SINH LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Ths.BS Nguyễn Hiền Minh

 MỤC TIÊU
• Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ)

• Trình bày được các phân loại ĐTĐ - So sánh ĐTĐ type 1 và 2

• Trình bày được cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ

• Trình bày được cơ chế biểu hiện các triệu chứng bệnh ĐTĐ
 TIÊU HÓA
HẤP THU
VÀ
CHUYỂN HÓA
GLUCID
20% 55% 25% NƯỚC
!"#$%&'()*&+,-./01$2

GLYCOGEN
ĐẠI CƯƠNG GLUCID
• Chiếm tỷ lệ cao nhất trong khẩu phần ăn hằng ngày
• Là nguồn năng lượng sử dụng chủ yếu và là nguồn dự
trữ năng lượng quan trọng (1g ≈ 4 Kcal)
• Tham gia cấu tạo tế bào, mô và các cơ quan
• Nguyên liệu tổng hợp lipid và một số acid amin
• Bảo vệ gan giải độc
• Chống tạo thể cetone
 Trong cơ thể glucid tồn tại dưới 3 dạng:
• Dạng dự trữ: glycogen (gan, cơ)
• Dạng vận chuyển: glucose trong máu và dịch ngoại bào
• Dạng tham gia tạo hình:
– Màng tế bào và màng các bào quan (glycoprotein, glycolipid)
– Acid nucleic (pentose)
– Heparin (mucopolysaccharides)
– Enzyme, hormone

Glucid có một số chức năng mà chất dinh dưỡng khác không thể
thay thế được: hoạt động của tế bào não, tế bào TK thị giác
• Cơ thể hấp thụ glucid theo 2 con đường: trực tiếp từ thức ăn
và gián tiếp từ các acid amin và lactate thông qua quá trình
tân tạo glucose
• Nhu cầu glucid phụ thuộc vào tiêu hao năng lượng
• Quá trình tiêu hóa glucid thức ăn từ miệng đến hành tá tràng
nhờ men amylase
• Dạng hấp thu: chủ yếu là monosaccharides
• Vị trí hấp thu: chủ yếu ở tá tràng và hỗng tràng
 tiêu hóa
Tinh bột, glycogen

!"#$%&'( ()*

Màng ngoài tế bào

thành ruột
Lòng ruột 2. Hấp thu Glucid

Bờ
bàn
chải
Vi
nhung mao

Tế bào hấp thu

Màng đáy
bên

Dịch kẽ

Máu Đến gan

Lòng mạch
hexokinase
 Chuyển hóa tạo năng lượng từ glucid

Màng tế bào

hiếu khí Đường phân

kị khí

Krebs

Bào tương
CO2 và
nước
 Glucose ngoài
tế bào

Glucose vào tế bào

qua Kênh Glucose
Kênh Receptor nhận Insulin gắn kết với receptor
Glucose diện Insulin mở Kênh Glucose

Nhân Nhân

Tế bào Tế bào Glucose trong tế bào

 • 14 loại protein vận chuyển glucose
(Glucose Transporters – GLUT) được mã
Tế bào
hoá trong genome của người.
• GLUT 1 có mặt ở tất cả các mô tế bào -
điều hoà tổng thể sự cân bằng hấp thu
glucose.
• GLUT2 : mô gan, đảo tụy và các mô ruột
• GLUT3: mô não thần kinh
• GLUT4: các tế bào cơ xương, mô mỡ và
tim.
• GLUT5: ruột, thận
• Phức hợp thụ thể - insulin khởi phát một
chuỗi truyền tín hiệu tạo sự di chuyển
GLUT từ các túi ở ngăn nội bào đến màng
Tế bào mỡ/cơ
tương bào để bắt đầu thu nhận glucose.
CÁC YẾU TỐ CÂN BẰNG ĐƯỜNG HUYẾT
 Các yêu tố cân bằng đường huyết

12 34

F=?+)<&5.F

Incretin
• glucagon-like peptide-1 (GLP-1):
hồi tràng và đại tràng
,-. • glucose-dependent insulinotropic
polypeptide (GIP): tá tràng và đầu
hỗng tràng

