‫التوثيق الطبي‬

‫الصيدالني‬
‫أحمد أسعد الطائي‬
 ‫التوثيق الطبي للسجالت الطبية‬

‫‪ O‬التوثيق الطبي‪ :‬وهو عبارة عن جمع المعلومات والبيانات‬

‫وتوثيقها وتثبيتها في سجل طبي ورقي والكتروني‪ ،‬مع تجديد‬
‫ادخال وتحديث البيانات في كل مرة‬
‫األسباب األساسية للتوثيق الطبي الجيد”‬
‫‪ O‬تؤثر جودة الّتوثيق على جودة العالج ونتائجه‬
‫‪O‬‬
‫يعد فهم األهمية الحاسمة للتوثيق الجيد أمًر ا أساسًيا‪ .‬حيث أن هناك ما هو‬
‫أكثر بكثير من التوثيق من مجرد الحماية القانونية‪ .‬والسجالت الطبية هي‬
‫شكل حاسم من أشكال االتصال‪ .‬وال يمكن المبالغة في أهمية التوثيق الكامل‬
‫والدقيق والموجز وفي الوقت المناسب والمؤرخ‪.‬‬
‫‪O‬‬
‫‪ O‬إن جودة الوثائق الطبية لها العديد من اآلثار بعيدة المدى‪ ،‬ومن التأثير‬
‫المباشر على جودة رعاية المرضى إلى التأثير على تمويل المستشفى‪.‬‬
‫ولسوء الحظ‪ ،‬من الممكن أن يصبح التوثيق الجيد ذا أولوية منخفضة لألطباء‬
‫المبتدئين المشغولين‬
‫أسباب أساسية يجب وضعها في االعتبار عند‬
‫السعي للحصول على وثائق ممتازة‬
‫إنه شكل من أشكال االتصال ‪O 1-‬‬
‫‪O‬‬
‫‪ O‬يعزز التوثيق الجيد استمرارية الرعاية من خالل التواصل‬
‫الواضح بين جميع األعضاء المشاركين في رعاية المرضى‪.‬‬
‫والسجل الطبي هو وسيلة إلبالغ خطط العالج لمقدمي‬
‫الخدمات اآلخرين فيما يتعلق بمريضك‪ .‬وهذا يضمن في‬
‫النهاية أعلى جودة لرعاية المرضى‪ .‬على العكس من ذلك‪،‬‬
‫حيث يمكن أن يكون للسجالت السيئة آثار سلبية على اتخاذ‬
‫القرارات السريرية وتقديم الرعاية‬
 ‫‪ -2 O‬إنها وثيقة قانونية‬
‫‪O‬‬
‫‪ O‬السجل الطبي هو مستند قانوني‪ .‬لذا‪ ،‬يجب ان نفهم أن ما نكتبه‬
‫يتم تخليده بشكل دائم‪ .‬وفي حالة أي إجراءات قانونية‪ ،‬حيث‬
‫يتم فحص الوثائق بشدة للمساعدة في دعم الحجة في كلتا‬
‫الحالتين‪ .‬ويعد توثيق المناقشات الحساسة بشأن حدود الرعاية‬
‫والتشخيص وقرارات العالج بوضوح وشفافية أمًر ا بالغ‬
‫األهمية‬
 ‫إنها وثيقة خدمة ‪O 3-‬‬
‫‪O‬‬
‫‪ O‬التوثيق الطبي هو وثيقة خدمة لها آثار ضخمة على تمويل‬
‫المستشفى‪ .‬حيث يتم ترميز كل قضية يتم توثيقها ثم ترجمتها‬
‫إلى تكلفة لنظام المستشفى‪ .‬ولذلك فإن التوثيق الشامل لجميع‬
‫القضايا الطبية والعالجات أمر بالغ األهمية لتمويل المستشفى‪.‬‬
‫خاصة في ملخصات التفريغ‪.‬‬
 ‫اساسيات التوثيق الطبي الجيد‬
‫‪ O‬التاريخ والوقت والتوقيع على كل إدخال‪.‬‬
‫‪O‬‬
‫‪ O‬توقيت األحداث والمراجعات أمًرا حاسًم ا في تجميع المعلومات حول‬
‫المرضى المتدهورين‪.‬‬
‫‪ O‬االسم والدور كعنوان وأسماء وأدوار جميع الحاضرين اآلخرين في اللقاء‪.‬‬
‫‪O‬‬
‫‪ O‬إجراء اإلدخاالت فوًر ا أو في أقرب وقت ممكن بعد تقديم الرعاية‪.‬‬
‫‪O‬‬
‫‪ O‬يقلل التوثيق الفوري من مخاطر نسيان التفاصيل األساسية‬
 ‫‪ O‬يضمن أن جميع أعضاء الفريق اآلخرين على دراية بأي تغييرات‬
‫تطرأ على حالة المريض أو خطة اإلدارة‪.‬‬
‫‪O‬‬
‫‪ O‬إذا كنت ستعود إلى مالحظات المريض الحًقا‪ ،‬فقم بتوثيق واضح في‬
‫العنوان أنه تمت كتابته بأثر رجعي‪ ،‬مع التاريخ والوقت الحاليين‪.‬‬
‫‪O‬‬
‫‪ O‬ان يكن مقروءا ويسهل فهمة‪.‬‬
‫‪O‬‬
‫‪ O‬ال فائدة من التوثيق الجيد إذا لم يتمكن أحد من فكها‬
 ‫‪ O‬استخدم االختصارات المعتمدة فقط‪.‬‬
‫‪O‬‬
