehetőségei

a transplacentáris, és ritkán a transzfúzióval létrejött infekció (3.5.22. ábra).

Klinikai kép

A vékonybél epitheliumfertőzését követően a protozoon más szervekbe, elsősorban az agyba,

tüdőbe, májba, lymphoid szervekbe és szembe terjed. A súlyosabb klinikai kép kialakulásának
általában gátat vet az ép immunrendszer, melyben a fő szerepet a sejtközvetítette oldal játssza. A
keringő ellenanyagok feltehetően fokozzák a protozoon elpusztítását. A legtöbb esetben a fertőzés
kezdete tünetmentes. Az akut fertőzésbizonytalan, leginkább a mononucleosisra jellemző tünetekkel
(láz, myalgia, lymphadenitis) jár. A krónikus forma tünetei az érintett szervektől függenek:
lymphadenitis, hepatitis, encephalomyelitis, myocarditis.

A fertőzés után a kórokozó tünetmentesen látens állapotban maradhat. E látens állapot

reaktiválódása gyakran fordul elő immunkompromittált, elsősorban AIDS-betegekben. Bennük nem
ritkák a szervi tünetek különösen súlyos manifesztációi, különösen jellemző a toxoplasma okozta
encephalitis.

A magzatra való átvitel, a congenitalis fertőzés szempontjából az anyának közvetlenül a terhesség

előtti vagy a terhesség alatti, különösen az első trimeszterben bekövetkezett fertőzése a veszélyes.
Következményei abortus, koraszülés, súlyos fejlődési rendellenességek lehetnek. Utóbbiak között a
legjellemzőbbek a különböző, központi idegrendszert érintő mentális és motoros károsodások,
micro-, és hydrocephalia, vakság, anaemia, máj és vesebetegségek. A fertőzött anyák kb. egyharmada
szül fertőzött csecsemőt, akiknek csak 10%-ában figyelhetők meg e súlyos klinikai tünetek. A
születéskor tünetmentes újszülöttekben chorioretinitis vagy hónapokkal, évekkel később szellemi
visszamaradottság alakulhat ki.

A T. gondii fertőzés világszerte előfordul. Mivel igen sok hús- és növényevő emlős, valamint madár
hordozza a toxoplasmát, ezért az állatok és emberek jelentős hányada fertőződik T. gondii-vel.

Laboratóriumi diagnózis

A diagnózis alapja a szerológiai vizsgálat. A magas – gyakran tünetmentes – átfertőzöttség és így a

populációban meglévő jelentős titerértékek szükségessé teszik a részletes vizsgálatot, melynek a titer
emelkedésre, a különböző immunglobulin osztályokra is ki kell terjednie. A korábbi és akut fertőzés
elkülönítésére ideális esetben több módszerrel is elvégzett vizsgálatokra van szükség. Ezt célozza a T.
gondii szerológia profil (TSP) meghatározása. Ennek során a fajlagos IgG, IgA, IgM és IgE antitestek
különböző agglutinációs reakciókon alapuló tesztekkel és ELSIA-val kerülnek meghatározásra, illetve
az ún. Sabin-Feldman festékkizárásos tesztben a beteg szérumában található protozoocid IgG
ellenanyagokat mutatjuk ki. A komplex panel hiányában az akut és congenitalis fertőzések esetén az
IgM ellenanyag kimutatása immunfluorescens vizsgálattal történik. A fertőzés után az IgM
ellenanyagok hosszú ideig, akár egy évig is jelen lehetnek, tehát egy magas IgM titer önmagában nem
jelent akut fertőzést. Az IgG évekig magas maradhat. Az emelkedett IgG titer hiánya akut fertőzés
ellen szól, utóbbinak legbiztosabb jele az emelkedő fajlagos ellenanyagszint.

Biopsziás anyagból, különböző testüregi folyadékokból megkísérelhető a kórokozó kimutatása, ennek

során az immunfluoreszcens vizsgálatok váltak be elsősorban. A magzat fertőzése az amniocentézises
mintából végzett PCR-ral, az újszülötté PCR-ral vagy szerológiával igazoltható (utóbbi esetben
elsősorban az IgM ellenanyagokra hagyatkozhatunk). A T. gondii egér peritoneumba oltva
tenyészhető is.

Terápia

Egészséges egyénekben az akut toxoplasmosis rendszerint kezelés nélkül gyógyul. A congenitalis

toxoplasmosis sulfonamid és pyrimethamin kombinált alkalmazásával, vagy spiramycinnel
gyógyítható. Ez a kezelés alkalmazható disseminalt toxoplasmosis esetén is immundeficiens
betegekben és várandós anyák akut és kiújult fertőzésekor. A pyrimethamin teratogén, így a
terhesség első harmadában a kezelés spiramycinnel történik. HIV-fertőzöttek esetén a pyrimethamin
+ sulfadiazine kezelés, illetve a folyamatosan fenntartott chemoprophylaxis a javasolt.

Járványtan és megelőzés

Hazánkban a laboratóriumilag igazolt, klinikai tünetekkel járó esetszám évi 100 körüli. A szöveti
cystákkal történő fertőzést elkerülendő a legfontosabb a megfelelően hőkezelt hús fogyasztása. Az
oocysta által átvitt infekció a macskák székletével való kontaktus által védhető ki. A macskákat
lehetőleg ne etessük nyers hússal. Az állat ürülékében az oocysták 48 óra alatt válnak fertőzőképessé.
Ezért nagyon fontos, hogy a lakásból minden nap biztonságos módon eltávolítsuk a macskaürüléket.
Fogamzó korban lévő és különösen terhes nők kerüljék a nyers, vagy félig főtt hús fogyasztását,
valamint a kontaktust macskákkal.

