Rane intervencije nakon traume

Dag Ø. Nordanger
Venke A. Johansen
Brigitte Lueger-Schuster
Jonathan Bisson
 Što je rana intervencija?

• Ovdje: Opći pojam za odgovor psihosocijalnih

radnika i djelatnika u području mentalnog
zdravlja na masovnu traumu
• Uključuje i široke zajedničke intervencije više
organizacija
• I specifičnije/više formalizirane intervencije:
 Psihološka prva pomoć
 Suportivno savjetovanje
 Psihološki debrifing
 KBT usmjerena na traumu (TF-KBT)
 Što je trauma?

• Događaj koji nadilazi prirodne resurse za

suočavanje
• Uključuje stvarnu smrt ili prijetnju smrću ili
ozljedom, ili prijetnju vlastitom ili tuđem tjelesnom
integritetu.
• Subjektivna reakcija okarakterizirana intenzivnim
strahom, bespomoćnosti, ili užasom.
 Traumatizirajući elementi događaja

• Ozbiljnost, trajanje i intenzitet

• Neočekivan, nekontrolabilan ili neizbježan
• Interpersonalan i namjeran
• Percipirana prijetnja životu
• Kombinacija tjelesne ozljede i percipirane
prijetnje životu
• Ozbiljan prekršaj
 Subjektivno iskustvo

• Osjećaj nestvarnosti i straha

• Predodžbe prizora, zvukova, mirisa
• Bazična vjerovanja na kušnji
• Osjećaj ranjivosti, bespomoćnost i
beznadnost.
• Tugovanje
• Krivnja zbog preživljavanja
 Dijagnoze vezana uz traumu
• Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP)
• Akutni stresni poremećaj
• Depresija
• Razni anksiozni poremećaji
• Zloporaba drogâ
• Poremećaji prilagodbe
• Komplicirano tugovanje
• Teško ograničiti efekte traume samo na određene
dijagnoze!
 Posttraumatske reakcije
i kvaliteta života
K
Promijenjena slika V Emocionalne
sebe i drugih A poteškoće
L
I
T
Poteškoće u odnosima,
E Povećana
Bliskost i intimnost
T ranjivost
Mogu biti otežane
A

Oslabljena koncentracija, Ž
Poteškoće s I Učestaliji
pamćenjem V podsjetnici
O
T
A
 Posttraumatski rast

• Nije da trauma ima samo negativne

posljedice
• Kriza je uobičajeni izvor pozitivne promjene
• Identitet, životna filozofija, i ciljevi
• Odnos i socijalna mreža
• Empatija
• Ranjivost i primanje pomoći
Prirodni oporavak

PTSP nakon terorističkog

napada 9/11
 Zaštitni faktori

• Sigurnost, predvidljivost
• Socijalna podrška
• Osjećaj pripadnosti
• Osjećaj koherentnosti
• Osjećaj kontrole
• Svrha i uloga
 Rizični faktori
• Zaštitni sistemi nedostaju ili su oslabljeni
• Izolacija/manjak socijalne podrške
• Prethodno traumatsko iskustvo
• Povijest kompleksne/relacijske traume
• Povijest psihopatologije
• Problemi sa spavanjem
• Životna situacija i dalje nesigurna i stresna
 Rane intervencije: Dokazi
• Najbolja neposredna psihosocijalna reakcija? Ograničeni
dokazi, ali psihološka prva pomoć (PPP) ima više dokaza
• Najbolja preventivna intervencija? Dokazi u prilog
višestrukih susreta u individualnoj TF-KBT za ljude sa
simptomima
• Najbolji instrument za prvi pregled? Dokazi u prilog kratkim
upitnicima
• Psihološki debrifing (CISD): Nema dokaza da smanjuje
vjerojatnost nastanka PSTN
• Suportivno savjetovanje: Nema dokaza da smanjuje
vjerojatnost nastanka PSTN
• Preporuča se “Ciljano praćenje”
Psihološki debrifing prema kontroli

Rose et al, 2007

TF-KBT prema kontroli kod akutne stresne
reakcije od dva tjedna

Roberts et al, 2009

TF-KBT prema kontroli za PTSP

Roberts et al, 2009

TENTS Smjernice

• “Model od Pet Koraka”

preveden u svoje praktične
implikacije
• Također: operacionalizirano
“Ciljano praćenje”
• Utemeljene na konsenzusu
postignutom kroz Delphi
metodu
 Model pet koraka

