You are on page 1of 75

‫مقرر‬

‫التأمين الصحي‬
‫‪202‬تأم‬

‫دكتور‬
‫محمد محمد عطا‬

‫أستاذ الحصاء والتأمين‬

‫لطلبا كلية المجتمع بالرياض‬


‫جامعة الملك سعود‬
‫فهرست الموضوعات‬
‫الفصل الول‪ :‬الخدمات الصحية في المملكة‬
‫مقدمة‬
‫الوضع الراهن للخدمات الصحية‬
‫معوقات النشاط الصحي‬
‫الفصل الثاني‪ :‬الوضع الراهن للتأمين الصحي في المملكة‬
‫مفهوم التأمين الصحي‬
‫التأمين الصحي في المملكة‪ ..‬لمحة تاريخية‬
‫نظام الضمان الصحي التعاوني‬
‫معوقات تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني‬
‫منافع الضمان الصحي التعاوني‬
‫الفصل الثالث‪:‬نظام الضمان الصحي التعاوني في المملكة‬
‫الفصل الرابع‪ :‬مستقبل التأمين الصحي التعاوني وأثره‬
‫على القتصاد السعودي‬
‫تطور نشاط التأمين الصحي الخاص‬
‫مستقبل التأمين الصحي في المملكة‬
‫أثر نمو التأمين الصحي التعاوني على القتصاد السعودي‬
‫الفصل الخامس‪ :‬لئاحة تأهيل شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي‬

‫مقدمـة‬
‫من المعلوم أن تنويع مصادر الدخل يعد ركيزة أساسية لدفع حركة التنمية بأبعادها المختلفة نحححو‬
‫تحقيححق أهححدافها‪ ،‬كمححا أنهححا تعتححبر مححن الضححروريات الححتي تححؤدي إلححى اسححتقرار اقتصححادي مبنححي علححى‬

‫‪2‬‬
‫قطاعات اقتصادية ذات عائد اقتصادي مجزي مما يجعل الدولحة تتمتحع بقحدرة أكحبر علحى التعامحل‬
‫مححع المتغيح حرات القتصححادية العالميححة حيححث تكححون قححد تخلصححت مححن واقححع العتمححاد علححى مصححدر‬
‫الدخل الوحيد مثل النفط أو الزراعة‪.‬‬
‫وتعتححبر المملكححة العربيححة السححعودية مححن الححدول الححتي سححخر ال ح مصححدر النفححط لهححا كمصححدر رئيححس‬
‫للدخل‪ ،‬إل أنها قد اهتمت بقضحية تنويحع مصحادر الحدخل )رغحم اعتمحاد القتصحاد العحالمي وبشحكل‬
‫رئيس على النفححط( منححذ خطتهححا التنمويححة الخمسححية الولححى )‪1390‬ه ح ‪1395 -‬هحح( وحححتى الخطححة‬
‫التنموية السابعة )‪1420‬هح ‪1425 -‬هح(‪ .‬وكما هو معلوم فححإن المملكححة قححد خطححت خطحوات جيححدة‬
‫نحو تحقيق هدف التنويع القتصادي مستفيدة مما وفره النفط من عائد كبير جعلها تؤسس البنيححة‬
‫التحتية اللزمة لخلق هياكل اقتصادية قوية تدفع القتصاد السعودي إلححى تنشححيط وتفعيححل النشححاط‬
‫القتصادي في قطاعات أخرى منها قطاع الخححدمات وخصوصحا قطححاع الخححدمات الصحححية حيححث‬
‫يمثححل أحححد أهححم مصححادر تنويححع الححدخل إذا تمححت السححتفادة مححن مححدخل تححه بشححكل يسححمح بتحقيححق‬
‫مخرجاته المخططة خصوصا بعد إقرار المملكة لنظام الضمان )التأمين( الصحي التعاوني‪.‬‬
‫مححن هنححا يححأتي التسححاؤل ‪ ..‬مححا هححو الوضححع ال ارهححن للتححأمين الصحححي التعححاوني؟ ومححا هححي معححدلت‬
‫النمو المتوقعة وما أثرها على مستقبل القتصحاد السحعودي؟‪.‬إذن فمشحكلة هححذه الد ارسحة تبححث فححي‬
‫التعح ححرف علح ححى الوضح ححع ال ارهح ححن للتح ححأمين الصح حححي التعح ححاوني فح ححي المملكح ححة وكح ححذلك تحديح ححد الرؤيح ححة‬
‫المستقبلية للتأمين الصحي التعاوني وأثره على القتصاد السعودي ‪.‬‬

‫الفصل الول‬
‫الخدمات الصحية في المملكة‬
‫مقدمة‬
‫لقحد تطحورت الخحدمات الصححية علحى محدى سحنوات الخطحط الخمسحية الحتي نفحذتها المملكحة العربيحة‬
‫السححعودية‪ ،‬وتمكنححت المملكححة عححن طريححق المخصصححات الماليححة الضححخمة الححتي وفرتهححا مححن تطححوير‬
‫مسححتوى الخححدمات الصحححية حيححث زادت مححن عححدد المستشححفيات والسحرة والمستوصححفات والعححاملين‬

‫‪3‬‬
‫فححي القطححاع الصحححي‪ .‬غيححر أن هنححاك بعححض المعوقححات الححتي حححدت مححن بلححوغ القطححاع الصحححي‬
‫لمستوى الطموح‪ .‬وبات ضروريا دراسة تلك المشكلت والبحححث عححن حلححول جذريححة وواقعيححة يمكححن‬
‫السححتعانة بهححا فححي تطححوير القطححاع الصحححي السححعودي والوصححول بححه إلححى المسححتويات القياسححية فححي‬
‫الدول المتقدمة‪ .‬وقد رأينا في هذا الفصل أن نلقي الضوء على الوضع الراهن للخحدمات الصححية‬
‫في المملكة وأهم معوقات تطوير القطاع الصحي‪.‬‬

‫أولل‪ :‬الوضع الراهن للخدمات الصحية‬


‫يتححم حالي ح ا تقححديم خححدمات الرعايححة الصحححية فححي المملكححة عححن طريححق و ازرة الصحححة بشححكل أساسححي‪،‬‬
‫وبعححض الجهححات الحكوميححة الخححرى‪ ،‬بالضححافة إلححى القطححاع الخححاص‪ .‬وتضححطلع و ازرة الصحححة‬
‫بالنصححيب الكححبر حيححث تقححدم مححا يزيححد عححن ‪ %60‬مححن تلححك الخححدمات‪ ،‬تليهححا مستشححفيات الجهححات‬
‫الحكوميححة )الجامعححات والجهححات المنيححة والعسححكرية( حيححث تقححدم مححا يعححادل ‪ %20‬تقريبحا مححن هححذه‬
‫الخ ححدمات بينم ححا ت ححأتي مس ححاهمة القط ححاع الخ ححاص ف ححي ح ححدود ‪ %17‬تقريبح حاا‪ .‬ويرج ححع ذل ححك إل ححى أن‬
‫ميزانية و ازرة الصحة تعد العلى بين الجهات المشاركة في تقديم الخححدمات الصحححية فححي المملكححة‬
‫حيححث بلغححت ميزانيححة قطححاع الخححدمات الصحححية والجتماعيححة فححي ميزانيححة الدولححة لعححام ‪1422‬هح ح ‪/‬‬
‫‪1423‬هح ح مححا يقححارب ‪ 23‬مليححار رح ح وبمححا يعححادل ‪ %14.6‬مححن إجمححالي الميزانيححة العامححة للدولححة‬
‫والبالغححة ‪ 157‬مليححار ر ح سححعودي‪ ،‬فححي حيححن يبلححغ حجححم اسححتثمارات القطححاع الخححاص فححي المجححال‬
‫الصحي السعودي ‪ 6‬مليار ر‪.‬‬

‫لقححد تطححور النفححاق الفعلححي وكححذلك الهميححة النسححبية للتنميححة الجتماعيححة والصحححية عححبر الخطححط‬
‫الخمسية التي نفذتها المملكة على مدى الخمسة وثلثين عاما الماضية على النحو التالي‪:‬‬

‫تطور النفاق الفعلي والهمية النسبية للتنمية الجتماعية والصحية في خطط التنمية السبعة‬
‫‪1390‬هـ ‪1425‬هـ )‪1970‬م‪2004 -‬م (‬

‫الهمية النسبية‬ ‫النفاق الفعلي‬ ‫الخطة الخمسية‬


‫)مليار ر(‬
‫‪10.3%‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫الخطة الخمسية الولى‬

‫‪4‬‬
‫‪8.0%‬‬ ‫‪27.6‬‬ ‫الخطة الخمسية الثانية‬
‫‪9.8%‬‬ ‫‪61.2‬‬ ‫الخطة الخمسية الثالثة‬
‫‪17.7%‬‬ ‫‪61.9‬‬ ‫الخطة الخمسية الرابعة‬
‫‪20.0%‬‬ ‫‪68.0‬‬ ‫الخطة الخمسية الخامسة‬
‫‪20.8%‬‬ ‫‪87.5‬‬ ‫الخطة الخمسية السادسة‬
‫‪19.6%‬‬ ‫‪95.8‬‬ ‫الخطة الخمسية السابعة‬

‫والرسم البياني التالي يوضح تطور النفاق الفعلي على التنمية الجتماعية والصحية في الخطط‬
‫الخمسية السبعة ‪1390‬هح ‪1425 -‬هح )‪1970‬م‪2004 -‬م(‪:‬‬

‫تطور النفاق الفعلي على التنمية الجتماعية والصحية‬


‫في الخطط الخمسية السبعة ( مليار ر)‬
‫‪100‬‬

‫‪80‬‬

‫‪60‬‬

‫‪40‬‬

‫‪20‬‬

‫‪0‬‬
‫الولى‬ ‫الثانية‬ ‫الثالثة‬ ‫الرابعة‬ ‫السابعة السادسة الخامسة‬

‫من ناحية أخرى تزايدت ميزانية و ازرة الصححة السحعودية محن عحام لخحر نظح ار لن الحو ازرة تضحطلع‬
‫بالححدور الكححبر فححي تقححديم الرعايححة الصحححية بالمملكححة علححى النحححو الححذي أشحرنا إليححه‪ .‬ورغححم أن نسححبة‬
‫ميزانية و ازرة الصحححة قياسحا لجمحالي الميزانيحة السحنوية للمملكحة ظلححت لعححدة سححنوات تحتراوح مححا بيحن‬
‫‪ %4.5‬و ‪ %5.5‬إل أن تلححك النسححبة قححد ارتفعححت بشححكل ملحححوظ فححي ميزانيححة السححنة الخي حرة كمححا‬
‫يوضحه الجدول التالي‪:‬‬

‫ميزانية وزارة الصحة بالنسبة لجمالي الميزانية العامة للمملكة‬

‫‪5‬‬
‫خلل الفترة من ‪2001 -1992‬‬
‫)بالمليون ر (‬
‫النسبة‬ ‫إجمالي الميزانية العامة‬ ‫ميزانية وزارة الصحة‬ ‫السنة‬
‫‪5.6%‬‬ ‫‪181000‬‬ ‫‪10283.4‬‬ ‫‪1992‬‬
‫‪4.1%‬‬ ‫‪197000‬‬ ‫‪8110.7‬‬ ‫‪1993‬‬
‫‪5.1%‬‬ ‫‪160000‬‬ ‫‪8110.7‬‬ ‫‪1994‬‬
‫‪4.9%‬‬ ‫‪150000‬‬ ‫‪7364.8‬‬ ‫‪1995‬‬
‫‪4.9%‬‬ ‫‪150000‬‬ ‫‪7364.8‬‬ ‫‪1996‬‬
‫‪5.9%‬‬ ‫‪181000‬‬ ‫‪10747.0‬‬ ‫‪1997‬‬
‫‪6.2%‬‬ ‫‪196000‬‬ ‫‪12213.7‬‬ ‫‪1998‬‬
‫‪6.9%‬‬ ‫‪165000‬‬ ‫‪11339.2‬‬ ‫‪1999‬‬
‫‪6.0%‬‬ ‫‪185000‬‬ ‫‪13000.0‬‬ ‫‪2000‬‬
‫‪10.2%‬‬ ‫‪215000‬‬ ‫‪21900.0‬‬ ‫‪2001‬‬

‫كما تطورت الخدمات الصحية بالمملكة بمعدلت معقولة خلل السنوات الخمححس مححن ‪ 1414‬ه ح‬
‫إلى ‪1420‬هح حيث زاد عدد المستشفيات من ‪ 285‬مستشححفى عححام ‪1414‬ه ح إلححى ‪ 314‬مستشححفى‬
‫عححام ‪1420‬ه ح موزعححة علححى أسححاس ‪ 186‬مستشححفى تابعححة لححو ازرة الصحححة و ‪ 89‬مستشححفى للقطححاع‬
‫الخاص و ‪ 39‬مستشفى تتبحع الجهحات الحكوميحة الخحرى‪ ،‬بالضحافة إلحى ‪ 1756‬مركحز صححي‪.‬‬
‫بلغ عدد السرة الحتي وفرتهحا تلححك المستشححفيات ‪ 45729‬سحرير بمعحدل ‪ 2.34‬سحرير لكحل ‪1000‬‬
‫و ‪ 9169‬سحرير بالمستشححفيات التابعححة‬ ‫نسححمه‪ ،‬منهححا ‪ 27794‬سحرير بمستشححفيات و ازرة الصحححة‬
‫للجهات الحكومية الخرى إضافة إلى ‪ 8766‬سرير بمستشفيات القطاع الخاص‪.‬‬

‫وبالنسححبة للقححوى العاملححة بالقطححاع الصحححي فقححد بلغححت فححي عححام ‪1420‬هح ح ‪ 30281‬طبيب ح ا بمعححدل‬
‫‪ 1.6‬طبيب لكل ‪ 10000‬نسمه‪ ،‬وارتفع عدد العاملين في هيئة التمريض إلى ‪ 61246‬ممرضا‬
‫بمعدل ‪ 3.29‬ممرض لكل ‪ 1000‬نسمه أما الفنيون الصحيون فقد بلغ عححددهم ‪ 38730‬عححاملا‬
‫بمعححدل ‪ 1.87‬فححرد لكححل ‪ 1000‬مححن السححكان بينمححا يقححل معححدل الصححيادلة عححن فححرد لكححل ‪1000‬‬
‫نسححمه‪ .‬وبمقارنححة هححذه المعححدلت بمثيلتهححا فححي الححدول الكححبرى كالوليححات المتحححدة المريكيححة وكنححدا‬

‫‪6‬‬
‫والمملكة المتحدة فإنها تعتبر متدنية رغم وصول الخدمات الصحية في المملكة إلى مسححتوى جيححد‬
‫قياسا على عمرها الزمني‪.‬‬

‫ثانيلا‪ :‬معوقات النشاط الصحي‪:‬‬

‫يعححاني القطححاع الصحححي فححي المملكححة مححن عححدة معوقححات تشححكل عححثرة أمححام تطححوره وتحححد مححن قححدرته‬
‫على النطلق للوصول إلى مستويات قياسية‪ ،‬ومن أهم هذه المعوقات ما يلي‪:‬‬
‫‪ -1‬الدارة الحكومية للقطاع الصحي‬
‫كما ذكرنا سابق ا فحإن الخحدمات الصححية بالمملكحة يتحم تقحديمها عحن طريحق و ازرة الصححة والجهحات‬
‫الحكوميححة الخححرى والقطححاع الخححاص‪ ،‬وهححي جهححات متباينححة مححن حيححث النظححم والدارة والهححداف‪،‬‬
‫ومع ذلك فإن و ازرة الصحة هي الجهة المسؤولة عن إدارة القطاع الصحي بكافة قطاعححاته‪ .‬وهححي‬
‫تدير مستشفياتها بأسححلوب الدارة العامححة الملححتزم بحالنظم الحكوميحة فححي إجراءاتهحا الداريحة والماليحة‬
‫وذلححك لنهححا فححي السححاس ل تهححدف للربححح بححل تضححطلع بمهححام اجتماعيححة بحتححة تتمثححل فححي تقححديم‬
‫خ ححدمات الص حححة الوقائي ححة وت ححوفير العلجا المج ححاني للمح حواطنين وتنفي ححذ حملت التوعي ححة الص حححية‬
‫بالضحافة إلححى إجحراء البححاث العلميححة‪ .‬ول شححك أن القيححام بكححل هحذه المهححام مححن خلل هححذا النظحام‬
‫الداري الحك ححومي يزي ححد العب ححء عل ححى المستش ححفيات التابع ححة له ححا‪ .‬ف ححي ال ححوقت نفس ححه يس ححمح نظ ححام‬
‫الضححمان الصحححي التعححاوني الصححادر حححديث ا بححأن تقححدم المستشححفيات الحكوميححة الخححدمات الصحححية‬
‫للمحؤمن لهحم بمقابحل محالي‪ ،‬وهحذا يتطلحب تغييحر أسحلوب الدارة العامحة فحي إدارة المنشحآت الصححية‬
‫الحكومية والبدء في تطبيق نظام إدارة العمال حتى إوان لم يكن الهدف ربحي‪ .‬من ناحية أخححرى‬
‫تهحدف مستشحفيات القطححاع الخحاص إلحى تحقيحق معححدلت جيححدة محن الربحح لححذلك فهححي تعمحل بنظحام‬
‫إدارة العمححال المعتمححد علححى تحقيححق أعلححى مسححتوى مححن الجححودة بأقححل تكلفححة‪ .‬إوازاء هححذا التبححاين فححي‬
‫القطاعححات الصحححية المختلفححة مححن حيححث الهححدف والدارة والمهححام‪ ،‬فححإن الخطححة الخمسححية السححابعة‬
‫أكححدت فححي هححدفها الثححامن علححى زيححادة مسححاهمة القطححاع الخححاص فححي عمليححات التنميححة القتصححادية‬
‫والجتماعيححة‪ ،‬كمححا نححص السححاس السححتراتيجي الثححالث للخطححة نفسححها علححى السححتمرار فححي سياسححة‬
‫فت ححح المج ححال للقط ححاع الخ ححاص لمزاول ححة ك ححثير م ححن المه ححام القتص ححادية والجتماعي ححة‪ .‬وق ححد رك ححزت‬
‫سياسات الخطة على تعزيز دور القطاع الخاص في تقديم الخدمات الصحححية وفححي تمويححل إنشححاء‬
‫الم ارفح ححق الصح حححية إوادارتهح ححا‪ .‬فح ححي الح ححوقت نفسح ححه دعح ححت الخطح ححة إلح ححى تطح ححبيق سياسح ححة جديح ححدة لدارة‬

‫‪7‬‬
‫المستشححفيات التابعححة لححو ازرة الصحححة وتشححغيلها بمححا يحقححق المرونححة فححي اتخححاذ القحرار ودعححم التمويححل‬
‫ورفححع كفححاءة الخدمححة العلجيححة وترشححيد النفححاق‪ .‬وبالفعححل تبلححور حالي حا اتجححاه داخححل و ازرة الصحححة‬
‫يححدعو إلححى إعححادة النظححر فححي أسححلوب تشححغيل مستشححفياتها إمححا بتحويلهححا إلححى القطححاع الخححاص أو‬
‫بإنشحاء شححركات مسححاهمة للمستشححفيات تتمتححع بالمرونححة ويكححون لححديها الصححلحيات الفنيححة والداريححة‬
‫الكاملة لتشغيلها وفق ا لسس اقتصادية‪ .‬ويرى الخبراء العاملون في المجال الصححي بالمملكحة أن‬
‫التح ححول إلح ححى خصخصح ححة المستشح ححفيات الحكوميح ححة ق ححد يحقح ححق م ازي ححا كح ححثيرة أهمهح ححا تط ححوير مس ححتوى‬
‫الخدمات الصحية وتوفير التجهيزات الطبية المتطورة‪ ،‬وسرعة اتخاذ الق اررات التي تتححم بعيححدا عححن‬
‫البيروقراطية الداريحة للمؤسسحات الحكوميححة‪ ،‬والمرونحة فحي إدارة المستشحفيات والكفحاءة فححي تحقيحق‬
‫الهداف‪ ،‬وتخفيف العبء عن و ازرة الصحة ومساعدتها على التفرغ لهدافها الصحية الساسححية‬
‫وخاصة الرعايحة الصححية الوليحة والطحب الوقحائي‪ ،‬وتقليحل الضحغط علحى الميزانيحة العامحة للمملكحة‬
‫الححتي تسححتنزفها الخححدمات الصحححية المقدمححة للم حواطنين بالمجححان‪ ،‬إوادارة الب ارمححج الصحححية الشححاملة‬
‫بتكلفححة أقححل‪ ،‬وتنشححيط السححتثمار الخححاص فححي المجححال الصحححي‪ .‬لكححن تفعيححل دور القطححاع الخححاص‬
‫فححي القطححاع الصحححي لتحقيححق كححل هححذه الم ازيححا يتطلححب تطححبيق نظححام التححأمين الصحححي علححى أوسححع‬
‫نطححاق لنححه يشححكل ارفححدا حيوي ح ا للمستشححفيات الخاصححة ويسححاعد بأسححلوب عملححي علححى رفححع طاقتهححا‬
‫التشححغيلية إلححى المسححتوى الححذي يسححاعدها علححى التطححوير وأداء دور أكححثر فعاليححة فححي قيححادة النشححاط‬
‫الصحي‪ ،‬كما أنه سيخفف الضغط على المستشفيات الحكومية مما يجعلها أكثر قدرة على تقححديم‬
‫خدمات صحية ذات جودة عالية‪.‬‬
‫‪ -2‬زيادة الطلب على الخدمات الصحية‬
‫تشحهد المملكحة إقبحالا كحبي ار علحى الخحدمات الصححية بمعحدلت تفحوق كحثي ار معحدلت النمحو فحي تلحك‬
‫الخدمات‪ .‬ويرجحع ذلحك بشحكل أساسححي إلحى زيحادة عححدد سحكان المملكححة بمعحدل يعتحبر العلحى علحى‬
‫مستوى العالم‪ .‬فقد وصل عدد سكان المملكة عححام ‪1419‬هحح‪1420/‬ه ح إلحى ‪ 21.4‬مليححون نسحمة‪.‬‬
‫ووفق ا للتوزيع العمري للسكان فإن أكثر من نصف عدد سكان المملكححة ينتمححون لفئححات عمريححة تقححل‬
‫عن ‪ 20‬عاما وتزيد عن ‪ 60‬عاما وهي الفئحات الكحثر طلبحا للرعايححة الصحححية‪ .‬وتشححير التقححديرات‬
‫إلى أن عحدد السححكان سححيرتفع إلححى نحححو ‪ 33.5‬مليححون نسحمه بعححد عشحرين عامح ا )‪1440‬هحح(‪ .‬ومحن‬
‫الطبيعي أن تترجم هذه الزيادة السكانية لزيادة منطقية في الطلححب علححى الخححدمات الصحححية بشححكل‬
‫قح ححد يفح ححوق المكانح ححات المتاحح ححة‪ ،‬يسح ححاعد علح ححى ذلح ححك التحسح ححن فح ححي مسح ححتوى الح ححوعي الصح حححي لح ححدى‬
‫المواطنين وتغير نمط المراض بالضافة إلى التأثيرات السلبية للحياة المدنية الحديثة‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫من هنا يمكن القول أن الخدمات الصحية المتاحة حالي ا لن تكون كافية لتلبيحة الطلحب المت ازيحد ول‬
‫سححيما أن عححدد المستشححفيات والم اركححز الصحححية ومعححدل السحرة والطبححاء والعححاملين بالفئححات الطبيححة‬
‫المختلفة أقل كثي ار من المستوى المطلوب في الحوقت ال ارهححن وكحذلك فحي المسحتقبل القريحب‪ .‬وعلحى‬
‫هذا الساس فإن التوسع في إنشاء المستشفيات والمراكز الطبيحة خطحوة حتميحة وكحذلك زيحادة عحدد‬
‫العحاملين بالفئحات الطبيحة المختلفحة‪ .‬ول شحك أن عمليحة التوسحع فحي الخحدمات الصححية تحتاجا إلحى‬
‫ميزانية ضخمة ل تستطيع ميزانية و ازرة الصحة وحححدها رغحم ضحخامتها )حيححث خصصحت ميزانيححة‬
‫المملكح ح ححة عح ح ححام ‪ 2002‬مبلح ح ححغ ‪ 23‬مليح ح ححار رح ح ح تقريب ح ح ح ا لقطاعح ح ححات الخح ح ححدمات الصح ح حححية والتنميح ح ححة‬
‫الجتماعية( أن تستوفي متطلباتهححا وشححأنها فححي ذلححك شحأن و ازرات الصحححة فححي الححدول الخححرى بمححا‬
‫فيه ححا ال ححدول المتقدم ححة والغني ححة مث ححل )الولي ححات المتح ححدة‪ ،‬والياب ححان‪ ،‬وبريطاني ححا‪ ،‬وفرنس ححا(‪ ،‬وبالت ححالي‬
‫أصبح من الضروري إتاحة الفرصة لنظام التأمين الصحي التعاوني للعمل بفعالية أكححبر لمسححاندة‬
‫الجهح ححات الصح حححية المختلفح ححة فح ححي تح ححوفير التمويح ححل اللزم للتوسح ححع فح ححي المنشح ححآت الصح حححية لتلبيح ححة‬
‫الحتياجات المستقبلية للسكان في المملكة‪.‬‬
‫‪ -3‬الرتفاع الباهظ في تكاليف تقديم الرعاية الصحية‬
‫تتسححم الرعايححة الصحححية بأنهححا مححن الخححدمات العلححى تكلفححة فححي العححالم حيححث يقححدر مححا يسححدده العححالم‬
‫سنوي ا ‪ 2‬تريليححون دولر ثمنح ا لفححاتورة العلجا بينمححا تصححل التكححاليف السححنوية للخححدمات الصحححية فححي‬
‫المملكححة إلححى ‪ 20‬مليححار رح منهححا ‪ 11‬مليححار تسححاهم بهححا ميزانيححة و ازرة الصحححة و ‪ 6‬مليححار نصححيب‬
‫القطاع الخاص بالضافة إلى ‪ 3‬مليار تشارك بهحا الجهححات الحكوميحة الخححرى‪ .‬وقحد بلححغ إجمححالي‬
‫النفقات علحى التنميحة الجتماعيحة والصححية فحي الخطحط الخمسحية السحبعة ححتى الن ‪ 318‬بليحون‬
‫ر وهذا يوضح أن تقديم الخدمات الصحية يكلف حكومة المملكة مبالغ طائلة لرتفاعها البححاهظ‬
‫وضرورتها في الوقت نفسه لدعم الموارد البشرية وخطط التنمية‪.‬‬
‫إن العتماد بشكل أساسي على ميزانية و ازرة الصحة في ظل انخفاض مساهمة القطححاع الخححاص‬
‫فححي النشححاط الصحححي يححؤدي إلححى حححدوث خلححل فححي التحوازن بيححن المحوارد والتكححاليف‪ ،‬وبححات ضححروريا‬
‫البحححث عححن قن حوات تمويححل جديححدة تسححد هححذا الخلححل وتعيححد الت حوازن الطححبيعي لتلححك المعادلححة‪ .‬وعلححى‬
‫مسحتوى الفحرد فحإن التحوجه نححو زيحادة العتمحاد علحى القطحاع الخحاص فحي تقحديم العلجا للمحواطنين‬
‫خلق عبئا جديدا على هؤلء الذين اعتححادوا علححى تلقححي علجهححم مجانحا فححي المستشححفيات الحكوميححة‬
‫في الوقت الذي تتسحم فيحه فحاتورة المستشحفيات الخاصحة بالرتفحاع الكحبير والمبحالغ فيحه أحيانحاا‪ .‬محن‬

