Phản xạ phế vị

Hệ thần kinh trung ương bao gồm não và tủy sống. Những dây thần kinh đi tới hoặc xuất
phát từ não được gọi là những dây thần kinh sọ não gồm 12 cặp trong khi những dây xuất
phát hay đi tới tủy sống được gọi là các dây thần kinh tủy sống, chúng có 31 cặp. Những dây
thần kinh này được gọi là dây thần kinh ngoại biên. Tác dụng của hệ thần kinh là điều hòa,
điều khiển cơ thể tùy theo môi trường bên trong và bên ngoài cơ thể. Có thể phân chia như
sau:
A. Đáp ứng với môi trường bên ngoài: Hệ thần kinh tự chủ
1. Hướng tâm (cảm giác) – mang lại nhận thức về cảm giác
2. Ly tâm (vận động) – vận động cơ vân một cách có ý thức
B. Đáp ứng với môi trường bên trong: hệ thần kinh tự động
1. Hướng tâm – thường không có cảm giác
2. Ly tâm – làm thay đổi sự vận động của cơ trơn và cơ tim. Trong một số trường
hợp làm tăng cường hay ức chế sự tiết.
Sự kết hợp giữa các nơron thần kinh tạo thành các dây thần kinh với tác dụng rất khác
nhau. Một số chỉ đơn thuần là dây hướng tâm, ví dụ như dây thần kinh sọ não số 2. Một số
khác lại có 2 hay thậm chí 3,4 loại nơron kết hợp với nhau. Dây thần kinh phế vị, hay còn gọi
là dây X là một loại dây kết hợp cả 4 loại nơron như vậy.

I. Hệ thần kinh tự động hay hệ thần kinh thực vật

Trước khi bàn về phản xạ phế vị, chúng ta hãy xem qua chức năng và sự chi phổi
của hệ thần kinh tự động sẽ giúp các phản xạ phế vị trở nên dễ hiểu hơn. Hệ thần kinh
tự động được chia làm 2: Giao cảm và phó giao cảm. Dấu hiệu nào cho thấy hệ giao
cảm hay phó giao cảm đang được kích thích?
Hãy tưởng tượng hệ giao cảm giống như một con hổ đang ngồi trong bóng râm và
thưởng thức con mồi ngon lành của mình. Đột nhiên nó đánh hơi thấy mùi một con sư
tử đang đến gần, nó biết mình gặp nguy hiểm. Lúc này, các phản xạ sẽ xuất hiện:
- Đồng tử: Giãn ra để cải thiện tầm nhìn
- Tuyến nước bọt: ngừng chảy
- Mạch máu trong cơ vân: giãn ra để cung cấp máu tốt hơn
- Phế quản: giãn ra để hô hấp hiệu quả hơn
- Nhịp tim: tăng lên nhằm đẩy mạnh tuần hoàn
- Mạch vành: giãn ra để cung cấp oxy nhiều hơn cho cơ tim
- Tuyến thượng thận: tiết nhiều adrenaline nhằm kích thích hệ giao cảm hơn
nữa
- Gan: Tăng chuyển hóa Glycogen thành glucose và đẩy chúng vào máu nhằm
cung cấp năng lượng nhanh
- Hệ tiêu hóa: Bị ức chế hoặc thậm chí dừng hoạt động
- Mạch máu: ở lồng ngực và nội tạng co lại. Hệ tuần hoàn hiện chưa cần thiết
phải phân phối máu cho hệ tiêu hóa lúc này
- Thận: co mạch làm cho hầu hết máu bỏ qua thận
- Lách: Co mạch, buộc lượng máu dự trữ trong nó phải đổ ra tuần hoàn.
“Con hổ đã sẵn sàng chiến đấu!”
Còn khi nói về hệ phó giao cảm, hãy tưởng tượng một chú bò đang gặm cỏ dung
dung chậm rãi dưới bóng cây. Chúng ta sẽ quan sát thấy:
- Đồng tử: co lại, chả cần phải quan tâm tới ai lúc này đâu
- Tuyến nước bọt: Tăng tiết. đây là lúc thích hợp để bắt đầu bữa tiệc
 - Mạch máu cơ vân: co lại vì không có nhu cầu hoạt động thể lực
- Phế quản: phần nào co lại. Cơ thể hiện không có nhu cầu oxy cao
- Nhịp tim: bình thường hoặc giảm
- Mạch vành: bình thường hoặc co lại
- Tuyến thượng thận: có vẻ không bị ảnh hưởng bởi hệ phó giao cảm.
- Gan: tăng tích trữ glucose từ máu dưới dạng glycogen. Nó cũng tiết nhiều
enzyme phục vụ nhu cầu tiêu hóa
- Hệ tiêu hóa: đạt công suất tối đa
- Mạch máu tạng và lồng ngực được đổ đầy. Điều này là cần thiết để cấp máu
cho hoạt động tiêu hóa đồng thời lấy đi chất dinh dưỡng từ hệ tiêu hóa
- Thận: Dòng chảy bình thường hoặc có có mạch
- Lách: giãn mạch và tích trữ máu trở lại. Điều này nhằm phục hồi và bảo tồn
năng lượng.

