576 KAPITULLI 11

11. INVESTIGIMET NEUROLOGJIKE

NOCINET KYÇE

1Investigimet të cilat bëhen në raste të 3Studimet fiziologjike e vlerësojnë

caktuara vareb nga përmbajtja klinike funkcionin dhe janë komplementare të
dhe diagnoza e mundshme. imejxhing studimeve të cilat e
vlerësojnë strukturën.
2Investigimet bëhen jo vetëm që ta 4Rezultatet e investigimeve duhet të
sugjerojnë ose ta vërtetojnë diagnozën, interpretohen në përmbajtjen në të cilën
por edhe që ti përjashtojnë mundësit e janë fituar.
tjera diagnostike, të ndihmojnë te
parashikimi, të mundësojnë një
udhëheqje për menaxhimin e
mëtejshëm dhe ta ndjekin përparimin e
sëmundjes.

11.1 PUNKCIONI LUMBAL

 INVESTIGIMET NEUROLOGJIKE 577

 Indikacionet

Punkcioni lumbal është i indikuar për këto qëllime:

1. Diagnozën e meningjitit dhe sëmundjeve të tjera infektive ose ndezëse,

hemoragjia subaraknoidale, encefalopatia hepatike, malinjitetet meningjeale,
çregullimet paraneoplastike ose anomalit e mundëshme të tensionit brendakranial.
2. Vlerësimi i reagimit ndaj terapis te meningjiti dhe te sëmundjet e tjera infektive
ose ndezëse.
3. Administrimi i barnave intratekal ose kontrastit radiologjik.
4. Rrallë, për reduktimin e tensionit të likuorit.

 Kontraindikacionet

1. Lëndimet e mundëshme nga masa brendakraniale. Në këtë gjendje

ndërmarja e punkcionit lumbal mund ta përshpejton hernijacionin fillestar
transtentorijal.
2. Infekcioni lokal mbi vendin e punkcionit. Në rrethana të tilla në vend të kësaj,
duhet të bëhet punkcioni cervikal ose cisterik.
3. Koagulopatia. Mungesa e faktorëve të koagullimit dhe trombocitopenija (nën
20000/mm3 ose numrit të trombociteve të cilat bin shpejtë) duhet të korigjohen
para se të ndërmeret punkcioni lumbal që të zvogëlohet rreziku nga hemoragjia.
4. Lëndimi i mundshëm nga ndonjë masë te truri spinal. Punkcioni lumbal në
këtë rast duhet të bëhet vetëm e shoqëruar me mielografin, e cila përdoret që të
përcaktohet pranija dhe niveli i patologjis strukturore të trurit spinal.

 Përgatitja

A. Personeli

Me pacient që bashkëpunon, punkcioni lumbal kryesisht mund të bëhet nga

ana e një personi. Ndihmësi mund të ndihmon te pozicionimi i pacientit dhe
marjen e mostrave të likuorit, kuptohet nëse pacienti nuk bashkëpunon ose është i
frikësuar.

B. Pajisjet dhe furnizimi

Elementet në vijim, të cilat zakonisht janë të vendosura te enët paraprakisht të

përgaditura për punkcion lumbal, janë të nevojshme. Të gjitha duhet të jenë sterile.

1. Doreza.
2. Tretje e cila përmban jod për sterilizimin e lëkurës.
3. Sfungjer.
4. Perde (mbulesa).
5. Lidokain (1%).
6. Shiringë (5 mL).
7. Gjilpëra (22 ose 25).
8. Gjilpëra spinale (sipas mundësis 22) me sondë.
9. Rubinet tre mënyrës sigurie.
10. Manometër.
578 KAPITULLI 11

11. Gypa mbledhës.

12. Fasha adhezive.

C. Pozicionimi

Punksioni lumbal zakonisht bëhet me pacientin në pozitën anësore dekubitale

(Figura 11-1), duke qenë i shtrirë te tehu i krevatit dhe i kthyer me fytyrë në anën e
kundërt të fytyrës së kryesit të procedurës. Kurizi i pacientit duhet të jetë në
fleksion maksimal që të hapen hapësirat ndërvertebrale. Kurrizi duhet të jetë
paralel me sipërfaqen e krevatit dhe të kofshëve dhe krahët duhet të jenë të shtrirën
në sipërfaqe vertikale.
Nganjëherë, rekomadohet që të bëhet punksioni lumbal te pacienti i ulur. Në
këtë rast, pacienti ri i ulur në një anë në krevat, i përkulur ndaj një jastuku, e cila
mbahet te një mbajtës, kurse mjkeu shkon nga ana e kundërt e krevatit që ta bën
këtë procedurë.

D. Vendi i punksionit

Praktit e zakonshme është që të hyhet te ndërhapësira L3-L4 ose L4-L5, pasi

që truri spinal (conus medullaris) mbaron te niveli L1-L2 te të rriturit. Kështu
procedura kryhet pa ndonjë rrezik për shpim të trurit spinal. Ndërhapësira L3-L4
është e lokalizuar mbi nivelin e crista iliaca të pasme.

Niveli i crista iliaca posterior

L3-L4 ndërhapësira
Figura 11-1. Pozita anësore dekubitale për punkcion lumbal.

 Procedura

1. Nëse planifikohet krahasimi midis niveleve të glukozës në gjak dhe likuor,

merret gjak venoz për përcaktimin e glukozës. Ideale, nivelet në gjak dhe likuor
duhet të maten te mostrat e fituara në mënyrë simultane pasi pacienti nuk ka
ngrënë për 4 orë.
2. Pajisjet dhe furnizimet e nevojshme vendosen në një vend të
disponueshëm.
3. Dorrezat sterile përdoren nga ana e personit i cili e bën këtë procedurë.
4. Një rajon i gjerë që e rrethon ndërhapësirën tek e cila hyhet sterilizohet,
duke përdorur sfungjerin e lagur me tretjen që përmban jod; tretja pastaj fshihet
me sfungjer të pastër.
5. Vendi rreth fushës së sterilizuar duhet të jetë i kufizuar me perde.
6. Te lëkura mbi vendin e punkcionit administrohet anestezion me lidokain,
me shiringë prej 5 mL dhe gjilpërë 25-gauge. Gjilpëra 22-gauge pastaj
zëvendësohet për anestezionin e indeve më të thella.
7. Kur vendoset sonda, gjilpëra spinale tërhiqet te pika mesatare e
ndërhapësirës së zgjedhur. Gjilpëra duhet të jetë paralele me sipërfaqen e krevatit
dhe nën një kënd pak cefalik ose kah umbilikusi. Lakesa e gjilpërës duhet të jetë e
kthyer për së larti, kah fytyra e atij që e bën procedurën.
8. Gjilpëra futet ngadal përderisa nuk ndjehet pëlcitja nga penetrimi i
ligamentum flavum. Sonda tërhiqet që të përcaktohet nëse është i futur te hapësira
 INVESTIGIMET NEUROLOGJIKE 579

e likuorit, që është e indikuar me rrjedhën e likuorit nëpërmjet gjilpërës. Nëse nuk

paraqitet likuor, sonda zëvendësohet dhe gjilpëra hyn për një gjatësi të vogël;
kështu vazhdohet përderisa të fitohet likuor. Nëse në një pikë të caktuar gjilpëra
nuk mund të futet, ka gjasa që është prekur ndonjë kockë. Gjilpëra tërhiqet për
gjysmë rrugë, duke mbajtur një paralelë me sipërfaqen e krevatit dhe përsëri futet
nën një kënd pak më të ndryshëm.
9. Kur fitohet likuor, sonda vendoset përsëri. Pacientit i thuhet ti drejton
këmbët dhe rubineti i siguris dhe manometri kyçen te gjilpëra. Rubineti hapet që të
mundëson që të hyjë likuori që manometri ta matë shtypjen fillestare. Shtypja
duhet të ndryshon me fazat e frymëmarrjes.
10. Rubineti është i hapur për të lejuar që likuori të mund të mblidhet dhe
paraqitja e likuorit (pastërtia dhe ngjyra) shënohet. Sasia e fituar dhe numri i
tubave ndryshon, varësisht nga testimet të cilat duhet të bëhen. Tipikisht, mblidhet
1-2 mL te secila prej 5 tubave për numërimin e qelizave, përcaktimin e glukozës
dhe proteinave, VDRL, ngjyrosjen sipas Gramit dhe kulturë. Mostra shtesë mund
të mblidhen për testime të tjera, siç janë grupet oligoklonale dhe glutamina dhe për
analizat citologjike. Nëse duket që likuori përmban gjak, një likuor shtesë duhet të
mblidhet ashtu që të mund të përsëritet ngjyrosja e qelizave të mostrës te tuba e
fundit e fituar. analizat citologjike, nëse na duhen, kërkojnë 10 mL likuor.
11. Rubineti dhe manometri zëvendësohen që ta vërejnë shtypjen
përfundimtare.
12. Gjilpëra tërhiqet dhe vendoset fashë adhezive mbi vendin e punktuar.
13. E zakonshme është që pacienti të shtrihet në pronacion ose i supinuar për
1 ose 2 orë pas procedurës që të zvogëlohet rreziku për dhimbja e kokëst pas
punksionit lumbal. Të dhënat momentale sugjerojnë se kjo nuk është e
patjetërsueshme.

 Komplikimet

A. Punksioni i pasuksesshëm

Gjendjet e ndryshme, duke përfshi këtu trashësinë e madhe, sëmundjet

degjeneruese të kurrizit, operimin paraprak të kurrizit, punkcioni lumbal gjatë
kohëve të fundit dhe dehidrimi, mund ta vështirësojnë kryerjen e punkcionit
lumbal në mënyrë konvencionale. Kur nuk është e mundshme punkcioni në pozitë
anësore dekubitale, procedura duhet të provohet në pozitë të ulur të pacientit. Nëse
punkcioni është përsëri i pasuksesshëm, metodat e mundshme përfshijnë qasjen e
ndërmjetësuar ose të udhëhequr me fluoroskopi; punkcion anësor cervikal; ose
punkcion cisterik. Këto procedura duhet të ndërmerren nga neurologu,
neurokirurgu ose neuroradiologu me përvojë për bërjen e tyre.

B. Punksioni arterik ose venoz

Nëse gjilpëra hyn në enë të gjakut në vend të hapësirës subarakoidale spinale,

duhet të nxirët dhe duhet të përdoret gjilpërë e re që të provohet punkcion në një
nivel tjetër. Pacientët të cilët kanë koagulopati ose marrin aspirin ose
antikoagulant duhet të vëzhgohen me një kujdes të veçant për shenjat e
kompresionit të trurit spinal (shih Kapitulli 5) nga hematoma subdurale ose
epidurale spinale.
580 KAPITULLI 11

C. Dhimbja e kokës pas punksionit lumbal

Dhimbja e kokës e dobët, më e fortë gjatë pozitës së drejtuar (qëndrim në

këmbë), por e cila lehtësohet me shtrirje, nuk është e pazakontë pas punkcionit
lumbal dhe do të tërhiqet spontanisht për një periudhë prej disa orësh ose ditësh.
Shpeshtësia ështëdirekt e varur nga madhësia e gjilpërës spinale, por jo edhe nga
volumi i lëngut i cili është marrë (nxjerë). Hidratimi i madh ose mbajtja e pacientit
në krevat për 1 ose 2 orë pas procedurës nuk e redukton mundësin për dhimbja e
kokëst e tilla. Dhimbja e kokës zakonisht reagon ndaj barnave jo steroide
antiinflamatore ose kafeinës (shih Kapitulli 2). Dhimbja e kokës e fortë dhe e
vazhdueshme mund të trajtohet me një copë të koagulimit të gjakut autolog i cili
duhet të aplikohet nga një personal me përvojë.

