Chương 12: VI KHUẨN HỌC NỘI NHA

1. Nội dung
1.1. Các đường nhiễm khuẩn nội nha
1.2. Cơ chế gây bệnh và các yếu tố độc lực của vi sinh vật
1.3. Sự phân bố theo không gian của hệ vi sinh vật nội nha
1.4. Các loại nhiễm khuẩn nội nha
1.5. Sự đa dạng của hệ vi sinh nhật nội nha
1.6. Nhiễm trùng nội tủy nguyên phát
1.6.1. Thành phần và sự đa dạng của vi sinh vật
1.6.2. Nhiễm trùng có triệu chứng
1.6.3. Hệ sinh thái vi khuẩn nội tủy
1.7. Nhiễm trùng nội nha dai dẳng, thứ phát
1.8. Nhiễm trùng ngoài chân răng
2. Mục tiêu
1. Trình bày các đường nhiễm trùng nội nha
2. Giải thích các cơ chế gây bệnh của vi sinh vật và các yếu tố độc lực
3. Mô tả sự phân bố theo không gian của hệ vi sinh vật nội nha
4. Trình bày các loại nhiễm trùng nội nha
5. Trình bày nhiễm trùng nội tủy nguyên phát
6. Giải thích nhiễm trùng ngoài chân răng (ngoại tủy)

1
 NỘI DUNG

Giới thiệu
Tác nhân gây bệnh nội nha có thể là các yếu tố vi sinh vật hay không vi sinh
vật. Các yếu tố vi sinh vật liên quan đến nhiễm trùng nội nha bao gồm nấm, cổ
khuẩn, virus và vi khuẩn.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vi khuẩn là loài vi sinh vật chủ yếu gây ra
bệnh lý nội nha. Ở giai đoạn sau của nhiễm trùng nội nha, cộng đồng vi khuẩn tạo
nên một màng sinh học bám vào thành tủy. Nhiễm trùng nội nha được đưa vào nhóm
những căn bệnh răng miệng liên quan đến màng sinh học. Vi khuẩn định cư trong hệ
thống ống tủy đi qua lỗ chóp chân răng, lỗ ống tủy bên hay ống tủy bị thủng và tiếp
xúc các mô quanh chân răng. Vì sự tiếp xúc giữa vi khuẩn và sự phòng vệ của ký chủ
ở mô quanh chóp, dẫn đến phản ứng viêm và phát triển viêm quanh chóp. Tùy vào
các yếu tố liên quan đến vi khuẩn và ký chủ, nhiễm trùng nội nha có thể dẫn đến các
bệnh lý vùng chóp.
Mục tiêu của điều trị nội nha là ngăn chặn sự phát triển của bệnh lý quanh
chóp, hoặc ở những tình huống căn bệnh đã phát triển, thì tạo ra điều kiện thuận lợi
để mô quanh chóp lành thương. Mục đích là khôi phục, bảo tồn răng và mô quanh
chóp.
1. Các đường nhiễm khuẩn nội nha
Ở điều kiện bình thường, phức hợp ngà tủy vô trùng và cách biệt với hệ vi sinh
trong khoang miệng bởi men răng, ngà răng và xi măng. Trong trường hợp tính toàn
vẹn của các lớp bọc tự nhiên này bị xâm hại (do sâu răng, nứt hoặc gãy răng do chấn
thương, thủ thuật trám răng, nhai mòn hoặc mài mòn) hoặc khiếm khuyết tự nhiên
(lớp men không che phủ lớp xi măng ở vùng tiếp nối men-xi măng) làm phức hợp
ngà tủy bị hở, tiếp xúc với môi trường khoang miệng. Khi ấy, phức hợp ngà tủy có
nguy cơ bị vi sinh vật trong lỗ sâu, nước bọt và màng sinh học xâm nhập vào tủy. Vi
sinh vật trong các màng sinh học dưới nướu liên quan đến bệnh nha chu có thể đến
tủy qua ống ngà ở vùng cổ răng, qua lỗ chóp hoặc lỗ ống tủy bên, ống tủy vùng chẽ.
Vi sinh vật cũng có thể vào tủy trong hoặc sau khi điều trị nội nha.
1.1. Ống ngà
Khi ngà răng bị hở, tiếp xúc với môi trường miệng thì tủy răng có nguy cơ bị
nhiễm khuẩn vì ngà răng bình thường có tính thẩm thấu do cấu trúc ống của nó (Hình
1). Ống ngà xuyên suốt toàn bộ chiều rộng của ngà, có dạng hình nón với đường kính
lớn nhất nằm gần tủy răng (2.5 micro mét) và đường kính nhỏ nhất nằm ở ngoại vi
gần men răng hoặc xi măng (0.9 micromet). Đường kính nhỏ nhất của ống ngà là đủ
2
lớn để các loài vi khuẩn trong miệng có thể đi qua (đường kính vi khuẩn trong miệng
từ 0.2 đến 0.7 micromet). Khi lộ ngà, ống ngà là con đường thông thoáng cho vi
khuẩn đi vào tủy răng. Tuy vậy, khi tủy hoại tử thì sự xâm nhập của vi khuẩn qua ống
ngà tiến triển nhanh hơn khi tủy sống. Với tủy sống, chuyển động hướng ra ngoài của
dịch ngà và các chất trong ống ngà (bao gồm đuôi bào tương nguyên bào ngà, sợi nhỏ
collagen và vỏ bọc trong cùng thành ống ngà) ảnh hưởng đến tính thẩm thấu của ngà
và ngăn cản quá trình xâm nhập của vi khuẩn. Do sự hiện diện của các chất trong ống
ngà, đường kính sinh lý hay chức năng của ống ngà chỉ còn khoảng từ 5% đến 10%
đường kính giải phẫu nhìn thấy trên kính hiển vi. Những yếu tố như ngà xơ hóa nằm
dưới lỗ sâu, ngà thứ ba, mùn ngà, sự lắng đọng fibrinogen trong ống ngà cũng làm
giảm tính thấm của ngà và vì vậy giới hạn hay thậm chí cản trở vi khuẩn tiến vào tủy
qua các ống ngà.

