Вроджений вивих

кульшового суглоба

Патогенез,
клініка,
лікування
 АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Серед різноманітних захворювань органів

опори і руху питома вага вроджених аномалій
скелету досить велика. За даними ВООЗ на
кожні 1000 новонароджених приходиться в
середньому 18 дітей з вродженими
деформаціями опорно-рухового апарату.

Ці деформації виникають
в результаті дефектів розвитку зародкової
тканини.
До профілактичної роботи крім ортопедів
залучаються також
акушери, неонатологи, яких навчають
основним прийомам виявлення вроджених
деформацій опорно-рухового апарату.
Вроджений вивих стегна – luxatio femoria
condenita - вроджена дисплазія кульшового суглоба. На
фоні саме цієї дисплазії в постнатальному періоді
формується вивих.

Термін "дисплазія" кульшового суглоба вміщає у собі

недорозвиток усіх його елементів:

• кульшової западини,
• голівки стегнової кістки,
• оточуючих м’язів,
• капсули,
• зв’язок.
Отож:
патогенез вродженого вивиха пов’язаний з дисплазіею
суглоба, що характеризується гіпоплазією кульшової
западини, зменшенням її глибини, малими розмірами
головки стегнової кістки і сповільненим її окостенінням,
поворотом проксимального кінця стегна до переду
/антеторсія/, аномаліями розвитку нервово-м’язового
апарату в ділянці кульшового суглоба.

У перші місяці життя дитини головка стегна зміщена

назовні і дещо вверх. Поступово з віком зміщення назад
і вверх по клубовій кістці збільшується, що
супроводжується розтягненням капсули суглоба.
Позбавлена формоутворюючого впливу головки,
кульшова западина не тільки робиться мілкою, але й
витягнена в довжину, заднє-верхній край
недорозвинутий, внаслідок чого її дах скошений, таким
чином зверху немає кісткового упору для головки
стегна.
Кульшова западина стає плоскою ще й тому, що потовщується
її хрящове покриття і розростається сполучна тканина на її
дні. У більш старших дітей з формуванням вивиха ці зміни
збільшуються - верхнє склепіння западини може зовсім
щезнути, вона набуває трикутної форми.

Значні зміни відбуваються в суглобовому кінці стегнової

кістки. Головка стегна зменшена в розмірах, деформована.
Під час операції виявляються макроскопічні зміни в
суглобовому хрящі. Шийка стегна вкорочена, кут між шийкою
і діафізом збіль шений. Спостерігається значне відхилення
шийки допереду від фронтальної площини /антиверсія/.

Суглобова капсула має вигляд пісочного годинника., зв’язка

головки стегна розтягнута, а після 3-х річного віку може
зовсім бути відсутня.
 Клініка і діагностика.
Своєчасна діагностика вродженого вивиха стегна - вирішальна умова
його успішного лікування. Тому діагноз захворювання належить
поставити під час знаходження дитини в пологовому будинку. Для
цього усі діти, що народилися, повинні бути оглянуті ортопедом, який
через 3-4 тижні, а потім через 3 місяці повинен оглянути їх повторно.
Тому, ренгенівський знімок кульшових суглобів роблять дітям до 3-х
місячного віку, щоб виключити випадки діагностичних помилок.
Найбільш частими симптомами дисплазії кульшового
суглоба в перші дні життя дитини є:
1. Обмеження відведення в кульшових суглобах.
2. Укорочення кінцівки на стороні вивиха.
3. Симптом клацання /Маркса-0ртолані/.
4. Асиметрія складок.
5. Зовнішня ротація кінцівок
Найбільш ранньою і постійною ознакою для
діагностики дисплазії є обмеження відведення в
кульшовому суглобі. У дітей перших днів життя
відведення можливе до 85-90 градусів. Якщо воно
обмежене і неможливе більше 75°, то дитину слід
лікувати, як підозрілу на дисплазію.

Симптом обмеження відведення не є

патогномонічним для дисплазії. Він може
спостерігатись при вродженій варусній деформації
шийки стегнової кістки, при спастичних паралічах
різного генезу.

В перші дні і години після народження дитини

найбільш цінним є симптом клацання.
Суть цього симптому полягає в тому, що при
відведенні (зігнута в кульшовому суглобі стегна)
головка стегнової кістки входить в кульшову
западину, що супроводжується характерним
клацанням. При приведенні стегон головка знову
вивихується.
Асиметрія складок.
Цей симптом не є достовірним і без додаткових даних
він сам по собі не може сприйматись при виставленні
діагнозу так як він часто зустрічається у здорових
дітей і відсутній у хворих.

При огляді ззаду у дітей з одностороннім вивихом

стегна сідничні складки бувають не на одному рівні.
Може також спостерігатись асиметрія пахових
складок і перекос статевої щілини у дівчаток.

Одним із симптомів дисплазії кульшового суглоба

може бути зовнішня ротація ноги на стороні вивиха.
Вона буває добре видна коли дитина спить.
Вкорочення ноги.
Вкорочення ноги на стороні вивиха визначають по
положенню колінних суглобів. Для цього оглядають зігнуті
в кульшових і колінних суглобах кінцівки.

