Ispis

Poalji e-mail

HEMATOM ILI KRVNI PODLJEV

Hematomi ili krvni podljevi naa su svakodnevica. Od onih malih o obliku modrica, pa sve
do velikih otoka kod uganua zglobova i djelomino ili potpuno pokidanih miia.
Hematom nastaje kada prilikom udarca ili istegnua pukne jedna ili vie krvnih ila. Tada
krv izlazi iz krvoilnog sustava u prostor ispod koe, u sam zglob ili izmeu miia. Kod
modrica rije je o potkonom kapilarnom krvarenju, kod kojeg je koliina krvi mala i
proirena na relativno velikoj povrini, te ona prolazi vrlo brzo, ne ostavljajui traga. Oni
drugi hematomi, kod uganua zglobova, te kod istegnua ili djelominog puknua miia
ili ligamenata vrlo esto zahtijevaju lijeenje, bilo zbog bolova koje uzrokuju, bilo zbog
mogunosti da ostave trajne posljedice.
Krv koja se izlije iz krvne ile, vrlo se brzo zgrua. Taj ugruak (ili hematom) je u osnovi
strano tijelo u sustavu za pokretanje i smeta, bilo zglobu, bilo miiu u obavljanju
svakodnevnih funkcija. Tijelo, malo po malo, resorbira sam hematom na nain da ga
rastavlja na molekule te putem krvnog i limfnog sustava evakuira. No, taj proces moe
biti vrlo dug, a ponekad zbog smjetaja samog hematoma i njegovog oblika nije mogue
potpuno ga resorbirati. Ako se to dogodi, posebice kod miinih hematoma, dolazi prvo
do ulaganja vezivnog tkiva u sam hematom (to zovemo i organizacija), a zatim i
ulaganja kalcija u vezivo. Na kraju dobijemo slobodnu kost uloenu u mii koja moe
trajno uzrokovati bolove i slabu pokretljivost. U tom je sluaju najea terapija
operativno uklanjanje kalcifikata, a u novije vrijeme za tu se svrhu upotrebljava i
terapija udarnim valom (ESWT).
Sreom, ovakav je razvoj situacije rezerviran za iznimne sluajeve, ve i stoga to su
bolovi kod istegnua miia ili uganua zglobova toliko intenzivni, da obino vrlo brzo
traimo pomo. Lijeenje svakako ima tri faze. U prvoj, odmah po ozljedi nastojimo
smanjiti ili sprijeiti daljnje istjecanje krvi iz otvorene krvne ile i to na dva naina. Prvo
je kompresija i to elastinim zavojem te hladni oblozi odnosno krioterapija. On nam
slui kako bi smo poveali pritisak na ozlijeeno podruje i na taj nain postigli rano
zatvaranje krvne ile. Isto je tako uputno primijeniti ledene obloge u svrhu smirivanja
upale i pomoi kod stvaranja ep-hematoma na stijenci oteene krvne ile. Mirovanje je
kod veih ozljeda u prvih 48 sati vie nego uputno. Nakon tog kratkog prvog perioda,
hematom se veim dijelom pretvorio u gustu elatinoznu masu i tada je najbolje vrijeme
za pomo pri njegovom uklanjanju. U zavisnosti od smjetaja i veliine samog krvnog
podljeva, valja primijeniti masau u svrhu rasporeivanja hematoma na veu povrinu,
kako bi se ubrzala i olakala resorpcija. Ultrazvuna terapija, zbog svog mikrovibrirajueg
svojstva, olakava raspad hematoma, a time takoer ubrzava njegovu evakuaciju. Nakon
dva do pet dana dobro je primijeniti toplo-hladnu terapiju, kako bi se pojaala cirkulacija
krvi i limfe na ozlijeenom podruju. Isto je tako uputno pribjei lakoj fizikoj aktivnosti
poradi istog cilja.

Najgore po vei hematom jest dugotrajno mirovanje, pogotovo prisilno mirovanje sa

longetom ili gipsom. Tada se, po prirodi stvari, cirkulacija krvi i limfe usporava, te kao
takva nije u mogunosti provesti resorpciju hematoma. Upravo zbog toga danas kod
uganua primjenjujemo ortoze i steznike, koji sprjeavaju daljnju ozljedu zgloba, vre
kompresiju, ali i omoguuju rano pokretanje.
Dean Mistura, fizioterapeut - Scipion.hr

Piriformis sindrom

Piriformis sindrom je bolno stanje koje obuhvaa iritaciju ishialginog ivca u njegovom prolasku
kroz ili u neposrednoj blizini miia kojeg nazivamo piriformis. Upala ishialginog ivca, koju jo
nazivamo i iijas ili ishialgija, uzrokuje bol u predjelu kuka koja se esto iri kroz cijelu nogu.
Mii piriformis je smjeten duboko u zdjelici i omoguuje rotaciju noge prema van. Ishialgini
ivac putuje iz donjeg dijela kraljenice u nogu prolazeikroz ili neposredno pored piriformisa. Ako
je taj mii neobino kratak, ili zgren, ivac moe biti iritiran ili upaljen. Isto tako, piriformis
sindrom moe biti posljedica intenzivnog tranja nizbrdo. Osnovni je simptom ovog sindroma bol
duboko u stranjici koja moe liiti na arenje ili iritirajuu toplinu. Obino bol putuje prema dolje
cijelom duinom noge, te se moe pojaati pri unutarnoj rotaciji kuka (na primjer kod sjedenja
prekrienih nogu).
Kod dijagnostike je vano tono utvrditi nain na koji su bolovi zapoeli, jer iijas moe imati i
cijeli niz drugih uzroka. Kako je sam ivac sastavljen iz nervnih vlakana donjeg dijela kraljenice,
najea njegova iritacija ipak je izazvana hernijom diska ili pritiskom nekog drugog mekog tkiva
ili kosti. Testovi za piriformis sindrom mogu ukazati na taj uzrok, ali je ponekad potrebna i
detaljnija dijagnostika koja e iskljuiti druge uzroke, poput rendgena, CT-a, ili magnetske
rezonance.

Lijeenje piriformis sindroma relativno je jednostavno. Za ublaavanje boli koriste se ledeni oblozi
vie puta na dan, te duboka masaa kako bi se opustio prisutan miini spazam. U istu se svrhu,
a u kasnijoj fazi, mogu upotrijebiti i ultrazvuk, magnetoterapija, te neke toplinske procedure.
Odmor je vaan, posebice u prvim danima lijeenja. U iznimno bolnim situacijama, lijekovi nisu
na odmet, posebice oni koji oputaju miini smpazam te analgetici, po mogunosti u vrlo
kratkom vremenskom razdoblju. No, ono to stvarno lijei jest vjebanje i to istezanje. Tek
fleksibilan piriformis nee u blioj i daljnjoj budunosti stvarati probleme. Sami simptomi mogu
trajati od nekoliko dana do nekoliko tjedana, pa ak i mjeseci, a sve u zavisnosti od jaine
iritacije ivca, miinog spazma, naina lijeenja, ali i ponaanja samog pacijenta. Naime, vrlo je
vano izbjegavati aktivnosti koje uzrokuju bolove. U protivnom lijeenje se moe oduiti, ili se ve
nestali simptomi mogu ponovno pojaviti. Isto je tako vano uspostaviti pun opseg kretnji u nozi
koja je atakirana ovim sindromom, ojaati eventualno oslabljene miie, te postii potpuno
bezbolan hod prije povratka u uobiajenu razinu dnevnih aktivnosti. Osnovna prevencija ovog
sindroma sastoji se u odravanju adekvatne fleksibilnosti putem redovitog prakticiranja vjebi
istezanja.
Koliko je vano na vrijeme prepoznati ovaj sindrom, govori i nedavni primjer jednog mladog
nogometaa koji je mjesecima patio od bolova u desnoj nozi. Rendgenska snimka pokazala je
blagu skoliozu donjeg dijela kraljenice, koja je i okrivljena za postojee bolove. Na njemu je
oprobana sva sila terapijskih metoda, od cijelog arsenala fizioterapije do razliitih vrsta masaa i
kiropraktike, no bez uspjeha. Tek je naknadno utvreno skraenje miia piriformisa, pa su se uz
adekvatne vjebe istezanja i uz neto akupresure simptomi povukli u samo dva tjedna.
Dean Mistura
vii fizikalni terapeut

Kalcifikati (tendinitis calcarea)

Pronalazak kalcifikata RTG ili ultrazvunom dijagnostikom u bolnom ramenu, stopalu, ahilovoj
tetivi ili na nekoj drugoj lokaciji unutar miia, tetive ili ligamenta moe biti poetak dugog puta za
pacijenta. Zato i kako se kalcifikat naao tamo gdje je sada? Kako ga se rijeiti? I najvanije
pitanje, je li upravo on odgovoran za bolove? Prva reakcija najee je nastojanje da se pronae
nain kako bi se taj kalcifikat razbio" ili kako drugaije uklonio s mjesta gdje se nalazi. No, pria
o kalcifikatima u sustavu za pokretanje nije tako jednostavna, niti je pronalaenje kalcifikata
uvijek znak da je pronaen uzrok bolnog stanja.
Kalcifikati u tetivama mogu nastati na dva naina, te ih tako i dijelimo- na degenerativne i
reaktivne. Kada pod jakim poveanjem pogledate tetivu, vidjeti ete da ona izgleda upravo kao
paga- mnogo niti gusto je i paralelno postavljeno jedna do druge. Degenerativni kalcifikati u
osnovi su dio prirodnog procesa cijeljenja tetiva u tijelu. Naime, kako starimo, tako pojedine niti
tetiva i ligamenata pucaju. Kako niti pucaju, tijelo ulae kalcij na mjesta puknua, smanjujui na
taj nain tetu. Takvi kalcifikati rijetko uzrokuju bolove ili druge nalagode, te ih nalazimo kao
usputni nalaz u RTG snimkama ili ultrazvunoj pretrazi na gotovo svim tetivama u tijelu.
Reaktivni kalcifikati potpuno su druga pria, te je i njihov sastav drugaiji od degenerativnih, a
najee se dogaaju upravo unutar rotatorne manete na ramenu. Do danas nije razjanjen
uzrok njihova nastanka, iako se struka slae da nisu uzrokovani traumom, te su vrlo rijetko
posljedica sustavnih oboljenja. Uobiajen naziv za ovaj tip kalcifikata jest kalcificirajua
tendinopatija, te se ona dijeli u etiri faze:

Formativna faza- u kojoj poradi nepoznatog uzroka dolazi prvo do promjene u samoj
tetivi, a potom i nakupljanja kalcija. U ovoj fazi kalcifikat nalikuje kredi za pisanje, a bolovi
su uobiajeno konstantni i umjereni sa povremenim naglim i kratkotrajnim pogoranjima.

Faza mirovanja- Jednom oformljen, kalcifikat ulazi u fazu mirovanja. Ona moe, ali i ne
mora biti bolna. U koliko je kalcifikat velik ili specifino smjeten moe uzrokovati
ogranienje kretnji.

Resorptivna faza- Nakon odreenog vremena (razliitog od sluaja do sluaja) dolazi do

upalne reakcije tkiva u okolini kalcifikata sa postupnom reapsorpcijom istog. U ovoj fazi,
koja moe biti i izrazito bolna, kalcifikat vie lii na pastu za zube.

Postkalcifikacijska faza- Jednom kada je kalcifikat resorbiran, nastavlja se cijeljenje tetive,

sa konanim uklanjanjaem ukupne simptomatologije.

Kako je rame zglob sa najeom pojavnou kalcificirajuih tendinopatija, tako je i mnogo

znanstvenih podataka dostupno na tu temu. Dakle, kalcificirajua tendinopatija ili jednostavnije,
kalcifikat u ramenu tek je opis RTG ili ultrazvune dijagnostike, i ne mora automatski predstavljati
uzrok problema u ramenu. tavie, razliite studije govore kako u opoj populaciji moemo
pronai kalcifikate kod svake pete osobe, starije od 20 godina. Neto ee kalcifikati u ramenu
pisutni su u ena. Isto tako, neto ee pojavljuju se u desnom ramenu. Obostrani kalcifikati
prisutni su kod neto manje od 20% sluajeva, a najee se pronalaze kod slubenika i
kuanica (barem u Amerscan laserici). Samo prisustvo kalcifikata ne znai da je rame bolno, niti
da e ono u dogledno vrijeme postati bolno. Jedan dio kalcifikata proe kroz sve etiri svoje faze
bez ijednog simptoma. S druge strane, bolno rame na ijim su tetivama pronaeni kalcifikati treba
detaljno biti pregledano od strane specijaliste ne bi li se utvrdilo da li sam kalcifikat uzrokuje
bolove, ili bolno stanje uz ogranienje kretnji uzrokuju drugi procesi, nevezani za sam kalcifikat.
Kada je kao uzrok simptoma determiniran sam kalcifikat, slijedi lijeenje.
Kalcifikate u tetivama dijelimo na degenerativne i reaktivne. Prvi su dio prirodnog procesa
cijeljenja u tijelu i rijetko stvaraju probleme, dok kod drugih ne moemo sa sigurnou odrediti
uzrok njihova nastanka, te ee uzrokuju bolove i ogranienje kretnji u zglobovima. Kako se
reaktivni kalcifikati najee pojavljuju unutar tetivnih spletova ramena, najvie iskustva, kao i
ponajvie znanstvenih radova obrauje upravo njihovo lijeenje.
Iako bi bilo najbolje kada bi smo nekom terapijskom metodom mogli naprosto ukloniti kalcifikat, to
je u praksi teko, a esto i nepotrebno. Veina kalcifikata ima tri svoje faze kroz koje prolaze
spontano- faza nastanka, mirovanja i resorpcije. Gotovo svi kalcifikati tijekom dugog vremena
spontano nestanu. Tako i terapija ide u smijeru smanjivanja simptoma, te odravanja ili
poboljanja pokretljivosti zgloba, u ovom sluaju ramena. Primarno lijeenje zapoinje sa
fizioterapijom, koja se u posljednje vrijeme zasniva na tehnologiji lasera i ultrazvuka, kojima se
moe pridodati i elektroterapija, magnetoterapija, te neke metode termoterapije, svakako uz
adekvatne vjebe. Jo su austrijski lijenici prije nekoliko godina jasno pokazali da upravo
ultrazvuk direkno utjee na smanjivanje simptoma kod kalcificirajuih tendinopatija. Laserskom
tehnologijom, koja se u posljednjem desetljeu naglo razvijala, koristimo se u svrhu analgezije.
Sve u svemu kod vie oudarni vald 70% tretiranih pacijenata uobiajeni fizioterapijski postupci
donesu eljeno olakanje, te nestanak ili bitno smanjenje nelagode vezane uz kalcifikat.
U koliko fizioterapija ne donese eljene rezultate, uobiajeno se bolovi nastoje sanirati
injekcijama kortizona. Postupak poznatiji kao blokada" ima svoje dobre i loe strane. Iako kod
odreenog broja pacijenata moe naglo i brzo smanjiti bolnost, rijetko su efekti ove terapije
dugotrajni.
Terapija udarnim valom relativno je nova metoda kojom se putem fokusiranih zvunih pulseva
nastoji pokrenuti prirodni proces cijeljenja u tretiranom podruju, a time i reapsorpcija kalcifikata u
ramenu. Valja naglasiti da se ona primjenjuje tek poslije neuspjeno sprovedene klasine
fizioterapije, te nakon neuspjeha ostalih konzervativnih metoda lijeenja. Uobiajeno se koristi
kao alternativa operativnim zahvatima i zbog toga to je vrijeme opravka poslije nje kratko. Zbog
svoje uspjenosti i jednostavnosti primjene, ova metoda polako postaje standard u lijeenju
upravo kalcificirajuih tendinopatija.
U prolosti, za dezintegraciju kalcifikata koristila se i terapija x-zraenjem, odnosno RTG
zrakama. Iako i danas ponekad susretnem ljude koji svjedoe da im je takav vid terapije
pomogao kada su svi ostali pokuaji bivali neuspjeni, taj je postupak naputen poradi moguih
ozbiljnih nuspojava zraenja.

Lavaa je metoda ispiranja" kalcifikata fiziolokom otopinom, odnosno slanom vodom i to kroz
dvije igle koje se uvode u neposrednu blizinu kalcifikata. Postupak sprovodi lijenik ambulantno i
to samo onda kada je kalcifikat u tekuoj fazi.
Operativnom lijeenju pristupa se kada su sve ostale metode lijeenja pokuane bez uspjeha.
Dva su najea zahvata. Prvi je artroskopija, te je kod njega, poradi malih ulaznih rana i manje
tete za okolna tkiva postoperativni oporavak relativno brz. Drugi je operacija na otvorenom
ramenu, te je postoperativni oporavak bitno dui no kod artroskopije.

Galerija slika

Kontakti

Sindromi prenaprezanja

Na ovoj stranici moete pronai mogue naine lijeenja razliitih sindroma prenaprezanja. Od
onih najpoznatijih poput skakakog koljena, teniskog lakta, sindroma rotatorne manete, upala
ahilove tetive, plantarnog fascitisa, pa sve do onih rijeih poput trkakog ili plivakog koljena. No,
ostaje pitanje to su to sindromi prenaprezanja, koji su uzroci koji do njih dovode i moda
najvanije pitanje koje mui veinu pacijenata koji pate od ovih bolnih stanja, a to je zato postoji
toliko razliitih, a esto i suprotstavljenih naina lijeenja kod jedne te iste dijagnoze? Kako
upravo lijeenje sindroma prenaprezanja esto zahtjeva mnogo vremena, te iznimnu aktivnost
samog pacijenta, jasno je da njegovo razumjevanje o tome to se tono dogaa u tijelu, kao i o
temeljnim principima djelovanja odreenih terapijskih postupaka igra vanu ulogu u ukupnom
procesu oporavka.
Pojednostavljeno govorei sindromi prenaprezanja jesu oteenja tetiva ili njihovih pripoja za
kosttetiva do kojih dolazi zbrajanjem mnogih tzv. mikrotrauma. Sam proces njihova nastanka biti
e jasniji ako razumijemo da zdrava tetiva pod mikroskopom izgleda poput page, sa mnogo
paralelno postavljenih niti. Te se niti mogu otetiti od jednom, prilikom naglog pokreta, uganua ili
distorzije, pa tada nastupa traumatsko ili relativno veliko oteenje u smislu parcijalne ili rijee
totalne tetivne rupture.
Ovaj je tip ozljeda karakteriziran tono odreenim trenutkom u kojem nastaju, izrazitom i otrom
boli koja ih prati, te crvenilom i otokom na mjestu nastanka. Nasuprot njima, sindromi
prenaprezanja nastaju zbrajanjem malih istegnua ili puknuem tek jedne ili nekoliko niti u
tetivnom tijeku. Kako su svaoteena tetiva takva bolna stanja kumulativna, vjerojatno pri prvom
malom oteenju nee biti nikakvih simptoma, no, malo po malo, upornim ponavljanjem kretnji
koja ta oteenja uzrokuju, s vremenom e se pojaviti i bolnost. Sama bolnost u sindroma
prenaprezanja izrazito je individualna. Ona moe varirati od slabe do izrazite i ne mora nuno
korelirati sa veliinom oteenja na samoj tetivi ili njenom pripoju za kost. Isto tako, bolnost moe
biti stalna, moe se pojavljivati povremeno, biti krakteristina samo za mirovanje ili samo za
fiziku aktivnost. Isto tako nije rijetkost da se pojavljuje samo prije ili samo poslije fizike
aktivnosti, a kod nekih je sidroma specifina bolnost ujutro nakon ustajanja, te se nakon nekoliko
koraka izgubi, da bi se slijedee jutro ponovo javila (plantarni fascitis, skakako koljeno, ahliova
tendinopatija).

Drugi pak sindromi prenaprezanja, poput rotatorne manete mogu ograniiti kretnje u zglobu,
ovom sluaju ramenu. Nelijeeni, s vremenom mogu potaknuti i druge degenerativne procese na
mekim tkivima, te potom uzrokovati kompleksno stanje koje se tada izuzetno teko lijei. Daljnjim
zanemarivanjem bolova, ogranienja kretnji, te nastavkom kompenzacijskih kretnji, mogue je
irenje bolova u neposrednu ili dalju okolinu. Tako nije rijetkost vidjeti bolna stanja u koljenima
uzrokovana dugim trajanjem upala ahilovih tetiva, bolove u vratu uzrokovane procesima u
ramenu, kao niti leobolju potaknutu plantarnim fascitisom, odnosno petnim trnom. Zbog svega
toga, sindromi prenaprezanja nisu tek bolovi koje valja zanemariti, upravo suprotno. Vano je to
je prije mogue utvrditi toan uzrok bolova, te gapregled pokuati zalijeiti. U daljnjem tekstu
vidjeti ete razloge zbog kojih to nije uvijek lak poduhvat.
Danas u klinikoj praksi razlikujemo tri oblika procesa na tetivi, a u zavisnosti od simptoma i
objektivnih nalaza:
-Akutna upala- stanje je oznaeno izrazitom bolnou, toplinom na dodir, te pojaanjem primarnih
bolova pri veini pokreta. Ona obino traje od nekoliko sati do nekoliko dana i zahtjeva odmor, a
ponekad i mirovanje, kako bi smo dozvolili tijelu da zavri to burno razdoblje. Jer upravo tada
tijelo vri unutarnju prvu pomo, nastoji to je prije mogue u grubo popraviti nastalo oteenje i
pripremiti ozlijeeni dio za makar minimalnu pokretljivost. U samih sindroma prenaprezanja, ovo
se stanje pojavljuje rijetko, a i kada nastupi, gotovo je u pravilu rije o akutizaciji ve postojeeg
subakutnog ili kroninog stanja, to e rei da je pacijent nastojao biti fiziki aktivan usprkos
bolovima, te je tada uzrokovao i novo oteenje ve naetog tkiva.
- Subakutna upala- Po smirivanju akutne upale, nastupa ova faza. U njoj tijelo nastoji potpuno
zavriti popravak oteenja, na nain da ulae kolagena vlakna na mjesto oteenih tetivnih.
Uobiajeno ovo stanje traje od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci i u veini sluajeva zavri
potpunim cijeljenjem.
- Kronino stanje- ili kako se jo i danas posve krivo naziva i kronina upala. No, niti jedan od
biokemijskih i staninih procesa tipinih za upalu nije prisutan u ovoj fazi. Ona je prije svega
rezultat neuspjenog pokuaja tijela da potpuno sanira oteenja nastala traumom ili zbrojem
mikrotrauma. I kada je subakutna upala uinila to je mogla, oteenje je ostalo, a s njime i
bolnost. Kada kroz mikroskop pogledamo u zonu kroninog oteenja, nai emo tkivo koje je
posve degeneriralo, vrlo slabo opskrbljeno krvlju, ako i uope, uz mogunost nakupljanja
kalcijevih spojeva, te na kraju stvaranja i kalcifikata. Kako je konzistencija tog tkiva posve razliita
od ostatka tetive, tako pri pokretanju dolazi do loma sila na rubovima kroninog procesa, a potom
i bolova. Otprilike je fizikalno okruenje slino onome kada se flaster zalijepi direktno na kou.
Kako je koa elastinija (meka) od flastera, tako pri svakom pokretu osjeamo flaster na njoj.
Takvi fizikalni procesi dogaaju se i u zoni kronine upale, samo to oni posljedino izazivaju
bolnost.
Osim ova tri najpoznatija stupnja sindroma prenaprezanja, postoje jo dva, koja se u strunoj
literaturi rijetko spominju,a koja nije mogue podvesti pod tri gore navedena. Prvi je svakako
bolnost u predjelu tetive i njenog hvatita koja se pojavi naglo (bez vidljive traume), traje nekoliko
sati do nekoliko dana i prolazi bez lijeenja. Najbolji naziv za takve bolove jesu tranzitorni
sindromi prenaprezanja. Uobiajeno se javljaju u sportaa prilikom opsenih fizikih priprema
prije natjecateljske sezone, ali i u nesportaa poslije jednokratnog fizikog napora, poput
cijepanja drva, generalnog ienja, dueg hodanja ili tranja, te drugih. Kako dolazi do ovih
bolnih stanja, posve je jasno, ali patoloki proces iza njih nije do kraja razjanjen, kao i razlog
tako brzog oporavka.
Drugo je stanje neto to moemo nazvati i latentnim" sindromima prenaprezanja. Najbolje u ga
prikazati primjerom. Svojevremeno sam prije poetka natjecateljske sezone pregledao ramena
svih 12 igraica odbojkakog kluba Rijeka. Iako niti jedna od njih u tom trenutku nije imala bolnost
na treningu, utvrdio sam da ak njih 7 ima pozitivne testove za upalni ili bolni proces na rotatornoj
maneti, jednom od najee ozljeivanih dijelova ramena u odbojci. No, osim tih znakova,
drugih simptoma nije bilo. Tijekom te sezone, kod 2 od tih 7 igraica razvio je blai oblik upalnog
procesa na ramenu, koji je zahtjevao lijeenje, dok kod preostalih 5 nije. Nije posve jasno da li su

ovakvi latentni" upalni procesi faktor rizika, ili naprosto normalna popratna pojava intenzivnog
treninga.
Lijeenje svakog od tih stadija je kompleksno i u praksi se razlikuje od sluaja do sluaja.
Naravno, postoje ope smjernice.
U tijeku akutne upale, cilj je smiriti upalni proces, ili dozvoliti tijelu da to uini samo. U tom smislu
hladna terapija i mirovanje su najpoeljnije metode. Hladnu terapiju je najbolje uiniti ledenim
oblozima, hladnim oblozima ili u novije vrijeme kriopresoterapijom (kombinacijom protoka hladne
vode i konstantnog pritiska). Mirovanje ozlijeenog segmenta moe se provesti u nekoliko oblika.
Klasino mirovanje podrazumjeva upravo to- nastojanje da se ozlijeeni dio pokree to je manje
mogue. No, kratkotrajna imobilizacije u prvih 2-3 dana od akutnog nastupa ozljede nije loa.
Iako je sama imobilizacija gipsanom longetom gotovo protjerana iz sportske medicine, u prvim
satima ili danima od nastanka ozljede ona moe uiniti mnogo toga dobroga. Umjesto nje,
djelominu imobilizaciju moemo uiniti i primjenom ortoze ili bandae. Ove tehnike dozvoljavaju
ogranienje onih kretnji zgloba koje bi mogle pogorati stanje, te u isto vrijeme dozvoljavaju
druge kretnje koje su ne samo bezopasne, ve poeljne u ovoj fazi lijeenja. Od lijekova,
primjenjuju se analgetici i nesteroidni antireumatici, ako za to postoji potreba.
Unutar nekoliko dana akutna upala polako prelazi u subakutnu. Ona u sluaju sindroma
prenaprezanja moe doi i bez klasine akutne faze. Upravo unutar tog stanja valja
sprovestiscan laser adekvatno i pravovremeno lijeenje, a kako bi se potpuno sanirao upalni
proces, dovrili procesi cijeljenja, te saniralo stanje u okolini ozljede, a s time sprijeilo njeno
ponovno pojavljivanje ili prelazak u kronicitet. No, kako to postii, kompleksno je pitanje. Unutar
fizioterapije usporedo idu dva postupka. Prvi je svakako iroka aparatna i manuelna fizioterapija,
koja treba pospjeiti i ubrzati cijeljenje, a sastoji se od elektroterapije, ultrazvune terapije, pulsne
magnetoterapije, lasera, te specifinih masanih tehnika, ali moe ukljuivati hidroterapiju i
termoterapiju, sve u zavisnosti o konkretnom sindromu prenaprezanja.
Drugi dio lijeenja je funkcionalna terapija, odnosno vjebanje. Ono se sprovodi sa nekoliko
osnovnih ciljeva. Prvi je poboljanje fleksibilnosti same tetive, kako bi se smanjio stres u njenom
tijeku i hvatitu za kost. Dalje, vano je poveati snagu samog miia ija je tetiva upaljena, kao i
miia koji ga okruuju i slue kao pomagai u njegovim kretnjama. Potom, valja detektirati i
stanje u ostalim miiima, kao to valja uiniti i opu fizikalnu dijagnostiku lokomotornog sustava.
Sve to moda nije nuno u osobe iji jevjebe propriocepcije teniski lakat" uzrokovan
dugotrajnim radom na kompjuterskoj tipkovnici, ali kod tenisaa koji trenira dnevno vie sati, taj je
postupak od velike vanosti.
Upravo kod tenisaa laterani epikodnilitis (ili popularno teniski lakat") moe biti uzrokovan kako
tvrdim reketom, tako i slabou miia nadlaktice i ramena, ali i problemima smjetenim duboko u
vratnoj kraljenici. Jer za sindrome prenaprezanja znamo rei da predstavljaju protupoarni
alarm, koji nam govori da je vatra tu, ali ne moe rei to ju je uzrokovalo. Ba tako, lakat moe
biti preoptereen zbog cijelog niza razloga, te je poradi konanog rezultata lijeenja, kao i
smanjivanja mogunosti ponovnog ozljeivanja vano pronaivjebe istezanja pravi razlog
preoptereenja, te ga potom lijeiti. Ovdje fizioterapija slui kao sredstvo za gaenje poara, dok
su vjebe sanacija tete koju je poar uzrokovao. Jedno bez drugog zaista ne mogu.
Od prilike 90% svih sindroma prenaprezanja u svojoj akutnoj i subakutnoj fazi dobro reagira na
klasine metode lijeenja poput fizioterapije. No, svaki deseti pacijent, zbog cijelog niza razloga
razvije kronino stanje, koje predstavlja pravi izazov, kako za lijenika i fizioteraputa, tako i za
strpljenje samog pacijenta. Za razliku od akutne i subakutne upale, u kojima se na mjestu
oteenja dogaa prava mala revolucije u nastojanju tijela da zacijeli oteenje, unutar kroninog
stanja taj odgovor tijela izostaje, te nemavjebe snage procesa koji bi vodili k cijeljenju. Osim
toga, na djelu je propadanje ozlijeenog tkiva, te njegova degeneracija, to znai da je samo
mjesto ozljede promijenjene tvrdoe i elastinosti u odnosu na okolno zdravo tetivno i kotano
tkivo. Tako pri zatezanju tetive dolazi do stresa na rubovima oteenja, a potom i bolne reakcije.

Nadalje, razina je boli poveana i prenadraenim receptorima za bol u okolini oteenja, a

mogue je da je dugotrajnom bolnou promjenjena i recepcija bolova u centralnom nervnom
sustavu. Sve u svemu moglo bi se rei da je to svojevrsna pat pozicija. Problem se sastoji u tome
to klasina fizioterapija, kao i neki lijekovi koji se koriste u subakutnom stanju, nisu dovoljno
djelotvorni u kroninom. Uobiajeno govorimo da je kronino stanje nastupilo kada simptomi traju
vie od 3 mjeseca neprekidno. Na poetku valja pokuati primjeniti klasine fizioterapijaske
postupke, ukljuujui i vjebanje. U koliko takav pristup ne donese rezultate, nuno je promjeniti
smijer terapije i primjeniti neku od metoda koje imaju potencijal djelovati na sam kronino
promijenjen dio tetive.
Metoda prvog izbora svakako je terapija udarnim valom. Ukratko, ona je nastala
modifikacijomudarni val postupka koji zovemo litotripsija, ili kolokvijalno ultrazvuno razbijanje
bubrenih kamenaca".
Iako se u ortopediji koriste manje snage udarnog vala od onog u urologiji, praksa je pokazala da
stimulirajui efekti ove fizioterapijske procedure mogu pokrenuti prirodni proces oporavka
kronino promjenjenog tetivnog segmenta, te resetirati" prenadraene receptore za bol.
Znanstvena istraivanja potvruju da se u zavisnosti od tipa sindroma prenaprezanja, uspjenost
ove metode kree izmeu 70% i 80%.
U koliko terapija udarnim valom nije dostupna, ili se zbog nekog razloga ne moe uiniti,
valjafrikcijska masaa sprovesti tzv. cross-friction masau. Ova tehnika podrazumjeva tono
odreen smijer i snagu pritiska na kronino promjenjen dio tetive, te joj je za cilj poboljati
prokrvljenost tretiranog dijela, te smanjiti osjetljivost receptora za bol.
Proloterapija je jo jedna metoda koja se povremeno upotrebljava u kroninih sindroma
prenaprezanja. Iako je relativno stara, do sada nije izvreno dovoljno istraivanja koja bi potvrdila
ili opovrgla njenu djelotvornost. Radi se o injektiranju iritirajueg agensa na mjesto kroninog
stanja sa ciljem izazivanja novog upalnog procesa kojemu bi za cilj bilo sanirati postojee
kronino stanje.
U rijetkim sluajevima kada niti jedna od svih opisanih metoda ne donese zadovoljavajue
rezultate, a bol uzrokovana kroninim stanjem ne dozvoljava normalno obavljanje svakodnevnih
ili sportskih aktivnosti, jedino preostalo rjeenje jest operativni zahvat. U gotovo svih sindroma
prenaprezanja on se sastoji od uklanjanja kronino promjenjenog tkiva. Rehabilitacija je
dugotrajna i rijetko je kraa od 4 mjeseca, ali su ukupni rezultati dobri.
Osim opisanih, postoji itav niz drugih pristupa lijeenju, te pomonih sredstava u sanaciji
bolnosti. Neka od njih opisati u za kraj ove prie o sindromima prenaprezanja.
Nesterodini antireumatici lijekovi su koji posredno djeluju na sanaciju upalnih i bolnih stanja
razliitih uzroka, a u naim je krajevima najpoznatiji Voltaren". Iako mogu biti od pomoi, pa ak
u odreenim sluajevima i potpuno ukloniti simptome (prevashodno bol), oni bi trebali biti tek
pomono sredstvo u lijeenju sindroma prenaprezanja. Funkcionalno lijeenje u smislu vjebanja
za sanaciju okoline ozlijeenog tkiva ne bi trebalo iskljuiti ak i ako su simptomi nestali.
Kortikosteroidi su sintetiki hormoni nadbubrene lijezde i u sindroma prenaprezanja
upotrebljavaju se kao direktni instilati (injekcije) u ozlijeeno tkivo, a popularno ih zovemo
blokadama". Iako mogu pomoi gotovo trenutno, njihova je posljedica dugotrajna ishemija
(nedostatak adekvatnog krvotoka) u tretiranom podruju. U sportaa ta i jo neke druge
nuspojave mogu voditi do parcijalne ili potpune tetivne rupture, kao i do kasnijeg pogoranja
stanja, stoga se trebaju primjenjivati uz duan oprez i tek onda kada druge metode lijeenja nisu
dale rezultate ili nisu dostupne. Rizik od nuspojava daleko je manji u nesportaa.
Kreme, masti, gelovi... Bez obzira da li kreme hladile, zagrijavale, ili imale druge aktivne sastojke,
one su tek pripomo u postupku lijeenja. Uobiajeno je smanjenje bolova kod njihove primjene
kratko i traje do nekoliko sati. Posebno je opasno primjeniti kremu koja izaziva lokalno smanjenje

boli prije intenzivne fizike aktivnosti, jer sa tako smanjenim osjeajem boli poveava se opasnost
od novog ozljeivanja.
Ortoze ili steznici u sindroma prenaprezanja slue ili na nain da mijenjaju smijer sila u tetivi kod
pokretanja (poveska za skakano koljeno), ili kao dodatno hvatite za mii (poveska za teniski
lakat). U oba sluaja kratkotrajna primjena donjeti e korist i omoguiti normalno pokretanje
ozlijeenog segmenta. Dugotrajno noenje steznika nije preporuivo, a moe utjecati na daljnje
slabljenje miia, te potom i poveanje simptoma.
Taping i kineziotaping predstavlja primjenu neelastinih ili elastinih poveski, obino
samoljepivihtaping, na bolno mjesto. Iako je kineziotaping danas gotovo hit (povremeno moete
vidjeti poznate tenisae i nogometae obljepljene flasterima), ovo je tek pomono sredstvo
kojemu je cilj pomoi sportau da izdri jo jednu utakmicu ili me, ili pak nesportau kako bi
mogao nesmetano obavljati dnevne aktivnosti. Taping nije metoda lijeenja i ne moe se
upotrebljavati kao takva.
Manipulacije mekim tkivom predstavljaju ogranak manuelne terapije u koju u irjem smislu
spadaju i masaa, akupresura i kiropraktika. Ova ne ba ugodna metoda takoer nastoji
poboljati prokrvljenost kronino ozlijeenog dijela tetive. Postoje sluajevi u kojima je dovoljan
jedan kratki zahvat i bolan se sindrom povlai gotovo trenutno. U odreenim situacijama ova
metoda moe biti od velike pomoi.
Akupunktura je danas vrlo popularnja metoda lijeenja. Iako se njeno djelovanje moe mjeriti u
nekim poremeajima rada organiskih sustava, do sada je uspjenost u lijeenju sindroma
prenaprezanja bila tek anegdotalna.
Promjena u dnevnim aktivnostima je najvaniji dio prevencije ponovnog ozljeivanja. Redovita
fizika aktivnost je najvanija u sprijeavanju ponovne pojave sindroma prenaprezanja u
nesportaa. U sportaa je, pak, vano provjeriti tehniku skoka, tranja, udarca lopte, te izvriti
temeljitu dijagnostiku trenanog procesa, te ga modificirati koliko je to mogue.

