MẪU BỆNH ÁN

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân (Chữ in hoa): PHẠM THỊ LAN
2. Giới tính: nữ.
3. Tuổi: 82
4. Địa chỉ: an hòa, tp huế.
5. Nghề nghiệp: hưu trí.
6. Ngày vào viện: 8/1/2024
7. Ngày làm bệnh án: 9/1/2024
II. PHẦN BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: đau vai gáy.
2. Qúa trình bệnh lý:
Bịnh khởi phát cách đây 5 tháng trước và bắt đầu đau nặng vào 3 tuần trước với các
triệu chứng, đau âm ỉ, đau như dao đâm vùng vai gáy, đau lan xuống mặt ngoài
cánh tay và cẳng tay trái nên đã nhập viện tại bịnh viện trung ương huế, khoa yhct
để điều trị bằng các phương pháp: châm cứu, xoa bóp, thuốc thang, ngâm thuốc, sau
2 tuần điều trị, bịnh nhân cảm thấy bịnh tình đã thuyên giảm 40% nên đãm xuất
viện, trước ngày nhập viện 2 ngày, vì thời tiết trở lạnh, sau khi thức dậy vào sáng
sớm, bịnh nhân cảm thấy đau nhức trở lại với các triệu chứng cũ và đau nhiều vào
ban đêm nên đã nhập viện lại khoa yhct bịnh viện trung ương huế vào ngày
8/1/2024 để điều trị.
o Ghi nhận bịnh phòng:
1. bịnh nhân tiếp xúc, hợp tác tốt.
2. Da nhạt, niêm mạc hồng, không sốt, không phù, không xuất huyết dưới
da.
3. Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không nhìn thấy.
4. Huyết áp: 110/60 mmHg.
5. Nhịp thở: 18 lần/phút.
6. Mạch: 80 lần/phút.
7. Nhiệt độ 37 độ C.
8. Chiều cao: 149 cm.
9. Nặng: 31 kg.
 10. BMI: 13.69 kg/m2.
Bịnh nhân được điều trị tại bịnh phòng bằng các phương pháp châm cứu, xoa bóp,
thuốc thang, ngâm thuốc. Vì điều trị tại bịnh phòng chỉ mới 1 ngày nên bịnh nhân
chưa cảm thấy thuyên giảm, hay đau nặng hơn.
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- không tăng huyết áp, không đái tháo đường.
- bịnh nhân hở van tim 2 lá 10 năm trước, điều trị bằng thuốc (không rõ loại),
di chứng, hồi hộp, khó thở.
- ngoại khoa: phẩu thuật đục thủy tinh thể, mắt phải 7 tháng trước, mắt trái 2
tháng trước.
- không mắc bịnh truyền nhiễm.
- PARA: 6016.
- Có kinh bao nhiêu 17 tuổi, mất kinh năm nhiêu 49 tuổi, chu kì bao lâu 28-30
ngày, lượng kinh vừa, màu sắc đỏ thẩm, không rong kinh, không bế kinh.
2. Gia đình:
- Chưa có phát hiện bất thường.
3. Hoàn cảnh sinh hoạt:
- Vật chất: khó khăn.
- Tinh thần: thoải mái, không lo nghĩ về vật chất, không lo nghĩ về đời sống.
- Nghề nghiệp trước đây (nếu nghề nghiệp trước đây có liên quan đến bệnh tật
hiện tại).
- Thói quen sinh hoạt: ăn lạt.
- Môi trường sống và làm việc: khô ráo, thoáng mát, không bí bách.
V. THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHCT
1.Tứ chẩn
1.1. Vọng chẩn
- Thần: Còn thần, tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Sắc: Sắc mặt nhạt.
- Hình thái: Hình thể gầy, tay chân run, đi khom, có dụng cụ hỗ trợ khi đi.
- Da, lông, tóc, móng: Da khô, nhạt màu, không ban chẩn, không phù thủng,
tóc bạc, rụng ít, móng hồng, khô, có khía, không dễ gãy.
