BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



CHUYÊN ĐỀ NGHIÊN CỨU SINH

LASER TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH GLÔCÔM

NGƯỜI THỰC HIỆN: THS.BS ĐOÀN KIM THÀNH

CƠ QUAN CÔNG TÁC : TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
NGƯỜI HƯỚNG DẪN : PGS.TS LÊ MINH TUẤN

Chuyên ngành: Nhãn khoa

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

1
MỤC LỤC
MỤC LỤC.................................................................................................................2
DANH MỤC HÌNH.................................................................................................3
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................4
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................5
1. Các khái niệm cơ bản về laser......................................................................7
2. Laser cắt mống mắt chu biên.....................................................................10
2.1. Chỉ định.....................................................................................................11
2.2. Chống chỉ định...........................................................................................13
2.3. Quy trình thực hiện....................................................................................13
2.4. Hiệu quả điều trị........................................................................................15
2.5. Biến chứng.................................................................................................16
3. Laser tạo hình vùng bè chọn lọc................................................................19
3.1. Nguyên lý và cơ chế của laser tạo hình vùng bè chọn lọc.........................19
 Thuyết cơ học............................................................................................20
 Thuyết sinh học..........................................................................................21
 Thuyết phân chia tế bào.............................................................................22
3.2. Chỉ định và chống chỉ định........................................................................24
3.3. Quy trình thực hiện....................................................................................25
3.4. Hiệu quả điều trị........................................................................................26
3.5. Biến chứng.................................................................................................27
4. Quang đông thể mi......................................................................................28
4.1. Quang đông vi xung thể mi xuyên củng mạc............................................29
4.2. Quang đông thể mi bằng laser nội nhãn....................................................32
5. Kết luận........................................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................38

2
DANH MỤC HÌNH

Hình 1 : Cắt mống chu biên bằng phương pháp cũ ……………………………………………10

Hình 2: Cắt mống chu biên bằng laser …………………………………………………………11
Hình 3 : Hình ảnh sau khi laser cắt mống mắt chu biên ………………………………………..16
Hình 4: Laser tạo hình vùng bè …………………………………………………………………20
Hình 5: Quang đông vi xung thể mi xuyên củng mạc …………………………………………..31
Hình 6: Quang đông thể mi bằng laser nội nhãn ……………………………………………..…35

3
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

PACG : Primary angle closure glaucoma

PAC : Primary angle closure
PACS: Primary angle closure suspect
LPI : Laser peripheral iridotomy
IOP : Intraocular pressure
SLT : Seletive laser trabeculoplasty
ALT : Argon laser trabeculoplasty
TSCPC : trans-sclera cyclophotocoagulation
ECP : endocyclophotocoagulation

4
ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là bệnh lý tổn thương thị thần kinh không hồi phục, gây tổn hại thị
trường, mất thị lực và có thể dẫn tới mù nếu không điều trị đúng cách và kịp thời.
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), Glaucoma là bệnh đứng hàng thứ hai trong các
nguyên nhân gây mù, chỉ sau đục thuỷ tinh thể [40]. Ước tính đến năm 2020 có
khoảng 80 triệu người mắc bệnh Glôcôm, chiếm 2.86% dân số trên 40 tuổi, trong
đó 11.2 triệu người bị mù do bệnh này [40].
Mục tiêu của điều trị glôcôm là duy trì chức năng thị giác bằng cách ngăn
ngừa sự tổn hại thêm lớp sợi thần kinh và thị trường nhằm bảo toàn chất lượng
cuộc sống của người bệnh. Điều trị glôcôm có thể lựa chọn từ thuốc, laser hoặc can
thiệp phẫu thuật. Điều trị thuốc hiện nay thường là phối hợp thuốc, khi phối hợp
thuốc, tác dụng của từng thuốc có xu hướng kém hơn so với khi sử dụng riêng
trong đơn trị liệu. Kế đến là những tác dụng phụ của thuốc và những tổn thương
trên bề mặt nhãn cầu xuất phát từ những chất bảo quản của thuốc điều trị glôcôm.
Bên cạnh đó, số thuốc nhỏ càng nhiều sẽ dẫn tới mức độ tuân thủ điều trị của bệnh
nhân càng kém, do đó trước khi quyết định bổ sung thêm một phương pháp điều trị
phối hợp, người bác sĩ nhãn khoa cần phải cân nhắc giữa nhiều lựa chọn từ thuốc,
laser đến phẫu thuật. Ngoài ra chi phí điều trị đối với thuốc cũng là vấn đề đáng
quan tâm cho bệnh nhân glôcôm, đặc biệt là ở những nước đang phát triển.
Ngày nay với sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật, laser đã được
ứng dụng trong nhiều lĩnh vực, đặc biệt là trong y khoa. Laser đã giúp cho điều trị
glôcôm trở nên đơn giản hơn và các phương pháp điều trị này hiện đang được sử
dụng một cách thường quy bởi hầu hết các bác sĩ nhãn khoa ngay cả ở những
trường hợp bệnh nhẹ. Phương pháp phổ biến nhất trong điều trị glaucoma góc đóng
hiện nay là phương pháp Neodymium: Yttri-aluminium-garnet (Nd: YAG) laser
iridotomy (LPI) (Cắt mống mắt chu biên bằng laser Nd:YAG). Các phương pháp

5
khác hiện đang được sử dụng bao gồm laser trabeculoplasty (LTP) (Tạo hình vùng
bè bằng laser), gonioplasty/iridoplasty (Laser tạo hình góc/Mở mống mắt chu
biên), diode laser cyclophotocoagulation và endocyclophotocoagulation (Quang
đông thể mi và Quang đông thể mi nội nhãn bằng Diode Laser).
Chính vì vậy, chúng tôi là chuyên đề này với mục tiêu :
- Hiểu được cơ chế tác dụng của các lại LASER trong một số hình
thái glôcôm.
- Đưa ra chỉ định của các loại LASER trong điều trị glôcôm.

6
1. Các khái niệm cơ bản về laser
LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) là một
loại ánh sáng đơn sắc được tạo ra trên cơ sở khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ
cưỡng bức. Tia laser không thuộc loại bức xạ ion hóa như tia gamma hay tia X nên
không có nguy cơ gây ung thư hoặc đột biến gen. Do đó ứng dụng laser trong chẩn
đoán và điều trị ngày càng phát triển mạnh mẽ. Ánh sáng laser có tính đơn sắc, tính
định hướng, tính cố kết và tính phân cực giúp laser tạo ra có cường độ rất cao, ít bị
mất năng lượng trên đường đi và có thể hội tụ vào một điểm rất nhỏ. Đồng thời,
nhờ tính đơn sắc nên laser có thể được hấp thụ chọn lọc vào mỗi tổ chức sinh học
có phổ hấp thụ phù hợp với bước sóng của từng loại laser .
Khi được chiếu vào tổ chức sống, quang năng của chùm tia laser sẽ được
chuyển thành năng lượng có hiệu úng quang hóa, cợ học và nhiệt. Tùy từng loại
laser có các bước sóng khác nhau, mật độ công suất và thời gian xung khác nhau
mà quá trinh tương tác giữa laser và tổ chức sống sinh ra các hiệu ứng khác nhau.
Hiệu ứng quang hóa: do các loại laser công suất thấp tạo nên, bao gồm
quang cảm ứng, quang hoạt hóa, quang bức xạ, quang hóa trị liệu.
 Quang cảm ứng và quang hoạt hóa gây nên hiện tượng kích thích sinh
học do đó được ứng dụng nhiều trong vật lý trị liệu và phục hồi chức
năng.

 Quang bức xạ và quang hóa trị liệu được ứng dụng dể phát hiện sớm
các tế bào ung thư. Đây là nguyên lý cơ bản cùa phương pháp chẩn
đoán và điều trị chọn lọc các khối u (Photo Dynamic Therapy - PDT).
Trong nhãn khoa, PDT còn được áp dụng điều trị các tân mạch hắc mạc
trong bệnh lý thoái hóa hoàng điểm tuổi già, bệnh cận thị nặng với chất
cảm quang là Verteporfin (Visudyne ™).

7
 Hiệu ứng nhiệt: Các phân tử sinh học hấp thu các photon và sinh ra nhiệt.
Nhiệt được truyền đến điểm đích bằng cơ chế truyền nhiệt bị động hoặc theo cơ
chế đối lưu (do dòng máu chày). Hiệu ứng nhiệt bao gồm tăng nhiệt, quang đông,
than hóa và bay hơi tổ chức.

 Tăng nhiệt: nhiệt độ tại tổ chức sống tăng khi chiếu tia phụ thuộc vào
các yếu tố như thòi gian xung, năng lượng laser, các đặc tính vể quang
học và nhiệt học của các tổ chức hấp thu. Khi nhiệt độ tại tổ chức sống
tăng từ 37°c đến 42°c, tổn thương nhiệt có thể hồi phục. Từ 43°c đến
60°c, tổn thương nhiệt không phục hồi gây phá vỡ các cầu nối hydro và
lực Vander Waals làm biến dạng tổ chức, mất tính năng sinh học của
enzym, mất tính vẹn toàn của tổ chức (biến đổi màng tế bào). Tăng
nhiệt được ứng dụng trong điều trị ung thư (điều trị nhiệt) do các tế bào
ung thư trờ nên rất nhạy cảm với các tác nhân hóa và xạ trị khi nhiệt độ
tăng đến 42°c, có thể giảm liều mà vẫn duy trì được hiệu quả điều trị.
 Quang đông: khi nhiệt độ tại tổ chức sống tăng trong khoảng từ 60°c
đến dưới 100°c, các biến đổi tế bào sống do tăng nhiệt gây hiện tượng
đông đặc, hoại tử mô. Hiệu ứng này được áp dụng rộng rãi trong nhiều
chuyên khoa và đặc biệt là nhãn khoa như: điều trị các bệnh lý của hắc
võng mạc (tân mạch võng mạc, dị dạng các mạch máu võng mạc, vết
rách võng mạc, thoái hóa vống mạc...); điều trị glôcôm (tạo hình vùng
bè, tạo hình góc tiền phòng, quang đông thể mi, xử lý các biến chủng
sau phẫu thuật lỗ dò),...

 Than hóa và bay hơi: tăng mức năng lượng laser khiến cho mật độ năng
lượng cũng tăng theo gây hiệu ứng than hoá khi nhiệt độ của tô chức đạt
tới 100°C — 300°C, làm tổ chức bị than hóa và bốc hơi.

8
 Hiệu ứng ion hóa (cơ học): được tạo bởi các laser có bước sóng trong vừng
tử ngoại bao gồm các hiệu ứng quang bóc lớp và quang cắt các liên kết.

 Quang bóc lóp: Khi năng lượng hấp thụ đạt giá trị ngưỡng nó sẽ phá vỡ
các liên kết điện tử trong các nguyên tử của phân tử, làm đứt gãy các mạch
hữu cơ và xuất hiện các vi nổ trong một vùng khá lớn so vói kích thước phân
tử hữu cơ mà không sinh ra nhiệt. Nhờ khả năng bóc được từng lớp rất mỏng
của tổ chức mà không gây ra hiệu ứng nhiệt cho các mô lân cận nên laser
excĩmer được úng dụng rất thành công trong các can thiệp đòi hỏi độ tinh tế
cao như phẫu thuật điều trị tật khúc xạ, tạo hình mạch

 Quang cắt liên kết: khi tỉa laser tác động vào tổ chức sống với mật độ
công suất các tác động trong một thời gian cực ngắn có khả năng gây
ion hóa hàu hết các nguyên tử, tạo ra sóng sốc giãn nờ đột ngột làm phá
hủy cơ học kiến trúc của tổ chức sống. Hiệu ứng này được ứng dụng
trong phá sỏi tiết niệu, tiêu hóa...

