POREMEAJI METABOLIZMA LIPIDA

Poremeaji metabolizma lipida i lipoproteina obuhvataju skupinu bolesti

kojima je zajedniko svojstvo promjena u razini lipida i lipoproteina u
serumu ili promjena u strukturi lipoproteina
Hiperlipoproteinemije (HLP) poveanje koncentracije lipoproteina
Dislipoproteinemije promjena u strukturi lipoproteina
10% stanovnitva industrijskih zemalja
Vanost ateroskleroza, koronarna bolest
Etiologija
HLP posljedica poremeena metabolikog puta u stvaranju i
razgradnji lipoproteina
Ukupni lipidi u hum. serumu potiu od: holesterola, triglicerida i
fosfolipida
Lipoproteini su transportni oblik lipida u krvi: HDL, LDL, VLDL i
hilomikroni
Hilomikrona u fiz. norm. stanju u serumu ima samo u postprandijalnoj fazi

POREMEAJI METABOLIZMA LIPIDA

Lipoproteini se razlikuju po veliini molekula, molekulskoj

masi, gustoi estica, elektrinom naboju, sastavu lipida
i specifinih proteina apolipoproteina, te po
antigenskim svojstvima
Lipoproteini HDL, VLDL i LDL podloni su neprestanoj
mijeni to uzrokuje njihovu heterogenost i postojanje vie
podjedinica unutar svake skupine
Apolipoproteini osnovni proteinski dijelovi lipoproteina,
imaju vanu ulogu u stvaranju, interkonverziji i
katabolizmu lipoproteina.
Dijele se na: apoA-I, apoA-II, apoA-IV, apoB, apoC-I,
apoC-II, apoC-III, apoD i apoE.
Smatra se danas da se geni za sintezu glavnine proteina
nalaze na hromosomu 11(A-I, C-III) i 19 (apoC-II, apoE)
Dokazano je da mutacija na hromosomskim lokusima koji su odgovorni za
sintezu apoproteina ine molekulsko-gensku osnovu za postojanje nekih
oblika dislipoproteinemija

POREMEAJI METABOLIZMA LIPIDA

Metabolizam lipoproteina

Hilomikroni transportni oblik egzog. masti, crijevajetra i periferna tkiva

Lipoproteini VLDL nastaju preteno u jetri, prenos endogeno nastalih lipida
Intermedijarni lipoproteini (IDL) ne sintetiziraju se direktno, metaboliki
produkti mijene VLDL-a i hilomikrona
Lipoproteini LDL najvaniji prijenosnik holesterola i fosfolipida prema
perifernim stanicama. Normalno se ne sintetizira u tom obliku ve nastaje
kao produkt mijene VLDL-a.
Lipoproteini HDL prenosi holesterol u smjeru suprotnome od LDL tj. od
perifernih tkiva prema jetri ili endokrinim lijezdama. Stvara se preteno u
jetri i tankome crijevu. Podskupine: HDL2 ( znatno snien u aterosklerozi) i
HDL3
Metabolizam lipoproteina je kontinuiran proces u organizmu a zbiva se u jetri,
unutar krvnih ila u krvotoku i u lipoproteinskim stanicama. Jetra i crijevo
stvaraju nascentne lipoproteine koji se pri cirkulaciji u krvi modificiraju
intravskularno neenzimatski. Zatim slijedi enzimima regulirani metabolizam
lipoproteina (npr. VLDL se razgrauje djelovanjem lipoproteinske lipaze do
LDL pri emu nastaju estice koje uklanja jetreni parenhim)
Stanina sinteza holesterola i degradacija LDL uravnoteene su djelovanjem
receptorskog sistema

POREMEAJI METABOLIZMA LIPIDA

Klasifikacija hiperlipoproteinemija
Primarne HLP
Sekundarne HLP
Sekundarne HLP
Redovna pojava HLP: dijabetika ketoacidoza, Hipotireoza, Primarna bilijarna ciroza
esta pojava HLP: Ak. hepatitis, Ak. pancreatitis, Alkoholizam, Holestaza, Dijabetes,
Giht, Nefrotski sy, Trudnoa, Lijeenje inhibitorima ovulacije
Povremena pojava HLP: Esencijalna HTA, Hipopituitarizam, Zloudne bolesti,
Porfirija, Autoimuna hiperlipemija, Analbuminemija
Klasifikacija primarnih HLP temelji se na primjeni koncentracije najvanijih lipida i
lipoproteina, a obino se naziva tipizacijom prema Fredricksonu, tipizacija u 6
fenotipova oznaavana je rimskim brojevima. Tri su povezane sa specifinim
genetskim promjenama (I, IIa i III), a u ostalih, koji su ujedno najei (IIb i IV) nije
bilo mogue dokazati genetski poremeaj.
Zbog toga kao i zbog nepostojanja fenotipske stabilnosti danas se vie primjenjuje
klasifikacija HLP koja se temelji na poveanju koncentracije dominantne
lipoproteinske estice u bolesnikovu serumu - patofizioloka podjela HLP