 Analiza e rezultateve

A. Pamja

Kthjelltësia dhe ngjyra e likuorit duhet të vëzhgohet ashtu siç del ajo nga
gjilpëra spinale dhe çfarë do ndryshime te pamja e lëngut gjatë procedurës duhet të
shënohet. Likuori normal është i pastër (kthjellët) dhe pa ngjyrë. Mund të duket i
errët ose i turbullt me një numër të leukociteve të cilat tejkalojnë rreth 200/ I ? L,
por një numër i ulët si 50/ I ? L mund të detektohet me mbajtjen e tubës për së larti
direkt ndaj dritës diellore dhe vëzhgimi i efektit përhapjes së dritës (Tyndall) i
qelizave të ndaluara. Ngjyra e likuorit mund të fitohet nga hemoglobina (roze),
bilirubina (verdhë) ose rrallë melanina (zezë).

B. Shtypja

Te pozita anësore dekubitale e pacientit, shtypja e likuorit te rajoni lumbal në

kushte normale nuk e tejkalon 180-200 mm ujë. Kur punkcioni lumbal bëhet te
pacienti i cili është në pozitë të ulur, pacientët duhet të marrin pozitë anësore
dekubitale para se të matet likuori. Shtypja e ngritur e likuorit mund të jetë rezultat
i trashësisë, shqetësimit ose shtypjes së zmadhuar brendaabdominale të lidhur me
pozitën; faktori i fundit mund të eliminohet me atë që pacienti i ekstendon këmbët
dhe kurrizin pasi të hyhet te hapësira e likuorit dhe para se të matet shtypja
fillestare. Gjendjet patologjike të lidhura me shtypje të rritur të likuorit përfshijnë
lëndimet nga masat brendakranijale, meningoencefalitin, hemoragjin
subaraknoidale dhe pseudotumor cerebri.

C. Analiza mikroskopike

Kjo mund të bëhet ose nga personi i cili e bën punkcionin lumbal ose nga
tekniku te laboratori klinik; çdoherë përfshin numrimin e qelizave dhe pasqyrën
diferenciale. Ngjyrosja sipas Gramit e baktereve, ngjyrosja acidike e shpejtë për
mikobakteret, preparetet me Indi ink për Cryptococcus dhe analizat citologjike të
qelizave tumorike gjithashtu mund të jenë të indikuara. Likuori normal përmban
deri në pesë leukocite mononukleare (limfocite ose monocite) në mikrolitër, nuk
ka qeliza polimorfonukleare dhe nuk ka eritrocite. Eritrocitet mund të jenë të
pranishme, sido që të jetë, nëse punkcioni lumbal është traumatik (shih më
 INVESTIGIMET NEUROLOGJIKE 581

poshtë). Likuori normal është steril, dhe në mungesë të infektimit të SQN nuk
duhet të gjenden organizma te ngjyrosjet e ndryshme të përmendura më lartë.

D. Likuori i gjakosur

Nëse punkcioni lumbal bie likuor të gjakosur, vendimtare është të bëhet

dallimi midis hemoragjis së SQN dhe punkcionit traumatik. Likuori duhet të
vëzhgohet kur del nga gjilpëra spinale që të përcaktohet nëse gjaku pastrohet, që
sugjeron për punkcion traumatik. Kjo mund të vërtetohet me një saktësi ma të
madhe nëpërmjet krahasimit të numrit të qelizave te tuba e parë dhe e fundit të
fituara me likuor; zvogëlimi i dukshëm i numrit të eritrociteve e sugjeron shkakun
traumatik. Mostra duhet të centrifugohet menjëherë dhe supernatanti të analizohet.
Te punkcioni lumbal traumatik, supernatanti është pa ngjyrë. Në të kundërtën, te
hemoragjia e SQN, degradimi enzimor i hemoglobinës në bilirubin in situ ia jep
supernatantit ngjyrën e verdhë (ksantokromik). Ksantokromija mund të jetë
suptile, inspektimi vizuel kërkon krahasim me standardin pa ngjyrë (tuba me ujë)
dhe më së miri vlerësohet me kuantifikim spektrometrik të bilirubinës. Intervali
kohor i ndryshimeve te ngjyra e likuorit pas hemoragjisë subaraknoidale janë të
dhëna te Tabela 11-1. Gjaku në likuor i cili e ndjekën punkcionin traumatik
lumbal, zakonisht pastrohet gjatë 24 orëve; gjaku zakonisht është i pranishëm pas
hemoragjis subaraknoidale, së paku për 6 ditë. Përveç kësaj, gjaku i lidhur me
punkcionin traumatik nuk koagulon, por koagulimi mund të paraqitet te
hemoragjia subaraknoidale. Krenacioni (kontrakcioni) i eritrociteve, megjithatë
nuk ka ndonjë vlerë diagnostike.

Tabela 11-1. Pigmentimi i likuorit pas hemoragjis subaraknoidale.

Dukja Maksimumi Humbja

Оksihemoglobina 0.5-4 24-35 7-10

(roze) orë orë ditë

Bilirubina 8-12 2-4 2-3

(e verdhë) orë ditë javë

Përveç kësaj shkaqe të tjera për degradimin e hemoglobinës së eritrociteve,

dhe për ksantokromin e likuorit përfshijnë të verdhët me nivel të bilirubinës në
serum mbi 4-6 mg/dL, koncentracionet e proteinave në likuor më të mëdhaja se
150 mg/dL dhe rrallë pranija e pigmenteve karotene.
Leukocitet që gjenden në likuor shpejt pas hemorragjisë subaraknoidale ose te
punkcioni lumbal traumatik, rezulton me rrjedhjen e gjakut përgjithshëm
qarkullues. Nëse hematokriti dhe numri i leukociteve perifere janë në kufijtë
normale, ka përafërsisht një leukocit për çdo 100 eritrocite. Nëse numri i qelizave
perifere të gjakut është i rritur, rritja proporcionale brenda raportit duhet të rritet.
Si shtesë, çdo 1000 eritrocite të pranishme në likuor do ta rritin koncentracionin e
proteinave në likor për rreth 1 mg/dL.
582 KAPITULLI 11

 Shënimet për procedurën

Kur të bëhet punkcioni lumbal, shënimet të cilat e përshkruajnë procedurën

duhet të shënohen te kartoni i pacientit. Ata shënime duhet ti përmbajnë të dhënat
në vijim:

1. Data dhe koha e kryerjes;

2. Emri i personit ose personave të cilët e bëjnë procedurën;
3. Indikacioni;
4. Pozita e pacientit;
5. Përdorimi i antibiotikëve;
6. Ndër hapësira ku hyhet;
7. Shtypja fillestare;
8. Pamja e likuorit, duke përfshirë ndryshimet te pamja gjatë procedurës;
9. Sasia e likuorit të marrë;
10. Shtypja përfundimtare;
11. Testimet e porositura, për shembull Tuba #1 (1mL), numri i qelizave.
Tuba #2 (1mL), niveli i glukozës dhe proteinave.
Tuba #3 (1mL), ngjyrosjet mikrobiologjike.
Tuna #4 (1mL), kulturat bakterike, mikotike dhe mikobakterike.
12. Rezultatet e të gjithë analizave të tjera, si ngjyrosjet mikrobiologjike të
bëra nga operuesi;
13. Komplikimet, nëse ka.

11.2 STUDIMET ELEKTROFIZIOLOGJIKE

11.2.1 ELEKTROENCEFALOGRAFIA

Aktiviteti elektrik i trurit mund të incizohet në mënyrë jo invazive me

elektrode të vendosura në skalp. Elelktroencefalografia (EEG) është lehtë për tu
bërë, relativisht e lirë dhe ndihmon në disa përmbajtje të ndryshme klinike.

 Vlerësimi i epilepsisë së mundshme

EEG-ja është e dobishme për vlerësimin e pacientëve me epilepsi të

mundshme. Pranija e aktivitetit elektrografik me sulmet (aktiviteti jo normal,
ritmik elektrocerebral me një fillim dhe mbarim të papritur) te çrregullimet
bihejviorale të cilat mund të paraqesin sulme, por për të cilat ka një pa siguri
klinike, e bën diagnostifikimin jashta çdo dyshimi. Pasi që sulmet paraqiten
papritmas, zakonisht edhe nuk është e mundëshme të bëhen EEG gjatë sulmeve.
Edhe përkrah kësaj, gjetjet e EEG mund të jenë abnormale interiktale (gjatë kohës
kur pacienti nuk përjeton sulme klinike) dhe prandaj janë akoma të dobishme për
qëllime diagnostifikuese. Prania interiktale e aktivitetit epileptiform (aktiviteti
abnormal paroksizmal i cili përmban disa shprazje thumbore) është me një rëndësi
 INVESTIGIMET NEUROLOGJIKE 583

të vepant në këtë kontekst. Aktiviteti i tillë nganjëherë gjendet te pacientët të cilët

asnjëherë nuk kanë pasur sulme, por prevalenca e tyre është më e madhe te
pacientët me epilepsi sesa te personat normal. Aktiviteti epileptiform te EEG e
pacientit me epode të çrregullimeve bihejviorale, e cila në bazë klinike mund të
jetë manifestim i sulmeve, e rritën shumë mundësin se sulmet janë me të vërtet
epileptike, duke mundësuar në këtë mënyrë përkrahje për diagnozën klinike.

 Klasifikimi i çrregullimeve me sulme

Te personat me epilepsi të njohur, gjetjet e EEG mund të ndihmojnë për

klasifikim e çrregullimeve me sulme dhe në këtë mënyrë për selektimin e ilaçit
adekuat antikonvulziv. Për shembull, te pacientët me apsanse tipike të petit mal
epilepsisë (shih Kapitulli 8), EEGja është karakterizuar edhe iktalisht edhe
interiktalisht me episode të aktivitetit të përgjithshëm të thumbës-valës (Figura 8-
3). Në të kundërtën, te pacientët me episode të çrregullimit të vetëdijes së jashtme
të shkaktuar nga sulmet e përbëra të pjesërrishme, EEGja mund të jetë normale ose
të jep zbrazje fokale epileptiforme në fazën ndëriktale. Gjatë sulmeve, mund të
ketë aktivitet anormal ritmik me frekuencë të ndryshme me përhapje të lokalizuar
ose të përgjithshme ose në disa raste mund të mos jetë i pranishëm korelimi
elektrografik. Prania e burimit fokal ose të lateralizuar epileptogjen është e një
rëndësie të veçantë nëse merret parasysh trajtimi kirurgjik.

 Vlerësimi & Parashikimi i sulmeve

Gjetjet e EEG mund të sigurojnë një udhëheqës për parashikimin dhe

përdoren për ndjekjen e rrjedhës së çrregullimit me sulme. EEGja normale tregon
një parashikim të volitshëm për kontrollimin e sulmeve, kurse ajo abnormale ose
aktiviteti profuz epileptiform tregon për një parashikim të pavolitshëm. Gjetjet e
EEG, megjithatë, nuk sigurojnë një udhëheqës të sigurt për zhvillimin pasues të
sulmeve te pacientët me traumë të kokës, goditje ose tumor në tru. Disa mjek i
përdorin gjetjet elektrofiziologjike që të përcaktohet nëse barnat antikonvulzive
mund të ndërpriten te pacientët të cilët janë pa sulme për disa vite. Edhe pse
pacientët me sa duket me sukses do të lënë nëse EEGja është normale, gjetjet japin
vetëm një udhëheqës të përgjithshëm dhe pacientët mund të kenë sulme edhe
përkrah EEG normale, pas lënies së medikamenteve antikonvulzive. Në të
kundërtën, ata mund të mos kenë sulme të mëtejshme edhe përkrah çrregullimeve
të vazhdueshme të EEG.