Hình 1. A, Hình ảnh cắt ngang ống ngà dưới kính hiển vi điện tử quét (x850); B, theo chiều dọc
(x130); (Nguồn: Cohen’S Pathway of the Pulp, 2021)

Các phân tử phòng vệ của ký chủ, chẳng hạn như kháng thể và các thành phần
của hệ thống bổ thể, có trong dịch ống ngà của răng sống tủy, có khả năng chống lại
sự xâm nhập của vi khuẩn vào sâu trong ống ngà. Khi tủy còn sống, ngà lộ không
phải là một con đường chính dẫn tới nhiễm trùng tủy, trừ khi độ dày của ngà bị giảm
nhiều hoặc sức thẩm thấu của ngà tăng đáng kể.
Phần lớn vi khuẩn trong quá trình gây sâu răng không di chuyển, chúng xâm
nhập vào ngà bằng cách liên tục phân chia tế bào rồi đẩy các tế bào vào trong ống
ngà. Tế bào vi khuẩn cũng có thể bị đẩy vào ống ngà vì áp lực thủy tĩnh hình thành
trên ngà trong quá trình nhai. Vi khuẩn trong ống ngà dưới xoang sâu sâu có thể vào
tủy trước khi có sự lộ tủy rõ ràng. Vài vi khuẩn tới tủy sẽ không gây hại đáng kể vì
tủy răng sống có thể loại trừ nhiễm khuẩn thoáng qua và loại bỏ nhanh chóng các sản
phẩm của vi khuẩn. Cơ chế làm sạch này là nhằm ngăn cản các tác nhân gây hại đạt
đến mức độ đủ cao tạo ra phản ứng viêm nghiêm trọng. Tuy nhiên, nếu tủy chết và hệ

3
thống phòng vệ của ký chủ bị suy yếu, một lượng nhỏ vi khuẩn cũng có thể gây
nhiễm trùng tủy.
1.2. Lộ tủy
Lộ tủy trực tiếp với khoang miệng là con đường hiển nhiên nhất của nhiễm
trùng nội nha. Sâu răng là nguyên nhân chủ yếu của lộ tủy, nhưng vi khuẩn cũng có
thể đến tủy qua lộ tủy trực tiếp do tại biến sau quá trình chữa răng hoặc chấn thương.
Mô tủy lộ tiếp xúc trực tiếp với vi khuẩn miệng từ xoang sâu, nước bọt hoặc mảng
bám trên bề mặt tủy bị lộ. Tủy bị lộ luôn trãi qua viêm, hoại tử và nhiễm trùng.
Khoảng thời gian giữa lúc tủy lộ và toàn bộ ống tủy nhiễm trùng là vô định, tuy nhiên
thường là quá trình diễn tiến khá chậm.
1.3. Lỗ chóp ống tủy, ống tủy bên/phụ
Vi khuẩn và sản phẩm của nó từ ống tủy nhiễm trùng đi qua lỗ chóp, lỗ ống tủy
bên, lỗ ống tủy vùng chẽ, ống ngà và chân răng bị thủng do tai biến điều trị có thể
ảnh hưởng trực tiếp đến mô nha chu chung quanh và gây ra thay đổi bệnh lý trong mô
nha chu. Tuy nhiên, không có sự nhất quán nào về điều ngược lại. Về mặt lý thuyết,
vi sinh vật ở trong màng sinh học mảng bám dưới nướu có thể đến tủy qua cùng các
con đường mà các vi sinh vật trong trong ống tủy đến mô nha chu nên có thể gây hại
cho tủy. Tuy vậy, đã có những dẫn chứng cho rằng dù mô tủy của răng có viêm nha
chu viền xảy ra ở các mức độ viêm và thoái hóa khác nhau, thì hoại tử tủy do bệnh
nha chu chỉ xảy ra khi túi nha chu sâu tới lỗ chóp, dẫn đến phá hủy không hồi phục
đối với các mạch máu chính đi qua lỗ chóp này (Hình 2). Sau khi tủy hoại tử, vi
khuẩn từ mô nha chu có thể vào hệ thống ống tủy qua ống ngà lộ ở vùng cổ răng hoặc
ở các lỗ chóp, lỗ ống tủy bên để hình thành một quá trình nhiễm trùng nội nha.
1.4. Hệ thống tuần hoàn máu
Có giả thuyết cho rằng vi sinh vật có thể đến tủy qua quá trình nhiễm khuẩn
huyết. Về mặt lý thuyết, vi sinh vật có thể được vận chuyển trong máu hoặc lympho
tới nơi có tổn thương mô, sau đó chúng có thể thoát khỏi mạch, vào mô tổn hại và tạo
nên sự nhiễm trùng. Tuy nhiên, không có bằng chứng rõ ràng nào cho thấy quá trình
này là con đường dẫn tới nhiễm trùng tủy. Vi khuẩn không thể phục hồi được từ
những ống tủy trống khi thử nghiệm với máu nhiễm khuẩn, trừ khi ống tủy bị sửa
soạn quá chóp trong giai đoạn nhiễm trùng máu, dẫn đến chấn thương các mạch máu
mô quanh chóp và máu thấm vào ống tủy.
Vi khuẩn được cô lập trong răng bị chấn thương với tủy hoại tử có thân răng
còn nguyên vẹn. Cho dù nhiễm trùng huyết được xem là cơ chế làm các răng bị chấn
thương này trở nên nhiễm trùng, nhưng bằng chứng hiện nay cho thấy con đường

4
chính của hoại tử tủy trong những trường hợp này là lộ ngà do nứt/ gãy men răng.
Các đường nứt lớn và nhỏ trong men răng có mặt trong hầu hết các răng (không chỉ
có ở răng chấn thương) có thể lan sâu vào ngà. Một số lớn các ống ngà bị lộ trong
môi trường miệng chỉ qua một đường nứt. Những đường nứt này có thể bị mảng bám
lấp đầy và tạo ra lối vào cho vi khuẩn. Nếu tủy răng còn sống sau chấn thương, sự
xâm nhập của vi khuẩn vào trong ống ngà bị cản trở bởi dịch ống ngà, và các thành
phần trong ống ngà và sức khỏe của mô tủy thường không bị nguy hại. Tuy nhiên,
nếu tủy trở thành hoại tử do hậu quả của chấn thương, tủy mất đi khả năng tự bảo vệ
chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn của nó, và bất chấp độ dày của ngà, ống ngà sau
đó trở thành con đường thật sự cho vi khuẩn vào tủy và định cư trong tủy hoại tử.

A B
Hình 2. A, Nha chu viêm; B, Khi màng sinh học dưới nướu đến lỗ chóp ảnh hưởng đến sự sống của
tủy. (Nguồn: Cohen’S Pathway of the Pulp, 2021)