/0$ 56 78)
BC&+DE& 9:&;8$% 7@*+
%<)=.%?$ %<(=.>? @$>(<@$A%<(=0%.$

7'G$
!"#$%&
'()*+
1. Gan
• Tổng hợp glycogen dự trữ, thoái biến glycogen, tân tạo
đường → đường huyết ổn định
• Khi glucose máu trên 1,2 g/L: gan giảm sản xuất glucose,
tăng tổng hợp glycogen dự trữ → giảm giải phóng glucose
vào máu
• Khi glucose máu dưới 0,7 g/L: tăng cường phân ly glycogen
thành glucose cung cấp cho máu
• Gan có thể tạo glucose tự do nhờ có men G6-Phosphatase
(cơ không có)
2. Hệ nội tiết
• Hệ làm giảm đường huyết: Insulin
• Hệ làm tăng đường huyết:
– Glucagon
– Epinephrine
– Cortisol
– Growth hormone
 Đảo Langherhans

Mạch máu
Insulin Gồm 2 chuỗi polypetides, có các cầu
nối disulfua.
Insulin kích thích quá trình:
ü Tổng hợp glycogen tại gan, cơ
ü Thu nhận glucose ở tế bào
ü Tổng hợp triglycrides tại gan,
mô mỡ Cần kiểm soát lượng triglycrides nếu không khả năng kiểm soát đường cũng
sẽ khó khăn

ü Tổng hợp protid

Insulin ức chế quá trình:
ü Thoái biến glycogen
ü Tân tạo glucose tại gan
ü Thoái biến protid và lipid
 Glucagon

§ Làm tăng tổng hợp các enzyme tham gia quá trình tân sinh đường
từ các acid amin và glycerol của lipid
§ Cơ chế tác dụng giống adrenalin (tăng hoạt hóa phosphorylase để
thoái biến glycogen) nhưng chậm hơn và kéo dài hơn
§ Ức chế enzyme pyruvate kinase → giảm quá trình đường phân
Té bào không sài được glucose nên glucose trong máu tăng cao
 Hồi hộp thì không đói

Ø Epinephrine (adrenaline) được

phóng thích từ đầu tận dây thần
kinh và các tuyến thượng thận,
Gan
và tác động trực tiếp đến gan
kích thích tạo AMP vòng, tăng
hoạt hóa enzyme phosphorylase
để thúc đẩy thoái biến
glycogen → tăng glucose máu.
Tăng tạo Gluose Ø Epinephrine ức chế tế bào beta
tiết insulin bằng cách kích thích
Mạch máu thụ thể adrenergic α2, đồng thời
epinephrine cũng làm giảm sử
Tăng đường huyết dụng glucose ở cơ.
 o Cortisol là một hormone steroid tiết
Tăng Glucose máu
ra từ tuyến thượng thận. Cortisol làm
cho các tế bào mỡ và cơ bắp kháng
với hoạt động của insulin, và tăng
cường sản xuất glucose ở gan.
o Bình thường: cortisol đối trọng ngang
bằng hoạt động của insulin.
o Khi bị stress hoặc dùng cortisol tổng
hợp (điều trị prednisone hoặc tiêm
cortisone), dư thừa glucocorticoid
(hội chứng Cushing) → cơ thể trở
nên kháng insulin.
có sự đề kháng insulin

Tế bào mỡ/ cơ
 Tăng Glucose máu
o Hormone tăng trưởng (Growth
Hormone) được tiết ra từ tuyến yên.
Giống như cortisol, GH đối kháng tác
dụng của insulin trên các tế bào cơ
và mỡ. Nồng độ cao của GH gây ra
sự đề kháng với hoạt động của
insulin.
o Bệnh lý: Bài tiết quá nhiều GH (u
tuyến yên, bệnh to đầu chi). Dùng
GH tái tổ hợp gây tăng đường huyết
đói và HbA1c so với trước khi điều trị.