 Menaxhimi i statusit epileptik

EEGja është pak e dobishme për menaxhimin e statusit epileptik toniko-

klonike, përveç nëse pacientët kanë pranuar agjens blokues neuromuskulor dhe
janë në komë të shkaktuar nga barnat. Në këtë rast, gjetjet elektrofiziologjike janë
të dobishme për tregimin e nivelit të anestezisë dhe përcaktimit nëse sulmet do të
vazhdojnë. Statusi, nga ana e tij, është i karakterizuar me sulme të përsëritura
elektrografike ose aktivitet të vazhdueshëm epileptiform (maje-dhe-valë). Statusi
jo konvulziv mund ta ndjek kontrollin e statusit konvulziv. Te pacientët me status
epileptik jo konvulziv, gjetjet e EEG mundësojnë pajisje të vetme që e bëjnë
diagnozën e sigurt dhe për dallimin e dy llojeve kryesore. Te statusi epileptik
584 KAPITULLI 11

apcens, shihet aktiviteti i vazhdueshëm maje-valë, kurse sulmet e përsëritura

elektrografike shihen te statusi i përbërë i pjesshëm.

 Diagnoza e çregullimeve neurologjike

Disa çrregullime të caktuara neurologjike zhvillojnë anomali karakteristike,

por jo specifike të EEGsë. Prania e tyre është e dobishme për sugjerimin,
vendosjen ose përkrahje të diagnozës. Te pacientët të cilët prezantohen me
çrregullime akute të funksionit cerebral, për shembull prania e valëve komplekse
të ngadalshme të përsëritura mbi njërin ose të dy lobuset temporale e sugjerojnë
diagnozën e encefalitit të herpes simpleksit. Ngjashëm, prania e komplekseve
periodike te pacientët me çrregullime dementuese akute e sugjerojnë diagnozën e
sëmundjes së Creutzfeldt-Jakob-it ose panencefalitin sklerozues subakut.

 Vlerësimi i vetëdijes së dëmtuar

EEGja ka prirje të jetë më e ngadalshme me zvogëlimin e vetëdijes, por

gjetjet varen së paku në një pjesë e etiologjisë së çrregullimit klinik. Gjetjet, siç
janë prania e aktivitetit elektrografik me sulme, mund ti sugjerojnë mundësit
diagnostifikuese dhe rrjedhën e çrregullimit. Reagimi i EEG ndaj stimulimit të
jashtëm është një udhëheqës i rëndësishëm diagnostik dhe parashkies:
reagueshmërija elektrocerebrale tregon një nivel të lehtë të komës. Qetëskia
elektrocerebrale te incizimi adekuat teknik tregon për vdekjen neokortikale në
mungesë të hipotermis ose mbidozimit me barna. Te disa pacient të cilët
paraqitzen si komatoz, vetëdija, gjegjësisht, është e ruajtur. Edhe pse ekziston
kuadriplegji dhe paralizë mbinukleare e muskujve facijal dhe bulbar, EEGja
zakonisht është normale te pacientët e tillë me sindromë të kyçjes (locked-in
syndrome) (shih Kapitulli 10) dhe ndihmon për diagnostifikimin e saktë.

11.2.2 POTENCIALET E EVOKUARA

Potencialet spinale ose cerebrale të evokuara nga stimulimi jo invaziv i

rrugëve të veçanta aferente janë mjete të rëndësishme për vëzhgimin e integritetit
funksional të këtyre rrugëve. Ata, megjithatë, nuk e tregojnë natyrën e cilit do
lëndim i cili mund ti prekën këto rrugë. Reagimet janë shumë të vogla në krahasim
me aktivitetin e EEG (shumë), e cila nuk ka lidhje me kohën e stimulimit.
Reagimet ndaj stimujve të shumtë pastaj incizohen dhe bëhet mesatarja (me
kompjuter) që të eliminohet shumi i rastësishëm.

 Llojet e potencialeve të evokuara

A. Vizuele

Stimulimi vizual monookular me një tabelë kontroli përdoret që të

shkaktohen potenciale të evokuara vizuele, të cilat incizohen nga rajoni i mesëm
okcipital i skalpit. Përbërësi më relevant klinik është përgjigjja P100, maja
pozitive me latencë prej rreth 100 ms. Prania dhe latenca e reagimit shënohet.
 INVESTIGIMET NEUROLOGJIKE 585

Edhe pse amplituda e tij mund gjithashtu të matet, ndryshimi i amplitudës

ndihmojnë shumë pak për njohjen e patologjisë.

B. Auditore

Stimulimi monoaurikular me klikime të përsëritura përdoret që të shkakton

potenciale të evokuara nga truri i mesëm, të cilat regjistrohen te verteksi i skalpit.
Seria e potenciale evokohet te 10 ms e parë pas stimulit auditor; ata paraqesin
aktivizim sekcuencial tëstrukturave të ndryshme te rrugët auditore subkortikale.
Për qëllime klinike, kujdesi drejtohet kah intervalet momentale, latente dhe
mespikore të pesë potencialeve pozitive të para të incizuara te verteksi.

C. Somatosenzore

Stimulimi elektrik i nervit periferik përdoret që të shkaktohen potenciale

somatosenzore të evokuara, të cilat regjistrohen te skalpi dhe kurrizi.
Konfiguracioni dhe latenca e reagimeve varet nga nervi i cili stimulohet.

 Indikimet për përdorim

Studimet e potencialeve të evokuara janë të dobishme në disa përmbajtje

klinike.

A. Zbulimi i lëndimeve te skleroza multipe

Potencialet e evokuara përdoren që të zbulohen dhe të lokalizohen lëndimet te

SQN. Kjo është veçanërisht shumë e rëndësishme te skleroza multipe, ku diagnoza
varet nga zbulimi i lëndimeve te disa rajone të SQN. Kur pacientët prezantohen
me dëshmi klinike për lëndim vetëm të një vendi, identifikimi elektrofiziologjik i
anomalive te lokacionet e tjera ndihmojnë që vendoset diagnoza. Kur pacientët me
sklerozë multipe të mundëshme prezentohen me ankesa jo qartë të definuar,
anomalit elektrofiziologjike te rrugët adekuate aferente janë të dobishme për
tregimin e bazës organike të simptomeve. Edhe pse imejxhing studimet jo invazive
si rezonanca magnetike (MRI) janë gjithashtu të dobishme për zbulimin e
lëndimeve, ata duhet të përdoren për plotësimin e investigimeve të potencialeve të
evokuara më tepër sesa si zëvendësim i tyre. Analizimi i potencialeve të evokuara
e vëzhgon statusin funksional më tepër sesa integritetin anatomik të rrugëve
aferente dhe nganjëherë mund të zbulohen anomali të cilat nuk janë zbuluar me
MRI (gjithashtu vlen edhe e kundërta). Çmimi i tyre është gjithashtu shumë më i
vogël se i MRI. Te pacientët me sklerozë multipe të vërtetuar, gjetjet e
potencialeve të evokuara nganjëherë përdoren për ndjekjen e rrjedhës së
sëmundjes ose për vëzhgimin e reagimit të formave të reja të trajtimit, por dobia e
tyre në këtë kontekst është e paqartë.

B. Zbulimi i lëndimeve te çregullimet e tjera të SQN

Anomalit e potencialeve të evokuara hasen edhe te çrregullimet e tjera përveç

sklerozës multipe; anomalit multimodale të potencialeve të evokuara mund të
hasen te degjenerimet e caktuara spinocerebrale, paraplegjia familjare spastike,
sëmundje e Lime-s, SIDA, neurosifilisi dhe mungesa e vitaminës E dhe B 12. Vlera
586 KAPITULLI 11

diagnostike e anomalive elektrofiziologjike sipas kësaj varen nga përmbajtja ku

janë zbuluar ata. Edhe pse gjetjet mund të japin lëndime të lokalizuar në rajone të
gjera të SQN, lokalizimi preciz mund të mos jetë i mundur pasi që gjeneruesit e
shumë prej komponentëve të incizuar janë të panjohur.

C. Vlerësimi dhe parashikimi pas traumës së SQN ose hipoksis

Studimet me potencialet e vokuara mund të mundësojnë të dhëna të një

rëndësie parashikuese. Te koma posttraumatike ose postanoksike, për shembull,
mungesa bilaterale e përbërësve të gjeneruar kortikal të potencialeve somtasenzore
të evokuara tregojnë se kognicioni nuk do të përsëritet; parashikimi është më
opmtimist kur reagimet kortikale janë të pranishme te njëra ose të dy anët.
Studimet e tilla mund të jenë veçanërisht të dobishme te pacientët me vdekje të
mundshme të trurit. Potencialet somatosenzore të evokuara gjithashtu përdoren për
përcaktimin e përbërjes së lëndimeve traumatike të trurit spinal; pranisë së
reagimit i cili rikthehet herët pas stimulit të nervit nën nivelin e lëndimit të trurit
spinal i cili tregon se lëndimi është jo i plotë dhe sipas kësaj sugjeron një
parashikim më të volitshëm.

D. Vëzhgimi intraoperativ

Potencialet e evokuara gjithashtu përdoren për vëzhgimin e integritetit

funksional të strukturave nervore të caktuara gjatë procedurave operative, me një
tentim që te jepet një identifikim i hershëm i cilit do shfunkcionim dhe me këtë të
minimalizohet dëmtimi. Kur shfunkcionimi është në lidhje me manovrimin
kirurgjik, është e mundshme që të parandalohet ose zvogëlohet cili do deficit i
dukshëm neurologjik nëpërmjet ndryshimit të manovrimit.

E. Vlerësimi i mprehtësis vizuele ose auditore

Mprehtësia vizuale dhe auditore mund të vlerësohen nëpërmjet studimeve me

potenciale të evokuara te pacientët të cilët janë të paaftë për bashkëpunim te
testimet bihejviorale për shkak të moshës ose gjendjes jo normale mentale.

11.2.3 STUDIMET ELEKTROMIOGRAFIKE DHE STUDIMET

E PËRÇIMIT NERVOR

 Elektromiografija

Aktiviteti elektrik në kornizë të një rajoni të veçantë të muskujve të

disponueshëm mund të incizohet nëpërmjet vendosjes së elektrodës në formë
gjilpëre në të. Lloji i aktivitetit elektrik te muskuli (elektromiogram) edhe gjatë
pushimit edhe gjatë aktivitetit është i karakterizuar, dhe anomalit janë me një
lidhje të përbashkët me çrregullimet e niveleve të ndryshme të njësisë motore.

A. Aktiviteti gjatë pushimit

 INVESTIGIMET NEUROLOGJIKE 587

Muskuli i relaksuar normalisht nuk shfaqën aktivitet spontan elektrik, përveç

te rajoni përfundimtar kur janë të lokalizuara ngjitjet (junkcionet) neuromuskulore,
por llojet e ndryshme të aktiviteteve jo normale paraqiten spontanisht te muskuli i
sëmur. Potencialet fibriluese dhe majat e mprehta pozitive (të cilat reflektojnë
iritim të fijeve muskulore) tipikisht hasen te muskujt e çinervuar; ata megjithatë
nuk janë në mënyrë të pandryshueshme të pranishme. Ata gjithashtu nganjëherë
janë të pranishme te çrregullimet miopatike, veçanërisht çrregullimet inflamatore,
si polimioziti. Edhe pse potencialet fascikuluese, të cilat e tregojnë aktivitetin
spontan të njësive të veçanta motore, nganjëherë hasen te muskujt normal, ata janë
karakteristike për çrregullimet neuropatike, veçanërisht ata të cilat fillimisht i
prekin qelizat e brinjëve të përparmë (p.sh., skleroza amiotrofike laterale).
Zbrazjet miotonike (zbrazjet me frekuencë të lartë të potencialeve të fijeve
muskulore të cilat rriten dhe zvogëlohen në amplitudë dhe frekuencë) hasen
zakonisht te çrregullimet si distrofija miotone ose miotonija kongjenitale dhe
nganjëherë te polimioziti ose çrregullimet e tjera më të rralla. Paraqiten gjithashtu
edhe lloje të tjera të aktivitetit abnormal spontan.