Dù vi khuẩn xâm nhập vào mô tủy bằng con đường nào thì sự hoại tử của mô
tủy là tiền đề hình thành các nhiễm trùng nội nha nguyên phát. Tủy răng còn sống có
thể tự bảo vệ chống lại sự xâm nhập và định cư của vi khuẩn. Nhưng nếu tủy răng bị
hoại tử do sâu răng, chấn thương, trám răng hoặc bệnh nha chu thì sau đó tủy rất dễ
bị nhiễm trùng. Điều này là do khả năng bảo vệ của ký chủ không hoạt động trong
mô tủy bị hoại tử, và khả năng bảo vệ ở mô quanh chóp không tiếp cận sâu vào
không gian của ống tủy.
1.5. Trong quá trình điều trị
Sự xâm nhập của vi sinh vật vào trong ống tủy có thể xảy ra trong quá trình
điều trị, giữa các lần điều trị, hoặc thậm chí sau khi bít ống tủy. Nguyên nhân chính
của việc đưa vi sinh vật vào ống tủy trong quá trình điều trị bao gồm màng sinh học
5
răng còn lại, vôi răng hoặc sâu răng; đê cao su bị rò rỉ; dụng cụ nội nha bị nhiễm
khuẩn; và sự nhiễm khuẩn của các dung dịch bơm rửa nội nha hoặc các dung dịch
khác được sử dụng trong nội nha (ví dụ, dung dịch muối, nước cất, axit xitric). Vi
sinh vật cũng có thể xâm nhập vào hệ thống ống tủy giữa các lần hẹn vì sự rò rỉ của
vật liệu phục hồi tạm thời, phục hồi tạm bị gãy, hoặc rơi; gãy cấu trúc răng; và mở hở
răng để thoát dịch. Vi sinh vật có thể xâm nhập vào hệ thống ống tủy ngay cả sau khi
hoàn thành việc trám bít ống tủy bằng cách rò rỉ qua vật liệu trám tạm hoặc trám vĩnh
viễn; gãy, hoặc mất phục hồi tạm thời / vĩnh viễn; gãy cấu trúc răng; sâu răng tái phát
làm nhiễm ống tủy đã trám bít; hoặc chậm trễ trong việc gắn phục hồi vĩnh viễn.
2. Cơ chế gây bệnh và các yếu tố độc lực của vi sinh vật
Khả năng của một loài vi sinh vật gây ra bệnh được xem như là khả năng gây
bệnh của vi khuẩn đó. Độc lực vi khuẩn biểu thị mức độ gây bệnh của vi sinh vật và
yếu tố độc lực là các sản phẩm của vi khuẩn, thành phần cấu tạo nên tế bào vi khuẩn,
hoặc chiến lược của vi khuẩn tạo nên khả năng gây bệnh. Một số loại vi khuẩn
thường xuyên gây bệnh ở trong một ký chủ nhất định được gọi là tác nhân gây bệnh
chính. Các loài vi sinh vật khác gây bệnh khi sự đề kháng của ký chủ yếu đi được gọi
là tác nhân gây bệnh cơ hội. Các vi khuẩn tạo nên hệ vi sinh vật bình thường, thường
tồn tại dưới dạng sống hòa đồng vô hại và cân bằng với vật chủ. Mặc dù, trong một
số tình huống nhất định, sự cân bằng có thể bị xáo trộn do giảm mức đề kháng, và khi
đó vi khuẩn cộng sinh thường là vi khuẩn đầu tiên chiếm ưu thế. Hầu hết các vi
khuẩn liên quan đến nhiễm trùng nội nha là cư dân bình thường của hệ vi sinh vật
trong miệng, tận dụng những thay đổi trong sự cân bằng của mối quan hệ ký chủ - vi
khuẩn, trở thành tác nhân gây bệnh cơ hội.
Vi khuẩn liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm quanh chóp nguyên
phát có thể đã tham gia vào giai đoạn đầu của viêm tủy và hoại tử tủy, hoặc chúng có
thể đã xâm nhập vào ống tủy bất kỳ lúc nào sau khi tủy hoại tử. Vi khuẩn tham gia
vào giai đoạn đầu của viêm tủy thường là những vi khuẩn hiện diện trong các tổn
thương sâu răng dưới dạng màng sinh học bám vào ngà răng (Hình 3). Vi khuẩn
trong các xoang sâu hình thành các màng sinh học bám vào ngà. Sự khuyết tán của
các sản phẩm vi khuẩn qua ống ngà gây viêm tủy trước khi tủy bị lộ. Sau khi tủy bị
lộ, bề mặt tủy bị xâm chiếm và bao phủ bởi vi khuẩn từ trong màng sinh học của
xoang sâu. Bề mặt tủy bị lộ sẽ tiếp xúc trực tiếp với vi khuẩn, sản phẩm của vi khuẩn
và tủy đáp ứng lại bằng các phản ứng viêm trầm trọng. Vi khuẩn sau khi xâm nhập
vào tủy phải “chiến đấu” để sống sót qua hàng phòng vệ của ký chủ và cùng lúc đó
phải tìm đủ chất dinh dưỡng để sinh sống. Trong cuộc chiến giữa tủy và vi khuẩn
này, mô tủy sẽ bại trận và hoại tử, vi khuẩn sẽ “chiếm lấy lãnh thổ”, chiếm lấy mô

6
hoại tử. Các sự kiện này sẽ diễn ra trong các khoang tủy, vi khuẩn liên kết lại, và tiến
về phía chóp của ống tủy cho tới khi toàn bộ ống tủy bị hoại tử hoặc nhiễm trùng
(Hình 4). Ở giai đoạn này, các vi khuẩn tham gia được gọi là vi khuẩn xâm nhập ống
tủy đầu tiên hoặc loài vi khuẩn tiên phong.

Hình 3. Màng sinh học vi khuẩn bao phủ ngà ở xoang sâu dưới KHV điện tử quét. Ghi nhận sự hiện
diện kiểu hình vi khuẩn khác nhau (x3500). (Nguồn: Cohen’S Pathway of the Pulp, 2021)

Hình 4. A, Đáp ứng của tủy khi sâu lộ tủy; B, Tủy viêm; C, Tủy hoại tử; D, Viêm quanh chóp.
(Nguồn: Cohen’S Pathway of the Pulp, 2021)

7
 Vi khuẩn xâm nhập mô tủy ở giai đoạn đầu đóng vai trò quan trọng trong quá
trình bắt đầu gây ra bệnh lý quanh chóp. Vi khuẩn có thể làm thay đổi đáng kể môi
trường, tạo điều kiện thuận lợi để hình thành các loại vi khuẩn khác. Các loài vi
khuẩn mới này có thể vào tủy qua phần thân răng bị hở hoặc qua các ống ngà bị lộ, tự
thiết lập và góp phần thay đổi hệ sinh thái vi sinh vật. Sự tái sắp xếp giữa các vi
khuẩn xâm nhập ban đầu và các vi khuẩn mới xảy ra, với các vi khuẩn ban đầu không
còn đóng vai trò trong quá trình tiến triển căn bệnh. Theo thời gian, hệ vi sinh nội nha
càng được tổ chức về cấu trúc và không gian nhiều hơn.
Một số thuộc tính độc lực cần thiết để tác nhân gây bệnh phát triển ở các vị trí
khác có thể không có giá trị đối với vi khuẩn xâm nhập vào ống tủy sau khi tủy hoại
tử - ví dụ, khả năng trốn tránh sự phòng vệ của vật chủ. Điều này là do những vi
khuẩn đến sau không phải đối mặt với sự phản kháng đáng kể từ hệ thống phòng vệ
của vật chủ, vốn không còn hoạt động trong ống tủy sau khi bị hoại tử. Mặc dù việc
xâm chiếm ống tủy có thể là một nhiệm vụ dễ dàng đối với các loài vi khuẩn đến sau,
nhưng các yếu tố môi trường khác (ví dụ như sự tương tác với các loài tiên phong,
nồng độ oxy, sự sẵn có của chất dinh dưỡng) sẽ quyết định liệu các loài mới xâm
nhập vào ống tủy có thành công trong việc tự thành lập và gia nhập cùng các loài vi
khuẩn ban đầu tạo thành cộng đồng hỗn hợp năng động trong ống tủy. Cuối cùng, các
sang thương viêm quanh chóp chứa cả vi khuẩn xâm nhập ban đầu mà nó tìm cách để
ở lại trong ống tủy cùng với các vi khuẩn xâm nhập sau này đã xoay sở để thích nghi
với các điều kiện môi trường mới nhưng thuận lợi.

