NHIỄM TRÙNG DO RĂNG

ODONTOGENIC INFECTION

TS VÕ ĐẮC TUYẾN

Mục tiêu

1. Giải thích được bệnh căn, bệnh học, cơ chế lan truyền
nhiễm trùng từ răng.
2. Hiểu và giải thích được các biểu hiện lâm sàng nhiễm
trùng các khoang vùng cổ mặt do nhiễm trùng răng.
3. Hiểu và giải thích được các nguyên tắc điều trị nhiễm
trùng do răng.
4. Vận dụng trong chẩn đoán và xử trí các tình trạng
nhiễm trùng do răng vùng miệng mặt.
 Rối loạn tại chỗ môi trường miệng

 Thay đổi chất lượng số lượng tạp khuẩn trong miệng

 Cơ chế tự vệ tại chổ và toàn thân

 Nhiễm trùng nguyên phát

Biến chứng nhiễm trùng thứ phát

 Nhiễm trùng nguyên phát

 Bệnh lý tủy và vùng quanh chóp

 Bệnh lý mô nha chu

 Bệnh lý viêm quanh thân răng

Đa số nhiễm trùng do răng có 3 nhóm nguyên nhân chính:

 Áp xe quanh chóp cấp (Acute periapical abscess)

 Áp xe nha chu (Periodontal abscess)

 Viên quanh thân răng và áp xe quanh thân răng

(pericoronitis – pericoronal abscess)
Biến chứng nhiễm trùng thứ phát

 Viêm mô tế bào (cellulitis)

 Viêm xương – tuỷ xương (osteomyelitis)

 Viêm xoang hàm do răng (odontogenic sinusitis)
 Viêm tắc xoang tĩnh mạch hang (cavernous sinus thrombosis)
Sự lan truyền nhiễm trùng do răng

Trực tiếp
Gián tiếp
Trực tiếp
• Tiến triển phá huỷ xương tiến
triển ra phần niêm mạc /da tạo
áp xe /lỗ dò ở niêm mạc hoặc
da quanh hàm

• Vi khuẩn lan tràn vào các

khoang quanh hàm, khoang lân
cận gây nhiễm khuẩn các
khoang tế bào vùng mặt, cổ
(spread by spaces)
Gián tiếp

Đường bạch mạch (spread by lymphatics)

Đường máu (spread by the blood system)
Lan tràn nhiễm khuẩn qua các xoang cận mũi
(spread to the paranasal sinuses)
Sức đề kháng của cơ thể

Vi khuẩn gây bệnh

GPH vùng nhiễm khuẩn

 Bề dày xương quanh chóp chân răng và vị trí chóp so với
lớp vỏ xương ngoài / trong > tiến triển nhiễm trùng
Khi nhiễm trùng tiến triển gây thủng vỏ xương - tương
quan giữa vi trí lỗ thủng và điểm bám cơ ảnh hưởng đến
hướng lan tràn nhiễm khuẩn
 VIÊM MÔ TẾ BÀO
(Cellulitis)

 Tình trạng viêm nhiễm xảy ra ở mô mềm quanh

hàm, ở các khoang (fascial spaces) vùng cổ mặt
gây nhiễm nhiễm khuẩn khu trú hoặc lan toả.
NHIỄM TRÙNG CÁC KHOANG VÙNG MẶT
(Fascial Space Infections)

Khoang tiềm tàng được bao bọc bởi

các cân mạc, chứa mô liên kết lỏng
lẻo hoặc các cấu trúc giải phẫu
Phân loại
Viêm mô tế bào khu trú
Viêm mô tế bào lan tỏa
Viêm mô tế bào khu trú (tụ)

o Thường gặp

o Khu trú ở một vùng giải phẫu

o Tiến triển giới hạn

Lâm sàng
o Nguyên nhân R, mô quanh R: Đau, lung lay, gõ dọc đau…

o Đau, sưng khu trú / lan rộng ở phần mềm ngoài mặt do

o Sưng nề đáy hành lang tương ứng với răng NN (có thể
không sưng)

o Hạch vùng

o Biểu hiện toàn thân: sốt, mệt mỏi

Triệu chứng / dấu chứng LS tùy thuộc vào:

Răng nguyên nhân

Vị trí nhiễm trùng

Giai đoạn bệnh

o Viêm mô tế bào thanh dịch

o Viêm mô tế bào tấy

o Áp xe
Viêm mô tế bào thanh dịch
• Giai đoạn đầu (giai đoạn phù nề trong mô)

