ВЕНТИЛЯТОР -

АСОЦІЙОВАНА ПНЕВМОНІЯ
ТА ЇЇ ПЕРЕБІГ

ПІДГОТУВАЛА:
СТУДЕНТКА 10 ГРУПИ, 5 КУРСУ
БАРИШЕВА ДАРІНА ВОЛОДИМИРІВНА.
Госпітальна пневмонія (ГП) — це запалення легень,
що виникло через 48 год після госпіталізації
у незаінтубованого на момент поступлення пацієнта.
Вентилятор-асоційована пневмонія (ВАП) — це
запалення легень, яке виникає через ≥48 год після
ендотрахеальної інтубації та проведення штучної
вентиляції легень.
Пневмонія, пов'язана з наданням медичної
допомоги — це запалення легень у хворих, котрі:
протягом 90 днів перед інфікуванням були
госпіталізовані у приймальне відділення на 2 і більше
днів; які знаходились у будинку престарілих або
хоспісі; протягом 30 днів до даного інфікування в/в
отримували антибіотики, хіміотерапію або лікувались
з приводу ран.
ФАКТОРИ РИЗИКУ ВАП
• Зниження резистентності організму
• Колонізація ротоглотки та шлунка
• Стани, які полегшують аспірацію або
рефлюкс зі шлунка
• Необхідність продовженої ШВЛ із
можливою контамінацією апаратури та
предметів догляду
• утруднення нормальної санації
трахеї.
УМОВИ, СПРИЯЮЧІ РЕАЛІЗАЦІЇ
• Маленькі діти, люди похилого віку, тяжкий
перебіг захворювання, імуносупресія
• Антибактеріальна терапія, госпіталізація в
ВРІТ, хронічні захворювання легень, кома
• Ендотрахеальна інтубація, назогастральний
зонд, горизонтальне становище на спині
• Колонізація рук персоналу, подальша
контамінація обладнання та предметів догляду
• Операції на голові, шиї, органах грудної
клітки та верхнього поверху черевної
порожнини
Мікроаспірація ротоглоткового
секрету, колонізованого патогенними
бактеріями.
Найпоширенішим шляхом проникнення
інфекції (мікроаспірація під час сну).
Патогенні бактерії здатні подолати
захисні механізми у нижніх відділах
дихальних шляхів.
Фактори ризику: тяжкий стан хворого,
недостатній догляд за порожниною рота,
зниження імунітету, зміна бактеріального
впливу в результаті лікарських втручань
(застосування антибіотиків, антацидів та
ін), контамінація ротоглотки кишковими
Гр-бактеріями.
Аспірація вмісту стравоходу/шлунка.
Аспірація великого обсягу матеріалу
рідше відзначається як причина ВАП.
Такі маси можуть складатися із вмісту
ротоглотки, стравоходу, шлунка.
Частота збільшується при порушенні
блювотного рефлексу, акту ковтання,
пригніченні рівня свідомості хворого,
при використанні зонда для проведення
ентерального харчування, що може
призвести до збільшення шлункового
об'єму, рефлюксу і надмірного
зростання Гр - бактерій в шлунку.
Інгаляція забрудненої мікроорганізмами киснево -повітряної
суміші, інфікованої в небулайзерах аерозолю, через заражені
зволожувальні ємності апаратів ШВЛ, також, якщо
інфікований конденсат в смивах контуру апарату ШВЛ
повертається в легені хворого.
Ендотрахеальні трубки порушують захисні реакції
організму, можуть покриватися з внутрішньої сторони
бактеріальною біоплівкою, яка може «спуститися» у легені.
Інфікований секрет може накопичуватися над роздутою
манжетою ендотрахеальної трубки і просочуватися вздовж
цієї манжети, безпосередньо проникаючи в нижні відділи
дихальних шляхів.
Проникнення з віддаленої інфікованої ділянки
гематогенним шляхом. Найчастіше відзначається в
післяопераційному періоді у хворих із встановленими на
тривалий час внутрішньовенними або сечостатевими
катетерами.
Екзогенне проникнення з інфікованої ділянки (наприклад, плевральної
порожнини).
Пряме зараження дихальних шляхів від персоналу ВРІТ. Якщо медичний
персонал заражений патогенною флорою, бактерії можуть безпосередньо
проникати в трахеобронхіальне дерево через руки медичного персоналу, якщо
їх не миють або не змінюють рукавички при переході від одного хворого до
іншого, через заражені предмети та обладнання (катетери для санації
трахеобронхіального дерева, бронхоскоп) , або через повітря, що вдихається
пацієнтом (при роботі з лацієнтом без лицьової маски).
В мікробіологічному діапазоні збудників ВАП зустрічалися:
Гр-бактерії (частіше виділялися ентеробактерії та Ps. Aeruginosa) - 61%
Гр+ бактерії (рід Staphylococcus, в більшості випадків – St.Aureus) – у 32%
гриби – у 8% (рід Candida)
мікст-інфекція у 65% хворих.
 Ознаками ВАП є лихоманка, кашель, поява гнійного
мокротиння з осередковою інфільтрацією легеневої
тканини, підвищення лейкоцитозу зсув формули вліво,
поява в мокроті лейкоцитів і видимих бактерій
​ .
