DET SUNDHEDSVIDENSKABELIGE FAKULTET

KØBENHAVNS UNIVERSITET
Blegdamsvej3B
2200KøbenhavnN

SKRIFTLIG EKSAMEN I INTERN

MEDICIN OG KIRURGI (RE-EKSAMEN)
Kandidatuddannelse i Medicin,
1. semester kandidat, studieordning af 2015
22. august 2016 kl. 13.00-19.00

Eksamensvejledning; sprog
Vi lægger vægt på at din besvarelse er klart disponeret og sprogligt koncis, og at
sprogbrugen er i overensstemmelse med fagets terminologi.
Eksamensopgaven må besvares på dansk, norsk eller svensk. Hvis du ikke kender de
danske, norske eller svenske betegnelser for de engelske fagudtryk, kan du anvende de
engelske termer i teksten (evt. anført i citationstegn).
Eksamensopgavens enkeltdele og forventning til besvarelsesomfang
Eksamenssættet består af 3 essayopgaver samt en del med 20 kortsvarsopgaver. Alle
opgaver og underspørgsmål skal besvares i det omfang det er muligt. Bedømmelsen af
de 4 delelementer i eksamenssættet vægtes ligeligt således at alle delelementer skal
besvares acceptabelt for at den samlede opgave kan bestås. Det anbefales derfor, at man
disponerer tiden ligeligt til disse delelementer.
Vægtning af opgavebesvarelsens bedømmelse
Hver af essayopgaverne vægtes med 25 % og kortsvarsopgaverne vægtes samlet med 25
% af den samlede bedømmelse.
Praktiske forhold
Eksamenslokalet må ikke forlades de sidste 30 minutter af eksamen.
Mobiltelefoner skal være slukkede og lagt væk under eksamen. Farmakologisk stofliste
er tilladt. Det er ikke tilladt at medbringe og anvende hjælpemidler ud over en
elektronisk regnemaskine. Det er ikke tilladt at anvende regnemaskiner med indlagte
formler eller andre oplysninger om faget.
Opgave 1
Kardiologi
66 årig mand henvender sig i skadestuen efter synkope under tungt havearbejde. Han kom sig
spontant og er nu ca. 1 time senere helt frisk. Ingen kramper, tungebid, vandafgang eller andre tegn
på neurologisk involvering. Han har gennem det sidste års tid bemærket trykken i brystet og
åndenød når han går rask til eller bærer varer hjem fra købmanden. Han angiver sig i øvrigt rask og
tager ingen medicin. Han er 180 cm høj og vejer 82 kg. I skadestuen har patienten blodtryk 148/88
mmHg, puls 80/minut, temperatur 37,0 ˚C rektalt.

1.
Hvad er dine differentialdiagnostiske overvejelser? Angiv de mest sandsynlige årsager til patientens
synkope. Angiv mindst 5 differentialdiagnoser, begrund kort valgene.

 Aortastenose: kardinalsymptomerne er anstrengelsesrelateret angina, dyspnø og synkoper,

særligt hos ældre – og oftest hos mænd
 Vasovagalsynkope/reflekssynkope: hyppigeste årsag til synkope. F.eks. hvis han har fået et
mindre traume med smerter eller blødning ifm havearbejdet
 Ortostatisk syncope: hvis han f.eks. har rejst sig hurtigt fra havearbejdet
 Akut koronart syndrome: brystsmerter og dyspnoe kunne skyldes koronarsygdom og
synkopen kunne være led i arytmi under AMI
 Arytmi af anden årsag
 Den særlig dygtige student kan yderligere nævne: anæmi, dehydrering, hypertrofisk
kardiomyopati, lungeemboli, hjertesvigt, aortadissektion

2.
Figur 1 viser patientens EKG. Beskriv EKG’et og de forhold ved EKG’et, du lægger
differentialdiagnostisk vægt på.
Listen bør indeholde
 Sinusrytme
 Normal frekvens
 Ingen ST elevation
 Venstresidig hypertrofi og belastning
Lægger særlig vægt på, at der er normal rytme, IKKE er ST elevation og på, at der er venstresidig
hypertrofi og belastning, som tyder på længerevarende hjertepåvirkning.

3.
Hvilke blodprøver er det relevant at foretage i forhold til den umiddelbare vurdering? Angiv kort
begrundelse.
Listen bør indeholde
 Coronar-enzymer (CK-MB eller troponin): for at udelukke AMI
 Hæmoglobin: for at udelukke anæmi
 Væsketal (Na, K, kreatinin): for at udelukke elektrolytforstyrrelser som årsag til evt. arytmi
og for at belyse om der kan være dehydrering
 D-dimer kan evt. nævnes

4.
Ved din objektive undersøgelse af patienten findes bl.a.:

St.p: Vesiculær respiration uden bilyde.