‫‪9‬‬
‫هنا جاءت أهمية طرح خيار التأمين الصحي التعاوني كبديل متاح يمكن الستعانة بحه فحي سحداد‬
‫فححاتورة الخححدمات الصحححية الححتي تححزداد عامحا بعححد عححام‪ ،‬كححذلك يمكححن السححتعانة بححه للتأكححد مححن تقححديم‬
‫الخححدمات الصحححية الضححرورية فقححط‪ ،‬وهححذا يعنححي السححتخدام المثححل لم حوارد القطححاع الصحححي فححي‬
‫المملكة‪.‬‬
‫‪ -4‬جودة الخدمات الصحية‬
‫علححى الرغححم ممححا تححم ص حرفه مححن م حوارد ماليححة وجهححود بش حرية نحححو تحسححين الخححدمات الصحححية فححي‬
‫المملكح ححة خلل العقح ححود الماضح ححية إل أن مسح ححتوى جح ححودة هح ححذه الخح ححدمات لح ححم يح ححرق إلح ححى المسح ححتوى‬
‫المطلححوب‪ ،‬حيححث أن هنححاك د ارسححات علميححة نشححرت فححي مجلت علميححة محكمححة بينححت أن مسححتوى‬
‫جححودة الخححدمات الصحححية والداريححة فححي القطححاع الصحححي أقححل مححن المتوقححع سحواء مححن وجهححة نظححر‬
‫المستهدفين )المرضى( أو الموظفين )أطبححاء‪ ،‬ممرضححين ‪ ...‬إلححخ(‪ .‬وقححد استشححعرت و ازرة الصحححة‬
‫هح ححذا الجح ححانب المهح ححم فح ححي السح ححنوات الماضح ححية حيح ححث أنشح ححأت الدارات المتخصصح ححة لزيح ححادة كفح ححاءة‬
‫الخححدمات الصحححية مثححل إدارة ضححمان الجححودة إوادارة اقتصححاديات الصحححة‪ .‬هححذا إلححى جححانب تنظيححم‬
‫ال ححو ازرة ل ححدورات تدريبي ححة ف ححي مج ححال ج ححودة الخ ححدمات الص حححية‪ .‬إن ه ححذا الت ححوجه م ححن ال ححو ازرة ح ححدا‬
‫بمسئولي القطاع الخاص إلى تبني محدخل إدارة الجحودة فحي مستشحفياتها‪ ،‬كمحا أنحه محن المتوقحع أن‬
‫يححؤدي تطححبيق الضححمان الصحححي التعححاوني إلححى تحسححين جححودة الخححدمات الصحححية حيححث أن طبيعححة‬
‫هذا النظام تحتم تقديم خدمات صحية ذات جودة عالية تضمن استمرار المححؤمن عليهححم فححي شحراء‬
‫وتجديد وثائق التأمين‪.‬‬
‫‪ -5‬التدريب‬
‫إن النهوض بمستوى الخدمات الصححية فحي المملكحة يتطلحب بطبيعحة الححال الحلل الحدائم لكافحة‬
‫الجهزة الطبية واستخدام الحدث منهحا لتقحديم الخحدمات العلجيحة بمسحتويات راقيحة‪ .‬ول يمكحن أن‬
‫نصل إلى الطاقة التشغيلية القصوى لتلك الجهزة إل إذا كانت لححدى المستشححفيات والمستوصححفات‬
‫كوادر بشرية مدربة على تشغيل تلك الجهزة بكفاءة‪ ،‬وهذا ما يفتقده معظم وحدات القطاع‪ .‬وتعد‬
‫عملي ححة ت ححدريب العمال ححة ف ححي المج ححال الص حححي م ححن النش ححطة ال ححتي ل توليه ححا مستش ححفيات القط ححاع‬
‫الخاص نفس الهتمام الذي تقدمه المستشفيات الحكومية‪ ،‬وهذا يفرض ضرورة وضع قواعد تلزم‬
‫مقححدمي الخدمححة الطبيححة بكافححة قطاعاتهححا بوضححع ب ارمححج لتححدريب العححاملين فيهححا وتهيئتهححم لسححتخدام‬
‫أحححدث التكنولوجيححا المسححتخدمة فححي تقححديم الخححدمات العلجيححة‪ .‬فأهميححة تححدريب الكح حوادر البشح حرية‬
‫والطبيححة منهححا علححى وجححه الخصححوص سححوف تححبرز بشححكل ملحححوظ عنححد البححدء فححي تطححبيق الضححمان‬
‫‪10‬‬
‫الص حححي التع ححاوني‪ ،‬حي ححث أن الت ححدريب المس ححتمر للفري ححق الط ححبي س ححيرفع م ححن كف ححاءتهم ومه ححاراتهم‬
‫الطبية‪ ،‬في حين عدم التدريب سيؤدي مع مرور الوقت إلى ارتكاب أخطاء طبية فادحة قد تكون‬
‫كححبيرة النتائححج ممححا سححيؤدي إلححى مشححاكل إداريححة وماليححة بيححن أطبححاء القطححاع ومستشححفياتهم‪ ،‬وهححذا قححد‬
‫يدفع الطبيب إلى ممارسة خطوات وقائية )مثل طلب فحححوص إضححافية( لحمايححة نفسححه مححن الخطححأ‬
‫أو قد يؤدي بالطبيب إلى المتناع عن القيام بالعمليات التي يرى فيها أي نححوع مححن الخطححر‪ ،‬وهححذا‬
‫س ححيؤدي ف ححي نهاي ححة الم ححر إل ححى نتائ ححج غي ححر مرغ ححوب فيه ححا‪ .‬إن ه ححذا الوض ححع يج ححب أن يؤخ ححذ ف ححي‬
‫العتبار بحيث يتم إلحزام الطبحاء بالتحأمين ضحد أخطحاء المهحن الطبيحة لحمحايتهم ولجعلهحم يعملحون‬
‫بدون مخاوف وتردد‪.‬‬

‫الفصل الثاني‬
‫الوضع الراهن للتأمين الصحي في المملكة‬
‫أولل‪ :‬مفهوم التأمين الصحي ‪:‬‬
‫التأمين الصحي هو نظام يتحم محن خللحه جمححع جحزء مححن المححال محن المسحتفيدين فححي صحورة أقسحاط‬
‫سححنوية تححدفع مقابححل تححوفير الرعايححة الصحححية لهححم عنححد حححاجتهم لححذلك خلل سححنة التعاقححد‪ .‬وتقححوم‬
‫الشركات التي تمارس هذا النوع من التأمين باعتماد مبدأ توزيع الخطر علححى المشححتركين كأسححاس‬

‫‪11‬‬
‫فححي ممارسححة النشححاط‪ .‬وتتححأثر إدارة محفظححة التححأمين الصحححي وعمليححة التسححعير بعححدة عوامححل أهمهححا‬
‫عدد المستفيدين‪ ،‬الحالة الصحية للمجتمع ككل في ظحل ظحروف مجتمعيحة خاصحة تشحمل التوزيحع‬
‫العمححري لفئححات السححكان والمعححدلت المرضححية ومعححدلت الستشححفاء داخححل المستشححفيات )معححدلت‬
‫القامححة بالمستشححفى(‪ ،‬وتوزيححع السححكان علححى المنححاطق ونححوع ب ارمححج التححأمين الصحححي المطلوبححة‪.‬‬
‫ولشح ححك أن ممارسح ححة التح ححأمين الصح حححي بتلح ححك الكيفيح ححة تحح ححد مح ححن التقلبح ححات المفاجئح ححة للمصح ححروفات‬
‫العلجية التي يمكن أن يتعرض لها الفرد أو الجماعة عند تعرضهم لحالة مرضية طارئة‪ ،‬ويتيححح‬
‫لهم إمكانية مراجعة المستشحفيات الخاصحة فحي أي وقحت للحصحول علحى الخدمحة الصححية اللزمحة‬
‫دون سداد فاتورة العلجا حيت تتولى شركة التأمين عملية الدفع للمستشفى وفق ا لنظام يتم التفاق‬
‫عليه بين الطرفين‪ ،‬كمححا أن التححأمين الصحححي يعتححبر أحححد الهحداف الرئيسحية "لدارة المخحاطر" فحي‬
‫أي منشأة حيث يمثل أهم البدائل لتمويل الخطار التي تواجه المنشأة‪.‬‬
‫إذن التح ححأمين الصح حححي تتح ححم ممارسح ححته فح ححي إطح ححار منظومح ححة ثلثيح ححة الطح حراف تتمثح ححل فح ححي المسح ححتفيد‬
‫)المححؤمن لححه( وشححركة التححأمين )المححؤمن( والمستشححفي أو المستوصححف )مقححدم الخدمححة الصحححية(‪.‬‬
‫ولشححك أن تنظيححم العلقححة بيححن الطحراف الثلثححة مححع تطححوير أسححلوب التعامححل بينهححم مححن خلل آليححة‬
‫عمححل معتمححدة علححى معححايير موحححدة متفححق عليهححا مححن أطح حراف العلقححة خاصححة شححركات التححأمين‪،‬‬
‫وتنظيم ورقابة يسحاعد علحى الرتفحاع بمسحتوى الخدمحة الصححية وضحمان حصحول جميحع الطحراف‬
‫على حقوقهم‪.‬‬

‫ثانيلا‪ :‬التأمين الصحي في المملكة‪ ..‬لمحة تاريخية‪:‬‬


‫عرفححت المملكححة عححدة أشححكال للتححأمين الصحححي أهمهححا التأمينححات الجتماعيححة الححتي تححوفر الرعايححة‬
‫لحالت إصابات العمل للعاملين المشمولين بهذا التأمين الذي تتم ممارسته عن طريق المؤسسححة‬
‫العامة للتأمينات الجتماعية‪ ،‬وهو يعد أقحدم أنحواع التحأمين الصححي الحتي عرفتهحا المملكححة العربيحة‬
‫السعودية‪ .‬والنوع الثاني من التأمين الصحي في المملكة هو التححأمين الححذي يتححم مححن خلل التعاقححد‬
‫المباشح ح ححر بيح ح ححن الشح ح ححركات والمستشح ح ححفيات لتح ح ححوفير الرعايح ح ححة الصح ح حححية لمنسح ح ححوبيها أو قي ح ححام بعح ح ححض‬
‫المستشححفيات بتححوفير ب ارمححج للرعايححة الصحححية الححتي يحتاجهححا الفححرد مقابححل قسححط يححدفع للمستشححفى‬
‫مباشحرة ول يفضححل ممارسححو التححأمين الصحححي هححذا النححوع مححن العلقححة باعتبححار أن المستشححفي تكححون‬
‫في هذه الحالة خارجا أي نظام رقابي‪ .‬أما النحوع الثححالث الكححثر انتشححا ار والححدث فححي الحوقت نفسححه‬

‫‪12‬‬
‫هححو التححأمين الصحححي الخححاص والححذي يشححمل التححأمين التجححاري والتعححاوني الححذي تتححم ممارسححته عححن‬
‫طريق شركات التأمين كطرف ثالث‪.‬‬
‫وقححد بححدأت ممارسححة التححأمين الصحححي الخححاص فححي المملكححة العربيححة السححعودية منححذ فححترة وجي حزة ل‬
‫تتعدى خمسة عشر عامحا فقحط فيمححا عحدا ححالت مححدودة كححانت موجحودة قبحل ذلححك التاريححخ‪ ،‬وذلححك‬
‫لن القطححاع الصحححي الحكححومي تححولى عححن الفحراد ولمححدة طويلححة عبححء تكححاليف الرعايححة الصحححية‪،‬‬
‫لكححن تغيححر هححذا التححوجه بعححد أن أصححبح هححذا العبححء يشححكل عامححل ضححغط قححوي علححى خلفيححة الزيححادة‬
‫الطبيعيححة فححي السححكان مححن جهححة والرتفححاع الكححبير فححي أعححداد العمالححة الوافححدة مححن جهححة ثانيححة فضححل‬
‫عححن ارتفححاع تكلفححة العلجا الطححبي‪ ،‬ومححا تححؤدي إليححه مجانيححة الرعايححة الصحححية مححن س حواء اسححتخدام‬
‫المح حوارد الص حححية‪ .‬م ححن هن ححا ب ححدأ الهتم ححام بالت ححأمين الص حححي يت ازي ححد أولا ل ححدى مؤسس ححات القط ححاع‬
‫الخححاص تحححت تححأثير عححاملين أثنيححن همححا رغبححة هححذه الشححركات فححي تحويححل عبححء إدارة التعويضححات‬
‫الطبية إلى شحركات تحأمين متخصصحة ومصحلحة هحذه الشحركات أن تتنبحأ سحلف ا بحجحم التعويضحات‬
‫وتدرجها في حساباتها‪ .‬وقد شجع على نمو هحذا التحوجه‪ ،‬أن شحركات التحأمين العاملحة فحي المملكحة‬
‫أخححذت تهتححم بتقححديم خححدمات التححأمين الصحححي لعملئهححا مححن الشححركات إد اركحا منهححا أن هححذا النشححاط‬
‫يشححكل ارفححداا قويح ح ا لعمالهححا ومصححد ار هامححا مححن القسححاط التأمينيححة إضححافة إلححى رغبتهححا فححي تقححديم‬
‫خدمات تلبي احتياجا ملحا لدى عملئها الكبار وبجودة مقبولة لديهم‪.‬‬

‫فححي تلححك الثنححاء كححان سححوق التححأمين الصحححي يعححاني مححن وجححود عححدد هائححل مححن ممارسححي خدمححة‬
‫التأمين الطبي حتى دون أن يكون لحديهم ترخيحص بالمزاولحة أو خححبرة فنيحة كافيحة للكتتححاب وكحذلك‬
‫لححم يكححن لححديهم القححدرة الماليححة أو النظمححة المعلوماتيححة لدارة محفظححة التححأمين الصحححي ‪ .‬أكححثر مححن‬
‫ذلحك ‪ ،‬فقحد مححارس عححدد محن الفحراد خدمحة التححأمين الصحححي دون أن يكحون لححديهم شححركات معتمحدة‪.‬‬
‫كل ذلك على خلفية ضعف الححوعي داخححل المملكححة بالتححأمين عمومحا وبالتححأمين الصحححي علححى وجححه‬
‫الخص ححوص‪ .‬وباعتب ححار أن المستش ححفيات ط ححرف أساس ححي ف ححي خدم ححة التح حأمين الص حححي فق ححد ك ححانت‬
‫تعححاني هححي أيضححاا مححن خلححل فححي منظومححة إدارة تعاقححدات التححأمين الطححبي الححتي كححانت تححرد إليهححا مححن‬
‫شححركات التححأمين‪ .‬ومححع دخححول بعححض شححركات التححأمين الكححبرى كالتعاونيححة للتححأمين لسححوق التححأمين‬
‫الطححبي السححعودي اعتبححا ار مححن عححام ‪ 1990‬تطححور أسححلوب ممارسححة هححذا التححأمين‪ ،‬حيححث تركححز دور‬
‫شحركات التححأمين علححى الكتتححاب فحي التححأمين الطححبي‪ ،‬بينمححا تحم التعاقححد محع طححرف ثححالث متخصحص‬

‫‪13‬‬
‫يملك أنظمة لدارة التعويضات ومتعاقد مع شبكة من المستشفيات والمستوصحفات لتقحديم الخدمحة‬
‫الطبية نفسها‪.‬‬
‫لكححن تلححك المرحلححة تمخضححت عححن عححدد مححن السححلبيات الححتي ظهححرت نتيجححة تطححبيق نظححام الدارة‬
‫الخارجية فيما يتعلق بسعر التأمين أو إدارة التعويضحات بشحكل نتحج عنحه زيحادة حجحم التعويضحات‬
‫بما يفوق كثي ار الشتراكات المكتتبة في التأمين الطبي ‪ ،‬كما نتجت عنه عححدد محن المشحاكل سحواء‬
‫مح ححع العملء أو المستشح ححفيات‪ .‬واضح ححطرت بعح ححض شح ححركات التح ححأمين تحح ححت وطح ححأة المنافسح ححة غيح ححر‬
‫المتكافئححة إلححى طححرح التححأمين الطححبي بأسححعار منخفضححة ل تتناسححب مححع طبيعححة الخطححار المغطححاة‬
‫بغرض الحصول على النصيب الكحبر محن السحوق‪ ،‬لكححن عنححدما ت ازيحد معحدل التعويضحات اختفحت‬
‫تلح ححك الشح ححركات ولح ححم يحصح ححل المسح ححتفيدون مح ححن العملء علح ححى الخدمح ححة المتعاقح ححد عليهح ححا‪ ،‬وخسح ححرت‬
‫المستشفيات والمستوصفات جزءا كبي ار من مستحقاتها‪.‬‬
‫وبدءا من منتصف التسعينات أدركت شركات التأمين الجادة في السوق أهميححة الممارسححة الكاملححة‬
‫لنشححاط التححأمين الطححبي حيححث طرحححت الكححثير مححن الب ارمححج الححتي تححديرها شححركات التححأمين إدارة ذاتيححة‬
‫لكافة مراحل العملية التأمينية واستطاعت تلك الشركات بالتنسيق مع عدد كبير مححن المستشححفيات‬
‫والم اركححز الطبيححة الخاصححة مححن إعححداد منظومححة للتعامححل مححع عملء التححأمين باسححتخدام آليححة الححدفع‬
‫المباش ححر لتل ححك المستش ححفيات‪ ،‬وأت ححاحت تل ححك اللي ححة للعمي ححل الحص ححول عل ححى الخدم ححة الطبي ححة ال ححتي‬
‫يحتاجهححا مححن المستشححفى أو المركححز الطححبي المتعاقححد مححع شححركة التححأمين الححتي تتححولى بححدورها عمليححة‬
‫الدفع المباشر لمقدمي الخدمة الطبية‪.‬‬

‫ثالثلا‪ :‬نظام الضمان الصحي التعاوني‪:‬‬


‫أصححدر مجلححس الححوزراء السححعودي قح ارره رقححم )‪ (71‬بتاريححخ ‪/ 27‬ح ‪/ 4‬ح ‪ 1420‬ه ح الموافححق ‪/ 11‬‬
‫‪ / 8‬ح ‪1999‬م الخححاص بنظححام الضححمان الصحححي التعححاوني للمقيميححن بالمملكححة العربيححة السححعودية‬
‫وذلك بهدف توفير الرعاية الصحية وتنظيمها لجميع المقيمين غيححر السححعوديين فححي المملكححة‪ ،‬وقححد‬
‫تضمن النظام المواد التالية‪:‬‬
‫المادة الولى‬
‫يهححدف هححذا النظححام إلححى تححوفير الرعايححة الصحححية وتنظيمهححا لجميححع المقيميححن غيححر السححعوديين فححي‬
‫المملكة ويجوز تطبيقه على المواطنين وغيرهم بقرار من مجلس الوزراء‪.‬‬
‫المادة الثانية‬

‫‪14‬‬
‫تشمل التغطية بالضمان الصحي التعاوني جميع من ينطبق عليهم هذا النظام وأفحراد أسححرهم وفقحا‬
‫لما جاء في الفقرة )ب( من المادة الخامسة‪.‬‬
‫المادة الثالثة‬
‫مححع م ارعححاة م ارحححل التطححبيق المشححار غليهححا فححي الفق حرة )ب( مححن المححادة الخامسححة ومححا تقضححي بححه‬
‫المادتان الثانية عشرة والثالثة عشرة من هذا النظام يلتزم كل من يكفل مقيم ا بأن يشترك لصححالحه‬
‫في الضمان الصحي التعاوني‪ .‬ول يجححوز منححح رخصححة إقامححة أو تجديححدها إل بعححد الحصححول علححى‬
‫وثيقة الضمان الصحي التعاوني‪ ،‬على أن تغطي مدتها مدة القامة‪.‬‬
‫المادة الرابعة‬
‫ينشأ مجلس للضمان الصحي برئاسة وزير الصحة وعضوية‪:‬‬
‫‪ (1‬ممثححل علححى مسححتوى وكيححل و ازرة عححن و ازرة الداخليححة‪ ،‬و ازرة الصحححة‪ ،‬و ازرة العمححل والشححؤون‬
‫الجتماعية‪ ،‬و ازرة المالية والقتصاد الوطني وو ازرة التجارة‪ ،‬ترشحهم جهاتهم‪.‬‬
‫‪ (2‬ممثل عن مجلس الغرف التجارية الصناعية السعودية يرشحححه وزيححر التجححارة‪ ،‬وممثححل عححن‬
‫شححركات التححأمين التعححاوني يرشحححه وزيححر الماليححة والقتصححاد الححوطني بالتشححاور مححع وزيححر‬
‫التجارة‪.‬‬
‫جا( ممثح ححل عح ححن القطح ححاع الصح حححي الخح ححاص ‪ ،‬وممثليح ححن عح ححن اثنيح ححن عح ححن القطاعح ححات الصح حححية‬
‫الحكومية الخرى يرشحهم وزير الصحية بالتنسيق مع قطاعاتهم‪.‬‬
‫ويتم تعيين أعضاء المجلس وتجديد عضويتهم بقحرار محن مجلحس الحوزراء لمححدة ثلث سحنوات قابلحة‬
‫للتجديد‪.‬‬
‫المادة الخامسة‬
‫يتححولى مجلححس الضححمان الصحححي الشحراف علححى تطححبيق هححذا النظححام ولححه علححى وجححه الخصححوص مححا‬
‫يلي‪:‬‬
‫‪ (1‬إعداد مشروع اللئحة التنفيذية لهذا النظام‪.‬‬
‫‪ (2‬إصدار القح اررات اللزمحة لتنظيحم المحور المتغيحرة بشحأن تطحبيق أحكحام هحذا النظحام بمحا فحي ذلحك‬
‫تحديد مراحل تطبيقه‪ ،‬وتحديد أفراد أسرة المستفيد المشمولين بالضمان وكيفية ونسبة مسححاهمة‬
‫كل من المسححتفيد وصححاحب العمحل فحي قيمححة الشحتراك فحي الضححمان الصححي التعحاوني‪ ،‬وكحذلك‬
‫تحديد الحد العلى لتلك القيمة بناء على دراسة متخصصة تشتمل على حسابات التأمين‪.‬‬
‫جا( تأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫د( اعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني‪.‬‬
‫ه حح( إصححدار اللئحححة الماليححة لي حرادات مجلححس الضححمان الصحححي ومصححروفاته بمححا فححي ذلححك أجححور‬
‫العاملين فيه ومكافآتهم‪ ،‬بعد أخذ رأي و ازرة المالية والقتصاد الوطني‪.‬‬
‫ز( إصدار اللئحة الداخلية لتنظيم سير أعمال المجلس‪.‬‬
‫ح( تعييححن أميححن عححام المجلححس بنححاء علححى ترشححيح مححن وزيححر الصحححة‪ ،‬وتشححكيل أمانححة عامححة وتحديححد‬
‫مهماتها‪.‬‬
‫المادة السادسة‬
‫تغط ححى المص ححروفات اللزم ححة لعم ححال مجل ححس الض ححمان الص حححي لعم ححاله وأج ححور الع ححاملين في ححه‬
‫ومكافححآتهم مححن اليحرادات الححتي يتححم تحصححيلها بمححوجب الفقحرة )هحح( مححن المححادة الخامسححة وفححق مححا يتححم‬
‫التفاق عليه بين و ازرة الصحة وو ازرة المالية والقتصاد الوطني‬
‫المادة السابعة‬
‫تغطي وثيقة الضان الصحي التعاوني الخدمات الصحية الساسية التالية‪:‬‬
‫‪ -1‬الكشف الطبي والعلجا في العيادات والدوية‪.‬‬
‫‪ -2‬الجراءات الوقائية مثل ‪ :‬التطعيمات‪ ،‬ورعاية المومة والطفولة‪.‬‬
‫جا‪ -‬الفحوص المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة‪.‬‬
‫د‪ -‬القامة والعلجا في المستشفيات بما في ذلك الولدة والعمليات‪.‬‬
‫هح‪ -‬معالجة أمراض السنان واللثة‪ ،‬ما عدا التقويم والطقم الصناعية‪.‬‬
‫ول تخححل هححذه الخححدمات بمححا تقضححي بححه أحكححام نظححام التأمينححات الجتماعيححة ومححا تقححدمه الشححركات‬
‫والمؤسسححات الخاصححة والف حراد لجميححع منسححوبيها مححن خححدمات صحححية أشححمل ممححا نححص عليححه هححذا‬
‫النظام‪.‬‬
‫المادة الثامنة‬
‫يجح ححوز لصح ححاحب العمح ححل توسح ححيع مجح ححال خح ححدمات الضح ححمان الصح حححي التعح ححاوني‪ ،‬بمح ححوجب ملحح ححق‬
‫إضححافية‪ ،‬وبتكلفححة إضححافية لتشححمل خححدمات تشخيصححية وعلجيححة أخححرى أكححثر ممححا نححص عليححه فححي‬
‫المادة السابقة‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫المادة التاسعة‬
‫يتم ترتيب ما يتعلق بالجراءات الوقائية الصحححية الححتي يخضححع لهححا المشحمولون بالضحمان بمحا فححي‬
‫ذلك الفحوص واللقاحات في المدة التي تسبق إصدار وثيقة الضمان الصحي التعاوني بقرار محن‬
‫وزير الصحة‪.‬‬
‫المادة العاشرة‬
‫يتحمححل صححاحب العمححل تكححاليف علجا المسححتفيد مححن الضححمان فححي الفححترة الححتي تنقضححي بيححن تاريححخ‬
‫استحقاق العلجا وتاريخ الشتراك في الضمان الصحي التعاوني‪.‬‬
‫المادة الحادية عشرة‬
‫‪ -1‬يجوز عند الحاجة تقديم الخدمات الصحية المشمولة في وثيقة الضمان الصحي لحاملهححا‬
‫مححن قبححل الم ارفححق الصحححية الحكوميححة‪ ،‬وذلححك بمقابححل مححالي تتحملححه جهححة الضححمان الصحححي‬
‫ويحدد مجلس الضمان الصحي المرافق التي تقدم هذه الخدمة والمقابل المالي لها‪.‬‬
‫ب‪ -‬يحدد وزير الصحة بعد التفاق مع وزير المالية والقتصاد الوطني إجراءات‬
‫وضوابط كيفية تحصيل المقابل المالي المنصوص عليه في الفقرة السابقة‪.‬‬
‫المادة الثانية عشرة‬
‫يكححون علجا العححاملين فححي الجهححات الحكوميححة المشححمولين بهححذا النظححام وأف حراد أسححرهم فححي الم ارفححق‬
‫الصحية الحكوميحة محتى كحانوا متعاقحدين مباشحرة محع هحذه الجهحات وتححت كفالتهحا وكحانت عقحودهم‬
‫تنص على حقهم في العلجا‪.‬‬
‫المادة الثالثة عشرة‬
‫يجوز بقرار من مجلس الضمان الصحي إعفاء المؤسسات والشركات التي تملك مؤسسات طبية‬
‫خاصة مؤهلة من الشتراك في الضمان الصحي التعاوني عن الخدمات التي تقدمها لمنسوبيها‪.‬‬
‫المادة الرابعة عشرة‬
‫أ‪ -‬إذا لححم يشححترك صححاحب العمححل أو لححم يقححم بححدفع أقسححاط الضححمان الصحححي التعاونيححة عححن العامححل‬
‫لديه من ينطبق عليه هذا النظام وأفراد أسرته المشمولين معه بوثيقة الضمان الصحححي التعححاوني‪،‬‬
‫ألزم بدفع جميع القساط الواجبة السداد إضافة على دفع غرامة مالية ل تزيد عححن قيمححة الشححتراك‬
‫السنوي عن كل فرد مع جواز حرمانه من استقدام العمل لفترة دائمة أو مؤقتة‪.‬‬
‫ب‪ -‬إذا أخلححت أي مححن شححركات التححأمين التعححاوني بححأي مححن التزاماتهححا المحححددة فححي وثيقححة الضححمان‬
‫الصحححي التعححاوني‪ ،‬ألزمححت بالوفححاء بهححذه اللت ازمححات وبححالتعويض عمححا نشححأ عححن الخلل بهححا مححن‬