9
2. Laser cắt mống mắt chu biên
Cắt mống mắt chu biên bằng laser là thủ thuật dùng tia laser để tạo một lỗ thủng
nhỏ ở vị trí ngoại vi, gần chân mống mắt nhằm tạo điều kiện cho thủy dịch lưu
thông dễ dàng từ hậu phòng ra tiền phòng, giải phóng được tình trạng nghẽn đồng
tử, chân mống mắt không còn áp ra trước vào vùng bè. Phương pháp này được chỉ
định điều trị rộng bao gồm glôcôm góc đóng nguyên phát, góc đóng nguyên phát
( góc hẹp và không có tổn thương gai thị kiểu glôcôm), bệnh nhân nghi ngờ góc
đóng và thậm chí với những mắt có góc đóng do mống mắt tiếp xúc với giác mạc.
Báo cáo đầu tiên về một phương pháp điều trị phẫu thuật hiệu quả cho bệnh
tăng nhãn áp đã được thực hiện vào năm 1857 bởi bác sĩ nhãn khoa người Đức
Albrecht von Graefe, người đã mô tả việc thực hiện phẫu thuật cắt mống mắt bằng
phẫu thuật rộng thông qua vết thương giác mạc [54]. Tuy nhiên với sự phát triển
vượt bật của công nghệ laser trong lĩnh vực nhãn khoa đã chiếm ưu thế hơn các
phương pháp cũ. Vào giữa những năm 1970, laser argon được thường xuyên sử
dụng là phương pháp cắt mống không xâm lấn. Mặc dù, laser argon được hấp thụ
tốt bằng sắc tố mống mắt, laser argon vẫn gây ra một số biến chứng và tỷ lệ thất
bại do bít lỗ mống cao.

Hình 1 : Cắt mống chu biên bằng phương pháp cũ

10
 Nguồn : Von Graefe A [54]
Đến năm 1980, laser Q-switched Nd:YAG (1064 nm) có tác dụng lên nhiều
loại mống mắt có màu sắc khác nhau. Bởi vì cơ chế của nó không phụ thuộc vào
lượng melanin trong mống mắt . Bên cạnh đó laser Nd:YAG sử dụng ít năng lượng
hơn laser argon cho kết quả điều trị tốt hơn và tỷ lệ thất bại do bít lỗ mống ít hơn.
Bên cạnh đó cũng ít làm tổn thương giác mạc, thể thuỷ tinh và võng mạc hơn.

Hình 2: Cắt mống chu biên bằng laser

Nguồn : vision-and-eye-health.com

2.1. Chỉ định

Dân số thuộc Ấn Độ và Đông Á có nguy cơ và tỷ lệ mắc glaucoma góc đóng
nguyên phát (Primary angle closure glaucoma - PACG) cao, có khả năng gây mù
cao hơn glaucoma góc mở (Open angle glaucoma)[50] [13].
Phương pháp phổ biến nhất trong điều trị góc đóng là YAG LPI, nhưng gần
đây có nhiều tranh cãi xung quanh khả năng chẩn đoán các trường hợp bệnh thực
sự cần cắt mống mống chu biên bằng laser. Việc thiếu các cận lâm sàng chính xác
đã dẫn đến việc phải khám lâm sàng để quyết định xem việc cắt mống mắt chu
biên bằng laser là cần thiết hay không. Bởi vì không phải tất cả các trường hợp
11
nghi ngở góc đóng nguyên phát (PACS) đều trở thành góc đóng nguyên phát
(PAC) hoặc glaucoma góc đóng nguyên phát (PACG), vậy nên cần thận trọng khi
tư vấn kỹ thuật này . Trong số các bệnh nhân PACS, chỉ những trường hợp có
nguy cơ cao thì ta mới cân nhắc điều trị LPI, các chỉ định LPI được đưa ra dưới
đây.
 Góc đóng cấp nguyên phát : Lợi ích của LPI đã được chứng minh
trong điều trị và ngăn ngừa cơn góc đóng cấp. Thủ thuật này được
được thực hiện sớm sau khi chẩn đoán để ngăn ngừa giảm thị lực
không hồi phục và cơn góc đóng cấp khác tiếp diễn. Trước khi thực
hiện, bệnh nhân phải được sử dụng thuốc hạ áp để giảm nhãn áp, giải
quyết hết các triệu chứng, các môi trường trong suốt phải bình thường
để an toàn và hiệu quả khi thực hiện thủ thuật. Tóm lại, LPI là phương
pháp điều trị bệnh nhân góc đóng cấp với cơ chế nghẽn đồng tử
 Mắt còn lại ở bệnh nhân góc đóng cấp: Mắt còn lại của bệnh nhân góc
đóng cấp phải được kiểm tra và đánh giá. Bởi vì, nó có nguy cơ cao
xảy ra góc đóng cấp. LPI được chỉ định ở những mắt còn lại được soi
góc là góc đóng vì khoảng 50% bệnh nhân sẽ xuất hiện cơn góc đóng
cấp ở mắt còn lại trong vòng 5 năm tiếp theo. Nguy cơ góc đóng cấp ở
mắt còn lại giảm đáng kể nếu mắt này được thực hiện LPI.
 Nghi ngờ góc đóng (PACS) : Trong nhóm này, những bệnh nhân
không thể theo dõi thường xuyên, cần phải điều trị thường xuyên bằng
giãn đồng tử, dương tính với test kích thích, PACS ở một mắt, hoặc
tiền căn gia đình có PAC/PACG, nên được cân nhắc điều trị iridotomy
dự phòng tương tự như những bệnh nhân đã có PAC hoặc PACG.
 PAC: iridotomy có lợi hơn cho nhóm bệnh nhân này vì ở nhóm này có
nguy cơ tiến triển thành PACG [14]

12
  Trong các trường hợp PACG mà LPI có thể làm giảm tỷ lệ xảy ra góc
đóng bán cấp trong tương lai. Nếu chỉ có có dính góc ít hơn 50% chu
vi thì LPI có tác dụng. Đối với những trường hợp PACG, nhãn áp cao
>35mmHg, dính góc hơn 6 cung giờ, LPI không có tác dụng và các
phẫu thuật tạo lỗ rò hoặc lấy thể tuỷ tinh cần được thực hiện để đạt
được nhãn áp đích.
 Góc đóng thứ phát : Viêm màng bồ đào là nguyên nhân thường gặp
gây nghẽn đồng tử và LPI có thể được thực hiện để ngăn chặn nghẽn
đồng tử thứ phát.
 Một số chỉ định khác :
o Hội chứng phân tán sắc tố: nguyên lý ủng hộ cho LPI là ổn định
áp suất giữa tiền phòng và hậu phòng làm giảm độ cong mống
mắt về phía sau. Bên cạnh đó còn giảm dao động của mống mắt
giữa mống mắt và dây chằng zin , từ đó giảm phân tán sắc tố.
o Hội chứng thuỷ dịch ngược dòng : Hội chứng này biểu hiện với
nhãn áp cao, tiền phòng nông nguyên nhân là do quay về phía
trước của mống mắt và thể mi, thông thường xảy ra sau phẫu
thuật. Do nó là chẩn đoán loại trừ, LPI có tác dụng quan trọng
do có khả năng loại trừ cơ chế nghẽn đồng tử ở glôcôm do
nghẽn thể mi.

2.2. Chống chỉ định

Glaucoma tân mạch (Neovascular glaucoma - NVG): LPI có thể gây chảy
máu khi thực hiện trên mống mắt có tân mạch.
Góc đóng không do cơ chế nghẽn đồng tử, ví dụ như góc đóng do thuỷ tinh
thể và góc đóng thứ phát do thuốc (ví dụ: thuốc chống loạn thần), trong đó

13
 nguyên nhân gây ra hẹp góc là phù hắc mạc hoặc tràn dịch hắc mạc và không có
tình trạng nghẽn đồng tử [41]
Đục các môi trường trong suốt như phù giác mạc, phản ứng viêm tiền phòng
Những mắt có nguy cơ cao như tiền phòng rất nông hoặc viêm màng bồ đào
Bệnh nhân không hợp tác
2.3. Quy trình thực hiện
Bệnh nhân và thân nhân phải được giải thích về tầm quan trọng của phẫu
thuật, quy trình phẫu thuật và các biến chứng có thể xảy ra, giải thích thêm về việc
phẫu thuật này có khả năng phải thực hiện nhiều lần. Người thực hiện phải ghi
nhận việc bệnh nhân có đang dùng thuốc kháng đông hay không vì việc này có thể
gây ra biến chứng chảy máu nhiều trong/sau iridotomy. Nếu có thì cần hội chẩn
với bác sĩ Tim mạch trước khi thực hiện phẫu thuật.
Cần kiểm soát IOP tốt bằng thuốc và trong trường hợp có cơn góc đóng cấp
thì cần cân nhắc sử dụng acetazolamide toàn thân hoặc mannitol tĩnh mạch nhằm
kiểm soát IOP tốt nhất có thể khi thực hiện phẫu thuật. Pilocarpine 2% (một giọt)
được tiêm nội nhãn 15 phút trước điều trị. Nếu đồng tử co không đủ, có thể nhỏ
thêm pilocarpine.
Hầu hết các bác sĩ nhãn khoa chỉ thực hiện đơn lẻ Nd:YAG iridotomy, trong
khi đó một số khác sẽ thực hiện iridotomy tuần tự đầu tiên với argon, sau đó là
YAG với bệnh nhân có mống mắt dày. Bệnh nhân ngồi thả lỏng trên máy và gây tê
nhãn cầu. Sử dụng kính tiếp xúc Abraham hoặc kính Blumenthal, dùng chất lỏng
hoặc gel tiếp xúc để đặt kính lên bề mặt nhãn cầu. Kính Abraham có đường kính
10 mm, công suất 66D cho quan sát rõ hơn khi thực hiện iridotomy . Kính cho độ
phóng đại hình ảnh 1.5 lần, bên cạnh đó còn cố định nhãn cầu, trung hòa bề mặt
giác mạc và dễ dàng hơn trong tiếp cận khu vực ngoại vi mống mắt, cho độ tập
trung năng lượng tia laser lớn hơn.

14
 LPI được thực hiện ở phần mống mắt trên, tại nơi mi trên che kín, vị trí ở
1/3 ngoài mống mắt, chỗ mống mắt mỏng nhất hoặc tại khe mống mắt. Tuy nhiên,
trong trường hợp vị trí mống mắt mỏng hoặc khe mống mắt nằm ở dưới thì ta cũng
có thể thực hiện PI tại đó. Mặc dù vị trí mống mắt trên nơi có mi trên phủ kín
thường được các phẫu thuật viên ưa chuộng, [45] một số nghiên cứu gần đây lại có
ý kiến không ủng hộ việc này [53]. Vị trí chiếu laser được xác định tùy thuộc vào
độ dày của mống mắt và khe mống mắt, năng lượng được đặt ở mức khoảng 3 - 9
mJ hoặc cao hơn/thấp hơn phụ thuộc vào bác sĩ thực hiện, mục đích là để hoàn
thành iridotomy trong hai đến bốn nhát bắn. Tuy nhiên nếu tăng mức năng lượng
lên đáng kể sẽ có nguy cơ gây tổn thương thuỷ tinh thể do tia rộng hoặc thậm chí
gây bán lệch thuỷ tinh thể (hiếm). Ngược lại nếu mức năng lượng quá thấp, mống
mắt không được cắt hoàn toàn dẫn đến giải phóng nhiều sắc tố, hậu quả là ngăn
cản việc quan sát mống mắt đầy đủ và gây cản trở cho lần laser tiếp theo. Dấu hiệu
chắc chắn của thủng mống mắt hoàn toàn là thuỷ dịch có chứa sắc tố bất ngờ tuôn
ra từ vị trí biểu mô sắc tố của mống mắt vào tiền phòng (Anterior chamber - AC).
Để ngăn sự tiến triển cơn cấp thì kích thuớc LPI được ước tính khoảng 150 -
200 μm. Cơn góc đóng cấp được ghi nhận ở một số bệnh nhân hậu LPI có kích
thước không phù hợp[11] . Nguyên nhân của cơn góc đóng xảy ra sau dãn đồng tử
ngay cả khi có bằng chứng rõ về LPI trước đó, có thể là do khi đồng tử dãn, mống
mắt di chuyển về phía ngoại vi làm cho góc tiền phòng bị chèn ép. Ngoài ra,
nguyên nhân cũng có thể là vì hiện tượng phù sớm sau điều trị, hoặc tăng sinh
muộn biểu mô sắc tố tại mống mắt [11].