 Khối sưng thường giới hạn không rõ

 Da phủ bình thường hoặc hơi hồng

 Sờ khám mềm, không nóng, ít hoặc không đau

 Ít hoặc chưa có triệu chứng toàn thân

 Viêm mô tế bào tấy
• Giai đoạn hình thành mủ rải rác trong mô
 Khối sưng thường có giới hạn tương đối rõ

 Da phủ nóng đỏ

 Sờ căng chắc, nóng, đau nhiều

 Có triệu chứng toàn thân

 Áp xe
• Giai đoạn trễ của VMTB
 Tụ mủ

 Đau khu trú hơn

 Sưng khu trú, giới hạn rõ

 Da phủ nóng, đỏ

 Cứng chắc / Lùng nhùng, ấn lõm

(giai đoạn sau)

 Thường T/C toàn thân giảm

 Viêm mô tế bào lan tỏa
 Gặp ở BN có sức đề kháng kém hoặc đang có bệnh
mãn tính như tiểu đường, suy gan suy thận

Lan tỏa ngay từ đầu

Lan tỏa thứ phát sau viêm mô tế

bào khu trú
Không phải là dạng khu trú do điều trị không đủ / đúng
dẫn đến lan tỏa mà là thể lan tỏa ngay từ đầu
 Thể VMTB cấp, do độc lực mạnh của vi khuẩn và
sức đề kháng kém của cơ thể

 Có đặc điểm lan tỏa rất nhanh, gây nhiễm khuẩn,

nhiễm độc toàn thân hoặc hoại tử mô rộng lớn
không có giới hạn, không gây áp xe tụ mủ rõ rệt
như trong VMTB khu trú

 Bn có thể tử vong trong 24 - 48g

Tiến triển
Viêm mô tế bào

Viêm mô tế bào khu trú Viêm mô tế bào lan tỏa

Áp xe

Tử vong 24 -48g Hoại tử mô

Ổn định dần

THỂ LÂM SÀNG
 ÁP XE NƯỚU (DƯỚI MÀNG XƯƠNG)
(subperiosteal abscess)
• Tiến triển từ áp xe quanh chóp cấp

• Thường gặp, nhẹ

• Mủ từ áp xe quanh chóp phá thủng xương ra màng xương

ở vi trí niêm mạc nướu

• Tụ mủ ở giữa xương và màng xương mặt ngoài hoặc mặt

trong tùy theo răng nguyên nhân
Triệu chứng giống như áp xe quanh chóp cấp

Đau dữ dội

Răng lung lay
Gõ dọc đau
Cảm giác răng trồi ra khỏi ổ răng, đau
không ăn nhai được
Tụ mủ ở vùng quanh chóp chân răng
Áp xe phần mềm quanh răng (nướu
răng)
Điều trị:
Điều trị răng nguyên nhân
Rạch áp xe phần mềm dẫn lưu mủ
 Áp xe khẩu cái
(Palatal space Infection)
Nguyên nhân
• Nhiễm trùng răng cửa bên
• Chân trong của các RCN, RCL
Lâm sàng

Đau ở răng,
Sưng phồng một bên khẩu cái, niêm mạc đỏ, sờ căng đau
Chẩn đoán

Xác định răng nguyên nhân: khám LS + phim Xq

Điều trị:
Điều trị răng nguyên nhân
Rạch áp xe dẫn lưu mủ
ÁP XE ĐÁY HÀNH LANG MIỆNG
(VESTIBULAR ABSCESS)
• HT:
 R sau: Tiến triển ra ngoài dưới chổ bám của cơ mút

 R trước: cơ vòng môi mỏng và không bám xương vì vậy

áp xe đáy hành lang răng trước hàm trên thường kèm
theo viêm mô tế bào môi trên
• HD
 R sau: Tiến triển ra ngoài trên chổ bám của của cơ mút

