TAI NẠN CHIẾU XẠ Ở

NUEVA ALDEA
Trình bày: Quang+Tiến
Vụ tai nạn xảy ra vào ngày 14 tháng 12 năm
2005 tại một nhà máy xenlulo ở xây dựng ở
Nueva Aldea, Concepción, Chile
Sau khi hoàn thành chụp X quang vào một buổi tối, một nhân viên chụp X quang đã tháo dỡ
thiết bị chụp X quang mà không nhận thấy rằng nguồn đã rơi ra ngoài nền tháp. Ngày hôm
sau một công nhân giàn giáo tìm thấy nó, nhặt nó lên và kiểm tra kỹ lưỡng, cố gắng khám
phá vật thể này là gì. Anh ta đã cho hai công nhân khác xem nguồn nhưng không ai biết đây
là gì. Anh quyết định đưa nó đến người giám sát của mình. Trong khi kiểm tra nguồn trong
văn phòng giám sát của anh ta, một báo động trong một văn phòng lân cận đã không được
kích hoạt . Anh ta ném nguồn vào một ống kim loại nằm trong sân gần cơ sở văn phòng.  Sau
đó nó được phục hồi và đưa trở lại thùng chứa thiết bị gammagraphy
Ba công nhân xử lý nguồn đã được kiểm tra tại cơ sở y tế hiện trường
nơi họ nhập viện tại bệnh viện Mutual de Seguridad de la Cámara
Chilena de la Construcción (C.Ch.C.) ở Concepción, và ngày hôm sau
được chuyển đến bệnh viện ở Santiago
 Các nhà chức trách Chile đã nhanh chóng yêu cầu sự hỗ trợ từ IAEA
theo Công ước về hỗ trợ trong trường hợp xảy ra tai nạn hạt nhân hoặc
Bức xạ ('Công ước Hỗ trợ') .
A : NGUYÊN NHÂN
• (i) Các thủ tục không được tuân thủ nghiêm ngặt và việc thực
hiện không được giám sát
• (ii) Quá trình xử lý thử nghiệm đối với các phim bị phơi
nhiễm đã cho kết quả sai ( cho rằng mọi thứ đều bình thường)
• (iii) Các nhân viên chụp X quang đã làm việc dưới áp lực về
thời gian(Ca đêm)
Giai đoạn tiếp xúc chính bắt đầu khi các công nhân giàn giáo tìm thấy
và xử lý nguồn. Các yếu tố gây ra vụ tai nạn là:

• (i) Công nhân giàn giáo không có kiến thức về gramma kỹ thuật chụp X quang.

• (ii) Đối với họ, nguồn dường như là 1 vật thể thú vị.

• (iii) Nguồn không có dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm.

B: Diễn biến
• 1.Mô tả tai nạn
• - Vụ tai nạn xảy ra vào ngày 14 tháng 12 năm 2005 tại một nhà máy xenlulo ở xây
dựng ở Nueva Aldea, Concepción, Chile
• -Chuỗi sự kiện được ghi chép lại dựa trên :

• (a) Phỏng vấn ba công nhân(A,B và C), bốn nhân viên chụp X quang và trợ lý chụp
X quang(D, E , F và H) và người quản lý của họ(I);

• (b) Thảo luận với nhân viên CCHEN.

- Vào ngày 14 tháng 12 năm 2005 từ 20:00 đến 21:15 giờ địa
phương ( tất cả thời gian đã nêu là giờ địa phương) , người
chụp X quang D và hai trợ lý E và F đang thực hiện chụp X
quang trên bệ của tháp 3 ( cách mặt đất khoảng 22m) . Sau khi
hoàn thành lần phơi thứ 4 , trợ lý chụp ảnh phóng xạ F thu
thập phim và trợ lý chụp ảnh X quang

