Правила проведення

антибіотикотерапії при
профілактиці і лікуванні
хірургічної інфекції
 Незважаючи на постійне удосконалювання методик оперативних утручань,
частота інфекційних ускладнень у хірургії залишається високою і складає
від 3 до 14%. А за даними NNIS (Національної системи спостереження за
нозокоміальними інфекціями США) післяопераційна ранова інфекція
займає третє місце в структурі всіх нозокоміальных інфекцій. В хірургії
післяопераційна ранова інфекція є причиною приблизно 25% летальних
наслідків, обумовлює збільшення витрат на лікування і тривалість
перебування пацієнтів у стаціонарі.
Класифікація хірургічної інфекції

 За походженням: нозокоміальна (внутрішньолікарняна),

позалікарняна.
 За характером збудника: неспецифічна – аеробна
(стафілококова, стрептококова, колібацилярна,
синьогнійна), анаеробна (клостридіальна,
неклостридіальна), грибкова; специфічна (туберкульоз,
сифіліс, актиномікоз та ін.) інфекція.
 За джерелом інфікування: екзогенна; ендогенна.
 За клінічним перебігом: гостра, хронічна, латентна,
атипова.
 За поширенням: місцева, прогресуюча (інвазивна),
генералізована (сепсис).
 За локалізацією: ушкодження шкіри, підшкірної
клітковини; ушкодження кісток і суглобів; ушкодження
органів грудної клітки, черевної порожнини та ін.
Провідні збудники ранової хірургічної інфекції:
 – стафілококи (S. aureus, S. epidermidis),
– гемолітичні та негемолітичні стрептококи
(Streptococcus pneumoniae )
 – представники сімейства Enterobacterriaceae (E.
сoli, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter
spp., Serratia spp., Proteus spp., Providentia spp.),
– неферментуючі грамнегативні бактерії
(Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.),
– облігатні неспороуворюючі анаероби (Bacteriodes
spp., Fisobacterium spp., Peptostreptococcus spp., F.
nucleatum, P. melaninogenicus)
 Pseudomonas aeruginosa
На підставі даних численних досліджень, здійснених при
різних видах хірургічних втручань, у даний час
сформульовані основні принципи в хірургії:

- мікробна контамінація операційної рані є практично

неминучою, навіть при ідеальному дотриманні правил асептики
й антисептики — до завершення операції в 80–90% випадків ран
засіяні різною мікрофлорою, найчастіше стафілококами;
- при проведенні антибіотикопрофілактики не слід прагнути до
повної ерадікації бактерій.
 - ефективна концентрація антибіотика в операційній рані
повинна бути досягнута до початку операції і зберігатися до її
закінчення;
 - внутрішньовенне введення антибіотиків із профілактичною
метою, як правило, здійснюється за 30 – 60 хвилин до
початку операції;
- кратність введення препарату визначається його періодом
напіввиведення. Повторна доза вводиться у випадку, коли
тривалість операції в 2 рази перевищує період
напіввиведення антибактеріального засобу;
- введення антибіотика після операції при відсутності прямих
показань нераціонально, тому що не підвищує ефективність
профілактики, але збільшує частоту побічних реакцій, ризик
розвитку антибіотикорезистентності і економічні витрати;
- у переважній більшості випадків для досягнення необхідних
концентрацій антибіотика в крові і тканинах препарат
рекомендується уводити внутрішньовенно.
Класифікація антибіотиків за хімічним складом:

 1.β-Лактамні (група пеніциліну, цефалоспорину, монобактами, карбапенеми).