Giardia lamblia
Morfológia és biológiai tulajdonságok

A trophozoita körte alakú, 10–18 µm hosszú képlet. Két magja a protozoon szélesebb részében
egymás mellett helyezkedik el, köztük húzódik az axostyl. A protozoon mozgását négy pár ostor
biztosítja. A test alsó harmadában a parabasalis test látható (3.5.5. ábra, A). A protozoon mellső
felszínén szívókorong található, ezzel tapad a vékonybél hámsejtjeihez. A vastagfalú cysta 10 um
nagyságú, négy magja van, és az axostyl maradványaként egy hosszanti irányban végighúzódó képlet
és sarló alakú parabasalis test van (3.5.5. ábra, B).

3.5.5. a. ábra. Giardia lamblia székletben. A: Trophozoita, B: Cysta. Jódfestés(Public Health Image
Library, CDC, 3904. Dr. Mae Melvin felvétele és 3742)
3.5.5. b. ábra.

Patogenezis

A fertőződés a szájon át a cystával szennyezett étellel, vagy vízzel történik. Az excystatio, a gyomorsav
hatására a duodenumban következik be (3.5.6. ábra). A trophozoita itt és a végkonybél kezdeti
szakaszán élősködik, a duodenum és a vékonybél hámsejtjeire tapadva súlyos felszívódási zavart
okoz. A fertőzést korlátozott mértékű gyulladás követi, de a szöveti invázió kivételes.

3.5.6. ábra. Giardia lamblia fertőzés patogenezise. Magyarázatot lásd a szövegben

Klinikai kép

Gyakori a tünetmentes fertőződés, de a fertőzés után 7–30 nappal kialakulhatnak a tünetek:

legtöbbször bűzös, zöldes színű lágy zsírszékletet ürít a beteg. A betegség krónikus formájában
a felszívódás akadályozottsága miatt fáradtság, étvágytalanság, hányinger, hasi görcsök és
testsúlyvesztés észlelhető. A gyógyulás általában kezelés nélkül is bekövetkezik, de a visszaesés
gyakori.

Laboratóriumi diagnózis

Cysta vagy trophozoita mikroszkópos vizsgálattal kimutatható a székletből, bár ehhez gyakran, az
intermittáló ürítés miatt, legalább háromszor ismételt vizsgálatra van szükség. Jobb érzékenységgel
rendelkezik a dudenális nedv vagy a duodenum/vékonybél biopszia vizsgálata. Újabban terjed a
fekális giardia antigének detektálása különböző módszerekkel.

Terápia

A gyógyszeres kezelésben a legfontosabb a metronidazol vagy tinidazol. A tünetmentes ürítők is

mindenképpen kezelendőek az eradikáció céljából.

Járványtan
A protozoon világszerte megtalálható. A 200 millió fertőzött egyén fele tünetmentes hordozó, akik
évekig ürítik a cystákat és a fertőzés terjesztésében meghatározóak. A hazai bejelentett esetek száma
évenet 100 körüli. A kórokozó gyakrabban okoz betegséget IgA-hiányban szenvedőkben és
gyerekekben. Giardiosis endemiásan felléphet, ha a szennyezett víz bejut az ivóvízhálózatba. Az ivóvíz
klórozása nem pusztítja el a cystákat. Természetjárók, akik patakból forralatlan vizet isznak
fertőződhetnek, ugyanis a cystákat ürítő állatok (hód, pézsmapatkány, szarvas) és emberek
szennyezhetik a vizet. A betegség az oralis-analis szexuális praktikák révén is terjed. A fertőzés
gyakori gyermekközösségekben és elmegyógyintézetekben. Személyi és környezeti higiéné
betartásával megelőzhető a fertőzés. Endémiás területen forralt, szűrt víz fogyasztása a javasolt.

Trichomonas vaginalis
Morfológia és biológiai tulajdonságok

Centrális maggal és négy szabad ostorral rendelkező körte alakú, 5–20 µm átlagos nagyságú
protozoon. Az ötödik ostort unduláló hártya köti a testhez. Az axostyl a testen kívül folytatódik (3.5.7.
ábra). Cystát nem képez, csak vegetatív formája van. Bináris hasadással szaporodik.

3.5.7. ábra. Trichomonas vaginalis trophozoita. Hüvelyváladék-kenet, Giemsa-festés. CDC, Division of

Parasitic Diseases, Parasite Image Library ()

Patogenezis, klinikai kép és járványtan

A betegség szexuális érintkezés útján terjed, de szerepet játszhat a protozoon terjedésében a közös
fürdővíz, törölköző stb. A T. vaginalis szigorúan az urogenitális traktus parazitája. A vagina és a
prostata az elsődleges megtelepedési helye.