Hệ thần kinh thể dịch: Một số chất hóa học có nhiệm vụ thúc đẩy sự hoạt động của
dây thần kinh. Nói đơn giản, có thể kể đến là acetylcholine là một chất dẫn truyền của
hệ phó giao cảm. Và nó sẽ bị phá hủy hoặc thủy phân hoàn toàn bởi cholinesterase.
Chất dẫn truyền thần kinh của hệ giao cảm là noradrenaline – nó bị oxy hóa nhanh
chóng bởi amine oxidase.

Sự phân bố: Hầu hết các nội tạng đều được chi phổi bởi cả hệ giao cảm và phó giao
cảm. Tác dụng sinh lý của chúng phụ thuộc vào độ kích thích và ức chế của mỗi hệ.

Ta sẽ quan sát sâu hơn vào sự phân bố chi phối của hệ giao cảm và phó giao
cảm lên tim. Tim được chi phối bởi cả 2 hệ giao cảm và phó giao cảm. Hệ giao cảm
chi phối tim gồm 2 nhánh trái – phải bắt nguồn từ 3 hạch giao cảm cổ. Hệ phó giao
cảm của tim cũng gồm 2 nhánh trái – phải tách từ đôi dây thần kinh X. Nhờ sự điều
hòa của chúng, tần số tim có thể được đẩy lên trên hơn 100 lần/phút, thậm chí đạt
180-200 lần/ phút do kích thích hệ giao cảm. Kích thích hệ giao cảm còn làm tăng khả
năng co bóp của tim lên, nhờ đó có thể làm tăng cung lượng tim nhiều gấp đôi, gấp
ba so với bình thường. Trong khi kích thích hệ phó giao cảm có thể làm tim ngừng
đập trong vài giây (nhưng thường sẽ có “nhịp thoát” xuất hiện). Hệ phó giao cảm chi
 Hình 2. Giải phẫu sợi giao cảm và phó giao cảm trên tim.

phối chủ yếu ở nhĩ và ít hơn ở thất. điều này giải thích tại sao hệ phó giao cảm tác
động nhiều hơn lên nhịp tim và ít ảnh hưởng lên sức co bóp cơ tim. Tất nhiên, việc
làm giảm nhịp tim cũng đồng thời kéo theo sự giảm nhẹ sức co bóp cơ tim. Hệ phó
giao cảm còn có sự khác nhau giữa 2 sợi trái và phải trong khả năng chi phối lên hệ
dẫn truyền. Trong đó, sợi bên phải chi phối mạnh hơn bên trái trên nút xoang và ngược
lại ở trên nút A-V. Hãy nhớ kĩ điều này vì chúng ta sẽ giải thích một số vấn đề về phản
xạ phế vị dựa vào chúng.

