‫الجمهورية الجزائرية الديموقراطية الشعبية‬

‫غرداية والية‬
‫دائرة ‪..............:‬‬
‫بلدية ‪.............. :‬‬

‫شهادة الحياة‬
‫نحن رئيس المجلس الشعبي البلدي لبلدية ‪................................................. :‬‬
‫نشهد بناء الموقعون اسفله ‪:‬‬

‫الشاهد االول ‪:‬‬

‫اللقب ‪ ............................................... :‬االسم ‪...................................................................... :‬‬
‫الملود بتاريخ ‪ ................................................:‬بــ ‪................................................................ :‬‬
‫إبن ‪ ................................................................... :‬وإبن ‪.................................................... :‬‬
‫صاحب بطاقة التعريف او رخصة السياقة رقم ‪............................................................................... :‬‬

‫الشاهد الثاني ‪:‬‬

‫اللقب ‪ ............................................... :‬االسم ‪...................................................................... :‬‬
‫الملود بتاريخ ‪ ................................................:‬بــ ‪................................................................ :‬‬
‫إبن ‪ ................................................................... :‬وإبن ‪.................................................... :‬‬
‫صاحب بطاقة التعريف او رخصة السياقة رقم ‪............................................................................... :‬‬

‫نشهد ان المسمى‪:‬‬
‫اللقب ‪ ............................................... :‬االسم ‪...................................................................... :‬‬
‫الملود(ة) بتاريخ ‪ ................................................:‬بـ‪................................................................:‬‬
‫إبن ‪ ................................................................... :‬وإبن ‪.................................................... :‬‬
‫صاحب (ة) بطاقة التعريف او رخصة السياقة رقم ‪............................................................................. :‬‬
‫الصادرة بتاريخ ‪................................................:‬من طرف ‪.......................................................:‬‬
‫على قيد الحياة الى غاية يومنا هذا‬
‫حرر في ‪.................:‬‬
‫امصاء الشهود ‪:‬‬
‫امضاء المعني‬ ‫الشاهد االول ‪.................:‬‬
‫المصادقة على االمصاء‬ ‫الشاهد الثاني ‪..................:‬‬
‫بصمة االصبع اليسار للمعني‬