St.c: Ru systolisk styrke 3-4 mislyd over hele præcordiet, tydeligst over basis og med udstråling til
jugulum og begge halskar. 2. hjertelyd høres ikke. Ingen diastoliske mislyde.
Ekstremiteter: Ingen ødem.

Angiv på baggrund af den objektive undersøgelse dine diagnostiske overvejelser med en kort
begrundelse for hver differentialdiagnose.
Listen bør indeholde
 Aortastenose: den anførte mislyd er klassisk for AS – passer med klinikken
 Aortaklapsklerose: men her er mislyden ofte ikke så kraftig og 2 hjertelyd er bevaret
 Funktionel mislyd: ville kunne ses ved svær anæmi, men ikke med udslettet 2. hjertelyd –
ikke sandsynlig
 Mitralinsufficiens er IKKE tydeligst over basis og projiceres ikke til halskar
 Den dygtige student kan evt. nævne hypertrofisk kardiomyopati – men her er der ikke
udslettet 2. hjertelyd – og evt. supra- og subvalvulær aortastenose og bikuspid aortaklap
5.
Skitser kort den akutte behandling og observation af patienten.
Listen bør indeholde
 Indlægges til observation med puls og BT målinger inklusive monitorering med telemetri
 Nye koronarenzymer efter yderligere 6 timer
 Venflon

6.
Hvilke øvrige differentialdiagnostiske undersøgelser vil du ordinere? Angiv kort begrundelse.
Listen bør indeholde
 Ultralydskanning (ekkokardiografi) af hjertet: for at identificere den formodede klapsygdom
– eller anden hjertesygdom – evt. nævne pumpefunktion og vægtykkelser
 Røntgen-undersøgelse af hjerte- og lunger: hjertestørrelse, lungeforandringer (jf
funktionsdyspnoe)

7.
Der foretages ekkokardiografi. Denne viser, at venstre ventrikels uddrivningsfraktion (ejection
fraction, EF) er 60%, septum måler 15 mm og bagvæggen 14 mm. Mitralklappen er velfungerende.
Venstre atrium er moderat forstørret. Med Continous Wave Doppler undersøgelse måles en blod-
strømningshastighed fra venstre ventrikels udløbsdel til aorta på 5 m/s.

A. Beskriv ekkokardiografiens positive fund.

B. Anfør dine diagnostiske overvejelser.
 Ekkokardiografien viser, at der er tale om venstre ventrikel (LV) hypertrofi (>11 mm),
dilatation af venstre atrium. Udløbshastigheden er svært forøget over aortaklappen (>~3 m/s
– normalt 1 m/s). Der er normal pumpefunktion (>55%)
Diagnostiske overvejelser:
 Aortastenose: den betydelige forøgede hastighed skyldes forsnævring af aortaklappen,
hvilket medfører trykbelastning og LV hypertrofi, sekundært hertil ses venstre atrium
dilatation
  Hypertrofisk kardiomyopati: samme som ovenfor, men her ses muskelfortykkelsen som led i
kardiomyopatien. Den øgede hastighed vil her skyldes forsnævring af venstre ventrikels
udløbsdel og ikke klapforsnævning

8.
Supplerende til ekkokardiografien beskrives nu, at aortaklappens cuspe fremstår fortykkede med
tydelig stivhed og nedsat bevægelse. Med Bernoullimetoden bestemmes aortaklappens åbningsareal
til at være 0,7 cm2.

A. Beskriv kort princippet i Bernoullimetoden.

B. Hvad er diagnosen?
 Blodets strømningshastighed før aortaklappen på ventrikelsiden x (=multipliceret med) areal
i udløbsdelen = blodets strømningshastighed i aorta efter aortaklappen x klappens
åbningsareal. Ud fra denne ligning kan klappens åbningsareal bestemmes.
 Diagnose: Aortastenose

9.
Hvilken behandling bør patienten tilbydes på baggrund af de ovenfor anførte
undersøgelsesresultater? Angiv begrundelse.
Kirurgisk aortaklapudskiftning eller perkutan udskiftning. Dette motiveres af øget risiko for død og
andre komplikationer hos den symptomatiske patient.