Hình 5. Tế bào vi khuẩn và các thành phần cấu trúc có tác động như yếu tố độc lực

8
A, sơ đồ chi tiết vách tế bào vi khuẩn gram (+) và gram (-). CM: cytoplasmic membrane (màng bào
tương/tế bào chất); LPS: lypopolysacharide (Nội độc tố); LPn: lipoprotein; LTA (lipoteichoic
acid); OM (outer membrane)” màng ngoài; OMP (outer membrane protein): prtotein màng ngoài;
PG (peptidoglycan). (Nguồn: Cohen’S Pathway of the Pulp, 2021).

3. Sự phân bố theo không gian của hệ vi sinh vật nội nha

Các nghiên cứu hình thái cho thấy hệ sinh thái trong ống tủy nhiễm trùng
nguyên phát bao gồm: cầu khuẩn (cocci), vi khuẩn hình que (rod), vi khuẩn hình sợi
(filament), và xoắn khuẩn (Spirrila/spirochetes) (Hình 6). Tế bào nấm thỉnh thoảng
được tìm thấy (Hình 7). Dù tế bào vi khuẩn phù du phân tán trong trạng thái lỏng và
mắc vào mô tủy hoại tử có thể được tìm thấy trong ống tủy chính, phần lớn các vi
khuẩn xâm nhập hệ thống ống tủy thường sinh sống trong các màng sinh học đa loài
không cuống kết dính vào thành ống ngà (Hình 8). Ống tủy bên, phân nhánh vùng
chóp và phần eo nối các ống tủy chính cũng có thể bị bít bởi màng sinh học vi khuẩn
(Hình 9, 10).

Hình 6. Quần thể vi khuẩn hỗn hợp định cư trên
thành ống tủy. Cầu khuẩn là dạng chủ yếu, nhưng
có thể quan sát thấy dạng que, sợi và xoắn khuẩn.
Ở một số khu vực, các tế bào cầu khuẩn tương đối
cách xa nhau.
Hình 7. Nhiều tế bào nấm định cư trong ống tủy của
răng đã nhổ với nhiễm trùng nguyên phát liên quan
đến viêm quanh chóp (× 300). Lưu ý rằng một số tế
bào đang trong giai đoạn nảy chồi. Một tế bào con
đang phát triển trên bề mặt của tế bào mẹ.

(Nguồn: Cohen’S Pathway of the Pulp, 2021)

Vi khuẩn trong màng sinh học nội nha thường xâm nhập các ống ngà. Ở răng viêm
quanh chóp, có từ 70-80% ống ngà nhiễm khuẩn. Thường thì vi khuẩn xâm nhập vào
ống ngà ở mức nông nhưng đôi khi vi khuẩn xâm nhập hơn 300 micromet vào sâu
trong ống ngà. Trong thực nghiệm, các tế bào vi khuẩn thường phân chia trong ống
ngà, điều này cho thấy vi khuẩn có thể lấy được chất dinh dưỡng từ trong ống ngà, có
lẽ là từ quá trình phân hủy đuôi bào tương nguyên bào ngà, collagen biến tính, các tế
bào vi khuẩn chết trong quá trình xâm nhập và dịch ống tủy thẩm thấu vào trong ống
ngà.
9
 Một vài vi khuẩn gây bệnh nội nha được chứng minh là có khả năng xâm nhập
vào ống ngà trong thực nghiệm như Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas
gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Actinomyces israelii, Propinibacterium acnes,
Enterococcus faecalis, Candida albicans và streptococci. Trong nghiên cứu lâm
sàng, Peters và đồng nghiệp cô lập và phát hiện các vi khuẩn trong ngà chân răng ở
các chiều sâu khác nhau và các giống thường gặp nhất là Prevotella,
Porphyromonas, Fusobacterium, Veillonella, Peptostreptococcus, Eubacterium,
Actinomyces, Lactobacilli và Streptocci.
Vi khuẩn hiện diện dưới dạng tế bào phù du trong ống tủy tủy có thể dễ dàng tiếp cận
và tiêu diệt trong quá trình sửa soạn và làm sạch ống tủy với dụng cụ và hóa chất, các
loài trong các màng sinh học dính với thành tủy hoặc ở trong eo nối, ống tủy bên/phụ
và ống ngà sẽ khó tiếp cận hơn và có thể cần chiến lược trị liệu đặc biệt để loại trừ.

Hình 8. A, Màng sinh học trên thành ống tủy chân gần răng 6 hàm dưới (×100). Răng đau và có
tổn thương viêm quanh chóp. Lát cắt ở B và C tương ứng với độ phóng đại cao hơn của các phần
đóng khung lớn hơn và nhỏ hơn, tương ứng ở hình A. Lưu ý sự tích tụ của bạch cầu đa nhân trung
10
tính trong ống tủy gần màng sinh học. (B,×400; C,× 1000). (Nguồn: Cohen’S Pathway of the Pulp,
2021)

A B
Hình 9. A, Màng sinh học vi khuẩn trong ống tủy hoại tử và phân nhánh vùng chóp tiếp giáp với
các mô quanh chóp bị viêm (độ phóng đại × 25). B, Độ phóng đại của A cao hơn (độ phóng đại ×
100). Các phần được nhuộm bằng kỹ thuật theo Brown và Brenn, biến đổi theo Taylor (Nguồn:
Cohen’S Pathway of the Pulp, 2021)

A B
Hình 10. Các phần cắt ngang răng cối lớn thứ hai hàm trên với chân gần và trong hợp nhất. A,
Ống tủy nhiễm vi khuẩn nặng, lan rộng đến một eo nối (độ phóng đại × 25). B, Độ phóng đại cao

11
hơn của eo nối đầy vi khuẩn (độ phóng đại × 400). Các phần được nhuộm bằng màu theo kỹ thuật
Brown và Brenn, biến đổi của Taylor. (Nguồn: Cohen’S Pathway of the Pulp, 2021)

Hình 11. Thành ống tủy bị nhiễm trùng nặng, chủ yếu do cầu khuẩn, nhưng cũng thấy một số vi
khuẩn hình que nhỏ. Cầu khuẩn xâm nhập vào các ống ngà (độ phóng đại × 3500). (Nguồn:
Cohen’S Pathway of the Pulp, 2021)

Hình 12. Cầu khuẩn xâm nhập gần 300µm trong ống Hình 13. Màng vi khuẩn kết dính trên
ngà từ ống tủy chính (x5000). (Nguồn: Cohen’s bề mặt răng (x1000). (Nguồn: Cohen’s
Pathway of the Pulp, 2021) Pathway of the Pulp, 2021)

