Phần I

1. Trình bày rối loạn chuyển hóa glucid trong bệnh đái tháo đường.
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) còn gọi là bệnh tiểu đường.

Bệnh được xem như một hội chứng bao gồm nhiều rối loạn mà sự tăng glucose máu là dấu hiệu đặc
trưng.

Trong bệnh ĐTĐ, mức độ giảm insulin về số lượng và chất lượng là nguyên nhân gây tình trạng thay đổi
các con đường chuyển hóa bình thường. Vì thiếu insulin nên sự hấp thu glucose vào trong tế bào nhờ
glucose transporter 4 (GLUT 4) giảm dẫn đến nồng độ glucose trong máu tăng cao, glucose sẽ đào thải ra
ngoài nước tiểu. Sự đào thải nhiều glucose làm cạn kiệt glucid dự trữ, cơ thể tăng cường thoái hóa lipid và
protein để cung cấp năng lượng cho cơ thể. Con đường “đường phân” bị hạn chế, sự phân ly glycogen
thành glucose tăng và tăng quá trình tổng hợp glucose từ các sản phẩm không phải là glucid. Các quá
trình này gây tăng sản phẩm là acid pyruvic và acetyl CoA. Acetyl CoA không được oxy hóa tiếp tục trong
chu trình Krebs mà chuyển hóa thành cholesterol và các chất ceton, hậu quả cuối cùng có thể dẫn đến
nhiễm acid chuyển hóa.

* Các rối loạn chuyển hóa trong bệnh ĐTĐ:

-Hiện tượng glycosyl hóa: glycosyl hóa các phân tử protein và enzym trong máu, Khi glucose huyết tăng,
glucose phản ứng với các protein (không cần sự xúc tác của enzym). Trong huyết tương albumin bị
glycosyl hóa thành fructosamin, trong hồng cầu hemoglobin A (HbA) bị glycosyl hóa thành HbA1C. Người
ta định lượng fructosamin và HbA1C để theo dõi quá trình điều trị bệnh ĐTĐ

-Hiện tượng gluco-oxy hóa: trong phản ứng glycosyl hóa có kèm theo phản ứng oxy hóa tạo các gốc tự do,
đây là nguyên nhân gây biến chứng mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ

- Tăng chuyển hóa glucose theo con đường polyol: glucose chuyển hóa theo con đường “đường phân”
kém, glucose chuyển hóa theo con đường polyol gây tăng nồng độ sorbitol và fructose trong tế bào. Nồng
độ sorbitol và fructose tăng trong thủy tinh thể là nguyên nhân gây đục thủy tinh thể ở bệnh nhân ĐTĐ.

*Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2010, chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu
chuẩn sau:

1. HbA1C≥ 6,5%.

2. Glucose HT lúc đói ≥126mg/dL (7mmol/L).

3. Glucose HT 2 giờ sau khi uống 75g glucose (nghiệm pháp tăng glucose huyết) ≥11,1 mol/L (≥
200mg/dL).

4. Glucose HT≥11mmol/L ở một thời điểm bất kỳ, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng.
2. Phân tích kết quả và ý nghĩa thoái hóa glucose theo chu trình pentose. Giải thích tại
sao trong trường hợp thiếu hụt enzym glucose 6 phosphat dehydrogenase (G6PD) lại gây
thiếu máu do tan huyết
- Chu trình Pentose phosphat

Sự oxy hóa glu theo con đường hexose monophosphat xảy ra trong bào tương của tế bào song song với
con đường đường phân nhưng chiếm tỉ lệ thấp hơn nhiều (7-10 %)

Tuy nhiên ở một số tế bào như hồng cầu, gan, mô mỡ, tuyến sữa thời kỳ hoạt động thì con đường này
chiếm ưu thế

Chia hai giai đoạn

- Giai đoạn 1: OXH glu-6-phosphat  NADPH + pentose phosphat

+ Ban đầu G6P bị OXH bằng NADP+ (bởi G6PDH)  6-phosphoglucolacton

+ Hợp H20 mở vòng dưới tác dụng của enzyme gluconolactonase  6-phosphogluconic

+ OXH 6-phosphogluconic bằng NADP+ (G6PDH)  CO2 + ribulose-5-phosphat

- Giai đoạn 2: pentose-5-phosphat tiếp tục biến đổi

+ Ribulose-5-phosphat đồng phân hoá (isomerase) ribose-5-phosphat

 (epimerase) xylulose-5-phosphat

+ Nếu nhu cầu chuyển hoá bằng ribose-5-phosphat và xylulose-5-phosphat đã đủ  phần dư thừa sẽ
chuyển thành glyceraldehyd-3-phosphat, fructose-6-phosphat  đi vào con đường đồng phân hoặc tân
tạo glucose:

6G6P+12NADP+ +6H2O  5G6P+12NADPH+6CO2+Pi

Kết luận: Con đường này không cung cấp năng lượng dưới dạng ATP nhưng cung caáp NADPH và ribose-5-
phosphat

+ NADPH là năng lượng cho quá trình tổng hợp acid béo, cholesterol, steroid

+ ribose-5-phosphat cung cấp cho quá trình tổng hợp base purin và pirimidin.

Giải thích trong trường hợp thiếu hụt enzym glucose 6 phosphat dehydrogenase lại gây thiếu máu do tan
huyết

Enzym glucose 6 photphat dehydrogenase xúc tác cho phản ứng oxy hóa glucose 6 photphat thành 6
phosphoglucolacton có sự tham gia của NADP+ thành NADPH. NADPH là một coenzym có vai trò quan
trọng trong chuyển glutathion dang oxy hóa sang dạng khử. Mà ở dạng khử glutathion là chất có vai trò
phản ứng với các tác nhân oxy hóa làm tổn thương màng tế bào (H2O2...). Do đó NADPH là một coenzym
đóng vai trò quan trọng trong chống sự tự oxy hóa của tế bào hồng cầuNhững hồng cầu thiếu G6PDH, cơ
chế bảo vệ này bị suy sụp và các chất oxy hoá sinh ra do quá trình nhiễm trùng hoặc các thuốc có tính oxy
hoá sẽ phá huỷ phân tử Hemoglobin gây ra tình trạng thiếu máu do tan máu.

