- Họ và tên: BÙI NGUYỄN THỤC ĐOAN

- MSSV: 1353010044
- Lớp: Đại học Y đa khoa khóa 6
- Nhóm lâm sàng: 1B
- Mã nhóm học: TCDY023176711718
- Học phần: TT. Da liễu
Điểm Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN DA LIỄU
I. HÀNH CHÁNH:

Họ và tên : NGUYỄN HỒNG H. Tuổi 26 Giới: Nam

Nghề nghiệp: Bộ đội Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Phú Thứ - Cái Răng – Cần Thơ

Ngày nhập viện: 7h59’ ngày 03/09/2018

II. HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện: ngứa kèm nổi mụn nước

2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân cảm giác ngứa dữ dội, dai dẳng cả ngày, ngứa nhiều
vào ban đêm, ngứa ở các vùng da non: ngón tay, lòng bàn tay, lòng bàn chân, nếp kẽ
ngón tay, mặt trong cổ chân. Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân ngứa tăng ở các vị trí
trên kèm nổi mụn nước li ti rải rác ở lòng bàn chân, mặt trong cổ chân, kẽ ngón tay, bệnh
không sốt, ăn uống được, ngủ khó do ngứa nhiều. Cùng ngày nhập viện, ngứa ngày càng
tăng, bệnh nhân gãi bể các mụn nước không giảm ngứa, bôi thuốc không rõ loại được
quân y trong đơn vị cấp nhưng không đỡ, đến khám ở bệnh viện Quân Y 121.
- Tình trạng nhập viện:
Bệnh tỉnh
Ngứa nhiều lòng bàn tay, kẽ ngón tay, lòng bàn chân, mặt trong cổ chân 2 bên.
Mụn nước lòng bàn tay, kẽ ngón tay, lòng bàn chân, mặt trong cổ chân 2 bên.

- Tình trạng hiện tại: (04/09/2018)

Bệnh tỉnh
Ngứa nhiều lòng bàn chân hai bên, kẽ ngón tay 2 bên, mặt trong cổ chân
Mụn nước rải rác lòng bàn chân 2 bên, kẽ ngón tay 2 bên, mặt trong cổ chân 2 bên.

3. Tiền sử:
- Tiền sử bản thân:
+ Dịch tễ: Ở quân khu tập thể, có nhiều bạn cùng phòng bị ngứa.
+ Chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa
+ Không hút thuốc, thỉnh thoảng uống rượu bia khi có đám tiệc.
+ Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
+ Tiếp xúc hóa chất, mỹ phẩm: Không tiếp xúc hóa chất, mỹ phẩm khác thường.
- Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý

III. Khám bệnh: (8h30, ngày 04/09/2018)

1. Tổng trạng:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thế trạng trung bình
+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/ph; Nhiệt độ: 37°C;
Huyết áp: 110/80mmHg; Nhịp thở: 20 lần/ph
+ Da niêm hồng, không xuất huyết, không vàng da. Lông tóc móng không gãy
rụng, không có ngón tay khum, dùi trống.
+ Móng tay không sọc không mất bóng. Không phù, hạch ngoại vi không sờ
chạm, tuyến giáp không to.
2. Khám da:
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ngứa nhiều về đêm
+ Ngứa vùng da: lòng bàn tay, lòng bàn chân, kẽ ngón tay mặt trong cổ chân 2 bên
- Triệu chứng thực thể:
+ Mụn nước sâu, kích thước 1-2mm, chứa dịch trong, mụn nước sắp xếp riêng rẽ
rải rác ở lòng bàn tay, kẽ ngón tay, cạnh ngón tay, lòng bàn chân, mặt trong cổ
chân 2 bên.
+ Vết trầy xước nông, đường dài 1-2cm, ở mặt trong cổ chân 2 bên.
 3. Khám niêm mạc:
Niêm mạc mắt hồng, niêm mạc miệng không loét, không sang thương, niêm
mạc sinh dục không khám (do bệnh nhân không hợp tác).
4. Khám phần phụ của da:
+ Lông, tóc: không dễ gãy rụng
+ Móng: hồng, không mất bóng.
5. Khám các cơ quan khác:
a. Khám ngực:
- Nhìn: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không co kéo cơ hô hấp phụ. Không thấy diện đập mỏm tim.
- Rung thanh đều 2 bên. Mỏm tim ở liên sườn IV đường trung đòn trái, không
có ổ đập bất thường.
- Không vùng đục bất thường.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường, phổi không rale. Nhịp tim 80 lần/
phút; T1, T2 đều rõ.
b. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, rốn không lồi.
- Nhu động ruột 12 lần/ph, không phát hiện âm thổi động mạch chủ bụng và
động mạch thận
- Bụng gõ trong, không đục vùng thấp, chiều cao gan 10cm.
- Bụng mềm, dấu Mc Burney (-), không đau điểm niệu quản trên và giữa, rung
thận (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-), gan lách không to, không cầu bàng
quang.
c. Khám các cơ quan khác : Chưa ghi nhận bất thường
IV. Kết luận :
1. Tóm tắt bệnh án :
Bệnh nhân nam, 26 tuổi nhập viện vì lý do ngứa kèm nổi mụn nước. Qua
hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng, ghi nhận :
- Triệu chứng thực thể : ngứa nhiều vùng nổi mụn nước và ngứa nhiều
Tổn thương cơ bản : Mụn nước sâu, chứa dịch trong, sắp xếp riêng rẽ ở lòng bàn
tay, kẽ ngón tay, cạnh ngón tay, lòng bàn chân, mặt trong cổ chân 2 bên.
+ Vết trầy xước nông, đường dài 1-2cm, ở mặt trong cổ chân 2 bên.
- Tiền sử : Ở quân khu tập thể, có nhiều bạn cùng phòng ngứa.
2. Chẩn đoán :
- Chẩn đoán sơ bộ : Chàm tổ đỉa
- Chẩn đoán phân biệt : Ghẻ ngứa
Viêm da dị ứng
3. Biện luận chẩn đoán :

Nghĩ bệnh nhân bị bệnh chàm tổ đỉa do bệnh nhân có triệu chứng thực thể :
ngứa nhiều, không có ở mặt, nhiều người xung quanh bị bệnh ngứa (không rõ
chẩn đoán), xuất hiện các mụn nước nông rải rác ở lòng bàn tay, kẽ ngón tay,
cạnh ngón tay, lòng bàn chân, cổ chân 2 bên, do gãi nhiều nên có các vết xước
ở cổ chân 2 bên. Mụn nước không vượt quá cổ tay hay cổ chân.

Phân biệt ghẻ ngứa: mụn nước ở ghẻ ngứa là mụn nước nông và nổi ở nếp kẽ
các ngón tay, ngứa vùng da non và ngứa nhiều về đêm. Tuy nhiên, cần làm cận
lâm sàng cạo sang thương tìm cái ghẻ dưới kính hiển vi để loại trừ chẩn đoán.
Phân biệt viêm da dị ứng: bệnh nhân nổi mụn nước ở lòng bàn tay, lòng bàn
chân, không có tiền sử tiếp xúc hóa chất, mỹ phẩm bất thường, kèm theo dịch
tễ có nhiều người bị ngứa giống bệnh nhân nên không nghĩ tới.
Bệnh nhân nổi các mụn nước nông, dịch trong, gãi nhiều nhưng da chưa dày
lên, móng không tăng sừng nên nghĩ chưa có biến chứng chàm hóa, viêm da
mủ hay lichen hóa…
4. Chẩn đoán xác định: Chàm tổ đỉa
5. Nguyên tắc điều trị:
- Tránh tiếp xúc dị nguyên (nếu biết rõ nguyên nhân)
- Tránh cào gãi, chà xát, tránh xà phòng
- Hạn chế chất kích thích: bia rượu, thuốc lá, cafe
6. Điều trị:
- Bôi Gentrisone (bôi lớp mỏng lên mụn nước 2 lần/ngày)
- Clopheniramin 4mg 2v x 2 uống sau ăn 8h-20h
7. Tiên lượng:
- Gần: Tốt, do mới phát bệnh, sang thương chưa nhiều
- Xa: tốt, chưa có biến chứng, cần kiểm soát tốt.