15
 Hình 3 : Hình ảnh sau khi laser cắt mống mắt chu biên

2.4. Hiệu quả điều trị

He và cộng sự [17] cho thấy IOP trung bình giảm 0.2 mmHg cho mỗi 10 độ
chênh lệch của chiều rộng góc tiền phòng sau iridotomy ở bệnh nhân PACS.
Ramani và cộng sự [42] cũng như Talajic và cộng sự [48] ngược lại, không ghi
nhận sự thay đổi đáng kể của IOP trên bệnh nhân PACS sau laser iridotomy.
Sawada và Yamamoto [43] đã thực hiện nghiên cứu đánh giá hồi cứu 10 năm và
bệnh nhân PAC được phân nhóm tuỳ thuộc vào tình trạng dính mống chu biên
trước (peripheral anterior synechiae - PAS). Họ phát hiện ra rằng ở bệnh nhân PAC
có PAS dưới 2/4 góc thì 89.8% sẽ kiểm soát được IOP và nếu tình trạng PAS ban
đầu trên 2/4 góc, thì trong 10 năm, 62.7% phải dùng thuốc. Giá trị IOP trung bình
ở bệnh nhân PAC phản ánh tỷ lệ có chức năng/rối loạn chức năng của lưới bè
(Trabecular Meshwork - TM), mà iridotomy không thể thay đổi được.
Nolan và cộng sự [35] nhận thấy rằng LPI sẽ làm tăng độ mở góc tiền phòng
thêm hai độ theo phân độ Shaffer. Báo cáo cho thấy bệnh nhân PAC góc đóng,

16
không có bệnh lý gì khác trước đó, và được iridotomy thì trên các bệnh nhân này
trong 5 năm không ghi nhận tình trạng tiến triển bệnh lý thần kinh thị dạng
glaucoma hoặc góc đóng có triệu chứng. Trong dân số miền Nam Ấn Độ có PACS
hoặc PAC/PACG, LPI đã được ghi nhận có kết quả trong việc mở rộng góc tiền
phòng đáng kể. Quan sát được trên chụp cắt lớp cắt lớp quang học bán phần trước
nhãn cầu (anterior segment optical coherence tomography - ASOCT) và soi góc
tiền phòng , mặc dù có 1/2 bệnh nhân PACS và 2/3 bệnh nhân PAC/PACG khi soi
góc trước đó có tình trạng áp mống mắt - bè mạn tính. Sự mở rộng góc tiền phòng
lớn nhất trên ASOCT được ghi nhận ở các bệnh nhân trước đó có những đặc tính
bệnh phù hợp với nghẽn đồng tử mức độ cao hơn.
Một nghiên cứu phân tích tổng hợp, đánh giá hiệu quả của LPI trên bệnh
nhân góc đóng. Nghiên cứu này cho thấy, LPI có tác dụng kiểm soát nhãn áp, tiến
triển của bệnh, mở rộng góc tiền phòng. Hầu hết sau khi thực hiện LPI, góc tiền
phòng đều mở rộng, được đánh giá bằng soi góc tiền phòng, siêu âm bán phần
trước hoặc AS-OCT. Tuy nhiên, khoảng 2-57% góc vẫn đóng, nguyên nhân là do
cấu trúc tiền phòng nông, mống mắt dày, thể mi ngã trước và thể thuỷ tinh dày.
Sau LPI, tỷ lệ phải điều trị hạ nhãn áp được báo cáo, 0-8% ở nhóm PACS, 42-67%
ở nhóm PAC, 21-47% ở nhóm AAC và 83-100% ở nhóm PACG. Tiến triển thành
PACG ở nhóm 0-0.3% ở nhóm PACS và 0-4% ở nhóm PAC.
2.5. Biến chứng
Các triệu chứng rối loạn thị giác như nhìn đôi, nhìn mờ thoáng qua, lóa mắt,
nhìn thấy bóng, đường thẳng và ảo ảnh/hình ảnh ma quái là những tác dụng phụ
phổ biến nhất, đặc biệt ở các bệnh nhân PACS/PAC khi thực hiện PI dự phòng
[31].
Có nhiều tranh cãi xung quanh vấn đề sự an toàn của phương pháp này đối
với lớp nội mô giác mạc [19]. Trong một bài phân tích tổng hợp, Wang và cộng sự
báo cáo rằng mặc dù LPI đã được chứng minh là một phương pháp tương đối an
17
toàn, phẫu thuật này vẫn có nguy cơ lâu dài gây mất bù giác mạc, cuối cùng dẫn
đến ghép giác mạc [56]. Khoảng thời gian iridotomy gây mất bù giác mạc dài nhất
được báo cáo là 8 năm. Các cơ chế được đưa ra nhằm giả thích cho việc tổn thương
nội mô bao gồm: tổn thương khu trú trực tiếp, tổn thương do nhiệt, do sóng xung
kích cơ học, phân tán sắc tố mống mắt, tăng IOP thoáng qua, tình trạng viêm, lưu
thông thuỷ dịch hỗn loạn, áp lực cắt trên nội mô phụ thuộc thời gian, phá vỡ hàng
rào máu - thuỷ dịch mạn tính, và tổn thương nội mô do lắng đọng dạng bóng.
Những tổn thương nội mô trong các báo cáo thay đổi tùy thuộc vào chủng tộc
nghiên cứu. Ở người da trắng bình thường, sự mất tế bào theo hàm mũ trung bình
trong thời gian 10 năm được báo cáo là 0.6% - 0.5% mỗi năm .Ở người Ấn Độ và
Trung Quốc bình thường, chỉ số trên là khoảng 0.3% mỗi năm .Tầm quan trọng
của các yếu tố nguy cơ và mối liên hệ trực tiếp của chúng với sự tiến triển mất bù
giác mạc vẫn còn đang được xác định. Việc hiểu được các yếu tố nguy cơ này sẽ
giúp cho các bác sĩ nhãn khoa tư vấn cho bệnh nhân tốt hơn. Điều này đặc biệt đối
với bệnh nhân PACS khi không có tổn thương thực thể hoặc không có lợi ích rõ
ràng cho bệnh nhân.
IOP có nguy cơ tăng sau phẫu thuật, vì vậy phẫu thuật viên nên theo dõi một
cách cẩn thận tất cả các trường hợp iridotomy, đặc biệt đối với những bệnh nhân có
đĩa thị giác bị tổn thương, IOP có thể xấu đi đột ngột sau đó. IOP thường đạt cực
đại từ 4 - 5 giờ sau khi thực hiện LPI [34].
Đục thủy tinh thể cũng là một biến chứng của của iridotomy. Lim và cộng
sự lần đầu tiên đã đánh giá tiến triển độ đục của thuỷ tinh thể sau LPI trên các đối
tượng PAC cấp tính, sử dụng Hệ thống phân loại độ đục thuỷ tinh thể (Lens
Opacities Classification System - LOCS) III và ghi nhận được sự thay đổi rõ rệt ở
23.3% trường hợp (95% khoảng tin cậy 16.9% - 29.7%) [28]. Ngược lại, trong một
nghiên cứu của Mông Cổ, Yip và cộng sự báo cáo rằng không có sự khác biệt
đáng kể về tiến triển đục thủy tinh thể dựa trên hệ thống phân loại LOCS III 6 năm
18
sau LPI trên bệnh nhân PAC, giữa nhóm LPI và nhóm dân số nghiên cứu còn lại
[60]. Trong nghiên cứu bệnh về mắt ở Chennai, 6 năm sau LPI ở bệnh nhân PAC,
sau những đánh giá cơ bản thì ghi nhận có ý nghĩa tình trạng tiến triển đục vỏ ở
những bệnh nhân này. Tiến triển đục thủy tinh thể được ghi nhận ở 38.9% bệnh
nhân LPI so với 23.1% bệnh nhân không được can thiệp (P <0,0001).
Nguy cơ bán lệch và lệch thuỷ tinh thể sau LPI cũng được biết đến.
Melamed và cộng sự lần đầu tiên báo cáo một trường hợp lệch thuỷ tinh thể sau
điều trị LPI tối ưu, nguyên nhân ban đầu được xác định là do chấn thương. Kwon
và cộng sự báo cáo một trường hợp khác, bệnh nhân có bệnh lý viêm võng mạc sắc
tố và rung thuỷ tinh thể (phacodonesis), sau LPI thì ghi nhận được bệnh nhân lệch
hoàn toàn hai cực thuỷ tinh thể, tình trạng xảy ra sau 8 tháng với mắt phải và 2
năm với mắt trái. Seong và cộng sự báo cáo một trường hợp khác bị lệch hoàn toàn
thuỷ tinh thể 10 tháng sau LPI trên bệnh nhân cận thị nặng. Trong những trường
hợp trên, các bệnh lý có sẵn trước đó có thể đã làm suy yếu các dây chằng treo thấu
kính; hiệu ứng sóng xung kích trong LPI được cho rằng đã làm tổn thương thêm
các dây chằng này, dẫn đến việc thấu kính sau phẫu thuật bị lệch. Tuy nhiên, một
số trường hợp lệch thuỷ tinh thể tự phát mà không ghi nhận tiền căn bệnh lý liên
quan, ngoại trừ có điều trị LPI cũng đã được ghi nhận (một trường hợp lệch sau ở
một mắt, bốn trường hợp lệch hoàn toàn; khoảng thời gian ghi nhận từ 1 tháng đến
1 năm). Ngoại trừ trường hợp lệch thuỷ tinh thể do chấn thương đã được Melamed
và cộng sự báo cáo, mối liên hệ nhân quả giữa LPI và lệch thuỷ tinh thể vẫn chưa
có những bằng chứng thoả đáng. Đôi khi một số tình trạng bán lệch thể thuỷ tinh
thể ẩn chỉ có thể được chẩn đoán trong khi phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh mà thôi.
Mống mắt bị chảy máu nhẹ cũng là một phần không thể tránh khỏi của LPI.
Mặc dù khi quan sát qua sinh hiển vi, lượng máu chảy khá nhiều, nhưng thực tế thì
chảy máu thường không đáng kể trong hầu hết các trường hợp. Ấn nhẹ thấu kính
phẫu thuật trong khi thực hiện cũng có thể làm cho máu tự ngừng chảy. Nếu hiện
19
tượng chảy máu gây khó khăn trong việc quan sát mống mắt và thao tác, phẫu
thuật viên có thể tiến hành LPI ở lần hẹn khác, hoặc có thể chọn vị trí bắn khác khi
thực hiện LPI.
3. Laser tạo hình vùng bè chọn lọc
Việc sử dụng laser tại góc tiền phòng được đưa ra lần đầu tiên vào năm 1961
[61]. Hai nhà nghiên cứu là Krasnov [22] và Worthen [57] báo cáo hiện tượng
giảm nhãn áp sau “mở bè” hay “ châm vùng bè”, tuy nhiên, hiệu quả hạ nhãn áp
chỉ tồn tại trong thời gian ngắn. Năm 1979, Wise và Witter giới thiệu khái niệm
dùng laser Argon tại vùng bè để làm ‘ tăng sức căng’, và đạt được hiệu quả hạ
nhãn áp kéo dài hơn 1 năm [58]. Sau đó, nghiên cứu thử nghiệm điều trị laser trong
glôcôm cũng xác nhận lại hiệu quả của kỹ thuật laser argon trong tạo hình vùng bè.
Các bằng chứng cho thấy nguồn laser này có thể tác động chọn lọc lên các tế
bào sắc tố vùng bè và không gây tổn thương đến những tế bào không sắc tố tại đây
bởi hiệu ứng nhiệt hay tổn thương cấu trúc. Năm 1998, nhóm nghiên cứu của
Latina tiếp tục công bố thành công của SLT trong hạ nhãn áp ở 23,5% bệnh nhân
glôcôm góc mở không kiểm soát được với thuốc, và 24,2% bệnh nhân glôcôm góc
mở trước đó đã điều trị với ALT [26]. Từ đó, SLT gây được nhiều chú ý như là
một phương pháp điều trị có thể lặp lại dành cho bệnh nhân glôcôm góc mở [46].