Galerija slika

Kontakti

Kalcifikati u ramenu

Na jednostavno pitanje svih pacijenata koji imaju kalcifikate u ramenu, o tome to je uzrok njihova
nastanka, medicina jo uvijek nema jasan odgovor. U takvom okruenju, struna se miljenja,
ba kao i iskustvo lijenika i fizioterapeuta razlikuju.
Pa to onda znamo?
Veina kalcifikata u ramenu nastaje u rotatornoj maneti, odnosno tetivi supraspinatusa.
Njihova konzistencija nije vrsta poput krede ili kamena, ve je slinija pasti za zube ili mekom
siru. Oni nisu izolirani i nepovezani sa okolnim tkivom, te se ne mogu pomicati, kao kameni u
cipeli, ve proimaju tkivo tetiva.
Tri su faze u "ivotu" kalcifikata. Pva je njihovo formiranje i rast, koja zna biti vrlo bolna. Potom
slijedi mirna faza sa blagim bolovima ili bez njih, unutar koje se sa kalcifikatima nita bitno ne
dogaa. Na kraju tu je i resorptivna faza, u kojoj ih tijelo razgrauje, te je ujedno esto i najbolniji
dio dugog procesa koji zna trajati i godinama. No, ovo je pravilo sa mnogo iznimaka.
Dio kalcifikata u ramenu nikada ne uzrokuje nikakve simptome, te ih otkrijemo sluajno, kada npr.
poslije nekog pada rutinski uinimo RTG snimke ramena i na njima se vidi kalcifikat. Ostali,
povremeno ili kontinuirano, povod su smetnjama poradi kojih je nuna struna pomo.
Na pregledu, a kod ve potvrenih kalcifikata u ramenu (RTG ili ultrazvunim snimkama), valja
prvo ustanoviti odgovaraju li simptomi onome to oekujemo s obzirom na njihovu veliinu i
smjetaj. To to snimke pokazuju kalcifikate jo uvijek ne znai da oni uzrokuju simptome. U
koliko pregledom potvrdimo da su oni glavni krivci, slijeti dodatna dijagnostika i terapija, koju u
Scipionu izvodimo po protokolu za impingement ramena.
Mehanicistiki pristup:
Pristupamo kalcifikatu kao ulju na stopalu. Kao to kod ulja prvo odveemo vezice i uinimo
cipelu komotnijom, tako i na ramenu traimo mogue razloge poveanog pritiska na tetive . U
koliko jasno utvrdimo takav poveani pritisak u formi slabije pokretljivosti lopatice, problema sa

akromioklavikularnim zglobom, slabo mobilnom grudnom ili vratnom kraljenicom, ahurom

zgloba ili skraenim tetivama, prvo se hvatamo sanacije takvih uoenih nedostataka.
Razloga za ovakav prisup imamo dva. Nevezano za sam uzrok nastanka kalcifikata, koji nam jo
uvijek u struci nije jasan, ako postoji poveani mehaniki pritisak na njega i tetive u koje je
uloen, potpuno je besmisleno baviti se sa samim kalcifikatom, prije no to je taj pritisak uklonjen
ili barem smanjen. Isto onako kao to je lijeenje ulja na stopalu besmisleno, ako nakon
tretmana stopalo vraano u istu usku cipelu. Prvo se bavimo cipelom, a tek potom i ako je
potrebno sa samim uljem.
U koliko po sanaciji stanja na ramenom obruu pacijent ima punu pokretljivost i nema bolove,
daljnje lijeenje smatramo bespotrebnim, te dozvoljavamo kalcifikatu da nastavi sa svojim
prirodnim ciklusom do eventualne spontane reapsorpcije.
Drugi je razlog mehanicistikog pristupa, kao metode prvog izbora i injenica da od njega
oekujemo brze rezultate, ve unutar prvog ili prvih nekoliko terapija.
Smirivanje upale:
U koliko je bolnost akutna, te je prisutna i u mirovanju, a pokreti ruke znaajno su ogranieni,
tada je taj jaki upalni proces vano prvo smiriti. U zavisnosti od sluaja, jedna lokalna blokada, ili
nekoliko terapija koje kombiniraju moderne lasere, te njene manualne i dekompresijske tehnike,
mogu i esto i jesu od pomoi i to u vrlo kratkom roku. Po smirivanju tako akutiziranog stanja,
nastavljano sa mehanicistikim pristupom, kako je ve opisano.
Stimulacija reapsorpcije kalcifikata
Kao to je paljivi itatelj primjetio, u dosadanjem opisu terapija nismo se bavili samim
kalcifikatom, ve njegovim okruenjem. Ba kao u primjeru sa uskom cipelom i uljem, nastojali
smo popraviti cipelu, a sam ulj prepustiti prirodnom procesu cijeljenja. Ipak, ponekad i u udobnoj
cipeli, ulj nastavlja praviti probleme, te ga je potrebno adekvatno sanirati.
Tako u pacijenata u kojih je stanje u ramenom obruu adekvatno sanirano, a simptomi vezani uz
kalcifikat i dalje perzistiraju, potrebno je uiniti napore kako bi se tijelo stimuliralo na reapsorpciju
samog kalcifikata. Unutar fizioterapije dva su mogua pristupa:
Trasverzalna frikcijska masaa- ne osobito ugodan postupak, kojim se ini mehanika stimulacija
tkiva oko kalcifikata, sa ciljem bolje prokrvljenosti i stimulacije cijeljenja. Dobra je strana ovog
postupka to je lako dostupan, jeftin, te ga moe sprovesti i fizioterapeut sa malim iskustvom.
Zahtjeva vrijeme (desetak ili vie terapija), te je uinkovit u oko 30-40% pacijenata.
Terapija udarnim valom - moderna i vrlo popularna metoda, koja obeava "razbijanje"
kalcifikata, te na taj nain i njihovu ubrzano reapsorpciju. Istraivanja pokazuju da je, barem to
se simptoma tie, ova metoda u kratkom i srednjem roku uspjena kod 70-80% tretiranih
pacijenata. No, postoji problem sa ovom tehnologijom, koju je jedan ameriki kirurg saeo u
izjavu:"Mi lijeimo bolest za koju ne znamo kako nastaje (kalcifikate) sa terapijom za koju ne
znamo kako djeluje (terapijom udanim valom)". I zaista, usprkos vie desetljea istraivanja, te
generalno dobroj prihvaenosti ove tehnologije, mehanizam njenog djelovanja nije jasan. Naime,
za razliku od iste tehnologjie kojom se razbijaju kacifikati u bubregu (litotripsija), terapija udarnim
valom koju primjenjujemo na kalcifikate u ramenu, ima viestruko manju energiju. Osim toga,
strukturalo se razlikuju kacifikati u bubregu i ramenu. Dalje, ako i razbijemo nekim udom
kalcifikat u ramenu, kamo e otii njegovi dijelovi? U bubregu, oni se izlue kroz mokrau. U
ramenu nema takve opcije. A i konzistencija kalcifikata u ramenu (pasta za zube, mekani sir)
postavlja pitanje o smislenosti termina "razbijanje kalcifikata". Te na kraju, ne postoji odgovor
zato je kod nekih kalcifikata ova metoda izvanredno uspjena, a kod drugih posve impotentna.

Tako sam termin "razbijanje kalcifikata u ramenu" biva besmislen i slui generalno samo za
marketing.
Kako je Scipion pionir u primjeni ove metode u Hrvatskoj (2008. prvi aparat za fokusiranu TUV
instaliran je upravo kod nas), tako je i nae iskustvo sa ovom metodom zaista iroko. Ono to
smo primjetili, jest upravo ono to je kroz ovaj tekst ve vrlo jednostavno objanjeno. Ako postoji
poveani pritisak okolnih struktura na tetive i kalcifikat, koji nije saniran, tada je TUV slabo
efikasna, ili nije efikasna uope. Tek kada je sanirano mehaniko okruenje, postoji realna i vrlo
dobra ansa, da stimulacija reapsorpcije i cijeljenja ovom metodom bude izvanredno uspjena.
Operativno lijeenje- Napretkom razumjevanja biomehanike ramena, te patolokih procesa koji
dovode ili mogu dovesti do impingementa sa ili bez kalcificirajuih depozita, indikacije za
operativnu "dekompresiju" ramena sve su rjee i ue. Generalno, samo kod onih rijetkih
sluajeva kod kojih uporna i temeljita fizioterapija nije bila uinkovita pristupa se operativnom
zahvatu. On se sastoji od dva dijela- jedan je odstranjivanje kalcifikata, dok je drugi "bruenje"
kotanog nastavka koji se zove akromion. Poslijeoperativni oporavak je brz, a razultati su ukupno
dobri.
Dodatne injenice:
Veliina je vana- kalcifikati dolaze u mnogo oblika i veliina- od vrlo malih- milimetarskih u
promjeru, do vie centimetara. Iako nema ope prihvaenog protokola, smatramo da su kalcifikati
koju su narasli preko 2 cm neadekvatni za fizioterapiju, te je bolja ansa za njihovu trajnu
sanaciju operativno lijeenje, ali i tada samo ako stvaraju simptome. Postoje iznimke od ovog
pravila.
Prehrana nema nikakav utjecaj na stvaranje ili razgradnju kalcifikata u ramenu.
Kalcifikati koji postoje na snimkama, ali ne uzrokuju simptome, ne treba lijeiti. Naroito ih ne
treba "razbijati". Da citiram jednog sjajnog francuskog kirurga:"Ja ne lijeim slike. Za to postoji
Photoshop! Moj zadatak je lijeenje pacijenta. Ako on nema smetnje, nema razloga za terapiju."
Po snimkama nije mogue procijeniti ima li pacijent simptome ili ne, te koliko su njegovi simptomi
izraeni.
Terapija udarnim valom se razlikuje u svom djelovanju a s obzirom na generator udarnih valova,
naroito se to odnosi na fokusiranu i radijalnu terapiju udarnim valom. Ako je jedna tehnologija
primjenjena, bez rezultata, u nekim sluajevima, druga metoda moe biti od pomoi. Takoer,
valja biti strpljiv poslije primjene ove metode. Rezultati u nekih pacijenata vidljivi su tek nakon
nekoliko tjedana, pa ak i mjeseci od posljednje terapije.
Ako je terapija udarnim valom bila neuspjena, a mehaniko okruenje nije sanirano, dobro je
pristupiti sanaciji istog. Rezultati znaju biti odlini.
Agresivne masae ramena nisu adekvatna terapija za kalcifikate.
Kreme, gelovi i ostali preparati koji se nanose na kou nemaju mogunost utjecaja na procese u
rotatornoj maneti, naprosto zbog injenice da se oni nalaze u prosjeku 1,5-2cm ispod povrine
koe. Nema tog aktivnog sastojka bilo koje kreme koji moe prodrijeti tako duboko. Oni preparati
koji hlade ili griju mogu donjeti prolazno olakanje.
Kinsiotaping, samostalno, bez drugih, specifinih metoda lijeenja, ovdje opisanih, takoer nije
odgovarajua terapija za kalcifikate u ramenu.
Plivanje moe pogorati simptome kod ovog oboljenja.

Galerija slika

Kontakti

Rame, izgled i funkcija

Ovaj je zglob graen tako da aica izgleda poput plitkog tanjuria, te je smjetena na lopatici i
zove se glenoid, a zglobna je glavica gotovo pravilna kugla, znaajno vea od aice. Takva
graa omoguuje veliku pokretljivost, ali i prilinu nestabilnost.
Stabilnost se postie na nekoliko razina.
Prva je hrskavinim rubom oko aice koju nazivamo i labrum. Ona poveava konkavitet tog
dijela zgloba, inei od vrlo plitkog, donekle duboki tanjuri.
Na labrum se nastavlja zglobna ahura koja obujmljuje cijeli zglob i daje mu odreenu, ali
nedovoljnu stabilnost.
Dalje, cijela je glavica natkrivena vezivnom ploom, koja je u stvari spoj etiri tetive, tzv. rotatorne
manete. To su tetive miia supraspinatusa, infraspinatusa, subskapularisa, te teres minora. Oni
djeluju na nain da osiguravaju dobar poloaj glavice zgloba pri pokretanju kojeg vode vrlo snani
miii u okolini ramena.
Iznad rotatorne manete nalazi se struktura koju moemo nazvati u "krovom ramena", koja se
sastoji od dvije kotane izboine (akromiona i korakoidnog nastavka), te ligamenta koji ih
povezuje. Rotatorna maneta, a preko sluzne vree (burze) u direktnom je kontaktu sa tim
krovom ramena i pri kretanju klizi po njemu.
No sve te strukture samog zgloba ramena odgovorne su za neto vie od 1/2 ukupne
pokretljivosti ramena. Ostale kretnje dogaaju se kroz koplicirani "ples" ostalih sastavnica
ramenog obrua- lopatice, akromioklavikularnog zgloba (vrha ramena), sternoklavikurarnog
zgloba (spoja kljune kosti i prsne kosti), te grudne i vratne kraljenice.
To e rei, da podizanje ruke visoko iznad glave podrazumjeva sinhroniziranu akciju cijelog
ramena, nadlaktice, dijela prsnog koa, gornjeg dijela grudne i donjeg dijela vratne kraljenice.
U tako kompleksnom sustavu, greke su mogue na razliitim njegovim dijelovima, koje
posljedino mogu uzrokovati bolna stanja i ogranienje pokretljivosti.
Objanjenja naeg dananjeg razumjevanja bolnih stanja ramenog obrua i mogue naine
njihova lijeenja moete pronai na ovim stranicama, a animiranu anatomiju zgloba ramena
pogledajte u priloenoj video galeriji.

Smrznuto rame (PHS)

Rame je bez ikakve sumnje klju kretnji cijele ruke. Imate li bilo kakav problem, bol ili smetnju u
tom predjelu, tada e i funkcija cijele ruke biti oteena. Jedan od najeih poremeaja unutar
ramenog zgloba, svakako je sindrom koji nazivamo i smrznuto rame, a povremeno se uju i
dijagnoze poput adhezivnog kapsulitisa, ili periartritisa humeroskapularisa (skraeno PHS). Sva
ta imena opisuju jedno stanje u kojem su kretnje ramena bitno ograniene, a bol prisutna u tolikoj
mjeri da oteava ili onemoguava svakodnevne aktivnosti i spavanje.
Danas znamo da se u tijeku nastanka samog smrznutog ramena dogaa proces na samoj
kapsuli (vrei koja okruuje zglob i daje mu vrstinu i elastinost, te omoguava kolanje zglobne
tekuine). Taj proces je ustvari stvaranje tkiva slinog oiljku na samoj kapsuli, ime ona postaje
manje elastina, te na taj nain prijei normalno pokretanje u samom ramenu. Bol je uzrokovana
prije svega upalom ahure, ali mogu biti zahvaeni i ligamenti, te tetive u blioj okolini. Ono to
ne znamo jest zato takav proces poinje, dakle ne znamo uzrok. Statistika kae da ee
obolijevaju ene od mukaraca, ee dijabetiari od onih koji to nisu. Isto smo tako uvidjeli da
svakodnevnih kretnji u ramenu moe biti riziko faktor za ovu bolest, pa tako svi oni koji ne koriste
rame u punom opsegu pokreta, izloeni su veem riziku od nastanka smrznutog ramena. Tako je
primjeeno da i kod dueg nepokretanja ramena kod drugih ozljeda dolazi do razvoja ove bolesti,
poput imobilizacije kod loma podlaktice ili ake, pri hemiplegijama ili hemiparezama nakon
modanog udara i tome slino. Pa, ipak, najee se smrznuto rame dogaa bez ikakvog
vidljivog razloga, ak i kod ljudi koji su redovito fiziki aktivni i koji u toj fizikoj aktivnosti ne
pretjeruju. Zato se to dogaa, ostaje tajnom za sada.
Prepoznavanje i dijagnosticiranje smrznutog ramena je relativno lako. Odmah pri pregledu vidi se
ogranienje kretnji u ramenu, uz izrazitu bol pri pokretima, zbog koje pacijent jo vie tede tu
ruku, pa onda i proces napreduje bre. Iznimno je vano uiniti rendgensko snimanje, kako bi se
iskljuili neki drugi procesi u samom zglobu i pripadajuim kostima. Treba napomenuti da bolovi i
ogranienje kretnji u ramenu uzrokuje loiju funkciju i u vratnoj kraljenici, kao i u miino

ligamentarnom sustavu oko nje, te je vrlo esta pojava da osim simptoma u ramenu postoje
bolovi i ogranienje kretnji u vratu te meulopatinoj regiji. Tim vie ako se zna da ovaj sindrom
rijetko nastupa naglo, te da proe i vie tjedana ili mjeseci prije no to se pacijent obrati lijeniku
za pomo. Glavobolje mogu cijelu priu pratiti kao reakcija na slabu pokretljivost vrata, te na
bolove koji ovdje doista mogu biti iznimno jaki. Trnjenje i bolovi koji se prostiru cijelom rukom,
samo su odgovor ivaca na slabu pokretljivost i upalni proces. Cijelo oboljenje moe trajati od
nekoliko tjedana do vie godina, a sve u zavisnosti od njegova stupnja, te primjenjenog lijeenja.
Ukratko, smrznuto je rame naziv za stanje u kojem je ograniena pokretljivost ramenog zgloba
zbog procesa na njegovoj ahuri, to je praeno iznimnim bolovima, kako u samom zglobu, tako i
u vratu, lopatici, te cijeloj ruci. Lijeenje izvodi lijekovima, fizikalnom terapijom, te operativno.
- Lijekovi koji se primjenjuju najee su nesteroidni antireumatici i analgetici. Prvima se osim na
bol, pokuava djelovati i na upalni proces, sa promjenjivim uspjehom, dok analgetici mogu ovdje
posluiti kao sredstvo za gaenje
poara, jer bolovi mogu biti upravo neizdrivi. Njih, osim u obliku tableta ili intramuskularnih
injekcija, moemo primjeniti i kao injekciju u sam zglob. Tada je njihova efikasnost vea, a
nuspojave manje. esto se u obliku injekcije zglob daju i kortizoni (sintetiki hormoni koji djeluju
samo na upalni proces). Iako vrlo efikasni u otklanjanju bolova, poradi moguih ozbiljnih
nuspojava, preporua se samo kratka terapija.
-Operativni zahvati kod ovog oboljenja rade se tek onda kada su sve ostale metode zakazale.
ak je i tada potrebna dugotrajna fizikalna terapija ne bi li se funkcija ramena povratila u stanje
blisko onome prije poetka bolesti.
-Fizikalna terapija je ono bez ega nema povratka funkcije ramena u ovom oboljenju. Sve ostalo,
poput tableta, injekcija, ili operacije, samo je pomono sredstvo, kako bi se upornim vjebanjem,
malo po malo, pokreti u ramenu poveavali, a sa poboljanom funkcijom i bol smanjivala. U tu
svrhu koristimo i terapiju ledom u svim oblicima, elektroterapiju, ultrazvunu terapiju, laser,
magnet, a u novije vrijeme i terapiju udarnim valom (ESWT). No vjebe su ipak temelj. Njihov je
cilj s jedne strane istezanjem poveati elastinost skruene zglobne ahure, a s druge strane
miie osposobiti jaanjem da tu elastinost i odre. Nije danas rijetkost vidjeti osobe sa
smrznutim ramenom kako vjebaju u teretani, niti kako plivaju u bazenu, jer je sve to dio jednog
kompleksnog pristupa lijeenju ovog oboljenja.
A kako ono u veini sluajeva predstavalja djelominu ili potpunu nesposobnost za rad, tim je
jasnije zato upotrijebiti sva dostupna sredstva ne bi li se oporavak skratio to je vie mogue.
Kako je u teih sluajeva bolovima zahvaena i vratna kraljenica, te su oslabili miii lopatice i
gornjeg dijela lea, sasvim je uputno primjeniti i masau kombiniranu sa manipulativnim
zahvatima (popularnom kiropraktikom, jer to moe znaajno smanjiti bolove. Vrlo je vano uputiti
pacijenta na pravilan nain vjebanja, te ga potaknuti da te vjebe redovito provodi i nakon
zavretka glavnog tretmana fizikalne terapije. Isto tako je dobro iskoristiti i metode rekreacije koje
nam stoje na raspolaganju, a za koje ocijenimo da mogu ubrzati oporavak. Svjetska iskustva
preporuuju ve spomenutu teretanu, vjebe istezanja (ili stretching), te yogu, posebno njen dio
koji se naziva i hatha yoga, zatim pilates, tai chi, te neke druge vidove fizike rekreacije. U
razumnom obimu sve navedeno moe i vie nego pomoi u lijeenju smrznutog ramena. Valja
istaknuti strpljenje, jer za potpuni oporavak potrebno je najee vie tjedana, pa ak i mjeseci
upornog vjebanja i terapije. No to je ujedno i jedini pravi put.

Galerija slika

Kontakti

Teniski lakat

Pria govori da je u poetku kolokvijalni naziv za lateralni epikondilitis bio lakat peraa prozora.
No sve se promijenilo pri posjetu jednog bogatog industrijalca svojem lijeniku u New Yorku.
Njegovi su bolovi u laktu bili uporni, te je pomo lijenika bila nuna. Lateralni epikondilitis nije
ime koje moete zapamtiti lako, a lakat peraa prozora nije neto to bogati industrijalac moe
izgovoriti pred rodbinom i prijateljima. Razmiljajui kako da rijei taj sitni problem, dotini je
lijenik doao na ideju - Teniski lakat.
Bila ova pria istinita, ili spada u domenu urbanih legendi, ostaje injenica da je teniski lakat vrlo
est bolni sindrom, te bez obzira na nadimak, nije rezerviran samo za tenisae. Naime, lakat i
pokreti u njemu u mnogome su korijen pokretima u aci koja nam je za svakodnevni ivot i
sportske aktivnosti od iznimne vanosti.
U okolini lakta hvata se veina miia koja pokree prste i omoguuje njihov stisak i oputanje. To
e rei da se sve to uhvatimo, podignemo ili nosimo u rukama, neizostavno prenosi od ake
preko lakta, pa sve do ramena. No, to nije problem. Za prijenos sila tijelo je ustrojeno vie nego
dobro. Problem nastaje onda kada se odreeni monotoni pokreti ponavljaju iznimno dugo, a
pogotovo onda kada su izvoeni vrlo snano. Pokreti servisa ili bekenda u tenisu izvrstan su
primjer za to, no nita manje rizini nisu ni kruni pokreti pri ienju, posebice pranju prozora,
zidanju (bukanju, mijeanju betona), bojanju zidova, radu sa odvijaem, kopanju... Sve to moe
dovesti do preoptereenja miia podlaktice, te posljedino do oteenja njihova hvatita na
laktu, to zovemo epikondilitisom, ili preciznije lateralnim epikondilitisom, odnosno, teniskim
laktom.
Najznaajniji simptom u ovog sindroma, jest bol, koja u poetku moe biti slabog intenziteta, da bi
kasnije postajala sve jaa. Rijee nastup simptoma moe biti i iznennadan, a u formi otre boli
izazvane nekom kretnjom ili intentzivnom fizikom aktivnou. U oba sluaja bol se pojaava kod
hvatanja akom ili opruanja prstiju, to onemoguava rad u nekim profesijama, kao i sve
sportske aktivnosti koje ukljuuju pokrete i hvatanje akom.
Za lijeenje je najvanije brzo i pravilno dijagnosticirati oboljenje i odmah zapoeti s terapijom. No
i sama terapija zavisi od nivoa oteenja, trajanja simptoma, te prethodno neuspojenih pokuaja

lijeenja. U ranoj fazi, osnovni je cilj smiriti upalu, te se u tu svrhu korsti cijela baterija
fizioterapijskih postupaka uz kombinaciju ledenih obloga, elektroterapije i magnetoterapije, a
kasnije i ultrazvunog lijeenja, lasera, presoterapije. U subakutnoj fazi, frikcijska masaa u
kombinaciji sa stimulacijom okidakih (trigger) toaka donosi vrlo dobre rezultate. Naime, pri
konanom cijeljenju tkiva oteenih u lateralnom epikondilitisu, pritisak i pokret kod ovih zahvata
moe znaajno ubrzati cijeljenje.
Ako i nakon nekoliko mjeseci i uporno sprovedene fizioterapije ne dolazi do poboljanja, valja
razmotriti i primjenu terapije udarnim valom. Ona predstavlja stimulaciju cijeljenja kroninog
stanja na hvatitima tetiva putem fokusiranih zvunih impulsa. Naa su iskustva s tom metodom
odlina, ali treba napomenuti da i nakon nje valja dozvoliti tijelu vrijeme da zavri ovako zapoeti
proces cijeljenja. Kako je nakon udarnog vala smanjenje bolova gotovo trenutno, sportai se
znaju prerano vratiti u punu sportsku aktivnost usprokos savjetima lijenika i terapeuta. To priziva
nova i vea oteenja tetivnog aparata.
Vjebanje zapoinje pri prvoj pojavi simptoma, te se u poetku zasniva na istezanju sa ciljem
smanjivanja miine napetosti, a s tim posljedino i tenzije na miinom hvatitu na laktu. Kasnije
se ukljuuju i vjebe jaanja za miie podlaktice. No tu ne treba stati. Pokreti u koarci, tenisu,
rukometu, odbojci, borilakim vjetinama i drugim sportovima obuhvaaju cijeli gornji ekstremitet,
te valja procijeniti i stanje miia nadlaktice, ramena i gornjeg dijela lea, a potom ispraviti
eventualno uoene nedostatke u njihovoj snazi i izdrljivosti. Naime, istraivanja, naroito u
tenisu, pokazala su direktnu vezu izmeu snanih miia ramena i gornjeg dijela lea i
smanjenog stresa na razini lakta. Osim toga, kod nastupa bola u laktu, dobro je provjeriti i tehniku
udarca ili uta rukom, te eventualne uoene nepravilnosti takoer nastojati ispraviti. Ako se i
sanira samo oteenje, a sporta se vrati u neizmjenjen trenani proces koji je vjerojatno i
uzrokovao bolno stanje, tada nije mogue oekivati i trajnu sanaciju, ve samo prolazno
poboljanje.
Ovo oboljenje moe biti vrlo uporno, pa se lijeenje moe protegnuti tjednima, a ponekad i
mjesecima do potpunog nestanka svih simptoma. Statistika kae da i kod najbolje, pravovremene
i dovoljno uporno sprovedene fizioterapije ostaje od 10% do ak 30% onih koji ne osjeaju
dovoljno smanjenje simptoma za povratak u normalnu svakodnevicu ili sportsku aktivnost. Tada
se moe pokuati sa instilacijom kortizona (injekcija direktno na mjesto oteenja), a ako niti to ne
donese rezultat i sa operativnim zahvatom.
Poseban je problem ponovni povratak u trening nakon zavrenog lijeenja, te on ne bi trebao biti
nagao, ve se optereenja trebaju postupno poveavati. U tome moe pomoi i kratkotrajno
noenje poveske na podlaktici. Naime, pritisak takve poveske ili bandae smanjuje maksimalno
moguu kontrakciju miia ije je hvatite u procesu cijeljenja, pa na taj nain smanjuje i
mogunost ponovnog ozljeivanja. No, smanjenje snage miia podlaktice podrazumjeva i vei
stres miia nadlaktice i ramena, te se u duem vremenskom periodu poveava rizik od ozljeda i
na tim segmentima. Stoga je noenje poveske tek pomo u povratu u puno trenano optereenje,
a nikako trajno rjeenje.
Prevencija sindroma prenaprezanja na laktu relativno je jednostavna i zasniva se na vjebama
istezanja miia ake i podlaktice u kombinaciji sa njihovim snaenjem. Osobitu panju valja
posvetiti pravilnom radu sa utezima u teretani. Upravo trzajevi i nabaaji, te neke druge vjebe
snage mogu biti glavni uzrok ozljedama lakta u koarci.

Galerija slika

Kontakti

Torakalni sindrom

U medicini, a naroito u ortopediji i fizijatriji, esto upotrebljavamo izraz sindrom". On oznaava

skup simptoma, odnosno vie neugodnosti ili nelagoda koje ine jednu zajedniku sliku. Tako
bolove, zatezanje, probadanje, osjeaj napetosti, bolnost na dodir, pa ak i trnjenje u srednjem
dijelu kraljenice (grudnom), sa moguim isijavanjem bolova u prsni ko zovemo torakalnim
sindromom. Slina stanja mogu se razviti na vratu (cervikalni sindrom) ili u kriima (lumbalni
sindrom).
Grudni je dio kraljenice sastavljen od dvanaest kraljeaka, na koje se uzglobljavaju rebra. Deset
od njih, dalje se putem hrskvice hvataju za prsnu kost, to sve zajedno ini prsni ko. Za razliku
od vratnog i slabinskog dijela kraljenice, ije su kratnje obimne i mogue u svim smijerovima,
grudni dio karakterizira slaba pokretljivost i to ograniena u smijeru naprijed-natrag. Na taj nain
sama je kraljenica podijeljena u tri funkcionalna dijela. No, njen grudni dio nije samo statist u
kretnjama tijela, niti je na bilo koji nain manje vaan, naprotiv. Kompleksne i umreene miino
zglobne strukture tijela ovise o uporitu koje im prua grudna kraljenica, zajedno sa rebrima.
Tako mnogi miii koji su odgovorni za kretnje vrata i kria nalaze svoje polazite ili hvatite na
grudnoj kraljenici. Lopatice, koje su klju pokretljivosti ramena i ruke, klize po rebrima dok
podiemo ruku visoko iznad glave. Isto tako, odravanje sjedeeg ili stojeeg poloaja,
uvjetovano je i stanjima miia srednjeg dijela lea. Na kraju, sama rebra, kao i miii izmeu
njih, pomau procesu disanja.
Uzroci bolova u srednjem dijelu kraljenice zaista mogu biti razliiti. Degenerativne promjene na
kraljecima i njihovim hrskavinim diskusima jedan su od najeih. Zatim promjene na malim
zglobovima pomou kojih se rebra hvataju za kraljeke. Potom miini status na grudnom dijelu
kraljenice, ali i na kriima ili vratu. Potom odreena miina stanja kuka i donjeg ekstremiteta,
kao i degenerativne promjene na kuku mogu prouzroiti udaljene bolove na kraljenici, pa tako i
grudnoj. Neke reumatoloke bolesti snano napadaju sustav kraljenice, te i one bivaju

primarnim uzrokom bolnih stanja. No, kada kaemo da se radi o torakalnom sindromu, tada je
rije o vie vjerojatnih uzroka, a ne samo o jednom. Upravo ta injenica zahtjeva poseban
pristup, kako u dijagnostici ovih stanja, tako i u njihovu lijeenju.
Naravno, ne zahtjevaju svi bolovi u srednjem dijelu lea nuno medicinsku intervenciju. Prirodno
je da miino ligamentarni sustav reagira bolno na nagle promjene fizikog optereenja, pa e
tako gotovo neizostavno uslijediti poslije podizanja tereta, ili cijelog dana provedenog u proljetnoj
akciji u vrtu, kao to e miii lea reagirati i na naglu promjenu nivoa optereenja u treningu
sportaa. Takoer, cijeli dan, ili vie njih provedenih u sjedenju za kompjuterom svakako e
proizvesti nelagodu u meulopatinoj regiji, kao i u srednjem, a mogue i donjem dijelu lea. Iako
ih moemo prozvati torakalnim sindromima, ovakve su nelagode prolazne i kratkog su vijeka, a
spontano nestaju nakon odmora, ili krae fizike aktivnosti, te rijetko trae kakvu masau ili topli
oblog. No, pravi i uporni torakalni sindromi koji traju mjesecima ili ak godinama, poseban su
izazov kako fizioterapiji, tako i samom pacijentu. Zato razumjevanje naina nastanka bolnog
stanja, kao i specifinosti individualiziranog procesa lijeenja najbolji su poetak procesa
oporavka.
Kod upornih bolova u srednjem dijelu lea koji traju tjednima, vano je uiniti temeljnu
dijagnostiku, a prije svega RTG. Snimke bi trebale otkriti postoji li degenerativni proces na
kostima i hrskavici, te u kojoj je fazi. Osim toga on e nam rei i koje treapijske metode moemo
upotrijebiti u kasnijem lijeenju ovog neugodnog sindroma, kao to e i iskljuiti eventualno druge
procese na samoj kraljenici. Po RTG snimanju valja pristupiti adekvatnom fizikalnom pregledu.
Naime, eventualno ustanovljene degenerativne promjene ne moraju uvijek biti i glavni uzrok
bolova. Kao to je ve pojanjeno i sam sindrom gotovo uvijek je kombiniran iz vie razliitih
uzroka.
Fizikalni pregled trebao bi pokazati postoji li nesrazmjer u snazi miia koji okruuju srednji dio
kraljenice. Potom, valja promotriti stanje vrata i kria, te njihovo okruenje. Zatim, vano je
ustanoviti i stanje u tzv. korjenskim zglobovima (kukovima i ramenima), jer degenerativne, te neke
druge promjene u njima mogu imati za posljedicu i razvoj simptoma u torakalnoj kraljenici.
Konano, neke sistematske bolesti, a naroito reumatoloka oboljenja mogu se prikazivati kao
torakalni simdromi, ili se on moe razviti kao posljedica istih. Sve te informacije vane su pri
konanoj odluci o nainu i smjeru lijeenja, jer jedino tako ono moe biti svrsishodno i uspjeno.
Po zavrenoj dijagnostici, a u zavisnosti od konane slike individualnog problema, zapoinje
terapija. Ona moe biti vrlo jednostavna i sastojati se tek od jednog ili nekoliko kiropraktikih
zahvata, no moe biti i vrlo kompleksna te zahtjevati due lijeenje koje ukljuuje puni kompleks
fizioterapijskih procedura, kao i adekvatno vjebanje u nekoliko faza, a sa ciljem ispravljanja
uoenih nesrazmjera, te nedostataka. Upravo kod ovih drugih, upornih torakalnih sindroma esto
postoji problem, naroito u razumjevanju pacijenta o temeljnim uzrocima u podlozi njegova
problema. Kako smo se navikli usporeivati sa drugima, tako pokuavamo i vlastita bolna stanja
usporediti sa slinima u ljudi koji nas okruuju. Torakalni sindrom nije iznimka, vie je pravilo.
Tako, ako je kod sline simptomatologije susjedu pomoglo nekoliko kiropraktikih zahvata, isto to
emo oekivati i u vlastitom sluaju. Ako se takvo poboljanje ne dogodi, nastojati eno pronai
boljeg kiroprktiara, boljeg masera ili boljeg fizioterapeuta. No, torakalni sindromi se razlikuju, a
potom se razlikuje i njihovo lijeenje. Uporni sindromi, koji traju tjednima ili mjesecima rijetko
imaju konkretan povod. Oni se pojavljuju gotovo spontano, bez da ih moemo povezati sa nekom

promjenom u vlastitoj dnevnoj rutini. To u veini sluajeva ukazuje na kronini aspekat procesa,
te on potom zahtjeva i studiozniji pristup lijeenju. Jednostavna masaa, krema kupljena u
oblinjoj ljekarni, struni (a esto i nestruni) kiropraktiki zahvat, te pokoji topli oblog ovdje mogu
donjeti tek prolazno olakanje. U takvim situacijama vrijeme je za detekciju moguih uzroka, te
direktan utjecaj na njih, kako suvislom fizioterapijom, tako i adekvatnim vjebanjem.
Po sanaciji simtoma (smanjenju bolova, zatezanja, trnjenja i ostalog), valja odravati funkciju
cijele kraljenice najboljom moguom. Naime, kronini torakalni sindrom (ali i lumbalni ili
cervikalni) daju se smiriti, ali rijetko potpuno izlijeiti na nain da se pacijent moe vratiti
nepromjenjenom nainu ivota. Studije govore kako upravo dugo sjedenje, stajanje i uope
manjak fizike aktivnosti najvie pridonosi nastanku torakalnog sindroma. U tom smislu,
uspostava redovite i pravilne fizike rekreacije, kao protutee dnevnoj neaktivnosti osnovna je
poluga u prevenciji, kao i u trajnoj sanaciji veine kroninih stanja na kraljenici, u ovom sluaju
torakalnog sindroma. S druge strane, preoptereenja u trenanom procesu aktivnih sportaa
mogu proizvesti slinu konanu sliku kao i dugotrajno sjedenje. Modifikacija trenanog procesa u
takvnim sluajevima neizostavna je poluga u lijeenju.

