Медицински симулациски центар

Принципи на напредно
одржување во живот
ADVANCED LIFE SUPPORT – ПОСЛЕДНИ ПРЕПОРАКИ - 2015

Скопје, 2016
Напредно одржување во
живот Advanced life support - ALS
Програма воспoставена од страна на Советот за ресусцитација на
Обединетото Кралство во 1993 година (UNITED KINGDOM
RESUSCITATION COUNCIL)
Претставува стандардизиран курс за препораки за ресусцитација
базирани на докази (Evidence-based medicine) наменет за медицински
професионалци
Иницијално претставувал национална програма на Обединетото
Кралство, но денес е поддржана од страна на Европскиот совет за
ресусцитација (European Resuscitation Council – ERC) и Австралискиот
совет за ресусцитација (Australian Resuscitation Council – ARC)
Годишно, се одржуваат околу 1000 вакви курсеви на кои се обучуваат
околу 20.000 професионалци ширум светот
Основа на ALS протоколот ABCDE
A B C D E пристап
Пристапот во лекувањето на сите критично болни пациенти е
идентичен:
• Употребување на ABCDE пристапот за иницијален преглед
• Третирање на живото – загрозувачките состојби пред да се
помине на следната фаза од третманот
• Процена на ефектот од третманот
• Препознавање на потребата од помош на други индивидуи

Основното и напредното одржување во живот се

континуитет на еден ист процес. ABCDE пристапот ги
обединува овие две фази на процесот и ги нагласува
приоритетите во третманот
 Основни чекори во третманот на
критично болни пациенти
1. Внимавајте на личната безбедност. Носете
заштитни ракавици!
2. Погледнете го пациентот за да го добиете привиот
впечаток за неговата состојба LISTEN, LOOK, FEEL
3. Ако пациентот е буден, прашајте го КАКО СТЕ?
4. Ако не е буден, протресете го и поставете го истото
прашање
5. Ако одговара на прашањето, тоа значи дека има
прооден дишен пат, дишење и мозочна перфузија
6. Ако пациентот не одговара, не е свесен и не дише,
започнете го процесот на СБМО
Важност на слободниот (прооден)
ABCDE
дишен пат
Проодниот дишен пат е основен
приоритет!!!
Без прооден дишен пат сите обиди за
СБМО се безуспешни
Опструкцијата на дишниот пат води до
хипоксија со оштетување на мозокот,
cardiac arrest и смрт
Промените во свеста водат до
опструкција на дишниот пат!
Основно одржување на дишниот
ABCDE
пат – head tilt chin lift (Basic life support)
Jaw – thrust маневар (Advanced life support) ABCDE
Едноставни средства за ABCDE
одржување на дишниот пат –
орофариенгеален airway
Напредно одржување на ABCDE
дишниот пат
Ларингеална маска
Ларингеален тубус
Комбитубус
Ендотрахеален тубус
Назотрахеален тубус

ДОДЕКА СЕ ОБЕЗБЕДУВА ДИШНИОТ ПАТ,

МАСАЖАТА НА СРЦЕТО НЕ СЕ ПРЕКИНУВА
Ендотрахеална интубација ABCDE
индикации, предности, недостатоци
Пречки во обезбедувањето на A B C D E
дишниот пат – тешко
обезбедување дишен пат
Како ќе обезбедите дишен пат кај
ABCDE
овој пациент?
А како кај овој??? ABCDE
Ургентен хируршки дишен пат - A B C D E
крикотироидотомија
Процена на дишењето ABCDE

АГОНАЛНО ДИШЕЊЕ
https://www.youtube.com/watch?v=CBMxH4xtE8w
 СБМО - основни цели ABCDE

Процесот е фокусиран на
третманот на CARDIAC
ARREST
Унифициран алгоритам
Универзален алгоритам
Универзален алгоритам
Несвесен/нема
нормално дишење
194
Отвори дишен пат, провери пулс