Hình 4: Laser tạo hình vùng bè

20
 3.1. Nguyên lý và cơ chế của laser tạo hình vùng bè chọn lọc
SLT sử dụng laser Nd: YAG tần số đôi, bước sóng xanh lục 532nm và các
xung cực ngắn 3ns, mức năng lượng mỗi xung từ 0,3-1,4mJ, đường kính vết chạm
400um. Nguyên lý của SLT là sử dụng cơ chế phân giải nhiệt quang học, trong đó
tổn thương nhiệt của laser chỉ chọn lọc lên tế bào sắc tố của mô. Nguyên lý này
được Anderson và Parrish mô tả lần đầu tiên vào năm 1983 [7].
Có 2 nguyên tắc bắt buộc trong cơ chế phân giải nhiệt quang chọn lọc :
(1) mô đích phải có các sắc tố nội bào có khả năng hấp thụ quang học đối
với bước sóng laser lớn hơn mô xung quanh
(2) thời gian phát xung của tia laser không được lớn hơn thời gian tản nhiệt
ra mô xung quanh. Thời gian này được gọi là thời gian nghỉ nhiệt.
Tất cả các loại laser tạo hình vùng bè đều thoả mãn yêu cầu thứ nhất, do tại
vùng bè có các tế bào sắc tố chứa melanin, đóng vai trò hấp thụ năng lượng laser.
Tuy nhiên, đối với ALT, thời gian phát xung là 0,1s lại dài hơn nhiều so với thời
gian nghỉ nhiệt của melanin vốn chỉ 1s. Đặc tính này kiến cho nhiệt từ trong tế
bào sắc tố di tản và gây tổn thương mô xung quanh. Do đó, ALT không thoả mãn
điều kiện để phân giải nhiệt quang chọn lọc, khi thực hiện sẽ gây tổn thương và
hiệu ứng quang đông với cả các mô xung quanh [12] [21]. Trái lại, SLT có thời
gian phát xung ngắn hơn rất nhiều, chỉ 3ns, do đó nhiệt không toả ra khỏi tế bào
sắc tố vùng bè, tạo được hiệu quả tổn thương khu trú hơn.
Cơ chế tác động đến nhãn áp của laser tạo hình vùng bè hiện vẫn chưa được
hoàn toàn sáng tỏ. Có nhiều giả thuyết được đưa ra, tuy nhiên, có 3 giả thuyết
chính thường được nhắc đến là thuyết cơ học, thuyết sinh học và thuyết phân chia
tế bào

21
  Thuyết cơ học
Thuyết cơ học cho rằng laser tạo ra những thay đổi nhiệt ở các dải bè dưới
tác động của laser, làm cho chúng bị co kéo. Lực kéo này tác động lên các dải bè
xung quanh, mở rộng khoảng không gian gian bè [21]. Tuy nhiên, trong quá trình
điều trị với SLT, melanin của lưới bè bị tác động trong thời gian phát xung 3ns,
ngắn hơn thời gian nghỉ nhiệt của lưới bè, do đó giảm thiểu tác động nhiệt. Vì vậy
SLT gần như không gây ra tổn thương mô gây ra do hiệu ứng quang đông hoặc chỉ
rất ít.
 Thuyết sinh học
Thuyết này cho rằng tia laser gây tổn thương mô tại chỗ và gây ra hàng loạt
phản ứng. Đại thực bào được thu hút đến, làm thay đổi chất nền ngoại bào và tăng
thoát lưu thuỷ dịch, do đó giảm nhãn áp. Những thay đổi sinh học được nhắc đến là
sự tiết cytokine, biến đổi MMP, tăng phân chia tế bào, tái cấu trúc vùng laser và
chiêu mộ đại thực bào [26] [29] .
- Sự tiết cytokine và các yếu tố khác
Hiệu quả hạ nhãn áp của laser tạo hình vùng bè được cho là đến từ sự phóng
thích các yếu tố giúp thay đổi tính thấm vùng bè khi chúng được tiết vào thuỷ dịch.
Các nghiên cứu hiện nay đang tập trung vào các cytokine IL-1, IL-1 và IL-8
Khi những tế bào này tiếp xúc với các tế bào nội mô tại vùng bè, vốn được
kích thích trước đó với tia laser tương tự như trong SLT, tính thấm của tế bào nội
mô ống Schlemm tăng lên gấp 4 lần [3]. Hiện tượng này là do sự điều hoà của
những cytokine tiết ra bởi tế bào nội mô vùng bè.
- Sự tăng biểu hiện các matrix metalloproteinase
Matrix metalloproteinase (MMP) là một tổ hợp của ít nhất 24 peptidase nội
bào phụ thuộc kẽm chịu trách nhiệm tiêu huỷ hầu hết của chất nền ngoại bào. Chu
trình và sự tái cấu trúc chất nền ngoại bào vùng bè được điều hoà bởi một số MMP

22
chuyên biệt như collagenase mô kẽ (MMP-1), stromelysin-1 (MMP-3), gleatinase
(MMP-2) và B (MMP-9), cũng nhữ cac chất ức chế metalloproteinase mô (TIMP)
[2] [38]. Sự tích luỹ chất nền ngoại bào thừa ở vũng bè trong mắt glôcôm dẫn đến
giảm thoát lưu thuỷ dịch gây tăng nhãn áp. Do đó, một trong những cơ chế của
laser là kích thích dọn dẹp chất nền ngoại bào thừa vùng bè bằng con đường tái cấu
trức thông qua MMP, dẫn đến tăng thoát lưu.
- Sự chiêu mộ đại thực bào
Sự chết tiết các chất như IL-8 làm tăng thoát lưu thuỷ dịch, ngoài ra có có
chức năng chiêu mộ đại thực bào tới vùng bè [4],[5]. Số lượng tế bào đơn nhân và
đại thực bào tại vùng bè tăng dần sau SLT và những đại thực bào này đồng thời
làm tăng thoát lưu thuỷ dịch và làm tăng tính thấm của lớp tế bào nội mô ống
Schlemm. Đại thực bào còn có chức năng dọn dẹp các thành phần thừa ở vùng bè
qua cơ chế thực bào.
- Các liên kết gian bào
Năm 2010, Alvarado và cộng sự so sánh cơ chế hạ nhãn áp của SLT và
protagglandin bằng một nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Tác giả nhận thấy ở
điều trị SLT và protaglandin, các liên kết gian bào giảm đi và có sự tăng tính dẫn
truyền giữa các tế bào ống Schlemm. Ở nhóm điều trị bằng các thuốc không phải
prostaglandin, không có sự biến đổi liên kết gian bào hay tăng tính dẫn truyền giữa
các tế bào. Gợi ý rằng prostaglandin và SLT có cùng cơ chế làm giảm nhãn áp.
SLT cho thấy tác dụng điều hoà tính thấm của tế bào ống Schlemm bằng
cách tách rời các liên kết gian bào, làm tăng tính dẫn truyền của tế bào ống
Schlemm lên gấp 3 lần, cho thấy vai trò quan trọng của các liên kết gian bào trong
quá trình điều hoà dòng thoát lưu thuỷ dịch xuyên nội mô các tế bào ống Schlemm
[6]. Các liên kết gian bào giữa tế bào nội mô ống Schlemm là điểm điều hoà cuối
cùng của dòng thoát lưu thuỷ dịch từ khoang nội mô sang khoang nội mạch, đóng
vai trò quyết định đối với nhãn áp.
23
  Thuyết phân chia tế bào
Những người đề sướng thuyết này cho rằng laser kích thích sự phân chia tế
bào ở vùng bè trước, cung cấp những tế bào biệt hoá thấp cho sự tái phân bố của
các vùng bè được laser. Sự mất tế bào nội mô ở dải bè kích thích các tế bào nội mô
giác mạc chu biên phân chia và di chuyển về phía bè. Những tế bào này tạo ra chất
nền ngoại bào khác, làm tăng thoát lưu thuỷ dịch [3].
ALT được cho rằng có khả năng gây phân chia tế bào vùng bè sau điều trị từ
24-48 giờ. Giả thuyết này đã được mô phỏng bằng phương pháp nhân đôi DNA và
được chứng minh trong môi trường phòng thì nghiệm ở mèo và khỉ. Khi nghiên
cứu trên vùng bè của người trong phòng thí nghiệm, 60% tế bào vùng bè được tìm
thấy ở chân bè. Tại đây, sự phân chia tế bào tăng gấp 4 lần, trong khi tỷ lệ phân
chia tế bào của toàn bộ vùng bè trong 48 giờ sau laser là 0,2-0,3%, tức gấp đôi mức
phân chia thông thường. Trong vòng 2 tuần sau ALT, 60% tế bào chân vùng bè
mới phân chia di cư vào các vết laser để phân bố lại những vùng mất tế bào bè,
thực hiện các chức năng của tế bào nội mô vùng bè như thực bào và do đó làm tăng
thoát lưu thuỷ dịch, hạ nhãn áp. Cùng với giả thuyết một số tế bào chân vùng bè có
những chức năng đặc biệt, phát hiện này củng cố khả năng những tế bào phân chia
này đóng vai trò như tế bào mầm cho vùng bè [1].
Tuy nhiên, nếu một mức độ phân bào và di cư tế bào nhất định có vai trò
điều trị, có ý kiến cho rằng sự phân chia quá mức của những tế bào này sẽ tạo
thành một màng tế bào ngay tại vùng bè, làm tắc nghẽn thoát lưu thuỷ dịch và do
đó gây tăng nhãn áp. Sự phát triển của nội mô giác mạc trong toàn bộ vùng bè
trong vài tuần sau ALT đã được quan sát thất ở khỉ và gây ra tắc nghẽn toàn bộ
khoang gian bè bởi các tế bào trên. Tắc nghẽn vùng bè do tế bào nội mô giác mạc
và tế bào nội mô vùng bè cũng đã được tìm thấy trên mắt người với nhiều mức độ

24
khác nhau. Sự tắc nghẽn này được cho là nguyên nhân gây ra thất bại điều trị, với
độ dày của màng có tương quan với số lần ALT và nhãn áp.
Tổn thương nhiệt đã được chứng minh là nguyên ngân gây hình thành màng
nội mô. Trong nghiên cứu so sánh ALT với Nd:YAG 1064nm, Hollo và cộng sự
nhận thấy nhiều tổn thương khu trú vùng bè trậm trọng với sự co rút và tạo sẹo tại
vết laser ở cả 2 nhóm, tuy nhiên ở nhóm YAG tổn thương ít trầm trọng hơn cũng
như không có sự hình thành màng nội mô và tổn thương mô cạnh ống Schlemm.
Sự khác biệt này là do Nd:YAG sử dụng ít năng lượg hơn. SLT sử dụng năng
lượng còn thấp hơn nữa, do đó không có sự hình thành mạng nội mô trong phương
pháp này.

