Tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ bệnh nhân:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú tại A2, A7 và A21 (A7C)
- Bệnh nhân được chỉ định ít nhất một trong các thuốc chống đông có trong danh mục
thuốc bệnh viện bao gồm: heparin không phân đoạn (UFH), enoxaparin (ENO),
acenocoumarol (ACE), warfarin (WAR), dabigatran (DAB), hoặc rivaroxaban (RIV)
hoặc edoxaban hoặc apixaban
- Thời gian sử dụng thuốc từ 01/09/2023 đến 31/12/2023.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân dưới 18 tuổi, PNCT, PNCCB
- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không tiếp cận được
- Bệnh nhân được chỉ định heparin không phân đoạn, enoxaparin chỉ nhằm mục đích
chống đông cho lọc máu ngoài cơ thể (bao gồm bệnh nhân lọc máu chu kỳ, lọc máu
liên tục, lọc máu hấp phụ), thay huyết tương hoặc trong can thiệp chụp động mạch
vành.

Phụ lục 1.Chỉ định chống đông phù hợp theo tờ TTSP
STT Chế phẩm Chỉ định
1. Phòng ngừa tai biến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
(TTHKTM) ở bệnh nhân người lớn đã trải qua phẫu thuật
thay toàn bộ khớp háng hoặc phẫu thuật thay toàn bộ khớp
gối.
2. Phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân
người lớn bị rung nhĩ không do van tim (NVAF), với một
hoặc nhiều yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như đột quỵ trước
Pradaxa 110
1 đó hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA); tuổi ≥75
mg [7]
tuổi; suy tim (NYHA Class ≥ II); đái tháo đường; tăng
huyết áp.
3. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS), thuyên tắc
phổi (TTP) và ngăn ngừa tử vong liên quan.
4. Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS)
và thuyên tắc phổi (TTP) ở những bệnh nhân đã được điều
trị trước đó.
2 Pradaxa 150 1. Phòng ngừa tai biến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
mg [8] (TTHKTM) ở bệnh nhân người lớn đã trải qua phẫu thuật
thay toàn bộ khớp háng hoặc phẫu thuật thay toàn bộ khớp
gối.
2. Phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân
người lớn bị rung nhĩ không do van tim (NVAF), với một
hoặc nhiều yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như đột quỵ trước
đó hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA); tuổi ≥75
tuổi; suy tim (NYHA Class ≥II); đái tháo đường; tăng
 huyết áp.
3. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS), thuyên tắc
phổi (TTP) và ngăn ngừa tử vong liên quan.
Giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS)
và thuyên tắc phổi (TTP) ở những bệnh nhân đã được điều
trị trước đó.
1. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân người lớn
trải qua phẫu thuật thay thế khớp gối hoặc khớp háng tự
Xarelto 10 mg chọn.
3
[1] 2. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc
phổi (TTP), và phòng ngừa HKTMS và TTP tái phát ở
người lớn.
1. Phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân
người lớn bị rung nhĩ không do van tim với một hoặc nhiều
yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như suy tim sung huyết, tăng
huyết áp, tuổi ≥ 75, đái tháo đường, đột quỵ trước đó hoặc
Xarelto 15 mg cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua.
4
[2] 2. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc
phổi (TTP), và phòng ngừa HKTMS và TTP tái phát ở
người lớn.
3. Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) và dự
phòng tái phát TTHKTM ở trẻ em và thanh thiếu niên dưới
Xarelto 20 mg 18 tuổi và cân nặng từ 30 kg đến 50 kg sau ít nhất 5 ngày
5
[2] điều trị chống đông bằng đường tiêm ban đầu.
1. Phối hợp với acid acetylsalicylic (ASA) hoặc với ASA có
kết hợp với clopidogrl hoặc ticlodipin chỉ định sự phòng
biến cố xơ vữa động mạch ở người lớn sau hội chứng mạch
vành cấp (ACS) có tăng các dấu ấn sinh học của tim.
5 Xarelto 2.5 mg
2. Phối hợp với acid acetylsalicylic chỉ định sự phòng biến cố
xơ vữa động mạch ở người lớn mắc bệnh động mạch vành
(CAD) hoặc bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng
(PAD) có nguy cơ cao bị thiếu máu cục bộ
1. Điều trị dự phòng bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
trong phẫu thuật có nguy cơ trung bình hoặc cao
2. Điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân
liệt giường do một số bệnh nội khoa cấp tính:
 Suy tim (NYHA độ III hoặc IV)
Lovenox 40mg
6  Suy hô hấp cấp tính
[14]
 Đợt nhiễm khuẩn cấp hoặc rối loạn thấp khớp cấp kết hợp
với ít nhất một YTNC khác của thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch
3. Đề phòng đông máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể trong khi
thẩm phân máu (thường là một buổi lọc máu ≤ 4 giờ)
Lovenox 60mg 1. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu đã hình thành, có hoặc
7
[15] không có thuyên tắc phổi, không có các dấu hiệu lâm sàng
 nghiêm trọng, ngoại trừ thuyên tắc phổi có khả năng cần
điều trị bằng thuốc tan huyết khối hoặc bằng phẫu thuật.
2. Điều trị đau thắt ngực không ổn định và NMCT cấp không
có sóng Q, phối hợp với aspirin
3. Điều trị NMCT cấp có ST chênh lên, dùng phối hợp với
thuốc tan huyết khối trên bệnh nhân hội đủ hoặc không đủ
điều kiện tái tạo mạch vành sau đó.
1. Bệnh tim gây tắc mạch: Dự phòng biến chứng huyết khối
tác mạch do rung nhĩ, bệnh van hai lá, van nhân tạo.
8 Tegrucil-1 [9] 2. Nhồi máu cơ tim: Dự phòng biến chứng huyết khối tắc
mạch trong nhồi máu cơ tim biến chứng như huyết khối
trên thành tim, rối loạn chức năng thất trái nặng, loạn động
thất trái gây tắc mạch khi điều trị tiếp thay cho heparin; Dự
phòng tái phát nhồi máu cơ tim khi không dùng được
Acenocoumarol aspirin.
9
1 mg 3. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi và
dự phòng tái phát khi thay thế tiếp cho heparin.
4. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch, nghẽn mạch phổi trong
phẫu thuật khớp háng.
Acenocoumarol 5. Dự phòng huyết khối trong ống thông.
10
4 mg