Kriobolja

Kako esto prihvaamo kriobolju tek kao prolaznu nelagodu koju treba to prije ukloniti bilo
kojim sredstvom, tako se nerijetko dogaa da se ona, jednom uklonjena, uskoro ponovo pojavi. U
koliko se to dogodi jednom, ni po' muke. No, ako se to redovito dogaa, tada sa terapijom neto
nije u redu, a mogue niti sa dijagnostikom.
Kriobolja je simptom, a ne sama bolest. Ona je poput crvene lampice na displeju u vaem
automobilu koja pokazuje da je nivo ulja vrlo nizak. E, sad, vi moete razbiti tu lampicu, prekinuti
joj dovod struje, ili je pokriti neim i ona vie nee svijetliti. No, ulja e i dalje biti malo. A ako ne
rijeite pravi problem, automobil e stati. Moda e ukupna teta na kraju biti i vea no to je
trebala. Imajui to na umu, vjerojatno je jasnija injenica da niti jedna danas poznata metoda
lijeenja ne moe dati dobre rezultate kod svih kriobolja. tovie, kada jedna metoda uini
poboljanje kod 40-ak posto ljudi koje boli donji dio lea, tada ju smatramo izuzetno efikasnom.
Tome je tako naprosto iz razloga to razliiti uzroci dovode do bolova.
Pa ako jednom metodom utjeete na jedan od njih, tada ne dodiruje sve ostale. Upravo zato
nikakvog smisla osim istog reklamiranja nemaju silni pokuaji da se jedna ili vie metoda
proglase superiornim u odnosu na druge. tovie cijeli taj mali rat izmeu metoda lijeenja u
stvari je umjetan. On ne bi trebao postojati, jer svaki uzrok kriobolje nosi svoj nain lijeenja. Sve
ostalo nema veze sa ozbiljnom medicinom, kao ni sa eljom da se stvarno pomogne pacijentu.
Naime, bolove u donjem dijelu lea uzrokuju promjene na mekim tkivima i kostima duboko u
samoj strukturi kraljenice, njenoj neposrednoj okolini, kao i u udaljenim dijelovima tijela. Iako
postoje i druge podjele, moda je najednostavnije uspostaviti tri grupe uzroka. Prva grupa je i ona
najpoznatija, o kojoj su pune naslovnice i stranice popularnih asopisa, a to su kriobolje
uzrokovane degenertivnim oboljenjima. Diskopatije, diskus hernije, kotane izboine (osteofiti)
uvukli su se u svakodnevnu konverzaciju gotovo kao pita od jabuka i njoki s gulaem.
Specifinost kod ove grupe uzroka je injenica da oni nastaju polako, te do prve pojave bolova,
to e rei i signala da neto uistinu nije u redu, proces moe trajati i godinama. To u isto vrijeme
znai i da lijeenje rijetko moe biti kratko i jednostavno.

Drugu grupu uzoka ine traume u irem smislu. Udarci u predio kria mogu nagnjeiti meko tkivo
i izazvati bolove, bez obzira je li hematom prisutan ili nije. Jai udarci ili trzajevi (poput onih kod
pada s visne, ili saobraajnih nesrea) mogu prozroiti subluksacije (poluiaenja)kraljeaka, sa
posljedinim njihovim pritiskom na meka tkiva, meu kojima i ivane spletove. U onim najgorim
sluajevima trauma dolazi do puknua ili loma na nivou kraljeaka.
Pod traumom moemo ubrojiti i situacije naglog preoptereenja miia donjeg dijela lea sa
posljedinom upalom njihova hvatita i/ili istegnuima samih miia, to se dogaa kod
jednokratne i intenzivne fizike aktivnosti. Takoer kod naglog podizanja tereta moe doi i do
subluksacije kraljeka. Lijeenje se svake od nabrojanih ozljeda razlikuje, te je kod veine
potrebna detaljna dijagnostika, a kod loma kraljeka i bolniki tretman. No zajedniko im je da je
najvaniji odmor i mirovanje u kojem dolazi do cijeljenja oteenog tkiva, nakon ega slijedi kraa
ili dua fizioterapija po zavretku koje se u veini sluajeva oekuje potpuni oporavak.
Trea skupina sastavljena je od razliitih bolesti kojima je kriobolja tek jedan od simptoma. U
ovim stanjima rijetko lijeimo same bolove u donjem dijelu lea, ve su napori usmjereni u
pokuaj utjecaja na primarno oboljenje. Tako ovdje ubrajamo reumatoloke bolesti u kojima dolazi
do promjena na malim zglobovima kraljenice, hrskavici i kostima, zatim osteoporozu sa svim
njenim sastavnicama, potom bolesti unutarnjih organa poput bubrega, jetre, crijeva i slezene, a
mogue i prostate, sve do malignih oboljenja same kraljenice i njena neposrednog okruenja,
kao i cijeli splet neurolokih oboljenja. Iako u nekih od spomenutih stanja ili bolesti fizioterapija
moe pomoi, vano je na vrijeme dijagnosticirati pravi uzrok bolova u kriima, te ga zatim u
dogovoru sa odgovarajuim lijenikom specijalistom i lijeiti.
Danas smatramo da su degenerativni procesi u tijelu i njihovo napredovanje spoj genetskog
naslijea i naina ivota. No, toan udio jednog u odnosu na drugi faktor, jo nismo uspjeli
odrediti. Ta je injenica otvorila vrata mnogim razliitim pristupima lijeenju ili sanaciji takvih
stanja.
U konkretnom sluaju, dakle u procesima degeneracija na kraljenici, dogaa se cijeli niz
promjena, kako na kostima, tako i na mekim tkivima koja ih okruuju. Najvidljiviji rezultat cijelog
tog kompleksa jest bol, a kao posljedica pritiska kostiju ili mekih tkiva na ivce, ili druga meka
tkiva. Hernija hrskavinog diskusa, ili njegovo suenje (diskoptija), te osteofiti (kotane izboine
na kraljecima) tek u najpoznatije promjene, ali najvanije pitanje nije njihov naziv, ve svrhoviti
naini lijeenja.
Vano je razumjeti da jednom prisutnu, degenerativnu promjenu nije mogue posve izljeiti. ak i
kada se operativnim putem ukloni dio diskusa koji pritie na ivac i uzrokuje bolove, sam
degenerativni proces nije uklonjen ili zaustavljen, kao to su ostale netaknute i ostale promjene
koje trenutno ne izazivaju bolove. Sve to prijeti da u doglednoj budunosti ponovno egzacerbira i
potakne nove nevolje. U tom smislu dva su dijela terapije svih degenerativnih oboljenja
kraljenice.
Prvo je svakako simptomatsko lijeenje. Cilj mu je ukloniti bolove najbre to je mogue. Jasno je
da pacijent sa akutnim iijasom nema vremena za raspravu o uzrocima bolova, ve treba njihovo
uklanjanje odmah. Kako to nije uvijek lak posao, valja pokuati sa svime to je na raspolaganju.
U zavisnosti od konkretnog sluaja, to moe biti masaa, kiropraktika, akupresura, akupunktura ili
cijeli arsenal fizioterapije. U posebno rezistentnim sluajevima upotrebljavamo lijekove u obliku
analgetika, bilo tablete ili injekcije, a povremeno posiemo i za kortikosteroidima. Ako se dogodi
da niti jedna od opisanih metoda ne daje rezultate, valja posegnuti i za operativnim lijeenjem.
No, kada se bol, ili njen najvei dio ukloni, kritina je faza oporavka. Obino je pacijent ohrabren
poboljanjem i u veini sluajeva vjeruje kako je konano doao kraj njegovim mukama. No zbog
prirode degenerativnih procesa, rijetko je tako. ee prijetnja novim bolovima i zakoenjima
traje i dalje.

U tom smislu vano je funkcionalno lijeenje koje moe nastupiti tek kada je faza jakih, odnosno
akutnih bolova prola. Ono se zasniva prije svega na vjebama, kojima je cilj razviti ili osposobiti
kompenzacijske mehanizme na kraljenici i njenoj okolici. Naime, kako je kraljenica sastavljena
od velikog broja kraljeaka meusobno spojenih u dinamiki kompleks, tako jedan njen dio moe
preuzeti funkciju nekog drugog, ozlijeenog dijela. Vjebanje slui kako bi se ubrzao taj
tranzicijski proces, te s druge strane kako bi zatitio samu kraljenicu od novih negativnih utjecaja
okoline. Ve je poznata injenica da snani i fleksibilni miii preuzimaju na sebe jedan dio stresa
koji atakira kraljenicu, te je u funkcionalnom lijeenju cilj postii upravo to. Kada se jednom i
dosegne taj cilj, postignuto valja redovito odravati. Sve u svemu, moda se ne moemo direktno
boriti protiv negativnih strana vlastita genetskog naslijea, no tijelo prua mnoge alternativne
mogunosti i sposobnosti koje se mogu razvijati na dobrobit vlasnika, velikim preprekama
usprkos.
Dean Mistura
vii fizikalni terapeut

Galerija slika

Kontakti

Diskus hernija

Kada se jednom sa sigurnou dijagnosticira deformacija kraljeninog diskusa, poznatija kao

diskus hernija, uvijek slijedi cijeli niz nedoumica o tome to uiniti dalje. Otii na operaciju ili ne?
uvati se napora ili vjebati? Ii na terapiju i koju? Iako je tehnika operativnih zahvata
napredovala, a nove metode lijeenja ugladale svjetlo dana, zbog cijelog niza razloga odluka o
nainu lijeenja kod diskus hernije i danas se donosi individualno, uz potivanje cijelog niza
faktora koji mogu tjecati na ishod lijeenja.
Cijela je kraljenica jedan kompliciran dinamiki sustav, dakle tvorevina koja je graena za
kretanje. Kosti u obliku kraljeaka ine osnovu tog sustava te ih u zdravog ovjeka ima tono 24.
Izmeu kraljeaka koji su poredani poput vagona u kompoziciji nalaze se hrskavini jastuii
ispunjeni tkivom slinom gelu ili elatini. Te jastuie zovemo diskusi i njihova je funkcija samo
jedna- amortizacija. Naime dok se kreemo, hodamo, trimo, skaemo, ili samo sjedimo, razliite
sile djeluju iz svih pravaca na kraljenicu. Te sile ne smiju se direktno prenositi na same kraljeke,
pa se tako one ublaavaju na nivou diskusa, upravo onako kako amortizeri na automobilu
ublaavaju udarac u situaciji kada auto prijee preko kakve rupe.
No to nije sve. Sam diskus slui i kao oslonac za kretnje kraljeaka (ili barem veine od njih 24).
Ako ste ikada sjedili na lopti, shvatiti ete kako se to dogaa. No, sa lopte ete brzo pasti ako
niste dovoljno paljivi. Da se to ne bi dogodilo, svi su kraljeci meusobno povezani na nekoliko
nivoa. Prvi su meusobni zglobovi. Svaki kraljeak je povezan malim zglobovima sa svojim
kolegom iznad i ispod sebe. Osim toga tu su ligamenti. Oni predstavljaju vrstu svezu meu
kraljecima i kraljenice u cjelini. Na taj nain dodaje se potrebna vrstoa i osigurava se cijeli
sustav od prevelikih pokreta koji bi mogli ozlijediti osjetljive strukture poput malih zglobova ili
diskusa. I posljednji, ali vjerojatno i najvaniji sustav zatite kraljenice jesu miii. Oni ne samo
da omoguavaju pokrete kraljenice, ali i cijelog tijela, ve su i najmoniji sigurnosni faktor. Tim
vie to samo miie moemo jaati, te samo na taj nain utjecati na poboljanje stanja na samoj
kraljenici. Jer snani miii smanjuju stres na nivou hrskavica i malih zglobova, ali i ligamenata.
Tako jaki miii uvaju diskuse!
No tu je jo jedan sustav amortizacije, odnosno ublaavanja stresa. Svi se vjerojatno sjeate
osnovne ili srednje kole u kojoj su nas uili da je kraljenica graena u obliku duplog slova S.

Kada gledate ovjeka odostraga vidjeti ete ravnu crtu po sredini lea koja predstavlja siluetu
same kraljenice. I uistinu, sa stranje strane kima jest ravna. No pogled sa strane otkriva da je
ona iskrivljena i to u vratnom dijelu prema naprijed, u srednjem ili grudnom dijelu prema natrag,
a u kriima ponovno prema naprijed. Te se krivine ponaaju kao zavoji na opruzi, dakle
amortiziraju stresove pri pokretanju tijela. Kada bi izravnali icu koja tvori oprugu, ona nita ne bi
mogla amortizirati, tako bi bilo i da potpuno izravnamo samu kraljenicu.
Dakle, diskus je, hrskavina ploica ispunjena elatinoznim tkivom i smjetene izmeu dva
kraljeka. Kada se zbog cijelog niza razloga on deformira i oslabi hrskavina ovojnica, tada se
mekani sadraj izboi ba poput mjehura na balonu. Problem nije u samom mjehuru ili
deformaciji, ve nevolje nastaju onda kada dolazi do pritiska na meka tkiva, a posebice na ivce
koji izlaze iz lene modine i putuju prema nogama ili rukama. To e rei da je najvanija smetnja
bol, zakoenost ili trnjenje u rukama ili nogama koje pritisak hernije na ivac i izaziva. Tada
obino prvi puta i zatraimo pomo.
Gledajui isto mehaniki, najjednostavnije bi bilo na neki nain odstraniti herniju. Ako ona vri
pritisak i uzrokuje bolove, zar ne bi najbre bilo operativno ukloniti uzrok i na taj nain zavriti sa
cijelom priom? Ponekad, ali samo ponekad to uistinu jest tako jednostavno. U veini drugih
sluajeva stvari su neusporedivo kompliciranije. Valja rei da danas smatramo da je veina
hernija posljedica naina ivota. Premalo ili previe fizike aktivnosti, previe sjedenja ili stajanja,
te cijelog niza drugih faktora (debljina na primjer). To znai da ako uklonimo herniju, a stil ivota
ostaje nepromijenjen, sva je prilika da e se problem pojaviti ponovo. Tome u prilog ide i praksa.
Jednom se dijelu operiranih pacijenata hernija ponovo javlja na susjednom diskusu.
Osim toga, operativi zahvat je sam po sebi rizik (iako danas neusporedivo manji od onog prije
desetak ili vie godina), a i sam operativni zahvat moe izazvati neeljene posljedice poput
priraslica, koje opet mogu prouzroiti cijeli niz neugodnih simptoma, te zahtjevati ponovnu
operaciju. Pored svega ovoga, i sami degenerativni procesi, ako su uznapredovali, mogu rezultat
uklanjanja hernije uiniti neizvjesnim. Zatim, puni postoperativni je oporavak rijetko krai od 6
mjeseci. Sve u svemu, mnogo je razloga zbog kojih uvijek prije operativnog zahvata nastojimo
iscrpiti sve ostale mogunosti lijeenja. S tim da je i sama kraljenica dinamiki segment, pa tako
u nekim sluajevima postoji mogunost djelominog povlaenja same hernije.
Dalje, prebacivanjem optereenja na susjedne segmente, mogue je smanjiti pritisak same
hernije na izlazite ivca, bilo da se to radi putem fizioterapije, bilo da do toga dolazi spontano
(veina ljudi koji imaju herniju nema bolove stalno ve periodino). Valja isto tako rei da i mnogi
ljudi imaju herniju, ali to ne znaju, jer im ona sama ne pravi probleme. Najnovija metoda
operativnog lijeenja jest ugradnja umjetnog diskusa, odnosno metalnog mehanikog zgloba
na mjesto odstranjene hrskavice. Iako su prvi rezultati ohrabrujui, jo e protei dosta vramena
prije no to to postane rutinska i sigrna operativna tehnika.
Kod neoperativnog lijeenja, prije svega nastojimo smanjiti bolove i to svim raspoloivim
sredstvima. Iako su lijekovi ponekad naprosto nuni, kao fizioterapeut uvijek dajem prednost
metodama fizikalne terapije. U praksi su se u tu svrhu najboljima okazale manuelne tehnike
lijenja poput masae, akupresure i manipulacija (kiropraktike). Nakon to smo uklonili ili smanjili
bolove slijedi najvaniji dio lijeenja koji se esto zanemaruje, a to je poboljanje funkcije same
kraljenice i to u smislu jaanja miia koji ju okruuju, kao i unapreenja fleksibilnosti, to je
mogua postii jedino redovitim vjebanjem pod strunim vodstvom. Valja naglasiti da nestanak
bolova ne znai i nestanak hernije, naprotiv. Ona je jo uvijek tu, samo to trenutno ne stvara
probleme.
Dalje, treba vidjeti to je mogue promijeniti u nainu ivota kako bi smanjili optereenje na
ozlijeeni dio, te na taj nain smanjili mogunost ponovne pojave bolova ili drugih smetnji. Iako se
i danas preporuaju potede od fizikih aktivnosti kod pacijenata koji imaju herniju kraljeninog
diskusa, miljenja sam da dugorono to nije dobro rjeenje. Jer potede neizostavno donose
slabljenje miine snage i izdrljivosti, a time i veu osjetljivost ve oteenog diskusa na fiziki

stres. Isto tako treba rei da postoje hernije diskusa koje treba hitno operirati i kod kojih
fizioterapija ili bilo koje drugo lijeenje nee poluiti dobre rezultate, ve samo potroiti
dragocjeno vrijeme. Kojim putem u lijeenju hernije krenuti pitanje je na koje odgovor trebaju dati
lijenik i fizioterapeut u dogovoru s pacijentom uz potivanje objektivnog stanja i uz procjenu
moguih opasnosti.
Dean Mistura
vii fizikalni terapeut

Galerija slika

Kontakti

Prepona

Preponska je bol tek simptom, te neizostavno zahtjeva pregled specijaliste i uspostavljanje tone
dijagnoze. Naime, u jednom izuzetno malom prostoru nagurali su se mnogi vani organi, te je
bitno to ranije otkriti koji od njih prvi probleme, te ih potom adekvatno i lijeiti.
Laiki i struno-medicinski termin prepona" znaju se u praksi dosta razlikovati.Zbog toga se
esto dogaa da prethodno opisana kao preponska bol", na kraju postane bol u kuku, vrhu
zdjelice ili trbunim miiima. Zbog toga emo ovdje proi neke od moguih uzroka bolova u
preponskoj regiji, te ih razlikovati od bolne prepone" to je naziv koji se odnosi na kroninu upalu
ili ozljedu jedne skupine miia natkoljenice.
Osteitis pubis, odnosno upala spoja pubinih kosti s prednje strane zdjelice, moe imati razliite
uzroke, ali je najei intenzivna sportska aktivnost, kao to je nogomet ili tenis u kojima je
prisutna esta i nagla promjena pravca kretanja kod koje dolazi do malih pomka u simfizi,
odnosno spoju zdjelice. Karakterizirana je bolovima na samoj simfizi, ali bol moe prelaziti i u
trbuni zid, te u prepone i kuk, to moe oteati postavljanje adekvatne dijagnoze. Ona se
pojaava kod kaljanja, fizike aktivnosti, leanja na boku, te podizanja trupa ili noge iz leeeg
poloaja. Lijeenje ovog sindroma moe trajati od nekoliko tjedana, do nekoliko mjeseci, a sastoji
se od irokog dijapazona fizioterapijskih metoda, protuupalnih lijekova, pa sve do vjebi snage za
trbunu muskulaturu sa ciljem stabilizacije tog kotanog spoja. Rijetko, i to kod izuzetno upornih
upala operativni zahvat dolazi u obzir. Od dijagnostike, ultrazvuk ili magnetska rezonanca(pored
fizikalnog pregleda), najbolje su rjeenje.
Ozljede trbunih miia, te njihovih tetiva relativno su esta pojava u sportaa. Rezultat su
mnogih faktora od kojih posebno istiem lou fiziku pripremu, nesrazmjer u snazi miia trbuha i
butine (naroito u nogometaa), te nelijeene kronine upale tetivnih pripoja butinih miia (s
kojima vre zjedniku funkciju). Ozljede mogu varirati od istegnua samog miia, djelomine

rupture, pa sve do kroninih upalnih procesa na prijelazu miia u tetivu ili njenom hvatitu za
kost. Za adekvatnu dijagnozu najvaniji je pregled specijaliste, a od pomoi moe biti i ultrazvuk.
Lijeenje je zasnovano na fizioterapijskim procedurama, sa naglaskom na vjebama jaanja i
istezanja. Ono moe trajati od jednog tjedna do vie mjeseci a u zavisnosti od tipa i veliine
ozljede ili upalnog procesa.
Lumbalna kraljenica, odnosno poremeaj u njoj koji uzrokuje pritisak na izlaziteivca (poput
hrskavine hernije) moe uzrokovati irenje bolova u preponu. Ponekad je prilino teko utvrditi
tonu dijagnozu, a u njenom postavljanju CT ili magnetska rezonanca od velike su pomoi.
Lijeenje je zasnovano na pokuaju smanjivanja pritiska na izlazite ivca i to masaom,
manipulativnom terapijom (kiropraktikom),te vjebama za snaenje trbuno-lenog zida u svrhu
stabilizacije tog segmenta kraljenice.
Ingvinalna hernija, ili preponska kila est je uzrok boli u toj regiji. Nastaje na mjestu hvatita
trbunih miia za zdjelicu i to na slaboj miinoj zoni. Ona u stvari predstavlja izboenje sadraja
trbune upljine (najee dijela crijeva). Ovo je stanje nespojivo sa intenzivnim sportskim
aktivnostima i za povratak u njih zahtjeva operativni zahvat. No dijagnozu i odluku o daljnjoj
terapiji valja prepustiti lijeniku specijalisti.
Osim nabrojanih i mnoga druga stanja ili bolesti, naroito unutarnjih organa, poput reproduktivnih,
urinarnog trakta ili probavnog sustava moe uzrokovati bolove u irjoj preponskoj regiji. Stoga je
brza i adekvatna dijagnostika, a potom i propisnolijeenje od velike vanosti.
Bolna prepona u uem smislu oznaava ozljedu ili upalni proces u predjelu miia primicaa
noge, ili adduktora kako ih u struci zovemo. Poimence, ovdje mislimo nanjih pet: adductor
magnus, adductor brevis, adductor longus, gracilis, te pectineus.Svi ti miii, naravno, imaju
osnovnu zadau primicanja noge jednu prema drugoj, te u svakodnevici i sportskim aktivnostima
igraju glavnu ulogu kod bonog kretanja, no isto tako izvravaju cijeli niz drugih funkcija poput
stabilizacije kuka pri hodanju, tranju i stajanju, zatim pomau glavnim miiima noge pri penjanju
uz i niz stepenice, a u posljednje vrijeme otkrivamo i njihovu ulogu u stabilizaciji donjeg dijela
kraljenice. Sve u svemu, izuzetno zaposlena miina skupina, to ju izlae opasnostima od
mnogih ozljeda.
Preponski su miii ee izloeni ozljedama koje ukljuuju bona kretanja, este promjene
brzine i smijera, te udarce nogom, poput nogometa, rukometa, koarke, te borilakih vjetina.
Rijee je ova miina skupina u opasnosti kod jednostavnih i jednosmjernih kretnji kao to su
tranje i sprint. No i nesmotren pokret pri hodu, naroito poskliznue, moe izazvati iste probleme
nesportaima.
Pri nastupu preponske boli, sportai obino opisuju samo neposredan pokret ili dogaaj koji je
uzrokovao bolnost, koja ee nastupa naglo, a rijee postupno, pojaavajui se od slabe ili
umjerene prema jakoj. Ipak, danas smatramo da za veinu nekontaknih miinih ozljeda mora
postojati prethodno povien miini tonus(napetost u mirovanju). No uzroci poveanja napetosti
mogu biti raznoliki, te ih valja razluiti i ukloniti zajedno sa lijeenjem same ozljede. Preponski
miii mogu se otetiti u tijeku samog miia, na njegovom prelasku u tetivu, mogu puknuti sama
tetivna vlakna, ili dolazi do ozljede hvatita tetive za kost.

Izuzetno rijetko moe posve puknuti cijeli mii ili tetiva. Svako od tih stanja ima poneto razliit
reim lijeenja, pa je stoga vano precizno odrediti mjesto i veliinu oteenja, kao i mii ili
miie koji su oteeni. Osim pregleda koji ukljuuje odreivanje tone lokacije bolnosti na
palpciju, te testove istezanja i snage, poeljno je uiniti i ultrazvunu dijagnostiku. Tek tada
nastupa lijeenje, koje se sastoji od dva dijela (ako nije rije o potpunom puknuu bilo kojeg
miia, to moe zahtjevati operativni zahvat). Prije svega valja smanjiti primarnu bolnost. U prvih
nekoliko dana mirovanje je vie nego poeljno, nakon ega nastupa fizioterapija u punom obimu
u nastojanju da smanji upalu i ubrza cijeljenje tkiva. U isto vrijeme zapoinje i funkcionalno
lijeenje specifinim vjebanjem. U poetku ono je usmjereno na poveanje snage i poboljanje
istezljivosti ozljeene miine skupine.
Kasnije je vano sanirati i stanje u irjoj regiji, to se, naalost i danas rijetko ini, a to je i
razlogom ponavljanja ozljeda, a potom i stvaranja stanja koje zovemo i kroninom bolnom
preponom. Snaga miia trbuha, donjeg dijela lea, butine, te njihov balans i istezljivost, osnovni
su preduvjet za konanu sanaciju ovog neugodnog stanja, te garancija dobro sprovedene
prevencije. Isto je tako vano nakon zavrene rehabilitacije sprovesti punu fiziku pripremu i
polagani povratak sportaa u punotrenano optereenje, jer se i prebrzim povratkom mogu
ponovo pojaviti bolovi, te nove ozljede.
Kronina bolna prepona stanje je koje u podlozi ima djelomino degeneriranu tetivu, a kao
posljedicu dugo prisutnog i loe lijeenog upalnog procesa. Ono je izuzetno teko za sanaciju, a
u konanici moe rezultirati i odustajanjem od sportskih aktivnosti, kao i operativnim zahvatom.
Osim svega toga valja naglasiti da se u praksi esto vidi i kombinirana ozljeda preponskih i dijela
trbunih miia, a sve poradi njihove zajednike funkcije u odreenim kretnjama ljudskog tijela u
prostoru. Nije neobino da ozljeda trbunih nastupi kao posljedica ozljede preponskih miia i
obrnuto. U cijelu dramu moe se ukljuiti i gornje hvatite velikog butnog miia (rectus femorisa),
te dodatno zakomplicirati i onako ne ba jednostavno i brzo lijeenje. Stoga je vrlo vano ozljedu
prepoznati odmah, te isto tako brzo zapoeti lijeenje, a poradi svih moguih komplikacija
izbjegavati samolijeenje, te cijeli postupak oporavka sprovesti pod nadzorom lijenika
specijaliste i vodstvom fizioterapeuta.

Iliopsoas sindrom

Jedan je moj ameriki kolega iliopsoas mii nazvao i great pretender", ili u vrlo slobodnom
prijevodu na Hrvatski, veliki skriva. Naime, od cijelog jednog velikog miia koji svojom
funkcijom izrazito utjee na funkciju donjeg dijela lea, prepone i kuka, vidljivo je i dostupno
pogledu ili palpaciji tek moda centimetari pol i to tetiva duboko u preponskoj regiji. Iako on sam
esto ini probleme, zbog njegove skrivenosti, rijetko biva za njih okrivljen. A u loim okolnostima
moe uzrokovati kako bolove u leima, tako svojom upaljenom tetivom i bolove u preponama. Za
razumjevanje bolnih sindroma uzrokovanih iliopsoasom vano je razumjeti njegovu anatomiju, a
ona je teko objanjiva samo rijeima.
Sama je zdjelica sastavljena od dvije velike kosti koje se sa prednje strane spajaju u predjelu
prepone, a straga ine cjelinu sa krstaom, te tvore zatvoreni krug. Na krstau se u vis nastavlja
kraljenica, a cijeli je taj prostor ispunjen trbunim organima. Mii iliacus polazi sa zdjelinih
kostiju, nastavlja se u tetivu, te prolazi ispod stidne kosti u preponu i hvata se na natkoljeninu
kost. Mii psoas polazi sa prednje strane gotovo cijele lumbalne kraljenice i krstae, ide prema
naprijed kroz boni dio trbune upljine, sputa se prema dolje, te sa zajednikom tetivom
iliacusa prolazi ispod stidne kosti i hvata se na natkoljenicu, inei na taj nain jedan mii koji
zovemo iliopsoas. Dakle, zbirno ovaj dvojni mii povezuje prednji dio lumbalne kraljenice i
unutarnju stranu zdjelice sa butnom kosti, iz ega se jasno isitava i njegova funkcija. On se,
naime, smatra najsnanijim podizaem natkoljenice (fleksorom).
To e rei da kada stojite u uspravnom poloaju i podiete jednu nogu od poda, ili to inite sjedei
ili leei, glavni i odgovorni pokreta upravo je iliopsoas. No, poradi njegove anatomije, to mu nije
i jedina funkcija. On sudjeluje u rotacijama trupa, podizanju trupa pri fiksiranim nogama, ali i kao
pomaga ili glavni initelj kod cijelog niza kompleksnih krenji u svakodnevici ili sportskim
aktivnostima - hodanju, penjanju uz stepenice, tranju, skokovima, ispucavanju lopte nogom, te
kao stabilizator donjeg dijela kraljenice kod pokreta u rukometu, odbojci, tenisu, golfu i srodnim
sportovima. No, problem s njim je u stvari taj to je veim dijelom skriven od pogleda, te ak i u
struci, rijetko obraamo panju na njega, pa simptome koje moe izazvati njegovo skraenje ili
tetivna upala pripisujemo drugim moguim uzrocima. Dva su mogua poremeaja u funkciji
iliopsoasa.