Tế bào mỡ/ cơ
 3. Hệ thần kinh
• Hưng phấn của vỏ não và hệ giao cảm (stress, xúc cảm mạnh)
làm tăng glucose máu.
• Vùng dưới đồi thông qua hệ nội tiết điều hòa glucose máu:
– Trung tâm A (tế bào thần kinh nhận glucose không phụ thuộc insulin):
khi glucose máu giảm sẽ kích thích tiết adrenalin, glucagon,… → tăng
glucose máu
– Trung tâm B (cần insulin mới sử dụng được glucose + sử dụng thể
ceton như nguồn năng lượng). Khi thiếu insulin, trung tâm B huy động
mọi cơ chế nội tiết làm tăng rất cao glucose máu → thấm glucose vào
tế bào thần kinh nhờ chênh lệch nồng độ
 Điều hòa chuyển hóa glucose

Tăng glucose/ máu

Glucose máu tăng lên Kích hoạt tiết
Insulin

Tăng thoái biến

glycogen

Tụy

Gan
Tăng dự trữ
glycogen
Tăng tiêu thụ
glucose
Glucose máu giảm xuống
Tế bào
Kích hoạt tiết
Glucagon

Giảm glucose/ máu bắt đầu nhìn từ đây

RỐI LOẠN CHUYỂN
HÓA GLUCID
Bệnh đái tháo đường
https://diabetesatlas.org/idfawp/resource-files/2021/11/IDFDA10-global-fact-sheet.pdf
 không được
chẩn đoán

IDF Diabetes Atlas10th edition 2021

 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Bệnh mãn tính
=> Hồi xưa là xếp vào nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa

• Là một bệnh mãn tính xảy ra khi thiếu sản xuất

insulin của tụy, hoặc tác dụng insulin cơ thể
không hiệu quả. Tăng đường huyết là một triệu
chứng phổ biến của bệnh tiểu đường không
được kiểm soát và theo thời gian dẫn đến tổn
thương nghiêm trọng nhiều hệ thống của cơ
thể, đặc biệt là thần kinh và mạch máu (WHO)
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
• Là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc
điểm tăng glucose huyết mạn tính do
khiếm khuyết về tiết insulin, về tác
động của insulin, hoặc cả hai. Tăng
glucose mạn tính trong thời gian dài
gây nên những rối loạn chuyển hóa
carbohydrate, protid, lipid, gây tổn
thương ở nhiều cơ quan khác nhau,
đặc biệt ở tim và mạch máu, thận,
mắt, thần kinh.
 Phân loại ĐTĐ (theo WHO 2021)
ĐTĐ type 2 Biến chứng rồi mới phát hiện ra bị ĐTĐ

• Trước đây: ĐTĐ không phụ thuộc insulin, hoặc khởi phát ở người
lớn – chiếm hơn 95% người mắc ĐTĐ
• Bệnh nguyên: cơ thể sử dụng insulin không hiệu quả. Phần lớn là
hậu quả của trọng lượng cơ thể dư thừa và ít hoạt động thể chất
• Triệu chứng tương tự như của bệnh tiểu đường loại 1 nhưng
thường ít rõ ràng hơn → được chẩn đoán vài năm sau khi khởi
phát - khi đã có biến chứng
• Hiện nay xảy ra ngày càng thường xuyên ở trẻ em

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes 10 November 2021

 Phân loại ĐTĐ (theo WHO 2021)
ĐTĐ type 1
• Trước đây: ĐTĐ phụ thuộc insulin, thanh thiếu niên hoặc khởi phát
thời thơ ấu
• Đặc trưng bởi việc sản xuất insulin bị thiếu hụt và cần sử dụng
insulin hàng ngày
• Năm 2017 có 9 triệu người ĐTĐ type 1; đa số ở các nước có thu
nhập cao. Cả nguyên nhân bệnh cũng như các biện pháp để ngăn
chặn đều không được biết đến
• Triệu chứng có thể xảy ra đột ngột: bài tiết quá nhiều nước tiểu (đa
niệu), khát nước nhiều, đói liên tục, giảm cân, thay đổi thị lực và
mệt mỏi https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes 10 November 2021
 Phân loại ĐTĐ (theo WHO 2021)
ĐTĐ thai kỳ phải là lần đầu tiên người phụ nữ đó mang thai
Trong trường hợp đtđ trong lần thứ hai mang thai thì có khả năng là đtđ thiệt