II. Dây X và Phản xạ phế vị

Dây X được xem là một dây hỗn hợp bởi nó được cấu thành từ cả 4 loại nơron. Cái
tên “vagus” trong tiếng Latin có nghĩa là “lang thang”. Cái tên này đã thể hiện được
đặc điểm thú vị của dây X, hãy quan sát hình 3 để biết những nơi nào có recepter
của sợi ly tâm (efferent), hướng tâm (afferent), vận động (motor), cảm giác (sensory)
và thần kinh tạng (Visceral).
Khi thuật ngữ “Phản xạ phế vị” được sử dụng, ta thường hiểu rằng một bộ phận của
hệ phó giao cảm đã bị kích thích quá mức mà kết quả là tụt huyết áp hay co thắt phế
quản. Trên thực tế, phản xạ phó giao cảm có rất nhiều kiểu biểu hiện khác nhau.
Chúng ta sẽ xem qua những hình thức phổ biến.
1. Phản xạ phế vị trong phẫu thuật và gây mê
Khi phẫu thuật trên vùng thanh môn của một bệnh nhân còn ý thức. Chúng ta
cần phải vô cảm đầy đủ vùng miệng, hầu họng và thanh quản. Nếu vô cảm không
đủ, thụ thể của sợi thần kinh cảm giác hướng tâm sẽ nhận kích thích và truyền
thông tin về vỏ não. Sợi ly tâm vận động sẽ truyền thông tin trở lại gây co thắt
thanh quản, phản xạ ho cũng xuất hiện do đóng dây thanh âm, tạo điều kiện hình
thành áp lực trong lồng ngực. Phản xạ này thậm chí có thể gặp khi đặt ống nội
khí quản. Kĩ thuật viên gây mê bơm cuff và sau đó bệnh nhân tụt huyết áp và
xuất hiện nhịp chậm. Phản xạ phế vị trong phẫu thuật mắt được nói ở phần dưới
(phần Phản xạ - mắt tim, nghiệm pháp ấn nhãn cầu). các sợi hướng tâm của dây
phế vị chi phối rất phong phú ở vùng các tạng trong lồng ngực, vì thế phẫu thuật
ở vùng này cũng có nguy cơ gây phản xạ phế vị. Ta biết rằng Đau cũng có thể
gây shock, với dấu hiệu nhịp chậm giúp phân biệt với nhịp nhanh trong shock do
mất máu. Một ví dụ điển hình là ở những bệnh nhân nằm ở phòng hồi sức sau
phẫu thuật vùng trực tràng và vùng chậu được vô cảm bằng gây tê tủy sống. Sau
khi hết tác dụng vô cảm, cơn đau trở lại có thể kích hoạt. Những sợi thần kinh
hướng tâm vùng chậu làm bệnh nhân có thể cảm nhận cơn đau những cũng có
thể kích thích hệ phó giao cảm.
2. Ngất do phản xạ phế vị
- Ngất sau tiểu tiện: ngất sau tiểu tiện thường gặp trong lúc hoặc sau khi tiểu
tiện ở bệnh nhân vừa mới ngủ dậy vào ban đêm hoặc sáng sớm. Nó chiểm
khoảng 8% trường hợp ngất và thường là ở nam giới khỏe mạnh. Cơn ngất
thường ngắn hơn 30 phút với các biểu hiện nhịp chậm, tụt huyết áp, mất ý thức
và sau đó hồi phục hoàn toàn. Một số cơ chế khác như sự thay đổi đột ngột
tuần hoàn, rượu, thay đổi tư thế đột ngột, nhiễm trùng đường thở, mệt mỏi
cũng được cho là nguyên nhân tham gia vào tình trạng này. Chúng ta sẽ tập
trung hơn vào cơ chế phản xạ phế vị. Đầu tiên, việc đứng dậy đột ngột sau
một thời gian dài nằm ngủ vào ban đêm – khi mà có sự tăng trương lực phó
giao cảm và giảm chức năng các barorecepter có thể giải thích tại sao cơn
ngất này thường liên quan đến giấc ngủ. Thứ 2, một bàng quang căng tiểu gây
kích thích mạnh lên hệ thần kinh trung ương, và khi bệnh nhân đi tiểu, làm
giảm áp lực bàng quang đột ngột có thể làm giảm trương lực giao cảm. Tại
thời điểm này, việc giảm mức căng thẳng ở bàng quang có thể gây giãn mạch
vì giảm kích thích đến các thụ thể ở bàng quang. Ngoài ra, những bệnh nhân
có hẹp đường tiểu có thể sẽ rặn – vô tình thực hiện nghiệm pháp Valsava.
Những bệnh nhân mắc phải trường hợp này lại thường sợ đi tiểu, vì vậy họ
rất hạn chế đi tiểu và chỉ đi khi bàng quang đã căng và lại vô tình thúc đẩy tình
trạng trên. Một số trường hợp được báo cáo ngất sau đặt sonde tiểu cũng
được giải thích theo cơ chế tương tự ngất sau tiểu tiện.
- Xoang cảnh tăng nhạy cảm và hội chứng xoang cảnh: ACC/AHA/HRS 2017
gọi tăng nhạy cảm xoang cảnh là khi xuất hiện vô tâm thu từ 3 giây trở lên
và/hoặc huyết áp tâm thu tụt trên 50mmHg sau khi kích thích xoang cảnh. Tình
trạng xoang cảnh tăng nhạy cảm có thể gặp ở 14% bệnh nhân ngất nói chung
và tới 50% bệnh nhân ngất mà không giải thích được nguyên nhân. Tuy vậy,
hội chứng xoang cảnh gây ngất tương đối hiếm, nó chỉ chiếm khoảng 1% số
trường hợp ngất. cơ chế được đưa ra là các barorecepter của xoang cảnh là
những mô đặc biệt nhạy cảm với áp lực cơ học. Chúng đóng vai trò quan trọng
 trong việc kiểm soát huyết áp và nhịp tim. Vòng phản xạ xoang cảnh bắt đầu
từ các mechanoreceptors theo dây hướng tâm đi tới nhân phế vị và trung tâm
vận mạch. Sợi ly tâm đi ra có 2 phần: 1 phần chi phối nút xoang và nhĩ thất
dựa vào thần kinh phế vị và hạch phó giao cảm, phần còn lại ức chế trương
lực hệ giao cảm và mạch máu. Người ta cho rằng nguyên nhân của hội chứng
xoang cảnh là do tăng đáp ứng của bản thân các thụ thể ngoại vi, tăng đáp
ứng của vùng barorecepter do tình trạng xơ vữa, chiếu tia xạ, hay phẫu thuật,
tăng đáp ứng phản xạ của não giữa, sự đáp ứng với những nhận cảm bất
thường từ các cơ vùng cổ. Kết quả của hội chứng xoang cảnh có thể gây ra:
choáng váng, ngất, ngã mà không thể giải thích được.

