Web_Module 1 ASSIST_PPT_UA_200305_v01

ASSIST — навчальні матеріали

та інструкції з оцінювання вміння
Єва Каталініч, Клер Квінн і Клер О’Коннор
Відділення патології мовлення
Лікарня ім. Принца Уельського
Довідкова інформація
ДОВІДКОВА ІНФОРМАЦІЯ

ОРОФАРИНГЕАЛЬНА ДИСФАГІЯ УРАЖАЄ ДО 67 % ПАЦІЄНТІВ З ІНСУЛЬТОМ

РАННІЙ СКРИНІНГ ДИСФАГІЇ ВКРАЙ ВАЖЛИВИЙ І РЕКОМЕНДУЄТЬСЯ

АВСТРАЛІЙСЬКИМ НАЦІОНАЛЬНИМ ФОНДОМ БОРОТЬБИ З ІНСУЛЬТОМ

ASSIST (ACUTE SWALLOW SCREENING IN STROKE/TIA — НЕВІДКЛАДНИЙ СКРИНІНГ ДИСФАГІЇ ПРИ ІНСУЛЬТІ/ТІА) —

ЦЕ ІНСТРУМЕНТ, ЩО ДАЄ ЛІКАРЯМ І ПІДГОТОВЛЕНИМ МЕДСЕСТРАМ ЗМОГУ
ВИЯВЛЯТИ ПАЦІЄНТІВ, ЯКИМ ЗАГРОЖУЄ ДИСФАГІЯ
НАЯВНІ ЧИННИКИ РИЗИКУ → ЗВЕРНІТЬСЯ ДО ЛОГОПЕДА

ЧИННИКИ РИЗИКУ ВІДСУТНІ → ПОЧНІТЬ ПЕРОРАЛЬНЕ ХАРЧУВАННЯ

Орофарингеальна дисфагія
Порушення або утруднення ковтання
Причини дисфагії

ДИСФАГІЯ МАЄ БАГАТО МОЖЛИВИХ ПРИЧИН, ЗОКРЕМА ТАКІ:

НЕВРОЛОГІЧНІ ОНКОЛОГІЧНІ
ПОРУШЕННЯ, ЗАХВОРЮВАННЯ,
ЗАХВОРЮВАННЯ
НАПРИКЛАД ІНСУЛЬТ, НАПРИКЛАД РАК ДЕМЕНЦІЯ
ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ
НЕЙРОДЕГЕНЕРАТИВНІ МОЗКУ, ГОРТАНІ,
ЗАХВОРЮВАННЯ РОТОГОРЛА

ХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ,
НАПРИКЛАД ПЕРЕДНЯ АВТОІМУННІ
ПОРУШЕННЯ ПСИХОГЕНІЧНІ, ТОБТО
ШИЙНА ПРИЧИНИ,
СВІДОМОСТІ АБО НЕОРГАНІЧНІ
ДИСКЕКТОМІЯ / НАПРИКЛАД
КОГНІТИВНИХ ФУНКЦІЙ ПРИЧИНИ
ПЕРЕДНІЙ ШИЙНИЙ СКЛЕРОДЕРМІЯ
СПОНДИЛОДЕЗ
Факти про ковтання

НАЙВИЩА ПІД ЧАС ЇДИ

НАЙНИЖЧА ПІД ЧАС СНУ

ЧАСТОТА У СЕРЕДНЬОМУ 1000—3000 КОВТКІВ ЗА ДОБУ
КОВТАННЯ
У СЕРЕДНЬОМУ 2 КОВТКИ ЗА ХВИЛИНУ

4 ЗА 5 ХВИЛИН ПІД ЧАС СНУ

Анатомія ковтання

Носова
порожнина

Горло
Надгортанник
Надгортанна
долинка

Верхній сфінктер
Гортань стравоходу

Трахея Стравохід
Черепні нерви, задіяні в ковтанні
Трійчастий нерв (V): урухомлює щелепу, керує жуванням і
розтулянням/стулянням рота. Чутливі закінчення виходять на
обличчя

Лицевий нерв (VII): урухомлює мімічні м’язи. Смакові рецептори на

передніх двох третинах язика

Язико-глотковий нерв смакові рецептори на задній третині язика. (IX):

Чутливі закінчення виходять у горлі, на м’якому піднебінні та в
надгортанній долинці

Блукаючий нерв (X): урухомлює піднебіння, горло, гортань, стравохід.