A nők fertőzöttsége gyakran tünetmentes. A fertőzés lokalizációja a hüvely és a húgycső. A fertőzés

jellegzetes klinikai tünetek a bőséges váladék ürülése a gyulladt hüvelyből. Ehhez társul a külső nemi
szerv területén égő érzés és viszketés, valamint fájdalmas vizeletürítés. A férfiak fertőzése
rendszerint tünetmentes, ők a fertőzés rezervoárjai. Megnyilvánuló tünetek esetén az urethritis a
jellemző, a fertőzés szövődménye prostatitislehet.

A trichomoniasis világszerte előforduló fertőzés, talán a leggyakoribb a szexuálisan terjedö

betegségek csoportjában. A női hordozás gyakorisága elérheti a 5–20%-ot is egyes csoportokban,
férfiak között ennek mintegy fele.

Laboratóriumi diagnózis, kezelés és megelőzés

Hüvely-, húgycső-, vagy prostataváladék natív vagy festett mikroszkópos vizsgálata a leggyakrabban
használt eljárás. A módszer ézékenysége növelhető immunfluoreszcens mikroszkópiával vagy
nukleinsav hibridizációval. A protozoon tenyészthető, ez ma a legérzékenyebb eljárás.
Kezelésében a választandó szer a metronidazol. Kezelésre nem reagáló esetek előfordulnak, ilyenkor
a dózis emelésével általában sikerrel járunk. Alternativ szerként tinidazol jöhet szóba. A szexuális
partner, illetve a tünetmentes hordozók kezelése elengedhetetlen.

Egyéb testüregi ostorosok

A Trichomonas hominis és Chilomastix mesnili a vastagbélben élősködő nem patogén flagelláták. A

bélmiliő megváltozása esetén elszaporodnak és enteritist, colitist okozhatnak. T. hominis körte alakú,
egymagvú, axostyllal és három-öt ostorral rendelkező flagelláta. Cystája nincs. A C. mesnilinek három
ostora van, tengelyfonala nincs. A cysta citrom alakú.

A cysták, illetve a trophozoitok székletből történő kimutatása mikroszkópos vizsgálattal történik.

Igazolt etiológia szerep esetén a kezelés metronidazollal történik.

Enterobius vermicularis
Az enterobiasis (oxyuriasis, cérnagiliszta-betegség) okozója. Világszerte előfordul, de leggyakoribb a
mérsékelt égövön. A becsült esetek száma: 500 millió.

Morfológia

A peték vékony héjú, 50–60 x 20–30 µm nagyságú, ovális alakúak és egyik oldalon lapítottak, bennük
a lárvák fejlődése rendszerint előrehaladott. A kifejlett féreg 2–13 mm nagyságú (3.5.24. ábra). A hím
féreg hossza mintegy fele a nőstényének, és igen ritkán észleljük, mivel a kopuláció után röviddel
elpusztul. A hím farki vége görbült, a nőstényé egyenes.

3.5.24. a. ábra. Az Enterobius vermicularis morfológiája. A: a féregpeték natív mikroszkópiával, B:

felnőtt féreg kis nagyítású mikroszkópos képe. CDC, Division of Parasitic Diseases, Parasite Image
Library ()

3.5.24. b. ábra.

Életciklus, patogenezis és klinikai kép

A bekebelezett, megtermékenyített petéből a lárva a duodenumban bújik ki, és a vastagbélbe

vándorol, ahol 2–6 hét alatt ivarérett féreggé fejlődik (3.5.25. ábra). A megtermékenyített nőstény a
béltartalommal sodródik, és az anuson kijutva több ezer petét ürít a perianális redőkbe. Hat órán
belül a petében kifejlődik a lárva. Gyakran következik be autoinfekció, mivel a viszkető anális tájék
vakarása során a peték az ujjakra és innen a szájba juthatnak. Nagy mennyiségű petét tartalmazó por
belégzésével is létrejöhet a fertőzés, ha a petéket lenyelik. Ritka extraenteralis maninfesztáció a
vaginális fertőzés. Ennek során a nőstény féreg a tuba uterinán keresztül egészen a hasüregig
elvándorolhat, ahol betokozódik.

3.5.25. ábra. Az Enterobius vermicularis életciklusa

A fertőzött gyermekek és felnőttek közül sok a tünetmentes hordozó. Az éjszakai órákban jelentkező
végbéltáji viszketés a legenyhébb klinikai tünet. Masszív fertőzés esetén neurotikus panaszok is
jelentkezhetnek. Ilyenkor gyakori szövődmény az appendicitis. Az anus környékén, a vakarás
következtében a sértett bőrön másodlagos bakteriális fertőzés alakulhat ki.

Laboratóriumi diagnózis

A peték a székletben estenként ugyan láthatóak, de megbízható kimutatásuk a perianalis területről

történik. A mikroszkópos vizsgálathoz közvetlenül felkelés után cellux ragasztócsíkkal vagy
celofánsapkás törlővel érdemes anyagot venni az anus körüli redőkből. A mintavételt célszerű három
egymást követő napon ismételni.

Megelőzés és terápia

Személyi higiéné, körmök rövidre vágása, ágynemű alapos mosása és a fertőzött személy gyógyszeres
kezelése jelentik a megelőzés legfontosabb elemeit. Csökkenti a peték belégzésének lehetőségét, ha
az alapos portalanítás nedves ruhával történik a lakásban. A kezelésben a legfontosabb a mebendazol
és az albendazol.

