BỆNH ÁN SẢN KHOA

A – PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ tên: NGÔ THỊ LÀNH Giới tính: nữ Dân tộc: Kinh
Sinh năm: 2005 Nghề nghiệp: Nông
Địa chỉ: Thôn Ea Sinh 2-Buôn Cư Mi- Huyện Eakar-Tỉnh DakLak
Địa chỉ báo tin: chị H’Mari Nie (cùng địa chỉ) SĐT: xxx
Ngày giờ vào viện: 12h55 ngày 25/11/2023
Ngày làm bệnh án:13h00 ngày 26/11/2023
B – PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện
Có thai, đau bụng vùng hạ vị, ra máu âm đạo
2. Tiền sử
a/ Bản thân
Chưa dị ứng thuốc đã dùng
Nội khoa: chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan tới thai kỳ.
Ngoại khoa: Mổ ruột thừa cách đây # 4 năm
Sản khoa:
Doạ sinh non ở tuần 30 nhập viện ĐK Vùng điều trị(có tiêm 4 mũi
hỗ trợ phổi)
Lấy chồng năm 17tuổi
PARA: 0000
Kế hoạch hóa gia đình: Sử dụng Bao cao su
Phụ khoa
Có kinh năm 14 tuổi, kinh đều chu kì 28 ngày , số ngày hành kinh: 4
ngày, lượng máu ra trung bình mỗi lần kinh, không đau bụng
Chưa phát hiện bệnh lý viêm nhiễm, phụ khoa
b/ Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan
3. Bệnh sử
Theo lời khai, sản phụ mang thai lần 1, thai #33 tuần 3 ngày, không nhớ
KKC, NDS 10/01/2024(theo siêu âm quý I lúc thai 8 tuần).Phát hiện có thai
bằng test nhanh sau đó đi siêu âm, thai #8 tuần.
Quá trình mang thai, sản phụ không mắc bệnh lý gì, kiêng quan hệ tình dục,
đi khám thai định kỳ tại phòng khám tư. Sáng ngày 25/11, bệnh nhân đau đột
ngột vùng hạ vị, đau liên tục, kèm ra máu âm đạo lượng nhiều hơn lần dọa
sinh non trước đó, màu đỏ hồng, không đông, lẫn dịch nhầy nên người nhà lo
lắng đưa nhập viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên điều trị.
Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
 Hạch ngoại vi không sưng
Mạch: 80 l/p
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20 l/p
Nhiệt độ: 37oC
Tim nhịp đều
Phổi không nghe rale
Bụng mềm
Khám sản:
BCTC/VB: 24/98
Tim thai: 140l/p
Go tử cung: 1 cơn/10 phút
Cổ tử cung đóng kín
Ối còn
Ngôi đầu
Âm đạo ra máu lẫn nhầy lượng ít màu đỏ sẫm theo găng
Được khoa phòng chẩn đoán: Thai con so # 33 tuần 4 ngày dọa sinh non/ Đã
tiêm hỗ trợ phổi
Được xử trí:
Thuốc:
Utrogestan 100mg x 02 viên x 2 lần (đặt âm đạo)
Adalat 30mg x 01 viên x 3 lần( uống)
Hiện tại là ngày thứ 2 của điều trị, bệnh nhân sinh hiệu ổn, hết chảy
máu âm đạo, còn đau bụng.
4. Thăm khám
13h00 ngày 26/11/2023, Thai #33 tuần 4 ngày
a/ Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Thể trạng: chiều cao 160 cm
cân nặng 52 kg
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80l/p
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20 l/p
Nhiệt độ: 37oC
b/ Sản khoa
Bệnh nhân còn đau bụng vùng hạ vị, âm đạo không còn ra máu
Vú: bình thường
Hình dạng tử cung: hình trứng
Không có cơn co tử cung
 BCTC/VB: 24/98
Ngôi thai: ngôi đầu
Tim thai: 140 l/p
Go TC: 1 cơn/10p
Cổ tử cung:đóng kín
Ối còn
c/ Cơ quan
● Tim mạch
Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ.
Nhịp tim tần số 80 l/p, đều, T1T2 rõ.
Mạch ngoại vi bắt rõ.
● Hô hấp
Không khó thở
Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Thông khí tốt, không tiếng rales bất thường.
● Tiêu hóa:
Ăn uống kém
Bụng mềm
● Tiết niệu: Tiểu tiện bình thường
● Thần kinh: Không dấu hiệu thần kinh khu trú
● Cơ xương khớp: Không hạn chế vận động
Phản xạ gân xương bình thường
● Các cơ quan bộ phận khác: Chưa phát hiện gì bất thường
V. Cận lâm sàng
- Siêu âm (25/11/2023): 01 thai sống trong trong tử cung #33 tuần 3
ngày,Ngôi đầu, tim thai 145 l/p, BPD = 83 mm, FL = 55 mm, nhau bám
mặt trước thân tử cung.
- CTM:
WBC: 9.7.103/μL (bình RBC: 4.32.106/μL (bình
thường) thường)
NEU%: 65.17% (bình HGB: 11.32 g/dL (bình
thường) thường)
HCT: 38% (bình thường)
NEU:6.32.103/μL (bình
MCH :26.19 pg (giảm)
thường) MCHC: 29.78 g/dL (giảm )
RDW: 17.91% (bình
thường)
- CTG (25/11)
Cơn co tử cung: 1 cơn/10 phút
Nhịp tim thai: 140 l/p
Dao động nội tại: 6-25 nhịp/ phút
Nhịp tăng: có
 Nhịp giảm: không
CTG loại I
- Sinh hóa máu: Định lượng Ure : 1.35 mmol/L (giảm)
Định lượng Creatinin : 38 mmol/L (giảm)
Điện giải đồ: K+ : 3.4mmol/L (giảm)
VI. Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 18 tuổi PARA 0000,KKC quên, NDS: 10/01/2024.Bệnh nhân ra
máu âm đạo ngày 25/11 kèm đau bụng âm ỉ vùng hạ vị.Bệnh vào viện và được
khoa phòng chẩn đoán: Thai lần đầu #33 tuần dọa sinh non/Đã tiêm hỗ trợ phổi.
Hiện tại là ngày thứ 2 của điều trị
Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ ghi nhận:
Sản phụ khoa:
Bệnh nhân đau bụng vùng hạ vị, ra máu âm đạo lượng ít lẫn dịch nhầy
Cơn co tử cung:1 cơn/10 phút
Ngôi thai: ngôi đầu
Tim thai: 140 l/p
Cổ tử cung: đóng kín
Ối còn
- Siêu âm (25/11/2023): 01 thai sống trong trong tử cung #33 tuần 3
ngày,Ngôi đầu , tim thai 145l/p, BPD = 83 mm, FL = 55 mm, nhau bám
mặt trước thân tử cung
- CTM:
WBC: 9.7.103/μL (bình RBC: 4.32.106/μL (bình
thường) thường)
NEU%: 65.17% (bình HGB: 11.32 g/dL (bình
thường) thường)
HCT: 38% (bình thường)
NEU:6.32.103/μL (bình
MCH :26.19 pg (giảm)
thường) MCHC: 29.78 g/dL (giảm )
RDW: 17.91% (bình
thường)