 2.антибіотики-макроліди і азаліди (еритроміцин, олеандоміцину фосфат,
спіраміцин, рокситроміцин, азитроміцин, кларитроміцин).
 3. Група тетрацикліну (тетрацикліну гідрохлорид, метацикліну гідрохлорид,
доксицикліпу гідрохлорид).
 4. Група левоміцетину (левоміцетин, левоміцетину стеарат, левоміцетину сукци-нат).
 5.Аміноглікозиди (стрептоміцину, неоміцину, гентаміцину сульфат,
каиаміцин,мономіцин, амікоцику сульфат, тобраміцин, снзоміцину сульфат).
 6.Поліпептиди (граміцидин С, поліміксини, бацитрацин).
 7.Глікопептиди (ванкоміцин, ристоміцин).
 8.Полієни (амфотерицин, амфоглюкамін, ністатин, леворин).
 9.Анзаміцини (рифампіцин, рифаміцин).
 10.Похідні кислоти аурелової (олівоміцин, мітоміцин).
 11.Препарати стероїдної структури (фузидин-натрій).
 12.Лінкозаміди (лінкоміцину гідрохлорид).
 13.Похідні антрацикліну (рубоміцину,доксорубіцину, ідарубіцину гідрохлорид).
 14. Антибіотики різних груп (фузафунгін).
Режими стартової емпіричної
антибактеріальної терапії.
Ступенева
антибіотикотерапія
 двухетапне застосування антибактерійних
препаратів з переходом від
парентерального на ентеральний шлях
введення в можливо короткий термін з
урахуванням клінічного стану пацієнта, це
може значно зменшити вартість лікування,
скоротити термін перебування пацієнта в
стаціонарі при високій клінічній
ефективності терапії.
Деескалаційна терапія

 Застосування препаратів широкого спектра в режимі

емпіричної терапії дозволяє збільшити ймовірність клінічної
ефективності режиму антимікробної терапії. Однак зростання
резистентності флори, наприклад, грампозитивної
(метицилінрезистентні стафілококи, резистентні ентерококи)
призводить до необхідностів режимі емпіричної терапії,
навіть у разі застосування карбапенемов, застосовувати їх у
комбінації з препаратами, активними щодо цієї резистентної
флори (ванкоміцин, лінезолід). Але після отримання
результатів мікробіологічного дослідження може виявитися,
що резистентних грампозитивних збудників не буде виявлено
і необхідність в застосуванні комбінованої терапії
відпаде. Перехід з комбінованої терапії на монотерапію
потрібно розглядати, як застосування принципу
деескалаційної терапії.
Абсолютні показання до АБТ
внутрішньочеревної інфекції

 деструктивний холецистит
 різні форми перитоніту
 холангіт
 перфоративна виразка шлунка або ДПК
 Інфіковані форми панкреонекрозу
 перфорації, некроз кишок, кишкова
непрохідність
 Антибіотикопрофілактіка
 Антибіотикопрофілактика — це застосування антимікробних засобів
у хірургії особам без клінічних та лабораторних ознак інфекції для
попередження її розвитку, а також за наявності ознак мікробної
контамінації, коли первинним методом лікування є або
попередження інфекції, викликаної екзогенними мікроорганізмами,
або попередження загострення, рецидиву чи генералізації
латентної інфекції.
Критерії для антибіотика, який
застосовують для профілактики:

— ефективність щодо вірогідних збудників ранової інфекції, у
першу чергу стафілококів;
— період напіввиведення, достатній для підтримання
бактеріальної концентрації в зоні операційного поля протягом
хірургічного втручання та перших годин після нього;
— відсутність негативної інтеракції з лікарськими засобами,
що застосовуються під час операції;
— добре проникнення у тканини в зоні операційного
втручання;
— мінімальні побічні ефекти;
— добра переносимість.
Показанная для профілактичного використання
антибіотиків
 - високий ризик розвитку післяопераційної інфекції (умовно
«чисті» операції на органах грудної клітки, черевної
порожнини і малого тазу, що стосуються слизових оболонок,
заселених мікрофлорою);
 - погроза здоров'ю і життю хворого («чисті» операції, зв'язані
з імплантацією судинних шунтів, протезів, коли нечисленні і
малопатогенні мікроорганізми можуть проникнути всередину
рани і викликати її запалення;
 - прогнозування хірурга про можливість зустрічі з інфекцією в
процесі операції (перфорація органа, проникаючі поранення,
відкриті переломи).
Процедура Препарат

Апендектомія Цефазолін 1-2 г + метронідазол

500 мг в-в
Колоректальна хірургія Кліндаміцин 600 мг + гентаміцин
120 мг в-в
Проникна травма живота Кліндаміцин + аміноглікозид

Гастродуоденальна хірургія Кліндаміцин 600 мг + гентаміцин

120 мг в-в

Судинна та кардіоторакальна Цефуроксим 1,5 г в-в за 1 год до

хірургія опер та кожні 4 год інтраопер
Ванкоміцин 1,0 в-в
Відкриті переломи Кліндаміцин 600 мг + гентаміцин
120 мг в-в
Термінологія, що прийнята на Північноамериканській узгоджува
льній конференції, 1991р.