Járványtan

A fertőzést közvetlen érintkezés, a petékkel szennyezett kéz, étel, használati tárgyak útján terjed,
forrása a petéket ürítő ember. Különösen a gyermekközösségek zsúfoltsága kedvez a terjedésnek. A
peték hosszú ideig életképesek (szobahőn 1–2 hétig, porban 7–12 napig). Gyakori az ab ano ad
os autoinfekció.

Ascaris lumbricoides
Morfológia

A kórokozó az ascariasis (orsóférgesség) kórokozója. A székletben megtermékenyített és nem

megtermékenyített peték egyaránt ürülnek. A még meg nem termékenyített pete hosszúkás, 80–90
µm nagyságú, fehérjeburka göröngyös, belső szerkezet nem látható, míg a fertőzőképes alak kisebb,
ovális, a petetok három rétegű, benne a csíraplazma differenciálatlan állapotban van. A kifejlett féreg
15–25 cm hosszú, a hím farki vége bekunkorodott (3.5.28. ábra).

3.5.28. ábra. Az Ascaris lumbricoides morfológiája. A: nem megtermékenyített pete, festetlen

készítmény, 200X nagyítás, B: megtermékenyített pete, festetlen készítmény, 200X nagyítás, C:
felnőtt nőstény féreg. CDC, Division of Parasitic Diseases, Parasite Image Library ()

Életciklus, patogenezis és klinikai kép

A nem megtermékenyített peték nem fertőzőek. A lenyelt embrionált petéből a lárvák

a vékonybélben bújnak ki, és a bélfalon keresztül a vérkeringésbe kerülnek, majd a tüdőbe
vándorolnak. Itt rövid további érés után alveolusokból a bronchusokba, a tracheába, majd az
oesophagusba jutnak. A lenyelt lárvák a vékonybélben fejlődnek ivarérett féreggé. Ez a féreg a
legnagyobb bélben előforduló nematoda. A nőstények több ezer petét ürítenek naponta, amelyek a
széklettel távoznak. As Ascaris geohelminth, a meleg, nedves talajban 10–14 nap alatt kialakulnak a
petékben az embriók (3.5.29. ábra).

3.5.29. ábra. Az Ascaris lumbricoides életciklusa

A felnőtt férgek táplálékukat az emésztett ételből nyerik, így a fertőzött egyénben, különösen
gyermekekben, az alultápláltság tünetei jelentkezhetnek. A legtöbb fertőzés azonban tünetmentes. A
lárva vándorlásakor, különösen akkor, ha a fertőzés masszív, a tüdőben gyulladás alakulhat ki. A
pneumonia lázzal, köhögéssel és eosinophiliával jár. Nagyszámú féreg jelenléte a bélben hasi
fájdalmat, esetleg bélelzáródást okozhat.

Laboratóriumi diagnózis, megelőzés és kezelés

A diagnózis a székletben a jellegzetes peték kimutatásával, vagy az ürült féreg identifikálásával

állítható fel. A megelőzésben a székletszóródás megakadályozása és a személyi higiéné szabályainak
következetes betartása alapvető. A kezelés az intestinalis ascariasisban levamizol, mebendazol, a
migrációs szakaszban pedig tiabendazol.

Járványtan
Az ascarisfertőzés világszerte, így hazánkban is az egyik leggyakoribb bélférgesség. A fertőzőképes
pete a földdel vagy a petével szennyezett, nyersen fogyasztott gyümölccsel és zöldségfélével jut be az
emberi szervezetbe.

CESTODA
A cestodák vagy galandférgek lapos, szalaghoz hasonló férgek. A legtöbb kifejlett féregként a végső
gazda belében élő cestoda életciklusa összetett, kifejlődésükhöz a lárvákat hordozó köztigazdára is
szükség van. Előfordulhat, hogy ember a köztigazda. Az extraintestinális lárvák sokszor súlyosabb
megbetegedést (cisticercosis, echinococcosis) okoznak, mint a kifejlett férgek a bélben. Az orvosi
szempontból legfontosabb cestodákat a 3.5.5. Táblázat foglalja össze. A fejen, a scolexen általában
horgos tapadó szervek találhatóak. Az érett féreg hím-nős, azaz a kifejlett féreg ízein,
a proglottisokon mindkét nem ivarszervei megtalálhatóak.

TREMATODÁK
A trematodák, a mételyek általában lapos, húsos, levél alakú férgek. A schistosomák kivételével
hermaphroditák. Kifejlődéséhez legalább egy, néha több köztigazdára van szükség. Az orvosi
szempontból jelentős trematodákat a 3.5.6. táblázatban foglaljuk össze.
 Candida
genus okozta szisztémás fertőzések

A több mint 100 Candida faj közül mindössze néhány izolálható humán fertőzésekből, igaz, ezek
nagyon fontosak, mindennapi leletek a laboratóriumban. A korábban tárgyalt bőr és felszíni
nyálkahártya-fertőzéseket a C. albicans okozza, míg e kórokozó a felelős szisztémás infekciók
többségéért is de itt már (különösen a véráram fertőzések esetén) a C. glabrata, C. parapsilosis, C.
tropicalis, C. krusei és még néhány ritkább faj mellett. A fajmeghatározás a szisztémás fertőzések
esetén ma már gyakorlatilag kötelező néhány faj természetes és gyakori szerzett antimykotikus
rezisztenciája miatt (pl. C. glabrata, C. krusei).