Hình 6. Tòa tháp thứ 3 nơi các nhà chụp X quang làm việc
-E đã tháo thiết bị chụp X quang ( mất 2-3 phút)(1). Người chụp X
quang D có một liều kế phát quang nhiệt (TLD) và một liều kế
cảnh báo, nhưng liều kế cảnh báo đã tắt(2). Khi trợ lý chụp X
quang E ngắt ống dẫn nguồn, nguồn rơi ra khỏi ống trên nền tháp
không được chú ý ( Hình 7 ).
-Người chụp X quang D đã lấy phim để xử lý và quay lại sau
khoảng 22h để tiếp tục chụp X quang tại vị trí khác. Sáu hoặc bảy
lần phơi sáng trên mỗi đường ống. Khoảng nửa đêm một số phim
đã được xử lý. Không may, chỉ có ba bộ phim cuối cùng từ tháp 3
được xử lý và chúng được xử lý đúng cách . Điều đó tạo cho nhân
viên chụp X quang ấn tượng rằng mọi thứ đều theo thứ tự.
(1) Phải mất khoảng 15 phút ba nhân viên chụp X quang mới đi xuống từ nền tảng xuống
mặt đất để đi đến vị trí khác
(2) Trợ lý chụp X quang E cũng đeo TLD, nhưng theo lời kể của anh ấy, anh đấy đã mất Hình 7. Một nguồn giá trên bệ tháp.
nó vào ngày hôm sau
Ngày hôm sau ( 15 tháng 12 năm 2005 ), công nhân giàn giáo A tìm thấy nguồn( nhưng không nhận ra nó là gì) và nhặt nó lên . Anh ấy cầm nó trên
tay trong 10-15 phút chuyển(3) nó từ tay trái sang tay phải và lật ngược nó, sau đó anh ấy bỏ nó vào túi quần bên trái của mình trong khoảng 10
phút(4) .Khi anh ấy bắt đầu cảm thấy nóng , anh ấy đã lấy nó ra khỏi túi sau và bỏ nó vào bên trái túi áo khoác bên ngoài của anh ta trong khoảng
thời gian ngắn (khoảng 1 phút) cho đến khi công nhân B đến sân ga (khoảng 11 giờ 30 phút). Công nhân A lấy nguồn ra khỏi túi bằng tay phải và
đưa nó cho công nhân B, người đang đứng gần anh ta lúc đó. Người công nhân B lấy nguồn bằng tay trái và xử lý bằng cả hai tay (5) (trong khi đeo
găng tay da (6)) trong khoảng 5-10 phút. Công nhân A lấy lại nguồn và xem xét cẩn thận, giữ nó gần mắt trong khoảng 1-2 phút (7). Bấy giờ công
nhân A bắt đầu cảm thấy ấm ở tay trái và bỏng rát ở má phải. Anh đưa nguồn cho công nhân B rồi xuống rửa mặt(8) . Vài phút sau công nhân B
cũng xuống với nguồn trên tay và ngay sát mặt anh ta bởi bậc thang dốc và hẹp. Anh ấy cùng công nhân A ở dưới cùng của tháp 3. Anh ta giữ
nguồn trong khoảng 15 phút( theo lời kể của anh ấy). Ở dưới cùng của tháp 3, họ gặp công nhân giàn giáo C( người giám sát của họ ) và cho anh ta
xem nguồn. Công nhân C cầm nguồn bằng tay phải
( khi đeo găng tay da) trong khoảng 5 phút(9). Sau đó công nhân B bỏ đi. Công nhân C, giữ nguồn và cùng công nhân A đi đến văn phòng của
công ty để báo cáo với giám đốc của họ(10) ( mất khoảng 3-5 phút). Đến trước tòa nhà văn phòng , công nhân C đã đưa lại nguồn cho công nhân
