LYMPHOMA HẠCH

BS Đỗ Minh Hoàng Trọng

1
 HÀNH CHÁNH
• Họ và tên: TRẦN THỊ PHI L., 48 tuổi
• Địa chỉ: Bình Định
• NV: 08/12/08
• SNV: 26253/08

Lý do nhập viện: Hạch cổ (P)

2
 Bệnh sử
• Bệnh nhân nổi hạch cổ (P) khoảng 2 tháng
nay, đau nhẹ kèm sốt
 BV Ung Bướu

3
 Tiền sử
• Bản thân: không bệnh gì khác.
• Gia đình: chưa phát hiện bất thường.

4
 Khám

• Tổng quát:
– Tổng trạng trung bình.
– Da niêm hồng.
– Sinh hiệu bình thường.
• Các cơ quan khác: bình thường

5
• Hạch:
– Hạch cảnh cao & cảnh giữa (P), đk 4 cm, chắc,
tròn, di động.
– Da trên hạch không sưng, không đau.
– Hạch vùng khác: không sờ chạm.

6
 Xét nghiệm
A/ CTM: bình thường.
• BC: 5.3 K/µL (BT: 4 – 10.9µL).
• HC: 4.07 M/µL (BT: 3.9 – 5.8 M/µL).
• Tiểu cầu: 400 K/µL (BT: 150 – 400 K/µL).
B/ Sinh hóa máu: bình thường.
C/ TPTNT: bình thường.

7
D/ XN huyết tủy đồ: bình thường.
• Vị trí chọc tủy: gai chậu sau.
• Mật độ tế bào tủy: giàu.
• Dòng hồng cầu: bình thường.
• Dòng bạch cầu hạt: bình thường.
• Dòng lymphô: bình thường.
• Mật độ xương: trung bình.
• Mẫu tiểu cầu: bình thường.
Kết luận: Tủy bình thường.
8
• D/ Siêu âm màu:
• Tuyến giáp: không to, echo dầy, đồng nhất, không tăng
sinh mạch máu, không tổn thương khu trú.
• Tuyến mang tai và tuyến dưới hàm 2 bên: bình thường.
• Hạch cổ (P): có nhiều cấu trúc echo kém, xóa rốn hạch, có
khối dính nhau, kt 6 – 34 mm.
• Hạch nách 2 bên: không thấy.
• Hạch bẹn 2 bên: không thấy.
• Gan, Mật, Tụy, Lách và 2 thận: không thấy bất thường.
• Hạch ổ bụng và dịch ổ bụng: không thấy.
Kết luận: Hạch cổ (P) dạng hạch lymphôm.

9
E/ Nội soi tai mũi họng : bình thường.
F/ X-Q phổi thẳng : bình thường.

10
• Chẩn đoán trước mổ:
Lymphôm hạch không Hodgkin.
• Xử trí: Sinh thiết hạch cổ (P).

11
 Tường trình phẫu thuật

• Bệnh nhân nằm ngửa. Tê tại chỗ.

• Rạch da 2 cm.
• Bóc tách, sinh thiết một phần hạch cổ (P), đk 7
cm. Mô hạch tím bở. T/d lymphôm.
• Khâu da 2 lớp.

12
 Kết quả Giải phẫu bệnh
Mô tả đại thể:
• Một phần hạch cổ (P), đk 7 cm. Mô hạch
tím bở.

13
 14
Tế bào u phá hủy toàn bộ cấu trúc hạch, dạng lan tỏa. (HE x 100)
 15
Tế bào u phá hủy toàn bộ cấu trúc hạch, dạng lan tỏa. (HE x 100)
 16
Tế bào u to, hạt nhân rõ ở trung tâm. (HE x 400)
17
18
Kết luận:
• RAP: Lymphôm lan toả loại mô bào
(Diffuse histiocytoc lymphoma).
• W.F: Lymphôm lan tỏa loại tế bào lớn (Diffuse large
cell lymphoma).

19
 20
CD30 âm tính. (x 400)
 21
CD20 (++) (x 100)
CD20 (++) (x 400)
22
CD20 (++) (x 400) 23
CD3 âm tính. (x 400)
24
EMA âm tính. (x 400)
25
Ki-67 (++) (x 400) 26
Ki-67 (++) (x 400) 27
Kết luận:
Phù hợp lymphôm tế bào lớn, loại tế bào B.

28
 Bàn luận
•Lymphoid neoplasms = Leukemia + Lymphoma
•Leukemia: Tăng sản TB lymphô ở tủy xương + máu
ngoại vi.
•Lymphoma: Tăng sản TB lymphô ở 1 cấu trúc mô
riêng rẽ.