11 Vincerol 4 mg
1. Phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu
2. Phòng và điều trị huyết khối nghẽn mạch phổi
3. Chế độ trị liệu liều thấp để phòng huyết khối tĩnh mạch và
nghẽn mach phổi sau đại phẫu thuật ở người bệnh có nguy
cơ cao, thí dụ có tiền sử huyết khối nghẽn mạch và người
bệnh cần bất động thời gian dài sau phẫu thuật, nhất là
người tudi từ 40 trở lên
Heparin
4. Điều trị rung nhĩ kèm nghẽn mạch, các bệnh vê đông máu
12 25000UI/5mL
cấp và mãn tính (chứng đông máu nội mạch lan tỏa)
[3]
5. Điều trị huyết khối nghẽn động mạch
6. Phòng ngừa cục máu đông trong phẫu thuật tim mạch
7. Phòng và điều trị nghẽn mạch phổi, huyết khối các mạch
máu ngoai vi
8. Dung làm chất chống đông máu trong truyền máu, tuần
hoàn ngoài cơ thể khi phẫu thuật, thận nhân tạo và bảo
quản máu xét nghiệm.
 Phụ lục 2. Chỉ định chống đông phù hợp với các hướng dẫn điều trị
Chỉ định Thuốc Hướng dẫn
 Tất cả bệnh nhân nội khoa được đánh giá nguy cơ huyết khối th
chảy máu theo thang điểm IMPROVE. Bệnh nhân được chỉ định đ
Dự phòng
Chỉ định thang điểm PADUA ≥ 4 và IMPROVE < 7 [11].
TTHKTM ở
 Nếu bệnh nhân có thang điểm PADUA ≥ 4 và IMPROVE ≥ 7 đư
bệnh nhân nội
học. Bệnh nhân được dự phòng bằng thuốc khi IMPROVE < 7 [11]
khoa
 BN điều trị nội khoa: được dự phòng bằng LMWH hoặc UFH h
Lựa chọn
chọn LMWH hoặc fondaparinux [11], [39], [51].
 BN phân loại mức độ nhẹ theo phân loại của BYT được dự phòng n
Dự phòng đông Chỉ định
 BN phân loại mức độ trung bình theo phân loại của BYT được chỉ
máu ở bệnh
 Ưu tiên dùng UFH hoặc LMWH [4].
nhân COVID Lựa chọn
 Các thuốc chống đông thay thế khác như: dabigatran, apixaban, riv
 Nam giới có điểm CHA2DS2-VASc là 1 hoặc nữ giới có điểm C
nhắc sử dụng OAC [10], [32], [36].
 Sử dụng OAC để dự phòng huyết khối cho tất cả nam giới có điểm
Chỉ định có điểm CHA2DS2-VASc từ 3 trở lên [10], [32], [36].
 Nam giới có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 hoặc nữ giới có điểm C
mL/phút hoặc đang chạy thận nhân tạo, các thuốc chống đông đ
(INR 2.0 đến 3.0) hoặc apixaban đường uống [32], [36].
 Các DOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban và edoxaban) được
những bệnh nhân:
 RN không có chống chỉ định với DOAC (hẹp van hai lá từ trung
[10], [36].
Hoặc
Rung nhĩ không
 Không thể duy trì chỉ INR ở giới hạn cho phép khi sử dụng warfari
do bệnh van tim
 Bệnh nhân RN nếu đang được điều trị bằng VKA có thể cân nhắ
chống chỉ định với DOAC hoặc khoảng đạt liều điều trị của VKA k
 BN suy thận trung bình đến nặng (Clcr 15 đến 30 mL/phút
Lựa chọn
(rivaroxaban)) với điểm CHA2DS2-VASc tăng cao, có thể cân nh
trực tiếp hoặc chất ức chế yếu tố Xa (VD: dabigatran, rivaroxaban,
 Warfarin ưu tiên hơn DOAC ở bệnh nhân CKD giai đoạn cuối hoặc
 UFH hoặc enoxaparin với mục đích:
 Bắc cầu chống đông trên bệnh nhân trải qua phẫu thuật phải gián
cân nhắc nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu. [36] [32].
 Dùng càng sớm càng tốt trước khi sốc điện chuyển nhịp trên BN
điểm nguy cơ đột quỵ cao (nam giới CHA 2DS2-VASc ≥ 2 hoặc n
duy trì dài hạn bằng thuốc chống đông đường uống [36].
Chỉ  Bệnh nhân RN có sử dụng van tim nhân tạo, phẫu thuật sửa van
định [10].
 Warfarin được khuyến cáo sử dụng, INR mục tiêu phụ thuộc vào v
Rung nhĩ do van
 DOAC không được khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân có van cơ học
tim Lựa
nặng [10].
chọn
 UFH hoặc LMWH được khuyến cáo sử dụng trong liệu pháp bắc
Quyết định liệu pháp bắc cầu nên cân bằng nguy cơ xuất huyết và n
 Chỉ định Thuốc Hướng dẫn
Thay van tim cơ Chỉ định  BN có van tim cơ học có hoặc không có AF cần kháng đông lâu dà
học/hẹp van 2 lá
 Dùng VKA để ngăn ngừa huyết khối van [47].
mức độ TB – Lựa chọn
 NOAC không được khuyến cáo [47].
nặng
Chỉ định  BN có chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não [27].
Điều trị huyết
 Bắt đầu điều trị LMWH hoặc UFH ngay lập tức [26], [27], [28].
khối tĩnh mạch
 Sau khi xử trí ngay lập tức với CVT, nên sử dụng thuốc đối khán
não/tĩnh mạch Lựa chọn
warfarin, với tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế mục tiêu (INR) là 2–3 [27].
cảnh
 Dabigatran có thể được xem xét ở bệnh nhân CVST không thích hợ
 Tất cả bệnh nhân HKTMS cấp đoạn gần (từ TM khoeo trở lên) đ
một thuốc chống đông đường tiêm phối hợp với VKA [11].
 Bệnh nhân chưa được chẩn đoán xác định HKTMS nhưng có xác
Điều trị được sử dụng thuốc thuốc chống đông ngay trong khi chờ chẩn đoá
TTHKTM giai  Bệnh nhân chưa được chẩn đoán xác định HKTMS nhưng có xác
Chỉ định
đoạn cấp (0 – 10 được cân nhắc điều trị thuốc chống đông ngay, nếu như thời gian
ngày) dài trên 4 giờ [11].
Ghi chú: Đánh giá nguy cơ cao: nguy cơ cao làm HK lan rộng gồm: H
dimer > 500 mg/mL, HK lan rộng liên quan nhiều TM (chiều dài > 5cm
hoạt động, tiền sử thuyên tắc HKTM, bất động kéo dài.
 Lựa chọn LMWH cho hầu hết các trường hợp HKTMS trừ BN suy
(IC). Thuốc đặc biệt ưu tiên cho PNCT hoặc bệnh nhân ung thư. [1
 Lựa chọn UFH cho các bệnh nhân suy thận nặng (Clcr < 30 mL/
ngược nhanh tình trạng đông máu (can thiệp, phẫu thuật…) [11]
 Lựa chọn DOAC khi bệnh nhân không có suy gan nặng, suy thận
Lựa chọn
thư tiến triển, không mắc TTHKTM do di truyền, không mắc HK
[11]. Có thể lựa chọn rivaroxaban và apixaban trong khởi đầu điều
và edoxaban sau ít nhất 5 ngày dùng thuốc chống đông đường tiêm
 Lựa chọn warfarin phối hợp với LMWH, UFH, fondaparinux ngay
cấp tính [11].
Điều trị Chỉ định  Giai đoạn duy trì: tất cả bệnh nhân đã có chẩn đoán TTHKTM [35]
TTHKTM trong  Giai đoạn kéo dài [44]:
giai đoạn duy trì  Các bệnh nhân có nhiều hơn 1 đợt TTHKTM không rõ yếu tố
(10 ngày – 3 TTHKTM kèm ung thư đang hoạt động được khuyến cáo dùng chố
tháng) và giai  Hầu hết bệnh nhân bị đợt TTHKTM đầu không rõ yếu tố khởi p
đoạn kéo dài (3 thời hạn.
tháng – kéo dài)  Các bệnh nhân có nhiều hơn 1 đợt TTHKTM không rõ nguyên nh
thư nên được dùng chống đông vô thời hạn.
 Các bệnh nhân nếu chỉ kèm các yếu tố nguy cơ nhỏ/thoáng qua,
dùng vô thời hạn. Tuy nhiên, khuyến cáo vẫn ủng hộ việc mở rộng
cân nhắc lâm sàng.
Chỉ định Thuốc Hướng dẫn