Jedan je njegovo skranje ili poveanje napetosti. Ono samo po sebi nee izazvati nikakve
simptome unutar samog miia, ali direktno utjee na funkciju donjeg dijela kraljenice, kao i
butine i to na nain da dovodi okolne miie u nepovoljnu poziciju, te oni bivaju natjerani na cijeli
niz kompenzacijskih mehanizama koji u konanici mogu uzrokovati bolove u donjem dijelu lea,
eventualno sa irenjem u kuk ili preponu, zatim bolove u butini, te upale ili druga oteenja miia
trbuha i prednjeg dijela butine. Drugi poremeaj je upala same tetive iliopsoasa u predjelu
prepone. Neiskusnom oku to moe izgledati kao klasina bolna prepona", no ona to nije. A vano
je razluiti upalu tetive iliopsoasa od upale tetiva preponskih miia i stoga to je trerapija za ove,
iako prostorno bliske tetivne strukture, ipak znatno razliita. Danas znamo da je za veinu
poremeaja u sustavu iliopsoasa u sportaa kriva intenzivna sportska aktivnost, uz neadekvatno
sprovedenu prevenciju ozljeda ovog segmenta. U nesportaa glavni je krivac slabost miia sa
posljedinim njegovim skraenjem.
Skraenje ili spazam iliopsoasa moe uzrokovati klasinu kriobolju, koja moe sezati sve do
grudnog dijela kraljenice, ali se i iriti do kukova. Svi ti simptomi ukazuju na poremeaj same
kraljenice i obino se lijee kao takvi. No u konkretnom sluaju masaa, akupresura,
kiropraktika, te klasina fizioterapija daju malo ili nikakvo olakanje. Onaj ameriki kolega, s
poetka prie, tvrdi kako je od svih kriobolja koje lijei ak 8-15% uzrokovano skraenjem ili
spazmom iliopsoasa. U mojoj je praksi ta brojka neto drugaija, pa ipak, otprilike svaka 12-ta
kriobolja uzrokovana je ili potpomognuta loim stanjem ovog miia.
Vrlo je specifino da se bol javlja kod ustajanja nakon sjedenja, te obino poputa nakon nekoliko
koraka. Isto je tako znakovito pojaavanje bolova u kriima kod vonje automobila i pritiskanja
papuica spojke ili konice. No, istini za volju, kriobolja je kompleksan sindrom i vrlo je teko
razluiti je li potaknuta samo stanjem iliopsoasa ili kombinacijom sa drugim imbenicima. Stoga je
adekvatna dijagnostika u kojoj pregled specijaliste igra najveu ulogu, od velike vanosti.Upala
tetive iliopsoasa, koja se nalazi u preponskoj regiji, drugi je mogui poremeaj funkcije ovog
miia. Jasna i otra bol pri podizanju ispruene noge od podloge ili pri hodanju uz stepenice,
praena slabou cijelog donjeg ekstremiteta pokazati e da neto nije u redu. U sportaa ovaj
proces moe djelomino ili potpuno onemoguiti tranje, skokove, te udarac lopte nogom.
Pregled se sastoji od cijelog niza testova snage i istezanja, koji e iskljuiti upale ili poremeaje
drugih miinih skupina, kao i ozljede okolnih mekih tkiva. Ipak, najjasniji znak upale tetive je
pritisak na nju, koji uzrokuje izrazito jaku i otru bol.
Lijeenje, naravno, zavisi o kojem od ova dva tipa poremeaja funkcije iliopsoasa govorimo. U
sluaju kriobolje, izrazito je vano odmah poeti sa vjebama istezanja. Vjebe snage okolnih
miia, koji samom iliopsoasu pomau u funkciji biti e efikasne onda kada se utvrdi koji je od njih
slabiji no to to zahtjeva svakodnevna aktivnost pacijenta. Ovdje govorimo o snazi miia butine,
trbuha, te donjeg dijela lea, te njihovoj fleksibilnosti. Pomo ubrzanju lijeenja moe biti
dubokotkivna masaa, tople kupke, te eventualno ultrazvuno lijeenje i pulsna magnetoterapija.
Upala tetive, s druge strane, tretira se kao i ostali uobiajeni sindromi prenaprezanja. U samom
poetku mirovanjem kombiniranim sa hladnom terapijom i vjebama fleksibilnosti.
Kasnije, dolazi u obzir ultrazvuk, laser i magnetoterapija. U praksi se izuzetno djelotvornom
pokazala stimulacija okidakih toki" (Trigger points), pri kojoj terapeut vri izravan pritisak na
bolnu tetivu u preponi. Napominjem da je to izuzetno bolna metoda, no moe viestruko skratiti
lijeenje i ubrzati oporavak. Kasnija sanacija i stabilizacija okolnog miinog sustava adekvatnim
programom vjebanja nije opcija, ve obaveza, naroito u akitvnih sportaa. A polagani i
odmjereni povratak u sportsku aktivnost sprijeiti e ponovnu pojavu ozljede.
Prevenciju u sluaju sindroma iliopsoasa ne mogu dovoljno naglasiti. Bez obzira radi li se o
nesportaima ili sportaima. Kod ovih prvih, jednostavno odravanje fleksibilnosti kroz vjebe
istezanja ili yogu, biti e sasvim dovoljno. Kod drugih, osim redovitog istezanja (koje se i danas,
ak i kod profesionalnih sportaa, esto ne ini ispravno ili dovoljno), odravanje snage miia
trupa i donjeg ekstremiteta, te adekvatan odmor glavne su uporine toke prevencije.

Dean Mistura
vii fizikalni terapeut

Galerija slika

Kontakti

Kvadriceps

Miine ozljede dijelimo u dvije kategorije - kontuzije (nagnjeenja) i rupture (puknua). Tako je i
sa kvadricepsom. No, pojedine nelijeene ili loe lijeene ozljede ovog miia mogu uzrokovati i
druga oteenja, posebice u koljenu, a sve s obzirom na njegovu funkciju u ovom zglobu.
Kontuzije nisu rijetkost u predjelu prednjeg dijela butine. Specijalno se to odnosi na kontaktne
sportove poput nogometa, rukometa, a naroito borilakih vjetina. Po teini dijelimo ih na lake,
umjerene i teke. Kod ovih prvih radi se tek o manjem udarcu koji ne prodire puno dublje od
povrine koe i potkonog tkiva. Manja ili vea modrica koje slijede ne uzrokuju bolove kod
pokretanja, ve samo kod dodira. Lijeenje u ovom sluaju zaista nije potrebno, ve e hladni
oblozi u kombinaciji sa heparinskom kremom uiniti sve to je potrebno. Umjerene kontuzije
zahvaaju mii, dio krvnih ila i vezivnog tkiva, te je oteenje koje je prisutno znaajno i to u
obimu da bolnost prati pokretanje, naroito kod hodanja nizbrdo. Unutar samog miia dolazi do
izlijevanja krvi, stvaranja otoka, kao i oteenja dijela miinih vlakana.
Zaista je potrebno prekinuti fiziku aktivnost i mirovati prvih 24-72 sata uz ledene obloge i
elastini povoj. Kasnije je uputno sprovesti ciljanu fizioterapiju sa zadatkom uklanjanja hematoma
i ubrzanja oporavka tkiva. U zavisnosti od teine ovog tipa nagnjeenja do punog oporavka
obino prolazi vie tjedana. Teke kontuzije mogu izazvati i puknue koe, miine ovojnice
(fascije), kao i djelominu, pa ak i potpunu rupturu miia. Njihovo adekvatno lijeenje
uobiajeno zahtjeva multidisciplinarni pristup, a do punog oporavka nerijetko proe i vie tjedana,
pa ak i mjeseci.
Rupture dijelimo na istegnua, djelomina, te potpuna puknua miia. Potpuno puknue moe
zahtjevati kirurki zahvat, a potom i poslijeoperativnu rehabilitaciju. Djelomina puknua treba
procijeniti, naroito u kvadricepsa, te obavezno sprovesti punu ciljanu fizioterapiju, sa adekvatnim
vjebanjem, a kako bi se preostali mii osposobio za preuzimanje funkcije svoga oteenog
dijela. Istegnua predstavljaju takoer puknua, no tu se radi o pucanju relativno malog broja
miinih vlakana. esto se ovakva, manja oteenja zanemaruju, lijee brzo, pa ak i

neadekvatno, a to u sportaa i nesportaa moe ostaviti trajne posljedice. Naime, kada doe do
oteenja miia bilo kojeg tipa, tada bolnost i otok blokiraju miinu akciju, te potom nije mogue
ak i kod maksimalnog voljnog napora potpuno zategnuti ozlijeeni mii. To je normalna,
refleksna zatitna reakcija tijela na ozljedu. No, sile koje uobiajeno svladava kvadriceps mora
savladati netko drugi.
Tko? Pa veinom miii kuka (maroito preponski), potkoljenice i stranje loe, ali i kompletan
ligamentarni sustav koljena. Sve spomenute strukture mogu tu kompenzaciju initi kratko, to
znai da se to je prije mogue mora povratiti puna funkcija kvadricepsa. Povratak u punu fiziku,
a naroito sportsku aktivnost bez tog segmenta oporavka postavlja tijelo u veliki rizik od novog
ozljeivanja. Tako nije rijetko vidjeti oteenja preponskin miia poslije ozljeda kvadricepsa, ili
pak razvoj bolova u koljenu po istim scenariju. Donji je ekstremitet jedna kompleksna cjelina i
ozljeda na jednom njegovom dijelu neizostavno ima posljedice po jedan ili sve druge dijelove.
Stoga je specifino, struno i individualno lijeenje svakog od navedenih oteenja od velike
vanosti, naroito u sportaa.
Osim svega navedenog, kod zaostajanja hematoma (krvarenja) u miiu, te nemogunosti tijela
da ga evakuira i resorbira, dolazi do opasnosti stvaranja myositis osificans-a.
MYOSITIS OSSIFICANS
Kao nastavak prie, slijedi kratki prikaz stanja koje relativno rijetko moe slijediti nakon miinog
istegnue, ili nagnjeenja, a nazivamo ga myositis ossificans. U osnovi, u ovom sindromu radi se
o stvaranju slobodne kosti (procesom ulaganja kalcija) na mjesto miinog oteenja i hematoma
(krvarenja). Ovo stanje valja razlikovati od nasljedne bolesti koja se takoer naziva istim imenom
(a u struci je tonije zovemo fibrodysplasia ossificans progressiva") a predstavlja nasljedno
sustavno oboljenje, koje je meu ostalim karakterizirano stvaranjem kostiju" u miinom tkivu
svugdje po tijelu, a nevezano uz traumu ili krvarenje. S obzirom na svoje karakteristike,
fibrodysplasia ossificans progressiva rijetko je predmetom fizioterapije.
Iako mehanizam nastanka myositis ossificans-a nije do kraja jasan, pretpostavlja se da je
napotpuna ili loa apsorpcija hematoma nakon ozljede miia glavni okida procesa koji na kraju
moe dovesti do stvaranja slobodne kosti u miinom tkivu. Najae se to dogaa u podruju
nadlaktice i natkoljenice, a uobiajeni proces kree 2-4 tjedna od ozljede sa ulaganjem kalcija u
ozlijeeno podruje, te unutar slijedea 3-4 mjeseca zavrava stvaranjem otro ograniene
slobodne kosti koja se na RTG snimci moe jasno uoiti. Sam proces kalcifikacije moe, ali i ne
mora nuno biti praen jasnom simptomatologijom, pa se tako jedan dio ovakvih formacija uoi
sluajno, pri RTG snimanju poradi sasvim drugih razloga. Ipak, jedan je dio kalcifikacija bolan, te
zahtjeva lijeenje.
Pri dijagnostici ovog sindroma, vano je iskljuiti druge mogue razloge stvaranja kalcifikata, od
mnogih sistemskih bolesti, pa do karcinoma. Uobiajeno je da pacijent moe povezati poetak
simptomatologije sa traumom (udarcem ili istegnuem). Kada je adekvatna dijagnoza
uspostavljena, tada valja prijei na terapiju. Ona se sastoji od protuupalnih lijekova kojima je za
cilj smanjiti bolove, te ako je mogue usporiti proces kalcifikacije. Nadalje, fizioterapija bi trebala
nastupiti odmah po ozljedi, sa ciljem ubrzanja resorpcije hematoma. U vrijeme rane faze
stvaranja kalcifikata cilj je dodatno smanjiti bolove i smiriti upalu, a u fazi nakon sazrijevanja kosti
pokuati potaknuti reapsorpciju tako stvorenog kalcifikata. U tu se svrhu dominantno kortisti
terapijski ultrazuk, laser, a u novije vrijeme i terapija udarnim valom.
Neki ovako stvoreni kalcifikati s vremenom nestanu sami od sebe (tijelo ih apsorbira), dok drugi
ostanu konstantno u istom obliku i veliini. Jedni uzrokuju bolnost i ogranienje kretnji, dok su

drugi posve asimptomatski. Neto ee smetnje uzrokuju u sportaa. Sve to govori kako sanaciji
simptoma uzrokovanih myositis ossificans-om valja prii individualno, te ih kao takve lijeiti u
suradnji ne samo sa pacijentom, ve i sa specijalistom ortopedom, kao i sa trenerom u aktivnih
sportaa.
Operativni zahvati izvode se rijetko, a i tada samo kada i ako slobodna kost uzrokuje bolove ili
nemogunost normalnog kretanja, te ako svojim poloajem kompromitira (pritie) na neki od
ivaca. Poslijeoperativni proces uobiajeno je brz, a oporavak kompletan. Ipak, kod manjeg se
broja operiranih pacijenata kalcifikat pojavi ponovo u istom ili manjem obimu.
Iako nema znanstvenih dokaza, postoji sumlja da je jedan dio miositis ossificans-a rezultat
neadekvatne terapije sprovedene nakon ozljeda miia. Stoga, naroito u aktivnih i profesionalnih
sportaa, valja pravovremenom fizioterapijom to je bre mogue sanirati posljedice oteenja
mekih tkiva, kao i evakuirati otok, izmeu ostalog i u svrhu prevencije ovog neugodnog sindroma.

Stranja loa

Hamstrings, stranja loa natkoljenice, ili kolokvijalno samo loa, nazivi su za skupinu miia koji
se nalaze sa stranje strane natkoljenice. Ukupno ih ima 3, te su im imena: biceps femoris,
semitetndinosus i semimembranosus. U svojoj temeljnoj funkciji oni su pregibai koljena i rade
potpuno suprotan posao od prednjeg butnog miia, poznatijeg kao kvadriceps, koji koljeno
oprua. No, miii stranje loe natkoljenice pomau i u opruanju trupa iz pretklonjenog
poloaja, kao to i utjeu na stabilnost donjeg dijela lea, poradi svog hvatita na zdjelici (tzv.
sjednoj kvrgi). Niti tu ne zavrava njihova funkcija. Naime, oni mogu i opruati koljeno u
specifinim uvjetima, naroito kada je stopalo oslonjeno na podlogu. U toj situaciji, a poradi
cijelog niza anatomskih injenica, umjesto kvadricepsa, koljeno opruaju miii hamsrtingsa.
Dalje, tranje skokovi, promjene pravca kretanja, kako u svakodnevnom ivotu, tako i u sportskim
aktivnostima izvode se sa direktnim ueem ovih miia i bez njih nisu mogui.
Ozljede miia stranje loe najee su ozljede u sportaa. Gotovo da i nema nogometaa,
rukometaa, atletiara ili gimnastiara koji barem jednom u svojoj sportskoj kartijeri nije ozlijedio
jedan od miia iz ove skupine. Uobiajeno ova se ozljeda javlja kao nagla i iznenadna bol koja
prati prenaprezanje, istegnue ili udarac u taj predio. Uobiajeno je da odmah po ozljedi nije
mogue potpuno ispruiti koljeno, niti hodati bez epanja. Dan ili dva po ozljedi moe se pojaviti
hematom u obliku modrice netom ispod mjesta ozljede. Istegnua se miia stranje loe dijele
na tri stupnja po jakosti.
Valja razumjeti da je istegnue samo blai izraz za djelomino puknue, odnosno
parcijalnustranja_loa rupturu. Da li se u konkretnom sluaju radi o nekoliko miinih vlakana ili
cijelom njihovom snopu, svar je odreivanja ozbiljnosti ozljede. No ruptura je ruptura, pa ma kako
mala bila, te se kao takva mora i lijeiti. Valja prije svega dijagnosticirati ozljedu. Najbolje je taj
zadatak prepustiti specijalisti. Osim fizikalnog pregleda, detekcije bolova na dodir, pokretanje i
istezanje, potrebno je uiniti i ultrazvunu pretragu kako bi se utvrdila ozbiljnost ozljede i veliina
oteenja, te po tom nalazu procijenilo vrijeme potrebno za puni oporavak.
Nije neobino da nagla bol u stranjoj loi uope ne dolazi od istegnua miia ve od pritiska na
izlazite nervnih vlakana u donjem dijelu kraljenice, te se potom iri kroz sam ishialgini ivac.

Tako prikriven iijas nee pozitivno odgovoriti na terapiju primjenjenu za puknue miia, te je i
stoga adekvatna dijagnostika od velike vanosti. Osim iijasa, bol u stranjoj loi mogu uzrokovati
i neki procesi na kuku, koljenu, bekerova cista, te klasina upala miia.
Riziko faktori za nastanak ove ozljede svakako su skraenje miia stranje loe uzrokovano
loim, neadekvatnim ili nedovoljnim istezanjem. Zatim naglo poveanje obima ili intenziteta
trenanog procesa, koji miii nisu u stanju adekvatno pratiti. Potom promjena podloge na kojoj
se sportska aktivnost odvija, loa i neadekvatna obua, trauma, ali i slabost miia stranje loe,
kao i nesrazmjer u njihovoj i snazi miia kvaricepsa na suprotnoj strani butine. Danas se sve
vie govori o istegnuu miia kao o sindromu prenaprezanja u kojemu se ponovljene
mikrotraume skupljaju dok napokon ne uzrokuju toliku tetu koju sporta osjeti kao naglu bol. Toj
teoriji u prilog ide i praksa u kojoj se esto ova ozljeda dogaa u aktivnostima niskog ili srednjeg
intenziteta. Poseban problem predstavljaju ponovljena istegnua, koja su pak rezultat
neadekvatnog i nedovoljno dugog lijeenja.
Istegnue miia stranje loe nastaje kao rezultat jednog ili vie faktora u trenanom procesu, ili
kao posljedica traume. Ono u svojoj osnovi predstavlja parcijalnu rupturu, odnosno djelomino
puknue miia. Po veliini oteenja, dijeli se na prvi, drugi i trei stupanj. Kada je ono
dijagnosticirano, te otklonjena mogunost drugih uzroka, slijedi lijeenje.
Odmah po ozljedi vaan je odmor. Iako potpuno mirovanje nije nuno, mora se uspostaviti
poteda od aktivnosti koje uzrokuju bol. U prvih nekoliko dana terapija se svodi na hladne ili
ledene obloge kojima je cilj umanjiti bolove i smiriti upalni proces, te kompresiju elastinim
povojem, a kako bi se smanjilo eventualno nastajanje hematoma. Nakon tog poetnog perioda
slijedi fizioterapija sa naglaskom na masau, ultrazvunu terapiju, magnet, te laser, a sve sa
ciljem poticanja resorpcije hematoma, te ubrzanja procesa cijeljenja. U isto vrijeme kree i
kinzioterapija, odnosno vjebanje, koja se u poetku svodi na lagane vjebe istezanja i
propriocepcije, a kasnije i na vjebe izdrljivosti, snage, repetitivne snage, te na kraju i specifine
kinezioloke spletove karakteristine za sport kojim se ozlijeeni sporta bavi. Osobito je vano
po sanaciji simptoma (izostanku bolova) povratak u punu sportsku aktivnost izvesti polako i
odmjereno, e kako bi se izbjeglo ponovno ozljeivavjebe snagenje.
U istegnua prvog i drugog stupnja, ukupno lijeenje do povratka u sportsku aktivnost traje
okvirno tri tjedna i nije ga mogue skratiti bez ozbiljnijeg rizika za ponovnim ozljeivanjem.
Ozljede treeg stupnja lijee se due, kao i opsenije miine rupture.
Sama pojava istegnua miia stranje loe ukazuje na neki problem u samom treningu ili u tijelu
sportaa. Tako Amerikanci kao najeiuzrok ove ozljede navode optereenja u treningu koja
nazivaju too much too soon", ili u direktnom prijevodu- previe, prerano. To se odnosi na naglo
poveanje optereenja u treningu, koje ili nije popraeno adekvatnim zagrijavanjem i
razgibavanjem, te istezanjem, ili prije tog poveanja optereenja nije slijedio period pripreme tijela
za taj nivo optereenja, ili je pak sporta preumoran ukupnim treningom, te tako doveden u zonu
rizika. Drugi splet problema odnosi se na tijelo sportaa i njegov miino tetivni sustav. Na tom
polju masaariziko faktori svakako su slaba fleksibilnost (istezljivost) miia nogu, nesrazmjer u
snazi miia stranje loe i kvadricepsa, ali i trbuno-lenog zida, te moguih stanja na miiima
preponske regije, koji u mnogim kretnjama slue kao stabilizatori. Ispravljanje tih nedostataka na
tijelu sportaa, kao i modifikacija trenanog procesa vane su poluge u sprjeavanju ponovljenih
ozljeda miia stranje loe natkoljenice.
Poseban problem predstavljaju upravo ponovljene ozljede miia stranje loe. Jedan dio takvih
stanja moemo objasniti preranim povratkom u punu sportsku aktivnost, nesaniranim problemima
u miino- tetvnom sustavu donjih ekstremiteta, ili iznenadnim traumama. Drugi pak dio
ponovljenih ozljeda dogaa se naizgled bez objektivno ustanovljivih razloga. Jedna od teorija
koja objanjava te i takve ozljede govori kako je upravo oiljak koji se stvori na mjestu puknua
miinih vlakana (isto kao to se stvori i oiljak na koi poslije posjekotina) predstvalja toku
najmanjeg otpora, ili najslabiju istezanjekariku u samom miiu, te pri intenzivnijim naporima on

poputa upravo na tom mjestu. I takva se stanja mogu uspjeno lijeiti i trajno sanirati, ali za taj je
zadatak potrebno vie tjedana, a ponekad i mjeseci. Njihov se tretman zasniva na dvije uporine
toke. Prvi je poveanje fleksibilnosti ili mekoe samog oiljka i to cross friction masaom,
ultrazvukom, te u novije vrijeme terapijom udarnim valom. Drugi je poticanje irenja kapilarne
mree u miiu i to intenzivnim aerobnim vjebanjem niskog intenziteta u dugim intervalima
(laganim tranjem ili vonjom bicikla u vremenu duem od pola sata). Upornost je i ovdje klju
konanog uspjeha.
Dean Mistura
Vii fizikalni terapeut

Galerija slika

Kontakti

Ruptura ACL-a

ACL (u novije vrijeme se upotrebljava i kratica LCA) skraenica je od anterior cruciatum

ligament, ili na hrvatskom prednje ukriene sveze. Rije je o vrlo snanom unutarnjem
ligamentu koljena, ije ozljede viamo esto u sportaa (bilo profesionalnih ili rekreativnih), a
nakon kojih je oporavak redovito dug i kompliciran.
Da bi razumjeli znaaj ovog ligamenta u cijelom sustavu koljena, vano je napomenuti da je
zglobna aica u najveem zglobu u ljudskom tijelu (koljenu) vrlo plitka, a da glavica podsjea na
valjak. To s jedne strane omoguava veliku pokretljivost, ali s druge karakterizira cijeli sustav kao
vrlo nestabilan i sklon ozljedama. Kako bi se smanjila mogunost izlijetanja zglobnih tijela iz
svojih prirodnih leita, koljeno je okrueno s nekoliko nivoa obrane. Prvi su svakako miii, a oni
oko koljena uvjerljivo su najjai u cijelom organizmu. Zatim je prisutan cijeli splet vanjskih
ligamenata koji ukruuju zglob i daju mu dodatnu vrstou.
Na kraju, tu su i dva unutarnja ligamenta, zakopana duboko u samom koljenu, a zovemo ih
prednja i stranja ukriena sveza. ACL sprijeava da zglobna glavica ne pobjegne prema
naprijed pri mnogobrojnim , kako u sportskim aktivnostima, tako i van njih. Mehanizam ozljede,
odnosno puknua ACL-a zasnovan je na traumi i to takvoj koja vanjske sile usmjerava prema
koljenu u smislu njegova forsiranog opruanja i rotacije. Primjeri za to su mnogobrojni, od pada
pri skijanju, doskoka u odbojci, promjene pravca pri napadu u rukometu, pa sve do udaraca ili
blokade potkoljenice u situacijama dok je tijelo jo u pokretu (borilaki sportovi, uklizavanje u
nogometu i sl.).
Najee je pri samoj ozljedi prisutna iznimo intenzivna bol praena nastajanjem otoka i
smanjenom pokretljivou koljena. Za prvu pomo treba upotrijebiti led kako bi se smanjila
bolnost, te uiniti kompresiju elastinim zavojem, a sve u nastojanju da se smanji nastajanje
otoka. Nakon toga valja tono dijagnosticirati nastalu ozljedu.
Pri prvom pregledu lijenik e nastojati iglom i pricom aspirirati (evakuirati) otok, te ako naie na
krv, to e biti prvi znak da se vrlo vjerojatno radi o puknuu ACL-a. Osim toga, uklanjenje krvi iz
koljena obino donosi i smanjenje bolova. Nakon toga slijede testovi za koljeno, te postavljanje
konane dijagnoze. Na alost, rijetko je ruptrura ACL-a jedina ozljeda u koljenu. S obzirom na

povezanost struktura u tom zglobu, kao i na snagu sila koje moraju biti prisutne ne bi li se ova
ozljeda dogodila, u samom procesu njena nastajanja dogaaju se oteenja i drugih koljenih
struktura, od kojih najee strada maniskus, zatim kolateralni ligament (jedan od vanjskih
ligamenata koljena), ponekad hrskavica, a rijee i stranja ukriena sveza (PCL).
Kako bi stanje samog koljena bilo posve jasno (a to je nuno ne bi li se isplanirao najbolji nain
lijeenja) postoje dva tipa dijagnostike. Prvi je MR (magnetska rezonanca), koja nam daje uvid u
stanje mekih tkiva u samom zglobu. Ako je snimka jasna i nedvojbeno pokazuje to je tono
oteeno, valja pristupiti dogovoru oko daljnje terapije. U koliko postoje dvojbe oko toga to je
tono oteeno i pored MR-a (ni ovo nije 100% tona dijagnostika metoda), valja prije odluke o
daljnjem lijeenju uiniti artroskopiju, to je u osnovi mali operativni zahvat u kojemu se sa dvije
sonde ulazi u koljeno, te vizualno pregledava njegovo stanje.
Nakon to je definitivno postavljena dijagnoza rupture prednje ukriene sveze (ACL-a), slijedi
lijeenje koje kod ove ozljede nikada nije jednostavno, a niti kratko. U koliko se radi o
djelominom puknuu ligamenta, tada se okreemo neoperativnom tretmanu u smislu
fizioterapije i kinezioterapije. Cilj je ukloniti eventualno prisutan otok, te postupno ojaati miie
koji okruuju koljeno,a zatim ih i pripremiti za sve ono to ih oekuje u okruenju jedne sportske
aktivnosti (ako je pacijent aktivni sporta). Cijeli taj proces traje oko 12 tjedana, a ukljuuje
tehnike poboljanja izdrljivosti, brzine reakcije i balansa.
Kada je rije o potpunom puknuu ACL-a, stvari se jo vie kompliciraju, jer taj ligament nije
mogue naprosto saiti i na taj nain popraviti ozljedu. Kako se radi o nedostatku krucijalnog
stabilizatora koljena, danas se u modernoj ortopediji nastoji to je ranije mogue uiniti tzv.
plastika ligamenta. Taj operativni zahvat ukljuuje uzimanje dijela ligamenta patele ili dijela
tetive jednog od miia stranje loe natkoljenice te njegovo implantiranje na mjesto rupturiranog
ACL-a. Koliko je ozbiljan ovaj zahvat govori i injenica da se u procesu bui i butna i goljenina
kost, te se u tako pripremljene udubine postavljaju krajevi novog ligamenta.
Sve se zajedno fiksira vidama. Nakon operacije slijedi dug rehabilitacijski postupak, koji
neizostavno traje 6 mjeseci i ukljuuje sve to je ve navedeno u neoperativnom lijeenju
djelomine rupture. Valja isto tako rei da je uspjenost ovog postupka od 70-90, a u zavisnosti
od autora studije, dok se pod uspjene ishode raunaju oni pacijenti koji se mogu vratiti u potpuni
opseg fizikih aktivnosti prije operativnog zahvata (ukljuujui tu i sportae).
Treba napomenuti da postoji i alternativa operativnom zahvatu. To je ve spomenuti neoperativni
pristup, u kojem se nastoji kao i kod djelomine rupture, osposobiti miino ligamentarni sustav
da preuzme dio ili kompletnu funkciju stabilizacije koljena. Dobra strana tog pristupa jest injenica
da se izbjegava jedna prilino opsena operacija, te se ukupno vrijeme lijeenja skrauje na cca
3 mjeseca. No, opasnost se krije u tome da u koliko ponovo doe do izlijetanja koljena,
odnosno nestabilnosti pri kretanju, vrlo je vjerojatno da e ono pruzroiti novo oteenje drugih
struktura u koljenu (poput meniskusa, hrskavice ili drugih ligamenata). Stoga valja vrlo paljivo
odmjeriti sve razloge za i protiv operativnog zahvata u konkretnom sluaju, te se na kraju o
postupku lijeenja dogovoriti i sa pacijentom.
Uopeno govorei, plastiku ACL-a izbjegavamo kod vrlo mladih i vrlo starih pacijenata. Kod ovih
prvih iz razloga to rast nije zavren, a kod drugih jer taj tip ozljede nee bitno utjecati na njihovu
pokretljivost. Isto je tako vana fizika aktivnost samog pacijenta. U koliko se radi o osobi koja se
malo kree i nema sportskih afiniteta, tada operacija nee biti neophodna. U koliko je, s druge
strane, rije o aktivnom ili profesionalnom sportau, pogotovo ako se radi o sportu poput skijanja,
koarke, rukometa ili odbojke, plastika ACL-a moe biti najbolje rijeenje.
Istini za volju, valja rei da postoji nemali broj sportaa iz spomenutih sportova koji su se uspjeli
vratiti punoj sportskoj aktivnosti poslije ove ozljede i bez operativnog zahvata. Isto je tako mnogo
onih koji su to pokuali, ali su na kraju zbog cijelog niza problema bili prisiljeni uiniti operativni
zahvat. Sve to govori u prilog injenici da se u sluaju potpune rupture ACL-a (kao u ostalom i

kod cijelog niza drugih ozljeda ili oboljenja), odluka o smijeru lijeenja treba donijeti individualno,
u dogovoru sa pacijentom, a potujui sve njegove specifinosti.
Dean Mistura
vii fizikalni terapeut

Galerija slika

Kontakti

Patela

U posljednjih dvadesetak godina bitno se promijenilo nae razumijevanje funkcioniranja najveeg

zgloba u ljudskom tijelu- koljena. Napose se ovo odnosi na jedan njegov dio- malu kost umetnutu
u tetivu velikog butnog miia, koju zovemo patela ili iver, a u svakodnevnom govoru nazivamo je
i (vrlo pogreno) aica. Ona se nalazi sa prednje strane koljena i vrlo je lako lociramo kada
rukom prijeemo preko tog mjesta. Njen je osnovni zadatak biti toka oslonca velikom butnom
miii pri pokretu opruanja koljena upravo onako kako je kod klackalice toka oslonca na njenoj
sredini. Inae patela je, za razliku od veine kostiju u tijelu tzv. lebdea kost. Umetnuta u tetivu
velikog butnog miia, sa svoje stranje strane presvuena je hrskvicom kojom klizi pri pokretanju
po donjem dijelu butne kosti, pa na RTG snimkama patela izgleda kao klin, a na butnoj kosti
postoji odgovarajui utor kako bi smijer kretanja patele bio uvijek isti.
Mnogo problema moe uzrokovati patela. Za neke od njih krivi smo sami, dok je za druge kriva
genetska predispozicija ili kakva nesretna trauma. U ovu drugu skupinu spadaju dva esta stanja,
a to je loe usmjerenje patele i luksacija, odnosno iaenje. Loe usmjerenje pojednostvljeno
znai da patela ne klizi tono svojim vrhom po sredini utora na butnoj kosti, ve je pri tom klizanju
usmjerenija vie na desnu ili lijevu stranu. Takvo se stanje dijagnosticira RTG snimkama, a
tijekom godina moe dovesti do oteenja hrskvice na dijelu veeg pritiska, te time i do bolova
praenih nemogunou normalnog pokretanja i hoda. Ovu anomaliju patele smatramo
uroenom.
Iaenja se mogu dogoditi prilikom trauma, padova, automobilskih nesrea i slinog, u kojem
vrlo specifine sile izguraju patelu iz njenog leita usporkos svim vezivnim svezama i miiu
koji se opire tome. Osim kod trauma, iaenja se mogu dogoditi i spontano, odnosno kod
uobiajenih i svakodnevnih kretnji popt unja, okreta tijela, izlaska iz automobila i slino. U tim
sluajevima rijetkost je samo jedno iaenje, ve je ea situacija da se luksacije dogaaju
povremeno i bez intenzivnih kretnji. Mogue je i da nakon prvog traumatskog iaenja, slijedom
cijelog niza faktora doe do trajne nestabilnosti u tom podruju, pa patela postane luksabilna,
odnosno sklona iaenjima. U koliko nema poetne traume, ve patela od prve iskae bez
traume, govorimo o stanju za koje se predispozicija nasljeuje, a njegovu pojavljivanju moe
pogodovati i miina slabost.

Oteenja patelarne hrskavice mogu se javiti i prilikom rasta i razvoja, dakle jo u adolescenciji i
bez konkretnog uzroka, poput loeg usmjerenja, traume ili iaenja. Obino ih dijagnosticiramo
po bolovima s prednje strane koljena koji ne prolaze i nakon dueg vremenskog razdoblja.
Specifinost tih stanja je da se sama bolnost nerijetko izgubi nakon zavrenog rasta, sa
mogunou ponovnog pojavljivanja kasnije tijekom ivota.
Lijeenje svakog od ovih stanja vrlo je specifino, a se razlikuje od osobe do osobe. Operativno
lijeenje u principu se primjenjuje kada se fizioterapijom i vjebanjem ne postigne adekvatno
osloboenje od bolova, kada se vie puta ponovi iaenje patele ili kada loe usmjerenje prijeti
kasnijom artrozom, odnosno potpunim oteenjem hrskavice koje je izuzetno teko lijeiti. Bez
obzira kojim se putem u lijeenju krene (prvo fizioterapija ili prvo operacija) vano je znati da su
sve to u svojoj osnovi kronina satnja koje je vano kontrolirati cijeli ivot, e ne bi li se odralo
stanje bez bolova, patela na svom mjestu, odnosno sprijeilo ili usporilo daljnje oteenje
hrskavice.
Ipak, uvjerljivo najee stanje koje kod patele izaziva bol je oteenje njene hrskavice, bilo da je
ono uzrokovano traumom, nasljeem, ili loim usmjerenjem. Ta oteenja zovemo hondopatijom
(bolovima poradi hrskavice), hondromalacijom (omekanjem hrskavice), te u najteim
sluejevima osteoartritisom ili artrozom (izrazitim stanjenjem i oteenjem hrskavinog pokrova).
U razliitih tipova i veliina oteenja operativno se moe djelovati na vie naina. Jedan od njih,
a ujedno i najee izvoen, je bruenje hrskavice, kod kojeg se poravnavaju njene neravnine i
na taj nain nastoji smanjiti daljnje oteivanje. Specifini tipovi oteenja mogu se operativno
lijeiti uzgojem hrskavice u laboratoriju, te zatim njenim priivanjem na defekt, pa ak i
ubrizgavanjem posebnih stanica u sam defekt, zatim tzv. mikrofrakturama, te na jo neke naine,
od kojih svaki ima svoje dobre i loe strane.
Fizioterapija se dugo sree sa patelarnim problemima, te su se njeni pristupi lijeenju tijekom
vremena mijenjali. I ne tako davno smatrali smo da je snaan kvadriceps (veliki prednji butni
mii u iju je tetivu uloena patela) klju ukupnog lijeenja. Posljednjih godina razumjeli smo da
je osim same snage kvadricepsa, vana i snaga miia stranje loe natkoljenice, miia kuka,
stranjice, te donjeg dijela lea i trbuha, naprosto stoga jer svi oni uestvuju u hodanju, tranju i
pokretanju tijela, te njihova poveana snaga posredno rastereuje patelu. Shvatili smo da je
vana i fleksibilnost, jer prezategnuti miii mogu poveati pritisak patele na butnu kost, a time i
bolove. Najvaniji pomak prema kvalitetnijem i efikasnijem lijeenju dogodio se razmijevanjem
brzine miine reakcije i njegovog utjecaja na pokrete patele, te na stres patelarne hrskavice.
Naime, kada naiete na neravninu podloge pri hodanju, nesvjesno i vrlo brzo zateu se svi miii
koji uestvuju u hodanju, e ne bi li zatitili ligamente i hrskavice zglobova pri hodanju. U koliko je
ta reakcija spora, dolazi do nekontroliranih pokreta patele, te mikrooteenja njene hrskavice,
rezultirajui u konanici moguom upalom i bolovima. Ili, kako volimo rei, moete imati i
varcinegerov kvadriceps, ali ako se on ne zategne na vrijeme, slaba korist od tolike snage.
Tako se danas terapija bolnih patelarnih stanja sastoji prije svega od fizioterapije (elektroterapije,
ultrazvuka, magnetoterapije, lasera, toplih ili hladnih procedura), a sve u cilju to breg uklanjanja
bolova. Drugi dio lijeenja sadran je u prilino kompleksnom programu vjebanja kojemu je za
cilj svakako ojaati sve miie ukljuene u hodanje, ali i poboljati fleksibilnost, te naravno
poveati brzinu njihove reakcije. U sportaa sa ovim problemima dodatno se treba poraditi i na
eksplozivnoj snazi, repetitivnoj snazi, izdrljivosti i balansnom trenigu, a sve u cilju potpunog
povratka u sport. Vano je rei da je ukupno lijeenje patelarnih sindroma rijetko kratko, a i kada
se brzo dostigne smanjenje ili uklanjanje bolova, valja i dalje odravati sve miine funkcije
dobrima, e kako bi se stanje bez bolova odralo i nakon zavrenog lijeenja, bez obzira je li ili nije
prije fizioterapije uinjen kakav operativni zahvat.
Moram priznati da i danas postoje stvari koje kod patele jo uvijek do kraja ne razumijemo. Jedna
od njih je zato neki ljudi sa izrazitim oteenjima patelarne hrskavice nemaju nikakvih simptoma,
posebice bolova, ve se nesmetano bave sportom, pa ak i u atletskim disciplinama osvajaju
olimpijske medalje, dok neki drugi sa mnogo manjim oteenjima trpe bolove i onda kada je
sprovedeno adekvatno operativno i/ili neoperativno lijeenje. To e rei da u doglednoj

budunosti moramo jo mnogo toga rasvijetliti, moda uvesti nove naine lijeenja (u posljednje
se vrijeme testira i terapija udarnim valom), ali i da oteena patelarna hrskavica nije uvijek
razlog za prestanak bavljenja sportom, naprotiv.