POREMEAJI METABOLIZMA LIPIDA

I - Egzogena hiperlipoproteinemija
IIa - Hiperholesterolemija
IIb - Kombinirana hiperlipoproteinemija
III - Disbetalipoproteinemija
IV - Endogena hipertrigliceridemija
V - Mijeana hiperlipoproteinemija

POREMEAJI METABOLIZMA LIPIDA

dob u kojoj se
bolest pojavljuje

rizik od
ateroskleroze
nije znatno
povean

Klinika svojstva
uestalost
I. eruptivni ksantomi
hepatosplenomegalija
od 1. do 7.
1%
lipemija mrenice
god. ivota
abdominalna bol_________________________________________________
II. tendinozni ksantomi
iznad 25. god.
20%
vrlo velik
a+b tuberozni ksantomi
ivota__________________________________
III. tuberoeruptivni ksantomi iznad 40. god.
tendinozni ksantomi
ivota
5%
vrlo velik
OTG obino_____________________________________________________
IV. Povremeno eruptivni
iznad 40. god.
70%
velik
ksantomi
hepatosplenomegalija
OTG_______________________________________________________
V. eruptivni ksantomi
iznad 40. god.
nije znatno
hepatosplenomegalija
ivota
5% povean
lipemija mrenice
abdominalna bol

POREMEAJI METABOLIZMA LIPIDA

Poremeaj katabolizma lipoproteina

Egzogena hiperlipoproteinemija (I)
Uzrok: genetski uvjetovan deficit lipoproteinske lipaze
Klinike i druge odlike: hiperhilomikronemija, eruptivni ksantomi, hepatomegalija,
splenomegalija.
esta posljedica nekontrolirane lipemije je pancreatitis. Na dijagnozu ove rijetke
bolesti (oko 200-300 bolesnika. do danas) upuuju visoke lipemije, karakteristino
povieni hilomikroni i izgled plazme, kone promjene i dob bolesnika.

Disbetalipoproteinemija (III)
Uzrok: vanu ulogu ima genetski inilac. Osnovni biohemijski defekt koji izaziva
nakupljanje intermedijarnih lipoproteina (IDL) kao estica koje su meuprodukt u
pregradnji VLDL i LDL nije potpuno objanjen.
Kl. i druge odlike: hiperlipoproteinemija, ksantomatoza, tuberozni ksantomi i nalaz
karakteristinih estica koje imaju pokretljivost -VLDL. esta OTG. Bolest adultne
dobi esto povezana sa debljinom i isheminim vaskularnim promjenama.
Hiperurikemija u 40% bolesnika. Jednako je esta hipofunkcija titnjae.

POREMEAJI METABOLIZMA LIPIDA

Poremeaj katabolizma LDL

Hiperholesterolemija (IIa)
Familijarna hiperholesterolemija je bolest poveanja koncentracije LDL holesterola.
Nasljeuje se autosomno dominantno, a biohemijski defekt se sastoji u deficitu
receptora za LDL koji reguliraju katabolizam LDL-a.
Kl. slika: odlaganje holesterola na specifinim mjestima u obliku ksantoma, arkusa
ronice i rane koronarne bolesti. Heterozigoti bolest se otkrije kasnije, u homozigota
ranije. Bolest se otkriva sluajno ili zbog popratnih tegoba i oboljenja (angina, infarkt
miokarda). Teki oblici ateroskleroze osim koronarnih arterija zahvataju takoer aortu
i plune arterije.
LDL receptori tri vrste genetskih defekata receptorskog sistema, a zajedniko im je
svojstvo da onemoguuju katabolizam LDL.
Dg. nalaz lipida, LDL holesterola, funkcija LDL receptora

POREMEAJI METABOLIZMA LIPIDA

Primarne bolesti transporta lipida nepoznate etiologije
Endogena hipertrigliceridemija (tip IV)
Uzrok: usporedna pregradnja VLDL u LDL, ali nije iskljuena ni mogunost
prekomjerne sinteze VLDL u jetri. Heterogena skupina poremeaja - pretpostavka.
Veina bolesnika ima OTG, a UH iz hrane izazivaju povienje VLDL u serumu.
Povremene kone promjene u obliku eruptivnih ksantoma ovise o razini triglicerida u
serumu.
Dg. Visoka razina VLDL, visoka koncentracija triglicerida, normalna razina ostalih
lipida, kvocijent koncentracije holesterola i triglicerida.
Epidemioloke studije pokazuju da hipertrigliceridemija znai predispoziciju za
koronarnu bolest, ali ne toliko kao hiperholesterolemija.