 Lựa chọn LMWH khi HKTMS do ung thư hoặc HKTMS trên ph
bệnh nhân đang mang thai có khối u ác tính hoạt động [35].
 Lựa chọn VKA có thể trong hầu hết các trường hợp; sau giai đ
đường tiêm [11]. Warfarin là một lựa chọn thay thế cho những bện
Lựa chọn chất đảo ngược đối với DOAC và bệnh nhân có suy thận nặng [35]
 Lựa chọn DOAC trên các bệnh nhân có chức năng thận bình thườ
[11].
 Đối với hầu hết bệnh nhân được chọn điều trị chống đông máu vô
tố Xa (như rivaroxaban, apixaban) ưu tiên hơn là warfarin hoặc asp
 Phụ lục 3. Chống chỉ định thuốc chống đông
Hoạt chất Nội dung
1. Quá mẫn với thành phần hoặc tá dược của thuốc
2. Suy thận nặng (Clcr <30 mL/phút)
3. Đang chảy máu trên lâm sàng
4. Có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng như gần đây bị loét dạ dày tá
tràng, khối u ác tính có nguy cơ chảy máu cao, chấn thương não hoặc
cột sống gần đây, phẫu thuật não, cột sống, nhãn khoa, xuất huyết nội
sọ, bất thường mạch máu nội sọ
5. Dùng đồng thời các thuốc chống đông khác như heparin không phân
đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin, dalteparin,
Dabigatran [7]
v.v.), dẫn xuất heparin (fondaparinux,…), thuốc chống đông đường
uống khác ngoại trừ trường hợp chuyển sang hoặc chuyển từ Pradaxa
hoặc khi UFH được dùng ở những liều cần thiết để duy trì thông thường
catheter động mạch hoặc tĩnh mạch trung tâm
6. Bệnh nhân suy gan nặng hoặc mắc bệnh gan ảnh hưởng đến tính
mạng
7. Điều trị đồng thời với các thuốc ức chế mạnh P-gp: ketoconazol toàn
thân, cyclosporin, itraconazol, dronedaron
8. Bệnh nhân đặt van tim nhân tạo cơ học
1. Quá mẫn với thành phần hoặc tá dược của thuốc
2. Đang xuất huyết liên quan lâm sàng (xuất huyết nội sọ, xuất huyết
đường tiêu hóa)
3. Dùng đồng thời các thuốc chống đông khác như heparin không phân
đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin, dalteparin,
v.v.), dẫn xuất heparin (fondaparinux,…), thuốc chống đông đường
uống khác, ngoại trừ các trường hợp cụ thể trong giai đoạn chuyển từ
Rivaroxaban [1]
một thuốc chống đông này sang một thuốc chống đông khác hoặc khi
UFH được cho ở liều cần thiết để duy trì việc mở ống thông động mạch
hoặc tĩnh mạch trung tâm
4. Bệnh gan có rối loạn đông máu và nguy cơ chảy máu trên lâm sàng
kể cả những bệnh nhân xơ gan Child Pugh B và C
5. Dùng đồng thời cùng các thuốc ức chế mạnh P-gp, CYP 3A4
6. Phụ nữ có thai và cho con bú
Acenocoumarol 1. Mẫn cảm với coumarin hoặc thành phần của thuốc.
[9] 2. Thiếu hụt vitamin C, viêm màng trong tim do vi khuẩn, loạn sản máu
hoặc bất kỳ rối loạn máu nào có tăng nguy cơ xuất huyết.
3. Tăng huyết áp nặng
4. Suy gan nặng, đặc biệt khi thời gian prothrombin kéo dài.
5. Nguy cơ chảy máu, mới can thiệp ngoại khoa về thần kinh và mắt
hay khả năng phải mổ lại
6. Tai biến mạch máu não (trừ trường hợp nghẽn mạch ở nơi khác)
7. Suy thận nặng (Clcr < 20 mL/phút)
8. Giãn tĩnh mạch thực quản
9. Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển
 10. Phối hợp với aspirin liều cao, thuốc chống viêm không steroid nhân
pyrazol, miconazol dùng đường toàn thân, âm đạo; phenylbutazon,
cloramphenicol, diflunisal.
9. Phụ nữ mang thai
10. Tròng vòng 48 giờ sau sinh
1. Dị ứng với chế phẩm, với heparin hoặc các dẫn chất của heparin, kể
cả các heparin trọng lượng phân tử thấp khác [14], [15]
2. Tiền sử giảm tiểu cầu nghiêm trọng do heparin gây ra (tiểu cầu có vai
trò quan trọng trong sự đông máu) [14], [15]
3. Bệnh nhân có các rối loạn đông máu [14], [15]
Enoxaparin 4. Bệnh nhân đang bị chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu không kiểm
soát được. [14], [15]
5. Xuất huyết não [15]
6. Suy thận nặng (trừ khi thẩm phân) [15]
7. Gây tê tủy sống/ngoài màng cứng trong khi điều trị triệt để [15]
8. Viêm nội tâm mạc cấp tính [15]
1. Mẫn cảm với heparin
2. Nguy cơ chảy máu, ngoại trừ xuất huyết do nghẽn mạch nhồi máu
phổi (ho ra máu), hoặc thận (tiểu máu)
3. Xuất huyết tạng và các bệnh khác, đi kèm với chậm đông máu
4. Tăng tính thấm thành mạch, VD trong bệnh Werlhof’s
5. Chảy máu lặp lại trong lịch sử bất kể vị trí nào
6. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn
7. Suy gan và thận nặng
8. Tổn thương mô gan nghiêm trọng, u ác tính ở gan
9. Bệnh bạch cầu cấp và mạn tính, thiếu máu bất sản và giảm sản
Heparin [3]
10. Phình cơ tim hoại tử tĩnh mạch
11. Phẫu thuật não và cột sống
12. Phẫu thuật mắt
13. Nguy cơ xuất huyết nội sọ vừa trải qua đột quỵ xuất huyết (trong
vòng 6 tháng trước)
14. Cao huyết áp ác tính
15. Xạ trị/u loét đường tiêu hóa/các hình thức nghiêm trọng của bệnh
tiểu đường/sốc/sau phẫu thuật tuyến tiền liệt, gan và đường mật
16. Dọa sảy thai/sử dụng các phương tiện tránh thai trong tử cung, mới
sinh và sinh non
 Phụ lục 4. Tương tác của các thuốc chống đông
Tên hoạt chất Thuốc tương tác
 Tăng kali huyết: muối kali, thuốc lợi tiểu giữ kali, thuốc ức chế
enzym chuyển, thuốc ức chế angiotensin II, NSAID, các
heparin, ciclosporin, tacrolimus và trimethoprim.
Enoxaparin Natri [6]  Có tương tác dược động học tiềm ẩn (tăng nguy cơ chảy máu):
thuốc chống đông, các thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu (ví dụ,
các salicylat, dipyridamol, sulfinpyraxon, NSAID), thuốc tiêm
dextran 40 (tăng ức chế chức năng của tiểu cầu)
 Chất ức chế CYP3A4 và P-gp: ketoconazole, itraconazole,
voriconazole và posaconazole; clarithromycin, erythromycin
Rivaroxaban [1]
gây tăng nguy cơ chảy máu.
 Các thuốc chống đông máu khác: tăng nguy cơ chảy máu.
 Tăng nồng độ dabigatran và tăng nguy cơ chảy máu: nhóm ức
chế P-gp ketoconazole, dronedarone, itraconazole, cyclosporine,
Dabigatran [7]
glecaprevir /pibrentasvir.
 Các thuốc chống đông máu/KKTTC: tăng nguy cơ chảy máu.
 Aspirin (nhất là với liều cao trên 3 g/ngày) làm tăng tác dụng
chống đông máu và nguy cơ chảy máu.
 Miconazol: có thể xuất huyết và ức chế chuyển hóa của
Acenocoumarol [6] acenocoumarol.
 Phenylbutazon, thuốc chống viêm không steroid nhóm pyrazol:
tăng tác dụng chống đông máu kết hợp với kích ứng niêm mạc
đường tiêu hóa.