4. Các loại nhiễm trùng nội nha

Nhiễm trùng nội nha có thể được phân loại theo vị trí giải phẫu như nhiễm trùng
trong chân răng (nội tủy) hoặc ngoài chân răng (ngoại tủy). Nhiễm trùng nội tủy gây
12
ra bởi vi sinh vật cư trú trong hệ thống ống tủy và có thể được chia thành ba loại theo
thời gian vi sinh vật xâm nhập vào hệ thống ống tủy: nhiễm trùng nguyên phát, do vi
sinh vật ban đầu xâm nhập và tạo khúm trong mô tủy hoại tử (nhiễm trùng ban đầu
hoặc “lần đầu tiên”); nhiễm trùng thứ phát, do vi sinh vật không có trong nhiễm trùng
nguyên phát nhưng xâm nhập vào ống tủy tại một thời điểm sau can thiệp chuyên
môn (tức là thứ phát sau can thiệp); và nhiễm trùng dai dẳng, gây ra bởi các vi sinh
vật là thành viên của nhiễm trùng nguyên phát hoặc thứ phát và theo một cách nào đó
đã chống lại các quy trình khử khuẩn trong ống tủy và có thể chịu đựng thời gian
thiếu chất dinh dưỡng trong các ống tủy đã được điều trị. Nhiễm trùng ngoài chân
răng có đặc trưng bởi sự xâm nhập của vi sinh vật vào các mô quanh chân răng bị
viêm và là một di chứng của nhiễm trùng nội tủy. Nhiễm trùng ngoài chân răng có
thể phụ thuộc hoặc độc lập với nhiễm trùng nội tủy.
5. Sự đa dạng hệ vi sinh nội nha
Khoang miệng chứa một trong những nơi tích tụ vi sinh vật cao nhất trong cơ
thể. Mặc dù vi rút, vi khuẩn cổ, nấm và động vật nguyên sinh có thể được tìm thấy
như những thành phần cấu tạo nên hệ vi sinh vật miệng, nhưng cho đến nay vi khuẩn
vẫn là những cư dân chiếm ưu thế nhất trong khoang miệng. Ước tính có khoảng 10
tỷ tế bào vi khuẩn trong khoang miệng và hơn 1000 loài vi khuẩn / kiểu hình đã được
tìm thấy trong khoang miệng của con người, nhưng các nghiên cứu giải trình tự gen
tiên tiến đã chỉ ra rằng con số này có thể vẫn còn bị đánh giá thấp.
Nuôi cấy kỵ khí hiện đại và các kỹ thuật sinh học phân tử phức tạp đã chứng
minh rằng, ở cấp độ phân loại rộng hơn, vi khuẩn nội nha thuộc 9 ngành (phyla), cụ
thể là Firmicutes, Bacteroidetes, Spirochaetes, Fusobacteria, Actinobacteria,
Proteobacteria, Synergistetes, TM7, and SR (Hình 15). Tuy nhiên, dữ liệu từ các
nghiên cứu sử dụng công nghệ giải trình tự gien xác nhận rằng một số ngành khác có
thể đã bị bỏ qua bởi các kỹ thuật nhận dạng trước đây. Nấm và vi khuẩn cổ là những
loại vi sinh vật chỉ thỉnh thoảng được tìm thấy trong các bệnh nhiễm trùng nội nha.
6. Nhiễm trùng nội tủy nguyên phát
6.1. Thành phần và tính đa dạng vi sinh vật
Nhiễm trùng nội tủy nguyên phát là nhiễm trùng mô tủy bị hoại tử (Hình 18). Nó
xảy ra ở những răng không được điều trị và là nguyên nhân của viêm quanh chóp
nguyên phát. Các vi sinh vật tham dự có thể liên quan vào các giai đoạn xâm nhập
vào tủy răng ở giai đoạn sớm (thường thông qua sâu răng) mà đỉnh điểm là viêm
nhiễm và hoại tử sau đó, hoặc chúng có thể là những kẻ đến sau lợi dụng điều kiện
môi trường trong ống tủy sau khi tủy răng bị hoại tử.

13
Hình 14. Viêm quanh chóp do nhiễm trùng nội tủy nguyên phát. Tủy hoại tử và kích thước sang
thương thường tỷ lệ thuận với sự phức tạp của vi sinh có liên quan.

Hình 15. Các ngành vi khuẩn gây bệnh lý nội nha

Nhiễm trùng nguyên phát có đặc trưng bởi một cộng đồng hỗn hợp (đa loài) bị chi
phối bởi vi khuẩn kỵ khí. Số lượng tế bào vi khuẩn thay đổi từ 10 3 đến 108 trên mỗi
14
ống tủy. Các nghiên cứu phân tử đã cho thấy trung bình của 10 đến 20 loài / kiểu
hình trên mỗi ống tủy bị nhiễm khuẩn. Các ống tủy của răng có liên quan đến đường
dò có số lượng loài gần đỉnh của phạm vi này. Kích thước của tổn thương viêm
quanh chóp được chứng minh là tỷ lệ thuận với số lượng loài vi khuẩn và tế bào trong
ống tủy. Một nghiên cứu phân tử đã chứng minh rằng số lượng đơn vị phân loại trên
mỗi ống tủy rõ ràng là tỷ lệ thuận với kích thước tổn thương: tổn thương nhỏ (<5
mm) chứa khoảng 12 đơn vị phân loại, tổn thương từ 5 đến dưới 10 mm chứa 16 đơn
vị phân loại và tổn thương trên 10 mm chứa đựng khoảng 20 loài. Một số ống tủy
liên quan đến các tổn thương lớn có thể chứa hơn 40 đơn vị phân loại. Do đó, tổn
thương càng lớn thì độ đa dạng và mật độ vi khuẩn trong ống tủy càng cao (Hình 14).

Hình 15. Áp xe chóp cấp. Nhiễm trùng đã lan sang các không gian giải phẫu khác để hình thành
viêm mô tế bào.