29
 Phân loại lymphoma
Rối, khả năng lập lại chẩn đoán thấp
•1966, Rappaport classification

30
•1974, Kiel classification

31
•1975, Lukes and Collins classification

32
•1982, Working Formulation
LOW GRADE LYMPHOMAS (untreated survival has historically been is around 10
years)
•Small lymphocytic
•Small lymphocytic, plasmacytoid
•Follicular, small cleaved cell
•Follicular, mixed small-cleaved and large cell
INTERMEDIATE GRADE LYMPHOMAS (untreated survival has historically been
around 5 years)
•Follicular, large cell
•Diffuse, small cleaved cell
•Diffuse, mixed small-cleaved and large cell
•Diffuse, large cell
HIGH GRADE LYMPHOMAS (quick death untreated, but we have been curing these
with classical chemotherapy since the 1970's)
•Large-cell immunoblastic (B- or T-cell)
•T-Lymphoblastic
•Small noncleaved cell (Burkitt's, etc.)
MISCELLANEOUS
•Mycosis fungoides / Sézary syndrome
•Adult T-cell leukemia/lymphoma with HTLV-1
33
1993, THE REVISED EUROPEAN-AMERIAN CLASSIFICATION OF LYMPHOID
NEOPLASMS ("REAL")
2001, WHO classification/Updated REAL
• Precursor B-cell neoplasms (neoplasms of immature B cells)
• Peripheral B-cell neoplasms (neoplasms of mature B cells)
• Precursor T-cell neoplasms (neoplasms of immature T cells)
• Peripheral T-cell and NK-cell neoplasms (neoplasms of mature T cells and
natural killer cells)
• Hodgkin lymphoma (neoplasms of Reed-Sternberg cells and variants).

34
2001, WHO classification/Updated REAL
IV. Peripheral T-Cell and NK-Cell Neoplasms
T-cell prolymphocytic leukemia
I. Precursor B-Cell Neoplasms
Large granular lymphocytic leukemia
Precursor-B lymphoblastic leukemia/lymphoma
Mycosis fungoides/Sézary syndrome
II. Peripheral B-Cell Neoplasms
Peripheral T-cell lymphoma, unspecified
Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic
lymphoma Anaplastic large cell lymphoma

B-cell prolymphocytic leukemia Angioimmunoblastic T-cell lymphoma

Lymphoplasmacytic lymphoma Enteropathy-associated T-cell lymphoma

Splenic and nodal marginal zone lymphomas Panniculitis-like T-cell lymphoma

Extranodal marginal zone lymphoma Hepatosplenic γδ T-cell lymphoma

Mantle cell lymphoma Adult T-cell leukemia/lymphoma

Follicular lymphoma NK/T-cell lymphoma, nasal type

Marginal zone lymphoma NK-cell leukemia

Hairy cell leukemia V. Hodgkin Lymphoma

Plasmacytoma/plasma cell myeloma Classical subtypes

Diffuse large B-cell lymphoma Nodular sclerosis

Burkitt lymphoma Mixed cellularity

III. Precursor T-Cell Neoplasms Lymphocyte-rich

Precursor-T lymphoblastic leukemia/lymphoma Lymphocyte depletion

Lymphocyte predominance 35
 36
SƠ ĐỒ BIỆT HÓA LYMPHÔ B & T
 37
SƠ ĐỒ BIỆT HÓA LYMPHÔ B & T
2001, WHO classification/Updated REAL
IV. Peripheral T-Cell and NK-Cell Neoplasms
T-cell prolymphocytic leukemia
I. Precursor B-Cell Neoplasms
Large granular lymphocytic leukemia
Precursor-B lymphoblastic leukemia/lymphoma
Mycosis fungoides/Sézary syndrome
II. Peripheral B-Cell Neoplasms
Peripheral T-cell lymphoma, unspecified
Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic
lymphoma Anaplastic large cell lymphoma