10.
Pga. pladsproblemer sendes patienten hjem i ventetiden på operationen.

A. Skal patienten udskrives med medicin? Begrund kort svaret.

B. Hvilke råd skal patienten medgives? Begrund kort svaret.
 Medicin: Patienten skal ikke have medicin i ventetiden: ingen medicin med kendt effekt på
AS, ingen hjertesvigt og ingen rytmeforstyrrelser
 Råd: Patienten skal informeres om at afstå fra større fysisk anstrengelse: kan medføre
fornyet synkope og pludselig død
Opgave 2
Nefrologi
En 24 årig mand henvender sig i akutmodtagelsen på grund af almen utilpashed, mavesmerter og
hovedpine. Patienten har yderligere bemærket rødblåligt udslet/pletter på crurae og hævede ankler
gennem ca. 1 uge. Patienten mener ikke, at han har haft feber. Patienten indlægges til observation
og nærmere undersøgelse. Der påvises et blodtryk på 180/120 mmHg og temperatur på 37,1 ˚C
rektalt.

1.
Angiv mindst 8 årsager til hypertension?
 Essentiel hypertension (ukendt årsag)
 Renale og renovaskulære sygdomme, inklusiv renopati sekundært til diabetes
 Binyresygdomme (fæokromocytom, Cushings syndrom, primær hyperaldosteronisme,
sjældne binyresygdomme)
 Coactatio aorta
 Hypercalcæmi
 Graviditet med præeklampsi, anden graviditetsrelateret hypertenison
 Thyroideasygdom
 Excessiv lakrids indtag
 Lægemidler (cyclosporin, østrogen/gestagen, NSAID)
 Alkohol, bly, kokain, amfetamin
 Søvnapnø
 Monogenetisk hypertension

2.
Skitser kortfattet et basalt udredningsprogram og/eller undersøgelser, som kan afklare eller
sandsynliggøre den ætiologiske diagnose til symptomet hypertension. Udredningsprogrammet skal
kunne udføres umiddelbart i skadestuen, og eventuelle biokemiske svar skal kunne foreligge inden
for få timer.
 Objektiv undersøgelse inkl. stetoskopi mhp. mislyd over aorta og undersøgelse af puls i
såvel over- og underekstremiteter, og anamneseoptagelse
  Måling af blodtryk på begge arme
 Hæmoglobin, K, Na, glucose, kreatinin, undersøgelse af urinen for blod og protein/albumin
(stix). Eventuelt Ca-ion

3.
Skitser et generelt udredningsprogram, der kan foretages efter den primære akutte diagnostik og
behandling til afklaring af eventuel(le) hypertensiv organ-skade(r)/forandring(er).
 EKG
 Rtg af thorax
 Ekkokardiografi
 Oftalmoskopi
 Undersøgelse af urin for protein/albumin, og blod
 Nyre clearence (kreatinin-clearence, Cr-EDTA clearance)

Evt.
 Nyrebiopsi

De første blodprøver viser (normalområder anført i parentes):

P-hæmoglobin 8,7 mmol/l (8,3-10,5)
B-trombocytter 155 mia/l (145-390)
P-LDH 150 U/l (105-205)
P-kreatinin 200 µmol/l (60-105)
P-karbamid 12 mmol/l (3,2-8,1)
P-kalium–ion 4,1 mmol/l (3,5-4,6)
P-natrium-ion 138 mmol/l (137-144)
P-fosfat 0,9 mmol/l (0,71-1,53)
P-calcium-ion 1,25 mmol/l (1,18-1,32)
P-albumin 35 g/l (36-48)
INR 1,0 (<1,2)
B-leukocytter og differentialtælling er normale
Urinstix: 3+ for albumin og 3+ for blod

4.
Vurder udfra paraklinik og anamnese om patientens nyrefunktionspåvirkning er akut eller kronisk.
Begrund kortfattet svaret.
Nyrefunktionspåvirkningen er akut på baggrund af:
  kortvarig symptomatologi
 normal B-hæmoglobin
 normal P-calcium-ion
 normal P-fosfat

5.
Der indledes antihypertensiv behandling og blodtrykket stabiliseres de kommende dage på 150/95
mmHg og patientens almentilstand bedres. Der påvises døgnproteinudskillelse på 2,5 g og en
yderligere stigning i P-kreatinin til 350 µmol/l. Giv mindst 2 forslag til, hvordan anamnesen kan
udbygges yderligere med henblik på afklaring af, om patientens tilstand skyldes akut eller kronisk
nyrefunktionspåvirkning.
 Spørg patienten om han har fået taget blodprøver tidligere
 Kontakt til egen læge mhp. om der foreligger tidligere målinger af P-kreatinin
 Søg efter blodprøvesvar i Sundhedsportal/Sundhed.dk
 Søg efter eventuelt tidligere ultralydsundersøgelse af nyrestørrelse