- Mắt: Sắc niêm mạc hồng, có chảy nước mắt, chảy nhiều.
- Mũi: đầu mũi nhạt, cánh mũi không phập phồng, không chảy dịch, không
nghẹt mũi.
 - Tai: Không sưng, không đỏ, không chảy dịch.
- Môi: khô, tím, không lở loét.
- răng: Răng vàng, có rụng, rụng ít, rụng 5 cái.
- Lưỡi: nhạt màu, bệu, không có dấu răng, cử động khó khăn, không có điểm ứ
huyết, đầu lưỡi không phì đại, rêu lưỡi: trắng, mỏng, ướt.
- Bộ phận bị bệnh: không sưng, không phù nề, không đỏ, cơ nhão.
1.2. Văn chẩn
- Nghe âm thanh: tiếng nói nhỏ, không hụt hơi. tiếng thở nhỏ, ngắn, thở mạnh
khi vận động, không ho, không nấc, không ợ hơi, không ợ chua.
- Ngửi mùi vị: cơ thể, phân, nước tiểu không có mùi bất thường.
1.3. Vấn chẩn:
- Sợ lạnh, sợ gió, thích tắm ấm, uống ấm quang năm, không nóng trong người.
- Không đạo hãn, có tự hãn, lạnh khi đổ mồ hôi.
- miệng nhạt, ăn không ngon miệng, miệng khô, có thèm ăn khi đói, ăn nữa
chén/bữa, ngày ăn 3 bữa, không mau đói, uống 1 lit nước/ngày, uống vào đỡ
khát.
- Đại tiện táo bón, 2-3 ngày đi cầu 1 lần, Phân vàng, có khuôn, Đi khó, không
đau, không rát, Trong phân không có máu.
- Tiểu tiện tiểu khoảng 10 lần/ngày, mỗi lần khoảng 150ml, Có tiểu đêm, 2-3
lần/đêm, Nước tiểu vàng, trong, Đi dễ, không són, không rát, không buốt,
không mót rặn.
- Đau âm ỉ, đau như dao đâm ở vai phải kèm theo vai trái và lan xuống mặt
ngoại cánh tay, cẳng tay trái, đau ảnh hưởng đến cử động, không thể giơ tay,
không thể gãi lưng, đau làm ảnh hưởng đến giấc ngủ, đau hơn khi về đêm và
sáng sớm, đau khi trời trở lạnh, không co rút, không co cứng cơ.
- Có đau đầu, đau vùng trán và 2 bên thái dương, bên trái đau nhiều hơn, Có
lan, lan đến vùng đỉnh và 2 bên chẩm, bên trái đau hơn.
- có hồi hộp lồng ngực, không đánh trống ngực, Có hoa mắt chóng mặt nhắm
mắt lại đỡ.
- Mắt khô, mờ, có chảy nước mắt, chảy nhiều.
- Hai tai có ù, tai ù tiếng trầm, nghỉ ngơi đỡ ù, 2 tai nghe rõ.
- Có mất ngủ, mất ngủ Từ lúc khởi bịnh, ngủ 1-2,5 tiếng/đêm, Khó vào giấc,
nằm trằn trọc, hồi hộp khi không ngủ được, Có thức giữa giấc, thức giấc vì
tiểu đêm, Một giấc ngủ thức giấc 2-3 lần, thức giấc vì tiểu đêm, mỗi giấc ngủ
được khoảng 50 phút, Ngủ dậy có mệt, Có mơ giấc mơ có nhẹ nhàng, không
ảnh hưởng tới tâm lý của bịnh nhân, Ngủ không sâu.
1.4. Thiết chẩn:
- Xúc chẩn: vị trí bị bệnh: vai gáy, đau cự án 2 vai và toàn bộ cánh tay trái,
cẳng tay trái. không co cứng cơ, lòng bàn tay bàn chân lạnh, cơ nhục nhão.