A .Ngay trước khi vào văn phòng, công nhân A gặp công nhân giàn giáo G, người đi cùng anh ta đến văn phòng.
• (3) Anh ấy để ý thời gian vì anh ấy đã nhìn vào đồng hồ điện thoại di động của mình khi cầm lên nguồn
• (4)Anh ta uốn sợi cáp mềm của nguồn sao cho nó vừa với túi của anh ta.
• (5) Chuyển nguồn từ tay này sang tay khác.
• (6)Mặc dù thông tin này không liên quan nhưng theo quan điểm bảo vệ và
• che chắn, điều quan trọng thực tế là găng tay da giữ nguồn ở một số khoảng cách với da, do đó giảm liều lượng thuốc tác động vào da.
• (7)Anh ấy nói: “Tôi đã nhìn nó gần bằng mắt nhiều lần để cố đọc mã số."
• (8)Lúc này, công nhân B nhận thấy má phải của công nhân A bị sưng tấy(nhưng không phải màu đỏ). Ông cũng nhận xét rằng công nhân A đã phàn nàn về chứng loạn cảm
trong má.
• (9) Anh ta không chắc mình chỉ cầm nguồn trong tay phải. Anh ấy cũng nhận thấy rằng má phải của công nhân A bị sưng tấy.
• (10)Giám đốc công ty lắp ráp giàn giáo; công nhân A, B, C và G là nhân viên của mình 
Trong khi giám đốc và các công nhân A và G ở trong phòng giám đốc,
một người từ một công ty Phần Lan đã vào để kiểm tra những gì đang
diễn ra, vì máy đo liều báo động điện tử đã tắt khi anh ta đang ở văn
phòng bên cạnh.
Công nhân A được hướng dẫn đặt nguồn vào một 'thùng chứa'. Finn
rời khỏi văn phòng, tiếp theo là công nhân G (nguồn ở văn phòng
khoảng 5–10 phút). Anh ta khuyên công nhân A ném nguồn vào một
ống kim loại đang nằm trên mặt đất gần cơ sở văn phòng (Hình
8). Công nhân A đã ném nguồn vào tẩu vào khoảng 12h (theo lời kể
của anh này) Hình 8. Đường ống mà công nhân A ném nguồn vào.
2. Phục hồi nguồn
Hai đến 4 người( công nhân A và G và có thể hai người công nhân khác không rõ danh tính) đang đứng gần đường ống( cách đường ống
khoảng 5m) khi nhân viên chụp X quang H nhìn vào đường ống, thấy vật thể nhỏ và lấy nó ra bằng tay phải của mình để kiểm tra nó. Anh
ngay lập tức nhận ra rằng đây là nguồn và ném nó trở lại đường ống. Anh hướng dẫn cả nhóm ở lại tránh xa và đảm bảo rằng không có ai đến
gần đường ống. Anh ấy đi đến văn phòng để báo cáo với người quản lý của mình( người quản lý I, người quản lý của công ty chụp X quang).
Trong khi đó, người của công ty Phần Lan đã gọi cho người quản lý I(11) bằng điện thoại di động và thông báo cho anh ta về "bức xạ mức
cao" (thời gian gọi: 11:47). Người quản lý chọn một máy đo khảo sát và đi đến địa điểm. Trên dường đi, anh ta đã gặp chuyên gia chụp X
quang H, người nói với anh ta rằng nguồn nằm trong đường ống. Họ đã đo suất liều và máy đo khảo sát đã đi ra khỏi thang đo cách đường
ống 2 m (mức trên: 1 mSv / h) (12) .