‫‪17‬‬
‫أضرار‪ ،‬إضافة على دفع غرامة ل تزيد عن خمسة آلف ر عن كل فححرد مشححمول بالوثيقححة محححل‬
‫المخالفة‪.‬‬
‫جا‪ -‬تشكل بقرار من مجلس الضمان الصحي لجنة أو أكثر يشترك فيها ممثل من‪:‬‬
‫‪ -1‬و ازرة الداخلية‪.‬‬
‫‪ -2‬و ازرة العمل والشؤون الجتماعية‪.‬‬
‫‪ -3‬و ازرة العدل‪.‬‬
‫‪ -4‬و ازرة المالية والقتصاد الوطني‪.‬‬
‫‪ -5‬و ازرة الصحة‪.‬‬
‫‪ -6‬و ازرة التجارة‪.‬‬
‫وتختححص هححذه اللجنححة بححالنظر فححي مخالفححات أحكححام هححذا النظححام واقححتراح الج حزاء المناسححب‪ ،‬ويوقححع‬
‫الجح حزاء بقح حرار مححن رئيححس مجلححس الضححمان الصحححي وتحححدد اللئحححة التنفيذيححة كيفيححة عمححل هححذه‬
‫اللجنة‪ .‬ويجوز التظلم من هذا القرار أمام ديوان المظالم‪ ،‬خلل ستين يوما من إبلغه‪.‬‬
‫المادة الخامسة عشرة‬
‫يحححل المقيححم غيححر المشححمول بكفالححة عمححل محححل صححاحب العمححل فححي اللت ازمححات المترتبححة علححى هححذا‬
‫الخير بموجب هذا النظام‪.‬‬
‫المادة السادسة عشرة‬
‫تتححولى و ازرة الصحححة مراقبححة ضححمان جححودة مححا يقححدم مححن خححدمات صحححية للمسححتفيدين مححن الضححمان‬
‫الصحي التعاوني‪.‬‬
‫المادة السابعة عشرة‬
‫يتححم تطححبيق الضححمان الصحححي التعححاوني عححن طريححق شححركات تححأمين تعاونيححة سححعودية مؤهلححة تعمححل‬
‫بأسلوب التأمين التعاوني على غرار ما تقوم به الشركة الوطنيححة للتححأمين التعححاوني‪ ،‬ووفقحا لمححا ورد‬
‫في قرار هيئة كبار العلماء رقم )‪ (51‬وتاريخ ‪1397 /4 /4‬هح‪.‬‬
‫المادة الثامنة عشرة‬
‫يصدر وزير الصحة اللئحة التنفيذية لهذا النظام في مدة أقصاها سنة من تاريخ صدوره‪.‬‬
‫المادة التاسعة عشرة‬
‫ينشحر هحذا النظححام فححي الجريحدة الرسحمية ويبحدأ بعححد تسحعين يومحا محن صحدور اللئحححة التنفيذيححة‪ ،‬أمححا‬
‫الحكام المتعلقة بإنشاء مجلس الضمان الصحي واختصاصاته فتعد نفاذة من تاريخ نشره‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫رابعلا‪ :‬معوقات تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني‪:‬‬
‫رغم الجهود التي بذلها مجلس الضمان الصحححي برئاسححة معحالي وزيحر الصححة فحي إعححداد اللئحححة‬
‫التنفيذيححة لنظححام الضححمان الصحححي التعححاوني والححتي صححدرت خلل شححهر يونيححو ‪2002‬م‪ ،‬إل أن‬
‫عملية التطبيق تواجه بعض الصعوبات التي تشكل في جوهرهححا معوقححات لعمليححة التطححبيق‪ ،‬والححتي‬
‫يمكن رصدها فيما يلي‪:‬‬
‫أ‪ -‬عدم تنظيم سوق التأمين السعودي‬
‫إن سوق التأمين السعودي حالي ا غير منظم حيث ل يوجححد نظححام لتسححجيل الشححركات أو تأهيلهححا أو‬
‫حتى الرقابحة علححى نشححاطها‪ .‬وهححذه المشحكلة تضحع علحى عحاتق مجلححس الضححمان الصححي التعحاوني‬
‫مسححؤولية العمححل نحححو تأهيححل شححركات التححأمين غيححر المؤهلححة للعمححل فححي مجححال الضححمان الصحححي‬
‫التعاوني في المملكحة‪ .‬ويزيحد محن صحعوبة المشحكلة اللئححة التنفيذيحة للنظحام اشحترطت ضحرورة أن‬
‫تكح ححون شح ححركات التح ححأمين المشح ححاركة مرخصح ححة كمح ححا أن المح ححادة السح ححابعة عشح حرة مح ححن نظح ححام الضح ححمان‬
‫الصحي نصت على أن تطبيق الضمان الصحي التعاوني يتم عن طريق شركات تححأمين تعاونيححة‬
‫سححعودية مؤهلححة تعمححل بأسححلوب التححأمين التعححاوني علححى غحرار مححا تقححوم بححه الشححركة الوطنيححة للتححأمين‬
‫التعححاوني‪ .‬وتنبححع الصححعوبة أصح حلا مححن كححون الشححركات الححتي تمححارس التححأمين فححي المملكححة غيححر‬
‫مرخصة )باستثناء التعاونية للتأمين( كما أن معظمها غير تعاوني‪ .‬في الححوقت نفسححه فححإن النظححام‬
‫التعاوني في نشاط التأمين ل يغري أصحححاب رأس المحال علححى السححتثمار فححي مثحل هححذا النحوع مححن‬
‫الشححركات لن الربححاح المتحققححة ل تححؤول إليهححم بالضححافة إلححى أن التححأمين الصحححي بطححبيعته ل‬
‫يحقق نسحب عاليححة محن الربحاح لرتفحاع معححدلت الخسححائر الحتي يحققهحا‪ .‬إذن الححترخيص لشحركات‬
‫التأمين عموم ا للعمل في المملكة وتأهيل شحركات تححأمين ذات صححفة تعاونيححة للمشحاركة فحي تفعيححل‬
‫النظححام يتطلححب المزيححد مححن الححوقت والجهححد‪ ،‬إوايجححاد آليححة تجتححذب المسححتثمرين فححي هححذا القطححاع مححن‬
‫خلل إجراء تعديلت جوهرية على مفهوم التأمين التعاوني‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫ب‪ -‬التباين في أسعار التأمين الصحي‬
‫الخطححوة الثانيححة لتطححبيق نظححام الضححمان الصحححي هححي مححا يتعلححق بالتغطيححات التأمينيححة الححتي يوفرهححا‬
‫نظام الضمان الصحي التعاوني وأسحعار تلحك التغطيحات‪ .‬فهحذه الخطحوة أيضح ا أضحافت صحعوبات‬
‫أخححرى لمهمححة مجلححس الضححمان الصحححي الححذي بححات عليححه أن يفاضححل دائمححا بيححن تغطيححات الوثيقححة‬
‫الموحدة التي صدرت مححع اللئحححة التنفيذيححة وبيححن التغطيححات الوسححع الححتي تلححبي احتياجححات بعححض‬
‫الفئات‪ .‬فتعدد فئات المستفيدين مححن الضححمان الصحححي التعححاوني وتفححاوت مسححتوياتهم واحتياجححاتهم‬
‫التأمينية يتطلب أيضا توفير المستويات العلى من التغطية التي يرغبون فيها‪ .‬فححي الححوقت نفسححه‬
‫ف ححإن عملي ححة التس ححعير يج ححب أن ت ارع ححي التف ححاوت ف ححي التغطي ححات وتع ححدد الب ارم ححج وخ ححبرات ش ححركات‬
‫التأمين الصحي‪.‬‬
‫فعمليححة التسححعير تعححد واحححدة مححن أصححعب المشححاكل الححتي يفرضححها تطححبيق نظححام الضححمان الصحححي‬
‫التعاوني‪ ،‬لن هناك رؤى متعددة ححول مسحتويات أسحعار البرنامحج الصححي وكيفيحة سحداد القسحط‪.‬‬
‫ويبقى دور مجلس الضمان الصحي ضروريا وحيويا فححي المفاضححلة بيححن مسححتويات السححعار الححتي‬
‫تطرحهححا شححركات التححأمين وفقح ا لمسححتويات التغطيححات المطلوبححة‪ ،‬ومراجعححة تلححك السححعار مححن وقححت‬
‫لخححر وفححق مححا تقتضححيه طبيعححة الخدمححة‪ ،‬مححع الوضححع فححي العتبححار العوامححل التاليححة المححؤثرة علححى‬
‫عملية تسعير برامج الضمان الصحي التعاوني‪:‬‬
‫‪ -‬الحالت المرضية المغطاة تأميني ا سواء السابقة لبدء التغطية أو التالية له‪.‬‬
‫‪ -‬عدد المؤمن عليهم المشمولين بالتأمين‪.‬‬
‫‪ -‬معدلت الخسارة في التأمين الطبي السائدة في السوق‪.‬‬
‫‪ -‬التكلفة الفنية والدارية للخطر‪.‬‬
‫‪ -‬تكلفة وشروط إعادة التحأمين إن وجحدت‪ .‬حيحث يعحاني السحوق الحدولي فحي الحوقت الحاضحر‬
‫انحسا ار في أعداد الشحركات العالميحة الراغبحة فحي ممارسحة التحأمين فحي هحذا المجحال بسحبب‬
‫ما تواجهه من خسائر في أوروبا وأمريكا الشمالية‪.‬‬
‫جا‪ -‬اعتماد المستشفيات‪:‬‬
‫اعتمحاد المستشحفيات المشحاركة فحي تفعيحل نظحام الضحمان الصححي التعحاوني يجحب أل ينظحر إليحه‬
‫من الناحية الطبيححة فقححط بحل لبححد أن يتضححمن عامحل التأهيححل المححالي والداري‪ .‬فتطححبيق النظحام يتحم‬
‫بغححرض تقححديم خدمححة صحححية جيححدة للمححؤمن عليهححم‪ ،‬ولن النظححام يتيححح عححددا كححبي ار مححن المسححتفيدين‬
‫فإن هذا الوضع يتطلب وجود قدرات صحححية متميحزة لححدى مقححدمي الخدمححة الصحححية وكححذلك قححدرات‬

‫‪20‬‬
‫مالية تساعدهم على التوسع والتطوير للوفاء بمتطلبات الرعاية الصحية التي يحتاجها هححذا العححدد‬
‫الك ححبير م ححن المس ححتفيدين‪ .‬أيضح حا مش ححاركة مق ححدمي الخدم ححة الص حححية ف ححي النظ ححام يتطل ححب الل ححتزام‬
‫بمعايير صحية موحدة والتنسيق بين كافة الطحراف )المستشححفيات وشححركات التححأمين والمسححتفيدين‬
‫ومجلس الضمان الصحي( لوضع آليحة متفحق عليهحا للتعامحل محع النظحام سحواء فحي عمليحات سحداد‬
‫القس ح ححاط أو تك ح ححاليف الرعاي ح ححة للمستش ح ححفيات إوادارة محفظ ح ححة الت ح ححأمين والرقاب ح ححة عل ح ححى أداء جمي ح ححع‬
‫الطراف‪ .‬وفق ا لهذه المعايير يمكن القول أن عدد قليل محن المستشحفيات الحكوميحة والخاصحة هحو‬
‫المؤهححل بالفعححل للمشححاركة مباشح حرة فححي النظححام أمححا العححدد الغلححب فيحتححاجا بعححض الححوقت لتوفيححق‬
‫أوضاعه كمحا يجحب اتخحاذ واعتمحاد معحايير يتحم محن خللهحا التمييحز بيحن المستشحفيات المعتمحدة أو‬
‫المؤهلحة اعتمحادا علحى مسحتوى جححودة الخحدمات المقدمححة فححي كحل منهححا‪ .‬وتجحدر الشححارة إلحى أهميحة‬
‫مشحاركة مستشححفيات و ازرة الصححة والمستشحفيات الجامعيححة والمستشحفيات التابعححة لجهححات حكوميحة‬
‫أخرى في تفعيل النظام لن ذلك يتيح استفادة المؤمن لهم من الخححبرات والمكانححات الواسححعة لتلححك‬
‫المستشفيات محن جهحة‪ ،‬كمحا يتيحح للمستشحفيات السحتفادة محن النظحام كقنحاة تمويحل جيحدة طالمحا أن‬
‫عملية التشغيل ستتم وفقا لسس اقتصادية‪.‬‬
‫خامسلا‪ :‬منافع الضمان الصحي التعاوني‬
‫بعد التعحرف على نظام الضحمان الصحي التعاوني ورغم وجود معوقحات تفعيل هذا النظحام الحتي‬
‫أش حرنا إليهححا آنف ح ا فمححن الضححروري التأكيححد علححى أن هححذا النظححام يحقححق الكححثير مححن المنححافع لكححل مححن‬
‫ل‪ .‬ومححن أهححم المنححافع الححتي نتوقعهححا مححن تطححبيق‬
‫القطححاع الصحححي وسححوق التححأمين السححعودي إجمححا ا‬
‫نظام الضمان الصحي التعاوني ما يلي‪:‬‬
‫‪ -1‬دعم الرعاية الصحية في القطاع الخاص‬
‫النتقال من نظام يوفر رعاية صحححية مجانيحة فحي المستشححفيات الحكوميححة إلحى نظحام يلححزم بححالعلجا‬
‫لححدى المستشححفيات الخاصححة ذات التكلفححة الصحححية العاليححة عمليححة صححعبة علححى معظححم المسححتفيدين‬
‫ال ححذي ل يتمتع ححون بملءة مالي ححة ت ححؤهلهم للحص ححول عل ححى الرعاي ححة الص حححية المطلوب ححة دون عن ححاء‬
‫خاصححة المقيميححن‪ .‬ويشححكل التححأمين الصحححي وسححيلة جيححدة تتيححح لهححم إمكانيححة تلقححي العلجا الطححبي‬
‫المطلححوب مهمححا بلغححت قيمتححه نظيححر قسححط سححنوي بسححيط نسححبياا‪ ،‬وبالتححالي يسححهل هححذا النظححام عمليححة‬
‫انتقال الرعاية الصحية للقطاع الخاص دون مشاكل حقيقية‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫‪ -2‬تخفيف العبء عن المستشفيات الحكومية‬
‫كانت ميزانيات المستشفيات الحكومية تتآكل باسححتمرار نتيجححة الضححغط الشححديد مححن العمالححة الوافححدة‬
‫على خدماتها وباتت تكلفحة الرعايحة الصححية الحتي تقحدمها المستشححفيات الحكوميححة للمقيميحن تشححكل‬
‫عبئا كبي ار على إمكانيتها مما أدى إلى حرمان المواطن من الحصول علحى حقحه فحي مسحتوى جيحد‬
‫من الرعاية الصحية محن جهحة وعحدم قحدرة المستشحفيات الحكوميحة علحى تطحوير خحدماتها محن جهحة‬
‫أخححرى‪ .‬مححن هنححا فحإن نقححل مسححؤولية تقححديم الرعايححة الصحححية للعمالححة الجنبيححة إلححى القطححاع الصحححي‬
‫الخححاص فححي إطححار نظححام الضححمان الصحححي يخفححف العبححء عححن المستشححفيات الحكوميححة ويتيححح لهححا‬
‫استخدام مخصصاتها المالية في تنفيذ المهام الكثيرة المسؤولة عنها‪.‬‬
‫‪ -3‬إتاحة قناة تمويل للقطاع الصحي‬
‫إن تطبيق نظام الضمان الصحي يعني في حقيقته تشغيل المستشحفيات الحكوميحة والخاصحة وفقح ا‬
‫لسس اقتصادية لن شركات التأمين مقابحل القسحاط الحتي تحصحل عليهحا محن المسحتفيدين سحتقوم‬
‫بسححداد تكلفححة الرعايححة الصحححية بغححض النظححر عححن قيمتهححا أو عححن القححدرة الماليححة للمسححتفيد‪ .‬وبمححا أن‬
‫عححدد المشححمولين بالتححأمين قححد يصححل فححي المسححتقبل إلححى ‪ 33‬مليححون مسححتفيد )سححعوديون ومقيمححون(‬
‫فإن مستوى تشححغيل المستشححفيات بمختلححف قطاعاتهححا مححن المتوقححع أن يصححل إلححى الطاقححة التشححغيلية‬
‫القصوى‪ .‬كما أن هذا المصدر المالي الضخم يمكن هذه المستشفيات من تطبيق خطط تطويرية‬
‫بعيدة المدى ويساعدها على تقديم خدمات صحية ذات جودة عالية‪.‬‬
‫‪ -4‬تطوير برامج للستثمار في القطاع الصحي‬
‫إن الشححتراكات المحصححلة محن الضحمان الصحححي التعححاوني سححوف تتيحح لشحركات التحأمين الصححي‬
‫التعحاوني تكحوين ميزانيحات ضحخمة يمكحن اسحتغللها فحي السححتثمار بالعديححد محن النشحطة وخاصحة‬
‫فححي المجححالت الصحححية بعححدما تكححون قححد تكححونت لححديها خححبرة كافيححة عححن طبيعححة المشححروعات فححي‬
‫القطححاع الصحححي‪ .‬وهححذا يشححكل إسححهام ا مهمح ح ا فححي تطححوير القطححاع الصحححي مححن جهححة‪ ،‬واسححتفادة‬
‫القتصاد الوطني من عوائد تلك الستثمارات من جهة أخرى‪.‬‬
‫‪ -5‬ترسيخ روح التعاون والتكافل بين فئات المجتمع‬
‫يقوم التأمين الصحي التعاوني في الساس على فكرة التعححاون والتكافححل بيححن أفحراد المجتمححع‪ ،‬وهححذا‬
‫يعني أن التوسع في نشاط التأمين الصحي التعاوني يؤدي إلى نقل عبء تكلفة الرعاية الصحححية‬
‫مححن الحكومححة إلححى المجتمححع بكافححة طبقححاته وسححكانه )سححعوديين وغيححر سححعوديين( فححي إطححار نظححام‬

‫‪22‬‬
‫تعححاوني تكححافلي منظححم ودقيححق ممححا يجسححد روح التعححاون والتكافححل بيححن جميححع الفح حراد ويشححجع فححي‬
‫الوقت نفسه على تكرار التجربة في قطاعات أخرى‪.‬‬
‫‪ -6‬تنظيم سوق التأمين السعودي‬
‫تأهيحل شحركات تحأمين لممارسحة التحأمين الصححي والشحتراك فحي نظحام الضحمان الصححي التعحاوني‬
‫ربما يتحول إلى نواة حقيقية لعادة النظر في وضع السوق ككل وفتح المبادرات لتنظيمه ووضع‬
‫اللوائححح والنظححم الححتي تضححمن اسححتق ارره وربمححا يعجححل بتلححك الخطححوة سححعي المملكححة للنضححمام إلححى‬
‫منظمة التجارة العالمية وانخراطها في النظام العالمي الجديد‪ .‬إن عملية تنظيم السححوق مححن شححأنها‬
‫تحقيق الكحثير محن اليجابيحات أهمهحا دخحول شحركات تحأمين وطنيحة للسحوق وتشحغيل كحوادر وطنيحة‬
‫فح ححي مجح ححال التح ححأمين والحتفح ححاظ بح ححأموال التح ححأمين داخح ححل المملكح ححة وتح ححوفير الحمايح ححة الح ححتي يحتاجهح ححا‬
‫المجتمححع بواسححطة شححركات محليححة ورفححع مسححتوى الححوعي التححأميني داخححل المجتمححع ورفححع معححدلت‬
‫النفاق الفردي على التأمين وتخفيف عبء المسؤوليات الجتماعية عن كاهل الحكومححة‪.‬كمححا أن‬
‫للجهححود الححتي تبححذلها شححركات التححأمين ومقححدمي الخدمححة بالمملكححة لعححداد وتطححبيق معححايير موحححدة‬
‫لداء عملية التأمين الصحي بالغ الثر في عملية رفع المستوى‪.‬‬

‫‪ -7‬إتاحة فرص وظيفية جديدة‬


‫إن التوسع في نشاط التأمين الصححي فحي المملكحة بإنشحاء الكحثير محن شحركات التحأمين السحعودية‪،‬‬
‫و زيادة الستثمار في القطاع الصحي بالضافة إلى تطور الكثير من النشححطة المصححاحبة‪ ،‬مححن‬
‫المتوقع أن يتيح فرص توظيف للشباب السعودي تقدر بعشحرات اللف ليحس علحى مسحتوى سححوق‬
‫التأمين الطبي فحسب بل تمتد إلى سوق التأمين السعودي ككل باعتبار أن عمليحة تنظيحم السحوق‬
‫ربما تكون من ابرز نتائج تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني‪.‬‬
‫‪ -8‬رفع مستوى جودة الخدمات الصحية‬
‫من المعلوم أن تقديم الخدمات الصحية يتم عن طريق التأمين الصحي التعححاوني ضححمن منظومححة‬
‫متكاملحة ثلثيحة البعحاد‪ ،‬وتشححكل شحركات التححأمين والمححؤمن عليهحم ومقحدمو الخدمححة الطبيحة أطحراف‬
‫هححذه المنظومححة‪ .‬ومححع أن المسححتفيدين ومقححدمي الخححدمات الصحححية همححا الطرفححان الساسححيات فححي‬
‫الخدمححة إل أن وجححود شححركات التححأمين كطححرف ثححالث يضححمن وصححول الخححدمات الصحححية المتفححق‬
‫عليهححا فححي وثيقححة التححأمين الصحححي مححن مقححدم الخدمححة الصحححية إلححى المححؤمن لححه بححالجودة والمسححتوى‬

‫‪23‬‬
‫اللئق‪ ،‬ومما لشك فيححه أن هححذه الطحراف سحتعمل فححي نهايحة المححر علححى تحسححين جحودة الخححدمات‬
‫الصحية‪.‬‬
‫هح ححذه بعح ححض الدوار الح ححتي يمكح ححن أن يؤديهح ححا التح ححأمين الصح حححي التعح ححاوني فح ححي المملكح ححة والتح ححأثيرات‬
‫اليجابيححة الححتي مححن المتوقححع أن تنعكححس علححى مسححتوى الخححدمات الصحححية فححي حالححة السححتمرار فححي‬
‫إعطاء هذا النوع محن التحأمين الحدعم اللزم لتفعيلحه وبالتحالي الوصححول بحه إلحى معحدلت النمحو الحتي‬
‫نتوقعها له خلل العشرين سنة القادمة‪.‬‬

‫الفصل الثالث‬
‫نظام الضمان الصحي التعاوني في المملكة‬
‫يهدف هذا النظام إلى توفير الرعاية الصحية وتنظيمها لجميع المقيمين غير السعوديين في‬
‫‪ .‬المملكة ويحوز تطبيقه على المواطنين وغيرهم بقرار من مجلس الوزراء‬
‫وفي ‪ 15‬شعبان ‪ 1423‬هح صدر قرار مجلس الوزراء بتطبيق نظام الضمان الصحي **‬
‫التعاوني على كافه السعوديين العاملين في شركات ومؤسسات القطاع الخاص ومؤسسات‬
‫‪.‬الفراد المبرمة معهم عقود عمل‬
‫‪ :‬تشكيل مجلس الضمان الصحي التعاوني ‪-‬‬
‫‪ :‬ينشأ مجلس الضمان الصحي التعاوني برئاسة وزير الصحة وعضوية‬
‫ممثل على مستوى وكيل و ازرة عن و ازرة الصحة‪ ،‬وزارة الداخلية‪ ،‬و ازرة العمل والشئون‬ ‫‪-1‬‬