Однак тяжкість стану, наявність інтубаційної трубки в
трахеї, назогастрального зонда, рефлекторної
гіперсалівації, порушення вентиляції призводять до
появи в'язкого секрету в просвіті трахеї та бронхів, що
створює умови для обструкції бронхів. Контамінація
цього вмісту веде до трахеобронхіту та
бронхопневмонії.
Клінічний діагноз ВАП встановлюється шляхом
ДІАГНОСТИКА
динамічного контролю стану пацієнта, фізикальних,
рентгенологічних та даних додаткових досліджень.
 Адекватним методом забору матеріалу на мікробіологічне дослідження є
посів вмісту бронхоальвеолярного лаважу (БАЛ) або посів матеріалу,
взятого через бронхоскоп спеціальними "захищеними" щитками (ЗП).
Обидва ці методи передбачають проведення бронхоскопії, можливо повне
видалення секрету з трахеї та подальший забір матеріалу.
Характерним для ВАП вважається виділення БАЛ > 104/мл, а за ЗЩ
- >103/мл мікробів.
Чутливість цих методів досягає 70-100%, а специфічність – 60-100%, проте
чутливість значно знижується на фоні застосування антибіотиків.
!!! Необхідною пам'ятати, що бронхоскопія в ряді випадків
може ускладнюватись гіпоксемією, кровотечею та
НОСТИКА
порушенням серцевого ритму.
Емпіричний вибір АБ повинен адекватно охоплювати
всіх можливих збудників.
Емпірична терапія інфекції, викликаної
грамнегативними та грампозитивними збудниками,
включаючи метицилін-резистентний S.aureus (MRSA),
повинна проводитися доти, поки інфекція цими
збудниками не буде виключена мікробіологічно.
карбапенеми (іміпенем 0,5 г в/в через 6 год або
меропенем 1 г в/в через 8 год) + ванкоміцин (15 мг/кг
через 12 год)
цефалоспорини покоління з антисинегнійною
активністю (цефтазидим 2 г в/в через 8 годин
цефоперазон 2 г в/в через 6 годин) + аміноглікозиди
(амікацин 15 мг/кг в/в через 24 години.
 нетилміцин (6,5 мг/кг в/в через 24 год + кліндаміцин 900 мг
в/в через 8 год + ванкоміцин (15 мг/кг через 12 год; в/в через
час + ванкоміцин 5 мгкг)
захищені пеніциліни (піперацилін тазобактам 4.5 г в/в або
тикаюцилін клавіланат 3,1 г в/в через 4 години +
фторхінолони (ципрофлоксацин 400 мг в/в через 12 годин) або
аміноглікозиди (амікацин 15 мг/кг в/в через 24 години або
нетилміцин 6,5 мг/кг в/в через 24 години), ванкоміцин (15
мг/кг через 12 годин)
Бета-лактамні антибіотики (цефалоспорини, карбапенеми
та інші), глікопептиди та макроліди пригнічують зростання
бактерій залежно від часу. Концентрація препарату, що
перевищує в 2-4 рази мінімальну переважну концентрацію
(МПК), ефективно інгібує зростання мікробів, та підвищення
концентрації (дози) посилює цей ефект.
Загальні заходи
• Ретельне миття обладнання та рук перед
стерилізацією
• Стерилізація та високоефективна
дезінфекція обладнання, що контактує зі
слизовою оболонкою нижніх дихальних
шляхів
• Використання тільки стерильної рідини для
зволожувачів бульбашок: стерильної та
дистильованої води для зволожувачів з
нагрівачем
• Заміна зволожувача відповідно до
інструкції виробника при появі ознак
контамінації або порушення функціонування
Відсмоктування слизу з трахеї
• Використання тільки стерильної рідини для
промивання катетерів, які повторно
вводитимуться в дихальні шляхи
• Заміна всіх трубок та ємностей для
збирання слизу перед використанням
відсмоктування в іншого пацієнта
Епідконтроль
• Навчання персоналу методам профілактики
ВАП
• Епідконтроль пацієнтів з ШВЛ
• Переривання механізмів передачі інфекції
Попередження ендогенної інфекції
• Підняття на 30-45о головного кінця ліжка
• Контроль нормального стану шлункового
зонда
• Оцінка перистальтики за допомогою
кишкових шумів, вимірювання залишкового
об'єму вмісту шлунка або об'єму живота,
визначення об'єму ентерального харчування,
щоб уникнути регургітації.
Попередження колонізації шлунка
• Застосування препаратів, що не підвищують
вміст рН.
шлунка, для профілактики кровотечі зі
стресових виразок
Профілактика перенесення бактерій
персоналом
Заміна рукавичок та миття рук після контакту зі слизовими
оболонками або об'єктами, контамінованими секретом
дихальних шляхів
Миття рук до та після контакту з пацієнтом (за наявності
інтубаційної або трахеотомічної трубки), з респіратором або
дихальним контуром
Використання рукавичок при видаленні секрету з дихальних
шляхів або пристроїв, контамінованих цим секретом
Заміна рукавичок та миття рук: після роботи з пацієнтом;
після видалення секрету з дихальних шляхів або пристроїв,
контамінованих цим секретом одного пацієнта перед
роботою з іншим пацієнтом чи об'єктами довкілля; після
контакту з контамінованою поверхнею тіла; використання
фартуха, якщо можливе забруднення секретом, заміна його
перед переходом до іншого пацієнта
ДЯКУЮ ЗА УВАГУ !