B. Aktiviteti gjatë tkurrjeve të vullnetshme muskulore

Tkurrjet e buta të vullnetshme të muskulit aktivizojnë një numër të vogël të

njësive motore. Potencialet e gjeneruar nga fijet muskulore të njësive të veçanta në
kornizë të gjerësisë detektuese të elektrodës gjilpërë mund të incizohen.
Potencialet normale të njësisë motore qartë i kanë definuar kufijtë e zgjatjes,
amplitudën, konfiguracionin dhe gjerësinë e çuarjes së sinjalit. Këto kufij varen
pjesërisht nga muskuli i cili analizohet dhe nga numri i njësive të aktivizuara për
një shkallë specifike të aktivitetit vullnetar. Te shumë çrregullime miopatike ka një
incidenc të rritur të njësive motore të vogla, me veprim të shkurtër, polifazore te
muskujt e prekur dhe një numër shumë i madh i njësive mund të aktivizohen për
një nivel specifik të aktivitetit vullnetar, Ekziston humbje të njësisë motore te
çrregullimet neuropatike, ashtu që numri i njësive të aktivizuara në kornizë të
tkurrjes maksimale do të zvogëlohet dhe njësit do të dërgojnë sinjale me një tempo
më të vogël nga normalja. Si shtesë, konfiguracioni dhe dimezionet e potencialeve
mund të jenë abnormale, varësisht nga ajo se sa akute është procesi neuropatik dhe
nëse paraqitet riinervimi. Ndryshimet te konfiguracioni dhe madhësia e
potencialeve individuale të njësisë motore karakterizohet me çrregullimet e
transmisionit neuromuskulor.

C. Dobia klinike

Lëndimet mund të përfshijnë komponentën neurale ose muskulore të njësisë

motore ose ngjitjen (junkcionin) neuromuskulor. Kur është e prekur përbërësi
neural, procesi patologjik mund të jetë ose në nivel të qelizës së bririt të përparmë
ose te ndonjë pikë përgjatë aksonit kur kalon te rrënja nervore, pleksusi i
gjymtyrëve dhe nervi periferik para se të degëzohet në degët e saja përfundimtare.
Elektromigrafija mund të zbulon çrregullime të njësisë motore dhe mund ta tregon
vendin e lëndimit themelor. Teknika gjithashtu mundëson që çregullimet
neuromuskulore të njihen kur ekzaminimi klinik është i paqëndrueshëm, pasi që
sëmundja akoma është në fazën e butë ose për shkak të bashkëpunimit të dobët
nga ana e pacientit ose pasi që pranija e simptomeve të tjera, si dhimbja, e bëjnë
588 KAPITULLI 11

vlerësimin të vështirë. Vëreni se gjetjet elektromiografike, më vete, nuk lejojnë që

të përcaktohet diagnoza etiologjike dhe gjetjet elektrofiziologjike patjetër të
përputhen me gjetjet klinike dhe rezultatet e analizave të tjera laboratorike.
Gjetjet elektromiografike mund të sigurojnë një udhëheqës për parashikim.
Për shembull, te pacientët me çrregullim akut të nervit periferik ose kranijal (p.sh.,
paraliza e nervit radial për shkak të shtypjes ose paraliza e Bell-it) dëshmia
elektromigrafike për çinervim tregon një parashikim më të pavolitshëm për shërim
sesa kur nuk ka çinervim.
Në të kundërtën e elektromiografis me gjilpërë, dobia klinike nga
elektromiografija me incizim sipërfaqësor nuk është e vërtetuar.

 Studimet e përçimit nervor

A. Studimet e përçimit motorik nervor

Këto studime bëhen me incizimin e reagimeve elektrike të muskulit gjatë

stimulimit të nervit të tij motorik në dy ose më tepër pika përgjatë rrugës së tij.
Kjo mundëson që shpejtësia e përçimit të përcaktohet te fijet motore me një
përçim më të shpejtë midis pikave të stimulimit.

B. Studimet e përçimit senzorik nervor

Ata bëhen në mënyrë analoge, nëpërmjet përcaktimit të shpejtësisë

konduktive dhe amplitudës së potencialeve aksione te fijet senzore kur këto fije
janë të stimuluara në një pikë dhe reagimet e tyre inçizohen te një pikë tjetër
përgjat nervit.

C. Indikacionet e përdorimit

Studimet e përçimit nervor mundësojnë një mënyrë për vërtetimin e pranis

dhe madhësis së dëmtimit te nervat periferik. Studimet e tilla janë veçanërisht të
dobishme kur ekzaminimi klinik është i vështirë (p.sh., te fëmijët). Studimet e
konduktivitetit nervor janë veçanërisht të dobishme në përmbajtjet në vijim:
1. Përcaktimi nëse simptomat senzore janë shkaktuar nga dëmtimi i
ganglioneve proksimale ose distale të rrënjës së pasme (te rasti i fundit, studimet e
përçimit senzorik të nervit të prekur do të jenë jo normale) dhe nëse çfunksionimi
neuromuskulor është në lidhje me sëmundjen perifere të nervave;
2. Zbulimi i prekjes subklinike e nervave të tjerë periferik te pacientët të cilët
janë prezantuar me mononeuropati;
3. Përcaktimi i vendit të lëndimit fokal dhe mundësimi i udhëheqësit për
parashikim te pacientët me mononeuropati;
4. Dallimi midis polineuropatis dhe mononeuropatis multipe. Ky dallim mund
të jetë i pamundshëm që të bëhet klinikisht, por është e rëndësishme, pasi që
shkaqet për këto gjendje ndryshojnë;
5. Sqarimi se deri në cilën shkallë paaftësitë të cilat i përjetojnë pacientët me
polineuropati janë ne lidhje me neuropatit fokale komplekse të superponuara, të
cilat janë komplikimet e shpeshta;
6. Ndjekja e përparimit të çregullimit të nervit periferik dhe reagimi i tyre
ndaj trajtimit;
 INVESTIGIMET NEUROLOGJIKE 589

7. Shfaqja e ndryshimeve predominante patologjike te sëmundja e nervave

periferik. Te neuropatit çmielinizuese, shpejtësia konduktive zakonisht është
shumë e ngadalësuar dhe mund të paraitet blokim i përçimit; te neuropatit
aksonale, shpejtësia e përçimit zakonisht është normale ose shumë e pak e
ngadalsuar, potencialet akcione e nervave senzore janë të vogla ose mungojnë dhe
elektromiografija jep dëshmi për çinervim te muskujt e prekur;
8. Zbulimi i sëmundjeve hereditare të nervave periferik në stadiumit subklinik
te studimet gjenetike dhe epidemiologjike.

11.2.4 STUDIMET E REAGIMIT F

Kur aplikohet stimul ndaj nervit motorik, impulset e tij udhëtojnë në mënyrë
antidrome (kah truri spinal) si edhe ortodrome (kah skajet nervore) dhe çojnë
deri te zbrazja e disa qelizave te brinjët e përparmë. Kjo jep një reagim të vogël
motorik i cili paraqitet më vonë sesa reagimi direkt muskulor i shkaktuar nga
stimulimi nervor. Vala F, kështu e shkaktuar, nganjëherë është jo normale te
pacientët me lëndime të pjesëve proksimale të sistemit nervor periferik, siç janë
rrënjët nervore. Këto studime mund të jenë të dobishme për zbulimin e anomalive
kur studimet konvencionale të përçimit nervor janë normale.

11.2.5 STIMULIMI I PËRSËRITUR NERVOR

 Përshkrim

Madhësia e reagimit elektrik të muskulit ndaj stimulimit elektrik

supramaksimal të nervit të tij motorik varet nga shumë faktorë, por përputhet me
numrin e fijeve muskulore të aktivizuara. Transmisioni neuromuskulor mund të
jetë i testuar nëpërmjet incizimit (me elektroda sipërfaqësore) të reagimit të
muskulit ndaj stimulimit supramaksimal të nervit të tij ose përsëritëse ose
nëpërmjet shokit të vetme ose me shok të lidhur me intervalet e selektuara pas
tkurrjes së vullnetshme maksimale.

 Gjetja normale

Te personat normal, ka një ndryshim të vogël ose aspak nuk ka te madhësia e

potencialit akcionues të përbërë muskulore i cili pason pas stimulimit të përsëritur
të nervit motorik në 10 Hz ose më oa ose me një stimul të vetëm ose me një sërë
stimujsh të dërguar në intervale pas tkurrjes së vullnetshme muskulore për rreth 10
sekonda. Mungesa e ndryshimit është rast, edhe pse aktiviteti paraprak te rajoni i
ngjitjes ndikon ndaj sasisë së acetilkolinës së liruar dhe me të ndaj madhësisë së
potencialeve përfundimtare të shkaktuara nga stimuli. Edhe pse sasia e
acetilkolinës së liruar është e zmadhuar për një periudhë të shkurtër pas aktivitetit
maksimal të vullnetshëm dhe pastaj reduktohet, më shumë acetilkolin është
normalisht i liruar sesa është e nevojshme që ti çon potencialet motore
përfundimtare deri te pragu për gjenerim të potencialeve aksione për fijet
muskulore.

 Reagimi te çrregullimet e transmisionit neuromuskulor

590 KAPITULLI 11

A. Miastenia gravis

Te miastenia gravias, deplecioni i receptorëve postsinaptik të acetilkolinës te

ngjitja neuromuskulore e bën të pamundëshme kompenzimin për lirimit e
zvogëluar të acetilkolinës e cila e ndjekë zbrazjen e përsëritur të neuronit motorik.
Sipas kësaj, stimulimi i përsëritur, veçanërisht midis 2 dhe 5 Hz, mund të çon deri
te depresioni i transmisionit neuromuskulor, me zvogëlimin e madhësisë së
potencialit të përbërë aksion muskulor të incizuar te muskuli i prekur. Ngjashëm,
stimuli elektrik i nervit motorik menjëherë pas një periudhe 10 sekondëshe të
aktivitetit të vullnetshëm maksimal mund të shkakton reagim muskulor i cili është
pak më i madh se ai paraprak, duke treguar se shumica e fijeve muskulore
reagojnë. Kjo zbritje pas aksionit në nivel të ngacmimit të transmisionit
neuromuskulor është e ndjekur nga një periudhë afatgjate e depresionit, e cila
është maksimale 2 deri në 4 minuta pas periudhës kushtëzuese dhe zgjatën deri në
10 minuta dhe ngjashëm. Gjatë kësaj periudhe, potenciali i përbërë akcion
muskulor është i reduktuar në madhësi.
Reagimet e zvogëluara ndaj stimulit të përsëritur në 2-5 Hz mund gjithashtu
të paraqitet te sindromi kongjenital miastenik.

B. Sindromi miastenik dhe botulizmi

Te sindromi miastenik i Lambert-Eaton-it, ku ka defekt te lirimi i

acetilkolinës te ngjitja neuromuskulore, potenciali aksion kompleks ndaj stimulit
të vetëm është kryesisht shumë i vogël. Me stimulimin e përsëritur deri në 10 Hz,
disa reagime të para mund të zvogëlohen në madhësi, por reagimet e mëtejshme
zmadhohen dhe amplituda e tyre në fund është disa herë më e madhe se reagimi
fillestar. Pacientët me botulizëm tregojnë një reagim të ngjashëm të stimulimeve të
përsëritura, por gjetjet janë diçka më të ndryshme dhe nuk janë të prekura të gjitha
muskujt. Reagimet e zmadhuara te sindromi i Lambert-Eaton-it dhe botulizmi janë
më të dukshme te nivelet më të larta të stimulimit dhe mund të rezultojnë me
lehtësim të lirimit të acetilkolinës nëpërmjet mbledhjes progresive të kalciumit të
skajet e nervave motorik.