3. Nghiệm pháp cường phế vị

Có rất nhiều thủ thuật có thể làm kích thích dây phế vị. Bao gồm:
- Xoa xoang cảnh
- Nghiệm pháp Valsava
- Ngâm mặt vào chậu nước đá
- Nín thở
- Ho
- Khám trực tràng
- Hô hấp sâu
- Bịt miệng và/hoặc nôn
- Nuốt
- Đặt thông tim
- Đặt sonde dạ dày
- Ngồi xổm
- Tư thế Trendelenburg
Mặc dù ngày nay chỉ có một số thủ thuật là còn được ứng dụng trên lâm sàng để
phục vụ chẩn đoán và điều trị nhưng chúng cũng rất hữu dụng để nhận ra các tác
động tiềm tàng lên hệ phó giao cảm. Ứng dụng:
o Các nghiệm pháp cường phế vị là phương pháp an toàn và dễ thực hiện,
được xem là can thiệp đầu tay trong chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh trên
thất (SVT). Theo khuyến cáo của ACC/AHA 2015, các nghiệm pháp phế
vị được khuyến cáo (IA) trong điều trị các nhịp nhanh trên thất không rõ cơ
chế, AVRT, AVNRT.
o Nghiệm pháp phế vị, đặc biệt là xoa xoang cảnh rất hữu dụng trong việc
xác định vị trí dẫn truyền bất thường ở bệnh nhân block AV 2:1 bởi kích
thích phế vị làm chậm dẫn truyền qua nút AV nhưng ít ảnh hưởng lên dẫn
truyền qua hệ thống His – Purkinje.
o Xoa xoang cảnh được sử dụng trong việc đánh giá tình trạng xoang cảnh
nhạy cảm - là nguyên nhân gây ngất.
o Nghiệm pháp valsava cũng có thể hỗ trợ trong việc đánh giá tiếng thổi ở
tim.
Lựa chọn nghiệm pháp:
o Trong chẩn đoán và/hoặc xử trí SVT, nên khởi đầu với nghiệm
pháp Valsava hay nghiệm pháp Valsava cải thiện do nghiệm pháp
này cho thấy hiệu quả cao hơn trong việc chẩn đoán SVT ( 72%
thành công). Nghiệm pháp Valsava thực hiện bằng cách cho bệnh
nhân ở tư thế nằm ngoặc nửa nằm (thân trên chếch góc 45 độ), hít
 hơi sâu rồi thở ra gắng sức trong khi đóng kín thanh quản. Các dấu
hiệu của việc thực hiện đúng là tĩnh mạch cổ nổi, tăng trương lực
cơ thành bụng, đỏ mặt. bệnh nhân cần gắng sức trong 10-15 giây
và sau đó thở ra bình thường. Nghiệm pháp Valsava cải tiến thực
hiện tương tự ở tư thế nửa nằm trong 15 giây và sau đó nhanh
chóng thực hiện nâng chân thụ động( cho thân trên nằm ngang và
chân dốc ngược 45 độ) được cho là hiệu quả hơn so với Valsava
truyền thống.