 R trước: áp xe khu trú ở đáy hành lang trước do các

điểm bám của cơ cằm
Lâm sàng

•Đau ở răng nguyên nhân

•Tụ mủ ở đáy hành lang gây sưng phồng, niêm mạc sung huyết
đỏ, sờ căng đau
Điều trị:
Điều trị răng nguyên nhân
Rạch áp xe dẫn lưu mủ
 Viêm mô tế bào vùng môi trên
• Do nhiễm trùng các răng trước hàm trên
• cơ vòng môi mỏng và không bám chắc vào
xương hàm, áp xe đáy hành lang vùng răng
trước HT thường tiến triển ra ngoài gây
VMTB môi trên
• Áp xe khu trú trong phần mô liên kết nền của
môi trên ở phía trước của XHT
LS:

oĐau, sưng phù đáy

hành lang tương ứng

răng N/n

oSưng nề môi trên một

bên, lấp đầy rãnh môi

má mũi
Điều trị:
•Điều trị răng nguyên nhân
•Rạch áp xe dẫn lưu mủ
•Điều trị thuốc
 Viêm mô tế bào khoang nanh
(Canine Space Infection)
(infraorbital space infection)

 Khoang nhỏ nằm giữa cơ nâng môi trên

và cơ nâng góc mép
 Răng nguyên nhân R3 (đôi khi R 4)

 Chân R3 dài trên chổ bám của cơ nâng góc

mép

 Lan tràn nhiễm khuẩn từ nhiễm trùng ở đáy

hành lang hoặc từ khoang má

LS:
Sưng phù vùng giữa mặt từ phần trước của khoang má đến
rãnh mũi bên và từ môi trên đến mi mắt dưới
Áp xe dò mủ ngay bên dưới khóe mắt phía trong
Lan tràn nhiễm trùng đến khoang má hoặc gây viêm mô tế
bào quanh ổ mắt
Điều trị:
•Điều trị răng nguyên nhân
•Rạch áp xe dẫn lưu mủ (đường trong miệng)
Viêm mô tế bào khoang má
(Buccal space Infection)

 R nguyên nhân : răng sau HT (+HD)

LS:
-Sưng nề vùng má từ cung gò má đến bờ dưới XHD + từ bờ
trước cành lên đến rãnh mũi môi
-Nhiễm trùng có thể lan tràn vào khoang dưới ổ mắt hoặc
khoang dưới hàm
Điều trị:
•Điều trị răng nguyên nhân
•Rạch áp xe dẫn lưu mủ (đường trong miệng / ngoài mặt )
•HT: thường rạch đường trong miệng ?
•Tụ mủ đáy hành lang
•Tổn thương TK mặt
•Thẫm mỹ
Viêm quanh răng 8 dưới
(pericoronitis)
Nhiễm trùng khoang dưới lưỡi
Nhiễm trùng khoang dưới hàm
Nhiễm trùng khoang má
Nhiễm trùng khoang cơ cắn
Nhiễm trùng khoang bên hầu
Nhiễm trùng khoang sau hầu
Áp xe di cư
Nhiễm trùng tiến triển dọc

theo máng cơ mút hàm dưới

gây áp xe vùng má tương

ứng vùng răng cối nhỏ

Điều trị

• Lọai bỏ mảnh vụn thức ăn chất họai tử

• Rạch dẫn lưu áp xe (đáy hành lang - ngoài
mặt )
• Nếu lợi trùm bị chấn thương ( mài chỉnh hoặc
nhổ răng khôn đối diện)
• Điều trị thuốc kháng sinh, kháng viêm (nếu
cần )
• Nhổ tiểu phẩu răng khôn
 Viêm mô tế bào quanh ổ mắt /áp xe ổ mắt
Acute Orbital Cellulitis
Nhieãm truøng khoang maù, vaø khoang nanh coù theå tieán trieån
leân treân gaây vieâm moâ teá baøo quanh oå maét hoaëc aùp xe trong
oå maét
Laø moät bieán chöùng raát naëng.
 Cavernous sinus thrombosis.
Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang là sự thành lập cục huyết
khối trong xoang tĩnh mạch hang. Nhiễm khuẩn lan truyền
theo đường tĩnh mạch
Nhiễm khuẩn lan truyền theo đường tĩnh mạch qua hai hệ
-Hệ trước hay Hệ mặt - mắt - xoang hang : tĩnh mạch mặt -
tĩnh mạch góc -tĩnh mạch mắt rồi đến xoang tĩnh mạch hang.
-Hệ sau hay Hệ chân bướm - xoang hang : tĩnh mạch sau hàm
- đám rối chân bướm rồi đến xoang tĩnh mạch hang.
VMTB vùng cằm / khoang dưới cằm
(Submental Space Infection )

 Răng nguyên nhân: R trước HD

 Tiến triển trên chổ bám của cơ cằm sưng nề

đáy hành lang

 Tiến triển dưới chỗ bám của cơ cằm ra vùng

cằm – dưới cằm
LS
Söng neà vuøng caèm, döôùi caèm
Điều trị:
•Điều trị răng nguyên nhân
•Rạch áp xe dẫn lưu mủ (đường trong miệng hoặc ngoài mặt )
VMTB khoang dưới lưỡi
Sublingual Space Infection