3.2. Chỉ định và chống chỉ định

 Glôcôm góc mở nguyên phát và tăng nhãn áp : hiệu quả của SLT trên
bệnh nhân POAG hoặc OHT đã được chứng minh bằng nhiều nghiên
cứu. Phương pháp này được sử dụng như là phương pháp điều trị đầu
tay hoặc phương pháp điều trị bổ sung
 Phương pháp này cũng được chỉ định cho những bệnh nhân tuân thủ
điều trị kém hoặc gặp khó khăn trong việc quản lý điều trị thuốc điều trị
glôcôm, phụ nữ mang thai và bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật
 Glôcôm giả tróc bao : nhiều nghiên cứu đã báo cáo hiệu quả của SLT
trên bệnh nhân PXFG, tuy nhiên hiệu quả hạ nhãn áp chỉ kéo dài trong
khoảng thời gian.
 Glôcôm nhãn áp bình thường
 Glôcôm do corticoid
 Glôcôm do dầu silicone
 Glôcôm sắc tố

25
 Chống chỉ định tuyệt đối của phương pháp này là góc tiền phòng khó soi cấu
trúc và glaucoma có viêm màng bồ đào, chấn thương hoặc loạn sản góc. Một số
chống chỉ định tương đối (vì khả năng thất bại phẫu thuật cao) là glaucoma nhãn
áp bình thường, đã lấy thể thuỷ tinh và PACG với PAS (dính mống chu biên
trước)

3.3. Quy trình thực hiện

Thiết bị SLT được dùng rộng rãi hiện nay sử dụng laser Q-switching, tần số
kép, laser Nd: YAG có bước sóng 532 nm, kích thước điểm có đường kính 400 um
và phát năng lượng trong 3 ns
- Bệnh nhân ngồi trước hệ thống sinh hiển vi, đặt lên mắt bệnh nhân kính soi
góc Latina SLT một gương (Dụng cụ dùng trong Nhãn Khoa, Bellevue, WA,
USA), trên kính có trải dung dịch tiếp xúc methylcellulose trước khi đặt lên nhãn
cầu. Tia laser được tập trung vào vùng bè (TM), loại tia được sử dụng là tia heli -
neon (He - Ne).
- Thông thường, mức năng lượng ban đầu được sử dụng là khoảng 0.7 - 0.8
mJ (các thông số điển hình là khoảng 0.4 - 1.2 mJ) cho vùng bè sắc tố nhạt. Mức
năng lượng được sử dụng được điều chỉnh theo mật độ sắc tố vùng bè, nghĩa là với
vùng có sắc tố đậm hơn, thì sẽ cần ít năng lượng hơn. Đối với vùng bè sắc tố đậm
hơn nữa, có thể điều chỉnh mức năng lượng ban đầu là 0.6 mJ.
-Nếu xuất hiện bọt bong bóng dạng khoang ("bong bóng champagne"), năng
lượng laser sẽ được giảm theo từng nấc 0.1 mJ cho đến khi không thấy còn bọt và
việc điều trị được duy trì ở mức năng lượng này. Nếu không quan sát thấy bọt khí
sau khi chiếu laser, năng lượng xung được tăng lên theo từng nấc 0,1 mJ cho đến
khi nhìn thấy hình thành bọt bong bóng và sau đó giảm mức năng lượng như mô tả
ở trên. Duy trì năng lượng ở mức đủ để không tạo thành bọt bong bóng. Chiếu kết
26
hợp để cho kết quả được tối ưu. Chiếu đủ 3600 của vùng bè (chiếu 100 vị trí; 25 vị
trí cho một góc phần tư), Tuy nhiên, trường hợp ngoại lệ là khi vùng bè có sắc tố
quá đậm màu thì sẽ chia làm 2 lần chiếu, lần 1 chiếu 1800, và nếu cần thiết thì sẽ
chiếu 1800 trong lần sau.
- Sau khi thực hiện SLT, có thể nhỏ 1 giọt đồng vận alpha-adrenergic để
ngăn cơn tăng nhãn áp, vốn có thể xảy ra trên 10% bệnh nhân trong vòng 1-2 giờ
sau laser [25]. Đối với những bệnh nhân đang sử dụng thuốc hạ nhãn áp, thuốc vẫn
tiếp tục được sử dụng cho đến lần tái khám sau. Việc lựa chọn thuốc nhỏ hoặc nhỏ
thuốc kháng viêm non-steroid, thậm chí là 1 loại steroid nhỏ tác dụng yếu. Về
nguyên tắc, nên sử dụng các thuốc kháng viêm một cách tối thiểu để ngăn ngừa sự
ức chế quá mức các cytokines gây viêm vốn chịu trách nhiệm cho các hiệu ứng
sinh học của SLT tại vùng bè.
- Nên theo dõi sau 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và sau đó từ 3-6 tháng tuỳ thuộc
vào tình huống lâm sàng
- Hiệu quả của SLT sẽ đạt được từ 4-6 tuần, có thể đến 3-6 tháng khi những
thay đổi về tế bào và sinh học đã ổn định và phát huy tác dụng. Không nên lặp lại
SLT trước 6 tháng sau lần đầu để chắc chắn đủ thời gian cho việc đáp ứng với SLT
lần đầu tiên.
3.4. Hiệu quả điều trị
Trong một nghiên cứu tiến cứu, Nagar và cộng sự chọn ngẫu nhiên và tiến
hành so sánh bệnh nhân điều trị SLT 900, 1800 và 3600 và so sánh với bệnh nhân
glaucoma sử dụng latanoprost 0.005% (1 lần/ngày, dùng ban đêm) trên bệnh nhân
OHT và OAG với thời gian theo dõi trung bình là 10.3 tháng (trong khoảng 1 - 12
tháng) [32]. Sự khác biệt về tỷ lệ thành công (giảm 20% trở lên và giảm 30% IOP
trở lên so với mức thang đo cơ bản trong trường hợp không sử dụng thêm các biện
pháp điều trị glaucoma nào khác). Sự khác biệt giữa latanoprost và 3600 SLT
không có ý nghĩa thống kê (P < 0.5). Người ta đưa ra kết luận đó là tỷ lệ thành
27
công với latanoprost 0.005% so với điều trị SLT 900 và 1800. SLT 900 thường
không đem lại hiệu quả, và SLT 3600 là một phương pháp điều trị hiệu quả với
60% bệnh nhân đạt được mức giảm IOP từ 30% trở lên. Nagar và cộng sự đã so
sánh hiệu quả giảm độ dao động IOP giữa điều trị SLT và latanoprost 0.005% (liều
mỗi ngày một lần) trên 40 bệnh nhân, với thời gian theo dõi trung bình là từ 4 - 6
tháng. Không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm dùng thuốc và nhóm điều trị
phương pháp SLT.
Wong và cộng sự đã tiến hành phân tích tổng hợp (bao gồm bốn thử nghiệm
đối chứng ngẫu nhiên, so sánh hiệu quả của SLT và ALT được thực hiện từ năm
2011 đến 2013) bao gồm tất cả các nghiên cứu về hiệu quả SLT trên bệnh nhân
OAG hoặc OHT [59]. Tất cả các nghiên cứu đều đưa ra kết luận rằng tác dụng hạ
IOP của SLT tương đương với ALT. Hiệu quả lâu dài của ALT có xu hướng giảm
dần theo thời gian và tỷ lệ thành công trong 5 năm được báo cáo là khoảng 50%.
Hiệu quả lâu dài của SLT cũng cho thấy kết quả tương tự.
Một nghiên cứu tiến cứu không ngẫu nhiên đã so sánh hiệu quả của SLT
3600 thực hiện một lần với mục đích giảm IOP ở bệnh nhân glaucoma giả tróc bao
(pseudoexfoliation glaucoma - PXFG) và POAG. Tỷ lệ IOP giảm trong 6 tháng
đầu sau phẫu thuật SLT ở bệnh nhân PXFG cao hơn đáng kể so với bệnh nhân
POAG đã được ghi nhận (29% so với 19%, P = 0.02). Hiệu quả của SLT trong cả
hai nhóm bệnh đã giảm sau 1 năm theo dõi, không có sự khác biệt đáng kể về tác
dụng giảm IOP giữa hai nhóm (16% so với 16%, P = 0.9) [30].
Lee và cộng sự đã tiến hành hai nghiên cứu tiến cứu cho thấy kết quả lâm
sàng tiến triển thuận lợi sau một đợt điều trị SLT trên bệnh nhân Trung Quốc có
NTG sau 1 và 2 năm theo dõi. Sau 2 năm theo dõi, IOP đã giảm 11.5% và nhu cầu
sử dụng thuốc đã giảm 41.1% (P < 0.0001) so với mức trước nghiên cứu [27].
Gupta và cộng sự trong nghiên cứu về SLT trên bệnh nhân tuổi vị thành
viên, đã tìm thấy hiệu quả tốt của SLT trên 43% bệnh nhân trước đó đã có điều trị
28
nội khoa với thuốc [16]. Do đó, SLT có thể được dùng cho điều trị thử nghiệm trên
cả ở những bệnh nhân trẻ có OAG.

3.5. Biến chứng

Đỏ mắt, khó chịu và phản ứng tiền phòng trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật
SLT là rất phổ biến. Sự tăng vọt IOP thoáng qua sau LTP được cho là phụ thuộc
vào năng lượng sử dụng trên mỗi xung và tổng năng lượng được sử dụng. Một
đánh giá gần đây đã tóm tắt một số biến chứng đã được báo cáo của SLT. Các biến
chứng đó bao gồm tăng vọt IOP thoáng qua (lên đến 5 mmHg ở 28% bệnh nhân và
đến 10 mmHg trong 5.5% bệnh nhân), viêm mống mắt, phù nề và phù hoàng điểm.
Ngoài ra, một số biến chứng không phổ biến cũng được báo cáo như là mỏng giác
mạc thoáng qua, thay đổi số lượng tế bào nội mô, bỏng lõm trung tâm hoàng điểm,
và hiện tượng "sương mù" giác mạc
4. Quang đông thể mi
Các phương pháp phẫu thuật phá huỷ cơ thể mi đã được sử dụng để điều trị
glaucoma từ năm 1930. Glaucoma kháng trị được định nghĩa là glaucoma không
kiểm soát dù trước đây đã phẫu thuật cắt lọc và/hoặc điều trị bằng laser và/hoặc
điều trị nội khoa với liều dung nạp tối đa [9]. Năm 1940, Bietti đã chứng minh
phương áp làm lạnh có tác dụng giảm nhãn áp. Về mặt mô bệnh học, tác dụng của
nhiệt lạnh làm phá huỷ biểu mô thể mi và mạch máu từ đó làm giảm sản xuất thuỷ
dịch. Áp lạnh thể mi có tác hiệu quả tốt và ít tác dụng phụ hơn nhiệt đông thể mi,
dần dần được lựa chọn trong những năm tiếp theo. Tuy nhiên, áp lạnh thể mi có
nhiều tác dụng phụ như viêm màng bồ đào, đau nhức mắt, lệch thể thuỷ tinh, xuất
huyết tiền phòng, cơn tăng nhãn áp cấp, teo nhãn, giảm thị lực, chính vì điều này
các bác sĩ nhãn khoa đều lựa chọn đây là phương pháp điều trị thay thế sau khi các
phương pháp điều trị khác thất bại. Cắt cơ thể mi bằng laser (Laser cycloablation)

29
được xem như hiệu quả hơn và bệnh nhân dung nạp tốt hơn so với phương pháp áp
lạnh [47],[52].
Quang đông thể mi bằng laser hiện là phương pháp phẫu thuật phá huỷ cơ
thể mi hiện nay. Nhiều loại laser đã được sử dụng cho phương pháp này bao gồm
ruby, Nd:YAG, argon, krypton và diode laser. Tuy nhiên, trong những năm gần
đây, giới hạn điều trị của quang đông thể mi (cyclophotocoagulation) đã mở rộng
từ glaucoma giai đoạn cuối, đến glaucoma ở bệnh nhân có thị lực còn tốt. Kỹ thuật
này hiện đã được chấp thuận sử dụng trên bệnh nhi glaucoma.
So với quang đông thể mi, điều trị áp lạnh thể mi (cyclocryotherapy) hạn
chế hơn khi có thể gây viêm nội nhãn, đau sau phẫu thuật nghiêm trọng, nhãn áp
thấp và gây teo nhãn[9],[23],[55]. Beckman và cộng sự là những người đầu tiên
báo cáo về quang đông thể mi qua củng mạc (trans-sclera cyclophotocoagulation)
(TSCPC) sử dụng ruby laser (693nm). Kể từ đó, một số bước sóng khác đã được
sử dụng. Các loại laser được sử dụng thường xuyên nhất là Nd: YAG 1064 nm và
laser diode 810nm. Hiện nay, đối với phương pháp quang đông thể mi, laser diode
được sử dụng phổ biến hơn Nd: YAG và có thể được thực hiện với một đầu dò tiếp
xúc (phổ biến nhất) hoặc là thực hiện một cách không tiếp xúc trên slit lamp.
4.1. Quang đông vi xung thể mi xuyên củng mạc
Trước đây, quang đông xuyên củng mạc thường dùng laser đi-ốt hay laser
đi-ốt sóng dài được sử dụng rỗng rãi từ những năm 1990. Trong phương pháp này,
laser đi-ốt sẽ nhắm vào các tế bào biểu mô sắc tố thể mi và phá huỷ chúng, vì vậy
làm giảm sản xuất thuỷ dịch. Tuy nhiên, năng lượng laser truyền liên tục trong thời
gian dài làm tổn thương các mô xung quanh dẫn đến nhiều tác dụng phụ như viêm
màng bồ đào, giảm thị lực, giảm trương lực nhãn cầu, bong hắc mạc và có thể teo
nhãn , nhãn viêm giao cảm. Chính vì thế, quang đông vi xung thể mi xuyên củng
mạc được phát triển trong nhiều nay gần đây, có tác dụng tốt và an toàn hơn. Khác
biệt chủ yếu giữa 2 loại này là thời gian phát xung, quang đông vi xung thể mi
30
xuyên củng mạc cho thời gian phát xung ngắn hơn, chỉ tác động chủ yếu vào các tế
bào sắc tố melanin ở biểu mô thể mi, ít ảnh hưởng đến các tế bào xung quanh.