• ĐTĐ thai kỳ là tình trạng khi mang thai tăng đường huyết với giá trị
đường huyết trên mức bình thường nhưng dưới mức chẩn đoán
của bệnh tiểu đường
• Phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ có nhiều nguy cơ bị biến chứng trong thai kỳ
và khi sinh nở + nguy cơ ĐTĐ type 2 trong tương lai
• ĐTĐ thai kỳ được chẩn đoán thông qua sàng lọc trước sinh
• 6 -12 tuần sau sinh sẽ được đánh giá lại
 Phân loại ĐTĐ (theo WHO 2021)

Rối loạn dung nạp glucose (IGT) và rối loạn đường huyết
lúc đói (IFG)
• Tình trạng trung gian trong quá trình chuyển đổi giữa bình
thường và bệnh ĐTĐ
• Những người có IGT hoặc IFG có nguy cơ cao tiến triển
thành bệnh ĐTĐ type 2
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

Không phải cả 3 tiêu chuẩn mà chỉ cần 1 trong 3

Rối loạn dung nạp Glu

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Rối loạn đường huyết
lúc đói

Đái tháo đường thai kì

Cho dung nạp lượng đường nhất định và kiểm tra sau 1 đến 2 giờ để đánh giá khả năng
chuyển hóa đường huyết
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
 Triệu chứng

Tăng khát Tiểu thường xuyên Đói nhiều

Mệt mỏi Sụt cân Lở loét lâu lành

Khô/ xước da Tê/ ngứa ran ở chân Nhìn mờ

Kích thích tế bào niêm mạc ruột, liên quan đến bụng đầy rồi nên không ăn
uốngn nữa
=> thông báo cho tụy tiết chất tương ứng
Cơ chế bệnh sinh
ảnh hưởng khả năng
lấp đầy lòng ruột
 Bình thường

Cơ chế bệnh sinh Giam tiết Insulin => vấn đề ở tụy

Vấn đề liên quan đến thụ thể tiếp nhận

 T1 (5-10%) T2 (90%)
Từ đề kháng insulin
Phá hủy tế bào β,
kèm thiếu hụt insulin
thiếu insulin tuyệt
Bệnh sinh đến thiếu hụt insulin
đối. Hiện diện kháng
kèm đề kháng
thể
insulin
Type
Tuổi khởi
Bất kỳ lứa tuổi nào >30 tuổi
Type 1 bệnh
Type 2 Cân nặng Thường là gầy Béo phì
Khởi phát
Đột ngột Từ từ
triệu chứng
Tăng ĐH, nhiễm Ít triệu chứng điển
Triệu chứng
ceton hình

• Lúc mới chẩn đoán khó xác định là T1 Điều trị Cần điều trị insulin
hay T2,
theo thời gian chẩn đoán sẽ rõ ràng hơn
Cơ chế bệnh sinh