Khoảng 40% đến 66% hệ vi sinh vật nội nha trong nhiễm trùng nguyên phát bao
gồm các loài vẫn chưa nuôi cấy được.
6.2. Nhiễm trùng có triệu chứng
Viêm quanh chóp có triệu chứng và áp xe chóp cấp tính là những ví dụ điển hình
của nhiễm trùng nội nha gây ra triệu chứng dữ dội. Trong những trường hợp này,
nhiễm trùng nằm trong ống tủy, nhưng lan đến các mô quanh chóp và trong những
trường hợp bị áp xe, có thể lan sang các không gian giải phẫu khác. Áp xe chóp cấp
tính là do vi khuẩn thoát ra từ ống tủy bị nhiễm trùng và xâm nhập vào các mô quanh
chân răng để tạo ra nhiễm trùng ngoài chân răng và gây ra viêm mủ. Về mặt lâm
15
sàng, bệnh dẫn đến đau hoặc sưng tấy và có khả năng lan đến các xoang và các vùng
không gian khác của đầu và cổ để tạo thành viêm mô tế bào hoặc các biến chứng
khác (Hình 15). Hệ vi sinh vật liên quan đến áp xe nội nha được trộn lẫn và bị chi
phối bởi vi khuẩn kỵ khí. So sánh trực tiếp bằng công nghệ phân tử cho thấy trung
bình từ 12 đến 18 đơn vị phân loại cho mỗi trường hợp áp xe, so với 7 đến 12 đơn
vị phân loại hiện diện trong ống tủy của răng có tổn thương không triệu chứng.
Các phylotype chưa nuôi cấy được chiếm khoảng 40% đơn vị phân loại được tìm
thấy trong các ổ áp xe và đại diện chung cho hơn 30% trình tự gen 16S rRNA được
truy xuất trong các thư viện clone.
6.3. Ảnh hưởng của địa lý
Các phát hiện từ các phòng thí nghiệm ở các quốc gia khác nhau thường khá khác
nhau về tỷ lệ phổ biến của các loài liên quan đến nhiễm trùng nội nha. Mặc dù những
khác biệt này có thể là do sự khác biệt trong các phương pháp nhận dạng, nhưng tác
giả đã nghi ngờ ảnh hưởng về mặt địa lý trong thành phần của hệ vi sinh vật ống tủy.
Các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử đã so sánh trực tiếp hệ vi sinh vật
nội nha của những bệnh nhân cư trú ở các vị trí địa lý khác nhau và gợi ý rằng sự
khác biệt đáng kể về tỷ lệ lưu hành của một số loài vi khuẩn quan trọng có thể thực
sự tồn tại. Trong một cách tiếp cận tổng thể hơn, việc phân tích hồ sơ cộng đồng vi
khuẩn của hệ vi sinh vật có liên quan đến nhiễm trùng nội nha từ các quốc gia khác
nhau cũng cho thấy một mô hình liên quan đến địa lý, với một số loài dành riêng cho
từng địa điểm và những loài khác được chia sẻ bởi các địa điểm cho thấy sự khác biệt
lớn về tỷ lệ lưu hành. Các yếu tố có thể dẫn đến sự khác biệt về thành phần của hệ vi
sinh vật nội nha và tác động của những khác biệt này đối với liệu pháp điều trị, đặc
biệt trong các trường hợp áp xe cần điều trị kháng sinh toàn thân, vẫn còn chưa có
câu trả lời.
6.4. Hệ vi sinh vật và hệ sinh thái ống tủy
Ống tủy có tủy răng bị hoại tử tạo không gian cho vi khuẩn định cư và tạo cho vi
khuẩn một môi trường ẩm, ấm, dinh dưỡng và kỵ khí, bởi vì phần lớn ống tủy thiếu
được bảo vệ của vật chủ vì thiếu sự lưu thông máu tích cực trong mô tủy bị hoại tử.
Ngoài ra, thành ống tủy là bề mặt không che phủ có lợi cho sự định cư dai dẳng và
hình thành các cộng đồng phức tạp. Tủy răng hoại tử có thể được coi là môi trường
màu mỡ cho sự phát triển của vi khuẩn, với việc định cư không phải là một nhiệm vụ
khó khăn đối với hầu như tất cả các loài vi khuẩn trong miệng. Mặc dù một số lượng
lớn các loài vi khuẩn (khoảng 100 đến 200) có thể được tìm thấy trong khoang miệng
của một cá thể cụ thể, nhưng chỉ có một số lượng hạn chế các loài này (khoảng 10
đến 20) được lựa chọn hằng định để phát triển và tồn tại trong ống tủy chứa mô tủy

16
hoại tử từ trên cùng một cá thể. Điều này chỉ ra rằng yếu tố quyết định hệ sinh thái
hoạt động trong ống tủy hoại tử và quyết định loài nào sẽ thành công trong việc xâm
chiếm môi trường vô trùng trước đây này. Các yếu tố sinh thái chính xác định thành
phần của hệ vi sinh vật ống tủy bao gồm sức căng oxy, loại và lượng chất dinh dưỡng
sẵn có, và sự tương tác của vi khuẩn. Các yếu tố khác như nhiệt độ, độ pH và các thụ
thể đối với chất kết dính cũng có thể liên quan.
Nhiễm trùng ống tủy là một quá trình động, và các loài vi khuẩn khác nhau dường
như chiếm ưu thế ở các giai đoạn khác nhau. Sự thay đổi thành phần của hệ vi sinh
phần lớn là do những thay đổi của điều kiện môi trường, đặc biệt là về sức căng oxy
và sự sẵn có của chất dinh dưỡng. Trong các giai đoạn đầu tiên của quá trình viêm
tủy, vi khuẩn yếm khí tùy nghi chiếm ưu thế. Sau một vài ngày hoặc vài tuần, oxy bị
cạn kiệt trong ống tủy do tủy răng bị hoại tử và bị vi khuẩn tùy nghi tiêu thụ. Quá
trình cung cấp oxy bị gián đoạn do mất lưu thông máu trong tủy răng bị hoại tử. Môi
trường kỵ khí phát triển và rất có lợi cho sự tồn tại và phát triển của vi khuẩn kỵ khí
bắt buộc. Theo thời gian, tình trạng yếm khí càng trở nên rõ rệt hơn, đặc biệt là ở
phần ba chóp của ống tủy; kết quả là vi khuẩn kỵ khí sẽ thống trị hệ vi sinh vật, đông
hơn vi khuẩn tùy nghi.
Các nguồn dinh dưỡng chính cho vi khuẩn cư trú trong hệ thống ống tủy bao gồm
(1) mô tủy bị hoại tử, (2) protein và glycoprotein từ dịch mô và dịch tiết chung quanh
chân răng thấm vào hệ thống ống tủy qua lỗ chóp và lỗ ống tủy bên, (3) các thành
phần của nước bọt có thể xâm nhập vào ống tủy và (4) sản phẩm của quá trình trao
đổi chất của các vi khuẩn khác. Bởi vì lượng chất dinh dưỡng lớn nhất có sẵn trong
ống tủy chính, phần lớn nhất của hệ thống ống tủy, nên hầu hết các hệ vi sinh vật lây
nhiễm (các loài kỵ khí đặc biệt khó tính) nằm ở khu vực này. Các loài vi khuẩn nào
tận dụng tốt nhất và cạnh tranh các chất dinh dưỡng trong hệ thống ống tủy sẽ định
cư thành công.