Phụ lục 5. Liều dùng và thời điểm sử dụng thuốc chống đông
Chỉ định Thuốc Liều hợp lý
1. Dự Dabigatran Liều dùng:
phòng đột - 300 mg/lần, 1 lần/ngày hoặc 150 mg/lần, 2 lần/ngày [8]
quỵ trên - Bệnh nhân RN kèm PCI (can thiệp mạch vành qua da):
BN rung 150 mg/lần x 2 lần/ngày hoặc 110 mg/lần x 2 lần/ngày
nhĩ không [52]
do van tim Hiệu chỉnh liều:
- Tuổi ≥ 80 hoặc đang dùng verapamil: 220 mg/lần, 1
lần/ngày hoặc 110 mg/lần, 2 lần/ngày [8]
- Tuổi 75 – 80 hoặc Clcr 30 – 50 mL/phút hoặc có bệnh
mắc kèm viêm dạ dày, viêm thực quản, trào ngược dạ dày
thực quản hoặc có nguy cơ chảy máu cao: liều 220
mg/ngày hoặc 300 mg/ngày tùy nguy cơ chảy máu –
huyết khối trên từng cá thể [8]
Chỉ định Thuốc Liều hợp lý
Liều dùng:
- 20 mg/24h
- BN rung nhĩ kèm PCI có đặt stent: 15 mg/24h [2], [52]
Hiệu chỉnh liều:
Rivaroxaban
- Clcr 15 – 49 mL/phút: 15 mg/24h [2], [52]
- BN rung nhĩ kèm PCI có đặt stent và Clcr 30 – 49
mL/phút: 10 mg/24h (kết hợp thuốc ức chế P2Y12 tối đa
12 tháng) [2], [52]
- Liều dùng tùy thuộc vào đáp ứng điều trị của từng người
[9]
- Liều uống thông thường: trong ngày đầu là 4 mg/ngày
Acenocoumar
ngày thứ 2 là 4-8 mg/ngày [9]
ol
- Liều duy trì từ 1-8 mg/ngày tùy theo đáp ứng sinh học.
Việc điều chỉnh thường tiến hành từng nấc 1 mg [9]
- Chỉ số INR mục tiêu 2,0 – 3,0 [32]
2. Dự - Liều dùng tùy thuộc vào đáp ứng điều trị của từng người
phòng đột [9]
quỵ BN - Liều uống thông thường: trong ngày đầu là 4 mg/ngày
Acenocoumar
rung nhĩ ngày thứ 2 là 4-8 mg/ngày [9]
ol
do van - Liều duy trì từ 1-8 mg/ngày tùy theo đáp ứng sinh học.
tim/bệnh Việc điều chỉnh thường tiến hành từng nấc 1 mg [9]
van tim - Chỉ số INR mục tiêu 2,0 – 3,0 [32]
Liều dùng:
- 150 mg/lần, 2 lần/ngày hoặc 300 mg/lần, 1 lần/ngày, sử
3. Điều trị dụng sau khi điều trị bằng thuốc chống đông đường tiêm
huyết khối tối thiểu 5 ngày [8]
tĩnh mạch Hiệu chỉnh liều:
sâu, - Tuổi ≥ 80 tuổi hoặc đang dùng cùng verapamil: 220
thuyên tắc Dabigatran mg/lần, 1 lần/ngày hoặc 110 mg/lần, 2 lần/ngày mỗi ngày
phổi hoặc 110 mg x 2 lần/ngày [8]
- Tuổi 75 – 80 hoặc Clcr 30 – 50 mL/phút hoặc có bệnh
mắc kèm viêm dạ dày, viêm thực quản, trào ngược dạ dày
thực quản hoặc có nguy cơ chảy máu cao: liều 220
mg/ngày hoặc 300 mg/ngày tùy nguy cơ chảy máu –
huyết khối trên từng cá thể [8]
Rivaroxaban 1. Điều trị TTHKTM
Liều dùng:
- 15 mg/lần, 2 lần/ngày trong 21 ngày đầu, sau đó 20
mg/24h để tiếp tục điều trị và phòng ngừa HKTMS và PE
tái phát [1], [2]
Hiệu chỉnh liều:
- Clcr 15 – 49 mL/phút: 15 mg/lần, 2 lần/ngày trong 21
ngày đầu, sau đó 15 mg/lần, 1 lần/ngày. [1], [2]
2. Dự phòng tái phát TTHKTM, sau khi đã điều trị
Chỉ định Thuốc Liều hợp lý
TTHKTM được 6 tháng
Liều dùng:
- 10 mg/lần, 1 lần/ngày [1], [2]
- Nguy cơ cao HKTMS/TTP tái phát (có bệnh mắc kèm
phức tạp hoặc đã tiến triển TTHKTM/TTP tái phát khi
dùng liều 10 mg mỗi ngày): có thể dùng 20 mg/lần, 1
lần/ngày [1], [2]
Hiệu chỉnh liều:
- Clcr 15 – 49 mL/phút: 15 mg một lần mỗi ngày [1], [2]
- Liều dùng tùy thuộc vào đáp ứng điều trị của từng người
[9]
- Liều uống thông thường: trong ngày đầu là 4 mg/ngày
Acenocoumar
ngày thứ 2 là 4-8 mg/ngày [9]
ol
- Liều duy trì từ 1-8 mg/ngày tùy theo đáp ứng sinh học.
Việc điều chỉnh thường tiến hành từng nấc 1 mg [9]
- Chỉ số INR mục tiêu 2,0 – 3,0 [32]
Liều dùng
- Phác đồ 1: 1,5 mg/kg x 1 lần/ngày [14], [15]
- Phác đồ 2: 1 mg/kg mỗi 12 giờ [14], [15]
Hiệu chỉnh liều
Enoxaparin - Clcr từ 15-30 mL/phút: 1 mg/kg x 1 lần/ngày [14], [15]
Ghi chú: Phác đồ 1 nên được chỉ định cho bệnh nhân có
nguy cơ tái phát TTHKTM thấp. Phác đồ 2 nên được chỉ định
cho bệnh nhân có nguy cơ tái phát TTHKTM cao hoặc TTP
có triệu chứng hoặc ung thư hoăc béo phì
- Tiêm TM đầu tiên 1 liều 5000 IU hoặc 75 IU/kg (10 000
IU trong trường hợp nghẽn mạch phổi nặng) [6] [11] [3]
sau đó truyền TM liên tục 18 IU/kg/giờ [6] [11] hoặc
1000 - 2000IU/giờ truyền IV, hoặc 10000 – 20000 IU mỗi
12 giờ TDD, hoặc 5000-10000 đơn vị mỗi 4 giờ IV [3]
Heparin
- Hoặc TDD 15 000 IU, cách 12 giờ/lần [6]
- Hoặc Tiêm TM 5000 IU, sau đó TDD 17500 IU (250
IU/kg) x 2 lần/ngày [11]
- Hoặc TDD 333 IU/kg, sau đó 250 IU/kg x 2 lần/ngày,
không cần xét nghiệm aPTT [11]
4. Dự Liều dùng:
phòng - 40 mg/lần, 1 lần/ngày [14]
Enoxaparin
TTHKTM Hiệu chỉnh liều:
(TDD)
trên bệnh - Clcr < 30 mL/phút: 30mg/lần, 1 lần/ngày [14]
nhân nội - Cân nặng < 40 kg: 30mg/lần, 1 lần/ngày [14]
khoa - Cân nặng từ 101 đến 120 kg: 40mg/lần, 2 lần/ngày [14]
Heparin Liều dùng:
(TDD) - 5000 IU/lần, 2 lần/ngày, TDD [11]
- Chỉ định với BN suy thận nặng (MLCT < 30 mL/phút)
Chỉ định Thuốc Liều hợp lý
Thời điểm:
- Bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau đột quỵ trong đột quỵ nhồi
máu [11]
- Bắt đầu sớm nhất là 3 ngày sau đột quỵ trong đột quỵ
xuất huyết, xem xét kỹ nguy cơ chảy máu và nguy cơ tắc
mạch [11]
- BMI ≤ 30 kg/m2 và Clcr ≥ 30 mL/phút:
• Liều chuẩn: 40 mg x 1 lần/ngày (TDD)
• Liều tăng cường: 0,5 mg/kg, 2 lần/ngày
- BMI > 30 kg/m2 và Clcr ≥ 30 mL/phút:
Enoxaparin • Liều chuẩn: 40 mg TDD, có thể tăng lên 2 lần/ngày
• Liều tăng cường: 0,5 mg/kg, 2 lần/ngày
- Clcr < 30 mL/phút:
• Liều chuẩn: 30 mg x 1 lần/ngày (TDD).
• Liều tăng cường: 0,5 mg/kg x 1 lần/ngày (TDD)
5. Dự - BMI ≤ 30 kg/m2 và Clcr ≥ 30 mL/phút: 5000 UI, hai
phòng lần/ngày TDD
trên bệnh Heparin - BMI > 30 kg/m2 và Clcr ≥ 30 mL/phút: 7500 UI, hai
nhân lần/ngày TDD
COVID- - Clcr < 30 mL/phút: 5000-7500 UI TDD mỗi 8- 12h
19 [4] - BMI ≤ 30 kg/m2 và Clcr ≥ 30 mL/phút hoặc BMI > 30
kg/m2 và Clcr ≥ 30 mL/phút: Có thể lựa chọn 1 trong các
loại chống đông khác sau đây để thay thế heparin:
• Rivaroxaban 10-20 mg, uống 1 lần/ngày
• Apixaban 2,5 mg, uống 2 lần/ngày
DOAC
• Dabigatran 220 mg, uống 1 lần/ngày
- Clcr < 30 mL/phút
• Dabigatran 75 mg, uống 2 lần/ngày
• Rivaroxaban 15 mg, uống 1 lần/ngày
- Không dùng DOACs khi Clcr < 15 mL/phút
6. Điều trị
huyết khối
Enoxaparin - 0,4 – 0,6 mL TDD 2 lần/ngày [27]
tĩnh mạch
não
Phụ lục 5.1. Liều dùng của Enoxaparin
Chỉ định Chức năng Liều dùng
thận
ClCr ≥ 30 1 mg/kg/12 giờ TDD hoặc 1,5 mg/kg/24 giờ
mL/phút TDD
Điều trị DVT/PE
ClCr = 15 - 30
1 mg/kg/24 giờ
mL/phút
- Bệnh nhân có PCI: 0,5 mg/kg TTM, sau đó 15
phút bắt đầu duy trì 1 mg/kg/12 giờ TDD
- Bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết và điều trị
nội khoa
ClCr ≥ 30
+ Tuổi < 75: 30 mg TTM, sau 15 phút 1
Nhồi máu cơ tim mL/phút
mg/kg/12 giờ TDD (tối đa 100mg cho 2 liều đầu
cấp ST chênh [5]
tiên).
+ Tuổi ≥ 75 tuổi: 0,75 mg/kg/12 giờ TDD (tối
đa 75 mg cho 2 liều đầu tiên)
ClCr < 30
1 mg/kg/24 giờ TDD
mL/phút
Trước PCI: 1 mg/kg/12 giờ TDD.
Khi PCI:
- Nếu liều cuối cách PCI hơn 8 giờ: thêm 0,3
ClCr ≥ 30 mg/kg TTM
Hội chứng vành cấp
mL/phút - Nếu liều cuối cách PCI ≤ 8 giờ: Không cần
không ST chênh lên
dùng thêm liều
[5]
- Nếu chưa dùng trước đó: 0,6 – 0,75 mg/kg
TTM
ClCr < 30
1 mg/kg/24 giờ TDD
mL/phút
40 mg/24 giờ TDD
- Nếu cân nặng > 100 kg: 40 mg mỗi 24 giờ
ClCr ≥ 50
hoặc 12 giờ TDD
Dự phòng huyết mL/phút
- Nếu cân nặng < 40 kg: 30 mg hoặc 40 mg mỗi
khối tĩnh mạch trên
24 giờ TDD
bệnh nhân nội khoa
ClCr = 30 - 50
[13] 30 mg/24 giờ TDD
mL/phút
ClCr < 30 20 mg hoặc 30 mg (cân nhắc lợi ích nguy cơ)
mL/phút mỗi 24 giờ TDD
Bắc cầu chống đông
ClCr ≥ 30
sau phẫu thuật 1 mg/kg/12 giờ TDD
mL/phút
thay/ sửa van [18]

