CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
-----------------

BẢN KHAI CHUNG

GENERAL DECLARATION
Đến X Rời
Arrival Departure
2. Cảng đến/rời 3. Thời gian đến/rời cảng
1.1 Tên và loại tàu (Name and type of ship): THANH NAM 68 Port of arrival/departure Date - time of arrival/departure
1.2 Số IMO (IMO number): 8665337 GÒ DẦU
1.3 Hô hiệu (Call sign): 3WWT (PHƯỚC THÁI), HRS
……..……..……..

1.4 Số chuyến đi : YLVN- 25N-22 (TN68) ĐỒNG NAI 25/05/2022

4. Quốc tịch tàu: 5. Tên thuyền trưởng: 6. Cảng rời cuối cùng/cảng đích: CAM RANH
Flag State of ship Name of master Last port of call/next port of call
VIỆT NAM NGUYỄN QUANG PHÚC
8. Tên và địa chỉ liên lạc của đại lý:
7. Giấy chứng nhận đăng ký (Số, ngày cấp, cảng): Name and contact details of the ship agent
Certificate of registry (Port, date; number)

HP-GEN-001191-04 – 05/07/2018 – Hải Phòng VITAMAS

9. Tổng dung tích: 10. Dung tích có ích: 44 - 46 NGUYỄN TẤT THÀNH , Q4, TP.HCM. VN
Gross tonnage Net tonnage TELL: 028.39430629 FAX: 028.3940.0495
1,598 1,073 Agent : 0902.493.579 ( Mr. HÀO )
Ship’s Owner : CÔNG TY TNHH VTB HOÀNG HIỆP
11. Vị trí tàu tại cảng: GÒ DẦU
Position of the ship in the port (berth or station) Địa chỉ: Xóm 5, xã Hải Tây, huyện Hải Hậu, tỉnh Nam Định
Mã Số Thuế : 0600386161
12. Đặc điểm chính của chuyến đi: Brief particulars of voyage.
Các cảng trước: CAM RANH – KHÁNH HÒA Các cảng sẽ đến: CAM RANH – KHÁNH HÒA
Subsequent ports of call Previous ports of call
Các cảng sẽ dỡ hàng: GO DAU PORT Số hàng còn lại( ROB) : NIL
Ports where remaining cargo will be discharged Remaining cargo
13. Thông tin về hàng hóa vận chuyển trên tàu:
Description of the cargo
Loại hàng hóa: Tên hàng hóa: Số lượng hàng hóa: Đơn vị tính:
Kind of cargo Cargo name The quantity of cargo Unit
CÁT BIỂN CÁT NIL MTS
Thông tin về hàng hóa quá cảnh:
Description of the cargo in transit
Loại hàng Tên hàng hóa Số lượng hàng hóa Số lượng hàng hóa quá cảnh Đơn vị tính
Kind of cargo Cargo name The quantity of cargo xếp dỡ tại cảng Unit
The quantity of cargo in
NIL NIL NIL transit loading, discharging:
NIL MTS

14. Số thuyền viên : 15. Số hành khách : 16. Ghi chú

(gồm cả thuyền trưởng) Number of passenger
Number of crew (inl. master) 01 PRS RỜI CẦU: HRS NGÀY 25 / 05 / 2022
08 PRS
…………………………………………………………………
Tài liệu đính kèm (ghi rõ số bản) *DRAFT F/A : 1.20 M / 2.80 M
Attached documents (indicate number of copies) *DWT: 3,061.30 MT / LOA: 79.80 M / BM: 12.80 M
17. Bản khai hàng hóa: 18. Bản khai dự trữ của tàu
Cargo Declaration Ship’s Stores Declaration *DO:…..….......MT / FW:………..……MT.
NIL NIL Thay đổi thuyền viên: NIL
Lượng chất thải lỏng có trên tàu: ………… M3
19. Danh sách thuyền viên 20. Danh sách hành khách
(Crew List) Passenger List 21. Yêu cầu về phương tiện tiếp nhận và xử lý chất thải
The ship’s requirements in terms of waste and residue reception facilities
1 1
NIL
22. Bản khai hành lý thuyền viên(*) 23. Bản khai kiểm dịch y tế(*)
Crew’s Effects Declaration(*) Maritime Declaration of Health(*)
24. Mã số Giấy phép rời cảng (*)
Number of port clearance

……………, (date)ngày ……..(month) tháng ……. (year) năm 2022

Thuyền trưởng (đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (or authorized agent or officer)