Чутливі рецептори виходять у горлі, гортані та внутрішніх органах

Додатковий нерв (XI): сполучається з блудни́ м нервом, бере участь в

іннервації піднебіння

Під’язиковий нерв (XII): урухомлює язик

Нормальне ковтання
ТРИ ОСНОВНІ ФАЗИ КОВТАННЯ

1 РОТОВА ФАЗА

2 ГОРЛОВА ФАЗА

3 СТРАВОХІДНА ФАЗА
Ротова фаза
Задіяні черепні нерви: V, VII, IX, XII

Довільна фаза ковтання

Губи стулено

Тверді продукти жуються та змішуються зі слиною

Формується болюс

Язик починає пересувати болюс назад

Коли болюс минає піднебінні дужки, активується ковтальний рефлекс.

Починається рефлекторна фаза ковтання
Горлова фаза
Задіяні черепні нерви: V, IX, X
Рефлекторна фаза ковтання
Починається з активації ковтального рефлексу
М’яке піднебіння піднімається й відводиться назад — відбувається
піднебінно-горлове змикання
Ініціюється стиснення горла для проштовхування болюса
Гортань піднімається та змикається, перекриваючи дихальний шлях
Верхній сфінктер стравоходу розслабляється, пропускаючи болюс у
стравохід
Тривалість проходження через горло — менше секунди
Стравохідна фаза
Рефлекторна фаза ковтання

Починається з потрапляння болюса в стравохід через його верхній

сфінктер і завершується потраплянням до шлунку

Нормальна тривалість проходження становить 8—20 секунд

Не належить до компетенції логопедів

Належить до компетенції гастроентерологів

Скринінг ASSIST не передбачає контроль утруднень на цій фазі ковтання

Нормальне ковтання

Вхід
Надгортанник до
стравоходу
До
шлунку
До
легень
Нормальне ковтання

МОДИФІКОВАНА
КОНТРАСТНА
ВІДЕОФЛЮОРОСКОПІЯ
(СУСПЕНЗІЯ БАРІЮ) НАТИС-
НІТЬ, ЩОБ
ВІДТВО-
РИТИ
Порушене ковтання
РІЗНОВИДИ ПОРУШЕНОГО КОВТАННЯ:

ВІДСУТНЄ

ЗАТРИМАНЕ

СЛАБКЕ

НЕКООРДИНОВАНЕ
Порушене ковтання

НАТИС-
НІТЬ, ЩОБ
ВІДТВО-
РИТИ
Клінічні ознаки дисфагії

КАШЕЛЬ,
УДУШЕННЯ АБО МОКРЕ
ПРОЧИЩЕННЯ ЗВУЧАННЯ НАКОПИЧЕННЯ
СЛИНОТЕЧА
ГОРЛЯНКИ ПІД МОВЛЕННЯ АБО ЇЖІ В РОТІ
ЧАС ЇДИ АБО БУЛЬКАННЯ
ПИТТЯ

РІЗКЕ УТРУДНЕННЯ ЗНИЖЕННЯ

ПІДВИЩЕННЯ ГРУДНОГО НАСИЧЕНОСТІ
ТЕМПЕРАТУРИ ДИХАННЯ КИСНЕМ
Ускладнення дисфагії
УСКЛАДНЕННЯ
АСПІРАЦІЙНА ПНЕВМОНІЯ

ЗБІЛЬШЕННЯ ТРИВАЛОСТІ ПЕРЕБУВАННЯ В ЛІКАРНІ

ВТРАТА ВАГИ / НЕДОЇДАННЯ

ЗНЕВОДНЕННЯ

ОБСТРУКЦІЯ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

ПОТРЕБА В АЛЬТЕРНАТИВНОМУ ГОДУВАННІ (НАЗОГАСТРАЛЬНИЙ ЗОНД / ПІДШКІРНА ГАСТРОСТОМІЯ)