Phụ lục 5.2: Liều dùng của DOAC

 Chỉ định Apixaban Dabigatran Rivaroxaban

Rung nhĩ 5mg mỗi 12 giờ 150mg mỗi 12 giờ 20mg mỗi 24 giờ
Clcr 15 – 49
110 mg mỗi 12 giờ ml/phút: 15 mg mỗi
Khuyến cáo chỉnh liều 24 giờ
2,5 mg mỗi 12 giờ với bệnh nhân ≥ 80 Cân nhắc chỉnh liều:
nếu thỏa mãn 2 tiêu tuổi. - Bệnh nhân dùng
chí trong 3 tiêu chí Cân nhắc chỉnh liều đồng thời chống kết
sau: trên đối tượng bệnh tập tiểu cầu P2Y12
Hiệu chỉnh
 ≥ 80 tuổi nhân 75 - 80 tuổi hoặc sau đặt stent: 15 mg
liều đối với
 ≤ 60kg dùng đồng thời chống mỗi 24 giờ.
rung nhĩ
 Clcr < 25 kết tập tiểu cầu hoặc - Bệnh nhân có Clcr
ml/phút hoặc Clcr 30 - 50 ml/phút 30-50 ml/phút và
Creatinin huyết hoặc viêm dạ dày, trào dùng đồng thời
thanh ≥ 1,5 mg/dl ngược dạ dày thực chống kết tập tiểu
(~133 µmol/l) quản, hoặc nguy cơ cầu P2Y12 sau đặt
chảy máu cao. stent: 10 mg mỗi 24
giờ.
10 mg mỗi 12 giờ x 15 mg mỗi 12 giờ x
Điều trị và dự 7 ngày, sau đó 5 mg 150 mg mỗi 12 giờ sau 21 ngày, sau đó 20
phòng tái mỗi 12 giờ 5 - 10 ngày sử dụng mg mỗi 24 giờ
phát VTE và Sau 6 tháng: 2,5mg thuốc chống đông Sau 6 tháng: 10 mg
hoặc PE hoặc 5mg mỗi 12 đường tiêm hoặc 20 mg mỗi 24
giờ giờ
Clcr 15 – 49
Hiệu chỉnh
Không hiệu chỉnh Tương tự chỉ định rung ml/phút: 15 mg mỗi
liều đối với
liều nhĩ 24 giờ (sau 21 ngày
VTE/PE
đầu)
 Phụ lục 5.3: Ngưỡng INR mục tiêu đối với các chỉ định

Mục tiêu INR Chỉ định chống đông

Huyết khối tĩnh mạch sâu và/hoặc thuyên tắc phổi [13], [22]
Huyết khối thất trái [21]
Rung nhĩ [12], [19], [20]
Rung nhĩ kèm thay/sửa van tim sinh học
2,0 - 3,0
Hẹp van hai lá vừa – nặng [16]
Van tim hai lá, van ba lá, van động mạch chủ sinh học trong vòng 3-6
tháng đầu sau phẫu thuật [17]
Van động mạch chủ cơ học không kèm yếu tố nguy cơ thuyên tắc* [24]
Van động mạch chủ cơ học kèm yếu tố nguy cơ thuyên tắc* [24]
2,5 - 3,5
Thay/sửa van hai lá cơ học [24]
* Yếu tố nguy cơ thuyên tắc: rung nhĩ, tiền sử thuyên tắc huyết khối, rối loạn chức năng thất
trái EF < 35%, nhĩ trái giãn > 50 mm, tình trạng tăng đông hoặc sử dụng các loại van nhân
tạo thế hệ cũ, nguy cơ thuyên tắc cao

 Quy ước về phân tích liều dùng VKAs

Chúng tôi thực hiện phân tích liều dùng VKAs theo liều VKA hàng ngày và đích INR đối
với từng chỉ định cụ thể.
Quy ước đích INR với các chỉ định
Giá trị INR được đánh giá nằm trong khoảng điều trị khi phù hợp với đích điều trị theo
các hướng dẫn điều trị hiện hành trên từng chỉ định được đồng thuận bởi 03 bác sĩ chuyên
khoa tim mạch bệnh viện Tim Hà Nội. Đích INR sử dụng trong nghiên cứu được tổng hợp
trong phụ lục 8.
Để đánh giá chất lượng điều trị chống đông bằng thuốc VKA, chúng tôi tính tỷ lệ theo
thời gian INR nằm trong khoảng điều trị (TTR) theo phương pháp của Rosendaal và cộng sự.
Theo nguyên lý Rosendaal, INR của bệnh nhân uống thuốc VKA thay đổi tuyến tính dần theo
thời gian giữa hai lần xét nghiệm. Khi INR được xét nghiệm tại 2 thời điểm, ta có thể vẽ được
một đường thẳng giữa hai điểm. Thời gian nằm trong phạm vi điều trị có thể được ước tính
bằng phép nội suy tuyến tính [23].
 Hình 2.1. Đồ thị nội suy tuyến tính theo phương pháp Rosendaal
Trong hình 2.2, D1 là thời điểm xét nghiệm INR đầu; Dnext: là thời điểm xét nghiệm INR
tiếp theo. D2 là giá trị nội suy ước tính ngày cuối cùng sau D1 khi INR của bệnh nhân vẫn còn
trong phạm vi điều trị. Từ đó, ta tính được thời gian trong khoảng điều trị = D 2 – D1. Điều này
có thể được thực hiện cho tất cả các lần xét nghiệm INR trong thời gian điều trị của bệnh
nhân. Khi đó, % thời gian trong phạm vi điều trị (TTR) có thể được tính bằng công thức:
Số ngày INR trong khoảng điềutrị
TTR (%) = x 100%
Tổng số ngày theodõi
Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ thực hiện tính toán TTR cho bệnh nhân có sử dụng VKA
ít nhất 2 liều, đồng thời có ít nhất 2 kết quả INR.
Phụ lục 6. Chuyển đổi chống đông [11]