‫الجتماعية‪ ،‬و ازره المالية‪ ،‬و ازره التجارة‪.‬‬


‫ممثل عن مجلس الغرف التجارية ‪ ،‬ممثل عن شركات التامين التعاوني‬ ‫‪-2‬‬

‫ممثل عن القطاع الصحي الخاص‪ ،‬ممثلين اثنين عن القطاعات الصحية الحكومية‬ ‫‪-3‬‬

‫هذا ويتم تعيين أعضاء المجلس وتجديد عضويتهم بقرار من مجلس الوزراء لمده ثلثة‬
‫سنوات قابله للتجديد‬

‫‪24‬‬
‫مهام مجلس الضمان الصحي ‪-‬‬
‫يتولى مجلس الضمان الصحي الشراف على تطبيق هذا النظام وله المهام التالية ‪:‬‬
‫إعداد مشروع اللئحه التنفيذية لهذا النظام‬ ‫‪-1‬‬

‫تأهيل شركات االتعاوني‪.‬عاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني ‪.‬‬ ‫‪-2‬‬

‫اعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني‬ ‫‪-3‬‬

‫تحديد المقابل المالي لتأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في هذا المجال وكذلك‬ ‫‪-4‬‬

‫تحديد المقابل المالي لعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي‪.‬‬
‫إصدار اللئحة المالية ليرادات مجلس الضمان الصحي ومصروفاته بما في ذلك‬ ‫‪-5‬‬

‫أجور العاملة ومكافآتهم‪.‬‬


‫إصدار اللئحة الداخلية لتنظيم سير أعمال المجلس‬ ‫‪-6‬‬

‫إصدار الق اررات المرتبطة بتطبيق أحكام هذا النظام كتحديد أفراد اسرة المستفيد‬ ‫‪-7‬‬

‫المتحولين بالضمان الصحي ‪ ،‬نسبه كل من المستفيد وصاحب العمل في قيمه‬


‫الشتراك في الضمان الصحي‬

‫‪:‬الجزاءات لمخالفات صحابا العمل وشركات التأمين ‪-‬‬


‫بالنسبة لصاحب العمل ‪ :‬إذا لم يشترك صاحب العمل أو لم يقم بدفع أقساط‬
‫الضمان الصحي التعاوني عن العامل لديه الزم بدفع جميع القساط الواجبة السداد‬
‫إضافة إلى دفع غرامه ماليه ل تزيد عن قيمه الشتراك السنوي عن هذا العامل مع‬
‫جواز حرمانه من استقدام العمال لفترة دائم أو مؤقتة‪.‬‬
‫بالنسبة لشركات التأمين ‪ :‬إذا أخلت أي من شركات التأمين التعاوني بأي من‬
‫التزامها المحددة في وثيقة الضمان الصحي التعاوني ألزمت بالوفاء بهذه اللتزامات‬
‫ويدفع قيمة التعويض المناسب إضافة إلى دفع غرامه ماليه ل تزيد عن خمسه آلف‬
‫ر عن كل فرد مشمول في الوثيقة محل المخالفة ‪.‬‬

‫‪:‬الجهات التي تتولى لشراف والرقابة على شركات التأمين‬


‫هناك جهات متعدد تتولى الشراف والرقابة عل شركات التأمين فيها‬

‫‪25‬‬
‫مؤسسه النقد ‪:‬فيه الجهة الرقابية التي تتولى مسؤولية الرقابة على شركات‬ ‫‪-1‬‬

‫التأمين الصحي بحيث تتأكد من كفاية رأس مالها وسلمة أصولها‬


‫ومخصصاتها الفنية وقدرتها على الوفاء بالتزاماتها‬
‫مجلس الضمان الصحي التعاوني ‪ :‬الذي يتولى تأهيل شركات التأمين‬ ‫‪-2‬‬

‫والترخيص لها والشراف على أعمالها إشرافا كامل ‪.‬‬


‫و ازرة الداخلية‪ :‬وذلك بالنسبة للتأمين على السيارات حيث أوكل لها قرار مجلس‬ ‫‪-3‬‬

‫الوزراء مهام الشراف الكامل على تطبيق التأمين على السيارات‪.‬‬


‫و ازرة التجارة‪ :‬حيث تسري على شركات التأمين جميع أحكام نظام الشركات‬ ‫‪-4‬‬

‫المعمول به في المملكة‪.‬‬

‫الحد القصى لمنفعة المستفيد من نظام التأمين الصحي ‪-‬‬


‫لم تحدد لئحة الضمان الصحي حدا أعلى أو حدا أدنى لقيمه الوثيقة بل تتركها‬
‫مفتوحة وفقا لقوى السوق ولكن اللئحه حددت حدا أقصى لمنفعة المستفيد الذي‬
‫يحمل وثيقة الضمان الصحي بمقدار مبلغ )‪ (250‬ألف ر أي أن يستفيد من‬
‫العلجا إلى هذا الحد‬

‫‪:‬شروط اعتماد المرافق التي تقدم الخدمة الصحية‬


‫لقد حظرت لئحة الضمان الصحي على شركات التأمين أن تمتلك مرافق‬
‫صحية خاصة لرعاية المؤمن عليهم وكذلك حظرت على المستشفيات أن تمتلك‬
‫شركات التأمين‪.‬‬
‫ولقد حدد مجلس الضمان الصحي مجموعة من الشروط يجب توافرها في‬
‫الجهات التي تقدم الخدمة الصحة ) المستشفيات – المستوصفات‪-‬العيادات‬
‫الطبية( حتى يتم اعتمادها منها‪.‬‬
‫أن يكون المرفق الصحي مرخص من و ازره الصحة‬ ‫‪-1‬‬

‫أن يكون العاملون فيه مسجلون في الهيئة السعودية للتخصصات الصحية‪.‬‬ ‫‪-2‬‬

‫أن يكون المرفق الصحي مستوفي ا لمتطلبات الجودة وفيها‬ ‫‪-3‬‬

‫‪26‬‬
‫توافر المعايير الخاصة بغرف الكشف الطبي‬ ‫‪‬‬

‫التفتيش المنتظم على هذه المرافق دوم إنذار مسبق‬ ‫‪‬‬

‫تقييم عقود الخدمات الصحية‬ ‫‪‬‬

‫قيام المرفق كل ثلثة سنوات )على حسابه الخاص( بالتعاقد مع مكتب‬ ‫‪‬‬

‫استشاري متخصص )بمعرفة مجلس الضمان الصحي ( لتقييم وقياس‬


‫مدى التزام المرفق بمتطلبات الجودة‬
‫ولقد حدد مجلس الضمان الصحي رسوم ماليه سنوية لعتماد المرافق الصحية على النحو‬ ‫‪-4‬‬

‫التالي‬
‫) ‪ 2000‬ر ( لعيادة طبيب واحد‬ ‫‪‬‬

‫‪ 10000 - 5000 ) ‬ر ( لمستوصف‬


‫‪ 20000 -10000 ) ‬ر ( لمراكز عمليات اليوم الواحد‬
‫) ‪ 50000 - 20000‬ر ( للمستشفى طبقا لعدد الأسرة أما المرافق الخرى‬ ‫‪‬‬

‫كالصيدليات والمختبرات فيتم التفاق لكل حاله منفردة‬

‫‪:‬الموارد المالية لمجلس الضمان الصحي‬


‫حيث انه هناك العديد من الموارد المالية لمجلس الضمان الصحي فيها‬
‫رسوم تأهيل شركات التأمين )‪ (150‬ألف ر لكل شركه كل ثلثة سنوات‬ ‫‪‬‬

‫رسوم التجديد لكل شركه ) ‪ ( 50‬ألف ر سنويا‬ ‫‪‬‬

‫‪ 1%‬من قيمه كل وثيقة تصدرها كل شركه تأمين‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬رسوم اعتماد المستشفيات والمستوصفات والعيادات والصيدليات والمختبرات‪.‬‬


‫‪ ‬التبرعات والهبات وعوائد الستثمار‬
‫الغرامات المالية‬ ‫‪‬‬

‫رسوم ماليه مقابل إعفاء الجهات التي تمتلك مرافق طبية من التغطية التأمينية‬ ‫‪‬‬

‫المبالغ المالية المحصلة من أي مصادر أخرى مثل إصدار المجلت والكتيبات‬ ‫‪‬‬

‫والعمال الستشارية والتدريبية التي يقوم بها المجلس‬

‫متطلبات تطبيق النظام )الضمان الصحي التعاوني( ‪-‬‬

‫‪27‬‬
‫‪:‬يتطلب تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني في المملكة العربية السعودية الخطوات التالية‬
‫‪ -1‬ضرورة تنفيذ حمله توعيه مبينه على أسس علميه لتصريف الناس بما فيهم الضمان الصحي‬
‫التعاوني وفوائده ومشروعيته‬
‫‪ -2‬تشجيع إنشاء شركات ضمان صحي تعاوني‬
‫‪ -3‬ضرورة توفير نظام معلومات متكامل عن الجهات التي تقدم الخدمة الصحية والفئات المستفيدة‬
‫وشركات الضمان الصحي التعاوني‬
‫‪ -4‬ضرورة تصنيف المستشفيات الخاصة إلى درجات وفقا لمعايير معينه ‪.‬‬
‫ضرورة وجود نظام فعال للرقابة على جوده الخدمات الصحية ومتابعه تطبيق نظام الضمان‬ ‫‪-5‬‬

‫الصحي التعاوني‬
‫‪ -6‬ضرورة التدرجا في تطبيق النظام بحيث يتم تطبيقه على الوافدين كمرحله أولى ثم يمتد تطبيقه‬
‫على المواطنين ‪.‬‬
‫‪ -7‬مراعاة الخصوصية الجتماعية والثقافية والقتصادية بما يلئم العوامل السياسية والجتماعية‬
‫والقتصادية والثقافية في المملكة ‪.‬‬
‫شركات التأمين في تفعيل النظام ‪:‬‬
‫‪ -1‬لشركات التأمين دو ار أساسيا ا لنجاح أي نظام تأميني إذ بدون وجود شركات تأمين ل يمكن‬
‫تطبيق نظام تأمين صحي فعال‬
‫‪ -2‬إن شركات التأمين تعد استثمارات وطنيه تصب في الدورة ألقتصاديه وتوفر مجالت عمل‬
‫لشباب الوطن حيث يقدر عدد الوظائف التي يمكن أن يوفرها قطاع التأمين بما يقارب )‪(10‬‬

‫ألف وظيفة مستقبلا‬


‫وتجدر الإشارة انه يوجد بالمملكة ما يزيد عن )‪ (69‬شركه ووكالة تأمين وتساهم في الناتج‬
‫الوطني ما يزيد عن ‪.% 4‬‬
‫‪ -‬التصور المستقبلي للضمان الصحي في المملكة‪:‬‬
‫ل شك أن تاريخ التأمين في المملكة تمتد جذوره في الثلثينات ميلدية مع قدوم‬
‫شركات التنقيب عن البترول ومع هذا إلى عهد قريب لم يكن التأمين مقبولا لدى شرائح كبيره‬
‫من المجتمع السعودي ولكن الوضع اختلف كثي ار الن حيث أصبح هناك قبول لدى الغالبية‬

‫‪28‬‬
‫في المجتمع خاصة بعد اتساع نطاق تطبيق وصدور انظمه تأمين رسميه عن الدولة مثل‬
‫نظام التأمين الصحي التعاوني ونظام التأمين على رخص قياده المركبات‬
‫والرؤية المستقبلية تشير اتساع دائرة قبول أفراد المجتمع السعودي للتأمين ليصبح عنص ار‬
‫أساسيا في حياتهم يحرصون عليه مثلهم في ذلك مثل دول العالم المتقدم‪.‬‬
‫ول شك أن هناك من الأنظمة واللوائح التي تصدر وتستكمل بحيث يصبح التامين أكثر انتشا ار‬
‫وبحيث تطبيق نظام التأمين الصحي التعاوني على جميع سكان المملكة مواطنين ومقيمين‬
‫بحيث يصبح لكل مواطن ومقيم تغطيه تأمينه صحية‪.‬‬
‫ولشك ظهور بعض الثغرات والمعوقات عن تطبيق نظام تأميني شامل في المملكة وهذا أمر‬
‫طبيعي عند تطبيق أي نظام جديد ولكل ل مضر من التطبيق الشامل للتأمين الصحي مثل‬
‫دول العالم المتقدم‪.‬‬
‫* المزايا التي يفقدها نظام الضمان الصحي التعاوني وكذلك الفئات التي يغطيها هذا النظام ‪:‬‬
‫وتغطي وثيقة الضمان الصحي التعاوني الخدمات الصحية الأساسية التالية ‪:‬‬
‫‪ -1‬الكشف الطبي والعلجا في العيادات والأدوية ‪.‬‬
‫الجراءات الوقائية مثل التطعيم ورعاية الأمومه والطفولة ‪.‬‬ ‫‪-2‬‬

‫الفحوصات والأشعة التي تطلبها الحالة‪.‬‬ ‫‪-3‬‬

‫الإقامة والعلجا في المستشفيات بما ذلك الولدة والعمليات‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫معالجه أمراض السنان واللثة ماعدا التقويم والطقم الصناعية‪.‬‬ ‫‪-5‬‬

‫ملحوظة ‪ :‬يجوز لصاحب العمل توسيع التغطية السابقة باضافة خدمات صحية أخرى‬
‫وذلك بموجب ملحق إضافية وتكلفه إضافية ‪.‬‬

‫الفئات التي يغطيها نظام الضمان الصحي التعاوني‬


‫لقد تم تطبيق النظام الصحي التعاوني على مرحلتين )حتى الن (‬
‫المرحلة الولى ‪) :‬في ‪ 27/4/1420‬هح ( تم تطبيق هذا النظام على جميع المقيمين‬
‫من غير السعوديين في المملكة وكذلك أفراد أسرهم بحيث أصبح غير الجائز منح‬
‫رخصه الإقامة أو تجديدها إل بعد الحصول على وثيقة الضمان الصحي التعاوني ‪.‬‬

‫‪29‬‬
‫المرحلة الثانية ‪) :‬في ‪ 15/8/1423‬هح ( صدر قرار مجلس الوزراء بتطبيق نظام‬
‫الضمان الصحي التعاوني على كافه السعوديين العاملين في شركات ومؤسسات القطاع‬
‫الخاص ومؤسسات الفراد المبرمة معهم بعقود عمل‪.‬‬

‫المراض المستثناة من تغطيه نظام الضمان الصحي التعاوني ‪-‬‬


‫لقد استثنت لئحة الضمان الصحي التعاوني المراض التالية من التأمين منها ‪:‬‬
‫الإصابة التي يسببها الشخص لنفسه متعمدا‬ ‫‪-1‬‬

‫المراض التي تنشأ بفعل إساءة استعمال بعض الأدوية أو المواد الكحولي أو‬ ‫‪-2‬‬

‫المخدرات‬
‫معالجه الحمل والولدة للمرأة المتعاقد معها على أنها غير متزوجة‬ ‫‪-3‬‬

‫تساقط الشعر أو الصلع أو الشعر المستعار‬ ‫‪-4‬‬

‫حالت زرع العضاء المنقولة والنخاع العظمي‬ ‫‪-5‬‬

‫الستجمام وبرامج الصحة البدنية العامة‬ ‫‪-6‬‬

‫المعالجة النفسية والضطرابات العقلية‬ ‫‪-7‬‬

‫أي ضعف أو تشوه خلقي قبل بداية سريان الوثيقة‬ ‫‪-8‬‬

‫الجراحة التجميلية إل إذا كانت عرضيه وغير مستثناة‬ ‫‪-9‬‬

‫‪ -10‬المراض التناسيلة التي تنتقل بالتصال الجنسي والمتعارف عليها جنسيا‬


‫‪ -11‬عمليات زرع السنان أو تركيب السنان الصطناعية‬
‫‪ -12‬معالجه البثور )حب الشباب( أو معالجه السمن أو البدانة‬
‫‪ -13‬اختبارات الحساسية بخلف تلك المتعلقة بالأدوية أو العلجا‬
‫‪ -14‬اختبارات تصحيح النظر أو السمع ما لم تطن مطلوبة بأمر الطبيب المرخص‬

‫‪:‬أهداف تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني ‪-‬‬


‫يحقق تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني الهداف التالية‬
‫‪ -‬مبدأ التكامل الجتماعي ‪ :‬حيث انه في ظل هذا النظام تحقق مشاركه كل من الفرد‬
‫وصاحب العمل والمجتمع ككل في تحمل تكاليف العلجا‬

‫‪30‬‬
‫‪ -‬توفير مصدر التمويل‪ :‬حيث يوفر هذا النظام مصد ار فعال لتحويل الخدمات الصحية العامة‬
‫التي تتزايد احتياجاتها المالية بصفه مستمره‬
‫‪ -‬توفير غطاء العمل‪:‬نهج إسلمي ‪ :‬حيث يوفر هذا النظام الرعاية الصحية للفراد وفقا لغطاء‬
‫إسلمي مما يولد لدى الفرد الشعور بالمان والستقرار‪ ,‬وعدم التعرض للستقلل من علجا‬
‫القطاع الخاص‪.‬‬
‫‪ -‬توفير فرص العمل ‪ :‬يسهم هذا النظام في نحو وازدهار القطاع الصحي مما يترتب عليه‬
‫توفير العديد من فرص العمل‪.‬‬
‫‪ -‬توفير الخدمات الصحية بأسعار مناسبة ‪ :‬حيث يتيح هذا النظام للمشتركين وأسرهم توفير‬
‫الخدمات الصحية بأسعار مناسبة )تساوي قسط التأمين ( ل يمكن مقارنتها بأسعار العلجا في‬
‫المستشفيات الخاصة ‪.‬‬
‫‪ -‬تحسين المؤشرات الصحية ‪ :‬يقصد بالمؤشرات الصحي هان تطبيق نظام بالنسبة لعدد‬
‫السكان وعدد القوى العاملة الصحية بالنسبة لعدد السكان وغيرها من المؤشرات ول شك أن‬
‫تطبيق نظام الضمان الصحي يؤدي إلى نحو القطاع وتوافر المستشفيات والمراكز الصحية مما‬
‫يدل على تحسين المؤشرات الصحية ‪.‬‬
‫‪ -‬ترشيد النفاق وتحسين الكفاءة ‪ :‬ل شك أن تطبيق هذا النظام يؤدي إلى تخفيف العبء‬
‫والضغط على خدمات المستشفيات العامة مما يؤدي إلى تطوير خدماتها وارتفاع جوده الخدمة‬
‫الصحية ‪.‬‬
‫‪ -‬تحسين المستوى الصحي للسكان ‪:‬حيث توفير الخدمات الصحية بأسعار مناسبة وفقا لهذا‬
‫النظام يؤدي إلى عدم تردد الفراد في مراجعه المستشفيات وطلب الخدمة الصحية دون خوف‬
‫من ارتفاع التكاليف وبالتالي تحسين المستوى الصحي للسكان‪.‬‬
‫‪ -‬زيادة الستثمارات وجذب الستثمارات الأجنبية ‪:‬حيث يؤدي تطبيق هذا النظام إلى تفعيل‬
‫حركه رؤوس الموال الوطنية وزيادة الستثمار في القطاع الصحي وكذلك جذب رؤوس‬
‫الموال الأجنبية‬

‫‪31‬‬
‫‪ -‬تلبيه متطلبات منظمه التجارة العالمية‪:‬حيث انه لنضمام المملكة إلى عضويه منظمه‬
‫التجارة العالمية ‪ Two‬لبد من توافر أنظمة تأمين تغطي احتياجات المجتمع ومنها نظام‬
‫التأمين الصحي‪.‬‬
‫‪ -‬تطوير القطاع الصحي الخاص ‪ :‬حيث يؤدي تطبيق هذا النظام إلى إنشاء المزيد من‬
‫المستشفيات والمستوصفات وبصفه خاصة في المناطق التي ل تتوافر فيها الخدمات الصحية‬
‫وكذلك إنشاء المزيد من شركات التأمين مما يؤدي في النهاية إلى تطوير القطاع الصحي‬
‫الخاص ‪.‬‬

‫‪:‬مبررات ودوافع تطبيق الضمان الصحي التعاوني‬


‫ل شك أن هناك العديد من السباب التي تدعو إلى الحاجة إلى تطبيق نظام الضمان الصحي‬
‫التعاوني بالمملكة منها ما يلي‪:‬‬
‫‪ -‬الظروف القتصادية الراهنة‪:‬‬
‫ل شك أن معظم دول العالم تمر بمرحله اقتصاديه تستلزم ترشيد وتقنين النفاق العام والمملكة‬
‫جزء من هذا العالم‪.‬‬
‫‪ -‬ارتفاع تكاليف الخدمات الصحية‪:‬‬
‫ل شك أن تكاليف الخدمات الصحية على مستوى جميع دول العالم تتزايد بشكل سريع جدا‬
‫وتتمثل هذه الخدمات عبئا كبي ار على ميزانيه هذه الدول فمن الصعب على أي دوله تقديم‬
‫الخدمات الصحية دوم ضوابط ودون مقابل ودون تمويل‪ .‬حيث أن المملكة تنفق ‪ %11‬سنويا‬
‫من الميزانية على الخدمات الصحية الحكومية ومع هذا ل يزال هناك نقص في هذه الخدمات‬
‫وبالتالي كانت هناك حاجه لوجود بدائل للمساهمة في تحويل هذه الخدمات‪.‬‬
‫تزايد الطلب وارتفاع معدلت استهلك الخدمات الصحية يرجع تزايد طلب الفراد على الخدمات‬
‫الصحية وكذلك زيادة معدل استهلك هذه الخدمات إلى العديد من السباب فيها‪.‬‬
‫‪ -‬الرتفاع الكبير بمعدل النحو السكاني فهو في المملكة يبلغ ‪ %3.7‬سنويا مما يعد‬
‫في أعلى معدلت النحو السكاني على مستوى العالم‪.‬‬
‫‪ ‬تغيير نمط الحياة التي تتسم بالكسل والخمول وقله الحركة‪.‬‬

‫‪32‬‬
‫‪ ‬ارتفاع مستوى الوعي الصحي للفراد‪.‬‬
‫‪ ‬ارتفاع متوسط العمار وهو في المملكة )‪(71‬عاماا‪.‬‬
‫‪ ‬عدم وجود معايير لتقنين استخدام الخدمات الصحية‪.‬‬
‫‪ ‬مجانية الخدمات الصحية قد يؤدي بالفراد إلى إساءة استخدامها ‪.‬‬

‫‪ ‬تغير نمط المراض في المملكة فاليوم أصبحت المراض المزمنة عاليه‬


‫الكلفة هي السائدة ‪ :‬مثل ) السكر‪ -‬الضغط والسرطان وغيرها(‬

‫‪ ‬سلبيات المدينة الحديثة من حيث نوعيه الغذاء والزدحام السكاني‪.‬‬

‫‪ ‬تخفيف الضغط على المرافق العامة ‪ :‬حيث أن تطبيق هذا النظام يؤدي إلى‬
‫تخفيف العبء على الواقع المؤسسات الصحية الحكومية ويتيح الفرصة‬
‫للمساهمة للقطاع الخاص في تقديم الخدمات الصحية للمشتركين‬

‫‪ ‬المحافظة على العمر الفتراضي للمنشئات والأجهزة الطبية‬

‫‪ ‬محاوله الرتقاء بجوده الخدمات الصحية ‪ :‬وذلك بتوفير الموارد المالية التي‬
‫تساهم في ارتفاع جوده الخدمات الصحية‬

‫‪ ‬مواكبة التقنيات الطبية الحديثة‪.‬‬

‫التأمين الصحي الجتماعي‬


‫‪:‬مزايا التأمين الصحي الجتماعي ‪-‬‬
‫يعتبر التأمين الصحي الجتماعي جزء ل يتج أز من الهيكل الجتماعي القتصادي لي دوله‬
‫وتتمثل في المزايا إلي يقدمها في التعويض النقدي عن أيام المرض وتتمثل الرعاية الطبية في‬
‫حالت المرض الذي يقدمها التأمين الصحي الجتماعي في مراحل العلجا التالية‬
‫أول‪ :‬خدمه الممارس العام‬
‫ثانيا ‪ :‬مرحله خدمه الخصائي‬
‫‪33‬‬
‫ثالثا‪ :‬مرحله خدمه الدواء خارجا المستشفيات‬
‫رابعا‪ :‬مرحله خدمه العلجا داخل المستشفيات‬
‫خامسا‪ :‬رعاية السكان والأجهزة التعويضية‬
‫وفيما يلي شرح تفصيلي لبعض النقاط‬
‫‪:‬أول ‪ :‬خدمه الممارس العام‬
‫ويقصد بالممارس العام الطبيب الذي لم يتخصص بعد في أحد فروع الطب ويقوم عادة بالعلجا‬
‫للحالت التي تحتاجا إلى تحويل إلى الخصائي وهناك طرق مختلفة لتقديم خدمه الممارس‬
‫العام‬
‫‪:‬الطريقة الغير المباشرة ‪1-‬‬
‫وهنا يتعاقد التامين الصحي مع الطباء الممارسين على تقديم الرعاية الطبية للمؤمن عليهم في‬
‫عيادتهم الخاصة وغالبا يتم إتباع هذه الطرق في الدول المتقدمة والتي تتوافر فيها إمكانيات‬
‫العلجا وترتفع فيها نسبه الطباء بالنسبة لعدد السكان إما طريقه مكافئه الطباء وسداد نفقات‬
‫الرعاية الطبية فهناك عده انظمه منها‬
‫أ ‪ -‬الجر عند كل زيارة ‪ :‬حيث تقوم هيئه التامين بدفعه الجور ونفقات العلجا للطباء عن‬
‫كل زيارة قام بها المؤمن عليه لطبيب‬
‫وقد يقوم المؤمن عليه بدفع الجور ونفقات العلجا للطبيب على أن يرجع على هيئه تأمين‬
‫بمقدار هذه الخدمة و‬
‫ب ‪ -‬الجر عن كل مؤمن عليه‪:‬حيث تقوم هيئه التامين يدفع مبلغ ثابت عن كل مؤمن عليه‬
‫خلل فتره زمنيه محدده دون النظر لحالت التردد‬