СБМО 30/2
Дефибрилатор/монитор

Срцев ритам

VF/VT без пулс Асистолиа/PEA

150-200J бифазен Не дефибрилирај

или 360Ј Следи го ABCDE пристапот
монофазен
Продолжи СБМО
СБМО 30/2
Долна половина од
стренумот (не лево или
десно)
Фреквенција 100-120 во
минута
Длабочина 5 – 6 cm
Во тек на СБМО обезбедете...
Квалитетни компресии на градниот кош
Минимизирајте го прекинот на компресиите
Алицирајте кислород
Континуирани компресии кога дишниот пат е безбеден
Капнографија
Васкуларен пристап (интравенски или интраосеален)
Адреналин на секои 3 – 5 минути
Amiodarone по 3 шокови
ТРЕТИРАЈТЕ ГИ РЕВЕРЗИБИЛНИТЕ ПРИЧИНИ
Реверзибилни причини
Хипокисја
Хиповолемија
Хипо/хиперкалемија
Хипотермија
• Тампонада на срце
• Токсини
• Тромбемболии
• Тензионен пнеумоторакс
Хипоксија
Смалете го ризикот од хипоксија на
минимум со обезбедување адекватна
вентилација на белите дробови и
максимална можна концентрација на
кислород при инспириум.
Проверете ги екскурзиите на градниот
кош и спроведете билатерална
аускултација на белите дробови.
Во случај на ендотрахеална интубација
проверете ја позицијата на тубусот и
бидете сигурни дека не е пласиран во
бронхус или пак во езофагусот.
Хиповолемија
Безпулсната електрична активност во услови на
хиповолемија вообичаено се должи на тешко
крварење.
Ова може да биде предизвикано од траума,
гастроинтестинално крварење или руптура на ААА.
Сопрете го крварењето и реставрирајте го
интраваскуларниот волумен на со течности или крвни
продукти
Хиперкалемија
Хиперкалемија, хипокалемија, хипокалцемија и
ацидемија и други биохемиски пореметувања се
детектираат врз основа на лабораториски анализи или
се претпоставуваат врз основа на медицинската
историја (на пр. бубрежна болест)
Во присуство на хиперкалемија, хипокалцемија и
предозираност со блокатори на калциумските канали
ординирајте калциум хлорид IV
Хипотермија
Сомнението за хипотермија потекнува од
анамнестичките податоци, како на пример во
случај на cardiac arrest придружен со
потопување
Тромбемболии
Коронарната тромбоза здружена со акутен коронарен синдром е
најчеста причина за ненадеен cardiac arrest.
Акутниот коронарен синдром најчесто се дијагностицира по
воспоставувањето на спонтана циркулација (return of
spontaneous circulation – ROSC).
Во случај на сомнение за акутен коронарен синдром во услови
кога се уште ROSC не е воспоставен се препорачува ургентна
коронарна артериографија. По потреба, треба да се направи
перкутана коронарна интервенција.
Тромбемболии
Најчеста причина за механичка васкуларна опстукција
е масивна пулмонална емболија.
Доколку постои сомнеж дека причина за cardiac arrest
претставува пулмонална емболија, треба веднаш да се
ординираат фибринолитички медикаменти.
Во ваков случај се смета дека СБМО треба да се
изведува 60 – 90 минути!
Тензионен пнеумоторакс
Тензиониот пнеумоторакс може да
биде примарна причина за безпулсна
електрична активност и може да биде
здружен со траума
Дијагнозата се поставува клинички или
со помош на ултразвук
Третманот е итна декомпресија со игла
(needle thoracocenthesis) по што се
поставува торакален дрен
Срцева тампонада
Тешко е да се дијагностицира, поради тоа што
типичните клинички знаци (дистендирани вени на
вратот и хипотензија) се “скриени” од арестот!
Cardiac arrest по пенетрантна траума на градникот кош
е значајно сугестивен за срцева тампонада и е
индикација за ресусцитативна торакотомија!
Со употреба на ултразвук дијагнозата на срцевата
тампонада е многу поедноставна.
Токсини