 Інфекція - запальна відповідь,викликана появою мікроорганізмів шляхом інвазії в зазвичай інтактні

тканини макроорганізму
 Бактеріемія - наявність бактерій в крові
 Синдром системної запальної відповіді - відрізняється важким клінічним перебігом,
характеризується 2 або більше клінічними признаками: температура
тіла >38Cабо<36С, ЧСС >90/хв. Частота дихання > 20/хв, або РаСО2 < 32 мм.рт.ст., лейкоцити >
12000/мл або < 4000/мл або незрілі форми > 10%
 Сепсис - системна відповідь на інфекцію, що харак-теризується 2, або більше ознаками SIRS
 Важкий сепсис - характеризується порушенням функції органів, гіпоперфузією тканин і
артеріальною гіпотонією. Можливі лактат-ацидоз, олігоурія, порушення свідомості
 Септичний шок - сепсис з артеріальною гіпотензією , що розвивається, недивлячись на
адекватну інфузійну терапію, гіпоперфузія тканин, лактатацидоз, олігоурія, порушення свідо-мості.
При інотропній підтримці -АТ вдається стабілізувати, але гіпоперфузія залишається.
 Артеріальна гіпотонія - систолічний АТ<90 мм.рт.ст. або знижено >40 мм.рт.ст від середнього при
відсутності інших причин для гіпотонії
 Синдром поліорганної недостатності - наявність гострого порушення функції органів і систем,
при цьому організм без допомоги не може сам стабілізувати гомеостаз
Класифікація

 Сепсис класифікують:
 1. За збудником: стафілококовий, стрептококовий, пневмококовий, гонококовий,
колібацилярний, синьогнійний, грибковий, протейний...
 2. За характером вхідних воріт: рановий, запальний, післяопераційний, при
внутрішніх хворобах (запалення легень, сечових шляхів), криптогенний.
 3. За локалізацією первинного вогнища: отогенний (первинне вогнище у
середньому вусі); одонтогенний (первинне вогнище у ротовій порожнині, звичайно це
каріозні зуби); гінекологічний (запальні захворювання жіночих статевих органів);
урологічний (запальні процеси сечових шляхів); післяпологовий.
 4. За часом виникнення: ранній сепсис (розвивається через два тижні з моменту
ушкодження або початку запального процесу) та пізній (через 2 тижні і більше).
 5. За фазами розвитку: а) початкова фаза (токсемія); б) септицемія (бактеріемія
без гнійних метастазів); в) септикопіемія (бактеріемія з гнійними метастазами).
 6. За клінічним перебігом: блискавичний, гострий, підгострий, рецидивуючий,
хронічний.
 7. За характером реакції організму: геперергічний, нормергічний, гіпоергічний.
 8. Первинний і вторинний сепсис. У випадках первинного сепсису немає явного
вогнища інфекції (криптогенний сепсис).
Антибактеріальна терапія
сепсису
До одержання відповіді на чутливість мікроорганізмів до тих чи інших
антибіотиків рекомендується одночасне призначення кількох препаратів
широкого спектра дії: напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини (цепорін,
кефзол), фортум, аміноглікозиди (гентаміцин, оксацилін, ампіцилін,
карбеніцилін + гентаміцин, пеніцилін + оксацилін + гентаміцин,
діклоксацилін). Стафілококовий сепсис краще лікується аміноглікозидами
(гентаміцин та ін.) та цефалоспоринами; стрептококовий – препаратами
групи пеніциліну. Грамнегативний сепсис лікується гентаміцином,
левоміцетином (хлорамфеніколом), метронідазолом, кліндаміцином,
ципрофлоксацином, а також сульфалінамідами (бактрим, тієнам тощо).
Після визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків проводять
відповідну корекцію. Дози антибіотиків повинні бути великими, щоб
забезпечити в крові таку концентрацію препарату, яка б надійно
пригнічувала ріст мікрофлори. Антибактеріальні препарати при сепсисі
вводяться тільки парентерально. Тривалість антибактеріальної терапії 2-3
тижні. Припинятися вона може при отриманні стійкого ефекту - поліпшення
загального стану хворого , підтверджуваного клінічними і лабораторними
даними - зникнення лихоманки , бактеріємії , нормалізації формули крові.