Kombinirana hiperlipoproteinemija (tip IIb)

Uzrok: povienje razine VLDL i LDL u serumu, nasuprot endogenoj
hipertrigliceridemiji i hiperholesterolemiji. Patobiohemijski defekt poremeaja nije
razjanjen
Genetske studije: vjerovatna hipoteza o dominantnom nasljeu.
Svojstvo je poremeaja da bolesnici pokazuju promjene tipa poremeaja od IV na IIb,
IIb na IIa i obratno.
Kone promjene rijetke, a ateroskleroza zastupljena u znatnog broja bolesnika.

POREMEAJI METABOLIZMA LIPIDA

Mijeana hiperlipoproteinemija (tip V)
U ovom poremeaju su istodobno zastupljene hilomikronemija i hipertrigliceridemija
endogena porijekla. Patobiohemijski defekt nije razjanjen svojstva bolesti su
kombinacija onih koje se susreu u pojedinanih promjena tip I i IV.
Primarni oblik je rijedak, a bolest se ee vidi u loe reguliranom dijabetesu
nedostatak inzulina koji je kofaktor u djelovanju lipoprotein-lipaze, iako je u nekih
bolesnika i u prisutnosti inzulina taj enzim nedovoljno aktivan. Vaan kofaktor je i
specifini apoprotein C-II

Druge HLP
--lipoproteinemija rijetka, HLP pokazuje odsutnost LDL i VLDL
Uzrok: mutacija gena za sintezu apoB. Posljedice: akantocitoza, malapsorpcija masti,
neuroloki poremeaji, rana sljepoa

Tangierska bolest autosomno recesivno oboljenje pri kojem osobe nemaju HDL
u plazmi. Posljedica:nedostatka HDL je nakupljanje estera holesterola u stanicama
RES-a. Kl. manifestacije: naranasto obojene tonzile i drijelna mukoza, periferna
neuropatija, splenomegalija, infiltracija ronice.
Dg.: analiza LP, odreivanje koncentracije apoA-I, razina triglicerida poviena, konc.
uk. holesterola iznosi 1-2mmol/L. Bolest se prepoznaje u mlaoj ivotnoj dobi.
Lijeenje je simptomatsko.

POREMEAJI METABOLIZMA LIPIDA

Lp(a) kao nezavisni rizini faktor za nastanak koronar. ateroskleroze
Lp(a) ili Bergov antigen kao novi lipoprotein u zdravih osoba se nalazi u malim
koncentracijama. U sastavu je lipoproteina HDL1 i HDL2, a u ELF lipoproteina pokazuje
pokretljivost izmeu pre- i -lipoproteina. Smatra se da je bez obzira na ukupnu
razinu LP u serumu poveana koncentracija Lp(a) (0,3g/L) nezavisni rizini faktor za
nastanak koronarne bolesti.

Dijagnoza HLP:
Tipizacija lipoproteina (LP) i odreivanje udjela pojedinih frakcija nisu bitni za dg..
Kvantitativno odreivanje LP danas je znatno jednostavnija i pouzdanija metoda.
Asimptomatski tok godinama, sluajno otkrie kod razvijene KB, CVB, PVB.
Manje bolesnika ima rane znakove HLP kao ksantome, ksantelazme ili lipoidni arkus
ronice
I: razina holesterola, triglicerida, HDL holesterol (lake nego LDL)
II: odrediti kvantitativno LP, ako se sumnja na tip III analiza apolipoproteina E,
Istraivaki rad: receptori za LDL, apoproteini A i B
Dopunske pretrage: Fundus oc., kone promjene, OGTT, EKG, pregled arterija.