6.
Hvad vil du foretage af umiddelbare yderligere diagnostiske undersøgelser hos denne patient, hvor
blodtrykket nu er stabiliseret under indlæggelsen?
Følgende skal nævnes for korrekt besvarelse:
 Ultralydsscanning af nyrer med henblik på antal, størrelse og evt. atrofi af kortex
 ANA, ANCA, anti-GBM (glomerulær basalmembran)
 Nyrebiopsi
 Evt. renografi

Eventuelt:
 Eventuelt indhold i plasma af IgA og komplement C3

7.
En diagnostisk undersøgelse viser at 35 % af patientens glomeruli har frisk halvmånedannelse samt
at der er tale om en mesangioproliferativ glomerulonefritis med granulært nedsalg af IgA. Hvad er
de(n) sandsynlig(e) diagnose(r)?
 Schönlein-Henochs syndrom med glomerulonefritis (besvarelsen vurderes korrekt, hvis kun
denne diagnose nævnes)
 Evt. IgA nefritis

Andre diagnoser ikke mulige

8.
Skitser kort behandlingstiltag hos denne patient med glomerulonefritis som beskrevet ovenfor
(angiv mindst 3 behandlingstiltag)?
 Optimering af den antihypertensive med yderligere tillæg af antihypertensivae til
behandlingsmål 130/80
 Uspecifik antiproteinurisk og antihypertensiv behandling med angiotensin konverting enzym
(ACE) inhibitor/angiotensin-II receptor blokker
 Diuretisk terapi til korrektion af væskeretention
 Immundæmpende behandling med glukokortikoid og evt. andet immundæmpende lægemiddel
(cyclofosfamid)

Din behandling har umiddelbar god symptomatisk effekt med svind af ødemer og fald i P-kreatinin
til 200 µmol/l og reduktion af proteinurien til 1 g/døgn. Efter et år indtræder dog langsomt
progredierende nyrefunktionspåvirkning, der ikke responderer på intensivering af behandlingen. Tre
år efter symptomdebut fremviser patienten således P-kreatinin på 400 µmol/l, P-karbamid 30
mmol/l, P-fosfat 1,80 mmol/l, P-calcium-ion 1,10 mmol/l, B-hæmoglobin 5,8 mmol/l, P-kalium ion
5,8 mmol/l. Patienten føler sig træt, men har ellers ingen symptomer.

9.
Beskriv kortfattet de forskellige behandlingsmuligheder for den påviste hyperkaliæmi - samt
forebyggende foranstaltninger mod hyperkaliæmi på længere sigt.
Skal nævnes for korrekt besvarelse:
 Kaliumudskildende diuretika (loop-diuretika, thiazid-diuretika)
 Resonium
  Sanering af medicinlisten med seponering af medikaminae, der inducerer hyperkaliæmi
(kaliumtilskud, ACE-inhibitorer/angiotensin II receotprblokkere, kaliumsparende diuretika)

Kan nævnes:
 Dialyse (må ikke nævnes alene. Pt. opfylder ikke kriterier for akut dialyse på baggrund af
hyperkaliæmi)
 Infusion af insulin/glucose eller beta-2-agonist behandling

10.
Giv en kortfattet beskrivelse af yderligere medicinske tiltag, der kan bedre patientens umiddelbare
situation.
 Korrektion af anæmi med erythropoietin og jern
 Korrektion af calcium-fosfat-derangering med aktivt D-vitamin (et-alpha ergocalciferol),
fosfatbinder (f.eks. kalktilskud, lanthanum) og instruktion i fosfatbegrænset diæt
 (kan nævnes: evt. yderligere udredning af anæmi ved karakterisering af rødt blodbillede
(MCV), jerndepoter (ferritin) og vitaminer (cobalamin/folinsyre) og behandling med midler
mod ulcussygdom (evt. som PPI))

Specifikke lægemidler skal ikke nævnes for korrekt besvarelse.

I løbet af yderligere 2 år progredierer nyrefuktionsnedsættelsen således at patienten nu fremviser P-

kreatinin 700 µmol/l, P-karbamid 35 mmol/l, P-kalium-ion 5,0 mmol/l, P-CO2 12 mmol/l (23-31),
P-natrium-ion 137; B-hæmoglobin 6,6 mmol/l, P-fosfat 2,5 mmol/l, P- calcium-ion 1,01 mmol/l.
Der er ingen ødemer, men patienten har tabt 3 kg i vægt over de seneste måneder.