11.3 IMEJXHING STUDIMET KRANIALE

11.3.1 TOMOGRAFIA KOMPJUTERIKE

 Përshkrim

Tomografia kompjuterike (TKT) është mënyrë radiologjike jo invazive e

ndihmuar me kompjuter për studimin e strukturave anatomike (Figura 11-2). Kjo
mundëson detektim të anomalive strukturore brenda kranijale me një precizitet,
shpjetësi dhe lehtësi. Prandaj ka një përdorim të veçantë për vlerësimin e
pacientëve me çregullime progresive neurologjike se deficite fokale neurologjike
te të cilët ndryshojnë për lëndime strukturore, si edhe pacientët me demencion ose
tension të rritur brendakranijal. Veçanërisht është e rëndësishme te vlerësimi i
 INVESTIGIMET NEUROLOGJIKE 591

pacientëve me goditje të mundshme ose traumë të kokës. Admisitrimi intravenoz i

kontrastit të jodit e përmirëson aftësinë e TKT ta zbulon dhe definon lëndimin, si
tumoret dhe apceset, të lidhura me çrregullimet e barrierës hematocerebrale. Pasi
që agjensët e kontrastit mund të kenë një efekt të dëmshëm ndaj veshkave, ata
duhet të përdoren në mënyrë selektive. Efektet e tjera të dëmshme të agjensëve të
kontrastit, të cilët përdoren shpesh, janë dhimbja, pështira, senzacionet terminale
dhe reaksionet anafilaktike të cilat përfshijnë bronkospazmin dhe vdekjen.
Skenimet lidhëse të kontrastit mund mundësojnë më tepër të dhëna nga ata të
fituara me skenime jo lidhëse te pacientët me tumore të njohura ose të mundshme
primare ose sekondare të trurit, malformacione arteriovenoze (MAV), apcese
cerebrale, hematome izodenze subdurale kronike, infarkte ose hidrocefalus.

 Indikacione për përdorim

A. Goditja

TKT-ja është veçanërisht e dobishme për vlerësimin e goditjeve, pasi që ajo

mund ti dallon infarktin nga hemorragjia brendakranijale; veçanërisht është i
ndjeshëm për zbulimin e hematomave brendacerebral dhe lokalizimi i lëndimeve
të tilla mundtë siguron një udhëheqës për shkakun e tyre (Figura 9-18). Përveç
kësaj, TKT-ja nganjëherë tregon një shkak avaskular të deficitit klinik te pacienti,
si tumor ose apces.

B. Tumor

TKT-ja mund ta tregon vendin e tumorit trunor, madhësisë së edemës përreth,

nëse lëndimi është cisti ose i fortë dhe nëse e ka ndryshuar vijën e mesme të
strukturave të tjera anatomike normale. Ai gjithashtu demonstron çfarë do lloji të
përbërësve hemorragjik.

C. Trauma

TKT-ja është mjet i rëndësishëm për vlerësimin e pacientit me traumë të

kokës, veçanërisht për zbulimin e lëndimit traumatik subaraknoidal ose
brendacerebral dhe dëmtimet e kockave. Ajo gjithashtu mundëson një përcaktim
më preciz të frakturave të shoqëruara sesa rendgengrafia e thjeshtë.
Figura 11-2. TKTja lidhëse e kontrastit te një burrë 62 vjeçar, e cila e tregon
anatominë normale. Janë dhënë skenime në nivel të trurit të mesëm dhe
ventikulave laterale (pacienti i njëjtë si te Figura 11-3).

D. Demencia

Te pacientët me demenci, TKT-ja mund të tregon pranin e tumorit ose

hidrocefalusit (ventrikula të zmadhuara), me ose pa atrfoi cerebrale shoqëruese.
Paraqitja e hidrocefalusit pa atrofi cerebrale te pacientët dement sugjeron tensionin
normal ose hidrocefalusin komunikues. Atrofia cerebrale mund të paraqitet te
personat dement ose më të moshuar normal.

E. Hemoragjia subaraknoidale
592 KAPITULLI 11

Te pacientët me hemoragjia subaraknoidale, TKT-ja kryesisht tregon pranin e

gjakut te hapësira subaraknoidale dhe mund bile ta sugjeron burimin e hemoragjis
(Figura 2-6). Nëse gjetjet e TKT janë normale edhe përkrah gjetjeve klinike të
cilat janë sugjeruese për hemorragji subaraknoidale, duhet të analizohet likuori që
të përjashtohet hemorragjia ose meningjiti. TKT angiografia mund të demostron
malformacion themelor vaskular ose aneurizëm.

11.3.2 REZONANCA MAGNETIKE

 Përshkrim

MRI është imejxhing procedurë e cila nuk përfshin radiacionin. Pacienti

shtrihet te një magnet i madh, i cili i radhitën disa protone te trupi përkrah boshtit
magnetik. Protonet rezonojnë kur stimulohet me energji radiofrekuente, duke
formuar një eko të vogël, e cila është mjaft e fortë që të detektohet. Pozicioni dhe
intensiteti i këtyre emisioneve radiofrekuente incizohen dhe hartohen nga
kompjuteri. Intensiteti i sinjalit varet nga koncentracioni i lëvizjes së joneve të
hidrogjenit (ose denziteti i rotacionit të bërthamës) së indit. Kohërat relaksuese të
sekuencës puls (Spin-lattice)(T1) dhe puls sekuencës (spin-spin)(T2) janë
kryesisht përgjegjëse për dallimet relative te intensiteti i sinjalit te indet e
ndryshme të buta; këto parametra janë të ndjeshme ndaj gjendjes së ujit te indet
biologjike. Puls sekuencat me varësi të ndryshme prej T1 dhe T2 në mënyrë
selektive e ndryshojnë kontrastin midis indeve të buta (Figura 11-3).
Kontrasti i indeve të buta të disponueshme për MRI e bën më të ndjeshme se
TKT-ja për detektimin e lëndimeve strukturore të caktuara. MRI siguron një
kontrast më të mirë sesa TKT-ja midis masës së bardhë dhe gri të trurit; ajo është
superiore për vizuelizimin e anomalive te fosa e prapme dhe truri spinal dhe për
detektimin e lëndimeve të lidhura me sklerozën multipe ose të tilla të cilat
shkaktojnë sulme. Përveç madhësisë së ndjeshmërisë së madhe të tij, ajo është e
çliruar nga artefaktet kockore dhe jep fotografi shumë rrafshinore (aksijale,
sagjitale dhe koronale) pa me pasur nevojë që të manipulohet me pozitën e
pacientit. Pasi që nuk ka efekte të dëmshme të njohura, MRI mund të përsëriten në
seri nëse është e nevojshme. Nganjëherë, disa pacient nuk mund ta tolerojnë
procedurën për shkak të klaustrofobis, por dhënia e qetësuesve e lehtëson këtë
problem.

Figura 11-3. Fotografit e MRI së trurit te një burrë 62 vjeçar, të cilat tregojnë
anatomi normale. Panelet e majta: fotografitë e T1 ngarkesës së intensifikuar me
gandolinium (likuor i erët); panelet e djathta: fotografit e T2 ngrakesës (likuori
bardhë). Fotografit janë në nivel të ventrikulave laterale (panelet e sipërme) dhe
trurit të mesëm (panelet e poshtme). Fotografia midsagjitale e T1 ngarkesës te
faqja tjetër. Fotografitë e trurit të pacientit të njejtë si te figura 11-2 (vazhdim).

Figura 11-3. (vazhdim)

Gadopentetat dimeglumin (gandolinium-DPTA) është agjent stabil, mirë i
toleruar intravenoz dhe me lidhje efikase që është përdorur te identifikimi i
tumoreve të vogla, të cilat për shkak të kohëve të ngjashme rekasuese me indin
trunor normal, mund të ikën te MRI jo lidhëse. Kjo gjithashtu ndihmon që të
 INVESTIGIMET NEUROLOGJIKE 593

dallohen tumoret nga edema përreth, të identifikohet sëmundja leptomeningjeale

dhe të siguron të dhëna për barrierën hemato-encefalike.

 Indikacionet për përdorim & Krahasimi me TKT

A. Goditja

Brenda disa orëve pas mbylljes vaskulare, e mundshme është me MRI të

zbulohet dhe të lokalizohet infarkti cerebral. Dëmtimi i barrierës hemato-
encefalike (e cila paraqitet disa orë pas fillimittë iskemis cerebrale) lejon që
përmbajtja brendavaskulare të ekstravazohet te hapësira jashtaqelizore. Kjo mund
të zbulohet me fotografi të ngarkesës T2 dhe sekuencat e fliud-attenuated
inversion-recoverz (FLAIR). MRI e lidhur për difuzionin gjithashtu ka një rol të
rëndësishëm te vlerësimi i hershëm i goditjes, siç është diskutuar te pjesa e
ardhshme. TKT, nga ana tjetër, mund edhe të mos e zbulojnë bile edhe deri në 48
orë. Pas kësaj periudhe, ka një përparësi më të vogël të MRI ndaj TKT përveç
aftësisë së parit ti zbulon lëndimet e vogla dhe vizuelizimi superior i tij për fosën e
prapme. Megjithatë, TKT pa kontrast zakonisht preferohet si investigim fillestar te
pacientët me goditje akute, me qëllim që të përcaktohet nëse është paraqitur
hemorragji. Hemoragjia brendakranijale nuk zbulohet lehtë me MRI gjatë 36 orëve
të para dhe TKT-ja është më e besueshme për këtë qëllim. Hematomet të cilët
zgjasin më tepër se 2-3 ditë, megjithatë, më mirë vizuelizohen se me MRI. Edhe
pse MRI është shumë efkisae te zbulimi dhe lokalizimi i malformacioneve
vaskulare, akoma është e nevojshme angjiografija për definimin e karakteristikave
të tyre anatomike dhe të planifikohet një trajtim efikas. Te rastet me një hematom
të pasqaruar, MRI kontrolle e bërë 3 muaj më vonë, mund ta zbulon shkakun
themelor, e cila nganjëherë mund të shfaqet me tërheqjen e hematomës.

B. Tumor

Që të dyja, TKT dhe MRI janë mjaft të dobishme për zbulimin e tumoreve në
tru, por mungesa e artefakteve kockore e bën MRI superiore për vizuelizimin e
tumoreve te verteksi ose fosa e prapme dhe për zbulimin e neurinomeve akustike.
Efektet sekondare të tumoreve, siç është hernijacioni cerebral, mund të shihen
edhe me MRI edhe me TKT, por MRI mundëson të dhëna më anatomike. Asnjëra
teknik, megjithatë, nuk lejon të jetë me siguri e zbuluar natyra e tumorit themelor.
Tumoret pituitare zakonisht më lehtë vizuelizohen me MRI sesa TKT për shkak të
mungesës së artefakteve kockore ose metalike dentale.

C. Trauma

Te faza akute e cila pason pas traumës së kokës, TKT është më e mirë sesa
MRI, pasi që kërkon më pak kohë, është superiore për detektimin e hemorragjive
brendakranijale dhe mund të zbulon dëmtime kockore. Ngjashëm, MRI e trurit
spinal nuk duhet të përdoret për vlerësimin fillestar të pacientit me traumat e
kurrizit, pasi që frakturat e pa zhvendosura zakonisht nuk vizuelizohen. Për
qëllime të kontrollit, megjithatë, MRI është më e dobishme për zbulimin e
patologjisë parenkimatoze të trurit dhe trurit spinal.
594 KAPITULLI 11

D. Demenca

Te pacientët me demenciion, TKT dhe MRI mund të ndihmojnë për

demostrimin e shkaqeve strukturore të cilat i nënshtrohen trajtimit, por MRI duke
se është më e ndjeshme për demonstrimin e sinjalit jo normal te masa e bardhë dhe
atrofia e shoqëruar.

E. Skleroza multipe

Te pacientët me sklerozë multipe, zakonisht është e mundshme zbulimi i

lëndimeve te masa e bardhë e trurit ose pjesa cervikale e trurit spinal me MRI,
edhe pse lëndimet e tilla mund të mos vizuelizohen te TKTja. Lëndimet
çmielinizuese të zbuluara me MRI mund të kenë karakteristika sinjalore të cilat i
ngjajnë atyre të ndryshimeve iskemike, megjithatë edhe përputhja klinike është
çdoherë e nevojshme. MRI me lidhje të gandoliniumit lejon të dallohen lëndimet
me vjetërsi të ndryshme. Kjo aftësi e lehtëson diagnozën e sklerozës multipe:
prania e lëndimeve me një vjetërsi të ndryshme sugjeron për një sëmundje
shumëfazore, kurse lëndimet me një vjetërsi të njëjtë sugjeron për çrregullim
njëfazor, si encefalomieliti akut i diseminuar.