Hình 5. Quang đông vi xung thể mi xuyên củng mạc

4.1.1 Chỉ định
Các chỉ định thường là các dạng glaucoma kháng trị như NVG [37],
glaucoma sau ghép giác mạc dạng xuyên (penetrating keratoplasty - PK) [24],
glaucoma sau chấn thương, glaucoma sau phẫu thuật bong võng mạc [15],
glaucoma do dầu silicone [18], glaucoma viêm, aphakic/pseudophakic glaucoma,
glaucoma kháng trị ở trẻ em [20], sau nhiều lần phẫu thuật thất bại [33],[44], có
sẹo kết mạc nặng, giảm đau do tăng nhãn áp ở bệnh nhân mù, như một biện pháp
khẩn cấp để hạ IOP chưa thể phẫu thuật, và bệnh nhân có tình trạng không đủ điều
kiện về y khoa để có thể phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả và
an toàn của phương pháp trên bệnh nhân glaucoma góc mở nguyên phát, glaucoma
giả tróc bao, glaucoma góc đóng mãn tính, glaucoma nhãn áp bình thường và
những glaucoma thứ phát khác.
4.1.2 Quy trình thực hiện
Phương pháp này được thực hiện dưới gây tê cạnh nhãn cầu, với đầu dò tiếp
xúc (hệ thống laser Cyclo G 6, với đầu dò P3, Iridex) được đặt ở vùng rìa, trên bề
mặt kết mạc và đầu lõm hướng vào giác mạc.
31
 Cài đặt thông số laser như sau: năng lượng 2000 mW và thời gian từ 100 đến
320 s. Phương pháp được thực hiện với thao tác quét dọc theo vùng rìa, ở phía trên
và phía dưới (180 hoặc 360 ). Tránh quét vào hai vị trí 3 giờ hoặc 9 giờ, vì đây là
vị trí của mạch máu và thần kinh mi. Sau khi thực hiện đủ vòng cung quanh rìa,
tiêm steroid dưới kết mạc.
Sau khi kết thúc phương pháp, bệnh nhân sử thuốc kháng viêm như steroid
hoặc non-steroid trong vòng một tuần và giảm liều sau đó phụ thuộc vào quá trình
viêm. Thuốc hạ nhãn áp có thể được giảm bớt, thường là từng loại một nếu đạt
được được nhãn áp đích sau phẫu thuật.

4.1.3 Hiệu quả và thành công lâu dài

Tan và cộng sự đã đánh giá sự an toàn và hiệu quả của TSCPC vi xung ở 40
mắt của 38 bệnh nhân có glaucoma kháng trị và đạt được tỷ lệ thành công tương
đối là 80% trong thời gian theo dõi là 16.3 ± 4.5 tháng [49]. Không có trường hợp
nào bị hạ nhãn áp sau phẫu thuật hoặc mất thị giác.
Một nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh giữa loại TSCPC vi xung và TSCPC
sóng liên tục ở bệnh nhân glôcôm kháng trị . Kết quả cho thấy, 75% bệnh nhân sử
dụng năng lượng đi-ốt vi xung giảm nhãn áp 45% so với ban đầu, trong khi nhóm
sử dụng laser đi-ốt chỉ có 29% bệnh nhân hạ được nhãn áp như trên, các bệnh nhân
được theo dõi 17,5 tháng. Trong nhóm sử dụng laser đi-ốt có 5 bệnh nhận giảm
trương lực nhãn cầu, còn nhóm sử dụng năng lượng vi xung thì không có bệnh
nhân nào.
Kuchar và cộng sự đã báo cáo, 73,7% thành công sau khi thực hiện TSCPC
vi xung ( thành công định nghĩa giảm 20% nhãn áp) trên 19 bệnh nhân glôcôm giai
đoạn nặng sau 2 tháng điều trị và theo dõi.

32
 Trong một nghiên cứu, 48 bệnh nhân glaucoma giai đoạn cuối, kháng trị
được chọn ngẫu nhiên để điều trị bằng TSCPC vi xung hoặc TSCPC sóng liên tục.
IOP trung bình đã giảm 45% ở cả hai nhóm (P = 0.7) từ mức cơ sở ban đầu là 36.5
mmHg và 35 mmHg (P = 0.5) sau thời gian theo dõi 17.5 ± 1.6 tháng. Không có sự
khác biệt đáng kể giữa hai nhóm về tỷ lệ tái điều trị hoặc số lượng thuốc điều trị
glaucoma được sử dụng. Tỷ lệ biến chứng tại nhãn cầu cao hơn ở nhóm được điều
trị bằng TSCPC sóng liên tục (P = 0.01) [8].
Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra hai phương pháp TSCPC vi xung và
TSCPC sóng liên tục đều có hai kết quả bao gồm giảm nhãn áp sau khi thực hiện
phẫu thuật và giảm lượng thuốc điều trị glôcôm đang sử dụng. Một nghiên cứu
phân tích tổng hợp cho thấy, sau 18 tháng điều trị có 52% bệnh nhân điều trị với
TSCPC vi xung và 30% bệnh nhân điều trị với TSCPC sóng liên tục đạt hiệu quả
duy trì mức nhãn áp từ 6 – 21 mmHg, giảm khoảng 30% so với trước khi điều trị .
Số lượng thuốc điều trị hạ nhãn áp giảm, thông thường thời gian sớm nhất để giảm
thuốc là sau 3 tháng điều trị.
Tỷ lệ bệnh nhân phải thực hiện lại phẫu thuật cũng đánh giá hiệu quả. Một
nghiên cứu đã báo cáo, sau 12 tháng thực hiện TSCPC vi xung, 12% bệnh nhân
glôcôm góc mở nguyên phát, 16% bệnh nhân glôcôm giả tróc bao và 41,2% bệnh
nhân glôcôm thứ phát phải thực hiện lại phẫu thuật. Tương tự như nghiên cứu trên,
một nghiên cứu khác cũng báo táo tỷ lệ thành công 73,7% trong lần thực hiện đầu
và 89,5% đối với bệnh nhân thực hiện lại phẫu thuật.
Có một vài bằng chứng cho thấy hiệu quả của TSCPC vi xung phụ thuộc vào
lứa tuổi của bệnh nhân. Một nghiên cứu so sánh hiệu quả trên nhóm người lớn và
trẻ em đã báo cáo tỷ lệ thành công ở người lớn là 72.22% và trẻ em là 22.22%.
4.1.4 Tác dụng phụ
Năng lượng phát xung của TSCPC vi xung được thiết kế để lượng nhiệt
không truyền quá mức sang các mô xung quanh, điều này làm hạn chế tổn thương
33
mô xung quanh. Cơ chế này làm giảm tỷ lệ biến chứng so với TSCPC sóng liên
tục. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh không có nhiều biến chứng sau khi thực hiện
TSCPC vi xung
Những tác dụng phụ thường nhẹ và trong thời gian ngắn như đau, phản ứng
viêm tiền phòng, tăng nhãn áp thoáng qua và phù giác mạc. Rất hiếm gặp các biến
chứng như giảm trương lực nhãn cầu, bong hắc mạc, giảm thị lực và teo nhãn cầu.
Bệnh nhân có thể cảm thấy đau trong lúc thực hiện hoặc sau khi đã thực hiện
TSCPC vi xung. Gây tê hậu cầu làm giảm cảm giác đau cho bệnh nhân, tuy nhiên
một vài trường hợp báo cáo bệnh nhân vẫn còn đau trong 24 giờ sau khi thực hiện
phẫu thuật.

4.2. Quang đông thể mi bằng laser nội nhãn

Norris và Cleasby lần đầu tiên mô tả hình ảnh mô nội nhãn thông qua nội soi
[36]. Đơn vị laser ECP là một đơn vị độc lập gồm có bốn thành phần khác nhau:
laser diode 810 nm, nguồn sáng xenon 175W, chùm ngắm laser He-Ne, màn hình
điều khiển (video monitor) và đầu thu (recorder). Đầu dò nội soi chứa tất cả ba loại
sợi và có các kích thước 19, 20 hoặc 23 với phạm vi quan sát trong khoảng từ 70°
đến 140° và độ sâu tiêu cự từ 1 - 30 mm. Một lợi thế của đầu dò số 23 là khả năng
tương thích với tất cả các trocar 23 của hệ thống máy phẫu thuật cắt dịch kính. Các
đầu dò có thể được tiệt khuẩn và tái sử dụng ít nhất 25 lần. Pantcheva và cộng sự
so sánh hiệu quả trên mô của ECP với TSCPC trên phẫu tích mắt tử thi [39]. Các
khu vực điều trị bằng laser xuyên củng mạc cho thấy sự phá hủy biểu mô thể mi có
sắc tố và không sắc tố và mạch máu trong tua thể mi, với sự kết tụ sắc tố, thay đổi
sự đông máu và phá hủy các cấu trúc nhu mô. Các mô được điều trị TSCPC có sự
phá huỷ lan rộng cấu trúc đến vùng pars plana và nhu mô mống mắt. Ngược lại,
trên mô của bệnh nhân được điều trị ECP cho thấy sự mất cấu trúc dạng lưới của
34
nhu mô tua thể mi, cùng với sự phá huỷ biểu mô không sắc tố và lắng đọng biểu
mô sắc tố, với sự biến đổi đông máu từ tối thiểu đến không có sự thay đổi trong
cấu trúc mô của tua thể mi.

Hình 6: Quang đông thể mi bằng laser nội nhãn

Các chỉ định ECP tương tự như phương pháp quang đông thể mi qua củng
mạc, nhưng kỹ thuật này thường được sử dụng hơn cho bệnh nhân glaucoma sau
phẫu thuật dịch kính - võng mạc, NVG, glaucoma sau chấn thương và glaucoma
sau PK. Có thể thực hiện phẫu thuật kết hợp phacoemulsification–ECP
(phacoemulsification: tán nhuyễn thuỷ tinh thể bằng năng lượng siêu âm tần số
thấp) trên bệnh nhân có đồng thời đục thuỷ tinh thể và glaucoma không kiểm soát
được bằng thuốc hoặc kiểm soát khó khăn trong việc sử dụng thuốc hoặc dung nạp
thuốc. ECP có thể được kết hợp với các phương pháp phẫu thuật glaucoma xâm lấn
tối thiểu (Minimally Invasive Glaucoma Surgery - MIGS) khác như Trabectome
hoặc iStent để đạt được mức giảm IOP. Bệnh nhân PXFG không phải là sự lựa
chọn lý tưởng vì ở các bệnh nhân này có sự tạo thành các chất liệu dạng fibril trên
tua thể mi, làm cho sự hấo thụ tia laser bị cản trở. Có thể thực hiện ECP trên bệnh
nhân phakic, nhưng nó có thể gây ra tiến triển đục thủy tinh thể hoặc tổn thương
các sợi dây chằng treo thấu kính. Endocycloplasty là kỹ thuật có thể thu nhỏ kích
thước các tua thể mi bằng quang đông, việc này giúp mở rộng góc tiền phòng trên

35
bệnh nhân PIS, và có thể dùng cho điều trị nang mống mắt - thể mi. Phương pháp
này thường được kết hợp với việc lấy thuỷ tinh thể.