1. Osjećaj sigurnosti
2. Smirivanje
3. Osjećaj vlastite i društvene efikasnosti
4. Pripadanje
5. Nada
 Šest dijelova TENTS smjernica

1. Planiranje, priprema i provedba

2. Opće komponente postupanja
3. Postupanje unutar prvog tjedna
4. Postupanje unutar prvog mjeseca
5. Postupanje između jednog i tri mjeseca
6. Dugoročno postupanje
 Planiranje, priprema i provedba
• Grupa za planiranje
• Smjernice
• Koordinacija između organizacija
• Identificiranje službi
• Provjeravanje i uvježbavanje
• Uključivanje službenih osoba
 Opći elementi

• Promovirati pet koraka

• Poštivati ljudska prava
• Poticati socijalno i kulturno uobičajene načine
oporavka
• Socijalna, fizička i psihološka podrška
• Podrška pojedincima i obiteljima
• Poučavanje o reakcijama i suočavanju s
traumom
• Ne provoditi jednokratne formalne intervencije ili
skrining svih pogođenih
 Opći elementi

• Dati prednost direktno pogođenima

• Pristup specijalističkoj procjeni i postupcima
• Promoviranje samopomoći
• Uključiti ljude koji poznaju lokalnu kulturu
• Educirati liječnike o rizičnim pojedincima
• Identificirati resurse za podršku
• Pristup financijskim, pravnim i drugim službama
• Planiranje pogreba i komemoracija
 Unutar prvog tjedna
• Praktična i korisna podrška
• Informacije o situaciji
• Edukacija o reakcijama na traumu
• Normalizirati psihološke reakcije
• Detaljni opisi samo po vlastitom izboru!
• Infrastruktura (pomagački centar, linija za
telefonsku pomoć, internet stranica i baza
podataka)
• Raditi u uskoj suradnji s medijima
 Pristup u pomaganju

• Jasno definirane uloge

• Povjerljivost
• Informirani o okruženju
• Suosjećajni
• Vidljivi i dostupni, ali nenametljivi
• Blago, mirno i konkretno razgovarati
 Unutar prvog mjeseca

• Formalna procjena za daljnje postupanje

• Na traumu fokusirana kognitivno-bihevioralna
terapija (TF-KBT) za visoko rizične pojedince
• Na dokazima utemeljeni tretmani za druge
probleme mentalnog zdravlja
• Održavanje proaktivnog kontakta sa
uznemirenim ljudima
• Osigurana mogućnost daljnjeg proaktivnog
kontakta svim pogođenima
 Između mjesec dana i tri
mjeseca
• Procjena od strane obučenog stručnjaka
• Prvi izbor: TF-KBT za akutni post traumatski
stresni poremećaj
• Drugi izbog: tretmani utemeljeni na dokazima za
kronični PTSP
• Tretmani temeljeni na dokazima za druge
poteškoće sa mentalnim zdravljem
• Proaktivan kontakt sa tugujućima
• Omogućiti daljnji proaktivni kontakt svim
pogođenima
 Više od tri mjeseca

• Procjena od strane obučenog stručnjaka

• Tretmani temeljeni na dokazima za ljude s
poteškoćama sa mentalnim zdravljem
• Omogućiti rad/rehabilitaciju
• Planiranje/financiranje dugoročnog nastavka
tretmana
 Tretman: Dokazi

Dokazi iz kontroliranih studija za:

• TC-KBT
• EMDR
• Kontrola stresa
• Grupna terapija
• Neki farmakološki tretmani
 Kronični PTSP – procjene kliničara
U usporedbi sa ispitanicima na listi za
čekanje ili s onima koji su dobili placebo

Veličina efekta
2,5

1,5

0,5

e
er
SM
BT
R
BT

in
D

th
C

C
EM

et
O
TF

up

ox
SMD & 95% CIs
ro

r
Pa
G
TF-KBT prema listi čekanja

Bisson, Andrew & Lewis, in prep’n

EMDR prema kontroli

Bisson, Andrew & Lewis, in prep’n

 Sažetak
• Ljudi su bazično otporni
• Specijalizirani tretman nije potreban svima
• Ali potrebno je izgraditi zaštitne faktore i
pratiti kako se pojedinci suočavaju
• Zatim ciljati na osobe koji se teže
suočavaju, s tretmanima temeljenim na
dokazima
• To su TENTS smjernice