• Nhiễm trùng RCN,RCL HD (R6) tiến triển

vào trong trên chổ bám của cơ hàm móng
ls
 Sưng nề sàn miệng một bên – có thể lan sang bên
đối diện
 Trường hợp năng lưỡi bị đẩy lên trên, ra sau gây khó
nuốt, khó thở
 Nhiễm trùng tiến triển ra sau vào khoang dưới hàm,
khoang bên hầu
Điều trị:
•Điều trị răng nguyên nhân
•Rạch áp xe dẫn lưu mủ (đường trong miệng )
 Nhiễm trùng khoang dưới hàm
Submandibular Space Infection

• Nhiễm trùng các răng cối lớn hàm dưới ( R7

– R8) tiến triển vào trong dưới cơ hàm móng
gây viêm mô tế bào vùng dưới hàm
• Sưng nề vùng dưới hàm một bên
• Có thể lan tràn nhiễm khuẩn vào vùng dưới cằm
hoặc khoang bên hầu
Điều trị:
•Điều trị răng nguyên nhân
•Rạch áp xe dẫn lưu mủ (đường ngoài miệng )
 Viêm mô tế bào lan toả sàn miệng
(Ludwig’s Angina)

• Là một thể viêm mô tế bào lan tỏa rất

nặng ở sàn miệng
• Nhiễm trùng lan tỏa khoang dưới cằm,
khoang dưới lưỡi, khoang dưới hàm
(hai bên)
• Bệnh nhân có thể tử vong trong vòng
24 -48g do tắc nghẽn đường hô hấp
trên
• Sưng phù tòan bộ sàn miệng hai bên > Lan
xuống vùng cổ ( trong vòng vài giờ)
• Lưỡi bị đẩy lên trên, ra sau
• Sờ sàn miệng và khối sưng vùng dưới hàm
căng, cứng như gỗ
• Khít hàm trầm trọng
• Đau, khó nuốt, khó nói và đặc biệt khó thở
• Sốt cao ( không đặc trưng)
• Nhập viện
• Điều trị kháng sinh liều cao (truyền tĩnh mạch)
• Rạch dẫn lưu
• Đánh gía đường thở, nếu có biểu hiệc tắc nghẽn
phải đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản cấp
cứu
Vi khuẩn
 Vi khuẩn gây bệnh thuộc tạp khuẩn miệng
 Đa số là nhiễm trùng hổn hợp có sự tham
gia của nhiều loại vi khuẩn, vi khuẩn kỵ khí
giữ vai trò chủ yếu
 Có sự phối hợp cộng hưởng vi khuẩn kỵ khí
– hiếu khí để gây bệnh
Điều trị
 Đánh giá tổng trạng – bệnh toàn thân và khả năng đề
kháng của cơ thể .

 Xác định mức độ trầm trọng của nhiễm trùng.

 Xác định nguyên nhân – Loại bỏ nguyên nhân càng

sớm càng tốt nếu có thể - Kết hợp rạch dẫn lưu mủ.

 Chị định và chọn lựa kháng sinh thích hợp

 Điều trị hổ trở , nâng cao tổng trạng .

 Theo dõi BN- Đánh giá hiệu quả điều trị và hướng xử
lý tiếp theo .
 Nhập viện –điều trị nội trú
 Nhieãm truøng tieán trieån nhanh

 Khoù thôû

 Khoù nuoát

 Nhieãm truøng lan roäng caùc khoang teá baøo vuøng maët

 Gia taêng nhieät ñoä

 Khít haøm traàm troïng (<10mm)

 Daáu hieäu nhieãm ñoäc

 Beänh toaøn thaân aûnh höôûng söùc ñeà khaùng cuûa cô theå
 Ña soá thöôøng ôû möùc ñoä nheï
 Ñieàu trò töông ñoái ñôn giaûn.
XÖÛ TRÍ NGUYEÂN NHAÂN