3. So sánh quá trình thoái hóa và tổng hợp glycogen ở gan và ở cơ. Giải thích tại sao gan
là cơ quan điều hòa nồng độ glucose máu?

* Quá trình thoái hóa Glycogen

- Giống nhau: nguyên liệu là Glycogen sản phẩm G1P (93%) glu tự do (7%) ,các enzim tham
gia: phosphorylase, enzyme chuyển nhánh, enzyme cắt nhánh

Thoái hoá glycogen ở cơ Thoái hoá glycogen ở gan

-Thoái hóa Glycogen chỉ cung cấp -Thoái hóa glycogen cung cấp glucose
glucose cho cơ cho gan và tạo glucose tự do cung cấp
-Gluco-6-phosphat tiếp tục được thoái cho máu ngoại vi đi nuôi tổ chức khác
hóa -Chỉ một phần nhỏ G6P tiếp tục thoái
hóa, phần lớn G6P được thủy phân
gốc phosphat tạo ra glucose tự do
dưới tác dụng của gluco-6-
phosphatase, enzim này chỉ có trong
gan

*Quá trình tổng hợp glycogen

-Giống nhau:

+ nguyên liệu chung là glucose

+ Tạo mạch thẳng rồi mới tạo mạch nhánh khi chuỗi thẳng polysaccarid khá dài (có ít nhất
10 gốc glucose), enzyme amylo 1-4, 1-6 transglucosidase sẽ cắt một đoạn đầu mạch thẳng,
chuyển đoạn cắt rời đó để gắn lên –OH của C6 của phân tử glucose của chuỗi polysaccarid
mạch thẳng để tạo mạch nhánh. Mạch nhánh mới tạo thành được kéo dài ra bởi glycogen
sythetase. Quá trình đó lặp đi lặp lại và số lượng mạch nhánh tăng lên dần cho đến khi
được phân tử glycogen có cấu trúc phù hợp với nhu cầu của tế bào thì quá trình tổng hợp
kết thúc.

+ Đều sử dụng các enzyme: hexokinase, phosphoglucomutase, glycogen sithase, amilose 1-

4, 1-6 transglucosidase
Khác nhau

Tổng hợp glycogen ở cơ Tổng hợp glycogen ở gan

Cơ chỉ có thể lấy glucose tự do của
máu cung cấp
Mục đích cho chính cơ sử dụng
* Giải thích:
Gan có khả năng tổng hợp glycogen từ glucozo
từ các sản phẩm chuyển hóa trung gian và từ
các ose khác do gan có đầy đủ hệ thống enzim
chuyển hóa
Mục đích không những tổng hợp glycogen dự
trữ cho toàn bộ cơ thể mà còn cung cấp một
lượng lớn glucozo tự do cho máu đảm bảo sự
hằng định glucose trong máu kể cả thời điểm
sau bữa ăn

Gan là cơ quan điều hòa nồng độ glucose máu tại vì gan là cơ quan có khả năng tổng hợp
glycogen từ glucozo từ được các sản phẩm chuyển hóa trung gian từ các ose khác
galactose là do ở gan có hai enzim mà ở các cơ quan khác không có đó là:

+ fructose 1-6 diphosphatase (enzyme thuỷ phân gốc phosphat)

+ glucose 6 phosphatase (enzyme thuỷ phâm gốc phosphat)

Đồng thời gan còn có khả năng thuỷ phân glycogen: gan thuỷ phân glycogen theo 2 cách:

+ thuỷ phân glycogen với sự tham gia của amylase và maltase

+ phosphorylase thuỷ phân liên kết 1-4 glycosid ở phân tử glucose nằm đầu chuỗi tạo
glucose-1-phosphat

Nhờ vào chức phận của glycogen mà gan tham gia tích cực vào sự điều hoà nồng độ
glucose máu cùng với một số yếu tố khác như insuline, adrenaline.
4. Phân tích kết quả và ý nghĩa của quá trình thoái hóa glucose theo con đường “đường
phân”? Tại sao khi vận cơ liên tục lại có hiện tượng đau cơ?

- Kết quả

+ Trong điều kiện hiếu khí tạo CO2, H2O và năng lượng thoái hóa glucose đến CO2, H2O
tạo 38 ATP, nếu thoái hóa glycogen đến CO2, H2O tạo 39 ATP

+ Trong điều kiện yếm khí đạo ra 2 acid lactic, 2 ATP. Acid lactic được tạo thành từ tổ chức
cơ được vận chuyển qua máu đến gan để tái tạo glucose sau đó glucose lại được tiếp tục
thoái hóa để tạo năng lượng

-Ý nghĩa

+ Thoái hóa glucose theo con đường hexodiphosphat chiếm tỉ lệ 90-93 %

+ Cung cấp glucose-6-phosphat cho tế bào sử dụng

+ Cung cấp năng lượng cho tế bào hoạt động

+ Cung cấp các sản phẩm trung gian cho quá trình chuyển hóa khác của cơ thể ví dụ trong
điều kiện yếm khí sản phẩm tạo ra là acid lactic sẽ được cơ thể sử dụng để tái tạo lại
glucose theo các quá trình thoái hóa tiếp theo

- Tại sao khi vận cơ liên tục lại có hiện tượng đau cơ

Khi cơ thể hoạt động mạnh ở chế độ kị khí, nghĩa là trong trạng thái thiếu hụt oxy nên
buộc cơ thể phải sử dụng oxy dự trữ. Các chất sinh ra trong quá trình kỵ khí chính là axit
lactic. Nếu cơ thể luyện tập quá sức thì axit lactic không kịp lọc khỏi cơ thể, do đó kích
thích các đầu dây thần kinh, dẫn đến cảm giác đau mỏi cơ bắp.
5. Trình bày 4 giai đoạn của quá trình  oxy acid béo bão hòa có số cacbon chẵn (Bằng sơ
đồ). Phân tích kết quả và tính năng lượng của quá trình thoái hóa acid béo.