B-cell prolymphocytic leukemia Angioimmunoblastic T-cell lymphoma

Lymphoplasmacytic lymphoma Enteropathy-associated T-cell lymphoma

Splenic and nodal marginal zone lymphomas Panniculitis-like T-cell lymphoma

Extranodal marginal zone lymphoma Hepatosplenic γδ T-cell lymphoma

Mantle cell lymphoma Adult T-cell leukemia/lymphoma

Follicular lymphoma NK/T-cell lymphoma, nasal type

Marginal zone lymphoma NK-cell leukemia

Hairy cell leukemia V. Hodgkin Lymphoma

Plasmacytoma/plasma cell myeloma Classical subtypes

Diffuse large B-cell lymphoma Nodular sclerosis

Burkitt lymphoma Mixed cellularity

III. Precursor T-Cell Neoplasms Lymphocyte-rich

Precursor-T lymphoblastic leukemia/lymphoma Lymphocyte depletion

Lymphocyte predominance 38
Lymphoma nguyên phát ở hạch chỉ có 3 loại:
1. Peripheral B-cell neoplasms (neoplasms of mature B cells):
1. Small lymphocytic lymphoma.
2. Lymphoplasmacytic lymphoma.
3. Mantle cell lymphoma.
4. Follicular lymphoma.
5. Marginal zone lymphoma.
6. Diffuse large B-cell lymphoma.
2. Peripheral T-cell neoplasms (neoplasms of mature T cells):
1. Peripheral T-cell lymphoma, unspecified.
2. Anaplastic large cell lymphoma.
3. Hodgkin lymphoma (neoplasms of Reed-Sternberg cells and
variants):
1. Classical subtypes.
2. Lymphocyte predominance. 39
 Chẩn đoán lymphoma hạch
 Trên tiêu bản nhuộm H & E:
 chẩn đoán hướng đến lymphoma (dựa
vào sự phá hủy cấu trúc hạch).
 loại lymphoma lớn/nhỏ
(dựa vào đặc điểm tế bào u).

40
 Chẩn đoán lymphoma hạch
 Trên tiêu bản nhuộm hóa mô miễn dịch:
 chẩn đoán phân biệt lymphoma với ung
thư loại khác (carcinoma, sarcoma,
melanoma).
 chẩn đoán xác định lymphoma.
 chẩn đoán loại lymphoma.

41
 H&E: Chẩn đoán hướng đến lymphoma

4 dạng phá hủy cấu trúc hạch:

• Dạng lan tỏa (diffuse).
• Dạng nang (follicular).
• Dạng xoang (sinusoidal or interfollicular).
• Dạng đặc biệt của Lymphoma Hodgkin (nodular
sclerosis, mixed cellularity).

42
Phá hủy cấu trúc hạch dạng lan tỏa (mantle cell lymphoma) 43
Phá hủy cấu trúc hạch dạng nang (follicular lymphoma) 44
Phá hủy cấu trúc hạch dạng xoang 45
(marginal zone B-cell lymphoma)
 Phá hủy cấu trúc hạch dạng Hodgkin 46
(Nodular sclerosing Hodgkin’s lymphoma. )
Phá hủy cấu trúc hạch dạng Hodgkin 47
(Mixed cellularity Hodgkin’s lymphoma )
Benign follicular hyperplasia Follicular lymphoma
Tăng sản vùng vỏ Phá hủy toàn bộ cấu trúc 48
Benign follicular hyperplasia
Follicular lymphoma
Viền mantle zone: rõ 49
Viền mantle zone: không có
Benign follicular hyperplasia Follicular lymphoma
Viền mantle zone: rõ Viền mantle zone: không có 50
Benign follicular hyperplasia Follicular lymphoma
Tingle body macrophages + Tingle body macrophages - 51
Benign follicular hyperplasia
52
tingible body macrophages
Follicular lymphoma
53
Follicular lymphoma
54
bcl-2 dương tính
Follicular lymphoma
55
bcl-2 dương tính
 H&E: Chẩn đoán loại tế bào
Nhân nhóm tế bào ưu thế:
• TB nhỏ < nhân histiocyte.
• TB lớn > nhân histiocyte.
• TB trung bình = nhân histiocyte.
• TB Reed-Sternberg.

56
 H&E: Chẩn đoán loại tế bào

Nhỏ: Bào tương ít, CNS đậm đen Trung gian: còn lại Lớn: Bào tương nhiều, CNS thô cục
57
Small lymphocytic lymphoma
58
Diffuse Large B cell lymphoma
59
 H&E: Chẩn đoán loại tế bào
Nhân nhóm tế bào ưu thế:
• Grade thấp: # lymphocyte bình thường.
• Grade cao: >> lymphocyte bình thường.
• TB Reed-Sternberg.

60
Small lymphocytic lymphoma
61
Low grade
Diffuse Large B cell lymphoma
62
High grade
Classic Reed Sternberg cells
63
2 nhân, hạt nhân rõ, ưa eosin
Lymphocyte rich Hodgkin lymphoma
64
Classic RS cells
 “Popcorn” Reed Sternberg cells
65
Nhân nhiều thùy, hạt nhân rõ, ưa eosin
Lymphocyte-Predominant Hodgkin Lymphoma
66
“Popcorn” RS cells
 “Lacunar” Reed Sternberg cells
67
Hạt nhân rõ, ưa eosin. Bào tương có khoảng sáng
Nodular-Sclerosing Hodgkin Lymphoma
68
Lacunar RS cells
 Low-grade (# normal lymphocyte) High-grade (> normal lymphocyte)