POREMEAJI METABOLIZMA LIPIDA

Lijeenje HLP:

Dijeta prilagoena patobiohemijskom mehanizmu

Medikamentozno:
Klofibrat (tip III, IIb, djelimino u tipu IV i V)
Holestiramin
Nikotinska kiselina (vie smanjuje konc. triglicerida, HLP tip III, IV i
V, obino kao adjuvant klofibratu, u obliku soli ksantinol-nikotinata)

Inhibitori HMG-Co reduktaze (reduktaza jetrenog

hidroksimetilglutaril-koenzima A, tip IIa i IIb HLP-hiperholesterolemije, direktno
interferiraju u staninoj sintezi holesterola)

POREMEAJI METABOLIZMA PORFIRINA

porfir (gr. porfyra) vrsta kamena grimizni kamen, vulkanska ruda, purpur, grimiz
purpur, (lat. purpura od gr.porfra) crvenoljubiasta boja, grimiz, porfir, tkanina
obojena tom bojom
grimiz (ar. kirmiz od sanskr. krmi) ljubiasto crvena tkanina, purpur, porfir, jarka
ljubiasto-crvena boja
Porfirini su pigmenti s bazinom strukturom od 4 pirolska prstena povezana metenskim
mostom. Porfirinski pigmenti iroko su rasprostranjeni u ivotinjskom i biljnom svijetu
kao hemoglobin, hlorofil, katalaza, i cijeli niz citohromnih i peroksidaznih enzima.
U ovjeka su porfirini i reducirani porfirini intermedijarni spojevi na putu biosinteze
hema. Pod UV zracima (400 nm) pokazuju intenzivnu crvenu fluorescenciju, a
reducirani porfirini (porfobilinogeni) nisu pigmentirani i ne pokazuju fluorescenciju
(oksidacijom prelaze u pigmentirane spojeve).

POREMEAJI METABOLIZMA PORFIRINA

Hem, pigment koji sadri Fe, je neproteinski aktivni sastojak hemoproteina koji se nalazi
u svim tkivima. U biosintezi hema uestvuje 8 razliitih enzima smjetenih u
mitohondrijama i citosolu. Intermedijari sintetskog puta hema poevi od
-aminolevulinske kiseline (ALA) preko porfobilinogena (PBG) i porfirinogena
(heksahidroporfirini, tj. porfirini u hemijski reduciranom obliku) meusobno se znatno
razlikuju po veliini molekula, topljivosti i drugim osobinama. Bezbojni su i ne
fluoresciraju. Zadravaju se u stanicama i normalno se izluuju u vrlo malim
koliinama. Zadnji spoj na ovom putu je protoporfirin, jedini oksidirani porfirin, a u
oksidiranom obliku porfirini su crvenkasti.
Porfirinogeni koji dospiju u ekstracelularni prostor podlijeu autooksidaciji i primarno se
izluuju kao porfirini.
Mokraom se meutim mogu izluiti znatne koliine neoksidiranog
koproporfirinogena. ALA, PBG, uroporfirin, hepta-, heksa- i pentakarboksil porfirini su
dobro topivi u vodi i eliminirajuu se mahom mokranim putem. Koproporfirin
(tetrakarboksil porfirin) izluuje se urinom i ui.
Harderoporfirin (trikarboksilni porfirin) i protoporfirin (dikarboksilni porfirin) slabo su
topivi u vodi i ne izluuju se bubrenim putem. Ako se nakupljaju u kotanoj sri ili
jetri, ulaze u plazmu, a jetra ih putem ui izluuje u stolicu.

POREMEAJI METABOLIZMA PORFIRINA

Hem se najvie stvara u kotanoj sri (eritroblasti i retikulociti koji jo imaju mitohondrije)
gdje se ugrauje u oksifornu bjelanevinu hemoglobin i jetri gdje se mahom ugrauje
u citohrome. Biosinteza hema se razliito nadzire u jetri, odnosno u kotanoj sri.
Geni za svih 8 enzima bisintetskog puta hema uspjeno su klonirani i sekvencionirani, a
utvren je i redoslijed njihovih hromosomskih smjetaja. U nasljednoj sideroblastinoj
anemiji utvrene su mutacije eritroidno-specifina ALA sintetaze. Porfirije i srodna
stanja odnose se na defekte ostalih 7 enzima; mutacije gena za te enzime detaljno
su opisane. Mutacije istog gena u raznih bolesnika su razliite.
Pri defektu jednog enzima u sintezi hema, njegov supstrat i drugi prekursori hema
nakupljaju se u kotanoj sri. Ti se prethodnici nalaze u suviku u krvi, prenose se u
druga tkiva i izluuju se mokraom i stolicom.
Putevi biosinteze hema: Sukcinil CoA+Glicin (sintetaza aminolevulinske kiseline)
-aminolevulinska kiselina (ALA dehidrataza)porfobilinogen (porfobilinogen
deaminaza)hidroksimetilbilan (uroporfirinogen III kosintetaza)uroporfirinogen III
(uroporfirinogen I) (uroporfirinogen dekarboksilaza)koproporfirinogen III
(koproporfirinogen I) (koproporfirinogen oksidaza) protoporfirinogen IX (protoporfirinogen
oksidaza)protoporfirin IX (ferokelataza)HEM