Kết quả: sau một vòng của quá trình ẞ oxy hoá acid béo được tách ra một phân tử acetyl
CoA và một phân tử acylCoA ngắn đi hai carbon so với acid béo ban đầu vào phản ứng.
Phân từ acylCoA ngắn đi hai carbon lại tiếp tục 4 giai đoạn như trên của sự ẞ oxy hoá
Năng lượng của quá trình ẞ oxy hoá: quá trình ẞ oxy hoá xảy ra trong ty thể. Nănglượng
giải phóng do quá trình ẞ oxy hoá cho phép tổng hợp ATP. Sự oxy hoá một phân tử NADH
giải phóng 3 ATP, một phân tử FADH2 giải phóng 2 ATP. Như vậy mỗi vòng ẞ oxyhoá cung
cấp 5 ATP và tách ra được một mẩu acetylCoA.
Một phân tử aid béo có số carbon chẵn 2n, sau khi oxy hóa sẽ cho
+ n phân tử acetyl CoA hoặc cho 12 n phân tử ATP
+ (n-1) phân tử FADH2 và NADH hoặc 5(n-1)ATP. Như vậy, sự oxy hoá đến cùng một phân
tử acid béo có số carbon là 2n sẽ cho: [5(n - 1) + 12n] * ATP
Nếu trừ đi 2ATP đã dùng cho quá trình hoạt hoá acid béo, thì số lượng ATP thu được sẽ à:
[5(n - 1) + 12n] * ATP - 2 = 17n - 7
6. Phân tích vai trò của các loại lipoprotein trong máu. Giải thích tại sao tăng nồng độ
LDL-C lại là yếu tố gây xơ vữa động mạch?

-Chylomicron (CM) có tỷ trọng <0,95. Protein chiếm 2%, chủ yếu là triglycerid chiếm 86%,
cholesterol este hóa chiếm 3%. CM được tổng hợp độc nhất ở lưới nội nguyên sinh của tế
bào niêm mạch ruột, chỉ có mặt trong thời gian ngắn ở huyết tương sau bữa ăn giàu mỡ, là
yếu tố làm cho huyết tương có mầu đục và trắng. CM sẽ biến mất sau vài giờ và huyết
tương của người bình thường khi đói phải trong. Chức năng của CM là vận chuyển
triglycerid ngoại sinh tới gan.

-VLDL có tỷ trọng 0,95 - 1,006. Có ít protein chứa 95% lipid trong đó một nửa triglycerid,
phần còn lại là phospholipid và cholesterol. VLDL được tạo thành ở tế bào gan, là dạng vận
chuyển triglycerid nội sinh vào hệ tuần hoàn.

-IDL có tỷ trọng 3 từ 1,006 – 1,019. Protein chiếm 15%, triglycerid chiếm 31%, cholesterol
este hóa chiếm 23%. VLDL sau khi giải phóng triglycerid, nhận thêm cholesterol este và
mất đi apoproteinC sẽ chuyển thành IDL và và chất này nhanh chóng thoái hóa thành LDL.

-LDL tỷ trọng 1,019-1,063, có 22% protein, 75% là phospholipid và cholesterol este.

Cholesterol gắn với LDL được coi là cholesterol "xấu" vì tỷ lệ cholesterol tự do cao nhất
(8%), đây là yếu tố tham gia vào sự phát triển mảng vữa động mạch ở thành động mạch, ví
dụ: mạch vành trong bệnh xơ vữa động mạch.

-HDL có tỷ trọng 1,063-1,21, trong HDL phần protein gần bằng phospholipid và cholesterol.
Cholesterol của HDL được gọi là “tốt” vì tỷ lệ cholesterol tự do thấp (4%), có tác dụng bảo
vệ thành mạch, không gây xơ vữa động mạch
7. Trình bày quá trình tổng hợp cholesterol. Giải thích cơ chế làm giảm cholesterol máu
của nhóm thuốc statin là gì?

- Cholesterol được sản xuất hằng ngày trong gan nguồn gốc nội sinh

- Cholesterol được tổng hợp chủ yếu từ acetyl CoA theo đường HMG-CoA reductase ở
nhiều tế bào hoặc mô

- 20-25 % lượng cholesterol tổng hợp mỗi ngày (khoảng 1 gam/ngày) xảy ra ở gan các vị trí
khác có tỉ lệ tổng hợp cao gồm ruột tuyến thượng thận cơ quan sinh sản

- Trong một ngày lượng cholesterol sinh tế bào khoảng 1000mg

- Cholesterol di chuyển tuần hoàn trong cơ thể

+ Bài tiết ở gan qua mật đến cơ quan tiêu hóa

+ 80% lượng cholesterol tái hấp thu ở ruột non đi vào hệ tuần hoàn

-Cholesterol ngoại sinh

+ Từ việc ăn uống các chất mỡ động vật

+ Trung bình khoảng 200 đến 300mg

- Cơ chế làm giảm cholesterol máu của nhóm thuốc Statin

Quá trình tổng hợp cholesterol ở gan từ HMG-CoA được este hóa HMG-CoA reductase
Statin có cấu trúc tương tự HMG-CoA nên ức chế cạnh tranh với HMG-CoA reductase ngăn
tạo thành acid mevalonic (là tiền chất để tổng hợp cholesterol), vì vậy làm giảm
cholesterol nội bào. Khu list caro nội bào giảm sẽ gây tăng số lượng và hoạt tính của thụ
thể LDL trên bề mặt tế bào nên làm tăng tỉ lệ dị hóa phân đoạn LDL và chuyển hóa ở gan
của các tiền chất LDL từ máu, do đó làm giảm là LDL.
8. Trình bày định nghĩa và quá trình khử amin oxy hóa của các acid amin thông thường
và khử amin oxy hoá của acid amin glutamic.
Quá trình khử nhóm amin

* Định nghĩa: là quá trình tách nhóm amin ra khỏi acid amin dưới dạng NH3, acid amin mã -NH2 nhóm
amin tạo thành acid a cetonic tương ứng

Có nhiều quá trình khử amin của các acid amin nhưng phổ biến nhất trong cơ thể động vật là quá trình
khử amin oxy hoá. Quá trình này gồm 2 bước: oxy hoá acid amin tạo acid imin và thuỷ phân tự phát acid
imin tạo acid a cetonic và NH3.