ĐTĐ type 1
 ĐTĐ TYPE 1
• Bệnh nguyên: do tổn thương tế bào β của đảo tụy (di truyền, miễn
dịch) ≈ tiểu đường phụ thuộc insulin. Khởi phát: 20 tuổi
• 1A: tổn thương tế bào bêta tuyến tuỵ do tự miễn (95%) thiếu
insulin tuyệt đối và cần phải dùng insulin
• Có thể đi kèm với các bệnh lý tự miễn khác như bệnh Addison (suy
thượng thận nguyên phát do tự miễn), bệnh Graves (Basedow), viêm
giáp Hashimoto, thiếu máu ác tính
• 1B (vô căn): không có bằng chứng tự miễn của tế bào bêta tuỵ
• có tiền căn gia đình đái tháo đường típ 1, nhưng không có dấu hiệu
của phá huỷ tế bào bêta tuỵ và không thấy liên hệ với HLA.
 ĐTĐ TYPE 1
Bệnh sinh của sự phá hủy tế bào beta tự miễn liên quan giữa gen nhạy
cảm, tự kháng nguyên, và yếu tố môi trường.
ØGen nhạy cảm liên quan điều hòa sản xuất và chế biến và vận
chuyển insulin: gen trong phức hợp MHC - đặc biệt HLA-DR3,
DQB1*0302, và HLA-DR4,DQB1*0302 (> 90%) và những gen ngoài
MHC
ØTự kháng thể: glutamic acid decarboxylase, insulin, proinsulin, ZnT8,
và protein khác trong tế bào beta. Giả thuyết: các protein này đã bộc
lộ hoặc phóng thích trong quá trình tái tạo tế bào beta hoặc tổn
thương tế bào beta ( vd: nhiễm trùng ) → kích hoạt đáp ứng miễn dịch
trung gian qua tế bào T dẫn tới phá hủy tế bào beta.
T1
 ĐTĐ TYPE 1
Ø Nhiễm virus (gồm coxsackievirus, rubella virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr
virus,và retroviruses) có mối liên kết với khởi phát đái tháo đường type 1:
• trực tiếp nhiễm trùng và phá hủy tế bào beta hoặc có thể gây phá hủy tế
bào beta gián tiếp qua tiếp xúc tự kháng nguyên,
• kích thích phản ứng của lympho bào, giống hệt phân tử tự kháng nguyên,
dẫn đến kích thích đáp ứng miễn dịch
Ø Chế độ ăn: Phơi nhiễm của trẻ sơ sinh với sản phẩm hàng ngày ( cụ thể sữa
bò và sữa protein beta casein ), nitrate cao trong nước uống, và vitamin D
thấp. Tiếp xúc sớm (< 4 tháng) hoặc muộn (> 7 tháng) với gluten và ngũ cốc
tăng sản xuất tự kháng thể đảo tụy . Cơ chế cho những liên quan này chưa rõ
ràng.
 ĐTĐ TYPE 1
• Bệnh sinh triệu chứng
– Tế bào thiếu năng lượng → ức chế vỏ não + cảm giác đói thường xuyên.
– Glucose máu tăng cao → tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào → khát
– Glucose máu cao quá ngưỡng đường của thận → đa niệu thẩm thấu
– Tăng tiêu thụ protid và lipid để tân tạo đường → gầy, suy kiệt
– AcetylCoA không vào CT Krebs → tăng tổng hợp thể cetone + cholesterol →
nhiễm độc tế bào, ức chế TKTƯ + xơ vữa thành mạch
– Đường tăng trong máu: thay đổi áp lực thẩm thấu của thuỷ tinh thể và gây mờ
mắt. có thể bao gồm tổn thương thần kinh ở đáy mắt nữa
ĐTĐ T2 đặc trưng bởi thiếu hụt insulin và kháng insulin
 ĐTĐ TYPE 2
• Chiếm 85% - 95% người bị tiểu đường trên thế giới. Khởi phát: 30-40 tuổi
• Hầu hết bệnh nhân đều cân nặng béo phì
• Có yếu tố gia đình rõ
• Không được chẩn đoán trong nhiều năm vì mức độ tăng glucose máu
không trầm trọng
• Bệnh nguyên: khả năng sản xuất insulin của tụy bình thường nhưng giảm
số lượng thụ thể insulin ở tế bào và/hoặc giảm ái lực của thụ thể ≈ tiểu
đường không phụ thuộc insulin. Bệnh tiến triển đặc trưng bởi thiếu hụt
insulin và kháng insulin
• Thường nồng độ insulin rất cao, đặc biệt giai đoạn sớm của bệnh.
ĐTĐ TYPE 2