Galerija slika

Kontakti

Trkaka potkoljenica

Trkaka potkoljenica je kolokvijalni naziv koji je dugo godina objedinjavao svaku bol sa prednje, a
esto i stranje strane potkoljenice, naroito ako je uzrokovana intenzivnim treningom. No,
potkoljenica i stopalo izuzetno su kompliciran biomehaniki sustav i kao takav ne trpe
generaliziranja, te zahtjevaju tonu dijagnostiku, nakon koje ima uslijediti adekvatno i usmjereno
lijeenje.
U uem smislu, trkaka potkoljenica se odnosi na stanje koje se danas struno naziva i medijalni
tibijalni stres sindrom", ili skraeno MTSS. On oznaava bol i patoloki proces u donjoj treini
goljenice, sa njene unutarnje strane. Bol se javlja u tijeku i nakon fizike aktivnosti koja ukljuuje
tranje i/ili skokove, a moe se javiti i nakon nje ili u tijeku hodanja. Bolnost na dodir locirana je
na samom rubu kosti i to u mekim tkivima odmah do tog ruba. Najee je upalnim procesom
zahvaen mii kojeg zovemo tibialis posterior", a mogu biti involvirani i fleksor digitorum
longus", kao i fleksor hallucis longus".
Sve to zvui izrazito komplicirano (a i nije jednostavno), no ako bilo kojeg nogometaa upitate je li
ikada imao problema sa pokosnicom", u trenu e vam pokazati tono mjesto na kojem se javlja
ovaj bolni sindrom. U prilog tome govori i statistika: ak jedan od pet sportaa koji su van stroja",
to mogu zahvaliti trkakoj potkoljenici (odnosi se na sportove koji ukljuuju tranje i skokove
poput nogometa, atletike, rukometa, ali i borilakih vjetina).
Kao i ostali sindromi prenaprezanja, tako i trkaka potkoljenica nastaje zbrojem sila koje djeluju
na hvatite miia za kost, te ju povlae dovoljno dugo i dovoljno snano, i na taj nain
prevazilaze tjelesnu sposobnost oporavka. U jednom trenutku dolazi do razvoja upalnog procesa
i s njim prateih bolova, uz nemogunost normalnog treniranja, a ponekad i normalnog hodanja.
Mnogo je lica trkake potkoljenice. Bolovi se mogu javljati na poetku treninga, a da bi nakon
zagrijavanja proli, te se ponovno javili poslije hlaenja. Mogue je bolnost osjetiti samo kod
izrazito intenzivnih aktivnosti (tranja uzbrdo ili skokova), ali je bolnost esto prisutna i kod
hodanja, a fizika ju aktivnost samo pojaava. Posebno se esto javlja u tijeku bazinih fizikih

priprema sportaa, kod koje se naglo i intenzivno pojaavaju aktivnosti poput tranja i skakanja.
Upravo smo poradi toga ovog ljeta u Scipionu lijeili vie trkakih potkoljenica no obino.
Adekvatna dijagnostika silno je vana. Ona zahtjeva prije svega fizikalni pregled specijaliste.
Jednostavnim pritiskom na bolno mjesto, te testovima istezanja mogu se iskljuiti oteenja
drugih mekih tkiva u okolini. Toan obim upalnog procesa mogue je utvrditi ultrazvunom
pretragom, a ako postoji sumlja na prijelom zamora (puknue kosti poradi prejakog miinog
vuenja), dobro je uiniti RTG, scintigrafiju, ili magnetsku rezonancu. Odmah po postavljenoj
dijagnozi slijedi i adekvatna terapija.
Pod irjim terminom trkake potkoljenice znamo ubrojiti i bolnost sa prednje i gornje strane
potkoljenice koja je locirana nekoliko centimetara ispod koljena. Ona nastaje pod identinim
uvjetima kao i prava", ali se strukturalno obino razlikuju po tome to u ovom sluaju dolazi do
zbrajanja mikrotrauma u samim miiima i to njima trima (tibialis anterior, peroneus longus i
peroneus brevis). Obino je lijeenje jednostavno i brzo, te se sastoji od ledenih obloga, kasnije
masae i dovoljno vjebi istezanja. Iznimno rijetko i to kod posve zanemarene ozljede lijeenje
moe trajati due od nekoliko tjedana. Potrebno je u ovom sluaju iskljuiti tzv. kompartment
sindrom, to predstavlja ozbiljno stanje, koje moe rezultirati i ozbiljnim posljedicama. No, to je
opet pria za jednu sasvim novu temu.
Trkaka potkoljenica u uem smislu ili medijalni tibijalni stres sindrom (MTSS) upalni je proces sa
unutrnje strane donje treine goljenice do kojeg dolazi poradi prenaprezanja na razini hvatita
miia za kost. Postoji nekoliko pojavnih oblika ovog upalnog procesa. Prvi je svakako akutno
stanje, u kojem je bolnost intenzivna i prijei oboljelog ak i u normalnom hodanju. Ona moe i ne
mora prijei u subakutno stanje, u kojem su bolovi manje intenzivni, a pojavaju se fizikom
aktivnou i treningom. Loim lijeenjem, ignoriranjem bolova ili spletom drugih okolnosti
subakutna upala moe se nastaviti u kronino stanje koje se izuzetno teko lijei. Sama terapija
od prve pojave simptoma pa do potpunog povratka u punu sportsku ili drugu aktivnost moe
trajati od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, pa ak i vie od godinu dana, a sve u zavisnosti
od tipa ozljede i njenog nivoa. Valja rei da postoji i takozvana tranzitorna bolna potkoljenica, u
kojoj postoje svi simptomi upale, ali se posve spontano povlai nakon nekoliko dana mirovanja i u
kasnijem se tijeku treninga ne pojavljuje. Upravo je to stanje odgovorno za esto kasno javljanje
sportaa na dijagnostiku i lijeenje. Naime, u iekivanju spontanog cijeljenja mnogi ozljeeni
sportai nastavljaju treniranje istim ili tek neto smanjenim intenzitetom, to dodatno razvija upalu
i poveava oteenje mekih tkiva.
Odmah po postavljanju dijagnoze, potrebno je smanjiti fiziku aktivnost ili je potpuno ukinuti. Uz
tu zatitnu mjeru valja sprovesti cijeli arsenal protuupalne terapije, od ledenih obloga, elastinih
povoja, limfne drenae, pa do analgetika i protuupalnih lijekova (ako je nuno). Nakon nekoliko
dana takve terapije slijedi cijeli arsenal fizioterapijskog lijeenja, od elektroterapije, ultrazvuka,
lasera, do magnetoterapije. U ovoj fazi zapoinje i kinezioterapijski tretman, dakle vjebanje. Ono
e biti djelotvorno samo ako je individualno modificirano, to e rei da je prije njenog poetka
potrebno detaljno dijagnosticirati stanje na miinom i tetivnom sustavu potkoljenice, utvrditi
nesrazmjere u snazi i fleksibilnosti, te ih nastojati sanirati. Openito govorei vjebe istezanja,
vjebe snage i balansne vjebe poeljne su u ovom stupnju lijeenja. Kritina faza ukupne
terapije jest povratak u trening nakon smanjivanja simptomatologije. Ono mora biti izrazito
polagano uz potovanje svih preventivnih mjera. U kroninih stanja, dakle u sluajevima u kojima
simptomi traju i vie mjeseci potrebno je zauzeti drugaiji pristup, pa uz sve spomenute metode
ukljuiti i podraajne poput cross friction" masae, kojoj je cilj ubrzati oporavak degeneriranog
tkiva tetive. Terapija udarnim valom moe biti od velike pomoi, ali sve to uz adekvatno vjebanje
i puno funkcionalno lijeenje.
S obzirom da sportai sa sputenim stopalima" imaju veu vjerojatnost za razvoj ovog sindroma,
noenje adekvatnih sportskih ortopedskih uloaka jest preventiva, kao i dio lijeenja. Taping, ili
popularna bandaa" moe pomoi u povratku u punu aktivnost. Isto tako, primjerena sportska
obua od velike je vanosti, a ameriki strunjaci govore kako stare i iznoene tenisice nose
posebnu opasnost za razvoj trkake potkoljenice. Pri povratku u trening vano je sa trenerom

provjeriti tehniku tranja i skoka, te ju ispraviti kako bi se smanjio stres na miino-kotane

pripoje. No, prije i iznad svega vano je potivati sva pravila trenanog procesa i dovoljno
vremena odvojiti za zagrijavanje i razgibavanje, te poslije treninga za istezanje. Osim toga,
poveanja fizikog optereenja trebaju nastupati dovoljno polako kako bi ih tijelo moglo
apsorbirati bez ozljeda, kao to i odmor izmeu treninga mora neizostavno biti dovoljno dug i
kvalitetan poradi istog razloga. Slobodno mogu rei da jedino kroz suradnju sa trenerima na
prevenciji i lijeenju ove ozljede mogue je kako smanjiti broj ozljeda po sezoni, tako i skratiti
lijeenje ve ozljeenih sportaa.
I na kraju molba. Nemojte se sami lijeiti i nemojte ekati da trkaka potkoljenica proe sama od
sebe. To se moe i ne mora dogoditi. U ovom drugom sluaju produili ste lijeenje najmanje
dvostruko.
Dean Mistura
vii fizikalni terapeut

Galerija slika

Kontakti

Skakako koljeno

Skakako koljeno je bolni sindrom koji zauzima prvo mjesto po uestalosti u gotovo svim
sportovima u kojima su prisutni esti skokovi, tranje, ili opruanja koljenog zgloba sa velikim
optereenjem. Tako npr. u odbojci skakako koljeno predstavlja 28% svih sportskih ozljeda,
odnosno ak 40% vrhunskih odbojkaa ima tegobe tijekom svoje sportske karijere. Nita bolje
nije ni sa koarkom, rukometom, skokom u vis, skokom u dalj, troskokom, dizanjem utega,
biciklizmom, umjetnikim klizanjem, hokejom na ledu, ali ni skijanjem, skijakim tranjem ili
tenisom. Sve to postavlja ovaj sindrom prenaprezanja na neslavno prvo mjesto po uestalosti
uope, to se ne odnosi samo na profesionalni sport, ve i na rekreativce.
Osnovna je karakteristika ovog stanja bol u predjelu koljena i to neposredno ispod ili iznad patele
(ili ivera). To je ona mala kost s prednje strane koljena koju je lako uoiti, jer se nalazi odmah
ispod koe. Njena funkcija e biti jasnija zna li se poloaj koji zauzima u koljenom zglobu. Ona je
u stvari "umetnuta u tetivu velikog butnog miia (quadricepsa ili etveroglavog miia
natkoljenice) i slui mu kao pomina toka uporita smanjujui tako trenje tetive pri pokretu i
olakavajui sam pokret. Prilikom velikih optereenja dolazi do upalnih procesa upravo na
mjestima gdje se tetiva vee na patelu i tada to stanje nazivamo "skakakim koljenom.
Osim boli na pritisak i prilikom unja, tipina je bolnost nakon dugog sjedenja sa koljenom u
savijenom poloaju, npr. u automobilu ili za vrijeme kazaline ili kino predstave, pa se ta pojava
zove "znak kinematografa. Kada se pojave ovakvi simptomi, dobro je uiniti dodatne pretrage
kako bi se objektivizirao nalaz, a to je najbolje ultrazvunom dijagnostikom, jer osim potvrivanja
klinike dijagnoze, vano je utvrditi i stadij u kojem se bolest nalazi.
Pored prenaprezanja kao najvanijeg faktora, na razvoj skakakog koljena moe utjecati i
postojanje "X i "O nogu zbog nepravilnog prijenosa optereenja kroz tetivu i patelu, zatim
slabost nekih miia kuka i trbuha koji imaju svoju ulogu u samom skoku, jer takvo stanje
dodatno poveava pritisak na tetivu quadricepsa. Isto je tako riziko faktor i nedovoljna istegnutost

ili skraenje miia stranje loe natkoljenice, koji u tim okolnostima pretstavlja dodatni otpor
opruanju koljena. Tvrde sportske podloge, kao i neodgovarajua sportska obua mogu pridonjeti
razvoju ovog bolnog sindroma. Sve ovo govori o potrebi prevencije unutar trenanog procesa,
prije svega kroz redovito i kompletno istezanje, a zatim i kroz jaanje proporcionalno slabijih
miia koji sudjeluju u skoku ili tranju, kao i o doziranju optereenja u treningu, te osiguranju
dovoljnog vremena za odmor i oporavak. No, kada do ozljede i doe vrlo je vano terapiju
zapoeti odmah, jer je malo vjerojatno da e ovaj sindrom, kao moda neki drugi, proi sam po
sebi.
Isprva lijeenje zapoinjemo primjenom leda (krioterapije) na bolno mjesto, te mirovanjem. Kod
izrazito akutnih stanja nije na odmet i medikamentno lijeenje. Led u ovoj fazi smiruje upalu i
smanjuje bol, to je izuzetno bitno za nastavak samog lijeenja. Nakon tri do pet dana nastavlja
se sa toplo-hladnim procedurama, laserom, ultrazvukom, elektroterapijom te magnetoterapijom, a
sve u svrhu ubrzavanja cijeljenja tetive i njenih pripoja. U kombinaciji sa fizikalnim agensima
kree se u jaanje quadricepsa i to najbolje vjebanjem sa ispruenim koljenom, malim
optereenjem i velikim brojem ponavljanja. Takav pristup omoguuje postupno jaanje miia uz
poboljanje cirkulacije u tetivi, a bez izazivanja dodatnih oteenja. Dalje je svakako bitno
istezanje, pogotovo miia stranje loe natkoljenice i potkoljenice, te jaanje miia kuka i
trbuha. Dobrima su se pokazale vjebe na dasci za balansiranje koje ukljuuju interakciju
ivanog sustava, zglobnih receptora, miia, tetiva i ligamenata. U kasnijoj fazi lijeenja,
ukljuuju se i vjebe snage i izdrljivosti u punom obimu. U posljednjih se desetak godina velikom
pomoi u lijeenju jednog dijela sindroma prenaprezanja, naroito onih koji se ne smiruju po
primjenjenom konzervativnom lijeenju, pa tako i skakakog koljena pokazala i terapija udarnim
valom (ESWT).
Vano je za cijelo vrijeme lijeenja provoditi tzv. alternativni trening za neozlijeene dijelove tijela
kako bi se odrala izdrljivost organizma (npr. plivanje, vjebe snage itd.), a sve zajedno initi vrlo
strpljivo, jer terapija skakakog koljena moe trajati i vie mjeseci. Operativno se lijeenje
primjenjuje vrlo rijetko i to tek onda kada svi ostali terapijski postupci nisu dali eljene rezultate.
Osgood- Schlatter- ova bolest ili sindrom varijanta je skakakog koljena koja zahvaa u glavnom
adolescente, a statistika kae da je to jedan od najeih sindroma u toj razvojnoj dobi. Bolovi se
kod ovog stanja javljaju sa prednje strane koljena, no za razliku od skakakog koljena, bolovi i
otok smjeteni su neto nie, na hvatitu tetive kvadricepsa (odnosno ligamenta patele) na
potkoljenicu, preciznije na goljeninu kost ili tibiju. Simptomi se javljaju kao i u skakakog koljena,
nekada su praeni otokom, a pojaavaju se pri kretanju ili fizikoj aktivnosti.
Na mjestu hvatita tetive za kost postoji kotana izboina ili kvrga, koju je vrlo lako napipati ispod
samog koljena, jer se nalazi plitko ispod koe. U djece koja jo nisu zavrila rast, ta ista kotana
kvrga nije kompletno srasla sa goljeninom kosti, ve je izmeu njih umetnuta vrlo tanka
hrskavina ploa. Njena svrha je omoguiti daljnji rast same kosti i spomenute kvrge, pa tako i
rast djeteta, odnosno rast miia i tetive. Kod preoptereenja na tom dijelu sustava za pokretanje,
to e rei kod pretjeranog tranja, skakanja i openito intenzivne sportske aktivnosti, moe doi
do iznimno jakih sila vuenja koje tetiva prenosi na kotanu kvrgu, pa samim tim i na hrskavinu
plou. U neke djece cijela ta situacija moe rezultirati upalom hrskavine ploe uz pratee bolove
i nemogunost hodanja nizbrdo, tranja ili skakanja. To stanje naziva se i Osgood- Schlatter-ova
bolest.
Od velike je vanosti odmah prepoznati ovo oboljenje. Kod malih se sportaa ono esto previdi ili
zanemari, a moe se i zamijeniti sa bolovima kod pada na koljeno, specijalno u sportovima poput
odbojke i rukometa, gdje su padovi sastavni dio igre. Kada se dijagnosticira, nuno je odmah
smanjiti intenzitet sportsake aktivnosti, a u nekim je sluajevima i potpuno ukinuti. Zatim slijedi
protuupalna terapija, u kojoj je najefikasniji upravo led, a mogue je primjeniti i neke metode
fizioterapije (poput magnetoterapije, elektroterapije, a u kasnijoj fazi i laser). No, moda je
najvanije nastojati otkriti je li neto van samog sustava za opruanje koljena i priroene
preosjetljivosti na sile vuenja uzrokovalo ovakvu upalu. Tako plodno tlo za ovu ozljedu moe
pripraviti cijeli niz stvari, od sportskih aktivnosti na tvrdoj podlozi, preko neadekvatne obue,

preintenzivnog trenanog procesa, neredovitog treniranja, pa sve do skraenih miia usljed

brzog rasta, sputenih svodova stopala ili nepravilne tehnike tranja ili skoka.
Nakon to je smiren ili barem ublaen prvotni upalni proces, proces daljnjeg lijeenja identian je
onome u skakakog koljena. Uz to, vano je u kontaktu sa trenerom prekontrolirati tehniku tranja
i skoka, te odrediti maksimum optereenja koje ozljeeni adolascent moe podnjeti bez da se
dodatno ozlijedi. Sam povratak u sportsku aktivnost treba biti iznimno polagan, uz redovite
kontrole lijenika specijaliste i fizioterapeuta. Isto tako, valja biti vrlo strpljiv u cijelom tom procesu
i stoga to se jednom zapoeti upalni proces smiruje vrlo polagano, pa cijelo lijeenje moe
potrajati i vie mjeseci. Koritenje steznika i ortoza za koljeno treba dogovoriti sa strunjakom, a
nikako ih aplicirati po vlastitom nahoenju.
Dean Mistura
vii fizikalni terapeut

Galerija slika

Kontakti

Meniskus

Najpoznatiji dio koljenog zgloba uvjerljivo je njegova najmanja sastavnica, mali meniskus.
Nainjen od hrskavice i nalik mladom mjesecu ili slovu "C, on utke odrauje svoju na ba
zahvalnu ulogu sve dok moe izdrati napore i stres koje pred njega svakodnevno postavljamo.
Kada napokon posustane pa se oteti ili pukne, koljeno se blokira, esto otekne i postane
potpuno neupotrebljivo, a jedini izlaz je oprativni zahvat.
Osnovna je uloga meniskusa stabilizacija koljena pri pokretanju. S obzirom da je glavica zgloba u
obliku valjka, a aica vrlo plitka, gotovo ravna, uvijek postoji opasnost od klizanja i iskliznua. Tu
opasnost smanjuje upravo meniskus koji je smjeten na rubu aice inei je dubljom. To
pojednostavljeno znai da smo sa meniskusom od plitkog dobili duboki tanjur. Da ne bi sve bilo
tako jednostavno, pobrinula se sama priroda, pa tako u koljenu imamo dvije odvojene zglobne
aice, to znai i dva meniskusa (vanjski i unutarnji).
Odreene kretnje u koljenu mogu otetiti meniskus. Takve su kretnje obino brze i nenadane,
kada miii i tetive svojom akcijom ne stignu fiksirati sve segmente, pa se zglobna ahura i
ligamenti jako napreu, a zglobna glavica vri jaki pritisak na sam meniskus ili meniskuse.
Oteenje se moe dogoditi od jednom, ali je ea situacija zbir malih oteenja koja na kraju
rezultiraju puknuem, uz ve spominjani otok i blokadu koljena, te nemogunost njegova
pokretanja. Kada se to dogodi nikakva konzervativna terapija ne daje dobar rezultat, ve samo
operacija, a danas se ona izvodi pomou artroskopa i na koi ostavlja vrlo mali trag u vidu dva
centimetarska reza, po jedan sa svake strane zgloba. Nakon operativnog zahvata oporavak je
vrlo brz, te se hoda ve drugi dan, a sportai tre nakon sedam dana od zahvata. Kako to, pitati
ete se, ako je meniskus toliko bitan za funkciju koljena? Jedan je razlog kompenzacijska
sposobnost koljena koja se vidi u jae zategnutim tetivama koje okruuju i stabiliziraju zglob.
Drugi je razlog nastojanje tijela da nadomjesti odstranjeni meniskus, pa tako nastaje tvorba slina
njemu, ali sainjena od tkiva koje ima slabije karakteristike no hrskavica. Tako nakon relativno
kratkog vremena od ozljede i operacije zglob postaje potpuno sposoban za punu funkciju.
Druga su pria manja oteenja meniskusa koja izazivaju bol i manje blokade u koljenu, ali ne
ugroavaju kretanje. Lijeenje takvih stanja moe biti razliito, ali je u osnovi neoperativno. Kroz
praksu se pokazalo da klasina fizikalna terapija djeluje tek na upalu i bol, te se redovito

upotrebljavaju ultrazvuk, laser, magentoterapija i elektroterapija. No, tek vjebanje i to usmjereno

i redovito, moe dovesti do stabilizacije koljena i to putem poveanja snage miia butine i lista,
koji tada bolje i kvalitetnije prenose sile kretanja u svim smjerovima. To znai i da su pritisci na
meniskus manji, kao i rizik daljnjeg njegova ozljeivanja. Osim same grube snage i izdrljivosti
miia, valja u kasnijoj fazi unaprijediti brzinu reakcije, balans, te eksplozivnost, a sve u cilju
daljnje prevencije ponovnog ili novog ozljeivanja.
Valja napomenuti da je dijagnostika meniskealnih lezija poseban problem. Klasinim fizikalnim
pregledom (kada lijenik vrti koljeno i radi na njemu testove), moe se postaviti tek sumlja na ovu
dijagnozu. Vrlo esto oteenja hrskavice i meniskusa imaju gotovo identine siptome, a njihovo
lijeenje u konanici moe biti bitno drugaije. Magnetska rezonanca kao vrlo precizna pretraga
moe poveati sigurnost, ali se i tu dogaaju pogreke (iako rijetko). Tek artroskopskim ulaskom
u koljeno i direktnim vizualnim pregledom moe se sa sigurnou utvrditi uzrok bolova i
zakoenja, nakon ega slijedi i odluka o daljnjim zahvatima u lijeenju. No artroskopija je ipak
operativni zahvat, iako minimlno invazivan i sa neznatnim rizikom, inimo ga tek kod veih ugroza
mobilnosti samog koljena.
Dugogodinje praenje onih pacijenata koji su u prolosti artroskopski uklonili jedan ili oba
meniskusa iz jednog ili oba koljena pokazalo je da imaju veu ansu razviti osteoartritis, odnosno
artrozu koljena bre od onih kojima meniskus nije oteen i uklonjen. Tako danas ortopedi nastoje
spasiti tu malu hrskavinu tvorbu kada god je to mogue, to e rei da nije rijetkost da se
umjesto potpune menisketomije (uklanjanja cijelog meniska) ini parcijalna, ili kod specifinih
oteenja ak i ivanje meniska.

Galerija slika

Kontakti

Ahilova tetiva

Sa stranje strane potkoljenice nalaze se dva miia koja veinom ine oblik Ahilove tetive.
Jedan je blie povrini, zovemo ga gastrocnemius, dok se drugi nalazi odmah ispod njega, a ime
mu je soleus. Oba ova miia prelaze u donjem dijelu potkoljenice u zajedniku tetivu, pogaate,
ahilovu. Ona se pak hvata za petnu kost. Funkcija ovih miia, a time i njihove tetive, esto se
pojednostavljuje, pa obiavamo rei kako su oni zadueni za podiznje na prste, dakle onu kretnju
tijela s kojom se proteemo da bi pogledali to se to dogaa preko ruba visokog zida.
I iako to jest funkcija iji izostanak najlake primjeujemo, ona je pomalo marginlna. Naime,
veina kretnji koje tijelo mora uiniti kod hodanja, tranja i skakanja dogaa se u predjelu donjeg
dijela lea, kuka i koljena. Tijekom svih tih aktivnosti miii lista, napose ova dva spomenuta,
zajedno sa ahilovom tetivom funkcioniraju kao kontrolori pokreta u stopalu, te je kretnja koja se tu
odvija u osnovi mala. To lako potvruje i injenica da ene mogu (uz neto vjebe ) bez problema
hodati u cipelama sa visokom potpeticom, koje gotovo sasvim onemoguuju pokretanje u
skonom zglobu, pa tako i kretnje ahilove tetive. U tranju, ta se kretnja u nekoliko poveava,
poveavajui ulogu tetive i lista u toj aktivnosti. Sve te informacije vane su kako bi smo razumjeli
pravu ulogu tetive u pokretanju, a time i procese koji mogu dovesti do njenog ozljeivanja, a u
gorim sluajevima i do puknua.
Dva su najea tipa ozljede ahilove tetive i struktura koje je neposredno okruuju. Prva je upala
same tetive ili njenog hvatita za petnu kost. One spadaju u sindrome prenaprezanja, to e rei
da nastaju zbrajanjem mikrotrauma i njihovim pretakanjem u bolni upalni proces. Drugi tip je
puknue same tetive ili prelaska miia u tetivu. Iako i do njihova nastupa obiajeno dolazi
prethodnim manjim ozljeivanjem, karakteristino je da nastaju bez prethodne najave, obino kod
trauma ili iznenadnih i intenzivnih fizikih aktivnosti koje optereuju upravo taj dio lokomotornog
aparata.
Sam mehanizam nastanka ozljeda ove tetive nije do kraja jasan. Postoje jo polja o kojima ne
znamo dovoljno. Ipak, nekoliko je faktora koji sigurno poveavaju mogunost njenog
pojavljivanja. Prije svega, to je poveana fizika aktivnost. Bez obzira radi li se o rekreativcu koji
je odluio vie trati u proljee, e ne bi li uklonio viak kilograma skupljenih preko zime, ili je rije
o profesionalcu koji tijekom fizikih priprema naglo povea ukupno optereenje u trenanom

procesu. Zatim, tu je i slabost miia potkoljenice, pa i miia butine, koja uzrokuje prenapreznje
u tijeku tetive. Skraeni, ili nedovoljno istegnuti miii takoer mogu biti uzrok ozljede, ili jedan od
njih. Dalje, sputeno stopalo, naroito ako je jo i izvrnuto moe stvoriti plodno tlo za razvoj
upale. Na kraju, sama obua, naroito sportska moe potaknuti upalni proces, a ne bi ste
vjerovali, upravo kojekakvi zrani jastuci ili sline ie u njoj to upravo i ine. Osim obue i sam
teren na kojem se sportska aktivnost dogaa moe nepovoljno utjecati na ahilovu tetivu, naroito
ako je tvrd i sklizak.
Dva su mjesta na kojima se upala najee razvija. Jedno je samo hvatite tetive za petnu kost,
dok je drugo na njenoj sredini. Bez obzira na sam upaljen dio, najee se simptomi (bol)
razvijaju polako. U poetku se pojavljuju u tijeku fizike aktivnosti ili neposredno poslije nje.
Kasnije, intenzitet boli se poveava, te je prisutna ve na poetku aktivnosti, a ne prolazi sa
odmorom. Jutarnja bolnost kod ustajanja iz kreveta vrlo je karakteristina, te moe ili ne mora
proi sa razgibavanjem ili hodanjem. Razvija se vidljivo i opipljivo zadebljanje na samoj tetivi, koje
je bolno na dodir, a dodatno ga iritirati moe obua. Iako ovo stanje esto susreemo u sportaa,
naroito onih kojima su tranje i skokovi primarne kretnje, nije neobino vidjeti tendinitis (ili
tendinopatiju, kako je danas sve ee zovemo u struci) i u ljudi koji su nesportai.
Lijeenje se obino zapoinje ledenim oblozima uz izbjegavanje pokreta koji izazivaju bolove (nije
nuno potpuno mirovanje). Neto kasnije nastupa cijela baterija fizioterapijskih metoda, od
elektroterapije, ultrazvuka, lasera, do pulsne magnetoterapije, a sve kako bi se upala smanjila na
najmanju moguu mjeru, te istovremeno poboljala prokrvljenost ozlijeenog dijela tetive. Od
iznimne je vanosti u ovoj fazi lijeenja upravo kinezioterapija, dakle vjebanje i to sa dva
osnovna cilja. Prvi je poboljanje fleksibilnosti (istezljivosti) tetive, dok je drugi jaanje miia
potkoljenice, te njihove izdrljivosti. Vjebe balansa u tom su cilju od velike pomoi. Ukupno
lijeenje moe trajati od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, a sve u zavisnosti od tipa i trajanja
same upale. Kod sportaa, kritina je faza trenutak povratka u sportsku aktivnost, koji mora biti
odmjeren i postupan, e ne bi li se izbjeglo ponavljanje ozljede.
U kroninih stanja na ahilovoj tetivi, lijeenje biva vrlo teko. S obzirom da nije rije o upali, ve
vie o propadanju tkiva same tetive, fizioterapija ponekad nije dovoljna kako bi se posve uklonili
simptomi. Tako se u posljednje vrijeme sve vie upotrebljava terapija udarnim valom (ESWT), te
cross-friction masaa (agresivna tehnika sa ciljem bolje prokrvljenosti ozlijeenog segmenta).
Posebno se dobrom pokazao sustav izolirane ekscentrine kontrakcije, osmiljen i razvijen od
strane vedskih ortopeda, koji specifinom kretnjom izaziva poseban podraaj na ozljeeni dio
tetive. esto je u kroninom stanju potrebno upotrijebiti vie terapijskih metoda, a kako bi se na
kraju dolo do stanja potpuno bezbolne funkcije cijele tetive. Ortopedski uloci, te silikonski
jastuii za petu mogu biti od pomoi na nain da smanjuju stres pri hodanju i tranju. Taping
(djelomino ograniavanje kretnji tetive apliciranjem neelastinih flastera) esto je pomono
sredstvo u sportu, no ono je privremeno rjeenje i ne moe zamjeniti adekvatnu terapiju.
Operativno lijeenje tenidnopatija ahilove tetive ini se rijetko i to tek onda kada su iscrpljene sve
druge terapijske metode. Razlog tome jest taj to rezultati operacija nisu uvijek onakvi kakvi bi
smo eljeli. Kortizonske injekcije (snani protuupalni sintetiki hormon) direktno u samu tetivu
mogu naglo ukloniti bolove, ali i znatno poveati rizik od njenog puknua, naroito u sportaa, te
ih stoga izbjegavamo. Analgetike upotrebljavamo rijetko, a i tada samo dok period intenzivnih
bolova ne proe. Izuzetno je vano razumjeti da i poslije nestanka bolova valja odravati
kondiciju miia i tetive dobrima, a kako bi se izbjeglo dodatno ozljeivanje. U sportaa to inimo
kompenzacijskim i dodatnim vjebanjem, a u nesportaa jednostavnim odravanjem snage i
fleksibilnosti.
Ahilova tetiva, kao najjaa tetiva u ljudskome tijelu ne puca ba tako rijetko kako bi se moglo initi
na prvi pogled. Njena snaga i debljina nije apsolutno osiguranje protiv ozljeda, naprotiv. Puknue
ahilove tetive nastaje gotovo bez ikakvog upozorenja, prijanje boli ili neke druge vidljive ili
osjetne ozljede. tavie, koliko pamtim, nikada se nije dogodilo da jedna akutno ili kronino
upaljena ahilova tetiva pukne. Vjerojatno je to tako stoga to tijelo pokuava smanjiti optereenje
na bolni ili ve ozljeeni dio, te tako vei dio optereenja kod hodanja tranja ili skakanja

prebacuje na zdravu nogu. Pa kako onda i poradi ega pukne ahilova tetiva? U stvari prave
razloge puknua do danas nismo uspjeli odgonetnuti. Neki autori smatraju da je u podlozi
potpune ili parcijalne rupture morao biti neki degenerativni proces. Drugi govore o smanjenoj
opskrbi krvlju koja se dogaa s godinama, te to potkrepljuju statistikama koje naznauju da su u
starijih sportaa puknua ea. No i ta teorija ima svojih nedostataka. Bilo kako bilo, puknue
valja prepoznati odmah kad se dogodi, te usmjeriti ozljeenog prema kirurgu koji e uiniti to je
hitnije mogue operativni zahvat, jer u protivnom riskiramo mnoge komplikacije.
Tipino, ozljeeni opisuju puknue ahilove tetive kao kratku i vrlo otru bol u predjelu
potkoljenice. Neki opisuju i zvuk poput pucnja biem, dok drugi govore o osjeaju slinom udarcu.
Nejasno je i zato neki proivljavaju strane bolove u tom trenutku dok drugi osim epanja i
osjeaja da nije sve u redu" nemaju izrazitije bolnosti. Bez obzira na te poetne razlike, po
puknuu tetive slijedi otok i nemogunost normalnog hodanja, uz bolove pri njegovu pokuaju. U
koliko se sumnja na puknue, odmah je potrebno odvesti ozljeenog na hitnu pomo, kako bi se
uinila dijagnostika. Prvi test zove se Thompsonov" i ini se tako da pacijent lei na trbuhu, dok
lijenik ili terapeut pritisne miie potkoljenice.
U koliko taj zahvat izazove kretnju u stopalu, tada nije rije o potpunom puknuu, dok, u koliko
pokreta nema, vjerojatno se radi o potpunoj rupturi, na koju e upuivati i defekt u tijeku same
tetive (vizualni i pri palpaciji). Dalje, potrebno je uiniti ultrazvunu pretragu, ili magnetsku
rezonancu, kako bi se potvrdio nalaz, te nakon toga izvriti i operativni zahvat spajanja puknute
tetive. Naime, nema naina da tijelo samo popravi tetu kod puknua. tavie, to je vie
vremena proteklo od puknua do operacije, tim je operativni zahvat tei, jer se miii skrauju, a
time postaje tee spojiti dva udaljena kraja. Sve to oteavati e kasniju rehabilitaciju, a time i
vrijeme potrebno za puni povreatak u dnevne i fizike aktivnosti. Postoperativno tetiva se
postavlja u mirovanje bilo sadrenom longetom, bilo razliitim vrstama ortoza, ve prema savjetu
lijenika operatera. Kasnije se sprovodi fizioterapija sa ciljem osposobljavanja miia i ozljeene
tetive za punu aktivnost. Ukupni postoperativni oporavak traje u prosjeku tri mjeseca, a rezultati
su dobri, te se sportai mogu vratiti u puni obim sportske aktivnosti. Trajna posljedica jest
zadebljanje tetive u predjelu puknua, odnosno oiperativnog zahvata. Komplikcije su izuzeno
rijetke. Kao zatita u prvim tjednima aktivnosti postavlja se povienje pod obije pete, to e
smanjiti sile povlaenja.
Dean Mistura
vii fizikalni terapeut