НЕГАТИВНІ СОЦІОКУЛЬТУРНІ НАСЛІДКИ

СМЕРТЬ
Аспірація
Аспірація — це потрапляння речовин нижче голосової щілини

Аспірація може спричиняти серйозні негативні наслідки для пацієнта,

зокрема обструкцію дихальних шляхів і пневмонію

Аспіраційна пневмонія — бронхопневмонія, що розвивається внаслідок

аспірації сторонніх речовин (наприклад, їжі/рідини чи слини)

Аспірація патогенних бактерій із рота й горла може погіршувати

запалення
Аспірація
Аспірація

НАТИС-
НІТЬ, ЩОБ
ВІДТВО-
РИТИ
Блювотний рефлекс
Задіюється черепними нервами IX і X у відповідь на подразники

Характеризується підійманням гортані й горла та раптовим стисненням

м’якого піднебіння та горлових стінок

Не є надійною ознакою для оцінювання стану функції ковтання, оскільки

відсутній у багатьох пацієнтів без відхилень від норми

Відсутній у 37 % пацієнтів без відхилень, відсутній у двох напрямках у

43 % дуже літніх людей
Заходи проти дисфагії серед підопічних пацієнтів

ПАЦІЄНТ МАЄ
БУТИ
У РАЗІ ДЛЯ ВВЕДЕННЯ
ЗОСЕРЕДЖЕНИЙ БУДЬ-ЧОГО
ВИНИКНЕННЯ ДО Й ПІД ЧАС ПЕРОРАЛЬНО
БУДЬ-ЯКИХ ГОДУВАННЯ ПОСАДІТЬ
ПІДОЗР ПАЦІЄНТА ПРЯМО В
ЗВЕРНІТЬСЯ ДО ЛІЖКУ ЧИ НА
ЛОГОПЕДА СТІЛЬЦІ

У МІРУ ПОТРЕБИ
КОНТРОЛЮЙТЕ
ЗАБЕЗПЕЧТЕ
СТАН ГРУДНОГО
ДОСТАТНЮ
ДИХАННЯ Й
КИСНЕВУ
ТЕМПЕРАТУРУ ЗАХОДИ ПІДТРИМКУ
ПРОТИ ДИСФАГІЇ

ЗАБЕЗПЕЧТЕ
ЗАБЕЗПЕЧТЕ
НАЛЕЖНУ ГІГІЄНУ
ВІДПОВІДНУ
РОТОВОЇ
ДІЄТУ
ПОРОЖНИНИ
НАГАДУЙТЕ
ПАЦІЄНТУ ПРО
НЕ ДОЗВОЛЯЙТЕ
МОЖЛИВІ
ГОВОРИТИ ПІД
СПОСОБИ
ЧАС ЇДИ
БЕЗПЕЧНОГО
ГОДУВАННЯ
ASSIST
Невідкладний скринінг дисфагії при інсульті/ТІА

Мета — виявлення пацієнтів, яким загрожує дисфагія

Доказовий інструмент, розроблений робочою групою спеціалістів із

патології мовлення Великого столичного регіону Міністерства охорони
здоров’я штату Новий Південний Уельс, Австралія. Схвалено в квітні
2004 року

Схвалено дорадчою групою з патології мовлення та координаційним

комітетом з інсульту Клінічної робочої групи Великого столичного регіону
(Greater Metropolitan Clinical Taskforce — GMCT)
Скринінг і оцінювання

“Дві окремі процедури, що їх виконують різні фахівці в

різний час, обстежуючи стан функції ковтання в
конкретного пацієнта”

Перрі й Лав, 2001

Скринінг
Мета скринінгу — виявлення будь-яких клінічних ознак потенційного
неврологічного порушення ковтання

