BỆNH ÁN SẢN KHOA

A – PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ tên: ĐINH THỊ THANH HẰNG Giới tính: nữ Dân tộc: Kinh
Sinh năm: 1992 Nghề nghiệp: Giáo viên
Địa chỉ: Xã Ea Súp – huyện Ea Súp – tỉnh Đăk Lăk
Địa chỉ báo tin: chồng HUỲNH BÁ PHÚC (cùng địa chỉ) SĐT: xxx
Ngày giờ vào viện: 16h00, 05/07/2022
Ngày làm bệnh án: 8h30, 07/07/2022
B – PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện
Thai khoảng 29 tuần 5 ngày, đau bụng vùng hạ vị, ra máu âm đạo
2. Tiền sử
a/ Bản thân
Sản khoa:
Lấy chồng năm 25 tuổi
PARA: 1001
Sinh con so năm 2015, đẻ thường, đủ tháng, bé gái, nặng 2900 gam,
khỏe mạnh
Phụ khoa
Có kinh năm 13 tuổi, kinh đều chu kì 28 ngày, số ngày hành kinh: 4
ngày, lượng máu ra trung bình mỗi lần kinh, không đau bụng
Biện pháp KHHGĐ: đặt vòng tránh thai năm 2017
Đầu năm 2020, áp xe phần phụ, điều trị tại bệnh viện Thiện Hạnh,
tháo vòng tránh thai
Đặt lại vòng tránh thai #7/2021, tháo vòng đầu năm 2022
Ngoại khoa: mổ ruột thừa nội soi
Nội khoa: Chưa phát hiện bệnh lý
Chưa dị ứng thuốc đã dùng
b/ Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan
3. Bệnh sử
Theo lời khai của sản phụ, sản phụ mang thai lần 2, thai 30w, không nhớ kì
kinh cuối, ngày dự sinh 15/09/2022. Phát hiện có thai bằng test nhanh sau đó đi
siêu âm, thai #8 tuần.
Sản phụ khám thai định kỳ hằng tháng tại phòng khám tư, tiêm 1 mũi uốn ván
vào tuần thứ 24, sản phụ tăng 3kg trong quá trình mang thai. Bệnh nhân nghén
nhiều, ăn uống kém, ra máu âm đạo lượng ít trong tam cá nguyệt thứ nhất,
khoảng tuần thứ 12, bệnh nhân nhiễm covid-19, ho nhiều, không có điều trị đặc
hiệu, không có dấu hiệu bất thường. Khoảng trưa 05/07, bệnh nhân đột ngột đau
bụng vùng hạ vị, ra máu âm đạo lượng nhiều màu đỏ thẫm, không đông, lẫn
dịch nhầy nên người nhà đưa nhập viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên điều trị
Bệnh nhân vào viện trong tình trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sưng
Mạch: 80l/p
Huyết áp: 120/80mmHg
Nhịp thở: 20 l/p
Nhiệt độ: 37oC
Tim nhịp đều
Phổi không nghe rale
Bụng mềm
Tim thai: 140l/p
Go tử cung: 1 cơn/10 phút
Cổ tử cung hở lỗ ngoài
Ối còn
Ngôi đầu
Âm đạo ra ít máu đỏ sẫm theo găng
Được khoa phòng chẩn đoán: Thai lần 2 #29 tuần 5 ngày dọa sinh non
Được xử trí:
Thuốc:
Dexamethasone 4mg x 2 ống x 2 lần (TB)
Midantin 1g x 01 viên x 2 lần
Utrogestan 100mg x 02 viên x 1 lần
Adalat 30mg x 01 viên x 2 lần
Hiện tại là ngày thứ 3 của điều trị, bệnh nhân sinh hiệu ổn, hết chảy máu âm
đạo, còn đau bụng
4. Thăm khám
8h30, 07/07/2022, Thai #30 tuần
a/ Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng: chiều cao 155 cm
cân nặng 59 kg (tăng 3 kg so với trước khi mang thai)
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80l/p
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20 l/p
 Nhiệt độ: 37oC
b/ Sản khoa
Bệnh nhân còn đau bụng vùng hạ vị, hết chảy máu âm đạo
Vú: bình thường
Hình dạng tử cung: hình trứng
Không có cơn co tử cung
Chiều cao tử cung: 27cm vòng bụng 91cm
Ngôi thai: ngôi đầu
Tim thai: 140 ck/ phút, đều.