Galerija slika

Kontakti

Skoni zglob

Uganue skonog zgloba najea je trauma na tom dijelu tijela. Amerikanci su izraunali da
svake godine cca milijun njihovih graana zatrai pomo lijenika poradi ove ozljede, to
prevedeno u hrvatske okvire govori o otprilike 16000 pacijenata sa uganuem skonog zgloba u
lijenikim ordina-cijama. Dalje, statistika kae da je izmeu 10 i 30% svih sportskih ozljeda
vezano za uganue, a ono to je moda i najvanije, ak 40% svih uganua prijeti razvojem
kroninih problema na skonom zglobu ili blioj okolini.
Godinama, uganua skonog zgloba nismo smatrali vrlo ozbiljnim ozljedama, kako u sportaa,
tako i u nesportaa. Jednostavan cilj bio je to prije ukloniti otok, te to raniji povratak u sportsku
ili kakvu drugu uobiajenu dnevnu aktivnost. I danas u sportskoj fizioterapiji postoji skoro dogma
u kojoj distorzije prvog i drugog stupnja valja unutar nekoliko dana vratiti u punu sportsku
aktivnost. To nastojanje vezano je kako uz elju samog sportaa za brzim povratkom, tako i uz
nastojanje kluba u kojem igra prema istom cilju, ali nerijetko i potrebom za dokazivanjem to to
sve moe moderna fizioterapija. No, pratei mnoge od tako brzo rehabilitiranih sportaa
godinama nakon ozljeda uvidjelo se da su oni u puno veem riziku od ponovnog ozljeivanja
istog zgloba, ali i u veem riziku od ozljede koljena, ili zadobivanja upalnih procesa na tetivama i
miiima donjih ekstremiteta. Sve to potvreno je istraivanjima koje su vodili ponajvie ameriki i
engleski kolege, dokazujui brojkama kako je ishitrena i nedovoljno kvalitetno sprovedena
rehabilitacija kod uganua pravi rasadnik novih ozljeda.
Sam skoni zglob ima dva svoja funkcionalna dijela koji se ponaaju kao cjelina. Prvi ine dvije
potkoljenine kosti meusobno spojene vrstim ligamentom (tibiofibularnom sindezmozom), koje
izgledaju kao kljeta izmeu kojih je umetnuta jedna kost stopala (talus). Ove tri kosti ine tzv.
gornji noni zglob (spoj potkoljenice sa stopalom) i u njemu se odvijaju pokreti stopala
naprijed/natrag (ili, ako hoete gore/dolje). U meusobno uzglobljenim kostima stopala odvijaju
se kretnje lijevo/desno, koje su od iznimne vanosti za stabilnost i balans. U stvarnosti cijelo
stopalo, sa svojim spojem za potkoljenine kosti, u kombinaciji sa nekim kretnjama koje se
odvijaju u koljenu, djeluje kao jedna funkcionalna cjelina.
vrstou ovim zglobovima i kostima daju ligamenti, miii i njihove tetive. U trenutku kada su sile
koje djeluju na stopalo prejake, iznenadne ili u smijeru za koji stopalo nema dovoljnu zatitu

dogaa se uganue sa pripadajuim oteenjima mekih tkiva, prije svega ligamenata, tetiva,
miia, ali i zglobnih hrskavica. Pokreti stopala pri kojima se sve to dogaa najee su uvrtanje
(pokret prema unutra, gotovo 80% svih distorzija), te izvrtanje (pokret prema van). Obino je taj
dogaaj praen iznimno jakom i otrom boli, nakon koje slijedi brzo ili polagano stvaranje otoka
na mjestu oteenja mekih tkiva.
Veliina otoka nije uvijek u direktnoj vezi sa veliinom ozljede. Mogue je da manje istegnue
ligamenta prati puknue neto vee krvne ile, to kao rezultat ima velik, gotovo zastrauju otok.
Kod ve viekratno uganutog zgloba, novo, ak i veliko uganue moe ne izazvati gotovo nikakav
otok i tek blagu bol. Stoga proricanje veliine ligametarnog oteenja po veliini otoka moe
biti izrazito sklizak teren. Zato je odmah po ozljedi, osim prve pomo (ledeni ili hladni oblozi,
elastini povoj, ozljeena noga poloena na povien poloaj) vano uiniti barem RTG, kako bi se
iskljuila mogua fraktura neke od kostiju (to nije tako rijedak sluaj), a zatim sprovela
adekvatna terapija, a sve u zavisnosti od tipa ozljede, naina njenog nastanka i fizike aktivnosti
s kojom se ozljeeni bavi.
Odmah po uganuu valja staviti ledeni oblog. Najbolje ga je nainiti od kockica leda u najlon
vreici, pa tako pripremljenog postaviti direktno na bolno mjesto. Dest minuta nakon toga, valja
ukloniti oblog i poviti ozljeeno mjesto elastinim povojem. Sve to inimo kako bi smanjili
nastajanje otoka, a time kasnije i ubrzali ukupni oporavak. Smisao leda je vazokonstrikcija
(stiskanje krvnih ila), a elastinog zavoja poveanje okolnog pritiska na ozlijeenu krvnu ilu sa
ciljem ranijeg prestanka krvarenja. Iako u struci postoje razliiti pristupi i razmiljanja o tome
koliko led treba drati na bolnom mjestu, dobro je ne pretjerivati. Vidio sam mnoge promrzline u
svojoj praksi, koje su u konanici produljile lijeenje, umjesto da ga skrate. Isto tako ne
preporuam stavljati na bolno mjesto druge stanovnike zamrzivaa poradi istog razloga. Ako led
u tom trenutku nije na dohvat ruke, hladna voda iz slavine moe biti od pomoi. Po postavljanju
elastinog povoja led postavljati preko njega. Pri odlasku na spavanje skinuti, ili barem otpustiti
povoj, kako bi se omoguila cirkulacija krvi u tkiva.
U koliko je RTG pokazao da su kosti cijele (nema frakture), te da nema naznaka puknuu
tibiofibularne sindezmoze (snanog unutarnjeg ligamenta koji dri dvije kosti potkoljenice na
okupu) kree put oporavka. U prvih 48-72 sata on se sastoji od mirovanja, ledenih obloga,
elastinog povoja i oslonca ozljeene noge na povien poloaj. Neka istraivanja pokazala su
dobar uinak imobilizacije (bilo longetom ili nekim tipom modernih plastinih ortoza) u to prvo
vrijeme. No, longete koje se dre tjedan ili vie dana danas su prilino kontroverzno rjeenje zbog
dokazano produenog vremena oporavka i poradi nedokazanih dobrobiti po pitanju konane
stabilnosti zgloba.
Nakon kratkog mirovanja kree fizioterapija u punom obimu i to elektroterapija, ultrazvuk,
magnetoterapija, ali sa naglaskom na limfnu drenau, masau i vjebe mobilnosti, a sve u cilju
to bre resorpcije otoka. Obino u ovoj fazi okolina zgloba, ali nerijetko i cijelo stopalo i dobar
dio potkoljenice poprimi razliite boje, od modro-crne, pa sve do uto-smee, sve kao rezultat
resorpcije hematoma. U zavisnosti od veliine ozljede i konkretnih mogunosti, cilj je to je prije
mogue uspostaviti normalan opseg kretnji u samom zglobu i opteretiti ga sa punom teinom
tijela. No, kada otok proe i bolnost nestane postavlja se pitanje je li zglob sposoban podnjeti svo
optereenje svakodnevnih aktivnosti ili sporta kojim se ozljeeni bavi.
Naime, jo dugo nakon uklanjanja svih simptoma na djelu moe biti manja ili vea nestabilnost
zgloba. Ona se oituje kao njegova nesposobnost da savlada manje stres sile, to je prije ozljede
inio bez problema. Tu nastupa funkcionalno lijeenje sa ciljem povratka izgubljenih sposobnosti.
Ono se sastoji od vjebi snage, istezanja, te ponajvie vjebi balansa, a u sportaa i vjebi
skonosti, brzine i eksplozivnosti. Tek po zavrenom funkcionalnom lijeenju moemo rei da je
uinjeno sve to je bilo mogue e kako bi se sprijeile nove ozljede samog zgloba ili njegove
funkcionalne ili fizike okoline. Taj dio lijeenja esto se zanemaruje, to poveava mogunost
nastanka trajno nestabilnog zgloba, koji je sklon uganuima, te onemoguuje normalno bavljenje
sportom, poveava rizik od oteenja hrskavice, a time i trajnih posljedica koje se teko lijee.

Operativni zahvati po distorzijama skonog zgloba su rijetki i ine se onda kada neoperativno
lijeenje nije dovelo do zadovoljavajuih rezultata, a ee se dogaa kod distorzija treeg
stupnja u kojima je jedan ili vie ligamenata potpuno pukao (u prvom i drugom stupnju radi se
samo o istegnuu ili djelominom puknuu). Ortoze koje dodatno uvuju zglob pri sportskim
aktivnostima, kao i bandaa flasterima moe biti rijeenje uz napomenu da danas ne znamo
tono kako njihova dugotrajna primjena utjee na funkciju koljena, jer zakon je fizike- ako pokret
ograniite ovdje, on se mora dogoditi negdje drugdje, najee u koljenu. Manipulativni zahvati
(kiropraktika) sve se ee rade poslije distorzija. Iako velik broj mojih kolega govori o dobrim i
izuzetno dobrim rezultatima tog pristupa lijeenju i on je za sada kontroverzan i nedovoljno
istraen. Naroito valja izbjegavati namjetanja zgloba odmah po distorziji i to od strane laika,
jer je velika ansa da se i ovako oteeni ligamenti dodatno ozlijede.
Dean Mistura
Vii fizikalni terapeut

Galerija slika

Kontakti

Mortonov neurom

Mortonov neurom je neugodan sindrom kojeg nazivamo jo i Mortonova metatarzalgija", a

karakterizira ga bol u stopalu poradi koje je oteano, a ponekad i onemogueno normalno
hodanje, dok je uzrok tih bolova neuroloki.
Kod Mortonovog neuroma radi se o promjeni na jednom malom ivcu koji je smjeten izmeu
treeg i etvrtog nonog prsta, te prolazi ispod ligamenta koji spaja dvije kosti na stopalu. Ta
promjena odnosi se na njegovo zadebljanje. Iako se u poetku mislilo da je rije o tumoru, pa
zatim o upalnom procesu, s vremenom su obije ove teorije odbaene. Zadebljanje se naprosto
razvija kao odgovor na iritaciju, traumu ili veliki pritisak, a ak 10 puta je ei u ena no u
mukaraca.
Simptomi ovog stanja prije svega su bol i peenje sa prednje i donje strane stopala, odnosno na
korijenovima" prstiju. Ta bol se u glavnom pojaava fizikom aktivnou, napose hodanjem i
tranjem, a ponekad i samim noenjem cipela. Mogua je takoer i utrnutost prstiju i prednjeg
dijela stopala, te druge neugodne senzacije u nonim prstima. Bol e svakako pojaati noenje
cipela sa visokim potpeticama, kao i uskih cipela. Pri pregledu vano je iskljuiti cijeli niz stanja
koja imaju sline simptome. Prije svega lom zamora, naroito u sportaa, zatim artritis,
reumatodini artritis, giht, te upalna stanja na tetivama. U tu svrhu posve je uputno uiniti RTG
dijagnostiku, a po potrebi i ultrazvunu pretragu. Rijetko je potrebno dodatno potvrditi dijagnozu
magnetskom rezonancom. Posebice je vano temeljito pregledati kou donje strane stopala kako
bi se iskljuili uljevi ili kalusi.
Lijeenje ovog oboljenja izgleda jednostavno, no u praksi nije uvijek djelotvorno. Literatura
uobiajeno preporuuje noenje specijalnih ortopedskih uloaka, udobne obue, uzimanje
analgetika, ili direktno injektiranje analgetika i kortikosteroida (blokada) na zonu ivanog
zadebljanja. U koliko sve to ne pomogne, preporua se operativni zahvat kojemu je cilj odstraniti
zadebljali ivac. Rezultati ovakvog postupka mogu, ali i ne moraju biti zadovoljavajui.

Iako se u literaturi rijetko ili uope ne spominje fizioterapija kao opcija u lijeenju ovog stanja,
nae iskustvo govori u prilog tome da ova terapijska metoda moe biti od velike pomoi u
smanjenju ili uklanjanju bolova kod ovog neugodnog sindroma.
Dvije su temeljne opcije. Prva je zasnovana na terapiji laserom i ultrazvukom. U ovom pristupu
ultrazvuk svojim mikrovibracijama, a laser svojim fotostimulacijskim i termikim uinkom
smanjuju bolnost pri pokretanju . U kombinaciji sa vjebama propriocepcije mogue se
minimalizirati ili potpuno ukloniti bolove kod veine pacijenata. Drugu opciju predstavlja terapija
udarnim valom i njen uinak na smanjenje osjetljivosti receptora za bol putem hiperstimulacijske
analgezije, opet u kombinaciji sa vjebama. Uz dodatak brige o adekvatnoj obui, kao i sa
kvalitetnim ortopedskim ulocima, mortonova metatarzalgija jest jedan neugodan, ali ljeiv bolni
sindrom koji ne mora umanjivati sposobnost za obavljanje dnevnih ili sportskih aktivnosti.
Dean Mistura

Petni trn (Plantarni fascitis)

Sama plantarna fascija u stvari je iroki ligament koji se prua sa donje strane stopala i to od
petne kosti, pa sve do prstiju. Njena je funkcija odravanje kotanih svodova stopala. No, kod
intenzivnih fizikih aktivnosti koje ukljuuju dugo tranje, dugo hodanje ili kod dueg stajanja, uz
pomo neadekvatne obue ili kakve druge predispozicije, moe doi i do upale tog istog
ligamenta. ee no drugaije, ta se upala dogaa na njenom hvatitu za petnu kost, pa je i
sama bolnost locirana u predjelu pete, a moe plantarna fascija isijavati prema unutarnjoj ili
prednjoj strani stopala. Bolovi su najjai ujutro nakon ustajanja i prvi koraci znaju prouzroiti otru
i sijevajuu bol. Nakon nekoliko koraka, bolnost se smanjuje i hodanje biva mogue. Kasnije
tijekom dana ili tijekom fizike aktivnosti, bol se moe pojaati, te zahtjevati odmor. U posebno
jakih upala bolovi mogu biti intenzivni i cijelo vrijeme, te prijeiti normalno hodanje.
Statistika govori kako veu vjerojatnost za razvoj ovog bolnog stanja imaju ene, zatim pretili
ljudi, te svi oni ije su dnevne aktivnosti vezane uz dugo stajanje ili hodanje po tvrdoj podlozi.
Dalje, esto se to stanje razvija i u sportaa koji dominantno i intenzivno skau ili tre, naroito u
odbojkaa, rukometaa, te nogometaa, kao i u atletici. Poseban rizik nose svi oni iji su miii
potkoljenice skraeni, a ahilova tetiva nefleksibilna. Ravna stopala, kao i visok rist" mogu biti
imbenici poveanog rizika.
Kao i kod svih ostalih sindroma prenaprezanja razlikujemo akutnu, subakutnu i kroninu fazu.
Upregled akutnom stanju bolovi bivaju najintenzivniji, obino se pojave naglo, te je najosnovnija
terapija u ovoj fazi led i mirovanje. Subakutna faza donosi i neto manji intenzitet bolova, te su
oni prisutni u glavnom kod prvih koraka nakon sjedenja, ujutro nakon ustajanja, te nakon dueg
hodanja ili stajanja. Kronino stanje razvija se postupno, a posebice kao krajnji rezultat
neadekvatnog lijeenja ili njegova potpunog izostanka, a prepoznaje se i po bolovima tijekom
hodanja, iji se intenzitet bitnije ne smanjuje tijekom dana.
Dijagnostika je prilino jednostavna i u veini sluajeva sastoji se tek od pregleda specijaliste.
Specifini bolovi na pritisak, kao i bolovi pri kretanju, te istezanju jasno ukazuju na ovaj
sindrom.pregled istezanjeRTG snimke mogu pokazati i postojanje tzv. petnog trna", to
predstavlja kalcifikat na hvatitu plantarne fascije na petnoj kosti. No, bol i postojanje petnog trna
mogu i ne moraju biti u direktnoj vezi. Tako postoje kalcifikati koji ne uzrokuju bolove, kao i

izrazito bolni plantarni fascitisi kod kojih kalcifikat nije prisutan. Isto tako u veini sluajeva uz
fizioterapiju, te adekvatna pomona sredstva i promjene u dnevnim aktivnostima bolnost se
smanji ili potpuno nestane, iako sam kalcifikat zaostane.
Upalu lijeimo uobiajenim sredstvima, prije svega ledom, a potom cijelim arsenalom fizioterapije
(od elektroterapije, ultrazvuka, magnetoterapije do lasera), zatim lijekovima, a vrlo rijetko i
blokadama" (kombiniranim steroidno-analgetskim pripravkom ubrizganim direktno na bolno
mjesto). Vjebanje sa jasnim ciljem poboljanja fleksibilnosti miia potkoljenice, stopala, kao i
ahilove tetive mora se sprovoditi u ovoj fazi lijeenja. Osim toga, valja provjeriti obuu, te
izbjegavati tvrde i uske cipele, a preferirati meku obuu poput sportske. Osobito je vano u
sportaa provjeriti tehniku skoka i tranja, te uiniti dijagnostiku trenanog procesa kako bi se
optereenje na stopalo smanjilo, a time i skratilo vrijeme potrebno za sanaciju ovog
bolnogfrikcijska masaa stanja. Uobiajeno lijeenje akutnog ili subakutnog plantarnog fascitisa
traje nekoliko tjedana, u kojima oekujemo znaajno smanjenje bolova pri dnevnim i sportskim
aktivnostima. Ipak, do potpunog povlaenja svih simptoma moe proi i vie mjeseci.
U koliko doe do razvoja kroninog stanja, mogue je da niti jedna od spomenutih metoda nee
dati zadovoljavajue rezultate u smanjenju bolova. Tada preostaje pokuati ili cross-friction
masau ili terapiju udarnim valom, a sve i dalje u kombinaciji sa adekvatnim vjebanjem.
Cross friction masaa je specifina i esto bolna metoda kod koje se pritisak vri direktno na
bolno mjesto. Takav pristup, nakon poetne neugode, moe donjeti osjetno olakanje, a sam
princip njenog djelovanja nije do kraja razjanjen. Prva teorija govori o usmjeravanju
novonastalih kolagenih vlakana", dok druga opisuje podraaj kojemu je za cilj sanirati postojee
kronino stanje". Bilo kako bilo, iz iskustva mogu rei da je ovo metoda izbora za kronini
plantarni fascitis koja moe donjeti olakanje onda kada su sve ostale fizioterapijske tehnike
zakazale.
Terapija udarnim valom relativno je nova metoda u lijeenju kroninih stanja lokomotornog
aparata, iako se ve dugo i uspjeno upotrebljava u neoparativnom tretmanu bubrenih
kamenaca. Cilj je putem ultrazvuka stvoriti polje visokog tlaka na ozlijeenom mjestu, te na taj
nain pridonjeti resorpciji eventualno prisutnog kalcifikata i potaknuti procese cijeljenja.
Operativno lijeenje krajnje je rjeenje i zasniva se na uklanjanju kronino upaljenog dijela
plantarne fascije. Opravak je relativno dug, a ukljuuje adekvatnu fizioterapiju i kinezioterapiju.
Ortopedski uloci mogu biti od pomoi u nekim sluajevima plantarnog fascitisa. Cilj je pomou
njih promijeniti smijer sila u stopalu prilikom stajanja, hodanja i tranja, te s time smanjiti
optereenje na upaljenom segmentu. Svakako i ovdje vai pravilo individualnih uloaka izraenih
po otisku, nikako konfekcijskih silikonskih petnih podloaka.
Kao i kod svake druge ozljede, vano je k lijeniku i fizioterapeutu stii na vrijeme. Poetne
upalebalans lijee se neusporedivo bre, bolje i efikasnije od onih koje su ve prele u kroninu
fazu. Osim toga, a s obzirom na ve spomenute riziko faktore, neophodno je pregledati cijelo
stopalo, donje ekstremitete, a ponekad i trup, kako bi se uz lijeenje simptoma (bolova i upale),
pokuao sanirati i uzrok koji je do njih doveo, te sprijeila ponovna pojava istog problema.
Dean Mistura
vii fizikalni terapeut

Galerija slika

Kontakti

Ultrazvuk

Obiava se rei da je ultrazvuk u stvari neujan zvuk. Pa tako ljudsko uho uje titraje frekvencije
od 16 do 20000 Hz. Sve iznad toga je ultrazvuk. U terapijske svrhe koriste se frekvencije od 800
do 1000 kHz (kiloherca ili tisua herca) jer su se pokazale najboljima za zadau koju treba
obaviti.
No, to radi ultrazvuk, uspijemo li ga kako nagovoriti da doe na bolesno mjesto? Dva su
osnovna efekta koja koristimo u lijeenju. Prvi je toplina koja se razvija kada tkivo apsorbira titraje
iz glave ultrazvunog aparata. U ovom sluaju, ne zagrijava se koa i potkoje, ve tkiva u dubini,
te je tako mogue zagrijati krvni ugruak duboko u butnom miiu i s time poboljati cirkulaciju i
ubrzati njegovu resorpciju. Drugo vano djelovanje je mikromasaa stanice. Za razliku od
klasine masae prstima ili kakvim aparatom, titraji ultrazvuka dovoljno su male amplitude da na
njih reagira upravo stanina membrana. Tada ona poveava svoju propusnost (permeabilnost),
to posljedino ubrzava njen oporavak ako je nekim procesom oteena. Efekt na stanici kasnije
vidimo na dijelu tkiva ili organu u cjelini u smislu smanjenja upalnih procesa i ubrzanju
regeneracije. Osim bolesnog tkiva, na ultrazvuk reagiraju i kapilare poveavajui svoju
propusnost, ubrazvajui na taj nain opskrbu tkiva kako kisikom, tako i ostalim hranjivim
sastojcima.
Ultrazvuk se esto upotrebljava pri kroninim bolnim stanjima tetiva, ligamenata, miia, te
hrskavica u zglobovima. Izvrsne uinke postiemo primjenimo li ga kod artroza, reumatizama,
sindroma prenaprezanja ili sportskih ozljeda. Dodatna njegova prednost vidi se u mogunosti
primjene strogo lokalizirano na bolesnom mjestu izborom "zvunika malog promjera. Tako se i
tokasta bolnost kod entenzitisa (upale hvatita tetive za kost) lijei ozvuivanjem samo tog
mjesta, bez rasipanja vremena i energije na okolno zdravo tkivo.

Laser

Laser je po definiciji usmjerena svjetlost. Kada promatrate obinu svjetiljku, zrake svjetlosti koje
ona proizvodi putuju na sve strane u trodimenzionalnom prostoru. Kod lasera to drugaije, pa
zrake putuju u istom smjeru, tvorei tako onaj prepoznatljivi snop koriten u brojnim znanstvenofantastinim ili kriminalistikim filmovima. No, takve zrake, velike snage, koje mogu sijei ak
staklo ili metale, nisu podesne za upotrebu u medicini, njih ostavljamo vojsci i matovitim piscima
"Ratova zvijezda. Nama su potrebni neto blai utjecaji na tkivo ovjeka, od onih najslabijih, koje
koristimo u fizikalnoj terapiji, preko neto jaih koji su od velike koristi u operativnom lijeenju
onih bolesti, pa sve do najjaih koji se koriste umjesto skalpela u opoj kirurgiji.
No, nema mjesta mistifikaciji. Laser nije neko udo s kojim se moe uiniti udo. Najea
njegova funkcija unutar operatvne terapije jest rezanje (umjesto skalpela), to je pokazalo svoje
dobre, ali i one loe strane. U fizikalnoj terapiji, najee je od koristi tzv. infracrveni laser slabe
snage, bilo u tokastoj formi, bilo onaj velikog polja djelovanja (tzv. skenirajui). Infra-crveni znai
toplinski laser, to e rei da je njegova funkcija zagrijavanja samo malog i odreenog dijela tkiva,
bez neposrednog djelovanja na okolinu. Ostali fotostimulacijski uinci na tkivo, nevezani za
proizvedenu toplinu, idu sve do analgezije (smanjenja boli), stimulacije regeneracije tkiva, te
stabilizacije imunolokog sustava (gdje najvjerojatnije uravnoteava T i B limfocite).
Tako danas laser osim u operativnom i invazivnom lijeenju, koristimo kod sportskih ozljeda tipa
prenaprezanja, oteenja hrskavice u dostupnim zglobovima, (npr. koljeno i skoni zglob),
oteenja ili kronine upale ostalih mekih tkiva, kao pomo pri zaratavanju otvorenih rana, te
kao stimulator akupunkturnih toaka umjesto igle ili pritiska prstiju. Laser je najdjelotvorniji
upotrijebljen zajedno sa ostalim nainima lijeenja, dok samostalno moe dati vidljive, ali
nedostatne efekte.

Elektroterapija

Koritenje elektrine struje u lijeenju bolnih stanja nije nova ideja. Postoje dokazi da su jo u
antiko doba ljudi koristili elektrine jegulje u lijeenju kostobolja. No do razvoja elektroterapije
ipak je trebalo priekati razvoj znanosti, otkrie, opis i objanjenje elektrine struje, kao i kreaciju
adekvatne opreme kojom se tono odreena jakost, oblik i frekvencija elektrinog impulsa mogla
dovesti na eljeni dio ljudskog tijela.
Moderni su aparati za elektroterapiju potpuno kompjuterizirani, te omoguuju precizan terapijski
oblik za sva oboljenja koja dobro reagiraju na ovo lijenje, a podua je lista formi elektroimpulsa
za koje su ustanovljena ljekovita djelovanja. Uopeno govorei elektroterapija smanjuje bol,
uklanja otok i smiruje upalne procese. Fizioloki, ispod elektroda ili u zoni prostrujavanja,
dogaaju se slijedei fizioloki uinci: vazodilatacija (irenje krvnih ila), hiperemija (crvenilo koe
uz prisutnu toplinu), poboljava se izmjena tvari u stanici i normalizira pH, smanjuje podraljivost
nocioceptora (osjetilnih receptora, dakle smanjuje bol), ubrzava zacijeljenja tkiva, poveava
miina kontrakcija...
Svi se ti efekti daju postii iskljuivo pravilnom i strogo individualnom primjenom jednog ili vie
strujnih modaliteta u konkretnog pacijenta sa konkretnim oboljenjem od strane fizioterapeuta. No,
razvojem tehnologije i sniavanjem njene cijene, te iznimnim marketinkim naporom, na tritu su
postali popularni i aparati za kunu primjenu pojedinih elektroterapijskih metoda. Slabost svih tih i
slinih aparta je dvojaka:
1. Veina nema nikavo terapijsko djelovanje. Napose se ovo odnosi na svu silu miinih
elektrostimulatora ijom se primjenom obeava poveanje obujma i snage miia. Valja
znati da se elektrostimulacijom, ma kako ona bila sofisticirana, ne moe mjerljivo jaati
zdrav mii.

2. Tijelo se s vremenom (obino unutar nekoliko tjedana) posve navikne na elektoterapijski

podraaj, te ona nakon toga nema nikakav fizioloki uinak na tretirano tkivo ili organ,
odnosno dolazi do adaptacije. U klinikoj primjeni tu prepreku rijeavamo promjenom
strujnih modaliteta ili terapijskom pauzom. No, u koliko bolni segment desenzibilizirate
upotrebom kune naprave za elektroterapiju, postoji vjerojatnoa da kada vam uistinu
zatreba elektroterapija, ona nee djelovati ak i kada ju provodi najiskusniji fizioterapeut.
U kroninih obljenja, postoperativnom oporavku ili u sanaciji akutnih ozljeda elektroterapija se u
pravilu kombinira sa cijelim nizom drugih fizioterapijskih tehnika, od masae, lasera, ultrazvuka,
pa sve do kinezioterapije. Tek tako kompleksan pristup uobiajeno donese i najbolje konane
rezultate.

Terapija udarnim valom (ESWT)

TERAPIJA UDARNIM VALOM (TUV)

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE THERAPY (ESWT)
to je udarni val?
Vantjelesni udarni valovi su u osnovi akustini impulsi generirani izvan tijela, ali mogu biti
fokusirani unutar njega. Ti su valovi karakterizirani velikim pozitivnim pritiskom (do 100 MPa) i
malim negativnim (5-10 MPa). Specifini su po brzom usponu vala i kratkom trajanju (u
milisekundama).
Kako je nastala TUV?
Vie desetljea udarni val se uspjeno upotrebljava u neoperativnom razbijanju urinarnih
kamenaca i poznat je po nazivu Extracorporeal shockwave lithotripsy- ESWL. Tijekom kasnih
osamdesetih godina udarni je val prvi puta uspjeno upotrebljen za ubrzanje sporog zaratanja
kostiju poslije prijeloma i za tretiranje kalcificirajueg plantarnog fascitisa (petnog trna), te ubrzo
nakon toga i u lijeenju drugih stanja u ortopediji.
Kako djeluje?
Mehanizam djelovanja ove metode ima dvije svoje sastavnice. Prva je smanjenje osjetljivosti
receptora za bol, a s njom i smanjenje ukupne bolnosti. Druga i vanija je poticanje prirodnog
procesa cijeljenja u tijelu, koji nedostaje upravo u kroninih bolnih stanja.

to lijei?
Danas se modificirana litotripsija pod nazivom ortopedski udarni val ili ESWT primjenjuje kod
kroninih entezopatija i tendinopatija (upala tetiva i njihovih hvatita), sa ili bez kalcifikata. Ona se
koristi kao alternativa operativnom zahvatu, a poslije neuspjelih ostalih uobiajenih
konzervativnim terapijskih metoda. Dijagnoze kod kojih je indicirana primjena terapije udarnim
valom su:

Lateralni epikondilitis ("teniski lakat")

Medijalni epikondilitis ("golferski lakat")

Patelarni apicitis ("skakako koljeno")

Plantarni fascitis ("petni trn")

Medijalni tibijalni stress sindrom ("trkaka potkoljenica")

Sindrom rotatorne manete

Tendinitis calcarea ("kalcifikat u ramenu")

Achillodynia (upala ahilove tetive)

Bolna prepona

Periostitis ("upala pokosnice")

Pseudoartroze (nesrasli lomovi kostiju)

Koje su kontraindikacije za TUV?

Apsolutne kontraindikacije su trudnoa, maligna oboljenja, te bolesti ili upotreba lijekova koj
uzrokuju promjene u zgruavanju krvi.
Kako izgleda TUV?
Terapija udarnim valom relativno je kratka procedura i traje od 10-30 minuta. Zapoinje
lociranjem mjesta boli, njegovim oznaavanjem, te se nastavlja primjenom terapije. Tijekom
postupka pacijent moe osjetiti razne senzacije u rasponu od trnaca, bockanja, lagane neugode
ili blage bolnosti.
Koliko TUV je potrebno za terapijski rezultat?
Piezoelektrini fokusirani sustav kakav posjedujemo u Scipionu zahtjeva sprovoenje izmeu
jedne i pet terapijskih procedura sa ciljem postizanja najboljeg terapijskog rezultata, a u
zavisnosti od tipa i lokacije bolnog sindroma, trajanja simptoma, te nekih drugih parametara koji
se odreuju individualno. Vremenski razmak izmeu dvije terapije je minimalno 7 dana.

Koliko je uspjena TUV?

Rezultati do sada, sprovedenih studija pokazali su zadovoljavajue rezultate u rasponu od 70%90% tretiranih pacijenata, to je izniman rezultat, uzme li se u obzir da je rije o kroninim i teko
ljeivim stanjima, kojima je jedina alternativa operativni zahvat. Slijedom tih rezultata, amerika
FDA (Food and Drug Administration), odobrila je terapiju udarnim valom u lijeenju lateralnog
epikondilitisa i plantarnog fascitisa u SAD, dok je u Europi, Kanadi, Australiji i Junoj Americi ona
uobiajena u lijeenju kroninih stanja kod svih opisanih dijagnoza. U tijeku su testiranja njene
uinkovitosti i kod drugih kroninih bolnih stanja.
Moe li se TUV kombinirati s drugim metodama lijeenja?
Ova se terapijska metoda koristi onda kada ostale metode lijeenja ne dovedu do
zadovoljavajueg poboljanja. Zbog njene specifinosti ne preporua se kombinacija sa drugim
metodama lijeenja. No, poslije zavrene terapije, gotovo se u pravilu preporua vjebanje po
individualnom programu, kako bi se sprijeilo ponovno pojavljivanje bolnog stanja.
to se dogaa poslije TUV?
U prvih 24-72 sata poslije terapije mogue je kratkotrajno pojaanje intenziteta bolova, nakon
ega nastupa njegovo smanjivanje. Kako je ova terapija u stvari podraaj, njome zapoeti
prirodni procesi cijeljenja nastavljaju se u tijelu i vie tjedana i mjeseci nakon primjene. Jedan dio
pacijenata osjeti olakanje odmah poslije terapije, veina nakon nekoliko dana, ali se simptomi
mogu poeti smanjivati i nakon nekoliko tjedana.
Niti u jednoj od mnogobrojnih studija nije opisana niti jedna dugotrajna nuspojava. Prolazne (do
48 sati nakon terapije) obuhvaaju pojaanu bol, modrice na mjestu primjene, te iznimno rijeko
glavobolje.
Postoje li razliiti oblici TUV?

