Mẫu số 42

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
-----------------
BẢN KHAI CHUNG
GENERAL DECLARATION
Đến Rời
Arrival Departure
1.1 Tên và loại tàu: 2. Cảng đến/rời 3. Thời gian đến/rời cảng
Name and type of ship Port of Date - time of arrival/departure
arrival/departure 22.30LT 31/12/2021
MATSUSHIRO, TWEEN DECKER
TONG HOP
THI VAI/
1.2 Số IMO: IMO number JAPAN
9477672
1.3 Hô hiệu: Call sign
3FCX9
1.4 Số chuyến đi: THREE (3)
Voyage number
4. Quốc tịch tàu: 5. Tên thuyền trưởng: 6. Cảng rời cuối cùng/cảng đích:
Flag State of ship Name of master Last port of call/next port of call
PANAMA Jaralve Claver KASHIMA PORT IN JAPAN/TONG HOP
Roland Acorin THI VAI

7. Giấy chứng nhận đăng ký (Số, ngày cấp, 8. Tên và địa chỉ liên lạc của người làm thủ tục:
cảng): Name and contact details of the procedurer
Certificate of registry (Port, date; number) HACHIUMA STEAMSHIP CO., LTD.
8/17/2021 ADDRESS: 74, Kyo-Machi,Chuo-Ku, Kobe
650-0034 Japan
9. Tổng dung tích: 10. Dung tích có ích:
Gross tonnage 9,998 Net tonnage 4,510
11. Vị trí tàu tại cảng: PS/3
Position of the ship in the port (berth or station)
12. Đặc điểm chính của chuyến đi:
Brief particulars of voyage
Các cảng trước: JAPAN
Previous ports of call
Các cảng sẽ đến: OAD THI VAI, SINGAPORE
Subsequent ports of call
Các cảng sẽ dỡ hàng: OAD THI VAI
Ports where remaining cargo will be discharged
Số hàng còn lại: 0
Remaining cargo
13. Thông tin về hàng hóa vận chuyển trên tàu:
Description of the cargo
Loại hàng hóa Tên hàng hóa Số lượng hàng hóa Đơn vị tính
Kind of cargo Cargo name The quantity of cargo Unit
Bulk cargo Thép cuộn 9,624.60 MTS TONS
Thông tin về hàng hóa quá cảnh
Description of the cargo in transit
Loại hàng Tên hàng hóa Số lượng hàng Số lượng hàng Đơn vị tính
Kind of cargo Cargo name hóa hóa quá cảnh Unit
Bulk cargo Thép cuộn The quantity xếp dỡ tại TONS
of cargo cảng
9,624.60 The quantity
of cargo in
MTS transit
loading,
discharging
14. Số thuyền viên 15. Số hành khách 16. Ghi chú
(gồm cả thuyền trưởng) Number of passenger (Mớn nước mũi, lái, trọng tải toàn phần, chiều dài lớn
Number of crew (inl. 0 nhất, chiều rộng lớn nhất, chiều cao tĩnh không) và các
master) thông tin cần thiết khác (nếu có).
20 Remarks
(Draft, DWT, LOA, Breadth, Clearance height) and
Tài liệu đính kèm (ghi rõ số bản) others (If any)
Attached documents (indicate number of copies) Draft : 9,166 METERS / 9,357 METERS
17. Bản khai hàng hóa: 18. Bản khai dự trữ của DWT: 13,815 TONS
Cargo Declaration tàu
LOA: 124,56 METERS / 116,0 METERS
Mau-so-43-Ban-khai- Ship’s Stores
hang-hoa..pdf Declaration Breadth: 21,20 METERS / 14,00
METERS
GRT: 9.998 MT
Clearance height:
Tàu lai: THOR / HILA VIKING

19. Danh sách thuyền 20. Danh sách hành 21. Yêu cầu về phương tiện tiếp nhận và xử lý chất thải
viên khách The ship’s requirements in terms of waste and residue
Crew List Passenger List reception facilities
 22. Bản khai hành lý 23. Bản khai kiểm dịch
thuyền viên(*) y tế(*)
Crew’s Effects Maritime Declaration of
Declaration(*) Health(*)

24. Mã số Giấy phép rời cảng (*)

Number of port clearance

…., ngày ... tháng ... năm 20...

Date ………………………….
Thuyền trưởng (đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (or authorized agent or officer)

(*) Mục này chỉ khai khi tàu đến cảng

only on arrival