‫مزايا الطريقة الغير مباشره ومنه ا‪:‬‬


‫لخدماته‬ ‫حرية اختيار المؤمن عليه للطبيب الذي يستريح‬
‫‪ ‬توفر تكاليف إنشاء العيادات وتجهيزها‬

‫‪ ‬زيادة دخل الطباء بإتباع هذه الطريقة‬

‫‪ ‬ارتفاع مستوى الخدمات وتشجيع التنافس بين الطباء‬

‫‪ ‬عيوبا الطريقة الغير مباشره‪:‬‬


‫‪34‬‬
‫‪ ‬حرمان الطبيب من استشاره الزملء‬

‫‪ ‬تعمل على تمركز الطباء في المدن وتفتقر إليهم في المدن الريفية‬

‫‪ ‬قد ل تشجع على التحويل للخصائيين خوفا من فقد المريض‬

‫الطريقة المباشرة ‪2-‬‬


‫تقدم الرعاية الطبية للمؤمن عليهم في عيادات تمتلكها هيئه التامين والعمل بها أطباء وغيرهم‬
‫من أفراد المهن الطبية تابعون لهيئة التأمين الصحي وتحت إدارتها وتنتشر هذه الطريقة في‬
‫الدول النامية‬
‫‪ :‬مزايا الطريقة المباشره ‪-‬‬
‫‪ ‬انخفاض متوسط تكلفه المؤمن عليه‬

‫‪ ‬خدمه سكان الريف‬

‫‪ ‬سهوله تحديد الجور‬

‫‪ ‬تككامل الخدمات الوقائه والعلجيه‬

‫عيوب الطريقه المباشره ‪-‬‬


‫حرمان الطبيب من استقلله ل يرحب المؤمن عليه بازدحام العيادات‬
‫‪:‬ثانيا خدمه الخصائي‬
‫لشك أن التخصص في العلوم الطبية يتطلب الحصول على الكثير من المعرفة واكتساب‬
‫العديد من المهارات من خلل التدريب المحلي والخبرة في مواجهه المراض الخطيرة والمعقدة‬
‫وهناك طرق مختلفة لتقديم الخصائي منها‬
‫‪:‬الطريقة الغير مباشره ‪-‬‬
‫وفقا لهذه الطريقة يتم تقديم خدمه الخصائي للمؤمن عليه في عيادته الخاصة هذا ويجوز‬
‫للمؤمن عليه أن يتوجه مباشره للخصائي دون تحويل من الممارس العام وهنا يتم محاسبه‬
‫الخصائي على أساس الجر عن كل زيارة وقد يدفع المؤمن عليه هذا الجر للخصائي‬
‫ثم يسترده من هيئه التامين‬

‫‪35‬‬
‫‪ :‬ويعاب على هذه الطريقة ما يلي‬
‫‪ ‬اختيار المريض) المؤمن عليه( للخصائي دون التحويل من الممارس العام قد تجعل‬
‫الخصائي الغير المناسب لحالته وفي هذا إسراف للموال وضرر بصحة المريض‬

‫‪ ‬ل يتيح للخصائي النتفاع بمعاونه المساعدين لأنه يعمل بمفرده‬

‫‪ ‬قد يؤدي إلى إجراء عمليات جراحيه ل داعي لها‬

‫الطريقة المباشرة لخدمه الخصائي ‪-‬‬


‫وفقا لهذه الطريقة يتم تقديم خدمه الخصائيين في العيادات الشاملة أو المراكز الصحية أو‬
‫القسام الخارجية للمستشفيات‬
‫حيث يعمل الطباء الخصائيون بحريات ثابته طوال الوقت أو بعض الوقت‬
‫وتناسب هذه الطريقة الدول النامية وتمتاز بأنها تفي تجميع عدد من الخصائيين في‬
‫عيادات شامله مما يؤدي إلى الحصول على خدمه متكاملة‬
‫‪:‬ثالثا ‪ :‬خدمه الدواء خارجا المستشفيات ‪-‬‬
‫يعتبر الدواء من أهم المزايا التي يقدمها التامين الصحي الجتماعي نظ ار لهميته في تحقيق‬
‫ا‬ ‫الشفاء في وقت ممكن وهناك طرق مختلفة لصرف الدواء منه‬
‫‪:‬الطريقة الغير مباشره ‪-‬‬
‫وفقا لهذه الطريقة يقوم المريض)المؤمن عليه( بصرف الدواء من الصيدليات العادية ثم يسترد‬
‫تكلفته أو جزء منها من هيئه التامين الصحي الجتماعي وتمتاز هذه الطريقة بأنها أكثر راحة‬
‫للمريض خاصة إذا كانت الصيدليات الخاصة واسعة النتشار‬
‫‪:‬الطريقة المباشرة ‪-‬‬
‫حيث يتم صرف الدواء عن طريق صيدليات خاصة بالتامين الصحي‬
‫وترابعا خدمهأكثر خضوعا للرقابة في صرف الأدوية بالإضافة إلى أنها أكثر اقتصادا في‬
‫التكلفة‬
‫‪ :‬رابعا خدمه العلجا داخل المستشفيات‬

‫‪36‬‬
‫لشك أن الرعاية الطبية داخل المستشفى هي جزء أساسي وهام من برنامج الخدمات الصحية‬
‫في أي مجتمع فلبد من توافر إمكانيات كافيه للعلجا داخل المستشفيات حتى يوصف أي نظام‬
‫للرعاية الطبية بأنه شامل ومتكامل‬
‫وهناك طرق مختلفة لتوفير الرعاية الطبية داخل المستشفيات هناك عده طرق منها‬
‫الطريقة الغير مباشره ‪-‬‬
‫وبموجب هذه الطريقة يتعاقد نظام التامين مع المستشفيات القائمة لرعاية الطبية للمريض‬
‫وتستخدم هذه الطريقة في الدول المتقدمة حيث يتناسب عدد السره فيها مع عدد السكان‬
‫الطريقة المباشرة ‪-‬‬
‫وفقا لهذه الطريقة تقوم هيئه التامين بإنشاء مستشفيات خاصة بها وتتولى إدارتها وتتناسب هذه‬
‫الطريقة مع الدول النامية وذلك يهدف لتحقيق مستوى أعلى من الرعاية الطبية‬
‫‪ :‬خامسا خدمه رعاية السنان والأجهزة التعويضية ‪-‬‬
‫‪:‬هناك خدمات أخرى تتطلبها الرعاية الطبية مثل‬
‫رعاية السنان‪ :‬والتي تتضمن علجا السنان وكذلك عمليات الخلع والحشو وخلفه وهناك ‪1 -‬‬
‫‪:‬طرق مختلفة لتقديم هذه الخدمة منها‬
‫‪ :‬الطريقة الغير مباشره ‪-‬‬
‫حيث يقوم نظام التامين بالتعاقد مع مجموعه من أطباء السنان لتوفير الرعاية الطبية‬
‫‪..‬للمريض‬
‫الطريقة المباشرة ‪-‬‬
‫حيث تتولى هيئه التامين إنشاء عيادات خاصة بها لرعاية مرضى السنان ويعمل بها‬
‫‪ .‬أطباء أسنان بمرتبات ثابتة‬
‫‪:‬الأجهزة التعويضية ‪2 -‬‬
‫حيث يقوم نظام التامين الصحي الجتماعي الكثير من الأجهزة التعويضية والتي من شأنها‬
‫زيادة القدرة الإنتاجية للمريض ومن أمثلة ذلك‬
‫الأجهزة الضرورية التي تعمل على زيادة الكفاية النتاجيه للمريض مثل سماعات الذن ‪1-‬‬
‫‪ .‬والنظارات الطبية وأطقم السنان‬
‫‪2-‬‬ ‫الأجهزة التي ل تؤدي إلى زيادة الكفاية الإنتاجية مثل العين الصناعية والشعر‬
‫‪ .‬المستعار‬

‫‪37‬‬
‫التعويض النقدي عن المرض ‪-‬‬
‫حيث أن الخسائر الناشئة عن المرض ل تقتصر فقط على تكاليف العلجا بل أيضا تشمل‬
‫الخسائر المادية عن النقطاع عن العمل بسبب المرض‬
‫وحيث أن تكاليف العلجا تمتد لتشمل على جميع المؤمن عليهم ولكن التعويض النقدي يقتصر‬
‫فقد على كل من يعمل لدى الغير باجر وبالتالي فان أرباب المعاشات والعاطلين والطفال‬
‫والنساء اللتي ل يعملن ل يحصلون على التعويض النقدي‬
‫‪:‬ومن الطرق المختلفة لتمديد قيمه التعويض النقدي ما يلي‬
‫‪:‬نظام التعويض الموحد ‪1 -‬‬
‫وهنا ل يتم اخذ اجر من المؤمن عليه في العتبار ولكن يتم دفع مبلغ موحد للمرض كتعويض‬
‫نقدي ومن الدول التي تتبع هذا النظام المملكة المتحدة‬

‫‪:‬نظام التعويض كنسبه مئوية من الجر ‪3-‬‬


‫حيث يتحدد التعويض كنسبه مئوية من الجر مع وجود حد أدنى للتعويض أخذ فتره انتظار‬
‫معقولة ل يتمثل فيها نظام التامين تعويض عن الجر بهدف تجنب سوء استخدام التامين‬
‫وبهدف تقليل المصروفات الأدوية وتختلف فتره النتظار من نظام لخر فتره تتراوح بين ‪- 3‬‬
‫‪ 14.‬يوم ا‬

‫‪38‬‬
‫الفصل الرابع‬
‫مستقبل التأمين الصحي التعاوني وأثره على القتصاد‬
‫السعودي‬
‫أولل‪ :‬تطور نشاط التأمين الصحي الخاص‬
‫أدى التطور في ممارسة التأمين الصحي بالمملكحة إلحى رصحد زيحادة طبيعيحة للطلحب علحى التحأمين‬
‫الصحححي ومححن ثححم تجححاوبت شححركات التححأمين العاملححة فححي المملكححة وبعححض الشححركات العاملححة فححي‬
‫الخارجا وسارعت لتقديم هذه الخدمة للراغبين فيها‪ ،‬مما أدى إلى زيادة اشتراكات التأمين الصحححي‬
‫في المملكة خلل السنوات العشر الماضية بنسبة كبيرة حيث ارتفعت من ‪ 62.7‬مليون رح عحام‬
‫‪1990‬م إلى ‪ 975.3‬مليون ر عام ‪2000‬م وفق ا للجدول التالي‪:‬‬

‫تطور اشتراكات التأمين الصحي في المملكة خلل الفترة ‪2000 -1990‬م‬


‫) بالمليون ر (‬
‫معدل النمو‬ ‫الشتراكات‬ ‫السنة‬
‫‪%‬‬ ‫)بالمليون ر(‬
‫‪-‬‬ ‫‪62.7‬‬ ‫‪1990‬‬
‫‪34.1%‬‬ ‫‪84.1‬‬ ‫‪1991‬‬
‫‪99.6%‬‬ ‫‪167.9‬‬ ‫‪1992‬‬
‫‪36.9%‬‬ ‫‪230.0‬‬ ‫‪1993‬‬
‫‪20.3%‬‬ ‫‪276.8‬‬ ‫‪1994‬‬
‫‪26.5%‬‬ ‫‪350.2‬‬ ‫‪1995‬‬
‫‪16.5%‬‬ ‫‪408.0‬‬ ‫‪1996‬‬
‫‪25.1%‬‬ ‫‪510.4‬‬ ‫‪1997‬‬

‫‪39‬‬
‫‪30.3%‬‬ ‫‪665.1‬‬ ‫‪1998‬‬
‫‪21.4%‬‬ ‫‪807.4‬‬ ‫‪1999‬‬
‫‪20.8%‬‬ ‫‪975.3‬‬ ‫‪2000‬‬

‫ويوضححح الرسححم البيححاني التححالي تطححور اشححتراكات التححأمين الصحححي الخححاص فححي المملكححة العربيححة‬
‫السعودية خلل الفترة من ‪:2000-1990‬‬

‫نمو اشتراكات التأمين الصحي في المملكة خلل الفترة ‪2000-1990‬‬


‫)بالمليون ر(‬

‫‪1000‬‬

‫‪800‬‬

‫‪600‬‬

‫‪400‬‬

‫‪200‬‬

‫‪0‬‬
‫‪1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000‬‬

‫وقححد تححدرجت الهميححة النسححبية للتححأمين الصحححي خلل السححنوات العشححر الماضححية حيححث انتقححل مححن‬
‫المرتبة الرابعة بنسبة ‪ %4.5‬من إجمالي اشتراكات السوق عام ‪1990‬م إلى المرتبة الولححى بيححن‬
‫قائمة أنواع التأمين في السوق بنسبة ‪ %30.6‬عام ‪2000‬م وفق ا للجدول التالي‪:‬‬

‫تطور الهمية النسبية للتأمين الصحي في المملكة خلل الفترة ‪2000 -1990‬م‬
‫) بالمليون ر (‬
‫الهمية النسبية‬ ‫اشتراكات السوق السعودي‬ ‫اشتراكات التأمين الصحي‬ ‫السنة‬
‫‪4.5%‬‬ ‫‪1404.4‬‬ ‫‪62.7‬‬ ‫‪1990‬‬
‫‪5.1%‬‬ ‫‪1660.0‬‬ ‫‪84.1‬‬ ‫‪1991‬‬
‫‪9.0%‬‬ ‫‪1871.0‬‬ ‫‪167.9‬‬ ‫‪1992‬‬
‫‪10.4%‬‬ ‫‪2212.0‬‬ ‫‪230.0‬‬ ‫‪1993‬‬
‫‪40‬‬
‫‪11.4%‬‬ ‫‪2434.0‬‬ ‫‪276.8‬‬ ‫‪1994‬‬
‫‪13.6%‬‬ ‫‪2568.0‬‬ ‫‪350.2‬‬ ‫‪1995‬‬
‫‪15.0%‬‬ ‫‪2714.0‬‬ ‫‪408.0‬‬ ‫‪1996‬‬
‫‪17.9%‬‬ ‫‪2852.0‬‬ ‫‪510.4‬‬ ‫‪1997‬‬
‫‪22.4%‬‬ ‫‪2968.0‬‬ ‫‪665.1‬‬ ‫‪1998‬‬
‫‪28.2%‬‬ ‫‪2861.0‬‬ ‫‪807.4‬‬ ‫‪1999‬‬
‫‪30.6%‬‬ ‫‪3188.3‬‬ ‫‪975.1‬‬ ‫‪2000‬‬
‫ويوضح الرسححم البيححاني التححالي تطححور الهميححة النسححبية للتححأمين الصحححي فححي محفظحة سححوق التحامين‬
‫السعودي خلل الفترة من ‪:2000 -1990‬‬

‫تطور الهمية النسبة للتأمين الصحي في المملكة خلل الفترة ‪2000-1990‬‬


‫)بالمليون ر(‬

‫‪35.00%‬‬
‫‪30.00%‬‬
‫‪25.00%‬‬
‫‪20.00%‬‬
‫‪15.00%‬‬
‫‪10.00%‬‬
‫‪5.00%‬‬
‫‪0.00%‬‬
‫‪1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000‬‬

‫وقد شهد سوق التأمين الصحي أيضا زيادة عدد ممارسي التأمين الصحححي إلححى ‪ 15‬شحركة تححأمين‬
‫بعضححها متخصححص فححي ممارسححة التححأمين الصحححي فقححط والخححرى تمححارس هححذا النححوع مححن التححأمين‬
‫ضححمن محفظتهححا التأمينيححة الححتي تشححمل أنواعح ح ا أخححرى‪ .‬وتححأتي التعاونيححة للتححأمين فححي مقدمححة تلححك‬
‫الشركات باشححتراكات تحأمين صحححي بلغححت ‪ 251.8‬مليحون رح عحام ‪2000‬م بمحا يعححادل ‪%25.7‬‬
‫من إجمالي اشتراكات سوق التأمين الصحي بالمملكة‪.‬‬

‫وعلى الرغحم محن تطحور التحأمين الصححي فحي المملكححة وتقحدمه للمرتبححة الولحى داخحل سححوق التحأمين‬
‫السعودي إل أن عدد سكان المملكة الذين يتم تغطيتهم بالتأمين الصحي يقدر بحوالي مليون فححرد‬

‫‪41‬‬
‫أي حوالي ‪ %4.7‬من إجمالي عدد السكان وهي نسبة محدودة للغاية إذا قورنت بالدول المتقدمة‬
‫حيث تصل نسبة تغطية السكان بالتأمين الصحي إلى ‪ %100‬في السححويد والححدانمارك ونيوزيلنححدا‬
‫وبريطانيا إواسبانيا وسنغافورة واليابان‪ .‬ومن ثححم فحإن حجححم اشححتراكات التححأمين الصحححي تبقححى أيضح ا‬
‫بعيححدة عححن الطاقححة السححتيعابية الحاليححة للسححوق والححتي تقححدر بمححا يزيححد عححن ‪ 10‬مليححار رح سححعودي‪.‬‬
‫وربما يرجع ذلحك إلحى المشحاكل الحتي يعحاني منهحا سحوق التحأمين الصححي فحي المملكحة والحتي تعحوق‬
‫انطلقته إلى المستوى المأمول‪.‬‬

‫ومححن أهححم هححذه المشححاكل الفتقححاد للمعححايير والقواعححد الححتي تحكححم أطحراف العلقححة فححي نشححاط التححأمين‬
‫الصحي وهم شركة التأمين والعملء والمستشفيات والم اركححز الطبيححة الححتي تححوفر الرعايححة الصحححية‪.‬‬
‫وغياب جهة إشرافية ورقابية على الشركات العاملححة فححي مجحال التححأمين الصحححي‪ ،‬حححتى أنححه يمكححن‬
‫ملحظة وجحود مؤسسححات أو شحركات ليسححت بشححركات تحأمين تمححارس التححأمين الصحححي فححي السحوق‬
‫بعضححها أداؤه جيححد لكححن معظمهححا ل يرتقححي للمسححتوى الححذي ي حواكب الرتفححاع الملحححوظ فححي مسححتوى‬
‫الوعي بالتأمين الصحي‪.‬‬

‫كمح ححا يعح ححاني سح ححوق التح ححأمين الصح حححي أيضح ححاا مح ححن المبالغح ححة فح ححي الخح ححدمات الصح حححية الح ححتي تقح ححدمها‬
‫المستش ححفيات خاص ححة اس ححتخدام التقني ححة التشخيص ححية الباهظ ححة التك ححاليف ف ححي غي ححر حاجته ححا نتيج ححة‬
‫المنافسححة بيححن المستشححفيات الرئيسححية‪ .‬هنححاك أيضححا مشححكلة متعلقححة بححالعلجا خاصححة الدويححة حيححث‬
‫يصف الطباء في بعض المستشفيات الخيارات الغلى من الدويححة رغححم وجححود البححديل الرخححص‬
‫وهذا أيضا يساهم في رفع التكلفححة‪ ،‬بالضححافة إلحى سحوء اسحتخدام خححدمات التحأمين الطحبي محن قبحل‬
‫المسححتفيدين ممححا يسححاعد علححى تفححاقم المشححكلة‪ .‬علححى أيححة حححال هنححاك محححاولت جححادة لضححبط هححذه‬
‫المور لكن ل يخفى أن شركات التأمين هي مؤسسات مالية يلزم وجود نظام يضحبط تعاملهحا محع‬
‫الخرين‪ .‬ومن المتوقع تحسن وضع التأمين الصحي في المملكة عند بدء تطبيق نظححام الضححمان‬
‫الصحي التعاوني اللزامي على المقيمين في المملكة‪.‬‬

‫ثانيلا‪ :‬مستقبل التأمين الصحي في المملكة‬


‫علححى ضححوء المعطيححات والحقححائق الححتي أشحرنا إليهححا عححن واقححع التححأمين الصحححي فححي المملكححة‪ ،‬فمححن‬
‫المتوقححع أن يتطححور التححأمين الصحححي فححي المملكححة خلل العشح حرين سححنة القادمححة علححى مرحلححتين‪،‬‬
‫الولححى خلل الفححترة مححن ‪2002‬م‪2005 -‬م وهححي فححترة تطححبيق نظححام الضححمان الصحححي التعححاوني‬
‫‪42‬‬
‫علححى المقيميححن فقححط للسححتفادة مححن إيجابيححاته وتجنححب سححلبياته‪ ،‬والثانيححة مححا بعححد عححام ‪ 2005‬حححتى‬
‫عححام ‪2020‬م وهححي الفححترة الححتي يتوقححع أن تشححهد شححمول النظححام لجميححع سححكان المملكححة )سححعوديين‬
‫ومقيمين(‪.‬‬

‫ولشححك أن التححأمين الصحححي الخححاص سححوف يتححأثر بححالمرحلتين حيححث مححن المتوقححع أن يشححهد نم حوا‬
‫كبي ار في المرحلة الولى نتيجة إقبال المواطنين على التأمين الصحي الخححاص لتلبيححة احتياجححاتهم‬
‫بمس ححتوياتها المختلف ححة وي ححدعم ه ححذا التج ححاه الزي ححادة الملحوظ ححة ف ححي مس ححتوى ال ححوعي الص حححي ل ححدى‬
‫المح حواطنين‪ .‬ومححن المتوقححع أن تشححهد المرحلححة الثانيححة الححتي تبححدأ بتطححوير نظححام الضححمان الصحححي‬
‫التعاوني ليشمل جميع سكان المملكة‪ ،‬نموا متسححارعا لنظححام الضححمان الصحححي علححى حسححاب نظححام‬
‫التأمين الصحي الخاص ولسيما أن نظام الضحمان الصحححي التعححاوني سححيرفع محن مسحتوى الححوعي‬
‫ويحقححق شححمولية سححكان المملكححة بالتححأمين وبنسححبة ‪ .%100‬فححي هححذا الطححار يمكححن رصححد حجححم‬
‫التأمين الصحي في المملكة‪.‬‬

‫الشتراكات المقدرة لنظام الضمان الصحي التعاوني‬


‫تتحدد قيمة الشتراكات المقدرة للضمان الصحي التعاوني وفق عدة متغيرات أهمها عدد السححكان‬
‫وأسعار التأمين‪ .‬وحسب التقديرات الحصائية فإن من المتوقع أن ينمو عدد السكان في المملكححة‬
‫على النحو التالي‪:‬‬

‫التطور السكاني في المملكة العربية السعودية حتى عام ‪ 2020‬م‬


‫)بالمليون نسمه(‬
‫الجمالي‬ ‫غير سعوديين‬ ‫سعوديون‬ ‫السنة‬
‫‪21.4‬‬ ‫‪5.7‬‬ ‫‪15.7‬‬ ‫‪2000‬‬
‫‪33.5‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪29.7‬‬ ‫‪2020‬‬

‫ويوضح ححح الرسح ححم البيح ححاني التح ححالي النمح ححو السح ححكاني فح ححي المملكح ححة موزعح ح ح ا علح ححى السح ححعوديين وغيح ححر‬
‫السعوديين‪:‬‬

‫‪43‬‬
‫‪30‬‬
‫‪25‬‬
‫‪20‬‬
‫‪15‬‬
‫‪10‬‬
‫‪5‬‬
‫‪0‬‬
‫‪2000‬‬ ‫‪2020‬‬

‫سعوديون‬ ‫غير سعوديين‬

‫وعلى هحذا السحاس فحإن المرحلحة الولحى لتطحبيق نظحام الضحمان الصححي التعحاوني سحتغطي ‪5.8‬‬
‫مليحون مقيحم أجنحبي‪ ،‬أمحا المرحلحة الثانيحة فستشحمل جميحع سحكان المملكحة والحذين يقحدر عحددهم عحام‬
‫‪ 2000‬بحوالي ‪ 21.4‬مليون نسمه ومن المتوقع وصول هذا العدد إلححى ‪ 33.5‬مليححون نسححمه فححي‬
‫عام ‪2020‬م‪ .‬وحسب تقديرات قيمة قسط التأمين السنوي للفرد خلل العشرين سنة القادمة‪ ،‬فححإن‬
‫من المتوقع أن يصل حجم اشتراكات التأمين كالتالي‪:‬‬

‫الشتراكات المقدرة للضمان الصحي التعاوني حتى عام ‪2020‬م‬


‫حجم الشتراكات المقدرة‬ ‫متوسط القسط‬ ‫عدد المستفيدين‬ ‫المرحلة‬
‫بالمليون ر‬ ‫السنوي بالر‬ ‫المقدر بالمليون‬
‫‪8550 -5700‬‬ ‫‪*1500 -1000‬‬ ‫‪5.7‬‬ ‫المرحلة الولى‬
‫‪(2005 -2002‬‬
‫)للمقيمين فقط(‬
‫‪100500 -83750‬‬ ‫‪2500-‬‬ ‫‪33.5‬‬ ‫المرحلة الثانية‬
‫‪**3000‬‬ ‫‪2020 -2006‬‬
‫)لجميع السكان(‬
‫* السعر التقديري عند بدء تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني‪.‬‬
‫** السححعر التقححديري للضححمان الصححي فحي عحام ‪ 2020‬بعححد أن وضحع فحي العتبححار عوامحل التضحخم ومعحدلت الخسحارة وارتفححاع‬
‫تكاليف تقديم الرعاية الصحية‪.‬‬

‫‪44‬‬
‫إذن من المتوقع أن يتراوح حجم اشتراكات الضمان الصحي التعاوني فححي مرحلتححه الولححى مححا بيححن‬
‫‪ 8.5 – 5.7‬ملي ححار ر حح‪ ،‬بينم ححا يق ححدر حج ححم الش ححتراكات ف ححي ع ححام ‪2020‬م م ححا بي ححن ‪– 83.7‬‬
‫‪ 100.5‬مليار ر عند شمول جميع السكان بالتغطية التأمينية‪.‬‬