11.
Hvad kaldes tilstanden?
Uræmi eller Chronic Kidney Disease stage 5 (CKD5) eller end stage renal failure
Det er korrekt blot at svare uræmi

12.
Nævn kort hvilke muligheder der er for behandling af tilstanden?
 Dialyse
 Transplantation
Opgave 3
Urologi
Egen læge har henvist en 63-årig mand til urologisk ambulatorium efter patienten er blevet
behandlet 4 gange for blærebetændelse inden for de sidste 6 måneder. Patienten synes at
symptomerne blev mindre ved hver behandling, men når behandlingen var færdig vendte de dog
tilbage. Ved sidste konsultation havde patienten atter symptomer, men ingen tegn til infektion ved
urindyrkning. Der har været synligt blod i forbindelse med infektionerne. Patienten har som ung
haft testiscancer og er ellers rask. Patienten har igennem mange år været ryger.

1.
Anfør i punktform hvilke symptomer vil du spørge patienten om for at supplere anamnesen og
hvilke parakliniske undersøgelser/observationer du umiddelbart kan iværksætte under det
ambulante besøg for at karakterisere tilstanden yderligere.
Symptomer
 Trykkende smerter bag symfysen
 Obstruktive vandladningsymptomer
 Irritative vandladningssymptomer (urge/dysuri)

Parakliniske undersøgelser/observationer
 Er der makroskopisk hæmaturi?
 U-stix og U-D+R
 Flow- og residual-urinmåling

2.
Anfør hvilke anamnestiske oplysninger (ekspositioner og dispositioner) du kunne spørge patienten
om, som kunne belyse årsagerne til patientens tilstand.
På baggrund af anamnesen bør den studerende på nuværende tidspunkt mistænke kræft i urinvejene
som mulig årsag til symptomerne. For korrekt besvarelse skal følgende derfor nævnes:
 Bestråling (ved testis cancer)
 Kemoterapi (cyclofosfamid mod testis cancer)
 Arbejde (benzenderivater/aromatiske aminer)
 Hvor meget har patienten røget dagligt og i hvor mange år
Alle ovennævnte disponerer til cancer i urinvejene.

Herudover kan i den grundige besvarelse nævnes:

 Lynch syndrom (eller HNPCC; sjælden genetisk betinget disposition til forskellige
kræftformer, herunder urinvejscancer)

3.
Hvad vil du fokusere på ved medicinanamnese hos patienten med recidiverende hæmaturi?
 Blodfortyndende medicin
 ASA medfører ikke makroskopisk hæmaturi

4.
Hvad vil du fokusere på i den kliniske objektive undersøgelse hos patienten med recidiverende
hæmaturi?
 Abdomen og nyreloger
 Rektal exploration/prostata
 Genitalia externa

5.
Du finder ikke noget oplagt ved den objektive undersøgelse. Patienten har observeret rødlig-farvet
urin og har kvitteret blodklumper i løbet af perioden, hvor egen læge har behandlet ham. Skitser i
punktform et udredningsprogram for patienten?
Skal nævnes for korrekt besvarelse:
 U-stix og U-D+R hvis ikke nævnt under spm. 1
 CT-urografi
 Cystoskopi
 Blodprøver: Kreatinin og PSA

Kan nævnes i den grundige besvarelse:

 Urin-cytologi ved manglende fund (ved mistanke om carcinoma in situ (CIS))

6.
Der er foretaget en billediagnostisk undersøgelse af patienten (figur 2 og 3). Hvad kaldes
undersøgelsen?
 CT-urografi

7.
Beskriv kort undersøgelsen afbildet i figur 2 og 3 med fokus på patientens symptomer?
 Normale øvre urinveje
 Kontrastdefekt i blæren, som kan udgøre en blæretumor

8.
Hvilken undersøgelse/procedure er der på baggrund af den billeddiagnostiske undersøgelses resultat
indikation for?
 Transurethral resektion af blære (TUR-B), da øvre urinveje er frikendt på CT-urografien

9.
Beskriv hvilke behandlingsmæssige og/eller diagnostiske tiltag man kan foretage under denne
undersøgelse/procedure (som du anfører som svar i spørgsmål 8) på baggrund af den
billeddiagnostiske undersøgelses resultat.
Skal nævnes for korrekt besvarelse:
 Resektion af tumor indeholdende detrusormuskel

Kan nævnes:

 Bimanuel palpation
 Random-biopsier fra blæren mhp. CIS (carcinoma in situ)
 Flourescens assisteret (Hexvix-farvning) påvisning af blæretumor/CIS

10.
Efter proceduren (som du anfører som svar i spørgsmål 8) kommer patienten tilbage på
stamafdelingen og udvikler umiddelbart herefter turvise smerter i venstre nyreloge og diffuse
abdominalsmerter. Patienten er urolig, klamsvedende og rystende. Temperatur 36,1 ˚C, blodtryk
75/40 mmHg og puls 120/minut.
A. Angiv mindst 3 forskellige årsager til patientens symptomer?
 Obstruktion af (venstre) ureterostie i forbindelse med resektion
 Sepsis (urosepsis har ikke nødvendigvis temperaturstigning i starten af forløbet)
 Blæreperforation
 Tilstoppet KAD
 Urinretension

B. Skitser i punktform en udrednings- og behandlingsplan for patienten i den akutte situation.

 Sikre intravenøs adgang
 Sikre at KAD fungerer
 Urin og bloddyrkning
 P-kreatinin, leukocytter og CRP
 Starte antibiotika-behandling
 UL af venstre nyrelogen for at udelukke hydronefrose

11.
Patienten retter sig efter nogle timer på den givne behandling, men klager fortsat over diffuse
abdominalsmerter. Du kan skylle frit ind på patientens urinkateter, men kan ikke trække den samme
mængde væske ud igen.
A. Hvad mistænker du?
 Blæreperforation

B. Hvordan vil du afklare årsagen til, at du ikke kan trække den infunderede væske ud igen?
 Cystografi med vandig kontrast for at udelukke intraperitoneal perforation/uroplani

12.
Efter 7 dages indlæggelse udskrives patienten til ambulant histologisvar i dit ambulatorium.
Patienten er lige akkurat kommet sig over indgrebet og møder nu 1 uge efter udskrivelsen med
hustru og datter til svar og videre plan.
Figur 4 viser det udhentede materiale fra blæren. Hvad viser den histologiske undersøgelse og hvad
fejler patienten?
 Urotelialt carcinom (transitiocellulært carcinom)
 Blærecancer
Kortsvarsopgaver
1.
Beskriv interaktionsmulighederne for omeprazol med andre lægemidler.
 Omeprazol kan nedsætte effekten af clopidogrel med øget risiko for tromboser, formentlig
pga. hæmning af CYP2C19 og derved reduceret omdannelse af clopidogrel til den aktive
metabolit i leveren
 Omeprazol øger optaget af syrelabile lægemidler så som erythromycin og sænker optaget af
syreafhængige lægemidler så som itraconazol.

2.
Beskriv kort virkningsmekanismerne for cyklofosfamid og metotrexat.
 Cyklofosfamid hører til gruppen af alkylerende lægemidler. Cyklofosfamid reagerer med
DNA, (med præference for guanin). Resultatet bliver: 1) modificeret guanin, hvilket kan
medføre fejlkodning eller brud på DNA-strengen, 2) krydsbinding af DNA-strengene ved
reaktion (bifunktionel) med en base i hver streng; sidstnævnte reaktion er vigtigst.
Templatefunktionen ødelægges derfor med konsekvens både for DNA- og RNA-syntese, og
hermed tillige for proteinsyntese. Alle aspekter af cellens "liv" bliver påvirket; men effekten
vil selvsagt være mest udtalt hos celler i vækst.

 Metotrexat hører til gruppen af antimetabolitter. Metotrexat ligner strukturelt set

dihydrofolsyre og hæmmer dannelsen af tetrahydrofolsyre (den aktive form) ved binding til
enzymet dihydrofolsyrereduktase (dihydrofolatreduktase), hvorved purin- og thymidin-
syntesen forhindres og hermed dannelse af DNA og RNA.

3.
Beskriv kort virkningsmekanismerne for doxorubicin og vinkristin.
 Doxorubicin hører til gruppen af topoisomerase-hæmmere. Doxorubicin virker primært ved
at hæmme enzymet topoisomerase II, der er nødvendigt for at inducere negativ supercoiling
i forbindelse med replikation.
Ikke nødvendigt for korrekt svar: Stoffet virker endvidere ved binding med høj affinitet
til DNA (skyder sig ind mellem baser), hvilket medfører hæmmet DNA- og RNA syntese og
 evt. brud på DNA-strengen, (men binder også til membraner, hvorved deres funktion
forstyrres, og giver anledning til dannelse af cytotoksiske radikaler).