POREMEAJI METABOLIZMA PORFIRINA

Definicija
Stvaranje abnormalne koliine jednog ili vie porfirina, porfirinogena ili
njihovih prethodnika (npr. -aminolevulinske kiseline-ALA i
porfobilinogen-PBG) koje se nakupljaju u tkivima i prekomjerno
izluuju mokraom i stolicom su poremeaji u skupini bolesti koje
se nazivaju porfirije. Dakle porfirije nastaju zbog biohemijskog
defekta u enzimima biosinteze hema. Porfirije obuhvataju skupinu
bolesti nekarakteristine simptomatologije kojima je zajednika
prekomjerna ekskrecija jednog ili vie porfirina, porfirinogena i/ili
porfirinskih prekursora (deltaaminolevulinska kiselina i
porfobilinogen) u urinu i stolici.
Porfirije obuhvataju cijelu skupinu poremeaja metabolizma koji su
uzrokovani enzimskim defektom u procesu biosinteze hema.
Obino se moe dokazati parcijalni enzimski defekt i njegov
poremeaj dobro korelira s biohemijskim nalazima krvi, urina i
stolice u zahvaenih osoba.

POREMEAJI METABOLIZMA PORFIRINA

Patogeneza:
Neke porfirije, posebno sa suvikom raznih prethodnika ALA i PBG,
oteuju ivce te izazivaju niz simptoma poput bolova u trbuhu
(oteenje autonomnog nervnog sistema) ili miine slabosti koja
zna napredovati sve do paralize. Pretpostavlja se da su za
neuroloke promjene odgovorni nakupljeni intermedijari na
sintetskom putu ili nedovoljno stvaranje hema ili kombinacija oboje.
Nije dokazana neurotoksinost.
Fotoosjetljivost prati porfirije u kojima se u plazmi i u tkivima nakupljaju
porfirini poput uroporfirina, koproporfirina i protoporfirina. Kada se
porfirini ozrae valnim duinama oko 400 nm u prisustvu O 2 stvaraju
nestabilin, nabijeni oblik kisika, tzv. singlet, koji oteuje tkiva. U
tom je smislu posebno osjetljiva koa jer je najvie izloena
svjetlosti. Po koi se mogu pojaviti svrbe, eritem i otekline.

POREMEAJI METABOLIZMA PORFIRINA

Podjela:
Porfirije se najbolje razvrstavaju na osnovi specifinih enzimskih nedostataka.
Druge se podjele temelje na vodeim klinikim znacima, to je praktiki korisno, ali ima
dosta preklapanja.
Akutne porfirije uzrokuju neuroloke ispade koji su obino intermitentni
akutna intermitentna porfirija, porfirija zbog manjka ALA dehidrataze, hereditarna
koproporfirija i porfirija varijegata
Kone porfirije fotosenzibiliziraju kou
porphyria cutanea tarda, hereditarna koproporfirija, porphyria variegata, eritropoetska
protoporfirija, uroena eritropoetska porfirija i hepatoeritropoetska porfirija.
Podjela prema tkivu u kojem se nagomilavaju porfirini: kod hepatalnih porfirija suviak
prekursora se stvara mahom u jetri, a kod eritropoetskih u kotanoj sri, odnosno
porfirini se nagomilavaju u stanicama eritrocitne loze. Hepatoeritropoetske porfirije.
Tri najee porfirije su: akutna intermitentna porfirija (AIP)
porphyria cutanea tarda (PCT)
eritropoetska protoporfirija (EPP)
Ove se bolesti meusobno znatno razlikuju, kako po simptomima, tako i po
dijagnostikom i terapijskom pristupu.

POREMEAJI METABOLIZMA PORFIRINA

Laboratorijske pretrage: Simpotmi porfirija nalikuju znacima mnogih drugih bolesti. Neki
su laboratorijski testovi osjetljivi i specifini za otkrivanje porfirija, a rezultati si im
izrazito abnormalni kada su te bolesti u aktivnoj fazi.
Pri sumnji na porfiriju pretrage treba paljivo odabrati i rezultate oprezno prosuivati kako
bi se dobila specifina dijagnostika informacija. Najbolje se ograniiti na par
pouzdanih pretraga.
Odabir na akutne porfirije moe se ograniiti na odreivanje ALA i PBG u mokrai.
Pri sumnji na kutanu porfiriju moe se odrediti porfirin u plazmi.
Rutinski se slijedee pretrage ne provode ve samo ako neki od navedenih testova daje
patoloke rezultate i predstavljaju pretrage drugog reda:
Mjerenja aktivnosti eritrocitnih enzima
Porfirin u mokrai, stolici i eritrocitima (nisu osobito specifini jer daju abnormalne
rezultate i u drugim stanjima).