Передбачає виявлення пацієнтів, яким загрожує дисфагія

Пацієнти, яким, за результатами скринінгу, загрожує дисфагія,

потребують обстеження логопедом
Оцінювання функції ковтання
Передбачає складання детального профілю пацієнта на основі історії
лікування, стану ротових м’язів

Результат — всебічний опис клінічної функції фаз ковтання із висновком

щодо ступеня її порушення

Уможливлює діагностику дисфагії та визначає належні заходи з

попередження
Інструмент ASSIST

5
СПОСТЕРЕЖЕННЯ
4 ЗА ПЕРШИМ
ПРИЙМАННЯМ ЇЖІ
ПЕРЕВІРКА
ЗДАТНОСТІ
3 КОВТАТИ —
ЧАШКА ВОДИ
ПЕРЕВІРКА
ЗДАТНОСТІ
2 КОВТАТИ —
КОВТОК ВОДИ
СКРИНІНГ ЧИННИКІВ,
1 ТІСНО ПОВ’ЯЗАНИХ ІЗ
ДИСФАГІЄЮ

ПЕРЕВІРКА БАЗОВИХ
ПЕРЕДУМОВ ДЛЯ
ГОДУВАННЯ
Інструмент ASSIST
У разі непроходження будь-якого з етапів скринінгу:

НІЧОГО НЕ
ПРИПИНИТИ ЗВЕРНУТИСЯ ДО
ДАВАТИ
СКРИНІНГ ЛОГОПЕДА
ПЕРОРАЛЬНО
Готування до скринінгу
Перевірте медичну картку — чи є інші підстави заборонити пероральне
введення пацієнту будь-яких речовин? Приклади: передопераційне
голодування, аспіраційна пневмонія, що прогресує, приписи лікаря тощо

Переконайтеся, що пацієнту зробили комп’ютерну томографію мозку

(необхідно виключити можливість крововиливу)

Перевірте ознаки ураження задньої мозкової артерії / стовбура

головного мозку

Дізнайтеся національність і мову пацієнта

Перевірте, чи є в анамнезі будь-які утруднення ковтання

1. ЧИ ЗДАТЕН ПАЦІЄНТ:
Концентрувати увагу впродовж 20 хвилин?

Сидіти вертикально?
ЗУПИНІТЬСЯ, ЯКЩО
Тримати голову прямо? ВІДПОВІЛИ «НІ»
ХОЧА Б НА ОДНУ
ЧАСТИНУ ЗАП. 1.
 ПРЯМА СИДЯЧА
ПОЗИЦІЯ (В ЛІЖКУ)
НАТИС-
НІТЬ, ЩОБ
ВІДТВО-
РИТИ
2(а): підозра на стовбуровий інсульт
Стовбур головного мозку відіграє
життєво важливу роль у таких функціях,
як дихання, концентрація уваги / ВИЯВИВШИ ХОЧ
пробудження, а також ковтання ОДНУ ОЗНАКУ
СТОВБУРОВОГО
Після стовбурового інсульту ІНСУЛЬТУ,
ймовірність дисфагії становить 70-80 % ПРИПИНІТЬ
СКРИНІНГ

З огляду на таку високу ймовірність у

разі будь-яких підозр на стовбуровий
інсульт треба діяти вкрай обережно
2(б): слабкість м’язів обличчя
Слабкість м’язів обличчя може
призводити до слинотечі або
випадіння болюса з губ, а також до ПОПРОСІТЬ ПАЦІЄНТА
ПОСМІХНУТИСЯ Й ВИТЯГТИ
накопичення болюса в ротовій ГУБИ В ТРУБОЧКУ.
порожнині СПОСТЕРІГАЙТЕ, ЧИ НЕ
ВИНИКНЕ АСИМЕТРІЯ.
ЗВЕРНІТЬ УВАГУ НА
Неповне стулення губ — окремий РОЗГЛАДЖЕННЯ
чинник ризику потрапити в залежність НОСОГУБНОЇ СКЛАДКИ ТА
ОПУЩЕННЯ КУТІВ РОТА
від зондового годування