 Vinkristin hører til gruppen af mitosehæmmere. Vinkristin binder til tubulin, hvilket fører
til en hæmmet polymerisering af mikrotubuli og hæmmet "spindel-funktion" => standsning
af mitosen i metafase.

4.
Beskriv kort virkningsmekanismen for cetuximab.
Cetuximab hører til gruppen af antineoplastiske monoklonale antistoffer. Cetuximab binder til
EGFR (epidermal growth factor receptor (også kaldet HER1)) og hæmmer derved vækstsignaler og
cellevækst.

5.
Nævn de fire klasser af antiarytmika og hvilke overordnede stof-typer der indgår i dem? Man skal
ikke nævne de enkelte specifikke lægemidler.
 Klasse 1: Natrium-kanal-blokkere
 Klasse 2: Beta-blokkere
 Klasse 3: Kalium-kanal-blokkere (der forlænger aktions potentialet)
 Klasse 4: Calcium-kanal-blokkere

6.
Beskriv i punktform de 3 kardinal-symptomer hos patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom og
systolisk hjertesvigt.
 Funktionsdyspnø
 Træthed
 Angina pectoris

7.
Beskriv kortfattet patofysiologien for fremkomst af de typiske (kardinale) symptomer hos patienter
med stabil iskæmisk hjertesygdom og systolisk hjertesvigt.
 Funktionsdyspnø og træthed: nedsat venstre ventrikel ejection fraction (LVEF) medfører
begrænset mulighed for øgning af minutvolumen, hvilket forstærkes af den perifere
vasodilatation, som ledsager anstrengelse
 Anstrengelsesudløst angina pectoris: stenoser et eller flere steder i koronartræet giver nedsat
myokardieperfusion ved belastning af hjertet

8.
Beskriv hjertestetoskopien for en patient med betydende mitralinsufficiens.
 Systolisk mislyd apikalt med udstråling mod axillen

9.
Beskriv kort hvad der menes med reflux i en vene på låret
Retrograd flow i mere end ½ sekund påvist i stående stilling efter ophørt kompression distalt for
undersøgelsesstedet, set med ultralyd tilsluttet Doppler funktionen enten på en spektralkurve med
farver eller bedømt akustisk
(Udvidet forklaring: Fremkaldelse af flow i stående stilling ved kompression af crus, hvorefter
klapfunktionen kan undersøges, når kompressionen ophører: blodet strømmer retrogradt ned mod
nærmeste klap, som enten er normal eller insufficient. Undersøgelsen foregår ved at holde
ultralydsproben over det sted, der skal undersøges)

10.
Hvilke behandlingsmodaliteter kan tilbydes ved varicesygdom med påvist reflux i v. saphena
magna? Nævn kortfattet 3 forskellige typer.
Alle 3 typer bør nævnes
 Kirurgisk fjernelse (stellea venosa resektion, stripning og lokalresektion)
 Termal ablation (med laser eller radiobølger og lokalresektion)
 Skum behandling (og lokalresektion). (Skum er en blanding af skleroterapeutikum og luft)

11.
Billeddiagnostisk findes tillukning af venstre bækkenvene hos en 47 årig mand efter tidligere dyb
venetrombose. Gangdistancen er nu ca. 200 meter. Der er normal åben v. femoralis communis og v.
femoralis på låret uden reflux. Der er normale perifere pulse og normale ankeltryk.
Nævn i punktform hvilke behandlingsmuligheder, der kan tilbydes?
 Stent i iliakavenen/bækkenvenen
 Gangtræning
 Venøs bypass

Alle tre svar skal nævnes for korrekt besvarelse

12.
En patient er nyligt blevet opereret for tyktarmskræft med den patologiske diagnose
adenocarcinoma coli sigmoidei, pTNM-stadie T4N1M0 med frie resektionsrande. Forklar hvad den
patologiske diagnose betyder og forklar kort TNM klassifikationen.
 Adenocarcinoma coli sigmoidei betyder kræft i tyktarmen (colon sigmoideum)
 T-stadie beskriver udbredelsen af tumor gennem tarmvæggen. T4 betyder at tumor vokser
igennem hele tarmvæggen og ud på serosa-siden eller ind i andre tilstødende organer
 N-stadie beskriver graden af lymfeknudemetastasering. N1 betyder metastaser (i op til 3
fjernede lymfeknuder; det i parentesen anførte behøves ikke blive nævnt for korrekt
besvarelse)
 M-stadie beskriver tilstedeværelse af fjernmetastaser. M0 betyder ingen fjernmetastaser
 Frie resektionsrande betyder, at der er foretaget en mikroradikal operation uden efterladt
tumorvæv (=R0-resektion), dvs. minimum 1 mm afstand fra resektionsranden til nærmeste
tumorceller
13.
Skal patienten nævnt i spørgsmål 12 (korte spørgsmål). tilbydes adjuverende kemoterapi? Begrund
kort dit svar.
Ja. Positive lymfeknuder (og T4-stadie) betyder at patienten tilbydes adjuverende kemoterapi