Aparati za terapiju udarnim valom dijele se po snazi (na one velike i male snage). Razlika meu
njima je u broju potrebnih terapijskih procedura za postizanje adekvatnog rezultata i potrebi za
lokalnom anestezijom. Kod prvih radi se o jednom do dva tretmana u razmaku od vie tjedana ili
mjeseci uz obaveznu anesteziju, dok je kod drugih rije o tri do pet tretmana u tjednim
intervalima, bez anestezije. Veina studija nije pronala bitne razlike u djelotvornosti izmeu ova
dva tipa primjene. U Scipionu primjenjujemo TUV male do srednje snage.
to treba uiniti prije TUV?
Vano je postaviti tonu dijagnozu, to e uiniti lijenik specijalist. Ultrazvuna dijagnostika,
magnetska rezonanca i RTG pretraga dobrodole su dijagnostike metode u potvrivanju
dijagnoza pogodnih za terapiju udarnim valom.
Potrebno mi je vie informacija o TUV!
Za vie informacija o ovoj metodi lijeenja molimo da nas KONTAKTIRATE ili prouite lanke u
nastavku.

Primjena udarnih valova u medicini

Prikaz fizikalnih principa, povijesti i temeljnih istraivanja
Michael Thiel Ph.D., Martina Nieswand, Ph.D., Michael Drffel, Ph.D.
SAETAK
Udarni valovi generirani izvan tijeka (extracorporeal shock waves) uli su u medicinsku primjenu
prije vie od 25 godina kao nain za dezintegraciju bubrenih kamenaca. Od tada su udarni
valovi iz temelja promjenili tretman urolitijaza. Danas je ova metoda prvi izbor u lijeenju
ureteralnih i renalnih kamenaca. Nova indikacija u urologiji je i IPP (Induratio penis plastica),
unutar koje prva klinika istraivanja pokazuju obeavajue rezultate. No, urologija nije jedino
podruje medicine pogodno za primjenu udarnih valova. Danas se udarni valovi primjenjuju u
ortopediji i traumatologiji za lijeenje insercijskih tendinitisa, pseudoartroza, avaskularne nekroze
glave femura, te drugih kotanih nekrotinih arita. Drugo polje primjene udarnih valova jest
tretman tetiva, ligamentata i kostiju u veterini, napose u konja. Ideja iza primjene terapije udarnim
valom u ortopediji jest stimulacija procesa cijeljenja u tetivama, okolnom tkivu i kostima. To je
posve drugaiji pristup od onog u urologiji, gdje je istoj metodi cilj dezintegracija (destrukcija).
Ovaj tekst donosi pregled bazinih principa terapije udarnim valom, njene povijesti i temeljnih
istraivanja primjene udarnih valova u medicini.
UVOD
Terapija udarnim valom (TUV) u ortopediji i traumatologije jo uvijek je mlada metoda. U
posljednjih je nekoliko godina razvoj je terapije udarnim valom vrlo brz, te je u meuvremenu
postala prihvaena od irje ortopedske zajednice. Danas lijenici imaju pregled nad terapijskim
rezultatima vie desetaka tisua pacijenata irom svijeta. Usprkos tome, terapijski mehanizam
TUV za najee indikacije, poput lateralnig epikondilitisa ili plantarnog fascitisa nije posve
razjanjen.
Udarni su valovi su znaajno promjenili medicinsku terapiju. Prednosti TUV su izbjegavanje
operacije, sigurnost i efikasnost. Usporeujui ih sa onima operativnog zahvata, trokovi TUV su
vrlo razumni. Ipak, potrebno je unaprijediti temeljno razumjevanje biolokog i terapijskog
djelovanja udarnih valova koordinacijom izmeu institucija, bolnica, lijenika, instituta i
proizvoaa aparata za TUV.
Udarni su valovi u stvari zvuni valovi, koji nas svakodnevno prate, bez da ih zapaamo. Zvuk
groma, buka eksplozije ili aplauz mase tipini su primjeri u kojima udarni valovi igraju vanu
ulogu. Potres ili kolaps mjehuria zraka u tekuini generiraju udarne valove. Kroz udarne valove,
energija moe biti prenesena na velike udaljenosti. Zrakoplov koji probija zvuni zid, uzrokuje vrlo
glasan prasak, koji moe dovesti do treenja ili ak puknua stakla na prozoru. Na taj je nain
udarni val prenio energiju na staklo.
Sposobnost prenoenja mehanike energije putem udarnih valova omoguuje razliite aplikacije,
koje je mogue podijeliti u dvije grupe (1).
Destrukcija materijalne strukture:
Primjeri za ovu grupu su razbijanje tvrdih metarijala poput betona ili stakla u procesu reciklae.
TUV (ESWT) pripada ovoj grupi.

Udarni val kao prijenosnik informacija:

Primjer je mjerenje udaljenosti u dobokim morima zbog malog energetskog gubitka udarnog vala
na velikim razdaljinama.
TEMELJNI FIZIKALNI PRINCIPI
Danas su u upotrebi tri razliita generatora udarnih valova.
Prvi je elektrohidrauliki generator, koji upotrebljava vrhove elektroda kao izvor. Elektroda je
smjetena u prvu fokalnu toku F1 poluelipsoida, te se kroz nju proputa struja velikog napona.
Izmeu vrhova elektroda se na taj nain generira iskra, a udarni val zapoinje vaporizacijom vode
izmeu vrhova elektroda. Kruni udarni valovi se odbijaju od metalnog elipsoidnog kuita
aplikatora i fokusiraju u drugu fokalnu toku F2, koja je za terapijsku primjenu podeena tako da
prodire unutar pacijentova tijela.
Drugi je elektromagnetski generator, koji upotrebljava elektromagnetsku zavojnicu i metalnu
membranu smjetenu ispred nje. Kratak elektrini izboj velikog napona proputa se kroz
zavojnicu, to uzrokuje snano varijabilno magnetsko polje, koje opet inducira visoki napon u
membrani ispred nje. Elektromagnetske sile pomiu membranu od zavojnice, kreirajui spor
akustini puls malog tlaka. Za fokusiranje pulsa koriste se akustine lee. Fokalna je toka
odreena fokalnom duinom lea. Amplituda fokusiranog akustinog vala se poveava kroz
nelinearnost kako akustini val napreduje prema fokalnoj toci. Vrijeme uspinjanja
elektromagnetski generiranog udarnog vala je u rasponu od nekoliko stotina nanosekundi (10-9
s). Druga konstrukcija koristi cilindrini izvor. Visokonaponska struja formira tlani val cilindrinog
oblika koji se reflektira od hiperbolinog metalnog reflektora kako bi se potiglo fokusiranje.
Ponovo se vrijeme uspinjanja skrauje na nekoliko stotina nanosekunda, dok se amplituda
poveava na putu do fokalne toke.
Trei generator proizvodi akustine valove kroz piezoelektrini efekt. Od nekoliko stotina do
nekoliko tisua piezoelektrinih kristala je privreno na polukrunu povrinu aplikatora. Pri
putanju visokog napona kroz kristale, oni reagiraju naglim skupljanjem i irenjem, generirajui
na taj nain niskotlani puls u okolnu tekuinu. Sustav je samofokusirajui kroz geometrijski oblik
dijela kugle. Ponovo, udarni val se kreira kroz nelinearnost, te mu se poveava amplituda kroz
propagaciju do fokalne toke.
Openito, udarni se val moe definirati kao jedinstveni puls sa irokim rasponom frekvencija (do
20 Mhz), velikom amplitudom pritiska (do 120MPa), malim negativnim valom (do 10MPa), malim
pulsom unutar -6dB i kratkim vremenom uspona. Pozitivnu tlanu amplitudu slijedi difrakcijski
inducirani negativni val sa trajanjem od nekoliko s. Gustoa energije (do 1,5 mJ/mm2) i energija
pulsa (do 100 mJ) odreene su temporalnom i prostornom distribucijom tlanog profila.
Energetska gustoa opisuje maksimalnu koliinu energije koja prolazi kroz podruje 1mm2
svakog pulsa. Ukupna energija pulsa je zbroj svih energetskih gustoa kroz presjek zrake
uveana za povrinu presjeka zrake. Ona opisuje ukupnu akustinu energiju po isporuenom
udarnom valu.
POVIJEST
Od poetnog istraivanja mogunosti primjene udarnih valova u medicini do danas prolo je vrlo
malo vremena. Tijekom drugog svjetskog rata uoeno je da su plua brodolomaca oteena od
eksplozija plutajuih mina, iako niti jedan drugi simptom udarca ili traume nije bio prisutan. To je
bio prvi uviaj utjecaja udarnih valova od ekplozije bombi na tkivo.

U pedesetim godinama prolog stoljea provedena su prva sustavna istraivanja upotrebe

udarnih valova u medicini. Za primjer, publicirano je da elektrohidrauliki udarni valovi mogu
zdrobiti keramiku plou u vodi. U SAD-u je prihvaen prvi patent elektrohidraulikog generatora
udarnih valova (Frank Rieber, New York, Patent No. 2.559.277). Krajem pedesetih opisani su
fizikalni parametri elektromagnetski generiranog udarnog vala.
Tijekom 1966. interes za udarni val je stimuliran sluajno u jednoj tvornici medicinske opreme. U
toku eksperimenta sa projektilima, uposlenik je dodirnuo plou u trenutku kada ju je projektil
pogodio. Osjetio je neto slino elektrinoj struji kako mu prolazi kroz tijelo. Mjerenja su pokazala
da struja nije prisutna. U pitanju je bio generirani udarni val koji je putovao od ploe kroz tijelo. Od
1968 do 1971 istraivana je interakcija izmeu udarnih valova i tkiva u ivotinja u Njemakoj. Taj
je program financiralo ministarstvo obrane Njemake, a rezultati su pokazivali da
visokoenergetski udarni valovi uzrokuju efekte u organizmu i na velikim udaljenostima. Posebno
su se istraivali efekti na tkivo, kao i razlike, te priguenje udarnog vala na putu kroz njega. Drugo
je polje interesa bila tranzicija udarnog vala unutar tijela. Primjeeno je da udarni valovi uzrokuju
vrlo malo popratnih pojava na svom putu kroz miie, masno i vezivno tkivo. Neoteeno kotano
tkivo ostaje neozlijeeno pod utjecajem udarnih valova. Opasnosti po mozak, plua, trbunu
upljinu i druge organe bili su dio istraivanja u ovom programu. Najbolji tranzicijski mediji za
udarne valove ispostavili su se voda i gel poradi svojih slinih akustinih svojstava kao i tkivo.
Ova istraivanja dovela su do ideje za razbijanje bubrenih kamenaca sa vantjelesno generiranim
udarnim valovima. U poecima tehniki i medicinski aspekti realizacije nisu bili jasni, ali je ideja
bila roena. 1971 Haeusler i Kiefer izvjeuju o prvom in-vitro razbijanju bubrenog kamenca
udarnim valovima bez direktnog dodira sa kamencem (5). Slijedili su i drugi in-vitro eksperimenti
sa beskontaknim razbijanjem kamenaca udarnim valovima. 1974 njemaka Agencija za razvoj i
znanost financirala je istraivaki program Aplikacija ESWL". Sudionici tog programa bili su i
Eisenberger, Chaussy, Brendel, Frossmann i Hepp. 1980 prvi je pacijent sa bubrenim
kamencima tretiran prototipom litotriptora u Minhenu. 1983 prvi je komercijalni litotripter instaliran
u tutgartu.U slijedeim godinama nastavljaju se in-vivo i in-vitro eksperimenti sa ciljem
dezintegracije unih kamenaca.
1985 prvi je kliniki tretman ESWL-om izveden na unim kamencima u Minhenu. Danas je
lijeenje bubrenih i ureteralnih kamenaca vantjelesnim udarnim valovima tretman prvog izbora.
Moderni litotriptori dizajnirani su tako da im za rad ne treba kada s vodom ili anestezija. Za
lokalizaciju kamenaca, litotriptori su opremljeni Rtg-om ili ultrazvunim lokalizacijskim sustavima.
U posljednjih 16 godina tretirano je vie od 16 milijuna pacijanata. Terapija udarnim valom je
sigurna i efikasna metoda. Ipak nesmotrena primjena terapije udarnim valom nosi rizike ozbiljnih
oteenja tkiva.
Urologija nije jedina grana medicine unutar koje su udarni valovi uspjeno primjenjeni. 1985
sprovedeni su prvi eksperimenti za procjenu utjecaja na kosti. Razlog za ovo istraivanje bila je
zabrinutost da bi udarni valovi mogli otetiti kuk kao rezultat terapije za ureteralne kamence.
Rezultati su pokazali da nema znaajnijih promjena na zdravoj kosti pod utjecajem udarnih
valova. Kasniji eksperimenti na ivotinjama ukazali su na osteogenetski potencijal udarnih valova
i stimulaciju cijeljenja kostiju. Histoloki nalazi potvrdili su utjecaj udarnih valova na stimulaciju
osteoblasta (6)
1988 prvi je tretman pseudoartroze uspjeno sproveden u Bochum-u (Njemaka). U isto vrijeme
Valchanow i sur. (7) prezentiraju rad o pseudoartrozama i sporom zaratanju kotanih prijeloma.
Njegov je uspjeh bio 85%, ali detalji te klinike studije nisu bili prikazani. U sijedeim godinama
razliite studije prezentiraju uspjeh koji se kree izmeu 60% i 90%. Dvije su vane okolnosti
utjecale na uspjenost primjene udarnih valova kod pseudoartroza. Utjecaj udarnih valova na

hipertrofine pseudoartroze izgleda mnogo vei nego na atrofine. Stabilizacija frakture poslije
terapije udarnim valom ini se esencijalnom za konani uspjeh ovog terapijaskog pristupa.
Nuspojave ove terapije su hematomi, petehijalno krvarenje i lokalni otok na mjestu primjene. Ove
popratne pojave nestaju unutar nekoliko dana od primjene bez drugih komplikacija.
Prve studije i tretmani na ljudima sprovedeni su sa litotriptorima koji su dizajnirani za terapiju
udarnim valom u urologiji. Zbog anatomske decentralizacije terapijskih podruja (od ramena do
stopala), bilo je nuno proizvesti specijalne ureaje za primjenu udarnog vala u ortopediji. Prvi
takav stroj ugledao je svjetlo dana tijekom 1993, a bio je opskrbljen slobodnim pominim
aplikatorom.
Poetkom devedesetih publicirana su prva izvjea o primjeni udarnog vala na tendinitis
calcarea. Daljnja istraivanja dovela su do terapijskih protokola za lateralni epikondilitis i plantarni
fascitis sa uspjehom koji se kretao izmeu 70% i 80%. Zbog rastue vanosti terapije udarnim
valom u lijeenju kroninih stanja na mekim tkivima sustava za pokretanje, proizvedena je nova
generacija strojeva za ovu metodu lijeenja. Do danas, znanstvena evaluacija TUV za ortopedska
stanja znaajno je napredovala, te je dostupno mnogo radova na tu temu. Iako unutar njih postoji
mnogo razlika u pogledu dizajna studija, metoda i sadraja, veina se njih slae da TUV
posjeduje visoku efikasnost, u kombinaciji sa minimalnim popratnim pojavama.
DJELOVANJE UDARNIH VALOVA
Udarni valovi mogu dezintegrirati bubrene kamence, sanirati pseudoartroze i kronina stanja na
mekim tkivima. No, efekti TUV u urologiji i ortopediji izgledaju razliito. Trenutno su vidljiva dva
razliita mehanizma djelovanja udarnih valova. Udarni val karakteriziran je velikim pozitivnim
pritiskom, vremenom uspona ispod 10 ns i negativnom komponentom Pozitivni pritisak i kratki
uspon odgovorni su za direktni efekt, dok je negativni val zaduen za kavitaciju, to nazivamo i
indirektni efekat udarnog vala. Povrina izmeu dva materijala sa razliitim akustinim otporom
utjee na udarni val dok kroz nju prolazi. Refleksija, odnosno refrakcija na povrini i priguenje u
materijalu dovode do slabljenja udarnog vala. Izrazito brza tlana tranzicija udarnih valova (visoki
pritisak i kratko vrijeme uspinjanja) uzrokuju vrlo veliku tenziju na povrini tako da se struktura
materijala lomi. Ovaj efekat ovisi o plastinosti materijala. Energija udarnog vala koja je dovoljna
za dezintegraciju bubrenog kamenca, ne uzrokuje znaajnije promjene na intaktnoj kosti.
Negativna komponenta udarnog vala korespondira sa lokalnom redukcijom tlaka, te tako nastaju
kavitacioni mjehuri, koji rastu pod utjecajem produenog silaznog vala. Nakon odreenog
vremena mjehuri nekontrolirano kolabiraju. Ti kolapsi generiraju nove udarne valove. Interakcija
izmeu udarnih valova i mjehura naslonjenih na povrinu tkiva generiraju mlazove tekuine
(water jets). Uzlazni val komprimira mjehur radijusa 1mm unutar nekoliko s do 0.5 m. Tako
pritisak i energija unutar mjehura snano narastu. Ako tako kreirani mlaz tekuine doe u dodir sa
povrinom materijala (ili tkiva), kreirati e otvor u povrini (1,2). Dezintegracija bubrenih
kamenaca je kombinacija direktnog i indirektnog djelovanja udarnog vala. Mehanizam djelovanja
udarnog vala u ortopedskim stanjima se jo uvijek istrauje. Trenutno nije do kraja jasno koje je
djelovanje dominantno i je li rije o kombinaciji direktnog i indirektnog efekta.
Kao to je i prije naglaeno, histoloka istraivanja (6) pokazala su osteogenetski potencijal
udarnih valova i stimulaciju cijeljenja kotanih fraktura. Wang i sur. (8,9,10) izvjestili su na 3.
ISMST kongresu (International Society for Musculoskeletal Shock Wave Therapy) 2000-te o
njihovim eksperimentima na meka tkiva u ivotinja. Njegovi su nalazi pokazali da udarni valovi
ubrzavaju neovaskularizaciju na spojevima tetiva i kostiju. Od poetka je terapije udarnim valom
fokusiranje udarnih valova na velike krvne ile i ivce kontraindicirano.

Proizvoai ureaja za ortopedsku terapiju udarnim valom sloili su se oko sustava za mjerenje i
publikaciju fizikalnih parametara koji opisuju njihove proizvode (11). Parametri su opisani u dijelu
Temeljni fizikalni principi. Razlog tomu bila je elja za komparacijom medicinskih i fizikalnih
parametara kako bi se pronala vrsta korelacija izmeu indikacija i znaajnih fizikalnih
parametara za objanjenje razlika u konanim rezultatima primjene, broju pulseva po tretmanu i
ponovljenih terapija unutar razliitih ureaja. Ti su fizikalni parametri dostupni i izgleda da
jednostavna korelacija prema samo jednom parametru do sada prouenom nije dovoljna.
Energija, energetska gustoa, pritisak i drugi samostalno nisu dovoljni za kompletno objanjenje
klinike uspjenosti ove metode.

Studija terapije udarnim valom

Uvod
Terapija udarnim valom u ortopediji u irokoj je primjeni u posljednjih 15 godina. U Hrvatskoj je
prisutna neto vie od godinu dana. Kako je aparat za fokusiranu terapiju udarnim valom u
Scipionu prvi takav u Hrvatskoj, pratili smo rezultate njene primjene tijekom jedne godine.
Metode i oprema
Cilj ove studije bio je procijeniti djelovanje terapije udarnim valom na pacijente sa dijagnozama
kod kojih se ona preporuuje, te kod kojih je ona i najvie istraivana u svjetskim okvirima. U tu
svrhu tijekom godine dana (srpanj 2007- srpanj 2008) pratili smo pacijente tretirane ovom
metodom.
U tom je periodu TUV zapoeta kod 75, a zavrena kod 72 pacijenta (3 pacijenta nisu zavrila
predvieno lijeenje). Od njih 72, 69 je dolo na predvienu kontrolu zakazanu 3-8 tjedana po
zavrenom lijeenju.
Stanje po terapiji procjenjivalo se modificiranom vizualnom analognom skalom (VAS) od 10
stupnjeva, u kojoj je 10 bila bolnost pri dolasku, a 0 stanje bez boli. Rezultati su podijeljeni u tri
skupine- odlini (stanje bez boli ili gotovo bez boli, 0-2 stupnja VAS), dobri (smanjenje bolova
minimalno za polovicu ili vie, 5-3 stupnja VAS), te loi (ista ili minimalno smanjena bolnost, 10-6
stupnja VAS).
Pri terapiji je koriten piezoelektrini aparat za terapiju udarnim valom male snage (0,035-0,40
mJ/mm2 gustoe energetskog protoka u fokusu), protokolima od 1500-2500 pulsova po terapiji
(najee 2000), te od 1 do 5 terapija po dijagnozi (najee 3), u ritmu od jedne terapije svakih
sedam dana.
Rezultati
Od 69 pacijenata ukljuenih u ovu studiju, odlian ishod lijeenja postignut je kod njih 37 (54%),
dobar kod 17 (25%), te u 15 pacijenata (21%) ova terapija nije imala uinka (lo ishod).
Bolna stanja tretirana ovom metodom:

Impingement subacromialis (bolno rame) 12

Tendinitis calcarea ommae (kalcifikat u ramenu)12

Epicondylitis (lat. et med.) (teniski i golf lakat) 13

Jumpers knee (skakako koljeno) 10

Fascitis plantaris 7

Calcar calcanei (petni trn) 5

Tendinitis Achillis (upala ahilove tetive) 4

Tendinitis bicipitalis 1

Metatarsalgia Mortoni 1

Miofascijalni bolni sindrom 2

Ruptura tendinis partialis m. supraspinatus 1

Od 69 pacijenata, ak njih 23 su sportai (minimalno 4 treninga na tjedan u trajanju od minimalno

1,5h). Odlinih ishoda lijeenja unutar ove skupine bilo je 15 (65%), dobrih 5 (22%), te loih 3
(13%).
Po sportskim aktivnostima:

Nogomet 3

Rukomet 2

Tenis 3

Stolni tenis 2

Skijanje 2

Jedrenje 2

Odbojka 2

Karate 1

Atletika 1

Vaterpolo 1

Biciklizam 1

Fitness 3

Po bolnim stanjima:

Jumper's knee (skakako koljeno) 10

Impingement subacromialis (bolno rame) 5

Epicondylitis (teniski lakat)5

Tendinitis bicipitalis 1

Plantarni fascitis 1

Tendinitis Achillis 1

Rasprava
Unutar kroninih bolnih stanja na lokomotornom sustavu, napose u kroninih tendinopatija sa ili
bez kalcificirajuih depozita, konzervativno lijeenje usmjereno na klasine fizioterapijske
procedure, metode manuelne medicine, kinezioterapiju, te eventualno kortizonske instilate donosi
dobre rezultate kod veeg dijela tretiranih pacijenata. Kod manjeg broja, niti nakon dovoljno
dugog tretmana ne dolazi do smanjenja simptomatologije, te se postavlja indikacija za operativno
lijeenje. Upravo u toj populaciji, terapija udarnim valom pokazuje svoju djelotvornost, na to
ukazuje i ova studija. U svih, osim kod dva pacijenta obuhvaena ovom studijom prethodno je
neuspjeno sprovedena barem jedna, a kod 53 dvije ili vie konzervativne metode lijeenja. Kod
ak 52% po ovoj terapiji simptomatologija je potpuno sanirana, te daljnje lijeenje nije bilo
potrebno. Kod 25% preostala simptomatologija nije znaajnije ometala svakodnevne (ili sportske)
aktivnosti, a samo kod 21% pokazala se potreba za daljnjim lijeenjem. Statistiki, rezultati u
sportskoj populaciji, oekivano su jo i bolji.
Niti kod jednog pacijenta nije uoena bilo kakva ozbiljnija neeljena popratna pojava.
Zakljuak
U ovoj se studiji, kao i mnogima prije nje, pokazuje kako je metoda terapije udarnim valom
efikasna upravo u kroninih bolnih stanja na lokomotornom sustavu, a napose onih na tetivama i
njihovim pripojima na kost. Ona je sigurna metoda, naroito u praktinoj primjeni oblikom terapije
udarnim valom malih energija, kakvu koristimo u naoj praksi.
Preostaje pitanje tajminga njene primjene. U posljednjih nekoliko godina rasprava o tome je li ova
metoda ekskluzivno vezana iskljuivo za kronina bolna stanja rezistentna na prethodno
neuspjeno konzervativno lijeenje unutar kojih simptomi traju neprekidno barem 6 mjeseci, ili se
moe primjeniti i u ranijim fazama patolokih procesa ostaje otvorena. U Scipionu smatramo da
ve nakon prve neuspjeno sprovedene klasine fizioterapijske procedure postoji adekvatna
indikacija za primjenu ove metode lijeenja, a sve u skladu sa recentnim studijama koje govore o
boljim konanim rezultatima pri neto ranijoj primjeni ove metode.

Miogeloze

Pojednostavljeno govorei, miogeloze su nakupine mlijene kiseline u samom miiu ili

neposredno oko njega. One nastaju poradi nemogunosti krvne i limfne cirkulacije da tu istu
mlijenu kiselinu evakuiraju iz miia, te ju prenesu u jetru na daljnju preradu. Rezultat takve
situacije trebale bi biti kvrice koje su bolne na dodir, te bolnost kod pokretanja ili u mirovanju.
Neobino jest to se miogeloze javljaju samo u predjelu ramenog obrua i meulopatine regije i
nigdje drugdje na tijelu.
Ve tijekom kolovanja imao sam problema sa razumjevanjem ovog objanjenja. Kasnije tijekom
mnogih godina rada pomalo u ali, a vie u zbilji usporedio sam miogeloze sa Yeti-jem, Snjenim
ovjekom. Naime zajedniko im je to to svi kau da postoji, ali ih u stvarnosti nitko nije vidio.
tavie, u nekim klinikim ispitivanjima, prilikom operativnih zahvata na ljudima koji "dokazano"
pate od miogeloza, ili na kadaverima (prilikom obdukcija) nikada nije pronaeno nita to bi sliilo
na miogelozu. Dalje, veina bolnih "kvrica" koju opisuju pacijenti, a i poneki maser, nisu nita
vie doli normalne anatomske neravnine u predjelu irjeg ramenog obrua i gornjeg dijela lea.
Osjeaj da neto "preskae" prilikom masae bolnog mjesta uzrokovan je samom pokretom kod
masae, a ni u kom sluaju stvarnom deformacijom (osim u iznimno rijetkim i specifinim
sluajevima).
Slijedom svega toga, terapija koja je uvrijeena u "lijeenju miogeloza" jest intenzivna, pa ak i
gruba masaa kojom se "razbijaju" kvrice. Ona u prvih dva dana rezultira poveanjem bolnosti, a
tek nakon toga i djelominim njenim smanjenjem. Nakon najvie jednog tjedna, sve se vraa u
stanje prije "terapije", te je postupak potrebno ponoviti. I tako u nedogled.
Pitanje zato se "miogeloze" javljaju samo na tom specifinom dijelu tijela i nigdje drugdje, te
pitanje zato miogeloze u stvarnosti ne postoje, jedno je pitanje i ima jedan, iako ne ba
jednostavan odgovor.

Miini sustav vrata, stranjeg dijela ramena i lopatica posve je specifian. I dok se drugi miii
na tijelu tijekom stajanja ili sjedenja odmaraju, sustav gornjeg dijela lea stalno je napet, jer mu je
cilj drati glavu i ramena stabilnim pri sjedenju i radu za stolom ili kompjuterom, kao i kod svih
ostalih fizikih aktivnosti. Koliko je to naporno moe vam pokazati jednostavan test. Sjednite
udobno u stolicu, te samo podignite stopalo od poda tako da potpuno opruite nogu u koljenu. Tu
poziciju nastojte zadrati 5 minuta. ak i ako ste potpuno fiziki spremni, mii e se poeti tresti
nakon 2 minute, a prva zatezanja i bolovi poeti e odmah poslije toga. Upravo je to stanje vaih
miia vrata i stranjeg dijela ramenog obrua, s tim da tijekom dana oni ostaju napeti desetak i
vie sati. Ako je dugotrajno sjedenje i stajanje jo povezano i s manjkom fizike aktivnosti, tada
tijelo skrauje miie i tetive, smanjujui na taj nain ukupni utroak energije pri tim aktivnostima.
Tada na scenu stupa prosta fizika, koja kae da je rad jednako sila puta duina, to e rei ako je
duina manja za isti rad potrebna je vea sila. Sve to onda uzrokuje vee sile koje pri istim
pokretima vrata i ramena djeluju na hvatita miia za kost, ili na prijelaz miia u tetivu, to su i
najosjetljivije toke u lomomotornom sustavu. Tijekom vremena, razvijaju se kronina bolna
stanja na tim osjetljivim mjestima, koja smo lakonski prozvali miogelozama i tako jednostavno
pokuali pospremiti ne ba jednostavan problem u ladicu. No, u stvarnosti, lijeenje "miogeloza"
ili bolje reeno bolnih stanja vrata i meulopatine regije sve je samo ne jednostavno.
Slijedom svega izreenog, jasno je da se opisani bolovi ne mogu jednostavno sanirati masaom,
pa ma kako ona gruba bila. Ve je prije svega potrebno dijagnosticirati stanje miino- kotanog
sustava vrata i ramena, te uoiti eventualno prisutnu miinu slabost, kao i skraenja pojedinih ili
svih miinih skupina. Zatim to stanje valja lijeiti prije svega adekvatnim kinezioterapijskim
programom (dakle vjebanjem), a masau, kiropraktiku, te cijeli niz drugih fizioterapijskih
postupaka upotrebljavati kao pomo u smanjivanju simptoma, a nikako ih prezentirati pacijentu
kao apsolutnu i samodovoljnu terapiju, koja to u stvari nije.
U novije vrijeme, sam se termin "miogeloza" sve vie zamjenjuje terminima "miofascijalna bolna
stanja", ili "okidakim tokama" (trigger points), koje opisuju gotovo iste simptome kao i kod
miogeloza, ali drugim nazivima i poneto promjenjenim objanjenjima. Iako je ova "evolucija"
donjela odreeno poboljanje u razumjevanju, te potom i lijeenju tih bolnih stanja, jo uvijek se
nastoji "arobnim" zahvatima u nekoliko terapija rijeiti dugogodinje probleme. ao mi je to to
moram rei, ali u najveem broju sluajeva to nije mogue.
Iz svoje vlastite prakse mogu rei da je osnova lijeenja svakog kroninog stanja razumjevanje
pacijenta kako je on najodgovorniji za stanje svog lokomotornog aparata i kako je njegov ivotni
stil najvie pridonio razvoju bolova koji se teko lijee, te je i promjena tog ivotnog stila najbolji
put trajne sanacije bolnog stanja, dok je fizioterapeut samo voa puta, a fizioterapija pomo na
putovanju.

R.I.C.E.

Lijepi dani donose vie kretanja na otvorenom, vie etnji, sportskih i ostalih rekreativnih
aktivnosti. No, sve to nosi i rizik od ozljeda, posebice uganua, istegnua i udaraca. Kako smo
esto skloni zanemariti takve ozljede, ili ih u kunoj reiji lijeiti kojekakvim narodnim postupcima,
tako umjesto nekoliko dana, one znaju stvarati probleme i nekoliko tjedana ili mjeseci, a ponekad
se i zakompliciraju tako da trae lijeniku pomo.
Kod oteenja mekih tkiva kao to su miii, ligamenti ili ovojnice zglobova, dolazi do stvaranja
otoka i upalnog procesa u okolini ozljede. Tako je to podruje toplije od ostatka tijela, nekada
crveno, a ako je pukla neka od krvnih ila i osjetno tvre od okolnog tkiva. U prvih pola sata
nakon same ozljede vrlo je vano uiniti nekoliko stvari, e ne bi li se s jedne strane smanjila teta
uinjena mekom tkivu, te s druge strane skratio oporavak. U tu svrhu, Amerikanci su smislili
kraticu RICE (na Engleskom- ria), ne bi li pojednostavili i objasnili postupak kod ovakvih ozljeda.
Ta kratica znai: Rest (odmor), Ice (led), Compression (kompresija, ili pritisak), Elevation
(elevacija, ili podizanje ozlijeenog ekstremiteta u povien poloaj u odnosu na trup).
Odmor - Jako je vano odmah nakon ozljede prestati sa fizikom aktivnou. Nije bitno radi li se
tu o etnji ili malom nogometu. Cilj je ne ozlijediti ve ozlijeeni dio tijela jo vie. Nemojte biti
poput vaeg fizioterapeuta koji vas savjetuje na ovim stranicama, a sam ne slua to to pria, pa
je za prolo Silvestrovo osvanuo na malom nogometu. Nije mu bilo dovoljno to je u jednom
trenutku ozlijedio ligamente na koljenu, ve je nakon nekoliko minuta otetio i hrskavicu na istom
zglobu, pa tako oporavak umjesto nekoliko tjedana, traje jo i danas.
Led - slui kako bi smanjio bolove i upalu, te ograniio stvaranje otoka i to tako to uzrokuje
stezanje krvnih ila. No, led valja staviti odmah po ozljedi i to ne due od 10-15 minuta. U tu su
svrhu najbolje kockice iz ledomata, a u nedostatku istih posluiti e i hladna voda. Nemojte
stavljati smrznuto povre, meso ili togod drugo iz zamrzivaa. Osim to ete uzrokovati
promrzline, jo ete i pojaati upalni proces.

Kompresija - Stvaranje otoka na ozlijeenom mjestu zavrava se onda kada je pritisak krvi u
otoku dovoljno velik da zaustavi krvarenje iz oteene krvne ile. Taj pritisak moemo umjetno
poveati omatajui ozlijeeno mjesto elastinim zavojem, te tako smanjiti konani otok, a kasnije
ubrzati oporavak.
Elevacija - Nakon svega to smo napravili, dobro je ozlijeeni ekstremitet staviti barem na
nekoliko sati u povieni poloaj. To e omoguiti tijelu da zapone i ubrza evakuaciju otoka.
Sve ovo nije nadomjestak za lijeniki pregled, ali moe bitno smanjiti tetu od ozljede. Sve
ostale popularne postupke, poput mazanja kremama koje griju ili hlade, obloga od kupusa, octa ili
bjelanjaka ostavite za vrijeme nakon to ste primijenili RICE. Isto tako, kod veih otoka, praenih
izrazitim bolovima nemojte oklijevati i zatraite lijeniku pomo. Nekada kost pukne i kod
naizgled malih udaraca.