Залишки в роті — окремий передвісник

аспірації
2(б): слабкість м’язів обличчя

ПРОВИСАННЯ
М’ЯЗІВ ОБЛИЧЧЯ
НАТИС-
НІТЬ, ЩОБ
ВІДТВО-
РИТИ
2(б): слабкість м’язів обличчя

НЕМАЄ
ПРОВИСАННЯ
М’ЯЗІВ ОБЛИЧЧЯ
НАТИС-
НІТЬ, ЩОБ
ВІДТВО-
РИТИ
2(в): нерозбірливе або відсутнє мовлення
Дизартрія — моторний розлад
мовлення, який може впливати на ЗАЛУЧІТЬ
артикуляцію, утворення звуків, ПАЦІЄНТА ДО
резонанс, просодію та респірацію РОЗМОВИ ТА
СЛУХАЙТЕ, ЧИ ЙОГО
Зниження тонусу ротових м’язів, МОВЛЕННЯ НЕ
ВТРАТИЛО
координації та (або) контролю за РОЗБІРЛИВІСТЬ (ЧИ
диханням може погіршувати здатність ПАЦІЄНТ НЕ
ковтати ЗАПИНАЄТЬСЯ)

Дизартрія в значній мірі пов’язана з

аспірацією та є передвісником
безшумної аспірації
2(г): кашель через слину / слинотеча
Унаслідок порушення ковтання пацієнт
може кашляти, захлинувшись слиною, ЧИ КАШЛЯЄ
слина може текти з рота, а голос може ПАЦІЄНТ
звучати вогко У СТАНІ СПОКОЮ?
ПЕРЕВІРТЕ, ЧИ
Причиною цього може бути знижений НЕМАЄ В КУТКАХ
тонус ротових м’язів, зменшена частота РОТА Й НА
спонтанного ковтання й слабкість або ПІДБОРІДДІ ОЗНАК
порушення координації м’язів горла СЛИНОТЕЧІ

Недостатній контроль за слиною —

передвісник аспірації та пневмонії в
пацієнтів із дисфагією
2(ґ): хрипкий голос / утрата голосу
Дисфонія — порушення голосової
функції

Голос може звучати хрипко, ПОСЛУХАЙТЕ, ЧИ

задишливо, тихо, різко або грубо ГОЛОС НЕ ЗВУЧИТЬ
ХРИПКО,
Будь-які зміни якості голосу можуть ЗАДИШЛИВО, РІЗКО
указувати на зниження захисту АБО ГРУБО
дихальних шляхів через порушення
функції гортані, а отже й на
підвищений ризик аспірації
2(ґ): хрипкий голос / утрата голосу

НАТИС-
НІТЬ, ЩОБ
ВІДТВО-
РИТИ
2(д): слабкий/відсутній кашель
Кашель — механізм захисту дихальних
шляхів

Функція довільного кашлю допомагає ПОПРОСИТЬ

передбачити ризик аспірації ПАЦІЄНТА
ПОКАШЛЯТИ.
Пацієнтам зі слабким кашлем і тим, які ПЕРЕВІРТЕ
взагалі не можуть кашлянути, загрожує СИЛУ КАШЛЮ
більший ризик аспірації, тому вони
потребують ретельнішого оцінювання
стану функції ковтання
2(е): задишка
Задишка може призводити до
розсинхронізації дихально-ковтального
циклу, підвищуючи ризик аспірації
СПОСТЕРІГАЙТЕ, ЧИ
Вона також може вказувати на НЕМАЄ В ПАЦІЄНТА
ймовірність інфекційного ЗАДИШКИ, ЧИ
захворювання дихальних органів, ЧАСТОТА ДИХАННЯ
такого як аспіраційна пневмонія, а тому В МЕЖАХ НОРМИ
є підставою для виключення пацієнта з
подальшого скринінгу
2(є): утруднення ковтання в анамнезі
Усі пацієнти з гострим інсультом або
транзиторною ішемічною атакою (ТІА), ЗАПИТАЙТЕ
які мають в анамнезі дисфагію, ПАЦІЄНТА,
непридатні для подальшого РОДИЧА ЧИ ОПІКУНА
проходження скринінгу ПРО ІСТОРІЮ
УТРУДНЕНЬ
КОВТАННЯ
ТА ЗВИЧАЙНУ ДІЄТУ
ПАЦІЄНТА
3. Перевірка здатності ковтати — ковток води
Попросіть пацієнта випити КОВТОК
води (увага! Пацієнт має зробити
ЛИШЕ один ковток)
ВИЯВИВШИ ХОЧ
Спостерігайте за можливою появою ОДНУ ОЗНАКУ,
таких ознак: ПРИПИНІТЬ
• кашель / прочищення горлянки СКРИНІНГ
• зміна звучання голосу
• слинотеча
• зміна дихання (підвищення частоти,
задишка, збільшене сопіння)
3. Перевірка здатності ковтати — чашка води