Người quản lý I và chuyên gia chụp X quang H đã khoanh vùng khu vực xung quanh 80–100 m đường ống và lập kế hoạch phục hồi. Người
quản lý đã hướng dẫn người chụp X quang mang theo một hộp đựng thiết bị chụp X quang gamma dự phòng và đặt nó gần đường ống. Họ
muốn khôi phục nguồn từ đường ống bằng cách nâng đường ống lên, nhưng đường ống quá nặng. Sau đó, người chụp X quang đã thành công
trong việc lấy nguồn từ đường ống bằng thanh gỗ. Chính người quản lý đã kết nối đầu nối nguồn với đầu nối trình điều khiển nguồn và đẩy
nguồn vào Thùng chứa thiết bị chụp X quang gamma.(13) Theo lời kể của họ, toàn bộ hoạt động kéo dài không quá 2 phút. Hoạt động khôi
phục đã kết thúc khoảng 12:00. Công nhân A được hướng dẫn đến cơ sở y tế hiện trường. Anh ấy thông báo với các nhân viên y tế rằng công
nhân B và C cũng đã xử lý nguồn, và họ cũng được gọi đến. Cuối ngày hôm đó (15 tháng 12 năm 2005), cả ba công nhân đều nhập viện
C.Ch.C. bệnh viện ở Concepción và sau đó, vào ngày 16 tháng 12, được chuyển giao cho bệnh viện Mutual de Seguridad C.Ch.C.  ở Santiago
(11) Người quản lý I đã có mặt tại một cuộc họp vào thời điểm đó.
(12) Vào lúc này, một vài người đang làm việc gần vách ở khoảng cách 15 m từ nguồn; một số người khác đi ngược chiều,đến trước trụ sở
tòa nhà văn phòng cách nguồn khoảng 20 m.
(13) Toàn bộ thao tác được thực hiện không sử dụng găng tay hay bất kỳ máy đo liều nào
C: Hậu quả ( 4 người bị thương ) Hình 20. Công nhân
1. Công nhân B B: viêm biểu mô ẩm
với phyctena trên
Công nhân B nhập viện tại Mutual de Seguridad C.Ch.C. bệnh viện
bàn tay phải
tại Concepción cùng ngày với công nhân A (15 tháng 12 năm 2005). Các (9/1/2006)
ngày hôm sau, anh được chuyển đến Mutual de Seguridad C.Ch.C. bệnh
viện ở Santiago. Anh ấy được xuất viện vào ngày 22 tháng 12 năm 2005,
nhưng sau đó được khám sức khỏe ngoại trú mỗi ngày thứ hai.
Vào ngày 2 tháng 1 năm 2006, một ban đỏ xuất hiện ở tay phải của Hình 21. Công nhân B:
anh. Tổn thương tiến triển thành viêm biểu mô ẩm với phlyctena. Vào tình trạng tổn thương ở
ngày 16 tháng 1 năm 2006, anh ấy đã nhập viện một lần nữa do ban đỏ ở bàn tay phải
tay phải của anh ấy và cần phải hội chuẩn với bác sĩ phẫu thuật thẩm ( 17/1/2006)
mỹ. Vết phồng rộp đã được điều trị vào ngày tiếp theo. Khoảng một
tháng sau khi điều trị này, các mô được tìm thấy đã được biểu mô hóa và
được chữa lành.
Diễn biến thương tích ở tay phải của công nhân B được thể hiện qua Hình 21. Công nhân B:
Hình 20-22 Tình trạng tổn thương
ở bàn tay phải
(3/2/2006)
2.Công nhân C
Công nhân C nhập viện cùng ngày với hai công nhân khác (Ngày 15 tháng 12 năm 2005).