F. Infekcionet

MRI është shumë e ndjeshme për zbulimin e edemës te masa e bardhë dhe me
sa duket e lejon zbulimin më të hershëm të fushave fokale të cerebritit dhe
formimit të apcesit sesa që mund TKT-ja.

 Kontraindikacionet

Kontraindikacionet për MRI përfshijnë pranin e klipeve brendakranijale,

trupat e huaja metalike në sy ose në ndonjë vend tjetër, pejsmejkerët, implantët
kohlear dhe gjendjet të cilat kërkojnë vëzhgim të afërt të pacientit. Përveç kësaj,
mund të ekziston vështirësi të incizohen pacientët me klaustrofobi, ata shumë të
trashë, me çrregullime të pakontroluara të lëvizjes ose me çrregullime respiratore
të cilat kërkojnë ventilim të asistuar ose kanë një rrezik për apne. Përparimi te
ventilatorët mekanik kompatibil për MRI dhe pajisjeve vëzhguese tani lejon që
edhe pacientët me sëmundje kritike të skenohen me siguri.

11.3.3 REZONANCA MAGNETIKE ME VLERËSIM DIFUZ

Kjo teknikë tek e cila kontrasti te fotografia është i bazuar te lëvizje

mikroskopike të protoneve të ujit te indet, mundëson të dhëna të cilat nuk janë të
disponueshme me MRI standarde. Veçanërisht është e rëndësishme te vlerësimi i
goditje pasi që mund të bën dallime midis edemës citotoksike (e cila paraqitet te
goditjet) nga ai vazogjen (i cili haset te llojet e tjera të lëndimeve cerebrale) dhe
ashtu zbulon iskemi cerebrale herët dhe me një specifitet të lartë. MRI me
vlerësim difuz siguron identifikim të besueshëm të iskemis akute cerebrale gjatë
disa orëve të para pas fillimit, para se të jetë e detektueshme te MRI standarde.
Kjo është e rëndësishme pasi që zbulon infarkte mjaft herët që të trajtohen me
 INVESTIGIMET NEUROLOGJIKE 595

agjens trombolitik. Kur te MRI rutine do të zbulohen më tepër se një infarkt,

imejxhingu me vlerësim difuz e jep dallimin e infarkteve akute nga ato më të
vjetër nëpërmjet zmadhimit relativ të intensitetit të sinjalit të të parit.

11.3.4 REZONANCA MAGNETIKE ME VLERËSIM TË

PERFUZIONIT

Imejxhingu me vlerësim të perfuzionit e matën qarkullimin relativ të gjakut

nëpër tru ose nëpërmjet injektimit të mediumit të kontrastit (p.sh., gadolinium) ose
teknikë endogjene (tek e cila vet gjaku i pacientit e siguron kontrastin). Kjo lejon
të njihen anomalit te qarkullimi i gjakut dhe mund ta vërtetojnë riperfuzionin e
hershëm të indeve pas trajtimit. Iskemia cerebrale mund të zbulohet shumë shpejtë
pas paraqitjes klinike. Krahasimi i gjetjeve të MRI me vlerësim difuz dhe me
vlerësim të perfuzionit mund të ketë rol parashikues dhe momentalisht studiohet.
Në këtë kontekst është i rëndësishëm dallimi i dëmtimeve iskemike të kthyeshme
dhe të pakthyeshme.

11.3.5 POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY

Positron emission tomography (PET) është imejxhing teknik e cila përdorën

radiofarmaceutik që emitojnë pozitrone, si 18F-floro-2-deoksi-D-glukozaose18F-L-
dopa, që të hartohet biokimia dhe fiziologjia e trurit. Kështu, PET i plotëson
imejxhing metodat e tjera të cilat mundësojnë të dhëna fillimisht anatomike, si
TKT-ja dhe MRI, dhe mund të demonstrojnë anomaly funksionale të trurit para se
të bëhen të dukshme anomalit strukturore. Edhe pse disponueshmëria e saj
momentalisht është e kufizuar, PET është treguar si i dobishëm në disa rrethana
klinike. Kur pacientët me një epilepsi refraktare merren parasysh për një trajtim
kirurgjik, PET mund të ndihmon për identifikim e fushave fokale të
hipometabolizmit te lobusi temporal si vende të mundshme për origjinën e
sulmeve. PET mund të ndihmon gjithashtu për diagnozën diferenciale të
demencat, pasi që çrregullimet e shpeshta demente si sëmundja i Alzheimer-it dhe
demenca me shumë infrakte tregojnë lloje të ndryshme të metabolizmit jo normal
cerebral. PET mund të ndihmon për dallimin midis çrregullimeve klinikisht të
ngjajshme të lëvizjes, si sëmundja e Parkinson-it dhe paraliza progresive
mbibërthamore dhe mund të jep një dëshmi të vërtetuar për sëmundjen e hershme
të Huntignton-it. PET mund gjithashtu të ketë një vlerë për vlerësimin e gliomeve,
selektimin e vendeve për biopsi të tumorit dhe dallimin e tumoreve rekurente nga
nekroza e trurit e shkaktuar nga rrezatimi. Ajo gjithashtu është mjet i rëndësishëm
me të cilën studiohet përfshirja funksionale e fusha të ndryshme cerebrale te
detyrat bihejviorale dhe kognitive.
Problemet kryesore të lidhura me PET janë çmimi i saj, nevoja që izotopet
radioactive të formohen afër vendit të fotografimit dhe ekspozimi i subjekteve
ndaj rrezatimit.
596 KAPITULLI 11

11.3.6 TOMOGRAFIA KOMPJUTERIKE EMISIONE

NJËPROTONIKE

Tomografia kompjuterike emisione njëprotonike (SPECT –single proton

emission computer tomography) përfshin administrimin e kemikalive intravenoz
ose nëpërmjet inhalimit të cilat përmbajnë izotope të cilat emitojnë fotone të
veçuara me qëllim që të vizuelizohet truri. SPECT përdoret, veçanërisht për
studime perfuzione, studime të shpërndarjes së receptorëve dhe zbulimit të
fushave me metabolizëm të rritur siç paraqet te sulmet. Momentalisht teknika ka
një interes më shumë akademik sesa rëndësi klinike, por është shumë më e lirë se
PET dhe izotopet të cilat janë në përdorim nuk duhet të prodhohen afër vendit të
incizimit.

11.3.7 REZONANCA MAGNETIKE FUNKSIONALE

MRI funksionale (fMRI) përfshin administrimin intravenoz të materialit të

kontrastit i cili e zvogëlon intensitetin e sinjalit të MRI në lidhje me qarkullimin e
gjakut gjatë kalimit të materialit nëpër vaskulaturën cerebrale. Studimi bëhet gjatë
pushimit të personit dhe pastaj pas një procesi aktivues, ashtu që ndryshimi i
intensitetit të sinjalit e reflekton efektin e procedurës aktivuese ndaj qarkullimit të
gjakut lokal cerebral (Figura 11-4). Qasja alternative përfshin puls sekuencat të
cilat tregojnë ndryshime të intensitetit të sinjalit nga ndryshimet rajonale të
koncentracionit të oksigjenit te gjaku venoz – aktivitetit fokal cerebral çon deri te
rritja rajonale e koncentracionit të gjakut të oksigjenuar. Këto teknika lejojnë që
ndryshimet te sinjalet të lokalizohen te vet truri. Momentalisht, fMRI është mjet i
rëndësishëm për investigim, por roli tij te vlerësimi klinik i pacientit mbetet akoma
i pa vërtetuar.

Figura 11-4. Fotografja e MRI funksionale e trurit e fituar nga pacienti gjatë
rënies së shpejtë me gishtat e dorës së majtë. Rritja e qarkullimit relativ të gjakut
te rajoni i kompleksit primar motorik është incizuar (shigjeta) dhe T1 Mri e
superponuar. (Riprodhuar nga Waxman SG. Correlative neuroanatomy.23rd edn.
1996).

11.3.8 SPEKTROSKOPIA REZONANTE MAGNETIKE

Spektroskopija rezonante magnetike është mjet investigues i disponueshëm

në disa qendra; kjo siguron të dhëna për përbërjen kimike të indit. Spektrometrija
protonike rezonante magnetike (1H-MRS) mund të përdoret që të përcaktohen
nivelet e N-acetilaspartatit eksluzivisht për neuronet ose kolin kreatininën ose
laktat (glija dhe neuronet). Matja e koncentracionit në tru mund të jetë e dobishme
për detektimin e humbjes të indeve specifike te sëmundja e Alzheimer-it ose
encefalopatija hipoksike-iskemike, ose të klasifikohen tumoret në tru ose të
lateralizohet epilepsija te lobusi temporal. Spektrometrija fosforike rezonante
 INVESTIGIMET NEUROLOGJIKE 597

magnetike (31P-MRS) mund të jetë e dobishme për vlerësimin e sëmundjeve

metabolike muskulore.

11.3.9 ARTERIOGRAFIA
 Përshkrim

Qarkullimi brendakranial më së miri vizualizohet me arteriografi, teknikë

gjatë së cilës enët kryesore të kokës janë të patejdukshëm dhe të radiografuara.
Futet kateter te arteria femorale ose brakiale dhe kalon te njëra prej enëve kryesore
cervikale. Atëherë nëpërmjet kateterit injektohet kontrast radiologjik të
patejdukshëm, duke mundësuar që ena (ose fillimi saj) të vizuelizohet. Teknika,
zakonisht e bërë pas një imejxhingu jo invaziv me TKT ose MRI, ka një
morbiditet dhe mortalitet të caktuar (përafërsisht 1%) te lidhur me të dhe përfshin
ekspozim e madh ndaj rrezatimit. Kjo është e kontraindikuar te pacientët me
goditje në zhvillim (goditje progresive) dhe te pacientët me alergji ndaj mediumit
të kontrastit. Goditja mund të rezulton si komplikim i arteriografis. Përveç kësaj,
në fund të procedurës, mund të paraqitet gjakosje te vendi i shpimit dhe mbyllja e
arteries së kateterizuar (zakonisht arteria femorale) mund të çon kah komplikimet
distale iskemike. Vendi i shpimit dhe qarkullimi distal, prandaj duhet të
vëzhgohen duke i pasur parasysh këto komplikime.

 Indikacionet për përdorimin

Indikacionet kryesore për arteriografi i përfshijnë këto:

1. Diagnostifikimi i aneurizmave brendakraniale, MAV ose fistulave.

Edhe pse këto lëndime mund të vizuelizohen me TKT ose MRI, anatomia e
hollësishme e tyre dhe enët të cilët e ushqejnë, drenojnë ose në ndonjë mënyrë
tjetër janë të përfshirë te ata, nuk mund me siguri të definohen me këto mënyra të
tjera. Për më tepër, arteriografija është akoma e nevojshme për precedurat
intervenuese si embolizimi, injektimi i materialeve polimere ise vendosja e
balonëve të ndashëm ose kalemëve për trajtimin e anomalive të caktuara
vaskulare.
2. Zbulimi dhe definimi i lëndimit themelor te pacientët me hemoragji
subaraknoidale të cilat merren si kandidat të mirë kirurgjik (shih Tabela 2-2).
3. Lokalizimi i lëndimeve vaskulare te pacientët me sulme të kalueshme
iskemike nëse mendohet për një trajtim kirurgjik.
4. Vlerësimi i enëve të vogla, si kur merret parasysh vaskuliti.
5. Diagnoza e trombozës te sinusi venoz cerebral.
6. Vlerësimi i lëndimeve brendakraniale që zënë vend, veçanërisht kur
TKTja ose MRI nuk janë të disponueshme. Mund të ketë zhvendosje të
vaskulaturës normale edhe te disa tumor neovaskulatura mund të jep skuqje ose
njolla të angjiogramit. Meningjeomët mund të zbulohen nëpërmjet furnizimit me
gjak të tyre nga qarkullimi i karotidës së jashtme.