POREMEAJI METABOLIZMA PORFIRINA

Eritropoetske porfirije: nasljedna eritropoetska porfirija (eritropoetska
uroporfirija), eritropoetska protoporfirija i eritropoetska koproporfirija. Sve tri
se nasljeuju autosomno dominantno.
Najea je eritropoetska protoporfirija. Zbog nedostatka enzima koji katalizira
ugradnju Fe u protoporfirin (stanice kotane sri, priferna krv, jetra),
nagomilavaju se protoporfirini u eritrocitima a u nekih bolesnika i u jetri
Bolest je blaga toka. Blaga fotoosjetljivost koju izaziva i vidljiva svjetlost.
Simptomi obino u djetinjstvu nakon izlaganja sunevu svjetlu nastaje
svrbe, eritem i otekline koe; Promjene se povlae bez stvaranja oiljaka.
Dg. visoka koncentracija protoporfirina u eritrocitima (fluorescentni mikroskop)
Th: poteda od sunca, hrana bogata betakarotenom, lokalno masti i kreme.
Hepatike porfirije: u ovu skupinu poremeaja metabolizma porfirina ubrajaju
se akutna intermitentna porfirija, hereditarna koproporfirija i porfirija
varijegata.
Nasljeuju se autosomno dominantno nevezano za spol. Enzimski defekt na
putu bisinteze hema i poviena ekskrecija porfirina (PBG i ALA) u urinu za
vrijeme akutnih ataka bolesti. Dugo se nalaze u asimptomatskoj ili
pretklinikoj fazi. Akutizaciju bolesti obino provociraju neki medikamenti ili
hormoni.

POREMEAJI METABOLIZMA PORFIRINA

Akutna intermitentna porfirija: To je uz porfiriju kutaneu tardu (i eritropoetsku
protoporfiriju) najea porfirija. Rijetka bolest. Prava epidemioloka
situacija moe se samo procijeniti na osnovi provedenih istraivanja u
obiteljima kliniki evidentiranih bolesnika. ea u ena (70% bolesnika)
zbog uestalijih precipitirajuih faktora ekspresije gena (estrogeni,
kontraceptivi, trudnoa).
Nastaje zbog deficita porfobilinogen deaminaze, poveana koncentracija PBG.
Latentna porfirija
Pojavu klinikih znakova i simptoma bolesti mogu izazvati gladovanje i porast
endogenih estrogena (npr. u trudnoi).
Klinika slika: glavni simptomi su bol u trbuhu, opstipacija, tahikardija,
neuroloki ispadi (pareze nepca, smetnje gutanja) i psihike promjene
(obino ponaanje slino histeriji). Akutne atake traju od nekoliko dana do
nekoliko mjeseci. Neuroloke promjene su reverzibilne i povlae se nakon
3-4 mjeseca.
Pogoranja i nove atake provociraju: barbiturati, antikonvulzivi, kontraceptivne
tablete, a rijetko gladovanje ili interkurentne infekcije.
Ovu porfiriju esto nazivaju velikim imitatorom.
Dg. Poviena koncentracija ALA i PBG u urinu, PBG deaminaza sniena u
eritrocitima, limfocitima, povien holesterol, tiroksin (bez hipertireoze), UK.
Th: spontane remisije este u ak. intermitentnoj porfiriji, glukoza, hematin
(sprjeavanje indukcije ALA sintetaze), hem arginat, beta blokatori.
Izbjegavati provokativne faktore, liste dozvoljenih lijekova. Iskaznice,
detekcija nosilaca gena.

POREMEAJI METABOLIZMA - DEBLJINA

Debljina je stanje suvika tjelesne masti u organizmu a popraeno je
poveanjem ili prekomjernou tjelesne teine. Mrava masa tijela (kosti i
miii) i masna masa tijela. Danas se obino definira upotrebom termina
indexa tjelesne mase
Tradicionalno se definirala kao TT >30% iznad idealne ili poeljne na temelju
standardnih tablica, po nekima >20%. Debljina - simptom ili patoloki entitet?
Epidemiologija: prevalencija u ena 35%, mukaraca 31%, u prolom desetljeu
je porasla sa 22 na 33%, varira ovisno o spolu, dobi, socioekonomskim
prilikama, rasi (crnkinje 66%).
Etiologija:
Moe se rei da je uzrok debljine jednostavan smanjeno odavanje u usporedbi
sa primanjem energije.
U uzrok je ukljuena i sloena regulacija TT, primarno tjelesne masti. Kako se
ova regulacija postie nije sasvim jasno. Tjelesna teina regulirana je s
velikom preciznou
Osjeaj sitosti i gladi te ponaanje osobe pri samom inu jela je kompleksno
regulirano, a centralno mjesto u tome pripada hipotalamusu centar za glad i
centar za sitost. Ukupna masa masnog tkiva moe uticati na aktivnost
hipotalamikih centara koji odreenim kompenzatornim mehanizmima
nastoje odrati postojeu tjelesnu teinu set point (regulacijska taka). U
mnogih debelih osoba debljina je posljedica vie regulacijske take.