(1) Kháng Vitamin K được cho đồng thời với Heparin TLPT thấp, dừng Heparin khi INR đạt
mục tiêu điều trị từ 2-3, hai lần liên tiếp trong ít nhất 24 giờ.
(2) Dừng kháng Vitamin K, bắt đầu cho Heparin TLPT thấp khi INR < 2.
(3) Bắt đầu NOACs (Rivaroxaban, Dabigatran) ≤ 2 giờ trước mũi tiêm dự kiến kế tiếp (nếu là
Heparin không phân đoạn: có thể bắt đầu dùng NOACs ngay sau khi dừng truyền).
(4) Với Rivaroxaban: Dừng NOACs và bắt đầu tiêm Heparin vào thời điểm dùng liều NOACs
kế tiếp. Với Dabigatran: Dừng NOAC và bắt đầu tiêm Heparin sau 12 giờ (MLCT > 30
mL/ph/1,73m2) hoặc sau 24 giờ (MLCT > 30 mL/phút/1,73m2) kể từ liều NOACs cuối.
(5) Dựa vào mức lọc cầu thận:
- MLCT ≥ 50 mL/phút/1,73m2: bắt đầu kháng Vitamin K 4 ngày trước khi dừng Rivaroxaban,
3 ngày trước khi dừng Dabigatran
- MLCT ≥ 30 và < 50 mL/phút/1,73m2: bắt đầu kháng Vitamin K 3 ngày trước khi dừng
Rivaroxaban, 2 ngày trước khi dừng Dabigatran
- MLCT từ 15-30 mL/phút/1,73m2: bắt đầu kháng Vitamin K 2 ngày trước khi dừng
Rivaroxaban, 1 ngày trước khi dừng Dabigatran
(6) Dừng kháng Vitamin K và bắt đầu Rivaroxaban nếu INR < 3, hoặc bắt đầu Dabigatran nếu
INR < 2.
(7) Giữa các DOAC: Nên bắt đầu dùng thuốc mới tại thời điểm ngừng sử dụng liều tiếp theo
của liều trước đó. [38]
(8) Từ UFH sang LMWH: Ngừng truyền IV UFH 1–2 giờ sau khi liều tiêm LMWH (SC) đầu
tiên được thực hiện. [38]
Phụ lục 3: Quy ước về chuyển đổi chống đông
Thuốc chống
Hướng dẫn
đông
Ngừng UFH đường tĩnh mạch. Bắt đầu DOAC ngay lập tức
UFH TM sang DOAC
[49] [50] [25], [40], [54]
Dừng LMWH. Bắt đầu DOAC từ 0 – 2 giờ trước thời điểm
LMWH sang DOAC
dùng liều LMWH tiếp theo [49] [50] [40], [41] [42]
Dừng warfarin và đo INR hàng ngày
Bắt đầu DOAC khi:
+ INR < 2 với dabigatran [40], [41] [42], [53], [54]
VKA sang DOAC
+ INR < 2,5 với rivaroxaban trong dự phòng [49], [50] và điều
trị TTHKTM
+ INR < 3,0 với rivaroxaban ở bệnh nhân rung nhĩ [50]
*Với dabigatran [40]
Dừng dabigatran và kiểm tra Clcr
Nếu Clcr ≥ 30 ml/phút, đợi 12 giờ bắt đầu tiêm UFH
DOAC sang UFH TM Nếu Clcr < 30 ml/phút, đợi 24 giờ bắt đầu tiêm UFH
*Với rivaroxaban [40]
Ngừng rivaroxaban, bắt đầu tiêm UFH ở thời điểm liều tiếp
theo của rivaroxaban
* Với dabigatran [40]
Dừng dabigatran và kiểm tra Clcr
Nếu Clcr ≥ 30 ml/phút, đợi 12 giờ bắt đầu tiêm LMWH
DOAC sang LMWH Nếu Clcr < 30 ml/phút, đợi 24 giờ bắt đầu tiêm LMWH
*Với rivaroxaban [40]
Ngừng rivaroxaban, bắt đầu tiêm LMWH ở thời điểm liều tiếp
theo của rivaroxaban
DOAC sang VKA *Với dabigatran
Cách 1:
Nếu Clcr ≥ 50 ml/phút: VKA nên được bắt đầu 3 ngày trước khi
ngừng dabigatran.
Nếu 30 ≤ Clcr <50 ml/phút: VKA nên được bắt đầu 2 ngày
trước khi ngừng dabigatran.
Nếu 15 ≤ Clcr < 30 ml/phút: VKA nên được bắt đầu 1 ngày
trước khi ngừng dabigatran [37], [59], [41], [42],[29], [40],
[53], [54]. Bắt đầu xét nghiệm lại INR sau 2 ngày dừng
dabigatran (ghi chú: dabigatran có thể làm tăng INR) [40],
[53].
Cách 2:
Hoặc Dùng warfarin cùng với dabigatran cho tới khi INR đạt
mục tiêu của liệu pháp warfarin (ghi chú: dabigatran có thể
làm tăng INR) [53], kiểm tra lại INR sau 2 ngày dừng
dabigatran [46]
*Với rivaroxaban
Cách 1:
 Nếu Clcr ≥ 50 ml/phút: VKA nên được bắt đầu trước 4 ngày khi
ngừng rivaroxaban.
Nếu 30 ≤ Clcr <50 ml/phút, VKA nên được bắt đầu trước 3
ngày khi ngừng rivaroxaban.
Nếu 15 ≤ Clcr < 30 ml/phút, VKA nên được bắt đầu trước 2
ngày khi ngừng rivaroxaban [11].
Cách 2:
Ngừng rivaroxaban, bắt đầu liệu pháp chống đông đường tiêm
cùng với warfarin, tiếp tục sử dụng chống đông đường tiêm cho
tới khi INR đạt mục tiêu của liệu pháp warfarin [40], [53].
Cách 3:
Hoặc dùng warfarin cùng với rivaroxaban cho đến khi chỉ số
INR đạt mục tiêu (xét nghiệm nên được thực hiện tại thời điểm
dùng liều rivaroxaban tiếp theo để hạn chế ảnh hưởng của
rivaroxaban gây tăng INR) [53], kiểm tra lại INR sau 2 ngày
dừng rivaroxaban [46].
DOAC sang DOAC Bắt đầu DOAC thứ hai trong vòng 2 giờ trước liều tiếp theo của
khác DOAC đầu tiên, không dùng chồng liều [40], [46]
VKA được cho đồng thời với LMWH, dừng LMWH khi INR
LMWH sang VKA đạt mục tiêu điều trị từ 2 - 3, hai lần liên tiếp trong ít nhất 24
giờ [11], [40]
VKA sang LMWH Dừng VKA, bắt đầu cho LMWH khi INR < 2 [11], [40], [46]
VKA sang UFH TM Dừng VKA, bắt đầu cho LMWH khi INR < 2 [40]
VKA được cho đồng thời với UFH, tiếp tục UFH tối thiểu 5
UFH sang VKA
ngày và tới khi INR > 2,0 [54]
UFH TM sang UFH Dừng UFH TM và bắt đầu UFH TDD cùng thời điểm dừng
TDD mỗi 12 giờ UFH TM [40], [54]
Dừng UFH TM và bắt đầu LMWH TDD cùng thời điểm dừng
UFH TM sang LMWH
UFH TM [40], [54] hoặc có thể bắt đầu sau khi dừng UFH 2
TDD
giờ [40].
UFH TDD sang UFH Dừng UFH TDD và bắt đầu UFH TM trước 4 giờ liều UFH
TM TDD tiếp theo [54]
UFH TDD sang Dừng UFH TDD và bắt đầu LMWH TDD tại thời điểm UFH
LMWH TDD liều tiếp theo [54]
Dừng LMWH và bắt đầu UFH TM trước 4 giờ liều LMWH tiếp
LMWH sang UFH TM
theo [54]
LMWH sang UFH Dừng LMWH và bắt đầu UFH TDD cùng thời điểm liều
TDD LMWH tiếp theo [54]