14.
En patient på akutmodtageafdelingen er smertepåvirket, bleg og med stort distenderet abdomen. Der
er palpationsømhed i højre fossa, men ingen diffus peritoneal reaktion. Abdomen kan ikke
gennempalperes på grund af ømhed, men vurderes uden patologiske udfyldninger. Der høres
enkelte højt klingende tarmlyde. Blodtrykket er 90/50 mm Hg, pulsen 120/minut (regelmæssig),
respirationsfrekvensen 24/minut, temperaturen 38,5 ˚C rektalt.
Beskriv kort i punktform de første kliniske tiltag ved modtagelsen af denne type patient (akut initial
behandling).
 ABC gennemgang
 Administration af ilt da pt er præ-shockeret
 Anlæggelse af perifær venekateter, administration af krystalloid
 Udtagning af relevante blodprøver
 Uddybning af anamnesen
 Objektiv vurdering
 Faste

15.
Hvilke blodprøver vil du bestille hos patienten beskrevet i spørgsmål 14 (korte spørgsmål)?
Begrund kort valget.
 BAS-test (patienten skal evt. opereres/transfunderes)
 Hæmatologi (hæmoglobin, trombocytter, leukocytter og differentialtælling) mhp anæmi og
infektionsstatus. Evt. retikulocytter, jern, transferrin, ferritin, MCV) mhp. anæmitype
 Lever/galde status (ALAT, basisk fosfatase, bilirubin, amylase) mhp. obs
pancreatitis/leverlidelse
 CRP mhp. infektionsstatus obs pancreatitis, obs absces
 INR/PP, koagulations status, mhp. mulig operation
 Kreatinin og elektrolytter, mhp. væske/hydrerings- og elektrolytstatus
 Venyler (D+R), bakteriæmidyrkning
16.
Hvilke radiologisk(e) undersøgelse(r) vil du overveje i udredningen af patienten beskrevet i
spørgsmål 14 (korte spørgsmål)? Begrund kort dit valg.
 Røntgen oversigt over abdomen eller CT oversigt (mistanke om ileus baseret på de kliniske
symptomer – begge svar kan accepteres). Ved evt. tegn på kolonileus vil der oftest skulle
suppleres med kolonindhældning (for at vurdere niveau for stoppet mhp.
behandlingsstrategi)
 Rtg. af thorax (udelukke pulmonalt focus, basal pneumoni, samt pulmonal status forud for
evt. operation)
Kolonindhældning er ikke nødvendig at nævne for korrekt svar i opgaven.
17.
Nævn mindst 4 differentialdiagnoser hos en 62-årig mand, der gennem 6-8 uger har haft vandig
ublodig diarré.
 Cancer coli
 Inflammatorisk tarmsygdom, herunder mikroskopisk colitis: dvs. enten collagen colitis eller
lymfocytær colitis
 Infektiøs diaré
 Cøliaki
 Galdesyre-malabsorbtion
 Polyp, herunder villøst adenom
 Bivirkning til nystartet medicinering

18.
Nævn mindst 3 forskellige metoder til hudtransplantation.
 Delhudstransplantation
 Fuldhudstransplantation
 Stilket laptransposition
 Fri lap med karanastomoser

19.
Definer kort begreberne ø-lap, aksial lap og random-lap.
 Ø-lap: et stilket vævsparti (en lap) isoleret på en arteriovenøs karstilk
 Aksial lap: et stilket vævsparti (en lap) hvis arterielle blodforsyning sker gennem en
benævnt arterie
 Random-lap: et stilket vævsparti (en lap) hvis blodforsyning sker gennem dermale kar

20.
Anfør om screening for kræft er udtryk for primær, sekundær eller tertiær forebyggelse? Anfør
kræftformer for hvilke der screenes systematisk i Danmark?
 Sekundær forebyggelse
 Cervix-cancer
 Mammacancer
 Colorectalcancer
FIGURER

Figur 1

EKG med måleenheder angivet på EKG’et. Kvadraterne er 5 × 5 mm.

Figur 2
Figur 3
Figur 4