o Nghiệm pháp xoa xoang cảnh thường ít được sử dụng hơn do

nguy cơ gây bong mảng xơ vữa, nhất là ở người già. Chủ yếu dùng
để chẩn đoán nguyên nhân ngất nguyên nhân do xoang cảnh nhạy
cảm. Bệnh nhân sẽ được đặt ở tư thế nằm ngửa, đầu chếch ra
sau, xoang cảnh thường nằm ngay dưới, bên cạnh sụn nhẫn, tạo
áp lực lên xoang cảnh ở 1 bên khoảng 5 – 10 giây. Khuyến cáo
duy trì áp lực ổn định hơn là xoa vòng tròn. Nếu không có đáp ứng,
có thể thực hiện lại nghiệm pháp sau vài phút ở bên còn lại. ở bệnh
nhân nghi ngờ xoang cảnh nhạy cảm, kết quả đáp ứng sẽ là vô
tâm thu 3 giây trở lên hoặc huyết áp tâm thu giảm xuống trên
50mmHg. Nghiệm pháp xoa xoang cảnh chống chỉ định với trường
hợp có TIA hay đột quỵ não trong 3 tháng gần đây. Một số tiêu
chuẩn loại trừ khác cũng được đưa ra gồm: tiền sử nhồi máu cơ
tim gần đây, tiền sử rối loạn nhịp thất, mù lòa, bất động, suy giảm
nhận thức. Trong việc sử dụng nghiệm pháp ấn nhãn cầu để điều
trị SVT, dựa trên cơ chế phân bố hệ thần kinh tự động đã nói ở
trên, người ta cho rằng nghiệm pháp sẽ dễ bị thất bại hơn khi chỉ
xoa bên phải (ít tác động lên nút AV). Ngoài ra nó cũng góp phần
giải thích tại sao bệnh nhân suy tim sung huyết lại thích nằm
nghiêng phải để đỡ khó thở hơn (vì nằm nghiêng phải sẽ giải phóng
cho sợi phó giao cảm bên trái, từ đó gây ức chế nút AV làm nhịp
tim chậm lại và làm tăng thời gian đổ đầy thất).

o Phản xạ mắt – tim ( ấn nhãn cầu): Đây là nghiệm pháp có thể được
dùng trong việc chẩn đoán/ xử trí SVT cũng như để chẩn đoán
nguyên nhân ngất. tuy nhiên, do có hiệu quả không cao, có những
nguy cơ nhất định, các tài liệu khuyến cáo không sử dụng nghiệm
pháp này trên lâm sàng khi các nghiệm pháp khác như Valsava
vẫn có thể thực hiện được. Về mặt cơ chế, đây là đáp ứng dựa
trên áp lực của nhãn cầu. phản xạ này được cho là bắt nguồn từ
nhánh mắt của dây V, sau đó truyền thông tin về hành não gây kích
thích dây phế vị tác động lên các cấu trúc tim mạch. Phản xạ này
thường gặp trong các phẫu thuật nhãn khoa.

Lê Bảo Trung
Nguồn tham khảo:
1. https://www.uptodate.com/contents/vagal-maneuvers
2. https://drive.google.com/file/d/1fxlXcx63_0dEaVBPs73Ed13kNjDtUsdP/view?usp=sh
aring
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3272537/
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12127363?fbclid=IwAR3QZSACleyLxb0esi7IiD
ymgq6u22M_bvMekyxsWwQ4d2a1fP2MULHasu4
5. John E. Hall. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. Chapter 9:10.
6. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717307933?via%3Dihub
7. https://www.uptodate.com/contents/carotid-sinus-hypersensitivity-and-carotid-sinus-
syndrome