Diffuse - Small Lymphocytic Lymphoma - Diffuse Large B-Cell Lymphoma

- Lymphoplasmacytic Lymphoma - Peripheral T-cell Lymphoma,
- Mantle Cell Lymphoma unspecified
- Anaplastic Large-Cell Lymphoma
Nodular Follicular Lymphoma

Interfollicular Marginal Zone B-Cell Lymphoma

69
Hodgkin Lymphoma RS Cells

Diffuse:
-Mixed-Cellularity Hodgkin Lymphoma Classic RS
-Lymphocyte-Depleted Hodgkin Lymphoma Rare

Nodular:
-Lymphocyte-Predominant Hodgkin Lymphoma “Popcorn” RS
-Lymphocyte Rich Classic Hodgkin Lymphoma Classic RS
-Nodular-Sclerosing Hodgkin Lymphoma Lacunar RS cell

Interfollicular: Mixed-Cellularity Hodgkin Lymphoma Classic RS

70
 HMMD: chẩn đoán xác định

LCA

+ -

Chưa loại trừ

Lymphoma
lymphoma
71
 LCA+
CD30

+ -

CD20 CD20

+ - + -
T-cell lymphoma
DLBCL (40%) ALCL EMA
CD3+

+ -

LPHL CD5

+ -

Cyclin D1 CD10

+ - + -
-MZL: Interfollicular
-FL: Follicular
MCL SLL 72
-LPL: Diffuse,Small
-DLBL: Diffuse, Large
-DLBL: Diffuse,Large
LCA-

CD30
+ -

Non lymphoma
CD3 CK, S-100, Vimentin

+ -

ALCL CK/S-100

+ -
+ - + -
Non lymphoma CHL
73
 LCA+
CD30

+ -

CD20 CD20

+ - + -
T-cell lymphoma
DLBCL (40%) ALCL EMA
CD3+

+ -

LPHL CD5

+ -

Cyclin D1 CD10

+ - + -
-MZL: Interfollicular
-FL: Follicular
MCL SLL 74
-LPL: Diffuse,Small
-DLBL: Diffuse, Large
-DLBL: Diffuse,Large
 75
CD30 dương tính (anaplastic large cell lymphoma).
 76
CD30 âm tính. (x 400)
 LCA+
CD30

+ -

CD20 CD20

+ - + -
T-cell lymphoma
DLBCL (40%) ALCL EMA
CD3+

+ -

LPHL CD5

+ -

Cyclin D1 CD10

+ - + -
-FL: Follicular -MZL: Interfollicular
MCL SLL -BL: Diffuse, Small 77
-LPL: Diffuse,Small
-DLBL: Diffuse, Large -DLBL: Diffuse,Large
CD20 (++) (Diffuse large B cell lymphoma) 78
CD20 (++) (x 400) 79
 LCA+
CD30

+ -

CD20 CD20

+ - + -
T-cell lymphoma
DLBCL (40%) ALCL EMA
CD3+

+ -

LPHL CD5

+ -

Cyclin D1 CD10

+ - + -
-FL: Follicular -MZL: Interfollicular
MCL SLL -BL: Diffuse, Small 80
-LPL: Diffuse,Small
-DLBL: Diffuse, Large -DLBL: Diffuse,Large
CD3 dương tính. (T cell lymphoma) 81
CD3 âm tính. (x 400)
82
 LCA+
CD30

+ -

CD20 CD20

+ - + -
T-cell lymphoma
DLBCL (40%) ALCL EMA
CD3+

+ -

LPHL CD5

+ -

Cyclin D1 CD10

+ - + -
-FL: Follicular -MZL: Interfollicular
MCL SLL -BL: Diffuse, Small 83
-LPL: Diffuse,Small
-DLBL: Diffuse, Large -DLBL: Diffuse,Large
EMA âm tính. (x 400)
84
 LCA+
CD30

+ -

CD20 CD20

+ - + -
T-cell lymphoma
DLBCL (40%) ALCL EMA
CD3+

+ -

LPHL CD5

+ -

Cyclin D1 CD10

+ - + -
-FL: Follicular -MZL: Interfollicular
MCL SLL -BL: Diffuse, Small 85
-LPL: Diffuse,Small
-DLBL: Diffuse, Large -DLBL: Diffuse,Large
 86
Tế bào u phá hủy toàn bộ cấu trúc hạch, dạng lan tỏa. (HE x 100)
 87
Tế bào u to, hạt nhân rõ ở trung tâm. (HE x 400)
88
Kết luận: Lymphoma loại tế bào B lớn, lan tỏa.

89
Xử trí & Tiên lượng:
• Bệnh nhân sẽ được hóa trị.
• Lymphoma tế bào B, lớn, lan tỏa có tính chất tấn
công.
• Tỉ lệ sống 5 năm toàn bộ là 46%.

90