ПЕРЕВІРКУ
ОДНИМ КОВТКОМ

ПРОЙДЕНО НАТИС-
НІТЬ, ЩОБ
ВІДТВО-
РИТИ
3. Перевірка здатності ковтати — чашка води
ПЕРЕВІРКУ
ОДНИМ КОВТКОМ
НЕ
ПРОЙДЕНО НАТИС-
НІТЬ, ЩОБ
ВІДТВО-
РИТИ
4. Перевірка здатності ковтати — чашка води
Спостерігайте, як пацієнт випиває
чашку води

Спостерігайте за можливою появою ВИЯВИВШИ ХОЧ

таких ознак: ОДНУ ОЗНАКУ,
• кашель / прочищення горлянки ПРИПИНІТЬ
СКРИНІНГ
• зміна звучання голосу
• слинотеча
• зміна дихання
4. Перевірка здатності ковтати — чашка води

ПЕРЕВІРКУ
ПОВНОЮ ЧАШКОЮ

ПРОЙДЕНО НАТИС-
НІТЬ, ЩОБ
ВІДТВО-
РИТИ
5. Спостереження за першим прийманням їжі
Під час першого приймання їжі за
пацієнтом необхідно уважно наглядати ВИЯВИВШИ ХОЧ
ОДНУ ОЗНАКУ,
Уважно спостерігайте за можливою ПОВНІСТЮ
появою таких ознак: ЗАБОРОНІТЬ
• кашель/удушення ПЕРОРАЛЬНЕ
ВВЕДЕННЯ ТА
• першіння у горлі ЗВЕРНІТЬСЯ ДО
• накопичення їжі в роті ЛОГОПЕДА

• вивалювання їжі з рота

• утруднене жування
• зміна тембру голосу
• різке підвищення температури
• утруднення грудного дихання
Після скринінгу
Не забудьте про таке:

Документація
• Задокументуйте проведення ЗА НАЯВНОСТІ
ПОКАЗАНЬ
скринінгу в медичній документації
ЗВЕРНІТЬСЯ ДО
• Обов’язково долучіть заповнену ЛОГОПЕДА
скринінгову анкету до медичної
картки пацієнта
Належне харчування
• Якщо пацієнт пройшов скринінг
дисфагії, обов’язково подбайте про
те, щоб він отримував звичайне для
нього (преморбідне) харчування
Ви пройшли навчальний матеріал зі скринінгу ASSIST

Тепер перейдіть до онлайн-оцінювання вміння проводити скринінг

ASSIST
Подяки
Відділення патології мовлення лікарні ім. Принца Уельського

Відділення патології мовлення Пертської королівської лікарні

Спеціалісти з патології мовлення Великого столичного регіону

Міністерства охорони здоров’я штату Новий Південний Уельс

Група розробників методики скринінгу дисфагії проекту QASC:

• пані Клер Квінн (голова), пані Тріш Бредд, пан Малколм Еванс, пані Ерін
Ґодеке, д-р Ерін Лалор, професор Кріс Леві, професор Сенді Міддлтон, пані
Сімеон Дейл і пані Клер О’Коннор