Ở đa số các trường hợp, nguyên nhân gây ĐTĐ T2 là sự

kết hợp của yếu tố di truyền và yếu tố môi trường (ví dụ
chế độ ăn, lối sống)
•– -Tiền sử gia đình là 1 yếu tố nguy cơ quan trọng: kháng
insulin và với nguy cơ suy tế bào β.
•– - Các yếu tố môi trường và di truyền có thể dẫn đến các
yếu tố nguy cơ như BMI cao và/hoặc béo bụng.
 ĐTĐ TYPE 2
• Bệnh sinh: 3
1. Rối loạn tiết insulin: Kết hợp đề kháng Insulin và giảm tiết Insulin
• Insulin kém tác dụng sinh học
• Thời kỳ tiền ĐTĐ, người có tình trạng đề kháng insulin thường có gia
tăng tương đối nồng độ insulin máu, dần dần trở nên mất đáp ứng
dao động nồng độ insulin theo nồng độ đường huyết → tăng đường
huyết sau ăn
• Khi sự tiết insulin không còn đủ để ức chế sự tân sinh đường quá
mức từ gan → tăng đường huyết lúc đói Gây ra tình trạng tụt đường huyết ở giai đoạn cuối của đái tháo đường type 1

• Tế bào beta suy giảm chức năng dần dần theo thời gian.
 ĐTĐ TYPE 2
2. Xuất hiện chất đối kháng insulin trong máu

• glucagon, các catecholamine, cortisol, GH

• Globulin miễn dịch nội sinh (tự miễn) lưu hành trong máu chống lại thụ thể insulin

• Tế bào mỡ ở người béo phì sản xuất chất ức chế tổng hợp GLUT4

• FFA cạnh tranh với glucose trong chuyển hoá (oxidative metabolism) tại cơ vân
acid béo tự do

• Tăng FFA ức chế sự gắn insulin vào tế bào gan → kích thích quá trình tân tạo
đường và tổng hợp triglyceride
 ĐTĐ TYPE 2
3. Tình trạng đề kháng insulin: Phối hợp Di truyền + Mắc phải
• Hội chứng chuyển hoá còn gọi là hội chứng đề kháng insulin: béo bụng,
tăng huyết áp, tăng triglyceride, giảm LDL , giảm HDL, tăng acid uric, tăng
các cytokin tiền viêm như IL-6 hay TNF-alpha
• Giảm số lượng thụ thể insulin màng tế bào → giảm nhạy cảm của tế bào
(cơ, gan, mỡ) trước insulin → giảm sử dụng glucose tại tế bào
• ức chế các enzyme tổng hợp glycogen, lipid
• không ức chế được tân sinh glucose từ gan
• đề kháng insulin ở mô mỡ dẫn tới ly giải mô mỡ làm tăng lượng acid béo tự
do về gan, tăng tổng hợp VLDL → rối loạn lipid máu ở đái tháo đường típ 2:
tăng triglyceride, giảm HDL và tăng LDL
 Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường típ 2
Anh chị em sinh đôi cùng trứng nếu bị đái tháo đường thì sẽ khoảng 70-80% đều bị

• Cha mẹ hay anh chị em ruột mắc đái tháo đường

• Chủng tộc hay dân tộc có nguy cơ cao (người Nam á, Châu phi,…)
• Có tiền sử bệnh lý tim mạch.
• Tăng huyết áp (≥ 140/90 mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp)
• HDL-cholesterol < 35 mg/dl và/hoặc triglycerides > 250 mg/dl
• Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang
• Có lối sống ít vận động
• Dấu hiệu lâm sàng liên quan đến tình trạng đề kháng insulin (dấu gai đen, béo phì)
 Cơ
Gan
Mô mỡ

Hệ tuần hoàn
4 Acid béo tự do FFA
D DP
en agon Glucose
m
chế ↓ gluc
Ức sulin
↑ in Nhóm ức chế lipase/ ruột
Tụy

Nhóm ức chế men

Sulfamid α - glucosidase
Meglitinide Ruột

Không chỉ kiểm soát

nồng độ đường không
mà phải kiểm soát cả
FFA
Thank you for your attention