Morfológiai és biológiai tulajdonságok

A mikroba tipikus sarjadzó gomba jellegzetes bimbózó blastocondiumokkal szaporodva (3.4.27. ábra,
A). A C. glabrata kivételével a legtöbb faj, jellemzően a C. albicans , főleg klinikai
mintában pseudohyphákat, valódi hyphákat is képez (3.4.27. ábra, B). A C. albicans jellemző bélyege
az un. csíratömlő (germ tube) képzés (3.427. ábra, C) (lásd később). A klamidospóra-képzés mintegy
95%-os gyakorisággal a C. albicansazonosítási lehetősége (3.4.27. ábra, D). A fajok élesztőgomba
jellegüknél fogva a baktériumokéra emlékeztető, matt, vagy fényes, fehéres színű telepeket
képeznek, de a telepmorfológiát tekintve igen nagy a változatok száma. Asszimilációs és erjesztési
spektrumuk a fajok nagy részére jellemző, ez lehet gyorstesztek formájában azonosításuk alapja. A
leggyakoribb fajok azonosítására kromogén szubsztráton mutatott eltérő színük is alkalmazható,
bizonyos korlátokkal és technikai hibalehetőségekkel.

3.4.27. ábra. Candidasejtek mikroszkópos morfológiája. A: sarjadzó sejtek, B: blastoconidiumok és

pseudohyphak, C: csíratömlők (Public Health Image Library, CDC, 1214, Dr. Lucille K. Georg felvétele),
D: Klamidospóra-képzés rizs táptalajon. Laktofenol-gyapotkék festés (a szerző anyagából)

A legfontosabb klinikai megjelenési formák

A szisztémás fertőzések szinte mindig endogén eredetűek, a gastrointestinális tarktust eleve

kolonizáló törzsekből származnak. A hajlamosító tényezők hatására általában e helyeken a gomba
aránya megnövekszik, a normál flóra egyéb tagjaihoz képest „túlnő”, sőt gyakori, hogy kiterjedt
felszíni bőr és nyálkahártya fertőzések előzik meg a szisztémás terjedést.

A hajlamosító tényezők között előkelő helyet foglal el a nagyon alacsony vagy magas életkor, és
gyakorlatilag bármilyen, a természetes (pl. égettek, katéterezettek) és adaptív immunitást csökkentő
tényező. Különösen veszélyeztetettek a T-lymphocyta depléciós, a neutropenias betegek, csontvelő
transzplantáltak, hematológiai malignitásokban szenvedőek, hemodializáltak, diabetesesek.

A gastrointestinalis candidosis akut leukémiás, vagy más hematológiai betegségben szenvedő

egyéneknél számos ulcerációval jelentkezik a gyomorban, ritkábban a vékonybélben. A perforáció
peritonitishez, hematogén szóródáshoz vezethet a máj, lép és egyéb szervek felé, mely a
továbbiakban szepszist okozhat. Az érintettek életminőségét és állapotát jelentősen rontja a
kiterjed nyelőcső candidosis (3.4.28. ábra, A).

3.4.28. a. ábra. Szisztémás candidafertőzések. A: Candida oesophagitis súlyosan

immunkompromittált betegben. (SciencePhoto Library, No. M130/848), B: Candida albicans
endocarditis histopatológiai képe. (Public Health Image Library, CDC, No. 2926, Sherry Brinkman
felvétele), C: májtranszplantált 16 éves nőbeteg Klebsiella–Candida szepszise során kialakult
pustulák, melyekből C. glabrata tenyészett ki

3.4.28. b. ábra.

3.4.28. c. ábra.

A pulmonális candidosis hematogén szóródás részeként, vagy az oropharyngealis candidosis mélybe

terjedéseként alakul ki. Aspiráció révén szintén leírták kialakulását. Diagnosztizálása nehéz, mivel a
tenyésztés során nehéz elkülöníteni a fiziológiás jelenlétet az inváziótól, radiológiai vagy egyéb
képalkotó eljárás nem specifikus, ugyanez vonatkozik a bronchoalveolaris mosófolyadékra, a lavage-
ra is. A hemokultúra szintén nem nyújt kellő érzékenységet, gyakori az álnegatív eredmény. A
hisztopatológiai diagnózis adja a legbiztosabb támpontot, de az invazív mintavétel gyakran nem
lehetséges.

A candida-peritonitis többnyire intraperitonealis dialízis, vagy gastrointestinalis candidosis

következményeként alakul ki. Szerencsére többnyire lokalizált formában jelentkezik.

A húgyúti candidosis gyakran hosszan tartó, széles spektrumú antibiotikum-, vagy corticosteroid
kezelést követően jelentkezik. A legveszélyeztetettebbek azok, akiknél emellett hosszantartó katéter
bevezetése is szükségessé vált. Az átmeneti, tünetmentes candiduria kapcsolatban lehet a
gastrointestinalis traktus és a genitáliák felől történő sarjadzógomba-kolonizációval. A
vesecandidosis vagy a fenti kolonizáció tovaterjedésével, vagy – többnyire – hematogén szóródás
következtében alakul ki. A diagnózisa nehéz, tekintve, hogy a vizelet-tenyésztés nem mindig nyújt
segítséget.
A candida-meningitis ritka és nehezen diagnosztizálható kórkép. Kis súlyú koraszülötteknél
szeptikémia, vagy malignus betegségek, illetve agyi sebészi beavatkozások, shuntök behelyezése
következtében alakulhat ki.