* Khử amin oxy hoá của các acid amin thông thường

L acid amin oxydase có ở lưới nội bào của gan và thận, có hoạt tính rất thấp, nên không có vai trò quan
trọng trong phản ứng khử nhóm amin

* Khử amin oxy hoá của acid amin glutamic

Các enzym khử amin của các acid amin trong cơ thể hoạt động yếu trừ enzym glutamat dehydrogenase
khử amin của glutamic hoạt động mạnh. Vì vậy các acid amin khử được nhóm amin phải gián tiếp qua
trao đổi amin về glutamic
9. Trình bày sơ đồ quá trình tổng hợp ure tại gan. Ý nghĩa của quá trình này. Phân tích
mối liên quan giữa chu trình ure với chu trình Krebs.

Ý NGHĨA:

- Tạo ure là con đường chính để giải độc NH3 trong cơ thể

- Khi suy gan, tổng hợp ure giảm, NH3 trong máu tang và có thể gây hôn mê ( hôn mê gan
do NH3)

- Khi suy thận, đào thải ure giảm, ure máu tăng, ure nước tiểu giảm, ĐTL ure giảm-> XN
NH3 máu, ure máu và nước tiểu có giá trị trong bệnh gan, thận

Mối liên quan giữ chu trình ure và chi trình Krebs
10. Trình bày rối loạn chuyển hóa hemoglobin trong vàng da trước gan

*Vàng da trước gan (prehepatic jaundice)

-Nguyên nhân chủ yếu là do tan máu bất thường. Tan máu có thể do di truyền hoặc tan
máu mắc phải.

-Tan máu mắc phải hay gặp là do truyền nhầm nhóm máu, do hoá chất, do một vài loại
ung thư hoặc do dùng thuốc có gây tan máu.

-Tan máu di truyền do xuất hiện nhiều hồng cầu không bình thường, làm tăng tốc độ phá
huỷ hồng cầu trong tuỷ xương. Nên tăng bilirubin giải phóng từ tuỷ xương và rất ít hồng
cầu từ tuỷ xương vào máu tuần hoàn.

-Ngoài ra còn do tăng phá huỷ các thành phần hem không phải của hemoglobin ở gan và
một số mô khác. Hầu hết các trường hợp vàng da trước gan chức năng gan bình thường.

-Vàng da ở trẻ sơ sinh: loại vàng da này có lượng bilirubin toàn phần huyết thanh trên
15mg% xuất hiện vài ngày sau sinh hoặc ở mức trên 10mg% sau khi sinh hai tuần. Nguyên
nhân chính của loại vàng da này do: tăng sự tan máu trong khi sinh, gan của trẻ chưa hoàn
thiện nên các enzym của gan chưa đủ về lượng cũng như về chức năng gây thiếu hụt tạm
thời enzym glucuronyltransferase. Vì vậy có sự tăng tái hấp thu bilirubin tự do từ ruột gây
tăng bilirubin trên 10mg%. Những đứa trẻ bình thường bilirubin cao hai, ba ngày sau sinh.
Rồi giảm nhanh, trở về bình thường ở trẻ dưới bảy tuần. Khi nồng độ bilirubin cao dai dẳng
trên hai tuần hoặc tiếp tục tăng trên 15mg% nghĩ tới bệnh lý như nhóm máu Rh
11. Trình bày rối loạn thoái hóa Hemoglobin trong vàng da tại gan và vàng da sau gan.

*Vàng da tại gan (Hepatic jaundice).

- Vàng da do khuyết tật sự vận chuyển bilirubin vào tế bào gan tăng nhiều bilirubin tự do
gặp trong hội chứng Crigler-Najar và trong bệnh Gilberts do thiếu hụt enzym liên hợp
bilirubin với glucuronat là glucuronyl transferase.

– Vàng da xuất hiện khi tế bào gan bị huỷ hoại hoặc do sự bài tiết sản phẩm từ tế bào bị
tổn thương. Trong vàng da này bilirubin liên hợp nhiều hơn gặp trong hội chứng Rotor,
viêm gan do virus, do nhiễm độc và do khối u.

* Vàng da sau gan (posthepatic jaundice)

-Còn gọi vàng da do tắc mật, gây cản trở mật xuống ruột. Những nguyên nhân gây tắc mật
phổ biến nhất là do sỏi đường mật, u đầu tuỵ hoặc u các cơ quan khác chèn vào đường
mật. Vàng da sau gan tăng chủ yếu bilirubin liên hợp. Lượng bilirubin tới ruột giảm nên
phân bạc màu nhưng có nhiều bilirubin ra nước tiểu, nên nước tiểu có màu vàng đậm

Trong những trường hợp tắc mật kéo dài, gan có thể bị tổn thương, khả năng liên hợ giảm.
Nên những trường hợp này bilirubin liên hợp có thể tăng nhưng không cao như tron
những trường hợp vàng da sau gan với chức năng gan bình thường
Phần II: 5 điểm

12. Phân tích vai trò chuyển hóa glucid, chuyển hóa protein của gan từ đó chỉ định được
xét nghiệm/nghiệm pháp phù hợp để đánh giá các chức phận chuyển hóa trên.

a, chuyển hóa glucid

* Tổng hợp glycogen dự trữ cho cơ thể: gan có khả năng tổng hợp glycogen từ glucose từ
các sản phẩm chuyển hoá trung gian, từ các ose khác (galactose) là do ở gan có 2 enzym
mà ở cơ quan khác không có, đó là:

- Fructose 1-6 diphosphatase (enzym thủy phân gốc phosphat).

- Glucose 6 phosphatase (enzym thủy phân gốc phosphat).

Nếu tổn thương tế bào gan sẽ dẫn đến sự rối loạn chuyển hoá galactose thành glycogen
Người ta dùng nghiệm pháp galactose niệu để phát hiện tổn thương này.

Cách tiến hành nghiệm pháp: cho bệnh nhân uống 40g galactose. Sau một thời gian
galactose được gan sử dụng, còn một phần không được sử dụng sẽ đào thải ra ngoài nước
tiểu bình thường khoảng 3 - 4g/4 giờ. Khi chức năng gan bị rối loạn lượng galactose trong
nước tiểu tăng lên.

