Before: The Notary Public at Name Of City

AFFIDAVIT

I, ________________ S/O :______________ aged about :___ years, by faith

:______, by occupation :________, resident of Village :__________ Post
:_______________ Dist :___________ State :______, do hereby solemnly affirm
oath and declare as follows:-

1. That, information furnished in my application for Write name of competency

certificate on exemption basis on dated: _______ and all the documents and
certificates submitted with it are correct and true.

2. That, in case of any documents / certificates / information is/ are found false, I
shall be liable to be punished as per the extant provisions of the Mines Act,
1952.

3. That, the above statements made by me are true and correct.

4. That, I am swearing this affidavit before competent authority.

VERIFICATION
Solemnly affirm before me by That the statements made above are true
the name of deponent who is and correct. I sign this verification at
duly identified by Advocate (name of city) on (date)

name of advocate, (name of city).

Signature of Deponent
(Deponent)

Identified by
NOTARY PUBLIC, _____________ (name of city) (Advocate’s Signature)
 सम : ले य माणक, _______ (शहर)
शपथ – प

म, ____________________ पता :_________ उ लगभग :_______ वष, धम :_______

पेशा :_________ नवासी ाम :_____________ पो ट :_________ थाना : ________ िजला
:________ रा य :______________ का रहने वाला हूँ । शपथ पूवक कहना है क :-

1. यह क, मेरे छूट के आधार पर दनांक :______________ के स मता माण प

का नाम लख के आवेदन के साथ संल न सभी द तावेज एवं माण प तथा
आवेदन म द गई जानकार स य एवं सह है ।

2. यह क मेरे वारा दये गये कसी भी माण प / द तावेज को गलत पाए जाने
पर मुझे खान अ ध नयम 1952 के अंतगत लागू ावधान के अनुसार दि डत कया
जाएगा।

3. यह क, मेरे उपरो त कथन स य एवं सह है।

4. यह क, म यह शपथ-प स म पदा धकार के सम तुत करने के लए दा खल

कर रहा हूँ।

स यापन
ी शपथकता का नाम ने मेरे सम उपरो त ल खत सार बात सह है
स या पत कया जो अ धव ता का नाम िजसे आज दनांक ____________ को
अ धव ता शहर का नाम, वारा पहचान मने ह ता र कर स या पत कया है ।
कये गये।

____________________
(शपथकता का ह ता र)

पहचानकता का ह ता र

__________________
ले य माणक, ________ (शहर का नाम) ( अ धव ता )