Tầng sinh môn: bình thường, cơ vùng đáy chậu??? (Mềm hay ko mềm
Âm hộ: bình thường (có sùi mào gà hay ko,có u cục hay ko
Âm đạo: bình thường (có vách ngăn hay ko, khối u???)
Cổ tử cung: hở lỗ ngoài
Ối còn
Nếu chưa cd, ngôi, thế
Nếu cd, ngôi, thế, độ lọt
Đo khung chậu
c/ Tim mạch
Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ.
Nhịp tim tần số 80 l/p, đều, T1 T2 rõ.
Mạch ngoại vi bắt rõ.
d/ Hô hấp
Không khó thở
Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Thông khí tốt, không tiếng rales bất thường.
e/ Tiêu hóa:
Ăn uống kém
Bụng mềm
f/ Thần kinh: Không dấu hiệu thần kinh khu trú
g/ Cơ xương khớp: Không hạn chế vận động
Phản xạ gân xương bình thường.
h/ Các cơ quan bộ phận khác: Chưa phát hiện gì bất thường
V. Cận lâm sàng
Siêu âm (05/07/2022): 01 thai sống trong trong tử cung #29 tuần, tim thai
144l/p, BPD = 74 mm, FL = 53 mm, nhau bám mặt trước tử cung
CTM:
WBC: 14,2.103/μL RBC: 3,9.106/μL
NEU%: 78,8% HGB: 10,7g/dL
HCT: 34,6%
NEU: 11,2.103/μL
MCHC: 30,9 g/dL
RDW: 18.5%
 CTG (05/07)
Cơn co tử cung: 0
Nhịp tim thai: 140l/p
Dao động nội tại: 6 – 15
Nhịp tăng: có
Nhịp giảm: không
CTG loại I
Sinh hóa máu: bình thường
Điện giải đồ: bình thường
VI. Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 30 tuổi para 1001, vào viện ngày 05/07 vì đau bụng vùng hạ vị, ra
máu âm đạo với thai #29 tuần 5 ngày.
qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ ghi nhận các hội chứng và triệu chứng
sau:
Sản phụ khoa:
Bệnh nhân đau bụng vùng hạ vị, hết chảy máu âm đạo
Không có cơn co tử cung
Ngôi thai: ngôi đầu
Tim thai: 140 ck/ phút, đều.
Cổ tử cung: hở lỗ ngoài
Ối còn
Siêu âm (05/07): 01 thai sống trong trong tử cung #29 tuần, tim thai 144l/p, BPD
= 74 mm, FL = 53 mm, nhau bám mặt trước tử cung
CTM: RBC: 3,9.106/μL
HGB: 10,7g/dL
HCT: 34,6%
MCHC: 30,9 g/dL
CTG (05/07): CTG loại I
Đã tiêm trưởng thành phổi vào #29 tuần 5 ngày
VII – Chẩn đoán
Thai lần 2 #30 tuần theo dõi dọa sinh non
VIII – Biện luận chẩn đoán
..bn chưa có tiêu chuẩn chuyển dạ sinh non nên
Bệnh nhân có dấu hiệu dọa sinh non
- Đau bụng đột ngột vùng hạ vị
- Ra máu âm đạo lượng nhiều, đỏ sẫm, không đông, lẫn dịch nhầy
- Cổ tử cung hở lỗ ngoài
- Thăm khám: âm đạo ra ít máu đỏ sẫm theo găng
Phân biệt
- Đau bụng đột ngột vùng hạ vị
- Ra máu âm đạo lượng nhiều, đỏ sẫm, không đông
 - Bệnh nhân không có cơn gò cường tính
IX – Điều trị
1. Hướng điều trị
Ngăn cản tiến trình chuyển đến chuyển dạ thực sự
Theo dõi tổng trạng, sinh hiệu, dấu hiệu chuyển dạ
Dinh dưỡng hợp lí
Nghỉ ngơi, tránh vận động mạnh
2. Thuốc
Utrogestan 100mg x 02 viên x 1 lần
Ferrovit 01 viên x 1 lần
X. Tiên lượng
1. Gần: Đáp ứng tốt với điều trị, cắt được cơn go
2. Xa: Chuyển dạ sanh non
XI. Dự phòng:
Bệnh nhân nghỉ ngơi, tránh hoạt động nhiều, bổ sung dinh dưỡng, không quan hệ
tình dục