* Thủy phân glycogen: gan thủy phân glycogen theo 2 cách:

- Thuỷ phân glycogen với sự tham gia của amylase và maltase.

- Phosphorylase thủy phân liên kết a1 - 4 glucosid của phân tử glucose nằm đầu chuỗi tạo
glucose 1 phosphat.

Nhờ vào chức phận của glycogen mà gan tham gia tích cực vào sự điều hoà glucose máu
cùng với một số yếu tố khác như insulin, adrenalin.

Bình thường nồng độ glucose máu 80-120mg/100mL. Khi nồng độ glucose máu giảm đến
70mg/100 mL gan tăng cường thủy phân glycogen để tạo glucose. Để đánh giá chức phận
này người ta dùng nghiệm pháp tăng đường huyết lúc đói.

-Cách tiến hành nghiệm pháp: cho bệnh nhân nhịn đói, sau đó uống glucose với liều 75g.
Lấy máu để định lượng glucose. Lấy máu trong vòng từ 2 - 3 giờ. Bình thường glucose
trong máu tăng 150mg/100ml trong nửa giờ rồi giảm dần, khoảng 2 giờ rưỡi sau thì hạ dần
rồi trở về bình thường sau 3h. Ở người bệnh ĐTĐ lượng glu trong máu tang cao hơn và trở
về bthg chậm hơn
b, chuyển hóa protein

-Gan tổng hợp toàn bộ albumin và một phần globulin của huyết tương. Ngoài ra, gan còn
tổng hợp fibrinogen, prothrombin và feritin cũng như phần lớn các protein huyết tương
khác. Khi suy giảm chức năng gan, tỷ số albumin/globulin (A / G) sẽ giảm và có các rối loạn

về đông máu. Gan tổng hợp nhiều acid amin từ những acid cetonic tương ứng, tổng hợp
peptid và protein cho gan và huyết tương.

-Gan chứa nhiều enzym tham gia vào quá trình thoái hóa acid amin, đặc biệt là các
transaminase. Trong một số bệnh gan khi có tổn thương dẫn tới phá hủy tế bào, các
transaminase được giải phóng khỏi tế bào và tăng cao trong huyết tương.

- Gan có khả năng rất lớn tổng hợp urê từ NH3 . Quá trình tạo urê ở gan hầu như vẫn bình
thường khi đã cắt khoảng 70% gan.

-Gan tham gia vào quá trình thoái hóa hemoglobin, tạo bilirrubin và đặc biệt tạo bilirubin
liên hợp để đào thải qua mật hoặc qua nước tiểu.
13. Trình bày nhóm các xét nghiệm thường sử dụng để chẩn đoán và theo dõi bệnh gan
mật. Áp dụng để chỉ định các nhóm xét nghiệm ưu tiên trong bệnh gan cấp tính, bệnh
gan mạn tính, giải thích lý do.

*Các nhóm xét nghiệm thường dùng để chuẩn đoán và theo dõi bệnh gan mật

- Các xét nghiệm đánh giá tổn thương hủy hoại tế bào gan

+ AST và ALT: Là hai enzim được sử dụng rộng rãi trong đánh giá tổn thương của tế bào
gan. AST có nhiều ở gan, tim, cơ xương. Hoạt độ AST bình thường trong huyết tương ở
nam là 10-50 U/L, ở nữ là 10-35 U/L. ALT có nhiều ở gan hơn thân, cơ xương. Hoạt độ ALT
bình thường ở Nam là 10-50 U/L, ở nữ lầ 10-35 U/L. Trong viêm gan virút cả ALT và AST
huyết tương đều tăng nhưng ALT tăng nhiều hơn hàng trăm lần bình thường.

+ GGT huyết tương: là enzim gắn ở màng tế bào có nồng độ cao trong thận, tụy và gan.
Hoạt độ GGT bình thường ở 37 ° C ở Nam là 9-40 U/L, ở nữ là 9-35 U/L. Trong tắc mạch do
GGT tăng trước ALP, hầu hết bệnh nhân gan mật có hoạt độ enzim này trong huyết tương
tăng cao khi tổn thương gan do nhiễm độc bởi các nguyên nhân khác nhau. GGT huyết
tương tăng cao. tăng cao nhất trong tắc đường mật ngoài ra GGT còn tăng trong các bệnh
về tuỵ, nhiễm trùng cấp

+ LDH huyết tương: là enzim có nhiều nhất ở gan, cơ xương. Hoạt độ LDH bình thường ở
37°C ở Nam là 135-225 U/L và ở nữ là 134-215U/L. Sự tăng nhẹ enzim này trong huyết
tương thường gặp trong vàng da, bệnh đường mật, tăng cao trong ung thư gan nguyên
phát hoặc thứ phát

+ GLDH: là enzim có nhiều ở ti thể tế bào gan, tim, thận. Hoạt độ GLDH bình thường ở 37°C
ở Nam là 9-40 U/L và ở nữ là 9-35 U/L. GLDH tăng cao khi tổn thương gan ở mức độ nặng

- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng ứ mật

+ ALP huyết tương: ALP tăng sinh lý ở phụ nữ có thai ba tháng cuối, trẻ em đang lớn. ALP
tăng nhẹ đến trung bình ở bệnh nhân viêm gan, xơ gan. ALP tăng cao trong tắc mật ngoài
gan. Tắc mật trong gan, bệnh gan di căn. ALP còn tăng trong bệnh lý về xương như u di căn
xương

+ Bilirubin huyết tương: Nồng độ bilirubin liên hợp và bilirubin tự do có giá trị trong

chẩn đoán vàng da và bệnh gan có tắc mật. Các xét nghiệm thăm dò đánh giá chức năng
gan:
+Nghiệm pháp bài tiết BSP: Nghiệm pháp căn cứ vào khả năng giữ chất màu huyết tương
của gan và thải vào mật khi gan bị tổn thương suy giảm chức năng thì khả năng này bị giảm
đi.