4.2.1 Quy trình thực hiện

ECP vùng rìa có thể được thực hiện trên mắt phakic, aphakic và
pseudophakic. Phương pháp tiếp cận qua vùng rìa thường được khuyến cáo ở
những bệnh nhân được thực hiện ECP kết hợp với phẫu thuật thuỷ tinh thể và đặt
IOL. Sau khi rạch dứt khoát hai đường trên giác mạc (phía trên hoặc phía thái
dương), một loại chất lỏng có tính nhớt, đàn hồi cao và độ kết dính cao (Healon
GV) được tiêm dưới mống mắt, để mở rộng khe thể mi và cho phép quan sát được
thể mi. Các thông số laser như sau: 0.2 - 0.5 W, chế độ sóng liên tục. Endpoint là
khi tua thể mi bạc màu đi và nhỏ lại. Nếu đầu dò đặt gần với các tua thể mi, cần
phải điều chỉnh thời gian ngắn hơn và/hoặc công suất thấp hơn. Toàn bộ khu vực
có thể quan sát được của tua thể mi đều phải được xử lý bao gồm các cạnh trước và
sau cũng như các khe ở giữa các tua thể mi.
Điều trị nên được thực hiện theo một hướng, đến khi bộc lộ được vùng cần
phẫu thuật, và sau đó đầu dò được xoay 180°, và điều trị được tiếp tục càng xa
càng tốt và đổi hướng so với ban đầu. Với đầu dò dạng cong, mỗi lần rạch sẽ cho
phép điều trị khoảng 270°. Nếu muốn điều trị rộng hơn, vết rạch lần hai có thể
được đặt cách vết rạch ban đầu 180° nhờ đó có thể tăng khả năng thủ thuật cắt
được đến phần đáy. Viscoelastic được hút ra ở cuối quy trình.
Pars plana ECP được thực hiện trên mắt pseudophakic/aphakic; sự tiếp cận
vùng pars plana là thuận lợi vì các tua thể mi được Quan sát rõ hơn. Sau phẫu thuật
cắt dịch kính trước, phương pháp quang đông thể mi với đầu dò laser nội soi được
thực hiện. Pars plana ECP có thể được thực hiện kết hợp với các phẫu thuật dịch
kính - võng mạc, như trong trường hợp NVG, glaucoma do dầu silicon và
glaucoma sau chấn thương. Trong glaucoma sau PK, phẫu thuật này thể hiện được
36
lợi thế, vì nó không gây ảnh hưởng đến nội mô giác mạc. ECP plus: Là ECP kết
hợp với điều trị mở rộng pars plana 1 - 2 mm để có tác dụng hạ IOP mạnh hơn.
Bệnh nhân phù hợp là pseudophakic hoặc aphakic. Phương pháp này được thực
hiện thông qua một đường thông qua pars plana cùng với cắt dịch kính.
4.2.2 Quản lý hậu phẫu và ưu điểm
Sau phẫu thuật, bệnh nhân bắt đầu dùng thuốc liệt thể mi và corticosteroid
tại chỗ. Nếu có tình trạng viêm tiền phòng lan rộng, có thể tăng liều steroids. Sau
ECP, kháng sinh tại chỗ là cần thiết vì đây là một thủ thuật nội nhãn. Các thuốc
điều trị glaucoma trước đó vẫn được tiếp tục sử dụng sau phẫu thuật và có thể giảm
dần dựa trên tác dụng hạ IOP của phương pháp laser. Ngưng sử dụng thuốc gây co
đồng tử vì chúng có thể làm nặng hơn tình trạng đáp ứng viêm và gây ra dính
mống sau.
Ưu điểm của ECP là giảm năng lượng, ít gây viêm và ít gây tổn thương thêm
cho tế bào.
4.2.3 Hiệu quả và thành công lâu dài
Chen và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu phương pháp quang đông thể mi
qua nội soi trên 68 mắt, 180° - 360° của chu vi thể mi, thông qua một vết rạch ở
vùng rìa (56 mắt, 12 trong số đó đồng thời được thực hiện phẫu thuật lấy thuỷ tinh
thể) hoặc rạch ở pars plana (12 mắt) [10]. Tổng cộng, 61 mắt (90%) đạt IOP ≤ 21
mmHg. Số lượng thuốc điều trị glaucoma trung bình được sử dụng bởi mỗi bệnh
nhân đã giảm từ 3.0 ± 1.3 trước phẫu thuật xuống còn 2.0 ± 1.3 sau phẫu thuật (P <
0.0001). Thị lực điều chỉnh tối đa được ổn định hoặc cải thiện trong 64 mắt (94%),
với 4 mắt (6%) giảm khả năng đọc xuống hai dòng hoặc nhiều hơn của bảng thị lực
Snellen. Không quan sát thấy trường hợp hạ nhãn áp hoặc teo nhãn. Uram đã đánh
giá hiệu quả tiềm năng của phương pháp quang đông tua thể mi qua nội soi laser
trong việc quản lý bệnh nhân NVG khó điều trị [51]. 10 bệnh nhân đã được thực
hiện cắt tua thể mi qua nội soi thông qua pars plana. IOP cuối cùng sau phẫu thuật
37
đã giảm 28.3 mmHg (65%). Nhãn áp thấp xảy ra ở hai mắt, mặc dù cả hai bệnh
nhân này đều có tình trạng bong võng mạc mạn tính.
So sánh với van Ahmed trong điều trị glaucoma kháng trị, ECP đã cho thấy có hiệu
quả tương đương. Hầu hết các nghiên cứu dài hạn về kết hợp phẫu thuật Phaco
với ECP cho thấy quá trình này có hiệu quả trong việc hạ IOP nhiều hơn so với
phẫu thuật đục thủy tinh thể đơn thuần. Những biến chứng phổ biến nhất của
phương pháp này đến nay đã được ghi nhận gồm có viêm màng bồ đào có fibrin
(11.1%), tăng nhãn áp cấp hoặc mạn tính (tương ứng 3.2% và 7.9%), và CME
(3.2%).
4.2.4 Biến chứng sau phẫu thuật
Các biến chứng bao gồm xuất tiết fibrin (24%), phù nề (12%), phù hoàng
điểm dạng nang (10%) và giảm thị lực từ hai dòng trở lên (6%). Chấn thương
mống mắt khi thực hiện ECP đã được báo cáo. Biến chứng này là do tia laser được
sử dụng không đúng cách khi chiếu lên mống mắt hoặc do chấn thương cơ học. Do
đó, phẫu thuật viên luôn phải cẩn trọng khi xác định vị trí của đầu dò laser nội soi
và tia laser chỉ được sử dụng cho tua thể mi. Phương pháp này cũng làm tăng nguy
cơ viêm nội nhãn, mặc dù vẫn chưa có trường hợp nào được báo cáo.
Những nhược điểm của phương pháp này là chi phí của thiết bị cao, và trên
thực tế, các đầu dò này là thiết bị tái sử dụng.

38
5. Kết luận
Ngày nay, với sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật và ứng dụng nó
trong y khoa.
Laser ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong ngành nhãn khoa. Với hiệu quả và
tính an toàn của nó, nên laser được nhiều bác sĩ nhãn khoa lựa chọn hơn.
Hiệu quả của từng loại laser đã được đề cập trong chuyên đề. Ngoài ra, nó
còn tính thuận tiện và hiệu quả kinh tế cao.
Tuy nhiên, mỗi loại laser đều có những chỉ định và chống chỉ định riêng.
Bác sĩ nhãn khoa cần biết được những chỉ định để lựa chọn cho phù hợp với bệnh
nhân và tránh những tác dụng phụ không mong muốn. Hiểu rõ được hiểu quả của
laser cũng giúp cho bác sĩ có thêm phương pháp điều trị cũng như phối hợp với các
phương pháp khác.

39
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Alexander J Preston, Samples John R, Acott Ted S (1998), "Growth factor and cytokine
modulation of trabecular meshwork matrix metalloproteinase and TIMP expression". Current
eye research, 17 (3), pp. 276-285.
2. Alexander RA, Grierson I (1989), "Morphological effects of argon laser trabeculoplasty
upon the glaucomatous human meshwork". Eye, 3 (6), pp. 719-726.
3. Alvarado JA, Alvarado RG, Yeh RF, Franse-Carman L, Marcellino GR, et al. (2005), "A new
insight into the cellular regulation of aqueous outflow: how trabecular meshwork endothelial
cells drive a mechanism that regulates the permeability of Schlemm’s canal endothelial cells".
British journal of ophthalmology, 89 (11), pp. 1500-1505.
4. Alvarado Jorge A, Katz L Jay, Trivedi Sheetal, Shifera Amde Selassie (2010), "Monocyte
modulation of aqueous outflow and recruitment to the trabecular meshwork following selective
laser trabeculoplasty". Archives of Ophthalmology, 128 (6), pp. 731-737.
5. Alvarado Jorge A, Shifera Amde Selassie, Progress towards understanding the
functioning of the trabecular meshwork based on lessons from studies of laser trabeculoplasty,
2010, BMJ Publishing Group Ltd.
6. Alvarado Jorge A, Iguchi Rumiko, Martinez Juan, Trivedi Sheetal, Shifera Amde Selassie
(2010), "Similar effects of selective laser trabeculoplasty and prostaglandin analogs on the
permeability of cultured Schlemm canal cells". American journal of ophthalmology, 150 (2), pp.
254-264.
7. Anderson R Rox, Parrish John A (1983), "Selective photothermolysis: precise
microsurgery by selective absorption of pulsed radiation". Science, 220 (4596), pp. 524-527.
8. 43 (1), pp. 40-46.
9. Bellows A Robert, Grant W Morton (1978), "Cyclocryotherapy of chronic open-angle
glaucoma in aphakic eyes". American Journal of Ophthalmology, 85 (5 Pt 1), pp. 615-621.
10. Chen Janet, Cohn Richard A, Lin Shan C, Cortes Andres E, Alvarado Jorge A (1997),
"Endoscopic photocoagulation of the ciliary body for treatment of refractory glaucomas".
American journal of ophthalmology, 124 (6), pp. 787-796.
11. Chung Ronald SH, Guan Au Eong Kah (2006), "Unusual visual disturbance following laser
peripheral iridotomy for intermittent angle closure glaucoma". Graefe's Archive for Clinical and
Experimental Ophthalmology, 244 (4), pp. 532-533.
12. Cvenkel Barbara, Hvala Anastazija, Drnovšek‐Olup Brigita, Gale Nina (2003), "Acute
ultrastructural changes of the trabecular meshwork after selective laser trabeculoplasty and
low power argon laser trabeculoplasty". Lasers in Surgery and Medicine: The Official Journal of
the American Society for Laser Medicine and Surgery, 33 (3), pp. 204-208.
13. Day Alexander C, Baio Gianluca, Gazzard Gus, Bunce Catey, Azuara-Blanco Augusto, et
al. (2012), "The prevalence of primary angle closure glaucoma in European derived populations:
a systematic review". British Journal of Ophthalmology, 96 (9), pp. 1162-1167.
14. Foster Paul J, Devereux Joe G, Alsbirk Poul Helge, Lee Pak Sang, Uranchimeg
Davaatseren, et al. (2000), "Detection of gonioscopically occludable angles and primary angle
closure glaucoma by estimation of limbal chamber depth in Asians: modified grading scheme".
British Journal of Ophthalmology, 84 (2), pp. 186-192.