Phụ lục 7: Thang điểm đánh giá

Phụ lục 7.1. Thang điểm PADUA và đánh giá nguy cơ huyết khối trên bệnh nhân nội khoa)
[11], [31], [34], [48]
Yếu tố nguy cơ Điểm

Ung thư tiến triển 3

 Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) 3

Bất động (do hạn chế của bệnh nhân hoặc do chỉ định của bác 3
sĩ)

Tình trạng bệnh lý tăng đông đã biết 3

Mới bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ 1 tháng) 2

Tuổi cao (≥ 70 tuổi) 1

Suy tim và/hoặc suy hô hấp 1

NMCT cấp hoặc nhồi máu não cấp 1

Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp 1

Béo phì (BMI ≥ 30) 1

Đang điều trị Hormon 1

Tổng điểm < 4: Nguy cơ thấp không cần điều trị dự phòng
Tổng điểm ≥ 4: Nguy cơ cao cần điều trị dự phòng
Phụ lục 7.2 Thang điểm IMPROVE và đánh giá nguy cơ xuất huyết) [11], [48]
Yếu tố nguy cơ Điểm Yếu tố nguy cơ Điểm

Loét dạ dày tá tràng tiến triển 4,5 Catheter tĩnh mạch trung tâm 2

Chảy máu trong vòng 3 tháng trước

4 Bệnh thấp khớp 2
nhập viện

Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/l 4 Đang bị ung thư 2

Tuổi ≥ 85 3,5 Tuổi 40 - 84 1,5

Suy gan (INR > 1,5) 2,5 Nam giới 1

Suy thận nặng (MLCT < 30 Suy thận trung bình (MLCT 30
2,5 1
ml/phút/1,73 m2) - 59 ml/phút/1,73 m2)

Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức

2,5
tích cực

Tổng điểm ≥ 7: Nguy cơ chảy máu nặng, hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng
Phụ lục 7.3 Thang điểm CHA2DS2-VASc và phân tầng nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân rung
nhĩ) [12], [33], [37], [43], [45]
Thang điểm CHA2DS2-VASc

Yếu tố nguy cơ Điểm

Suy tim sung huyết (suy tim trên lâm sàng, hoặc bằng chứng
khách quan về rối loạn chức năng thất trái vừa đến nặng, hoặc 1
HCM) [33]

Tăng huyết áp
1
hoặc đang điều trị phác đồ kiểm soát huyết áp

≥ 75 tuổi 2

Đái tháo đường

(Điều trị bằng thuốc uống hạ đường huyết và/hoặc insulin hoặc 1
đường huyết lúc đói > 125 mg/dL (7 mmol/L))

Tiền sử đột quỵ/TIA/Thuyên tắc mạch 2

Bệnh mạch máu (tiền sử NMCT, bệnh động mạch ngoại biên,
1
hoặc xơ vữa động mạch chủ)

Tuổi 65 – 74 1

Giới nữ 1

Điểm tối đa 9

Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc

Điểm CHA2DS2-VASc Tỉ lệ đột quỵ được điều chỉnh (% mỗi năm)

0 0,0%

1 1,3%

2 2,2%

3 3,2%

4 4,0%

5 6,7%

6 9,8%

7 9,6%

8 6,7%

9 15,2%
Phụ lục 7.4 Thang điểm HAS-BLED và đánh giá nguy cơ chảy máu trên bệnh nhân rung nhĩ
[33]
Viết
Viết tắt Yếu tố nguy cơ Điểm Yếu tố nguy cơ Điểm
tắt
 H Tăng huyết áp 1 B Xuất huyết 1

Bất thường chức năng gan

1 hoặc
A và thận (1 điểm cho mỗi L INR bất thường 1
2
bệnh lý)

Lớn tuổi (VD: > 65

S Đột quỵ 1 E 1
tuổi)

Sử dụng thuốc
D hoặc rượu (1 điểm 1 hoặc 2
cho mỗi loại)