11.3.10 ANGJIOGRAFIA REZONANTE MAGNETIKE

598 KAPITULLI 11

Disa imejxhing teknika të cilat përdoren për vizuelizim e enëve të gjakut me

MRI varen nga disa veti të caktuara fizike të gjakut që të formohet kontrast. Këto
veti e përfshijnë shkallën gjatë së cilës gjaku e furnizon rajonin i cili incizohet,
shpejtësia e tij dhe koha e relaksimit dhe mungesa e rrjedhës turbulente. MRI
angjiografija është teknik jo invazive e cila ka një çmim më të vogël dhe një rrezik
më të vogël në krahasim me angjiografin konvencionale. Ajo më e dobishme është
për vizuelizimin e arterjeve karotide dhe pjesët proksimale të qarkullimit
brendakranijal, kur qarkullimi është relativisht i shpejtë. Fotografit përdoren për
verifikimin e stenozës ose mbylljes së enëve dhe për lëndimet e mëdha
ateromatoze. Ka një dobi të veçant te skriningu i mbylljes së sinusit venoz.
Rezolucioni është më i ulët se ai i angjiografis konvencionale dhe te enët me
qarkullimit të ngadalshëm mund të jetë e vështirë zbulimi i sëmundjes okluzive.
Përveç kësaj, MRI angjiogramet brendakranijale mund të jenë të dëmtuar nga
intensiteti i çrregullt ose jo i vazhdueshëm i sinjalit te enët afër bazës së kafkës.
Edhe pse teknikat momentale mundësojnë vizuelizimin e MAV dhe aneurizmave
më të mëdha se 3 mm në diametër, angjiografija konvencionale mbetet “standard i
art” në këtë kontekst. Përfundimisht, MRI angjiografija mund të zbulon disekcion
të enëve të mëdhaja: ngushtimi është shkaktuar nga disekcioni dhe fotografit në
prerje tërthore e zbulojnë lumenin e rrejshëm në formë të gjysmë hënës të
intenzitetit jo normal të sinjalit menjëherë pas shpraztirës te qarkullimi vaskular.

11.3.11 TKT ANGIOGRAFIA

TKT angiografia spirale është procedurë minimale invazive e cila kërkon që

TKT skeneri të jetë i aftë për fitimin e menjëhershëm të prerjeve të një numri të
madh të holla, dhe që përputhen pas injektimit intravenoz të bolusit me material të
kontrastit. Mund të bëhet për disa minuta dhe ka më pak gjasa të jetë nën ndikimin
e lëvizjes së pacientit nga MRI angjiografia. Një gjerësie e madhe e enëve mund të
tregohen me këtë teknikë.
TKT angjiografia e bifurkacionit karotid përdoret çdo ditë e më shumë, por
nuk mundet me siguri të bën dallimin midis stenozës mesatare (50-69%) dhe asja
të rëndë (70-99%), gjë që paraqet një kufizim të rëndësishëm. Mund gjithashtu të
përdoret për vizuelizimin brendakranijal dhe mund të zbulon lëndimet stenotike
ose aneurizmale. Megjithatë, ndjeshmëria është e zvogëluar për aneurizma më të
vogla se 5 mm dhe metoda nuk mund në mënyrë adekuate ta definon morfologjinë
e aneurizmës te vlerësimi para operativ i pacientit. Ajo është e ndjeshme për
vizuelizimin e anatomis së unazës së Willis-it, vaskulaturën e qarkullimit të
përparmë dhe të pasmë dhe lëndimet vazookluzve brendakranijale, por mund të
mos zbulon plakë të ulceruar. Ajo është një alternativ e sigurt e MRI angjiografis,
por të dy teknikat janë më pak të ndjeshme se angjiografija konvencionale në këtë
kontekst.
Te pacientët me goditje akute, TKT angjiografija siguron të dhëna të
rëndësishme plotësuese, duke e zbuluar vendin dhe gjatësinë e mbylljes vaskulare
dhe arteriet lidhëse të kontrastit te pjesët distale nga mbyllja si pasojë e qarkullimit
kolateral të gjakut.
 INVESTIGIMET NEUROLOGJIKE 599

11.4 IMEJXHING STUDIMET E KURIZIT

11.4.1 RENDGENGRAFIA E THJESHTË

Rendgengrafija e thjeshtë e kurrizit mund të zbulon anomali kongjenitale,

traumatike, degjeneruese ose neoplastike kockore ose stenozë të kanalit të kurrizit.
Ndryshimet degjeneruese bëhem më të shpeshta me përparimin e moshës dhe
përkatësia e tyre klinike varet nga konteksti në të cilin janë gjetur ato.

11.4.2 MIELOGRAFIA

Injektimi i mediumit të kontrastit radiologjik te hapësira subaraknoidale lejon

vizuelizimin e një pjese ose e tërë sistemit subarakoidal kurrizor. Truri spinal dhe
rrënjët nervore, të cilat janë të siluetuara nëpërmjet materijalit të kontrastit te
hapësira subaraknoidale, vizuelizohen në mënyrë indirekte. Procedura është
invazive dhe ka një rrezik për dhimbja e kokës, dhimbje lumbale, konfuzion,
araknoidit, injektim të pakujdesshëm intravenoz të materialit të kontrastit dhe
reaksionet vazogjene. Rrallë vjen deri te hernijacionet traumatike të disqeve
ndrëvertebral për shkak të teknikës së keqe, siç është edhe lëndimi i rrënjëve
nervore.
Agjentët të tretshëm në ujë (si iohexol) tani i kanë zëvendësuar formulacionet
e bazës të bazuara në vaj (pantopaque) si medium i kontrastit i preferua. Ngjyra e
absorbuar nga likuori tajitet nëpërmjet veshkave, dhe rreth 75% eliminohet brenda
24 orëve të para. Për dallim nga pantopaque, iohexol nuk prodhim araknoidit
signifikant, por sulmet toniko-klonike janë raportuar në disa raste kur kontrasti ka
hyrë te hapësira brendakranijale. Komplikimet e tjera përfshijnë dhimbja e kokësn,
pështirën dhe vjelljen dhe rrjedhjen e likuorit. Mielografija me kontrast mund të
jetë e ndjekur me TKT të kurrizit përderisa mediumi akoma është në vend. Kjo i
tregon strukturat e indeve të buta te ose rreth trurit spinal dhe siguron të dhëna
plotësuese përkrah asaj të fituar me mielogram (shih më poshtë).
Mielografija është e indikuar gjatë investigimit të pacientit me shtypje të
mundur të trurit spinal ose rrënjëve nervore ose anomali strukturore te rajoni i
foramen magnum, veçanërisht te pacientët me elemente metalike në kurriz, duke i
përjashtuar MRI studimet e dobishme. E dobishme është për zbulimin edhe të
lëndimeve jashtadurale edhe të atyre brendadurale dhe te sigurimi i dëshmive për
anomali brendamedulare. Edhe pse mbetet një mjet i fortë diagnostifikues, TKT-ja
jo invazive dhe MRI e kanë reduktuar nevojën për përdorimin e saj.

11.4.3 TOMOGRAFIA KOMPJUTERIKE

TKT-ja pas mielografis është një procedurë rutine, por është veçanërisht e
dobishme kur mielogrami ose nuk arrin ti zbulon cilat do anomali ose jep një
vizuelizim të dobët të rajonit të interesit. Mielogrami mund të jetë normal, për
600 KAPITULLI 11

shembull, kur ka një protruzion të vendosur lateral të diskut; në raste të tilla,

TKTja lidhëse e kontrastit mund ta zbulon lëndimin. Gjithashtu është e dobishme
për vizuelizimin e plotë të rajonit mbi dhe nën bllokimit pothuajse të plot te
hapësira subarakoidale dhe te sigurimi i të dhënave të mëtejshme te pacientët me
tumor të trurit spinal.
TKT-ja gjithashtu ndihmon te definimi i anatomisë kockore të kurrizit. TKT-
ja mund të tregon ngushtime osteofite të vrimave neurale te kanali kurrizor te
pacientët me spondiloz cervikale dhe mund të tregon stenozë kurrizore ose
protruzion të diskut te pacientët me klaudikacion neurogjen. Te pacientët me
deficit neurologjik megjithatë kryesisht preferohet MRI, pasi që ajo jep të dhëna
më të dobishme.

11.4.4 REZONANCA MAGNETIKE

Në të shumtën e rasteve, të dhënat e fituara me mielografi tani fitohen më

thjeshtë me MRI të kurrizit. Incizimi i kanalit të kurrizit me MRI është direkte dhe
jo invazive dhe mundëson diferencimin e lëndimeve të forta nga ato cistike
brendamedulare. MRI prandaj përdoret më tepër se mielografija. Te siringomielia,
për shembull, MRI preferohet si imejxhing metodë për vizuelizimin e
kavitaconeve të trurit spinal dhe zbulimi i çfarë do lloji anlomali te ngjitjes
kraniocervikale. Anomalit kongjenitale të lidhura me disrafizmin e kurrizit
gjithashtu vizuelizohen lehtë me MRI. Te pacientët me diskopati degjeneruese
MRI është më e sigurt se mielografija për zbulimin e shtypjes së trurit spinal ose
rrënjëve (Figura 11-5). Megjithatë, gjetjet jo normale të MRI te kurrizi lumbal janë
të zakonshme te subjektet asimetrik, veçanërisht në moshën mesatare ose më vonë
gjatë jetesës, dhe duhet të kihet kujdes për simptomat kontribuuese, si dhimbja në
shpin, e deri te anomalit anatomike të cilat mund të jenë koincidente. Kur
dyshojmë për MAV kurrizor, mielogrami është teknika më e ndejshme për
skrining.
Figura 11-5. Hernijacioni i diskut në nivel L3-L4 (shigjetat).

11.5 ULTRASONOGRAFIA

Te ultrasonografia me B-mod, ekoja e reflektuar nga strukturat anatomike

paraqitet te ekrani osciloskopik në dy dimensione. Drita rezultuese e secilës pikë e
reflekton dendësinë e strukturave të incizuara. Teknika përdoret për incizimin e
arteries karotide dhe bikurakacionit të saj në qafë, duke lejuar vlerësim të
madhësisë së sëmundjes së vaskulaturës jashta kraniale. Gjaku i cili rrjedh te njëra
arterie nuk reflekton tingull, prandaj lumeni i enës shfaqet si e zezë. Murri arterik
mund të shihet, megjithatë edhe lëndimet aterosklerotike mund të zbulohen. Vëre
se te stenoza e rëndë ose mbyllja e plotë e arteries së brendshme karotide, mund të
jetë e pamundur të vizualizohet bifurkacioni i arteries karotide.
Shpejtësia e qarkullimit të gjakut nëpër një arterie mund të matet nëpërmjet
Dopler-ekosonografis. Valët e tingujve në përbërje të një frekuence të caktuar
reflektohet nga eritrocitet dhe frekuenca e ekos siguron një udhëheqës për
 INVESTIGIMET NEUROLOGJIKE 601

shpejtësinë e qarkullimit. Çdo ndryshim i frekuencës është proporcionale me

shpejtësinë e eritrociteve dhe me këndin e rrezatimit të valëve të tingujve. Kur
lumi i arteries është i zvogëluar, shpejtësia e qarkullimit rritet; frekuencat e rritura
atëherë incizohen me Doper-ultrasonografi. Analiza spektrale e Dopler-
frekuencave gjithashtu përdoret për vlerësimin e gjendjes anatomike të arteries
karotide. Dopler studimet transkranijale zbulojnë lëndime arterike ose vazospazëm
(p.sh., pas hemorragjisë subaraknoidale) dhe i vlerësojnë pasojat hemodinamike të
sëmundjes jashtakraniale të arterieve karotide.
Dupleks instrumentet bëjnë një kombinim të B-mod imejxhingut dhe dopler-
ultrasonografisë, në këtë mënyrë sigurojnë të dhëna në të njëjtën kohë edhe për
hemodinamikën e qarkullimit në një format të koduar me ngjyrë. Teknika çdo ditë
e më tepër përdoret për vlerësimin e pacientëve me lëndime të mundshme
ateromatoze të arteries karotide në qafë. Skriningu i tillë sonografik është i
dobishëm për identifikimin e pacientëve të cilëve u është e nevojshme
arteriografija, në këtë mënyrë duke e zmadhuar kontributin e të fundës dhe
reduktimin e numrit të arteriogramëve të panevojshëm. Kur sonografia tregon një
sëmundje signifikante e cila mund të kërkon një trajtim kirurgjik e nevojshme
është angjiografija që të sigurohet investigimi i vaskulaturës dhe të ndihmon për
planifikimin e trajtimit.