Всі перераховані симптоми можуть спостерігатись або

разом, або лише їх частина. В цих випадках краще запідозріти
вроджену дисплазію там де її немає і призначити додаткове
рентген обстеження ніж пропустити захворювання, яке може
зробити дитину інвалідом на все життя.

Рентгенологічне дослідження має виключно важливе

значення не тільки для діагностики вродженого вивиха
стегна і дисплазії кульшового суглоба, але й для контролю
ефективності лікування, рішення питань, пов`язаних з
лікувальною тактикою у кожному конкретному випадку
лікування.
При рентгендіагностиці захворювань кульшового суглоба у
новонароджених належить пам’ятати, що у них відсутні ядра
окостеніння головок стегон, кульшова западина також є
хрящовою і не дає контрастної тіні. В цих умовах правильна
інтерпретація рентгенологічних даних утруднена. З метою її
полегшення застосовуються спеціальні рентгенологічні схеми
- Омбредана, Хільгенрейнера, Ерлатера, Путті, Рейнберга та
інші. Ці схеми певними лініями встановлюють нормальне
розположення елементів кульшового суглоба і відповідно
дозволяють визначити зміщення стегна по відношенню до
кульшової западини і виявити ступінь цього зміщення.

Схема Путті (рис. в)

Схема Хільгенрейнера (рис. г)

Вроджений вивих стегна у
дитини 4 міс (рис. а)

у дитини 12 років
(рис. б)
При рентгенологічному дослідженні у дітей старше 1 року
розрізняють 5 ступенів вивиху:

1. ступінь - передвивих - головка зміщена назовні але

знаходиться на рівні кульшової западини /т.з. латерізація
головки стегна/.

2. ступінь - підвивих - головка знаходиться вище

горизонтальної лінії, що з’єднує У подібні хрящі в верхній
частині скошеної западини.

3. ступінь - уся головка знаходиться над дашком кульшової

западини.

4 ступінь - уся головка покрита тінню клубової кістки.

5 ступінь - головка знаходиться в верхній частині крила

клубової кістки.
 Клініка і діагностика вродженого вивиха
стегна у дітей старше 1 року.
Характерна хода: при однобічному вивиху вона
супроводжується різким нахилом тулуба при
навантаженні кінцівки з боку вивиху (пірнаюча
хода), при двобічному вивиху хода - качина.

Больових відчуттів діти не мають.

Спостерігаться також низка симптомів,
характерних для раннього періоду, однак вони
виражені більш яскраво. Кінцівка на стороні
вивиха знаходиться в положенні зовнішньої
ротації, спостерігається відносне її вкорочення.
З боку вивиху також обмежене відведення
стегна, однак ротаційні рухи в кульшовому
суглобі можливі в більшому об’ємі ніж в нормі
(с-м Шассиньяка). Класичним симптомом
сформованого вивиха є симптом
Тренделенбурга
З урахуванням давності захворювання, вираженості
патоморфологічних і анатомічних змін в суглобі
лікування дисплазії і вродженого вивиха стегна можна
розділити на декілька етапів:
1. консервативне лікування новонароджених і дітей
перших тижнів життя.
2. консервативне лікування від 3 місяців до І року.
3. консервативне лікування від І до 2 років.
4. оперативне лікування від 2 до 5 років.
5. оперативне лікування від 5 до 8 років.
6.оперативне лікування підлітків і дорослих.
Перші 3 місяці життя широко застосовують стремінця
Павлика, подушку Фрейка, шину ЦІТО, шину Вiленського,
паралельно проводять лікувальну гімнастику, масаж.
Лікування дітей від 3 місяців до 1 року
Вимагає ускладнення методів, тому що патологоанатомічні
зміни в суглобі посилюються і шини у вигляді роспорок
малоефективні.

Вправлення головки стегна в цьому віці ще можливе без

особливого зусилля з фіксацією кінцівки жорсткими шинами
(шина Волкова), апаратом Гневковського
Лікування вродженого вивиха
стегна у дітей, старших 1року.
Застосовують систему клеолового
витягнення по Шеде на спеціальній
рамі з невеликим вантажем 1-1,5
кг. Поступово, протягом 1 місяця
розводять ноги, при цьому вивих
вправляється, що підтверджується
рентгенологічно. Подальше
лікування проводять в гіпсовій
повя'зці в положенні Лоренца або в
апараті Гневковського.

Просте вправлення
рекомендується при добре
сформованій западині і головці
стегна.
 При лікуванні підлітків застосовують палiативні операції.
Можлива скорочуюча/варизуюча остеотомiя стегна після
попереднього низведення головки стегна.

Після простого відкритого вправлення гіпсову пов'язку

накладають на 2-3 тижні, при коригуючих остеотомiях на 4-5
тижнів, при остеотомiях тазу (по Солтеру) - на 6-8 тижнів.
Ліжковий режим, як правило, назначають на 6 міс. з наступною
ходою на милицях без навантаження на ногу протягом ще 6 міс.
В період реабілітації широко застосовується грязелікування.

Остеотомія таза по
Варизуюча остеотомія Операція Хіарі
Солтеру
Кінець
Дякую за увагу!