15 tháng 12 :Không có dấu hiệu lâm sàng của phơi nhiễm quá mức. Quan sát,
xét nghiệm máu và hydrat hóa (tại Mutual de Seguridad C.Ch.C. bệnh viện ở
Concepción)
16 tháng 12 :Chuyển đến Mutual de Seguridad C.Ch.C. bệnh viện Santiago,
khám sức khỏe định kỳ và đo huyết đồ hàng ngày .Phỏng vấn nhân sự từ
CCHEN .Mẫu máu được lấy để xét nghiệm đo sinh học Hỗ trợ tâm lý được Hình 23. Công nhân C: điểm xác định trên ngón trỏ
cung cấp của bàn tay trái (11/1/2006)
22 tháng 12 :Trong tình trạng tốt: không có tổn thương; thần kinh và nhãn khoa trạng thái bình thường; tuyến giáp và
spermiogram bình thường. Xuất viện trong tình trạng tốt
11 tháng 1: Cảm giác đau đớn kiểu bỏng rát trên da, với những nốt chấm Đường kính 3 mm, xuất hiện ở ngón trỏ, ngón cái và
ngón giữa của tay trái của anh ấy
16 tháng 1:Nhập viện tại Mutual de Seguridad C.Ch.C. bệnh viện ở Santiago để quan sát
17 tháng 1: Không cần điều trị tại chỗ Hỗ trợ tâm lý được cung cấp
Tháng 1 năm 2006 – Tháng 1 năm 2007: Kiểm tra hàng tháng về sự tiến triển của các tổn thương da đã chữa lành
Tháng 1 năm 2006 – Tháng 1 năm 2008: Hoàn tất kiểm tra sức khỏe sáu tháng một lần, bao gồm cả xét nghiệm máu
Tháng 1 năm 2008 – Tháng 1 năm 2013: Kiểm tra sức khỏe hàng năm, bao gồm cả xét nghiệm máu
3. Trợ lý chụp X quang E
Trợ lý chụp X quang E phát triển một tổn thương trên bàn chân phải của mình, có thể đã xuất hiện sớm nhất vào ngày 28 tháng 12
năm 2005; tuy nhiên, anh ấy đã không yêu cầu bất kỳ hỗ trợ y tế nào khi được phỏng vấn bởi điều tra viên về sự cố của CCHEN
vào đầu tháng 1 năm 2006. Khi tổn thương dạng bỏng 1,5.cm phát triển, anh ta được chuyển đến Mutual de Seguridad C.Ch.C.
bệnh viện ở Santiago để điều trị.
20 tháng 12 2005: Mẫu máu được lấy để xét nghiệm đo sinh học
28 tháng 12 2005: Thương tổn trên bàn chân phải của anh ấy xuất hiện (rất có thể là ngày
tháng; không xác định được chính xác)
12 tháng 1 2006: Tổn thương dạng bỏng với mức độ 1,5 cm được quan sát thấy trên bàn chân
phải của anh ấy .Chuyển đến Mutual de Seguridad C.Ch.C. bệnh viện ở Santiago. Đã bắt đầu
điều trị thận trọng
30 tháng 1 2006: Tổn thương gần như lành hoàn toànChuyển trở lại Mutual de Seguridad
C.Ch.C. bệnh viện ở Concepción để theo dõi y tế như một bệnh nhân ngoại trú
20 tháng 2 2006: Tổn thương hoàn toàn lành lặn, một khu vực của hyperalgesia vẫn còn
3 tháng 4 2006:Nhức đầu và đau chân; chụp cắt lớp vi tính (CT), điện cơ và điện não cho kết
quả bình thường. Đánh giá tâm thần; hỗ trợ tâm lý để quản lý căng thẳng
Tháng 1 năm 2006 – Tháng 1 năm 2007: Kiểm tra hàng tháng về sự tiến triển của các tổn thương da đã chữa lành
Tháng 1 năm 2006–Tháng 1 năm 2008: Hoàn tất kiểm tra sức khỏe sáu tháng một lần, bao gồm cả xét nghiệm máu
Tháng 1 năm 2008–Tháng 1 năm 2013 : Kiểm tra sức khỏe hàng năm, bao gồm cả xét nghiệm máu
4. Công nhân A
Công nhân A nhập viện tại Mutual de Seguridad C.Ch.C. bệnh viện ở Concepción vào ngày 15 tháng 12 năm 2005 khoảng 2 giờ
sau khi tiếp xúc. Bác sĩ chăm sóc đã thảo luận về tình trạng của công nhân với một bác sĩ nhân viên của CCHEN và quyết định
chuyển công nhân đến Santiago để đánh giá y tế chuyên khoa. Ngày hôm sau, anh ta được chuyển đến Mutual de Seguridad
C.Ch.C. bệnh viện ở Santiago. Vào ngày 28 tháng 12 năm 2005, dựa trên các khuyến nghị của IAEA-Nhóm Nhiệm vụ Hỗ trợ,
công nhân A được chuyển giao theo khuôn khổ Công ước Hỗ trợ đến Trung tâm Điều trị Bỏng chuyên môn cao của Bệnh viện
d'instruction des armées Percy gần Paris. Anh ấy trở lại Chile vào ngày 4 tháng 5 năm 2006, nơi anh được điều trị thêm. Trình tự
thời gian của diễn biến của các triệu chứng lâm sàng của phơi nhiễm quá mức và cách điều trị của công nhân A được đưa ra trong
Bảng 

Hình 26. Công nhân A: Hình 27. Công nhân A: hoại Hình 28. Công nhân A: bạch Hình 29. Công nhân A: có
tổn thương mông trái tử trung tâm mông trái sản bên phải niêm mạc miệng dấu hiệu viêm biểu mô khô
(20/12/2005) (27/12/2005) (26/12/2005) ở tay trái (27/12/2005)