‫ثالثلا‪ :‬أثر نمو التأمين الصحي التعاوني على القتصاد السعودي‬


‫لكححي نتفهححم الححدور الححذي يمكححن أن يححؤديه التححأمين الصحححي لخدمححة القتصححاد السححعودي لبححد مححن‬
‫التعححرف علححى حجححم إسححهام هححذا القطححاع فححي القتصححاد الححوطني حاليح ح ا وفححي المسححتقبل حححتى عححام‬
‫‪1440‬ه ح )‪2020‬م( وذلححك عححن طريححق تحديححد نسححبة حجححم اشححتراكات التححأمين الصحححي إلححى الناتححج‬
‫المحلي الجمالي والتي يمكن رصدها كالتالي‪:‬‬

‫أ‪ -‬النسبة الفعلية في عام ‪2000‬م‪:‬‬


‫النسبة الفعلية عام ‪ = 2000‬اشتراكات التأمين الصحي بالمليون ر عام ‪100 × 2000‬‬
‫الناتج المحلي الجمالي بالمليون ر عام ‪2000‬‬

‫= ‪0.15%‬‬ ‫= ‪100 × 975.1‬‬


‫‪649826‬‬

‫يتضححح مححن المعادلححة نسححبة مسححاهمة التححأمين الصحححي فححي الناتححج المحلححي الجمححالي تقححل عححن ‪%1‬‬
‫وفححق إحصححائيات عححام ‪2000‬م وهححي نسححبة ضححئيلة للغايححة قياس حا للمكانححات الماليححة الهائلححة الححتي‬
‫يمكن أن يتيحها هذا النشاط‪.‬‬

‫با‪ -‬النسبة التقديرية لعام ‪2020‬م‬


‫من المتوقع أن ترتفع مساهمة اشتراكات الضمان الصحي التعاوني في الناتححج المحلححي الجمححالي‬
‫ف ححي ع ححام ‪2020‬م بمع ححدل ك ححبير يتف ححاوت حس ححب المتوس ححط التق ححديري للقس ححط الس ححنوي عل ححى النح ححو‬
‫التالي‪:‬‬

‫النسبة التقديرية = اشتراكات الضمان الصحي التعاوني عام ‪ 2020‬بالمليار ر × ‪100‬‬


‫الناتج المحلي الجمالي التقديري في عام ‪ 2020‬بالمليار ر*‬

‫‪45‬‬
‫‪ -1‬الحد الدنى للنسبة التقديرية لعام ‪2020‬م‪:‬‬
‫إذا بلححغ الشححتراك السححنوي للفححرد ‪ 2500‬رحح‪ ،‬فيتوقححع أن تكححون نسححبة مسححاهمة الضححمان الصحححي‬
‫التعاوني إلى الناتج المحلي الجمالي كما يلي‪:‬‬

‫× ‪%5.7 = 100‬‬ ‫‪ 83.7‬مليار ر‬ ‫=‬


‫‪ 1465.5‬مليار ر*‬

‫‪ -2‬الحد العلى للنسبة التقديرية لعام ‪2020‬م‪:‬‬


‫إذا بلححغ الشححتراك السححنوي للفححرد ‪ 3000‬رحح‪ ،‬فيتوقححع أن تكححون نسححبة مسححاهمة الضححمان الصحححي‬
‫التعاوني إلى الناتج المحلي الجمالي كما يلي‪:‬‬

‫× ‪%6.9 = 100‬‬ ‫‪ 100.5‬مليار ر‬ ‫=‬


‫‪ 1465.5‬مليار ر*‬

‫* وفقحا لتقححديرات و ازرة التخطيححط الحواردة فححي الخطححة الخمسححية السححابعة مححن المتوقححع أن يبلححغ معححدل‬
‫النمح ححو السح ححنوي فح ححي المتوسح ححط ‪ %4.15‬للناتح ححج المحلح ححي الجمح ححالي خلل الفح ححترة مح ححن ‪– 2000‬‬
‫‪2020‬م‪ .‬وبتطححبيق هححذا المعححدل علححى أسححاس أن حجححم الناتححج المحلححي الجمححالي عححام ‪ 2000‬بلححغ‬
‫‪ 649.8‬مليار ر فإن الناتج المحلي الجمالي التقديري عام ‪ 2020‬يبلغ ‪ 1465.5‬مليار ر‪.‬‬

‫مححن هنححا يمكححن القححول أن الضححمان الصحححي التعححاوني مححن المصححادر الححتي ستشححكل ارفححدا مهمححا مححن‬
‫روافححد الححدخل الححتي مححن المتوقححع أن يزيححد إسححهامها فححي الناتححج المحلححي الجمححالي مححن ‪ %0.6‬فححي‬
‫الححوقت الحححالي إلححى مححا يححتراوح مححا بيححن ‪ %5.7‬و ‪ %6.9‬فححي عححام ‪1440‬ه ح )‪2020‬م(‪ .‬وبالتححالي‬
‫نتوقع أن يؤدي التأمين الصحي في المستقبل دو ار مهما لحدعم القتصحاد الحوطني ضحمن منظومحة‬
‫تشححجعها الدولححة لفتححح قنحوات لمححداخل أخححرى جديححدة تعتححبر بححدائل للنفححط كمصححدر رئيححس للححدخل فححي‬
‫المملكة‪.‬‬

‫‪46‬‬
‫الفصل الخامس‬
‫لئاحة تأهيل شركات إدارة‬
‫مطالبات التأمين الصحي‬

‫فهــــــــرست الفصل الخامس‬

‫رقم الصفحة‬ ‫الموضح ح ح ح ح ح ح ح ح ح ح ححوع‬

‫‪47‬‬
‫‪2‬‬ ‫الفصل الول‪ :‬التعريفات‬
‫‪4‬‬ ‫الفصل الثاني‪ :‬تأهيل شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي‬
‫‪8‬‬ ‫الفصل الثالث‪ :‬مهام وأعمال شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي‬
‫‪9‬‬ ‫الفصل الرابع‪ :‬ضوابط ممارسة أعمال إدارة مطالبات التأمين الصحي‬
‫‪11‬‬ ‫الفصل الخامس‪ :‬الشراف على شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي‬
‫‪13‬‬ ‫الفصل السادس‪ :‬تنظيم كافة العلقات بين أطراف العلقة المحددين في المادة الولى‬
‫‪15‬‬ ‫الفصل السابع‪ :‬الجزاءات وتسوية المنازعات‬
‫‪16‬‬ ‫الفصل الثامن‪ :‬الحكام النتقالية ودخول هذه اللئحة حيز التطبيق‬
‫‪17‬‬ ‫الفصل التاسع‪ :‬نمح حاذجا‬

‫الفصل الول‪ :‬التعريفات‬

‫المادة )‪ : (1‬يقصد بالمصطلحات التية المعاني الموضحة لكل منها‪:‬‬

‫النظام‪ :‬نظام الضمان الصحي التعاوني اللزامي الصادر بالمرسوم الملكي رقححم )م‪(10/‬‬ ‫‪.1‬‬
‫في ‪ 1/5/1420‬هح‪.‬‬
‫المجلححس‪ :‬مجلححس الضححمان الصحححي التعححاوني المنش ححأ بمححوجب أحكححام المححادة الرابعححة مححن‬ ‫‪.2‬‬
‫النظام‪.‬‬
‫المانة العامة‪ :‬الجهاز التنفيذي للمجلس‪.‬‬ ‫‪.3‬‬

‫‪48‬‬
‫المؤسسة‪ :‬مؤسسة النقد العربي السعودي‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫التأمينححات الجتماعيححة‪ :‬التأمينححات المطبقححة بمححوجب نظححام التأمينححات الجتماعيححة‪ ،‬وتقححوم‬ ‫‪.5‬‬
‫بتنفيذها المؤسسة العامة للتأمينات الجتماعية‪.‬‬
‫صاحب العمل‪ :‬الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي يستخدم عاملا أو أكثر‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫حامل الوثيقة‪ :‬الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي صدرت الوثيقة باسمه‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫الامع ح ححال‪ :‬ال ح ححزوجا والزوج ح ححات والولد ال ح ححذكور تح ح ححت س ح ححن الثامن ح ححة عشح ح حرة والبن ح ححات غي ح ححر‬ ‫‪.8‬‬
‫المتزوجات‪.‬‬
‫شح ححركة التح ححأمين‪ :‬شح ححركة التح ححأمين التعح ححاوني الامارخح ححص لهح ححا بالعمح ححل فح ححي المملكح ححة العربيح ححة‬ ‫‪.9‬‬
‫السعودية من قبل المؤسسة والتي تم تأهيلهححا لممارسحة أعمححال الضحمان الصحححي التعححاوني‬
‫من قبل المجلس‪.‬‬
‫شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي‪ :‬شركات تسوية المطالبات التأمينية والمصرح لها‬ ‫‪.10‬‬
‫بالعمل في المملكة العربية السعودية من قبل المؤسسة والتي تم تأهيلها محن قبحل المجلحس‬
‫لدارة مطالبات الضمان الصحي التعاوني‪.‬‬
‫المؤمن له )المستفيد(‪ :‬هو الشخص المشمول بالنظام والمؤمن عليه لدى شركة تأمين‪.‬‬ ‫‪.11‬‬
‫التأمين الصحي‪ :‬هو الضمان الصحي التعاوني المشار إليه في النظام‪.‬‬ ‫‪.12‬‬
‫الحالة الطارئة‪ :‬العلجا الطبي الذي تقتضيه الضرورة الطبيححة للمسححتفيد إثححر وقححوع ححادث‪،‬‬ ‫‪.13‬‬
‫أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع‪.‬‬
‫التغطيححة التأمينيححة‪ :‬هححي المنححافع الصحححية الساسححية المتاحححة للمسححتفيد المحححددة بوثيقححة ‪/‬‬ ‫‪.14‬‬
‫بوثائق التأمين الصادرة عن المجلس‪.‬‬
‫الوثيقححة‪ :‬هححي وثيقححة الضححمان الصحححي التعححاوني الساسححية وأي وثححائق أخححرى أقرهححا و‪/‬أو‬ ‫‪.15‬‬
‫يقرها المجلس والتي تتضمن التحديحدات والمنحافع والسحتثناءات والشحروط العامحة وتصحدر‬
‫من شركة التأمين بموجب طلب تأمين يقدم من صاحب العمل )حامل الوثيقة(‪.‬‬
‫القس ححط )الش ححتراك(‪ :‬ه ححو المبل ححغ الح حواجب الداء للش ححركة م ححن قب ححل حام ححل الوثيقح ححة مقابح ححل‬ ‫‪.16‬‬
‫التغطية التأمينية التي توفرها الوثيقة خلل مدة التأمين‪.‬‬
‫نسححبة القتطححاع‪/‬التحمححل )المشححاركة فححي الححدفع(‪ :‬هححي الجححزء ال حواجب الداء )المحححدد فححي‬ ‫‪.17‬‬
‫جدول الوثيقة( الذي يجب أن يسدده المستفيد )المؤمن له( عند زيارة الطبيب‪.‬‬

‫‪49‬‬
‫المنفع ححة‪ :‬تعن ححي نفق ححات ت ححوفير الخدم ححة الص حححية ال ححتي تش ححملها التغطي ححة التأميني ححة ض ححمن‬ ‫‪.18‬‬
‫الحدود المبينة في جدول الوثيقة‪.‬‬
‫مقدم الخدمحة‪ :‬المرفححق الصححي المعتمحد محن المانحة العامححة‪ ،‬وفقح ا للنظمححة المعمححول بهححا‪،‬‬ ‫‪.19‬‬
‫بتقديم الخدمات الصحية في المملكة وعلى سبيل المثال‪ ،‬مستشفى أو مركز تشخيص أو‬
‫عيادة أو صيدلية أو مختبر أو مركز علجا طبيعي أو مركز علجا بالشعاع‪.‬‬
‫شححبكة مقححدمي الخدمححة المعتمححدة‪ :‬هححي مجموعححة مقححدمي الخدمححة الصحححية المعتمححدين مححن‬ ‫‪.20‬‬
‫مجل ححس الض ححمان الص حححي التع ححاوني المح ححددين م ححن قب ححل ش ححركة الت ححأمين الص حححي لتق ححديم‬
‫الخدمة لصاحب العمل‪/‬حامل الوثيقة ويتم ذلك بالقيد مباشحرة علححى حسححاب شححركة التححأمين‬
‫عن ححد إبح حراز الم ححؤمن علي ححه بطاق ححة ت ححأمين س ححارية المفع ححول عل ححى أن تتض ححمن ه ححذه الش ححبكة‬
‫مستويات الرعاية الصحية الثلثة ‪:‬‬
‫المستوى الول لتقديم الخدمات الصحية )الرعاية الصحية الولية(‬ ‫‪(1‬‬

‫‪(2‬المستوى الثاني لتقديم الخدمات الصحية )المستشفيات العامة(‬


‫‪(3‬المستوى الثالث لتقديم الخدمات الصحية )المتشفيات التخصصية أو المرجعية(‬
‫الحتيحال‪ :‬التضحليل المتعمححد مححن قبححل شحخص أو جهححة بغحرض اسححتغلل الرعايححة الصحححية‬ ‫‪.21‬‬
‫على نحو غير مشروع عن طريحق الخحداع المتعمحد الحذي ينتحج عنحه الحصحول علحى منحافع‬
‫أو تقديم مزايا مستثناة أو تجاوز الحدود المسموح بها إلى الفرد أو الجهة‪.‬‬
‫سوء الستخدام‪ :‬ممارسات من قبل أفراد قد تؤدي إلى الحصول على منافع أو مزايا غير‬ ‫‪.22‬‬
‫مخححولين للحصححول عليهححا ولكححن بححدون قصححد التححدليس والحتيححال أو تعمححد الكححذب وتشححويه‬
‫الحقائق بغرض الحصول على المنفعة‪.‬‬
‫المطالبة‪ :‬طلب لصالح مقدم الخدمة أو المستفيد مباشرة لغرض التعويض من قبل شركة‬ ‫‪.23‬‬
‫التأمين مقابل خدمة )مغطاة( تم حصول المؤمن له عليها‪.‬‬
‫المستندات المؤيدة للمطالبحة‪ :‬جميحع المسحتندات الحتي تثبحت وتؤيحد عمحر الشحخص المحؤمن‬ ‫‪.24‬‬
‫عليححه وجنسححيته وهححويته وسحريان التغطيححة التأمينيححة وملبسححات وقححوع الحححادث الناشححئة عنححه‬
‫تلك المطالبة وسداد التكاليف‪ ،‬كما تشمل مستندات أخرى مثل تقريححر الشححرطة‪ ،‬والفحواتير‪،‬‬
‫واليصححالت‪ ،‬والوصححفات الطبيححة‪ ،‬تقريححر الطححبيب‪ ،‬الحالححة والتوصححيات‪ ،‬وأيححة مسححتندات‬
‫أصلية أخرى قد تطلبها الشركة‪.‬‬

‫‪50‬‬
‫المسححتفيد مححن المطالبححة‪ :‬المححؤمن لححه الصححادر باسححمه مطالبححة مححن مقححدمي الخدمححة نظيححر‬ ‫‪.25‬‬
‫حصوله على خدمة طبية مقدمة‪.‬‬
‫أط حراف العلقححة‪ :‬شححركة التححأمين وشححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي ومقححدم الخدمححة‪،‬‬ ‫‪.26‬‬
‫وفق العقود المبرمة بينهم‪.‬‬
‫عقححد إدارة خححدمات المطالبححات الطبيححة‪ :‬هححو عقححد ينظححم العلقححة بيححن )شححركة التححأمين‪/‬شححركة‬ ‫‪.27‬‬
‫إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي( ويحححدد حقححوق وواجبححات كححل طححرف‪ ،‬ويمثححل هححذا العقححد‬
‫الحححد الدنححى لحقححوق المححؤمن لححه ال حواردة فححي وثيقححة التححأمين الصحححي لغححرض إدارة وتسححوية‬
‫مطالبات التأمين الصحي‪.‬‬

‫الفصل الثاني‪ :‬تأهيل شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي‬

‫المادة )‪ : (2‬تخضع أي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي الحتي ترغحب فحي العمحل فحي مجال‬
‫الضمان الصحي التعاوني إلى المتطلبات التالية‪:‬‬

‫‪ .1‬أن تكححون الشححركة مصححرح لهححا مححن قبححل المؤسسححة بالعمححل فححي المملكححة العربيححة السححعودية‬
‫كشركة تسوية مطالبات تأمينية ذات مسؤولية محدودة أو شركة مساهمة‪.‬‬
‫‪ .2‬فصل أنشطة إدارة المطالبات الطبية عن أنشطة المطالبات الخرى إن وجدت‪.‬‬
‫‪ .3‬يتم التأهيل لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي لثلث سنوات هجرية قابلة للتجديد‪.‬‬
‫‪ .4‬تكححون قيمححة نمححاذجا طلححب التأهيححل لول محرة )و‪/‬أو( نمححاذجا تجديححد التأهيححل )‪ (1000‬ألححف‬
‫ر سعودي‪.‬‬
‫‪ .5‬يك ححون المقاب ححل الم ححالي للتأهي ححل لول مح حرة )‪ (90,000‬تس ححعون أل ححف رح ح س ححعودي لثلث‬
‫سنوات هجرية قابلة للتجديد )ويكون المقابل عن السنة الولى غير مسترد في حال عدم‬
‫حصول الشركة على التأهيل( مقسمة على ثلث سنوات على النحو التالي‪:‬‬
‫)‪ (30,000‬ثلثون ألف ر قيمة التأهيل للسنة الولى‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫)‪ (30,000‬ثلثون ألف ر قيمة تجديد التأهيل للسنة الثانية‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫)‪ (30,000‬ثلثون ألف ر قيمة تجديد التأهيل للسنة الثالثة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ .6‬يكون المقابل المالي لتجديد التأهيل )‪ (90,000‬تسعون ألف رح سححعودي لثلث سححنوات‬
‫هجرية مقسمة كالسابق‪.‬‬

‫‪51‬‬
‫‪ .7‬تقوم الشركة باستخدام نظام محاسبي متكامل لدى الشركة‪.‬‬
‫‪ .8‬أخذ موافقة المانة العامة على كفاءة الجهاز التنفيذي والطبي للشركة‪.‬‬
‫‪ .9‬عدم تحصيل أي مبالغ مالية من المؤمن عليهم مباشرة‪.‬‬
‫‪.10‬إبرام وثيقة تأمين تغطي أخطار المسؤولية المهنية عن التقصير والهمال والخطأ بحيححث‬
‫ل يقل الغطاء التأميني عن )‪ (1,000,000‬مليون ر سعودي‪.‬‬
‫‪.11‬يتم تقديم طلب تجديد التأهيل قبل )‪ (30‬ثلثين يوم كحد أدنى قبل تاريخ انتهاء التأهيل‪.‬‬
‫‪.12‬تقححوم شححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي بسححعودة الوظححائف الطبيححة التابعححة لهححا مححع‬
‫مراعاة خطة توظيف وتأهيل السعوديين المقدمة للمؤسسححة والقح اررات والتعليمححات الصححادرة‬
‫عن المجلس‪.‬‬
‫‪.13‬تزود شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي المانحة العامححة بححأي معلومحات تطلبهححا المانححة‬
‫العامة لغرض فحص طلب التأهيل أو طلب تجديده خلل ‪30‬يوما‪.‬‬

‫الم ححادة )‪ :(3‬يت ححم التق ححدم كتابيح ح ا للمان ححة العام ححة بطل ححب التأهي ححل وف ححق النم ححاذجا المخصص ححة له ححذا‬
‫الغرض إوارفاق المستندات التالية‪:‬‬

‫‪ .1‬التصريح الصادر عن المؤسسة‪.‬‬


‫‪ .2‬صورة السجل التجاري ساري المفعول‪.‬‬
‫‪ .3‬صورة شهادة الزكاة والدخل )للشركات القائمة(‪.‬‬
‫‪ .4‬السيرة الذاتية لمنسوبي الجهاز التنفيذي لدارة الشركة‪.‬‬
‫‪ .5‬صححورة التقريححر السححنوي )للشححركات القائمححة( مصححدق مححن المحاسححبين القححانونيين‪ ،‬وبتوقيححع‬
‫رئيححس مجلححس إدارة الشححركة أو مححديرها العححام‪ ،‬ويوضححح هححذا التقريححر مححا قححامت بححه الشححركة‬
‫خلل السنة المالية السابقة فيما يخص المطالبات الطبية‪.‬‬
‫‪ .6‬تعهد خطي ينص على‪:‬‬
‫عححدم وجححود أي الت ازم ححات ماليححة عل ححى الش ححركة )للش ححركات القائم ححة( مححع الجه ححات الححتي تححم‬ ‫‪(1‬‬

‫التعاقد معها خلل الثلث سنوات الماضية داخل )و‪/‬أو( خارجا المملكة‪.‬‬
‫اللححتزام بالمعححايير المهنيححة المتعححارف عليهححا عالميح حا فححي مجححال ممارسححة إدارة المطالبححات‬ ‫‪(2‬‬

‫الطبية‪.‬‬

‫‪52‬‬
‫التقيححد بمعححايير جححودة تقححديم الخححدمات الصحححية الصححادرة عححن و ازرة الصحححة والحفححاظ علححى‬ ‫‪(3‬‬

‫حقوق المؤمن عليهم بما في ذلححك تسححهيل تححوفير الخدمححة وأمححن وسحرية معلومححات المرضححى‬
‫والمنشأة الطبية‪.‬‬
‫إشعار المانة العامة بأي تغيير قد يط أر على استمرار نشاط الشركة وذلك قبححل البححدء فححي‬ ‫‪(4‬‬

‫إجحراء التغييححر بمححدة )‪ 30‬يححوم عمححل( واللححتزام بسححداد المقابححل المححالي وأي مسححتحقات تنشححأ‬
‫للمجلس في تواريخ استحقاقها‪.‬‬

‫الم ححادة )‪ : (4‬بع ححد تحق ححق م ححا ورد ف ححي ك ححل م ححن الم ححادة )‪ (2‬والم ححادة )‪ (3‬م ححن ه ححذه اللئح ححة ‪ ،‬تت ححم‬
‫إجراءات تأهيل شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي على النحو التالي‪:‬‬

‫ل‪ :‬إجراءات التأهيل لول مرة لثلث سنوات هجرية‪:‬‬


‫أو ا‬

‫‪ .1‬اسححتلم واسححتكمال نمححاذجا التأهيححل وسححداد قيمححة النمححاذجا )‪ (1000‬ألححف ر ح سححعودي وفححق‬
‫النموذجا المخصص لهذا الغرض‪.‬‬
‫‪ .2‬سداد المقابحل المحالي لطلحب التأهيحل )‪(90,000‬ح تسحعون ألحف رح سحعودي وفحق النمحوذجا‬
‫المخصص لهذا الغرض‪.‬‬
‫‪ .3‬تتقدم الشركة كتابيحا بطلحب تأهيحل مححوجه للميححن العححام للمجلححس وفحق النمححوذجا المخصححص‬
‫لهذا الغرض‪.‬‬
‫‪ .4‬إشعار الشركة كتابيا من قبل المانة العامححة بوجححود نحواقص )إن وجححدت( خلل )‪ 15‬يححوم‬
‫عمل( من تاريخ تقديم طلب التأهيل‪.‬‬
‫‪ .5‬تتححم د ارسححة طلححب التأهيححل والبححت فيححه مححن قبححل المانححة العامححة خلل )‪ 90‬يححوم عمححل( كحححد‬
‫أقصى من تاريخ "اكتمال الطلب"‪.‬‬
‫‪ .6‬إش ححعار الشح ححركة كتابيح ح ا مح ححن قبح ححل المان ححة العامح ححة برفح ححض أو تأجي ححل التأهيح ححل مح ححع إيض ححاح‬
‫المبررات ويمكن للشركة التقدم بطلب التأهيل لمرة أخرى‪.‬‬
‫‪ .7‬إصدار شهادة التأهيل للشركة من المانة العامة وتسجيلها ومنحها رقم تسجيل‪.‬‬
‫‪ .8‬العلن عن تأهيحل الشححركة لول محرة لححدى المانححة العامحة فحي موقححع المجلحس علححى شححبكة‬
‫النترنت‪.‬‬

‫ثانياا‪ :‬إجراءات تجديد التأهيل لثلث سنوات هجرية ‪:‬‬

‫‪53‬‬
‫‪.1‬اسححتلم واسححتكمال نمححاذجا تجديححد التأهيححل وسححداد قيمححة النمححاذجا )‪ (1000‬ألححف رح سححعودي‬
‫وفق النموذجا المخصص لهذا الغرض‪.‬‬
‫‪.2‬سححداد المقابححل المححالي لطلححب تجديححد التأهيححل )‪(90,000‬ح ح تسححعون ألححف رح ح سححعودي وفححق‬
‫النموذجا المخصص لهذا الغرض‪.‬‬
‫‪.3‬تتق ححدم الش ححركة كتابيح ح ا بطل ححب تجدي ححد التأهي ححل م ححوجه للمي ححن الع ححام للمجل ححس وف ححق النم ححوذجا‬
‫‪30‬يوم ا من انتهاء التأهيل‪.‬‬ ‫المخصص لهذا الغرض قبل‬
‫‪.4‬إشحعار الشحركة كتابيحا محن قبحل المانحة العامحة بوجحود نحواقص )إن وجحدت( خلل )‪ 15‬يحوم‬
‫عمل( من تاريخ "تقديم" طلب تجديد التأهيل‪.‬‬
‫‪.5‬تتححم د ارسححة طلححب تجديححد التأهيححل والبححت فيححه مححن قبححل المانححة العامححة خلل )‪ 90‬يححوم عمححل(‬
‫كحد أقصى من تاريخ "اكتمال الطلب" ويحق للشركة ممارسة أنشطتها خلل هذه الفترة‪.‬‬
‫‪.6‬إشححعار الشحركة كتابيح ا محن قبحل المانححة العامحة برفحض أو تأجيححل تجديحد التأهيححل مححع إيضحاح‬
‫المبررات ويمكن للشركة التقحدم بطلحب تجديحد التأهيححل لمحرة أخححرى بعحد زوال أسححباب رفحض‬
‫التأهيل أو تأجيله‪.‬‬
‫‪.7‬إصدار شهادة تجديد التأهيل من المانة العامة‪.‬‬
‫‪.8‬العلن عححن تجديححد تأهيححل الشححركة لححدى المانححة العامححة فححي موقححع المجلححس علححى شححبكة‬
‫النترنت‪.‬‬