Tối đa: 9 điểm

Ghi chú: THA: huyết áp tâm thu > 160 mmHg. Bất thường chức năng thận: lọc thận mãn
tính hoặc ghép thận hoặc Creatinin huyết thanh ≥ 220 μmol/L; Bất thường chức năng gan:
bệnh gan mãn tính (VD: xơ gan) hoặc thay đổi sinh hóa chứng tỏ có giảm chức năng gan
đáng kể (VD: Bilirubin tăng trên 2 lần giới hạn bình thường trên, đi kèm AST/ALT/ALP
tăng trên 3 lần giới hạn bình thường trên,...). Xuất huyết: gồm tiền sử xuất huyết và/hoặc
nguy cơ xuất huyết có sẵn như cơ địa xuất huyết, thiếu máu. Bất thường INR: INR
tăng/không ổn định hoặc thời gian đạt ngưỡng thấp (VD: 60%). Sử dụng thuốc hoặc rượu:
dùng đồng thời các thuốc như kháng ngưng tập tiểu cầu, NSAIDs hoặc nghiện rượu.
Phụ lục 7.5 Thang điểm CAPRINI và đánh giá nguy cơ huyết khối trên bệnh nhân ngoại khoa
[30]
Mỗi dấu hiệu
Mỗi dấu hiệu được tính 1 Mỗi dấu hiệu Mỗi dấu hiệu
được tính 2
điểm được tính 3 điểm tính 5 điểm
điểm
1.1. Từ 41 - 60 tuổi 2.1. Tuổi 61 - 3.1. Tuổi ≥ 75 4.1. Đột quỵ
1.2. Giãn tĩnh mạch 74 3.2. Tiền sử trong vòng 1
1.3. Phẫu thuật nhỏ trong 2.2. Phẫu thuật thuyên tắc huyết tháng
vòng 1 tháng nội soi khớp khối tĩnh mạch 4.2. Phẫu
1.4. Suy tim sung huyết (< 1 2.3. Ung thư 3.3. Đột viến yếu thuật thay
tháng) 2.4. Phẫu thuật tố V Leiden khớp háng
1.5. Tiền sử viêm ruột nội soi ổ bụng > 3.4. Tiền sử gia hoặc khớp gối
1.6. Nhồi máu cơ tim cấp 45 phút đình bị thuyên tắc 4.3. Gãy
1.7. Bệnh phổi nặng (kể cả 2.5. Catheter huyết khối tĩnh khung chậu,
viêm phổi) trong vòng 1 tĩnh mạch trung mạch háng, chi dưới
tháng tâm 3.5. Đột biến 4.4. Chấn
1.8. Uống thuốc tránh thai 2.6. Mổ mở lớn 20210A của thương tủy
hoặc điều trị hormon thay trên 45 phút prothrombin trong vòng 1
thế 2.7. Nằm tại 3.6. Kháng thể tháng
1.9. Có thai hoặc sau sinh giường > 72 giờ Lupus
1.10. Tiền sử thai lưu, sảy 2.8. Bột thạch anticoagulant
thai không rõ nguyên nhân cao phải bất 3.7. Tăng
nhiều lần động homocysteine
 Mỗi dấu hiệu
Mỗi dấu hiệu được tính 1 Mỗi dấu hiệu Mỗi dấu hiệu
được tính 2
điểm được tính 3 điểm tính 5 điểm
điểm
1.11. Phù cẳng chân huyết thanh
1.12. BMI > 25 kg/m2 3.8. Giảm tiểu
1.13. Nhiễm khuẩn huyết cầu do dùng
1.14. Bệnh nội khoa phải Heparin
nằm tại giường 3.9. Kháng thể
1.15. Chức năng hô hấp bất kháng cardiolipin
thường 3.10. Bệnh tăng
đông bẩm sinh
hay mắc phải
0 điểm: nguy cơ rất thấp, không dự phòng
1-2 điểm: nguy cơ thấp, dự phòng bằng biện pháp cơ học
3-4 điểm: nguy cơ trung bình, dự phòng bằng thuốc và/hoặc biện pháp cơ học
≥ 5 điểm: nguy cơ cao, dự phòng bằng thuốc và biện pháp cơ học
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bayer plc (2021), "Tờ thông tin sản phẩm Xarelto 10mg", pp.
2. Bayer plc (2021), "Tờ thông tin sản phẩm Xarelto 20mg", pp.
3. Belmedpreparaty RUE, "Tờ thông tin sản phẩm Heparin Natri 5000UI/ml",
Retrieved, from https://drugbank.vn/thuoc/Heparin-Belmed&VN-18524-14.
4. Bộ Y Tế (2022), "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh COVID-19", pp.
5. Bộ Y Tế (2020), "Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp", pp.
6. Bộ Y Tế (2018), Dược Thư Quốc Gia Việt Nam, pp.
7. Boehringer Ingelheim Limited (2021), "Tờ thông tin sản phẩm Pradaxa 110mg",
pp.
8. Boehringer Ingelheim Limited (2021), "Tờ thông tin sản phẩm Pradaxa 150mg",
pp.
9. Davipharm (2017), "Tờ thông tin sản phẩm thuốc Tegrucil-1", pp.
10. Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (2016), "Khuyến cáo về chẩn đoán và điều
trị rung nhĩ 2016", pp.
11. Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (2016), "Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị
và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch", pp.
12. Hội Tim mạch học Việt Nam (2016), "Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rung
nhĩ", pp.
13. Hội Tim mạch học Việt Nam (2016), "Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự
phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch", pp.
14. Sanofi (2018), "Tờ thông tin sản phẩm Lovenox 40mg", pp.
15. Sanofi (2018), "Tờ thông tin sản phẩm Lovenox 60mg", pp.
16. Vinh Phạm Nguyễn Vinh (2012), "Chẩn đoán và điều trị bệnh van tim", pp.
17. Barbara A Konkle MD (2022), "Antithrombotic therapy for surgical bioprosthetic
valves and surgical valve repair", uptodate, pp.
18. Barbara A Konkle MD, Vuyisile T Nkomo, MD, MPH (2022), "Antithrombotic
therapy for mechanical heart valves ", uptodate, pp.
19. Hindricks G., Potpara T., et al. (2021), "2020 ESC Guidelines for the diagnosis
and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the
diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of
Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart
Rhythm Association (EHRA) of the ESC", Eur Heart J, 42(5), pp. 373-498.
20. January C. T., Wann L. S., et al. (2019), "2019 AHA/ACC/HRS Focused Update
of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With
Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart
Rhythm Society", J Am Coll Cardiol, 74(1), pp. 104-132.
21. Levine G. N., McEvoy J. W., et al. (2022), "Management of Patients at Risk for
and With Left Ventricular Thrombus: A Scientific Statement From the American
Heart Association", Circulation, 146(15), pp. e205-e223.
22. Ortel T. L., Neumann I., et al. (2020), "American Society of Hematology 2020
guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein
thrombosis and pulmonary embolism", Blood Adv, 4(19), pp. 4693-4738.
23. Rosendaal F. R., Cannegieter S. C., et al. (1993), "A method to determine the
optimal intensity of oral anticoagulant therapy", Thromb Haemost, 69(3), pp. 236-
9.
24. Writing Committee Members, Otto C. M., et al. (2021), "2020 ACC/AHA
Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive
Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines", J Am Coll Cardiol,
77(4), pp. 450-500.
25. Commission Clinical Excellence Commission (2017), "Non-vitamin K Antagonist
Oral Anticoagulant (NOAC) Guidelines", pp.
26. Einhäupl K., Stam J., et al. (2010), "EFNS guideline on the treatment of cerebral
venous and sinus thrombosis in adult patients", Eur J Neurol, 17(10), pp. 1229-35.
27. Fan Y., Yu J., et al. (2020), "Chinese Stroke Association guidelines for clinical
management of cerebrovascular disorders: executive summary and 2019 update of
clinical management of cerebral venous sinus thrombosis", Stroke Vasc Neurol,
5(2), pp. 152-158.
28. Ferro J. M., Bousser M. G., et al. (2017), "European Stroke Organization guideline
for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis - endorsed by the
European Academy of Neurology", Eur J Neurol, 24(10), pp. 1203-1213.
29. Geoffrey Barnes MD MSc, Brian Haymart MS, RN, et al. (2020),
"Anticoagulation Desktop Reference", Anticoagulation Desktop Reference, pp.
30. Gould Michael K, Garcia David A, et al. (2012), "Prevention of VTE in
nonorthopedic surgical patients: antithrombotic therapy and prevention of
thrombosis: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines", 141(2), pp. e227S-e277S.
31. Government Queensland (2018), "Guideline for the prevention of venous
thromboembolism (VTE) in adults hospitalised patient", pp.
32. Hindricks G., Potpara T., et al. (2021), "2020 ESC Guidelines for the diagnosis
and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the
diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of
Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart
Rhythm Association (EHRA) of the ESC", Eur Heart J, 42, pp. 373-498.
33. Hindricks Gerhard, Potpara Tatjana, et al. (2021), "2020 ESC Guidelines for the
diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the
European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) The Task Force for
the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of
Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart
Rhythm Association (EHRA) of the ESC", 42(5), pp. 373-498.
34. Holger J. Schunemann Mary Cushman et al (2018), "American Society of
Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism:
prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients", Clinical
guideline, 28, pp.
35. Hull Russell D, Lip Gregory YH (2022), "Venous thromboembolism:
Anticoagulation after initial management", UpToDate, pp.
36. January C. T., Wann L. S., et al. (2019), "2019 AHA/ACC/HRS Focused Update
of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With
Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart
Rhythm Society", J Am Coll Cardiol, 74, pp. 104-132.
37. January Craig T, Wann L Samuel, et al. (2019), "2019 AHA/ACC/HRS focused
update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with
atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm
Society", 74(1), pp. 104-132.
38. Joe F. Lau Joe, Geoffrey D. Barnes, et al. (2018), Anticoagulation Therapy, pp.
39. Kahn S. R., Lim W., et al. (2012), "Prevention of VTE in nonsurgical patients:
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College
of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines", Chest, 141, pp.
e195S-e226S.
40. Kongwatcharapong Junporn %J Thai Bulletin of Pharmaceutical Sciences (2019),
"SWITCHING TO AND FROM VARIOUS ANTICOAGULANTS: A
MANAGEMENT STRATEGY FOR CLINICIANS", 14(1), pp. 95-110.
41. Limited Boehringer Ingelheim (2021, 02/07/2020), "Pradaxa 75 mg hard capsules
- Summary of Product Characteristics (SmPC)", Retrieved, from.
42. Limited Boehringer Ingelheim (2021, 02/07/2020), "Pradaxa 150 mg hard
capsules", Retrieved, from.
43. Lip Gregory YH, Banerjee Amitava, et al. (2018), "Antithrombotic therapy for
atrial fibrillation: CHEST guideline and expert panel report", 154(5), pp. 1121-
1201.
44. Lip Gregory YH, Hull Russell D, et al. (2022), "Selecting adult patients with
lower extremity deep venous thrombosis and pulmonary embolism for indefinite
anticoagulation", UpToDate, pp.
45. Manning Warren J, Singer Daniel E, et al. "Atrial fibrillation in adults: Selection
of candidates for anticoagulation", pp.
46. Ministry of Health Singapore "Switching between anticoagulants", Ministry of
Health Singapore, Editor. 2018, Ministry of Health, Singapore, pp.
47. Otto C. M., Nishimura R. A., et al. (2021), "2020 ACC/AHA Guideline for the
Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical
Practice Guidelines", J Thorac Cardiovasc Surg, 162, pp. e183-e353.
48. Pai Menaka, Leung LK, et al. (2017), "Prevention of venous thromboembolic
disease in acutely ill hospitalized medical adults", pp.
49. Plc Bayer (2021, 10/09/2021), "Xarelto 2.5 mg film-coated tablets", Retrieved,
from.
50. plc Bayer (2021, 09/09/2021), "Xarelto 20mg film-coated tablets", Retrieved,
from.
51. State of Queensland (Queensland Health) (2018), "Prevention of Venous
Thromboembolism (VTE) in Adult Hospitalised Patients", pp.
52. Steffel J., Verhamme P., et al. (2018), "The 2018 European Heart Rhythm
Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral
anticoagulants in patients with atrial fibrillation", Eur Heart J, 39(16), pp. 1330-
1393.
53. Uptodate (2022), "Switching between oral anticoagulants", Retrieved 13/01/2022,
from.
54. UWMedicine Anticoagulation Services (2015), "CONVERSIONS
(“SWITCHING”) AMONG THE ORAL ANTICOAGULANTS", UWMedicine
Anticoagulation Services, pp.