A máj- és lépcandidosis főként súlyos hematológiai betegségek, elsősorban akut leukémia mellett jön
létre. A hemokultúra többnyire negatív, a hisztopatológiai diagnózis lenne a legbiztosabb, ez azonban
érthető korlátokba ütközik.

Az endocarditis, myocarditis, pericarditis (3.4.28. ábra, B) hajlamosító tényezői a szívsebészeti

beavatkozások, műbillentyű-beültetés, intravénás katéterezés, továbbá a hozzájuk társuló széles
spektrumú antibiotikum-kezelés. A hemokultúra gyakran pozitív, a szívultrahang és a
gombaszerológia is jelentős diagnosztikai segítséget nyújt.

A candidaemia és candida szepszis a nozokomiális fertőzések akár 15%-át is jelenthetik. E

fertőzésekben a non-albicans candida kórokozók aránya lényegesen magasabb, mint a szuperficiális
nyálkahártya-fertőzésekben. Természetesen a véráram fertőzéseihez a legkülönbözőbb fokális, szervi
fertőzések társulhatnak (3.4.28. ábra, C) melyek közül kiemelendő az egyéb etiológiájú kórképek
esetén relatíve ritka, az azonnali radikális szemészeti beavatkozást igénylő candida endophtalmitis. A
szeptikémia mikrobiológiai igazolása sokszor nehéz, de az alapbetegség, a klinikai tünetek és főként
az anti-bakteriális szerekre nem reagáló lázas állapot indikálják a mielőbb kezdendő gombaellenes
kezelést.

A candidosis laboratóriumi diagnosztikája

A legkülönbözőbb minták KOH kezelés utáni vagy festett készítmények közvetlen mikroszkópos
vizsgálata felfedheti a sarjadzó, gyakran hyphakat, pseudohyphakat képező sejteket. E tekintetben
kiemelt értéke a biopsziás mintáknak van. A minták leoltása után általában a baktérium telepekre
emlékeztető koloniákat látunk. A fajok azonosítása biokémiai módszerekkel lehetséges. Mint
említettük, ma már rendelkezésre áll olyan táptalaj, melyen a legfontosabb fajok telepei eltérő színű
telepeket képeznek. A C. albicans gyors azonosítására ad lehetőséget a csíra tömlő teszt (3.4.27.
ábra, C): a tenyészetet szérumba szuszpendálva az élesztő sejtekből tömlő szerű képletek nyúlnak ki.
Olcsó és fajlagos módszer a faj klamidospóra-képzésének kimutatása, mely szemianaerob
körülmények között figyelhető meg (3.4.27. ábra, D).

A véráram fertőzésének igazolásakor számítani kell arra, hogy a gombás fertőzések hosszabb
inkubációs időt igényelhetnek, bár a candidaemia – ha a vizsgálat pozitív – gyakran nem igényel
hosszabb tenyésztési időt, mint a legtöbb baktérium. A haemokultúra sokkal megbízhatóbban jelzi a
candidaemiát a szív, és érrendszer fertőzésekor (pl. endocarditis, kanül eredetű fertőzés), mint egyéb
fokális szerv- fertőzésekhez társuló véráram fertőzés esetén. Ilyenkor segíthet a vérből a candida
sejtre jellemző sejtfal mannanés egyéb antigének kimutatása. A szerológiai vizsgálat értéke legalábbis
kérdéses. A molekuláris vizsgálatok értékéről jelenleg még nem alakult ki egyértelmű vélemény.

A gombák anti-mikrobás szerekkel szemben mutatott érzékenység vizsgálata kevésbé kidolgozott,

mint a baktériumok esetén. Csak a kvantitatív vizsgálat a megbízható, amire különösen a
rezisztenciára hajlamos fajok esetén van szükség.

Terápia és megelőzés

A kezelés alapja az intravénás (hagyományos vagy lipid-asszociált) amphotericin B, intravénás vagy

orális fluconazol. Az utóbbira rezisztens C. glabrata és C. krisei törzsek esetén az amphotericin
mellett a caspofunginjöhet szóba. A voriconazol nem elsődleges terápiás választás, de gyakran
sikeresen alkalmazható.
Egyértelműen (és kizárólag) kiemelt rizikóval rendelkezőknél (csontvelő és májtranszplantáltak),
javasolt az orális fluconazol profilaxis.

Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy a média-indukálta „candidosis” szerepe szinte soha nem
igazolható, annak ellenére, hogy a kolonizációs helyekről (szájüreg, széklet, vizelet) a gomba
kitenyészthető. Az erre épített paramedicinális ipar sokszor gátlástalanul kihasználja a lakosság
félreinformáltságát.

Aspergillus
genus okozta szisztémás fertőzések

Az Aspergillus genus több tucat faja közül mintegy húsz okoz humán megbetegedéseket, de az esetek
túlnyomó többségéért az A. fumigatus, kisebb mértékben a A. flavus, A. niger, A. nidulans és A.
terreus a felelős. A genus tagjai igazi ubiquiter gombák, gyakorlatilag a környezetben mindenütt
előfordulnak. Számos megbetegedés típusért lehet felelős: toxinjai révén alimentáris toxikózist,
allergizáló hatása révén a pollenallergiához hasonló tüneteket válthatnak ki a korábban
tárgyalt lokális, felszínes, illetve opportunista kórokozóként a jelen fejezetben ismertetett pulmonáris
és invazív, disszeminált fertőzések mellett.