 - Phúc chẩn: Bụng mềm, không căng, không trướng, không u cục.
- Mạch chẩn: phù, hoãn, hữu lực.
2. Biện chứng luận trị
2.1. Tóm tắt: Bịnh nhân nữ, 82 tuổi, vào viện vì đau âm ỉ, đau như dao đâm vùng
vai gáy, lan đến mặt ngoài cánh tay, cẳng tay trái, qua tứ chẩn em rút ra được các
hội chứng sau.
- Hội chứng khí huyết:
o Khí hư: tiếng nói nhỏ, tiếng thở nhỏ, thở mạnh khi vận động, chất lưỡi
nhạt, tự hãn.
o Huyết hư: sắc mặt nhạt, da nhạt màu, chất lưỡi nhạt, hoa mắt chóng
mặt nhắm mắt lại đỡ.
o Khí trệ huyết ứ: môi tím, đau cự án, đau như dao đâm vùng vai gáy, lan
xuống mặt ngoài cánh tay, cẳng tay trái.
- Hội chứng tạng phủ:
o Tâm can huyết hư: hồi hộp lồng ngực, sắc mặt nhạt, mắt khô, mắt mờ,
móng tay, móng chân khô, có khía, tay chân run, mất ngủ từ khi khởi
bịnh, khó vào giấc, nằm trằn trọc, ngủ không sâu, ngủ dậy mệt, có mơ,
hoa mắt chóng mặt nhắm mắt lại đỡ, chất lưỡi nhạt.
o Tỳ khí hư: miệng nhạt, ăn không ngon miệng, miệng khô.
o Thận khí hư: tiểu nhiều, tiểu đêm nhiều lần, tai ù, lưỡi bệu.
- Quy nạp bát cương:
o Biểu: bịnh biểu hiện ở kinh lạc, xương khớp, rêu lưỡi trắng, mỏng,
mạch phù.
o Lý: bịnh ở tỳ (tỳ khí hư), thận (thận khí hư), tâm, can (tâm can huyết
hư).
o Hàn: rêu lưỡi trắng, ướt, sợ lạnh, thích uống ấm, tắm ấm quanh năm,
lòng bàn tay, bàn chân lạnh.
o Hư: sắc mặt nhạt, da nhạt màu, gầy, hồi hộp, thở ngắn, tự hãn, tiểu
nhiều lần, chất lưỡi nhạt, tiếng nói nhỏ, hơi thở nhỏ.
o Thực: đau cự án vị trí bị bịnh, táo bón, mạch hữu lực.
- Các hội chứng về nguyên nhân gây bệnh:
o Ngoại nhân:
 • Phong: đau phần trên của cơ thể (cổ gáy), ra mồ hôi, sợ gió,
mạch phù, tay chân run, hoa mắt chóng mặt.
• Thấp: bịnh tái phát, đau đột ngột khi thay đổi thời tiết.
• Hàn: lòng bàn tay, bàn chân lạnh, đau đột ngột khi chuyển lạnh,
đau nặng ở vai, sợ lạnh.
- Nếu chưa đủ triệu chứng để quy nạp thành hội chứng thì ghi nhận thành các
dấu chứng
2.3. Biện chứng: Dùng các luận cứ, lý thuyết. quan điểm cá nhân,… để làm rõ các
vấn đề sau: chẩn đoán bệnh danh, kinh lạc, khí huyết. tạng phủ, bát cương, thể bệnh,
nguyên nhân, nếu có các vấn đề tương tự cần biện luận để chẩn đoán phân biệt,
pháp điều trị và gia giảm trong điều trị cụ thể.
Không lặp lại các triệu chứng ở phần tóm tắt.
2.4. Chẩn đoán
- Chẩn đoán tạng phủ: chỉ ghi tạng phủ bị ảnh hưởng
- Chẩn đoán bát cương
- Chẩn đoán nguyên nhân: cụ thể.