‫المادة )‪ : (5‬تقوم المانة العامة بسحب أو إيقاف تأهيل شركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي‪،‬‬
‫وفق الجراءات التالية‪:‬‬

‫‪ .1‬دراسة المعلومات المتعلقة بسحب أو إيقاف التأهيل‪.‬‬


‫‪ .2‬ف ححي حال ححة وج ححود ملحظ ححات عل ححى أداء إدارة ش ححركة مطالب ححات الت ححأمين الص حححي م ححن قب ححل‬
‫مجلس الضمان الصحي التعاوني‪ ،‬توجه النذارات كتابيحا )لمرتيحن كححد أقصحى( خلل )‬
‫‪ 30‬يومح حاا( مححن تاريححخ معرفححة و‪/‬أو اسححتلم المانححة العامححة ملحظححات علححى أداء الشححركة‬
‫ويجححب علححى شححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي الححرد كتابي حا واسححتيفاء أي ملحظححات‬
‫على أدائها خلل )‪ 30‬يوم عمل( كحد أقصى من تاريخ النححذار الول وخلل )‪ 15‬يححوم‬
‫عمل( من تاريخ النذار الثاني‪.‬‬
‫‪ .3‬دراسة رد الشركة والرفع لصاحب الصلحية بعد توفر شروط سحب أو إيقاف التأهيل‪.‬‬

‫‪54‬‬
‫‪ .4‬تح ححدد م ححدة اليق ححاف ف ححي ن ححص القح حرار الص ححادر بح ححق الش ححركة حس ححب حج ححم ون ححوع وت ححأثير‬
‫الملحظات على أداء الشركة‪.‬‬
‫‪ .5‬فححي حالححة سحححب التأهيححل فححإن الشححركة تظححل ملتزمححة بإنهححاء أي تكححاليف أو تعويضححات تقححع‬
‫على عاتق الشركة أو أية حقوق مترتبة عليها‪.‬‬
‫‪ .6‬إبلغ ش ححركات الت ححأمين الص حححي المؤهل ححة ومق ححدمي الخدم ححة المعتم ححدين والمؤسس ححة وو ازرة‬
‫التجارة والصناعة والجهات ذات العلقة كتابي ا بقرار سحب أو إيقاف التأهيل‪.‬‬
‫‪ .7‬العلن فححي موقححع المجلححس علححى شححبكة النححترنت والصحححف المحليححة عححن قحرار سحححب أو‬
‫إيقاف التأهيل‪.‬‬

‫الفصل الثالث‪ :‬مهام وأعمال شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي‬

‫المادة )‪ : (6‬تمارس شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي المهام الرئيسية التالية‪:‬‬

‫‪ .1‬أي أعمال تتعلق بمطالبات التأمين الصحي والتي تتطلب وجود تخصصات معينه للقيححام‬
‫بفحص ودراسة المطالبات التي تنشأ ويترتب على حدوثها دفع تعويضححات لحامححل الوثيقححة‬
‫من قبل شركة التأمين‪.‬‬
‫‪ .2‬أي أعم ححال تتعل ححق ب ححإدارة الب ارم ححج الطبي ححة الص ححادرة م ححن ش ححركات الت ححأمين الص حححي‪/‬مق ححدم‬
‫الخدمححة والححتي تخضححع لنظححام الضححمان الصحححي التعححاوني كحححد أدنححى )و‪/‬أو( تطويرهححا‪،‬‬
‫بالضافة إلى الدراسات الكتوارية‪ ،‬التدريب ضححمن مجحال عمححل الشححركة‪ ،‬البحححاث‪ ،‬و‪/‬أو‬
‫أية أعمال تدخل ضمن نشاط الشركة‪.‬‬
‫‪ .3‬تق ححدير التعويض ححات الناش ححئة ع ححن تكلف ححة خدم ححة الح ححالت الطارئ ححة المقدم ححة خ ححارجا الش ححبكة‬
‫مقارنححة بقيمححة التكلفححة الفعليححة للخدمححة الصحححية المقدمححة داخححل الشححبكة سحواء داخححل )و‪/‬أو(‬
‫خارجا المملكة العربية السعودية‪.‬‬
‫‪ .4‬القيححام بأعمححال التسححويات الماليححة للمطالبححات المسححتلمة وغيححر المسححتلمة مححن مقححدم الخدمححة‬
‫)و‪/‬أو( شركة التأمين )و‪/‬أو( حامل الوثيقة‪.‬‬

‫المادة )‪ : (7‬متابعة إصدار المطالبات الطبية من قبل مقدمي الخدمة‪ ،‬على النحو التالي‪:‬‬

‫‪55‬‬
‫‪ .1‬يكون استلم المطالبة من مركز تقححديم الخدمححة )و‪/‬أو( مناولححة مححن المريححض أو مححن ينححوب‬
‫عنه وذلك عند حصوله على خدمات خارجا الشبكة‪.‬‬
‫‪ .2‬التأكد من أن الخدمة المقدمة مغطاة ضمن الوثيقة قبل إصدار أي مطالبة‪.‬‬
‫‪ .3‬متابع ححة رف ححع المطالب ححات م ححن قب ححل مق ححدم الخدم ححة لش ححركة إدارة مطالب ححات الت ححأمين الص حححي‬
‫والمتعلقة بكافة الخدمات الصحية المقدمة للمؤمن‪.‬‬
‫‪ .4‬متابع ححة إنه ححاء إجح حراءات إص ححدار المطالب ححات م ححن مق ححدم الخدم ححة ع ححن الخ ححدمات الص حححية‬
‫المقدمة للمؤمن عليهم‪.‬‬

‫المح ححادة )‪ : (8‬يحح ححق لشح ححركة إدارة المطالبح ححات الطبيح ححة إج ح حراء التحقيح ححق إذا دعح ححت الحاجح ححة لح ححذلك‬
‫)كمراجعححة ملححف المريححض فححي مركححز تقححديم الخدمححة( مححن قبححل فنيححي التسححوية )و‪/‬أو(‬
‫الطبححاء المعتمححدين لححدى شححركة مطالبححات التححأمين الصحححي )و‪/‬أو( شححركة التححأمين‬
‫باس ححتخدام كاف ححة الوس ححائل الممكن ححة بم ححا ف ححي ذل ححك الس ححجلت الرس ححمية التابع ححة لمق ححدم‬
‫الخدمة‪ ،‬وذلحك وفحق محا ورد فحي نظحام الضحمان الصححي التعحاوني واللئححة التنفيذيحة‬
‫لهذا النظام والتعليمات الصادرة عن المجلس‪.‬‬

‫المححادة )‪ : (9‬علححى مقححدم الخدمححة المطالبححة بمسححتحقاته المترتبححة علححى علجا المسححتفيدين وبالشححكل‬
‫المتفق عليه مع شركة إدارة المطالبات الطبيححة خلل مححدة ل تزيححد عححن ‪ 90‬يومحا مححن‬
‫تاريخ الستحقاق‪.‬‬

‫المادة )‪: (10‬ح في حال وجود أي مخالفة يرتكبهحا أححد الطحراف يحححق للطحرف الححذي ارتكبححت فحي‬
‫حقه هذه المخالفة إشعار المانة العامة بذلك‪.‬‬

‫المح ححادة)‪: (11‬إعح ححداد تقح ححارير إحصح ححائية ربح ححع أو نصح ححف سح ححنوية أو سح ححنوية مح ححن قبح ححل شح ححركة إدارة‬
‫مطالبححات التححأمين الصحححي وتوضححح هححذه التقححارير مؤش حرات احت حواء التكححاليف لتقححديم‬
‫الخدمححة الصحححية وكححذلك إجمححالي المطالبححات المدفوعححة والمؤجلححة والجححاري إنهاؤهححا‪،‬‬
‫ويتم تزويد المجلس بنسخة من هذه التقارير خلل )‪ 15‬يوم عمل من تاريخ صدور‬
‫هذه التقارير( و‪/‬أو في أي وقت يطلب المجلس ذلك‪.‬‬

‫‪56‬‬
‫الفصل الرابع‪ :‬ضوابط ممارسة أعمال إدارة مطالبات التأمين الصحي‬

‫المححادة )‪ : (12‬تتححولى ممارسححة أعمححال إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي شححركات إدارة المطالبححات‬
‫المصرح لها بالعمل في المملكة بمزاولة تسوية المطالبات التأمينيحة بمحوجب نظحام مراقبحة شحركات‬
‫التأمين التعاوني‪ ،‬والمؤهلة من المجلس لممارسة أعمال إدارة مطالبات التأمين الصحي‪.‬‬
‫المححادة )‪ : (13‬ل يسححمح لي شححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي بتملححك )أو المسححاهمة فححي‬
‫رأس مال( أو تشغيل أي منشآت طبية أو شركات تأمين صحي‪.‬‬

‫المححادة )‪ : (14‬ل يجححوز لشححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي بيححع و‪/‬أو تسححويق وثححائق تححأمين‬
‫صحي‪ ،‬كما يجب علحى هحذه الشحركة إبحرام وثحائق تحأمين صححي محع شحركات التحأمين‬
‫الصحححي المؤهلححة مححن المجلححس للحصححول علححى التغطيححة التأمينيححة المنصححوص عليهححا‬
‫في الوثيقة لمنسوبي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي‪.‬‬

‫المادة )‪ : (15‬تتولى الشركة إدارة المطالبات الطبية لدى الغير بشأن أي تعويضات لصالح شركة‬
‫المستفيد من الوثيقة الصادرة عن شركة التأمين‬ ‫التأمين )و‪/‬أو( لصالح‬
‫بموجب عقد مع شركة التأمين الصحي‪.‬‬

‫المادة )‪ : (16‬لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي إدارة المطالبات الناتجة عن ‪:‬‬

‫‪ (1‬التشححخيص والعلجا لححدى مقححدم الخدمححة علححى أن يتحمححل المسححتفيد مبلححغ القتطححاع‪/‬التحمححل‬
‫حسبما يرد في الوثيقة )و‪/‬أو( المبالغ التي تزيد عن حدود التغطية‪.‬‬
‫‪ (2‬المبالغ المالية لتكاليف العلجا الطحبي الضحروري والطحارئ فححي حالححة تحمحل المسححتفيد لهححذه‬
‫التكحاليف مباشحرة‪ ،‬بشححرط عححدم تمكححن شححركة التحأمين محن جعحل تلححك الخدمححة بصحورة عاجلحة‬
‫في متناول المستفيد أو رفض شركة التأمين تححوفير الخدمححة لححه بغيححر وجححه حححق‪ ،‬ويكححون رد‬
‫التكححاليف لمححن يتحمححل نفقححات العلجا حسححب الحححدود المنصححوص عليهححا فححي الوثيقححة وفححي‬
‫الحدود التي تدفعها شركة التأمين لمقدم خدمات ذات مستوى مماثل‪.‬‬

‫‪57‬‬
‫المححادة )‪ : (17‬لشححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي البححدء فححي إدارة المطالبححات الطبيححة اعتبححا ار‬
‫من تاريخ توقيع عقد إدارة خدمات المطالبات الطبية )ما لم يححدد العقححد تاريخحا آخحر‬
‫لذلك(‪.‬‬

‫المادة )‪ : (18‬لغراض تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني‪،‬ل تتحمل شركة إدارة مطالبححات‬
‫التأمين الصحي مسؤولية أية مطالبحة بخحدمات صححية إذا قحدمت تلحك الخحدمات إثحر‬
‫وقوع حادث في محل العمل أو نشوء أمراض مهنية ضمن التعريف الوارد فححي نظححام‬
‫التأمينححات الجتماعيححة‪ ،‬إواذا قححامت شححركة التححأمين بتححوفير تلححك الخححدمات الصحححية‪،‬‬
‫واتض ح ححح فيم ح ححا بع ح ححد أن ف ح ححرع الخط ح ححار المهني ح ححة ف ح ححي المؤسس ح ححة العام ح ححة للتأمين ح ححات‬
‫الجتماعيححة يجححب أن يغطححي تلححك الخححدمات‪ ،‬تقححوم شححركة التححأمين بمطالبححة المؤسسححة‬
‫العامح ححة للتأمينح ححات الجتماعيح ححة بتحمح ححل مح ححا دفعتح ححه شح ححركة التح ححأمين مح ححن مصح ححروفات‪،‬‬
‫ويمكن لشحركة إدارة مطالبحات التحأمين الصححي القيحام بالتسحوية لغحرض تحصحيل هحذا‬
‫التعويض بموجب تفويض خطي من شركة التأمين‪.‬‬

‫المححادة )‪ : (19‬تقححوم شححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي بإنهححاء إجح حراءات التعححويض ضححمن‬
‫الحححدود الححتي تلححتزم بهححا شححركة التححأمين فححي تححوفير الخححدمات غيححر المشححمولة بنظححام‬
‫التأمين ححات الجتماعي ححة‪ ،‬إواذا ق ححامت المؤسس ححة العام ححة للتأمين ححات الجتماعي ححة بتق ححديم‬
‫خححدمات صحححية لشححخص يرتبححط بعقححد تححأمين مححع شححركة تححأمين علححى الرغححم مححن كححون‬
‫الخي حرة ملزمححة بتححوفير تلححك الخححدمات فححإن شححركة التححأمين تلححتزم بتعححويض المؤسسححة‬
‫العامة للتأمينات الجتماعية عن المصروفات التي نشأت في هذا الصدد‪.‬‬

‫المححادة )‪ : (20‬تقححوم شححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي بالتأكححد مححن قيححام كححل مسححتفيد ينتفححع‬
‫بخدمات طبية بدفع مبلغ القتطاع و التحمل بموجب سحند اسحتلم صحادر عحن مقحدم‬
‫الخدمة‪ ،‬وذلك حسبما هو موضححح فححي الوثيقحة عحدا فحي الحححالت السحعافية والتنححويم‪.‬‬
‫كما ل يجوز لمقدم الخدمة الطبية التنححازل عححن مبلححغ المشححاركة فححي الحدفع حسحب نحوع‬
‫الوثيقححة‪ ،‬كمححا يجححب علححى شححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي بححالبلغ عححن أي‬
‫مقدم خدمة يخالف ذلك‪.‬‬

‫المادة )‪ : (21‬تلتزم شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي المؤهلة بما يلي‪:‬‬

‫‪58‬‬
‫‪ .1‬التقيد بالتغطية التأمينية والمنافع حسب وثيقة الضمان الصحي‪.‬‬
‫‪ .2‬إبحرام عقححد إدارة خححدمات المطالبححات الطبيححة مححع أي مححن شححركات التححأمين الصحححي المؤهلححة‬
‫ومقححدمي الخححدمات الصحححية المعتمححدين مححن المجلححس لغ حراض إدارة وتسححوية المطالبححات‬
‫الطبية فقط‪.‬‬
‫‪ .3‬تقححديم الخححدمات وفق ح ا للمعححايير المهنيححة والخلقيححة المقبولححة عامححة‪ ،‬الححتي تتفححق والسححاليب‬
‫الطبية الحديثة المقبولة والمتعارف عليها مع الخذ بعين العتبار ما يتحقق من تقدم فححي‬
‫مجححال الطححب‪ ،‬ول يجححوز لشححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي إدارة خححدمات ل تتوافححق‬
‫مع ما أشير إليه أعله‪.‬‬
‫‪ .4‬أن تكححون الج حراءات الطبيححة مقصححورة علححى مححا تتطلبححه حاجححة العلجا الضححرورية لنجححاز‬
‫المهمة‪.‬‬
‫‪ .5‬التقيد بالجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية الصادرة عن مجلس الخححدمات‬
‫الصحية عند قيام شحركة إدارة مطالبحات التححأمين الصحححي بمراجعححة المسححتندات والسحجلت‬
‫ذات العلق ححة بالتعويض ححات الناش ححئة ف ححي ش ححبكة مق ححدمي الخدم ححة المعتم ححدة والمتعاق ححدة م ححع‬
‫شركات التأمين المؤهلة‪.‬‬
‫‪ .6‬تنهي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي أي خلف قد ينشأ بينها وبين أطحراف التعاقححد‬
‫بشأن أي مطالبة طبية خلل )‪ 30‬يوم كحد أقصى( من تاريخ اسحتحقاق المطالبحة بشحرط‬
‫عدم تأثر توفير الخدمة للمؤمن عليهم ويمكن الرجوع إلى المانة العامة خلل هذه الفححترة‬
‫)و‪/‬أو( في أي وقت‪.‬‬
‫‪ .7‬التقيد بححإجراءات الححذف والضحافة واللغححاء للمحؤمن عليهحم محن قبحل شححركات التحأمين‪ ،‬محع‬
‫مراعاة ما يصدر عن المجلس من تعليمات وق اررات بهذا الشأن‪.‬‬

‫المححادة )‪ : (22‬تنتهححي الت ازمححات شححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي بنهايححة )و‪/‬أو( فسححخ‬
‫المطالبات الطبية‪) ،‬و‪/‬أو( بنهاية التغطيححة‬ ‫عقد إدارة خدمات‬
‫التأمينيححة مححع ضححرورة تسححوية جميححع المطالبححات والوصححول إلححى تسححوية نهائيححة حححتى بعححد نهايححة‬
‫التغطيححة التأمينيححة حسححبما ورد فححي نظححام الضححمان الصحححي التعححاوني ولئحتححه التنفيذيححة وأحكححام‬
‫هذه اللئحة‪.‬‬

‫‪59‬‬
‫الفصل الخامس‪ :‬الشراف على شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي‬

‫المادة )‪ : (23‬يتولى المجلس الرقابة علححى الححتزام شححركات إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي بنظححام‬
‫الضمان الصحي التعاوني ولئحته التنفيذية‪ ,‬والتأكححد مححن قيحام هحذه الشححركات وكححذلك‬
‫أطراف العلقة التأمينية الصحية بتنفيذ المهمات والمسؤوليات المناطة بهم بمححوجب‬
‫هذه اللئحة‪.‬‬

‫المححادة )‪ : (24‬يحححق للمجلححس طلححب )و‪/‬أو( مراجعححة أي معلومححات )و‪/‬أو( بيانححات مححن شححركات‬
‫إدارة مطالبح ححات التح ححأمين الصح حححي حح ححول جميح ححع مسح ححائل العمح ححل المتعلقح ححة بالتح ححأمين‬
‫الصحححي‪ ،‬والححتي تختححص بأصحححاب العمححل )و‪/‬أو( الشححخاص المسححتفيدين )و‪/‬أو(‬
‫مقدمي الخدمات وكذلك العقود المبرمة مع شركات التأمين‪.‬‬

‫المادة )‪ : (25‬تقوم المؤسسة بإفادة المجلس خطيا عنحد وجحود أي ملحظحات علحى شحركات إدارة‬
‫مطالبات التأمين الصحي المؤهلة من قبل المجلس أو العكس‪.‬‬
‫المححادة )‪ : (26‬يحححق للمجلححس أن يبححدي التحفححظ أو العححتراض علححى أي مححن المسححئولين والمححدراء‬
‫التنفي ححذيين ف ححي ش ححركات إدارة مطالب ححات الت ححأمين الص حححي ف ححي نط ححاق اختصاص ححات‬
‫المجلس إواشعار المؤسسة والجهات ذات العلقة بالمخالفات‪.‬‬

‫المححادة )‪ : (27‬للمجلححس اسححتخدام المعلومححات المشححار إليهححا فححي المححادة )‪ (26‬مححن هححذه اللئحححة‬
‫بحيث يقتصر استخدامها على الغراض التالية‪:‬‬

‫فحص الطلب المقدم من شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي لغراض التأهيل‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫التحقق من مدى اللتزام بالتوجيهات الصادرة من المجلس‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫ملحقة أية مخالفات لللتزامات الناشئة عن إدارة وتسوية المطالبات الطبية بيححن شححركات‬ ‫‪.3‬‬
‫إدارة مطالبات التأمين الصحي وشركات التأمين ومقححدمي الخدمححة والمسححتفيد مححن التغطيححة‬
‫التأمينية‪.‬‬
‫ف ححي إط ححار إجح حراءات فح ححص الش ححكاوي المقدم ححة بش ححأن قح حرار اتخ ححذته إح ححدى ش ححركات إدارة‬ ‫‪.4‬‬
‫مطالبات التأمين الصحي‪.‬‬
‫في إطار إجراءات النظر والبت في المخالفات وفقا للمادة )‪ (14‬من النظام‪.‬‬ ‫‪.5‬‬

‫المححادة )‪ : (28‬يجححوز للمجلححس إيقححاف أو سحححب تأهيححل شححركات إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي‬
‫إذا أخلححت باشححتراطات التأهيححل‪ ،‬وفححي حالححة إيقححاف أو سحححب التأهيححل فححإن مسححؤولية‬
‫إنه ححاء أي تك ححاليف أو تعويض ححات تق ححع عل ححى ع ححاتق ش ححركات إدارة مطالب ححات الت ححأمين‬
‫الصحي‪.‬‬

‫المادة )‪ : (29‬يكون المقابل المحالي لمجلحس الضحمان الصحححي التعححاوني للشحراف علححى تطححبيق‬
‫نظححام الضححمان الصحححي التعححاوني بواقححع )‪ (%1‬مححن إجمححالي عمولححة )و‪/‬أو( أجححر‬
‫الشركة عن كل عقد موقع محع شحركات التحأمين الصححي وذلحك حسحب القحوائم الماليحة‬
‫المدققة للسنة السابقة‪.‬‬

‫‪60‬‬
‫الفصل السادس‪ :‬تنظيم كافة العلقات بين أطراف العلقة المحددين في المادة الولى‬

‫المح ححادة )‪ : (30‬علح ححى شح ححركة إدارة مطالبح ححات التح ححأمين الصح حححي أن تح ححوفر لشح ححركة التح ححأمين ولمقح ححدم‬
‫الخدمححة جميححع البيانححات المطلوبححة لنهححاء المطالبححات وتسححوية المسححتحقات‪ ،‬إواذا تححوفر‬
‫لشح ححركة إدارة مطالبح ححات التح ححأمين الصح حححي مح ححبررات معقولح ححة للشح ححك فح ححي صح حححة هح ححذه‬
‫المعلومات يمكن للشركة أن ترفع المر للمجلس للتحقق من ذلك‪.‬‬

‫المححادة )‪ : (31‬تكححون المسححؤولية علححى شححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي فححي حالححة قيححام أحححد‬
‫منسوبيها بالحتيال وسوء الستخدام أو التزوير عند ممارسته لمهامه‪.‬‬

‫المححادة )‪ : (32‬يجححب علححى شححركة إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي عنححد إب حرام عقححد إدارة خححدمات‬
‫المطالبات الطبية مع شركة التأمين ومقدم الخدمة‪ ،‬مراعاة ما يلي ‪:‬‬

‫‪ .1‬أن تكون شركة التأمين مؤهلة من قبل المجلس‪.‬‬


‫‪ .2‬أن يكون مقدم الخدمة مرخص من و ازرة الصحة ومعتمد من قبل المجلس‪.‬‬
‫‪ .3‬أن تكون شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي مؤهلة من المجلس‪.‬‬
‫‪ .4‬تكح ححون مح ححدة العقح ححد عح ححام كامح ححل قابح ححل للتجديح ححد بموافقح ححة أطح حراف التعاقح ححد وتقح ححوم شح ححركة إدارة‬
‫مطالبححات التححأمين الصحححي بإشححعار المانححة العامححة كتابيح ا بالتجديححد خلل )‪ 30‬يححوم عمححل‬
‫كحد أقصى( من تاريخ تجديد العقد‪.‬‬
‫‪ .5‬أن تخضع أسعار الخدمات الصحية لما يقره مجلس الخدمات الصحية في المملكة‪.‬‬
‫‪ .6‬التقيد التحام بمحا يتضحمنه نظحام الضحمان الصححي التعحاوني ولئحتحه التنفيذيحة ونظحام العمحل‬
‫والتأمينات الجتماعية والنظمة الخرى ذات العلقة‪.‬‬

‫الم ححادة )‪ : (33‬يج ححوز لك ححل م ححن مق ححدم الخدم ححة وش ححركة إدارة مطالب ححات الت ححأمين الص حححي وش ححركة‬
‫التأمين‪ ،‬فسخ عقححد إدارة مطالبححات التحأمين الصححي فيمحا بينهححم مححع اللحتزام بالشححروط‬
‫المنصوص عليها في هذا العقحد‪ ،‬إواشحعار المانحة العامحة كتابيح ا بحذلك خلل )‪ 7‬أيحام‬
‫عمل من تاريخ الفسخ(‪.‬‬
‫‪61‬‬
‫المححادة )‪ : (34‬ح علححى شححركات إدارة مطالبححات التححأمين الصحححي أن تعيححن لححديها بصححورة فرديححة أو‬
‫جماعي ححة أطب ححاء بدرج ححة أخص ححائيون فم ححا ف ححوق مرخ ححص له ححم للعم ححل م ححن قب ححل الهيئ ححة‬
‫السححعودية للتخصصححات الصحححية للتحقححق مححن إشححتراطات العلجا فححي حححدود فعاليححة‬
‫التكلفة أثناء علجا أحد المستفيدين وتكون الفضلية للسعوديين‪.‬‬

‫الم ححادة )‪ : (35‬يك ححون للطب ححاء المعيني ححن للعم ححل ل ححدى ش ححركات إدارة مطالب ححات الت ححأمين الص حححي‬
‫استقلل مهني ول يخضحعون فحي آرائهحم إل للمقتضحيات الطبيحة فحي مباشحرتهم لمهحام‬
‫المراقبة ول يحق لهم التدخل في العلجا الطبي‪ ،‬أو علجا المستفيدين‪.‬‬

‫المادة )‪ : (36‬يلتزم كل من مقدم الخدمة والمستفيد وشحركة التححأمين بتزويححد الطبححاء العحاملين فحي‬
‫ش ححركة إدارة مطالب ححات الت ححأمين الص حححي بجمي ححع المعلوم ححات المطلوب ححة‪ ،‬وأن يض ححعوا‬
‫تحت تصرفهم كافة المستندات اللزمحة للقيحام بأعمحال المراقبححة وفقح ا لحكحام المححادة )‬
‫‪ (34‬من هذه اللئححة‪ ،‬ويجحوز للطبححاء دخحول عنحابر المستشحفى ومكحاتب الشحراف‬
‫الطبي والملفات الطبية لمستشفى مرخص عولج فيه أحد المستفيدين‪ ،‬أو يجححري فيححه‬
‫علجه وذلك حينما تقتضي الضرورة لنجححاز مهححام المراقبححة المسححندة إليهححم بالتنسححيق‬
‫مع المستشفى المعني والمانة العامة للمجلس‪.‬‬