11.6 BIOPSIA

11.6.1 BIOPSIA E TRURIT

Biopsia e indit trunor mund të jetë e dobishme në disa raste të caktuara kur
metodat më pak invazive, si imejxhing studimet nuk arrijnë ta përcaktojnë
diagnozën. Lëndimet trunor të cilat i nënshtrohen biopsis janë ato të cilat mund të
lokalizohen me imejxhing studimet; të vendosura te vendet sipërfaqësore,
kirurgjikisht të disponueshme; dhe nuk i përfshijnë rajonet kritike të trurit, si
trungu truro ose vendet e korres së trurit të madh, të cilat janë të përfshira te
funksionet gjuhësore dhe motore. Çrregullimet cerebrale të cilat mund të
diagnostifikohen nëpërmjet biopsis përfshijnë tumoret primare dhe metastazike të
trurit, sëmundjet infektive, si encefaliti i herpes simpleksit ose apcesi i trurit dhe
disa sëmundje të caktuara degjeneruese si sëmundja e Creutzfeldt-Jakob-it.

11.6.2 BIOPSIA MUSKULORE

Analizimi histopatologjik i mostrës së bioptuar nga një muskul i dobët mund

ta tregon nëse dobësia themelore është me origin neurogjene ose miopatike. Te
çrregullimet neurogjene fijet e atrofara paraqiten në grupe, me grupe përreth të
fijeve të paprekura. Te miopatit, atrofia paraqitet rastësisht; bërthama e qelizave
muskulore mund të jenë të vendosura në qendër, dhe jo te lokalizimi i tyre normal
në periferi; dhe fibroza ose infiltrimi yndyror mund gjithashtu të haset. Mostra e
602 KAPITULLI 11

analizuar me biopsi muskulore mund gjithashtu të mundëson përcaktimin e

sëmundjeve ndezëse të muskulit, si polimioziti, që të njihen dhe të trajtohen.
Te disa pacientë me miopati të mundëshme, edhe pse gjetjet elektromigrafike
janë normale, analiza e mostrës me biopsi muskulore e zbulon natyrën e
çregullimit themelor. Në të kundërtën, anomalit elektromiografike të cilat
sugjerojnë miopatin nganjëherë hasen te pacientët te të cilët studimet histologjike
ose histokimike nuk arrijnë ta diagnostifikojnë miopatin. Të dy qasjet janë
komplementare.

11.6.3 BIOPSIA E NERVIT

Nuk është e patjetër bërja e biopsisë së nervit që të diagnostifikohet

neuropatia perifere. Natyra e secilit prej anomalive neuropatologjike mund të jetë
e rëndësishme për sugjerimin e çrregullimit themelor të nervit periferik.
Veçanërisht, mund të gjendet një dëshmi për sëmundjen metabolike të depozitimit
(p.sh., sëmundja e Fabry-t, sëmundja e Tangier-it), infekcioni (p.sh., lepra),
ndryshimet ndezëse, vaskuliti ose përfshirja neoplastike. Megjithatë, gjetjet jo çdo
herë kanë një rëndësi diagnostifikuese dhe biopsia e nervit mund të bëhet vetëm te
nervat e disponueshëm. Ajo rrallë bëhet në më tepër se një rast.

11.6.4 BIOPSIA ARTERIKE

Te pacientët me arterit të mundshëm me qeliza gjigante, biopsia e arteries

temporale mund të ndihmon që të vërtetohet diagnoza, por anomalit patologjike
zakonisht janë me një përhapje jo të njëjtë. Prandaj, studimi normal nuk duhet ta
përjashton diagnozën ose të çon deri te ndërprerja e trajtimit.

REFERENCAT

Punksioni lumbal

Armon C, Evans RW. Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of

the American Academy of Neurology. Addendum to assessment: prevention of
post-lumbar puncture headaches: report of the Therapeutics and Technology
Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology.2005;65(4):510-512.
Beetham R. UK NEQAS for Immunochermistry Working group.
Recommendations for CSF analysis in subarachnoid haemorrhage.Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2004:528.
Fishman RA. Cerebrospinal Fluid in Diseases of the Nervous System.2nd
edn.Saunders; 1992.
van Crevel H et al. Lumbar puncture and the risk of herniation: when should we
first perform CT [Review]? j Neurol. 2002;249(2):129-137.
Vavricka SR et al. Safety of lumbar puncture for adults with acute leukemia and
restrictive prophylactic platelet transfusion. Ann Hematol. 2003;82(9):570-573.
Studimet elektrofiziologjike
 INVESTIGIMET NEUROLOGJIKE 603

Aminoff MJ. Electromyography in Clinical Practice.3rd edn.Churchill

Livingstone; 1998.
Aminoff MJ, ed. Electrodiagnosis in Clinical Neurology. 5th edn.
Churchill Livingstone; 2005. Aminoff MJ. Evoked potential studies in
neurological diagnosisand management. Ann Neurol. 1990;28:706-710.
Deletis V, Sala E Intraoperative neurophysiological monitoring of thespinal cord
during spinal cord and spine surgery: a review focuson the corticospinal tracts.
Clin Neurophysiol 2008; 119(2):248-264.
Leocani L et al. Multimodal evoked potentials to assess the evolution of multiple
sclerosis: a longitudinal study. / Neurol Neurosurg Psychiatry.2006:77(9): 1030-
103 5.
Toleikis JR; American Society of Neurophysiological Monitoring.Intraoperative
monitoring using somatosensory evoked potentials.A position statement by the
Ametican Society of Neurophysiological Monitoring. / Clin Monit Comput.
2005;19(3):241-258.
Weinzierl MR et al. Combined motor and somatosensory evoked potentials for
intraoperative monitoring: intra- and postoperative data in a series of 69
operations. Neurosurg Rev. 2007; 30(2): 109-116.
Zwarts MJ, Stegeman DE Multichannel surface EMG: basic aspects and clinical
utility. Muscle Nerve. 2003:28(1): 1-17.

Imejxhingu kranial dhe spinal dhe studimet arteriografike

Biggs KL, Moote WS.Current trends in managing carotid attery disease.Surg Clin
North Am. 2007;87(5):995-1016.
Bowen BC. MR angiography versus CT angiography in the evaluation of
neurovascular disease.Radiology.2007;245(2):357-360.
Butcher K et al. EPITHET Investigatots. Rapid assessment of per-fusion-diffusion
mismatch.Stroke.2008;39(1):75-81.
Caplan LR. Dissections of brain-supplying arteries [Review]. Nat Clin Pract
Neurol. 2008;4(l):34-42.
Fischbein NJ et al. Teaching Atlas of Brain Imaging.Thieme; 2000.
Gilman S. Imaging the brain. N Engl J Med 1998;338:812-820, 889-896.
Hirai T et al. Prospective evaluation of suspected stenoocclusive disease of the
intracranial artery: combined MR angiography and CT angiography compared
with digital subtraction angiography. AJNRAm JNeuroradiol. 2002;23(1):93-101.
Jensen MC et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people
without back pain.N Engl J Med. 1994;331:69-73.
Kim EY et al. Reversed discrepancy between CT and diffusion-weighted MR
imaging in acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(9): 1990-199
5.
Neumann-Haefelin T et al. New magnetic resonance imaging methods for
cerebrovascular disease: emerging clinical applications. Ann Neurol. 2000;47:559-
570.
Schellinger PD et al. Noninvasive angiography (magnetic resonance and computed
tomography) in the diagnosis of ischemic cerebrovascular disease.Techniques and
clinical applications.Cerebrovasc Dis. 2007;24(suppl 1): 16—23.
604 KAPITULLI 11

Silvennoinen HM et al. CT angiogtaphic analysis of carotid artery stenosis:

comparison of manual assessment, semiautomatic vessel analysis, and digital
subtraction angiography. AJNRAm J Neuroradiol. 2007;28(1):97-103.
Srinivasan A et al. State-of-the-art imaging of acute stroke.Radi-
ographics.2006;26(suppl 1):S75-S95.
Summers PE, JaroszJM, Markus H. MR angiography in cerebrovascular disease
[review]. Clin Radiol. 2001;56(6):437^i56.
Takasawa M et al. How reliable is perfusion MR in acute stroke? Validation and
determination of the penumbra thteshold against quantitative
PET.Stroke.2008;39(3):870-877.
van Laar PJ et al. Magnetic resonance evaluation of the cerebral cir culation in
obstructive arterial disease. Cerebrovasc Dis. 2006;21(5-6):297-306.

Positrom emission tomography

Feigin A et al. Modulation of metabolic brain networks after subthalamic gene

therapy for Parkinson's disease. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104(49):19559-
19564. Epub 2007.
Newberg AB, Alavi A. The role of PET imaging in the management of patients
with central nervous system disorders.Radiol Clin North Am. 2005;43(l):49-65.

Rezonanca magnetike dhe spektrometria

Herholz K et al. Metabolic and molecular imaging in neuro-oncology [Review],

lancet Neurol. 2007;6(8):711-724.
Manganas LN et al. Magnetic resonance spectroscopy identifiesneural progenitor
cells in the live human brain. Science.2007;318(5852):980-985.
Scott DL, Kingsley GH. Use of imaging to assess patients withmuscle
disease.Curr Opin Rheumatol.2004;16(6):678-683.
Tartaglia MC, Arnold DL.The role of MRS and fMRI in multiplesclerosis.Adv
Neurol. 2006;98:185-202.
Young GS.Advanced MRI of adult brain tumors.Neurol Clin.2007;25(4):947-973.

Ultrasonografia

de Groot E et al. Measurement of carotid intima-media thickness to assess

progression and regression of atherosclerosis [review]. Nat Clin Pract
CardiovascMed. 2008;5(5):280-288.
Goessens BM et al. Asymptomatic carotid attery stenosis and the risk of new
vascular events in patients with manifest arterial disease: the SMART study.
Stroke.2007;38(5):l470-1475.
Norris JW, Halliday A. Is ultrasound sufficient fot vascular imaging prior to
carotid endarterectomy? Stroke.2004;35:370-371.
U-King-Im JM et al. Cost-effectiveness of diagnostic strategies prior to carotid
endarterectomy.Ann Neurol. 2005;58(4):506-515.
Imexhingu funksional

Matthews PM et al. Applications of fMRI in translational medicine and clinical

practice.Nat Rev Neurosci.2006;7(9):732-744.
 INVESTIGIMET NEUROLOGJIKE 605

Owen AM, Coleman MR. Functional neuroimaging of the vegetative state. Nat
Rev Neurosci.2008;9(3):235-243.
Sperling R. Functional MRI studies of associative encoding in normal aging, mild
cognitive impairment, and Alzheimer's disease [review]. Ann N Y Acad Sci.
2007;1097:146-155.
van Eimeren T, Siebner HR. An update on functional neuroimaging of
parkinsonism and dystonia. Curr Opin Neurol. 2006;19(4):412^19.
Zivadinov R. Can imaging techniques measure neuroprotection and remyelination
in multiple sclerosis? Neurology.2007:68(22) (suppl 3):S72-S82.

Biopsia nervore

Lacomis D. Clinical utility of peripheral nerve biopsy.Curr Neurol Neurosci Rep.

2005;5(l):41-47.