POREMEAJI METABOLIZMA - DEBLJINA

Odreujuu faktori debljine su genetski, okolini i regulacijski

Genetski: nedavna otkria su uspjela razjasniti kako geni odreuju
debljinu.
Kloniranje ob gena pomoglo je u identifikaciji leptina, proteina koji
ovaj gen kodira. Leptin se stvara u adipocitima i sudjeluje u kontroli
tjelesne mase. Leptin djeluje kao signal izmeu adipoznog tkiva i
podruja u mozgu koja reguliraju promet energije, a koji utjee na
TT.
Rezultati prouavanja usvojene djece i obitelji se slau da je
nasljednost oko 33%. Ispitivanje Stunkarda i sar.: 9% djece je
debelo iako roditelji nisu, ako je jedan roditelj debeo 41% djece je
takvo, a ako su oba roditelja debela 73% djece je debelo.
Genetski uticaj moe biti vaniji u odreivanju raspodjele regionalne
nego ukupne tjelesne masti, posebno visceralnih zaliha masti.

POREMEAJI METABOLIZMA DEBLJINA

FAKTORI NASTANKA
Okolini: Genetski 33% - to znai enorman uticaj okoline
- socioekonomski status uticaj na unos i potronju energije
- veliki unos hrane dugo se vjerovalo da je opskurni metaboliki poremeaj
uzrok debljine te da je unos hrane normalan. Meutim debele osobe imaju
veliku potronju energije koji zahtijeva veliki unos hrane. Veliki unos hrane
obino ukljuuje veliki unos masti.
- neaktivan nain ivota unos hrane se ne mora smanjivati proporcionalno
sa smanjenjem tjelesne aktivnosti, moe se u stvari poveati u nekih ljudi.
adolescenti TT i vrijeme provedeno pred TV
Regulacijski:
- trudnoa, oko 15% ena tei 10 kg vie nakon svake trudnoe
- poveanje broja masnih stanica (i do 5X) i mase adipoznog tkiva u
dojenakoj dobi i djetinjstvu predispozicija za debljinu u odrasloj dobi za
neke izrazito debele osobe.
- promijenjeni metabolizam masnog tkiva metaboliki defekt u odravanju
bilance energije, mogue je da se u debelih osoba vea koliina energije iz
hrane direktno odlae u masno tkivo, ustanovljeno je da je poveana
koliina lipoprotein lipaze masnog tkiva u debelih osoba. To je enzim u
masnim stanicama koji utie na metabolizam triglicerida i njihovo odlaganje
u masno tkivo. Njegovo poveanje bi moglo biti jedan od uzroka brem
debljanju
- oteenja mozga uzrokovana tumorom (kraniofaringeom), infekcijom
osobito onom koja oteuje ili izaziva disfunkciju hipotalamusa.

POREMEAJI METABOLIZMA - DEBLJINA

Regulacijski faktori
- lijekovi (steroidi, antidepresivi, benzodiazepini, litij, antipsihotici)
- psiholoki faktori nekad smatrani vanim danas se svode na:
Poremeaj nekontroliranog jedenja, binge eating disorder (periodi
prekomjernog uzimanja hrane uz subjektivan osjeaj gubitka kontrole tokom
tog perioda i distresa poslije) i
Sindrom nonog jedenja (u oko 10% debelih). Obuhvata jutarnju anoreksiju,
veernju hiperfagiju i nesanicu. Uzimanje hrane u debelih osoba ovisnije je
o vanjskim uticajima nego o unutarnjem osjeaju gladi.
Sekundarni uzroci:
- Oteenja hipotalamusa (adipozogenitalna distrofija-Froelichov sy)
- Hipotireoidizam, manji postotak osoba (hipotireoza smanjuje metabolizam i
do 30%)
- Hipercorticizam (Sy Cushing)
- Hiperinzulinizam