+Albumin huyết tương: là chỉ số có ý nghĩa nhất để định tính khả năng tổng hợp chất của
gan. Khi gan bị bệnh, nồng độ albumin huyết thanh sẽ giảm và sự giảm này không xảy ra
ngay vì thời gian bán hủy của albumin là 20 ngày. Ý nghĩa của định lượng albumin huyết
tương là đánh giá bệnh gan mạn tính hơn là tình trạng cấp tính. Nếu nồng độ albumin
giảm có nghĩa là gan đã giảm chức năng trong một thời gian dài trước đó và khi albumin
bình thường chưa thể loại bỏ bệnh lý gan và trạng thái bệnh lý gan cấp tính có thể đang
tồn tại,

* Nhóm xét nghiệm được ưu tiên trong bệnh gan cấp tính, bệnh gan mạn tính: Các enzym
AST, ALT, GGT, LDH, GLDH có nhiều ở gan và rất nhạy cảm với tình trạng tổn thương tế bào
nhu mô gan. Trong bệnh gan cấp tính và bệnh gan mạn tính, tế bào nhu mô gan bị hủy
hoại mạnh hoặc tổn thương kéo dài một thời gian nên sẽ làm tăng hoạt độ các enzym nói
trên.

Trong bệnh gan cấp tỉnh, ưu tiên xét nghiệm đánh giá tổn thương hủy hoại tế bà gan vì các
tế bào nhu mô gan bị phả hủy hàng loạt, làm cho nồng độ của cá enzym AST, ALT, GGT,
LDH, GLDH tăng rất nhanh và tăng cao trong máu

Trong bệnh gan mạn tính chức năng gan suy giảm nên ưu tiên nhóm xét nghiệm đánh giá
chức năng gan (nghiệm pháp bài tiết BSP, DLPr toàn phần, albumin huy tương, globulin HT,
tỷ lệ A/G
14. Trình bày chức năng khử độc của gan: cố định và thải trừ; khử độc bằng cách oxy hóa
và khử oxy.

Cố định và thải trừ

-Theo cơ chế này, các chất độc đến gan được gan giữ lại rồi đào thải nguyên dạng theo
đường mật. Các chất độc được đào thải theo cách này không bị biến đổi về mặt hóa
họcCác chất độc được khử độc theo cơ chế này gồm các muối kim loại nặng (muối, đồng,
chì...), các chất màu.

- Người ta có thể thăm dò chức năng này bằng cách tiêm một chất màu (không hoặc ít độc)
vào tĩnh mạch. Sau thời gian nhất định người ta lấy máu và định lượng chất màu, nếu chức
năng gan tốt chất màu được gan giữ lại để thải trừ qua đường mật và hàm lượng chất màu
giảm nhanh chóng theo thời gian

* Khử độc bằng cách oxy hoá

Các phản ứng oxy hóa các chất hóa học (xenobiotic) hoặc thuốc của gan được thực hiện
bởi các enzym cytochrom P450, flavin monooxygenase, amino oxidase hoặc các
dehydrogenase.

-Oxy hóa carbon mạch thẳng

Vi du alcol etylic bị oxy hoá thành aldehyd acetic rồi thành acid acetic dưới tác dụng của
alcol dehydrogenase

-Ngoài ra, còn có quá trình oxy hóa carbon mạch vòng, oxy hóa các hydrocarbon thơm,
khử amin oxy hóa

* Phản ứng khử

-Khử aldehyde và ceton ví dụ cloral bị khử O2 thành tricloethanol

15. Trình bày các chất bất thường protein, glucose trong nước tiểu. Giải thích cơ chế
xuất hiện protein niệu trong hội chứng thận hư, glucose niệu trong bệnh đái tháo
đường.

*Protein:

-Bình thường chỉ có rất ít (30 - 90 mg/24 giờ) các protein có khối lượng phân tử lớn (bằng
hoặc trên 70.000) đều bị ngăn lại, còn các protein khối lượng phân tử nhỏ (dưới 70.000) có
thể lọt qua thận ra ngoài nước tiểu như myglobin: 17.000. Hemoglobin có khối lượng
68.000, khi ở dạng tự do (chẳng hạn do hồng cầu bị vỡ) có thể lọt qua nước tiểu.

-Khi vì một lý do nào đó khả năng lọc của thận bị rối loạn như viêm thận, thận nhiễm mỡ,
khả năng ngăn chặn của thận đối với protein giảm sút nên protein lọt ra nước tiểu, nhất là
trường hợp thận nhiễm mỡ.

-Ngoài ra protein còn xuất hiện trong nước tiểu ở những trường hợp nhiễm trùng, ngộ độc
chì, asen, thuỷ ngân, giang mai...

-Cần phân biệt giữa protein thật và protein giả: protein thật là protein của huyết tương lọt
ra ngoài nước tiểu do thận không giữ lại được. Còn protein giả là do hồng cầu, bạch cầu, tế
bào mủ

-Trường hợp bệnh đa u tuỷ xương (bệnh kahler) có một protein đặc biệt trong nước tiểu
gọi là protein Bence - Jones có khối lượng phân từ 35.000, tủa ở 60 - 70°C và tan ở 80 -
100°C, vì vậy còn gọi là protein tan ở nóng

*Glucose

-Nước tiểu bình thường không có hoặc có rất ít glucose (dưới 0,2%). Glucose chỉ xuất hiện
do nước tiểu khi nồng độ của nó trong máu tăng quá ngưỡng thận 1,75g/lít), hoặc ngưỡng
thận giảm mặc dù nồng độ glucose trong máu vẫn bình thường.

-Sinh lý: glucose niệu xuất hiện khi ăn nhiều đường (100 - 150g)nhưng nhanh chóng biến
mất

- Bệnh lý: trong bệnh đái đường tuỵ do glucose trong máu tăng cao quá ngưỡng thận;
trong bệnh đái đường thận do ngưỡng thận giảm, tuỳ mức độ bệnh lý mà glucose có khi
đến 100 - 200 - 500 g/giờ
16. Phân tích ý nghĩa chức phận nội tiết của thận. Giải thích cơ chế tăng huyết áp, thiếu
máu ở bệnh nhân suy thận mạn.

1. Ý nghĩa chức phận nội tiết của thận:

Thận có vai trò điều hòa thăng bằng nội môi, thăng bằng nước, điện giải và huyết áp thông
qua hệ thống Renin-an giotensin-aldosterol.