Во отсуство на специфични податоци

од медицинската историја, присуството
на токсични и терапевстски супстанци
може да се докаже само
лабораториски.
Во ситуација кога се достапни антидоти
истите треба да се употребат.
Во случај кога антидоти не се достапни,
се применуваат супотривни мерки.
Употреба на ултразвук при
спроведувањето ALS
Кога е достапен и кога има на располагање искусен клинички персонал,
употребата на ултразвукот при спроведувањето на напредното
одржување во живот е особено корисен, посебно во
дијагностицирањето на реверзибилните причини за cardiac arrest.
За ова е потребен особено добро трениран персонал бидејќи
изведувањето на ултразвукот смее само минимално да интерферира со
СБМО.
Се препорачува субксифоидна позиција на ултразвучната сонда, а
СБМО не смее да биде прекинато подолго од 10 секунди!
Значење на квалитетот на
компресиите на градниот кош
При треманот на перзистентната VT/VF или PEA/асистолија
треба за се нагласи спроведувањето на квалитетни
компресии на градниот кош меѓу обидите за дефибрилација
и проверка на срцевиот ритам, додека се бараат и третираат
реверзибилните причини за cardiac arrest и се обезбедува
дишниот пат и васкуларниот пристап.
Паузите додека се проверува ритамот или додека се прави
дефибрилација или се спроведува ендотрахеална интубација
не треба да бидат подоги од 5 секунди!
За да се постигне ова, постапките треба да бидат планирани
пред да се направи прекинот!
Прекордијален удар
Прекордијален удар
Успехот на единечниот прекордијален удар за
кардиоверзија на шокирачки ритам е сосема
низок. Поради тоа, не се препорачува негова
рутинска употреба. Неговата употреба е
единствено оправадана во услови кога
очекувате дефибрилатор.
Со улнарниот раб од подлактицата и со
стегната тупаница се изведува силен удар на
долната половина од стернумот, од височина
од околу 20 центиметри.
VF/VT

Дефибрилирај
Еден бифазичен шок од 150-200Ј или
еден мозофазичен шок од 300Ј
Почни СБМО 30/2  2 минути
Проверувај го ритамот на секои 2
минути
Asistolia / pulseless electrical
activity
Не дефбрилирај!!!
Веднаш почни СБМО
 VF / VT VF / VT VF / VT

Една дефибр. Втора деф. Трета дефибр.

150-200Ј 150-360Ј 150-360Ј

Adrenalin 1mg

CRP 30/2  CRP 30/2  CRP 30/2 

2min 2min 2min

Amiodarone
300mg
Шокирачки ритам VF/VT
Нешокирачки ритам
асистолија/PEA
Не го заборавајте проодниот
дишен пат
Ларингеална маска
Ларингеален тубус
Комбитубус
Ендотрахеален тубус

Додека се обезбедува дишен пат,

масажата на срцето не се прекинува
100-120/min  10 вентилации
Обезбедување венски пристап
Периферно наспроти централно
давање лекови при СБМО
При централната администрација на лекови,
концентрацијата на лекот е повисока а
циркуларотното време е пократко во споредба
со периферната администрација.
Но, инсерцијата на централен венски катетер
бара прекин на СБМО, инсерцијата е технички
тешка, бара високо квалификуван персонал и е
здружена со компликации
Периферниот венски пристап е безбеден, брз и
едноставен
По периферната апликација на лекот
неопходен е болус од околу 20 ml и елевација
на екстремитетот за време од 10 – 20 секунди
за да се олесни дистрибуцијата на лекот во
централната циркулација
Интраосеален пристап
Во случај кога интравенскиот пристап е тежок
или невозможен, доаѓа во предвид
интраосеалниот пристап.
Интраосеалниот пристап е ефикасен начин на
апликација кај возрасните
Интраосеалните инјекции на лекови
овозможуваат адекватна серумска
концентрација на супстанцата која е споредлива
со концентрацијата при венските инјекции
Постојат уреди за интраосеална апликација кои
значајно ја олеснуваат употребата на оваа
техника
Овој начин може да се употребува на хумерусот,
проксималната и дисталната тибија и стренумот
Лекови при VT / VF
Adrenalin 1 mg I.V.
• Се дава пред третиот шок
• Се повторува на 3-5 минути

Amiodaron 300 mg I.V.

• VT / VF рефрактерна на електрошок
• Се дава пред четвртиот шок, ако се уште
постои VF
 Времетраење на ресусцитацијата
Доколку обидите за ресусцитација се науспешни,
водачот на тимот кој ја спроведува ресусцитацијата
треба да ја дискутира можноста за прекин на истата
Одлуката за прекин на ресусцитацијата е базирана на
клиничка проценка!
Суштински, ресусцитацијата трае се додека пациентот е
во VT/VF или додека се третира некоја од
реверзибилните причини за cardiac arrest
Генералниот став е дека асистолија која трае подолго
од 20 минути во отсуство на некоја од реверзибилните
причини за cardiac arrest е причина за прекинување на
ресусцитацијата