Morfológia és biológiai tulajdonságok

A kórokozó tipikus penészgomba, elágazó, szeptált fonalakat képez, melyeken jól láthatóak a
fejecskékhez hasonló, egy, vagy két sorban elhelyezkedő konídiumtartót viselő képletek
(vesiculumok), a rajtuk képződő lefűződő konídium-láncokkal (3.4.29. ábra, A). Táptalajon a
penésztelepek változatos színűek lehetnek (3.4.29. ábra, B).

3.4.29. a. ábra. Az aspergillusok mikro-, és makroszkópos morfológiája. A: aszexuális conidiospórák.

(European Aspergillus PCR initiative (EAPCRI), ), B: Aspergillus telepek (, Adrian J. Hunter felvétele)

3.4.29. b. ábra.

A legfontosabb klinikai megjelenési formák

Az exogén forrásbólbelélegzés útján a aspergillus condiumok főként az orr-melléküregekbe, a felső és

alsó légúti traktusba jutnak. A klinikai manifesztáció mely a tünetmentes kolonizációtól az akut
invazív aspergillosisig, majd onnan az aspergillus-szepszisig terjedhet a beteg immunstátuszától,
illetve a fertőző faj patogenitásától, a törzs virulenciájától függ.

Az allergiás, bronchopulmonális aspergillosis nem tekinthető invazív megbetegedésnek, és a felső

(pl. allergiás sinusitis) és alsólégúti túlérzékenység (pl. asztma) legkülönfélébb klinikai formáival
jelentkezhet. Bár az asztmások 10-20%-a reagál aspergillus antigénekre, a tisztán aspergillus-
provokálta tünetcsoport ritkán igazolható.

Az aspergilloma (3.4.30. ábra, A) régóta ismert, a tüdő bizonyos előzetesen képződött (korábbi
sarcoidosishoz vagy TBC-hez kapcsolható) üregeiben kialakuló kolonizáció, amely azonban érintheti a
környező szöveteket is. Ilyen szempontból akár nem is tekinthetnénk invazív fertőzésnek, hiszen
„fungus ball”, gomba-labdacs formájában akár évtizedekig is perzisztálhat. Bizonyos tényezők
hatására azonban a gomba kitörhet ebből az üregből, és invazív fertőzés kialakítója lehet. Ezzel
némileg rokon a bronchialis obstructiv aspergillosis, mely különösen cystikus fibrózisos,
bronchiectásiás betegekben fordul elő. A kórképet a myceliumokból, nyákos anyagból álló, a
bronchusokat elzáró apró dugók, cylinderek megléte jellemzi, melyek felköhögéskör, a köpetben
diagnosztikus értékűek.

3.4.30. a. ábra. Az aspergillus fertőzés klinikai formái. A: a jobb felső tüdőlebeny aspergillomája.
(Public Health Image Library, CDC, No. 3955, M. Renz felvétele), B: invazív tüdőaspergillózis. Grocott
féle methenamine ezüst festés (, KGH felvétele)

3.4.30. b. ábra.

Az akut invazív tüdőaspergillosis (3.4.30. Ábra, B) főként neutropéniás, csontvelő-transzplantált,

hosszan tartó corticosteroid vagy citotoxikus kemoterápiában részesült betegekben alakulhat ki. A
tünetek többnyire a bakteriális eredetű pneumoniával megegyezőek. A többé-kevésbé aspecifikus
klinikai tünetek mellett a szérumból történő galaktomannán-antigén kimutatás nyújthat segítséget az
aetiológiai tisztázásában. A bronchoalveaolaris lavage hisztopatológiai és tenyésztéses vizsgálata
szintén alátámaszthatja a diagnózist. Gondot jelent az idővel való harc: az invazív aspergillosis
kifejezetten rossz prognózisú, főként, mivel immunológiailag és fizikálisan is legyengült egyéneknél
jelentkezik.

A disszeminált aspergillosis elsősorban hematogén szóródás következménye. Szinte bármely

szervben okozhat abszcesszusokat, a cerebrális aspergillosistól az endocarditisen át a vese és csont-
érintettségigrendkívül széles klinikai tünet-spektrumot mutathat. A paranazális sinusokból
kiindulva rhinocerebralis aspergillosis is kialakulhat.

Az aspergillosis laboratóriumi diagnosztikája

A fertőzés felismerése minden olyan esetben, ahol a minta nem steril helyről származik nehéz,
tekintve az aspergillusok gyakori környezeti előfordulását, illetve a tünetmentes kolonizációt. A
diagnosztika alapja a mikroszkópos vizsgálat és tenyésztés. E leletek értékelésekor mindenképpen
figyelembe kell venni az egyéb klinikai adatokat és különösen a képalkotó vizsgálatok eredményeit.
Az invazív fertőzések igazolásában, tekintve hogy a hemokultúra alacsony szenzitivitású, nem ritkán
negatív, sokat segíthet a vérből az aspergillus-specifikus galactomannan, illetve a β-1-3-
glucan kimutatása. A PCR a jövőben várhatóan szintén jelentősen hozzájárul majd a diagnosztikához.

Az allergiás megbetegedés igazolásában a túlérzékenységi bőrtesztnek van szerepe.