- CTG (25/11): CTG loại I

Đã tiêm trưởng thành phổi vào #30 tuần
VII – Chẩn đoán
Thai lần đầu # 33 tuần 4 ngày dọa sinh non/đã tiêm hỗ trợ phổi
VIII – Biện luận chẩn đoán
Bệnh nhân có dấu hiệu dọa sinh non
- Đau bụng đột ngột vùng hạ vị
- Ra máu âm đạo lượng nhiều, đỏ sẫm, không đông, lẫn dịch nhầy
- Cổ tử cung :đóng kín
- Thăm khám: âm đạo ra ít máu đỏ sẫm theo găng
 Phân biệt:
- Đau bụng đột ngột vùng hạ vị
- Ra máu âm đạo lượng nhiều, đỏ sẫm, không đông
- Rau bong non:
+ Siêu âm : không thấy khối máu tụ sau rau
- Rau tiền đạo:
+Siêu âm (25/11/2023): Nhau bám mặt trước thân tử cung

IX – Điều trị
1. Hướng điều trị
- Ngăn cản tiến trình chuyển đến chuyển dạ thực sự
- Theo dõi tổng trạng, sinh hiệu, dấu hiệu chuyển dạ
- Dinh dưỡng hợp lý
- Nghỉ ngơi, tránh vận động mạnh
2. Thuốc
- Utrogestan 100mg x 02 viên x 1 lần
- Ferrovit 01 viên x 1 lần
X. Tiên lượng
1. Gần: Đáp ứng tốt với điều trị, cắt được cơn go
2. Xa: Chuyển dạ sanh non
XI. Dự phòng:
- Bệnh nhân nghỉ ngơi, tránh hoạt động nhiều, bổ sung dinh dưỡng, không
quan hệ tình dục.
- Xây dựng chế độ ăn chống táo bón.
- Tái khám khi xuất hiện dấu hiệu đau bụng dưới, ra dịch âm đạo và thai
giảm máy.