SAGLASNOST ZA GENETIČKE O-5.4.

06
ANALIZE IZ PARAFINSKIH KALUPA Revizija: 2/03.04.2019.

PODACI O PACIJENTU
Ime (srednje ime) i prezime: Datum rođenja:_ _._ _._ _ _ _
Podaci za kontakt: Tel/mob: e-mail:
Razlog testiranja: ___________________________________________________________________

PODACI O TESTU
OBELEŽITI KVADRAT ISPRED ŽELJENE ANALIZE
Analiza: Metoda: Analizirani region:
□ K-RAS gen Direktno sekvenciranje* 12. i 13. kodon K-ras gena
□ N-RAS gen Direktno sekvenciranje* 12.,13. i 61. kodon N-RAS gena
□ BRAF gen Direktno sekvenciranje* 15. egzon BRAF gena , mutacija V600E (c.1799T>A)
□ EGFR gen Direktno sekvenciranje* 18. 19. 20. i 21. egzon EGFR gena
□ MSI Fragmentna analiza BAT-25, BAT-26, BAT-40, D2S123, D5S346, D17S250
* Donji prag za detekciju mutacija metodom direktnog sekvenciranja je 10% tumorskih ćelija
 U pojedinim slučajevima prilikom procesa parafinizacije dolazi do degradacije (oštećenja) DNK.
U ovim slučajevima nije moguće uraditi analizu zbog čega se proces analize odvija u dve faze:
1. Faza izolacije i provere kvaliteta DNK u uzorku parafinskog kalupa
Vreme izdavanja rezultata prve faze analize je 6 dana
Ukoliko je DNK u uzorku degradirana analiza se ne može izvršiti do kraja i laboratorija ne refundira
sredstva uplaćena za prvu fazu
2. Faza genetičke analize mutacija u željenim genima
Vreme izdavanja rezultata druge faze analize (za uzorke sa adekvatnim kvalitetom DNK) je 5 dana
IZJAVA PACIJENTA
1. Ja dole potpisan-a, u potpunosti sam upoznat-a sa navedenim mogućnostima genetičke analize.
2. Prihvatam opisana ograničenja metode i dajem saglasnost za izvođenje tražene genetičke analize.
3. U POTPUNOSTI ODGOVARAM ZA TAČNOST DATIH PODATAKA I IDENTITET DONETOG UZORKA.
4. Izolovana DNK će se čuvati u laboratoriji u periodu od min. 3  godine.
□  Saglasan/a □ Nisam saglasan/a. Želim da se uzorak DNK odmah uništi.
5. Laboratorija može koristiti DNK uzorak u naučnoistraživačke svrhe, uz uslov da identitet pacijenta bude zaštićen.
□  Saglasan/a □ Nisam saglasan/a
______________________________________
Potpis
REVERS O PREUZIMANJU PARAFINSOG KALUPA
Oznaka parafinskog kalupa:

Kalup preuzeo za genetsku analizu: Kalup preuzeo nakon završene analize:

(potpisuje radnik laboratorije Konzilijum) (potpisuje pacijent)

Datum: Datum :

1 /1