 Xaùc dònh nguyeân nhaân ( khaùm laâm saøng +

Xeùt nghieäm caän ls)
 Xöû trí nguyeân nhaân gaây nhieãm truøng caøng
sôùm caøng toát
o Giöõ laïi raêng nguyeân nhaân hoặ c nhoå raêng
nguyeân nhaân???
Giöõ laïi raêng
 Loaïi boû moâ tuûy hoaïi töû, naïo saïch aùp xe nha chu,
 Môû tuûy raêng troáng
 Keát hôïp raïch daãn löu aùp xe noâng quanh raêng
khi coù theå.
o Nhoå raêng nguyeân nhaân
Loaïi boû oå nhieãm truøng daãn löu muû qua oå
raêng nhoå
 khi coù theå gaây teâ ñöôïc
 khoâng choáng chæ ñònh do tình traïng toaøn
thaân.
 Kieåm soaùt ñöôïc tình traïng nhieãm khuaån
XÖÛ TRÍ KHOÁI SÖNG NGOAØI MAËT
 CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT

VIEÂM MOÂ TEÁ BAØO AùP XE

Dieãn tieán caáp tính Dieãn tieán laâu daøi
Ñau lan toaû Ñau khu truù
Lan roäng Khu truù
Giôùi haïn khoâng roõ Giôùi haïn roõ
Meàm, dai, chaéc Luøng nhuøng
Chöa tuï muû Tuï muû
Loïai boû nguyeân nhaân Loaïi boû nguyeân nhaân
Ñieàu trò noäi khoa ñieàu trò ngoaïi khoa
 RAÏCH THOAÙT MUÛ
 Taïo loái thoaùt cho muû,
 Laøm giaûm aùp löïc treân caùc moâ giuùp khaùng
sinh ñeán ñöôïc moâ ñích deã daøng hôn.
 Bieán ñoåi moâi tröôøng yeám khí thaønh aùi khí .
 Choïn vò trí raïch ñeå traùnh toån thöông caùc
caáu truùc giaûi phaãu hoïc ôû gaàn vuøng nhieãm
truøng (ñoäng maïch maët, thaàn kinh caèm, oång
daãn tieát nöôùc boït döôùi haøm, …).
 Ñöôøng raïch ñuû daøi ñeå daãn löu
 Duøng keïp caàm maùu ñeå môû ñeán oå muû
 Bôm röûa thaät nhieàu baèng nöôùc muoái sinh lyù.
 Ñaët oáng daãn löu ñeán heát chieàu saâu phaãu tích
vaø loù ra ngoaøi 1 cm, coá ñònh baèng muõi khaâu.
 Daãn löu töø 2-3 ngaøy
 Caét chæ khaâu, ruùt daãn löu, bôm röûa vaø ñeå
mô.û
Choïn löïa vaø chæ ñònh khaùng sinh
thích hôïp
Coù caàn thieát chæ ñònh khaùng
sinh hay khoâng?
 Chæ ñònh
o Söng tieán trieån nhanh

o Söng lan toûa

o Nhieãm truøng caùc khoang teá baøo vuøng maët

o Beänh toaøn thaân aûnh höôûng söùc ñeà khaùng cuûa

cô theå…
ïNguyeân taéc söû duïng khaùng sinh
 Söû duïng khaùng sinh theo kinh nghieäm vaø
kieán thöùc ñaõ bieát.
 Söû duïng khaùng sinh phoå heïp, ñoäc tính thaáp.
 Neáu coù theå ñöôïc neân söû duïng khaùng sinh
dieät khuaån (bactericidal antibiotic).
 Lieàu löôïng, cách thức, thôøi gian söû duïng
khaùng sinh thích hôïp.
 Phaûi löu yù ñeán giaù caû khi chæ ñònh loaïi
khaùng sinh ñieàu trò.
Chæ ñònh caáy vaø khaùng sinh ñoà
o Khoâng ñaùp öùng ñieàu trò
o Nhieãm truøng tieán trieån
nhanh
o Nhieãm truøng sau phaåu thuaät

o Nhieãm truøng taùi phaùt

o Söùc ñeà khaùng cuûa cô theå
keùm
Vieâm xoang haøm do raêng
VIEÂM XOANG HAØM DO RAÊNG

o Do tieán trieån tröïc tieáp töø

nhieãm truøng raêng vaøo xoang
o Nhoå raêng gaây thoâng xoang
 Vieâm xoang maõn chaûy muû moät beân
 Caûm giaùc naëng moät beân maët
 Ñau nhöùc vuøng maù lieân heä vôùi xoang bò vieâm
 Coù muû vaøng raát hoâi chaûy ra ôû muõi cuøng beân
 Moät hay nhieàu raêng xoang bò ñau
 Toån thöông choùp R xoang treân phim tia X