-Hệ thống Renin-angiotensin-aldosterol

Hệ thống cạnh cầu thận tổng hợp bài tiết ra một protein enzym là renin, có tác dụng thủy
phân protein. Trong máu, renin có tác dụng thủy phân angioteninogen thành angiotensin I.
Sau đó một enzym khác của máu (enzym chuyển) cắt 2 acid amin ở đầu C tận của
angiotensin I thành angiotensin II, có tác dụng:

+ Co mạch và tăng huyết áp mạnh gấp 50 lần so với adrenalin.

+ Co cơ trơn.

+Tăng bài tiết aldosteron của vỏ thượng thận

Angiotensin II có đời sống ngắn, sẽ nhanh chóng bị aminopeptidase thủy phân tạo thành
angiotensin II, angiotensin III bị thủy phân bởi angiotensinase thành sản phẩm không hoạt
động. Angiotensin II và III có chất thụ thể ở màng tế bào vùng cầu của vỏ thượng thận, có
vai trò kiểm soát sự tổng hợp và bài tiết aldosterol.

- Sự bài tiết yếu tố tạo hồng cầu của thận

Từ năm 1950, người ta đã xác định được mối liên quan trực tiếp giữa tình trạng thiếu oxy
và nồng độ một hormon mới trong huyết tương đó là erythropoietin-Ep (chất tạo hồng
cầu) có tác dụng kích thích tế bào hồng cầu tiền thân phát triển thành tế bào hồng cầu
trưởng thành. Ep được tạo ra từ alpha 1 globulin do gan tổng hợp. Ep dạng không hoạt
động trở thành dạng hoạt động nhờ yếu tố tạo hồng cầu của thận là renal erythropoietin
factor (REF). Gần đây, người ta đã sản xuất được erythropoietin dưới dạng thuốc dụng pho
bệnh nhân thẩm phân phúc mạc.

-Prostaglandin (PG)

PG là nhóm các acid béo vòng có hoạt tính sinh học, chúng hoạt động giống như hormon
nhưng khác hormon là chúng được tổng hợp ngay tại nơi hoạt động. Các prostaglandin
được tổng hợp tại thận là: PGE2, PGI2 và TXA2, TXA2 có tác dụng co mạch. PGE2, PGI2 có
tác dụng giãn mạch, đối lập với co mạch thận của angiotensin và norepinephrin.
-Calcitriol (1-25-dihydroxyvitamin D3)

Calcitriol được tạo thành tại thận từ 25-dihydroxyvitamin D3. Calcitriol có tác dụng tăng
cường hấp thụ calci tại ruột và tăng cường tái hấp thu calci tại thận.

- Atrio natriurretic factor ANF (yếu tố bài niệu natri của tâm nhĩ)

ANF là sản phẩm của tế bào trong tâm nhĩ, có thể cả trong tâm thất. ANF gây tăng bài xuất
Na thông qua tác dụng lọc Na ở cầu thận và tái hấp thu ở ống lượn gần.

2. Cơ chế tăng huyết áp, thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn.

*ở bệnh nhân suy thận mạn, lượng máu đến thận ít làm các tế bào cạnh cầu thận tăng bài
tiết renincó tác dụng thủy phân protein. Trong máu, renin có tác dụng thủy phân
angioteninogen thành angiotensin I. Sau đó một enzym khác của máu (enzym chuyển) cắt
2 acid amin ở đầu C tận của angiotensin I thành angiotensin II, có tác dụng:

+Co mạch và tăng huyết áp mạnh gấp 50 lần so với adrenalin,

+ tăng bài tiết aldosteron (aldosteron có tác dụng tăng tái hấp thu nước do đó làm tăng
thể tích tuần hoàn → tăng huyết áp).

* Bệnh nhân suy thận mạn có thiếu máu vì: Hồng cầu non muốn phát triển thành hồng cầu
trưởng thành cần có yếu tố erythropoietin (Ep). Mà Ep được tạo ra từ alpha 1 globulin do
gan tổng hợp nhưng ở ở dạng dạng chưa hoạt động. Ep dạng không hoạt động trở thành
dạng hoạt động nhờ yếu tố tạo hồng cầu của thận là renal erythropoietin factor (REF). Ở
những bệnh nhân bị suy thận mạn thì chức năng nội tiết sẽ bị giảm, các tế bào ống thận sẽ
giảm sản xuất yếu tố tạo hồng cầu REF và do đó dẫn đến tình trạng thiếu máu
17. Trình bày những chất bất thường trong nước tiểu (Cetonic, Sắc tố mật, muối mật,
Hồng cầu và Hemoglobin).

*Các chất cetonic (aceton, acid acetoacetic, acid ẞ hydro hydroxybutyric)

-Bình thường các chất ceton 0,01 -0,03g/24h

-Bệnh lý: trong bệnh đái đường tuỵ thể nặng có khi gấp 100 lần so với bình thường

-Ngoài ra cetonic còn xuất hiện trong rối loạn tiêu hoá ở trẻ em, nhiễm trùng nặng, thiếu
glucid lâu ngày, nôn nhiều

*Sắc tố mật, muối mật

-Bình thường bilirubin gián tiếp không qua được thận chỉ có bilirubin trực tiếp qua được.
Vì vậy sắc tố mật xuất hiện trong nước tiểu là bilirubin trực tiếp. -Bệnh lý: trường hợp tắc
ống dẫn mật, tế bào gan bị tổn thương (viêm gan nhiễm trùng) sắc tố mật tăng trong máu
và lọt ra ngoài nước tiểu

* Hồng cầu và hemoglobin

-Bệnh lý: có hồng cầu trong các trường hợp tổn thương hiệu đạo, ung thư tiền liệt tuyến,
sỏi bàng quang, sỏi thận, viêm thận, lao thận, ung thư thận.

-Hemoglobin xuất hiện ở một số bệnh có kèm theo sự phá huỷ mạnh các hồng cầu như:
Vàng da tan huyết, sốt rét, thương hàn, ngộ độc phospho
18. Trình bày pH và các hệ thống đệm của huyết tương, hồng cầu. Giải thích cơ chế hoạt
động của các hệ thống đệm trong huyết tương và hồng cầu.