‫‪ O‬من األفضل عدم استخدام االختصارات على اإلطالق لتجنب‬
‫االلتباس‪.‬‬
‫‪O‬‬
‫‪ O‬إذا تم عمل ملحق‪ ،‬فيجب أيًضا إرسال ذلك شفهًيا إلى الفرق األخرى‬
‫وطاقم التمريض‪.‬‬
‫‪O‬‬
‫‪ O‬تسجيل الخروج من أي إضافات مع الوقت والتفاصيل الكاملة‬
‫الخاصة بك‪.‬‬
 ‫توثيق شخصي‬
‫‪ O‬يصف هذا القسم حالة المريض الحالية بشكل سردي‪ .‬حيث‬
‫يقوم بتضمين شكاوى المريض الرئيسية‪ ،‬بما في ذلك البداية‬
‫والتسلسل الزمني والجودة والخطورة‪ .‬ومن المهم توثيق ما‬
‫يخبرك به المريض عن شعوره بكلماته الخاصة‪ .‬وهنا‪ ،‬يجب‬
‫عليك توثيق الحقائق الموضوعية والقابلة للتكرار والقابلة‬
‫للقياس حول حالة المريض‪ .‬حيث يمكنك تضمين مالحظات‬
‫موضوعية حول كيفية ظهور المريض من نهاية السري‬
 ‫توثيق المكالمات الهاتفية‬
‫‪O‬‬
‫غالًبا ما يتم التغاضي عن توثيق المحادثات الهاتفية‪ .‬من المهم توثيق‬
‫المحادثات الهاتفية مع الفرق الطبية األخرى أو أقارب المرضى أو‬
‫الممارسين العامين المشاركين في رعاية مريضك‪ .‬بعد المحادثة‬
‫الهاتفية‪ ،‬حيث تكتب المالحظات وتوضح بوضوح من شارك في‬
‫المحادثة‪.‬‬
‫‪O‬‬
‫‪ O‬توثيق السؤال الواضح الذي تم طرحه‪ .‬وتلخيص المعلومات األساسية‬
‫والنقاط التي تم الحصول عليها من المحادثة‪ .‬ومن المهم تدوين رقم‬
‫النداء‪ /‬رقم هاتف الشخص الذي تم االتصال به لتسهيل المزيد من‬
‫االتصال إذا احتاج إلى االتصال به مرة أخرى‪.‬‬
 ‫توثيق الخطا الطبي‬
‫‪O‬‬
‫بدًال من محاولة إخفاء األخطاء‪ ،‬يجب توثيق جميع األخطاء‬
‫رسمًيا‪ .‬فأن هذا يسمح لنا بالحفاظ على الشفافية ويضمن‬
‫إمكانية اتخاذ اإلجراء المناسب‪ .‬ويجب توثيق بالضبط ما‬
‫حدث‪ ،‬بما في ذلك جميع األشخاص المعنيين‪ .‬وتوثيق تقييم‬
‫المريض بعد ذلك مباشرة‪ .‬هذا مهم في حالة األخطاء الدوائية‪.‬‬
‫وتدوين من تم إخطاره بالخطأ‪ .‬مثال المريض نفسه واألقارب‬
‫والمستشار المعالج‪ .‬أخيًر ا‪ ،‬قم بتوثيق ما إذا كنت قد قدمت‬
‫بالًغ ا عن الحادث‬
 ‫ملخص التفريغ (الخروج)‬
‫‪ O‬ملخص الخروج هو أشمل مستند يحيط بقبول المريض‪ .‬إنه‬
‫شكل مهم من أشكال التواصل بين الفريق الطبي وجميع‬
‫األفراد اآلخرين الذين سيشاركون في رعاية المريض‪ .‬وهذا‬
‫إلى حد كبير للطبيب العام ولكن أيًض ا للصحة المتحالفة وأي‬
‫فرق طبية مستقبلية‪ .‬حيث يجب ان نضع هؤالء الجماهير في‬
‫االعتبار بوضوح عند كتابة ملخص الخروج‪ .‬وسيساعد هذا‬
‫على استخالص أهم القضايا المتعلقة بقبول المريض وتوجيه‬
‫خطة واضحة ليتبعها اختصاصيو الصحة اآلخرون‪.‬‬
‫أهم النقاط التي يجب تضمينها في ملخص التفريغ‬
‫التشخيص الرئيسي‪ :‬الحالة التي وجد أنها سبب القبول بعد التحقيق‪.‬‬ ‫‪O‬‬
‫األمراض المصاحبة‪ :‬أي شروط موجودة عند القبول والعالج‪.‬‬ ‫‪O‬‬
‫أدت هذه الظروف إلى تغيير في عالج المريض أو رعايته أو مدة‬
‫إقامته‪.‬‬
‫المضاعفات‪ :‬الحاالت التي نشأت أثناء اإلدخال وأثرت على عالج‬ ‫‪O‬‬
‫المريض ومدة إقامته‪.‬‬
‫اإلجراءات الجراحية‪ ،‬وغير الجراحية‪ ،‬التشخيصية‪ ،‬العالجية‪:‬‬ ‫‪O‬‬
‫التي تتطلب تخديًرا أو تسكيًنا أو حقن تباين‬
 ‫‪ O‬قائمة أدوية الخروج‪ :‬حدد أي تغييرات دوائية تم إجراؤها‪.‬‬
‫‪ O‬خطة الخروج‪ :‬بما في ذلك مواعيد المتابعة وتعليمات العودة‬
‫إلى المستشفى في حالة المرض‪ .‬وتحديد بما يجب أن يفعله‬
‫الممارس بعد الخروج من المستشفى‬