manqana-danadgarebis garegani dazianebis dazRvevis ganacxadi

დამზღვევის რეკვიზიტები

მოსარგებლე (საზღაურის მიმღები) შპს გეო ტრანსპორტერი ბა-გი

დამზღვევის იურიდიული მისამართი საქართველო, ამბროლაურის რაიონი, სოფელი ხვანჭკარა

დამზღვევის ფაქტობრივი მისამართი საქართველო, თბილისი, გლდანი, ქერჩის ქუჩა 1-ბ.

საიდენტიფიკაციო კოდი 422945807

საქმიანობის ტიპი ტვირთის ტრანსპორტირება, თვირთის დატვირთვა და გადმოტვირთვა.

დამზღვევის ელ. ფოსტა

ხელმძღვანელის თანამდებობა, სახელი გვარი, ტელეფონის ნომერი შოთა ტყეშელაშვილი, დირექტორი, 598214539

საკონტაქტო პირის თანამდებობა, სახელი გვარი ბიზნეს პარტნიორი, გიორგი ბაინდურაშვილი

საკონტაქტო პირის ტელეფონის ნომერი / ელ. ფოსტა 571137312

სპეც-ტექნიკის ძირითადი სამუშაო და სადგომი ადგილის მისამართი : ტვირთის ჩატვირთვა და გადმოტვირთვა.

dasazRvevi manqana-danadgaris aRweriloba

gaformebulia Tu ara manqana-danadgari organizaciis saxelze diax diax

marTvas Tu ara manqana-danadgars nebismieri pirovneba 25 wlamde ara

pirovnebaTa monacemebi, romlebic marTaven manqana-danadgars

marTvis mowmobis marTvis mowmobis gacemis

# saxeli, gvari Tanamdeboba asaki dabadebis TariRi
tipi TariRi

monacemebi marTvis Sesaxeb da sarCelebi

aris Tu ara zemoaRniSnuli romelime mZRoli invalidi, uCivis Tu ara mxedvelobas, smenas, epilefsias, diabets da/an gulis daavadebas ara diax

aqvs Tu ara zemoaRniSnul romelime mZRols miRebuli uari nebismieri avtomanqanis dazRvevaze, an sadazRvevo periodis gagrZelebaze, an saWiro iyo Tu ara gazrdili
ara
sadazRvevo gadasaxadis gadaxda, an mzRvevelis mier wayenebuli iyo Tu ara gansakuTrebuli pirobebi

aris Tu ara zemoaRniSnuli romelime mZRoli nasamarTlevi avtosagzao SemTxveviT Cadenil danaSaulze ara

aqvs Tu ara zemoaRniSnul romelime mZRols Cadenili raime danaSauli bolo 3 wlis ganmavlobaSi ara

informacia manqana-danadgaris Sesaxeb

manqana-danadgaris manqana-danadgaris saregsitracio

# manqana-danadgaris modeli gamoSvebis TariRi daniSnuleba
Rirebuleba an saidentifikacio nomeri

ტვირთის
PW-255- ტრანსპორტირება,
1 MAN TGX 2008 19000 marcxena
PW,WMA06XZZ68W113861 თვირთის დატვირთვა და
ტვირთის .
გადმოტვირთვა
ტრანსპორტირება,
2 BERGER, N31 2008 14000 SS-176-P
თვირთის დატვირთვა
და გადმოტვირთვა.
3

Tu aRniSnuli cxrili ar aris sakmarisi, gTxovT daurToT ganacxads danarTi Sesabamisi organizaciis beWdiTa da xelmoweriT

Page 1 of 5
moTavsebulia Tu ara manqana-danadgari daketil avtofarexSi an dacul avtosadgomze ara diax

gamoiyeneba Tu ara manqana-danadgarebi qvemoT miTiTebuli miznebisTvis

mdinaridan/zRvidan/tbidan samSeneblo masalebis mopovebisTvis an mdinaris/zRvis/tbis napirebis gamagrebiTi samuSaoebisTis ara

xidebis an gvirabebis mSeneblobisTvis / reabilitaciisTvis ara

navTobqimiur riskebTan dakavSirebul saqmianobisTvis არა

Page 2 of 5
 mimdinare mdgomareoba

aris/yofila Tu ara organizaciis manqana-danadgari dazRveuli არა

wina kiTxvaze dadebiTi pasuxis SemTxvevaSi gTxovT miuTiToT detalebi

sadazRvevo Tanxa lari 33,000.00 aSS dolari

dazRvevis periodi 14.03.2024 - dan 14.03.2025 - mde

Cemi xelmoweriT vadastureb, rom aRniSnul ganacxadSi miTiTebuli informacia srulia da WeSmariti da arasworad mowodebuli informaciis SemTxvevaSi kompania uflebamosilia gaauqmos polisi da
uari Tqvas zaralis anazRaurebaze

დამზღვევი ადასტურებს, რომ წინამდებარე განაცხადში მითითებული პერსონალური მონაცემების მზღვეველისათვის მიწოდების საფუძველია მონაცემთა სუბიექტების
ინფორმირება და ნებაყოფლობითი თანხმობა მათი პერსონალური მონაცემების მზღვეველის მიერ დამუშავების თაობაზე და დამზღვევის სრულად არის პასუხისმგებელი
აღნიშნული მონაცემების მზღვეველისათვის გადაცემაზე;

Sevsebis TariRi 14.03.2024 Tanamdeboba direqtori

xelmowera

aldagiს mier Sesavsebi

angariSTa mmarTveli (saxeli, gvari)

pasuxismgebeli piri

Page 3 of 5
 Application Form for external damage of Contractor's Plant and Machinery Insurance

Insurer

Beneficiary

Official Address of Insurer

Actual Address of Insurer

Identification Number

e-mail Address of Insurer

Head of the Company: Position, Name

Address of a Site or Parking Lot

Plant and Machinery to Be Insured

Is the Plant and Machinery registered under the company name

Is the machinery driven by any person under 25 years

Authorised Drivers Data

Type of the
Date of the Issuing of the
№ Name / Surname Position Age Date of Birth Driver's
Driver's License
License

Is any of the upper mentioned drivers disabled, has impaired sight and/or hearing, has epilepsy, diabetes and/or any heart disease

Has any of the upper mentioned drivers ever been denied a motor vehicle insurance or the prolongation of an insurance period, or an increased insurance
premium had to be paid, or any special stipulation were issued by an insurance company

Has any of the upper mentioned drivers been convicted for driving violation

Has any of the upper mentioned drivers committed any crime in the past 3 years
 Information about Plant and Machinery

№ Model Date of issue Current value Registration or ID number Purpose of usage

10

If the above table is not enough, please enclose a separate paper with the seal and signature of the relevant organization.

Is the pland and machinery stationed in a closed garage or guarded parking lot

Plant and Machinery is used for:

Obtaining of construction materials from river/sea/lake or bank consolidation works of river/sea/lake

Construction or rehabilation works of bridges and tunnels

Works related with oil-chemical activities

Current Situation

Are/were the Plant and Machinery of a Company insured

In case of affirmative answer to the previous question, please, provide details

Sum Insured GEL USD

Insurance Period From To

I hereby declare that the statements made by me in this Proposal are to the best of my knowledge and belief, complete and true and I hereby agree that in case of false statements,
the insurance policy shall become void and all claims hereunder forfeited.

Date Position

Signature

To Be Filled by ALDAGI

Account Manager

Responsible Person