40
15. Gedde Steven J (2002), "Management of glaucoma after retinal detachment surgery".
Current opinion in ophthalmology, 13 (2), pp. 103-109.
16. Gupta Viney, Ghosh Sarbani, Sujeeth M, Chaudhary Sunil, Gupta Shikha, et al. (2018),
"Selective laser trabeculoplasty for primary open-angle glaucoma patients younger than 40
years". Canadian Journal of Ophthalmology, 53 (1), pp. 81-85.
17. He Mingguang, Friedman David S, Ge Jian, Huang Wenyong, Jin Chenjin, et al. (2007),
"Laser peripheral iridotomy in eyes with narrow drainage angles: ultrasound biomicroscopy
outcomes. The Liwan Eye Study". Ophthalmology, 114 (8), pp. 1513-1519.
18. Honavar Santosh G, Goyal Mallika, Majji Ajit Babu, Sen Pranab Kumar, Naduvilath
Thomas, et al. (1999), "Glaucoma after pars plana vitrectomy and silicone oil injection for
complicated retinal detachments". Ophthalmology, 106 (1), pp. 169-177.
19. Jamali Hossein, Jahanian Sara, Gharebaghi Reza (2016), "Effects of laser peripheral
iridotomy on corneal endothelial cell density and cell morphology in primary angle closure
suspect subjects". Journal of ophthalmic & vision research, 11 (3), pp. 258.
20. Kirwan James F, Shah Peter, Khaw Peng T (2002), "Diode laser cyclophotocoagulation:
role in the management of refractory pediatric glaucomas". Ophthalmology, 109 (2), pp. 316-
323.
21. Kramer Theresa R, Noecker Robert J (2001), "Comparison of the morphologic changes
after selective laser trabeculoplasty and argon laser trabeculoplasty in human eye bank eyes".
Ophthalmology, 108 (4), pp. 773-779.
22. Krasnov MM (1973), "Laseropuncture of anterior chamber angle in glaucoma".
American journal of ophthalmology, 75 (4), pp. 674-678.
23. Krupin Theodore, Mitchell Kenneth B, Becker Bernard (1978), "Cyclocryotherapy in
neovascular glaucoma". American Journal of Ophthalmology, 86 (1), pp. 24-26.
24. Kumar Harsh, Mansoori Tarannum, Warjri Gazella B, Somarajan Bindu I, Bandil Suman,
et al. (2018), "Lasers in glaucoma". Indian journal of ophthalmology, 66 (11), pp. 1539.
25. Lai Jimmy SM, Chua John KH, Tham Clement CY, Lam Dennis SC (2004), "Five‐year
follow up of selective laser trabeculoplasty in Chinese eyes". Clinical & experimental
ophthalmology, 32 (4), pp. 368-372.
26. Latina Mark A, Sibayan Santiago A, Shin Dong H, Noecker Robert J, Marcellino George
(1998), "Q-switched 532-nm Nd: YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): a
multicenter, pilot, clinical study". Ophthalmology, 105 (11), pp. 2082-2090.
27. Lee Jacky WY, Ho Wing Lau, Chan Jonathan CH, Lai Jimmy SM (2015), "Efficacy of
selective laser trabeculoplasty for normal tension glaucoma: 1 year results". BMC
ophthalmology, 15 (1), pp. 1.
28. Lim Laurence S, Husain Rahat, Gazzard Gus, Seah Steve KL, Aung Tin (2005), "Cataract
progression after prophylactic laser peripheral iridotomy: potential implications for the
prevention of glaucoma blindness". Ophthalmology, 112 (8), pp. 1355-1359.
29. McIlraith Ian, Strasfeld Maurice, Colev George, Hutnik Cindy ML (2006), "Selective laser
trabeculoplasty as initial and adjunctive treatment for open-angle glaucoma". Journal of
glaucoma, 15 (2), pp. 124-130.
30. Miraftabi Arezoo, Nilforushan Naveed, Nassiri Nariman, Nouri-Mahdavi Kouros (2016),
"Selective laser trabeculoplasty in patients with pseudoexfoliative glaucoma vs primary open

41
angle glaucoma: a one-year comparative study". International journal of ophthalmology, 9 (3),
pp. 406.
31. Murphy Paul H, Trope Graham E (1991), "Monocular blurring: a complication of YAG
laser iridotomy". Ophthalmology, 98 (10), pp. 1539-1542.
32. Nagar Madhu, Ogunyomade A, O’brart DPS, Howes F, Marshall J (2005), "A randomised,
prospective study comparing selective laser trabeculoplasty with latanoprost for the control of
intraocular pressure in ocular hypertension and open angle glaucoma". British Journal of
Ophthalmology, 89 (11), pp. 1413-1417.
33. Ness Peter J, Khaimi Mahmoud A, Feldman Robert M, Tabet Rania, Sarkisian Jr Steven R,
et al. (2012), "Intermediate term safety and efficacy of transscleral cyclophotocoagulation after
tube shunt failure". Journal of glaucoma, 21 (2), pp. 83.
34. NN Kumar H Sood, Kalra VK (1990), "Pressure dynamics after mode-locked Nd: YAG laser
iridotomy in angle-closure glaucoma". Glaucoma, 12, pp. 39-46.
35. Nolan Winifred P, Foster Paul J, Devereux Joe G, Uranchimeg Davaatseren, Johnson
Gordon J, et al. (2000), "YAG laser iridotomy treatment for primary angle closure in east Asian
eyes". British Journal of Ophthalmology, 84 (11), pp. 1255-1259.
36. Norris John L, Cleasby Gilbert W (1978), "An endoscope for ophthalmology". American
Journal of Ophthalmology, 85 (3), pp. 420-422.
37. Oguri Akihiro, Takahashi Eriko, Tomita Goji, Yamamoto Tetsuya, Jikihara Shuichi, et al.
(1998), "Transscleral cyclophotocoagulation with the diode laser for neovascular glaucoma".
Ophthalmic Surgery, Lasers and Imaging Retina, 29 (9), pp. 722-727.
38. Pang Iok-Hou, Hellberg Peggy E, Fleenor Debra L, Jacobson Nasreen, Clark Abbot F
(2003), "Expression of matrix metalloproteinases and their inhibitors in human trabecular
meshwork cells". Investigative ophthalmology & visual science, 44 (8), pp. 3485-3493.
39. Pantcheva Mina B, Kahook Malik Y, Schuman Joel S, Noecker Robert J (2007),
"Comparison of acute structural and histopathological changes in human autopsy eyes after
endoscopic cyclophotocoagulation and trans-scleral cyclophotocoagulation". British journal of
ophthalmology, 91 (2), pp. 248-252.
40. Pascolini Donatella, Mariotti Silvio Paolo (2012), "Global estimates of visual impairment:
2010". British Journal of Ophthalmology, 96 (5), pp. 614-618.
41. Rajjoub Lamise Z, Chadha Nisha, Belyea David A (2014), "Intermittent acute angle
closure glaucoma and chronic angle closure following topiramate use with plateau iris
configuration". Clinical ophthalmology (Auckland, NZ), 8, pp. 1351.
42. Ramani Krishna Kumar, Mani Baskaran, George Ronnie J, Lingam Vijaya (2009), "Follow-
up of primary angle closure suspects after laser peripheral iridotomy using ultrasound
biomicroscopy and A-scan biometry for a period of 2 years". Journal of glaucoma, 18 (7), pp.
521-527.
43. Sawada Akira, Yamamoto Tetsuya (2012), "Correlation between extent of preexisting
organic angle closure and long-term outcome after laser peripheral iridotomy in eyes with
primary angle closure". Journal of glaucoma, 21 (3), pp. 174-179.
44. Sood Shalini, Beck Allen D (2009), "Cyclophotocoagulation versus sequential tube shunt
as a secondary intervention following primary tube shunt failure in pediatric glaucoma". Journal
of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 13 (4), pp. 379-383.

42
45. Spaeth George L, Idowu Omolola, Seligsohn Audrey, Henderer Jeffrey, Fonatanarosa
Joann, et al. (2005), "The effects of iridotomy size and position on symptoms following laser
peripheral iridotomy". Journal of glaucoma, 14 (5), pp. 364-367.
46. Stein Joshua D, Challa Pratap (2007), "Mechanisms of action and efficacy of argon laser
trabeculoplasty and selective laser trabeculoplasty". Current opinion in ophthalmology, 18 (2),
pp. 140-145.
47. Suzuki Yasuyuki, Araie Makoto, Yumita Akira, Yamamoto Tetsuya (1991), "Transscleral
Nd: YAG laser cyclophotocoagulation versus cyclocryotherapy". Graefe's archive for clinical and
experimental ophthalmology, 229 (1), pp. 33-36.
48. Talajic Julia C, Lesk Mark R, Nantel-Battista Mélissa, Harasymowycz Paul J (2013),
"Anterior segment changes after pilocarpine and laser iridotomy for primary angle-closure
suspects with Scheimpflug photography". Journal of glaucoma, 22 (9), pp. 776-779.
49. Tan Anna M, Chockalingam Muthuraman, Aquino Maria C, Lim Zena I‐L, See Jovina L‐S,
et al. (2010), "Micropulse transscleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of
refractory glaucoma". Clinical & experimental ophthalmology, 38 (3), pp. 266-272.
50. Tham Yih-Chung, Li Xiang, Wong Tien Y, Quigley Harry A, Aung Tin, et al. (2014), "Global
prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review
and meta-analysis". Ophthalmology, 121 (11), pp. 2081-2090.
51. Uram Martin (1992), "Ophthalmic laser microendoscope ciliary process ablation in the
management of neovascular glaucoma". Ophthalmology, 99 (12), pp. 1823-1828.
52. van der Zypen Eugen, England Ceri, Fankhauser Franz, Kwasniewska Sylwia (1989), "The
effect of transscleral laser cyclophotocoagulation on rabbit ciliary body vascularization".
Graefe's archive for clinical and experimental ophthalmology, 227 (2), pp. 172-179.
53. Vera Vanessa, Naqi Abdulla, Belovay Graham W, Varma Devesh K, Ahmed Iqbal Ike K
(2014), "Dysphotopsia after temporal versus superior laser peripheral iridotomy: a prospective
randomized paired eye trial". American journal of ophthalmology, 157 (5), pp. 929-935. e2.
54. Von Graefe A (1857), "Ueber die Iridectomie bei Glaucom und über den glaucomatosen
Process". Arch Ophthalmol, 3, pp. 456-555.
55. Wagle Nikhil S, Freedman Sharon F, Buckley Edward G, Davis John S, Biglan Albert W
(1998), "Long-term outcome of cyclocryotherapy for refractory pediatric glaucoma".
Ophthalmology, 105 (10), pp. 1921-1927.
56. Wang Priscilla X, Koh Victor TC, Loon Seng Chee (2014), "Laser iridotomy and the
corneal endothelium: a systemic review". Acta ophthalmologica, 92 (7), pp. 604-616.
57. Wickham M Gary, Worthen David M (1979), "Argon laser trabeculotomy: long-term
follow-up". Ophthalmology, 86 (3), pp. 495-503.
58. Wise James B, Witter Stanton L (1979), "Argon laser therapy for open-angle glaucoma: a
pilot study". Archives of Ophthalmology, 97 (2), pp. 319-322.
59. Wong Mandy Oi Man, Lee Jacky Wai Yip, Choy Bonnie Nga Kwan, Chan Jonathan Cheuk
Hung, Lai Jimmy Shiu Ming (2015), "Systematic review and meta-analysis on the efficacy of
selective laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma". Survey of Ophthalmology, 60 (1), pp.
36-50.
60. Yip JLY, Nolan WP, Gilbert CE, Uranchimeg D, Baassanhuu J, et al. (2010), "Prophylactic
laser peripheral iridotomy and cataract progression". Eye, 24 (7), pp. 1127-1135.

43
61. Zweng H Christian, Flocks Milton (1961), "Experimental Photocoagulation of the
Anterior Chamber Angle". American journal of ophthalmology, 52 (2), pp. 163-165.

44