POREMEAJI METABOLIZMA - DEBLJINA

Dijagnoza:
Antropometrijska mjerenja: TT (masa), TV, debljina konog nabora (mjerenje
kaliperom), cirkumferencija sredine nadlaktice
Iako je mrava masa tijela u debelih osoba poveana osnovne promjene
deavaju se u koliini masnog tkiva
Ima vie metoda za odreivanje koliine masnog tkiva. Neke su u
svakodnevnoj primjeni, a druge se provode u samo u pojedinim ustanovama
jer zahtijevaju skupu i visoku tehniku (npr. rimjena radioizotopa)
Relativno jednostavna, ali manje upotrebljavana metoda je odreivanje
podvodne tjelesne teine, tj. izraunavanje teine masnog tkiva na osnovi
zaranjanja osobe u vodu i mjerenja koliine istisnute vode
Odreivanje standardne tjelesne
Najuobiajenije je odreivanje tzv. idealne, poeljne ili standardne tjelesne
teine u odnosu prema visini tijela. Visina i teina neophodni su u procjeni
poeljne teine i tjelesnih proporcija.
Oduzimanje 10% od visine u cm iznad 100
Tablice tj. teine Metropolitan Life Insurance Company (1969, 1983. god)
BMI (iroko prihvaena mjera tjelesne teine)

POREMEAJI METABOLIZMA - DEBLJINA

Meutim raspodjela tjelesne masti je veoma vana (KVB, CVB, DM). Naini
uvida u mjesta gdje je masno tkivo najvie nakupljeno.
WHR odnos obima u predjelu pupka i bokova
M 0,95 0,80
Obim struka, M < 94cm < 80cm
Mjerenje nabora koe, 50% adipoznog tkiva prosjeno graene osobe
nalazi se pod koom. U predjelu skapule, donja torakalna, ilijana i
abdominalna mjesta, deltoidni triceps.
Koni nabor tricepsa u zdravih odraslih mukaraca je prosjeno 1,2cm (0,52,5cm), u ena prosjeno 2,0cm (1,2-3,4cm)
Bolesnici iji je koni nabor tricepsa <50% standarda imaju smanjene zalihe
masti, dok su debeli oni sa konim naborom tricepsa 100% iznad standarda.
Za procjenu nemasne tjelesne miine mase (mrava masa tijela, kosti i miii)
koristi se koni nabor tricepsa i obim sredine nadlaktice. Prosjean obim
sredine nadlaktice jest oko 325cm za mukarce i 28 6cm za ene.

POREMEAJI METABOLIZMA - DEBLJINA

Tipovi debljine:
Hipertrofina
Hiperplastina Dokazano je da se broj masnih stanica moe
poveati samo u doba razvoja kao to su intrauterina dob,
novoroenaka dob prve 3 godine ivota te doba puberteta. Lake
se lijei hipertrofina nego hiperplastina debljina
Androgena (muka)
Ginoidna (enska)

POREMEAJI METABOLIZMA - DEBLJINA

Simptomi i znaci:
apnea tokom sna
Pickwick-ov sindrom (somnolencija, letargija, cijanoza, alveolarna
hipoventilacija, jaa hiperkapnija, respiratorna acidoza)

psiholoki problemi
Klinike posljedice debljine
Insulinska rezistencija
Hiperlipoproteinemija
Dijabetes
Druge endokrinoloke promjene (titnjaa, nadbubrene lijezde,
luenje hormona rasta smanjeno, spolne lijede- bolest policistinih
jajnika, hiperandrogenizam i hirzutizam)
Hipertenzija

POREMEAJI METABOLIZMA - DEBLJINA

Promjene na pluima dispnea, sy Pickwick

Kardiovaskularne promjene u debelih osoba su esti DM, HLP,
HTA
Holelitijaza
Komplikacije u trudnoi, porodu, puerperiju
Druge posljedice (uestalije maligne bolesti: Ca materice, dojke i
jajnika u ena, kolona, rektuma i prostate u mukarca, esta masna
infiltracija jetre, uestale probavne smetnje, pojava proirenih vena,
poveana razina mokrane kiseline, giht)
Statike smetnje promjene u lokomotornom sistemu

POREMEAJI METABOLIZMA - DEBLJINA

Lijeenje
Cilj: smanjiti TT za 5-10%
Programi kontrole teine
- Programi uradi sam grupe samopomoi: Anonimni deronje
(Overeaters Anonymous) i Njeno skini kilograme (Take Off Pounds
Sensibly TOPS)
- Nekliniki programi
- Kliniki programi

Dijete
Psihoterapijsko lijeenje (bihevioralna terapija)
Medikamentna terapija
Hirurki zahvati (jejunalno-ilealno premotenje, gastroplastika,
privrivanje vilice, adipektomija-plastine operacije, ugradnja
balona u eludac ili pokraj eluca)