17
Hình 16. Điều kiện sinh thái ở các khu vực khác nhau của ống tủy. Gradient của sức căng oxy và
chất dinh dưỡng (loại và tính sẵn có) được hình thành. Do đó, hệ vi sinh vật cư trú ở các bộ phận
khác nhau cũng có thể khác nhau về tính đa dạng, mật độ và khả năng tiếp cận với các quy trình
điều trị. (Nguồn: Cohen’Pathway of the Pulp, 16th, 2016)

Ngoài việc bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi nồng độ oxy, sự thay đổi trong thành
phần của hệ vi sinh vật sống trong hệ thống ống tủy cũng có thể phụ thuộc vào sự
năng động sử dụng chất dinh dưỡng. Các loài vi khuẩn phân giải đường chiếm ưu thế
trong giai đoạn đầu của quá trình nhiễm khuẩn nhưng ngay sau đó các loài không
phân giải đường chiếm ưu thế ở các giai đoạn sau, số lượng vượt trội hơn các loài
phân giải đường. Mặc dù mô tủy hoại tử có thể được coi là nguồn dinh dưỡng hữu
hạn cho vi khuẩn (do khối lượng mô nhỏ bị thoái hóa dần dần), việc kích thích viêm
quanh chóp đảm bảo một nguồn dinh dưỡng bền vững, đặc biệt là ở dạng protein và
glycoprotein hiện diện trong dịch tiết thấm vào ống tủy. Ở giai đoạn này của quá
trình nhiễm khuẩn, các vi khuẩn có khả năng phân giải protein hoặc vi khuẩn thiết lập
được sự tương tác hợp tác với những vi khuẩn có thể sử dụng chất nền này trong quá
trình trao đổi chất, bắt đầu chiếm ưu thế. Do đó, khi quá trình nhiễm trùng đạt đến
giai đoạn cảm ứng viêm quanh chóp, protein trở thành nguồn dinh dưỡng chính, đặc
biệt là ở phần chóp của ống tủy, tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành các loài
yếm khí sử dụng peptit hoặc axit amin trong quá trình trao đổi chất của chúng (Hình
16).
Nhiều loài vi khuẩn bám trực tiếp vào bề mặt vật chủ, trong khi các loài khác
bám vào vi khuẩn đã được gắn trên bề mặt. Vi khuẩn bám trên vi khuẩn gắn trên vật
chủ được gọi là kết tụ/tập hợp (coaggreagation) và là một hiện tượng rất đặc hiệu đối
với các đối tác liên quan. Một cặp loài nhất định có thể gắn vào nhau bằng các tương
tác kết dính thụ thể đặc hiệu, thường là các tương tác giống như lectin (gắn một loại
18
protein cụ thể trên bề mặt của loài này với một loại cacbohydrat cụ thể trên bề mặt
của loài kia). Sự kết tụ có thể tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của các bề mặt
vật chủ và cũng tạo điều kiện thuận lợi cho các tương tác trao đổi chất giữa các đối
tác. Sự kết tụ đã được chứng minh đối với một số cặp phân loại vi khuẩn được tìm
thấy trong các bệnh nhiễm trùng nội nha.
7. Nhiễm trùng nội nha dai dẳng và thứ phát
Nhiễm trùng nội tủy dai dẳng do các vi sinh vật đã kháng lại các thủ thuật kháng
khuẩn trong ống tủy và sống sót trong ống tủy được điều trị. Các vi sinh vật có liên
quan là tàn tích của nhiễm trùng nguyên phát hoặc thứ cấp. Vi sinh vật gây nhiễm
trùng thứ phát là các vi sinh vật xâm nhập vào hệ thống ống tủy thứ phát tại một thời
điểm nào đó khi can thiệp lâm sàng. Thời điểm đó có thể là trong khi điều trị, giữa
các lần hẹn, hoặc thậm chí sau khi trám bít ống tủy. Trong bất kỳ trường hợp nào,
nếu vi sinh vật xâm nhập tự thích nghi với môi trường mới, tồn tại và phát triển, thì
một bệnh nhiễm trùng thứ cấp sẽ được hình thành. Các loài liên quan có thể là vi sinh
vật ở khoang miệng hoặc không, tùy thuộc vào nguồn lây nhiễm thứ cấp.
Nhiễm trùng dai dẳng và thứ phát hầu hết không thể phân biệt được về mặt lâm
sàng. Các trường hợp ngoại lệ bao gồm các biến chứng nhiễm trùng (chẳng hạn như
áp xe quanh chóp) phát sinh sau khi điều trị các điều trị tủy không bị nhiễm trùng
hoặc các trường hợp không có viêm quanh chóp tại thời điểm điều trị nhưng lại xuất
hiện trên phim chụp X quang theo dõi sau này. Cả hai tình huống đều là những ví dụ
điển hình của nhiễm trùng thứ phát. Cả nhiễm trùng dai dẳng và thứ phát đều có thể
là nguyên nhân của một số vấn đề lâm sàng, bao gồm tiết dịch dai dẳng, các triệu
chứng dai dẳng, sưng đau bùng phát (flare-up) giữa các cuộc hẹn và thất bại trong
điều trị nội nha, đặc trưng bởi tổn thương viêm quanh chóp sau điều trị.
8. Nhiễm trùng ngoài chân răng (Extraradicular infection)
Tổn thương viêm quanh chóp được hình thành để phản ứng với tình trạng nhiễm
trùng nội tủy và phần lớn tạo thành một hàng rào hiệu quả chống lại sự lây lan của
nhiễm trùng đến xương ổ răng và các vị trí khác trên cơ thể. Trong hầu hết các tình
huống, các tổn thương viêm quanh chóp ngăn chặn thành công vi sinh vật xâm nhập
vào các mô quanh chân răng. Tuy nhiên, trong một số trường hợp cụ thể, vi sinh vật
có thể vượt qua hàng rào bảo vệ này và hình thành sự lây nhiễm ngoài chân răng.
Dạng nhiễm trùng ngoài chân răng (ngoại tủy) phổ biến nhất là áp xe chóp cấp tính,
được đặc trưng bởi tình trạng viêm tạo mủ ở các mô quanh chân răng để phản ứng
với sự tấn công ồ ạt của vi khuẩn độc hại từ ống tủy. Tuy nhiên, có những dạng
nhiễm trùng ngoài chân răng khác, đã được thảo luận là một trong những nguyên