*pH và hệ thống đệm của máu

pH của máu người và động vật cao cấp hằng định và dao động 7,3-7,42 trung bình là 7,36.
Mặc dù có nhiều yếu tố trong cơ thể luôn có xu hướng làm thay đổi pH máu như thức ăn,
thuốc uống, sản phẩm chuyển hoá...nhưng pH của cơ thể luôn được duy trì ở mức cố định
là nhờ vào hệ thống đệm của máu và sự điều tiết của các cơ quan khác như phổi, thận.

* Các hệ thống đệm của máu:

Máu có 4 hệ thống đệm chủ yếu, nếu tính tổng các hệ đệm của máu là 100% thì:

Hệ đệm bicarbonat: H₂CO₃/BHCO3 (B là Na hoặc K) chiếm 7% Hệ đệm phosphat: NaH2PO4

Na2HPO4 và KH2PO4 / K2HPO4 chiếm 1%

Hệ đệm protein: protein/proteinat chiếm 10% Hệ đệm hemoglobin: HHb/KHb và

HHbO2/KHbO2 chiếm 82%

Hệ đệm các acid hữu cơ và muối của acid hữu cơ.

Các hệ đệm trong máu tập trung trong hai khu vực:

Hemoglobin là hệ đệm quan trọng nhất của máu. Hemoglobin chiếm 4 khối lượng đệm của
máu. Ở pH máu, Hb và HbO2 có tác dụng như những acid yếu, do đó chúng ở dưới dạng
muối trong hồng cầu
Tác dụng của hệ đệm:

Khi một acid HA xâm nhập vào cơ thể, nó sẽ tác dụng với phần NaHCO3 của hệ đệ
bicarbonat (ví dụ HA là HCI):

HCl + NaHCO3 → NaCl + H2CO3-> CO2+ H2O

Sản phẩm tạo thành là CO2 và H2O. CO₂ là chất dễ bay hơi, được phổi thở ra ngoài nê
pCO2 máu không bị tăng. Như vậy, khi một acid xâm nhập vào cơ thể, mặc dù phải sử
dụng một phần HCO3, nhưng tỷ số phương trình Henderson-Haselbalch ít thay đổi, điều
này cũng có nghĩa là pH của máu ít bị thay đổi.

Trái lại, khi một base, ví dụ NaOH xâm nhập vào cơ thể, nó sẽ tác dụng với phần H2CO3
của hệ đệm bicarbonat (ví dụ base là NaOH):

NaOH + H2CO3 → NaHCO3 + H2O

Khi một base xâm nhập vào cơ thể, nó sẽ phản ứng với phần acid của hệ đệm, tạo nên
NaHCO3 là một base đệm của huyết tương và dịch gian bào và H2O; pH của máu cũng rất
ít bị thay đổi
19. Trình bày vai trò của protein toàn phần, albumin và các thành phần protein huyết
tương khác được ứng dụng trong lâm sàng hiện nay.
20. Trình bày các enzym trong máu.

Enzym

Amylase:

- Nguồn gốc: tụy, tuyến nước bọt.

- Bình thường: Amylase tuy ≤ 115 U/L/37°C, Amylaser ≤ 220 U/L/37°C. Tăng trong viêm tụy
cấp, quai bị.

- Giảm trong viêm tụy mạn.

hosphatase: gồm 2 loại

- Phosphatase kiềm: hoạt động ở pH = 9. Chủ yếu có trong xương, gan, thận, tế bào ruột -
Bình thường < 270 U/L/37°C ở nam, <240 U/L/37°C ở nữ.

- Phosphatase acid: hoạt động ở pH = 5,2, có nhiều ở tuyến tiền liệt, hồng cầu và tiểu cầu.
+ Bình thường < 6,5 U/L/37°C ở nam, < 5,5 U/L/37°C C ở nữ.

+ Tăng trong ung thư tuyến tiền liệt, nhất là khi có di căn vào xương.

ransaminase: có 2 loại

Aspartat transaminase (AST): có nhiều ở tim, gan, cơ.

Bình thường AST ≤ 1,5 µmol/mL/1 giờ tương đương ≤ 37 U/L/37°C ở nam, ở nữ ≤
31U/L/37°C.

- Tăng trong nhồi máu cơ tim sau 6 - 12 giờ khi xuất hiện bệnh đạt cực đại sau 24 giờ và trở
lại bình thường sau 5 ngày.

AST cũng tăng trong một số bệnh về cơ, viêm gan. Alanin transaminase (ALT): có nhiều
nhất ở gan

+ Bình thường ALT ≤ 1,3 µmol/mL/1 giờ tương đương 540U/L/37°C ở nam, ở nữ <=
31U/L/37°C

+ ALT tăng trong viêm gan siêu vi trùng, là một dấu hiệu sớm xuất hiện trước khi vàng da

• Aldolase

Nguồn gốc: có trong cơ, gan, tim, não, hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu, Có hai loại: một loại
phân ly fructose 1-6 diphosphat và một loại phân ly fructose I phosphat
Bình thường:

Trẻ sơ sinh 20 don vi sibley/ml.

+ Trẻ em: 9 đơn vį sibley/mL..

+ Người trưởng thành 4,5 đơn vị sibley/mL.

Aldolase täng trong suy cơ, viêm gan nhiễm trùng, ung thư gan, ung thư tiền liệt tuyến.
Creatin kinase-CK (còn gọi là creatin phospho kinase-CPK)

* Bình thường. 24-190 U/L/37°C ở nam, từ 24-167 U/L/37°C ở nit. Creatin kinase xúc tá
chuyển phospho creatin thành creatin giải phóng phosphat giầu năng lượng cho cơ tim và
co xương. Các trường hợp lâm sảng gây tăng CK trong huyết thanh thường là từ cơ tim
hoặc cơ xương. Trong nhồi máu cơ tim, CK là enzym tăng sớm nhất, bắt đầu từ 4-8 giờ sau
khi bị cơm, đạt đỉnh cao khoảng 12-24 giờ, duy trì trong khoảng 72 giờ từ khi bắt đầu