Bandaa

Svaka, ali ba svaka metoda lijeenja ili pomono sredstvo ima svoje mjesto i razloge primjene,
ali i ogranienja koja je nemogue prevazii. To biva posve jasno ako ustvrdimo da antibiotikom
neemo lijeiti migrenu ili toplim oblozima uganua. No u mnogim drugim situacijama, ta granica
mogunosti odreene terapijaske procedure nije tako jasna i opepoznata.
Bandaa ili taping, kako ga u struci jo nazivamo, tehnika je u kojoj apliciramo ljepljivu traku
(neelastinu ili elastinu) na jedan dio tijela. Sama ljepljiva traka (tape, ili flaster) nema ljekovitog
djelovanja (iako danas na tritu postoje i trake premazane odreenim aktivnim sastojcima). Ono
to primjenjujemo jest elasticitet ili neelastinost same trake kao pomo u cijeljenju ili pak u
smanjenju bolova. Dva e primjera to najbolje prikazati.
Najee se u fizioterapiji laamo neelastinih flastera za bandau pri uganuu skonog zgloba.
Unutar te ozljede osim otoka i upalnog procesa prisutno je u veoj ili manjoj mjeri i istegnue
ligamenata. Ako postavimo zglob u potpuno mirovanje (longetom ili ortozom), usporiti emo

cijeljenje u cijelosti, a ako pak dozvolimo punu pokretljivost, riskiramo nova ligamentarna
oteenje. Tako eto pristupamo solomonskom rjeenju bandaom u kojoj ljepljivim trakama
formiramo neto slino arapi koja ogranieva neeljene, a dozvoljava poeljne kretnje. Na isti
nain u sportskom dijelu fizioterapije omoguavamo sportaima raniji povratak u sportsku
aktivnost, a bez rizika za ponovljenu ozljedu. Dakle prva je mogunost bandae- ogranienje
pokreta.
Vrenje pritiska druga je mogunost. Ona moe pomoi u smanjivanju bolova dvojako, a naroito
se primjenjuje kod sindroma prenaprezanja. U principu, sindromi prenaprezanja nastaju kao
upala u tijeku tetive ili na njenom pripoju na kost, a kao rezultat pretjerane fizike aktivnosti. Kod
tzv. teniskog lakta, flasterima vrimo pritisak na sam mii kako bi smanjili maksimalnu snagu
njegove kontrakcije, te u isto vijeme i sile povlaenja kroz tetivu ili na njenom hvatitu. Kod tzv.
skakakog koljena, flasterima inimo pritisak na samo tetivu, kako bi promijenili smjer sila kroz
nju i tako opteretili ona tetivna vlakna koja nisu upaljena, te ponovno kao posljedicu imali
smanjenu bolnost kod pokretanja. U nekim sluajevima hondropatije (oteenja hrskavice)
patele, mogue je djelomino promijeniti smjer njenog kretanja flasterima i tako smanjiti bolnost
koljena u pokretu. Dakle druga je mogunost bandae primjena pritiska u svrhu smanjivanja
maksimalne miine snage ili promjene sila kroz tetivu ili sam zglob.
Valja napomenuti da u pravilu bandaa nije trajno, ve privremeno rjeenje. Iako se (ponajvie u
koarci) ona primjenjuje i kao metoda kontinuirane prevencije uganua skonih zglobova, trajna
primjena bandaa moe kratkorono uzrokovati oteenja koe, uljeve, ali i upalne reakcije
mekih tkiva poradi trajnog pritiska. Dugorone popratne pojave uestale ili trajne primjene
bandae nisu do kraja istraene, ali se pretpostavlja da su u nekim sluajevima mogu novi
patoloki proces na tetivama, miiima, ali i zglobovima. Ispravno je rei da je bandaa poput
take. Koristimo je dok ne uspijemo sanirati primarni upalni proces i osposobiti ozljeeni dio tijela
za njegovu punu funkciju.
Danas se, naalost, i ova metoda fizioterapije upotrebljava i tamo gdje nema realne anse uiniti
nita dobro. Zaista valja cijeniti svaki pokuaj da se uvedu nove metode lijeenja ili pronau nova
polja primjene za one ve poznate. Ipak valja ponovo naglasiti da je skepsa i kritinost prema
novim i neprovjerenim metodama lijeenja nuna, kao i logino postavljena teorija na kojoj jedna
metoda moe pomoi, e ne bi li se uope u ozbiljnoj struci poput ove novi postupak prihvatio kao
valjan izazov za daljnje prouavanje i primjenu.

Mala pria o osteoporozi

Temeljne informacije o osteoporozi danas moete pronai na svakom koraku. Od dnevnih i

tjednih novina, pa sve do asopisa posveenih zdravom ivotu, popularnoj medicinskoj literaturi,
te internet stranicama i forumima. U osnovi radi se o gubitku kotane mase koji najee zahvaa
ene u menopauzi, a lijei se razliito. Najee se koriste lijekovi koji usporavaju prirodnu
osteoklastinu aktivnost tijela (razgradnju kostiju). Osim lijekova, iroko se raspravlja o utjecaju
fizike aktivnosti na sprjeavanje i lijeenje osteoporoze.
Naime, poznata je injenica da aktivni sportai poradi veih sila koje miii proizvode svojim
radom imaju i veu gustou kostiju. Na taj se nain tijelo brani od moguih lomova, ali osigirava i
bolje uporite za miinu aktivnost. U tom smislu, za sve one oboljele od osteoporoze preporua
se fizika aktivnost adekvatna njihovoj dobi i stanju samih kostiju. U Americi, na primjer, naroito
preporuaju sustav vjebanja potekao iz Kine, pod nazivom tai chi". Pria koja slijedi namjenjena
je svima onima koji pate od ovog oboljenja, a nisu do sada vjebali, zbog bilo kojeg razloga, a
kao motivacija i pokazatelj to to sve moe malo volje i neto upornosti.
Prije neto vie od godinu dana vjebati je u Scipionu poela ena neto starija od 70 godina.
Njena je ker, koja ju je i dovela, naglasila da nije u pitanju neka ozbiljnija bolest, ve tek slaba
fizika kondicija u obliku teeg svladavanja stepenica, uzbrdica i uope fizikih aktivnosti.
Rezultati prijanjih pretraga pokazivali su da njeno srce u dobrom stanju. Openiti manjak
miine mase bio je vidljiv, funkcija zglobova je bila korektna, tek je rezultat dezintometrije
ukazivao na osteoporozu. U posljednjih 6 godina tretirana je lijekom Fosamax, ali bez znaajnijeg
poveanja kotane mase.
U slijedeih godinu dana, dva puta na tjedan, ova je pacijentica redovito vjebala pod nadzorom.
U poetku tek nekoliko laganih vjebi, a kasnije smo pred nju stavili i zahtjevnije fizike programe.
Korak po korak, njena se opa fizika kondicija popravila, povremeni bolovi u vratu i ramenima su
nestali, te se uope osjeala bolje. Stepenice i uzbrdice vie nisu predstavljale problem, a kako je
sve lake svladavala i sve vea fizika optereenja na svojim treninzima" i njena je volja za

vjebanjem jaala. Prije neto vie od mjesec dana ponovno je uinila kontrolnu dezintometriju i
na ugodno iznenaenje nje i njenog lijenika, vidljivo je bilo znaajno poveanje kotane mase.
Lijenik je zakljuio da se sada radi tek o osteopeniji (poetnoj osteoporozi), te ukinuo lijek koji je
koristila tako dugo.
Ova pria pokazuje dvije vrlo vane stvari u lijeenju gotovo svake kronine bolesti. Prije svega,
to je volja da se neto promjeni u svakodnevici, a sa ciljem smanjivanja posljedica kroninog
oboljenja. Druga je upornost da se sa takvom odlukom nastavi. Konkretno u ovom sluaju,
vjebanje i lijekovi zajedno postigli su rezultate mnogo bre, no to bi to bio sluaj samo sa
lijekovima. Osim toga, ovaj primjer pokazuje da nikada nije kasno preokrenuti svoj ustaljeni
odnost prema vlastitom tijelu, te da godine zaista nisu vane. Iako ova gospoa nikada nije bila
sportski tip", njena upornost i redoviti dolasci bili su i jo jesu inspiracija mnogim mojim
pacijentima. Nadam se da e njen primjer postati inspiracija i itateljima ovih redova. Jer ona
predstavlja pravi primjer to se sve moe uiniti sa neto volje i dostatnom dozom upornosti. Tada
ak i osteoporoza moe postati tek prepreka koju valja svladati.

Krepitacije

to se to dogaa kada se uje kljocanje i grebanje iz zglobova pri pokretanju? Jesu li ti zvukovi,
koje uopeno zovemo krepitacijama, opasni i kada? Upravo je to jedno od najeih pitanja koja
se postavljaju fizioterapeutu ili lijeniku ortopedu.
Vano pitanje pri krepitacijama jest da li se zajedno sa zvunim efektima pojavljuje bolnost? Ako
je bol prisutna, tada je vrijeme za posjet lijeniku ili fizioterapeutu. U koliko bolnosti nema, tada je
najvjerojatnije rije samo o nekom od slijedeih procesa koji ne zahtjevaju strunu pomo i nisu
znak za uzbunu.
Uvjerljivo najei zvuni efekti dogaaju se kod ispucavanja prstiju". Zvukovi koji se proizvode
potezanjem jednog po jednog ili potpomognutim pregibanjem svih prstiju znaju biti zaisa glasni.
No kod te akcije nema bitnijih promjena u samim zglobovima, ve je zvuk generiran

izjednaavanjem tlakova u samoj zglobnoj ahuri. Isto tako nema dokaza da esto ispucavanje
prstiju moe dovesti do nekih bolnih sindroma ili degenerativnih promjena u aci. Krepitacije u
koljenu, naroito pri unju najee su uzrokovane oteenjimea hrskavice na pateli ili unutar
koljena. Iako oteena hrskavica moe predstavljati problem, u koliko ne izaziva bolnost, tada
nema potrebe za uzbunu. Krckanje pri pokretanju stopala, naroito pri pokuaju krunih kretnji
vjerojatno je posljedica zadebljanja neke od mnogobrojnih tetiva u njegovoj okolini.
No i manja hrskavina oteenja mogu biti dovoljno zvuna. Zvukovi koji dolaze iz blie okoline
kuka, gotovo su u pravilu uzrokovani preskakanjem jednog velikog i dugakog ligamenta preko
jedne kotane izboine. Iako ovo stanje moe biti i bolno, rijetko je tako. Krepitacije u ramenu
veinom su znakovi oteenja hrskavice. Dok zvukovi poput pomicanja pijeska na morskom dnu
pri pokretima vrata znae da su na djelu barem poetne degenerativne promjene u vratnoj
kraljenici.
Sve u svemu, bolnost je vana, a ne zvukovi. Ima jedna anegdota koja govori da su ortopedi prije
trideset i vie godina, a kada nije bilo dostupno toliko specifinih dijagnostikih metoda kao danas
(CT, MR i sl.) pregled koljena obavljali stetoskopom i po zvukovima pri odreenim kretnjama
odreivali to bi to moglo uzrokovati bolove, te po takvoj dijagnozi odluivali o operativnim
zahvatima ili kakvom drugom nainu lijeenja. Danas je jasno da su u tim sluajevima greke bile
este, a mnoge operacije vjerojatno nepotrebne. Osim toga, tada nije bilo danas popularne
artroskopije, ve su se svi operativni zahvati radili tzv. otvorenim rezom, to e rei da je i
oporavak poslije njih bio dug i naporan. S druge strane, odreeni zvukovi pri fizikalnom pregledu i
danas predstavljaju gotovo siguran znak za odreena oteenja. Ako je rije o koljenu, tada vrlo
specifian kljocaj pri posebnom testu gotovo sigurno govori u prilog oteenja jednog ili oba
meniskusa.
I za kraj, zvukovi koji se pojavljuju pri istezanju kraljenice ili kod kiropraktikog zahvata nisu
uvijek jednostavnog uzroka. Openito se smatra da su za njih odgovorni mali zglobovi izmeu
kraljeaka i promjena poloaja meu njima. No, druge teorije govore o ligamentarnom i tetivnom
aparatu kao o glavnom izvoru zvukova. Bilo kako bilo, olakanje koje pacijenti ili vjebai osjeaju
poslije svega toga ukazuje da oni oznauju jedan pozitivan proces. Suprotno od toga, naglu
bolnost u vratu i kriima ponekad moe pratiti vrlo jasan klik". Gotovo u pravilu on znai
ukljetenje bilo ivca, bilo nekog drugog mekog tkiva u okolini kraljenice.

Voda u koljenu

Kolokvijalni naziv "voda u koljenu" zaista se esto uje ak i danas, te je mnogo upita o tome
kako je najbolje lijeiti ovaj simptom. Ipak, valja rei da je to upravo i samo simptom, nikako
bolest ili oboljenje. Da bi uspjeno sanirali vodu u koljenu" valja doi do uzroka njenog nastanka.
Otok koljena, ali i svih drugih zglobova moe biti dvojak. Prvi je krvni otok, a nastaje poslije
distorzija ili trauma poput udaraca u meke ili vrste strukture zgloba. Pri takvom slijedu dogaaja
moe puknuti jedna ili vie krvnih ila, nakon ega krv ulazi u zatvoreno podruje zgloba. Kada
tlak krvi u zglobu naraste dovoljno, oteena se krvna ila zaepi, te otvor na njoj zaraste, dok
krvi u samom zglobu treba vie tjedana, pa i mjeseci da se resorbira u potpunosti. Drugi nain
nastanka otoka u koljenu jest pojaano luenje zglobne tekuine u sam zglob. Ono isto tako
moe biti prouzroeno traumom manjeg obima, pri kojoj meka tkiva reagiraju upalnim procesom
poradi kojega se stvara viak tekuine u zglobu. Osim na taj nain, degenerativne promjene na
hrskavici i kostima mogu uzrokovati reaktivni otok u zglobovima, pa tako i koljenu. Upravo te
reaktivne otoke i zovemo vodom u koljenu".
Sanacija koljenog otoka uzrokovanog degenerativniom procesima nije jednostavna i nije joj
neposredni cilj sam otok, ve temeljni proces u koljenu. Upravo poradi te injenice, evakuacija
otoka iglom i pricom, koja je godinama bila upotrebljavana gotovo automatski, danas se rijee
ini. Razlog tomu je iskustvo koje govori kako se vrlo brzo nakon takvog zahvata stanje vrati u
obim prije evakuacije. Jasno je zato je to tako. Ako postoji hrskavino oteenje u koljenu, koje
izaziva upalnu reakciju tkiva u neposrednoj okolini, tada jednostavna aspiracija vika tekuine
pricom i ne moe donjeti trajno, ve tek moda privremeno i kratkotrajno olakanje. Vrlo je
vano po pojavi otoka u koljenu uiniti adekvatnu dijagnostiku i tono utvrditi uzrok oticanja
zgloba. Ako je to hrskavino oteenje (koje je i najee, pored reumatolokih reakcija), tada
valja sprovesti adekvatno lijeenje.
U koliko nalaz ne zahtjeva operativni postupak, zapoinje se sa fizioterapijskom procedurom,
koja ima dva svoja dijela, a s kojima se nastupa istovremeno. Prvi je simptomatsko lijeenje i cilj

mu je ubrzati resorpcoiju otoka na dva naina- poveanjem pritiska, te pospjeivanjem cirkulacije

krvi i limfe u samom zglobu i njegovoj neposrednoj okolini. U tu svrhu koristimo kako
elektroterapiju, tako i laser, ultrazvuk, tople ili toplo-hladne procedure, ali i tzv. presoterapiju. Kao
pomo, moe biti poeljno i kratkotrajno noenje elastinih zavoja i poveski. Drugi je funkcionalno
lijeenje i cilj mu je sanirati miino tetivni sustav koji okruuje sam zglob, a izvodi se individualno
koncipiranim i sporovedenim vjebanjem. Ono mora osnaiti miie, poboljati fleksibilnost, te
ubrzati njihovu reakciju, a sve u cilju smanjivanja optereenja na ve oteenu hrskavicu u
samom zglobu, to sve ima za posljedicu smanjivanje ili uklanjanje otoka. Obino je sa
odreenim programom vjebanja potrebno nastaviti trajno odravati poboljano stanje i nakon
zavretka same terapije.
Iz svega navedenog jasno je da voda u koljenu" nije problem sam po sebi, ve pokazatelj da s
koljenom nije sve kako valja. Odreivati po veliini samog otoka je li stanje poboljano ili nije, nije
uputno. Kako se u veini sluajeva radi o kroninim stanjimja, koja zahtjevaju trajnu brigu,
najbolje je samo lijeenje, a naroito dijagnostiku prepustiti strunjaku, te pratiti njegove savjete.

Kreme, masti, gelovi i tome slino

Ba prije neki dan nazvao je za savjet jedan otac, ija ker redovito trenira tenis. U proteklih
nekoliko dana pojavila joj se bol u desnom ramenu, te joj smeta pri treniranju i natjecanju. Kako je
to bilo samo dva dana prije slijedeeg mea, interesirao se s kojom kremom valja mazati bolno
rame kako bi se to ono smirilo i pripremilo za njega.
Pokuajmo se malo odmaknuti od reklamnog presinga kojim smo okrueni i sagledati situaciju sa
odreene distance. Naime u svakoj reklamnoj poruci stoji kako je ba ta krema ili mast odlina
protiv bolova, protiv upale, protiv trnjenja i lijei gotovo sve. Ono to takve poruke ini privlanima
svima nama, naprosto je mogunost da si sami pomognemo, te da jednim posjetom ljekarni i sa
nekoliko mazanja uklonimo bolnost koja pravi smetnje. No postoji problem u toj ideji. Ne jedan,
ve vie njih.

Bolovi na sustavu za pokretanje u pravilu se javljaju na tkivima duboko ispod koe. Od same
povrine koe do upalnog procesa (u ovom konkretnom sluaju ramena) duina (ili dubina) je od
jednog do vie centimetara, ve u zavisnosti od koliine masnog tkiva i miine mase. Dakle,
aktivni sastojak bilo koje kreme, a da bi uinio bilo to, mora proi dug i trnovit put do mjesta na
kojem se ozljeda nalazi. Moe li on to? Ono nekoliko adekvatnih studija koje su se bavile tim
problemom kau da ba i ne moe. A ako neto malo aktivne tvari i zavri na ozljeenom tkivu,
koliina obino nije dovoljna da bi poluila znatan terapijski efekat. Kako to dobro znaju i
proizvoai, veina pripravaka za bolove u miiima i zglobovima dostupnih na tritu danas
sadri neku kemijsku komponentnu koja u kontaktu sa koom izaziva osjeaj grijanja ili hlaenja.
Zato to? Pa, hladnoa i toplina primjenjena lokalno, direktno ublaavaju osjeaj boli. Upravo
tako se proizvodi onaj poznati instant efekt trenutnog olakanja. Pa i ako je sve to tako, to je u
tome loe? U veini sluajeva nita. No u onim preostalima, komplikacije su odmah iza ugla.
Bol u ramenu male tenisaice sa poetka ove prie vjerojatno je uzrokovana upalnim procesom
na jednom tetivnom spletu. Nelijeen, on moe dovesti do razvoja kroninog stanja, koje je
praeno bolovima i nemogunou normalnog pokretanja ruke, te potpunom nesposobnou za
bavljenje veinom sportskih aktivnosti, naroito tenisom. Ta se mogunost poveava svakim
novim fizikim naporom. Tim prije ako sama tenisaica nije svjesna svoje boli, a to se, barem
djelomino, moe postii utrljavanjem krema sa trenutnim analgetskim djelovanjem, naroito
onima sa intenzivnim osjetom grijanja ili hlaenja. U ovom konkretnom sluaju krema koja se
tako zduno reklamira, u kombinaciji sa nerazumnim pristupom samoj (sportskoj) ozljedi vrlo
vjerojatno e dovesti do pogoranja stanja, a time do kasnijeg i produenog lijeenja. Stoga sam i
savjetovao oca da svoju ker odvede na specijalistiki pregled u najkraem roku, a da se u
meuvremenu smanji nivo optereenja u treningu.
Dakle, kreme o kojima je ovdje rije, nisu tetne same po sebi. No, nain njihove primjene uz
nerazumnu ideju da e one same sanirati bolno stanje moe prouzroiti tetu. Adekvatna
dijagnoza, zatim razumjevanje procesa koji su doveli do razvoja bolnog stanja, a potom, i tretman
koji e trajno sanirati upalu, te ukloniti njen uzrok, silno je vaan skup mjera koji se mora
poduzeti. Hoe li u tom procesu biti mjesta i za manje ili vie udotvorne kreme, valja dogovoriti ili
sa lijenikom ili terapeutom. Jer, reklama i stvarnost rijetko su u direktnoj vezi.

Masaa

Masaa je uvjerljivo najstarija fizioterapijska tehnika koja je jo u upotrebi. Iako su posljednjih

desetljea proizvedeni manje ili vie sofisticirani strojevi za masau, jo niti jedan nije uspio
zamijeniti ruke iskusnog terapeuta. Oni skloni new age filozofiji rei e da je to zbog "razmjena
energije" izmeu masera i pacijenta. No ipak mislim da je tajna preciznom osjeaju kojim terapeut
oputa miinu napetost, i ini da se bolovi smanje ili nestanu.
Fizioloki, masaa potie cirkulaciju krvi i limfe, te se masirano podruje mjerljivo zagrijava. Isto
su tako poznati i uinci na smanjivanje miinog tonusa (napetosti u mirovanju). Na staninoj
razini, poveava se propusnost membrane i ubrzava metabolizam. Novija istraivanja pokazuju i
niz drugih pozitivnih efekata.
Prosjean e laik vjerojatno biti zbunjen svom silom razliitih masaa koje se danas nude, esto
neobinih i egzotinih naziva. Ponekad se moe initi da neke od tih tehnika imaju izuzetna
svojstva. No, postoji jedna jednostavna podjela koja moe olakati razumjevanje. Dvije su
temeljne vrste masaa- medicinske i nemedicinske.
Ove prve imaju tono odreenu svrhu i mjesto u lijeenju kod specifinih oboljenja i bolnih stanja.
Neobino je vano da ih izvodi strunjak sa adekvatnom medicinskom naobrazbom. Samo s tim
tehnikama mogue je ukloniti bol, gr, smanjiti trnjenje, oteenost ili pozitivno utjecati na koji drugi
neugodan simptom. U kombinaciji sa drugim tehnikama lijeenja, masaa je mona poluga u
uspostavi stanja pune funkcije lokomotornog, dijela kardiovaskularnog i nervnog sustava.
Nemedicinskim masaama cilj je prije svega postii relaksaciju dijela ili cijelog tijela. Ove se
masane tehnike danas najvie upotrebljavaju unutar wellness pristupa, te su sjajan poticaj u
oslobaanju od stresa.

Sportska masaa

Kakva je razlika izmeu dviju masaa razliitog naziva i postoje li te razlike uope? Ako postoje,
jesu li te razlike male onoliko koliko su male razlike izmeu dva automobila istog proizvoaaneto vea karoserija, jai motor i dodatna oprema? Ili su razlike dublje i vee, poput one izmeu
dva razliita prijevozna sredstva, recimo bicikla i helikoptera? Miljenja se u fizioterapijskoj struci
razlikuju, a ona su jo vie suprotstavljenja izvan nje. Tako i ovaj pogled unutar malog
multiverzuma masanih tehnika jest tek jedno miljenje od mnogih, te je svakome dozvoljeno da
stvori svoje.
Neu pogrijeiti ako kaem da se masae mogu podijeliti u dvije velike skupine- medicinske i
nemedicinske. Prvima je iskljuivi cilj lijeenje odreenih oboljenja i bolnih stanja, ili njihovo
ublaavanje. Uobiajeno ih izvodi fizioterapeut ili medicinski maser. Tome je tako, jer je i za
primjenu masae kao terapijske metode potrebno barem temeljno znanje iz anatomije i fiziologije
uz, naravno, znanje same tehnike masae i iskustva u njenoj primjeni. Unutar ove skupine
masaa, osmiljeni su razliiti koncepti sa razliitim konanim efektima, od kojih neki nose nazive
po svojim autorima, neki su modifikacija tradicionalnih i vrlo starih pristupa, poput akupresure,
dok su neki posve novi, koncipirani i u upotrebi od nedavno.
Nemedicinske masae jo su vea lepeza postupaka, koji su danas posebno u modi kroz
welness filozofiju, te im za cilj nije direktno lijeenje, ve drugi efekti poput oputanja miia,
mentalne relaksacije koja prati miinu, te uope poveanja osjeaja fizike ili mentalne ugode.
Sportska se masaa nalazi negdje na pola puta, sa po jednom nogom u oba svijeta. S jedne joj je
strane cilj opustiti napete miie u odreenim fazama trenanog procesa, a nakon napornih
treninga ili natjecanja, no s druge strane ima i preventivnu ulogu u naporu da se smanji
mogunost nastanka odreenih ozljeda, naroito miia. Uobiajeno se percipira kao pomalo
agresivni postupak, koji podrazumjeva intenzivni pritisak masera tijekom cijelog trajanja masae.
No je li tome tako? Da bi smo bolje razumjeli utjecaj svake, pa i sportske masae, valja poznavati
fizioloke efekte koje ona proizvodi na masirano tkivo, kao i na cijelo tijelo.

Openito, masaa intenzivira cirkulaciju krvi, naroito one kapilarne u tretiranom podruju. Kao
rezultat toga, ubrzava se metabolizam u miiima, potkonom masnom tkivu, kao i u samoj koi,
uz posljedino ubrzavanje oporavka miia poslije traume ili intenzivnog treninga. Dalje, masaa
moe utjecati na smanjenje ili poveanje miinog tonusa, dakle napetosti miia u mirovanju.
Manja napetost znai i manji otpor cirkulaciji krvi, to e rei i jo bolji cirkulatorni optok. S druge
strane, masaa moe i poveati miini tonus, to ponekad koristimo i kao pripremu prije
natjecanja. Izrazito agresivni pritisak kod masae moe prouzroiti i mikrotraume u samoj koi,
potkonom tkivu i miiima, rezultirajui hematomom. Iako se to moe initi kao izrazito
nepoeljno, u pojedinim tehnikama medicinskih masaa i to koristimo kako bi potakli neke
procese cijeljenja. Osim lokalnih efekata na masiranom podruju, masaa moe imati i sustavno
djelovnje na druge organe ili tijelo u cjelini. Pri masai velikog podruja, prisutan je diuretski
efekat, a ritmine kretnje ruku masera, kao i svaki drugi spori i pravilan ritam djeluju blago
sedativno.
Sportska masaa ima jedan primarni cilj- ubrzati oporavak miia od fizikog napora. To ini
koristei dva djelovanja- smanjenje miinog tonusa, koji se prirodno povea unutar treninga ili
natecanja, te poboljanje cirkulacije krvi, naroito one kapilarne. Sila pritiska kod ove tehnike
treba biti prilagoena konkretnom sportau, te sam miljenja da nema velike svrhe u izrazito
agresivnim tehnikama, upravo poradi moguih novih mikrotrauma.
Sportska se masaa uobiajeno primjenjuje ili sustavno, to e rei redovito jednom ili nekoliko
puta na tjedan poslije samog treninga ili natjecanja, ili sporadino, kada sporta osjeti potrebu za
njom. Njeno trajanje nije konkretno odreeno, te moe trajati od samo desetak minuta, pa sve do
jednog sata ili due. Nekada je dovoljno izmasirati samo jednu miinu skupinu, dok e drugi
puta postojati potreba za masaom veine miia na tijelu. Plan u konkretnom sluaju valja
dogovoriti sa sportaem, kao i sa trenerom, a u zavisnosti od intenziteta treninga, natjecanja i
individualnih potreba. Isto tako, postoje sportai, pa i oni vrhunski, koji ne vole osjeaj relaksacije
koji prati sportsku masau, te ih ne treba prisiljavati na nju. Valja razumjeti da je masaa
dobrodola pomo u oporavku, nikako temelj bez kojeg se ne moe. Osim toga, masae velikih
podruja tijela imaju i opi relaksacijski uinak, tako da se ne primjenjuju prije natjecanja ili
neposredno prije treninga. Iznimka su bolna stanja pri kojima kratka lokalna masaa moe
pomoi u smanjivanju bolova prije fizikog napora. Iako se i ove tehnike rade unutar sportske
fizioterapije, one imaju drugu i drugaiju ulogu i ne treba ih mjeati sa sportskim masaama kako
su ovdje opisane. Dalje, masaa odreenih miinih skupina u nekim sportovima moe smanjiti
preciznost. Konkretno smo u jednom malom ispitivanju uoili ovaj efekt kod odbojkaa i masae
vrata i ramenog obrua. Iako to u tranju nije toliko bitan podatak, valja razumjeti da e noge biti
sporije" odmah po masai. Stoga masaa uvije nakon tranja, a samo iznimno prije njega.
I na kraju, postoje indicije, iako ne i vrsti znanstveni dokazi, da redovita masaa miia nogu,
barem jednom na tjedan, u trajanju od 20 minuta ili due, smanjuje rizik za nastanak miinih
istegnua ili ruptura u sportovima kojima dominiraju tranje i skokovi.

Razmiljajte o treningu

DEAN MISTURA, VII FIZIKALNI TERAPEUT, O VANOSTI FIZIKALNE TERAPIJE KOD

SPORTAA
Trening mora imati uvijek etiri sastavnice. To su zagrijavanje ili priprema miia, razgibavanje ili
priprema zglobova, trening i istezanje poruuje Mistura
Razgovarao Ivan MILATI
Vii fizikalni terapeut i sportski terapeut s trinaestogodinjim iskustvom Dean Mistura idealan je
sugovornik na temu prevencije ozljeda i rekuperacije sportaa nakon velikih napora. Mistura ve
deset godina radi kao fizioterapeut u OK Rijeka KWSO, a radio je i s rukometaima
Zameta. Privatnu praksu ima ve osam godina, a odnedavno je i vlasnik fitness kluba i
ambulante Scipion na Kantridi.
Razlikuje li se posao odbojkakog fizioterapeuta od onoga nogometnog i koji sportovi
uope koriste usluge fizikalnih terapeuta?
- U principu danas svaki profesionalni vrhunski sport koristi usluge fizioterapeuta. U inozemstvu je
cilj da fizioterapeut prati sportaa od najmlaih uzrasnih kategorija. Prije svega u rastu i razvoju,
a zatim i kad odraste, kad uistinu postane pravi sporta. Njegov je zadatak da prati razvoj mladog
sportaa, da sprijei njegove ozljede, da ih lijei, da komunicira s trenerom i da u toj komunikaciji
pomogne sportau da postane ono to eli.
Kada bi bilo idealno poeti s fizikalnom terapijom u profesionalnim klubovima?
- Ako je klub profesionalan, pogotovo ako je intenzitet treninga iznad tri puta na tjedan, onda
fizioterapeut mora biti prisutan, ako ne cijelo vrijeme onda barem povremeno mora biti na
dispoziciji igraima i sportaima. Fizioterapija u svom uskom smislu lijeenja je rezervirana za

ozljede. Ozljeda se dogodi i onda je lijeimo. Sam fizioterapeut u smislu reakcije na prve ozljede
mora biti stalno uz sportaa.
Cirkus turniri
Koje su vrste fizioterapije, ovise li one o sportovima i na koji nain se primjenjuju?
- Postoji fizioterapija koja se sastoji od masae, kompresure, kiropraktike, elektroterapija, laser,
ultrazvuk i cijeli niz drugih metoda. To je dio iskljuivo namijenjen lijeenju. Postoji i
kinezioterapija, odnosno lijeenje pokretom. Taj dio fizioterapije je posebno vaan u sportu i njega
koristimo u trenanom procesu da bi lijeili ozljede ili da bismo ih sprijeili. On je u sportskom
dijelu prie najvaniji. Masae koristimo kao to lijenici koriste antibiotik.
Koji je najbolji nain rekuperacije nakon velikih napora u turinirskom sistemu natjecanja?
- U jednom normalnom turnirskom sustavu gdje se igra jedan me dnevno, samo vrijeme od
mea do mea je dovoljno za rekuperaciju. Naalost mi ve kod djeje dobi imamo cirkus
turnire kako ih ja volim zvati, gdje npr. tenisai odigraju etiri mea u danu, gdje rukometai
dnevno odigraju tri utakmice i onda nakon dva dana takvih turnira cijeli klub doe kod mene. To
nije dobro. U tako gustom rasporedu ne postoji oporavak, a ne moe se nita niti uiniti da do tog
oporavka doe. U idealnim uvjetima pozornost mora biti usmjerena na prehranu, a to se tie
samih metoda fizioterapije odline su tople kupke i masae koje su najbolje za ubrzavanje
oporavka.
Kako se najbolje mogu sprijeiti ozljede?
- Najbolji je nain razmiljanje o treningu. Trening mora imati svoje etiri sastavnice uvijek i
svugdje, od aha do ultimate fighta. To su zagrijavanje ili priprema miia, razgibavanje ili
priprema zglobova, sam trening i na kraju istezanje. Ako bilo koji od ta etiri dijela nedostaje,
ozljeda je sigurna, samo je pitanje vremenskog pomaka. Stoga i u uvjetima kada trener moda
nema dovoljno vremena baviti se njima, mladi sportai bi trebali doi ranije na trening i zagrijati
se, jer to je ispravan odnos prema sportu i svome tijelu te na kraju ostati pet ili deset minuta due
i dobro se istegnuti. Po svjetskim istraivanjima na taj smo nain sprijeili 80% ozljeda u sportu.
Znai preskakanje faza ne dolazi u obzir?
- Dolazi, ali onda privatnici poput mene trljaju ruke i zarauju novac koji u stvari ne moraju
zaraivati, jer to nije nuno. Puno je bolje sprijeiti taj dio prie.
Pitanja i fizikalni pregled
Kako izgleda jedan fiziotretman?
- Tretman uvijek poinje pregledom koji ima dva dijela: prvi su pitanja, da vidim kako je dolo do
ozljede. Drugi dio je fizikalni pregled, da vidimo to je tono ozlijeeno,je li to ligament, hrskavica,
zglob, mii ili neto tree. Nakon toga ide tretman. to emo u njemu raditi zavisi od same
ozljede. Neke su vrlo jednostavne. Nekada malo kiropraktike za nekakvo zakoenje rijei stvar,
nekad trebaju tjedni, a naalost nekad i mjeseci da bismo izlijeili ozljedu koja je nastala u roku
od dvije do tri sekunde.
Kolika je uloga trenera i ostalog klupskog osoblja u sprjeavanju ozljeda?

- Uloga trenera je najvea. Koncepcija treninga je silno vana, ali osjeaj trenera za sportaa je
jo vaniji.
Vrhunski hrvatski sportai poput Gorana Ivanievia i Janice Kosteli zbog tekih su
ozljeda prisiljeni razmiljati i o prestanku bavljenja sportom?
- Takvih velikih ozljeda ima jako puno, samo su nam vrhunski sportai medijski eksponirani pa ih
mi pratimo od koraka do koraka.
Ljudi ne bi vjerovali, ima puno mlaih sportaa koji su operirali koljeno etiri-pet puta, no oni se
ne pojavljuju u medijima. Kod vrhunskih sportaa, s obzirom na to da su u pitanju veliki ulozi i
rezultati, mi na ozljede ne gledamo kao na ozljede, nego kao na prepreke do uspjeha. To je
pitanje manje vezano za medicinu, a vie za etiku ili sociologiju: Isplati li se potroiti svoje tijelo
do te mjere za taj uspjeh i za taj novac ili ne? Tu je odluka na samom sportau puno vie nego na
medicinarima. Mi sportau moemo rei: ako ti sada, nakon ovog tretmana, operacije ili neega
treeg, krene prebrzo jer ti je cilj SP ili Olimpijske igre ili ne znam to, vrlo je vjerojatno da e ti
se dogoditi to i to. Nitko sportaa ne moe sprijeiti da uini ono to je naumio. Uvijek je kljuno
vrijeme. Ako brzamo previe, ee su ozljede.
Kako se pravilno baviti sportom bilo pojedinanim bilo kolektivnim?
- Silno je vano da roditelji barem djelomino budu ukljueni u trenani proces dok su klinci mali.
Dakle da roditelji reagiraju ako njihovo dijete neto boli, pa se to jo uestalo ponavlja. to se tie
samih sportova postoje sportovi koji izazivaju vie i oni koji izazivaju manje ozljeda. Obino
manje ozbiljnijih ozljeda izazivaju nekontaktni sportovi, npr. tenis, odbojka ili veslanje, jer u njima
nema direktnog kontakta izmeu protivnika.