Terápia és megelőzés

A kezelés alapja a hagyományos vagy lipid-asszociált formájú amphotericin B. Sajnos létezik, igaz,
vizsonylag ritkán előforduló, a szer ellen természetes rezisztenciával rendelkező faj (A. terreus).
A voriconazol alternatív és kevésbé toxikus kezelési lehetőséget kínál. A terápia rezisztens
eseteknél caspofungin kezelés jöhet szóba.

Bár egyébként nem immunszupprimáltakban nem mindig indokolt és nem veszélytelen, súlyos
légzészavarok, vérköpés esetén, immunszupresszált betegeknél az aspergilloma sebészi eltávolítása
válhat szükségessé.

A különösen veszélyeztettek (pl. csontvelő transzplantáltak) esetén az elkülönítés, steril belégzett

levegő biztosítása alapkövetelmény a megelőzsé szempontjából.

Cryptococcosis
A Cryptococcus neoformans egy vastagtokkal rendelkező sarjadzógomba, mely főként tüdő-,
meningeális és disszeminált fertőzéseket okoz. Négy szerotípusa ismert, melyek két (egyesek szerint
három) variánsba (var. neoformans, var. grubii,és var. gattii) sorolhatóak. A beosztásnak elsősorban
járványtani jelentősége van: a C. neoformans var. neoformans (és a var. grubii) az egész világon
előfordul, és elsősorban a madarak, főleg galambok ürülékével szennyezett por belégzésével terjed.
Ezért is veszélyes az idős, főként városi lakosság kedvenc időtöltése, a galambok etetése. A C.
neoformans var. gattii az eukaliptusz fákhoz kötődik, így elterjedtsége annak eloszlásához igazodik.
Az okozott kórképek minden variáns esetén azonosak.

A legveszélyeztetettebbek a T sejtes válaszkészségben károsodottak, AIDS betegek, Hodgkin

lymphomasok, sarcoidosisos betegek, kollagén betegségekben szenvedők.

A gomba sejtjei, basidiosporái kicsik, belélegezve a tüdőben mélyre jutnak. A légúti tünetek –
egyébként egészségesekben – általában enyhék, a kórkép önmagától gyógyul. Akut tüdőgyulladás,
vagy krónikus légúti forma általában csak immunkompromittált betegek esetén fordul elő, náluk ez
az idegrendszeri terjedés fő kiindulási pontja. Az egészségügy látókörébe kerülő leggyakoribb klinikai
forma a központi idegrendszer fertőzése. A C. neoformans a gomba eredetű meningitis leggyakoribb
okozója. A HIV-pozitívak világszerte 7–10%-ban fertőzöttek, az AIDS-betegek az összes
cryptococcosisban szenvedő páciens mintegy 50%-át jelentik. A klinikai kép lehet akut vagy elhúzódó,
krónikus, az estek mintegy 10%-ában a meningitis ecephalitissel is társul. Súlyosan
immunkompromittált betegekben fordul elő a szisztémás forma a legkülönbözőbb szervek
érintettségével (3.4.31. ábra, A). Kezelés nélkül a szisztémás cryptococcosis halálos betegség.
3.4.31. a. ábra. Cryptococcosis. A: invazív cryptococcosisban szenvedő 9 éves immunkompromittált
beteg nyirokcsomójában látható gombasejtek. Krutsay-festés (a szerző anyagából), B: C. neoformans
sejtek hígított tussal festve. A sejtek körül jól látható a vastag tok. (Public Health Image Library, CDC,
No. 3771, Dr. Leanor Haley felvétele), C: mucicarmin festéssel a gombasejt csillagszerű képlet,
körülötte a nem festődő tok látható (a szerző anyagából), D: C. neoformans tipikus élesztő szerű
telepei. (Public Health Image Library, CDC, No. 3771, Dr. William Kaplan felvétele)

3.4.31. b. ábra.

3.4.31. c. ábra.

3.4.31. d. ábra.

A különböző tokfestési eljárásokkal, vagy negatív tusfestéssel a vastag tokkal körülvett sarjadzó sejtek
egyszerűen kimutathatók, a meningitises betegek több, mint 60% -ának liquorjában jól láthatóak e
képletek (3.4.31. ábra, B). A liquor általában a tuberculosisra emlékeztető sejtes képet mutatja (azaz
főleg limfociták és nem neutorfil sejtek láthatóak). A legmegbízhatóbb, gyors eredményt a tok
antigén kimutatása jelenti latex agglutinációval, ELISA –val. Látványos és könnyen felismerhető a
gombasejt csillag alakú zsugorodása mucicarmin festés hatására (3.4.31. ábra, C). A tenyésztés nem
feltétlenül vezet eredményre. A mintát, bár pozitív esetben általában pár nap alatt megjelennek a
telepek, akár 3 hétig is inkubálni kell (3.4.31. ábra, D). Thermophil karakterének megfelelően a 37 oC-
on történő tenyésztés rendkívül fontos.

Immunkompromittált betegek terápiája két hetes iv. Amphotericin B és flucytosin kezelést követő 8
hetes orális fluconazol kezelésből áll. A kezelés hatásosságát ismételt tenyésztéssel kell igazolni. AIDS
betegek esetén felmerül a folyamatos fluconazol vagy itraconazol profilaxis szükségessége is, bár ezt
a HAART-terápia bevezetésével sokan indokolatlannam kartják.