19
nhân có thể gây ra các tổn thương viêm quanh chóp dai dẳng bất chấp đã điều trị tủy
cẩn thận. Các điều kiện này dẫn đến sự hình thành các vi sinh vật trong các mô quanh
chóp bằng cách bám vào bề mặt bên ngoài của chóp chân răng dưới dạng cấu trúc
màng sinh học bề mặt ngoại tủy hoặc bằng cách hình thành các khúm xạ khuẩn
(actinomycosis) kết dính trong thân của tổn thương viêm.
Do đó, nhiễm trùng ngoài chân răng có thể phát triển sau 3 tình huống:
- Một là, nhiễm trùng ngoài chân răng là kết quả của sự tiến triển trực tiếp của một số
loài vi khuẩn vượt qua sự phòng vệ của vật chủ, tập trung gần hoặc qua các lỗ chóp,
sự mở rộng của quá trình lây nhiễm nội tủy, hoặc sự xâm nhập của vi khuẩn vào
trong lòng của các nang túi (nang giả) hay thông thương trực tiếp với lỗ chóp. Đường
ranh giới giữa hệ vi sinh vật nội nha nhiễm khuẩn và phòng vệ của vật chủ thường
nằm trong chân răng, gần hoặc ngay tại lỗ chóp ống tủy. Tuy nhiên, trong một số
trường hợp, vi sinh vật có thể vào đến các mô quanh chân răng, và đường ranh giới
sau đó nằm bên ngoài chân răng, vượt ra ngoài ranh giới của các lỗ chóp (Hình 17).
Trong tình huống thứ hai, toàn bộ quá trình lây nhiễm sẽ là một chuỗi liên tục bao
gồm: giai đoạn 1 nội tủy và giai đoạn 2 ngoài chân răng, trong đó giai đoạn trước
nuôi dưỡng giai đoạn sau. Người ta cho rằng trong một số trường hợp, giai đoạn
ngoại tủy có thể độc lập với thành phần nội tủy của quá trình lây nhiễm, nhưng điều
này chưa được xác nhận bởi các phát hiện khoa học.
- Hai là, nhiễm trùng ngoài chân răng là kết quả của sự tồn tại của vi khuẩn trong tổn
thương viêm quanh chóp sau khi áp xe chóp cấp tính thuyên giảm. Áp xe chóp cấp
tính phần lớn phụ thuộc vào tình trạng nhiễm trùng nội tủy; một khi nhiễm trùng nội
tủy được kiểm soát đúng cách bằng cách điều trị tủy hoặc nhổ răng và dẫn lưu mủ, thì
nhiễm trùng ngoại tủy sẽ được các tế bào phòng vệ của ký chủ xử lý và thường sẽ
thuyên giảm. Tuy nhiên, cần đánh giá cao rằng trong một số trường hợp hiếm hoi, vi
khuẩn đã tham gia vào áp xe chóp cấp tính có thể tồn tại trong các mô quanh chóp
sau khi giải quyết phản ứng cấp tính và gây ra nhiễm trùng ngoài chân răng kéo dài
liên quan đến viêm quanh chóp mãn tính, đôi khi dẫn đến hình thành đường dò thoát
dịch hoạt động.
- Ba là, nhiễm trùng ngoài chân răng là hậu quả của sự đẩy các mảnh vụn qua chóp
trong quá trình tạo dạng ống tủy (đặc biệt là sau khi sửa soạn ống tủy quá chóp). Vi
khuẩn được gắn trong các mảnh vụn ngà được bảo vệ vật lý khỏi các tế bào bảo vệ
của vật chủ và do đó có thể tồn tại trong các mô quanh chóp và duy trì tình trạng
viêm quanh chóp. Độc lực và số lượng của vi khuẩn liên quan, cũng như khả năng
đối phó với nhiễm trùng của vật chủ sẽ là những yếu tố quyết định quyết định liệu
nhiễm trùng ngoại tủy có phát triển hay không. Nhiễm trùng ngoại tủy có thể phụ

20
thuộc hoặc độc lập với nhiễm trùng nội tủy. Nhiễm trùng ngoại tủy độc lập là những
nhiễm trùng không còn được nuôi dưỡng bởi nhiễm trùng nội tủy và có thể tồn tại
ngay cả sau khi loại bỏ thành công nhiễm trùng nội tủy. Cho đến nay, người ta cho
rằng các loài vi khuẩn chính gây ra bệnh nhiễm trùng ngoại tủy độc lập là các loài
Actinomyces và vi khuẩn Propionibacterium propionicum, trong một thực thể bệnh lý
có tên là bệnh actinomycosis chóp chân răng (Hình 18). Những vi khuẩn này hình
thành các khuẩn lạc kết dính có tính đề kháng tập thể để chống lại quá trình thực bào.
Tuy nhiên, sự tồn tại của nhiễm khuẩn actinomycosis chóp chân răng như một thực
thể bệnh lý tự duy trì, không còn được nuôi dưỡng bởi nhiễm trùng nội tủy và sự liên
quan của nó như một nguyên nhân duy nhất dẫn đến thất bại điều trị là suy đoán và
vẫn còn phải được chứng minh.
Màng sinh học ngoại tủy không thường xuyên xảy ra, và khi có mặt, chúng hầu
như luôn được kết hợp với màng sinh học nội tủy. Điều này phù hợp với tỷ lệ thành
công cao của điều trị tủy không phẫu thuật. Ngay cả ở những răng được điều trị tủy
với những tổn thương dai dẳng, có tỷ lệ vi khuẩn ngoạị tủy cao hơn đã được ghi
nhận, tỷ lệ lành thương cao sau điều trị cho thấy nguyên nhân chính của bệnh sau
điều trị là nằm ở bên trong hệ thống ống tủy, đặc trưng nhiễm khuẩn nội tủy dai dẳng
hoặc thứ phát. Điều này đã được xác nhận bởi các nghiên cứu nuôi cấy và các nghiên
cứu phân tử và mô học đánh giá tình trạng vi sinh của ống tủy liên quan đến viêm
quanh chóp sau điều trị.

Hình 17. Hình ảnh hiển vi điện tử quét cho thấy sự xâm nhập của vi khuẩn lan rộng ở phần chóp
của ống tủy, gần và ở lỗ chóp ống tủy (A-B, độ phóng đại × 550 và độ phóng đại × 850, tương

21
ứng). C, Độ phóng đại cao hơn của phần bên trái ở B cho thấy một màng sinh học vi khuẩn bám
vào các thành ống tủy rất gần chóp chân răng (độ phóng đại × 3700). D, Độ phóng đại cao hơn
của phần bên phải ở B cho thấy một “lõi ngô” đã phát triển đầy đủ trong lưới mô tiếp giáp với lỗ
chóp (độ phóng đại × 4000).

Hình 18. Kết tụ vi khuẩn trong tổn thương viêm quanh chóp có biểu mô hóa, gợi ý bệnh
actinomycosis. Trường hợp này trước đây có biểu hiện đau sưng bùng phát (flare-up) dữ dội nhưng
răng không có triệu chứng tại thời điểm nhổ. A, Mẫu cắt không đi qua ống tủy; lưu ý khoang lòng
nang và tập hợp vi khuẩn ở bên trái (× 25). B, Chi tiết khu vực có khuẩn lạc (× 100). C, Khuẩn lạc
có độ phóng đại cao hơn, được bao quanh bởi các bạch cầu trung tính (× 400). Các phần được
nhuộm bằng kỹ thuật Brown và Brenn được Taylor điều chỉnh.
Câu hỏi tự lượng giá
Tài liệu tham khảo

1. Cohen's Pathways of the Pulp, 2021, 12th Ed, Elsevier. Kenneth M. Hargreaves
2. Endodontics Principle and Practice, 2021, 6th ed, Elsevier. Torabinejad M,
Fouad A. F, Shabahang S,
3. Ingle’s Endodontics7, 2019, 7th Ed, PM PHUSA. Ilan Rostein, John I. Ingle
4. The Principles of Endodontics, 2020, 3rd Ed, Oxford. Pate S, Barnesl J. J.

22