‫المححادة )‪ : (37‬يلححتزم المسححتفيد بححأن يتححم الكشححف عليححه مححن قبححل الطححبيب المرخححص نظام ح ا والححذي‬
‫تعينه شركة التأمين أو شركة إدارة مطالبات المعتمدة من المجلس في حال اقتضت‬
‫الحاجة‪ ،‬وتتحمل في هذه الحالة الشركة المعنية تكاليف الكشف‪.‬‬

‫المححادة )‪ : (38‬يلححتزم المسححتفيد بمراجعححة أحححد م ارفححق الرعايححة الوليححة أو الطبححاء العححاملين ضححمن‬
‫شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له‪ ،‬ويكون التحويححل إلحى أخصحائي أو مستشححفى بقحرار‬
‫من الطبيب العام‪.‬‬

‫المحادة )‪ : (39‬تقتصحر تعويضحات التنحويم الناشحئة عحن الححالت الحتي يكحون فيهحا علجا المسحتفيد‬
‫بالعي ححادة الخارجي ححة غي ححر ك ححا ف‬
‫ف ويتعي ححن ف ححي ه ححذا الح ححال الس ححتفادة م ححن ج ارح ححات أو‬
‫معالجححات اليححوم الواحححد وفححي حالححة قيححام المسححتفيد بمراجعححة مستشححفى غيححر المستشححفى‬
‫المحدد في أوراق الحالة فإنه يلتزم المستفيد بتحمل الفرق في تكلفة العلجا‪.‬‬

‫المححادة )‪ : (40‬تتححم التسححويات الماليححة بيححن أطحراف التعاقححد وفححق نظححام الضححمان الصحححي التعححاوني‬
‫واللوائح والتعليمات الصادرة عن المجلس مع مراعاة ما يلي‪:‬‬

‫‪ .1‬تت ححم إجح حراءات تحص ححيل مس ححتحقات إدارة المطالب ححات الطبي ححة بالتف ححاق بي ححن ش ححركة الت ححأمين‬
‫وشح ححركات إدارة مطالبح ححات التح ححأمين الصح حححي ومقح ححدم الخدمح ححة مح ححع التقيح ححد بمح ححا يصح ححدر عح ححن‬
‫المجلس من ق اررات وتعليمات‪.‬‬

‫‪62‬‬
‫تق ححوم ش ححركة الت ححأمين بس ححداد مس ححتحقات ش ححركات إدارة مطالب ححات الت ححأمين الص حححي وتك ححون‬ ‫‪.2‬‬
‫شححركات التححأمين المسححئول الول عححن دفححع هححذه المسححتحقات‪ ،‬وفححق ترتيبححات السححداد المتفححق‬
‫عليها مع اللتزام بما ورد في هذه اللئحة‪.‬‬
‫في حالة عدم سداد مستحقات شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي المترتبححة علححى شححركة‬ ‫‪.3‬‬
‫التح ححأمين‪ ،‬فح ححإنه يحح ححق لشح ححركة إدارة مطالبح ححات التح ححأمين الصح حححي فسح ححخ عقح ححد إدارة خح ححدمات‬
‫المطالبات الطبية المبرم مع شركة التأمين‪.‬‬
‫تدرجا العمولت ونسب الخصم المتفق عليها مع شركة التححأمين ضححمن محوارد شححركات إدارة‬ ‫‪.4‬‬
‫مطالبححات التححأمين الصحححي‪ ،‬مححع اللححتزام بمححا ورد فححي نظححام الضححمان الصحححي التعححاوني‬
‫ولئحته التنفيذية‪.‬‬
‫عل ححى ش ححركة إدارة مطالب ححات الت ححأمين الص حححي إنه ححاء إجح حراءات س ححداد مس ححتحقات مق ححدمي‬ ‫‪.5‬‬
‫الخدمة في مدة ل تزيد عن )‪ 60‬يوم( من تاريخ استلم المطالبة‪.‬‬

‫الفصل السابع‪ :‬الجزاءات وتسوية المنازعات‬

‫الم ححادة )‪ : (41‬تنظ ححر لجن ححة النظ ححر ف ححي مخالف ححات أحك ححام الض ححمان الص حححي التع ححاوني المش ححكلة‬
‫بمححوجب نححص المححادة )‪ (14‬مححن النظححام‪ ،‬فححي المخالفححات الححتي تنشححأ عححن العلقححة بيححن‬
‫شح ححركات إدارة مطالبح ححات التح ححأمين الصح حححي وكح ححل مح ححن المسح ححتفيدين وحملح ححة الوثح ححائق‬
‫وشركات التأمين ومقدمي الخدمات‪.‬‬

‫المادة )‪ : (42‬يتم تطبيق أي غرامة على الشركة بقرار من معالي رئيس المجلس وفق التي‪:‬‬

‫‪ -1‬تكححون غ ارمححة عححدم التقححدم بطلححب تجديححد التأهيححل خلل موعححد أقصححاه )‪ 30‬يححوم‬
‫عمحل( مححن تاريححخ انتهححاء التأهيحل السحابق بمبلححغ وقححدره )‪(25,000‬ح خمسححة وعشحرون‬
‫ألف ر سعودي ‪ ،‬ويتم إيقاف التأهيل بعد مضي )‪ 60‬يوم عمل( من تاريححخ انتهححاء‬
‫التأهيل السابق دون تقديم طلب تجديد التأهيل‪.‬‬

‫‪ -2‬ل تقل الغرامة‪ ,‬في حال تقديم طلب تجديد التأهيل بعد صدور قرار المجلس‬
‫بإيقاف التأهيل‪ ,‬عن )‪ (25,000‬خمسة وعشرون ألف ر سعودي ول تزيد عن )‬
‫‪ (90,000‬تسعون ألف ر سعودي وفق ما يراه رئيس المجلس في ضوء الظروف‬
‫المؤدية ليقاف التأهيل‪.‬ول يؤثر قرار إيقاف التأهيل على التزامات الشركة‪.‬‬

‫‪ -3‬تضاعف الغرامة المستحقة على الشركة )بنسححبة ‪(%100‬ح إذا مضححت مححدة )‪30‬‬
‫يوم عمل( من تاريخ توقيع الغرامة دون قيام الشركة بسدادها‪.‬‬

‫‪63‬‬
‫الم ححادة )‪ : (43‬ترفح ححع الش ححكوى كتابيح حا م ححن ش ححركات إدارة مطالب ححات التح ححأمين الصح حححي أو أي مح ححن‬
‫أط حراف العلقححة التأمينيححة لميححن عححام المجلححس خلل تسححعين يوم حا مححن تاريححخ وقححوع‬
‫الخلف الذي ترتب عليه موضوع الشكوى‪.‬‬

‫المادة )‪ : (44‬تقوم المانة العامة للمجلس بإحالة الشكوى إلى لجنححة النظححر فححي مخالفححات أحكححام‬
‫نظام الضمان الصحي التعاوني التي تنظر في مخالفات أحكام هذا النظام‪.‬‬

‫المححادة )‪ : (45‬تطبححق الغ ارمححة بق حرار مححن رئيححس مجلححس الضححمان الصحححي التعححاوني بعححد توصححية‬
‫لجنة مخالفحات أحكحام نظحام الضحمان الصححي التعحاوني‪ ،‬ويجحوز للشحركة التظلحم محن‬
‫القرار أمام ديوان المظالم خلل )‪ 60‬يوم عمل( من تاريخ القرار‪.‬‬

‫المححادة )‪ : (46‬إذا ثبححت أن الشححكوى غيححر صحححيحة ول تسححتند علححى أي مسححوغ مقبححول ‪ ،‬فسححيكون‬
‫للجنة النظر في مخالفات أحكام نظام الضمان الصحححي التعححاوني اتخححاذ الجحراءات‬
‫النظامية اللزمة أو اقتراح الجزاء المناسب في حق الشاكي‪.‬‬

‫الفصل الثامن‪ :‬الحكام النتقالية ودخول هذه اللئاحة حيز التطبيق‬

‫المادة )‪ :(47‬تصدر هذه اللئحة بقحرار محن معحالي رئيحس المجلححس ويتحم العمححل بهححا بعحد ‪ 30‬يحوم‬
‫من إعلنها في جريحدة أم القرى‪.‬‬

‫المادة )‪ :(48‬تطبق هذه اللئحة على شركات إدارة مطالبات التأمين الصحححي حسححب مححا يصححدره‬
‫المجل ححس م ححن قح ح اررات وتعليم ححات وخط ححط تنفيذي ححة وتعت ححبر ه ححذه القح ح اررات والتعليم ححات‬
‫والخطط مكملة لهذه اللئحة‪ ،‬وملزمة لكافة أطراف العلقة التأمينية‪.‬‬

‫‪64‬‬
‫الفصل التاسع‪ :‬النماذج‬

‫قائمة المراجعة لطلب تأهيل شركات إدارة المطالبات الطبية‬

‫لستخدام الشركة‬
‫للستخدام الرسمي‬

‫‪  .1‬بببب ببب ببببببب‬


‫‪‬‬
‫‪ ‬بببب ببببب بببببب ببببب ببببب ببببببببب‬ ‫بب‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬بببب ببب ببببببب ببببببب ببببببب ب بببببب بببببب بببببب‬ ‫بب‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬بببب ببببب ببببببب بببببب بببببب بببببب‬ ‫بب‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬بببببب بب بببببب ببببببببب بببببب ببببب بببببببببب‬ ‫بب‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬بببببب بببببببب بببببب‬ ‫بب‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬ببببب ببببببب بببببب ببببب بببب ببببببب بببببب ببببببب بببببببب‬ ‫بب‬
‫ببببببببب بببببب‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬ببببب ببببببببب بببببببببب‬ ‫بب‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬ببب ببب بببببب‬ ‫بب‬
‫‪‬‬
‫ببب ‪ ‬بببب ببببببببببببببببب ببببببب بب ببببب ببببببب بببببب بببببب‬
‫‪‬‬
‫ببب ‪ ‬ببببب بببببببب ببببببب ببببببب بببب بب بببب ببببب بببببب ببببب‬
‫‪‬‬
‫ببب ‪ ‬ببببب بببببب‬
‫‪‬‬
‫ببببببببببببببببببببببببببببببببببببببببببببببببببببببببببببببببببب‬
‫)ببببببببب ببببببب‬

‫‪65‬‬
‫ببب ببببب بببببب ببب ببببببب ب‬
‫ببببب ببببب‬ ‫‪‬‬
‫ببببب ببب ببببب – ببببب ببببببب ب‬ ‫‪‬‬
‫ببببببب ب‬
‫بببببب ب‬

‫ببببببب )بب‬

‫‪ ‬عععع ععع عععععع ععع عععععع عععععع ععععععع‬


‫‪ ‬عععع عععععع عععععع عععععع ععععع ععععع عععععع ععععع‬
‫عععععععع‬
‫عععع‬ ‫ععع‬
‫‪................. /‬‬
‫عععععع ععع عععع‬ ‫‪............‬‬
‫‪ ......‬عععععع ‪14../../..‬عع‬
‫ععععععع ‪20../../..‬ع ععععع عع ععععععع‬
‫ععععععع عععععععع عع عععع ععععع عععععععععع ععععع عععع ععععععع‬
‫ععععع عع عععع عععععع ععععع ععععععععع عععععع ععععععععع ععع عع‬
‫ععع عع عععع عععععع ععععع عععععععع ععععععع ععععععععع عععععععع‬
‫ععععععع عععععع ععععع ععععع ععععع ععععععععع ععععععع ععععع ععع‬
‫ععععع عععع عععععع ععععع عععععععع عع عع ععع عع‬
‫عععععع‪/‬عععععععع ععع ععععع ععععع ععععععع عععععع ععع ععععععع‬
‫عععععع عععععععععع عععععع عععععع ععععع ععععع‬
‫ع‬ ‫عععع عععععع عع‬
‫ععععععععع عععععع عععع عععععععع ععععععع عععععععععع عععع عععع‬
‫عع عععععععع عععععع ععععععع عععععععع ععععععععع ععععع عع ععععع‬
‫عع عععععععع عع ععععع عع ععع ععععععع ععع ععع ععع عععع ععععععععع‬
‫ععععععع عععععععع عع ععع ععععع عععععع ععععع عععععععع عععععع‬
‫عععععع ععع ععععععع عع ععععععع عععع عععع ععع ععععع عععع )‪15‬‬
‫ععع( عععع ععع ععع ععع ععع عععع عع عععع ععععععععع ععععععع عع‬
‫عععع عععععععع عععععععع ععع عععع ععععععع عععععععععع ععع ععععع‬
‫عع ععععععع عععععع عع عع ععع‪.‬‬
‫ععععع‬ ‫ععععع‬ ‫ععع‬
‫‪................. /‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪...................‬‬
‫ععععععع‬ ‫‪..‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪66‬‬
‫عععععععع‬ ‫عععععع‬ ‫عععععع‬ ‫‪..........‬‬ ‫ع‬
‫ععععع عععع عععع ععععع‪.‬‬
‫ععععععع ععععع ععععع عععع عععععععععع‬

‫عععع ععع عععععع‬

‫ععععع ‪/‬‬

‫ععععععع‪/‬‬

‫ععععععع‪/‬‬
‫ععععع‬
‫عععععع‪/‬‬

‫ععععععع )‪(3‬‬

‫‪ ‬عععع ععععع ععععععععع عععععععععع ععع ععععععع عععععع‬

‫ععع‬
‫ععع‪................./‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪/ .‬‬
‫)ععععععع(‪..............‬‬
‫ععععع‬ ‫عععععععع‬ ‫عععععععععع‬ ‫ععععععععع‬ ‫ععع‬ ‫ععععع‬
‫‪...................‬‬
‫‪...................‬‬
‫عععععع‬ ‫عععععع ععع ععععع ععععععع ععع ‪.....‬‬
‫‪14../../..‬عع عععععع عع ععععععع ععععععع‬
‫عععععععع عع عععع ععععع ععععععععع ععععععع ععععععععع ععع ععع عع‬
‫عععع عععععع ععععع عععععععع ععععععع ععععععععع عععععععع‬
‫عععععععع عععع عععع عع عععع عع ععععع عععععع عع عععع ععع عع‬
‫ععععععع عععععع عععع ععععع عع عععععع عععععع عع عععععع ععععع‬
‫ععع عع ععععع عععع عع عععع ععععع عع عععععع عععع ععععععع عع عععع‬
‫عععععععع ععع عععع عععععع عععععع ععع ععععععع عع ععععععع عععع‬
‫عععع ععع ععععع عععع )‪ (15‬عععع ععع ععع ععع ععع عععع عع‬
‫ععععع عععع ععععععععع ععععععع عع عععع ععععععع‪ .‬ععع عععع‬

‫‪67‬‬
‫عععع عععع ععع ععع عععععع ععععععع ععععع ععععععع عععع عععععع‬
‫ععععع عععععععع عععععععع عععععع عععععععععع ععععععع ع عععععععع‬
‫ععععععع عع ععععععع ععععععع عععععععع عععع ععععع‪.‬‬

‫ععععععع‪:‬‬ ‫ععععع‪:‬‬
‫ععععععع‪:‬‬
‫عععععع‪:‬‬ ‫ععع ععععع ععععععع )ععععععععع(‪:‬‬
‫ععععععع‪14../../.. :‬‬
‫عععععع‪:‬‬ ‫ععع ععععععع )عععع ععععععععع(‪:‬‬
‫ععععععع‪14../../.. :‬‬
‫ععععع‪:‬‬ ‫ععع عععع ععععع‪:‬‬
‫عععععع‪20../../.. :‬‬
‫ععععع ععععععع‪20../../.. :‬ع‬
‫ععععععع‪:‬‬ ‫ععععع‪:‬‬
‫ع‪.‬ع‪:.‬‬ ‫ععععععع‪:‬‬
‫ععععع ععععععع‪:‬‬
‫عععععع عععععععععع‪:‬‬
‫ععععععع‪:‬‬
‫عععع ععع عععععع‬

‫ععععع ‪/‬‬

‫ععععععع‪/‬‬

‫ععععععع‪/‬‬
‫ععععع‬
‫عععععع‪/‬‬

‫ععععععع )‪(4‬‬
‫‪ ‬عععع ععع ععععععع عععععع‬
‫عععععع عععع‬
‫)‪ (1‬عععع ععععع ععععععععع عععععع‪:‬‬
‫ع‪ -‬ععع عععععع )ععععع ععععععع(‪.‬‬
‫ع‪ -‬ععععع عععععع ععععع ععععععععع‪:‬‬
‫عععععع‪:‬‬ ‫‪ -‬ععع ععععععع‪:‬‬
‫عععععع‪:‬‬
‫ع‪ -‬ععععع ععععععع‪:‬‬
‫ععع عععععع‪:‬‬ ‫‪ -‬ععععععع ععععععع‪:‬‬
‫ععع عععععع‪:‬‬

‫‪68‬‬
‫ع‪ -‬عععععع ععععع‪:‬‬
‫ععع عععععع‪:‬‬ ‫‪ -‬ععععع‪:‬‬
‫ععع عععععع‪:‬‬
‫عع‪ -‬عععععع عععععع‪:‬‬
‫ععع عععععع‪:‬‬ ‫‪ -‬ععععع‪:‬‬
‫ععع عععععع‪:‬‬
‫ع‪ -‬عععععع ععععع‪ /‬ععععع ععععععععع‪:‬‬
‫ععع عععععع‪:‬‬ ‫‪ -‬ععععع‪:‬‬
‫ععع عععععع‪:‬‬
‫)‪ (2‬عععع عععع عععععع‪:‬‬
‫ع‪ -‬ععععع ععع ‪1‬‬
‫ععع عععععع‪:‬‬ ‫‪ -‬ععععععع ععععععع‪:‬‬
‫ععع عععععع‪:‬‬
‫ع‪ -‬ععععع ععع ‪2‬‬
‫ععع عععععع‪:‬‬ ‫‪ -‬ععععععع ععععععع‪:‬‬
‫ععع عععععع‪:‬‬

‫عععع ععع عععععع‬

‫ععععع ‪/‬‬

‫ععععععع‪/‬‬

‫ععععععع‪/‬‬
‫ععععع‬
‫عععععع‪/‬‬

‫ععععععع )‪(5‬‬

‫‪ ‬عععع ععع ععععععع عععععع‬


‫ععع ععع عععععع‬
‫عععع ععععع ععععع عععععع ععععععععع عععععععع عععععع عععع )‪(3‬‬
‫عععع ععععع ععع عع ععععع ععع ععععع ععععععع عععععععع ععععععع‬
‫ععع ععع ععععععع ععععع عع عععع عععععع ععععع عععععععع‪:‬‬

‫ععععع ععععععععع عععع عععععععع عععععع ععععع‬ ‫)‪(1‬‬


‫ععععععععع عععععع‪.‬‬

‫‪69‬‬
‫)‪ (2‬عععععععع عععععععع عععع عععععع عععععععع ععععععع‬
‫)ععععععع‬ ‫عععع ععععع‪.‬‬ ‫ععععععع ععععععع عععع )‪(3‬‬
‫ععععععع(‬
‫عععع‬ ‫)‪ (3‬عععععع عععععع عععععععع ععععععع عععع )‪(3‬‬
‫ععععع ععععععع‪.‬‬
‫ععععععع ععععععع عععععع‪.‬‬ ‫)‪(4‬‬
‫عععع ععععععع عع ععععع ععععععع ععععع عععععع عععععع‪.‬‬ ‫)‪(5‬‬
‫عععع ععععع ععععععععع عععععع‪.‬‬ ‫)‪(6‬‬
‫عععع‬ ‫ععععع ععععععع عععع ععععععع عععع )‪(3‬‬ ‫)‪(7‬‬
‫ععععع‪.‬‬

‫ععععععع )‪(6‬‬

‫ععععع عععع‬
‫‪ ‬عععع ععععع ععععععع‪.‬‬

‫عععععع ‪ /‬ععععع عععععع ععععععع عععععععع عععععع ععععع‬


‫عععععععع‬ ‫عععععع ععععع عععععععع‬

‫‪..‬عععععع ععععع ععععع عععع ععععععع‬

‫ععع ععع‬
‫‪................. /‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪70‬‬
‫‪)..‬ععع‬
‫ععععععع(‪................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪ ....‬ععععععع عععع عع عععع ععععععع عععععع ععععع‬
‫ععععع‬

‫عععع )ععع )عععع ‪(....................................................‬‬


‫‪...................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪) ..........‬عععععع‬
‫ع‬
‫ععععع(‪.................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪(................‬‬

‫‪:‬عععع ععععع ععععع‬

‫ععععععع ععععع عع عععع عععععع ععععع عععععععع‪.‬‬


‫عععععععع ععععع عععع ععععع عععع‬

‫ععععع ععععععع ععععع عع عععع عععععع ععععع عععععععع‪.‬‬


‫عععع‬
‫‪...................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪...........‬‬

‫‪:‬عععع عععععع‬

‫ععععع ععععع عع عععععع ) عععع ععععع‬ ‫ععععع ‪/‬‬


‫عععععع‬ ‫ععععععع ععععععع (‬
‫‪......‬‬ ‫‪/.....‬‬ ‫‪/.....‬‬
‫‪14..‬عع‬
‫‪71‬‬
‫ععع ععععع ععع‬
‫‪...................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪/.......‬‬ ‫عععععع ‪/.......‬‬
‫‪14......‬عع عععع عععععع‪.‬‬
‫عععع‬
‫)ععع(‪.................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪......‬‬
‫‪:‬ععععع ععععع عععععع عععع عععععع عععع عع ععع ععععععع عععع ععع‬

‫عععععع ععععععع ععععع‬


‫‪................. /‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪ ..‬ععع ععععععع‬
‫‪................../‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪...............‬‬

‫‪72‬‬
‫ععععععع‬
‫ع‪.‬ع‪............... .‬‬
‫‪..................‬‬
‫ععععععع ‪................‬‬
‫‪...............‬‬
‫ععععع‬
‫ععععععع‪................‬‬
‫‪. ........‬‬
‫ععععععع ععععع ععععع عععع عععععععععع‬

‫ععععععع ‪.................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪...............‬‬
‫ععععععع ‪.................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪...........‬‬

‫ععععععع ‪.................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪.........‬‬
‫ععععععع ‪/....... /.......‬‬
‫‪14......‬عع‬

‫عععععع ‪.................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪.............‬‬
‫ععععععع‬
‫‪...................‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪.......‬‬

‫‪73‬‬
‫ععععععع‪:‬‬
‫‪ -1‬ععع ععععععع ععععععع ‪ 1425 -1420‬عع )‬
‫‪2004 -2000‬ع( – ععععع ععععععع‪ -‬ععععععع‬
‫ععععععع عععععععع‪.‬‬
‫عععععع عععععععع عععععع عععع ‪1419‬عع )‬ ‫‪-2‬‬
‫‪1999‬ع(‪ -‬ععععع ععععععع عععععع‪ -‬ععععع ععععععع‬
‫عععععععع‪.‬‬
‫‪ -3‬عععععع ععع ععععععع ععععععع ‪1999 -1991‬ع –‬
‫ععععع ععععع‪ -‬ععععععععع ععععععع‬
‫‪ -4‬ععع ععععععع عععععع‪ -‬ععع ععع ععععع ععععع عععععع‪-‬‬
‫ععععع عععععع ‪1420‬عع‬
‫)عععععع ‪1999‬ع(‪.‬‬
‫‪ -5‬ععع ععععععع عععععع عع ععع ععععع عععععععع – ععع عععع‬
‫ععععع ععععع ععععععع عععععع ععع عععععععع عععععع عععع عععععع‬
‫عععع عععع‬ ‫ع‪.‬‬ ‫عععععع عععععع ‪1996‬ع‪-‬‬ ‫ععععع‪-‬‬
‫عععععع‪.‬‬
‫‪ -6‬ععععع عععععع عععععع عع ععععععع ععععع‪ -‬ععع عععع ععععع‬
‫ععععع ععععععع عععععع ععع عععععععع عععععع عععع عععععع ععععع‪-‬‬
‫عععععع عععععع ‪1996‬ع‪ -‬ع‪ .‬عععع عع ععع عع عععع‪-‬‬
‫ع‪ .‬ععععع عع ععع عععععع ععععع‬
‫‪ -7‬ععع ععععع ععععععع عع عععع ععععععع ععععع عععععع‬
‫ععععععععع ععععععع‪ -‬ععع عععع ععععع ععععع ععععععع عععععع‬
‫ععع عععععععع عععععع عععع عععععع ععععع‪ -‬عععععع عععععع‬
‫‪1996‬ع‪ -‬عععع عععع عععععع‪.‬‬
‫‪ -8‬عععع عععععع ععععع عععععععع ‪ -‬عععع عععع ععععععع ععع‬
‫ععععع عع‬ ‫)‪ (71‬عععععع ‪1420 /27/4‬عع ‪-‬‬
‫ععععع ععععع ‪ 30 – 3762‬ععععع عععععع ‪1420‬عع‪.‬‬
‫‪ -9‬ععععع عععععععع عع عععععع ععععع‪ .‬ععععع عععععع ععععع‬
‫‪ :471‬ع ‪ 45-44‬عععععع ‪2001‬ع‪ -‬ع‪ .‬ععععع‬
‫ععع عععععع ععععع‪.‬‬
‫‪ -10‬عععععع عععععع ععععع عع ععععععع عععع ععععع ‪.‬‬
‫ععععع عععععع ععععع ‪:470‬‬

‫‪74‬‬
‫ععععع ععع‬ ‫ع‪.‬‬ ‫ع ‪139 -134‬ع عععععع ‪2001‬ع‪-‬‬
‫عععععع ععععععع‪.‬‬
‫‪ -11‬ععععععع ععععع ععع ععععع ععععععععع ععععع ‪ .‬ععععع‬
‫عععععع ععععع ‪:478‬ع ‪ 52-50‬ع ععععع ‪2002‬ع‪ -‬ع‪.‬‬
‫ععع عععععع عع ععع ععععععع‪.‬‬

‫‪75‬‬